Argument

Coma este o boală caracterizată prin pierderea cunoştinţei, a sensibilităţii şi a motilităţii

voluntare, cu păstrarea relativă a funcţiilor vitale, vegetative ( circulaţie, respiraţie, secreţii,
schimburi nutritive), ea rezultând sub raport patogenic din afectarea funcţiilor cortexului, cu
păstrarea funcţiilor centrilor vegetativi subcorticali ( diencefalici, bulbari).
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un
pacient cu comă.
Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu comă şi de care trebuie să ţină seama
asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt:
 Imobilitate ( apariţia escarelor)
 Incapacitatea de a se alimenta autonom
 Deshidratare ( echilibru hidroelectrolitic afectat)
 Imposibilitatea efectuării igienei personale
 Hemoragie ( hipovolemie)
 Alterarea tonusului muscular
 Apariţia retenţiei urinare şi a constipaţiei
 Apariţia hiperpirexiei/hipotermiei
 Stop cardio-respirator

Obiectivele prezentului proiect sunt:

1) Descrierea bolii (definiţie, etiologie,clasificare,simptomatologie)
2) Întocmirea unui plan de îngrijire raportat la un pacient comatos

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe profesionale:

1. Urmărirea şi notarea în foaia de observaţie a funcţiilor vitale şi vegetative.
2. Cunoaşterea şi aplicarea regimurilor dietetice în diferite boli.
3. Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea priorităţilor în îngrijirea pacientului şi
clasificarea unui plan al tuturor activităţilor de îngrijire.

1
4. Cunoaşterea stilului de viaţă, a condiţiilor de trai şi de muncă, a efectelor asupra stării de
sănătate.
5. Asigurarea mediului adecvat odihnei şi supravegherea bolnavului.
6. Cunoaşterea metodelor de administrare a medicamentelor.
7. Acordarea de îngrijiri pentru prevenirea complicaţiilor în diferite afecţiuni.
8. Cunoaşterea pregătirii bolnavilor şi a materialelor necesare pentru recoltări de produse
biologice, patologice. Explorări funcţionale, examen radiologie etc.
9. Acordarea de îngrijiri în situaţii de urgenţă.
10. Realizarea educaţiei în scopul prevenirii complicaţiilor şi menţinerea unui grad ridicat de
sănătate.
Aplicarea procesului de îngrijire la pacientul cu comă s-a finalizat prin analiza unui caz cu
comă (cetoacidoza severa, diabet zaharat tip I)– caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe
baza interviului realizat s-au evidenţiat problemele de dependenţa specifice la nivelul celor 14
nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu comă, respectând obiectivele
generale ale proiectului. In cadrul planului au fost evidenţiate problemele de dependenţa,
obiectivele de îngrijire, intervenţiile autonome şi delegate aplicate, precum şi evaluarea
intervenţiilor aplicate.

2
Obiectiv 1. Noţiuni de anatomie şi fiziologie ale sistemului nervos

1.1 Neuronul
Neuronul are rolul de a genera şi conduce impulsurile nervoase. Este o celulă de formă stelată
(corpul celular), care prezintă mai multe prelungiri.
Prelungirile neuronale sunt: dendritele şi axonul.
Dendritele sunt prelungiri foarte ramificate, care captează influxul nervos de la receptori sau
de la alţi neuroni şi îl conduc spre corpul celular.
Axonul este o prelungire unică, lungă, care se ramifică în porţiunea terminală, ultimele
ramificaţii fiind butonate (butoni terminali). Axonii conduc impulsul nervos dinspre corpul
neuronal spre butonii terminali. Butonii terminali conţin mediatori chimici, substanţe prin care
impulsul nervos este transmis altui neuron. Fibra axonului este acoperită de mai multe teci:
- Teaca Schwann: este formată din celule gliale, care înconjura axonii. Celulele gliale secretă
o substanţă de culoare albă numită mielină, care formează:
- Teaca de mielină: din loc în loc, această teacă prezintă întreruperi numite ştrangulaţii
Ranvier. Mielina se comportă ca un izolator electric, motiv pentru care impulsurile nervoase
sar de la o strangulaţie Ranvier la alta. Majoritatea axonilor sunt mielinizati şi conduc impulsul
nervos mult mai repede decât cei nemielinizati.
- Teaca Henle, este o teacă continuă, care însoţeşte ramificaţiile axonice până la terminarea
lor. Este alcătuită din ţesut conjunctiv şi acoperă teaca Schwann, cu rol de nutriţie şi protecţie.
Sinapsa reprezintă legătura dintre doi neuroni şi se realizează între butonii terminali ai
primului neuron şi dendritele celui de-al doilea.
Nervii
Neuronii, în traseul lor, se grupează, formând nervi. Fiecare nerv este protejat de o teacă de
ţesut conjunctiv. În funcţie de informaţia pe care o transmit, nervii pot fi: senzitivi, motori,
somatici sau vegetativi.
Nervii senzitivi: transmit informaţiile de la receptori (aflaţi în piele sau alte organe) şi până la
centrii nervoşi, unde informaţiile sunt transformate în senzaţii (exemplu: senzaţia de tact, văz).

3
Nervii motori, transmit informaţiile de la centrii nervoşi şi până la organelle efectoare (muşchi
sau glande), unde informaţiile sunt transformate în comenzi (exemplu: contracţia musculară).
Nervii somatici, sunt cei care fac legătura între centrii nervoşi şi somă. Soma este reprezentată
de piele şi muşchii scheletici. Nervii somatici pot fi senzitivi (duc informaţii de la receptorii
din piele la centrii nervoşi) sau motori (duc informaţii de la centrii nervosa la muşchii
scheletici).
Nervii vegetative, fac legătura între organele interne (viscere) şi centrii nervoşi. Aceştia pot fi
senzitivi (duc informaţii de la receptorii din viscere până la centrii nervoşi) sau motori (duc
informaţii de la centrii nervoşi spre muşchii viscerelor sau glande).

1.2 Organizarea sistemului nervos

Sistemul nervos este împărţit în:
- sistem nervos periferic sau nervi periferici, care pot fi:
- senzitivi,
- motori,
- somatici sau vegetativi
si se întind de la periferie până la centrii nervosi;
- sistem nervos central (SNC) sau nevrax, alcătuit din centrii nervoși, adăpostiți în:
- măduva spinării,
- trunchiul cerebral,
- diencefal,
- cerebel
- emisferele cerebrale.
Segmentele sistemului nervos central sunt învelite de meninge, format din trei membrane:
- piamater,
- arahnoida
- duramater.
Între arahnoidă şi piamater există un spaţiu în care se găseşte lichidul cefalorahidian (LCR)
cu rol de protecţie mecanică şi troficitate.

4
 Figura 1. Meningele craniene

Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circulain meninge, în măduva
spinării şi în ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare, ajutând astfel
la protejarea ţesutului nervos vital faţă de [Link] este produs continuu din sânge de
către celulele specializate ale plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de
ventriculii inimii, care au nume specific, ventriculii cerebrali sunt numerotaţi. Numerotarea
începe de la emisferele cerebrale în jos, către măduva spinării, iar primii ventriculi (denumiţi
ventriculi laterali) sunt şi cei mai mari. Lichidul circulă de la ventriculii laterali, printr-un
orificiu îngust, în ventriculul al treilea şi apoi, printr-un canalsi mai îngust, apeductul cerebral,
în cel de-al patrulea, care este puţin mai larg. De aici iese prin orificii ale planşeului
ventriculului în nişte spaţii (cisterne) pline cu lichid care înconjoară trunchiul cerebral la baza

5
creierului. După aceea, lichidul circulă către partea superioară a creierului (emisferele
cerebrale) şi este reabsorbit de către proeminenţe speciale, denumite vilozităţi arahnoidiene,
de pe arahnoidă, una dintre cele trei meninge.

1.3 Măduva spinării

Coloana vertebrală este formată din mai multe oase care se numesc vertebre; acestea au în
mijlocul lor câte o gaură vertebrală. Când vertebrele se suprapun, în interior se formează
canalul vertebral, care adăposteşte măduva spinării. Vertebrele se numesc: cervicale (7),
toracale (12), lombare (5), sacrate (5) şi coccigiene (4 sau 5).
Măduva spinării începe la prima vertebră cervicală şi se termină la nivelul vertebrei a doua
lombare, de unde se continuă cu o formaţiune foarte subţire numită filum terminale.
Nervii periferici intră în măduva spinării prin găurile intervertebrale şi se numesc: cervicali,
toracali, lombari, sacrali şi coccigieni. Cei lombari şi sacrali au traseu descendent şi
formează, împreuna cu filum terminale, coadă de cal. Măduva spinării are forma unui
cilindru.
În secţiune transversală observăm, în interior, substanţă cenuşie, în formă de fluture, cu două
coarne anterioare, două coarne laterale şi două coarne posterioare. Înconjurând substanţă
cenuşie, la exterior se află substanţă albă, organizată în două cordoane anterioare, două
laterale şi două posterioare.
1.3.1 Funcţiile măduvei spinării
Măduva spinării îndeplineşte două funcţii importante: funcţia reflexă şi aceea de conducere.
Funcţia reflexă
Reflexul este procesul prin care organismul răspunde la un stimul. Nervii senzitivi conduc
impulsul nervos declanşat de stimul până la centrul reflex, care se află în substanţă cenuşie a
măduvei spinării şi care primeşte informaţiile, le analizează, generând apoi răspunsul. Nervii
motori conduc acest răspuns până la efectori (muşchi). Exemple: reflexul rotulian, ahilean.
Funcţia de conducere
Conducerea impulsurilor nervoase prin măduvă se face pe căi lungi sau pe căi scurte. Căile
scurte fac legătura între diferite segmente ale măduvei spinării, iar cele lungi fac legătura între
măduva şi celelalte etaje ale sistemului nervos central: emisferele cerebrale, cerebelul. Atunci
6
când informaţiile conduse sunt senzitive, căile lungi se numesc senzitive sau ascendente, iar
când informaţiile sunt motorii, căile lungi poartă numele de motorii sau descendente.

1.4 Encefalul
1.4.1 Trunchiul cerebral
Este alcătuit din substanţă cenuşie şi substanţă albă, ca toate formaţiunile din nevrax.
Substanţa cenuşie se află în interiorul trunchiului, sub formă de nuclei, iar substanţă albă -
printre nuclei şi la exterior.
Organizare
Trunchiul cerebral este împărţit în trei etaje: bulbul rahidian, punte şi mezencefal.

Figura 2. Trunchiul cerebral

Bulbul rahidian
Este alcătuit din:
- piramidele bulbare, care continuă cordoanele anterioare ale măduvei;
- cordoanele laterale bulbare - continuă cordoanele laterale ale măduvei;
- cordoanele posterioare bulbare - continuă cordoanele posterioare ale măduvei.
7
Puntea lui Varolio
Continuă formaţiunile de la nivelul bulbului. Lateral şi posterior puntea se continuă cu
pedunculii cerebeloşi mijlocii, care fac legătura între punte şi cerebel.
Mezencefalul
Este alcătuit din pedunculii cerebrali, care continuă formaţiunile de la nivelul punţii. Superior
se află diencefalul. Pe faţa posterioară se află patru coliculi (coliculii cvadrigemeni), doi
superiori şi doi inferiori. Lateral şi posterior, mezencefalul se continuă cu pedunculii
cerebeloşi superiori, care ajung la cerebel.
Ca şi celelalte formaţiuni ale nevraxului, trunchiul cerebral este alcătuit din substanţă cenuşie
şi substanţă albă. Substanţa cenuşie este organizată în nuclei (alcătuiţi din corpi neuronali),
iar substanţă albă se află prinrte aceşti nuclei şi la exteriorul trunchiului (fiind alcătuită din
prelungiri neuronale).
1.4.2 Nervii cranieni
Nervii cranieni inervează organele capului şi gâtului. Sunt în număr de 12 perechi (I - XII) şi
pot fi senzitivi, motori sau micşti. În traiectul lor spre sau de la celelalte etaje ale nevraxului,
trec prin trunchiul cerebral, participând la formarea substanţei albe a trunchiului. Cu excepţia
nervilor I şi ÎI, toţi nervii cranieni fac sinapsă în trunchiul cerebral.
I. Nervii olfactivi - sunt nervi senzitivi; conduc impulsurile nervoase declanşate de miros până
la emisferele cerebrale.
II. Nervii optici - nervi senzitivi - conduc impulsuri declanşate de stimuli luminoşi până la
emisferele cerebrale.
III. Nervii oculomotori - motori - conduc impulsuri la o parte din muşchii globilor oculari:
drept superior, drept inferior, drept intern şi oblic inferior.
IV. Nervii trohleari - motori - controlează muşchiul oblic superior al globului ocular.
V. Nervii trigemeni - nervi micşti - inervează tegumentul şi musculatura feţei (prin fibre
senzitive) şi muşchii masticatori (prin fibre senzitive şi motorii).
VI. Nervii abducens - motori - controlează muşchiul drept extern al globului ocular.
VII. Nervii faciali - micşti - asigură sensibilitatea gustativă şi controlează musculatura
mimicii.

8
VIII. Nervii vestibulo-cohleari - nervi senzitivi - conduc impulsuri legate de auz (ramul
cohlear) şi de echilibru (ramul vestibular).
IX. Nervii glosofaringieni - nervi micşti - asigură sensibilitatea limbii şi controlează muşchii
faringelui, laringelui.
X. Nervii vagi - nervi micşti - asigură sensibilitatea şi controlează activitatea organelor interne
(inimă, plămân, stomac, intestin etc.)
XI. Nervii accesori - motori - controlează muşchii sternocleidomastoidieni şi muşchii trapezi.
XII. Nervii hipogloşi - motori - inervează musculatura limbii (intervin în masticaţie şi
deglutiţie).

1.5 Cerebelul
1.5.1 Organizare
Cerebelul se află în spatele trunchiului cerebral şi este alcătuit din două emisfere cerebeloase
conectate printr-o porţiune centrală numită vermis. Ca şi celelalte segmente ale SNC, cerebelul
este alcătuit din substanţă cenuşie şi substanţă albă.
Substanţă cenuşie este prezentă atât la suprafaţă, formând scoarţa cerebeloasă, cât şi în
interior, formând nucleii cerebeloşi. Este formată din corpi neuronali care primesc informaţii
sensitive (de la aparatul vestibular, de la muşchi, oase şi articulaţii), le analizează şi generează
răspunsuri motorii (trimise către muşchii somatici).
Substanţa albă se află între scoarţa cerebeloasă şi nuclei cerebeloşi. Este formată din fibre
nervoase care fac legătura între cerebel şi celelalte formaţiuni nervoase ale nevraxului, sau
între diferite segmente ale cerebelului.
Cerebelul are trei lobi:
- paleocerebel (lobul anterior);
- neocerebel (lobul posterior);
- arhicerebel (lobul inferior, legat de vermis, numit şi lobul floculonodular).
1.5.2. Funcţiile
Arhicerebelul primeşte informaţii de la aparatul vestibular (legate de echilibru).

9
Paleocerebelul este legat în special de sensibilitatea proprioceptivă (aici sunt proiectate
fasciculele sensibilităţii proprioceptive inconştiente) şi are rol important în reglarea tonusului
muscular şi a echilibrului.
Neocerebelul participă la reglarea, modularea mişcărilor fine comandate de scoarţa
cerebrală.

Figura 3. Cerebelul

1.6 Diencefalul
Diencefalul (creierul intermediar) este situat în prelungirea trunchiului cerebral şi sub
emisferele cerebrale. Este alcătuit din mai multe mase de substanţă nervoasă: talamus,
metatalamus, epitalamus şi hipotalamus.

10
1.6.1 Talamusul
Este cea mai voluminoasă formaţiune diencefalică. Conţine mai mulţi nuclei ce realizează
conexiuni între diferite segmente ale nevraxului. La acest nivel se află al IIIlea neuron al
sensibilităţii exteroceptive, proprioceptive conştiente, vestibulare şi gustative.
1.6.2. Metatalamusul
Este format din patru corpi geniculaţi, doi mediali şi doi laterali. În corpii geniculaţi laterali
se află al III-lea neuron al căii vizuale, iar în corpii geniculaţi mediali - al III-lea neuron al căii
auditive.
1.6.3 Epitalamusul
Este legat de glanda epifiză şi un nucleu în care se închid reflexele olfactivosomatice
(mişcările capului şi corpului aţe de miros).
1.6.4. Hipotalamusul
Este situat la baza diencefalului, chiar deasupra trunchiului cerebral şi legat de glanda
hipofiză. Hipotalamusul deţine rolul principal în reglarea sistemului vegetativ. De asemenea
intervine în: termoreglare, aportul de alimente şi lichide, diureză, reglarea funcţiilor sexuale,
somn şi anumite stări emoţionale (frica, furia).

11
 Figura 4. Componentele diencefalului
1.7 Emisferele cerebrale
1.7.1 Alcătuire
Sunt în număr de două şi reprezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central.
Emisferele sunt legate între ele prin substanţă albă: corpul calos. Feţele emisferelor cerebrale
sunt brăzdate două şanţuri mai adânci: şanţul lateral Sylvius şi şanţul central Rolando, şi de
şanţuri mai superficiale, care mărginesc girusuri (circumvoluţii cerebrale).
Lobii unei emisfere sunt: frontal, temporal, parietal şi occipital. Între lobul frontal şi cel
parietal se află şanţul central Rolando, iar între lobul parietal şi cel temporal – şanţul lateral

12
Sylvius. Şanţurile superficiale împart lobii în girusuri; exemple: girusul precentral (în lobul
frontal), girusul postcentral (în lobul parietal).
Emisferele cerebrale sunt alcătuite din substanţă cenuşie, prezentă la suprafaţă şi alcătuind
scoarţa cerebrală (cortexul), şi substanţă albă - la interior, formată din:
- fasciculele ascendente (senzitive) de la nivelul măduvei spinării şi celorlalte formaţiuni ale
nevraxului;
- fasciculele descendente (piramidale şi extrapiramidale);
- fibre de asociaţie (între diferite arii corticale);
- fibre comisurale (corpul calos).

Figura 5. Lobii emisferelor cerebrale

13
1.7.2 Funcţii
Scoarţa cerebrală este cel mai dezvoltat segment al SNC. La nivel cortical ajung toate
informaţiile şi de aici pornesc comenzile pentru activitatea motorie.
Are două componente:
Paleocortexul (lobul sau sistemul limbic) este alcătuit dintr-un inel de ţesut nervos care
înconjura hilul fiecărei emisfere cerebrale şi în care se găsesc formaţiuni legate de simţul
mirosului. Este în strânsă legătură cu hipotalamusul, fiind centrul mişcărilor de masticaţie,
deglutiţie, supt; reglează foamea şi saţietatea (prin legătura cu hipotalamusul), funcţia sexuală;
menţine atenţia.
Neocortexul porţiunea cea mai recentă filogenetic, cuprinde restul ţesutului cortical, atingând
la om o dezvoltare şi o organizare incomparabilă cu ale oricărui animal.
Anumite zone corticale recepţionează informaţiile aferente sensitive (neocortexul receptor
sau senzitiv), altele controlează motilitatea voluntară (neocortexul motor sau efector), iar altele
asociază aceste funcţii (neocortexul de asociaţie).

14
Obiectiv 2. Îngrijirea pacientului cu comă
Coma este o stare patologică în care bolnavul pierde posibilitatea de a comunica (şi de a
răspunde la orice tip de stimuli), starea de conştienţă fiind abolită, cu menţinerea funcţiilor
vegetative de bază, care sunt alterate într-o oarecare măsură, în funcţie de gradul de
profunzime a comei.
Delimitarea clinică a stării de comă trebuie înţeleasă în raport cu definirea stării de conştienţă.
Gradele de alterare ale stării de conştienţă sunt : obnubilarea, torpoarea, stupoarea, confuzia,
coma. Acestea sunt legate de alterarea sau pierderea perceptivitatii(răspunsul unor mecanisme
nervoase câştigate cum ar fi : vorbirea, scrisul, clipitul la ameninţare). Astfel, starea de
obnubilare este descrisă la bolnavul dezorientat temporo-spatial care nu execută ordine scrise
dar execută ordine simple. Starea de torpoare : bolnavul execută ordin verbal dar numai după
repetarea ordinului. Persistă clipitul la ameninţare. În starea de torpoare bolnavul nu mai
execută ordinul verbal ; persistă clipitul la ameninţare(ultimul reflex care se închide la nivel
telencefalic). Dacă perceptivitatea este imposibilă, din acest stadiu se instalează starea de
comă.
Lipsa de comunicare a pacientului comatos implică anumite particularităţi în examinarea
clinică a acestuia. Astfel, datele deanamneza trebuie luate de la familie sau aparţinători.
2.1 Semiologia generală a comelor
Încadrarea etiologică a comei este mult mai dificilă. În primul rând anamneza poate oferi date
importante. De aceea este foarte util de a obține maximum de detalii referitoare la
circumstanțele instalării comei, de la familie sau persoanele din jurul bolnavului. Trebuie
investigat modul de instalare a comei și primele simptome înregistrate. Pierderea bruscă a
cunoștinței la un individ aparent normal indică un AVC.
Instalarea brutală este caracteristică hemoragiei cerebrale, leziunilor ischemice ale trunchiului
cerebral, traumatisme craniene.
Cefaleea precedând cu un timp mai lung pierderea cunoștinței în meningite acute, abcese
cerebrale, hematoame intracraniene.
Prodroamele delirante joacă un rol important în comă alcoolică, în comă prin insuficiența
hepatică, comă diabetică.

15
O comă precedată de o lungă perioadă febrilă se întâlnește în meningită tuberculoasă, abcesul
cerebral.
Convulsiile precedând coma se întâlnesc în encefalite, encefalopatia hipertensivă,
hipoglicemie. La o gravidă convulsiile atrag atenția spre eclampsie.
Interogatoriul trebuie făcut corect pentru a evidenția antecedentele patologice ale bolnavului.
Un pacient diabetic este expus unei come acidozice. Sub influența tratamentului cu insulină
sau cu sulfamide antidiabetice, poate face insă și o comă hipoglicemică. Coma unui epileptic
nu este întotdeauna o comă epileptică, poate fi datorită unui traumatism cerebral de accesul
convulsiv. Antecedentele hepatice se întâlnesc în comele hepatice propriu zise, dar și în
comele altor afecțiuni în care participarea hepatică este un profenomen (colagenoze). Coma
unui hipertensiv este în general determinată de un AVC sau encefalopatie hipertensivă.
Un alcoolic în afara comei alcoolice propriu zise poate intra în comă hipoglicemică, poate fi
victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin encefalopatie alcoolică.
Antecedentele psihice sunt foarte importante, stările depresive, tentativele de sinucidere,
traumatismele psihice importante sau argumente în favoarea unei intoxicații voluntare.

2.2 Etiopatogenie
Din punct de vedere etiologic se deosebesc următoarele tipuri de come:
2.2.1 Comă de origine cerebrală
- agentul cauzal acționează direct asupra creierului.
- leziuni vasculare: tromboză, embolie, hemoragie cerebrală, hemoragie meningeană,
inundația ventriculară
- edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensivă, encefalopatie acută
- inflamații: encefalită, meningită, meningoencefalită
- procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist
- traumatisme: comoția, contuzie hematom, fractură de bază de craniu
- factori fizici: insolație, degerare, electrocutare
- tulburări nervoase predominant funcționale : epilepsie, isterie.

16
 Tabel [Link] gradului de profunzime al comei, folosind scara Glasgow

Scorul maxim este de 15 puncte și pune în evidență o funcție neurologică normală. Scorul
minim este de 3 puncte și înseamnă moarte cerebrală.
Orice comă sub GCSC mai mică decât 7, se intubează orotraheal sau nazotraheal
Tabel 2. Gradele comei conform GSC
Gradul comei GSC
I 7-8
II 5-6
III 4
IV 3

17
În funcție de profunzimea stărilor de cunoștință, se descriu 3 stadii electroclinice :
- stadiul de obnubilare
- stadiul de comă ușoară sau de intensitate medie
- stadiul de comă profundă
La acestea se mai adaugă stadiul de comă depășită care corespunde cu moartea creierului.
Pentru a completa formele clinice ale tulburărilor de cunoștință se adaugă: stări de
hipersomnie, mutismul akinetic si coma vigilă.

2.2.2 Come de origine extracerebrală

– agentul cauzal acționează indirect asupra creierului, instalarea este progresivă, cu început
insidios
- în tulburările metabolice pe care le generează
- intoxicații acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-fungicide, ciuperci
- come metabolice : diabetică, hipoglicemică
- come endocrine : tiroidă, boala Addison (coma suprarenală), mixedematoasă
- tulburări : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu acidoză
-come induse de afecţiuni viscerale- hepatică,renală.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe excluderea prin examen neurologic a unei afectări directe,
lezionale ale SNC, prin lipsa semnelor neurologice denotând acest lucru. Constatarea prin
examen clinic a unei simptomatologii difuze, de excitaţie sau depresiune a SNC şi a unor
manifestări generale cu caracter toxic ( digestive, vasculocapilare şi sanguine). Existenţa unor
condiţii patologice premonitorii, comatogene: diabet, afecţiuni renale,hepatice, expunere
toxică, tendinţă de suicid.

2.3 Formele clinice

În funcţie de graviditatea ei, comă poate fi de patru feluri :
a) COMA SUPERFICIALĂ
Cunoștința nu este complet pierdută, reflexele, circulația și respirația sunt normale.
b) COMĂ DE PROFUNZIME MEDIE

18
Se caracterizează prin : pierderea completă a cunoștinței, bolnavul nu răspunde la întrebări,
nu execută ordine, reflexe osteotendinoase și corneea sunt păstrate, funcțiile vieții vegetative
sunt pă[Link] important ca la bolnavii în comă de profunzime medie să se urmărească
atent respirația, micțiunea și în deosebi deglutiția, deoarece aceste funcții neurovegetative
vitale se alterează pe măsură ce coma evoluează spre comă profundă.
c) COMĂ PROFUNDĂ ( CARUS)
Se caracterizează prin pierderea totală a stării de cunoștință : reflexele osteotendinoase,
pupilare și de deglutiție se abolesc treptat. Deglutiția și micțiunea nu mai sunt controlate de
centrii cerebrali. Apar tulburări respiratorii ( polipnee sau bradipnee, respirația Cheyne-
Stokes sau Kussmaul) circulatorii și metabolice ( deshidratare, acidoză sau alcaloză).
d) COMA IREVERSIBILĂ (DEPĂȘITĂ)
Se caracterizează prin apariția tulburărilor cardiovasculare și respiratorii grave. Bolnavul este
menținut în viață numai prin respirație mecanică. După un examen neurologic se poate stabili
gravitatea comei prin refluxul de deglutiție. Refluxul de deglutiție examinat succesiv dă relații
valoroase asupra evoluției progresive sau regresive a comei. Urmărirea se face prin
introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Întâi nu se observă nici o mișcare mai
mult sau mai puțin adoptată, a buzelor în contact cu recipientul. Dacă se aprofundează comă,
lichidul este păstrat în gură mai mult timp, înainte de a fi dirijat spre faringe. Într-un grad mai
înalt a comei, lichidul stă un timp îndelungat în gură fără să declanșeze mișcările de deglutiție,
scurgându-se apoi în afara cavitații bucale prin comisuri. În comă de pronfunzime medie,
atingerea buzelor cu limba nu declanșează mișcări de apucare a alimentelor.

19
2.4 Exemplu de diagnostic diferenţial între coma glicemica şi coma cetoacidozică

Tabel 3. Diagnostic diferenţial între coma glicemica şi coma cetoacidozică

Criteriul diferenţial Coma hipoglicemică Coma cetoacidozică

Cauze Scăderea aportului Stări infecţioase

alimentar
Întreruperea terapiei cu insulină
Creşterea activităţii fizice
Intoleranţa digestive
Supradozarea de insulin
Situaţii stresante
Consum de alcool

Instalare Relativ rapid (ore) sau Lentă, în decurs de mai multe ore
foarte rapid (minute) sau zile

Clinic

Respiraţie Normală sau stertoroasă Acidotică, tip Kussmaul

Miros respiraţie Nesemnificativ Acetonă

Piele Umedă,palidă Uscată

Limba Umedă Uscată

Pupile Midriatice Normale

Globi ocular Tonus normal Tonus scăzut

Musculatura Tonus muscular Hipotona

crescut,contracţii,convulsii

Reflexe Exagerate,semne Normale, slabe sau absente

piramidale ( Babinski
pozitiv bilateral)

20
 Presiune arterială Uşor crescută sau normală Uşor scăzută sau normală

Puls Normal Slab

Biochimic

Glicozurie Absentă,slab pozitivă Intens pozitivă

Cetonuzie Absentă,rar slab pozitivă Intens pozitivă

Glicemie test Scăzută Crescută

pH-ul sanguin Normal Scăzut

Leucocitoză Scăzută Crescută

2.5 Examenul fizic general

Tabel 4. Examenul fizic general
-hemoragie cerebrală
congestionat -intoxicație etilică
-insolație
roșu -intoxicație atropinică
cianotic -în coma epileptică
-în coma hipercapnică
FACIES Roșie, vișinie -intoxicație cu CO2
-coma uremică
palidă -anemii
-leucoze
edem -nefropatie
-șoc anafilaptic
OTORAGIE indică traumatisme
de alcool -în coma etilică

21
 MIROS de amoniac -în coma uremică
de fructe coapte, acetonă -în diabet zaharat
De ficat crud -în coma hepatică

2.6 Examenul clinic

2.6.1 Tegumente şi mucoase
- faciesul congestionat apare cu predilecție în hemoragia cerebrală, comă alcoolică sau
în come care asociază febra
- cianoză apare ori de câte ori apare o stază venoasă sau perturbări în funcția respiratorie,
atrage atenția spre o comă hipercapnică din cursul unei boli pulmonare obstructive
- culoarea roz sau roșie a pielii orientează diagnosticul spre o intoxicație oxicarbonată
- colorația icterică a pielii și prezența steluțelor vasculare sunt argumente importante
pentru comă hepatică
- uscăciunea tegumentelor și mucoaselor este caracteristică pentru comă diabetică și
comă prin supraâncălzire (insolație), transpirații abundente caracterizează coma
hipoglicemică, coma febrilă, comă din intoxicațiile din insecticide organo fosforice
- edemele atrag atenția spre o suferință renală
- echimozele și escoriațiile ridică problema unei origini traumatice a comei, se va acorda
o atenție deosebită tegumentelor craniene, se vor căuta înfundări osoase, scurgere de
sânge sau LCR din nas sau urechi
- temperatura este scăzută în comă diabetică, în comă prin intoxicație cu CO2,
hipertemia arată o origine infecțioasă a comei.

2.6.2 Aparatul respirator şi circulator

- respirația rară se întâlneşte în comele din intoxicația cu opiacee
- respirația profundă de tip Kussmaul se întâlneşte în comă diabetică, dar și în alte come
acidozice
- respirația periodică de tip Cheyne Stokes indică o suferință bulbară întâlnindu-se în
uremie, AVC, tumori cerebrale și forme grave ale intoxicație cu morfină

22
 - respirația de tip Biot a fost semnalată în stadiu terminal a meningitei tuberculoase
- respirația poate avea miros de alcool (în comă alcoolică), acetone (în comă diabetică),
amoniac (în comă uremică) sau poate prezenta factor hepatic(în comă hepatică).
- bradicardia de cele mai multe ori este datorată unei compresiuni a nucleelor vagali din
bulb în cadrul unui sindrom de hipertensiune intracraniană (hemoragia cerebrală,
hematom epi sau subdural, tumoare sau abces cerebral, meningită), se mai întâlneşte
în comele din mixedem.
- tahicardia apare în comă basedowiană, tahicardia la începutul comei poate orientă spre
o etiologie infecțioasă, accelerarea pulsului în cursul evoulției comei, indică apariția
unui focar pulmonar sau este un semn de agravare
- hipertensiunea arterială pledează pentru diagnisticul de hemoragie cerebrală,
encefalopatie hipertensivă sau uremia
- hipertensiunea arterială apare în comă prin insuficiența supra renală, coma diabetică,
comă prin deshidratare, intoxicații, hemoragii masive, ruptura de anevrism aortic,
infarct miocardic.

2.6.3 Aparatul digestiv

- vărsăturile apar frecvent și nu prezintă specificitate diagnostică, fiind întâlnite într–un
număr mare de come de origine nervoasă, toxică sau metabolică
- splenomegalia pledează pentru comă hepatică, dar poate apărea și în comele din
malarie, leucemie, colagenoze
- hepatomegalia sau reducerea matității hepatice sunt argumente pentru etiologia
hepatică a comei.
2.7 Examenul neurologic
După evaluarea inițială însoțită de măsuri imediate ce vizează normalizarea hemodinamică și
schimburile gazoase (cateter central, normalizarea tensiunii arteriale, intubarea) este esențială
trecerea la un examen neurologic aprofundat.
La aceasta se precedează conform ordinii următoarele :
- reflexe oculare
- mișcările respiratorii
23
 - reactivitatea la durere
- mișcări dirijate sau nu pe zona durerii, decerebrare , decorticare, deficite
- motricitatea
- deficite de tonus
- reflexe tendinoase
- cutanate plantare
- examen al fondului de ochi

2.8 Explorări paraclinice

Examenul sumar de urină:
- glucoză
- acetonă
- albumină
- sediment
Examenul biochimie:
- glicemie
- uree
- creatinină
- ionogramă
- transaminaze
- hemogramă
- puncție lombară și examenul LCR sunt indicate în comele febrile şi în come cu semn
meningian
- radiografia craniului și a coloanei vertebrale în traumatisme
- EEG , CT cerebral

24
Obiectiv 3. Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea
bolnavului cu comă
În cadrul procesului de îngrijire al pacientului care prezintă o stare comatoasă, rolul
asistentului medical are o deosebită importanţă. Îngrijirile oferite sunt de ordin autonom şi
delegat. În rândurile ce urmează , voi prezenta succint câteva dintre intervenţiile asistentului
medical.

3.1 Punctie venoasa

Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul
unui ac de puncţie.
Scop: -explorator (recoltarea sângelui pentru examene de laborator;introducerea substantelor
de contrast [Link] radiologige)
-terapeutic (administrarea medicamentelor).
Locuri de elecţie:
-venele de la plica cotului (basilica si cefalica), venele antebrațului, venele de pe fata dorsală
a mainii, venele subclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venele jugulare si
epicraniene (sugar si copilul mic).
Materiale necesare (în funcţie de scop):
-de protecţie - pernă pentru sprijinirea braţului, muşama, aleza
-instrumentar şi materiale sterile (ace, seringi de mărimi diferite, holder cu ac dublu,
vacutainere, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, flexulă)
-mănuşi de UF sau sterile, tampoane, garou, eprubete uscate şi etichetate, cilindru gradat,
tăviţă renală.
Pregătirea psihică-se informează asupra scopului puncţiei se obține consimţământul
Pregătirea fizică -se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient, cât şi pentru
persoana care execută puncţia (decubit dorsal).
Execuţia tehnicii
-asistentul medical spală, dezinfectează mâinile şi îmbracă mănuşile;
-aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei
-recomandă pacientului să strângă pumnul, vena devenind astfel turgescentă;
25
-palpează vena, dezinfectează tegumentul;
-fixează vena cu policele mâinii stângi ;
-introduce acul cu bizoul în sus,in unghi de 30º dupa care longitudinal pe traiectul venei şi
verifică poziţia acului în venă
-continuă tehnica in funcţie de scopul urmărit.
-îndepărtează staza venoasă, cere bolnavului să deschidă pumnul.
-aplică un tampon la locul puncţiei şi se retrage acul brusc.
-menţine tamponul si face compresiune3-5 minute
-aplica un plasture locul puncţiei.
Reorganizare: selectarea deşeurilor rezultate conform P.U.
Accidente:
-hematom prin infiltrarea cu sânge a ţesutului perivenos
-perforarea venei (se retrage acul)
-ameţeli, paloare, lipotimie, colaps (se întrerupe puncţia şi se acordă ajutor de urgenţă, se
anunţă medicul)
Observaţii:
-pentru evidenţierea venelor se pot face mişcări circulare cu braţul, se poate introduce mâna
în apă caldă.
-pentru puncţia venelor jugulare, pacientul se aşează transversal pe pat, cu capul atârnând la
marginea patului.

3.2 Masurarea, notarea si interpretarea T.A

Definiţie
~ Tensiunea arterială (TA) → presiunea exercitată de sângele circulant asupra arterelor.
~ Tensiunea arterială maximă – sistolică → determinată de contracţia inimii în sistolă.
~ Tensiune arterială minimă – diastolică → determinată de activitatea inimii în diastolă.
~ Tensiune diferenţială → diferenţa dintre TA maximă şi TA minimă.
Scop
~ Evaluarea funcţiei cardio-vasculare.
~ Evaluarea evoluţiei bolii.
26
~ Recunoaşterea complicaţiilor.
~ Stabilirea prognosticului.
Locul măsurării
~ Artera humerală
Materiale şi instrumente necesare
~ Tensiometru cu mercur (Riva-Rocci), sfigmomanometru, tensiometru electronic.
~ Stetoscop biauricular.
~ Tampon de vată + alcool (pentru dezinfecţie membranei stetoscopului şi a olivelor).
~ Creion sau pix de culoare roşie. Foaie de temperatură.
Metode de măsurare
~ Metoda palpatorie.
~ Metoda auscultătorii.
Pregătirea bolnavului
~ Psihic → se anunţă bolnavul şi se explică tehnica (în termeni succinţi şi pe înţelesul lui;
se explică etapele tehnicii).
~ Fizic → repaus fizic şi psihic 15 minute.
o Se preferă măsurarea înaintea servirii mesei sau la 3 ore de la servirea mesei.
Execuţie
~ Asistenta îşi spală mâinile.
~ Bolnavul se aşează în poziţie comodă, cu braţul relaxat.
~ Se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului sprijinit şi în extensie.
~ Manometrul se fixează la nivelul arterei la care se face determinarea, se aşează la vedere.
~ Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea manşetei.
Măsurarea TA prin metoda auscultatorie:
~ Se introduc olivele stetoscopului în urechi.
~ Se închide supapa şi se pompează aer în manşetă până dispar pulsaţiile.
~ Se decomprimă manşetă progresiv prin deschiderea lentă a supapei până când se percepe
primul zgomot arterial care reprezintă valoarea TA maximă (sistolică) - se reţine valoarea.
~ Se continuă decomprimarea până când zgomotele dispar = valoare TA minimă
(diastolică). Se reţine valoarea.
27
~ Se îndepărtează manşeta de pe braţul pacientului.
~ Se dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului.
Măsurarea TA prin metoda palpatorie
~ Determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se foloseşte stetoscopul biauricular.
~ Etapele măsurării sunt identice metodei auscultatorie.
~ Metoda are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât în realitate.
~ Se obţine numai valoarea TA maximă – sistolică.
Notare
~ Se notează cifric în caietul independent de observaţii clinice.
~ Se notează grafic în foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare
roşie socotind pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur; linia superioară →
valoarea maximă; linie inferioară → valoarea minimă.
~ Se unesc liniile orizontale cu inii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat.
~ Uneori se notează cifric: TAmax=150mmHg; TAmin=75mmHgsau TA = 150/75 mmHg
Interpretare
~ Normal → se obţin 2 valori:TAmax (sistolică) şi TAmin (diastolică).
~ Patologic. Valori crescute = hipertensiune (boli vasculare, boli renale, tulburări endocrine,
menopauză, boala hipertensivă). Valori scăzute = hipotensiune (miocardite, endocardite,
hemoragii, diaree, vărsături etc.). N.n. 60/40mmHg. Adult 120/70mmHg.
Observaţii
~ Manometrul se fixează la nivelul arterei la care se face determinarea.
~ Se dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului după fiecare utilizare.
~ Măsurarea se face la acelaşi bolnav cu acelaşi aparat, în aceleaşi condiţii.
~ Măsurarea se face în clinostatism şi / sau ortostatism, dimineaţa şi seara, din oră în oră (în
servicii ATI), la diferite intervale recomandate de medic.
~ În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a îndepărta manşeta.
~ Valorile obţinute se comunică, dar NU SE DISCUTĂ REZULTATELE CU
BOLNAVUL.

28
3.3 Administrarea insulinei
Definiţie – insulina este un hormon hipoglicemiant secretat de pancreas.
Scopul administrării insulinei este de a scădea glicemia (de a scădea nivelul glucozei din
sânge),
Căi de administrare: -injectie subcutanată (SC)
-injectie intravenoasă (IV - în perfuzie – în comă)
Tipuri de insulină:
 insulină rapidă (limpede, clară) cu acţiune după ½ oră de la administrare şi cu efect
de 6-8 ore (poate fi administrat SC, IV, perfuzie )
 insulină intermediară (semilenta) cu acţiune între 90-120 min şi cu efect de 12-16
ore (poate fi administrat SC)
 insulină lentă cu acţiune între 1-3 ore şi efect 12-14 ore (administrat SC)
 insulină ultralenta cu acţiune la 4 ore şi efect 24-36 ore (administrat SC)
Reguli de administrare:
- păstrează flacoanele cu insulină,sigilate, la frigider 2-8 °C, sau desfăcute la întuneric sub
25 °C.

-inainte de utilizare, flaconul de insulină trebuie adus la temperatura camerei, iar înainte de
injectarea se va agita până la omogenizare.

-adm SC., se face cu aseptizare cu ser fiziologic sau alcool sanitar, aşteptându-se evaporarea
acestuia,ştiut fiind că alcoolul inactivează insulina
- locurile de elecţie se alternează la fiecare injecţie.
Locuri de elecţie: 1/3 medie a braţului faţa externă,în regiunea supero-externa a coapsei,
-in flancurile peretelui abdominal, regiunea subclaviculară,,regiunea supra şi subspinoasa
a omoplatului (zona scapulară)
Pregătirea bolnavului:
-psihica: informare, explicarea tehnicii şi a efectului, obţinerea consimţământului
-fizica: aşezarea pacientului în funcţie de locul ales
Materiale necesare:
-tampon cu ser fiziologic, mănuşi, tăviţă renală

29
- seringă de 0.5 sau 1 ml cu gradaţii marcate în unităţi de insulină (u.i), ./flacon cu insulin
sau sistem de injectare “pen” cu doze prestabilite
Pregătirea bolnavului:
-psihica: informare, explicarea tehnicii şi a efectului, obţinerea consimţământului
-fizica: aşezarea pacientului în funcţie de locul ales
Execuţie:
-se spală mâinile se îmbrăca mănuşile
-se dezinfectează cu un tampon cu ser fiziologic
- se face un pliu pt. zona abdominală şi coapsă şi pătrundem cu acul perpendicular pe pliu
(900) iar pentru regiunea fesieră şi coapsă pătrundem cu acul în unghi de 450
-se injectează lent
-dupa injectare se scoate brusc acul, nu se masează locul.
Incidente şi accidente:
-abcese, flegmoane, datorită lipsei de asepsie
-lipodistrofie (când se injectează în acelaşi loc un timp îndelungat)
- hipoglicemie,-se administrează IV glucoză 33% sau glucagon (IM)
Efecte adverse:-alergie, hipoglicemie
Reorganizarea locului:se notează în FO ora administrării,se selectează deşeurile

3.4 Măsurarea, notarea şi interpretarea respiraţiei

Definiţie
~ Respiraţia este funcţia prin care se realizează schimburile gazoase la nivelul organismului.
Scop
~ Stabilirea diagnosticului.
~ Evaluarea funcţiei respiratorii.
~ Aprecierea evoluţiei bolii.
~ Stabilirea prognosticului bolii.
~ Observarea stării bolnavului.
~ Observarea efectelor medicamentelor.
~ Indiciu în apariţia unor complicaţii.
30
~ Elemente de apreciat
~ Tipul respirator: costal superior (femei); costal inferior (bărbaţi); abdominal (copii,
bătrâni)
~ Amplitudinea mişcărilor respiratorii.
~ Ritmul respirator.
~ Frecvenţa respiraţiei.
~ Simetria mişcărilor toracice.
Materiale şi instrumente necesare
~ Cronometru (ceas cu secundar).
~ Creion verde (albastru).
~ Foaie de temperatură.
Pregătirea bolnavului
~ NU SE ANUNŢĂ PACIENTUL ŞI NU SE EXPLICĂ TEHNICA → bolnavul îşi poate
modifica voluntar caracterele respiraţiei (frecvenţa) rezultând valori eronate în urma
măsurării.
~ Se aşează pacientului în decubit dorsal.
Execuţie
~ Se măsoară concomitent cu pulsul, când se fixează artera radială şi se aplică mâna
asistentei pe toracele bolnavului împreună cu mâna bolnavului.
~ Se poate măsura şi prin aplicarea palmei pe toracele bolnavului.
~ Se numără inspiraţiile (mişcările de ridicate a peretelui toracic) timp de 1 minut.
~ Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare.
Notarea
~ Cifric se notează în caietul independent al asistentului medical.
~ Grafic se notează în foaia de temperatură → pentru fiecare linie orizontală o valoare de
respiraţie.
~ Prin unirea valorilor succesive rezultă → CURBA RESPIRAŢIEI.
Interpretare
Respiraţie normală: suplă, amplă, regulată, profundă, nazală, lentă, simetrică.

31
~ Frecvenţa normală: în funcţie de vârstă, sex, poziţie, temperatura mediului ambiant, starea
de veghe sau de somn. Nou născut = 40 (50) r/minut. Copil mic 20 r/minut. Bărbat 18
r/minut. Femeie 16 r/minut.
Respiraţie patologică: superficială, încărcată, zgomotoasă, ritm neregulat, dispnee.
~ → Tahipnee (polipnee) = frecvenţă crescută (în emoţii, efort fizic, febră, hipertiroidism,
infecţii acute, hemoragii, anemii, boli cardiace, boli renale).
~ → Bradipnee = frecvenţă scăzută (în obstacole în căile respiratorii, tumori mediastinale).
~ → Apnee = absenţa respiraţiei.
~ → Dispnee = respiraţia greoaie, dificilă (sete de aer).
Dispnee cu perturbarea ritmică şi periodică a respiraţiei:
~ Dispnee Cheyne-Stockes – respiraţie cu amplitudini crescânde până la maxim şi apoi
scăzute până la apnee ce durează 10-20 secunde.
~ Dispnee Kussmaul – respiraţie în patru timpi, inspir profund, pauză, expir scurt, zgomotos,
pauză.
~ Dispnee Biot – agonică, dispneea muribundului.
Observaţii:
~ Se preferă măsurarea respiraţiei în somn.
~ Fiziologic curba respiraţiei este paralelă cu curba pulsului şi curba temperaturii.
~ Dispneea Cheyne-Stockes trebuie depistată sistematic, bolnavul nu o semnalează.
~ Dispneea Kussmaul apare la un pH scăzut sub 7,2 – este întâlnită în come.
~ În dispnee se notează: orarul, intensitatea, tipul, evoluţia în timp.

32
3.5 Măsuri de urgenţă şi de îngrijire generală
Trebuie începute imediat acolo unde se află bolnavul și privesc mai ales restabilirea funcțiilor
vitale alternate și în primul rând:
Tabel 5. Măsuri de urgenţă
1. Prevenirea și combaterea Prevenirea și combaterea obstrucției căilor aeriene prin :
insuficienței respiratorii acute - așezarea bolnavului în decubit lateral
- curățarea cavității buco-faringiene de mucozități, resturi
alimentare și scoaterea protezelor dentare , dacă există
- hiperextensia capului-împingerea (subluxaţia) anterioară
mandibulei
- introducerea unei canule orofaringiene (pipa Guedel) prin
aceste manevre se împiedică căderea limbii înapoi în faringe
- în caz de stop respirator se aplică respirația artificială “gură
la gură”(atenție la toxice) sau “gură la nas” sau cu aparate
manuale. Respirația artificială trebuie menţinută până când
bolnavul va fi intubat.
2. Stabilirea accesului la o Concomitent cu măsura de resuscitare respiratorie sunt necesare :
venă la instituirea unei 1. puncția venoasă sau denudarea venei
perfuzii. 2. recoltarea unor eșantioane de sânge pentru determinarea
ureei, glicemiei, hemogramei necesare diagnosticului
etiologic
3. instalarea unei perfuzii ( glucoză 5%)
Observații: crearea accesului la o venă, eventual la ambele brațe
trebuie aplicată în toate comele profunde , care se pot aplica în orice
moment cu insuficiență circulatorie periferică. În acest caz se poate
institui terapia șocului care și-ar putea face apariția.
3. Oprirea hemoragiei Dacă bolnavul pierde sânge trebuie luate toate măsurile de
hemostază și înlocuirea masei sanguine.

33
 4. Aprecierea funcțiilor vitale Se supraveghează permanent funcțiile vitale și vegetative, respirația,
şi vegetative pulsul, T.A, pupilele, deglutiţia, tegumentul, comportamentul
bolnavului.
5. Cercetarea tuturor Interogatoriul care se adresează aparținătorilor sau anturajului
amănuntelor la fața locului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului.
Circumstanţele în care a apărut coma: traumatisme, insolație,
ingestie de alcool sau alte substanțe.
Debut brusc sau progresiv.
Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dacă varsă sau nu,
vărsătura se păstrează. Toate amănuntele se transmit medicului.
Se transportă la spital în decubit lateral.
În spital se vor recolta probele de laborator necesare în
diagnosticarea unei come :
- glicemie, glicozurie, acetonemie, uree
- probe toxicologice.

3.5.1 Măsuri de îngrijire generală

Când respirația și circulația sunt stabilite în limite normale, starea comatoasă poate dura încă
8-10 zile sau chiar mai mult. În această perioadă asistenta va îngriji și îndeplini prescripțiile
medicale.
OBSERVAȚII: viața bolnavilor inconștienți depinde în mare măsură de conştiinciozitatea,
tenacitatea și perseverența cu care asistenta îi va îngriji.
Îngrijirea bolnavilor inconștienți, comatoși trebuie făcute întotdeauna cu convingerea fermă
că printr-o îngrijire și un tratament conștiincios susținut și permanent, ei pot fi slvati.

34
 Tabel 6. Măsuri de îngrijire generală
OBIECTIVE MĂSURI DE REALIZAT
1. Pregătirea condițiilor de îngrijire 1.1. Se izolează bolnavul într-o rezervă.
Temperatura camerei 18-20° C
1.2. Bolnavul va fi aranjat comod în pat, cu
saltea pneumatică compartimentată. Patul va
avea apărători laterale, utilaj auxiliar, pentru că
în caz de agitație să nu cadă, să nu se rănească.
2. Asigurarea poziției corespunzătoare Poziția poate fi :
2.1. În decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit
într-o parte, pentru a se preveni căderea limbii
spre glotă
2.2. Semișezând, dacă nu există contraindicații
2.3. De drenaj postural, dacă are secreții, cu
picioarele mai ridicate și cu capul întors într-o
parte.
2.4. În decubit lateral, cu orificiul bucal
îndreptat ușor spre suprafața patului: facilitează
drenarea secrețiilor din gură.
OSERVAȚII. Dacă bolnavul este agitat i se vor lega mâinile.
3. Permeabilizarea căilor respiratorii [Link]ța aspiră secrețiile traheo-bronhice
superioare, asigurarea respirației cu aspiratorul sau seringa Guyon.
[Link] căderea posterioară a limbii, pe
orificiul glotic ( prin poziția capului, pipa,
Gueddel)
[Link] indicația medicului administrează
oxigen
ATENŢIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalată medicului.

35
 [Link]ărirea, notarea funcțiilor vitale și a [Link], T.A, respirația, temperatura se
tulburărilor de termoreglare măsoară la intervalele cerute de medic,
câteodată de mai multe ori pe oră.
4.2.În caz de hiportermie se va încălzi bolnavul
cu termofoare sau sticlă cu apă caldă învelite
într-o flanelă sau prosop.
ATENŢIE! Să nu se producă arsuri.
4.3.În hiperpirexie-împachetări reci, antiperice
sub formă de supozitoare
[Link] va avea grijă să acopere bolnavul,
prevenindu-se răceala, bolnavii inconștienți se
dezvelesc
5. Urmărirea, notarea vărsăturilor, evacuărilor 5.1.În caz de vărsături capul se întoarce într-o
de urină și fecale parte (se pregătește tăvița renală)
[Link] șterg sau se aspiră din gură resturile
alimentare.
ATENŢIE! Prin aceasta se previn bronhopneumoniile de aspirație
[Link] se determină cantitativ captându-se
în vase gradate
5.4.În caz de retenție urinară se aplică un
termofor pe regiunea suprabiană
[Link] indicația medicului se va introduce și
fixă sonda vezicală
[Link] face zilnic spălătura de sondă cu soluție
de acid boric 3% încălzit la temperatura de 36
C
5.7.În caz de constipație se face clismă
evacuatoare.

36
 5.8.În caz de meteriorism se face aspiraţie
gastrică și se introduce un tub de gaze în rect
(nu va fi ținut mai mult de 2 ore pentru că
favorizează apariția escarelor)
[Link] va semnala eventualele
modificări ale aspectului scaunului
6. Asigurarea igienei corporale [Link] va fi în fiecare zi spălat complet
(pe segmente)
[Link] va face toaleta parțială ori de câte ori s-
a murdărit. La femei toaleta genitală se va face
de mai multe ori pe zi
[Link]ă spălare se frecționează cu spirt
mentolat.
7. Igiena cavității bucale [Link] îndepărtează proteza
[Link]ța și seara se face toaleta gurii cu
un tampon de vată înmuiat în soluție de acid
boric 1% sau mușețel
[Link], buzele, gingiile se vor șterge cu
glicerină boraxată de 3 ori pe zi
[Link] vor fi unse cu vaselină și se aplică
peste gură un tifon îmbinat cu soluție de ser
fiziologic (compresa trebuie să se mențină
umedă)
8. Prevenirea uscării corneei [Link] spală ochi cu acid boric 4%, ceai de
mușețel
[Link] acoperă ochii cu câte o compresă
înmuiată în aceași soluție sau ser fiziologic
[Link] va instila în sacii conjuctivali câte o
picătură de vitamina A de 2-3 ori pe zi.

37
9. Asigurarea igienei părului [Link] vor fi pieptănate zilnic.
[Link] va spăla părul la 1-2 săptămâni
10. Prevenirea escarelor [Link] vor fi întorși din oră în oră pe
rând, în decubit dorsal, lateral drept și stâng
[Link] vor folosi și colaci de cauciuc înveliți
în flanelă
[Link] va fi absolut curat și întins,
uscat
[Link] îndepărtează eventualele resturi de
alimente
[Link] de corp trebuie să nu prezinte
cute, să fie schimbată ori de câte ori s-a udat
sau murdărit
[Link] pudrează pielea bolnavului cu pudră de
talc
11. Asigurarea alimentație [Link]ă reflexul de deglutiție se păstrează,
bolnavul va fi alimentat pe cale bucală cu
lingurița cu forța cu mare atenție (supe calde,
compot, sucuri, fierturi diluate)
[Link]ă nu se păstrează reflexul de deglutiţie
se va alimenta prin sondă introdusă prin nas
sau prin perfuzie
[Link] va face bilanțul hidric prin notarea
lichidelor introduse și pierdute
12. Prevenirea complicațiilor și incidentelor [Link] vor face masajul extremităților și
mișcărilor pasive pentru prevenirea
complicațiilor tromboembolice.

38
 12.2.În caz de convulsii se căptușește patul cu
perne sau pături pentru că bolnavul să nu se
rănească
[Link] același motiv bolnavul poate fi
imobilizat
12.4.În caz de hemiplegii, încă din primele zile
se vor evita poziţiile vicioase ale extremităților
paralizate prin mobilizarea pasivă a fiecărei
articulații de 3-4 ori pe zi
13. Urmărirea altor tulburări care pot apărea în [Link] vor urmări tonusul muscular,
starea de comă dimensiunile pupilei, apariția edemelor,
colorația tegumentelor, halena anunțându-se
medicului modificările survenite.

39
Obiectiv 4 . Procesul de îngrijire al pacientului aflat în comă
INTERVIUL

1. Informaţii generale:
a. Numele şi prenumele -P.T
b. Vârsta -21 ani
c. Starea civilă -Necasatorit
d. Copii -Nu
e. Profesia -Student
f. Localitatea de domiciliu: Iasi
g. Diagnosticul la internare: diabet zaharat tip I (cetoacidoza severa), dezechilibru
hipovolemic
h. Data internării: 21.03.2016

2. Obişnuinţe de viaţă:
a. Consumator de: Alcool –nu Cafea –rar Tutun –da Drog – nu
b. Dietă / regim alimentar – nu
c. Alergii cunoscute – nu prezintă alergii

3. Probleme de sănătate:
a. Antecedente medicale personale: operație apendicită 2013

b. Antecedente heredocolaterale –fără importanță

c. Motivele internării actuale – polidipsie, poliurie, polifagie, scadere progresiva

în greutate în ultimele 4 luni

40
 a. Istoricul stării actuale: Pacientul relatează faptul că de de aproximativ 4 luni
prezintă polidipsie, poliurie, polifagie şi o scădere progresivă în greutate,
aproximativ 11 kg. Se internează pentru investigaţii şi tratament corespunzător.
[Link] clinic general:

b. Tegumente şi mucoase - curate, normal colorate

c. Greutate -60 kg
d. Înălţime-1.70 m
e. Ţesut celular subcutanat – normal reprezentat
f. Sistem ganglionar şi limfatic -nepalpabil
g. Aparat loco-motor – integru
h. Aparat respirator – torace normal, murmur normal fiziologic
i. Aparat cardio-vascular – zgomote cardiace ritmice, T.A= 90/60 mmHg
j. Aparat digestiv-integru, uşor la palpare
k. Aparat uro-genital –loje renale insensibile la palpare
l. Sistem nervos şi organe de simţ - reflexe osteotendinoase prezente, nu
răspunde la stimuli, adinamic, prezintă torpoare

5. Investigaţii:
 EKG
 Radiografie-daca există suspiciune de fractură în cazul unor căzături
 Examenul fundului de ochi- arată tendinţa de edem cerebral în cursul
rehidratării din comă diabetică
Examenul urinei

- - glucoză
- acetonă
- albumină
- sediment
Examenul biochimie:

41
 - glicemie
- uree
- creatinină
- ionogramă
- transaminaze

Nevoile fundamentale Manifestări de Manifestări de Sursa de

independenţă dependenţă dificultate

1. A respira şi a avea o - Usoara dispnee Cetoacidoză

bună circulaţie. severă

2. A bea şi a mânca. - Anorexie Cetoacidoză

severă

3. A elimina. tulburǎri digestive, DZ

greţuri, vǎrsǎturi

4. A se mişca şi a Imobilizare la pat Cetoacidoză

păstra o bună severă
postură.
5. A dormi, a se Astenie,apatie Cetoacidoză
odihni. letoare severă
-aţipiri în timpul zilei
-stare depresivǎ
6. A se îmbrăca şi Necesită asistență
dezbrăca.
7. A menţine Igiena realizată parțial Cetoacidoză
tegumente curate şi severă
îngrijite.
8. A păstra temp. T=37.2°C
corpului în limite
normale.
9. A evita pericolele. Reflectivitate normal -stare depresivǎ
-boalǎ

10. A comunica. Stare de somnolență Cetoacidoză

severă

42
11. A se realiza. Stare de comă Cetoacidoză
severă

12. A se recrea. Stare de slăbiciune Cetoacidoză

tristeţe severă
-plictisealǎ
-lipsa treburilor zilnice
13. A învăţa. Nu există interes

14. A-şi practica religia. Nu există inițiativă

43
 Plan îngrijire pacient cu comă diabetică
Data Problema Obiectiv Intervenții Investigații Evaluarea intervențiilor
îngrijire
21.03.20 Cetoacidoză Revenirea stării Recoltare sânge Glicemie-5.5g% Stare generală alterată, de
16 severă de constiență Monitorizare FV Uree-3.5mg% precomă hiperglicemică
Dispnee Prevenirea Perfuzie cu ser Na-125mEq/l TA=90/60mmHg
Kussmaul complicațiilor fiziologic K-5mEq/l P=90/min
Halena Reechilibrare Administrare insulină Corpi cetonici T=37.2°C
acetonică hidroelectrolitic 20 U.I intravenos și prezenți
Tahicardie ă 20-40 U.I sc
Deshidratare Recoltare urină
hTA
Ora 14 Supravegherea FV Uree 3.1-mg% TA=100/60mmHg
Se recoltează probe de R.A- 9mEq/l P=82/min
sânge și urină Na-125mEq/l D=850ml
K-4.5mEq/l T=36.9
44
 Se admin. insulină Corpi cetonici
10UI iv și 10 UI sc prezenți
Perfuzie cu ser
bicarbonat 14%
500-1000ml. în
funcție de R.A

Ora 18 EKG Nu sunt leziuni cardiace

Insulină cristalină TA valori normale
10UI iv și 10 UI sc R=18/min
Ser glucozat 10%
500ml + 15ml soluție
KCl 20%
Ora 22 Ser fiziologic 9% Glicemie 3.5 g% TA=110/55mmHg
1000ml Uree 2.5mg% P=80/min
Ser glucozat 10% RA 10mEq/l T=36.8°C
500ml tamponat cu Na 125mEq/l D=1200ml
insulină K 4.5mEq/l
45
 Insulină10UI iv la 1 Corpi cetonici Se ameliorează starea
ora si 20UI sc la 2 ore, prezenți în urină generală, dispar halena
până la dispariția acetonică, dispneea
corpilor cetonici din Kussmaul,hTA
urină, apoi se admin
numai sc
Se determină valorile
glicemiei, RA, ureei,
la interval de 2 ore
22.03.20 Astenie Combaterea Recoltare sânge Glicemie 2.5 g% Facies palid
16 Inapetență asteniei și a Ser glucozat 10% Uree 2.5mEq/l TA= 112/65mmHg
inapetenței 500ml RA 10mEq/l P=83/min
Administrarea Na 125 mEq/l T=36.8°C
insulinei sc. : K 4.5 mEq/l D=1300ml
Dimineața-10UI
Prânz-14UI
Seara 16UI

46
25.03.20 Corectarea Administrarea Glicemie= 1.4g% Pacientul este hidratat
16 diabetului insulinei sc. : Corpii cetonici nu corespunzator, a luat la
Pregătirea Dimineața-10UI mai sunt prezenți in cunoștință importanța
psihică a Prânz-14UI urină regimului alimentar
bolnavului Seara 16UI Absența glicozuriei Respectarea orarului
asupra bolii Regim alimentar special pentru
pe care o are adecvat administrarea insulinei
Se măsoară glicemia
Examenul de urină

47
Obiectiv 5. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu comă diabetică
Prevenţie
Un control zilnic al diabetului poate ajuta la prevenirea comei diabetice.
Iată câteva sfaturi de reţinut:
- Urmarea planului de alimentaţie. Gustările consistente şi mesele pot ajuta la controlul
nivelului glicemiei.
- Controlul nivelului glicemiei. Testele de sânge frecvente pot spune pacientului dacă
nivelulglicemiei sale este în zona normalului şi îl avertizează în legătură cu creşterile sau
scăderile periculoase.
- Administrarea medicaţiei conform indicaţiilor. Dacă pacientul prezintă episoade frecvente
de hipo sau hiperglicemie, medicul poate ajusta dozele sau orele de administrare a insulinei.
Medicul poate recomanda testarea periodică a hemoglobinei glicozilate pentru a determina cât
de bine pacientul îşi controlează diabetul.
- Educarea aparţinătorilor, prietenilor şi colegilor de muncă. Este bine ca pacientul să
informeze familia, prietenii, colegii de serviciu despre recunoaşterea semnelor şi simptomelor
extremelor glicemice – şi cum să solicite ajutor de urgenţă dacă pacientul îşi pierde cunoştinţa.
- Purtarea unei plăcuţe de identificare. Dacă pacientul devine inconştient, această tăbliţă poate
oferi informaţii importante pentru familie, prieteni şi colegii de serviciu şi alte persoane,
inclusiv persoanalul de la urgenţe.
Peste toate pacientul este bine să fie bine informat. Pentru majoritatea pacienţilor, riscul
pentru comă diabetică este mic. Pentru a preveni complicaţiile diabetului, pacientul trebuie
să se îngrijeasca bine.
Diabetul este o boală care poate să apară la orice vârstă, putând determina complicaţii şi
schimba vieţi, de aceea prevenţia diabetului este crucială. Intervenţia timpurie şi evitarea sau
întârzierea progresiei către diabet este un beneficiu enorm pentru pacienţi din punct de
vedere al creşterii speranţei de viaţă şi a calităţii vieţii, dar şi din punct de vedere economic.
Prevenţia DZ tip 1 – nu există metode clare de prevenţie a DZ tip 1, singura opţiune fiind
imunoterapia, cu rezultate incerte.
Prevenţia DZ tip 2 – optimizarea stilului de viaţă: impunerea unui stil de viaţă sănătos este o
acţiune de durată, care presupune modificări de mentalitate, asociate cu modificări
48
comportamentale bazate pe cunoştinţe, deprinderi, motivaţie. Modificările impuse de
optimizarea stilului de viaţă ar trebui eşalonate şi introduse treptat.
Cei mai importanţi factori pe care ţinându-i sub control, avem şanse să prevenim diabetul sunt:
- Alimentaţia sănătoasă şi un comportament alimentar normal: Respectarea orarului meselor
(4-5 mese/zi, mic dejun obligatoriu, evitarea ciugulelilor, evitarea alimentaţiei automate,
involuntare); Diete hipocalorice, echilibrate în principii nutritive
- Activitate fizică regulată: minim 30 minute mers pe jos zilnic
- Renunţare la fumat
- Reducerea consumului de alcool sau renunţarea la consumul de alcool
- Coabitarea cu stresul
- Respectarea unui program de somn (7 - 8 ore de somn zilnic, dormit înainte de ora 24.00)
- Atingerea şi menţinerea greutăţii ideale sau rezonabile (IMC < 25 kg / m2)

49
Bibliografie
1. Analize de laborator si ale explorari diagnostic,sub redactia Dr. Ramona
Banica, Editura Medic Art, 2007
2. [Link] - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea
Oradea 1996
3. [Link]-Podeanu- Urgente medicale, diagnostic-tratament , Editura
Medicala 1966
4. Beuram Mircea, Ghid de manevre medicale si colaborarea medic-
asistenta, Editura Scripta 1999
5. Beuram Mircea, Ghid de urgente in medicina interna. Editura Scripta 1999
6. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie
clinică, tratament, București 1982
7. Didier Sicard, Thierry Guez, Dictionar de examinari medicale, Editura
Corint, Bucuresti 2007
8. Gherasim.L – Medicina interna, vol 1,2,3,4 Editura Medicala 2002
9. Lotreanu V. – Analize medicale, 2000
10.L. Titircă - Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală, București
2007

50