Urgente oftalmologice

Curs 3 conjunctiva, corneea, uveea

Conjunctiva este o mucoasă subţire şi transparentă, care căptuşeşte faţa posterioară a pleoapelor şi partea anterioară a scleroticii, până la nivelul
limbului sclero-corneean.
Anatomie şi histologie
Din punct de vedere clinic se disting trei porţiuni:
- conjunctiva bulbară;
- conjunctiva palpebrală
- conjunctiva fundurilor de sac. La nivelul porţiunii interne a conjunctivei se disting două formaţiuni:
- repliul semilunar sau cuta semilunară.
- caruncula lacrimală.
Din punct de vedere histologic, conjunctiva este formată din două straturi:
- epiteliu bistratificat.
- dermul subepitelial.
Glandele lacrimale accesorii sunt de tip tubuloacinos şi prin secreţie contribuie la formarea lacrimilor:
- glandele Wolfring;
- glandele Krause;
- glandele Henle.
Vascularizaţia şi inervaţia conjunctivei
Arterele provin din două reţele : arterele palpebrale şi arterele ciliare.
- arterele palpebrale vascularizează conjunctiva palpebrală şi a fundurilor de sac;
- arterele ciliare vascularizează zona limbică şi pericorneeană
Limfaticele conjunctivei formează o reţea superficială şi una profundă; vasele limfatice ale jumătăţii externe ale conjunctivei merg spre ganglionii
preauriculari şi parotidieni, în timp ce limfaticele din zona internă a conjunctivei drenează în ganglionii submaxilari.
Inervaţia senzitivă a conjunctivei provine în întregime din nervul trigemen.
Rolul conjunctivei
Conjunctiva are rol de protecţie de barieră mecanică şi datorită prezenţei celulelor Langerhans şi rol de menţinere şi stabilitate a filmului lacrimal.
AFECŢIUNI INFLAMATORII
Afecţiunile inflamatorii ale conjunctivei se numesc conjunctivite. Indiferent de tipul conjunctivitei, acestea se caracterizează printr-o
simptomatologie subiectivă şi obiectivă comună. Simptomatologia subiectivă.
Pacientul acuză senzaţie de corp străin, înţepături sau arsuri la nivelul pleoapelor, jenă oculară, fotofobie.
Simptomatologia obiectivă.
Câteva elemente conturează tabloul clinic al conjunctivitei:
- congestia conjunctivală mai importantă la nivelul fundurilor de sac şi tarsului;
- secreţie conjunctivală, respectiv în funcţie de tipul conjunctivitei, prezenţa de membrane sau pseudomembrane, foliculi sau hipertrofie
papilară;
- acuitate vizuală normală.
Afecţiunea prezintă contagiozitate mare, fiind necesară o foarte corectă igienă, pentru ca membrii familiei să nu fie afectaţi. Uneori duc la apariţia
de epidemii.
Diagnosticul etiologic se face prin examenul bacteriologic al secreţiei conjunctivale, cu antibiogramă.
Clasificarea conjunctivitelor
Din punct de vedere anatomopatologic, conjunctivitele se împart în:
- catarale;
- purulente;
- pseudomembranoase;
- nodulare.
Conjunctivita catarală acută
Conjunctivita catarală acută este o afecțiune contagioasă, care poate apare izolat, sau sub formă de epidemii restrânse în diferite colectivităţi.
Agentul patogen este bacilul Weeks.
Simptomele subiective sunt senzaţie de corp străin, înţepături, mâncărime, senzaţie de arsură şi fotofobie. Debutează prin aglutinarea cililor
dimineaţa.
Obiectiv: congestia mucoasei conjunctivale la nivelul fundurilor de sac; pleoapele sunt edemaţiate, iar la nivelul conjunctivei se observă o secreţie
filantă de aspect gălbui; uneori se pot asocia hemoragii subconjunctivale. Evoluţia durează 8-10 zile după care simptomele se atenuează, iar unele
forme pot trece în cronicitate.
Conjunctivita catarală subacută
Este o infecţie conjunctivală bilaterală, contagioasă, provocată de bacilul Morax- Axenfeld.
Debutul este mai insidios decât în forma acută şi se manifestă printr-o uşoară aglutinare matinală a cililor, congestie conjunctivală, mai accentuată
la nivelul unghiurilor palpebrale. După câteva zile secreţia devine mai abundentă, spumoasă, de culoare alb-cenuşie. La examenul biomicroscopic
pielea şi conjunctiva prezintă o macerare a straturilor superficiale ale epiteliului, datorită unui ferment produs de diplobacil. Afecţiunea are
tendinţa la cronicizare cu recidive şi exacerbări în anotimpul cald.
Tratamentul constă în administrarea colirurilor cu substanţe antiseptic si antibiotice.
Profilaxia constă dintr-o bună igienă individuală şi colectivă. Cazurile de conjunctivită apărute în colectivităţi trebuie izolate.
Conjunctivita catarală cronică
Afecţiunea se manifestă printr-o simptomatologie discretă; conjunctiva palpebrală este congestionată, de aspect catifelat. Secreţia conjunctivală
este redusă.
Din punct de vedere subiectiv pacientul acuză prurit, senzaţie de arsură sau de corp străin. Poate să apară:
- fie după cronicizarea unei forme acute de conjunctivită;
- fie poate să fie întreţinută : - de un element iritativ ocular; - factori locoregionali; - factori generali.
Tratamentul constă în primul rând în suprimarea factorilor iritativi, prin tratarea infecţiei lacrimale, nazale etc. La copii trebuie efectuată
corectarea viciilor de refracţie. Foarte importantă este igiena individuală.
 Conjunctivite purulente
Conjunctivitele purulente se caracterizează printr-o secreţie purulentă abundentă, însoţită de fenomene reacţionale foarte intense. Ele au
evoluţie acută şi produc complicaţii grave corneene. Sunt produse de diferiţi germeni piogeni.
Conjunctivita purulentă gonococică
Este o inflamaţie acută a conjunctivei determinată de gonococul Neisser.
Conjunctivita gonococică a nou-născutului Are debut precoce, în primele zile de la naştere. Inocularea germenului patogen al bolii se face de
regulă în timpul naşterii datorită infectării prin trecerea prin filiera pelvi-genitală, de la mamă, care prezintă o vaginită gonococică netratată. In
cazuri mult mai rare, infecţia se face în spital prin infectarea datorită mâinilor murdare sau a lenjeriei infectate.
Simptomatologie clinică: Simptomele apar bilateral după o perioadă de incubaţie de 2-4 zile. Infecţia este supraacută, cu edem mare palpebral.
Pleoapele sunt roşii edemaţiate, sub tensiune, cu tegumente netede şi cili aglutinaţi. Conjunctiva este foarte hiperemiată şi uneori chemotica.
Secreţia este foarte importantă, la început filantă, ea devine foarte repede purulentă de culoare galbenă.
Complicaţii
Afecţiunea determină complicaţii corneene grave, atunci când tratamentul este aplicat tardiv; infiltraţia corneeană apare după mai multe zile, mai
ales în zona inferioară. Infiltraţia corneeană este la început superficială, având tendinţa de a evolua în profunzime, determinând ulcere corneene cu
evoluţie trenantă, care se vindecă cu apariţia de leucoame. In unele situaţii neglijate, necroza corneei duce la perforarea acesteia şi panoftalmie.
Diagnosticul este clinic şi confirmat bacteriologic. Examenul bacteriologic pe lamă se efectuează imediat în urgenţă, punând în evidenţă
gonococul, sub forma unor coci Gram-negativi, dispuşi sub forma unor boabe de cafea, în diplo. Examenul pe lamă este completat de cultură şi
antibiogramă.
Tratamentul pentru a preveni contaminarea conjunctivei cu gonococ, se instilează profilactic o picătură de nitrat de argint 1%, la toţi copiii nou-
născuţi (procedeul Crédet).
Dacă infecţia s-a produs, se administrează pe cale locală şi generală penicilină, după testare prealabilă.
Conjunctivita gonococică a copilului şi adultului Se manifestă prin aceeaşi simptomatologie, dar în general este unilaterală. Evoluţia este rapidă
către perforare. Contaminarea se face prin mâini murdare, de la organele genitale infectate.
Diagnosticul este clinic, dar confirmarea etiologiei este bacteriologică, fiind necesar în toate cazurile, examenul secreţiei conjunctivale, cultură şi
antibiogramă.
Tratament. La copil şi adult profilaxia constă în tratamentul corect al afecţiunilor genitale gonococice. Tratamentul curativ se face cu penicilină
instilaţii dese şi tratament general cu penicilină la care gonococul este sensibil.
 Conjunctivite membranoase şi pseudomembranoase
Sunt inflamaţii acute ale conjunctivei, caracterizate prin apariţia unui exsudat fibrinos membraniform pe suprafaţa conjunctivei; dacă
procesul inflamator este mai grav, este afectat şi epiteliul conjunctival care se necrozează făcând corp comun cu secreţia fibrinoasă şi formând
membrane.
Pseudomembranele se pot detaşa cu uşurinţă, dar se refac rapid; membranele în schimb sunt foarte aderente, iar la detaşare lasă o
suprafaţă sângerândă.
Etiologia acestor conjunctivite este microbiană, germenii cel mai frecvent implicaţi sunt: bacilul difteric şi mai rar streptococul şi pneumococul.
Conjunctivita pseudomembranoasă difterică
Este o inflamaţie severă produsă de bacilul Löffler; după introducerea vaccinării antidifterice această formă de conjunctivită este mult mai rară.
Poate să fie asociată cu alte localizări ale difteriei. Contagiunea se face prin intermediul obiectelor murdare şi prin picături Flügge, de la purtători
sănătoşi sau de la bolnavi cu difterie.
Simptomatologie insămânţarea la nivelul conjunctivei determină apariţia unei conjunctivite catarale; bacilii de la nivelul conjunctivei, produc o
toxină care datorită proprietăţilor necrozante şi congestive determină formarea pseudomembranelor de culoare alb-gri. Poate determina complicaţii
corneene sub formă de ulcere cu evoluţie gravă.
Pacientul prezintă adenopatie submaxilară şi preauriculară. In cursul bolii bacilii rămân cantonaţi la nivelul porţii de intrare, însă toxina este
absorbită în organism, determinând leziuni grave într-o serie de organe: miocardită, nefrită interstiţială acută, polinevrite şi paralizii.
Starea generală a bolnavului este alterată cu febră mare.
Diagnosticul de certitudine este bacteriologic.
Tratamentul profilactic. In primele luni de la naştere, copilul are anticorpi de la mamă transmişi transplacentar; vaccinarea antidifterică se face din
luna a treia, cu trei rapeluri anuale. Controlul imunizării se face prin reacţia Schick.
Tratamentul curativ Eficienţa tratamentului curativ este legată de precocitatea instituirii acestuia. Este local cu coliruri antibiotice şi ser antidifteric
şi general: seroterapie antidifterică şi antibiotice. Este indicat ca tratamentul general să se facă într-o secţie de boli contagioase.
Conjunctivita pseudomembranoasă streptococică
Apare la copii cu impetigo al feţei. Conjunctiva este hiperemică, iar falsele membrane sunt de culoare cenuşie. Determină complicaţii ulceroase
corneene.
Conjunctivita pseudomembranoasă pneumococică
Pseudomembranele sunt de culoare alb-cenuşie, uşor detaşabile; se asociază edem palpebral şi adenopatie.
 Conjunctivite nodulare
Constituie un grup heterogen de afecţiuni care au drept caracter comun prezenţa nodulilor conjunctivali. Aceştia pot fi foliculi sau papile.
Conjunctivite foliculare
Sunt inflamaţii ale conjunctivei, caracterizate de apariţia sub dermul conjunctival a unor foliculi proeminenţi, emisferici, translucizi, avasculari
produşi de hipertrofia ţesutului limfatic din dermul conjunctival.
Foliculoza conjunctivală
Se mai numeşte conjunctivită foliculară limfatică; se întâlneşte la copii având o evoluţie cronică şi caracter benign, cel mai frecvent evoluând fără
acuze sau cu simptomatologie minimă (înţepături, mâncărime oculară şi fotofobie uşoară).
Obiectiv, pe conjunctiva palpebrală inferioară şi în fundul de sac se observă proeminenţe rotunde sau ovalare, dispuse în rânduri.
Se consideră că este vorba de o manifestare conjunctivală a unei constituţii limfatice generale.
Tratamentul local constă în administrarea colirurilor vasoconstrictoare; general este indicat un tratament cu calciu şi vitamine. Este importantă şi
corectarea eventualelor vicii de refracţie.
Conjunctivita foliculară acută tip piscină
Apare în epidemii vara, la tinerii care frecventează ştrandurile, fiind determinată de Chlamydia trachomatis din apa de piscină contaminată din
uretrite şi cervicite.
Se manifestă prin fotofobie discretă, lăcrimare, congestie conjunctivală şi secreţie conjunctivală moderată.
Obiectiv pe conjunctiva tarsală şi a fundului de sac superior, se constată apariţia de foliculi voluminoşi dispuşi în şiraguri. Evoluţia este favorabilă,
afecţiunea vindecându-se fără sechele şi complicaţii în 2-3 săptămâni.
Tratamentul local constă în administrarea de coliruri cu spectru larg si antiseptice; general se administrează antibiotice cu spectru larg şi
sulfamide.
Conjunctivita cu incluzii a nou-năcutului
Este determinată de infectarea fătului datorită trecerii prin bariera pelvigenitală, în condiţiile în care mama prezintă o vaginită cu chlamidii.
Agentul patogen este Chlamidia trachomatis care la adult produce conjunctivită foliculară, dar la nou-născut, deoarece nu este dezvoltat stratul
adenoid al conjunctivei, apare o formă de conjunctivită purulentă, foarte asemănătoare cu cea determinată de gonococ.
Diagnosticul este confirmat de examinările de laborator.
In general vindecarea este fără sechele. Dacă evoluţia se prelungeşte determină apariţia foliculilor conjunctivali.
 Conjunctivita foliculară cronică (Trahomul)
Trahomul este o conjunctivită specifică cronică, cu evoluţie foarte gravă, produsă de Chlamydia trachomatis.
Infecţia se face de pe mâinile murdare, de unde chlamidia ajunge la nivelul conjunctivei; ea pătrunde în celulele conjunctivale unde se
inmulțesc prin diviziune, ducând la apariţia incluziilor intracitoplasmatice. Ruperea celulei conjunctivale infectate determină însămânţarea altor
celule conjunctivale prin acelaşi mecanism.
Clinic evoluează în 4 stadii:
Stadiul I – incipient durează câteva luni, pacientul acuzând uşoară lăcrimare şi fotofobie; obiectiv pe conjunctiva tarsală superioară se observă
apariţia câţiva foliculi palizi, ce apar bilateral.
Stadiul II – perioada de stare Subiectiv acuzele sunt foarte intense, pleoapele superioare sunt coborâte (pseudoptoză), dând bolnavului un aspect
somnoros. Obiectiv, pe conjunctiva tarsală a pleoapelor se observă numeroşi foliculi cu aspect de icre de peşte, ce plesnesc la presiune. In acest
stadiu, la nivelul corneei apare panusul, prin invazia corneei de către vase superficiale cu punct de plecare limbul superior; apariţia panusului
determină scăderea acuităţii vizuale.
Stadiu III – precicatricial Durează mai mulţi ani şi constă în apariţia de cicatrici stelate neregulate datorită cicatrizării foliculilor mai vechi, paralel
cu apariţia unor foliculi noi. Fundurile de sac conjunctivale se scurtează, la nivelul acestora apărând frâuri cicatriciale. In acest stadiu panusul
corneean este foarte întins, determinând scăderea marcată a vederii.
Stadiu IV – cicatricial In acest stadiu întreaga conjunctivă tarsală este ocupată de cicatrici albe stelate; tarsul se deformează înăuntru, ducând la
entropion cicatricial şi trichiazis. La nivelul panusului corneean apar leucoame vascularizate.
Diagnosticul pozitiv: Se pune pe semnele clinice şi de laborator prin punerea în evidenţă a incluziilor intracitoplasmatice bazofile; identificare
agentului patogen se face pe culturi de celule endoteliale. Decelarea anticorpilor se face în ser şi lacrimi, prin reacţii de fixare a complementului şi
imunofluorescenţă.
Prognosticul este rezervat datorită complicaţiilor grave pe care le determină:
- deformări ale pleoapelor – entropion cicatricial, trichiazis, simblefaron;
- afectarea corneei – panusul trahomatos şi apariţia leucoamelor corneene, uneori ulcere corneene şi suprainfecţii microbiene;
- distrugerea glandelor lacrimale – xerozis conjunctival.
Tratamentul este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic constă în respectarea condiţiilor de igienă în colectivităţi. Tratamentul
curativ local constă în chiuretarea sau cauterizarea foliculilor, paralel cu instilaţii de antiseptice sau antibiotice.
General se administrează antibiotice cu spectru larg şi sulfamide.
Conjunctivita primăvăratică
Este o conjunctivită cu evoluţie cronică, cu recrudescenţe sezoniere, în general primăvara şi toamna. Este mai frecventă la sexul masculin, la tineri
cu vârste între 6 şi 18 ani.
Etiologia Este discutată, cel mai probabil alergică la radiaţiile ultraviolete ale soarelui, ceea ce explică recrudescenţele primăvara. In secreţia
conjunctivală se găseşte o eozinofilie marcată.
Simptomatologie
Pacientul acuză lăcrimare, discretă fotofobie, usturimi şi prurit ocular. Afecţiunea evoluează bilateral Se descriu două forme clinice:
- forma bulbară – prezintă un infiltrat gelatinos, translucid, perilimbic;
- forma palpebrală – mult mai frecventă, caracterizată de apariţia la nivelul conjunctivei tarsale a unor vegetaţii proeminente, poligonale cu
aspect de „piatră de pavaj”.
Tratamentul local este antiinflamator cu corticosteroizi în aplicaţii topice, şi antialergic. Pe cale generală este utilă vitaminoterapia, alături de
preparate de calciu şi antihistaminice.
 Corneea
Corneea reprezintă porţiunea transparentă a tunicii externe (sclero-corneea),cu putere refringentă, localizată în zona anterioară a globului ocular.
Particularităţi anatomice
Corneea prezintă o faţă anterioară convexă, lucioasă, care vine în raport cu faţa posterioară a pleoapelor când ochiul este închis şi cu mediul
exterior când pleoapele sunt deschise.
Corneea este delimitată de jur împrejur de limbul sclerocorneean, la nivelul căruia se continuă cu sclera. La nivelul limbului, între sclerotică şi
cornee există o continuitate anatomică, straturile externe ale sclerei depăşesc corneea, aşa că ea vine ancorată în scleră ca sticla în rama
ceasornicului.
Din punct de vedere histologic, la nivelul corneei se disting 5 straturi:
- epiteliul anterior;
- membrana Bowmann;
- parenchimul corneei;
- membrana Descemet;
- endoteliul posterior.
Vascularizaţie şi inervaţie
Corneea normală nu conţine vase sanguine sau limfatice; vasele de neoformaţie la nivelul corneei sunt totdeauna patologice. Limfa circulă liber
prin spaţiile lacunare determinate de întretăierea fibrilelor corneene.
Inervaţia este foarte bogată, nervii senzitivi ai corneei aparţin trigemenului; ei ajung la nivelul corneei prin intermediul nervilor ciliari. Odată
pătrunşi în cornee, fibrele nervoase îşi pierd mielina şi dau naştere la două plexuri, unul sub membrana Bowmann, altul la nivelul subepitelial. Din
acestea numeroase ramuri nervoase înaintează între celulele epiteliale şi termină prin terminaţiuni libere sau sub formă de butoni.
Nutriţia corneei este asigurată prin circulaţia lichidelor nutritive în spaţiile lacunare, lichide, provenind prin filtraţie din vasele conjunctivale şi
sclerale perilimbice, precum şi prin pătrunderea umorii apoase din camera anterioară.
Arsurile corneene
In funcţie de tipul agresiunii pot fi:
- termice ( prin flacără sau prin metale topite)
- chimice (cu acizi sau cu baze).
Arsuri termice
Arsurile produse prin flacără. Au în general un prognostic mai favorabil, leziunile fiind de suprafaţă, datorită reflexului de clipit; mai grave sunt
leziunile de la nivelul feţei şi pleoapelor. Tratamentul se face cu dionină cu efect cicatrizant şi coliruri cu antibiotice în scop profilactic.
Arsuri prin metale topite
De asemenea arsurile prin metale topite nu prezintă o gravitate deosebită, datorită reflexului de clipire, în special pentru metalele care au o
temperatură mai joasă de topire. In contact cu lacrimile, metalul se solidifică imediat şi se mulează în sacul conjunctival, fără antrena leziuni
corneene grave. Metalele cu temperaturi de topire ridicate, în contact cu corneea produc necroze corneene, ce pot determina perforaţia corneei.
Arsuri chimice
Arsurile cu acizi (acid sulfuric, acid azotic) prezintă o gravitate mai redusă, deoarece în evoluţie produc la nivelul corneei o necroză de coagulare
care determină o autolimitare a procesului, prin faptul că toxicul nu poate să pătrundă mai profund de această zonă. Astfel leziunea nu se
agravează pe parcurs. Spre deosebire de acizi, bazele determină o necroză de lichefiere la nivelul corneei, care face posibilă pătrunderea toxicului
din aproape în aproape, având ca urmare agravarea leziunii în zilele următoare accidentului. Cele mai frecvente arsuri corneene cu substanţe
bazice sunt arsurile cu var, cu amoniac sau cu carbid.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuză durere oculară intensă, scăderea acuităţii vizuale, lăcrimare, blefarospasm.
Din punct de vedere obiectiv, congestia pericheratică este foarte intensă, iar în unele zone are aspect palid-cenuşiu cu zone de necroză; corneea
devine tulbure, cu ulceraţii de diferite dimensiuni, ale căror margini sunt foarte infiltrate.
Tratamentul este de urgenţa, spălăturile abundente trebuind să fie efectuate pe loc, sau la primul punct medical de prim ajutor. Toate particulele
solide trebuie îndepărtate mecanic, înainte de începerea spălăturilor oculare. Este mai eficient dacă în lichidul de spălare se folosesc acizi foarte
diluaţi în cazul arsurilor cu baze şi invers soluţii cu substanţe bazice diluate în cazul arsurilor cu acizi, ca substanţe cu efect neutralizant.
In clinicile de specialitate, se completează spălăturile oculare şi se efectuează tratament local cu atropină, dionină, vitamină B2 şi glucoză;
injecţiile subconjunctivale cu sânge heparinat sunt eficiente în cazurile în care necroza conjunctivală perturbă nutriţia corneeană. Pansamentul
ocular are efect favorabil. Pacientul este spitalizat până la epitelizarea totală a corneei.
In cazurile în care la nivelul corneei rămân leucoame corneene importante, se va recurge în timpul al doilea la blefarorafie perforantă.
AFECŢIUNI INFLAMATORII
Inflamaţiile corneei se numesc cheratite, având ca principal semn obiectiv pierderea transparenţei corneene într-o zonă, datorită
infiltraţiei de leucocite din vasele conjunctivale şi cheratoblaşti proveniţi din înmulţirea celulelor corneene.
Din punct de vedere subiectiv datorită infiltraţiei corneene se produce scăderea acuităţii vizuale, la care se asociază durere oculară şi congestie
oculară; pacientul prezintă de asemenea fotofobie şi lăcrimare.
Sunt inflamaţii corneene în care procesul inflamator trece în stadiul de supuraţie, de aceea vechea denumire utiliza termenul de cheratite
supurative. In funcţie de localizarea procesului inflamator, ele pot fi superficiale şi profunde.

Keratite bacteriene

1. Formele superficiale
Aceste forme se caracterizează prin inflamaţie corneeană care debutează în zonele superficiale ale corneei, evoluând către ulceraţie. In
zona corneeană în care au pătruns agenţii microbieni, se produce infiltraţia corneei, cu predominanţă de polinucleare; zona de infiltraţie se prezintă
ca o pată albicioasă la început, devenind apoi gălbuie şi acoperită de secreţii purulente. Acuitatea vizuală este modificată în raport cu sediul
infiltraţiei corneene şi cu gradul de infiltraţie al acesteia.
Din punct de vedere etiologic, cheratitele bacteriene superficiale pot fi produse prin inocularea directă a germenului patogen direct în
cornee, datorită unei soluţii de continuitate, care poate fi o simplă leziune epitelială, sau pot fi datorate propagării procesului inflamator de la o
infecţie de vecinătate, cel mai frecvent de la o conjunctivită bacteriană purulentă.
Procesul de suprainfecţie este favorizat de existenţa unei dacriocistite cronice, care face să crească septicitatea lacrimilor, cu
suprainfecţia leziunilor traumatice, care în mod normal ar avea o evoluţie favorabilă de epitelizare în 1-2 zile.
Ulcerul cu hipopion (ulcerul serpiginos)
Se mai numeşte şi ulcerul secerătorilor, deoarece este mai frecvent la populaţia care lucrează în mediu agricol, fiind produs de microtraumatimele
corneene în timpul activităţii rurale. Leziunea epitelială se suprainfectează de regulă de la o dacriocistită cronică asociată. Cei mai frecvenţi
germeni implicaţi sunt stafilococul, pneumococul, streptococul. Cele mai grave infecţii sunt produse de bacilul piocianic şi se produc în mediu
intraspitalicesc.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul se prezintă pentru scăderea acuităţii vizuale la ochiul afectat, durere şi congestie oculară, lăcrimare şi
fotofobie.
Din punct de vedere obiectiv, ulceraţia se prezintă la debut ca o infiltraţie albicioasă-gălbuie a corneei, care reţine colorant în zona centrală (zona
de ulceraţie). Ulceraţia se evidenţiază prin instilaţia de coloranţi vitali la nivelul corneei (fluoresceină, albastru de metilen, roz begal). Ulceraţia
este acoperită de secreţie şi are tendinţa de a progresa atât în suprafaţă cât şi în profunzime, în cazuri neglijate determinând perforaţia corneei. In
camera anterioară apare exsudat (hipopion) care se depune decliv, cu margine de demarcaţie orizontală (vezi planşa).
Complicaţiile sunt cu atât mai grave cu cât pacientul se prezintă mai tardiv la medic: irita sau iridociclita exogenă,perforaţia corneeană,
endoftalmie, panoftalmie.
Vindecarea ulceraţiei corneene în cazul evoluţiei favorabile se face prin apariţia unei cicatrici corneene alb sidefii, numită leucom corneean, care
determină scăderea în diferite grade a vederii.
Tratamentul este de urgenţă şi constă în tratament local şi general.
Tratamentul local constă în instilaţii cu atropină, dionină şi antibiotice şi injecţii subconjunctivale cu atropină şi antibiotice, pansament ocular.
Tratamentul general se face cu antibiotice, care se aleg conform antibiogramei. Continuarea tratamentul se face până în momentul reepitelizării
totale a ulceraţiei corneene şi dispariţiei exsudatului din camera anterioară.
Ulcerele marginale ale corneei
Apar de regulă în conjunctivitele purulente neglijate, în care se produce infiltraţia zonei perilimbice a corneei, cu suprainfecţia acesteia cu
germenii care au determinat conjunctivita. Zonele de infiltraţie sunt multiple (2-4), sunt mici şi de culoare albicioasă; fixează colorant superficial.
Tratamentul profilactic constă în tratamentul corect şi precoce al conjunctivitelor bacteriene. Tratamentul curativ constă în instilaţii cu atropină şi
antibiotice conform antibiogramei; nu este recomandat pansamentul ocular, datorită acumulării secreţiilor oculare.
Forme profunde
1. Supurative
Abcesul corneean este o afecţiunea supurativă a corneei mai rară, caracterizată de prezenţa între straturile corneei a unei colecţii purulente bine
delimitate. Corneea din jurul abcesului corneean este intens infiltrată, de asemenea şi epiteliul corneean care acoperă zona abcesului.
Subiectiv pacientul acuză dureri oculare intense, scăderea marcată a acuităţii vizuale, fotofobie, lăcrimare.
Obiectiv, la biomicroscop se constată colecţia purulentă în profunzimea corneei de culoare albicioasă-gălbuie, de formă discoidală;
congestia pericheratică este foarte intensă. Se poate complica cu panoftalmie, prin deschiderea abcesului în camera posterioară.
Tratamentul constă în antibioterapie locală sub formă de injecţii subconjunctivale şi generală, conform antibiogramei; se asociază instilaţii cu
atropină şi dionină. In unele situaţii este necesară incizia corneei cu evacuarea abcesului.
2. Nesupurative (cheratite parenchimatoase). Cheratitele parenchimatoase sau interstiţiale sunt cheratite profunde, caracterizate prin infiltraţia
parenchimului corneean, fără afectarea epiteliului suprajacent şi fără tendinţă la supuraţie. Natura lor este endogenă, cele mai importante etiologii
actuale fiind etiologia sifilitică şi tuberculoasă. Cheratita parenchimatoasă sifilitică
Apare mai ales în sifilisul congenital (90% din cazuri), fiind caracterizată de:
- infiltraţie corneeană de tip profund, fără tendinţă la supuraţie sau ulceraţie a epiteliului corneean;
- bilateralitate;
- afectarea vârstelor tinere (copii şi adolescenţi)
Din punct de vedere clinic, trebuie căutate la aceşti copii şi stigmatele sifilisului congenital: triada Hutchinson, frunte olimpiană, nas în
şea, ragade peribucale, tibii în iatagan. In cazul sifilisului dobândit, cheratita apare în stadiul de sifilis secundar şi cel mai adesea este unilaterală.
La toţi bolnavii cu cheratită parenchimatoasă sifilitică reacţia Bordet – Wassermann în sânge este intens pozitivă.
Boala, care în total durează câteva luni, evoluează în 3 perioade:
- perioada de infiltraţie – debutează printr-o tulburare a transparenţei corneeane, localizată în centrul sau la periferia corneei; globul ocular
prezintă congestie pericheratică;
- perioada de vascularizaţie începe după câteva săptămâni, fiind caracterizată prin invazia corneei de vase de neoformaţie care dau corneei
un aspect roşietic; vasele sunt de tip profund, având aspect de fire de mătură, care nu se ramifică şi nu se anastomozează între ele; cu cât
vascularizaţia este mai intensă, prognosticul este mai favorabil;
- perioada de regresie începe după alte câteva săptămâni şi se caracterizează prin resorbţia infiltratelor şi retragerea vaselor de neoformaţie;
congestia oculară şi tulburările subiective diminuă în această perioadă. Din punct de vedere anatomopatologic, infiltraţiile corneene sunt
formate din aglomerări de limfocite şi celule [Link] local constă în instilaţii de corticosteroizi şi injecţii
subconjunctivale de corticosteroizi, cicloplegice pentru a evita apariţia iritei.
Tratamentul etiologic general include tratamentul cu penicilină în doze progresiv crescătoare pentru a evita apariţia fenomenului
Herxheimer.
Cheratita parenchimatoasă tuberculoasă
Este mult mai rară decât cheratita din sifilisul congenital, frecvent fiind secundară unei inflamaţii iridociliare de natură tuberculoasă. Se
prezintă ca o cheratită profundă cu aspect nodular, mai frecvent monolaterală (mici noduli intraparenchimatoşi) şi vase profunde cu
dispoziţie anarhică. Evoluţia este mai lungă şi fenomenele reacţionale sunt mai reduse decât în cazul cheratitei sifilitice. Tratamentul local
constă în instilaţii cu atropină şi cortizon, iar general tratament antituberculos.
CHERATITELE VIRALE
Forme superficiale
Cheratita herpetică
Cheratita herpetică este produsă prin infectarea epiteliului corneean cu virusul herpetic de tip I, mult mai rar cu virusul herpetic tip II care are
tropism genital.
Din punct de vedere subiectiv se caracterizează prin scăderea acuităţii vizuale, durere oculară şi fenomene congestive oculare; se poate asocia
fotofobie şi lăcrimare.
Examenul obiectiv relevă după coloraţia cu fluoresceină sau cu albastru de metilen, o ulceraţie dendritică (aspect de rămurică - vezi planşa);
marginile ulceraţiei sunt subminate, astfel încât coloraţia este mai intensă în centrul leziunii şi mai puţin intensă la marginile acesteia, unde
colorantul se insinuează sub epiteliu. Se asociază de hipoestezie corneeană. In unele situaţii ulceraţia este mai întinsă în suprafaţă având aspect de
hartă geografică.
Afecţiunea are caracter recidivant, recidivele fiind în general legate de perioadele de scădere a imunităţii generale.
Complicaţiile sunt în general legate de inflamaţia iridociliară (iridociclită sau segmentită anterioară virală), în cazuri excepţionale pot apare
perforaţii corneene.
Tratamentul local constă în instilaţii de atropină (efect midriatic şi cicloplegic) şi dionină (cu efect cicatrizant). Deosebit de utile sunt colirurile sau
pomezile cu antivirale (Acyclovir), în unele situaţii antiviralele fiind indicate şi pe cale generală.
Cheratita zosteriană
Este determinată de infecţia cu virusul varicella-zoster, care determină varicela la copii şi zona- zoster la vârstnici; în zona–zoster oftalmică,
virusul se cantonează la nivelul ganglionului Gasser; boala este declanşată în general în perioadele de scădere a rezistenţei organismului, prin
reactivarea virusului rămas în stare latentă în organism.
Diagnosticul clinic este în general uşor de pus, datorită leziunilor tegumentare caracteristice localizate la nivelul pleoapei superioare, a frunţii şi la
nivelul vertexului, leziuni care sunt delimitate strict la nivelul liniei mediane (vezi afecţiuni palpebrale).
Starea generală a pacientului este foarte alterată, cu cefalee intensă, febră şi hiperestezie tegumentară. Durerile pe care pacientul le acuză sunt
atroce. Prezenţa leziunilor veziculare pe vârful nasului (semnul Hutchinson) anunţă apariţia complicaţiilor oculare. Acestea sunt în general
frecvente: iridociclită zosteriană, corioretinită, nevrită optică, paralizii oculomotorii.
Cheratita din zona oftalmică este foarte asemănătoare cu cea herpetică, leziunile fiind în general cu aspect dendritic.
Tratamentul este acelaşi ca în cazul cheratitei superficiale herpetice, tratamentul cu antivirale administrat pe cale locală şi generală este foarte
benefic.
Forme profunde
Cheratoendotelita
Cheratoendotelita reprezintă inflamaţia corneei în toate straturile, etiologia fiind mai ales herpetică. Mai rar este implicat virusul varicela-zoster.
Semnele subiective sunt scăderea acuităţii vizuale, dureri oculare intense şi congestie oculară.
Examenul obiectiv relevă îngroşarea accentuată a corneei în zona centrală, corneea ajungând la acest nivel la de două ori grosimea normală;
aspectul infiltraţiei este discoid. Pe faţa posterioară a corneei se depun precipitate fine. Uneori se asociază reacţie iridociliară.
Tratamentul constă în instilaţii de atropină şi dionină; săptămânal, injecţii subconjunctivale de hidrocortizon; medicaţie antivirală administrată pe
cale generală are efect favorabil. In formele care evoluează cu leucoame întinse se efectuează cheratoplastie perforantă, după terminarea
episodului inflamator.
UVEEA ANATOMIE
Uveea este o membrana nutritiva situata intre sclerotica si retina. Este alcatuita din 3 portiuni: irisul , corpul ciliar si coroida.
- uveea anterioara;
- uveea posterioara.
IRISUL
Irisul reprezinta portiunea cea mai anterioara a uveei, fiind localizat in plan frontal, inaintea cristalinului. El separa camera anterioara, delimitata
anterior de fata posterioara a corneei, posterior de fata anterioara a irisului si extern de unghiul camerular, de camera posterioara, spatiu delimitat
intre fata posterioara a irisului si cristalin. Central prezinta un orificiu rotund, ale carui dimensiuni variaza in functie de cantitatea de lumina, numit
pupila.
Din punct de vedere histopatologic este alcatuit din urmatoarele straturi:
- epiteliu anterior;
- stroma;
- epiteliul posterior.
Functia irisului este de diafragm care regleaza cantitatea de lumina ce patrunde in ochi, prin modificarea diametrului pupilar, participa
la schimburile cu umoarea apoasa.
CORPUL CILIAR
Se intinde intre radacina irisului, la periferia corneei si orra serrata, pe o latime de 6 mm inapoia limbului sclerocorneean. Este alcatuita din:
- muschiul ciliar care este un muschi neted, situat in partea anterioara a corpului ciliar. Este format din 2 din fibre cu dispozitie diferita:
- fibre circulare care formeaza muschiul Muller;
- fibre longitudinale care formeaza schiul Bruke, cu rol in acomodarea cristalinului.
- procesele ciliare.
Functiile corpului ciliar constau in:
- acomodarea cristalinului;
- secretia de umoare apoasa.
Vascularizatia irisului provine din marele cerc arterial si ac. din arterele ciliare anterioare. Venele dreneaza in venele ciliare anterioare.
Inervatia provine din nervii ciliari, prezentand o dubla inervatie simpatica si parasimpatica; muschiul sfincter irian prezinta inervatie
parasimpatica, simpaticul avand rol de micsorare a pupilei, dilatatorul irian prezinta inervatie simpatica cu rol in midriaza.
AFECTIUNI INFLAMATORII
Afectunile inflamatorii ale irisului poarta denumirea de irita, iar inflamatia corpului ciliar poarta numele de ciclita. De obicei cele doua afectiuni
evolueaza impreuna, denumirea afectiunii fiind in acesta situatie de iridociclita.
Simptomatologia subiectiva:
Pacientul prezinta durere oculara vie cu iradierea in zonele frontala si temporala (in teritoriul trigemenului), durere care este accentuata la lumina,
efortul de acomaodatie si palparea globului. Se asociaza scaderea acuitatii vizuale prin tulburarea mediilor oculare, congestia globului ocular,
lacrimare si fotofobie.
Semne obiective:
- congestia pericheratica, legata de dilatarea vaselor ciliare anterioare;
- edem corneean endotelial;
- precipitate retrocorneene sub forma unor puncte albe sau pigmentate dispuse pe fata posterioara a corneei sub forma de triunghi cu baza inferior,
catre unghiul camenrular si varful in sus catre centrul corneei; precipitatele sunt formate din celule....
- fenomen Tyndall al umorii apoase, determinat de macromoleculele proteice ce apar in umoarea apoasa prin cresterea permeabilitatii vasculare,
datorata inflamatiei; in fanta biomicroscopului, macromoleculele produc difractia luminii.
- pupila miotica, si neregulata datorita sinechiilor iriene posterioare, aderente care se formeaza itre marginea pupilara a irisului si cristaloida
anterioara; dilatarea pupilei va determina un contur neregulat al acestei, cu aspect de trefla. Ruperea sinechiilor dupa dilatarea pupilei va determina
persistenta pe cristaloida anterioara a unor gramezi de pigment la nivelul vechilor sinechii, care pot reprezenta peste ani, stigmatele unei
iridociclite in antecedente.
- Sinechiile la nivelul unghiului iridocorneean apar mai tarziu si sunt responsabile de cresterea tensiunii oculare.
Forme anatomo-clinice
- Din punct de vedere clinic pot fi:
- Forme acute
- Forme subacute
- Forme cronice
Dupa natura exsudatelor se disting:
- forma fibrinoplastica - predomina exsudatele si sinechiile;
- forma seroasa - predomina precipitatele si variatiile tensiunii oculare
- forma hemoragica - predomina hemoragiile in camera anterioara si pe iris prin ruperea vaselor inflamate.
IRITE FIBRINOPLASTICE
In aceasta forma sinechiile apar precoce si cedeaza greu la tratament; daca se formeaza de jur imprejurul pupilei se ajunge la aspectul de secluzie
pupilara, cand intreg orificiul pupilar este fixat de cristaloida anterioara, impiedicand umoarea apoasa sa treaca in mod fiziologic din camera
posterioara in camera anterioara. Umoarea apoasa se va acumula in camera posterioara, impingand baza irisului anterior, aspect cunoscut sub
denumirea de “iris in tomata”. Prin organizarea membranei exsudative din campul pupilar apare ocluzia pupilara.
Secluzia si ocluzia pupilara sunt responsabile de aparitia glaucomul secundar postinflamator.

IRITE SEROASE
In aceasta forma predomina precipitale descemetecice, localizate pe fata posterioara a corneei avand diferite marimi. in unele forme exsudatele se
pot aduna deccliv, realizand un adevarat hipopion.

IRITE HEMORAGICE
In aceste forme apar hemoragii in camera anterioara sub forma de hipema sau etalate pe suprafata irisului. Pot apare in iritele herpetice, in diabet
sau in tuberculoza (hemoptizia camerei anteroare). In evolutie pot determina glaucom hemoragic.
Etiologia iridociclitelor - este dificil de determinat .
Pot fi exogene, determinate de plagi perforante oculare si ulcere corneene neglijate, sau endogene, cele mai frecvente, in care agentul patogen se
localizeaza la nivelul uveei datorita bogatei vascularizatii a acesteia. Pot fi microbiene (strptococ, stafilococ, tuberculoza), virotice (herpes, zona
zoster), rickettsii, parazitare (toxoplasmoza, oncocercoza), micotice (candida albicans) etc.
Sunt favorizate de stari diatezice cum sunt diabetul si guta..
Agentul patogen se poate localiza direct sau afectiunea poate fi determinata de toxina unui agent patogen din organism. In unele situatii este vorba
de un antigen sensibilizant care provine dintr-un focar infectios latent, manifestarile uveale fiind de tip alergic.
Din punct de vedere anatomo-patologic:
iritele pot fi: granulomatoase si negranulomatoase
Formele granulomatoase se caracterizeaza prin aparitia unor noduli pe suprafata irisului formati din leucocite, macrofage, celule epiteliode; in
unele situatii agentul patogen se gaseste localizat acesti noduli.
Formele negranulomatoase prezinta o inflamatie difuza limfoplasmocitara, fiind frecvent determinate prin reactii de hipersensibilitate la diferiti
antigeni.
Dintre iritele granulomatoase cele mai frecvente sunt iridociclita tuberculoasa si iridociclita din mala dia Besnier-BoecK-Schaumann.
IRIDOCICLITA TUBERCULOASA
Se caracterizeaza prin aparitia unor noduli sau granulatii mici, alb cenusii pe iris si la nivelul marginii pupilare; uneori poate apare o masa mare
cenusie, insotita de precipitate descemetice cu aspect de pata de spermantet sau de lumanare si irita. Nodulii evolueaza spre cazeificare.
Afectiunea oculara evolueaza cu o tuberculoza pulmonara.

IRIDOCICLITA DIN SARCOIDOZA

Sarcoidoza sau boala Besnier-Boeck-Schaumann este o reticuloza granulomatoasa cu localizari cutanate, ganglionare, osoase si viscerale.
Din punct de vedere ocular poate apare o irita cu noduli pe suprafata irisului, fara tendinta de cazeificare si fara reactie inflamatorie in jur. Din
punct de vedere anatomopatologic nodulii sunt formati din celule epiteliode, macrofage si celule goigante care contin incluzii asteroide lipidice
si corpi sferici Schaumann.

IRIDOCILITA REUMATISMALA
Cauza cea mai frecventa este spondilartroza anchilozanta 9spondilita anchilopoetica). Afecteaza cu orecadere barbatii tineri cu atg GLA B27
prezent.
Este o forma de iridociclita fibrinoplastica, cu debut acut, frecvent recidivanta. Bolnavii prezinta in antecedente episoade de sciatica sau
manifestari inflamatorii articulare. Din investigatiile paraclinice: VSH este crescut, ASLA crescut, finogenul crescut. pe radiografii apar
manifestari caracteristice ale coloanei vertebrale in regiunea lombo-sacrata.
La copii maladia Still se poate insoti de iridociclita care se complica frecvent cu cataracta si cheratita in bandeleta.

IRIDOCICLITA DE ORIGINE FOCALA

Reprezinta aptoximativ 1/3 din iridociclitele adultilor si batranilor. Focarele pot fi dentare, sub forma granuloamelor si alveolitelor cu
streptococ, amigdaliene sau urogenitale prostatice sau tubare. Agentul patogen este vehiculat pe cale sanguina din focarul infectios sau se
produce o reatie alergica de sensibilizare atesutului uveal la germenii cu patogenitate redusa. Se impune deci investigarea tuturor eventuelelor
fcare de infectie din organism, prin investigatii paraclinice sau consulturi interdisciplinare.
INVESTIGATIILE PARACLINICE
In iridociclite urmaresc gasirea factorilor etiologici. Ele trebuie orientate in functie de varsta pacientului:
- la copil – reumatismul
- la adolescent – tuberculoza;
- la adult – sifilisul, afectiuni generale ca spondilita anchilopoetica, si Boala Behcet, si infectiile generale (leptospire, toxoplasma, brucela)
- la batrani - infectiile de focar.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL IRIDOCICLITELOR

Se face cu afectiuni care evolueaza din punct de vedere clinic cu ochi rosu.
- conjunctivita acuta - afectiunea este de obicei bilaterala, congestia este predominenta la nivelul fundurilor de sac conjunctivale si nu in sectorul
pericheratic, se asociaza de secretie conjunctivala acuitatea vizualas este normala, pupila este libera.
- glaucomul cu unghi inchis – forma de atac acut, ochiul este rosu si foarte dureros; se asociaza fenomene vegetative generale ca greata si
varsaturi. Din punct de vedere obiectiv, camera anterioara a ochiului este foarte mica, aproape inexistenta la periferie, pupila este in midriaza
medie areflexiva, tensiunea oculara este foarte mare.
- cheratita sau ulcerele corneene - prezinta modificari corneene caracteristice pentru fiecare din forme, instilarea de fluoresceina sau albastru de
metilen punand in evidenta leziunea corneeana; cheratitele sau ulcerele corneene neglijate se insitesc de irita.

COMPLICATII
Netratate iridociclitele determina intinderea procesului inflamator catre tesuturile vecine, cu aparitia uveitelor totale.
Goniosinechiile favorizeaza aparitia glaucomului secundar.
cataracta complicata apare prin tulburari de nutritie a cristalinului datrita umorii apoase modificate
Atrofia sau ftizia globului apare in formele cronice, recidivante.

PROGNOSTICUL
Prognosticul este rezervat in special in formele subacute si cronice; el poate fi ameliorat prin prezentarea imediata a pacientului cu aplicarea unui
tratament precoce. In formele acute se poate obtine vindecarea cu restitutio ad integrum.
TRATAMENTUL
Traramentul iridociclitelor este etiologic, patogenic si simptomatic, local si general. De asemenea trebuie acordata o atentie deosebita
tratamentului complicatiilor si sechelelor.
- tratamentul etiologic
- tratamentul etiologic general este reprezentat de asanarea focarelor de infectie sub protectie de antibiotice.
- tratamentul etiologic local - injectii subconjunctivale cu antibiotice in formele exogene de iridociclite.
- tratamentul patogenic are ca scop reducerea fenomenelor inflamatorii
- general – se administraza antiinflamatorii nesterodice sau chiar steroidice sub forma de corticoterapie in formele severe
- local – midriatice sub forma de instilatii sau injectii subconjunctivale, cu rol de rupe sinechiile iridocristaliene si de a dilata pupila, prevenind
astfel aparitia complicatiilor.
Cu efect midriatic se foloseste atropina cu efect parasimpaticolitic si adrenalina cu efect simpaticomimetic, ambele cu administrare sub forma de
instilatii de 3 ori pe zi si injectii subconjunctivale zilnice.
Cortizonul cu aplicare topica sau in injectii subconjunctivale a rolul de reduce permeabilitatea peretelui vascular sazand exsudatia.
- tratamentul simptomatic
- general antialgice si antiinflamatorii nesteroidiene care au si efect antialgic
- local - dionina sol 2% sub forma de instilatii cu efect antialgic, si caldura apicata local; ochelari cu lentila colorata pentru reduce fotofobia si
repaos ocular.
Tratamentul complicatiilor si a sechelelor
Tratamentul glaucomului secundar este medical cu antiglaucomatoase pentru a reduce secretia umorii apoase sau chirurgical – iridectomie;
rezultatele postoperatorii sunt slabe.
Catarcta complicata - se trateaza numai chirurgical, necesitand extractia crsisalinului cu protectie corticosteroida, numai la cei cu ochi ultim.