SUCURSALA UNIREA/ AG.

BIBESCU VODA
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor
RA-018/10.04.2003 Nr. Inregistrare: / Data:

CERERE RESTITUIRE PRIMA

Subscrisa1) ............................................................................................................................................. cu domiciliul/sediul

in ................................... str…………….……………………..……….nr ………............. judetul/sectorul .........................., identificat prin
CUI: ...............................tel./fax/e-mail .................................................................................. in calitate de asigurat la SC OMNIASIG VIG in
baza politei cu seria ..........nr.................................... , emisa in data de ................................ cu valabilitate de la .......................... pana
la .........................., solicit:
 Rezilierea politei si restituirea contravalorii primei aferente perioadei cuprinsa intre data rezilierii si data de sfarsit a politei,
ca urmare a:
 instrainarii bunului care face obiectul asigurarii
 radiererii din circulatie a vehiculului
 denuntarii contractului
 unor alte cazuri care nu se incadreaza in cele descrise anterior ....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Anexez urmatoarele documentele necesare instrumentarii cererii de restituire:

 BI/CI/Pasaport – Asigurat Proprietar si Asigurat Utilizator sau reprezentantul acestora (copie conformă cu originalul şi certificată de către
reprezentanţii OMNIASIG VIG S.A)
 polita de asigurare emisa de Omniasig VIG in copie
 Imputernicire reprezentant (original):  procura notariala – Asigurat Proprietar / Utilizator persoana fizica;  delegatie Asigurat Proprietar
/ Utilizator persoana juridica;
 Imputernicire - Asigurat Proprietar (societate leasing) prin care este mandatat Utilizatorul (original); documentul nu este obligatoriu în
cazul transferului de proprietate ale autovehiculelor;

In cazul asigurarilor auto(casco):

 cartea de identitate a vehiculului / certificatul de inmatriculare pe care este specificat noul proprietar (copie conformă cu
originalul şi certificată de către reprezentanţii OMNIASIG VIG S.A); sau
 certificatul de radiere din circulatie avizat de politie (copie);
 documentul emis de autoritatea fiscală competentă care să ateste faptul că vehiculul a fost radiat de pe rolul fiscal al
proprietarului specificat în poliţă (ex. primarii de sector, sectii financiare etc.) (copie);
 in cazul leasing-ului, certificatul de inmatriculare care are mentionat de catre societatea de leasing „instrainat catre...”, mentiune
confirmata prin stampila societatii de leasing si semnatura reprezentantului (copie conformă cu originalul şi certificată de către
reprezentanţii OMNIASIG VIG S.A); sau
 documentul din care rezulta cesiunea contractului de leasing / act aditional de novatie (copie):

In cazul asigurarilor non-auto:

 copie dupa contractul de vanzare cumparare incheiat la notariat
 in cazul politelor cesionate, este obligatoriu acordul scris al Beneficiarului cesiunii (banca, societate de leasing) privind rezilierea
politei si restituirea de prima catre Asigurat/Utilizator, dupa caz.

Referitor la restituirea sumei ce mi se cuvine, cu respectarea normelor in vigoare, declar pe proprie raspundere ca nu s-au platit si
nu se datoreaza despagubiri de catre Omniasig VIG pentru evenimente produse in perioada de valabilitate a asigurarii. In cazul in
care Omniasig VIG este obligata la plata unor despagubiri pentru evenimente acoperite prin polita de asigurare, ma oblig sa restitui
catre Omniasig VIG suma incasata necuvenit in baza prezentei solicitari.
.............................................................................................................................................................................................................

 Restituirea primei de asigurare depusa in plus aferenta contractului de mai sus, datorita urmatoarelor motive:

Solicit ca plata sa se efectueze:

- pentru Beneficiar (nume/denumire)............................................................CNP/CUI...................................................................
-  in numerar /  prin virament in contul : ....................................................................................................... deschis la
banca .................................................................................................

Data: Semnatura solicitant/ stampila

COD: F–4.2.3–12/01 EDITIA: 1 REVIZIA: 1 Valabil de la: Pagina 1 din 1

1)
Se completeza in cazul persoanelor juridice
2)Se completeaza in cazul sumelor depuse in plus de client
 SUCURSALA UNIREA/ AG. BIBESCU VODA
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor
RA-018/10.04.2003 Nr. Inregistrare: / Data:

Date care se completeaza in unitatea teritoriala

a) Persoana care a primit cererea :

(nume/prenume/semnatura) .
2)
Total prima de asigurare pe polita:
Total prima de asigurare incasata:
Suma de restituit:
Nr bd INSIS:

b) DAUNE (numai pentru sucursalele care au reprezentant al Directiei Daune):

Au fost avizate daune pana la data solicitarii Au fost platite daune:
DA / NU DA / NU

Inspector daune ………………………………………. Data: .......................

(nume/prenume/semnatura)
.....................................................................................................................................................................................

CALCUL – se completeaza de Departamentul Verificare Polite

Prima incasata: ………………………………............. Lei
Prima retinuta : …………………………… …............ Lei
Propun restituirea sumei de: ………………... ............ Lei
Inspector....................................................................
nume/prenume/semnatura) Data: ..………………

2) AVIZARE – se completeaza de Departamentul Procesare Incasari

Economist....................................................................
nume/prenume/semnatura) Data: ..………………

COD: F–4.2.3–12/01 EDITIA: 1 REVIZIA: 1 Valabil de la: Pagina 1 din 1

1)
Se completeza in cazul persoanelor juridice
2)Se completeaza in cazul sumelor depuse in plus de client