DIVERTICULOZA COLONICĂ

FL. POPA

Etiopatogenie Proceduri chirurgicale

Morfopatologie 1. Pregătirea preoperatorie
Epidemiologie 2. Proceduri chirurgicale
Tratamentul fistulelor
Forme clinice
Chirurgia în urgenþă
Diagnosticul diferenþial
Tratamentul peritonitei
Diagnosticul Tratamentul abcesului
Tratament Tratamentul în hemoragie
Diverticuloza colonică necomplicată Tratamentul ocluziilor
Diverticulita acută Bibliografie

Diverticulii coloniei sunt pungi de dimensiuni această variaþie geografică fiind în relaþie cu un
variabile, de la câþiva mm la câþiva cm, formate prin conþinut mai scăzut de fibre vegetale în dieta occi-
hernieri sau protruzii sacciforme în afara lumenului, dentală.
a mucoasei colonice. Prezenþa unuia sau a mai Fibrele vegetale se găsesc în produse alimen-
multor diverticuli la nivel colonie poartă numele de tare nerafinate de genul făină integrală sau zahăr
diverticuloza colonică. brut din trestie de zahăr, dar se pierd în procesul
Se disting două tipuri de diverticuli: tehnologic de obþinere a fainei albe sau a zahărului
• adevăraþi (congenitali), ce implică toate stratu- rafinat. în mod normal, fibrele nu sunt absorbite din
rile peretelui colonie normal. De obicei sunt unici, lumenul intestinal. Fibrele atrag apa ºi astfel bolul
rar întâlniþi, localizaþi la nivelul cecului sau pe co- fecal devine mai voluminos ºi de consistenþă mai
lonul ascendent; scăzută, facilitându-se propulsia sa prin lumenul
• falºi (dobândiþi), rezultaþi prin hernierea mu-
intestinului (3). Fără a încorpora suficientă apă,
coasei printre fibrele musculare ale peretelui intesti-
bolul fecal devine deshidratat ºi de consistenþă
nal. Aceasta este forma cea mai frecventă.
crescută.
Diverticulita se referă la prezenþa inflamaþiei la
nivel diverticular. Presiunea intraluminală colonică este direct pro-
porþională cu tensiunea musculaturii ºi invers pro-
porþională cu raza segmentului colic. Lipsa de re-
ziduuri celulozice duce la scăderea diametrului lu-
ETIOPATOGENIE
menului ºi la creºterea tonusului musculaturii co-
lonice.
Locurile de formare a diverticulilor falºi sunt
Studii cineradiografice au arătat că, în timp ce
reprezentate de punctele slabe ale peretelui intesti-
nal, respectiv locurile unde vasele perforante stră- fibrele musculare circulare se hipertrofiază, cele
bat stratul circular muscular, cel mai frecvent la longitudinale se retracta, realizându „pungi de pre-
nivelul celor două arii dintre tenia mezostenică ºi siune" închise funcþional la capete (contracþie proxi-
cea antimezostenică. O altă cauză de producere a mală ºi insuficientă relaxare distală). Aceasta pre-
slăbirii parietale este reprezentată de infiltraþia sa dispune la hernierea mucoasei prin punctele slabe
grăsoasă. ale peretelui intestinal.
Boala diverticulară este mai frecventă în þările Succesiunea etapelor în producerea diverticu-
dezvoltate decât în þările în curs de dezvoltare, lului câºtigat este:

1623
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

• un bol fecal de volum redus necesită pentru fi cauza unor dureri abdominale difuze, constipaþie,
evacuare creºterea presiunii intrasegmentare; meteorism, senzaþie de greaþă.
• creºterea presiunii determină hipertrofia mus- Diverticulita - se caracterizează prin dureri
cularei colonice; abdominale moderate, de obicei localizate în fosa
• hipertrofia muscularei ºi alterarea structurii co- iliacă stângă, însoþite de tulburări temporare ale
lagenice se asociază cu un perete colonie non- tranzitului intestinal: fie accentuarea unei constipaþii
compliant cu producerea de diverticuli coloniei. mai vechi, fie apariþia unor false diarei cu muco-
Materiile fecale ajunse în interiorul pungii di- zităþi. Bolnavul este febril, tahicardie, cu semne de
verticulare nu pot fi eliminate datorită lipsei de iritaþie peritoneală, distensie abdominală cauzată
musculatură proprie. Astfel se formează concreþiuni de ileus, absenþa sau diminuarea zgomotelor in-
dure (fecaliþi) care, prin acþiune mecanică directă, testinale, uneori prezenþa unei mase tumorale pal-
ulcerează mucoasa ºi produc inflamaþie diverticu- pabile (dacă există peridiverticulită semnificativă),
iară cu limfangită locală. Microtraumatismele mu- în amonte de tumoră se poate simþi colonul des-
coasei diverticulare favorizează pătrunderea germe- cendent sensibil ºi rigid (coarda colică).
nilor anaerobi în grosimea peretelui diverticular cu Proximitatea colonului sigmoid cu vezica urinară
inflamare difuză ºi ulterior, îngroºare segmentară poate genera inflamaþie perivezicală cu apariþia
cu formare de sclerolipomatoză. Poate avea loc simptomatologiei urinare (polakiurie ºi disurie) (2).
ruptura peretelui diverticular cu apariþia peritonitei Anorexia ºi greaþa sunt simptome nespecifice.
localizate sau generalizate. Hemoragia diverticuiară - reprezintă cea. 30-
Cu toate că diverticulii apar la nivelul sigmoi- 50% din hemoragiile digestive inferioare. Deºi
dului doar la 65% din pacienþi, diverticulita apare în există puþini diverticuli în colonul drept, cele mai
acest segment al colonului în 90% din cazuri. multe hemoragii diverticulare provin din această
Diverticulita este rară la nivelul colonului drept, regiune (1). Sângerarea este explicată anatomic
apărând doar la 5% din pacienþi. prin proximitatea dintre zona diverticuiară ºi vasele
drepte ale colonului, cu erodarea ºi ruptura secun-
dară a vaselor adiacente divericulului. Pe măsură
ce diverticulul creºte, vasul devine separat de lu-
MORFOPATOLOGIE menul colic numai printr-un strat subþre de mu-
coasă. Predominanþa sângerărilor la nivelul colo-
La nivelul seroasei diverticulii apar ca niºte pro- nului drept s-ar datora peretelui său mai subþire,
eminenþe piriforme, sesile sau pediculate. Pe su- ceea ce face ca vasele să fie mai susceptibile la
prafaþa mucoasei se poate observa orificiul de co- agresiuni diverse.
municare cu aspect de caruncul mucos în jurul Hemoragia diverticuiară apare mai rar ca prim
orificiului diverticular (4). semn al unei diverticuloze necunoscute; de obicei
este precedată de o simptomatologie frustă de
diverticulita.
EPIDEMIOLOGIE Clinic, hemoragia se manifestă fie sub forma de
rectoragii abundente cu sânge roºu, fie sub forma
Prevalenta diverticulozei colonice a crescut mar- unor scaune cu aspect melenic, atunci când canti-
cat în timp, de la doar 5% în jurul anilor 1900, la tatea de sânge este mai mică ºi a fost supusă ac-
35-50% în statisticile actuale. þiunii degradative a florei intestinale. Specific pentru
sângerarea diverticuiară este caracterul ei repetitiv,
Incidenþa diverticulozei este în raport direct cu
la intervale variind de la 2 zile până la 4 luni.
vârsta: 5% la 40 ani, 30% la 60 ani ºi cea.65% la
80 ani. Morbiditatea ºi mortalitatea asociate hemoragiei
diverticulare se apropie de 10-20% ºi sunt date, în
Afecþiunea se întâlneºte predominant la sexul
parte, de coexistenþa altor tare organice la pacienþii
feminin, dar apare destul de frecvent ºi la bărbaþi.
în vârstă (1).
Diverticulita complicată - apare consecutiv di-
verticulitelor acute sau subacute ºi include: abce-
FORME CLINICE sul, peritonita, fistula, ocluzia intestinală.
1. Abcesul - abcesul pericolic rezultă prin limi-
Diverticuloza colonică - în absenþa inflamaþiei tarea unei perforaþii diverticulare. Astfel de abcese
este adesea asimptomatică. Uneori, diverticulii pot se pot dezvolta la nivelul mezenterului, pelvisului

1624
 Patologia chirurgicală a colonului

sau retroperitoneului. Extensia unui abces pelvic Imaginea radiologică a unei astfel de stricturi
poate culmina cu un abces perineal sau scrotal (2). este cea a unei zone a peretelui colonie regulate,
Colecþiile retroperitoneale pot migra către cana- fără discontinuităþi ale mucoasei sau imagine în
lul inghinal, prezentându-se ca un abces de psoas, „cotor de măr", caracteristică pentru carcinomul co-
sau în musculatura lombară, prezentându-se ca un lonie. Stricturile maligne au tendinþa de a fi mai
abces de flanc. scurte decât cele diverticulare. Colonoscopia poate
Semnele clinice sugestive pentru un abces di- confirma păstrarea integrităþii mucoasei în regiunea
verticular includ tahicardie, febră oscilantă ºi diverticulului. Biopsia ºi periajul citologic confirmă
palparea unei mase tumorale. natura benignă a leziunii.
2. Peritonita - poate fi urmarea unei „perforaþii Dacă totuºi persistă dubii în ceea ce priveºte
în doi timpi" secundară ruperii unui abces pericolic natura obstrucþiei, poate fi luată în consideraþie re-
sau unei perforaþii libere a unui diverticul, ce poate zectia zonei de colon afectat.
conduce la o peritonita purulentă sau fecaloidă
(stercorală).
Perforaþia în peritoneul liber realizează tabloul DIAGNOSTICUL DIFERENÞIAL
clinic al unei peritonite generalizate hiperseptice, cu
prognostic de cele mai multe ori infaust. Diagnosticul diferenþial al diverticulozei colonice
în cazul „perforaþiei în doi timpi" există semnele depinde de momentul în care pacientul se prezintă
unei pseudotumori inflamatorii, care devine fluc- la medic: în puseu acut sau în afara puseului.
tuentă, după care se instalează semnele unei peri- „La rece"
tonite deseori generalizate, hipertoxice, survenite la • carcinom de colon descendent;
bolnavi în vârstă, cu reactivitate scăzută. La aceºtia, • boala Crohn;
din tabloul clasic al peritonitei, lipseºte în general • colon iritabil;
contractura generalizată, bolnavii fiind mai degrabă • rectocolita ulcero-hemoragică;
meteorizaþi, cu abdomenul suplu, depresibil, însă • obstrucþii parþiale ale intestinului secundare
foarte sensibil la decompresiune (semnul Blumberg). aderenþelor
3. Fistula - este o urmare comună a diverti- în urgenþă
culitei, apărând ca o consecinþă a deschiderii unui • boli inflamatorii pelvice;
abces preexistent într-un organ de vecinătate sau • apendicita;
la exterior. • chist ovarian torsionat;
Diverticulita colonică poate fistuliza extern - in- • puseu de boală Crohn;
direct - prin intermediul organelor viscerale cavitare • infarct entero-mezenteric.
(vagin, uter, vezică) sau direct - fistula colo-cu- Cancerul colonie. Asemănări între diverticuloza
tanată (2). colonică ºi cancerul colonie: apar cam la aceleaºi
Fistulele interne colo-enterice sau colo-colonice vârste, au localizare predominant sigmoidiană ºi
se traduc clinic printr-un debaclu diareic cu puroi. pot coexista. Irigografia tranºează diagnosticul.
Fistula colo-vezicală produce pneumaturie ºi Astfel, aspectul radiologie în „cotor de măr" este
fecalurie. patognomonic pentru cancerul colonie. în cazurile
Fistula colo-ureterală este mai rară, dar posibilă radiologice neconcludente, se recomandă colono-
în condiþiile celulitei retroperitoneale ºi duce la scopie, iar în caz de incertitudine, laparotomie explo-
infecþie urinară gravă. ratorie. Diverticuloza colonică nu este considerată o
Fistula colo-vaginală determină eliminare de fe- afecþiune precanceroasă.
cale prin vagin. Boa[a Crohn. Din punct de vedere radiologie
4. Strictura colonică - reprezintă o zonă limitată lungimea segmentului afectat în diverticulita este
a colonului afectată de procese recurente de di- de circa 5-6 cm, iar în boala Crohn de peste 10 cm.
verticulita stenozantă, ca urmare a vindecării prin Fisurile transversale sunt prezente în boala Crohn
fibroză. Astfel de stenoze pot fi asimptomatice sau ºi absente în diverticulita.
pot cauza obstrucþii intestinale de diferite grade. Colita ischemică. Colita ischemică este locali-
Clinic, se constată semnele unei ocluzii joase zată la nivelul unghiului splenic, care este rareori
febrile: tumora de tip inflamator în fosa iliacă stângă, sediul diverticulozei.
meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH). Se poate
ºi, în final, vărsături. prezenta sub forma unor rectoragii de cauză nepre-

5 - Tratat de chirurgie, voi. II 1625

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

cizată. Diagnosticul diferenþial este stabilit de recto-

peritoneu la cea. 60% din pacienþii cu perforaþie
sigmoidoscopie. Leziunile detectate endoscopic în colonică.
RCUH sunt reprezentate de aspectul granular al Imaginile normale nu pot exclude complicaþiile
mucoasei, ºtergerea luciului, edem, hiperemie ºi diverticulozei colonice.
friabilitate mucozală. Distribuþia leziunilor sunt ca- 3. Irigografia cu dublu contrast - a fost metoda
racteristice: încep cu rectul, sunt continue ºi se de elecþie în diagnosticarea diverticulozei colonice,
extind proximal pe o distanþă variabilă, nedepăºind precum ºi a evaluării extensiei bolii, a stenozelor ºi
valvula ileocecală. traiectelor fistuloase.
Apendicita acută. Apare predominant la tineri. în stadiul prediverticular se poate observa dis-
Diagnosticul diferenþial se impune când durerea pariþia haustraþiilor colonului stâng, precum ºi o „spi-
este localizată în fosa iliacă dreaptă, în caz de di- culaþie" fină a sigmoidului.
verticultă cecală ºi diverticulită sigmoidiană, ade- Aspectele radiologice sunt diverse, în funcþie de
rentă în fosa iliacă dreaptă. stadiul bolii, caracteristice fiind imaginile de bile sau
Boli inflamatorii pelvine. Salpingita acută nece- balonaºe suspendate de peretele intestinal (4). Di-
sită uneori diagnostic diferenþial cu diverticulită co-verticulii de dimensiuni mici sunt identificaþi după
lonică. Salpingita apare la femei tinere, iar simpto-"insuflaþie gazoasă.
mele intestinale sunt absente. Semne radiologice sugestive pentru diverticulită
Hemoragiile diverticulare trebuie diferenþiate de sunt: lumen îngustat, defecte de umplere, contracþii
alte cauze de hemoragie digestivă superioară sau neuniforme ale haustrelor, aspect de roată dinþată.
inferioară. Caracterele sângerării pot orienta asupra Irigografia trebuie evitată în perioada acutizării
diagnosticului; astfel, cu cât sângele are culoare deoarece poate precipita o exacerbare a afecþiunii
roºie mai deschisă cu atât este mai probabil să fie sau chiar perforaþia colonului. Irigografia se efec-
dintr-o sursă intestinală joasă. Un istoric de sânge- tuează după remiterea episodului acut.
rări digestive superioare, ulcer gastroduodenal, con- După cronicizarea bolii, în colonul descendent
sum de AINS ºi abuzul de alcool trebuie luate în sau sigmoid se dezvoltă o zonă de stenoză care cu
considerare. Pacienþii cu proteză aortică trebuie ime- greu poate fi etichetată ca benignă sau malignă.
diat evaluaþi pentru excluderea unei fistule aorto- Repetarea irigografiei după câteva săptămâni
abdominale. sau colonoscopia pot tranºa diagnosticul.
Prezenþa abcesului pericolic poate fi sugerată
de o lipsă locală de substanþă de contrast ºi de
DIAGNOSTICUL amprentarea peretelui colonie
Dezavantajul major al studiilor cu bariu în in-
vestigarea electivă a diverticulozei constă în posi-
1. Investigaþii de laborator
bilitatea unor rezultate fals-negative în cazul leziu-
A. Hemoleucograma completă: nilor minore ale mucoasei sigmoidiene. în cazul re-
• anemia - trebuie excluse cauze cum ar fi zultatelor incerte se recomandă endoscopia (cu
polipii coloniei sau cancerul; sigmoidoscop flexibil sau colonoscop).
• leucocitoza - semn nespecific al inflamaþiei; 4. Colonoscopia - trebuie efectuată atent ºi
• electroforeza - valoare limitată în fazele minuþios. Poate arăta uneori orificiile de pătrundere
acute. în diverticul, un grad de atrofie a mucoasei colonice
B. Sumarul de urină - examen de rutină la toþi ºi permite efectuarea biopsiilor.
pacienþii cu dureri abdominale joase. Colonoscopia este adesea dificil de realizat la
C. Urocultura - cu germeni cu habitat intestinal pacienþii cu sângerare activă masivă, pentru că
este patognomonică pentru fistula enterovezicală vizualizarea este deficitară. în situaþiile în care la-
(în condiþiile în care proba nu a fost ontaminată în vajul colonie este posibil, colonoscopia poate fi efi-
timpul colectării). cientă în localizarea sângerării, dar încercarea de a
2. Radiografia simplă abdominală - în ortosta- realiza o colonoscopie trebuie abandonată dacă
tism ºi clinostatism poate arăta prezenþa de gaz în sângerarea activă persistă.
lumenul colonului din fosa iliacă stângă sau nivele La cei mai mulþi pacienþi cu rezoluþie spontană a
lichidiene în ansele de intestin subþire adiacente hemoragiei, colonoscopia însoþită de o pregătire
zonei de inflamaþie. Poate exista de asemenea o adecvată a intestinului este esenþială pentru identi-
distensie a colonului proximal de segmentul afectat. ficarea leziunilor mucoase ºi angiodisplazice ale
Radiografia simplă în ortostatism arată pneumo- colonului.

1626
 Patologia chirurgicală a colonului

5. Irigografia cu contrast unic cu lichid hidroso- cu radioizotopi, sursa sângerării este identificată în
lubil (Gastrografin) - este indicată când se suspec- 70-100% din cazuri.
tează complicaþii specifice diverticulare. O substan-
þă hidrosolubilă poate demonstra ocluzie mecanică
intestinală, poate confirma diagnosticul în suspiciu- TRATAMENT
nea de diverticulită ºi este indicată în orice situaþie
cu perforaþie colonică. Avantajul major al studiului
Diverticuloza colonică necomplicată
cu substanþa de contrast hidrosolubilă este posibi-
litatea vizualizării perforaþiei fără riscul aparþiei pe- Tratamentul conservator al diverticulozei colo-
ritonitei, ca în cazul utilizării bariului. nice constă în măsuri igienico-dietetice ºi medicatie
6. Alte proceduri cu substanþa de contrast: simptomatică.
Fstulografia - este utilă în evidenþierea tra- 1. Suplimentarea dietei cu fibre vegetale, inclu-
iectului unei fistule entero-cutanate. zând aici pâinea integrală ºi târâtele, asociată unui
Cistografia ºi cistoscopia sunt metode comple- consum adecvat de lichide, duce la mărirea volu-
mentare în diagnosticul fistulei colo-vezicale. mului bolului fecal ºi ca urmare generează o dis-
Pielografia ascedentă în caz de fistulă colo- tensie colonică mai mare. O dietă foarte bogată în
ureterală - poate apărea injectarea cu substanþă fibre pare să reducă incidenþa complicaþiilor bolii
de contrast a colonului. diverticulare cu cea. 10% (2). Trebuie evitată con-
7. CT - metodă de investigaþie utilă pentru stipaþia: se pot utiliza ºi laxative de volum de genul:
identificarea ºi localizarea colecþiilor intraabdomi- Isogel, Normocol, Fybpgel, Galcorin.
nale. Gazul intraperitoneal liber este vizualizat cu 2. Medicaþia simptomatică:
promptitudine, CT diagnosticând cazurile de perfo- • agenþi antimuscarinici (de ex.: Propanthelină
raþie colonică pe care radiografia simplă Ie-a omis. bromat);
Sensibilitatea investigaþiei CT creºte prin admi- • antispastice (Mebeverina hidroclorică 135 mg/
nistrarea orală sau rectală a substanþei de contrast;
această tehnică poate asigura ºi ghidarea punctiiior zi);
aspirative.
8. Ultrasonografia - poate confirma prezenþa ºi Diverticulită acută
caracteristicile tumorilor diverticulare ºi poate stabili
consistenþa tumorii (solidă sau chistică). Totuºi, va- I. Tratamentul medicamentos - îngrijirea iniþială
loarea generală a ultrasonografiei este adesea li- la pacienþii la care se suspectează diverticulită
mitată de factori precum: meteorismul abdominal acută necomplicată cuprinde:
(în cazul ileusului). în plus, abcesele mici nu pot fi • interzicerea alimentării orale (pentru punerea
decelate de ultrasonografie. în repaus a intestinului);
9. în caz de sursă incertă de sângerare, procto- • perfuzii intravenoase;
scopia poate exclude rectul ca sursă, iar investi- • antibiotice cu spectru larg parenteral;
gaþiile ulterioare includ scintigrafia radioizotopică, • aspiraþie naso-gastrică (în cazul apariþiei ileu-
arteriografia selectivă mezenterică, esogastroduo- sului);
denoscopia ºi colonoscopia. • observaþie clinică repetată pentru a detecta
10. Scintigrafia radioizotopică - se realizează cu apariþia complicaþiilor.
coloid sulfuric sau hematii marcate cu 99mTc (4). Antibioticele trebuie să acopere flora colonică
Hematiile marcate au un timp de înjumătăþire mai (germeni Gram-negativi aerobi, Clostridium ºi Bacte-
lung ºi pot fi folositoare în evaluarea unei sângerări rioides), cea mai uzuală asociere fiind cefalospo-
intermitente, sau scanarea repetată a pacientului, rine de prima ºi a doua generaþie (Cephodine 1 g,
dacă este necesară. Localizarea sângerării prin aceas- Cefuraxime 750 mg) ºi Metronidazol 500 mg (2).
tă metodă rămâne sensibilă mobilităþii hematiilor Cei mai mulþi pacienþi răspund favorabil la acest
sau coloidului sulfuric odată ajuns în intestin. Poate tratament, iar unii răspund numai la măsura de
detecta o rată a sângerării sub 0,1 ml/min. repaus intestinal. Observaþia clinică repetată la
11. Arteriografia selectivă mezenterică - poate pacienþii cu diverticulită îi identifică pe aceia la care
detecta o rată a sângerării de peste 0,5 ml/min, au apărut peritonită generalizată sau semne de
fiind deci mai puþin sensibilă ºi identificând sursa abces.
de sângerare în 40-60% din cazuri (1). La pacienþii Aproximativ 30% din pacienþi nu răspund la
cu hemoragie continuă, demonstrată prin scaning tratament medicamentos ºi necesită intervenþie chi-

1627
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

rurgicală de urgenþă. Aspiraþia sub ghidaj CT a unui - să se facă profilaxie antibiotică la inducerea
abces diverticular cunoscut poate fi utilizată ca anesteziei (ex.: Cefuroxime 750 mg, Metronidazol
măsură de stablizare la pacienþii în stare critică, dar 500 mg);
este considerată numai o măsură de temporizare. - pacienþii trebuie preveniþi despre posibilitatea
Pacienþii care nu răspund sau a căror stare se efectuării unei colostomii (dacă procedura într-un
deteriorizează după 24-48 h de la terapie medica- timp este nesigută);
mentoasă susþinută, necesită explorare de urgenþă - pacienþii trebuie să-ºi dea consimþământul.
(1. 2).
II. Tratamentul chirurgical electiv pentru boala 2. Proceduri chirurgicale
diverticulară se bazează pe două premise:
- intervenþia chirurgicală în plin puseu acut De obicei se practică o incizie pubo-ombilicală
creºte rata mortalităþii; pentru un acces, cât mai larg la pelvis, prelungită
- la 30-50% din pacienþii la care se intervine în superior pentru a facilita mobilizarea unghiului sple-
urgenþă fără o pregătire adecvată a intestinului se nic.
practică o colostomie definitivă. La pacienþii cu antecedente de diverticulită
Indicaþiile chirurgiei elective; acută pot exista aderenþe între intestinul subþire,
• pacienþii care au ieºit din puseul acut, dar cu oment ºi sigmoid. Se recomandă visceroliză înain-
risc crescut de reapariþie a altuia; tea colectomiei sigmoidiene sau hemicolectomiei
stângi. în timpul mobilizării colonului descendent se
• pacienþii cu complicaþii cronice diverticulare;
vor feri splina, ureterul stâng, vasele gonadale
• pacienþii la care nu poate fi exclusă existenþa stângi ºi iliaca comună stângă.
unui cancer colonie;
Colonul trebuie secþionat distal la nivelul rectu-
• fistule colo-vaginale sau colo-vezicale;
lui, iar proximal nivelul secþiunii este controversat,
• stricturi simptomatice de colon; în prezenþa diverticulozei proximale poate fi lăsat
• două episoade de diverticulită acută la pa- pe loc colonul afectat, dar neinflamat, în condiþiile
cient peste 50 ani; realizării unei rezecþii satisfăcătoare a intestinului
• episod unic de diverticulită acută la pacient recent inflamat.
sub 50 ani; în general este justificată executarea unei colec-
• episod unic de diverticulită acută la pacienþi tomii segmentare cu colorecto-anastomoza într-un
imunosupresaþi; timp, asociată cu drenaj pelvic adecvat deoarece
• episod unic de diverticulită acută cu abces anastomoza se efectuează pe un perete modificat,
sau perforaþie tratate conservator. cu zone de slăbiciune, leziunea fiind difuză.
La tineri sau imunosupresaþi există un risc re- Atunci când intervenþia se execută în faza acută
lativ al intervenþiei chirurgicale în urgenþă sau „la a bolii este recomandabil ca aceasta să fie prac-
rece", împreună cu o probabilitate crescută de epi- ticată în doi timpi, primul fiind reprezentat de o
soade recurente de boală diverticulară la aceºti pa- colostomie în amonte, care reduce inflamaþia ºi
cienþi. Atacurile recurente de diverticulită la pa- pune în repaus leziunea, urmată de rezecþie „la
cienþii vârstnici sunt mai degrabă indicaþii relative rece" a zonei bolnave (1, 2).
decât indicaþii absolute pentru tratamentul chirurgi-
cal. Tratamentul fistulelor
Planificarea rezecþiei sigmoidiene, în afara pu-
seului acut, este de preferat laparotomiei în urgenþă. La cei mai mulþi pacienþi cu fistule colo-vezicale,
după pregătirea preoperatorie adecvată a intesti-
nului, se practică (în condiþii de siguranþă) rezecþie
Proceduri chirurgicale
segmentară electivă a colonului, sutura primară ve-
1. Pregătirea preoperatorie zicală ºi anastomoza primară a colonului. Vindeca-
rea vezicii urinare necesită sondaj vezical postope-
- pacienþii trebuie să scadă în greutate; rator de minim 10 zile. Când riscul operator este
- tratarea bolilor asociate precum hernia hiatală, crescut se execută iniþial o colostomie în amonte
litiaza veziculară sau un diabet cu debut tardiv; de leziune.
- pacienþii trebuie să facă o pregătire adecvată Complicaþii poatenþiale ale intervenþiei sunt:
intestinală (Picolax) cu o zi anterior operaþiei; • dehiscenta anastomozei;

1628
 Patologia chirurgicală a colonului

• sepsisul pelvic; intestinale. în realitate, doar 30-60% din procedeele

• ileusul; Hartmann sunt reversibile.
• obstrucþia mecanică a intestinului subþire;
• ruperea splinei; Tratamentul abcesului
• probleme cardio-respiratorii generale (ex.: ate-
lectazie, infecþii respiratorii); Abcesul constituit să fie drenat, dacă este po-
• infecþia plăgii. sibil printr-o rectotomie, sau prin abord direct. Aspi-
Riscul de diverticulită recurentă după o rezecþie raþia percutană poate fi practicată sub ghidaj CT
colonică segmentară este similar cu riscul după sau ecografic. Un drenaj percutan corect al unui
tratamentul medical al afecþiunii, de cea. 7-15%. abces diverticular trebuie să permită rezecþia colo-
nică ulterioară cu anastomoza primară. Riscurile semni-
ficative ale drenajului percutan sunt lezarea directă
Chirurgia în urgenþă a viscerelor sau crearea unei fistule stercorale.
în stadiul acut, operaþia trebuie evitată, dacă Drenajul chirurgical clasic este necesar pentru
este posibil. Dacă s-a deschis abdomenul ºi se abcesele inaccesibile, multiple sau descoperite în-
descoperă o diverticulită, se recomandă abþinerea tâmplător la celiotomie. Procedeul cel mai sigur
de la orice intervenþie în absenþa perforaþiei. este operaþia Hartmann. Un procedeu într-un timp
poate fi posibil la pacienþii cu abcese mici situate în
Indicaþii pentru chirurgie de urgenþă:
peretele intestinal, dar această procedură este
• peritonita fecală; adecvată numai atunci când intestinul proximal este
• peritonita purulentă; integru, pacientul este în stare intraoperatorie bună
• abcesul pelvic; ºi nu există inflamaþie locală (1, 2).
• abcesul intraabdominal; Abcesele paracolice reprezintă indicaþii pentru
• hemoragia care nu răspunde la tratament me- intervenþia în urgenþă la cea. 30% din pacienþi. Rata
dicamentos; de mortalitate la acest grup este de 2-5%.
• ocluzia intestinală. Fistulele largi, la pacienþii cu sepsis neresponsiv
După practicarea inciziei trebuie confirmat dia- la tratament medicamentos cu antibiotice, pot
gnosticul ºi exclusă o altă patologie coexistentă. necesita intervenþie în doi timpi, iniþial stomie pen-
Unii dintre pacienþi, la care s-a intervenit pentru tru îmbunătăþirea stării generale, urmată la 2-3 luni
suspiciune de perforaþie diverticulară, fiind depistaþi de colectomie, sutura fistulei ºi restaurarea conti-
cu tumoră perforantă colonică la celiotomie. nuităþii intestinale.

Tratamentul peritonitei Tratamentul In hemoragie

Peritonitele reprezintă cea. 10-15% din cazurile După instaurarea măsurilor imediate de resus-
de diverticulită, care necesită intervenþie chirurgi- citare (reechilibrare volemică) ºi corecþia deficien-
cală. Rata de morbiditate ºi mortalitate depinde de þelor de coagulare la 70-80% din pacienþii cu he-
extensia contaminării peritoneale ºi de starea moragie digestivă inferioară, sângerarea încetează
anterioară a sănătăþii pacientului. spontan. La 15% din cazurile cu hemoragie masivă,
Intestinul afectat trebuie rezecat, apoi se exte- terapia chirurgicală de urgenþă este necesară, având
riorizează fie numai capătul proximal (Hartmann), prioritate faþă de orice investigaþie. La aceºti pa-
fie ambele capete (bicolostomie). Nu se admite cienþi, la care sursa sângerării nu este localizată pre-
realizarea unei anastomoze primare (2, 3). operator, mortalitatea este de 30-50% din cazuri.
Lavajul, drenajul ºi practicarea unei ileostomii Angiografia viscerală este indicată dacă sânge-
sau colostomii trebuie evitate, cu excepþia situa- rarea continuă în ciuda transfuziei a 6 unităþi de
þiilor, în care rezecþia nu este posibilă. sânge (2), ea putând permite localizarea sursei
Rezecþiei i se asociază o toaletă peritoneală sângerării precum ºi micºorarea sau chiar înce-
meticuloasă ºi drenaj cu tuburi de dren situate tarea sângerârii prin embolizarea selectivă sau in-
paracolic stâng ºi pelvic. jectarea vasopresină intraarterial.
în prezenþa peritonitei generalizate purulente, op- Injectarea intraarterială selectivă de vasopre-
þiunea cea mai sigură rămâne procedeul Hartmann, sină, la care arteriografia nu a decelat sursa sân-
cu posibilitatea refacerii ulterioare a continuităþii gerării, controlează hemoragia în peste 90% din

1629
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

cazuri. Contraindicaþiile injectării de vasopresină in- Tratamentul ocluziilor

clud alergia ºi semnele de ischemie miocardică.
Din fericire, injectarea intraarterială de vasopre- De cele mai multe ori ocluzia este incompletă
sină cu rezultate bune este urmată de resângerare permiþând o temporizare până la 2 săptămâni, timp
în 50% din cazuri dar exista situaþii, rare, în care în care se aplică tratament de reechilibrare, anti-
pot apare efecte adverse ca: embolie datorită cate- biotice ºi antiinflamatorii (3).
terismului, hipertensiune arterială, hipervolemie ºi Dacă obstrucþia mecanică este confirmată prin
ischemie miocardică, mezenterică ºi cerebrală. investigaþii, tratamentul chirurgical implică rezecþie
Terapia de embolizare cu gelatină absorbabilă primară a segmentului interesat cu colostomie sau
sau cheaguri de sânge autologe este o alternativă anastomoză primară, dacă a fost folosită o prepa-
controversată ºi a fost asociată cu o rată de 13% a rare adecvată a colonului.
infarctizării postembolice a colonului (1).
Indicaþiile pentru intervenþia chirurgicală în urgen-
þă includ persistenþa instabilităþii hemodinamice,
BIBLIOGRAFIE
necesitatea transfuzării masive ºi hemoragia recu-
rentă. Este foarte important să se identifice sursa ºi
1. Sabiston David C, Lyerly Kim H. - Diverticulosis, Divertic-
localizarea sângerării preoperator, pentru că, în ulitis - Sabiston Essentiale of surgey, 1994, 333-338.
situaþiile în care acestea nu au fost identificate, 2. Botterill lan D., Finan Paul J. - Diverticular Disease, Sur-
este de preferat să se practice colectomie totală, gery International (voi. 42), 145-153.
deoarece o colectomie subtotală oarbă poate scăpa 3. Gavrilescu S., Juvara I. - Diverticuloza ºi diverticulita co-
lonului. Tratat de patologie chirurgicală, 1986, 353-362.
sursa de sângerare.
4. Onisei O. - Boala diverticulară a colonului. Compendiu de
Mortalitatea la pacienþii veniþi pentru sângerare patologie chirurgicală, 1997, 176-182.
diverticulară la care se practică intervenþie chirur- 5. Dunn David C, Rowlinson N. - Boala diverticulară, Chi-
gicală este de 10%. rurgie, diagnostic ºi tratament, 1995.

1630