1.

MASTOIDA
 Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoasa, partea
pietroasa, partea mastoidiana si partea timpanica
 Partea mastoidiana (mastoida) reprezinta o proeminenta osoasa
voluminoasa, avand forma unui con cu varful inferior, situata postero-
inferior fata de portiunea scuamoasa si posterior de pietroasa
 Prezinta:
o 3 fete: laterala, mediala si interna
o 3 margini: anterioara, superioara si posterioara
o Varf
 FATA LATERALA este convexa si prezinta orificiul mastoidian (aici
trec o vena emisara de la sinusul sigmoid si o ramura meningee din artera
occipitala). In partea superioara se insera pantecele posterior al
muschiului occipitofrontal si muschiul auricular posterior. In partea
inferioara se inser SCM, splenius al capului si lung al gatului
 FATA MEDIALA prezinta doua santuri:
o Incizura mastoidiana pe care se insera pantecele posterior al
muschiului digastric
o Santul arterei occipitale dispus medial de primul
 FATA INTERNA participa la formarea foselor cerebeloase, prezinta
santul sinusului sigmoid la nivelul caruia se afla orificiul mastoidian
prin care trece o vena emisara care face legatura cu venele scalpului
 MARGINEA ANTERIOARA care se articuleaza cu marginea
posterioara a partii timpanice formand sutura timpanomastoidiana
(are raporturi cu porul si meatul acustic extern)
 MARGINEA POS TERIOARA se articuleaza cu marginea
mastoidiana a occipitalului, formand sutura occipitomastoidina
 MARGINEA SUPERIOARA se articuleaza cu:
o Marginea post. a partii scuamoase, formand sutura
scuamomastoidiana
o Maeginea inf. a parietalului, formand sutura
parietomastoidiana

Raporturi:

 Fata laterala este subcutanata si e limitata anterior de santul

retroauricular
 Fata mediala are raporturi dinspre lateral spre medial cu:
 o Partea timpanica, procesul stiloid si canalul facialului (ce se
deschide pe exobaza prin gaura stilomastoidiana)
o Fosa jugulara (ce adaposteste bulbul superior al venei jugulare
interne)
 Fata interna reprezentata de o lama osoasa si este impartita de creasta
pietroasa in:
o Partea supratentoriala ce are raporturi cu fata laterala a lobului
temporal
o Partea subtentoriala ce are raport cu sinusul transvers, sinusul
sigmoid si cerebelul

CORELATII CLINICE

 Mastoidita este un proces inflamator al mucoasei celulelor

mastoidiene, apare mai frecvent la copii, la care imunitatea nu este inca
perfect dezvoltata. Mastoida devine sensibila la palpare
 Secventa patologica: rinita → rinofaringita → inflamatia tesutului
limfoid ce alcatuieste amigdala tubara Gerlach (inconjoara orificiul
faringian al tubei lui Eustachio). Obstructia tubei duce la acumularea
secretiilor in urechea medie – otita medie seroasa ce poate progresa din
urechea medie spre celulele mastoidiene – mastoidita
 Complicatii: puroiul acumulat poate duce la necroza si liza lamelor
osoase, iar prin eroziunea peretilor pot fi afectate zonele vecine (daca
ajung in polul inferior se instaleaza durerea SCM, splenius al capului si
lung al gatului, cu inhibarea motilitatii; daca ajunge in urechea interna
rezulta tulburari de echilibru si auz

2. FOSA CRANIANA ANTERIOARA

 Endobaza este impartita in trei fose craniene: anterioara, mijlocie si

posterioara
 Limta dintre fosele craniene anterioara si mijlocie este reprezentata
lateral de marginea posterioara a aripii mici a osului sfenoid, iar spre
medial trece anterior de santul prechiasmatic. Fosa craniana
posterioara este separate de cea mijlocie pe linia mediana de dorsum
sellae, iar lateral de marginea superioara a stancii temporalului
 Fosa craniana anterioara formeaza tavanul orbitelor si al cavitatii
nazale; este marginita anterior si lateral de osul frontal. Podeaua este
 alcatuita de partile orbitale ale frontalului, lama ciuruita a
etmoidului, aripile mici si partea anterioara a corpului sfenoidului
(jugul sfenoidal)
 La nivelul FCA se descriu, pe linia mediana, dinspre anterior spre
posterior:
o Creasta frontala
o Gaura oarba / foramen cecum in care patrunde o prelungire a
durei mater; gaura este inconstanta
o Creasta de cocos / crista galli rep. partea superioara a lamei
verticale a etmoidului pe care se insera falx cerebri / coasa
creierului
o Jugum sfenoidal este suprafata plana de pe fata superioara a
corpului sfenoidal
o Santul chiasmatic este situate posterior de jug, se continua lateral
cu canalele optice prin care trec n. optic si a. oftalmica
 Lateral de elementele mediane se gasesc:
o Lama ciuruita prezinta orificii prin care trec fibrele nervilor
olfactivi; la extremitati se gasesc gaurile etmoidale anterioare si
posterioara prin care trec vasele si nervii omonimi
o Lamele orbitale ale frontalului formeaza 2/3 anterioare ale
tavanului orbitei
o Aripa mica a sfenoidului de forma triunghiulara si formeaza 1/3
posterior a tavanului orbitei, separate de partea orbitala a
frontalului prin sutura sfenofrontala
o Procesele clinoide anterioare pe care se insera marginea libera a
tentorium cerebelli. Procesele clinoide participa la delimitarea
orificiului Pacchionic care reprezinta singura comunicare intre
FCP si restul cutiei craniene prin care pot apare unele tipuri der
hernia cerebrale

Corelatii clinice:

 FCA e separate de cavitatea nazala si de orbite de lame osoase subtiri,

ce prezinta discontinuitati atat la nivelul lamei ciuruite a etmoidului cat
si la nivelul portiunii orbitale a frontalului, ceea ce explica
posibilitatea propagarii inflamatiilor in ambele sensuri. De asemenea
tumorile structurilor din cavitatea nazala sau orbite , pot liza aceste lame
osoase, patrunjand in loja anterioara
 Propagarea infectiilor se poate realiza si pe cale vasculara prin venele
ce fac legatura cu orbita (venele etmoidale anterioare si posterioara) sau
 cu cavitatea nazala (venele etmoidale anterioare si alte vene ce trec prin
orificiile lamei ciuruite)
 Ocazional, gaura oarba prezinta o comunicare cu cavitatea nazala,
situatie in care prin acest orificiu trec vene emisare ce realizeaza
anastomose intre sinusul sagital superior si plexul venos al mucoasei
nazale. Au rol de a devia sangele spre teritoriu extracranian,
prevenind cresterea presiunii intracraniene. PREZENTA LOR
EXPLICA APARITIA EPISTAXISULUI IN HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIANA
 Lezarea lamei ciuruite a etmoidului (inclusive in fracturi de piramida
nazala) poate fi insotita de:
o Pneumocefalie – patrunderea aerului in cutia craniana
o Rinoree seroasa – datorata lezarii meningelor, cu deschiderea
spatiului aranhoidian si patrunderea LCR in cav. Nazala
o Lezarea filetelor nervului olfactiv – duce la ANOSMIE
 Nervul optic, ce strabate canalul optic, poate fi lezat in:
o Meningite
o Tumori osoase
o Sinuzita etmoidala (canalul trece in raport cu celulele etmoidale)

3. FOSA CRANIANA MIJLOCIE

 Formata in partea mediala de corpul sfenoidului, iar lateral de aripa

mare a sfenoidului, scuama temporalului prin fata cerebrala si stanca
temporala prin fata ei anterolaterala
 Pe linia mediana, dinspre anterior spre posterior se afla:
o Saua turceasca / sella turcica cu 3 elemente:
 Tuberculul seii turcesti, posterior de santul prechiasmatic
 Fosa hipofizara care adaposteste hipofiza
 Dorsum sellae se prelungeste cu procese clinoide post.
o Santul carotic se afla pe fata laterala a corpului sfenoidal si este
transformat in sinus cavernos de dura mater, continand (printre
altele) artera carotdia interna
 Intre corpul sfenoidului si aripile lui , dinspre anterior spre posterior se
gasesc urmatoarele orificii:
o Fisura orbitala superioara prin care trec nervii III, IV si VI si
ramura oftalmica a trigemenului
o Gaura rotunda prin care trece spre fosa pterigopalatina nervul
maxilar
 o Gaura ovala prin care trec nervul mandibular, artera meningee
accesorie si (inconstant) nervul pietros mic
o Gaura spinoasa este situata cel mai posterior si este traversata de
artera si vena meningee medie si de ramura meningeala a n.
mandibular
o Orificiul Arnold pentru nervul pietros mic
 Pe fata anterioara a stancii temporalului se descriu, dinspre medial spre
lateral, urmatoarele elemente:
o Impresiunea trigeminala ocupata de ganglionul trigeminatl
Gasser
o Eminenta arcuate det. de canalul semicircular superior
o Tegmen tympani (tavanul casutei timpanului)
o Santul n. pietros mare este situate lateral de impresiunea
trigeminala si se termina in dreptul hiatusului canalului nervului
pietros mare
o Santul nervului pietros mic situate anterior de cel al pietrosului
mare
o Santul sinusul pietros superior

Corelatii clinice:

 Lezarea corpului sfenoidului poate fi insotita de:

o Afectarea sinusului cavernos si a struct. ce trec prin acesta,
manifestandu-se prin:
 Fistule caverno-carotidiene
 Echimoze periorbitale (vezi semnul ratonului)
 Pareze mm. extrinseci ai globului ocular
o Fracture selare associate cu tulburari neuroendocrine grave
 Lezarea aripii mari a sfenoidului poate fi insotita de:
o Lezarea n. maxilar, cu tulburari sensitive in regiunea mijlocie a fetei
o Lezarea n. mandibular, cu tulburari sensitive si motorii in aria sa
 Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaza cu cele medii,
formand impreuna cu fata laterala a sfenoidului, un inel osos prin care
trece artera carotida interna, la iesirea din sinusul cavernos, ceea ce
poate stanjeni circulatia arterial

4. FOSA CRANIANA POSTERIOARA

  Este formata de osul occipital, fata posterioara a stancii temporalului,
procesul mastoid si o mica parte din unghiul mastoidian al
parietalului
 Se descriu urmatoarele elemente:
o Gaura occipitala mare / foramen magnum si procesul basilar al
osului occipital (situate anterior de aceasta) prezinta pe aceasta
fata un sant numit clivus ocupat de punte si de trunchiul basilar
o Canalul hipoglosului situate antero-lateral de gaura occipital mare
o Protuberanta occipitala interna , situata median, se continua cu
creasta occipitala interna, care se intinde pana la gaura occipitala
mare
o Santurile sinusurilor transverse situate de o parte si de alta a
protuberantei si contin sinusurile venoase transverse; formeaza
impreuna cu santul sinusului sagital si cu creasta occipitala
interna eminenta cruciata. Santurile se continua cu santurile
sinusurilor sigmoide care se sfarsesc la nivelul gaurilor jugulare
o Gaura jugulara prin care trec: sinusul pietros inferior, nervii IX,
X, XI, sinusul sigmoidian si artera meningee posterioara
o Santul sinusului pietros inferior
o Fosele cerebeloase situate lateral de creasta
o Porul acustic intern se continua cu meatul acustic intern,
impartit de 2 creste perpendiculare in 4 cadrane (ceasul lui Dandy)
 Anterosuperior – n. facial
 Anteroinferior – n. acustic
 Posterosuperior – aria vestibulara superioara
 Posteroinferior – aria vestibulara inferioara

FACIAL VESTIBULAR SUPERIOR

ACUSTIC VESTIBULAR INFERIOR

Corelatii clinice

 Cresterea presiunii intracraniene in FCP duce la angajarea tonsilelor

cerebeloase in gaura occipital, cu compresia centrilor vitali din trunchiul
cerebral (centrii cardiorespiratory bulbopontini)
5. STANCA TEMPORALULUI

 Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoasa, partea

pietroasa, partea timpanica si partea mastoidiana
 Partea pietroasa (stanca temporalului) are forma unei piramide
triunghiulare, cu axul orientat oblic anteromedial si prezinta:
o 3 fete: anterioara¸ posterioara si inferioara (cea inferioara
prezinta gaura rupta prin care trec o ramura a arterei faringiene
ascendente si nervii pietros superficial si profund)
o 3 margini: anterioara (separa fata anterioara de cea inferioara),
superioara (separa FCM de FCP) si posterioara (separa fata
posterioara de cea inferioara)
o Un varf situat medial, neregulat ce patrunde intre aripa mare a
sfenoidului si partea bazilara a occipitalului
o O baza situata lateral, fuzionata de partea mastoidiana a
temporaluli; in partea sa anterosuperioara se observa porul si
meatul acustic extern
 In interiorul stancii se gasesc o serie de cavitati si canale osoase ce apara:
o Analizatorul acusticovestibular, respective componentele
urechii: externe, medii si interne
o Structuri osoase: canalul facial cu cele trei componente ale sale:
partea labirintica, timpanica si mastoidiana
o Structuri vasculare si nervoase. Canalul carotic contine:
 A. carotida interna
 Plexul simpatic pericarotic intern
 Plexul venos pericartoic
o si are trei parti: orificiul extern/inferior, un traiect angulat (cu doua
portiuni: una ascendenta si alta transversa) si orificul intern (in
endobaza, la varful stancii, coresp. gaurii rupte)
Corelatii clinice

 Lezarea stancii teporalului poate fi insotita de:

o lezarea meningelor cerebrale adiacente (daca membrana
timpanica este perforate se poate produce otoree, adica scurgerea
de LCR prin meatul acustic extern)
o lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stancii se poate
observa prin hemotimpan (daca mb. timpanica este rupta, se poate
produce otoragie)
o lezarea arterei carotide interne (in traiectul sau intratemporal)
o paralizie de nerv facial (20% din fracturile osului pietros)
o lezarea urechii interne

6. SAUA TURCEASCA

 Este situata in FCM a endobazei pe fata superioara a sfenoidului (corpul

sau), reprezentand depresiunea fetei superioare a osului, separate:
o Anterior de santul prechiasmatic prin tuberculul seii,
posterolateral de care se afla cele doua procese clinoide medii
o Posterior de FCP prin dorsum sellae, lama osoasa patrulatera ce
prezinta doua proeminente superolaterale, numtie procese clinoide
posterioare
o Inferior de sinusul sfenoidal printr-o lama osoasa subtire
o Superior de restul cutiei craniene si fata bazala a creierului
(hipotalamus) prin diafragma selara denumita si cortul hipofizei
(prezinta in centru un orificiu prin care trece tija pituitara)
 Lateral, are raporturi cu sinusurile cavernoase si arterele carotide
interne
 In centrul seii se afla o depresiune numtia fosa hipofizara in care se afla
hipofiza (hai sa mori tu)
o Saua variaza ca dimensiuni si forma, in functie de sex, varsta si
eventual conditii patologice (ex. Teratoame pituitare)

Corelatii clinice:

 Tumorile hipofizare determina doua tipuri de tulburari:

o Tulburari mecanice → determina sindromul tumoral mechanic
hipofizar
 o Tulburari functionale →determina sindromul dysfunctional
hipofizar
 Prin pozitia hipofizei intr-o cavitate inchisa, sella turcica, sindromul
tumoral hipofizar va da fenomene mecanice reprezentate de:
o Tulburari produse prin compresie pe structure invecinate (I)
o Deformarea seii turcesti (semne radiologice) (II)

I. Dezvoltarea anterosuperioara a tumorii, in directia regiunii supraselare,

duce la compresia chiasmei optice (fasciculele nazale, care conduc informatiile
din campul temporal al ambiilor ochi), determinand hemianopsie bitemporala.

Compresia durei mater determina cefaleea caracteristica, cu localizare

bitemporala sau retroorbitala

In cazul tumorilor cu evolutie inferioara se produce liza planseului fosei

pituitare si invazia sinusului sfenoid , pacientul prezinta semne meningeale si
rinoree

II. Modificari radiologice apar cand tumora erodeaza, modifica conturul, forma,
morfologia sau volumul seii. Datorita pozitiei sale, abordarea chirurgicala a
hipofizei se face prin cavitatea nazala, trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal)

7. SINUSUL CAVERNOS

 Sinusurile venoase ale durei mater sunt canale venoase FARA pereti
proprii, delimitate intre stratul endosteal (extern) si cel meningeal
(intern) si care dreneaza sangele venos al creierului si al cutiei craniene
 La nivelul lor, pe endobaza, se gasesc santuri
 Prin intermediul venelor emisare, sinusurile stabilesc conexiuni cu
venele scalpului, ale exobazei si fetei. Unele vene emisare pot fi
adevarate “supape de siguranta” deviind fluxul sangvin in situatii de
hipertensiune intracraniana (epistaxis)
 Sinusul cavernos este voluminous, situat in FCM, pe fata laterala a
corpului sfenoid
 Prezinta un perete medial, reprezentat de stratul endosteal ce acopera
peretele lateral al corpului sfenoidal si un perete lateral, reprezentat de
stratul meningeal al durei mater ce acopera lobul temporal
o In peretele lateral al sinusului trec nervii III, IVsi V oftalmic,
care da cele trei ramuri ale sale: frontal, nazociliara si lacrimala
 Interiorul sinusului este compartimentat in travee conjunctive
  Prin sinus trec artera carotida interna si nervul VI (singurul nerv
cranian care strabate planseul sinusului cavernos, intr-o dedublare a durei
situate intre artera si peretele lateral al sinusul)
 Anterior, sinusul are aferente de la venele oftalmice, care se
anastomozeaza cu vena facial, sinusul sfeno-parietal si vena cerebrala
medie superficiala
 Posterior, sinusul carvernos este legat de sinusul transvers prin
sinusul pietros superior si cu vena jugulara interna prin sinusul
pietros inferior
 Cele doua sinusuri cavernoase comunica intre ele prin sinusurile
intercavernoase anterior si posterior (propagarea procesului inflamator
se datoreste : )) acestei comunicari); prin aceste sinusuri comunicand si
cu plexul venos bazilar
 Prin venele emisare sinusul cavernos este legat de plexul venos
pterigoidian
 AFERENTELE SINUSULUI CAVERNOS EXPLICA APARITIA
TROMBOFLEBITEI DE SINUS CAVER NOS

Corelatii clinice

 Tromboflebita de sinus cavernos, cu urmatoarea simptomatologie:

o Cefaleea (det. de cresterea presiunii intracraniene)
o Sindromul de hipertensiune intracraniana (poate fi corelata cu
epistaxis)
o Tumefactie periorbitala
o Fotofobie
o Diminuarea acuitatii optice (compresia n. optic)
o Diplopie, prin paralizia mm. extrinseci ai globului ocular (VI este
primul afectat, trecand chiar prin sinus)
8. ORBITA

 Orbitele sunt 2 cavitati simetrice care adapostesc segmentul periferic al

analizatorului visual, reprezentat de globul ocular cu anexele sale, precum
si vasele si nervii acestora
 Are forma unei piramide patrulatere, cu axul lung spre posterior si
medial. Se descriu:
o O baza numita deschiderea orbitei
o Un varf care este incomplet
o 4 pereti: medial (aproape sagital), lateral (oblic), superior si inferior
 Peretele superior este alcatuit anterior din lama orbitala a osului
frontal, iar in 1/3 posterioara este alcatuit din aripa mica a sfenoidului
o In unghiul posterior se afla canalul optic prin care orbita comunica
cu FCM
o In unghiul anteromedial se afla fosa lacrimala
o Posterior de unghiul superomedial se afla spina trohleara unde
muschiul oblic superior, inervat de nervul trohlear, ia drept
hipomohlion trohleea
 Peretele lateral format in partea anterioara de fata orbitala a
zigomaticului, iar in partea posterioara de fata orbitala a aripii mari a
sfenoidului. Fata mediala a procesului zigomatic al frontalului
participa la formarea peretelui lateral in unghiul superolateral al aditus-
ului orbitei. Intre peretii superior si lateral se descrie fisura orbitala
superioara (prin care trec: nn. lacrimal, frontal, trohlear, abducens si
nazociliar, ramurile superioara si inferioara a oculomotorului precum si
vena oftalmica superioara). La nivelul acestui perete se descrie gaura
zigomatico-orbitala care se continua cu canalul omonim se bifurca si se
deschide la nivelul:
o Fosei temporale prin orificiul zigomatico-temporal
o Fetei prin orificiul zigomatico-facial
 Peretele inferior este triunghiular, format de fata orbitala a osului
maxilar, de fata orbitala a osului zygomatic si o mica parte din
procesul orbital al osului palatin. In apropierea varfului, intre peretii
lateral si inferior ai orbitei se delimiteaza fisura orbital inferioara
(contine nervul zygomatic, maxilar, vene emisare si vasele infraorbitale)
o Aceasta prezinta 3 segmente care realizeaza comunicari astfel:
 1/3 post.: se deschide la nivelul fosei pterygopalatine
 1/3 mijlocie: coresp. partii anterioare a fosei infratemporale
 1/3 ant.: se termina la nivelul fosei temporale
  De la unirea 1/3 posterioare cu cele 2/3 anterioare aele
fisurii incepe santul infraorbital care se continua cu
canalul infraorbital si se deschide la exterior prin
orificiul orbital inferior care e strabatut de m. v-n
omonim
 Pertele medial este format de lama orbitala a etmoidului (fata laterala a
labirintului etmoidal), osul lacrimal (anterior de labirintul etmoidal),
procesul frontal al maxilarului (participa la delimitarea aditus-ului
orbital). Osul lacrimal prezinta doua creste lacrimale (una anterioara si
alta posterioara) care delimiteaza fosa sacului lacrimal care, la randul
sau, se continua inferior cu canalul nazo-lacrimal care se deschide in
meatul nazal inferior. Intrarea in canalul nazo-lacrimal este limitata de
carligul osului lacrimal

Corelatii clinice

 Globul ocular este situat in orbita, mai aproape de peretii superior si

lateral, avand polul anterior tangent la planul orificului orbital
 Injectiile retrobulbare se realizeaza in unghiul infero-lateral, razant la
marginea infero-laterala a orbitei
 Comunicarile cu loja anterioara a endobazei prin canalele etmoidale
anterior si posterior, explica posibilitatea propagarii infectiilor
 Comunicarea cu loja medie a endobazei prin fisura orbitala
superioara explica posibilitatea propagarii infectiilor (de la structurile
orbitale si periostul orbitei la meninge)

9. CAVITATEA NAZALA

 Reprezinta primul segment al caii respiratorii, are 2 parti: anterioara si

posterioara
 Partea anterioara se numeste vestibule si este situata la nivelul nasului
extern
 Partea posterioara reprezinta restul cavitatii nazale si este adapostita in
cavitatea nazala osoasa (spatiu median, neregulat, aflat intre orbite la
nivelul viscerocraniului)
 Fosele nazale, gasite in centrul visceroraniului, prezinta 4 pereti
(superior, inferior, lateral si medial)
 Peretele lateral are 2 parti: superioara si inferioara
o Partea superioara este formata din: procesul frontal al
maxilarului, osul lacrimal si fata mediala a labirintului etmoidal
 o Partea inferioara este formata din: fata nazala a maxilarului, lama
perpendiculara a palatinului, lama mediala a procesului pterigoid si
cornetul nazal inferior
 Elemente:
o Cornetele nazale (3-4 prelungiri osoase cu traiect inferomedial:
suprem, superior, mijlociu si inferior; primele 3 sunt prelungiri
ale labirintului etmoidal
 Peretele superior / tavanul este alcatuit in sens anteroposterior din: osul
nazal, spina nazala a frontalului, lama ciuruita a etmoidului si fetele
anterioara si inferioara ale corpului sfenoidal
 Elemente:
o Santul etmoidal (trece n. etmoidal anterior)
o Creasta sfenoidala
o Rostrum sfenoidal
o Recesul sfeno-etmoidal
 Peretele inferior / podeaua este alcatuit din palatul dur si ca elemente
prezinta canalul insiciv

10. CAVITATEA NAZALA, SEPTUL NAZAL, MUCOASA NAZALA,

ORGANUL VOMERONAZAL

Septul nazal

 Are o parte osoasa si o parte cartilaginoasa, cartilajul septului nazal

trimite un proces posterior spre lama perpendiculara a etmoiduluisi
vomer
 Cartilajul vomeronazal este posterior, intre cartilajul septului si creasta
suturii palatine mediane
 Elemente:
o Lama perpendiculara a etmoidului (superior) care posterior se
articuleaza cu creasta sfenoidala
o Vomer (inferior) care se articuleaza superior cu lama
perpendiculara si cu creasta sfenoidala, iar inferior cu palatul dur

Mucoasa nazala

 Vestibulul nazal este captusit de piele, inferior este prevazut cu glande

sebacee si sudoripare, precum si peri grosi si curbi care opresc particulele
aduse de aerul inspirit
  Superior se continua cu o zona de trecere spre mucoasa nazala, la nivelul
careia glandele si perii lipsesc
 Cavitatea nazala este captusita de mucoasa nazala cu doua regiuni:
olfactiva si respiratorie
 Mucoasa este mai putin aderenta la periostul septului nazal, dar foarte
aderenta la pericondriul septului cartilaginous

 Regiunea olfactiva:
o Corespunde lamei ciuruite
o Formata din neuroepiteliu subtire
o Culoare galben palida
 Regiunea respiratorie:
o Culoare rosiatica
o Groasa
o Bogat vascularizata
o Prevazuta cu numeroase glande seroase numite glande nazale
o Epiteliul este cilindric pseudostratificat, ciliat si se continua la
nivelul sinusurilor cu epiteliu simplu, cubic
o Vasele (mai ales venulele) formeaza plexul cavernos al cornetelor
(care reprezinta o zona usor edematiata ce duce la obstructii)
o Rol: aici aerul este purificat de mucus, se satureaza cu vapori si se
incalzeste

Organul vomeronazal

 Situat in partea inferioara a septului nazal, in apropierea deschiderii

canalului incisiv si a petei vasculare
 La nou nascut are rolul de a reception feromonii parentali, contribuind la
o dezvoltare psihica armonioasa si corticalizarea relatiilor de tip familial

Corelatii clinice:

 Deviatia de sept reprezinta abaterea septului de la linia mediana,

prezenta la 75% din populatia planetei, cazul pathologic este atunci cand
se obstrueaza o fosa nazala, ceea ce duce la o ventilatie proasta a cavitatii
nazale, a sinusurilor, a faringelui ce conduce la sinuzite, otite, faringite
 Adenoidita reprezinta o inflamatie a amigdalei rinofaringiene Luschka;
poate fi acuta (bacteriana) sau cronica (determinand hiperplazia
amigdalei, denumita popular polipi). Simptome: respiratie sforaitoare,
 tuse nocturna, voce nazonata, rinita persistenta, filtru nazal congestionat
de rinoree abundenta

11. SINUSURILE PARANAZALE (FRONTAL, ETMOIDAL,

SFENOIDAL)

 Sinusurile paranazale sunt cavitati pneumatice ale oaselor din jurul

cavitatii nazale
 Ele sunt sapate in aceste oase si comunica cu cavitatea nazala
 Sinusul frontal este situat in grosimea osului frontal, in unghiul in care
scuama frontalului il face cu partile nazale si orbitale ale acestuia si este
separate de un sept median, in doua cavitati frecvent inegale. Sinusul
se poate prelungi pe tot tavanul orbitei. Peretele anterior corespunde
radacinii nasului, iar cel posterior vine in contact cu polul frontal al
emisferelor cerebrale. Se deschide in meatul mijlociu prin intermediul
unor celule etmoidale
 Sinusul etmoidal este format din totalitatea celulelor etmoidale si este
situat intre cavitatea nazala si peretele medial al orbitei. Se deschide
separat la nivelul meaturilor nazale
 Sinusul sfenoidal prezinta un sept osos care il separaa complet sau
incomplete in doua cavitati. Tavanul este format de fosa hipofizei si
tuberculul seii turcesti; inferior vine in raport cu cavitatea nazala, lateral
are raport cu santul carotic; deschiderea sinusului sfenoidal se gaseste
in meatul nazal suprem, la nivelul recesului sfenoetmoidal

SINUZITELE

 Reprezinta inflamatia mucoasei sinusurilor paranazale si este o boala

foarte frecventa
 La adulti, sinusul cel mai afectat este cel maxilar, dupa care urmeaza
celulele etmoidale, sinusul frontal si celulele sfenoidale.
 La copii, primul loc de inflamatie il ocupa inflamatia celulelor
etmoidale
 In sinuzitele cornice, cu colectii inchistate, deschiderea sinusului maxilar
se realizeaza prin trepanatia procesului maxilar al cornetului nazal
inferior, in meatul nazal inferior, pentru a favoriza drenajul secretiilor
  Sinuzitele se pot complica cu o acumulare de puroi (empiem sinusal)
prin blocarea scurgerii sau cu o extindere a infectiei la orbita:
o Limitarea dureroasa a miscarilor globului ocular
o Uveita (ochi rosu, dureros)
o Reactie conjunctivala – lacrimare (epifora)
o Meningita
o Tromboflebita de sinus cavernos

12. SINUSUL MAXILAR

 Este cel mai mare dintre sinusuri si se afla in grosimea maxilarului
 Peretele superior formeaza podeaua orbitei
 Peretele lateral corespunde fosei infratemporale
 Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitare
 Peretele medial este format din maxilar, palatin si cornetul nazal inferior;
acesta il desparte de cavitatea nazala si prezinta deschiderea in meatul
mijlociu

13. FONTANELELE
 Fontanelele sunt zone membranoase largi, prezente la craniul nou-
nascutului, datorita sudarii incomplete ale oaselor craniului. Ele sunt:
anterioara (bregmatica), posterioara (lambdoida), mastoidiana,
sagitala si sfenoidala
Fontanela anterioara
 Este localizata la jonctiunea suturilor coronara, sagitala si frontala
 Are forma rombica, alungita sagital
 Se osifica in prima jumatate a anului 2 de viata
Fontanela posterioara
 Este localizata intre sutura sagitala si cea lambdoida
 Arte forma triunghiulara
 Se inchide intre lunile III-IV
Fontanela sagitala
 Este localizata in partea posterioara a suturii sagitala (30% din cazuri)
 Are aspect triunghiular
  Dupa inchidere lasa de o parte si de alta a liniei mediane cate un orificiu
numit gaura parietala (pe aici trece o vena emisara si o ramura a arterei
occipitale)
Fontanela mastoidiana
 Este localizata la unirea suturii lambdoide cu partea pietroasa a osului
temporal
 Se inchide in primele 3 luni de viata
Fontanela sfenoidala
 Aspect dreptunghiular
 Se inchide in primele 3 luni de viata

CORELATII CLINICE
 Persistenta fontanelelor accesorii favorizeaza aparitia meningocelului
(hernierea meningelui si LCR printr-un orificiu situat de obicei in
regiunea occipital, pe linia mediana) si meningoencefalocelul (hernierea
encefalului printr-un orificiu situat intre frontal si radacina nasului)
 Macrocefalia este consecinta unei hidrocefalii (secretia LCR la plexurile
coroide ale ventriculilor cerebrali ajunge in spatiul subarahnoidian)

14. FOSELE TEMPORALA, INFRATEMPORALA SI

PTERIGOPALATINA
 De mentionat ca toace aceste trei fose se observa la nivelul fetei laterale a
craniului
Fosa temporala
 Limite:
o Superior: linia temporala (arc zygomatic, trece peste frontal,
ajunge la parietal, se imparte intr-o linie superioara cu traiect
posterior si o linie inferioara cu traiect inferior si posterior si care
se intersecteaza cu sutura scuamoasa)
o Inferior: arcul zygomatic
o Anterior: procesul frontal al zigomaticului si santul format de
procesul zygomatic al frontalului
 Continut: tegument, vase temporale superficiale (aici se poate lua pulsul
temporal), nervul auriculotemporal, aponevroza epicraniana, fascia
 temporala, muschiul temporal, planul vasculo-nervos (vasele si nervii
temporali profunzi)
 Comunicari:
o Cu fosa infratemporala prin orificiul format de arcul zygomatic si
cu orbita prin fisura orbital inferioara
Fosa infratemporala
 Limite:
o Superior: fata infratemporala a aripii mari a sfenoidului
o Inferior: incizura mandibulei
o Lateral: planul corespuzator ramurii mandibulei
o Medial: lama laterala a procesului pterygoid
o Anterior: tuberozitatea maxilara
o Postero-inferior: comunicare libera cu regiunile inconjuratoare
 Continut: muschiul pterigoidian lateral, insertia muschiului temporal,
artera maxilara + ramurile ei, nervul mandibular si coarda timpanului,
ganglionul otic. Gaura ovala, gaura spinoasa, Orificiul Vesale (medial de
gaura ovala) si orificiul Arnold
Fosa pterigopalatina
 Limite:
o Anterior: osul maxilar si procesul orbital al palatinului
o Superior: aripa mare a sfenoidului (baza fosei)
o Posterior: fata anterioara a procesului pterygoid
o Medial: lama perpendiculara a palatinului
 Continut: nervul maxilar, artera maxilara, ganglionul pterigopalatin
(Meckel), nervul canalului pterigoidian si artera omonima
 Superior si anterior comunica cu orbita prin fisura orbital inferiaora si cu
regiunea infraorbitala prin canalul infraorbital

15. MANDIBULA

 Este un os mobil, nepereche, localizat in partea antero-inferioara a

viscerocraniului de care apartne, este format dintr-un corp si doua ramuri
 Se osifica diferentiat
o Desmal (osificarea jumatatilor corpului, 4 centri de osificare)
o Encondral (osificarea condilului si a procesului coronoid)
 Sudarea jumatatilor incepe dupa nastere si se termina la varsta de 2 ani
  CORPUL prezinta o fata externa si una interna, inferior poarta numele de
baza, iar superior numele de parte alveolara (sunt fixate alveolele
dintilor)
o Pe fata externa se observa protuberanta mentoniera (situate
antero-medial, specifica omului), tuberculii mentali (lateral de
protuberanta), gaurile mentale (lateral si posterior de tuberculi) si
linia oblica (pe fata laterala a corpului; separa partea alveolara de
baza)
o Pe fata interna se observa spina mentala (proeminenta mediana,
aici se insera genioglosii si geniohioidienii), fosa digastrica
(lateral de spina, aici se insera pantecele inferior al digastricului),
linia milohioidiana (separa fata interna in doua fose), fosa
sublinguala (superior de linia milohioidiana, se afla gl.
sublinguala) si fosa submandibulara (inferior de linia
milohioidiana, se afla gl. submandibulara)
 RAMURILE prezinta:
o Unghiul mandibulei (intre corp si ramuri) prezinta tuberozitatea
maseterina si tuberozitatea pterigoidiana
o Procesele condilare (prelungiri posterioare ale ramurilor)
o Procesele coronoide (prelungiri anterioare ale ramurilor)
o Incizura mandibulei (depresiune intre procesele condilare si intre
procesele coronoide)
o Gaura mandibulara (delimitate de lingula, aici se face anestezia
nervului alveolar inferior, pe aici trecand manunchiul
vasculonervos alveolar inferior)
o Santul milohioidian (inferior de gaura mandibulara)

LUXATIA TEMPOROMANDIBULARA

 Poate fi anterioara, posterioara sau laterala

 Cea mai frecventa este cea anterioara (poate fi uni sau bilaterala)
 Este provocata de excursia exagerata a mandibulei si se manifesta prin
imposibilitatea inchiderii gurii
 Tehnica Nealton: bolnavul sta pe scaun, cu capul bine sprijinit. Se
introduc ambele police infasurate in comprese si se aplica pe fetele
ocluzale ale molarilor inferiori, imprimand mandibulei o miscare de
coborare apoi o impingere a acesteia inapoi, asociata cu o usoara miscare
de rotatie cu ridicarea catre maxilar, mandibula revenind in pozitia
anatomica (prin mijloace ligamentare: ligamentul stilomandibular,
sfenomandibular, temporomandibular)
16. MUSCHII MIMICII + PARALIZIA DE FACIAL

 Embryologic si functional, muschii capului sunt impartiti in 2 grupe

o Craniofaciali / ai mimicii
o Masticatori
 Desi apartin unor grupe functionale diferite, muschii capului coopereaza
in realizarea miscarilor legate de alimentatie, fonatie, respiratie si chiar si
realizarea unor expresi

 Caractere generale:
o Se dezvolta din mezenchimul mioformator al arcului branhial
doi
o Sunt inervati de fibre branhiomotorii ale nervului facial
o Au originea pe oasele craniului si insertia pe fata profunda a
dermului
o Nu au fascii de invelis
o Contractia lor asigura exprimarea unor stari psihice
 Topographic si functional, pot fi impartiti in 5 grupe:
o Muschii epicranieni
o Muschii circumorbitali si palpebrali
o Muschii nazali
o Muschii bucolabiali
o Muschiul platysma
 MUSCHII EPICRANIENI si APONEVROZA EPICRANIANA
formeaza stratul musculo-aponevrotic al regiunilor calvariei. Din grupul
acestor muschi fac parte:
o Muschiul epicranian cu doua componente:
 M. occipitofrontal
 M. temporoparietal
o Muschii extrinseci ai pavilionului urechii atrofiati la om,
reprezentati de muschii auricular anterior, superior si posterior
precum si de m. transvers nucal (inconstant, doar 25% din cazuri)
 MUSCHII CIRCUMORBITALI SI PALPEBRALI
o M. sprancenos
o M. coborator al sprancenei
 o M. orbicular al ochiului
 MUSCHII NAZALI sunt:
o M. nazal
o M. procerus
o M. coborator al septului
 MUSCHII BUCOLABIALI
o M. ridicator al buzei superioare si al aripii nasului
o M. ridicaator al buzei superioare
o M. ridicator al unghiului gurii
o M. zygomatic mic
o M. zygomatic mare
o M. malar
o M. mental
o M. coborator al buzei inferioare
o M. coborator al unghiului gurii
o M. buccinator
o M. orbicular al gurii
o M. incisiv superior
o M. incisiv inferior
o M. rizorius
 MUSCHIUL PLATYSMA (denumit si pielos al gatului) este dispus
superficial de lama superficiala a fasciei cervicale, in regiunile
infraclaviculara, deltoidiana, antero-laterala a gatului si mentoniera

PARALIZIA DE NERV FACIAL

 Cauza: leziuni la n. facial, inferior de gaura stilomastoidiana

 Efecte: paralizia muschilor fetei (dispar reliefurile fruntii si fetei,
spranceana de pe partea lezata este coborata), lagoftalmie (ochii sunt
mereu deschisi datorita paraliziei orbicularului ochiului), epiphora
(lacrimile se aduna in unghiul intern si se scurg pe obraz), staza
alimentelor in cavitatea bucala si salivatia (paralizia buccinatorului)
 Paralizia lui Bell apare atunci cand nervul VII este compresat sau
inflamat. Prezinta toate simptomele paraliziei de nerv facial.

17. MUSCHII MASTICATORI

  Sunt o grupare de 4 muschi cu insertia pe mandibula, inervatie comuna
(nervul mandibular), origine embriologica comuna (primul arc branhial)
si actiune comuna asupra articulatiei temporomandibulare. Nu sunt
voluminosi, dar sunt puternici (structura multipenata)
 M. temporal este cel mai puternic ridicator. Are originea pe fosa
temporala, fascia temporala si partea mediala a arcului zygomatic
(prin care trece). Se insera pe ramura mandibulei si pe procesul
coronoid. Are raport superficial cu muschiul maseter, profund cu
muschii pterigoidieni. Este inervat de nervii temporali profunzi (rr. din
mandibular)
 M. maseter are 2 parti: superficiala si profunda. Originea partii
superficiale se afla pe Minf a arcadei zigomatice, iar cea profunda pe
Minf si Fmed a arcadei zigomatice. Se insera pe Flat a ramurii si
unghiului mandibulei. Are raport superficial cu fascia maseterina,
platysma si pielea, iar profund cu m. temporal si m.v.n. maseterin.
Este inervat de nervul maseterin, ramura a mandibularului
 M. pterigoidian medial are originea pe fosa pterigoidiana si procesul
pyramidal al osului palatin si se insera pe Fmed a ramurii si unghiului
mandibular. Lateral de el se afla m. pterigoidian lateral (separate de
fascie si de lig. sfenomandibular), iar medial are faringele (separati de
ACI si ACE si VJI). Este inervat de nervul pterigoidian medial (r. a n.
mandibular)
 M. pterigoidian lateral (NU ARE STRUCTURA PENATA) are originea
pe lama laterala a procesului pterygoid, fosa+creasta infratemporala.
Se insera pe capsula si discul articulatiei temporo-mandibulare si
condilul mandibular. Superficial de el se afla m. maseter si m. temporal,
iar profund se afla m. pterigoidian medial. Este inervat de n. pterigoidian
lateral

18. MUSCHII HIOIDIENI

 Apartin muschilor regiunii anterioare a gatului. Se impart in supra- si

infrahioidieni
 Cei suprahioidieni formeaza planseul buccal: stilo-, milo-,
geniohioidian si digastric (are 2 pantece)
 Cei infrahioidieni sunt: sternohioidian, omohioidian (2 pantece),
tirohioidian si sternotiroidian
 Muschii SUPRA au dublu rol, in functie de punctul fix. Daca punctul fix
este luat inferior, ei participa la coborarea mandibulei, deci in masticatie
 si fonatie. Cand punctul fix este luat superior, participa la stabilizarea
osului hyoid si a laringelui, permitand miscarile acestora pe timpul
deglutitiei, dar si miscarile limbii. Muschii suprahioidieni au actiune
antagonica fata de muschii infrahioidieni (in miscarile osului hyoid).

19. MUSCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN

 Este un muschi al lojei laterale a gatului, fiind un muschi craniomotor si

inspiratory accesor. De asemenea, este muschiul satelit al arterei carotide
comune
 Originea sa este dubla: pe Fant a manubriului si pe capatul sternal al
claviculei si se insera pe procesul mastoid (Flat + varf)
 Este invelit de o teaca fibroasa formata prin dedublarea fasciei cervicale
(lama superficiala)
 Superficial de el se afla muschiul platysma, pielea, VJE si rr. nervoase
 Profund de el, inferior se afla articulatia sternoclaviculara (confluenta
venoasa juguloclaviculara, nervii frenic si vag, arterele subclavie si artera
carotida comuna), mijlociu se afla m.v.n principal al gatului si td. m.
omohioidian, precum si muschii scalene, in trigonul carotic pastreaza
raportul doar cu VJI si nervul hipoglos (medial), deasupra unghiului
mandibulei are pantecele posterior al digastricului, VJI, n. XI (patrunde
in grosimea lui si il inerveaza), inferior se afla levator scapulae

NOTIUNI DE TOPOGRAFIE

 Mant delimiteaza regiunea anterioara a gatului, regiunea parotido-

maseterina si trigonul carotidian
 Mpost delimiteaza regiunea laterala a gatului (impreuna cu M lat a trapezului
si clavicula) si trigonul supraclavicular (intre SCM, omohioid si
clavicula)

NOTIUNI DE BIOMECANICA

 Contractia bilaterala → muschi inspirator accesor si realizeaza flexia

capului pe torace
 Contractie unilaterala cu punct fix sternoclavicular → inclina capul pe
aceeasi parte si roteste capul invers

Torticolisul cunoscut sub numele de “gat stramb” este o afectiune manifestata

prin contractura mai mult sau mai putin dureroasa, mai mult sau mai putin
dureroasa a muschilor gatului (cel mai frecvent SCM). Exista diferite varietati
de torticollis, in functie de etiologie:

 Torticollis obisnuit (dupa o miscare brutala si fortata a gatului)

 Torticollis congenital (prezent la nastere, datorat unei dezvoltari
insuficiente de SCM)
 Torticollis spasmodic (de cauza necunoscuta, este clasificat printre
distonii, se trateaza cu kinetoterapie)
 Torticollis symptomatic (este un sinmptom al unei boli cauzale, in
general de coloana vertebrala)

20. SINDROMUL DE DEFILEU SCALENIC

 Numele lor se datoreaza directiei pe care o au fibrele lor, insemnand oblic

in limba greaca. Sunt inervati de fibre somatomotorii ale plexului
brachial. Cei trei muschi scaleni (anterior, mijlociu si posterior) formeaza
o masa musculara piramidala, dispusa profund in regiunea laterala a
gatului. Ocazional, exista si un al patrulea scalen, scalenul minim. Au
teci fasciale dependente de lama superficiala a fasciei cervicale.
 Actiuni comune:
o Prin contractie bilaterala cu punct fix superior ridica coasta I fiind
inspiratory auxiliary
o Prin contractie unilaterala realizeaza flexia laterala a coloanei
cervicale omolaterale

Defileul interscalenic sau trigonul interscalenic este delimitat:

 Anterior de muschiul scalen anterior

 Posterior de muschiul scalen mijlociu
 Inferior santul arterei subclaviculare (coasta I)

Prin defileul scalenic trec:

 Ramurile ventrale de origine si trunchiurile plexului brachial

 Portiunea interscalenica a arterei subclaviculare
 Superior de trigon, iese ramura ventrala a nervului C4
Aceste elemente pot fi comprimate la trecerea dinspre regiunea cervicala sau
torace spre membrul superior, respective regiunea axilara, ducand la aparitia
sindroamelor de compresie neuro-vasculara.

In cazul compresiei prin hipertrofie sau contractie spastica a muschiului

scalen anterior sau mijlociu, prezenta unei coaste cervicale sau a calusului
vicios in fracture de clavicular, pot apare:

 Sindromul neurogen manifestat prin tulburari de tip sensorial,

reprezentate de dureri sau parestezii sau de tip motor (de la scaderea
fortei musculare, pana la atrofii semnificative)
 Sindromul arterial, manifestat prin slabiciune musculara, paloare
(eventual cianozare), racire si dureri la nivelul membrului superior (mai
ales la mana)
 Sindromul venos se manifesta prin edemul si cianoza extremitatilor, cu
durere, senzatie de greutate la nivelul membrului superior si distensie
venoasa in partea superioara a bratului si a umarului

Aceste sindroame au mai multe forme clinice: sindromul de coasta cervicala,

sindromul costo-clavicular, sindromul scalenic. Cateva manevre clinice care
ajuta la precizarea diagnosticului:

 Manevra Caii&Roth: bolnavul sezand este pus sa isi traga umerii inapoi
si in jos, in timp ce examinatorul palpeaza pulsul radial. Daca pulsul
dispare, testul este pozitiv.
 Manevra Wright: bolnav in decubit dorsal la 45o cu antebratul deasupra
capului. Daca pulsul radial diminua sau dispare, testul este pozitiv.

21. FASCIA CERVICALA

 Cuprinde 4 lame: superficiala, pretraheala, prevertebrala si teaca

vasculara
 Lama superficiala sub tegument si m. playsma. Formeaza fascii pentru
suprahioidieni si scaleni. Se dedubleaza formand teaca fibroasa pt. SCM
si trapez si se fixeaza pe:
o Posterior:
 Coloana cervicala
 Protuberanta occipital externa
  Acromion si spina scapulei
o Anterior:
 Procesul mastoid
 Arc zygomatic
 Minf mandibula si unghiul mandibulei
 Manubriul sternal
 Clavicula + acromion
 Hyoid
 Lama pretraheala se intinde de la osul hyoid pana la APS (artera
pulmonra stanga) (superior spre inferior) si pe laterale intre muschii
omohioidieni (pantecele superior). Corespunde portiunii infrahioidiene si
da fascii pentru muschii infrahioidieni. Formeaza fascii pentru laringe,
trahee si glanda tiroida. Se fixeaza pe marginile inferioare si Fpost a
hioidului si pe scapula, clavicula si incizura jugulara.
 Lama prevertebrala aflata cel mai profund, anterior de coloana
cervicala si de primele 3 vertebre toracale si posterior de viscerele
gatului. Se fixeaza superior pe oasele bazei craniului si inferior se
continua cu tesutul conjunctiv de la nivelul mediastinului. Intre lama
preverterbrala si viscere se gaseste un spatiu (retrovisceral). In afara
spatiului se gasesc formatiuni vasculo-nervoase (trunchiul simpatico
coboara in grosimea lamei).
 Teaca vasculara este invelisul conjunctivo-fibros al m.v.n. al gatului. Se
intinde intre baza craniului si mediastin, inferior se prinde pe adventicea
vaselor mari (crosa aortei), iar in interior prezinta septuri ce separa
elementele manunchiului. Contine: nervul vag, artera carotida comuna si
vena jugulara interna.

22. LAMA SUPERFICIALA SI MUSCHIUL PLATYSMA

 Lama superficiala este situata sub tegument si m. playsma. Formeaza

fascii pentru suprahioidieni si scalene. Se dedubleaza formand teaca
fibroasa pt. SCM si trapez si se fixeaza pe:
o Posterior:
 Coloana cervicala (procese transverse)
 Protuberanta occipital externa
 Acromion si spina scapulei
o Anterior:
 Procesul mastoid
 Arc zygomatic
 Minf mandibula si unghiul mandibulei
 Manubriul sternal
  Clavicula + acromion

M. platysma

 Este un muschi al mimicii, o lama musculara subtire, subcutanta

 Porneste din regiunea deltoidiana si infraclaviculara pana la partea
inferioara a fetei
 Propriu zis insertiile sunt:
o Inferior:
 Fata porfunda a pielii din regiunile delotidiana si
infraclaviculara
 Fasciile muschilor pectoral mare si deltoid
 Fibrele au directie oblica spre medial si superiror, traverseaza din
regiunea laterala a gatului in regiunea m. SCM pe care il acopera si dupa
merge in regiunea anterioara a gatului
o Superior, dinspre medial spre lateral:
 Protuberanta mentala
 Corpul mandibulei, sub linia oblica
 Unghiul mandibulei
 Fascia maseterina
 Este acoperit de piele si are unele zone acoperite de tesut lax, in regiunile
in care nu este acoperit de tesut conuunctiv, muschiul este mai bine
dezvoltat.
 Acopera dinspre inferior spre superior: pectoral > si deltoid; clavicula;
lama superficiala in partea laterala a gatului; SCM, lama superficiala in
regiunea anterioara a gatului, trece peste hyoid si peste suprahioidieni si
maseter, acopera partial si partea inferioara a parotidei.
 Inervzatie: n. facial

23. ARTERA SUBCLAVIE, TRAIECT, RAPORTURI, RAMURI

 Origine: trunchi brahicefalic (dreapta) si crosa aortei, in mediastin

(stanga)
 Limita: unghiul dintre clavicula si coasta I
 Ambele au traiect ascendent, ocolesc posterior muschiul scalen anterior
(pe deasupra primei coaste) si apoi capata traiect dinspre medial spre
lateral. Prin urmare, are 3 segmente: prescalenica, interscalenica si
postscalenica. Singurele diferente de raporturi este in partea prescalinca.
In dreapta

 Anterior: nn. X si frenic si ansa subclavie, v. subclavie si unghiul

venos al v. brahiocefalice drepte in care se varsa jugulara externa,
interna, anterioara si ductul limfatic drept
 Inferior: e inconjurata de nervul laringeu recurrent, ramura a n. X si
se afla pe domul pleural
 Posterior: n. laringeu recurrent drept

In stanga

 Partea prescalenica este mai lunga, are traiect intratoracic oblic pana in
spatele articulatiei sternoclaviculare. Porneste din partea stanga a arcului,
deci are o pozitie mai profunda.
 Anterior: n. X si frenic si ansa subclavie, artera carotida comuna stanga
si vena brahicefalica stanga cu unghiul venos in care se varsa VJI, VJE,
VJA si canalul thoracic
 Inferior nu este inconjurata de nervul laringeu recurrent stang, acesta
inconjurand arcul aortei
 Medial se afla esofagul si traheea si intre esofag si trahee se afla canalul
thoracic care dup ace ajunge superior de ea, o inconjoara anterior si se
varsa in unghiul venos format

RAMURI

 Artera vertebrala
 Artera toracica interna
 Trunchiul tirocervical care se imparte in tiroidiana inferioara, transversa a
gatului si suprascapulara
 Trunchiul costocervical

24. ARTERA VERTEBRALA. TRAIECT, RAPORTURI, SURSA

PENTRU POLIGONUL ARTERIAL

 Este ramura ascendenta a arterei subclavii, vascularizeaza encefalul (in

principal), are traiect spre gaura transversara a vertebrei C6
 Pana a ajunge acolo, are posterior m. lung al gatului si ganglionul
stelat (care da nervul vertebral ce o va insoti pe traiect), medial are
esofagul si n. laringeu recurrent, lateral are m. scalen (initial),
 anterior are vena vertebrala, artera tiroidiana comuna si artera
carotida comuna
 De la C6 traverseaza spre superior gaurile transversare ale vertebrelor
cervicale (impreuna cu vena si nervul omonim)
 De la gaura transversara a axisului, ia traiect spre lateral catre gaura
transversara a atlasului, de aici are traiect orizontal si descrie o
curbura ce cuprine in concavitatea ei masa laterala a atlasului
 Intra prin foramen magnum, avand traiect medial si se uneste cu
artera omonima si formeaza artera bazilara, care da doua ramuri
(arterele cerebrale posterioare)

Ramuri

 La nivelul traiectului extracranian se desprind ramuri spinale (maduva si

meningele spinale) si ramuri musculare (muschii cefei)
 La nivelul traiectului intracranian se desprind: artera spinala
posterioara (santul median posterior), artera spinala anterioara (fisura
mediana anterioara) si artera cerebeloasa posteroinferioara

Poligonul arterial Willis

 Este un ansamblu de anastomose interarteriale ce descrie la baza

creierului un desen polygonal. La formarea sa participa doua sisteme
arteriale: sistemul carotic intern si sistemul vertebro-bazilar
 Poligonul este format din:
o Artera comunicanta anterioara
o Cele 2 artere cerebrale anterioare
o Cele 2 artere carotide interne
o Cele 2 artere comunicante posterioare
o Cele 2 artere cerebrale posterioare (de cele mai multe ori inegale
ca lungime si calibru)
 Poligonul isi manifesta eficacitatea atunci cand una din ramurile din care
este format este obliterata, circulatia sangelui fiind suplementata de
celalalte
 Orice obstructie situata distal de polygon duce la leziuni de substanta
nervoasa (infarct cerebral)

Sindromul vertebrobazilar
  Este dat de obstructia de diverse grade si cause a arterlor vertebrale/
arterei bazilare si poate duce la scaderea debitului sangvin cerebral. Cele
mai frecvente manifestari clinice sunt: cefaleea, hipoacuzie si tinnitus,
ameteala, vertij si greata, diplopie (hipoperfuzia nucleilor III, IV si VI)

25. ARTERA TORACICA INTERNA

 Este o ramura descendenta a arterei subclavii, lateral de artera vertebrala
 Trece pe fata anterioara a domului pleural posterior de vena sublclavie,
avand traiect descendent, parallel cu sternul, la 1.5 cm lateral de acesta
 Coboara pana la nivelul spatiului intercostal VI, nervul frenic
incruciseaza anterior artera, coborand medial de ea
 Posterior vine in raport cu pleura, de care este separate prin muschiul
transvers thoracic
Ramuri
 Artera musculofrenica, epigastrica superioara (care se anastomozeaza cu
cea inferioara, ramura a iliacei externe*)
 Ramuri mediastinale, timice si bronhiale
 Ramuri pentru peretele anterior thoracic
 Artera pericardofrenica (cea mai importanta)
 Ramurile laterale sau arterele intercostale anterioare se anastomozeaza cu
cele posterioare din aorta toracica

*In cazul coarctatiei de aorta sau in cazul unei obstruari de aorta, aceste
anastomose se dilate mult si asigura devierea sangelui arterial spre AIE pt.
irigarea membrului inferior (circulatie colaterala). In aceasta situatie se pot
percepe la palparea muschilor drepti abdominali, pulsatile arterelor dilatate.

Importanta clinica: in cazul bolii ateromatoase, obstructia arterelor coronare

datorita placilor de aterom duce la hipoperfuzia cordului (cardiopatie ischemica)
cu instalarea crizelor anginoase si unu eventual infarct miocardic. Pentru a
ameliora conditiile vasculare, se face o revascularizare arterial prin utilizarea
unor grefe de bypass care pot fi venoase (vena safena mare) sau arteriale
(artera radiala SAU una din arterele toracice interne
26. ARTERA TIROIDIANA INFERIOARA
 Este cea mai mediala ramura a trunchiului tirocervical
  Are traiect ascendent parallel cu m. scalen anterior (lateral) si m.v.n al
gatului (medial)
 Se curbeaza medial si ajunge intre artera vertebrala si carotida interna,
VJI si nervul X
 Ajunge la lobii tiroidieni inferiori si vascularizeaza
Ramuri
 Ramura laringee inferioara (impreuna cu nervul laringeu recurrent)
 Ramuri glandulare
 Ramuri faringiene
 Ramuri esofagiene
 Ramuri traheale
 Artera cervicala ascendenta care are traiect ascendent intre muschii scalen
anterior si lung al gatului, medial de nervul frenic. Se termina cu ramuri
musculare, dar da si ramuri spinale pentru meninge si vertebre

27. ARTERA CAROTIDA COMUNA

 Cele doua artere carotide comune au origini diferite. Cea dreapta are
originea in trunchiul brahiocefalic, posterior de articulatia
sternoclaviculara dreapta si se afla pe toata lungimea sa in regiunea
cervicala. Cea stanga are originea in crosa aortei, fiind mai lunga decat
cea dreapta cu 20-25 mm, avand de asemenea o portiune toracica si una
cervicala
 Portiunea toracica a acesteia este situate in mediastinul superior si are
urmatoarele raporturi:
o Medial: vv. tiroidiene inferioare, traheea, esofagul, nervul laringeu
recurrent, situate in unghiul dintre trahee si esofag precum si
trunchiul brahiocefalic
o Lateral: fata mediastinala a plamanului stang, nervul vag stang,
nervul frenic stang
o Anterior: timusul, vena brahiocefalica stanga, nervii cervicali
superiori
o Posterior: artera subclavie si canalul thoracic
 In portiunea cervicala, ambele au traiect similar, rectiliniu, intre
articulatia sternoclaviculara si Msup a cartilajului tiroid (corespunde
vertebrei cericale 4). Sunt acoperite de teaca carotica, dependinta a
fasciei cervicale profunde si au calibre uniform
  Artera carotida comuna formeaza manunchiul vasculo-nervos al
gatului, impreuna cu vena jugulara interna(lateral) si nervul vag (intre
vase)
 Artera strabate de jos in sus:
o Regiunea sternocleidomastoidiana unde este situate initial in fosa
supraclaviculara mica (unde se poate palpa), ulterior trecand
profund de SCM si omohioidian
o Trigonul carotic (delimitat: lateral de SCM, medial de pantecele
superior al omohioidianului si superior de pantecele posterior al
muschiului digastric)
 Are raporturi cu:
o Anterior: pielea, fascia cervicala superficiala, muschiul platysma
(in regiunea sternocleidomastoidiana) si cu pielea, fascia cervicala
superficiala, muschiul platysma, lobul lateral al galndei tiroide si
ansa cervicala (in trigonul carotic)
o Lateral: cu vena jugulara interna si nervul vag
o Medial: laringele, traheea, faringele, esofagul, nervul laringeu
recurrent, nervii cardiac simpatico cervicali
o Posterior: apofizele transverse ale vertebrelor C4-C7, artera
vertebrala, muschii prevertebrali, originea muschiului scalen
anterior, artera cervicala ascendenta, artera tiroidiana inferioara
 Un reper important pentru palparea, descoperirea si comprimarea
arterei carotide comune este tuberculul anterior al procesului transvers al
vertebrei C6 (tuberculul Chassaignac sau tuberculul carotic). La acest
nivel, in sens anteroposterior se suprapun 3 artere: carotida comuna,
tiroidiana inferioara si vertebrala
 La marginea superioara a cartilajului tiroid, artera se imparte in ramurile
sale. Tot aici, artera prezinta o dilatatie, numita sinus carotic (prelungit
uneori si pe artera carotida interna), care devine evident dupa varsta de 4
ani. Sinusul carotic este o zona reflexogena barosensibila, cu efecte
reglatoare asupra tensiunii arteriale si a frecventei cardiace. Reflexul
sinusal are ca efecte vasodilatatia periferica si bradicardie, pana la stop
cardiac
 Structura peretelui la nivelul sinusului este modificata: in tunica medie
predomina fibrele elastic, iar in tunica externa exista fibre aferente
viscerale generate de nervii IX, X si fibre simpatice postganglionare din
ganglionul cervical superior
CORELATII CLINICE
  Ligatura arterei carotide comune nu se practica decat in caz de indicatie
de necessitate, deoarece poate produce hemiplegie in circa 50% din
cazuri, din cauza posibilitatii existentei unor variante anatomice ale
vaselor intracraniene, ce fac imposibila suplinirea prin circulatie
colaterala eficienta.
 Blana: Tiberiu Ghitescu a inventat o pensa pentru realizarea compresiei
progressive a carotidei comune pentru a permite deschiderea
anastomozelor si evitarea devascularizarii unor teritorii cerebrale

28. ARTERA CAROTIDA INTERNA

 Este ramura terminal a arterei carotide comune. Are traiect ascendent, de
la Msup a cartilajului tiroid artera strabare regiunile gatului, patrunde in
cutia craniana, la nivelul cisternei arahnoidiene suprachiasmatice
luand nastere ramurile ei terminale
LA NIVELUL GATULUI
 Se intinde intre Msup a cartilajului tiroid si orificiul inferior al canalului
carotic. Are calibru uniform, traiect aproape rectiliniu, strabate trigonul
carotic si regiunea retrostiliana
 In trigonul carotic se afla superficial, posterior de cea externa (pe care o
incruciseaza posterior) apoi se aseaza medial de ea. Raporturi:
o Posterior: lantul simpatico cervical, fascia prevertebrala, muschii
prevertebrali
o Medial: nervul laringeu superior si artera faringiana ascendenta
o Lateral: vena jugulara interna, in unghiul dintre ele aflandu-se
nervul vag si impreuna formand m. v. n. al gatului
o Anterior: trunchiu venos tiro-lingo-facial, nervul hipoglos, lama
superficiala a fasciei cervicale, muschiul platysma colli si pielea
 In trigonul carotic, la nivelul Trigonului Farabeouf este locul de electie
pentru descoperirea arterei carotide interne. Ligature arterei se face doar
in caz de necessitate urgenta, deoarece poate duce la hemiplagie si alte
complicatii majore in peste 60% din cazuri.
 Ulterior, artera trece posterior de pantecele posterior al muschiului
digastric si ajunge in regiunea retrostiliana unde are raporturi:
o Posterior: ganglionul cervical superior, nervul vag, ramura externa
nervului accesor, nervul hipoglos
  Portiunea intracraniana are 3 segmente: intrapietros, intracavernos si
cerebral.
 Segmentul intrapietros: la baza craniului, artera patrunde prin orificiul
inferior al canalului carotic, care strabate stanca temporalului. In canalul
carotic, artera carotida interna este insotita de plexul simpatic
pericarotic intern si inconjurata de un plex venos. Canalul carotic
prezinta:
o O portiune verticala (in raport cu peretele anterior al urechii
medii)
o O portiune orizontala (in raport cu cohleea si care se deschide la
nivelul gaurii rupte, de la varful stancii temporalului)
 Segmentul intracavernos strabate sinusul cavernos, descriind un traiect
in forma literei S. In interior, lateral de artera se afla nervul abducens
(VI). In dedublarea peretelui lateral se gasesc nervii III, IV si ramura
oftalmica a lui V. Medial de procesele clinoide anterioare, artera iese
din sinusul cavernos, continuandu-se cu ultima ei portiune
 Segmentul cerebral se gaseste in cisterna interpedunculara, care se
prelungeste, de-a lungul ramurilor terminale ale arterei, cu cisterna
suprachiasmatica si cu cisterna laterala

RAMURI
Ramuri terminale
 Artera coroidiana anterioara
 Artera cerebrala anterioara
 Artera cerebrala medie (Sylviana)
 Artera comunicanta posterioara
Ramurile colaterale
 Ramuri cavernoase (sinusul cavernos si cavum trigeminal)
 Arterele hipofizare (superioara si inferioara)
 Artera meningeala (meningele fosei cerebrale anterioare)
 Artera ofatlmica

29. ARTERA CAROTIDA EXTERNA

  Este ramura terminala a arterei carotide si se intinde intre Msup a
cartilajului tiroid si colul mandibulei, unde se bifurca in ramurile sale
terminale: arterele temporala superficiala si maxilara
Traiect
 Initial situata medial si anterior de artera carotida interna, o incruciseaza
anterior, trece lateral de ea si se indreapta spre unghioul mandibulei.
Aici devine vertical, urca pe Fmed a pantecelui posterior al digastricului
si patrunde in glanda parotida. Strabate trigonul carotic, trigonul
submandibular si glanda parotida.
Raporturi
 In trigonul carotic este superficiala si are
o Anterior: pielea, fascia cervicala superficiala, muschiul platysma.
Trunchiul venos tiro-lingo-facial, care participa la formarea
trigonului Farabeouf (unde poate fi descoperita si ligaturata)
delimitat:
 Superior de nervul hipoglos
 Lateral de vena jugulara interna
 Medial de trunchiul venos tiro-lingo-facial
o Lateral: artera carotida interna, vena jugulara interna si SCM
o Medial: peretele lateral al faringelui si cornul mare al hioidului
o Posterior: artera carotida interna, lantul simpatico cervical, muschi
prevertebrali, procele transverse ale vertebrelor cervicale
 In trigonul submandibular artera urca pe fata mediala a pantecelui
posterior al digastricului, in trigon devine profunda si trece intre m.
stilohioidian (lateral) si mm. stiloglos si stilofaringian (medial). La
acest nivel se afla la 1.5-2 cm lateral de tonsila palatina, uneori putandu-
se apropia de ea, existand riscul lezarii sale intr-o tonsilectomie
 In glanda parotida artera constituie pediculul inferior la glandei si
patrunde in glanda unde este situate profund. Elementele vasculo-
nervoase care strabat glanda sunt dispuse in trei planuri:
o Superficial, nervos: nervul facial si nervul auriculotemporal (V)
o Mijlociu, venos: vena jugulara externa si vena retromandibulara
o Profund, arterial: artera carotida externa, maxilara si temporala
superficiala (ramurile terminale, in care se imparte in dreptul
colului mandibulei)

Ramuri
  6 ramuri colaterale:
o 3 anterioare:
 Tiroidiana superioara
 Lingual
 Facial
o 2 posterioare:
 Auriculara posterioara
 Occipitala
o 1 mediala:
 Faringiana ascendenta
 2 ramuri terminale:
o Temporala superficiala
o Maxilara
CORELATII CLINICE
 In hemoragiile difuze faciale sau cervicale se practica ligature de urgenta,
in triungihul Farabeuf. Efectul hemostatic este spectaculos, dar de scurta
durata, chiar si practice bilateral, din cauza anastomozelor intre artere si
intre ele si ramuri ale subclavicularei. Pot apare ( sa mor ) accidente care
se datoresc stsimularii sinusului carotidian

30. ARTERA SI VENA FACIALA

 Artera faciala are originea pe fata anterioara a arterei carotide externe,
superior de artera linguala si deasupra cornului mare al hioidului
 Initial se gaseste in trigonul carotic, unde este superficiala si poate fi
ligaturata, avand aceleasi raporturi cu artera linguala
 Ajunge in trigonul submandibular (trecand medial de pantecele
posterior al digastricului, m. stilohioidian si n. hipoglos)
 Urca pe fata mediala a glandei submandibulare, formeaza crosa
supraglandulara si apoi coboara pe fata laterala a glandei, pana la
marginea inferioara amandibulei, formand crosa submandibulara, apoi
urca anterior de m. maseter. La nivelul fetei se indreapta spre comisura
labial unde furnizeaza cele doua artere labiale (superioara si inferioara).
Are traiect sinuos, necesar miscarilor mandibulei. Urca in continuare in
santul nazogenian, unde se continua cu ramura ei terminala: artera
angulara. Aceasta ajunge la comisura palpebrala mediala unde se
anastomozeaza cu artera dorsala a nasului, ramura a oftalmicei.
 Ramurile colaterale sunt:
 o Artera palatina ascendenta care vascularizeaza valul palatin,
tonsila palatina, tuba auditiva si glanda submandibulara. Se
anastomozeaza cu ramuri din arterele faringiana ascendenta,
palatina mare si linguala
o Artera tonsilara care se poate desprinde si din artera palatina
ascendenta, aproape de originea arterei faciale vascularizeaza
tonsila palatina si mucoasa de la baza limbii
o Artera submentala care merge pe Minf a mandibulei intre mm.
milohioidian si pantecele anterior al digastricului. Ii vascularizeaza
pe acestia, glanda submandibulara, tegumentul mentonului si se
anastomozeaza cu ramura descendenta a arterei mentale, cu artera
labial inferioara si artera sublinguala
o Ramuri glandulare
o Arterle labiale inferioara si superioara care se anastomozeaza cu
cele de parte opusa
 Vena faciala are originea la nivelul comisurii palpebrale mediale din
vrna angulara, venele supratrohleare si venele supraorbitale. Coboara
prin santul nazogenian pe Fant a maseterului pana la Minf a corpului
mandibular. Pe traiectul sau spre vena jugulara interna are ca afluenti:
vena submentala, venele palpebrale superioare, nazale externe,
palpebrale inferioare, labiale superioare si inferioare, vena faciala
profunda, ramura parotidiana, vena palatina externa si vena
submentala. Se poate varsa fie direct in vena jugulara interna fie in
trunchiul venos tiro-lingo-facial.
o De mentionat ca se anastomozeaza in unghiul medial al fantei
palpebrale cu vena oftalmica (care dreneaza in sinusul cavernos)
lucru cunoscut in practica medicala deoarece sunt descries
tromboflebite de sinus cavernos care pot apare in urma
deschiderii de colectii purulente din regiunile palpebrala si
nazogeniana
CORELATII CLINICE
 In hemoragiile faciale, artera faciala poate fi comprimata pe mandibula, la
marginea anterioara a muschiului maseter.

31. ARTERA SI VENA LINGUALA

  Are originea pe Fant a arterei carotide externe, in trigonul carotic, uneori
dintr-un trunchi comun cu artera faciala (trunchi lingofacial). In trigon
este superficiala si poate fi ligaturata. Descrie o crosa cu concavitatea
inferior, deasupra cornului mare a hioidului. Trece medial de muschiul
stilohioidian si pantecel posterior al digastricului, ajungand in trigonul
submandibular.
 La Mpost a patrulaterului Beclard trece pe fata profunda a muschiului
hioglos si constrictor mijlociu al faringelui. Muschiul hioglos desparte
artera linguala de nervul hipoglos si venele linguale.
 Patrulaterul Beclard este delimitat:
o Superior de nervul hipoglos
o Inferior de cornul mare al hioidului
o Posterior de marginea posterioara a muschiului hioglos
o Anterior de tendonul intermediar al muschiului digastric
 Profund de hioglos, artera se indreapta spre varful limbii, unde se termina
prin artera profunda a limbii cu traiect sinuos, avand ca raporturi:
o Medial muschiul genioglos
o Lateral muschiul milohioidian
 Artera profunda a limbii vascularizeaza muschii si mucoasa corpului
limbii, anastomozandu-se cu opusa in 25% din cazuri
RAMURI
 Suprahioidiana: merge parallel cu marginea superioara a hioidului
vascularizand muschii suprahioidieni
 Sublinguala: pe fata mediala a glandei sublinguale, intre muschii
genioglos si milohioidian si vascularizeaza glanda sublinguala, mucoasa
planseului buccal si mucoasa gingivala. Se anastomozeaza cu opusa si cu
artera submentala
 Ramurile dorsale linguale: vascularizeaza mucoasa radacinii limbii,
tonsila palatina, epiglota, valeculele, arcul palatoglos si arcul
palatofaringian

 Vena linguala are originea pe fata dorsala si inferioara a limbii,

indreptandu-se de la varf la radacina. Se formeaza prin unirea venelor
dorsale ale limbii, vena sublinguala, vena profunda a limbii si vena
comitanta a nervului hipoglos. Strabate baza glandei sublinguale si
ajunge pe fata profunda a glandei submandibulare, varsandu-se fie in
vena jugulara interna fie impreuna cu vena faciala si/sau vena
tiroidiana formand trunchiul venos tirolingofacial
32. ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA
 Este ramura terminala a carotidei externe. Incepe in grosimea glandei
parotide, posterior si medial de colul mandibulei.
 Raporturi :
o anterior: V. temporala superf. si de articulatia temporomandibulara
o lateral : ramurile nervului facial(VII)
o medial si posterior: n. auriculotemporal
 A, V si N constituie pediculul superior al glandei parotide.
 Artera are traiect ascendent devenind superficial si trecand printre
procesul zigomatic al temporalului si porul acustic extern unde se poate
palpa prin comprimare pe os. Are un traiect usor sinuos, care cu varsta,
prin sclerozarea peretilor, se accentueaza, devenind foarte vizibila.
Ramuri:
 Ramuri parotidiene pentru glanda parotid
 Artera transversa a fetei
o care se desprinde la nivelul parotidei si are traiect paralele cu arcul
zigomatic; vascularizeaza muschii maseter si buccinator, muschii
superficiali din regiune, tegumentul fetei, glanda parotida si ductul
parotidian; formeaza impreuna cu vena transversa a fetei, pediculul
anterior al glandei parotide
o Ramuri auriculare anterioare: 3, vascularizeaza fata laterala a
pavilionului urechii si conductul auditiv extern
o Artera zigomatico-orbitala are traiect paralel cu arcul zigomatic,
superior de el si vascularizeaza muschiul orbicular al ochiului
o Artera temporala medie se desprinde superior de arcul zigomatic,
perforeaza fascia muschiului temporal situandu-se intre acesta si
planul osos si vascularizeaza muschiul temporal, articulatia
temporo-mandibulara si conductul auditiv extern
o Ramura frontala este ramura terminala si vascularizeaza muschii si
tegumentul regiunii frontale
o Ramura parietala este ramura terminala si vascularizeaza muschii
si tegumentul regiunii parietale
33. ARTERA OCCIPITALA
 Artera occipitala este o ramura a arterei carotide extern cu originea pe
fata posterioara a ei, inferior de pantecele posterior al muschiului
digastric, situata initial in trigonul carotic. Traiect posterior si ascendent,
incrucisand anterior nervii X, XI, XII si vena jugulara interna. Determina
la nivelul craniului santul arterei occipitale situat pe fata inferioara a
 stancii temporalului. Are raporturi laterale cu muschiul SCM si pantecele
posterior al muschiului digastric. De la acest nivel isi schimba directia
avand traiect oblic spre protuberanta occipitala externa, profund de
muschiul splenius al capului. Artera perforeaza muschiul trapez impreuna
cu nervul occipital mare care e situat medial de ea.
 Ramuri :
• Ramura mastoidiana patrunde in craniu prin gaura mastoidiana si
vascularizeaza celulele mastoidiene, dura mater si cavumul timpanic
• Ramura auriculara care vascularizeaza tegumentul fetei laterale a
mastoidei si fata mediala a pavilionului urechii
• Ramura meningeala intra in craniu prin canalul condilian sau gaura
jugulara si vascularizeaza dura mater din fosele cerebeloase
• Ramurile occipitale pentru pantecele posterior al muschiului
occipitofrontal
• Ramura sternocleidomastoidiana pentru muschiul SCM
• Ramura descendenta care se desprinde sub muschiul trapez si
vascularizeaza muschii oblici si drepti posteriori ai capului

34. VENELE JUGULARE SI SUBCLAVII

 Venele capului si gatului se diferentiaza de celelalte deoarece nu prezinta
valvule, circulatia fiind favorizata de gravitatie si de presiunea negativa
din torace
Vena jugulara interna
 Colecteaza sangele venos de la nivelul encefalului si meningelor precum
si de la nivelul fetei si gatului. ---Se gaseste intre baza craniului si
articulatia sternoclaviculara unde prin unirea cu vena subclavie formeaza
vena brahiocefalica.
 Origine: sub gaura jugulara de unde continua sinusul sigmoidian
 In fosa jugulara- dilatatie= bulbul superior al venei jugulare. Inferior,
inainte de unirea cu v. subclavie- dilatatie bulbul inf. al venei jugulare
 Traiect descendent la nivelul tecii carotice unde este impreuna cu artera
carotida interna (posterior si lateral de ea), apoi impreuna cu artera
carotida comuna la nivelul spatiului laringofaringian si in trigonul carotic.
Raporturi:
 lateral de faringe
 medial de muschii stilieni la baza craniului,
 posterior cu procesele transverse cervicale si lantul simpatic.
Intre vena si artera carotida interna se afla nervii IX, X, XI, XII.
In portiunea inferioara este intersectata de muschiul digastric, iar apoi are
raporturi
 anterioare cu arterele auriculara superioara, occipitala si
sternocleidomastoidiana si ansa cervicala si
 posterioare cu muschii scaleni, plexul cervical si nervul frenic.
In ultima portiune este acoperita de muschii SCM, infrahioidieni si e
intersectata de vena jugulara externa.
Afluentii venei sunt:
 venele faringiene cu originea in plexul periesofagian,
 vena linguala ( vena dorsala a limbii + vena sublinguala),
 vene tiroidiene superioare si medii,
 vena sternocleidomastoidiana
 vena faciala
o -se formeaza la comisura palpebrala mediala din vena angulara
+vv. supratrohleare +[Link]
o are traiect omonim arterei fata de care este asezata posterior pana
la marginea mandibulei, iar apoi trece lateral (artera trece medial)
de glanda submandibulara
o anastomoza intre sistemul venos intra si extra cranian => vena
oftalmica si vena angulara
Implicatie clinica:La deschiderea colectiilor purulente in regiunea fetei, se
impune evitarea interventiilor sangerande, preferandu-se folosirea
electrocauterului sau a bisturiului electric pentru a evita o embolie septic care ar
putea duce la trombozarea unor sinusuri venoase ale durei mater sau a sinusului
cavernos.
 vena retromandibulara care se formeaza posterior de colul mandibulei
din vena temporala superficiala si vv. maxialre.

Vena jugulara externa

 Se formeaza in glanda parotida prin anastomoza venelor occipitala si
auriculara posterioara avand un calibru invers proportional cu vena
jugulara interna.
 Initial este profunda in glanda parotida si apoi coboara pe fata laterala a
muschiului SCM si ajunge in fosa supraclaviulara pe unde trece prin
lama superficiala a fasciei cervicale si se varsa in vena subclavie.
  Este acoperita de muschiul platysma si de piele si e incrucisata de
ramurile superficiale ale plexului cervical.
 In ea se fac punctii venoase, mai ales la copii, care impun o atentie
speciala din cauza riscului de embolie gazoasa.
Vena Subclavie
 Situata anterior de artera, de care este despartita prin m. scalen anterior.
Inferior de prima coasta, determina santul venei subclavii, anterior de cel
al arterei.. Raporturi anterior cu : m. subclavicular, clavicula, insertia
claviculara a SCM
 Poate fi punctionata si desscoperita supra sau infraclavicular cand venele
periferice sunt colabate.
 Afluenti : vv. pectorale, v. scapulara dorsala si unerori v. toracoacromiala

35. LIMFATICELE CAPULUI SI GATULUI

Ganglionii limfatici ai capului
Sunt reprezentati de 7 grupe care prin dispozitia lor formeaza un cerc limfatic la
baza craniului:
 Gg occipitali: sub linia nucala inferioara superficial sau profund de
muschiul trapez, numar de 2-5, aduna limfa de la nivelul regiunii nucale,
vasele eferente dreneaza in gg limfatici cervicali profunzi
 Gg mandibulari si submandibulari: aduna limfa din gl. submandibulara si
sublinguala, mucoasa gingivala ,dinti, obraz
 Gg submentali : dreneaza limfa de la vf limbii , de la incisivii inf.
+gingia, buza inf + regiunea mentoniera
 Gg parotidieni superficiali si profunzi: sunt in raport cu glanda parotida,
aduna limfa dintr-un teritoriu intins: regiunile parietala, frontala,
temporala, fata dorsala a nasului, buza superioara, pavilionul urechii si
conductorul auditiv extern, glandele lacrimale si parotide, cavum-ul
timpanic, fose nazale, val palatin si tuba auditiva
 Gg retrogaringieni: posterior de faringe, aduna limfa de la cavitatea
nazala si sinusurile paranazale, palatul dur si valul palatin
Implicatie clinica: Inspectia si palparea peretelui posterior al faringelui, prin
cavitatea bucala in toate infectiile teritoriale [Link], supuratia si
abcesarea lor poate fi urmata de migrarea colectiei purulente pana in mediastin.
  Gg bucali: superficial pe traiectul vaselor limfatice care insotesc artera si
vena faciala
 Gg linguali: distribuiti de-a lungul venei si arterei linguale
Ganglionii limfatici ai gatului
Sunt reprezentati de:
 gg cervicali superficiali care se gasesc pe traiectul venei jugulare
externe, superficial de muschiul SCM
 gg cervicali profunzi care se gasesc pe traiectul venei jugulare interne,
sunt in numar de 10-15 dintre care 2 sunt mari si au importanta practica:
 gg jugulodigastric (situat intre vena jugulara interna si muschiul
digastric)
 gg juguloomohioidian (situat intre muschiul omohioidian si vena
jugulara interna)
Implicatie clinica cristescu:
Adenopatia reprezinta afectarea patologica a ganglionilor limfatici, manifestata
in primul rand prin marimea in volum, dar se palpeaza si forma, consistenta,
mobilitatea acestora. Adenopatia inflamatorie este localizata, are dimensiuni
moderate si este dureroasa spontan sau la palpare, putand prezenta roseata sau
modificari de temperatura in jurul ei, pe cand cea metastatica este nedureroasa,
are consistenta dura, lemnoasa, inital sunt neaderenta, dar pot deveni atunci
cand procesul neoplazic depaseste capsula ganglionara.
Tipuri de adenopatie:
• Dupa rubeola la nodulii limfatici occipitali
• La nodulii limfatici accesori care insotesc ramura externa a nervuluia ccesor si
pot comprima sau irita ramura externa a accesorului cu aparitia torticolisului
• Cancerul lingual: limfaticele limbii dreneaza in gg cervicali profunzi prin
nodulul jugulodigastric si nodulii limfatici mici din trigonul carotic in partea
superioara si in partea inferioara prin nodulul juguloomohioidian
• Supraclavicular stanga: in cancerul gastric semnaleaza metastaze ganglionare
si poate indica si diseminari in torace
• Boala Hodgkin: ganglionii limfatici conflueaza in conglomerate tumorale
mari neaderente la planurile superficiale sau profunde, localizarile cele mai
frecvente sunt la nivelul ganglionilor limfatici periferici, mai ales cei cervicali
=> nu se mai poate face flectarea gatului, devine dureroasa dupa ingestia de
alcool; DIFERENTIATA DE PAROTIDITA EPIDEMICA( tumefierea
glandelor parotide)

36. PLEXUL CERVICAL – SENZITIV

Plexul cervical se formeaza prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor
spinali C1-C4. Ramurile C2-C4 se bifurca intr-o ramura ascendenta si una
descendenta care se unesc cu cele sub si supraadiacente vor forma 3 anse
suprapuse de origine ale plexului cervical:
 ansa superioara formata din ramura C1 si partea superioara a ramurii C2,
 ansa mijlocie formata din partea inferioara a C2 si partea superioara a
C3
 ansa inferioara formata din partea inferioara a C3 si partea superioara a
C4.
Ansele de origine si ramurile sunt situate profund, avand raport cu procesele
transverse cervicale, intre doua planuri musculare:
 antero-medial: insertiile muschilor prevertebrali si scalen mijlociu si
 postero-lateral: muschiul ridicator al scapulei si plenius.
 Anterior sunt acoperite de lama prevertebrala a fasciei cervicale prin
intermediul careia, doua anse au raport cu lantul simpatic cervical, nervul
IX, XI si XII si manunchiul vasculo-nervos al gatului.
Ultima ansa si ramurile plexului se gasesc in spatiul latero-faringian si trigonul
carotic.
Ramurile senzitive ajung la jumatatea marginii posterioare a muschiului SCM
unde devin superficiale.
Ramurile senzitive sunt urmatoarele:
 din ansa mijlocie: nervul occipital mic, auricular mare si transvers al
gatului
 din ansa inferioara nervii supraclaviculari.
 De asemenea, nervul frenic are o componenta senzitiva, el fiind singurul
nerv mixt din plexul cervical.
Nervul occipital mic devine superficial la jumatatea marginii posterioara a
muschiului SCM si apoi urca paralel cu marginea posterioara pana la procesul
mastoid sub lama superficiala a fasciei cervicale. In partea superioara a regiunii
laterale perforeaza fascia si se imparte in ramuri posterioare care inerveaza
tegumentul regiunii occipitale si ramuri anterioare pentru pielea procesului
mastoidian si fetei mediale a pavilionului urechii.
Nervul auricular mare devine superficial la jumatatea marginii posterioare a
muschiului SCM, sub nervul occipital mic, urca pe fata laterala a m SCM
posterior de vena jugulara externa pana in apropierea unghiului mandibulei
unde perforeaza fascia cervicala si se imparte in ramuri anterioare pentru
tegumentul regiunii parotideomaseterine si ramuri posterioare pentru fata
mediala a pavilionului urechii, in 2/3 inferioare si pentru tegumentul concai si a
lobului urechii.
Nervul transvers al gatului este cea mai voluminoasa dintre ramurile
cutanate, devine superificial in punctul Erb, traverseaza fata laterala a SCM,
incruciseaza medial vena jugulara externa si apoi are traiect subfascial spre osul
hioid, impartinduse in ramuri superioare si inferioare pentru tegumentul regiunii
anterioare a gatului.
Nervul supraclavicular apare la 1cm inferior de n transvers al gatului, coboara
prin regiunea laterala pe muschiul scalen mijlociu unde este acoprit de fascia
cervicala si m. platysma si deasupra claviculei se imparte in 3 nervi
supraclaviculari:
 medial pentru tegumentul manubriului sternal si al fosei
supraclaviculare mici,
 intermediar pentru tegumentul infraclavicular pana la coasta 3 si
 lateral pentru tegumentul postero-superior al regiunii deltoidiene.
Nervul frenic are originea in nervii C3-C5, coboara pe fata anterioara a
muschiului scalen anterior avand raport medial cu artera cervicala ascendenta si
apoi cu manunchiul vasculonervos al gatului.
 Cel drept intra in torace inte confluentul jugulosubclavicular si artera
subclavie avand raporturi mediale cu ansa subclavie si nervul vag.
Inferior de artera subclavie, coboara pe cupola pleurala incrucisand
anterior artera toracica interna.
 Nervul stang este posterior si lateral de terminatia ductului toracic la
distanta de nervul vag si incruciseaza posterior artera toracica interna.
 Amandoi strabat mediastinul superior insotit de vasele pericardofrenice,
apoi pe cel mijlocii trecand anterior de pediculul pulmonar, intre pleura
mediastinala si pericard.
 Nervul drept este lateral de vena brahiocefalica si apoi de vena cava
superioara, in timp ce cel stang este intre artera carotida comuna si
 subcalvie si posterior de vena brahiocefalica stanga si anterior de arcul
aortei si pediculului pulmonar.
 Acesta da ramuri pericardice si pleurale in torace, apoi ajunge la nivelul
centrului tendinos al diafragmei unde se termina prin ramuri
frenicoabdominale care inerveaza senzitiv diafragma, pericardul fibros si
pleura mediastinala. Una dintre ramuri ajunge in abdomen in trunchiul
celiac si inerveaza caile biliare si pancreasul, explicand durerile umarului
drept in colecistite.
37. PLEXUL CERVICAL – RAMURI MOTORII
Plexul cervical se formeaza prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor
spinali C1-C4. Ramurile C2-C4 se bifurca intr-o ramura ascendenta si una
descendenta care se unesc cu cele sub si supraadiacente vor forma 3 anse
suprapuse de origine ale plexului cervical:
 ansa superioara formata din ramura C1 si partea superioara a ramurii C2,
 ansa mijlocie formata din partea inferioara a C2 si partea superioara a
C3
 ansa inferioara formata din partea inferioara a C3 si partea superioara a
C4.
Ansele de origine si ramurile sunt situate profund, avand raport cu procesele
transverse cervicale, intre doua planuri musculare:
 antero-medial: insertiile muschilor prevertebrali si scalen mijlociu si
 postero-lateral: muschiul ridicator al scapulei si plenius.
 Anterior sunt acoperite de lama prevertebrala a fasciei cervicale prin
intermediul careia, doua anse au raport cu lantul simpatic cervical, nervul
IX, XI si XII si manunchiul vasculo-nervos al gatului.
Ultima ansa si ramurile plexului se gasesc in spatiul latero-faringian si trigonul
carotic.
Ramurile motorii ale plexului sunt ansa cervicala si partea motorie a nervului
frenic.
Ansa cervicala se formeaza din unirea a doua radacini, anterior de vena
jugulara interna si deasupra muschiului omohioidian.
 Radacina inferioara are originea in ansa mijlocie, coboara lateral de vena
jugulara interna si deasupra tendonului intermediar al muschiului
omohioidian trece anterior de vena jugulara interna si se uneste cu
radacina superioara care contine fibre din C1-C2.
  Radacina superioara are originea in ansa superioara si coboara medial de
vena jugulara interna, cateoda poate fi scurta si atunci inconjoara doar
artera carotida sau in cazuri exceptionale poate lipsi.
 Din ansa cervicala se desprind ramuri pentru muschii infrahioidieni:
ramuri separate pentru mm sternohioidian, sternotiroidian, tiro-hioidian
din nervul hipoglos, si cate una pentru fiecare pantec al muschiului
omohioidian. Exista ramuri muschulare si pentru muschii SCM, trapez,
scaleni, lungul capului si al gatului, ridicatorul scapulei.
Nervul frenic are originea in nervii C3-C5, coboara pe fata anterioara a
muschiului scalen anterior avand raport medial cu artera cervicala ascendenta si
apoi cu manunchiul vasculonervos al gatului.
 Cel drept intra in torace inte confluentul jugulosubclavicular si artera
subclavie avand raporturi mediale cu ansa subclavie si nervul vag.
Inferior de artera subclavie, coboara pe cupola pleurala incrucisand
anterior artera toracica interna.
 Nervul stang este posterior si lateral de terminatia ductului toracic la
distanta de nervul vag si incruciseaza posterior artera toracica interna.
 Amandoi strabat mediastinul superior insotit de vasele pericardofrenice,
apoi pe cel mijlocii trecand anterior de pediculul pulmonar, intre pleura
mediastinala si pericard.
 Nervul drept este lateral de vena brahiocefalica si apoi de vena cava
superioara, in timp ce cel stang este intre artera carotida comuna si
subcalvie si posterior de vena brahiocefalica stanga si anterior de arcul
aortei si pediculului pulmonar.
 Ajunge apoi la nivelul diafragmei unde da ramuri musculare pentru
aceasta, nervul frenic fiind considerat sediul sughitului. Sughitul se
manifesta clinic prin contractia brusca si spastica a diafragmei care se
repeta de mai multe ori pe minut. Aceasta determina patrunderea aerului
in plamani, care este oprit brusc prin inchiderea epiglotei => aparitia
zgomotului nearticulat datorita trecerii aerului prin glota. Cauzele
sughitului: iritatia nervului frenic, afectiuni pleuropericardice, abcese
subfrenici, tulburari de neuron motor sau central.

38. SINUSUL CAROTIC

 Este o dilatatie de obicei la nivelul bifurcatiei carotidei comune, dar se
poate extinde si pe carotida interna si in mod exceptional pe carotida
 externa; lipseste in primii ani de viata, devine evident dupa varsta de 4 ani
si este mai dezvoltat la varstici; este la 99% din indivizi
 Sinusul carotic este o zona sensibila, o zona reflexogena cardiovasculara
baroreceptoare, compresia sau masajul la acest nivel declansand reflexul
sinusal. Acesta are ca stimul cresterea presiunii asupra pretilor sinusului
si a diametrului intern al acestuia. Calea aferenta este reprezentata de
ramura pentru sinusul carotic din nervul IX. Centrul reflexul se
gaseste in bulbul rahidian, iar calea eferenta este reprezentata de fibre
ale nervului X. Reflexul are ca rezultat vasodilatatie periferica cu
scaderea tensiunii si scaderea frecventei cardiace. In cazul compresiei
bilaterale sau unilaterale prelungite poate surveni stopul cardiac.
 La nivelul sinusului, structura este modificata:
o Peretele este mai subtire si mai usor depresibil
o Tunica medie contine mai multe fibre elastice
o In tunica externa exista numeroase terminatii nervoase din nervii
IX si X, precum si din ganglionul cervical superior.
 O mare parte din sincope la persoane cu varsta de peste 65 de ani se
datoresc ( :)))) ) hipersensibilitatii sinusului carotic. Aceasta se
diagnosticheaza daca, in urma masajului de sinus carotic, pacientul
sufera un episod de asistolie mai lung de 3 secunde sau o scadere a
tensiunii arteriale cu mai mult de 50 mmHg.

39. GLOMUSUL CAROTIC

 Este un corpuscul fusiform, brun-rosiatic, cu lungime de 6-7 mm, situate
posteromedial de bifurcatia carotidei comune, inclus in teaca carotica.
Are doi poli: superior si inferior. Pe cel inferior, intra cateva arteriole
(din artera carotida externa). Pe la cel superior se unesc capilarele si
pleaca venule care se varsa in vena jugulara interna prin trunchiul venos
tiro-lingo-facial (sau daca e absent, prin afluentii sai).
 La polul superior patrund fibre din nervii IX si X. Din punct de vedere
structural glomusul prezinta la suprafata o teaca ce trimite in interior
septuri ce il impart in lobuli, acestia avand doua tipuri de celule.
 Celulele de tip I sunt numite si celule glomice si au rol secretor
 Celulele de tip II sunt numite si celule sustentaculare si au rol de
sustinere
 Celulele glomice sunt celule chemoreceptoare sensibile la scaderea pO2
sangvin. Stimularea lor determina declansarea unui reflex care are ca
rezultat cresterea frecventei respiratorii.
  Alta structura glomica – glomusul coccigian care este situate anterior sau
imediat inferior de varful coccisului, este o formatiune de 4 mm, de forma
sferica neregulata. Este format din celule poliedrice, dispuse in grupuri
mici, in jurul unui capilar sinusoid. Poate fi usor confundat cu o tumroa
glomica.

40. NERVII III, IV SI VI

Nervul oculomotor
Origine reala:
 Fibrele somatomotorii: nucleul oculomotor din mezencefal
 Fibre vegetative PS: nucleul accesor Edigner Westphal
Origine aparenta:
 Fosa interpedunculara
Traiect intracranian
 Este comun cu cel al nervilor IV si VI, intr-o teaca comuna formata de
dura mater; nervul are totusi si o teaca proprie
 Initial se gasesc pe procesul basilar al occipitalului, acoperit de trunchi
 Au traiect lateral, urca pe fata posterioara a stancii temporalului, trec pe
sub sinusul pietros superior, unde li se adauga oftalmic
 Trec impreuna cu oftalmicul in sinusul cavernos, se impart in ramurile
lor terminale si ajung in orbita prin fisura orbitala superioara
Traiect extracranian
 Ramura superioara: trece superior de inelul tendinos comun Zinn
(originea mm. drepti ai globului ocular)
 Ramura inferioara: trece inferior de inelul tendinos comun si apoi
anterior
Inervatie
 Ramura superioara: muschiul drept superior si ridicator al pleoapei
 Ramura inferioara: muschiul drept medial, drept medial, oblic inferior
si ganglionul ciliar
Ganglionul ciliar
 Este un ganglion PS situate in orbita, lateral de nervul optic de care e
legat prin tracturi conjunctive. Este locul de sinapsa intre fibrele pre- si
 postganglionare, acestea inervand muschii circulari ai irisului si corpul
ciliar
In cazul paraliziei de nerv oculomotor apar:
 Strabism divergent
 Diplopie (vedere dubla)
 Ptoza palpebrala
 Pierderea reflexului fotomotor
 Midriaza ispilaterala

Nervul trohlear
Origine reala:
 Fibrele motorii: nucleului nervului IV din mezencefal
Origine aparenta:
 Fata posterioara a trunchiului cerebral, sub laba cvadrigeminal
Traiect intracranian
 Identic nu nervul III
Traiect extracranian
 Patrunde in orbita lateral de inelul Zinn
 Urca anterior si medial, intersectand ramura superioara a nervului
oculomotor si se angajeaza pe fata mediala a muschiului oblic superior
Inervatie
 Muschiul oblic superior
In cazul paraliziei de nerv trohlear (rara) este imposibila orientarea globului
ocular inferior si lateral. Acest lucru determina pacientul la o plecare in jos a
capului, spre umarul contralateral. Diplopia aparuta este cel mai bine obiectivata
cand pacientul coboara scarile.

Nervul abducens
Origine reala
 Fibre motorii: nucleul motor al lui VI din punte
Originea aparenta
 Santul bulbo-pontin, superior de piramidele bulbare
Traiect intracranian
 Identic cu nervul III
Traiect extracranian
 Patrunde lateral de inelul Zinn
 Merg anterior, pe fata mediala a muschiului drept lateral, pe care il
inerveaza
Paralizia duce la strabism convergent si diplopie.

41. NERVUL V
Origine reala:
 Fibrele branhiomotorii: nucleul motor V din punte
 Fibre sensitive: ganglionul trigeminal Gasser, de pe fata anterioara a
stancii temporala, la nivelul impresiunii trigeminale
Origine aparenta:
 Fata anterolaterala a puntii, lateral de piramidele pontine
Tract intracranian
 Pana la ganglionul trigeminal este comun
 Urca pe fata posterioara a stancii pana la marginea sa superioara, medial
de nervii VII si VIII si lateral de III, IV si VI
 La marginea superioara trece sub sinusul pietros superior
 La ganglionul trigeminal se imparte in nervii oftalmic, maxilar si
mandibular
Nervul oftalmic
Traiect: se indreapta anterior, patrunde in sinusul cavernos, impreuna cu nervii
III, IV si VI fiind cel mai inferior. La nivelul sinusului se imparte in ramuri (ca
si nervul III), la acest nivel nervii avand raporturi mediale cu artera carotida
interna. In final iese prin fisura orbital superioara
Ramuri: ramura pentru cortul cerebelului, nervul lacrimal, nervul frontal si
nervul nazociliar
Nevralgia esentiala a nervului V (nevralgia trigeminala paroxistica) apare cel
mai adesea intre 50 si 70 de ani. Exista mai multe teorii privind cauza:
modificari degenerative ale ganglionului Gasser, ischemia ganglionara sau
radiculara, hiperexcitabilitate periferica datorata unor dezechilibre metabolice
Nevralgia trigeminala simptomatica apare la tineri si este cauzata de o leziune
intracraniana cunoscuta: tumori in fosa craniana posterioara, anevrisme ale
trunchiului basilar, angioame care comprima radacina senzitiva trigeminala. In
cazul acestei nevralgii apar dureri de lunga durata fara character paroxistic,de
genul: hipotonia muschiului maseter, pierderea reflexului cornean sau
hipoestezii.

42. NERVUL VII

Origine reala
 Fibrele branhiomotorii: nucleul motor din punte
 Fibrele vegetative: nucleul lacrimo-muco-nazal/ salivator superior din
punte
Originea aparenta
 Santul bulbopontin, in foseta supraolivara
Traiect intracranian
 Are o teaca arhnoidiana comuna cu VIIbis si VIII. Urca pe fata
posterioara a stancii temporalului si intra in porul acustic intern. Ajung in
meatul acustic intern care este impartit in 4 arii de catre 2 creste osoase
(cunoscut si drept Ceasul lui Dandy) astfel: antero-superior nervii VII si
VIIbis, antero-inferior fibrele cohleare ale lui VIII, postero-superior si
postero-inferior fibrele vestibulare ale lui VIII. Patrunde in stanca
temporalului unde are canal propriu, avand 3 segmente:
o Primul segment este orizontal, cu traiect antero-posterior, pana la
hiatusul nervului pietros mare, unde face unghi drept si formeaza
genunchiul facialului (ganglionul geniculat)
o Al doilea segment este orizontal si parallel cu axul stancii
 o Al treilea segment este vertical, perpendicular pe ax, cu traiect
supero-inferior, pana la gaura stilomastoidiana, insotit de artera
labirintica
Traiect extracranian
 Coboara printre pantecele anterior al digastricului si muschiul
stilohioidian si patrunde in grosimea glandei parotide unde formeaza
plexul parotidian, in plan superficial
 Are 2 tipuri de ramuri: intra- si extrapietroase. Cele intrapietroase sunt:
nervii pietros mare, scaritei si coarda timpanului. Cele extrapietroase
sunt: nervii auricular posterior, ramura digastrica si ramurile
plexului parotidian
Lezarea nucleului motor al nervului facial determina paralizia muschilor
mimicii, cel mai adesea intalnindu-se asa numita paralizie a lui Bell. De
asemenea, datorita paraliziei muschiului scaritei poate aparea hiperacuzie.
Datorita teritoriului de inervatie, leziunile produse inferior de gaura
stilomastoidiana se asociaza cu pierderea reliefului fetei pe partea afectata
(pareza muschilor mimicii). Paralizia muschiului buccinator determina adunarea
alimentelor in vestibulul buccal, imposibilitatea de a fluiera, pronuntarea dificila
a consoanelor labiale. Apare epiphora – secretia lacrimala se aduna in unghiul
intern al ochiului si se scurge pe obraz.

46. GLANDA PAROTIDA

 Este o glanda salivara pereche, situate in afara cavitatii bucale, in partea
posterolaterala a fetei, corespunzator regiunii parotideomaseterice. Are
forma neregulata, culoare galben-cenusie si cantareste 25-30 de grame.
 Are 2 parti: superficiala si profunda, unite la marginea posterioara a
ramurii mandibulei pe care o inconjoara. Este invelita de o capsula
fibroasa care adera strans si care captuseste peretii inconjuratori. Are o
secretie merocrina, eliminata prin ductul Stenton
 Partea superficiala este alungita, redusa ca dimensiuni si turtita. Pe fata
ei profunda se afla ductul Stenton, vasele transverse ale fetei
 Partea profunda este situate posterior de mandibular, ocupand fosa
retromandibulara (postero-medial: SCM, anterior: ramura mandibulei,
lateral: piele, superior: conductul auditiv extern si inferior: tracturile
superficiale ale fasciei cervicale)
 Capsula fibroasa se formeaza din tesutul conjunctiv periglandular. Este
groasa si rezistenta
  Ductul Stenton are 5-6 cm lungime si 3-4 mm diametrul. Se formeaza in
1/3 inferioara a glandei, uneori prin unirea a doua trunchiuri
Raporturi
 Medial si posterior: muschii stilieni si fascia lor
 In grosimea glandei: artera carotida externa si artera auriculara
posterioara, vena jugulara externa si retromandibulara + afluenti
 Superficial: nervul facial si plexul parotidian
Vascularizatie si inervatie
 Vascularizatia provine din ramuri parotidiene ale arterei temporale
superficiale, din artera transversa a fetei si din auriculara posterioara
 Inervatia provine din fibre PS ale lui IX si fibre S postganglionare din
ganglionul cervical superior

47. GLANDELE SUBMANDIBULARE SI SUBLINGUALE

Glanda sublinguala
 Situate pe planseul cavitatii bucale, caruia ii si apartine
 Este o glanda tubuloacinoasa cu secretie mica
 Glanda ridica o proeminenta a mucoasei sublinguale numita plica
sublinguala, de-a lungul ei deschizandu-se ductele Rivinius. Este
alacuita din mai multe glande mici si una mai mare care se poate deschide
in canalul Wharton alatura de glanda submandibulara
Raporturi:
 Lateral: corpul mandibulei
 Medial: muschiul genoiglos, ductul submandibular si nervul lingual
 Inferior: muschiul milohioidian
 Posterior: ganglionul sublingual
Vascularizatie si inervatie
 Vascularizatia provine din ramuri ale arterei sublinguale, vena linguala
si ganglionii limfatici submandibulari
 Inervatie: nervul VII

Glanda submandibulara
  Glanda pereche cu forma neregulata, situtata sub planseul cavitatii
bucale, in trigonul submandibular. La adult este mai dezvoltata si
ajunge pana in trigonul carotic. Are o fata profunda, o fata superficiala si
o capsula fibroasa
 Fata superficiala este in raport cu corpul mandibulei, este acoperita de
muschiul platysma si lama superficiala a fasciei cervicale. Intre glanda si
lama se gasesc vasele submentale si ganglionii limfatici submandibulari
(inflamatia poate fi confundata cu tumefactia glandei). Este incrucisata
superficial de vena faciala
 Fata profunda are raporturi cu nervul hipoglos, vasele linguale si
ganglionii limfatici submandibulari profunzi
 Capsula captuseste glanda, fiind formata datorita stresului maseterilor si
mandibulei. Este mai groasa spre suprafata si corespunde lamei
superficiale a fasciei cervicale
 Canalul Wharton are 4-5 cm lungime si 2-3 mm diametrul. Paraseste
glanda pe fata ei profunda acoperind nervul hipoglos si strabate planseul
gurii, trecand printre muschii milohioidian si hioglos
Vascularizatie si inervatie
 Vascularizatia provine din artera faciala
 Inervatia provine din nervul VII si plexul carotic extern
48. GLANDA TIROIDA
 Se afla in partea infrahioidiana a regiunii anterioare gatului,
proiectandu-se la nivelul vertebrelor C7-T1. Este formata din doi lobi
laterali, uniti intre ei printr-un istm. Pe marginea superioara a acestuia,
inconstant se remarca lobul pyramidal, denumit si lobul LaLouette. Lobii
ajung superior pana la nivelul marginii posterioara a cartilajului tiroid
 Teaca fibroasa trimite spre interior septuri, care o impart in lobuli.
Lobulii sunt formati din foliculi, care la randul lor au o stroma
conjunctiva (vase sangvine si limfatice, fibre conjunctive si de reticulina
precum si terminatii nervoase). Unitatile glandulare au la periferie un
rand de celule epiteliale dispuse pe o membrana bazala si circumscriu o
cavitate plina cu colloid. Celulele epiteliale au microvilii, multe
mitocondrii si RER bogat, pentru sinteza de hormoni.
 Se afla in teaca tirodei delimitate anterolateral de muschii
infrahioidieni si lama pretraheala, posterior de laringe, trahee si esofag,
iar lateral de tecile carotice
 Istmul este situate peste inelele traheale, iar anterior de el se afla
planurile musculare si lamele superficiala si pretraheala a fasciei
 cervicale. Medial avem lama laterala a cartilajului tiroid, cartilajul
cricoid si primele 4-5 inele fibroase. Posterior se afla muschiul
constrictor inferior al faringelui, muschiul cricotiroidian, vasele tiroidiene
superioare si lama superficiala a fasciei cervicale. Postero-medial se afla
glandele paratiroide si manunchiurile vasculo-nervoase ale gatului
Vascularizatia provine din artera tiroidiana superioara, inferioara si IMA.
Venele formeaza un plex superficial din care se desprind venele tiroidiana
inferioara, mijlocie si superioara. Cea superioara si mijlocie se varsa in jugulara
interna, iar cea inferioara coboara pe fata anterioara a traheei si se varsa in vena
brahiocefalica stanga.
Inervatia provine din cei trei ganglioni simpatici cervicali, fie direct, fie prin
nervii laringei superiori sau recurenti.
CORELATIE CLINICA
Complicatii in tiroidectomii: extirparea sau devascularizarea glandelor
paratiroide, lezarea nervilor laringei, traheomoalacia posttiroidectomie
(anomalie structurala a cartilajului tracheal care permite colapsul peretilor sai si
obstructia fluxului de aer, datorata perturbarilo vasculare determinate de ligature
defectuoasa a arterei tiroidiene inferioare)

49. GLANDELE PARATIROIDE

 Sunt glande mici, colorate brun-roscat, existand 2 perechi de glande:
superioare si inferioare
 In general sunt situate in testutul conjunctiv peritiroidian, in partea
postero-mediala a lobilor, de-a lungul anastomozei dintr ramura
posterioara a arterei tiroidiene superioare cu ramura omonima a celei
inferioare
 Cele superioare sunt lentiforme, au o pozitie constanta spre extremitatea
superioara a lobilor glandei tiroide. Evolueaza din epiteliul extremitatii
posterioara a pungii branhiale IV
 Cele inferioare sunt ovoidale, mai mari, ocupand pozitii variabile chiar la
acelasi individ. Sunt situati lateral la 1-2 cm de nervii laringei recurenti.
Rar sunt situate si intratiroidian si in cazuri exceptionale se pot gasi la
nivelul bifurcatiei arterei carotide comune sau in mediastinul superior.
Evolueaza din epiteliul extremitatii posterioara a pungii branhiale III si
migreaza impreuna cu timusul, in traiectul descendent al acestuia.
 Fiecare glanda este invelita de o capsula conjunctiva, care emite tracturi
care contin ramuri vasculare si nervoase. Prezinta 3 tipuri de celule:
 intunecate, luminoase si clare, grupate in cordoane, insula sau chiar
foliculi.
Vasculatizatie si inervatie
 Arterele care le vascularizeaza sunt arterele tiroidiana superioara si
inferioara, venele se varsa in plexul peritiroidian. Limfa dreneaza in
ganglionii cervicali profunzi, juguloomohioidieni si jugulodigastrici.
Inervatia provine din nervii laringei recurenti si plexurile periarteriale
CORELATII CLINICE
In cazul extirparii tuturor glandelor se produce tetania, caracterizata de
scaderea marcata a calcemiei si cresterea excitabilitatii neruo-musculare,
manifestata prin aparitia spasemlor musculare.
Afectarea muschilor laringieni poate determina asfixie si impune administrarea
IV de urgenta a calciului si eventual traheostomie.
Excesul de PTH este cel mai adesea datorat unui adenoma paratiroidian.
Determina resorbtia osoasa excesiva si inlocuirea localizata a matricei osoase cu
tesut fibros. Ionii de calciu ajung in sange si pot produce calcifieri ectopice, iar
eliminarea crescuta prin urina a acestori ioni poate determina calcifieri la
nivelul tubilor renali, cu compromiterea functiei renale

50. LANTUL SIMPATIC CERVICAL

Lantul simpatic cervical se intinde de la baza craniului pana la orificiul superior
al toracelui si este alcatuit din 3 ganglioni nervosi: cervical superior, cervical
mijlociu si stelat uniti prin fibre interganglionare.
Este aderent la fata posterioara a tecii carotice care inconjoara manunchiul
vasculo-nervos al gatului si are raport:
 anterior cu carotida interna si comuna, nervii IX, X, XI, XII, vena
jugulara interna, artera tiroidiana inferioara, artera vertebrala, domul
pleural si muschii SCM, omohioidian, digastric si prestilieni
 posterior cu muschii prevertebrali si intertransversali anteriori, procesele
transverse vertebrale, vasele vertebrale si nervii spinali vertebrali legati
prin ramura comunicanta cenusie
 lateral cu muschii SCM, digastric si scaleni.
Cei trei ganglioni rezulta prin unirea ganglionilor primordiali:
 superior din unirea C1-C4,
  mijlociu din unirea C5-C6
 stelat din unirea C7-T1.
Ganglionii prezinta formatiuni de substanta cenusie extranervaxiala si sunt
alcatuiti din capsula conjunctiva care se continua cu epinervul si eferentele
ganglionului si in interior trimite septuri care compartimenteaza ganglionii si
formeaza o matrice intercelulara, neuroni ganglionari multipolari simpatici si
interneuroni, celule satelite si cromafine.
Aferentele sunt reprezentate de fibre aferente viscerale generale care constituie
calea aferenta a reflexelor vegetative simpatice cu centrul extranervaxial si fibre
eferente viscerale generale simpatice preganglionare care sunt axonii neuronilor
simpatici preganglionari si iau calea ramurilor comunicante albe ale nervilor
spinali toracali ajungand la ganglionii cervicotoracici de unde pe ramuri
interganglionare ajung la alti ganglioni simpatici paravertebrali.

[Link] CERVICAL SUPERIOR SI MIJLOCIU

Ganglionul cervical superior
Ganglionul cervical superior
 este cel mai voluminos dintre ganglionii lantului simpatic,
 se formeaza prin fuziunea primilor patru ganglioni paravertebrali,
 are forma fusiforma cu lungime de 3-5cm si latimea de 5-10cm
Corespunde anterior arterei carotide interne si e intersectat posterior in partea
superioara de nervii IX, X, XI, XII.
Ganglionul inferior al vagului se gaseste anterior si inferior fata de ganglionul
cervical superior si poate fi diferentiat pentru ca se gaseste in interiorul tecii
carotice.
Ramurile ganglionului cervical superior sunt
 superioara(nervul carotic intern),
 laterala (nervul jugular, ramurile comunicante pentru nervii cervicali si
cranieni X, XI si XII),
 mediala(ramuri laringo-faringiene, esofagiene si pentru glomusul carotic),
 anterioara(nervii carotici externi si comuni),
 inferioara(nervul cardiac cervical superior).
Nervul carotic intern are originea in extremitatea superioara, trece posterior de
nervul IX si se imparte in 2 ramuri care se alatura arterei carotide interne si
formeaza in jurul ei plexul pericarotic intern.
Plexul carotic constituie partea cefalica a componentei periferice a SNV
simpatic, se continua cu plexuri secundare si se anastomozeaza cu plexul
contralateral.
Din nervul carotic se formeaza
 nervii carotico-timpanici care ajung la peretele anterior al urechii medii,
 nervul pietros profund care se anastomozeaza cu pietrosul mare si
formeaza nervul canalului pterigoidian,
 fibre pentru nervii III, IV, VI,
 alte fibre pentru glanda hipofiza si muscoasa sinusului sfenoidal si ramuri
care insotesc artera oftalmica pana la nivelul muschilor irisului si corpului
ciliar(simpatic).
Nervul jugular are originea la extremitatea superioara a ganglionului, urca pana
la ramura jugulara si da ramuri care se anastomozeaza si distribuie impreuna cu
nervii IX si X.
Nervii carotici externi formeaza plexul carotic extern in jurul arterei carotide
interne care se continua cu plexul carotic comun si ce cele secundare.
Ramurile laringofaringiene se distribuie laringelui, faringelui si glandei tiroide.
Nervul cardiac cervical superior are originea in extremitatea inferioara a
ganglionului si va participa la formarea plexului cardiac. Coboara pana la
nivelul tubercului carotic apoi trece anterior de lama prevertebrala a fasciei si
posterior de arterele carotida interna si comuna, iar inferior raporturile nervilor
stang si drept difera.
Nervii cardiaci patrund in mediastin prin apertura toracica superioara si ajuta la
formarea plexului cardiac, ramurile colaterale distribuindu-se timusului, traheei
si pericardului.
Ganglionul cervical mijlociu
Ganglionul cervical mijlociu este inconstant, formandu-se prin fuziunea
ganglionilor paravertebrali primitivi 5 si 6, are forma ovalara cu latimea de 3-
4mm si lungimea de 1cm, corespunzand procesului transvers al vertebrei C6.
Are raporturi
 posterioare cu muschiul lung al gatului si procesul transvers al C6
  anterior cu crosa arterei tiroidiene inferioare, manunchiul vasculo-nervos
al gatului fiind cuprins in teaca carotica.
 lateral cu muschiul scalen anterior
 medial cu nervul laringeu recurent.
Ramurile ganglionului sunt formate din: ramuri pentru glanda tiroida, pentru
laringe, ramurile comunicante pentru nervii C5-C6, ramurile vasculare pentru
artera carotida comuna si tiroidiana inferioara si nervul cardiac cervical mijlociu
care coboara posterior de artera carotida comuna si formeaza plexul cardiac.
Cel stang coboara intre artera carotida comuna si artera subclavie si ajunge in
torace, in timp ce cel drept coboara intai posterior de artera carotida comun si
apoi de cea subclavie, ajungang pe fata anterioara a traheei in torace.

52. GANGLIONUL STELAT

Ganglionul stelat este numit si ganglionul cervico-toracic sau cervical inferior,
este situat profund si se formeaza prin fuzionarea ultimilor doi ganglioni
paravertebrali cervicali primitivi.
In functie de modul de producere al fuziunii, ganglionul poate avea aspect stelat
sau neregulat daca se produce fuzionarea cu primul ganglion toracic sau
reniform daca nu.
Cel mai frecvent are forma stelata si dimensiuni de 2cm lungime, 8-12mm
latime si 7-8mm grosime.
Este situat la limita dintre torace si gat la nivelul fosei supra-retropleurale
delimitata de
 procesul transvers C7 si coasta 1 posterior,
 membrana suprapleurala si ligamentele costo, vertebro si
transversopleurale anterior,
 muschiul lung al gatului medial
 trunchiul costo-cervical lateral
Este acoperit de artera vertebrala.
Ramurile ganglionului sunt reprezentate de
 ramurile comunicante cenusii pentru nervii C5T1,
 ramura comunicanta alba pentru nervul T1,
 ramuri vasculare care formeaza plexul periarterial subclavicular,
  nervul cardiac cervical inferior care coboara anterior de trahee si ajuta la
formarea plexului cardic, dand ramuri colaterale pentru trahee, esofag,
timus si cupola pleurala,
 nervul vertebral care se alatura arterei vertebrale si ajuta la formarea
plexului vertebral,
 ansa subclavie sau stelo-stelata care este o ramura interganglionara cu
fibre cu originea in ganglionul cervical mijlociu sau partea superioara a
ganglionului stelat care inconjoara artera subclavie si se reintorc in
ganglion
 ansa freno-stelara care are originea in extremitatea inferioara a
ganglionului, trece inferior de artera subclavie si se alatura fibrelor
nervului frenic.
Leziunile ganglionului stelat determina
 sindromul oculo-simpatic de hipertonie simpatica care se manifesta prin
midriaza, exoftalmie, largirea fantei palpebrale si vasoconstrictie
hemifaciala si
 sindormul Claude-Bernard-Horner de paralizie simpatic manifestat prin
mioza, enoftalmie, ingustrarea fantei palpebrale si vasodilatatie
hemifaciala. Aceste semne apar in leziuni ale lobului pulmonar superior
sau ale domului pleural.

53. CAVITATEA BUCALA

Cavitatea bucala prezinta prima parte a aparatului digestiv, fiind situata in etajul
infeior al fetei. Este imparitia de gingie si arcurile dentare in vestibul bucal si
cavitate bucala.
Vestibulul bucal este situat intre arcadele dentare si buzele si obrajii avand o
forma de potcoava, fiind o cavitate virtuala care devine reala cand se relaxeaza
muschiul buccinator.
Superior intre buze si gingie se formeaza funduri de sac. Vestibulul comunica
cu cavitatea buzala propriu zisa prin spatiile interdentare si retromolare. Buzele
prezinta pe partea mucoasa o plica mucoasa sagitala care face legatura intre
mucoasa labiala si gingie care se numeste frenul buzei superioare/inferioara.
Intre incisivii centrali poate exista un spatiu mai larg, diastema la nivelul caruia
gingia este mai proeminenta si formeaza papila incisiva.
 Cavitatea bucala propriu zisa este situata intre arcadele dentare si isthmus
faucium prin intermediul caruia comunica posterior cu bucofaringele,
prezentand perete anterior lateral, superior si inferior.
Peretele anterior este format de buze care delimiteaza o fanta transversala
denumita orificiu bucal. Cele doua buze se unesc lateral la nivelul comisurii
labiale unde se formeaza unghiurile gurii si se gaseste nodulul comisural format
de incrucisarea fibrelor musculare.
Fiecare buza prezinta portiunea cutanata, intermediara si mucoasa.
Buza superioara se intinde pana la nivelul santului nazolabial si prezinta pe
linia mediana un sant care se termina la nivelul partii intermediare printr-un
tubercul. De la nivelul lui pana la septul nazal se gaseste rafeul buzei superioare
determinat de fuziunea mugurilor nazali mediali.
Buza inferioara e delimitata de santul mentolabial. Peretele lateral e reprezentat
de obraz care prezinta limitele
 anterioara:linia care prelungeste inferior santul nazolabial si santul
mentolabial,
 posterioara: marginea anterioara a ramurii mandibulei si muschiul
master,
 infeiroara: marginea inferioara a mandibulei
 superioara: regiunea zigomatica si infraorbitala.
Obrazul prezinta stratigrafie: tegument, muschiul buccinator, tunica mucoasa. In
grosimea lui, intre muschii maseter, pterigoidian medial si buccinator se gaseste
corpul adipos al obrazului, bula lui Bichat mai dezvoltata la copii si persoane
obeze care se pot micsora pana la disparitie prin inanitie prelungita si casexie.
Peretele superior este reprezentat de bolta palatina, formata din palatul dur si
moale. Pe linia mediana a palatului dur se formeaza rafeul palatin care se
intinde anterior pana la nivelul papilei incisive. La nivelul mucoasei palatului
dur, in partea anterioara se gasesc o serie de plici perpendiculare pe directia
rafeului.
Peretele inferior este format din muschii care se intind intre hioid si mandibula:
muschiul milohioidian, muschii geniohioidieni si pantecele anterior al
muschiului digastric. La acest nivel se gasesc limba si glanda sublinguala.
La nivelul cavitatii bucale se deschid ductele glandelor salivare mari:
  canalul excretor al glandei submandibular impreuna cu ductul
submandibular la nivelul carunculei sublinguale (proeminenta a mucoasei
lateral de fraul limbii)
 ductul glandei submandublare la nivelul varfului carunculei sublinguale
 ductul parotidian in vestibulului bucal, in dreptul molarului doi superior.
Semnul Koplik este patognomic pentru rujeola si consta in prezenta de puncte
mici albe, inconjurate de o mica areola rosu-aprins localizate pe mucoasa bucala
in dreptul celui de-al doilea molar. Acestea apar cu 24-38h inaintea debutului
eruptiei.
Prin cavitatea bucala se poate face anestezia nervilor care inerveaza dintii.
Nervul alveolar inferior la 2cm adancime si cel lingual la 1cm. Se poate face si
anestezia tronculara periferica a nervului suborbirtar, nervilor dentari
superomijlocii sau a celor postero-superiori.

54. INELUL WALDAYER, AMIGDALA PALATINA

Inelul limfatic Wladayer este alcatuit din tesut limfatic difuz sau organizat in
foliculi limfoizi din structura tonsilelor, dispus la nivelul nazo si orofaringelui.
Apartin grupului de foliculi limfoizi asociati derivatelor intestinului primitic si
la alcatuirea inelului limfatic participa tonsila faringiana, tonsilele tubare,
tesutul limfoid diseminat din structura valului palatin, tonsilele palatine si
linguale. Vasele eferente dreneaza limfa in nodulii limfativi paravisecrali.
Tonsila faringiana este localizata la nivelul nazofaringelui, are epiteliu
pseudounistratificat columnar ciliar si prezinta mici santuri, dintre care cel
central este mai adanc. Este vascularizata de ramuri din artera faringiana
ascendenta si drenajul limfatic se face prin colectoarele mediale si lateral care se
indreapta posterior spre spatiul retrofaringian drenand in ganglionii
retrofaringieni laterali.
Hipertrofia glandei determina aparitia polipilor care obstrueaza coanele.
Tonsila palatina e localizata lateral de istmul faucium, intre arcurile palatoglos
si spalatofaringian intre care lasa o zona libera, foseta supratonsiliara, prin care
trece o plica mucoasa. Intre plica triunghiulara si suprafata tonsilei se afla
sinusul tonsilar.
Prezinta doua fete:
 mediala care e aproape libera si prezinta 12-15 orificii prin care se
patrunde in cripte si
  laterala care e aderenta la o capsula fibroasa, fiind separata prin tesut
conjunctiv de fata interna a muschiului constrictor superior.
Vascularizatia e asigurata de ramura tonsilara a arterei faciale.
Tonsila tubara se afla la nivelul submucoasei nazofaringelui, posterior de
orificiul faringian al tubei auditive, iar vascularizata e asigurata de ramuri din
artera faringiana, drenand limfa in ganglionii retrofaringieni laterali.
Inflamatia tonsilei blocheaza orificiul faringian al trompei lui Eustachio oprind
drenajul in urechea medie => otita medie.
Tonsila linguala se afla posterior de foramen cecum si de santul terminal, are
numerosi foliculi limfoizi si are aspect rugos prezentand o mobilitate crescuta.
Este vascularizata de arterele linguale si drenajul limfatic se face prin plexul
sublingual si apoi in ganglionii jugulodigastrici si juguloomohioidieni.
55. TRAHEEA
Traheea este segmentul tubular al cailor respiratorii superioare situat median in
partea inferioara a gatului si in mediastin.
Are traiect descendent oblic pana la apertura toracica superioara, apoi strabate
mediastinul superior, bifurcatia gasindu-se la limita mediastinului superior si cel
inferior.
Superior prezinta limita la nivelul planului orizontal care trece prin vertebra C6
la adult, C4-C5 la femeie si copil si C7 la batrani. Este unita superior de laringe
prin intermediul ligamentului cricotraheal.
Inferior, limita se gaseste la nivelul vertebrei T4-T5 unde se bifurca in cele
doua bronhii principale: stanga si dreapta. La adult are dimensiunea medie de
12-13cm, dimensiunile sunt orientative deoarece exista diferente intre sexe, de
varsta, de talie etc. traheea are o structura elastica care permite modificari de
dimensiune legate de deglutitie, fonatie, inspir profund, extensia capului si
coloanei servicale.
Are forma cilindrica, cu o portiune posterioara usor aplatizata, iar in partea
superioara este usor turtita lateral, mai ales pe partea stanga unde are raporturi
cu glanda tiroida, iar inferior este turtita sagital de arcul aortei.
Traheea este impartita de apertura toracica superioara in
 parte cervicala care e situata in planul visceral profund al regiunii
infrahioidiene
 parte toracala ce trece prin mediastinul superior si se bifurca in
mediastinul posterior.
 Traheea cerivcala se intinde de la cartilajul cricoid la apertura toracica
superioara si are o lungime de 5-6cm. La acest nivel este inconjurata de tesut
conjunctiv lax care ii asigura un grad de mobilitate crescut si prezinta
urmatoarele raporturi.
 Anterior este acoperita de piele, lama superficiala a fasciei cervicale,
muschii sternotiroidieni si sternohioidieni a caror fascie se uneste pe linia
mediana si formeaza linia alba. Inelele II-III sunt acoperite de istmul
tiroidian inconjurat de retelele anastomotice ale arterelor tiroidieni, iar
artera tiroidiana si ramurile de origine ale venelor tiroidiene se afla
inferior de istm.
o La copil, vena brahiocefalica stanga si timusul pot ajunge in
spatiul suprasternal si pot acoperi ultimele inele ale traheei
cervicale.
 Posterior are raport cu esofagul, nervul laringeu recurent si artera
laringiana inferioara, in stanga traheea fiind depasita de esofag cu care
formeaza un unghi diedru in care se gaseste nervul laringeu recurent
stang si artera laringiana inferioara.
 Lateral are raporturi cu lobii glandei tiroide, cu arterele tiroidiene
inferioare si cu vasele vertebrale si manunchiului vasculonervos al
gatului.
Peretele traheei este format din schelet fibrocartilaginos, submucoasa si
mucoasa.
Scheletul fibrocartilaginos este alcatuit din 16-20 de inele cartilaginoase
incomplete care au forma de potcoava cu deschiderea cate posterior, numite
inele traheale. Sunt completate posterior de o membrana fibroelastica numita
membrana traheala care permite progresia bolului alimentar prin esofag.
In grosimea ei se gaseste muschiul traheal alcatuit din fibre longitudinale in
strat discontinuu si transversale care unesc capetele inelelor cartilaginoase si
formeaza un strat continuu. Intre inelele cartilaginoase se gasesc ligamente
inelare formate din tesut fibroelastic.
Submucoasa are o structura elastica si mucoasa e formata din epiteliu
cilindric pseudounistratificat ciliat, bogat in glande traheale. Vascularizatia
este asigurata de arterele si venele tiroidiene inferioare, iar inervatia de nervii
vagi si recurenti (parasimpatica si de trunchiul simpatic cervical. Drenajul
limfatic se face in ganglionii prelaringieni de pe traiectul nervilor recurenti.
Traheostomia este o manevra chirurgicala prin care se deschide la exterior
traheea cervicala, iar mentinerea comunicarii cu exteriorul se efectueaza prin
plasarea unei canule de plastic in trahee. Este o manevra de urgenta care se
adreseaza cazurilor de insuficienta respiratorie acuta grava, indicatiile sunt
variate. In efectuarea manevrei se iau in calcul si consideratiile anatomice:
directia traheei este de sus in jos si dinainte spre inapoi, astfel la origine este
mai aproape de tegument, indepartandu-se pa parcurs (45mm la incizura
sternala).
Raporturile traheei sunt importante datorita apropierii acesteia de lobii
tiroidieni, nervii recurenti si manunchiul vasculonervos al gatului.
Dupa nivelul la care se efectueaza traheostomia, aceasta poate fi
 inalta cand se deschide la nivelul ineleleor 1-2
 joasa la nivelul inelelor 3-4.
Bolnavul este culcat pe spate daca insuficienta respiratorie permite, daca nu,
este pozitionat in decliva posterioara. Se face o incizie de la nivelul cartilajului
tiroid pana la furculita sternala, apoi se decoleaza planul grasos, musculatura si
se sectioneaza si decoleaza fascia cervicala pana la evidentierea capsulei
tiroidiene. Se diseca istmul tiroidian(in dreptul inelelor trahelae 2-4) si se
decoleaza prin clamparea cu doua pense, apoi se sectioneaza median inelele
traheale 2-4 dupa anestezia endotraheala. Se pune o clapeta traheala care sa se
deschida spre exterior, aceasta se sutureaza la marginea inferioara a incizurii si
apoi se introduce canula traheala.
Trebuie sa fie avut grija la controlul hemostazei si la sutura si toaleta plagii. La
copii trhaeostomeia se poate face subistmic, deoarece istmul este situat superior
si in cazurile de maxima urgenta se practica traheostomia supraistmica, dar care
trebuie inlocuita dupa maxim 24h cu una transistmica.

56. ESOFAGUL
Esofagul este un organ cavitar muscular ce face legatura intre faringe si stomac.
Are traiect descendent, aproape vertical cu o lungime de 25-30cm, variabila in
functie de tipul constitutional.
Acesta are trei parti: cervicala, toracala si abdominala si un calibru inegal
prezentand 3 stramtori care au mare importanta practica:
 superioara(cricotiroidiana) in dreptul cartilajului cricoid determinata de
plexul venos bogat din peretele posterior al laringofaringelui fiind cea mai
ingusta stramtoare,
  mijlocie(bronho-aortica) la intersectia cu bronhia principala stanga si
arcul aortei
 inferioara(diafragmatica) la trecerea prin hiatusul esofagian.
Esofagul cervical are aproximativ 5cm si prezinta
 limita superioara la marginea inferioara a cartilajului cricoid
 si una inferioara prin planul care trece prin incizura jugulara a
manubriului sternal (T2-T3).
Prezinta raporturi anterioare, posterioare si laterale.
 Anterior are raport cu partea membranoasa a traheei, cu lobul stang al
glandei tiroide, nervul laringeu recurent stang si artera tiroidiana
inferioara.
 Posterior are raporturi cu corpurile vertebrale cervicale prin intermediul
lamei prevertebrale, iar retroesofagian se gaseste tesut conjunctiv lax care
comunica superior cu cel retrofaringian iar inferior cu cel mediastinal.
 Lateral are raporturi cu manunchiul vasculonervos principal al gatului,
cu lantul simpatic cervical si cu arterele tiroidiene inferioare.
In dreapta nervului laringeu recurent trece pe fata laterala a esofagului, iar in
stanga prin unghiul diedru format cu traheea.
Peretele esofagian este alcatuit din patru tunici: adventice, musculara,
submucoasa, mucoasa.
 Adventicea este formata din tesut conjunctiv, fiind mai bien reprezentata
la nivel cervical unde se continua superior cu adventicea faringelui si
inferior cu tesutul conjunctiv mediastinal. Acest tesut conjunctiv permite
deformarea esofagului la trecerea bolului alimentar precum si disectia
faciala in timpul interventiilor chirurgicale.
 Stratul muscular este format dintr-un strat longitudinal extern si un astrat
circular intern, in portiunea superioara fiind format din tesut muscular
striat, iar in cea inferioara din tesut muscular neted.
o Stratul longitudinal se continua inferior cu cel al stomacului, iar
superior se insera pe cartilajul cricoid formand tendonul
cricoesofagian, prin spatiul dintre benzi se pot forma diverticuli de
pulsiune.
o Intre straturile muschulare se gaseste plexul mienteric.
 Submucoasa este formata din tesut conjunctiv dens fiind punctul de
rezistenta al suturilor chirurgicale pe esofag. Ea contine vase sangvine,
 limfatice, plexul submucos si glandele esofagiene pentru secretia de
mucus.
 Mucoasa prezinta epiteliu pavimentos stratificat keratinizat adaptat
functiei de transport al bolului alimentar pe care o are esofagul.
o Chorionul mucoasei este alcatuit din tesut conjunctiv lax si
strabatut de canelele excretoare ale glandelor esofagiene.
o Musculatura mucoasei este alcatuita dintr-un strat longitudinal
extern si circular intern care determina formarea pliurilor
mucoasei esofagiene.
o Vascularizatia e asigurata de ramuri din arterele tiroidiene
inferioare, venele esofagiene avandu-si originea in plexul
submucos drenand in vene tiroidiene inferioare si brahiocefalice.
o Inervatia e asigurata de ramuri ale nervilor vagi si din trunchiul
simpatic, iar limfa este drenata in ganglionii cervicali profunzi.
Explorarea esofagului se poate face endoscopic sau prin tranzit baritat.
Radiologic, acesta apare turtit antero-posterior si are forma unei fante
transversale, iar cel toracic prezinta datorita aspiratiei toracice un lumen
intredeschis.
Esofagul cervical depaseste traheea la stanga, iar abordul chirurgical se face pe
aceasta parte printr-o incizie de-a lungul marginii anterioare a muschiului SCM
si prin ligatura venei jugulare anterioare. Abordul chirurgical este necesar in
esofagoplastii pentru anastomoza cu bontul restant sau cu faringele.

8. REGIUNEA BRANHIALA – GENERALITATI

 Apare la limita dintre extremitatea cefalica si trunchi, in regiunea
viitorului gat si este o regiune temporara
 Arcurile branhiale au aspectul unor condensari mezenchimale de o parte
si de alta a eminentei cardiace. Numai arcul I se uneste cu cel de parte
opusa
 La interior sunt acoperite de endoderm care formeaza intre arcuri
pungile endobranhiale, iar la exterior de ectoderm care formeaza intre
arcuri pungile ectobranhiale. Intre pungi se gasesc membrane
mezobranhiale
  Arcurile incep sa se dezvolte atunci cand sunt invadate de celulele
neuroectodermale din crestele neurale, acestea se amesteca cu
mezenchimul formand ectomezenchim.
 Fiecare arc are cartilaj propriu, nerv propriu si o artera numita artera
branhiala care reprezinta anastomoza dintre artera ventrala si cea
dorsala. Fiecare arc are derivate proprii.

9. ARCUL I BRANHIAL
 Se mai numeste arcul mandibular, unindu-se cu cel de partea opusa.
Cartilajul lui se numeste Meckel. Nervul sau este trigemen, iar ca
derivate prezinta:
o Din cartilaj se formeaza mandibula
o Din partea mijlocie ligamentul anterior al ciocanului si
ligamentul sfenomandibular
o Din partea posterioara ciocanul si nicovala
o Muschii care se formeaza sunt masticatorii si pantecele anterior al
digastricului
10. ARCUL II BRANHIAL
 Are ca si cartilaj cartilajul Rachert. Se intinde de la capsula otica pana la
osul hyoid. Nervul sau este nervul facial.
 Din cartilaj deriva:
o Din partea anterioara: corpul si coarnele mici ale hioidului
o Din partea mijlocie procesul stiloid si ligamentul stilohioidian
o Din partea posterioara bratele scaritei
 Muschii sunt in 2 planuri: superficiali (platysma, auriculari, ai mimicii)
si profunzi (buccinator, pantecele posterior al digastricului)
SINUSUL CERVICAL
 Arcurile I si II cresc rapid si mult fata de urmatoarele si se unesc cu
creasta epicardica formand o depresiune numita sinus cervical in
profunzimea careia se gasesc celalalte arcuri.
 Sinusul este o repetitie filogenetica a acavitatii branhiale de la pesti, arcul
II fiind operculul. Sinusul dispare rapid, dar poate ramane din el fistula
care se deschide pe SCM sau in fosa amigdaliana

11. ARCUL III BRANHIAL

  Are ca nerv nervul glosofaringian. Din el se formeaza corpul hioidului
si coarnele mari. Muschi: constrictor superior si mijlociu al
faringelui si glomusul carotic

12. ARCURILE IV SI VI BRANHIALE

ARCUL IV
 Are ca nerv nervul laringeu superior (ramura a vagului)
 Formeaza cartilajul hyoid al laringelui
 Muschi: muschii constrictor inferior al faringelui si muschii extrinseci
ai laringelui
ARCUL V NU ARE DERIVATE
ARCUL VI
 Formeaza cricoidul, aritenoidele si primul inel tracheal. Are ca nerv
nervul laringeu recurrent (ramura a vagului). Muschi: muschii
intrinseci ai laringelui

13. PUNGI BRANHIALE ECTODERMALE

 Din partea dorsala a pungii I se formeaza canalul acustic si membrana
externa a timpanului
 Pungile I si II formeaza muguri care se unesc pentru a forma pavilionul
urechii
 Restul pana la IV nu dau derivate
 Anomalie: nu se formeaza punga I – exista o prelungire a pungii II care
face un pseudocanal si cativa muguri rudimentary in locul urechii

14. PUNGILE BRANHIALE ENDODERMALE

 Din punga I se formeaza canalul tubulo-timpanic. Jumatatea anterioara a
acestuia formeaza trompa lui Eustachio, iar jumatatea posterioara
formeaza epiteliul urechii medii si membrana interna a timpanului
 Din punga II, din prelungirea anterioara a acesteia se formeaza fosa
tonsilara. In fosa tonsilara din epiteliu inmugureste tonsila palatina si
ramane in aceasta un reces supratonsilar
  Din punga III se formeaza epiteliul prelungirii anterioare – canalul
timofaringian; extremitatea lui prolifereaza dand nastere mugurelui
timic care se lipeste de pericard si coboara cu el in torace. Aici, cei 2
muguri timici se unesc, formand primordiul timic. Prelungirea dorsala
formeaza paratiroidele care coboara odata cu timusul, dar raman atasate
glandei tiroide (pot fi ectopice in torace)
 Din punga IV formeaza depresiuni la baza limbii in recesuri (recesuri
piriforme); din prelungirea dorsala se formeaza paratiroidele superioare
 Din punga V: se uneste cu prelungirea anterioara a pungii IV si formeaza
corpul ultimobranhial. Acesta fuzioneaza cu tiroida in saptamana a 7a si
celulele sale se raspandesc in tiroida formand celulele parafoliculare C
 Din punga VI nu raman urme

Campul mezobranhial
 Este spatiul de pe planseul faringelui primitiv in care se gasesc: mugurii
lingual laterali, tuberculul impar, foramen caecum, santul terminal,
cupula, eminenta hipobranhiala, furcular si orificiul laringotraheal
 Structurile din fata santului terminal fuzioneaza si formeaza corpul
limbii
 Santul terminal devine V-ul lingual
 Foramen caecum evolueaza in tiroida. Elementele din spatele V-ului
formeaza radacina limbii, iar furuncula epiglota
Dezvoltarea glotei
 Din foramen caecum se dezvolta spre inferior un cordon plin care se
fragmenteaza rapid, iar extremitatea lui inferioara se dezvolta si devine
tiroida. Pe traseul canalului tireoglos poate sa raman tesut tiroidian,
formand lobul pyramidal. Din canal pot ramane fragmente tiroidiene,
tumori, dar cel mai frecvent fistule de canal tireoglos. Tiroida poate fi
ectopica in torace, poate avea un numar variabil de lobi sau poate fi
hipoplazica.
 Alte anomalii:
o Chisturi dermoide in regiunea cervicala sau la fata
o Branhioame
o Fistule
o Vestigii branhiale
16. DEZVOLTARE FETEI – FAZA PISCINA
 Dezvoltarea fetei cunoaste trei etape: etapa piscine, etapa amfibiana si
etapa de mamifer.
 In etapa piscine, se formeaza mugurii fetei si santurile olfactive.
Mezenchimul mugurilor fetei si a arcurilor prolifereaza dupa ce a fost
invadat de celulele din crestele neurale.
 Pe linie mediana, apare mugurele frontonazal care are inferior 2
condensari (placodele olfactive). Pe partea laterala a craniului exista alte
2 condensari (placodele optice – se frontalizeaza in saptamana a 8a)
 Lateral de marginea superioara a arcului I se formeaza mugurii maxilari,
acestia, impreuna cu mugurele frontonazal delimiteaza stomodeumul.
 Placodele olfactive se adancesc si dau nastere santurilor olfactive care
separa mugurele nazal lateral de cel medial

17. DEZVOLTAREA FETEI – FAZA AMFIBIANA

 A doua etapa de evolutie prin care trece fata este faza amfibiana
 Aceasta etapa se caracterizeaza prin existenta unei singure cavitati
buconazale, rezultat al adancirii santurilor olfactive si al comunicarii lor
cu gura primitive.
 Santurile olfactive se adancesc si comunica cu gura primitiva , existand
astfel o singura cavitate buconazala
 In acelasi timp:
o Mugurele maxilar creste si se uneste cu mugurele nazal medial
o Mugurele nazal lateral emite o proeminenta sferica (proces globos)
prin care se uneste cu mugurele nazal medial
o Mugurii nazali mediali se unesc intre ei
o Stomodeumul isi micsoreaza dimensiunile
 Cea din urma etapa este cea de mamifer, etapa in care are loc:
o Separarea nasului de gura (apare palatul dur)
o Constituirea formei nasului prin fuziunea tuturor mugurilor
o Anterior de gingii apare un sant care se adanceste si separa buzele
de gingii
o Ochii se frontalizeaza
o Nasul se turteste, narile privind anterior (adaptare la supt)
o Din mugurele frontonazal se formeaza o parte din frontal si oasele
nazale
 o Din mugurele nazal medial se formeaza partea anterioara a septului
si osul incisive
18. DEZVOLTAREA PALATULUI
Formarea orificiului incisive
 Mugurii maxilari emit 2 proeminente transversal numite procese palatine
ale maxilarului care se unesc si formeaza cea mai mare parte a palatului
dur. Marginea lor posterioara formeaza placile palatine si se dezvolta
formand procesele maxilare ale palatinului
 Intre incisivi si procesele palatine sunt de o parte si de alta canalele
nasopalatine. Acestea se unesc formand gaura incisive de la care pleaca
un singur canal nazopalatin in Y care se va deschide in fiecare nara.
 Din mugurii maxilari se mai formeaza osul maxilar, zygomatic, palatin
si muschii masticatori.
Formarea canalului nasolacrimal
 Santul orbitonazal se infunda, pierde legatura cu suprafata si formeaza un
cordon plin. Acesta se permeabilizeaza in jurul nasterii si devine canal
nasolacrimal.
 Din mugurele nazal lateral se formeaza peretele lateral al cavitatii nazale,
etmoidul si lacrimalul.
 Din arcul mandibular se formeaza limba si etajul inferior al fetei.

SINUSURILE
 In luna a 3a apare sinusul maxilar ca o invaginare a peretelui medial in
osul maxilar
 In luna a 5a apar celulele etmoidale ca o invaginare in etmoid
 In luna a 5a de viata extrauterina apare sinusul sfenoidal
 La 5 ani apare sinusul frontal
 Sinusurile se formeaza pana la pubertate.

19. ANOMALII IN DEZVOLTAREA FETEI

Se mai numesc neurocristopatii. Ele pot fi:
 Aprosopia – lipsa fetei
 Colobama – santul orbitonazal pastreaza legatura cu suprafata
  Atresia de canal orbitonazal – canalul nu se tunelizeaza
 Cheiloschizis – buza de iepure, mugurele maxilar nu fuzioneaza cu
mugurele nazal medial, lipsa incisivului 2
 Schizocefalie – (adevarata buza de iepure) este lipsa de fuziune intre
mugurii nazali mediali
 Palatoschizis – nu se formeaza palatul, nasul comunica cu cavitatea
bucala, gura de lup, nu fuzioneaza mugurii nazali mediali
 Rinoschizis – nu se unesc cele 2 jumatati ale nasului
 Ciclopia – nas diform, ochi unic, fuzioneaza placodele optice alaturi de
fuziunea excesiva a mugurilor mediali nazali
 Agnatism – lipsa mandibulei
 Micrognatism, macrognatism, microstomie, macrostomie
Neurocristopatile pot apare ( :)) ) in urma hipervitaminozei A sau a
anticonvulsivantelor administrate pana in luna a 3a de sarcina.

20. CARACTERE GENERALE ALE DINTILOR. STRUCTURA

GENERALA A DINTILOR. PERIDONTIU.
 Au rol in masticatie si in articularea suntelor. Daca nu exista, se scot
suieraturi.
 Origine: pentru smalt este ectodermala, iar pentru pulpa, dentina si
cement ectomezenchim
 Caracteristicile dintilor pot fi individuale, de grup sau generale

Caracterele generale
 Dintele prezinta radacina, coroana si col
 Radacina este implantata in alveola, cu care o formeaza o articulatie
fibroasa numita gomfoza. Radacina prezinta un apex, un canal numit
canal radicular, care incepe la apex si se termina in cavitatea pulpara.
Prin canal trec artera, nervul, vena si limfaticul dintelui. Dupa numarul
de radacini, dintii pot fi uniradiculari (incisivii si canini) sau
multiradiculari (premolarii si molarii). La nivelul radacinii dintele este
acoperit de cement, la nivelul coroanei dintele este acoperit de smalt
 Colul dintelui este partea acoperita de gingie, unde smaltul se suprapune
cu cementul. Radacina anatomica este partea acoperita de cement;
radacina clinica este partea din dinte care se afla sub gingie, in alveola
  Coroana dintelui prezinta coroana anatomica este partea acoperita de
smalt si coroana clinica care este partea vizibila a dintelui, deasupra
gingiei. Coroana are mai multe fete:
o Fata vestibulara spre obraz
o Fata linguala spre limbaa
o Fata meziala care priveste spre axul arcadei
o Fata distala priveste opus precedentei
o Fata ocluzala care vine in contact cu dintii de pe arcada opusa. La
dintii frontali, fata ocluzala are aspect de dalta. La ceilalti, fata
ocluzala este poligonala si prezinta tuberculi numiti cuspizi,
delimitati prin santuri.
 Spatiile dintre dinti dinti se numesc trene. In microdontie (dinti mici)
apar spatii intre dinti. Diastema/strungareata este datorata insertiei joase
a friului buzei superioare.
Dintele are in centru cavitatea pulpara. Aceasta se continua cu canalul
radicular spre varful dintelui. In cavitate se afla pulpa dentara`in care se afla
arteriole, venule, vase limfatice si terminatii nervoase. In jurul cavitatii se afla
dentina, ce reprezinta 80% din volumul dintelui.
Dentina este un material osos moale, format din celule numite odontoblaste,
fibre si tesut fundamental. Este inervata senzitiv, deci doare, are sensibilitate.
Dupa distrugerea smaltului, dentina se erodeaza si rezulta caria.
Smaltul este localizat la nivelul coroanei, acoperind dentina, fiind cea mai dura
substanta din corp, fiind insa casant. Ca aspect este alb, stralucitor, iar structural
este acellular. La suprafata este acoperit de cuticula dentis, o patura rezistenta
si protectoare care dispare dupa 2 ani.
Cementul este o substanta osoasa ce acopera radacina dintelui. Contine celule
numite cementoblaste si cementocite. De cement se fixeaza fibrele
ligamentului alveolo-dentar ce realizeaza fixarea in alveola. In mod normal, la
nivelul colului, cementul se suprapune cu smaltul. Daca nu apare suprapunerea,
aparea caria de colet, acoperita de gingie si foarte greu de abordat.
Peridontiu este reprezentat de totalitatea structurilor ce se gasesc intre radacina
dintelui si alveola si care asigura fixarea si nutritita dintilor. Principalul element
al peridontiului este ligamnetul alveolodentar. Are mai multe tipuri de fibre:
circulare (col); oblice (radacina) si radiale (varf). Deci ligamentul alveolodentar
fixeaza dintele si transforma presiunea de pe dinte in tractiune pe dinte. Spatiul
periodontal este spatiul dintre dinte si alveola. Paradentoza este boala
ligamentului, dintii nu fac carii, ci cad intregi.
Articularea si ocluzia dintilor
 Ocluzia = inchiderea arcadelor dentare
 Articulare = mod in care dintii vin in contact la ocluzie. Fiecare dinte pe o
arcada, vine in contact cu doi dinti antagonisti de pe arcada vecina, adica
formeaza un tertet articular.
o Antagonistul principal este dintele corespunzator ca numar
o Anatagonistul secundar este urmatorul dinte ca pozitie
 Fac exceptie 2 dinti care nu au 2 antagonisti: incisivul
central inferior si ultimul molar superior
Ocluzia normala este cu dintii superiori peste cei inferiori si se numeste
psalidodontie
Progenia este situatia inversa, cand dintii inferiori ii depasesc pe cei superiori
Labiodontia este situtatia in care dintii se suprapun muchie pe muchie
Ocluzia stegodonta este atunci cand dintii superiori ii depasesc foarte mult pe
cei inferiori. Ocluzia hiatodonta este atunci cand incisivii nu se ating

29. DEZVOLTAREA LARINGELUI

Formarea diverticulului laringo-traheal
 Pe peretele anterior al TIP apare (W4) o proeminenta: diverticulul
laringo-traheal care se intinde pana la diafragma. Intre acesta si esofagul
primitiv se formeaza 2 plici laterale care se adancesc si separa treptat de
jos in sus DLT de esofag. Cele 2 structuri raman unite in faringele
primitiv.

Formarea laringelui
  Partea supraglotica se formeaza din podeaua laringelui primitive, iar cea
infraglotica din DLT (W5)
 Prima etapa este formarea orificiului primitiv. Pe planseul faringelui
primitiv se afla un orificiu oval asezat antero-posterior si delimitat lateral
de doua plici laterale→ plicile vocale. Lateral de ele se afla 2 mici
proeminente care genereaza cartilajele aritenoide. Anterior de orificiu
exista o eminenta numita FURCULA
 A doua etapa este formarea orificiul laringian secundar :
proeminentele aritenoide cresc masiv spre superior si anterior cu 2 efecte:
o Impartirea laringelui in etaje: supra- si infraglotic
o Crescand anterior, comprima furcula care sub aceasta compresie
devine EPIGLOTA
 Privit de sus si din spatiu, orificiul secundar are aspect de “T” cu coada
posterior (orificiul primar, glota, ramane profund in laringe)
 In cavitatea supraglotica apare un sept epithelial frontal ale carui colturi
inferioare prolifereaza si iau aspectul unor muguri plini. Ulterior, aceasta
structura epiteliala dispare si prin tunelizarea mugurilor apar ventriculii
laringieni si plicile vocale false (W10)
 Cartilajele si muschii laringelui se formeaza din arcurile IV, V si VI

Dezvoltarea arborelui traheo-bronsic

 Diverticulul tracheal se ramifica in bronhii principale si apoi de inca 16
ori pana la nastere si de 8 ori pana la 3 ani→ ARBORELE BRONSIC
 Capatul distal = ALVEOLA. Din diverticul se formeaza doar epiteliul
alveolar si al arborelui bronsic

30. APARITIA SI EVOLUTIA MUGURILOR PULMONARI

(+31,32,33,34)
 Diverticulul tracheal ia in cap mezenchimul din mezocordul dorsal
formand un ansamblu numti MUGURE PLIN. Din mezenchim se
formeaza celalalte structure bronsice (doar epiteliul este din diverticul).
Mugurele se dezvolta in canalul pleuroperitoneal.
 Mugurii pulmonari iau in cap CPP formand pleura si cavitatea pleurala
Dezvoltarea plamanilor
  Etapa pseudoglandulara (W5-W16): ramificatiile terminale bronsice au
celule inalte, piramidale si in jurul lor mult mezoderm (nu exista vase, nu
exista schimburi)
 Etapa canaliculara: in aceasta etapa ramificatiile bronhiilor continua,
ultima ramura este canaliculul terminal → bronhiola respiratorie
o Sacii terminali au celule alveolare turtite. Exista mult mezenchim
in continuare si vase in contact cu ST (sac terminal)
 Etapa sacilor terminali: exista foarte multi ST. Pe peretii lor apar ca
niste muguri alveole imature. Mezenchimul scade si exista multe vase.
Schimburile pot fi posibile. In W24 celulele alveolare secundare secreta
surfactantul, lichid raspunzator de 2/3 din elasticitatea pulmonara
o Sub actiunea tiroxinei (T4), secretia creste mult in ultimele 2
saptamani de sarcina, facand posibila permeabilizarea plamanului
o Fatul poate supraveitui din luna a 7a, nevoie de surfactant aflandu-
se la limita inferioara
 Etapa alveolara: de la nastere pana la 10 ani se formeaza multe alveole
ca saci aerieni in care proemina vasele si mezenchimul subtire pentru a
face schimburi. Alveolele se formeaza pana la 3 ani (30% pana la aceasta
varsta) si se dezvolta pana la 10 ani.
o in timpul sarcinii, copilul inghite lichid amniotic care va fi
eliminate:
 limfatic (explica de ce reteaua pulmonara limfatica este mare
si de ce cancerele pulmonare metastazeaza mult)
 vascular
 compresie din timpul nasterii
o plamanul care a respirat pluteste

35. MALFORMATII SI ANOMALII IN DEZVOLTAREA APARATULUI

RESPIRATOR
Anomalii:
 nu se formeaza epiglota sau unele cartilaje ale laringelui
 ATREZIE (deficit de tunelizare)
o Laringiene
o Traheale
 Fistula intre cricoid si esofag
 Esofag orb → capat in trahee
 Fistula esotraheala/traheoesofagiana
  Cordoane fibroase
 Agenezie pulmonara uni/bilaterala
 Hipoplazie pulmonara uni/bilaterala
 Chisturi aeriene → se umfla un ST
 Lobi supra/subnumerari → pulmonic ectopici (la baza, au doar circulatie
nutritive)
 Diverticul tracheal
 Bronsiectazii → dilatatii → mucus
 Situs inversus
 Isomerism pulmonar corelat cu asplenie

36. APARITIA TUBULUI CARDIAC SI EVOLUTIA SA

 Dezvoltarea cordului incepe in ziua 18 si debuteaza cu condensarea
meodermului cardiogen sub forma de potcoava la extremitatea cefalica.
Mezodermul se condenseaza si va forma de o parte si de alta prin
delaminare cate un tub endocardic
 Discul embrionar sufera trei tipuri de miscari:
o Cudarea sagitala (mezodermul cardiogen ajunge din pozitie
craniala ventral)
o Cudarea transversala (cei 2 tubi endocardici fuzioneaza ventral pe
linia mediana formand tubul cardiac primitive; linia de fuziune se
numeste tenia mezocardica)
o Cordul ajunge in pozitia definitive prin pseudodescensus (creste
extremitatea cefalica, lasand inima in torace)
 Tubul cardiac este ancorat anterior la perete prin mezocardul ventral
(dispare rapid) si posterior legat de tubul intestinal primitive (TIP)
printr-un mezocard dorsal (are mezenchim, tesut pluripotent)
 Superior, TC este fixat prin artere (mezocard arterial), iar inferior este
fixat prin vene (mezocard venos)
o Are 4 formatiuni de tip mezo-
 Tubul cardiac primitiv prezinta 3 elemente dinspre exterior sper interior:
 o Placa mioepicardica → epicard + miocard
o Cardioglia → gelatine cardiaca invadata de cel. Endocardice
o Tubul endocardic → endocard
 Tubul cardiac rectiliniu este format de sus in jos de:
o Aortele dorsale
o Bulbul aortic → arterele arcurilor branhiale
o Bulbul cardiac
 Partea arteriala → trunchiul arterial → partile
extrapericardice ale AA si AP
 Partea conala → 2 conuri ventriculare → aortic si pulmonar,
formand compartimentele de ejectie vestibulare
 Partea trabeculara → partea trabeculara a Vd
o Ventriculul primitiv → Vs
o Atriul primitiv → partial atriile
o Sinusul venos primitive (prezinta 2 buze)
o 2 coarne (stg. si dr.) → in ele se varsa 3 perechi de vene, cele
stangi dispar; dinspre inferior spre superior:
 Vene viteline (dispar in W5)
 Vene ombilicale (dispar in W10)
 Vene cardinale commune (poate sa nu dispara, formand
VCS stanga)

 Tubul cardiac se flecteaza in doua faze

 La cordul in U , polul de intrare al TC ajunge in vecinatate cu polul de
iesire
o Atriul primitiv se afla transversal, spre stanga (buzele sinusului
sunt orizontale, avand una sup. si alta inf.)
o Canalul atrioventricular
o Ventriculul primitiv
o Partea trabeculara, conala si arterial
 Tubul are o margine inferioara concava, numita pliu conoventricular si
o margine externa convexa care se va baloniza. Sangele merge din
segment in segment in sir indian
 La cordul sigmoidian sinusul venos se aseaza oblic, avand o buza
stanga si una dreapta. Marginea concava a TC (pliul conoventricular)
s-a restrans pana in vecinatatea canalului atrioventricular
  In consecinta, sangele care ajunge in canalul atrioventricular va ajunge
SIMULTAN in viitorii Vd si Vs
o Dispare curgerea in sir indian a sangelui dupa canalul
atriovxentricular
o Se creeaza premiza separarii ventriculilor

36. REGIUNILE TUBULUI CARDIAC PRIMITIV SI EVOLUTIA LOR

 Tubul cardiac rectiliniu prezinta de sus in jos urmatoarele parti:

o Aortele dorsale
o Bulbul aortic → aa. arcurilor branhiale
o Bulbul cardiac
 Partea arteriala → trunchiul arterial → partile
extrapericardice ale AA si AP
 Partea conala → 2 conuri ventriculare (aortic si pulmonar)
care vor forma compartimentele de ejectie vestibulara
 Partea trabeculara → partea trabeculara a Vd
o Ventriculul primitiv → Vs
o Atriul primitiv → partial atriile
o Sinusul venos primitiv → are 2 buze
o 2 coarne (stg. si dr.) in ele se varsa trei perechi de vene, cele
stangi dispar. De jos in sus sunt:
 Vv. viteline (cele stangi dispar in W5)
 Vv. ombilicale (cele stangi dispar in W10)
 Vv. cardinale comune din ele se formeaza VCS stanga care
poate persista
38. SEPTAREA ATRIULUI PRIMITIV SI CANALUL
ATRIOVENTRICULAR

 Septarea incepe in canalul atrioventricular. Aici apar 2 proeminente de

cardioglie numite pernitele endocardice anterioara si posterioara
 Ele cresc una spre alta pana cand fuzioneaza, formand septul
intermediar (primul sept al inimii, separa defileul mitral de cel
tricuspidian)
 Pe tavanul atriului primitiv apare o plica endocardica numita septul prim
(primul sept interatrial si corespunde teniei mezocardice adica este
median), marginea inferioara, libera, este concava inferior si se cheama
falx septi, intre aceasta si septul intermediar se formeaza TEMPORAR
orificiul prim. Septul prim prezinta 2 prelungiri denumite limburi (unul
anterior si unul posterior) , ele tinzand sa se uneasca cu pernitele
o Daca evolutia septarii se opreste aici; boala se numeste persistenta
de orificiu prim (POP); se asociaza cu lipsa de fuziune a
pernitelor endocardice si tulburari de formare a valvelor
atrioventriculare, in special celei stangi
 Ulterior, septul prim creste spre antero-inferior in special pe seama
limbului sau posterior (inferior)
 Spetul prim fuzioneaza cu septul intermediar
 La maximul de evolutie, falx septi priveste anterior si orificiul prim
dispare
 Septul prim ramane membranos si foarte mobil in cavitatea atriala, este
subtire, la ecografie apare fluturand
 Septul prim este un sept subtire, membranos, cu 2 foite printre care
prezinta mezenchim din mezocardul dorsal patrunde in grosimea tubului
cardiac, ajungand prin limbul inferior sa participe la fuziunea celor 2
pernite endocardice si la formarea cuspidelor mitrale
  Fenomenul se numeste protruzia mezenchimului dorsal in septul prim
(daca nu are loc, apare un defect septal)
 Septul secund apare la dreapta septului prim, avand caracteristici opuse
septului prim: este muscular, solid, descrie un aspect de “V” rasturnat cu
marginea libera privind posteroinferior
 Orificiul secund apare in partea postero-inferioara a septului prim ca un
numar de gauri initiale care fuzioneaza diferit, generand orificiul secund.
In mod normal, orificiul secund dispare dupa primul trimestru de sarcina
 Cand nu dispare, anomalia este POS, mult mai putin grava decat
POP
 Daca privim la dreapta septului prim, pentru o perioada marginile celor 2
septuri nu se suprapun si lasa un aspect de gaura ovala. Daca se opresc
din crestere acum, malformatia se numeste persistenta de gaura ovala.
In realitate nu este vorba despre o gaura, ci despre o fanta intre 2 septuri.
Daca totul are loc normal, septurile cresc si aspectul de gaura ovala
dispare. Persista insa fanta pe care o numim conduit septal. Septul
secund va forma in atriul drept limbul fosei ovale. Podeaua fosei ovale
va fi septul prim.
 Sangele venos din atriul drept intra prin sinusul venos primitiv si va fi
impartit de septul secund in 2 curente: o parte stanga merge in atriu
stang – ventricul stang – aorta si o parte dreapta merge spre ventriculul
drept – canalul arterial – aorta astfel incat circulatia pulmonara este
evitata. De aceea, septul secund se mai numeste crista dividens.
 Natura are de rezolvat urmatoarea problema: sa construiasca un perete
care sa separe cele 2 atrii, acelasi perete sa fie permeabil in viata
intrauterine si imediat dupa nastere sa fie impermeabil. Pentru rezolvare,
septul prim subtire este deviat de sangele din atriul drept cu usurinta, el
flutura (ecografie cardiaca) in cavitatea atriului stang. Imediat dupa
nastere, creste fluxul de sange in atriul stang, presiunea crescuta va lipi
septul prim de septul secund care in scurt timp fuzioneaza. Septul prim,
initial membranos, se va musculariza.
 Observam ca partea cea mai slab consolidata a septului interatrial este
partea posteroinferioara, intre bratele V-ului. Consolidarea partii
posteroinferioare se face cu protruzia mezenchimului dorsal si fuzionarea
in aceasta regiune a valvei stangi si a sinusului venos primitiv.

***** FORMAREA VALVELOR AV SI A MUSCHILOR PAPILARI

Valva mitrala
  Cuspida anterioara se formeaza prin delaminarea partii inferioare a
septului intermediar, iar cea anterioara prin delaminare unei pernite
endocardice posterioara

Valva tricuspida

 Cuspida septala se formeaza prin delaminarea partii inferioare a septului

intermediar, cuspidele anterioara si posterioara se formeaza din
delaminarea unor pernite endocardice omonime

Muschii papilari

 Trabeculele musculare ventriculare se insera pe marginea inferioara a

cuspidelor. Aceste trabecule sufera o transformare fibroasa devenind
corzi tendinoase. Uneori, aceasta transformare nu are loc, iar corzile
tendinoase capata un aspect muscular, fiind numite corzi tendinoase
orgolioase (strut cordae).

LIMITA/GRANITA ATRIOVENTRICULARA

 La nivelul bazei ventriculare, exista o zona fibroasa densa, numita

continuitate subepisiubendocardica
 Baza cuspidei cliveaza in 2 lame, lama inferioara se insera pe
continuitate, iar lama superioara se continua cu peretele atrial
 Pe peretele atrial, musculature atriala se opreste la o distanta de
musculature ventriculara. Acest spatiu dintre musculatura atriala si cea
ventriculara are structura fibroasa si defineste inelul atrioventricular.
Are 2 functii: confera rezistenta mecanica si support valvelor si izoleaza
electric atriile de ventriculi.

40. MALFORMATII SI ANOMALII IN DEZVOLTAREA APARATULUI

CARDIOVASCULAR

 De pozitie – tulburari de descensus:

o Ectopie cervicala (cord invers sus in jos)
o Ectopie sternala ( cordul iese subcutanat/ liber prin stern)
o Ectopie abdominala (cord in abdomen)
 Defecte de septare interatriala:
o De tip orificiu prim
o De tip orificiu secund
o Persistenta gaurii ovale (Botallo)
 o Persistenta conduitului intraseptal
 Importanta DSA: associate cu tulburari hemodinamice-
boala albastra; explica posibilitatea emboliei paradoxale
dreapta-stanga
 Defecte de septare interventriculara:
o Lipsa totala a septului interventricular = cord tricameral
o Persistenta orificiului interventricular in partea musculara a
septului muscular – orificiul Roger
o Lipsa SMB sau orificii in el = DSIV membranos
 Pot fi situate
 Defecte musculare – spre varf, in zona trabeculara
 In jurul septului membranos
 In jurul crestei supraventriculare
 In regiunea de evacuare a Vd (conale)
 Defecte de vale:
o Stenoze, insuficiente, atrezie
 Defecte de sinus venos:
o Persistenta VCS stangi
 Defecte de sept intermediar:
o Persistenta canalului AV care are 5 cuspide
 Inchiderea precoce in timpul vietii intrauterine a comunicarii
atriale drepte are drepte urmare lipsa permeabilizarii
ventriculului stang – rezulta hiperplazie congenitala de
ventricul stanga (Boala Norwood)
 Malformatii de sept spiral:
o Fereastra aorticopulmonara
o Transpozitie aorticopulmonara
 Adenopatie de hil pulmonary stang, hipertrofie de atriu stang
(stenoza mitrala) duc la comprimarea nervului laringeu
recurrent stang si voce bitonala
 Persistenta canalului atrial
 Malformatii complexe: Tetralogia Fallot: aorta calare pe sept, DSIV
(Roger), stenoza pulmonara infundibulara, hipertrofie de ventricul drept.

Pot exista fascicule musculare aberante care unesc musculature atriala de cea
ventriculara (fasciculele Kent stau la baza Sindromului Wolff-Parkinson-
White). Prin aceste fascicule, impulsul poate ajunge de la atriu la ventricul pe o
cale aberanta. Aceasta este baza anatomica a sindromului WPW.

48. NODULUL SI FASCICULUL AV

SPATIUL PIRAMIDAL

 Se gaseste intre podeaua atriului drept si creasta septului interventricular.

Este inchis posterior de epicard. Pe creasta septului se gaseste trigonul
fibros drept, pe acesta sta nodulul AV (trigonul il izoleaza electric de
ventricul)
 Partea posterioara a nodulului proemina in podeaua atriului drept si este
in continuitate cu miociti de lucru atriali (pe aici primeste impulsul de la
nodulul SA)
 Nodulul AV se continuea cu fasciculul Hiss. Acesta perforeaza septul
mmebranos interventricular si are un scurt traiect printr-o dedublare a
acestuia. Fasciculul are 3 parti: preperforanta, perforanta si
postperforanta.
 Se imparte in 2 ramuri: ramura dreapta (coboara in grosimea trabeculei
septomarginale) si ramura stanga. Uneori, din partea preperforanta exista
un fascicul aberrant Manheim care merge la septul interventricular si care
sta la baza mecanismului de reintrare pentru tahicardiile ventriculare.
 Spatiul pyramidal mai contine si sinusul coronarian si artera nodulului
AV. Trigonul lui Koch nu conine nodulul, ci este in zona in care se
proiecteaza acesta.

51. ARTERA CORONARA STANGA

 Se formeaza atat prin inmugurire din aorta cat si prin angioblasti

subepicardici. Venele se formeaza prin inmugurire din sinusul
coronarian.
 Se desprinde la nivelul sinusului aortic, superior de marginea valvulei
semilunare stangi. Trece posterior de TP, ajungand in segmentul stang al
santului coronar, sub auriculul stang.
 Are o lungime de 1-1.5 cm, ramurile sale fiind:
o Artera interventriculara anterioara care coboara prin santul
interventricular anterior, avand la dreapta vena mare a cordului.
Intersecteaza marginea dreapta a cordului si se va continua pe fata
diafragmatica cu artera apexiana posterioara. Ramuri:
  Pentru Vd
 Pentru Vs
 Ramuri septale
o Artera circumflexa coronara continua traiectul coronarei stangi
in santul coronar, trece pe fata pulmonara si se termina pe fata
diafragmatica. Ramuri:
 Pentru As
 Pentru Vs

52. ARTERA CORONARA DREAPTA

 Se formeaza atat prin inmugurire din aorta cat si prin angioblasti

subepicardici. Venele se formeaza prin inmugurire din sinusul
coronarian
 AC dr. trece printre TP si Aud, patrunde in spatiul drept al santului
coronar. Intersecteaza marginea dreapta a cordului si ajunge pe fata
diafragmatica, unde va patrunde in santul interventricular posterior,
continuandu-se cu artera interventriculara posterioara. Ramuri:
o Pentru Ad
o Pentru Vd
o Pentru Vs
o Ramuri septale
 In mod normal, in circulatia arterial coronariana predomina artera
coronara stanga. Coronara stanga vascularizeaza: muschiul papilar
anterior stang, jumatate din papilarul posterior stang, muschii papilari
septali, jumatate din muschiul papilar anterior drept, ramura dreapta a
fasciulului Hiss si hemiramul anterior stang al fascicului Hiss. Coronara
dreapta vascularizeaza restul structurilor.
 Circulatia coronariana este stanjenita in sistola, vasele coronare sunt
influentate de catecolamine, astfel simpaticul determina coronarodilatatie
si parasimpaticul usoara coronaroconstrictie
 Circulatia coronariana este cea mai scurta din organism – circuitul
strabatut in circa 8 secunde.

[Link] PULMONARI
  Pediculii se afla pe fata mediastinala (fata ce prezinta impresiunea
cardiaca). Hilul pulmonar reprezinta locul prin care patrund si ies
elementele ce alcatuiesc pediculul pulmonar (radacina pulmonului)
 Fiecare pedicul este format din:
o Bronhia principala
o Venele pulmonare
o Artera pulmonara
o Vasele bronsice
o Gg. limfatici bronhopulmonari
o Nervi vegetative din plexul pulmonar
 Toate aceste elemente sunt cuprinse in tesut conjunctiv lax si pleura
 Pediculul pulmonar drept:
o Bronhia este cel mai superior si posterior
o Anterior si inferior de ea: artera pulmonara (AP)
o Vena pulmonara sup. (VPS) : anterior si inferior de AP
o Inferior de bronhie: vena pulmonara inferioara (VPI)
 Pediculul pulmonar stang:
o Bronhia: posterior, dar inferior de AP
o VPS si VPI: anterior
o AP: cel mai superior element
 La ambii pediculi vasele bronsice merg posterior de bronhia principala
 Componentele plexului pulmonar se gasesc in special anterior de AP si
posterior de bronhie
 Ganglionii sunt dispusi printre aceste formatiuni, unii de-a lungul
vaselor bronsice, altii anterior de VPS

Raporturi intrinseci
DREPT:
- bronhia, cel mai posterior și superior
- artera pulmonară, anterior și inferior de bronhie
- vena pulmonară superioară, anterior și inferior de artera pulmonară
- vena pulmonară inferioară, inferior de bronhie
- vase bronșice, posterior de bronhie

STÂNG:
- bronhia, posterior, dar inferior de artera pulmonară
- venele pulmonare, în planul anterior al pediculului
- vase bronșice, posterior de bronhie
La ambii pedicului, componentele plexului pulmonar se găsesc printre
elemente, în special anterior de artera pulmonară și posterior de bronhie.
Ganglionii bronhopulmonari sunt dispuși printre formațiuni, unii de-a lungul
vaselor bronșice, alții anterior de vena pulmonară superioară

Raporturi extrinseci
DREPT:
- ANT: vena cavă sup., pe fața ei laterală nervul frenic drept + vasele
pericardofrenice
- MED: pericardul care acoperă vărsarea venelor pulmonare drepte și a VCS
- POST: vena azygos, nervul vag drept
- SUP: vena azygos trece peste pedicul și se varsă anterior în vena cavă sup. –
MED. de această crosă sunt nervul vag drept și niște ganglioni limfatici
- INF: pleura de pe fețele A și P a rădăcinii formează lig. pulmonar.
STÂNG:
- ANT: pericadul, care acoperă partea terminală a venelor pulmonare stângi,
nervul frenic stâng cu vasele pericardofrenice trec alipite de pericard și
acoperite de pleura mediastinală, LA DISTANȚĂ MAI MARE DE PEDICUL
DECÂT ÎN DREAPTA. Tot anterior se află lig. arterial și plexul cardiac.
-POST de originea bronhiei principale se află esofagul și canalul toracic (la
stânga lui) precum si aorta descendenta toracica
- SUP: arcul aortic legat prin lig. arterial de originea arterei pulmonare stângi.
Între pedicul și arcul aortic trec nervii vag și laringeu recurent stâng
- INF: pleura se comportă ca și la dreapta

2. PLAMANUL DREPT
 Plamanii au forma unui con cu baza inferior, turtit medial. Fiecare
plaman prezinta: fata mediala, fata costala, varf (apex), baza, marginea
anterioara si marginea inferioara
 La deschiderea cutiei toracice, plamanii se colabeaza spre hil
 Plamanul drept este mai voluminos, este format din trei lobi:
o Superior
o Mijlociu
o Inferior
 Are o masa de aproximativ 700 g
 Fata costala este convexa, vine in raport prin intermediul pleurei cu
coastele. La plamanii emfizematosi a caror elasticitate este afectata
coastele pot lasa santuri pe aceasta fata
 Fata mediala este concava, formata anterior de partea mediastinala si
posterior de partea vertebrala. Partea vertebrala vine in raport cu
 vertebrele toracice, vasele intercostale posterioare si cu simpaticul
thoracic. Partea mediastinala prezinta impresiunea cardiaca. La
plamanul drept, este mai putin adanca decat la stangul; fiind lasata de
atriul si auriculul drept si in mai mica masura de fata sternocostala a
ventriculului drept.
o Impresiunea cardiaca se continua inferior cu santul lasat de VCI
o Posterior si superior de impreiune se afla hilul pulmonar,
formatiune de forma patrulatera (la plamanul drept)
 Varful plamanului este rotunjit, depaseste prima coasta si extremitatea
sternala a claviculei, fapt ce ii permite auscultatia sa in fosa
supraclaviculara
o La varf are loc cel mai frecvent debutul TBC-ului. Nodulii
Simion-Abricosov pot ramane latenti ani de zile sau se pot extinde
la plamani
 Baza plamanului este reprezentata de fata diafrgmatica si este scobita.
Diafragma separa baza pulmonului de lobul drept al ficatului. Acest
raport explica posibilitatea propagarii unor boli (chisturi hidatide, abcese)
din aproape in aproape de la un organ la celalalt.
 Marginea anterioara este subtire si se proiecteaza pe peretele
anterolateral toracelui. Spre marginea anterioara, plamanul acopera
partial pericardul
 Marginea inferioara delimiteaza fata diafragmatica separand-o de fetele
mediala si costala

 Plamanii sunt impartit de santuri numite fisuri. Fisura oblica este comuna
pentru plamani impartind plamanii in lobii superior si inferior. Plamanul
drept mai prezinta si fisura orizontala a carei prezenta determina la
plamanul drept prezenta celui de al treilea lob: lobul mijlociu

 Plamanii au vascularizatie dubla: functionala si structurala.

o Cea functionala este reprezentata de vasele pulmonare care

formeaza mica circulatie
 o Cea nutritive provine din arterele bronsice ramuri ale arterei
aorte descendente toracice. Drenajul venos se face prin venele
omonime. Acestea au doua origini: una superficiala (care
colecteaza de la pleura viscerala, bronhiile extrapulmonare si
ganglionii limfatici si vegetative din hil) si una profunda (care
colecteaza sange de la peretii bronhiilor lobare si al vaselor
pulmonare)
 Limfaticele plamanului sunt bogat reprezentate si formeaza un plex
superficial si unul profund. Cel profund este situate de-a lungul
ramurilor vaselor pulmonare si al arborelui bronsic pana la nivelul
canalelor alveolare. Cel superficial este subpleural. Ambele plexuri
dreneaza in ganglionii bronhopulmonari situati in hilul pulmonar.
 Inervatia plamanilor provine din fibre simpatice preganglionare cu
originea in T2-T5. Unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar in
ganglionul cervical superior, fibrele postganglionare ajungand la
pulmoni pe calea nervilor cardiaci inferiori. Fibrele parasimpatice provin
din nervul vag , care in hilul pulmonar da ramuri anterioare si posterioare.
o in hil, fibrele vegetative se aseaza anterior si posterior de bronhia
principala (formand plexuri pulmonare anterioare si posterioare).
De aici, fibrele vegetative patrund in plamani formand plexuri
secundare de-a lungul arborelui bronsic sau de-a lungul vv.
pulmonare
 Stimularea nervului vag determina bronhoconstrictie, si hipersecretia
glandelor bronsice

[Link] STANG
 Plamanii au forma unui con cu baza inferior, turtit medial. Fiecare
plaman prezinta: fata mediala, fata costala, varf (apex), baza, marginea
anterioara si margine inferioara
 La deschiderea cutiei toracice, plamanii se colabeaza spre hil
 Plamanul stang are o greutate de aproximativ 600 g, fiind mai putin
voluminous decat cel drept. Prezinta doi lobi:
o Lobul superior
o Lobul inferior
 Plamanul drept este mai putin inalt, datorita impingerii in sus a
diafragmei de catre ficat, dar este mai lat transversal. Plamanul stang
 are diametrul vertical mai mare, datorita hemidiafragmului situat mai
jos, si diametru transversal mai mic, datorita pozitiei cordului.
 Fata costala este convexa, vine in raport prin intermediul pleurei cu
coastele. La plamanii emfizematosi a caror elasticitate este afectata
coastele pot lasa santuri pe aceasta fata
 Fata mediala este concava, formata anterior de partea mediastinala si
posterior de parte vertebrala. Partea vertebrala vine in raport cu
vertebrele toracice, vasele intercostale spoterioare si cu simpaticul
thoracic. Partea mediastinala prezinta impresiunea cardiaca. La plamanul
drept, este mai putin adanca decat la stangul; fiind lasata de atriul si
auriculul drept si in mai mica masura de fata sternocostala a ventriculului
drept.
 Varful plamanului este rotunjit, depaseste cu 3-4 cm prima coasta si
extremitatea sternala a claviculei, fapt ce ii permite auscultatia sa in fosa
supraclaviculara
o La varf are cel mai frecvent debutul TBC-ului. Nodulii Simion-
Abricosov pot ramane latenti ani de zile sau se pot extinde la
plamani
 Baza plamanului este reprezentata de fata diafrgmatica este scobita.
 Marginea anterioara este subtire si se proiecteaza pe peretele anterioral
toracelui. Spre marginea anterioara, plamanul acopera partial pericardul
 Marginea inferioara delimiteaza fata diafragmatica separand-o de fetele
mediala si costala

4-5. Plamanii – structura functionala si microscopica

- Plamanii sunt structurati dupa tipul glandelor tubuloacinoase, in care
portiunea tubulara este reprezentata de arborele bronsic, iar portiunea
acinoasa de acini pulmonari
- Functional, pulmonul prezinta doua portiuni: o portiune de conducere aeriana
(sistemul bronsic) si o portiune respiratorie (bronhiole respiratorii si alveole
pulmonare)
- Fiecare pulmon este format din lobi. Lobii sunt unitati anatomice,
functionale si clinice, avand caracteristici: aeratie si vascularizatie proprie,
patologie proprie
- Fiecare lob este format din segmente, fiecare avand cateva caractere generale:
 Au limite precise, Aeratie autonoma, Pedicul bronhoarterial propriu,
Patologie proprie
- Segmentele pulmonare au aspectul unei piramide cu baza orientata la
periferie si varful spre hil. Segmentele sunt alcatuite din lobuli pulmonari
Plamanului drept i se descriu 10-11 segmente bronhopulmonare, care
corespund ca denumire bronhiilor segmentare:
- Lobul superior drept:
 Segment apical, Segment posterior, Segment anterior
- Lobul mijlociu drept:
 Segment lateral, Segment medial
- Lobul inferior drept:
 Segmentul apical superior, Segmentul subapical subsuperior –
INCONSTANT, Segmentul bazal medial – cardiac, Segmentul bazal
anterior, Segmentul bazal lateral, Segmentul bazal posterior
Plamanul stang este impartit de fisura oblica in doi lobi, care sunt formati din
9-10 segmente:
- Lobul superior stang:
 Segmentul apicoposterior, Segmentul anterior, Segmentul lingular
superior, Segmentul lingular inferior

- Lobul inferior stang:

 Segmentul apical superior, Segmentul subapical subsuperior –
INCONSTANT, Segmentul medial cardiac, Segmentul bazal anterior,
Segmentul bazal lateral, Segmentul bazal posterior

Lobulii pulmonari:
- Segmentele sunt formate din lobuli, ce reprezinta unitatile morfologice ale
plamanului
- Lobulii sunt despartiti de septuri interlobulare bogate in fibre conjunctive,
care se intrepatrund cu fibre conjunctive din stratul subpleural al pleurei
viscerale
- In lobulul pulmonar patrunde o bronhiola intralobulara care isi pierde
structura cartilaginoasa, prezentand o tunica musculara bine reprezentata de
fibre circulare (muschiul lui Reisseissen). Aceasta diminua spre extremitatea
distala a arborelui bronsic, disparand la originea alveolelor pulmonare
- ! Tunica musculara, prin bronhospasm, este implicata in etiopatogenia
astmului bronsic
Acinii pulmonari:
- In interiorul lobulului, bronhiola terminala se ramifica, dand nastere
bronhiolei respiratorii.
- O bronhiola respiratorie, impreuna cu sacii si canalele alveolare dependente
de ea formeaza ACINUL PULMONAR, care reprezinta unitatea
morfofunctionala a plamanului.
Alveolele pulmonare:
- Au forma de mici saculeti, care comunica larg cu sacii alveolari
- Ambii plamani prezinta suprafata totala de aproximativ 100 m 2
- Din punct de vedere structural prezinta un epiteliu alveolar situat pe o
membrana bazala care captuseste si septurile interalveolare, fiind format din:
 PNEUMOCITUL MEMBRANOS (Tip I) are capacitate mare de
distensie si este adaptata transferului pasiv de gaze
 PNEUMOCITUL GRANULOS (Tip II) fiind diferentiate in sens
secretor (au multe mitocondrii, RE abundent, aparat Golgi dezvoltat si
incluziuni fosfolipidice)
 Pneumocitul cu “margine in perie” (Tip III) la procesele de resorbtie a
transudatelor alveolare – au si rol chemoreceptor si in resorbtia continua a
surfactantului
* Surfactantul este o substanta lipoproteica in care faza lipidica provine
din celulele de tip II, iar mucoproteinele (GAG) din celulele Clara (celule
exocrine bronhiolare).Este implicat in numeroase procese patologice: boala
membranelor hialine, proteinoza alveolara, plamanul de soc.
 Fagocite alveolare, care provin din capilarele pulmonare prin
migrarea leucocitelor (diapedeza)– se pot incarca cu praf sau
hemosiderina dupa care sunt eliminate prin sputa. Epiteliul alveolar
prezinta si o intensa activitate metabolica, intervenind in conversia
angiotensinei I.
- La periferia alveolelor pulmonare se dispun in retea capilarele pulmonare, care
formeaza impreuna cu structurile alveolare bariera hemoaeriana, unde se
realizeaza schimbul de gaze
- In expiratie, capilarele proemina in lumenul alveolar, fapt care creste suprafata
lor de contact, structura alveolelor permitand ca schimburile gazoase sa se
desfasoare rapid
- Caile aeriene pana la alveole reprezinta un spatiu mort, deoarece peretii
lor sunt impermeabili pentru gaze, avand insa rolul unei camere de preincalzire
pentru aerul inspirat.

6. ARBORELE BRONSIC
 Plamanii sunt alcatuiti dupa tipul glandelor tubulo-acinoase, fiind formati
din doua mari componente: arborele bronsic si alveolele pulmonare.
 Arborele bronsic este constituit din bronhiile principale (dreapta si
stanga), impreuna cu ramificatiile lor si prezinta doua portiuni:
 Extrapulmonara – de la bifurcatia traheei pana la hil, cuprinzand si
originea bronhiilor lobare
 Intrapulmonara – cuprinde ramurile bronsice destinate segmentelor
pulmonare impreuna cu ramificatiile lor
Bronhia principala dreapta se imparte in:
 Bronhia lobara superioara dreapta:
 Se imparte in: Bronhia segmentara apicala, Bronhia segmentara
posterioara , Bronhia segmentara anterioara
 Bronhia lobara mijlocie dreapta:
 Se desprinde de pe bronhia principala (bronhia intermediara – vezi
Netter)
 Se imparte in : Bronhia segmentara laterala si Bronhia
segmentara mediala
 Bronhia lobara inferioara dreapta:
 Continua directia bronhiei principale
 Se imparte in: Bronhia segmentara apicala-superioara . Bronhia
segmentara subapicala-subsuperioara – in 50% din cazuri, Bronhia
segmentara bazala mediala cardiaca, Bronhia segmentara bazala
anterioara, bronhia segmentara bazala laterala si bronhia
segmentara bazala posterioara (ramura terminala)
Bronhia principala stanga se imparte in:
 Bronhia lobara superioara stanga:
 Se imparte in: Bronhia segmentara apicoposterioara, Bronhia
segmentara anterioara, Bronhia lingulara superioara, Bronhia
lingulara inferioara
 Bronhia lobara inferioara stanga:
 Continua bronhia principala
 Se imparte in: Bronhia segmentara apicala superioara, Bronhia
segmentara subapicala subsuperioara, Bronhia segmentara
mediala cardiaca (lipseste frecvent din cauza impresiunii cardiace),
Bronhia segmentara bazala anterioara, Bronhia segmentara
bazala laterala ,Bronhia segmentara bazala posterioara
- Bronhiile segmentare se divid pana la generatiile de ordin 16. Ultima
generatie de ramuri bronsice isi pierde scheletul cartilaginos, patrunde in
lobul devenind bronhiola intralobulara. Bronhiolele intralobulare se impart
apoi in bronhiole terminale. Bronhiolele terminale se impart la randul lor in
bronhiole respiratoriice vor deveni ducte alveolare, cu o portiune terminala
mai dilatata (atrium), in care se deschid distal sacii alveolari, ai caror pereti
sunt formati de alveolele pulmonare. Astfel, arborele traheobronsic poate fi
impartit in doua zone:
 Zona conductiva – cu structura fibrocartilaginoasa si vascularizatie
asigurata de vasele bronsice dependente de marea circulatie
 Zona respiratorie – in parenchimul alveolar, fara structura
fibrocartilaginoasa, vascularizata de ramuri din arterele pulmonare
(functional) si din arterele bronsice (nutritive)
Structura arborelui bronsic
- Epiteliu:
 In caile extralobulare – cilindric ciliat pseudostratificat
 In bronhiolele terminale – cilindric ciliat unistratificat
 In bronhiolele respiratorii – cubic ciliat unistratificat
 In canalele alveolare – pavimentos unistratificat, cu celule turtite si
lipsite de cili
! In structura epiteliului sunt cuprinse:
 Celule ciliate:Formeaza majoritatea celulelor si prezinta cili care
formeaza o patura ciliara cu miscare sincrona, rapida, catre caile
respiratorii superioare, impingand mucusul catre faringe
 Celule caliciforme (secretoare): Pot fi mucoase sau seroase,
numarul lor scade cu cresterea ramificatiei
 Celule bazale: Se multiplica si diferentiaza, reinnoind mucoasa
 Celule Clara (rol secretor, in bronhiole)
 Celule argirofile Kluchitsky: La nou nascut, facand parte din sistemul
paracrin atasat plamanului
 Celule neuroepiteliale: Au o pozitie strategica, bogat inervate, fiind
punctul de plecare al reflexelor de dilatatie sau constrictie ale cailor
respiratorii
- Tunica submucoasa:
 Fibre elastice longitudinale – sub forma de manson complet
 Fibre nervoase nemielinizate
 Plex capilar, glande bronsice
 Mastocite – cu structura asemanatoare bazofilelor circulatorii, implicate
in astmul alergic
- Tunica musculocartilaginoasa
 In trahee si bronhiile mari, exista doar membrana musculo-fibroasa
 La bronhiile extralobulare se adauga si fibre musculare spiralate
- Teaca bronhovasculara – contine vasele si limfaticele peribronsice

7. MICA CIRCULATIE
 Pulmonul are 2 circulatii, independente una de alta (relative, deoarece
exista multe anastomose intre ele): nutritive si functionala. Sistemul
circulatiei functionale incepe la orificiul trunchiului pulmonar si se
termina la nivelul orificiilor pulmonare
Arterele pulmonare
 Se formeaza la nivelul trunchiului pulmonar (calibru 2.5 cm la origine)
care traiect oblic, superior, posterior si la stanga. Dupa aproximativ 5
cm, se imparte in cele 2 artere pulmonare.
  Diviziunea arterei pulmonare precede si respecta distributia arborelui
bronsic
Artera pulmonara dreapta
 Este mai lunga si are calibru mai mare decat cea stanga, are traiect usor
ascendent si spre dreapta, avand doua portiuni:
o Intrapericardica (abordul ei chirurgical se face intrapericardic)
o Extrapericardica
 Raporturi:
o Ant: aorta ascendenta, nervul frenic, vasele pericardofrenice, VCS
(putand fi descoperita in fosera retrocava Allison si in fereasta
aortocava)
o Inf: VPD sup.
o Post: bronhia principala dreapta, esofagul si nervul X
o Sup: crosa venei azygos
 Inainte de a ajunge in hil, da o ramura pentru lobul superior cu 5 ramuri
segmentare: apical, anterior ascendent, anterior descendent, posterior
ascendent, posterior descendent
 In profunzimea fisurii oblice se divide in artera lobara mijlocie si
inferioara. Din cea mijlocie: arterele laterale mediala si laterala si din
cea inferioara: arterele apicala superioara, subapicala subsuperioara si
cele 4 bazale: laterala, mediala(cardiaca), anterioara si posterioara
Artera pulmonara stanga
 Are de asemenea o portiune intrapericardica si una extrapericardica.
La unirea celor doua se afla ligamentul arterial (rezultat din obliterarea
canalului arterial al lui Botalo)
 Portiunea extrapericardica este mai lunga si vine in raport cu:
o Sup: crosa aortei si n. laringeu recurrent stang
o Inf: bronhia principala stanga si VPS sup care se indreapta anterior
o Post: aorta descendenta si bronhia principala stanga care trece
treptat inferior
o Ant: nervul frenic, vasele pericardofrenice si VPS sup
 Emite artera lobara superioara (dupa ce incruciseaza bronhia si ajunge
superior de ea) care are ca ramuri arterele segmentara apicala,
segmentara posterioara, segmentara anterioara ascendenta,
segmentara anterioara descendenta si trunchiul lingular din care se
formeaza 2 ramuri. Partea terminala este destinata lobului inferior si da
nastere la arterele apicala superioara, subapicala subsuperioara,
segmentara bazala mediala (inconstanta), segmentara bazala laterala,
segmentara bazala anterioara si segmentara bazala posterioara
Venele pulmonare
 Transporta sangele oxigenat de la pulmoni in As.
  Din reteaua capilara se formeaza postcapilare care conflueaza in venule
(periferia lobulului pulmonar), acestea se unesc si formeaza vene mici (in
septurile interlobulare) care merg in septurile intersegmentare si formeaza
vene mijlocii si mari. Venele mari traverseaza plamanul independent de
artere si bronhii, in rezectiile segmentare trebuie tinut cont de faptul ca
planurile dintre segmente nu sunt avasculare.
Pentru pulmonul drept:

 VPS se formeaza prin unirea a doua radacini in hil: radacina superioara

(culege sange din lobul superior) si radacina inferioara (culege din lobul
mijlociu)
 VPI se formeaza tot prin unirea a doua radacini in hil: radacina
superioara (culege sange din segmentul apical Fowler: apicalsuperior si
subapical-subsuperior) si radacina inferioara (culege de la segmentele
bazale)
Pentru pulmonul stang:
 VPS se formeaza prin acelasi mechanism: radacina superioara
(culege sange de la lobul superior fara segmentele lingulare) si
radacina inferioara (de la segmentele lingulare
 VPI se formeaza unirea a doua radacini: radacina superioara (de
la apicalsuperior si subapicalsubsuperior) si radacina inferioara
(de la piramida bazala)
Fiecare din elementele barierei hemoalveolare pot reprezenta substratul unei
patologii specifice:
 Modificari vasculare determina cresterea presiunii hidrostatice si scaderea
presiunii osmotice
 Afectarea endoteliului vascular in endotelite sau septicemii
 Afectarea membranelor bazale prin depunerea de complexe immune Ag-
Ac
 Afectarea epiteliului alveolar prin pneumonii bacteriene
 Edem pulmonary prin invadarea alveolelor de catre plasma sangvina care
a traversat peretele capilar
8. VASCULARIZATIA NUTRITIVA A PLAMANULUI. LIMFATICELE
BRONHO-PULMONARE
 Vascularizatia nutritive este asigurata de vasele bronsice. Arterele
bronsice sunt artere musculare care iriga peretele arborelui pana la
bronhiolele respiratorii, parenchimul pulmonar, peretii vaselor
pulmonare, nodulii limfatici si pleura viscerala. De obicei, plamanul
drept primeste o singura ramura
 Sistemul anastomotic dintre arterel bronsice si pulmonare se realizeaza in
portiunea distala a arborelui bronsic; la nivelul bronhiilor segmentare
aflandu-se artere de baraj care leaga cele 2 sisteme arteriale rezultand
 anastomose arterio-arteriale. Distributia arterelor bronsice se face spre
trei retele capilare principale: reteaua din peretele bronsic, reteaua
subpleurala, reteaua anastomotica cu ramurile terminale
 Drenajul venos se face prin venele bronsice si au originea intr-o reteau
profunda si una superficiala. Cea superficiala strange de la pleura
viscerala, bronhiile extrapulmonare si ganglionii limfatici din hil. Reteaua
profunda strange sange de la peretii bronhiilor lobare si al vaselor
pulmonare.
o Sangele este colectat in 1-2 trunchiuri venoase care se deschid in
vena azygos (dreapta) si in hemiazygos accesorie (stanga) sau la
nivelul venei subclavii stangi prin vena lui Braine
 Limfaticele plamanului formeaza un plex superficial si unul profund.
Cel profund este situate de-a lungul ramurilor vaselor pulmonare si al
arborelui bronsic pana la nivelul canalelor alveolare. Cel superficial
este subpleural. Ambele plexuri dreneaza in ganglionii bronhopulmonari
situati in hilul pulmonar.

9. SEGMENTE ARTERIALE DE CONTROL. BIFURCATIA TRAHEEI

 Cele doua tipuri de vascularizatie din plamani nu sunt independente
 In parenchimul pulmonar, intre ramurile arterei pulmonare si cele ale
arterelor bronsice exista numeroase anastomose numite segmente
arteriale de control. Din acestea pot pleca colaterale la reteaua venoasa
tributara venelor bronsice din peretii bronhiilor mici.
 Prin intermediul acestei retele se pot stabili legaturi cu colectoarele
tributare venelor pulmonare
 Segmentul arterial de control are rol de stavilar derivand in anumite
conditii sangele din artera pulmonara spre artera bronsica. In cazul in care
acest segment este contractat, circulatia se stabileste prin colaterale spre
reteaua venoasa din peretele bronsic, iar de aici in vena pulmonara.
 Anatomozele dintre vasele din pulmonii constituie rezerva functionala a
acestora crescand capacitatea lor de hipoxii. Cele doua circulatii nu sunt
astfel isolate, putandu-se suplini reciproc in caz de nevoie

BIFURCATIA TRAHEEI
 Traheea se imparte in doua bronhii principale care formeaza un unghi
de 60-70o . Sub originea lor, se afla ligamentul interbronsic pe care se
afla ganglionii limfatici interbronsici
 Se afla in centrul mediastinului la 1 cm paramedian drept, la 10 cm de
stern, in dreptul T4. Este marcata la interior printr-o proeminenta a
ultimului cartilak tracheal, numita carina traheala sau pintenele
tracheal.
  Intre bifurcatie arterei pulmonare inferior, aorta ascendenta anterior si
ligamentul arterial posterior se delimiteaza classic patrulaterul lui
Wrisberg, care contine elementele plexului cardiac superficial si
ganglionul Wrisberg.
 Vine in raport cu :
o Anterior: VCS si portiunea intrapericardica a aortei ascendente
o Posterior: esofagul
o Lateral: crosa aortei in dreapta, crosa venei azygos in stanga
o Inferior: noduli limfatici traheobronsici si ligamentul interbronsic,
artera pulmonara dreapta si pericardul seros
 Bifurcatie traheei este fixate de pericard, de arterele pulmonare prin
tracturi fibroase si de ligamentul pulmonary la nivelul hilului pulmonar
10. PLEURA
 Este o membrana seroasa care captuseste peretii cavitatii toracice si
acopera pulmonii, fiind formata din doua foite: pleura parietala si
pleura viscerala (pulmonara). Intre cele doua exista o cavitate cu lichid
numita cavitate pleurala
 PLEURA VISCERALA
o Subtire, lucioasa
o Adera la pulmoni prin fibre conjunctive ale septurilor interlobulare
o In dreptul hilului ea se reflecta pe pleura mediastinala
o Inferior de hil, linia de reflexie se continua cu lig. pulmonar
 Este triunghiular
 Varful corespunde hilului, iar baza diafragmei pe care se
poate insera
 PLEURA PARIETALA
o Captuseste peretii cavitatii toracice
o Are 3 portiuni: pleura costala, mediastinala si diaframatica
 Pleura costala este groasa si captuseste in sens anteroposterior:
o sternul
o m. transvers thoracic
o vasele toracice interne
o spatiile intercostale
o simpaticul thoracic
o ligg. costovertebrale anterioare
 Intre pleura costala si peretele thoracic se interpune FASCIA
ENDOTORACICA care se continua posterior si superior cu lama
prevertebrala a fasciei cervicale, in dreptul cupulei pleurale cu
membrana suprapleurala, iar inferior cu fascia frenicopleurala
 Pleura diafragmatica este subtire, inveleste hemidiafragma cu exceptia
partii ocupate de pericard. Lateral se continua cu pleura costala, iar
medial cu cea mediastinala
 Pleura mediastinala limiteaza lateral mediastinul, fiind usor decolabila
de organelle acestuia. Ea acopera:
o Pericardul
o V. brahiocefalica dreapta
o Trunchiul brahiocefalic
o Nervul vag drept
o Traheea
o Esofagul
o Partea terminala a venei azygos
 Intre pericard si pleura trec anterior de pediculul pulmonar nervul fernic
drept si vasele pericardiofrenice
 Pe varful pulmonului, pleura costala se continua cu cea mediastinala
formand cupula pleurala. Acesta este singurul loc in care pleura se
muleaza complet pe suprafata organului.
 Intre cele doua pleure exista un spatiu virtual numit cavitate pleurala.
Acesta contine o lama subtire de lichid numit lichid pleural. Presiunea
negativa si prezenta lichidului fac ca cele doua foite sa fie aderente una
pe celalalta in timpul miscarilor respiratorii. In inflamatii suprafetele cu
care vin in contact devin rugoase
o In aceste cazuri la palpare si la auscultatie se percep frecaturi, iar
la percutie matisate
 Aceasta cavitate poate deveni reala in mai multe situatii: hemotorax,
piotorax, hidrotorax sau pneumothorax. In cazul aderentelor pleurale
partiale (sinechii) cavitatea pleurala este compartimentata.
 Pleura este irigata de ramuri din arterele bronsice, intercostale, toracica
interna si musculofrenica
 Pleura costala primeste nervi din nervii intercostali si simpaticul thoracic,
cea mediastinala din nervii vagi, frenici, intercostali, plexul cardiac si cel
aortic, iar cea diafragmatica din nervii frenici si intercostali. Cupula
pleurala este inervata de ramuri din muschii frenici interiori si din
ramurile anterioare ale C8-T1, din simpaticul thoracic si din plexul
simpatico din jurul arterei subclavii
 Spre deosebire de cea viscerala, cea parietala este foarte sensibila si
reprezinta un vast camp reflexogen, de aceea excitarea sa brutala in
traumatisme sau in punctiile pleurale poate constitui punctul de plecare al
unor reflexe socogene
  Structura microscopica: pleura este formata din 5 straturi diferite.
Stratul adiacent spatiului pleural este format dintr-un singur strat de
celule mezoteliale. Sub aceste celule se afla un strat subtire de tesut
conjunctiv, un strat superficial elastic, un strat elastic cu celule adipoase
(cu vase limfatice, sangvine si nervi) si un strat profund fibroelastic care
adera la structura subiacenta. La pleura parietala, al cincelea strat este
fascia endotoracica.

11. FORMATIUNILE PLEURALE-ENUMERARE. RECESUL

COSTOMEDIASTINAL – DESCRIERE SI PROIECTII
 La trecerea de pe un perete pe altul, intre diferitele parti ale pleurei
parietale se formeaza funduri de sac numite recesuri pleurale
costmediastinal si costodiafragmatic. Se descriu si unele recesuri
neomologate in NI: costomediastinal posterior, mediastinodiafragmatic
sau cardiofrenic drept/stang
 Asadar, recesul pleural este unghiul diedru format in zonele de trecere a
pleurei parietale de pe un perete pe altul, cu rol de spatiu de rezerva al
cavitatii pleurale in cadrul inspirului
 Anterior, intre pleura costala si cea mediastinala, se formeaza recesul
costomediastinal
 PROIECTIA recesului costomediastinal drept incepe la articulatia
sternoclaviculara, depaseste linia mediosternala si ajunge aproape de
marginea stanga a sternului in dreptul articulatiei II sternocostale.
Coboara parallel cu sternul pana la articulatia IV sternocostala si se abate
inapoi spre dreapta ajungand la articulatia sternocostala VI-VII.
PROIECTIA recesului costomediastinal stang coboara de la articulatia
sternoclaviculara stanga se indreapta medial pana la unghiul sternal unde
ajunge in apropierea recesului drept, de aici coboara medial de marginea
stanga a sternului pana la articulatia sternocostala IV. Se abate spre
stanga, gasindu-se la 1 cm de stern in spatiul V intercostal si la 2 cm in
spatiul VI intercostal.
 Intre liniile de proiectie ale recesurilor costomediastinale drept si stang,
pe peretele anterior thoracic, se descriu doua triunghiuri unite prin
varfurile lor:
o Triunghiul superior (timic)
o Triunghiul inferior (cardiopericardic)
12. RECESUL COSTODIAFRAGMATIC – DESCRIERE SI PROIECTII
 Se formeaza inferior, intre pleura diaframatica si cea costala. Apare ca un
unghi diedru ascutit, deschis superior, in carea Minf a plamanului patrunde
partial in inspire
 Proiectia recesului drept incepe la nivelul articulatiei condrocostale VI-
VII, incruciseaza coasta VIII pe linia medioclaviculara, coasta IX pe linia
axilara anterioara, coasta X pe linia axilara medie, coasta XI pe linia
axilara posterioara si coasta XII pe linia scapulara
 Proiectia recesului stang are aproximativ acelasi parcurs cu cel drept,
mai putin intre a Iva articulatie sternocostala si al VII-lea cartilaj costal,
unde prezinta incizura cardiaca
13. LIGAMENTUL PULMONAR, BAZA ANATOMICA A
SINDROAMELOR PLEURALE – CORELATII CLINICE
 Reprezinta continuarea liniei de reflexive a pleurei pulmonare, inferior
de hil. Se dispune sagital intre fata mediastinala a plamanului si
marginea laterala a esofagului, fiind format din doua lame: anterioara si
posterioara
 Are o forma triunghiulara cu varful orientat spre pediculul pulmonar
(ceea ce reprezinta un reper pentru vena pulmonara inferioara), iar baza
pe diaphragm. Prezinta in grosimea sa tesut conjunctiv, vase sangvine,
noduli limfatici si nervi
 Histologic prezinta un strat mezotelial, o membrana bazala, un strat
fibroelastic superficial si unul profund si un strat conjunctivo-vascular
Sindroamele pleurale
 Pneumothorax (patrunderea de aer prin ruperea pleurei; se poate
produce traumatic sau spontan datorita tesutului conjunctiv prost
dezvoltat)
 Hidrotorax (patrunderea apei, de obicei din vase, prin ultrafiltrare,
datorita cresterii presiunii la nivelul vasului pulmonar peste cea din
mediul extern)
 Hemotorax (acumularea de sange in pleura)
 Chilotorax (ruperea ductului thoracic si intrarea limfei in plaman)
 Piotorax ( suprainfectia lichidului transudate/exudat)

 Aceste perturbari se identifica prin auscultatie si percutie, observandu-se

ca sonoritatea obsinuita a hemitoracelui se modifica, o matitate putand
 indica o pleura umpluta cu lichid, in timp ce un timpanism poate semnala
un pneumothorax. De asemenea, se pot indentifica prin investigatii
RX/CT.

 Punctiile pleurale se fac razant intre 2 coaste, deasupra colectiei (pentru

evacuarea aerului), sau la limita inferioara a colectiei (pentru eliminarea
altor elemente)

14. RAPORTURILE DOMULUI PLEURAL – CORELATII CLINICE

 Domul pleural este situate extratoracic, corespunde portiunii cervicale a
pleurei si ocupa regiunea supraclaviculara, depasind extremitatea
anterioara a primei coaste cu 4-5 cm, iar clavicula cu 2-3 cm. El se
muleaza peste varful plamanului, luand forma unei cupole, de unde si
numele. Este intarit pe fata sa convexa de membrana suprapleurala, care
se prinde pe procesul transvers C7 si pe marginea mediala a coastei I.
Raporturi:
 Anterior: elementele vasculonervoase de la baza gatului, in 3 planuri,
protejate de clavicula.
o Plan arterial: artera subclavie si ramurile colaterale
o Plan nervos: nervii vag si frenic
o Planul venos: vena subclavie si afluentii
 Lateral: corespunde primei coaste si vine in raport cu muschii scalene,
artera subclavie si plexul brachial
 Posterior: are raport cu colul primei coaste, ramurile anterioare ale
nervilor C8-T1 si trunchiul arterial costo-cervical
 Medial: corespunde vestibulului mediastinal, in care se gasesc elementele
de trecere cervico-toracice: traheea, esofagul si artera subclavie stanga
sau trunchiul brahiocefalic pe partea dreapta

 Pe fata laterala a domului se fixeaza aparatul suspensor al pleurei,

format din:

o Ligamentul vertebropleural (de pe corpurile C7-T2)

o Ligamentul transversopleural ( procesele transverse C6-C7)
o Ligamentul costopleural (de pe colul primei coaste)
  Sectionarea aparatului suspensor urmata de decolarea si coborarea
apexului pulmonar poarta denumirea de apicoliza extrafasciala.
 Sindromul Pancoast-Tobias reprezinta extinderea unei tumori pulmonare
apicale cu invadarea unor trunchiuri nervoase, a pleurei si a coloanei
 Sindromul Claude-Bernard-Horner este cauzat de extinderea tumorii la
nivelul ganglionului cervical simpatico inferior. Se manifesta prin
enoftalmie, ptoza palpebrala, mioza si anhidroza pe partea afectata

15. MEDIASTINUL – DEFINITIE, TOPOGRAFIE. IMPLICATII

CLINICE
 Regiune de importanta vitala a cavitatii toracice, situat median, intre cel
doi pulmoni. Este turtit lateral, se intainde antero-posterior, dar in special
in inaltime, fiind un culoar anatomic de trecere atat in perioada fetala cat
si la adut.
 Limite:
o Superior ii corespunde aperturii toracice superioare
o Inferior ii corespunde partea centrala a fetei superioare a
diafragmei
 in cele 2/3 anterioare diafragma este aproape orizontala, iar
in 1/3 posterioara coboara oblic, ceea ce alungeste vertical
mediastinul pana la limita inferioara a cutiei toracice; prin
urmare inaltimea anterioara este mai mica decat cea
posterioara
o Lateral: pleurele mediastinele, acestea neavand o dispozitie
paralela intre ele
o Anterior: sternul impreuna cu pleura parietala
o Posterior: coloana toracala de la T1 la T12
 Continut:
o Cordul, pericardul si vasele mari
o Partea inferioara si mijlocie a arborelui respirator extrapulmonar
o Timusul
o Ganglionii si reteaua limfatica
o Tesut conjunctiv mediastinal cu rol functional. Umple spatiile
dintre organe si le confera o oarecare independent anatomo-
functionala
  Datorită baroceptorilor mediastinali, balansarea mediastinului din
revărsatele majore şi pneumotorax poate duce la furtună vegetativă
vagală, cu tulburări de ritm cardiac şi chiar stop cardio-respirator.

16. MEDIASTINUL SUPERIOR (MedS)

 Limite:
o Superior: apertura toracica superioara
o Inferior: planul care trece prin Unghiul Louis si fata inferioara a
vertebrei T4
o Anterior: manubriul sternal
o Posterior: T1-T4
o Lateral: pleurele mediastinale
 Contine, dinspre anterior spre posterior: mm. sternotiroidian si
sternohioidian, timusul (sau resturi fibrozate), vv. brahiocefalice, VCS,
vv. intercostale superioare, nn. vagi, nn. frenici, n. laringeu recurrent
stang, crosa aortei cu ramurile sale emergente (Tr. Brahiocefalic, ACC
stg., ASC stg.), traheea, esofagul, gg. limfatici (paratraheali,
mediastinali superiori si traheobronsici), ductul thoracic si partea
inferioara a mm. lungi ai gatului
 La nivelul MedS se evidentiaza loja scalenovertebrala posterioara cu
varful in sus si care corespunde tuberculului Chassaignac. In interiorul
acestei loje se afla foseta supra-retropleurala (anterior si inferior:
versantul posterior al cupolei cervico-toracice; superior: artera vertebrala;
posterior: gatul primei coaste; lateral: Mmed a m. scalen ant.), la nivelul
careia se gaseste ganglionul stelat
 Ganglionul stelat are raporturi cu:
o al VIII-lea nerv cervical, care coboara posterior fata de el
o primul nerv thoracic , lateral de ganglion
o trunchiul arterial costo-cervical
 in cancerul pulmonar apical si in tuberculoza apicala care se
dezvolta la nivelul fosetei supra-retropleurale apare
sindromul Pancoast-Tobias care cuprinde compresia plexului
brachial asociat cu compresia lantului simpatic si respective
sindrom Claude-Bernard-Horner
 Sindrom Pancoast-Tobias → dureri de umar si brat, consevutiv infiltrarii
nervilor cervical VIII si toracici I si II.
 Sindrom Claude-Bernard-Horner → mioza constanta, anisocorie
(diferenta de diametrul intre pupile) si ptoza (caderea pleoapei
superioare)
17. MEDIASTINUL ANTERIOR SI MIJLOCIU
Mediastinul anterior
 relativ ingust, mai ales intre unghiul sternal si perechea 4 de cartilaje
costale. Cauza este apropierea celor doua recesuri pleurale
costomediastinale, la copil acestea doua putand fi chiar suprapuse
 Limite:
o Anterior: corpul sternal
o Posterior: pericardul
o Superior: planul care trece prin arcul aortic si vertebra T4
o Inferior: diafragma
o Lateral: pleurele mediastinale
 Contine: tesut conjunctiv lax, ligamentele sternopericardice, 2-3 gg.
limfatici si resturi mediastinale ale ATI precum si timusul (la copii)

Mediastinul mijlociu:
 Redus ca dimensiuni, cuprinde inima si pericardul
 Limite:
o Antero-posterior: pericardul
o Lateral: pleurele mediastinale
o Inferior: diafragma
o Superior: planul orizontal care trece prin arcul aortic si vertebra T 4
 Contine: pericardul, inima, bifurcatia traheei, trunchiul pulmonary, aorta
ascendenta, aa. pulmonare stg. si dr., partea intrapericardica a VCS,
partea terminala a venei azygos, [Link] stg. si dr., nervii frenici
si o parte a plexului cardiac precum si gg. traheobronsici si subcarinali

18. MEDIASTINUL POSTERIOR

 Limite:
o Anterior: pericardul posterior
o Posterior: vertebrele T5-T12
o Lateral: pleurele mediastinale
 Contine: esofagul, aorta descendenta toracica, canalul thoracic, nervii
vagi si splanhnici, impreuna cu gg. limfatici mediastinali posteriori,
venele azygos, hemiazygos si hemiazygos accesorie

19. PERICARDUL FIBROS SI SEROS

  Pericardul este un sac fibros ce captuseste inima si o pune in raport cu
organelle mediastinale; are 2 componente: pericardul fibros si cel seros
Pericardul Fibros
 Se gaseste la exteriorul inimii
 Are aspect de trunchi de con, baza se afla pe diaphragm, varful catre
vasele mari
 Se mentine in pozitie prin:
 Pediculii vasculari
 Sprijinul pe diaphragm
 Atasarea fibroasa la organelle din jur
Pericardul seros
 Prezent pe interior
 Are 2 foite: viscerala si parietala (intre ele se formeaza cavitatea
pericardica care contine lichid pericardic)
 Foita parietala Adera la pericardul fibros
 Foita viscerala Adera la cord, continuandu-se cu epicardul (la nivelul
bazei se reflecta si se continua cu foita parietala; formeaza TECI in jurul
pediculilor vasculari (arterial si venos)
Elemente de solidarizarea ale pericardului
 Inferior:
o Ligamentele frenopericardice (pe laturile VCI, ajungand uneori
pana la radacina pulmonilor)
 Anterior:
o Ligamentele sternopericardice superior si inferior (cel superior
se intinde intre bulbul aortic si manubrium, cel inferior se intinde
intre pericard si procesul xifoid)
 Posterior:
o Fibre conjunctive nesistematizate (il leaga de trahee, bronhii si
esofag)
o Ligamentele vertebropericardice (pleaca de pe Minf a lamei
prevertebrale a fasciei cervicale, ocolesc esofagul, traheea si
palmanii (de radacina lor se ancoreaza) si se fixeaza pe arcul aortic

Raporturi:
 Anterior:
o Peretele anterolateral thoracic (recesurile costomediastinale)
 Posterior:
o Aorta descendenta
o Esofagul
o Bronhiile principale
o Nervii vagi
 o Ligamentul pulmonary
 Inferior:
o Fornixul gastric
o Lobul hepatic stang prin diafragma
 Lateral:
o Pleura mediastinala (pe aici trec nervii frenici si vasele
pericardofrenice)
 Superior:
o Lama pretraheala a fasciei cervicale
o Arcul aortic
o Vena brahiocefalica stanga
o Adventicea vaselor mari
o Timusul (pana la pubertate)

Structura mircoscopica
Pericardul fibros
 Fibre de collagen si elastic (il fac rezistent si inextensibil)
 Are 2 tipuri de fibre:
o Externe (de la marginea pericardului pana la locul de unire cu
diafragma)
o Interne (perpendiculare pe primele)
Pericardul seros
 Ambele teci sunt de tip seros
 Secreta lichidul pericardic
o Acesta se absoarbe si se excreta perpetum, cee ace are implicatii
farmacologice in administrarea mediacamenteleor intrapericardic
(punctie pericardica)
o Acesta permite alunecarea inimii si solidarizeaza cele 2 lame

Inervatie
 Pericardul fibros si lama parietala:
o Nervii vagi
o Nervii simpatico toracali
o Nervii frenici
 Lama viscerala a pericardului seros:
o Plexul cardiac
 Inervatia senzitiva este foarte bogata cee ace determina aritmii
consecutive stimularii electrice
[Link] PERICARDICE SI INSERTIA PERICARDULUI PE
VASELE MARI
 Pericardul se insera la nivelul pediculilor de la baza cordului prin foita
viscerala a pericardului seros
 Pediculii inimii sunt:
o Arterial (AA+TP)
o Venos (VvP+VCI+VCS)
 Sinusurile sunt in numar de 2
o SINUSUL TRANSVERS THEILE
o SINUSUL OBLIC / FUNDUL DE SAC HALLER

Sinusul transvers Theile

 Limite:
o Anterior: pediculul arterial
o Posterior:atrii
o Superior: AP dreapta
o Inferiror: unghiul dintre atrii si pediculul arterial
 Se continua in dreapta cu o portiune antero-posterioara numita recesul
interaorticocav, capatand aspect de L culcat
 Comunica cu cavitatea pericardica prin 2 orificii:
o Orificiul drept: intre pericard, Ad, Aud, AA descendenta si VCS
o Orificiul stang: intre TP, VP superioara stanga, AP stanga si As
Sinusul oblic
 Cel mai voluminous sinus al pericardului
 Pe fata diafragmatica
 Se evidentiaza radicand varful cordului si abatandu-l spre dreapta
o Prin intermediul sinusului oblic, esofagul vine in raport direct cu
As, ceea ce explica simptomele ce apar in stenoza mitrala
 Disfagie
 Dispnee
 Embolie
 Hemoptizii
 Limite:
o Anterior: Fpost As
o Posterior: Fpost a pericardului
o Lateral: recesul dintre VvP superioare si inferioare
o Superior: cuta transversala a T-ului

Exista si alte recesuri/diverticuli neomologati:

 Foseta retrocava Allison
 Recesul interpulmonar inferior drept
  Plica vestigial Marshall

21. PROIECTIA PERICARDULUI. DUREREA PERICARDICA. BAZA

ANATOMICA A TAMPONADEI CARDIACE. REPERE ANATOMICE
PENTRU PUNCTIA PERICARDULUI

Proiectia pericardului si repere anatomice pentru punctia pericardului

Date generale: are aspect de patrulater cu marginile convexe excentric; limitele
sale superioare si inferioare difera la dreapta si la stanga:
 la dreapta: punctul superior se afla la 2 cm de stern, pe Msup a celui de al
doilea cartilaj costal drept; punctul inferior pe Msup a celui de al saselea
cartilaj costal drept, tot la 2 cm lateral de stern
 la stanga: punctul superior corespunde primei articulatii condrosternale,
iar cel inferior se afla in al V-lea spatiu intercostal stang, la 10 cm de linia
mediosternala
 aceasta zona contine triunghiul pericardic
Triunghiul pericardic
 este neacoperit de recesurile pleurale si doar partial acoperit de stern
 varful este reprezentat de cartilajul costal IV stang
 baza este varful procesului xifoid, de-a lungul unei linii ce trece prin
cartilajul VII
 laturile sunt reprezentate de proiectiile recesurilor costomediastinale
- inscrie un triunghi neacoperit de stern, unde se fac punctii pericardice
 varful este reprezentat de a IV-a articulatie condrosternala stanga
 baza se afla pe stern, in dreptul cartilajerlor VI-VII
 latura stanga corespunde recesului costomediastinal stang
 latura dreapta corespunde marginii stangi a sternului
Durerea pericardica
o prezenta in pericardite
o se resimte ca o durere pleuritica, ascutita
o durerea radiaza posterior, la nivelul marginii inferioare a scapulei
o se poate micsora prin ridicare si aplecare inainte
o creste cand pacientul inspira sau sta intins
Baza anatomica a tamponadei cordului
Tamponada cardiaca reprezinta o conditie patologica amenintatoare de viata
prin compresia rapida sau lenta a inimii datorita acumularii pericardice de
lichid, puroi, singe, cheaguri de sange sau gaz, ca rezultat a traumei sau rupturii
cardiace. Cauzele tamponadei cardiace si cele ale pericarditei sunt diferite.
- tamponada, in sens general, reprezinta astuparea locului unei sangerari cu un
material absorbant, pentru a opri respectiva sangerare
- tamponada cardiaca reprezinta inhibitia expansiunii inimii datorita acumularii
excesive de lichid intre pericard si inima
- acumularea de lichid pericardic are diverse cauze: exudative (TBC),
transudative (sindrom nefrotic, mixedem) hemoragice (trauma, ruptura unui
anevrism) maligne (adenoame secretante)
Modificarile fiziopatologice din cadrul tamponadei cardiace urmeaza trei faze
evolutive:
 faza I: acumularea de lichid pericardic care determina micsoarea
ventriculului si cresterea presiunii de umplere ventriculara; in aceasta
faza presiunea de umplere ventriculara dreapta si stinga este mai mare
decit presiunea intrapericardica
 faza II: prin acumularea progresiva de lichid, presiunea intrapericardica
creste, depasind-o pe cea de umplere ventriculara, rezultind o reintoarcere
venoasa la inima scazuta
 faza III: are loc in continuare scaderea debitului cardiac, prin atingerea
echilibrului presiunilor pericardice si ventriculare stingi de umplere.
22. CONFIGURATIA EXTERNA A CORDULUI

 Inima este un organ toracic musculocavitar, intrapericardic, situat in

mediastinul mijlociu
 Are in principal functia de pompa aspiro-respingatoare ce lucreaza
simultan pe doua circuite
 Inima are si functie endocrina-prin producerea unor polypeptide (FNA).
Cordul are o autonomie specifica justificata prin prezenta in structura sa
a sistemului excitoconductor. In acelasi timp este un organ sub control
central (nervos si endocrin)
 Cordul este un organ cu o forma piramidala cu baza fixa situata
posterior, la dreapta si [Link] lung este oblic spre stanga,
inferior si anterior unind centrul bazei cu varful cordului. Varful este
mobil
 In raport cu linia mediosternală 1/3 din inimă este dispusă la dreapta şi
2/3 la stânga.
 Inima se gaseste in mediastinul mijlociu, delimitat astfel:
o Anterior: plan frontal tangent la pericard
o Posterior: plan frontal care trece posterior si tangent la bifurcatie
traheei, venele pulmonare si pericardul ce acopera atriul stang
o Superior: plan transversal ce trece prin T4 si unghiul sternal
o Inferior: convexitatea diafragmei (inima sta pe centru tendinous
diaphragmatic)
o Lateral: pleurele mediastinale
 Pozitia axului cordului variaza:
 o In inspirul profund (unde axul se roteste spre dreapta, devenind
antero-posterior) (axul este in sageata)
o In expirul profund (axul se orienteaza spre stanga si posterior)
(axul este transversal)
o Cand axul tinde sa fie vertical, spunem ca este vorba de un cord in
picatura
 In decubit dorsal stang varful se deplaseaza de pe linia mediosternala
spre linia axilara anterioara si coboara din spatiul V in spatiul VI

CONFIGURATIE EXTERNA
 Marimea e comparata cu marimea pumnului drept (marimea variind in
functie de mai multi factori)
 Cordul are fete:
o Sternocostala
o Pulmonara
o Diafragmatica
o Margine dreaapta
o Baza
o Varf

FATA STERNOCOSTALA
 Aici se pot observa atriile in 1/3 superioara cat si ventriculii. Componenta
ventriculara este mai bine rep. de Vd , cei doi ventriculi fiind separati de
santul interventricular anterior (prin sant trec artera
interventriculara anterioara si vena mare a inimii; santul se termina la
cca. 1-2 cm. in dreapta varfului inimii determinand pe marginea dreapta
incizura varfului inimii)
o Vd se prelungeste superior si la stanga cu o regiune cu aspect conic
numita infudibulul sau conul arterei pulmonare, aceasta regiune
se continua cu trunchiul arterei pulmonare)
o Componenta atriala este ascunsa in cea mai mare parte datorita
emergentei celor 2 artere: aorta si pulmonara)
o Atriile sunt separate de ventriculi de un sant circular incomplete
anterior numit SANTUL CORONAR
 In partea dreapta contine artera coronara dreapta si vena
mica a inimii
 In jumatatea stanga contine artera circumflexa (ramura a a.
coronare stangi) si sinusul coronar
 Spre baza cordului, pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale
numite urechiuse/auricule drept si stang. Ele acopera extremitatile
anterioarea ale santului atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor
 mari (doar aorta si pulmonara). Acest complex se numeste CORONA
CORDIS

FATA PULMONARA

 Reprezentata de Vs in mare parte

 Se mai cheama marginea obtuza
 Numele de fata pulmonara se datoreste raportului intim cu fata
mediastinala a plamanului stang pe care lasa impresiunea cardiaca

FATA DIAFRAGMATICA
 Orizontala, se sprijina pe centrul tendinous al diafragmei
 Formata in mare parte de Vs
 Vantriculii sunt separate prin santul interventricular posterior prin care
trec artera interventriculara posterioara si vena medie a cordului
 Pe aceasta fata locul in care se intersecteaza santul interventricular
posterior cu santul coronar se numeste CRUCEA CORDULUI

MARGINEA DREAPTA
 Separa fata sternocostala de fata diafragmatica
 Incepe in dreptul VCI si se termina la varf
 Anatomic este considerate diferit de radiologic; radiologic marginea
dreapta este considerata intre VCS si VCI

BAZA CORDULUI
 In cea mai mare parte fata posterioara a As ( in care se varsa cele 4 vene
pulmonare) si in mica parte de partea sinusala a Ad
 Limita dintre atrii se observa greu si se cheama sant interatrial
]

23. RAPORTURILE CORDULUI

 Se impart in raporturi intrapericardice si extrapericardice
 Cele INTRA sunt reprezentate de raporturile cu portiunile
intrapericardice ale pediculilor arterial si venos, dar si cu vasele si nervii
cordului
o Pediculul arterial este format din AA ascendenta si TP, separate
printr-o lama de tesut fibroconjunctiv. Aorta are traiect oblic, in
 sus si la dreapta, venind in raport posterior cu atriile, iar in
dreapta cu auriculul drept. TP trece oblic, in sus, spre
concavitatea arcului aortic, unde se bifruca in cele doua artere
pulmonare , posterior are raport cu As, iar la stanga cu auriculul
stang. Pediculul arterial este inconjurat de pericardul seros si are
raport posterior cu cavitatea pericardica, prin intermediul sinusului
transvers theile (posterior de TP)
o Pediculii venosi sunt reprezentati de portiunile intrapericardice ale
VCI, VCS si VvP intre care se delimiteaza sinusul oblic
 Raporturi cu nervii si vasele inimii:
o Pe suprafata cordului se afla santurile atrioventricular,
interventricular anterior si posterior. De-a lungul lor, se dispun
arterele coronare si ramurile lor, venele cordului, colectoarele
limfatice si retelele subpericardice: plexuri nervoase periarteriale
 Cele EXTRA sunt:
o Fata sternocostala in raport cu peretele thoracic anterolateral,
direct sau prin recesurile costomediastinale
o Fata diafragmatica cu diafragmul (centrul tendinous), lobul
hepatic stang si fornixul gastric
o Fata pulmonara are raport cu fata mediastinala a plamanului stang
(pe aici trec nervul frenic si vasele pericardofrenice)
o Varful are raport cu pleura mediastinala stanga

24. ATRIUL DREPT

 Aspect globulos
 Prelungire anterior: auricul drept
 Aici se varsa: VCS, VCI, sinusul coronar (in care se varsa venele
inimii) prin orificii foramine
 Orificiul VCI prezinta o valva semilunara incomplete (rol initial de a
dirija sangele venos in comunicarea interatriala), poate fuziona cu valvula
sinusului coronar. Aceasta din urma reprezinta o plica de tesut endoteliala
(ce acopera partial, inferior si la dreapta ostiul sinusului coronar)
limitand refluxul sangvin venos in sinus
 Septul interatrial e peretele posterolateral al Ad. In partea
inferoposterioara a septului, la distanta de orif. Atrioventricular, se
observa fosa ovala
 Fosa ovala este mai subtire decat restul peretelui atriului si este un rest al
septului prim interatrial
o Gaura ovala numita si fereastra ovala este un defect septal
interatrial la nivelul fosei ovale
 Fosa ovala e delimitate superior, posterior si inferior de o margine
proeminenta numita limbul fosei ovale
o Uneori valvula VCI ajunge pana la bratul inferior al limbului
o Limbul reprezinta marginea septului secund
 Podeaua Ad este dificil de scris. In realitate Ad este mult mai posterior
decat superior fata de orificiul AV drept, iar planul orificiul tricuspid se
gaseste pe peretele anterior al Ad
 Pe podeaua atriului drept, cornul stang al valvulei VCI poate fuziona cu
valvula sinusului coronar alteori se poate continua cu extremitatea
anterioara a limbului fosei ovale
 Cornul drept al valvulei VCI indica zona din care incepe o
proeminenta circular numita creasta terminal, care
reprezinta limita dinter cele doua teritorii ale Ad:
 Peretele atrial cu aspect neted (provine din sinusul
venos)
 Peretele atrial pe care se gasesc fasciculele musculare
formeaza muschii pectinate (provine din atriul
primitive) acestia patrunzand si in auriculul drept
 Podeaua mai prezinta o parte importanta, PLATA, cuprinsa intre originea
cuspidei septale a orif. Tricuspid, ostiul sinusului venos si baza septului
interatrial
o Cand subendocardic exista si se palpeaza tendonul lui Todaro la
baza septului interatrial, regiunea se numeste trigonul lui Koch si
delimiteaza zona in care se gaseste nodulul atrioventricular (in
unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine
dinspre crux cordis artera nodulului AV
 Tendonul lui Todaro este o struct. Fibrocartilaginoasa,
inconstanta, subendocardica de 0.5-1 cm lungime si 1-2 mm
grosime, ce se intinde de la varful trigonului fibros drept si
se indreapta spre orificiul VCI (la care insa nu ajunge,
terminandu-se subendocardic)
 Sinusul aortic non coronarian, impreuna cu cantrul fibros
al inimii (trigonul firbos drept) ridica in atriul drept o
proeminenta numita torus aortic
o Comisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide
imparte partea membranoasa a septului inteventricular in doua
segmente:
 Segmentul superior apartine Ad si formeaza septul
membranos AV. Acesta separa Ad de vestibulul aortei
(dimensiuni de cca. 0.5 cm2)
 Segmental inferior apartine Vd si formeaza septul
membranos interventricular (se gaseste sub inelul
 tricuspidian, are cca. 0.5 cm2 so separa Vd de vestibulul
aortei
 Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului AV drept

25. ATRIUL STANG

 Este mai mare decat Ad si are o forma de ovoid intins transversal, intre
venele pulmonare
 Peretii sai sunt mai grosi cu cca. 3 mm decat ai atriului drept
 I se descriu 6 pereti:
o Anterior
o Posterior
o Medial/drept
o Lateral/stang
o Superior
o Inferior
 Peretele anterior este reprezentat de fata stanga a septului interatrial. Pe
sept exista o cuta endocardica cu aspect falciform/concava, numita
valvula gaurii ovale – falx septi. Este un vestigiu al septului prim
embrionar, reprezentand marginea inferioara a acestuia
 Peretele posterior delimiteaza anterior sinusul oblic Haller. Aici se
deschid venele pulmonare prin cate 2 perechi de gauri. Cele de aceeasi
parte pot fuziona uneori, mai rar apar fuziuni contralaterale (nu contin
valve)
 Peretele medial este reprezentat de septul interatrial
 Peretele superior delimiteaza sinusul transvers Theile (prin intermediul
sau As vine in raport cu AA ascendenta si TP)
 Peretele lateral este reprezentat de orificiu atrioventricular stang, valva
mitrala
 Peretele inferior delimiteaza sinusul oblic Haller
 Cea mai mare partea a As provine din incorporarea venelor pulmonare in
atriul primitive, o mica parte provine din atriul primitv = auriculul
 AURICULUL STANG comunica cu As printr-un orificiu situate la
unirea peretilor atrial superior si lateral. Cavitatea sa permite introducerea
indexului, constituind astfel principala cale de abord in
COMISUROTOMIILE MITRALE numita si VALVULOTOMIE, in
cazul, de exemplu, unei stenoze valvulare, in special mitrale

26. VENTRICULUL DREPT

 Are forma unei piramide triunghiulare cu 3 fete, o baza si un varf
 Distanta baza – apex este de 6.5 cm in sistola si 8 cm in diastole
  Volumul diastolic/maxim este de 120 mL, iar cel sistolic de 40 mL
 Grosimea peretelui in partea superioara este de 0.2-0.4 cm, iar in cea
inferioara de 0.4 – 0.6 cm
 Vd este divizat schematic intr-un:
o Compartiment initial / de primire / de receptive a sangelui
o Compartiment distal de evacuare a sangelui
 Compartimentul de evacuare are peretii netezi si forma conica, de unde si
numele de CONUL ARTEREI PULMONARE/ CONUL ARTERIAL/
INFUNDIBULUL. Limita dintre compartimente poate fi descrisa ca
marginea inferioara a cuspidei anterioare, m. papilar anterior si trabecula
septomarginala (in grosimea ei se afla ramura dreapta a fasciulului His)
 Distal, aceasta trabecula se desprinde de pe sept si ajunge la baza m.
papilar anterior, devenind BANDELETA MODERATOARE cu rol in
omogenizarea contractiei ventriculare
o Septul membranar interventricuar este un segment din pars
membranaceea septi, cu suprafata de 0.5 cm2, inferior de
comisura dintre cuspida anterioara si cea septala
o Septul trabecular este o parte a septului interventricular, inferior si
posterior de trabecula septomerginala, acoperit de trabecule
musculare (corespunde compartimentului de receptive a Vd)
o Septul conal (apartine compartimentului de ejectie) superior de
trabecula septomarginala, acoperit de trabecule musculare
(corespunde compartimentului de receptie a Vd)
 Peretele anterior este reprezentat de fata sternocostala a cordului
 Peretele posterior este reprezentat de fata dreapta a septului
interventricular
 Peretele inferior este reprezentat de fata diafragmatica a cordului
 Varful este reprezentat de o retea de trabecule care ii dau un aspect
cavernos
 Baza este orientate spre dreapta si posterior de orificiul atrioventricular,
spre stanga si anterior de orificiul trunchiului pulmonary

27. VENTRICULUL STANG

 Are cei mai grosi pereti (8 mm in diastole, 12 mm in sistola) si forma cea

mai simetrica de con
 El impinge sangele in circulatia mare, fiind pompa principala
 Prezinta 3 pereti, baza si varf; lungimea maxima baza-apex este de
aproximativ 7.5 cm, Vsistolic este de 125 mL, iar Vdiastolic este de 200 mL
  Peretele anterior/septal este reprezentat de septul interventricular, fata
sternocostala a cordului
 Peretele inferior si cel lateral corespund fetelor diafragmatica si
pulmonara
 Varful cpresunde varfului cordului
 Baza prezinta la stanga si posterior orificiul atrioventricular, iar anterior
orificiul TP
 In timpul sistolei ventriculare, scade diametrul transversal (fibre
circulare) si scade si diametrul longitudinal (coborarea planului ventil al
inimii)
 Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular se observa ca V d
pare infasurat in jurul Vs
o Pe fata sternocostala Vs<Vd
o Pe fata diafragmatica Vs>Vd
o Pe fata pulmonara se observa doar Vs

28. APARATUL VALVULAR MITRAL

 Situat inapoia si la stanga orificiului aortic, orientat posterior, la stanga si

superior, circumferinta fiind de 7-9 cm
 Se proiecteaza pe linia ce uneste spatiile intercostale 3 si 4 stangi, pe
marginea stanga a sternului si are rol in impiedicarea revenirii sangelui in
As
 Este format din:
o Inelul atrioventricular stang
o 2 cuspide (anterior si posterior)
o Muschii papilari (anterior si posterior)
o Cordaje tendinoase
 Inelul atrioventricular este situtat in dreptul unui pliu circular unde in
vide supra endocardul atrial se continua cu endocardul celor 2 cuspide.
Segmentul acestui pliu situat in unghiul dintre aorta si atriul stanga, la
baza cortinei aortice defineste continuitatea mitroaortica
o Din cornul anterior stang al trigonului fibros stang exista uneori un
filum coronarium anterior scurt
o Din cornul posterior al aceluiasi trigon, pleaca un filum
coronarium ce patrunde in continuitatea mitroaortica unde se
intrepatrunde cu fila coronaria ce pleaca din trigonul fibros drept
o Din cornul posterior al trigonului drept pleaca un filum
coronarium posterior spre ½ posterioara a inelului mitral,
  In acest fel, la baza cortinei aortice, in continuitatea
mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic, fila
coronaria nedescriind intregul inel mitral
 Cuspidele au aspectul foarte variat, cea anterioara este mai mare,
semicirculara si cu incizuri mici si inconstante, cea posterioara este mica
si are 2 incizuri cvasiconstante ce o impart in 3 lobuli. Unei cuspide I se
descriu: o baza, o margine libera si o zona intermediara
 Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri: pentru marginea libera,
pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona incizurilor etc. exista si
cordaje tendinoase care pleaca si se termina pe pereti. Coradejele se pot
insera si pe cuspida omonima grupului muscular sau nu
 Muschii papilari sunt reprezentati de grupuri papilare: anterior cu
originea pe peretele sternocostal si posterior cu originea pe peretele
diaphragmatic

29. APARATUL VALVULAR TRICUSPID

 Este reprezentat de valva atrioventriculara dreapta, care face legatura

intre Ad si Vd, impiedicand intoarcerea sangelui in Ad
 Este formata din
o Inel atrioventricular
o Cuspide
o Cordaje tendinoase
o Muschi papilari
 Ansamblul acestor structure functioneaza unitary, asigurand (fiziologic)
curgerea unidirectionala a sangelui, dinspre atrii spre ventriculi
 Inelul atrioventricular separa Ad de Vd, fiind situate intr-un plan oblic
(intre frontal si sagital), reprezentand locul in care axul conjunctiv al
cuspidelor se pierde in miocardul atrial si ventricular. In vide supra
inelul este indicat de o linia circular unde endocardul atrial se continua cu
cel al cuspidelor. Uneori, conul posterior si cel anterior al trigonului
fibros drept se prelungesc cu fascicule de tesut conjunctiv fibros in inelul
atrioventricular. Aceste fascicule se numesc fila coronaria si nu descriu
un traseu compler in jurul inelului, ci unul fragmentat
 Cuspidele sunt 3: anterioara, posterioara si septala. Fiecareia i se descrie
o margine libera (densa, rugoasa), o baza si intre ele o zona intermediara,
translucida (clara)
o Cea anterioara este cea mai mare, are forma patrulatera
neregulata si se fixeaza pe circumferinta anterioara a orificiului
AV, in raportul cu conul arterial
o Cea posterioara are forma triunghiulara si e mica, corespunde
peretelui inferior ventricular
 o Cea septala este cea mai mica, avand forma semilunara
 Muschii papilari si cordajele tendinoase. Muschii sunt proeminente
musculare relative conice cu baza fixate pe unul dintre peretii
ventriculului, iar varful reprezinta originea unor formatiuni numite
cordaje tendinoase. In general exista:
o un muschi papilar anterior
o un muschi papilar posterior (pot exista ca grup cu bazele unite sau
nu)
o RAR un muschi papilar septal
 Cel anterior este cel mai mare, se imparte in 2-3 coloane de la care
pleaca cordaje tendinoase ce se insera pe cuspidele anterioara si
posterioara. De la baza muschiului pleaca septul interventricular si
trabecula septomerginala, o coloana musculara de ordin II (contine
ramura dreapta a fasciculului His) ce se prelungeste pe peretele septal
prin creasta supraventriculara
 Cel posterior se insera pe cuspidele posterioara si septala
 Cel septal se insera pe cuspida septala
o Autorii francezi descriu si un muschi papilar al conului arterial
(Luschka) care se insera pe cuspidele sepatala si
inferioara/posterioara
 Cordajele tendinoase se prind cu un cap de muschii papilari si cu celalalt
de cuspide si sunt niste cordoane fibroase asemanatoare unor tendoane
 Necroza unui muschi papilar in urma unui IMA poate duce la
prolapsul valvei in consecinta
 Bolile valvelor pot fi de 2 tipuri:
o Insuficienta (nu functioneaza bine)
o Stenoza (ingustare a orificiului)
 Bolile de valva in inima dreapta sunt in general cauzate de infectii, apar
modificari de presiune si ulterior se instaleaza insuficienta cardiaca
30. APARATUL VALVULAR AORTIC SI CONTINUITATEA
MITROAORTICA
 Orificiul aortic se gaseste la limita dintre vestibulul aortei si aorta
ascendente, impedicand intoarcerea sangelui in Vs. este o structura
complexa, formata din: 3 valvule semilunare si un ine; fibros pe care se
insera valvele
 Orificiul este orientat inapoi, la dreapta si in sus, circumferinta fiind de
~70 mm. Proiectia sa se realizeaza 2/3 retrosternal pe o linie oblica ce
corespunde spatiului intercostal III stang
Valvele semilunare
 Sunt doua anterioare (dr. si stg.) si un posterioara. Impreuna cu
peretele aortic delimiteaza sinusurile aortice. Acestea sunt SA
 coronarian drept si stang (de la care pleaca arterele coronare) si SA
noncoronarian (posterior)
 Valvulele prezinta noduli si lunule
 Ostiile arterelor coronare se gasesc in partea superioara a sinusurilor,
frecvent sub creasta supravalvulara (numarul si pozitia sunt variate)
Inelul aortic
 Este o condensare de fibre conjunctive in peretele aortic in dreptul caruia
se insera marginea fixa a fiecarei valvule semilunare
 Nu are aspect de cerc, este format din 3 segmente de cerc, concave
superior si unite la nivelul unor comisuri valvulare
 Sugestiva pentru inelul aortic este comparatia cu o coroana cu 3 varfuri

 Fiecare sinus bombeaza spre exterior astfel incat originea aortei poate fi
identificata prin prezenta dilatatiilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii
formeaza bulbul aortei
 Valva se gaseste intr-o regiune mai larga, numita radacina aortei
 Bolile de valva aortica – atat stenoza cat si regurgitarea – pot produce
insuficienta cardiaca marcata
Continuitatea mitroaortica
 Se refera la continuitatea fibroasa dintre cuspida anterioara a valvei
mitrale si cuspida coronara stanga. Aceasta continuitate se afla la nivelul
cortinei aortice (forma triunghiulara, situate intre radacina aortei si
orificiul AV, relative avasculara cee ace o face sensibila la pericardite,
leziuni etc). Cotinuitatea MA permite dinamica sincrona a celor 2 valve.
Studiile ecografice au demonstrate nu nuami activitatea sincrona/integrate
a celor 2 valve, dar si faptul ca, de exemplu, modificarile valvei mitrale
pot afecta structura anatomica si functionalitatea inelului aortic

32. APARATUL VALVULAR PULMONAR

 Este dispus in varful infundibulului, langa septul interventricular,
ocupand partea anterioara
 Este format din 3 valve semilunare care se prin cu marginea fixa pe un
inel valvular
 Valva separa compartimentul de ejectie al Vd de trunchiul AP si
impiedica reintoarcerea sangelui in ventricul
 Valvele semilunare sunt 2 posterioare (dr. si stg.) si una anterioara
 Fiecare delimiteaza impreuna cu peretele TP un spatiu cu aspect de cuib
numit sinus valvular
 La ½ marginii libere se afla un mic nodul valvular (corpul lui Arantius)
care immparte marginea libera in 2 ½ numite lunule
  Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular
aortic prin fascicule scurte de tesut conjunctiv dens, formand simfiza
aortico-pulmonara ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre
sinusurile pulmonare posterioara si sinusurile aortice coronariene. Este
numite tendonul infundibular / ligamentul conal

33. SCHELETUL FIBROS AL CORDULUI

 Este un ansamblu de structure ce au o cantitate mare de tesut conjunctiv,
partile sale fiind definite ca membranoase sau cartilaginoase. Este
considerat un punct de sprijin pentru insertia miocardului
 Cuprine:
o Inelele AV
o Inelele AP si AA
o Spatiile subcomisurale (inferior de inelele AP si AA)
o Septurile membranoase interV si interA
o Tendonul Todaro
o Tendonul conului arterial
o Trigonurile fibroase stang si drept
 Tratatele anatomice descriu mai multe roluri: discontinuitate electrinca
intre atrii si ventricule, teritoriu de insertie pentru miocard, mentine
pozitia inimii in pericard, reprezinta o baza stabila, dar deformabila
pentru insertia valvelor cardiace
 Trigonurile fibroase sunt mase de tesut conjunctiv fibros ce muleaza
radacina aortei. Cel stang muleaza baza sinusului aortic coronarian stang.
Prezinta corn anterior drept, catre simfiza aortico-pulmonara; un corn
posterior ce patrunde in continuitatea mitroaortica si unul anterior stang
ce se continua cu fila coronaria in partea anterioara a inelului mitral.
Trigonul fibros drept (centrul tendinos al inimii) muleaza sinusul
aortic noncoronarian. Este mai mare decat cel stang, mai bine conturat, o
suprafata de cca. 1 cm2, si o grosime de 3-5 mm. sinusul coronarian
impreuna cu trigonul drept determina o proeminenta a peretelui
atriului drept in cavitatea atriala numita TORUS AORTIC. Prezinta un
corn posterior (in septul interventricular), un corn anterior stang (in
continuitatea mitroaortica) si unul anterior drept (se continua cu fila
coronaria pentru inelul AV drept)
 Tendonul lui Todaro este o struct. Fibrocartilaginoasa, inconstanta,
subendocardica de 0.5-1 cm lungime si 1-2 mm grosime, ce se intinde de
la varful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul VCI (la care
insa nu ajunge, terminandu-se subendocardic). Este inconstant, dar
celebru pentru participarea sa la delimitarea trigonului Koch
 Inelele fibroase (semicercurile tendinoase Lower) sunt situate la baza
arterelor si orificiilor AV. Cele arteriale se continua cu tunica medie a
 arterelor si contin 3 inele fibroase pe care se insera valvele semilunare.
Inelele atrioventriculare sunt situate inapoia celor arteriale si separa
musculature atriala de cea ventriculara. Trimit lame in interiorul
orificiilor care vor deveni valvele bi/tricuspide. Sunt intarite de fila
coronaria
 Partea membranoasa a septului interV este o regiune fibroasa, subtire,
cu dimensiuni mici. Conflueaza superior cu trigonul fibros drept si inelul
aortic, iar inferior cu partea musculara a septului

34. CENTRUL TENDINOS

 Este reprezentat de trigonul fibros drept, care este o masa de tesut
conjunctiv fibros, ce muleaza radacina aortei, mai exact muleaza baza
sinusului aortic noncoronarian. Este mai mare decat cel stang, mai bine
conturat, are o suprafata de aproximativ 1 cm2 si o grosime de 3-5 mm.
sinusul noncoronarian impreuna cu trigonul fibros drept determina o
proeminenta a peretelui atriului drept in cavitatea atriala, numita torus
aortic

35. NOTIUNI GENERALE DE ARHITECTURA A MIOCARDULUI

 Miocardul reprezinta stratul intermediar al cordului, el avand activitatea
de pompa, expulzand sangele in artere. Se imparte in miocard atrial si
ventricular, primul fiind mai subtire (cel mai gros fiind al Vs)
Structura
 Miocardul atrial are 2 tipuri de fibre: superficiale si profunde
o Fibrele superficiale sunt comune atriilor si formeaza un fascicul
orizontal (ce porneste de pe fata dorsala a inelelor fibroase AV,
ocoleste fata pulmonara a cordului, ajunge pe fata sternocostala si
se termina pe fata diafragmatica), unele fibre se pot termina in
septul IA
o Fibrele profunde sunt individuale pentru fiecare atriu. Formeaza
creasta terminal, limbul fosei ovale si peretele dintre venele cave si
pulmonare (la vasele venoase actioneaza ca un sphincter)
 Miocardul ventricular are 3 straturi: superficial, mijlociu si profund
o Stratul superficial este comun ventriculilor si are fibre
longitudinale. La nivelul varfului cordului formeaza vortex cordis.
Fibrele patrund in profunzime si participa la formarea mm.
papilari si a trabeculelor carnoase
o Stratul mijlociu este dispus circular, este cel mai gros si se termina
la nivelul mm. papilari si a trabeculelor
o Stratul profund are fibre longitudinale. Porneste de pe septul IV si
se termina in trabeculele carnoase ale peretilor opusi
  Structura microscopica: miocardul este format din miociti, uniti intre ei
la nivelul discurilor intercalare. Ei contin miofribrile striate
asemanatoare muschiului striat, iar activitatea ritmica si involuntara se
aseamana cu cea a muschilor netezi

36. PROIECTIA CORDULUI. ARIILE DE MATITATE. FOCARE DE

AUSCULTATIE. CONTURUL RADIOLOGIC AL CORDULUI
 Proiectia cordului are forma patrulatera, cu marginile usor convexe
o La dreapta:
 Superior: cartilaj condrocostal (CCC) III
 Inferior: CCC IV
o La stanga:
 Superior: sp IC II (2 cm lateral de stern)
 Inferior: sp IC V (linia medioclaviculara)
 Ariile de matitate sunt reprezentate de aria de matitate absoluta + aria de
matitate relative. Sunt zone in care, la percutie, sunetul care se aude este
mat, plin. Aria de matitate relative este delimitata de proiectia cordului.
Aria de matitate absoluta este inscrisa in aria de matitate relative,
corespunde zonei unde inima vine in raport direct cu peretele
thoracic; la dreapta se afla Mstg sternului iar la stanga linia ce uneste
cartilajul costal IV cu varful inimii
 Proiectia ostiilor AV si arteriale:
o Ostiul AV drept: la dreapta liniei mediene, de-a lungul liniei ce
uneste CC dr. IV cu sp IC stg V
o Ostiul AV stang: la stanga liniei mediene, de-a lungul liniei ce
uneste CC stangi III si IV
o Ostiile pulmonare la nivelul CC III
o Ostiul aortic la nivelul SpIC III
 Focarele de auscultatie sunt zone in care zgomotele inimii se percep cu
maxim de intensitate si nu corespund proiectiei ostiilor, deoarece unele
sunt mascate de pleura-
o Focarul AV drept: CC dr IV
o Focarul AV stang: varful inimii
o Focarul aortic: SpIC II dr
o Focarul pulmonar: SpIC II stg
 Conturul radiologic al cordului: imaginea radiologica este cea a unei
opacitati de forma triunghiulara cu baza pe diaphragm si varful in sus.
Marginile sunt reprezentate de trei arcuri in partea stanga, doua arcuri
in partea dreapta si sunt delimitate intre ele prin depresiuni.
o Marginea dreapta:
 Arcul inferior este format din Ad, convex situate la o
distanta dubla de linia mediana fata de cel superior
  Arcul superior este format de VCS
o Marginea stanga:
 Arcul superior este format de butonul aorticc
 Arcul mijlociu este concave; in 2/3 superioare e format de
AP, iar in 1/3 inferioara de auriculul stang
 Arcul inferior este convex si este format de Vs
37. AORTA ASCENDENTA SI CROSA AORTEI
Aorta ascendenta
 Limite:
o Inferior : emergenta sa din VS
o Superior: emergenta trunchiului brahiocefalic
 Traiect :
o Ascendent catre dreapta
o Se rasuceste in jurul trunchiului pulmonarei
 Se gaseste in mediastinul mijlociu, situata intrapericardic (pericardul se
continua cu adventicea partii terminale a aortei ascendente)
 Impreuna cu trunchiul pulmonar formeaza pediculul vascular al cordului
si se gasesc intr-o teaca comuna formata din pericardul seros si
marginea anterioara a sinusului transvers al pericardului
 Aorta ascendenta are 2 segmente dilatate:
o Inferior: segm. e dilatat prin prezenta sinusurilor aortice si
formeaza bulbul aortic
o Superior: segm. e rezultat prin dilatarea peretelui drept (primeste
toata presiunea sangelui impins in sistola ventriculara) si formeaza
sinus aortic maximus
 Raporturi:
o Anterior:
 Conul arterial al VD
 Originea tr. pulmonar
 Pleura
 Reces costo-mediastinal drept
 Timus
 Tesut adipos
o Posterior:
 Fata anterioara a atriilor
 Artera pulmonara drepta
 Bronhia principala dreapta
o Dreapta:
 VCS (intrapericardica)
o Stanga:
 Trunchiul arterei pulmonare
  La nivelul sinusurilor aortice stang si drept se afla originea arterelor
coronare
38. CANALUL ARTERIAL

39. AORTA DESCENDENTA TORACICA

 Limite:
o Superior: flanc stang T4
o Inferior: marginea inferioara a T12 (hiatusul aortic al diafragmei)
 Are traiect descendent, se apropie de planul median si la nivelul T 12 e pe
linia mediana
 Raporturi:
o Sup. de T7: lateral de coloana, lant simpatic si v. hemiazygos
o Posterior de pediculul pulmonary stang; determina pe Fmed a
pulmonului stang un sant
o Inf. de T7: posterior de esofag (pana la T10)
o Pana la T4 anterior de canalul thoracic
 Ramuri:
o Parietale (intercostale posterioara, subcostala, frenice sup.)
o Viscerale (pericardice, bronsice, esofagiene, mediastinale)
 Coarctatia de aorta defect congenital care afecteaza mai ales barbatii si
este caracterizata de stenoza si ingustarea aortei in orice punct situate
intre crosa aortei si bifurcatia acesteia
o poate fi izolata sau corelata cu alte probleme congenitale
o in amonte apare hipertensiunea in jumatatea superioara a corpului
(cu hipertrofia ventriculului stang si dilatatia moderata a aortei si a
arterelor ce pleaca din ea)
o in aval apare dilatatie poststenotica, absenta pulsului la arterele
femurala si poplitee insotita de dureri la nivelul membrelor
inferioare

40. VENA CAVA SUPERIOARA

 Are originea posterior de articulatia condrocostala dreapta I (unirea
venelor brahiocefalice)
 Are traiect descendent, parallel cu marginea dreapta a sternului, pana la
Ad. Extremitatea inferioara este mai profunda decat cea superiaora si are
doo portiuni: extrapericardica (mai lunga) si intrapericardica (mai
scurta, soc)
 Dimensiuni: 60-88 mm lungime, 20-22 mm diametrul
  Raporturi extrapericardice
o Anterior: recesul costomediastinal drept, timusul (resturi adipoase),
marginea dreapta a sternului, cartilajele costale drepte I-III
o Posterior: traheea, vagul, bronhia principala dreapta
o Lateral: pleura mediastinala si Fmed a plamanului drept
o Medial: aorta ascendenta
 Raporturi intrapericardice
o Anterior: auriculul drept
o Posterior: AP si vv. pulmonare drepte
o Medial: bulbul aortei
o Lateral: pericardul si pleura mediastinala dreapta
 Dreneaza sangele de la: cap, gat, membre superioare, o parte din torace si
putin din abdomen

41. SISTEMUL VENELOR AZYGOS

 Sunt doua colectoare venoase care flancheaza coloana toracala. In dreapta
avem vena azygos, iar in stanga avem vena hemiazygos accesorie
(superior) si vena hemiazygos (inferior)
 VENA AZYGOS isi are originea in anastomoza dintre vena lombara
ascendenta dreapta, vena subcostala si o comunicanta din VCI. Are
traiect ascendent , pe partea dreapta a coloanei vertebrale, pana la T 4. De
la nivelul acestei vertebre se arcuieste anterior formand crosa venei
azygos, trece peste pediculul pulmonar drept si se varsa in VCS (la limita
dintre portiunea intra- si extrapericardica). Are 2 regiuni: ascendenta
(mai lunga) si crosa venei azygos

 Raporturi in portiunea ascendenta:

o Anterior: esofagul
o Posterior: articulatiile costovertebrale si arterele intercostale
drepte
o Medial: canalul toracic si aorta descendenta toracica
o Lateral: pleura mediastinala si fata mediala a plamanului drept
 Raporturi la nivelul crosei:
o Medial: traheea, esofagul si nervul vag drept
o Lateral: pleura mediastinala si fata mediala a plamanului drept
o Inferior: pediculul pulmonar drept
 !!!! vena azygos poate intra in parenchimul pulmonar, tragand
pleura parietala si viscerala dupa ea, formandu-si un mezou, care
delimiteaza medial de el un lobul supranumerar: lobulul azygos
  Afluenti: venele intercostale drepte IV-XI, vena intercostala superioara,
venele esofagiene, bronsice, pericardice, mediastinale hemiazygos si
hemiazygos accesori

 VENA HEMIAZYGOS are originea in vena lombara ascendenta

stanga, vena subcostala stanga si uneori vena renoazygolombara
 Strabate diafragmul sub ligamentul arcuate medial si intra in torace,
urca pe flancul stang al coloanei vertebrale pana la T7, de unde se
curbeaza si trece anterior de coloana vertebrala, varsandu-se in vena
azygos
 Raporturi:
o Anterior: aorta descendenta toracica si esofagul
o Posterior: extremitatea posterioara a coastelor stangi, art.
costovertebrale stangi si arterele intercostale posterioara stangi
o Medial: canalul thoracic
o Lateral: plamanul si pleura mediastinala stanga, nervul splanhnic
mare stang
 Afluenti: venele intercostale posterioara stangi VIII-XI, venele
esofagienem diafragmatice si pericardice (stangi toate)

 VENA HEMIAZYGOS ACCESORIE are originea la anastomoza

venei intercostale superioare stangi cu vena intercostala IV . Coboara
paravertebral pana la T7, se curbeaza la dreapta si se varsa in vena azygos
 Raporturi:
o Anterior: artera subclavie stanga si aorta descendenta
o Posterior: articulatiile costovertebrale stangi 2-7, spatiile
intercostale stangi, arterele intercostale posterioare stangi
o Medial: canalul thoracic
o Lateral: lantul simpatic thoracic, pleura si pulmonul stang
 Afluenti: venele intercostale posterioare (variabile ca numar), venele
bronsice, esofagiene, pericardice si mediastinale

42. CANALUL TORACIC SI DUCTUL LIMFATIC DREPT

 Canalul thoracic este cel mai mare collector limfatic (3/4 din organism:
etajul subdiafragmatic, peretele posterior, torace si ½
supradiafragmatica stanga)
 Se dezvolta din partea caudala a ductului thoracic drept, anastomoza
dintre ducte si partea craniala a ductului thoracic stang
  Are traiect ascendent pana la baza regiunii cervicale (strabate hiatusul
aortic prin mediastinul posterior), la regiunea cervicala se curbeaza
anteriror si formeaza un arc deasupra arterei subclavii stangi, varsandu-se
in unghiul venos dintre jugulara interna si sublclavia stanga
 Are 2 portiuni: subazygoaortica si supraazygoaortica
 Ca dimensiuni, are 30 cm lungime si 2-4 mm diametrul
 Raporturi in portiunea subazygoaortica:
o Anterior: aorta descendenta, esofagul, ligamentul interpleural,
corpurile vertebrelor toracale sub T4, arterele intercostale drepte,
segmentul transversal al venelor hemiazygos
o Dreapta: vena azygos, nervul splnhnic mare drept
o Stanga: vena hemiazygos, nervul splanhnic mare stang
 Raporturi in portiunea supraazygoaortica:
o Anterior: artera subclavie stanga, artera carotida comuna stanga si
nervul vag stang
o Posterior: corpurile vertebrelor toracale pana la T4 si muschiul
lung al gatului
o Medial: esofagul si nervul laringeu recurrent stang
o Lateral: vena hemiazygos
 Afluenti: trunchiurile lombare drept si stang, trunchiul intestinal,
trunchiul bronhomediastinal stang, trunchiul subclavicular stang,
trunchiul jugular stang
 DUCTUL LIMFATIC DREPT se formeaza prin unirea trunchiurilor
bronhomediastinal drept, jugular drept si subclavicular drept la nivelul
bazei regiunii cervicale
 Are traiect de-a lungul marginii mediale a muschiului scalen anterior si o
lungime de aproximat 2 cm, diametrul de 10mm, aspect de diverticul
venos
 Raporturi:
o Medial: vena jugulara interna dreapta
o Lateral:nervul frenic, vena jugulara externa
o Posterior: muschiul scalen anterior, trunchiul arterial
 Afluenti: trunchiul jugular drept, trunchiul subclavicular drept, trunchiul
bronhomediastinal drept

43. GANGLIONII LIMFATICI PARIETALI SI VISCERALI IN

TORACE
Ganglionii limfatici parietali
  Exista 2 sisteme: unul pentru teritorii superficiale (grupuri ganglionare
axilare) si unul pentru teritorii profunde (grupuri ganglionare
parasternale, intercostale si diafragmatice)
 Grupurile limfatice axilare
o Dreneaza din tesuturile superficiale
o Zona dorsala dreneaza in ganglonii subscapulari
o Zona pectoral dreneaza in ganglionii pectoral, mediastinali
anteriori si in ganglionii cervicali profunzi (ultimele 2 nu sunt
superficiale)
 Grupurile limfatice parasternale
o Sunt 6-10 ganglioni
o Se dispun la extremitatile anterioare ale spatiilor intercostale
(lateral de aa. toracice interne)
o Aferente: glanda mamara, regiunea pectoral si supraombilicala,
fata hepatica superioara, pericard si diaphragm
o Se pot anastomoza cu ganglionii frenici (ceea ce explica
metastazele la san)
 Ganglionii limfatici intercostali
o Situati in extremitatea posterioara a spatiilor intercostale
o In numar de 1-3 pentru fiecare spatiu intercostal, situtati de-a
lungul manunchiului vasculonervos intercostal
o Acoperiti de fascia endotoracica
o Aferente: peretii toracelui si pleura parietala
o Eferente: primul spatiu dreneaza in ganglionii cervicali profunzi,
spatiile 2-6 dreneaza in canalul thoracic, si ultimele spatii
dreneaza in canalul thoracic sau cisterna chyli
 Ganglionii limfatici diafragmatici
o Situati pe fata superioara a diafragmului, organizati in 3 grupe
(anterior, posterior si lateral)
o Grupul anterior: posterior de apendicele xifoid, dreneaza in
ganglionii retrosternali
o Grupul posterior: situat aproape de coloana vertebrala, dreneaza in
ganglionii mediastinali posteriori juxtaesofagieni
o Grupul lateral: locul de patrundere a nervilor frenici in diaphragm
o aferente: diaphragm, fata superioara a ficatului, peretele abdominal
(etajul supraombilical) si pericard

Ganglionii viscerali

 Viscerele dreneaza in ganglionii limfatici mediastinali

  Ei se impart in anterior, axiali (mijlocii) si posteriori
 Ganglionii mediastinali anteriori
o Situati in zona vasculara a mediastinului superior
o Formeaza 2 lanturi ganglionare: drept si stang
o Lantul drept: format dintr-un grup frenocav si juxtafrenic drept
o Lantul stang: format dintr-un grup preaorticocarotidian (aflat in
Triunghiul lui Gross, inferior artera pulmonara, posterior
vagul si anterior frenicul) si juxtafrenic stang
 Ganglionii limfatici ai ligamentului arterial (canalul arterial obliterat) se
deschid la nivelul lig. arterial sub forma unei “ferestre aortopulmonare”
 Ganglionii mediastinali mijlocii
o Dispusi in 2 lanturi: drept si stang
o Lantul drept este format din 4 grupe: interfrenopericardic,
infrabronsic, pretraheal si paratraheal
o Lantul stang are aceleasi grupuri, dar cu raporturi diferite, iar
grupul paratraheal contine si ganglionii recurentiali
 Ganglionii mediastinali posteriori
o Situati in spatiul preesofagian
o Formeaza 2 lanturi: interazygoesofagian si interaorticoesofagian
o Aferente: ganglionii intrahilari, ai ligamentului triunghiular, esofag
si pericard
o Eferente: ganglionii infrabronsici si intertraheobronsici

44. GRANITA TORACOABDOMINALA

 Este reprezentata de diaphragm

o Cupola puternic boltita spre torace, formata din 2 parti: centrul
tendinos (central si superior) si centrul muscular (periferic si
inferior)
o Datorita cupolei boltite, toracele osos nu corespunde la acest nivel
cavitatii toracice; in expiratie partea centrala urca pana la T7,
viscerele abdominale se proiecteaza la suprafata toracelui (in
fracturile costale pot fi afectate de fragmente osoase)
 Comunicari ale diafragmului
o Orificii: pentru esofagul + nervii vagi, VCI, aorta, canalul
thoracic, venele lombare ascendente, trunchuri simpatice si
nervii splanhnici
o Hiatusuri pentru comunicare cu spatiul extraperitoneal:
sternocostal (anterior) si lombocostal (posterior)
 Regim limfatic:
 o Exista multe spatii si retele limfatice, in care se anastomozeaza
vase limfatice ce vin din spatiul supraombilical, din fata
superioara a ficatului, din etajul supramezocolic, din peretele
thoracic + organe
o Anastomozele favorizeaza raspandirea infectiilor
o Eferente: ganglionii lombari, parasternali, diafragmatici
anteriori si posteriori si intercostali

45. GRANITA TORACOCERVICALA

 Este reprezentata de aperture toracica superioara

 Aspect: orificiu ingust, ovalar, turtit anteroposterior, cu diametrele de 5 si
12 cm
 Delimitari: corpul primei coaste, prima pereche de coaste, incizura
jugulara a sternului
 Planul este inclinat spre inferior (incizura jugulara este inferior de T1);
incizura jugulara coboara minim la copii, pana la T2 la barbati si T3 la
femei
 Inclinarea planului are efecte pe expansiunea inspiratorie a toracelui
 Permite comunicarea dintre gat si torace, prin apertura trecand: esofagul,
ductul thoracic, traheea, nervii vagi, nervul laringeu recurrent, nervii
frenici, arterele toracice interne, venele brahiocefalice, trunchiul
brahiocefalic, artera carotida comuna stanga, artera subclavie stanga,
trunchiul simpatico laterovertebral, ligamentul longitudinal anterior