Am examinat pacient…….in varsta de ….de sex…..din mediul …….care s-a internat in clinica in data de ……………..
in
conditii de programare pentru urmatoarele acuze:
-durere la nivelul genunchiului…..
-impotenta functionala relativa a membrului pelvin……
-mers schiopatat
Din APP ale pacient… retinem…………………….in tratament cu……..
- Din relatarile bolnav… reiese ca durerile de la nivelul genunchiului au debutat brusc si cu intensitate mare in urma
unui traumatism / accident sportiv cu tibia in RI flectata si fortare in valg localizata la nivelul genunchiului in urma
cu ……. Ulterior pacientul a acuzat si impotenta functionala si instabilitate articulara subiectiva, durerea a cedat in
intensitate dar impotenta functionala si instabilitatea subiectiva nu s-a remis in ciuda tratamentului conservator de
repaus articular, medicmentos antialgic si relaxant si KT.
EX CLINIC GENERAL pe aparate si sisteme deceleaza urmatoarele modificari patologice:
- IMC – obezitate?
- Tegumente palide si uscate
- Mucosae uscate
Dentitie?
La momentul prezentarii pacient avea o TA si o AV
EX LOCAL AL MEMBRULUI PELVIN….SI GENUNCHIULUI….am constatat urmatoarele:
- Genunchi tumefiat cu bombarea fundurilor de sac
- Tegumente edematiate, echimoza
- Genunchi blocat in flexie/extensie
- Hipotrofie musculara locala
- .
- Semnul cubului de gheata pozitiv
- Sensibilitate pe interliniul articular
- Test Lachman pozitiv
- Pivot shift test pozitiv
- Jerk test pozitiv
- Varus/valgus stress
- Testul Bohler
- Testul McMurray
- Testul Apley
- -efectuate bilateral prin comparatie
Pe baza anamnezei si ex clinic general pe aparate si sisteme si local m-am orientat catre un diagnostic de probabilitate de
entorsa de genuunchi…./ veche de… suspiciune leziune LIA +- menisc
Pentru stabilireaza diagnosticului de certitudine am nevoie de urmatoarele investigatii paraclinice:
- Examene imagistice: Rx genunchi in decubit dorsal in incidenta AP si profil, RMN genunchi…, echografie, KT –
test de laxitate ligamentara
Pentru economia generala a organismului, diagnostic diferential si stabilirea indicatiei de tratament:
- Examene de laborator: HLG completa, VSH, PCR, fibrinogen, ionograma, coagulograma, glicemie, probe hepatice,
grup sanguine, Rh sanguine, uree, creatinina, sumar de urina si urocultura
Rx pulmonara
- EKG
In urma examenului radiologic in incidenta AP se observa absenta leziunilor traumatice osoase.
La examenul RMN se deceleaza:
-concluzii rmn
Am constatat urmatoarele valori patologice ale examenelor de laborator:
In urma anamnezei, examenlor clinice general si local si paraclinice am stabilit urmatorul diagnostic pozitiv: Ruptura
complete LIA, rupture menisc, si condropatie…..
Voi lua in discutie in cadrul DDx urmatoarele patologii:
Pe baza anamnezei, RMN si ex RX genunchi in incidenta AP si profil putem exclude urmatoarele patologii:
- Luxatia de genunchi
- Luxatia de rotula
- Fracturi (platou,rotula, condil femoral, juxtaartiulare)
- Artrite inflamatorii
- Gonartroza
- Sinovita cronica
- Condromalacia
- Osteocondrita disecanta
- Tenosinovite
- Hemartroza hemofilica
- Rupture meniscale isolate
- Ruptura LIP
- Chist Bker
- Corp liber intra-articualar, condromatoza
- Malformatii congenitale
Fata de cele expuse am stabilit un diagnostic definitiv de: Ruptura completa LIA………
Dpmdv boala are un tratament chirurgical relativ , evolutia netratata a bolii ducand la instabilitate cronica a genunchiului cu
dezvoltare si accentuare a condropatiei putand evolua in timp catre artroza genuchiului sau recurenta unor evenimente
traumatice ce se pot solda cu fracture de membru, luxatii, leziuni meniscale samd. Boala este insotita de o limitare
importanta a activitatii fizice atragand efecte nefaste medico-sociale.
Consider indicatia corecta este de tratament chirurgical constand in ligamentoplastie cu autogrefa din tendonul
semitendinosului si gracilisului acesta fiind singurul capabil sa ofere conditiile optime unei recuperari functionale complete.
Pentru efectuarea acestei interventii consider ca e necesara o pregatire pre-operatorie care consta din:
- Program recuperare musculara prin kinetoterapie 3-4 saptamani pre-operator
- Pregatire generala: echilibrare cardio-pulmonara in urma unui consult interdisciplinar cardiologic, echilibrare
hemodinamica prin administrarea IV de solutii izotone, intreruperea medicamentatiei anticoagulante orale,
asigurarea stocului de transfuzie sanguina izo-grup izo-Rh, clisma evacuatorie
- Pregatire locala: toaleta locala
- Antibioprofilaxia se realizeaza preoperator cu 30 de min inainte, utilizand cefalosporine de generatia a III-a
Planning pre-operator???
Operatia se efectueaza programat.
Riscul operator: ASA I-II, Adriani-Moore 1
Anestezia propusa este rahianestezia.
Operatia propusa de mine este Ligamentoplastie LIA cu autogrefa din tendonul semitendinosului si gracilisului pe
abord artroscopic.
TEHNICA OPERATORIE
- Pentru efectuarea acestei interventii as avea nevoie de: 2 ajutoare si asistenta instrumentara
- Pacientul se afla in decubit dorsal pe masa de operatie rupta cu genunchiul in flexie pe support de genunchi cu
tourniquet aplicat pe coapsa: medic anestezist; operatorul de partea genunchiului afectat, un ajutor pe partea
operatorului principal, un ajutor pe partea opusa, asistenta medicala instrumentara si masa de instrumentar in spatele
operatorului principal.
- Instrumentarul necesar: instrumentar de parti moi, turn artroscopic, artropompa, shaver, instrumentar specific pentru
artroscopie, pentru prepararea grefei si pentru ligamentoplastie.
- Dupa badijonarea prealabila se izoleaza regiunea cu campuri sterile de unica folosinta special pentru artroscopia de
genunchi de la 1/3 medie a coapsei pana la 1/3 medie a gambei
- Portal artroscopic anterolateral la 1 cm deasura meniscului lateral si un cm lateral de tendonul rotulian printr-o
incizie de 1 cm
- Dupa punctionarea articulatiei si umplerea ei cu SF trocarul cu mandren ascutit perforeaza capsula articulara la
nivelul inciziei. Se introduce mandrenul bont cu genunchiul extins spre fundul de sac supero-extern. Se intreoduce
camera optica. Se readuce genunchiul in flexie. Sub control optic direct se practica a pielii si TCSC pentru portalul
antero-medial
-
- Se patrunde cu teaca si cu mandrenul intraarticul ulterior se retrage mandrenul si se introduc instrumentele de lucru.
- Se inspecteaza articulatia genunchiului incepand cu fundul de sac Supero-extern coborand spre articulatia femuro-
patelara, condil femoral extern, compartiment extern, compartiment intern si notch-ul articular. Se constata: rupture
LIA………..condropatie…..ruptura menisci
- Timpul de recoltare a autogrefei. Incizie oblica la piele la nivelul pes anserinus. Disectia TCSC. Incizia fasciei. Se
identifica insertia tendonului semitendinos si a gracilisului care este pozitionata mai superior fata de semitendinos.
Disectia in lung a aderentelor tendoanelor. Recoltarea se face cu ajutorul stripper-ului in lungul tendoanelor dupa
sectionarea si prinderea cu pense a insertiilor.
- Urmeaza timpul de preparare al grefei pe un banc de lucru separate acesta constand din indepararea insertiilor
musculare si fixarea cu fire resorbabile de 2 astfel incat sa se obtina o grefa de minim 8 centimetri
- Se prepara notch-ul si insertia prespinoasa cu shaver-ul.
- Prin portalul antero-medial se introduce tintitorul fixat la 45 grade, se introduce o brosa ghid pecare apoi se foreaza
tunelul cu un burghiu canulat de diametru asemanator grefei
- Se indeparteaza tintitorul, camera se introduce pe portalul antero-medial si sub control optic direct se introduce o
brosa in peretele medial al condilului lateral in portiunea posterioara la ora 11 (1 pt stangul). Cu un burghiu canulat
se foreaza tunelul femuralpe o lungime de aproximativ 3 cm pana la perforarea corticalei externe.
- Se introduce grefa prin tunelul tibial, se ataseaza firele complexului Endobutton, se fixeaza butonul la corticala
femurala externa avand grija ca grefa sa ramana tensionata.
- Cu genunchiul la 110 grade se tractioneaza autogrefa si se blocheaza cu un surub de interferenta pe brosa ghid.
- Tub de dren
- Se verifica stabilitatea cu testul Lachman
- Sutura in planuri, pansament steril
Complicatii intraoperatorii:
-leziuni vasculo-nervoase
-leziuni cartilaginoase, meniscale sau sinoviale iatrogene
-recoltare de grefa insuficienta
-pierderea prin retractile a tendoanelor
-forare defectuoasa a tuneurilor de plasare a grefei
-blocarea grefei pe tunel.
-ruperea firelor de tractiune a grefei
-blocarea butonului femoral proximal pe tunel
-ruperea surubului de interferenta
-fx tunelului tibial la introdducerea surubului de interferenta
-supra-sub-tensionarea grefei ligamentare
Ca variante tehnice:
-de grefon – BTB din tendonul rotulian, din tendonul cvadricipital, fascia lata, tendon artificial, allogrefa.
-de fixare – surub de interferenta proximal si distal (metal/bioresorbabile)
-de abord – utilizare portaluri artroscopice accesorii sau artrotomie
Conduita post-operatorie
--trombprofilaxia se realizeaza cu HGGM 5000UI administrate zilnic incepand cu 12 ore postoperator
-se continua antibioprofilaxia cu inca 3 doze postoperator
-tratament antialgic in concordanta cu acuzele dureroase
-membrul operator se pozitioneaza in extensie si pozitie procliva
-tubul de dren se suprima la 24 h
-pansamente sterile la 2 zile cu solutii betadine
-crioterapie locala/fasa compresiva
-recuperarea functionala incepe a doua zi post-operator prin contractii izometrice ale muculaturii coapsei si gambei,
mobilizare pasiva si activa a articulatiilor soldului si gleznei.
- mobilizare active si pasiva dupa suprimarea tubului de dren la 24 h
- se va solicita rapid flexia si extensia genunchiului fara sa depaseasca 90 grde de flexie in primele 2 saptamani.
- eforturile fizice se reiau la 6-8luni
Complicatii post-operatorii
Precoce: hemartroze, pareza de Peronier comun,alte leziuni neurovasculare, hematom de coapsa de la locul donator,
Tardive: insuficienta grefei prin malpozitie de tunel, artrita septica, redoare si artrofibroza, deteriorarea mijloacelor de fixare,
osteoliza tunelului, artroza,
PROGNOSTIC:
- Avand in vedere interventia efectuata la acest caz consider ca evolutia va fi favorabila cu un prognostic bun pentru
recuperarea functionala si integrarea socio-profesionala / familiala a bolnavului
Particularitatea cazului: