Popovici Delia, master KRMC, II
Sindromul Piriform
Descrierea clinică a sindromului
Sindromul Piriform este o neuropatie prin compresie care se prezintă sub formă de
durere, amorțeală, parestezii și slăbiciune pe traiectul nervului sciatic. Este cauzată de
compresia nervului sciatic de către mușchiul piriform în timp ce acesta trece prin incizura
sciatică (Fig. 90.1). Funcția principală a mușchiului piriform este de a roti femurul în exterior
din articulația șoldului; acest muşchi este inervat de plexul sacral. În rotația internă a
femurului, inserția tendonului și corpul mușchiului pot comprima nervul sciatic; dacă această
compresie persistă, poate provoca blocarea nervului.
Simptomele sindromului piriform încep de obicei după un traumatism direct al
regiunii sacroiliace și fesiere. Ocazional, sindromul este rezultatul mișcărilor repetitive ale
șoldului și ale membrelor inferioare sau ale presiunii repetate asupra mușchiului piriform și a
nervului sciatic subiacent. Abcesul, tumora sau hematomul din această regiune pot imita
prezentarea clinică a sindromului piriform (Fig. 90.2).
FIG 90.1 Relația anatomică dintre mușchiul piriform și nervul sciatic. (Din Kang HS, Ahn JM,
Resnick D. RMN-ul extremităților: un atlas anatomic. Ed. a doua. Philadelphia: Saunders; 2002:251.)
Popovici Delia, master KRMC, II
FIG 90.2 Constatări imagistice prin rezonanță magnetică (RMN) la o pacientă de 32 de ani. Imagini
RMN coronale (A) și axiale (B) care demonstrează o masă chistică multilobulată de aproximativ 2 cm,
localizată în mușchiul piriform, care a arătat intensitate mare pe imaginea ponderată T2 și intensitate
scăzută pe imaginea ponderată T1. (Din Park JH, Jeong HJ, Shin HK și colab. Piriformis ganglion: an
uncommon cause of sciatica. Orthop Traumatol Surg Res. 2016;102(2):257–260.)
Semne și simptome
Simptomele inițiale includ durere severă în fese care poate radia în extremitatea
inferioară și picior. Pacienții care suferă de sindrom piriform pot dezvolta un mers anormal,
ducând la coexistența unor dureri sacroiliace, de spate și de șold care confundă tabloul clinic.
Constatările fizice includ sensibilitate peste incizura sciatică. Palparea mușchiului piriform
dezvăluie sensibilitate și un corp muscular umflat, indurat. Semnul lui Tinel pozitiv peste
nervul sciatic, când trece pe sub mușchiul piriform, este adesea prezent. Rezultatul pozitiv al
testului de ridicare a piciorului întins (T. Lasegue) sugerează blocarea nervului sciatic. Testul
piriformului poate ajuta la identificarea mușchiului piriform ca posibilă cauză a comprimării
nervului sciatic (Fig. 90.3).
FIG 90.3 Testul de provocare a sindromului piriform (Testul piriformului) este pozitiv la
pacienții care suferă de sindromul piriform. Pentru a efectua testul de provocare a sindromului
piriform, pacientul este plasat în poziție laterală cu piciorul afectat superior. Șoldul piciorului afectat
este apoi flectat cu aproximativ 50 de grade și, în timp ce se stabilizează pelvisul, piciorul afectat este
împins în jos (spre pat).
Popovici Delia, master KRMC, II
Ridicarea unor greutăți sau înclinarea taliei și șoldurilor crește durerea la majoritatea
pacienților care suferă de sindromul piriform (Fig. 90.4). Slăbiciunea mușchilor fesieri
afectați și a extremităților inferioare și, în cele din urmă, pierderea musculară sunt observate
la pacienții cu sindrom piriform avansat, netratat.
FIG 90.4 Durerea sindromului piriform poate fi exacerbată prin ridicare.
Testare
Electromiografia (EMG) poate distinge radiculopatia lombară de sindromul piriform.
Radiografiile simple ale spatelui, șoldului și pelvisului sunt indicate la toți pacienții care
prezintă sindrom piriform, pentru a exclude afecțiuni osoase oculte (nu sunt vizibile). Pe
baza prezentării clinice a pacientului, pot fi justificate teste suplimentare, inclusiv
hemoleucograma completă, nivelul acidului uric, viteza de sedimentare a eritrocitelor și
testarea anticorpilor antinucleari.
Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a spatelui este indicată dacă se
suspectează hernie de disc, stenoză spinală sau leziune ocupatoare de spațiu (Leziunile
ocupatoare de spatiu sunt structuri patologice care au un volum recunoscut si care pot
afecta structurile din apropiere. Astfel de leziuni pot forma o masă sau deformări la nivelul
organelor cavității ocupate care pot fi tumorale și non-tumorale.). RMN-ul șoldului și
mușchiului piriform poate elucida cauza comprimării nervului sciatic (Fig. 90.5 și 90.6).
Injectarea în regiunea nervului sciatic la acest nivel servește atât ca manevră diagnostică, cât
și ca manevră terapeutică.
Popovici Delia, master KRMC, II
FIG 90.5 A, Neurografia prin rezonanță magnetică (MRN) pelviană axială ponderată T1 care
arată asimetria și atrofia mușchiului piriform stâng.
B, MRN pelvină axială postcontrast saturată cu grăsimi saturate T1, care arată edem ischiatic
stâng al măduvei osoase și tendinopatie ischio-gambieri. Săgeata din stânga din A arată un mușchi
piriform atrofic și asimetric, iar săgeata din B arată edemul măduvei osoase și tendinopatia. (Din
Kulcu DG, Naderi S. Diagnostic diferențial de sciatică non-discogenă intraspinală și extraspinală. J Clin
Neurosci. 2008;15(11):1246–1252.)
FIG 90.6 A, imagine prin rezonanță magnetică (RM) T1W axială a unui pacient cu simptome
de compresie a nervului ulnar. Există țesut moale în regiunea tunelului cubital (săgeată albă);
este izointensă cu muschiul normal și reprezintă muschiul anconeu. Nervul ulnar nu este clar
vizibil. LE, epicondil lateral; ME, epicondil medial; O, olecran.
B, Comparați această imagine RM axială T1W a unui cot normal cu grăsime SI mare în tunelul
cubital din jurul nervului ulnar (săgeată neagră întreruptă) și fără țesut muscular accesoriu.
Imaginile RM axiale (C) și sagitale (D) cu suprimare de grăsime ponderate T2 (FST2W)
demonstrează SI ridicat în interiorul nervului (săgeți albe) din cauza nevritei de compresie.
(De la Waldman SD, Campbell RSD. Imagistica durerii. Philadelphia: Elsevier; 2011.)
Popovici Delia, master KRMC, II
Diagnostic diferențial
Sindromul Piriform este adesea diagnosticat greșit ca radiculopatie lombară sau o
afecțiune primară a șoldului; radiografiile șoldului și EMG pot face distincția. În plus,
majoritatea pacienților cu radiculopatie lombară au dureri de spate asociate cu modificări
reflexe, motorii și senzoriale, în timp ce pacienții cu sindrom piriform prezintă doar dureri de
spate datorate acestei afecțiuni, fără modificări ale reflexelor. Modificările motorii și
senzoriale din sindromul piriform sunt limitate la traiectul nervului sciatic pe sub incizura
sciatică. Radiculopatia lombară și compresia nervului sciatic pot coexista ca sindromul dublei
afecțiuni (the double-crush syndrome).
Tratament
Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale asociate cu sindromul piriform
include o combinație de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau inhibitori de
ciclooxigenază-2 și terapie fizică. Aplicarea locală de cald și rece poate fi, de asemenea,
benefică. Trebuie evitată orice activitate repetitivă care poate exacerba simptomele
pacientului. Dacă pacientul doarme pe o parte, așezarea unei perne între picioare poate fi
utilă. Dacă pacientul suferă de parestezii semnificative, se poate adăuga gabapentin. Pentru
pacienții care nu răspund la aceste modalități de tratament, injectarea de anestezic local și
metilprednisolon în regiunea nervului sciatic la nivelul mușchiului piriform este un următor
pas rezonabil. Ghidarea acului cu ultrasunete va îmbunătăți acuratețea plasării acului și va
reduce incidența complicațiilor induse de injectare (Fig. 90.7). Rareori, reducerea
chirurgicală a compresiei este necesară pentru a obține ameliorarea.
FIG 90.7 Imagine cu ultrasunete transversală a nervului sciatic și a mușchiului piriform.
Complicații
Principalele complicații ale injectării în regiunea nervului sciatic sunt echimoza și
hematomul. Deoarece parestezia este provocată prin tehnica de injectare, este posibilă
leziunea nervului sciatic cu acul. Prin avansarea ușoară a acului și retragerea ușoară acestuia
departe de nerv, se poate evita leziunea nervului sciatic.
Popovici Delia, master KRMC, II
Perle clinice
Deoarece pacienții care suferă de sindrom piriform pot dezvolta un mers anormal,
ducând la coexistența unor dureri în zona sacroiliacă, a spatelui și a șoldului, este necesară o
examinare fizică atentă și teste adecvate pentru a identifica posibilitățile de diagnostic.
Sugestii bibliografice:
Fritz J, Chhabra A, Wang KC, et al. Magnetic resonance neurography–guided nerve blocks
for the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain syndrome. Neuroimaging Clin N Am.
2014;24(1):211–234.
Michel F, Decavel P, Toussirot E, et al. The piriformis muscle syndrome: an exploration of
anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria. Ann Phys
Rehabil Med. 2013;56(4):300–311.
Park JH, Jeong HJ, Shin HK, et al. Piriformis ganglion: an uncommon cause of sciatica. Orthop
Traumatol Surg Res. 2016;102(2):257–260.
Waldman SD. Injection technique for piriformis syndrome. In: Pain review. 2nd ed.
Philadelphia: Elsevier; 2017:531.
Waldman SD. Piriformis syndrome. In: Pain review. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier;
2017:297–298.