TORACELE

Culegere de Lucrari Practice

Povestite de SL. Dr. Banu Mihaela

Insemnate de Matei Lascu
 Granita cervico-toracala
Numita si “Apertura cervicala”, are aspect reniform.

Delimitare:

Posterior – marginea superioara a vertebrei T1

Anterior – incizura jugulara

Lateral – marginea mediala a coastei 1

Acest orificiu permite comunicarea larga dintre regiunea cervicala si cavitatea toracica. Prin ea trec de la
gat spre torace:

- Trahee
- Esofag
- N. Vag (X)
- N. frenici
- Lanturile simpatice
- N. cardiaci cervicali
- Venele brahiocefalice
 Tiroida (patologic – “gusa plonjata”1)

Trec de la cavitatea toracica spre gat:

- Ramurile arcului aortic

- N. laringeu recurent stang
- Canalul toracic
- Varfurile plamanilor (depaseste cu aproximativ 3 cm coasta 1. De aceea, o tumora de varf
pulmonar poate afecta plexul brahial in partea supraclaviculara)

Granita toraco-abdominala
Contur osos, bine delimitat:

Posterior – vertebra T12

Anterior – procesul xifoid

Lateral - ultima pereche de coaste + rebordul costal

Aceasta apertura e inchisa de m. diafragm, format dintr-un centru tendinos si o parte periferica
musculara. Diafragmul se imparte in hemidiafragm drept si stang, al caror punct cel mai inalt este coasta
5 (dreapta) si spatiul intercostal 5 (stanga).
1
Implicatiile clinice sunt indicate pe parcursul operei de culoarea rosie.
M. diafragm prezinta regiuni prin care trec elemente anatomice intre cavitatea toracica si cavitatea
abdominala:

1. Hiatusurile lombo-costale si sterno-costale

Dintre partile musculare cu origini diferite, din acestea pot aparea hernieri ale organelor (frecvent
implicat – colonul transvers)

2. Hiatusul aortic (nivel T12)

Trec aorta descendenta + canalul toracic.

3. Hiatusul esofagian (nivel T10)

Trec esofagul + fibrele vagale.

Largirea acestuia poate duce la aparitia HERNIEI HIATALE

(stomacul ~ frecvent fundul stomacului ~ ascensioneaza in
cavitatea toracica)

4. Hiatusul venei cave inferioare (nivel T8)

Trece vena cava inferioara.

5. Spatii foarte mici intre fibrele partii lombare a m. diafragm

Trec lantul simpatic, n. splanhnic, v. azygos si v. hemiazygos.

Hiatusurile permit propagarea proceselor infectioase. In plus, la nivelul muschiului exista numeroase
vase limfatice care stabilesc conexiunea intre limfaticele regiunii toracice si celei abdominale, permitand
metastaze.

Forma boltita a m. diafragm face ca un traumatism in partea inferioara a toracelui sa afecteze ambele
cavitati.

MEDIASTINUL
Mediastinul – o regiune topografica situata in partea centrala
a cavitatii toracice.

Delimitare:

ANTERIOR: stern (articulatiile cu cartilajele costale -

sincondroze)

POSTERIOR: coloana toracala

LATERAL: pleurele mediastinale

SUPERIOR: apertura toracica superioara

INFERIOR: m. diafragm
 Mediastinul este impartit de planul transversal care uneste unghiul sternal cu fata inferioara a
T4, in parte superioara si parte inferioara, divizata la randul ei in regiunile anterioara, mijlocie si
posterioara de planurile tangente la fetele anterioare si posterioare ale pericardului.

Structurile anatomice de la nivelul mediastinului sunt solidarizate de tesutul conjunctiv lax,

formand blocul mediastinal. In procesele patologice se poate deplasa fie pe partea opusa leziunii (tumori
care apasa pe bloc), fie de aceeasi parte (atelectazie pulmonara – obstructia unei bronhiole). Datorita
raporturilor de stransa invecinare intre structurile anatomice mediastinale , un process patologic la acest
nivel asociaza tulburari de deglutitie, respiratorii, de fonatie si hemodinamice.

MEDIASTINUL SUPERIOR

Delimitare:

ANTERIOR: manubriul sternal

POSTERIOR: vertebrele T1-T4

LATERAL: pleura mediastinala

SUPERIOR: apertura cervicala superioara

INFERIOR: planul transversal ce uneste unghiul cu fata inferioara a T4.

Continut:

 Originea m. sternohioidian si m. sternotiroidian

 TIMUS (resturile lui)
 V. brahiocefalica cu partea I. VCS si crosa v. Azygos ( care merge de la post spre anterior)
 Arcul AORTIC si toate ramurile
 TRAHEE
 ESOFAG
 Canalul toracic + ganglioni limfatici
 n. frenici
 n. vagi
 n. cardiac
 n. laringeu recurent stang
 simpaticul toracal

MEDIASTINUL ANTERIOR:

Delimitari:

ANTERIOR: corp sternal

POSTERIOR: planul tangent la fata pericardului anterior

LATERAL: pleura mediastinala

SUPERIOR: planul inferior al vertebrei T4 cu unghiul sternal.

Continut:

 Ramuri din artera toracica interna

 Ligamente sternopericardice
 Ganglioni limfatici

MEDIASTIN MIJLOCIU

Delimitari: plan tangent la pericardul anterior si posterior & la restul sunt aceleasi granite.

Continut:

 Inima
 PERICARD
 Ultima parte a VCS, si portiunea intratoare a VCI.
 Aorta ascendenta
 Trunchiul si arterele pulmonare
 Venele pulmonare
 Bronhii principale
 n. frenici + vase pericardo-frenice intre pericard si pleura mediastinala
 n. cardiaci => plex cardiac
 ggn. Limfatici

MEDIASTINUL POSTERIOR

Delimitari:

ANTERIOR: planul tangent la fata posterioara a pericardului

POSTERIOR: vertebrele T5-T12 & LAT, SUP, INF – la fel ca celelalte.

Continut:

 esofag + plex esofagian format de nervii vagi

 aorta descendenta + canalul toracic
 sist. Azygos
 lanturile simpatice + n. splanhnici
 ggn. Limfatici

INIMA
Structura Externa
Prezinta 3-4 fete, o margine dreapta, o baza si un varf.
 1. Fata sternocostala

Priveste anterior. 2/3 formata din ventriculi (mai ales cel

DREPT), 1/3 superioara: atriile care sunt acoperite de
emergenta aortei ascendente (Aorta=AA) si de trunchiul
pulmonar (TP).

Din atrii se vad cele 2 auricule: cel drept, de forma

triunghiulara, acopera aorta ascendenta.

Cel stang, in forma de creasta de cocos, se afla in contact

cu Trunchiul Pulmonar.

Santurile vizibile sunt INTERVENTRICULAR ANTERIOR si

CORONAR (atrioventricular).

A. Santul interventricular anterior porneste de la stanga TP si are traiect descendent, incrucisand

marginea dreapta in apropierea varfului. Aici se afla a. interventriculara anterioara (ramura din
a. coronara stanga) + vena mare a inimii.

B. Santul coronar (atrioventricular) e impartit de emergenta AA si TP in drept si stang

DREPT = incepe de la dreapta TP, merge inferior de auriculul drept, incruciseaza marginea dreapta si se
termina pe fata diafragmatica. Pe aici trec a. coronara dreapta si v. mica a inimii.

STANG = incepe de la stanga TP, merge sub auriculul stang pe fata pulmonara si ajunge pe fata
diafragmatica unde se continua cu segmentul precedent. In acest sant, se afla a. circumflexa a inimii
(ramura din a. coronara stanga) si v. mare a inimii.

Prin intermediul pericardului, inima vine in contact cu peretele anterior al toracelui. Are raport
direct cu acesta intr-o zona triunghiulara (TRIGONUL PERICARDIC) si indirect prin procesele pleurale
costo-mediastinale.

2. Fata diafragmatica

Formata de ventriculi (in special cel STANG). In partea posterioara – santul coronar, la nivelul caruia, in
segmentul stang se afla sinusul coronar.

La limita dintre ventricule, se afla santul interventricular posterior, la nivelul caruia trec a.
interventriculara (ramura a a. coronare drepte) si vena medie a inimii.

Prin intermediul pericardului si al diafragmei, inima se afla in raport cu lobul stang al ficatului si cu
fundul stomacului (fornix).

3. Fata pulmonara (stanga)

Se afla intre zona sternocostala si cea diafragmatica, formata de cavitatile stangi ale inimii (in principal
Ventriculul Stang)

Pe aceasta fata se observa segmentul stang al santului coronar.

Prin intermediul pericardului si al pleurei, inima are raport cu fata mediala a plamanului stang, unde lasa
“IMPRESIUNEA CARDIACA”. Intre pericard si pleura coboara nervul frenic + vasele pericardofrenice.

Baza inimii priveste posterior, superior si la dreapta. E formata in principal de Atriul Stang. Fata
corespunzatoare Atriului Drept se numeste si “fata pulmonara dreapta”. Intre pericard si pleura coboara
nervul frenic impreuna cu vasele pericardofrenice.

AS vine, prin pericard, in raport cu esofagul, amprentandu-l in caz de stenoza mitrala.

Marginea dreapta corespunde VD si tine de la orificiul Venei Cave Inferioare pana la varful inimii.

Varful inimii (apartine VS) priveste anterior, inferior si la stanga. Vine in raport cu peretele toracic in
spatiul intercostal 5 stang pe linia medio-claviculara.

*Linii: mediosternala, parasternala, medioclaviculara, axilare, scapulare,paravertebrale, vertebrale.

La baza inimii se vad orif. Venoase care sunt dispuse sub forma literei T intors. Bratul lung se intinde
intre venele pulmonare stangi si drepte si cel scurt intre venele cave.

Structura Interna
Atriile se descriu ca avand forma cuboidala iar peretii lor sunt netezi. Ventriculii au peretii grosi si forma
conica. Iar in peretii lor exista o serie de proeminente – trabecule carnoase.

Trabecule de ordin I = atasate pe toata lungimea de peretele ventricular

Trabecule de ordin II = atasate doar la capete

Trabecule de ordin III (muschii papilari) = atasat cu un capat de peretele ventricular si cu unul se insera
prin cordaje tendinoase pe cuspide atrioventriculare

Baza fiecarui ventricul priveste spre atrii si prezinta 2 orificii: unul atrioventricular (posterolateral) si unul
arterial (anteromedial).

ATRIUL DREPT: Prezinta pe peretii anteriori m. pectinati (singura zona cu neregularitati):

-dreapta – perete neted de la VCS la VCI

-posterior – septul interatrial cu o depresiune (fosa ovala) marginita de o proeminenta numita “limbul
fosei ovale”.

-stanga – (medial) orificiul atrioventricular drept prevazut cu valva tricuspida.

-superior – orificiul VCS

-inferior – orificiul VCI (prevazut anterior cu o valvula – structura singulara dintr-o valva)

Intre orificiile VCI si atrioventricular se afla orificiul sinusului coronar, prevazut cu o valvula.

Intre peretii anterior si drept, se afla creasta terminala, anterior de orificiul VCS, coboara din partea
dreapta a acestuia pana in dreapta orificiului VCI.
De la extremitatea mediala a valvei VCI pleaca spre septul interatrial o banda conjunctiva numita
tendonul lui Todaro. Intre orificiul sinusului coronar, orificiul atrioventricular drept si tendonul lui
Todaro, avem trigonul Koch. Folosit in electrofiziologie ca reper pentru detectarea nodulului atrio-
ventricular.

VENTRICULUL DREPT: forma conica

Peretii corespund fetelor sterno-costale,

diafragmatice si fetei septului interventricular.
Baza VD priveste spre AD, anterior si spre
stanga - orificiul TP prevazut cu 3 valvule
semilunare (una anterioara si 2 posterioare –
dreapta si stanga) acestea formeaza valva
pulmonara, iar posterior si spre dreapta -
orificiul AV prevazut cu valva tricuspida.
Septurile valvei tricuspide corespund peretilor
anterior, posterior si septal, pe care se insera m.
papilari (grupuri de m. papilari). Valvula
anterioara are baza pe fata sternocostala. Cea
posterioara pe fata diafragmatica si cea septala
pleaca de pe partea musculara a peretelui
interventricular.

Fiecare m. papilar se insera pe marginea libera a 2 cuspide!

Cavitatea VD e impartita in 2 compartimente:

1. De receptie a sangelui, situat inferior in continuarea orificiului atrio-ventricular.

2. De evacuare a sangelui, situate superior, acesta se termina cu o regiune neteda numita
infundibul/ con arterial, care tine pana la orificiul TP, prevazut cu valva pulmonara.

Intre compartimentele de receptie si evacuare, se afla un plan format de cuspida anterioara, m. papilar
anterior, trabecula septomeningeala si creasta supraventriculara.

Trabecula septomarginala (numita si banda moderatoare) tine de la baza m. papilar anterior pana la
septul interventricular, unde se continua cu creasta supraventriculara. In profunzimea benzii
moderatoare se afla ramura dreapta a fasciculului His.

ATRIUL STANG: forma cuboidala

[Link] – Septul interatrial, prevazut cu valvula fosei ovale

[Link] – foarte ingust – orificiul venelor pulmonare drepte

[Link] – orificiul venelor pulmonare stangi; participa la delimitarea sinusului oblic al inimii

[Link] – orificiul atrioventricular stang

[Link] – participa la delimitarea sinusului oblic al inimii

[Link] – participa la delimitarea sinusului transvers al inimii; acoperit de pediculul arterial

VENTRICULUL STANG: peretii de 3x mai grosi decat cei ai VD. Acesta corespunde unei mici portiuni din
fata sternocostala, in continuare fata pulmonara, in continuare fata diafragmatica si septul
interventricular.

Baza priveste spre AS; prezinta posterior spre stanga orificiul atrioventricular, si anterior si la dreapta
orificiul aortic, prevazut cu 3 valvule semilunare (2 anterioare – dreapta si stanga – si una posterioara).

Orificiul atrioventricular stang e prevazut cu o valva mitrala cu 2 cuspide (una anterioara si una
posterioara). Pe acestea se insera prin cordaje tendinoase cei 2 m. papilari ai VS. Unii anteriori ce pleaca
de pe fata pulmonara. Unii posteriori ce pleaca de pe fata diafragmatica.

Cavitatea VS e impartita in cele 2 compartimente:

1. De receptie – posterior si la stanga- ce continua orificiul atrioventricular

2. De evacuare – anterior si la dreapta – in partea sa terminala peretii sunt netezi; el terminandu-
se in orificiul aortic.

PLAMANUL
Plamanii sunt organe cavitare. Plamanul Drept este mai lat si mai scurt fata de Plamanul Stang. Cei doi
plamani sunt la fel ca grosime. Vpd>Vps cu 200 mL.

Plamanul prezinta:

 o fata costala
 o fata mediala
 o fata diafragmatica (baza)
 un varf
 2 margini: una anterioara si una inferioara

Raporturile plamanului sunt mediate de pleura.

1. Fata costala

Convexa. Vine in raport, prin intermediul pleurei costale, cu coastele, spatiile intercostale. (Verde)

2. Fata mediala

Impartita in 2 segmente:

- posterior (mai mic) = partea vertebrala (Oranj)

- anterior (mai mare) = partea mediastinala

(Albastru)
Partea vertebrala vine in raport, prin intermediul pleurei costale, cu vertebrele toracale, vasele
intercostale posterioare si lantul simpatic toracal.

Partea mediastinala are central hilul pulmonar (ce are forma patrulatera la PD, si forma de “racheta de
tenis cu coada in jos” la PS)

Pe aceasta fata exista o serie de depresiuni determinate de structure anatomice invecinate.

La PD, anterior de hil – santul VCS, ce se continua superior cu vena brahiocefalica dreapta

Superior de hil – santul crosei venei Azygos, ce continua posterior de hil cu santul venei Azygos. Anterior
de acesta avem, infrahilar, santul esofagului

Anterior si inferior de hil – impresiunea cardiaca, determinata in principal de Atriul Drept. In partea
inferioara a acestei impresiuni – santul VCI.

La PS, superior de hil – santul crosei aortice, de la care pleaca superior santul arterei subclaviculare
stangi. Uneori, anterior de santul sbclavicularei se observa santul art. carotide comune stangi.

Posterior de hil – santul aortei descendente, uneori infrahilar, anterior de acesta – sant lasat de esofag.

Anterior si inferior de hil, se afla impresiunea cardiaca, determinata in principal de Ventriculul Stang.

Raporturile cu aceste structure ce lasa impresiuni, precum si alte elemente anatomice, sunt mediate de
pleura mediastinala

3. Fata diafragmatica

Concava. Vine in raport, prin intermediul pleurei diafragmatice si a m. diafragm cu:

- In Dreapta, ficatul
- In Stanga, ficatul si fundul stomacului (fornix)

4. Varful plamanului

Depaseste anterior coasta 1 cu aprox. 3 cm.

Raportul este mediat de cupola pleurala si se
realizeaza cu:

Antero-lateral: - m. scaleni

- Plexul brachial
- Art. Subclaviculara

Medial: - traheea

- Esofagul
- N. laringeu recurent
Posterior: - ganglionul stelat ce e parte din lantul simpatic (intre procesul transvers al C7 si colul primei
coaste)

Implicatii clinice:

Intr-o tumora de varf pulmonar, toate aceste elemente pot fi afectate. Simptomele includ:

 tulburari senzitive si de motricitate la nivelul membrului superior (datorita comprimarii plexului

brahial)
 paloarea membrului superior (datorita comprimarii art. subclaviculare)
 tulburari de deglutitie (datorita comprimarii esofagului)
 tulburari de fonatie = disfonie (datorita afectarii nervului laringeu recurent)
 sindromul Claude-Bernard-Horner

Sindromul Claude-Bernard-Horner

Datorat afectarii ganglionului stelat; simptome:

- mioza (pupiloconstrictie)
- ptoza pleoapei superioare (lasarea acesteia, datorata de afectarea m. tarsal, ce are fibre netede
inervate simpatic)
- enoftalmie (de fapt, aparenta ochilor infundati datorita ptozei pleoapei superioare)

5. Marginile:

ANTERIOARA – situate intre fetele costala si mediala, patrunde in recesul costo-mediastinal pleural

INFERIOARA – situate intre fetele diafragmatica si costala, patrunde in recesul costo-diafragmatic pleural

PLEURA

*Marginea anterioara a plamanului stang prezinta incizura cardiaca inferior de care se afla o lama de
tesut pulmonar numit lingula .

Pleura este o seroasa ce acopera plamanii si partea corespunzatoare a peretilor cavitatii toracice.
Formata din 2 foite (una viscerala si una parietala) ce se continua una cu cealalta, delimitand intre ele o
cavitate virtuala (cav. pleurala).

IC: Cavitatea pleurala devine cavitate reala in situatii patologice, caz in care vorbim de pneumotorax
(infiltratia aerului), hemotorax (infiltratia sangelui), hidrotorax (lichid pleural in exces), chilotorax
(infiltratie de lichid interstitial de la vasul chilifer central) sau piotorax (puroi).

Pleura viscerala acopera plamanul si patrunde in fisurile interlobare.

Pleura parietala dubleaza pleura viscerala si se imparte in:

 Costala (costo-vertebrala)
 Diafragmatica
 Mediastinala
 Cupola/Domul pleural
1. Pleura costala corespunde fetei costale si partii vertebrale a fetei mediale a plamanului. Vine in
raport cu coastele, spatiile intercostale, vasele toracice interne, vasele intercostale posterioare,
simpaticul toracal si corpul vertebral.
2. Pleura diafragmatica adera la hemidiafragmul corespunzator si mediaza raportul cu ficatul (dreapta)
si cu stomacul si ficatul (stanga).
3. Pleura mediastinala corespunde partii mediastinale a plamanului, vine in raport cu:

DREAPTA:

 v. brahiocefalica dreapta
 VCS si VCI
 V. Azygos
 Trunchiul brahiocefalic
 Esofag
 Trahee
 N. frenic (merge in fata hilului)
 N. Vag (merge in spatele hilului cu esofagul)
 Pericardul (implicit inima)*

*Intre pericard si pleura trec [Link] si vasele pericardofrenice

STANGA:

 Arcul aortei
 A. carotida comuna
 A. subclaviculara stanga
 V. brahiocefalica stanga
 Aorta descendenta
 Trahee
 Esofag
 N. frenic
 N. vag
 N. laringeu recurent stang
 Pericardul (implicit inima)*

*Intre pericard si pleura trec [Link] si vasele pericardofrenice

4. Cupola/ Domul pleural, acopera varful plamanului si se muleaza intim pe acesta. Raporturi:

Antero-lateral: M. scaleni, a. subclaviculara, plexul brahial

Medial: trahee, esofag

Posterior: ggn. Stelat (ce este situate intr-o depresiune a membrane suprapleurale*)

*Memb. Suprapleurala = lama de tesut comnjunctiv ce uneste marginea mediala a coastei 1 cu colul
acesteia.
Ligamentul pulmonar e format de pleura mediastinala, cu forma triunghiulara, ce tine de la partea
infrahilara a fetei mediale a plamanului pana la esofag. Baza ligamentului e la m. diafragm, rolul sau fiind
de a stabiliza pediculul pulmonar si lobul inferior in timpul miscarilor respiratorii.

La trecerea de la pleura costala la cea mediastinala se formeaza un fund de sac = recesul costo-
mediastinal in care patrunde marginea anterioara a plamanului. Intre pleura costala si diafragm se afla
un fund de sac = recesul costo-diafragmatic, in care intra marginea inferioara a plamanului. Acestea
permit expansionarea plamanilor in timpul inspirului.

Vascularizatia:

Pleura viscerala are aceasi vascularizatie si inervatie ca plamanul.

Pleura parietala are aceasi vascularizatie si inervatie ca si peretele: ramuri din art. Toracica interna, art.
Intercostale, art. Diafragmatice (frenice)

Venele- omonime arterelor (dreneaza in Azygos)

Limfatic- dreneaza in ggn. Parietali toracici.

Inervatie- n. intercostali, [Link]

IC: Durerea referita se resimte la nivelul peretelui anterior abdominal, inervat de nervii intercostali, si
partii inferolaterale a gatului si superolaterale a umarului (regiune corespunzatoare dermatoamelor C3-
C5 ~ frenic)

Pediculul pulmonar – totalitatea structurilor anatomice ce intra si ies din plamani pe la nivelul hilului.
Are bronhia principala, vase pulmonare (o artera, 2 vene), vase bronsice, vase limfatice + ggn.
Bronhopulmonar si plexul nervos pulmonar cu 2 diviziuni (ant & post).

Raporturile intrinseci ale pediculului = raporturi dintre elementele anatomice ce formeaza pediculul.

Raporturile extrinseci = raporturile pediculului cu elementele anatomice invecinate.

PEDICULUL DREPT:

INTRINSEC:

Bronhia – posterior si superior

Art. Pulmonara – anteriror si inferior de bronhie

Vena pulmonara superioara – anterior si inferior de art. Pulmonara

VP inferioara – inferior de bronhie

Vasele bronsice – posterior de bronhie

Plexul pulmonar – anterior de Art. Pulmonar, posterior de bronhie

Vasele limfatice +ggn. – peste tot

EXTERNE:

ANT-INF: inima

ANT: VCS si n. frenic

SUP: crosa Azygos

POST: Azygos + n. vag

INF: ligamentul pulmonar

PEDICULUL STANG:

INTRINSEC:

Bronhia – posterior

Art. Pulmonara – anteriror si superior de bronhie

VPS – anterior si inferior de art. Pulmonara

VPI – inferior de bronhie

Vasele bronsice – posterior de bronhie

Plexul pulmonar – anterior de Art. Pulmonar, posterior

de bronhie3

Vasele limfatice +ggn. – peste tot

EXTERNE:

ANT-INF: inima

ANT: n. frenic

SUP: arcul aortic* + n. laringeu recurent stang

POST: Aorta descendenta + n. vag

INF: ligamentul pulmonar

*intre arcul aortic si artera pulmonara stanga se afla

ligamentul arterial (ductul arterial obliterat)

RECESURILE PLEURALE
Proiectia pleurei si a plamanului
DREAPTA: Recesul costo-mediastinal drept se proiecteaza pe o linie ce incepe la articulatia
sternoclaviculara dreapta. De aici coboara spre articulatia 2 sterno-costala stanga, merge parasternal la
articulatia 4 sterno-costala stanga. Iar de aici la articulatia 6 sterno-costala dreapta. De unde se
continua cu proiectia recesului costo-diafragmatic drept, in inspir maximal, proiectia marginii anterioare
a plamanului se apropie foarte mult de cea a recesului costo-mediastinal. Iar in expir se face o linie
situata la aproximativ 1,5 cm lateral de proiectia recesului costo-mediastinal.

STANGA: Recesul costo-mediastinal stang se proiecteaza pe o linie care incepe de la articulatia sterno-
claviculara stanga si coboara la articulatia 2 sterno-costala stanga. Apoi merge parasternal la articulatia
4 sterno-costala stanga, iar in continuare intersecteaza coasta 5 stanga la aproximativ un cm de stern,
continuandu-se cu proiectia recesului costo-diafragmatic stang.

Intre liniile de proiectie ale recesurilor costo-mediastinale, se delimiteaza 2 regiuni triunghiulare:

1. Trigonul timic (varf la articulatia 2 sterno-costala stanga; baza la baza manubriului sternal) –
zona in care timusul/ resturile lui vin in raport cu peretele toracic anterior.
2. Trigonul pericardic (varf la articulatia 4 sterno-costala stanga) – locul in care pericardul vine in
raport direct cu peretele toracic anterior.
Proiectia recesului costo-diafragmatic

Se proiecteaza pe o linie ce intersecteaza

 coasta 7 pe linia medio-claviculara

 coasta 8 pe linia axilara anterioara
 coasta 9 pe linia axilara medie
 coasta 10 pe linia axilara posterioara
 coaste 11 pe linia scapulara
 coasta 12 pe linia paravertebrala

Intre linia de proiectie a acestui reces si linia de proiectie a marginii inferioare a plamanului exista in
expir o diferenta de aproximativ 9 cm, iar in inspire maximal 3-4 cm.
Proiectia varfului plamanului si implicit a cupolei pleurale se face pe o linie oblica ce incepe la
articulatia sterno-claviculara si ajunge la procesul spinos T2, trecand prin partea cea mai mediala a fosei
supraclaviculare.

PERICARDUL
Proiectiile pericardului si ale inimii
Proiectia pericardului se face intr-o regiune particulara prin unirea a 4 puncte cu linii usor convexe spre
exterior:

1. SUP dreapta: Cartilajul costal (coasta) 2 drept la 2 cm de stern

2. INF dreapta: Cartilajul costal (coasta) 6 drept la 2 cm de stern
3. SUP stanga: articulatia 1 sterno-costala stanga
4. INF stanga: spatiul intercostal 5 stang pe linia medio-claviculara

In regiunea corespunzatoare trigonului pericardic intre recesurile costo-mediastinale se realizeaza

pericardocenteza.(utila terapeutic/ diagnostic pentru obtinerea unei probe de lichid pericardic in
vederea analizei lui). Aceasta punctie se face in unghiul infrasternal stang/ in spatiile 5-6 intercostale
stangi parasternal.

Proiectia inimii se face intr-o regiune patrulatera obtinuta prin unirea cu linii usor convexe spre exterior
a 4 puncte:

[Link] dreapta: Cartilajul costal (coasta) 3 dreapta la 1 cm de stern

[Link] dreapta: Cartilajul costal (coasta) 6 dreapta la 1 cm de stern

[Link] stanga: spatiul intercostal 2 stang la 1 cm de stern

[Link] stanga: spatiul intercostal 5 stang pe linia medio-claviculara

In zona corespunzatoare trigonului pericardic (aria matitatii relative) se realizeaza punctia cardiaca la
nivelul spatiului intercostal 4 sau 5 parasternal (pentru a evita lezarea alltor structuri invecinate).

Focarele de Auscultatie – Locurile unde se percep cel mai bine zgomotele inchiderii valvelor inimii (NU
corespund proiectiei pe peretele anterior toracic ale acestor valve)

Orificiul AORTIC – spatiul 2 intercostal drept parasternal

Orificiul PULMONAR – spatiul 2 intercostal stang parasternal

Orificiul MITRAL – spatiul 5 intercostal stang pe linia medio-claviculara

Orificiul TRICUSPID – spatiul 4 intercostal stang langa stern/ retrosternal pe linia ce uneste acest punct
cu articulatia 5 sterno-costala dreapta.
 Structura pericardului
Sacul fibro-seros in care se afla inima si vasele mari ce vin si pleaca de la inima. Format din 2 parti:
fibroasa si seroasa.

Partea fibroasa e situata la periferie si i se descriu o baza, un varf si 4 fete.

Baza corespunde fetei diafragmatice a inimii si vine in raport cu centrul tendinos al diafragmului care
ii mediaza raportul cu ficatul si fornixul gastric

Varful e situat superior si ajunge pe VCS pana imediat sub deschiderea crosei venei Azygos, pe aorta
pana sub originea trunchiului brahiocefalic, pe trunchiul pulmonar pana sub bifurcatia acestuia.
Drept urmare, ultima parte a VCS, intreaga aorta ascendenta si intregul TP se afla intrapericardic.

Fata anterioara: in raport cu peretele sterno-costal, mediind raportul cu fata sternala a inimii.

Fata laterala: in raport cu pleura mediastinala intre pericard si pleura, unde coboara nervii frenici si
vasele pericardofrenice.

Fata posterioara: corespunde bazei inimii si vine in raport cu esofagul si plexul esofagian. Aceasta
fata prezinta orificiile venelor pulmonare si a VCI.

Pericardul fibros e ancorat de peretii toracici prin ligamentele sterno-pericardice, vertebro-

pericardice si frenico-pericardice.

Partea seroasa are 2 foite:

Viscerala si parietala, ce se continua una cu cealalta si

delimiteaza intre ele o cavitate virtuala numita
cavitate pericardiala. Foita viscerala adera la peretele
cardiac, formand epicardul. Foita parietala adera la
fata interna a pericardului fibros.

La locul unde cele 2 foite se reflecta se formeaza

sinusurile pericardice la delimitarea carora participa
pediculul arterial format de aorta ascendenta si TP,
respectiv pediculul venos format din venele cave si
pulmonare.

Sinusul transvers este delimitat anterior de pediculul

arterial, posterior de AS, superior de artera pulmonara
dreapta si inferior de unghiul dintre pediculul arterial
si AS.

Intrarea in acest sinus se face in dreapta prin orificiul dintre aorta ascendenta si VCS; prin stanga in
orificul format de auriculul stang si TP, inferior fata de art. Pulmonare stangi.

Sinusul oblic se evidentiaza ridicand cu 2 degete varful inimii si mergand pe fata diafragmatica spre
baza inimii.

Delimitari: anterior = Atriul Stang

 La dreapta = vene pulmonare drepte

La stanga = vene pulmonare stangi

Superior = liniile de reflexie a pericardului intinsa intre venele pulmonare superioare

Posterior = pericardul fibros cu fata parietala a celui seros

Aceste sinusuri reprezinta posibilitati de eficientizare in chirurgia cardio-vasculara.

VASCULARIZATIA

Foita viscerala a pericardului seros are aceeasi vascularizatie si inervatie cu inima

Foita parietala si pericardul fibros sunt vascularizate de art pericardica din aorta descendenta, art
toracica interna, art esofagiene, art bronsice, art diafragmatice/ frenice superioare; venele dreneaza
in sist. venos Azygos; vasele limfatice dreneaza in ggn mediastinali si traheobronsici.

Inervatia e asigurata de fibre din nervii frenici, vagi si din simpaticul toracal.

IC: Deoarece este inervat de nervii frenici, durerea referita se resimte inferolateral - gat si
superolateral – umar.

Tamponada cardiaca: acumulare excesiva de lichid in cavitatea pericardica ce determina insuficienta

ventriculara (duc la reflexe vago-vagale si sincopa)

Rolurile pericardului:

[Link] si mentinerea pozitiei inimii

[Link] a expansiunii peretelui inimii

[Link] frecarii ca urmare a miscarii inimii

Vascularizatia nutritiva a plamanului

[Link]. bronsice care sunt ramuri din aorta descendenta si sunt una pe dreapta si doua in partea stanga.
Insotesc posterior arborele bronsic pe care il vascularizeaza. Vascularizeaza de asemenea si pleura
viscerala si peretii vaselor pulmonare.

[Link] bronsice preiau sangele venos de la toate structurile vascularizate de arterele bronsice si il
dreneaza in sistemul venos Azygos (dreapta- vena Azygos; stanga – vena hemiazygos accesorie)

[Link]: 2 tipuri de vase (superficiale si profunde)

[Link] se afla subpleural, preiau limfa de la nivelul parenchimului pulmonar si al pleurei

viscerale. Dreneaza in ggn bronho-pulmonari

[Link] insotesc arborele bronsic si preiau limfa de la acesta, dreneaza in ggn. Pulmonari , mai
departe in ggn bronho pulmonari
Ggn bronhopulmonari dreneaza in ggn. Traheo-bronsici.

Inervatia e asigurata de plexul pulmonar (impartit in anterior si posterior).

Are fibre simpatice postganglionare din ggn paravertebrali toracali si fibre parasimpatice preganglionare
din nucleul dorsal al Vagului. Fibrele senzitive le insotesc pe cele viscero-motorii.

Mica circulatie
Mica circulatie = vasele pulmonare ce asigura vascularizatia pulmonara a plamanului. Fiecare plaman are
2 vene si o artera.

Trunchiul pulmonar pleaca din VD si contine sange deoxigenat, situate in intregime intrapericardic, la
stanga aortei, impreuna cu aceasta formand pediculul arterial situat anterior de AS, cu care delimiteaza
sinusul transvers al pericardului.

TP vine in raport cu auriculul stang, si imediat sub arcul aortic se bifurca in cele 2 artere pulmonare.

Art. Pulmonara Dreapta trece posterior de aorta ascendenta si de VCS, in drumul sau spre hilul
pulmonar. Ea ocupa planul mijlociu al pediculului, fiind anterior si inferior de bronhia principala, si avand
anterior si inferior de ea vena pulmonara superioara dreapta.

Art. Pulmonara Stanga – conectata prin ligamentul arterial de arcul aortic (duct obliterat). Ea ocupa
planul mijlociu al pediculului, fiind anterior si superior de bronhia principala, si avand anterior si inferior
de ea vena pulmonara superioara stanga.

Intrapulmonar, arterele urmaresc indeaproape arborele bronsic, ramificatiile acestuia precedand

ramificatiile arterei.

Ultimele ramificatii se continua cu venule ce reprezinta originea venelor pulmonare. Afluentii venelor
pulmonare insotesc arborele bronsic dar la nivel segmentar exista si vene intersegmentare situate langa
ramificatiile arterelor si bronsice si vene intersegmentare (?)

Prin confluenta lor, formeaza cele 2 vene pulmonare: cea superioara aduce de la lobul superior si
mijlociu drept, respectiv superior pe stanga. Cea inferioara preia sangele de la lobul inferior.

In traiect spre AS, sunt parte a pediculului pulmonar. Vena inferioara pulmonara situata inferior de
bronhie, cea superioara anterior si inferior de artera (planul anterior) al pediculului. Perforeaza
pericardul fibros si sunt parte a pediculului fibros, participa la delimitarea sinusului oblic.

Bariera hemo-alveolara e formata de endoteliu capilar si epiteliu alveolar ce are surfactant. Pentru
eficientizarea schimbului gazos, endoteliul capilar si epiteliul alveolar (pneumocite I) au aceeasi
membrana bazala.

Daca presiunea sangelui creste, se produce edem interstitial, si din acesta edem pulmonar.

Daca se lezeaza epiteliul alveolar, prin fibrozare ulterioara sunt periclitate schimburile gazoase pentru ca
se ingroasa bariera.

Anastomozele dintre vase bronsice si vase pulmonare se impart in precapilare, capilare si postcapilare.
Cele precapilare se realizeaza la nivel arterial in conditii fiziologice pentru mentinerea unei presiuni
constante in timpul miscarilor respiratorii la nivelul teritoriului arterial pulmonar, aceste anastomose
permit trecerea sangelui din artera bronsica (circ. mare) in arterele pulmonare (circ. mica) in inspire.

Patologic aceste anastomose permit trecerea sangelui dinspre:

A. Art. Bronsice in art. Pulmonare in expir in cazul HTA

B. Art. Pulmonare in art. Bronsice in momentul in care apare o tumor ace blocheaza vascularizarea
parenchimului pulmonar.

Anastomozele postcapilare sunt la nivel venos. In situatii patologice ele se pot dilata si consecutiv rupe,
producand hemoptizie (“scuipat de sange”). Aceste situatii patologice apar la presiuni crescute in venele
pulmonare ca urmare a insuficientei VS/ la tumora mediastinala ce comprima venele pulmonare.

Anastomozele capilare se realizeaza la nivelul bronhiolelor respiratorii si uneori se pot inmulti numeric
fara importanta patologica.

Vena cava superioara

Aduce sangele venos de la extremitatea cefalica, membrele superioare si cea mai mare parte a toracelui.
Se formeaza in spatele cartilajului costal I drept prin unirea celor 2 vene brahio-cefalice. Coboara langa
marginea dreapta a sternului pana in partea superioara a AD. In prima parte a traiectului sau coboara
posterior de timus prin mediastinul superior. Trece anterior de pediculul pulmonar drept venind in
raport cu n. Vag si n. frenic drept. Dupa varsarea crosei venei Azygos coboara la dreapta aortei
ascendente fiind intrapericardic in mediastinul mijlociu. Singurul afluent este vena Azygos.

Sistemul venos Azygos

Preia sangele venos de la nivel toracic (fara inima) si o mica parte din sangele venos abdominal. El poate
functiona ca o cale anastomotica intre VCS si VCI, in hipertensiunea portala, sangele venos de la tubul
digestive poate avea traiect spre venele Azygos si de aici VCS, ajunge in AD fara sa treaca prin ficat.

Sistemul are 3 vene: Azygos, Hemiazygos si Hemiazygos accesorie.

Vena Azygos se formeaza prin unirea trunchiului venos lombar ascendent drept cu vena subcostala
dreapta.

Anterior de coloanal vertebrala si posterior de esofag, urca in mediastin posterior pana la T5, de aici se
arcuieste spre anterior deasupra pediculului pulmonar drept ca si crosa venei Azygos care e situata in
mediastinul superior. Se varsa in VCS.

Afluentii: venele Hemiazygos, venele intercostale posterioare drepte 2-11, venele bronsice drepte,
venele esofagiene, pericardice si mediastinale.

Vena Hemiazygos se formeaza prin unirea trunchiului venos lombar ascendent stang cu vena subcostala
stanga.

Urca pe flancul stang al coloanei toracale posterior de aorta descendenta pana la T7-T8 unde merge
transversal spre dreapta unde se varsa in v. Azygos. Se afla in mediastinul posterior.
Afluentii: venele intercostale posterioare stangi 7-11, venele esofagiene si venele mediastinale

Vena Hemiazygos accesorie coboara de la T4 pe flancul stang al coloanei posterior de aorta si la nivelul
T7-T8 merge transversal si se varsa separat / prin confluenta comuna cu Hemiazygos in vena Azygos.

Partea transversala a venelor hemiazygos trece posterior de aorta si canalul toracic spre vena Azygos.

Afluentii: venele intercostale 2-7, venele bronsice stangi, venele pericardice, esofagiene si mediastinale.

Ganglionii limfatici toracali

Parietali si viscerali.

Ganglionii Parietali sunt cei diafragmatici, parasternali si intercostali.

Diafragmatici se impart in anterior, ce dreneaza limfa in ggn parasternali. Posterior, dreneaza in ggn
mediastinali posteriori si laterali (situate in locul unde intra nervul frenic in diafragm), iar ei dreneaza
limfa in ggn brahiocefalici.

Colecteaza limfa de la m. diafragm, pericard, pleura si ficat.

Ggn parasternali sunt situati langa vasele toracice interne. Ei primesc limfa de la ggn diafragmatici
anteriori, de la peretele anterior abdominal. Dreneaza limfa in trunchiul limfatic bronho-mediastinal.

Ggn. Intercostali, sunt in partea posterioara a spatiului intercostal. Preiau limfa peretelui posterior
toracic si o dreneaza in canalul toracic (stanga) si in vena limfatica dreapta (dreapta)

Ganglionii Viscerali:

Ggn. Brahio-cefalici situati anterior de venele brahiocefalice si primesc limfa de la ggn diafragmatici
laterali, timus si pericard. Dreneaza in trunchiul bronho-mediastinal.

Ggn. Bronho-pulmonari, situati la nivelul hilului pulmonar. Primesc de la nivelul plamanilor si pleurei si
dreneaza in ggn traheo-bronsici

Ggn. Traheo-bronsici sunt situati la bifurcatia traheei. Primesc limfa din ggn. Precedent dar si inima si
pericard si dreneaza in ggn paratraheali

Ggn. Paratraheali, ce primesc eferente de la ggn. Preccedenti, dar si vase limfatice de la nivelul traheei.
Dreneaza in trunchiul bronho-mediastinal

Ggn. Mediastinal posterior primeste de la ggn diafragmatici si esofagieni si dreneaza in canalul toracic.

Vena Limfatica Dreapta

Un colector limfatic de 1,5 cm situate medial de m. scalen anterior. Se varsa in vena subclaviculara
dreapta, unde se uneste cu v. jugulara interna dreapta.

Afluentii: trunchiul limfatic bronho-mediastinal drept (de la torace); trunchiul subclavicular drept ( de la
membrul superior drept); v. jugulara dreapta (de la extremitatea cefalica dreapta)
Canalul toracic

Continua cisterna Chyli, situata in fata L1-L2, care se formeaza prin unirea trunchiurilor limfatice
lombare drept si stang cu trunchiul limfatic intestinal.

Canalul trece posterior de aorta prin hiatusul aortic si ajunge in mediastinul posterior unde urca la
dreapta aortei descendente si posterior de esofag. Pana la nivelul T5, aici se inclina spre stanga,
mergand lateral de esofag pana la baza gatului, unde trece posterior de manunchiul vasculo-nervos al
gatului si se varsa in unghiul venos format prin confluenta venelor jugulare interne si subclaviculare
stangi.

Afluentii: trunchiul limfatic bronho-mediastinal stang, trunchiul limfatic subclavicular stang, trunchiul
limfatic jugular stang, vasele limfatice de la ggn intercostali si un mic trunchi limfatic lombar.

Elementele notate cu * dreneaza in ganglionii diafragmatici.

ARTERA AORTA
Aorta descendenta incepe de la orificiul aortic al VS si tine pana sub originea trunchiului brahio-cefalic.
Prima sa parte, mai dilatata, se numeste radacina aortica si tine pana la jonctiunea sinu-tubulara. Din
aceasta portiune pleaca cele 2 artere coronare. Partea ascendenta propriu-zisa urca intrapericardic cu
VCS la dreapta si TP la stanga, anterior de AS, de care e separate prin sinusul transvers al pericardului.

Arcul aortic tine de la originea trunchiului brahio-cefalic si tine pana la insertia ligamentului arterial. El se
arcuieste spre posterior si stanga deasupra pediculului pulmonar stang, lasand un sant pe fata mediala a
plamanului stang.

Are raport la stanga cu pleura mediastinala a plamanului stang, cu nerevul frenic stang si cu Vagul stang,
care la locul de incrucisare cu arcul aortic da n. laringeu recurent stang.

Are raport la dreapta cu esofagul si traheea, intre care urca n. laringeu recurent stang.

De pe fata sa superioara convexa pleaca cele 3 ramuri: trunchiul brahio-cefalic, art. Carotida stanga si
[Link] stanga.

Pe fata sa inferioara concava se afla corpii aortici, care sunt chemoreceptori implicati in reglarea
respiratiei. Ei nu trebuie confundati cu corpii paraaortici situati in abdomen! Corpii paraaortici sunt
formati din celule cromatofile derivate din crestele neurale (asemanatoare cu neuronii simpatici).

Aorta descendenta continua inferior de T4 arcul aortic si coboara prin mediastinul posterior la stanga
coloanei vertebrale. Ajunge anterior de aceasta in partea inferioara, la trecerea prin hiatusul aortic al m.
diafragm. Vine in raport anterior cu pediculul pulmonar stang, pericardul si, distal, cu esofagul. Are
raport posterior cu venele Hemiazygos si canalul toracic la dreapta, mai putin in hiatusul aortic.

Are ramuri parietale si viscerale. Cele parietale sunt: art. Intercostale posterioare 3-11, art. Subcostale si
art. Frenice superioare. Cele viscerale sunt art. Bronsice, art. Esofagiene, art. Pericardice si art.
Mediastinale.