3/22/2022

SINDROMUL DUREROS REGIONAL COMPLEX

ARTROPATIA NEUROPATICĂ CHARCOT
MANIFESTĂRI REUMATICE ÎN ALTE BOLI

1.
SINDROMUL
DUREROS
REGIONAL
COMPLEX
(SDRC)

1
 3/22/2022

noțiuni generale
• patogenie necunoscută
• denumiri diferite:
• algoneurodistrofie
• boala Sudeck
• sindrom umăr-mână
• sindrom dureros regional complex („complex regional
pain syndrome”)

SDRC - subtipuri
• SDRC tip 1 (distrofia simpatică reflexă)
- apare după un eveniment nociv declanșator
- caracteristicile durerii:
- spontană sau provocată
- cu caracter de arsură
- difuză, nedelimitată la un singur teritoriu nervos periferic
- disproporționată ca intensitate față de factorul declanșator (hiperalgezie)
- însoțită de edem local, hipersudorație
• SDRC tip 2 (cauzalgia)
- are toate caracteristicele clinice ale SDRC tip 1
- apare după o injurie inițială nervoasă
4

2
 3/22/2022

factori declanșatori ai SDRC

- patologie ortopedică: imobilizare în aparat gipsat, fracturi, contuzii, sindrom
de strivire, intervenție chirurgicală pentru sindromul de tunel carpian
- patologie cardiovasculară: infarct miocardic, accident vascular cerebral
- nevralgie post-herpetică
- stres emoțional intens
- afecțiuni pleuro-pulmonare
- arsura chimică sau electrică
- patologie trenantă la nivelul coloanei cervicale
- neoplazii (poate fi o manifestare paraneoplazică!!)
- sarcină
- medicamente (d. ex. barbiturice)
5

factori predispozanți ai SDRC

• diabet zaharat
• scleroză multiplă
• epilepsie
• distonie neurovegetativă
• hipertrigliceridemie
• hiperparatiroidism
• hipertiroidism
• consum excesiv de alcool
• fumat
6

3
 3/22/2022

patogenie

- lezarea neuronilor de tip A periferici duce la netransmiterea

informației dureroase din periferie la măduvă
- afectarea fibrelor de tip C induce transmiterea rapidă a
informațiilor nociceptive către măduvă
- dezechilibrul declanșează inflamația mediată neurogen: se
eliberează excesiv din sinapsele neuronilor lezați substanța P
și alte peptide pro-inflamatoare
- acestea induc vasodilatație, creșterea eliberării de
histamină și bradikinina, sensibilitate la catecolamine.

manifestări clinice
• diagnosticul este clinic si anamnestic
• durerea cu caracter de arsura și tumefacția unei extremități
• modificări tegumentare de troficitate și pigmentare:
- atrofia tegumentelor
- hipo/hiper-pigmentare
- hipertricoză
- hiper-sudorație
- modificări unghiale
• durerea și limitarea mobilității segmentului afectat
• anamneza poate identifica factorul declanșator nociv
8

4
 3/22/2022

aspecte clinice

particularități ale durerii din SDRC

• manifestările clinice afectează
INTEGRAL un segment al unui
membru
• caracterul durerii este de ARSURĂ
• allodinie (durere declanșată de
stimuli care în mod normal nu
induc durere: atingere)
• hiperpatie (durere de intensitate și
durată mult mai mari comparativ
cu stimulul declanșator)
10

5
 3/22/2022

stadiile clinice: Steinbrocker

• stadiul I (3-6 luni): durere, tumefacție și dureri tegumentare, iar
radiologic se decelează osteoporoză precoce.
• stadiul II (6-12 luni): persistența durerii, tegument rece și indurat,
atrofia musculară prin deficitul funcțional al membrului, radiologic
osteoporoză evidentă.
• stadiul III (12-18 luni): durerea poate persista diminuată,
tegument atrofic, lucios, neted, contractură în flexie a extremității,
radiologic osteoporoza severă (fracturi patologice).
• stadiul IV (psihologic): pacientul poate dezvoltă depresie
11

12

6
 3/22/2022

13

explorări paraclinice

modificările radiologice:
• descrise în 1900 de Sudeck
• modificările radiologice caracteristice sunt:
• tumefacția părților moi
• osteoporoza parcelară în zona afectată
• se compară întotdeauna membrul afectat cu cel indemn!

14

7
 3/22/2022

aspecte radiologice

15

explorări paraclinice
modificări scintigrafice:
- hiperfixarea trasorului (Tc99)
- prezice răspuns bun la administrarea glucocorticoizilor
- scintigrafia normala nu exclude diagnosticul
termografia:
- infraroșu
- zone alternante reci și calde, dispuse neomogen
IRM:
- modificări la nivelul părților moi și edem al măduvei osoase
16

8
 3/22/2022

diagnostic pozitiv

• este pus prin evidențierea caracteristicelor clinice descrise

anterior și prin evidențierea factorului declanșator.

• prezența factorilor predispozanți întăresc judecata clinică

17

diagnostic diferențial

• artrite: gută, pseudogută, artritele infecțioase

• celulită infecțioasă
• afecțiunile vasculare: tromboză venoasă, insuficiență venoasă
• neoplazie - poate fi un sindrom paraneoplazic!
• neuropatie periferică: respectă dermatomul nervului afectat

18

9
 3/22/2022

tratament

• tratamentul trebuie instituit precoce

• plan complex care include: recuperare (utilă în cazurile ușoare
de boală), farmacologie, psihologie (asigură suport emoțional și
tratamentul depresiei)
• profilaxia este cea mai eficientă:
• la un pacient cu factori de risc
• mobilizare precoce
• administrarea profilactică de vitamina C

19

tratament
• antiinflamatoare: AINS (durere de intensitate mica și medie) sau
glucocorticoizi (inițial în doze mari, 60 mg/zi, în cură scurtă, 2-3
săptămâni, cu scădere rapidă; modificările scintigrafice reprezintă
un criteriu de răspuns)
• analgezie: paracetamol cp 2-3 g/zi (în durere intensă), tramadol
maxim 200 mg/zi
• psihotrope: fenitoină, carbamazepină, gabapentină, pregabalină
• capsaicină topică (scade substanța P din neuronii periferici)

20

10
 3/22/2022

tratament
• blocarea simpatică:
- infiltrarea ganglionilor simpatici cu lidocaină
- alfa și beta-blocante orale
- prazosin, clonidină (oral sau infiltrație epidurală)
- simpatectomie

• terapia antirezorbtivă (bifosfonați, d. ex. pamidronat, alendronat)

• alte terapii eficiente: antidepresivele triciclice, blocanții de calciu

21

2.
ARTROPATIA
NEUROPATICĂ
CHARCOT
(ANC)

22

11
 3/22/2022

ARTROPATIA NEUROPATICA CHARCOT

• este o artropatie distructivă severă

• produce fracturi, subluxații și dislocări articulare
• apare mai ales la diabetici, dar și în cazuri de:
tabes, lepră, amiloidoză, scleroză multiplă, tumori
medulare

23

caracteristici clinice/paraclinice
• clinic manifestările articulare sunt de artroză avansată,
cu prezența caracteristică a sinovitei cu detritusuri
• radiologic: tumefacție de părți moi, calcificări peri-
ostale, subluxații, articulație dezorganizată cu
distrugere rapidă (= săptămâni)

12
 3/22/2022

25

artropatie Charcot - imagine radiologică

26

13
 3/22/2022

3.
boli endocrine și diabet zaharat
MANIFESTĂRI
boli inflamatoare intestinale
REUMATICE boli hematologice
ÎN boli metabolice
ALTE infecția HIV
neoplazii
BOLI

27

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN BOLI ENDOCRINE

14
 3/22/2022

ACROMEGALIA
• boală endocrină cauzată de excesul hormonului
de creștere (HC), de obicei prin adenom hipofizar

• excesul de HC acționează pe:

• CARTILAJ, OS, TESUTURI PERIARTICULARE
• Induce în special hipertrofia cartilajelor

29

15
 3/22/2022

artropatie acromegalică
• manifestări clinice:
- artralgii (mâini, antepicioare, temporomandibulare)
- hipertrofia capsulelor, cu laxitate și hipermobilitate articulară
- artroză avansată la genunchi și coloană vertebrală
- sindrom de tunel carpian la 50% din pacienți
- mialgii, astenie musculară, dar enzime musculare normale

ACROMEGALIA
• modificări radiologice:
- creșterea spațiilor intervertebrale, osteofitoza, calcificări ligamentare
- „semnul vacuumului”: transparență în cartilajului genunchiului
- mărirea spațiilor articulare ale mânilor, periostită, îngroșarea părților
moi, lățirea falangei terminale

• tratament: simptomatic + tratamentul acromegaliei

32

16
 3/22/2022

33

HIPERTIROIDIA artropatică
• caracteristica principală: creșterea rezorbției osoase, cu inducerea
osteopeniei precoce și a osteoporozei
• acropatia tiroidiană: complicație rară, tumefacția difuză
nedureroasă a mâinilor și picioarelor, asociată cu periostită și
hipocratism digital
• alte manifestări clinice: miopatia tireotoxică, capsulita retractilă a
umărului
• tratamentul: antitiroidian (pot induce lupus medicamentos!)

34

17
 3/22/2022

HIPERTIROIDIA
artropatică

acropatie tiroidiană (hipertiroidie)

35

HIPOTIROIDIA
- artrită simetrică de articulații mari, posibil și mâini (RA-like)
- mixedem pretibial: noduli nedureroși roz, ca în eritem nodos
- miopatie: mialgii + creșterea CK (diagnostic diferențial cu
miozitele idiopatice) + biopsie musculară normală
- sindrom de tunel carpian
- pseudo-gută și gută
- osteonecroză aseptică

36

18
 3/22/2022

37

HIPERPARATIROIDISMUL

• osteopenie
• osteită fibroasă chistică: rezorbții osoase subperiostale, cu reducerea
corticalei, rupturi de tendoane, calcificări ectopice, condrocalcinoză
• hiperparatiroidism secundar:
- calcificări peri-articulare
- resorbții osoase, chiste
- spondilartrită erozivă, distructivă

38

19
 3/22/2022

39

HIPERCORTICISMUL
SINDROM CUSHING IATROGEN:
- frecvent în cursul tratamentului cu glucocorticoizi
- manifestări clinice:
- osteoporoză (risc de fractură de fragilitate)
- osteonecroză aseptică
- miopatie steroidiană
- creșterea frecvenței artritelor septice
!!! orice corticoterapie cu durata lungă se asociază cu supliment de
calciu 1 g/zi, vitamina D 1000 UI/zi, bifosfonat, supliment de potasiu
40

20
 3/22/2022

DIABETUL ZAHARAT
• suferințe articulare induse de diabet:
- osteoartropatie neuropatică (Charcot)
- cheiroartropatie
- amiotrofie diabetică
• manifestări musculoscheletale asociate diabetului:
- capsulita umărului, Dupuytren palmar, sindrom de canal carpian
- sindromul dureros regional complex
- hiperostoza scheletică idiopatică difuză (DISH)
- hiperuricemie, condrocalcinoză
- artrite septice la vârstnici
41

CHEIROARTROPATIA
• sindrom de limitare a mobilității articulare la diabetici, corelat cu
durata bolii, controlul glicemic, complicațiile renale și retiniene
• apare din cauza glicozilării excesive a colagenului din tegument și
a structurilor peri-articulare
• clinic: „semnul rugăciunii”
• tratament:
- controlul glicemiei
- vasodilatatoare

42

21
 3/22/2022

MANIFESTĂRI REUMATISMALE
ÎN BOLI INFLAMATOARE
INTESTINALE

BOALA CROHN
• componentă genetică puternică, recesivă
• implicarea unui factor genetic microsatelit al TNF-α
• afectare discontinuă a tuturor straturilor peretelui
intestinal, limfoganglionilor mezenterici şi regionali
• răspuns imun Th1 dominant
• răspuns foarte bun la infliximab, adalimumab

22
 3/22/2022

COLITA ULCEROASĂ
• componentă genetică mai slabă, recesivă
• afectare difuză, predominant a mucoasei
intestinale
• nu există dezechilibru Th1/Th2
• răspuns bun la infliximab, adalimumab

manifestări reumatismale
• prevalența afectării articulare: 10-20%
• forme: artrite periferice, afectare axială
• posibil prima manifestare clinică a bolii, mai
ales în boala Crohn
• manifestări extra-articulare

23
 3/22/2022

artritele periferice
• prevalență: 10-20%
• articulaţii mari
• membre inferioare (genunchi, glezne)
• posibil și articulații mici (MCF, IFP)
• autolimitate, non-erozive
• pot preceda boala intestinală cu ani

alte afectări articulare

• deget „în cârnat”
• entezopatii (tendinită achiliană, fasciită plantară)
• clubbing (osteoatropatie hipertrofică)
• periostită digitală
• artrită septică rapid distructivă (în boala Crohn)

24
 3/22/2022

afectarea axială
• sacroiliită (10-20%)
• spondilită (7-14%)
• de 3 ori mai frecventă la bărbați;
• asociată cu HLA-B27 în 50-60% din cazuri
• nu este influențată de gradul suferinței colonice
• de obicei precede cu ani suferința digestivă.

tratament medical
• glucocorticoizi sistemic, intra-articular
• csDMARD:
– sulfasalazină: inhibă NF-kB, ceea limitează efectele
citokinelor pro-inflamatoare
– azatioprină
– metotrexat
– ciclosporină
• bDMARD: infliximab, adalimumab
• AINS?

25
 3/22/2022

BOALA WHIPPLE
(“lipodistrofia intestinală”)
• boală multisistemică, rară
• 90% afectează bărbații
• etiologie: Tropheryma
wippelii (actinomicetă
Gram-pozitivă)

tablou clinic
• diaree cu steatoree
• febră, scădere ponderală marcată
• artrită
• serozită
• uveită anterioară/posterioară, paralizii oculare
• limfadenopatie
• encefalopatie progresivă
• nefrită interstiţială
• endocardită

26
 3/22/2022

afectarea articulară
• artritele:
- poliarticulare, simetrice
- aditive/tranzitorii (rar se pot croniciza
- pot preceda cu > 5 ani manifestările digestive
- nelegate de exacerbările bolii intestinale
- artralgiile migratorii sunt frecvente

tratament = antibiotic
• nu este bine standardizat
• benzilpenicilină și streptomicină parenteral
zilnic 1-2 săptămâni, apoi trimetoprim-
sulfametoxazol timp de 1-2 ani
• tetracicline timp de 1 an
• cefalosporine
• penicilină
• macrolide

27
 3/22/2022

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN BOLI HEMATOLOGICE

ARTROPATIA HEMOFILICĂ
• hemofilia A: apare la băieți, prin deficit congenital de factor VIII
• hemartroza este urmată de proliferare viloasă sinovială, cu
formare de panus sinovial
• articulația devine cronic tumefiată, cu deficit funcțional persistent
• mono-artrita septică este o complicație frecventă
• tratament:
- repaus articular 2 zile
- antialgice
- administrare de concentrat de factor VIII
56

28
 3/22/2022

MIELOMUL MULTIPLU

• proliferare malignă a plasmocitelor care produc

imunoglobuline monoclonale și citokine care activează
osteoclastele și rezorbția osoasă
• clinic: dureri osoase, din cauza leziunilor osteolitice, cu risc de
fracturi de fragilitate
• radiologic: zone litice osoase

57

58

29
 3/22/2022

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN BOLI METABOLICE

HEMOCROMATOZA
• absorbția intestinală crescută a fierului, cu depozitare tisulară
de fier în exces
• cauză genetică (primară) sau secundară (transfuzii)
• clinic:
- ciroză hepatică macronodulară
- diabet zaharat
- hiperpigmentare cutanată
• artropatia din hemocromatoză:
- artrite cronice de articulații MCF2-3 și IFP
- artropatie distructivă a articulațiilor mari

60

30
 3/22/2022

61

HEMOCROMATOZA
• radiologic :
- îngustarea sp. art. MCF2-3 și IFP
- osteofite în formă de cârlig
- osteopenie juxta-articulară
• tratament: AINS , GC, colchicină

62

31
 3/22/2022

BOALA WILSON
• acumulare a cuprului în exces: hepatic, renal etc.
• artropatia:
• artroză prematură a pumnului și genunchiului
• condromalacie patelară
• osteoporoză
• radiologic:
- îngustarea spațiului articular
- osteoscleroză subcondrală
- osteofite mari
• tratament: chelatoare cu D-penicilamină

63

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN NEOPLAZII

32
 3/22/2022

NEOPLAZIILE
• manifestările reumatice pot fi sindroame paraneoplazice

• colagenozele se pot asocia cu risc crescut de neoplazie

(d. ex. asocierea dintre limfomul malign și sindromul
Sjogren)

• csDMARDs pot crește riscul de inducere a unor neoplazii

comparativ cu populația generală 65

sindrom paraneoplazic neoplasm clinic

DERMATO/POLIMIOZITĂ adenocarcinoame înainte/simultan/după miozită
OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICĂ multe tipuri de neoplazii cancerul pulmonar e cel mai frecvent
AMILOIDOZA mielom multiplu 25% din pacienții cu amiloidoză
HIPERURICEMIA boli mieloproliferative sindrom de liză tumorală
POLIARTRITA NEDIFERENTIAȚĂ multe tipuri de neoplazii 80% cancer mamar
SINDROM LUPUS-LIKE multe tipuri de neoplazii istoric prezent de neoplasm
CRIOGLOBULINEMIA gammapatii monoclonale sindrom Raynaud
SINDROM DUREROS REGIONAL cancer ovarian sindromul umăr-mână
SCLERODERMIE tumori carcinoide femei
POLIMIALGIA REUMATICĂ multe tipuri de neoplazii

66

33
 3/22/2022

osteoartropatia hipertrofică pneumică

67

CARACTERISTICI ALE POLIARTRITEI PARANEOPLAZICE

• seronegativă (FR, ANA, ac. anti-CCP negativi)

• dacă este tratată neoplazia, evoluția poliartritei este
favorabilă de la sine
• recurența neoplaziei induce recurența artritei
• debutul este exploziv!
• afectarea articulară este asimetrică, de obicei la
articulațiile membrelor inferioare
68

34
 3/22/2022

ASOCIEREA MAI FRECVENTĂ A UNOR NEOPLAZII CU BOLI REUMATICE PREEXISTENTE

boală neoplazia asocieri clinice

LES boli limfoproliferative adenopatie, splenomegalie
SINDROM SJOGREN boli limfoproliferative cel mai frecvent Sjogren primar
POLIARTRITA boli limfoproliferative, cu risc de 2-5 ori durata lungă a bolii, sindrom Felty
REUMATOIDĂ mai mare decât în populația generală
SCLERODERMIA adenocarcinom de esofag, neoplasm
pulmonar, cancer mamar
DERMATO/POLIMIOZITA adenocarcinoame, melanom, boli bătrâni
limfoproliferative
BOALA PAGET A OSULUI sarcom osos
FASCIITA CU EOZINOFILE boli limfoproliferative anemie, trombocitopenie

69

RELAȚIA DINTRE NEOPLAZII ȘI TERAPIA ANTI-REUMATICĂ

tratament neoplazia
METOTREXAT NU
SULFASALAZINA NU
CICLOFOSFAMIDA carcinom de vezică urinară, cancer de piele, limfom
IMURAN cancer de piele, limfom
CICLOSPORINA limfom
LEFLUNOMIDA NU
BIOLOGICE ANTI-TNFα limfom?/NU

70

35
 3/22/2022

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN INFECȚIA HIV

HIV – BOLI REUMATICE: PRINCIPII

• orice sindrom musculoscheletal care apare în populația

generală poate apărea și în sub-populația HIV-pozitivă

• infecția HIV poate modifica prezentare clinică a bolii

reumatice, iar evoluția poate fi mai severă

• diagnosticul precoce al infecțiilor este esențial pentru

evitarea complicațiilor la pacientul imunodeprimat
72

36
 3/22/2022

MANIFESTĂRI REUMATICE ÎN INFECȚIA HIV

• efect direct al HIV: artrită, miozită, vasculită

• efecte indirecte:
– răspuns imun cronic la antigenele HIV (umor și celular): hiperactivitate
a limfocitelor B (autoanticorpi), simptome nespecifice ale
imunostimulării cronice, sindroame infiltrative limfocitare (DILS),
vasculită, miopatie inflamatoare
– mediate de elemente ale sistemului imun (limfocite CD8): artrită
reactivă, artrită psoriazică, spondilartrită nediferențiată
– deficiență imună selectivă a limfocitelor T helper CD4: artrite septice
cu germeni oportuniști, ameliorarea artritei reumatoide

73

succes
baftă
reușită
izbândă
realizare
victorie
triumf

37