Tuberculoza (TBC)

Tuberculoza continua sa faca ravagii la nivel mondial, in ciuda

tratamentelor tot mai intensive care au ca scop lupta cu acest flagel.
Formele active sunt doar varful aisbergului, cele mai multe infectii sunt
latente, inaparente, iar statisticile apreciaza ca pana la o treime din
populatia planetei a fost infectata. Considerata o boala a saraciei, forma
activa a TBC este favorizata de scaderea capacitatii imune de aparare si,
tot mai des, medicii semnaleaza forme de boala rezistenta la tratament,
cu prognostic rezervat.
Despre
Tuberculoza este o afectiune contagioasa, potential fatala daca este
netratata, care afecteaza de obicei plamanii, desi poate afecta aproape
orice organ din organism. In fiecare secunda, pe glob se produce o noua
infectie TBC. Se crede ca aproximativ o treime din toti oamenii din lume
sunt infectati, dar din fericire, majoritatea au o infectie latenta. Doar un
mic procent din aceste infectii progreseaza la tuberculoza activa (5-10%).

TBC pare sa fie una dintre cele mai vechi boli, fiind semnalata inca din
perioada Egiptului Antic. Hipocrate credea in jurul anului 460 [Link]., ca
ftizia, asa cum a fost numita o buna perioada de timp, era cea mai
raspandita boala din zona Greciei.

Potrivit OMS, cele mai multe cazuri sunt inregistrate la barbati (57%), dar
sunt afectati si copiii sub 15 ani (11%). Odata cu aparitia antibioticelor
antituberculoase la sfarsitul anilor 1940, lupta impotriva tuberculozei
parea sa fie castigata. Cu toate acestea, din cauza unor factori precum
resursele inadecvate de sanatate publica, raspunsul imunitar scazut din
SIDA, dezvoltarea rezistentei la medicamente si saracia extrema in multe
zone, tuberculoza continua sa fie o boala mortala. TBC este o cauza
comuna de deces in randul persoanelor infectate cu HIV, cauzand
aproximativ 40% din decesele acestora.

In Romania, TBC este intalnita mai frecvent decat in alte tari ale UE, se
estimeaza ca apar in medie 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, fata de
media europeana de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori. Se
considera ca sunt aproximativ 30 000 bolnavi in toata tara.
Cauze
In 1882, Dr. Robert Koch anunta, in sfarsit, descoperirea Mycobacterium
tuberculosis, bacilul care provoaca tuberculoza (TBC). Alte bacterii inrudite
(numite micobacterii), cum ar fi Mycobacterium bovis identificat in laptele
de vaca nepasteurizat sau Mycobacterium africanum, provoaca ocazional
o boala similara.

Micobacteriile sunt bacili aerobi mici, cu crestere lenta. Ele se disting

printr-un invelis bogat in lipide, responsabil pentru caracteristica lor
binecunoscuta de acido-rezistenta (adica, sunt rezistente la decolorarea
prin acid dupa colorarea cu fucsina).

Mod de transmitere:

 Boala se transmite pe cale aeriana, prin inhalarea unor particule

infime, sub 5 μ in diametru, numite nuclee de picatura (rezultate din
deshidratarea picaturilor lui Pflugge) care contin bacili tuberculosi si
pot ramane suspendate in curentii de aer din camera timp de cateva
ore, crescand sansa de raspandire. Aceste particule sunt eliminate
de pacientii cu TBC activa prin tuse, cantat, vorbire, stranut.

 Contactul cu fomite (de exemplu, suprafete contaminate, haine,

alimente si aparate respiratorii ale pacientilor) nu pare sa faciliteze
raspandirea, iar picaturile lui Pflugge par sa fie mult prea mari
pentru a ajunge in alveolele profunde ale plamanului.
  Bacilul se transmite mai usor in spatii inchise supraaglomerate, slab
ventilate; in consecinta, persoanele care traiesc in saracie sau in
institutii sunt expuse unui risc deosebit. Practicienii din domeniul
sanatatii care au contact strans cu cazuri active au un risc crescut.

 OMS estimeaza ca fiecare pacient activ, netratat poate infecta 10

pana la 15 persoane pe an. Pacientii cu infectii primare sau latente
nu sunt contagiosi.

 Studiile epidemiologice au aratat ca transmisibilitatea se termina in

2 saptamani de la inceperea tratamentului eficient al pacientilor.

Tipuri de TBC si stadializare

Tuberculoza are doua forme- pulmonara si extrapulmonara.

 Tuberculoza pulmonara este cel mai frecvent intalnita forma a bolii

si evolueaza in trei etape.

 TBC extrapulmonara apare prin diseminarea prin sange

(hematogena) la distanta si se poate manifesta uneori fara dovezi de
implicare pulmonara. Limfadenopatia (afectarea ganglionara) este
cea mai frecventa manifestare extrapulmonara; cu toate acestea,
meningita este cea mai de temut din cauza mortalitatii ridicate la cei
foarte tineri si foarte batrani. Alte manifestari sunt TB osteo-
articulara, TB uro-genitala, pericardita TB, TB peritoneala si ascita
TB, TB gastro-intestinala, laringita TB, TB oculara, TB otica, TB
endocrina, TB cutanata.

Din punct de vedere al rezistentei la tratament, TBC se clasifica in TBC

chimiosensibila, TBC multidrog-rezistenta (MDR-TB) sau cu rezistenta
extinsa la tratament (XDR-TB).

Tuberculoza poate evolua in 3 etape :

 Infectie primara

 Infectie latenta

 Infectie activa

Bacilul tuberculozei provoaca initial o infectie primara. Cele mai multe

infectii primare (aproximativ 95%) sunt asimptomatice si sunt urmate de
faza latenta. Un procent variabil de infectii latente se reactiveaza ulterior
cu simptome si semne de boala (boala activa). Infectia nu este, de obicei,
transmisibila in stadiul primar si nu este niciodata contagioasa in stadiul
latent.

Infectie primara
Pentru a face infectia este necesar sa inhalezi particule suficient de mici
care sa patrunda adanc in plaman si sa se depuna, de obicei, in spatiile
aeriene subpleurale ale lobilor mijlocii sau inferiori pulmonari. Infectia
incepe de obicei de la un singur nucleu de picatura, care poarta de obicei
putine organisme.

Bacilii tuberculosi sunt ingerati de macrofagele alveolare, dar pe care le

ucid cu ajutorul celulelor T. Celulele inflamatorii sunt atrase de zona,
provocand o pneumonita focala (inflamatie a alvelolelor). In jur de 90–95%
dintre primoinfectii nu prezinta simptome.

Infectia latenta

Apare dupa majoritatea infectiilor primare. In 95% dintre cazuri, dupa

aproximativ 3 saptamani de multiplicare neinhibata, sistemul imunitar
reuseste sa suprime replicarea bacililor tuberculosi, de obicei inainte de
aparitia simptomelor sau semnelor. Focarele de bacili din plamani se
transforma in granuloame care pot avea centri cu aspect de branza
(cazeosi) din cauza reactiilor de inflamatie si distrugere celulara.

Bacilii tuberculosi pot supravietui in acest material ani de zile; echilibrul

dintre rezistenta gazdei si virulenta microbiana determina daca infectia se
rezolva in cele din urma fara tratament, ramane latenta sau devine activa.

Infectia activa

Persoanele sanatoase infectate cu tuberculoza au un risc de aproximativ 5

pana la 10% in viata de a dezvolta o boala activa, cel mai frecvent in
primii 2 ani de la primoinfectie, dar reactivarea poate aparea si zeci de ani
mai tarziu, fiind facilitata de unii factori favorizanti care perturba sistemul
imun.

Potrivit Centrului de Control pentru Preventia Bolilor din SUA (CDC) se

estimeaza ca 2 miliarde de persoane au TBC latenta, iar potrivit OMS se
estimeaza ca in ultimii ani 10 milioane de persoane s-au simtit rau ca
urmare a TBC active, cifra care s-a mentinut stabila.

In cazul multor persoane afectate, infectia este initial puternica si apoi

scade in intensitate. Inflamatia si distrugerea tesutului data de boala
activa sunt balansate de procesele de vindecare sii fibroza. Tesutul afectat
este inlocuit de cicatrici si cavitati umplute cu material necrotic de
cazeificare. Pe durata bolii, unele cavitati comunica prin fistule cu caile
respiratorii (bronhii) ceea ce duce la expulzarea bacililor activi in mediu
prin tuse si la contaminarea altor persoane. Tratamentul cu antibioticele
adecvate ucide bacteriile si permite vindecarea, zonele afectate fiind
inlocuite cu tesut de cicatrizare.

Tuberculoza miliara (diseminata)

Se dezvolta daca un numar mare de bacterii migreaza prin fluxul sanguin
si se raspandesc in tot organismul. Apar focare ca niste boabe de orez la
nivelul tesuturilor. Acest tip de tuberculoza poate pune viata in pericol,
apare mai ales la copii si bolnavi de SIDA.
Factori de risc
Conditiile care afecteaza imunitatea celulara, esentiala pentru apararea
impotriva TBC, faciliteaza semnificativ reactivarea bolii.

Astfel pacientii coinfectati cu HIV si care nu primesc tratament adecvat au

un risc anual de aproximativ 10% de a dezvolta boala activa.

Alte conditii care favorizeaza reactivarea:

 Diabet

 Nutritia deficitara

 Cancere, boli autoimune

 Gastrectomie

 Chirurgie bypass jejunoileal

 Insuficienta renala cronica dependenta de dializa

 Pierdere in greutate semnificativa

 Tratamentul imunosupresor, de exemplu dupa transplant de organe

solide constituie cel mai mare risc, dar si alte imunosupresoare, cum
ar fi corticosteroizii si inhibitorii de TNF, provoaca de obicei
reactivarea TBC.

 Consumul de tutun, droguri, promiscuitatea, aglomerarile de

persoane, vacantele in zone de focar, pot constitui, de asemenea, un
factor de risc pentru infectare si reactivarea bolii.
Simptome
Simptome generale si pulmonare

 Tusea care dureaza mai mult de 3 luni - este cel mai frecvent
simptom al bolii

 Tuse cu sputa verde sau galbena, mai ales dimineata sau cu striatii
de sange (hemoptoica)

 Durere toracica sau durere care apare la respiratie ori tuse

 Dificultati de respiratie
  Scadere ponderala

 Fatigabilitate

 Inapetenta

 Febra sau stare subfebrila (37-38 grade) prelungita sau intermitenta,

mai ales seara

 Transpiratii nocturne profuze, reci, bolnavul se trezeste acoperit de o

sudoare excesiva

Simptome extrapulmonare

In cazul TBC extrapulmonare, simptomele tin de organul unde s-a

raspandit infectia. De exemplu:

 Rinichi - dureri si urina cu sange (hematurie), progresie spre cistita

TBC

 Ganglionii se pot mari in volum, comprima structurile invecinate

daca se afla in interior (hilari, mediastinali) sau pot abceda
eliminand continutul cazeos.

 Organele genitale - La barbati, tuberculoza genitala determina

marirea scrotului. La femei, provoaca dureri pelvine si nereguli
menstruale si creste riscul unei sarcini extrauterine.

 Meninge - Meningita tuberculoasa provoaca febra, dureri de cap,

rigiditate a gatului, greata, confuzie, convulsii si somnolenta,
simptome care pot duce la coma.

 Pericard (invelisul inimii) - Infectia TBC limiteaza capacitatea inimii

de a pompa si provoaca febra, dureri in piept, vene marite ale
gatului si dificultati de respiratie.
Diagnostic
Screening

Uneori, primul indiciu al tuberculozei este un test de screening pozitiv.

Testele de screening pentru tuberculoza sunt efectuate de rutina pentru
persoanele care prezinta risc de tuberculoza si constau, de regula, in
testul cutanat de sensibilitate la tuberculina si testul IGRA.

Diagnostic

Medicii pot suspecta tuberculoza pe baza unor simptome precum febra

prelungita cu transpiratii profuze, tuse care dureaza mai mult de 3
saptamani, tuse cu striuri de sange, dureri in piept si dificultati de
respiratie. Examenul clinic completeaza datele anamnezei.
Cand medicii suspecteaza tuberculoza, primele analize pe care le cer
sunt:

 Radiografia pulmonara

 Examinarea microscopica si cultura unei probe de sputa

 Teste rapide pentru verificarea materialului genetic (ADN) al

Mycobacterium tuberculosis in probele de sputa

Daca diagnosticul este inca neclar, se pot face urmatoarele:

 Test cutanat la tuberculina

 Analize de sange pentru tuberculoza

 Daca tuberculoza este diagnosticata, pot fi efectuate teste de sange

pentru a verifica infectia cu HIV (un factor de risc pentru
tuberculoza).

Radiografia pulmonara

La adulti, un infiltrat multinodular deasupra sau in spatele claviculei este

cel mai caracteristic semn al tuberculozei active; sugereaza reactivarea
bolii. Dar, in functie de evolutia bolii, se pot evidentia adenopatii hilare sau
mediastinale, condensari de tip pneumonic sau bronhopneumonic, miliara
TB, pleurezie sau atelectazii (in tuberculoza primara la copii) si leziuni
infiltrative, cavitare, fibrotice (in tuberculoza secundara a adultului).

Infiltratele pulmonare medii si inferioare sunt nespecifice, dau suspiciunea

de TB primara la pacientii (de obicei tineri) suspectati de infectie recenta,
in special daca exista revarsat pleural.

Examinarea sputei, cultura si testare

Testarea sputei este principalul mijloc de diagnostic al tuberculozei

pulmonare. Pentru acest test este necesar sa aduci pentru analiza 2
produse de sputa care vor fi recoltate in recipiente sterile printr-un efort
de tuse, dupa clatirea prealabila a gurii. Recipientele vor ajunge la
laboratorul de microbacteriologie unde se vor face mai multe analize:

 examen microscopic pentru a verifica daca exista bacili acido-

rezistenti

 cultivarea microbului pe medii lichide (MGIT 960 cu rezultat final in

max 21 zile) si pe medii solide (Lowenstein-Jenssen cu rezultat final
la 60 zile)
  Un test suplimentar care asigura un diagnostic corect este
identificarea genetica de material ADN specific M. Tuberculosis
(genotipare), precum si testarea sensibilitatii la medicamente.

Testarea bacilului acido-rapid (AFB)

Testele care maresc cantitatea de material genetic al bacteriilor (numite

teste de amplificare a acidului nucleic) pot confirma prezenta
Mycobacterium tuberculosis in 24 pana la 48 de ore.

Teste de sensibilitate la medicamente

Testele de susceptibilitate la medicamente (DST) ar trebui efectuate pe

izolatele initiale de la toti pacientii pentru a identifica un regim eficient
anti-TB. DST moleculare (genetice) noi pot detecta rezistenta
medicamentului la rifampina sau la rifampina si izoniazida intr-o proba de
sputa in cateva ore, pe cand testele clasice necesita cateva saptamani
pana la eliberarea diagnosticului.

Testarea cutanata la tuberculina (TST)

TST (Mantoux sau PPD) este pozitiva atat in infectia latenta, cat si in cea
activa si, prin urmare, nu poate face distinctia intre cele doua. Doza
standard de tuberculina este injectata intradermic in antebrat. Diametrul
transversal al induratiei este masurat la 48 pana la 72 de ore dupa
injectare.

IGRA

IGRA este un test de sange de eliberare de interferon-gamma de catre

limfocitele expuse la antigene specifice TB. Desi rezultatele IGRA nu sunt
intotdeauna in concordanta cu TST, aceste teste par a fi la fel de sensibile
si mai specifice decat TST in investigatiile de contact.
Tratament
In primul rand este necesara izolarea pacientilor pentru a opri raspandirea
bolii. Tratamentul se poate face atat la domiciliu in cazuri usoare, cat si in
conditii de spital, in functie de stadiul bolii si starea pacientului.

In tratamentul tuberculozei sunt prescrise antibiotice pentru distrugerea

bacteriilor.

 In cazul tuberculozei latente, se administreaza de regula un singur

tip de antibiotic. Acesti pacienti sunt tratati pentru a preveni aparitia
ulterioara a tuberculozei active.

 In cazurile de tuberculoza activa cele mai eficiente sunt combinatiile

de mai multe antibiotice pentru a reduce riscul ca bacteriile sa
dezvolte o rezistenta.
  OMS recomanda terapia sub observare directa (DOT), prin care un
cadru medical observa in mod direct luarea medicamentelor de
catre pacient.

Medicamente de prima linie

Medicamentele de prima linie izoniazida (INH), rifampina (RIF),

pirazinamida (PZA) si etambutol (EMB) sunt utilizate impreuna in
tratamentul initial.

Medicamente de linia a doua

Alte antibiotice sunt folosite pentru TB rezistenta la medicamente (DR-TB)

sau cand nu sunt tolerate medicamentele de prima linie.

Cele mai importante doua clase sunt aminoglicozidele (si medicamentul

inrudit, capreomicina) si fluorochinolonele.

Noile medicamente anti-TB, bedaquilina, delamanid si sutezolid sunt

active impotriva tulpinilor rezistente si pot ajuta la controlul TB rezistente
la medicamente.

Rezistenta la medicamente

Rezistenta la medicamente a bacilului tuberculos se dezvolta prin mutatie

genetica spontana, mai ales daca terapia este incompleta, neregulata sau
cu un singur medicament. Multirezistenta la medicamente afecteaza
controlul bolii si creste rata de mortalitate.

Din punct de vedere al rezistentei la tratament, TBC se clasifica in TBC

sensibila la tratament, TBC multidrog-rezistenta (MDR-TB) sau cu
rezistenta extinsa la tratament (XDR-TB).

Regimuri terapeutice

Regimul 1 se adreseaza tuturor pacientilor cu tuberculoza noua, netratata

anterior, dureaza 6-9 luni si ar trebui sa includa:

 Faza intensiva initiala de 2 luni

 Faza de continuare de la 4 la 7 luni

Terapia initiala intensiva in prima faza contine 4 antibiotice:

 Izoniazida (INH)

 Rifampin (RIF)

 Pirazinamida (PZA)
  Etambutol (EMB )

Dupa 2 luni de tratament intensiv cu cele 4 medicamente, PZA si, de

obicei, EMB sunt oprite.

Terapia trebuie monitorizata permanent pentru depistarea efectelor toxice

ale medicatiei.

Regimul II de tratament este indicat pentru persoanele care au mai fost

tratate anterior de tuberculoza si sunt diagnosticate cu recidiva
tuberculoasa, esec sau abandon terapeutic. Acest regim dureaza 8 luni.

Regimul individualizat este recomandat pacientilor cu reactii adverse

severe la tratament si celor cu tuberculoza rezistenta la medicamentele de
linia I. In aceste situatii, se folosesc medicamente de linia II, timp de 18
luni si uneori este nevoie de rezectia chirurgicala a zonei pulmonare
afectate.

Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala pentru indepartarea zonelor localizate de tesut

pulmonar necrotic este importanta in tratamentul cazurilor complicate si
avansate de TB-MDR sau XDR-TB. Tehnicile chirurgicale folosite in cazuri
grave de boala sunt preumotoraxul - introducerea de aer intre foitele
pleurale pentru ca plamanul sa colabeze si sa se repauzeze, toracoplastia
(indepartarea uneia sau mai multor coaste) sau indepartarea unui lob
pulmonar sau chiar a intregului plaman afectat.
Complicatii
 Hemoptizie: tusea cu sange. Frecvent este modesta, sangerarea
este minora, dar exista cazuri foarte rare in care hemoptizia este
grava si poate necesita interventie chirurgicala.

 Pneumotorax: consta in patrunderea aerului in spatiul dintre foitele

pleurale care invelesc plamanul si colabarea plamanului cu senzatie
de respiratie dificila. Pneumotoraxul este o consecinta a deschiderii
unei cavitati TBC periferice in spatiul interpleural, urmata de
patrunderea aerului in pleura si, uneori, a materialului cazeos (puroi)
din cavitate cu producerea de empiem (puroi in pleura).

 Distructie pulmonara extinsa: se caracterizeaza prin afectarea

progresiva si extensiva a plamanilor, consta in cavitati mari asociate
cu zone extinse de fibroza. Este mai frecventa cand tratamentul este
inadecvat sau la copii.
Prognostic
 Pacientii cu un sistem imun competent care au o forma de
tuberculoza pulmonara sensibila la terapie, se vindeca la finalizarea
 programului medicamentos, inclusiv in cazurile cu forme cavitare
avansate.

 TBC provoaca sau contribuie la deces in aproximativ 10% dintre

cazuri, adesea la pacientii care sunt debilitati din alte motive.

 TBC diseminata si meningita tuberculoasa pot fi fatale in pana la

25% dintre cazuri, in ciuda tratamentului optim.

 TBC este mult mai agresiva la pacientii imunocompromisi si daca nu

este tratata in mod adecvat si intens, poate fi fatala in doar 2 luni de
la prezentarea initiala a pacientului, in special la cei cu forme
multidrog-rezistente.

 Cu toate acestea, cu o terapie antiretrovirala eficienta (si un

tratament anti-TB adecvat), prognosticul pentru pacientii cu infectie
HIV, chiar si pentru cei cu MDR-TB, se poate apropia de cel al
pacientilor imunocompetenti.

 Rezultatele sunt mai rezervate la pacientii cu XDR-TB, deoarece

exista atat de putine medicamente eficiente.
Preventie
Preventia generala consta in masuri de sustinere a sistemului imun,
evitarea zonelor aglomerate, a zonelor endemice sau de focar.

Izolarea bolnavilor. Se face prin respectarea masurilor generale de

prevenire (de exemplu, ramanerea acasa, evitarea vizitatorilor, distantare
la mai mult de 3 m de pacient, purtarea mastilor de protectie NK95, in
cazul asistentei bolnavului, utilizarea de servetel, mana pentru a opri
tusea, stranutul). Masurile sunt necesare mai ales in primele 2 saptamani
de la initierea tratamentului, in care contagiozitatea este crescuta.