Surditatea brusc instalată

-este surditatea neurosenzorială care debutează într-un interval scurt de timp – 24 de ore, la un pacient
aparent sănătos și se soldează cu o pierdere de cel puțin 30dB pe trei frecvențe concomitente.
Apare la pacienţi fără afecţiuni otologice în antecedente.
Principalele teorii etiopatogenice incriminează etiologia virală etiologia vasculară (spasm, embolie,
hemoragie) şi cea autoimună. Poate exista de asemenea surditate neuro-senzorială brusc instalată ca
urmare a unei rupturi a ferestrelor, fără ca factorul traumatic să fie evident.
Histopatologie - principalele modificări afectează organul lui Corti şi membrana tectoria.
Clinică:
- surditate neuro-senzorială ce se instalează brusc, într-o perioadă scurtă de timp (minute sau ore).
Alte simptome asociate: senzaţia de presiune în urechi, tinitus, vertijul.
Simptomatologia este obişnuit unilaterală, dar poate fi şi bilaterală.
Audiograma arată o hipoacuzie neuro-senzorială.
Se vor efectua de asemenea: audiograma vocală, probe tonale supraliminare, potenţiale evocate, CT şi
RMN, mai ales în cazurile când diagnosticul este dificil.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. la nivelul urechii externe - dopul de cerumen;
2. la nivelul urechii medii - otita seroasă sau sero-mucoasă;
3. afecţiuni ale capsulei otice;
4. afecţiuni ale urechii interne:
- inflamatorii virale sau bacteriene (herpes zoster, otită gripală);
- traumatisme, afecţiuni hematologice;
- boli vasculare;
- boli imune: periarterita nodoasă şi sindromul Cogan;
- hidropsul endolimfatic;
- tulburări metabolice, ototoxicitate.
5. la nivelul segmentului retrocochlear şi a SNC - meningita, scleroza multiplă, sarcoidoza, ataxia
Friedreich, scleroza laterală amiotrofică, xeroderma pigmentosum, tumori - neurinom de acustic,
neuropatie carcinomatoasă, surditate de tip central.
Tratamentul va fi individualizat în funcţie de posibilitatea de a pune diagnosticul etiopatogenic (din
acest motiv se va recomanda internarea într-un centru de specialitate).
Surditatea brusc instalată este considerată urgenţă medicală, iar tratamentul trebuie instituit cât mai
precoce (în primele 24 de ore):
1. vasodilatatoare – neurotrope de tip trivastal (ameliorează perfuzia arterio-capilară) şi musculotrope
de tip praxilene (cresc debitul sanguin prin scăderea tonusului arteriolar);
2. perfuzii intravenoase cu Dextran cu greutate moleculară;
3. corticoizi şi antibiotice în cazul în care este suspectată o boală imună sau dacă surditatea este de tip
retrocochlear;
4. blocarea ganglionului stelat;
5. administrarea de oxigen hiperbar;
6. repaus la pat.
Prognostic - remisia spontană apare în 50-60% din cazuri.
Investigaţiile insuficiente pot conduce la un diagnostic eronat şi implicit la un tratament inadecvat
Vertijul paroxistic poziţional benign
-reprezintă afectarea sistemului vestibular caracterizată prin apariţia bruscă a unor crize
vertiginoase la o anumită poziţie a capului. Se explică prin dislocarea unor cristale de
carbonat de calciu de la nivelul maculei utriculare care acţionează la nivelul cupulei canalului
semicircular posterior.
Boala afectează în mod egal ambele sexe şi apare mai frecvent între a 5-a şi 7-a decadă de
viaţă.
Simptomatologie: apariţia nistagmusului şi a vertijului este condiţionată de o anumită poziţie
a capului întotdeauna aceeaşi. Modificările poziţiei capului determină dispariţia vertijului.
Nistagmusul este de tip rotator orientat către urechea care descrie mişcarea de coborâre odată
cu extremitatea cefalică. Durata nistagmusului este de 20-25 secunde. În cazuri mai severe pot
apare greaţa şi vărsăturile. Nu există simptome cochleare sau altfel de simptome la
majoritatea pacienţilor.
Testele funcţionale vestibulare, respectiv testul caloric este normal la aproximativ 50% din
cazuri.
Tratament: este important să instruim pacientul să evite poziţia capului care provoacă vertijul.
Se pot efectua anumite manevre pentru dezanclavarea otoliţilor cu reabilitarea pacientului.

HIPOACUZIE??
1.a. Ereditare
- de tip recesiv - apar sporadic, leziunile sunt prezente la naştere şi pot varia de la nivel
submicroscopic până la agenezia totală a cochleei. Malformaţiile: Michel, Mondini, Scheibe şi
Sibenmann par să fie mai frecvent întâlnite şi constau în hipoplazia sau aplazia labirintului cu absenţa
totală a funcţiei cochleei.
- de tip dominant - surditatea degenerativă care poate evolua progresiv de-a lungul vieţii pacientului.
Evoluţia nu este constantă. Există frecvent şi alte simptome asociate în cadrul unor sindroame.
Anomalii cromozomiale: trisomia 13, trisomia 18, sindromul “cri du chat” care asociază
hipoacuziei neuro-senzoriale severe multiple leziuni organice.
1.b. Dobândite
- în cursul unor infecţii materne: embriopatia rubeolică, toxoplasmoza, parotidita epidemică, zona
zoster, gripă şi infecţiile cu citomegalovirus determină hipoacuzie neuro-senzorială la copil.
- datorită acţiunii unor toxice: thalidomida, chinina şi aminoglicozidele produc multiple anomalii;
diabetul zaharat al mamei şi hipoxia fetală determină de asemenea hipoacuzie neuro-senzorială;
- surditatea prenatală poate fi datorată hipoxiei prenatale, naşterii premature şi eritroblastozei fetale,
care pot determina leziuni ale cochleei.
Surditatea postnatală – sunt de asemenea ereditare cu debut tardiv sau dobândite. Cele mai
frecvente cauze sunt infecţiile - meningite şi meningo-encefalite, parotidita, rujeola, otita medie,
medicamentele ototoxice etc.
În cazul hipoacuziei congenitale diagnosticul trebuie stabilit cât mai precoce - de dorit prin
efectuarea screening-ului în maternităţi. Diagnosticul de certitudine se realizează printr-o examinare
complexă: clinică multidisciplinară din care nu trebuie să lipsească examenul otomicroscopic,
explorarea funcţie auditive care trebuie să cuprindă: audiometria, impedancemetria, potenţialele
evocate auditive şi otoemisiunile acustice şi explorarea imagistică în anumite cazuri. Diagnosticul
etiologic reprezintă o componentă obligatorie spre care să se îndrepte explorarea pacientului.
Este foarte important să se facă o evaluare corectă a pierderii auditive ţinând cont de severitatea ei şi
de calităţile pacientului.
Funcţia auditivă este considerată în limite normale dacă cele două curbe ale transmiterii sunetului pe
cale aeriană şi pe cale osoasă nu coboară mai jos de 20 dB, indiferent de frecvenţă.
Hipoacuzia poate fi:
- uşoară - pentru o pierdere cuprinsă între 20-40 dB indiferent de frecvenţă;
- medie - pentru o pierdere de auz pe principalele frecvenţe conversaţionale cuprinsă între 40-60 dB;
- severă - pierderea pe frecvenţele conversaţionale între 60 – 90 dB, cu o pierdere marcată pe frecvenţa
de 1000 Hz;
- profundă – pierderea pe frecvenţele conversaţionale este între 90 – 120
- cofoză – pierderea auditivă depăşeşte 120 dB.
Tratament: se realizează printr-un sistem de protezare auditivă (proteză convenţională sau
implantabilă) şi educare logopedică. Pentru hipoacuzia congenitală ideal este ca depistarea să se
realizeze până la vârsta de 3 luni, iar protezarea până la vârsta de 6 luni. Protezarea corectă
realizată până la vârsta de 2 ani, însoţită de tratament logopedic permit copilului să-şi dezvolte
vorbirea în parametri comparabili cu ai copilului normal. Dacă se depăşeşte vârsta de 2 ani
pacientul chiar sub tratament protetic şi logopedic corect vă rămâne cu tulburări de vorbire; iar dacă se
depăşeşte vârsta de 5 ani tulburările de vorbire vor fi mult mai grave.

TUMORI MALIGNE LARINGE

A. TUMORILE MALIGNE

Neoplasmul de laringe reprezintă aproximativ 1-2 % din tumorile maligne ale organismului şi
aproximativ 45 % din carcinoamele capului şi gâtului.
O caracteristică a carcinomului laringian este frecvenţa mare la bărbaţi care sunt de 5 ori mai
afectaţi decât femeile. Incidenţa maximă se înregistrează între 55 şi 65 ani.
Carcinomul scuamocelular este cel mai frecvent neoplasm al laringelui (95 % din cazuri). Alte
forme include: adenocarcinomul verucos şi sarcomul.
Factorul predispozant cel mai important este fumatul. Fumătorii sunt de 4 ori mai expuşi decât
nefumătorii.
Consumul de alcool acţionează sinergic cu fumatul, crescând riscul de cancer. Fumătorii alcoolici
sunt de 16 ori mai expuşi riscului decât nefumătorii. Expunerea la azbest reprezintă de asemenea
factor predispozant.
Metodele de examinare ale laringelui sunt:
- palparea ţesuturilor cervicale moi, cartilajelor laringelui şi baza limbii;
- examinarea indirectă a laringelui cu ajutorul oglinzii şi directe cu ajutorul laringoscopului;
- laringoscopia directă şi biopsia;
- radiografie cervicală şi toracică şi testele radiologice speciale (politomografia, CT, RMN,
laringografia cu substanţă de contrast).
Clasificare şi stadializarea TNM –după Comitetul American pentru stadializarea cancerului şi
pentru raportarea rezultatelor finale.

Tumora primară
Tx tumor a primară nu poate fi evaluată
To tumora primară nu poate fi precizată
Tis carcinoma în situ

Regiunea supraglotică
T1 tumoră localizată de partea afectată, corzi vocale cu mobilitate normală
T2 tumora invadează regiunea supraglotică adiacentă sau glota fără fixare
T3 tumora limitată la laringe cu fixare şi/ sau extensie cu invadarea ariei postcricoide, peretelui medial
sau sinusului piriform, sau spaţiului preepiglotic
T4 tumoră masivă, cu extensie dincolo de laringe la nivelul orofaringelui, ţesuturilor moi ale gâtului,
sau distrucţia cartilajului tiroid

Regiunea glotică
T1 tumora limitată la coarda vocală cu mobilitate păstrată (include invadarea comisurii anterioare sau
posterioare)
T1a tumora limitată la una dintre corzile vocale
T1b tumora invadează ambele corzi vocale
T2 tumora se extinde supraglotic şi/ sau subglotic cu mobilitatea corzilor vocale normală sau
T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzilor
T4 tumoră masivă cu distrucţie cartilajului tiroid şi /sau extensie dincolo de limitele laringielui

Regiunea subglotică
T1 tumora limitată la regiunea subglotică
T2 extensia tumorilor la corzile vocale cu mobilitatea corzilor normală
T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzilor
T4 tumoră masivă cu distrucţie cartilaginoasă şi /sau extensie dincolo de limitele laringielui, sau
amândouă
Invadarea nodulilor limfatici

Nx - invazia nu poate fi evidenţiată

N0 lipsa ganglionilor clinic pozitivi
N1 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral, cu diametru de 3cm sau mai puţin
N2 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral, cu diametru mai mare de 3cm dar mai mic de 6, sau noduli
multipli ipsilterali clinic pozitiv, nici unul mai mare de 6 cm în diametru, sau noduli prezenţi clinic
bilateral sau contralateral, cu diametru mai mic de 6 cm
N2a nodul pozitiv clinic unic, ipsilateral cu diametru mai mare de 3 cm dar nu mai mare de 6 cm în
diametru
N2b noduli mulptipli clinic pozitivi bilateral, cu diametru nu mai mare de 6 cm
N3 nodul pozitiv clinic mai mare de 6 cm în diametru

Metastaze la distanţă
Mx nu poate fi evidenţiată
Mo nu se cunosc metastaze la distanţă
M1 metastaze la distanţă prezente – se specifică localizarea

Clasificarea stadială
Stadiul I T1NoMo
Stadiul II T2NoMo
Stadiul III T3NoMo
T1-T3N1Mo
Stadiul IV T4NoMo
Orice T N2-3 Mo
Orice T Orice N M1

Simptomatologie
Simptome majore:
- disfonia – este cel mai important simptom al cancerului laringian glotic;
- dispnea şi stridorul sunt simptome cardinale ale cancerului laringian subglotic;
- disfagia sau dificultatea la înghiţit pentru localizarea supraglotică;
Simptome minore:
- durerea –iritaţie la nivelul gâtului sau otalgie reflexă ipsilaterală;
- tuse cronică şi hemoptizie
Alte simptome:
- tumefacţie la nivel cervical (metastaze la nivelul nodulilor limfatici);
 - halitoză – datorită necrozei tumorale;
- pierdere în greutate datorită nutriţiei deficitare;
- sensibilitate laringiană - necroză tumorală sau supuraţie;

C.1. Carcinomul glotic

Carcinomul glotic apare la nivelul corzilor vocale care sunt acoperite de epiteliu pavimentos.
Deoarece corzile vocale practic sunt lipsite de limfatice cancerul glotic evoluiază lent doar în stadiile
tardive. Tumora invadează comisura anterioară deseori extinzându-se sub corzile vocale şi dincolo de
laringe, anterior prin membrane cricotiroidiană prin canalele vasculare şi de asemenea lateral prin
conul elastic.
Extensia verticală a carcinomului glotic la regiunea subglotică şi supraglotică pare să apară mai
frecvent decât extensia controlaterală.
Fixarea corzilor vocale implică invazia profundă cu implicarea muşchiului tiroaritenoidian.

C.2. Carcinomul supraglotic

Regiunea supraglotică cuprinde vârful epiglotei incluzând marginile libere, corzile false şi
ventriculul laringian. Această regiune fiind bogată în limfatice tumora evoluiază mai rapid.
În mod obişnuit carcinomul supraglotic interesează epiglota, tumora invadează aproape
întotdeauna cartilajul.
Carcinomul cu punct de plecare benzile ventriculare este mai puţin frecvent. Aceste tumori tind să
se extindă superficial pe suprafaţa mucoasă a epiglotei şi pe faldurile ariepiglotice. Foarte importantă
este extensia în spaţiul paraglotic.

[Link] subglotic
Spaţiul subglotic începe la 10 mm sub marginea liberă a corzilor vocale şi inferior de marginea
inferioară a cartilajului cricoid. Este de asemenea o regiune bogată în limfatice.
Carcinomul subglotic primar este rar şi de obicei unilateral. Aceste tumori se extend întotdeauna
(prin conul elastic) către regiunea glotică şi invadează rapid pericondrul tiroidului şi cartilajul cricoid.

Metastazele limfoganglionare
Limfaticele de la nivelul laringelui pot fi împărţite într-o reţea supraglotică şi una subglotică,
separate de corzile vocale care prezintă un drenaj limfatic minim.
Acest lucru explică incidenta scăzută de metastaze limfatice pentru tumorile localizate la nivelul
corzilor vocale.
Metastazele limfoganglionare sunt evidenţiate în 20% din carcinoamele subglotice, în jur de 40%
din carcinoamele supraglotice şi în jur de 40% din carcinoamele transglotice.
Durata simptomatologiei, dimensiunea şi localizarea tumorii şi diferenţierea histologică
influenţează frecvenţa metastazelor în ganglonii limfatici.
Laringoscopia indirectă: tumorile regiunii supraglotice sunt frecvent ulcerative; tumorile glotei
au aspect conopidiform şi sunt înconjurate de o arie hiperemică. Leziunile glotice tind să fie
proliferative mai frecvent decât [Link] subglotice sunt difuz-infiltrative şi prezintă
ulceraţii superficiale.
Diagnosticul definitiv este realizat prin laringoscopie microscopică directă şi biopsie. Evaluarea
tractului aerodigestiv superior prin bronhoscopie şi esofagoscopie trebuie realizată deoarece mai mult
de 15 % dintre pacienţii cu tumori maligne ale capului şi gâtului prezintă o tumoră secundară sincronă
sau metacronă.
Radiografia cervicala, politomografia, laringografia, stroboscopia laringiană, CT (computer axial
tomography), RMN (magnetic resonance imaging) sunt alte examinări necesare. CT scan-ul este cea
mai utilă investigaţie paraclinică, dar dă puţine date despre afectarea osoasă şi cartilaginoasă.
Diagnosticul diferenţial
Include: papiloame, leucoplazia şi displazia, polipii corzilor vocale, laringite cronice.
Tratament
Contraindicaţiile includ prezenţa metastazelor la distantă, vârsta avansată, condiţia generală
precară şi boala în stadiul avansat.
Indicaţiile pentru radioterapie sau tratament chirurgical depinde de localizarea şi stadiul tumorii.
 Pentru carcinoamele laringiene incipiente (T1) rata de supravieţuire la 5 ani este anticipată la 90%
.
Tratamentul chirurgical
- decorticarea corzilor vocale este indicată pentru displazia severă şi unele carcinoame în situ;
- cordectomia este indicată pentru carcinomul unei corzi vocale localizat în treimea sa fără a
interesa comisurile, coarda având mobilitatea păstrată;
- laringectomia parţială verticală şi orizontală este folosită pentru carcinoamele în care cordectomia
nu este posibilă datorită extensiei sau localizării tumorale, dar pentru care laringectomia totală nu este
necesară. Laringectomia parţială prezerva funcţia vocală şi un flux aerian normal.
- laringectomia totală este indicată pentru tumorile care nu pot fi îndepărtate prin laringectomie
parţială sau pentru tumorile extinse în structurile învecinate cum ar fi limba, hipofaringe, glanda
tiroidă şi traheea, sau tumori care au prezentat recurenţă după radioterapie sau proceduri parţiale.
Tratamentul chirurgical include evidarea ganglionară cervicală cu sau fără prezervarea muşchiului
sternocleidomastoidian, venei jugulare, nervului spinal accesor. După această intervenţie chirurgicală
respiraţia este posibilă prin traheostomie, vocea este produsă fie prin vorbire esofagiană, prin crearea
unei neoglote sau de către un laringe electronic extern.
Radioterapia prezintă aceleaşi rezultate ca şi chirurgia pentru tumorile glotice T1N0 şi unele
tumori T2N0.
- Radioterapia trebuie de asemenea folosită la pacienţii cu tumori inoperabile sau la cei care refuză
intervenţia chirurgicală.
- Extensia carcinomului laringian la nivelul hipofaringelui este o indicaţie pentru faringolaringectomie
urmată de radioterapie.
Complicaţiile postradioterapie includ persistenţa edemului datorat condroradionecrozei, disfagia,
tumori recurente sau metastaze limfoganglionare.
Combinarea rezecţiei chirurgicale cu terapia cu radiaţii oferă avantaje majore în leziunile de mari
dimensiuni. Chirurgia urmată de radioterapie diminuă incidenţa recurenţelor şi a metastazelor la
distanţă.
Inducţia chimioterapică a fost utilizată cu unii agenţi precum metotrexat, cisplatinium şi
bleomicina pentru a reduce masa tumorală, pentru a elimina posibilele metastaze microscopice la
distanţă şi pentru controlul metastazelor regionale.