Colaboratori xx Prefa xxx

PARTEA NTI

INTRODUCERE N MEDICINA CLINIC

1 Practicarea medicinei 1
Autorii

2 Probleme etice n practica medical 7

Bernard Lo

3 Aspecte cantitative ale raionamentului clinic 10

Lee Goldman

4 Organismul gazd i boala: influena factorilor demografici i socioeconomici 16

Virginia L. Ernster, John M. Colford, Jr. Howard Hu, Frank E. Speizer

5 Influena riscurilor ambientale i profesionale asupra bolilor 21 6 Probleme de sntate ale femeilor 24
Anthony L. Komaroff, Celeste Robb-Nicholson, Beverly Woo

7 Probleme medicale n timpul sarcinii 28

Thomas F. Ferris

8 Probleme de sntate ale adolescenilor 35

Charles E. Irwin, Jr., Mary-Ann Shafer

9 Medicina geriatric 42
Neil M. Resnick

10 Principiile profilaxiei bolilor 52

Maureen T. Connelly, Thomas S. Inui

11 Aprecierea costurilor n asistena sanitar 55

Lee Goldman

PARTEA A DOUA

FORME DE PREZENTARE I MANIFESTARE ALE BOLILOR

SECIUNEA 1 DUREREA 12 Durerea: fiziopatologie i abordare terapeutic 60
Howard L. Fields, Joseph B. Martin Lee Goldman

13 Disconfortul toracic i palpitaiile 66 14 Durerea abdominal 73

William Silen

15 Cefaleea 76
Neil H. Raskin

16 Durerile cervicale i dorsolombare 82

John W. Engstrom, David S. Bradford

SECIUNEA 2 MODIFICRI ALE TEMPERATURII CORPULUI 17 Febra i hipertermia 94 18 Febra i rash-ul 100
Elaine T. Kaye, Kenneth M. Kaye

Jeffrey A. Gelfand, Charles A. Dinarello

19 Hipotermia 107
Kevin J. Petty

SECIUNEA 3 TULBURRI ALE SISTEMULUI NERVOS 20 Lipotimia, sincopa, ameeala i vertijul 110
Robert B. Daroff, Joseph B. Martin

21 Slbiciunea, micrile anormale i dezechilibrul 118

Richard K. Olney, Michael J. Aminoff

22 Spasmele, crampele musculare i slbiciunea muscular episodic 131

Robert C. Griggs

23 Parestezia i alte tulburri senzitive 135

Arthur K. Asbury

24 Stri confuzionale acute i coma 139

Allan H. Ropper, Joseph B. Martin

25 Afazia i alte tulburri cerebrale focale 148

M. Marsel Mesulam Thomas D. Bird

26 Pierderea memoriei i demena 157 27 Tulburri de somn i de ritm circadian 165

Charles A. Czeisler, Gary S. Richardson

SECIUNEA 4 AFECIUNI ALE OCHILOR, URECHILOR, NASULUI I GTULUI 28 Afeciuni ale ochilor 175
Jonathan C. Horton

29 Tulburri ale mirosului, gustului i auzului 191

James B. Snow, Jr., Joseph B. Martin

30 Infecii ale tractului respirator superior 199

Marlene Durand, Michael Joseph, Ann Sullivan Baker

31 Manifestrile bucale ale bolilor 205

John S. Greenspan

SECIUNEA 5 TULBURRI ALE FUNCIILOR CIRCULATORIE I RESPIRATORIE 32 Dispneea i edemul pulmonar 211
Roland H. Ingram, Jr., Eugene Braunwald

33 Tusea i hemoptizia 215

Steven E. Weinberger, Eugene Braunwald Patrick T. OGara, Eugene Braunwald Gordon H. Williams

34 Evaluarea diagnostic a unui pacient cu suflu cardiac 219 35 Evaluarea pacienilor hipertensivi 224 36 Hipoxia, policitemia i cianoza 227
Eugene Braunwald

37 Edemul 232 38 ocul 237

Eugene Braunwald Steven M. Hollenberg, Joseph E. Parrillo

39 Colapsul cardiovascular, stopul cardiac i moartea subit cardiac 245

Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos

SECIUNEA 6 TULBURRI ALE FUNCIEI GASTROINTESTINALE 40 Disfagia 251

Raj K. Goyal

41 Greurile, vrsturile i indigestia 254

Lawrence S. Friedman, Kurt J. Isselbacher

42 Diareea i constipaia 260

Daniel W. Foster

Lawrence S. Friedman, Kurt J. Isselbacher

43 Creterea i scderea ponderal 269 44 Hemoragia gastrointestinal 271

Alan Epstein, Kurt J. Isselbacher

45 Icterul 275
Lee M. Kaplan, Kurt J. Isselbacher

CUPRINS
Cuprins

xi

46 Distensia abdominal i ascita 281

Robert M. Glickman, Kurt J. Isselbacher

SECIUNEA 7 ALTERRI ALE FUNCIEI URINARE I ELECTROLIILOR 47 Manifestrile principale ale bolii renale 284
Bradley M. Denker, Barry M. Brenner

48 Tulburri de miciune, incontinena i durerea vezical 289

Philippe E. Zimmern, John D. McConnell

49 Dezechilibrele fluidelor i electroliilor 292

Gary G. Singer, Barry M. Brenner

50 Acidoza i alcaloza 305

Thomas D. DuBose, Jr.

SECIUNEA 8 TULBURRI ALE TRACTULUI UROGENITAL 51 Impotena 315

John D. McConnell, Jean D. Wilson

52 Tulburri menstruale i alte afeciuni ginecologice frecvente 319

Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw

53 Hirsutismul i virilizarea 321

William J. Kovacs, Jean D. Wilson

SECIUNEA 9 AFECIUNILE TEGUMENTULUI 54 Abordarea pacientului cu afeciuni ale tegumentului 324

Thomas J. Lawley, Kim B. Yancey

55 Eczema, psoriazisul, infeciile cutanate, acneea i alte afeciuni cutanate frecvente 328
Robert A. Swerlick, Thomas J. Lawley Bruce U. Wintroub, Robert S. Stern

56 Reacii cutanate induse de medicamente 334 57 Manifestri cutanate ale bolilor interne 342
Jean L. Bolognia, Irwin M. Braverman David R. Bickers

58 Fotosensibilitatea i alte reacii la lumin 361 SECIUNEA 10 ALTERRI HEMATOLOGICE 59 Anemia 367
Robert S. Hillman Robert I. Handin

60 Hemoragia i tromboza 372 61 Adenopatiile i splenomegalia 379

Patrick H. Henry, Dan L. Longo

62 Modificri patologice ale granulocitelor i monocitelor 385

Steven M. Holland, John I. Gallin

SECIUNEA 11 MANIFESTRILE CANCERULUI 63 Forme de prezentare a pacienilor neoplazici: tumori solide la aduli 394
Daniel C. Ihde, Dan L. Longo Marc E. Lippman

64 Evaluarea nodulilor mamari la ambele sexe 397

PARTEA A TREIA

GENETICA I BOLILE
65 Genetica i bolile 400
Arthur L. Beaudet James German

66 Aspecte citogenetice ale afeciunilor umane 432 67 Tratamentul i prevenirea bolilor genetice 440
David Valle

PARTEA A PATRA

FARMACOLOGIE CLINIC
68 Principiile terapiei medicamentoase 447
John A. Oates, Grant R. Wilkinson

69 Reacii adverse medicamentoase 459

Alastair J. J. Wood

70 Fiziologia i farmacologia sistemului nervos vegetativ 467

Lewis Landsberg, James B. Young Joseph Loscalzo

71 Oxidul de azot: implicaii medicale i biologice 480

PARTEA A CINCEA

NUTRIIA
72 Alimentaia i necesitile nutriionale 483
Margo Denke, Jean D. Wilson

73 Evaluarea strii de nutriie 486

Margo Denke, Jean D. Wilson Margo Denke, Jean D. Wilson

74 Malnutriia protein-caloric 491 75 Obezitatea 493

George A. Bray

76 Anorexia nervoas i bulimia nervoas 501

Daniel W. Foster

77 Terapia prin diet 505

Cheryl L. Rock, Ann M. Coulston, Mack T. Ruffin IV Lyn Howard

78 Terapia nutriional parenteral i enteral 513 79 Deficitul i excesul de vitamine 523

Jean D. Wilson

80 Perturbri n metabolismul microelementelor 532

Kenneth H. Falchuk

PARTEA A ASEA

ONCOLOGIE I HEMATOLOGIE
SECIUNEA 1 AFECIUNI NEOPLAZICE 81 Abordarea pacientului cu cancer 536
Dan L. Longo

82 Prevenirea i detectarea precoce a cancerului 543

Otis W. Brawley, Barnett S. Kramer

83 Biologia celular a cancerului 550

Robert G. Fenton, Dan L. Longo

84 Genetica n cancer 558

Elise C. Kohn, Lance A. Liotta

Francis S. Collins, Jeffrey M. Trent

85 Invazia i metastaza 566 86 Principiile terapiei cancerului 570

Christopher A. Slapak, Donald W. Kufe

87 Infeciile la pacienii cu afeciuni neoplazice 585

Robert Finberg

xii Cuprins
88 Melanomul i alte cancere cutanate 592
Arthur J. Sober, Howard K. Koh, Nhu-Linh T. Tran, Carl V. Washington, Jr. Everett E. Vokes

89 Cancerele capului i gtului 599 90 Neoplasme pulmonare 602

John D. Minna

91 Cancerul de sn 613
Marc E. Lippman

92 Cancerul tractului gastrointestinal 620

Robert J. Mayer

93 Tumorile ficatului i ale tractului biliar 631

Kurt J. Isselbacher, Jules L. Dienstag

94 Cancerul pancreatic 634

Robert J. Mayer Lee M. Kaplan

95 Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal i ale pancreasului 637 96 Cancerul de vezic urinar i renal 646
Howard I. Scher, Robert Y. Motzer

97 Hiperplazia i carcinomul prostatei 651

Arthur I. Sagalowsky, Jean D. Wilson

98 Cancerul testicular 657

Robert J. Motzer, George J. Bosl Robert C. Young

99 Afeciuni maligne ginecologice 660

100 Sarcoamele oaselor i esuturilor moi 667

Shreyaskumar R. Patel, Robert S. Benjamin Richard M. Stone Bruce E. Johnson

101 Metastazele cancerigene ale unui neoplasm primitiv cu localizare necunoscut 671 102 Sindroamele paraneoplazice 675 103 Sindroame neurologice paraneoplazice 680
Robert H. Brown, Jr.

104 Urgene oncologice 685

Rasim Gucalp, Janice Dutcher

SECIUNEA 2 TULBURRILE HEMATOPOIEZEI 105 Hematopoieza 693

Francis W. Ruscetti, Jonathan R. Keller, Dan L. Longo Robert S. Hillman Ernest Beutler

106 Anemia prin deficit de fier i alte anemii hipoproliferative 698 107 Tulburrile hemoglobinei 706 108 Anemii megaloblastice 714
Bernard M. Babior, H. Franklin Bunn Wendell Rosse, H. Franklin Bunn

109 Anemii hemolitice i hemoragii acute 721 110 Anemia aplastic i sindroamele mielodisplazice 735
Hugo Castro-Malaspina, Richard J. OReilly Jerry L. Spivak

111 Policitemia vera i alte boli mieloproliferative 744 112 Leucemia mieloid acut i cronic 750
Meir Wetzler, Clara D. Bloomfield

113 Afeciuni maligne ale celulelor limfoide 762

Arnold S. Freedman, Lee M. Nadler

114 Bolile plasmocitare 781

Dan L. Longo

115 Biologia transfuzional i tratamentul transfuzional 788

Jeffrey S. Dzieczkowski, Kenneth C. Anderson James O. Armitage

116 Transplantul de mduv osoas 795 SECIUNEA 3 TULBURRI ALE HEMOSTAZEI 117 Afeciuni ale plachetelor i ale peretelui vascular 802
Robert I. Handin Robert I. Handin

118 Tulburri ale coagulrii 809 119 Terapia anticoagulant, fibrinolitic i antiplachetar 817
Robert I. Handin

PARTEA A APTEA

BOLI INFECIOASE
SECIUNEA 1 CONSIDERAII DE BAZ N BOLILE INFECIOASE 120 Introducere la bolile infecioase: interaciunea gazd-parazit 822
Lawrence C. Madoff, Dennis L. Kasper

121 Diagnosticul de laborator al bolilor infecioase 827

Andrew B. Onderdonk

122 Principiile imunizrii i folosirea vaccinurilor 832

Gerald T. Keusch, Kenneth J. Bart

123 Riscuri pentru sntatea turitilor 847

J. S. Keystone, P.E. Kozarsky

SECIUNEA 2 SINDROAME CLINICE DOBNDITE N COMUNITATE 124 Septicemia i ocul septic 852

Robert S. Munford

125 Febra de origine necunoscut 858

Jeffrey A. Gelfand, Charles A. Dinarello

126 Endocardita infecioas 863

Donald Kaye Dori F. Zaleznik, Dennis L. Kasper

127 Infeciile intraabdominale i abcesele 870 128 Bolile diareice acute infecioase i contaminarea bacterian a alimentelor (toxiinfecii alimentare) 875
Joan R. Butterton, Stephen B. Calderwood King K. Holmes, H. Hunter Handsfield King K. Holmes

129 Boli cu transmitere sexual: vedere de ansamblu i abordare clinic 881 130 Boala inflamatorie pelvin 893 131 Infeciile tractului urinar i pielonefritele 899
Walter E. Stamm

132 Osteomielita 906

James H. Maguire

133 Infeciile pielii, muchilor i esuturilor moi 910

Dennis L. Stevens

134 Infeciile (exclusiv SIDA) la persoanele care folosesc droguri injectabile 914
Gerald H. Friedland, Peter A. Selwyn Lawrence C. Madoff

135 Infecii produse prin mucturi, zgrieturi i arsuri 919 SECIUNEA 3 SINDROAME CLINICE INFECII NOSOCOMIALE 136 Infecii la primitorii de transplant 925
Robert Finberg, Joyce Fingeroth
Cuprins

xiii

137 Infeciile nosocomiale i cele legate de dispozitivele intravasculare 932

Dori F. Zaleznik

138 Controlul infeciilor n spital 935

Robert A. Weinstein

SECIUNEA 4 AFECIUNI BACTERIENE: CONSIDERAII GENERALE 139 Mecanismele moleculare ale patogenezei bacteriene 939
Gerald B. Pier

140 Tratamentul i profilaxia infeciilor bacteriene 943

Gordon L. Archer, Ronald E. Polk

SECIUNEA 5 BOLILE PRODUSE DE BACTERII GRAM-POZITIVE 141 Infeciile pneumococice 958

Daniel M. Musher

142 Infeciile stafilococice 965

Robert L. Deresiewicz, Jeffrey Parsonnet Michael R. Wessels

143 Infeciile streptococice i enterococice 976 144 Difteria, alte infecii cu specii de Corynebacterium i antraxul 984
Randall K. Holmes

145 Infecii determinate de Listeria monocytogenes 991

Anne Shuchat, Claire V. Broome

146 Tetanosul 994

Elias Abrutyn Elias Abrutyn

147 Botulismul 997 148 Gangrena gazoas, colitele asociate administrrii de antibiotice i alte infecii clostridiene 999
Dennis L. Kasper, Dori F. Zaleznik

SECIUNEA 6 BOLI PRODUSE DE BACTERII GRAM-NEGATIVE 149 Infecii meningococice 1004

Claus O. Solberg

150 Infecii gonococice 1009

King K. Holmes, Stephen A. Morse

151 Moraxella (branhamella) catarrhalis, alte specii de Moraxella i Kingella 1017

Daniel M. Musher

152 Infecii provocate de Haemophilus influenzae, alte specii de Haemophilus, grupul Hacek i ali bacili gram-negativi 1019
Timothy F. Murphy, Dennis L. Kasper Lutfiye Mulazimoglu, Victor L. Yu

153 Infecii cu Legionella 1024 154 Tusea convulsiv 1029

George R. Siber, Matthew H. Samore Barry I. Eisenstein, Vish Watkins

155 Boli produse de bacili enterici gram-negativi 1033 156 Infeciile cu Helicobacter 1038
John C. Atherthon, Martin J. Blaser Matthew Pollack

157 Infecii date de specia Pseudomonas i microorganisme nrudite 1041 158 Salmoneloze 1049
Gerald T. Keusch

159 Shigeloza 1056

Gerald T. Keusch Martin J. Blaser

160 Infecii cu Campylobacter i specii nrudite 1060 161 Holera i alte infecii produse de genul Vibrio 1063
Gerald T. Keusch, Robert L. Deresiewicz

162 Bruceloza 1069

M. Monir Madkour Richard F. Jacobs

163 Tularemia 1072 164 Pesta i alte infecii cu Yersinia 1076

Grant L. Campbell, David T. Dennis

165 Infecii cu Bartonella, inclusiv boala zgrieturii de pisic 1085

Lucy Stuart Tompkins

166 Donovanoza (granulomul inghinal) 1089

King K. Holmes

SECIUNEA 7 INFECII BACTERIENE DIVERSE 167 Nocardioza 1090

Gregory A. Filice

168 Actinomicoza 1093

Thomas A. Russo Dennis L. Kasper

169 Infecii cu microorganisme anaerobe mixte 1095 SECIUNEA 8 AFECIUNI DETERMINATE DE MICOBACTERII 170 Ageni antimicobacterieni 1102
Paul W. Wright, Richard J. Wallace, Jr.

171 Tuberculoza 1109

Richard A. Miller

Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien

172 Lepra (boala Hansen) 1121 173 Infecii date de micobacterii netuberculoase 1126
Bernard Hirschel

SECIUNEA 9 BOLI SPIROCHETALE 174 Sifilisul 1131

Sheila A. Lukehart, King K. Holmes

175 Treponematoze endemice 1142

Peter L. Perine

176 Leptospiroza 1145

Peter Speelman

177 Febra recurent 1148

David T. Dennis, Grant L. Campbell

178 Borelioza Lyme 1151

Allen C. Steere

SECIUNEA 10 RICKETTSIA, MYCOPLASMA I CHLAMIDIA 179 Boli rickettsiale 1154

David Walker, Didier Raoult, Philippe Brouqui, Thomas Marrie

180 Infeciile cu Mycoplasma 1163

Gail H. Cassel, Gregory C. Gray, K.B. Waites

181 Infecii chlamidiene 1166

Walter E. Stamm

SECIUNEA 11 AFECIUNI VIRALE 182 Virusologie medical 1177

Fred Wang, Elliott Kieff

xiv Cuprins
183 Chimioterapia antiviral 1185
Raphael Dolin

SECIUNEA 12 VIRUSURI ADN 184 Virusurile herpes simplex 1193

Lawrence Corey

185 Infecii cu virusul varicelo-zosterian 1200

Richard J. Whitley

186 Infeciile cu virusul Epstein-Barr, inclusiv mononucleoza infecioas 1203

Jeffrey I. Cohen

187 Citomegalovirusul i herpesvirusurile umane tip 6, 7 i 8 1206

Martin S. Hirsch

188 Virusul variolei, vaccinei i alte poxvirusuri 1210

Fred Wang

189 Parvovirusuri 1211

Neil R. Blacklow

190 Infecii cu papilomavirus uman 1213

Richard C. Reichman

SECIUNEA 13 VIRUSURI RESPIRATORII ADN I ARN 191 Infecii virale respiratorii frecvente 1216
Raphael Dolin

SECIUNEA 14 VIRUSURI ARN 192 Retrovirusurile umane 1221

Anthony S. Fauci, Dan L. Longo

193 Gripa 1228

Raphael Dolin

194 Gastroenterite virale 1233

Harry B. Greenberg Jeffrey I. Cohen

195 Enterovirusuri i retrovirusuri 1235 196 Rujeola 1240

Anne Gershon Anne Gershon

197 Rubeola 1243 198 Oreionul (parotidita epidemic) 1245

Anne Gershon

199 Virusul rabiei i alte rabdovirusuri 1247

Lawrence Corey

200 Infecii determinate de virusuri transmise prin artropode i roztoare 1251

C.J. Peters

201 Virusul Marburg i virusul Ebola (Filoviridae) 1267

Lawrence Corey

SECIUNEA 15 INFECII FUNGICE 202 Diagnosticul i tratamentul infeciilor fungice 1268

John E. Bennett

203 Histoplasmoza 1271

John E. Bennett John E. Bennett

204 Coccidioidomicoza 1272 205 Blastomicoza 1273

John E. Bennett John E. Bennett

206 Criptococoza 1274 207 Candidozele 1276

John E. Bennett John E. Bennett

208 Aspergiloza 1278 209 Mucormicoza 1280

John E. Bennett John E. Bennett

210 Micoze diverse i infeciile cu Prototheca 1281 211 Pneumonia cu Pneumocystis carinii 1284
Peter D. Walzer

SECIUNEA 16 INFECII CU PROTOZOARE I HELMINI: CONSIDERAII GENERALE 212 Abordarea pacientului cu infecie parazitar 1286
Peter F. Weller

213 Diagnosticul de laborator al infeciilor parazitare 1288

Charles E. Davis

214 Tratamentul infeciilor parazitare 1295

Leo X. Liu, Peter F. Weller

SECIUNEA 17 INFECII CU PROTOZOARE 215 Amoebiaza i infeciile cu amoebe libere 1300

Sharon L. Reed

216 Malaria i alte afeciuni cauzate de parazitarea hematiilor 1304

Nicholas J. White, Joel G. Breman

217 Leishmanioza 1315

Barbara L. Herwaldt Louis V. Kirchhoff

218 Tripanosomiaza 1319 219 Infecia cu Toxoplasma 1323

Lloyd H. Kasper

220 Infecii intestinale cu protozoare i tricomonaza 1329

Theodore E. Nash, Peter F. Weller

SECIUNEA 18 INFECII CU HELMINI 221 Trichinoza i infecii cu alte nematode tisulare 1333
Leo X. Liu, Peter F. Weller

222 Nematode intestinale 1336

Leo X. Liu, Peter F. Weller

223 Filarioza i infecii nrudite (loiaza, oncocercoza i dracunculiaza) 1341

Thomas B. Nutman, Peter F. Weller Theodore E. Nash

224 Schistosomiaza i alte infecii cu trematode 1346

225 Cestode 1354

Thomas B. Nutman, Peter F. Weller

PARTEA A OPTA

TULBURRI ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

SECIUNEA 1 DIAGNOZA 226 Evaluarea pacientului cu boal cardiac 1358
Eugene Braunwald

227 Examenul fizic al aparatului cardiovascular 1360

Robert A. ORourke, Eugene Braunwald

228 Electrocardiografia 1367

Ary L. Goldberger
Cuprins

xv

229 Cateterismul cardiac i angiografia ca metode de diagnostic 1377

Donald S. Baim, William Grossman

SECIUNEA 2 TULBURRI DE RITM 230 Bradiaritmiile: anomalii ale funciei nodulului sinusal i tulburri de conducere atrioventriculare 1383
Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum, Francis E. Marchlinski, Alfred E. Buxton

231 Tahiaritmiile 1392

Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum, Alfred E. Bruxton, Francis E. Marchlinski

SECIUNEA 3 BOLILE INIMII 232 Funcia normal i anormal a miocardului 1410

Eugene Braunwald

233 Insuficiena cardiac 1419

Eugene Braunwald John S. Schroeder

234 Transplantul cardiac 1432 235 Cardiopatii congenitale la adult 1435

William F. Friedman, John S. Child Edward L. Kaplan

236 Reumatismul articular acut 1445 237 Valvulopatii 1447

Eugene Braunwald Eugene Braunwald

238 Cordul pulmonar 1461 239 Cardiomiopatii i miocardite 1466

Joshua Wynne, Eugene Braunwald Eugene Braunwald

240 Afeciuni ale pericardului 1472 241 Tumori cardiace, manifestri cardiace n bolile sistemice i leziunea cardiac traumatic 1480
Wilson S. Colucci, Eugene Braunwald

SECIUNEA 4 BOLILE VASCULARE 242 Ateroscleroza 1484

Peter Libby

243 Infarctul miocardic acut 1492

Elliott M. Antman, Eugene Braunwald

244 Boala cardiac ischemic 1507

Andrew P. Selwyn, Eugene Braunwald Donald S. Baim, William Grossman Gordon H. Williams

245 Angioplastia coronarian i alte aplicaii terapeutice ale cateterismului cardiac 1518 246 Boala vascular hipertensiv 1523 247 Bolile aortei 1538
Victor J. Dzau, Mark A. Creager

248 Boli vasculare ale extremitilor 1542

Mark A. Creager, Victor J. Dzau

PARTEA A NOUA

BOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR

SECIUNEA 1 DIAGNOSTIC 249 Abordarea pacientului cu boal de sistem respirator 1553
Jeffrey M. Drazen, Steven E. Weinberger

250 Alterarea funciei respiratorii 1556

Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen

251 Proceduri diagnostice n bolile respiratorii 1563

Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen

SECIUNEA 2 AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR 252 Astmul 1566

E. R. McFadden, Jr.

253 Pneumonite de hipersensibilizare i pneumonii eozinofilice 1573

Gary W. Hunninghake, Hal B. Richerson

254 Boli pulmonare determinate de factori de mediu 1577

Frank E. Speizer

255 Pneumonia i infeciile pulmonare necrozante (abcesul pulmonar) 1585

Matthew E. Levison

256 Broniectazia 1594

Steven E. Weinberger Richard C. Boucher

257 Fibroza chistic 1597 258 Bronita cronic, emfizemul i obstrucia cilor respiratorii 1600
Roland H. Ingram Jr., Eric G. Honig

259 Boli pulmonare interstiiale 1610

Herbert Y. Reynolds Stuart Rich

260 Hipertensiunea pulmonar primitiv 1617 261 Tromboembolismul pulmonar 1620

Samuel Z. Goldhaber Richard W. Light

262 Afeciuni ale pleurei, mediastinului i diafragmului 1624 263 Perturbri ale ventilaiei 1628
Eliot A. Phillipson

264 Apneea de somn 1632

Eliot A. Phillipson

265 Sindromul de detres respiratorie acut 1636

Eric G. Honig, Roland H. Ingram, Jr.

266 Ventilaia mecanic asistat 1639

Edward P. Ingenito, Jeffrey M. Drazen Janet R. Maurer

267 Transplantul pulmonar 1643

PARTEA A ZECEA

AFECIUNI ALE RINICHIULUI I TRACTULUI URINAR

268 Abordarea pacientului cu boli ale rinichilor i tractului urinar 1647
Fredric L. Coe, Barry M. Brenner

269 Alterri ale funciei renale 1650

Barry M. Brenner, Harald S. Mackenzie

270 Insuficiena renal acut 1657

Hugh R. Brady, Barry M. Brenner

271 Insuficiena renal cronic 1667

J. Michael Lazarus, Barry M. Brenner

272 Dializa i transplantul n tratamentul insuficienei renale 1674

Charles B. Carpenter, J. Michael Lazarus

273 Mecanismele patogenetice ale leziunii glomerulare 1684

Hugh R. Brady, Barry M. Brenner

xvi Cuprins
274 Principalele glomerulopatii 1691
Hugh R. Brady, Yvonne [Link], Barry M. Brenner

275 Glomerulopatii asociate cu boli multisistemice 1701

Ivonne M. OMeara, Hugh R. Brady, Barry M. Brenner

276 Afeciuni renale tubulointerstiiale 1710

Barry M. Brenner, Elliot Levy, Thomas H. Hostetter

277 Vasculopatii renale 1715

Kamal F. Badr, Barry M. Brenner John R. Asplin, Fredric L. Coe

278 Tubulopatii renale ereditare 1720 279 Nefrolitiaza 1728

John R. Asplin, Fredric L. Coe, Murray J. Favus

280 Obstrucia tractului urinar 1733

Julian L. Seifter, Barry M. Brenner

PARTEA A UNSPREZECEA

AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV

SECIUNEA 1 AFECIUNI ALE TRACTULUI DIGESTIV 281 Abordarea pacientului cu suferin gastrointestinal 1737
Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky

282 Endoscopia gastrointestinal 1742

Fred E. Silverstein Raj K. Goyal

283 Bolile esofagului 1747 284 Ulcerul peptic i afeciuni conexe 1756
Lawrence S. Friedman, Walter L. Peterson

285 Tulburri de absorbie 1779

Norton J. Greenberger, Kurt J. Isselbacher

286 Afeciuni intestinale inflamatorii: colita ulceroas i boala Crohn 1798

Robert M. Glickman

287 Sindromul de intestin iritabil 1812

Richard B. Lynn, Lawrence S. Friedman Kurt J. Isselbacher, Alan Epstein William Silen

288 Boli diverticulare, vasculare i alte afeciuni ale intestinului i peritoneului 1814 289 Ocluzia intestinal acut 1823 290 Apendicita acut 1826
William Silen

SECIUNEA 2 AFECIUNI ALE FICATULUI I TRACTULUI BILIAR 291 Abordarea pacientului cu hepatopatie 1828
Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky

292 Evaluarea funciei hepatice 1832

Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher

293 Tulburri ale metabolismului hepatic 1836 294 Metabolismul bilirubinei i hiperbilirubinemia 1841
Kurt J. Isselbacher

295 Hepatite acute virale 1847

Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher

296 Hepatita toxic i hepatita indus de medicamente 1865

Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher

297 Hepatita cronic 1869

Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher

298 Ciroza i afeciuni hepatice induse de alcool 1878

Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher

299 Complicaii majore ale cirozei 1885

Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher

300 Boli infiltrative i metabolice cu afectare hepatic 1893

Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky

301 Transplantul hepatic 1897

Jules Dienstag

302 Afeciuni ale veziculei i cilor biliare 1902

Norton J. Greenberger, Kurt J. Isselbacher

SECIUNEA 3 AFECIUNI ALE PANCREASULUI 303 Abordarea pacientului cu boal pancreatic 1914
Phillip P. Toskes, Norton J. Greenberger

304 Pancreatita acut i cronic 1919

Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes, Kurt J. Isselbacher

PARTEA A DOUSPREZECEA

BOLI ALE SISTEMULUI IMUN, ESUTULUI CONJUNCTIV I ARTICULAIILOR

SECIUNEA 1 BOLI ALE SISTEMULUI IMUN 305 Introducere n sistemul imun 1932
Barton F. Haynes, Anthony S. Fauci

306 Complexul genic major de histocompatibilitate 1957

Charles B. Carpenter

307 Boli cu deficiene imune primare 1964

Max D. Cooper, Alexander R. Lawton III

308 Boala produs de virusul imunodeficienei umane: SIDA i bolile asociate 1973
Anthony [Link], H. Clifford Lane

309 Amiloidoza 2042

Jean D. Sipe, Alan S. Cohen

SECIUNEA 2 AFECIUNI DETERMINATE IMUNOLOGIC 310 Boli ale hipersensibilitii de tip imediat 2047
K. Frank Austen

311 Boli ale pielii mediate imunologic 2056

Kim B. Yancey, Thomas J. Lawley Bevra Hannahs Hahn

312 Lupusul eritematos sistemic 2062 313 Artrita reumatoid 2068

Peter E. Lipsky

314 Scleroza sistemic (sclerodermia) 2077

Bruce C. Gilliland

315 Dermatomiozita i polimiozita 2086

Rup Tandan

316 Sindromul Sjgren 2092

Haralampos M. Moutsopoulos

317 Spondilita anchilozant, artrita reactiv i spondilartropatiile nedifereniate 2094

Joel D. Taurog, Peter E. Lipsky

318 Sindromul Behet 2100

Haralampos M. Moutsopoulos

319 Sindroamele vasculitice 2101

Anthony S. Fauci

320 Sarcoidoza 2114

Ronald G. Crystal
Cuprins

xvii

SECIUNEA 3 AFECIUNI ARTICULARE 321 Evaluarea afeciunilor articulare i musculoscheletale 2120

John J. Cush, Peter E. Lipsky

322 Artroza 2127

Kenneth D. Brandt

323 Artrita datorat depunerii cristalelor de calciu 2134

Antonio J. Reginato, Gary S. Hoffman

324 Artrite infecioase 2138

Scott J. Thaler, James H. Maguire Peter H. Schur

325 Artrita psoriazic i artrita asociat cu boala gastrointestinal 2142 326 Policondrita recidivant i alte artrite 2145
Bruce C. Gilliland

PARTEA A TREISPREZECEA

ENDOCRINOLOGIE I METABOLISM
SECIUNEA 1 ENDOCRINOLOGIE 327 Abordarea pacientului cu afeciuni endocrine i metabolice 2159
Jean D. Wilson

328 Reglarea neuroendocrin i afeciunile hipofizei anterioare i ale hipotalamusului 2167

Beverly M.K. Biller, Gilbert H. Daniels

329 Tulburri de cretere 2196

Raymond L. Hintz

330 Afeciuni ale neurohipofizei 2201

Arnold M. Moses, David H. P. Streeten

331 Afeciuni ale tiroidei 2210

Leonard Wartofsky

332 Afeciuni ale corticosuprarenalei 2236

Gordon H. Williams, Robert G. Dluhy

333 Feocromocitomul 2261

Lewis Landsberg, James B. Young

334 Diabetul zaharat 2265

Daniel W. Foster

335 Hipoglicemia 2288

Daniel W. Foster, Artur H. Rubenstein James E. Griffin, Jean D. Wilson

336 Afeciuni ale testiculelor 2295 337 Afeciuni ale ovarului i ale aparatului reproductor feminin 2307
Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw

338 Afeciuni de natur endocrin ale snului 2327

Jean D. Wilson

339 Tulburri de difereniere sexual 2331

Jean D. Wilson, James E. Griffin

340 Tulburri ce afecteaz sisteme endocrine multiple 2345

Steven I. Sherman, Robert F. Gagel

SECIUNEA 2 TULBURRI ALE METABOLISMULUI INTERMEDIAR 341 Afeciuni ale metabolismului lipoproteic 2353
Henry N. Ginsberg, Ira J. Goldberg

342 Hemocromatoza 2365 343 Porfiriile 2368

Robert J. Desnick

Lawrie W. Powell, Kurt J. Isselbacher

344 Guta i alte perturbri ale metabolismului purinelor 2375

Robert L. Wortmann

345 Boala Wilson 2384

I. Herbert Scheinberg

346 Boli cu depozitare lizozomal 2387

Margaret M. McGovern Yuan-Tsong Chen

347 Boli cu depozitare de glicogen 2395 348 Boli ereditare ale esutului conjunctiv 2402
Darwin I. Prockop, Helena Kuivaniemi, Gerard Tromp

349 Tulburri motenite ale metabolismului aminoacizilor i acumularea lor 2415

Louis J. Elsas, Nicola Longo, Leon E. Rosenberg Louis J. Elsas, Nicola Longo, Leon E. Rosenberg

350 Anomalii ereditare n transportul membranar 2425 351 Galactozemia, deficiena galactokinazei i alte tulburri rare ale metabolismului carbohidrailor 2430
Kurt J. Isselbacher Daniel W. Foster

352 Lipodistrofiile i alte boli rare ale esutului adipos 2432 SECIUNEA 3 TULBURRI ALE METABOLISMULUI OSOS I MINERAL 353 Calciul, fosforul i metabolismul osos; hormonii reglatori ai calciului 2437
Michael F. Holick, Stephen M. Krane, John T. Potts, Jr. John T. Potts, Jr

354 Bolile glandei paratiroide i alte tulburri hiper- sau hipocalcemice 2451 355 Boli osoase metabolice 2475
Stephen M. Krane, Michael F. Holick

356 Tulburri ale metabolismului fosforului 2488

James P. Knochel James P. Knochel

357 Tulburri ale metabolismului magneziului 2492 358 Maladia osoas Paget 2496
Stephen M. Krane

359 Hiperostoza, displazia fibroas i alte displazii ale osului i cartilajului 2499
Stephen M. Krane, Alan L. Schiller

PARTEA A PATRUSPREZECEA

AFECIUNI NEUROLOGICE
SECIUNEA 1 DIAGNOSTICUL AFECIUNILOR NEUROLOGICE 360 Abordarea pacientului cu afeciuni neurologice 2507
Joseph B. Martin, Stephen L. Hauser

361 Explorarea electrofiziologic a sistemului nervos central i periferic 2513

Michael J. Aminoff

362 Neuroimagistica n bolile neurologice 2519

William P. Dillon

363 Diagnosticul molecular al bolilor neurologice 2525

Joseph B. Martin, Frank M. Longo

SECIUNEA 2 AFECIUNILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL 364 Migrena i sindromul cefaleei cluster 2538
Neil H. Raskin

xviii Cuprins
365 Crizele comiiale i epilepsia 2542
Daniel H. Lowenstein

366 Boli cerebrovasculare 2557

J. Donald Easton, Stephen L. Hauser, Joseph B. Martin

367 Boala Alzheimer i alte demene primitive 2585

Thomas D. Bird

368 Boala Parkinson i alte boli extrapiramidale 2592

Michael J. Aminoff

369 Tulburrile ataxice 2600

Roger N. Rosenberg

370 Bolile neuronului motor 2605

Robert H. Brown, Jr.

371 Afeciunile sistemului nervos vegetativ 2610

John W. Engstrom, Joseph B. Martin

372 Afeciunile nervilor cranieni 2615

Joseph B. Martin, M. Flint Beal Stephen L. Hauser

373 Afeciunile mduvei spinrii 2620 374 Traumatisme craniene i ale coloanei vertebrale 2630
Allan H. Ropper

375 Tumorile sistemului nervos 2639

Stephen M. Sagar, Mark A. Israel

376 Scleroza multipl i alte boli demielinizante 2651

Stephen L. Hauser, Donald E. Goodkin W. Michael Scheld

377 Meningitele bacteriene, abcesele cerebrale i alte infecii supurative intracraniene 2663 378 Meningitele cronice i recurente 2680
Walter J. Koroshetz, Morton N. Swartz

379 Meningitele aseptice, encefalitele virale i bolile date de prioni 2686

Kenneth L. Tyler

380 Bolile metabolice i nutriionale ale sistemului nervos 2699

M. Flint Beal, Joseph B. Martin

SECIUNEA 3 AFECIUNI NERVOASE I MUSCULARE 381 Afeciuni ale sistemului nervos periferic 2706
Arthur K. Asbury

382 Miastenia gravis i alte boli ale jonciunii neuromusculare 2719

Daniel B. Drachman

383 Afeciuni musculare 2723

Jerry R. Mendell, Robert C. Griggs, Louis J. Ptek

SECIUNEA 4 SINDROMUL DE OBOSEAL CRONIC 384 Sindromul de oboseal cronic 2735

Stephen E. Straus

SECIUNEA 5 TULBURRI PSIHIATRICE 385 Tulburri mintale 2737

Victor I. Reus

SECIUNEA 6 ALCOOLISMUL I DEPENDENA DE DROGURI 386 Alcoolul i alcoolismul 2756

Marc A. Schuckit

387 Abuzul i dependena de substane opioide 2762

Marc A. Schuckit, David S. Segal

388 Cocaina i alte droguri obinuite folosite excesiv 2766

Jack H. Mendelson, Nancy K. Mello

389 Dependena de nicotin 2770

John H. Holbrook

PARTEA A CINCISPREZECEA

FACTORI DE RISC SPECIFICI MEDIULUI NCONJURTOR I PROFESIONALI

390 Factori de risc din mediul nconjurtor i profesionali 2775
Howard Hu, Frank E. Speizer

SECIUNEA 1 BOLI DATORATE TOXICELOR,

SUPRADOZAJULUI

MEDICAMENTOS I VENINURILOR

391 Intoxicaia i supradozajul medicamentos 2777

Christopher H. Linden, Frederick H. Lovejoy, Jr.

392 Afeciuni cauzate de mucturi de reptile i inocularea de venin de ctre vieti marine 2801
Robert L. Norris, Scott Oslund, Paul S. Auerbach

393 Infestri cu ectoparazii i mucturile i nepturile de artropode 2805

James H. Maguire, Andrew Spielman

SECIUNEA 2 PERICOLE SPECIFICE DIN MEDIUL AMBIANT I OCUPAIONALE 394 necul i iminena de nec 2813
Jerome H. Modell Alan R. Dimick

395 Electrotraumatisme 2816 396 Leziuni prin iradiere 2818

L. Chinsoo Cho, Eli Glatstein Howard Hu

397 Intoxicaia cu metale grele 2824

ANEXE
Anexa A: Valori de laborator de importan clinic 2830 Anexa B: Instruciuni pentru recoltarea i transportul produselor patologice pentru culturi 2839 Atlas cu imagini color 2842 INDEX I-

ISTORIC SI DEFINITIE Streptococcus pneumoniae (pneumococul) a fost recunoscut drept cauza major a pneumoniei n anii 1880 si a fost n centrul atentiei n studii care au condus la ntelegerea moderna a imunitatii umorale. nainte de nceputul secolului XX, imunizarea iepurilor cu pneumococi omorati a aratat protectia ulterioara a acestora fata de infectia provocata cu pneumococi vii. Serul de la iepurii imunizati sau de la oamenii vindecati dupa pneumonie pneumococica ofera protectie. La nceputul secolului XX s-a dovedit protectia data de vaccinul cu pneumococi omorti prin studii regionale la minerii din Africa de Sud. Scurt timp dupa aceea, experimentele au dovedit ca substratul rezistentei la fagocitoza este capsula pneumococului. n anii 1920 au fost descoperiti anticorpi specifici pentru capsula polizaharidica; anticorpii faciliteaza ingestia si omorrea S. pneumoniae. n 1936 vaccinul pneumococic obtinut din capsula polizaharidica a fost folosit pentru a opri o epidemie de pneumonie pneumococica. n anii 1940, experimentele privind transformarea capsulei la pneumococi au identificat, pentru prima oara, ADN-ul ca fiind substratul purtator al informatiei genetice. Infectiile pneumococice Numele Diplococcus pneumoniae a fost dat microorganismului n 1925 pe baza aspectului sau n sputa tratata cu colorant Gram. n 1974 microorganismul a fost din nou numit Streptococcus pneumoniae pentru ca n mediul de cultura lichid el creste n lanturi. n jurul anului 1900 au fost identificate serotipurile pneumococice dupa ce s-a observat ca injectarea iepurelui cu microorganisme omorte a stimulat productia de anticorpi serici aglutinanti care produc cresterea densitatii capsulare a tulpinii imunizante, la fel ca unii dintre pneumococii izolati. n prezent, se cunoaste existenta a 90 de serotipuri, fiecare avnd o capsula polizaharidica unica . MICROBIOLOGIE Pneumococii sunt identificati n laborator ca fiind coci gram-pozitivi, ce cresc n lanturi si sunt catalazo-negativi. Ei produc -hemolizina, o toxina ce desface hemoglobina ntr-un produs de degradare verzui si produce -hemoliza n agar-snge. Mai mult de 98% dintre

pneumococii identificati sunt sensibili la etilhidrocupreina (optochin) si probabil toate coloniile pneumococice sunt dizolvate de sarurile biliare. Principalii constituenti ai peretelui celular al pneumococilor sunt peptidoglicanul si acidul teicoic. Integritatea peretelui celular depinde de prezenta a numeroase lanturi peptidice cu activitate ncrucisata cu a unor enzime, cum ar fi trans- si carboxipeptidazele. Antibioticele lactamice inactiveaza aceste enzime prin legare covalenta n locusurile active. n mod special la S. pneumoniae, si constant prezenta la toate tulpinile, este substanta C, o polizaharida format din acid teicoic si un reziduu de fosforil-colin. O proteina cu antigenitate variabila, PspA, este partial expusa pe suprafata celulara. Aproape orice S. pneumoniae identificat are o capsula polizaharidic. Exista doua sisteme pentru numerotarea celor 90 de capsule distincte cunoscute ale S. pneumoniae. n sistemul american serotipurile sunt numerotate n ordinea n care au fost identificate. Tulpinile ce produc cel mai frecvent boala la om au fost, n general, identificate devreme si astfel ele au numere mici. n mare masura acceptat, sistemul danez plaseaza serotipurile n grupe bazate pe similitudine antigenica; de ex., grupul danez 19 include tipurile 19F, 19A, 19B si 19C care n sistem american sunt tipurile 19, 57, 58 si 59. Serotiparea a avut semnificatie clinica n anii 1930, cnd s-a administrat ca terapie antiser specific de tip si (desi mult mai specifica este tiparea genetica) a devenit din nou importanta pentru studiile epidemiologice de raspndire a rezistentei la antibiotice n diferite comunitati si regiuni. EPIDEMIOLOGIE S. pneumoniae colonizeaza nazofaringele si poate fi izolat la 5-10% din adultii sanatosi si la 20-40% din copii sanatosi. O data ce microorganismul a colonizat un adult, el poate persista 2-6 luni. Pneumococii se raspndesc de la un individ la altul ca urmare a contactului direct n medii nchise (colectivitatii); transmiterea poate fi accentuata de ventilatia redusa. Centrele de ngrijire zilnica sunt locurile de raspndire a tulpinilor rezistente la penicilina, n special serotipurile 6B, 14, 19F si 23 F. Epidemiile printre adulti sunt asociate cu conditii aglomerate de locuit; de ex. cazarme militare, nchisori si adaposturi pentru cei fara locuinta. Riscul de pneumonie pneumococica nu este crescut prin contactul din scoli sau la locul de munca (inclusiv spitale). Incidenta bacteriemiei cu pneumococ este relativ crescuta printre copiii peste 2 ani si mai mica printre adolescenti si tineri; procentul ncepe sa creasca constant n jurul vrstei de 55 ani. Un studiu recent din Carolina de Sud arata ca incidenta infectiei pneumococice printre copii, tineri si adulti peste 70 ani este de 160,5 si 70 cazuri la 100.000 locuitori din grupa de vrsta studiata. Multe din cazurile de infectie pneumococica la adulti au fost datorate pneumoniei si sunt trei-patru cazuri cu pneumonie nonbacteriana pentru unul cu pneumococ. Astfel, s-a apreciat ca sunt 20 de cazuri de pneumonie anual la 100.000 tineri si 280 de cazuri anual la 100.000 adultii peste 70 ani. Incidenta infectiei pneumococice printre adulti apare cu un vrf net n mijlocul iernii si o scadere marcata vara. La copii, incidenta otitei medii creste n mijlocul iernii, dar infectia este relativ constanta n tot cursul anului, exceptnd o scadere marcata n mijlocul verii. MECANISME PATOGENICE S. pneumoniae se ataseaza de celulele din nazofaringe printr-o interactiune specifica a adezinelor suprafetei bacteriene la receptorii celulei epiteliale ce contin dizaharidele GlcNAc1-4Gal. Odata nazofaringele colonizat, poate apare infectia daca microorganismele ajung n zone anatomice nvecinate cum ar fi trompa lui Eustachio sau sinusurile nazale si

daca clearence-ul lor este mpiedicat de edemul mucoasei (de ex., edemul poate fi dat de o infectie virala sau de o alergie). Similar, pneumonia apare daca microorganismele sunt inhalate sau aspirate n bronhiole sau alveole si apoi nu sunt evacuate n multe cazuri datorita infectiilor virale sau fumului de tigar sau a altor substante toxice care perturba activitatea ciliara sau alte mecanisme de epurare. A fost sugerat un mecanism prin care pneumococii se pot lega de pneumocite dupa o infectie virala. Pneumocitele activate de citokine si vor etala receptorii pentru factorul activator al trombocitelor. Acest receptor leaga reziduul fosforil-colina al substantei C pneumococice facilitnd aderenta pneumococilor, de care depinde invazia. Studiile arata ca pneumococii pot invada tesuturile penetrnd stratul mucos; semnificatia clinica a acestei constatari ramne si fie determinata. Odata pneumococi ajunsi ntr-o zona n care nu se gasesc n mod natural, activeaza complementul pe cale directa si indirecta si stimuleaza producerea de citokine, ceea ce duce la atragerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN). Oricum, capsula polizaharidica confera microorganismelor rezistenta la fagocitoza. n absenta anticorpilor anticapsulari, macrofagele alveolare au o capacitate limitat de ingestie si ucidere a pneumococilor ; un inocul bacterian mare si/sau compromiterea functiei fagocitare permit initierea infectiei pulmonare. Infectiile meningelui, a spatiilor articulare, a oaselor si a cavitatii peritoneale sunt produse de raspndirea pneumococilor prin curentul sanguin, de obicei sediul fiind infectiile tractului respirator. Capacitatea de a produce mbolnavirea reflecta abilitatea pneumococilor de a scapa ingestiei si distrugerilor de catre multmea celulelor fagocitare, pe de o parte, si de a stimula un raspuns inflamator, pe de alta. Unii dintre constituentii pneumococici pot produce afectarea directa a tesuturilor umane. Pneumococii necapsulati sunt ingerati si ucisi n numar mic in vivo de sistemul imunologic incompetent al gazdei sau n vitro de celulele fagocitare umane, n absenta anticorpilor anticapsulari si a complementului. De fapt, pneumococii nencapsulati nu produc niciodata boala (desi pot produce conjunctivita) si experientele pe animale au dovedit ca sunt fara virulentarescuta datorita lipsei mutatiilor capsulare. Simptomele bolii sunt n mare parte atribuite generarii unui raspuns inflamator, ce poate produce durere prin cresterea presiunii (ca n otita medie) sau poate interfera cu functiile vitale ale organismului, cum ar fi oxigenarea sngelui (ca n pneumonie) sau a functiei cerebrale (ca n meningite). Constituentii peretelui celular al S. pneumoniae activeaza probabil complementul pe cale indirecta; reactia dintre structurile peretelui celular si anticorpi activeaza de asemenea complementul, dar pe calea directa. Rezultatul este eliberarea fractiei C5a care atrage puternic PMN n tesuturile nconjuratoare. Inflamatia este facilitata si de capacitatea peptidoglicanului de a stimula productia de citokine care activeaza celulele endoteliale sa-si expuna receptorii pentru selectina si integrina pentru celulele inflamatorii. Inflamatia sistemului nervos central (SNC) din meningita este cofactor major al leziunii celulelor nervoase. Pneumolizina, o toxina tiol-activata, exercita o varietate de efecte asupra celulelor ciliate si a PMN si de asemenea, activeaza calea clasica a complementului prin legarea directa de Clq. Injectarea pneumolizinei n plamnii animalelor de experienta produce pneumonie cu anumite caracteristici histologice; la soarece, imunizarea cu aceasta substanta sau provocarea cu tulpini modificate prin inginerie genetica si care nu produc pneumolizina, este asociata cu scaderea semnificativa a virulentei. Autolizina poate contribui la patogenia bolii pneumococice prin lezarea bacteriilor, elibernd astfel constituentii bacterieni si exagernd reactia tesuturilor umane. Eliberarea amino-acizilor excitatori n tesutul nervos poate contribui la leziunile produse de meningita. MECANISMELE DE APRARE ALE GAZDEI

Mecanismele de aparare ale gazdei pot fi imunologic nespecifice si specifice. Cele nespecifice includ filtrarea aerului inspirat prin stratul de mucus din caile aeriene, reflexul glotic, orificiul laringian, reflexul de tuse, clearence-ul microorganismelor de catre celulele ciliate din caile aeriene mici si ingestia de catre macrofagele pulmonare si PMN a inoculilor bacterieni mici ce au ajuns n spatiile alveolare. Infectiile respiratorii virale, bolile pulmonare cronice sau insuficienta cardiaca compromit aceste mecanisme si predispun la dezvoltarea pneumoniei pneumococice. Anticorpii la PspA si la alti constituenti pneumococici ca pneumolizina pot predomina n populatie si pot contribui la imunitatea nespecifica la infectie. Anticorpii anticapsulari dau protectie specifica de serotip mpotriva infectiei pneumococice. Totusi, foarte multi adulti sanatosi duc lipsa de anticorpi IgG la foarte multe polizaharide ale capsulei pneumococice. Anticorpii apar dupa colonizare, infectie sau vaccinare. n primele saptamni dupa colonizare, mecanismele nespecifice protejeaza probabil gazda mpotriva infectiei. Dupa aceea, se dezvolta rapid anticorpi anticapsulari ce confer protectiei un nalt grad de specificitate. n contrast cu aceasta situatie normala, adultii ce prezinta risc de aspiratie a continutului gastric si/sau care au alterate mecanismele de clearence muco-ciliar din caile aeriene mici prezinta riscul de a dezvolta pneumonie nainte de producerea anticorpilor, iar copiii a caror mucoasa nazala prezinta congestie acuta n perioada colonizarii au risc crescut de a dezvolta otita medie. Persoanele cu capacitate scazuta de formare a anticorpilor sunt susceptibile atta timp ct dureaza colonizarea. Riscul de infectie pneumococica severa este foarte mult crescut la persoanele cu afectiuni care compromit sinteza IgG si/sau functia fagocitara a PMN si macrofagelor (tabelul 141-1). Sensibilitatea vrstnicilor la pneumonia pneumococic este data de mbatrnirea sistemului imun, n special de scaderea productiei de IgG, dar si debilitatea, malnutritia si bolile asociate contribuie la aceasta. Anterior spitalizarii, aceste conditii predispun la infectie pneumococica sau servesc drept markeri importanti ai acesteia. Odata ce a fost initiat infectia pneumococica, absenta splinei predispune la o evolutie fulminanta. Ficatul este capabill sa ndeparteze din circulatie pneumococii opsonizati (nveliti de anticorpi); oricum, n absenta anticorpilor, doar trecerea ncetinita a sngelui prin sinusurile splenice si prelungirea contactului cu celulele reticuloendoteliale din coloanele Billroth, acorda timpul necesar epurarii bacteriene. Pacientii fara splina pot deceda din cauza pneumoniei pneumococice si a septicemiei ntr-un stadiu precoce al bolii n care condensarea pulmonara nu se evidentiaza radiologic, dar mai trziu poate fi descoperita la autopsie. INFECTII SPECIFICE PRODUSE DE S. PNEUMONIAE S. Pneumoniae determina infectii ale urechii medii, ale sinusurilor, traheei, bronhiilor si plamnilor (tabelul 141-2) prin propagare directa de la locul colonizarii nazofaringiene. Infectiile SNC, ale valvelor cardiace, oaselor, articulatiilor si cavittii peritoneale sunt de obicei rezultatul diseminarii hematogene; n cazuri rare infectia peritoneala poate apare prin ascensiunea pneumococului prin canalul fallopian. De asemenea, SNC poate fi contaminat prin propagarea bacteriilor n zonele nvecinate la pacientii care prezinta ruptura durei. Bacteriemia primara de ex., prezenta de pneumococi n snge fara o sursa evidenta apare n general la copii sub 2 ani si uneori la adulti; daca nu se administreaza nici un tratament, sursa poate deveni evidenta. Infectiile pleurale sunt determinate fie prin extensia directa de la un focar pneumonic la pleura viscerala, fie prin diseminare hematogena de la un focar pulmonar sau extrapulmonar; n unele cazuri calea nu poate fi determinata. Otita medie si sinuzita Cnd lichidul din urechea medie este contaminat n timpul otitei medii acute sau lichidul din

sinusurile paranazale este contaminat n timpul sinuzitei acute, S. pneumoniae este cel mai frecvent izolat sau doar nsoteste tulpini netipabile de Haemophilus influenzae. La adulti sau la copii, pneumococii sunt identificati n aproximativ 40-50% din cazurile de otita la care s-a izolat agentul etiologic. Infectia este precedata de o viroza sau alergie respiratorie care contribuie semnificativ la producerea infectiei pneumococice deoarece produce congestia orificiilor trompei lui Eustachio sau a sinusurilor paranazale. Studii prospective facute pe copii au Tabelul 141-1 Afeciuni generale ce predispun la infectii pneumococice Defecte de formare a anticorpilor Variate hipogamaglobulinemii generale Defecte selective a subclasei IgG Mielom multiplu Leucemie limfatic cronic Limfoame Defecte ale funciei complementului Defecte de epurare a pneumococilor* Asplenie congenital, hiposplenie Splenectomie Siclemie Afeciuni multifactoriale Vrste extreme (copilrie/btrnee) Boli cronice, spitalizri Tratamentul cu glucocorticoizi Malnutriia Infecia cu virusul imunodeficienei umane Alcoolism Ciroza hepatic Insuficiena renal Diabet zaharat Oboseal, stress i/sau expunere la frig Risc crescut de contaminare Centre de ngrijire zilnic Tabere de antrenament militar nchisori Adposturi pentru cei fr locuin Infecii respiratorii, inflamaii Gripa, alte infecii respiratorii virale Poluarea atmosferic Alergii Fumatul Bronhopneumopatia cronic obstructiv Alte cauze de inflamaii sau obstrucii pulmonare cronice Ruptur anatomic de meninge (ruptur dural) * Absena splinei predispune la mai multe infecii fulminante (vezi textul) Predispune caracteristic la infecii ale cilor respiratorii superioare i inferioare Predispune caracteristic la meningit bacterian recurent

Tabelul 141-2 Cele mai obisnuite infectii produse de Streptococcus pneumoniae Sinuzite acute Osteomielite Pneumonii Artrite septice Traheobronite purulente acute Peritonite Otite medii Endocardite Empieme Pericardite Meningite Endometrite Bacteriemie primar Celulite Abcese cerebrale NOTA: Ordinea enumerrii aproximeaz, n mare, frecvena de apariie a infeciilor pneumococice la adult, de la cele mai frecvente la cele mai rare. aratat ca, n cele mai multe cazuri colonizarea precede infectia. Din motive neclare, serotipurile 6, 14, 19F si 23F predomina att la cei colonizati, ct si la copii cu infectie manifesta; de aceea, aceste serotipuri sunt n prezent studiate intensiv pentru a obtine vaccinuri ce vor fi administrate la copii. Meningita Exceptnd infectiile produse de meningococ, S. pneumoniae este cel mai frecvent agent etiologic ce produce meningita bacteriana la adult. Datorita succesului remarcabil produs de vaccinul cu H. influenzae tip b, S. Pneumoniae predomina acum printre cazurile de meningita la copii si sugari (dar nu si la nou-nascuti). Meningita apare fie prin extindere directa a infectiei de la sinusuri sau urechea medie, fie ca rezultat al bacteriemiei cu nsamntarea plexului coroid. n sprijinul primei posibilitati este asocierea dintre otita medie acuta si meningita precum si rolul bine studiat al S. Pneumoniae ca fiind cea mai obitnuita cauza de meningita bacteriana recurenta asociata cu traumatismele capului, scurgerea lichidului cerebrospinal (LCR) si/sau ruptura durei. n sprijinul ultimei posibilitati este asocierea dintre bacteriemia pneumococica din orice sursa si meningite precum si studii necroptice de os temporal de la copiii care au decedat din cauza meningitei bacteriene, la care nu exista dovada existentei unui focar de otita medie. n meninge si n spatiul subarahnoidian, antigenele peretelui celular pneumococic, ca peptidoglicanul, stimuleaz un rspuns inflamator intens mediat de eliberarea de C5a, factorul de necroz tumoral, interleukine i alte citokine proinflamatorii. Acest rspuns inflamator i efectul local al pneumococilor duc la creterea presiunii intracraniene, edem cerebral i scad fluxul sanguin ducnd la meningism, somnolen sau com. Semnele neurologice focale sunt rezultatul vasculitei supurative cu tromboz venoas sau arterial, neuropatiei craniene dat de compresie sau infarctizare, cerebritei locale, hematomului subdural sau herniei cerebrale (capitolul 377). Nu exista o particularitate clinic sau de laborator care sa diferentieze meningita data de S. pneumoniae de altele produse de diferite bacterii. Pacientii relateaza aparitia brusca a febrei, dureri de cap si rigiditate sau dureri n ceafa. Fara tratament, boala progreseaz, dupa 24-48 de ore ducnd la confuzie si obnubilare. La examenul fizic, pacientul are starea generala profund alterata si are rigiditatea cefei. n aceste cazuri, punctia lombara nu va fi amnata dupa efectuarea tomografiei computerizate (TC) craniene, exceptnd cazurile cu edem papilar sau semne neurologice focale evidente. Tipic pentru LCR obtinut prin punctie este pleiocitoza (500-10000 cel/l) cu predominanta PMN, un nivel crescut al proteinelor (100-500 mg/dl) si o scadere a glucozei. Daca nu se administreaza antibiotice, poate fi vazut n LCR un mare numar de pneumococi colorati Gram, n aproape toate cazurile. Daca s-a administrat un antibiotic eficient, numarul bacteriilor poate fi mult scazut; n acest caz, metodele

imunologice de detectare a capsulei pneumococice n LCR pot identifica agentul etiologic n mai mult de 2/3 din cazuri. Oricum, aceasta metoda nu se mai foloseste. Culturile pot deveni pozitive n marea majoritate a cazurilor si multi doctori prefera sa continue empiric terapia cu antibiotice cu spectru larg, fara ca agentul etiologic sa fie definitiv identificat. Pneumonia Simptomele i semnele distinctive ale pneumoniei Pneumococice sunt: 1) tusea si expectoratia care reflecta proliferarea bacteriana si raspunsul inflamator la aceasta n alveole; 2) febra si 3) infiltrat pulmonar radiologic. Conditii predispozante Pneumonia pneumococica este mult mai des ntlnita la vrstele extreme. n ciuda rolului de necontestat al S. pneumoniae ca microorganism patogenic major pentru om, marea majoritate a adultilor cu pneumonie pneumococic sufera de afectiuni ce predispun la infectie. Astfel, recrutii militari sanatosi implicati n izbucnirea infectiei sunt o exceptie de la aceasta regula; oricum, multi dintre cei afectati au avut n antecedente boli virale care poate au scazut rezistenta. n plus, cele mai obisnuite asocieri predispozante sunt alcoolismul, malnutritia, bolile pulmonare cronice de orice tip, infectii cu virusul imunodeficientei umane (HIV), diabetul zaharat, ciroza hepatica, insuficienta renala si insuficienta cardiaca congestiva. Infectia cu HIV este un factor predispozant att de important, nct unele autoritti recomanda ca la orice tineri cu pneumonie pneumococica sa se faca testareapentru HIV. Simptomatologie Adesea pacientii prezinta o deteriorare brusca a unei afectiuni respiratorii preexistente. Daca factorul predispozant este o infectie virala a cailor aeriene superioare, pacientul poate fi indispus cteva zile prezentnd coriza sau tuse neproductiva si febra usoara; n timpul fazei acute a pneumoniei, temperatura urca la 38,9-39,4 O C (102-103oF) si apare expectoratia sputei. La pacientii care au bronsita cronica, sputa poate creste n volum, devine galbena sau verde si mai vscoasa dect de obicei si se asociaza cu febra care creste progresiv n 48-72 de ore. ntr-un numr mic de cazuri, debutul este supraacut, pacientul (de obicei un individ tnr, sntos) prezint frison solemn, urmat de febr sustinuta si tuse productiv cu expectoraie ruginie. Acest tablou clinic este din nefericire numit clasic, un termen vag care este mai bine s fie evitat, pentru c muli doctori cred c el are semnificaia de obinuit, ceea ce, evident, nu este cazul. La vrstnici, debutul bolii poate fi adesea insidios i nu sugereaz totdeauna pneumonia. Persoanele peste 80 de ani pot avea tuse rara, fara expectoratie si chiar fara febra, n schimb devin obositi sau confuzi sau pur si simplu hipotermici si intra n stare de soc. Datorita motivelor sus mentionate, cea mai rapida progresie a bolii pneumonice apare la acei pacienti cu antecedente de splenectomie; evolutia bolii la acestia este de la o stare de sanatate aparenta la moarte n mai putin de 24 de ore. n pneumonie, durerea pleuritica poate apare prin extensia procesului inflamator la pleura visceral; persistena acestei dureri, n special dup primele dou zile de tratament, ridica suspiciunea de empiem (vezi mai departe complicaiile). Greata si varsaturile sau diareea, att de importante uneori, apar n peste 20% din cazuri. n mod clar, numrul mare de simptome ce apar nu permite individualizarea pneumoniei pneumococice, astfel nct sa poata fi diferentiata de alte tipuri de pneumonii bacteriene (si de unele din cele nebacteriene). Examenul fizic pacientii cu pneumonie pneumococica prezinta n mod obisnuit stare generala alterata, coloratie cenusie a tegumentelor si anxietate, ceea ce-i deosebeste de persoanele cu pneumonie virala sau cu mycoplasma. De obicei, temperatura este de 38,9-39,4oC (102103oF), pulsul 90-110 batai/minut si frecventa respiratorie peste 20 respiratii/minut. La vrstnici poate apare doar o cretere uoar a temperaturii sau pot fi afebrili. Lipsa febrei la tineri si la adultii de vrsta mijlocie se asociaz cu creterea mortalitii i morbiditii;

la fel i hipotermia. ntr-un numr redus de cazuri poate apare herpes labial. Durerea poate fi cauz de reducerea amplitudinii excursiei diafragmatice n timpul respiraiei pe partea afectat (junghi toracic). n jumtate din cazuri apare submatitate la percutia toracelui si accentuarea transmiterii vibratiilor vocale. La ascultatia atenta se aud, n mod obisnuit, raluri bronice sau suflu tubar i raluri crepitante. Matitatea la percuia bazei pulmonare i imposibilitatea de a determina amplitudinea excursiei diafragmatice, sugereaz prezena lichidului pleural, care crete riscul de empiem; imposibilitatea de a aprecia transmiterea vibraiilor vocale, de a diferenia submatitatea de matitate sau de a aprecia excursia diafragmatic, pot lsa adesea doctorul la cheremul unor interpretri radiologice ambigue. Descoperirea suflurilor cardiace crete riscul endocarditei, o complicaie rar dar serioas. Confuziile pot apare datorit hipoxiei sau rspunsului generalizat al organismului la pneumonie; obnubilarea sau redoarea cefei trebuie luate imediat n considerare ridicnd suspiciunea de meningit. Examenul radiologic n cele mai multe cazuri de pneumonie pneumococic, radiografia toracic evideniaz o zon de PARTEA A APTEA 962 Boli infecioase infiltraie care afecteaz o parte dintr-un segment. n timp ce adevrata condensare ce cuprinde i o cale aerian bronic este obinuit printre adulii tineri relativ sntoi, pneumonia suprapus unei boli pulmonare cronice severe produce mai ales un aspect radiologic de imagine mncat de molii, dect unul omogen. Condensarea segmentar sau lobar este evident n mai puin de jumtate din cazuri, dei majoritatea pacienilor cu bacteriemie au o astfel de imagine radiologic. Nu este rar nici afectarea multilobar. n cazuri rare, pneumonia pneumococic conduce la abces pulmonar. Dei la jumtate din cazuri poate apare o cantitate mic de lichid pleural, mai puin de 20% din pacieni au lichid pleural n cantitate mare, care s permit aspiraia, i doar la un numr foarte mic dintre aceti pacieni este dovedit empiemul. Examenele uzuale de laborator n sngele periferic numrul leucocitelor (L) este > 12.000/l la marea majoritate a pacienilor cu pneumonie pneumococic. Totui, la 5-10% dintre persoanele spitalizate pentru pneumonie pneumococic, leucocitele sunt < 6.000/l. Acest numr sczut de leucocite este adesea asociat supresiei medulare induse de ingestia de alcool, ceea ce determin creterea riscului de deces. Nivelul bilirubinei serice poate crete la 4 mg/dl (68 mol/l); la aceasta contribuie hipoxia, afeciunile inflamatorii hepatice i distrugerea celulelor roii n plmn. Nivelurile lactatdehidrogenazei pot fi crescute. Pot fi prezente i alte modificri, reflectnd rolul de cofactor al bolii de fond. anomaliile lichidului pleural n empiem sunt tratate n capitolul 255. Diagnosticul microbiologic Rolul etiologic al pneumococului n producerea pneumoniei este puternic sugerat de prezena n sput a polimorfonuclearelor (PMN) n numr mare i a

unui numr mic de coci gram-pozitivi n perechi sau lanuri (figura 141-1). Preparatul examinat pe lamel nu trebuie s conin celule epiteliale pentru c, n aceast situaie, microorganismele gsite pot reprezenta contaminarea cu flora bacterian oral. Pot fi vzute capsule nconjurnd corpurile bacteriene. n aceast situaie, diagnosticul poate fi confirmat de identificarea S. pneumoniae n culturile din sput. Totui, culturile sunt mai puin sensibile dect coloraia Gram pentru identificarea pneumococilor. Pentru c muli pneumococi nu produc colonii mucoide distincte, identificarea lor n laborator depinde de abilitatea de a selecta colonii pneumococice presumtive pentru studii suplimentare printre streptococii alfa-hemolitici din gur. Pe scurt, diagnosticul de laborator prin culturi de sput depinde de calitatea probei furnizate, atenia cu care componenta semnificativ purulent este recoltat pentru cultur i srguina cu care sunt studiate coloniile alfa-hemolitice. Aceti factori trebuie luai n considerare cnd culturile din sputa pacienilor care par s aib pneumonie pneumococic par s fie cu flor oral normal i cnd literatura medical descrie ceea ce pare a fi rezultate srace ale culturilor din sput. Pentru c un rol important n diagnostic l are coloraia Gram, doctorii vor revedea lamelele mpreun cu microbiologul. Hemoculturile evideniaz S. pneumoniae n aproximativ 20% din cazurile cu pneumonie pneumococic. Mai nou, sistemele automate obin adesea hemoculturi pozitive n primele 12 ore dup obinerea probei de snge. Complicaii Cea mai obinuit complicaie a pneumoniei este empiemul, care apare n aproximativ 2% din cazuri. Cum s-a discutat mai nainte, lichid pleural n cantitate mic apare ntr-un procent mare de cazuri de pneumonie pneumococic, dar aceast pleurezie parapneumonic este de obicei rezultatul unui rspuns inflamator al pleurei la o infecie ce exist n plmn i este un proces autolimitat. Cnd bacteriile ocup spaiul pleural ca rezultat al diseminrii hematogene sau prin contiguitate, probabil i prin limfaticele pleurei viscerale poate apare empiemul. Examenul puroiului, un rezultat pozitiv la coloraia Gram sau prezena unui lichid pleural cu pH7,1, indic necesitatea drenajului agresiv i complet, preferabil prin introducerea prompt a unui tub i verificarea prin TC a refacerii lichidului pleural. Dac rspunsul la acest tratament nu este favorabil, se indic toracotomia. Persistena febrei (chiar dac este joas) i a leucocitozei dup 4-5 zile de tratament antibiotic corespunztor pentru pneumonia pneumococic sugereaz empiemul; n aceste mprejurri, diagnosticul este extrem de verosimil dac radiografia evideniaz persistena lichidului pleural; n aceast etap, toracotomia este adesea necesar. Drenajul agresiv reduce probabil morbiditatea i mortalitatea prin empieme. Alte sindroame Apariia infeciei pneumococice n alte zone ale corpului, de obicei sterile, indic diseminarea hematogen

fie de la un proces franc penumonic, fie ntr-un procent mic de cazuri de la un focar de infecie inaparent. Cte un caz de endocardit pneumococic apare o dat la civa ani n multe spitale de ngrijire teriar. Pericardita purulent dat de acest microorganism apare ca o entitate aparte sau mpreun cu endocardita, dar foarte rar. Majoritatea cazurilor de peritonit bacterian spontan la copii i unele cazuri de la aduli sunt date de S. pneumoniae. Peritonita la femei poate fi legat de utilizarea dispozitivelor contraceptive intrauterine i infeciile pneumococice ale organelor genitale feminine continu s fie studiate. Artrita septic poate apare spontan ntr-o articulaie nativ sau protezat sau ca o complicaie a artritei reumatoide. Osteomielita la aduli tinde s afecteze coloana vertebral. Rar sunt descrise abcese epiduale sau cerebrale. Celulita poate apare mult mai frecvent la persoane cu boli ale esutului conjunctiv sau la cei infectai cu HIV. Apariia oricreia dintre aceste infecii pneumococice la un adult tnr sugereaz necesitatea efecturii testelor pentru infecia HIV. TRATAMENT Sensibilitatea la antibiotice Antibioticele lactamice, piatra de ncercare a tratamentului infeciilor pneumococice severe, acioneaz prin legarea covalent a enzimelor membranei celulare (endo-, trans- i carboxipeptidaze), blocnd astfel aciunea acestora de sintez a peretelui celular. Aceste enzime au fost identificate prin reacia lor cu penicilin radioactiv i astfel sunt numite proteine ce leag penicilina. n anii 1960, toate tulpinile izolate de S. pneumoniae au fost sensibile la penicilin (adic au fost inhibate in vitro de concentraii < 0,06 mg/ml). n ultimii 15 ani n Europa i aproximativ 5 ani n SUA, creterea constant a numrului de tulpini izolate a artat un anumit grad de rezisten la penicilin, adesea asociat cu rezistena la alte antibiotice (tabelul 141-3). Rezistena rezid din mutaiile spontane sau din achiziionarea de material genetic nou, care conduc la modificarea proteinelor ce leag penicilina, astfel nct FIGURA 141-1 Microbiologul poate identifica cu uurin Streptococcus pneumoniae ca agent etiologic al pneumoniei atunci cnd examenul microscopic al eantionului de sput colorat Gram apare ca n imagine. CAPITOLUL 141 963 Infeciile pneumococice este necesar o concentraie ridicat de penicilin pentru saturarea lor. Informaia genetic ctig de asemenea transmiterea rezistenei la alte antibiotice. Mutaiile i selecia tulpinilor n comunitile din SUA n special n locurile cu utilizare crescut a antibioticelor, cum sunt centrele de ngrijire zilnic i rspndirea tulpinilor identificate spre alte ri, unde antibioticele sunt disponibile fr prescripie medical, contribuie la rspndirea rezistenei.

n cea mai mare parte a erei antibiotice, sensibilitatea pneumococilor nu a fost studiat in vitro din cauza gradului crescut de sensibilitate la toate antibioticele. Evident, situaia s-a schimbat i pare rezonabil s se atepte rezultatele de rutin pentru sensibilitatea tulpinilor pneumococice, ca i a altor microorganisme, la antibiotice. n 1995, aproximativ 15-20% din tulpinile izolate n SUA dovedeau rezisten intermediar la penicilin [concentraia minim inhibitorie (CMI)=0,11g/ml] i 2-5% etalau un nivel ridicat de rezisten (CMI2g/ml). Un procent variabil de tulpini cu rezistena intermediar sunt, de asemenea, rezistente la eritromicin i noile macrolide, tetraciclin, trimetoprim-sulfametoxazol i clindamicin (tabelul 141-3); la fel sunt i un procent mare din tulpinile cu rezisten ridicat; anumite tulpini izolate mai trziu sunt rezistente i la cefalosporinele de a doua generaie i la unele din a treia generaie. Pn n prezent, majoritatea tulpinilor i-au pstrat sensibilitatea la cefotaxim, ceftriaxon i imipenem. Activitatea relativ sczut a ciprafloxacinei mpotriva S. pneumoniae determin majoritatea experilor s nu considere ciprafloxacina sau ofloxacina antibiotice de ncredere pentru tratamentul infeciei pneumococice. Medicaia alternativ mbuntit este aproape totdeauna folosit, chiar mpotriva tulpinilor rezistente. O parte din noile chinolone sunt mult mai active in vitro mpotriva tulpinilor pneumococice rezistente la penicilin. Aproape toi pneumococii rmn sensibili la vancomicin, dei apariia rezistenei la acest antibiotic este anticipat, deoarece a crescut prevalena rezistenei la vancomicin printre enterococi i printre alte bacterii gram-pozitive, care pot eventual s transfere material genetic pneumococilor. Cititorul trebuie s fie atenionat c aceast situaie este valabil i c modelele de sensibilitate pot schimba multe ntre i nuntrul diferitelor specii. Tratamentul general n ciuda punerii accentului pe tratamentul ambulator n ultimul deceniu, autorul prefer spitalizarea tuturor pacienilor cu pneumonie pneumococic, cnd este realizabil acest deziderat. Pacienii vrstnici, cei splenectomizai, cei aparent bolnavi, cei cu desaturaie de oxigen, confuzi sau cei care au o boal pulmonar de fond, insuficien cardiac, ciroz sau insuficien renal vor fi spitalizai obligatoriu. Internarea direct ntr-o unitate de terapie intensiv va fi luat n considerare pentru toate persoanele care n timpul pneumoniei pneumococice prezint hipotensiune, desaturaie sever de oxigen sau o cretere relativ a PCO2 fa de valoarea lor de fond, imagine radiologic de afectare a mai multor lobi sau leucopenie (<6.000/l), chiar dac este dificil de dovedit c terapia

intensiv mbuntete rezultatele. Tratamentul antibiotic specificPNEUMONIA Pneumonia produs de tulpinile pneumococice sensibile sau cu rezisten intermediar la penicilin este uor de tratat cu penicilin. Dozele urmtoare sunt acceptate pentru tratamentul tulpinilor cu rezisten intermediar i sunt puin excesive pentru tulpinile sensibile; este o problem faptul c rezultatele testului sensibilitii pneumococice nu sunt accesibile pn la 24-72 de ore dup ce tratamentul a fost iniiat (vezi mai departe). Muli pacieni spitalizai pentru pneumonie pneumococic sunt tratai cu medicamente administrate intravenos (i.v.); 1 milion UI penicilin la 4 ore este o doz foarte bun. Cefalosporinele de prima generaie administrate i.v. (de ex. 1 g de cefazolin la 8 ore) sau procain-penicilina G administrat intramuscular (i.m.) (2,4 milioane UI doz de atac, urmat de 1,2 milioane UI la 12 ore) vor fi suficiente. Amoxiciclina, cu un spectru larg de aciune, este util pentru tratamentul infeciei pneumococice. Cu toate acestea, absorbia ei complet i sigur dup administrare oral, timpul de njumtire lung i aciunea antibacterian ce o depete pe cea a penicilinei, face ca acest medicament s fie o bun alegere pentru tratamentul oral al pneumoniei pneumococice, ntr-o doz de atac de 500 mg urmat de 250 mg la 8 ore. Clindamicina este, de asemenea, eficient mpotriva tulpinilor sensibile i cu rezisten intermediar. Multe tulpini sunt rezistente la tetraciclin i un numr n continu cretere sunt rezistente la eritromicin, noile macrolide i trimetoprim-sulfametoxazol; astfel, accentul pe tratamentul empiric al pneumoniei poate constitui o problem. Pentru tulpinile rezistente la penicilin, tratamentul i.v. cu cefotaxim (1 g la 6 ore), ceftriaxon (1 g la 12 ore) sau imipenem (500 mg la 6 ore) poate fi eficient n 90% din cazuri i tratamentul poate fi continuat cu cefpodoxim oral. Vancomicina trebuie administrat cnd tulpinile sunt rezistente la aceste antibiotice. Noile chinolone, streptogramine, oxazolidinone i tetracicline avansate, sunt n prezent n studiu in vivo, avnd in vitro activitate mpotriva S. pneumoniae rezistent la antibiotice. Deoarece gradul de sensibilitate a tulpinilor pneumococice nu poate fi cunoscut odat ce tratamentul a fost iniiat, pare rezonabil s tratm un pacient care are unul din markerii caracteristici ce sugereaz pneumonia cu o tulpin amenintoare pentru via, cu cefotaxim sau ceftriaxon. Dac rezistena la ceftriaxon devine evident, poate fi necesar

administrarea vancomicinei. Atta timp ct pneumonia pneumococic cu bacteriemie este o afeciune ce amenin viaa, aceast abordare iniial va fi luat n considerare la toi pacienii spitalizai la care se suspecteaz pneumonie pneumococic. Tratamentul ulterior trebuie s se bazeze pe rezultatele testului de sensibilitate. Pacienii cu reacii alergice la antibioticele -lactamice vor primi un macrolid recent, clindamicin sau vancomicin pn cnd sosesc rezultatele testelor de sensibilitate. Lipsa rspunsului prompt la tratament va crete probabilitatea rezistenei, chiar dac laboratorul a raportat sensibilitate i trebuie nceput tratamentul Tabelul 141-3 Statusul sensibilitii la penicilin a pneumococilor rezisteni la ali ageni antimicrobieni Procentul de tulpini rezistente la agentul indicat Tipul Amox/ TMP- Ctax Noi tulpinei Amox Clav Tet Em SMZ Cfur sau Ctri Cm Mac Quin Imi Vm Pen-S 0 0 20 2 10 0 0 0 0 ?0 0 0 Pen-I ? ? 40 10 25 0 0 <10 10 ?0 0 0 Pen-R 100 100 50 50 50 25 10 50 50 ?0 10 0 Abrevieri: Pen-S = sensibilitate la penicilin; Pen-I = rezisten intermediar la penicilin; Pen-R = rezisten la penicilin; Amox = amoxicilin; Clav = clavulanat; Tet = tetraciclin; Em = eritromicin; TMP-SMZ = trimetoprim-sulfametoxazol; Cfur = cefuroxim; Ctax = cefotaxime; Ctri = ceftriaxon; Cm = clindamicin; Mac = macrolide; Quin = chinolone; Imi = imipenem; Vm = vancomicin. NOT: Aceste procente reflect datele disponibile n octombrie 1995; rezultatele actuale variaz cu timpul i zonele studiate. Semnul de ntrebare semnific faptul c importana clinic a sensibilitii in vitro a generat rezultate incerte, ca acelea discutate n text. PARTEA A APTEA 964 Boli infecioase cu vancomicin. n aceste cazuri, testele de sensibilitate vor fi repetate i se va cuta o localizare evident a infeciei (cum ar fi empiemul) i/sau alte cauze de febr. Durata optim a tratamentului pentru pneumonia pneumococic este nc incert. Pneumococii dispar din sput n cteva ore de la prima doz de penicilin; o singur doz de procain-penicilin care produce un nivel antimicrobian efectiv persistent 24 de ore, se spune c ar avea efect terapeutic n acest caz la adulii tineri i sntoi. Majoritatea doctorilor mai n vrst trateaz pneumonia pneumococic 5-7 zile. Dei nu s-au raportat eecuri ale acestui tratament, medicii tineri par s trateze aceast afeciune 10-14 zile. Prelungirea tratamentului este o sabie cu dou tiuri, n special la persoanele debile, pentru c poate crete riscul complicaiilor cu fiecare zi de tratament antibiotic, mai ales n spital. 3-5 zile de observaie atent cu tratament parenteral i ultimele cteva zile de tratament oral n total nedepind 5 zile dup ce pacientul devine

afebril [t<37,2oC (<94oF)] este metoda cea mai bun. OTITA MEDIE Tratamentul otitei medii acute poate fi mult mai dificil dect cel al pneumoniei. n absena timpanocentezei diagnostice, diagnosticul etiologic este aproape totdeauna mai mult un diagnostic de supoziie dect de certitudine. Muli specialiti continu s recomande amoxicilin. Oricum, penetrarea n spaiile nchise este necesar pentru eficiena tratamentului, infeciile produse de tulpini cu rezisten intermediar pot s nu rspund la penicilin sau amoxicilin i, n aceste cazuri, sunt preferate cefuroxim sau cefpodoxime. Odat terapia iniiat, pacientul trebuie atent monitorizat pentru a avea sigurana c el rspunde la tratament. Dei ADN-ul pneumococic a fost detectat prin analiza molecular a lichidului din urechea medie, otita seroas cronic (urechea cleioas) nu este, probabil, dat de o infecie activ i nu necesit tratament antibiotic. MENINGITA Meningita este infecia pneumococic cea mai amenintoare pentru viaa pacientului. Autorul recomand ca meningita pneumococic s fie tratat de la nceput cu cefotaxim (2 g la 6 ore) sau ceftriaxon (1 g la 12 ore) plus vancomicin (500 mg la 6 ore sau 1 g la 12 ore), dac nu au fost raportate cazuri de rezisten la cefalosporinele de a treia generaie n comunitatea respectiv. Se administreaz dou medicamente deoarece cefalosporinele sunt eficiente mpotriva multor tulpini i au penetran rapid prin bariera hemato-encefalic, pe cnd vancomicina este la fel de eficient, dar are capacitate mic de ptrundere n lichidul cefalo-rahidian (LCR). Odat ce tulpina s-a identificat ca fiind sensibil la penicilin, tratamentul poate fi continuat cu 24 milioane UI/24 ore, administrate continuu sau n doze fracionate la 4 ore interval. Dac este o tulpin cu rezisten intermediar la penicilin, dar este sensibil la cefotaxim sau ceftriaxon, administrarea vancomicinei poate fi ntrerupt. Rifampicina inhib activitatea bactericid a antibioticelor -lactamice i nu va fi adugat n tratament. Durata total a tratamentului meningitei pneumococice este de 10-14 zile. n ciuda rolului central al inflamaiei n patogeneza meningitei, folosirea glucocorticoizilor sau a altor ageni antiinflamatori este controversat, chiar la copiii la care s-au fcut cele mai multe studii. Nu exist date bazate pe anumite criterii pentru a lua n considerare tratamentul cu glucocorticoizi sau inhibitori de ciclooxigenaz la adulii cu meningit pneumococic (capitolul 377). ENDOCARDITA Endocardita pneumococic este asociat cu distrucia rapid a aparatului valvular. Vancomicina va fi administrat pn la testarea concentraiilor minime bactericide ale antibioticelor -lactamice. Nu exist o eviden clar dac asocierea altor antibiotice la acest regim este benefic; aminoglicozidele sunt sinergice cu antibioticele -lactamice i rifampicina sau chinolonele sunt antagoniste.

Endocardita i meningita vor fi tratate de la nceput n secii de terapie intensiv, cu posibilitatea consulturilor interdisciplinare. Pacienii cu meningit trebuie consultai de un neurolog i de un infecionist; cei cu endocardit vor fi inui sub observaie de ctre un infecionist i un cardiolog, cu posibilitatea de a apela la un chirurg cardiovascular. Alte modaliti terapeutice Diferii ageni, cum sunt cei care blocheaz aciunea factorului de necroz tumoral, interleukina 1 sau factorul activator al plachetelor sanguine nu aduc nici un avantaj i pot avea efecte nedorite pe septicemia pneumococic. Aceleai efecte se pot obine prin administrarea glucocorticoizilor. PROFILAXIE Vaccinul pneumococic conine 25 g de polizaharide capsulare de la 23 dintre cele mai frecvente serotipuri; vaccinarea stimuleaz producerea de anticorpi pentru multiple serotipuri, la multe gazde. La adulii sub 55 ani, rata de protecie este de cel puin 85%, chiar la 5 ani sau mai mult dup vaccinare. Nivelul i durata proteciei scade cu naintarea n vrst, astfel nct persoanele de 80 ani au 50% protecie pentru 3 ani i un procent mult mai mic sau absent dup aceea. n subgrupul de populaie cu risc crescut (de ex. persoane vrstnice, debilitate i cei cu boli pulmonare cronice severe) nu s-a dovedit cu certitudine eficiena vaccinrii. Majoritatea persoanelor care au nevoie de vaccin datorit imunitii deficitare, probabil nu rspund la imunizare prin creterea semnificativ a nivelului de anticorpi. Cu toate acestea, rata medie sczut a rspunsului nu trebuie s mpiedice doctorul s administreze vaccinul la persoanele cu risc crescut de infecie pneumococic. n lumina acestor date ce dovedesc sigurana, eficiena i costul sczut al vaccinrii i existena pericolului de dezvoltare a unor tulpini cu rezisten la antibiotice, eecul vaccinrii persoanelor vrstnice i a celor ce au o boal pulmonar de fond poate fi privit ca o deficien n politica de sntate public. Comitetul Consultativ de Practic a Imunizrii din Centrul pentru Controlul i Profilaxia Bolilor recomand ca vaccinul pneumococic s fie administrat la adulii care sunt considerai n general imunocompeteni, dar care sunt pasibili s dezvolte o infecie pneumococic i/sau o complicaie grav a acesteia; aceast categorie include (dar nu se limiteaz la) persoane cu boli pulmonare cronice, boli cardio-vasculare avansate, alcoolism, diabet zaharat, ciroz, insuficien renal cronic sau pierderi de LCR, ca i la persoanele peste 65 ani. O a doua categorie include (dar nu se limiteaz la) persoane cu imunosupresie asociat cu risc crescut de boli pneumococice sau de complicaii a acestora, cum sunt cei cu asplenie sau disfuncie a splinei, mielom multiplu, limfom, boala Hodgkin, infecie HIV sau transplant de organ. n prezent, acestea sunt recomandri neoficiale de a lua n considerare revaccinarea. Cu toate acestea, n lumina datelor

disponibile despre scderea nivelurilor de anticorpi, autorul crede c persoanele din cele dou categorii susmenionate, n special cei splenectomizai, pot fi revaccinai la 5-7 ani. Odat cu creterea prevalenei pneumococilor rezisteni la penicilin, situaiile n care se administreaz vaccinul pot fi extinse. De exemplu, vaccinul pneumococic poate fi administrat de rutin la membrii unui grup etnic sau rasial care par a avea o inciden crescut a infeciei pneumococice (de ex. anumite populaii americane btinae) sau la persoane ce locuiesc n zone aglomerate, cum ar fi taberele militare sau nchisorile. Adulii peste 60 ani pot fi vaccinai i apoi revaccinai la 7-10 ani sau (dup 75 ani) la 3-5 ani. Dac prevalena pneumococilor rezisteni la penicilin continu s creasc, imunizarea de rutin a copiilor peste 2 ani trebuie luat n considerare. Vaccinul pneumococic nu este util copiilor sub 2 ani pentru c ei nu au un rspuns imun satisfctor la antigenele polizaharidice. Vaccinurile cu asocieri proteice, acum n cercetare, pot oferi protecie sugarilor i copiilor. CAPITOLUL 142 965 Infeciile stafilococice BIBLIOGRAFIE AFESSA B et al: Pneumococcal bacteremia in adults: A 14-year experience in an inner-city university hospital. Clin Infect Dis 21:345, 1995 AVERY OT et al: Studies on the chemical nature of the substance inducing transformation of pneumococcal types: Induction of transformation by a desoxyribonucleic acid fraction isolated from pneumococcus type III. J Exp Med 79:137, 1944 BOULNOIS GJ: Pneumococcal proteins and the pathogenesis of disease caused by Streptococcus pneumoniae. J Gen Microbiol 138:249, 1992 BREIMAN RF et al: Pneumococcal bacteremia in Charleston County, South Carolina: A decade later. Arch Intern Med 150:1401, 1990 BREIMAN RF Et Al: Emergence Of Drug-Resistant Pneumococcal Infections In The United States. JAMA 271:1831, 1994 BURMAN LA et al: Invasive pneumococcal infections: Incidence, predisposing factors, and prognosis. Rev Infect Dis 7:133, 1985 DINUBILE MJ et al: Pneumococcal soft-tissue infections: Possible association with connective tissue diseases. J Infect Dis 63:897, 1991 FEDSON DS, MUSHER DM: Pneumococcal vaccine, in Vaccines, 2d ed, SA Plotkin, EA Mortimer Jr (eds). Philadelphia, Saunders, 1994, p 517 FRANKLIN C et al: Reduced mortality of pneumococcal bacteremia after early intensive care. J Intensive Care Med 6:302, 1991 FRIEDLAND IR, MCCRACKEN GH JR: Management of infections caused by antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 331:377, 1994 GRAY BM, DILLON HC JR: Epidemiological studies of Streptococcus pneumoniae in infants: Antibody to types 3, 6, 14, and 23 in the first two years of life. J Infect Dis 158:948, 1988

HEFFRON R: Pneumonia: With special reference to pneumococcus lobar pneumonia. A Commonwealth Fund Book, 1939. Reprinted by Harvard University Press, Cambridge, MA, 1979 JANOFF EN et al: Streptococcus pneumoniae colonization, bacteremia, and immune response among persons with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 167:49, 1993 KIM PE et al: Invasive pneumococcal disease and the association with season, atmospheric temperature and isolation of respiratory viruses. Clin Infect Dis 20:100, 1996 MARKIEWICZ A, TOMASZ A: Variation in penicillin-binding protein patterns of penicillin-resistant clinical isolates of pneumococci. J Clin Microbiol 27:405, 1989 MURPHY TF, SETHI S: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 146:1067, 1992 MUSHER DM: Streptococcus pneumoniae, in Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed, GL Mandell et al (eds). New York, Churchill Livingstone, 1994, p 1811 MUSHER DM et al: Antibody to capsular polysaccharides of Streptococcus pneumoniae in adults: Prevalence, persistence, relation to carriage, and resistance to infection. Clin Infect Dis 17:66, 1993 ORT S et al: Pneumococcal pneumonia in hospitalized patients. JAMA 249:214, 1983 ORTQVIST A: Prognosis in community-acquired pneumonia requiring treatment in hospital. Importance of predisposing and complicating factors, and of diagnostic procedures. Scand J Infect Dis (Suppl) 65:1, 1990 POWDERLY WG et al: Pneumococcal endocarditis: Report of a series and review of the literature. Rev Infect Dis 8:786, 1986 RODRIGUEZ MC et al: Unusual manifestations of pneumococcal infection in HIV-infected individuals: The past revisited. Clin Infect Dis 14:192, 1992 SHAPIRO ED et al: The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine. N Engl J Med 325:1453, 1991 SIMBERKOFF MS et al: Efficacy of pneumococcal vaccine in high risk patients: Results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 315:1318, 1986 SPANGLER SK et al: Activities of RPR 106972 (a new oral streptogramin), cefditoren (a new oral cephalosporin), two new oxazolidinones (U-100592 and U-100766), and other oral and parenteral agents against 203 penicillin-susceptible and -resistant pneumococci. Antimicrob Agents Chemother 40:481, 1996 TUOMANEN EI et al: Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med 332:1280, 1995 VERSALOVIC J et al: Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae strains recovered in Houston: Identification and molecular characterization of multiple clones. J Infect Dis 167:850, 1993 VIOARSSON G et al: Opsonization and antibodies to capsular and cell wall polysaccharides of Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis 170:592, 1994

142 Robert L. Deresiewicz, Jeffrey Parsonnet INFECIILE STAFILOCOCICE Stafilococii sunt colonizatori viguroi i ubicuitari ai tegumentelor i mucoaselor umane i au fost printre primii ageni patogeni umani identificai. Ei produc o varietate de sindroame incluznd infeciile purulente superficiale i profunde, intoxicaiile sistemice i infeciile tractului urinar. Stafilococii sunt n SUA cauza principal de bacteriemie, de infecie a plgilor chirurgicale i de infecii ale materialelor protetice; n plus, sunt a doua cauz a infeciilor nosocomiale totale. Aceste bacterii sunt de asemenea o cauz important de toxiinfecie alimentar. Staphylococcus aureus este, pentru om, cel mai important agent patogen al clasei. El rmne o preocupare major pentru serviciul de sntate public datorit tenacitii sale, potenialului su distructiv i rezistenei crescute la ageni antimicrobieni. Dei puin viruleni, stafilococii coagulazo-negativi (SCN), n special Staphylococcus epidermidis, ader cu aviditate de materialele protetice i sunt n numr mare n infeciile nosocomiale, mai ales la gazde compromise. Alte specii de SCN, Staphylococcus saprophyticus, este cauza cea mai frecvent a infeciilor tractului urinar. TAXONOMIE I MICROBIOLOGIE Membrii genului Staphylococcus sunt coci gram-pozitiv, imobili, nesporulai, cu diametrul de 0,5-1,5m, care apar singuri sau n perechi, n lanuri scurte i n imagini tridimensionale ca nite ciorchini, de unde deriv i numele lor (n grecete staphul = ca un strugure). Stafilococii pot crete n diferite condiii de mediu, dar cel mai bine cresc la temperaturi de 30-37oC i la un pH neutru. Sunt rezisteni n mediu uscat i la dezinfectanii chimici i pot tolera concentraii de NaCl pn la 12%. Cu rare excepii, stafilococii sunt facultativ anaerobi i catalazo-pozitivi. Cei mai viruleni stafilococi pot coagula plasma (coagulazo-pozitivi), pe cnd cei mai puin viruleni nu pot (coagulazo-negativi). Din cele cinci specii de stafilococi coagulazo-pozitivi cunoscute, una singur este patogen pentru om i aceasta este S. aureus, a crui colonii sunt mai mari dect ale S. epidermidis, sunt adesea colorate (galben-auriu) i au de obicei activitate -hemolitic n agar cu snge de oaie. Se cunosc douzeci i apte de specii de SCN. Dintre acestea, S. epidermidis este cel mai puin implicat n infeciile tractului urinar. Culturile de S. epidermidis sunt de obicei albe i nehemolitice i sunt puternic aderente, ca rezultat al produciei de adezin-polizaharid. S. epidermidis este urmat ca frecven de Staphylococcus haemolyticus i Staphylococcus warneri. S. saprophyticus este cel mai obinuit stafilococ izolat din tractul urinar. STAFILOCOCUL AURIU EPIDEMIOLOGIE Omul constituie rezervorul major de S. aureus din natur, procentul purttorilor aduli este de 15-40%. Epiteliile mucoasei nasofaringelui anterior sunt locurile

principale de ptrundere; alte zone includ axilele, vaginul i perineul i, uneori, tractul gastrointestinal. n SUA, printre femeile post-menarh, procentul colonizrii vaginale cu S. aureus este de 5-15%, dar crete la 30% n timpul perioadei menstruale modificare relevant pentru patogenia sindromului ocului toxic (SST). Colonizarea cu S. aureus poate fi intermitent sau persistent i este influenat probabil att de microb, ct i de factorii ce depind de gazd i de competiia natural cu flora nonstafilococic. Starea de purttor este mai obinuit printre persoanele cu expuneri repetate la stafilococi i la acelea cu afectarea ocazional sau cronic a integritii cutanate. Astfel,