MONITORIZAREA PACIENTILOR CU BOLI

CRONICE IN PRACTICA MEDICULUI DE

FAMILIE
INGRIJIRI LA DOMICILIU
INGRIJIRI PALIATIVE

CURS
[Link] Maria Condur
[Link] bolilor cardiovasculare

• Examen clinic general complet al pacientului

• Examen clinic minutios aparat cardiovascular
CORD-Inspectie
-Palpare
-Percutie
-Ascultatie
ARTERE PERIFERICE –palpare/ascultatie
SISTEM VENOS-inspectie/palpare
• Masurare corecta a TA-la ambele brate,atat in clinostatism,cat si in ortostatism.
• EKG
• Oscilometrie sau index glezna-brat
• Radiografie cord-pulmon
Monitorizarea bolilor cardiovasculare-
continuare
• Recomandare echo-cord-in functie de patologie
• Examen Fund de Ochi
• Examene de laborator-se pune accent ,in special,pe evaluarea :
-metabolismului glucidic
-metabolismului lipidic
-functiei renale

• INR lunar-pentru pacientii care primesc tratament anticoagulant oral,clasic (Acenocumarol-

Sintrom,Trombostop).
•
[Link] bolilor pulmonare cronice
• Examen clinic general complet
• Examen aparat respirator amanuntit:Inspectie,Palpare,Percutie,Ascultatie.
• Radiografie toraco-pulmonara
• Pulsoximetrie
• Probe ventilatorii respiratorii(spirometrie)
• Teste alergologice-recomandare,daca este cazul
• [Link]-HLG completa,VSH,fibrinogen,proteina C reactiva,gazometrie sanguine,cultura
sputa(daca este cazul).
[Link] bolilor cronice digestive

Boli hepatice-hepatite cronice,ciroza hepatica.

• Examen clinic general complet,cu accent pe abdomen
• Examen clinic aparat digestiv-inspectie,palpare,percutie,ascultatie
• Examene de laborator-Hemoleucograma complete,VSH,fibrinogen
-probe hepatice:TGP,TGO,GGT,Fosfataza alcalina
-bilirubina totala,directa si indirecta
-electroforeza proteinelor serice
-amilaza serica
-glicemie
-metabolism lipidic:colesterol,trigliceride,lipide
-teste coagulare,functia renala,ionograma
-marker virali si/sau tumorali:Ag Hbs,Ac anti HVC ,alfa-fetoproteina,Ag
carcinoembrionar,CEA 19,etc
•

•
Ecografie abdominala

Recomandare:esogastroduodenoscopie sau colonoscopie –dupa caz.

[Link] bolii cronice renale (Boala cronica de rinichi,litiaza renala etc.)

• Examen clinic general complet
• Examen clinic aparat uro-genital-palpare loje renale
-palpare puncte ureterale
-manevra Giordano bilateral.
• Examene de laborator –Hemoleucograma complete
-probe functionale renale(uree,creatinine –RFG-Rata filtrarii
glomerulare,acid uric,examen sumar urina,urocultura(cu antibiograma,daca este
cazul),microalbuminurie,proba Addis,PSA(marker pentru afectarea prostate).
• Ecografie reno-vezicala
• Recomandare:radiografie renala simpla sau urografie i.v.
[Link] Diabetului Zaharat
Ritmul de monitorizare este de 2 ori pe an de catre Medicul de Familie si de 2 ori pe an de catre medicul
diabetolog.
• Examen clinic general complet
• Examene de laborator:glicemie,metabolism lipidic,evaluarea functiei renale,examen sumar urina.
-dozarea Hb A1 c-la 6 luni
-microalbuminurie (pe 24 ore)
• Evaluarea cardiovasculara periodica
-examinare cord si sistem arterio-venos periferic
-ascultatie artera carotida
-masurare TA,FC
-indice glezna –brat-evaluare arteriala precoce
• Examen oftalmologic-anual cu examen Fund de Ochi
 [Link] Diabetului Zaharat-continuare

• Examen neurologic periodic

-depistarea precoce a semnelor de neuropatie periferica
• Anual-internare,daca se impune(pentru o evaluare completa).

[Link] bolilor reumatologice autoimune-in colaborare cu medicul reumatolog.

Artrita reumatoida
Spondilita ankilopoietica
Colagenoze-LES,dermatomiozita,etc.
• Examen clinic general complet
• Examen laborator:Hemoleucograma complete
Teste de inflamatie
[Link] bolilor reumatologice autoimune-
continuare

• Examene laborator:Teste imunologice si serologice specifice

Teste functionale renale
Teste functionale respiratorii
• Examen periodic medic reumatolog
• Radiografie cord-pulmon
• Radiografie la nivelul articulatiilor interesante
• Supraveghere si monitorizare a tratamentului specific,evidentierea si tratamentul reactiilor
adverse ce pot sa apara-medicul de familie
[Link] bolii neoplazice

Se face in stransa colaborare cu medicul oncolog.

• Examen clinic general complet-pentru a putea fi depistate la timp si precoce eventualele recidive
sau metastaze.
• Identificarea rapida de reactii adverse ale tratamentului specific antineoplazic
(chemoterapie,radioterapie) si tratament precoce.
• Examen de laborator:Hemoleucograma completa,glicemie,teste privind functia renala,functia
hepatica,marker tumorali.
• Evaluare imagistica periodica (in colaborare cu medicul oncolog)-examen
radiologic,ecografie,CT,RMN.
[Link] bolilor neurologice

• Examen clinic general complet

• Examen oftalmologic –examen Fund de Ochi,Tensiune Oculara
• Examen neurologic-medic neurolog
• Examene de laborator-Hemoleucograma completa
-glicemie
-metabolismul lipidic
-teste de evaluare a functiei renale
-teste coagulare.
[Link] bolilor psihice

Obligatoriu se recomanda evaluarea psihiatrica periodica.

• Monitorizarea evolutiei,identificarea reactiilor adverse ale tratamentului
• Examen clinic general complet
• Examene de laborator (cel putin o data pe an)
-Hemoleucograma completa
-probe hepatice
-probe renale
-EKG.
Pacientul cronic –prezinta mai multe comorbiditati
-trebuie abordat integral
-presupune sinteza de diagnostic si tratament
-necesita abordare centrata pe pacient.
TIPOLOGIA DURERII

• Momentul debutului
• Durata
• Cauza
• Localizarea
Durerea cronica-afecteaza ,de cele mai multe ori,calitatea vietii.
-se insoteste de :depresie,tulburari de somn,tulburari de comportament.
Cauze:
• afectiuni neoplazice –prin leziuni cu character infiltrative/ulcerative,suprainfectii,compresii
• “debilitatea organismului”-infectii de cauze diferite
-imobilizarea prelungita(escare,constipatie)
-durere musculo-scheletica
-tromboze ,emboli.
DUREREA CRONICA-CAUZE

• Reactii secundare ale unor tipuri de tratament

-chimioterapie,radipoterapie,hormonoterapie,corticosteroizi.
• Comorbiditati-colica renala,biliara
-discopatia
-osteoporoza
-TEP(tromboembolism pulmonar),durerea psihogena.
DUREREA CRONICA-DIAGNOSTIC
• Anamneza amanuntita-ajuta la stabilirea etiologiei(cauzei)
Se urmareste:-modalitatea de debut -evolutia
-localizarea -modul de raspuns la terapia antialgica
-iradierea -factorii care amelioreaza sau agraveaza durerea
-intensitatea -simptomele ce se pot asocial.
“SCALE DE APRECIERE” ale intensitatii durerii.

SCALA ANALOG –VIZUALA (SAV)-cea mai utilizata –o scala numerica de la 0(fara durere) la 10
(durere severa).
-I-----I-----I-----I-----I-----I-----I-----I-----I-----I-----I------
Fara durere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Durere
Apreciaza durerea ca intensitate in raport cu nivelul de perceptive a durerii pe care il are pacientul.
Desi este o apreciere subiectiva,este utilizata des in practica pentru a modula tratamentul
analgezic.

Tratamentul durerii –conform OMS

SCALA DE ANALGEZICE -3 TREPTE
• TREAPTA I-analgezice neopioide+/-co-analgezice-poate fi administrate de Medicul de Familie
• TREAPTA II-opioide de treapta II /-co-analgezice –in colaborare cu medicul specialist in terapia
durerii
• TREAPTA III-opioide de treapta III +/- co-analgezice.
TRATAMENTUL DURERII –conform OMS
TREAPTA I
[Link] NEOPIOIDE –pot fi utilizate de Medicul de Familie
[Link] (antiinflamatorii nesteroidiene)
[Link] neselectivi de ciclooxigenaza2(COX2)
• Acetati:Diclofenac,Aceclofen
• Indoli:Indometacin
• Propionati:Ibuprofen,Ketoprofen,Naproxen
• Oxicami:Piroxicam,Meloxicam
[Link] selectivi de COX 2 [Link] preferential selectivi de COX 2
• Celecoxib(Celebrex)
• Rofecoxib(Vioxx) -Nimesulid(Aulin)
• Etoricoxib(Arcoxia)
•
 TRATAMENTUL DURERII (conform OMS)

[Link]-antipireticele cu effect antiinflamator slab

• Acetominofen-Paracetamol
• Metamizol-Algocalmin
• Salicilati-Acid acetilsalicilic(Aspirina)
Recomandarea este pentru un nivel usor al durerii(SAV-1-3)
-se incepe cu doze mici si apoi se cresc dozele treptat
-atentie! Reactii Adverse:
a. previzibile-dependente de doza-tip A
• Gastro-intestinale:ititatie gastrica
• Renale-retentive hidrosalina(edeme,cresterea TA)
• Hepatice –cresterea transaminazelor
• “inhibare ireversibila”a agregarii plachetare(aspirina)-afectare reversibila a hemostazei
•
TRATAMENTUL DURERII(conform OMS)
[Link],independente de doza-tip B
• reactiile alergice
• afectare neurologica
• afectare hematologica :trombopenie,agranulocitoza,aplasia medulara

Atentie!la interactiunile medicamentoase !!!

Exemple: Aspirina,Naproxen-potenteaza actiunea medicamentelor anticoagulante

Aspirina-potenteaza actiunea ADO
-scad efectul medicatiei antihypertensive
TRATAMENTUL DURERII (conform OMS)
[Link]-ANALGEZICE
-pot fi utilizate de Medicul Specialist de Medicina de Familie
[Link] triciclice- Amitriptilina
-Doxepina
[Link] –inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei(SSRIS)
-Sertralina
-Citalopram
c. Anticonvulsivante- Carbamazepina
-Fenitoin
-Valproat de sodiu -Gabapentina
-Clonazepam -Pregabalin (utilizate in durerea neuropata)
TRATAMENT DURERE(conform OMS)
[Link] –Dexametazona
-Metilprednisolon
-Prednison
Indicatii:-metastaze
-durere in sindrom de compresiune medulara
-durerea in PR
[Link]-Diazepam,Lorazepam-efect sedative

[Link] –Mabeverina,Papaverina –in durerea viscerala sub forma de colici.

[Link]-VARSATURI

CAUZE:
• unele medicamente([Link],antibioticele)
• sepsis
• infiltrate maligna vestibulara
• sindrom de HIC
• constipatie
• chimioterapie/radioterapie
• insuficienta hepatica sau renala
TRATAMENT-etiologic,specific cauzei:
• nemedicamentos
• medicamentos-antiemetic
•
•
 MEDICATIA ANTIEMETICA
Clasificarea medicatiei antiemetice (dupa Textbook of Palliative Medicine ,2000)

[Link] antidopaminergica
[Link]:Metoclopramid-in staza gastrica
Domperidon
Cisaprid

[Link] :Haloperidol-in greata si varsaturi date de chimioterapie,opioide

[Link] neuroleptice:-Clorpromazin
-Levomepromazin
-in greata si varsaturi de cauza medicamentoasa,in radioterapie
 TRATAMENT -CONTINUARE
[Link] anticolinergica
-derivati de [Link]-in hipersecretia gastr-intestinala,obstructive intestinala
[Link] antihistaminica
-Prometazina-in sindrom vestibular,HIC

[Link]-antagonisti-Benzodiazepine
Ex.-Lorazepam,Nitrazepam,Diazepam-in greata si varsaturi determinate de cause metabolice,psihogene,HIC.

[Link]
-Dexametazona
-Metilprednison-in greata si varsaturi determinate de :chimioterapie,radioterapie,HIC,carcinomatoza
peritoneala.
 [Link]
DEFINITIE-senzatia subiectiva definita de pacient prin”lipsa de aer”.
CAUZE:
• Afectiuni pleuro-pulmonare-75%-
• Afectiuni cardiovasculare-IC,sindrom de vena cava superioara
• Cauze generale-anemie,febra,acidoza
• Cauze care determina ventilatie inadecvata-casexia,process neoplazic expansiv intraabdominal,ascita
• Cauze psihice-anxietatea,atacul de panica.
TRATAMENT:
• Oncologic-radioterapie si chimioterapie paliative
• Etiologic
• Simptomatic :-bronhodilatatoare :simpaticomimetice(Salbutamol)
metilxantine:Miofilin,Teofilina

-corticosteroizi:Dexametazona,Prednison
 TRATAMENTUL DISPNEEI-CONTINUARE
[Link]-pentru:
-scaderea anxietatii
-reducerea raspunsului muschilor respiratorii turaco-abdominali
-reducerea sensibilitatii centrului respiratopr la cresterea presiunii CO2
Important!
• Se administreaza cu f. mare atentie –risc de depresie respiratorie (in special Diazepam) la cei cu disfunctie
respiratorie.
• se administreaza in doze mici,care se pot creste treptat
• Exemple:Lorazepam (preferat)
Clonazepam,Midazolam,Diazepam(cel mai putin utilizat).
[Link] pe sonda sau masca 3-4 l/min (dezavantaj-dependenta)
 [Link]-DEPRESIA

CAUZE
• Factor genetic
• Sexul-sex feminin
• Factori biochimici-dezechilibre la nivel de neurotransmitatori:serotonina,norepinefrina,GAMA-anxietate
• Factori psihiatrici-depresia,atacul de panica,delirul
• Factori medicali –durerea acuta sau cronica,dispneea,greata,tulburari de ritm cardiac
-reactii adverse la medicamente,sevraj,factori metabolici.
DIAGNOSTIC
• Anamneza
• Cuantificarea nivelului de severitate a anxietatii-
• scala Hamilton (HAMA)
TRATAMENT ANXIETATE
[Link] acuta-Atac de panica
• Lorazepam sau Diazepam ,la nevoie ,sau Haloperidol,oral,picaturi-5-10 pic.

[Link] cronica-Sindrom anxios

• Lorazepam-2-4 sapt.1-2 mg/zi(cp-1 mg),apoi se reduce treptat doza,sau
• Seroxat –seara,sau
• Escilopram-10 mg/zi
•
Anxietate in asociere cu depresie:
Recomandare:-Citalopram sau
-Lorazepam sau
-Diazepam.
 DEPRESIA
• Diagnostic-DSM IV de evaluare a unui episod depresiv major
[Link] majore:
• dispozitie depresiva
• anhedonia-lipsa placerii si a interesului
[Link] aditionale
• Apetit alimentar modificat sau scaderea ponderala cu peste 5%
• Insomnia sau hipersomnia
• Fatigabilitatea
• Sentimente de vinovatie sau inutilitate
• Agitatie psihomotorie
• Dificultate de concentrare
• Ganduri de suicid.
DEPRESIA
DIAGNOSTIC DE DEPRESIE MAJORA
• Cel putin 1 criteriu major si cel putin 5 criterii aditionale associate cu deteriorare functionala ,prezente pe
o perioada de cel putin 2 saptamani.
TRATAMENT-recomandat de medicul psihiatru
• Mirtazapina-doza unica ,seara
-actiune sedative usoara
-bine tolerat de varstnici
• Citalopram –se administreaza dimineata
-se prefera la persoanele varstnice
• Venlafaxina –cu effect analgesic adjuvant in durerea neuropata post-chimioterapie
• Fluxentina-numeroase interactiuni medicamentoase
• Duloxantin-adjuvant in durerea neuropata
CONSTIPATIA
Cauze :
• Cauze oncologice
-obstructie intestinala prin tumora
-compresie medulara la nivel lombosacrat
-compresia prin masa tumorala si pelvina
-hipercalcemia
• Dieta saraca in fibre ,hidratare insuficienta,inactivitate,imobilizare la pat
• Medicamente
-opioide,antiaciode (carbonat de calciu),preparate de fier,anticonvulsivante
• Patologii asociate
-diabet zaharat,hipoK,hemoroizi,fisura anala
TRATAMENT
[Link] cauzelor si severitatii complicatiilor
[Link] exclude prezenta unui fecaloma sau ocluzie intestinala
Obligatoriu-examen clini general
-tuseu rectal
Preventiv:
• Hidratare corecta
• Aport crescut de fibre vegetale in dieta
• Exercitii fizice
• Laxativ de stimulare(Senna-2-3 [Link]) cu un laxative de inmuiere(Lactuloza -15 ml in doze crescande in
trepte).
TRATAMENT
• Tratarea cauzei:hipoK,hiperCa,DZ,hipotiroidie
• Laxative in doze crescande
-Bisacodil-5-10 mg seara +Lactuloza -10-60 ml/zi

Fecalom –Lactuloza -20-60 mlx3/zi

-Glicerina –supozitor+Bisacodil-supozitor
-Profilaxia constipatiei (dupa evacuare).

ESCARE-preventie si tratament.
 ESCARE

ESCARA=leziunea de decubit
-consecinta /complicatie in cazul unei presiuni prelungite a unei parti din corp pe un plan dur.
Scala NORTON –prima metoda de evaluare a riscului de leziune sub presiune (1962)
Cuprinde 5 factori/itemi de evaluat:
[Link] fizica a pacientului
[Link] mentala
[Link]
[Link]
[Link]

Scor-1-4 –fiecare Item(1 situatia cea mai proasta-4situatia cea favorabila)

Riscul de aparitie a leziunilor de decubit este cu atat mai mare,cu cat punctajul este mai mic decat 12 puncte.
ESCARE-ULCERE DE PRESIUNE

MODIFICARI LA NIVELUL PIELII IN CADRUL PROCESULUI DE IMBATRANIRE

• Scade gradul de regenerare al pielii cu 50% pana la varsta de 70 ani
• Scade jonctiunea dintre epiderm si derm ,contactul dintre cele 2 straturi devine deficitar (se poate separa [Link] si rupe)\
• Scade sinteza de colagen
• Scade elasticitatera pielii
• Scade nivelul de grasime subcutanata-protective deficitara asupra musculaturii si a oaselor proeminente
•
Mecanismul patologic al dezvoltarii escarelor
Presiune Scaderea fluxului sanguin
I I
------------------------------------------------------------------------------
I I ESCARA

Ischemie si Necroza tisulara

Hipoxie
•
 ESCARE

CLASIFICAREA ESCARELOR -4 Stadii

Stadiul 1-piele intacta,dar hiperemica –reversibila
Stadiul 2-subtierea dermului
-prezenta unei ulceratii superficiale
-incepe anoxia tisulara -----necroza epidermului -reversibile

Stadiul 3-ruptura totala a dermului

-ulceratia permite vizualizarea grasimii subcutane

Stadiul 4 –extinderea ulceratiei pana la muschi –aparitia necrozei,mirosului fetid si a puroiului.

Localizare- scalp,cot,omoplat,sacrum,calcai.
 ESCARE
Factori de risc:
[Link] /mecanici:-presiune asupra tesutului cutanat
-frecarea
-forfecarea
-macerarea cutanata-favorizata de umezeala tegumentara locala

[Link] /clinici:-imobilizarea
-inactivitatea
-incontinenta sfincteriana
-malnutritia
-afectarea constientei
-utilizarea corticoizilor
-fumatul
 ESCARE

• [Link] medicale associate cu factorii intrinseci:

-anemie
-infectie
-boala vasculara periferica
-edem
-DZ
-AVC
-dementa
-alcoolism
-fracturi
-neoplazii.
 ESCARE

TRATAMENT
• Stadiul 1-reducerea presiunii pe zona respectiva-schimbare pozitie pacient –saltele antiescara
-hidratarea zonei –solutie salina,ser fiziologic,pansament hidrocoloid

• Stadiul 2 –principalul obiectiv este de a pastra rana curate si protejata

-curatare doar cu ser fiziologic
-comprese filmate,pansament hidrocoloid si /sau hydrogel
• Stadiul 3 –scopul –prevenirea infectiei
-trebuie restabilit circuitul sanguine in zona afectata
-daca exista infectie :-cultura+antibiograma
-indepartarera tesutului necrotic
-obtinerea unei baze curate –exceptie-escara uscata de la nivelul calcaiului

• prognostic rezervat
ESCARE
• Stadiul 4-plaga se curata cu atentie
-pansament lejer
-daca osul este afectat –se foloseste pansament cu ser fiziologic –se schimba la 4 ore
-debridare chirurgicala ,urmata de grefare-in cazuri severe
-pot sa apara complicatii (osteomielita,artrita septica)-pot fi fatale
Factori suplimentari de gravitate
• Hb<12g/dl
• Limfocite <1200 /mmc
• Albumina <=3,5 g/dl
•
• Alegerea pansamentului –in functie de diagnosticarea corecta a stadiului in care se afla rana
• MATRICEA DE CLASIFICARE A CULORII LEZIUNII –negru-necroza uscata
-galben-necroza umeda
-rosu-granulatie maro pal-repitelizare
 ESCARE
• PROTOCOL DE PREVENTIE SI TRATAMENT AL ULCERELOR DE PRESIUNE
•
• SCALA NORTON
• SCALA NORTON PLUS
•
• SCALA DE PREVENTIE SSKIN
• TIPURI DE PANSAMENTE FOLOSITE:-pansamente film continuu semipermeabil
-pansament cu ioni de argint
-pansament hidro-active cu solutie Ringer
-pansament cu unguent pe baza de trigliceride si argint
-pansament hidroactiv
-pansament din fibre de alginate de calciu
-pansament dublu
-pansament cu spuma poliuretanica
-pansament hidroactiv cu spuma poliuretanica
-gel steril
•