Prezentare de caz

Breazu Adina
Brebeanu Ioana
Shuta Kristina
Cuprins

▪ Date generale, date clinice

▪ Concluzie clinica
▪ Diagnostic diferential, diagnostic pozitiv
▪ Evolutie, complicatii, prognostic
▪ Tratament
▪ Externare
Date generale si clinice
Date generale

▪ MG, 76 ani, M ▪ Motive internare: fatigabilitate, dispnee,

junghi toracic, tuse productiva, aparute cu
▪ Lucrator in constructii, o saptamana inaintea internarii
pensionat de varsta
▪ AHC: nesemnificative
▪ Mediu rural
▪ APP: stimulator cardiac din 2010, HTA
▪ Internat 7 zile ▪ Conditii de viata si munca: muncitor pe
santier, fumator de 60 de ani, 2 pachete/zi,
consumator de alcool
▪ Medicamente: Prestarium, Eliquis,
Indapamid, Atoris, Tenox
Istoricul bolii

▪ Pacientul MG, in varsta de 76 de ani, cunoscut cu

stimulator cardiac din 2010 si HTA, cu un episod recent
de infectie de cai respiratorii, se prezinta la camera de
garda pentru astenie, dispnee de efort minim (grad III),
junghi toracic si tuse cu expectoratie mucoasa,
simptome accentuate cu 3 zile inaintea internarii.
▪ Junghiul este resimtit in toracele posterior, este de
intensitate medie si este accentuat de respiratie.
Examen fizic obiectiv

▪ Stare generala: buna

▪ Greutate: 42 kg
▪ Inaltime: 170 cm
▪ IMC: 14,53
▪ Starea de nutritie: subponderala
▪ Starea de constienta: pastrata
▪ Facies: necaracteristic
▪ Tegumente: palide, usoara cianoza periorala
▪ Mucoase: deshidratate
▪ Fanere: trofice, normal implantate
Examen fizic obiectiv

▪ Tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat

▪ Tesut subcutanat: edeme gambiere bilaterale la internare care s-au rezolvat pe
parcursul internarii
▪ Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
▪ Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
▪ Sistem osteo-articular: aparent integru
Examen fizic obiectiv

Aparatul respirator Aparatul cardio-vascular

▪ Torace cifotic, tiraj intercostal bazal ▪ Soc apexian vizibil in spatiul 5 intercostal
stang, LMC
bilateral la nivelul hemitoracelui
▪ Zgomote cardiace inechidistante,
▪ Vibratii vocale normal transmise inechipotente
▪ Suflu sistolic prezent in focarul aortic, cu
▪ Hipersonoritate la percutie iradiere pe artera carotida interna
▪ Murmur vezicular prezent normal ▪ AV = 60 bpm, cu deficit de puls in
periferie (a. radiala)
bilateral, raluri crepitante bazal
dreapta ▪ TA (clinostatism) = 180/90 mmHg
▪ Vene jugulare turgescente
Examen fizic obiectiv

Aparat digestiv Aparat uro-genital

▪ Abdomen suplu, mobil cu ▪ Loje renale libere
respiratia, sensibilitate la palpare in
▪ Manevra Giordano negativa bilateral
epigastru
▪ Mictiuni fiziologice afirmativ
▪ Tranzit intestinal fiziologic afirmativ
▪ Marginea inferioara a ficatului sub
rebordul costal
▪ Splina nepalpabila
Concluzie clinica
Concluzie clinica

▪ Am examinat un pacient cu suferinta cardiaca

veche si stenoza aortica, la care a aparut dispnee
de efort minim, junghi toracic si tuse productiva
▪ Datorita junghiului toracic si a tusei productive
suspectam o pneumonie, cu etiologie in
observatie
Diagnostic diferential
Cauzele dispneei

▪ Dispneea poate fi de cauza cardiaca sau respiratorie

▪ Suspectam o dispnee de cauza respiratorie, deoarece pacientul prezinta tuse cu
expectoratie mucoasa, raluri crepitante, fara ortopnee, asa ca vom cere o
radiografie toracica
▪ Nu excludem cauza cardiaca datorita antecedentelor pacientului si a junghiului
toracic, asa ca vom cere investigatii care sa ne confirme sau infirme teoria:
NTProBNP, cTnI, ecocardiografie
Cauzele toracalgiei

▪ Toracalgia poate avea multiple cauze: cardiaca, aortica, pleuropulmonara, esofagiana, digestiva,
neuro-musculo-scheletica
▪ Suspectam o toracalgie de cauza pleuropulmonara, fiind accentuata de respiratii, asa ca vom
cere o radiografie toracica
▪ Nu excludem cauza cardiaca datorita antecedentelor personale, asa ca vom cere EKG, cTnI, CK-
MB, ecocardiografie
▪ Cauza aortica este putin probabila (disectie aortica, anevrism), deoarece descrierea durerii de
catre pacient nu corespunde unei “sfasieri”, nu prezinta suflu diastolic si nici ortopnee
▪ Cauza esofagiana este putin probabila, deoarece pacientul nu are istoric de tulburari digestive,
iar descrierea durerii de catre pacient nu corespunde unei “arsuri”
▪ Cauza digestiva este foarte putin probabila, deoarece toracalgia nu apare doar postprandial
▪ Cauza neuro-musculo-scheletala este foarte putin probabila, deoarece, chiar daca pacientul are
torace cifotic, durerea nu se accentueaza la palpare
Analize la internare

EAB
NTProBNP >
• pH = 7,248 (7,35-7,45) Coagulare 30000
• pCO2 = 66 mmHg (32- Hematologie • PT (sec) = 16.0 (9,4-
48) cTnI = 52
• WBC = 10.9 (3,6-10,2) 12,5)
• pO2 = 39,7 mmHg
(83-108) • NE# = 7,8 (1,7-7,6) • INR = 1,45 (0,800- CK-MB = 7,97 (0-
1,140)
• HCO3 = 21,7 (0-24) 5)
• SO2 = 61% (94-98%)
Investigatii paraclinice

▪ Radiografie toracica la internare

▪ Stimulator cardiac prezent
▪ Cord marit prin alungirea si accentuarea convexitatii
arcului inferior stang
▪ Revarsat pleural sinus costodiafragmatic lateral
bilateral
▪ Opacitati de alveolita peri- si infrahilar dreapta, pe fond
de accentuare a desenului peribronhovascular si
interstitial in 2/3 inferioare bilateral
▪ Fara nivele hidroaerice, fara pneumoperitoneu
Investigatii paraclinice

▪ EKG la internare
▪ Fara unda P inaintea QRS (ritm neregulat de fibrilatie atriala)
▪ Subdenivelare segment ST < 1 mm in V5 si V6
▪ HVS, deoarece unda S din V2 + unda R din V5 > 35 mm (indicele Sokolov-Lyon) si
unda R din V5 > 25 mm
Investigatii paraclinice

▪ Ecocardiografie la internare
▪ HVS, FEVS 50%, VD<VS
▪ Stenoza aortica stransa
▪ Insuficienta mitrala grad II
▪ Insuficienta tricuspidiana grad II-III
▪ Pericard liber
Cauzele dispneei

▪ In urma investigatiilor paraclinice efectuate, putem afirma ca dispneea este mixta,

avand atat componenta respiratorie, cat si cardiaca.
▪ Toracalgia nu poate fi sustinuta de cTnI si CK-MB ( au valori de granita), dar ne
ingrijoreaza subdenivelarea segmentului ST pe EKG, asa ca se vor repeta cele 2
analize pentru a exclude o posibila ischemie cardiaca (toracalgie in observatie)
▪ Chiar daca este o dispnee mixta, componenta respiratorie este predominanta –
pacientul a suferit de o infectie de cai respiratorii recent, ceea ce a dus la
decompensarea cordului si acumularea revarsatului pleural
Diagnostic pozitiv

▪ Pneumonie bazala dreapta, pornita de la o infectie de cai respiratorii – diagnostic principal

▪ Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica remisa
▪ Stenoza aortica reumatismala
▪ Boala reumatismala a valvei aortice
▪ Fibrilatie atriala cu AV = 60 bpm si debut incert
▪ Insuficienta cardiaca congestiva clasa III
▪ Tabagism cronic
▪ Cardiostimulare permanenta
Evolutie, complicatii,
prognostic
Evolutie

▪ Pe parcursul spitalizarii pacientul a avut o evolutie clinica favorabila, cu

ameliorarea tusei, fara dispnee, tolerarea decubitului, fara necesar de
oxigenoterapie si fara alte complicatii, asa ca a fost externat
▪ La analize: leucocitoza a revenit catre normal, iar pH-ul sanguin a ajuns la
valoarea de 7,37
▪ Radiologic au scazut in intesitate si dimensiune opacitatile de umplere alveolara
si a diminuat bilateral revarsatul pleural
Complicatii

▪ Pacientul nu a dezvoltat nicio complicatie in spital

▪ Complicatii posibile (teoretic):
▪ Ale pneumoniei: decompensarea ICCg, coagulare intravasculara diseminata,
insuficienta respiratorie, insuficienta multiorganica, soc septic, abces pulmonar,
hidrotorax masiv
▪ Ale stenozei aortice: hipertrofie globala a cordului (mai ales inima stanga), ICCg, staza
pulmonara, aritmii (fibrilatie atriala), trombembolii (AVC, IMA, periferice, viscerale)
▪ Ale fibrilatiei atriale: trombembolii, ICCg
Prognostic

▪ Prognostic Vital: bun

▪ Prognostic al starii de sanatate: vindecarea pneumoniei, insa pacientul sufera de
multiple boli cronice care cresc sansele unei recidive
▪ Prognostic al capacitatii de munca: pacientul este pensionat de varsta, insa ar
trebui sa evite suprasolicitarile fizice
▪ Prin actiune terapeutica si respectarea medicatiei, pacientul isi poate imbunatati
prognosticul
Tratament
Tratament la internare

▪ Se initiaza tratament antibiotic cu Seftrion 1g la 12 ore, 6 zile, mucolitice (fluimucil

300 mg/3 ml) , bronhodilatatoare (trixeo aerosphere 5mcg/7.2mcg/160mcg),
HGMM (fragmin 5000ui/0,2 ml), antiagregant (aspenter 75 mg), diuretic de ansa
(furosemid 40 mg), blocant de Ca (tenox 5 mg), IEC (enap 10 mg compr.), IPP
(pantoprazol 40 mg fl. pulb. sol. Inj.), vitamina B1, B6, probiotic, O2
▪ Acesta a fost mentinut pe tot parcursul internarii
Externare
Criterii de externare

▪ Criterii clinice: ameliorarea tusei, fara dispnee, tolereaza decubitul, fara necesar
de oxigenoterapie
▪ Criterii paraclinice: radiologice – scaderea in dimensiuni si intensitate a
opacitatilor de umplere alveolara, diminuarea revarsatului pleural bilateral;
analize – reglarea leucocitozei si cresterea pH-ului sanguin la valoarea de 7,37
▪ Pacientul a fost externat la domiciliu, independent
Recomandari la externare

1) Regim igienodietetic hiposodat

1) STOP FUMAT, evita noxe, hidratare orala
2) Tratament medicamentos
1) Bronhovaxom 7 mg, 1 cp/zi, 10 zile/luna, 3 luni
2) Bromhexin 1 cpx3/zi, inca 4-5 zile
3) Trixeo 5/7,2/160 mcg spray, 2 pufuri inhalator la 12 ore, pana la evaluarea
pneumologica
4) Medicatie cronica cu Eliquis 5 mg, 1 cpx2/zi, Indapamid 1,5 mg, 1 cp/zi, Atoris 20 mg, 1
cp/zi, Prestarium 5 mg, 1 cp/zi, seara, cu control TA
5) Tenox 5 mg, 1 cpx2/zi, dimineata si seara, cu control TA
3) Consult pneumologie ambulator
4) Dispensarizare cardiologica, medic de familie