CUPRINS

ARGUMENT...................................................................................................................................2
ISTORIC..........................................................................................................................................3
CAPITOLUL I DATE GENERALE DESPRE BOALĂ....................................................................5
NOTIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR...........................5
1. 1 NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE..........................................................................5
1. 1. 1 PLĂMÂNII.......................................................................................................................5
1. 1. 2 INIMA...............................................................................................................................7
1. 2 PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII..............................................................................10
1.2.1 DEFINIȚIE........................................................................................................................10
1.2.2 ETIOLOGIE....................................................................................................................10
1.2.3 DIAGNOSTIC CLINIC...............................................................................................13
1.2.4 DIAGNOSTICUL PARACLINIC...............................................................................16
1. 2. 5 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL......................................................................................17
1. 2. 6 EVOLUȚIE. PROGNOSTIC..........................................................................................18
1. 2. 7 TRATAMENT................................................................................................................21
CAPITOLUL II ÎNGRIJIRI SPECIALE...........................................................................................27
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DIN MOMENTUL INTERNĂRII PÂNĂ LA
EXTERNARE ŞI EFECTUAREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECŢIUNE..............................27
2. 1 INTERNAREA PACIENTULUI............................................................................................27
2. 2 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZARE............................................................27
2. 3 ASIGURAREA CONDIŢIILOR IGIENICE PACIENŢILOR INTERNAŢI.........................29
A) Pregătirea patului şi accesoriilor lui......................................................................................29
B) Schimbarea lenjeriei de pat...................................................................................................29
C) Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientului.................................31
D) Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat.......................................31
E) Observarea poziţiei pacientului în pat...................................................................................32
F) Schimbarea poziţiei şi mobilizarea pacientului.....................................................................32
G) Captarea eliminărilor, are ca scop:........................................................................................33
2. 4 SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE........................................34
A) Supravegherea funcţiilor vitale:............................................................................................34
B) Supravegherea funcţiilor vegetative......................................................................................35
2. 5 ALIMENTAŢIA PACIENTULUI..........................................................................................35
2. 6 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ŞI HIDRATAREA ORGANISMULUI..........36
2. 7 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE......................................37
2. 8 EFECTUAREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECŢIUNE.................................................38
2. 8. 1 EFECTUAREA UNEI ELECTROCARDIOGRAME - EKG........................................38
2. 8. 2 CATETERISMUL VENOS............................................................................................39
2. 9 EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE......................................................................................41
2. 10 EXTERNAREA PACIENTULUI.........................................................................................42
CAPITOLUL III ÎNGRIJIRI SPECIFICE.........................................................................................43
PLAN DE ÎNGRIJIRE NR. I.....................................................................................................43
PLANUL DE ÎNGRIJIRE NR. II...............................................................................................50
PLAN DE ÎNGRIJIRE NR. III...................................................................................................57
CAP IV CONCLUZII........................................................................................................................64

1
ARGUMENT

ISTORIC

CAPITOLUL I DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

NOTIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

1. 1 NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1. 1. 1 PLĂMÂNII

Plămânii (drept şi stâng) alcătuiesc organele respiratorii propriu-zise la nivelul cărora au

loc schimburile de gaze dintre organism şi mediul ambiant. Ei sunt aşezaţi în cavitatea toracică, de o
parte şi de alta a mediastinului.
Mediastinul este un sept (perete) sagital delimitat anterior de peretele sternocostal,
posterior de coloana vertebrală şi lateral de feţele mediale ale celor doi plămâni, iar inferior de
diafragm. În acest sept se găsesc: inima şi vasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul toracic,
ganglionii limfatici şi traheea.
Forma plămânilor este asemănătoare cu aceea a unui trunchi de con care prezintă: o
bază, un vârf, două feţe şi trei margini.
Baza plămânului sau faţa diafragmatică are forma unei suprafeţe triunghiulare concave,
mulându-se pe bolta diafragmului.
Vârful plămânului, de forma unei bolte rotunjite, se întinde de la coasta a doua în sus,
depăşind orificiul superior al cutiei toracice.
Faţa costală este convexă şi se mulează pe peretele toracic. Pe această faţă se găseşte un
şant adânc care împarte plămânul în lobi, numit scizura sau fisura interlobară. Plămânul stâng are o
singură scizură care-l împart în doi lobi, unul superior şi altul inferior. Plămânul drept are două
scizuri: scizura mare, interlobară, numită şi oblică, comună celor doi plămâni, şi scizura accesorie
sau orizontală care se desprinde din partea mijlocie a scizurii oblice. Plămânul drept are trei lobi:
unul superior, unul mijlociu şi altul inferior.
Faţa medială sau mediastinală este concavă şi se mulează pe formaţiunile care se găsesc
în mediastin. Pe această faţa se află hilul plămânului şi nişte depresiuni date de organele cu care
acesta vine în contact. Hilul plămânului reprezintă locul pe unde ies şi intră elementele anatomice
care alcătuiesc pediculul pulmonar: bronhia, artera şi venele pulmonare. El are forma unei rachete
de tenis cu coada în jos, fiind aşezat la jumătatea distanţei dintre vârful şi baza plămânului şi la
unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a feţei mediastinale.
Pe faţa mediastinală a plămânului stâng se află o impresiune dată de arcul aortic (şantul
arcului aortic) şi de aorta toracică (şanţul aortei toracice).

2
 Marginea anterioară este convexă pe dreapta şi concavă pe stânga din cauza incizurii
cardiace. Marginea posterioară, rotunjită, se mulează pe şantul costovertebral. Marginea inferioară
este reprezentata de circumferinţa bazei plămânului.
Plămânul este alcatuit din două categorii de formaţiuni anatomice bine distincte: un
sistem de canale aeriene intrapulmonare, numit arborele bronşic şi un sistem de saci în care se
termină ramurile arborelui bronşic şi care poartă numele de alveole pulmonare. La acestea se
adaugă ţesutul conjunctiv. Aceste formaţiuni sunt organizate în lobi pulmonari, segmente
pulmonare, lobuli pulmonari şi acini pulmonari.
a) Arborele bronşic
Reprezintă totalitatea bronhiilor intrapulmonare care rezultă din ramificarea bronhiilor
extrapulmonare. Bronhiile principale se ramifică dicotomic (în două planuri diferite care se repetă)
şi monopodial (ramificaţie prin colaterale). Bronhia principală dreaptă se împarte mai întâi în
bronhia lobară superioară care merge la lobul superior şi în trunchiul bronşic intermediar. La rândul
său, trunchiul bronşic intermediar se subâmparte în două ramuri, şi anume bronhia lobară mijlocie şi
bronhia lobară inferioară, care se distribuie la lobii corespunzători. Bronhia principală stângă se
împarte în bronhia lobară superioară şi bronhia lobară inferioară, care se distribuie la cei doi lobi
pulmonari.
Bronhiile lobare se divid, la rândul lor, în bronhii segmentare ce se distribuie la
segmentele pulmonare. Acestea din urmă reprezintă unităţile anatomice şi funcţionale din care sunt
formaţi lobii pulmonari. Ele sunt desparţite de septuri conjunctive intersegmentare. La fiecare
segment deosebim un pedicul segmentar format din bronhia segmentară, vasele şi nervii
segmentului respectiv. Fiecare plămân este împărţit în câte zece segmente. Bronhiile segmentare se
divid în bronhiile interlobulare, iar acestea din urmă în bronhiole intralobulare.
Ultimele ramificaţii ale arborelui bronşic, numite bronhiole terminale, se divid la rândul
lor, în bronhiole respiratorii sau acinoase. Din bronhiolele respiratorii pleacă mai departe canalele
alveolare, al căror perete este format numai din alveole pulmonare.
Structura peretelui bronhiilor intrapulmonare diferă în raport cu calibrul acestora.
Bronhiile lobare şi bronhiile segmentare au o structură asemănătoare cu cea a traheei, cu
deosebirea ca lumenul lor este mai mic, iar inelele cartilaginoase sunt incomplete.
Bronhiile interlobulare au mucoasa de tip traheal, iar în ţesutul conjunctiv se găsesc
glande de tip seromucos; scheletul fibrocartilaginos este format din segmente de arcuri sau noduli
cartilaginoşi de formă lenticulară ori ovoidă. Muşchiul neted este slab dezvoltat.
Bronhiile intralobulare, care provin din diviziunea bronhiilor interlobulare (cu calibrul
de 1 mm), se caracterizează prin faptul că au epiteliul mucoasei monostratificat, prismatic sau
cubic, cu cili vibratili şi cu puţine celule producătoare de mucus. Submucoasa nu are glande.
Scheletul cartilaginos lipseste, fiind înlocuit printr-un inel muscular format din ţesut muscular
neted, numit muşchiul Reissesen.
Bronhiolele terminale au o structură mult mai simplă; epiteliul lor este cubic sau uşor
turtit, lipsit de cili vibratili şi de celule caliciforme; submucoasa este slab reprezentată conţinând
puţine fibre elastice şi fibre musculare netede.
Bronhiolele respiratorii sau acinoase se caracterizează prin faptul că peretele lor prezintă
din loc în loc alveole pulmonare.
b) Lobulul pulmonar
Reprezintă unitatea structurală şi funcţională a segmentelor pulmonare, respectiv a
plămânului. Mai mulţi lobuli pulmonari formează un segment pulmonar, care are o aeraţie şi o
vascularizaţie proprie.

3
 Văzut în spaţiu, lobulul pulmonar se prezintă sub forma unei piramide, în vârful căreia
se află bronhiola intralobulară. Baza acestei piramide, îndreptată catre suprafaţa externă a
plămânului (pleura viscerală), formează figuri neregulate, poligonale ce se văd cu ochiul liber.
Lobulul pulmonar este legat de arborele bronşic prin bronhiola intralobulară. În structura
unui lobul pulmonar intră o bronhiolă intralobulară, mai multe bronhiole terminale, mai multe
bronhiole respiratorii şi mai multe canale sau ducte alveolare. O bronhiola respiratorie alcătuieşte
împreună cu toate canalele sau ductele alveolare (în număr de 4-5) care derivă din ea şi cu alveolele
care formează pereţii acestor canale sau ducte un acin pulmonar. Acesta apare ca un mic sac de
formă ovoidă sau piramidală plin cu aer, suspendat de bronhiola respiratorie sau acinoasă. Prin
urmare, lobulul pulmonar reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a segmentului pulmonar, iar
acinul pulmonar, unitatea structurală şi funcţională a lobulului pulmonar.
Alveolele pulmonare sunt în număr foarte mare, de aproximativ 200 de milioane pentru
ambii plămâni. Suprafaţa desfaşurată a tuturor alveolelor pulmonare, care reprezintă suprafaţa de
schimb a gazelor la nivelul plămânului, totalizează 150-200 mm pătraţi. O alveolă pulmonară este o
formaţiune veziculoasă care seamănă cu un sac mic, globulos şi care prezintă un orificiu ce se
deschide în canalul sau ductul alveolar. Cavitatea unei alveole comunică cu cavitatea unei alveole
vecine prin mici orificii situate în peretele alveolar. Aceste orificii sunt cu atât mai numeroase, cu
cât omul este mai vârstnic, de aceea ele se numesc şi orificii sau găuri de uzură.
Peretele alveolei pulmonare este alcătuit, dinăuntru în afară, dintr-un epiteliu alveolar
aşezat pe o membrană bazală şi o stromă conjunctivă în care se găsesc capilarele alveolare
provenite din capilarizarea ramurilor terminale ale arterei pulmonare.
Membrana bazală pe care se află epiteliul alveolar este subţire şi se aplică pe membrana
bazală a capilarului sanguin pe care sunt aşezate celulele endoteliale. Epiteliul alveolar şi membrana
bazală pe care acesta este aşezat formează împreună cu membrana bazală a capilarului şi cu celulele
endoteliale aşa-numita membrană alveolocapilară, care din punct de vedere funcţional se comportă
ca o barieră între aer şi sânge (bariera hemoaeriană).
Prin această membrană, oxigenul din aerul alveolar pătrunde în capilarul sanguin, iar
bioxidul de carbon părăseşte capilarul, trecând în aerul alveolar. Ţesutul intraalveolar conţine fibre
de reticulină, elastice şi colagene, fibre musculare netede, celule conjunctive, capilare sanguine.
c) Ţesutul conjunctiv perilobular sau interlobular
Spaţiile dintre lobulii pulmonari sunt umplute cu ţesut conjunctiv lax, cu fibre colagene
şi elastice, celule: fibroblaste, histiocite, limfocite, vase sanguine funcţionale şi nutritive, limfatice
pulmonare şi terminaţii nervoase. Bogăţia de fibre elastice, ca şi dispoziţia acestora conferă
plămânului o mare elasticitate care are un rol deosebit în mişcările respiratorii ale plămânului.

1. 2 PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

1.2.1 DEFINIȚIE

1.2.2 ETIOLOGIE

1.2.3 DIAGNOSTIC CLINIC

4
1.2.4 DIAGNOSTICUL PARACLINIC

1. 2. 5 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

1. 2. 6 EVOLUȚIE. PROGNOSTIC

1.2.7 TRATAMENT

CAPITOLUL II ÎNGRIJIRI SPECIALE

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DIN MOMENTUL INTERNĂRII PÂNĂ LA

EXTERNARE ŞI EFECTUAREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECŢIUNE

2. 1 INTERNAREA PACIENTULUI

Internarea în spital constituie pentru fiecare bolnav o etapă deosebită din viaţa sa
deoarece se realizează în scopul vindecării sale. Legăturile lui permanente cu munca, familia şi
prietenii se întrerup.
În cadrul serviciului de primire, pacientul are primul contact cu spitalul la biroul de
internări. Acest prim contact este hotărâtor pentru a câştiga încrederea pacientului; este foarte
important că tot personalul serviciului de primire să se comporte corespunzător, factor absolut
necesar pentru asigurarea unei colaborări sincere între bolnav şi personalul de îngrijire.
În cazul urgenţelor cardiovasculare determinate de insuficienţa cardiacă stângă acută
(EPA), sau dreaptă acută (embolie pulmonară), pacientul este în pericol imediat şi necesită
intervenţie medicală calificată chiar la locul de producere al decompensării şi la domiciliu cu
ajutorul Ambulanţelor de Terapie Intensivă Mobilă sau în Unitatea de Primire Urgenţe, până la
stabilizare. După stabilizare pacientul poate fi transferat pe o secţie clinică (ATI, cardiologie, etc. ).

5
 La biroul serviciului de primire, pacientul va fi luat în evidenţă; aici se completează
foaia de observaţie clinică. Pacientul va fi înscris în registrul de internare de către asistenta şefă, pe
foaia de observaţie se menţionează: ziua, ora la care s-a internat pacientul, numele, prenumele,
vârsta, domiciliul şi diagnosticul de internare. Pacientul va fi condus în salon unde îşi va lua în
primire patul şi va face cunoştinţă cu ceilalţi bolnavi, va fi ajutat să-şi aranjeze lucrurile personale
în noptieră. Primirea adecvată în secţie diminuează stresul pacientului şi uşurează adaptarea la
mediul spitalicesc. Spitalizarea şi vindecarea pot fi realizate doar dacă se creează condiţii optime de
spitalizare şi îngrijire. Apoi va fi informat cu privire la regulamentul de ordine interioară a
spitalului. După instalarea în pat a pacientului, asistenta completează foaia de temperatură: îi
măsoară temperatura, pulsul, tensiunea arterială şi greutatea corporală.

2. 2 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZARE

De la serviciul de internare bolnavul va fi condus la secţia de specialitate indicată de
medicul care l-a internat, aici medicul şef al secţiei hotărăşte salonul în care va fi internat pacientul;
ţinând seama de diagnostic, stadiu, gravitatea bolii sau infecţiozitate.
Dacă insuficiența respiratorie nu este suspiciune de boală infecțioasă, asistenta conduce
pacientul în salon, ajută să-şi aranjeze obiectele personale în noptiera, ajută la instalarea în pat.
În caz de suspiciune de infecție cu SARS COV 2, pacientului i se face test rapid și i se
recoltează sânge pentru diagnosticarea RT PCR, apoi se izolează singur într-o încăpere până la
primirea rezultatului PCR. Dacă este pozitiv se va direcționa pe un sector dedicat COVID, dacă
rezultatul este negativ se va direcționa într-un salon non COVID.
După acomodarea pacientului în salon i se vor prezenta locurile importante ale secţiei:
camera medicilor, camera asistenţilor medicali, oficiul, toaleta, baia, sala de mese, sala de
tratament, explorări. Pacientului i se aduce la cunoştiinţa modul recoltării de produse biologice şi
patologice în vederea efectuării analizelor indicate de medic. Se vor asigura condiţiile de mediu
necesare ameliorări, vindecării bolilor.
Asistentul va încerca să creeze un mediu cât mai plăcut şi liniştit, atât pentru a diminua
stresul bolnavilor, cât şi pentru a le creea o senzaţie de siguranţă şi de confort. Astfel saloanele să
aibă o capacitate de 4, maxim 6 paturi, cu o temperatură de 18-20 grade C, să fie curate, linişte, bine
aerisite, cu aer umidificat.
Asistentul va completa o anexa în foaia de alimentaţie pe care o trimite la blocul
alimentar, astfel bolnavul nou venit va primi alimentaţia necesară încă din prima zi de internare. Va
urmării necesităţile pacientului şi manifestările de dependenţă generate de nesatisfacerea nevoilor
fundamentale în vederea corectării acestora şi pentru a asigura astfel o îngrijire de calitate.
În cursul îngrijirii bolnavilor cu insuficienţă respiratorie, asistentul se va conduce după
următoarele principii generale:
 asigurarea repausului fizic. Pentru bolnavul cu insuficienţă respiratorie trebuie
asigurat maximum de confort. Întrucât aceşti bolnavi sunt dispneici, ei preferă poziţia de ortopnee.
Staza în circulaţia pulmonară reduce capacitatea vitală a plămânilor, ceea ce se accentuează şi mai
mult în poziţia culcat. Diafragmul se ridică spre torace, căruia îi scade amplitudinea mişcărilor, ceea
ce contribuie, de asemenea la reducerea capacităţii vitale a plămânilor. Din acest motiv, bolnavii cu
insuficienţă circulatorie vor fi ţinuţi în pat în poziţie şezândă sau în fotoliu.
Patul bolnavului va fi prevăzut cu posibilitatea de ridicare mecanică a trunchiului şi cu
un număr suficient de perne, pentru a putea asigura poziţia şezând. Sub bolnav se va aşeza un colac
de cauciuc îmbrăcat. Între extremităţile patului şi picioarele bolnavului trebuie aşezat un sprijinitor,
care să împiedice alunecarea bolnavului. Există paturi speciale a căror extremitate distală poate fi

6
coborâtă, transformându-se în adevărate fotolii. Dacă dispneea este foarte accentuată, în faţa
bolnavului se va aşeza o măsuţă sau un alt suport, acoperit cu o pernă, pe care să-şi poată sprijini
braţele. Această poziţie asigură un punct de reazăm fix pentru membrele superioare, a căror
musculatură dimprejurul articulaţiei scapulo-humerale, inserată la cealaltă extremitate pe torace, va
acţiona ca muşchi respiratori ajutători.
Patul poate fi înlocuit cu un fotoliu. Fotoliul nu trebuie să fie prea înalt, căci atârnarea
îndelungată a membrelor inferioare deranjează circulaţia şi aşa îngreunată, la nivelul suprafeţei de
contact a coapselor cu marginea fotoliului. Dacă picioarele bolnavului nu ating comod duşumeaua,
se va aşeza sub ele un sprijinitor. Este important şi din punct de formare al edemelor, dacă
genunchii bolnavului se găsesc la un nivel superior faţă de trohantere.
Repausul fizic îndelungat, prin reducerea vitezei de circulaţie, favorizează formarea
trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare, de unde pot porni emboliile pulmonare.
Pentru prevenirea trombozelor, uneori se administrează doze mici de heparină sau tratament
anticoagulant obişnuit, ca antivitamine K. În vederea aceluiaşi scop, asistenta va executa zilnic
masajul gambelor şi picioarelor. Masajul se va efectua cu o forţă moderată în direcţia curentului
venos, favorizând prin aceasta circulaţia de întoarcere. Masajul contribuie în acelaşi timp şi la
mobilizarea edemelor vechi de la nivelul membrelor inferioare. În acelaşi timp se va încuraja
bolnavul să facă de mai multe ori pe zi uşoare mişcări active cu picioarele (flexie, extensie).
Este important să se recunoască din timp instalarea trombozelor venoase, fiindcă în
astfel de cazuri masajul sau mişcările de orice natură ar putea mobiliza trombii formaţi dând naştere
la embolii pulmonare.
Repausul îndelungat la pat scade tonusul muscular, provoacă hipotensiune ortostatică,
constipaţie habituală şi stări depresive.
În funcţie de evoluţia bolii, poziţia bolnavului trebuie schimbată în pat după indicaţia
medicului.
 Asigurarea repausului psihic. Bolnavii cu insuficiență respiratorie sunt
anxioşi, neliniştiţi. Aceasta se datorează aportului insuficient de oxigen în sistemul nervos central și
în general în corp. Alături de calmarea prin medicamentele prescrise de medic, asistentul trebuie să
îndepărteze de bolnav tot ceea ce ar putea tulbura echilibrul lui nervos. Ştirile rele, neînţelegerile
familiale, necazurile la locul de muncă nu vor fi comunicate bolnavului până la restabilirea stării de
compensare. Se va avea grijă ca bolnavul să nu fie asaltat de vizitatori, iar cei cărora li se permite
acest lucru, să fie instruiţi în prealabil asupra modului de comportare în faţa bolnavului. Durerile
bolnavului cât de mici trebuie calmate pe cale medicamentoasă. Asperităţile patului care îl jenează
trebuie imediat îndreptate.

2.3 ASIGURAREA CONDIŢIILOR IGIENICE PACIENŢILOR INTERNAŢI

A) Pregătirea patului şi accesoriilor lui

Patul reprezintă piesa cea mai importantă din mobilierul salonului în care pacientul îşi
petrece cea mai mare perioadă de timp, acesta trebuie să aibă anumite calităţi: să fie comod, să
prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerinţele de confort ale pacientului cât şi ale
personalului de îngrijire; să aibă 2 m lungime, lăţime 80 – 90 cm; înălţimea de la duşumea până la
saltea 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mişca în voie, să nu-i limiteze mişcările; să poată
la nevoie să coboare din pat; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire cât mai comod; uşor de
manipulat şi curăţat.

7
 Accesoriile patului: saltelele (saltele din cauciuc sau din material plastic, umplute cu aer
sau apă); pernele trebuie să fie în număr de două (una umpluta cu păr de cal, iarbă de mare; una din
burete, material plastic sau puf); pătura, lenjeria (două cearşafuri, două feţe de pernă, o aleză sau
traversă, muşama).
Se pregătesc cele necesare în apropierea patului, pe un scaun întodeauna în ordinea
utilizării şi se îndepărtează noptiera de pat. Se întinde cearşaful de pat care a fost pliat în trei pe
lungime şi apoi îndoit, fixarea se face la capete prin “colţuri”; se fixează la un capăt de pat, la
celălalt şi la urmă la mijloc pentru a fi bine întins. Se aşează în treimea mijlocie: muşamaua şi aleza;
şi se fixează bine sub saltea. Se aşează noptiera în apropierea patului, se pun pernele îmbrăcate; se
pune cearşaful pentru pătura având grijă că o margine să ajungă la capătul patului, la picioare se
fixează făcând o cută, care permite poziţia normală a picioarelor; se pune pătura având grijă că
marginea să fie fixată la o distanţă de aproximativ 30 cm de capul patului şi se răsfrânge cearşaful
deasupra, se fixează sub saltea, împreună cu cearşaful la picioare. Patul este pregătit prealabil
pentru a primi pacientul. Patul şi lenjeria se vor păstra în perfectă curăţenie şi se va dezinfecta ori de
câte ori este nevoie.

B) Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea lenjeriei de pat se face de obicei dimineaţa înainte de curăţenie, după

măsurarea valorilor temperaturii, tensiunii arteriale, pulsului şi efectuarea toaletei pacientului, dar la
nevoie se efectuează de câte ori e necesar.
Materiale necesare: cearşaf simplu; cearşaf plic; două feţe de pernă; una sau două pături;
două perne. Se împăturesc şi se aşează pe un scaun în ordinea întrebuinţării: pătura şi cearşaful în
trei sub formă de armonică, aleza şi muşamaua se rulează în lăţime sau lungime.
În cazul de faţă la internare bolnavul este activ şi este rugat să ia loc pe scaun pentru a i
se schimba lenjeria de pat.
Cearşaful se aşează la mijlocul saltelei, se desface şi se întinde o parte a cearşafului spre
capătul patului, cealaltă spre capătul opus. Se introduce cearşaful adânc sub saltea la ambele capete.
Asistenta aşezată cu faţa spre capătul patului, cu mâna de lângă pat, prinde partea laterală a
cearşafului la o distanţă egală de la colţ, cu lungimea părţii atârnate şi o ridică în sus pe lângă saltea
partea de cearşaf de sub marginea inferioară a saltelei şi se introduce sub saltea. Se lasă apoi în jos
partea de cearşaf care atârnă sub marginea inferioară a saltelei; celelalte trei colţuri se fac după
aceeaşi procedură. Se introduce apoi sub saltea toată partea laterală a cearşafului începând de la
coltul saltelei; se întinde bine cearşaful. Se aşează cel de - al doilea cearşaf peste care se întinde
pătura, marginea cearşafului dinspre cap se răsfrânge peste pătura. Pentru ca pătura să nu constituie
o greutate asupra degetelor bolnavului, se va face o cută atât din cearşaf cât şi din pătură, apoi se
aşează pernele care sunt învelite în feţe de pernă curate. După intervenţia endoscopică
cardiovasculară, bolnavul este imobilizat la pat şi se va efectua schimbarea lenjeriei la bolnav în
pat. Se face după tehnici diferite în funcţie de starea generală şi posibilităţile de mobilizare ale
bolnavului
Materiale necesare: lenjerie completa de pat; o muşama curată şi uscată; o traversă; o
matură; coş pentru rufe murdare.
Schimbarea patului în lungime. Cearşaful care va fi bine întins sub pacientul se va rula
uniform în lungime, împreună cu muşamaua şi aleza aşezată transversal pe cearşaf. Rularea se face
în aşa fel încât aleza să rămână în interiorul sulului. Pătura îmbrăcată în plic se împătureşte în trei
sub forma de armonica şi împreună cu restul lenjeriei, se aşează pe scaun în ordinea inversa

8
întrebuinţării lor. Pacientul va fi aşezată în decubit lateral. Pentru aceasta două asistente se vor
aşeza deoparte şi de alta a patului. Pacientul deocamdată rămâne acoperit. Asistenta din partea
dreaptă prinde cu mâna dreaptă pacientul sub axilar, iar mâna stângă o introduce sub umerii lui,
sprijinindu-i capul pe antebraţ. Se trage apoi perna spre marginea dreaptă a patului, sprijinind
pacientul cu ambele mâini să alunece împreună cu perna. Acum asistenta mută mâna stângă sub
genunchi pacientului, ridicându-i puţin, manevra în urmă căreia gambele se flectează pe coapsă.
Acum pacientul, sprijinit pe spate şi regiunea poplitee, este întors în decubit lateral drept, ramânând
în continuare acoperit. Între timp asistenta din partea stângă rulează cearşaful împreună cu
muşamaua şi aleza murdară până la spatele bolnavului, iar pe suprafaţa descoperită a saltelei
derulează lenjeria curată, anterior pregătita până la sulul lenjeriei murdare. Se întinde bine cearşaful
şi aleza pe jumătatea liberă a patului, şi apoi prin aceeaşi manevra eşalonată în sens invers, se
întoarce pacientul cu multă atenţie în decubit dorsal de asistenta din dreapta şi mai departe în
decubit lateral stâng de asistenta din stânga, aducând-o până la marginea stângă a patului, acoperit
deja de lenjeria curată. Se îndepărtează acum lenjeria murdară şi se întinde cea curată şi pe cealaltă
jumătate a patului, după care se readuce pacientul iarăşi în decubit dorsal de către asistenta din
stânga. Se aranjează colţurile cearşafului şi se introduc marginile sub saltea, după care se aplică
pătura după tehnica cunoscută.

C) Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientului

Asigurarea igienei personale a bolnavului. Repausul limitează foarte mult posibilităţile

bolnavilor de a se îngriji de igiena personală; din acest motiv asistentul trebuie să se ocupe într-o
măsură mai mare de acest lucru.
Toaleta zilnică trebuie astfel executată încât să pretindă cât mai puţine eforturi din partea
bolnavului, dar acesta nu trebuie să fie un pretext de a neglija spălarea lui parţială. După terminarea
toaletei se va face o frecţie cu alcool uşor diluat, îmbunătăţind prin aceasta tonusul vascular şi
circulaţia locală periferică.
Părţile inflamate trebuie ţinute uscate şi curate, iar plicile îngrijite. Lenjeria de corp şi de
pat trebuie schimbată cât mai des, pentru a nu constitui o sursă de infecţie.
Din cauza stazei pulmonare, bolnavii cu insuficiență respiratorie contactează mai uşor
infecţii pulmonare; din acest motiv, este bine ca, în caz de epidemii aerogene personalul să se
apropie de aceşti bolnavi numai cu mască, iar vizitarea bolnavilor să fie interzisă.
La internare în spital, pacientului neimobilizat i se dă posibilitatea să facă baie sau dus,
iar în timpul spitalizării pacientului i se va face baie sau duş ori de câte ori e nevoie. La bolnavii
activi, baia sau duşul nu va depăşi 15 minute. Scopul acestei tehnici consta în menţinerea
tegumentelor în stare perfectă de curăţenie şi a prevenirii bolii cutanate, infecţii, stimularea funcţiei
pielii şi a unei stări de confort.
La bolnavii activi se pregăteşte materialul: săpun, mănuşi de baie, pe un scaun în ordinea
întrebuinţării se aşează cearşaful de baie, lenjeria curată, periuţa de dinţi, pasta de dinţi. Se
pregăteşte apa în cadă, umplută pe jumătate, temperatura apei 36-37 grade C, pacientul este rugat să
urineze, se va dezbrăca, la femei se va proteja părul. Pacientul se spală singur (se va urmării modul
de spălare sau va fi ajutat). Se ajută să iasă din cadă, se înveleşte în cearşaful de baie, se ajută să se
usuce, este ajutat să se îmbrace în lenjerie curată, să se pieptene, să-şi facă toaleta cavităţii bucale,
să-şi taie unghiile.

9
 Lenjeria de corp a bolnavilor în spital este compusă din: cămaşă de noapte pentru femei,
pijama pentru bărbaţi, halat de molton, papuci. Această uniforma se schimbă periodic ori de câte ori
este nevoie. I se va explica pacientului importanţa menţinerii tegumentelor curate, pentru prevenirea
îmbolnăvirilor.

D) Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de
personalul medical cu scopul de a asigura confortul şi igiena pacientului. Constă în menţinerea
pielii în stare de curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei leziunilor cutanate, fiind o condiţie
esenţială a vindecării.
Se va respecta următoarea succesiune: se începe cu faţa, gâtul, urechile, apoi braţele şi
mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomenul, faţa anterioară a coapselor; se întoarce pacientul
în decubit lateral şi se spală spatele, fesele şi faţa posterioară a coapselor, din nou în decubit dorsal,
se spală gambele şi picioarele, organele genitale externe, îngrijirea părului şi toaleta cavităţii bucale.
Se apreciază starea generală a pacientului pentru a evita o toaletă prea lungă, prea obositoare. Se
verifică temperatura ambiantă pentru a evita răcirea pacientului. Se evită curenţii de aer prin
închiderea geamurilor şi a uşilor.
Pacientul va fi izolat de anturaj, se pregătesc în apropiere materialele necesare toaletei,
schimbării lenjeriei patului şi pentru prevenirea escarelor. Pacientul va fi dezbrăcat complet şi se va
acoperii cu cearşaf şi pătura, se descoperă progresiv numai partea care se va spăla. Se stoarce corect
buretele sau mănuşa de baie pentru a nu se scurge apa în pat sau pe pacient. Apa caldă trebuie să fie
din abundentă, schimbata de câte ori e nevoie, fără a se lăsa săpunul în apă.
Se mobilizează articulaţiile în toată amplitudinea lor şi se masează zonele predispuse
escarelor. Ordinea în care se face toaleta pe regiuni: spălat, clătit, uscat. Toaleta pacientului poate fi:
- zilnică - pe regiuni
- săptămânală sau baia generală.

E) Observarea poziţiei pacientului în pat

Cunoaşterea poziţiilor pe care le au bolnavii în pat în timpul internării este determinată
de boală şi de starea generală fizică sau psihică.
În funcţie de starea generală a pacientului şi de afecţiunea să, poate fi: activă, pasivă sau
forţată.
- poziţia activă - pacientul se mişcă singur, nu are nevoie de ajutor
- poziţia pasivă - pacientul nu poate să-şi schimbe singur poziţia, şi-a pierdut forţa fizică,
are nevoie de ajutorul altei persoane
- poziţia forţată - impusă de boală sau de necesitatea unui tratament sau investigaţii.
În cazul nostru pacientul poate fi poziţionat în diferite poziţii: - dar în decompensările
cardiace sau respiratorii, pacientul adoptă poziţia şezând, cu toracele ridicat şi cu membrele
inferioare coborâte.
- decubit lateral - poate fi drept sau stâng - culcat pe o parte, capul sprijinit pe o singură
pernă, membrele inferioare flectate, sau membrul inferior care este în contact cu suprafaţa patului
întins iar celălalt îndoit, spatele sprijinit cu o pernă sau un sul sau o rezemătoare specială.
- poziţie semişezând - culcat pe spate, toracele formează cu linia orizontală un unghi de
30-40 de grade.

10
 - poziţie şezând - în pat - pacientul menţinut fie de 4-5 perne, sau prin ridicarea somierei,
iar sub genunchi se va plasa un sul, iar pentru a nu aluneca la picioare se va aşeza sprijinitorul.
- în fotoliu - pacientul va fi aşezat confortabil, trebuie bine îmbrăcat şi acoperit cu
pătura.

F) Schimbarea poziţiei şi mobilizarea pacientului

Schimbările de poziţie ale pacientului pot fi:
- active - le execută pacientul singur
- pasive - sunt efectuate cu ajutorul personalului medical.
Schimbările pasive se efectuează la bolnavii: imobilizaţi, inconştienţi, paralizaţi,
adinamici, cu aparate gipsate etc.
Pentru efectuarea schimbărilor de poziţii sunt necesare una sau două asistente. Acestea
trebuie să adopte o poziţie potrivită pentru a putea ridica bolnavul cu mai multă uşurinţă şi cu un
efort fizic mai mic. Astfel prinderea bolnavului se face precis şi sigur cu toată mâna, aşezând palma
pe suprafaţa corpului pacientului astfel încât suprafaţa de contact să fie cât mai mare; aşezarea
asistentei cât mai aproape de pat cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susţinere cât mai
mare, genunchi flectaţi, coloana vertebrală uşor aplecată.
Mişcări pasive mai frecvente:
1 Întoarcerea pacientului din decubit dorsal în decubit lateral şi înapoi.
2 Aşezarea pacientului în poziţie şezând.
3 Readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat în jos de pe pernă.
Scopul mobilizării este mişcarea pacientului pentru a preveni complicaţiile ce pot apărea
din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei. Mobilizarea se face în funcţie de: natura
bolii, starea generală, tipul de reactivitate a pacientului, perioada de exerciţii pasive şi active pentru
refacerea condiţiei musculare şi anvergura de mişcare trebuie începută încet, mărindu-se treptat, în
funcţie de răspunsul fiziologic al pacientului, exerciţiile de mişcare cu exerciţii de respiraţie, de
asemenea trebuie planificat împreună cu pacientul exerciţii pentru relaxare.
Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic, în funcţie de afecţiunea şi starea
pacientului, mobilizarea se face progresiv, crescând treptat gama de mişcări, se începe cu:
- mişcarea capului - mişcări pasive şi active;
- mişcarea degetelor, încheieturilor;
- mişcarea şi schimbarea poziţiei membrelor superioare şi inferioare, mişcări de flexie şi
extensie, pacientul păstrând poziţia de decubit;
- aşezarea în poziţie şezând - în mod activ, de mai multe ori pe zi;
- aşezarea pacientului în poziţie şezând la marginea patului, sau în fotoliu
- ridicarea pacientului în poziţie ortostatică şi primi paşi; mişcarea trebuie asociată cu
mişcări de respiraţie. De asemenea se poate asocia cu efectuarea unor masaje.

G) Captarea eliminărilor.

Are ca scop:
 observarea caracterelor fiziologice şi patologice ale dejecţiilor
 descoperirea modificărilor patologice în vederea stabilirii diagnosticului.
Captare eliminărilor trebuie făcută după anumite reguli, pentru a nu murdări salonul sau
patul, pentru a incomoda cât mai puţin pe ceilalţi bolnavi, pentru a preveni infecţiile intraspitaliceşti
şi pentru a reduce la minim traumatismul fizic şi psihic al pacientului. Materiale necesare: prosoape,

11
acoperitoare de flanelă, paravan, muşama şi aleză, materiale pentru toaleta mâinilor, mănuşi, ploscă,
bazinet, urinare pentru femei şi bărbaţi, tăviţa renală, scuipători, pahar conic sau cutie Petri.
- captarea materiilor fecale - se separă patul de restul salonului cu paravan, se
îndepărtează pătura şi cearşaful care acoperă pacientul, se protejează patul muşama şi aleză, se
dezbracă bolnavul, se ridică bolnavul şi se introduce bazinetul cald sub regiunea sacrală, se acoperă
cu învelitoare până termină actul defecării, se efectuează toaleta regiunii perineale, se îndepărtează
paravanul şi se aeriseşte salonul, se spală mâinile pacientului. Materiile fecale se păstrează până la
vizita medicală în camera specială a grupului sanitar, plosca acoperită va avea ataşat un bilet cu
numele pacientului, numărul salonului, al patului şi ora defecării.
Notarea scaunelor în foaia de temperatură se face prin semne convenţionale.
- captarea urinei - se face în urinare, recipiente confecţionate din material emailat, sticlă
sau material plastic, cu deschizătura diferită. Folosirea urinarelor se face în mod asemănător cu a
bazinetelor. Urinarele pot fi plasate pe suportul de sârmă, fixate la marginea patului. După utilizare
se spală la jet de apă şi se dezinfectează.
- captarea sputei - se face în recipiente spălate, sterilizate, uscate, cu soluţie Lizol 3 % şi
Fenol 2, 5 % amestecată cu sodă caustică. Se instruieşte bolnavul să nu înghită sputa, să nu o
împrăştie, să folosească recipientul dat. I se asigură scuipători de rulaj pentru a se putea schimba la
nevoie. După golire, se spală cu apa rece, apoi cu apă caldă, ţinute în soluţie dezinfectantă. Se
sterilizează zilnic prin fierbere sau autoclavare.
- captarea vărsăturilor - vărsăturile constituie conţinut gastric care se exteriorizează
astfel: prin esofag şi cavitatea bucală în exterior. Are aspect alimentar, biliar şi sânge. În timpul
vărsăturii bolnavul va fi aşezată în poziţie şezând pe marginea patului, dacă starea ei permite, sau în
decubit dorsal cu capul într-o parte sau decubit lateral. Sub cap se aşează un prosop, muşama sau
aleză. Proteza dentară, dacă există, se va pune într-o cană cu apă. Asistenta oferă tăviţa renală ţinută
de bolnav şi cu mâna dreaptă, îi va sprijini fruntea. La încheierea actului de vărsătură se va oferi un
pahar de apa aromată să-şi clătească gura, pe care o va elimina în altă tăviţă renală.
Conţinutul tăviţei renale nu se aruncă, se va păstra pentru vizita medicală. După golire se
spală, se dezinfectează, se sterilizează în autoclav. În foaia de temperatură se notează cu un cerculeţ
verde în ziua respectivă sau se scrie vărsătura.

2. 4 SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE

A) Supravegherea funcţiilor vitale:

Temperatura. Temperatura omului sănătos se menţine constantă între 36-37 de grade C
datorită procesului de termoreglare; temperatura prezintă oscilaţii fiziologice în cursul zilei între 0,
5-1 grad C, cele mai scăzute valori se înregistrează dimineaţa, pentru că spre seară să atingă valorile
cele mai mari. Cea mai uzuală metodă de termometrizare este în regiunea axilară cu termometrul
gradat în grade C. Se şterge bine axila cu un prosop, se ridică braţul şi se aşează rezervorul
termometrului în vârful axilei apoi se apropie braţul bolnavului de trunchi, iar antebraţul flectat se
plasează pe suprafaţa anterioara a toracelui. Dacă pacientul este foarte slăbit sau agitat, nervos,
precum şi la copii, braţul va fi menţinut de asistentă în această poziţie în tot timpul măsurării.
Termometrul se menţine în groapa axilară timp de 10 minute. După citirea valorii temperaturii
termometrul se introduce înapoi în soluţia dezinfectantă. Mai nou se folosesc termometrele digitale
care măsoară aproape instantaneu temperatura.
Valorile obţinute se notează grafic cu un punct de culoare albastră în foaia de
temperatură pe verticala corespunzătoare datei şi timpului pentru fiecare diviziune a foii, socotindu-
se două diviziuni de gradaţie.

12
 Pulsul. Pulsul arterial este senzaţia de şoc perceput la palparea unei artere superficiale,
comprimata incomplet pe un plan dur, de obicei la nivelul arterei radiale. La măsurarea pulsului,
pacientul trebuie să fie în repaus fizic şi psihic cel puţin 5-10 minute înainte de numărătoare,
întrucât un efort sau o emoţie oarecare, în timpul sau înaintea măsurării valorii pulsului, ar putea
modifica valorile reale. Frecventa pulsului poate fi lentă sau rapidă. Se stabileşte prin numărarea
pulsaţiilor pe minut cu ajutorul ceasului obişnuit prevăzut cu secundar. După ce s-a palpat pulsul, se
lasă să treacă câteva pulsaţii până ce zvâcniturile sunt bine sesizate. Numărătoarea durează un
minut. Înregistrarea frecvenţei pulsului se face pe foaia de temperatură a pacientului. Se notează
grafic în foaia de temperatură cu un punct roşu la intersecţia frecvenţei şi a timpului pentru fiecare
linie orizontală a foii de temperatură, se socotesc patru pulsaţii.
Tensiunea arterială. Reprezintă presiunea exercitată de sânge circulant asupra pereţilor
arteriali, se măsoară cu ajutorul tensiometrului la nivelul braţului - a arterei brahiale; la un adult
tensiunea arterială are valori cuprinse între 115-140/75-90 mm Hg. Se aplică manşeta pe braţul
pacientului, sprijinit şi în extensie, se fixează membrana stetoscopului deasupra regiunii cubitale, se
pompează aer în manşeta pneumatică cu para de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsatile. Se
decomprimă progresiv aerul din manşeta cu ajutorul ventilului până când se aude zgomotul pulsatil,
care e tensiunea arterială maximă şi sistolică. Se continuă decomprimarea, ascultând zgomotele
pulsului până la dispariţia ultimei unde, pulsaţiile reprezentând tensiunea arterială minimă -
diastolică. Notarea cifrică şi grafică în foaia de temperatura cu culoare roşie, pentru fiecare linie
orizontală a foii de temperatura se socoteşte o unitate de coloană de mercur.
Respiraţia. Respiraţia este funcţia importantă prin care se realizează aportul de oxigen
necesar proceselor vitale ale organismului, în paralel cu eliminarea în atmosfera a CO2 rezultat din
acesta. Numărarea mişcărilor respiratorii se face timp de 1 minut întreg, având grijă ca operaţia să
se facă fără ştirea pacientului, căci respiraţia este un act reflex. Dacă este posibil, numărătoarea se
va face în timpul somnului. Se va aşeza mâna uşor cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui
pacientului şi se vor număra inspiraţiile după mişcările de ridicare a peretelui toracic. Dacă
pacientul este treaz, conştient după terminarea numărătorii bătăilor pulsului fără a se părăsi mâna
pacientului, se vor număra şi mişcărilor respiratorii, urmărind mişcările cutiei toracice sau ale
peretelui abdominal numai prin inspecţie, fără ştirea pacientului. Frecvenţa respiraţiei se
înregistrează în foaia de temperatură la fel că temperatura şi pulsul. Graficul se va desena cu creion
albastru. Curba respiraţiei trebuie să meargă paralel cu curba pulsului. Cele trei curbe înregistrează
trei funcţii de bază ale organismului: circulaţia, respiraţia şi termoreglarea.

B) Supravegherea funcţiilor vegetative

Diureza: reprezintă cantitatea de urină eliminată în 24 de ore. Urina se recoltează în vase

speciale gradate de 2-4 l curate, care se păstrează etichetate într-o încăpere răcoroasă. Se notează în
foaia de temperatură cu creion albastru sau galben, o linie orizontală corespunzând la 100 ml urină.
Scaunul: asistenta urmăreşte frecvenţa (1-2 scaune în doze de 24 de ore) consistenţa,
aspectul, culoarea, cantitatea, orarul, mirosul. Notarea scaunelor în foaia de temperatură se face
zilnic şi nu numai din punct de vedere al numărului lor, ci şi al caracterelor.
Vărsăturile: reprezintă evacuarea pe gură a conţinutului stomacal. Urmărim: frecvenţa,
orarul, cantitatea, mirosul şi aspectul. Se notează în foaia de temperatură cifric.
Expectoraţia: constă în eliminarea prin tuse a conţinutului cailor respiratorii. Urmărim:
cantitatea, aspectul, culoarea şi mirosul. Se recoltează în vase speciale, vase acoperite, vase de sticlă

13
sau vase cilindrice. Se notează în foaia de temperatură cu culoare roşie, pentru urină o linie
orizontală corespunde la 100 ml.
Transpiraţia: se notează dacă apare, deoarece în cazul în care este abundentă poate
antrena pierderi importante de apă. Transpiraţia este profuză, rece asociată cu vasoconstricţie în caz
de şoc cardiogen - EPA, este unul din semnele care atrag atenţia asupra gravităţii afecţiunii, şi
necesitatea instituirii unui tratament intensiv de urgenţă.

2. 5 ALIMENTAŢIA PACIENTULUI
Alimentaţia bolnavilor în general poate cuprinde un regim normal care să includă toate
principiile nutritive, alimente uşor digerabile, în cantităţi corespunzătoare necesităţilor organismului
cu excluderea din alimentaţie a condimentelor şi excitantelor. Bolnavii cu stare relativ bună se vor
alimenta activ, cei în stare gravă care nu se pot alimenta pasiv sau artificial (prin sondă sau
perfuzii).
Alimentaţia trebuie să fie echilibrată, caloric şi cantitativ, hipocalorică la persoanele
obeze, cu restricţie de sare în funcţie de retenţia hidrică.
Dieta hiposodată este necesară la toţi pacienţii cu IC. Se acceptă un aport maxim de
clorură de sodiu de 4-5 g/zi. O astfel de dietă se realizează prin neadăugarea de sare la prepararea şi
servirea alimentelor şi prin eliminarea din dietă a alimentelor cu conţinut mare de sare.
Aportul de apă este lăsat liber după senzaţia de sete şi după pierderi. La pacienţii cu IC
severă şi cu retenţie hidrosalină mare aportul de apă nu trebuie să depăşească 1-1, 5 l/zi.
Regimul alimentar urmăreşte menţinerea greutăţii corporale corespunzătoare înălţimii
bolnavului. Valoarea calorică a alimentelor se va calcula raportată la greutatea ideală a corpului.
Regimul în primele zile de tratament se va menţine hipocaloric şi va fi îmbunătăţit numai în măsura
în care se ameliorează simptomatologia. Raţia zilnică de alimente va fi împărţită în 4-5 mese.
Ultima masă se va lua cu cel puţin trei ore înainte de culcare. Dacă bolnavul, totuşi pretinde să
mănânce şi mai târziu, această dorinţă i se va satisface cu mici cantităţi de fructe.
Asigurarea tranzitului intestinal. Asistentul trebuie să urmărească tranzitul intestinal al
bolnavului. Repausul la pat favorizează constipaţia. Eforturile de defecare trebuiesc evitate, întrucât
pot duce la o supraâncărcare a inimii. Tranzitul intestinal trebuie stimulat printr-un regim bogat în
fibre vegetale sau reziduuri. Tranzitul intestinal normal nu se poate asigura totdeauna pe cale
dietetică, ceea ce ar avea efecte nefavorabile asupra inimii. Retenţia materiilor fecale şi meteorismul
comprimă inima prin ridicarea diafragmului, îngreunându-i funcţia şi reduce capacitatea vitală a
plămânilor. În cazurile de insuficienţe mai uşoară, stările de constipaţie vor fi combătute prin
clisme, iar cazurile grave prin purgative (acestea din urmă, prin derivarea şi eliminarea unei cantităţi
de lichid din organism acţionează şi asupra retenţiei de apă). Ca purgativ se va utiliza sulfatul de
magneziu (30 g), care prin crearea unui mediu hiperton în lumenul intestinal realizează un aflux
abundent de apă din vase spre intestin.

2. 6 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ŞI HIDRATAREA ORGANISMULUI

Deoarece administrarea medicamentelor este o muncă de mare răspundere şi pentru

evitarea erorilor care pot fi fatale, se vor respecta în stricteţe următoarele reguli:
 Respectarea medicamentului prescris, nu se înlocuieşte cu un alt medicament cu efect
asemănător fără aprobarea medicului.

14
 Identificarea medicamentului administrat prin verificarea etichetei înainte de administrare
sau a medicamentului însuşi (asistenta trebuie să le recunoască după ambalaj, forma de
prezentare, consistenţa, culoare, miros etc. )
 Verificarea calităţii medicamentelor: să nu fie alterate, degradate. Medicamentele îşi
schimbă culoarea sau aspectul (decolorare, tulburare, precipitare, lichefiere sau
modificarea consistenţei la cele solide)
 Respectarea căii de administrare este obligatorie. Nerespectarea căii de administrare
poate duce la accidente grave (de exemplu: soluţii uleioase introduse intravenos produc
embolia uleioasă şi moartea, soluţiile hipertone sunt incompatibile cu ţesutul subcutanat
şi produc necroza - distrugerea ţesuturilor etc. )
 Respectarea orarului de administrare şi a ritmului prescris de medic este obligatorie,
deoarece unele substanţe se descompun sau se elimină din organism într-un anumit timp.
Medicamentele la care doza terapeutică este apropiată de ceea toxică, dacă nu se respectă
orarul, se pot transforma în otrăvuri prin cumularea dozelor. De asemenea, nerespectarea
orarului, prin distanţarea dozelor, la medicamentele care se elimină rapid din organism,
duce la anularea efectului terapeutic, iar în cazul antibioticelor, chimioterapicelor, se
produce rezistenţa organismului la germeni. Orarul de administrare a medicamentelor
este în funcţie şi de alimentarea bolnavilor deoarece unele pentru a avea efect terapeutic
se administrează înainte de masă (de exemplu: pansamentele gastrice), altele în timpul
alimentării (de exemplu: fermenţii digestivi), iar altele după mese (cele antiemetizante).
Nu se respecta orarul de administrare când apar schimbări în starea generala a pacientului
sau manifestări de intoleranţă; acestea se aduc de urgenţă la cunoştinţa medicului.
 Respectarea dozei prescrise.
 Respectarea somnului fiziologic al pacientului: orarul de administrare va fi stabilit astfel
încât să nu fie necesară trezirea pacientului cu excepţia antibioticelor, chimioterapicelor
al căror ritm impune trezirea.
 Evitarea incompatibilităţii dintre medicamente deoarece unele devin ineficace sau
dăunătoare. Asistenta va cere sfatul medicului înainte de asocierea medicamentelor ce
urmează să le administreze.
 Servirea pacientului cu doza unică de medicament, care va fi administrat personal de
asistentă sau luat în prezenţa ei.
 Respectarea succesiunii în administrarea medicamentelor constă în a păstra următoarea
ordine: tablete, capsule, soluţii, picături, injecţii, ovule vaginale, supozitoare.
 Lămurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise, în cazul în care efectul
medicamentului ar putea nelinişti pacientul, asistenta trebuie să cunoască astfel pe lângă
indicaţiile şi contraindicaţiile, incompatibilităţi precum şi efectele secundare ale
medicamentelor.
 Anunţarea imediată a greşelilor de administrare a medicamentelor, orice greşeală comisă
privind schimbarea medicamentului, nerespectarea dozei, a căii de administrare sau a
orarului va fi adusă la cunoştiinţa medicului, pentru a putea interveni şi preîntâmpina
complicaţiile care ar putea fi fatale pacientului.
 Administrarea imediată a medicamentelor deschise: fiolele trebuie injectate după
deschidere, deoarece păstrarea lor permite contaminarea, scăderea eficacităţii
medicamentului sau chiar degradarea acestuia.
 Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti prin respectarea măsurilor de asepsie şi igienă
stabilite pentru fiecare cale de administrare.

15
 Având în vedere că unii pacienţi necesită dozaj precis de medicamente, se instalează o
perfuzie în vederea hidratării şi mineralizării organismului precum şi pentru administrarea
medicamentelor indicate de medic.

2. 7 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

A) Recoltarea sângelui pentru determinarea hematocritului:
- se face prin puncţie venoasă, recoltând 1-2 ml de sânge care se amestecă cu două picaturi
heparină, valoarea normală 45 % la bărbaţi şi 40 % la femei.
B) Recoltarea sângelui pentru determinarea hemoglobinei:
- se face prin puncţie venoasă, recoltând 2 ml sânge pe o picătură de heparină, valoarea
normală se situează între 11, 2-13 mg %.
- hemoglobina alături de hematocrit are un rol important în stabilirea diagnosticului.
C) Recoltarea sângelui pentru determinarea grupei sanguine se face prin două metode:
- metoda directă (Beth-Vincent) constă în amestecarea eritrocitelor primitorului cu serurile
standard 0, A, B.
- metoda indirectă (Simonim) constă în amestecarea serului primitorului cu eritrocitele
standard din grupele cunoscute A şi B.
- recoltarea sângelui se face pe o lamă prin înţeparea pulpei degetului.
D) Recoltarea sângelui pentru determinarea ureei:
- se face prin puncţie venoasă, recoltând 5-10 ml sânge fără substanţă anticoagulantă.
E) Recoltarea sângelui pentru determinarea proteinemiei:
- se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 5-6 ml de sânge fără substanţa anticoagulantă,
valoarea normală: albumine 7-8 mg %, globuline 2-8 mg %, raport A/G=1. 5
F) Recoltarea sângelui pentru determinarea electroforezei:
- se face prin puncţie venoasă fără anticoagulant, recoltându-se 2-3 ml de sânge.
- valoarea normală: albumine 60 %, globuline 40 %
G) Recoltarea sângelui pentru determinarea testelor de disproteinemie:
- se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 2 ml sânge. Cel mai des se face reacţia
Tymol, valoarea normală: 0, 5 V
H) Recoltarea sângelui pentru determinarea TS şi TC:
- se face prin înţeparea pulpei degetului.
- Valoarea normală: TS 1-2 minute, TC 6-10 minute
I) Recoltarea sângelui pentru determinarea timpului Howel
- se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 4-5 ml de sânge şi 0, 5 ml oxalat de potasiu.
- Valoarea normală: 60-120 secunde
J) Recoltarea sângelui pentru determinarea fibrinogenului
- se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 4, 5 ml de sânge şi 0, 5 ml citrat de sodiu.
- Valoarea normală: 200-400 mg %
Teste de coagulare: Timpul Quick şi timpul Howel. Se prepară 0, 5 ml oxalat de potasiu cu
4, 5 ml sânge venos, amestecându-se foarte repede.
Pentru timpul Quick valoarea normală este de 12-16 secunde (80 % cazuri)
K) Recoltarea urinei pentru sumar de urină:
- se recoltează urina în bazinete curate din care se varsă imediat în borcanul colector de
urină. Din urină se efectuează:
 examen fizic - se determina volumul, aspectul, culoarea, mirosul, densitatea, pH-ului;

16
  examen biochimic - se cercetează albuminuria, glucoza, puroiul, bilirubina,
urobilinogenul.
 se adaugă examenul sedimentului urinar.
Recoltarea urinei pentru urocultură. Prin urocultură se evidenţiază bacteriile din urină, de
aceea se impune ca recoltarea să se realizeze în condiţii de asepsie în recipient steril. Bolnavul este
rugat mai întâi să facă o toaletă riguroasă cu apă şi săpun a regiunii genitale, apoi pacientul să
urineze din treimea mijlocie a jetului.

2. 8 EFECTUAREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECŢIUNE

2. 8. 1 EFECTUAREA UNEI ELECTROCARDIOGRAME - EKG

Electrocardiograma se ocupă de înregistrarea şi analiza activităţii electrice a inimii.

Aparatul care recepţionează şi înscrie curenţii de acţiune cardiaci poartă numele de
electrocardiograf, iar grafica rezultată este electrocardiograma.
Executarea unei electrocardiograme se face cu pacientul aşezat în decubit dorsal, acesta
necesitând înaintea manevrei 10-15 minute de relaxare. Plăcuţele de metal se fixează pe extremităţi,
sub fiecare se pune o pânză umedă cu soluţie de electrolit. 4 electrozi se pun pe membre şi 6
precordial. Pe membre se aşează astfel: electrodul roşu se ataşează pe încheietura mâinii drepte,
electrodul galben pe mâna stângă, cel verde pe piciorul stâng, iar cel negru pe piciorul drept.
Pregătirea aparatului începe prin legarea acestuia la pământare, apoi se verifică poziţia
corectă a butoanelor. Se porneşte aparatul şi se face înregistrarea etalon, apoi se înregistrează
electrocardiograma. Se opreşte aparatul, se îndepărtează electrozii de pe bolnav, iar pe EKG se
notează numele, vârsta, înălţimea, greutatea, medicaţia bolnavului, data şi ora înregistrării şi
semnătura executantului.
Montarea precordială a electrozilor se face astfel:
V1 – spaţiul 4 intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;
V2 – spaţiul 4 intercostal, pe marginea stângă a sternului;
V3 – între V2 şi V4;
V4 – în spaţiul 5 intercostal stâng, pe linia medioclaviculară;
V5 – la intersecţia de la orizontala, dusă din V4, şi linia axilară mijlocie stângă;
V6 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă.
În prespital - în Ambulanţă sau în Unitatea de Primire Urgenţe (UPU) se folosesc pentru
urmărirea activităţii cardiace monitoare-defibrilatoare care recoltează potenţialele de acţiune de la
nivelul toracelui prin intermediul unor electrozi autoadezivi la care se cuplează cablurile
monitorului:
 roşu - subclavicular stâng
 galben - subclavicular drept
 verde - submamar stâng
 negru - submamar drept
Aceste înregistrări se urmăresc pe ecranul monitorului în timp real.

Descrierea derivaţiilor
Recoltările bipolare, indirecte ale potenţialelor de acţiune cardiace au fost introduse în
practica medicală de Einthoven şi poartă numele de conduceri sau derivaţii standard. Electrodul
legat la borna negativă a aparatului ce înregistrează se amplasează întotdeauna în apropierea bazei

17
inimii. Când se înregistrează curenţii de acţiune cardiacă prin electrozi fixaţi pe braţul stâng şi
drept, se obţine derivaţia sau conducerea I; pe braţul drept şi gamba stângă, derivaţia sau
conducerea II şi pe braţul stâng şi gamba stângă, derivaţia sau conducerea III.
Înregistrările bipolare standard nu explorează decât curenţii de acţiune orientaţi în plan
frontal, de aceea în practica medicală se folosesc recoltări unipolare, indirecte. Electrodul explorator
conectat la borna pozitivă a aparatului de înregistrare se aplică pe unul din cele trei membre
(notându-se cu VR recoltarea de pe braţul drept, VL de pe cel stâng şi VF de pe gamba stângă) sau
pe regiunea precordială. Pentru efectuarea înregistrărilor unipolare, ceilalţi electrozi ai aparatului se
leagă la o rezistenţă de 5000 ohmi.

2. 8. 2 CATETERISMUL VENOS

În orice caz de urgenţă, abordarea unei linii venoase reprezintă o manevră standard.
Linia venoasă permite administrarea de medicamente şi soluţii pentru refacerea masei circulante,
sub formă de injecţii sau perfuzii, precum şi recoltarea de sânge pentru determinarea glicemiei, a
altor constante sanguine în maşina Ambulanţei sau în clinică.
Există următoarele posibilităţi de abordare percutanată a sistemului venos:
 cateterizarea unei vene periferice. Capătul acului, respectiv al cateterului scurt se află într-o
venă periferică, în mod normal la circa 3-6 cm de locul de puncţionare a vene
 cateterizarea unei vene centrale. Capătul cateterului se află într-o venă centrală (în mod
normal în vena cavă superioară, mai rar în vena cavă inferioară), la aproximativ 12-15 cm de
locul de puncţionare a venei (dacă se introduce progresiv din plica cotului, el poate ajunge
până la 40 cm).
Astăzi se utilizează aproape exclusiv catetere venoase din plastic, ce sunt introduse în
venă prin intermediul unui ac metalic (mandren). De obicei, aceste catetere dispun de aripioare ce
se fixează cu leucoplast şi de un con de injectare cu ventil de reflux, pentru administrarea
intravenoasă de produse farmaceutice. Ele sunt produse în diferite mărimi, standardizate. Dacă
trebuie să se administreze un volum mare de soluţii injectabile, sunt recomandate acele cu lumen
larg (roşu - 2, 0 mm sau gri - 1, 7 mm diametru (în rest, se vor utiliza ace de culoare albă (1, 4 mm)
sau verde (1, 2 mm); puncţia se va efectua mai uşor cu ace de aceste mărimi şi va fi mai puţin
dureroasă. Pentru copii sau situaţii în care raporturile anatomice sunt dificile, există ace mai subţiri
(de culoare roz - 1, 0 mm, albastră - 0, 8 mm sau galbenă - 0, 6 mm). Cateterul venos central este
introdus progresiv prin ace adecvate.
Pentru cateterizarea unei vene periferice se abordează: venele de la faţa dorsală a mâinii,
venele antebraţului, venele cubitale (braţ), venele de pe faţa dorsală a piciorului, vena jugulară
externă din regiunea cervicală. În mod normal, mai întâi se vor căuta venele adecvate de pe faţa
dorsală a mâinii sau de la antebraţ. Dacă puncţia la acest nivel nu reuşeşte, se poate puncţiona la
plica cotului o venă cubitală (vena bazilică sau cefalică). Totuşi, aici există pericolul de a puncţiona
din greşeală, artera. În mod excepţional, pot fi puncţionate şi venele piciorului. Vena jugulară
externă are un statut aparte: datorită apropierii ei de cord, un cateter introdus în vena jugulară
externă poate fi foarte bine puncţionată, deoarece, în această situaţie, prin presiune venoasă ridicată,
ea este de obicei proeminentă şi bine palpabilă.
Puncţionarea unei vene periferice:
 proximal de locul puncţionării se va fixa un garou sau manşeta unui tensiometru
(exceptând cazurile în care se puncţionează vena jugulară externă)
 se strânge garoul, respectiv manşonul până la o presiune de 50 mm Hg

18
  se palpează vena şi se dezinfectează tegumentul, sprayul dezinfectant trebuie să
acţioneze cel puţin 15-30 secunde (regula nu este valabilă pentru cazurile din urgenţă, ce
implică un risc vital)
 pielea va fi străpunsă deasupra venei sau imediat lângă ea se puncţionează vena, iar acul
se împinge câţiva milimetrii pe traiectul venos
 cateterul de plastic se va împinge depăşind acul metalic, acesta se retrage, se adaptează
tubul de perfuzie, iar cateterul se fixează pe tegument cu plasture
Inserţia unui cateter venos central (CVC) se va face în vena subclavie, jugulară externă, jugulară
internă sau vena femurală. Cateterul venelor centrale este grevată de un risc mai mare al
complicaţiilor şi infecţiilor consecutive puncţiei venoase. În comparaţie cu acest risc, utilitate unui
CVC în prespital poate fi hotărâtoare.
Puncţionarea unei vene centrale:
 se face cu seringa adaptată la ac; în timpul puncţiei se va aspira uşor şi continuu
 aspirarea în jet continuu a unui sânge închis la culoare indică poziţia intravenoasă
 cateterul de plastic se împinge uşor, depăşind acul de puncţie; acesta va fi
îndepărtat, iar CVC va fi împins prin lumenul cateterului de plastic (la adult, pe o
distanţă de aproximativ 12-15 cm).
 poziţionarea greşită intraarterială este semnalată prin refularea în jet sistolic a
sângelui pe ac şi în sistemul de perfuzie, în condiţiile în care presiunea arterială
este adecvată.
 în clinică poziţia CVC trebuie supusă controlului radiologic continuu.

2. 9 EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Urmăreşte înştiinţarea pacientului asupra modului de viaţă în spital şi la externare pentru
prevenirea apariţiei în perioada următoare a unor astfel de complicaţii.
Asistenta medicală fiind aproape tot timpul în contact cu bolnavii, este principalul factor
în educaţia sanitară a pacientului. Bolnavilor li se explica:
- tratamentul pe care trebuie să-l urmeze în continuare.
- repaus fizic până la reechlibrarea hemodinamică.
- regim dietetic - trebuie ţinut cont de modificările structurale şi funcţionale apărute, cu
respectarea regimului hidric sodic şi caloric convenit.
- igiena riguroasă a organismului
- să aibă un mod de viaţă echilibrat, să evite stresul. Este preferabil ca şi aparţinătorii să
fie informaţi în legătură cu noul mod de viaţă al pacientului, astfel ei putând contribui la respectarea
de către bolnav a acestor indicaţii.
Asistenta trebuie să intre deseori la bolnavul cu insuficiență respiratorie, fără a aştepta să
fie chemată. Vizitele ei nu trebuie însă să deranjeze odihna bolnavului. Supravegherea atentă a
bolnavului contribuie la recunoaşterea din timp nu numai a manifestărilor precoce ale intoxicaţiei
digitalice, cât şi a complicaţiilor care pot apărea în cursul evoluție: infecţii pulmonare, retenţia
hidrică, infecţii urinare, decompensări acute - EPA, complicaţii tromboembolice. Asistentul va
explica bolnavului necesitatea repausului fizic şi psihic, a regimului dietetic, precum şi a restricţiilor
prescrise, ca: alimentaţia hiposodată, abandonarea fumatului etc. Uneori asistentul trebuie să depună
eforturi mari educative, pentru a nu obişnui bolnavul cu analgetice derivate de morfină. În perioada
de îmbunătăţire a stării generale, dacă s-a reuşit reducerea hipertensiunii în circulaţia mică, bolnavii,
de multe ori, devin neliniştiţi din cauza menţinerii edemelor la membrele inferioare. Asistentul

19
trebuie să-i facă să înţeleagă că derivarea spre membrele inferioare este utilă şi mai puţin
dăunătoare decât acumularea apei la nivelul plămânilor.
În perioada de spitalizare, bolnavul trebuie să fie educat şi deprins cu noul ritm de viaţă,
pe care trebuie să-l continue cu mici modificări şi acasă, pentru că odată cu părăsirea spitalului, el
să fie înarmat cu cunoştiinţele necesare pentru a preveni o nouă decompensare.
Educația pentru sănătate trebuie să aibă ca obiectiv prevenirea afecțiunilor respiratorii acute și
cronice prin vaccinare și călirea organismului în general.

2. 10 EXTERNAREA PACIENTULUI

Se face de obicei când pacientul este vindecat, la propunerea medicului curant şi cu

aprobarea medicului şef. În vederea externării, pacientul şi aparţinătorii sunt avertizaţi cu câteva
zile înainte, medicul întocmeşte epicriza foii de observaţie, biletul de ieşire, reţeta pentru
medicamente (dacă este cazul). Epicriza reprezintă rezultatul foii de observaţie la care adaugă
recomandările de respectat după externare în ceea ce priveşte regimul igieno-dietetic, tratamentul,
concediul medical, controalele medicale periodice de efectuat.
Asistenta va conduce pacientul la serviciul de externări unde i se vor preda efectele
personale şi documentele de externare, explicându-i-se în detaliu regimul de viaţă pe care va trebui
să îl urmeze. Uneori bolnavii părăsesc spitalul fără a fi vindecaţi, la cererea proprie fără avizul
medicului. În acest caz va semna o declaraţie, pentru iresponsabili (sau minori) iar declaraţia va fi
semnată de părinţi sau aparţinători. Sunt externaţi disciplinar bolnavii care refuză tratamentul sau
comit acte de indisciplină, doar în cazul în care această măsură nu pune în pericol viaţa bolnavului.

CAPITOLUL III ÎNGRIJIRI SPECIFICE

PLAN DE ÎNGRIJIRE NR. I

CULEGEREA DATELOR
NUMELE ȘI PRENUMELE: H. D.
VÂRSTA: 72 ani
GREUTATE: 75 kg
ÎNĂLȚIME: 1, 70 m
ALERGII: neagă
DOMICILIU: Loc. Chiheru de jos, nr.143
OCUPAȚIE: pensionar
STARE CIVILĂ: căsătorit
RELIGIE: ortodoxă
NAȚIONALITATE: română
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE ACUTĂ. BPOC.
BRONHOPNEUMONIE CU SARS COV2. CARDIOPATIE ISCHEMICĂ ȘI HIPERTENSIVĂ.
CIC FIBRILAȚIE ATRIALĂ. STEATOZĂ HEPATICĂ. TULBURARE DEPRESIVĂ
DATA INTERNĂRII: 05 03 2021
DATA EXTERNĂRII: 16. 03 2021

20
 ISTORICUL BOLII: pacientă în vârstă de 72 de ani cu multiple suferințe cronice cardiovasculare
și respiratorii, cu stare generală preexistentă mediu influențată cu dispnee la efort mediu, prezintă de
3 zile accentuarea dispneei pe fondul unei infecții respiratorii care devine deranjantă cu
imposibilitatea realizării odihnei nocturne la care se adaugă: tuse, subfebrilitate și cianoză periorală.
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:
 diificultăți de respirație - dispnee
 durere toracică
 astenie, febră
PROBLEMELE PACIENTEI
 dispnee, tuse
 scăderea capacităţii de mişcare
 palpitații
EXAMEN OBIECTIV: Pacient febril. Stare generală alterată. Stare de nutriţie bună. Facies
pletoric, Tegumente – normal colorate, fanere conform vârstei. Aparat respirator: torace uşor
elongat, dispnee mixtă, murmur vezicular înăsprit, raluri subcrepitante şi sibilante în ambele
câmpuri pulmonare. Aparat cardiovascular - şoc apexian sp. V ic. stâng TA: 180/100 mm Hg,
edeme ușoare ale membrelor. Aparat digestiv: abdomen metorizat cu ficat mărit la 3 degete sub
rebordul costal drept, inapeteţă. Aparat uro-genital – micţiuni fiziologice. Sistem nervos – orientat
temporo-spaţial. Sistem osteo-articular integru dureros la mişcare activă - redoare.
TEST COVID POZITIV

Nevoia fundamentală DATA

/Nivelul de
dependență 06.01 07.01 08.01 09.01 10.01 11.01 12.01 13.01 14.01 15.01
Nevoia de a respira și a 4 3 3 2 2 2 2 2 2 1
avea o bună circulație
Nevoia de a bea și a 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1
mânca
Nevoia de a elimina 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1
Nevoia de a se mișca și 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1
a avea o bună postură
Nevoia de a dormi și a 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
se odihni
Nevoia de a se îmbrăca 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
și dezbraca
Nevoia de a menține 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1
temperatura corpului
în limite normale
Nevoia de a fi curat, 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
îngrijit, de a proteja
tegumentele și
mucoasele
Nevoia de a evita 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1
pericolele
Nevoia de a comunica 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

21
Nevoia de a acționa 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
conform propriilor
convingeri și valori, de
a practica religia
Nevoia de a fi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
preocupat în vederea
realizării
Nevoia de a se recreea 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
Nevoia de a învăța 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
cum să-și păstreze
sănătatea
TOTAL 35 30 28 22 19 19 16 15 15 14
NIVEL DE

INDEPENDENȚĂ
DEPENNDENȚĂ

DEPENNDENȚĂ

DEPENDENȚĂ MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ
DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ
MAJORĂ

MAJORĂ

Persoană independentă scor până la 14

Persoană cu dependență moderată scor de la 15 până la 28
Persoană cu dependență majoră scor de la 29 până la 42
Persoană cu dependență totală scor de la 43 până la 56

22
 23
DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE
Dispnee cu Sete accentuată de aer, Asistentul: În urma intervenţiilor asistentului,
polipnee respiraţii accelerate, va administra oxigen, 6-8l /min, va prin administrarea medicaţiei,
superficiale monta două perfuzii endovenoase, va administra la dispneea se remite progresiv,
- agitaţie indicaţia medicului medicaţia pacientul ventilându-se eficient
extremă, - anxietate
Nevoia de a avea Hipertensiune pulmonară Asistentul: administrează oxigen cu debit mare, După intervenţiile terapeutice,
o circulaţie bună pe fondul unei menţine o poziţie semişezândă, pentru a scădea vasoconstricţia cutanată cu
insuficienţe ventriculare întoarcerea venoasă, administrează medicaţia ce transpiraţii reci, precum şi
stângi reduce dispneea hipertensiunea pulmonară se
ameliorează, pacientul
recăpătându-şi o bună circulaţie
Insomnie, agitaţie, Nevoia de a elimina: Asistentul: administrează diuretice de ansă
anxietate forţarea diurezei pentru (furosemid), montează o sondă urinară pentru Odată cu încetarea dispneei şi a
ameliorarea monitorizarea eliminărilor lichidiene reacţiei adrenergice, pacientul
hipertensiunii capilare reuşeşte să se liniştească
pulmonare
 SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

DATA/ORĂ PULS TA mm HG RESP. TEMP. SCAUN DIUREZĂ

5 – III 8°° 120 180/100 22 38, 7 -
18°° 108 160/80 18 37, 8 1 -
6 – III 8°° 84 150/100 17 38, 0 500 ml
18°° 82 160/70 16 36, 5
7 – III 8°° 76 145/70 19 36. 6 1 250 ml
18°° 80 150/80 16 36, 5
8 – III 8°° 84 145/80 19 36, 7 1 500 ml
18°° 84 160/90 18 36, 7
9 – III 8°° 62 145/85 18 36, 8 800 ml
18°° 64 140/90 18 36. 7
12 – III 8°° 68 150/80 18 36, 6 2 750 ml
18°° 78 140/80 16 36, 9
15 – III 8°° 70 130/85 19 36, 8 850 ml
18°° 70 135/90 18 36, 6

ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

Una din cele mai importante probleme ale îngrijirii bolnavului este alimentația. Asigurarea aportului caloric necesar pentru
susţinerea forţelor fizice ale bolnavului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condiţiilor de vindecare și
administrarea alimentelor pe cale naturală sau artificială constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui bolnav spitalizat.
Alimentația bolnavului urmăreşte:
- să acopere cheltuielile energetice de baza ale organismului, cât și cele necesare refacerii pierderilor
- să asigure aportul de vitamine și săruri minerale necesare desfasurarii normale a metabolismului și celorlalte funcţii ale
organismului sa favorizeze condiţiile prielnice procesului de vindecare, asigurand un aport de substante necesare organismului bolnav.
Având în vedere faptul ca pacientul nostru este unul cu obezitate și diabet, dieta pe timpul internării cât și ulterior la
domiciliu trebuie adaptată. Astfel se va reduce aportul caloric, se vor fracționa mesele, se vor evita dulciurile rafinate, se va controla
aportul de sare.

24
PERIOADA ALIMENTE PERMISE ALIMENTE
INTERZISE
18-26.02 Cereale: se pot sevi 6-8 portii zilnic, o porție incluzând: o paine feliata, jumatate de bol de Se vor evita
cereale, jumatate de bol de paste sau orez; alimentele
Legume: se pot servi 4-5 portii, o portie continand: un bol de legume frunze, jumatate de bol de conservate,
legume proaspete, negatite, jumatate de pahar de suc de legume (rosii, morcovi); procesate
Fructe: se pot servi 4-5 portii, o portie fiind alcatuita din: un fruct de dimensiuni medii, un sfert industrial, și pe
de bol de fructe confiate, jumatate de bol de fructe la cutie (compoturi sau fructe congelate), cele de la fast-
jumătate de pahar de suc de fructe proaspăt; food, cartofii
Produse lactate (degresate sau semidegresate): se pot servi 2-3 portii, o porție conținând prăjiti, sosurile,
un iaurt natural și 50 g de brânză; preparatele din
Carne, pește: se pot servi mai putin de 6 portii, o portie continând: un ou, și carne gătită (pește carne (salam,
sau pasăre), de preferat la grătar (se vor evita prăjelile); cârnați).
- Nuci, alune, semințe: se pot servi 4-5 porții pe săptămână: doua linguri de unt de arahide, trei Sunt interzise
linguri de susan, semințe de floarea sorelui, 50 de grame de alune nesarate sau nuci, o jumătate de dulciurile
bol de legume uscate gătite (mazare uscată, fasole uscaăa); concentrate,
Grasimi și uleiuri: se pot servi 2 porții: o lingură de margarina, o lingură de ulei vegetal, o băuturile
lingură de maioneza, doua linguri de sos de salata; alcoolice și
Dulciuri și glucide: se pot servi 5 porții sau mai puțin/săptamână: care pot conține o lingură de fumatul.
jeleu, jumătate de lingură de șerbet, un pahar de limonada.
Pacienții sunt sfătuiti sa incerce să reducă chiar și cantitatea maximă de sodiu recomandata intial,
de la 2300 de mg (o lingura de sare de masă) la 1500 mg zilnic (2/3 de sare de masa). Totuși,
această reducere ar trebui efectuată treptat, după ce pacientul s-a obișnuit cu cele 2300 mg zilnic.
Pentru aportul de potasiu se recomandă: caise, mere, broccoli, mazăre verde, morcovi, fasole
verde, grapefruit, smochine, struguri, fasole roșii, mango, pepeni, portocale, piersici, nectarine,
ananas, căpșunele, roșii, ton, iaurt degresat. Doza zilnică recomandată este în jur de 4-6 grame.

25
 EXAMINĂRI PARACLINICE

EXAMINĂRI DE LABORATOR

DATA EX. CERUT MOD DE RECOLTARE REZULTATE VALORI

NORMALE
5 III HEMOGRAMĂ 2 ml sânge pe anticoagulant prin puncţie venoasă L= 7000 mm³ L 6 - 8000 mm³
Hgb = 14, 6 g% Hgb 11, 2 - 16 g%
5 III HEMATOCRIT 2 ml sânge pe anticoagulant prin puncţie venoasă Htc = 43 % Htc 45 %
Trombocite 170000
5 III CALCEMIE 4–5 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă 9 mg%
5 III GLICEMIE 2 ml sânge anticoagulant prin puncţie venoasă cu 4 mg fluorură de 87, 33 mg % 80 - 120 mg %
TGO TGP sodiu TGO 29 TGP 26
5 III UREE 5–10 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă 36, 5 mg% 20 - 40 mg%
CREATININĂ 0, 93 mg% 0, 6 – 1, 2 mg%
5 III VSH 1, 6 ml sânge cu 0. 4 ml citrat de sodiu 3, 8% prin puncţie venoasă 9 mm, 20 mm 8-12, 12-20 mm
5 III COLESTEROL 5 –10 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă 163 mg% 120-220 mg%
5 III EX. URINĂ Se recoltează într-un vas curat şi uscat, sau din jetul mijlociu Cristale de oxalat
de calciu.

ALTE EXAMINĂRI PARACLINICE

EX. CERUT PREGĂTIREA PENTRU EXAMINARE ÎNGRIJIRI DUPĂ EXAMINARE

EX - pregătirea psihică constă în anunţarea pacientului asupra - se ajută pacientul să se ridice de pe masa de
RADIOLOGIC condiţiilor în care se face examinarea (cameră obscură) examinare şi să se îmbrace, este condus apoi la pat
06. 03 - pregătirea fizică. Dezbrăcarea regiunii toracice. - se notează în foaia de observaţie.
ECG - pregătirea psihică constă în explicarea procedurii și necesității - se șterge pacientul de gel, se ajută să se îmbrace și se
- pregătirea fizică. Dezbrăcarea regiunii toracice și a conduce în salon
încheieturilor. - se atașează în foaia de observație.
Consult psihiatrie: tulburare mixtă anxios-depresivă
EKG – FA cu AV 110⁄min, ax QRS - 30° HAS, unde T aplatizate DI, aVL, V6

26
Examen ecografic: ficat – mărit, cu ecostructură heterogenă – steatoză, fără modificări evidente de ecostructură; colecist – pereţi
îngroşaţi fără calculi; rinichi – bilateral cu dimensiuni normale, fără calculi. Splină eco. normal, vezica urinară – vacuitate completă

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

MEDICAMENTUL MOD DE ADMINISTRARE

CEFORT – antibiotic 3x500 mg 8 zile
Amlodipin – calciu blocant 2x1
HHS – antiinflamator cortizonic 2x200 mg 4 zile
Ventolin - bronhodilatator 3x 2 pufuri
Nitropector - vasodilatator 2x1 pe zi
REMDELSIVIR 200 mg pe zi.
Fraxiparină - anticoagulant 2x1 3 zile
Trombostop - anticoagulant 2x1 din ziua a 3-a
Detralex - tonic al vaselor sanguine 2x1
ACC - mucolitic 2x1 pe zi
Alprazolam - tranchilizant 1 pe zi seara
Mirtazapină 1 pe zi
Atacand 2 pe zi

27
 EVOLUȚIA CAZULUI

Pacientă cu suferințe cardio-vasculare și respiratorii cu episoade frecvente de

decompensare respiratorie pe fondul multiplelor episoade de bronșită sau hipertensiune
arterială prezintă la internare stare generală alterată cu dispnee, cianoză, subfebrilitate. În
contextul pandemiei de SARS COV 2, pacientul după triajul epidemiologic se testează,
rezultatul fiind pozitiv, se izolează pe secția de Boli Infecțioase, cu oxigenoterapie
continuă se instituie tratamentul specific și simptomatic.
După investigațiile clinice și paraclinice preliminare se decide internarea
pentru reechilibrarea tratamentului și tratarea bronhopneumoniei cu SARS COV2 - cauza
alterării stării de sănătate.
Se începe tratamentul cu antivirale,antibiotice, hipotensoare, vasodilatatoare,
mucolitice, seara tranchilizante cu evoluție favorabilă.
În primele 7 zile pacienta este dependentă de oxigen, dar treptat odată cu
ameliorarea stării generale se poate odihni și deplasa fără oxigen suplimentar.
Tusea se reduce ca frecvență și durată odată cu eliminarea secrețiilor
acumulate. Febra se remite după 5 zile, iar TA, saturația O₂ și frecvența cardiacă revin în
parametrii apropiați de limitele normale.

28
PLANUL DE ÎNGRIJIRE NR. II
CULEGEREA DATELOR
NUME: D I
VÂRSTA: 54 ani
GREUTATEA: 70 kg
ÎNĂLȚIMEA: 1, 83 m
ALERGII: neagă
DOMICILIU: loc. Ibănești, str. Principală, nr. 34
OCUPAȚIE: pensionar de boală
STARE CIVILĂ: casătorit
RELIGIE: ortodoxă
NAȚIONALITATE: română
DATA INTERNĂRII: 10. 11 2020
DATA EXTERNĂRII: 22. 11 2020
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: INSUFICIENȚĂ VENTRICULARĂ STÂNGĂ.
NYHA II/III. CARDIOPATIE ISCHEMICĂ CRONICĂ. ANGINĂ DE EFORT.
ARITMIE ESV. LITIAZĂ BILIARĂ. GASTRITĂ EROZIVĂ. ARTERIOPATIE
CRONICĂ OBLITERANTĂ MEMBRU INF. ST. II. ETILISM CRONIC
ISTORICUL BOLII: bolnav consumator cronic de alcool, mare fumător, cu ulcer
duodenal perforat în antecedente (2011), cu probleme cardiace cu perioade de
decompensare, se internează pentru palpitații intermitente, dispnee la efort, edeme la
nivelul membrelor inferioare, fatigabilitate, dureri epigastrice, pirozis, balonări
postprandiale, grețuri și vărsături alimentare. De cca. 6 luni pe fondul edemelor existente
bilateral, pacientul descrie dureri ale membrului inferior stâng care apar ca o crampă
apărută la efort - claudicație intermitentă cu ID subiectiv 50 metri în prezent.
TEST COVID NEGATIV
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
 greutate în deplasare
 astenie
 tulburări ale alimentației
PROBLEMELE PACIENTULUI:
 palpitații
 dispnee
 dureri abdominale și de membre
 vărsături
EXAMEN OBIECTIV: stare generală cu afectare medie, facies suferind, tegumente şi
mucoase palide uscate, murmur vezicular înăsprit, raluri sibilante, zgomote cardiace
intermitent aritmice, abdomen meteorizat, deasupra planului xifo-pubian, dureros în
epigastru și hipocondrul drept, cicatrice postoperatorie în epigastru, ficat la 1 cm sub
rebord. .
ANAMNEZA: a) antecedente heredo-colaterale: neagă
b) antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Ulcer duodenal perforat 1991
toxice - fumat - 15-20 ţigarete pe zi
- cafea - 2 pe zi, alcool - ocazional

29
Nevoia fundamentală DATA
/Nivelul de
dependență 06.01 07.01 08.01 09.01 10.01 11.01 12.01 13.01 14.01 15.01
Nevoia de a respira și a 4 3 3 2 2 2 2 2 2 1
avea o bună circulație
Nevoia de a bea și a 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1
mânca
Nevoia de a elimina 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1
Nevoia de a se mișca și 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1
a avea o bună postură
Nevoia de a dormi și a 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
se odihni
Nevoia de a se îmbrăca 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
și dezbraca
Nevoia de a menține 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1
temperatura corpului
în limite normale
Nevoia de a fi curat, 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
îngrijit, de a proteja
tegumentele și
mucoasele
Nevoia de a evita 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1
pericolele
Nevoia de a comunica 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
Nevoia de a acționa 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
conform propriilor
convingeri și valori, de
a practica religia
Nevoia de a fi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
preocupat în vederea
realizării
Nevoia de a se recreea 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
Nevoia de a învăța 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
cum să-și păstreze
sănătatea
TOTAL 35 30 28 22 19 19 16 15 15 14
NIVEL DE
INDEPENDENȚĂ
DEPENNDENȚĂ

DEPENNDENȚĂ

DEPENDENȚĂ
MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ
DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ
MAJORĂ

MAJORĂ

Persoană independentă scor până la 14

Persoană cu dependență moderată scor de la 15 până la 28

30
Persoană cu dependență majoră scor de la 29 până la 42
Persoană cu dependență totală scor de la 43 până la 56

31
DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE EVALUARE

32
DE ÎNGRIJIRE
Dispnee cu Sete accentuată de aer, Asistentul: va administra oxigen, 6-8l /min, va În urma intervenţiilor
polipnee respiraţii accelerate, monta două perfuzii endovenoase, va asistentului, prin administrarea
superficiale administra la indicaţia medicului medicaţia, medicaţiei, dispneea se remite
- agitaţie asigură materialele necesare progresiv, pacientul
extremă, ventilându-se eficient
Nevoia de a avea Hipertensiune Asistentul: administrează oxigen, cu debit După intervenţiile terapeutice,
o circulaţie bună pulmonară pe fondul unei mare, menţine o poziţie semişezândă, pentru a palpitațiile, precum şi
insuficienţe ventriculare scădea întoarcerea venoasă, administrează hipertensiunea pulmonară se
stângi medicaţia ce reduce dispneea ameliorează, pacientul
recăpătându-şi o bună
circulaţie
Insomnie, agitaţie, Nevoia de a elimina: forţarea Asistentul: administrează diuretice de ansă Odată cu încetarea dispneei şi a
anxietate diurezei pentru ameliorarea (furosemid), montează o sondă urinară pentru reacţiei adrenergice, pacientul
hipertensiunii capilare monitorizarea eliminărilor lichidiene reuşeşte să se liniştească
pulmonare
 SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

DATA/ORĂ PULS TA mm HG RESP. TEMP. SCAUN DIUREZĂ

10 –XI -8°° 90 140/90 20 39, 7 1 450 ml
18°° 98 140/60 20 38, 8
11 – XI-8°° 104 150/80 17 38, 0 1 330 ml
18°° 92 125/70 16 37, 5
12 – XI-8°° 86 135/70 19 36. 6 3 550 ml
18°° 80 110/80 16 36, 5
13 – XI-8°° 84 125/80 19 36, 7 1 800 ml
18°° 84 120/90 18 37, 7
14– XI-8°° 82 115/85 18 36, 8 600 ml
18°° 84 120/90 18 36. 7 1
15– XI-8°° 78 120/90 18 36, 6 750 ml
18°° 78 110/80 16 36, 9 2
16– XI-8°° 80 120/85 19 36, 8 850 ml
18°° 80 110/80 18 36, 6 2
17– XI-8°° 78 120/90 17 36, 7 900 ml
18°° 78 110/80 16 36, 8
18 – XI-8°° 74 135/85 18 37, 0 1 850 ml
18°° 76 120/90 17 36, 7
19– I I-8°° 78 130/90 19 36, 8 2 900 ml
18°° 75 120/90 18 36, 8
20 – XI-8°° 78 110/80 17 36, 8 1 1100 ml
18°° 80 130/75 16 36, 9
21 – XI-8°° 78 120/90 18 36, 7 1 850 ml
18°° 76 110/80 17 36, 5

33
 ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea forţelor fizice ale bolnavului, stabilirea regimului alimentar adecvat
pentru asigurarea condiţiilor de vindecare și administrarea alimentelor pe cale naturală sau artificială constituie sarcini elementare ale
îngrijirii oricărui bolnav spitalizat. Alimentaţia bolnavului urmăreşte:
- să acopere cheltuielile energetice de bază ale organismului, cât și cele necesare refacerii pierderilor
- să asigure aportul de vitamine și săruri minerale necesare desfășurării normale a metabolismului și celorlalte funcţii ale
organismului sa favorizeze condiţiile prielnice procesului de vindecare, asigurând un aport de substanţe necesare organismului bolnav.
Pacientul nostru este un etilic cronic, dieta pe timpul internării cât și ulterior la domiciliu trebuie adaptată. Astfel se va
crește aportul caloric, se vor fracționa mesele, se vor evita dulciurile rafinate, se va controla aportul de sare.

PERIOADA ALIMENTE PERMISE ALIMENTE

INTERZISE
18-26. 02 Cereale: se pot sevi 2- 3 porții zilnic, o porție incluzând: o pâine feliată, jumătate de bol de Se vor evita
cereale, jumătate de bol de paste sau orez; alimentele
Legume: se pot servi 4- porții, o porție conținând: un bol de legume, frunze, jumătate de bol de conservate,
legume proaspete, negătite, jumătate de pahar de suc de legume (roșii, morcovi, spanac) procesate
Produse lactate (degresate sau semidegresate): se pot servi 2-3 porții, o porție conținând industrial, și pe
un iaurt natural, și 50 g de branză; cele de la fast-
Carne, pește: se pot servi mai puțin de 3 porții, o porție conținând: un ou, și carne gătită (pește food; cartofii
sau pasăre), de preferat la grătar (se vor evita prăjelile); prăjiți, sosurile,
Nuci, alune, semințe: se pot servi 4-5 porții pe săptămână: două linguri de unt de arahide, trei preparatele din
linguri de susan, semințe de floarea sorelui, 50 de grame de alune nesărate sau nuci, o jumătate carne (salam,
de bol de legume uscate gătite (mazare uscată, fasole uscată); cârnați).
Grăsimi și uleiuri: se pot servi 2 porții: o lingură de margarină, o lingură de ulei vegetal, o Sunt interzise
lingură de maioneză, două linguri de sos de salată; dulciurile
Pacientul este sfătuit să încerce să reducă cantitatea maximă de sodiu recomandată ințial, de la concentrate,
2300 de mg (o lingură de sare de masă) la 1500 mg zilnic (2/3). băuturile
Pentru aportul de potasiu se recomandă: caise, mere, broccoli, mazăre verde, morcovi, fasole alcoolice și
verde, grapefruit, smochine, struguri, fasole roșie, mango, pepeni, portocale, piersici, nectarine, fumatul.
ananas, căpșuni, roșii, ton, iaurt degresat. Doza zilnică recomandată: 4-6 grame.

34
 EXAMINĂRI PARACLINICE

EXAMINĂRI DE LABORATOR

DATA EX. CERUT MOD DE RECOLTARE REZULTATE VALORI

NORMALE
10 XI HEMOGRAMĂ 2 ml sânge pe anticoagulant prin puncţie venoasă L= 78000 mm³ L: 6-8000 mm³
Hgb = 15, 4 g% Hgb: 11, 2-13 g
19 XI L= 6000 mm³ %
Hgb = 14, 5 g%
10 XI HEMATOCRIT 2 ml sânge pe anticoagulant prin puncţie venoasă Htc = 47, 1 % Htc = 45 %
19 XI Htc = 39 %
10 XI TROMBOCITE 2 ml sânge pe anticoagulant prin puncţie venoasă 190000 150000-400000
10 XI GLICEMIE 2 ml sânge anticoagulant prin puncţie venoasă cu 4 mg 116 mg % 80 - 120 mg %
fluorură de sodiu
10 XI UREE 5–10 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă 43 mg% 20 - 40 mg%
19 XI 25 mg%
10 XI COLESTEROL 1, 6 ml sânge cu 0. 4 ml citrat de sodiu 3, 8% prin 133 mg% 120-150 mg %
19 XI puncţie venoasă fără stază 145 mg%
10 XI EX. URINĂ Se recoltează prin sondaj vezical, într-un vas curat şi Multe cristale de oxalaţi,
uscat, din jetul mijlociu celule epiteliale, 8-9
leucocite
19 XI cristale de oxalaţi, cel.
epiteliale, rare leucocite
ALTE EXAMINĂRI PARACLINICE

EKG: ritm sinusal, ax electric intermediar, AV 90/min, ESV, BRD major

RX. TORACIC: fond sclero-enfizematos, aspect bronșitic cronic, hiluri difuze. Cord cu modificări aortice. Modificări tipice de tip
spondiloză dorsală.

35
BARIU PASAJ GASTRO/DUODENAL: tranzit esofagian liber, stomac în hipotonie foarte accentuată cu resturi alimentare multiple
- posibilă stenoză pilorică - pacient operat în antecedente, fără detalii despre tipul intervenției (rec. gastroscopie).
ECHO. ABDOMINAL: ficat - LD 124, 3 mm, LS 44, 7 mm, ecogeniatte ușor crescută difuz, ecostructură omogenă. VP 9, 3 mm,
CBP calibru normal, VBP cudată înfundibular, dimensiuni normale, transonic, conţine 2 imagini de calculi cu dimensiuni de 7, 7 mm,
respectiv 6, 3 mm. Pancreas - ecogenitate NORMALĂ. Splina - dimensiuni normale, omogenă. Rinichi drept - 102/63, 3 mm, multiple
formațiuni chistice dispersate în parenchimul renal, transonic, fără imagini tipice de calculi. Rinichi stâng - hipertrofiat compensator,
150, 7/55 mm, IP 25, 7 mm, fără imagini tipice de calculi, fără stază. Chist parapielic spre polul superior în sinusul renal de 12 mm.
VU în vacuitate completă. Dg: Litiază vezico-ureterală. Rinichi drept polichistic.
GASTROSCOPIE: Boală de reflux duodeno-gastrică. Gastrită papulo-erozivă.
EXAMEN DOPPLER: Arteriopatie obliterantă membre inferioare st II B.
SPIROMETRIE: CV 69%, VEMS 60%, VEMS/CV 64%, V max 60%.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

MEDICAMENTUL MOD DE ADMINISTRARE

ASPACARDIN - supliment de săruri de potasiu și magneziu 2x1 pe zi
PENTOXIFILIN - vasodilatator periferic 2x1 pe zi
BISOBLOCK - betablocant cardioselectiv 2x1 pe zi
RINGER LACTAT - soluţie cristaloidă, pentru a compensa pierderile hidroelectrolitice 500 ml pe zi
QUAMATEL - antiacid prin blocarea receptorilor H 2 2 ori 1 fiole/zi iv
OMEPRAZOL - antiacid 2x1 capsule pe zi
DICARBOCALM - antiacid 2x1 pe zi
SOL GLUCOZĂ 5% - soluție de glucoză pentru vehicularea medicamentației intravenoase 500 ml iv
SOL. DEXTRAN - fluid ce favorizează circulația sanguină 500 ml la 2 zile
MILGAMMA - complex de vitamine pentru a combate neuropatia toxică 2x1 pe zi
No-spa antispastic 2x40 mg pe zi

36
 EVOLUȚIA CAZULUI

Pacientul se internează în stare generală mediu influențată cu palpitații, dureri

abdominale și de membre inferioare. Se testează pentru depistarea SARS COV 2, atât
testul rapid cât și RT PCR, fiind negative.
După internare se recoltează produsele biologice - sânge și urină, ulterior pe
parcurs acestea se completează prin alte investigații: ECG, Eco, Doppler, gastroscopie,
Ba pasaj.
În urma administrării tratamentului, starea generală se ameliorează ușor. La
repetarea investigațiilor constantele sanguine se arată îmbunătățite.
După 10 zile se externează în stare generală bună.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Se recomandă evitarea eforturilor fizice, a stresului, regim alimentar

hipolipidic, hiposodat, cu mese mici fracționate, abandonarea fumatului și a alcoolului.
La domiciliu se propune un tratament cronic cu:
 Nebilet 5 mg 1-0-0 tb. /zi
 Controloc 10 mg 2x1tb. pe zi
 Motilium 20 mg 3x1 tb pe zi 10 zile
 Pentoxifilin 400 mg 2x1 tb. pe zi
Control în Ambulatorul de Boli Interne. Dispensarizarea la medicul de
familie.

37
PLAN DE ÎNGRIJIRE NR. III
CULEGEREA DATELOR
NUMELE ȘI PRENUMELE: B. L.
VÂRSTA: 52
GREUTATE: 75 kg
ÎNĂLȚIME: 1, 60 m
ALERGII: neagă
DOMICILIU: Hodac, nr. 234
OCUPAȚIE: agricultor
STARE CIVILĂ: căsătorită
RELIGIE: ortodoxă
NAȚIONALITATE: română
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE ACUTĂ.
ASTM BRONȘIC ÎN CRIZĂ, PNEUMONIE INTERSTIȚIALĂ, SPONDILOZĂ CDL
CU RADICULALGII, HTA GR II. CARDIOPATIE ISCHEMICĂ, ESV.
ISTORICUL BOLII: pacientă cu tratament cronic cu crize frecvente de astm bronșic ,
mai ales în context infecțios, hipertensivă, prezintă de 4-5 zile alterarea stării generale, cu
agravarea dispneei, tuse seacă, wheezing. De cca. 2 săptămâni pacienta întrerupe
tratamentul, fără un motiv anume. Resimte în timpul crizelor de dispnee palpitații cu
alură rapidă.
DATA INTERNĂRII: 12. 04 2021,
DATA EXTERNĂRII: 20. 04 2021,
MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ
 alterarea respirației
 alterarea capacității de mișcare
PROBLEMELE PACIENTULUI:
 dispnee,
 tuse
 cianoză
EXAMEN OBIECTIV: pacientă subfebrilă, stare generală influențată, facies edemațiat,
dispnee mixtă cu expir prelungit, cianoză periorală, ortopnee. Stare de nutriţie bună, țesut
celulo-adipos normal reprezentat. Tegumente normal colorate cu cianoză periorală și
acrală, fanere conform vârstei. Aparat respirator: torace enfizematos, hiperinflat, dispnee
mixtă, predominant expiratorie, wheezing, tuse, murmur vezicular înăsprit, raluri
ronflante şi sibilante în ambele câmpuri pulmonare. Aparat cardiovascular: zgomote
cardiace aritmice, şoc apexian sp. V ic. stâng, AV: 100/min TA: 150/100 mm Hg, edeme
ușoare ale membrelor. Aparat digestiv: abdomen metorizat, ficat mărit la 2 degete sub
rebordul costal drept, inapeteţă. Aparat uro-genital micţiuni fiziologice, loje renale libere,
Giordano negativ. Sistem nervos: pacient orientat temporo-spaţial, fără semne de iritație
meningeană. Sistem osteo-articular: torace emfizematos, integru dureros la percuția
coloanei CDL și la mişcare activă.
TEST COVID NEGATIV
ANAMNEZA: a) antecedente hetero-colaterale: HTA mama
b) antecedente personale, fiziologice şi patologice: astm bronșic, HTA
- toxice - fumat 1 pachet pe zi, cafea - una două ceşti pe zi
- alcool – ocazional

38
Nevoia fundamentală DATA
/Nivelul de
dependență 06.01 07.01 08.01 09.01 10.01 11.01 12.01 13.01 14.01 15.01
Nevoia de a respira și a 4 3 3 2 2 2 2 2 2 1
avea o bună circulație
Nevoia de a bea și a 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1
mânca
Nevoia de a elimina 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1
Nevoia de a se mișca și 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1
a avea o bună postură
Nevoia de a dormi și a 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
se odihni
Nevoia de a se îmbrăca 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
și dezbraca
Nevoia de a menține 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1
temperatura corpului
în limite normale
Nevoia de a fi curat, 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
îngrijit, de a proteja
tegumentele și
mucoasele
Nevoia de a evita 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1
pericolele
Nevoia de a comunica 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
Nevoia de a acționa 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
conform propriilor
convingeri și valori, de
a practica religia
Nevoia de a fi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
preocupat în vederea
realizării
Nevoia de a se recreea 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
Nevoia de a învăța 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
cum să-și păstreze
sănătatea
TOTAL 35 30 28 22 19 19 16 15 15 14
NIVEL DE
INDEPENDENȚĂ
DEPENNDENȚĂ

DEPENNDENȚĂ

DEPENDENȚĂ
MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ

MODERATĂ
DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ

DEPENDEĂ
MAJORĂ

MAJORĂ

Persoană independentă scor până la 14

39
Persoană cu dependență moderată scor de la 15 până la 28
Persoană cu dependență majoră scor de la 29 până la 42
Persoană cu dependență totală scor de la 43 până la 56

40
DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE EVALUARE

41
DE ÎNGRIJIRE
Dispnee cu Sete accentuată de aer, Asistentul: În urma intervenţiilor asistentului,
bradipnee respiraţii accelerate, va administra oxigen, 6-8l /min, va prin administrarea medicaţiei,
superficiale monta două perfuzii endovenoase, va administra la dispneea se remite progresiv,
- agitaţie indicaţia medicului medicaţia pacientul ventilându-se eficient
extremă, - anxietate
Nevoia de a avea Hipertensiune pulmonară Asistentul: administrează oxigen, cu debit mare, După intervenţiile terapeutice,
o circulaţie bună pe fondul unei menţine o poziţie semişezândă, pentru a scădea vasoconstricţia cutanată cu
insuficienţe ventriculare întoarcerea venoasă, administrează medicaţia ce transpiraţii reci, precum şi
stângi reduce dispneea hipertensiunea pulmonară se
ameliorează, pacientul
recăpătându-şi o bună circulaţie
Insomnie, agitaţie, Nevoia de a elimina: Asistentul: administrează diuretice de ansă Odată cu încetarea dispneei şi a
anxietate forţarea diurezei pentru (furosemid), montează o sondă urinară pentru reacţiei adrenergice, pacientul
ameliorarea monitorizarea eliminărilor lichidiene reuşeşte să se liniştească
hipertensiunii capilare
pulmonare
 SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

DATA/ORĂ PULS TA mm HG RESP. TEMP. SCAUN DIUREZĂ

12– 04 8°° 120 150/100 22 37, 7 -
18°° 108 160/80 18 37, 8 2 -
13– 04 8°° 84 150/100 17 38, 0 500 ml
18°° 82 160/70 16 36, 5 3
14– 04 8°° 76 145/70 19 36. 6 1 250 ml
18°° 80 150/80 16 36, 5
15– 04 8°° 84 145/80 19 36, 7 1 500 ml
18°° 84 160/90 18 36, 7
16– 04 8°° 62 145/85 18 36, 8 1 800 ml
18°° 64 140/90 18 36. 7
17– 04 8°° 76 130/70 16 36, 5 2 800 ml
18°° 67 130/70 16 36. 6
18– 04 8°° 88 145/80 17 36, 5 1 800 ml
18°° 65 135/75 18 36. 6
19– 04 8°° 68 150/80 18 36, 6 2 750 ml
18°° 75 145/80 17 36, 5 1
20– 04 8°° 82 130/70 17 36, 5 1 800 ml

ALIMENTAȚIA BOLNAVEI

Majoritatea pacienților astmatici prezintă un grad de atopie cu o susceptibilitate crescută la dezvoltarea unor reacții alergice
cu declanșarea unor crize de insuficiență respiratorie. De aceea trebuie evitate alimentele alergene și interzise total cele la care
pacientul este alergic.
Cele mai multe alimente procesate conţin conservanţi şi aditivi dăunători pentru astmatici. Din acest motiv, aceste produse
ar trebui evitate în favoarea unei alimentații naturale cu alimente foarte puțin procesate.
Ca regulă generală, persoanele cu astm ar trebui să evite alimentele foarte prelucrate, pe cele care conţin mulţi aditivi, cum
ar fi coloranţii, conservanţii, amelioratorii de gust etc.

42
 Sulfiţii, folosiţi în conservarea unor alimente, sunt extrem de periculoşi pentru astmatici, la fel de nocivi fiind şi
conservanţii benzoaţi, care pot provoca alergii.
Se recomandă consumul alimentelor în starea lor naturală şi alegerea fructelor şi legumelor fără îngrăşăminte chimice.

PERIOADA ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE

Alimente bogate în vitamine, antioxidanţi, minerale (magneziu) şi în acizi graşi omega Se evită sulfiţii şi coloranţii,
13-21. 04 3, care au rol antiinflamator. alimentele care conţin E102
Hidratarea organismului, pentru că ajută la fluidizarea secreţiilor bronşice. (tartrazină), pentru că poate
Vitamine din complexul B, mai ales B6 (nuci, alune, pâine, cereale integrale, ficat, provoca dificultăţi de respiraţie,
varză) şi B12 (carne de pui, peşte, cereale, ouă). E104, pentru că poate da alergii
Alimente bogate în vitamina E (ulei vegetal, spanac, seminţe, germeni de grâu), şi E124, pentru că poate agrava
vitamina C (citrice, kiwi, varză, broccoli, cartofi, pătrunjel) şi acid pantotenic sau simptomele de astm
vitamina B5 (ficat, fructe uscate, legume verzi). Nu se recomandă un consum
Antioxidanţii, prezenţi în majoritatea fructelor (citrice, caise, mango) şi legumelor ridicat de sare în alimentația
(ardei roşii şi galbeni) apără organismul de acţiunea radicalilor liberi, implicaţi în zilnică. Sodiul reține apa în
apariţia astmului. , cereale integrale, fructe oleaginoase şi seminţe, bogate în magneziu. organism și poate cauza edemele
Cofeina acţionează asemănător teofilinei fiind recomandată astmaticilor pentru mai ales că pacientul beneficiază
relaxarea bronhiilor. de tratament cu corticosteroizi.
Alimente bogate în antioxidanti: uleiul de masline, avocado, dude, capsuni, zmeura, Alimente cu un conținut ridicat
afine, morcovi, struguri, citrice, ceapa, usturoi, spanac, rosii. de sodiu sunt: conservele,
Alimente care conțin fibre: fructe proaspete, uscate (stafide, cirese), legume, verdețuri, cartofii prăjiti, sosurile,
cereale integrale. preparatele din carne (salam,
Alimente bogate în grasimi polinesaturate: uleiul din seminte de floarea soarelui, soia, carnați), peștele afumat,
porumb, nuci, migdale, peste. biscuiții.
Consumul de alimente cu potasiu ajută la eliminarea surplusului de lichide și previn Este recomandată oprirea
formarea de edeme. Alimentele care conțin potasiu: zarzavaturi, legume, avocado, consumului de alcool și tutun.
banane, cereale integrale, fructe uscate.
Alimente care conțin vitamina C: citricele, portocale, lămâi, grapefruit, papaya,
coacăze, kiwi, broccoli, conopida, roșiile, varza de Bruxelles.
Se recomandă carnea slabă, cu puține grăsimi - carnea de pasăre.

43
 EXAMINĂRI PARACLINICE

EXAMINĂRI DE LABORATOR

DATA EX. CERUT MOD DE RECOLTARE REZULTATE VALORI NORMALE

12 04 HEMOGRAMĂ 2 ml sânge pe anticoagulant prin puncţie venoasă L: 91000 mm³ L: 6 - 8000 mm³
Hgb: 13, 8 g% Hgb: 11, 2-16 g%
12 04 HEMATOCRIT 2 ml sânge pe anticoagulant prin puncţie venoasă Htc: 41 % Htc: 45 %
Trombocite 170000
12 04 TGO 4-5 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă TGO - 23 TGO - 0-22
TGP TGP - 25 TGP - 0-22
12 04 GLICEMIE 2 ml sânge anticoagulant prin puncţie venoasă cu 4 mg 101 mg % 80 - 120 mg %
fluorură de sodiu
12 04 UREE 5–10 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă 28, 5 mg% 20 - 40 mg%
CREATININĂ 0, 93 mg% 0, 6 – 1, 2 mg%
12 04 VSH 1, 6 ml sânge cu 0. 4 ml citrat de sodiu 3, 8% prin VSH 9 mm 1h VSH 8 – 12 mm 1h
puncţie venoasă 20 mm 2h 12 - 20 mm 2h
12 04 COLESTEROL 5–10 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă 199 mg% 120 - 220 mg%
TRIGLICERIE 146 mg%
12 04 EX. URINĂ Se recoltează prin sondaj vezical, într-un vas curat şi negativ negativ
uscat, sau din jetul mijlociu
12 04 AMILAZA 5–10 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă 86 ui 25-180 ui
12 04 IONOGRAMA 5–10 ml sânge fără anticoagulant prin puncţie venoasă Na - 145 Na - 135-145
K - 4, 48 K - 3, 5-4, 5

ALTE EXAMINĂRI PARACLINICE

44
EX. CERUT PREGĂTIREA PENTRU EXAMINARE ÎNGRIJIRI DUPĂ EXAMINARE
EX - pregătirea psihică constă în anunţarea pacientului asupra - se ajută pacientul să se ridice de pe masa de
RADIOLOGIC condiţiilor în care se face examinarea (cameră obscură) examinare şi să se îmbrace, este condus apoi la pat
13. 04 - pregătirea fizică - dezbrăcarea regiunii toracice - se notează în foaia de observaţie
ECG - pregătirea psihică constă în explicarea procedurii și necesității - se șterge pacientul de gel, se ajută să se îmbrace și
- pregătirea fizică - dezbrăcarea regiunii toracice și a se conduce în salon
încheieturilor - se atașează la foaia de observație
EXAMEN ECOGRAFIC: ficat mărit, cu ecostructură heterogenă de tip steatoză, fără modificări evidente de ecostructură;
colecist fără calculi; rinichi bilateral cu dimensiuni normale, fără calculi. Splină ecografic normală, vezica urinară: vacuitate completă
RTG. TORACIC: fibroză pulmonară difuză, posibil focare bronho-pneumonice, încărcare vasculară perihilară.
EKG: ritm sinusal AV: 84/min, ax QRS - la stânga, rare ESV

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

MEDICAMENTUL MOD DE ADMINISTRARE

CPU VENTOLIN 4 pufuri de 2 ori urmate de nebulizare continuă 30 minute sub oxigen 6 litrii pe minut.
METILPREDNISOLON 250 mg iv doză unică
ENALAPRIL: 2x 1, 25 mg iv
ALGOCALMIN 1 g iv.
Nitropector - vasodilatator 2x1 pe zi
BROFIMEN – fluidificant de secreții 2x1 tb. pe zi 1-1-0
Ampicilină – antibiotic 3x1g 6 zile
Gentamicină - antibiotic 2x80 mg 6 zile
HHS – antiinflamator cortizonic 2x200 mg 4 zile
Ventolin - bronhodilatator 3x 2 pufuri
Alprazolam - tranchilizant 1 pe zi seara
ACCUPRO - hipotensor 2x1 pe zi
DILTIAZEM - hipotensor 2 pe zi
SERETIDE - bronhodilator 2x2 pufuri pe zi

45
 EVOLUȚIA CAZULUI

Pacientul se adresează spontan Centrului de Primiri Urgențe pentru dispnee cu

tuse și wheezing, datorate unei crize de astm bronșic în contextul unei pneumopatii acute.
La CPU se administrează de primă intenție oxigen, ulterior: ventolin 4 pufuri
repetate, apoi nebulizare cu ventolin o fiolă în ser fiziologic timp de 20 minute.
Se recoltează sânge și urină pentru analize de laborator. Se montează o
perfuzie intravenoasă cu Glucoză 5 % 500 ml, se administrează Metilprednisolon, Enap și
Algocalmin iv. cu diminuarea lentă a simptomatologiei. După efectuarea radiografiei
toracice se transferă pe Secția Boli Interne, unde se continuă tratamentul.
Dispneea cedează parțial revenind la normal în 2 zile, criza de astm bronșic se
remite, rămâne sindromul bronșitic, care se tratează cu antibiotic și antiinflamator - HHS.
HTA se stabilizează în urma tratamentului medicamentos. Se externează în
stare generală bună.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Se recomandă evitarea eforturilor fizice, regim alimentar hiposodat,

hipolipidic, tratament cu:
1. SERETIDE 2 puf pe zi
2. IPROVENT 4x2 pufuri pe zi
3. VENTOLIN 2 pufuri în caz de criză
4. KLACID 500 mg 1 tabletă pe zi încă 5 zile
5. EURESPAL 3x1 tablete/zi încă 5 zile
6. ACCUPRO 10 mg 1-0-0 tablete/zi
7. DILTIAZEM RETARD 150 mg 0-0-1 tablete/zi
8. ASPIRIN CARDIO 100 mg 0-1-0 tablete/zi
9. NTG. 1 tb. la nevoie
10. MYDOCALM 150 mg 3x1 tablete pe zi încă o săptămână
11. PIAFEN 3x1 tablete/zi încă o săptămână
Se recomandă control pneumologic prin policlinică și monitorizarea tensiunii
arteriale 6 săptămâni prin măsurarea acesteia de 3 ori pe zi cu ajustrea medicației. .
Respectarea programului de odihnă, efectuarea de mici plimbări şi gimnastică
medicală de intensitate uşoară.
Evitarea colectivităților pentru a preveni noi infecții pulmonare, care ar putea
exacerba o nouă criză de astm bronșic.

46
CAP IV CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

 dr. Mihai Petru Lungu Manual de urgențe medico-chirurgicale pentru

Școlile Sanitare Postliceale și asistenții medicali ED All 2019
 Adrian Restian Bazele Medicinei de familie, Ed Medicală, Bucureşti
2011
 Colegiul medicilor din România Ghiduri de practică medicală vol I – II,
Ed Infomedica, Bucureşti 2006
 Harrison - Principii de Medicina Interna, editia 14, Ed. Teora, Bucureşti,
2003 (retiparire editia din 2011
 Georgeta Baltă Tehnici de îngrijiri medicale ale bolnavilor, Ed Medicală,
Bucureşti 2003
 Gheorghe Mogoş, A. Ianculescu Compendiu de anatomie şi fiziologie,
Ed Ştiinţifică, Bucureşti 2007
 L Gherasim Medicină internă, Ed Medicală, Bucureşti 2012
 Lucreţia Titircă Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de
asistenţii medicali, Ed Viaţa Medicală, Bucureşti 2008
 Mircea Ifrim Atlas de anatomie umană, vol II, Editura ştiinţifică şi
enciclopedică, Bucureşti 2007
 Nicolae Diaconescu, Noţiuni de anatomie practică, Ed Facla 1989
 R A Hope, J M Longmore, T S Hodgetts Manual de medicină clinică
Vol I, II Ed Medicală, Bucureşti 2015
 Valentin Stroescu Bazele farmacologice ale practicii medicale, Ed
Medicală Bucureşti 2009

47
48