DECLARAȚIE EVENIMENT AUTO
Data și ora prezentării
Avarii existente (se completează de către specialistul Data ________________ Ora_____________________________
daune)___________________________________________ Documentul de introducere în reparație a vehiculului
_________________________________________________ Seria RA-007/Nr.__________________/________________
_________________________________________________ Obținerea din asigurare de foloase materiale necuvenite
______________________________ se pedepsește conform Codului Penal.
Specialist Constatare Daune, Asigurat/Păgubit
Am primit, citit și înteles termenii de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal (Anexa 1) și am fost
informat că UNIQA prelucrează datele cu caracter personal în conformitate cu prevederile legale în vigoare și în scopul
prestării de servicii de asigurare și de instrumentare a dosarelor de daună. În vederea aducerii la îndeplinire a acestor
servicii, datele colectate pot fi transmise și către alte entități din cadrul grupului UNIQA sau către alți terți împuterniciți
expres de UNIQA.
Data _________________ Semnătură:____________________________
Subsemnatul(a) _______________________________________________________________ fiul (fiica) lui
_________________________ și al ____________________________ născut(ă) la data de ____________________ în
localitatea ________________________________________ județul/sectorul ________________________________
cetățenie __________________________ domiciliat(ă) în localitatea ____________________________, strada
______________________________, nr. ________, bloc ______, scara ____ ap. _____, județ/sector
__________________ cod numeric personal ______________________________________ posesor al actului de
indentitate seria _________ nr. _______________________ eliberat de ___________________________ și al
permisului de conducere categoria ________ nr. ______________________ eliberat de
____________________________ la data de ____________ cu vechime din ______________, de profesie
__________________________, la __________________________ cu sediul în strada ___________________________
nr. _______________ județ/sector _________________telefon acasă__________________ telefon serviciu
_______________________ adresa de e-mail _____________________________________________________ declar
pe proprie răspundere următoarele aspecte privind cauzele și consecințele producerii evenimentului rutier:
La data de ___________________,în jurul orei_____________, am condus/parcat/staționat auto nr.
__________________, marca ________________________, culoare_____________________________, proprietatea
____________________________________________________________________,în localitatea (în afara
localității)__________________________________________________________________________ pe strada (șos.)
_______________________________________________________________________________________________din
direcția___________________________________________________către___________________________________ .
UNIQA Asigurări SA Societate administrată în sistem dualist
Str. Nicolae Caramfil, nr. 25, parter, etaj 2-4, sector 1, București Cont IBAN RO 81 RZBR 0000 06000 124 8004 RON - Raiffeisen Bank
Înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului J/40/13092/2004, Înmatriculată în Registrul Asigurătorilor sub nr. RA – 007/10.04.2003
Identificator unic la Nivel European (EUID): ROONRC. J/40/13092/2004 Cod LEI 529900EHBJY3Z379SR41
Cod unic de înregistrare 1813613, Telefon: 0374.400.400, Fax: +40 21 212.08.43
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară e-mail: info@[Link]; [Link]; /[Link]ări
Capital social integral vărsat 323 800 600 RON
Acest document este clasificat ca fiind Public
Când am ajuns în dreptul imobilului cu nr. __________ în intersecția _________________________________ în afara
localității________________________________________________________________________________________pe
autostrada________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Avarii rezultate:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Notă: În mod obligatoriu se vor completa corect toate spațiile punctate din conținutul declarației.
Autovehiculul este asigurat CASCO cu contractul nr. _______________________________________ emis de Societatea
___________________________________________________________ valabil de la ______________________ până
la__________________ .
În cazul în care Asiguratul Casco a efectuat reparația în unități reparatoare auto cu care Asiguratorul nu a încheiat
convenții de colaborare, plata despăgubirii va fi efectuată de catre Asigurator către Asiguratul Casco, numai după
prezentarea de către acesta, a dovezii achitării contravalorii reparației.
Declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea prevazută de lege, că datele furnizate de mine sunt corecte și
reflectă realitatea și accept în mod expres că asigurătorul este exonerat de orice răspundere, de orice natură, în ceea ce
privește declarațiile mele în legatură cu evenimentul rutier ce face obiectul prezentei.
Acest document este clasificat ca fiind Public
În urma evenimentului rutier a rezultat decesul sau rănirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor
persoane?
DA / NU
Condiții de luminozitate:
lumina zilei / luminozitate redusă / întuneric
Starea carosabilului:
uscat / umed / acoperit cu mâzgă / acoperit cu polei / acoperit cu zăpadă
Condiții atmosferice:
cer senin / ploaie / ninsoare / furtună / viscol / ceață
Natura pavajului:
asfalt / piatră cubică / ciment / criblură / pământ / pietruit
Categoria vehiculului (înscrisă în documentul internațional de asigurare):
-categoria ”A” autoturism ;
-categoria ”B” motociclu ;
-categoria ”C” autocamion sau tractor ;
-categoria ”D” bicicletă cu motor ;
-categoria ”E” autobuz sau autocar ;
-categoria ”F” remorcă
Prezentarea schematică a accidentului/evenimentului:
Cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal privind falsul în declarații declar pe propria răspundere că:
Posed/ Nu posed o altă poliță de asigurare facultativă pentru acest autovehicul, încheiată la altă societate de
asigurări;
Nu am solicitat și nici nu am primit document de introducere în reparație, despăgubiri sau compensații bănești de la
o altă societate pentru avariile reclamate prin prezenta.
Sunt de acord/Am acordul Păgubitului, Nu sunt de acord/Nu am acordul Păgubitului cu privire la primirea
materialelor promoționale de la UNIQA Asigurări S.A.
Data _________________ Semnătură:___________________________
Acest document este clasificat ca fiind Public
Termeni de informare privind prelucrarea datelor cu caracter
personal – Anexa 1
UNIQA Asigurări S.A., persoană juridică română, societate pe acțiuni administrată în sistem dualist, având sediul social în București,
Strada Nicolae Caramfil, nr. 25, Parter, Et. 2-5, sector 1, România, înregistrată la Registrul Comerțului București sub numărul
J40/13092/2004, având Codul Unic de Înregistrare 1813613, Cod LEI 529900EHBJY3Z379SR41 (denumită în continuare „UNIQA”),
colectează și prelucrează date cu caracter personal în conformitate cu prevederile legale aplicabile în domeniul prelucrarii datelor cu
caracter personal și liberă circulație a acestora. Prin prezentul document, UNIQA informează persoanele vizate ale căror date sunt
colectate cu privire la modul și scopul în care aceste date sunt utilizate și, totodată, aduce la cunoștință persoanelor vizate
drepturile cuvenite.
a) Date de contact:
• UNIQA Asigurări S.A.
• Nr. înregistrare: J40/13092/2004, CUI 1813613
• Adresa: București, str. Nicolae Caramfil nr. 25, parter, etaje 2-5, sector 1
• Telefon: 021/212.08.82
b) Date de contact ale responsabilului cu protecţia datelor:
• E-mail: dpo@[Link]
c) Categorii de date
În principal, UNIQA va prelucra în activitatea de furnizare a serviciilor de asigurare date personale de identificare (nume, prenume,
adresa, vârsta, data nașterii, sex, telefon, e-mail, CNP, naționalitate, semnătura olografă și semnatura în mediu electronic), date
privind bunurile deținute (date privind autovehiculul, imobilul sau bunul asigurat deținut de o persoană fizică, care face obiectul
asigurării) necesare pentru asigurările de tip RCA, CASCO și bunuri, date personale privind activitățile de afaceri (ocupație, istoric
profesional, servicii furnizate) necesare pentru asigurările de răspundere civilă profesională, și, în funcție de obiectul asigurării și de
riscul asigurat, date personale privind sănătatea (date privind starea de sănătate fizică și psihică, trecută, prezentă și viitoare,
eventuale afecțiuni medicale declarate în chestionarele medicale și/sau care rezultă din analizele medicale efectuate la încheierea
unui contract de asigurare, datele medicale colectate de la furnizorii de servicii medicale pentru decontarea serviciilor accesate de
către asigurat, datele medicale colectate în procesul de despăgubire în cazul unui eveniment asigurat), necesare pentru asigurările
de sănătate și accidente.
De asemenea, UNIQA poate prelucra în activitatea de furnizare a serviciilor de asigurare diferite categorii de date, cum ar fi: date
privind educația și experiența profesională (istoric educație și training, calificări, certificări) necesare pentru asigurările de
răspundere civilă profesională, date privind familia și stilul de viață (stare civilă, detalii despre soț/soție/partener/persoane în
întreținere, hobby-uri, sporturi practicate), ce sunt necesare pentru evaluarea riscului asigurat, pentru calculul primelor de
asigurare și pentru soluționarea dosarelor de daună, date de natură financiară, precum și informații ce rezultă din înregistrările
audio ale convorbirilor telefonice din call center-ul UNIQA, necesare în vederea soluționării reclamațiilor și a oricăror solicitări
venite din partea clienților.
De asemenea, în vederea asigurării securității și protecției în sediile UNIQA pot fi utilizate date cu caracter personal cu privire la
imaginea și înregistrările audio-video ale persoanelor fizice ce vizitează sediile UNIQA.
Toate datele de mai sus sunt necesare pentru încheierea în mod valabil a contractelor de asigurare (fiind utilizate în funcție de
obiectul asigurării și de riscul asigurat) și pentru derularea optima a raportului contractual cu UNIQA. Totodată, pe durata derulării
contractului de asigurare, UNIQA poate prelucra date cu caracter personal ale unor terți (martori, păgubiți, persoane vătămate etc)
în vederea instrumentării dosarelor de daună, inclusiv pentru plata despăgubirilor, dacă este cazul.
d) Scopurile prelucrării datelor cu caracter personal
UNIQA colectează date cu caracter personal pe care le poate prelucra în scopuri precum:
• Prestarea serviciilor de asigurare (ofertarea/emiterea polițelor de asigurare, gestionarea polițelor de asigurare, gestiunea
și lichidarea daunelor, detectarea și prevenirea potențialelor fraude, soluționarea reclamațiilor și alte tipuri de cereri etc.);
• Formularea deciziilor, inclusiv a celor automate, pentru evaluarea riscurilor de asigurare și a calculului primelor/ratelor de
primă de asigurare;
• Respectarea obligațiilor legale, inclusiv în ceea ce privește îndeplinirea obligațiilor legale de identificare și cunoastere a
clientelei și de prevenire și combatere a spălării banilor și finanțării terorismului;
• Scopuri de marketing, pentru informare și acordarea de beneficii de loialitate și pentru îmbunătățirea permanentă a
calității serviciilor și produselor oferite.
UNIQA Asigurări SA Societate administrată în sistem dualist
Str. Nicolae Caramfil, nr. 25, parter, etaj 2-4, sector 1, București Cont IBAN RO 81 RZBR 0000 06000 124 8004 RON - Raiffeisen Bank
Înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului J/40/13092/2004, Înmatriculată în Registrul Asigurătorilor sub nr. RA – 007/10.04.2003
Identificator unic la Nivel European (EUID): ROONRC. J/40/13092/2004 Cod LEI 529900EHBJY3Z379SR41
Cod unic de înregistrare 1813613, Telefon: 0374.400.400, Fax: +40 21 212.08.43
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară e-mail: info@[Link]; [Link]; /[Link]ări
Capital social integral vărsat 323 800 600 RON
• Raportări/comunicări interne sau către alte societăți din grupul UNIQA precum și raportări sau comunicări externe către
Autoritatea de Supraveghere Financiară și către alte autorități publice îndreptățite să solicite astfel de date;
• Realizarea de analize de tip statistic și/sau actuarial;
• Soluționarea oricăror potențiale litigii, ce sunt înaintate instanțelor competente, din țară sau din străinatate, inclusiv în ce
privește recuperarea de creanțe;
• Temeiul legal pentru colectarea și procesarea datelor persoanelor vizate pentru fiecare din scopurile definite mai sus
poate fi:
• contractul de asigurare/polița la care persoana vizată este parte sau cererea expresă a persoanei vizate înainte de
încheierea contractului de asigurare;
• o obligație legală;
• consimțământul persoanei vizate; în cazurile prevăzute de lege, retragerea consimțământului nu va duce în mod automat
la imposibilitatea UNIQA de a continua prelucrarea datelor, dacă această prelucrare are la bază și contractul de
asigurare/polița la care persoana vizată este parte și/sau o obligație legală.
• interesul legitim al UNIQA (de exemplu, pentru prevenirea plăților nejustificate ale dosarelor de daună, recuperare de
creanțe, raportări către grupul UNIQA, statistici și calcule actuariale).
e) Destinatari ai datelor cu caracter personal
• În fluxul de prelucrare, datele cu caracter personal ar putea fi transferate următoarelor categorii de destinatari:
• autorități ale statului, pe baza obligațiilor legale ale UNIQA;
• furnizori implicați în mod direct/indirect în procesul de asigurare (de exemplu, companii de asigurare/reasigurare,
furnizori de servicii IT, furnizori de servicii medicale, servicii de daune dacă este cazul, servicii de call-center etc.);
• agenții de stat, guvernamentale sau asociații din domeniul asigurărilor, dacă există prevederi legale în acest sens;
• intermediari implicați în administrarea contractelor de asigurare UNIQA;
• alte companii din cadrul Grupului UNIQA, inclusiv către UNIQA Asigurări de Viață S.A.
• Instanțe de judecată sau arbitrale, avocați, notari publici, executori judecătorești, prestatori de servicii de traduceri,
diferite categorii de experți, alte profesii autorizate;
• prestatori de servicii de marketing, cercetare de piață, studii de satisfacție clienți și alte servicii similare, aceștia
prelucrând datele doar în scopul contractat.
f) Transferul datelor în afara țării
În cadrul proceselor operaționale specifice, UNIQA ar putea să transfere date cu caracter personal în afara României către alte
companii din cadrul sau din afara Grupului UNIQA. Dacă aceste companii sunt în afara Zonei Economice Europene, UNIQA se va
asigura contractual că transferul datelor cu caracter personal va fi reglementat de același nivel de securitate ca transferurile
efectuate în cadrul Uniunii Europene.
g) Perioada stocării datelor
Datele personale vor fi păstrate pentru perioada de timp prevăzută de dispozițiile legale specifice în materie de asigurări și
arhivare, precum și atât timp cât rămân necesare pentru scopurile menționate mai sus.
h) Drepturile persoanelor vizate
Persoanele vizate ale căror date personale sunt colectate de UNIQA au următoarele drepturi conform legislației în domeniu:
• Dreptul de a solicita UNIQA, în ceea ce priveşte datele cu caracter personal referitoare la persoana vizată, accesul la
acestea, rectificarea sau actualizarea atunci cand datele sunt inexacte sau incomplete, ştergerea sau exercitarea dreptului
de a fi uitat (solicitarea ștergerii evidențelor datelor personale dacă nu mai există motive legitime pentru păstrare și/sau
prelucrare a datelor), restricționarea prelucrării datelor în anumite circumstanțe, dreptul de a se opune prelucrării,
precum și dreptul la portabilitatea datelor (transferul datelor persoanei vizate către un alt operator de date desemnat de
persoana vizată);
• Dreptul de a retrage consimţământul în orice moment, fără a afecta legalitatea prelucrării efectuate pe baza
consimţământului înainte de retragerea acestuia, printr-o cerere transmisă la datele de contact ale UNIQA;
• Dreptul de a depune o plângere în faţa Autoriății Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sau
a oricaror alte autorități publice competente în domeniu.
• Dreptul de a fi notificat în caz de încalcări privind securitatea datelor.
• Dreptul de a nu face obiectul unei decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automată a datelor, inclusiv în ce privește
acțiunea de creare de profiluri.
Detalii suplimentare și variantele actualizate ale prezentei informări sunt disponibile și pot fi consultate pe pagina web a UNIQA –
[Link], la secțiunea Despre noi - Protecția datelor.
Acest document este clasificat ca fiind Public