Popovici Delia, master KRMC, II

Bursitele subdeltoidiene

Descrierea clinică a sindromului

Bursa subdeltoidiană se află imediat sub acromion și se extinde lateral între mușchiul
deltoid și capsula articulară de sub mușchiul deltoid (Fig. 27.1). Poate exista ca un singur sac
bursier sau, la unii pacienți, ca o serie multisegmentată de saci loculați. Bursa subdeltoidiană
este vulnerabilă la leziuni cauzate atât de traumatisme acute, cât și de microtraume
repetate. Frecvent, leziunile acute sunt reprezentate de un traumatism direct al umărului în
timpul practicării unui sport sau căderii de pe bicicletă. Solicitările repetate de la aruncare,
bowling, purtarea unei serviete grele, lucrul cu brațul ridicat peste corp, leziunile coafei
rotatorilor sau mișcările repetitive asociate cu munca la linia de asamblare pot duce la
inflamarea bursei subdeltoide. Dacă inflamația devine cronică, poate apărea calcificarea
bursei.
Pacienții care suferă de bursită subdeltoidiană se plâng frecvent de durere la orice
mișcare a umărului, dar mai ales la abducție (Fig. 27.2). Durerea este localizată în zona
subdeltoidiană, adesea observându-se o durere referată la inserția deltoidului pe
tuberozitatea deltoidiană, în treimea superioară a humerusului. Pacienții sunt adesea
incapabili să doarmă pe umărul afectat și se pot plânge de o senzație ascuțită, ca o prindere
de gheară când efectuează abducția umărului, în special dimineața, la trezire.
Semne și simptome
Examenul fizic poate evidenția o sensibilitate punctiformă deasupra acromionului;
ocazional, umflarea bursei dă mușchiului deltoid afectat o senzație de edem. Ridicarea și
rotația internă a umărului afectat efectuate pasiv reproduc durerea, la fel ca abducția și
rotația externă efectuate cu rezistență. Eliberarea bruscă a rezistenței în timpul acestei
manevre crește semnificativ durerea.
Ruptura coifului rotatorilor poate imita sau coexista cu bursita subdeltoidă și poate
încurca stabilirea diagnosticului (vezi „Diagnosticul diferențial”).
Testare
Radiografiile simple ale umărului pot evidenția calcificarea bursei și a structurilor
asociate, în concordanță cu inflamația cronică. Imagistica prin rezonanță magnetică este
indicată dacă se ia în considerare tendinita, ruptura parțială a ligamentelor sau ruptura
coifului rotatorilor (Fig. 27.3). Imagistica cu ultrasunete poate delimita în continuare cauza
durerii pacientului (Fig. 27.4 și 27.5) Pe baza prezentării clinice a pacientului, pot fi indicate
teste suplimentare, inclusiv o hemoleucogramă completă, viteza de sedimentare a
eritrocitelor și testarea anticorpilor antinucleari. Scanarea osoasă cu radionuclizi este
indicată dacă există posibilitatea unei boli metastatice sau o tumoră primară care implică
umărul.
Popovici Delia, master KRMC, II

Tehnica de injectare descrisă mai jos servește atât ca manevră de diagnosticare, cât și
ca manevră terapeutică.

Diagnostic diferențial
Bursita subdeltoidiană este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii
articulațiilor umărului. Osteoartrita, artrita reumatoidă, artrita posttraumatică și artropatia
coifului rotatorilor sunt, de asemenea, cauze frecvente ale durerii de umăr care pot coexista
cu bursita subdeltoidiană. Cauzele mai puțin frecvente ale durerii de umăr induse de artrită
includ: bolile vasculare de colagen, infecția, sinovita vilonodulară și boala Lyme. Artrita
infecțioasă acută este de obicei însoțită de simptome sistemice semnificative, inclusiv febră
și stare de rău și ar trebui să fie ușor de recunoscut; se tratează cu culturi și antibiotice, mai
degrabă decât prin terapie prin injecție. Bolile vasculare de colagen se manifestă în general
ca poliartropatie, mai degrabă decât monoartropatie la articulația umărului; cu toate
acestea, durerea de umăr secundară bolii vasculare de colagen răspunde extrem de bine la
tehnica de injectare descrisă aici.
Tratament
Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale asociate cu bursita
subdeltoidiană include o combinație de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
sau inhibitori de ciclooxigenază-2 și terapie fizică. Aplicarea locală a căldurii și a crioterapiei
poate fi, de asemenea, benefică. Pentru pacienții care nu răspund la aceste modalități de
tratament, injectarea de anestezic local și steroizi în bursa subdeltoidă este un următor pas
rezonabil.
Injectarea în bursa subdeltoidiană se realizează prin plasarea pacientului în decubit
dorsal și pregătirea pielii care acoperă umărul în partea superioară, acromionul și clavicula
distal cu soluție antiseptică. O seringă sterilă care conține 4 ml de bupivacaină 0,25% fără
conservanți și 40 mg metilprednisolon este atașată la un ac de 1 1/2 inch, calibrul 25,
folosind o tehnică aseptică strictă. Se identifică marginea laterală a acromionului, iar la
mijlocul marginii laterale este identificat locul injectării. În acest moment, acul este avansat
cu atenție cu o traiectorie ușor cefalică prin piele și țesuturile subcutanate de sub capsula
acromionului și în bursă (Fig. 27.6). Dacă se întâlnește os, acul este retras în țesuturile
subcutanate și este redirecționat puțin mai jos. După introducerea în bursă, conținutul
seringii este injectat ușor în timp ce acul este retras lent. Rezistența la injectare ar trebui să
fie minimă, cu excepția cazului în care este prezentă calcificarea sacului bursier, caz în care
rezistența la avansarea acului este asociată cu o senzație de avansare prin nisip. Bursita
calcificată semnificativ poate necesita în cele din urmă excizie chirurgicală pentru a obține o
ameliorare completă a simptomelor. După injectare, acul este îndepărtat și se aplică un
pansament sub presiune steril și un pachet de gheață pe locul injectării. Rapoartele de cazuri
clinice sugerează că injectarea de rilonacept, o capcană pentru interleukina-1, poate oferi o
alternativă la utilizarea steroizilor în tratamentul bursitei subdeltoide. Ghidarea cu
ultrasunete poate îmbunătăți acuratețea plasării acului la pacienții la care reperele
anatomice sunt greu de identificat.
Popovici Delia, master KRMC, II

Modalitățile fizice de tratament, inclusiv căldura locală și exercițiile ușoare de

mișcare, trebuie introduse la câteva zile după ce pacientul este supus injecției pentru
durerea de umăr. Exercițiile intense trebuie evitate, deoarece acestea vor exacerba
simptomele pacientului.

FIG 27.1 Anatomia normală a bursei subacromiale (subdeltoide). A, diagrama unei

secțiuni frontale a umărului prezintă articulația glenohumerală (săgeată) și bursa
subacromială (subdeltoidiană) (vârful săgeții), separate de o porțiune a coifului rotatorilor
(adică, tendonul supraspinosului). Sunt indicați mușchii supraspinatus (ss) și deltoidi (d) și
acromionul (a). B, Bursograma subdeltoidiană-subacromială, realizată atât cu injectarea de
substanță de contrast radioopac cât și cu aer, arată bursa (vârfurile săgeții) așezată ca un
capac pe capul humeral și pe tuberozitatea mare a humerusului. Rețineți că articulația nu
este opacificată, ceea ce indică coiful rotatorilor intact. C, Într-un cadavru diferit, o
bursogramă subacromial-subdeltoidiană prezintă o structură mult mai extinsă ca urmare a
opacificării porțiunilor subacromiale, subdeltoidiene și subcoracoidale (săgeată) ale bursei.
D, Radiografia unei secțiuni transversale a specimenului ilustrat în C arată atât porțiunile
subdeltoid (capetele săgeților) cât și subcoracoid (săgeți) ale bursei. Articulația
Popovici Delia, master KRMC, II

glenohumerală nu este opacificată. (Din Resnick D. Diagnostic of bone and joint disorders.
Ed. a 4-a. Philadelphia: Saunders; 2002:3072.)

Mușchiul deltoid

Bursa subdeltoidă

Capul humerusului

FIG 27.2 Abducția umărului exacerbează durerea bursitei subdeltoidiene.

FIG 27.3 Bursita subacromial-subdeltoidiană. Imaginile de rezonanță magnetică A și B,

oblice, frontale, cu eco spin rapid (TR 300, TE 99) (B este posterior față de A) arată distensia
Popovici Delia, master KRMC, II

masivă a bursei cu lichid de intensitate ridicată a semnalului și țesut proliferativ sinovial și

corpuri de orez de intensitate scăzută a semnalului, la un pacient cu poliartrită reumatoidă
probabilă. Coiful rotatorilor este rupt și retras și este implicată și articulația glenohumerală.
(Din Resnick D. Diagnostic of bone and joint disorders. Ed. a 4-a. Philadelphia: Saunders;
2002:4256.)

FIG 27.4 Imagine cu ultrasunete longitudinală a bursitei subdeltoidiene. Observați

relația dintre tendonul bicepsului (B.T.), bursa și capul humeral.

FIG 27.5 Constatarea ecografică a bursitei subdeltoide la pacientul cu boală mixtă a

țesutului conjunctiv. Observați corpurile de orez din bursa subdeltoidiană mărită și plină de
lichid.
Popovici Delia, master KRMC, II

Mușchiul deltoid deplasat

Bursa subdeltoidiană inflamată

FIG 27.6 Amplasarea corectă a acului pentru injectarea bursei subdeltoide. (De la Waldman
SD. Atlasul tehnicilor de injectare pentru managementul durerii. Philadelphia: Saunders; 2000.)

Complicații
Această tehnică de injectare este sigură dacă se acordă o atenție deosebită anatomiei
relevante din punct de vedere clinic. Trebuie folosită tehnica sterilă pentru a evita infecția,
împreună cu măsuri de precauție universale pentru a minimiza orice risc pentru operator.
Incidența echimozei și a formării hematomului poate fi scăzută dacă se aplică presiune la
locul injectării imediat după injectare. Complicația majoră a injectării bursei subdeltoide este
infecția, deși ar trebui să fie extrem de rară dacă se respectă o tehnică aseptică strictă.
Aproximativ 25% dintre pacienți se plâng de o creștere temporară a durerii după injectarea
bursei subdeltoide, iar pacienții trebuie avertizați cu privire la această posibilitate.
Perle clinice
Această tehnică de injectare este extrem de eficientă în tratamentul durerii
secundare bursitei subdeltoide. Artrita și tendinita coexistente pot contribui la durerea de
Popovici Delia, master KRMC, II

umăr, necesitând un tratament suplimentar cu injecție mai localizată de anestezic local și

metilprednisolon. Analgezicele simple și AINS pot fi utilizate concomitent cu această tehnică
de injectare.
Sugestii bibliografice:
 Kang BS, Lee SH, Cho Y, et al. Acute calcific bursitis after ultrasound-guided
percutaneous barbotage of rotator cuff calcific tendinopathy: a case report. PM&R.
2016;8(8):808–812.
 Waldman SD. Subdeltoid bursitis and other disorders of the subdeltoid bursa. In:
Waldman’s comprehensive atlas of diagnostic ultrasound of painful conditions.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016:206–213.
 Waldman SD. Subdeltoid bursitis injection. In: Atlas of pain management injection
techniques. 4th ed. Philadelphia: Elsevier;2017:147–150.
 Waldman SD. The subdeltoid bursa. In: Pain review. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier;
2017:91.
 Wu T, Song HX, Dong Y, et al. Ultrasound-guided versus blind subacromial—
subdeltoid bursa injection in adults with shoulder pain: a systematic review and
meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2015;45(3):374–378.