AVC- deficit neurologic brusc instalat, cu caracter temporar sau permanent, care are drept origine o

cauza vasculara arterial( cel mai frecvent) sau venoasa.

Notiunea de AVC implica atat cauza( leziunea vasculara arterial sau venoasa) cat si rasunetul acesteia
asupra parenchimului cerebral manifestat prin deficit neurologic permanent sau temporar.

Fiind o urgenta neurologica majora, dg trebuie pus rapid pentru a permite o conduita terapeutica
prompta invederea reducerii deficitului neurologic.

Clasificarea AVC

- Ischemice (80%): arteriale si venoase

- Hemoragice (20%)

Epidemiologie:
- importanta cauza de morbiditate ce asociaza cel mai adesea o disabilitate accentuata
- a 3-a cauza de mortalitate in populatia generala
- incidenta
- conditii patologice associate: afectiuni cardiace, conditii pretrombotice

Etiopatogenie

AVC pot fi de cauza

- arteriala: embolizarea arterelor intracraniene cu punct de plecare cardiac sau atherosclerotic;

leziuni degenerative, congenitale sau inflamatorii ale arterelor cerebrale
- venoasa; tromboza sinusurilor venoase durale sau a venelor cerebrale in infectii pericraniene,
sindroame de hipercoagulare, deshidratare, neoplazii
- extensia zonei de infarct( necroza ischemica) depinde de calibrul arterei ocluzionate si de
eficienta sistemelor anastomotice intracraniene

Clasificarea patogenica

- dupa aspectul imagistic( ecoDoppler, CT, IRM, DSA)

- Infarcte cerebrale cauzate de ocluzia arterelor cerebrale mari
-Infarcte teritoriale-cauzate de tromboembolii de origine cardiaca sau arteriala cervicala
-Infacte jonctionale(de granita)- mechanism hemodinamic , cauzate de stenoze stranse
ale arterelor cervicale

- Infarcte cauzate de afectiuni microangiopatice :

-Infarcte lacunare
- Encefalopatia arteriosclerotica subcorticala- determinate de degenerescenta fibrinoida a
arterelor mici perforante

- Infarcte vasospastice induse de spasmul arterial regional/difuz in conditii patologice particulare:

HAS, encefalopatia HTA, eclampsia.
Stadializarea neuropatologica

Scaderea debitului sanguin cerebral(DSC) regional sub pragul critic de 10ml/100 g tesut cerebral /min
duce la infarctizarea parenchimului cerebral

-Faza supraacuta(3-12 ore)- in primele 6 ore in jurul nucleului central de necroza ischemica exista o zona
de penumbra ischemica in care are loc doar o alterare functionala sau metabolica a structurilor, datorita
persistentei unei perfuzii de 15-25bml/100g/min( perfuzie de mizerie)

-Faza acuta (12ore-ziua 3)- cand DSC< 10ml/100g tesut/min se produc modificari structural celulare
ireversibile; edem citotoxic ce predomina in substanta cenusie, dupa 6 ore se prabuseste BHE cu
instituirea edemului vasogenic la nivelul sc si al sa.

- Faza subacuta (ziua 4- 6 saptamani)- are loc fagocitoza tesutului necrozat; edemul atinge maximul de
dezvoltare in ziua 3-5vapoi incepevsa diminue

- Faza cronica, sechelara( > 6 saptamani)- dupa procesul de fagocitoza si resobtie

Factori de risc pentru AVC: varsta, sex M, istoric familial, HTA, fumatul, hyperlipidemia, diabetul,
proteina C reactiva sau homocisteina serica crescute

Semne/simptome:

-AIT

-deficit neurologic brusc instalat ce depinde de teritoriul de vascularizatie interest

-la orice pacient cu modificari neurologice aparute brusc ( motorii, senzoriale, de vorbire, de vedere, de
comportament sau stare de constienta) trebuie suspicionat de AVC

-aspectul clinic in functie de teritoriul afectat:

ACM: hemipareza contralaterala, pierderea sensibilitatii, hemianopsie homonima, afazie daca AVC
este in emisfera dominant si confuzie si neglijenta daca este in emisfera nondominanta

ACA: unilateral: slabiciunea membrului inferior contralateral, pierderea sensibilitatii hemicorp;

bilateral:mutism akinetic si incontinenta

ACP: unilateral: hemianopsie :bilateral: cecitate corticala si pierdera memoriei

-cerebel: ataxie, dismetrie

-Trunchi cerebral: deficite senzoriale si motorii, ataxie, disfunctii de nervi cranieni, somnolenta
IMAGISTICA : ecoDoppler, CT, IRM

Principalele mijloace utilizate sunt CT si IRM care pot sa raspunda cel mai bine la urmat probleme:

-tipul de AVC( practic se exclude hemoragia)

-teritoriul vascular interesat

-Studiul structurilor nervoase( rasunetul asupra parenchimului)

-diferentierea intre parenchimul afectat ireversibil si cel afectat reversibil

-studiul vascular(analizeaza fluxul si morfologia vasculara)

- mecnismul responsabil in cazul ischemiei (trombotic sau hemodynamic)

Explorarea vasculara:

Eco Doppler a trunchiurilor supraaortice poate evidentia:

- Prezenta unei leziuni de-a lungul axului vascular incriminate care sa explice patologia ischemica
- Tromboza arteriala ocluziva( absenta fluxului)
- Inversarea sensului circulator intr-un vas(ex sindr de furt subclavicular)
- Stenoza arterial prin evidentierea placii de aterom
- Analiza spectrala a vitezelor de flux la nivelul stenozei/pre/poststenotic
- Disectia arterial
- Fistule arteriovenoase
- Starea celorlalte vase care iriga creierul
- Starea retelei vasculare de supleere

Angiografia conventionala evidentiaza :

- Existenta unei ocluzii

- Circulatia cerebrala in ansamblul sau.

AngioRM; AngioCT-ofera aceleasi informatii.

Explorarea structurilor nervoase cerebrale:

-se face de prima intentie prin CT, urmata daca este cazul de IRM

-modificarile elemntare sunt duferite in functie de tipul de accident(ischemic/hemoragic) si de timpul

scurs de la momentul producerii.
AVC ischemic de origine arteriala:

CT: investigatia gold standard pentru hemoragie: face diferenta intre AVC ischemic si hemoragic

- Poate diagnostica 60% din AVC ischemic in primele 6 ore si theoretic in primele 24 ore
- Sensibilitate 64% si specificitate 85% in diagnosticul AVC

Avantajele CT fata de IRM- poate fi disponibil 24ore/zi

-cost redus

- mai adecvat pentru examinarea pacientului in stare grava: timp redus de

scanare, imagini interpretabile in conditii de artefacte de miscare la pacienti agitati/comatose

-angioCT poate diagnostic cauza vasculara a AVC: ocluzia unei artere mari
cervicale/cerebrale, malformatii vasculare.

CT nativ

Faza supraacuta(3-12ore)

-CT normal( nu s-au instalat modificarile specific sau este AIT)

-semne precoce:

- stergerea discrete a giratiei

- stergerea diferentierii sa/sc in teritoriul afectat

- aspect edematos hipodens al cortexului insular

- pierderea semnului insular ribbon(panglica insulara)

- stergerea diferentierii dintre insula si ganglionii bazali sau dintre nuclei bazali si capsula, cand
este afectat teriroriul profund

- aspect hiperdens al arterei trombozate (in special ACM)

NB !!

Stergerea diferentierii sc/sa + aspectul hipodens in teritoriul afectat vizibile in primele 6 ore- se
coreleaza cu teritorii infactate largi, semen clinice severe, evolutie clinica nefavorabila si risc crescut de
transformare hemoragica

Faza acuta ( edematoasa) 12-72 ore:

- Edem vasogenic(hipodensitate difuza+effect de masa)

- Posibila transformare hemoragica( delay tipic 24-48ore): hiperdensitate spontana
intinsa(parenchimatoasa) sau petesiala
Faza subacuta ( 3-14 zile):

-important effect de masa asupra santurilor corticale, cisternelor bazale, sistemului ventricular(diminua
incepand cu ziua a10-a)

-poate aparea perfuzia de lux prin reperfuzia corticala

-posibila transformare hemoragica

-Teritoriul ischemiat se delimiteaza precis ca o hipodensitate ce respecta un teritoriu vascular(sc sis c) cu

limite nete, fara effect de masa dupa ziua a 10-a.

Faza cronica, sechelara:

- Hipodensittae focala neta(densitate lichidiana) ce respecta un teritoriu de vascularizatie, cu

effect retractile( santutile intergirale adiacente devin bine evidentiate iar ventriculii ipsilaterali
apar largiti).

CT + C- nu este indicate in acut pt ca exista riscul ruperii BHE deja fragilizata

Faza acuta:

- CT de perfuzie trifazic: permite diferentierea centrului ischemic de zona de penumbra pentru a

identifica cei mai buni candidate la repermeabilizare

Faza subacute:

-priza de contrast corticala/girala sau petesiala(apare la 2-3 zile si persista 8-10 saptamani)

-regula “2-2-2”: prize de contrast apare la 2 zile de la instalarea ictusului, e maxima la 2 sapatamani si
dispare la 2 luni.

Faza cronica:

- Fara priza de contrast.

AngioCT:

-identifica ocluzia?stenoza vasculara si apreciaza statusul colateralelor in faza acuta

-absenta colateralelor permeabile in faza subacute se coreleaza cu un prognostic nefavorabil.

IRM:

Indicatiile IRM in AVC:

-aspect CT incert/ambiguu

-AVC ischemic vertebra-bazilar, in special cel de trunchi cerebral

-infarcte de mici dimensiuni: lacune, infarcte corticale mici

- diagnostic concomitent angiographic noninvaziv

-depistarea sursei hemoragiilor cerebrale in stadiul subacute cronic

In ultimii ani IRM s-a impus ca metoda imagistica de electie in dg AVc ischemic deoarece:

- Tehnicile functionale si dinamice ultrarapide DWI si PWI permit un dg precoce al infarctului in

primele 3 ore de la ocluzia arteriala si pot delimita “nucleul” ireversibil infarctizat de zona de
“penumbra”( tesut neinfarctizat inca, dar tesut la risc) ce poate fi salvata prin tromboliza
- Secventele conventionale(SE) ofera si informative angiografica intrinseca datorita fenomenului
de flux(signal void dat de fluxul sangvin rapid) putandu-se diagnostic leziunea vasculara cauzala
a AVC

-secventele T2 ponderate GE(sensibile la efectele de susceptibilitate magnetica) permit identificarea

certa a hemoragiei cerebrale inca din stadiul acut

-MRA este superioara CTA in diagnosticul majoritatii leziunilor vasculare; este neinvaziva si nu
foloseste obligatoriu substanta de contrast.

Avantajele IRM fata de CT:

- Metoda total neinvaziva

- Leziunile pot fi detectate mai precoce(3-6 ore de la debut)
- Detecteaza mai bine leziunile mici sau cele de trunchi cerebral (absenta arfactelor de fosa
posterioara)

Aspectul IRM al AVC ischemic:

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC LA PACIENTII CU LEZIUNI TRAUMATICE CRANIENE
ACUTE

1. Radiografia de craniu
- Protocol:
- In functie de gravitatea traumatismului cranian si al posibilitatii de pozitionare a pacientului,
examinarea standard in incidentele de fata si profil. In cazurile particulare se pot efectua
incidente special.

Indicatii: pentru bilantul unui traumatism cranio-cerebral nu se mai justifica efectuarea unei
radiografii de craniu.

Limite:

- Indicta doar la pacientii cu risc moderat

- Nejustificata la pacientii cu traumatism grav

[Link] computerizata

Protocol

- Sectiuni fine 3-5 mm pe fosa posterioara

- Supratentorial cupe de 7-10mm
- Utilizarea ferestrelor parenchimatoasa si osoasa
- In orice suspiciune de leziune de talie foarte mica-realizarea de cupe mai fine
- De obicei fara injectare de contrast iv
- Cu contrast:
1. In edem cerebral masiv, pentru a cauta semen de devascularizatie supratentoriala(stop
vascular la sifon)
2. In suspiciune de fistula carotido-cavernoasa.

Indicatii:

Realizarea examenului CT:

- de urgenta in traumatismele cerebrale grave(in primele 3 ore)

- in traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore de la traumatism in situatiile:

- pierdere de constienta initiala + cefalee, vertij, sau varsaturi

- pacient sub anticoagulant

- impregnare clinica

-monitorizarea leziunilor- repetarea Ct in traumatismele grave:

- la orice minima agravare clinica

-la 6-12 ore cel tarziu

- diagnosticarea leziunilor ce necesita interventie chirurgicala

 - hematom extradural: repetarea CT in primele 24 ore (se poate constitui secundar) daca primul a
fost efectuat la mai putin de 3 ore de la traumatism

- hematom subdural acut; daca deplasarea liniei mediene depaseste cu 5 mm grosimea

hematomului- semn de edem cerebral

- hematom/contuzie cerebrala cu volum > 15 mm, cu deplasarea liniei mediane de peste 5 mm si

obliterarea cisternelor bazale

- diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil:

-edem cerebral posttraumatic

-angajarea cerebrala ce traduce HAC: subfaciforma, etc

-leziuni ischemice prin/tromboze/compresii/disectie

- hemoragie subarahnoidiana

-hemoragie intraventriculara

- contuzii hemoragice corticosubcorticale

- hematoame in nuclei bazali si thalamus

- leziuni axonale difuze.

Limite:

- Rezultate fals positive sau negative:

-nerecunoasterea unor leziuni confundate cu effect de volum partial

-hematoamele subdurale din fosa cerebrala mijlocie, subtemporale

- hematoamele extradurale mediane de vertex prin plagi de sinus sagittal

superior.

3. IRM
- Nu este un examne ce poate fi efectuat per primam. In timpul II, dupa stabilizarea pacientului si
in cazul in care examneul CT este neconcludent, examinarea prin IRM se foloseste la decelarea
leziunilor de mici dimensiuni( leziuni axonale difuze), respective pentru disectia arterial
traumatica.