UMF Carol Davila -

Bucureşti

Facultatea de Medicină

Disciplina Psihologie Medicală

SUPORT DE CURS 10

Comunicare medicală (4)

10.1. Comunicarea cu pacienţii problematici

(ex. anxioşi, depresivi, agresivi, cu tulburări de personalitate) – principii generale.
10.2. Specificul comunicării cu familia / anturajul pacientului. Modalităţi de conlucrare medic-familie (ex.
angrenarea familiei în planul de tratament, comunicarea de veşti rele)

10.1. Comunicarea cu pacienţii problematici

În toate instituțiile de îngrijire a sănătății, anumiți pacienți sunt percepuți ca „dificili” de

către medici. Pacienții problematici, sau „dificili” sunt etichetați astfel dacă provoacă emoții
negative puternice medicilor lor.
Pacientul dificil se comportă deseori diferit cu diverși membri ai echipei,
rezultând dezacorduri reciproce.
Dacă nu sunt recunoscute și gestionate corect, aceste sentimente pot duce la erori de
diagnosticare, neimplicare în formularea schemei terapeutice, externare sau trimitere
către alte specialități într-un mod prematur, confruntări neplăcute și plângeri din
partea pacienților sau chiar revendicări legale.
De exemplu, prezența unui pacient iritabil, care comunică ostil, are potențialul de a
provoca un răspuns emoțional atât de puternic din partea unui medic, încât acesta poate să
răspundă cu furie, să manifeste un comportament de evitare sau ocazional să refuze să
trateze pacientul.
Atunci când un pacient devine furios, anxios sau trist, un medic ar putea fi tentat să
întrebe: „De ce ești atât de furios (anxios sau trist)?” Acest lucru poate fi ocazional eficient,
dar deseori această întrebare poate fi văzută de către pacienți ca fiind confruntațională,
intruzivă, disprețuitoare sau, la polul opus, defensivă.

1
 Abordarea sistematică a „interviului clinic tipic” pentru suplimentarea
informațiilor poate să nu funcționeze în cazul acestui tip de pacient.
În afară de iritabilitate și furie, mai multe stări emoționale sau comportamente
manifestate de pacienți pot împiedica furnizarea de îngrijiri medicale eficiente (ex.: agitația
psihomotorie, tristețea, anxietatea, non-/hipo-/hiper- complianța, lipsa de respect pentru
medic, cererea exagerată de atenție, comportamentul manipulator, plângerile somatice
multiple, agresivitatea).
Statutul de pacient „dificil” este întărit cu ușurință de comportamentul ulterior al
pacientului și al profesioniștilor, cu potenţial de creare a unui cerc vicios.

Permanentizarea comportamentului „dificil“, prin învăţare / întărire este un risc

real. Profesioniştii din sănătate (inclusiv psihiatrii) trebuie să aibă în vedere propria
influență în perpetuarea comportamentului de bolnav „dificil” și să adopte strategii
specifice de gestionare a scenariilor provocatoare ale pacientului.

ETAPE DISTINCTE ÎN TIMPUL PROCESULUI TERAPEUTIC

Stabilirea unei relații (rapport)* cu pacientul;
Deschiderea discuției;
Colectarea de informații;
Înțelegerea perspectivei pacientului;
Împărtăşirea de informații;
Obținerea unui acord cu pacientul asupra problemelor şi planurilor de tratament;
„Sumarizare / strategie“: oferirea posibilității de a pune întrebări şi de a închide discuția
de comun acord cu pacientul.

Pacientul cu anxietate
Anxietatea poate fi principalul simptom (sub formă de anxietate generalizată sau
tulburare de panică). Poate fi resimțită atunci când individul încearcă să controleze anumite
comportamente maladaptative (ex. simptome obsesiv-compulsive) sau poate apărea în
relație cu diverse simptome fizice (ex. durerea acută), ca reacție precoce la un eveniment
stressant sau în urma unui eveniment traumatic. Pacientul este considerat provocator pentru
medic mai ales atunci când resimte anxietatea în mod acut (atac de panică) sau extins, în
toate domeniile vieții sale (anxietate generalizată).

2
 Pacientul cu anxietate are simptome emoţionale (de ex. frică iraţională), fizice (de ex.
creșterea ritmului cardiac, tensiune musculară, probleme gastrointestinale, insomnie,
dificultate în gestionarea durerii), cognitive (de ex. gândul că se petrece ceva grav în corp,
cum ar fi un atac de cord) şi comportamentale (de ex. blocaj, evitare, izolare).
Cunoașterea tehnicilor de abordare a pacientului cu anxietate (tehnica ancorării în
prezent sau tehnici de respirație controlată) îl pot ajuta pe medic să controleze situația
acută.

Pacientul cu depresie
Depresia este o stare persistentă de tristețe, lipsa bucuriei sau a plăcerii în activitățile
anterior plăcute, însoțită adesea de astenie şi de sentimentul că suferinţa este meritată
(autoculpabilizare). Pentru multe persoane cu depresie, simptomele sunt de obicei suficient
de severe pentru a produce o afectare semnificativă în activitățile de zi cu zi, cum ar fi
munca, școala, activitățile sociale sau relațiile cu ceilalți. Pacientul cu depresie are simptome
emoţionale (de ex. tristețe, anhedonie), fizice (de ex. neliniște sau reducerea activității
psihomotorii, insomnie, creșterea sau diminuarea apetitului), cognitive (de ex. pesimism,
neajutorare, lipsă de speranță, gînduri de suicid) şi comportamentale (de ex. evitare,
izolare, tentative de suicid).
Comunicarea eficientă între medici și pacienți este cheia pentru tratamentul de succes
al pacienților cu depresie. Pentru a îmbunătăți relația terapeutică, dar și aderența și
prognosticul, medicii ar trebui să explice cum este diagnosticată depresia, cum va fi tratată
depresia, cum este definit succesul tratamentului, ce efecte secundare ale tratamentului pot
apărea și cum vor fi abordate și de ce este importantă aderența la tratament.
De asemenea, medicii trebuie să încurajeze pacienții să se implice activ în tratamentul
lor, prin înregistrarea simptomelor, obiectivelor terapiei, efectelor secundare și modificărilor
stării lor, ca și prin exprimarea deschisă a îngrijorărilor lor. Îmbunătățirea alianței terapeutice
este de cea mai mare importanță la aceşti pacienţi. Acest lucru se face cel mai bine
asigurând psihoeducația despre tulburarea depresivă și opțiunile de tratament, oferind
ascultare aactivă și folosind abordări bazate pe explorare, pentru a identifica resursele
pacientului care pot fi îmbunătățite. Dacă medicii se educă în privința diagnosticării tulburării
și îmbunătățesc comunicarea cu pacientul cu depresie, ei vor consolida în cele din urmă
relația medic-pacient și astfel riscul de a considera pacientul cu depresie ca fiind
„problematic” va scădea.

3
 Pacientul agitat
Semnele care arată că pacientul prezintă un potențial violent sunt grupate sub
acronimul STAMP (Luck, 2007):
- privire fixă spre interlocutor (Staring);
- ton și volum al vocii ridicat (Tone);
- anxietate (Anxiety);
- vorbire pe un ton jos, neinteligibil (mormăit) (Mumbling);
- neliniște, nu poate sta jos, se plimbă de colo-colo (Pacing).
În cazul unui pacient cu potențial agresiv, medicul trebuie să (re)câștige, dacă este
posibil, încrederea și cooperarea sa. E nevoie ca medicul să se concentreze pe reducerea
stressului pacientului. Nu este favorabil ca medicul să aibă o atitudine confruntațională sau
să îl eticheteze, ci poate ajuta pacientul să comunice ce-l supără și astfel să se alcătuiască
un plan terapeutic Uneori suferința somatică este cauza agitației pacientului, iar paşii
terapeutici se pot realiza numai dacă aceasta este diminuată / înlăturată, iar pacientul se
simte în siguranță în prezența echipei medicale.

Pacientul necomunicativ
Poate fi un pacient psihiatric (de exemplu bipolar, psihotic sau sub influența drogurilor),
dar poate fi şi un tip particular de personalitate (schizoid, alexitimic).
Acest pacient are nevoie de un spațiu sigur, astfel încât să se simtă auzit și înțeles, iar
nevoia sa de a comunica minimal să fie menajată. Abilitatea de a fi empatic față de pacientul
necomunicativ face interviul clinic mult mai ușor. Uneori aceşti pacienţi comunică nonverbal,
mai degrabă decât verbal, iar medicul trebuie să fie atent la aceşti indici de comunicare.

Pacientul cu o tulburare de personalitate

Pacienții care suferă de o tulburare de personalitate sunt adesea greu de tratat, dar
cunoașterea diferitelor tipuri de tulburări de personalite, precum și utilizarea de metode
specifice de abordare poate îmbunătăți calitatea comunicării.

Descrierea principalelor tulburări de personalitate (DSM-V, 2013)

Tulburarea de personalitate paranoidă este un pattern de neîncredere şi suspiciune,
intenţiile altora fiind interpretate ca răuvoitoare.
Tulburarea de personalitate schizoidă este un pattern de indiferenţă faţă de relaţiile sociale
şi o gamă restrânsă de expresie emoţională.
4
Tulburarea de personalitate histrionică este un pattern de emoţionalitate excesivă şi de
căutare a atenţiei.
Tulburarea de personalitate dependentă este un pattern de comportament subordonat şi de
aderenţă în legătură cu necesitatea excesivă de a fi protejat de cineva.
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă este un pattern de preocupare de
ordine, perfecţionism şi control.

Principii generale de comunicare cu pacienții cu tulburări de personalitate.

– ascultarea activă;
– atitudinea calmă;
– comunicarea onestă privind diagnostic, prognostic, reacții adverse;
– oferirea consultației la timpul programat, pe intervalul alocat.

Principii specifice de comunicare cu pacienții cu tulburări de personalitate

- paranoid: evitarea conflictelor deschise, exploatarea orgoliului, explicaţii amănunţite,
flatarea ocazională;
- schizoid: menajarea nevoii de izolare, conştientizarea transferului minimal sau
absent, răbdare;
- histrionic: comunicare axată pe emoţionalitate, calm şi fermitate, conştientizarea
oscilaţiilor privind transferul, rezistenţa la manipulare, evitarea contratransferului „în
oglindă”;
- dependent: implicarea familiei pacientului, pentru că este important sprijinul
acestora; oferirea de informații și răspunsuri la întrebări; educație, pentru menținerea
comportamentelor sanogenetice; suport social crescut; număr crescut de întrebări
deschise, timp mai mare de contact cu pacientul, empatie manifestă;
- obsesivo-compulsiv: atenție la ce este important pentru pacient, regimuri
terapeutice simple, limitarea autonomiei nenecesare, disponibilitate pentru a răspunde
la întrebări, cooperare cu familia (pentru a stăvili nesiguranţele acestui pacient);

10.2 Comunicarea cu familia / anturajul pacientului

Bolile cronice grave sau care pun viața în pericol (insuficiența cardiacă, diabetul
zaharat cu complicații, boala pulmonară în stadiu avansat etc.) necesită adesea ca pacientul
sau familia / anturajul pacientului să înțeleagă ce presupune diagnosticul. Pentru demararea
/ desfăşurarea unui proces terapeutic optim, este important ca medicul să discute nu numai
5
cu pacientul, ci şi cu membrii familiei / anturajul acestuia. Acest lucru contribuie în mare
măsură la construirea încrederii şi la mentinerea / creşterea aderenței.

Încrederea este un factor important, cu atât mai mult cu cât la consolidarea ei

contribuie nu numai medicul + echipa terapeutică, ci şi organizația şi sistemul medical.
Moduri de a creşte încrederea în comunicarea cu familia / anturajul pacientului:
- prezentarea medicului şi a rolului său, cu interes real pentru pacient;
- bune abilități de comunicare verbală;
- bune abilități de comunicare nonverbală;
- utilizarea unori gesturi de suport în timpul discuției cu familia poate fi utilă, într-o
manieră care să exprime înțelegerea (numai dacă i se permite medicului acest lucru)
(atingerea pe umăr, pe braț).
- exprimarea empatiei: „Îmi pot imagina prin ce treceți, este greu să te gândești la...”
- fii tu însuți de încredere;
- arată calm, prin atitudine şi tonul vocii.

Bariere în comunicarea medicului cu familia / anturajul pacientului:

- emoțiile şi atitudinea medicului, dar şi a membrilor echipei terapeutice. Ex.: dacă
pacientul îi amintește medicului de un membru al familiei sale, şi acesta îl tratează fără
obiectivitate, se pot crea aşteptări sau se poate constitui contratransfer negativ, cu
efect defavorabil asupra relației terapeutice;
- aşteptările diferite: Ex.: familia / anturajul si medicul pot avea aşteptări diferite cu
privire la durata de timp disponibilă pentru a discuta despre îngrijire;
- barierele lingvistice. Ex.: atunci când pacientul sau aparținătorul vorbesc limbi sau
dialecte diferite, e necesar să existe o persoană interpret sau să se folosească limba la
care se pricep cel mai bine toate părțile implicate în comunicare.
- prejudecățile culturale / religioase;
- deficitele de limbaj verbal / nonverbal ;
- lipsa transmiterii unui interes real față de îngrijorările familiei / anturajului.
Aparținătorii pot deveni frustrați sau pot să adopte o atitudine revendicativă în diverse
situații, cum ar fi aşteptarea prelungită pentru a fi preluați în consult, condițiile
nefavorabile pentru consult, producerea unui eveniment nefavorabil, inclusiv a unei
erori medicale, dificultățile medicului de a comunica veşti proaste, confuzia familiei /
anturajului cu privire la cauzalitate și responsabilitate.
6
 Abordarea generală a aparținătorilor cu ton agresiv, revendicativ include validarea
convingerilor persoanei, utilizarea tacticilor de detensionare verbale, utilizarea
tacticilor de detensionare comportamentale, alinierea obiectivelor.

Comunicarea veștilor proaste familiilor / anturajului pacienților spitalizați este una

dintre cele mai dificile îndatoriri cu care se confruntă lucrătorii din domeniul sănătății. Veştile
proaste sunt definite ca cele care au potențial de a determina emoții negative din partea
pacientului, precum un diagnostic şi/sau prognostic nefavorabil al unei afecțiuni.
Împărtășirea veștilor proaste este în concordanță cu conceptul etic al respectului față
de persoană şi cu dreptul pacientului / familiei de a fi informați.
Modele folosite: Ask-Tell-Ask (Întreabă, Comunică, Întreabă) și SPIKES (Setting,
Perception, Invitation, Knowledge, Emotion / Empathy, Summarize /Strategy).

Faze ale procesului de comunicare a veştilor proaste

1. Prima fază este dedicată pregătirii pacientului și familiei / anturajului său pentru
transmiterea de vești proaste, evaluând ceea ce știu, înțeleg și simt despre situația actuală.
Aceasta ar fi denumită „faza de prelivrare”.
2. A doua fază este „faza de împărtășire” şi este dedicată transmiterii veștilor proaste în
mod precis și concis.
3. În cele din urmă, a treia fază, faza de „post-împărtășire a veștii proaste”, este dedicată
oferirii de suport emoțional și de informații suplimentare.