Modalitati de evaluare

cuantificata a statusului clinico-

functional la nivelul centurii
pelvine, genunchiului, gleznei si
a piciorului.
Lig. rotund – ligamentum teres (al capului femural), inclus în cavitatea art., uneşte
foseta capului femural cu marginile incizurii acetabulare
- asigură vascularizaţia şi inervaţia capului femural
- rol mecanic = tampon
Art. CF = diartroză sferoidală (enartroză) cu 3 grade de libertate
• Mişcările cu genunchiul flectat > mişcările cu genunchiul extins
• Mişcările pasive > mişcările active

Activ, gen. extins Pasiv, gen.

flectat
Flexie 90 ˚ 145 - 150°
Extensie 20 ˚ 20-30 ˚
Adducţie 30 ˚ 30 ˚
Abducţie 45 ˚ 60 ˚
RI 35 ˚ 45 ˚
RE 35 ˚ 45˚
 ŞOLDUL – goniometrie
după [Link]

Fixarea bazinului prin presiune pe SIAS

Goniometrul pe marele trohanter
Braţ mobil pe linia mediană a f. lat. a şoldului
Braţ fix pe linia medio-axilară
Muşchii ischiiogambieri retracturaţi/lipsiţi de supleţe limitează flexia cu genunchiul
extins
145 - 150°
ŞOLDUL – goniometrie
după [Link]

Extensia
Fixarea bazinului prin presiune pe sacru
20-30°
ŞOLDUL – goniometrie
după [Link]

Abducţia
Fixarea bazinului prin presiune pe SIAS
Braţ fix pe linia ce uneşte SIAS
Trebuie evitată adducţia/abducţia MI contralateral
45°
ŞOLDUL – goniometrie
după [Link]

Adducţia
Fixarea bazinului prin presiune pe SIAS
MI contralateral în abducţie max.
Trebuie evitată bacularea laterală a bazinului
Se poate testa şi cu şoldul + genunchiul flectat
20-30°
ŞOLDUL – goniometrie
după [Link]

Rotaţia internă
Goniometrul fixat pe rotulă
Braţ fix perpendicular pe podea
35-45°
ŞOLDUL – gonimetrie
după [Link]

Rotaţia externă
Goniometrul fixat pe rotulă
Braţ fix perpendicular pe podea
35-45°
 ŞOLDUL
• Poziţia funcţională de imobilizare (pt. artrodeze): flexie 15˚ +
abducţie 5˚
Teoria balanţei lui Pauwels
• Stabilitatea şoldului în poziţie bipodală
este dată de abductori (gluteus medius +
tensor fasciae latae)
• Stabilitatea în poziţie unipodală –
antagonismul dintre adductori/ abductori
• Stabilitatea ant-post. – gluteus maximus

Staţiune unipodală (MI dr.): CG – centrul de

greutate al corpului, K – forţa gravitaţională, M
– forţa musculară, R – forţa rezultantă
 ŞOLDUL – evaluarea forţei
Scala de testare (Daniels)
0 = fără contracţie vizibilă sau palpabilă
1 = contracţie vizibilă/palpabilă, care nu deplaseaza segmentul
2 = mobilizarea segmentului posibilă, dacă sunt minimizate forţele
gravitaţionale şi de frecare
3 = mobilizarea antigravitaţională posibilă
4 = mobilizarea posibilă chiar împotriva unei rezistenţe
5 = forţă normală (învinge o rezistenţă apreciată ca fiziologică pentru
vârsta, sexul pacientului şi grupa musculară testată)
 ŞOLDUL
1. Flexia:
- iliopsoas (iliacus + psoas major) – L2-L3
- drept ant. (rectus femoris)
- croitor (sartorius)
- tensorul fasciei lata
- adductorii
- pectineul
Evaluare:
• F 5, 4, 3 – din decubit dorsal sau
din şezând
• F2 – din decubit homolateral, MI opus
susţinut.
• F1, 0 – din dec. dorsal, se palpează
contracţia sub lig. inghinal
 ŞOLDUL
2. Extensia
- gluteus maximus (L5, S1, S2)
 ŞOLDUL
Accesorii extensiei:
- ischio-gambierii – semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris
– porţiunea lungă
 ŞOLDUL

Extensia – testare
• F5, 4, 3 – din decubit ventral
• F2 – decubit homolateral, cu MI contralateral susţinut
• F 1, 0 – decubit ventral, palpare fesier mare
 ŞOLDUL
3. Abducţia
- fesier mijlociu (gluteus medius) – L4, L5, S1
Accesori:
- gluteus minimus
- gluteus maximus (fibrele sup.)
- tensor fasciae latae
- sartorius (croitor)

Testare
- F5,4,3 – decubit contralateral, MI de suport flectat
- F 2 – decubit dorsal
- F1, 0 – dec. dors., se palp. marele fesier pe faţa
ext. a iliacului
 ŞOLDUL
4. Adducţia
- adductor magnus, longus, brevis – L3, L4
Accesori:
- pectineu
- drept intern (gracilis)

Testare
- F5, 4, 3 – decubit homolat., cu MI contralat. susţinut de examinator
- F2 – decubit dorsal, cu MI în extensie + abducţie şi bazinul fixat
- F1, 0 – decubit dorsal, se palp. adductorii
ŞOLD – ADDUCTORI
 ŞOLDUL
5. RE
- obturatorii (intern, extern) – L3-L5, S1-S3
- pătrat femural (quadratus femoris) – L5, S1
- piramidal (piriformis) – S1, S2
- gemenii sup şi inf – L5, S1-S3
- gluteus maximus – L5, S1, S2
Accesori:
- sartorius
- biceps femoris (lunga porţiune)
 ŞOLDUL
5. RE
Testare
- F5,4,3 – din şezând. Se fixează prin presiune pe coapsă, deasupra
genunchiului. Rezistenţa se aplică deasuprea gleznei
- F2 – decubit dorsal, MI extinse, în RI
- F1, 0 - decubit dorsal, MI extinse, în RI, palpare profundă în spatele marelui
trohanter

6. RI
- gluteus minimus – L4, L5, S1
- gluteus medius – L4, L5, S1
- tensorul faciei lata – L4, L5, S1
Testare
- idem RI
- F1, 0 – palpare tensor fasciae latae, inferior de SIAS
 ŞOLDUL
Examen clinic
• Inspecţie:
- poziţia, alinierea
- forma
- dimensiuni
- aspectul zonelor învecinate
Deformare cu rotaţie (cel mai frecvent externă):
- coxartroza
- luxaţia congenitală de şold
- fractura de bazin
- fractura de trohanter, col sau diafiză femurală
- artrită TBC
 ŞOLDUL
Examen clinic
Scurtare globală a MI se poate datora unor procese patologice ale
şoldului:
-luxaţii
-fracturi
-coxartroza severă
Măsurarea
•Coapsă: de la SIAS (sau simfiza pubiană) la marginea superioară
a patelei
•MI: de la SIAS (sau simfiza pubiană) la vârful maleolei interne
•Clinic: pacientul în decubit dorsal, cu coapsele şi genunchii flectaţi
→ o planşă aşezată pe genunchi este oblică
 ŞOLDUL
Examen clinic
Deformare cu proeminare
-fracturi, cel mai adesea trohanteriene, consolidate vicios
Deformare cu înfundare
- fracturi de cotil

Palpare
+ uneori se pot palpa formaţiuni (abcese, chisturi parazitare,
tumori bemigne/maligne)
Durerea
+ cu origine în articulaţia CF este cel mai adesea resimţită în zona
inghinală
+ trebuie deosebită de durerea cu origine radiculară SI, femurală
 Tulburări de statică ale şoldului
• Unghiul normal dintre diafiza femurală şi colul femural =
125-135°
• Coxa vara – unghiul < 120°
• Coxa valga – unghiul > 140°
• Cauze:
- congenital
- posttraumatic
- tumori, displazie fibroasă
- osteomielită
- boala Paget
- osteogenesis imperfecta
Tulburări de statică ale şoldului

şold normal coxa vara coxa valga

COXARTROZA
COXARTROZA
Coxartroza
 Coxartroza
Reguli de profilaxie secundară („igiena ortopedică a şoldului”)
1. Greutate corporală normală
2. Evitarea ortostatismului şi mersului prelungit
3. Evitarea mersului pe teren accidentat
4. Sprijin în baston
5. Evitarea şchiopătării prin autocontrol voliţional
6. Repaus la pat, de 2 ori pe zi, cu articulaţiile CF în extensie
7. Exerciţii/ mers pe bicicletă
8. Corectarea anomaliilor de aliniament (talonete, susţinătoare plantare)
9. Evitarea tocurilor înalte, tălpi elastice, moi
10. Executarea, de 2 ori/zi a programului de exerciţii fizice pentru şold
 GENUNCHIUL
Art. femuro-tibială = trohleartroză
imperfectă (2 meniscuri)
Art. femuro-patelară = trohleartroză
Art. tibio-peronieră sup. = artrodie
strânsă, care participă doar la
mişcările gleznei
 GENUNCHIUL
1 singur grd. de libertate
•Flexia = 140˚ (160˚ pasiv)
•Extensia = 0˚
•Pasiv: RI = 35˚; RE = 45˚
 GENUNCHIUL
1. Flexia
- ischio-gambierii (hamstrings): L4-S3
+ biceps femoris
+ semitendinosus
+ semimenbranosus

Accesori:
- popliteu
- sartorius
- drept intern (gracilis)
- gemeni (gastrocnemius)
 GENUNCHIUL

Muşchii accesori pentru flexia genunchiului

 GENUNCHIUL
[Link]

Testarea flexiei
- (din şezând, decubit ventral sau dorsal, goniometrul pe condilul lat., braţ fix pe linia
mediană a feţei lat. coapsă) cu fixarea coapsei pentru prevenirea rotaţiei .150-160°
- F5,4,3 – din decubit ventral, sau orice altă poziţie
- F2 – decubit homolateral
- F1, 0 – decubit homolateral, palpare tendoane flexori pe faţa post. a art. genunchiului
 GENUNCHIUL
2. Extensia
- cvadricepsul – L2, L3, L4:
- dreptul anterior (rectus femoris)
- cruralul (vastus intermedius)
- vastul intern (vastus medialis)
- vastul extern (vastus lateralis)
 GENUNCHIUL
Testarea extensiei
•fiziologic, extensia = 0°
•goniometria se aplică (la fel ca pentru flexie) pentru a aprecia
deficitul de extensie, în prezenţa unui flexum de genunchi
•forţa:
- F5,4,3 – şezând, cu genunchii flectaţi, cu coapsa fixată de mâna examinatorului
proximal
- F2 – decubit homolateral cu genunchiul flectat
- F1, 0 – decubit dorsal, genunchiul flectat şi susţinut de examinator. Se palpează
cvadricepsul

RI – din decubit ventral, genunchiul în flexie 90°, se prinde piciorul de

călcâi şi antepicior şi se rotează ~ 30-35° (pasiv)
RE – idem ~ 40-50° (pasiv)
 Patologia genunchiului
Mişcări anormale în articulaţia genunchiului
Sertar anterior/ posterior
- se testează din decubit dorsal, şoldul în flexie la 45°, genunchiul
în flexie 90°, sprijin pe toată talpa, piciorul bine fixat de
examinator
- presiunea se aplică în segmentul proximal al gambei, fie tracţiune
(sertar anterior - ruptura ligamentului încrucişat anterior) fie
apăsare (ruptura ligamentului încrucişat post.)
Testul Lachman (pt. ruptura ligamentului încrucişat ant.)
- decubit dorsal, genunchiul în flexie 20-30°, sprijin pe călcâi
- examinatorul fixaeză cu o mână coapsa distal, iar cu cealaltă
încearcă să subluxeze tibia, aplicând presiunea pe gamba proximală
după [Link]
viewer/
translaţia anterior-posterioară a tibiei pe femur nu trebuie să
depăşească 6-8 mm
 Testul Lachman
(după Smith BW, Green GA. Acute knee injuries:
part I. History and physical examination. Am Fam
Physician 1995; 51: 618)
 Patologia genunchiului
Mişcări anormale în articulaţia genunchiului
Deschidere forţată laterală/ medială (ruptura/ laxitatea
ligamentelor colaterale)
-decubit dorsal
-testele se efectuează din 2 poziţii: cu genunchiul în extensie (0°) şi
cu genunchiul în flexie de 30°)
-se aplică presiuni în sensuri opuse pe extremitatea distală a coapsei
şi pe extremitatea distală a gambei, încercând să luxăm genunchiul în
var/ valg
-valgul (contenţia prin ligamentul colateral intern) se testează
aplicând presiunea pe faţa lat. a coapsei şi pe faţa medială a gambei,
iar varul (contenţia prin ligamentul colateral extern), invers
 Testarea ligamentelor colaterale –deschidere forţată laterală/ medială (teste de stres în
var şi valg)
după Smith BW, Green GA. Acute knee injuries: part I. History and physical examination. Am
Fam Physician 1995; 51: 617
 Patologia genunchiului
Anomalii de aliniament
•aliniamentul normal al MI: axul său porneşte de capul femural
→ mijlocul patelei → mijlocul gleznei
Aliniamente patologice (gonartroză, anomalii congenitale/
idiopatice, rahitism, sechele posttraumatice, etc.)
•genu valgus – frecvent până la 5 ani, în general se corectează
spontan
•genu varus
•genu flexum – flexumul reductibil este în general antalgic (presiune
minimă în capsula articulară); flexumul ireductibil reprezintă o
sechelă posttraumatică sau a unei afecţiuni neurologice
•genu recurvatum – hiperlaxitate articulară; dezechilibre musculare
(ex. sechele de poliomielită)
°
 axa mecanică a MI face un unghi ~ 3° cu
verticala
 axele mecanică şi anatomică ale femurului
fac un unghi de 5-7°
 axa mecanică a tibiei este aceeaşi cu axa după
anatomică [Link]
us/alignment-total-knee-replacement
În multe afecţiuni, deformarea
genunchiului se accentuează în
ortostatism!

Orteză pentru genu recurvatum

[Link]
 Patologia genunchiului
1. Gonartroza
• durere
• deformarea articulaţiei
• cracmente la mobilizare
• limitarea mobilităţii
• mobilitate anormală
• „semnul rindelei”

• în puseu inflamator:
- durere accentuată
- creştere de volum
- căldură locală [Link]

- eritem local
 Patologia genunchiului
1. Gonartroza
Obiective recuperatorii:
• durerea (în special în puseul inflamator „de încălzire”)
• limitarea mobilităţii
• instabilitatea (incongruenţa suprafeţelor articulare, laxitatea
capsulei, entezopatia, hipotonia unor grupe musculare)
• mobilitatea patologică (lateralitate, hiperextensie, etc.)
• tulburări de statică (asimetria membrelor)
• tulburări de mers (şchiopătare)
 Patologia genunchiului
1. Gonartroza
Reguli de profilaxie secundară („igiena ortopedică a genunchiului”)
1. Greutate corporală normală
2. Evitarea ortostatismului şi mersului prelungit
3. Evitarea mersului pe teren accidentat
4. Sprijin în baston
5. Evitarea menţinerii prelungite a unei singure poziţii a genunchiului
6. Evitarea flexiei maxime
7. Să efectueze mişcări libere de flexie/extensie după un repaus prelungit,
înainte de trecerea în ortostatism
8. Corectarea anomaliilor de aliniament (talonete, susţinătoare plantare,
orteze)
9. Evitarea tocurilor înalte, tălpi elastice
10. Evitarea traumatismelor directe
 Patologia genunchiului
2. Revărsatul intraarticular
•puseu de încălzire în gonartroză
•artrite inflamatorii (ex. PAR, artrite reactive, RAA)
•artrite septice
•hemoragie intraarticulară
Clinic:
-la inspecţie: umplerea (ştergerea) şanţurilor peripatelare
-pentru identificarea unei cantităţi mai mici de lichid: se strânge sacul
sinovial suprapatelar → lichidul umple recesurile infrapatelare, care
proemină; şoc rotulian la percuţie
-chist Baker = hernie posterioară a sinovialei, palpabilă
 Patologia genunchiului
Chist Baker
•frecvent în gonartroză, PAR
•poate să se remită spontan
•opţiuni terapeutice:
-repaus
-AINS, AIS
-bandaj elestic
-puncţie cu evacuare
-excizie chirurgicală (rar)
 Patologia genunchiului
3. Tendinite şi bursite
•frecvente la atleţi
•postraumatic
•dezechilibre musculare (artroze severe, boli neurologice, etc.)
•în general sunt autolimitate
•terapie:
- AINS, antialgice
P – protection
- KT, ortezare
R – rest
- repaus I – ice
C – compresion
E – elevation
 Patologia genunchiului
3. Tendinite şi bursite
•cea mai frecventă = bursita labei de gâscă (pes anserinus)
•pes anserinus = inserţia tend. sartorius, gracilis, semitendinos pe
faţa antero-int. a epifizei proximale a tibiei
•durere locoregională, accentuată la flexie,
în special urcat scări şi la palpare
•edem local, căldură locală
 GLEZNA
Art. talocrurală = trohleartoză (scoaba crurală = feţele articulare ale
tibiei şi ale maleolelor int. şi ext. + trohleea talară şi cele 2 feţe lat. ale
talusului)
- 1 grad de libertate
Sindesmoza tibioperonieră – peroneul se depărtează de tibie în cursul
dorsiflexiei piciorului
 GLEZNA
Poziţia de start = poziţia anatomică
Flexie = flexie dorsală = dorsiflexie = 20-25˚
Extensia = flexia plantară = 45˚
 PICIORUL
1. A. astragalo-calcaneană (subtalară) – art. elipsoidă/ dublă artrodie
2. A. mediotarsiană (transversală a tarsului/ Chopart: calcaneocuboidiană +
talonaviculară) – artrodie
3. A. scafo-cuneană – 3 artrodii
4. A. intercuneene – 2 artrodii foarte strânse
5. A. TMT (Lisfranc) – 5 artrodii foarte strânse
6. A. MTF – 5 art. condiliene (2 grd. de libertate)
7. A. IF - 9 art. trohleare

1 + 2 = mişcările piciorului:
• Adducţie – 30˚
• Abducţie – 30 ˚
• Supinaţia – 45 ˚ (planta priveşte
intern)
• Pronaţia – 25 ˚
• Flexie/ extensie – reduse
• Inversia = supin. + add. + ext.
• Eversia = pron. + abd. + flex.
 Picior şi gleznă
[Link]

Evaluarea inversiei
•se stabilizează tibia
•goniometrul se aşază pe faţa ant. a gleznei, la jumătatea distanţei între cele 2 maleole
•braţ fix pe l.m. a gambei (spre tuberozitatea tibială);
•braţ mobil pe linia metatarsianului 2
 Picior şi gleznă
[Link]

Evaluarea eversiei
•se stabilizează tibia
•goniometrul se aşază pe faţa ant. a gleznei, la jumătatea distanţei între cele 2 maleole
•braţ fix pe l.m. a gambei (spre tuberozitatea tibială);
•braţ mobil pe linia metatarsianului 2
 PICIOR
MTF:
• Flexia – 30-40˚ ˚
• Extesie – 70˚ pentru haluce (90˚ pasiv)
• Adducţie-abducţie – reduse

IF:
• Flexia – 30-60˚ pentru haluce; 30-40˚ pentru degetele 2-5
• Extensie – aproape 0˚
 GLEZNĂ + PICIOR
1. Flexia dorsală = 20°
- tibialis anterior – L4, L5, S1
- EDL – L4, L5, S1
- EHL – L4, L5, S1
Goniometrie:
- din şezând, gamba fixată
- goniometru la călcâi sau
maleola ext.
GLEZNĂ + PICIOR
2. Flexia plantară – triceps sural
- gastrocnemienii – S1, S2
- solear – S1, S2
Accesori:
- tibial posterior
- peronieri lat. (scurt, lung)
- FHL
- FDL
- plantarul subţire
(plantaris)
 GLEZNĂ + PICIOR
3. Inversia
- tibialis posterior – L5, S1
Accesori:
- Flexor digitorum longus
- Flexor halucis longus
- gastrocn. int.
 GLEZNĂ + PICIOR

4. Eversia
- peroneus longus (L4, L5,
S1)
- peroneus brevis (L4, L5,
S1)
Accesori:
- peronier anterior
 Statica piciorului
Limita între antepicior şi postpicior = art. TMT
Bolta plantară este susţinută de:
• Aponevroza plantară
• Lig. calcaneo-scafoidian
• Tendoanele FHL şi tibial posterior

Distribuţia presiunii
• tibie → talus → calcaneu + scafoid + cuboid → capetele distale
ale metatarsienelor

Plantogramă
 Patologia gleznei şi piciorului
Inspecţie:
- încălţămintea – care poate fi deformată
- deformări ale degetelor, MTF, tarsului
- profil picior – bolta plantară
- varusul şi valgusul piciorului pot fi apreciate privind piciorul şi
glezna din spate, cu pacientul în ortostatism

Pentru analiza distribuţiei presiunilor la nivel plantar se poate efectua

plantograma, care ghidează realizarea susţinătoarelor plantare
 Deformări ale piciorului
• Pes planus = ştergerea bolţii plantare longitudinale
– frecvent la copii mici
- la adult – insuficienţa tendonului tibialului posterior
- poate determina dureri în gleznă, picior
- dgn.: Rx profil picior în ortostatism
• Pes cavus (excavatus)
- accentuarea bolţii platare, care nu se
reduce în ortostatism
- sechele posttraumatice, arsuri
- boli neurologice şi musculare (distrofii
musculare, mielopatii de diferite etiologii,
paralizii cerebrale)
 Deformări ale piciorului
• Pes equinus/ equinovarus (var equin)
= extensie (flexie plantară ireductibilă) ± var ireductibil
- flexie dorsală imposibilă
- sechele posttraumatice, spasticitatea tricepsului în paraliziile
cerebrale (infirmitate motorie cerebrală – IMC), plegie flască de
diverse etiologii, cu retractura sec. a tendonului achilean
 Deformări ale piciorului
• Hallux valgus
- idiopatic, congenital
- gută, PAR
- bătături, încălţăminte strâmtă
- posttraumatic
- IMC
• Hallux varus
- posttraumatic, după excizarea unui sesamoid al halucelui
- artrită
- idiopatic, congenital
 Fasciita plantară
Factori favorizanţi:
-obezitatea
-activitate fizică intensă, cu microtraume
repetate la nivel plantar (dans, alergare)
-pes cavus

Clinic
-durere lanivel calcanean, la „primul pas”
-caracter inflamator: se ameliorează cu exerciţiul
-adesea asociată cu osteofite calcaneene, care însă nu au rol în
patogenia durerii
 Osteofit calcanean în fasciita Orteză textilă pentru
plantară fasciita plantară
[Link] [Link]
[Link] build-your-own-belt/
Exerciţiu de streching + masaj în fasciita
plantară
[Link]