FARMACIE CLINICĂ

CONCEPTUL FARMACIEI CLINICE

Scurt istoric al Farmaciei clinice

Farmacia clinică a apărut acum 40 de ani în S.U.A..
În Europa primul curs postuniversitar de Farmacie clinică apare la Barcelona în 1974. În
România – la Bucureşti începând cu anul 1980 se introduce cursul iniţiat de prof. D. Dobrescu.
Ca învăţământ universitar – în Europa din 1986 în Franţa, iar în România din 1994 la
Bucureşti şi Iaşi, apoi la Tg-Mureş şi Cluj.
Prima promoţie de farmacişti specialişti clinicieni apare în 1994; în prezent sunt la
Spitalul Floreasca 2 specialişti.
1979 – ESCP – European Society of Clinical Pharmacy înfiinţată la Lyon. Este membră
şi România.
1998 – Societatea Română de Ştiinţe Farmaceutice are o secţie de1998 – Societatea
Română de Ştiinţe Farmaceutice are o secţie de Farmacie Clinică.
Definiţii
Farmacia clinică este ştiinţa şi specialitatea farmaceutică ce utilizează optimal
cunoştinţele farmaceutice şi biomedicale, în scopul ameliorării eficacităţii, securităţii, preciziei şi
economiei utilizării medicamentelor, de către pacienţi şi societate (definiţia dată de Academia
Naţională de Farmacie din Franţa). Farmacia clinică este o specialitate modernă a profesiei de
farmacist.
Scopul: dezvoltarea şi asigurarea unei farmacoterapii ştiinţifice şi raţionale, la nivel de
individ şi societate.
Farmacistul clinician este orientat către pacient (patient oriented) şi are rol de consilier
în domeniul farmacoterapiei, al medicului şi pacientului, în farmacia de spital şi comunitate.
Cuvântul clinic înseamnă pat, în limba greacă. Prin urmare, etimologic, farmacia clinică este
farmacia ce se desfăşoară la patul bolnavului. lncepută în spital, la patul bolnavului, alături de
medic, farmacia clinică a fost ulterior extinsă şi în farmacia de comunitate avînd ca obiectiv
consilierea pacienţilor, iar apoi a fost propusă şi p(jntru asistenţa la domiciliu (home care). Spre
deosebire de farmacistul clinician, farmacistul generalist clasic este orientat către medicament

1
(drug oriented), având responsabilităţi în domeniile preparării, controlului de calitate, depozitării
şi gestionării medicamentelor, în conformitate cu regulile de bună practică.
Cauzele şi necesitatea apariţiei şi dezvoltării farmaciei clinice
1. Explozia informaţională în farmacologie şi în farmacoterapie, precum şi evidenţierea
potenţialului ridicat farmacotoxicologic şi farmacoepidemiologic al medicamentelor moderne,
sunt fenomene ce au impus necesitatea formării unui specialist pregătit strict pentru acest
domeniu, specialist ce poate să fie un bun consilier atât al medicului, cât şi al pacientului, în
domeniul medicamentului şi al impactului acestuia asupra pacientului. Acest specialist a fost
denumit farmacist clinician şi pregătit în acest sens.
Explozia informaţională în farmacologie şi farmacoterapie înregistrează:
- peste 100 grupe farmacodinamice;
- numeroase mecanisme noi de acţiune farmacodinamică, unele selective;
- dezvoltarea ramurilor farmacologiei şi apariţia unor ramuri noi, unele interdisciplinare:
farmacocinetica, farmacodinamia, farmacotoxicologia, farmacografia, farmacoterapia,
farmacoepidemiologia, farmacogenetica, farmacogerontologia, cronofarmacologia,
farmacologia biochimică, farmacologia informaţională;
dezvoltarea unor ştiinţe de graniţă (interdisciplinare): biofarmacia.
[Link]ţialul toxicologic şi epidemiologic al medicamentelor
Potenţialul toxicologic şi epidemiologic al medicamentelor în general şi al medicamentelor noi în
special a fost relevat prin: .
- raportări şi studii de farmacovigilenţă;
- studiile moderne de farmacoepidemiologie.
Studiile intensive şi extensive, postmarketing, au incriminat unele dintre medicamentele
nou introduse în terapeutică, în procese grave farmacoepidemiologice şi au impus retragerea
acestora de pe piaţa farmaceutică. Exemple:
• Vioxx® (rofecoxib), antiinflamator inhibitor specific COX-2, clasa chimică coxibe, introdus în
1999 şi retras în 2004, ca urmare a evidenţierii riscului de creştere a evenimentelor
cardiovasculare trombotice (lMA, A VC), prin inhibarea subtipului enzimatic COX-2, căruia i s-
au descoperit proprietăţi cardioprotectoare;
• Lypobay® (cerivastatin), hipocolesterolemiant inhibitor de HMG-CoA- reductază, clasa
statine, a fost retras în 2001, datorită rapoartelor privind cazurile de rabdomioliză fatală,

2
explicată prin faptul că mecanismul de acţiune inhibitor de HMG-CoA-reductază scurtcircuitează
biosinteza coenzimei esenţiale QIO (CoQlO, ubiquinona).
Este de subliniat faptul că nici medicamentele de tip OTC (over - the counter), destinate
automedicaţiei, nu sunt lipsite de un potenţial farmacotoxicologic şi chiar toxicologic, în
condiţiile în care nu sunt utilizate corect.
[Link] farmacologică relevată prin cercetări moderne (de farmacocinetică,
farmacogenetică şi farmacoimunologie), precum şi prin studii clinice statistice la nivel
populaţional, pune medicului o extrem de dificilă problemă pentru individualizarea
farmacoterapiei şi farmacografiei, la nivelul cerinţelor actuale.
Ca urmare, s-a impus necesitatea optimizării farmacoterapiei individualizate, prin
monitorizare pe baza unui criteriu mult mai precis decât cel clinic şi biochimie şi anume criteriul
farmacocinetic (prin dozarea concentraţiei plasmatice a medicamentului). Această activitate
modernă de monitorizare farmacocinetică a farmacoterapiei îi revine farmacistului clinician.
Această variabilitate poate fi:
- congenitală (moştenire genetică sau boli autoimune);
-dobândită - datorită unor afecţiuni imunologice, inducţiei enzimatice, datorită reglării
receptorilor up şi down.
Rolul farmacistului clinician
Liberalizarea accesului la medicament (privit ca factor de sănătate şi bun de consum) este
un proces în evoluţie ascendentă. Dirijarea procesului de liberalizare a accesului la medicamente
trebuie să urmărească respectarea farmacoterapiei ştiinţifice şi raţionale, bazată pe
medicamentele esenţiale şi rapoartele beneficiul risc şi beneficiu/cost.
Automedicaţia responsabilă este definită ca fiind utilizarea raţională a medicamentelor
proiectate, destinate, etichetate şi autorizate pentru autoasistenţă de sănătate .
Automedicaţia - avantaje:
- instituirea farmacoterapiei în timp util după debutul simptomelor, în cazul unei suferinţe
minore;
- câştig de timp şi reducerea costurilor tratamentului în suferinţele uşoare şi trecătoare, pentru
pacient, care poate avea acces la unele medicamente, fără consult medical;
- câştig de timp pentru medic, care nu mai trebuie să acorde consultaţii şi să prescrie medicaţia
pentru suferinţele minore, câştigul de timp fiind în avantajul pacienţilor care necesită consult

3
medical. Sistemul automedicaţiei poate însă antrena abuzul de medicamente, cu efecte nedorite şi
suferinţa suplimentară a pacienţilor, atunci când automedicaţia nu este consiliată corect de către
farmacist.
Rolul farmacistului clinician în combaterea potenţialului risc de abuz medicamentos
- creşterea rolului farmacistului din farmacia de comunitate, ca şi consilier al pacientului în
probleme de farmacoterapie:
A - în ghidarea automedicaţiei referitor la: indicaţiile corecte, modul de administrare,
dozele maxime şi durata maximă a tratamentului, contraindicaţii, asocieri contraindicate
(medicament-medicament şi medicament-aliment), apariţia reacţiilor adverse, consecinţele
abuzului;
b - în ghidarea medicaţiei prescrisă pe reţetă
- eliberarea medicamentelor OTC, exclusiv în farmacii, în vederea ghidării de specialitate a
automedicaţiei;
- creşterea rolului documentar al prospectului, care trebuie să fie clar, complet şi corect;
- corectitudinea materialului publicitar
- educaţia terapeutică şi farmacoterapeutică a populaţiei şi pacienţilor
- dezvoltarea bazelor de date accesibile publicului larg privind rezultatele studiilor
postmarketing asupra medicamentelor nou intrate în terapeutică.
Rolul farmacistului de consilier al pacientului în ghidarea automedicaţiei cu OTC-uri
creşte odată cu dezvoltarea sistemului automedicaţiei. Farmacistul are o responsabilitate
profesională pentru asigurarea unei automedicaţii corect individualizată, în contextul bolnavului.
Principalele activităţi de farmacie clinică în spitale
Direcţii de asistenţă farmaceutică:
1. Colaborarea cu medicul la instituirea farmacoterapiei şi farmacografiei individualizat pentru
fiecare bolnav.
2. Supravegherea farmacoterapiei:
- urmărirea complianţei (respectarea de către pacient a prescripţiei);
- urmărirea reacţiilor adverse, a patologiei de etiologie medicală (boli iatrogene);
3. Monitorizarea farmacografiei pe criteriul farmacocinetic (dozarea concentraţiei plasmatice a
medicamentului şi interpretarea rezultatelor) pentru medicamentele cu indice terapeutic mic sau
cu variabilitate mare farmacologică (T1/2) şi la pacienţii cu risc (imunodepresie, boli cronice cu

4
posibil efect letal, diabetici, insuficienţă ale funcţiei de biotransformare şi eliminare a
medicamentului; variabilitatea creşte inter- şi intraindividual, mai ales la medicamentele ce
suferă o biotransformare mai ales la nivelul ficatului – dă indicaţii despre sistemele enzimatice şi
funcţionalitatea lor;
4. Propuneri concrete de optimizare a farmacoterapiei prin mecanism de feed-back bazat pe
rezultatele monitorizării farmacocinetice, recomandări de continuare a farmacoterapiei sau de
modificare în urma rezultatelor obţinute prin monitorizarea tratamentului iniţial;
5. Supravegherea infecţiile nosocomiale (din interiorul spitalului) şi să asigure consilierea prin
optimizarea profilaxiei cu antibiotice în actul chirurgical.
6. Activitatea de farmacovigilenţă este foarte importantă:
Poate fi:
- spontană – se observă o manifestare neobişnuită la un medicament;
-organizată – există foi speciale de anunţare a unor manifestări neobişnuite ce se
centralizează şi se trimit la ANM.
7. Participarea la cercetarea ştiinţifică clinică (studii de farmacologie clinică,
farmacoepidemiologie, de optimizare a farmacoterapiei), deci integrarea farmacistului clinician
în echipa de farmacologi.
8. Informarea continuă: informare personală şi informarea întregului corp medical privind
noutăţile în farmacologie şi farmacoterapie.
9. În metodologia de cercetare ştiinţifică pentru obiectivitatea studiului - metoda dublu orb.
10. Aplicarea rezultatelor analizei eficienţă/riscuri, beneficiu/risc şi beneficiu/cost pentru
pacienţi şi societate
11. Activităţi de farmacoeconomie
12. Noi tipuri de activitate a farmacistului clinician în spital
- supravegherea asistenţei continue a pacienţilor cu boli cronice;
- prescrierea anumitor medicamente.
13. Farmacistul clinician cu experienţă poate să ocupe post de farmacist consultant în spital.
Farmacistul clinician consultant are calitate de lider de excelenţă în spital, în managementul
medicamentului, precum şi în pregătirea practică (training) a farmaciştilor. Funcţiile principale
atribuite postului de farmacist c1inician consultant: expert de practică; cercetare, evaluare şi
dezvoltare; educaţie, îndrumare şi supravegherea practicii; lider profesional.

5
 Principalele activităţi de farmacie clinică în farmacia comunitară
A. Direcţiile de asistenţă farmaceutică, în farmacia de comunitate, sunt:
[Link] privind medicaţia eliberată pe bază de reţetă, fundamentată pe analiza ştiinţifică a
prescripţiei, în contextul bolnavului ştiinţifică a prescripţiei farmacoterapeutice şi Consilierea
pacientului, privind prescripţi a farmacoterapeutică);
[Link] automedicaţiei cu medicamente de tip OTC, cunoscute şi solicitate de pacient,
fundamentată pe interogatoriul ţintit, în contextul pacientului
3. Recomandarea scrisă (avizul farmaceutic scris) privind medicaţia OTC recomandată de
farmacist pentru 1-2 zile, la solicitarea pacientului care se prezintă cu un simptom acut de boală,
recomandare fundamentată pe consultaţia minimală, în camera de confidenţialitate a farmaciei
[Link] fără reţetă, a 1-2 doze de medicament care nu face parte din categoria OTC, în caz
de urgenţă, eliberare fundamentată pe sesizarea unei simptomatologii grave ce nu poate fi
rezolvată cu medicaţie OTC. Eliberarea trebuie însoţită de recomandarea expresă a prezentării la
medic, iar în cazurile grave de solicitarea serviciului de ambulanţă;
[Link] problemelor de terapie medicamentoasă (PTM) ale pacientului, pe baza constituirii
dosarului pacientului cu date complete (diagnostic, analize de laborator, istoricul farmacoterapiei
prescrise şi automedicaţiei);
[Link]ţă farmacoterapeutică, la domiciliu (home care);
[Link]ţia terapeutică şi farmacoterapeutică a pacienţilor când vârsta pacienţilor este foarte
mare.
B. Activităţile de farmacie clinică desfăşurate în farmacia de comunitate:
1. Evidenţa computerizată (bază de date) privind pacienţii arondaţi şi prescripţiile medicale,
analiza ştiinţifică a prescripţiei medicale, în corelaţie cu prescripţiile anterioare introduse în
computer (legalitate, coerenţă, respectarea precauţiilor şi contraindicaţiilor, absenţa
interacţiunilor);
2. Instruirea pacientului (modul de administrare a medicamentelor eliberate, precauţii şi
contraindicaţii, reacţii adverse ce trebuie de urgenţă semnalate medicului sau/şi farmacistului);
legătura strânsă şi colaborarea cu medicul de familie, în interesul pacientului;
[Link] automedicaţiei şi consilierea utilizării medicamentelor OTC;
[Link]ţia minimală, şi recomandarea medicaţiei de primă intenţie;

6
5. Completarea dosarului pacientului privind istoricul medicamentos şi soluţionarea problemelor
de terapie medicamentoasă (PTM) (eliberând avizul farmaceutic scris);
6. Asistenţa cu medicamente la domiciliu (home care);
[Link] utilizării medicamentelor, ţinând seama de rapoartele efica itate/riscuri/cost;
8. Activitate de instruire şi educaţie farmacoterapeutică a populaţiei
[Link] medicilor din teritoriu, privind noutăţile în farmacoterapie.
C. Responsabilitatea faţă de medicaţia pacienţilor
D. Consilierea privind medicaţia eliberată pe bază de reţetă (prescripţie medicală)
reprezintă o misiune obligatorie pentru farmacistul din farmacia de comunitate şi trebuie
îndeplinită cu profesionalism la nivelul cunoştinţelor actuale. Eliberarea medicamentelor trebuie
însoţită de consiliere verbală şi scrisă.
E. Ghidarea autotratamentului şi automedicaţiei pacientilor constituie o responsabilitate
specială a farmacisşilor din farmaciile de comunitate. Ei trebuie să fie pregătiţi să furnizeze
consiliere expertă şi imparţialăa, privind utilizarea medicamentelor eliberate fără prescripţtie
medicală (medicamentele OTC).
F. Depistarea eventualelor interactiuni medicament-medicament, pe aceleasi sau pe retete
paralele destinate aceluiasi pacient si solutionarea acestei probleme de medicatie reprezinta una
dintre responsabilitatile farmacistului, atat in spital, cat si in farmacia de comunitate. Rolul de
consilier al pacientului in societatea moderna capata noi valente, in corelatie cu cresterea
implicarii pacientilor in propria asistenta de sanatate si cu nevoia marita de informatie a acestora.
G. Noi direcţii ale activităţii de consiliere a pacientului, de către farmacistul clinician:
- sfatul privind dieta, în corelaţie cu diagnosticul şi medicaţia;
- informarea asupra alimentelor şi băuturilor contraindicate, în raport cu medicaţia;
interpretarea rezultatelor analizei parametrilor biochimici, efectuată de către pacientul
însuşi, cu ajutorul chiturilor pentru auto-testare. comercializate şi disponibile pentru
pacienţi (glicemie, colesterol etc.);
H. Acordarea primului ajutor în urgenţe medicale (imobilizarea une fracturi, oprirea unei
hemoragii, resuscitarea cardio-respiratorie, îngrijirea une plăgi) reprezintă o altă direcţie de
asistenţă de sănătate deschisă pentru farmacist, în farmacia de comunitate.

7
FARMACIE CLINICĂ

IATROGENIILE MEDICAMENTOASE

Iatrogenia medicamentoasă reprezintă orice manifestare patologică ce apare în cursul

administrării profilactice, diagnostice sau terapeutice a unui medicament, în doza obişnuită
folosită la om; impunând reducerea dozei, sistarea administrării sau prevestind apariţia reacţiilor
adverse la administrările ulterioare.
In general, medicamentele noi apărute pe piaţa farmaceutică sunt considerate sigure şi
eficiente, dar ulterior apar iatrogenii medicamentoase necunoscute la început şi ca urmare
medicamentele au fost retrase de pe piaţă. Exemple: Talidomida, Celebrex, Vioxx.
Pentru aceeasi afectiune, administrarea aceluiasi medicament, in conditii similar de
posologie, poate determina raspunsuri diferite, de la raspunsuri benefice (dar variind ca
intensitate de la pacient la pacient) la efecte nule sau chiar la efecte adverse.
Aceasta reactivitate diferita dincolo de particularitati ale terenului (varsta, sex, stare
fiziologica - sarcina, alaptare, menopauza) sau stare functionala a aparatelor este explicabila
diferentele de echipament enzimatic, proteine de transport si sistem de receptori, diferente
particulare fiecarui individ si determinate genetic.
Factori de risc ai iatrogeniilor medicamentoase:
- Factori legaţi de personalul medical: prescriere de medicamente inutile, agresive sau
contraindicate; insuficienta cunoaştere a proprietăţilor medicamentelor, ale
incompatibiltăţilor şi interacţiunilor dintre acestea; erori de prescriere; erori de distribuţie
în spital (administrare la un pacient a unui medicament sau a unei doze destinate altui
pacient).
- Factori legaţi de bolnav:
- particularităţi individuale: reacţiile adverse sunt mai frecvente la adulţi şi vârstnici şi la femei,
precum şi la pacienţii cu o anumită predispoziţie genetică; abuz de medicamente şi folosire de
doze exagerat de mari; automedicaţia;
- erori de autoadministrare: la alte intervale, cu urmărire doar a unei părţi din reţetă, continuare a
consumului de alcool;
- carenţe ale educaţiei sanitare: nerespectarea regimului alimentar asociat;
- factori legaţi de medicament, cu proprietăţile sale farmacocinetice şi farmacodinamice
particulare.
Situaţii mai frecvente de iatrogenii medicamentoase
1. Neadaptarea dozelor la partcularităţile biologice ale cazului:
• la copii calcularea dozelor în funcţie de greutatea corporală, la vârstnici reducerea dozelor
(înjumătăţire)
• la pacienţii cu insuficienţă renală - se adaptează dozele în funcţie de cleareanceul de creatinina
• la pacienţii cu insuficienţă hepatică- se recomanda medicamente care nu se metabolizează
hepatic si reducerea dozelor dozelor la medicamentele cu metabolizare hepatică
2. Neprecizarea duratei tratamentului cu întreruperea prematură a tratamentului
3. Prelungirea tratamentului cu posibilitatea inducerii dependenţei medicamentoase
(psihotrope)
4. Neprecizarea modului de întrerupere a tratamentului
a. unele medicamente, în cazul întreruperii bruşte a tratamentului determină un
„efect de rebound”

1
 b. reinstalarea simptomelor anterioare adesea la o intensitate mai crescută decât cea
iniţială – ex. medicamente psihotrope, antihipertensive
5. Neinvestigarea anamnestică şi uneori paraclinică a alergiei medicamentoase anterior
iniţierii unui tratament
 Patogenia (cauzele) iatrogeniilor medicamentoase
1. Mecanisme farmacodinamice diferite de meanismul terapeutic principal (efecte
colaterale previzibile, legate de doza, dar variabile de la un pacient la altul)
o ex. ef. bronhodilatatoare ale betablocantelor
2. Efecte neasteptate, nelegate de un efect farmacodinamic stabilit care survin la un numar
mic de pacienti si in mod imprevizibil (efecte de tip B) instalate fie prin mec. alergice, fie
prin predispozitie enzimatica constitutionala
o ex. deficitul de G-6-PDH eritrocitara sau dobandita (prin inductie enzimatica) -
nefropatia fenacetinica
3. Complianta necorespunzatoare
4. Erori de posologie si mod de administrare
5. Folosirea de medicamente inadecvate
6. Intarzierea nejustificata a tratamentului
7. Interactiuni medicamentoase
8. Lipsa de competenta din partea personalului medical

Reacţii adverse medicamentoase sau efecte secundare

Sunt termeni sinonimi folositi pentru a desemna o manifestare nociva survenită la un

pacient ca urmare a un utilizării uneia sau mai multor prize de medicament.
Definiţia OMS: un efect advers postmedicamentos este o reacţie nocivă şi nedorită care
survine după administrarea unui medicament în doze terapeutice, în scopul profilaxiei
diagnosticării sau tratamentul unei boli.
El poate fi un efect previzibil (controlabil) evitabil sau nu (ex. Hipokaliemia cu risc de
aritmii cardiace provocată de diureticele tiazidice); un efect imprevizibil ale cărui consecinţe pot
fi mai mult sau mai putin grave
Efectul advers postmedicamentos poate fi:
a) Elect advers legat de actiunea farmacoterapeutica a medicamentului – ex:
- actiunea citotoxica a compusilor antineoplazici se exercita atat asupra celulelor maligne
cat şi a celulelor sănatoase din organism, care au o rata de multiplicare rapida (ex.
celulele epiteliului gastric, maduvei hematogene, foliculului pilos, etc.) fapt care explica
aparitia greturilor, varsaturilor severe, leucopeniei, trombocitopeniei si alopeciei;
- hipotensiunea arteriala severa cu rise de caderi, la un pacient varstnic, datorita ischemiei
cerebrale ca urmare a administrarii unui compus beta-blocant; acest medicament prin
efectul sau bradicardizant
scade debitul cardiac şi valorile tensiunii arteriale.
b) Elect advers nelegat de actiunea farmacoterapeuticii a medicamentului,
de exemplu:
- actiunea antispastica a atropinei este acompaniata de midriaza şi
inhibarea a numeroase secretii fiziologice, ceea ce determina o serie de consecinte
deranjante pentru bolnav (tulburari de vedere, uscarea gurii, constipatie);
- ginecomastia determinata de neuroleptice, care blocheaza mecanismele ce în mod normal
inhiba producerea de prolactina;

2
 - bronhospasmul provocat de beta-blocantele neselective; hipotensiunea ortostatica prin
depresia centrilor vasomotori provocata de neuroleptice si antalgicele opioide.
c) Efect seeundar imprevizibil, de exemplu anemia hemolitica care survine
la bolnavii cu deficit genetic in glucozo-6-fosfatdehidrogenaza (G6PD) in
cazul utilizarii de sulfamide antibacteriene sau nitrofurantoin.

Gravitatea efectelor adverse postmedicamentoase

In functie de gravitatea lor, efectele secundare ale medicamentelor
pot fi clasificate in mai multe grupe:
- efecte seeundare minore, manifestate printr-un simplu disconfort, exprimat diferit de la
un pacient la altul (ex. o simpla eruptie cutanata, cefalee, etc.); ele nu impun spitalizarea
bolnavului şi nici folosirea unui tratament corector;
- efectele secundare de gravitate moderată, produc o alterare organic sau functională
reversibila spontan sau dupa utilizarea unui tratament corector la domiciliul bolnavului
sau uneori in conditii de spitalizare;
- efecte secundare grave, care pun in pericol viata pacientului, produc o alterare organic
sau functionala urmata de sechele stabilizate sau evolutive, prelungesc durata de
spitalizare şi impun un tratament intensiv;
- efecte secundare letale, care sunt responsabile in mod direct sau indirect de decesul
bolnavului (ex. moartea prin aplazie medulara postmedicamentoasa dupa administrarea
de cloramfenicol). De asemenea exista efecte secundare benigne ca gravitate, dar care pot
avea consecinte indirecte dramatice (ex. somnolenta provocata de un tranchilizant la
conducatorii auto creste riscul aparitiei unui accident de circulatie).

Manifestări clinice ale iatrogeniei medicamentoase

Aceste manifestări clinice iatrogene sunt direct legate de medicamentele prescrise şi de

creşterea sensibilităţii unor sisteme funcţionale din organism.
Cele mai frecvente manifestări ale iatrogeniei medicamentoase sunt:
Accidente cardio-vasculare

STARE PATOLOGICA MEDICAMENTE CU RISC

Insuficienta cardiaca - chinina, procainamida, beta-blocante, verapamil

Deprimarea miocardului - daunorubicina, doxorubicina, emetina
Lezarea miocardului - glucocorticoizi, aldosteron, fenilbutazona
Retentie hidrosalina

Aritmii ectopice - digitalice, chinidina, flecainida, amiodarona, amine

simpatomimetice, levodopa, antidepresive triciclice, litiu,
neuroleptice fenotiazinice,
Bradicardie, bloc AV - Blocante beta-adrenergice, verapamil, digitalice
hTA severa, colaps - guanetidina, prazosin, chinidina, procainamida, fenitoina,
propanolol, clorpromazina, antidepresive ciclice, levodopa

3
HTA - amine simpatomimetice vasoconstrictoare, ergotamina,
vasopresina, anorexigene, estrogeni, contraceptive orale,
aldosteron, carbenoxolona, glucocorticoizi.
Vasoconstrictie periferica - ergotamina, dopamina, blocante beta-adrenergice

Accidente sanguine
STARE
MEDICAMENTE CU RISC
PATOLOGICA
Aplazie cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic
medulara
Agranulocitoza ag. alchilanti, antimetaboliti citotoxici, cloramfenicol, peniciline, streptomicina,
sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, aminofenazona, metamizol,
fenilbutazona, aur, fenindiona, acetazolamida
Anemie aplastica melfalan, cloramfenicol, tetracicline, peniciline, streptomicina, sulfamide,
fenitoina, trimetadiona, acid acetilsalicilic, aminofenazona, fenilbutazona, aur,
acetazolamida, tolbutamida
Anemie metotrexat, trimetoprim, pirimetamina, triamteren, cicloserina, izoniazida,
magaloblastica fenitoina, primidona, barbiturice, alcool, mestranol, contraceptive orale,
colchicina, neomicina, metformin
Anemie plumb, izoniazida, pirazinamida, cicloserina, cloramfenicol, alcool,
hipocroma anticoagulante, acid acetilsalicilic
Anemie Penicilina, cefalotina, rifampicina, izoniazida, sulfamide, clorpromazina,
hemolitica levodopa, metildopa, chinina, chinidina

Trombocitopenie Ag. alchilanti, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, rifampicina,

Disfunctie Acid acetilsalicilic, AINS, sulfinpirazona, acid valproic, carbenicilina,
plachetara ticarcilina, benzilpenicilina

Accidente gastrointestinale
STARE
MEDICAMENTE CU RISC
PATOLOGICA
Greata si voma Tetracicline, eritromicina, citotoxice anticanceroase, opioide, levodopa,
bromocriptina, aminofilina, digitalice, estrogeni, sulfat feros

Gastrita hiperacida, Glucocorticoizi, aspirina, fenilbutazona, AINS

ulceratii, UGD

Diaree, enterita, colita Purgative iriante, antibiotice - peniciline, tetracicline, cloramfenicol,

lincomicina, clindamicina-, rezerpina, metildopa, guanetidina, digitalice

4
 Constipatie Opioide, codeina, atropina, anticolinergice, antiacide (carbonat de calciu,
hidroxid de aluminiu), vinblastina, vincristina

Malabsorbtie Colestiramina, purgative, colchicina, fluorouracil, fenobarbital, primidona,

fenitoina, metformina, buformina

Iatrogenii hepatice
STARE
MEDICAMENTE CU RISC
PATOLOGICA

Hepatita acuta paracetamol, fenacetina, fenilbutazona, AINS, acid valproic, IMAO,

metildopa, sulfamide, izoniazida, pirazinamida, etionamida, rifampicina,
eritromicina, troleandomicina, mercaptopurina

Hepatita cronica halotan, clorpromazina, metildopa, oxifenisatina, azatioprina, metotrexat

activată

Steatoza hepatică tetracicline

Ciroza metotrexat, vitamina A (supradozare cronica)
Icter colestatic steroizi anabolizanti, metiltestosteron, contraceptive orale, clorpromazina,
eritromicina, trolendomicina

Litiaza biliara estrogeni, contraceptive hormonale orale

Tumori hepatice estrogeni, contraceptive hormonale orale, steroizi androgeni si anabolizanti

Reacţii cutanate
R. CUTANATA MEDICAMENTE CU RISC
PATOLOGICA

Acnee Glucocorticoizi, steroizi androgeni, anabolizanti, contraceptive

hormonale orale, litiu, bromuri, fenobarbital, fenitoina, etc.

Alopecie Citotoxice (ciclofosfamida), compusi de aur, heparina,contraceptive

hormonale orale, retinol (supradozare)

Eritem polimorf, Peniciline, sulfamide, barbiturice, fenitoina, fenilbutazona, sulindac

sindrom
Eczeme Antibiotice, sulfamide, procaina, antihistaminice, lanolina, conservanti
si vehicule

5
 Fotosensibilizare Sulfamide antibacteriene, sulfamide antidiabetice, tiazide, tetracicline,
griseofulvina, fenotiazine, clordiazepoxid, acid nalidixic, contraceptive
hormonale orale, antiseptice, psoraleni

Lupus Hidralazine, sulfamide, procainamida, fenitoina, izoniazida,

eritematos nitrofurantoina

Pigmentare Progestative, contraceptive hormonale orale, corticotrofina, fier,

cutanata carbamida,fier, compusi de aur, clorpromazina, amiodarona

Urticarie, prurit, Peniciline, rifampicina, antibiotice, sulfamide, acid acetilsalicilic,

edem morfina, barbiturice, codeina, captopril, enalapril
angioneurotic

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

Vorbim de interacţiune medicamentoasa atunci când administrarea concomitentă a două sau

mai multe medicamente conduce la potenţarea sau antagonizarea efectelor farmacologice dorite
sau nedorite a cel puţin unuia dintre aceste medicamente.

Consecintele practice ale interactiunilor medicamentoase

Unele interactiuni dintre medicamente au consecinte clinice semnificative in timp ce

altele au doar efecte anodine.
O interactiune medicamentoasiă este clinic semnificativă dacă intensitatea si/sau durata
variatiilor farmacologice pe care le determina sunt suflcient de importante pentru a modifica
raportul beneficiu/risc al terapiei medicamentoase.
In urma modificării acestui raport, asocierea dintre medicamente
poate avea consecinte clinice favorabile pentru bolnav sau poate fi considerata o asociere
medicamentoasa cu risc, care necesită ajustarea posologiei, supravegherea atenta a
farmacoterapiei sau contraindica asocierea medicamentoasa.
A. Asocieri medicamentoase cu consecinte favorabile pentru pacient
Ele sunt realizate în mod deliberat de medic si indeplinesc următoarele obiective:
- ameliorarea eficacităţii terapeutice, de exemplu asocierea mai multor medicamente
antituberculoase, care permite limitarea aparitiei tulpinilor de BK rezistente şi scurtarea
duratei tratamentului sau asocierea dintre doua medicamente antihipertensive, atunci cand
monoterapia este insuficienta pentru controlul bolii;
- diminuarea unui efect postmedicamentos nedorit (notiunea de medicament corector), de
exemplu antiparkinsonienele anticolinergice sunt utilizate pentru a corecta tulburarile
extrapiramidale induse de neuroleptice.
B. Asocieri medicamentoase cu risc
O diminuare a efectului terapeutic sau, dimpotriva, un accident medicamentos survenit
prin supradozaj poate apare in cursul unei asocier
medicamentoase, ca urmare a interactiunii dintre medicamente. In functie de
amplitudinea sau de gravitatea efectului observat, putem clasifica asocierile medicamentoase cu
rise in:
1. Asocieri medicamentoase periculoase - ele pun in pericol viata bol-
navului sau produc un efect clinic grav ce poate fi urmat sau nu de o
6
 sechela. De aceea ele reprezinta o contraindicatie absolută de asociere
medicamentoasă: exemplu asocierea dintre miconazol si anticoagulantele orale expune
bolnavul la un risc crescut de hemoragii.
2. Asocieri medicamentoase nerecomandate - ele reprezintă o contra-
indicaţie relativă, in limita posibilului asocierea dintre medicamente
va fi evitata. Daca se decide totusi ca cele doua medicamente sa fie
asociate, interactiunile deja descrise impun o monitorizare atentă a
pacientului (exemplu asocierea dintre contraceptivele estroprogeste-
ronice si medicamentele inductoare enzimatice).
3. Asocieri medicamentoase care necesita precautii legate de admi-
nistrare, este cazul eel mai frecvent. Asocierea dintre medicamente
este posibila daca se respecta anumite recomandari: control biologic
mai frecvent, ajustarea posologiei, progresivitatea cresterii dozelor
sau intreruperii tratamentului, respectarea orarului particular de
administrare a prizelor medicamentoase in raport cu alt medicament,
corectarea unuei tulburari electrolitice. De exemplu, digoxina si diu-
reticele tiazidice sau de ansa sunt deseori prescrise simultan paci-
entilor cu insuficienta cardiacă. Acest tip de diuretice provoaca hipokaliemie, care neco-
rectata accentueaza toxicitatea tonicardiacului. De aceea, la acesti
bolnavi se recomanda aportul suplimentar de clorura de K.

Complianta

Definitie: Complianta = corectitudinea respectarii prescriptiei de catre bolnav si anturajul sau.

 engl. compliance; franc. l’observance
 Este esentiala pt. o farmacoterapie eficienta si sigura.
 Reflecta calitatea relatiei medic – pacient – farmacist.
Complianta la terapie implica o intelegere a modului corect de utili-
zare a medicatiei precum şi o atitudine pozitiva prin care pacientul este
suficient de motivat pentru a lua tratamentul recomandat in maniera
intentionala, datorita perceperii unui beneficiu personal şi a unui rezultat
terapeutic pozitiv (vindecarea bolii, ameliorarea simptomatologiei, imbuna-
tatirea calitatii vietii, etc.).
Aderenta pacientului la tratament se defineste in functie de trei
componente:
a) aderenta la medicatie
Buna sau slaba aderenta la un tratament medicamentos a unui bolnav o definim in functie
de un prag, dincolo de care rezultatele terapeutice curative sau preventive sunt putin probabil sa
apara.
Initial, multiple studii care au investigat aderenta la medicatie au
folosit procentul de 80% pentru a separa pacientii in aderenti şi non-
aderenti. In prezent se împart pacientii in doua categorii: cu aderenta scazuta sau crescuta la
medicatie, daca aceasta se situeaza in jurul valorii de 80%.
Observatie: La pacientii cu SIDA, o aderenta de sub 90% la trata-
mentul antiretroviral a fost corelata cu o crestere substantiala a incarcaturii
virale, esec terapeutic şi risc înalt de dezvoltare a rezistentei virusului HIV,
ceea ce ar putea contribui la transmiterea unor tulpini virale mai rezistente.
Complianta medicamentoasa se refera la respectarea de catre pacient a urmatoarelor aspecte:

7
 - posologie;
- nr. de prize/24 ore;
- ritmul (orarul) de administrare;
- modalitatea de administrare a medicamentului (a jeun, in timpul
meselor principale, postprandial, dizolvat intr-o anumita cantitate de
lichid, etc.);
- durata tratamentului;
- evitarea asocierii cu unele alimente, alcool sau alte medicamente
care ar putea modifica profilul farmacocinetic al substantei medica-
mentoase si deci activitatea sa farmacologica.
b) aderenta privind regimul igieno-dietetic
Constituie un aspect important al obiectivului terapeutic, mai ales in
cazul unor boli cronice (diabet zaharat, HT A esentiala, hepatopatii cronice,
terenul atopic, etc.).
c) adererenţa referitoare la supravegherea terapeutică
Defineste capacitatea pacientului de a se prezenta periodic la control
pentru a evalua eficacitatea medicatiei, ea reprezinta in general un bun fac-
tor predictiv al compliantei medicamentoase sau a celei referitoare la regi-
mul de viata propus.
A vantajele unei bune aderente terapeutice
In afara de faptul ca un grad ridicat de aderenta are un impact pozitiv
asupra sanatalii pacientilor cu boli acute si mai ales cronice, ea ofera si o
serie de avantaje economice:
- directe, generate de folosirea mai rara a serviciilor medicale sofisti-
cate si costisitoare necesare in cazul exacerbarii simptomatologiei
sau aparitiei recidivelor bolii;
- indirecte, referitoare la scaderea absenteismului profesional, amelio-
rare a, pastrarea calitatii vietii, etc.

Non-aderenta pacientului la tratament

Non-aderenta la tratament o putem defini ca fiind o decizie a paci-

entului mai mult sau mai putin reflectata, exprimata sau nu, de a respecta
doar partial sau deloc indicatiile specialistului cu privire la tratamentul
recomandat, fapt care determina fie utilizarea medicamentului in prize nere-
gulate, posologie si durata inadecvate, fie abandonul total al medicatiei.
Riscurile non-aderentei la medicaţie
1. Agravarea progresivă cu aparitia complicatlilor si/sau recidive frecvente ale bolii ca
urmare a utilizarii in minus a unui medicament din punct de vedere al posologiei, orarului sau
duratei de administrare recomandate.
[Link] crescut de aparitie a efectelor adverse postmedieamentoase prin:
* utilizarea abuzivă, mai ales a unui medicament cu indice tera-
peutic mic folosind doze mai mari sau mai frecvent administrate
decat prevedeau recomandarile specialistului. Acest aspect apare mai frecvent la varstnici, la care
proprietatile farmacocinetice ale
medicamentului sunt modificate comparativ cu adultul; uneori poate surveni ca urmare a unui
comportament imatur al pacientului, care recunoaste de exemplu faptul ca "a uitat sa ia o doză
de medicament si de aceea a dublat doza urmatoare" pentru a compensa rezultatul terapeutic;

8
 * întreruperea brusca a unui tratament medicamentos administrat prelungit (ex. criza
anginoasa in cazul beta - blocantelor la un pacient coronarian, paroxism hipertensiv dupa
intreruperea brusca a clonidinei, rebound-ul depresiei in cazul sistarii bruste a medicatiei
antidepresive, etc.);
nerespectarea precautiilor speciale in cazul utiliziirii unor medicamente care presupun
abstinenta de la a1cool (ex. metronidazol) sau evitarea sofatului (ex. sedative, hipnotice, unele
antihistaminice H1).
[Link] crescut de dezvoltare a rezistentei la terapia medicamentoasă
Aspecte ale non-compliantei la medicatie:
Cele mai frecvente situatii asociate cu non-complianta pacientilor la
terapia medicamentoasa includ:
- neridicarea de la farmacie a medicamentelor prescrise din diverse
considerente: refuzul de a se considera bolnav, pretul prea ridicat al
medicamentelor, convingerea ca are acasa 0 medicatie similara, re-
miterea partial a a unor simptome (ex. neridicarea unui antibiotic in
cazul reduceriii febrei dupa utilizarea unui antipiretic, la un pacient
cu boala infectioasa);
- omiterea administrarti unor doze, una dintre ce1e mai frecvente
tipuri de non-aderenta, este intalnita mai ales atunci cand medicatia
trebuie administrata in mai multe prize cotidiene si/sau pe 0 perioada
mai lunga de timp;
- erori legate de dozaj, in ceea ce priveste cantitatea dozei individuale
a substantei medicamentoase;
- administrarea incorecta a medicatiei: erori privind calea de admi-
nistrare sau tehnici inadecvate de folosire a unor forme farmaceutice
(ex. aerosoli dozatori la un bolnav cu astm bronsic);
- erori care privesc momentul de administrare a medicamentului:
administrarea la ore gresite, necorespunzatoare fata de orarul mese-
lor (ex. alendronatul, care trebuie administrat la distanta de mese
pentru a asigura 0 buna absorbtie digestiva, administrarea in cursul
zilei a unui hipnotic);
- oprirea premature a medicatiei, aspect frecvent intalnit in cazul
antibioterapiei odata cu ameliorarea simptomatologiei clinice si la
pacientii cu boli cronice (HT A esentiala, astm bronsic, artrita reuma-
toida, etc.).

ANALIZA ŞTIINŢIFICĂ A PRESCRIPŢIEI MEDICAMENTOASE

Analiza ştiinţifică a prescripţiei medicamentoase (reţetei,ordonanţei), înainte de

eliberarea medicamentelor, reprezintă o etapă de bază în activitatea de asistenţă farmaceutică şi
are ca scop final avizul farmaceutic şi consilierea pacientului

[Link] de erori
- statistici privind erorile de prescripţie;
- tipuri de erori;
9
- cauze;
- soluţii.

[Link] analizei ştiinţifice a prescripţiei

- analiza prealabilă;
- controlul coerenţei tratamentului;
- controlul posologiei;
- cercetarea precauţiilor şi contraindicaţiilor;
- cercetarea interacţiunilor medicamentoase.
-
I. ERORILE PRESCRIPŢIEI
Definiţie
- eşecul realizării unei acţiuni ce a fost planificată, precum şi utilizarea unui plan de acţiune
pentru atingerea unui obiectiv.
Eroarea – o omisiune ce are potenţial consecinţe negative pentru pacient, dacă această
acţiune este judecată de specialişti, independent de consecinţele observate la pacient.
I.1. Statistici privind erorile de prescripţie
Diferitele studii efectuate arată că:
- numărul de decese imputabile erorilor de medicaţie în spital este 44.000 - 98.000 decese/an
(S.U.A.)
- 2.000 – 3.000 decese/an în serviciile spitaliceşti de afecţiuni acute din Elveţia;
- numărul de erori pe reţetă:
 mai mult de 1/3 din Rp sunt ilogice şi periculoase;
 ½ din Rp sunt periculoase când au mai mult de 4 medicamente asociate;
 generaliştii prescriu anomalii dublu faţă de specialişti.
Tendinţa O.M.S. este ca orice medic să-şi însuşească foarte bine un număr de
medicamente pe care să-l prescrie în cunoştinţă de cauză. Aceste medicamente au iniţiala P
(Personale). Cele mai bune performanţe sunt date de medici cu experienţă de 15-30 ani.
[Link] de erori
a. redundanţa aceluiaşi principiu activ sau în aceeaşi grupă farmacodinamică – cea mai
frecventă;
b. asocieri cu iteraţii ce duc la potenţarea acţiunii sau la acţiuni antagoniste;
c. medicament neadaptat la problema clinică (diagnostic, medicamente contraindicate,
medicamente ce potenţează efectul unui medicament deja luat, medicament netolerat
de pacient, medicament neadaptat la capacităţile metabolice şi funcţionale ale
pacientului, medicamente cu posologie sau cale de administrare neadecvată);
d. neadaptare posologică în IR şi IH (13,9% din prescripţii);
e. anamneză de alergie la un anumit medicament din aceeaşi clasă (12,1%);
f. eroare de nume, de doză sau de formă farmaceutică (11,4%);
g. eroare de calcul de doză (11,4%);
h. eroare de interval posologic (10,8%).

Erori de prescripţie – clasificare

A. Erori ştiinţifice (de concepţie a prescripţiei, de către medic);

B. Erori tehnice (de execuţie practică a prescripţiei).
A. Erorile ştiinţifice (erori de nonconformitate cu cunoştinţele farmacologice şi medicale
actuale) cuprind următoarele categorii:

10
[Link] de diagnostic (= eroare de medicament);
Ex: diagnostic de depresie şi prescrierea unui antidepresiv la un anxios; eroarea poate fi
amplificată prin agravarea anxietăţii, dacă antidepresivul prescris este timeretic (tip IMAO) sau
timoleptic cu efect psihomotor activator (amină triciclică inhibitoare a recaptării noradrenalinei
selectivă sau predominantă, ca dezipramina sau nortriptilina);
[Link] de neconcordanţă a tratamentului cu diagnosticul
[Link] de alegere a medicamentului, de neadaptare la problema clinică sau la capacităţile
metabolice şi funcţionale ale pacientului
Exemple: - anticoagulante orale cumarinice (warfarina, acenocumarol) la gravidă, neluând în
considerare faptul că acestea provoacă în săptămânile 3-8, malformaţii cranio-faciale şi
SNC, cu mortalitate fetală, precum şi hemoragii în luna a 9-a;
- morfina în insuficienţa respiratorie sau β blocant neselectiv (propranolol) la un astmatic;
- medicament ce produce retenţie hidro-salină în caz de insuficienţă renală;
A.4. Erori de posologie, fie posologie excesivă, fie posologie prea prudentă fără efect
ex.- medicamentele cu marjă terapeutică îngustă (teofilina, antibioticele aminoglicozide);
A.5. Eroare de neadaptare posologică în insuficienţe ale căilor de epurare
ex.- neadaptarea posologiei digitoxinei la insuficienţa hepatică şi digoxinei la insuficienţa
renală;
A.6. Erori de cale de administrare şi de formă de administrare
A.7. Asocieri de medicamente, cu interacţiuni de antagonism sau sinergism de potenţare, până la
efecte periculoase, asocieri ce sunt contraindicate;
exemple:
- antidepresive triciclice + IMAO → efecte secundare puternice de excitaţie SNC tip atropinic şi
este contraindicată asocierea, iar trecerea de la o grupă la alta se face numai cu o pauză de două
săptămâni;
- antidepresive ISRS + IMAO → sindromul serotoninergic şi este contraindicată asocierea, iar
trecerea de la o grupă la alta se face cu o pauză de şase săptămâni;
- cardiotonice digitalice + săruri de calciu i.v. →sinergism de potenţare a efectului stimulant
cardiac, cu efect aritmogen;
- antihipertensive tip propranolol + clonidină→ HTA paradoxală la sistare şi este total
contraindicată;
- antihipertensive tip propranolol + verapamil → deprimare cardiacă severă şi este absolut
contraindicată;
A.8. Asocieri de medicamente, cu interacţiuni, ce necesită ajustarea corespunzătoare a dozelor:
exemple:
- antidiabetice + β adrenolitice neselective, fără precauţi a reducerii dozei de
hipoglicemiant (sub monitorizarea glicemiei), poate potenţa hipoglicemia până la comă
hipoglicemică;
- anticoagulante cumarinice (warfarina) + antiepileptice (fenobarbital, fenitoina,
carbamazepina,valproat) fără precauţia adaptării dozei de anticoagulant (sub
monitorizarea timpului de protrombină), poate antrena ineficienţa anticoagulantului cu
accidente trombotice, datorită inducţiei enzimatice a izoformei CYP 2C9, generată de
tratamentul îndelungat cu medicamentul antiepileptic;
A.9. Prescripţie cu o listă lungă de medicamente, ce poate antrena o serie de interacţiuni. S-a
spus despre o astfel de ordonanţă, că este "o prescripţie prea bogată pentru a fi şi onestă"
A.10. Redundanţa aceluiaşi principiu activ (DCI) în produse diferite generice şi înregistrate sau
redundanţa aceleiaşi grupe farmacodinamice, pe aceaşi prescripţie (eroare frecventă statistic); de
ex: două benzodiazepine (hipnotică + anxiolitică);

11
A.11. Eroare de nerespectare a antecedentelor sau particularităţilor imuno-genetice ale
pacientului:
exemple:
-β-lactamină (penicilina G inj, ampicilina ) la un alergic manifestat la amoxicilină;
-antimalarice (chinina, clorochina ), sulfamide la un pacient cu deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenază (G-6-PD) →reacţii adverse idiosincrazice (hemoliză, cu anemie
hemolitică, icter şi icter nuclear, în cazul nou-născutului);
B. Erorile tehnice (erori consecinţă ale scrierii greşite sau incomplete a prescripţiei precum şi
de execuţie practică a prescripţiei) cuprind erori referitoare la:
B.1. Coordonatele pacientului (nume/prenume, sex, vârstă, greutate, înălţime, suprafaţă
corporală
B.2. Datele privind medicamentul:
- denumirea medicamentului, forma farmaceutică şi calea de administrare:
exemple: aspirina inj. în loc de asparaginază inj.; Amaryl® (glimepirid) în loc de Reminyl
(galantamin hidrobromid);
- doza administrată, dilutia, ritmul, orarul şi durata administrării.
Confuzia dintre Amaryl(glimepirid - hipoglicemiant indicat în diabetul zaharat insulino-
dependent) şi Reminyl (galantamin hidrobromid - indicat în boala Alzheimer)
I.3. Cauzele erorilor de prescripţie
1.- Nivelul insuficient de competenţă şi experienţă al medicului prescriptor;
2.- Diagnostic incomplet sau/şi incorect (anamneză şi examen clinic insuficient;
interpretare greşită a rezultatelor examenelor de laborator);
3.- Numeroasele prescripţii paralele, de la o serie de medici (cardiolog, oftalmolog, psihiatru,
dermatolog etc), care cresc riscul interacţiunilor medicamentoase;
4.- Numărul ridicat de medicamente pe o prescripţie: - 3medicamente pentru o reţetă în
ambulatoriu; - 6 medicamente pentru o reţetă în spital;
5.- În seviciile de urgenţă, o suită de prescripţii (inclusiv perfuzii), înainte de stabilirea
diagnosticului definitiv;
6.- Înţelegere, ascultare, interpretare, scriere sau transcriere incomplete sau/şi greşite ale deciziei
medicale;
7.- Prescriptorii tineri neexperimentaţi (medici interni, rezidenţi), care sunt pivoţii majori ai
prescripţiei scrise, în spital;
8.- Lizibilitatea şi claritatea prescripţiei, deficitare;
9.- Insuficienţa sau lipsa intervenţiei farmaciştilor clinicieni;
10.- Deficienţele de educaţie sanitară şi de informare a pacientului privind tratamentul
instituit.

I.4. Soluţii
1. Utilizarea de fiecare medic a medicamentelor P (personale), pe care la-au ales şi însuşit
perfect
2. U.S.P. a introdus un sistem de notificare anonimă a erorilor. O primă analiză (6224 de
declaraţii anonime înregistrate în 1999) a evidenţiat ca tipuri de eroare, pe lângă erori de
prescripţie (1/2 din total), s-au observat şi erori de preparare şi de administrare.
3. Informarea pacientului asupra medicaţiei prescrise şi asupra raportului beneficiu/riscuri
4. Educarea terapeutică şi farmacoterapeutică a pacienţilor.

12
II. OBIECTIVELE ANALIZEI ŞTIINŢIFICE A PRESCRIPŢIEI
II.1. Analiza prealabilă
1.1. analiza formală a prescripţiei
 identitatea prescriptorului (semnătura, data)
 identitatea bolnavului
 respectarea legislaţiei pentru toxice şi stupefiante
1.2. citirea reţetei în integralitatea sa înainte de a elibera un medicament
1.3. contextul prescripţiei: farmacistul trebuie să cunoască contextul fiziologic, patologic
şi terapeutic al prescripţiei, fără de care nu poate să analizeze corect prescripţia: citire reţetă,
interogatoriu bolnav;
1.4. contextul fiziologic:
- parametrii biometrici (vârstă, greutate, înălţime);
- sex, sarcină, alăptare;
- regimul dietetic (ex. aspirina tamponată conţine mult Na+ - regim hiposodat în HTA,
vitamine efervescente);
- consumul de alcool şi tutun (vezi asocierile medicamentelor cu efect antabuz (creşte
toxicitatea alcoolului);
- antecedentele individuale şi familiale, inclusiv sensibilizarea la anumite medicamente; de
exemplu: eliberarea de Gerovital se realizează după interogatoriu;
- patologia asociată; de exemplu: diabetic, astmatic, insuficienţă cardiacă;
- în insuficienţă hepatică, renală, cardiacă, coronariană, respiratorie, ulcer, glaucom -
contraindicate: antispastice parasimpatolitice
- în diabet, adenom de prostată – CI parasimpatolitice ce produc retenţie urinară;
- în distiroidii, epilepsie - CI toate medicamentele care stimulează S.N.C.
- în imunodepresie - CI toate medicamentele cu potenţial imunodepresiv.
1.5. Contextul terapeutic
- farmacoterapia în curs, fie prescrisă, fie ca automedicaţie;
- observaţiile privind biodisponibilitatea şi bioechivalenţa în cazul unui medicament cu mai
multe produse;
- verificarea dacă pacientul a luat medicamentul prescris, fie continuu, fie discontinuu.
II.2. Controlul coerenţei
Exemple de incoerenţă a tratamentului:
1.- Un anticolinergic: antispastic (Atropină), antiparkinsonian tip trihexifenidil (Romparkin),
antidepresiv amină triciclică sedativă (Doxepina), neuroleptice: Clorpromazina - (Clordelazin)
sau Pimozid (Orap forte), antialergic fenotiazinic tip prometazina (Romergan) nu poate fi
prescris la acelaşi bolnav, pe aceeaşi prescripţie sau în prescripţii paralele, conţinând:
- fie un colir cu pilocarpină (Isoptocarpin), timolol (Timoptic) sau apraclonidină
(Iopidine - indicând un glaucom);
- fie un medicament antagonist al receptorilor androgeni tip flutamid (Flucinome
(indicând un adenom de prostată);
2.-Farmacoterapie contraindicată pe o anumită cale de administrare:
De exemplu: anticoagulantele (Acenocumarol) sunt contraindicate i.m., s.c. şi este
contraindicată administrarea de alte medicamente pe cale injectabilă;
3.-Formele farmaceutice CI pentru o anumită boală: Siropurile contraindicate în diabet.
4.- Pilula contraceptivă estroprogestativă nu are sens să fie prescrisă, pe aceeaşi sau în reţete
paralele, cu un medicament puternic inductor enzimatic (ex. Barbiturice - fenobarbital sau
rifampicina, griseofulvina) → ↓ eficienţa contraceptivă → este indicată o altă măsură
contraceptivă;

13
 5.-Nu se prescriu medicamente inhibitoare enzimatice fără a reduce posologia unor
medicamente cu marjă îngustă de siguranţă (teofilină)
6.-Boli ce contraindică anumite medicamente: Diabetul contraindică antiastmatice
adrenomimetice şi impune precauţii de reduce a dozelor de -adrenolitice;
7.-Boli care contraindică alcoolul: Diabetul contraindică medicamentele pentru uz intern ce
conţin alcool.
II.3 Controlul posologiei
Reguli generale:
1. Controlul dozelor, raportate la dozele maxime (DM/1dată şi DM/24 ore), pentru
medicamentele puternic active (Separanda) şi toxice (Venena);
2. În afara medicamentelor tip Venena şi Separanda, unele medicamente au stabilite doze limită
pentru o dată şi 24 ore, doze ce nu trebuie depăşite pentru a nu creşte incidenţa reacţiilor adverse;
exemple:
- alprazolam (Xanax), dozele anxiolitice iniţiale 0,25-0,50 mg x 3/zi sunt crescute treptat
până la max. 3-4 mg/zi ca anxiolitic şi max. 10 mg/zi în atac de panică şi în depresie
- buspirona (Bu-Spar, Stressigal), max. 60 mg/zi (anxiolitic)
- tramadol (Tramal), max. 400 mg/zi la adult şi 300 mg/zi la vârstnic (analgezic) → la
doze mai mari induce efecte secundare de tip adrenomimetic sau/şi serotoninergic) ;
- selegilina (Jumex), max. 10 mg/zi (antiparkinsonian) → la doze mai mari induce prin
acumularea metaboliţilor activi amfetamină şi metamfetamină, efecte amfetaminice, cu stare
psihotică schizofrenică manifestată prin agitaţie psihomotorie şi halucinaţii
-dihidralazina (Hipopresol), antihipertensiv vasodilatator musculotrop, nu trebuie
prescrisă şi administrată peste doza maximă de 200 mg /24 ore, pentru a evita manifestarea
efectelor adverse de tip colagenoze (poliartrită reumatoidă şi lupus eritematos diseminat);
- lidocaina, doza totală infiltrată este de 200 mg şi de 500 mg în asociere cu adrenalina
(lidocaina - anestezic local → la doze mai mari poate genera convulsii, funcţie de locul şi
teritoriul administrării);
- paracetamol 3g/zi (analgezic-antipiretic, care la doze mai mari provoacă efecte toxice
hepatice, cu citoliză şi necroză);
-carbonat de calciu 2g/o dată şi 8g/24 ore (antiacid, care la doze mai mari antrenează
efect rebound acid prin aport de Ca2+);
- spirulina, max. 45 g/zi (=2g/zi acizi nucleici) - (antiulceros cicatrizant, care la doze mai
mari creşte uricemia şi favorizează litiaza renală cu uraţi, ca urmare a metabolizării conţinutului
ridicat de acizi nucleici);
3. Atenţie la dozajul medicamentelor extrem de potente (active la doze de zeci şi sute de
micrograme), exemple:
- misoprostol (Cytotec) 0,2mg x 4/zi (antiulceros, analog de PGE2); octreotid –
(Sandostatin) 0,05 mg x 2/zi (analog al somatostatinei);
- clonidina 0,050-0,075 mg/odată şi 0,300-0,400 mg/zi (antihipertensiv)
4. O doză pediatrică nu este acceptabilă decât: la un copil sau pentru un adult insuficient renal
sau hepatic;

5. Dozele trebuie sa fie adaptate în cazul insuficienţei căii principale de epurare a

medicamentului respectiv: insuficienţa renală ( ex. aminoglicozide, digoxina etc) sau insuficienţa
hepatică ( ex. digitoxina - Digitalina etc.);
6. Dozele trebuiesc adaptate în situaţii de interacţiuni previzibile acceptate la asocierea
medicamentelor - exemple:

14
- β - blocant neselectiv ( propranolol) + o sulfamidă hipoglicemiantă la un pacient diabetic, se
reduce doza de hipoglicemiant, sub monitorizarea glicemiei;
- la asocierea unui inhibitor enzimatic (cimetidină, eritromicină, ketoconazol, omeprazol,
paracetamol etc) trebuie redusă posologia medicamentelor biotransformate de izoformele
enzimatice inhibate (exemplu: warfarină, fenitoină, diazepam, terfenadină, teofilină,
lidocaină).

15
FARMACIE CLINICĂ

II. OBIECTIVELE ANALIZEI ŞTIINŢIFICE A PRESCRIPŢIEI (partea a II-a)

II.4. Cercetarea respectării precauţiilor şi contraindicaţiilor

Precauţiile şi contraindicaţiile (CI) sunt generale sau în funcţie de contextul bolnavului:

fiziologic, patologic, farmacoterapeutic.
Precauţiile generale se referă la trei categorii de medicamente:
- toate medicamentele;
- medicamente eliberate fără prescripţie medicală (OTC) - nu se eliberează medicamente
OTC, pentru un copil sub un an;
- medicamente eliberate pe bază de prescripţie medicală (reţetă, ordonanţă).
Medicamentele noi introduse în terapeutică sunt supuse unui regim special:
- se eliberează strict pe bază de reţetă;
- sunt contraindicate la următoarele categorii: femeia fertilă, gravidă (lunile 1-3), nou-
născut şi cop < 15 ani.
1. PRECAUŢIILE ÎN FUNCŢIE DE CONTEXTUL FIZIOLOGIC PARTICULAR
Contextul fiziologic particular se referă la:
- sarcină şi perioada perinatală;
- perioada alaptării;
- perioada neonatală (nou - născut);
- copil;
- vârstnic;
-particularităţi imuno - genetice (tip HLA, enzimopatii, boli genetice şi autoimune ale
receptorilor); tipologia psihoneuroendocrină (tipul adrenergic, opioid, serotoninergic,
dopaminergic, histaminergic-atopic, corticosuprarenalian etc.).
[Link] şi perioada perinatală
- Prudenţă specială - gravide, în special în perioada embrionară (lunile 1-3) – sunt CI
medicamente teratogene: antimitotice antimetaboliţi (metotrexat), antiepileptice (fenitoina,
carbamazepina, acid valproicl), antidepresive (litiu, amine triciclice), anticoagulante cumarinice

1
(warfarina, acenocumarol), benzodiazepine tranchilizante şi hipnotice, hormoni steroizi
(androgeni, estrogeni, progestative, glucocorticoizi), retinoizi (etretinat - Tigason, acitretin -
Neotigason, CI cu 12 luni anterior fecundării) şi antiacneice (isotretinoin-Roaccutane, CI cu 4
săptămâni anterior);
- Medicamentele recent introduse în terapeutică - CI în lunile 1-3;
- Prudenţă în perioada fetală (ultimele două trimestre), când tulburările survin la fetus fără
supradozarea medicamentelor la mamă;
Ex: opioide (morfina), anticoagulante cumarinice (warfarina.), antidiabetice (tolbutamida),
antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, aminoglicozide); salicilaţi (acid acetilsalicilic);
- Prudenţă în travaliu - deprimante SNC, inclusiv deprimantele respiratorii (morfinomimetice,
barbiturice).
[Link] alăptării
- CI medicamentele care inhibă secretia lactată - antispastice PSlitice (atropina), contraceptive
orale
- Sunt de asemenea contraindicate medicamentele care produc reacţii adverse grave sau
accidente, la sugar;
Ex: antitiroidiene, anticoagulante orale, acid acetilsalicilic, analgezice opiacee, antitusive opioide
(codeina), antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, peniciline), glucocorticosteroizi, purgative
iritante
1.c. Nou - născutul (1 - 28 zile) şi copilul mic (1 - 3 ani)
- Posologia - adaptată funcţie de medicament şi profilul său farmacologic (farmacocinetic,
farmacodinamic, farmacotoxicologic) raportat la particularităţile fiziologice ale nou - născutului
(bariera hemato - encefalică incomplet dezvoltată, pH-ul gastric - neutru);
- Sunt CI medicamente terapeutice noi şi care produc reacţii adverse şi accidente la nou - născut;
Ex: antibiotice (cloramfenicol, tetraciclina, peniciline, aminoglicozide), sulfamide, vitamina K
- Morfina - CI pâna la doi ani, codeina - CI sub 5ani; (poate induce convulsii)
1.d. Subiectul vârstnic
Vârstnicul are particularităţi fiziologice (hidremie redusă, funcţia hepatică şi renală↓),
particularităţi ce pot modifica profilul farmacologic al medicamentelor, comparativ cu adultul.
La vârstnic >70 ani, posologia trebuie redusă faţă de adult în special pentru medicamentele

2
hidrofile (ex. aminoglicozide), pentru care scade volumul de distribuţie (Vd), deoarece la
vârstnic scade apa totală (hidremia şi apa extracelulară);
- La vârstnicul obez, la instituirea posologiei pentru medicamentele înalt lipofile (ex.
Benzodiazepine - diazepam, β adrenolitice - propranolol), trebuie să se ţină seama de creşterea
Vd al acestor medicamente;
- Medicamentele ce pot provoca reacţii adverse acute grave ce necesită monitorizare. Ex.
medicamente c-v, anticoagulante orale, medicamente cu acţiune asupra SNC (anticolinergice
centrale); atenţie! anticolinergicele centrale produc la vârstnici, tulburări de memorie, confuzie,
dezorientare şi halucinaţii, ca o consecinţă a ↓ neuronilor colinergici centrali
1.e. Particularităţi genetice
- Polimorfismul enzimatic determinat genetic, manifestat prin enzimopatii, care, în prezenţa
anumitor medicamente, generează reacţii adverse de tip idiosincrazii, de ordin cantitativ sau
calitativ;
Ex: la acetilatorii lenţi trebuie ↓ dozele de isoniazidă, fenitoină, dihidralazină; iar la oxidatorii
lenţi trebuie ajustate dozele de morfină, β - adrenolitice tip propranolol, Ca blocante - nifedipină
- Bolile genetice şi autoimune ale receptorilor - ex. în miastenia gravis (boala autoimună,
datorată autoanticorpilor contra receptorilor colinergici N-2 din placă motorie) sunt CI
curarizantele;
- Tipologiile imunogenetice HLA - ex. Levamisolul indicat în ascaridioză şi poliartrită
reumatoidă şi este cunoscut ca imunostimulant, poate induce agranulocitoză fatală la indivizii de
tip HLA B27
(cu predispoziţie spre spondilita anchilozantă).

2. PRECAUŢII ÎN FUNCŢIE DE CONTEXTUL PATOLOGIC

[Link]ţa renală
- CI medicamentele nefrotoxice - aminoglicozide, cefalosporine doze mari, sulfamide,
polimixine, tetraciclina, citotoxice (cisplatin, doxorubicina, daunorubicina), săruri de calciu,
săruri de litiu, vitamina D
- ↓posologiei medicamentelor epurate majoritar renal – ex. digoxina;
- Precauţii - medicamente cu risc ↑de majorare a consecinţelor fiziopatologice ale insuficienţei
renale

3
- Ex: medicamente ce produc retenţie hidrosalină → AINS (fenilbutazona), AIS
- medicamente ce produc hiperkaliemie - diureticele antialdosteronice (spironolactona, amilorid,
triamteren), antihipertensivele IEC (captopril, enalapril) şi antagoniştii AT-1 (candesartan)
- Limitarea asocierilor medicamentoase.

[Link]ţa hepatică
- CI medicamentele hepatotoxice - isoniazidă, rifampicină, fenotiazine neuroleptice
(levomepromazina), antialergice (prometazina) eritromicină, ketoconazol, metronidazol,
paracetamol etc;
- CI medicamentelor cu mecanism şi loc de acţiune la nivel hepatic- anticoagulante orale;
- ↓ posologiei, pentru medicamentele cu epurare predominant hepatică - morfină, lidocaină,
nifedipină, propranolol, digitoxină, teofilină şi aminofilină

2.3. Alergii
În atopie (predispoziţie imunogenetică la alergii) şi stări alergice sunt CI medicamente cu
potenţial ridicat alergizant - peniciline (ampicilina, penicilina G), sulfamide, pirazolone
(propifenazona, metamizol, fenilbutazona), acid acetilsalicilic, procaina (inclusiv produsele
Gerovital® şi Aslavital®), antihipertensive IEC (captopril, enalapril)
Atenţie! Paracetamolul poate da co-sensibilizare încrucişată cu procaina (inclusiv în
creme sau loţiuni capilare), sulfamide, sulfoniluree.
În insuficienţa cardiacă decompensată şi tulburări de conducere sunt CI medicamente
inotrop negative, cronotrop şi dromotrop negative – β blocante, blocantele Ca2+
Atenţie! Posibile blocantele canalelor de calciu de tip nifedipin, exclusiv în insuficienţa
cardiacă compensată; excluse blocantele canalelor de calciu de tip verapamil sau diltiazem.

2.5. Afecţiuni respiratorii

În insuficienţa respiratorie şi astm, sunt CI:
- medicamente deprimante respiratorii centrale - morfină, codeină, barbiturice
- medicamente bronhoconstrictoare – β blocante neselective (propranolol), antiinflamatoare
inhibitoare COX neselective (acid acetilsalicilic), parasimpatomimetice

4
- medicamente cu potenţial alergizant ce pot agrava un astm alergic - peniciline, sulfamide,
pirazolone (aminofenazona, propifenazona, metamizol, fenilbutazona), acid acetilsalicilic,
procaina
- bronhosecretolitice (bromhexina, acetilcisteina) sub formă de aerosoli →bronhospasm.

3. PRECAUŢII ÎN FUNCŢIE DE CONTEXTUL FARMACOTERAPEUTIC

3.1. Precauţii privind dieta. Aportul sodic ridicat al unor medicamente, contraindicat în
regimul hiposodat
Limitele fiziologice de sodiu : 135 - 147 mmoli/l în ser sanguin şi în lichid extracelular;
10 mmoli/l în lichid intracelular.
Necesarul zilnic de sare este de 5-10 g/zi (2-4 g sodiu/zi). Din acest necesar zilnic de
sare, 3-5 g sunt asigurate de alimente în cadrul unui regim alimentar echilibrat şi numai 4-5 g se
adaugă ca sare alimentelor.
1g sare (NaCI) = 0,4 g Na + 0,6 g CI;
1 g NaCI = 17,1 mEq Na + 17,1 mEq CI; 1 g Na = 43 mEq Na.
Tipuri de regimuri alimentare hiposodate, la adult:
Regimul hiposodat larg: 3,5-4,5 g sare/zi (1,5-2 g Na/zi) contraindică adaosul de sare în
mâncare precum şi alimentele cu un conţinut crescut de sare (brânzeturi sărate, murături,
mezeluri, conserve).
Regimul hiposodat standard: 1,2 g sare/zi (0,5 g sodiu/zi) contraindică adaosul de sare în
mâncare şi alimentele foarte sărate, indicând pâinea fără sare şi laptele desodat. La copil: 300 -
500 mg/kg.
Regimul hiposodat strict ce conţine 0,375 g sare/zi (0,150 g sodiu/zi) este un regim
hipoproteic, cu orez, fructe şi zahăr. Este monoton şi imposibil de urmat mai mult de 1-2
săptămâni.
Dieta hiposodată – indicaţii: - HTA ,
- afecţiuni cu tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic, cu
perturbarea eliminării sodiului (insuficienţa renală acută şi cronică, glomerulonefrita acută cu
edeme sau insuficienţă cardiacă, sindromul nefrotic, nefropatiile cronice cu HT A, cardiopatiile
valvulare decompensate, cordul pulmonar cronic decompensat, insuficienţa cardiacă, ciroza

5
hepatică decompensată vascular, obezitatea hiperhidropexică, sindromul premenslrual, ultimul
trimestru al sarcinii).
În regimul hiposodat sunt CI medicamente cu un conţinut sodic ridicat - preparate efervescente
cu carbonat acid de sodiu, antiacide cu săruri de sodiu).

3.2. Contraindicaţii şi precauţii medicament - stări fiziologice particulare

3.2.1. Medicament - sex
Bărbaţi
- Antiulceroasele anti-H2 (cimetidina, ranitidina), prin blocajul receptorilor androgeni →efecte
secundare antiandrogenice (oligospermie, ginecomastie, impotenţă sexuală) reversibile la
întreruperea tratamentului;
- Antivomitivele şi propulsivele gastrice anti-D2 cu structură de benzamide (metoclopramid şi
domperidon) →↑secreţia de prolactină →efecte secundare de hiperprolactinemie (scăderea
libidoului, ginecomastie).
Femei
- Antivomitivele şi propulsivele gastrice anti-D2
-Metoclopramid, Domperidon →efecte [Link] hiperprolactinemie (amenoree, galactoree)
-Proclorperazina, Tietilperazina, Metoclopramid, Domperidon →efecte secundare
extrapiramidale, distonice (mişcări distonice ale limbii, feţei, membrelor) şi tetanice (trismus,
torticolis), ca urmare a ↓ funcţiilor dopaminergice şi ↑funcţiilor colinergice motorii, în nigro -
striatum (cazuri semnalate la femei tinere sub 30 de ani);
- AINS (ibuprofen, naproxen, sulindac) →meningită aseptică (cefalee, febră, letargie), probabil
printr-un mecanism imunoalergic (cazuri semnalate la femei tinere).
3.2.2. Medicament - vârstă
Nou-născut
- Mepivacaina (anestezic local) - CI în obstetrică şi nou-născut, datorită toxicităţii relativ mari
(consecinţă a constantei de disociere mici pKa = 7,6, care la pH-ul mai scăzut al sângelui
neonatal, permite concentraţii semnificative de formă neionizată, lipofi1ă, difuzabilă în SNC
Sulfamidele şi vitamina K induc la nou-născut cu precădere imatur şi la sugar, anemie hemolitică
şi icter nuclear prin hiperbilirubinemie (consecinţă a imaturităţii conjugazelor sau/şi interacţiunii
de deplasare a bilirubinei de pe albuminele plasmatice).

6
 Copil
- Acidul acetilsalicilic -în viroze febrile (gripă, varicelă), la copii mici (sub 4-5 ani), poate
precipita un sindrom Reye (hepatită fulminantă şi edem cerebral) frecvent fatal;
- Antivomitivele şi propulsivele gastrice anti-D2 (proclorperazina,tietilperazina,metoclopramid,
domperidon - ↓ funcţiile dopaminergice şi ↑funcţiile colinergice motorii, în nigro striatum, cu
efecte secundare extrapiramidale. distonice (mişcări distonice ale limbii, feţei, membrelor) şi
tetanice (trismus, torticolis), la copii < 15 ani).
- Chinolonele (acidul nalidixic) şi fluorochinolonele (ciprofloxacina) pot produce leziuni ale
cartilajelor de creştere (fapt demonstrat la animalele imature) şi sunt contraindicate sau impun
prudenţă specială, la copil până la pubertate.
- Tetraciclinele – CI la copil <8 ani, deoarece se acumulează în oase şi dinţi sub formă de chelaţi
→ inhibarea ireversibilă a creşterii la copil (la doze mari, prelungite); afectarea dentiţiei de lapte
( administrarea în a 2-a jumătate a sarcinii); afectarea dentiţiei definitive (la copil până la 8 ani).
Vârstnic
- Anticolinergicele centrale →tulburări de memorie, confuzie, dezorientare, halucinaţii, pe
fondul reducerii numărului de neuroni colinergici în hipocamp;
- Penicilinele injectabile (penicilina G) →toxicitate↑ la nivel SNC (apoplexie, comă), datorită
scăderii secreţiei tubulare active, la vârstnic;
- Antiulceroasele anti-H2 (cimetidina, ranitidina)→anxietate, confuzie, delir, letargie, convulsii,
comă, la vârsnic, în condiţiile unei insuficienţe hepatice sau renale.
3.2.3. Medicament - sarcină
[Link] abortiv ( afectată blastogeneza şi fetogeneza)
- Ocitocice
- Antiulceroase, analogi ai prostaglandinelor (PGEl, PGE2) citoprotectoare gastrice
(misoprostol-Cytotec®) → efect secundar ocitocic pe uterul gravid, cu posibil efect abortiv.
Atenţie! Asocierile fixe (în produse tipizate), cu antiinflamator şi citoprotector gastric analog de
prostaglandine sunt CI la femeia gravidă sau administrate cu prudenţă, strict la recomandarea
medicului. Exemplu: asocierea diclofenac + misoprostol, în produsul tipizat Arthrotec®, indicat
în artrita reumatoidă şi osteoartrită.
[Link] teratogene (afectată embriogeneza)
- Anxiolitice benzodiazepine (diazepam) → malformaţii cranio-faciale şi fisuri labio-palatine;

7
-Anticoagulante cumarinice (warfarina, acenocumarol) → malformaţii cranio-faciale şi ale SNC;
- Antidepresive → malformaţii ale membrelor (amine triciclice) şi cardiace (săruri de litiu);
- Antiepileptice: acid valproic → malformaţii cranio-faciale şi spina bifida;
carbamazepină → malformaţii cardiace şi spina bifida;
fenitoină →sindromul fetal hidantoinic (frecvenţă > 30%) manifestat prin
malformaţii cranio-faciale, ale unghiilor, falangelor (hipoplazie distală), precum şi prin
deficienţă în dezvoltarea fizică şi mentală;
Atentie! Obligatorie informarea femeilor epileptice de a folosi o metodă contraceptivă sigură;
- Antineoplazice antimetaboliţi (metotrexat, fluorouracil) → malformaţii craniofaciale;
- Hormoni glucocorticosteroizi, la doze mari → malformaţii cranio-faciale, cardiovasculare şi ale
membrelor;
- Hormoni androgeni (testosteron, metiltestosteron) →masculinizarea organelor genitale
- Hormoni progestativi →risc de masculinizare a organelor sexuale feminine
- Hormoni estrogeni → feminizarea fetusului masculin;
- Hormoni estrogeni + progestative → malformaţii cardiace, ale membrelor şi SNC;
- Retinoizi, derivaţi de vitamina A →malformaţii
c. Defecte fiziologice la făt şi nou-născut ( afectată fetogeneza)
- Antibiotice şi chimioterapice:
- aminoglicozide →ototoxicitate, cu tulburări de echilibru (streptomicina, gentamicina)
sau cu surditate congenitală (kanamicina, amikacina); risc crescut în caz de insuficienţă renală;
- cloramfenicol →sindrom "cenuşiu", colaps şi hipoplazia maduvei hematoformatoare
- tetracicline, în lunile 4-9 →complecşi cu calciul →depunere în oase şi afectarea
mugurilor dentari finalizată cu o dentiţie anormală, galbenă fluorescentă şi carii; - sulfonamide
antibacteriene retard, administrate la termen →hiperbilirubinemie (prin competiţie cu bilirubina,
pentru proteinele plasmatice) şi icter, precum şi anemie hemolitică şi icter nuclear la copil (în
enzimopatia cu deficit de G-6-PD);
- Amiodarona (antiaritmic din clasa a III-a, conţine iod 37%) → guşă la nou-născut
- Anticoagulante orale (warfarina, acenocumarol) →hemoragii fetale şi neonatale - la nevoie se
administrează heparina;
- Antidiabetice orale → hipoglicemie neonatală prelungită - se înlocuiesc cu insulina;

8
- Antitiroidiene (KI, carbimazol, metimazol, metiltiouracil) → hipotiroidism şi guşă la nou
născut;
- β-adrenolitice neselective (propranolol) →hipoglicemie, dispnee (prin bronhoconstricţie),
bradicardie la nou-născut;
- Diuretice tiazide (hidroclorotiazidă) → hiperglicemie → diabet la nounăscut;
- Hipnotice barbiturice doze mari la femeia gravidă → deprimare SNC şi respiratorie, sindrom de
abstinenţă la nou-născut
- Neuroleptice antidopaminergice, doze mari → sindrom extrapiramidal neonatal;
- Salicilaţi (acid acetilsalicilic) →efect antiagregant plachetar şi hipoprotrombinizant →
hemoragii fetale şi neonatale.
- Antihipertensive antagonişti ai receptori lor angiotensinici AT -1 (candesartan eprosartan,
irbesartan, telmisartan, valsartan) → efecte secundare ale angiotensinei l asupra receptori lor AT
-2 rămaşi neblocaţi, receptori ce predomină în placentă→ efect antiproliferativ şi de reducere a
creşterii.
[Link]ţe fetale şi accidente obstetricale (Perioada prenatală şi obstetricală)
A. Stimulantele motilitătii uterine → avort sau asfixie, cu consecinţe [Link].
- ocitocice (oxitocina, ergometrina, metilergometrin, dinoprostum)
- sparteină (antiaritmic, clasa IA)
- antiulceroase, analogi ai PGE1 şi PGE2 → efect secundar ocitocic (misoprostol );
- β-adrenolitice neselective (propranolol ) → efect secundar ocitocic prin mecanism β2-litic;
- parasimpatomimetice (pilocarpina, neostigmina )
- purgative de contact, iritante, antrachinone din Rhamnus frangula administrate repetat (asociate
în produsele Carbocif, Cortelax, Laxatin, Normoponderol).
B. Inhibitoarele motilitătii uterine →Pot induce oprirea travaliului. Exemple:
- tocolitice beta-2 adrenomimetice (isoxsuprina, hexoprenalina, fenoterol);
- analgezice opioide (morfina) → hipertonie şi reduc contracţiile;
- anestezice generale i.v. şi inhalator;
- antiinflamatoare nesteroidiene (acid acetilsalicilic, fenilbutazona, indometacin), prin inhibarea
biosintezei de prostaglandină ocitocici PGF-2 alfa;
- β2 - adrenomimetice antiastmatice: izoprenalina, orciprenalina,terbutalina,salbutamol, fenoterol
- deprimante ale SNC (sulfat de magneziu inj.).

9
 3.2.4. Medicament - perioada de alăptare (sugar)
Unele medicamente administrate la mama ce alăptează, pot trece în laptele matern →
efecte adverse la sugar. Altele pot reduce sau suprima lactaţia. Dacă unul dintre aceste
medicamente este indispensabil pentru mamă, trebuie întrerupt temporar alăptatul la sân, pe o
durată stabilită în funcţie de medicament. Este necesar ca mama să fie informată în acest sens.
Toate medicamentele ce provoacă defecte fiziologice la făt sunt CI la gravidă →pot produce
efecte adverse şi la sugar; excepţie: aminoglicozidele (deoarece nu se absorb din tubul digestiv al
sugarului; totuşi pot provoca dismicrobism intestinal cu tulburări ale tranzitului; în consecinţă
este precaut a se întrerupe aIăptarea).
A. Medicamente ce pot produce efecte adverse la sugar
Contraindicaţii
- Antibiotice şi chimioterapice: cloramfenicol, nivele sanguine mici → afectarea măduvei osoase
hematoformatoare, dar insuficiente pentru sindromul cenuşiu
- tetracicline → dismicrobism intestinal cu tulburări digestive precum şi afectarea mugurilor
dentari (cu toate că o bună parte chelează cu ionul Ca + în lapte şi astfel absorbţia la sugar este
diminuată)
- amantadina (antivirotic) ~ vomă, retenţie urinară, erupţii cutanate
-Antiepileptice: asocierea fenitoină + fenobarbital →methemoglobinemie → cianoză (la 4 zile de
viaţă şi 5 zile după supt)
- Antipsihotice: litiul (indice terapeutic mic)
- Antitiroidiene: ioduri p.o. → supresie tiroidiană şi alergie cutanată
- Glucocorticosteroizi doze mari → insuficienţă corticosuprarenală cu întârzierea creşterii
- Purgative de contact, iritante: bisacodil, antrachinone, senna, cascara, aloe etc., în doze mari şi
repetat →diaree la sugar
Întreruperea temporară a suptului;
- peniciline →sensibilizare alergică şi candidoze;
- metronidazol → vomă, tulburări neurologice, deprimare medulară →întreruperea alăptatului
trei zile pentru o doză;
- antiastmatice: teofilina → realizează în lapte niveluri de 70% din nivelurile plasmatice
maternale → hiposomnie, iritabilitate;

10
- Anxiolitice benzodiazepine: diazepam → letargie; nivelurile serice la sugar, iniţial înalte, scad
după 6 zile, probabil datorită instalării inducţiei enzimatice
Precauţii
- Analgezice - antipiretice: paracetamol →methemoglobinemie cu cianoză (favorizată de o
deficienţă de methemoglobinreductază) → supravegherea atentă a sugarului;
- Analgezice - antipiretice, antiinflamatoare: acid acetilsalicilic → hemoragii,tulburări
respiratorii, acidoză, colaps, purpură; în doze ocazionale, este considerat sigur;
- Analgezice morfinomimetice: morfina inj., ajunge ca atare nebiotransformată, în cantităţi
nesemnificative la sugar;
- Antitusive: codeina p.o. →niveluri prea joase pentru a cauza grobleme, la sugar;
- Anticoagulante orale cumarinice, la concentraţii sanguine maternale înalte →accidente
hemoragice favorizate de traumatisme; warfarina pare a prezenta siguranţă; heparina nu trece în
lapte;
B. Medicamente ce suprimă lactaţia şi sunt contraindicate sau indică hrană suplimentară.
- Antispastice parasimpatolitice - atropina –Lizadon, butilscopolamoniu-Buscopan, Scobutil ,
propantelina, fenpipramida -Piafen) → hiposecreţie glandulară, cu reducerea secreţiei lactate;
- Antiparkinsoniene dopaminergice (levodopa, amantadină, pergolid, bromocriptină)→↓ secreţiei
de prolactină cu supresia lactaţiei; bromocriptina este utilizată pentru supresia lactaţiei, cu o
eficacitate mai înaltă comparativ cu hormonii estrogeni;
-- Contraceptive orale (estrogeni + progestative), chiar la doze mici → efect estrogenic, cu
reducerea lactaţiei, la unele femei;
- Diuretice (hidroclorotiazidă-Nefrix®, furosemid) -- hipohidremie cu supresia lactaţiei; pot fi
utilizate pentru supresia lactaţiei, în locul estrogenilor;
- Hormonii estrogeni (estradiol), la doze mari →supresia lactaţiei, prin mecanism estrogenic;
utili în acest scop.
3.3. Medicament - patologie
3.1. Medicament - insuficienţă renală
Medicamentele contraindicate în insuficienţa renală:
- medicamente nefrotoxice sau care potenţează insuficienţa renală: prin ↓filtrării glomerulare sau
prin retenţie hidrosalină.
Exemple:

11
- Antibiotice, chimioterapice, cu epurare preponderent renală şi toxicitate renală mare sau foarte
mare: aminoglicozide (amikacina, kanamicina, streptomicina, tobramicina); amfotericina B;
polimixine (colistina); vancomicina.
- Litiu →agravare, prin efect nefrotoxic
- Clonidina (antihipertensiv) → potenţează insuficienţa renală, prin ↓filtrării glomerulare,
consecinţă a vasodilataţiei →se monitorizează ureea şi creatinina sanguină;
- IEC (captopriI, enalapril) → potenţează insuficienţa renală, prin ↓filtrării glomerulare, ca
urmare a diminuării controlului retroactiv exercitat de angiotensina II asupra filtrării glomerulare
→ se monitorizează funcţia renală;
- AINS (acid acetilsalicilic, fenilbutazonă) →potenţează insuficienţa renală, indirect, prin
retenţie hidrosalină;
3.2. Medicament - disfuncţie hepatică
Medicamentele contraindicate: hepatotoxice, cele epurate predominant hepatic.
Exemple:
- Cimetidină (antiulceros) → hepatită, icter;
- Fenotiazine neuroleptice (cIorpromazina.) → toxicitate hepatică;
- Fenitoină (antiepileptic) → icter;
- Metildopa (antihipertensiv) → toxicitate hepatică cu hepatită;
- Octreotid-Sandostatin® (antiulceros, analog al somatostatinei) → hiperbilirubinemie, hepatită;
- Paracetamol (analgezic - antipiretic)→ citoliză hepatică → necroză cu hepatită acută şi icter;
- Teofilină (antiastmatic), fiind epurată hepatic, timpul de înjumătăţire creşte de cca 10 ori în
insuficienţa hepatică (T1/2 de insuficienţă hepatică = 60 ore; T1/2 normal = 6 ore);
- Antibiotice: amoxicilina + acid cIavulanic → hepatită colestatică; cefalosporine → hepatită
colestatică şi citolitică;
- eritromicina → hepatită colestatică, de tip imunologic;
- griseofulvina → hepatită colestatică;
-ketoconazol → hepatită citolitică, fulminantă uneori; metronidazol→ hepatită citolitică;
-nitrofurantoina → hepatită colestatică, de tip imunologic; hepatită cronică, ciroză +1- fibroză
pulmonară;
- rifampicina + izoniazida → hepatită colestatică;
- tetracicline i. v., doze mari → hepatotoxicitate

12
 3.3.3. Medicament - insuficienţă cardiacă
Medicamentele CI - deprimantele funcţiei inotrope, cele ce agravează insuficienţa cardiacă prin
hiperpotasemie sau potenţează toxicitatea cardiotonicelor prin hipopotasemie.
Exemple:
- Beta-adrenolitice ( propranolol) → efect inotrop negativ;
- Blocantele canalelor de Ca 2+ ( verapamil ) → efect inotrop negativ;
- Antihipertensivele IEC (enalapril), antagonişti AT-I (sartani)→↑potasemia→ pot agrava
insuficienţa cardiacă,
- Potasiul (săruri) → agravează insuficienţa cardiacă
- Litiu (săruri) → ↑ toxicitatea cardiotonicelor prin ↓K
3.3.4. Medicament - atopie sau sensibilizare
Medicamentele contraindicate - cele cu potenţial alegizant → erupţii cutanate de diferite forme.
- Acetaminofen ( paracetamol);
- Acid acetilsalicilic (salicilaţi) → eritem nodos, pigmentat fix şi polimorf; purpură
- Barbiturice (hipnotice) → erupţie buloasă seroasă, eritem pigmentat fix şi polimorf, purpură,
dermatită exfoliativă (cu frison, febră); necroliză epidermică toxică
- Bromuri (săruri sedative) → erupţie acneiformă aseboreică şi buloasă seroasă, eritem nodos;
Atentie! unele substanţe medicamentoase sunt sub formă de bromuri, ex. antispastice
parasimpatolitice (scopolamina, butilscopolamonium, motilonium).
- Chinidină (antiaritmic) → erupţie lichenoidă, purpură; dispnee; hTA până la colaps
- Contraceptive orale → erupţie acneiformă aseboreică, eritem nodos, erupţie pigmentară brună
(tip boala Addison), porfirie; alopecie;
- Fenolftaleina în produse laxative - purgative (Ciocolax, Laxatin)→erupţie pigmentară, eritem
polimorf;
- Fenotiazine: neuroleptice (clorpromazina, levomepromazina) şi antivomitive proclorpromazina,
tietilperazina) → erupţie lichenoidă; dermatită exfoliativă; fenotiazinele neuroleptice pot
produce tulburări pigmentare brune, violaceu sau gri-bleu;
- IEC antihipertensive (captopril, enalapril.) → tuse uscată, erupţie pruriginoasă,
maculopapuloasă, edem angioneurotic. Cauza: Enzima de conversie a angiotensinei (ECA) este
similară kininazei ce degradează bradikinina; ca urmare IEC inhibă degradarea bradikininei
→↑concentraţia de bradikinină →↑biosinteza de prostaglandine vasodilatatoare PGE2 şi PGI2;

13
- Ioduri → erupţie acneiformă aseboreică şi buloasă seroasă, eritem nodos;
- Paracetamol (derivat de anilidă, analgezic - antipiretic) → eritem pigmentat fix;
- Pirazolidindione antiinf1amatoare (fenilbutazona) → erupţie lichenoidă, necroliză epidermică
toxică (letaIă);
- Pirazolone analgezice - antipiretice (aminofenazona, propifenazona, metamizol) →eritem
polimorf, eritem pigmentat fix, purpură;
- Peniciline (ampicilina) → erupţie eczematoasă pruriginoasă, eritem polimorf, dermatită
exfoliativă, necroliză epidermoidă toxică (letaIă);
Atentie! Sensibilizarea încrucişată în grupul β - lactaminelor este potenţială; astfel sensibilizarea
la penicilina G poate antrena reacţii alergice la peniciline semisintetice şi chiar la cefalosporine;
Penicilina G injectabilă poate declanşa şocul anafilactic.
- Sulfamide antimicrobiene (inclusiv cotrimoxazol) →erupţie eczematoasă pruriginoasă, buloasă
seroasă, eritem nodos, pigmentat fix, dermatită exfoliativă; fotoreacţii.
3.3.5. Medicament - patologie diversă
- Acidul acetilsalicilic este CI în: astm bronşic, ulcer gastro-duodenal, retenţie hidrosalină,
diateză hemoragică, intervenţie chirurgicală (sistare cu o săptămână înainte), viroze febrile la
copil mic sub 4-5 ani (risc de sindrom Reye);
- Antiaritmicul amiodaronă (clasa III) conţine şi eliberează iod - este CI în: distiroidii
- Antiastmaticele adrenomimetice beta-2 (bambuterol, clenbuterol,fenoterol, salbutamol,
salmeterol, terbutalina) pot induce hiperglicemie şi trebuie administrate cu prudenţă în diabet
- Antiastmaticul bronhodilatator antagonist al adenozinei, teofilina şi aminofilina- sunt excitante
SNC şi proulcerigene; de aceea sunt CI în: epilepsie, hipertiroidie, anxietate, insomnie, ulcer
gastroduodenal;
- Antiastmaticele corticosteroizi au efect imunosupresiv şi în consecinţă, pe cale respiratorie,
sunt CI în caz de infecţii bronşice sau pulmonare (inclusiv TBC);
- Antiacidele sunt CI în hemoragii, perforaţii gastrice, abdomen acut;
- Antidiareicele antipropulsive opioide (loperamid) sunt CI în diaree de etiologie infecţioasă sau
parazitară, deoarece favorizează menţinerea factorului patogen;
- AINS → retenţie hidrosalină → sunt CI în insuficienţă renală şi HTA;
- Antispastice parasimpatolitice (atropina, butilscopolamina, propantelina, fenpipramida),
antiulceroase hiposecretoare gastrice parasimpatolitice (pirenzepina), antihistaminice H 1

14
fenotiazine (prometazina), antidepresive triciclice sedative (amitriptilina, doxepina), neuroleptice
fenotiazine sedative (clorpromazina, levomepromazina), antiparkinsoniene anticolinergice (
trihexifenidil) sunt CI în: glaucom, retenţie urinară, adenom de prostată, constipaţie cronică
rebelă;
- β-adrenoliticele neselective (propranolol) cu efecte secundare de tip antagonist beta-2, sunt CI
în: astm bronşic, insuficienţă circulatorie periferică; se dau cu precauţie posologică în diabet;
- Diureticele tiazide (hidroclorotiazida) →efecte secundare hiperglicemie, hipercolesterolemie,
hiperuricemie, hipocalciurie şi în consecinţă sunt CI în: diabet, hiperlipemie, gută,
hiperparatiroidism;
- Expectorantele bronhosecretostimulante →iritante ale mucoaselor →CI în gastrită, UGD
- Expectorantul guaifenesină (Trecid) → efect secundar miorelaxant şi este CI în miastenie;
- Laxativele lubrefiante - ulei de parafină administrat cronic → antrenează eliminarea
vitaminelor liposolubile (A, D, K) şi sunt CI în: hipovitaminoze A, D, K;
- Paracetamol la doze mari este toxic hepatic şi este CI în: insuficienţă hepatică;

II. 5. Cercetarea interacţiunilor medicamentoase

Interacţiunile medicament - medicament in vivo la asocierea medicamentelor prescrise pe
aceeaşi reţetă sau pe reţete paralele
Asocierile medicamentelor in vivo sunt utile pentru tratarea concomitentă a mai multor
boli sau simptome, precum şi în sensul potenţării eficacităţii sau/şi reducerii efectelor secundare.
Numeroase asocieri pot determina interacţiuni soldate cu:
a) creşterea controlabilă a acţiunii farmacodinamice sau diminuarea efectelor adverse (asocieri
urmărite în terapeutică);
b) diminuarea acţiunii farmacodinamice sau exacerbarea efectelor adverse şi riscului de
toxicitate (asocieri evitate).
Analiza ştiinţifică a prescripţiei medicale urmăreşte depistarea prezenţei nedorite dar
posibile, a unor asocieri cu interacţiuni din categoria a doua, interacţiuni care sunt contraindicate
sau asocierea se face cu precauţii.

15
 Asocieri cu interacţiuni medicament – medicament contraindicate
- Antibiotic bactericid (peniciline, aminoglicozide etc.) + antibiotic bacteriostatic (tetracicline )
→ antagonism de efect →↓efectului bactericid;
- Antihipertensiv cu efect secundar de retenţie hidrosalină (excepţie IECA şi antagoniştii AT -1)
+ antiinflamator AINS sau AIS →sinergism de potenţare a efectului secundar →↓efectului
antihipertensiv;
- Antidiabetic oral + diuretic tiazidic (hidroclorotiazida ) → antagonism de efect (tiazidele au
efect hiperglicemiant şi ↓efectul hipoglicemiant al antidiabeticelor) → risc de comă diabetică;
- Antidiabetic oral + antiastmatic adrenomimetic β2 selectiv sistemic →antagonism de efect
(adrenomimeticele β2 au efect hiperglicemiant şi ↓efectul hipoglicemiant al antidiabeticelor) →
risc de comă diabetică;
- Antiastmatic adrenomimetic β2 selectiv (salbutamol, terbutalină, fenoterol) + β-adrenolitic
neselectiv (propranolol - antihipertensiv, antianginos sau antiaritmic) → antagonism competitiv
pe receptorii β2 →↓ efectului antiastmatic bronhodilatator;
- Antialergic fenotiazinic (prometazina) sau antidepresiv triciclic sedativ (amitriptilina,
doxepina) sau antipsihotic fenotiazinic (clorpromazina, levomepromazina) sau antiparkinsonian
anticolinergic (trihexifenidil + antispastic parasimpatolitic (atropină, butilscopolamină.) →
sinergism de potenţare a efectului anticolinergic → sindrom anticolinergic (blocaj parasimpatic);
- Antidepresiv inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS: citalopram, fluoxetină,
fluvoxamină, paroxetină, sertralin) + alt medicament serotoninergic (tramadol, petidină,
antidepresive, anorexigene centrale serotoninergice, tip fenfluramină) → sinergism de potenţare
serotoninergică → sindrom serotoninergic;
- Hipocolesterolemiant inhibitor al HMG-CoA reductazei (statine: atorvastatină, lovastatină,
simvastatină) + fibraţi (gemfibrozil) sau macrolide (eritromicină, claritromicină), antimicotice
azoli (ketoconazol), ciclosporină A →sinergism de potenţare a reacţiilor adverse ale statinelor,
prin mecanism farmacodinamic sau farmacocinetic consecutiv inhibiţiei enzimatice (CYP3A4)
încrucişate →risc ↑ de miopatie doză - dependentă cu evoluţie spre rabdomioliză posibil fatală.

16
 Asocieri cu interacţiuni medicament - medicament acceptate cu precauţii

-Glicozizi cardiotonici, anticoagulante cumarinice sau statine + colestiramină

(hipocolesterolemiant răşină adsorbantă, neabsorbabilă digestiv, sechestrantă a acizi lor biliari
din intestin, poate sechestra şi substanţe medicamentoase, eliminându-le prin scaun) →
antagonism fizico-chimic reducerea dozei absorbite şi ↓eficacităţii cardiotonice.
Consiliere: administrarea disociată, la interval de minim 4 ore;
- Antidiabetic oral + β-adrenolitic neselectiv (antihipertensiv, antianginos sau antiaritmic) →
sinergism de potenţare a efectului hipoglicemiant → risc de comă hipoglicemică; asocierea este
acceptată cu precauţia reducerii dozei de antidiabetic, sub monitorizarea glicemiei.
Aviz farmaceutic, după verificarea respectării precauţiei posologice;
- Antiepileptic + contraceptiv oral → antagonism farmacocinetic consecutiv inducţiei enzimatice
încrucişate generată de antiepileptic (fenobarbital, primidonă, fenitoină, carbamazepină) →
↑metabolizării →↓ eficacităţii contraceptivului;
Consiliere: aplicarea şi a altei măsuri contraceptive.

III. FINALITATEA ANALIZEI ŞTIINŢIFICE A PRESCRIPŢIEI

a) informarea medicului de familie al pacientului asupra unei eventuale erori sau/şi interacţiuni
medicamentoase şi consultarea cu acesta în privinţa măsurii corecte;
b) consilierea pacientului privind: modul de administrare, reacţiile adverse previzibile de raportat
imediat, contraindicaţiile şi precauţiile ce se impun, asocierile contraindicate (incluzând
alimente, alcool, medicamente OTC).

17
FARMACIE CLINICĂ

AUTOMEDICAŢIA ŞI ROLUL FARMACISTULUI ÎN CONTROLUL ACESTUI

FENOMEN

Pornind de la doi termeni de origine diferită, unul grec - "auto" (el însuşi) şi altul latin -
"medicatio", putem defini automedicaţia ca fiind utilizarea unui medicament de către un
individ, din propria sa iniţiativă, fără avizul medicului şi uneori nici consilierea farmacistului,
în scopul tratării unui simptom, disconfort sau afecţiuni reale sau imaginare.
Folosirea de către individ a unor substanţe medicamentoase în lipsa unei prescripţii
medicale, se referă la două situaţii:
[Link]ţia prin alegerea medicamentului după propria opinie a persoanei
respective, care îşi asumă astfel toată responsabilitatea pentru decizia sa (peste 60% din cazuri);
în jumătate din aceste situaţii, medicamentele pot avea consecinţe negative de gravitate
variabilă;
[Link]ţia consiliată de farmacist, caz în care este angajată întreaga responsabilitate
a acestui profesionist pe plan deontologic, civil şi penal.
Automedicaţia este un fenomen răspândit, cu o incidenţă crescândă, dificil de cuantificat,
care afectează toate grupele de vârstă dar mai ales persoanele de peste 65 ani.
5-10% din adolescenţi şi adulţii tineri recurg la automedicaţie.
Fenomenul este regăsit în proporţie îngrijorătoare (20-40% din cazuri) şi în perioada micii
copilării - la sugar şi copilul sub 3 ani - unde mama este "prescriptorul", mai ales dacă nivelul
său socio-economic este mai ridicat iar bolnavul este cel de-al doilea sau al treilea copil din
familie (ca urmare a experienţei acumulate ca părinte).
Peste 50% din persoanele de peste 65 de ani recurg la automedicaţie.
Riscurile acestei practici, la bătrâni sunt aceleaşi ca şi la individul mai tânăr însă ele
survin mult mai frecvent şi au o gravitate mai mare datorită polipatologiei şi polimedicaţiei
existente deseori la această categorie de bolnavi precum şi fragilităţii particulare a persoanelor
vârstnice.
Din punct de vedere al sexului, se pare că femeile apelează la automedicaţie de două ori
mai frecvent decât bărbaţii. Ele au de multe ori un nivel de educaţie sanitară mai ridicat dar şi o
aderenţă terapeutică mai slabă.
În ceea ce priveşte nivelul de instruire al persoanei automedicate, studiile efectuate în
această direcţie au arătat că, persoanele cu studii superioare recurg de trei ori mai frecvent la
automedicaţie decât alte categorii de pacienţi.
Recurg mai frecvent la automedicaţie:
- vârstnicii
- femeile
- persoanele cu un nivel de instruire mai ridicat

1
 Depistarea automedicaţiei este dificilă. Ea se realizează în două situaţii:
·în cursul unui dialog real între terapeut şi pacient, în care există o bună comunicare şi un
climat de încredere care-l determină pe bolnav să recunoască deschis, că uneori recurge la acestă
practică;
·cu ocazia apariţiei unui efect advers indus de medicamentul ales din propria iniţiativă a
bolnavului.
Motivaţiile automedicaţiei
Înţelegerea motivelor pentru care o persoană ia decizia să utilizeze un medicament după
propria sa opinie, fără a solicita avizul medicului sau sfatul unui farmacist, este un aspect
important care îl poate ajuta pe terapeut să ofere o consiliere personalizată, în funcţie de nevoile
specifice ale individului şi implicit să prevină riscurile automedicaţiei.
·Amploarea automedicaţiei este explicată prin interrelaţia mai multor motivaţii ale
pacienţilor, care decid la un moment dat să recurgă la această practicăÎnţelegerea motivelor
pentru care o persoană ia decizia să utilizeze un medicament după propria sa opinie, fără a
solicita avizul medicului sau sfatul unui farmacist, este un aspect important care îl poate ajuta pe
terapeut să ofere o consiliere personalizată, în funcţie de nevoile specifice ale individului şi
implicit să prevină riscurile automedicaţiei.
·Amploarea automedicaţiei este explicată prin interrelaţia mai multor motivaţii ale
pacienţilor, care decid la un moment dat să recurgă la această practică
Elemente determinante ale automedicaţiei
· percepţia pacientului asupra simptomatologiei sau afecţiunii sale;
· personalitatea proprie a individului;
· perceperea eronată a medicamentului ca pe un "monstru sacru";
· preocuparea crescândă a populaţiei asupra stării de sănătate;
· publicitate cvasiexclusiv comercială faţă de medicamente;
· relaţia deficitară cu terapeutul;
· economia de timp;
· frica că declararea simptomatologiei impune spitalizarea, examinări paraclinice
complementare
1. Estimarea unei gravităţi benigne a simptomatologiei
Nevoia unei persoane de a se autotrata se datorează apariţiei unui simptom (disconfort) care
este perceput de către aceasta a fi anodin, benign în aparenţă, deoarece intensitatea sau jena
funcţională creată de această "tulburare" nu este suficient de mare pentru a limita activităţile sale
obişnuite.
Acestă percepţie variază în funcţie de nivelul socio-cultural al persoanei, de capacitatea sa
de observaţie, de cunoştiinţele pe care aceasta le are în domeniul medico-farmaceutic şi de
antecedentele sale patologice. Toate aceste elemente care îl pot determina pe un individ să
recurgă la automedicaţie pot fi majorate de următorii factori: dorinţa persoanei de a "economisi
timp", accesul său comod la medicamentele existente în ,,farmacia casei", influenţa anturajului
apropiat, etc.

2
 2. Propria personalitate a individului, care explică, cel puţin parţial motivaţiile sale afective
mai mult sau mai puţin conştiente, pentru care recurge la automedicaţie: anxietatea marcată faţă
de simptomatologia apărută, frica de îmbătrânire, frica de suferinţă, frica de moarte, etc.
3. Perceperea eronată, iraţională a medicamentului ca pe un instrument magic ("monstru
sacru") care îi permite individului orice libertate (să manânce fără limite, să doarmă, să alerge,
etc.) fără nici o constrângere şi nici un pericol.
[Link] crescândă şi firească a populaţiei privind starea de sănătate, care este
considerată ca un drept al fiecărei persoane.
Orice stare de rău care survine este văzută ca pe o piedică insuportabi1ă asupra "statusului
normal" al individului, care trebuie corectată sau atenuată prin administrarea unor substanţe
medicamentoase (de ex. grupul aşa numitelor medicamente "fortifiante" - vitamine,
oligoelemente, care fără a avea o justificare terapeutică clară sunt dorite de unele persoane
pentru a le asigura "starea de bine" şi de a le menţine performanţele fizice).
5. Dezvoltarea unei publicităţi excesive (uneori cu ţintă exclusiv comercială) care oferă
publicului larg o multitudine de informaţii din domeniul patologiei şi al medicaţiei
terapeutul, care omite sau uită să-I avertizeze despre riscurile acestei practici.
6. Relaţia deficitară cu terapeutul – automedicaţia bolnavului poate fi urmarea unei
comunicări defectuoase cu terapeutul, care omite sau uită să-l avertizeze despre riscurile acestei
practici.
7. Eşecul, cel puţin parţial al medicamentelor administrate până în acel moment (ex. antalgice)
8. Frica că declararea simptomului va impune spitalizarea sau alte examene complementare

Grupele de medicamente frecvent utilizate ca automedicaţie

Teoretic, automedicaţia poate atinge toate grupele de medicamente, deoarece foarte mulţi
pacienţi au obiceiul de a păstra medicamentele neconsumate de la o prescripţie medicală
anterioară.
Unele dintre aceste medicamente, chiar perimate sunt utilizate de bolnavi, argumentându-se
eronat faptul că, data expirării termenului de valabilitate reprezintă doar un "atu comercial",
care il obligă pe pacient să-şi cumpere o nouă cutie de medicamente.
În aceste situaţii, este imperativ ca farmacistul să-I avertizeze pe bolnav că interpretarea sa
este nu numai eronată ci şi periculoasă, utilizarea medicamentului perimat expunându-l la efecte
secundare şi toxice imprevizibile.
Grupele de medicamente, cele mai frecvent utilizate în cadrul acestei practici au fost:
- antalgicele nonopioide
- medicamentele cu acţiune în sfera ORL (decongestionante nazale, antitusive, expectorante)
- medicamentele cu acţiune în patologia digestivă (antiacide, pansamente gastrice, laxative,
coleretice)
- unele psihotrope
- produşi dermatologici de uz local.
Clasa antalgicelor non-opioide şi în cadrul lor aspirina ocupă primul loc în orice studiu

3
 legat de automedicaţie.
Incidenţa crescută a durerii, sub variatele ei forme, precum şi dorinţa legitimă a fiecărei
persoane de a atenua cât mai rapid această suferinţă, explică frecvenţa crescută a automedicaţiei
cu antalgice.

Grupa de medicamente Compusul medicamentos

Antalgice non-opioide Aspirină
Paracetamol
Alte AINS
Metamizol
Medicamente cu acţiune în patologia Antitusive
respiratorie şi sfera ORL Expectorante
Decongestionante nazale
Antigrioale
Medicamente cu acţiune în sfera digestivă Pansamente gastrice
Antiacide
Laxative
Coleretice
Antispastice
Psihotrope Stimulante ale activităţii cerebrale
Tranchilizante
Hionotice
Produşi dermatologici de uz local Unguente/creme cu efect:
antipruriginos
antimicotic
antiinflamator
Diverse Venotrope
Fortifiante (vitamine, oligoelemente)

Prezenţa aspirinei pe primul loc al oricărui clasament privind automedicaţia reflectă

faptul că această substanţă medicamentoasă este încă considerată de foarte mulţi indivizi ca un
medicament anodin, complet lipsit de riscuri. Din nefericire, realitatea dezminte această opinie,
aspirina fiind un medicament cu risc alergizant şi hemoragic crescut şi care poate pune în pericol
viaţa unui sugar sau copil sub 3 ani, ce prezintă un sindrom febril de etiologie virală.
Prevalenţa automedicaţiei în funcţie de simptome
Tipul de simptome pentru care pacientul poate recurge la automedicaţie este bine reflectat în grupele de
medicamente folosite cel mai frecvent din propria iniţiativă a bolnavului
Simptomele cele mai frecvente pentru care se recurge la automedicaţie:
· cefalee (> 70% din cazuri)
· dureri dentare
· dureri osteo-articulare (mai ales de tip artrozic)
· dureri posttraumatice
· stări gripale
· probleme digestive: pirozis,eructaţii, balonări postprandiale, constipaţie
· febră
· afecţiuni cutanate minore
· nervozitate, insomnie, stări anxioase

4
 · tulburări de circulaţie periferică
· exces ponderal
Riscurile care pot surveni în cazul utilizării medicamentelor fără prescripţie medicală sau
fără consilierea farmacistului sunt următoarele:
[Link] simptomatologiei şi întârzierea deseori regretabilă a diagnosticării unei afecţiuni
potenţial severe (ex. tuse persistentă tratată eronat cu antitusive, în cazul existenţei unui
neoplasm pulmonar subiacent sau utilizarea de laxative pentru constipaţia survenită în contextul
unui cancer de colon, etc.).
[Link]ţia unei iatrogenii medicamentoase ca urmare a:
a) necunoaşterii unui efect advers al medicamentului ales (ex. hemoragie digestivă la un pacient
cu antecedente de ulcer gastro-duodenal autotratat cu aspirină sau alt antiinflamator nesteroidian;
apariţia unui puseu hipertensiv la un pacient cu HTA esenţială în cazul utilizării unor
decongestionante nazale, etc.);
b)necunoaşterea sau subestimarea riscului de apariţie a unei interacţiuni medicamentoase între
medicamentul autoadministrat şi alt medicament prescris de terapeut (ex. creşterea riscului
hemoragic la un pacient aflat sub tratament anticoagulant oral, care recurge în mod eronat, din
proprie iniţiativă la aspirină sau alt antiinflamator nesteroidian pentru combaterea durerii de
variate etiologii);
c)nerespectarea regulilor de utilizare a medicamentului ales din punct de vedere al:
· posologiei, care poate conduce la supradozaj medicamentos, mai ales la copii şi vârstnici;
· duratei tratamentului (ex. se continuă administrarea medicaţiei după vindecarea afecţiunii pentru
a evita recăderea acesteia);
· nerespectarea unor contraindicaţii sau precauţii legate de administrare (ex. pierderea capacităţii
vigile în cursul activităţii profesionale sau a şofatului în cazul utilizării unui tranchilizant sau
riscul de potenţare a efectului farmacologic al unui sedativ/hipnotic în cazul consumului
concomitent de alcool).
3. Inducerea medicamentoasă a unei afecţiuni ca urmare a necunoaşterii toxicităţii
medicamentului autoadministrat (ex. utilizarea cronică a laxativelor determină apariţia "bolii
laxativelor").
Toate aceste riscuri se datorează unor factori multipli: absenţa unei examinări medicale şi a unui
diagnostic real, utilizarea unui medicament ineficient

ROLUL FARMACISTULUI ÎN AUTOMEDICAŢIE

Responsabilitatea farmacistului cu privire la practica automedicaţiei trebuie să fie
conformă cu dispoziţiile Codului de Sănătate Publică care menţionează: "farmacistul are
îndatorirea particulară de a consilia bolnavul atunci când eliberează un medicament Îară
prescripţie medicală". Sfaturile şi informaţiile terapeutice oferite în oficină sau în spital vor fi
acordate în condiţii de confidenţialitate adecvată şi se vor personaliza în funcţie de nevoile
specifice ale fiecărui individ. Aceste informaţii vor preciza foarte clar modul de administrare al
medicamentului şi eventualele precauţii legate de administrarea sa.

5
 Atunci când situaţia clinică o impune farmacistul va orienta pacientul către un serviciu
spitalicesc (în cazul unei urgenţe) sau la un consult medical ambulatoriu pentru clarificarea
diagnosticului, mai ales în cazul în care, în ciuda medicaţiei autoadministrate, simptomatologia
revine, persistă sau se agravează.
Ca şi medicul, farmacistul are obligaţia să atenţioneze bolnavul asupra riscurilor
automedicaţiei, să combată această practică la pacienţii cu risc crescut de iatrogenie
medicamentoasă (gravide, femei care alăptează, bolnav polimedicat, persoane cu teren alergic
sau cu disfuncţie hepatorenală, etc.) şi să se implice în activitatea de educaţie sanitară, în vederea
optimizării actului terapeutic.
Prevenirea automedicaţiei
Sfaturile cu perivire la automedicaţie oferite de specialişti publicului larg se referă la:
·utilizarea monoterapiei medicamentoase pe o perioadă cât mai scurtă de timp
·citirea atentă a prospectului din cutia de medicamente şi nedepăşirea posologiei recomandate;
·neadăugarea din proprie iniţiativă la protocolul terapeutic prescris de medic pentru o boală
cronică a nici unei substanţe medicamentoase;
·informarea medicului în momentul unei prescripţii medicale despre orice alt medicament luat
recent din proprie iniţiativă;
·interzicerea automedicaţiei (inclusiv cu analgezice "curente") pe parcursul sarcinii sau
alăptării.
Recomandările farmacistului referitor la automedicaţie
• Tratarea simptomului cu un singur medicament, pe o durată scurtă de timp, niciodată cu
medicamente:
· prescrise altei persoane
· cu termen de valabilitate expirat
• Evitarea automedicaţiei în cursul sarcinii şi alăptării

MEDICAMENTELE OTC
Medicamentele OTC (over-the-counter) se eliberează fără prescripţie medicală şi pot fi
utilizate ca automedicaţie, acestea trebuie să fie eliberate exclusiv de farmacist, care ghidează
utilizarea ştiinţifică şi raţională a automedicaţiei, în interesul pacientului.
În vederea realizării acestui scop, farmacistul trebuie să posede:
- abilităţi de comunicare interactivă cu pacientul;
- cunoştinţe solide de farmacie clinică (incluzând fiziologie, patologie, farmacologie );
- cunoaşterea perfectă a OTC-urilor (substanţe şi produse farmaceutice), din toate punctele
de vedere farmacologice (indicaţii, posologie, mod de administrare, contraindicaţii, precauţii,
RA, interacţiuni).
Condiţiile pentru ca un medicament să poată fi eliberat fără prescripţie medicală sunt:
- siguranţa ( incidenţă scăzută a reacţiilor adverse în cazul folosirii adecvate,toxiciate
mică acută şi cronică);
- eficacitatea (produce efecte benefice unui procent semnificativ din populaţie în cazul

6
folosirii corecte, cu atenţionarea pacientului privind utilizarea necorespunzătoare).
- reacţii adverse minore şi reversibile: interacţiuni nesemnificative clinic cu medicaţia
prescrisă frecvent şi absenţa CI în bolile cronice cu frscvenţă şi rată de mortalitate mare

Posologia, reacţiile adverse, precauţiile şi contraindicaţiile medicamentelor OTC

Dozele, ritmul (intervalul dintre doze) şi durata tratamentului reprezintă un subiect asupra
căruia farmacistul este obligat să informeze pacientul în cazul medicamentelor eliberate fără
prescripţie (OTC).
- Timpul optim de administrare al medicamentelor OTC raportat la mese
În general, dacă nu există altă recomandare, medicamentele OTC trebuie să fie administrate
pe stomacul gol, adică între mese (cu 1 oră înainte de masă şi la circa 2 -3 ore după masa
anterioară), în scopul favorizării absorbţiei şi biodisponibilităţii per os, printr-un contact direct
cu mucoasele absorbante ale tubului digestiv şi prin evitarea interacţiunilor cu alimente,
aciditatea sucului gastric şi enzimele digestive.
Regula generală este expresă în cazul formelor farmaceutice enterosolubile, care trebuie să
ajungă fără întârziere, în intestin, unde sunt programate să elibereze substanţa activă, care este
fie iritantă a mucoaselor, fie degradabilă în mediul acid gastric
Excepţie de la această regulă generală fac medicamentele OTC iritante ale mucoaselor
(neîncorporate în forme farmaceutice enterosolubile) şi care se absorb preponderent la nivel
intestinal; acestea trebuie administrate pe stomacul plin, adică imediat după masă, pentru a
reduce contactul direct cu mucoasa gastrică. Ex.: acidul acetilsalicilic, antiinflamatoarele
nesteroidiene
- Farmacistul trebuie să facă precizările corespunzătoare şi să lămurească pacientul asupra
importanţei unei complianţe perfecte, în cazul anumitor medicamente, care au restricţii privind
doza maximă/24 ore şi/sau durata minimă sau maximă a tratamentului.
Exemple:
1. Medicamente analgezice - antipiretice OTC:
1.1. Paracetamol – analgezic şi antipiretic moderat, nu este antiinflamator
Posologia (p.o. sau intrarectal):
- la adult, 0,5g x 3/zi (max. 3g/ zi);
- la copii, 10-15 ani, 0,375g x 3/zi,
7-10 ani, 0,250g x 3/zi;
3-7 ani, 0,250g x 2/zi;
1-3 ani, 0,125x3/zi;
6-12 luni, 0,06gx3/zi;
0-6 luni, 0,04g x 2/zi (intrarectal)
Paracetamolul, antipiretic şi analgezic de primă linie la copiii mici se eliberează pentru maxim
5 zile, ca medicaţie OTC . Riscul major: toxicitate hepatică la supradozare accidentală sau voită
în cazul unui răspuns nesatisfăcător

7
 CI în cazurile de: insuficienţă hepatică, precum şi sensibilizare la sulfonamide sau procaină
(inclusiv în preparatele dermocosmetice de tip Gerovital® sau Aslavital®), deoarece poate să se
instaleze o cosensibilizare
1.2. Acid acetilsalicilic (AAS) – analgezic şi antipiretic moderat, antiinflamator puternic,
antiagregant plachetar la doze mici
- administrare: imediat după mese, preparatele comune şi între mese, formele
enterosolubile)
la adult, - 0,5 g x 4-6//zi;
la copii - 0,065 g /kg/zifjracţionat la 4-6 ore.
- se poate elibera pentru maxim 10 zile la adult şi 5 zile la copil ca medicaţie OTC.
CI - viroze (gripă, varicelă etc) la copii sub 4 ani (pentru a nu precipita un sindrom Reye);
ulcer GD, astm bronşic, diateză hemoragică, sarcină
- formele efervescente de acid acetilsalicilic sunt CI în HTA, ce necesită regim hiposodat.
Produsele antipiretice cu asocieri de substanţe antipiretice (acid acetilsalicilic + paracetamol)
şi cu alte substanţe active (OTC sau non-OTC) sunt avantajoase deoarece au efect antipiretic
potenţat şi efecte adverse reduse, iar sfera de acţiune este extinsă şi asupra altor simptome (tuse,
rinoree).
Exemple: Calmogripin®, Coldrex®, Daleron Cold 3®, Humex răceală şi gripă®, Solpadeine®.
Asocierile trebuie însă recomandate cu discernământ, raportat la posibilele CI ale substanţelor
asociate, în contextul bolnavului.
1.3. Metamizol - analgezic şi antispastic, antipiretic slab
- p.o.: - la adult, 0,5g x 2-3/ zi (max. 3g/zi);
- la copii (3-15 ani), 0,125 - 0,375g x 2-3/zi;
- intrarectal: - la adult, Ig x 2-3/zi (max. 3g/zi);
- la copii (1-15 ani), 0,3g x 1-3/zi.
În crize severe dureroase se poate elibera metamizol soluţie injectabilă (= produs non-OTC),
cantitatea pentru o dată sau pentru o zi, după caz, pentru administrare p.o. sau i.m., 1 g x 1-3/zi.
R. adverse cele mai frecvente: agranulocitoză şi noduli locali la injectare
CI în cazurile de sensibilizare la pirazolone (metamizol, propifenazona) evidenţiată prin
anamneză,precum şi în tulburări sanguine (leucopenie)
Produsele antinevralgice cu diferite asocieri de substanţe analgezice (acid acetilsalicilic +
paracetamol + codeină) sunt avantajoase deoarece au efect analgezic potenţat şi cu efecte adverse
reduse. Exemple: Codamin , Solpadeine® (codeină+paracetamol+cofeină); Saridon ®
paracetamol+propifenazonă+cofeină).
Codamin şi Solpadeine® sunt CI în administrare repetată, în crize frecvente de cefalee sau
migrenă, la pacienţi cu astm bronşic sau insuficienţă respiratorie (datorită conţinutului în
codeină, cu efect deprimant respirator).
1.4. Ibuprofen- antiinflamator, analgezic si antipiretic, OTC la doze mici, 200 mg
- p.o (după mese): - la adult, 0,2g x 2-3/ zi (max. 2,4g/ zi); max. 6 zile
- la copii, 20mg/ kg/ zi în 2-4 prize (max. 0,5g/ zi).

8
Reacţii. adverse: tulburări gastro-intestinale cu frecvenţă mai redusă decât în cazul AAS
Precauţii: administrarea concomitentă cu acid acetilsalicilic sau alte antiinflamatoare
nesteroidiene trebuie evitată
CI: - la gravide în primele 3 luni şi ultimele 3 luni de sarcină
- ulcer digestiv activ sau alte boli ale aparatului digestiv
- la astmatici şi la cei cu teren alergic
2. Medicamente antitusive OTC:
[Link] uscată, neproductivă, iritativă trebuie combătută cu antitusive centrale
- Opioide naturale (codeina) şi sintetice (dextrometorfan); dar acestea nu sunt OTC şi în
consecinţă se găsesc în produse OTC, numai în asociere cu alte substanţe medicamentoase
(paracetamol, ibuprofen, pseudoefedrină, clorfeniramin), produsele fiind indicate în sindroame
febrile şi inflamatorii ale căilor respiratorii, asociate cu tuse.
2.2. Tusea umedă, productivă, farmacistul poate recomanda expectorante:
- Secretostimulante (guaifenesina, gaiacolsulfonat de potasiu, benzoat de sodiu, ioduri,
săruri de amoniu, specii vegetale pectorale cu saponine);
- Bronhosecretolitice (acetilcisteina, carbocisteina, erdostein, bromhexin, ambroxol).
Posologie:
Guaiafenesina: p.o. adult, 100-200 mg de 4 - 6 ori/zi; copii (peste 5 ani), 5-25 mg de 3 ori/zi.
- Acetilcisteina: per os, adult, 200 mg de 2 - 3 ori/zi (max. 600 mg/zi în tratamentul scurt
de max. 7 zile şi max. 400 mg/zi pe durată lungă de max. 6 luni); copii până la 14 ani, 50-200
mg de 2 - 3 ori/zi;
- Carbocisteina: adult, 750 mg de 3 ori/zi; copii, în funcţie de vârstă, max. 100 mg de 2 - 3
ori/zi;
- Bromhexin: p.o.: adult, 8-16 mg de 3 ori/zi; copii până la 14 ani, 1-8 rog de 3 ori/zi;
- Ambroxol: p.o.: adult, 90 mg/zi în 3 prize; copii, 15-45 mg/zi în 3 prize.
Personalizarea medicaţiei antitusive şi expectorante:
- codeina se prescrie cu prudenţă la copii sub 5 ani, deoarece poate induce convulsii (consecinţă
a epurării hepatice deficitare);
- clobutinol este CI în primele 3 luni de sarcină (efect teratogen evidenţiat la animale de
laborator) şi trebuie administrat cu prudenţă în timpul activităţilor ce necesită atenţie sporită,
cum este conducerea auto.
Contraindicaţii şi precauţii:
- Codeina, având efect deprimant asupra centrului respirator bulbar (de cca 3 ori mai slab decât
morfina), trebuie administrată cu prudenţă în caz de insuficienţă respiratorie, emfizem pulmonar,
astm bronşic;
- Expectorantele secretostimulante (guaifenesina, gaiacolsulfonat de potasiu, benzoat de sodiu,
ioduri, săruri de amoniu, specii vegetale pectorale cu saponine), fiind iritante gastrice puternice,
sunt CI în: ulcer gastro-duodenal, gastrite, epigastralgii, stare de greaţă şi vomă;

9
- Expectorantele bronhosecretolitice (acetilcisteina, carbocisteina, erdostein, bromhexin,
ambroxol, dornaza alfa), fiind iritante gastrice moderate, trebuie administrate cu prudenţă în caz
de ulcer gastro-duodenal, gastrite, epigastralgii, stare de greaţă şi vomă;
- Guaiafenesina, având efect miorelaxant, este CI în miastenie, copii sub 5 ani;
3. Medicamente antispastice OTC:
Farmacistul poate să recomande şi să elibereze antispastice (combat spasmul musculaturii
netede biliare, renale, gastro-intestinale) OTC cu:
3.1.- antispastice musculotrope: - drotaverina (No-Spa®, Spasmocalm®)
- papaverină în doză redusă de 50 mg;
3.2.- analgezice – spasmolitice: metamizol singur (Algocalmin®, Aigoremin®, Algozone®,
Alindor®, Analgin®, Nevralgin®, Novalgin®, Novalmin®, Novocalmin®, Remalgin®,
Sintocalmin®) sau în asocieri (de ex.: metamizol + drotaverină + cafeină în Quarelin®).
În colică severă, farmacistul poate elibera în sistem de urgenţă, o doză de medicament
analgezic - antispastic non- OTC, de ex.:
- metamizol + butilscopolamoniu (Scobutil® compus, supozitoare);
- metamizol + pitofenonă + fenpipramida (Piafen compr., supoz.).
Personalizarea medicaţiei antispastice:
-antispasticele parasimpatolitice (atropina, butilscopolamoniu, fenpipramida) sunt
contraindicate la pacienţi cu glaucom, retenţie urinară, adenom de prostată, constipaţie cronică,
dispepsie de dismotilitate, reflux gastro- esofagian;
- papaverina poate creşte efectul hipotensiv al medicamentelor antihipertensive
- metamizol este contraindicat în cazurile de sensibilizare la pirazolone, afecţiuni ale
măduvei hematopoietice, agranulocitoză
4. Medicamente antiulceroase OTC:
Framacistul poate recomanda personalizat, produse OTC cu:
4.1. asocieri de antiacide sau asocieri de antiacide cu anestezice locale
ex.: hidroxid de Al + hidroxid de Mg + benzocaină ( Almagel A ®, suspensie orală)
Precauţii :- nu conţine zahăr și se poate administra pacienţilor diabetici.
- consumul alcool, alimente acide (lămâie, oţet), cafea scade efectul antiacid
Reacţii adverse:
- hidroxidul de Al: constipaţie. greaţă, carenţă de fosfaţi (cu osteoporoză, în caz de administrare
prelungită)
- hidroxidul de Mg: diaree
- benzocaina: senzaţie de amorţeală la nivelul mucoasei bucale și limbii
4.2. protectoare şi regeneratoare ale mucoasei :
- subcitrat de bismut coloidal ( De-Nol®), 2 x 2 tablete/zi pe stomacul gol, cu jumatate de oră
înainte de mese, timp de 1-2 lun
Reacţii adverse: colorarea în gri-negru a scaunului, dispare după terminarea tratamentului.
-sucralfat ( Gastrofait®, Sucralan®, Venter®), 4 x 1cp de 1mg/ zi - cu o oră înainte de
mesele principale, timp de 1 – 2 luni
4.3. antisecretoare la doze scăzute (de ex . · ranitidină 75 mg în produsul Zantac®).

10
 Farmacistul trebuie să recomande pacientului, prezentarea la medic pentru consult şi investigare de
specialitate, dacă durerea se prelungeşte şi se intensifică.
5. Medicamente laxative şi purgative OTC:
Farmacistul poate recomanda:
- laxative în: constipaţie cronică pentru uşurarea defecaţiei bolnavilor cu restricţie la efort
(cardiovasculari, hernie inghinală, fisuri anale, hemoroizi, colon iritabil, rectocolită
hemoragică, bolnavi la pat etc).
- purgative în: constipaţie acută; intoxicaţii; după antihelmintice
Timpul optim de administrare:
- seara, înainte de culcare, pentru laxative (un scaun cu consistenţă normală; latenţa = 8-12
ore);
- dimineaţa pe nemâncate (câteva scaune repetate, de consistenţă solidă, semisolidă şi apoi
apoasă, cu golirea completă a intestinului; latenţa = 2-6 ore; după efectul purgativ urmează
1-3 zile fără scaun).
[Link] de volum:
- fibre vegetale nedigerabile din cereale (tărâţe de grâu 15-30 g/zi, dimineaţa pe nemâncate, cu
apă);
- polizaharide hidrofile mucilaginoase (ispaghula 3-4 g/zi);
5.2. Purgative osmotice:
- săruri de magneziu - sulfat de Mg - doză unică de 10-15 g, ca purgativ
- doze de 5 g, ca laxativ
- dizaharid sintetic (lactuloză ca laxativ, 10-30 g/zi pentru adult şi 2,5 - 7,5 g pentru copii);
- macrogoli (M 4000, 10 g x 3-4/zi; doze de întreţinere 10 g x 1-2/zi);
5.3. Laxative emoliente şi lubrefiante:
- tensioactive (docusat 50 mg x 1-3/zi);
- ulei de parafină 15-30 ml odată, seara la culcare sau în produsul Paragel, 1-3 linguri/zi seara
pentru adult şi 1-3 linguriţe/zi pentru copii 1-15 ani;
5.4. Purgative iritante de contact, stimulante ale peristaltismului intestinal:
- ulei de ricin în doză unică de 15-30 ml pentru adulţi,
5-15 mI pentru copii > 2 ani
1-5 mI pentru copii > 1-2 ani;
- antrachinone (din cruşin sau senna) în doză unică seara ;
- derivaţi de difenilmetan (bisacodil 5-10 mg/zi, fenolftaleină 30 mg odată);
5.5. Laxative de uz rectal:
- glicerină supozitoare;
- ulei de parafină 200-300 ml, în microclisme.
De elecţie: laxativele şi purgativele de volum, osmotice, emoliente şi lubrefiante.
De rezervă: purgativele iritante de contact, stimulante ale motilităţii intestinale
(antracenozide, bisacodil, fenolftaleină), prescrise în doză unică sau în tratament de foarte scurtă
durată.

11
 Laxativele de uz rectal (glicerină în supozitoare, ulei de parafină în clisme) sunt indicate în
fecaloame.
Personalizarea tratamentului cu laxative şi purgative
- La mama ce alăptează, sunt CI purgativele iritante stimulante ale peristaltismului
intestinal(scoarţa de cruşin şi fenolftaleina), ce se secretă în laptele matern, provocând diaree la
sugar;
- La femeia gravidă şi cea care alăptează, se pot recomanda laxative ce nu se absorb:
- intrarectal, supozitoare cuglicerina şi uleiul de parafină (în geluI Paragel®);
- p.o., tărâţele de grâu (comprimate Diom-Fibra®), macrogol 4000 (pulbere pentru
soluţie buvabilă Forlax®);
Contraindicaţii şi precauţii:
- Laxativele şi purgativele sunt CI în urgenţe abdominale (apendicită acută, peritonită, obstrucţie
intestinaIă);
- Abuzul de laxative-purgative (în special purgative iritante) este CI deoarece poate induce boala
laxativelor (colită severă, pierderi de apă, electroliţi şi vitamine, deshidratare cu scădere
ponderală, astenie consecutivă hipokalemiei)
- Laxative-purgative iritante de contact antracenozide (senna, cruşin) sunt CI la copii < 5 ani,
gravide, alăptare; maxim 10 zile, la vârstnici;
- Uleiul de parafină p.o. nu trebuie utilizat timp îndelungat în constipaţia cronică, deoarece poate
genera parafinoame;
Prudenţă
- automedicaţia prelungită cu laxative purgative la cardiaci deoarece poate crea
hipokalemie, crescând toxicitatea cardiotonicelor
6. Medicamente antidiareice OTC:
[Link] antiinfecţioase intestinale:
- furazolidona (spectru de activitate: [Link], Enterococ, Salmonella, Shigella, Proteus,
Trichomonas, Giardia, Entamoeba), Furazolidon® compr. 25 mg (copii) şi 100 mg (adulţi);
posologie p.o.: adulţi 100 mg x 4/zi (la 6 ore),
copii peste 5 ani 50 mg x 4/ zi,
1-5 ani 25-33 mg x 4/zi,
sub 1 an 8-16 mg x 4/zi;
la copil 0,5 mg/ kg/zi;
Precauţii
- În timpul tratamentului şi 4 zile după oprirea acestuia nu se recomandă consumul de băuturi
alcoolice (risc de reacţii de tip disulfiram) şi de alimente ce conţin tiamină (risc de hipertensiune
arterială şi alte fenomene toxice).
- poate colora urina în galben-brun.
Contraindicaţii: ultimul trimestru de sarcină, femeile care alăptează, sugari cu vârsta mai mică
de 1 lună (risc de anemie hemolitică)
- clorchinaldol (spectru de activitate: Enterococ, Candida, Trichomonas, Entamoeba),

12
 Clorchinaldol® compr. film. 10 şi 100 mg, draj. 100 mg
Saprosan® draj 100 mg;
posologie p.o: adulţi 100-200 mg x3/zi (la 8 ore),
copii 10 mg/ kg/ zi.
6.2. Soluţii de electroliţi pentru rehidratare
p.o.: 50 ml/ kg/ zi în deshidratare uşoară
80 ml/ k/l zi în deshidratare moderată;
se bea în cantităţi mici, frecvent, un volum egal cu volumul pierdut prin scaun;
6.3. Antipropulsive (inhibitoare ale peristaltismului intestinal) - opresc diareea,dar nu tratează
cauza acesteia!
- Loperamid (Dissenten®, Imodium®, Loperamid, Neo-enteroseptol®):
posologie - diaree acută: - adulţi, iniţial 4 mg, apoi câte 2 mg repetat după fiecare scaun
diareic (max. 16 mg/zi);
- copii, 6-12 ani, iniţial 2 mg, apoi câte 1 mg (max. 4 mg/zi la 6-8
ani şi 6 mg/zi la 9-12 ani);
- diaree cronică:- adulţi, 2 mg de 1-3 ori/zi;
- copii (peste 8 ani), 1 mg de 1-2 ori/zi;
Precauţii
-nu trebuie ca tratament de primă intenţie în dizenteriile acute cu sânge în scaun şi cu febră mare.
- nu trebuie utilizată în cazul diareei apărute în cursul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg,
când este posibilă o colită pseudomembranoasă.
- dacă apare constipaţie sau distensie abdominală se întrerupe administrarea
6.4. Adsorbante şi protectoare
- Bismut subsalicilat (Pink Bismuth®):
Posologie p.o.: -pe stomacul gol, cu 1/2 h înainte de masă, aprox. 250 mg o dată, repetat de 2
ori/zi (dimineaţa şi seara) sau aprox. 500 mg într-o priză unică zilnică;
- limitele posologice maxime sunt: max. 4 g/zi cu durată limitată de timp;
max. 1-2 luni, la doze eficace mici;
-Diosmectita (Smecta®): plicuri a câte 3 g diosmectită; 1 plic se suspendă în 1/2 pahar cu apă;
diaree: adult, 3 plicuri/zi;
copii 0-1 an, 1 plic/zi;
copii 1-2 ani, 1-2 plicuri/zi;
copii > 2 ani, 2-3 plicurui/zi;
sindromul colonului iritabil: 3 plicuri/zi, l săptămână,
apoi 2 plicuri/zi, 3 săptămâni; cura se poate relua la nevoie.
Precauţii
- nu se administrează nici un alt medicament concomitent cu Smecta.
- poate fi administrat în timpul sarcinii sau alăptării.
- smecta conţine 0,749 g glucoză, atenţie la diabetici

13
 De elecţie:
- Antidiareice antipropulsive opioidergice periferice (loperamid), în diaree acută (prelungită
peste 24 ore) sau cronică, cu fiziopatogenie de hiperfuncţie intestinală motorie (fără
simptomatologie de diaree infecţioasă sau parazitară);
Săruri de bismut (subsalicilatul de bismut), în diaree de putrefacţie; Săruri de calciu (carbonat de
calciu), în diaree de fermentaţie;
- Microorganisme antidiareice ca L. acidophilus şi L. casei (Ecoflorina®, Enterolactil®), precum
şi Saccharomyces boulardii (Flonivin®), în diarei de dismicrobism intestinal secundar
antibioterapiei;
Antiinflamatoare intestinale (mesalazina, sulfasalazina), în sindromul diareic hemoragic din
rectocolita hemoragică.
Contraindicaţii:
- Sunt CI antidiareicele antipropulsive (opioidergice, parasimpatolitice) în următoarele cazuri :
- diarei infecţioase şi parazitare, deoarece prelungesc stagnare a bacteriilor şi paraziţilor în
intestin şi febra;
- diarei de dismicrobism intestinal secundar tratamentului cu antibiotice cu spectru larg, întrucât
pot favoriza efectele toxice.

Interacţiuni medicament OTC – medicament prescris

Interacţiunile medicament OTC - medicament prescris nu au fost studiate sistematic.
Multe dintre acestea au fost descoperite accidental, după raportarea unor efecte secundare. Chiar
şi atunci când interacţiunile sunt menţionate pe prospectul medicamentelor OTC, termenii
farmaceutici specifici pot fi lipsiţi de sens pentru majoritatea consumatorilor.
De exemplu, prospectul unor medicamente OTC pentru răceală şi gripă ( Paracetamol
sinus, Nurofen răceală şi gripă, Daleron Cold3, Modafen) care conţin pseudoefedrină,
recomandă precauţii în cazul utilizării concomitente cu un inhibitor de monoaminoxidază
(IMAO - dat pentru depresie) sau timp de 2 săptămâni după întreruperea IMAO. Pentru mulţi
oameni care nu ştiu că iau un antidepresiv de tip IMAO (cum ar fi fenelzină şi tranilcipromină),
acest avertisment important nu este de ajutor. În acest caz, consilierea de către farmacist este
esenţială

a) Exemple de asocieri medicament OTC- medicament prescris contraindicate

1. Acid acetilsalicilic, solicitat ca automedicaţie analgezică-antipiretică asociat cu:
- alte antiinflamatoare nesteroidiene, glucocorticoizi → risc de ulceratii şi hemoragii digestive;
- anticoagulante orale, heparine, ticlopidina, antiagregante plachetare, pentoxifilina →creste
riscul hemoragic → controlul parametrilor de coagulare şi a timpului de sângerare;
- metotrexat → ↑ toxicitatea hematologic (prin mecanism farmacocinetic);
- IECA (Enalapril) - risc de insuficienta renala acută, ↓eficacitatea Enalaprilului
- interferon alfa → inhibă actţunea interferonului;
- diuretice - ↓eficacitatea diureticelor;

14
- uricozurice (Probenecid) →↓ efectul uricozuric (competitie pentru eliminarea acidului uric la
nivelul tubilor renali)
- antidiabetice orale → hipoglicemie →informarea pacientului, controlul frecvent al glicemiei.
Consilierea: recomandareaunui OTC cu o altă substanţă analgezică ( ex. paracetamol);
[Link] – analgezic, OTC doar cp200 mg, interacţionează cu:
- AAS , AINS , glucocrticoizi → creşterea riscului de ulceraţii şi hemoragii digestive.
- anticoagulante, antiagregante plachetare → ↑riscului fenomenelor hemoragice digestive.
- diuretice →↓ efectului diuretic.
- beta blocante →↓ efectului anthipertensiv.
- digoxină, fenitoină , litiu →↑ concentraţiilor plasmatice → fenomene toxice.
- metotrexat → ↑ toxicităţii metrotexatului
- ciclosporină →↑ efectului nefrotoxic, mai ales la vârstnici.
3. Metamizol cu:
- Sulfonamidă antimicrobiană ( ex. cotrimoxazol-Biseptol®) → sinergism de potenţare a efect elor
advers hematologice → leucopenie şi agranulocitoză cu efect letal în absenţa terapiei de urgenţă.
4. Guaifenesină ( Trecid, Robitussin expectorans) cu:
- Miorelaxant (clorzoxazonă, baclofen - Lioresal®, tetrazepam-Myolastan®, tolperison-
Mydocalm®) sau tranchilizant cu componentă miorelaxantă marcată (diazepam, meprobamat)
prescris pe reţetă → sinergism de potenţare a miorelaxării → miastenie şi incoordonare motorie,
cu risc de cădere şi accidentare, în special la vârstnici.
Consilierea: un alt expectorant OTC
5. Paracetamol cu :
- metoclopramid →↑absorbţia metoclopramidului
- colestiramina administrată prima oră de la ingestia de paracetamol →↓ absorbţia colestiraminei
- barbiturice →↓ efectul acestora
- anticoagulante cumarinice →↑ anticoagularea prin ↓sintezei hepatice de profactori ai
coagulării.
- salicilaţi sau AINS → afectare renală
Consilierea: recomandarea unui alt OTC fără paracetamol.
b) Exemple de asocieri medicament prescris - medicament OTC, acceptate cu
precauţie:
- Tetraciclină prescrisă pe reţetă cu:
- produs antiacid cu săruri de Ca2+ sau A13+ = antagonism chimic cu formare de chelaţi
neabsorbabili digestiv → eficacitate redusă reciproc.
- suplimente cu multiminerale cu Ca2+, Mg2+, Fe3+ → ↓eficacitatea tetraciclinei
Consilierea: administrare la diferenţă de minim 3 ore.

Interacţiuni medicament OTC – alimente

În general, prezenţa alimentelor în tubul digestiv influenţează negativ absorbţia şi
biodisponibilitatea per os a medicamentelor, prin reducerea contactului direct cu mucoasele

15
absorbante şi prin interacţiunile biofarmaceutice sau farmacocinetice, posibile. De aceea, este
indicată administrarea medicamentelor pe nemâncate, adică în intervalele de timp dintre mese,
începând de la 3-4 ore după masă până la 1 oră înainte de următoarea masă.
Prezenţa alimentelor este utilă în cazul substanţelor medicamentoase iritante ale
mucoaselor, care se administrează, în general, după mese sau asociate cu lapte;
exemple: săruri le de Fe antianemice, săruri de potasiu şi de calciu, cafeina, antiinflamatoarele
(ibuprofen, acid acetilsalicilic).
Medicamentele care au indicaţii speciale farmacografice privind momentul optim de
administrare raportat la timpul meselor fac excepţie de la regula generală;
exemple; în timpul mesei, substituenţii secreţiei gastrice; după masă la 30-90 minute, antiacidele.
Interacţiunile medicament-alimente pot fi: directe şi indirecte.

Interacţiunile directe medicament OTC - alimente

mecanisme:
- mecanisme fizico-chimice (adsorbţie, chelare) cu eliminarea digestivă a medicamentelor;
- modificări de pH la nivel gastric sau intestinal, cu influenţarea absorbţiei medicamentelor
acide şi bazice;
- competiţie pentru sistemele de transfer transmembranar specializat, cu întârzierea absorbţiei
la nivelul intestinului subţire;
- mecanisme farmacodinamice sau farmacotoxicologice (sinergice sau antagonice) între unele
medicamente şi principiile active din alimente.
Exemple:
- Alimentele bogate în fibre vegetale, prin adsorbţie, întârzie absorbţia medicamentelor
- Alimentele bogate în vitamina K (ficat, ceai negru, cereale; vegetale proaspete: broccoli,
conopidă, morcovi, soia, spanac, varză etc.), consumate în cantităţi mari, pot reduce efectul
antiagregant al AAS, prin antagonism de efect;
- Cafeaua prezintă antagonism de efect (are efect de stimulare a secreţiei gastrice) şi reduce
eficacitatea antiulceroaselor;
- Băuturile acide (sucuri din fructe; sifon, coca-cola; vinul) influenţează absorbţia substanţelor
bazice şi stabilitatea unor substanţe medicamentoase instabile la pH acid. Aceste medicamente se
administrează, în general, la aproximativ 2 - 3 ore după masă, când pH-ul gastric acid este mai
redus;
- Ca 2+ din lactate formează chelati neabsorbabili
- Lactate (lapte, brânză, smântână, frişcă), în asociere cu antiacide conţinând Ca2+ în doze mari,
timp îndelungat, prin sinergism chimic, pot induce sindromul "antiacide - lapte" (hipercalcemie
marcată, scăderea secreţiei de parathormon, osteoporoză şi litiază calcică);
- Laptele ridică pH-ul gastric spre alcalin, favorizând dezagregarea preparate lor enterosolubile
în stomac, cu efecte nedorite (iritaţie gastrică sau degradarea substanţei active).

16
 Interacţiuni indirecte medicament OTC - alimente
mecanisme:
- modificarea funcţiilor motorii şi secretorii ale aparatului digestiv, cu influenţarea absorbţiei;
- modificarea activităţii sistemelor enzimatice (inducţie sau inhibiţie enzimatică) cu influenţarea
efectului primului pasaj intestin al sau/şi hepatic.
Exemple:
- Băuturile alcoolice consumate repetat provoacă inducţie enzimatică şi grăbesc biotransformarea
medicamentelor reducându-le eficacitatea;
- Sucul de grapefruit (conţine flavonoida maringenina), consumat cronic (240 mI / 12 ore), se
comportă ca inhibitor enzimatic al izoformei CYP3A4→↓biotransformarea medicamentelor →
efecte de supradozare
Precauţie: medicamentele nu se iau cu suc de grapefruit
- Pesticidele rămase în cantităţi mici, netoxice, pe alimentele vegetale, pot provoca de asemenea
inducţia enzimelor microzomale;
- Lichidele bogate în proteine (de ex: supele de carne) cresc viteza circulaţiei splanhnice, iar
lichidele bogate în glucoză o scad, afectând absorbţia medicamentelor;
- Lichidele calde şi alimentele bogate în proteine întârzie evacuarea stomacului

Interacţiuni medicament OTC – alcool

Multe medicamente prezintă interacţiuni la asocierea cu alcoolul, fiind necesară
informarea pacientului, privind evitarea băuturilor alcoolice sau a medicamentelor ce conţin
alcool etilic (tincturi) în timpul tratamentului medicamentos.
Exemple:
a) Interacţiuni medicament OTC - alcool, cu sinergism de potenţare.
- acid acetilsalicilic + alcoolul (conc. >10%) →↑ riscul de sângerări şi hemoragii (inclusiv
gastro - intestinale),
Atitudinea corectă: - reducerea a consumul de alcool sau preferabil de a-l elimina;
- monitorizarea specială a timpului de protrombină, la alcoolici;
- metamizol + cu alcool→↑riscul alergic şi ulcerogen, mai ales în cazul antecedentelor ulceroase.
- paracetamol + cu alcool→↑ riscul toxicităţii hepatice la doze mari sau tratamentului prelungit
- dextrometorfan, antitusiv central (Tussin) + alcool → potenţarea efectului sedativ
b) Interacţiuni medicament OTC - alcool, cu antagonism.
- Alcoolul poate diminua efectele benefice ale antiulceroaselor.

17
FARMACIE CLINICĂ

SCHEME FARMACOTERAPEUTICE, FARMACOGRAFICE ŞI

FARMACOEPIDEMIOLOGICE ÎN BOLI CRONICE CU LARGĂ RĂSPÂNDIRE

HIPOSOMNIA ŞI ANXIETATEA
1. HIPOSOMNIA
Somnul reprezintă o stare de repaus a organismului, care alternează periodic cu starea de
veghe, constituind bioritmul veghe - somn, nictemeral (circadian). Se manifestă prin modificări
ale funcţiilor psihice, motorii şi vegetative, comparativ cu starea de veghe. Somnul este necesar
la toate vârstele, pentru contribuţia sa în menţinerea echilibrului psiho - fiziologic şi sănătăţii;
procesul de creştere la copii; activitatea normală din starea de veghe.
Hiposomnia poate să apară:
- rar şi pentru scurtă durată - la oameni sănătoşi, datorită unor factori externi, temporari;
- frecvent - în boli psihiatrice (schizofrenie, stări depresive) şi medicale însoţite de durere
Clasificarea hiposomniilor:
a) Funcţie de momentul manifestării:
- hiposomnie iniţială, cu dificultate de adormire (în excitaţii emoţionale sau anxietate);
- hiposomnie intermitentă, cu somn discontinuu (în stări depresive);
- hiposomnie terminală, cu trezire precoce (la vârstnici);
- hiposomnii de noapte, cu inversarea ritmului normal veghe - somn, zi - noapte.
b) Funcţie de etiologie:
- psihogenă (în emoţii mari prelungite sau anxietate nevrotică);
- psihotică (în psihoze);
- neurologică (în traumatisme sau tumori cerebrale);
- simptomatică (în boli însoţite de simptome ca durere, tuse, diaree, poliurie);
- toxică (în exces de excitante SNC, ca amfetaminice, cafeina).
c) Funcţie de durată:
- pasageră, ocazională la oameni normali de cauze externe
- de durată scurtă, de câteva săptămâni (tensiune psihică temporară);

1
- cronică, extinsă pe luni sau ani (în durere cronică, nevroză cronică, stări depresive, toleranţă şi
dependenţă de hipnotice).
Farmacoterapia hiposomniilor:
- tratamentul cauzelor (anxietate, depresie, durere, etc);
- măsuri igieno - dietetice de viaţă;
- psihoterapie;
- sedative;
- hipnotice, numai în insuccesul celorlalte măsuri terapeutice.
Sedativele sunt deprimante neselective SNC, care, la dozele terapeutice sedative, produc o
stare de linişte, prin diminuarea hiperexcitabiiităţii senzitive şi psihomotorii. Efectele hipnotic,
sedativ şi tranchilizant nu se manifestă tranşant, ci se intrică, la diferite medicamente în funcţie
de doze. Fiecare medicament are unul dintre aceste efecte predominant, de multe ori, raportat la
anumite doze. Astfel:
- hipnoticele, la doze mici, au efect sedativ – ex. Fenobarbital la doze mici, subhipnotice
- sedativele au şi efect anxiolitic;
- tranchilizantele au efect hipnoinductor, în nevroze.
Indicaţiile sedativelor:
- diminuarea sau înlăturarea hiperexcitabilităţii, în stare de veghe (nevroze, climacterium)
- distonii neuro - vegetative;
- inducerea somnului (în insomniile psihogene).
Somniferele (hipnoticele) sunt deprimante neselective ale SNC, care, la doze terapeutice
hipnotice, forţează sau favorizează instalarea unui somn asemănător celui fiziologic. În
somnul produs de hipnotice, ca şi în somnul fiziologic, se produce temporar:
- pierderea cunoştinţei;
- scăderea funcţiilor fiziologice centrale şi periferice, spre nivelul bazal.
Indicaţiile hipnoticelor:
- insomnii de hiperexcitabilitate nervoasă, pe termen scurt - barbiturice hipnotice de
durată scurtă (în insomnia incipientă – Ciclobarbital, Pentobarbital, Secobarbital) sau
medie (în insomnia intermitentă - Amobarbital);
- insomnii psihogene, nevrotice - diazepine tip nitrazepam - efect sedativ - hipnogen
intense, cu durata de acţiune intermediară;

2
Contraindicaţii :
- conducători auto;
- insuficienţe grave hepatică şi renală;
- asocierea cu cu alte deprimante SNC, inclusiv alcool → cresc periculos deprimarea respiratorie
- asocierea cu Cloramfenicol, Cimetidina, Paracetamol → cresc efectele de supradozare a
barbituricelor prin inhibiţie enzimatică
Prudenţă: la bătrâni (accidente în faza de somnolenţă incipientă sau terminală).
Reacţii adverse :
- efecte secundare;
- sensibilizare (erupţii cutanate);
- toleranţă dobândită (obişnuinţă) pentru acţiunea hipnotică, la administrare regulată de
peste o săptămână (l0 -20 zile), cu tendinţa la creşterea dozelor şi apariţia efectelor secundare;
toleranţă încrucişată cu alte medicamente;
- dependenţa fizică, cu sindrom de abstinenţă, la întreruperea bruscă a unui tratament îndelungat.
Profilaxia sindromului de abstinenţă: scăderea treptată a dozelor.

2. ANXIETATEA

Anxietatea este o stare afectivă patologică, caracterizată prin: nelinişte psiho - motorie,
teamă nedesluşită, fără obiect real, teama legată de o presupusă posibilitate a unui pericol
iminent sau insucces iminent; reacţii vegetative multiple, însoţitoare. Este asociată în mod
obişnuit cu depresie, fobii şi multe tulburări de personalitate.
Anxietatea se manifestă: - rar şi pentru scurt timp, la oamenii sănătoşi;
- frecvent şi de intensitate mare, în boli medicale şi psihiatrice.
Sindromul anxios - simptome
- psihopatologice (tensiune nervoasă, teama nedefinită, atacuri de panică, senzaţie de neputinţă,
sentiment torturant de opresiune);
- psihomotorii (expresia feţei particulară, agitaţie psihomotorie sau inhibiţie psihomotorie)
-neurovegetative (insomnie, anorexie, transpiraţii profuze, paloarea feţei, hiposalivaţie,
tahicardie, HT A, hiperglicemie).
Sindromul psiho – neurovegetativ – este un complex de tulburări psihice, însoţite de
manifestări somatice şi vegetative, asemănătoare cu cele din sindromul anxios:

3
- tulburări psihice (anxietate, iritabilitate, hiperexcitabilitate, senzaţie de surmenaj, de oboseală,
diminuarea capacităţii de concentrare);
- tulburări vegetative asociate, care pot aparatele: cardiovascular (tahicardie, palpitaţii, etc);
respirator (senzaţie de presiune toracică, hiperventilaţie); digestiv (senzaţie de "nod în gât", colon
iritabil, etc.); excretor (tulburări de micţiune); alte tulburări asociate (migrenă, dureri cu diferite
localizări la nivelul aparatului locomotor).
Farmacoterapia anxietăţii:
1. de elecţie sunt benzodiazepinele - diminuează starea de agitatie şi nelinişte şi încetinesc
activitatea mentală, provocand somnolenţă.
- în anxietatea severă cu atacuri de panică - benzodiazepinele cu potenţă înaltă (Alprazolam,
Lorazepam).
- în insuficienţă hepatică, vârstnici - benzodiazepinele tip Oxazepam (Oxazepam, Lorazepam –
nu necesită biotransformare hepatică )
- în anxietate generalizată, intensitate slabă sau moderată - Azaspironele (buspirona- nu induce
toleranţă şi sindrom de sevraj)
- în sindromul anxios – diazepam, c1ordiazepoxid, medazepam - anxiolitice intense şi cu
eliminare lentă
Contraindicaţii :
- conducători auto - pot - încetini reacţiile
- miastenia gravis (tranchilizantele cu acţiune miorelaxantă marcantă: meprobamat, diazepam).
- sarcină trimestrul I: efecte teratogene, alăptare
- asoceierea cu alcool şi alte antidepresive SNC
Reacţii adverse:
- somnolenţă, în doze mari duc la apariţia stărilor de apatie
- nu prezinta toxicitate majoră, iar supradozajul nu este letal
- ameţeli şi tulburări de memorie
- tulburări de coordonare motorie, datorate acţiunii miorelaxante (prin diminuarea reflexelor
polisinaptice), periculoase la vârstnici;
- obişnuinţa şi dependenţa fizică, cu sindrom de abstinenţă redus – se administrează pe perioade
scurte
Tratamentul sindromului de abstinenţă: se reia administrarea şi apoi se reduc treptat dozele

4
2. Simpatolitice - reducerea simptomelor neurovegetative asociate sindromului anxios: β-
adrenolitice (Propranolol) şi agonişti α2 presinaptici (Clonidină). Ele nu au efect în anxietatea
generalizată şi atacuri de panică.
3. Antihistaminicele (gen. I) sunt în principal antialergice, însa induc şi somnul, mai ales la copii
si vârstnici.

DUREREA
Durerea este "o senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcute asociate cu o
leziune tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca o astfel de leziune" – definiţie dată de
I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain), şi este primul simptom pentru care
pacienţii se prezintă la farmacist sau medic.
Tipuri de durere:
- Funcţie de locul leziunii dureroase şi durerii primare:
- somatică (la nivelul aparatului locomotor);
- viscerală (la nivelul unui organ intern);
- centrală (leziuni medul are sau cerebrale);
- psihică (cauze psihogene).
- Funcţie de evoluţie:
- acută (= simptom în cadrul unei boli, ce dispare după vindecarea bolii, nu lasă sechele fizice
sau psihice şi răspunde la o terapie antalgică uzuală);
- cronică (= boală în sine, ce persistă 1-6 luni, în funcţie de timpul de vindecare a leziunii
dureroase şi este rezistentă la terapia antalgică obişnuită)
Durerea cronică poate continua după vindecarea leziunii dureroase primare, prin migrarea
durerii din periferie, central, rămânând astfel "în capul pacientului", acest fenomen căpătând
denumirea de "somatizarea durerii".
Farmacoterapia durerii
Se stabileşte în funcţie de tipul de durere şi pacient:
Durerile acute: analgezice (în conformitate cu "scara analgezică") + adjuvanţi (an-
tiinflamatoare, antispastice, tranchilizante):
- dureri acute slabe, moderate: treapta l-a : analgezice neopioide

5
 Ex. Acid acetilsalicilic, Paracetamol, Ibuprofen, Metamizol singur sau în asociere
Metamizol cu antispastice (Piafen) + adjuvant
- dureri acute persistente, crescânde: treapta a 2-a: analgezice opioide slabe tip: codeină,
dextropropoxifen, tramadol + analgezice neopioide +/- adjuvant );
Ex: asociere Codeină, doză 30-40 mg + Paracetamol (Ultracod, Antalgic, Efferalgan codeine,
Napodoren)
- dureri acute foarte intense: treapta a 3-a: opioide forte +/- adjuvant tranchilizant: Diazepam –
eliberate doar pe reţetă cu timbru sec
Ex. Farmacoterapia durerii acute în colica biliară, reno - ureterală
- antispastice parasimpatolitice (atropina, butilscopolamoniu etc.)
- sau antispastice musculotrope (papaverina, drotaverina);
- analgezice - spasmolitice (metamizol).
Atenţie! Analgezicele morfinomimetice remit durerea în colica severă, dar cresc tonicitatea şi
accentuează spasmul, crescând presiunea în căile biliare, renale. Ele nu se administrează
decât în asociere cu antispastice parasimpatolitice.
Farmacistul poate să recomande şi să elibereze personalizat produse OTC cu:
- antispastice musculotrope: drotaverina (No-Spa®, Spasmocalm®) sau papaverină
în doză redusă de 50 mg;
- analgezice – spasmolitice: metamizol singur sau în asocieri (metamizol + drotaverină +
cafeină în Quarelin®).
În colică severă, farmacistul poate elibera în sistem de urgenţă, o doză de medicament analgezic
- antispastic non-OTC, de ex.: metamizol + butilscopolamoniu (Scobutil compus); metamizol +
pitofenonă + fenpipramida (Piafen.).
Personalizarea medicaţiei antispastice
- antispasticele parasimpatolitice (atropina, butilscopolamoniu, fenpipramida) sunt
contraindicate la pacienţi cu glaucom, retenţie urinară, adenom de prostată, constipaţie
cronică, dispepsie de dismotilitate, reflux gastro- esofagian;
- metamizol este contraindicat în cazurile de sensibilizare la pirazolone.
Farmacoterapia durerii acute în dismenorea primară (durere pelvină difuză) cuprinde:
- AINS, în scopul reducerii biositezei de prostaglandine ocitocice (ibuprofen, diclofenac,
indometacina etc),

6
- antialgice - antispastice (metamizol);
- contraceptive orale, deoarece s-a demonstrat că reduc biosinteza de prostaglandine.
Farmacoterapia în cefalee şi migrenă
a. Cefaleea de tensiune
[Link]ţia comună, OTC:
- analgezice (paracetamol, acid acetilsalicilic). În cefaleea severă se poate elibera
metamizol (= produs non-OTC), cantitatea pentru o dată sau pentru o zi, după caz, pentru
administrare p.o. sau i.m., 1g x 1-3/zi.
- AINS cu efect analgezic (acid acetilsalicilic, ibuprofen);
- opioide slabe (codeina).
- Produsele antinevralgice cu diferite asocieri de substanţe analgezice (acid acetilsalicilic +
paracetamol + codeină) sunt avantajoase deoarece au efect analgezic potenţat şi cu efecte
adverse reduse. Ex. Codamin P (paracetamol + fenacetina + cafeina + codeina) ,
Solpadeine (codeină + paracetamol + cofeină); Saridon (paracetamol + propifenazonă +
cofeină), Ultracod (paracetamol + codeină)
[Link]ţie specifică, non-OTC:
- sedative, tranchilizante - anxiolitice (de ex.: benzodiazepine: medazepam 5-10 mg/zi,
diazepam 5-10 mg/zi etc.);
- antidepresive tipice, amine triciclice (de ex.: amitriptilina 25-50 mg/zi; imipramina 50-
100 mg/zi etc.).
b. Migrena
Farmacoterapia migrenei se face în trepte, corelat cu severitatea (frecvenţa şi intensitatea).
Scopul tratamentului migrenei: - tratamentul crizei de migrenă;
- tratamentul de fond, profilactic al crizelor (în migrena severă).
[Link]ţie comună, OTC:
- este medicaţia de primă intenţie, în criza uşoară şi moderată:
- analgezice (metamizol, paracetamol, acid acetilsalicilic);
- antiinflamatoare nesteroidiene cu efect analgezic (acid acetilsalicilic, ibuprofen) singure sau în
diverse asocieri)
[Link]ţie specifică, non-OTC nu poate fi eliberată de farmacist fără reţetă, dar ea trebuie
consiliată corect.

7
- este medicaţie de a doua intenţe, în criza moderată şi severă:
- alcaloizi peptidici din cornul secarei, vasoconstrictori: Ergotamina, Dihidroergotamina
Precauţii: - pot să inducă ele însele cefalee de rebound (după tratament repetat mai multe zile),
precum şi greaţă şi vomă (prin stimularea directă a centrului vomei) şi de aceea utilizarea
abuzivă nu este benefică;
- sunt CI în sarcină şi perioada obstetricală (deoarece au efect ocitocic);
- sunt CI în cardiopatie ischemică şi HT A (datorită vasoconstricţiei intense şi
vasospasmului coronarian);
- triptani - agonişti serotoninergici 5HT -1D şi 5HT -1B: Sumatriptan, Naratriptan,Rizatriptan
Precauţii: - sunt CI în cardiopatie ischemică şi HTA
- nu se asociază cu ergotamină (se potenţează efectul vasoconstrictor până la
accidente ischemice);
-nu se asociază cu antidepresive de tip ISRS sau lMAO (se potenţează efectele
serotoninergice, cu efecte nedorite).
b. 3. Medicaţia de fond, profilactică
- medicaţie de fond de primă intenţie: beta-adrenolitice: propranolol
- medicaţie de fond de a doua intenţie:
- antiserotoninergice (ciproheptadina, metisergida, oxetoron);
- blocante ale canalelor de calciu (flunarizina, verapamil, nimodipina);
- antidepresive tipice amine triciclice (amitriptilina).
b.4. Medicaţia simptomelor frecvent asociate în criza de migrenă: greaţa şi voma - sunt
provocate de evacuarea întârziată a stomacului:
- antiemetice propulsive gastrice: Metoclopramid; Domperidon.( non-OTC)
- carminative vegetale (melisa, fenicul, anason, menta) în ceaiuri sub formă de infuzii.
B. Durerile cronice
Farmacoterapia durerii cronice lombare şi cervicale
- analgezice (metamizol, paracetamol);
- antiinflamatoare nesteroidiene (acid acetilsalicilic, ibuprofen, diclofenac, piroxicam,
indometacin etc);

8
- miorelaxante;
- vitaminele Bl, B6, B12.
- local: geluri, unguente cu antiinflamatoare nesteroidiene.
- măsurile nemedicamentoase ce trebuie luate curativ şi anume: repaus la pat timp de 1-3
săptămâni, căldură locală.

9
FARMACIE CLINICĂ

SCHEME FARMACOTERAPEUTICE, FARMACOGRAFICE ŞI

FARMACOEPIDEMIOLOGICE ÎN BOLI CRONICE CU LARGĂ RĂSPÂNDIRE

ULCERUL GASTRO – DUODENAL

Ulcerele peptice sunt leziuni la nivelul mucoasei gastrice (a stomacului) sau a mucoasei
intestinului subtire superior (duodenului). Aceste leziuni apar atunci cand secretiile gastrice -
care contin acid clorhidric si o enzima numita pepsina - irita si lezeaza mucoasa stomacului.
Secretiile gastrice pot afecta si esofagul.
Ulcerele peptice din mucoasa gastrica se numesc ulcere gastrice. Cele care apar in mucoasa
duodenala se numesc ulcere duodenale.

Farmacoterapie
Farmacistul poate recomanda personalizat, produse OTC cu:
[Link]
Antiacide de elecţie: oxid de magneziu, hidroxid de aluminiu.
Antiacide de alternativă: restul antiacidelor.
De evitat: - alcalinizante neasociate;
- carbonatul de calciu în exces (efect rebound acid puternic, prin aportul de Ca 2+).
Indicaţii:
- gastrită hiperacidă, ulcer gastric şi duodenal, esofagită de reflux la începutul tratamentului,
până ce se instalează efectul inhibitoarelor secreţiei gastrice acide;
- asociere cu medicamentele cu capacitate ulcerigenă: antiinflamatoare steroidiene şi
nesteroidiene (ce blochează sinteza de PGE2 stimulatoare a secreţiei mucus protector), pentru
creşterea tolerabilităţii gastrice.
Forme farmaceutice magistrale sau industriale: pulberi, suspensii, geluri, comprimate.
Asocierile de antiacide sunt recomandate, din următoarele considerente farmacologice:
- potenţarea capacităţii tampon, la doze mici (ce nu produc efecte secundare);
- antagonizarea reciprocă a unor efecte secundare; de ex.: asocierea derivaţilor de magneziu

1
cu derivaţii de aluminiu, calciu sau bismut, pentru a le contracara efectul constipant.
ex.: antiacide + anestezice locale pentru calmarea durerilor: hidroxid de aluminiu + hidroxid de
magneziu + benzocaină, în produsul Almagel A ®
- acţiune adsorbantă şi protectoare a mucoasei în esofagita de reflux gastroesofagian – asocierea
cu acid alginic;
- acţiune hiposecretoare acidă şi antispastică– asocierea cu atropină şi anticolinergice de sinteză
Eficacitatea terapeutică a antiacidelor:
- pe nemâncate, antiacidele rămân în stomac 10 - 20 minute;
- pe mâncate, antiacidele rămân în stomac cca 2 - 3 ore.
Farmacografie:
În ulcerul duodenal:
- antiacide în doze echivalente cu 100 - 120 mEq HCI, la o oră şi 3 ore după mese, precum
şi înainte de culcare (cca 960 mEqH+/zi);
- durata tratamentului, în medie 1 1/2 - 2 luni.
În ulcerul gastric:
- antiacide în doze pe jumătate, la aceiaşi timpi;
- durata tratamentului, în medie 1 - 1 1/2 luni.
Contraindicaţii: hemoragii şi perforaţii gastrice, abdomen acut
2. Protectoare şi regeneratoare ale mucoasei
- subcitrat de bismut coloidal ( De-Nol®)
- sucralfat în ﴾Gastrofait®, Sucralan®, Sucraphil®, Venter®)
- hidrolizat de colagen – favorizează cicatrizarea şi epitelizarea nişei
CI- nu se asociază cu antiacide
3. Antisecretoare la doze scăzute
- Ranitidină 75 mg în produsul Zantac®
Medicamente antiulceroase non – OTC
a. antisecretoare gastrice: cimetidina, ranitidina, nizatidina, roxatidina, famotidina – administrate
seara, deaorece noaptea este crescut tonusul parasimpatic cu hipersecreţie HCl
b. inhibitoarele pompei de protoni: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol
Indicaţii:
- ulcer duodenal evolutiv, per os 1 lună - vindecare până la 100% cazuri

2
 - ulcer gastric evolutiv, 1 -2 luni - vindecare până la 95%, la 2 luni
- esofagita de reflux, 1 - 2 luni - eficacitate net superioară faţă de anti-H2
- de elecţie în sindrom ZolIinger-ElIison, doze mai mari, individualizat
Timpul optim al administrării:
- formele gastrorezistente, enterosolubile, între mese;
- formele nefilmate, pe mâncate, în prima săptămână (pentru evitarea degradării).
c. Parasimpatolitice M3 - pirenzepin, telenzepin
Consilierea pacientilor

ASTMUL BROŞIC
Boală inflamatorie a căilor respiratorii, cu caracter cronic care se manifestă clinic
periodic în crize de dispnee expiratorie, cu senzaţie de sufocare.
Farmacoterapia [Link]
- farmacoterapie de fond (între crize), cu rol profilactic, de control pe termen lung al crizelor;
- farmacoterapia crizei, simptomatică
[Link] [Link] în trepte
Treapta I: Astm bronşic intermitent uşor
Tratament de fond (zilnic): Nu este necesar.
Tratament simptomatic (la nevoie): - bronhodilatator cu durată scurtă: beta-2 adrenergic
inhalator: izoprenalina, izoetarina
Treapta a 2a: Astm bronşic persistent uşor
Tratament de fond (zilnic) - De elecţie
- antiinflamator corticosteroid inhalator (doze mici: 0,2-0,5 mg) – Beclometazonă
dipropionat
- cromonă inhibitoare a degranulării: cromogligat disodic
- De alternativă
- teofiiină retard sau antileucotriene
Tratament simptomatic (la nevoie) : bronhodilatator cu durată scurtă: beta-2 adrenergic
Treapta a 3a: Astm bronşic persistent moderat
Tratament de fond (zilnic) - De elecţie

3
 - antiinflamator corticosteroid inhalator (doze moderate: 0,8-1 mg);
- De alternativă
- antiinflamator corticosteroid inhalator (doze mici - moderate) + bronhodilatator cu
durată lungă (beta-2 adrenomimetic inhalator sau teofiiină retard sau beta-2 adrenomimetic p.o.).
Tratament simptomatic (la nevoie): bronhodilatator cu durată scurtă: beta-2 adrenergic
Treapta a 4a: Astm bronşic persistent sever
Tratament de fond (zilnic) - De elecţie
- antiinflamator corticosteroid inhalator (doze mari: 1,6-2 mg) + bronhodilatator cu
durată lungă (beta-2 adrenergic inhalator sau teofiiină retard sau beta-2 adrenergic p.o.).
- De alternativă
- antiinflamator corticosteroid p.o. (max. 60 mg/zi; la copii sub 5 ani: 0,25-2 mg/ kg/ zi).
Tratament simptomatic (la nevoie): bronhodilatator cu durată scurtă: beta-2 adrenergic
[Link] crizei de astm bronşic:
Obiective - corectarea hipoxiei, prin oxigenoterapie;
- ameliorarea obstrucţiei căilor aeriene, prin farmacoterapie (bronhodilatatoare sau/şi
antiinflamatoare) .
Farmacoterapia şi farmacografia crizei:
- De elecţie
- Bronhodilatatoare beta-2 adrenergice inhalatoare, cu durată scurtă de acţiune (2 pufuri,
repetate la 15 minute şi apoi la 4 ore, timp de 24 - 48 ore, până la stabilizare);
- Antiinflamatoare corticosteroizi sistemici (i.v.) până la încetarea crizelor:
- HHC i.v. (50 - 100 mg, maxim 500 mg), repetat la 4 - 6 ore sau în perfuzie;
- metilprednisolon succinat de sodiu 0,5 - 1 mglkg la 6 ore.
- corticoterapia i.v. se asociază din prima zi cu corticoterapie p.o.: prednison, prednisolon sau
metilprednisolon (40 - 60 mg/zi în 1-2 prize); corticoterapia p.o. se menţine după încetarea
corticoterapiei i.v., în aceeaşi doză timp de 3 zile şi apoi este redusă treptat.
-De alternativă
- Bronhodilatatoare anticolinergice: ipratropiu inhalator (2 - 4 doze la 4 - 6 ore)
- Bronhodilatatoare musculotrope: aminofilină p.o. (400 mg o dată) sau i.v. lent (240 mg lent în
aprox. 15 minute; maxim 1000 mg/zi).
Alegerea farmacoterapiei se face în funcţie de severitatea crizei.

4
Farmacoterapia crizei uşoare: beta-2 adrenergic inhalator cu durată scurtă.
Farmacoterapia crizei moderate: - beta-2 adrenergic inhalator cu durată scurtă (doze mari)
- corticosteroizi sistemici (i.v.)
Farmacoterapia crizei severe: - corticosteroizi sistemici (i.v.)
-! Corticosteroizii inhalatori sunt inactivi în criza de astm bronşic!
3. Imunoterapia: Hiposensibilizarea
Metode:
Hiposensibilizarea specifică: cu produse ce conţin alergenul specific (evidenţiat prin teste
cutanate şi de provocare bronşică); de ex. cu extracte de polen, de Dermatophagoides
pteronissinus, etc.
Hiposensibilizarea nespecifică: cu histaglobină (histamină legată de y-globuline), ce
stimulează producerea de globuline fixatoare de histamină).
Vaccinoterapie:
- autovaccin (preparat din flora secreţiei bronşice);
- vaccin polimicrobian.
Hiposensibilizarea specifică este condiţionată de identificarea alergenului declanşator
specific. Indicaţii:
- astm extrinsec atopic, cu alergenul declanşator specific identificat, la tineri încă ne expuşi
corticoterapiei pe termen lung;
- astm extrinsec atopic, declanşat de alergeni specifici şi refractar la farmacoterapia antiastmatică
bronhodilatatoare sau antiinflamatoare.
CI:
- astm cu plurisensibilizare;
- astm neatopic;
- astm infecţios;
- astm persistent sever.
- imunoterapia prezintă riscul declanşării bronhoconstricţiei la astmatici. Precauţie:
administrările se fac în cabinet medical dotat pentru terapia de urgenţă, în cazul declanşării unei
crize astmatice.
Farmacografie în hiposensibilizarea specifică, s.c.:

5
- doze mici de alergen specific, crescute progresiv (lent, zilnic, în timp de 3 - 4 luni sau rapid, de
mai multe ori pe zi, în timp de 3 - 4 zile), până la o doză-limită;
- doza-limită repetată anual, câţiva ani, până la stabilizare.
Căile de administrare utilizate în astmul bronşic:
- inhalatorie, în profilaxia şi terapia crizei;
- sublingual, în profilaxia imediată şi terapia crizei;
- per os, în profilaxia de durată;
- injectabil (s.c., i. v., i.m.) în terapia crizei;
Farmacoepidemiologie
Sunt contraindicate la astmatici, medicamente:
- cu potenţial alergizant (peniciline, cefalosporine, sulfamide, pirazolone ca metamizolul, acid
acetilsalicilic);
- ce potenţează insuficienţa respiratorie (morfinomimetice, barbiturice);
- ce favorizează bronhospasmul (beta-adrenolitice neselective ca propranololul, parasimpa-
tomimetice ca pilocarpina şi neostigmina, AINS inhibitoare COX neselective ca AAS).
Atenţie! Mucoliticele (acetilcisteina) pot provoca bronhospasm şi pot obstrua căile respiratorii, la
astmatici.

6
FARMACIE CLINICĂ

SCHEME FARMACOTERAPEUTICE, FARMACOGRAFICE ŞI

FARMACOEPIDEMIOLOGICE ÎN BOLI CRONICE CU LARGĂ RĂSPÂNDIRE

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

HTA = creşterea constantă a tensiunii sistolice şi/sau diastolice > 140mmHg/90 mmHg
Perfuzia organelor depinde de Presiunea Arteriala.
PA este determinată de 2 factori: debit cardiac si rezistenţa vasculară.
HTA
 una dintre cea mai importanta problema de sanatate publica in tarile dezvoltate
 este frecventa, asimptomatica, rapid depistabila, usor de tratat, netratata duce la
complicatii grave (letale)
 este tratata nespecific – nr. mare de efecte secundare minore si un % mare de
noncomplianţă (cca 50%)

Prevalenţa HTA
La femei – HTA ↑ substantial dupa 50 ani(modif. hormonale din menopauza)
Depinde de rasa: rasa alba este mai putin afectata. HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta
Factori de risc pentru HTA
- consum crescut de sare, fumători, alcoolici, exces ponderal, stress, antecedente
heredocolaterale de HTA, boli cardiovasculare, diabet zaharat, dislipdemii, utilizare de
medicamente: glucocorticoizi, anticoncepţionale, antiinflamatoare nesteroidiene,
simpatomimetice (ex. efedrină, nafazolină..)

Simptome si semne
Majoritatea pacienţilor nu au semne specifice.
Sunt identificate in timpul examenului fizic de către medic.
Simptome
 TA crescută din bolile vasculare hipertensive
 sunt ale bolii de fond (HTA sec)
 Cefaleea (zona occipitala) dimineata (la trezire) si dispare spontan dupa câteva
ore–
 HTA severa
 Vertij
 Palpitatii
 Oboseala accentuată
1
  Impotenta (la barbati)
 HTA secundară
 poliurie,
 polidipsie,
 slabiciune musculară secundară hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi)
 labilitate emotionala (in sindrom Cushing)
Anamneza
- Istoric familial de HTA crescută
- intermitenţe de vaori ale TA
- in antecedente HTA sec – dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni
- istoric de: angina pectorala, insuficienţă cerebrala, insuficienţă cardiacă congestivă,
insuficienţă vasculară periferică.
- Stil de viaţă: dieta neadecvată, activitatea fizică crescută , profesia, nivelul de
educatie.
Intotdeauna se recomandă analize :
Glucoza,
hemoleucogramă,
proteinele urinare,
Hematocrit,
Potasemia,
Creatinina serica si/sau ureea sanguina,
Examen microscopic al urinii,
Leucocitemia,
Glucoza plasmatica sanguina,
colesterol, colesterol HDL, TG plasmatice/sanguine
Acid uric,
fosfati si calciu seric
Radiografie toracica,
ecocardiografia.

Principiile farmacoterapiei antihipertensive

- iniţierea - doze eficace minime pentru reducerea efectelor adverse, ale "primei doze"
- dozele se cresc treptat până la atingerea efectului dorit
- asocierea a 2 sau 3 antihipertensive,doze mici - este de preferat monoterapiei cu doze eficace
mari (în scopul reducerii incidenţei şi intensităţii reacţiilor adverse).
- triterapia este recomandată cu doze reduse la 1/2 din dozele standard.
Scheme farmacoterapeutice
1. HTA de hotar sau uşoară
a) măsuri nefarmacologice: - suprimarea fumatului; limitarea consumului de alcool

2
 - regim hiposodat, dietă echilibrată, fără colesterol
- aport corespunzător de potasiu (90 mmol/zi), magneziu şi calciu;
- scăderea greutăţii la obezi, exerciţii fizice moderate
- reducerea stresului.
- măsuri nefarmacologice ineficiente → se începe tratamentul cu antihipertensive la treapta l-a.
2. Farmacoterapia în trepte a HTA moderată şi severă
Etapa 1: monoterapie
- primă alegere: - diuretice (preferate la vârstnici)
- sau beta -adrenolitice;
- alternativă în funcţie de bolnav şi patologia asociată:
- blocantele canalelor de calciu (tip nifedipină),
- alfa1 -adrenolitice (tip prazosin),
- centrale (clonidină, reserpină),
- inhibitorii enzimei de conversie (tip captopril sau enalapril);
Etapa a 2-a: asociere de 2 antihipertensive
- primă alegere: - diuretic + beta-adrenolitic,
- diuretic + IEC,
- diuretic + alfa -adrenolitic,
- diuretic + clonidină;
- alternativă -altă asociere; de ex. Ca2 blocante + IEc.
c) Etapa a 3-a: asocierea a 3 antihipertensive
- de primă alegere: asocierea unui vasodilatator musculotrop (tip dihidralazină);
- alternativă- altă asociere; de ex. pacient cu tonus simpatic crescut, se adaugă un al doilea
simpatolitic (alfa -metildopa).
Farmacoterapia HTA la vârstnici
Monoterapie:
- prima alegere: diuretic tiazidic sau furosemid (în disfuncţie renală);
- alternativă, funcţie de polipatologie:
- clonidină (în cazul CI diureticelor în general sau diureticelor tiazide: hipovolemie,
adenom de prostată, gută, diabet, hipercolesterolemie);
- nifedipină (în cardiopatie ischemică);
- beta-adrenolitice (în aritmii cardiace);
- IEC (în insuficienţă cardiacă).
În HTA sistolică izolată (2140/ <90), la vârstnici:
- de elecţie: diuretice;
- de alternativă: blocante ale canalelor de Ca2+.
Individualizarea farmacoterapiei antihipertensive în funcţie de patologia asociată
1. Hipertensivi cu insuficienţă cardiacă (IC)

3
- De elecţie: diuretice, IEC (scad postsarcina, au efect cardio-protector şi previn hipertrofia
ventriculului stâng), beta-blocante (scad travaliul cardiac şi contracarează tahicardia indusă
compensator în IC);
- CI: Ca2+ blocante: verapamil şi diltiazem (efect deprimant cardiac); se acceptată nifedipină
(deprimarea cardiacă este mai redusă şi scad postsarcina):
2. Hipertensivi post infarct miocardic (IM)
- De elecţie: beta-blocante; IEC
- Contraindicate (după IM repetate): Ca2+ blocante: verapamil şi diltiazem, beta-blocante.

3. Hipertensivi cu boală cardio-vasculară : IEC

4. Hipertensivi cu angină pectorală: : beta-blocante, Ca2+ blocante
5. Hipertensivi cu fibrilaţie atrială: beta-blocante, Ca2+ blocante: verapamil şi diltiazem
6. Hipertensivi cu bloc A V (grad 2 şi 3): Contraindicate beta-blocantele
7. Hipertensivi cu insuficientă renală (IR)
- De preferat: - beta-blocante sau
- blocantele canalelor de Ca2+;
- De evitat: diuretice antialdosteronice (induc hiperpotasemie).
8. Hipertensivi cu hiperkaliemie
- De ales: diuretice hipokaliemiante;
- CI: diuretice antialdosteronice (hiperkaliemiante), IEC şi antagonişti AT-I (scad secreţia de
aldosteron).
9. Hipertensivi cu afecţiuni hepatice - Contraindicat: metildopa.
10. Hipertensiune în sarcină
- De ales: Simpatolitice centrale (tip c1onidină);
- CI: IEC, antagoniştii A T-1.
11. Hipertensivi cu boli vasculare periferice hipertone
- De elecţie: - alfa - 1 adrenoliticele: prazosin
- blocantele canalelor de Ca2+ : nifedipină
- Contraindicate: beta-blocante neselective.
12. Hipertensivi cu astm bronşic şi BPOC
- De elecţie: Ca2+ blocante: nifedipină (slab bronhodilatatoare);
- Contraindicate: beta-adrenolitice neselective (favorizează bronhoconstricţia, prin blocarea
receptori lor beta-2).
13. Hipertensivi cu dislipidemii
- De preferat: - alfa - adrenolitice (↑HDL antiaterogen, ↓LDL şi ↓VLDL aterogene: reserpina
- vasodilatatoarele musculotrope de tip dihidralazină (scad colesterolemia pe o
durată de luni sau ani, după întreruperea tratamentului)
- Ca2+ blocante - au efect antiaterogen

- De evitat: - diureticele tiazide şi de ansă (↑LDL, ↑colesterolul total,↑ trigliceridele);

4
 - beta-adrenolitice (↓ HDL, ↑ trigliceridele);
- alfa-metildopa (↓ HDL).
14. Hipertensivi cu diabet zaharat
- în diabet zaharat 1 sau 2 cu proteinurie - de elecţie IEC
- în diabet zaharat tip 2 - diuretice în doze mici;
- De evitat: - diuretice în doze mari; excluse tiazidele (produc hiperglicemie);
- betablocante (induc hipoglicemie şi potenţează greu controlabil antidiabeticele).
15. Hipertensivi cu hipertiroidism
- De elecţie: beta-blocante.
16. Hipertensivi cu osteoporoză
- De elecţie: diuretice tiazide (combat hipercalciuria idiopatică)
17. Hipertensivi cu o boală reumatismală
Există două alternative:
- Se încearcă evitarea tratamentului cu antiinflamatoare steroidiene şi nesteroidiene (în special
indometacin), deoarece produc retenţie hidrosalină; se recomandă tratament antireumatismal
nefarmacologic (fizioterapie, hidroterapie);
- Se asociază obligatoriu la farmacoterapia antihipertensivă un diuretic (contracarează
retenţia hidrosalină).
- La reumaticii trataţi cu săruri de aur sau penicilamină, se contraindică antihipertensive
inhibitoare ale enzimei de conversie (tip captopril), deoarece se potenţează efectele adverse.
18. Hipertensivi cu gută
- Contraindicate: diureticele tiazide (produc hiperuricemie).
19. Hipertensivi cu stări depresive
- Contraindicate: - reserpina (depleţie de adrenalină şi serotonină),
- alfa -metildopa (depleţie de adrenalină),
- beta - adrenolitice (blocajul receptori lor beta-l cerebrali).
20. Hipertensivi cu hipertrofie benignă de prostată
- De elecţie: alfa-l blocante (tip prazosin).
Consilierea farmaceutică a pacienţilor hipertensivi – rolul farmacistului:
Se discuta cu pacientul despre următoarele aspecte:
- numele tuturor medicamentelor de pe prescripţia medicală
- stabilirea orarului medicaţiei
- cum se manipuleaza dozele omise: se ia imediat doza cum îşi reaminteşte pacientul acest lucu,
nu se dublează dozele
- costul medicatiei, alegerea medicamentelor conform DCI prescrise
- medicamente de evitat: multe medicamente OTC pot reduce eficienţa medicamentelor
antihipertensive şi ↑TA
Ex. - utilizarea AINS - ibuprofen, indomentacin, ketoprofen, naproxen, piroxicam
- medicamentele decongestionante nazale cu pseudoefedrina

5
 - tratamente pe bază de extracte de plante sau homeopate care pot influenta si ele valoarea
TA, se administrează doar la recomandarea farmacistului

INSUFICIENŢA CARDIACĂ

1. Farmacoterapia şi farmacografia insuficienţei cardiace globale (dreaptă plus stângă)

[Link] în trepte al IC cronice prevede:
a- Scăderea muncii inimii (oprirea fumatului, reducerea activităţii fizice, scăderea ponderală,
tratarea HTA);
b- Regim hiposodat, restricţia apei;
c- Diuretice:
- de elecţie – tiazidele ﴾saluretice): Hidroclorotiazida (Nefrix). Diureza începe la o oră
după administrarea orala si se mentine 8-12 ore, doze: 25 - 100 mg, în 1 - 2 prize.
- în cazul edemelor persistente şi urgenţelor: furosemid.
- Se monitorizează kaliemia: Hipokaliemia se compensează cu KCI sau diuretice hiperka
liemiante (amilorid, triamteren),
d- IEC sau blocanţi AT - 1;
e- Medicamente inotrop pozitive - utilizate uzual în insuficienţa cardiacă cronică gravă, cu
deficit de pompă şi debit cardiac scăzut sunt glicozizii cardiotonici. Aceştia îmbunătăţesc viaţa
cardiacilor, însă nu prelungeşte semnificativ durata de viaţă, din următoarele cauze:
- suprasolicitarea inimii prin stimulare cu medicamente inotrop pozitive determină treptat
moartea unui număr din miocite;
- efectul secundar aritmogen al medicamentelor inotrop pozitive influenţează negativ
boala. În insuficienţa cardiacă congestivă acută rezistentă la glicozizii cardiotonici, pot fi
utile alte medicamente inotrop pozitive ( ex. amrinonă).
f- Beta - blocante;
g- Vasodilatatoare utile în insuficienta cardiacă.
- Arteriolodilatatoarele - Indicaţii: IC + HTA + rezistenţă arterială periferică ridicată,
pentru a reduce postsarcina – Hidralazina, Dihidralazina
-Venodilatatoarele – Indicaţii: stază venoasă (evidenţiată prin dispnee), în scopul
reducerii presarcinii. –Nitraţi, Molsidomina
- Obişnuit se administrează vasodilatatoare neselective, ce ameliorează atât postsarcina,
cât şi presarcina.
1.2. În insuficienţa cardiacă acută, se administrează i.v.:
- furosemid (diuretic),
- digoxină (inotrop pozitiv),
6
 - nitroglicerină (vasodilatator şi coronarodilatator),
- aminofilină (bronhospasmolitic, venodilatator, inotrop pozitiv),
- morfină (analgezic - sedativ, venodilatator).

2. Farmacoterapia şi farmacografia insuficienţei cardiace stângi (disfuncţie sistolică

ventriculară stângă)
a - Inhibitorii IECA - medicaţie de prima linie, reduc morbiditatea şi mortalitatea
b- β- blocantele - sunt indicate la toţi pacienţii în stadiile stabile II, III şi IV, exceptând pacienţii
instabili hemodinamic şi cei cu dispnee de repaus
- utilizate cu diuretice de ansă şi IEC, ameliorează prognosticul în IC cu
simptomatologie moderată
c - agoniştii aldosteronului (spironolactona )
În dozaj de 25 mg zilnic, controlează simptomatologia, scad mortalitatea şi zilele de
spitalizare, la pacienţii cu dispnee de repaus clasa IV, fără insuficienţă renală avansată
d- diureticele pot fi utilizate acut sau cronic, pentru tratarea supraâncărcării de volum
e- Digoxina - în insuficienţa cardiacă simptomatică:
- refractară la tratamentul cu diuretice, inhibitori ECA şi beta-blocante, pentru ameliorarea
simptomelor şi scăderea ratelor de spitalizare dar nu reduce mortalitatea.
- - cu dispnee de repaus sau istoric recent de dispnee de repaus
- cu fibrilaţie atrială

7
FARMACIE CLINICĂ

SCHEME FARMACOTERAPEUTICE, FARMACOGRAFICE ŞI

FARMACOEPIDEMIOLOGICE ÎN BOLI CRONICE CU LARGĂ RĂSPÂNDIRE

BOLI VASCULARE ISCHEMICE

Ischemia cerebrală şi periferică apare în cazul unui dezechilibru dintre aportul de sânge
oxigenat şi necesarul ţesutului respectiv, datorat unei insuficienţe circulatorii cu reducerea
aportului
Farmacoterapia ischemiei:
-↓ factorilor de risc: fumatul, hiperlipemia, diabetul, HT A.
[Link] insuficienţei circulatorii cerebrale cuprinde:
a.1.- vasodilatatoare cerebrale;
- Alfa -adrenolitice: dihidroergotoxina (= codergocrin), nicergolina;
- Musculotrope: vincamina, vinpocetina; cinarizina, fiunarizina; acid nicotinic, xantinol
nicotinat, pentoxifilina; naftidrofuril, benciclan, buflomedil; piribedil; papaverina; extract de
Ginkgo biloba.
Indicaţiile vasodilatatoarelor cerebrale:
-insuficienţă circulatorie cerebrală;
- accidente cerebrovasculare ischemice;
- sindrom postcomoţial;
- ateroscleroză cerebrală la vârstnici, cu tulburări psihocomportamentale;
- tulburări retiniene şi cohleovestibulare, de natură ischemică.
Tratamentele sunt de lungă durată – câteva luni
CI: hipertensiune intracraniană, tumori cerebrale, sarcină.
Prudenţă: aritmii, sechele de infarct de miocard (sub control EKG)
a.2.- antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic doze mici 75-100 mg/zi, dipiridamol .);
a.3. - neurotonice (piracetam, piritinol, etc) –
[Link] insuficienţei circulatorii periferice:
b.1- vasodilatatoare periferice musculotrope;
Ex. Pentoxifilina
Indicaţii:
- insuficienţă vasculară periferică, arteriolară şi venoasă (c1audicaţie intermitentă, arterio-
patii obliterante cronice);
- tulburări circulatorii cerebrale şi retiniene;
Căi de administrare: - p.o. după masă (deoarece produce iritaţie gastrică, prin stimularea
secreţiei de gastrină) sau înforme enterosolubile; inj. (i.m., i.v., i.a. perfuzie).
Posologie:
- p.o., după mese, 200-400 mg x 3/zi;
1
- i.v. perfuzie, 100-300 mg (diluat în 250 mi sol. glucoză 5%) în timp de 11/2 - 3 ore.
Interacţiuni:
- potenţează efectul hipoglicemiant al insulinei şi al unor antidiabetice orale (ca glibenclamida);
- la asocierea cu anticoagulante sau antiagregante plachetare, se monitorizează atent timpul de
sângerare sau de protrombină.
b.2. - antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic, dipiridamol etc.);
b.3. - fibrinolitice (în cazuri grave).
Nu provoacă hipoTA şi nu sunt antihipertensive, deoarece nu produc vasodilataţie sistemică

BOLI INFLAMATORII

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
AINS – antiinflamatoarele nesteroidiene sunt substanţe analgezice, antipiretice,
antiinflamatoare la care predomină efectul simptomatic antiinflamator dar şi analgezic, ele nu
modifică evoluţia procesului patologic.
AINS, care se gasesc in farmacii ca medicatie OTC, sunt cel mai frecvent acidul
acetilsalicilic si ibuprofenul sub diferite forme farmaceutice.
Desi ambele structuri apartin aceluiasi grup de medicamente, intre mecanismele lor de
actiune este o anumita diferenta, ibuprofenul avand reactii adverse de intensitate mai mica
comparativ cu cele ale aspirinei.
Actiunea lor farmacodinamica se bazeaza pe proprietatea de a scadea biosinteza de
prostaglandine proinflamatorii (compusi lipidici derivati pe cale enzimatica din acizi grasi cu
functii importante in organismul uman) prin inhibarea ciclo-oxigenazei (COX-1 si COX-2).
Deoarece AINS clasice nu sunt selective pe izoforma COX-2 (responsabila de efectul pro-
inflamator si algic) reactiile adverse se datoreaza inhibarii si izoformei COX-1 (izoforma
responsabila de sinteza prostaglandinelor „bune”). Acestea au efecte benefice la nivelul
diferitelor organe si sisteme).
Izoforma COX-1 este responsabila de sinteza:
- prostaciclinei (PGI2) cu rol vasodilatator, dar si bronhodilatator;
- tromboxanului (TxA2 si TxB2) cu efect vasoconstrictor. De asemenea, impreuna cu
prostaciclina joaca un rol important in mentinerea homeostaziei, intrucat tromboxanul are rol
pro-agregant plachetar, iar prostaciclina are efectul invers;
- prostaglandina E2 (PGE2) implicata in secretia normala de mucus la nivel gastric si de
reducere a secretiei de acid stomacal.

Farmacoterapia antiinflamatorie:
Indicaţii:
- tratamentul tuturor afecţiunilor reumatismale (inflamatorii, degenerative, articulare,
extraarticulare).
- tratamente de scurtă durată (În perioade de acutizare) În artroze, tendinite, tenosinovite,
2
 lumbago, dureri şi inflamaţii posttraumatice;
- tratamente de lungă durată în reumatisme inflamatorii cronice (în special poliartrită
reumatoidă, spondilită anchilozantă), artroze dureroase;
- dureri postoperatorii,
- dureri neoplazice (metastaze osoase).
- alte afecţiuni: angine, otite, colici renale, tromboflebite, hemoroizi, dismenoree, unele afecţiuni
stomatologice, esofagita de reflux şi postiradiere, eritem nodos, persistenţa canalului arterial la
nou-născut.

Recomandări, precauţii:
- administrarea de AINS la pacientii care se afla deja sub tratament cronic se va face cu
prudenta in urmatoarele cazuri:
1. la pacientii cu afectiuni gastro-intestinale de tip ulcer gastric, ulcer duodenal, gastrita
hiperacida, AINS sunt total contraindicate sau administrarea se face cu precautie si
impreuna cu un medicament de tip IPP (inhibitori ai pompei de protoni de tip omeprazol)
sau antihistaminic H2. AINS pot induce ulceratii gastrice sau pot reactiva ulcerul gastric
din cauza efectului iritant asupra mucoasei si prin scaderea sintezei de prostaglandine cu
efect protector (PGE2);
2. la pacientii cu glaucom insotit de presiune intraoculara crescuta, AINS sunt
contraindicate, deoarece scad sinteza de prostaglandine implicate in drenarea fiziologica
a umoarei apoase;
3. pacientii suferinzi de astm bronsic sau cu antecedente sunt sfatuiti sa evite folosirea
AINS, deoarece acestea duc la scaderea sintezei de prostaciclina cu efect bronhodilatator;
4. la pacientii cu afectare renala si hepatica, administrarea medicamentelor trebuie facuta
strict sub supraveghere medicala, de asemenea, la varstnici se scad dozele de AINS;
5. in cazul pacientilor hipertensivi, AINS pot creste riscul aparitiei infarctului de miocard
prin cresterea nivelului de potasiu;
6. la pacientii aflati in tratament cu anticoagulante orale AINS, in special aspirina, sunt
contraindicate. La doze sub-analgezice (75mg – 100mg) aceasta are efect anti-agregant
plachetar. Pacientii care se afla in tratament cu antiagregante de tipul aspirina cardiaca,
clopidogrel sau acenocumarol sunt sfatuiti sa nu foloseasca AINS la doze analgezice,
intrucat efectul anticoagulant e marit. De asemenea, asocierea de anticoagulante orale cu
aspirina cardiaca ar duce la exacerbarea efectului anticoagulant, cu riscul aparitiei
accidentelor hemoragice;
7. prin efectul alergizant, AINS nu vor fi recomandate pacientilor cu teren atopic;
8. folosirea AINS la pacientii hipertensivi care sunt in tratament cu diuretice este
contraindicata, deoarece este inhibata sinteza de prostaglandine care la nivel renal au
efect vasodilatator si sunt responsabile de buna dirijare a fluxului urinar. Este astfel
contracarata actiunea imediata a diureticelor cu efecte adverse precum retentie
hidrosalina;
3
 9. in cazuri speciale, la pacientii aflati in tratament cu antibiotice aminoglicozide sau
metotrexat, AINS pot creste nivelurile serice ale acestora din cauza scaderii filtrarii
glomerulare;
10. administrarea in sarcina si alaptare este contraindicata; totusi, administrarea in primele 6
luni este permisa strict sub supraveghere medicala.
11. - Sunt de preferat AINS cu riscul cel mai mic pentru tratamentul iniţial, la dozele cele mai
mici
- cel mai mic risc: - ibuprofen
- risc intermediar: piroxicam, ketoprofen, naproxen, diclofenac;
- cel mai mare risc: azapropazona, fenilbutazona
Nu se folosesc asocieri de AINS.
- Inhibitorii selectivi ai COX-2 nu se folosesc de rutină în poliartrita reumatoidă sau artroze, ci se
preferă faţă de alte AINS numai când sunt clar indicate:
- la bolnavii cu antecedente de UGD, perforaţie, hemoragie gastrointestinală, la care
utilizarea lor trebuie atent evaluată;
- la bolnavi cu risc crescut de efecte adverse gastrointestinale (vârsta > 65 ani, asociere cu
medicamente care cresc riscul reacţiilor adverse digestive, debili, bolnavi sub tratament
prelungit cu doze mari de AINS).
Efectele terapeutice ale inhibitorilor selectivi şi specifici de COX-2 sunt diminuate de aso-
cierea cu acid acetilsalicilic în doze mici, iar asocierea cu antiacide gastrice nu este justificată.
Principii de utilizare:
- alegerea AINS în funcţie de indicaţii;
- principalul criteriu de alegere este tolerabilitatea clinică;
- ritmul de administrare: de obicei o doză mai mare la început (3-7 zile) apoi una mai redusă;
- de evitat calea injectabilă;
- protecţia gastrică preventivă (alimentară, medicamentoasă) este utilă pentru AINS clasice.
Interacţiuni:
- ↑ timpul de sângerare în asociere cu alcoolul în cantităţi mari
- ↑ riscul de sângerare (în asociere cu heparina şi anticoagulantele orale).
- ↑ toxicitatea fenitoinei şi litiului.
- asocierea cu antihipertensive (tiazide, furosemid, captopril) scade efectul diuretic şi
antihipertensiv.
- la bolnavii deshidrataţi pot produce insuficienţă renală acută.
- AINS nu se asociază între ele (deoarece creşte riscul ulcerogen şi de hemoragii digestive).
Reacţii adverse
- digestive: discomfort gastric, greţuri, vomă
- alergice: rinite, urticarie, erupţii, edem angioneurotic, astm bronşic;
- respiratorii: tuse, febră, eozinofilie cu infiltrate pulmonare bilaterale la alergici;
- nervoase; cefalee, ameţeli, tinitus, stări confuzionale, halucinaţii, tulburări auditive;
- hematologice: anemie, trombocitopenie, anemie hemolitică (în caz de deficit de glucozo-
4
6-fosfatdehidrogenază), excepţional aplazie medulară, agranulocitoză, risc trombotic pentru
coxibe;
- hepatotoxice (rare);
- retenţie hidrosalină, insuficienţă renală acută reversibilă (rar);
- accidente severe (rareori) (sindroame: Lyell, Steven-Johnson, Reye).

ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE

Glucocorticoizii sau corticosteroizii (CS) sunt hormoni steroidieni sintetizati pornind de la nivelul
colesterolului. In prezent, ei constituie agentii antiinflamatori cei mai puternici de care dispune medicina
moderna.

1. Actiunea antiinflamatoare prin:

1. reducerea vasodilatatiei ca urmare a inhibarii agentilor vasoactivi: histamina, bradikinina,

leucotriene, prostaglandine.
2. diminuarea aderarii macrofagelor si granulocitelor la locul inflamatiei.
3. diminuarea functiei celulelor fagocitare (monocite, macrofage, limfocite).
4. diminuarea secretiei interleukinei-1 si a interferonului, iar mai tarziu, aceste medicamente
afecteaza proliferarea fibro-blastilor si a sintezei de colagen impiedicand astfel procesul
de cicatrizare.

2. Actiunea antialergica, prin inhibarea degranularii bazofilelor si mastocitelor, ca urmare a

cresterii titrului AMPc intracelular.
3. Actiunea imunosupresoare

Utilizari terapeutice
Glucocorticoizii au urmatoarele INDICATII MAJORE:

1. insuficienta corticosupra-renaliana acuta si cronica (ca me-dicatie de substitutie)

2. colagenoze (poliartrita reu-matoida, lupus eritematos diseminat, dermatomiozita)
3. infectii poststreptococice (in asociere cu penicilina G): reumatism poliarticular acut,
glomerulonefrita acuta poststreptococica.
4. laringite acute obstruante virale, bacteriene, alergice.
5. accidente alergice posttera-peutice: soc anafilactic, edem glotic, vasculite, purpura
Henoch-Schonlein
6. leucemii acute si limfoame maligne
7. anemie hemolitica
8. dupa transplantul de organe
9. astm bronsic persistent (in asociere cu bronhodilatatoare)

5
 10. afectiuni oculare: keratite, sclerite, iridociclite
11. dermatite, eczema, prurigo.
12. encefalite, mielite, varicela si postvaccinale (vaccin antirabic), care au o patogenie
alergica si in care antibioterapia este inutila.

Efecte adverse
Glucoccorticoizii sunt medicamente cu multe si potential severe efecte adverse.
Efectele adverse precoce pot fi observate in orice moment al administrarii corticoterapiei, chiar
foarte precoce:
1. tulburari digestive banale (epigastralgii, pirozis), uneori grave, cu puseu ulceros gastric
sau duodenal relevat printr-o complicatie hemoragica sau perforatie.
2. Ele apar mai ales la administrarea dozelor mari si la subiectii predispusi (vechi ulcerosi).
3. tulburari neuropsihice (survin pe un teren predispus). Prin diminuarea pragului de
excitabilitate corticala, produc relativ frecvent: euforie cu sau fara buli-mie, stare
maniacala, episoade depresive sau confuzionale.
4. in cazul administrarii de corticosteroizi, exista riscul de infectii. Pot aparea pusee
infectioase intercurente sau redesteptarea unor infectii latente (TBC, herpes, micoze).
5. Efecte adverse tardive, care survin dupa o perioada de timp de la initierea corticoterapiei:
6. obezitate de tip “cushingoid”, cu depunere in exces a tesutului adipos la nivelul faciesului
si al trunchiului.
7. tulburari cutanate: piele subtiata, purpura, cicatrici stelare, vergeturi.
8. tulburari osoase: demineralizare, inertie os-teoblastica responsabile de tasari vertebrale si
fracturi ale oaselor lungi.
9. intarzierea cresterii la copii (chiar la administrarea unor doze mici pe cale sistemica)
10. edeme si cresterea valorilor tensionale (secundare retentiei hidrosodate)
11. tendinta la hiperglicemie (agraveaza un diabet zaharat)
12. tulburari endocrine: tulburarea ciclului menstrual si a functiei sexuale.
13. La intreruperea brusca a terapiei administrate timp indelungat (peste o luna), apar
tulburari de sevraj exprimate prin:
14. insuficienta corticosupra-renala acuta
15. fenomen de “rebound”, ca-racterizat prin reaparitia simptomelor bolii de fond
16. sindrom de sevraj, dominat de astenie marcata datorata starii de dependenta psihica la
corticoterapie. Aceste tulburari pot fi prevenite prin scaderea lenta a dozelor.

Reprezentanti:
1. hidrocortizon hemisuccinat fiole
2. betametazona – fiole
3. prednison comprimate
4. dexametazon (superprednol) comprimate
5. fluocinolon, triamcinolon – unguente.
6
Se stie ca acidul arahidonic, prostaglandinele si leucotrienele joaca un rol important in geneza si
dezvoltarea reactiei inflamatorii. Glucocorticoizii blocheaza eliberarea acestora, prin inhibarea
fosfolipazei A2 si a ciclooxigenazei.

PRECAUTII DE-A LUNGUL TERAPIEI STEROIDIENE

 Monitorizarea indeaproape a infectiilor bacteriene sau virale secundare

 In pediatrie : regimul alternant rezulta intr-o mai mica inhibitie a cresterii si mai putine
efecte cushingoide
 In sarcina: poate determina moarte fetala sau malformatii congenitale

MANAGEMENTUL TERAPIEI DE LUNGA DURATA

Precauţii la pacienţii cu: - edeme
- HTA
- semne de infectie
- glicozuria
- hiperglicemia
- anormalitati psihiatrice
Ulcer Peptic sau perturbari mentale majore - se opreşte corticoterapia
In edemele secundare se administrează diuretice
In infecţiile secundare corticoterapiei se administrează antibiotice (nu profilactic)
In fracturile patologice se continuă terapia cu corticosteroizi dar se administrează suplimentar
Ca + proteine

UTILIZAREA ANTI - INFLAMMATOARE A CORTICOSTEROIZILOR (CS)

 Hydrocortisone: 100 mg / 60 ml, în boala inflamatorie intestinala localizata
 Prednison, 5 mg / tb; oral: 60 – 80 mg / zi sau mai mult
 Prednisolon: 5mg / tb - 60 – 80 mg / zi sau peste
- disponibil ca prednisolon acetate, 25 sau 50 mg / ml, pentru adm intraarticulara sau in
ţesuturile moi (nu i.v.!!)
 Methilprednisolone 8 mg / tb - 40 – 60 mg / zi, sau mai mult
 Triamcinolon - 16 mg / tb sau sirop
- diacetat in suspensie, 25 or 40 mg / ml ptr. administrări
intraarticulare sau tes. moale (nu i.v.)
 Dexamethazon 25 mg / tb pentru controlul afectiunilor responsive la Cortiscosteroizi
 Beclomethazon , ca dipropionat, aerosol ptr. terapia inhalatorie, 42 mcg/ puff in AB

AVANTAJELE REGIMULUI ALTERNANT

- Reducerea riscurilor efectelor adverse ale CS si supresiei axului hipotalamo – pituitar
7
Afectiunile ce raspund la terapia CS sunt frecvent controlate de regimul alternant
ex:
 Bolnav cu 40 mg prednison /zi, modificati la 80 mg la doua zile
 Reduceti apoi doza de prednison cu 5mg/sapt

UTILIZAREA CRONICA A GLUCOCORTICOIZILOR

OBIECTIVE: - controlul statusului inflamator, imunitar sau alergic

Principiile terapiei includ:
ä Atat timp cat boala este activa
ä Utiliza cea mai mica doza eficienta
ä Terapie locala (inhalator, cutanat)
ä Regim alternant
ä Anticiparea efectelor adverse
ä INDICATII
ä ca terapie de substitutie in insuf. adrenala acuta si cronica
ä reactii alergice severe
ä artrite severe, invalidante
ä RUH
ä cardita reumatica
ä colagenoze
ä edem cerebral
ä topic: afectiuni ale pielii si inflamatii oculare

CONTRAINDICATIILE CORTICOIZILOR
Absolute: - herpes simplex ocular
Relative: 1. Infectii acute sau cronice
2. Sarcina
3. DZ
4. HTA
5. Ulcer peptic
6. Osteoporoza
7. Tendinte psihotice
8. Insuficienta renala
9. ICC
In oricare din aceste situatii, avantajul CT trebuie apreciat fata de eventualele rezultate
nedorite.
SEVRAJUL CORTIZONIC

8
  sevrajul este abrupt datorită statusului hipoadrenal
 preparatul va fi retras gradual!!!
 50 mg cortizon / zi – în insuficienţa adrenală relativa ptr. 1an
 Pacientii cu supresie adrenala nu pot tolera stresul - ei trebuie pregatiti ptr. interventii
chirurgicale prin cresterea Corticosteroizilor exogeni anterior interventiei

CORTICOTROFINA
= hormonul adrenocoticotrop (ACTH), polipeptid cu 39 aminoacizi, GM = 4600
Farmacologie: - este secretat de hipofiza anterioara
- stimuleaza cortexul adrenal in producerea si secretia adrenocorticosteroizilor
Indicatii terapeutice:
Boli reumatice:
ca tratament de scurta durata in situatiile in care se indica tratamentul cu glucocorticoizi, la
pacientii cu toleranta gastrointestinala redusa la tratamentul oral cu glucocorticoizi, in cazurile in
care glucocorticoizii in doze uzuale sunt lipsiti de efect adecvat.
Boli cutanate:
tratament indelungat in afectiuni cutanate care raspund la glucocorticoizi (pemfigus, eczeme
cronice severe, forme eritrodermale sau pustuloase de psoriazis).
Boli ale tractului gastrointestinal:
colita ulceroasa si enterita regionala.
Oncologie:
tratament adjuvant pentru cresterea tolerantei la chimioterapie
Efecte adverse: rare, reactii de hipersensibilitate sau exces CS

PREDNISONUL CA AGENT ANTINEOPLAZIC

ä Prednisonul determina distructie directa a limfocitelor inducand ameliorarea
simptomatica a complicatiilor b. neoplazice
ä este eficient in tratarea anumitor forme de Leucemie Limfoblastică
ä este adjuvantul terapeutic al altor agenti antineoplazici
TERAPIA ASTMULUI BRONSIC
 CS (beclomethasone, betamethasone, hydrocortisone, prednisone) se pot adm. daca
bronhoconstrictia este refractara la beta – adrenergice or teophylina
 Efecte terapeutice: ® CS suprima raspunsul inflamator
 Mecanism de actiune:
® scade activarea cel. inflamatorii
® scad metabolitii acidului arahidonic (PG, LT)
® creste sinteza proteinelor ce stimuleaza raspunsul beta adrenergic
® scade productia de mucus
® impiedica cresterea permeabilitatii vasculare

9
 administrare si doza
Preparatul trebuie sa aiba urmatoarele proprietati:
- activitate glucocorticoida buna
- activitate mineralocorticoida minima
- durata scurta/intermediara de actiune
Calea de administrare - depinde de starea clinică a pacientului :
- CS i.v.:
- cand calea orala nu este accesibila in crizele severe de AB
- durata =scurta - cale orala
- cei mai utilizati: hydrocortisone, methylprednisolon
- doza = determinata de severitatea atacului
- Aerosoli:
- beclomethasone, dexamethasone, triamcinolone budesonide
- este preferata datorita incidentei reduse a r. adverse
- nu se vor utiliza ca prima terapie in atacul astmatic sever
- Oral:
- prednison, prednisolon
- pot fi administrate in cure scurte pentru a sustine refacerea dupa o
exacerbare acuta

concluzii
ä CS - utilizati in combinatie cu alti agenti in AB moderat si sever
ä Inhalator: - episoade moderate
- profilaxie cronica
- au efecete sistemice reduse
ä Terapia orala scurta
- episoade intermitente severe
- Prednison – 40 – 80 mg / zi – adult
- 1 – 2 mg / kg / zi – copil
timp de 5 – 10 zile, apoi rapid scazute
• Terapia orala cronica
Efecte adverse locale datorate steroizilor inhalatori:
- gura uscata
- infectii fungice
Interactiuni:
- rifampicina, barbiturice ® scad eficienta terapeutica
- diuretice eliminatoare de K ® cresc hipokaliemia

CORTICOSTEROIZII CA MEDICAŢIE INFLAMATOARE IN POLIARTRITA

REUMATOIDA (PR)
10
 Artrita reumatoida este o afectiune cronica, sistemica, de natura inflamatorie cu
localizare in principal la nivelul articulatiilor. Procesul se caracterizeaza prin aparitia sinovitei
care progreseaza si ajunge sa distruga cartilajul articular, producand anchiloza.
Cauza bolii ramane necunoscuta, insa s-a descoperit ca un rol major in aparitia bolii,
precum si intretinerea fenomenelor patogene il are autoimunitatea.
Corticosteroizii au un mecanism de actiune foarte complex prin care isi realizeaza
efectele. Pătrund in interiorul celulelor si astfel ajung sa interfere cu anumite gene implicate in
sinteza proteica. Sunt influentate astfel secretia si sinteza unor proteine cu rol in inflamatie sau
este stopata sinteza unor substante cu rol proinflamator. In artrita reumatoida corticosteroizii au
efecte sistemice foarte benefice, ducand la suprimarea sistemului imun hiperactivat, cu
ameliorarea simptomelor.

INDICATII:
ä acutizări ale bolii pr
ä inaintea perioadei de apreciere a efectelor terapeutice ale medicatiei de fond
ä la pacientii varstnici ca alternativa la riscul agentilor de fond
ä intoleranta la AINS
ä manifestari sistemice in PR
ADMINISTRARE SI DOZA
Prednison oral – 5 – 10 mg / zi
- cea mai mica doza posibila
- daca simptomele se restrang la 1-2 art. , se recurge la adm. intraarticulara
Precautii ale adm pe termen lung, datorită binecunoscutelor efecte sistemice

11
FARMACIE CLINICĂ

SCHEME FARMACOTERAPEUTICE, FARMACOGRAFICE ŞI

FARMACOEPIDEMIOLOGICE ÎN BOLI CRONICE CU LARGĂ RĂSPÂNDIRE

ALERGIILE

Alergia, cuvant provenit din limba greaca (allos=schimbat, ergos=actiune), denumeste

reactia anormala, exagerata, a sistemului imunitar fata de substante sau microorganisme exogene,
denumite alergeni, care sunt bine tolerate de subiectii normali.
Termenul actual, dar cu un sens mult mai larg, a fost introdus de catre un pediatru,
Clemens Pirquet (1906), care a observat reactiile adverse ale copiilor carora li s-a administrat ser
anti-difteric obtinut de la cai, impotriva infectiilor.
Ulterior, sensul cuvantului s-a restrans la hipersensibilitatea imunologica de tip alergic (fata de
antigene exogene sau alergeni), existand si o a doua categorie de hipersensibilitate imunologica,
si anume, de tip autoimun (fata de structuri proprii ale organismului), care nu este insa inclusa in
termenul de alergie.
Alergenii sunt de obicei proteine, glicoproteine sau polizaharide, unele metale (crom,
nichel), antrenate si transmise prin diverse cai: bacterii, virusuri, acarieni, polen, praf,
medicamente, produse alimentare sau cosmetice.
In functie de anticorpii care mediaza hipersensibilitatea, au fost definite 4 tipuri de
reactii:
- Hipersensibilitate de tip I, anafilactic (mediata de IgE);
- Hipersensibilitatea de tip II, citotoxic (anticorpi IgG sau IgM);
- Hipersensibilitatea de tip III, prin complexe imune solubile (mediata prin IgG);
- Hipersensibilitatea de tip IV, intarziata (limfocite T).

Pentru a intelege ce presupune o reactie alergica, trebuie analizat mecanismul, celulele

si compusii chimici implicati in producerea ei. Cel mai important rol il au mastocitele si
imunoglobulinele E (IgE).
Imunoglobulinele E (IgE) sunt anticorpi identificati doar la mamifere, studiati pentru prima
data in 1966 de doi cercetatori japonezi, si corelati cu hipersensibilitatea de tip I. In organism,
desi reprezinta doar 0,001% din totalul imunoglobulinelor, IgE pot cauza reactii imune foarte
puternice, prin legarea de receptorii specifici de pe mastocite si bazofile. IgE au o structura
analoaga celorlalte imunoglobuline, fiind alcatuite din doua lanturi usoare si doua grele. Acestea
din urma sunt responsabile de specificitatea antigenica.
Mastocitele sunt celule mari, mononucleate, granulate, bogate in histamina, heparina,
leucotriene si alti mediatori implicati in alergii, anafilaxie, inflamatii, vindecarea ranilor si
1
apararea impotriva agentilor patogeni. Sunt prezente in majoritatea tesuturilor, in special in jurul
vaselor de sange, al nervilor, in piele, mucoasa pulmonara, digestiva, nazala si bucala.
Mecanismul de producere a alergiilor este acelasi in toate tesuturile si debuteaza cu primul
contact dintre alergen si organism, cel de sensibilizare, care determina sintetizarea si eliberarea

de IgE de catre limfocitele B, activate la randul lor de macrofage, fara a produce in aceasta
faza vreun simptom alergic.

Anticorpii IgE se fixeaza pe receptorii Fc de pe membrana mastocitara, iar la un nou contact

cu acelasi tip de antigen (imunoglobulinele au specificitate) se vor forma complexe antigen-
anticorp ce vor rupe membrana, cauzand degranularea mastocitelor si eliberarea histaminei,
leucotrienelor, anumitor interleukine care vor provoca simptomele specifice alergiilor in doar
cateva minute de la contactul cu alergenul:
inflamatii locale in eczeme,
constrictia cailor respiratorii in astm, cantitati mari de mucus in rinita alergica, cresterea
permeabilitatii vasculare pentru a permite accesul acestor celule si in alte tesuturi, actiune care
poate cauza scaderea dramatica a tensiunii arteriale (soc anafilactic).
Dintre simptomele cele mai frecvente fac parte: dermatitele atopice (eczemele), rinita
alergica, dermatita de contact, sinuzita si reactiile exacerbate pe fondul unui astm deja existent.
Desi cauzele propriu-zise ale alergiilor sunt greu de inlaturat, simptomele pot fi tinute sub
control cu ajutorul medicatiei actuale.
.
Farmacoterapia alergiilor

[Link]ă - vizează alergenul sau anticorpii.

a.1.Măsuri terapeutice care vizează alergenul
- îndepărtarea alergenului sau evitarea contactului cu acesta.
2
- Regim dietetic, în cazul alergiilor alimentare. Alimente alergizante sunt: laptele de vacă, albuş
de ou, arahide, soia, pește, cerealele ce conțin gluten (grâu, secară, orz), unele fructe (kiwi,
căpșuni, ananas, cocos), ciocolata, cafeaua, alcoolul.
- Chimioterapie antimicrobiană, antifungică sau antiparazitară, pentru îndepărtarea alergenului în
cazul unor endoalergii (infecții microbiene sau fungice, infestații parazitare).
a.2. Măsuri terapeutice care vizează anticorpii: hiposensibilizarea specifică =
Desensibilizarea
- utila pentru alergiile la veninul de insecte, acarieni, polen.
- se realizeaza prin injectarea treptata cu doze tot mai mari de alergen, reducandu-se sau chiar
eliminandu-se in timp efectul alergen. Este eficienta in doua cazuri din trei, cu o singura
conditie: sa fie urmata cel putin trei ani.
-poate provoca unele reactii adverse usoare (mancarimi, edeme), mai rar unele grave (astm, soc
anafilactic).
b. nespecifică
b.1. – de elecţie antihistaminice :
In functie de receptorii histaminici pe care ii blocheaza, antihistaminicele sunt de trei tipuri: –
antihistaminice H1, H2 si H3.
Antihistaminicele H1 sunt medicamente care blocheaza reversibil receptorii
histaminergici de tip H1, impiedicand eliberarea histaminei de la nivel mastocitar.
Antihistaminice H1 clasice (sedative) – au fost initial introduse in terapeutica; ele sunt
inca prescrise, deoarece efectul lor sedativ poate fi uneori benefic (de exemplu, in pruritul
nocturn).
Antihistaminicele H1 de generatia a II-a, avand o lipofilie scazuta, penetreaza greu prin
bariera hemato-encefalica (lipofobe) si au o afinitate redusa pentru receptorii H1 din sistemul
nervos central, ceea ce inseamna ca nu au efect sedativ si astfel o toleranta imbunatatita
comparativ cu antihistaminicele clasice, putand fi administrate si ziua.
`In functie de receptorii histaminici pe care ii blocheaza, antihistaminicele sunt de trei
tipuri: antihistaminice H1, H2 si H3.
Pentru a intelege mai bine aceasta medicatie, iata cateva referiri la histamina. Histamina
este rezultatul decarboxilarii histidinei sub actiunea unei enzime – 1- histidin decarboxilaza (1
HDC). Este stocata in organism la nivelul granulatiilor mastocitare din diverse organe (forma
principala de stocaj) si in compartimentul sangvin. Efectele histaminei sunt mediate de trei
subtipuri de receptori histaminici: H1, H2 si H3.
Receptorii H1 au ca actiune: bronhoconstrictie, vasodilatatie, cresterea permeabilitatii
capilare, prurit (fiind principalul mediator al reactiilor alergice de tip I).
Receptorii H2 stimuleaza secretia acida gastrica, deprimant cardiac, contractie
esofagiana, inhiba eliberarea de histamina din bazofile.
Receptorii H3 inhiba neurotransmisia sinaptica, down-reglarea sintezei de histamina.
Antihistaminicele H 1

3
 Sunt medicamente care blocheaza reversibil receptorii histaminergici de tip H1,
impiedicand eliberarea histaminei de la nivel mastocitar.
Consecintele sunt:
- combaterea bronhospasmului prin impiedicarea bronhoconstrictiei
- atenuarea hipotensiunii arteriala secundare vasodilatatiei si hipovolemiei induse de
histamina
- sunt active in reactiile alergice de tip I (urticarie, rinite alergice, boala serului, alergii
medicamentoase etc.). In reactia alergica de tip 1 se elibereaza, pe langa histamina, si serotonina
si leucotriene, dar actiunea anti H1 a acestor medicamente vizeaza doar efectele histaminei.
Clasificare:
1. Antihistaminice H1 clasice (sedative) – au fost initial introduse in terapeutica; ele sunt inca
prescrise, deoarece efectul lor sedativ poate fi uneori benefic (de exemplu, in pruritul nocturn).
2. Dintre acestea fac parte:
Clorfenoxamina – drajeuri;
Prometazina – (Romergan, drajeuri, sirop, fiole);
Feniramina – comprimate;
Nilfan – comprimate;
Clemastina (Tavegyl – comprimate, fiole);
Ciproheptadina (Peritol – comprimate, sirop).
Avand o molecula lipofila, acest tip de antihistaminice H1 trec usor bariera hemato-
encefalica, producand somnolenta.
1. Antihistaminicele H1 de ge-neratia a-II-a, nesedative:
Astemizol (Hismanal)
Cetirizina (Zyrtec)
Loratadina (Claritine)
Terfenadina (Teldane)
Generatia a II-a, avand o lipofilie scazuta, penetreaza greu prin bariera hemato-encefalica
(lipofobe) si au o afinitate redusa pentru receptorii H1 din sistemul nervos central, ceea ce
inseamna ca nu au efect sedativ si au, astfel, o toleranta imbunatatita comparativ cu antihis-
taminicele clasice, putand fi administrate si ziua.
Disocierea de receptorii H1 a antihistaminicelor de generatia a II-a este mai lenta comparativ
cu prima generatie de antihistaminice H1, prin urmare au un efect clinic prelungit si, astfel,
ritmul de administrare va fi la 12-24 ore, deci o mai buna complianta. AntiH1 clasice tind sa
fie inlocuite de antiH1 moderne, fara efect sedativ.
Caracteristicile farmacologice ale antihistaminicelor H1:
1. Actiune antihistaminica H1 propriu-zisa (antialergica), prin impiedicarea fixarii histaminei pe
receptorii H1, astfel impiedica dispneea (secundara bronhoconstrictiei) si hipotensiunea
(secundara vasodilatatiei).
Actiunea antihistaminica H1 se exercita dupa faza de degranulare mastocitara si numai fata de
histamina (nu si fata de alti mediatori chimici de tip serotonina, leucotriene, eliberati in reactia
4
alergica de tip I).
2. Alte actiuni:
- sedative – la doze uzuale, prin stimularea receptorilor H1, localizati in sistemul nervos central
(doar generatia I, datorita lipofiliei lor crescute si afinitatii crescute pentru receptorii H1 din
sistemul nervos central), ceea ce duce la somnolenta, stare confuza, scaderea capacitatii de
concentrare, fiind astfel contraindicate la conducatorii auto si la cei care lucreaza cu masini de
precizie. Din aceasta cauza, se va evita asocierea lor cu sedative, hipnotice si alcool.
- actiune antiemetica – prin inhibarea zonei chemoreceptorilor din bulb si nucleii vestibulari din
urechea interna (mai ales prometazina). Astfel, sunt eficace in greata si varsaturile din raul de
miscare.
- antitusiva – prin inhibarea bronhoconstrictiei (actiune marcata pentru prometazina), cu
eficacitate in tusea iritativa de etiologie alergica.
- eupeptica (stimuleaza apetitul) – ciproheptadina.
Utilizari terapeutice:
In afectiuni alergice in care efectul lor preventiv este mai intens decat cel curativ:
- rinoconjunctivita alergica – diminueaza pruritul ocular si nazal, lacrimarea, rinoreea.
- urticarie acuta
- intepaturi de insectea
- alergii medicamentoase, edem Quinque (romergan
- ca sedative – se folosesc in pediatrie, in caz de agitatie psihomotorie;
- ca eupeptice, se folosesc la copii: ciproheptadina (peritol).
Efecte adverse:
- Toate antihistaminicele H1 clasice au un efect mai mult sau mai putin sedativ (cel mai
putin sedativ este clemastina). Sedarea produsa jeneaza activitatea diurna a pacientului si
se poate insoti de vertij, astenie, tulburari vizuale.
- Efecte de tip anticolinergic (atropinic) manifestate prin: uscarea gurii, relaxarea
musculaturii intestinale determinand constipatie, risc de retentie urinara, tulburari de
acomodare cu aparitia midriazei;
- Stimularea apetitului, cu crestere ponderala (ciproheptadina);
- Rareori reactie paradoxala (romergan) cu insomnie si stare de agitatie psihica.
- Cardiotoxicitate (astemizol, terfenadina) manifestata prin tulburari de conducere si aritmii
ventriculare. S-a dovedit existenta receptorilor H1 in miocard, iar blocarea lor duce la
prelungirea intervalului QT. Astfel, exista o predispozitie pentru fenomenele de reintrare
si pentru torsada varfurilor, care precede fibrilatia ventriculara si stopul
[Link] de conducere produse de astemizol se pot mentine inca cateva zile
dupa oprirea terapiei.
Contraindicatii:
- adenomul de prostata (antihistaminicele H1 clasice)
- glaucom
- sarcina si alaptare
5
 - conducatorii auto si cei care lucreaza cu masini de precizie.
Alergiile sezoniere necesita medicatie corespunzatoare

b.2. Antagonistii receptorilor de leucotriene

Leucotrienele sunt substante inflamatoare care afecteaza muschii si mucoasele cailor
respiratorii. Antagonistii (montelukast, zafirlukast) pot fi utilizati singuri sau in combinatie cu
corticosteroizii.
b.3. Bronhodilatatoarele
- Relaxeaza muschii respiratori rigidizati, facilitand respiratia.
- Cele beta-adrenergice relaxeaza muschiul neted din jurul bronhiilor, cu actiune de scurta sau
lunga durata (Salmeterol, Formoterol).
- Cele de lunga durata sunt asociate cu inhalante cu corticosteroizi in tratamentul astmului.
- O a doua categorie de bronhodilatatoare sunt cele anticolinergice inhalante, utilizate alaturi de
beta-adrenergice in tratamentul de urgenta al crizelor alergice astmatiforme.
b.4. Corticosteroizii
In momentul de fata, corticosteroizii inhalatori (beclometazona propionat, budesonid,
fluticazona propionat – Flixotide) sunt cei mai eficienti in rinita alergica, depasind
antihistaminicele.
Nu creeaza dependenta ca in cazul decongestionantelor si nici reactii adverse sistemice ca
in cazul corticosteroizilor sistemici, daca se respecta dozele de 0,5-1mg/zi la adulti si nu mai
mult de 0,8 mg/zi la copii (dozele mari incetinesc cresterea).
b.5. Anticorpii anti-IgE – Omalizumab
- Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-IgE, cu administrare subcutanata, care are o
afinitate mai mare pentru IgE decat receptorii Fc situati pe mastocite, formand legaturi puternice
si blocand astfel accesul imunoglobulinelor la celulele aferente.
- Este important faptul ca omalizumab nu se leaga de mastocite sau bazofile, evitand
degranularea lor, fapt demonstrat de testele in vitro efectuate pe celulele tesutului pulmonar. In
plus, actioneaza si asupra limfocitelor B, inhiband sinteza de IgE.
- Singurul impediment este faptul ca nu actioneaza asupra IgE deja fixate pe bazofile, nefiind
capabil sa desfaca legatura dintre imunoglobulina si receptorul ei.
- Reduce simptomele in cazul astmului, a alergiilor de sezon si poate inlocui tratamentul cu
corticosteroizi (nu si in cazul persoanelor cu alergii la alimente).

Un caz deosebit atat din punctul de vedere al simptomelor, cat si al tratamentului il

constituie socul anafilactic, forma cea mai grava de reactie alergica. Este asociat cu
vasoconstrictia de la nivelul cailor respiratorii, scaderea severa a tensiunii arteriale, puls rapid,
greata, varsaturi, confuzie mentala. Este o reactie sistemica severa, clasificata ca
hipersensibilitate de tipul I. Tratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalina
(epinefrina), o doza de 0,5 mg administrata intramuscular cat mai repede cu putinta.

6
Concluzii
Antihistaminicele sunt cele mai des intalnite medicamente care sunt folosite pentru
tratarea simptomelor alergiilor: senzatie de mancarime de la nivelul nasului, stranut, rinoree.
Pentru decongestionare, se folosesc pseudoefedrinele. Acestea au un efect mai bland decat
majoritatea OTC-urilor, neafectand munca si performantele utilizatorului.
Se mai recomanda si folosirea spray-urilor nazale antiinflamatoare cu corticosteroizi,
acestea putand fi folosite cu regularitate.
Medicamentele antialergice sunt insa recomandate pentru ca ele nu numai ca actioneaza
asupra simptomelor, ci scad predispozitia pacientului de a dezvolta aceste simptome.
Administrarea unui numar mai mic de doze pe o perioada de timp mai scurta ii ajuta pe cei care
sufera de alergii sa ajunga mai repede la o doza eficienta.

DISLIPIDEMIILE

Dislipidemia este o afectiune caracterizata prin alterarea metabolismului grasimilor

evidentiata prin modificarea valorilor colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului,
trigliceridelor. În practica medicală termenul este restrîns la hiperlipidemiile care sunt însoţite şi
de scăderea HDL-colesterolului.
Colesterolul este o molecula lipofila care indeplineste roluri esentiale in organism.
Acestea sunt deopotriva structurale (colesterolul este bine reprezentat in diferite organe si
sisteme, indeosebi la nivelul sistemului nervos central), cat si functionale (sta la baza unor
substante importante, dintre care amintim doar vitamina D si hormonii steroizi).
Intreaga cantitate de colesterol de care omul are nevoie este acoperita de sinteza
endogena, care porneste de la acetil CoA si este controlata de enzima 3-hidroxi-3 metilglutaril
CoA reductaza (HMG CoA reductaza).
Colesterolul de origine endo- sau exogena este transportat prin sistemul circulator alaturi
de alte componente lipidice, sub forma de lipoproteine.
Studii dejà clasice au aratat ca dislipemiile, reprezentate de ascensiunea cantitativa a
anumitor fractiuni lipoproteice (LDL si VLDL, denumite colocvial si „colesterol rau”) si de
scaderea altora (HDL, denumite colocvial „colesterol bun”) se leaga in mod direct de o
multitudine de afectiuni cu mare prevalenta in lumea contemporana, afectiuni care au la baza
ateroscleroza.
Cresterea colesterolemiei poate fi influentata de masuri dietetice si comportamentale
(scaderea aportului alimentar de colesterol, ingestia de alimente bogate in factori
hipocolesterolemianti, cresterea nivelului de activitate fizica, controlul ponderal cu aducerea
greutatii in limite normale)

7
 Farmacoterapia dislipidemiilor
Scopul tratamentului dislipidemiei este reducerea nivelurilor de colesterol, LDL-
colesterol, trigliceride si cresterea HDL-colesterolului reducind astfel riscul de boala
cardiovasculara.
Medicamentele hipolipemiante (normolipemiante) scad nivelul plasmatic al diferitelor
fracţiuni lipoproteice, combat ateroscleroza şi reduc mortalitatea prin boală coronariană. Exista 5
clase de produse

[Link] de acizi biliari – rezinele - Colestiramina, Colestipol

- sunt produse utilizate de mult timp in tratarea hipercolesterolemiilor.
- scad valorile LDL-colesterolului actionand la nivel intestinal, unde blocheaza reabsorbtia
acizilor biliari din circuitului hepato-entero-hepatic al acestora. Astfel, colesterolul endogen aflat
la baza respectivilor acizi este eliminat pe cale fecala, iar ficatul este stimulat sa producă in
continuare bila necesara proceselor de digestie, utilizand colesterolul aflat la dispozitie in
structura lipoproteinelor circulante. In acest mod colesterolul este impiedicat sa circule sub
forma de LDL aterogen. Rezulta o scadere a LDL cu aproximativ 10-20%.
- Asocierea sechestrantilor cu statine este pozitiva, actiunile celor doua produse potentandu-se
reciproc.
- Efectele adverse ale sechestrantilor sunt reduse si verificate de folosirea acestor medicamente
de peste 30 de ani.
- deoarece nu se absorb, problemele aparute sunt strict digestive (greata, balonare), insa
este de mentionat si faptul ca scad absorbtia de vitamine liposolubile, a caror eventuala
hipovitaminoza trebuie combatuta cu masuri adecvate.
-Contraindicaţii:
- constipaţie cronică severă;
- obstrucţie completă a căilor biliare (efect ineficient);
- sarcină.
Farmacoterapie:
- hipercolesterolemie familială şi poligenică
- ameliorarea pruritului la bolnavii cu icter mecanic secundar unei obstrucţii parţiale a căilor
biliare (chelator intestinal al săruri lor biliare).
Farmacografie.
- se administrează oral în doze progresiv crescânde, iniţial 4 g/zi →16-32 g/zi, fracţionat în 3-4
prize, înaintea meselor (se dizolvă extemporaneu în apă, suc de fructe sau ceai).

2. Acidul nicotinic – Niacina (Niacin, Niacor)

- este o vitamina hidrosolubila a grupului B, care scade trigliceridele si fractiunile LDL (cu 10-
20%) si creste fractiunile HDL.
8
- administrarea de acid nicotinic poate fi insotita de fenomene vasodilatatoare importante care se
diminueaza insa in timp, de efecte adverse digestive (hiperaciditate gastrica, greata, varsaturi), ca
si de fenomene de hiperglicemie.

3. Fibraţii - Gemfibrozil, Clofibrat, Fenofibrat

- au cea mai eficienta actiune de scadere a trigliceridelor si, in unele cazuri, de crestere a
fractiunii HDL. Din pacate, eficienta scaderii LDL este mica. De aceea, nu se folosesc ca prima
masura de tratament a hipercolesterolemiilor.
-in practica, se asociaza frecvent cu statinele, efectele fiind insa discutabile.
- Efectele adverse: tulburări digestive: greaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale;
creşterea moderată şi tranzitorie a GOT şi GPT;
alopecie, scăderea libidoului;
creşterea uşoară a incidenţei litiazei biliare
tulburări musculare
-Contraindicaţii: sarcină, alăptare, copii; disfuncţie hepatică şi renală severă; litiază biliară
Farmacoterapie
- hiperlipoproteinemie de tip lI - scad semnificativ nivelul plasmatic ridicat al trigliceridelor şi
determină regresia xantoamelor palmare, ameliorează evident claudicaţia intermitentă şi durerile
anginoase;
- hipertrigliceridemie severă (trigliceride > 1000 mg%), cu risc potenţial de pancreatită acută;
-hiperlipidemie familială combinată - VLDL↑ şi titru scăzut de HDL-colesterol;
Farmacografie
- administrare orală, cu 30 de min. înaintea mesei: ciprofibrat 100 mg/zi într-o priză, gemfibrozil
600 mg de 2 ori/zi sau 900 mg într-o priză, benzafibrat 200 mg de 3 ori/zi şi fenofibrat 200 mg
/zi.
- Posologia se reduce cu 30-50% în caz de hipoalbuminemie sau la pacienţii cu insuficienţă
hepatică sau renală.
-Reevaluarea nivelului plasmatic al trigliceridelor trebuie efectuată după 4-8 săptămâni de
tratament.
- se supraveghează titrul GOT şi GPT

4. Statinele (Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin,

Rosuvastatin)
- sunt substantele cele mai studiate dintre cele care sunt folosite pentru normalizarea
colesterolemiei.
- inhiba enzima specifica responsabila de sinteza colesterolului endogen (HMG CoA-reductaza)
cu care sunt similare din punct de vedere molecular
- Eficienta statinelor este remarcabila, coborand valorile colesterolemiei cu 20-60% atat prin
reducerea ratei de sinteza, cat si prin cresterea capacitatii hepatice de a indeparta LDL-
9
colesterolul din sange, datorita formarii de receptori noi membranari hepatocitari pentru
fractiunile LDL si VLDL.
- Ultimul mecanism reprezinta de fapt un raspuns hepatic la actiunea de inhibitie enzimatica,
deoarece ficatul „simte” scaderea sintezei de colesterol si incearca sa se „aprovizioneze” din
torentul circulator, in scopul de a avea suficienta „materie prima” pentru fabricarea sarurilor
biliare.
- Alte actiuni, mai putin intense, sunt cresterea discreta a HDL-colesterolului, scaderea
colesterolului total si a trigliceridelor, ameliorarea functiei endoteliale, modularea raspunsului
inflamator, mentinerea stabilitatii placii de aterom si prevenirea formarii trombilor
- rezultate pozitive apar in 4-6 saptamani de la inceperea tratamentului
- administrarea de statine trebuie sa tina seama de numeroasele interactiuni pe care aceste
produse le au cu alte medicamente sau alimente. De exemplu, asocierea cu fibrati creste
semnificativ riscul de rabdomioliza, iar administrarea simultana de suc de grepfrut le creste
toxicitatea prin inhibarea enzimelor responsabile de metabolizare.

Reacţii adverse:
- toleranţă terapeutică (inclusiv pe termen lung) superioară celorlalte medicamente
hipolipemiante.
- cefalee, astenie, vertij;
- tulburări digestive: constipaţie, greaţă, crampe intestiinale, flatulenţă, diaree;
- rash cutanat însoţit de prurit;
- hepatotoxicitate reversibilă la întreruperea tratamentului;
- miopatie (doza-dependentă)
CI: sarcină şi perioada de alăptare; copii;
afecţiuni hepatice evolutive; creşterea persistentă a transaminazelor serice.
Indicaţii:
- hipercolesterolemie primară
- hiperlipidemie care nu au răspuns favorabil la dieta săracă în grăsimi;
- bolnavii cu sindrom dislipidemic asociat diabetului zaharat;
- pacienţii cu boală coronariană asociată cu hipercolesterolemie moderată/severă, pentru
prevenţia infarctului miocardic sau a recidivei de infarct.
Farmacografie
- se administrează orală, iniţial 10 - 20 mgl24 ore, administrată în priză unică, seara (biosinteza
colesterolului este maximă în cursul nopţii). După 3-6 săptămâni, posologia poate fi crescută
până la maxim 40-80 mgl24 ore.

5. Inhibitorii selectivi ai absorbtiei colesterolului - Ezetimibe

- sunt o clasa noua de produsi care actioneaza prin scaderea absorbtiei colesterolului intestinal.

10
- rezulta un efect de scadere a fractiunii LDL, fara influentarea trigliceridelor sau a fractiunii
HDL.

Dislipidemiile - principii de tratament nefarmacologic

 terapia nutritionala
o scaderea grasimilor saturate si polinesaturate pina la 10 % din numarul total de
calorii
o scaderea consumului de colesterol(< 300mg/zi)
o consumul de fibre care impiedica absorbtia zaharurilor
o suplimente antioxidante (vitamina C, vitamina E) si cresterea consumului de
vegetale si fructe pentru prevenirea aterosclerozei
 scadere ponderala (daca este necesar)
o scade nivelururile de trigliceride si creste HDL-colesterolul
 promovarea activitatii fizice
o s-a asociat in unele studii clinice cu reducerea usoara a LDL-coleterolului, fara a
influenta foarte mult valorile HDL-colesterolului si trigliceridelor
In concluzie, medicatia hipocolesterolemianta include la ora actuala multe produse, dar
trebuie mentionat ca toate au efecte adverse importante. Din acest motiv, prescrierea lor trebuie
facuta cu atentie si numai dupa epuizarea masurilor dietetic-comportamentale menite sa scada
nivelul colesterolului circulant.

11
FARMACIE CLINICĂ

SCHEME FARMACOTERAPEUTICE, FARMACOGRAFICE ŞI

FARMACOEPIDEMIOLOGICE ÎN BOLI CRONICE CU LARGĂ RĂSPÂNDIRE

OBEZITATEA
Consideraţii generale

Obezitatea (provine din cuvîntul latin obesus = gras) este o afecţiune nutriţional
metabolică caracterizată printr-o dezvoltare excesivă a ţesutului gras şi care care depăşeşte
peste 20% greutatea fiziologică normală. Obezitatea a devenit mai frecventă în epoca noastră,
şi, după datele statistice, este în creştere.
Din cauza tulburărilor pe care le poate produce: predispoziţie la diabet, hipertensiune
arterială, leziuni ale vaselor sanguine, complicaţii cardiace sau renale, este socotită ca o cauză
de îmbătrînire timpurie a organismuluişi de scurtare a duratei de viaţă.
Patogenia obezităţii
a) Creşterea aportului alimentar
b) Reducerea consumului energetic prin efort fizic redus
c) Perturbarea metabolismului adipocitar include: creşterea lipogenezei, reducerea
lipolizei, sporirea conţinutului de colesterol
Forme clinice
Obezitatea poate îmbrăca un aspect generalizat sau un aspect segmentar: tipul
„android” în care ţesutul adipos predomină la nivelul trunchiului şi „tipul ginoid” cu o
predominanţă a ţesutului adipos în jumătatea inferioară a corpului.
Evoluţia şi complicaţiile obezităţii
In obezitate există mai întâi o fază „dinamică”, caracterizată prin hiperfagie şi
lipogeneză accentuată. Urmează o fază „statică” în care se realizează o stabilizare ponderală,
de fapt în această fază se instalează treptat numeroasele complicaţii ale bolii.
 Complicaţii cardiovasculare: HTA, Ateroscleroza, Insuficienţa cardiacă, Varicele
membrelor inferioare
 Complicaţii metabolice:
o DZ tip 2 (insulino-independent) apare frecvet deoarece cele două afecţiuni
sunt în strânsă legătură. Rolul major îl au hiperinsulinismul şi insulini
rezistenţa.
o Hiperlipoproteinemiile şi hiperuricemiile
 Complicaţii respiratorii: Disfuncţie respiratorie de tip mixt (predominenţă
restrictivă), cu timpul apare insuficienţă respiratorie
 Alte complicaţii: la nivelul aparatului osteo-articular (modificări degenerative
osoase), aparatului digestiv (litiaza biliară), probleme psihice complexe

1
 Tratamentul obezităţii

Tratamentul dietetic – are rol de bază şi constă în negativarea bilanţului energetic, prin raţii
calorice reduse dar care să nu provoace un dezechilibru nutritiv
Farmacoterapia obezităţii
Utilizarea terapiei medicamentoase în obezitate este o problemă controversată din
cauza acţiunii lor modeste (mai ales pe termen lung) asupra reducerii ponderale, al costului ridicat şi al
efectelor adverse.
De aceea, tratamentul medicamentos în obezitate trebuie utilizat sub supravegherea
medicului şi farmacistului, şi inclus într-unprogram complex, care asociază regimul alimentar
hipocaloric şi practicarea regulată a unei activităţi fizice.
Obiectivele farmacoterapiei obezităţii:
- scădere ponderală 10% din greutatea iniţială în primele 6 luni de tratament,menţinerea
scăderii ponderale pe termen lung
- Scăderea ponderală ideală este de 0,5-1,5 kg/săptămână. Dieta va conţine 30% lipide,
8% acizi graşi saturaţi, 15% acizi graşi nesaturaţi, 10% acizi graşi
polinesaturaţi, colesterol<300 mg/zi, proteine 15%, glucide 55% din
raţiacalorică, sare 6 g/zi, calciu 1000-1200 mg/zi, fibre 20-30 g/zi.

Anorexigenele produc o scădere a apetitului. Unele acţionează central asupra

neuromediatorilor serotonina şi noradrenalina care intervin în producerea senzaţiei de
saţietate şi controlul apetitului, altele acţionează periferic.

[Link] anorexigene cu acţiune centrală (derivaţi de amfetamină):

[Link] (Regenon)
Mecanism de actiune: actioneaza la nivelul hipotalamusului, stimuland sistemele
noradrenergic si dopaminergic. Inhiba centrul foamei. Se administreaza oral si se absoarbe
rapid. Este metabolizata in ficat. Traverseaza placenta si bariera hematoencefalica. Se elimina
in principal pe cale renala.
Indicatii: se indica in terapia de intretinere a pacientilor cu obezitate si un indice de
masa corporala (IMC) de peste 30 si care nu au reusit sa slabeasca doar prin adoptarea unui
stil de viata sanatos: dieta si exercitii fizice.
Contraindicatii: Amfepramona este contraindicata pacientilor cu: boli cardiovasculare
(tahiaritmie, tahicardie paroxistica, angina pectorala, hipertensiune arteriala severa,
ateroscleroza avansata) sau cerebrovasculare, feocromocitom, hipertiroidism, glaucom cu
unghi inchis, afectiuni psihiatrice (depresie, anorexie nervoasa, tendinta la abuz de
medicamente). Se contraindica femeilor insarcinate si copiiilor sub 12 ani, precum si asociat
cu alte produse anorexigene, datorita riscului crescut de hipertensiune pulmonara, care poate
fi fatala.
Posologie
- se administrează oral, 2x25 mg/zi (doza max. 75 mg/zi). Ultima administrare se face cu
minim 4 ore înainte de culcare, 4-6 săptămâni (maxim 3 luni).

2
 [Link] serotoninergige: fenfluramina, dexfenfluramina, sibutramina -
prelungesc senzaţia de saţietate prin stimularea centrului saţietăţii din hipotalamus – retrase
de pe piaţă.
Sibutramina (Reductil)
Mecanism de actiune: este un inhibitor al recaptarii serotoninei si noradrenalinei.
Determinand satietate precoce, reduce aportul alimentar si creste consumul energetic. A fost
retrasă de pe piaţă de către EMEA (Agenţia Europeană a medicamentului) în anul 2010
datorită efectelor adverse mortale la nivel cardio-vascular si cerebral.
R. adverse: uscarea mucoasei bucale, greaţă, constipaţie; cefalee, depresie; tahicardie,
palpitaţii (rar); cresc incidenţa hipertensiunii pulmonare; trombocitopenii.
A.3. Anorexigene cu actiune periferică
Tetrahidrolipstatina (Xenical, Ali)
Mecanism de actiune: NU actioneaza asupra sistemului nervos central, ci asupra
grasimilor. Este un inhibitor specific de lunga durata al lipazei gastrointestinale si
pancreatice. Enzima inactivata nu mai digera grasimile alimentare pentru a se putea absorbi
in sange, astfel ca ele sunt eliminate. Efectul este foarte bun: reduce execsul ponderal de la
7% la 10% dupa un an de tratament.
Contraindicatii: alergie la produs, sindroame de malabsorbtie cronica, sindroame de
colestaza, afectiuni hepatice sau pancreatice severe, copii sub 12 ani, sarcina si alaptare.
CI în: sarcină, alăptare, copii, sindrom de malabsorbţie.
Fterapie
-în tratamentul obezităţii, totdeauna în asociere cu regim hipocaloric.
- se administrează oral, de 3 x 120 mglzi, înaintea sau în timpul mesei. Durata maximă a
tratamentului va fi de 2 ani.

DIABETUL ZAHARAT

Diabetul este o boala cronica caracterizata prin nivele ridicate ale gucozei în sange
(hiperglicemie). Boala apare atunci cand pancreasul nu produce insulina suficienta, sau cand
organismul nu-si poate utiliza eficient propria insulina produsa.
In ultimele decenii, prevalenta diabetului zaharat (DZ) a crescut in majoritatea
[Link] in anul 1990 numarul persoanelor cu DZ in intreaga lume a fost de 125 de
milioane, in anul 2003 a ajuns la 194 de milioane si se estimeaza ca va depasi 330 de
milioane in 2025. Din numarul total de cazuri de DZ, 85% - 95% sunt de tip 2.

Managementul DZ
Studii epidemiologice au demonstrat existenta unei corelatii directe intre controlul glicemic
si incidenta complicatiilor cronice ale DZ, fapt ce impune stabilirea unor obiective
terapeutice foarte stricte.
Modalitatile de realizare a acestor obiective sunt: educatia specifica, optimizarea stilului de
viata(dieta, exercitiu fizic), medicatia antihiperglicemica (antidiabetice orale, insulina,

3
incretinmimetice), automonitorizarea glicemica, metode noi (transplant de pancreas si de
celule β-pancreatice).
Tratamentul ne-farmacologic al diabetului zaharat:
- Combaterea fact de risc: Obezitate, Stres, Alimentaţie bogată în glucide,
- Consum îndelungat de medicamente diabetogene: diureticele tiazide si
glucocorticoizii
- În diabetul tip I - evitarea infecţiilor virale care afectează pancreasul
- Cultivarea factorilor sanogenetici: regim alimentar hipoglucidic şi hipocaloric, 4-5
mese/zi, sport
Regimul alimentar in diabet
Alimente interzise: alcool, zahar prajituri, dulceturi, bomboane, ciocolata nedietetica,
siropuriconcentrate, sucuri indulcite cu zahar, must, miere, fructe dulci (struguri, smochine,
curmale,stafide)
Alimente admise (raţionalizate): pâinea, pastele fainoase, grisul, orezul, cartofii, fructele,
lactatele
Alimentele admise fără restricţie: carnea, brânzeturile, legumele, ouale.
Regimul se individualizeaza în funcţie de: vârsta, activitate fizică, boli asociate (obezitate,
HTA).

Tratamentul farmacologic al diabetului - în funcţie de tipul de diabet

Insuline - in diabetul de tip 1 insulino-dependent
Sulfamide hipoglicemiante – la pacienti normoponderali cu diabet de tip 2
insulino independent
Biguanide – indicate la pacientţii obezi cu diabet de tip 2 insulino-independent

CONTRAINDICATII
Băuturi alcoolice (consum acut sau cronic) – produc reacţie toxică de tip antalcool prin
inductie/inhibitie enzimatică
Medicamente care au ca vehicul alcool
Forme farmaceutice îndulcite cu zahăr (siropuri, suspensii)
Medicamente hiperglicemiante:
antiasmatice adrenomimetice de uz intern
diuretice tiazide (hidroclorotiazida – Nefrix)

Prudenta – cu reducerea dozei de antidiabetic oral:

Medicamente cu efect secundar hipoglicemiant: beta-adrenolitice (antiHTA, antianginoase,
antiaritmice)
! Distonocalm (conţine propranolol) – recomandat exclusiv de diabetolog, nu de farmacist

Tratament – principii generale

[Link]
Farmacotoxicologie:
- supradozare → hipoglicemie însoţită de simptome vegetative (datorită eliberarii com-
pensatorii de catecolamine: transpiraţii, hipertensiune, tahicardie, paloare), psihice (anxietate,
iritabilitate, confuzie), digestive (foame, greaţă), nervoase (ameţeli, paralizii, tremurături,
4
convulsii). Dacă valoarea glicemiei scade sub 40mg/100 ml fenomenele sunt grave apărând
delir, convulsii, comă, moarte.
- fenomene alergice manifestate prin: urticarie, eritem, edeme.
- La locul injectării subcutanate apar lipodistrofii manifestate prin lipoatrofie sau lipohiper-
trofie. Fenomenul se evită prin schimbarea locului injecţiei.
- insulino-rezistenţă – pentru preparatele clasice cu insulina bovină insuficient purificată si
este datorat apariţiei de anticorpi specifici care inactivează insulina exogenă. Preparatele
purificate sunt mai puţin imunogene şi acest fenomen nu apare.
Farmacoterapie:
Insulina reprezintă o medicaţie de substituţie în diabetul juvenil şi la adulţi în formele
severe, diabet insulino-dependent şi în diabet cetozic.
Se utilizează temporar la diabetici cu neuropatie şi retinopatie evolutivă.
Farmacoepidemiologie
Este contraindicată administrarea insulinei în: - insuficienţa hipofizei anterioare
- insuficienţa corticosuprarenelă
- miocardită
Precauţii:
- angină pectorală
- hipopotasemie
- hiperaciditate gastrică
- administrarea preparatelor retard în diabet cu complicaţii cetoacidozice, cu infecţii, inter-
venţii chirurgicale (la care este necesar un control permanent al dozei de insulină admi-
nistrată).
Farmacografie:
-Insulinele utilizate în terapeutică se obţin de la diferite specii de animale: din
pancreasul de bovine sau porcine şi insulină umană.
- În prezent insulina umană se prepară predominant prin inginerie genetică (insulină
umană biosintetică), şi este produsă de tulpini nepatogene de E. coli la care s-a inserat gena
specifică pentru insulină.
- Preparatele de insulină animală conţin hormonul provenit de la o specie (insuline
"monospecie") sau un amestec de hormon bovin şi porcin.
- Preparatele de insulină pot conţine impurităţi: dezamidoinsulină, proinsulină,
agregate de insulină şi proinsulină. Indicator al purităţii preparatelor de insulină este
conţinutul în proinsulină care se dozează radioimunologic (acesta reflectă şi concentraţia altor
impurităţi). Conform standardelor există două tipuri de preparate: insuline standard care
conţin proinsulină 1025 ppm (părţi per milion) şi insuline purificate care conţin proinsulină
mai puţin de 10 ppm.
- Ritmul administrării şi posologia depind de tipul de insulină, funcţie de latenţa şi
durata acţiunii:
1. Insuline cu acţiune de scurtă durată (latenţa 15-30 min, efect maxim la 3 ore,
durata 68 ore, uneori 16 ore). Pentru controlul glicemiei este nevoie de 2-4
administrări în 24 ore.
Preparatele din această categorie sunt:

5
 - insulina injectabilă neutră (soluţie neutră de zinc insulină cristalină; dozele necesare
la adult sunt de 12 - 20 u înainte de mesele de dimineaţă, prânz şi seară).
- insulină zinc amorÎa suspensie (este o suspensie neutră de complex insulină zinc).
2. Insuline cu acţiune intermediară (latenţa 1-2 ore, efect maxim la 6-12 ore şi durata 1824
ore). Sunt necesare 2 administrăr/zi, dimineaţa şi seara.
3. Insuline cu acţiune lentă şi durabilă (latenţa 4-6 ore, efect maxim la 14-20 ore şi durata
efectului 20-36 ore). Se administrează o dată/zi.

2. Antidiabetice orale

In tratamentul oral al DZ tip 2 sunt utilizate actualmente mai multe clase de medicamente,
grupate din punct de vedere al verigii fiziopatologice pe care o interfera :

 Medicamente care influenteaza productia hepatica de glucoza si

insulinorezistenta (insulinosensibilizatori): biguanide (metformin, buformin) si
tiazolidindione (pioglitazona, rosiglitazona).
 Medicamente care stimuleaza secretia de insulina(insulinsecretagoge): derivati de
sulfoniluree (glibenclamid, glimepirid, gliclazid, glipizid, gliquidonaetc.) si
meglitinide (repaglinida, nateglinida).
 Medicamente care scad absorbtia intestinalaa glucidelor: inhibitorii de α-
glucozidaza (acarboza, miglitol).

[Link] antidiabetice
– Tolbutamida, Clorpropamida, Glibenclamida
- Reduc hiperglicemia
- Scad sau combat glicozuria
- Doze mari – hipoglicemie!
Mecanism: stimulează secreţia pancreatică de insulină
Nu sunt active in diabetul experimental indus (cu aloxan) si nici in diabetul juvenil.
Efect clinic moderat si limitat la diabetici.
Indicatii: diabet stabil, relativ recent, la adulti > 40ani, fără tendinţă de cetoacidoză, care
necesită doze mici de insulină.
Toxicitate mica.
Reacţiile adverse
- Hipoglicemia - apare în caz de supradozare sau în cazul insuficienţei renale sau hepatice. În
insuficienţa hepatică diminuă capacitatea de metabolizare (pentru substanţele epurate
predominant hepatic), iar în insuficienţa renală se produce cumularea datorită scăderii ratei de
eliminare netransformate sau scăderii metabolizării în rinichi.

6
 Efectul este mai intens la vârstnici (la care se utilizează dozele mai mici) sau În cazul
asocierii cu medicamente care pot creşte nivelul plasmatic al sulfamidelor prin diverse
mecanisme.
- Tulburări digestive manifestate prin greaţă, vomă, diaree.
- Efecte toxice sau alergice cutanate: prurit, erupţii, eritem polimorf, dermatită
exfoliativă; discrazii sanguine de natură alergică, agranulocitoză, pancitopenie,
trombocitopenie.
- Produc anomalii fetale dacă sunt administrate n timpul sarcinii.
Interacţiuni
-Farmacocinetice
- potenţează efectul hipoglicemiant: anticogulante cumarinice, fenilbutazona, coramfenicol
prin deplasare de pe proteinele plasmatice şi/sau inhibarea metabolizării, acidul acetilsalicilic
- scad eficacitatea sulfamidelor inductorii enzimatici: barbiturice.
- Farmacodinamice:
- potenţează efectul hipoglicemiant: propranolol, acid nicotinic, în doze mari, biguanide
antidiabetice, insulina (acţiuni metabolice sinergice).
- scad efectul sulfamidelor antidiabetice: diuretice tiazidice şi furosemid (inhibă funcţia
celulelor beta pancreatice), simpatomimetice, glucocorticosteroizi, estrogeni (efect metabolic
hiperglicemiant).
- efect de tip disulfiram în cazul ingestiei de băuturi alcoolice.
Fgrafie – adm. oral înaintea meselor, 2-3 prize/zi

[Link] antidiabetice – Metformin (Meguan)

- Active pe cale orala

- La omul normal, dozele obişnuite nu scad glicemia
- Amelioreaza toleranţa la glucoză
- La diabetici scad glicemia, dar numai în prezenţa insulinei.
- La diabeticii obezi au următoarele efecte :
- Normalizează răspunsul insulinic exagerat la încarcarea cu glucoză
- Corectează hiperglicemia
- Scad apetitul
- Favorizează scăderea în greutate
- Scad absorbtţa intestinală a glucozei prin favorizarea glicolizei anaerobe
- Reduc gluconeogeneza
- Scad absorbtia intestinala a grasimilor si favorizeaza transformarea lipoproteinelor
cu molecula foarte mare (VLDL) în lipoproteine cu molecula relativ mică (HDL).
Indicaţii:
- în diabetul uşor sau moderat al adultilor, vechi de >10 ani, mai ales la pacientii obezi.
- Se administrează singure sau în asociere cu tiazolidindione, acarboza, sulfonilureice,
meglitinide sau insulina.
NU se folosesc:
- ca medicatţe unică în diabetul sever al adultului şi în cel juvenil
- la pacienti cu nevoi mari de insulina

7
Efecte secundare:
- cetonurie, creşterea acidului lactic si acidului piruvic in sange;
- acidoza metabolică severă (se intervine cu insulină si bicarbonat de sodiu).
RA:

tulburari digestive: anorexie, greata, voma, diaree, gust metalic sau amar

Sunt contraindicate în situaţiile care favorizează acidoza lactică:

- insuficienţa renală,
- insuficienţa hepatică,
- insuficienţa cardiacă,
- infarct miocardic,
- stări hipoxice,
- alcoolici,
- dietă hipocalorică severă, stări de inaniţie şi în sarcină.
Interacţiuni medicamentoase
-Diminuă eficacitatea biguanidelor: diureticele tiazidice, glucocorticosteroizi,
asociaţiile estroprogestative, care au efect hiperglicemiant.
-Cresc riscul acidozei lactice: diuretice (mai ales de ansă), substanţe de contrast
iodate, aceste asocieri fiind contraindicate.
Indicaţii
- diabetul zaharat non-insulinodependent al adultului obez, în care pe lângă scăderea
glicemiei au efect favorabil şi asupra metabolismului lipidic.
- diabetul instabil, în care biguanidele pot înlocui o parte din doza de insulină, scăzând astfel
pericolul apariţiei hipoglicemiei.
- diabetul necontrolat cu sulfamide se pot asocia cu acestea, realizând o eficacitate superioară
şi permiţând folosirea unor doze mai mici din ambele categorii de substanţe.
Fgrafie
- Adm. oral în timpul mesei, 2-3 ori/zi
2.3. Acarboza (Glucobay, 50 mg, 100 mg)
- Inhbitor de alfa-glucozidază.
- Terapie adjuvantă însoţită de regim alimentar la pacienţii diabetici.
- inhibitor competitiv al stadiului final al digestiei glucidelor. Acest efect inhibitor, reversibil
întârzie absorbţia glucozei din polizaharide, oligozaharide şi dizaharide.
- are un efect antihiperglicemic, dar nu produce el insusi hipoglicemie.
- Acarboza are efecte hipoglicemiante eficiente atat in monoterapie cat si in asociere cu
metformin, sulfonilureice sau insulina
• Tratamentul cu acarboza are complianţa scăzuta din partea pacienţilor datorita
efectelor secundare digestive (flatulenţă , diaree)
• Tratamentul cu acarboza nu determina creştere in greutate si nici episoade de
hipoglicemie

Consilierea pacientilor

8
 - Pacientul caruia i se initiaza terapia cu acarboza trebuie informat asupra posibilelor
reactii adverse.(Frecvent flatulenta si garguimente, ocazional diaree si distensie
abdominala si mai rar dureri abdominale. Daca nu se respecta regimul diabetic,
efectele adverse intestinale se pot intensifica)
- El trebuie avertizat ca medicamentul se ia cu prima inghititura de aliment, deoarece
acesta isi poate exercita efectul numai in prezenta carbohidratilor alimentari. in cazul
tratamentului combinat (cu sulfonilureice sau insulina), posibilele hipoglicemii se pot
corecta numai prin administrare de glucoza si nu de zahar, a carui absorbtie este
intarziata de acarboza.

OSTEOPOROZA

Afecţiune caracterizată prin reducerea semnificativă sau pierderea rezistenţei

(solidităţii) oaselor ca urmare a scăderii masei osoase şi deteriorării microarhitecturii
ţesutului osos, fapt care predispune persoana la un risc crescut de fracturi.
In mod obisnuit, osul se gaseste intr-o permanenta activitate de resorbtie si formare,
dupa 30-35 de ani densitatea osoasa incepand sa scada. La femei, pierderea osoasa se
accelereaza dupa menopauza, cand scade dramatic secretia de hormoni estrogeni si
progesteron, care au un rol protector.
Exista hormoni care accelereaza remodelarea (hormonul paratiroidian, tiroxina,
vitamina D, hormonul de crestere) si altii care o diminueaza (calcitonina, estrogenii).
Osteoporoza este definita prin scaderea cu cel putin 2,5 deviatii standard fata de
valoarea medie a densitatii minerale osoase (DMO) la nivelul coloanei vertebrale sau
soldului, la o populatie tanara normala. O serie de factori de risc sunt asociati osteoporozei
postmenopauza, incluzand reducerea masei osoase, densitatea minerala osoasa scazuta,
menopauza precoce, fumat si antecedentele familiale de osteoporoza.
Consecinta clinica a osteoporozei este fractura, iar riscul de fracturi creste odata cu
numarul factorilor de risc.
Semne şi simptome:
Osteoporoza este asimptomatica timp de cativa ani, de unde si denumirea de afectiune
silentioasa.
Unul dintre primele simptomele poate fi reducerea inaltimii (cu pana la 10 cm), legata de
curbarea spatelui, cauzata de tasarea vertebrelor.

Tasarea vertebrelor antreneaza deseori dureri intense de spate. Durerea este acuta, de obicei
nu radiaza si este agravata de ridicarea unor obiecte grele. Uneori, durerea dispare dupa 1
saptamana, desi uneori poate dura cateva luni.

Atunci cand osteoporoza este avansata, apar fracturi, ce pot surveni la un traumatism minim.
Oasele cele mai susceptibile de a fi afectate de fracturi sunt cele ale incheieturii mainii, soldul
si vertebrele. De altfel, pierderea masei osoase este deseori constatata doar in urma unei
fracturi ce survine dupa o cadere.
Farmacoterapia osteoporozei

9
Odata instalată osteoporoza, nu este posibila refacerea masei osoase. Totuşi intervenţia
precoce poate preveni osteoporoza iar cea tardivă poate opri progresia bolii. Daca este
prezentă o cauză secundara tratamentul specific are scopul îndepărtării cauzei.
[Link] fizice : corset / brâu ortopedic, exerciţii fizice cu consultarea unui fizioterapeut
b. În faza acută a tasării : analgezice, miorelaxante, căldură şi masaj local, repaus

c. Tratamentul cronic farmacologic (numai la indicaţiile medicului de specialitate) :

I. ANTIRESORBTIVE
c.1. Calciu
- 1000 - 1500 mg / zi la femeile postmenopauza
- 1500 mg / zi la adolescenti si adultii tineri pentru preventie
Ex. produse OTC cu Ca2+: Ca Sandoz cu vit. C, Ca lactic, Ca Sandoz forte 500mg
Reacţii adverse: - digestive: constipaţie, flatulenţă, eructaţii, greaţă, dureri abdominale.
- hipercalciurie şi hipercalcemie la doze mari
- risc de hipofosfatemie.
Precauţii: nu se administrează simultan cu:
- Digitalice →↑ toxicitatea digitalicelor cu risc de aritmii
- Tetraciclină → ↓absorbţia tetraciclinei
- Vitamina D în doze mari
- Fluorură de sodiu
- Bisfosfonaţi →↓ absorbţia digestivă a bifosfonaţilor.
- Săruri de fier→↓ scade absorbţia digestivă a sărurilor de fier.
- Diuretice tiazidice → hipercalcemie prin scăderea eliminării urinare a calciului.

c.2. Estrogeni pe cale orala sau transdermică – efect puternic antiresorbtiv osos
Avantaje: Studiile pe grupuri mari de femei tratate cu estrogeni in perioada post-
menopauza au dovedit eficienta acestora la nivelul oaselor si a tubului digestiv. Astfel a fost
confirmata protectia impotriva fracturilor datorate osteoporozei
Dezavantaje: Pe de alta parte, a fost dovedita cresterea incidentei accidentelor
vasculare cerebrale, trombo-embolice si a cancerului de san la femeile tratate cu estrogeni in
menopauza. De aceea, raportul risc/beneficiu trebuie bine cantarit inaintea luarii deciziei de a
institui terapia de susbtitutie estrogenica la femeile in menopauza.
Utilizarile terapeutice: Se recomanda terapia de susbtitutie estrogenica in
osteoporoza la paciente care necesita estrogeni si pentru tulburarile de menopauza, cele fara
istorie de cancer de san sau care se vor prezenta regulat la controale ginecologice. Terapia de
substitutie estrogenica trebuie sa fie limitata in timp; se vor administra estrogeni atata timp
cat exista simptomatologie de menopauza; apoi tratamentul se va continua cu alte preparate
anti-osteoporotice.
Indicaţii:
- prevenirea osteoporozei postmenopauză - tratament de primă intenţie pe o perioadă
prelungită (minim 5 ani).
- tratamentul osteoporozei conjirmate la femeile în menopauză - ca terapie de a doua
alternativă după bifosfonaţi şi raloxifen
- tratamentul osteoporozei la vârste > 70 de ani - alternativă terapeutică controversată

10
- la femeile cu uter intact se asociaza obligatoriu cu un progestativ
- la femeile cu histerectomie se administreaza zilnic fără asocieri
Contraindicaţii:
-CI absolute: istoric familial (mamă, soră) de cancer mamar sau uterin; anomalii
mamografice;
hemoragii genitale nediagnosticate; accidente trombo-embolice recente;
insuficienţă hepatică severă.
-CI relative: HTA; litiază biliară; endometrioză, antecedente de trombo-embolism, cancer
uterin, antecedente familiale de cancer de san, disfunctie hepatica cronica
Farmacografie:
-forme farmaceutice variate: - comprimate pentru administrare orală sau vaginală;
- sistem transdermic (plasture) - aplicat pe tegument în zona
inferioară a corpului aceşti plasturi eliberează estradiol de 0,05 - 0,1 mg/zi asigurând o
concentraţie plasmatică eficace pentru 7 zile;
- pilule solide de estradiol subcutanat, efect câteva luni.
Dozele minime necesare de estrogeni pentru prevenirea osteoporozei sunt:
- etinilestradiol: 0,015 - 0,025 mg/zi;
- estrogeni conjugaţi: Premarin dj 0,625 mg/zi, 1cp/zi
- 17 - ß-estradiol: Ex. Estraderm TTS 25, Climara [Link], Femssdermic,
Calidiol spray nazal, Estrofem cp filmate 2 mg, Vagifem cp vaginale 25 μg
Administrarea estrogenoterapiei:
- continuă
- secvenţială - oprirea tratamentului timp de 4-7 zile în funcţie de forma farmaceutică

c.3. Bifosfonaţii
- Sunt eficienti in prevenirea pierderii osoase asociata cu deficitul de estrogeni din
menopauza, tratamentul cu glucocorticoizi si imobilizarea.
- cresc densitatea osoasa şi scad riscul producerii fracturilor
- Toti bifosfonatii actioneaza similar pe os, prin legarea permanenta de suprafata mineralizata
a osului, unde are loc remodelarea si inhibarea activitatii osteoclastice. Astfel, o cantitate mai
mica de os va fi degradata in cursul ciclului de remodelare osoasa
Ex. Clodronat disodic ﴾Bonefos cp 400mg, 800mg) ),
alendronat ﴾Fosamax, cp 5 mg. 10mg, 70mg),
risedronat ﴾Actonel, cp 5mg, 30 mg)
Indicaţii:
- prevenţia şi tratamentul osteoporozei postmenopauză
- tratamentul osteoporozei la bărbaţii peste 50 de ani;
- prevenirea şi tratamentul osteoporozei induse de glucocorticoizi
-tratamentul osteoporozei de involuţie la persoane vârstnice > 70 ani
Contraindicaţii:
- sarcină, perioada de alăptare, copii (evaluare insuficientă a bifosfonaţilor);
- insuficienţă renală severă
- afecţiuni esofagiene (stenoză esofagiană, anomalii de evacuare esogastrică);
- hipocalcemie;

11
- incapacitatea de a menţine poziţia ortostatică ﴾ridicată) minim 30 min. după administrare
Efecte adverse:
- In general, efectele adverse datorate bifosfonatilor sunt rare. Datele clinice obtinute
dupa administrarea timp de 10 ani a Alendronatului nu au relevat efecte adverse
majore. Rar pot produce: dureri abdominale, dispepsie, ulcere esofagiene, dureri
osteo-articulare sau musculare, cefalee.
Farmacografie:
forme farmaceutice şi administrare:
- cale orală – administrare continuă: prevenţia şi tratamentul osteoporozei
- parenterală im. sau iv - administrarea discontinuă: boala Paget şi metastaze osoase
- durata terapiei - minim 3 ani.
Posologie:
- prevenţia osteoporozei postmenopauză sau cortizonice - alendronat 5 mg/zi, priză unică;
- tratamentul osteoporozei postmenopauză, cortizonică confirmată, bărbaţii cu osteoporoză
instalată, - unul din cei trei compuşi bifosfonaţi:
- Alendronatul (Fosamax cpr de 10 si de 70 de mg),a fost initial recomandat in doza de 5
mg/zi pentru preventie si 10mg/zi ca tratament. Recent s-a dovedit ca o doza de 70
mg/saptamana este echivalenta cu administrarea zilnica de 10mg/zi alendronat. Studiile arata
ca nu exista diferente semnificative intre administrarea zilnica, saptamanala, lunara sau chiar
la 3 luni (in aceasta situatie se recomanda administrarea intravenoasa). Calea intravenoasa
este recomandata si pacientilor cu toleranta gastro-intestinala scazuta.
- Risedronat (Actonel cpr de 5 si de 35 mg), 5 mg/zi;
- Etidronat (Didronel cpr de 200 si 400 de mg).regim ciclic: 400 mglzi, 2 săptămâni în
fiecare trimestru, în alternanţă cu aport suplimentar de calciu, 500 mg/zi.
- Intrucat alimentele si lichidele pot reduce absorbtia alendronatului, se recomanda
administrarea acestuia doar cu apă de robinet, cu cel puţin 30 de min.înaintea ingerării
oricărui aliment solid sau lichid (inclusiv apa minerală sau cafea) din ziua respectivă.
Pentru a reduce riscul de iritatie esofagiana, pacientii nu trebuie sa stea la orizontala timp de
30 de minute dupa adminsitrarea dozei. Se poate asocia in tratament calciu si vitamina D,
daca aportul prin dieta este insuficient.
Consilierea pacientilor
Bifosfonatii reprezinta prima indicatie in osteoporoza de tip 1 cu turn-over ridicat. Regulile
de administrare trebuie urmate cu strictete(administrarea pe stomacul gol, pozitia ortostatica
30 de minute dupa administrare). Pacientilor cu ulcer gastric sau cu alte afectiuni gastrice li
se recomanda administrarea intravenoasa o data la 3 luni.

c.4. Calcitonina
- hormon care inhiba direct resorbtia osoasa osteoclastica. Reprezinta alternativa terapeutica
la pacientii care nu pot fi tratati cu terapie de substitutie hormonala.
- o caracteristica unica a calcitoninei este faptul ca produce un efect analgezic, mai ales in
ceea ce priveste durerea osoasa; de aceea este frecvent prescrisa la pacienti cu fracturi acute
osteoporotice.
- scade pierderile ulterioare de os la nivel vertebral si femural, la pacienti cu osteoporoza
documentata si previne pierderea osului trabecular in primii ani de menopauza, dar nu este

12
sigur ca are efect asupra corticalei osoase. Este dovedit faptul ca scade frecventa fracturilor
vertebrale si a oaselor periferice.
- Cresterea densitatii osoase dupa tratament cu calcitonina este semnificativ mai mica decat
cea obtinuta dupa tratamentul cu alendornat sau estrogeni; tratamentul este totuşi valoros,
intrucât reduce riscul de fracturi.
Indicaţii:
- tratamentul de primă alegere în durerile asociate fracturilor vertebrale recente
- osteoporoza postmenopauză
- osteoporoza senilă
- osteoporoza indusă de administrarea glucocorticoizilor
- boala Paget
- hipercalcemii de etiologie variată (intoxicaţie cu vitamina D, hiperparatiroidism,
metastaze osoase, mielom multiplu, etc.).
Contraindicaţii:
- hipersensibilitate cunoscută la acest compus;
- sarcină şi perioada de alăptare
Efecte adverse: congestia nazala, rinita, greata, varsaturi.
Farmacografie:
- Calcitonina umană - Cibacalcin, dozată în miligrame se administrează exclusiv
parenteral (s.c., i.m. sau i.v.) în 2-3 prize/săptămână.
- Calcitonina de somon - Miacalcic, dozată în U.I. forme farmaceutice:
- sol. injectabilă s.c. sau i.m. în doză de 100 UI/zi
- spray nazal 200 UI/24 ore - diminuă disconfortul administrării injectabile,
îmbunătăţind aderenţa pacienţilor pentru terapia pe termen lung
Denumire comerciala: Miacalcic, fiole (im,iv sau sc); spray nazal, Nylex sol injectabila,
aerosol nazal.
Principii de administrare: Calcitonina poate fi administrata prin inhalare nazala sau
injectare.

c.5. Vitamina D şi metabolitii sai

- 800 UI / zi asociate cu calciu scad semnificativ riscul apariţiei fracturilor de şold
- Vitamina D creste absorbtia calciului in tractul gastro-intestinal, deci o mai mare
cabtitate de calciu va fi disponibila in circulatie.
Exemple:
 Osteovit: cpr efervescente. Contine: gluconolactat de calciu + vitamina D3 + vitamina
C + vitamina K + vitamina B6.
 Cal-C-Vita: comprimate efervescente. Contine: carbonat de calciu + vitamnina D3 +
vitamina C + vitaminaB6

c.6. Terapii alternative: - antiestrogeni (tamoxifen, raloxifen)

- florura de sodiu cu eliberare lenta
- parathormonul in doza mica
II. OSTEOANABOLICE

13
Ranelat de stronţiu
- Ranelatul de strontiu este indicat în tratamentul osteoporozei la femeile
postmenopauza pentru a reduce riscul de fracturi vertebrale si de sold.
- Datorita tipului de afectiune tratata, este destinat utilizarii pe termen lung.
- Acidul ranelic absorbit este excretat rapid sub forma nemodificata pe cale renala.
Dupa administrarea orala a unei doze de 2 g ranelat de strontiu, biodisponibilitatea
absoluta a strontiului este de aproximativ 25% (între 19 si 27%).
- Concentratiile plasmatice maxime sunt atinse la 3-5 ore dupa administrarea unei
singure doze de 2 g.
- Starea de echilibru este atinsa dupa 2 saptamani de tratament.
In vitro, ranelatul de strontiu are urmatoarele efecte:
- Creste sinteza osoasa în culturile de tesut osos, precum si înmultirea precursorilor
osteoblastici si sinteza de colagen în culturile de celule osoase;
- Reduce resorbtia osoasa prin scaderea diferentierii osteoclastelor si a activitatii lor de
resorbtie.

Reactii adverse
Incidenta totala a reactiilor adverse cu ranelat de strontiu nu a fost diferita de cea de la
placebo. Aceste reactii au fost în general usoare si tranzitorii. Cele mai frecvente
reactii adverse au constat în greata si diaree, raportate la începutul tratamentului,
Doza recomandata este de un plic de 2 g ranelat de strontiu, o data pe zi, administrat pe cale
orala.

RAHITISMUL

Boala metabolică generală proprie copilariei, ce apare in perioadele de creştere rapidă,

determinata de hipovitaminoza D, care modifica metabolismul fosfo-calcic, având ca rezultat
afectarea mineralizarii normale a osului.
CARACTERISTICI:
-apare in perioada de crestere rapida a organismului;
-se manifesta sistemic, in special prin perturbarea metabolismului Fosfo - Calcic cu
urmatoarele etape:
[Link] mineralizare matrice osoasa
[Link] ale maturatiei scheletice
[Link] ale cresterii scheletice
Frecventa crescuta la sugar: 10%
Mai frecventa:
- la baieti si prematuri
-in tari in curs de dezvoltare
In tarile dezvoltate: 1% (profilaxie corecta)

14
In Romania : frecventa inca crescuta ⃗ factor de risc major in mortalitatea si morbiditatea
infantila

CARACTERISTICILE VIT. D
- Vitamina D este liposolubila, două forme sunt mai importante:
o Vitamina D2 (ergocalciferol): provine din plante (aport exogen)
o Vitamina D3 (colecalciferol) provine din conversia 7-dehidrocolesterol în
colecalciferol sub acţiunea luminii (endogen).
- absorbtia se face in intestinul subtire in prezenta sarurilor biliare si a lipazei
- este transportata in sange de catre o alfa-globulina (vitamin D binding protein)
- daca mama nu este carentata: n-n beneficiaza de o rezerva materna care se constituie
in ultimul trim. de sarcina.
- aceasta rezerva acopera nevoile sale in timpul primelor saptamani.
CONSECINTELE CARENTEI DE VITAMINA D
 Diminuarea absorbtiei intestinale Ca ⇒ carenta de Ca.
 deficit de mineralizare osoasa care afecteaza intreg scheletul, dar predomina la
nivelul zonelor cu crestere osoasa importanta (cartilagii crester oase lungi).
 Carenta Ca + vit. D = la originea hiperparatiroidism sec. (accentueaza
demineralizarea prin stimularea resorbtiei osoase).
 Hiperparatiroidismul sec. incearca sa mentina Ca normal, dar accentueaza
scaderea P prin diminuarea reabsorbtiei tubulare a fosfatilor.
 Cresterea resorbtiei osoase + hipofosforemia ⇒ demineralizare schelet / deficit de
mineralizare osoasa.
Farmacoterapia rahitismului
- vizează prevenirea acestuia prin administrare exogenă de vit.D 3 (colecalciferol)

 A. TRATAMENT PREVENTIV
▪LA GRAVIDA
-expunere rationala la aer si soare
-alimentatie echilibrata din care sa nu lipseasca sursele de vit D si Ca (min 1200 mg
Ca/zi)
-vit D: 500UI/zi p.o. in anotimpul insorit
1000 UI/zi in situatii speciale (alimentatie carentata, trim III sarcina coincident
cu perioada de iarna, poluare, disgravidie)
-daca nu e posibila admin. zilnica:
→4000 -5000 UI vit D saptamanal p.o
→stoss terapie 200.000 UI vit D la inceputul luni VII
-se contraindica admin. Parenterala
-nu se admin mai mult de 200.000 UI (nocive pt fat)

▪POST-NATAL LA COPIL
-alimentaţie naturala exclusiva in primle 5-6 luni de viata
-suplimentare cu vit D din prima saptamana de viata, inclusiv la prematuri
Farmacografie:
15
- formă farmaceutică: Picături orale, soluţie
Doza de vit D de la nastere la 18 luni: 500 UI/zi
Cresterea dozei la 1000 -1500 ui/zi (max 1 luna) - in urmatoarele situatii:
-sugari mici din mame care nu au primit vit D in cursul sarcinii
-prematuri si dismaturi in primele luni de viata
-sugari sub 3-4 luni nascuti in anotimpul rece
-sugari cu imbolnaviri acute frecvente, cu spitalizari dese si prelungite
-copii din medii poluate
-copii cu piele hiperpigmentata
-copii cu conditii de mediu precare
-copii din leagan care se misca mai putin in aer liber si la soare
-trat. cr. anticonvulsivant (fenitoina, fenobarbital), cortizon
Doza de vit D dupa varsta de 18 luni:
▪in perioade neinsorite, in lunile cu litera R, pana la 12-15 ani.
400-500 UI/zi SAU la 7-10 zile interval cate 4000-5000 UI sol uleioasa A+D2 p.o
ADMINISTRAREA FRACTIONATA DE VIT D = FIZIOLOGICA
Profilaxia stoss = EXCEPTIE
-de la nastere la 18 luni: 200000 UI vit D p.o la 2,4,6,9,12,18 luni.
-de la 18 luni la 6 ani: 400000 -600000 UI/an in doze de 200000 UI in luna I-II , eventual
repetata in lunile III-IV.
-de la 7 la 12-15 ani: 200000-400000 UI intr-o administrare orala de 200000 UI in luna I-II,
eventual repetata in luna III-IV.
▪Ca nu e necesar daca primeste min 500 ml lapte/zi

- este contraindicata admin. injectabila, cu exceptia cazurilor cu malabsorbtie si

diaree cronica !!
Dezavantajele administrarii injectabile a vit D:
-AGRESIVITATE PT. COPIL
-RISC TRANSMITERE VIRUS HEPATITIC B si C, HIV
-METABOLISM NEFIZIOLOGIC :
▪o parte din vit D ramane la locul inj., alta parte porneste spre spre zonele de activare pe care
le solicita brusc
▪eliberare inegala a vit D, nu respecta cerintele homeostaziei
▪pericol hipocalcemie reactiva imediata, cu aparitia convulsiilor si risc de intox. cu vit D
▪retractie quadriceps

 TRATAMENT CURATIV
OBIECTIVE
-prevenirea / corectarea deformarilor scheletice
-prevenirea si corectarea hipocalcemiei si a simptomelor legate de aceasta (tetanie –
moarte subita)
-asigurarea cresterii si dezvoltarii normale
-administrarea unor doze de vit D care sa asigure efectul terapeutic, evitand aparitia
efectelor adverse: hipercalcemie, hipercalciurie

16
  REGIM DE VIATA SI ALIMENTATIE
-nu va fi incurajat sa stea in sezut precoce / sa se ridice in picioare / sa mearga pina la
stabilizarea bolii
-purtarea de ghete cu sustinator plantar sau picior gol (cand e posibil0 pana la 3 ani →
picior plat dupa 1,5 ani: gimnastica corectoare / consult de specialitate pt realizarea
corectiei
-deformari osoase mari membre inf dupa 2 ani → consult ortopedic
 TERAPIA CALCICA
Doza recomandata = 50-80 mg / kgc / zi
▪forme comune: 3-4 saptamani
▪forme hipocalcemice: 6-8 saptamani
PRACTIC:
-copii < 5 ani: 500 mg/zi p.o
-copii > 5 ani: 1000 mg/zi
▪forme hipocalcemice severe: p.o 20 mg Ca elemental/kgc/zi sau 2 ml Ca gluconic
10%/kgc, 6-8 saptamani uneori mai mult.

Semnele de supradozare si intox cu vit D:

-inapetenta, varsaturi, polidipsie, poliurie, constipatie,
-agitatie / apatie
-calciurie/24 ore > 5 mg/kgc/zi
-calcemie > 10,5 mg/dl
TRATAMENTUL INTOXICATIEI CU VIT. D
-intreruperea aportului de vit D
-suprimarea Ca medicamentos
-reducere la min a alimentelor bogate in Ca
-evitarea expunerii la soare
PRECAUŢII
- supradozajul colecalciferolului trebuie evitat deoarece hipercalcemia prelungită poate
determina la copil retard fizic şi mental, stenoza aortică supravalvulară, retinopatie.
- suplimentaera cu calciu nu este necesară cand alimentaţia conţine minim 500 ml lapte/zi
- Fenitoina şi barbituricele →↓ efectul vitaminei D3.
- depunerea de calciu la nivel renal cu constituirea calcificarilor renale cu consecinte din
cele mai grave asupra organismului.
 PRACTIC- criterii de eficacitate a tratamentului
-normalizare rapida Ca in primele zile
-ameliorare tonus muscular in 2 saptamani
-aparitie linii metafizare calcificate la 1 luna dupa tratament
Vindecare
-fara sechele
-cu sechele (defect de remaniere osoasa)
DACA RAHITISMUL CONTINUA SA EVOLUEZE DUPA APLICAREA
COMPLETA A TRATAMENTULUI:
Se va evalua:
-daca trat a fost complet aplicat

17
-tipul de preparat de vit D folosit, daca e activa sau nu
-particularitatile terenului
-factori genetici
Vor fi dirijate la spital cazurile cu rezistenta la trat cu vit D reala sau aparenta.

18
Farmacie clinica

PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOTERAPIEI ÎN STĂRILE FIZIOLOGICE

PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOTERAPIEI ÎN SARCINĂ

Administrarea de medicamente în cursul sarcinii pentru diversele afecţiuni sau simptome

maternale acute sau cronice este o situaţie frecvent întâlnită în practica medicală. Până la 40%
din femeile gravide apelează la terapia medicamentoasă fie din proprie iniţiativă (mai ales înainte
de a se şti însărcinate) fie ca urmare a recomandării unui terapeut (medic sau farmacist).
Unele dintre aceste medicamente, aparent bine tolerate de viitoarea mamă pot fi
responsabile de apariţia unor anomalii embrio-fetale fără a avea însă nici un marker predictiv
pentru această evoluţie. Exemplul dramatic lăsat de talidomidă în 1961 (responsabilă de
focomielie) şi de dietilstilbestrol în 1971 (responsabil de apariţia adenocarcinomului vaginal la
fetiţele a căror mame au fost tratate cu acest medicament în cursul sarcinii) au fost pline de
învăţăminte pentru personalul medico-farmaceutic. Ele au rămas în memoria acestora, subliniind
riscul administrării medicamentelor în cursul sarcinii şi faptul că orice medicament administrat
mamei poate avea repercursiuni imediate sau îndepărtate asupra fătului şi noului-născut.
Acest risc continuă să existe, deoarece sarcina nu protejează tânăra femeie împotriva
diverselor maladii, ci dimpotrivă, o poate expune la unele patologii aflate în relaţie directă cu
starea gestaţională. Astfel, viitoarea mamă poate utiliza diverse medicamente în cursul sarcinii,
când în organismul său apar o serie de modificări fiziologice şi metabolice importante, care pot
influenţa proprietăţile farmacocinetice ale medicamentului şi în consecinţă efectele sale clinice.
Iată de ce, este esenţial să cunoaştem ce se întâmplă în plan farmacocinetic cu
medicamentul administrat viitoarei mame, în cursul celor 9 luni de sarcină.

MODIFICĂRI DE ORDIN FARMACOCINETIC LA GRAVIDE

1. Absorbţia medicamentelor
A. Absorbţia gastro-intestinală a substanţelor medicamentoase este variabilă în cursul
sarcinii din mai multe considerente:
- timpul de evacuare gastrică este deseori prelungit la gravidă cu aproximativ 30-50%;
- motilitatea şi peristaltismul intestinal sunt reduse ca urmare a unei concentraţii
plasmatice crescute de progesteron;
- secreţia gastrică acidă este diminuată cu aproximativ 40% în cursul primelor trimestre
de sarcină; activitatea peptică este redusă în timp ce secreţia de mucus şi pH-ul gastric cresc
(creşterea pH-ului gastric influenţează ionizarea medicamentelor şi în consecinţă absorbţia lor
gastro-intestinală).
 Toate aceste modificări intervin mai ales asupra vitezei de absorbţie digestivă a
medicamentelor şi se manifestă printr-o întârziere a acesteia.

B. Absorbţia musculară
La nivel muscular, absorbţia medicamentului depinde de fluxul sangvin regional şi de
perfuzia ţesuturilor periferice care sunt accelerate ca urmare a vasodilataţiei generale şi a
diminuării rezistenţei vasculare periferice. În ultima perioadă a sarcinii, fluxul sanguin poate fi
net diminuat la nivelul membrelor inferioare prin prezenţa edemelor. Substanţele
medicamentoase injectate intramuscular la nivelul fesei şi coapsei au o absorbţie foarte
neregulată, ca urmare a modificărilor hemodinamice survenite.

C. Absorbţia pulmonară
Debitul respirator şi ventilaţia alveolară sunt crescute în cursul sarcinii. Absorbţia
particulelor de aerosoli medicamentoşi (ex. bronhodilatatoare, antiinflamatoare, anestezice) este
accelerată; ei penetrează rapid, traversând arborele respirator până la nivelul alveolelor,
ameliorând astfel absorbţia medicamentelor administrate pe această cale.

D. Absorbţia cutanată şi vaginală

Creşterea fluxului sanguin regional favorizează penetrarea loţiunilor şi a pomadelor
medicamentoase la nivel cutanat; absorbţia medicamentelor este de asemenea crescută la nivelul
mucoasei vaginale.

2. Distribuţia medicamentelor
A. La mamă
Următoarele modificări survenite în organismul gravidei pot influenţa distribuţia
medicamentelor în cursul sarcinii:
* Modificări hemodinamice la gravidă:
- debitul cardiac creşte cu 50%;
- debitul renal şi pulmonar cresc paralel cu debitul cardiac, în timp ce debitul
hepatic rămâne nemodificat;
- fluxul sanguin uterin creşte şi el, atingând un maxim de 600-700 ml/min, dintre
care 80% pentru placentă şi 20% pentru miometru.
* Modificarea legării medicamentelor de proteinele plasmatice
- concentraţia albuminelor plasmatice scade progresiv pe parcursul
sarcinii, la sfârşitul lunii a 9-a ajungând la 2,5 g% în timp ce valoarea fiziologică normală
este de 4 g%; această hipoalbuminemie poate determina o fixare proteică redusă a unor
medicamente (ex. antiinflamatoarele nesteroidiene), cu creşterea fracţiei lor libere, activă
farmacologic
- titrul 1 glicoproteinelor (de care se leagă medicamentele bazice, ex. β-
blocante, lidocaină) scade de asemenea în cursul sarcinii. Astfel, la gravide, legarea
 medicamentului de proteinele plasmatice este perturbată, fracţia lor liberă, activă
farmacologic este în general crescută şi determină în starea de echilibru o creştere a
distribuţiei extravasculare a medicamentului şi o modificare importantă a volumului
aparent de distribuţie.
* Compartimentele hidrice din organism sunt semnificativ modificate în cursul
sarcinii:
- volumul plasmatic creşte cu aproximativ 50%, maximul fiind atins între a
30-34-a săptămână de sarcină;
- apa totală din organism creşte mult (tabelul următor): 40% din această
creştere este destinată fătului, placentei, lichidului amniotic şi 60% se referă la
organismul marnei.
Diferenţa de repartiţie a apei la femeia în afara sarcinii şi la gravidă
Femeia în afara sarcinii Gravidă
• apa plasmatică
sarcinii 3 l • apa plasmatică 4 l
Făt + anexe 5 l
• apa interstiţială 11 l • apa interstilială 16 l
• apa intracelulară 28 l • apa intracelulară 30 l

Mai mult, unele organe (ex. uterul, glandele mamare) devin mai voluminoase iar la
nivelul unor ţesuturi apare un edem important. Expansiunea spaţiilor hidrice din cursul sarcinii
modifică distribuţia medicamentelor, mai ales a celor hidrosolubile.
Compoziţia corporală se modifică de asemenea în cursul celor 9 luni de sarcină.
Grăsimile se acumulează mai ales sub formă de depozite subcutanate; conţinutul de ţesut adipos
al organismului de la 3-4 kg (la debutul sarcinii) poate ajunge la 10 kg în perioada perinatală.
Această acumulare de grăsimi în cursul sarcinii explică creşterea volumului de distribuţie a
medicamentelor liposolubile (ex. diazepam, tiopental, petidină) şi persistenţa unor concentraţii
mari de medicament în perioada postanestezică (ex. bupivacaină, tiopental). Faza de distribuţie a
medicamentelor în organismul gravidei este influenţată şi de prezenţa placentei şi a fătului - noi
compartimente de distribuţie - care joacă un rol foarte important în cantitatea şi viteza de
transport a medicamentului de la mamă la făt.

B. Transferul placentar al medicamentelor

Aşa cum ştim, placenta nu poate fi considerată o barieră care protejează fătul de
agresiunea medicamentelor pe care le utilizează mama. Cele mai multe medicamente traversează
placenta prin difuziune pasivă. Cu cât medicamentul are o greutate moleculară mai mică (sub
600 daltoni, cazul majorităţii compuşilor din arsenalul terapeutic), este mai lipofil şi mai puternic
ionizat, penetrează placenta mai uşor.
Viteza de transport a substanţei medicamentoase la nivel placentar este definită prin
ecuaţia:
 KA
V
X  (Cm  C f )
unde:
K → constanta de difuziune proprie fiecărui medicament şi dependentă de caracteristicile
fizico-chimice ale acestuia (masă moleculară, liposolubilitate, grad de ionizare)
A/X → raportul suprafaţă/grosime a membranei de schimb (placenta), variabilă în funcţie
de vârsta sarcinii. Suprafaţa de schimb creşte progresiv pe parcursul sarcinii în timp ce grosimea
se diminuă; placenta se subţiază facilitând pasajul transplacentar şi cantitatea de medicament
care ajunge la făt.
Cm – Cf → gradientul de concentraţie între circulaţia maternală şi circulaţia fetală.
În funcţie de transferul lor transplacentar, medicamentele pot fi grupate în trei categorii,
în primele două fiind incluse majoritatea moleculelor medicamentoase (tabelul următor):
a) medicamente cu transfer placentar crescut, atunci când medicamentul traversează
rapid placenta iar concentraţiile plasmatice fetale sunt apropiate cu cele maternale;
b) medicamente cu transfer placentar limitat, în situaţia în care concentraţiile plasmatice
fetale sunt mai scăzute decât concentraţiile plasmatice ale mamei;
c) medicamente cu transfer placentar excesiv, atunci când concentraţiile plasmatice fetale
sunt superioare celor maternale.
Unele medicamente, datorită greutăţii lor moleculare mari, nu traversează deloc placenta
(ex. insulina, heparina standard).
Transferul placentar al unor medicamente
Transfer placentar
Clasa de medicamente
limitat crescut excesiv
ampicilină
Peniciline piperacilina -
amoxicilină
cefotaxim
Cefalosporine - -
cefuroxim
gentamicină
Aminoglicozide amikacină - -
kanamicină
aciclovir
Antivirale - -
ganciclovir
fenobarbital
Anticonvulsivante carbamazepină acid valproic
fenitoina
 clordiazepoxid
lorazepam
Benzodiazepine - medazepam diazepam
midazolam
nitrazepam
litiu
Antidepresive - -
fluoxetina

bupivacaina
Anestezice mepivacaina - -
lidocaina

Antiinflamatoare betametazona
- -
steroidiene dexametazona
Antiinflamatoare
- indometacin -
nesteroidiene
Antalgice - paracetamol -
aminofilina
Baze xantice teofilina -
cafeina
Antiemetice metoclopramid_ - -
cimetidina
Antiulceroase ranitidina -
omeprazol
Digitalice - digoxina -
betaxolol
β-blocante propranolol -
sotalol
Antiaritmice
amiodarona flecainida -

clonidină
Antihipertensive - -
metildopa
furosemid
Diuretice - -
hidroclorotiazida

În toate cazurile, transferul placentar al substanţelor medicamentoase a fost cuantificat la

sfârşitul sarcinii, prin dozarea concentraţiilor de medicament prelevate din sângele cordonului
ombilical.
 Astfel, referitor la medicaţia antiinfecţioasă, studiile au arătat că transferul placentar al
ampicilinei, amoxicilinei, aciclovirului şi ganciclovirului este crescut în timp ce,
aminoglicozidele şi unele cefalosporine sunt medicamente cu un transfer placentar limitat.
Diazepamul atinge concentraţii plasmatice fetale superioare concentraţiilor maternale, în
timp ce restul compuşilor benzodiazepinici realizează concentraţii plasmatice fetale şi maternale
apropiate.
Acidul valproic are un transfer plasmatic excesiv.
Anestezicele sunt medicamente frecvent utilizate la sfârşitul sarcinii în diverse situaţii
clinice cu risc pentru mamă sau făt (ex. suferinţă fetală acută). În cazul anesteziei peridurale, se
administrează frecvent bupivacaina, mepivacaina sau lidocaina al căror pasaj transplacentar este
limitat.
Tulburările de ritm supraventriculare ale fătului sunt tratate prin medicamente
antiaritmice administrate mamei. Digoxina, administrată gravidei pe cale orală este în
majoritatea cazurilor tratamentul de primă intenţie al acestor tahiaritmii fetale datorită
transferului său placentar crescut şi posibilităţii de monitorizare clinică şi farmacologică a
tratamentului. Utilizarea sa pe cale i.v., în momentul iniţierii terapiei permite obţinerea unui
transport placentar rapid şi probabil a unor concentraţii plasmatice fetale ridicate. În caz de eşec,
poate fi utilizată flecainida care are de asemenea un transfer placentar crescut.
În unele situaţii clinice, dexametazona şi betametazona sunt utilizate în perioada
antenatală pentru accelerarea maturării pulmonare a fătului. Ele reduc incidenţa mortalităţţii
perinatale şi a complicaţiilor prematurităţii.

C. Distribuţia medicamentelor în compartimentul feto-placentar

a) Rolul lichidului amniotic
Lichidul amniotic reprezintă un compartiment variabil din punct de vedere al volumului
în cursul sarcinii (de exemplu, volumul său ajunge la 1 litru la începutul lunii a 9-a de sarcină).
Medicamentele şi metaboliţii lor ajung în lichidul amniotic:
• prin transport direct, traversând amniosul şi corionul, pielea şi mucoasele fetale la
începutul sarcinii;
• prin intermediul urinii fetale la sfârşitul sarcinii.
Lichidul amniotic constituie astfel, un rezervor profund în care medicamentele ajung cu o
întârziere considerabilă şi unde pot fi lent acumulate.

b) Factorii care influenţează distribuţia medicamentelor în compartimentul feto-placentar

Albumina plasmatică fetală nu traversează placenta şi creşte progresiv pe parcursul
maturării fătului. Rezultă astfel o creştere graduală a raportului dintre concentraţiile fetale şi
maternale, în ceea ce priveşte albumina plasmatică, care va fi mai scăzut, egal şi apoi > 1 în
funcţie de vârsta sarcinii.
Legarea medicamentului de proteinele plasmatice în sângele cordonului ombilical, este în
general redusă deoarece pH-ul sângelui fetal este mai scăzut decât la adult şi numeroase
substanţe endogene (ex. bilirubina, acizi graşi liberi, hormoni) sunt fixate cu prioritate, în
detrimentul medicamentului.
Hemodinamica feto-placentară joacă de asemenea un rol esenţial în distribuţia
medicamentelor la nivelul compartimentului feto-placentar. Medicamentul ajunge în vena cavă
inferioară fetală prin canalul Arantius care şuntează ficatul sau pe cale hepatică. Efectul de prim
pasaj fetal este întotdeauna foarte redus. Distribuţia medicamentului la nivelul ţesuturilor fetale
este de obicei selectivă. Unele organe captează medicamentele datorită liposolubilităţii lor (ex.
fenitoina, progesteronul) sau a unui proces de legare specifică (ex. tiouracilul în tiroidă).

3. Metabolizarea medicamentelor
A. Metabolismul mamei
Ca şi în afara sarcinii, metabolizarea hepatică este dependentă de: legarea
medicamentului de proteinele plasmatice, fluxul sanguin hepatic şi clerance-ul hepatic intrinsec.
În plus, progesteronul (a cărui secreţie este crescută în cursul sarcinii) este susceptibil de
a stimula activitatea enzimelor microzomale hepatice (citocromul P450) şi deci, de a accelera
metabolizarea unor medicamente (ex. fenitoin, acid valproic, carbamazepină, etc.).

B. Metabolismul fetal
La nivelul ficatului fetal, există un număr foarte mare de enzime care sunt însă incomplet
maturate; activitatea metabolică hepatică a fătului este estimată a fi 2% din cea a mamei,
biotransformarea medicamentului la nivelul ficatului fetal având puţine repercursiuni asupra
concentraţiei plasmatice maternale.
Capacitatea de metabolizare extrahepatică (de exemplu, pulmonară) a substanţelor
medicamentoase este din punct de vedere cantitativ foarte scăzută.

4. Excreţia renală
A. Particularităţi ale excreţiei renale la gravidă:
• debitul sanguin renal creşte pe parcursul sarcinii, fiind dublu în a 26-a săptămână a
evoluţiei ei;
• filtrarea glomerulară creşte de la 120 la 170 ml/min;
• clearance-ul creatininei (Clcr) creşte cu aproximativ 50%;
• secreţia tubulară rămâne nemodificată.
Ca urmare a acestor modificări, eliminarea renală a medicamentelor în cursul sarcinii este
foarte accelerată; la această eliminare rapidă contribuie şi legarea scăzută a substanţelor
medicamentoase de proteinele plasmatice, ca urmare a hipoalbuminemiei rezultate prin
hemodiluţie.

B. Particularităţi ale excreţiei renale la făt

Capacitatea de excreţie renală a medicamentelor este scăzută, eliminarea lor fiind practic
dependentă de mamă.
 Imediat după naştere, nou-născutul trebuie să elimine însă, singur medicamentul
administrat mamei cu câteva ore înainte de naştere, prin intermediul funcţiilor sale de epurare,
parţial maturate, ceea ce poate conduce la o impregnare medicamentoasă prelungită a noului-
născut (mai ales prematur) şi la apariţia efectelor adverse postmedicamentoase.
Modificările de ordin farmacocinetic survenite în cursul sarcinii determină variaţii
evolutive şi de aceea imprevizibile ale biodisponibilităţii şi efectelor clinice ale medicamentelor.
Datorită acestui fapt, se impune supravegherea atentă a concentraţiilor plasmatice
medicamentoase maternale şi deseori ajustarea posologiei în scopul menţinerii unui nivel de
eficacitate şi inocuitate optimal.

FACTORII CARE POT INFLUENŢA RISCUL EMBRIO-FETAL AL MEDICAMENTELOR

ADMINISTRATE GRAVIDEI

Apariţia unei anomalii embrio-fetale postmedicamentoase depinde de intricarea mai

multor factori: natura agentului medicamentos responsabil, posologia şi durata administrării sale,
susceptibilitatea proprie a embrionului/fătului faţă de medicament (dependentă de factori
genetici) şi perioada sarcinii în care a fost administrat medicamentul.

Perioadele sarcinii
Perioada de sarcină în care s-a administrat medicamentul este factorul cel mai important
de luat în considerare, atunci când suspicionăm o anomalie embrio-fetală indusă medicamentos.
În cursul celor 9 luni de viaţă intrauterină, produsul de concepţie trece prin mai multe etape,
fiecare având specificitatea sa faţă de posibila toxicitate a unui medicament.
A. Perioada blastogenezei: primele 14 zile de sarcină, cu legea „tot sau nimic”
În primele două săptămâni de sarcină, produsul de concepţie se supune legii „tot sau
nimic". Aceasta semnifică faptul că, administrarea unui medicament în acest stadiu, fie
determină moartea blastocitului prin oprirea dezvoltării embrionare, fie nu are nici o influenţă
asupra evoluţiei sarcinii.
Este perioada prediferenţierii, când masa celulelor se poate reface după o asemenea
agresiune şi permite continuarea multiplicărilor celulare.
B. Perioada organogenezei (embriogenezei) - vulnerabilitate maximă (săptămâna 3-12 de
sarcină)
Primele 3 luni de sarcină sunt esenţiale pentru apariţia malformaţiilor
postmedicamentoase (risc teratogen), deoarece în această perioadă are loc formarea organelor
fătului. Aceste malformaţii constau în apariţia unor deficienţe majore în structura morfologică
sau funcţia unui organ. Ele pot conduce la oprirea dezvoltării şi moartea intrauterină a
embrionului sau la apariţia unor disfuncţii organice sau funcţionale severe care necesită post-
partum intervenţii chirurgicale laborioase sau terapii corectoare specifice.
 Riscul major al malformaţiilor embrionare induse medicamentos se estimează între ziua
13-56 de sarcină. În această etapă, fiecare organ trece printr-o fază critică, de mare
vulnerabilitate, care corespunde perioadei sale de diferenţiere.
Astfel, cordul este în mod particular vulnerabil faţă de medicamente între ziua 15-25 de
sarcină, ochiul între ziua 24-40, membrele între ziua 24-36 iar sistemul nervos între a 20-40-a zi
de sarcină.
În funcţie de momentul în care s-a administrat medicamentul putem prevedea, cel puţin
parţial ce organ a fost lezat (doar parţial, deoarece există şi un tropism particular al unor
medicamente pentru unele ţesuturi - de exemplu tetraciclina pentru ţesutul osos şi smalţul
dentar).
Această etapă a organogenezei este cu atât mai riscantă, deoarece în acest stadiu incipient
al sarcinii, de foarte multe ori femeia nu se ştie a fi însărcinată; ea prezintă unele acuze (de
exemplu greţuri) pentru care recurge din proprie iniţiativă la medicamente mai mult sau mai
puţin agresive pentru produsul de concepţie.
Medicamente cu efecte teratogene dovedite la om
Medicament Efecte teratogene
talidomida focomielie

tatidomida
cancer vaginal şi alte defecte genito-urinare la fetiţele
dietilstilbestrol ale căror mame au folosit medicamentul în cursul
sarcinii

metrotrexat, ciclofosfamida malformaţii ale SNC şi membrelor

carbamazepina defecte ale tubilor renali

fenitoina retardarea creşterii, malformaţii SNC

acid valproic malformaţii SNC (microcefalie, hidrocefalie), defecte

ale tubilor renali

malformaţii cranio-faciale, cardio-vasculare (tetralogie

retinoizi sistemici
Fallot, transpoziţie a vaselor mari), malformaţii SNC
(isotretinoin şi etretinat)
(hidrocefalie, malformatii cerebeloase)

inhibitoarele enzimei de
conversie a angiotensinei II reducerea osificării craniene, anomalii ale tubilor renali
(IECA)
 litiul malformaţii cardio-vasculare

tetraciclina anomalii ale dinţilor şi oaselor

anticoagulante cumarinice malformaţii osoase şi ale SNC

propiltiouracil malformaţii osoase

misoprostol secvenţă Moebius

C. Perioada fetală (luna 4-6-a de sarcină): vulnerabilitate redusă, riscuri funcţionale

În stadiul fetal, organele, în marea lor majoritate sunt diferenţiate şi îşi continuă
maturarea, excepţie fac organele genitale externe şi ţesutul cerebral.
În această perioadă a sarcinii, riscurile induse medicamentos sunt mai diminuate, dar
totuşi există. Administrarea unui medicament potenţial fetotoxic în acest stadiu de dezvoltare a
produsului de concepţie determină fie afectarea diferenţierii aparatului genital producând
pseudohermafroditism, fie lezarea histogenezei SNC, determinând variate encefalopatii sau
întârzierea dezvoltării intrauterine a fătului.
Cu cât sarcina este mai avansată, cu atât efectele toxice ale medicamentului afectează
fiziologia fetală (deci funcţia normală a organelor) respectând morfologia acestora.

D. Perioada perinatală
Teoretic corespunde sfârşitului lunii a 9-a de sarcină, dar din motive de precauţie, e mai
bine să fie considerată la sfârşitul lunii a 7-a (când fătul este viabil), riscurile fiind şi mai mari
pentru prematuri.
Medicamentele utilizate către sfârşitul sarcinii:
a) pot interfera cu derularea normală a travaliului, declanşându-l prea devreme (ex.
derivaţii de ergotamină folosiţi ca automedicaţie în tratamentul migrenei au efect ocitocic,
determinând un travaliu hiperkinetic şi naştere prematură) sau dimpotrivă, întârziindu-l (ex.
medicamentele cu efect tocolitic: AINS, β2-simpatomimeticele, diazoxidul);
b) pot avea influenţe negative asupra fătului şi noului-născut, de exemplu, cazul
antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Deşi utilizarea lor nu este lipsită de pericole pentru viitoarea mamă, făt şi nou-născut,
compuşii antiinflamatori nesteroidieni pot fi recomandaţi în patologia obstetricală în două
situaţii:
- ameninţarea de naştere prematură, în doză de 100-200 mg/zi, în cură continuă de 3
zile sau discontinuu; indometacina s-a impus ca moleculă de referinţă la aceste
gravide, titrul eficacităţii sale tocolitice fiind apropiat de cel obţinut prin
administrarea β2-simpatomimeticele (70-80%);
 - tratamentul hidramniosului (creşterea volumului de lichid amniotic).
Toate antiinflamatoarele nesteroidiene administrate viitoarei mame cu 4-6 săptămâni
înainte de naştere pot expune nou-născutul la:
- toxicitate cardio-pulmonară (manifestată prin detresă respiratorie, semne de
insuficienţă cardiacă dreaptă, stază hepatică, intestinală, renală, edeme periferice)
secundar închiderii premature a canalului arterial (caracteristic circulaţiei fetale), ca
urmare a efectului lor antiprostaglandinic;
- perturbarea funcţiei renale fetale, secundar inhibării sintezei de PGE 2, se manifestă
clinic prin oligurie, retenţie hidro-salină cu evoluţie posibilă spre insuficienţă renală
funcţională. Degradarea funcţiei renale a fătului determină şi o diminuare a volumului
de lichid amniotic (oligoamnios), care provine în mare parte din urina emisă de făt;
- alungirea timpului de sângerare, ca urmare a efectului antiagregant plachetar
(aspirina); acest fapt poate complica derularea normală a travaliului sau poate
determina hemoragii de gravitate variabilă la nou-născut.
c) afectarea noului-născut:
• Intoxicaţii prin supradozaj medicamentos
Nou-născutul poate fi expus unei concentraţii crescute de medicament folosit de mamă cu
câteva ore înainte de declanşarea travaliului. Având o capacitate limitată de metabolizare
hepatică şi excreţie renală datorită imaturităţii acestor organe, imediat după naştere, nou-născutul
va fi impregnat prelungit cu substanţa medicamentoasă, fapt care îl expune la diverse efecte
nedorite (acest risc poate fi şi mai accentuat la prematur). De exemplu, tranchilizantele
administrate mamei cu câteva ore înainte de naştere determină la nou-născut somnolenţă, chiar
stare letargică, fapt ce impune staţionarea copilului într-un serviciu de reanimare infantilă.
• Reacţii de sevraj, la câteva zile după naştere, au fost descrise la copiii născuţi din mame
care au utilizat în cursul sarcinii doze mari de benzodiazepine sau opioide în zilele care au
precedat naşterea.
E. Perioada postnatală
Nu are o durată determinată. Ea corespunde apariţiei diverselor tulburări induse de
medicamentul folosit de mamă pe perioada sarcinii. Ele survin imediat sau după un interval
variabil de timp (chiar ani) de la naşterea copilului şi se manifestă prin:
a) tulburări de adaptare la viaţa extrauterină
Astfel, efectele cardiovasculare ale β-blocantelor sunt bine cunoscute; cunoaştem însă
mai puţin aspectele privind consecinţele lor asupra fiziologiei maternale şi fetale. Blocajul
receptorilor β-adrenergici determină în mod obişnuit: bradicardie maternală şi o uşoară încetinire
a bătăilor cordului fetal iar la nou-născut bradicardie, hipotensiune şi hipoglicemie (până la 40%
din cazuri). Marea varietate a acestor incidente patologice se explică prin proprietăţile
farmacocinetice ale β-blocantelor, mai ales prin gradul lor de fixare pe proteinele plasmatice şi
de liposolubilitate.
De aceea, se recomandă supravegherea într-un serviciu de reanimare infantilă a noului-
născut din mamele tratate cu compuşi β-blocanţi timp de 3-5 zile după naştere. Supravegherea
este mai lungă în cazul prematurilor, la care efectele nedorite postmedicamentoase sunt mai
intense şi mai prelungite. Deşi prognosticul rămâne favorabil în majoritatea cazurilor, se reco-
mandă pe perioada sarcinii utilizarea anumitor compuşi β-blocanţi (propranolol, atenolol,
metoprolol, sotalol, labetalol). Pentru restul agenţilor β-blocanţi (bisoprolol, celiprolol,
betaxolol) menţinerea unor oarecare rezerve se datorează informaţiilor actuale insuficiente sau
prea fragmentare în ceea ce priveşte consecinţele lor maternale şi fetale. Aceste restricţii vor fi în
mod cert modificate dacă se va constata că temerile care au existat iniţial vis-â-vis de ele sunt
nejustificate.
b) Afectarea în timp a copilului
• de exemplu, au fost semnalate tulburări neo-natale survenite la câteva zile de la naşterea
copiilor expuşi în uter la un compus antidepresiv imipraminic sau inhibitor selectiv al recaptării
serotoninei (fluoxetină, sertralină); simptomele cele mai frecvent raportate au fost: stare de
agitaţie, convulsii, hiperreflexie, tulburări ale tonusului muscular (hipotonie sau hipertonie),
tulburări de supt, etc.;
• cazul cel mai dramatic a fost cel al dietilstilbestrolului, care a expus descendenţii de sex
feminin, ale mamelor ce au utilizat acest medicament în cursul sarcinii, la cancer vaginal survenit
la pubertate.

ESTIMAREA RISCULUI EMBRIO-FETAL A MEDICAMENTELOR ADMINISTRATE

ÎN CURSUL SARCINII

Anual, noi medicamente sunt autorizate şi puse la dispoziţia terapeutului şi a publicului

larg. Până în etapa postmarketing, mii de persoane au participat deja la studii care au implicat
medicamentul respectiv, majoritatea fiind însă bărbaţi.
Deoarece există foarte puţine date referitoare la efectele unui nou medicament asupra
fătului uman până în momentul lansării sale pe piaţă, datele obţinute din studiile pe animale sunt
cele care ne oferă informaţiile călăuzitoare iniţiale privind acest aspect.

a) Valoarea studiilor pe animale

Cel mai frecvent există o corelaţie între efectele teratogene observate în studiile de
toxicitate reproductivă pe animale şi riscul malformaţiilor survenite la fătul uman.

Efecte teratogene ale medicamentelor asupra animalelor şi omului

Medicament Efecte asupra animalelor Efecte asupra omului
litiul Malformaţii cardiace la şobolani Malformaţii cardio-vasculare
acid valproic Exencefalie la hamsteri şi şobolani Defecte ale tubilor neuronali

Fisură palatină, hidrocefalie, malformaţii Microcefalie, strabism, hipoplazia

fenitoina
renale la iepuri şi şobolani unghiilor şi a falangelor distale
 Despicare palatină, ventriculi cerebrali
carbamazepina Defecte ale tubilor renali
dilataţi la şoareci

Reducerea osificării craniului,

IECA Nou-născuţi morţi
anomalii ale tubilor renali

Malformaţii SNC + malformaţii

Malformajii ale SNC, membrelor şi cardio-
isotretinoina cranio-faciale + malformaţii cardio
vasculare la şobolani şi iepuri
vasculare

Focomielie (scurtarea membrelor),

Talidomida* -
pierderea auzului

*Studiile iniţiale pe animal nu au arătat teratogenitatea talidomidei; în acest caz

documentarea teratogenităţii la om a precedat-o pe cea la animal.
Astfel, în cel puţin un caz, cel al isotretinoinei (antiacneic), studiile pe animale au
prevenit un dezastru similar cu cel al talidomidei.
Această regulă nu este totdeauna valabilă.
Unele efecte teratogene observate la animal după administrarea unor doze mari de
medicament nu se manifestă la om după administrarea unei posologii relevante din punct de
vedere clinic. De exemplu, doze crescute de glucocorticoizi sau benzodiazepine pot determina la
animal malformaţii faciale de tip buză de iepure dar, administrarea acestor medicamente în
posologie crescută la om nu are acelaşi efect.
Invers, mai rar, un medicament poate fi teratogen doar la specia umană, de exemplu
misoprostolul, care produce la om o malformaţie cunoscută sub denumirea de secvenţă Moebius.
Deşi studiile pe animale pot identifica efectele teratogene ale unor medicamente, este
imposibilă extrapolarea acestor date la om.
Pe lângă observaţiile pe animale, o varietate de alte abordări sunt utilizate pentru
identificarea posibilei teratogenităţi medicamentoase şi pentru stabilirea relaţiei dintre expunerea
la medicament şi efectele survenite asupra embrionului uman.
Nici una dintre aceste abordări nu poate singură să stabilească în mod definitiv
securitatea sau riscul medicamentelor administrate în cursul sarcinii.
b) Studiile epidemiologice privind teratogeneza au avantajul că sunt efectuate în
condiţiile particulare ale organismului uman. Se pot face astfel investigaţii retrospective şi
prospective care constau într-o anchetă minuţioasă în scopul depistării unui posibil risc teratogen
indus medicamentos.
Primele rezultate referitoare la efectele nocive ale unui medicament autorizat, asupra
fătului sunt de regulă publicate sub forma unor rapoarte de caz. Aceste rapoarte pot să fie foarte
folositoare sau dimpotrivă inutile în stabilirea riscului teratogen pe baza unor consideraţii
statistice relativ simple. Dacă medicamentul în discuţie este utilizat de un număr restrâns de
femei (ex. isotretinoina) sau cauzează malformaţii rare (ex. agenezia urechii) atunci un număr
mic de cazuri poate stabili o asociere puternică. Warfarina, dietilstilbestrolul şi isotretinoina au
fost iniţial identificate ca fiind teratogeni umani pe baza raporturilor de caz.
Designul studiilor epidemiologice tipice este astfel realizat încât să determine dacă
mamele care au luat un anumit medicament în timpul sarcinii au un număr mai mare de copii
malformaţi decât mamele copiilor care nu au luat tratamentul respectiv (studii cohort) sau dacă
mamele copiilor cu o malformaţie specifică au luat medicamentul incriminat mai des decât
mamele copiilor fără malformaţii (studii de control de caz).
Producătorii de medicamente realizează studii cohort postmarketing a expunerilor
raportate prospectiv. Astfel de studii au fost utile în stabilirea siguranţei şi riscului terapeutic al
fluoxetinei şi aciclovirului.
Studiile epidemiologice pe termen lung privind riscul embrio-fetal al medicamentelor
prezintă o importanţă crescândă dacă luăm în considerare faptul că, efectele pe termen lung a
medicamentelor teratogene asupra dezvoltării neuro-comportamentale pot avea un efect la fel de
devastator asupra copiilor şi familiilor lor ca şi anomaliile structurale. Până în prezent, pentru
mai multe medicamente s-a arătat că afectează dezvoltarea cerebrală a copilului, dacă mama
utilizează în cursul sarcinii medicamentul incriminat. De exemplu, carbamazepina şi acidul
valproic pot cauza disfuncţii cerebrale cognitive, ca urmare a afectării tubilor neurali.

c) Efectul afecţiunilor materne

În afara tratamentului medicamentos, riscul fetal poate fi crescut şi de afecţiunile pe cale
le prezintă viitoarea mamă. De exemplu, gravidele cu HTA esenţială nasc cu o probabilitate mai
mare copii cu întârzieri de creştere intrauterină iar femeile cu epilepsie sau diabet zaharat au mai
frecvent copii malformaţi. Din acest motiv, orice încercare de a stabili rolul expunerii fetale la
medicament trebuie să ia in calcul şi riscul bolii materne care poate contribui sau crea confuzii.

CLASIFICAREA FDA A MEDICAMENTELOR DUPĂ RISCUL TERATOGEN

Pentru a îndruma terapeutul în interpretarea riscului teratogen asociat cu administrarea

medicamentelor în cursul sarcinii, Food and Drugs Administration (FDA), (pe baza datelor
obţinute din studiile clinice şi pe animale) a clasificat medicamentele în 5 grupe, de la A (sigure
pe tot parcursul sarcinii) la X (contraindicate la gravide din cauza teratogenităţii dovedite).
Această clasificare s-a dovedit a fi adeseori ambiguă şi ca urmare dificil de interpretat şi
de utilizat pentru consilierea gravidelor.
În plus, acest sistem de clasificare nu este actualizat suficient de rapid atunci când noi
date devin disponibile. De exemplu, până nu demult, contraceptivele orale combinate (estro-
progestativele) au fost clasificate drept medicamente de clasă X (conform FDA). Totuşi, multe
analize recente au arătat că aceste preparate nu sunt asociate cu un risc crescut de malformaţii
majore, în general, sau a celor genito-urinare, în particular. În fiecare an, mii de femei devin
însărcinate în timp ce utilizează aceşti hormoni contraceptivi, mai ales din cauza non-
complianiţei la tratament, iar produsul lor de concepţie este expus la medicament în timpul
perioadei de embriogeneză.

Clasificarea FDA a medicamentelor pe categorii de risc în cursul sarcinii

Grupa de
Categoria de risc Exemple
medicamente

Medicamente fără risc pe toată durata sarcinii,

Grupa A niclosamida
demonstrate experimental şi clinic

Medicamente pentru care nu există dovezi β-lactaminele

experimentale de teratogenitate la animal şi nici macrolidele,
Grupa B
studii controlate la gravidă; nu există dovezi privind -metildopa,
nocivitatea în perioada perinatală metoclopramida

Medicamente pentru care studiile experimentale la

digoxina, rifampicina,
animale au evidenţiat riscul embriotoxic dar
ketoconazol, clonidina,
nu există studii controlate la om; aceste medicamente
Grupa C β-blocantele,
nu trebuie administrate decât în cazul în
etambutolul,
care beneficiul terapeutic justifică riscul potenţial
dihidralazina
pentru făt

Medicamente pentru care există dovezi evidente

fluorochinolonele,
privind riscul pentru fătul uman dar în situaţiile
Grupa D tetraciclinele,
cu risc vital pentru mamă, atunci când nu există o
cloramfenicolul
alternativă terapeutică, pot fi acceptate
 antivitaminele K,
antidiabeticele orale,
Medicamente pentru care există dovezi evidente
inhibitorii enzimei de
experimentale şi clinice privind riscul terapeutic
Grupa X conversie ai
care depăşeşte cu mult beneficiul posibil; aceste
angiotensinei II,
medicamente sunt contraindicate la gravide
talidomida,
griseofulvina, litiul

Pe lângă riscul asociat cu expunerea fetală la medicamentele teratogene, există în astfel

de situaţii şi un risc legat de dezinformarea privind teratogenitatea medicamentelor, care poate
conduce la avorturi inutile sau evitarea unor tratamente necesare. Profesioniştii din domeniul
medico-farmaceutic şi producătorii de medicamente ar trebui să facă un efort concertat pentru a
proteja femeile şi copiii lor nenăscuţi de ambele riscuri.

SITUAŢII CLINICE CARE IMPUN ADMINISTRAREA DE MEDICAMENTE

ÎN CURSUL SARCINII

Administrarea unui medicament la o femeie gravidă se poate face în două mari

circumstanţe: fie pentru continuarea terapiei unei boli cronice survenite anterior sarcinii (de
exemplu, epilepsie, boli psihice, hipertensiune arterială, etc.) fie pentru tratamentul unui simptom
sau afecţiuni noi apărute în cursul sarcinii, în relaţie directă cu aceasta sau nu (de exemplu, dureri
de diverse etiologii, vărsături, constipaţie, infecţii, etc.).
Exemplele de mai jos nu sunt complete, dar ele încearcă să grupeze situaţiile clinice cele
mai frecvent întâlnite care pot impune administrarea unui tratament medicamentos pe o perioadă
variabilă de timp la o gravidă.

Medicaţia gravidei cu afecţiuni cronice instalate anterior sarcinii

A. Medicaţia din patologia cardio-vasculară

Administrarea medicamentelor de uz cardiologic la o gravidă s-a modificat mult în

ultimii 20 de ani ca urmare a apariţiei unor noi molecule medicamentoase, a cunoaşterii mai
detaliate a transferului lor placentar şi a impactului acestor medicamente asupra fătului uman.
Totuşi, în ciuda progreselor terapeutice survenite în acest domeniu al patologiei rămân
încă o serie de inconveniente cu impact negativ in practica medicală. Astfel, unii compuşi
medicamentoşi relativ recent introduşi în terapeutică nu au primit încă autoriza(ia de utilizare în
cursul sarcinii (de exemplu, blocantele canalelor de calciu) iar alte medicamente ce ar putea fi
necesare mamei rămân contraindicate la gravide (de exemplu, antivitaminele K, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei II, etc.).
 1. Antihipertensivele şi sarcina
Hipertensiunea arterială esenţială (HTA) este relativ frecvent întâlnită în cursul sarcinii
(10% din cazuri), principalul său risc fiind evoluţia spre eclampsie (în cazul mamei) şi hipotrofia
fetală ce poate conduce la naştere prematură sau moartea fătului în uter.
Administrarea medicaţiei antihipertensive la gravide este în prezent relativ bine
codificată. Distingem astfel:
a) Medicamente antihipertensive care pot fi utilizate fără riscuri în sarcină
- -metildopa, determină o diminuare progresivă a rezistenţei vasculare periferice şi
creşterea uşoară a debitului utero-placentar. La oprirea tratamentului, revenirea valorilor
tensionale la cifrele anterioare se produce în aproximativ 48 de ore, fără fenomen de rebound.
Acţiunea antihipertensivă a acestui compus se însoţeşte de un uşor efect sedativ care nu are însă
nici o consecinţă negativă asupra fătului.
Controlul eficient al valorilor tensionale, efectul favorabil asupra perfuziei utero-
placentare, lipsa efectului teratogen şi fetotoxic explică de ce, metildopa, de peste 30 de ani pare
a fi molecula de referinţă în tratamentul hipertensiunii arteriale la gravide.
- β-blocantele sunt în prezent frecvent prescrise la gravida hipertensivă.
Observaţiile iniţiale care sugerau că β-blocantele produc diminuarea fluxului sanguin la
nivelul cordonului ombilical, declanşarea prematură a travaliului şi reducerea greutăţii fătului
născut la termen, au fost ulterior infirmate.
În prezent, β-blocantele sunt considerate medicamente sigure pentru tratamentul
hipertensiunii arteriale din timpul sarcinii şi a tulburărilor de ritm supraventriculare apărute la
gravidă.
Toate blocantele β -adrenergice trec în sângele fetal, fapt care impune monitorizarea
atentă a glicemiei, frecvenţei cardiace şi respiratorii la nou-născut în primele 3-5 zile de viaţă
extrauterină.
Administrarea la mamă a β -blocantelor neselective (ex. propranolol) poate conduce la
creşterea frecvenţei contracţiilor uterine; din acest motiv sunt preferate blocantele β1 selective
(de exemplu, metoprolol, atenolol).
Labetalolul, un medicament cu proprietăţi mixte alfa şi β -blocante este cea mai sigură
alternativă pentru tratamentul hipertensiunii arteriale din sarcină. Reducerea semnificativă a
valorilor tensionale prin administrarea acestui compus nu este însoţită de scăderea fluxului
sanguin placentar. Vasodilatatoarele periferice, de exemplu, dihidralazina şi prazosin pot fi
utilizate în cursul sarcinii la gravida hipertensivă.

b) Medicamente antihipertensive utilizate cu rezervă în cursul sarcinii

Blocantele canalelor de calciu sunt teratogene pentru unele specii de animale şi nu se
recomandă a fi administrate în primele 3 luni de sarcină. Nifedipina şi verapamilul au fost
utilizate în ultimele două trimestre ale sarcinii pentru tratamentul hipertensiunii arteriale şi al
tulburărilor de ritm supraventriculare fără a fi semnalate efecte fetotoxice. Raportarea recentă de
naşteri premature şi de feţi „small for date” la gravidele hipertensive tratate cu asocierea
nifedipină - β-blocante a impus restricţia acestei asocieri medicamentoase pe termen lung la
gravide.
Verapamilul este utilizat în ultimele luni de sarcină pentru tratamentul aritmiilor
supraventriculare materne şi fetale, preeclampsie şi HTA severă cu nefropatie asociată. Trecerea
acestui compus în sângele fetal îl recomandă alături de digoxin în tratamentul „in utero” al
aritmiilor supraventriculare ale fătului.

c) Medicamente antihipertensive contraindicate în sarcină

Inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) sunt contraindicate pe tot
parcursul sarcinii. La animalele de experienţă nu au efect teratogen dar produc hipotensiune
arterială prelungită şi deces. La fătul uman pot provoca defecte de osificare craniană,
prematuritate, oligoamnios sever şi anurie neonatală sau insuficienţă renală gravă.
Diureticele tiazidice şi furosemidul nu sunt recomandate în cursul sarcinii din mai multe
considerente:
• pot determina hipovolemie cu scăderea perfuziei placentare (ischemie placentară)
şi risc de suferinţă fetală;
• pot provoca dezechilibre ionice;
• pot produce hiperuricemie; creşterea acidului uric maschează o eventuală
preeclampsie asociată.
Doar existenţa unei hipertensiuni arteriale cronice, complicate cu insuficienţă cardiacă
poate justifica utilizarea acestor medicamente în cursul sarcinii.

2. Agenţii inotrop pozitivi şi sarcina

Digitalicele
Digoxina este larg utilizată pe perioada sarcinii în tratamentul insuficienţei cardiace şi al
tahiaritmiilor supraventriculare.
Digitalicele nu au efecte teratogene, trec în sângele fetal şi ating concentraţii similare în
plasma maternă şi cea a fătului. Utilizarea acestor tonicardiace este considerată sigură în cursul
sarcinii.
Unele studii sugerează că, digoxina scurtează perioada de gestaţie şi este asociată cu un
număr crescut de naşteri premature; efectul s-ar datora acţiunii de potenţare a contracţiilor
miometrului, asemănător celei exercitate asupra miocardului.
Aminele simpatomimetice (dopamina, dobutamina) nu sunt recomandate în cursul
sarcinii datorită scăderii fluxului sanguin placentar şi creşterii contractilităţii uterine.

3. Antiaritmicele şi sarcina
Ca regulă generală, terapia antiaritmică se va administra doar în cazuri atent selecţionate,
în care există aritmii severe, cu pronostic vital pentru mamă sau făt.
Chinidina, este antiaritmicul pentru care există cea mai largă experienţă de administrare
în cursul sarcinii.
 Ea a fost recomandată la gravidele cu aritmii variate, supraventriculare şi ventriculare
fără a se constata reacţii adverse fetale grave. Concentraţia ei serică poate creşte ca urmare a
hipoalbuminemiei relative existente în cursul sarcinii. Reacţiile adverse sunt rare, chinidina fiind
considerată un medicament sigur în sarcină.
Amiodarona, a fost utilizată pentru tratamentul aritmiilor maternale şi fetale.
Medicamentul şi metaboliţii săi activi difuzează transplacentar în proporţie de 10-25%. În
majoritatea situaţiilor, amiodarona este un compus bine tolerat de gravidă; rareori au fost
semnalate cazuri de feţi cu hipotiroidism congenital, manifestat prin guşă, hipotonie şi
bradicardie sinusală severă.
Amiodarona trebuie utilizată numai în cazuri cu aritmii materne grave, rezistente la alte
antiaritmice şi sub monitorizarea atentă a funcţiei tiroidiene.
Xilina, utilizată uneori ca antiaritmic parenteral, pentru tratamentul aritmiilor
ventriculare, trece rapid bariera placentară. Nu prezintă risc teratogen dar efectele asupra fătului
pot fi grave, de tipul apneei, bradicardiei şi hipotoniei generalizate sau convulsiilor tonico-
clonice.

4. Medicaţia anticoagulantă la gravide

Antivitaminele K sunt strict contraindicate în perioada de organogeneză deoarece produc
embriopatii într-o proporţie de 10-30% din cazuri. „Embriopatia cumarinică” se manifestă prin
hipoplazie nazală şi a ultimelor falange, calcificarea epifizelor oaselor lungi, agenezie de splină
şi malformaţii grave ale SNC (microcefalie, atrofie de nerv optic).
În ultimul trimestru de sarcină ele rămân contraindicate datorită riscului de sângerare
maternă şi a complicaţiilor hemoragice la făt (ex. hemoragii cerebrale survenite la traumatisme
obstetricale minime).
Heparina standard administrată i.v. sau subcutanat este anticoagulantul de elecţie în
cursul sarcinii deoarece nu trece bariera feto-placentară şi are un timp de înjumătăţire care
permite ajustarea posologiei în caz de supradozaj, sângerare sau naştere prematură.
Terapia pe termen lung cu heparină standard prezintă inconvenientul modalităţii de
administrare şi a controalelor frecvente necesare pentru evitarea supradozajului medicamentos.
Warfarina are greutate moleculară mică şi trece uşor bariera fetoplacentară. Efectele
adverse fetale potenţiale includ embriopatia warfarinică (hipoplazie nazală, malformaţii ale
epifizelor osoase, hipoplazia membrelor mai ales a falangelor distale, anomalii oftalmice},
malformaţii ale SNC şi sângerări fetale.
Calciparina, şi-a demonstrat inocuitatea în cursul sarcinii. Heparinele cu greutate
moleculară mică, nu au efecte teratogene la animale.
Datorită datelor insuficiente de farmacovigilenţă cu privire la aceşti compuşi, se preferă
încă administrarea calciparinei în situaţiile clinice care impun terapie anticoagulantă.

B. Medicaţia SNC
1. Terapia anticonvulsivantă la gravide
 Asocierea epilepsiei cu sarcina se regăseşte într-o proporţie de 3-5% din totalul sarcinilor.
Această asociere ridică pentru terapeut două probleme: pe de o parte cea referitoare la influenţa
sarcinii asupra cursului bolii iar pe de altă parte legată de influenţa crizelor comiţiale şi a terapiei
anticonvulsivante asupra cursului sarcinii şi asupra fătului.
Influenţa sarcinii asupra bolii epileptice
În general, efectele sarcinii asupra evoluţiei bolii comiţiale sunt tranzitorii, existând o
tendinţă de creştere a frecvenţei crizelor în special în primul trimestru şi de revenire la statusul
anterior către sfârşitul sarcinii şi postpartum. Agravarea evoluţiei bolii poate atinge apogeul sub
forma stării de rău epileptic.
Din aceste considerente medicaţia anticonvulsivantă nu trebuie întreruptă în cursul
sarcinii.
Influenţa epilepsiei asupra sarcinii
Crizele comiţiale generalizate şi în extremis starea de rău epileptic, expun mama şi fătul
unui risc de hipoxie şi acidoză datorită unei scăderi a debitului sanguin utero-placentar şi/sau a
apneei. Hipoxia influenţează profund ritmul cardiac fetal, favorizând apariţia unei bradicardii
prelungite.
Crizele de epilepsie parţiale, non-convulsive, pot fi însoţite de contracţii uterine intense şi
prelungite care la rândul lor pot creşte riscul de avort spontan şi de oprire a evoluţiei sarcinii.
Efectele epilepsiei şi ale tratamentului anticonvulsivant asupra fătului şi noului-
născut
O problemă majoră existentă în îngrijirea pacientelor epileptice în cursul sarcinii este
legată de efectul teratogen potenţial al medicamentelor anticonvulsivante. Studiile care au
abordat problema teratogenităţii medicaţiei anticonvulsivante au arătat că, deşi rezultatele au
variat în funcţie de forma de epilepsie şi de tratamentul anticomiţial utilizat, malformaţiile
congenitale sunt de două ori mai frecvente la copiii născuţi din mame epileptice care au urmat
tratament anticonvulsivant. Cele mai frecvente dismorfii semnalate au fost malformaţiile cranio-
cerebrale şi cardiace.
Toate medicamentele anticonvulsivante au fost incriminate, nici unul nefiind lipsit de risc
teratogen. Cu toate acestea, în multe situaţii clinice, beneficiul terapeutic adus de aceşti compuşi
depăşeşte potenţialul risc malformativ.
În cazurile în care tratamentul antiepileptic devine obligatoriu se va recurge la
monoterapie anticonvulsivantă, cu riscuri cert mai reduse; asocierea acidului folic la terapia
anticomiţială este de asemenea recomandată.
Dintre toate medicamentele antiepileptice fenobarbitalul, are, se pare riscul teratogen cel
mai redus. Potenţiala toxicitate asupra fătului şi a noului-născut indusă de fenobarbital se
manifestă prin:
- sindromul fetal la fenobarbital, caracterizat prin: retard în dezvoltare, inserţia joasă a
nasului şi urechilor, ptoză palpebrală, protuzia buzelor, prognatism şi hipoplazie
digitală distală;
 - sindrom hemoragic precoce, survenit în timpul travaliului şi în primele 24 de ore
postpartum, cu localizare neobişnuită (în cavitatea abdominală sau pleurală), care
poate avea o evoluţie severă; administrarea de vitamină K în cursul ultimei luni de
sarcină, la mamă (200 mg/zi) şi la nou-născut imediat postpartum, poate preveni
aceste complicaţii hemoragice (există o diminuare a factorilor dependenţi de vitamina
K1 - factorii II, VI, IX şi X; această carenţă explică apariţia complicaţiilor
hemoragice);
- semne de impregnare la nou-născut: somnolenţă, hipotonie, diminuarea reflexului de
supt iar ulterior sindrom de sevraj manifestat prin: agitaţie, tremor, insomnie, plâns
continuu; durata acestor acuze este de 7-10 zile.
Acidul valproic, prezintă efecte teratogene la animale. La fătul uman produce în special
anomalii de închidere a tubului neural (mielomeningocel, spina bifida).
Riscul de spina bifida indus de acidul valproic este de 1% faţă de 0,1 % pentru copiii care
nu provin din mame epileptice tratate cu acest compus.
Monitorizarea echografică a tubului neural (între a 12-14-a săptămână de sarcină) şi
dozarea -fetoproteinei în lichidul amniotic prin amniocenteză permite de regulă diagnosticarea
anomaliilor tubului neural şi întreruperea terapeutică a cursului sarcinii.
Deşi relaţia dintre carenţa de folaţi existentă la gravidele epileptice şi apariţia anumitor
malformaţii fetale este bine stabilită, nu dispunem până în prezent de date care să ne permită
predicţia diminuării riscului de spina bifida în cazul utilizării acidului folic de către gravidele
epileptice tratate cu acid valproic.
Pentru a diminua riscul de apariţie a spinei bifida se recomandă tratamentul gravidei
epileptice cu fenobarbital, la începutul sarcinii şi revenirea ulterioară la acid valproic, după
închiderea tubului neural. Această atitudine terapeutică este uneori dificil de aplicat deoarece
frecvent, diagnosticul de sarcină este pus după închiderea tubului neural (în ziua 28-a de sarcină).
Carbamazepina, are risc malformativ pentru fătul uman, manifestat prin microcefalie,
spina bifida, hipoplazia falangelor distale şi a unghiilor, retard în dezvoltare. În perioada
perinatală favorizează riscul apariţiei unui sindrom hemoragic neonatal.
Fenitoina - sindromul fetal indus de fenitoină se manifestă prin: anomalii cranio-
faciale, ptoză palpebrală sau strabism, inserţia joasă a urechilor, hipoplazie digitală şi retard
mintal.

2. Medicaţia anxiolitică şi antidepresivă în cursul sarcinii a) Benzodiazepinele nu

prezintă risc malformativ.
a). benzodiazepinele nu prezintă risc malformativ
Dintre aceşti compuşi, diazepamul a fost frecvent administrat gravidei fie la sfârşitul
sarcinii (pentru tratamentul stărilor eclamptice sau a riscului de naştere prematură) fie în timpul
travaliului, ca tranchilizant, pentru a facilita dilataţia colului uterin.
Principala problemă care poate surveni la nou-născut în cazul administrării cronice a
acestui compus la mamă, constă în apariţia unui sindrom de impregnare neonatală, ca urmare a
faptului că, diazepamul are un pasaj transplacentar excesiv, realizând concentraţii plasmatice
fetale superioare celor maternale. Acest sindrom se manifestă prin: stare de agitaţie, hipotonie,
hipotermie, hipoventilaţie alveolară şi tulburări sfincteriene. Pe de altă parte, în primele 3-4 zile
după naştere, la gravidele tratate prelungit, cu doze mari de diazepam, nou-născutul poate
prezenta un sindrom de abstinenţă caracterizat prin: stare de agitaţie, hipotermie, transpiraţii şi
convulsii.
Se pare că nu au fost evidenţiate efecte secundare atât de intense în cazul administrării
altor compuşi benzodiazepinici, a hidroxizinei sau meprobramatului.

b) Antidepresivele
Tulburările depresive din cursul sarcinii survin relativ rar, au în majoritatea cazurilor o
intensitate uşoară sau moderată şi impun uneori administrarea medicaţiei antidepresive.
Antidepresivele imipraminice
Pentru unii compuşi antidepresivi triciclici (ex. amitriptilina, imipramina) au fost descrise
cazuri sporadice de malformaţii ale buzelor dar nu există în studiile controlate o asociere dintre
aceşti compuşi cu anumite malformaţii congenitale.
Nou-născutul expus intrauterin la un compus antidepresiv imipraminic, luat de mamă la
sfârşitul sarcinii poate prezenta uneori, imediat după naştere detresă respiratorie cu polipnee şi
acidoză iar în primele 3-4 zile postpartum semne ale efectului atropinic: hiperexcitabilitate,
convulsii, încetinirea emisiei meconiului, tahicardie, glob vezical. Aceste tulburări persistă mai
multe zile datorită capacităţii lente de epurare a substanţelor medicamentoase de către nou-
născut.
În ciuda acestor inconveniente, antidepresivele tricilice rămân în stadiul actual al
cunoştinţelor, terapia de primă alegere în depresia din cursul sarcinii.
Antidepresivele antiserotoninice
Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul
stărilor depresive; nu au risc malformativ şi nu sunt cardiotoxice.
În cazul administrării lor la sfârşitul sarcinii, nou-născutul poate prezenta, după 3-4 zile
de la naştere următoarea simptomatologie atribuită sindromului de sevraj: stare de agitaţie,
tremor, tulburări ale tonusului muscular (hipotonie sau hipertonie), hiperreflexie şi dificultăţi
legate de supt.
În prezent, antidepresivele antiserotoninice nu se recomandă a fi administrate la gravide
decât în situaţia în care nu există o altă alternativă terapeutică. Vor fi preferate antidepresivele
imipraminice.
Litiul are un efect teratogen sigur. Folosirea sa în primul trimestru de sarcină se însoţeşte
de un risc crescut de malformaţii cardiace şi ale vaselor mari. Riscurile toxice neonatale induse
de litiu se manifestă prin cianoză, hipotonie şi diminuarea reflexului de supt.

3. Terapia antipsihotică la gravide

 Afecţiunile psihiatrice majore (de exemplu, schizofrenia, psihoza maniaco-depresivă)
sunt cel mai frecvent cunoscute dinaintea sarcinii. Medicaţia antipsihotică prezintă riscuri
maternale şi riscuri fetale.
În cursul sarcinii, la gravidele cu schizofrenie sau psihoză maniaco-depresivă se
recomandă administrarea haloperidolului şi a clorpromazinei, care, se pare că nu prezintă risc
teratogen. Este posibil ca postpartum, nou-născutul expus intrauterin la aceşti compuşi
administraţi mamei, să prezinte un sindrom extrapiramidal sau manifestări atropinice (de
exemplu, retenţie urinară tranzitorie).
4. Medicaţia anestezică în cursul sarcinii
Anestezicele generale, chiar şi cu durată scurtă de acţiune (ex. tiopentalul sodic)
administrate mamei în cursul travaliului pot determina la făt o deprimare a SNC şi agravarea
anoxiei neonatale, mai ales dacă sunt asociate cu alte medicamente depresoare ale SNC sau în
caz de naştere prematură.
Anestezicele locale
Injectate para-cervical, în apropierea vaselor uterine (de exemplu, mepivacaina) au
produs intoxicaţii grave la nou-născut, care s-au manifestat prin sindrom convulsiv asociat cu
cianoză şi bradicardie.
Anestezia peridurală, deşi mult mai puţin periculoasă poate fi cauza unei hipotensiuni
maternale şi a reducerii brutale a perfuziei placentare. Aceasta are drept consecinţe inducerea
unor tulburări metabolice fetale care joacă un rol important în apariţia dificultăţilor de adaptare a
noului-născut la viaţa extrauterină.

5. Antidiabeticele şi sarcina
Un număr important de naşteri au loc la femeile cu diabet zaharat insuline sau
noninsulinodependent. Riscul matern şi fetal pe parcursul celor 9 luni de sarcină este în prezent
bine cunoscut.
În cazul în care diabetul zaharat nu este echilibrat corect, viitoarea mamă este expusă la
complicaţii potenţial severe: cetoacidoză diabetică, nefropatie şi retinopatie diabetică,
hipertensiune arterială cu risc de preeclampsie.
Fătul are de asemenea şi el de suferit. Deseori au fost descrise cazuri de feţi macrosomi
(cu o greutate fetală la naştere de peste 4 kg) cu risc de leziuni fetale intrauterine (distocie de
umăr, leziuni de plex branhial şi de nerv facial, asfixie) şi cazuri de hidramnios, cu risc de
naştere prematură.
Doar insulina, care nu traversează bariera feto-placentară este autorizată a fi administrată
la gravidele diabetice în scopul obţinerii unor variaţii glicemice similare cu cele ale gravidelor
nediabetice.
În prezent, se utilizează insulina umană recombinată cu ADN uman, insulina
semisintetică derivată din insulina porcină şi insulina porcină monocomponent înalt purificată,
care sunt preferate preparatelor anterioare de insulină porcină deoarece au un risc scăzut de
producere a anticorpilor anti-insulinici.
 Tratamentul unor simptome acute care pot surveni în cursul sarcinii
1. Medicaţia antiemetică la gravide
Simptomele cele mai frecvent întâlnite în cursul sarcinii sunt greţurile şi vărsăturile, care
survin la 50-90% din gravide. Din punct de vedere clinic, în majoritatea cazurilor aceste
simptome au un caracter benign şi nu necesită îngrijiri medicale deosebite. Ele apar precoce, în
jurul celei de-a 4-a săptămâni a sarcinii şi dispar, de cele mai multe ori, în mod spontan, după a
20-a săptămână de amenoree. Din punct de vedere patogenic, apariţia greţurilor şi a vărsăturilor
din cursul sarcinii poate fi legată de reducerea motilităţii tractului gastrointestinal şi de
întârzierea evacuării gastrice.
Dintre antiemetice, metoclopramida este medicamentul cel mai sigur pentru gravida care
prezintă greţuri şi vărsături abundente, ce împiedică alimentaţia normală a viitoarei mame.
Deşi traversează placenta, metoclopramida nu are efecte toxice asupra fătului uman.
Proprietăţi asemănătoare - eficacitate antiemetică şi lipsa efectului embrio şi fetotoxic -
prezintă şi clorpromazina.

2. Tratamentul pirozisului din cursul sarcinii

Boala de reflux gastro-esofagian (refluarea conţinutului gastric acid în esofag) este o
afecţiune relativ frecvent întâlnită la gravide. Manifestată de obicei prin pirozis, această afecţiune
debutează în primele 20 săptămâni de amenoree, se agravează pe măsură ce sarcina avansează
pentru ca după naştere simptomatologia să dispară brusc. Sarcina reprezintă o situaţie favorizantă
pentru apariţia refluxului gastro-esofagian datorită intricării mai multor factori predispozanţi:
• scăderea presiunii la nivelul sfincterului esofagian inferior sub influenţa excesului de
progesteron, ceea ce compromite bariera fiziologică antireflux şi explică apariţia pirozisului chiar
în primele luni de sarcină;
• întârzierea evacuării gastrice;
• creşterea presiunii toraco-abdominale prin presiunea suplimentară exercitată de uterul
gravid.
Dacă măsurile non-farmacologice nu sunt suficiente pentru atenuarea pirozisului, pot fi
administrate preparate antiacide neutralizante de tip hidroxid de aluminiu sau trisilicat de
magneziu, care sunt considerate lipsite de riscuri în sarcină.
Agenţii prokinetici de tipul metoclopramidei pot fi de asemenea utilizaţi pentru a creşte
presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior şi a favoriza evacuarea gastrică.
Dacă simptomele sunt mai severe se impune administrarea preparatelor antisecretoare
gastrice, cele mai frecvent recomandate fiind antihistaminicele H2. Cea mai mare experienţă cu
privire la utilizarea acestor compuşi în cursul sarcinii există pentru cimetidină şi ranitidină, medi-
camente considerate a fi lipsite de riscuri pentru făt în ciuda faptului că traversează bariera
placentară. În prezent, se preferă administrarea ranitidinei, în priză unică seara la culcare,
deoarece cimetidina are un efect antiandrogenic, iar feţii de sex masculin pot prezenta semne de
feminizare la naştere. Pentru ceilalţi compuşi antihistaminici H2 (de exemplu, famotidina,
nizatidina) nu dispunem până în prezent de suficiente date privind comportamentul lor în cursul
sarcinii. Omeprazolul, poate fi utilizat în sarcină în cazurile în care refluxul gastro-esofagian se
complică cu esofagita de reflux iar gravida prezintă eroziuni sau ulceraţii la nivelul mucoasei
esofagului.

3. Medicaţia laxativă la gravide

Constipaţia este un simptom relativ frecvent întâlnit în timpul sarcinii, care se încadrează
în contextul general al scăderii motilităţii tractului digestiv sub acţiunea progesteronului. În plus,
s-a arătat că, nivelul plasmatic al motilinei este scăzut pe parcursul sarcinii şi revine la normal
după naştere. În ultimele 3 luni de sarcină, constipaţia poate fi accentuată de presiunea exercitată
de uterul gravid asupra sigmoidului şi a rectului sau poate fi consecinţă a terapiei tocolitice.
Din punct de vedere terapeutic, dacă un regim alimentar adecvat, bogat în fibre este
insuficient se pot administra laxative osmotice de tipul hidroxidului de magneziu.

4. Combaterea insomniei în cursul sarcinii

Hipnoticele pot fi solicitate de gravide, mai ales în ultima parte a sarcinii, atunci când
durerile lombare şi uneori contracţiile uterine pot tulbura calitatea şi durata somnului.
Barbituricele pot fi recomandate în doze moderate, deoarece ele traversează rapid
placenta şi nu au nici o influenţă nocivă asupra derulării sarcinii. Nou-născutul a cărui mamă a
utilizat în cursul sarcinii doze mari de barbiturice, pe termen lung poate prezenta însă, după
naştere, un sindrom de sevraj neonatal, manifestat prin: agitaţie, hiperreflexie, insomnie, care
poate persista mai multe săptămâni.

5. Medicaţia analgezică şi antipiretică la gravide

În cursul sarcinii femeile pot prezenta frecvent dureri nespecifice, de tip lombalgii,
cefalee, dureri dentare pentru care recurg deseori la un antalgic ales fie din proprie iniţiativă
(automedicaţie) fie solicitând sfatul unui farmacist.
Paracetamolul, în doze terapeutice (maxim 3 g/zi) poate fi administrat în cursul sarcinii.
El reprezintă la ora actuală, antalgicul de elecţie pentru tratamentul durerilor de intensitate uşoară
şi moderată la gravide, deoarece oferă cel mai bun raport risc/eficienţă comparativ cu alte
preparate analgezice.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) - mai ales indometacina - sunt utilizate în
patologia obstetricală pentru tratamentul hidramniosului şi prevenirea naşterilor premature,
atunci când β2 simpatomimeticele sunt contraindicate.
Deşi nici un compus AINS nu are risc malformativ, pe tot parcursul sarcinii, cu excepţia
celor două indicaţii obstetricale, nu se recomandă administrarea acestor medicamente deoarece
ele prezintă risc de:
• toxicitate cardio pulmonară, cu hipertensiune pulmonară şi semne de insuficienţă
cardiacă dreaptă prin închiderea prematură a canalului arterial fetal;
• prelungirea sarcinii şi a duratei travaliului ca urmare a efectului lor tocolitic;
 • disfuncţie renală care poate evolua spre insuficienţă renală cu oligoanmios;
• alungirea timpului de sângerare (la mamă şi la copil) ca urmare a efectului antiagregant
plachetar, care se manifestă chiar la administrarea unor doze foarte mici.
Aspirina respectă aceleaşi reguli ca ceilalţi compuşi AINS, cu excepţia administrării sale
în doze mici (150 mg/zi) la gravidele hipertensive. Inocuitatea aspirinei în această posologie
asupra fătului şi noului-născut este certă.
În cazul existenţei unei patologii reumatismale în perioada perinatală, se recomandă
administrarea corticoterapiei şi niciodată a unui compus antiinflamator nesteroidian.
Terapeutul trebuie de asemenea să monitorizeze foarte atent şi automedicaţia cu AINS la
gravidele cu migrenă sau lombalgii.
În durerile prelungite de intensitate moderată, dextropropoxifenul asociat cu paracetamol
pare a fi preferabil codeinei datorită tolerabilităţii mai bune în cursul sarcinii.
Pentru durerile de intensitate severă se va utiliza morfina, cel mai frecvent per os (sulfatul
de morfină). Ea nu prezintă risc teratogen dar se va lua în considerare posibilitatea apariţiei unui
sindrom de sevraj la nou-născut.
Febra survenită în cursul sarcinii poate avea o etiologie variată: infecţioasă (de exemplu,
infecţii urinare, bronho-pulmonare, ORL, listerioză, etc.) sau neinfecţioasă (colagenoze,
tromboflebită acută, hemopatii maligne, etc.).
Indiferent de etiologia sa, febra apărută la gravide nu este niciodată anodină deoarece
poate pune în discuţie atât prognosticul mamei cât şi al sarcinii.
Febra poate fi responsabilă de o naştere prematură fie prin creşterea motilităţii uterine fie
ca urmare a patologiei care a indus sindromul febril. Prognosticul fetal şi neonatal este direct
legat de cauza febrei maternale.
Pe lângă hidratarea eficientă, tratamentul simptomatic al febrei la gravide se face cu
paracetamol 2 g/zi fracţionate în 4 prize.

Medicaţia antiinfecţioasă la gravide

Infecţiile materno-fetale sunt variate, frecvente şi creează deseori probleme legate de
conduita terapeutică.
În funcţie de agentul etiologic şi de momentul contaminării, infecţiile survenite în cursul
sarcinii, la mamă sau la făt, pot provoca: avort spontan, variate embriopatii, încetinirea
procesului de creştere intrauterină a fătului, naştere prematură sau boală neonatală clinic
manifestă la naştere sau cu sechele neurosenzoriale tardive.
Gravida este mai receptivă la infecţii decât femeia în afara sarcinii datorită diminuării
capacităţii funcţionale a limfocitelor T.
Numărul medicamentelor antiinfecţioase (antibiotice, antifungice, antivirale) care pot fi
utilizate în cursul sarcinii este relativ mic comparativ cu numeroşii compuşi antiinfecţioşi
existenţi în prezent în terapeutică.
Majoritatea medicamentelor active în infecţii trec uşor de la mamă la făt şi pot avea
efecte toxice asupra embrionului sau fătului.
 În funcţie de potenţialul risc embrio-fetal, medicamentele antiinfecţioase pot fi grupate în
3 categorii:
a) medicamente antiinfecţioase care pot fi utilizate pe tot parcursul sarcinii, deoarece nu
au efect toxic asupra embrionului sau fătului de exemplu, -lactaminele, macrolidele,
niclosamida;
b) medicamente antiinfecţioase utilizate cu restricţie la gravide, numai în caz de infecţii
severe, care necesită o medicaţie asociată de exemplu: aminoglicozidele, aciclovirul, unele
antituberculoase (ex. izoniazida, etambutolul), metronidazolul, amfotericina B;
c) medicamente antiinfecţioase contraindicate în sarcină: tetraciclinele,
fluorochinolonele, ganciclovirul, griseofulvina, ketoconazolul, etc.
-lactaminele (peniciline şi cefalosporine) reprezintă medicamentele de primă alegere
pentru tratamentul infecţiilor survenite la gravide. Ele traversează placenta şi realizează
concentraţii mari în sângele cordonului ombilical şi în lichidul amniotic.
Până în prezent nu s-au raportat efecte teratogene sau fetotoxice ale -lactaminelor, motiv
pentru care ele sunt considerate medicamente sigure în cursul sarcinii pentru tratamentul curativ
sau preventiv al multor infecţii cu localizare în sfera ORL, bronhopulmonar, urinare, cutanate,
digestive, etc. Singurul lor risc constă în posibilitatea de declanşare a unor manifestări alergice.
Asocierile dintre -lactamine şi inhibitorii de betalactamaze sunt din ce în ce mai utilizate
pentru tratamentul infecţiilor survenite intrapartum sau postpartum.
Macrolidele sunt considerate antibiotice lipsite de riscuri în cursul sarcinii. Ele reprezintă
alături de -lactamine, medicaţia antibacteriană cea mai frecvent utilizată la gravidele cu o
patologie infecţioasă.
Aminoglicozidele
Din cauza oto şi nefrotoxicităţii lor, aminoglicozidele trebuie evitate pe tot parcursul
sarcinii. În caz de absolută necesitate, când mama are o infecţie severă, cu risc vital se poate
recurge la aminoglicozide, optându-se pentru gentamicină sau amikacină care au un potenţial
toxic mai mic comparativ cu streptomicina şi kanamicina.
Pe tot parcursul administrării lor, se recomandă monitorizarea concentraţiei plasmatice a
aminoglicozidelor şi administrarea lor în doze minime terapeutice, pe o durată de timp cât mai
scurtă.
Tetraciclinele sunt antibiotice contraindicate la gravide deoarece ele traversează placenta,
se depun în mugurii dentari şi în epifizele oaselor lungi ale fătului şi produc o coloraţie galben
brună a smalţului dentar şi întârzierea creşterii oaselor lungi.
Cloramfenicolul este contraindicat în cursul sarcinii, mai ales în perioada perinatală
deoarece poate determina la nou-născut (mai ales la prematur) sindromul cenuşiu. Acesta se
manifestă prin detresă respiratorie, colaps vascular, distensie abdominală şi evoluţie deseori
letală.
Chinolonele
 Acidul nalidixic este contraindicat în primul trimestru al sarcinii datorită riscului
teratogen şi în perioada perinatală deoarece poate favoriza apariţia icterului nuclear la nou-
născut.
Cercetările experimentale pe animale au arătat că, fluorochinolonele se depun în
cartilajele de creştere ale oaselor lungi producând leziuni degenerative care pot provoca o
artropatie ireversibilă. Cu toate că la om nu s-au dovedit teratogene, fluorochinolonele sunt
contraindicate în cursul sarcinii, perioadei de alăptare şi de creştere staturală a copilului. Totuşi,
în infecţiile severe la copiii trataţi din necesitate cu fluorochinolone nu au fost semnalate nici un
fel de tulburări de creştere. De aceea, este posibil ca în următorii ani să asistăm la o reabilitate a
acestor compuşi în patologia infecţioasă pediatrică.
Sulfamidele sunt contraindicate în primele 3 luni de sarcină deoarece au un efect
teratogen cert, demonstrat în studiile experimentale pe animale. Administrate în ultimul trimestru
al sarcinii, sulfamidele favorizează riscul apariţiei icterului nuclear la nou-născut, prin competiţie
cu bilirubina pentru locurile de fixare pe albuminele plasmatice.
Metronidazolul traversează placenta şi realizează concentraţii mari în sângele cordonului
ombilical şi în lichidul amniotic. Studii recente au arătat-că metronidazolul este teratogen la
unele specii de rozătoare. Administrarea sa este contraindicată pe parcursul sarcinii, cu excepţia
utilizării comprimatelor intravaginale la gravidele cu trichomoniază.
Nitrofurantoinul, se evită pe toată perioada sarcinii, dar mai ales în ultimul trimestru
datorită riscului de anemie hemolitică, care poate surveni la pacienţii cu deficit de glucozo-6-
fosfatdehidrogenază (G6PD).
Antituberculoasele
Majoritatea autorilor consideră că, izoniazida poate fi administrată după luna a III-a de
sarcină, la gravidele cu tuberculoză activă, cu condiţia asocierii piridoxinei şi a monitorizării
periodice a testelor hepatice.
Etambutolul, poate fi de asemenea administrat gravidelor infectate cu bacilul Koch.
Rifampicina şi pirazinamida au risc teratogen la animale şi sunt contraindicate pe tot
parcursul sarcinii.
Aciclovirul este medicamentul de elecţie al infecţiilor herpetice apărute la gravide. Până
în prezent nu au fost raportate nici un fel de efect teratogen şi nici un efect toxic asupra fătului la
gravidele cu infecţie herpetică care au fost tratate cu aciclovir în diferite perioade ale sarcinii.
Ganciclovirul şi vidarabina rămân contraindicate la gravide.
Toate antifungicele locale, indiferent de forma lor farmaceutică (ovule, creme, etc.) pot fi
administrate în cursul sarcinii.
Amfotericina B, traversează placenta dar nu are risc teratogen sau fetotoxic. Poate fi
administrată i.v. numai la gravidele cu infecţii fungice severe, de exemplu, candidoze sistemice,
micoze profunde cu criptococus sau Aspergillus.
Flucytosina are efect teratogen la şobolan şi nu se foloseşte în cursul sarcinii.
Griseofulvina, ca urmare a riscului teratogen important este contraindicată în infecţiile
fungice ale gravidei.
 Pentru derivaţii de imidazol au fost semnalate efecte embriotoxice care explică
nerecomandarea lor în cursul sarcinii.
Dintre antiparazitare, niclosamida poate fi administrată gravidei pe tot parcursul celor 9
luni de sarcină.
Din cele prezentate anterior, rezultă că, administrarea medicamentelor în cursul sarcinii
este o situaţie frecvent întâlnită în practica medicală. În toate aceste cazuri, următoarele principii
trebuie să ghideze terapeutul în selecţia celei mai adecvate medicaţii pentru cei doi pacienţi
(mama şi fătul):
l. Nuanţarea conduitei terapeutice generale în funcţie de terenul particular al gravidei (de
exemplu, prezenţa unei boli cronice survenite anterior sarcinii) şi de datele farmacologice de care
dispunem pentru a nu priva viitoarea mamă de o medicaţie absolut necesară.
2. La fiecare caz în parte se va Cine seama de momentul exact al sarcinii în care se
administrează medicamentul şi de faptul că, placeenta nu este o barieră impenetrabilă pentru
majoritatea substanţelor medicamentoase.
3. La gravidele cu o patologie cronică instalată anterior sarcinii, se impune evaluarea
atentă şi bine documentată a riscurilor potenţiale în cazul întreruperii medicaţiei, care ar putea
expune mama unor serioase complicaţii şi ar avea consecinţe negative pentru făt.
4. În cazul în care se decide recomandarea unei terapii medicamentoase, în scopul
minimizării riscului fetal se vor administra cât mai puţine medicamente, în doze minime
eficiente, pe perioade cât mai scurte.
5. Se evită administrarea moleculelor medicamentoase recent introduse în terapeutică,
pentru care nu există suficiente studii privind comportamentul lor asupra fătului uman.
6. Este indispensabilă consilierea gravidei cu privire la riscurile automedicaţiei, chiar şi în
cazul medicamentelor care par anodine.
Farmacie clinică
PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOTERAPIEI ÎN PERIOADA DE ALĂPTARE

Alăptarea maternală reprezintă modalitatea ideală de alimentaţie a nou-născutului atât pe

plan nutriţional cât şi relaţional, creând un liant unic între mamă şi copil.
Este unanim admis că, laptele matern, prin conţinutul bogat în lipide, proteine, vitamine
şi minerale reprezintă alimentul cel mai bun, care asigură creşterea şi dezvoltarea armonioasă a
sugarului, conferindu-i în acelaşi timp o protecţie imunitară faţă de variate infecţii (de exemplu
infecţii gastro-intestinale, respiratorii, etc.).
Alăptarea maternală este recomandată pentru toţi nou-născuţii cu foarte puţine excepţii:
nou-născuţii a căror mame sunt purtătoare de virus HIV sau prezintă o tuberculoză pulmonară
activă.
Pentru unele femei, pe parcursul alăptării, din variate motive este necesară administrarea
unei anumite medicaţii.
Majoritatea medicamentelor administrate mamei în doze terapeutice, pe o perioadă scurtă
de timp pot fi utilizate fără riscuri în perioada de alăptare a sugarului. Alte medicamente, de
exemplu, citostaticele, substanţele radioactive, tetraciclinele, litiul sunt contraindicate la femeile
care alăptează. În situaţia în care se pune problema administrării unor medicamente la mamă în
perioada de alăptare, terapeutul este confruntat cu o serie de întrebări:
l. Medicamentul utilizat de mamă poate avea vreo influenţă asupra secreţiei lactate?
În prezent se ştie că, cantitatea laptelui matern poate fi influenţată de unele medicamente.
De exemplu agoniştii dopaminergici (bromocriptina) inhibă secreţia de prolactină şi în mod
secundar secreţia lactată. Invers, antagoniştii dopaminergici de exemplu, metoclopramida,
domperidona şi neurolepticele stimulează secreţia de prolactină şi cresc cantitatea de lapte
matern. Aceste efecte sunt foarte importante în primele zile de alăptare, în cursul cărora există o
relaţie strânsă între concentraţia de prolactină şi cantitatea de lapte secretată de glanda mamară.
Estrogenii administraţi în doze mari şi diureticele pot diminua secreţia lactată.
2. Medicamentul administrat mamei este susceptibil de a trece în laptele matern ?
Datele bibliografice actuale privind acest aspect sunt insuficiente, proporţia în care peste
50% din medicamente difuzează în laptele mamei este încă necunoscută.

1
 Alăptarea este o cale de eliminare suplimentară a medicamentului administrat mamei care
alimentează sugarul la sân. Astfel, nou-născutul alăptat natural devine un receptor involuntar
pentru medicamentul administrat mamei, ceea ce ar putea uneori avea consecinţe nedorite asupra
acestuia.
3. Medicamentul utilizat de mamă poate provoca vreun inconvenient asupra sugarului pe
care îl alăptează ?
Această situaţie ar putea fi întâlnită în practica medicală deoarece se ştie că, nou-
născutul, mai ales prematur, are funcţiile de epurare ale medicamentului insuficient maturate.
Riscul la care este expus nou-născutul şi sugarul alimentat la sân, de către medicamentul
administrat mamei est greu de estimat deoarece în prezent dispunem încă de foarte puţine date
referitoare la acest aspect.
Din punct de vedere clinic, au fost publicate doar informaţii fragmentare cu privire la
efectele secundare reale observate la copiii alăptaţi după administrarea unui medicament la
mamă.
Oprirea sistematică a alăptării în situaţiile în care mama trebuie să urmeze o anumită
terapie medicamentoasă este în mod cert o conduită exagerată dar şi situaţia inversă, de a nu lua
nici o precauţie constituie o atitudine nepotrivită.

FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ CONCENTRAŢIA MEDICAMENTULUI ÎN LAPTELE

MATERN

Efectele unui medicament administrat mamei asupra nou-născutului şi a sugarului sunt

influenţate de trei parametrii:
l. Concentraţia plasmatică a medicamentului la mamă, este factorul esenţial.
Aceasta depinde de doza, calea de administrare, durata tratamentului şi de capacitatea
mamei de a epura pe cale hepatică sau/şi renală medicamentul administrat.
2. Pasajul medicamentului din plasma mamei spre laptele matern
Trecerea unui medicament din plasmă în laptele mamei se face de obicei prin difuziune
pasivă, traversând o membrană lipofilă. Substanţele medicamentoase lipofile, neionizate vor
traversa mai uşor această membrană decât substanţele hidrofile, ionizate. Medicamentele cu

2
greutate moleculară mică (< 600 daltoni) şi slab legate de proteinele plasmatice difuzează de
obicei în cantitate mare în laptele matern.
Deoarece în raport cu plasma, laptele matern este uşor acid, medicamentele slab alcaline (de
exemplu, (-blocantele, eritromicina) vor trece mai uşor în laptele mamei decât cele slab acide
(de exemplu, compuşii AINS). Acest fenomen este denumit „ion-trapping”.
Medicamente susceptibile de a avea pasaj maximal în laptele matern
Medicamentele:
• cu greutate moleculară mică (cazul majorităţii medicamentelor);
• baze slabe;
• liposolubile;
• neionizate;
• slab legate de proteinele plasmatice.

În afară de difuzia pasivă, unele medicamente pot fi secretate activ din plasmă în laptele
mamei.
Raportul între concentraţia medicamentului în laptele matern şi concentraţia sa în plasma
mamei este denumit raport lapte/plasmă (L/P). Pentru numeroase medicamente (pentru care
dispunem de informaţii) acest raport este < 1, ceea ce semnifică că, concentraţia medicamentului
este mai scăzută în laptele mamei decât în plasmă. Pentru alte medicamente acest raport este > 1,
indicând un proces de transport activ.
Nictemerul, respectiv variaţia în compoziţie şi cantitate a secreţiei lactate în decursul
celor 24 de ore sau a unui supt influenţează de asemenea pasajul medicamentelor în laptele
matern. Astfel, conţinutul în lipide al laptelui de mamă este mai ridicat dimineaţa şi la sfârşitul
suptului.
3. Factorii legali de nou-născut şi de sugar
Cantitatea totală de medicament ajunsă la sugar variază în funcţie de:
a) Volumul total de lapte ingerat de copil în momentul suptului, care creşte din prima zi
de viaţă extrauterină pe parcursul celorlalte luni.
Din punct de vedere practic, se întâmplă rareori ca doza de medicament ingerată de nou-
născut să depăşească 1% din doza administrată mamei.

3
 b) Ora administrării medicamentului în raport cu ora suptului, respectiv dacă suptul
coincide cu pic-ul sau cu valoarea minimă a concentraţiei de medicament din plasma mamei;
acest orar este mai important în cazul administrării unei prize unice de medicament. În general,
este preferabil de a alăpta copilul în momentul în care concentraţia medicamentului în lapte este
cea mai scăzută. Se va evita alăptarea în momentul pic-ului lactat (concentraţia maximă a
medicamentului în lapte).
De exemplu, sumatripanul este utilizat periodic pentru tratamentul unei crize migrenoase.
După injectarea subcutanată a 6 mg de sumatripan, pic-ul lactat este atins în 2,5 ore. Concentraţia
medicamentului în lapte diminuă progresiv pentru a deveni neglijabilă după 6 ore de la
administrarea compusului antimigrenos. De aceea, dacă dorim să minimizăm cantitatea de
sumatripan ajunsă la copil prin laptele matern, este recomandabil să se aştepte 6 ore de la
injectarea subcutanată a preparatului antimigrenos pentru a relua alăptarea.
Apariţia unor efecte adverse postmedicamentoase la nou-născutul alăptat natural, a cărui
mamă necesită o terapie medicamentoasă depinde de mai mulţi factori:
• sensibilitatea proprie a sugarului faţă de medicament, de exemplu, prematurul la
care sistemele enzimatice de detoxifiere sunt imature este cel mai expus la toxicitatea
medicamentelor;
• prezenţa unei afecţiuni congenitale, de exemplu, sugarii care au deficit enzimatic
de origine genetică (ex. deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenază) pot prezenta o anemie
hemolitică după administrarea unor medicamente (nitrofurantoin, acid nalidixic, sulfamide
antibacteriene, etc.);
• hemoliza fiziologică, prezentă în primele zile postpartum, care are o intensitate
variabilă de la un copil la altul. În faza de icter fiziologic neonatal, situsurile de legare ale
medicamentelor pe proteinele plasmatice sunt ocupate de către bilirubina indirectă (într-o
proporţie mai mică sau mai mare în funcţie de intensitatea icterului) şi în mod proporţional forma
liberă a medicamentului este mai mare la copil decât la mamă.
• particularităţile de ordin farmacocinetic ale nou-născutului şi sugarului.
Caracteristicile anatomice şi biochimice din primele luni de viaţă cât şi imaturitatea funcţională a
organelor implicate în procesele de absorbţie, distribuţie, metabolizare şi eliminare, afectează
proprietăţile farmacocinetice ale medicamentelor.

4
 Astfel, la nou-născut, evacuarea gastrică este încetinită, tranzitul intestinal prelungit,
activitatea enzimelor intestinale este redusă, concentraţia totală a proteinelor plasmatice este mult
scăzută iar capacitatea de biotransformare hepatică şi excreţia renală sunt deficitare.
Ansamblul acestor modificări farmacocinetice existente la nou-născut şi mai ales la
prematur, conduc la o creştere a concentraţiei plasmatice a substanţelor medicamentoase mai ales
dacă prizele de medicament se repetă.
În practică, din punct de vedere al posibilităţii de administrare la mamă, a unui
medicament în perioada de alăptare distingem trei tipuri de situaţii:
• alăptare posibilă, care permite utilizarea fără riscuri a substanţei medicamentoase;
• alăptare nerecomandată (de evitat), fie ca urmare a lipsei de date cu privire la
comportamentul medicamentului în cursul alăptării (cazul medicamentelor recent introduse în
terapeutică) fie datorită observării unor manifestări nocive survenite la copilul alăptat, care pot fi
atribuite medicamentului administrat mamei;
• alăptare contraindicată, ca urmare a apariţiei unor manifestări grave la sugarul
alăptat la sân.
Pe baza unor criterii farmacologice, sunt considerate ca având un risc în perioada de
alăptare, următoarele tipuri de medicamente:
• cele cu indice terapeutic mic;
• susceptibile de a avea un pasaj lactat maximal;
• cu metaboliţi activi rezultaţi în urma procesului de biotransformare;
• cu comportament necunoscut la nou-născut şi sugar.
Pe baza datelor disponibile până în prezent, în tabelul următor sunt prezentate
medicamentele contraindicate şi cele care impun precauţii legate de administrare în perioada de
alăptare.

Medicamente care administrate mamei care alăptează pot provoca reacţii adverse la sugar

5
 Medicamente Risc observat sau potenţial la sugar Conduită practică
în priză unică fără
- persistă în lapte aproximativ 6 ore după priza
Medicamente cu riscuri pt. nou-
unică maternală
acţiune asupra SNC născut
- în prize repetate determină sedare, somnolenţă,
anxiolitice
hipotonie musculară, afectarea curbei de creştere
• diazepam se evită
ponderală a sugarului

• lorazepam
se evită
• medazepam date insuficiente privind pasajul în laptele
• nitrazepam matern

• meprobramat raport L/P > 1, sedare, somnolenţă contraindicat

Antidepresive somnolenţă, deprimarea respiraţiei, risc

• doxepina de apnee
• fluoxetina stare de agitaţie, tremor, hipertonie musculară se evită
• litiul hipotonie, cianoză, inversarea undei T pe EKG contraindicat
Anticonvulsivante
sedare, somnolenţă, risc de apnee se evită
• fenobarbital
Neuroleptice
somnolenţă, diminuarea reactivităţii sugarului,
• clorpromazina se evită
scăderea curbei ponderale
(doze mari)
• haloperidol tulburări de comportament la sugar se evită
Analgezice
• aspirina (doze hemoragii, acidoză, erupţii cutanate se evită
maternale > 3 g/zi

• codeina pauze respiratorii, bradipnee se evită

• morfina, derivaţii
risc de dependenţă contraindicate
morfinei

• amfetamine iritabilitate, somn agitat contraindicate

6
 Medicaţia disbacterioză intestinală, candidoză bucală la
antiinfecţioasă sugar, încetinirea creşterii osoase, coloraţia contraindicate
• tetraciclinele galben-brună a dentiţiei de lapte

• cloramfenicolul deprimare medulară, sindrom cenuşiu contraindicat

se evită
Aminoglicoziele alăptare posibilă
• streptomicina pe scurtă durată
raport L/P = 1, pasaj lactat redus
• gentamicina, dacă funcţia
amikacina, tobramicina renală a mamei
este normală
• sulfamidele risc de hemoliză acută la sugarii cu deficit în
contraindicate
antibacteriene G6PD
risc de hemoliză acută la sugarii cu deficit în
• nitrofurantoin contraindicate
G6PD
anemie hemolitică la sugarii cu
• acidui nalidixic contraindicate
deficit în G6PD
• fluorochinolone risc de afectare a cartilajelor de creştere se evită
raport L/P > 1; după 12 ore de la întreruperea
• metronidazol administrării, laptele matern a fost epurat în se evită
proporţie de 50%
• izoniazida raport L/P > 1 se evită
• rifampicina
date insuficiente privind comportamentul la sugar
• etambutol se evită
şi pasajul în laptele mamei
• irazinamida
Diverse disfuncţie tiroidiană la sugar (hipo sau
se evită
• amiodarona hipertiroidism)

• -blocante bradicardie, hipotensiune arterială se evită

7
• teofilina (doze mari) agitaţie, iritabilitate se evită

• vasoconstrictoare nazale
stare de agitaţie se evită
(efedrina, nafazolina)
• derivaţii de secară ergotism, somnolenţă, vomă, diaree,
contraindicate
cornută pierdere în greutate
• antitiroidiene
hipotiroidism la sugar contraindicate
tioamidice

• anticanceroase imunosupresie, neutropenie se evită

• glucocorticoizii (doze mari) întârzierea creşterii, insuficienţă suprarenală se evită

• contraceptive se evită
ginecomastie la sugarii de sex masculin
hormonale orale

• bromocriptina scade secreţia lactată se evită

scad secreţia lactată, dezechilibre

• diureticele se evită
ionice la sugar

Dintre compuşii antimicrobieni, majoritatea -lactaminelor (peniciline şi cefalosporine)

cât şi asocierea amoxicilină - acid clavulanic pot fi administrate fără riscuri la femeia care
alăptează.
În grupa macrolidelor, doar eritromicina poate fi recomandată cu un grad de securitate
maxim în timpul perioadei de alăptare.
Tetraciclinele trec în laptele matern iar administrarea lor este contraindicată pe parcursul
alăptării datorită următoarelor riscuri:
• încetinirea creşterii osoase la sugar;
• acumularea în mugurii dentari, cu hipoplazia smalţului dentar şi coloraţia galben-
brună a dentiţiei de lapte;
• favorizarea riscului de disbacterioză intestinală şi apariţia candidozei bucale la
nou-născut/sugar;

8
 • creşterea presiunii LCR cu bombarea fontanelelor (fenomen reversibil la oprirea
tratamentului).
Cloramfenicolul poate provoca deprimarea hematopoezei cu pancitopenie, de aceea este
contraindicată administrarea sa în cursul alăptării atât pe cale orală cât şi parenterală sau topică
(ex. picături oftalmice).
În primele zile de viaţă extrauterină, mai ales la sugarul prematur, cloramfenicolul poate
provoca fenomene toxice acute descrise sub numele de sindrom cenuşiu, ca urmare a
incapacităţii ficatului de a inactiva antibioticul prin glucuronoconjugare şi a eliminării renale
reduse a formei neconjugate.
Sulfamidele antibacteriene, nitrofurantoina şi acidul nalidixic eliminate în laptele matern
şi ingerate de copil pot induce o hemoliză acută la sugarii cu deficit enzimatic congenital în
glucozo-6-fosfatdehidrogenază (G6PD).
Metronidazolul se evită în cursul alăptării datorită riscului de modificare a gustului
laptelui şi a anorexiei provocate la sugar.
Se evită administrarea fluorochinolonelor în perioada de alăptare şi de creştere staturală a
copilului datorită riscului de afectare a cartilajelor articulare (risc demonstrat experimental).
Totuşi, în cazul unor infecţii severe, cu pronostic vital şi rezistente la alte antibiotice pot fi
administrate fluorochinolonele la mamele care alăptează.
Preparatele dermatologice de uz extern cu efect antiseptic (clorhexidina), antimicrobian
(bacitracina, gentamicina, tetraciclina), antimicotic (nistatina, derivaţii de imidazol) şi
cicatrizant (oxidul de zinc) pot fi utilizate în cursul perioadei de alăptare.
Femeia care alăptează necesită uneori o medicaţie antalgică pentru calmarea durerilor de
diverse etiologii: durere postcezariană, episiotomie, hemoroizi, cefalee, lombalgii, dureri dentare,
etc.
Paracetamolul este antalgicul de primă alegere la mama care alăptează. El trece în
cantitate mică în laptele matern şi se utilizează frecvent în patologia materno-pediatrică.
Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene, ibuprofenul este compusul cel mai bine studiat
privind pasajul în laptele matern şi comportamentul său la sugar şi copilul mic. El trece în
cantităţi foarte mici în lapte şi poate fi administrat fără riscuri la mama care alăptează.
Priza unică de aspirină administrată mamei este lipsită de pericole pentru sugarul alăptat.

9
 Se evită utilizarea aspirinei în prize repetate la femeia care alăptează datorită riscului de
hemoragie sau de erupţie cutanată la sugar. Codeina, este derivatul opioid cu efect analgezic, de
palier 2 pe scara analgezică OMS pentru care dispunem de cele mai multe date privind
comportamentul la sugar. Utilizarea sa pe termen scurt este compatibilă cu alăptarea unui sugar
sănătos. Administrarea codeinei este contraindicată la mama care alăptează un sugar prematur,
hipotrof sau cu o afecţiune respiratorie.
Atunci când la mamă este necesară administrarea unui opiaceu puternic, morfina utilizată
pe perioade scurte (de câteva zile) nu comportă riscuri pentru sugarul sănătos alimentat la sân;
morfina este contraindicată la femeia care alăptează un sugar cu boală respiratorie.
Dozele mari de -blocante pot provoca la sugar bradicardie, hipotensiune arterială şi
tahipnee tranzitorie.
Heparina standard, având o greutate moleculară mare nu trece în laptele matern şi este
considerată anticoagulantul de elecţie la mama care alăptează.
Amiodarona administrată mamei poate provoca la sugarul alăptat o disfuncţie tiroidiană
cu hipo sau hipertiroidism.
Litiul, utilizat pentru prevenirea acceselor maniacale la mamele cu psihoză bipolară este
contraindicat în cursul perioadei de alăptare ca urmare a efectelor secundare grave pe care le-ar
putea provoca la sugar: deprimarea SNC, cianoză, hipotonie, etc.
Medicamente recomandate în cursul alăptării
Clasa farmacologică Medicament
analgezice/AINS paracetamol, ibuprofen
anticoagulante heparina standard
antidiabetice insulina

amoxicilină
ampicilină
amoxicilină + acid clavulanic
antibiotice
penicilină G şi V
cefalosporine
eritromicină
laxative mucilagii

10
 antidiareice loperamida
antihipertensive -metildopa
digitalice digoxina
anticonvulsivante carbamazepina
preparatele dermatologice de uz extern acidul valproic

În practică, în prezenţa unei femei care alăptează, terapeutul poate fi confruntat cu trei
situaţii în care trebuie să decidă dacă este permisă sau nu alăptarea sugarului:
1. Mama utilizează un tratament medicamentos pe termen lung pentru o afecţiune
cronică (diabet zaharat, epilepsie, hipertensiune arterială, etc.); aceea
medicaţie, continuată şi în timpul sarcinii este recomandată şi după naştere.
Mama poate alăpta?
2. Mama care alăptează, până în acel moment sănătoasă, poate utiliza un
medicament pentru tratamentul unei suferinţe acute (durere, infecţie, diaree,
etc.)?
3. Nou-născutul alimentat natural prezintă o simptomatologie inexplicabilă (ex.
stare de agitaţie, somnolenţă, stagnare ponderală, hipotonie musculară, etc.);
este posibil ca un eventual medicament administrat mamei să fie cauza acestei
simptomatologii ?
Pentru primele două situaţii decizia de alăptare depinde de „nivelul de risc” pentru copil
pus în balanţă cu beneficiul alăptării din punct de vedere alimentar, imunitar şi afectiv.
Astfel, în afara situaţiilor cu risc crescut pentru sugar (când alăptarea este contraindicată)
conduita practică a terapeutului variază în funcţie de fiecare caz în parte.
Dacă medicaţia recomandată mamei este de scurtă durată şi se recurge la un medicament
contraindicat sau cu un comportament necunoscut la sugar, se va întrerupe temporar alăptarea.
Dacă tratamentul medicamentos ales trebuie administrat pe termen lung şi este prescris un
medicament cu comportament insuficient cunoscut la sugar, se recomandă ca mama să renunţe la
alăptare.

11
 Recomandări practice
Recomandările formulate referitoare la administrarea, evitarea sau contraindicarea unui
medicament mamei care alăptează, sunt fondate pe datele teoretice disponibile până în prezent
privind medicaţia şi riscurile ei potenţiale asupra sugarului alăptat la sân.
Astfel:
• se va limita la maxim numărul de medicamente administrate la femeia care
alăptează;
• se va evalua atent, pentru fiecare caz în parte, raportul eficacitate (pentru
mamă)/beneficiu terapeutic (pentru mamă şi sugarul alăptat); alegerea finală trebuie totdeauna să
conducă la eficacitate terapeutică pentru mamă şi lipsă de riscuri pentru copil;
• dacă pasajul în lapte al medicamentului nu este cunoscut, este preferabil să se
administreze mamei un medicament: puternic legat de proteinele plasmatice (>95%), cu T1/2
scurt, slab lipofil şi fără metaboliţi activi;
• în măsura posibilului, se recomandă administrarea medicamentului pe cale locală
(de exemplu, spray-urile antiastmatice) deoarece substanţa medicamentoasă activă atinge în
general, concentraţii lactate mai scăzute decât în cazul administrării ei pe cale orală;
• se impune o atenţie particulară pentru preparatele medicamentoase de uz local
aplicate pe sân, în scop sterilizant pentru a evita apariţia unor complicaţii locale (ex. eroziuni ale
mamelonului);
• este indispensabilă atenţionarea sistematică a mamelor care alăptează asupra
riscurilor automedicaţiei cu hipnotice, laxative sauu produse de uz local aplicate pe sân.
În concluzie, ar trebui să existe puţine situaţii clinice în care alăptarea maternală să nu fie
recomandată deoarece motivele imperative pentru administrarea unei terapii medicamentoase
sunt rare la femeia care alăptează.
În cazurile absolut necesare este posibil să se aleagă un medicament compatibil cu
alăptarea numai după evaluarea atentă a raportului beneficiu/risc atât pentru mamă cât şi pentru
sugar.

12
Farmacie clinică
PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOTERAPIEI LA COPII

Farmacoterapia pediatrică prezintă o serie de particularităţi deoarece copilul este un organism în

creştere, în interiorul căruia se desfăşoară intricat mai multe procese fiziologice în acelaşi timp: maturarea
sistemelor metabolice, creşterea staturo-ponderală, dezvoltarea şi maturarea diferitelor organe. Toate
aceste elemente implică precauţii speciale privind alegerea judicioasă şi administrarea medicamentelor în
patologia pediatrică.
Din toate punctele de vedere copilul este un simbol al fragilităţii pe care terapeutul are obligaţia să
îl protejeze.
Farmacia clinică este o specialitate interdisciplinară care are ca scop esenţial utilizarea raţională,
mai sigură şi mai eficientă a medicamentelor. Acest obiectiv primordial al său are o importanţă
particulară în domeniul pediatriei deoarece la copil, evaluarea noilor molecule medicamentoase din punct
de vedere al eficacităţii, toxicităţii şi posologiei optimale este insuficientă comparativ cu adultul.
De aceea, terapeutul se găseşte deseori în faţa unei dileme: fie să nu poată profita de ultimele
progrese terapeutice fie să recomande copilului noile molecule medicamentoase, în afara unui cadru legal.
În prezent se ştie că, la copil, absorbţia, distribuţia, metabolizarea şi eliminarea unui medicament prezintă
unele particularităţi faţă de adult. Din aceste considerente, nu este posibil să evaluăm eficacitatea şi
toxicitatea unui medicament la copil conform datelor cunoscute la adult.
De altfel, populaţia pediatrică nu poate fi considerată ca fiind omogenă.
Specialitatea pediatrică incorporează cete mai diverse grupe de pacienţi din patologia medicală.
De la nou-născutul prematur, la 23-24 de săptămâni de gestaţie la adolescent sau adultul tânăr. În tabelul
următor sunt prezentate grupele de vârstă care alcătuiesc patologia pediatrică.
Această grupare a copiilor după vârstă realizează o schiţă a populaţiei pediatrice care este foarte
heterogenă din punct de vedere al nevoilor de îngrijire medicală.
Definirea grupelor de vârstă în pediatrie
• nou-născut
• prematur < 36 săptămâni de gestaţie
• la termen: 36 -40 săptămâni de gestaţie perioada neonatală < 1 lună
• sugar: 1-12 luni
• copil: 1-12 ani
• adolescent: 12-16 ani

1
 La fel ca în medicina adultului, terapeutul trebuie să ajusteze orice tratament medicamentos la
nevoile specifice ale pacientului şi în plus, să ia în considerare diferenţele de ordin fiziologic rezultate în
urma procesului de creştere şi maturare a organismului unui copil. Folosind aceste informaţii ca punct de
plecare, vom analiza principiile farmacoterapice de bază, comune întregii populaţii pediatrice.

PARTICULARITĂŢI FARMACOCINETICE SPECIFICE LA NOU-NĂSCUT ŞI COPIL

Toate etapele farmacocinetice (absorbţie, distribuţie, metabolizare, eliminare) parcurse de un

medicament sunt influenţate de creşterea şi maturarea organismului unui copil şi depind de modificările
în greutate, proporţie şi de funcţionalitatea diverselor organe.
Aceasta condiţionează atât efectul terapeutic cât şi posibilele reacţii adverse care pot surveni în
urma administrării medicamentului.
În practica clinică, gradul de maturare a funcţiilor diverselor organe este evaluat de obicei pe baza
vârstei cronologice şi a greutăţii corporale a copilului. Deşi utili, aceşti parametrii sunt doar indicatori
estimativi ai modificărilor induse de creşterea şi dezvoltarea copilului.
Procesul de maturare al organismului început odată cu concepţia se încheie la vârsta adultă. Deşi
toţi copiii se dezvoltă de-a lungul unor direcţii relativ uniforme, perioada de timp în care are loc
maturarea organelor variază mult de la un copil la altul. De aceea, nu trebuie să ne aşteptăm ca rata de
metabolizare a medicamentelor să fie aceeaşi la toţi copiii de o anumită vârstă, aşa cum nu toţi copii încep
să meargă la aceeaşi vârstă.
În faţa unei patologii pediatrice, terapeutul trebuie să recunoască complexitatea problemelor
determinate de procesul de creştere a copilului şi să admită că are încă multe de învăţat în acest domeniu.
A. Absorbţia medicamentelor
Diferenţe semnificative în absorbţia medicamentelor pot fi găsite la copiii ce primesc medicaţia pe
diverse căi de administrare, calea enterală, parenterală şi topică.
1. Absorbţia gastro-intestinală se modifică cel mai mult în primii 2 ani de viaţă.
Nou-născutul la termen şi mai ales prematurul prezintă o disfuncţie gastro-intestinală relativă.
Astfel, pH-ul sucului gastric este cuprins între 6 şi 8 cu o aclorhidrie relativă care persistă în
primele săptămâni de viaţă; valorile adultului nu sunt atinse decât spre vârsta de 3 ani.
Timpul de evacuare gastrică este prelungit (aproximativ 90 minute) şi doar spre vârsta de 6-8 luni
ajunge la valorile adultului (aproximativ 60 minute).
Sinteza de acizi biliari este redusă cu aproximativ 30-50% la naştere în raport cu titrul adultului
realizând o steatoree „fiziologică” (coeficientul de absorbţie al grăsimilor la nou-născut variază de la 90%
pentru grăsimile din laptele mamei la 70% pentru grăsimile din laptele de vacă). Aceasta poate avea
consecinţe asupra absorbţiei produşilor liposolubili (de exemplu, vitaminele A, D, E).

2
 Funcţia enzimelor pancreatice este de asemenea scăzută la naştere, putând modifica absorbţia unor
medicamente care intră în recirculaţia enterohepatică. Aceste funcţii au nevoie de câteva luni pentru a
ajunge la valoarea adultului.
Colonizarea bacteriană a intestinului are loc rapid, în primele zile din perioada postnatală la
copilul nou-născut la termen. În schimb, în mediul steril din unitatea neonatală de terapie intensivă, la
sugarul prematur pot apare întârzieri considerabile în procesul de colonizare bacteriană. Aceasta poate
afecta activitatea medicamentelor care în mod normal sunt influenţate de flora intestinală.
Toate aceste modificări au consecinţe asupra nivelului de absorbţie şi a biodisponibilităţii unor
medicamente administrate pe cale orală.
Astfel, aciditatea gastrică redusă la nou-născut determină o absorbţie digestivă crescută a
ampicilinei şi amoxicilinei. Absorbţia este însă normală în cazul digoxinei şi a diazepamului.
Carbamazepina şi acidul valproic au o absorbţie orală scăzută la nou-născut comparativ cu adultul
datorită diferenţelor de pH.
Fenobarbitalul este relativ bine absorbit şi rămâne astfel medicamentul de elecţie pentru
tratamentul crizelor convulsive neonatale.
Pentru multe medicamente, efectele disfuncţiei gastro-intestinale relative prezente în primele luni
de viaţă se manifestă mai mult printr-o întârziere a absorbţiei medicamentului decât printr-o absorbţie
incompletă a acestuia.
Permeabilitatea scăzută a mucoasei intestinale, asociată cu timpul de evacuare gastrică prelungit şi
scăderea motilităţii intestinale explică viteza de absorbţie mai lentă a medicamentelor la sugarul mic
comparativ cu adultul.
Riscul absorbţiei digestive încetinite şi a afectării potenţiale a intestinului prin produsele
hipertonice a condus la utilizarea limitată a medicaţiei enterale în perioada neonatală, mai ales la
prematuri.
2. Absorbţia parenterală
Absorbţia medicaţiei administrate pe cale intramusculară şi subcutanată este de asemenea scăzută
la nou-născut.
Gradul de absorbţie al medicamentului prin aceste căi este legat de vascularizaţia locului de
administrare şi de mărimea relativă a masei musculare sau a depozitelor de ţesut adipos.
La prematur, instabilitatea cardiovasculară şi hemodinamică împreună cu masa musculară şi
depozitele de grăsime minime, conduc la o absorbţie complet neregulată a unor medicamente (de
exemplu, diazepam, gentamicină). În plus, masa musculară limitată creşte riscul de injectare accidentală a
filetelor nervoase, cu posibile leziuni nervoase.
Ca şi în cazul absorbţiei gastro-intestinale, aceste modificări devin mai puţin semnificative odată
cu creşterea copilului şi au o influenţă redusă după prima lună de viaţă.

3
 Dacă se recurge la administrarea intramusculară a medicamentului, volumul lichidului injectat
trebuie ajustat vârstei pacientului. Sugarii şi copiii mici (sub 3 ani) nu trebuie să primească mai mult de
0,5 ml per injecţie în 1/3 superioară a coapsei.
Volumul de medicament injectat creşte odată cu creşterea copilului. Astfel, şcolarii pot primi până
la 1 ml/injecţie iar adolescenţii şi adulţii tolerează până la 5 ml per injecţie.
Administrarea intravenoasă preferabil sub formă de perfuzie lentă, este rezervată cazurilor
deosebite, în condilii de spitalizare.
3. Absorbţia cutanată
Spre deosebire de căile descrise anterior, absorbţia cutanată a medicamentelor la sugari este
superioară fală de cea existentă la copilul mare şi la adulţi.
Această absorbţie cutanată sporită a medicamentelor la sugari se datorează unei suprafeţe mai
mari a pielii raportată la greutate, a hidratării crescute a pielii şi a unui strat cornos cutanat mai subţire
decât la adult.
De aceea, produsele medicamentoase recomandate pentru tratamentul unor afecţiuni
dermatologice pediatrice, ca de exemplu, eritemul cutanat sau eczema datorate scutecelor, trebuie folosite
cu atenţie, mai ales la prematuri.
Ele trebuie aplicate strict pe zona afectată în strat cât mai subţire. Compuşii dermatologici care
conţin hidrocortizon trebuie folosiţi doar pe termen scurt. Aplicarea lor cutanată, mai mult de 2 săptămâni
poate favoriza apariţia infecţiilor şi supresia corticosuprarenalei.
Copiii mai mari par să tolereze destul de bine administrarea transdermică a medicamentelor dar
cantitatea de substanţă medicamentoasă absorbită rămâne superioară comparativ cu cea a adultului, ceea
ce face mai dificilă reglarea dozei.
De exemplu, patch-urile cu clonidină sunt utilizate pentru tratamentul copiilor cu hipertensiune
arterială. Similar, patch-urile conţinând anestezic local sunt eficiente împotriva durerii asociate cu
montarea unui cateter i.v.
Administrarea medicamentelor pe cale transdermică necesită un control atent al dozelor, care să
ţină seama de modificările în grosime a pielii, starea de hidratare a acesteia şi creşterea pilozităţii care
apare odată cu maturarea organismului.
4. Absorbţia intrarectală
Administrarea rectală a medicamentelor este o cale relativ frecvent utilizată în patologia
pediatrică. Ea este recomandată la copiii care nu tolerează medicaţia orală (de exemplu, cei care prezintă
vărsături abundente sau crize comiţiale) şi la pacienţii cu dificultăţi în deglutiţie sau care au risc de
aspirare a lichidelor în arborele traheo-bronşic.
Absorbţia medicamentului administrat intrarectal este în general variabilă şi incompletă. De
obicei, se administrează intrarectal antipiretice dar şi diazepam sub formă de soluţie care este mai rapid

4
absorbită comparativ cu calea intramusculară, aspect important pentru tratamentul anticonvulsivant la
sugar.
5. Absorbţia pe cale respiratorie
Calea intranazală, sub formă de soluţii cu efect vasoconstrictor, antiinflamator, antibacterian este
utilizată de obicei pentru acţiunea locală, la copiii cu rinite acute şi cronice. În anumite condiţii, absorbţia
medicamentului la nivelul mucoasei nazale este suficient de mare pentru a determina efecte sistemice
nedorite. De exemplu, nafazolina, la nou-născut şi sugarul mic poate provoca stare de agitaţie, tremor sau
colaps.
Administrarea medicamentelor sub formă de aerosoli (bronhodilatatoare, antiinflamatoare,
mucolitice) este frecvent utilizată la copiii cu afecţiuni respiratorii (astm bronşic, bronşite, pneumopatii cu
sindrom obstructiv, etc.). Avantajele administrării inhalatorii sunt reprezentate de concentraţia locală
ridicată a substanţei medicamentoase, evitarea reacţiilor adverse la distanţă şi acţiune locală imediată.
Principalul inconvenient în administrarea inhalatorie la copilul mic (sub 3-4 ani) este lipsa de
cooperare cu acesta.
Utilizarea dispozitivelor de expansiune (spacer) oferă următoarele avantaje: reduce pierderile de
substanţă medicamentoasă activă la nivelul cavităţii bucale, mărind astfel concentraţiile de medicament la
nivel pulmonar şi permite administrarea medicaţiei şi la copiii necooperanţi.

B. Distribuţia
Procesul de creştere şi maturare a organismului copilului afectează mulţi factori care determină
gradul de distribuţie al medicamentului. Conţinutul de apă al organismului, depozitele de grăsime,
concentraţia plasmatică a proteinelor, mărimea organelor şi perfuzia tisulară, toate suferă modificări
profunde în perioada trecerii de la copilărie la maturitate. Ca şi în cazul absorbţiei, diferenţele de vârstă
sunt mai semnificative în primul an de viaţă, mai ales în perioada neonatală.
Una dintre cele mai semnificative modificări asociate cu procesul de maturare al copilului este
diminuarea conţinutului total de apă al organismului manifestată prin scăderea apei extracelulare.
Pentru comparaţie, apa totală din organism reprezintă 70-80% din greutatea unui nou-născut la
termen şi 85% din cea a prematurului. Ea diminuă cu vârsta pentru a ajunge la valoarea adultului, de
aproximativ 60% spre vârsta de 1 an.
Sectorul hidric extracelular scade în mod similar de la 40% la nou-născut la 20% la vârsta de 1 an.
În contrast, sectorul hidric intracelular rămâne relativ neschimbat pe parcursul dezvoltării copilului.
Depozitele de grăsime se măresc odată cu creşterea copilului. Astfel, masa grăsoasă poate varia
între 1-2% din greutatea corporală totală a unui prematur la 10-15% pentru nou-născutul la termen; ea
creşte până la 25% spre vârsta de 1 an.

5
 Aceste modificări au un efect major asupra distribuţiei medicamentelor foarte hidrosolubile (de
exemplu, gentamicina) şi foarte liposolubile (de exemplu, benzodiazepinele).
Compuşii foarte hidrosolubili vor avea volume de distribuţie mai mari la sugar şi copilul sub trei
ani decât la copiii mai mari şi la adulţi ceea ce impune ajustarea posologiei.
Legarea medicamentelor de proteinele plasmatice este scăzută în perioada neonatală, ca urmare a
nivelelor reduse de 1-glicoproteină acidă, -globuline şi a hipoalbuminemiei.
Albuminemia nu atinge decât progresiv valorile adultului, către vârsta de 1 an. Din aceste
considerente, fracţia liberă a medicamentului este mai crescută la nou-născut şi sugar comparativ cu
adultul. Pentru următoarele medicamente fracţia liberă se găseşte într-o concentraţie mai mare la sugari
decât la adulţi: ampicilină, digoxin, diazepam, teofilină, propranolol, etc.
Consecinţa finală a creşterii fracţiei libere de medicament este totuşi greu de prevăzut deoarece pe
de o parte există mai mult medicament disponibil la locul de acţiune iar pe de altă parte o eliminare
crescută a medicamentului din organism.
Scăderea concentraţiei de proteine plasmatice determină şi reducerea numărului de situsuri de
legare pentru care există o competiţie între medicamentele cu afinitate mare de fixare pe proteinele
plasmei şi substanţele endogene (ex. bilirubina).
Din această cauză, în perioada neonatală, unele medicamente (de exemplu, sulfonamidele) pot
deplasa bilirubina de pe situsurile de legare ale albuminelor plasmatice determinând creşterea
concentraţiei sale plasmatice şi depozitarea ei în nucleii bazali din creier. Această tulburare este cunoscută
sub denumirea de icter nuclear.
Bariera hematoencefalică este cu atât mai permeabilă cu cât vârsta copilului este mai mică. Acest
fapt explică incidenţa crescută a efectelor neurologice de tip convulsiv şi intensitatea efectului deprimant
respirator al derivaţilor opioizi la nou-născut.

C. Metabolizarea
Foarte multe studii de farmacologie din ultimii 10 ani au avut ca obiectiv studiul metabolismului
medicamentelor în perioada postnatală şi la copilul mic. Aceste cercetări, referitoare mai ales la ficat, ca
organ principal implicat în biotransformarea medicamentelor, au arătat că procesul de creştere şi maturare
a copilului nu se reflectă doar prin creşterea dimensiunilor ficatului şi a circulaţiei hepatice ci şi prin
sporirea activităţii sistemelor enzimatice de la acest nivel.
Se ştie în prezent că, dezvoltarea căilor metabolice la nou-născut, sugar şi copilul mic are loc cu
rate diferite, variind de la cele care funcţionează bine în timpul gestaţiei, până la cele care sunt complet
stabilite în prima copilărie.
Reacţiile de fază I, care includ oxidarea, reducerea şi hidroliza prezintă o variaţie semnificativă în
cursul dezvoltării copilului. Aceste căi metabolice sunt responsabile pentru multe modificări majore ale

6
timpului de înjumătăţire al medicamentelor care apar la sugar şi la copilul mic. Cantitatea totală de
citocrom P45o (CYP450) din ficatul fetal a fost estimată a fi jumătate din cea a adultului. Totuşi,
activitatea enzimelor prezente poate fi mai redusă, mai crescută sau similară cu cea a adultului. Izoenzima
CYP1A2 a fost bine studiată pentru rolul său în metabolismul teofilinei la nou-născut. Mai multe
experimente in vivo au arătat că activitatea izoenzimei CYP1A2 este foarte redusă la nou-născut dar creşte
progresiv în primele luni de viaţă şi se apropie de valorile adultului spre vârsta de 6 luni. După această
perioadă, activitatea izoenzimei CYP1A2 începe să depăşească valorile adultului, fapt care explică, cel
puţin parţial necesitatea administrării mai frecvente la copilul mic a dozelor de teofilină. Activitatea
izoenzimei CYP1A2 pare să scadă la valorile de la adult în jurul pubertăţii, când modificările hormonale
încep să joace un rol important. Activitatea izoenzimei CYP2D6 a fost măsurată în microzomii hepatici
fetali şi s-a dovedit a fi foarte scăzută, doar 1 % din valorile adultului. Creşterea activităţii acestei
izoenzime (up-regularea) pare să aibă loc la naştere, ca parte a modificărilor fiziologice majore necesare
pentru adaptarea la viaţa extrauterină.
În ciuda acestei creşteri, activitatea izoenzimei CYP2D 6 reprezintă în perioada neonatală doar ¼
din capacitatea adultului.
Diferenţele fenotipice privind rata de metabolizare a medicamentelor se manifestă încă din
copilărie.
Activitatea izoenzimei CYP2C9 este crescută la nou-născut.
Familia CYP3A include unele din cele mai importante izoenzime implicate în metabolizarea
medicamentelor, a căror activitate pare să se dezvolte încă din perioada gestaţională.
Cel mai semnificativ membru al acestei familii la adulţi, CYP3A4, nu reprezintă constituentul
principal la făt. Membrul predominant al acestei familii în cursul dezvoltării intrauterine este CYP3A7.
Izoenzima CYP3A5, care are un rol minor în metabolizarea medicamentelor la adult, este foarte bine
exprimată la copii şi adolescenţi. Atât izoenzima CYP3A7 cât şi izoenzima CYP3A5 au funcţii metabolice
similare, dar nu identice, cu izoenzima CYP3A4.
Devenirea izoenzimei CYP3A4 drept componentul major al familiei CYP3A, denumită tranziţie
de dezvoltare, pare să aibă loc în prima copilărie.
Reacţiile de fază II, reacţiile de conjugare în urma cărora rezultă compuşi cu hidrosolubilitate
mare, mai uşor de excretat, se maturează de asemenea în perioada copilăriei.
În general, există o capacitate limitată a reacţiilor de glucuronoconjugare la nou-născut şi sugar
care poate favoriza apariţia fenomenelor toxice, mai ales în cazul administrării în prize repetate a unor
medicamente. Exemplul cel mai cunoscut este cel al cloramfenicolului, care poate produce sindromul
cenuşiu la nou-născut.
Spre deosebire de glucuronoconjugare, sulfoconjugarea se dezvoltă in utero şi este bine dezvoltată
la nou-născut.

7
 Activitatea N-acetiltransferazei este diminuată la naştere. Valorile de la adult, sunt atinse spre
vârsta de 4-5 ani.

D. Eliminarea
Rinichii nou-născutului, ca şi ficatul, nu sunt complet dezvoltaţi la naştere. Filtrarea glomerulară,
secreţia şi reabsorbţia tubulară sunt reduse. Dezvoltarea funcţiei renale este foarte variabilă şi nu pare să
urmeze un model strict liniar.
De exemplu, filtrarea glomerulară, mică la nou-născut (1-3 ml/minut faţă de 120 ml/minut la
adult) creşte rapid în primele zile de viaţă extrauterină, se dublează după 2 săptămâni de la naştere şi
atinge valorile adultului către vârsta de 1 an. Impactul clinic al creşterii filtrării glomerulare este
semnificativ: doza unor medicamente administrate noului-născutului şi eliminate prin filtrare glomerulară
(aminoglicozide, digoxin) se măreşte după prima săptămână de viaţă.
Ca şi filtrarea glomerulară, secreţia tubulară trece printr-un proces intensiv de maturare în primul
an de viaţă.
Există o creştere semnificativă a secreţiei tubulare imediat după naştere, dar funcţia secretorie
completă se dezvoltă gradat în primii ani de viaţă. O secreţie tubulară mai scăzută la nou-născut
determină alungirea timpului de eliminare renală a unor medicamente (ex. penicilinele).
Monitorizarea atentă a funcţiei renale este necesară la sugar şi la copilul mic pentru a ajusta
posologia în funcţie de stadiul de dezvoltare al rinichilor.
Funcţia renală ajunge la maturitate în jurul vârstei de 1 an şi rămâne la valoarea maximă în
perioada adolescenţei şi la adultul tânăr.

ASPECTE ALE FARMACODINAMIEI LA COPII

Aspectele privind dezvoltarea şi funcţia receptorilor farmacologici la copii au fost puţin studiate.
Ontogenia receptorilor precum şi dezvoltarea neurotransmiţătorilor nu au fost complet elucidate la om.
Studiile iniţiale pe modele animale au arătat că, similar cu căile metabolice, funcţia receptorilor
începe să se dezvolte intrauterin şi nu atinge valorile adultului decât mult după naştere.
Deşi pare plauzibil să explicăm toate diferenţele de răspuns terapeutic între adulţi şi copii prin
dezvoltarea receptorilor, mulţi alţi factori sunt implicaţi în determinarea răspunsului terapeutic al unui
pacient.
De exemplu, studiile iniţiale efectuate la sugarii cu disfuncţie respiratorie au arătat un răspuns
redus al acestor pacienţi la compuşii β2 - adrenergici. Aceasta i-a determinat pe clinicieni să presupună că
receptorii β2 - adrenergici din căile aeriene nu au o funcţie complet dezvoltată la sugar. În prezent se
consideră că, acest răspuns scăzut al sugarilor la medicaţia bronhodilatatoare se corelează mai mult cu

8
lipsa penetrării medicamentului la locul de acţiune decât cu lipsa receptorilor β2 -adrenergici în căile
aeriene. În plus, diferenţele de răspuns ale căilor aeriene la bronhodilataţie între sugari şi copiii mai mari
sunt determinate şi de particularităţile mecanismelor patogenice ale disfuncţiei respiratorii.
Copiii mari şi adulţii cu astm bronşic prezintă tipic obstrucţii prin spasm bronşiolar care răspunde
bine la medicaţia bronhodilatatoare. În contrast, sugarii cu disfuncţie respiratorie de tip obstructiv prezintă
de obicei o colabare a căilor aeriene mici şi a alveolelor care explică răspunsul redus la terapia
bronhodilatatoare.

ASPECTE PRIVIND INTRODUCEREA ÎN TERAPEUTICA PEDIATRICĂ A NOILOR

MEDICAMENTE

Food and Drugs Administration (FDA) semnala în urmă cu peste 20 de ani că, din trialurile clinice
efectuate pentru avizarea noilor medicamente introduse în terapeutică au fost excluse în mod sistematic
anumite categorii de populaţie cum ar fi gravidele, bătrânii şi copiii.
De aceea, pentru aceste categorii de pacienţi nu apar referiri specifice privind modalitatea de
administrare şi tolerabilitatea clinică a compuşilor recent introduşi în terapeutică. Astfel, clinicienii din
domeniul pediatric au fost deseori forţaţi să recomande medicamente despre care nu aveau suficiente
informaţii privind posologia sau efectele adverse specifice unui copil. De obicei, şi în prezent, un nou
medicament introdus în terapeutică este studiat din punct de vedere clinic cvasiexclusiv la adulţi. În cazul
în care acest medicament ar putea fi utilizat şi în domeniul pediatriei sunt necesare studii speciale pentru a
stabili eficacitatea dar mai ales particularităţile farmacocinetice şi inocuitatea acestui medicament la copil.
Deşi dezvoltarea actuală a cercetărilor privind farmacocinetica neonatală şi pediatrică au
contribuit la clarificarea unor aspecte practice din domeniul farmacoterapiei la copil, sunt necesare în
continuare studii pentru îmbunătăţirea metodelor de stabilire a posologiei şi a parametrilor de moni-
torizare a medicaţiei administrate la copii.
Obstacole actuale în evaluarea medicamentelor în patologia pediatrică
Absenţa studiilor clinice pediatrice este determinată de dificultatea realizării acestor studii la copii,
în toate fazele de evaluare clinică a noilor medicamente.
Pentru studiile clinice de fază 1 şi 2, dificultăţile care survin sunt legate de:
• imposibilitatea, din considerente etice evidente, de a include în studii copii voluntari
sănătoşi;
• volumul prea mic de sânge ce poate fi prelevat pentru realizarea dozărilor farmacocinetice,
care impune utilizarea unor tehnici microanalitice, ce sunt disponibile doar unui număr limitat de
laboratoare;

9
 • dificultăţile care survin în măsurarea unor parametri clinici sau paraclinici (de exemplu,
durere, parametri hemodinamici şi ventilatori).
Pentru studiile clinice de fază 3 (faza de evaluare terapeutică extensivă a medicamentului) au fost
semnalate următoarele dificultăţi:
• imposibilitatea includerii unui număr suficient de mare de pacienţi pediatrici în lotul
studiat pentru ca acesta să fie statistic semnificativ;
• reticenţa părinţilor de a permite includerea copiilor lor în trialuri clinice.
Pentru a facilita evaluarea medicamentelor la copii este necesară dezvoltarea unor noi metodologii
care să poată depăşi aceste obstacole. În acest scop, organismele de control trebuie să stabilească clar
procedurile de cercetare clinică a medicamentelor la copii. În primul rând trebuie să hotărască dacă
acestea sunt acceptabile din punct de vedere deontologic şi dacă au valabilitate ştiinţifică.
Cercetarea clinică a medicaţiei în cazul unui minor se va face numai cu consimţământul părinţilor,
care trebuie să fie bine informaţi cu privire la riscurile dar şi avantajele terapiei medicamentoase.
În cazul unor informaţii fragmentare, există posibilitatea, de exemplu, ca părintele unui copil cu
leucemie acută să nu îşi dea acordul pentru administrarea terapiei citostatice, extrem de agresive,
deoarece nu înţelege importanţa chimioterapiei antineoplazice pentru supravieţuirea pe termen lung a
copilului. Tehnicile de evaluare a acţiunii medicamentelor la copii, trebuie să fie, pe cât posibil
neinvazive.
În autorizaţia de utilizare a noului medicament trebuie să se menţioneze, pe baza unor studii bine
fundamentate, condiţiile de utilizare la copil (posologia, precauţiile legate de utilizare, potenţialul risc de
efecte adverse).
Organismele de control cât şi producătorii de medicamente trebuie să-şi asume responsabilitatea
recomandării medicamentelor în patologia pediatrică. În prezent, încă pentru multe medicamente din
arsenalul terapeutic există o informare fragmentară privind comportamentul lor în organismul copilului,
chiar după ce utilizarea medicamentului respectiv este larg folosită în patologia pediatrică.

PARTICULARITĂŢI ALE UNOR REACŢII ADVERSE POSTMEDICAMENTOASE

LA COPIL

Unele efecte adverse induse de medicamente sunt specifice copilului sau au o incidenţă crescută la
această categorie de pacienţi, datorită procesului de creştere şi maturare prin care trece organismul în
perioada copilăriei, de exemplu:
• încetinirea creşterii staturo-ponderale determinată de corticosteroizi;
• subţierea oaselor lungi şi osificarea prematură a cartilajelor articulare provocată de retinoizii
administraţi pe cale sistemică (ex. etretinat şi isotretinoin);

10
• anomalii ale cartilajelor articulare induse de fluorochinolone;
• discromia dentară survenită în cazul administrării tetraciclinei în perioada de odontogeneză
(înainte de vârsta de 7 ani);
• sindromul cenuşiu determinat de cloramfenicol la nou-născut;
• sindromul Reye produs de administrarea acidului acetilsalicilic;
• hemoliza acută provocată de numeroase medicamente în condiţii de deficienţă a glucozo-6-
fosfatdehidrogenazei;
• hipertensiunea intracraniană la sugar, cu cefalee, edem papilar, exoftalmie, anorexie, determinată
de hipervitaminoza A.
Alte efecte adverse postmedicamentoase sunt mai specifice pacienţilor pediatrici fără a exista o
explicaţie clară pentru apariţia lor.
Este posibil ca, prescripţia mai largă a unor compuşi sau factorii genetici să conducă la incidenţa
mai mare a acestor efecte nocive postmedicamentoase.
De exemplu, mai multe studii efectuate în ultimii ani, au avut drept scop evaluarea
hepatotoxicităţii induse de acidul valproic la copilul mic. Aceste cercetări au arătat o apariţie bruscă,
deseori gravă (chiar cu necroză acută) a afectării hepatice induse de acidul valproic în primele luni de
tratament, absenţa valorilor predictive ale testelor hepatice şi perturbarea hemostazei care precede
modificarea transaminazelor hepatice.

Erori medicamentoase în pediatrie

În afara efectelor adverse postmedicamentoase comparabile cu cele existente la adult şi a celor
specifice populaţiei pediatrice este important a fi cunoscut şi riscul de apariţie a unor erori legate de
utilizarea medicamentelor la copii. Ele pot avea două tipuri de consecinţe: fie un supradozaj
medicamentos, care determină sau nu o simptomatologie clinică fie un subdozaj ce poate conduce la lipsa
efectului terapeutic.
Uneori tabloul clinic, apariţiei şi repetarea aceluiaşi tip de erori, dovedeşte o deficienţă în circuitul
medicamentului şi necesită luarea unor măsuri.
Erorile medicamentoase din patologia pediatrică pot fi legate de fiecare etapă din circuitul
medicamentului: prescripţie, eliberare, administrare. Ele se pot manifesta prin confuzii între preparatele
medicamentoase sau între formele farmaceutice şi prin erori legate de posologia sau de calea de
administrare a medicamentelor.
Principalii factori de risc care pot favoriza apariţia erorilor medicamentoase legate de utilizarea
medicamentelor sunt automedicaţia şi alegerea inadecvată a formelor farmaceutice pentru pacienţii
pediatrici.

11
 Medicamentele administrate din propria iniţiativă a familiei copilului (automedicaţie) vizează de
obicei atenuarea unor simptome frecvent întâlnite în patologia pediatrică: febră, tuse, rinofaringită, diaree,
eritem fesier, etc. Medicamentele cel mai frecvent folosite ca automedicaţie la copii sunt
vasoconstrictoarele rinofaringiene, produsele dermatologice cu aplicare topică, analgezicele-antipiretice,
expectorantele.
Alegerea inadecvată a formelor farmaceutice la copii conduce la dificultăţi în ajustarea posologiei,
mai ales în perioada neonatală. În practică, referitor la acest aspect pot fi întâlnite două situaţii:
a) cazul în care nu există forme farmaceutice adaptate patologiei pediatrice şi în special perioadei
neonatale; în aceste situaţii pot surveni erori legate de decondiţionarea formelor farmaceutice ale
adultului. Riscurile de supradozaj medicamentos sunt mari, doza de medicament administrată fiind
deseori, din eroare, multiplicată în raport cu 10 faţă de doza prescrisă;
b). cazul în care există forme farmaceutice de uz pediatric; riscul de apariţie a unei erori
medicamentoase rămâne posibil în unele domenii de patologie sau când există mai multe forme
farmaceutice care conţin acelaşi principiu activ (de exemplu, gentamicina).
În concluzie, administrarea medicamentelor la copii prezintă unele particularităţi datorită:
• „terenului” specific al acestei categorii de pacienţi, în special al particularităţilor
fiziologice ale nou-născutului şi sugarului precum şi comportamentul farmacologic foarte variabil pe
fiecare grup de vârstă;
• situaţiei pasive a copiilor în cazul utilizării medicamentelor prescrise de terapeut sau
administrate ca automedicaţie din propria iniţiativă a aparţinătorilor;
• inadecvării unor forme farmaceutice pentru pacienţii pediatrici, care fac dificilă utilizarea
unor medicamente la copii.

PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOTERAPIEI LA VÂRSTNICI

Pentru înţelegerea particularităţilor farmacoterapiei la bătrâni este necesară cunoaşterea

modificărilor morfofuncţionale rezultate în urma procesului de îmbătrânire.
Populaţia de peste 65 de ani reprezintă un grup heterogen de pacienţi cu un status funcţional şi o
patologie foarte variată, care explică consumul mare de medicamente de către aceşti subiecţi. O bună
cunoaştere de către terapeut a procesului normal de îmbătrânire a organismului este indispensabilă pentru
a diferenţia efectele fiziologice ale îmbătrânirii de stările patologice care survin mai frecvent la vârstnici.
Îmbătrânirea (bătrâneţea) este un proces lent şi progresiv care corespunde unui ansamblu de
modificări fiziologice şi psihologice ce schimbă structura şi funcţiile organismului după vârsta de 65 de
ani.

12
 La majoritatea persoanelor, îmbătrânirea se manifestă printr-o diminuare a capacităţilor maximale
ca urmare a reducerii rezervelor funcţionale (rezerva renală, miocardică, hepatică, cerebrală, etc.) ceea ce
explică starea de fragilitate generală a vârstnicului.
Această diminuare a capacităţii funcţionale odată cu înaintarea în vârstă, in absenţa unei boli
supraadăugate nu provoacă o stare de „insuficienţă" organică, vârsta nefiind niciodată, ea singură
responsabilă de decompensarea funcţională a unui organ.
Declinul fiecărei funcţii este în mod cert programat genetic. El este influenţat de diverşi factori
endocrini, nutriţionali şi accelerat prin apariţia unor afecţiuni acute sau cronice. Astfel, prezenţa unei boli
acute poate determina decompensarea mai multor funcţii, existând riscul apariţiei fenomenului de
„cascadă", în care afecţiunea acută determină decompensări organice în serie. De exemplu, o infecţie
bronho-pulmonară survenită la un vârstnic denutrit, agravează starea sa de denutriţie prin anorexia pe care
o determină iar denutriţia reduce forţa musculaturii respiratorii şi eficacitatea reflexului de tuse favorizând
staza secreţiilor bronşice şi apariţia insuficienţei respiratorii.
Bătrâneţea nu este considerată o boală dar constituie un teren favorabil pentru dezvoltarea multor
afecţiuni, mai ales cardio-vasculare, osteo-articulare sau ale SNC. Impactul acestor boli asupra individului
este mai accentuat la subiectul vârstnic deoarece efectele lor se supraadaugă la alterările organice
determinate de îmbătrânire.

CONSECINŢELE MORFOFUNCŢIONALE ALE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

Consecinţele îmbătrânirii pot fi importante pentru unii pacienţi de peste 65 de ani şi minime sau
chiar absente la alţi indivizi de aceeaşi vârstă. Reducerea funcţională legată de îmbătrânire este variabilă
de la un individ la altul (îmbătrânire interindividuală), populaţia vârstnică având astfel o mare
heterogenitate, şi de la un organ la altul (îmbătrânire diferenţiată interorganică).

Efectele îmbătrânirii asupra cordului şi vaselor

Îmbătrânirea cordului se însoţeşte de următoarele modificări anatomice: creşterea masei cardiace
şi a grosimii peretelui ventriculului stâng (VS) care explică umplerea ventriculară insuficientă, secundară
relaxării defectuoase a VS. Debitul cardiac de repaus este stabil şi puţin diminuat la efort, pe măsura
avansării în vârstă.
Ca urmare a sedentarismului şi a eventualelor boli asociate, ţesutul elastic din pereţii arteriali
diminuă, fiind înlocuit cu ţesut conjunctiv. Acesta determină diminuarea elasticităţii vasculare cu
creşterea rezistenţei vasculare periferice, a TA sistolice şi apariţia hipertrofiei VS.
Modificările cardiace induse de îmbătrânire includ şi rigidizarea valvelor cardiace, fibroza
ţesutului miocardic şi diminuarea cu vârsta a răspunsului cardio-vascular la stimularea beta-adrenergică.

13
 Efectele îmbătrânirii asupra aparatului respirator
Se manifestă prin diminuarea complianţei pulmonare, a complianţei cutiei toracice şi reducerea
forţei musculaturii respiratorii. Aceste modificări determină creşterea volumului de aer rezidual şi o
reducere a calibrului bronşiilor distale care diminuă debitul expirator şi scade VEMS-ul.
Efectele îmbătrânirii asupra aparatului digestiv
Îmbătrânirea se însoţeşte de modificarea aparatului buco-dentar, de diminuarea fluxului salivar şi
de o reducere a acidităţii gastrice. Tranzitul intestinal este încetinit la bătrâni prin diminuarea
peristaltismului.
În plus, odată cu avansarea în vârstă survine o reducere a masei parenchimului hepatic şi a
fluxului sangvin hepatic cu scăderea clearance-ului metabolic pentru unele medicamente.
Efectele îmbătrânirii asupra aparatului urinar
Pe parcursul procesului de îmbătrânire se produce o pierdere a numărului de nefroni funcţionali
(variabilă de la un individ la altul) ceea ce determină reducerea filtrării glomerulare şi a capacităţii de
eliminare a rinichilor.
Clearance-ul creatininei la persoanele vârstnice, de peste 65 de ani este aproximativ jumătate faţă
de subiectul de 20 de ani, cu aceeaşi greutate corporală.
Funcţia tubulară este şi ea modificată în cursul îmbătrânirii. Capacitatea de concentrare şi de
diluţie a urinei scade progresiv cu avansarea în vârstă.
Efectele îmbătrânirii asupra SNC
Numeroase modificări neuropatologice şi neurobiologice ale SNC au fost descrise în cursul
îmbătrânirii. Printre acestea se numără:
 diminuarea numărului de neuroni corticali;
 rarefierea substanţei albe;
 diminuarea unor neurotransmiţători intracerebrali (mai ales acetilcolină);
 reducerea moderată a performanţelor mnezice (tulburări de memorie) referitoare mai ales
la achiziţionarea de noi informaţii; ele pot conduce la erori de dozaj ale medicaţiei, uitarea
administrării unor doze sau prize repetate de medicament;
 reducerea sensibilităţii receptorilor la sete (osmoreceptori) şi modificarea metabolismului
arginin-vasopresinei sunt responsabile, cel puţin parţial de diminuarea senzaţiei de sete la bătrâni,
majorând riscul de deshidratare în cazul administrării diureticelor
 diminuarea sensibilităţii proprioceptive, care favorizează instabilitatea posturală ca urmare
a diminuării numărului de fibre funcţionale ale nervilor periferici.
Ansamblul acestor modificări concură la majorarea vulnerabilităţii cerebrale a persoanelor
vârstnice în situaţii de agresiune şi mai ales creşterea riscului de apariţie a sindromului confuzional.

14
 Îmbătrânirea sistemului nervos autonom se caracterizează printr-o hiperreactivitate simpatică
(creşterea titrului plasmatic al catecolaminelor) dar cu reducerea răspunsului simpatic datorită diminuării
sensibilităţii receptorilor la catecolamine. Tahicardia indusă de efort este astfel mai puţin marcată la
bătrâni decât la adulţii de vârstă medie.
Efectele îmbătrânirii asupra aparatului locomotor
Sistemul osteo-muscular se manifestă din punct de vedere histologic prin diminuarea densităţii
fibrelor musculare, în plan anatomic printr-o reducere a masei musculare iar din punct de vedere
funcţional prin diminuarea forţei musculare.
Îmbătrânirea sistemului osos se caracterizează prin reducerea densităţii minerale osoase
(osteopenie), mai ales la femei ca urmare a efectului de privare estrogenică postmenopauză şi prin
diminuarea rezistenţei mecanice a osului. Apariţia acestor modificări explică riscul mare de fracturi la
persoanele vârstnice.
Efectele îmbătrânirii asupra organelor de simţ
Îmbătrânirea oculară se însoţeşte de o reducere a capacităţii de acomodare (presbitism) spre vârsta
de 50 de ani, fapt care afectează lectura de aproape.
Îmbătrânirea aparatului cohleo-vestibular se însoţeşte de pierderea progresivă a auzului
(presibiacuzie), mai ales pentru sunetele înalte.
Efectele îmbătrânirii asupra organelor sexuale
La femeie, menopauza se însoţeşte de oprirea secreţiei ovariene de estrogeni, dispariţia ciclului
menstrual, involuţia uterului şi a glandei mamare.
La bărbaţi, se produce o diminuare progresivă a secreţiei de testosteron (variabilă de la un individ
la altul) şi o creştere în volum a prostatei.
Efectele îmbătrânirii asupra sistemului imunitar
Răspunsul imunitar umoral este per global păstrat la vârstnici. În schimb, răspunsul imunitar
mediat celular este scăzut, mai ales cel care implică limfocitele T.
Scade de asemenea producţia de interleukină IL2 şi IL4 şi creşte IL6. Imunitatea conferită prin
vaccinuri nu este alterată la bătrânii cu stare de sănătate bună chiar dacă titrul de anticorpi produşi este
mai mic ca cel observat la subiecţii mai tineri.
Fragilizarea organismului este o altă consecinţă a îmbătrânirii. Astfel, scăderea perfuziei
regionale, consecinţă a procesului de ateromatoză conduce la hipoxie tisulară care favorizează apariţia
diverselor complicaţii, de exemplu, ulceraţii gastrice în cazul utilizării antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Reducerea funcţiei hepatice diminuă producţia complexului protrombinic şi majorează
sensibilitatea vârstnicului la acţiunea antivitaminelor K. Creşterea permeabilităţii barierei
hematoencefalice ar putea explica sensibilitatea bătrânilor faţă de efectele depresoare centrale ale
tranchilizantelor şi neurolepticelor.

15
 Fragilitatea organismului unei persoane de peste 65 de ani, rezultă şi din pierderea eficacităţii
mecanismelor de reglare, care în stare normală asigură controlul homeostaziei în cazul apariţiei unui
accident.
Astfel, incidenţa crescută a hipotensiunii arteriale ortostatice la bătrâni, secundară terapiei
antihipertensive sau psihotrope se explică prin conjuncţia dintre acţiunea farmacologică a acestor
medicamente şi îmbătrânirea anatomică şi funcţională a structurilor care constituie arcul baroreflex.
Îmbătrânirea şi bolile legate de vârsta a III-a
Unele boli sau sindroame ale căror frecvenţă creşte cu vârsta au fost mult timp considerate ca
manifestări ale îmbătrânirii.
Astfel, boala Alzheimer cu debut tardiv, a fost considerată ca expresie a îmbătrânirii cerebrale,
insuficienţa cardiacă ca o dovadă a îmbătrânirii cordului iar incontinenţa vezicală ca o consecinţă a
îmbătrânirii aparatului urinar.
În prezent se ştie însă că, aceste tulburări sunt legate de variate procese patologice, unele dintre ele
foarte frecvent întâlnite la bătrâni, dar nu obligatoriu.
Studiile efectuate la persoanele care au atins vârsta de 100 de ani, au arătat că, o parte dintre ele
sunt indemne din punct de vedere al bolii Alzheimer sau al insuficienţei cardiace, indicând astfel faptul
că, aceste tulburări nu sunt expresia procesului de îmbătrânire.

MODIFICĂRI FARMACOCINETICE LA BĂTRÂNI

În afara unei eventuale patologii, parametrii anatomo-funcţionali care exprimă îmbătrânirea

organismului determină modificarea proprietăţilor farmacocinetice ale medicamentelor, ce trebuie luate în
considerare în cazul stabilirii unui protocol terapeutic.
Toate etapele farmacocinetice parcurse de un medicament (absorbţia, distribuţia, metabolizarea şi
eliminarea) în organismul bolnavului pot fi afectate la subiectul vârstnic (tabelul următor).
Aceste modificări impun deseori iniţierea terapiei cu o doză redusă la bătrâni, mai ales în cazul
recomandării unui medicament cu indice terapeutic mic (la care doza toxică e foarte aproape de cea
terapeutică).
1. Absorbţia
a) Absorbţia orală
Modificările absorbţiei orale a medicamentelor survenite la persoanele de peste 65 de ani se
manifestă prin:
 alungirea timpului de evacuare gastrică;
 scăderea secreţiei gastrice cu 25-30% şi creşterea pH-ului gastric;
 scăderea motilităţii gastro-intestinale;

16
  reducerea fluxului sangvin visceral;
 diminuarea eficacităţii unor sisteme de transport activ.
Deşi teoretic, aceste modificări ar putea influenţa absorbţia medicamentelor la nivelul mucoasei
gastro-intestinale, consecinţele lor clinice sunt neglijabile.
Prezenţa concomitentă a unor factori patologici (ex. malabsorbţie, pancreatită cronică),
chirurgicali (gastrectomie) sau medicamentoşi (ex. interacţiunea dintre 2 compuşi) poate modifica însă, în
proporţie semnificativă absorbţia şi biodisponibilitatea orală a medicamentelor administrate persoanelor
vârstnice.
b) Absorbţia musculară
Modificarea volumului de lichid extracelular, reducerea perfuziei tisulare şi înlocuirea masei
musculare cu ţesut adipos sunt factorii responsabili de întârzierea absorbţiei medicamentelor administrate
pe cale intramusculară.
c) Absorbţia cutanată
Hidratarea diminuată a pielii şi prezenţa numeroaselor celule cheratinizate face dificilă absorbţia
cutanată a substanţelor medicamentoase.
2. Distribuţia
Capacitatea medicamentului de a se distribui la nivelul ţesuturilor este caracterizată prin volumul
său de distribuţie. Distribuţia depinde de proprietăţile fizico-chimice ale medicamentului, gradul său de
fixare pe proteinele plasmatice, compoziţia corporală şi de perfuzia tisulară.
Modificările determinate de îmbătrânire survenite la nivelul compoziţiei corporale şi mai ales la
nivelul masei de ţesut adipos poate modifica volumul de distribuţie (Vd) al medicamentelor. Şi alţi factori
patologici asociaţi, ca de exemplu insuficienţa cardiacă, malnutriţia sau starea de uremie pot influenţa
distribuţia tisulară a medicamentelor.
Efectele observate variază în funcţie de proprietăţile fizico-chimice ale medicamentului. Pentru
compuşii liposolubili, Vd creşte cu vârsta, existând riscul acumulării acestora la nivelul ţesutului adipos,
ceea ce prelungeşte timpul lor de eliminare.
Volumul de distribuţie al medicamentelor hidrosolubile diminuă cu vârsta determinând, în cazul
administrării unei doze identice, concentraţii plasmatice mai crescute şi un risc înalt de toxicitate.
În ceea ce priveşte legarea de proteinele plasmatice, se ştie că, per global titrul proteinelor
plasmatice variază mult cu vârsta.
Albuminemia este diminuată la bătrâni prin: lipsă de aport, deficit de sinteză sau eliminare renală
crescută.
Diminuarea albuminemiei determină reducerea situsurilor de fixare a moleculelor
medicamentoase, cu creşterea fracţiei libere ceea ce creşte riscul apariţiei accidentelor toxice, mai ales în
cazul medicamentelor fixate puternic pe proteinele plasmatice (fenilbutazona, tolbutamida).

17
 Creşterea titrului al glicoproteinelor acide poate determina o fixare mai puternică a
medicamentelor alcaline.
3. Metabolizarea hepatică
Modificările determinate de îmbătrânire la nivel hepatic sunt de tip morfologic şi constau în
diminuarea cu 20-30% a masei parenchimului hepatic, fiziologic, exprimate prin reducerea cu 30-40% a
fluxului sangvin hepatic şi biochimic, manifestate prin scăderea activităţii enzimelor implicate în reacţiile
de fază 1 a biotransformării medicamentelor.
Reducerea masei parenchimului hepatic şi diminuarea fluxului de sânge din ficat determină
scăderea clearance-ului hepatic a unui mare număr de medicamente administrate la bătrâni.
4. Eliminarea renală
Masa renală şi fluxul sanguin renal scad cu aproximativ 1% pe an după vârsta de 40 de ani.
Procesul de îmbătrânire se însoţeşte de unele modificări fiziologice la nivelul glomerulilor, manifestate
mai ales prin scleroză glomerulară şi o fibroză interstiţială progresivă.
Ca urmare a scăderii numărului de glomeruli funcţionali, titrul filtrării glomerulare diminuă după
vârsta de 40 de ani cu 6-10% la fiecare 10 ani. Secreţia şi reabsorbţia tubulară sunt de asemenea
diminuate.
Funcţia renală a bătrânului poate fi alterată şi de prezenţa unor afecţiuni (de exemplu, nefropatie
diabetică, nefroangioscleroză, glomerulonefrită cronică, etc.), care accentuează diminuarea filtrării
glomerulare.
Afectarea funcţiei renale ca urmare a procesului de îmbătrânire poate modifica proprietăţile
farmacocinetice ale unor medicamente şi ale metaboliţilor lor activi eliminaţi în principal pe cale renală.
Tabelul: Modificări farmacocinetice survenite la bătrâni
Absorbţie
• diminuarea evacuării gastrice
• creşterea pH-ului gastric
• scăderea motilităţii gastro-intestinale
• diminuarea fluxului sangvin visceral
• reducerea eficacităţii sistemelor de transport activ
Distribuţie
• diminuarea compartimentului hidric
• creşterea ţesutului adipos
• scăderea masei musculare
• hipoalbuminemie
Metabolizare hepatică
• reducerea masei parenchimului hepatic

18
 • scăderea fluxului sangvin hepatic
Eliminare renală
• scăderea fluxului sangvin renal
• diminuarea filtrării glomerulare, a secreţiei şi
reabsorbţiei tubulare

MODIFICĂRI FARMACODINAMICE LA BĂTRÂNI

Farmacodinamia geriatrică este un domeniu mai puţin cunoscut. Alături de dificultăţile practice
legate de orice studiu farmacodinamic (de exemplu, accesul la locul de acţiune), evaluarea efectelor unui
medicament este în mod particular dificilă la subiectul vârstnic datorită prezenţei unor variabile
suplimentare care includ polipatologia şi polimedicaţia asociată. Efectul farmacologic al unui medicament
este dependent de mai multe procese care se derulează în cascadă (legarea de receptor, activarea unor
enzime şi a mesagerilor secunzi, reglarea homeostatică) o alterare a răspunsului terapeutic pentru acel
medicamente putându-se produce la orice nivel al acestei cascade.
De exemplu, diminuarea răspunsului miocardului la catecolamine se explică printr-o alterare a
activităţii adenilatciclazei survenite la vârstnici. Această alterare determină modificarea frecvenţei
cardiace şi a contractilităţii miocardului. Administrarea medicaţiei -adrenergice induce astfel un efect
cronotrop şi inotrop mai scăzut la subiectul vârstnic comparativ cu adultul.
De asemenea, este clar stabilit faptul că, sensibilitatea persoanelor vârstnice la medicaţia
psihotropă, mai ales la benzodiazepine creşte odată cu avansarea în vârstă. Totuşi, nici un studiu nu a
dovedit până în prezent nici o modificare a densităţii sau a afinităţii receptorilor pentru benzodiazepine în
cursul procesului de îmbătrânire. Sensibilitatea crescută a bătrânilor pentru aceşti compuşi se explică
parţial prin modificările de ordin farmacocinetic (ex, clearance-ul hepatic scăzut pentru diazepam,
alprazolam şi nemodificat pentru oxazepam, nitrazepam şi lorazepam).
Este de asemenea posibil ca pe măsura înaintării în vârstă, receptorii de rezervă să fie activaţi,
crescând astfel numărul de situsuri active pentru legare.
Diminuarea fluxului sangvin cerebral şi modificarea permeabilităţii barierei hematoencefalice la
bătrâni, creşte durata de expunere a ţesutului cerebral la substanţele care acţionează la nivel central.
Aceasta ar putea explica de asemenea, sensibilitatea crescută a persoanelor vârstnice la efectele
medicaţiei psihotrope.
În cazul unor medicamente care alterează funcţia cardiovasculară (ex. derivaţii nitraţi, unele
blocante ale canalelor de calciu, neuroleptice fenotiazinice, etc.), diminuarea sensibilităţii baroreceptorilor
reglatori ai homeostaziei presiunii arteriale, predispune subiectul vârstnic la apariţia hipotensiunii
arteriale ortostatice.

19
 Modificările determinate la nivelul bilanţului hidrosalin determină un risc crescut de hiponatremie
la pacientul vârstnic care urmează un tratament diuretic.

AFECŢIUI MEDICALE CARE CRESC RISCUL IATROGEN LA PERSOANELE VÂRSTNICE

Unele afecţiuni medicale frecvent întâlnite la bătrâni cresc riscul iatrogen la acest grup de bolnavi
(tabelul următor).
Astfel, în insuficienţa cardiacă, ca urmare a scăderii debitului cardiac survine o diminuare a
fluxului sangvin hepatic şi renal ceea ce modifică capacitatea de metabolizare şi de eliminare a
substanţelor medicamentoase.
Denutriţia, diminuă titrul seric al albuminelor şi mai ales capacitatea metabolizare hepatică a unor
medicamente ceea ce explică sensibilitatea crescută a vârstnicilor denutriţi la antivitaminele K.
Numeroase medicamente pot agrava o afecţiune locomotorie, ca mare a hipotensiunii arteriale
ortostatice, vertijului şi miorelaxării pe care induc.
La pacienţii cu demenţă, există o sensibilitate crescută a sistemului nervos central la psihotrope.
Tulburările de vedere şi tulburările cognitive frecvent întâlnite la persoanele de peste 65 de ani,
pot fi responsabile de accidente medicamentoase prin erori de posologie sau legate de orarul de
administrare.
Apariţia unui eveniment medical intercurent la bătrâni, pe fondul ici patologii cronice, contribuie
la creşterea riscului iatrogen.
De exemplu, starea de deshidratare modifică eliminarea renală a glicozidelor cardiace şi poate
determina o intoxicaţie digitalică la un pacient şi insuficienţă cardiacă cronică.
Administrarea unui compus antiinflamator nesteroidian pentru calmarea unui puseu artrozic poate
determina apariţia insuficienţei renale acute funcţionale la o persoană de peste 65 de ani aflată sub
tratament diuretic.
Afecţiuni medicale care favorizează riscul iatrogen la persoanele vârstnice
Boli cronice
 insuficienţă cardiacă
 denutriţia
 demenţa
 insuficienţa renală cronică
 afecţiuni locomotorii
 handicapul senzorial
 afecţiuni psihiatrice
Boli acute

20
  starea de deshidratare
 infecţia

EFECTELE POLIMEDICAŢIEI LA BĂTRÂNI

Polimedicaţia (utilizarea concomitentă a mai mult de 4 medicamente) este frecvent întâlnită în

patologia geriatrică deoarece un număr mare de persoane de peste 65 de ani prezintă deseori o asociere de
afecţiuni.
Două dintre consecinţele potenţiale ale polimedicaţiei au semnificaţie clinică: favorizarea apariţiei
patologiei iatrogene prin creşterea incidenţei interacţiunilor medicamentoase şi problemele de non-
aderenţă terapeutică.
Interacţiunile medicamentoase la bătrâni
Cu cât numărul de medicamente utilizate de acelaşi individ este mai mare cu atât riscul apariţiei
interacţiunilor medicamentoase este mai ridicat. Acestea pot fi responsabile de producerea unor accidente
terapeutice care, la bătrâni sunt mai frecvente şi/sau mai severe datorită particularităţilor farmacocinetice
şi farmacodinamice proprii acestui grup de pacienţi. Interacţiunile medicamentoase survenite la
persoanele de peste 65 de ani nu sunt diferite de cele întâlnite la subiectul tânăr. Ca şi la adulţi,
interacţiunile medicamentoase survenite la vârstnici pot avea efecte clinice nedorite, conducând la
ineficacitate terapeutică (ex. asocierea dintre stimulantele beta-adrenergice şi betablocante) sau la
accidente grave. Interacţiunile medicamentoase cele mai frecvent întâlnite în patologia geriatrică cuprind
asocierile mai multor medicamente de uz cardiovascular, a mai multor psihotrope şi asocierile
medicamentoase dintre medicamentele utilizate în patologia cardiovasculară şi psihotrope. Aceste asocieri
rezultă frecvent din prescripţii medicale diferite.
Astfel, printre asocierile medicamentoase cu potenţial periculos la bătrâni se numără:
• asocierea dintre un compus antiinflamator nesteroidian (AINS) şi un inhibitor al enzimei
de conversie a angiotensinei II (AINS + IECA), cu risc crescut de insuficienţă renală gravă la persoanele
vârstnice;
• asocierea dintre antivitaminele K şi un compus AINS, care favorizează apariţia
accidentelor hemoragice;
• asocierea dintre diureticele hipokaliemiante sau un antiaritmic cu laxative (deseori folosite
ca automedicaţie) care creşte depleţia de potasiu şi favorizează apariţia aritmiilor cardiace;
• asocierea mai multor medicamente antihipertensive, sau a unui compus antihipertensiv cu
un derivat nitrat, care majorează riscul apariţiei hipotensiunii arteriale ortostatice;

21
 • asocierea mai multor psihotrope sau dintre psihotrope şi antihipertensive, creşte riscul de
căderi a persoanelor de peste 65 de ani.
Slaba aderenţă la medicaţie a persoanelor vârstnice
După efectele secundare postmedicamentoase, slaba aderenţă terapeutică este cea de-a II-a cauză
de spitalizare datorată unei probleme induse de medicamente. Peste 10% din internările în secţiile
geriatrice sunt determinate de slaba aderenţă la medicaţie a persoanelor de peste 65 de ani.
Unele studii au stabilit că, doar 25% dintre bătrâni îşi cunosc foarte bine obiectivul terapeutic şi
modalitatea de administrare a medicaţiei recomandate.
Nerespectarea sau respectarea parţială a recomandărilor terapeutice de către bolnavul vârstnic
poate fi explicată prin:
• complexitatea schemei de tratament, sursă de erori medicamentoase;
• prescripţii medicale multiple, de la mai mulţi prescriptori;
• neexplicarea şi neînţelegerea prescripţiei medicale;
• administrarea unor forme farmaceutice inadecvate pentru diverse handicapuri întâlnite la bătrâni
(tulburări vizuale, tremor al extremităţilor, dificultăţi de înţelegere, tulburări de memorie, etc.);
• prescripţia nejustificată a unor clase terapeutice; este cazul psihotropelor utilizate în cazul în care
bătrânul prezintă unele tulburări de comportament, neacceptate de anturajul familial (aproximativ 20%
din persoanele vârstnice primesc un compus psihotrop fără a avea o indicaţie precisă);
• costul ridicat al medicaţiei.

CLASELE DE MEDICAMENTE INCRIMINATE ŞI FORMELE FRECVENTE DE MANIFESTARE

ALE ACCIDENTELOR MEDICAMENTOASE LA BĂTRÂNI

Practic este imposibil de a determina cu precizie care dintre clasele farmacologice sunt mai
periculoase pentru pacientul geriatric.
Totuşi se pare că, grupele de medicamente sunt cu atât mai responsabile de provocarea unui efect
advers la bătrâni, cu cât ele sunt mai frecvent prescrise şi/sau au un indice terapeutic îngust (tabelul
următor).
Clasele de medicamente cele mai frecvent incriminate de producerea efectelor
secundare la bătrâni
Medicamente de uz cardio-vascular
• diuretice
• digitalice
• antiaritmice
• IECA

22
 • anticoagulante orale
Psihotrope
• hipnotice
• antidepresive
• neuroleptice
Diverse
• antiinflamatoare nesteroidiene
• aminoglicozide
• sulfamide hipoglicemiante
• teofilina

Simptomatologia unei iatrogenii medicamentoase la bătrâni este variabilă şi deseori

înşelătoare. Ea se poate manifesta prin:
• hipotensiune arterială ortostatică sau permanentă, care survine ca urmare a vasodilataţiei
excesive, a hipovolemiei sau a alterării baroreceptorilor în cursul procesului de îmbătrânire;
medicamentele frecvent responsabile pentru producerea acestui efect nedorit sunt compuşii
antihipertensivi, derivaţii nitraţi (riscul este intens majorat în cazul asocierii lor), antidepresivele şi
neurolepticele;
• diskaliemii, survenite în cursul administrării diureticelor, compuşilor IECA, laxativelor sau
corticosteroizilor; ele sunt responsabile de apariţia tulburărilor de ritm cardiac, care au o gravitate
deosebită în cazul în care ele apar pe fondul unei cardiopatii preexistente;
• accidente hemoragice, localizate mai ales la nivelul tractului digestiv şi urinar; majorarea riscului
hemoragic la un vârstnic aflat sub terapie anticoagulantă orală se explică prin: potenţarea acţiunii antivi-
taminelor K, fragilităţii vasculare, denutriţiei, slabei aderenţe terapeutice şi unor asocieri medicamentoase
periculoase (mai ales cu sulfamidele hipoglicemiante sau antiinflamatoarele nesteroidiene);
• hipoglicemie, la pacienţii diabetici trataţi cu insulină sau sulfamide hipoglicemiante; ea are
deseori o manifestare atipică (stare confuzivă, crize comiţiale, deficit senzitivo-motor) şi o evoluţie
severă. Hipoglicemia survenită la vârstnici este favorizată de alterarea mecanismelor de contrareglare,
alimentaţia neregulată sau asocierile medicamentoase inadecvate, cu antiepilepticele sau compuşii
antiinflamatori nesteroidieni.
• tulburări neuropsihice, manifestate prin stări confuzive, căderi şi sindroame extrapiramidale.
Stările confuzive postmedicamentoase sunt frecvent întâlnite la bătrâni. Ele se datorează mai ales
supradozării medicamentelor psihotrope (antidepresive, neuroleptice, benzodiazepine) sau a antalgicelor
opioide. 15% din sindroamele demenţiale la bătrâni sunt provocate de medicamente. Ele se manifestă prin
tulburări ale stării vigile şi tulburări de memorie.

23
 Căderile de origine iatrogenă, uneori complicate cu contuzii grave sau cu fracturi pot fi provocate
de administrarea următoarelor medicamente:
* psihotrope, care determină alterarea stării vigile, hipotensiune arterială ortostatică, hiponatremie;
* antihipertensive, ca urmare a vasodilataţiei excesive sau a hipotensiunii arteriale ortostatice;
* aminoglicozide, responsabile de producerea unui sindrom vestibular;
* sulfamide hipoglicemiante, care pot provoca hipoglicemie;
* hipolipemiante, secundar miopatiilor pe care le pot induce.
Neurolepticele (mai ales butirofenonice) sunt în mod particular responsabile de apariţia
sindromului extrapiramidal.
• tulburări hidroelectrolitice, care se manifestă prin stare de deshidratare cu sau fără
hiponatriemie de depleţie, sunt în general provocate de diuretice.
• incontinenţă urinară favorizată sau agravată de administrarea unui diuretic sau a medicaţiei
psihotrope.
• simptome anticolinergice
Retenţie urinară, constipaţie, tulburări de acomodare, stare confuzională sunt favorizate de
administrarea simultană a unor medicamente cu proprietăţi anticolinergice (neuroleptice, antidepresive
imipraminiee, disopiramida, etc.).
• accidente de sevraj, favorizate de întreruperea bruscă a medicamentului de către bolnav sau cu
ocazia spitalizării. Ele pot surveni după terapia cu benzodiazepine (risc de sindrom confuzional), -
blocante (risc de accident coronarian acut la un vârstnic cu cardiopatie ischemică), unele antihipertensive
centrale (risc de criză hipertensivă) sau cu corticosteroizi (risc de insuficienţă corticosuprarenală acută).

PRINCIPII GENERALE ALE FARMACOTERAPIEI LA PERSOANELE VÂRSTNICE

Vârsta în sine nu contraindică un anume tratament medicamentos dar îi poate modifica obiectivul
terapeutic şi modalitatea de utilizare.
Incidenţa crescută a efectelor adverse postmedicamentoase la bătrâni nu trebuie să conducă la
excluderea unei medicaţii eficiente, care poate ameliora starea de sănătate şi calitatea vieţii lor.
În multe situaţii, actul terapeutic nu se limitează doar la prescripţia unor medicamente. Este nevoie
de asemenea de o conduită non-farmacologică pentru a atinge obiectivele terapeutice propuse.
Orice tip de terapie (farmacologică sau non-farmacologică) care poate menţine autonomia şi
calitatea vieţii unei persoane vârstnice trebuie avute în vedere de membrii echipei de îngrijire medicală a
unui pacient de peste 65 de ani.
În vederea alegerii celei mai adecvate medicaţii şi a limitării riscului iatrogen la bătrâni, terapeutul
trebuie să respecte următoarele etape (principii):

24
 1. Efectuarea unui bilanţ preterapeutic atent al bolnavului în vederea:
• stabilirii unui diagnostic prezumtiv, ceea ce nu este totdeauna foarte uşor deoarece la vârstnici
simptomatologia este deseori atipică; absenţa unui diagnostic precis conduce la alegerea unui tratament
medicamentos simptomatic care poate întârzia clarificarea etiologiei reale a acuzelor pacientului. De
exemplu, este indispensabil de a căuta cauza unei stări confuzionale, a unei scăderi ponderale accentuate
sau a unor edeme periferice înainte de a recomanda un medicament.
• asigurării că simptamatologia exprimată de pacient nu este legată de un efect advers
postmedicamentos. De exemplu, în cazul apariţiei unor vărsături repetate la o persoană vârstnică care
urmează tratament cronic cu digoxin se recomandă dozarea digoxinemiei înainte de administrarea unui
antiemetic.
• identificării unor eventuali factori de risc, de exemplu, tratamente medicamentoase paralele
rezultate din automedicaţie (cu laxative, hipnotice, compuşi AINS) sau în urma unui consult medical.
2. Ierarhizarea afecţiunilor bolnavului ,si stabilirea obiectivelor terapeutice, luând în considerare
prognosticul vital şi funcţional al pacientului; decizia terapeutică care vizează prelungirea duratei de
supravieţuire a pacientului trebuie să fie însoţită şi de conservarea, în limita posibilului a calităţii vieţii
acestuia.
3. Evaluarea raportului beneficiu/risc a protocolului terapeutic (ce beneficii poate aduce
pacientului această medicaţie în raport cu riscurile care pot surveni în cazul administrării sau
neadministrării ei ?).
4. Cunoaşterea detaliată a parametrilor farmacocinetici ai medicamentelor recomandate (grad de
fixare pe proteinele plasmatice, T1/2 plasmatic, cale de eliminare, etc.) a principalelor lor efecte secundare
şi interacţiuni medicamentoase.
5. Supravegherea specială a bolnavilor în cazurile în care se impune administrarea unui
medicament cu indice terapeutic mic, afinitate proteică mare, eliminare predominant renală sau a unei
forme farmaceutice mai greu de mânuit de un pacient vârstnic care prezintă un handicap senzorial.
6. Alegerea unei scheme terapeutice cât mai simple, preferând în limita posibilului, medicamente
cu marjă terapeutică largă, cale de administrare comodă pentru bolnav, formă galenică adecvată, T 1/2
plasmatic cât mai scurt şi administrate în 1-2 prize/24 ore.
7. Evaluarea periodică a eficacităţii, tolerabilităţii clinico-biologice şi a necesităţii continuării
tratamentului recomandat.
8. Reducerea duratei tratamentului (cu excepţia bolilor cronice) pe perioada minimă
indispensabilă.
9. Educarea terapeutică a pacientului vârstnic; el trebuie să cunoască care sunt, în cazul său
particular, situaţiile „cu risc iatrogenic” care necesită consult medical şi să ştie cât e de important să

25
respecte recomandările terapeutului şi să-l informeze pe acesta despre orice medicament utilizat ca
automedicaţie.
În concluzie, farmacoterapia vârstnicului prezintă unele particularităţi cunoscute de mult timp dar
deseori neglijate de personalul medicofarmaceutic.
Este foarte important ca terapeutul să ţină seama de caracteristicile acestui grup de pacienţi
(efectele îmbătrânirii asupra organismului, modificările de ordin farmacocinetic şi farmacodinamic care
survin pe acest „teren” particular şi principiile generale ale farmacoterapiei geriatrice) pentru a înţelege
evoluţia clinică, deseori atipică şi răspunsul terapeutic particular al persoanelor de peste 65 de ani.
Această cunoaştere va conduce la alegerea celei mai adecvate medica(ii pentru pacientul vârstnic,
care să asigure eficacitatea tratamentului, diminuarea riscului iatrogen şi un raport cost/eficienţă cât mai
favorabil.

26
FARMACIE CLINICĂ

EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ ŞI FARMACOTERAPEUTICĂ A PACIENŢILOR

Educaţia terapeutică şi farmacoterapeutică a populaţiei în general şi a pacienţilor:

- reprezintă un proces esenţial pentru optimizarea complianţei şi rezonanţei pacientului la
metoda terapeutică şi la farmacoterapia ştiinţifică şi raţională abordată de medic, crescând astfel
semnificativ eficienţa, siguranţa şi economia tratamentului, pentru individ şi societate şi
reducând procesul farmacoepidemiologic, morbiditatea şi mortalitatea în populaţie.
- educaţia automedicaţiei cu medicamentele OTC), reprezintă o soluţie esenţială, în
vederea stopării consumului abuziv, neştiinţific şi iraţional, al acestor medicamente eliberate fără
reţetă medicală.
- creşte rolul pacientului în utilizarea sigură a medicamentelor.
- este solicitată din ce în ce mai frecvent şi mai autoritar, chiar de către pacienţi.
Bolnavii au nevoie de informaţii asupra raportului beneficiu/risc al medicamentelor
prescrise, pentru a putea lua decizii informate privind tratamentul. Un procent în creştere de
pacienţi manifestă dorinţa de parteneriat în deciziile privind medicaţia. Studii efectuate în rândul
unor categorii de bolnavi (de ex. bolnavi cu artrită reumatoidă severă), au arătat că unii dintre
pacienţi sunt pregătiţi să accepte un risc, atunci când medicul lor curant le explică clar care este
raportul beneficiu/risc al medicaţiei
Automedicaţia responsabilă este definită ca fiind utilizarea raţională a medicamentelor
destinate, etichetate şi autorizate pentru auto tratament şi denumite medicamente OTC. Ori
această utilizare raţională este rezultatul educaţiei terapeutice şi farmacoterapeutice a populaţiei.
Educarea terapeutică şi farmacoterapeutică a pacienţilor cronici are o conotaţie
specială şi un rol deosebit de important în eficientizarea tratamentului şi creşterii calităţii vieţii
bolnavului şi de aceea trebuie desfăşurată paralel cu activitatea de consiliere şi supraveghere
continuă ce se impune la această categorie de pacienţi.
Educarea terapeutică a populaţiei şi pacienţilor este o activitate ce revine în principal
medicului. Farmacistul poate să-şi aducă contribuţia la educaţia terapeutică în privinţa măsurilor
igieno- sanitare:

1
 - recomandarea stilului de viaţă sanogenetic;
- importanţa combaterii factorilor de risc;
- necesitatea regimului dietetic adecvat.
Educarea farmacoterapeutică reprezintă o activitate complexă şi laborioasă, la care alături
de medic, este chemat să contribuie substanţial şi farmacistul.
Educaţia terapeutică şi farmacoterapeutică trebuie să fie anticipată de evaluarea pacienţilor
(privind: tipul de personalitate, nivelul de educaţie şi capacitatea de însuşire a cunoştinţelor şi
deprinderi lor necesare îngrijirii bolii), iar planul de educaţie este adaptat situaţiei.
Metodele de educaţie terapeutică şi farmacoterapeutică a populaţiei constau în:
- informaţiile verbale date de medic şi farmacist, în cadrul consultaţiei şi respectiv
eliberării medicamentelor, precum şi în conferinţe publice;
- pliante, broşuri, ghiduri pentru pacienţi, alte materiale scrise;
- educaţia în şcoli;
- programe de calculator şi programe video;
- baze de date, pe Internet (create de departamentele de sănătate şi companiile de
medicamente);
- informaţii media (televiziune, radio, reviste, ziare);
- dezvoltarea bazelor de date accesibile publicului larg, privind rezultatele studiilor
postmarketing asupra medicamentelor nou intrate în terapeutică
Locaţiile şi modalităţile activităţii de educare farmacoterapeutică a populaţiei de către
farmacist
În farmacia de comunitate:
-în corelaţie cu activitatea de consiliere a pacientului, privind medicaţia eliberată pe bază de
reţetă sau ca OTC;
- în întâlniri cu pacienţii arondaţi farmaciei, organizate periodic, în sala de ~ conferinţe a
farmaciei sau în alt local public;
În spital:
- în corelatie cu activitatea farmacistului clinician de supraveghere a complianţei bolnavului, la
farmacoterapia prescrisă;
- în întâlniri cu bolnavii spitalizaţi, organizate în sala de conferinţe a , spitalului;

2
 În activitatea de îngrijire farmaceutică la domiciliu (home care).
Regulile de educaţie farmacoterapeutică a populaţiei instituită de către farmacist
- Reguli generale privind consumul de medicamente; medicală (OTC);
- medicamente eliberate pe bază de prescripţie medicală (reţetă, ordonanţă).
1.1. Reguli aplicabile la toate medicamentele
- Consultarea de către pacient a unui medic sau farmacist, înainte de a lua un medicament
(oricare, inclusiv OTC); regula este foarte strictă în cazul femeilor gravide şi a celor ce
alăptează;
- Semnalarea către medic sau farmacist a tuturor medicamentelor luate în prezent şi recent;
- Luarea de către pacient numai a medicamentelor: fie prescrise de medic pe ordonanţă, fie OTC
consiliate de farmacist;
- Informarea pacientului corectă şi completă asupra medicaţiei prescrise de medic sau
medicamentelor OTC recomandate de farmacist (doze, ritm, orar, durată, mod particular de
administrare, precauţii raportate la alimentaţie, alcool şi tutun, RA previzibile de semnalat
imediat, modul de sistare a tratamentului); de ex: modul special de administrare a bifosfonaţilor
antiosteoporotici);
- Administrarea medicamentelor per os, strict cu apă plată. Alte băuturi (apa minerală carbo-
gazoasă, sucurile de fructe, cola, berea, vinul, ceaiurile, laptele etc.) pot interfera cu
medicamentele şi efectul acestora. Atenţie! Este total contraindicat sucul de grapefruit, pe
parcursul unui tratament medicamentos, deoarece, consumat cronic (250 ml/12 ore), devine
inhibitor pentru enzimele de biotransformare ale multor medicamente şi poate induce efecte de
supradozare a acestora;
- Evitarea medicamentelor, înainte şi în timpul activităţilor ce necesită vigilenţă ridicată,
incluzând conducătorii auto; în mod special, sunt CI: deprimantele SNC (hipnotice,
tranchilizante sau alte medicamente care au efect secundar sedativ) şi medicamentele ce tulbură
vederea (medicamentele adresate investigării fundului de ochi în oftalmologie,
antiglaucomatoase şi alte medcamente care au RA la nivelul ochiului);
exemple: antihipertensive cu efect sedativ (ca propranolol şi clonidină); antiastmatice cu efect
sedativ ( ketotifen-Zaditen®);

3
- Complianţa şi rezonanţa pacientului la tratamentul prescris de medic sau recomandat de
farmacist sunt obligatorii pentru atingerea eficienţei scontate;
- Conservarea medicamentelor în loc uscat şi rece (la frigider, dacă este necesar) şi nu la
îndemâna copiilor;
- Aruncarea medicamentelor perimate (la data de expirare înscrisă pe ambalaj); aruncarea
medicamentelor lichide (soluţii, suspensii, siropuri etc), la sfârşitul tratamentului;

1.2. Reguli aplicabile medicamentelor eliberate fără prescripţie medicală (OTC)

Medicamentelor OTC li se aplică următoarele precauţii:
- Nu se eliberează medicamente OTC pentru un copil sub un an;
- Consultarea de către pacient, a farmacistului, înainte de a lua un medicament OTC;
- Consilierea pacientului de către farmacist, în contextul fiziopatologic şi farmacoterapeutic al
pacientului, este garanţia eficienţei şi securităţii tratamentului; de ex.: nu se recomandă şi nu se
eliberează OTC-uri (cu vitamine, minerale, acid acetilsalicilic etc) sub formă de preparate
efervescente (conţinând bicarbonat de sodiu), la un hipertensiv sub dietă hiposodată;
- Citirea atentă de către pacient, a prospectului;
- Oprirea tratamentului dacă nu are efectul scontat şi consultarea farmacistului sau
medicului;
- Consultarea imediată a farmacistului sau medicului, la apariţia unei reacţii adverse;
- Nu se recomandă unei alte persoane, medicamentul indicat de către farmacist, pentru uzul
personal.

1.3. Reguli aplicabile medicamentelor eliberate pe bază de prescripţie medicală

- Informarea medicului asupra altor tratamente în curs, prescrise de către alţi medici (de aceeaşi
sau de specialităţi diferite) sau automedicaţie;
- Cunoaşterea de către pacient a modului complet de administrare a medicamentelor (căi, doze,
ritm, ore optime, precauţii şi contraindicaţii alimetare etc.), a medicamentelor ce nu trebuie
întrerupte brusc, precum şi a reacţiilor adverse (RA) previzibile;
- Consultarea imediată a medicului sau farmacistului, la apariţia unei RA;
- Nu se recomandă altei persoane medicamentul prescris de medic, pentru uz

4
personal.
- Gestionarea bună a stocului de medicamente prescrise de medic, pentru a evita întreruperile
tratamentului, în cazul bolnavilor cronici;
- Arondarea pacientului la o farmacie şi prezentarea tuturor reţetelor la aceeaşi farmacie
reprezintă o cale sigură de evitare a interactiunilor între medicamentele prescrise pentru un
pacient, pe reţete paralele sau conse~utive. În farmacia respectivă va exista o bază de date
completă, referitoare la istoria medic aţi ei pacientului şi farmacistul va fi în măsură să-I
consilieze pe pacient, în cunoştinţă de cauză.

2. Reguli raportate la starea fiziologică particulară

Starea fiziologică particulară se referă la: sex, sarcină şi perioada perinatală, perioada
alaptării, perioada neonatală (nou - născut), copil, vârstnic, particularităţi imuno - genetice (tip
HLA, enzimopatii, boli genetice şi auto imune ale receptorilor), tipologia psihoneuroendocrină
(tipul adrenergic, opioid, canabinoid, dopaminergic, serotoninergic, histaminergic-atopic,
corticosuprarenalian etc.).
2.1. Sexul
- Prudenţă specială se impune la femeie, în perioada de activitate genitală;
- Medicamentele noi introduse în terapeutică sunt contraindicate la femeia fertilă, în mod special
în cea de a doua parte a ciclului menstrual;
-În cazul unui tratament indispensabil, cu medicamente cunoscute a avea potenţial teratogen, este
necesară o metodă eficace de contracepţie (de ex.: în cazul antimitoticelor, antiepilepticelor etc).

2.2. Sarcina şi perioada perinatală

In sarcina, tratamentele medicamentoase ridica anumite probleme legate de amenintarea
unui potential efect teratogen al medicamentelor. Prezenta sarcinii modifica farmacocinetica
medicamentelor utilizate, anumite medicamente putand afecta fatul.
Ingrijorarea legata de administrarea medicamentelor la gravide a fost declansata de
anumite evenimente istorice, care includ “criza” talidomidei din anii 1960 si efectele
teratogenice legate de utilizarea dietilstilbestrolului in 1971. Aceste evenimente au condus la
stabilirea unor reguli stricte legate de etichetarea medicamentelor si administrarea

5
medicamentelor la gravide, impunand demonstrarea sigurantei si eficacitatii fiecarui medicament
inainte de comercializarea sa.
Pentru ca un medicament sa produca efectul dorit, el trebuie sa fie sigur, eficace si utilizat
in mod rational. In general, medicamentele nu trebuie utilizate in sarcina, decat daca este absolut
necesar. Desi este de dorit evitarea unui tratament medicamentos in sarcina, acest lucru nu este
intotdeauna posibil, deoarece gravidele pot prezenta afectiuni anterioare sarcinii care necesita
continuarea tratamentului sau pot dezvolta afectiuni pe perioada graviditatii, care necesita
tratament (de exemplu, astm bronsic, epilepsie, hipertensiune arteriala).
De asemenea, unele medicamente ca vitamine, minerale, fier, suplimente nutritive, sunt
esentiale pentru sanatatea femeii gravide si a fatului. Aproximativ 8% dintre femeile gravide au
nevoie de tratament medicamentos din cauza bolilor cronice si a complicatiilor legate de sarcina .
Multe femei iau medicamente in primele saptamani de sarcina inainte de a sti ca sunt gravide.
Femeile gravide sunt de obicei excluse din studiile medicale, iar rezultatele studiilor pe
animale nu trebuie aplicate populatiei umane. De aceea, tratarea gravidelor cu unele
medicamente este o problema si majoritatea farmacistilor sunt reticenti in a recomanda
tratamente medicamentoase gravidelor.
Teama de a nu provoca efecte nocive asupra fatului sau deces prin utilizarea de
medicamente in timpul sarcinii a dus la numeroase provocari de cercetare clinica asupra
sigurantei medicamentelor in sarcina. Prin urmare, informatiile privind siguranta medicamentelor
in sarcina sunt obtinute de fapt din studii de caz, studii pe animale.
- Prudenţă specială se impune la femeia gravidă, în special în perioada embrionară (lunile 1-3),
perioadă în care medicamentele cu potenţial teratogen pot provoca malformaţii;
- Sunt contraindicate medicamentele cu risc sigur de teratogenitate;
exempl.: antimitotice antimetaboliţi (metotrexat-Antifolan®, fluorouracil etc),
antiepileptice (fenitoina, carbamazepina- Tegretol®, acid valproic Depakine®, Orfiril®),
antidepresive (Litiu, amine triciclice),
anticoagulante cumarinice (warfarina-Orfarin® acenocumarol- Trombostop®),
benzodiazepine tranchilizante şi hipnotice,
hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progestative, glucocorticoizi doze mari),
retinoizi (derivati de vitamina A) ca antipsoriazice (etretinat- Tigason®, acitretin-

6
 Neotigason®, CI cu 12 luni anterior fecundării) şi antiacneice (isotretinoin-
Roaccutane®, CI cu 4 săptămâni anterior);
- Medicamentele recent introduse în terapeutică sunt contraindicate în lunile 1-3;
- Prudenţă în perioada fetală (ultimele două trimestre), când tulburările sunt mai ales
funcţionale şi pot surveni la fetus fără o supradozare a medicamentelor la mamă;
exemple: analgezice opioide (morfina etc.),
anticoagulante cumarinice (warfarina-Orfarin® etc.),
antibiotice (aminoglicozide, cloramfenicol, tetracicline);
hipnotice barbiturice (fenobarbital etc);
sulfonamide antidiabetice (tolbutamida etc.);
- Prudenţă în timpul travaliului; de ex.: deprimantele SNC, inclusiv deprimantele respiratorii
(morfinomimetice, barbiturice).
In concluzie, natura unica a fiziologiei sarcinii reprezinta o provocare pentru tratamentul
medicamentos al afectiunilor acute si cronice asociate sarcinii. Este responsabilitatea medicilor,
dar si a farmacistilor sa consilieze femeia gravida cu privire la beneficiile si riscurile utilizarii
medicamentelor in sarcina. Atunci cand ne aflam in situatia de a selecta un anumit medicament,
este de preferat sa recomandam medicamente aflate in uz de o perioada lunga de timp, la care
siguranta fetala a fost deja stabilita, chiar daca avem la dispozitie si alternative mai noi.

2.3. Perioada alăptării

- Sunt contraindicate medicamentele care inhibă secreţia lactată;
exemple: antispastice parasimpatolitice (atropina, butilscopolamina- Scobutil® etc.),
contraceptive orale conţinând estrogeni, diuretice;
- Sunt de asemenea contraindicate medicamentele care produc reacţii adverse grave sau
accidente, la sugar;
exemple: acid acetilsalicilic, analgezice opiacee, anticoagulante orale, antitiroidiene, antibiotice
şi chimioterapice (cloramfenicol, metronidazol, peniciline, tetracicline), glucocorticosteroizi etc.;
- Medicamentele contraindicate, dacă sunt strict necesare, pot fi administrate, în condiţiile
întreruperii alăptatului, pe o perioadă stabilită în funcţie de medicament; de ex.: pentru
metronidazol (antitricomonazic) se întrerupe alăptatul la sân, trei zile pentru o doză.

7
 2.4. Nou - născutul şi copilul mic
Nou-născutul (l - 30 zile) şi copilul mic (l - 3 ani) prezintă particularităţi fiziologice care
modifică major profilul farmacologic al medicamentelor. De aceea, farmacoterapia la aceste
categorii trebuie recomandată de medic.
- Precauţie! Nu se recomandă de către farmacist, medicamente OTC, pentru copil sub un an;
- Sunt contraindicate medicamentele noi - introduse în terapeutică;
- Sunt de asemenea contraindicate medicamentele care produc reacţii adverse şi accidente la nou
născut; de ex. antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, peniciline, aminoglicozide) etc.;
- Morfina este contraindicată pâna la doi ani;
2.5. Copilul
Copilul (sub 15 ani) trebuie protejat de abuzul cu medicamente, fie prescrise de medic,
fie din categoria OTC.
- Medicamentele noi introduse în terapeutică sunt contraindicate pâna la 15 ani; , ./
- Prudenţă la durata tratamentului şi repetarea frecventă a medicamentelor cu
potenţial imunosupresiv (antibiotice, corticosteroizi etc.);
2.6. Subiectul vârstnic
Vârstnicul prezintă particularităţi fiziologice (hidremie redusă, funcţia enzimelor
oxidazice microzomale şi funcţia renală diminuate etc), particularităţi ce pot modifica profilul
farmacologic al medicamentelor, comparativ cu adultul. De aceea, posologia trebuie redusă în
general, la vârstnic.
- La subiectul vârstnic (peste 70 ani), posologia trebuie redusă faţă de adult, în general şi în
special pentru medicamentele hidrofile (ca de ex. aminoglicozide), deparece la vârstnic scade apa
totală (hidremia şi apa extracelulară);
- În cazul vârstnicului obez, la instituirea posologiei pentru medicamentele înalt lipofile (ex.
benzodiazepine tip diazepam, beta-adrenolitice tip propranolol etc.), trebuie să se ţină seama de
greutatea reală;
- Supravegerea terapeutică trebuie instituită în cazul administrării medicamentelor ce pot
provoca reacţii adverse acute grave;
exemple: medicamente cardiovasculare, anticoagulante orale, medicamente cu acţiune asupra
SNC (anticolinergice centrale etc.);

8
 Atenţie la anticolinergicele centrale, care produc la vârstnici, tulburări de memorie,
confuzie, dezorientare şi halucinaţii, ca o consecinţă a reducerii numărului de neuroni colinergici
centrali.
Pacientii varstnici manifesta de obicei o incidenta mai mare a reactiilor adverse
medicamentoase. Caderile, fracturile de femur sau col femural, delirul, urticaria se afla in capul
listei reactiilor secundare medicamentoase.
Aproximativ 95% din aceste reactii pot fi prezise si in jur de 28% pot fi prevenite. Varsta
nu reprezinta singurul factor de risc pentru reactiile secundare medicamentoase la pacientii
varstnici. De foarte multe ori este vorba de fapt despre supradozarea sau subdozarea
medicamentelor la varstnici, datorita unor cauze nu foarte greu de banuit.
In anul 1991, un grup de experti geriatri a elaborat criteriile Beers, o lista de
medicamente care ar trebui evitate. Aceasta lista a fost actualizata in 2002. Au fost identificate
medicamente “cu risc crescut”, bazate pe riscul evenimentelor secundare si pe consecintele
clinice ale acestora.
Principalele medicamente cu risc crescut de reactii secundare, conform criteriilor Beers sunt
urmatoarele:
 Amiodarona – creste riscul de prelungire a intervalului QT si de torsada varfurilor;
 Amitriptilina – are proprietati anticolinergice si sedative puternice;
 Amfetaminele si anorexicele – cresc riscul de hipertensiune, angina, infarct miocardic,
dau dependenta;
 Benzodiazepinele cu durata lunga de actiune: diazepam, flurazepam – sedare prelungita,
cresc riscul de caderi si fracturi;
 Benzodiazepinele cu durata scurta de actiune (lorazepam, oxazepam, alprazolam,
triazolam) – sunt mai sigure dozele mai mici;
 Barbituricele (cu exceptia fenobarbitalului) – incidenta mai mare a reactiilor adverse
decat alte sedative sau hipnotice;
 Anticolinergicele si antihistaminele (clorfeniramina, hidroxizina, ciproheptadina,
prometazina, dexclorfeniramina) – se prefera antihistaminicele nonanticolinergice
datorita reactiilor alergice;

9
  Digoxinul in doze mai mari de 0,125 mg/zi – niveluri serice crescute la varstnici datorita
scaderii excretiei renale;
 Fluoxetinul – durata de injumatatire mai lunga creste stimularea sistemului nervos
central, conduce la tulburari de somn, agitatie;
 Guanetidina – poate produce hipotensiune ortostatica;
 Indometacinul – produce mai multe reactii secundare asupra sistemului nervos central
decat celelalte antiinflamatorii nonsteroidiene;
 Meprobamatul – duce la dependenta si sedare intensa;
 Metildopa – poate cauza bradicardie si accentua depresia;
 Metiltestosteronul –poate accentua hipertrofia prostatica si tulburarile cardiace;
 Miorelaxantele – eficienta lor este dubitabila, pot conduce la efecte secundare
anticolinergice si sedare;
 Nifedipina – poate cauza hipotensiune si constipatie;
 Nitrofurantoinul – poate agrava disfunctia renala;
 Antiinflamatoriile nonsteroidiene ca naproxen, piroxicam – utilizarea indelungata creste
riscul hemoragiilor gastrointestinale, hipertensiunii arteriale, insuficienta cardiaca,
insuficienta renala;
 Pentazocina – determina mai multe reactii secundare decat alte narcotice, inclusiv
confuzie si halucinatii.
Cresterea numarului de medicamente utilizate creste riscul interactiunilor medicamentoase si
al reactiilor secundare. De aceea, medicatia fiecarui pacient trebuie revizuita la fiecare 6 sau 12
luni.
O alta metoda de a evita reactiile secundare este evaluarea posibilitatilor de tratament
nonfarmacologic. De exemplu, terapia fizicala si exercitiile pentru acuzele neuromusculare pot fi
eficiente si mai putin periculoase decat utilizarea indelungata a antiinflamatoriilor
nonsteroidiene. Tehnicile de relaxare si terapiile comportamentale sunt eficiente in controlul
anxietatii si pot lua locul anxioliticelor.
Supradozarea medicamentelor este foarte importanta la pacientii varstnici. Functia renala
ramane unul dintre cei mai importanti factori farmacokinetici care altereaza efectul unui
medicament. Nivelul creatininei serice nu este un indicator de incredere la pacientii varstnici,

10
deoarece presupune existenta unei mase musculare pe care pacientii varstnici de regula nu o
au.!! Din aceasta cauza, trebuie cunoscuta rata filtrarii glomerulare.

Multe afectiuni la varstnic raman nediagnosticate sau subtratate. Interpretarea tuturor

simptomelor, ca fiind determinate de boala degenerativa sau varsta avansata poate conduce la
nediagnosticarea unor afectiuni tratabile.
Artrita reumatoida care debuteaza la adultul varstnic, depresia, insuficienta cardiaca
diastolica, ataxia sunt afectiuni care trebuie diagnosticate si tratate la bolnavul in varsta, dar care
raman adeseori nediagnosticate.
Preventia si tratamentul osteoporozei trebuie imbunatatite la bolnavul varstnic, in special la
indivizii cu istoric de fracturi produse de traumatisme minime. Interventii simple din partea
farmacistului ca: administrarea de vitamina D, pot ameliora prognosticul acestor pacienti.
Neaderenta la tratament (noncomplianta) este intalnita la 40-60% dintre prescriptiile medicale
la vârstnici şi se refera de obicei la:
- pacientii care nu isi iau medicamentele prescrise,
- pacientii care consuma doze mai mari decat cele prescrise
- pacientii care continua un anumit tratament, in ciuda intreruperii acestuia de catre medic.
Neaderenta vârstnicilor este un fenomen complex determinat de:
- lipsa unei consilieri adecvate a pacientului de către farmacist,
- declinul cognitiv al pacientului
- costul tratamentului.
- recomandarea de medicamente cu administrare zilnica unica poate simplifica tratamentul
si ameliora aderenta la tratament, asa cum este cazul medicatiei antihipertensive .

3. Reguli raportate la starea patologică

Starea patologică trebuie discutată referitor la bolile frecvente, cu largă răspândire în
populaţie, aşa cum sunt: insuficienţele hepatică şi renală, atopie şi sensiblizare, astm bronşic şi
insuficienţă respiratorie, boli cardiovasculare (cardiopatie ischemică, hipertensiune arteriaIă),
ulcer gastro-duodenal, reflux gastroesofagian, constipaţie cronică, hipercolesterolemie, diabet
etc.
11
 Bolile cronice cu largă răspândire şi mortalitate ridicată trebuie să facă obiectul unei
educaţii terapeutice şi farmacoterapeutice susţinute, în paralel cu supravegherea continuă a
pacienţilor
Regulile de bază ce trebuie cunoscute de către pacientul cu o boală cronică
- importanţa prevenţiei crizelor şi agravării bolii;
- obligativitatea tratamentului permanent şi pericolul antrenat de abandonarea
tratamentului
- necesitatea controlului medical periodic, în vederea prevenirii şi depistării precoce a
complicaţiilor şi adaptării tratamentului în funcţie de evoluţia bolii;
- importanţa supravegherii permanente a stării de boală, de către medic, farmacist şi
bolnavul însuşi.
Informaţii de bază adresată populaţiei peste 30 de ani:
- Factorii de risc crescut pentru bolile cardiovasculare sunt:
vârsta înaintată, sexul (frecvenţa cardiopatiei ischemice este de cca 8 ori mai mare la bărbaţi
comparativ cu femeile, sub 45 de ani, protejate de hormonii estrogeni), tipul adrenergic A de
personalitate (predispus la o reacţie exagerată la stres), sedentarismul, fumatul (creşte riscul de
cardiopatie ischemică de 2-4 ori), cafeaua, alcoolul, alimentaţia hipersodată, hiperlipidică şi
hipercalorică, obezitatea abdominală (frecvenţa cardiopatiei ischemice este de 2-3 ori mai
ridicată la obezi), hipercolesterolemia, stresul (prin eliberarea hormoni lor de stres - adrenalină,
ACTH etc. - care antrenează mobilizarea lipidelor şi creşterea nivelului lor plasmatic).
- Trebuie cunoscute lipidele periculoase ce induc hipercolesterolemie şi dislipidemii:
- lipidele saturate animale
- lipidele polinesaturate în formă trans, rezultate din prelucrarea la cald a uleiurilor vegetale şi
margarinei.
- Lipidele sanogenetice sunt cele polinesaturate în formă cis, care se află în uleiurile vegetale
prelucrate prin presare la rece (preferabil uleiul de măsline).
3.1. INSUFICIENŢA RENALĂ
Insuficienţa renală impune următoarele precauţii şi contraindicaţii farmacoterapeutice:
- Contraindicarea medicamentelor nefrotoxice;

12
exemple: aminoglicozide (streptomicina, kanamicina, gentamicina), cefalosporine în doze mari
sau în asociere cu aminoglicozide sau diuretice (cefalotina, cefaclor, ceftibuten, cefotaxim,
ceftazidim), sulfamide cu eliminare rapidă (sulfafurazol-Neoxazol®), polimixine (colistina),
tetraciclina perimată, citotoxice (cisplatin, doxorubicina, daunorubicina-Daunoblastina®), săruri
de calciu, săruri de litiu, vitamina D (în exces) etc.;
- Reducerea posologiei medicamentelor epurate majoritar renal, funcţie de gradul de insuficienţă
renală, exprimat în clearance-ul creatininei; de ex. digoxina;
- Precauţii la administrarea medicamentelor cu risc crescut de majorare a consecinţelor
fiziopatologice ale insuficienţei renale;
exemple: medicamente ce antrenează retentie hidrosalină: de ex. antiinflamatoarele nesteroidiene
(ca fenilbutazona), precum şi cele steroidiene;
- medicamente ce produc higerkaliemie: de ex. diureticele antialdosteronice
(spironolactona-Aldactone , amilorid, triamteren),
- antihipertensivele IECA (captopril, enalapril etc.) şi antagoniştii AT - 1 (candesartan etc.)
- Limitarea asocierilor medicamentoase.
3.2. INSUFICIENŢA HEPATICĂ
Măsuri farmacoterapeutice:
- Contraindicarea medicamentelor hepatotoxice;
exemple: analgezice-antipiretice (paracetamol), antituberculoase (isoniazidă, rifampicină),
antialergice fenotiazine (ca prometazina- Romergan ®), antipsihotice fenotiazine (ca
levomepromazina), antibiotice (eritromicină, ketoconazol, metronidazol) etc.;
- Contraindicarea medicamentelor cu mecanism şi loc de acţiune Ia nivel hepatic; ex.
anticoagulante orale (warfarina etc);
- Reducerea posologiei, pentru medicamentele cu epurare predominant hepatică; de ex. morfină,
lidocaină, nifedipină, propranolol, digitoxină-Digitalina®, teofilină şi aminofilină- Miofilin ®
3.3. TERENUL ALERGIC (ATOPIE, SENSIBILlZARE, ALERGII)
În atopie (predispoziţie imunogenetică la alergii), sensiblizare şi stări alergice sunt
contraindicate: medicamentele cu potenţial ridicat alergizant;

13
exemple: peniciline (ampicilina, penicilina G), sulfamide, pirazolone (propifenazona,
metamizol-Algocalmin®, Novalgin®, fenilbutazona), acid acetiisaliciIic, procaina (inclusiv în
produsele de tip Gerovital® şi Aslavital®), antihipertensive IECA (tip captopril şi enalapril) etc.
Atenţie! Paracetamolul-Eferalgan®, Panadol® etc. poate da co-sensibilizare încrucişată cu
procaina (inclusiv în creme sau loţiuni capilare), sulfamide, sulfoniluree.
3.4. AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE
3.4.1. Hipertensiunea arterială
Tratamentul nefarmacologic este indispensabil şi constă în:
- modificarea stilului de viată antrenant de factori de risc;
- combaterea factorilor de' risc (reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi;
- renunţarea la alimentele bogate în colesterol şi grăsimi saturate, excluderea fumatului şi cafelei;
reducerea consumului de alcool sub 30 g etanol/zi pentru bărbaţi şi sub 15 g/zi pentru femei;
evitarea sedentarismului; combaterea obezităţii; evitarea stresului);
- cultivarea factorilor sanogenetici (regim hiposodat; alimentaţie hipolipidică şi hipocalorică;
aport optim de K, Ca, Mg printr-o dietă bogată în legume, fructe şi lactate; cultivarea exerciţiului
fizic uşor ca plimbare,
- mers pe jos, timp de 30 - 60 min/zi; măsuri de gestionare a stresului prin psihoterapie şi tehnici
de relaxare).
Tratamentul farmacologic:
- devine necesar când tratamentul nefarmacologic este insuficient;
- este permanent şi nu trebuie abandonat, în cazul hipertensiunii arteriale esenţiale;
- trebuie adaptat de medic la gradul, grupul de risc şi stadiul de HT A, precum şi la evoluţia bolii.
Medicamente contraindicate în HT A:
- excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice);
- formele farmaceutice efervescente (care conţin substanţial bicarbonat de sodiu şi încarcă
organismul cu sodiu, contraindicat într-o dietă hiposodată).
- controlul medical periodic şi supravegherea continuă a bolnavului hipertensiv sunt obligatorii.
- Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale este vitală, având o valoare predictivă a riscului
de evenimente cardiovasculare, mai mare decât controlul medical periodic.
3.4.2. Cardiopatia ischemică

14
Tratamentul nefarmacologic este indispensabil şi constă în:
- modificarea stilului de viaţă antrenant de factori de risc;
- combaterea factorilor de risc (renunţarea la alimentele bogate în colesterol şi grăsimi saturate;
excluderea fumatului şi cafelei; reducerea consumului de alcool; evitarea sedentarismului;
combaterea obezităţii şi dislipidemiilor; evitarea stresului);
- cultivarea factorilor sanogenetici (alimentaţie hipolipidică şi hipocalorică; practicarea
exerciţiului fizic uşor ca plimbare, mers pe jos, timp de 30 - 60 min/zi; măsuri de gestionare a
stresului prin psihoterapie şi tehnici de relaxare). Tratamentul cardiopatiei ischemice impune
paralel profilaxia şi tratamentul bolilor ce pot contribui la agravarea cardiopatiei ischemice, aşa
cum sunt:
- ateroscleroza coronariană (responsabilă de peste 90% din cazurile de cardiopatie ischemică);
- HTA;
- diabetul zaharat.
Tratamentul farmacologic:
- devine necesar când tratamentul nefarmacologic este insuficient;
- este permanent şi nu trebuie abandonat;
- trebuie adaptat formei clinice de cardiopatie ischemică şi evoluţiei bolii.
Medicamente contraindicate în cardiopatia ischemică: medicamentele tahicardizante.
Exemple:
- antiastmatice cu teofiiină şi miofilină
- antihipertensive arteriolodilatatoare cu efect secundar tahicardizant: ex: alfa-l adrenolitice
(prazosin-Minipres® ), admise în asociere cu beta-adrenolitice.

3.5. AFECŢIUNI RESPIRATORII

Astmul bronşic
Tratament nefarmacologic: - igienizarea şi la nevoie schimbarea mediului de viaţă şi de muncă
(în vederea evitării contactului cu alergenul specific şi cu factorii agravanţi); evitarea factorilor
etiopatogenici (îndepărtarea alergenilor respiratori ca: praful de casă, părul de animale, polenul
florilor, pulberi alergizame la locul de muncă; evitarea factorilor iritanţi ca: praf, fum, fumatul,

15
aer poluat, aer rece; evitarea răcelilor şi infecţii lor pulmonare; evitarea efortului fizic exagerat;
evitarea stresului);
Tratamentul farmacologic:
- al crizei se impune chiar în cazul astmului bronşic intermitent uşor;
- de fond (profilaxia crizelor) se instaurează în cazurile de astm bronşic persistent (uşor, moderat,
sever) şi nu trebuie neglijat;
- trebuie adaptat severităţii formei clinice de astm bronşic persistent.
Medicamente contraindicate în astm şi insuficienţă respiratorie sunt:
- medicamente deprimante respiratorii centrale; de ex: analgezice şi antitusive opioide
(morfină, codeină), hipnotice barbiturice etc.;
- medicamente bronhoconstrictoare; de ex: antiinflamatoare inhibitoare COX neselective
ca acidul acetilsalicilic, beta-blocante neselective (propranolol), parasimpatomimetice
(neostigmina- Miostin®)
- medicamente cu potenţial alergizant ce pot agrava un astm alergic; de ex: acid
acetilsalicilic, pirazolone (aminofenazona, propifenazona, metamizol, fenilbutazona),
procaina (inclusiv în produse geriatrice Gerovital® şi Aslavital®), peniciline, sulfamide --
expectorante bronhosecretolitice (de ex: bromhexina, acetilcisteina), cu precădere sub
formă de aerosoli în administrare pe cale respiratorie, deoarece pot induce bronhospasm
3.5. AFECŢIUNI DIGESTIVE
3.5.1. Ulcer gastric şi duodenal
Tratamentul nefarmacologic igieno-dietetic este indispensabil şi constă în:
- modificarea stilului de viaţă generator de factori de risc;
- evitarea factorilor de risc etiopatogenic (fumatul, cafeaua, alcoolul, alimentaţia
necorespunzătoare cu acrituri, condimente, afumături, prăjeli, precum şi stresul ce stimulează
secreţia gastrică şi reduc factorii de protecţie ai mucoasei gastrice);
- cultivarea factorilor sanogenetici (renunţarea la fumat, respectarea regimului alimentar adecvat,
respectarea orarului meselor şi numărului de 4-5 mese/zi ).
Alimentaţia este diferită în ulcerul activ şi în perioadele de remisie.
Regimul alimentar în ulcerul activ (faza dureroasă):
- lapte la 2-3 ore şi ouă moi (primele 2-3 zile);

16
- griş cu lapte, supe de orez (după 3 zile);
- tăieţei cu lapte, brânză de vaci, supe de zarzavat, carne fiartă (după o săptămână);
Regimul alimentar în faza de remisie (faza nedureroasă): - alimente indica te: lapte, făinoase cu
lapte, brânză de vaci, ouă moi, supe, pireuri, sufleuri, budinci, legume fierte, carne slabă fiartă
(de pasăre, peşte, vacă) şi pâine albă; ceai de muşeţel, tei, gălbenele;
- alimente evitate: condimente, piper, muştar, hrean, ceapă, usturoi, afumături, prăjeli, rântaşuri,
murături, iaurturi, supe de carne.
Tratamentul farmacologic cuprinde:
- tratamentul ulcerului activ, neîntrerupt până la remisie;
- profilaxia corectă a recăderilor.
Tratamentul farmacologic include cu necesitate diagnosticarea şi tratamentul eventual ei
infecţii cu Helicobacter pylori (HP). Este de reţinut că tratamentul infecţiei cu HP trebuie să
realizeze eradicarea infecţiei, pentru a exclude autoreinfectarea şi recidivele.
Medicamente CI în ulcer gastric (UG) şi duodenal (UD) sunt:
- acid acetilsalicilic; antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) şi steroidiene (AIS), ce
diminuă biosinteza de prostaglandine citoprotectoare gastrice (PGE2);
- antiastmatice musculotrope de tip teofilină şi aminofilină (Miofilin® etc.), ce stimulează
secreţia gastrică prin antagonizarea adenozinei pe receptorii purinergici PA-2B cafeină.
3.6.2. Boala de reflux gastro-esofagian
Tratamentul nefarmacologic igieno-dietetic este important şi constă în:
- evitarea factorilor de risc, favorizanţi ai refluxului gastro-esofagian (excluderea
alimentelor stimulante ale secreţiei gastrice, iritante ale mucoaselor, ce prelungesc timpul
de golire a stomacului şi favorizează refluxul; renunţarea la mesele copioase cu volum
mare de alimente şi la masa de seară imediat înainte de culcare; evitarea poziţiei culcat
sau efortului fizic după masă; evitarea stresului postprandial ce poate antrena spasmul
piloric şi întârzierea golirii stomacului; evitarea medicamentelor ce scad tonusul
sfincterului esofagian, favorizând refluxul gastroesofagian);
- alimentele contraindicate deoarece favorizează refluxul gastro-esofagian: grăsimi,
condimente, cafea, ciocolată, alcool, citrice.

17
 Tratamentul farmacologic cuprinde obligatoriu prokinetice gastro- intestinale
(metoclopramid), pe lângă antiacide, hiposecretoare gastrice, protectoare ale mucoasei
(sucralfat).
Medicamente CI: antispasticele şi hiposecretoarele gastrice cu mecanism parasimpatolitic
antagonist neselectiv al receptorilor muscarinici MI şi M3, de tip atropină (atropina, propantelina
etc.), care au unnătoarele dezavantaje: reduc secreţia de mucus şi bicarbonat;
cresc tonusul sfincterului piloric, cu întârzierea golirii stomacului; scad tonusul sfincterului
esofagian, cu favorizarea refluxului gastroesofagian.
3.6.3. Constipaţia cronică habituală
Tratamentul nefarmacologic igieno-dietetic este important şi constă în:
- regim de viaţă corespunzător;
- evitarea factorilor favorizanţi (sedentarismul; nerespectarea orarului de defecaţie; alimentaţia
săracă în fibre vegetale; consum redus de lichide);
- cultivarea factorilor sanogenetici specifici (respectarea orarului de defecaţie; regim alimentar
bogat În lichide şi fibre vegetale aduse de legume, fructe, pâine neagră; exerciţiu fizic minim,
sub formă de plimbări zilnice timp de 30-60 minute).
Regimul alimentar în constipaţia cronică trebuie să cuprindă alimente bogate în fibre alimentare
(minim 20-30 g/zi): tărâţe de grâu; pâine neagră (din făină integrală), cereale; legume (linte,
fasole boabe, mazăre, varză, cartofi, morcovi); fructe (mere, banane)
Tratamentul farmacologic se instituie numai atunci când măsurile igieno sanitare sunt
insuficiente. Este contraindicat abuzul de laxative-purgative.
Medicamente contraindicate în constipaţia cronică sunt medicamentele ce reduc tonusul şi
peristaltismul gastro-intestinal:
- antispastice parasimpatolitice blocante neselective ale receptorilor muscarinici MJ şi M3, de tip
atropină (atropină, propantelină etc);
- antiacide în general şi în special cele cu bismut (ca bismut subnitric, subcitrat de bismut
coloidal), deoarece blochează hidrogenul sul furat intestinal sub fonnă de sul fură (Bi2S3);
- opiacee ce cresc tonusul, scad peristaltismul intestin al şi reduc secreţia;
- diuretice administrate pe durată lungă.
3.7. Diabetul zaharat

18
Tratamentul nefarmacologic igieno-dietetic este indispensabil şi constă în:
- combaterea factorilor de risc (obezitatea; stresul; consumul exagerat de glucide;
consumul prelungit de medicamente diabetogene ca diureticele tiazide şi corticosteroizii;
iar în cazul DZ tip 1 şi infecţiile virale ce pot afecta pancreasul ca de ex: hepatitele
virale);
- cultivarea factorilor sanogenetici (regimul alimentar hipoglucidic şi hipocaloric repartizat
în 4-5 mese/zi;
- activitatea fizică corelată cu necesarul caloric; exerciţiu fizic sub formă de plimbări,
mers pe jos, timp de 30 minute zilnic sau minim de 3 ori/ săptămână).
Regimul alimentar în diabet este indispensabil tratamentului şi trebuie să aibă în vedere trei
categorii de alimente:
- alimente interzise alcool, zahăr, prăjituri, dulceţuri, bomboane, rahat,
- alimente admise dar cântărite (pâinea, pastele făinoase, grişul, orezul, cartofii, fructele cu
5% -20% glucide, lactatele);
- alimente admise fără restricţie (carnea, brânzeturile, legumele, ouăle).
Medicul nutriţionist are un rol deosebit de important în stabilirea regimului alimetar al
diabeticului, precum şi în educaţia igieno-dietetică a acestuia. Regimul alimentar trebuie
individualizat în funcţie de: vârstă, activitate fizică, eventuale boli asociate (obezitate, HTA etc).
Tratamentul farmacologic:
- diferă în funcţie de tipul de diabet (insuline în diabetul de tip 1 insulinodependent;
sulfamide hipoglicemiante în cazul indivizilor normoponderali cu diabet de tip 2
insulino-independent; biguanide la diabeticii obezi cu diabet de tip 2 insulino-
independent); trebuie adaptat stadiului şi complicaţiilor acute sau cronice.
Contraindicate în diabet sunt:
- băuturile alcoolice, atât în consum acut, cât şi cronic (medicamentele antidiabetice orale
induc reacţie toxică de tip antalcol; alcoolul atât în consum acut cât şi în consum cronic
modifică viteza de biotransformare şi efectul antidiabeticelor orale, prin antrenarea
inhibiţiei şi respectiv inducţiei enzimatice);
Atenţie la:
- medicamentele cu vehicul alcoolic;

19
 - formele farmaceutice îndulcite cu zahăr (siropuri, suspensii);
- medicamentele hiperglicemiante; de ex: antiastmaticele adrenomimetice de uz intern,
diureticele tiazide (hidroclorotiazida- Nefrix®);
- este indicat: diureticul Indapamid (Tertensif) deoarece nu influenţează metabolismul lipidic.
Acceptate în diabet (dacă sunt absolut necesare), cu precauţia reducerii dozelor de antidiabetic
oral, sub supraveghere medicală, cu monitorizarea glicemiei: medicamente cu efect secundar
hipoglicemant; de ex.: beta-adrenolitice (ca antihipertensive, antianginoase sau antiaritmice);
Atenţie! Distonocalm® (ce conţine propranolol, în asociere) se poate administra exclusiv cu
avizul medicului diabetolog.
Controlul medical periodic şi supravegherea continuă a bolnavului diabetic sunt obligatorii.
- Automonitorizarea glicemiei

20