1Forme anatomo-patologice: Celulita acută pag.

244

Celulita acută este expresia clinică a unei inflamaţii seroase, presupurative şi reversibile. Se
caracterizează prin vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare, marginaţie leucocitară şi
formarea unui exsudat proteic ce conţine În etapele iniţiale un număr redus de celule inflamatorii.
Clinic apare o tumefacţie dureroasă În dreptul factorului cauzal dentar cu tendinţă extensivă.
Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, iar starea generală este moderat alterată, cu febră şi
frison. Celulita acută se poate remite spontan sau după suprimarea factorului cauzal şi
antibioterapie.

[Link] anatomo-patologice: Celulita cronică pag. 244 Celulita cronică apare când organismul
reuşeşte să stagneze inflamaţia acută şi să neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului inflamator,
exsudatul se va Îmbogăţi cu numeroase leucocite şi fibrinogen dispus În reţea. Clinic se constată un
infiltrat păstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar printr·un cordon fibros decelabil la
palpare. Starea generală nu este septică. Celulita cronică se remite după suprimarea factorului cauzal
dentar (Fig. 7.1).

3. Forme anatomo-patologice: Abcesul pag. 244 Abcesul este o colecţie supurată limitată. Necroza
tisulară apare ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburări ale microcirculaţiei sangvine
dar şi ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra ţesuturilor. Granulocitele sunt
atrase În zona inflamată de leucotoxinele stafilococice şi eliberează enzime proteolitice care lizează
ţesuturile necrotice formându-se exsudatul purulent ce este delimitat de ţesuturile vecine printr-o
barieră piogenă cu numeroase granulocite şi macrofage. Clinic tumefacţia deformează regiunea,
palparea este dureroasă şi se decelează fluctuenţă (Fig. 7.2). Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse şi lucioase. Starea generală este alterată cu febră, frison, tahicardie, tulburări
ale diurezei. Tratamentul constă În incizia şi drenajul colecţiei supurate, urmat de suprimarea
factorului cauzal dentar. Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare, moment În care
simptomatologia se ameliorează parţial. Ele pot difuza În spaţiile vecine sau pot determina infecţii
osoase nespecifice (osteită, osteomielită).

4. Forme anatomo-patologice: Flegmonul pag. 245Flegmonul este o supuraţiedifuză cu caracter

extensiv, În care nu există o colecţie supurată. Se caracterizează prin tromboză septică vasculară,
necroză Întinsă cu apariţia de sfacele şi prezenţa bulelor gazoase. Flegmoanele eţei (flegmonul
planşeului bucal şi flegmonul difuz hemifacial) se remarcă printr-o tumefacţie asivă, dură
("lemnoasă") cu crepitaţii gazoase, iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, cianotice sau livide.
Starea generală este marcată de prezenţa sindromului toxico-septic. Sindromul toxico-septic se
instalează atunci când la infecţie se asociază unul sau mai multe din următoarele semne: 1. Generale
• Temperatura mai mare de 38°C sau mai mică de 36°C • Alterarea statusului mental • Alura
ventriculară mai mare de 90 sau peste de două ori valoarea normală • Tahipnee • Edeme clinice •
Hiperglicemie În absenţa diabetului 2. Inflamatorii • Leucocitoză sau leucopenie sau forme imature
peste 10% • Proteina C reactivă sau procalcitonina depăşind de două ori valoarea normală 3.
Hemodinamice • Tensiunea arterială sistolică mai mică decât 90 mm HG sau scăzută cu mai mult de
40% din valoarea normală 4. Disfuncţii de organ (insuficienţă ulmonară, hepatică, renală, cerebrală) •
Hipoxie arterială • Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) • Creatinină mai mare de 2 mg/dl • Trombocite
mai putin de 100.000/mm3 5. Scăderea perfuziei tisulare Tratamentul va urmări reechilibrarea stării
generale a pacientului, incizia şi drenajul tuturor sp iilor fasciale implicate În procesul supurativ difuz
şi Îndepărtarea factorului cauzal dentar. Flegmoanele tratate necorespunzător au o uţi e letală,
extinzându-se rapid spre baza craniului sau mediastin.
5. Principii generale de tratament în supurațiile oro-maxilo-faciale pag. 245-246

: 1. Supuraţia este o urgenţă medicochirurgicală, iar tratamentul trebuie să fie precoce şi complex
(chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitică). 2. Incizia se practică În zone declive
pentru a permite drenajul gravitaţional. Excepţie fac cazurile În care necesităţile estetice sunt mari,
inciziile fiind practicate În zone estetice. 3. Incizia nu se practică În zonele centrale ale tumefacţiei
slab vascularizate. 4. Alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de
o eventuală evoluţie În spaţiile fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de
drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. [Link] trebuie să faciliteze abordarea spaţiilor fasciale
afectate, dar şi a spaţiilor fascialevecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei. 6. Inciziile
cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente precum şi
evacuarea ţesuturilor necrozate. 7. Disecţia practicată pentru drenaj este boantă. 8. Drenajul
supuraţiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă. Drenajul trebuie să
permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice. Tuburile de dren se menţin 24-72
de ore, până când secreţia purulentă diminuează semnificativ sau nu mai este prezentă În plagă. 9.
Spălăturile antiseptice efectuate sunt unidirecţionale. 10. Tratamentul cauzal poate fi conservator
sau radical, În funcţie de amploarea procesului supurativ, dar şi de starea dintelui cauzal ce se
apreciază În urma examenului clinic şi radiologic. Tratamentul conservator al dintelui cauzal constă În
chiuretajul periapical cu rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii, el se aplică
numai după remiterea fenomenelor inflamatorii acute. Această procedură terapeutică este
precedată de drenajul endodontic ce se efectuează În timpul episodului acut Tratamentul radical
constă În extracţia dintelui cauzal şi Îndepărtarea prin chiuretaj a leziunii periapicale. 11. Tipul de
anestezie pentru incizia supuraţiilor se alege după anumite criterii: Anestezia loco-regională este
indicată În următoarele situaţii: • abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare; • În
cazul pacienţilor care refuză anestezia generală; • În cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală
alterată, când anestezia generală este contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o urgenţă;
Anestezia generală este indicată În următoarele situaţii: • abcese de spaţii fasciale; • În supuraţii cu
evoluţie extensivă şi rapidă, când este necesară explorarea spaţiilor fasciale Învecinate; • pacienţi
necooperanţi, inclusiv copii cu vârste sub zece ani; 12. Antibioterapia se asociază tratamentului
chirurgical În următoarele situaţii: • pacienţi imunocompromişi; • pacienţi În vârstă; • supuraţii cu
evoluţie extensivă şi rapidă; • supuraţii În spaţiile fasciale secundare, profunde, multiple; • supuraţii
perimandibulare cu evoluţie Îndelungată; • stare generală alterată, cu febră peste 38° (, tulburări de
respiraţie; 13. Antibioterapia de primă intenţie utilizează antibiotice uzuale, de preferinţă În asociere
eficace pe flora aerobă şi anaerobă. 14. Antibioterapia ţintită conform antibiogramei se indică În
următoarele condiţii: • tratamentul iniţial antibiotic ineficient; • evoluţie rapidă severă, după
antibioterapia de primă intenţie şi tratament chirurgical; • supuraţii care interesează spaţiile fasciale
secundare, profunde, multiple; • pacienţi cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric; •
pacienţii În vârstă, imunocompromişi sau cu afecţiuni sistemice; • supuraţii perimandibulare (risc de
osteomielită); • supuraţii trenante, cu evoluţie Îndelungată, cu repetate tratamente antibiotice În
antecedente; 15. Vindecarea plăgilor chirurgicale se va realiza per secundam.

6. Clasificarea infecțiilor oro-maxilo-faciale pag. 246A. Infecţii nespecifice 1. Infecţii periosoase •

spaţiul vestibular • spaţiul palatinal • spaţiul corpului mandibular 2. Infecţiile spaţiilor fasciale a)
primare maxilare • bucal • canin • infratem poral b) primare mandibulare • bucal • submandibular •
submentonier • sublingual c) secundare • maseterin • pterigomandibular • temporal superficial şi
profund • laterofarigian • prevertebral • parotidian d) localizări particulare • abcesullimbii • abcesul
orbitei 3. Supuraţii difuze • f1egmonul planşeului bucal • f1egmonul difuz hemifacial 4. Fasciite
necrozante 5. Limfadenite • acute • cronice 6. Infecţii osoase • osteoperiostită • osteită •
osteomielită - supurată acută - supurată cronică - nesupurată • osteonecroză B. Infecţii specifice 1.
Actinomicoză 2. Sifilis 3. TBC

7. Abcesul vestibular - Aspecte clinice pag. 247Aspecte clinice Din punct de vedere evolutiv, putem
surprinde două faze: subperiostală şi submucoasă. Faza subperiostală este dominată de dureri
intense, continue, date de distensia periostului. Fibromucoasa corespunzătoare dintelui ca uzal este
congestionată şi edemaţiată, decelându-se o tumefacţie fără limite precise, dureroasă la palpare (Fig.
7.3). În faza submucoasă durerile scad În intensitate, tumefacţia capătă un caracter localizat
decelându-se la palpare o zonă de fluctuenţă. Edemul inflamator de Însoţire ne poate orienta spre
stabilirea factorului cauzal dentar. De exemplu aspectul de "buză de tapir" apare când punctul de
plecare al supuraţiei este reprezentat de dinţii frontali maxilari. În abcesele vestibulare care au ca
punct de plecare molarii mandibulari pacienţii prezintă trismus. Starea generală este discret alterată
cu febră moderată şi agitaţie.

8. Abcesul vestibular - Tratament pag. 247Tratamentul constă În incizia şi drenajul pe cale orală a
colecţiei supurate, urmată după rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute de tratamentul dintelui
cauzal (extracţie sau tratament chirurgical conservator). Incizia va fi plasată longitudinal În vestibulul
bucal, decliv de colecţia supurată. Astfel, inciziile din vestibulul superior sunt localizate cât mai
aproape de fibromucoasa fixă, În timp ce inciziile din vestibulul inferior sunt cantonate cât mai
aproape de fundul şanţului vestibular. După evacuarea colecţiei supurate se va plasa o lamă de dren
pentru 24-48 de [Link] plasate incorect pot leza structuri anatomice din vecinătatea apexurilor
dinţilor cauza li. Astfel poate fi lezat sau secţionat nervul infraorbital când abcesul vestibular a avut
ca punct de plecare caninul maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat În timpul inciziei unui abces
vestibular al cărui dinte cauzal este unul din premolarii mandibulari. Tratamentului chirurgical i se
asociază analgezice şi AINS. Antibioterapia se va administra doarÎn cazul În care starea generală a
pacientului sau afecţiunile asociate o impun.

9. Abcesul palatinal - Aspecte clinice pag. 248 tumefacţie hemisferică, elastică, extrem de dureroasă,
cu fluctuenţă la palpare În zona centrală, (Fig, 7,5) Fenomenele dureroase sunt asemănătoare ca
amploare cu cele din faza subperiostală a abcesului vestibular, Evoluţia nefavorabilă a abcesului
palatinal este marcată de extinderea supuraţiei spre vălul palatin, când pacientul va prezenta
disfagie, disfonie, dispnee şi alterarea stării generale,

10. Abcesul palatinal - Tratament pag. 248Incizia şi drenajul abceselor palatinale sunt grevate de
riscullezării arterei palatine şi arterei incisive, Traiectul inciziei va menaja vasele menţionate, Există
mai multe variante de plasare a inciziei În funcţie de locul unde este cantonată colecţia supurată,
Astfel, incizia va fi plasată marginalIa nivelul festonului gingival, dacă colecţia supurată evoluează
spre marginea liberă a mucoasei, După incizie se va pătrunde cu decolatorul până la nivelul colecţiei
supurate, Evoluţia supuraţiei spre linia mediană va necesita o incizie cu excizia unei porţiuni din
mucoasa palatinală "În felie de portocală", Ea va fi plasată spre linia mediană evitând lezarea
pachetului vasculo-nervos palatinal mare, După incizie colecţia se drenează cu o meşă iodoformată
pentru a evita acolarea prematură a marginilor inciziei, O atenţie deosebită se va acorda supuraţiilor
palatinale produse de chisturi radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari, În aceste
cazuri o incizie mediană "În felie de portocală" complică tratamentul definitiv al formaţiunii chistice,
favorizând apariţia Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului palatinaL (cazuistica prof. Or, l, Acero) unei
comunicări buco-nazale sau buco-sinusale. Un drenaj eficient al colecţiei supurate nu ecesită
antibioterapie, cu excepţia unor pacienţi cu a~ecţiuni geneTa\e asociate. Tratamentul va cuprinde de
asemenea suprimarea factorului cauzal dentar.
 11. Abcesul corpului mandibular (abces peribazilar, abces perimandibular extern, abces ''semilunar'')
- Aspecte clinice pag. 249 Examenul cervico-facia\ relevă o tumefacţie ce face corp comun cu
marginea bazilară şi nu permite palparea acesteia spre deosebire de abcesul paramandibular.
Tegumentele sunt congestionate, destinse şi lucioase, decelându-se fluctuenţă la palpare. (Fig.7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza trismusului, evidenţiază congestia, edemaţierea şi
Împăstarea mucoasei În dreptul dintelui cauzal. Starea generală este alterată cu febră şi tahicardie.

12. Abcesul corpului mandibular (abces peribazilar, abces perimandibular extern, abces ''semilunar'')
- Tratament pag. 249 Tratamentul este chirurgical şi medicamentos. Incizia cutanată cu lungimea de
3-5 cm este plasată submandibular, decliv de colecţia supurată la două Iăţimi de deget sub marginea
bazilară evitând astfel lezarea ramului marginal al nervului facial. (Fig. 7.7) Incizia interesează
tegumentul şi ţesutul celular subcutanat, apoi se secţionează platisma şi fascia cervieală superficială
permiţând astfel accesul la colecţia supurată. Se vm plasa două tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menţine 24 - 48 de ore, pe care se vor Tea\i2a irigaţii cu so\uţii antiseptice. Iratamentu\
medicamentos va fi reprezentat de antibiotiee, analgezice şi AINS. După dispariţia fenomenelor
inflamatorii acute i remisia trismusului se va Îndepărta factorul etiologie extracţia dintelui cauzat).

13. Abcesul genian - Aspecte clinice pag. 252 Examenul clinic obiectivează o tumefacţie voluminoasă
a regiunii geniene care este iniţial fermă apoi devine păstoasă, iar pe măsură ce se produce
exteriorizarea procesului supurativ, se constată fluctuenţă; marginea bazilară rămâne accesibilă
palpării, Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse şi lucioase, Edemul de vecinătate
şterge reliefurile faciale Întinzându-se spre regiunea palpebrală, temporală, parotideomaseterină şi
submandibulară, Dacă punctul de plecare este reprezentat de molarii mandibulari, trismusul este
prezent Mucoasa jugală este congestionată, edemaţiată În dreptul dintelui cauzal, amprentele lăsate
de faţa vestibulară a dinţilor laterali fiind prezente, Starea generală este alterată cu febră, frison,
tahicardie (

14. Abcesul genian - Tratament pag. 252 Tratamentul chirurgical implică incizia şi drenajul colecţiei
supurate precum şi suprimarea factorului cauzal dentar, Drenajul optim se realizează pe cale
cutanată submandibulară, Incizia este plasată sub rebordul mandibular cu două Iăţimi de deget şi
paralel cu acesta, pentru a evita lezarea ramului marginal mandibular al nervului facial, Drenajul oral
al colecţiei supurate are indicaţii restrânse şi poate fi efectuat plasând incizii În vestibulul superior
respectivÎn cel inferior, Disecţia boantă va dezinsera m, buccinator de pe maxilar şi mandibulă
permiţând accesul În spaţiul bucal, Incizia plasată În vestibulul superior nu trebuie să lezeze canalul
Stenon, Abordul oral nu permite un drenaj eficient al spaţiului bucal, dar În cazul unor exigenţe
fizionomice din partea pacientului rămâne ca opţiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient şi a
necesităţii unui abord cutanat ulterior, Indiferent de calea de abord aleasă, drenajul se realizează cu
tuburi de politen pereche fixate prin sutură şi menţinute 24 - 72 ore, Tratamentul implică de
asemenea suprimarea factorului cauzal dentar, antibioterapie, analgezice şi AINS,

15. Abcesul paramandibular- Aspecte clinice pag. 253 După un episod de pericoronarită supurată a
molari/or de minte inferiori apare o colecţie supurată bine delimitată, care poate fi localizată În
funcţie de evoluţie la nivelul mucoasei din dreptul premolari/or inferiori sau genian inferior. În
ambele cazuri părţile moi acoperitoare sunt modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11) Figura
7.10. Dintele cauzal pentru abcesul paramandibular este molarul de minte inferior. La palpare În
grosimea obrazului se decelează un cordon ce leagă tumefacţia din obraz de capuşonul de mucoasă
ce acoperă molarul de minte, iar la presiune pe colecţia supurată se evacuează o secreţie purulentă
pe sub capuşonul dintelui ca uzaL Examenul oral este dificil datorită trismusului.
16. Abcesul paramandibular - Tratament pag. 253 Abordul se alege În funcţie de evoluţia orală sau
cutanată a procesului supurativ. Incizia cutanată de 2-3 cm este plasată submandibular decliv de
colecţia supurată, interesând strict tegumentul şi ţesutul celular subcutanat. După evacuarea
secreţiei purulente se fixează două tuburi de dren la tegument. Incizia orală este plasată orizontal În
vestibulul inferiorÎn dreptul premolarilor. După evacuarea secreţiei purulente se plasează o lamă de
dren. Tratamentul chirurgical este asociat cu cel medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).
Remisia fenomenelor inflamatorii acute este urmată de extracţia molarului de minte cauzaL

17. Abcesul infratemporal - Aspecte clinice pag. 256Debutul este marcat de alterarea stării generale
asociată cu trismus, reacţie acută ganglionară loco-regionaIă, ascensiune termică şi hemicranii de
intensitate medie. Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile
anatomice Învecinate. În stadii avansate se decelează un edem colateral, plasat În regiunea
temporală, care duce la dispariţia reliefului ridicat de arcada temporo-zigomatică, ce apare
Înfundată. Extinderea edem ului inflamator periorbital duce la Închiderea totală sau parţială a fantei
palpebrale. Examenul oral relevă o bombare În fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta
zigomatico-alveolară, mucoasa acoperitoare fiind congestionată. Palparea regiunii perituberozitare
este extrem de dureroasă, uneori Însă această manevră este imposibil de efectuat, datorită
trismusului intens şi a tumefacţiei părţilor moi geniene. Difuzarea procesului supurativ spre caudal
prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifestă prin disfagie, iar trismusul persistent
semnalează interesarea şi a spaţiului pterigomandibular (Fig. 7.15).

18. Abcesul infratemporal - Tratament pag. 256-257Incizia orală este indicată În supuraţii limitate şi
va fi plasată perituberozitar, pătrunzându-se cu decolatorul sau pensa În profunzime În contact
permanent cu osul până la nivelul colecţiei supurate. Manevrele vor fi blânde, evitând prin explorări
repetate lezarea plexului venos pterigoidian şi/sau a arterei maxilare interne. Drenajul se va realiza
cu tuburi de dren sau lamă de cauciuc fixate la mucoasă şi menţinute 24-72 de ore. Abordul cutanat
este indicat În cazul supuraţiilor cu caracter extensiv şi cu trismus persistent sau când evoluţia după
abordul oral este nefavorabilă. Incizia va fi plasată atât cranial cât şi caudal faţă de procesul
supurativ, permiţând drenajul colecţiei supurate, dar şi explorarea spaţiilor vecin

19. Abcesul submandibular - Aspecte clinice pag. 258 Pacientul prezintă o tumefacţie plasată
submandibular, ce se extinde anterior submentonier şi posterior până la nivelul marginii anterioare
am. sterno-cleido-mastoidian, mascând marginea bazilară a mandibulei În treimea sa posterioară.
Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse şi lucioase, decelânduse fluctuenţă la
palpare. Mucoasa hemiplanşeului bucal este congestionată şi edemaţiată, procesul inflamator
extinzându-se i În pilierul amigdalian anterior (Fig. 7.17). Figura 7.17. Aspect clinic al abcesului de
spaţiu submandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) o formă particulară a abcesului submandibular o
reprezintă evoluţia supuraţiei În "recesus", situaţie În care colecţia bombează strict la nivelul şanţului
mandibulo-lingual. Pacientul acuză dureri spontane şi la palpare, disfagie cu odinofagie precum şi
limitarea deschiderii gurii. Starea generală este alterată cu febră, frison şi tah icardie.

20. Abcesul submandibular - Tratament pag. 258Pentru supuraţiile spaţiului submandibular cu

evoluţie cutanată, incizia tegumentară este plasată decliv, la două Iăţimi de deget sub marginea
bazilară, pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. După
deschiderea spaţiului submandibular se plasează două tuburi de dren fixate la tegument pentru 48-
72 de ore, şi se practică irigaţii cu soluţii antiseptice. Incizia orală se face numai În cazul abcesului
submandibular cu evoluţie În "recesus". Ea este plasată În şanţul mandibulo-lingual la nivelul
bombării maxime În dreptul molarilor inferiori. După evacuarea secreţiei purulente se plasează o
lamă de dren pentru 24-48 de ore. Se asociază tratamentul medicamentos reprezentat de
antibiotice, analgezice şi AINS, iar după remiterea fenomenelor inflamatorii acute şi a trismusului se
Îndepărtează dintele cauzal.

21. Abcesul sublingual -Aspecte clinice pag. 259Bolnavul acuză dureri spontane şi provocate În
timpul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei, iar trismusul este prezent doar dacă procesul supurativ are
ca punct de plecare molarii inferiori. Tumefacţia submentonieră este limitată, iar examenul oral
relevă o bombare a planşeului anterior ce ridică plica sublinguală şi imprimă Figura 7.18. a - dinţii
cauzali; b - localizarea abcesului de spaţiu sublingual- procesul patologic periapical erodează corticala
internă deasupra inserţiei m. milohioidian. un aspect de "creastă de cocoş". Mucoasa este
congestionată, edemaţiată şi acoperită cu depozite de false membrane. Palparea bimanuală
decelează un planşeu anteriorÎmpăstat difuz, cu o zonă de fluctuenţă.

22. Abcesul sublingual - Tratament pag. 259-260Având În vedere că această supuraţie reprezintă
punctul de plecare al flegmon ului de planşeu, ea este În mod frecvent abordată pe cale cutanată.
Incizia tegumentară este plasată la jumătatea distanţei Între marginea bazilară şi hioid, urmărind
conturul arcului mentonier de partea colecţiei supurate. După secţionarea planurilor superficiale şi
traversarea prin disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la colecţia supurată. Drenajul se
realizează cu două tuburi de politen fixate la tegument, pe care se efectuează irigaţii cu soluţii
antiseptice. Incizia orală se practică numai În cazul unor 260 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . colecţii
strict limitate, superficializate la mucoasă. Ea este plasată cât mai aproape de faţa internă a
mandibulei În zona de reflexie mucozală. După evacuarea colecţiei supurate, se plasează o lamă de
dren sau o meşă iodoformată laxă. Tratamentul medicamentos constă În antibioterapie, AINS,
analgezice. După rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute se realizează extracţia dintelui cauza\

23. Abcesul submentonier - Aspecte clinice pag. 260 ogie Abcesul de spaţiu submentonier
recunoaşte drept cauze infecţiile dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate
labio-mentoniere sau extinderea proceselor supurative din spaţiile Învecinate (Fig. 7.19). a b Figura
7.19. a - dinţii cauzali; b - localizarea abcesului de spaţiu submentonier - procesul patologic periapical
erodează corticala sub inserţiile musculare de la nivelul corticalei externe şi interne. Aspecte clinice
Tumefacţia este cantonată submentonier, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, destinse şi
lucioase (Fig. 7.20). La palpare se decelează o zonă centrală de f1uctuenţă. Simptomatologia
inflamatorie orală este absentă.

24. Abcesul submentonier - Tratament pag. 260 Incizia cutanată este plasată submentonier decliv de
colecţia supurată urmărind conturul arcului mentonier. După evacuarea colecţiei supurate, se
drenează spaţiul submentonier cu tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 24-48 de ore.
Tratamentul chirurgical este asociat cu antibioterapie, analgezice şi AINS. După remisia fenomenelor
inflamatorii acute se suprimă factorul cauzal dentar.

25. Abcesul maseterin - Aspecte clinice pag. 261Procesele supurative pot rămâne cantonate la nivelul
spaţiului maseterin sau se pot exterioriza disecând fibrele m. maseter, localizându-se superficial
imediat sub tegument. Tumefacţia este plasată de la nivelul unghiului mandibular până la nivelul
arcadei temporo-zigomatice, palparea decelând fie o Împăstare dureroasă, fie fluctuenţă În cazul
superficializării procesului supurativ. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse şi
lucioase, iar edemul de vecinătate se extinde temporal, genian, subşi retromandibular. b 262
INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaţiu maseterin: a - aspect
cervico- cial; b - aspect oral cu evidenţierea unui trismus marcat. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Trismusul intens este semnul funcţional dominant, Împiedicând examenul oral (Fig. 7.22).

26. Abcesul maseterin - Tratament pag. 262Incizia cutanata este indicata În cazul proceselor
supurative, cu trismus intens, ce cuprind Întregul spaţiu maseterin şi au o tendinţa extensiva. Incizia
va fi plasata subangulomandibular, la doua laţimi de deget sub marginea bazilara pentru a evita
lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Disecţia planurilor superficiale este
completata cu dezinserţia m. maseter. Dupa evacuarea colecţiei supurate se plaseaza tuburi de dren
pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore. Incizia orala este indicata pentru colecţiile supurate
strict localizate În partea anterioara a spaţiului maseterin, ce bombeaza la nivelul marginii anterioare
a ramului mandibular. Ea se Întinde de la vârful apofizei coronoide pâna În fundul de sac vestibular
inferior. Se patrunde cu pensa Între faţa interna a m. maseter şi faţa externa a ramului mandibular,
drenajul fiind menţ nut cu tuburi de politen pereche fixate la mucoasa şi menţinute 24 - 72 de ore.
Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice, analgezice şi AINS. Dupa remiterea
fenomenelor inflamatorii acute şi a trismusului se practica extracţia dinţilor cauzali

27. Abcesul pterigomandibular - Aspecte clinice pag. 263 trismusul intens este caracteristic şi pentru
procesele supurative cantonate la nivelul spaţiului pterigomandibular. Deschiderea forţată a gurii
determină deviaţia mentonului de partea sănătoasă, spre deosebire de supuraţia de spaţiu
maseterin, unde aceeaşi manevră duce la deviaţia mentonului de partea bolnavă. Medial de plica
pterigomandibulară se constată o tumefacţie fluctuentă la palpare, acoperită de o mucoasă
congestionată (Fig. 7.24). Îngustarea istmu

28. Abcesul pterigomandibular - Tratament pag. 264 Incizia cutanată este asemănătoare cu cea
practicată pentru deschiderea supuraţiilor de spaţiu maseterin. După disecţia planurilor superficiale
se secţionează chinga pterigomaseterină, pătrunzând cu pensa Între m. pterigoidian medial şi faţa
internă a ramului mandibular. Drenajul este realizat cu două tuburi de dren fixate la tegument.
Supuraţiile strict limitate În porţiunea anterioară a spaţiului şi care bombează de-a lungul marginii
anterioare a ramului mandibular, se pot drena şi pe cale orală. Incizia este plasată vertical Între
marginea anterioară a ramului mandibular si rafeul pterigomandibular. Se pătrunde apoi cu pensa
Între m. pterigoidian medial şi faţa internă a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat de două
tuburi de politen fixate la mucoasă pentru 24 - 48 de ore. Evoluţia nefavorabilă a supuraţiilor
spaţiului pterigomandibular abordate pe cale orală necesită completarea drenajului pe cale externă
tegumentară. Tratamentul medicamentos este similar celorlalte supuraţii ale spaţiilor descrise
anterior. Îndepărtarea cauzei dentare este obligatorie după rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute.

29. Abcesul temporal - Aspecte clinice pag. 264Tabloul clinic este asemănător supuraţiilor celorlalte
spaţii, ce intră În alcătuirea spaţiului masticator. Trismusul este intens, iar tumefacţia este plasată
suprazigomatic şi temporal În supuraţiile spaţiului temporal superficial. În supuraţiile spaţiului
temporal profund se asociază alături de o discretă tumefacţie temporală, o tumefacţie
perituberozitară decelată În timpul examenului oral.

30. Abcesul temporal - Tratament pag. 264Incizia cutanată este plasată suprazigomatic sau temporal
paralel şi anterior de vasele temporale superficiale. După disecţia planurilor anatomice se pătrunde
În spaţiul temporal superficial prin traversarea fasciei temporale. Pentru a drena spaţiul temporal
profund este necesară depăşirea barierei reprezentată de m. temporal ajungând astfel În contact
direct cu osul temporal şi/sau sfenoid. Drenajul se realizează prin două tuburi de dren fixate la
tegument şi menţinute 48-72 de ore. Calea orală este indicată În supuraţiile localizate ale spaţiilor
temporale superficiale şi profunde. Incizia este plasată perituberozitar iar pensa pătrunde lateral de
procesul coronoid pentru spaţiul temporal superficial sau medial de coronoidă pentru spaţiul
temporal profund. Drenajul se realizează cu tuburi de poli ten fixate la mucoasă şi mentinute 24-48
de ore. Frecvent cele două căi se asociază, tuburile de dren sunt plasate cu un capăt la nivelul inciziei
cutanate şi cu unul oral, realizând un "sifonaj". Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie,
analgezice şi AINS, iar după rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute se Îndepărtează dintele cauzal.
 31. Abcesul laterofaringian - Aspecte clinice pag. 265-266 Supuraţiile compartimentului anterior
(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al faringelui spre linia mediană, deviind uvula de partea
controlaterală. Tumefacţia localizată subangulomandibular semnifică extinderea procesului infecţios
spre regiunea inferioară a compartimentului anterior (Fig. 7.26). Trismusul este uneori accentuat ca
urmare a interesării m. pterigoidian medial. Dispneea apare prin pensarea căilor aeriene superioare
existând cazuri clinice când se poate constata şi devierea traheei. Sunt prezente de asemenea febra şi
frisonul. Disfagia şi odinofagia sunt consecutive îngustării istmului faringian. a b Figura 7.25. a -
dintele cauzal al abcesului de spaţiu laterofaringian este molarul de minte inferior; b - localizarea
abcesului de spaţiu laterofaringian, cuprinzând cele două compartimente ale acestuia (anterior şi
posterior). Figura 7.26. Abces de spaţiu laterofaringian. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) Implicarea
compartimentului posterior este semnalată prin prezenţa tumefacţiei peretelui postero-lateral al
faringelui şi a pilierului amigdalian posterior. Trismusul este discret (neexistând muşchi masticatori cu
traiect în compartimentul posterior), dar apare torticolis dureros prin implicarea nervului accesor.
266 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE Sindromul Horner reprezentat de ptoză palpebrală (datorită
enoftalmiei), mioză şi anhidroză (dată de tulburările vasomotorii) este semnul implicării ganglion ului
cervical superior. Starea generală este alterată cu febră, frison, tahicardie şi cefalee accentuată.

32. Abcesul laterofaringian - Tratament pag. 266Supuraţiile compartimentului anterior sunt deschise
prin incizii orale. Incizia va fi plasată vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular Goncţiunea dintre
m. constrictor superior al faringelui şi m. buccinator). Se pătrunde cu pensa În spaţiul dintre m.
pterigoidian medial şi m. constrictor superior al faringelui. În acest compartiment este prezentă
artera faringiană ascendentă, ram din carotida externă, lezarea ei ducând la hemoragii cu risc vital.
Cele două compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkandl-Testut formată din confluarea
fasciilor ala re, bucofaringiene şi stilomandibulare. Ea reprezintă o barieră În calea extinderii
supuraţiilor din compartimentul anterior În cel posterior. Din acest motiv, supuraţiile localizate În
compartimentul posterior sunt drenate pe cale cutanată, incizia fiind plasată submandibular. Ori de
câte ori se impune completarea inciziei orale cu o incizie cutanată, după drenajul compartimentului
anterior, pensa va fi orientată spre unghiul mandibulei printre m. constrictor superior al faringelui şi
m. pterigoidian medial. Vârful pensei va fi reperat prin palpare la nivel cutanat, fiind plasat Între
unghiul mandibulei şi marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian. După incizia submandibulară
prin disecţie boantă, se deschide regiunea inferioară a compartimentului posterior, urmând traiectul
creat În prealabil de pensă şi se identifică m. digastric şi procesul stiloid. Explorarea acestui spaţiu se
va face ţinând cont de prezenţa nervilor cranieni IX,X,XI,XII, artera carotidă internă şi vena jugulară
internă. Drenajul se realizează cu două tuburi de politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore, pe
care se fac irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentul medicamentos va inlcude antibiotice, analgezice
si AINS. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie.

33. Abcesul retrofaringian - Aspecte clinice pag. 266 n ordinea descendentă a frecvenţei, simptomele
sunt reprezentate de febră şi frison, odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei, greaţă şi vărsături.
Examenul clinic evidenţiază tumefacţia gâtului cu bombarea peretelui posterior al faringelui, sialoree
şi dispnee. Prin regiunea inferioară a spaţiului retrofaringian, locul unde fascia buco-faringiană se
uneşte cu fascia alară (la nivelul bifurcaţiei traheale), supuraţiile pot difuza direct În mediastinul
superior9• Supuraţiile spaţiului retrofaringian pot determina prin evoluţia lor apariţia a trei situaţii
clinice de o gravitate deosebită: 1. insuficienţă respiratorie acută de cauză obstructivă prin bombarea
marcată a peretelui posterior al faringelui. 2. fistulizarea supuraţiei la nivelul peretelui faringian cu
aspiraţia secreţiei purulente În arborele traheo-bronşic şi riscul apariţiei unei bronhopneumonii de
aspiraţie. 3. difuzarea infecţiei În spaţiul prevertebral şi apoi descendent spre mediastin.
34. Abcesul retrofaringian - Tratament pag. 267 Drenaiu\ se obţine printr-o incizie cervicală de-a
lungul marginii anterioare a m. sternocleido-mastoidian. Se pătrunde cu pensa Pean curbă şi boantă
spre faţa laterală a cartilajului tiroid, medial de teaca carotică, iar după deschiderea spaţiului,
explorarea digitală se. ~ac.e. \n sens Gan\an, s?~e e.'ţ..Qbal'd ~\ c.a\lda~ spre apertura toracică.
Supuraţiile strict localizate vor fi drenate prin incizii orale. Incizia va fi plasată pe linia mediană În
peretele posterior al faringelui, deschizând spaţiul prin secţionarea m. constrictor superior. Riscul
aspirării exsudatului purulent este mare atât În timpul intervenţiei chirurgicale cât şi În perioada
postoperatorie.

35. Abcesul prevertebral - Aspecte clinice și Tratament pag. 267Supuraţiile spaţiului prevertebral nu
sunt de cauză odontogenă, ci apar doar prin difuzarea procesului infecţios din spaţiile vecine.
Aspecte clinice Semnele şi simptomele supuraţiilor de spaţiu prevertebral sunt similare celor de
spaţiu retrofaringian la care se adaugă disfonia. Examenul clinic va evidenţia bombarea unilaterală a
peretelui posterior al faringelui, rafeul median Împiedicând extinderea bilaterală a infecţiepo. Aceste
supuraţii pot evolua În sens descendent spre mediastin, complicaţie ce are prognostic rezervat.
Tratament Drenajul chirurgical este asemănător cu cel al supuraţiilor retrofaringiene. După
deschiderea spaţiului retrofaringian, se pătrunde cu pensa În spaţiul prevertebral traversând fascia
alară.

36. Abcesul parotidian - Aspecte clinice pag. 267 Pacientul prezintă o tumefacţie plasată iniţial Între
mastoidă şi marginea posterioară a ramului mandibular ce se extinde rapid spre obraz şi regiunea
submandibulară. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase şi congestionate. La palpare se
percepe iniţial renitenţă apoi fluctuenţă. Bolnavii acuză limitarea antalgică a deschiderii gurii,
torticolis şi disfagie cu odinofagie. Secreţia salivară ce se elimină prin ostiumul canalului Stenon la
presiune pe glanda parotidă este modificată doar dacă abcesul spaţiului parotidian are ca punct de
plecare o parotidită supurată. Starea generală este alterată cu febră, frison şi tahicardie

37. Abcesul parotidian - Tratament pag. 268 Tratamentul constă În incizia şi drenajul colecţiei
supurate asociată cu antibiotice, analgezice şi AINS. Incizia cutanată este plasată
subangulomandibular la două Iăţimi de deget sub marginea bazilară menajând astfel nervul facial.
Drenajul se realizează cu tuburi de politen pereche fixate la tegument şi menţinute 48-72 ore până la
5-6 zile, perioadă necesară eliminării ţesutului glandular necrozat şi sfacelizat. Irigaţiile cu soluţii
antiseptice pe tuburile de dren favorizează acest proces

38. Abcesul limbii - Aspecte clinice pag. 268 Supuraţia poate fi cantonată la nivelul celor două treimi
anterioare (partea mobilă) ale limbii sau În treimea posterioară a acesteia, fiind plasată superficial
sau profund În plin parenchim lingual. Uneori, supuraţia poate avea un caracter limitat, cu prezenţa
semnelor de supuraţie pe o zonă relativ bine delimitată (Fig. 7.27a). De cele mai multe ori Însă,
supuraţia nteresează difuz parenchimul lingual (Fig. 7.27b). La examenul clinic limba este tumefiată
În totalitate pe marginile ei se decelează amprentele dinţilor laterali. Central sau periferic se poate
decela o zonă de maximă bombare În funcţie de sediul abcesului. În cazul abceselor profunde ale
limbii nu se poate decela o zonă de bombare maximă, limba fiind mărită În totalitate, infiltratul
inflamator extinzându-se şi la nivelul planşeu lui cavităţii orale. Datorită macroglosiei bolnavii ţin gura
Întredeschisă. Orice mişcare a limbii este extrem de dureroasă, deglutiţia şi fonaţia fiind extrem de
dificile. Bolnavii sunt agitaţi datorită tulburărilor funcţionale iar starea lor generală este alterată.
Insuficienţa respiratorie obstructivă periferică poate evolua În cazuri grave până la asfixie.

39. Abcesul limbii - Tratament pag. 268-269Incizia va fi plasată oral sau cutanat În funcţie de
localizarea colecţiei supurate. Incizia orală este indicată În supuraţiile celor două treimi anterioare ale
limbii (partea mobilă). Ea va fi precedată de o puncţie care va dirija o incizie corectă a colecţiei.
Inciziile orale sunt longitudinale, paralele cu linia mediană respectiv cu marginea limbii plasate la
locul de bombare maximă. Drenajul va fi asigurat prin lame de cauciuc sau tuburi de politen fixate la
mucoasă. Incizia cutanată este folosită În cazul abceselor bazei limbii. Incizia arcuată paralelă cu
marginea bazilară va fi plasată Între menton şi hioid_ Cu pensa Pean se traversează muşchii
planşeului cavităţii orale până se deschide colecţia supurată_ Manevra se execută sub control
palpator, degetele mâinii stângi fiind plasate pe faţa dorsală a limbii. Drenajul se face cu tuburi de
politen pereche fixate la tegument şi menţinute 48-72 ore. Tratamentului chirurgical i se asociază o
terapie medicamentoasă (antibiotice, analgezice, AINS)

40. Abcesul orbitei - Aspecte clinice pag. 269Bolnavii prezintă un edem palpebral intens localizat la
nivelul pleoapei superioare sau inferioare interesând unghiul intern sau extern În funcţie de cauza
care a determinat apariţia procesului supurativ. Edemul se accentuează progresivÎnchizând În
totalitate fanta palpebrală. Pacienţii prezintă dureri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumentele
pleoapelor sunt congestionate şi luci oase. Tabloul clinic este Întregit de chemozis şi exoftalmie
moderată. Presiunea pe globul ocular este dureroasă. Se Înregistrează o mobilitate diminuată a
globului ocular dar reflexul fotomotor şi vederea sunt păstrate. Abolirea reflexului fotomotor
reprezintă un semn de gravitate. Starea generală se alterează precoce cu febră, frison, tahicardie.

41. Abcesul orbitei - Tratament pag. 269 Tratamentul chirurgical va consta În incizia şi drenajul
colecţiei supurate. Astfel supuraţiile cu punct de plecare etmoidal vor fi incizate În unghiul orbital
intern. Cele cu punct de plecare În sinusul frontal vor fi incizate la nivelul marginii superioare a
orbitei. Infecţiile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar şi spaţiul infratemporal vor fi incizate
de-a lungul marginii inferioare şi unghiului extern al orbitei. Tratamentul chirurgical va fi Însoţit de
terapie medicamentoasă (antibiotice, analgezice şi AINS).

42. Flegmonul difuz al planșeului oral (Angina Ludwig) - Aspecte clinice pag. 271Flegmonul de
planşeu debutează cel mai frecvent sub forma unei supuraţii a spaţiului sublingual. Clinic se
decelează o tumefacţie plasată sublingual ce se extinde rapid de partea opusă, fuzează apoi
submandibular bilateral şi submentonier. Tumefacţia este masivă şi se Întinde de la un gonion la
celălalt, cuprinzând toate spaţiile fasciale ale planşeu lui. La palpare tumefacţia are o duritate
"lemnoasă" (flegmon "lemnos"), fără zone de fluctuenţă, dar prezentând crepitaţii gazoase În fazele
avansate. Tegumentele acoperitoare sunt marmorate putând apare flictene şi/sau sfacele. La
periferie apare un edem difuz de Însoţire, ce se extinde genian, supraclavicular şi presternal (edem
"În pelerină"). La inspecţie planşeul anterior bombează depăşind marginea incizală a frontalilor
inferiori sub forma unei "creste de cocoş". Mucoasa sublinguală este congestionată, În tensiune,
acoperită cu depozite fibrino-leucocitare (false membrane). Limba este Împinsă spre posterior, pe
marginile ei observându-se amprentele dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tulburările
funcţionale sunt reprezentate de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee. Dispneea este
iniţial de cauză obstructivă şi apoi prin agravarea fenomenelor toxico-septice de cauză centrală
(intoxicaţia centrilor respiratori bulbo-pontini). În stadiul de debut procesul septic mimează o
supuraţie de spaţiu sublingual, pacientul prezentând o stare septică cu febră (39-40° C), ceea ce
indică reactivitatea organismului. Agravarea stării toxico-septice este marcată de discordanţa Între
puls şi temperatură. Pacientul devine subfebril (37- 31 5 2005""" 37,5° C), pulsul rămâne tahicardic
(120 pe minut greu perceptibil), dispneea toxică bulbară completând tabloul clinic. Probele biologice
evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie şi devierea formulei Arneth spre stânga. 11 Formula Arneth
reprezintă proporţia (procentua/ă) a neutrofile/or cu unul, doi, trei, patru sau mai mulţi nuclei.
Persoanele cu neutrofilie şi devierea formulei Arneth la stânga (predominenţa neutrofile/or tinere,
cu nuclei puţini) indică un fenomen infecţios. Flegmonul de planşeu bucal poate determina
tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor craniene, meningite septice sau se poate extinde
spre mediastin ducând la apariţia mediastinitelor acute sau a gangrenei pulmonare11 •

43. Flegmonul difuz al planșeului oral (Angina Ludwig) - Tratament pag. 271-272Tratamentul
chirurgical este obligatoriu, neputând fi Înlocuit de cel medicamentos. Incizia cutanată are formă de
"potcoavă" şi se Întinde de la un unghi mandibular la celălalt. Ea este plasată decliv de tumefacţie cu
două Iăţimi de deget sub marginea bazilară. Se secţionează tegumentul, ţesutul celular subcutanat,
platisma şi fascia cervicală. Pentru deschiderea şi drenarea tuturor spaţiilor implicate este necesară
secţionarea muşchiilor milohioidieni bilateral şi a ambelor pântece anterioare ale muşchilor digastrici
(Fig. 7.30). Figura 7.29. Flegmon al planşeu lui bucal: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic
postoperator, cu incizie amplă şi drenajul cu tuburi de politen al spaţiilor interesate. (cazuistica Prof
Dr. A. Bucur) 272 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . Nu se evacuează o secreţie purulentă ci doar o
serozitate murdară şi fetidă, ţesuturile având un aspect aton, siderat. Se drenează larg spaţiile
planşeului bucal şi se explorează spaţiul laterofaringian şi parenchimul lingual. În timpul intervenţiei
se Îndepărtează sfacelele necrotice deja delimitate (necrectomie). Drenajul este asigurat de tuburi de
politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaţiu implicat. EI va fi menţinut timp de 5-7 zile,
iar irigaţiile cu soluţii antiseptice se realizează de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu necrectomii
superficiale succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentul
medicamentos va cuprinde alături de reechilibrarea hidro-electrolitică, antibioterapie (iniţial cu
spectru larg şi apoi conform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie. Evoluţia
este favorabilă când dispar fenomenele toxico-septice, când apare secreţie purulentă la nivelul plăgii
şi când se Înregistrează o ascensiune termică (febră).

44. Flegmonul difuz hemifacial - Aspecte clinice pag. 272 Debutul mimează o supuraţie a spaţiului
bucal sau mai rar a spaţiului submandibular. Tumefacţia are Însă o tendinţă extensivă, cuprinzând
progresiv regiunea parotideomaseterină, temporală, palpebrală şi cervicală. Tumefacţia este dură la
palpare, fără zone de f1uctuenţă, prezentând În stadii avansate crepitaţii gazoase. La periferie apare
un edem de Însoţire localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale şi buzelor, ducând la dispariţia
reliefului zonei afectate. Tegumentele sunt cianotice şi În tensiune fără o delimitare netă faţă de
ţesuturile sănătoase. La inspecţie se observă o mucoasă jugală tumefiată cu amprente dentare şi
acoperite de "false mebrane", Întreaga regiune fiind inextensibilă. Pacientul prezintă trismus şi
halenă fetidă. Starea toxico-septică, discordanţa puls-temperatură şi modificările probelor biologice
sunt, de asemenea, caracteristice (Fig. 7.31). Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite
ale maxilarului şi mandibulei, tromboflebite de sinus cavernos sau meningite. La distanţă pot apare
supuraţii pleuropulmonare sau hepato-renale

45. Flegmonul difuz hemifacial - Tratament pag. 273Tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea
tuturor spaţiilor afectate prin incizii cutanate şi orale, fără a respecta considerentele fizionomice
[Link] cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic, temporal şi periorbital,
deschizând spaţiile submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile orale
sunt plasate În vestibulul superior prelungite perituberozitar şi În vestibulul inferior prelungite de-a
lungul marginii anterioare a ramului mandibular. Prin debridare instrumentală sau manuală se
realizează o comunicare Între inciziile cutanate şi cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 zile cu
câte două tuburi de dren fixate la tegument sau mucoasă pentru fiecare spaţiu implicat În procesul
supurativ, pe care se realizează irigaţii cu soluţii antiseptice de 4-6 ori pe zi. Îndepărtarea factorului
ca uzal dentar este obligatorie. Tratamentului chirurgical i se asociază o terapie medicamentoasă ce
vizează atât procesul infecţios cât şi sindromul toxicoseptic ca şi În cazul flegmon ului difuz al planşeu
lui bucal.
 46. Fasceitele necrozante - Aspecte clinice pag. 273-274 asciita debutează nespecific, cu tegumente
acoperitoare hiperemice congestive. Apoi afecţiunea evoluează exploziv, cu dureri locale atroce,
tumefacţia se extinde progresiv prezentând un edem periferic, iar starea generală este marcată de
fenomene toxicosepflce, dureroasă se ameliorează, instalându-se o hipoestezie locală ca urmare a
afectării terminaţiilor nervoase senzitive şi chiar a nervilor plexului cervical superficial de către
procesul necrotie. Tegumentele ce acoperă fascia necrozată Îşi modifică aspectul din congestiv În
brunviolaceu ca urmare a trombozei vasculare . Pe acest fond pot apare manifestări buloase ,
procesul de necroză şi lichefacţie . În final procesul gangrenos apariţia sfacelelor tegumentare
expunând astfel fascia şi ţesutul celular subcutanat necrozat

47. Fasceitele necrozante - Tratament pag. 274 Tratamentul chirurgical va fi însoţit de un tratament
[Link]ţia chirurgicală vizează deschiderea şi drenajul tuturor zonelor afectate,
precum şi îndepărtarea ţesuturilor necrozate (necrectomie), însoţite de irigaţii cu soluţii antiseptice.
Zonele expuse rămase sub lambourile tegumentare încă vitale vor fi meşate cu substanţe
antiseptice13 (Fig. 7.32). Îndepărtarea ţesuturilor necrozate va continua şi după intervenţia
chirurgicală, împreună cu toaleta plăgii (Fig. 7.33). Îndepărtarea factorului ca uzal dentar este
obligatorie. Concomitent se începe o antibioterapie parenterală vizând flora ce cuprinde streptococi
hemolitici, stafilococi, bacterii gram negative şi anaerobi. Antibioterapia în lipsa tratamentului
chirurgical radical nu reprezintă o soluţie tera peutică . După remiterea completă a fenomenelor
supurative, este necesară o plastie a defectului rezultat în urma tratamentului chirurgical amplu de la
nivel cervical.

48. Adenita acută submandibulară pag. 278 Adenita acută submandibulară debutează ca un nodul
elastic, nedureros şi mobil, care În final prin periadenită se fixează de marginea bazilară, care astfel
devine greu accesibilă palpării. Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase şi f1uctuente la
nivelul bombării maxime. Trismusul şi disfagia sunt moderate sau absente. Diagnosticul diferenţial se
face cu abcesul spaţiului submandibular sau cu submaxilita acută Iitiazică (Fig. 7.3 7).

49. Adenita acută parotidiană pag. 278-279 Adenita acută paratidiană debutează ca un nodul mobil,
care se fixează prin procesul de periadenită şi apoi supurează. Diagnosticul diferenţial se face cu tu
morile de parotidă, Figura 7.37. Adenită acută supurată submandibulară. (cazuistica Praf Dr. A.
Bucur) Figura 7.38. Adenită acută supurată parotidiană. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) supuraţiile
articulaţiei temporo·mandibulare, parotiditele acute sau abcesul spaţiului parotidian (Fig. 7.38).

50. Adenita acută geniană pag. 279 Adenita acută geniană este dată de supuraţia ganglion ului
buccinato-comisural, procesul de periadenită este deosebit de intens, iar tumefacţia se poate extinde
cuprinzând spaţiul bucal În totalitate. Ulterior procesul supurativ se delimitează sub forma unui nodul
cu fluctuenţă În zona centrală. În grosimea obrazului se palpează un cordon de limfangită care
conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39)

51. Osteoperiostita Aspecte clinice și Tratament pag. 281 Odontalgiile moderate se pot asocia cu
mobilitate dentară. În dreptul dintelui cauzal există o Împăstare dureroasă la palpare. Deformarea
reliefului facial este hotărâtoare pentru prezentarea pacientului la medic. Diagnosticul se stabileşte
pe baza semnelor clinice, putând fi confirmată radiologic prin identificarea factorului cauzal dentar,
pe OPG se observă o Îngroşare localizată a periostului, care este decolat de corticală. Tratamentul
constă În identificarea şi suprimarea factorului cauzal dentar, precum şi În administrarea unei
medicaţii nespecifice pentru creşterea capacităţii de apărare a organismului.

52. Osteita - Aspecte clinice și Tratament pag. 281 Tabloul clinic este dominat de simptomatologia
procesului acut dentoparodontal (durere pulsatilă iradiată, mobilitate dentară), cu stare generală
moderat alterată. La examenul clinic se constată o deformare a corticalei vestibulare sau orale, care
evoluează spre fistulizare. O formă particulară de osteită localizată este alveolita, complicaţie care
apare la 4 zile postextracţional, cu simptomatologie dureroasă intensă, rebelă la analgeticele uzuale.
Examenul clinic stabileşte dacă alveolita este umedă sau uscată, schema terapeutică fiind diferită.
Diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor clinice şi radiologice, depistându-se o radiotransparenţă
periapicală difuză. Tratament Evoluţia este favorabilă dacă se realizează un tratament corect Încă de
la primele semne clinice. Tratamentul se adresează dintelui cauzal, putând fi conservator sau radical,
În funcţie de imaginea radiologică. NeÎndepărtarea factorului ca uzal dentar poate duce la
cronicizarea osteitei, la osteomielită sau la o supuraţie periosoasă.

53. Osteomielita supurată acută - Aspecte clinice pag. 282Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării
generale (febră, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se amplifică rapid, devenind paroxistică şi
iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se constată o tumefacţie difuză, cu tegumente
acoperitoare destinse, lucioase şi indurate. Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui cauzal
şi deformarea ambelor corticale osoase. În cazul osteomielitei cu localiazare mandibulară apare
precoce anestezia labio-mentonieră (semnul Vincent d'Alger). În osteomielita maxilarului se
instalează hipoestezie sau anestezie În teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar.
Simptomatologia se ameliorează În momentul fistulizării muco-tegumentare, când se evacuează
secreţie purulentă şi chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacţia şi semnul Vincent persistă chiar şi
după fistulizare. La explorarea traiectelor fistuloase se decelează un os moale, osteitic. Osteomielita
supurată acută a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaugă tabloului clinic semnele clinice de
sinuzită maxilară acută) sau orbitar (cu apariţia diplopiei, chemozisului, edemului palpebral inferior).
Semnele radiologice de osteomielită apar după un interval de aproximativ o săptămână, când se
produce o demineralizare osoasă de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de "os marmorat" sau de
"miez de pâine", În care alternează zonele de osteoliză cu zonele de osteocondensare, având un
contur neregulat. Imaginea radiologică clasică de "sarcofag" este reprezentată de o zonă de
radiotransparenţă (osteoliză), ce Înconjoară la distanţă o zonă de radioopacitate (fragment de os
condensat - sechestru) (Fig. 7.40).

54. Osteomielita supurată cronică - Aspecte clinice pag. 283 Aspecte clinice Osteomielita supurată
cronică prezintă două forme clinice distincte: osteomielita supurată cronică a adultului şi
osteomielita sUţlurată cronică a COţli{u{ui. Osteomielita supurată cronică a adu\tu\u\ este următorul
stadiu evolutiv a\ unei osteomielite supurate acute. Starea generală a pacientului nu este modificată,
Însă la examenul clinic se constată deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este
pozitiv (anestezie labiomentonieră) şi pot apărea multiple Tistu\e cutaneo-mucoase. La explorarea
fistulelor cu stiletul butonat se obiectivează un os moale, osteitic. Radiologic În osteomielita supurată
cronică a adultului se decelează zone de radiotransparenţă având un contur neregulat ce Înconjoară
sechestrele osoase. Osteomielita supurată cronică a copilului este localizată frecvent la nivelul
unghiului mandibular. Debutul este lent, asimptomatic, fără semne infecţioase nete. Ambele
corticale mandibulare sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ. La examenul radiologic se
observă zone de radiotransparenţă centrală cu reacţie periostală.

55. Osteomielita supurată acută și cronică - Tratament pag. 283 Tratamentul chirurgical se adaptează
stadiului evolutiv În care este surprins procesul de osteomielită. În osteomielita supurată acută
tratamentul chirurgical urmăreşte drena rea procesului septic prin incizia supuraţiilor şi lărgirea
fistulelor, asociată cu irigaţii abundente cu soluţii antiseptice. Antibioterapia de primă intenţie va
folosi antibiotice cu spectru larg, rezultatul antibiogramei optimizând schema terapeutică. Extracţia
dinţilor ca uza li se face cât mai precoce. În osteomielita supurată cronică sechestrectomia trebuie
temporizată până există o confirmare radiologică a delimitării complete a sechestrului (la 3-5
saptămâni de la debut). Această intervenţie se ţlractică de e{ecţie pe cale orală pentru a menaja
periostul. Corticotomia este o altă opţiune terapeutică, indicată după amendarea fenomenelor
supurative acute. Ea constă În Îndepărtarea corticalei avasculare favorizând acţiunea antibioticelor
asupra germenilor microbieni din medulară. Intraoperator după sechestrectomie şi! sau
[Link] se vor ap\ic.a pe suprafaţa osoasă perle acrilice cu gentamicină care eliberează lent
antibioticul. Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei.
Osteomielita maxilarelor este o afecţiune gravă Întodeauna cu evoluţie variabilă. Faza acută a
osteomielitei este urmată constant de perioade cu evoluţie cronică. După eliminarea sechestrelor
există "iluzia" unei vindecări, dar afecţiunea de bază rămâne latent asimptomatică putându-se
acutiza oricând.

56. Osteomielita cronică nesupurată (Garre) - Aspecte clinice și Tratament pag. 283-284 Osteomielita
cronică nesupurată este o afecţiune rară şi apare cu predilecţie la tineri, la care activitatea
osteogenetică este Încă intensă. Aspecte clinice Pacientul prezintă o tumefacţie extinsă de-a lungul
substratului osos, care este dură la palpare şi evoluează lent progresiv. La examenul radiologic se
observă Îngroşarea periostului şi deformarea corticalei osoase cu dispariţia spaţiilor medulare.
Tratamentul constă În administrarea de antibiotice, Îndepărtarea oricărui posibil focar etiologic
dentar şi monitorizarea deformării timp de 4-51unL În timpul manevrelor de extracţie se recomandă,
dacă este posibil, recolta rea unui fragment osos În vederea examenului histopatologic pentru a
exclude diagnosticul de displazie fibroasă, Dacă nu se constată remisiunea progresivă a
simptomatologiei, se realizează o rezecţie modelantă, calea de abord preferată fiind cea orală,

57. Osteonecroza maxilarelor - Etiologie pag. 284Osteonecroza maxilarelor este un proces de

degradare a ţesutului osos secundar unor tulburări trofice, Aceste modificări apar ca urmare a
acţiunii unor factori chimici sau fizici la care se supraadaugă infecţia. Agenţii chimici sunt reprezentaţi
de arsenic, fosfor, mercur, bismut şi bisfosfonaţi ce pot acţiona direct la nivelul osului pe cale
hematogenă sau indirect prin eliminare salivară. Bisfosfonaţii sunt utilizaţi În cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar şi În tratamentul osteoporozeL Osteonecroza maxilarelor este
declanşată de intervenţii chirurgical-stomatologice la pacienţi ce urmează un tratament cu
bisfosfonaţL Ca agenţi fizici implicaţi În procesul de osteonecroză putem enumera: căldura şi
radiaţiile ionizante folosite În tratamentul complex al tumorilor maligne cu localizare maxilo-faciaIă.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului vascular şi osteocitele, astfel se modifică echilibrul dintre
apoziţie şi resorbţie osoasă. De asemenea, sărurile minerale Înmagazinează radiaţiile, devenind surse
secundare de iradiere continuând astfel alterarea osoasă. Osul iradiat are o capacitate redusă de
vindecare şi este foarte sensibil la infecţiile secundare, ce pot apare după traumatisme sau extracţii
dentare. Osteonecroza postiradiere poate apărea precoce sau tardiv (1-10 ani după radioterapie).

58. Osteonecroza maxilarelor - Aspecte clinice și Tratament pag. 284 Durerea iradiată nu este
justificată de procese acute dento-parodontale. Osteoradionecroza este asociată cu fenomene de
radiodermită şi radiomucozită. Specifice sunt Iezi unile ulcerative, extinse la nivelul mucoasei ce lasă
un os descoperit, rugos, cenuşiu-murdar. Suprainfectarea apare frecvent şi se manifestă clinic prin
febră şi trismus moderat. Osteoradionecroza are Întotdeauna tendinţă extensiv-progresivă. Imaginea
radiologică este necaracteristică. Tratament Profilaxia osteonecrozei include asanarea cavităţii orale
Înaintea Începerii tratamentului multimodal al tumorilor maligne. Afecţiunile dento-parodontale vor
fi tratate conservator sau radical În funcţie de situaţia clinică. Majoritatea specialiştilor recomandă o
perioadă de aproximativ două săptămâni Înainte de iniţierea tratamentului multimodal. Tratamentul
chirurgical constă În drenajul colecţiilor supurate şi Îndepărtarea sechestrelor osoase, la care se
asociază irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentul local se completează cu o antibioterapie cu
spectru larg.
59. Actinomicoza cervico-facială - Aspecte clinice pag. 285-286 Actinomicoza interesează cel mai
adesea teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofaciaIă), dar sunt descrise şi forme
toracopulmonare sau abdomino-pelvine24 . Este considerată ca fiind "boala cu cele mai multe erori
de diagnostic"25. Actinomicoza cervico-facială este de obicei localizată perimandibular. Exista două
modalităţi de debut: acut sau cronic. Debutul acut se caracterizează prin prezenţa unui proces
supurativ periosos sau de spaţii fasciale, cu dureri predominant nocturne, iradiate hemicranian.
Tumefacţia este sensibilă la palpare Înconjurată de un infiltrat inflamator cu duritate "lemnoasă" sau
de o zonă eritematoasă. Perilezional pot apare numeroase microabcese, care pot fistuliza spontan
eliminând o secreţie "grunjoasă" caracteristică cu aspect de "granule de sulf" (Fig. 7.41).
Cateterizarea traiectelor fistuloase se opreşte În grosimea părţilor moi, neajungând la substratul
osos. Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniţial circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadează
progresiv ţesuturile vecine după abcedare. În perioada de stare tumefacţia dură "lemnoasă" se
extinde, putându-se observa leziuni În diferite stadii evolutive: nodul, abces, fistulă. Multiplele leziuni
În diferite stadii evolutive induc aspectul clinic de tegument În "stropitoare", care este aderent de
substratul osos datorită bridelor cicatriceale (Fig. 7.43). 286 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE . o altă
localizare rară la nivelul părţilor moi este actinomicoza linguală. Clinic, În parenchimullingual se
palpează un nodul bine delimitat care creşte dimensional progresiv, având un aspect pseudotumoral,
producând tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie). Evoluţia clinică este lentă Însoţită de
efracţionarea mucoasei şi eliminarea de secreţie grunjoasă caracteristică. Actinomicoza osoasă
prezintă două forme anatomo-clinice: periferică şi centrală. Actinomicoza osoasă centrală
(pseudotumoraIă) se caracterizează prin geode osoase, care deformează treptat conturul osos, fără a
afecta Însă ţesuturile moi supraiacente. Actinomicoza osoasă periferică (rarefiantă) are ca punct de
plecare actinomicoza părţilor moi, care invadează progresiv substratul osos, cu demineralizare difuză,
progresivă. Actinomicoza nu difuzează de-a lungul căilor limfatice, de aceea nu este Însoţită de
adenite locoregionale. Afecţiunea evoluează lent, fără alterarea stării generale a pacientului,
remarcându-se doar o uşoară subfebrilitate. Diagnosticul de actinomicoză se stabileşte pe baza
simptomatologiei clinice asociată obligatoriu cu o confirmare microbiologică (puncţie) şi anatomo-
patologică (biopsie). Examenul anatomopatologic va identifica noduluI actinomicotic, ce prezintă trei
zone: zona centrală, zona celulelor mononucleare şi zona periferică. Zona centrală este formată din
secreţie purulentă În care sunt prezente numeroase "granule de sulf". Zona celulelor mononucleare
de tip epitelioid plasmatic conţine numeroase celule gigante rezultate din fagocitarea parazitului.
Zona periferică conţine numeroase celule mononucleare, fiind responsabilă de procesele de
fibroscleroză din evoluţiile trenante. Microscopic din produsul biologic se identifică În "granulele de
sulf" o reţea filamentoasă cu prelungiri Îngroşate periferic. Examenele microbiologice şi
histopatologice trebuie repetate, deoarece sunt descrise rezultate fals pozitive, dar şi fals negative.
Examenul radiologic În actinomicoza osoasă nu prezintă imagini caracteristice. Pot apare zone de
radiotransparenţă osoasă difuză neomogenă În forma periferică şi imagini de radiotransparenţă sim
ilare imaginilor chistice În forma centrală.

60. Actinomicoza cervico-facială - Tratament pag. 286 Tratamentul este de lungă durată, chirurgical şi
medicamentos. Tratamentul chirurgical constă În identificarea şi Îndepărtarea factorului cauzal
dentar. În perioada de stare se practică incizia şi drenajul colecţiei supurate, lărgirea traiectelor
fistuloase şi Îndepărtarea ţesutului de granulaţie format. Obligatoriu intraoperator se recoltează
secreţie pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examenul histopatologic. În cazul
actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizează de preferinţă pe cale orală,
Îndepărtând ţesutul patologic de la nivelul acestora. Atât În infecţiile părţilor moi cât şi În cele osoase
după chiuretaj se meşează plaga cu soluţie de proteinat de argint (Protargol) şi se irigă cu soluţii
antiseptice de tipul Betadinei. Toaleta plăgii se realizează de două-trei ori pe zi. În actinomicoza
cervico facială flora m icrobiană prezentă este polimorfă, germen ii asociaţi potenţând acţiunea
actinomicetelor, de aceea este necesară o antibiogramă pentru acoperirea Întregului spectru
microbian prezent. Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilină, augmentin, clindamicină,
cefalosporine asociate cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4 săptămânj1 . Tratamentul cu
metronidazol1-2 g pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, În cazul toleranţei digestive a acestui
medicament. Afecţiunea este considerată vindecată când tegumentele se asuplizează şi fenomenele
inflamatorii locale şi locoregionale se remit În tota litate.

61. Sifilisul (Luesul) - Stadiul primar pag. 287Sifilisul este o infecţie contagioasă specifică, ce se poate
localiza şi În teritoriul oromaxilo-facial. Sifilisul este o boală sistemică cu un tablou larg de manifestări
clinice cauzat de treponema pallidum. Evoluţia infecţiei luetice se desfăşoară În mai multe stadii.
Incubaţia durează aproximativ trei săptămâni de la contactul infectant. Stadiul primar se
caracterizează prin şancrul sifilitic la nivelul ţesuturilor moi, putând fi localiyat in afara sferei genitale
respectiv buya,gingie limba [Link] de inoculare+leyiune ulcero eroziva neinflamatorie cu
margini reliefate lucioasa rosiatica avand baya indurata dar [Link] primara poate fi
unica-multipla insotita de adenopatie regionala dura mobila [Link] se remite complet in
2+4 saptamani.

62. Sifilisul (Luesul) - Stadiul secundar pag. 287 numit şi stadiul de diseminare se caracterizează prin
prezenţa leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor şi micropoliadenopatie dură, nedureroasă,
localizată cervical şi peritrohlear. Sifilidele sunt leziuni plurimorfologice de tip eritematos, papulos,
erozive, plăci mucoase, cheratozice (Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la nivelul limbii,
buzelor şi comisurilor labiale. Perioada secundară durează În medie şase săptămâni. Literatura de
specialitate citează şi rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de deformări osoase difuze Însoţite
de dureri nocturne.

63. Sifilisul (Luesul) - Stadiul terțiar pag. 287 prezintă la nivelul părţilor moi tuberculi şi gome.
Tuberculii sunt noduli unici sau multipli care se pot ulcera. Sunt localizaţi În derm, fibromucoasa
palatinală, limbă (glosita scleroasă). Manifestările clinice ale sifilisului terţiar nu includ adenopatia.
Gomele au aspect pseudotumorallăsând prin ramolire şi ulcerare defecte Întinse. Ele pot fi localizate
În boltă, văI, limbă. După ulcerare şi cicatrizare se instalează tulburări funcţionale majore. Trat
specific dermato venerologic

64. Tuberculoza primară pag. 288Este localizată la nivelul porţii de intrare plasată mucozal, unde se
decelează complexul format din şancru şi adenopatie satelită, Şancrul este o leziune ulcerativă
extinsă În suprafaţă, cu margini subţiri, roşii-violacee, nedureroasă la palpare, localizată la nivelul
gingivomucoasei În zona posterioară a cavităţii orale, mucoasă jugală, pilieri amigdalieni şi limbă,
Adenopatia satelită este unilaterală, nedureroasă şi evoluează rapid cu apariţia periadenitei şi a
fistulizării tegumentare, Starea generală este alterată progresiv cu febră vesperală şi curbatură,
Diagnosticul pozitiv se face În urma examenului clinic, lOR la tuberculină, puncţiei cu inoculare la
cobai şi a biopsiei ganglionare, Tratamentul este chirurgical doar În cazul adenitelor supurate,
Concomitent cu incizia şi drenajul colecţiei purulente se recoltează probe pentru examenul
microbiologic şi anatomopatologie, Tratamentul medicamentos antituberculos este condus de
medicul specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, În funcţie de stadiul de evoluţie, tipul
antibioticelor şi chimioterapicelor, dozele acestora şi durata tratamentului.

65. Tuberculoza secundară pag. 288Se manifestă la bolnavii purtători a unei infecţii bacilare, La
nivelul părţilor moi din sfera oro-maxilo-faciaIă putem Întâlni trei entităţi clinice: ulceraţia
tuberculoasă, goma şi lupusul tuberculos, Ulceratia tuberculoasă este localizată la nivelul palatului,
buzelor si feţei dorsale a limbii. Leziunea este unică, rotundă, cu margini delimitate, reliefate, fundul
ulceraţiei este neregulat şi prezintă granulaţii gălbui (Trelat), Ulceraţia este foarte dureroasă, spontan
şi la palpare, uneori fiind Însoţită de adenopatie satelită, Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului anatomo-patologic ce evidenţiază foliculul tuberculos (Fig,7,45), Goma este localizată cel
mai frecvent lingual putând debuta superficial sau profund, Etapele evolutive ale gomei sunt:
cruditate, ramolire, ulcerare şi cicatrizare, Goma În stadiul de ramolire se poate suprainfecta ("abces
rece") şi poate fistuliza eliminând un conţinut purulent galben-verzui. Examenul bacteriologic al
produsului biologic evacuat conţine agentul patogen (bacilul Koch)19, Lupusul tuberculos este
caracterizat prin prezenţa unor leziuni nodulare unice sau multiple (lupoame, tuberculi lupici) care
evolutiv trec prin stadiile specifice ale tuberculozei. Localizările cele mai des Întâlnite sunt la nivelul
vălului palatin, buzei inferioare şi fibromucoasei procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative duc
la apariţia unor cicatrici retractile cu tulburări funcţionale consecutive, Tuberculoza osoasă apare de
regulă la copii, calea de diseminare fiind exclusiv hematogenă şi se localizează În zonele active
biologic respectiv cartilaje de creştere, Se poate localiza central sau periferie, Indiferent de localizare
apare o deformare osoasă progresivă şi se modifică caracteristic aspectul tegumentelor şi
mucoaselor acoperitoare, Prin fistulizare se elimină ţesutul necrotic, cazeumul şi sechestrele osoase
formându-se astfel o geodă osoasă, Adenopatia satelită este prezentă În toate stadiile evolutive,
Tratament. Indiferent de stadiul evolutiv, după diagnosticul pozitiv, tratamentul specific este condus
de medicul pneumoftiziolog,

Afecțiuni de origine dentară ale sinusului maxilar

1. Sinusurile maxilare - Generalități, Noțiuni de anatomie pag. 292-293-294Sinusul maxilar (antrullui

Highmore), cel mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate pneumatică situată În corpul osului
maxilar şi, inconstant, În procesele acestuia, Se formează În luna a 3-a - a 4-a a vieţii intrauterine, ca
un mugure localizat În peretele lateral al capsulei nazale (În porţiunea etmoidaIă), Fiind singurul sinus
prezent la nou-născut, acesta este localizat În meatul nazal mijlociu şi are un volum de 6-8 cm 3 ,
Dezvoltarea definitivă a sinusului maxilar se produce În jurul vârstei de 25 de ani, odată cu finalizarea
erupţiei dinţilor definitivi, forţele masticatorii şi amplitudinea respiraţiilor modelând forma acestuia,
La adult, sinusul ocupă aproape În totalitate osul maxilar, fiind situat sub cavitatea orbitară şi având
forma unei piramide Sinusul frontal Sinusurile etmoidale Ostiumul sinusului maxilar -+--+----: Sinusul
frontal I sinusului maxilar Sinusul maxilar &o I triunghiulare, Baza piramidei este reprezentată de
peretele lateral al fosei nazale şi este situată medial, iar vârful este situat lateral, către osul zigomatic
(Fig, 8,1), Considerat o anexă a foselor nazale, sinusul maxilar comunică cu cavitatea nazală la nivelul
peretelui intersinonazal (baza piramidei), printr-un orificiu ovalar care se deschide În meatul mijlociu,
prin acest orificiu sino-nazal realizându-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar (Fig, 8,2), Sinusul
maxilar are un rol importantÎn respiraţie, contribuind la Încălzirea, umidifierea şi filtrarea aerului
inspirat, precum şi la reglarea presiunii intranazale, Pe de altă parte, acesta este implicat În apărarea
imună nespecifică, În special prin sinteza de monoxid de azot (NO), considerat un mediator al
inflamaţiei pentru căile aeriene superioare, În plus, prin pneumatizarea sa progresivă În perioada de
creştere, sinusul maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului 1nIIf"+,....M----""iIiIfl~ Cornetul
nazal superior ,-------I~+- Cornetul nazal mijlociu '--""","---1- Cornetul nazal inferior Figura 8.1.
Sinusurile paranazale: a - secţiune frontală; b - secţiune parasagitală, facial, iar prin volumul şi
configuraţia sa anatomică la adult, constituie adevărate "cavităţi de rezonanţă" pentru fonaţie şi
totodată reprezintă un absorbant al şocurilor traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feţei.
Mucoasa care acoperă pereţii sinuzali este de tip respirator, formată dintr-un epiteliu cilindric
pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinuzale, prin ostium, În meatul
mijlociu. Această mucoasă este susceptibilă patologiei infecţioase, alergice şi neoplazice. Prin
podeaua sinusului, care corespunde procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi anatomice de
vecinătate cu nţii laterali ai arcadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi depinde de mărimea
sinusului maxilar, de lungimea rădăcinilor dentare şi de Înălţimea proceselor alveolare. Astfel, din
punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut În vedere raportul dintre apexurile dentare şi sinusul
maxilar, În funcţie de dinţii implicaţi; dinţii cu raport sinuzal sunt, În ordinea descrescătoare a
frecvenţei implicării acestora În patologia sinuzală: molarul MI PM2 ~ • • , • PMI Figura 8.3. Dinţii cu
raport sin uzal. 294 AFECTIUNI DE ORIGINE DENTARĂ ALE SINUSULUI MAXILAR , 1, molarul 2,
premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 şi mai rar caninul (Fig, 8,3), Raporturile dento-sinuzale se
modifică În permanenţă, Începând cu perioada neonatală, până În perioada de edentaţie a vârstei
Înaintate, Ţesutul interradiculoantral (dimensiunea subantrală) prezintă o suprafaţă antrală, În raport
cu mucoasa sinusului maxilar şi o suprafaţă orală, În raport cu spaţiul periapicaL S-a demonstrat
existenţa unor canalicule intraosoase, prin care se realizează comunicări ale cavităţii sinuzale cu
spaţiul parodontaL O parte importantă a patologiei sinuzale este legată de leziunile periapicale sau
parodontale marginale ale premolarilor şi molarilor (şi uneori şi caninilor) superiori, precum şi de
unele manevre de tratament stomatologic sau chirurgical aplicate acestor nţi,

2. Sinuzita maxilară de cauză dentară - Factorii favorizanți locali și generali pag. 295Factorii
favorizanţi ai sinuzitei maxilare de cauză dentară pot fi: Factori locali: - inflamaţia cronică sau
afecţiuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale; - obstrucţia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin
mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi sinuzali, deviaţie de sept); - scăderea
motilităţii ciliare, simultan cu creşterea secreţiei de mucus; Factori generali: - diminuarea rezistenţei
generale a organismului faţă de infecţii (inclusiv la pacienţii cu HIV sau tumori maligne); - fumatul şi
expunerea la mediu cu noxe

3. Sinuzita maxilară de cauză dentară - Factorii determinanți pag. 295Factorii determinanţi ai

sinuzitei maxilare de cauză dentară sunt legaţi de patologia dinţilor cu raport sinuzal şi a osului
alveolar de la acest nivel, inclusiv În urma accidentelor şi complicaţiilor unor tratamente
stomatologice: Afecţiuni dento-parodontale ale dinţilor sinuzali: - parodontita apicală acută sau
cronică a dinţilor sinuzali; - chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8.4a); - parodontopatii marginale
cronice profunde cu pungi parodontale adânci de la nivelul premolarilor şi molarilor superiori; -
osteita procesului alveolar; - complicaţii infecţioase ale incluziei molarului de minte superior sau
caninului superior (Fig. 8.4b); - chisturi foliculare suprainfectate.

4. Sinuzita maxilară acută de cauză dentară - Semne clinice majore obiective și subiective pag.
296Sinuzita maxilară acută de cauză dentară prezintă un tablou clinic specific, cu un debut relativ
brusc şi se manifestă prin semne şi simptome sugestive, majore şi minore. Semnele clinice majore
specifice sin uzitei maxilare acute sunt: Semne obiective: -durere unilaterală, localizată la nivelul
etajului mijlociu al feţei, cu iradieri În regiunea orbitală, fronto-temporaIă, occipitală, exacerbată de
poziţia declivă a capului; -obstrucţie nazală; -rinoree purulentă, anterioară sau posterioară,
unilaterală, decelată anamnestic şi obiectivată la examenul clinic; -febră, 38-39°(, Semne subiective: -
senzaţie de plenitudine sau presiune În regiunea geniană; presiunea digitală exercitată pe peretele
antero-lateral al sinusului este dureroasă; -cacosmie subiectivă, uneori hiposmie sau chiar anosmie.

5. Sinuzita maxilară acută de cauză dentară - Semne clinice minore obiective și subiective pag. 297
Semnele clinice minore care Însoţesc sinuzita maxilară de cauză dentară sunt: Semne obiective: -
dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil, localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar
superior, sau al unei alveole postextracţionale; palparea şanţului vestibular superior este dureroasă
În fosa canină şi În dreptul dintelui sau al alveolei cauzale; -tegumente geniene moderat tumefiate şi
congestionate, dureroase la presiune; -stare generală alterată, inapetenţă, curbatură; -halitoză; -
tuse. Semne subiective: -oboseală.
6. Sinuzita maxilară cronică de cauză dentară - Semne clinice pag. 297 Semnele clinice ale sinuzitei
maxilare cronice de cauză dentară sunt variabile, asemănătoare cu cele din sinuzita acută, dar mult
mai estompate: -uşoară jenă dureroasă În zona sinusului afectat, În special În poziţia declivă a
capului; -dacă există durere, aceasta este prezentă mai ales dimineaţa, putând să dispară temporarÎn
cursul zilei, odată cu drenajul gravitaţional al secreţiilor; -uneori cefalee matinală; -rinoree anterioară
şi/sau posterioară, cu caracter muco-purulent, unilaterală; -iritaţie faringiană; -laringite recidivante
cu accentuarea disfoniei la trezirea din somn; -obstrucţie nazală şi tuse iritativă; -halenă fetidă; -stare
generală nealterată (uneori indispoziţie generală, cu senzaţie de oboseală); -refluarea lichidelor pe
nas - În comunicările oro-sinuzale.

7. Examene paraclinice în sinuzita maxilară de cauză dentară pag. 297-298-299Examenele

complementare În sinuzita maxilară de cauză dentară constau În: -rinoscopia anterioară - În sinuzita
maxiiară acută se decelează unilateral prezenţa de puroi la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din
meatul mijlociu este edemaţiată, tumefiată. În sinuzita maxiiară cronică se constată frecvent
hipertrofia mucoasei din jurul ostiumului ("bureletullui Kaufmann") şi prezenţa unor mase polipoase;
-diafanoscopia (transiluminarea) este nespecifică În sinuzitele acute şi arată transparenţa scăzută a
sinusului În caz de empiem (semnul Heryng). În cazul sinuzitei cronice, diafanoscopia arată
opacifierea sinusului afectat; -radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feţei (SAF) - au
valoare orientativă În sinuzita acută, aspectul radiologic fiind nespecific, existând cel mult o discretă
radioopacitate unilaterală, datorată reacţiei inflamatorii a mucoasei sinuzale. Se poate evidenţia
nivelul lichidian din sinusul maxilar, cu prezenţa liniei aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales În cazul
radiografiilor efectuate În ortostatism (Fig. 8.6a). În sinuzita maxiiară cronică, se constată opacifierea
unilaterală a sinusului, care este mai puţin intensă central şi mai marcată la periferie, de-a lungul
pereţilor, datorită Îngroşării mucoasei (Fig. 8.6b). Radiografia mai indică mărimea, forma şi
prelungirile sinusului, precum şi afectarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a pereţilor osoşi; -
radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogramă) - pun În evidenţă raporturile de vecinătate
ale dinţilor cu sinusul maxilar, modificările peretelui alveolo-sinuzal, prezenţa leziunilor periapicale,
prezenţa pungilor parodontale adânci, a chisturilor sau tumorilor cu evoluţie În sinusul maxilar, a
corpilor străini intrasinuzali etc.; -examenul CT sau RMN - evidenţiază localizarea şi extinderea
afecţiunii. În sinuzita maxiIară acută, mucoasa sinuzală apare congestionată, Îngroşată, hiperdensă la
examenul CT şi captantă după administrarea de substanţă de contrast la examenul RMN. Conţinutul
lichidian caracteristic sinuzitelor acute apare hipodens la examenul CT şi necaptant, situat decliv, la
examenul RMN. Pereţii osoşi sinuzali sunt nemodificaţi (Cn. În sinuzita maxiIară cronică, imaginea CT
relevă o mucoasă sinuzală cu aspect inflamator şi Îngroşat, dar cu dispoziţie tipică "În chenar", paralel
cu pereţii 298 AFECTIUNI DE ORIGINE DENTARĂ ALE SINUSULUI MAXILAR Figura 8.7. Aspect CTîn
sinuzita maxilara cronica. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) sinuzali. Pereţii osoşi sinuzali pot aparea
Îngroşaţi, cu contur neregulat şi cu aspect hiperdens (Fig. 8.7)j -puncţla sinusulul maxilar - În slnuzita
maxiiară acută se evidenţiaza prezenţa puroiuluij În slnuzltele maxilare eronlce, daca nu se aspira
puroi, se va introduce ser fiziologic În sinus, lichidul de spalatura ieşind tulbure, uneori cu membrane
inflamatoriij -endoscopia sinuzală (sinusoscopia) are certă valoare diagnostică şi mai ales terapeutică,
pe baza acestui examen minim invaziv putându-se realiza o stadializare corectă a afecţiunii. Ca abord,
se foloseşte de cele mai multe ori calea diameatică. Sarafoleanu2 clasifică modificările mucoasei
sinuzale evaluate sinusoscopic În: -tipul o - mucoasă normală, fără secreţii, cu desen vascular În limite
normale. În acest caz, Figura 8.6. Radiografia de sinusuri anterioare ale feţei: a - sinuzită maxilara
acută, cu evidenţierea nivelului hidro-aericj b - sinuzită maxilară cronică, cu opacifierea difuză
unilaterala a sinusului maxilar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) funcţia muco ciliară şi ostială sunt
normale; -tipul I - mucoasă uşor edemaţiată, desen vascular accentuat, secreţii se roase. Necesită
tratament medicamentos de restabili re a funcţiei muco-ciliare şi a celei ostiale; - tipul II - mucoasă
Îngroşată, secreţii abundente, desen vascular intens accentuat, dilataţii chistice ale glandelor
submucoase şi modificări În corion. Aceste modificări răspund la tratament medicamentos sau
intervenţii endoscopice minime, care au drept scop repermeabilizarea zonelor tranziţionale ostiale.
În cazul sinuzitelor de cauză dentară, dacă factorul cauzal nu a fost Îndepărtat, aceste tipuri de
tratament nu sunt eficiente, Întrucât cavitatea sinuzală continuă să fie Însămânţată cu germeni; -tipul
III - modificări importante ale mucoasei, polipi, chisturi, secreţii muco-purulente. Necesită tratament
chirurgical endoscopic de tip meatotomie medie, dar În mod obligatoriu se impune Îndepărtarea
factorului cauzat. În cazul În care leziunea dento parodontală nu este rezolvată, recidiva se produce
rapid. Din nefericire, aceste situaţii sunt Întâlnite destul de frecvent; -tipul IV - hiperplazii şi
metaplazii ale mucoasei, polipi organizaţi, fongozităţi şi cazeum. Nu cedează la tratament endoscopic
şi necesită cura radicală sinuzală de tip Caldwell-Luc. În plus, pe baza acestor criterii endoscopice,
acelaşi autor2 propune o clasificare stadială deosebit de utilă În stabilirea indicaţiei terapeutice: -
stadiul A, cu o rată crescută de vindecare; se indică tratament medicamentos, după eliminarea
factorilor etiologici. Controlul endoscopic a evidenţiat restitutio ad integrum a mucoasei sin uza le, cu
normalizarea mişcărilor ciliare; ·stadiul B, este necesar să se combine tratamentul medicamentos cu
chirurgia endoscopică a meatului mijlociu, pentru reabilitarea funcţională a mucoasei; ·stadiul C, În
care mucoasa rino-sinuzală pierde toate funcţiile şi devine imunologic "non-self'. Această categorie
de sinuzite necesită chirurgie radicală, care va fi ghidată de extinderea leziunilor. Din punct de vedere
al patologiei sinuzale de cauză dentară, faza reversibilă (corelată cu stadiile A şi B) este aproape
imposibil de decelat clinic, deoarece simptomatologia sinuzală apare tardiv, În fază ireversibilă
(stadiul C). ·examenul bacteriologie al puroiului şi anti· biograma - rientează conduita terapeutică;
germeniii microbieni cel mai frecvent prezenţi Într-o in uzită maxilară de cauză dentară sunt de obicei
anaerobi, ceea ce conferă secreţiilor un ronunţa t caracter de fetiditate; ·examenele de laborator - se
evidenţiază leucit ză şi o creştere a VSH

8. Diagnosticul diferențial al sinuzitei maxilare acute de cauză dentară pag. 299 Sinuzita maxilară
acută de cauză dentară trebuie diferenţiată de: ·sinuzita acută rinogenă - care debutează de obicei
după o rinită acută, În cadrul unei stări gripale; de obicei este bilaterală; ·puseul de reacutizare a unei
sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei; ·rinita purulentă unilaterală secundară unei rinolitiaze
sau a unui corp străin; ·supuraţiile geniene de cauză dentară - tegumentele şi mucoasele prezintă
semne de inflamaţie acută mult mai marcate şi lipseşte rinoreea muco-purulentă; ·chisturile
maxilarelorÎn stadiul de complicaţie septică - deformarea există În antecedente, lipseşte rinoreea, iar
radiografia arată chistul radicular sau folicular; totuşi, uneori, procesul infecţios se poate extinde şi la
sinusul maxilar, fapt ce face dificil diagnosticul; ·osteomielita maxilarului - este Însoţită de stare
generală alterată; fenomenele inflamatorii acute sunt localizate În vestibulul bucal şi În părţile moi
geniene, cu fistule, dinţi mobili, hipoestezie În teritoriul nervului infraorbitar; ·nevralgii infraorbitare
şi algii vasculare ale feţei; ·sinuzita hematogenă În cursul febrelor eruptive (foarte rară).

9. Diagnosticul diferențial al sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară pag. 299 . Sinuzita maxilară
cronică de cauză dentară trebuie diferenţiată de: ·sinuzita cronică rinogenă - care survine de obicei
după pusee repetate de rino-sinuzite acute. De cele mai multe ori este bilaterală şi lipsesc cauzele
odonto-parodontale; ·sinuzita maxilară fungică - cel mai frecvent cauzată de Aspergillus, care În mod
normal se găseşte În aer şi poate fi inhalat; simptomatologia clinică este asemănătoare, elementul
caracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care evidenţiază prezenţa calcificărilor ce pot fi
difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativă, dar diagnosticul de
certitudine este histopatologic; ·sinuzita maxilară alergică - reprezintă un răspuns clinic al mucoasei
nazo-sinuzale, mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea
alergenului fiind un element de diagnostic; ·chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenţie, mucocelul)
- este de regulă asimptomatic, descoperit accidental; radiologic, are imagine de "soare care răsare";
În unele cazuri, poate produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea;
·chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc.), dezvoltate În vecinătatea sinusului -
simptomatologia locală caracteristică şi examenul radiologic precizează diagnosticul; uneori, prin
pusee infecţioase repetate, pot Întreţine o sinuzită maxilară cronică; ·tumorile maligne de mezo- şi
de suprastructură - potÎmbrăca În faza de debut aspectul clinic al unei sinuzite maxilare cronice;
·sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică) - sunt foarte rare la nivelul
sinusului maxilar, iar testele de laborator specifice acestor afecţiuni stabilesc diagnosticul de
certitudine; ·sinuzita consecutivă fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau
cu prezenţa de corpi străini În cavitatea sinuzală

10. Sinuzita maxilară de cauză dentară - Evoluție și complicații pag. 300Sinuzita maxilară de cauză
dentară se poate complica cu propagarea infecţiei la celelalte sinusuri (pansinuzite), osteita pereţilor
sin uza li, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infecţiei În părţile moi, ducând la apariţia unor
supuraţii ale regiunilor Învecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice, abcesul genian etc.). De
asemenea, sinuzita maxilară de cauză dentară poate da naştere unor nevralgii infraorbita re şi poate
fi punct de plecare al infecţiei În cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina faringite, laringite şi
traheite prin scurgerea puroi ului spre faringe În timpul somnului. Uneori poate da tulburări
digestive, prin ingestia secreţiei purulente.

11. Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauză dentară pag. 300-301 Tratament profilactic Constă
În depistarea precoce şi tratamentul corect al leziunilor dento-parodontale ale dinţilor sinuzali şi
totodată În evitarea accidentelor extracţiei dentare sau ale inserării implanturilor dentare. Tratament
curativ Atât În sinuzita maxilară acută, cât şi În cea cronică, tratamentul curativ va viza În primul rând
Îndepărtarea factorului cauzal, dar şi instituirea unui tratament medicamentos sau/şi chirurgical, În
funcţie de situaţia clinică i evoluţia bolii. Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauză dentară
Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune Îndepărtarea factorului cauzal, asigurarea drenajului
sinuzal corespunzător şi un tratament medicamentos, În scopul combaterii infecţiei şi inflamaţiei
sinuzale. Îndepărtarea factorului cauzal se referă de cele mai multe ori la Îndepărtarea focarelor
infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzai, atitudinea terapeutică putând fi radicală (extracţia
dentară, odontectomia molarului de minte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare
(tratament endodontic, rezecţie apicaIă). Aceasta este o etapă primordială În algoritmul terapeutic al
sinuzitei maxilare acute de cauză dentară. Ori de câte ori tratamentul s-a efectuat numai pentru
afecţiunea sinuzală, fără Îndepărtarea cauzei, specialiştii s-au confruntat cu numeroase eşecuri.
Rezultă deci necesitatea colaborării interdisciplinare Între chirurgul oromaxilo-facial, medicul
stomatolog şi medicul ORL-ist. Se consideră că aproximativ 45% dintre sinuzitele acute se pot vindeca
după Îndepărtarea factorului cauzal şi asigurarea drenajului sinuzaP. Asigurarea drenajului sinuzal se
poate realiza cu decongestive nazale sau/şi prin puncţie sinuzală sau sinusoscopie terapeutică.
Decongestivele nazale (Bixtonim, Vib ro cii, Oropivalone etc.) pot fi utilizate 7-10 zile În scopul
decongestionării mucoasei, cu favorizarea drenajului sinuzal. Tratamentul medicamentos are ca
obiective restabilirea drenajului sinuzal şi aerarea cavităţii sinuzale, pentru reluarea activităţii muco-
ciliare (decongestive nazale) şi combaterea infecţiei (antibiotice), precum şi a inflamaţiei şi a durerii
(antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene, analgezice), administrate pe cale orală sau
parenterală. Tratamentul antibiotic se va face În funcţie de prevalenţa actuală a rezistenţei
bacteriene la antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie să se facă conform antibiogramei
efectuate pentru germenii izolaţi din secreţiile sinuzale recoltate. lzolatul bacterian se obţine prin
puncţie sinuzală practicată prin meatul inferior, sau prin recoltare din meatul mijlociu. După
recoltare, se poate În - cepe antibioterapia empirică, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice
presupuse a avea spectrul cel mai larg. Amoxicilina, amoxicilina+acid c1avulanic,
ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generaţia a II-a sau a III-a reprezintă antibiotice de
elecţie În tratamentul sinuzitelor acute de origine dentară. În cazul pacienţilor alergici la peniciline,
macrolidele de nouă generaţie (c1aritromicină, azitromicină) sau lincosamide (c1indamicină) au
demonstrat o bună eficacitate. Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de
10 zile. Nu se recomandă diminuarea dozelor sau Întreruperea tratamentului la ameliorarea
simptomelor. Corticoterapia pe cale generală reduce inf1amaţia şi edemul mucoasei, potenţează
acţiunea antibioticelor şi favorizează difuziunea lor la nive- luI structurilor osoase sinuzale. Se
administrează timp de 5-7 zile (ţ1ash-terapie), cu PrednisonÎn doze de 1 mg/kg pe zi, respectând
contraindicaţiile corticoterapiei. Corticoterapia topică poate constitui un mijloc adjuvant important.
Puncţia sinuzală sau sinusoscopia, efectuate pe cale diameatică, sunt indicate când secreţia
purulentă abundentă persistă peste 7 zile, chiarÎn condiţiile administrării tratamentului
medicamentos (decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lângă posibilitatea lavajului sinuzaI,
sinusoscopia are şi avantajul evaluării modificărilor mucoasei sinuzale.

12. Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară pag. 301Tratamentul sinuzitei maxilare
cronice de cauză dentară presupune Îndepărtarea factorului cauzal, tratament medicamentos şi
tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentos şi substanţele administrate sunt
aceleaşi ca şi În cazul sinuzitei maxilare acute. Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi
apreciat corect prin niciuna din metodele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN), ci numai prin
vizualiza re directă, respectiv prin metoda endoscopică (sinusoscopie). În principiu, tratamentul
sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară se va corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale,
evaluat endoscopic. Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I şi II) şi parţial reversibile (stadiul 8, tipul
III) În aceste' stadii, tratamentul curativ constă În Îndepărtarea factorului etiologic (extracţie dentară,
rezecţie apicaIă), asigurarea drenajului sinuzal şi tratament medicamentos antibiotic şi
antiinflamator, similar cu cel din sinuzita maxilară acută de cauză dentară. Sunt destul de rare Însă
situaţiile clinice În care putem depista o sinuzită maxilară cronică de cauză dentară În fază reversibilă
sau parţial reversibilă; totuşi, atunci când semnele clinice şi examenele complementare sugerează o
afectare minimală a mucoasei sinuzale, ca prim act terapeutic trebuie aleasă varianta conservatoare,
cura radicală a sinusului maxilar rămânând ca variantă de rezervă atunci când simptomatologia
sinuzală nu se remite În urma tratamentului efectuat. În stadiile A şi B, chirurgia endoscopică sinuzală
are ca scop restabilirea drenajului sinusului maxilar şi constă Într-o intervenţie minimă de
repermeabilizare a ostiumului În stadiul A, şi Într-o intervenţie ceva mai amplă (meatotomie medie)
În stadiul B.

13. Cura radicală a sinusului maxilar - procedeul chirurgical Caldwell-Luc pag. 302Are ca scop
Îndepărtarea În totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezintă fenomene de inflamaţie cronică
ireversibilă, asigurând un drenaj eficient al cavităţii sinuzale. În cazul sinuzitelor maxilare cronice de
origine dentară, procedeul chirurgical cel mai indicat este Caldwell-Luc (Fig. 8.8). Abordul sinusului
maxilar se realizează la nivelul fosei canine, prin incizia şi decolarea unui lambou mucoperiostal
vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului şi delimitarea unui volet osos deasupra
apexurilor dentare (Fig. 8.8). Prin calea de abord creată, se Îndepărtează În totalitate conţinutul
sinusului maxilar, care de cele mai multe ori este format din mucoasă polipoasă şi o cantitate
variabilă Figura 8.9. Cura radicală a sinusului maxilar (Caldwell-Luc) - aspect intraoperator. (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur) de secreţie purulentă (Fig. 8.9). Asigurarea drenajului sinuzal se va realiza prin
crearea unei contradeschideri În fosa nazală, la nivelul meatu lui inferior (antrostomie intranazaIă).
Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezentă o simptomatologie sinuzală discretă, cu
jenă dureroasă meteo-dependentă şi senzaţie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. Această
simptomatologie se remite treptat, În această perioadă putând fi făcute CORfuzii de diagnostic,
imaginea radiologică postoperatorie nefiind concludentă. În plus, se pot instala tulburări de
sensibilitate la nivelul dinţilor superiori sau/şi a regiunii genio-infraorbita le de partea operată
 14. Comunicarea oro-sinuzală - Etiopatogenie pag. 303 ceste comunicări se produc prin desfiinţarea
peretelui osos care separă anatomic cavitatea orală de cavitatea sinuzală. Comunicările oro-sinuzale
se produc cel mai frecvent În timpul extracţiei dinţilor cu raport sinuzal, acestea reprezentând un
factor etiologic importantÎn apariţia sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară. Frecvenţa crescută a
etiologiei postextracţionale În apariţia comunicărilor oro-sinuzale se datorează În primul rând unor
factori anatomici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusului maxilar are variaţii anatomice
dimensionale semnificative, putând fi Între 0,2 şi 16 mm. În aceste condiţii, un sinus maxilar
voluminos se poate extinde până la nivelul apexurilor dentare, sau chiar le poate coafa, pătrunzând
În spaţiile interradiculare ale molarilor şi premolarilor superiori. Existenţa unui proces periapical
cronic În această situaţie creşte riscul desch iderii sinusului maxilar În timpul extracţiei dentare.
Deschiderea accidentală a sinusului maxilar se datorează de cele mai multe ori absenţei sau
interpretării eronate a examenului radiologic preextracţional sau manevrelor chirurgicale
intempestive În extracţia dentară (manevre de forţă cu instrumentarul de extracţie, lipsa opţiunii
pentru alveolotomie etc.). Nerecunoaştea sau ignorarea criteriilor de diagnosticare imediată a
deschiderii accidentale a sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini terapeutice adecvate, cu
permanentizarea unei comunicări oro-sinuzale. Traumatismele la nivelul etajului mijlociu al feţei (Fig.
8.10), intervenţiile chirurgicale la nivelul procesului alveolar maxilar (rezecţii apicale, chistectomii),
precum şi unele procese patologice infecţioase nespecifice (osteită, osteomielită, necroză osoasă
etc.) sau specifice (TBC, lues etc.) la acest nivel constituie alţi factori etiologici În apariţia comunicării
oro-sinuzale.

15. Semne clinice și diagnostic în comunicarea oro-sinuzală imediată (deschiderea accidentală a

sinusului maxilar) pag. 303 omunicarea oro-sinuzală imediată (deschiderea accidentală a sinusului
maxilar) În timpul extracţiei dinţilor cu raport sinuzal trebuie diagnosticată imediat pe baza
următoarelor criterii: -sângerare mai abundentă din alveolă, uneori cu aspect aerat; -proba Valsalva
pozitivă - această metodă trebuie folosită cu prudenţă, deoarece se poate infecta sinusul cu flora
nazală şi se poate lărgi soluţia de continuitate a mucoasei sinuzale; -explorarea blândă a alveolei cu
un stilet butonat evidenţiază o senzaţie de "cădere În gol" - explorarea trebuie să fie cât mai puţin
traumatizantă pentru a nu mări comunicarea şi a nu produce infectarea sinusului; -examinarea
dintelui extras relevă prezenţa unui fragment osos ataşat la apex, sau, cel mai frecvent, a unui
granulom sau chist care a erodat peretele sinusului.

16. Semne clinice și diagnostic în comunicarea oro-sinuzală veche pag. 303 Comunicarea oro-sinuzală
veche, propriu-zisă, reprezintă o permanentizare a deschiderii sinusului maxilar În cavitatea orală şi
constă În prezenţa unui traiect fistulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
pătrunderea germenilor din cavitatea orală, inducând astfel o sinuzită maxilară cronică. La examenul
clinic, se constată prezenţa unui orificiu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este de multe ori
acoperit de ţesut de granulaţie. Proba Valsalva este pozitivă, iar explorarea fistulei cu stiletul butonat
duce la pătrunderea acestuia În plin sinus maxilar. Pacienţii acuză tulburări funcţionale legate de
refluarea lichidelor pe nas, tulburări fonatorii şi de cele mai multe ori este prezentă simptomatologia
asociată sinuzitei maxilare cronic

17. Comunicarea oro-sinuzală imediată rezultată prin extracția completă a dintelui - Tratament pag.
303-304-305 Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă a dintelui Este un accident
al extracţiei dentare, care, dacă a apărut, este necesară diagnosticarea imediată şi adaptarea
atitudinii terapeutice În funcţie de dimensiunea deschiderii Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm,
nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie să se favorizeze doar formarea unui cheag normal,
pacientul fiind avertizat şi instruitÎn privinţa unor măsuri pe care trebuie să le adopte pentru a nu
disloca cheagul: -evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (se va evita suflarea nasului, strănutatul,
fumatul, băutul cu paiul) timp de 3-4 săptămâni; -alimentaţia În primele 3 zile va fi lichidă sau
semilichidă. Este posibil ca În unele cazuri, comun icări oro-sinuzale mici să rămână nediagnosticate şi
să se Închidă spontan, prin formarea cheagului, fără alte corn plicaţii. Dacă deschiderea sinuzală este
medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri suplimentare pentru menţinerea cheagului, care
constau În primul rând sutura margino-marginală a gingivomucoasei alveolei postextracţionale.
Supraalveolar se va aplica o meşă iodoformată menţinută cu ligatură de sârmă "În 8" pe dinţii vecini,
sau o gutieră din stents confecţionată extemporaneu, sau, dacă este posibil, o placă palatinală
acrilică de protecţie confecţionată În regim urgenţă. Plaga va fi protejată astfel pentru 5-7 zile,
pacientul fiind instruit să respecte recomandările expuse anterior. Este necesară profilaxia sinuzitei
maxilare prin prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pentru
a evita obstruarea ostiumului), şi antibiotice (~-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine),
timp de 5-7 zile. Dacă deschiderea sinuzală este mare, de peste 7 mm, se recomandă plastia
comunicării Într-un unul sau două planuri, cu lambou vestibular sau/şi palatinal. Alegerea tipului de
lambou pentru plastia comunicării oro-sinuzale se va realiza În funcţie de: -mărimea şi localizarea
defectului; -cantitatea şi starea ţesuturilor disponibile; -opţiunea (experienţa) chirurgului; -prezenţa
sau absenţa dinţiilor; -prezenţa lucrărilor protetice fixe; -edentaţii totale sau parţiale protezate mobil
sau neprotezate. Plastia comunicării Într-un singur plan este cea mai folosită În practică, utilizându-se
lamboul vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza În fundul de sac vestibular (Fig. 8.11).
Acest lam bou trebuie să fie În concordanţă cu dimensiunea comunicării, şi dmenea suficient decolat
(alunecarea poate fi facilitată de incizia periostului la baza lamboului), pentru a permite transtarea
spre creasta atveoIară şi afrontarea la mucoasa palatinală, fără tensiune. Sutura se va realiza pe
suport osos, şi nu În dreptul orificiului de comunicare. Tehnica este mai uşor de realizat, dar incertă
din punct de vedere al rezultatului final, pediculul lamboului fiind În permanenţă tracţionat de
ţesuturile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou are avantajul că produce modificări minime a
adâncimii şanţului vestibular, darÎn schimb posibile retracţii gingivale ulterioare asemănătoare bolii
parodontale. Se descriu şi alte tipuri de lambouri vestibulare pentru plastia comunicării oro-sinuzale,
cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular transpoziţionat, cu pedicul anterior sau posterior (Fig.
8_12), dar acestea sunt rar folosite În practică. o altă opţiune pentru plastia Într-un singur plan este
lamboul dreptunghiular palatinal. În prezent se utilizează numai lamboul palatinal cu pedicul
posterior, rotat şi avansat În defect (Fig. 8.13). Acest tip de lambou are o vascularizaţie bună, prin
includerea pachetului vascu\ar pa\atina\, iar grosimea sa este comparabi\ă cu cea a fibromucoasei
crestei alveolare - astfel rezultatul plastiei comunicării este mult mai sigur. În schimb, lamboul este
mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic şi are dezavantajul persistenţei unei zone de
corticală palatinală neacoperită de fibromucoasă, care se va epiteliza "per secundam". Plastia
comunicării În două planuri este mai dificilă, dar mai sigură decât cea Într-un singur plan. Planul
sinuzal (profund) rezultă prin alunecarea şi răsturnarea unei colerete de mucoasă vestibulară, astfel
Încât faţa mucozală acestui lambou să fie orientată către sinus, iar cea sângerândă către cavitatea
orală. Planul oral (superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal, de cele mai multe ori cu
pedicul posterior, care va fi rotat pe suprafaţa sângerândă formată de planul profund şi suturat fără
tensiune (Fig. 8.14). Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic,
antiinflamator şi decongestiv şi se vor respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor
presionale intrasinuzale

18. Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare sub mucoasa sinuzală,
fără ca aceasta să fie perforată - Tratament pag. 305 Această situaţie clinică pune două probleme: (1)
prezenţa restului radicular sub mucoasa sinuzală şi (2) comunicarea oro sinuzaIă, cu toate implicaţiile
sale. După reevaluarea radiologică, obligatorie În astfel de situaţii, se va trece la extracţia
rădăcinii/rădăcinilor Împinse sub mucoasa sinuzală pe cale alveolară lărgită (tehnica Wassmundt),
urmată de plastia imediată a comunicării oro-sinuzale, prin tehnicile descrise mai sus. De asemenea
se instituie tratamentul medicamentos şi se vor respecta recomandările postoperatorii discutate.

19. Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare în plină cavitate sinuzală,
cu perforarea mucoasei sinuzale - Tratament pag. 305 Se trepanează sinusul la locul de elecţie, se
Îndepărtează rădăcina intrasinuzală şi se realizează plastia comunicării Într-unul sau două p\anuri.
Dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator
cronic, se realizează şi cura radicală a sinusului maxilar, bineînţeles dacă condiţiile o permit. Dacă nu,
cura radicală a sinusului maxilar se va realiza Într-o etapă chirurgicală ulterioară.

20. Comunicarea oro-sinuzală veche - Tratament pag 305-308Aceste comunicări oro-sinuzale vechi
presupun un sinus maxilar infectat, cu modificări cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt ce
determină necesitatea practicării unei cure radicale a sinusului maxilar, urmată de plastia comunicării
oro-sinuzale, care se va efectua în aceeaşi şedinţă (Fig. 8.15). Pentru comunicările oro-sinuzale vech i
de mici dimensiuni, se poate efectua plastia comunicării Într-un singur plan, cu ajutorul unui lambou
vestibular trapezoidal. În schimb, În comunicările medii sau mari se recomandă plastia În două
planuri. În cazul plastiei În două planuri, pentru planul sin uzal se poate opta pentru una
dintreurmătoarele variante: -lambou "În coleretă", format din ţesuturile imediat adiacente orificiului
de comunicare, răstu nate şi suturate În defect; -lambou vestibular din vecinătate, răsturnat În defect
(Fig. 8.16), cu faţa mucozală către sinus şi cea sângerândă către cavitatea ora[ă5. Planul oral poate fi
reprezentat fie de un lambou vestibular, fie de unul palatinal, existând astfel trei variante de plastie: -
lambou "În coleretă" şi lambou vestibular; -lambou "În coleretă" şi lambou palatinal; -lambou
vestibular şi lambou palatinal. Dacă plastia com nicării oro-sinuzale medii sau mari nu s-a realizat
imediat postectracţional, se mai poate totuşi efectua În primele 7-10 zile, dar În aceste situaţii este
necesară uneori asocierea cu cura radicală a sinusului maxilar. După acest interval, plastia
comunicării se va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp În care comunicarea oro-sinuzală se
stabilizează. Astfel, procesul de cicatrizare s-a Încheiat, marginile fistulei s-au epitelizat, mucoasa
vestibulară şi cea palatinală şi-au recăpătat structura normală şi nu mai există proces osteitic la
nivelul orificiului de comunicare, iar fenomenele sinuzale s-au estompat. Până la realizarea acestui
deziderat care să permită o plastie În condiţii optime, se va aplica o placă palatinală acrilică de
protecţie, care va favoriza procesul de stabilizare a comunicării oro-sinuzale (Fig. 8.17). Intervenţia ch
rurgicală va presupune obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar, Însoţită de plastia comunicării
Într-unul sau două planuri.

Traumatologie oro-maxilo-facială

1. Plăgile oro-maxilo-faciale - Caracteristici pag. 312ascularizaţia bogată a teritoriului oromaxilo-

facial conferă avantajul unei vindecări rapide a plăgilor şi al unei bune rezistenţe la infecţii, având În
vedere faptul că de multe ori aceste plăgi sunt expuse la flora bacteriană nespecifică a cavităţii orale.
Există numeroase criterii de clasificare a plăgilor (natura agentului traumatizant, profunzimea În
părţile moi, gravitatea plăgii, asocierea cu leziuni osos ase, relaţia cu cavităţile naturale, timpul scurs
de la accident etc.). În practica de specialitate, conduita terapeutică va fi ghidată În fapt de
următoarele aspecte legate de plăgile oro-maxilo-faciale: PIăgile neinfectate rezultă de obicei În
urma acţiunii unor agenţi traumatici ascuţiţi, cu energie cinetică scăzută. Condiţiile suplimentare
pentru a considera o plagă ca fiind neinfectată sunt: (1) lipsa contaminării externe (cu pământ,
rugină, salivă de animal) şi (2) plaga să fie mai recentă de 6 ore. Plăgi infectate (complicate) sunt cele
rezultate În urma acţiun ii unor agenţi traumatici cu energie cinetică crescută, ducând la apariţia unor
plăgi contuze sau zdrobite, cu margini neregulate sau/şi necrotice, uneori cu pierdere de substanţă.
Vor fi de asemenea considerate plăgi complicate: plăgile contaminate, cele mai vechi de 12 ore,
plăgile profunde, precum şi cele asociate cu arsuri.

2. Decontaminarea și debridarea plăgilor pag. 312În primul rând, se vor identifica şi ligatura vasele de
calibru semnificativ, care au determinat hemoragii importante. Sub anestezie locală, se va explora
plaga şi se vor Îndepărta corpii străini, În vederea reducerii riscului de infecţie, de reacţie de corp
străin sau tatuaj traumatic. Se vor practica spălături abundente cu ser fiziologic steril sau cu soluţii
antiseptice, cea mai indicată fiind iod ura de povidonă (Betadine); se poate folosi şi apa oxigenată,
dar numai atunci când plaga nu interesează planurile profunde şi nu comunică cu o cavitate naturală
(cavitate orală, cavitate nazală, sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile plăgii cu aspect necrotic,
considerentul principal fiind Întotdeauna maxima conservare a ţesuturilor viabile. De asemenea se
vor toaleta şi spăla abundent escoriaţiile prezente pe tegumente.

3. Sutura primară imediată pag. 312-313 Sutura primară imediată este sutura care se practică În
primele 24 de ore de la producerea accidentului. PIăgile neinfectate vor fi suturate cât mai curând
posibil după traumatism, În condiţiileasigurării unei bune hemostaze. Marginile plăgii trebuie
repoziţionate corect, afrontate exact şi suturate uşor eversat, fără tensiune. Pentru plăgile post-
traumatice, cel mai frecvent se utilizează sutura cu fire separate, putându-se Însă opta şi pentru
sutura cu fire "În U" (În "saltea") (Fig. 9.1). Pentru plăgi/e tăiate, necontaminate, recente, cu margini
nete, viabile şi fără lipsă de substanţă, se poate opta şi pentru o sutură intradermică, În vederea
obţinerii unui efect fizionomic maxim. Pentru plăgile tegumentare, se recomandă sutura cu fir
monofilament neresorbabil (polipropilen), pentru a limita riscul de infecţie şi a ghida cicatrizarea Într-
un mod favorabil. Pentru plăgile mucoasei orale, este optimă folosirea de fire resorbabile
multifilament (de exemplu pe bază de acid poliglicolic), sau resorbabile monofilament (pe bază de
polidioxanon - PDS). La copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru plăgile tegumentare,
pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totuşi există riscul unor cicatrici inestetice
prin menţinerea firelor o perioadă mai lungă de timp, până la resorbţia lor biologică. Pentru plăgile
profunde sau penetrante, se recomandă sutura În mai multe planuri, cu respectarea acestora şi
folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. Este Însă extrem de important să se limiteze
pe cât posibil cantitatea de material de sutură În planurile profunde, pentru a nu exista un risc de
infectare sau dehiscenţă. Sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta În primul rând o serie de
puncte-cheie, pentru refacerea exactă a continuităţii la acest nivel. Din acest motiv, primele fire de
sutură se vor aplica În punctele·cheie: limita tegument· vermilionul buzei, marginea palpebrală,
pragul narinar, conturul pavilionului auricular, şanţurile cutanate etc (Fig. 9.2). Se descriu tehnici
moderne alternative de fixare a marginilor plăgii, folosind clipsuri sau capse, aplicate cu ajutorul unor
dispozitive speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru plăgile scalpului sau cele ale regiunii
cervicale. De asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe bază de butil sau cianacrilat), cu aplicabilitate
pentru plăgile tăiate, recente, mai ales la copii. Un mijloc suplimentar de protecţie şi limitare a
tensiunii În marginile plăgii este folosirea de benzi adezive (de exemplu SteristripTM 3M or Proxi-
StripTM Ethicon), care se poziţionează perpendicular pe traiectul plăgii.

4. Sutura primară întârziată pag. 314 Sutura primară Întârziată se realizează În cazurile În care
pacientul s-a prezentat la medic la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, până la 3-7
zile. Se recomandă, pe cât posibil, ca Între momentul producerii accidentului şi prezentarea la
medicul specialist, să se protejeze plaga prin: • "sutură de poziţie" - aplicarea câtorva fire de sutură,
la distanţă de marginile plăgii, care să permită aşezarea lambourilor cât mai aproape de poziţia
anatomică; • pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă (Betadine), care, pe lângă
efectul dezinfectant, permit identificarea ulterioară a ţesuturilor necrozate, ce capătă o coloraţie
distinctă. Într-un interval mai mic de 3-7 zile, plăgile nu dezvoltă Încă ţesut de granulaţie, dar pot
prezenta zone necrotice, care trebuie Îndepărtate. După excizarea ţesuturilor necrotice, se avivează
marginile plăgii şi se practică sutura acesteia.

5. Sutura secundară pag. 314Sutura secundară se realizează la mai mult de 7-10 de zile de la
producerea traumatism ului. Această situaţie apare atunci când pacientul nu s-a prezentat pentru
acordarea Îngrijirilor de specialitate (şi deci nu a putut fi realizată o sutură primară), de multe ori În
aceste cazuri plaga fiind complicată cu un proces supurativ trenant. O altă situaţie În care se practică
sutura secundară este aceea a unor plăgi Întinse, cu zdrobiri ale ţesuturilor, cu lipsă de substanţă,
care nu permite realizarea suturii primare, aşteptându-se vindecarea secundară a plăgii. Sutura
secundară constă de fapt În ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate, de avivare şi degajare,
atât la nivelul tegumentului, cât şi al mucoaselor, care să permită o vindecare a ţesuturilor cât mai
apropiată de normal. În chirurgia oro-maxilo-faciaIă, vindecarea secundară ghidată trebuie evitată pe
cât posibil, din cauza formării de cicatrici inestetice.

6. Considerații generale privind plăgile oro-maxilo-faciale pag. 314 ndiferent de tipul de sutură, este
necesară respectarea unor principii generale, care să permită un rezultat fizionomic şi funcţional
optim: • structurile lezate vor fi repoziţionate cât mai aproape de poziţia lor anatomică; •
reconstrucţia defectelor post-traumatice se va realiza folosind ţesuturi cu proprietăţi (grosime,
textură, culoare etc.) cât mai apropiate de cele ale structurilor afectate; În acest sens, se pot folosi
lambouri locale sau de la distanţă, metode de expansiune tisulară şi În ultimă instanţă lambouri liber
vascularizate; • se va avea În vedere refacerea continuităţii structurilor afectate: neurorafia În cazul
secţionării ramurilor nervoase, repoziţionarea sau refacerea continuităţii ducturilor salivare
principale etc.; • drenajul plăgilor post-traumatice este necesar În condiţiile În care, la nivelul
spaţiului mort, nu s-a putut obţine o hemostază perfectă, prin ligatura vaselor secţionate,
electrocoagulare sau folosirea de materiale hemostatice intratisulare; În aceste situaţii se recomandă
drenajul aspirativ, care va fi menţinut atâta timp cât limitează spaţiul mort chirurgical, cu diminuarea
riscului de infectare secundară; • principial, pentru plăgile oro-maxilo-faciale, firele de sutură
neresorbabile vor fi menţinute 7 zile; dacă vindecarea plăgii este Întârziată, se pot menţine firele de
sutură mai mult timp şi se pot aplica benzi adezive care să limiteze tensiunea În marginile plăgii.

7. Factori de risc locali pentru vindecarea întârziată a plăgilor pag. 314Factori de risc pentru
vindecarea Întârziata a plagilor Factori de risc locali: • plăgi zdrobite; • corpi străini restanţi În plagă
după efectuarea suturii primare; • folosirea excesivă a electrocoagulării, care va induce multiple zone
de necroză locală; • sutura plăgii În tensiune; • hematoame; • suprainfectarea plăgii.

8. Factori de risc generali pentru vindecarea întârziată a plăgilor pag. 314 Factori de risc generali: •
diabetul zaharat sau alte boli metabolice; • deficite nutriţionale; • imunosupresia, inclusiv cea
medicamentoasă prin corticoterapie; • vârsta avansată; • radio/chim ioterapie În antecedente.

9. Tratamentul cicatricilor pag. 315 Tratamentu\ cicatrici\or Adeseori, plăgile traumatice duc la
formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/şi funcţional. În aceste situaţii, este uneori
necesară reintervenţia, care poate consta În: • revizia chirurgicală a plăgii, cu repoziţionarea corectă
la nivelul punctelor-cheie; • detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii În "V-V" sau plastii În "Z";
• excizia zonelor care prezintă tatuaje traumatic ca urmare a retentiei de corpi straini de mici
dimensiuni,aplicarea locala de creme pe baya de corticoiyi pentru cicatricile hipertrofice

10. Fracturile de mandibulă - Etiopatogenie pag. 315-316 Fracturile de mandibulă au frecvenţa cea
mai crescută la sexul masculin (60-80%) şi afectează În special adulţii tineri, Între 20 şi 45 de ani, fiind
destul de frecvente şi la copii, prin cădere accidentală pe menton. Fracturile de mandibulă se
asociază frecvent cu leziuni ale părţilor moi, În special la nivelul regiunii labio-mentoniere, şi uneori
(până la 20% dintre cazuri) cu alte fracturi ale viscerocraniului (maxilar, malar). Valorile medii ale
frecvenţei fracturilor de mandibulă În raport cu localizarea, indicate de Haui sunt distribuite astfel:
corpul mandibulei - 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul mandibulei - 25%, simfiza mentonieră şi
zona parasimfizară - 17%, ramul mandibulei - 4% şi procesul coronoid - 1 %. După Navarro şi ca/ab. 2
, distribuţia frecvenţei arată astfel: corpul mandibulei - 21 %, condilul mandibular - 36%, unghiul
mandibulei - 20%, simfiza mentonieră şi zona parasimfizară -14%, ramul mandibulei - 4%, procesul
coronoid - 2% şi procesul alveolar - 3%. Variaţiile procentuale sunt semnificative de la un studiu la
altul, dar se poate concluziona faptul că frecvenţa fracturilor de mandibulă este cea mai mare şi egal
distribuită pentru corpul, unghiul şi condilul mandibular, În timp ce fracturile de ram şi apofiză
coronoidă sunt destul de rare (Fig. 9.3). Principala cauză a fracturilor de mandibulă o constituie
agresiunile umane. Pe locul doi se situează accidentele rutiere, urmate În ordinea frecvenţei de
accidentele de muncă, căderile accidentale (mai ales la copii şi vârstnici), accidentele sportive,
agresiunile animale şi alte cauze3 • Un alt factor etiologic care nu trebuie neglijat totuşi În apariţia
fracturilor de mandibulă este de natură iatrogenă, şi anume: • fractura unghiului mandibular În
timpul manoperelor de odontectomie a molarilor de minte inferiori incluşi • fractura mandibulei În
timpul sau după Îndepărtarea unor chisturi mandibulare voluminoase • fractura mandibulei În timpul
sau după rezecţiile marginale extinse pentru extirparea unor tum

11. Zone de minimă rezistență ale mandibulei pag. 316 Zone de minima rezistenţa Din punct de
vedere biomecanic, mandibula prezintă zone de minimă rezistenţă datorate particularităţilor
anatomice ale acesteia: • zona parasimfizară, În dreptul caninului inferior-lungimea rădăcinii
caninului şi poziţia sa anatomică În zona de curbură a arcului mandibular subminează rezistenţa
osoasă la acest nivel; • gaura mentonieră, situată la nivelul corpului mandibularÎntre cei doi
premolari, constituie de asemenea o zonă de minimă rezistenţă; • unghiul mandibulei - curbura
anatomică de la acest nivel, grosimea osoasă mai redusă, precum şi prezenţa molarilor de minte
inferiori incluşi sau semiincluşi reduc considerabil rezistenţa la impactul direct sau indirect; • colul
condilului mandibular - prin forma şi Înclinaţia sa anatomică; • procesul alveolar - prezenţa dinţilor şi
corticalele subţiri de la acest nivel constituie zone de minimă rezistenţă; cu toate acestea, fracturile
de proces alveolar la mandibulă au o incidenţă mai redusă decât la maxilar, prin protecţia asigurată
de marginea bazilară a mandibulei. Un factor distinct care determină zone de rezistenţă scăzută a
osului mandibular îl constituie anumite entităţi patologice locale sau generale, expunând mandibula
la aşa-numitele "fracturi În os patologic": • factori locali: - chisturi voluminoase, tumori benigne sau
maligne ale mandibulei; - osteomielita mandibulei; - osteoradionecroza mandibulei; • factori
generali: -osteopatii de diverse etiologii care afectează mandibula (În special osteoporoza, displazia
fibroasă, cherubismul etc.). De asemenea, anumite situaţii particulare pot determina scăderea
rezistenţei osoase a mandibulei: • statusul dento-parodontal corespunzător anumitor categorii de
vârstă: -la copii - datorită prezenţei mugurilor dinţilor permanenţi, atât În dentiţia temporară, cât şi
În cea mixtă, prezintă zone de rezistenţă minimă la acest nivel, dar care sunt compensate de
prezenţa unui periost gros, care favorizează apariţia fracturilor incomplete, "În lemn verde"; -la
vârstnicii edentaţi parţial sau totalzonele edentate prezintă resorbţie osoasă accentuată, fapt care
duce la scăderea rezistenţei mandibulei la impact. • implanturile dentare inserate la nivelul
mandibulei pot favoriza apariţia fracturilor, datorită scăderii rezistenţei osoase prin Însăşi prezenţa
lor la nivelul osului.

12. Mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă pag. 316-317-318 Agentul traumatic poate
produce fractura mandibulei fie la locul de aplicare (fractură directă), fie la distanţă (fractură
indirectă). Se descriu multiple mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă: flexie, presiune,
tasa re, forfecare sau smulgere. Mecanismul de flexie Este cel mai frecvent Întâln it, agentul
traumatic producând o Închidere sau o deschidere a arcului mandibular, osul putându-se fractura
atât la locul de aplicare a forţei (fractură directă), cât şi la distanţă (fractură indirectă). Flexia constă
de fapt În acţiunea concomitentă şi antagonistă a unor forţe de compresie şi respectiv de tensiune.
Pentru a face o paralelă, Îndoirea progresivă până la rupere a unui băţ presupune apariţia unor forţe
de compresie pe interior şi a unor forţe de tensiune pe exterior, fapt pentru care băţul se va rupe
progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului format prin Îndoire. a fractură directă produsă de
un traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular va genera În punctul de aplicare a forţei o zonă
de compresie la nivelul corticalei vestibulare şi concomitent o zonă de tensiune la nivelul corticalei
linguale (Fig. 9.4a). în acest mod, corticala Iinguală se va fractura prima, iar linia de fractură se va
extinde rapid spre corticala vestibulară. Deşi linia de fractură traversează Întreaga grosime a osului,
corticalele s-au fracturat independent şi asincron, cele două linii de fractură de la nivelul corticalelor
nesuprapunându-se practic niciodată. Din acest motiv, În cazul unei fracturi laterale a corpului
mandibular, pe ortopantomogramă apar două linii de fractură foarte apropiate, care de fapt sunt
expresia radio logică a unui singur focar de fractură, dar care pot crea uneori confuzii pentru un
clinician mai puţin experimentat. Prin acelaşi mecanism şi destul de frecvent simultan, se poate
produce o fractură indirectă, la distanţă de punctul de aplicare al forţei (de exemplu corpul sau
unghiul mandibular de partea opusă), unde, datorită formei de arc a mandibulei, zona de compresie
va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de tensiune la nivelul corticalei vestibulare. De aceea,
secvenţa fracturii indirecte va produce În prim moment cedarea corticalei vestibulare, şi apoi a celei
linguale. De exemplu, un impact puternic parasimfizar va determina o fractură directă la acest nivel,
precum şi o fractură in directă la nivelul unghiului sau condilului mandibular de partea opusă. într-o
altă situaţie, un traumatism aplicat direct pe menton va induce o fractură directă mediosagitală (prin
mecanism de flexie a potcoavei mandibulare) sau/şi două fracturi indirecte subcondiliene bilaterale
(prin mecanism de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b. În concluzie, În cazul fracturilor duble de
mandibulă, la locul de impact se produce o fractură directă, În timp ce la distanţă se produce una
indirectă. Mecanismul de presiune Determină la locul de aplicare a forţei fracturi directe, osul cedând
nu prin mecanism de flexie, ci prin acţiunea directă a unui agent vulnerant cu energie cinetică foarte
mare (traumatisme prin arme de foc). Mecanismul de tasa re Produce fracturi indirecte atunci când
osul primeşte forţa În axul lung. Situaţia clinică cea mai comună pentru acest mecanism este fractura
intracapsulară a capului condilului mandibular prin tasa rea În cavitatea glenoidă, În urma unui
impact aplicat de jos În sus pe unghi, În axul ramului mandibular (Fig. 9.5). Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte şi se bazează pe principiul acţiunii şi reacţiunii. Prin acelaşi tip
de impact vertical pe unghiul mandibulei, se produce fractura verticală a ramului mandibular, cu
traiect de la incizura sigmoidă la marginea bazilară În dreptul unghiului (Fig. 9.6). Figura 9.6. Principiul
mecanismului de forfecare În fracturile de mandibulă. Mecanismul de smulgere Este un mecanism
controversat pentru fracturile de mandibulă şi se referă la situaţiile În care o contracţie puternică a
m. temporal smulge apofiza coronoidă.

13. Clasificarea fracturilor de mandibulă după numărul liniilor de fractură pag. 320 După numărul
liniilor de fractură, clasificarea este următoarea: • fracturi unice - există o singură linie de fractură, la
locul de impact, sau mai rar la distanţă de acesta, delimitându-se două fragmente osoase; • fracturi
duble - există două linii de fractură, care Împart mandibula În trei fragmente osoase, fragmentul
intermediar prezentând deplasări secundare importante; un caz particular este fractura paramediană
dublă, În care fragmentul intermediar este tras În jos şi rotat către lingual, t'U ?\'C~~'C~'Ca
'L';Yi\S'C'L\,;\\\I?, a \~s'C~\\\~~~ a~\'C~\~a~'C ale limbii, glosoptoză şi obstrucţia căilor aeriene
superioare; • fracturi triple - există trei linii de fractură care delimitează patru fragmente; situaţia cea
mai frecventă este fractura paramediană asociată cu fractură subcondiliană bilaterală În loviturile
puternice pe menton; • fracturi cominutive - există numeroase linii de fractură care delimitează
multiple fragmente osoase; de obicei se datorează unor traumatisme cu energie cinetică foarte mare,
cum sunt accidentele de circulaţie sau agresiunile prin arme de foc.

14. Clasificarea fracturilor de mandibulă după gradul de interesare osoasă pag. 321 După gradul de
interesare osoasă, se descriu: • fracturi incomplete (fisuri) - linia de fractură are un traiect incomplet
care nu ajunge să separe două fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind păstrată ; • fracturi
complete (fracturi propriu-zise) - linia de fractură separă două fragmente independente, de cele mai
multe ori fără menţinerea continuităţii mandibulare; a situaţie ?articu\ară o constituie fracturile
parţiale (marginale), care, chiar dacă sunt complete, nu Întrerup continuitatea mandibu{ei, ci
delimitează şi detaşează un fragment osos marginal (fracturi\e procesului alveolar, fractura bazilarei
mandibulei cu aşarea unui fragment osos la nivelul unghiului sau mentonu\ui) - Fig. 9.11. La copii, se
descrie fractura "În lemn verde", care indiferent de gradul de interesare osoasă (fractură incompletă
sau completă), este fă ră deplasare, datorită manşonului periostal gros care menţine continuitatea
mandibulară.

15. Clasificarea fracturilor de mandibulă după relația cu mediul extern pag. 321 După Rowe şi Ki/leyA,
se descriu rmătoarele forme: • fracturi Închise sau simple - focarul de fr actură nu comunică cu
mediul extern (cavitatea orală sau tegument); cel mai frecvent este vorba despre fracturile ramului,
condilului sau coronoidei mandibulei; • fracturi deschise sau compuse - focarul de fr actură comunică
cu mediul extern (cel mai frecvent cu cavitatea orală; uneori cu tegumentele, În traumatismele
asociate cu plăgi penetrante ale părţilor moi); majoritatea fracturilor corpului mandibular la pacienţii
taţi sunt deschise În cavitatea orală.

16. Clasificarea fracturilor de mandibulă după energia traumatismului și deplasarea fragmentelor

pag. 321 Clasificare după energia traumatismului şi deplasarea fragmentelor În funcţie de energia
traumatismului, Navarro şi colab. 2 clasifică fracturile astfel: • traumatisme cu energie scăzută: -
fracturi "În lemn verde"; - fracturi fără deplasare; • traum atisme cu energie crescută: - fracturi cu
deplasare; fracturi cominutive; - fracturi cu pierdere de substanţă osoasă. Dacă criteriile descrise mai
sus au relevanţă clinică şi mai puţin În alegerea conduitei terapeutice, există trei criterii
clinicoterapeutice esenţiale care definesc indicaţiile de tratament:

17. Clasificarea fracturilor de mandibulă după localizarea anatomică a liniei de fractură pag. 321- 322
• fracturi ale corpului mandibular: - fracturi mediane - \inia de hactură trece printre cei doi incisivi
centrali inferiori; - fracturi paramediane - linia de fractură trece fie între incisÎ\JU\ central şi cel
lateral, fie Între incisivul lateral şi canin; - fracturi laterale - \'inia de fractură este localizată Între faţa
distală a canin ului şi faţa mezială a molarului de minte; • fracturi ale unghiului mandibular: - fracturi
situate Înaintea inserţiilor musculare (m. maseter şi m. pterigoidian media\); - fracturi situate În plină
masă musculară; • fracturi ale ram ului mandibular: - fracturi verticale ale ram ului - linia de fractură
are traiect de la incizura sigmoidă la marginea bazilară În regiunea unghiului mandibular; - fracturi
oblice ale ram ului - linia de fractură are traiect oblic descendent de la incizura sigmoidă la marginea
posterioară a ramului, În 1/3 sa inferioară; - fracturi orizontale ale ram ului - linia de fractură uneşte
marginea anterioară cu cea posterioară a ramului mandibular; • fracturi ale condilului mandibular: -
fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) - situate la baza apofizei condiliene; linia
de fractură are un traiect oblic, de la incizura sigmoidă În jos şi Înapoi către marginea posterioară a
ramului mandibular; - fracturi subcondiliene Înalte (fracturile colului condilului) - situate strict la
nivelul colului condilului; linia de 322 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ fractură este
transversală sau oblică la acest nivel; - {racturile capului condi/ian (intracapsulare) - sunt de fapt
fracturi cominutive, cu interesare strict intraarticulară; • fracturi ale apofizei coronoide - linia de
fractură are un traiect oblic În jos şi Înainte, pornind de la incizura sigmoidă către marginea
anterioară a ramului mandibular, la baza apofizei coronoide.
18. Semne clinice comune fracturilor de mandibulă pag. 322-323 a) Semne clinice de întrerupere a
continuităţii osoase • deformări osoase ale etajului inferior al feţei; • mobilitatea anormală a
fragmentelor osoase; • crepitaţii osoase; • diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor În ATM, de
partea lezată; • modificări ale raporturilor de ocluzie; b) Tulburări funcţionale • durere spontană sau
provocată la mişcările mandibulei sau la examenul clinic, masticaţie imposibilă, jenă În deglutiţie,
fonaţie; c) Semne clinice asociate leziunii traumatice Cervico·faciale: • edemul părţilor moi,
echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii; • tulburări de sensibilitate
pe traiectul nervului alveolar inferior (hipoestezii, anestezii); Orale: • luxaţii sau fracturi dentare,
hematoame şi plăgi ale mucoasei fixe şi mobile orale la nivelul procesului alveolar şi fundului de sac
vestibular, hemoragii (Fig. 9.12); La pacienţii cu fracturi de mandibulă, examenul clinic constă În
inspecţia şi palparea cervico-facială şi orală, pentru evidenţierea semnelor clinice descrise mai sus. La
inspecţie se observă toate modificările părţilor moi şi ale conturului osos, precum şi tulburările de
ocluzie. La palpare se va urmări conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular şi al marginii
posterioare a ramului, pentru a evidenţia prezenţa focarelor de fractură, pe baza următoarelor
elemente clinice: • puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg • discontinuitate osoasă; • Înfundări
sau proeminente osoase; • decalaje Între fragmente; • mobilitate anormală a fragmentelor, uneori
percepându-se crepitaţii osoase;

19. Manevrele Lebourg pag. 323 caracter orientativ În stabilirea dg. şi constau În depistarea
punctelor dureroase de la nivelul focarelor de fractură prin presiune exercitată indirect pe
mandibulă, la distanţă de focar: • la presiunea sagitală pe menton apare durere la nivelul focarului de
fractură În cazul fracturilor unghiului, ramului sau condilului mandibular; • la presiune bilaterală
transversală către medial pe unghiurile mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractură În
cazul fracturilor corpului mandibular (mediane, paramediane sau laterale); • la presiune bi\aterală
verticală pe unghiuri\e mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractură În cazul fracturilor
de ram sau condil mandibular (manevra are o relevanţă clinică mai scăzută decâtÎn cazul aplicării
presiunii sagitale pe menton)_

20. Semne clinice specifice fracturilor mediane (mediosimfizare) de mandibulă pag. 323-324 Linia de
fractură este situată Între cei doi incisivi centrali inferiori, având traiect oblic descendent para median
către marginea bazilară, ocolind simfiza mentonieră (zonă cu rezistenţă crescută) - Fig. 9.13_
Traumatismele de intensitate scăzută determină de obicei fracturi mediane fără deplasare primară,
În acest caz deplasările secundare fiind reduse, având În vedere faptul că cele două fragmente osoase
sunt simetrice, iar forţele musculare care acţionează asupra lor sunt În echilibru. În mişcarea de
Închidere a gurii, apare un diastazis Între cele două fragmente, şi implicit o diastemă Între cei doi
incisivi centrali inferiori, datorită tracţiunilor divergente ale muşchilor ridicători ai mandibulei. La
deschiderea gurii, fragmentele osoase revin progresiv În contact, cu dispariţia diastemei, prin
acţiunea centripetă a musculaturii suprahioidiene. Aceste deplasări secundare În care fragmentele
fracturate se depărtează şi se apropie la Închiderea şi respectiv deschiderea gurii determină aşa-
numita "ocluzie În armonică" (Fig. 9.14). Dacă traumatismul a fost puternic, se pot produce deplasări
primare, care induc un decalaj interfragmentar atât În plan vertical, cât şi orizontal. În această
situaţie, ocluzia se realizează numai pe fragmentul ascensionat, cu apariţia unei inocluzii verticale la
nivelul dinţilor de pe fragmentul coborât şi adeseori lingualizat. De multe ori, la examenul clinic
cervico-facial se constată existenţa unei plăgi tegumentare zdrobite la nivelul regiunii labio-
mentoniere, indicând locul de impact. La examenul clinic oral, se constată prezenţa unei plăgi liniare
a fibromucoasei gingivale Între cei doi incisivi centrali inferiori, Însoţită de echimoze perifocale la
nivelul fundului de sac vestibular frontal inferior şi al mucoasei labiale inferioare, precum şi la nivelul
mucoasei planşeu lui bucal anterior. La palpare, se percepe mobilitatea anormală a fragmentelor. a
situaţie clinică particulară este fractura "În lambda", În care linia de fractură porneşte Între cei doi
incisivi centrali inferiori, iar la nivelul simfizei menton iere se desparte În două traiecte oblic
descendente către marginea bazilară, delimitând un fragment triunghiular cu vârful În sus şi baza
formată din bazilara mandibulei.

21. Semne clinice specifice fracturilor paramediane (parasimfizare) de mandibulă pag. 324-325 Linia
de fractură se situează paramedian, fie Între incisivul central şi cel lateral, fie Între incisivul lateral şi
canin, având un traiect descendent parasimfizar către marginea bazilară. În funcţie de forţa
traumatismului şi direcţia liniei de fractură, acestea pot fi fără deplasare, sau cu deplasare. Fracturile
fără deplasare au o simptomatologie clinică redusă, cu prezenţa unei plăgi a gingivo-mucoasei
procesului alveolar, a unei spaţieri interdentare şi a unei mobilitatăţi anormale la nivelul focarului de
fractură. Adeseori apar echimoze genio-labiale şi În treimea anterioară a planşeu lui bucal. În cazul
fracturilor cu deplasare, aceasta poate fi primară, În urma traumatismului, sau secundară, sub
acţiunea grupelor musculare asimetric inserate pe cele două fragmente fracturate. Astfel, apar
deplasări secundare atât În plan vertical, cât şi orizontal, fragmentul mic fiind tracţionat În sus (de m.
maseter şi m. temporal) şi Înăuntru (de m. pterigoidian), iar fragmentul mare În jos şi Înapoi (de
musculatura suprahioidiană). La examenul oral, se constată cel mai frecvent o ocluzie normală la
nivelul 'Tagmentului mic şi inocluzie sagitală şi verticală pe fragmentul mare, mai ales În zona
anterioară; alteori, În cazul deplasări/ar mai importante, favorizate de un traiect de fractură oblic fr
actură În bandulieră"), fragmentul mic pr ezintă contacte dentare premature, iar fragmentul mare se
găseşte În inocluzie verticală i sagitală mai accentuată (Fig. 9.15).

22. Semne clinice specifice fracturilor laterale de mandibulă pag. 325 Linia de fractură se situează
oriunde Între faţa distală a caninului şi cea mezială a molarului de minte, putând fi verticală sau
oblică, cu un traiect descendent către marginea bazilară. Se pot produce atât prin mecanism direct,
cât şi indirect, fracturile indirecte prezentând deplasări primare minime. Deplasările secundare sunt
mai importante decât În celelalte localizări descrise mai sus, prin acţiunea antagonistă a grupelor
musculare care se inseră independent pe cele două fragmente osoase asimetrice. Astfel, apar
deplasări caracteristice ale fragmentelor osoase, atât În plan orizontal, cât şi În plan vertical.
Fragmentul mic este tracţionatÎn sus, Înainte şi eventual rotatÎn ax, cu bascularea sa Înăuntru sau,
mai rar, În afară, sub acţiunea rezultantei forţelor muşchilor ridicători, care predomină net faţă de
musculatura coborâtoare rămasă inserată pe acest fragment. Fragmentul mare este deplasat În jos,
Înapoi şi către partea fracturată, sub acţiunea musculaturii suprahioidiene, care se inseră
predominant pe acest fragment. În plan orizontal se poate produce astfel o Încălecare a
fragmentelor, cu scurtarea corpului mandibular şi devierea liniei mediane către partea fracturată.
Orientarea liniei de fractură şi prezenţa sau absenţa dinţilor pe fragmente pot permite sau \imita
aceste deplasări secundare (Fig. 9.16). Pacientul poate prezenta excoriaţii, plăgi sau hematoame la
nivelul regiunii geniene inferioare sau submandibulare, plăgi la nivelul fibromucoasei gingivale care
deschid focarul de fractură ş., hematoame a\e mucoasei Vum\u\ui oe sac vestibular şi planşeu lui
bucal. Din cauza Figura 9.16. Fractură laterală a corpului mandibular: a - aspect clinic~ b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) decalajului mare dintre fragmente, poate apărea elongaţia
sau chiar secţionarea traumatică a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu apariţia
consecutivă a unei hemoragii relativ importante la nivelul plăgii orale şi a unei hipoestezii sau
anestezii În teritoriul n. alveolar inferior (semnul Vincent d'Alger). Tulburările ocluzale În fracturile
laterale sunt mai accentuate, cu inocluzie la nivelul fragmentului mare i contact prematur ocluzalla
nivelul fragmentului mic. În cazul În care fragmentul mic este edentat sau arcada antagonistă este
edentată terminal, acesta este mult ascensionat, accentuând decalajul Între fragmente, cu
proeminenţa bontului osos proximalla nivelul cavităţii orale.
23. Semne clinice specifice fracturilor unghiului mandibular pag. 326 Fracturile unghiului mandibular
sunt destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea osoasă mai scăzută de la acest nivel, de
curbura osului de la nivelul gonionului şi nu În ultimul rând de prezenţa molarului de minte inclus sau
erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe menton
sau la nivelul corpului mandibular de partea opusă. Se descriu două situaţii distincte atât din punct
de vedere clinic, cât şi terapeutic: linia de fractură poate fi situată În plină masă musculară (chinga
musculară formată de m. maseter şi m. pterigoidian mediat), sau respectiv Înaintea inserţiei acestor
muşchi. Fracturile În plină masă musculară sunt aproape Întotdeauna fără deplasare şi cu un tablou
clinic discret conturat: tumefacţie a regiunii parotideo-maseterine, cu prezenţa echimozelor la acest
nivel, trismus moderat, punct dureros la presiunea directă pe unghi sau la presiunea antero-
posterioară pe menton (manevra Lebourg). Fracturile situate Înaintea inserţiilor musculare sunt
caracterizate prin deplasări marcate ale fragmentelor, deoarece sunt antrenate aproape exclusiv de
grupele musculare antagoniste - pe fragmentul mic se inseră numai muşchii ridicători, în timp ce pe
fragmentul mare, muşchii suprahioidieni se inseră În totalitate. Astfel, fragmentul mic este tras În sus
şi Înainte de muşchii ridicători ai mandibulei, iar fragmentul mare este tras În jos şi Înapoi de muşchii
suprahioidieni şi lateral către focarul de fractură de m. pterigoidian lateral de partea sănătoasă.
Prezenţa molarului de minte inclus sau erupt pe arcadă, În contextul localizării liniei de fractură În
dreptul acestuia, limitează deplasările secundare ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17). La examenul
clinic se evidenţiază edem post-traumatic, echimoze sau hematoame la nivelul regiunII parotideo-
maseterine şi periangulomandibulare de partea fracturată, trismus, soluţie de continuitate a
fibromucoasei gingivale În dreptul molarului de minte, precum şi ascensionarea fragmentului mic,
care proemină la la nivelul cavităţii orale. Ocluzia este deschisă la nivel frontal şi lateral de partea
afectată, existând contact prematur al fragmentului mic cu arcada antagonistă.

24. Semne clinice specifice fracturilor verticale ale ramului mandibular pag. 326 Sunt fracturi mai
rare În care linia de fractură este situată În plină masă musculară, având un traiect vertical de la
incizura sigmoidă la marginea bazilară a mandibulei În dreptul unghiului mandibular. De obicei sunt
rezultatul unor traumatisme directe aplicate În dreptul unghiului, de jos În sus, fractura producându-
se prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi sunt În general fără deplasare sau cu deplasări
minime, clinic fiind prezent edemul posttraumatic regional, trismus discret, dureri la presiune, ocluzia
rămânând nemodificată.

25. Semne clinice specifice fracturilor orizontale și oblice ale ramului mandibular pag. 326-327 Deşi
linia de fractură este localizată În plină masă musculară, traiectul ei oblic sau orizontal va favoriza
deplasările secundare, producându-se o Încălecare (telescopare) a fragmentelor, prin acţiunea
directă a traumatism ului, dar şi prin contracţia muşchilor inseraţi pe fragmente (Fig. 9.18). Astfel,
fragmentul mic va fi tracţionat Înainte, În sus şi Înăuntru de m. temporal şi pterigoidian lateral, În
timp ce fragmentul mare va fi ascensionat sub acţiunea m. pterigoidian medial şi m. maseter. Ca
rezultat, se produce o scurtare a ramului mandibular, manifestată clinic prin aşanumita ocluzie "În
doi timpi" -la Închiderea gurii, contactele dentare interarcadice se produc mai Întâi la nivelul
molarilor de partea fracturată, şi apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei, printr-un efort
muscular de Închidere În ocluzie. Clinic, se constată edemul post-traumatic la nivelul regiunii
parotideo-maseterine, uneori cu prezenţa echimozelor sau hematoamelor, trismus, devierea
mandibulei de partea fracturată (prin scurtarea ramului de acea parte) şi durere la presiunea laterală
pe mandibulă sau antero-posterioară pe menton (mane\lra lebourg). Atunci când linia de fractură
trece sub spina Spix, poate apărea hipoestezie sau anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul
Vincent d'Alger). La nivelul cavităţii orale nu sunt prezente soluţii de continuitate, putându-se
evidenţia însă echimoze sau hematoame submucoase la nivelul comisurii intermaxilare.
26. Semne clinice specifice fracturilor subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) de
mandibulă pag. 327 Linia de fractură are un traiect oblic de la incizura sigmoidă la marginea
posterioară a mandibulei, aceasta fiind plasată sub inserţia m. pterigoidian lateral. Aceste fracturi
sunt de multe ori fără deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi indirecte (traumatisme de
intensitate redusă care nu produc deplasări primare), iar deplasările secundare sunt limitate de
chinga musculară eprezentată de m. maseter şi m. pterigoidian edial, În detrimentul m. pterigoidian
lateral. Un traumatism mai puternic produce o deplasare ri mară, fapt care va rupe echilibrul forţelor
usculare şi va permite deplasările secundare (Rg. 9.1 9). Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şi -
ainte, sub acţiunea m. pterigoidian lateral, În timp ce rragmentu\ mare \Ia fi tracţionatîn sus şi înapoi
de şchii ridicători (m. maseter, m. pterigoidian medial, m. temporal), realizându-se telescopa rea
fragmentelor şi deci scurtarea ramului mandibular, cu devierea mentonului de partea afectată şi
ocluzia acteristică "în doi timpi". Fracturile subcondiliene bilaterale determină ocluzie deschisă
anterioară (contact prematur pe grupul molar, i1ateral, simetric sau nu).

27. Semne clinice specifice fracturilor subcondiliene înalte (fracturile colului condilian) de mandibulă
pag. 327-328 Linia de fractură este localizată la nivelul colului condilian, considerat zonă de rezistenţă
scăzută a mandibulei. Sunt fracturi produse mai ales prin mecanism indirect, prin traumatisme
aplicate la nivelul mentonului sau unghiului mandibular. Deplasările secundare sunt frecvente şi de
amploare. Condilul este basculat înainte sau înapoi şi tracţionat înăuntru de către m. pterigoidian
lateral, În timp ce fragmentul mare este tracţionat În sus şi înapoi de musculatura ridicătoare a
mandibulei. Se produce astfel scurtarea ram ului mandibular, care, din punct de vedere ocluzal, va
determina contact prematur la nivelul molarilor pe partea afectată, inocluzie frontală şi laterală pe
partea opusă, ocluzie În doi timpi şi devierea liniei mediene a mandibulei de partea fracturată. Capul
condilian poate rămâne angrenatÎn articulaţie, sau poate fi dislocat, pierzând contactul cu discul
articular şi cavitatea glenoidă. Lindah? clasifică fracturile colului condilian după raportul dintre cele
două fragmente fracturate, precum şi după relaţia capului condilian cu cavitatea glenoidă, astfel: •
relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei (fig.9.20a): - fracturi fără deplasare (rare); - fracturi cu
deplasare: - cu telescopa re mediaIă/lateraIă; - cu basculare anterioară/ posterioară; - fără contact
între fragmentele osoase; • relaţia capului condilului cu fosa glenoidă (Fig. 9.20b): - fără deplasare; -
cu deplasare; - cu disloca re. Indiferent de situaţia clinică, semnele clinice dominante sunt durerea la
palparea regiunii preauriculare şi a conductului auditiv xtern şi lipsa transmiterii mişcărilor condiliene
la examenul clinic palpator al articulaţiei temporo-mandibulare. Sunt destul de frecvente cazurile de
fractură dublă a colului condilian prin mecanism indirect, În urma traumatismelor directe aplicate pe
menton. În aceste situaţii, se produce scurtarea ramului mandibular bilateral, cu contacte premature
molare bilaterale şi ocluzie deschisă frontală marcată (F

28. Semne clinice specifice fracturilor capului condilian (intracaspulare) pag. 328-329 Interesează
strict porţiunea intraarticulară a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte, prin tasa re, În urma
unui impact vertical pe unghiul mandibular sau prin lovitură pe menton. Se produc de obicei zdrobiri
ale capului condilian, care dau naştere de fapt unor fracturi cominutive, cu fragmente multiple,
nedetaşate, care distrug suprafaţa articulară a condilului, capsula articulară rămânând de regulă
integră. O altă ariantă de fractură este aceea cu detaşarea parţială sau totală a unui fragment osos
din suprafaţa articulară a capului condilian, care răm âne intraarticular, dar este translat anterior. Se
pot asocia frecvent Iezi uni ale meniscului articular şi fracturi ale cavităţii glenoide, care se traduc
clinic prin limitarea antalgică a mişcărilor mandibuJei. De asemenea, conductul auditiv extern poate fi
perforat, cu apariţia otoragiei. Simptomatologia clinică este mai estompată decât În cazul fracturilor
colului condilian, tulburările de ocluzie fiind absente sau reduse.
29. Semne clinice specifice fracturilor apofizei coronoide pag. 329 Se produc cel mai frecvent prin
mecanism direct, În urma unor traumatisme laterale violente care fracturează arcada temporo-
zigomatică, o Înfundă şi, la rândul ei, fracturează apofiza coronoidă. Se descrie şi mecanismul prin
smulgere, datorat unei contracţii violente a m. temporal atunci când pacientul are gura deschisă. Pot
fi fracturi incomplete, fără deplasare, la care simptomatologia clinică este ştearsă, diagnosticul
stabilindu-se numai prin examen radiologic. În cazul fracturi lor complete, apofiza coronoidă este
desprinsă tracţionată În sus şi Înainte, sub arcada zigomatică, fapt care va determina o limitare
antalgică a deschiderii gurii, fără a exista tulburări de ocluzie (Fig. 9.22).

30. Fracturile mandibulei edentate pag. 331-332 Mandibula edentată are rezistenţă scăzută, atât prin
atrofia crestei alveolare care duce la scăderea dimensiunii pe secţiune a corpului mandibular, cât şi
scăderea densităţii osoase, prin demineralizarea consecutivă Înaintării În vârstă, dar şi prin influenţa
unor afecţiuni generale cu răsunet osos, cum ar fi osteoporoza. Un traumatism de intensitate scăzută
va produce fracturi Închise, cu deplasări primare minime, Însoţite de deplasări secundare minore,
datorită tonusului redus al musculaturii inserate pe fragmentele fracturate. Un traumatism mai
puternic va produce fracturi deschise În cavitatea orală, cu deplasare primară proporţională cu
energia agentului vulnerant şi deplasări secundare importante, cu decalaje şi Încălecări ale
fragmentelor osoase, frecvent cu interpunere de părţi moi. Deşi atrofia musculară n-ar trebui să
favorizeze deplasările secundare, totuşi lipsa dinţilor nu contracarează aceste deplasări, mai ales În
plan vertical (Fig. 9.29). Interpunerea frecventă a părţilor moi Între fragmentele fracturate se explică
prin Înălţimea redusă a corpului mandibular şi hernierea În special a conţinutului planşeului bucal.
Acest lucru explică şi prezenţa unor echimoze şi hematoame importante la nivelul planşeu lui bucal,
putându-se ajunge la forme grave, cum ar fi hematomul disecant al planşeu lui bucal, şi pe fondul
fragilităţii vasculare specifice vârstei. Lipsa ocluziei dentare face dificilă aprecierea corectă a reducerii
fracturii şi totodată Îngreunează tratamentul ortopedic la aceşti pacienţi, fiind necesară de cele mai
multe ori osteosinteza. Lipsa dinţilor nu exclude Însă posibilitatea apariţiei complicaţiilor secundare
septice În cazul fracturilor deschise În cavitatea orală, pe fondul unei rezistenţe scăzute la germenii
patogeni.

31. Fracturile de mandibulă la copii pag. 332 Prezenţa mugurilor dinţilor permanenţi la nivelul
corpului mandibular, atât În dentiţia temporară, cât şi În cea mixtă, precum şi imaturitatea structurii
osoase, conferă mandibulei o rezistenţă scăzută la traumatisme. Cu toate acestea, elasticitatea
osoasă şi prezenţa unui periost gros, bine reprezentat, care manşonează osul, duce de cele mai multe
ori la apariţia unor fracturi incomplete, fără deplasare - aşa-numitele fracturi "În lemn verde". Un
traumatism mai puternic poate determina totuşi fracturi cu deplasare, deschise În cavitatea orală,
fapt ce ar putea favoriza apariţia complicaţiilor septice prin expunerea foliculilor dentari la mediul
septic oral. O situaţie clinică frecventă la copii este dată de căderea accidentală pe menton, care
induce fracturi uni- sau bicondiliene, cu o simptomatologie estompată şi adeseori trecută cu vederea.
Afectarea traumatică a centrilor de creştere de la nivelul condilului, precum şi apariţia, ca şi
complicaţie tardivă, a unei anchiloze temporo-mandibulare, va duce la tulburări de creştere şi
dezvoltare, cu apariţia de micrognaţii sau/şi asimetrii mandibulare.

32. Investigații paraclinice în diagnosticul fracturilor de mandibulă pag. 332 Constituie baza
diagnosticului fracturilor mandibulare, examenul radiologic fiind obligatoriu. Atitudinea terapeutică,
verificarea corectitudinii tratamentului, aprecierea evoluţiei şi posibilelor complicaţii se bazează pe
aceste investigaţii radiologice, din care decurg şi implicaţii medico-legale. Investigaţia radiografică
rămâne singura metodă care face posibilă, chiar după o anumită perioadă de timp scursă de la
producerea accidentului, stabilirea formei anatomo-clinice de fractură, aprecierea corectitudinii şi a
rezultatului tratamentului efectuat. Pentru stabilirea diagnosticului de fractură de mandibulă, se
recomandă unul sau mai multe dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice (imagistice): a)
Ortopantomograma: cea mai largă indicaţie; b) Radiografia de mandibulă În incidenţă defilată
(laterală); c) Radiografia tangenţială de ram şi unghi mandibular; d) Radiografia În incidenţă Parma; e)
Radiografia de craniu În incidenţă anteroposterioară (Caldwell); n Radiografii retroalveolare şi
radiografii cu film muşcat pentru dinţii din focarul de fractură; g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D -
pentru fracturile cominutive sau fracturi vechi Însoţite de complicaţii (pseudartroze, consolidări
vicioase etc.).

33. Complicațiile fracturilor de mandibulă pag. 335 n mod clasic, literatura de specialitate Împarte
complicaţiile fracturilor de mandibulă În complicaţii imediate, secundare şi tardive. Complicaţiile
imediate aparÎn momentul traumatismului şi se datorează În mod direct acestuia. Se referă atât la
leziunile asociate fracturii de mandibulă, cât şi la complicaţiile locale datorate fracturii de mandibulă
În sine. Leziunile asociate ale fracturilor de mandibulă interesează extremitatea cefalică şi sunt de
cele mai multe ori grave, cu risc vital. Acestea sunt: (1) Iezi uni neurologice (leziuni ale coloanei
cervicale, fracturi de bază de craniu, hemoragia intracraniană, edemul cerebral posttraumatic), (2)
insuficienţa respiratorie obstructivă superioară, (3) hemoragia cu risc vital şi (4) şocul hipovolemic.
Aceste entităţi au prioritate de tratament şi sunt discutate În secţiunea "Algoritm terapeutic de
urgenţă". Complicaţiile locale apar În cazul fracturilor cu deplasări importante, care duc la lezarea
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior. Astfel se produc hemoragii de intensitate mică sau
medie, precum şi leziuni nervoase datorate comprimării, elongării sau secţionării n. alveolar inferior
(hipo-janestezia În teritoriul de distribuţie al acestuia). Hemoragia din focarul de fractură nu este de
obicei importantă şi se opreşte spontan sau prin imobiliza rea de urgenţă. De asemenea, pot apărea
hemoragii de intensitate medie, prin lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor sale (atunci când
fracturile se Însoţesc de plăgi ale părţilor moi perimandibulare), care nu ridică probleme deosebite de
hemostază, dar care pot induce apariţia unor hematoame geniene sau ale planşeului bucal.
Complicaţiile secundare sunt de natură septică şi se datorează pe de o parte faptului că majoritatea
fracturi lor de mandibulă sunt deschise În cavitatea orală, iar pe de altă parte prezenţei dinţilor În
focarul de fractură, care, prin eventualele leziuni periapicale, pot induce apariţia unor astfel de
complicaţii. Complicaţiile tardive apar ca o consecinţă a gravităţii traumatismului, dar mai ales În
urma unui tratament inadecvat. Acestea sunt: consolidarea Întârziată, pseudartroza, consolidarea
vicioasă, constricţia de mandibulă, anchiloza temporo-mandibulară şi tulburările de creştere ale
mandibulei. Complicaţiile secundare şi tardive şi atitudinea terapeutică specifică pentru acestea sunt
discutate În secţiunea "Tratamentul corn plicaţiilor secundare şi tardive".

34. Tratamentul fracturilor de mandibulă - Obiective pag. 335 Obiectivul tratamentului fracturilor de
mandibulă constă În reducerea În poziţie corectă a fragmentelor osoase dislocate şi contenţia lor
până la consolidarea completă, În scopul obţinerii unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea
unei funcţionalităţi normale a aparatului dento-maxilar. Acest deziderat major presupune: a)
refacerea formei anatomice şi fizionomiei etajului inferior al feţei; b) refacerea unei ocluzii normale
(habituale); c) restabilirea mişcărilor În articulaţia temporomandibulară; d) asigurarea unor condiţii
favorabile pentru aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la pacienţii edentaţi. Tratamentul
fracturilor de mandibulă poate fi: 1. Tratament de urgenţă; 2. Tratament definitiv; 3. Tratamentul
complicaţiilor secundare şi tardive.

35. Tehnica traheotomiei pag. 338 Tehnica traheotomiei: - incizie verticală sau orizontală de 4-5 cm
la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecţie boantă până la nivelul fasciei pretraheale; - secţionarea
istm ului tiroidian; - evidenţierea şi secţionarea traheei (vertical sau "În volet") - cu respectarea
următoarelor principii: - nu se secţionează primul inel traheal; - nu se secţionează traheea sub al4-lea
inel traheal; - incizia traheală nu va fi niciodată orizontală; - introducerea canulei de endotraheale şi
fixarea acesteia la tegumente. "B" (Breathing) - respiraţie asistată Se face la pacienţii care nu şi au
reluat respiraţia spontană, deşi au căile aeriene permeabile. Se va institui una dintre metodele de
menţinere artificială a respiraţiei, În funcţie de situaţia clinică şi de metoda de permeabilizare a căilor
aeriene superioare folosită la punctul "A": • respiraţie gură la gură / gură la nas (tehnicile ventilatorii
convenţionale În cadrul resuscitării cardio-respiratorii necesită 10-12 insuflaţii pe minut, adică o
insuflaţie după fiecare cinci compresii toracice, când resuscitarea e realizată de două persoane; două
insuflaţii succesive după 15 compresii toracice, când o singură persoană asigură atât ventilaţia, cât şi
compresia toracelui); • ventilaţie cu balon Ruben (pe mască Ambou, pipă Guedel, sondă nazo-
faringiană sau sondă/canulă endotraheală) - numai de către medicul ATI; • ventilaţie asistată - la
pacienţii la care s-a practicat intubaţie rin%ro-traheaIă, cricotirotomie sau traheostomie - numai de
către medicul ATI. "C" (Circulation) - asigurarea funcţiei circulatorii Evaluarea funcţiei circulatorii
constă În aprecierea rapidă (5-10 sec.) a prezenţei pulsului central (carotidian, femural). În absenţa
acestuia, se instituie de urgenţă măsurile de resuscitare cardiacă, ca primă intenţie practicându-se
masajul cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este de asemenea important pentru menţinerea
funcţiei circulatorii. În permanenţă vor fi monitorizate ritmul cardiac şi tensiunea arterială, ca
indicatori ai eficienţei manoperelor de resuscitare. După restabilirea şi menţinerea funcţiilor 'tale, se
realizează evaluarea secundară a eziunllor post-traumatice. La pacientul care prezintă leziuni asociate
cu risc vital, se aplică În continuare protocolul descris la punctul II. În cazul pacienţilor cu fractură de
andibulă şi leziuni asociate fără risc vital, eziuni care sunt Însă prioritare fracturii de andi bulă, se va
aplica tratamentul de urgenţă ' proviyoriu si se tTansfeTU\ întT-un seT\Jiciu de specialitate, cu
temporizarea tratamentului definitiv oromaxllo-facial.

36. Dispozitive simple folosite în imobilizarea provizorie (de urgență) pag. 343 Contenţia
fragmentelor osoase, care au fost reduse În poziţie corectă se realizează printr-o imobilizare
provizorie (de urgenţă) folosind dispozitive simple, care pot fi onfecţionate şi aplicate rapid: • bandaj
mentocefalic (Fig. 9.38); • capelină cu frondă mentonieră - există dispozitive ortopedice
preconfecţionate, ajustabile (Fig. 9.39); • ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă (ligatura
hipocratică, "În 8"). • ligaturi dentare intermaxilare din sârmă (lvy, Le Blanc, Ernst) - cea mai indicată
şi sigură metodă de imobilizare de urgenţă, atunci când există unităţi masticatorii care să permită
aplicarea lor (Fig. 9.40); • ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale - metodă modernă
ll de imobilizare intermaxilară, care constă În inserarea unor şuruburi monocorticale transmucoase
deasupra apexurilor dentare şi imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste şuruburi; astfel se
evită contactul direct cu parodonţiul şi deci şi efectele negative consecutive

37. Indicațiile imobilizării ortopedice pag. 344 Indicaţiile imobilizării ortopedice sunt: • fracturi
incomplete (fisuri osoase), fracturi fără deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau duble, la care
reducerea manuală s·a făcut cu uşurinţă; • pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru
aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilară (fracturi tip A după Kruger şi Schilli, clasa I după
Kazanjian şi Converse); • pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicală.
În situaţiile clinice În care se indică ca tratament definitiv imobilizarea intermaxilară, tratamentul de
urgenţă coincide cu tratamentul definitiv. Formele anatomo-c1inice de fractură mandibulară care
beneficiază de tratament ortopedic sunt: • fracturi mediane, fracturi paramediane sau fracturi
laterale ale corpului mandibular, În următoarele situaţii: fracturi incomplete (fisuri), fracturi fără
deplasare, sau fracturi cu deplasare, dar cu reducere facilă; • fracturi ale unghiului mandibularÎn
plină masă musculară sau ale ramului mandibular, fără deplasare; • fracturi condiliene (subcondiliană
joasă, subcondiliană Înaltă, intracapsulară): se aplică imobiliza rea intermaxilară pentru două
săptămâni, după care se Începe mecanoterapia; • fracturi duble de mandibulă, la care reducerea
manuală a fragmentelor osoase s-a făcut cu uşurinţă, făcând posibilă contenţia corectă prin folosirea
metodei de imobilizare intermaxilară. Pregătirea cavităţii orale În vederea aplicării aparatului de
imobilizare intermaxi/ară constă În: 1. anestezia loco-regionaIă; 2. detartraj complet: depozitele de
tartru Împiedică adaptarea atelelor pe dinţi şi Întreţin iritaţii ale parodonţiului marginal, favorizând
apariţia supuraţiilor locale; 3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare; 4. extracţia resturilor
radiculare irecuperabile; 5. atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură (conservatoare, extracţie -
vezi atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură). Se aplică Întâi atela la arcada superioară,
maxilarul servind drept criteriu pentru reducerea corectă a fracturii de mandibulă. Atela va fi fixată
cu fire de sârmă circumdentare (0,2-0,4 mm) şi adaptată intim la reliefurile dentare, Între ecuatorul
dinţilor şi gingie, fără a leza parodonţiul marginal. Se vor folosi toate unităţile dentare care permit
ancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12 ani, de o parte, atela maxilară circumscriind arcada
dentară superioară până la molarii de partea opusă. Capetele atele lor vor fi Îndoite, pentru a nu
traumatiza parodonţiul marginal sau mucoasa jugală (Fig. 9.42). La nivelul mandibulei, atela se va fixa
după aceleaşi criterii, dar se va întrerupe la nivelul focarului de fractură, pentru nu permanentiza un
diastazis-ul dintre fragmentele fracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita, pe cât posibil,
ancorarea pe dinţii vecini focarului de fractură. Odată fixate atele le la nivelul maxilarului şi
mandibulei, se va aplica fie o imobilizare elastică pentru 24-48 h urmată apoi de imobilizare rigidă, fie
direct o imobilizare rigidă (atunci când deplasările sunt minime, atât În plan sagital, cât şi În plan
vertical). Se va evita aplicarea imobilizării intermaxilare excentric la nivelul focarului de fractură,
deoarece, deşi aparent aceasta apropie fragmentele la nivelul procesului alveolar, se poate instala un
diastazis la nivelul bazilarei (Fig.9.43b). Imobilizarea intermaxilară elastică se aplică atunci când este
nevoie de o reducere lentă şi progresivă a fragmentelor fracturate, În cazurile În care s-au instalat
reacţiile posttraumatice - tumefacţie, dureri, contractură musculară, fapt ce determină o reducere
manuală dificilă, uneori chiar imposibilă. Această imobilizare elastică se menţine 24-48 ore până la
reducerea corectă a fragmentelor fracturate, În continuare contenţia realizându-se printr-o
imobilizare intermaxilară rigidă

38. Atitudinea față de dinții din focarul de fractură pag. 346-347 Pentru a stabili conduita terapeutică
conservatoare sau radicală faţă de dintele/dinţii din focarul de fractură, trebuie ca printr-un examen
clinic şi radiologic să fie evaluate12: • rolul dintelui În contenţia fracturii; • stabilitatea sau
mobilitatea acestuia În focarul de fractură; • integritatea dintelui/dinţilor adiacenţi focarului; • rolul
său fizionomic şi funcţional. Dinţii din focarul de fractură se extrag În momentul imobilizăriiîn
următoarele situaţii: a) dinţi ce prezintă fracturi corono-radiculare şi care sunt irecuperabili din punct
de vedere stomatologic; b) dinţi luxaţi În urma traumatismului, cu mobilitate excesivă (gradul II/III); c)
dinţi care Împiedică reducerea fragmentelor În poziţie corectă. Dinţii din focarul de fractură se extrag
la 12-15 zile de la imobilizarea intermaxi/ară În următoarele situaţii : a) dinţi din focarul de fractură
care contribuie la stabilizarea fragmentelor şi nu permit ascensionarea acestora, dar prezintă
distrucţii corono-radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinţi pluriradiculari
etc.; b) dinţi semiincluşi, situaţi la nivelul focarului de fractură - mai ales molarul trei În fracturile de
unghi mandibular, atunci când acesta nu a fost extras Înainte de aplicarea tratamentului ortopedic,
deoarece ar fi dus la instabilitatea fragmentelor osoase; Dacă În timpul manevrelor de extracţie nu s-
au produs deplasări ale fragmentelor osoase, se reaplică imobiliza rea intermaxilară rigidă pentru
Încă 2 săptămâni. Dacă Însă s-au produs deplasări, se reaplică imobilizarea rigidă pentru ncă 4
săptămâni. Dinţii din focarul de fractură se conservă În următoarele situaţii : a) dinţii din focar sunt
integri sau prezintă fracturi coronare ce pot fi restaurate prin tratamente odontale sau protetice
specifice; b) molarii de minte total incluşi În grosimea osului si desi se afla in focarul de fractura nu
impiedica reducerea si contentia fracturii si nu exista solutie de continuitate orala,acestia pot uneori
favoriya mentinerea contactului intre fragmentele fracturate

39. Indicațiile osteosintezei în tratamentul definitiv al fracturilor de mandibulă pag. 350 Indicaţiile
osteosintezei sunt: a) fracturi retrodentare, cu ascensionarea fragmentului distal, asupra căruia nu se
poate acţiona prin metode ortopedice (fracturi clasa a II-a după Kazanjian şi Converse); b) fracturi cu
angrenare strânsă a capetelor osoase, care nu pot fi degajate prin metode ortopedice (aşanumitele
"angrenări nereductibile"); c) fracturi cu dislocare mare În care există interpoziţii de părţi moi sau
corpi străini Între capetele osoase fracturate; d) fracturi vech i, vicios consolidate, precum şi În
consolidări Întârziate, pseudartroze; e) fracturi deschise În cavitatea orală, cu decalaj În plan vertical
sau/şi sagital; D fracturi la pacienţi care nu prezintă unităţi dentare suficiente care să permită
reducerea fracturii pe baza ocluziei (facturi tip B după Kruger şi Schi/ll); g) fracturi la pacienţi care nu
prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice; h) fracturi multiple sau cominutive,
care nu pot beneficia de un tratament ortopedic; i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale
maxilarului superior, când restabilirea continuităţii mandibulei va fi reper pentru reducerea şi
contenţia fragmentelor osoase ale maxilarului; j) fracturi cominutive mandibulare cu implicarea
apofizei condiliene, când ar deveni necesară mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea
intermaxilară. Osteosinteza focarelor de fractură de la nivelul ramului orizontal mandibularva
permite a. b. Îndepărtarea blocajului rigid după 10-15 zile, putându-se Începe mecanoterapia
precoce. k) la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor
perioperatorii, În comparaţie cu metodele ortopedice; l) În cazul bolnavilor psihici, al handicapaţilor
psiho-motori etc., la care complianţa faţă de imobilizarea intermaxilară este foarte redusă.

40. Osteosinteza cu sârmă - Recomandări generale pag. 350 1. Se preferă practicarea unor orificii
bicorticale; 2. Orificiile vor fi plasate la cel puţin 6 mm de focarul de fractură, pentru a evita
fracturarea corticalei osoase În vecinătatea focarului; 3. Orificiile vor fi plasate la distanţă de
apexurile dentare şi respectiv de canalul mandibular; 4. Diametrul orificiilor practicate va fi În
concordanţă cu grosimea firului de sârmă (se foloseşte sârmă de osteosinteză din Wipla cu diametrul
de 0,2-0,4 mm); 5. Se vor practica orificiile astfel Încât să aibă o direcţie perpendiculară pe corticala
osoasă, şi nu excentric către focarul de fractură, pentru a evita fractura rea corticalei osoase În
vecinătatea focarului; 6. Se vor practica orificiile cu instrumentarul rotativ la turaţie redusă (max.
800- 1000 rotaţii/min), concomitent cu răcirea cu ser fiziologic la temperatura mediului ambiant; 7.
Se va evita strângerea insuficientă sau excesivă a sârmei de osteosinteză, pentru a nu apărea o
consolidare deficitară, sau respectiv ruperea firului de sârmă; 8. Se vor orienta capetele firului de
sârmă În aşa fel Încât să nu traumatizeze părţile moi adiacente focarului de fractură, care ar favoriza
apariţia dehiscenţei sau a supuraţiei.

41. Osteosinteza cu plăcuțe și șuruburi - Principiile AO/ASIF pag. 351-352-353 Osteosinteza cu

plăcuţe şi şuruburi se va realiza respecfând principiile AO/ASIFll (Association for Ostheosinthesis /
Association for the Study of Internat fixation)13: c 1. Plăc.u.ţele de asteas\nte:z.ă t(ebu\e să ne
poziţionate atât liniile de maximă tensiune (situate în apropierea crestei alveolare), cât şi pe cele de
compresiune (situate În apropierea marginii bazi/are a mandibulei); Champy14 recomandă aplicarea
la nivelul focarului de fractură mandibulară a două plăcuţe de osteosinteză, una la nivelul zonei de
tensiune şi alta la nivelul zonei de compresie, pentru a evita apariţia unui diastasis Între fragmentele
osoase fracturate 2. Alegerea corectă a poziţiei plăcuţelor de face În funcţie de localizarea liniei de
fractură, de direcţia acesteia, precum şi de acţiunea musculaturii şi de poziţia dinţilor (Fig. 9.49); 3. În
fracturile cominutive de mandibulă, se recomandă folosirea plăcuţelor de reconstrucţie fixate cu
şuruburi bicorticale, datorită imposibilităţii stabilizării focarelor de fractură cu ajutorul mini
plăcuţelor de osteosinteză; 4. Este obligatorie conturarea plăcuţelor de osteosinteză (modelare
tridimensională) În vederea asigurării unui contact pasiv cu osul subiacent (Fig. 9.50); Figura 9.50.
Conturarea plăcuţei de osteosinteză permite un contact pasiv cu osul subiacent. (cazuistica Praf. Dr.
A. BucUl) b Figura 9.49. Poziţionarea plăcuţelor de osteosinteză: a - folosirea unei singure plăcuţe În
fracturile de unghi mandibular va duce la apariţia unui diastazis osos la nivelul bazilare mandibulare;
b - plasarea corectă, a două plăcuţe de osteosinteză, atât În zonele de tensiune, cât şi În cele de
compresie (reprezentare schematică); c - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) 5. Se
recomandă folosirea şuruburilor monocorticale cu lungime adaptată poziţiei plăcuţei de osteosinteză
(plăcuţa plasată către creasta alveolară va fi fixată cu şuruburi monocorticale scurte, pentru a
Înlătura riscul lezării rădăcinilor dentare); 6. PIăcuţa de osteosinteză fixată pe zona de compresie va fi
plasată cât mai jos, către marginea bazilară, pentru a evita lezarea pachetului vasculo·nervos alveolar
inferior; 7. Orificiile de plasare a şuruburilor trebuie să fie adecvate mărimii şurubului, fără a fi forate
excentric; 8. Plasarea şuruburilor se va face În mod egal de-o parte şi de cealaltă a focarului de
fractură, astfel Încât forţele care acţionează asupra plăcuţei de osteosinteză să fie echilibrate pe
fragmentele fracturate; de asemenea, inserarea şuruburilor se va face perpendicular şi nu excentric,
excepţie făcând şuruburile autofixante În plăcuţa de osteosinteză (tip SmartLock), care permit o
angulare de până la 10°; 9. Secvenţialitatea aplicării şuruburilor de osteosinteză se va face dinspre
capătul plăcuţei spre focar, În mod alternativ; 10. Plasarea celui mai apropiat şurub de osteosinteză
faţă de focarul de fractură se va face la cel puţin 5·6 mm de acesta. Intervenţia chirurgicală se
efectuează sub anestezie generală, abordul pentru descoperirea chirurgicală a focarului de fractură
putând fi oral sau cervico·facial, În funcţie de localizarea şi traiectul liniilor de fractură, dar şi de
dotarea adecvată cu trusă şi instrumentar necesar. În cazul fracturilor multiplejcominutive este
indicată pentru contenţia fragmentelor osoase reduse În poziţie anatomică, folosirea unei plăcuţe
unice de reconstrucţie primară sau secundară. În acest context, este respectat conceptuPS de load
bearing, care se referă la preluarea În Întregime de către placa de osteosintez.ă a fmţelm c.a~e
ac.ţÎoneaz.ă aSU\:Ha focarului de fractură, fragmentele osoase fracturate putând fi menţinute În
contact neutru. PIăcuţa de reconstrucţie, având o rezistenţă mecan ică crescută, respectă practic
acest principiu. În schimb, miniplăcuţele de osteosinteză folosite În mod curent În tratamentul
chirurgical al fracturilor de mandibulă, mai puţin rezistente la deformare, se supun principiului load
sh a ring, În care forţele care acţionează la h'i)/e»,v) /~ca'/,y),vi de> Pa'd,v/'? s,vh'1 C/[Link],bb'JIe>
a'1c?1 OSU\U'I, câ't Ş'l ma'ter"la\u\u"l oe os'teos·m'teză. 'Un exemplu În acest sens este cazul
fracturilor de corp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pe linia de compresie, aceste forţe sunt
preluate mai mult de os şi mai puţin de plăcuţa de osteosinteză, iar la nivelul liniei superioare de
tensiune, forţele sunt suportate mai mult de plăcuţa de osteosinteză şi mai puţin de către os. Practic,
acest principiu se referă la Împărţirea Încărcării mecanice Între os şi materialul de osteosinteză. În alt
context, principiul load sharing se referă la transferul gradual al Încărcării mecanice de la plăcuţă
către os, odată cu consolidarea osoasă. Având În vedere aceste principii biomecanice, recomandăm
aplicarea postoperatorie, după osteosinteză, a unei mobilizări intermaxi(are rigide sau elastice
pentru o perioadă de 10-15 zile, pentru a limita fmţele care acţionează asupra materialului de
osteosinteză. Durata medie de spitalizare În cazul pacienţilor care au beneficiat de osteosinteză este
de aproximativ 5 zile, dacă nu survin complicaţii. Pacientul se externează cu recomandarea unei
medicaţii antibiotice, antiinflamatoare şi antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmând a reveni la
control săptămânal. Suprimarea firelor de sutură se face după 7 -1 O zile. Evoluţia procesului de
vindecare este urmărită prin examen clinic şi radiologic postoperator. Un avantaj important al
osteosintezei constă În faptul că asigură o reducere anatomică şi imprimă o vindecare osoasă rapidă,
cu o consolidare adeseori primară, care nu mai implică formarea unui calus fibros, scurtând astfel
durata de formare a calusului osos.

42. Fractura Le Fort I - Traiect și Etiologie pag. 363 Se mai numeşte fractură transversală joasă sau
fractură tip Guerin. Linia de fractură are traiect orizontal prin: apertura piriformă, deasupra
apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomatoalveolară, tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară a
apofizelor pterigoide. Astfel, Întregul proces alveolarÎmpreună cu bolta palatină este desprins de
restul masivului facial (Fig. 9.59). Se produce cel mai frecvent prin traumatisme directe aplicate
frontal deasupra apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin traumatisme aplicate În dreptul
premolarilor sau molarilor. În mod cu totul excepţional se poate produce şi prin mecanism indirect,
prin impactul mandibulei asupra potcoavei maxilare, În traumatismele aplicate În plan vertical pe
menton (agresiune umană, căderi accidentale).

43. Fractura Le Fort I - Aspecte clinice pag. 364 • la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale părţilor moi: echimoze, excoriaţii, hematoame sau
plăgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale superioare sau geniene; • echimoze vestibulare "În
potcoavă" la nivelul fundului de şanţ vestibular superior şi echimoze palatine, În special la nivelul
vălului moale; • palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţ vestibular superior, de-a lungul
traiectului de fractură; • palpare dureroasă retrotuberozitar, În dreptul apofizei pterigoide (semnul
Guerin); • mobilitate anormală a porţiunii inferioare a maxilarului, mai ales În sens transversal; •
tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie de contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
datorită unei discrete retruzii a maxilarului, fie ocluzie Încrucişată atunci când există deplasări În plan
transversaL

44. Fractura Le Fort II - Traiect și Etiologie pag. 364 Se mai numeşte disjuncţie craniomaxilară joasă
sau fractură piramidală a maxilarului. Linia de fractură are traiect oblic În jos şi Înapoi prin: oase
nazale, os lacrimal, apofiza ascendentă a maxilarului, rebordul orbitalla nivelul găurii infraorbitale
(podeaua orbitei rămâne integră), peretele antero-lateral al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a
apofizelor pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62).
Mecanismul de producere este numai direct, printr-un traumatism puternic aplicat la nivelul etajului
mijlociu al feţei, la rădăcina nasului, sau uneori, din lateraL Osul maxilar este desprins În totalitate de
craniu. Fractura Le Fort II se defineşte prin componenta orbito-nazosinuzală şi traiectul său
subzigomatic.

45. Fractura Le Fort II- Aspecte clinice pag. 364-365 • edem facial important ("facies În butoi"); •
deformarea etajului mijlociu al feţei, cu Înfundarea piramidei nazale şi a regiunii infraorbitale, dar cu
menţinerea reliefului zigomatic; • echimoze palpebrale şi infraorbitale, Însoţite de chemosis
conjunctivo-bulbar, bilateral; • uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgi la nivelul zonei de
impact (rădăcina nasului); • epistaxis bilateral; • uneori epiphora prin obstrucţia canalului
nazolacrimal; • tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) În teritoriul n. infraorbital; • emfizem
subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare şi a foselor nazale; • echimoze ale mucoasei orale la
nivelul fundului şanţului vestibular superior, dar mai ales la nivelul vălului moale şi retrotuberozitar în
dreptul apofizelor pterigoide; • mobilitate anormală a întregului bloc maxilar, în bloc cu piramida
nazală şi podeaua orbitei, cu palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor proprii nazale, marginii
inferioare a podelei orbitei şi crestei zigomato-alveolare; • tulburări de sensibilitate în teritoriul n.
palatin mare; • tulburări de ocluzie: în plan sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal,
datorată unui fals retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos şi posterior a blocului osos fracturat; în
plan vertical- ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul molarilor, bilateral; în plan
transversal - ocluzie încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale.

46. Fractura Le Fort III - Traiect și Etiologie pag. 365 Se mai numeşte disjuncţie cranio-maxilară înaltă.
Linia de fractură are traiect oblic în jos şi înapoi prin: oasele nazale la nivelul suturii nasofrontale, os
lacrimal, apofiza ascendentă a maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului, peretele inferior al orbitei
(până la fisura sfenomaxi\ară), perete\e extern a\ orb'ltei lprin sutura fronto-malară), apofiza
pterigoidă în 1/3 superioară, arcada temporo-zigomatică, lama perpendiculară a etmoidului, vomerul
(Fig. 9.64). Mecanismul de producere se datorează unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, ducând la desprinderea completă a întregului masiv facial
de baza craniului. Fracturile Le Fort III au uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţi de fracturi
propriu-zise ale bazei craniului.
 47. Fractura Le Fort III - Aspecte clinice pag. 365-366 Semnele clinice esenţiale sunt aceleaşi cu cele
din fracturi le tip Le Fort II, tabloul clinic fiind mult mai impresionant prin accentuarea acestora (Fig.
9.65), existând totodată şi unele caracteristici: • mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu al feţei
În raport cu baza craniului, atât În sens orizontal, cât şi vertical, aceasta putând fi percepută de
pacient în timpul mişcărilor de închidere şi deschidere a gurii, care au ca rezultat deplasarea în plan
vertical a piramidei nazale, oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari; • tulburări oculare:
enoftalmie şi diplopie - prin deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteori exoftalmie şi diplopie -
prin prezenţa unor hematoame importante sub- şi retrobulbare; de asemenea se pot produce
hemoragii intraoculare cu tulburări grave de vedere, precum şi pareze ale nervilor ciliari şi
oculomotori; • rinolicvoree (semnul "şinelor de tramvai") - atunci când se Însoţeşte de fractura
anterioară a bazei craniului şi/sau otolicvoree - atunci când se Însoţeşte de fractura bazei craniului la
nivelul stâncii temporalului; • tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare prin
deplasarea importantă În jos şi Înapoi a Întregului bloc maxilar.

48. Fractura mediosagitală a maxilarului (disjuncția intermaxilară) pag. 366-367 Are traiect vertical
prin procesul alveolar Între incisivii centrali, În sus şi Înapoi prin sutura medio-palatină, despărţind
masivul facialÎn 1/3 inferioară În două jumătăţi, cu deschidere anterioară (Fig. 9.66a) sau posterioară
(Fig. 9.66b). Se produce prin mecanism indirect În traumatism ele pe menton, pacientul fiind surprins
cu gura Închisă. Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare, interincisiv, se observă o plagă liniară care
se Întinde şi la nivelul bolţii palatine, pe linia mediană. De asemenea, sunt prezente echimoze
vestibulare la nivelul fundului de şanţ vestibular superior În zona frontală, dar şi la nivelul palatului
dur şi a vălului moale. Este caracteristică mobilitatea În plan orizontal, care constă În apariţia unei
diasteme interincisive atunci când pacientul strânge dinţii În ocluzie şi Închiderea diastemei prin
apropierea incisivi lor atunci când pacientul deschide gura (maxilar "În acordeon").

49. Fractura paramediană a maxilarului (parasagitală, fractura laterală a maxilarului) pag. 367 Are
traiect vertical prin procesul alveolar, para median În sus şi Înapoi către orbită, sau oblic spre
planşeul nazal, sinusul maxilar sau tuberozitatea maxilară (Fig. 9.67). Liniile de fractură pot fi unice,
dar de cele mai multe ori sunt duble, desprinzând un segment de maxilar cu o mobilitate anormală,
accentuată. Este În fapt o situaţie clinică similară unei fracturi de proces alveolar cu fragment osos
detaşat, dar a cărui traiect de fractură este mult extins În sus, deschizând aproape Întotdeauna
sinusul maxilar.

50. Fracturi mixte - Fractura Huet pag. 367 Fracturile mixte de maxilar asociază liniile de fractură
orizontale cu cele verticale. Aspectele clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de varietatea
liniilor de fractură şi de deplasarea fragmentelor osoase. Există mobilitate anormală a fragmentelor,
atât În plan vertical, cât şi transversal, cu tulburări de ocluzie variate, ati pice. În funcţie de traiectul
liniilor de fractură, pot fi prezente semne clinice sinuzale sau/şi oculare. Sunt descrise unele forme
particulare de fracturi mixte: • Fractura Huet (fractură "În inimă de carte de joc") - asociază două linii
verticale paramediane Între incisivul lateral superior şi caninul superior, care se unesc şi detaşează
premaxila

51. Fracturi mixte - Fractura Richet pag. 367 • Fractura Richet - asociază o linie de fractură orizontală
LeFort 1/11 (unilaterală) cu o fractură verticală mediosagitală, delimitând un hemimaxila

52. Fracturi mixte - Fractura Bassereau pag. 368 • Fractura Bassereau - asociază o linie de fractură
orizontală LeFort 1/11 cu două linii verticale, paramediane, În dreptul premolarilor, delimitând 3
fragmente (
53. Fracturi mixte - Fractura Walther pag. 368 • Fractura Walther - asociază o linie de fractură
orizontală LeFort 1/11 cu trei linii verticale: una mediosagitală şi două paramediane, În dreptul
premolarilor, delimitând astfel 4 fragmente

54. Semne clinice comune fracturilor de maxilar pag. 369 Tulburări morfologice • Înfundarea etajului
mijlociu al feţei; • edem post-traumatic facial important, care maschează de multe ori modificările de
relief osos; • prezenţa de hematoame, echimoze, escoriaţii şi plăgi ale tegumentelor cervico-faciale;
• accentuarea diametrelor transversale şi/sau verticale ale feţei; • mobilitate anormală mai mult sau
mai puţin importantă, În funcţie de tipul de fractură; aprecierea mobilităţii anormale se face de către
examinator prin prinderea Între police şi index a arcadei dentare superioare şi Încercarea de
mobilizare a maxilarului, atât În plan vertical, cât şi orizontal, pentru a evidenţia eventualele
deplasări; Semne clinice orale • echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale; • Întreruperea conturului
osos la nivelul crestei zigomato-alveolare; • Iezi uni dentare (fracturi coronare sau coronoradiculare,
luxaţii, intruzii, extruzii sau chiar avulsii dentare). Tulburări ocluzale • În plan sagital - ocluzie inversă
la nivelul grupului frontal, datorată unui fals retrognatism maxilar, prin deplasarea În jos şi posterior
a blocului osos fracturat; • În plan vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul
molarilor, bilateral; • În plan transversal- ocluzie Încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale; •
ati pice, În cazul fracturilor parţiale, mixte şi cominutive. Tulburări funcţionale • dificultăţi În
masticaţie, fonaţie, deglutiţie, dar mai puţin importante decâtîn cazul fracturilor de mandibulă,
solicitarea funcţională a maxilarului fiind pasivă (os fix); • uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia
căilor aeriene superioare (corpi străini, deplasarea importantă a blocului maxilar În jos şi Înapoi);
Manifestări clinice orbita le • hematoame palpebrale inferioare, chemosis con j u nctivo-bulbar; •
uneori discontinuitate a conturului orbitei cu treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital inferior sau
lateral În fracturile Le Fort II sau III; • exo- sau enoftalmie; • diplopie; • pareza pleoapei inferioare -
care denotă leziuni ale nervului facial, În asociere cu plăgi ale părţilor moi de vecinătate; • epifora -
presupune implicarea oaselor proprii nazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţia canalului nazo-
lacrimal; Manifestări clinice nazale şi sinuzale • epistaxis moderat (În cazul implicării septului nazal
şi/sau a sinusului maxilar) sau sever (în cazul interesării celulelor etmoidale anterioare); •
discontinuitate osoasă cu mobilitate patologică a oaselor nazale În cazul fracturi lor Le Fort II, III sau
de piramidă nazală; • emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare; Manifestări
neurologice • rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura anterioară a bazei craniului; • tulburări
de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului infraorbital sau la al nervului palatin mare.

55. Metode chirurgicale în fracturile de maxilar - Suspendările scheletice tip Adams pag. 375
Suspendările scheletice la distanţă (Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau complexul
mandibulo·maxilar rezultat prin imobilizare rigidă intermaxilară la baza osoasă craniană prin
ancorarea, cu ajutorul unor fire de sârmă trecute prin părţile moi, la puncte k . scheletice situate
deasupra liniei de fractură (Fig. 9.70): • arcada zigomatică; • sutura fronto·zigomatică; • rebordul
orbital inferior; • spina nazală anterioară etc. Suspendările la distanţă trebuie realizate numai după
ce maxilaruljcomplexul mandibulo· maxilar a fost redus corect În poziţie anatomică, deoarece ele
permit numai tracţiuni verticale, şi nu şi anterioare sau laterale. De aceea, firele de sârmă trebuie
ancorate Între punctul scheletic ales (situat deasupra liniei de fractură) şi atela mandibulară,
maxilarul fracturat fiind astfel menţinut În poziţie corectă Între mandibulă şi baza osoasă craniană.
Bineînţeles, este necesară imobilizarea rigidă intermaxilară cu raporturi ocluzale corecte. Practic,
aceste metode chirurgicale de suspendare la distanţă completează tratamentul ortopedic definitiv şi
elimină necesitatea aplicării unor metode ortopedice de menţinere a maxilarului / complexului
mandibulo-maxilar pe baza osoasă craniană (bandaj mento-cefalic, frondă mentonieră cu capelină
etc.). În fapt, suspendările la distanţă nu reprezintă un tratament chirurgical propriu-zis, ci unul
combinat ortopedic-chirurgica
 56. Metode chirurgicale în fracturile de maxilar - Osteosinteza pag. 376 Osteosinteza constă În
descoperirea chirurgicală a focarului de fractură, reducerea fragmentelor În poziţie anatomică sub
control vizual direct şi solidarizarea lor În această poziţie prin: • ligaturi de sârmă transosoase; •
miniplăcuţe de osteosinteză (din titan sau din materiale resorbabile). Metodele de osteosinteză au
avantajul că permit un contact strâns Între fragmentele osoase fracturate, fapt ce duce la formarea
rapidă a calusului osos, scurtând cu mult perioada de vindecare. Totodată, acestea oferă posibilitatea
interpunerii şi menţinerii unor grefe osoase care sunt necesare În reconstrucţia primară
tridimensională În cazul fracturilor cu pierdere de substanţă (Fig. 9.72). Materialul de osteosinteză va
fi plasat de obicei la nivelul zonelor de rezistenţă ale maxilarului Întrerupte de lin ia de fractură, acolo
unde osul este mai compact: • rebordul orbital inferior, lateral sau superior; • creasta zigomato-
alveolară; • fosa canină; • marginile aperturii piriforme; • apofiza piramidală a maxilarului; • sutura
pterigo-maxilară etc. Cel mai frecvent, osteosinteza este indicată În cazul fracturilor orizontale tip Le
Fort 1, În care abordul oral, vizualizarea directă a liniei de fractură şi plasarea materialului de a
osteosinteză se realizează cu uşurinţă, fapt care va duce În final la rezultate optime. Pentru celelalte
tipuri de fracturi de maxilar, abordul este mixt (oral şi tegumentar -facial), dificultatea intervenţiei
chirurgicale fiind influenţată de traiectul şi numărul liniilor de fractură. Materialul de osteosinteză cel
mai indicat este reprezentat de miniplăcuţele cu şuruburi din titan sau material resorbabil, care
prezintă o excelentă stabilitate tridimensională şi oferă un bun suport pentru grefele osoase
interfragmentare folosite pentru reconstrucţia primară a fracturilor cu pierdere de substanţă.
Osteosinteza cu fir de sârmă (0 0,2-0,4 mm) trecut perpendicular peste traiectul de fractură are
dezavanzajul că oferă o stabilitate doar bidimensională a fragmentelor şi nu poate Împiedica o
posibilă rotaţie În ax a acestora, fapt care poate duce la deplasări secundare. De asemenea,
osteosinteza cu fir de sârmă este dificil de efectuat În cazul fracturilor cominutive, când există
fragmente osoase multiple de mici dimensiuni. Durata medie de spitalizare În cazul pacienţilor care
au beneficiat de osteosinteză este de aproximativ 5 zile, dacă nu survin complicaţii. Pacientul se
externează cu recomandarea unei medicaţii antibiotice, antiinflamatoare şi antialgice, a unei igiene
orale riguroase, urmând a reveni la control săptămânal. Suprimarea firelor de sutură se face după 7-
10 zile. Evoluţia procesului de vindecare este urmărită prin examen clinic şi radiologic postoperator.

57. Fracturile complexului zigomatic (fracturile de malar) - Clasificare pag. 379-380 Fracturi
anterioare fără deplasare • edem post-traumatic al regiunii zigomatice şi palpebrale; • echimoză
palpebrală "În monoclu" şi echimoze ale conjunctivei bulbare; • puncte dureroase la palpare la
nivelul suturilor osului zigomatic; • discretă hipoestezie În teritoriul n. infraorbital; • uneori epistaxis
unilateral; • deschiderea gurii În limite normale (Fig. 9.76). \ Fracturi anterioare cu deplasare
Semnele descrise mai sus (edem, echimoză palpebrală şi conjunctivală "În monoclu", epistaxis
unilateral) sunt mult mai accentuate (Fig. 9.77), la care se adaugă: • asimetrie facială prin Înfundarea
reliefului malar; • Întreruperea continuităţii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se
percepe o denivelare "În treaptă" sau "În şanţ" a acestuia, şi uneori la nivelul peretelui lateral al
orbitei, În dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul posttraumatic important uneori maschează
Înfundarea osului malar şi fac dificilă sau imposibilă palparea discontinuităţilor osoase; • oral, la
nivelul crestei zigomato-alveolare se percepe o denivelare "În treaptă", dureroasă la palpare; •
exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar) sau enoftalmie (prin deformarea pereţilor orbitei); •
crepitaţii gazoase datorate emfizemului subcutanat prin pătrunderea aerului de la nivelul sinusului
maxilar;

58. Semne clinice ale fracturilor anterioare de malar pag. 381-382 Fracturi anterioare fără deplasare
• edem post-traumatic al regiunii zigomatice şi palpebrale; • echimoză palpebrală "În monoclu" şi
echimoze ale conjunctivei bulbare; • puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor osului zigomatic;
• discretă hipoestezie În teritoriul n. infraorbital; • uneori epistaxis unilateral; • deschiderea gurii În
limite normale (Fig. 9.76). \ Fracturi anterioare cu deplasare Semnele descrise mai sus (edem,
echimoză palpebrală şi conjunctivală "În monoclu", epistaxis unilateral) sunt mult mai accentuate
(Fig. 9.77), la care se adaugă: • asimetrie facială prin Înfundarea reliefului malar; • Întreruperea
continuităţii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se percepe o denivelare "În treaptă"
sau "În şanţ" a acestuia, şi uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, În dreptul suturii zigomatico-
frontale. Edemul posttraumatic important uneori maschează Înfundarea osului malar şi fac dificilă
sau imposibilă palparea discontinuităţilor osoase; • oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se
percepe o denivelare "În treaptă", dureroasă la palpare; • exoftalmie (datorat hematomului
retrobulbar) sau enoftalmie (prin deformarea pereţilor orbitei); • crepitaţii gazoase datorate
emfizemului subcutanat prin pătrunderea aerului de la nivelul sinusului maxilar; • tulburări
funcţionale: -oculare: cel mai frecvent diplopie prin lezarea muşchilor oculomotori sau/şi prin
deformarea pereţilor orbitei; - mandibulare: limitarea mobilităţii mandibulei prin blocarea apofizei
coronoide de către blocul osos malar Înfundat În jos şi Înăuntru; • tulburări de sensibilitate:
hipoestezia, anestezia sau hiperestezie În teritoriul n. infraorbital de partea lezată.

59. Semne clinice ale fracturilor posterioare de malar pag. 382 • discretă echimoză sau escoriaţie În
dreptul arcadei temporo-zigomatice; • palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei temporo-
zigomatice. Fracturi posterioare cu deplasare • Înfundarea reliefului osos al arcadei
temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi osoase "În treaptă", "În şanţ" sau "În V", În
funcţie de numărul liniilor de fractură (unice, duble, triple), care este ulterior mascată de edem; •
discretă echimoză sau escoriaţie În dreptul arcadei temporo-zigomatice; • limitarea mişcărilor
mandibulare, care este mult mai evidentă decât În fracturile anterioare, fragmentul osos Înfundat
presând pe apofiza coronoidă şi pe tendonul m. tempora

60. Tratamentul fracturilor de malar pag. 383-384 Fracturile fără deplasare nu necesită decât un
tratament antiinflamator local şi pe cale generală. Fracturile cu deplasare, indiferent de forma
anatomo-clinică, necesită obligatoriu tratament chirurgical, care trebuie instituit precoce, În
maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. După 10-15 zile, reducerea fracturii devine
dificilă prin organizarea calusului interfragmentar. Reduse În timp util, fracturile complexului
zigomatic se consolidează În 15- 20 de zile. Tratamentul chirurgical are rolul de a reduce şi menţine În
poziţie anatomică fragmentul osos fracturat şi de a restabili, acolo unde este cazul, funcţionalitatea
globului ocular şi mandibulei. Intervenţia chirurgicală se realizează cu abord cutanat sau oral, cel mai
frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar, prin osteosinteză. Cea mai indicată intervenţie
chirurgicală este procedeul Gillies - Dan Theodorescu, care se utilizează atât pentru reducerea
fracturii osului malar, cât şi pentru cea a arcadei temporozigomatice. Reducerea fragmentelor osoase
se face instrumental, pe cale temporală, cu ajutorul unui elevator drept. Abordul se face printr-o
incizie temporală de aproximativ 1-2 cm, după care se pătrunde cu elevatorul printre fibrele m.
temporal, sub placa malară sau sub arcada temporo-zigomatică şi se ridică fragmentul Înfundat În
poziţie anatom ică (Fig. 9.80). Dacă blocul osos malar sau arcada temporo-zigomatică Îşi menţin
poziţia corectă, elevatorul este Îndepărtat, plaga chirurgicală este suturată, iar pacientul este
externat după 24 de ore, cu prescrie rea unei medicaţii antibiotice, antiinflamatoare şi antialgice şi
recomandarea de a evita traumatismele locale. Dacă fragmentul fracturat are tendinţa de
reÎnfundare (mai ales În fracturile mai vechi), se recomandă menţinerea pe loc a elevatorului În
tensiune pe fragmentul redus În poziţie anatomică, pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorul unui bandaj
cefalic (pericranian). Pacientul se externează după 24 de ore, cu aceleaşi recomandări, urmând să se
prezinte la control după 8-10 zile pentru suprimarea elevatorului. O alta metoda instrum cu abord
cutanat mai rar reducerea cu garlig ginestet Strohmeyer, ancorat la una dintre marginile malarului
sau arcadei temporo-zigomatice, cu ajutorul căruia se realizează o tracţiune Înainte, În sus şi În afară,
până când fragmentul fracturat se repoziţionează anatomic. Reducerea pe cale orală este ineficientă
În fracturile arcadei temporo-zigomatice şi este folosită destul de rar pentru fracturile de malar.
Metoda constă practicarea unei incizii la nivelul fundului de sac vestibular superior, distal de creasta
zigomato-alveolară şi introducerea unui elevator ascuţit şi curbat, care, acţionând pe o direcţieÎn sus
şiÎn afară, va reduce osul malarÎn poziţie anatomică. În cazul fracturilor cominutive, cât şi a celor de
planşeu orbital, reducerea fracturii se poate face pe cale rinologică sau sinuzală, fragmentele fiind
menţinute În poziţie anatomică cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon hemostatic
nazal, introdus În sinusul maxilar. În cazul unor fracturi vechi sau al unor fracturi cominutive care nu
pot fi reduse şi menţinute În poziţie anatomică prin metodele descrise mai sus, se recomandă ca
metodă chirurgicală osteosinteza prin abord chirurgical direct la nivelul focarului de fractură (Fig.
9.81). Osteosinteza se poate face cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi din titan sau
materiale bioresorbabile. Abordul este mixt, oral şi cutanat, materialul de osteosinteză fiind aplicat la
nivelul suturii fronto-zigomatice, arcadei temporo-zigomatice şi la nivelul marginii inferioare a
orbitei, acolo unde de obicei se află liniile de fractură. Dacă nu survin complicaţii, perioada de
internare a acestor pacienţi este În medie de 3- 5 zile.

61. Tratamentul fracturilor de podea de orbită pag. 385 Tratamentul chirurgical acestui tip de
fractură este obligatoriu şi cât mai precoce, disfuncţiile globului ocular cu enoftalmie, diplopie,
strabism fiind În prim plan. Calea de abord este cea rino-sinuzaIă, reducerea podelei orbitei prăbuşite
În sinus făcându·se cu un decolator sau elevator introdus În sinusul maxilar. Imobiliza rea
fragmentelor fracturare În poziţie corectă se face prin: • meşă iodoformată introdusă În sinusul
maxilar, al cărei capăt se scoate prin meatul nazal inferior, În fosa nazală. Meşa iodoformată care
umple sinusul În totalitate, se menţine 10- 12 zile, până la apariţia calusului fibros; • balonaş gonflabil
introdus În sinus, prelungirea sa fiind scoasă la nivelul fosei nazale, prin meatul inferior. Suprimarea
balonaşului se face după 10-12 zile, prin dezumflarea lui şi retragerea din sinus prin fosa nazală.
Figura 9.82. Defect de plan~eu orbitar prin consolidarea vicioasă a unei fracturi de malar: a - aspect
clinic preoperator, cu devierea liniei mediopupilare; b - aspect radiologic preoperator; c - plastie de
adiţie cu alogrefă din Dacron™ - aspect dinic intraoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) Un caz
aparte ÎI reprezintă fracturile planşeului orbital cu hernierea În sinus a ţesutului celulo-adipos orbital,
inclusiv a celor musculo-ligamentare ale globului ocular. Intervenţia chirurgicală constă În
repoziţionarea În orbită a părţilor herniate În sinus, urmată de refacerea pereţilor orbitei cu aiutorul
unor autogrefe osoase sau alogrefe

62. Semne clinice comune ale traumatismelor piramidei nazale pag. 386 Indiferent de forma
anatomo-clinică, o serie de semne clinice sunt comune traumatismelor piramidei nazale: • durere
spontană şi la presiune; • edemul piramidei nazale, Însoţit sau nu de d. echimoze, escoriaţii sau plăgi.
Tumefacţia şi echimozele piramidei nazale pot masca fracturile scheletului osos sau cartilaginos. •
deformarea reliefului piramidei nazale În fracturile cu deplasare; • crepitaţii osoase şi mobilitate
anormală a oaselor proprii nazale; • emfizem subcutanat atunci când fractura este deschisă la nivelul
foselor nazale sau sinusului etmoidal; • epistaxis bilateral, marcat; • obstrucţie nazală, anosmie,
rinolalie Închisă; • rinoscopia anterioară evidenţiază soluţiile de continuitate ale mucoasei nazale,
fracturile de sept nazal sau fragmentele osoase Înfundate.

63. Tratamentul fracturilor piramidei nazale pag. 387 Fracturile fără deplasare se vindecă spontan,
fără consecinţe anatomice sau funcţionale. Tratamentul fracturilor cu deplasare urmăreşte refacerea
morfologică şi funcţională a structurilor nazale traumatizate, prin repoziţionarea fragmentelor
osteocartilaginoase, În vederea recalibrării şi permeabilizării foselor nazale. Reducerea fragmentelor
fracturate se face prin manevre concomitente exo- şi endonazale. Manevrele endonazale se
realizează cu diverse instrumente boante şi constau În mişcări liniare de recalibrare a foselor nazale,
de ridicare a fragmentelor Înfundate, În timp ce, cu degetele celelilalte mâini, se exercită o
contrapresiune pe faţa externă a piramidei nazale (Fig. 9.83). Imobilizarea fracturii este
indispensabilă şi constă În asigurarea unei presiuni endo- şi exonazale. Tamponamentul foselor
nazale se execută strâns, În uşoară hipercorecţie, cu meşă iodoformată, care rea)J2ea2ă sJmuJtan .şJ
D bună nemDsta2ă. Contrapresiunea externă se realizează cu ajutorul unui conformator din stents
sau aluminiu. Conformatorul şi meşa iodoformată se menţin aproximativ 8-10 zile. Netratate la timp,
fracturile cu deplasare ale piramidei nazale se consolidează În poziţii vicioase şi duc la modificarea
reliefului piramidei nazale şi la tulburări funcţionale respiratorii şi fonatorii.

64. Tratamentul avulsiei dentare pag. 391-392 Scopul replantării dintelui este menţinerea vitalităţii
celulelor pulpare şi ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest motiv, succesul replantării este
proporţional cu perioada de timp În care dintele a fost avulsionat. Replantarea la locul accidentului
are cel mai favorabil prognostic şi constă În asigurarea următoarelor măsuri de urgenţă: • inspecţia
dintelui pentru Îndepărtarea detritusurilor; • irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguriţă de sare În
50 mI apă); • introducerea imediată a dintelui În alveolă; • menţinerea unei presiuni reduse asupra
dintelui până când pacientul ajunge În servicii de specialitate; • dintele poate fi adus la cabinet şi
separat, fiind menţinut În lapte sau ser fiziologic; • conservarea dintelui În apă potabilă are efecte
nocive asupra vindecării ligamentelor parodontale; • menţinerea dintelui În mediu uscat determină
leziuni ireversibile ale ligamentelor parodontale şi favorizează pierderea rapidă a dintelui prin
resorbţie.

65. Etapele replantării dentare pag. 392 • Înainte de replantare, dintele va fi curăţat uşor de detritus
cu o compresă Îmbibată În ser fiziologic. Nu se practică sterilizarea cu soluţii antiseptice deoarece
determină lezarea ţesuturilor parodontale vitale şi a cementului. • dintele va fi introdus manual În
alveolă, În poziţie corectă. Nu este necesar să se aspire cheagul sanguin din alveolă Înainte de
replantare. • fixarea dintelui se realizează cu o atelă semirigidă, pentru 7-10 zile. Dacă este prezentă
şi o fractură asociată a procesului alveolar, se va folosi o atelă rigidă pentru 3-4 săptămâni. • dacă
există plăgi ale gingivo-mucoasei, acestea vor fi suturate. • dintele traumatizat va fi scos din ocluzie
pentru 2- 3 săptămâni, În serviciul de stomatologie. • se recomandă o dietă moale pentru 2-3
săptămâni. • la Îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentară.
Dintele nu va fi imobilizat pentru un interval mai lung de timp, deoarece imobilizarea stimulează
resorbţia radiculară.
Chisturi și tumori benigne ale părților moi orale și cervico-faciale

1. Chistul dermoid - Patogenie și Aspecte clinice pag. 403 Chistul dermoid este un chist de
dezvoltare care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori fiind prezent chiar la naştere. Se
datoreaza transformarii ehistice a incluziilor epiteliale restante de la locul de unirea arcurilor
branhiale, pe linia mediana2 • Practic din acest motiv se poate localiza oriunde pe linia mediana
acolo unde structurile Figura 10.1. Chist dermoid cu evoluţie orala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale. Localizarea tipica a chistului dermoid este În
planşeul bucal, pe linia mediana; totuşi poate fi şi paramedian la acest nivel. Alteori poate
aparea sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planşeul bucal În loja submentoniera.
Chistul dermoid se poate localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediana. sau alteori În
loja submandibulara. Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta deasupra planului m.
milohioidian, În planşeul bucal anterior. Chistul dermoid poate varia În dimensiuni de la câţiva
milimetri pâna la 10-12 cm. Formatiunea ehistieC! are creştere lenta. asimptomatica, destinde
mucoasa acoperitoare nemodificata şi etaleaza frenullingual,lasând sa se vada prin transparenţa
continutul chistic galbui. Chistul dermoid are o consistenţa fermelastica. fiind mobil pe planurile
adiacente. iar la presiune lasa godeu. În cazut in care este perforat. se elimina un continut pastos
de culoare cenuşiu galbuie şi se poate supriJinfecta. Prin creşterea sa, ajunge sa deformeze
planşeul bucal anterior şi sa impinga limba spre În sus şi spre posterior, inducând tulburari de
alimentaţie, fonatie şi chiar respiratie. Chistul dermoid care se dezvolta sub planul m.
milohioidian (ehistul dermoid suprahioidian) (fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii
submentoniere, care da aspect de "barbie dubla", rara modificarea tegumentelor supraiacente şi
cu aceleaşi caracteristici palpatorii ca şi În cazul loealizarii orale

2. Chistul branhial (chistul limfoepitelial cervical, chistul cervical lateral) - Patogenie și Aspecte clinice
pag. 406 Chisturile branhiale sunt localizate de-a lungul m. sternocleidomastoidian şi deriva din
ineluzia epiteliala restanta a unui pliu endodermic al celei de-a doua fante branhiale. O alta teorie
susţine c3 este vorba de ineluziuni ale unui epiteliu de tip sal ivar (probabil din parotida) restante la
nivelul unui ganglion limfatic, şi care ulterior degenereaza chistic. teorie sustinuta şi de prezenta
elementelor limfoide care se evidentiaza la examenul histopatologic al peretelui ch ist ului branhial 6
• În orice caz, mecanismul etiologie este diferit de cel al ch istului canalu lui tireoglos, care apare prin
transformarea chistica a epiteliului embrionar restant la nivelul canalului tireoglos rezidual. Chistul
branhial apare În special la adolescenti sau adulti tineri, mai frecvent la sexul fem inin. Unele studii
statistice arata c3 dou3 treimi dintre chisturile branhiale apar pe partea stânga, şi doar o treime pe
partea dreapta - fapt contestat de alţi autorF. Chistul branhial are o perioada lunga de latenta, dupa
care se dezvolta rapid volumetric, in aproximativ 1-3 saptamâni, deseori pacienţii facând o core aţie
intre o infecţie acuta a cailor aeriene superioare şi debutul creşterii rapide a chistului branhial. Se
prezinta ca o masa celVieala situata pre· şi sub-sternocleidomastoidian. in treimea superioara i
medie a acestuia, in dreptul bifurcatiei carotice. Poate fi localizat şi periangulomandibular, sau, mai
rar, in treimea inferioara a muşchiului stemo-deido-mastoidian. Chistul branhial (Fig. 10.5) are
dimensiuni variabile, putând ajunge pâna la 8-10 cm. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate,
iar la palpare are o consistenţa moale sau f1uctuenta şi nu se mobilizeaza cu mişcarile capului şi nici
in deglutiţie. Totuşi, deşi nu este fixat, nu se mobilizeaza liber, având raport intim cu carotida
externa şi cea interna, insinuânduse pe sub pântecele posterior al m. digastric, catre peretele lateral
al faringelui şi vârful apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar, este nedureros, dar, atunci
când se suprainfecteaza, palparea acestuia este dureroasa, tegumentele au aspect destins,
congestiv, pacientul prezentând semnele clinice locale şi generale ale unei supuraţii laterocervicale.

3. Chistul canalului tireoglos (chistul median al gâtului) - Patogenie și Aspecte clinice pag. 409
4. Ranula - Patogenie și Aspecte clinice pag. 412-413 Ranula este un termen care defineşte o entitate
Înrudita cu sialochistul planşeu lui bucal, cuvântul derivând din latinescul rana (broasca). Rezulta prin
transformarea chistica a epiteliu lui unuia dintre canalele de excreţie ale glandei sublinguale, care se
deschid În planşeul bucal sau În portiunea terminala a canalului Wharton, spre deosebire de
sialochist, care este caracteristic glandelor salivare micj11. Ranula subLinguata se prezinta clinic ca o
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile. localizata paramedianÎn planşeul bucal, deasupra muşch
iului milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce creşte În volum ranula ridica mucoasa planşeului bucal.
prin transparenţa careia este vizibil conţinutullichidian al acesteia, fapt care ii confera o coloraţie
tipica albastruie. La palpare, ranula are o consisten1a fluctuenta, este nedureroasa, nu adera la
corticala linguala a mandibulei, În schimb adera de planurile profunde, unde nu i se pot preciza
limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni importante, ocupând În totalitate hemiplanşeul În care
se gaseşte. Împingând limba În sus şi de partea opusa. Uneori, poate depaşi linia mediana. ap3rând
uşorstrangulata la nivelul frenului lingual. Se poate perfora spontan, eliminându·se un lichid vâscos
caracteristic, similar cu saliva, singura deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau chiar lipsa
acesteia. Ranula se decomprima, dar se reface În câteva zile. la Început având dimensiuni mai mici,
ulterior revenind la volumul iniţial sau putând creşte şi mai mult. Rar, ranula se poate suprainfecta.
O varianta clinica mai rar Întâlnita este ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula plonjanta), În
care formaţiunea chistica cu conţi nut salivar trece În regiunea suprahioidiana (loja submentoniera,
loja submandibulara), printre fibrele m. milohioidian. sau prin int erstiţiul hiogloso·milohioidian.
Astfel, formaţiunea ch istica apare ca fiind formata din doua compartimente situate deasupra m.
milohioidian În planşeul bucal şi. respectiv sub m. milohioidian. În loja submentoniera sau/ş i
submandibular3. ([Link].12) Ranula În bisac va avea forma unei .. clepsidre" cu conţinul lichidian,
presiunea exercitata pe unul dintre compartimente determinând marirea de volum a celuilalt. Clinic,
formaţiunea chistica bombeaza submentonier sau şi submandibular, paramedian, Între marginea
bazilara a mandibulei şi osul hioid, tegumentele acoperitoare fiind de aspect normal, mobile.
neaderente. Oral, la nivelul planşeului bucal, compartimentul supramilohioidian (superior) al ranulei
În bisac este mai puţin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin presiunea exercitata
la nivelul compartimentului suprahioidian (inferior). formaţiunea chislÎca bombeaza submucos În
planşeul bucal. având caracteristicile unei ranule sublinguale. Foarte rar, ranula se dezvolta numai
sub m. milohioidian, ituaţie clinica În care aceasta adera la glanda submandibulara, aceasta entitate
clinica aparând de obicei dupa extirparile incomplete ale ranulei În bisac.

5. Chistul sebaceu/chistul epidermoid - Patogenie și Aspecte clinice pag. 414-415 Chistul sebaceu Îşi
are originea la nivelul foliculului pilos şi include glande sebacee secretoare de sebum care umple
cavitatea chistica. Se pare ca ia naştere prin blocarea excreţiei de sebum. cu acumularea acestuia şi
proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent. Chistul epidermoid apare prin transformarea chistica
a unei porţ i invaginate a epiteliului parţii superioare a unitatii pitosebacee. neincluzând şi glande
sebacee. fapt pentru care nu co nţi ne sebum. Chistul epidermoid poate aparea rareori şi În urma
inva ginării traumatice a foliculului pilos. Chistul epidermoid i ehistul sebaceu (Fig. 10.13) apar relativ
frecvent la nivelul tegumentelor eervico-faciale. cel mai adesea În regiunea geniană şi preauricular.
Sunt prezente mai ales pe fond de acnee, activa sau În antecedente, fiind totuşi rare la pubertate,
mai frecvente la adulţi, dar mai ales la vârsta a treia. Apar mai frecvent la bărbaţi. Se manifesta sub
forma unui nodul solitar de consistenţa ferma sau fluctuenta, cu tegumente acoperitoare discret
hiperemice, care prin transluciditate lasa sa se vada formaţiunea chistica de culoare alb-galbuie.
Nodului este nedureros (putând deveni dureros prin suprainfectare), mobil pe ptanul tegumentar,
sau se poate fixa prin fibroza rezultata În urma suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza la
tegument. De altfel, majoritatea pacienţilor se prezint<'lta consu ltul de specialitate În contextul
unui episod de suprainfectare.
 6. Granulomul piogen - Patogenie și Aspecte clinice pag. 418-419 Granulomul piogen este o
hiperplazie reactiva a mucoasei cavitaţii orale, format~ din ţesut granulativ, ca raspuns la un factor
iritativ locaL Aceasta entitate anatomo-clinica a fost denumita În trecut În numeroase moduri.
reflectând o serie de concepte eronate privind patogeneza [Link] de la nivelul mucoasei orale
(in special de pe mucoasa linguala sau jugala) au fost denumite mult3 vreme botriomicom,
considerându-se ca factorul etiologie este botriococul, dar În prezent s-a dovedit faptul ca aceste
leziuni nu au etiologie infecţioasa. in fapt, şi denumirea de granulom piogen este improprie, având În
vedere faptul ca este o hiperplazie cu aspect granulomatos, şi nu de un granulom În sine, şi pe de
alta parte nu are caracter piogen, nefiind În relaţie cu o infectie bacteriana. Totuşi, din motive
istorice, pentru a nu se crea confuzii, denumirea de granulom piogen a fost menţinuta. Tot din
aceste motive, este Înca acceptata denumirea de botriomicom. Granulomul piogen este o masa
pseudotumorala pediculata, sau se sila, de dimensiuni de la câtiva milimetri la câţiva centimetri. de
culoare de la roz la roşu intens (purpuriu), În funcţie de vechimea Iezi unii - &eziunile recente sunt
mai intens vascularizate, in timp ce Iezi unile vechi sunt mai fibrozate şi dea cu o culoare roz roşie.
Suprafaţa leziunii poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta zone ulcerative caracteristice. la
palpare are mnsistenţa moale, este nedureroasă şi sângereaza la cel mai mic traumatism, datorită
intensei vascularizatii. oluţia granulom ului piogen este la inceput rapida, dupa care staţioneaza.
Acest lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta la medic În cel mai scurt timp. Exista
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o lumor3 malignă În faza de debut. Poate apărea la
ambele sexe şi la orice vârstă. Granulomul piogen gingival, sau epuLisul granulomatos este cea mai
frecventa forma de granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare În spaţiu l interdentar, În special pe
versantul vestibular, fiind În majoritatea cazurilor În legătura cu un dinte care prezinta o carie suhg
ingivală sau o lucrare protetică fixa adaptata deficitar, microiritaţia locala şi inftamaţ ia cronica pe
fondul unei igiene orale deficitare constituind factorul cauzal. Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, Iinguale sau jugale, aşa numitul .. botriomicom", apare de asemenea pe fondul
unui factor iritativ mecanic cronic, de cele mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei În
momentul contactului arcadelor dentare. De multe ori, pacientul corelează apariţia Iezi unii cu un
traumatism acut al mucoasei prin muşcare În timpul mişcărilor funcţionale (Fig. 10.16). Statistic s-a
constatat că granulomul piogen apare mai frecvent la gravide - aşa numitul granulom al gravidei
(tumora de sarcina). Incidenţa acestuia se accentuează În trimestrul al treilea de sarcină, cauza
probabilă fiind de natură hormonală, prin creşterea nivelului estrogenilor şi progesteronului, la care
se adauga şi alţi factori care ţin de deficienţe nutr iţionale, În asociere cu o igienă orală neco
respunzătoare. După naştere, granulomul piogen involuează, putând chiar dispărea În totalitate.

7. Hemangiomul - Aspecte clinice pag. 438 Este cea mai frecventa tumor3 a perioadei copilariei,
fiind prezent la aproximativ 5-10% dintre copiii cu vârsta de 1 an_ Sunt mai frecvente la sexul
feminin (3:1)_ Se IDealizeaza În special În teritoriul oro-maxilo-facial. Majoritatea cazurilor sunt
forme solitare, dar pot exista şi tumori cu localizari multiple. Hemangioamele complet dezvoltate
sunt rareori prezente la naştere, dar se poate uneori identifica o macula de culoare deschisa cu o
reţea teleangiectatic3. in primele sapt3mâni de viaţa, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate şi boselate. având o culoare roşie aprinsa. Au consistenta
ferma. iar tumora nu se goleste de sânge la presiune. Tumorile mai profunde sunt doar discret
reliefate şi au o tenta albastruie Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10 luni, dupa care creşterea
este stopata şi Încep sa involueze. Culoarea se modifica treptat, leziunea devenind purpurie şi de
consistenţa mai scazuta. De cele mai multe ori, la vârsta de 5 ani, coloraţia dispare complet.
Aproximativ jumatate dintre hemangioame involueaza complet pân3 la vârsta de 5 ani. şi aproape
toate dupa vârsta de 10 ani. Dupa regresia completa, În jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
aspect normal, iar În restul cazurilor vor exista modificari tegumentare persistente. de tip atrofie.
cicatriceal sau teleangiectatic. Complicatiile apar În aproximativ 20% dintre cazuri. Cea mai frecventa
este ulceratia. care poate aparea sau nu pe fondul suprainfectarii. Hemoragia poate fi prezenta, dar
de cele mai multe ori nu este importanta cantitativ. Hemangioamele pot induce complicaţii şi În
raport cu localizarea lor. localizarile ocutare şi perioculare duc la ambliopie. strabism sau
astigmatism. Persoanele cu hemangioame cu tanate multiple sau de mari dimensiuni au un risc mai
crescut de existenţa a unor hemangioame concomitente viscerale. Hemangioamele cervicale sau
laringiene pot duce la obstruetia cailor respiratorii superioare. O complicatie severa este sindromul
Kasabach-Merritl, caracterizat prin purpura trombocitopenica, coagulopatie de consum, hemoliza
microangiopatica şi fibrinoliz3 marcata intralezional3. Apare În cazul hemangioamelor de mari
dimensiuni, la copilul mic, având o mortalitate de 30-40%. Totuşi studii recente arata ca acest
sindrom nu este asociat unui hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori vasculare, cum ar fi
hemangioendoteliomul kaposiform

8. Keratochistul odontogen - Patogenie și Aspecte clinice pag. 452 Keratochistul odontogen prezinta
o serie de particularitaţi de ordin patogenic, anatomo· clinic, histopatologic şi de evolutie.
Keratochistul odontogen primordial se dezvolta În locul unui dinte şi deriva din resturile Serres sau
din celulele bazale ale epiteliu lui oral. Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta În juru/unui
dinte şi deriva din epiteliul adamantin redus. Forma primordiala are un caracter recidivant mult mai
marcat. a Se pare ca mecanismul de dezvoltare al keratochistului nu este cel obişnuit, legat de
creşterea presiunii osmotice intrachistice, ci se datoreaza unor factori de creştere incomplet
elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se considera de catre unii autori ca keratochistul
odontogen este o tumora benigna chistica şi nu un chist propriu' zis'. Keratochisturile reprezinta
aproximativ 5· 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai ales la adolescenţi şi tineri, fiind
ceva mai frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente şi la copii, de obicei În contextul sindromului
nevic bazoeelular (sindromul Gorlin) - În aceste cazuri keratochisturile pot fi multiple, prezente
simultan sau aparând În diferite localizari, la intervale de câtiva ani. Cel mai frecvent.
keratochisturlte se localizeaza la mandibula. În special În dreptul molarului trei; la maxilar, pot
apărea in dreptul molarului trei sau uneori În dreptul caninulul. Clinic, keratochistul odontogen se
poate prezenta Într·o multitudine de variante şi dimensiuni. Unele sunt forme mici şi uniloculare,
altele sunt de mari dimensiuni, uniloculare sau multiloculare. Sunt În general asimptomatice, dar pe
masura ce evolueaza. induc mobilitatea dinţilor adiacenti, precum şi resorbi ia progreSiva a
radacinilor acestora. Deşi Împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior spre bazilara mandibulei,
nu induc tulburari senzitive În teritoriu. Au tendinţa de a se extinde mai mult În plan mezio-distal
(de-a lungul medularei osoase, mai puţin dense) şi mai putin vestibulo-lingual (liza osului cortical,
dens, apa rând tardiv). Uza corticalelor osoase se produce În zonele cu corticala mai subtire şi mai
pulin densa (Ia maxilar În special spre vestibular, la mandibul3 spre lingual În zona laterala. şi spre
vestibular În zona anterioara şi premolara=.uneori peretele chistic poate perfora+continut bogat in
keratina patrunde in str invecinate+inflamatie marcata manifecta clinic+durere si edem.

9. Chistul folicular (dentigen) - Patogenie și Aspecte clinice pag. 456 Chistul folicular (denumit şi
chist dentiger) apare prin transformarea chistie;:! a sacului folicutar care Înconjoara coroana unui
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent la nivelul oaselor maxilare, reprezentând
aproximativ 20% din totalul chisturilor de dezvoltare8• Chistul folicularÎnconjoara coroana dintelui
neerupt şi este Întotdeauna ataşat la joncţiunea smalţ cement a acestui dinte. Se formeaza prin
acumularea de continut chistic Între coroana dintelui şi epiteliul adamantin redus care tapeteaza la
interior chistul folicular. O alta teorie susţ ne faptul ca lichidul chistic se acumuleaza Între stratul
extern şi cel intern al epiteliului adamantin redus, acesta din urma ramânând ataşat pe suprafaţa
smaltului dentar. Deşi sunt chisturi de dezvoltare, pot apa· rea uneori În urma unor fenomene
in"amatorii locale: procese inflamatorii periapicale cronice ale dintelui decidual supraiacent sau
fenomene repetate de pericoronarita ale unui dinte semi indus (in special molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului mandibulei, În legatura cu un molarde minte inclus sau
semiindus, se poate localiza şi nivelul caninului superior inclus, dar şi la nivelul oricarui alt dinte
neerupt (molar trei maxilar, premolar doi mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea adolescenţii şi
tinerii, mai frecvent de sex masculin. Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni este practic
asimptomatic (cu excepţia lipsei dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de multe ori Întâmplator
În urma unui examen radiologic. În evolutie, creşte În dimensiuni, putând ajunge sa dep3şeasca
câţiva centimetri În diametru, şi În situatii rare sa erodeze corticalele osoase. Trebuie reţinut faptul
ca În general o formatiune cu aspect de chist dentiger. dar care are dimensiuni mari şi ajunge sa
deformeze partile moi, este in fapt un keratochist odontogen dentiger sau un ameloblastom. Chistul
folicular se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral În cazul unui dinte semiinclus, sau de
la un proces infecţios periapical al unui dinte decidual supraiacent. Radiologic, apedultlpic pentru o
form~ de mici dimensiuni este de radiotransparenta uniloculara, care inconjoara coroana unui dinte
inclus sau semiinclus şi care se ataşeaz3 la coletul dintelui. În evolutie. ataşarea la coletul dintelui
este relativa pe imaginea radiologic~. Radiotransparenta este bine delimita ta. cu contur net,
adeseori discret radioopac; În cazul in care a fost suprainfectat, limitplp chistului par mai putin nele.
Trebuie avut În vedere faptul ca exista o serie de variatiuni ale acestui aspect radio logic. Astfel,
varianta cu extensie lateral3 este prezenta În cazul unui molar de minte inferior semiinclus, În care
radiotransparenţa intereseaza doar porţiunea distala a dintelui, spre ramul mandibular.

10. Chistul periapical - Aspecte clinice pag. 466

11. Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic - Aspecte clinice pag. 474-475 Ameloblastomul
solid sau multichistic poate aparea la orice vârsta, dar este relativ rar În intervalul de vârsta de 10-19
ani şi excepţional [a copii sub 10 ani. Afecteaza În egala masura sexul masculin şi pe cel feminin. in
majoritatea cazurilor se loealizeaza la mandibula, cel mai adesea in zona molarului trei şi in ramut
mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar se pot localiza În special În zona posterioara. Iniţial tumora
este asimptomatica, leziunile de mici dimensiuni fiind identificate intâmplatorin urma unui examen
radiologic de rutina. Dupa un interval de timp, apare o tumefacţie a mandibulei, cu evoluţie lenta,
relativ asimptomatic3, deformând progresiv contururile fetei şi putând ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau paresteziile sunt rareori prezente, chiar şi În fo rmele avansate. in
general, dupa efracţionarea cortiealelor, ameloblastomul nu are tendinta de a invada pa~ile moi.

12. Ameloblastomul unichistic - Patogenie și Aspecte clinice pag. 480 Ameloblastomu! uniehistic
poate fi considerat o forma anatoma-c1inica aparte. având În vedere caracteristicile sale clinice.
radiologice şi histopatologice. Ca mecanism patogenic, se considera ca poate aparea de nava sau
prin transformarea tumoral3 benigna a epiteliului unu; chist odontogen (de exemplu ehistu!
folieular). Cel mai probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind practic imposibil de stabilit cu
precizie modul În care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii. Ameloblastomul unichistic
reprezinta aproximativ 10·15% din totalul ameloblastoamelor. Apare mai ales la pacienţi tineri şi se
IDealizeaza În marea majoritate a cazurilor la mandibula, cel mai frecvent in zona posterioara. Este
iniţial asimptomatic, dar În evoluţ e poate ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi prezente
fenomene dureroase sa u de parestezie În teritoriul n. alveolar inferior. Radiologic se prezinta sub
forma unei radiotransparente uniloculare bine delimitate, cu aspect asemanator unui keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui chist radicular (sau rezidual). În general
ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect radiologic multi locular.

13. Ameloblastomul extraosos - Patogenie și Aspecte clinice pag. 482 Ameloblastomul extraosos
(ameloblastomul periferic) este o form~ rara, care deriva cel mai probabil din resturile lamei dentare
(Serres). sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale. Clinic, se prezinta sub forma unei forma -
ţiuni tumorale gingivale sesile sau pedieulate, de mici dimensiuni (rareori mai marede 1.5 (m),
nedureroase şi cu mucoasa acoperitoare aparent intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se
loealizeaza pe mucoasa gingivala vestibular3 a dinţilor laterali. mai frecvent la mandibulâ. Radiologic
se poate evidenţia uneori o erodare limitata a osului subiacent.

14. Osteomul - Patogenie și Aspecte clinice pag. 493-494-495-496 Osteoamele sunt considerate
tumori benigne osoase, dar În fapt reprezinta hamarloame rezultate prin dezvoltarea excesiva de os
cOftical sau medular matur. Se considera ca apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uşoara
predilectie pentru sexul masculin. Osteomul solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata in
copilarie+preyenta suspiciuhne sdr gardner. Caracter solitar,la niv craniu

15. Tumora centrală cu celule gigante - Aspecte clinice pag. 509 Tumora centrali:! cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate api:!rea la orice vârste'!. fiind mai frecventi:! În intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin şi se localizeaze'! cel mai adesea la ma ib ă, atât În zona
centrale'! (depăşind frecvent linia mediane'!), cât şi În zona late raii:! a corpului mandibular; se poate
localiza şi la nivelul maxilarului. niţial este total asimptomatice'!, putând fi evidenţiate'! Întâmple'!tor
În urma unui examen radiologic de rutine'!. În evoluţie, pri mele semne şi simptome constau in
deformarea nedureroase'! a mandibulei, rareori asociindu-se apa iţia durerilor sau paresteziilor. În
evoluţie, corticala osoase'! va fi erodate'! În totalitate (putându-se .,nge la fracturi:! În os patologie),
tumora exteriorizându-se la nivelul pi:!rţi or moi orale. Este de reţinut faptul ci:! tumora nu va
evolua lIiciodata expansiv in pi:!rţile moi, şi de altfel nici .. va recidiva in partile moi. Pe baza evoluţ
ei, a fost realizati:! o dasificare a formelor clinice ale tumorii centrale m (elule gigante: (1) forma
neagresiva, cu aeştere lentă, asimptomatica, ca re nu duce la periorarea corticalelor sau reso bţie
radiculara şi (2) forma agresiva, caracterizata prin creştere rapida, care se asociaza cu durere,
perforarea mtkalelor, resorbţ e radiculari:! şi de altfel şi o ma de recidive'! mai crescuti:!. Radiologic,
se prezinti:! sub forma unei Iadiolra nsparenţe uniloculare sau multiloculare, de obicei bine
delimitate, dar fi:!re'! contur I3dioopac. Dimensiunile pot varia de la mai lIDtin de 5 cm În formele
iniţiale, asimptomatice, ,.ma la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica1!IDr. inclusiv cu subtierea
bazilarei mandibulei.

Tumori maligne oro-maxilo-faciale

1. Controlul oncologic preventiv oro-maxilo-facial pag. 549-550 onilor (vezi „Adenopatia cervicală”).
Examenul clinic oral vizează identificarea oricăror modificări ale mucoasei orale care ridică
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 în apariţia tumorilor maligne sunt (Fig. 12. 5): • buza; •
mucoasa jugală; • marginile laterale ale limbii; • faţa ventrală a limbii; • planşeul bucai; • palatul
moale; • pilierul amigdalian anterior; • plică glosoepiglotică; • regiunea retromolară (comisura
intermaxilară). Examinarea regiunii labiale urmăreşte eventuala prezenţă a unor leziuni sau
modificări, atât la nivelul roşului de buză (localizarea preponderentă a tumorilor maligne ale buzei),
cât şi la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi prezentă o astfel de leziune, sau o leziune a roşului de
buză se poate extinde la acest nivel). Este necesară palparea buzei în grosimea sa, pentru a identifica
eventualele forme nodulare de debut. Solicitând pacientului să menţină arcadele dentare
întredeschise, se va inspecta mucoasa labială şi fundul de şanţ vestibular superior şi inferior, precum
şi gingivomucoasa versantului vestibular al crestei alveolare. Cu oglinda stomatologică sau
abaisselangue-uI se depărtează comisura labială şi obrazul întâi pe o parte, apoi pe cealaltă,
urmărind să se examineze în întregime, mucoasa jugală, de la comisura labială până la comisura
intermaxilară şi de la fundul de şanţ superior până la cel inferior. Se examinează în continuare
mucoasa crestei alveolare în întregime, pe versantul vestibular şi pe cel oral, atât la arcada
superioară, cât şi la cea inferioară. Pentru versantul lingual mandibular este necesară depărtarea
spre lateral a limbii. Se verifică mobilitatea dinţilor. Examinarea limbii se face în repaus, cu arcadele
dentare întredeschise, inspectând mucoasa feţei dorsale a acesteia apoi vârful limbii, marginile
acesteia, precum şi (cu ajutorul abaisse-langue-ului), treimea posterioară, post sulcală pe faţa
ventrală. Cu o compresă se tracţionează limba, pentru a examina treimea posterioară a marginilor
limbii. Solicitând pacientului să ridice limba cu vârful în sus, se examinează şi faţa ventrală. Apoi se
trece la palparea porţiunii orale a limbii, pentru a identifica eventualele formaţiuni nodulare. Tot cu
limba ridicată, se examinează planşeul bucal anterior, bilateral (depărtând limba spre lateral), şi
porţiunea posterioară a planşeului bucal, bilateral. Palparea planşeului bucal se face bimanual, cu
indexul în planşeul bucal, iar cu cealaltă mână palpând regiunea submandibulară. Manevra se
efectuează bilateral, verificând dacă planşeul este suplu, mobil, nedureros, sau dacă prezintă
modificări. în timp ce pacientul menţine gura larg deschisă, seva examina şi palpa fibromucoasă
palatului dur, apoi se va inspecta vălul palatin şi istmul faringian, apăsând uşor pe limbă cu abaisse-
langue-u\. Examenul clinic oro-maxilo-facial poate identifica o serie de leziuni la nivelul cavităţii
orale, oaselor maxilare, roşului buzelor, tegumentelor cervico-faciale, precum şi prezenţa adenopatr
cervicale

2. Biopsia excizională pag. 562 Este indicată în tumorile cu un diametru de până la maxim 1 cm,
localizate superficial sau profund şi situate în părţile moi sau în structurile osoase. Mai poartă
denumirea de „exerezăbiopsie”, iar intervenţia se practică de regulă sub anestezie locală. Biopsia
trebuie să includă zona lezională precum şi o porţiune de mucoasă adiacentă, normală, situată la
minimum 5 mm de marginile leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va respecta acelaşi principiu şi se
realizează în funcţie de aspectul tumorii, urmărindu-se extirparea tumorală în limite de siguranţă
oncologică (margini libere negative) (Fig. 12. 13)

3. Biopsia incizională pag. 562-563 a incizională Este indicată în cazul: • leziunilor tumorale extinse
(extirparea chirurgicală realizându-se ulterior); • tumorilor inoperabile dar care beneficiază de
tratament radio-chimioterapeutic; • tumorilor la care se urmăreşte întâi reconversia tumorală şi apoi
tratamentul chirurgical; • bolnavilor ce refuză intervenţia chirurgicală, optând pentru radio-
chimioterapie • tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc vital) dar care beneficiază de tratament
radiochimioterapeutic; •tumorilor sau adenopatiilor la care se urmăreşte reconversia tumorală
urmată de tratamentul chirurgic. în general Contraindicaţiile biopsiei incizionale sunt date de: •
leziuni acute cu caracter inflamator; • leziuni vasculare (hemangiom); • tumori parotidiene - datorită
riscului de lezare a n. facial sau a instalării unor fistule salivare; • leziuni provocate de traumatisme
recente; • leziuni osoase radiotransparenţe (hemangiom osos, chisturi suprainfectate etc); • zone
anatomice cu risc vital. Biopsia incizională trebuie să cuprindă zona cea mai suspicionată a leziunii,
precum şi o porţiune de mucoasă normală adiacentă. Zonele de necroză sau zonele suprainfectate
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii în privinţa diagnosticului (

4. Clasificarea TNM a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale pag. 566 Stabilirea stadiului evolutiv al
leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare stadială, recomandate de UICC15 şi
AJCC16,47, care să permită includerea cazului într-un grup omogen, statistic echivalent, care
prezintă aceeaşi severitate a bolii şi, pentru care, prin acelaşi protocol terapeutic, se poate obţine
cea mai îndelungată perioadă de supravieţuire şi cel mai bun rezultat postoperator. încadrarea în
stadii se realizează după ce s-a demonstrat clinic şi histologic că tumora este malignă. Clasificarea
stadială se realizează pe baza unor criterii legate de tumora primară (T), adenopatia loco-regională
(N) şi prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă (M). Pentru a putea înţelege criteriile de
stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilofaciale, considerăm necesară definirea unor termeni: •
Tumoră in situ = tumoră malignă de tip carcinomatos care nu a rupt membrana bazală, prezentând
toate caracterele de invazie locală şi metastazare, dar pe care nu şi le-a exercitat încă; • Tumoră
primară = tumora malignă cu toate caracterele specifice de invazie şi metastazare; • Tumoră
secundă = a doua tumoră primară în câmp de cancerizare; nu denotă o recidivă sau o invazie
secundară, ci este vorba despre un focar de transformare malignă independent; • Tumoră /
adenopatie / metastază la distanţă concomitentă = prezentă în acelaşi timp cu tumora primară; •
Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă sincronă = prezentă la un interval de maximum 6 luni
de la diagnosticarea tumorii primare; • Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă metacronă =
prezentă la un interval de peste 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare.

5. Tumorile maligne ale buzelor - Particularități clinice pag. 585-586 Debutul tumoral are loc de cele
mai multe ori sub formă ulcerativă, superficială sau forma nodulară în grosimea buzei. în aceste
stadii de debut, elementul ce orientează diagnosticul prezumtiv este localizarea paramediană a
tumorii (Fig. 12. 25, Figura 12. 26).

6. Tumorile maligne ale porțiunii orale a limbii și ale planșeului oral - Particularități clinice pag. 597-
598-599 Tumorile maligne ale limbii şi planşeului bucal au o evoluţie relativ asimptomatică în fazele
de debut, dar sunt forme extrem de invazive şi cu caracter limfofil marcat, pacienţii prezentând
destul de frecvent adenopatii cervicale metastatice la primul consult. Debutul tumorilor maligne ale
limbii şi planşeului bucal se prezintă sub forma unor leziuni ulcerative (Fig. 12. 46), prezente de cele
mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12. 48). Iniţial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociată cu suprainfectarea leziunii. Ulceraţiile limbii pot fi asociate uneori factori
iritativi reprezentaţi de obturaţiile rugoase, cu margini tăioase sau neregulate. O altă formă de debut
este cea vegetantă (Fig. 12. 49). La nivelul limbii debutul poate fi şi sub formă nodulară,
intraparenchimatoasă, de obicei în contextul în care tumora îşi are originea la nivelul glandelor
salivare mici. în evoluţie, forma nodulară efracţionează mucoasa (Fig. 12. 47). Formele de debut la
nivelul limbii se localizează cel mai frecvent la nivelul marginii laterale a acesteia, pe faţa ventrală şi
în şanţul pelvilingual, şi mai rar pe vârful limbii sau pe faţa dorsală a acesteia. La nivelul planşeului
bucal, majoritatea tumorilor maligne sunt situate paramedian în porţiunea anterioară a acestuia, sub
forma de leziune ulcerativă sau mai rar proliferativă. în multe cazuri, un element care orientează
diagnosticul este prezenţa leziunii pe un fond leucopiazic. Localizările posterioare situează leziunea
spre şanţul amigdaloglos şi au un prognostic mult mai rezervat. în perioada de stare, tumorile
maligne ale limbii şi planşeului bucal se prezintă de cele mai multe ori sub formă ulcero-distructivă.
Aceasta poate interesa doar limba (de obicei atunci când este localizată la nivelul marginii libere a
acesteia) şi mai rar doar planşeul bucal (Fig. 12. 50). Atunci când tumora este localizată în planşeul
bucal şi extinsă la nivelul feţei ventrale a limbii (sau invers), este dificil de stabilit punctul de plecare,
având în vedere caracterul de „versatilitate”, fapt pentru care este considerată o tumoră
pelvilinguală. în aceste situaţii, leziunea are aspectul unei „cărţi deschise” (numită şi „în foaie de
carte”) (Fig.

7. Tumorile maligne ale mucoasei jugale - Particularități clinice pag. 611-612 Tumorile mucoasei
jugale debutează în general pe „linia albă” ocluzală, între comisura labială şi trigonul retromolar, de
cele mai multe ori pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente. Debutul poate fi sub formă
ulcerativă (confundându-se adesea cu o leziune banală). Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaţiuni vegetante difuze pe fondul unei leucoplazii verucoase, care în general evoluează spre un
carcinom verucos. Forma vegetantă poate avea aspect pseudopapilomatos, fiind uşor de confundat
cu o formaţiune tumorală benignă (papilom, botriomicom etc. ). Forma nodulară este mai rară şi
apare în cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor salivare accesorii. în perioada de stare,
tumorile maligne ale mucoasei jugale se pot prezenta sub forma ulcerativă, cel mai frecvent
ulceraţia având un caracter infiltrativ (Fig. 12. 75). Forma vegetantă este o formă exofitică ce se
extinde în suprafaţă şi profunzime, masa tumorală îmbrăcând un aspect conopidiform, verucos.
Formaţiunea tumorală se interpune adesea între arcadele dentare, fiind permanent traumatizată de
relieful dinţilor

8. Melanomul malign - Forme anatomo-clinice pag. 659-660 Melanoamele cutanate se clasifică

astfel: nodular, superficial, şi melanomul lentigo maligna. Se recomandă ca examenul histopatologic
al unei leziuni pigmentare suspecte să se facă pe secţiuni fixate şi nu pe baza examenului
extemporaneu. Melanomul nodular este extrem de invaziv încă de la debut. Extinderea în plan
superficial este minimă. Tumora depăşeşte rapid dermul papilar şi invadează dermul reticular.
Tiparul microscopic de creştere este de tip exofitic, prin presiune asupra marginilor ţesuturilor
adiacente. Melanomul superficial se caracterizează prin evoluţie în plan superficial, de lungă durată.
Celulele tumorale invadează apoi toate straturile epidermului şi ale dermului, iar după depăşirea
zonei papilare a acestuia evoluţia este rapidă, prin creştere verticală (Fig. 12. 130). Melanomul
lentigo maligna este o tumoră cu creştere lentă superficială grefată pe o hiperplazie melanică difuză
cu aspect lentiginos. Se asociază frecvent cu zone de keratoză actinică. Tendinţa este de limitare la
nivelul interfeţei derm - epiderm, dar extensia tumorală se face prin foliculii piloşi. în perioada de
stare, creşterea verticală este de obicei multifocală. Melanomul mucoasei orale. Localizările cele mai
frecvente sunt mucoasa septului nazal anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa crestei alveolare şi
mucoasa jugală. Uneori o leziune pigmentară discretă la nivelul acestor mucoase poate fi prima
manifestare clinică a unui melanom diseminat. Leziunile metastatice au aspectul unui nodul
negricios sau albăstrui, acoperit de mucoasă subţire, intactă. „ABCDE”-ul melanomului Din punct de
vedere clinic, melanomul prezintă un polimorfism accentuat. A fost descris51 un sistem de evaluare
sugestiv pentru transformarea malignă a nevului melanocitic în melanom, denumit „ABCDE-ul
melanomului”: 1. Asimetria - se referă la forma neregulată; 2. Neregularitatea marginilor
(„Borders”); 3. Culoarea - variaţii de culoare, de la roz ta brun şi negru; 4. Diametrul - mai mare de 6
mm; 5. Elevaţia leziunii / Evoluţia rapidă a modificărilor. Aşa cum am mai subliniat, orice modificare
rapidă de culoare sau dimensiune a unui nev pigmentar, cu apariţia microhemoragiilor sau
observarea unor focare satelite constituie criterii majore de suspiciune pentru apariţia unui
melanom malign

Patologia articulației temporo-mandibulare

1. Simptomatologia în luxația anterioară acută bilaterală pag. 688 Frecvenţă: predomină la femei,
poate fi unilaterală sau bilaterală. Etiopatogenie: • traumatism direct (căderi pe menton cu gura
deschisă), • traumatism indirect (luxarea mandibulei la extracţia unui dinte, căscat larg etc. ), •
spasme musculare (deschiderea gurii timp îndelungat). Este favorizată de laxitatea capsulei
articulare, scăderea tonicităţii muşchilor masticatori, cavitate glenoidă puţin adâncă, tubercul
articular cu panta ştearsă, deformări condiliene etc. Simptomatologie. în momentul producerii apare
o durere puternică asociată cu un cracment intraarticular şi imposibilitatea închiderii gurii. Ulterior
apar tulburări funcţionale: incontinenţă salivară, masticaţie imposibilă, fonaţie şi deglutiţie dificile. în
luxaţia anterioară bilaterală: • gura este parţial deschisă, cu mandibula protruzată; • inocluzie
verticală frontală cu contact pe ultimii molari, linia interincisivă nefiind deplasată; • depresiune
pretragiană; • condilul poate fi palpat sub arcada temporozigomatică; • obraji turtiţi şi alungiţi (F

2. Simptomatologia în luxația anterioară acută unilaterală pag. 689 In luxatia anterioară unilaterală:
• gura este mai puţin deschisă, • contactul între molari există doar pe partea afectata • Linia
iterincisivă este deplasată contralateral, • obrazal este turtit şi alungit pe partea afectată si relaxat
pe partea opusă (Fig. 13. 11, 13. 12). Diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor clinice, a istoricului
afecţiunii şi a examenului radiologic. Diagnostic diferenţial: se realizează mai ales în luxaţiile
unilaterale cu: • fractura subcondiliană (menton deviat de partea bolnavă, deschiderea gurii este
posibilă); • contractura spastică a muşchilor ridicători ai mandibulei; • paralizii faciale. Principii de
tratament: • reducere imediată a luxaţiei, după tehnica Nelaton sau tehnica Valerian Popescu; • se
efectuează radiografii înainte de reducere pentru a elimina diagnosticul de fractură, • reducerea
poate fi realizată fără anestezie, dar uneori poate necesita anestezie locală sau generală. Unii autori
recomandă folosirea unei anestezii locale pentru această manevră, bazânduse pe faptul că luxaţia se
presupune a fi întreţinută, printre altele, de spasmul muscular secundar stimulului dureros de ta
nivelul capsulei. Pentru relaxare musculară se mai poate injecta un anestezic local fără
vasoconstrictor în muşchiul pterigoidian lateral

3. Tehnica Valerian Popescu de reducere imediată a luxației temporo-mandibulare pag. 689 Tehnica
Valerian Popescu urmăreşte parcurgerea următorilor timpi9 : • se deschide la maximum gura
pacientului după care se introduc bilateral, între ultimii molari, două suluri de comprese cu
diametrul de 5-6 cm; la pacienţii edentaţi aceste suluri trebuie să fie mai groase şi se vor aşeza
înaintea marginii anterioare a ramurilor ascendente. • se aplică palma pe menton şi se exercită o
presiune continuă, progresivă, de jos în sus, obţinându-se o basculare a mandibulei în jurul rulourior
de comprese; astfel ramul ascendent este coborât până când condilul ajunge sub tuberculul
articular; • presiunea în sus pe menton se combină cu o presiune spre înapoi, până când se aude un
cracment, care semnifică faptul că condilul a depăşit vârful tuberculului articular; • în acest moment
se scot rulourile continuânduse cu o presiune constantă pe menton în sus şi înapoi, până când se
refac relaţiile de ocluzie

4. Tehnica Nelaton de reducere imediată a luxației temporo-mandibulare pag. 690 Tehnico Nelaton
constă în următoarele manevre9 : • se aplică policele bilateral pe feţele ocluzale ale molarilor sau
înaintea marginii anterioarea ramului; • cu celelalte degete se prinde marginea bazilară şi unghiul
mandibulei; •se imprimă iniţial o mişcare de coborâre efectuată treptat pentru depăşirea
obstacolului reprezentat de tuberculul articular; •se împinge apoi mandibula către posterior,
asociind şi o rotaţie cu ridicarea mentonului; • când condilul ajunge în cavitatea glenoidă se aude un
cracment şi gura se închide brusc (Fig. 13. 14). După reducere se utilizează bandaj mentocefalic sau
ligaturi interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea. Pentru o săptămână se
recomandă o alimentaţie semilichidă şi limitarea mişcărilor mandibulare.

5. Simptomatologia în luxația posterioară pag. 693 • mişcări mandibulare absente; • otoragie cu

scăderea acuităţii auditive; • gură întredeschisă la 1-2 cm; • retrognatism mandibular cu inocluzie
sagitală frontală; • obraji turtiţi; • depresiune pretragiană, condilii se palpează în conductul auditiv
extern; • dacă peretele anterior al conductului auditiv extern nu este fracturat atunci gura este
închisă, iar incisivii inferiori sunt în contact cu mucoasa palatinală (

Patologia glandelor salivare

1. Litiaza glandei submandibulare - Colica salivară pag. 726 Colica salivară apare prin blocarea de
moment, dar totală, a fluxului salivar. Acest fenomen apare atunci când calculul migrează de-a lungul
canalului şi se „blochează” către extremitatea distală a acestuia. Calculul este antrenat de secreţia
salivară declanşată în timpul meselor sau în contextul activării reflexului salivar, de exemplu prin
stimuli olfactivi. Clinic, după Dan Theodorescu, colica salivară se manifestă prin două simptome
principale: criza dureroasă şi „tumora salivară fantomă”. Durerea apare brusc, în legătură cu orarul
meselor şi este uneori violentă, fiind localizată în planşeul bucal şi la nivelul limbii, cu iradiere către
ureche, articulaţia temporomandibulară şi regiunea latero-cervicală. Concomitent şi rapid se
produce tumefacţia regiunii submandibulare, care uneori este voluminoasă, bine delimitată.
Pacientul sesizează o tensiune a regiunii submandibulare, uscăciunea gurii şi diminuarea percepţiei
gustative. Durerea cedează rapid, în schimb tumefacţia se remite treptat, în timp de 30 min - 2-3 ore.
în acest interval, la un moment dat, pacientul relatează evacuarea bruscă a unui val de salivă,
percepută datorită gustului sărat al acesteia. Colica salivară se va repeta cel mai probabil şi la mesele
următoare, în rare situaţii producându-se expulzia spontană a calculului (Fig. 14. 7). „Hernia” salivară
corespunde unui blocaj momentan, dar parţial, al secreţiei salivare. în timpul meselor apare o
tumefiere a regiunii submandibulare, tranzitorie, însoţită de o discretă jenă dureroasă la nivelul
planşeului bucal, fenomene care dispar odată cu încetarea stimulării secreţiei salivare

2. Litiaza glandei submandibulare - Abcesul salivar pag. 727 Abcesul salivar este de cele mai multe ori
urmarea (complicaţia) fenomenelor mecanice retentive care au determinat colica salivară, sau se
poate instala de la început, datorită unei infecţii supraadăugate, pe fondul unei staze salivare
oligosimptomatice. Dacă calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra m. milohioidian, infecţia
determină o whartonită, care se complică rapid cu periwhartonită şi apoi cu abces de lojă
sublinguală. Acesta se manifestă clinic prin apariţia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. Pacientul prezintă sialoree reflexă, jenă dureroasă în
mişcările limbii, edem accentuat al regiunii sublinguale, cu apariţia tumefacţiei în „creastă de cocoş”
a hemiplanşeului bucal afectat. Canalul Wharton este îngroşat, iar prin Ostiumul edemaţiat se
elimină puroi. Nu apare trismusul şi nu există nicio legătură între tumefacţia sublinguală şi faţa
internă a mandibulei, eliminându-se astfel o cauză dentară. Dacă calculul este situat în porţiunea
submilohioidiană a canalului Wharton, sau intraglandular, se produce iniţial o supuraţie strict a
glandei submandibulare (abcesul salivar), care nu depăşeşte capsula glandulară. Astfel, presiunea pe
glandă este dureroasă şi duce la eliminarea unei cantităţi semnificative de puroi, semnele clinice
orale şi cervico-faciale fiind mai estompate decât în abcesul de lojă submandibulară. în evoluţie,
supuraţia depăşeşte capsula glandulară şi se extinde în întreaga lojă, ducând la formarea unui abces
de lojă submandibulară

3. Litiaza glandei submandibulare - ,,Tumora salivară'' pag. 727 Tumora salivară” reprezintă în fapt o
sialadenită cronică, fiind rezultatul unor episoade supurative acute repetate ale glandei, sau al
infecţiilor cronice cu evoluţie îndelungată, pe fondul fenomenelor de litiază şi stază salivară. Semnele
clinice subiective sunt absente sau reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum, indurată,
neregulată, cu aspect pseudotumoral. Ostiumul este proeminent, întredeschis, eliminându-se câteva
picături de secreţie mucopurulentă la presiunea pe glandă

4. Litiaza parotidiană pag. 728 Litiaza parotidiană este mai rar întâlnită, fapt datorat pe de o parte
caracterului seros al salivei secretate şi pe de altă parte particularităţilor anatomice ale canalului
Stenon, care are un traiect liniar şi un orificiu de deschidere mai larg decât al canatului Wharton. Pe
de altă parte, prin poziţia sa, papila canalului Stenon este mai puţin expusă germenilor cavităţii
orale, care stagnează în mare măsură în planşeul bucal. Calculul este situat de obicei pe canalul
Stenon şi mai rar intraglandular. Este de obicei unic, de dimensiuni mici şi cu aspect „coraliform”.
Perioada de latenţă a litiazei parotidiene este mai îndelungată, tabloul clinic este mai puţin
caracteristic, iar colicile salivare sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt estompate, infecţia
supraadăugată determinând stenonită, cu o simptomatologie redusă, caracterizată prin îngroşarea
canalului Stenon şi congestia papilei, prin care se elimină o salivă tulbure sau chiar purulentă la
presiunea pe glandă, iar în evoluţie fenomenele de peristenonită se pot însoţi de o celulită geniană,
în cele din urmă glanda se infectează retrograd, cu instalarea unei parotidite acute supurate, care de
cele mai multe ori nu va evolua spre abces de lojă parotidiană. De cele mai multe ori, litiaza
parotidiană are simptomatologia unei parotidite cronice recurente, care va evolua pe termen lung
spre o parotidită cronică scleroasă, cu tabloul clinic de „tumoră salivară”

5. Adenomul pleomorf parotidian pag. 744-745-746 Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este cea
mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare. Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la
vârsta adultă (în special în perioada 40-60 de ani), fiind relativ rare în perioada de creştere, şi la
adulţii tineri; afectează mai ales sexul feminin (60% dintre cazuri). Se localizează cel mai adesea la
nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile de parotidă sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf apare cu o frecvenţă mai scăzută la nivelul
celorlalte glande salivare, reprezentând totuşi aproape 1/2 din tumorile submandibulare şi 1/3 din
tumorile glandelor salivare mici. Din aceste motive, tabloul clinic, investigaţiile paraclinice,
diagnosticul şi posibilităţile terapeutice ale adenomului pleomorf caracterizează şi sunt valabile prin
extensie pentru majoritatea celorlalte forme tumorale benigne ale glandelor salivare. Adenomul
pleomorf parotidian debutează cel mai adesea în lobul superficial (aproximativ 3/4 dintre cazuri), dar
se poate dezvolta şi în lobul profund parotidian. Iniţial, se prezintă ca un nodul solitar, de mici
dimensiuni, care deformează discret şi limitat regiunea parotidiană. Are consistenţă ferm-elastică,
este nedureros şi este mai mult sau mai puţin mobil pe planurile subiacente, în funcţie de
profunzimea localizării. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic şi nu aderă de
formaţiunea tumorală. Nu determină tulburări motorii pe traiectul n. facial. Astfel, un nodul
circumscris în zona parotidiană va ridica suspiciunea de tumoră parotidiană, cel mai probabil
adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23). Dacă tumora debutează în lobul profund parotidian, semnele
clinice sunt mult estompate, tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv. Odată cu creşterea
în volum, tumora de lob profund va deforma discret regiunea parotidiană, evoluţia fiind de multe ori
în către laterofaringe. în acest caz, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie. Indiferent de
localizarea şi dimensiunile tumorii, secreţia salivară nu este modificată calitativ sau cantitativ, iar
starea generală nu este influenţată. Indiferent de localizare, evoluţia tumorală este de creştere
lentă, progresivă, fără a se asocia cu durere, tulburări funcţionale legate de n. facial sau adenopatii
cervicale. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacientul ignoră prezenţa tumorii şi se prezintă
tardiv la medic Astfel adenomul pleomorf poate evolua o perioadă lungă de timp şi poate ajunge la
dimensiuni importante, deformând în totalitate regiunea parotidiană. în această etapă, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putând acuza o discretă senzaţie de tensiune în regiunea
parotidiană. Suprafaţa tumorală are uneori un contur boselat, polilobat, tumora rămânând mobilă
pe planurile superficiale şi profunde

Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

1. Obiectivele după Arnett ale tratamentului complex al anomaliilor dento-maxilare pag. 777 dento-
maxilare: 1. Redarea poziţiei normale a articulaţiei temporo-mandibulare. Articulaţia temporo-
mandibulară normală este aceea care permite deschiderea minimă a gurii pe o distanţă de 40 mm,
fără dureri şi în deplin echilibru cu fiziologia musculară şi contactele dentare. Sănătatea ATM
reprezintă un obiectiv important în planul de tratament. 2. Simetria şi estetica facială. Un aspect
facial estetic este greu de definit şi urmărit pentru că implică personalitatea, nivelul cultural şi social
al pacientului. Pentru îndeplinirea obiectivului sus-menţionat se vor realiza analize cefalometrice
atât la nivelul părţilor moi, cât şi la nivel scheletal (teleradiografia de profil) pentru a determina exact
tipul de dizarmonie şi obiectivele tratamentului. Un rol important au examenul clinic şi examenul
fotostatic facial. 3. Ocluzie echilibrata şi funcţională. Un alt obiectiv al tratamentului este obţinerea
unei ocluzii statice normate şi a unor raporturi funcţionale de echilibru faţă de ATM şi parodonţiu. Se
defineşte conceptul de ocluzie echilibrată-balansată bilaterală, prin coincidenţa celor două poziţii -
intercuspidare şi relaţie centrică - şi prin masticaţia funcţională unilaterală alternativ. 4. Parodonţiu
sănătos. Orice modificare a poziţiei dinţilor trebuie realizată în limitele biologice ale parodonţiului,
aplicând forţe cu direcţie şi intensitate optime. înaintea oricăror procedee ortodontice se evaluează
statusul parodontal pentru a interveni în cazul depistării bolii parodontale. Fără îndoială, un
parodonţiu sănătos reprezintă un element cheie al ocluziei fiziologice. 5. Motivaţia pacientului.
Pentru a fi cât mai bine elucidaţi în această privinţă, pacientul va completa un chestionar în care îşi
va exprima opinia referitor la aspectul facial, dinţi, algii nespecifice, disconfort. 6. Aspectul
tridimensional al arcadelor dentare şi viscerocraniului. 7. Permeabilitatea căilor aeriene

2. Complicațiile chirurgiei ortognate pag. 795 Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii. Cele tardive
includ recidiva sau eşecul tratamentului consecutive unui plan terapeutic incorect. Complicaţiile
intraoperatorii la nivel maxilar cuprind leziunile nervului infraorbitar, fractura lamelor pterigoide,
secţionarea arterei maxilare, leziuni oftalmice şi ale canalului lacrimal, necroze, insuficienţa velo-
faringiană, deviaţia de sept nazal, fistulele arterio-venoase. După osteotomia sagitală şi verticală a
mandibulei pot apare leziuni ale nervului alveolar inferior, tulburări neurosenzoriale (în 10-30% din
cazuri, respectiv 1%). Alte complicaţii sunt hemangioame, fracturi, necroze. Postoperator se poate
constata un rezultat estetic nesatisfăcător prin malpoziţionarea celor două maxilare, resorbţia
condilului mandibular după protruzia mandibulei, pseud

3. Compresia de maxilar pag. 813 Compresia de maxilar este o tulburare frecventă, asociată cel mai
adesea cu alte anomalii în plan sagital şi vertical. în cele mai multe cazuri, tratamentul este
ortodonţie şi se realizează în etapa ortodontică pre-chirurgicală, care vizează dilatarea maxilarului cu
dispozitive disjunctoare. Pentru formele scheletale severe, este necesară dilatarea maxilară prin
asocierea dispozitivului ortodonţie cu intervenţia chirurgicală. Se va practica o intervenţie de tip Le
Fort I, la care se va asocia o osteotomie sagitală de maxilar. După această osteotomie, se mobilizează
fragmentele maxilarului separate sagital, prin inserarea unei dălţi, până se obţine o deschidere de 2-
4 mm anterior. O separare suplimentară nu este posibilă datorită prezenţei aparatului ortodonţie. Se
activează dispozitivul disjunctor până se obţine o distanţă de 3-5 mm, după care se suturează părţile
moi. O disjuncţie mai mare de 5 mm este contraindicată deoarece se poate dilacera papila
interincisivă. Trebuie avută în vedere apariţia unei diasteme importante, care va fi rezolvată prin
tratamentul ortodonţie postchirurgical (Fig. 15. 44). O altă posibilitate de tratament chirurgical este
realizarea unei osteotomii Le Fort I segmentare, cu separarea maxilarului în trei fragmente:
premaxila şi două fragmente posterioare. Cele trei fragmente se pot repoziţiona astfel conform
planificării chirurgicale, obţinânduse astfel un maxilar cu o conformaţie anatomică normală

Despicături labio-maxilo-palatine
1. Clasificarea Valerian Popescu a despicăturilor labio-maxilo-palatine pag. 829-830
2. Valerian Popescu3 (1964) face o clasificare bazată pe criterii morfologice şi embriologice: A.
Despicături parţiale: 1 -Anterioare- care interesează în diferite grade structurile palatului
primar: a. incomplete (uni sau bilaterale); b. complete (uni sau bilaterale); 2 - Posterioare -
care interesează structurile palatului secundar: a. incomplete; b. complete; B. Despicături
asociate C. Despicături totale: a. unilaterale; b. bilaterale. Despicăturile parţiale anterioare
interesează segmentul labio-nazo-alveotar, uni sau bilateral. în funcţie de gradul de
interesare al structurilor segmentului respectiv, autorul distinge mai multe forme anatomo-
clinice pe care le clasifică în subgrupele următoare: a. despicături anterioare incomplete
(cheilo-schizis) care interesează numai ţesuturile moi labio-narinare pe întinderi diferite. în
acest grup se diferenţiază două grade: • gradul 1 - despicătură afectează părţile moi ale
buzei, putând fi simple schiţe (echivalenţă minoră); • gradul 2 - despicătură afectează buza
superioară în totalitate şi pragul narinar unilateral sau bilateral; b. despicături anterioare
complete (cheilo-gnato-schizis) care interesează buza superioară în totalitate, pragul narinar
şi procesul alveolar (unilateral sau bilateral) Despicăturile parţiale posterioare (urano-stafilo-
schizis) care interesează palatul secundar (palatul dur şi vălul palatin), şi în acest caz, în
funcţie de afectarea segmentului respectiv, se pot distinge mai multe forme clinice: a.
despicături posterioare incomplete limitate la luetă şi vălul palatin, şi în acest grup sunt
 diferenţiate două grade: • gradul 1 - despicătură afectează numai lueta; • gradul 2 -
despicătură afectează atât lueta cât şi vălul palatin; b. despicăturile posterioare complete
interesează integral structurile palatului secundar, adică bolta palatină pe întinderi variabile,
vălul şi lueta. Despicăturile totale (cheilo-gnato-stafiloschizis) rezultă din asocierea
despicăturilor anterioare şi posterioare complete, interesând buza superioară, pragul
narinar, creasta alveolară, palatul dur, vălul palatin şi lueta. Ele pot fi: a. despicături totale
unilaterale care interesează palatul primar pe o singură parte: despicătură posterioară este
pe linia mediană, vomerul ataşat de partea sănătoasă poate accentua asimetria; b.
despicături totale bilaterale în care diviziunea anterioară trece de o parte şi de alta a
bontului median, devenit mai mult sau mai puţin proeminent şi se continuă cu o diviziune
unică velopalatină mediană în centrul căreia se găseşte vomerul. în formele bilaterale,
despicătură palatului primar poate fi incompletă în una din părţi. Despicăturile asociate
rezultă din asocierea formelor incomplete ale despicăturilor anterioare de gradul 1 sau 2 cu
diverse forme posterioare, fiind respectată parţial sau total integritatea procesului alveolar.
Despicătură segmentului labio-nazal poate fi uni sau bilaterală în timp ce despicătură
segmentului velo-palatin este de obicei mediană

Durerea în teritoriul oro-maxilo-facial

1. Nevralgia trigeminală clasică - Criterii de diagnostic pag. 917 A. atacuri paroxistice de durere
cu durată de la fracţiuni de secundă până la 2 minute, afectând una sau mai multe ramuri ale
nervului trigemen B. durerea are cel puţin una din următoarele caracteristici: 1. intensă, ascuţită,
superficială sau cu caracter de “împungere” 2. declanşată de ariile trigger sau de factorii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ D. nu există deficit neurologic evident clinic E. nu
sunt atribuite altor afecţiuni Creşterea frecvenţei explorării fosei posterioare prin rezonanţă
magnetică (RMN) a demonstrat că la mulţi pacienţi există o compresiune pe ramura trigeminală
datorită vaselor aberante sau sinuoase - mici ramuri desprinse din artera bazilară (Janetta).
Această compresiune determină demielinizarea părţii proximale a rădăcinii trigeminale. La
vârstnici apare în special această formă de nevralgie trigeminală clasică determinată de
compresia ganglionului Gasser de către o arteră tortuoasă aterosclerotică (de obicei artera
cerebeloasă postero-inferioară) - evidenţiată prin RMN şi care determină demielinizare focală.
Termenul de nevralgie clasică este preferat celui de primară, la pacienţii la care anamneza este
tipică de nevralgie primară, dar la care a fost descoperită pe parcurs sursa vasculară a
compresiei. Termenul de nevralgie secundară poate fi rezervat pentru cazurile la care este
demonstrată o leziune structurală intracraniană. Nevralgia trigeminală simptomatică (secundară)
se datorează unei leziuni structurale a ganglionului Gasser şi se însoţeşte de tulburări de
sensibilitate în teritoriul de distribuţie al trigemenului, de deficitul motor sau atrofia muşchilor
masticatori şi de afectarea altor nervi cranieni adiacenţi. Durerea nu se deosebeşte de nevralgia
trigeminală primară, dar este cauzată de leziuni structurale demonstrate, altele decât compresia
vasculară. La tineri, apariţia nevralgiei trigeminale poate fi expresia sclerozei multiple, cu
prezenţa unei plăci de demielinizare la zona de intrare a rădăcinii trigeminale. Durerea nu
interesează niciodată partea opusă, dar poate fi în unele cazuri bilaterală şi în această condiţie
trebuie căutată o cauză centrală (scleroza multiplă). Demielinizarea determină hiperexcitabilitate
axonală cu transmitere aberantă la nivelul axonilor lezaţi învecinaţi. Descărcările sincrone ale
neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli uşori recrutează fibrele adiacente care transmit
stimulii nociceptivi, provocând durere intensă. Nevralgia simptomatică poate fi produsă de
tumori localizate la nivelul unghiului pontocerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
meningiom, chist epidermoid
 2. Nevralgia trigeminală simptomatică - Criterii de diagnostic pag. 917 criterii de diagnostic9 : A.
atacuri paroxistice de durere cu durată de la fracţiuni de secundă până la 2 minute - cu sau fără
durere între paroxisme - afectând una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen B. durerea are
cel puţin una din următoarele caracteristici: 1. intensă, ascuţită, superficială sau caracter de
“împungere” 2. declanşată de ariile trigger sau de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe ta
fiecare individ D. o leziune cauzală, alta decât compresia vasculară, a fost demonstrată prin
investigaţii speciale şi/ sau explorarea fosei posterioare Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
stabileşte pe baze clinice. Examenul obiectiv poate evidenţia punctele „trigger” şi hipoestezie pe
una din ramurile trigemenului care să semnaleze o nevralgie secundară. Evaluarea imagistică
trebuie să includă RMN cu o atenţie sporită acordată unghiului ponto-cerebelos şi foramenului
de ieşire a nervului trigemen din craniu

3. Procedurile chirurgicale utilizate în tratamentul chirurgical al nevralgiei de trigemen -

Enumerare pag. 918

A) Tratament medicamentos B) Tratament chirurgical A) Tratament medicamentos în absenţa

unei leziuni structurale se iniţiază tratamentul medicamentos. Nevralgia trigeminală clasică
răspunde de obicei la farmacoterapie. în cazul celei secundare trebuie tratată şi cauza
subiacentă. Tratamentul medicamentos utilizează medicaţie anticonvulsivantă (Tab. 18. 1). Unul
dintre medicamentele anticonvulsivante folosite în tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina şi există un studiu pilot şi pentru topiramat10 . Baclofenul este util la cei care
nu suportă carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre anticonvulsivante. B) Tratament
chirurgical: Dacă medicaţia nu reuşeşte să realizeze controlul adecvat al simptomelor trebuie
luate în considerare procedurile chirurgicale. Procedeele chirurgicale vizează: a) blocajul chimic
anestezic, b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea ganglionului Gasser, c)
termocoagularea prin radiofrecvenţă, d) decompresiunea microvasculară a fosei posterioare, e)
alte procedee chirurgicale. a) Blocajul chimic prin infiltraţii anestezice, folosit curent în practica
pentru determinarea sediului durerii a dus la o ameliorare a crizelor dureroase. După mai multe
infiltraţii crizele au devenit mai rare şi de intensitate mult redusă. în multe cazuri, crizele au
dispărut chiar şi în lipsa tratamentului medicamentos, sau dacă acesta a existat, dozele au fost
minime. Filipescu (1981) a raportat cazuri de remisiune completă a durerii pe o perioadă de 1-3
ani după infiltrarea cu xilină 2% şi Clorpromazină (Largactyl), asociată cu medicaţie sedativă si
hipnotică11 . b) Se pot folosi infiltraţii la nivelul ganglionului Gasser (în cavul Meckel) cu alcool
sau glicerol, cu cât injectarea e mai proximală rezultatele pe termen lung fiind mai bune.
Infiltraţiile retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoestezie facială, disestezii dureroase şi
rareori anestezie dureroasă, însă se însoţesc frecvent de keratite. Timpul mediu de recurenţă
variază între 6 şi 47 luni