Fractura de compresie vertebrală toracică
1. Sindromul clinic
Fractura de compresie vertebrală
toracică este una dintre cele mai frecvente
cauze ale durerii coloanei vertebrale
dorsale. Fracturile de compresie vertebrală
sunt cel mai adesea rezultatul osteoporozei
(Fig. 73.1), dar pot apărea și cu
traumatisme ale coloanei dorsale cauzate
de leziuni de accelerare-decelerare. La
pacientii osteoporotici sau la cei cu tumori
primare sau boala metastatica care implica
vertebrele toracice, fractura poate sa apara
cu tuse (fracturi tusive) sau spontan.
Durerea și invaliditatea funcțională asociate cu fracturi vertebrele sunt determinate în
mare măsură de gravitatea leziunii (de exemplu, numărul de vertebre implicate) și natura
leziunii (de exemplu, dacă fractura provoacă impact asupra nervilor spinali sau măduvei
spinării). Durerea asociată cu fractura de compresie vertebrală to-racică poate varia de la o
durere surdă, profundă (cu o compresie minimă a vertebrelor și fără impact nervos) până la
durere severă, ascuțită, înjunghiată, care limitează capacitatea pacientului de a deambula și de
a tuse.
2. Semne și Simptome
Fracturile de compresie ale vertebrelor toracice sunt agravate de inspirație profundă,
tuse și orice mișcare a coloanei dorsale. Palparea vertebrei afectate poate provoca durere și
spasm reflex al musculaturii paraspinoase a coloanei dorsale. Dacă a avut loc un traumatism,
hematomul și echimoza pot fi prezente deasupra locului fracturii, iar clinicianul trebuie să fie
conștient de posibilitatea de deteriorare a toracelui osos și a conținutului intraabdominal și
intratoracic. Leziunile nervilor spinali pot produce ileus abdominal și durere severă, ducând
la atelarea mușchilor paraspinoși și compromite în continuare starea pulmonară și capacitatea
pacientului de a deambula. Eșecul de a trata această durere și atele în mod agresiv poate duce
la un ciclu negativ de hipoventilație, atelectazie și, în cele din urmă, pneumonie.
3. Testare
Radiografiile
simple ale vertebrelor
sunt indicate pentru a
exclude alte fracturi
oculte și alte tulburări
osoase, inclusiv
tumora (Fig. 73.2).
Imagistica prin
rezonanță magnetică,
scanarea osoasă cu
radionucleotide și
tomografia cu emisie de
pozitroni pot ajuta la
caracterizarea naturii
fracturii și la distingerea
cauzelor benigne de cele
maligne ale durerii (Fig.
73.2 și 73.3). Dacă este
prezentă un traumatism,
scanarea osoasă cu
radionuclizi poate fi
utilă pentru a exclude
fracturile oculte ale vertebrelor sau sternului. Dacă nu este prezentă nicio traumă, este
adecvată testarea densității osoase pentru evaluarea osteoporozei, la fel ca electroforeza
proteinelor serice și testarea hiperparatiroidismului. Pe baza prezentării clinice a pacientului,
pot fi justificate teste suplimentare, inclusiv o hemoleucogramă completă, nivelul antigenului
specific prostatic, viteza de sedimentare a eritrocitelor și testarea anticorpilor antinucleari.
Tomografia computerizată a conținutului toracic este indicată dacă se suspectează o
masă ocultă sau un traumatism semnificativ.
Electrocardiografia pentru a exclude contuzia cardiacă este indicată la toți pacienții cu
fracturi traumatice ale sternului sau traumatism semnificativ al coloanei dorsale anterioare.
Tehnica de injectare descrisă mai târziu trebuie utilizată precoce pentru a evita complicațiile
pulmonare.
4. Diagnostic Diferențial
În cadrul traumatismului, diagnosticul de fractură prin compresie vertebrală toracică
este de obicei simplu. În situația fracturii vertebrale spontane secundare osteoporozei sau
bolii metastatice, diagnosticul poate fi mai puțin clar. În acest caz, durerea din fractura de
compresie vertebrală ocultă este adesea confundată cu durerea de origine cardiacă sau vezicii
biliare și duce la vizite la serviciul de urgență și la examinări cardiace și gastrointestinale
inutile. Entorsa acută a mușchilor toracici paraspinoși poate fi confundată cu fractura de
compresie vertebrală toracală, mai ales dacă pacientul a tuse. Deoarece durerea herpesului
zoster acut poate preceda erupția cu 3 până la 7 zile, aceasta poate fi atribuită în mod eronat
fracturii de compresie vertebrală.
5. Tratament
Tratamentul inițial al durerii secundare fracturii de compresie a coloanei vertebrale
toracice include o combinație de analgezice simple și medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene sau inhibitori de ciclooxigenază-2. Dacă aceste medicamente nu controlează în
mod adecvat simptomele pacientului, un analgezic opioid cu acțiune scurtă, cum ar fi
hidrocodona, este un pas rezonabil următor. Deoarece analgezicele opioide au potențialul de a
sup-apăsați reflexul tusei și respirația, pacientul trebuie atent monitorizat și instruit în
tehnicile adecvate de toaletă pulmonară.
Aplicarea locală de căldură și frig sau utilizarea unui dispozitiv ortez (de exemplu,
aparatul dentar cash) poate oferi o ameliorare simptomatică. Pentru pacienții care nu răspund
la aceste modalități de tratament, blocul epidural toracic cu anestezic local și steroizi este un
următor pas rezonabil. Cifoplastia cu fixare cu ciment a fracturii este, de asemenea, o opțiune
bună dacă durerea și scăderea mobilității devin o problemă (Fig. 73.4 și 73,5).
6. Complicații
Problema majoră în îngrijirea pacienților despre care se crede că suferă de fracturi de
compresie ale vertebrelor toracice este incapacitatea de a identifica compresia măduvei
spinării sau de a recunoaște că fractura este cauzată de o boală metastatică. La pacientii cu
fracturi de compresie vertebrala toracala rezultate din osteoporoza, controlul rapid al durerii
si deambularea precoce sunt obligatorii pentru a evita complicatii precum pneumonia si
tromboflebita.
7. Curiozității
Fracturile prin compresie ale vertebrelor toracice sunt o cauză frecventă a durerii
coloanei dorsale. Diagnosticul corect este necesar pentru a trata corect această afecțiune
dureroasă și pentru a evita trecerea cu vederea afecțiunilor grave intratoracice sau
intraabdominale superioare. Agenții farmacologici asigură de obicei un control adecvat al
durerii. Dacă este necesar, blocul epidural toracic este o tehnică simplă care poate produce
ameliorarea dramatică a durerii.