SINDROMUL HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENTIE

[Link]
Tulburarea hiperkinetica este caracterizata printr-un debut precoce , inainte de varsta de 7 ani, si
printr-o combinatie intre hiperactivitate, comportament dezordonat si lipsa de atentiei,
incapacitate de utilizare corecta a deprinderilor, neliniste, impulsivitate si un mare grad de
distractibilitate. Aceste particularitati sunt pervazive si persistente in timp

[Link]
Nici o alta tulburare psihopatologica a copilariei nu a cunoscut atat de multe redenumiri si
reconceptualizari ca tulburarea hiperkinetica
ADHD-ul nu este o inventie sau o boala moderna produsa de o societate care
functioneaza la turatie maxima.
Primele descrieri ale tulburarii si primele incercari de intelegere si explicare a acesteia au
aparut in Anglia in 1902 cand Still numeste acest set de comportamente ca “defect morbid al
controlului moral”.
De la aceasta identificare timpurie a tulburarii, atat denumirea cat si criteriile de
diagnostic au suferit o serie de modificari in timp in functie de curentul care a predominat in
perioada respectiva.
Conceptia conform careia ADHD ar fi de natura organica, a avut la baza pandemia de
gripa de dupa Primul razboi Mondial cat si epidemia de Encefalita letargica aparuta ca urmare a
acesteia. Copiii care au supravietuit au avut ulterior tulburari severe de comportament.
In anii ’60 se considera ca acesti copii ar avea leziunu cerebrale, chiar daca ele nu puteau
fi puse in evidenta, aparand astfel conceptul de “minimal brain damage syndrome”.
In 1962, CLEMENTS si PETERS au folosit cu termenul de "Minimal brain disfunction"
concept care incerca un compromis intre cele doua etiologii (cea organica si cea psihogena).
Eforturile de a ajunge la o terminologie unanim acceptata incep cu DSM II care foloseste
pentru prima data termenul de hiperkinetic, DSM III redenumeste tulburarea ca fiind "Tulburare
cu deficit de atenti”e cu sau fara hiperactivitate ADD (Atention Deficit Disorder). Aceasta opinie
are la baza ipotezele lui DOUGLAS citat de RUTTER (1985) care considera ca etiologia se afla
la nivelul reglarii tonusului atentional si al controlului inhibitor al atentiei. DSM III R modifica
din nou terminologia in ADHD (Atention Deficit Hyperactivity Disorder) iar DSM IV o
pastreaza .
Traducerea in limba romana imbraca diferite aspecte precum:Tulburarea hiperactivitate
/ deficit de atentie; Tulburarea deficitului de atentie cu hiperactivitate; Tulburare hiperactiva cu
sau fara inatentie , noi, dat fiind utilizarea ICD-ului in tara noastra am intitulat capitolul
Tulburare hiperkinetica, dar in text vom folosi termenul de Tulburare Hiperkinetica / Deficit de
Atentie , experienta clinica convingandu -ne ca intradevar cele doua manifestari se exprima
impreuna ;disputele intre autori au mai diminuat in ultimii ani, cu toii sint de acord ca deficitul
de atentie se manifesta alaturi de hiperactivitate si este pe prim plan

3. Etiopatogenie
 [Link] neuroanatomica si neurochimica
Afectarea circuitelor de reglare inhibitorie dintre ganglionii bazali, cerebel si cortexul
prefrontal.
Aceste circuite sunt noradrenergice si dopaminergice
In ADHD dopamina si noradrenalina de la aceste nivele sunt scazute, determinand o
inhibitie a acestei functii inhibitorii , avand ca rezultat hiperactivitatea si impulsivitatea.
Studiile de neurochimie efectuate in contextul cercetarilor de psihofarmacologie, au
dovedit modificarile existente in metabolismul monoaminelor la copiii cu THDA. Eficacitatea
medicatiei psihostimulante (amfetamine) in tratamentul impulsivitatii si hiperactivitatii a dus la
concluzia ca agonistii catecolaminici sunt eficienti in tratamentsi se confirma importanta
inervatiei dopaminergice in ariile mezolimbice si corticale raspunzatoare de modularea activitatii
motorii, a distractibilitatii, a motivatiei.
Hiperactivitatea sau incapacitatea de control a impulsurilor observate la copilul cu THDA
sunt corelate cu raspunsul noradrenergic neadecvat din locus coeruleus . Eficacitatea
tratamentului cu psihostimulente se aplica prin inhibitia activitatii din locus coeruleus via
agonism adrenergic si prin cresterea eficacitatii dopaminei..
Au fost efectuate multe studii morfologice prin imagerie prin RMN care au pus in
evidenta faptul ca exista diferente la nivelul encefalului intre copiii cu ADHD si subiectii de
control ( volum cerebral total mai mic, lob frontal mai mic etc)
De asemenea studiile de neuroimagerie functionala ( PET, SPECT) au relevat existenta
unor disfunctii ale sistemului prefronto-subcortical, in special a celor din emisfera dreapta (exista
o reducere a fluxului sanguin in lobii frontali, nucleul caudat , ganglionii bazali.
[Link] cerebrale dobandite
Exista o multitudine de factori pre- si perinatali ce pot impiedica dezvoltarea normala a
creierului si duce la aparitia ADHD :
▪ Consumul de alcool, fumatul mamei
▪ Stresul matern – duce la expunerea fatului la nivele crescute de glucocorticoizi,
crescandu-i astfel vulnerabilitatea la patologii cerebrale
▪ Hipoxia la nastere si in perioada de sugar – se stie ca sistemul dopaminergic este in mod
deosebit sensibil la hipoxie, si in special cel localizat in cortexul prefrontal drept
▪ Hiperbilirubinemia nou-nascutului poate duce mai tarziu la un tablou ADHD, chiar la
nivele moderate care nu afecteaza ganglionii bazali.
▪ Orice leziune traumatica ce implica circuitele prefronto-subcorticale
▪ Meningite, encefalite etc
3. Teoria genetica
ADHD este o tulburare cu un grad mare de heritabilitate (60-80%) dar poate fi si
dobandita. In acest moment nu se pot diferentia cele 2 tipuri nici din punct de vedere clinic si
nici terapeutic, deoarece au acelasi aspect clinic si raspund la fel la tratament.
25-35% din parintii biologici ai copiilor cu ADHD sunt afectati ei insisi de aceasta boala,
iar parintii cu ADHD au peste 50% sanse sa aiba un copil cu ADHD.
Concordanta la gemenii monozigotici este de pana la 92% iar la cei dizigotici de 33%
Studiile de genetica moleculara in ADHD sunt relativ noi si departe de a fi definitive. Ele
s-au concentrat pe genele care codifica proteine implicate in sistemul dopaminergic.
Ele sugereaza sugereaza existenta anomalii ale genei transportorului de dopamina DAT1,
genei receptorului D4 (DRD4), genei receptorului D2
[Link] de mediu
 Enumeram cauzele cele mai frecvent utilizate si care s-au dovedit a se corela semnificativ
cu Sindromul hiperkinetic.
Cauze intra, perinatale si postnatale
- toxemia gravidica - distress-ul fetal, infectiile neonatale: cu virusul rubeolei, toxoplasmei sau
citomegalo virusul ; complicatiile la nastere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea si
comportamentul impulsiv / disruptiv. Disfunctia cerebrala datorata acestor factori poate afecta
aproximativ 10% dintre copiii cu THDA (CORBERT, 1981). Unii autori considera ca aceste
evenimente adverse neo sau perinatale se pot asocia cu anumite subgrupuri ale THDA si se pot
asocia comorbid cu Paralizia cerebrala, Epilepsia, Tulburarile de invatare sau Tulburarile de
conduita.
- greutatea mica la nastere , encefalitele, meningitele in primul an de viata, pot fi considerate
factori de risc pentru comportamentul disruptiv si THDA (BOTTING et el, 1998).
- traumatismul cranian - reprezinta tot un factor de risc pentru THDA. Severitatea injuriei ,
localizarea si varsta la care a avut loc definesc relatia intre traumatism si aparitia ulterioara a
modificarilor de comportament (JEFFREY MAX, 1998; GERRING, 1998).expunerea
intrauterina la substante toxice precum : nicotina, alcoolul sau plumbul (NEEDLEMAN, 1979) s-
a asociat semnificativ cu simptomatologia hiperkinetic / impulsiva / disruptiva.
Factori psihosociali
Copiii hiperactivi care traiesc in conditii neadecvate pot dezvolta mai frecvent tulburari
comportamentale.
Variabilele socio-economice si alti factori de mediu (conditii sociale precare, familii
dezorganizate , familii cu numar mare de membrii, , criminalitatea paterna , boli mintale
materne ) reprezinta pentru majoritatea copiilor cu THDA importante cauze
etiologice.(BIEDERMAN, 1995).
Substante chimice prezente in dieta alimentara precum: salicilatii, aditivii alimentari,
colorantii alimentari, conservantii, aromele artificiale cat si zaharul rafinat au fost incriminati ca
fiind factori etiologici in THDA (FEINGOLD, 1975). Vitaminele si fierul implicate in productia
de catecolamine au fost de asemenea studiate considerandu-se ca ar constitui un factor
etiologic, desI megadozele de vitamine sau cresterea aportului de fier nu au adus imbunatatiri
semnificative.
Mediul complex in care traiesc copiii, plin de stimuli vizuali si auditivi (jocuri video, tv,
calculator, internet) , cu modificari frecvente ale personalului de ingrijire, cu parinti grabiti si
foarte ocupati, a fost studiat considerandu-se ca ar avea un rol important in cazul celor cu THDA.
Deficitul de atentie este considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicitari; atractiile
perturbatoare scot mai mult la iveala inatentia; se pare ca acum un secol instructia individualizata
in comunitatea foarte strans controlata facea ca acesti copii sa exprime mai putine evenimente
comportamentale.

Factori familiali asociati cu dezvoltarea precoce si persistenta ADHD sunt :

• Deprivare materna precoce
• Mediu educational inconsecvent si haotic
• Calitatea relatiilor intrafamiliale

.
 [Link]

Datele de prevalenta in THDA trebuie supuse unor observatii privind corectitudinea

diagnosticului respectiv: criteriile de diagnostic utilizate,instrumentele de lucru (scale, interviuri,
chestionare). Autorii DSM IV constienti de ambiguitatile si posibilitatile de manipulare prin
schimbarea pragului de simptome cerute de criteriile operationale - au impus 6 si nu 5 simptome
ale listei. Chiar si cu aceasta mentiune DSM IV raporteaza o prevalenta de 3 - 5% fata de
rapoartele din Europa 0.5 - 1% UK (CAMERON si HILL, 1996).
Aceste discrepante sunt explicate de: perceptia diferita a comportamentului (chestionarele
sunt completate de parinti sau / si profesori care pot cota in mod diferit comportamentul;
subiectivismul, exigenta, rigiditatea, rejectia pot influenta "nota" data copilului). Kaplan,
2000"profesorii au tendinta de a -i declara neatenti pe copiii agresivi"
Aceste diferente in referintele clinice si in diagnosticul practic pot influenta evaluarile si
deci calitatea cercetarii.
5. Diagnostic pozitiv si Caracteristici clinice

DSM IV, 1994, grupeaza 18 semne clinice in doua liste distincte. Una pentru caracterizarea
deficitului de atentie (inatentiei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitatii/ impulsivitatii.
Criteriul A - fie 6 simptome cel putin din prima lista, fie 6 simptome cel putin din a doua lista.
1. Inatentia
- adesea face greseli din neatentie la scoala sau in alta parte; nu da atentie detaliilor;
- are dificultati in a-si mentine atentia in cursul jocului sau in timpul orelor de scoala;
- adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere sa faca.;
- nu are rabdarea cuvenita sa dea atentie instructiunilor si astfel nu reuseste sa-si termine lectiile
(nu pentru ca nu poate sa inteleaga sau pentru ca se opune)
- nu reuseste sa dea atentia cuvenita sarcinilor si activitatilor;
- ii displace, evita sau devine agresiv cand este obligat sa depuna un efort de atentie si mental
sustinut;
- adesea pierde din neatentie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (carti, caiete, creioane,
jucarii).
- este foarte usor de distras de catre orice stimul exterior;
- este foarte "uituc" in ceea ce priveste orarul si activitatile zilnice
[Link] / impulsivitate
- se "foieste intr-una pe scaun" - da din maini si picioare cand trebuie sa stea pe scaun;
- de multe ori se ridica din banca in clasa sau de pe scaun cand este nevoit sa stea asezat mai
mult timp;
- cand ar trebui "sa stea cuminte" el nu reuseste si incepe sa alerge si sa cotrobaie sau sa se
catere;
- ii este foarte greu sa "se joace in liniste";
- este tot timpul in miscare, parca ar fi condus de "un motor" ;
- vorbeste mult, neintrebat;
Impulsivitate
- raspunde neintrebat sau inainte ca intrebarea sa fi fost formulata;
- este foarte nerabdator, are mari dificultati in a-si astepta randul la jocul cu reguli;
- de multe ori ii intrerupe sau ii deranjeaza pe ceilalti
B. Simptomele de hiperactivitate, Inatentie sau Impulsivitate sunt prezente inainte de 7
ani.
C. Prezenta simptomelor determina disfunctionalitate fie acasa fie la scoala;
D. Dovada clara a afectarii clinice semnificative sociala, scolara, ocupationala;
E. Simptomatologia nu apartine unei alte tulburari precum Tulburari pervazive de
dezvoltare, Tulburari afective, Tulburari anxioase, Tulburari disociative
Sunt prezente urmatoarele tipuri de THDA:
- tipul combinat: deficit de atentie si hiperactivitate;
- tipul predominant cu neatentie;
- tipul predominant impulsiv hiperactiv

Criteriile de diagnostic ICD 10

Criteriile in cercetarea Tulburarile hiperkinetice necesita prezenta definitiva a nivelului anormal
de inatentie , hiperactivitate si neliniste care sunt persistente si pervazive in timp dar nu sunt
determinate de autism sau tulburari afective.
Grupa1 de criterii: Inatentia . Cel putin 6 din urmatoarele criterii sunt perzente de cel putin 6
luni si au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului .
- adesea face erori pentru ca ,nu acorda atentie detaliilor ; greseste la scoala , la joaca sau in alte
activitati
- nu reuseste sa aibe o atentia sustinuta in timpul lectiilor sau chiar la joaca
adesae pare ca nu asculta ceea ce i- se spune
- nu reuseste sa fie atent la instructiuni si sa-si termine lectiile , sau indatoririle ( acest fapt nu se
datoreaza opozitiei sau incapacitatii de a intelege)
- adsea este incapabil sa-si planifice si organizeze activitatea
- adesea evita indatoririle care necesita efort si atentie sustinuta ;
- adesea isi pierde obiectele personale precum: pixuri caiete , jucarii etc,
- este adesea distras de stimuli externi
- este uituc in cea mai mare parte a zilei
Grupa 2 Hiperactivitate . Cel putin trei din criteriile urmatoare au persistat mai mult de 6 luni si
nu corespund dezvoltarii copilului
- adsea da din maini sau din picioare,si se foieste pe scaun
- se ridica de pe scaun , nu are rabdare sa stea asezat
- se catara sau topaie si alearga in situatii in care ar trebui sa stea linistit
- nu se poate juca in liniste este galagios
- dovedeste un pattern motor excesiv de activ si care nu este explicat de modificarile din mediu
Grupa 3 Impulsivitate Cel putin unul ditre criteriile urmatoare de impulsivitate persista de 6 luni
cu un grad necorespunzaor nivelului de dezvoltare a copilului
- adesea raspunde ininte ca intrebarea sa fie formulata
- adesea nu are rabdare in a-si astepta randul
- adesea intrerupe sau intervine in jocul sau conversatia celorlalti
- adesea vorbeste prea mult
Grupa 4 Debutul nu este mai tarziu de 7 ani
Grupa 5 Pervazivitatea . Criteriile descrise apar in mai multe situatii; combinatia inatentie
,hiperactivitate este prezenta atat acasa cat si la scoala ( se vor culege informatii de la cel putin
doua surse)
Grupa 6 Simptomele descris determina o semnificativa modificare in functionarea sociala si
ocupationala
Grupa 7 Tulburarea nu intruneste criteriile pentru tulburari pervazive de dezvoltare, episodul
depresiv , sau tulburarea anxioasa, episodul maniacl,
Comentarii: exista copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de
atentie; altii care pot avea probleme numai la scoala sau numai acasa:
Se descriu :Disturbarea activitatii si atentiei
Tulburarea de conduita cu hiperkinezie
Alte tulburari hiperkinetice
Tulburarea hiperkinetica , nespecificata

Comorbiditatea ADHD cu alte tulburări este regula, mai degrabă decât o excepţie. 85%
dintre copiii cu ADHD au unul sau mai multe condiţii coexistente (inclusiv depresie
majoră, tulburări de comportament, tulburări de opoziţie sfidător, sindromul Tourette, şi
dificultăţi de învăţare), aceste condiţii pot complica diagnosticul de ADHD facand
interventia si mai dificila

Fără tratament adecvat, ADHD poate să genereze comportament disfuncţional şi manifestări

emoţionale cu impact negativ asupra perfomanţei şcolare şi relaţiilor interpersonale.
Odată ce semnele şi simptomele de ADHD s-au identificat, este necesară o evaluare de
specialitate pentru a putea determina ce intervenţii terapeutice sunt utile şi pot fi puse în
aplicare dintr-un stadiu precoce.
Intervenţiile precoce au un rol benefic prin diminuarea problemelor de comportament şi
evoluţiei negative şi, cu cât sunt mai repede implementate, cu atât mai bine, mai ales că
studiile arată că intervenţiile precoce pot preveni sau întârzia abuzul de substanţe,
fumatul şi activitatea anti-socială asociată cu delicvenţa.
Studiile de psihiatrie şi psihologie clinică a copilului şi adolescentului arată că cea mai
eficace modalitate de intervenţie în ADHD este abordarea multidisciplinară: medicală,
psihologică şi educaţională.
Medicul specialist formulează diagnosticul de ADHD în urma unei evaluări complexe
efectuate pe baza observaţiei clinice, a informaţiilor obţinute de la părinţi, profesori,
educatori, precum şi de la alte persoane implicate în îngrijirea şi educarea copilului, a
evaluării psihologice şi a altor evaluări necesare.
Programul terapeutic multimodal va fi recomandat de medicul specialist după
formularea diagnosticului şi va cuprinde, după caz:
medicaţie specifică.
intervenţie psihoterapeutică (intervenţie comportamentală, terapie de familie)
psihoeducaţie adresată pacientului şi familiei.
program educaţional adaptat.
 Un aspect important în tratamentul pentru ADHD este educaţia pacientului şi a
familiei acestuia cu privire la natura tulburării şi a posibilităţilor de intervenţie.
Psihoeducaţia, adresată copilului şi adulţilor din jurul lui, are rolul de a-i ajuta
pe aceştia să înţeleagă mecanismele implicate şi intervenţiile terapeutice
pentru ADHD.
Psihoeducaţia este eficientă şi în procesul de conceptualizare a emoţiilor şi
modelelor comportamentale care apar în ADHD. Deoarece imediat după
apariţia unei simptomatologii specifice ADHD-ului sunt frecvente episoadele
de auto-blamare sau teoriile despre lipsa de voinţă sau de bun simţ, o
educaţie minimală despre ADHD poate să faciliteze reducerea nivelului de
auto-învinovăţire sau blamare din partea celorlalţi şi de asemenea reduce
convingerile conform cărora ADHD-ul este responsabil pentru toate
neajunsurile personale.
Oferirea unor resurse informaţionale pentru părinţi şi cadre didactice
facilitează adaptarea copilului cu ADHD la mediu şi scade probabilitatea unor
relaţii disfuncţionale şi conflictuale în familie şi în contextul şcolar datorate
neînţelegerii mecanismului tulburării.

ADHD este în esenţă un dezechilibru al neurotransmiţătorilor – cea mai importantă

metodă pentru ameliorarea efectelor este intervenţia asupra schimburilor chimice de la
nivelul neuronilor prin medicatie specifica. Aceasta medicatie determina cresterea
cantitatii de dopamina si noradrenalina la nivelul fantei sinaptice facilitand transmiterea
impulsului nervos.
La noi in tara medicatia specifica pentru ADHD este de 2 tipuri:
• Stimulanta – methilphenidat(Concerta)
• Non-stimulanta – atomoxetina (Strattera, Bitinex, Atofab)
Reactiile adverse sunt de obicei mici sau moderate ca si intensitate, au caracter
tranzitoriu, fiind prezente de obicei la initierea tratamentului.
Sunt foarte rare cazurile care necesita intreruperea tratamentului din cauza reactiilor
adverse.
E bine sa se cunoasca aceste aspecte deoarece copiii pot veni la cabinetul medical cu
astfel de acuze. De exemplu senzatia de greata la atomoxetina poate sa apara daca
este administrata pe stomacul gol.