MARTA GÎRDEA

SPECTELE CLINICE
TERAPEUTICE
LE PULPITELOR

SBN
 7

Capitolul 1

la coroană. cäțre ua.ą„șay mai multe ‹ăğăcigí şi .care’ se

leagă de parodpn [Link] la .apexuł dințęlui. ................... ,;

care se întinde către rãdăcină.

Pe lângă acestea sistem ma
• coarnele. pulpare
õrifici le čanale or
canalele accesorii (laterale)
foramenul apical

- Canal radicular
 8 9
Anatomia internä a acestor componente este alteratä
de dentina secundarä sau formarea de cement. • la din!i tineri, coarnele pulpare sunt mai apropiate
Forma rädäcinii pe secțiune transversalä este variabïlä, de ocluzal, iar la dinții adulți coarnele pulpare sunt
existând 6 configurații generalele ale acesteia (fig.2): mai apropiate de marginea cervicalä; mai rar, pot
• rotundà exista coarne pulpare aberanete, mai apropiate de
• ovalä suprafața ocluzalä care poat fi expuse ca rezultat al
• lenticularä evoIu!iei unei carii sau in urma unei manopere
• reniformä terapeutice; acestä anomalie reprezentatä de un
• semilunar corn pulpar înalt, poate fi sau nu vizibilă la un
• rectilinie examen radiografic;
Forma şi localizarea canalelor radiculare este
determinatä de forma pe secțiune a ràdäcinii. • in timpul preparärii accesului, localizarea coarnelor
Existä şi posibilitatea ca la aceeaşi rädäcinä sä se pulpare poate ti determinatä cu mai multä precizie
întâlnescă forme diferite ale canalului; de exemplu, o prin mäsurarea distanței dintre vârful cuspidului şi
rädãcinä poate avea o forma reniformä in 1/3 cervicalä, cornul pulpar, utilizând o frezä şi o piesä de mânä.
ovalä in 1/3 medie și rotundä în 1/3 apicalä.
Cavitatea pulparä coronară
• ocupl centrul coroanei;
Forma ràdăcini • este orientatã cätre axul mare al dintelui;
• pereții paraleli cu axul mare al dintelui sunt denumiți
pereți axiali (vestibular, oral, distal, mezial);
%%ś â Forma canalului • forma generalä a pereților axiali urmäreşte conturul
extern convex al dintelui, fiind, deci, concavl spre
interior;
[Link] ale rãdãcinii şi a canaleleor pe secțiune • pereții paraleli cu suprafața ocluzalä a dintelui sunt:
transversală
• peretele ocluzal
• convex;
Coarnele pulpare • limitat de coarnele pulpare care se întind
in dreptul cuspizilor (există atâtea coarne
• coarnele pulpare reprezintã ceea ce dentistul nu càte vârfuri cuspidiene are dintele;
doreşte st localizeze in cursul tratamentelor • are forma generalä asemänătoare
conservative, dar trebuie sä localizeze in timpul configurației feței ocluzale a dinților de pe
preparãrii accesului; arcadà.
• localizarea coarnelor pulpare variază, dar In • plaşeul pulpar (peretele cervical)
general, dințií posteriori au coarnele pulpare • este delimitat de coletul anatomic, forma
localizate in dreptul cuspizilor, in timp ce la dinții sa de contrur fiind asemănätoare cu cea
frontali, acestea au o pozi(ie mezialã sau distalä; a dintelui;
 10
• este convex; • la dinții posteriori întâlnim deatul, de. frecvent
j • este sìtuat 'łri' vecinătatea cotetùlui- (la neregularitäți şi aberațit çare. includ:.. proeminențe şi
cavități in pereții canalelor, cpmunicărr intercanalare
(istmuri între 2 canale), fundcri de' sae și alte, variații;
aceste aöerații . re. , sum.'.. ds,-»9 ğícęi accesibile
instrumentelor sau irigàrilor; .,;,.. ,¡,..qtø ., ,ø , ,
• cavitäțile pulpare sunt:

cavitã{i pulpare. radì[Link] [Link] i.. i

• sunt cavitäți unice; -
• se ” întind de la coroanä la rädacini łără
dedublare;
• n>aw,desãt.ęanąJtt ipșipal;
• ,sunt,frecvente la,ą›pgprądiculari;
• sunt rare la prerrjglqr molari.
• canalele laterale sau accesorii .\.
cavitáți pulpare radiculą ł:fi Ięp,e
• se ra nifiçà*m rădacinäi•
între pulpa şi peńoôdn ú; ‘“ “ • se întâlnesc frecvent la molari și
premolari, mai rar la frontałiilnferion. :'•

sunt mai frecvente in 1/3 apicală â R giunea apicaa “‘ ” ”' '

dințilór postdríori; • este port,ivnea finalä a rädacinii;
• au o contribuție redusä la funcționaİitatea • este relativ dreaptä la dinții permanenți tineri., dar cu
pulparä; timpul, prin depunerea succesivă a cementului, devine
• se pare cä reprezintă anomaİił din timpul curbä;
formãrii rädacinii; • variațiile . regiunii apicale se datoresc resorbției şi
reprezintä o cálè de ełÎminare a iritant,ilor apoziției neregulate de cement radicular; canalul poate
diM spațiul pulpar spre periodonțiu; avea un .aspect neregulat, contorsionat, se poate
• nu pot fi debridăte in timpul preparării ramifica in cãteva canale pentru a forma o deltă,° in
canälare, dar pot fi umplute ocazional cu general aceste aberații nu sunt decelabile şi nu pot fi
pastä de obtuíäție, corect debridate şi obturate;
• importanța obturării acestor canale nu • foramenul apical
• variazá ca märime şi tormä in funcție de vârstă;
! încă bine documentatä.
e,se
” . ’. . '’ • . . • înainte de maturare, foramenul apical este deschis;
• forma canalului väriazä tn funcțe de märimda şi forma • cu timpul depunerea de cement şi dentinä se
rädäčinii, gràdul curburii ’ rśd/iculare, vârstă şi starea reduce;
dintelui; ° ” " ’
• de obicei nu este vizibil radiologic.
 12 13
• constñ‹fia apicalö
• prezența constricției apicale este datä de joncțiunea
cemento-dentinarã;
• nu este vizibilă radiologic; Mortologia elstemulul canalar
• nu poate fi detectată cu precizie dec8t de cliniciani
cu mare experienț8. Inclaivul central superior (fig.3)
• prezintă de obicei un singur canal, foarte rar pot
prezenta mai multe canale;
Forma canalelor pa secțlune longltudlnală • examinat ps radiografie in sens M-O, canalul apare ca
• canalele sunt: o linie dreaptă subłire;
• rectilinii şi • in sens V-P canalul este mult mai larg şi prezintã o
• angulate: constricție imediat sub colet, care trebuie preparałã
• sunt cete mai frecvente; mecanic in vederea obturării radicularp;
• angulația poate fi unică sau dublà (in • forma ps secțune a canalului este ovalä sau
baionet8); neregulatà la nivel cervical, apoi se rotunjește
• pe radiografie pot simula o leziune dacã progresiv pânä in zona apicalä;
examenul radiologic nu este coloboæt cu • curbura apicală este redusă.
un examen clinic atent.

Callbrul’canalelor

• la tineri, volumul cavități pulpare este relativ important;

• cu timpul depunerea succesivä de dentinã de cãtre

odontoblaşti determine reducerea volumului camerei Vedere
pulpare; Iabial8

• existã, însã şi et8ri patologice ale pulpei care pot Fig [Link]
determlna fenomene de resorbțe radiculară interns sistemului canałar al
care determin8 o creştere de volum a cavitățã pulpare. ocluzalä incisivului cenkal
supenor
 15

Inclsivul lateral superior (fig.4)

• forma canaIu!Uİ este similard incisivului central
. ' ' ” ! ., -
superior, dar ceea rhas scürtä;
• treimea apicalä tinde să se curbeze spre distal; Vedere

lab opalatinaf canalul dar

prezintă adesea o îngustare a canalului la nïveu/ 1/3 kg 5!Mo 'olo9ia
apícale; Vedere sistemului canalar al
Iu ală caninului superior:
• rădacina este plasată mai palatinal, un aspect
important de care trebuie să se ținä seama când sunt
indicate rezecții apicale.
Vedere
mezio-distalä

Vedere
labială Primul premolar superior (fig.6)
• in general are două rädacini cu 2 canale;
Fig [Link] • in multe cazuri este dintele cel mai greu de tratat,
Vedere sistemului canalar al deoarece prezintă variatii ale sistemului canalar,
ocluzalä incisivului lateral variațiile pot merge de la una la trei rädacini, dar care
superior au cel puțin 2 canale, chiar dacă ele se termină la un
foramen apical comun;
• rădacinile acestui dinte sunt foarte delicate, iar in 1/3
apicală ele pot fi curbe, caz in care instrumentarea
trebuie făcutà cu foarte mare atenție.
Vedere
mezio-distala
Vedere
labialã

Caninul superior (fig.5) Fig [Link]

• este dintele cel mai lung; Vedere sistemului canalar al
• cavitatea pulparä [Link] largă; ocluzală primului premolar
• prezintä uneori o îngustare situatä la 2-3mm de apex;
• lungimea acestui dinte este dificil de determinat pe
baza radiografiei, deoarece apexul tinde să se curbeze Vedere
mezio-distală
spre labial, iar dintele va apärea mai scurt decãt este
in realitate.
 16 17

Primul molar superior (fig.8)

AI dotlea premolar superior (fIg.7) • are trei râdacini;
• in 40% din cazuri, acest dinte are lungimea similară cu • cea mai lungã radãcinà este cea paIatina!ã, care are in
primul premolar și prezintă o rădăcină cu un singur media 22mm;
canal; • râdacinile mezio-bucale çi cele disto-buca!e sunt mai
în 58% din cazuri prezintă 2 canale separate: scurte, in medie 21mm;
• Pomeranz §i Fishelberg au gàsit in vitro cã 69% din
• cu două foramene apicale distincte; aceçti dinti au 2 canale in râdacina mezio-bucalâ, iar
• cu un foramen apical comun; 48% din acestea au formania separate;
• canalele rãdacinii meziobucale sunt frecvent foarte
• mai poate prezenta un singur canal care se ramifică în subtiri si dificil de tiata!, motiv pentru care se produc
2 canale separate cu 2 foramene apicale distincte; multe erori de tratatment;
+ studiile au demonstrat faptul c1 in 59,5% dintele • curbura rádàcinilor este dificil de vizualizat pe
prezintă canale laterale; radiografie, iar al doilea canal mezio-bucal este
• 1/3 apicală a rădacinii poate prezenta o curbură destul aproape Tntotdeauna suprapusá pe canalul meziobucal
de accentuată, în special spre distal, mai rar, curbura primar;
poate fi orientată și spre bucal. • rãdacina palatinalâ este de obi ei curbã spre bucal, iar
lungimea sa aparentl pe o radiografie va fi mai scurtã
decât este in realitate.
• existã posibilitatea unui al pat'uIea canal situat in
rãdacina mezio-vestibularâ.

Vedere
labialã

Fig 7. Morfologia Vedere

Vedere sistemului canalar al f>bialâ
premolarului doi
superior:
Fig 8. Morfologia
Vedere Vedere sistemului canalar al
f ãyi Éê\âlâ ocluzalã primului molar
superior

Vedere
mezio—distalã
 18 19
AI doilea molar superior (fig.9) • peste 40% din acești dinți au 2 canale, dar numai 1%
• este asemănător primului molar superior, dar ușor mai au 2 foramine separate;
scurt și mai mic; • este absolut necesară căutarea celui de-al doilea
• rădacinile și pereții acestora sunt mai subțiri; canal, deoarece pe radiografie nu se detectează decât
• de obicei au trei rădacini; un singur canal.
• rădacinile sunt mai apropiate, mai puțin divergente și
mai puțin curbe;
• posibilitatea existenței celui de-al patrulea canal este
mult mai mică decât la primul molar superior.
Vedere
mezio-distală

Vedere Fig 10. Morfologia

labială Vedere sistemului canalar al
ocluzală incisivului central
inferior
Fig 9. Mortologia
Vedere sistemului canalar al
ocluzală “ molarului doi superior Vedere
labială

Vedere
mezio-distală

Vedere
mezio-distală

Fig 11. Morfologia

Al treilea molar superior Vedere sistemului canalar al
• morfologia acestui dinte variază considerabil, variind ocluzală incisivului lateral
inferior
de la o copie a celui de-al doilea molar superior până
Ia un sistem canalicular care este foarte complex.
Vedere
labială
Incisivii centrali și laterali inferiori (fig.10, 11))
• morfologia acestor dinți este foarte asemănătoare;
• incisivul central are in medie lungimea de 20,5mm;
• incisivul lateral este puțin mai lung , aceasta fiind în
u. a o‹ .
 21
20
Caninul inferior (fig.12)
• este similar celui superior, dar ceva mai scurt;
• foarte rar poate prezenta 2 canale, ceea ce poate face
mai dificilă instrumentarea. Vedere
mezio-distalá

Fig 13. Morfologia

Vedere sistemului canalar al
ocluzalâ primuluipfemola
inferior

Vedere Vedere
mezio-distalá labiala

\ Fig 12. Morfologia

Vedere sistemului canalar al
ocluzalâ caninului inferior
AI doilea premolar inferior
• dinte cu primul premolar;
Vedere • incidenta canalului secundar este mult mai scázutà
labialà (12%);
• un studiu a indicat faptul că numai 2,5% au 2 foramine
apicale;
• este mult mai ușor de tratat decât primul premolar.
Vedere
mezio-distalã

Primul premolar inferior (fig.13) Fig 14. Morfologia

• configurația acestui dinte poate fi foarte complexă; sistemului canalar al
Vedere premolarului doi
• în mod obişnuit au o singură rădacină și un singur ocluzalã inferior
canal, carîn două ramuri, dar în apropierea foramenului
apical se reunesc;
• Vertucci a arătat că 25,5% din acești dinți au 2 canale
cu 2 foramen apicale; Vedere
• rar, canalul se termini cu o deltă apicaI1, obturarea mezio-distala
canalelor accesorii fiind, în acest caz, foarte dificilă.
 22 23

Primul molar inferior • canalele meziale sunt mai convergente;

• este dintele cel mai frecvent tratat endodontțc și uneori • incidența a două canale distale este mult mai redusă;
și cel mai dificil de tratat; • este mai susceptibil fracturilor verticale.
• în general are 2 rădacini și 3 canale: 2 canale în
rădăcina mezială și unul oval, larg în rădăcina distală;
• conform studiilor lui Skidmore și Bjorndal, 1/3 din
acești dinți prezintă 4 canale;
• mult mai rar, acești dinți pot prezenta 3 rădăcini: 2
distale și una mezială, sau una distală și 2 meziale;
• foarte frecVent putem întâlni anastomoze între canalele Vedere
principale și accesorii; mezio-distală
• canalul mezio-vestibular prezintă de obicei o curbură
accentuată. Fig 16. Mortologia
Vedere sistemului canalar al
ocluzală molarului doi inferior

Vedere
labială

Fig 15. Morfologia

Vedere sistemului canalar al
ocluzală molarului unu inferior

AI treilea molar inferior

Vedere • prezintă mari variații ale configurației sistemului canar;
labială
• inclinația mezială a dintelui poate face accesul mai
uȘor;
• orificiile canalelor nu sunt foarte dificil de localizat, dar
există un grad ridicat ridicat de curbură al 1/z apicale a
sistemului canalar; n plus, apexul acestor dinți sunt
slab dezvoltate și situate în apropirea canalului
alveolar, ceea ce tace dificilă tratarea endodontică a
AI doilea molar inferior acestor dinți.
• este similar primului molar inferior, dar puțin mai
compact;
 24 25
Capitolul 2
Dezava•‹• i e
• Datorită rigidității pereților orice creştere a presiunii
intrapulpare (normal 10 mmHg) nu poate fi
compensată printr-o creştere a volumului pulpei, care
în inflamație este de aproximativ 1/5 din volumul său
CARACTERELE MORFOLOGICE SI normal. Creşterea presiunii intratisulare se exercită pe
FIZIOLOGICE ALE PULPEI DENTARE toate structurile pulpare, determină ulterior tulburări
funcționale prin autoagresiune, ce măresc gradul de
Caracterele histotopografice ale pulpei dentare inflamație.
Camera pulpară și canalele radiculăre adăpostesc
dentară. • Imposibilitatea Verificării prin mijloace directe a stării
1. Acfăpostirea pulpei dentare într-un spațiu cu pulpare în vederea precizării diagnosticului și
perefi rigizi implică unele avantaje, dar și dezavantaje: necesitatea trepanării pereților în scop terapeutic, act
terapeutic ce poate el însuși genera lezarea pulpei prin
Avantaje: creşterea temperaturii sau vibrațiilor.
• Impermeabilitate la agenții patogeni, cu condiția
integrității pereților; deteriorarea smalțului sau dentinei • Capacitatea reactivă a pulpei scade odată cu vârsta
pot favoriza acțiunea unor noxe externe; prin depunerea pe pereții camerei pulpare și a
canalelor radiculare a dentinei secundare, care
• Presiunile din timpul actului masticator (presiunea determină reducerea volumului, pulpa reacționând prin
medie este de 15-40 kg) nu ajunge la nivelul pulpei, fenomene regresive de atrofie pulpară.
aceasta fiind exercitată, în cea mai mare parte, pe
suprafața ocluzală a dintelui care are o grosime de 4- 2. Foramentz/ apical rea/7zează principala comunicare a
8mm și o duritate de 5-6 pe scara MOHS. Cea mai ctintefui cu organismut. Cercetările cu atomi marcați de
mare parte din aceste presiuni este preluată de Ca, Pb, Mg au demonstrat faptul că, în anumite condiții
sistemul amelodentiar, care o transformă în linii de biologice, se pot realiza schimburi între mediul bucal și
fortă paralele cu pulpa spre sistemele de amortizare pulpa dentară prin intermediul canaliculelor dentare și
desmodontale, iar restul fortelor sunt preluate de dinții substanța organică interprismatică.
vecini prin intermediul punctelor de contact. Presiunile Dimensiunile foarte reduse ale inelului fibros care
sunt însă preluate și de către receptorii intradentinari la formează foramenul apical, fac ca vasodilatația din
limita smalț-dentină, urmare a microdeformărilor și inflamația pulpară să determine o compresiune a venulelor
revenirilor prismelor de smalț dispuse ondulat. pulpare care străbat apexul, urmată de staza venoasă cu
Presiunile astfel receptate sunt transmise sub forma reducerea eliminării produselor toxice rezultate din
unor stimuli funcționali care pot determina producerea degradările metabolice locale.
de dentină secundară funcțională. Edemul intratisular prezent în fazele mai avansate ale
inflamației se însoțește de creşterea tensiunii intracelulare
• Șlefuirea pereților duri în vederea aplicării unor lucrări și intrafibrilare, mărindu-se, asttel, compresiunea asupra
protetice fârâ ca pulpa sâ fie afectatâ, cu condiția ca vaselor arteriale. Astfel suferă și circuîația de aport,
tehnica țlefuirii să fie corectă;
 26 27

urmatä de hipoxie, insuficiența substanțelor nutritiVe, colateral reprezintä un aVantaj major in procesele de
realizându-se treptat ischemia pulpară. vindecare a leziunilor apicale după extirparea
Depunerile dentinei secundare la acest nivel şi terapeutică a pulpei, permițând pătrunderea in pulpa a
cementului radicular determină o ştranguiare parțialä a cca. 8% din fluxul sanguin pulpar.
vaselor sanguine urmate de modificarea treptatä a
structurilor pulpare prin atrofie şi degenerescențä. • Reglarea vaselor de tip venos este pasivă şi succede
pe cea a arteriolei precedente. Pereții venoşi sunt lipsiți
3. Sistemul arterial pulpar esfe de tip terminal de fibre musculare, fiind vulnerabili față de orice
Prin foramenul apical pätrunde in pulpa dentarä o creştere de presiune intratisulară cu compresie
arteriolä care se ramificä in stroma conjunctivä unde se venoasä. Consecutiv compresiei venoase, se produce
termină sub forma de capilare, din câfe rezultã 1-2 venule o creştere a presiunii intraVaSculare din capilarele care
care părăsesc pulpa Not prin orificiul apical. Fiind de tip preced venulele şi o vasodilatație a acestora.
terminal, in cazul obliterärii arteriale, irigația pulpară nu Schimbärile de volum din capilare atrag după sine și
poate fi preluatã de cätre un sistem de circulație sanguinä schïmbări aìe volumului arteriolei precapilare.
secundarä.
Sistemul arterial pulpar prezintă anumite particularitáți: 4. Sistemul nervos este bine refi› e e e ntat in pulpá ceea
• Vasele arteriolare nu se terminä peste tot ïn stroma ce explicä sensibilitatea complexă a pulpei.
pulpară cu vase capilare; existä şi posibilitatea ca pe • Fibrele mielínice senzitive apart,inând ramurilor
alocuri sä existe o comunicare directä între arteriolä și terminale trigeminale şi fibrele amielinice vegetative
venulă, ocolindu-se patul capilar; in felul acesta apart,inând ramurilor simpatice pätrund in pulpa
schimburile dintre țesut şi vas sunt mai reduse. Acest dentară prin foramenul apical.
dezavantaj in cazul unei pulpe sänätoase, poate • Fibrele amielinice se termină in peretele vaselor de
deVeni un avantaj in cazul inflamației pulpare, tip arteriolar şi controleazä funcțional calibrul
deoarece prin shunt-ul arteriolà-venulä se evită patul vascular reglând fluxul sanguin.
ranilar, permițându-se o circulație mai rapidä, • Fibrele mielinice parcurg un traiect linear ascendent
evitându-se astfel staza sanguinä și compensându-se spre pulpa coronarä și se ramificä din ce ïn ce mai
partial tensiunea intratisulară. must spre periferie, in zona subodontoblastică,
alcätuind un plex RASCHOV. Din acest plex se
• Nu toate ramurile rezultate din arteriola principală îşi desprind fibre amielinice, care însoțesc in
continuä traseul aşcendent spre periferia pulpei; o canaliculele dentinare, prelungirile protoplasmatice
parte din ele se reîntorc spre zona centralä a pulpei, ale odontoblaştilor- fibrele Tomes- până la limita
reducând, in cazul inflamației, cantitatea de sânge din ameìodentinară.
zonele centrale, realizând astfel o decongestionare a • Inervația complexă a pulpei explică.
zoneîor aflate ïn suferință. - sensîbilitatea pulpară directŠ - prin receptorii pulpari
şi sensibilitalea dentinopulpară - prin receptorii
• Cercetäri recente au demonstrat existența unei sensitivi din canaïiculele dentinare (fibrele nervoase
circulații de tip colateral prin anostomoze intre vasele sensitive şi fibrele Tomes).
pulpare şi cele parodontale, in special in regiunea
apicală și la bifurcație, ceea ce nu schimbă însä Brannström explicä durerea prin teoria hidrodinamică,
fundamental fiziologia circulației pulpare. Acest sistem atribuind un rol osmotic lichidului dintre fibrele Tomes şi
 28
29
peretele canalicular in percepția şi transmiterea
sensibilității. pulpară a unor metabolițì intermediari, cu caracter acid,
Mișcärile fluidului din canalîculeìe dentinare provocate este in bunä mäsură neutralizată de aceasta rezervä
de diferiti stimuli sunt urmate de diferențe de presiune alcalină;
exercítate asupra terminațiilor nervoase libere, declanşãnd PH-uI pulpar scade până la Valori situate sub 6 in
un impuls dureros. Pe lângă acțiunea lor hidrodinamicä, fazele avansate ale inflamației, când sistemul tampon
unii stimuli acționează şi direct asupra fibrelor nervoase al pulpei este epuizat.
dentinare, demonstrându-se astfel douä posibilități de
excitatie dureroasă in dentină: DcpoÌi mcrizarca MPZ din
substanța fundamental ä şi a
o excitație directă asupra tibrelor nervoase din ł'ibrclor dc col agen.
canalicul, prin intermediul odontoblaştilor;
- o excitație indirectä care stimulează fibrele nervoase Împ medic area acti vitațî i mctabol i cc
canaliculare prin modificarea mediului care le rormale u celulcl or pułparc

înconjoară.
Inervația bogată a pulpei face ca timpul scurs de la Crcştcrca pcrmeab ilitüți i pere ților
Menținerea aciditãții vascul ari și diapede2a lcucocitara
acțiunea agentului asupra țesutului puìpar şi pânà la un timp mai îndelungat
apariția durerii să fie extrem de scurt, de ordinul zecimilor determină:
Reducerea proceselor de
ì'ormarc a dcnn net dc rcacțic
sau chiar sutimilor de secundã.
Excitația este transmisä la Valoarea ei reală şi
analizatä calitatiV în centriİ SUbcorticali talamici, fiind transmit tel prin l'ibrclc
nervoase(hipcrcxcitabi litatc)
exprimată sub torma durerii.
Caracterul individual al pragului de percepție a durerii Favor izarea proc cselor dc liza
este in funcție de tipul de sistem nervos, putând fi mai
coborât sau mai ridicat.
lndiferent de calitatea lor, stimulii de intensitate redusä
actionează pe fibrele vegetative, in timp ce stimulii
puternici acționează pe fibrele trigeminale. Astfel se Schema 1: reacții determinate de epuizarea pH-ului pulpar
diferențiază durerea de tip vegetati\/ cu un caracter surd,
continuu, suportabil, imprecis, şi durerea transmisă de FUNCȚIILE ORGANULUI PULPAR
ner\lii cranieni cu un caracter bine localizat, paroxistic,
Particularitäțile histotopografice şì fiziologíce ale pulpei,
intermitent.
precum şi morfołogia complexã lac ca aceasta sá-şi poată
5. Pulpa dentară are un pH alcalin ïndeplini funcțiile sale vitale. Aceste funcții sunt
ź Prezența bogatä a särurilor minerale, îndeosebi a reprezentate de:
fosfaților şi carbonaților din zona predentinară, precum
şi a ionilor de potasiu celulari cu rol in tamponarea şi Functia formativä (dentinogenerică,}- este funcția
neutralizarea aciditätii face ca pulpa normalä să aibä care-i permite pulpei să product dentin funcțională
(primară şi secundară) şi dentină de iritație (tert,iară).
un pH de 7,30-7,50.
• Dentina prìmarâ (inițialâ) - este dentina formată
4 In fazele de debut ale inflamației pulpare aciditatea
determinatä de activitatea bacteriană şi din retenția înaintea erupției dentare, aVând un aspect
tfJbula r. rnnîJIat
 30 31
• Dentina secundară.' precoce determinată de carii, abraziuni accentuate, iritații
- se depunde peste dentina primară; posterapeutice care accelereaz0 fenomenul de
- se formează după erupția dentară; îmbătrânire fiziologicd. Ca urmare a procesului de
- nu are o cauză precisă; îmbătrânire, pulpa poate căpăta aspectul unui filament
- se formează în special in zonele supuse subțire de țesut conjunctiv fibros cu o capacitate
liniilor de forta, în special pe podeaua reacțională lentă și cu funcții reduse sau se poate produce
camerei pulpare și de-a lungul pereților, dar fenomenul de degenerescență calcară cu formarea de
mai ales in apropierea foramenului apical; denticuli liberi interstițiali (pulpoliți) sau aderenți de pere!i
- reprezintă o adaptare la stimulii fiziologici (denticuli). Canalele radiculare pot fi part,ial sau total
exercitați asupra dinților, obturate cu calcificări difuze sau chiar cu închiderea
- se deosebește de cea primară printr-o linie apexului.
de demarcație;
- posedă mai puține canalicule care au un Labilitatea structuralâ pulpară — permite o serie de
traiect mai sinuos. modi1icări ale componentelor pulpare, mai ales în
• Dentina tertiarâ: inflamație. Astfel, fibroblastul se poate transforma în
- se datorează unor stimuli patogeni (abraziune histiocit, celulele mezenchimale primitive în fibroblaști sau
accentuată, procese carioase); Ghiar în odontoblaști.
se caracterizează prin neregularitatea traiectelor Chiar și funcțiile celulare pot fi preluate de alte celule;
canaliculare dentinare și prin diminuarea lor astfel, funcția neodentinogenetică poate fi preluată de
numerică, până la dispariție. către celulele mezenchimale primitive, sintetizarea
• Remineralizarea matricei dentinare decalcificate proteinelor de histiocite, cicatrizarea de către fibroblaști.
Iîn cazul unor leziuni carioase prin precipitarea Substanța fundamentală a cărei funcționalitate este
ionilor de calciu. legată de procesele de polimerizare și depolimerizare a
• Dentina scleroasă- rezultă din depunerea mucopoîizaharidelor din compoziție și anume trecerea
calcică in canaliculele dentinare până la dintr-o stare cu vâscozitate mai mare (gel), într-o stare mai
completa lor obturare. puțin densă (sol), conferă o difuzibilitate mare în inflamație
ca urmare a concetrației mai mari de lichid tisular,
Functia nutritivâ — este asigurată de bogata caracteristică stârii de sol și permite extinderea intlamației.
vascularizație de la nivelul pulpei.

Funcția senzitivâ- este asigurată de inervația

complexă a pulpei, care determinl sensibilitatea pulpară
directă prin receptorii pulpari și sensibilitatea deniino-
pulpară prin receptorii senzitivi din canaliculele dentinare
formate de fibrele nervoase senzitive și fibreîe Tomes.

Funcția regresivă — se poate instala odată cu vârsta,

fiind un fenomen de îmbătrânire a pulpei (scleroză, atrofie,
distrofie calcică) saU Doate fi un fenomen rln imhătr* nire
 32 33

Capitolul 3 Indiferent care este factorul etiologic al inflamației

pulpare, aceasta se desfășoară după următoarele
secvențe:

ETIOPATOGENIA
INFLAMATIEI PULPARE Reacția biochimică
(formarea mediatorilor chimici: histarnina,
Orice agent patogen al mediului ambiant poate acționa leucotaxina, exudina etc)
cu O intensitate crescută asupra dintelui sau poate intra în
contact direct cu pulpa dintelui ”declanșând inf!amații
pulpare.
Inflamația pulpară este definită ca fiind totalitatea Reacția vasculară locală
reacțiilor și proceselor de adaptare ce se desfășoară în (hiperemie, stază, creşterea permeabilității
pulpă într-o succesiune de faze. vascuae)

Reacția metabolica celulară

(i l tensificarea funct '! £t p o i diminuarea lor treptată
Externi până la oprirea activității celulare)

Formarea infiltratului seros

(plasmexodie, eliberarea de apă moleculară pfin
depolimerizarea substanței fundamentale)

Agenții
patogeni
formarea infiltratului supurat
(constituit din celule sanguine extravazate, bacterii
și celule pulpare)

Interni
Apariția proceselor degenerative, de
necrobioză și mortificarea pulpei

Schema 2. Agenții patogeni care pot acționa asupra pulpei Schema 3. Secvențele inflamației pulpare
 34 35

In funcție de calitatea, intensitatea sau modul de • În Cazul fracturilor coronare fáfă deschidere.a camerei
acțiune al factorului etiologic sau de calitatea terenului lore,schimburile din pulpà au un caraGter fiziologic
se poate interpune o secvență caracterizatä prin cu.
cronicizarea procesului, cu formare de țesut de granulație accelerarea metabolismului;
şi reducerea intensității reaGțiilor clínice. hiperemie şi vasodilatație;
hiperfuncție; neodentinogeneticä;
depuneri minerale in zona predentinarä;
Mecanisme de acțiune ale agenților iZOlat pot apare atrofii ale odontoblaştilor
patogeni în [Link] ia pulpei (datorită lezàrii din canaliculele dentinare).

A. Aoenf/i fizici • În traumatismele brutale cu fractun coronare cu

e chiderea camerei u are se produc reac(ii
Agenții termici intense imediate datorită:
Excitațiile la cald sau rece, lie brutale, lie de intensitățí lezarii fibrelor şi receptorilor nervoşi;
mici dar repetate, determină modificări ale țesutului m ruperea vaselor;
pulpar; distrugerea odontoblaştilor;
activarea unor substanțe cu acțiune liticä;
• Agentii agresorï fermïci care ac(ioneaeă cu suprainfectarea cu germeni microbieni.
6ruta/ifate:
testări de vitalitate cu zăpadä carbonică, freoni • Frezele actionate cu turatiile înalte {la turbină)
şi clorura de etil; acționează ca o pompä de Vİd modificând echilibrul
diatermia; osmotic at dentinei. Presiunea negativa determină
şlefuiri sau preparări de cavități fără măsuri de absorbția nucleilor şi a plasmei odontoblaştilor in
protecție a pulpei. canalicułele dentinare;
Excitațiiìe termice brutale determină in pulpă: un proces inflamator subacut de resorbție urmat
vasodìlatație rapidä cu exudat; de
precipitare a proteinelor din substanța un proces cronic de substitu!ie (pulpìta cronică)
fundamentalà şi din corpul celular.
• Agenți agresori ce acționeazà cu infensități
mici şï repetate determină: ° ô. TraUmBûsmele de mică intensitate şi repetafe
accelerarea ritmului metabolic; determină compresiunea şi ştrangularea vaselor
epuizarea rapidă a potențíalufui celular; sanguine la nivelul foramenului apical prìn ”
alterarea funcției celulare cu acumularea de însămânțarea pe cale retrogradà (infIama!i ã
toxine. poate trece in faza seroasà sau chiar
Agenții traomatici purulentă);
• a. Agen(ii traumażíci brutałi sunt considerați: instalarea directă a uriei inflamații cronice,
fractura dinților; condiționată de reducerea part,ialä a fluxului
luxația din(ilor; sanguin şi scăderea proceselor metabolice;
turații înalte.
 36 37

• lnflamația cronică per primam (pulpita cronică) asupra elementelor nervoase provocând o
poate apare hiperexcitabilitate sau
• la dinții cu abrazie accentuată pe vasele sanguine, rezultând tulburări de
• la dinți cu obturații mari de amalgam fără hemodinamică.
protecția pulpei sau Agenții cfirmici în concenfrație mare sau foarte toxici
• la dinții cu carii cu evoluție lentă. acționează cu brutalitate asupra tuturor elementelor
Posibilitatea apariției pulpitei cronice per primam este țesutului pulpar provocând:
condiționată de o serie de factori printre care: depolimerizarea substanței fundamentale și a
calitatea slabă a țesutului pulpar,( fie de cauze fibrelor de colagen;
generale, fie ca urmare a unor îmbolnăviri w precipitarea protoplasmei;
anterioare ale pulpei); hipersensibilitate prin liza chimică și aciditatea
adaptarea pulpei la excitații de mică intensitate la care este supusă fibra nervoasă.
ce au acționat timp îndelungat; • timpul scurt de acțune determină leziuni de mai mică
timpul îndelungat în care s-a realizat amploare, fenomenele putând fi reversibile după
deschiderea camerei pulpare. îndepărtarea agentului cauzal;
• în cazul când timpul de acțiune al substanței chimice
B. Aoentii chimici care pot determina inflamația pulpei este mai lung, concentrația și toxicitatea sunt mai
dentare provin: mari și se produc leziuni cu caracter ireversibil.
- din materialele și medicamentele utilizate în
tratamentele dentare. Astfel sunt incriminate: C .Aoentii microbieni - aerobi sau anaerobi sunt cei
• perhidrolul mai incriminați in etiologia inflamației pulpare. Mai rar
• alcoolul concentrat inflamația pulpară poate fi cauzată și de virusuri sau
• azotatul de argint paraziți. Pot acționa:
• lichidul din cimentul silicat • direct - prin pătrunderea în pulpa dentară sau
• monomerul din acrilat • indirect - prin exotoxinele eliberate in
• compozitele canaliculele dentinare
• substanțele medicamentoase pe bază de • ln funcție de virulența microbiană și reactivitatea
fenol și formol pulpa-ră, primele semne de îmbolnăvire apar după
12-14 ore de la stabilirea contactului intre agentul
- pe cale endogenâ' prin aminele biogene patogen și țesutul pulpar.
rezultate în urma dereglării metabolismului • Denumită “tăcere fiziologică” (Conheim) sau “timp
local. mut” (Dupuyfren), perioada până la apariția primelor
simptome este de fapt foarte activă la nivel biochimic
Agen(ii chimici în concetzație mică cu un efect caustic infracelular, întrucât acum au loc procesele de:
acționeză: recunoaştere a agentului patogen;
prin sustragerea unor elemente minerale din informare a centrilor nervoși superiori;
legăturile lor organice tisulare, rezultând astfel w sintetizare a mediatorilor chimici;
săruri instabile, spoliindu-se pulpa de ionii pregătire a mecanismelor de apărare a
minerali necesari funcției sale; pulpei.
 38 39

lnițial agenții microbíeni activează o enzimă (kinază) protejarea pulpei poate determina vindecarea prin
tisulară existentă in stare inactivä in fibroblaşti. Odată
aCtivatä, aceasta începe să interfereze cu ARN-uI reechilibrare funcțională.
mesager din celula care o găzduieşte, modificând Dacă însă acesta intervenție nu are loc in timp util se
sčhema de sintetizare proteică transmisă de acesta. produce:
Rezultä astfel, polipeptide toxice. Acestea acționeazä ca • scăderea vitezei de circulație sanguină;
mediator chimic determinând: • apariția marginației leucocitare;
excitarea odontoblaştilor; • reducerea aportului de oxigen necesar
dílatații vasculare; proceselor metabolice;
creşterea permeabilităț[Link]ților vasculari. • creşterea permeabilitäții pereților vasculari.
Pe Iângă kinaze, in !eSU tul conjunctiv au fost
identificate şi alte substanțe cu rol de mediatori chimici Pereții capilarelor sanguine sunt formați dintr-un singur
şi care apar in urma acțiunii unui agent microbian ca: rând de celule endoteliale suprapuse prin extremitațile lor,
leucotoxina, exudina, histamina. Toate acestea intervin ca solzii de peşte. Adeziunea dintre aceste celule care
in modifîcärile tisulare şi vasculare ce au loc in pulpa impiedicä extravazarea plasmei şí ełementelor figurate
dentară in cursul inflamației, prin excitarea terminațiílor este asiguratà de presiunea din interiorul vaselor.
nervoase locale. Vasodilatația şi staza prelungità duc la scaderea presiunii
In cazul in care agentul cauzal a lost de intensitate din interiorul vasului, celulele endoteliale nu vor mai fi
mare sau a acționat direct asupra țesutului pulpar, presate unele de altele, rezultănd spații intercelulare, prin
fenomenele vasculare apar rapid, la 2-3 minute care con!inutUI Vasului poate extravaza.
după contactul cu agresorul, dacã este vorba de un Pentru ca plasmexodia şi diapedeza să aibă loc,
agent chimic sau fîzic şi de 2-3 ore in cazul agenților trebuie să intervină şi o depolimerizare a
bacterieni. mucopolizaharidelor din manşonul perivascular care
Fenomenele vasculare se produc după o anumită alcătuiește substanța fundamentals, depolimerizare care
secvențialitate dupä cum urmează: este dependentă de acțiunea unor enzime bacteriene cum
• un spasm vascular scu/t - prín contracția ar fi hialuronidaza şi sulfataza, sau de prezența in pulpã a
fibrelor musculare din pereții arteriolelor;
unor substanțe de tipul histaminei sau serotoninei.
vasodilatație actİvä - datorită relaxării active a
aceloraşi fibre din pereții vasculari; Creşterea permeabilitäții vasculare favorizeazä
vasodilatație pasivä - datorită prelungirii
vasodilatației de tip activ ce determină extravazarea plasmei (plasmexodie):
epuizarea funcțională, urmatä de paralizia • în prima etapä extravazează din plasmă o
fibrelor musculare vasculare. cantitate mică de albumine (serine), iar ulterior
In prima fază fenomene descrise sunt localizate globuîine şi fibrinogen;
in zona focarului de inflamație, de unde se propagă • lichidului plasmatic i se adaugä lichidul rezultat
progresiv, excentric, spre pulpa radiculară. din substan!a fundamentalä, prin depolimerizarea
Hiperemia pulpară reprezintă debutul potențial acesteia de cätre enzimele microbiene, sau de
reversibil al unui ciclu inflamator pulpar, denumit cätre alte substanțe;
preinflamator. lntrucât in această fazä lezíunile organise • ulterior începe un proces de extravazare prin
nu sunt constituite, łndepàrtarea noxelor agresoare şi diapedezä de polinucleare neutrofile limfocite şi
 40 d1

eozinofile care se accelerează treptat si infiltratul asemenea, se percepe mai uşor aciditatea decât
seros se transformă într un infiltrat sero-celular. alcalinitatea.
In tesutul pulpar au loc procese de adaptare cu Toate aceste fenomene intime pulpare sunt
caracter compensator, prin intensificarea caracteristice formei clinice de pulpită seroasă.
metaóolismelor celulare, in scopul producerii Ulterior se produc degradări part,iale ale fiörelor
substanțelor energetice şi plastice necesare neutralizării nervoase pulpare cu afectarea tecii de mielină. În aceste
corpilor toxicî aparuți şi cicatrizarea plăgilor pulpare. condiții se constitute inflamația supurată. Secreția
Accelerarea proceselor metabolice va determina purulentă se formeazä prin liza infiltratelor celulare şi a
creşterea consumului de oxygen, dar efortul celular crescut substanței proteice tisulare de cátre enzimele microbiene
fără o oxigenare satisfacätoare, are implicații nefavorabile şi chiar de către enzimele eliberate prin degradarea
în apärarea pulpei. Fiöroölaştii nü mai realizeazá leucocitelor.
procese/e de asímilație şi dezasimílație pânâ la capät. În inflamația supurată pH-ul are valori apropiate de 5,
Ciclul lui Krebs se opreşte la oxidarea acidului piruvic şi mai scázut decât in pulpita seroasă, iar presiunea
acidului lactic care se acumulează in țesutul pulpar. Şi intratisulară de 5-6 ori mai mare față de normal. Toate
metabolismul proteic este întrerupt, aceasta determinând aceste fenomene sunt caracteristice formei clinice de
acumularea de polipeptide, histidinã, tírozină. puțpită purulentă, care duce la mortificarea pulpară.
Toți aceşti metaboliți prezenți in țesutul pulpar are ca
efect scăderea pH-u/Ui puI¡oar, neutralizat partial in prima
fazä de rezervele tampon ale pulpei. Epuizarea ulterioară
a rezervelor alcałine din pulpă face ca pH-ul pulpar sä
scadă sub 6. Aciditatea împreunä cu enzimele microbiene
sau celulare provoacä depolimerizarea acidului
hialuronic şi condrOitinsuIfur)c din substanta
fonzfamenfafã.
Depolimerizarea produce eliberarea de apă, iar
substanța fundamentală din pulpă in mod normal aflată
într-o formă neomogenä, devine omogenä. Creşte
difuziôífitatea care permite ca întreaga pulpă să tie
cuprinsă de procesul inflamator.
Acumularea apei in pulpà prin plasmexodie şi
depolimerizare a substanței fundamentale, determină
creşterea presiunii intratisulare de 3-4 ori fațä de
normal, care va avea efecte negative asupra tuturor
elemetelor mortologice pulpare.
Scăderea pragului de percepție şi creşterea
excifaôí7ffatii sunt tenomene ce apar ca urmare a
presiunii continue pe fibra nervoasä. Hiperexcitabilitatea
astłei apärutä este mai evidentă pentru presiune decât
pentru tracțiune, mai evidentä pentru rece decât pentru
cald, mai mare pentru dulce decât pentru särat. De
 LESCU

si
 CAPITOLUL 2 situa(ii, care d‹+ [Link] caracterizeaza cel mai adesea fenomenul „de îmbîl-
trânire pulpară“, cu transformările fibroase consecutive și depunerea ds don-
tină secundară, noi Ie studiem sub denumirea generică de degenerescențâ
pulpară, în cadrul func(iilor regresive ale pulpei.
Intre formele clinice menționate nu există limite nete, deoarece ele repre-
zintă fazele evolutive ale aceluiași proces. De aceea unele simptome se re-
petă la mai multe din formele clinice, fără simptome patognomonice pentru
una dintre ele. De asemenea studiul microscopic arată succesiunea evolu-
tivă a procesului inflamator, prin existența diferitelor faze lezionale în acelaşi
2. FORMELE ANATOMOCLINICE ALE PULPITELOR (esut pulpară de exemplu un proces supurativ în pulpa coronară, este însoțit
de fenomene exsudative în pulpa radiculară, iar în pulpitele totale, în com-
Dintre nenumăratele clasificări ale afecțiunilor pulpare formulate de Sel- plexul reacl onal, este cuprins și un teritoriu care nu aparține morfologic din-
telui, ci osului alveolar (parodonțiului apical).
zer, Bender, Ingle și a!I ›. cea mai judicioasă este cea care (ine seama, atât
pulpar, cât Alte caractere care trebuie reținute, în legătură cu inflamațiile pulpare,
unii în profunzimea
de evoluția clinică și întinderea lezi ice respective. (esutului
și de aspectul MOdifiCărilor mortolog sunt:
sunt a — Debutul lor se face întotdeauna printr-o hiperemie preinflamatorle,
lnflamal Ie pulpei sunt cunoscute sub denumirea de pulpite. Pulpitele care clinic pcate trece neobservată, dar care există în substratul tisular. Îr\
acute și cronice. mod excepțional, inflamațiile de origine termică sau chimică, provoacă no-
A) Pulpite acute croza pulpară, fâră o tază de hiperemie preinflamatorie, dacă agentul agre-
a) Seroase: seroase parțiale sau coronare; sor acționează brutal.
— cu leziuni limitate: pulpite acute b — Finalul oricărui proces inflamator, asupra căruia nu se acționează te-
p — cu leziuni întinse: pulpite acute seroase totale sau corono-radiculare. rapeutic, este necroza pulpară. Ea se poate instala direct, cu maximum de
b) Purulente: rapiditate, dar și lent trecând prin diverse forme de inflama(ie.
— cu focare limitate: pulpite acute purulente parțiale sau coronare;
sau coronmradiculare. c — Între hiperemia preinflarnatorie și necroza pulpară, succesiunea
§ — cu focare întinse: pulpite acute purulente totale diverselor faze inflamatcrii poate fi schematizată după cum urmează:
B) Pulpite cronice Hiperemia preinflamatorie
a) lnchise (fără comunicare cu exteriorul):
a — pulpita cronică închisă propriu-zisă;
p - pu|pita cronică hiperplazică sau granulomul intern Palazzi. Pulpită seroasa F'uipita seroasa Pulpită cronică
b) Deschise (comunicare cu exteriorul): totală coronari — deschisă
o — ulceroase — închisă
b — granulomatoase (polipoase) clinică separată și
În grupa pulpitelor acute este încadrată ca o entitate
Pulpită purulentă parțială
faza incipientă a inflamației numită hiperemie preinflamatorie, care are o
simptomatologie proprie și necesită metode particulare de tratament. În
hiperemia preintlamatorie leziunile sunt minime și reversibile printr-un trata- Pulpită puriulentă totală
ment corespunzător, de aceea o vom studia separat de pulpite.
Uneori la pulpa pluriradiculară inflamat a poate să cuprindă numai pulpa
coronară și pulpa de pe unul din canalele radiculare, restul l esutului ră-
pulpită totală
mânând indemn. În această situat'e, diagnosticul major este de Gangrenă
se tratează ca atare. radiculară de pe unul din canale
Mai importantă este situația în care pulpa
sau cronice, iar restul pulpei pre-
prezintă caracterul inflama(iei pulpare acute (gangrena 2.1. FORMELE ANATOMOCLINICE ALE PULPITELOR ACUTE
pulpară). În acest caz
zintă un proces de putretacție anaerobă
apar probleme de succesiune terapeutică. de „pulpoză“, care caii- 2.1.1. HIPEREMIA PREINFLAMA TOPIE
Unii autori mențin în clasificările lor și noțiunea pulpei, cu formarea de Patopenie. Factorii care pot determina organizarea unei inflamații pulpare
fică starea de degenerescență hialină sau calcară a
corpi duri coronari sau intraradiCUl tFl. Recunoscând existența unor astfel de de tipul hiperemiei pot ii împărțiți în: fizici și chimico-toxtci.

68
69
 Facłorii /izici ac(ionează prin exercitarea repetal8, eau dG lntiinrilate mare, indivizii microbieni pot fi eviden(ia(I in cnnaliculele dentinare, dar Ilpseúc
a elementelor de recepție nervoasä. Ïntre aceşti factori pot II nnunțate trau- in pulpá;
matismele din cursul pregàtirii cavitãtilor, a şlefuirii bonłurilor, procum și exci- — examenul histochimic pune in evidențä prezența fosfatazelor alkaline in
tațiile termice dezvoltate cu aceste ocazii, sau transmise prin obturații me- apropierea stratului de odontoblaști, semn al activității intense de depunero
talice neizolate. Efectul nociv al excitațiilor poate fi amplificat prin pierderea a dentinei de reacție. De asemenea se constată creşterea concentrației de
de substanI^ a stratului de sma!I sau de dentinä. În acest fel se creează succindehidrogenază (intensificarea activității metabolice) şi a unor substan(e
condiții pentru apań(ia unei hipersensibili •I'. prin punerea in contact direct, cu rol de mediatori chimici (histamina, acetilcolina, leucotoxina etc.) (fig. 19).
Cu agenl xcitanți, a terminațiilor nervoase din canaliculële dentinare și a Aceste modificäri sunt reversibile dacă se intervine terapeutic obținän-
fibrelor Tomes. du-se un “restitutio ad integrum“ al pulpei.
Factori chimico- foxici, reprezentați îndeosebi de exotoxinele bacteriilor Simptomatologie. Ceea ce atrage atenția pacientului este durerea provo-
aflate în procesul carios și de diverse substan(e medicamentoase întrebuin- cată de excitat le termice, mai mult la rece şi mai put'• la cald, sau de
tate in terapia cariei simple, pätrund prin canalicule dentinare, acționãnd agenții chimici (mai ales la dulce). Durerea este localizată, pacientul indicând
nociv asupra pulpei dentare. cu precizie dintele în cauză. Ea are o intensitate moderată şi nu durează
Sub acțíunea acestor factori excitarea terminal› r N ervoase determinä un decât câteva minute după încetarea acțiunii excitantului. De cele mai multe
spasm vascular de scurtă durată, foarte greu de surprins chiar cu mijloace ori această durere survine în urma preparãrii unor cavităt' sau şlefuiri de
de investigare moderne. Ulterior urmează o vasodilatație arteriolară şi capi- bonturi, datorită pe de o parte pierderii de substanță şi punerii in contact
larä, datoritä paraliziei vasoconstrictorìlor şi excitäríi vasodilatałorilor, cu creş- direct a excitantului cu receptorii nervoşi, iar pe de altă parte datorită lezi-
terea volumului patului capilar şi intensificarea afluxului de sãnge. Vasodila- unilor pulpare determinate de traumele mecanice şi termice dezvoltate in tim-
ta(ia pasivă este datorită și a«I'unii unor substanțe vasoactive, care se acu- pul activității cu frezele și pietrele abrasive.
mulează in focar (histamina, leucotoxina, exudina, factorul PF, alfa-globuli- Durerea poate să apară chiar după terminarea tratamentului cariei, atuncì
na, leucina, peptone). când restaurarea coronare s-a realizat printr-o obturație metalică, fărà pro-
Viteza de circulație locală a sângelui, in aceste condiții, incepe să scadă tejarea dentinei de pe fundul cavității. În acest caz, ca factor cauzal,
treptat şi apare fenomenul de marginație leucocitarä. Celulele odontoblaste, ac1 neazä excìtațiile termice transmise prin obturație la nivelul dentinei și
afectate de aceste tulburäri nutritive, își intensificâ activitatea metabolică in de aici la pulpă, prin intermediul fibrelor nervoase şi a prelungirilor Tomes.
mod compensator, pentru a asigura necesitä(iIe pulpare cu materii plastice La examenul obiectiv se constată existența unui proces carios, care nu
şi energetice. Fluxul energetic al schimburilor de membrană este mai activ a deschis camera pulpară. Palparea cu sonda, a fundului cavitáții, eviden-
decãt cel obişnuit. țiază prezența hipersensibiIitä{ii, iar la periferia procesului carios hiperestezle
Sub acțiunea factorilor metabolici, toxici, concentral' in pulpă, dar mai ales
dentinarB
sub influe•I a unor enzime depolimedzante, începe o activitate de disociere În unele situații se pune in evidență existența unor obturații metalice reali-
a substanței fundamentale şi de depolimerizare a mucopolizaharidelor consti- zate cu puțin timp in urmă.
tuente ale acestora. Depolimerizarea pune in libel\ate moleculele de apă, Probele de vitalitate sunt pozitive trădând o ușoară hipersensibilitate, prin
care scad, într-o oarecare màsurä, vâscozitatea pulpară. Acest fenomen este
datorat, in parte, şi depolimerizärii moleculelor de colagen din care este apariția senzației de durere la excitații de intensitate mai mică decât cele
constituitâ fibra conjunctivă.func obişnuite.
Diagnostic pozitiv:
Toate aceste schimbäri l onale pun receptorii nervoşi într-o stare de.
— persistența durerii câteva minute după îndepărtarea excitantului;
sensibilizare, care determină prelungirea cu càteva minute a senzației exci-
ta(ionaIe, dupä încetarea excita{iei. În acest fel se explică și faptul că, la — existenta procesului carios fără deschiderea camerei pulpare și cu teste
de vitalitate pozitive;
cercetarea vitaIitä(ii prin probe termice şi electrìce, se ob(in rãspunsuri la — semnalarea, de către pacient, a unor tratamente efectuate pe dint0l6
care, in mod obişnuit, dintele nu este receptiv.
Morlopatologie. Modificärile morfologice, in hìperemia preinflamatorie, sunt in cauzã cu puțin timp in urmă.
caracierizate de: Diagnostic diierențial:
— prezenl a vaselor sanguine dilatate, sinuoase, cu pereți subțiri şi feno- — hipersensibilitatea şi hiperestezia dentinară (durerea încetează odată
menul de marginl e leucocitară; cu acțiunea excitantului);
- celulele odontoblastice şi in pane fibroblaştii cu un volum mărit pre- — pulpitele acute coronare (durerile min câteva ore, au un caracter mal
zintä modifìcäri de formà, numär şi volum a organitelor celuiare, apar mai accentuat). devine posl-
muI(i ribozomi şi lizozomi, mitocondriile sunt mai mari, rotunjite și cu creste Evolu|ie și complicații. Odată cu înlăturarea factorilor cauzali
proeminente. Aceste modificări reflectä o activitate metabolicã intensã; bilă revenirea la normal a pulpei.
71
 Dacã nu so intervine terapeutic, procesul Influrnałur rvnlNntłz4 in raport
cu natura agenlilar pã logeni, virulența lor şi starea raz›c1ivü . ¡›i›ItJ‹’ii, lie spre
pulpitä cronic*. fie spre pulpits acută seroasà.
lndicații de trałament:
— tratamentul cariei simple și coafajul indirect; ,
- tratamentul cariei simple și coafajul direct in dublu timp, in deschideri-
le accidentale ale camerei pulpare;
- amputația vitală la dínții permanenți ìn curs de dezvoltare, când prin
exereza dentinei ramolite s-a deschis larg camera pulpară; ,
— extirparea vitală.

2. t.2. PUŁPITA ACUTĂ SEROASĂ PART!ALÂ (CORONARY)

Patogenie. Procesele intlamatorii sunt similare cu cele descrise în
hiperemie, dar cu o desfăşurare mai intensivà şi cu cuprinderea şi a altor
elemente constitutive ale pulpei, in afara celor vasculare. Totodatt este
interesat şi un teritoriu mai vast din pulpă.
Ïncetinirea Gircula(iei, provocată de vasodilatația prelungită, determina o
creștere a permeabiIitä(ii capilare prin tulburări în troticitatea endoteliului vas-
cular. În vasele din focarul inflamator scade presiunea hidrostatică, iar in
interstițiu crește, atât presiunea coloidosmotică, cât și cea hidrosiatică urmate
de o fugă a plasmei din vase. La început exsudatul este seros, dar odată rïg. İ9 — Hiperemie preinflamatorie. rig. zo — Puipiiã serossfi paqialä en edam
cu pătrunderea in țesuturi a albuminelor cu greutate moleculară mică (se- plexiform, vasodilatație; alterări ale odonto-
blaştilor.
rine, globuline) şi apoi a fibrogenului, se transformă într-un exsudat fibrinos.
Prin acumulare in țesut exsudatul contribuie la creșterea tensiunii intratisu-
lare, cu consecințe negative asupra funcțiilor pulpare. Astfel, presiunea - fibroblaștii aflcți in plin focar inflamator prezintã şi ele aceleaşi semne
exercitatä pe vase (mai ales pe vene) determină o turtire a lor cu ïmpiedi- de reducere tuncțională şi de degenerescență. În apropierea focarului se con-
carea circulației de întoarcere. Presiunea exercitată pe elementele celulare statã tendin(a de mobilizare şi deplasare a histiocitelor şi limfocitelor in
frânează activitatea lor metabolicä şi favorizează glicoliza anaerobă cu acu- direcția focarului;
mulare de metabol't intermediari toxici; exercitându-se pe terminațíile ner- — concentrarea fosfatazei alcaline în regiunea predentinei şi creşterea
voase senzitive, presiunea denatureazä percepția impulsurilor provocate de valorii succindehidrogenazei in toată pulpa dentară (fig. 20).
excitații şi determină apariția durerilor spontane, fáră o cauzä aparentă pen- Simptomatologie. Bolnavul acuză o durere vie, localizată la un anume
tru pacient. Este posìbìl ca această denaturare a funcțiilor locale nervoase dinte, provocată de excitan(i tefmici, mai ales la rece la inceput, iar mai
sã reprezinte de fapt o suferințâ de tip nevrotic, datorată nu numai presiu- târziu şi la cald. Durerea se manifestà o durată mai mare decât ïn hiperemia
nii, cì şi stării de acidoză existentă in țesutul inflamat. preinflamatorie, putând ține de la cåteva minute până la câteva ore. Crizele
Moitopatologie. Examenul microscopic pune in eviden(ă: dureroase, mai rare la început, devin cu timpul mai trecvente şi pot să apară
- vasodilata(ie pe un teritoriu pulpar întins, pereții vasculari sub(iri şi cu și spontan, mai ales seara şi noaptea. Criza dureroasã poate ceda de la
spații intre celule endoteliale; sine, dar obişnuit este necesară administrarea de całmante pentru liniştire.
- permeabilitatea crescutä a pereților vasculari — plasmexodie cu prezen(a - Examenul obiectiv pune in evidență un dinte de coIora(ie normalà, cu o
serinelor, globulinelor şi a fibrinogenului; carie protundă şi un depozit bogat de dentină alterată. Dupä îndepărtarea,
- marginație leucocitarä intensã; cu prudență, a detritusurilor alimentare și a dentinei ramolite, rămâne un strat
- la periferia procesului inflamator semne de hipertuncție odontoblastică subțire de dentină durä și pigmentată. Atingerea acestui strat, cu sonda,
(mitocondrii, ribozomi şi lizozomi modificați ca formă, volum şi numãr). În provoacă o reacție dureroasă, imediată şi puternicã. Uneori, prin îndepàrtarao
apropierea oentrului inflamaÿei odontoblastele dau semne de oprire a metabolis- dentinei alterate, se poate deschide camera pulpară.
mului (organitele celulare micşorate de volum, acumulare de metaboliți inter- Percuția dintelui in ax nu este dureroasä, de asemenea nici percuția
mediari) şi chiar de degenerare (omogenizare cromatică in nucleu, vacuolizări transversală. La testele de vitalitate, atàt cele termice cât şi cele electrice,
şi acumulări lipoidice ïn citoplasmä); răspunsul este intens pozitiv, cu o durere prelungită.
72 73
 Esto interosant de subliniat c4 la testele lermico nri tr›ut‹› oxcilațiíle dau
r‹1spunsuri egale. Astfel, durerea este mai puternicä la l›r‹›l›:\ ri‹ clorură de — Vasodilata(ic in i\lreg teritoriul pulpar;
etil, decãt la proba cu fuloarul încãlzit şi aceasta este ïn concordantă cu - pereții vasculari permeabili;
ïaptul semnalat de pacient, că durerile sunt calmate de apa càlduțä. — prezenta rară a elementelor sanguine din seria albă in tesutul pulpar;
Diagnostic pozitiv. degenerescențe celulare, îndeosebi odontoblastice, cu fragmentarea
— durere vie, spontană sau provocată, care durează de la câteva minute membranei celulare. Preluarea unor funcții odontoblastice și a unor carac-
până la câteva ore; łere morfologice a acestor celule de cãtre celulele mezenchimale primitive;
— caracterul localizat al durerii; - vâscozitatea pulpară redusă, prin depolimerizarea substanței funda-
teste de vitalitate positive, mai ales la rece şi curenți electrici; mentale;
— existența unui proces carios profund, fàră deschiderea camerei pulpare - fibrele nervoase, asupra cărora acționează atât o presiune continuä,
şi cu hipersensibilitate la atingerea fundului cavității. cât şi o serie de substanțe chimice cu acl Use litică, se demielinizează
Diagnostic diferen|iaI. (excitabilitate crescută);
— hiperemia preinflamatorie, dureri numai provocate și de scurtă durată fibrele conjunctive, care au sferit partial procese de depolimerizare, sunt
(doar câteva minute); putine şi se gásesc mai ales în porțiunea periferică (fig. 21).
— pulpita acută seroasă totală, dureri mult mai violente, de lungă durată,
tproape continue, înso(ite de sensibilitate la percul €t i• ã ;
— pulpìta purulentă paqială, dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de căl-
dură şi calmate parțial la rece;
— pulpita purulentă totală, dureri cu aceleași Cafactere ca şi la pulpita
purulentă paqială, cu sensibilitate la percuția in ax, iradieri la dinții vecini şi rid. z i — r’ulpită seroasă *
apariția unei picături de puroi la deschiderea camerei pulpare. totalâ cu vasodilatație şi
Evolu|ie şi complicațiì. În anumite împrejurări, printr-o acțiune terapeutică edem in ìntreg teritoriuî pul-
par; degenerescență celu-
bine condusă, se poate obține o vindecare și conservare a vitalității pulpare. larã interesãnd, îndeosebi,
Acest lucru prezintă insă excep(ie, deoarece posibilitățile de diagnosticare celulele odontoblaste.
precisá a întinderii şi gravită|ii leziunii nu permit alegerea celor mai adec-
vate mijloace terapeutice. De cele mai multe ori pulpita continuă să evolueze
spre stadia de inflamație mai avansată, cuprinzând întreaga pulpa (pulpită
seroasă totală), sau spre stadii de supurație parțială a pulpei (pulpita puru-
lentă parțialä).
Uneori, mai ales la tineri, prin deschiderea spontană, de către procesul Simptomato/ogie. Tabloul clinic este dominat de acuitatea fenomenelor
carios, a camerei pulpare, se realizează o cale de drenaj urmată de decom- dureroase. Criza dureroasă provocată inițial de un agent extern, care
presiune pulpară consecutivă, ce favorizează cronicizarea procesului intla- ac(ionează asupra dintelui, poate fi de la început violentă, insuportabilá, dar
mator. În acest caz evoluează către forma de pulpită cronică deschisă. se poate ca intensitatea dureroasă să fie și progresivă. De asemenea este
Indica¡ii de tratament. posibil ca durerea să apară spontan, fără o cauză aparentă, având şi in acest
— coafajul direct în dublu timp; caz, fee un caracter progresiv, lie unul brutal. In ambele situatii durerea ține
— amputația vitală; mult timp, pe fondul de continuitate putând să existe remisiuni sporadice de
- extirparea vitată. câteva minute, ale ìntensitáții. Pot de asemenea surveni exacerbări ale du-
rerii provocate de diverși excitanți (rece, dulce, acru, tFaUMãtiSm masticator).
2.1.3. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ TOTALĂ (CORONO-RADICULARÁ) Caracterul cumplit al suferinței provocată de o pulpită seroasă totalá a dus
la clasificarea ei, de autori francezi, sub denumirea de „turbarea dinților“
Patogenie. Fenomenele inflamatorii provocate de agentul patogen cuprind („rages des dentes“).
şi pulpa radiculară, fiind însă mult mai intense in pulpa coronară. Se con- Un alt caracter al durerii este tendința de iradiere către dințiì vecini și
stată o mobilizare a celulelor adventiceale aparținând țesutului reticulo- spre maxilarul antagonist. Uneori, in raport cu poziția dintelui pe arcadä,
endotelial și dotate cu proprietăți fagocitare. Începe şi specializarea celulelor durerea poate iradia in regiunea temporalã, orbitală, submandibulară, sau
mezenchimale, pãnă in prezent nediferențiate, iar activitatea neodentino- chiar occipitală. Niciodată această iradiere nu depăşeşte linia mediană a
genetică şi odontoblaştilor continuă. feței, fiind cantonată pe traiectul nervului trigemen.
74
75
 lradierea durerii nu apare de la început, ci numai in fazele ei de mare Aspectul morfr›patologic descris in pulpita seroasà prezintă o agravara a
intensitate, cãnd pacientul nu mai poate IocBliza dintele afectBt. De multe leziunilor distructive tisulare, accentuarea exsudatului fibrinos, distrugerea aln-
ori pacientul indică un dinte mai mult sau mai pu(in apropiat de cel în cauză, mentelor receptoare şi de conducere nervoasă şi pe alocuri chiar apariția
situație care poate determina confuzii de diagnostic. unor insule de necroză celulară.
Analgeticele au, in general, o eficiență redusă, determinând cel mult o Leucocitele extravazate, ajunse în focarul inflamator, încep ”să înglobeze
reducere temporară a intensității dureroase şi in nici un caz dispariția ei. și să distrugă microbii și micile resturi celulare fagocitate. Dar leucocitele
Când se presupune cä este vorba de o astfel de afecțiune, examinarea tre- ajunse în (esutul inflamat sunt şi ele distruse partial, fie prin acțiunea micro-
buie făcută cu foarte mare prudență, pentru a nu provoca exacerbarea bilor, fie de mediul acid.
durerii. Pe lãngä elementele celulare sanguine (granulocite, limfocite şi monocite)
Obiectiv. Cel mai adesea se constatä existența unui proces carios pro- in focarul inflamator se întâlnesc și celulele provenite din mobilizarea ele-
fund, camera pulpară fiind acoperită de un strat sub(ire de dentină alterată. mentelor tisulare locale, specializate pentru fagocitoză (histiocite şi plas-
Presiunìle, chiar foarte mici, exercitate cu sonda dentară rigidă, pot duce la mocite).
deschiderea camerei pulpare, ceea ce provoacă exacerbarea violentă a Celulele cu capacitate de fagocitare, prin conl nutul lor crescut tn
durerii și apariția unei picături de sânge. De aceea este recomandabil ca, catepsină şi peptidază, au proprietăți proteolitice, care determinä apariția și
in examinarea limitelor şi conținutului procesului carios, să nu se exercite acumularea de albumoze, peptone, acizi aminați (tirozină, histidinà, tripto-
presiuni. fan). Aceste produse, adăugate la acidul lactic și piruvic, proveniți din gll-
Uneori, in stratul de dentină, care acoperă pulpa, se poate descoperi un punct coliză, precum şi acizii grași rezultati din scindarea grăsimilor, determină o
de comunicare cu exteriorul, determinat de evoluția progresivă a cariei. aciditate care este accentuată şi mai mult de hipoxia consecutivä stazei
Cercetarea cu sonda flexibilà a acestei comunicări (ac Miller montat la inflamatorii. În pulpitele purulente pH-uI poate coborî până la 5. Acidoza, la
mâner) pune in evidență hipersensibilitatea pulpară. Tocmai această rândul ei, favorizează edematierea masivă a țesutului conjunctiv (volumul
hipersensibilitate este motivul care contraindică supunerea dintelui respectiv pulpei creşte cu 15-20%), cu creşterea şi mai mult a presiunii intratisulare
unof teste de vitalitate, deoarece aplicarea excital r duce la declanşarea (in condițiile pereI' lor inextensibili) şi lezarea odontoblaştiłor şi fibrelor ner-
unor crize deosebit de puternice. voase. Odontoblaştii încetează activitatea secretorie, mitocondriile şi aparatul
Un semn al cupëndeni în totalăate a pulpei de cãtre procesul inflamator este Golgi fiind primele componente celulare care dispar. Depunerea dentinei
reac(ia dureroasă la percuția in ax a dintelui. secundare se opreşte. Într-o fază mai avansatá nucleul odontoblaştilor devine
Diagnostic poziiiv. Se stabileşte pe caracterul continuu, de mare intensi- picnotic, iar protoplasma celulară se vacuolizează. Ulterior, membrana celu-
tate a durerii, sensibilitatea la percuția in ax, hipersensibilitatea la testele de lară se fragmentează şi resturile odontoblastice sunt digerate de celulele
vitalitate termice. macrofage.
Diagnostic diferențial. Fibrele nervoase suferă şi ele procese degenerative. Teaca de mielinä
— pulpita acută seroasă parțială; durerea este in crize, cu perioade de se decolează de pe suprafal a fibrei şi se fragmentează; chiar şi (ibra pro- priu-
remisiune, iar dintele nu este dureros la percuția in ax; zisă suferă acest proces de fragmentare. Hiperexcitabilitatea, care ca-
— pulpita purulentă totală; dureri cu caracter pulsatil, sensibilitate la cald racterizeazá activitate nervoasă locală în pulpitele seroase, diminuă consi-
şi calmare la rece, sensibilitate la curent electric mult scăzută; derabil, fiind înlocuită de o apatie funcțională a fibrei. La excitanții termici
— parodontita apicală acută seroasă; senzație de agresiune a dintelui, recep(ionarea se realizează numai la intensități foarte mari, de altfel ca şl
uneori mobilitatea dintelui în cauză, durerea şi congestia mucoasei vestibu- la excitanții electrici. Dacă totuşi pacientul acuză o exacerbare a durerii la
lare la nivelul apexului, stare generală uneori alterată, probe de vitalitate cald aceasta se datoreşte, in primul rând, congestiei pe care o provoacă cèl-
negative. dura şi creşteni consecutive a presiunii intratisulare cu compresiune pe unełe
Indica|ii şi iratamenł: fibre nervoase rămase cu funcția şi structura nealterate.
— extirparea vitală; Apariția puroiului se datoreşte proceselor de liză enzimatică celularîi,
— extirpare devitală, in mod exceptional şi numai după calmarea du e 0 exsudatului abundent şi bogatei infiltrații celulare. El este Jormat din granu-
prin pansament calmant. locite vii şi moarte, limfocite, germeni microbieni, detritus organic, plasmä
bogată in colesterol şi acizi graşi.
2.1.4. PULPITA ACUTĂ PURUŁENTÄ PAR7! ALĂ (CORONARY) Delimitarea puroiului, la periferíe, se realizeazä printr-o membrană pio-
Patogenie. Infiltral a purulentă poate debuta ca atare când pulpa este
genă, numită impropriu astfel, deoarece nu are nici unul din caracterele orga-
nizate ale membranelor adevărate. Membrana piogenă, din pulpita purulen-
invadată de agenți piogeni, sau poate succeda unei pulpite seroase acute.
Dealttel, in ambele cazuri, mecanismele fiziopatologice sunt aceleaşi. tă, reprezintă o aglomerare de celule leucocitare, plasmocite şi limfocite,
 lentà, la început lc‹.rilizr‹ta, apoi iradiatã. Ceea ce deosebeşte durerea dln
precum și do depozito de fibrlnè §i fibre conjunclivo, cer'› IlmltoHzl tendin(0
pulpita purulonla us c:cu din pulpita seroasa, este caracterul ei pulsatil, sin-
expansivà a inłłamatiei spre pulpa radiculará.
cron cu sistolele ventriculare, ca şi exacerbarea ei de orice cauzä caro pro
În jurul membranei piogene, țesutul pŁJlpar se gä°e ște I | Ïnlr-‹› lazä activă
de inłlamație, dar cu preponderență seroasă. Deci, dacă in centrul łocaru- voacã creşterea afluxului sanguin spre extremitatea cefalic9 (cäldura locald
de la pernä, poziția orizontală a corpului etc.). Faptul este explicat prin
lui leziunile morfologice sunt grave şi cu caracter ireversibil, caracterizate creşterea presiunii ìntratìsulare pe fibrele nervoase. Dimpotrivå, recele, prin
prin exìstenta puroìuluì in vecinătatea lui, ìn restul puIpei modificăriie sunt vasoconslricția pe care o provoaCă, reduce durerea, fapt semnalat şi de pa-
cele caracteristice unei intlamații seroase, iar la periferia pulpei se constatá cient, care ïn tìmpul crizeí ține apă in gurã.
numai hiperemie. supurată interesează toate compo- La examenul obiectiv constatăm o carie profundá, pe fundul căreia se
Morłopatologie. Leziunea inflamatorie gáseşte un strat de dentină ramolită. Dacă, cu ajutorul lingurilor Black, se
nentele pulpare, dar se desfăşoară într-un teritoriu limitat, care nu depășeşte ridică acest strat fără exercitare de presiune, din camera pulpară deschisă
volumul camerei pulpare, in forma coronară. va fi evacuată o cantitate mică de puroi, sub forma unei picături, urmatä de
Celulele proprii ale pulpei prezintă grade mai mari sau mai mici de su- ușoará sângerafe. Consecutiv acestei deschideri durerea se intensificä
focarul inflamatoF.
ferin(ă, în raport Cu distanța la care sunt situate tață de (datorită decompresiunii bruşte), apoi diminuă in intensitate devenind
Cele din centrul foCarUlUi SUNt dezagregate, prezen(a lor fiind evidențiată in apro- suportabilă, sau chiar încetează.
numai de fragmente de nucleu şi membrane celulare. Cele situate Diagnosticul pozitiv.
pierea centrului inflamației prezintă diverse stadii de lezare: vacoolizări, incăr- — caracterul pulsatil at durerii, posibilitateo de IocaIiza‹e;
cări lipidice, omogenizări nucleocitop lasmatice, fragmentarea membranei etc. — exacerbarea la cald, diminuarea la rece;
Celulele situate mai la distanță nu prezintă leziuni, găsİndu-se încă în- — prezența picăturii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmată de
trun stadiu hipeduncțonal compensator. sub exacerbarea şi apoi reducerea durerii;
Celulele sanguine ajunse in focar prin diapedeză, se prezintă și ele — probele de vitalitate la rece și electrice dau răspunsuri positive la inten-
sunt
diverse aspecte morfotogice, in raport cu starea for funcționaiă. Unele sități mai mari decât cele obişnuite.
integre, altele lizate parțial, iar altele aproape topite in magma purulentă. Diagnostic diferen|iaI:
Fibrele de cołagen sunt distruse,. La periferia procesului fibrele sunt di- — pulpita seroasă coronară — dureri cu caracter lancinant, exacerbate la
sociate și pe cale de fragmentare. In restul pulpei desenul fibrelor este nor- rece, probele de vitalilate cu agenți termici şi electrici pozitìve la ìntensități
mal. prin frag- mai mici decât normal;
Fibrele nervoase, situate în focar, au dispărut in totalitate — pulpita purulentă coronoradicuiară — duraïa durerii prelungită mat mult,
Cele învecinste prezintă semne lezionale
mentarea axială ți transversală. iradieri pe traiectul trigeminal, prinderea în reacția inflamatorie şi a paro-
caracterizate prin detașare teCii de mielinä (fig. 22). donțiului apical, tapt trădat de sensìbilìtate la percuția în ax a dintelui.
Evolu|i”e ș/ complicați. Afecțiunea pœte evolua spre o pulpită purulentă corono-
radiculară, spre o pulpită cronicã deschisă ulcerœsã, sau spfe gangrena pulpară.
Schemã de tratament - extirpare vitală.

2.1.5. PULPÌTA ACUTÃ PURULENTĂ TOTALÃ (CORONO-RADICULARÃ)

Morfopatologie. Aspectul morfopatologic este identic cu cel deschis la pulpìta
" rig. z2 — Pulpita purulentă
paĄială. purulentă coronară. Deosebirea constă în faptul că apar şi in pulpa radicu-
lară focare cu supurație. Confluarea focarelor coronare şi radiculare dá
aspectul de pulpită purulentă corono-radiculară, sau de flegmon pulpar, cum
numesc unii autori această formă.
Procesul supurativ este înso(it, la periferie, de fenomene de reac|ie con-
gestivă ş¡ chiar exsudativă, care cuprinde, în cazul de față, spal U pe ‹la i-
cal. În aceste condiții orice presiune exercitată pe dinte va provoca durere,
percuția in ax dând răspunsuri positive.
Simptomatologie. În pulpita purulentă totală durerile sunt spontane şi
Simptomatologie. Semnele clinice subiective, relatate de bclnav, sunt
foarte puternice, aproape continue, iradiate şi cu caracter pulsatil. Sensi-
destul de asemănătoare cu cele din pulpits acutã seroasă coronară. Durerea
bilitatea la cald este atât de accentuată încât Dolnavul face uz de lichide
apare in crize spontane, mai ales noaptea, durează cãteva ore, este vło-
79
78
 matiei este ca, ïiJ cursul evoluției acesteia, să se deschidă camera puIpar•‹
feci pentru a-şi ușura durerile. Durerile nu cedează la calmante locale de
tip Dentocalmin sau la analgetice. şi să se evacueze secreția seroasă sau purulentä. Deschiderea camerei pr î
La examenul Obiectiv se observă proces carios extins şi pro1und, exereza pare poate ti provocatà, ìn majorìtatea cazurilor, de evolutia procesului carios.
dentinei ramolite se realizează cu uşurință datorită alterării ei avansate. Este posibil ca această deschidere a camerei pulpare sä fie și consecin(a
După evacuarea secrețìei purulente prin deschiderea camerei pulpare actelor traumatice masticatorii exercitate repetat asupra unui strat de dentină
scade sau chiar încetează durerea. La sondarea camerei pulpare, după eva- foarte mult subțiat de carie. De asemenea deschiderea se poale datora unei
cuare secretiei purulente, sensibilitatea este crescută numai în profunzime, pătrunderi accidentale (in cursul unui act terapeutic), care nu a fost urmatã
ìn straturile superticiale fiind redusă. Sensibilitatea la curentul electric este de un tratament.
mai scăzută, sau chiar abolită, în raport cu gradul de distrugere a țesutului Evolutia procesului inflamator cronic, spre forma ulceroasă sau polipoasä,
pulpar. depinde de reactivitatea organismului.
Diagnostic pozitiv. Caracterul pulsatil al durerii, calmarea temporară prin Astfel, formele ulceroase se organizeazá pe pulpa dentară trofică, care
lichide reci, testele de vitalitate reduse, sensibilitatea la percuție in ax şi a suferit anterior procese de îmbolnăvire, sau pe pulpa dentară a pacientilor
apariția picăturii de puroi. cu atecțiuni generate de sistem. Aceste pulpite relevă capacitatea scázutä
Diagnostic diferențial: de apărare a organismului.
— pulpìta acută seroasă totala (caracterul durerii este viu, ascuțit, lanci Pulpitele cronice deschise polipoase relevă o bună reactivitate, care se
nant, insuportabil). Deschiderea camerei pulpare provoacă exacerbarea du manitestă prin înmulțire celulară şi creşterea in volum a pulpei. În general
rerii, iar prin orificiul de deschidere apare sânge; ele apar la pacien(ii tineri, mai ales in perioada de creștere. Existä şi posi-
— pulpita purulentă parțială (durerile au remisiuni, iar percuția în ax nu bilitatea dezvoltării unei pulpite cronice deschise, pe o pulpă care aparent
este pozitivă) ; nu a avut nici o suferință acută. În acest caz este vorba de o calitate reac-
— parodontita apicală acută — senzația de agresiune, durere puternìcă, tivã mediocră a pulpei dentare, care a făcut ca inflamația acută să evolueze
semnele loco-regionale și starea generală alterate. Probele de vitalitate sunt extrem de rapid şi fără răsunet clinic. Din punct de vedere morfopatologic
întotdeauna negative. ea s-a desfãșurat după secvențele de succesiune pe care le cunoaştem.
Evoluție şi complica|Ii. Dacă nu se intervine prin mijloace terapeutice Fiziopatologie. Pulpitele cronice deschise reprezintă o modalitate de
adecvate, se complică cu parodontită apicală acută. neutralizare a procesului acut, prin înlocuirea stromei pulpare alterate cu un
Tratament. Se practică extirparea vitală cu tratament medicamentos, după țesut de granulație.
metoda aseptico-antiseptică (pansament antiseptic cu Walkoff sau Klumrki Prima fază a cronicizării este reprezentată de neutralizarea toxinelor din
pentru 48-72 ore) endocanalicular. Se mai pot face aplicații de agenți fizici focarul inflamator prin procese biochimice.
(ozonoterapie, diatermie) sau antibiotice endodontal. Elementele celulare reprezentate de histiocite şi fibroblaşti îndepărteazã,
prin procese de fagocitoză, resturile celulare microbiene şi leucocitele frag-
mentate prezente in focar, precum şi resturile celulelor pulpei care au sufe-
2.2. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PULPITELOR CRONICE
rit de pe urma inflamației și şi-au pierdut integritatea. Consecutiv acestor
Pulpitele cronice se caracterizează prin predominanța reacțiilor prolifera- procese pH-uI pulpar pierde din aciditate, favorizãnd repolimerizarea
mucopolìzaharidelor din substanta fundamentală, cu legarea moleculelor de
tive de inflamație și se clasifică in forme deschise și închise, in tuncție de apã liberă şi transformarea ei in apă stabilã.
integritatea camerei pulpare: Concomitent, circuIa(ia ionilor minerali între celule şi substanța funda-
A. Pulpite cronice deschise: mentală, precum şi între aceasta şi vasele sanguine, se echilibrează prin
a) ulceroase trecerea ionilor de potasiu in celule şi a ionilor de sodiu în vase, deter-
b) granulomatoase (polipoase) minând scăderea presiunii intratisulare, scădere favorizată de deschideroa
B) Pulpite cronice închise: procesului carios şi formarea unei căi de drena|. Vasele sanguine nemaifiind
a) pulpita cronicä închisă prop riu-zisă, sau intern
scleroatroticã
Palazzi). supuse presiunii ìntratisulare şi nici acțiunii substanțelor chimico-toxice neu-
b) pulpita cronică hiperplazică (granulomul tralizate, îşi reglează tonusul şi îşi îmbunătățesc condițiile de circulație san-
guină.
2.2.1. PULPITELE CRONICE DESCHISE
In zona centrală a procesului inflamator, zonă care este localizată in mod
Sunt îmbolnăviri ale pulpei dentare , consecutive unui proces inflamator obişnuit la nivelul deschiderii camerei pulpare, începe un proces activ de
acut. Ele pot sá succeadă hiperemiei preinflamat0rii pulpare, pulpitei seroase migrare şi multiplicare a celulelor conjunctive tinere. În același timp capilarele
parțiale sau totale, sau pulpitei purulente parțiale. Condiția cronicizării infla- sanguine învecinate proliferează şi ele prin burjonarea exlrem^at'!or, formând
6— Endodon țiu clinicú şi pra rt, c:°
80
noi vasu sangulno. in mcosl fel se organizenzl uo (‹›* iil rlo ‹li H n«Ie(ie, mai lurilor intimo tI!,iIIîir‹‘ ura procese degenerativc cvolritive, de lip sclorcs.
mull suu mai p‹Jtin bogat, in functie de reactivitato« l‹›‹:. la, ‹i‹›'›chiderea lJialin și calcar (r‹j ‹’'›, lig. 26).
camerei pulpare și mărimea procesului carios (fig. 23),

rig. Z3 — Transformare
granulomatoasă cu hiper-
emie accentuată; bogat infiI•
trat inflamator; dezorgani-
zarea predentinei și den-
tinei.

Țesutul de granulație reprezintă stratul prin care pulpa vine în contact

direct cu mediul bucal, fiind supus tuturor insultelor fizice, chimice și toxice,
rezultate din actele fiziologice bucale. În urma acestor insulte, în zonele
superticiale ale (esutului de granuIa(ie, se p°.trec schimbări prin extravazarea
și depunerea fibrinogenului, necrozarea ceIui*lor, irifiltrație cu germeni bac-
Fig. 24 — Dezorganizare lisulară pulpară.
terieni, ulcerarea traumatică. Când țesutul de granula(ie proliferează în cavi- Fig. Z5 - Proces degenerativ scleros.
tatea carioasă sub formă de polip, pe supfafata lui se pot grefa uneori celule
epiteliale provenite din mucoasa bucală, desprinse de pe suprafața mucoa- [Link]. PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ ULCEROASĂ
sei în actul de masticație.
Este forma în care țesutul de granulație reprezintă stratul prin care pulpd
Ajunse pe suprafata polipului aceste celule iși asigură o bază de vine în contact direct cu mediul bucal, fiind supusă insultelor din cavitatea
implantare, se înmul(esc și treptat acoperă toată formațiunea granulomatoasă. bucată.
Este un fenomen spontan, similar celui care se petrece în epitelizările tera- Morfopatologie. Pe o secțiune axială a pulpei se constafă, la examenul
peutice, prin gretele Tiersch. rTliCrOsCopic, următoarele:
Sub țesutul de granulație sunt concentrate celule tinere conjunctive, celule 1) stratul superticial prezintă zone de necruză, infiltrat celular cu celule
cu rol în fagocitoză (his iocite) și celule cu rol imunologic (limtocite, plas- polinucleare neutrofile și bogat infiltrat bacterian. În acest strat există ulcerații,
mo' ite). În această zonă se găsesc și fibre nervoase, ce explică sensibili- care pot ti vizibile sau mascate de depozite de fibrină și resturi alimentare.
tatea la înțeparea cu sonda în zonele profunde ale pulpei, spre deosebire În general structura țesutului nu mai poate Îi recunoscută, alterările
de zona țesutului de granuIa(ie, în care fibrele nervoase sunt absente. interesând toate componentele (fig. 27) ;
Fibrele conjunctive lipsesc atât în zona țesutului de granulație cât și în 2) stratul subiacent este alcătuit din țesut de granulație, infiltrat prțial cu
zona subiacentă. În schimb aceste fibre sunt deosebit de bine reprezentate celule cu caracter fagocitar și celule microbien•.. hiici in acest strat nu se
în zona imediat următoare (zona a treia), ca o consecință a repolimerizării pot evidenția fibre nervoase, dar există o bogăție vasculară, care explică
colagenului disociat în straturile superioare, în timpul inflamației acute. Este sângerarea pulpei la înteparea cu sonda;
posibil ca înmulțirea fibrelor conjunctive, din această parte a pulpei, să se 3) al treilea strat este reprezentat de un bogat infiltrat celular compus
datoreze și unei funcții metabolice active celulare de tormare a protofibrilelor din elemente sanguine cu functii fagocitare, limfocite, histiocite, alături de
de colagen (tig. 24). care se găsesc fibrocite și plasmocite. Spre deosebire de primele două stra-
Restul pulpei, aparent normală, prezintă scheme ale tulburărilor circula- turi, în aceasta există și fibre nervoase, mai slab reprezentate într- însă decat
torii și metabolice din fazele inflamației acute, care duc la alterări ale stra- o pulpă normală;
82
03
 [Link] obiectiv. Pune în evidență unele elemente concludente pentru
.I, l›iIirea diagnosticului.
I a inSpe cție se constată prezența unei cavităl i Carioase mai profunde, cu
\l‹if›uzite bogate de dentină alterată și cu deschiderea largă a camerei pul-
l»iro. Prin această deschidere se obsen'ă pu'pa dentară de culoare roșu
ir«:I is spre brun, cu depozi*e. ^ °. fibrină și prezenta de ulcerații superfiCiale.
Distrugerea importn: ia a . straturilor dure ale coroanei dentare de Către
‹:iii i‹* a dus la subtierea pereților cavită(ii și chiar la fracturarea lor. Marginile
i›J›o: se ale acestora pot produce leziuni ale limbii și ale mucoasei jugulare,
:«u pot fi puse și ele în evidență în cursul inspecției.
I’alparea, cu sonda, a suprafeței pulpei descoperite nu este dureroasă,
iirțn|›area acesteia în profunzime provoacă însă o durere destul de vie, cu
' ii›gerare abundentă.
I*rrcuția în ax și percuția transversală a dintelui nu dau răspunsuri p -
livt›.
La cercetarea vitalității prin teste, apar răspunsuri pozitive, atât ia probele
l‹ii mice cât și la cele electrice, dar la intervale mult mai mari față de acelea
I i ‹:rzre răspunde un dinte cu pulpa sănătoasă (din cauza scăderii nUMăFU-
llil librelor nervoase prin distrugerea în cursul evoluției inflama ției).
Diagnostic pozitiv. Se pune pe elementele rezultate din interogato ¢il J și
I›‹ ‹:onstatăriIe examenului clinic și anume:
lipsa durerii și apari(ia ei în circumstanțele descrise mai sus;
Fii. za - Proces degeneraliv CâlCOF. Fie :z7 — Zona superfic î aîă a plJîpitei CrO-
nice deschisă. existența cariei protunde cu deschiderea camerei pulpare;
sângerare la în(eparea pulpei cu sonda și aparil ia sensibiIită(ii numai
4) al patrulea strat, de la supratată în profunime, este uo strat și
și histiocite defoarte
fibre In ir›țeparea straturilor mai profunde;
conjunctive, sărac in celule (număr redus de I mfocite răspunsuri pozitive la testele de vitalitate numai la intensităti cresCute
rare macrofage); structură normală, prezintă centre nlH uxcitantului;
5] stratul cel mai profund, aparent de ar in unele cazuri degenerescență râspuns negativ la percuția în ax a dintelui.
de degenerescenta coloidă sau grăsoasă, i Dl‹qgnosti'cul diferențial se face cu: ar
calcara, concretizată în formarea de pulpoliți ceastă afecțiune a pul• plJlpita cronică deschisă polipoasă, în care apar ă polipul P Ulp ,
Simp!omatologie. Examenul subiectiv. In general a că în actul de masti- i il›ii‹ lizat sau neepitelizat și nu există ulceratie ;
pei nu este dureroasă. Pacientul ne poate relata însă necroza pulpară și gangrena pulpară, în care, la sondarea camerei pul-
cația apar uneori dureri, urmare unei presiuni direct pe pulpă ce se trans- i › ii‹' și a canalelor radiculare nu apar sângerare și nici sensibilitate. Testele
mite până Ia fibrele nervoase din profunzime. Deși încetarea presiunii, prin ' I‹› viti‹Iitate sunt negative.
acientul evită să Uti•
deplasarea bolUlUl alimentar, duce la încetarea durerii, p i. vuluție și complicații, Pulpita cronică deschisă ulceroasă evoluează întot-
lizeze în masticație partea respectivă. obliterată, pentru up timp ‹ I›' ciii i:1 cu pierderea pfogresivă a vitalitat' pulpei, urmată de necroză Și gan-
În cazurile În care cavitatea carioasă este favorabile (dezvoltare micrĂ ili ‹ i i.” ¡›uIpâ ră. În clJrS lJ l £tCe S te i evO ILJții se pCl t prod LJCE’ și FefitC Utizgri. Dinții
lung, cu resturi alimentare, se creează premize procesului jL'lfl tMEttOF Și I i iiil ¡›rodispuși la fracturarea pereților coronari datorită evoluției rapide a pro-
biană, fermentație, aciditate etc.) reacutizăfii acute. Spre deosebir ' i ›m il‹li carios.
această Situatie durerea capătă caracterele pulpitei imbolnăviri prec I i :ii‹ii neni . Extirparea vitală a pulpei.
pulpă dentara fără licabil prin exiĂ li i ‹xJzul unei contraindicatii de anestezie se poate proceda la extirpare
însă du pulpitele acute dezvoltate pe o
dente, durerea are o intensitate mai P•t ’I violentă, fapt exp slab › I› .[Link],i,
fibre nervoase și prin reactivitatea mai
umăr m ai
tema unui n ar [Link] de
a țesutului pulp unui proces CarioS T8 :' .’. .2. PULPITĂ CRONICĂ DESCHISĂ GRANULOMATOASA (POLIPOASA)
Pacientul ne mai poate relata despre existenta I !:It›! forma în care i esutul de granulatie proliferat în cavitatea coFOUâF Ă,
vechi, cu antecedente dureroase puternice, existenta unui miros neplacut, '.i I› l‹›m c unui polita, vine în contact direct cu mediul bucal, fiind supUS iD-
apaiiția unei sângerări dup
rezultat din retenția și termenta}ia alimentelor, ' iiII•›Ii›i ‹Jin cavitatea bucalâ.
periaj, Sau după traume mastiCâtOfii.
 Mor|opn1oIoqio. Examen\il microscopic al Unei *î‹›‹:Ții iNi .i x i. ilii ‹Iin pulpă - sángerare:i in Iìmpul actului masticator şi al periajului;
pune in eviúen\á o serie de modificäri structurale r:l‹\|.I tr›, l‹ ! I‹i suprafațà — jenă dureroasă in presiunea alimentelor, in cavitatea carioasă.
spre profunzime. În unele situații, datorită obliteră rii cariei cu resturi alimentare, se poate
1) Stratul superficial este reprezentat de o formațiune cu aspect polipos, reactiva o inflamatie acută, cu simptomatologia respectivă.
constituitä din t«.sut de granulație. Ca in orice țesut de granulație se vede lnspec(ia regiunii pune in evidență depozite de tartru pe dintele respec-
un număr mare de celule conjunctive tinere şi numeroase capilare (fig. 28). tiv şi pe dinții învecinați, datorită evită rii de a utiliza partea respectivă, de
De cele mai multe ori la suprafața formatiunii granulomatoase se con- către pacient, in cursul actului masticator.
stată prezenta unui epiteliu pavimentos. În unele cazuri epiteliul poate lipsi Dintele prezintă o cavitate carioasă de volum mare, care a deschis ca-
fiind înlocuit de depozite de fibrină. mera pulpară şi care este ocupată pãftİal, sau total, de o formațiune
2) Stratul imediat următor este alcătuit de un infiltrat inflamãtOf ãUCi- polipoasă de aspect moale.
celular, asemănător cu cel din pulpitele cronice ulceroase. Şi in acest strat În cazul în care unul sau mai multi pereți ai coroanei sunt distruși, for-
lipsesc fibrele nervoase şi conjunctive (fig. 29). mațiunea proemină in afară, venind în contact cu epiteliul gingíval. Polipul
are o culoare roz și o suprafa(ă netedă, lucioasă, când este epitelizat. Când
nu este acoperit de epiteliu culoarea este roșie, hemoragică, iar suprafa(a
este neregulatä, acoperită cu depozite de fibrină. Dacă polipul nu ocupă in
întregime cavitatea carioasă se constată prezența, între el şi pereții denti-
nari, a unor depozite de dentină de culoare maron-brun şi a depozitelor de
alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot constata şi eventuale leziuni ale
mucoasei gingivale şi jugale, produse de marginìle tăioase ale procesului
carios. La palpare sonda se poate insinua între polip şi marginile cavității,
urmărindu-se baza lui de inserție in camera pulpară, sau în canalul radicu-
lar. Polipul prezintă în partea superioară o oarecare mobilitate, putând fi
deplasat. In partea inferioară el face corp comun cu pulpa. La presarea cu
spatula sau cu degetul (când cavitatea” carioasă este mare), formatiunea este
depresibílă și elastică, revenind la forma inițială după încetarea presiunii.
Înțeparea cu sonda a polipului nu provoacă o sensibilitate decât in regiu-
nile mai profunde, dar provoacă o sângerare abundentă. Percuția in ax, sau
transvefsală, a dintelui nu dă răspunsuri pozitive .
Testele de vitalitate dau răspunsuri pozitive numai la intensități mai mari
decât cele obişnuìte.
Diagnostic pozitiv:
— carie protundă cu deschiderea camerei pulpare;
— formațiunea polipoasă in continuarea pulpei dentare, cu sân9erare și
sensibilitate la înțepare in profunzime.
rig. z8 — transform are granulomatoasă a rig. 29 — Transformare gran ulomatoasă a Diagnostic diferen¡iaI.
pulpei. pulpei şi infillrat inflamator. — polipul gingival; dacă se urmărește baza de inserție, se constată
continuitatea lui cu epiteliul gingival;
3) Stratul al treilea apare sub forma unor fibre conjunctive întrețesute — necroza pulpară; lipsește proliferarea polipoasă, lipsește sângerarea şi
íntr-o repea densă. În ochiurile rețelei se găsesc celule conjunctive, dar într-un sensibilitatea la sondare, chiar în profunzime, a canalelor radiculare;
raport mult mai mic față de fibre decât in pulpa normală. Se pot evidenția — pulpita cronică deschisă ulceroasă ; lipseşte proliferarea polipoasă,
de asemenea fibre nervoase și vase sanguine de calibru normal. prezentă ulcerația la suprafata pulpei descoperite.
Restul pulpei este aparent normal. Deși mai rar decât in pulpitele cro- Evoluție şi complicații.
nice deschise ulceroase, pot exista şi aici focare de degenerescență hialină, — feacutizări, cu apariția unei pulpite de tip seros sau purulent ;
grăsoasă, calcară. — necrozarea pulpei şi infectarea ei cu germeni de put efacție, favorizând
Simptomatologie. Datele de diagnostic care rezultă din interogatoriul dezvoltarea gangrenei pulpare;
pacientului sunt sărace: — fracturarea peretilor coroanei.
— prezen(a unei carii cu evolutie îndelungată; Tratament. extirpare vitală.

86 87
 ’2.2.2. FULPI TELE CRONICE INT.”UI.'fiF
Sum pulpopatii care se întâlnesc rar in clinică. Arnùi1rJ‹›i»J f‹›rn\eIe (cro
nicä propriu-zisà şi granulomul intern) au câteva trăsäturi comurle:
1) se organizează şi se dezvoltă in condiI"! e U nei camere pulpare închise;
2) au o evoluție asimptomatică din punct de vedere clinic, in majoritatea
cazurilor;
3) procesul inflamator se desfășoară lent, timp îndelungat;
4) in structura pulpei se produc modificări caracterizate de prezenta (esu-
tului de granulație.
Ceea ce le deosebeşte sunt următoarele:
Eiiologie. Pulpita cronică propriu-zisă este consecutivă unei inflamații pul-
pare, cu camera pulpară închisă la dinții cu procese carioase mari, sau obtu-
rații cu recidivã de carie. Originea acestei łorme de inflamație este externă,
fiind determinată de factori toxico-infecțioşi cantona\i in dentina alterată din
procesul carios.
Granulomul intern se dezvoltă sub influenta unor factori umorali, care acti-
vează mitoza celulară.
Microbiocenoza. Pulpita cronică propriu-zísă prezintă o floră bacteriană co-
mună oricárei inflamații pulpare.
În granulomul intern flora microbiană nu are mare însemnătate, pulpopa-
tia dezvoltándu-se aparent steril. rig. s0 — Fibroscleroză pulpară.
Localizare. Pulpita cronică închisă propriu-zisă există la to{i dinții şi la
orice vârstă.
Granulomul intern se întâlneşte mai ales la incisivi și numai la tineri. Fibrele nervoase sunt, în mare parte, degenerate, iar vasele sanguine
Extrem de rar se întãlneşte la molari şi premolari. sunt pe alocuri dilatate și au peretii scleroza(i.
Simptomatologie. Leziunile pulpare descrise explică lipsa, aproape totală,
Z.2.2.1. PULPITA CRONICĂ ÎNCHîSÂ PROPRIU-ZISÃ
a simptomelor subiective. Pacientul nu a avut dureri la dintele in cauză, exci-
Morfopatologie. Tabloul este dominat de două categorii de fenomene ta(iiIe chimice, traumatice şi termice nu provoacă nici măcar sensibílitate. De
opuse, dar care amândouă reprezintă, ôe fapt, transformàri pulpare regre- cd lEl mai multe ori pacientul se prezintă pentru afecțiuni localizate la alt' Wi l ți,
sive. Pe de o pate îmDÒtranirea prematură a pulpei, cu atrofierea ei fibroscle- iar pulpita este descoperită de specialist, sau se prezintă pentru ceea ce el
roasă şi reticulară, iar pe de altă parte constituirea unor infiltrate celulare crede că este o carie simplă pe care a constatat-o intâmplător.
alcătuite din celule tinere mezenchimale şi din vase de neoformație cu aspec- Chiar și pentru specialist diagnosticul nu este totdeauna uşor.
tul tipic at l esutului de granuIa(ie (fig. 30, fig. 31). La examenul obiectiv dintele prezintă uneori o cavitate carioasä pe fun-
Tabloul morfologic at unei pulpite cronice închise este mult mai polimorf dul căreia dentina poate avea duritatea normală, fiind uşor colorată.
decât cel al pulpitelor cronice deschise. Astfel, pe aceeaşi sectiune, uneori Alteori, dintele prezintă o obturație mare, veche, a cărei adaptare la pereții
se pot constata, alături de țesutul fibrozat şi țesutul de granulație închislat, cavității nu este corectă, prezentând procese de carie secundară. Este posi-
între ele sau în interiorul lor, focare de inflamație acuta supurativă, izolate bil însă ca procesul carios secundar să fie atât de fin încât să nu poatä fi
de membrane conjunctive asemănătoare ca formă cu microabcesele din pul- depistat, sau chiar să nu existe o carie secundară, inflamația datorându-se
pitele supurate. unei recidive de carie situatá sub obturatie.
Alteori l esutul de granulație este învecinat cu zona de degenerescență Testarea vitalității la aceşti dinți dă răspunsuri pozitive numai la inten-
hialină sau calcară, sau acestea din urmă sunt însotite de infiltrate celulare sitã(i foarte mari ale excitantului. Receptivitatea pentru rece, cald, este abolitä
cronice difuze (histiocite, fibrocite, limfocite). şi se conservă numai la curent electric.
Elementele celulare specializate ale pulpei, odontoblastele, sunt întotdea- Dacă in urma acestei testări se îndepărtează obturația, se constată
una in stare de suferință avansată, caracterizată prin micşorarea lor de absența obturației de bază, existența unuì strat de dentină care, pe alocuri,
volum, picnoza nucleului, vascuolizări, încărcări cu lipide ale protoplasmei. este alterată, dar care închide camera pulpară.
88
89
 kxami/aurea cu sonda a acestei regiuni de denting nu cslc sensibilá ți tesut de granulație. La început este, in
r:hiar dacà se procedeazã la deschiderea camerei pulpare, se constată că general, localizatã fie in pulpa coronară,
aceasta se poate face fără dificultate, datorită lipsei de sensibilitate a stra- lie in cea radiculară. Presiunea exerci-
turilor super1iciale ale pulpei şì chiar şi a celor mai profunde. tată de țesutul de granulație pe pere-
Deschiderea camerei pulpare şi înțeparea cu sonda a pulpei duce însá tele de dentină duce la demineralizarea
la sãngerare abundentă determinată în bogăția pulpei în vase de neofor- acestuia, in spatiul astfel câştigat insi-
mație. nuându-se tesutul de granulație (fig. 32).
Diagnosticul pozitiv. Este dificil de precizat. Se iau in considerație, in Demineralizarea prin mecanism vas-
primul rând, scäderea consÏderabilă a vitalității la diverse teste de vitalitate, cular este secondată și de o demine-
la dinți cu procese carioase profunde, sau cu obtural ii care nu intereseazá ralizare prin mecanism celular de către
camera pulpară. o serie de celule derivate din țesutul
Existența unei carii secundare, sau recidive de carie, este un element mezenchimal tânăr cu aspectul şi func-
care contribuie la punerea diagnosticului, fără să-I precizeze, dealtfel ca şi țiile osteoblaştilor (pulpoclaşti).
atunci când pulpa este încă acoperită de dentină aparent sănătoasă. Dacă, Dezvoltarea țesutului de granulație și
in cadrul acestei situații, trepanarea exploratoare a peretelui de dentină pul- niperplazia pulpei se înso(esc de „sufo-
par evidențiază insensibilitate, dar cu sângerare abundentă in momentul carea“ prin compresiune, a odontoblaş-
lezării pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpită cronică închisă propriu- tilor, ceea ce are drept consecință dis-
zisă. pariția lor in zona corespunzătoare.
Diagnostic diferențial: Prin cuprinderea treptată a pulpei de
— pulpita cronică deschisă ulceroasă — camera pulpară este deschisă, metaplazia granulomatoasă, stratul de
pulpa este vizibilă şi prezintă ulcerații superficiale; odontoblaşti dispare aproape in între-
— necroza pulpară — răspunsurile sunt negative la orice intensitate a exci- gime, Iăsând spații vacuolare. Lipsită Fig. 0£ - Zone cu aspect de fagure şi cu
tantului întrebuințat în testarea vitalitătii. Sondarea camerei pulpare şi a cana- de activitatea metabolică energetică și aspect chistic, de demineralizare dentinarä.
lului radicular relevă lipsa de sensibilitate pe toată lungimea lor. Nu apare sãngerare; plasmatică, proprie odontoblaștilor, in
— pulpita cronică închisă granulomatoasă (granulomul intern), absența pro- restul pulpei se petrec transformări regresive, care o transformă dintr-un țesut
cesului carios sau a obturației. Examenul radiologic pune in evidență specializat într un țesut conjunctiv lax de tip primitiv (fig. 33).
demineralizarea lacunară a dentinei şi tendin(a de herniere a pulpei in afara În acelaşi timp deminerealizare dentinară, localizată in prima tază, se ge-
dintelui, in această zonã; neïalizează ducând la mărirea camerei pulpare şi la Iărgirea canalului radi
- gangrena pulpară - camera pulpară deschisă, lipsa oricărei sensibilități cular (fig. 34).
şi sângerări, miros fetid, Subțierea pereților poate să meargă până la perforarea for, producând
Evoluție şi complica|ii. apari{ia unei fistule gin9ivale, când perforația este pe suprata(a radiculară,
— exacerbarea unor focare pulpare de infIama(ie limitată şi cu caracter sau fracturá spontană a dintelui, când períorația este coronară.
subacut; Simptomatolopie. Leziunile sunt, in general, nedureroase, pacientul putánd
— necroza pulpară ; acuza o vagă jenà la dintele respectiv. De cele mai multe ori diagnosticul
— gangena pupaà. se pune întámplător prín examen radiologic. Uneori, când localizarea pulpo-
Tratameni Extirpare vitală. patiei este in regiunea coroanei şi s-a produs o demineralizare importantă
i t dentinei, se vede prin transparenta sma!t U! pulp å de culoare roz.
[Link]. PULPÌTA CRONICĂ ÎNCHISĂ HîPERPLAZlCA SAU Când localizarea este radiculară se poate cons\ata, in unele cazuri, in
GRANULOMUL INTERN PALAZZI dreptul dintelui pe mucoasa vestibulară sau orală, prezența unei fistule,
Este o boală rară a dinților, care poate apărea asimetric, la unul sau mai Există şi posibilitatea ca extinderea leziunii să fi determinat fractura COfO-
mulți dinți, cu etiologie neclară şi cunoscută şi sub denumirea de boala „pink nară cu hernierea pulpei în afara camerei pulpare.
spots“ sau boala „petelor roz“. Diagnostic pozitiv. Examenul clinic oferă, în general, puține elemente de
Se întâlneşte mai ales la incisivii superiori şi extrem de rar la molari şi diagnostic.
premolari şi numai la tineri. Testele de vitalitate relevă sensibilitatea scăzută a pulpei. Un rol impor-
Morfopatologie. Ceea ce caracterizează pulpìta granulomatoasă internă tant poate să-I aibă, în localizările coronare pe dinții frontali a pulpitei, exa-
€t Ste tendint I • /ît re multiplicarea activă a țesutului conjunctiv, cu formare de menul diafanoscopic care relevă modificarea conturului camerei pulpare.
90 è1
 - necroza pi‹lt›i iiiJ II¡ ›n.\ oricărui răspuns la teste de vitalitate. ln1‹iginca
radiologică arată c‹›i iii ori il normal al camerei pulpare și a canalului radit:r -
I 1r. La trepanareu cu‹\Jerei pulpare și sondarea canalului nu există sensibilă-
tate și sângerare.
Evolu|ie ș/ complica|ii. Evoluția acestor pulpopatii este foarte lentă spre
necroza pulpei. Dacă peret" dentinei au fost subția(i se produc fracturi ale
dintelui.

„:,“ î* g î ,r ›,..
K ‘ -
* *“" • '
’ ’ “‘’^’ •. ,'
•ș/ ’ . *’“fi ‘*
'4y^ “w
Examenul radiologic este concludent pentru diagnostic. În localizarea coro-
nară a leziunii, pe filmul radiologic se constată Iărgirea camerei pulpare, cu
modificarea conturului pe unul din pere(ii săi. Imaginea de rezorbție a den-
tinei apare sub forma unei pete de culoare închisă, neregulată ca formă, în
prelungirea pulpei coronare.
Când localizarea este radiculară se constată o dilatare neregulată
a canalului, pe o zonă limiiată, tot sub torma unei pete de culoare
închisă.
Dacă leziunea este situată în apropierea apexului, imaginea este foarte
asemănătoare cu a granulomului apical, ceea ce, în anumite incidențe de
radiografiere, poate duce la confuzii de diagnostic.
0iagnos/ic di'ferențial:
— pulpita cronică închisă propriu-zisă — în această formă există ante-
cedente patologice, iar examenul obiectiv relevă prezența cariei sau obtu-
rației. Imaginea radiologică nu este concludentă;

92
 2. Metode de conservare parțialã a pulpei vii, ha‹› n ‹›ttIIIt:.›te: - Etplicarea unei canlitüt de pastä 0e hidroxid de calciu, in cavitate, ìntr-un
a) ümputa(ia vitalä (pulpotomia vitală) strat de 1 mm grosime;
h) amputația devitalä (pulpotomia devitală) — acoperirea cavitäții cu eugenat de zinc avãnd grijă sá nu se disloce,
3. Metode de îndepärtare în totalitate a pulpei dentare: prin presiune, pasta de hidroxid de calciu.
a) extirpare vitalà (pulpectomie vitalã) Se menține pansamentul 7-10
b) extirpare devitală (pulpoctomie devitală) zile, timp in care se urmăreşte evo-
3
luția clinică.
6.4.1. METODE BIOLOGICE DE CONSERVARE ÌN TOTALITA TE A Dacă semnele de hiperemie au
PÜLPEI DENTARE cedat şi dintele îşi pãstreazã vitali-
tatea se procedează la aplicarea
obturației definitive coronare. Pentru
[Link]. COAFAJUL INDIRECT ” aceasta se modelează in eugenatul
de zinc obturația de bazã, după
Coafajul indirect este o metodá terapeulică indicatà, în mod deoseöit, in
Fig. 35 — Cavitate protundă de coafaj indirect. care se aplică obturațía definitivä
ratamentul plăgii dentinare a cavităților rezultate prin tratarea cariilor sim-
›le. El poate fi aplicat și in tratamentul inflamațiilor pulpare incipiente şi I - Hidroxid de calciu; 2 - Eugenat de zinr; coronară.
3 - Ciment fosfat de zinc. În situația in care obturația coro-
lnume in hiperemia pulară cu camera pulpară inchisă.
Tehnica. ’ narä se realizează cu materiale com-
Coafajul indirect se poate efectua in dublu timp, sau într-un singur timp, pozite se a' lică ciment fosfat de zinc, sau ciment cu ionomeri de sticlà,
lupã îndepănarea in totalitate a dentinei alterate. peste stratu. de eugenat de zinc lăsat ca obturație de bază.
Coafajul indirect i“n dublu timp. Dacă in. intervalvl de 7 10 zile durerile se exacerbează, coafajul indirect
Timpul I: se considerã nereuşit şi se recurge la alte metode terapeutice, (amputa(ie
— izolarea dintelui; vitală, extirpare vitalá sau devìtalà).
- toaleta plăgii dentinare cu apă oxigenată şi neofalină; Coafajul indirect i“ntr-un timp.’
— uscarea cavității cu jet de aer cald și cu bulete sterile; — izolarea dintelui;
— aplicarea pe fundul cavității a pastei cu antibiotice, care se aplică în - toaleta cavității cu apă oxigenată şi neofaliná;
ouă moduri: - uscarea cavitäții cu jet de aer;
a) cu o spatulă bucală sau cu o baghetă de sticlă, se ia o cantitate de — aplicarea, in cavitate, a unei paste de hidroxid de calciu;
as1ă de antibiotice ce se depune in cavitate. Cu un fuloar de ciment se — obturat'e provizorie cu eugenat de zinc.
itinde pasta pe fundul cavitá(ii într-un strat de aproximativ 1 mm grosime. Dintele este (inut sub observat e 7-10 zile, dupá care se poate trece la
Deasupra se aplicä o buletă de vată sterilă, care să aibă volumul de obturația definitivă dacă semnele de hiperemie au dispărut iar pulpa îşi men-
iaximum 1/3 din volumul cavității. Totul se acoperă cu eugenat de zinc, asi- l' *l e vitalitatea. În caz de eșec se aplicà alte metode terapeutice.
urându-se etanşeitatea pansamentului.
b) Pasta cu antibiotice se poate preleva cu a|utorul unei bulete sterile, ce [Link]. COAFAJUL DIRECT
* introduce in cavitate, asigurându-se un contact intim al pastei cu fundul
zvită(ii. Dacă volumul cavității permite se aplică deasupra încă o buletă ste- Coafajul direct este metoda terapeutică de pansare a pulpei dentare des-
à de vatä, care să nu depăşească 1/3 din volumul cavității. coperite cu o substanțà izolantà, neiritantă, cu ac(iune antiintlamatoare și
Totul se acoperă cu eugenat de zinc, asigurându-se etanşeitatea pansa- dentinoneogenetică.
entului, care se menține, in ambele situa{ii, timp de 48 ore dupà care se Substanțele folosite pentru coafajul direct trebuie să îndeplinească o serie
*ce la timpul II. de calitat' indispensabile pentru reuşita tratamentului şi anume:
Timpul II: — solubilitate în apá și umorile tisulare;
— izolarea dintelui; — pH alcalin apropìat de cel al pulpei dentare;
— îndepănarea eugenatului de zinc; — toxicitate tisulară minimä;
— îndepărtarea buletei de vată; — eficacitate mare in concentrație mică;
— îndepărtarea urmelor de pastă de antibiotice prin ştergerea pereților cu — ãcțiune antiinflamatoare şi antisepticà îndelungatã şi neiritantă;
ilete sterile umectate in neotalină; - inerție chimicä față de materialul de obturație, pentru a nu intra in com-
— uscarea ravității cu jet de aer cald; bina(ie;
 — sã nu coloreze dintele; — Donłisolon, care conține acetat de prednisolon, surten, neomicinä,
- sä nu aibă miros neplăcut. tripsină (chemotripsină), carboximetilceluloză;
Trebuie să precizäm că dintre numeroasele substanțe şi materiale folosite — Pasta Allasion A şi B, care conțin:
pentru coafajul direct, nici unul nu îndeplineşte toate aceste calități. Pasta A - Allasion Ar., lanolină, apă distilată;
Pasta B — Allasion Ar., eritromicină, IannIi• ă, apă distilatä.
Clasificarea materialelor şi substanțelor folosite in coafajul direct 7. Substanțe biostimulatoare; sunt extracte din mugurele dentar de mal-
mu(ă, sau mugure dentar de vițel, extract total de ochi (ETC), corp vitros
1. Materiale și substanțe inactive cu rol protector:
de ochi de bou, Folcisteină.
— folie de aur;
— capă de argint; lndlcațiile și contraindicațiile coafajului direct
— fire de asbest;
— folie de teflon; Ïn indicațiile și contraindica(iile coafajului direct se ține seama de două
— cianoacrilați (cianodent); grupe de factori: factorii generali şi factorii locali.
2. Substanțe protectoare cu adaos de antiseptice: A. Factorii generali:
— colodiu iodołormat; — Vârsta pacientului — coafajul se efectueazä la pacienți pâná la 30 ani,
— Timozin; vârstã de la care încep, în general, metaplaziile regresive ale pulpei dentare;
— Citronellol (aIGooI + terpenă alifatică). — Starea generală a organismului — coafajul se efectuează la pacient" cli-
3. Substanl e pe bazá de dentină: nic sănătoşi;
— pulbere de dentină autogenă obI ‹ nută extemporaneu prin frezaj; — Factorii de ordin social — posibilitatea pacientului de a se prezenta la
— pulbere de dentină heterogenä steriłizatã; controalele repetate în cadrul dispensarizării.
— pulbere simplă de tildeş, sau cu adaos de pul bere de argint steri- B. Factorii locali:
lizată; — Coafajul este indicat la din(ii ce oferá accesibilitate şi au valoare mas-
4. Substanl e pe bază de eugenat de zinc: ticatorie. Este contraindicat coafajul la nivelul molarilor de minte, dinților
— eugenatul de zinc; ectopici, dinților suprasolicitat in cazul dezechilibrelor ocluzo-articulare, dinl lor
- eugenatul de zinc + marfanil; ce vor fi șlefuiți in scop protetic.
— eugenatul de zinc + timol; — Coafajul are indica(ii majore în cariile ocluzale, mai puțin recomandabll
— eugenatul de zinc modificat de Bauer (pulbere de oxid de zinc și in cariile aproximale cu evoluție subgingivalä, deoarece la acest nivel nu 9e
cologoniu, cuarț, eugenol şi acid etoxibenzoic) poate obține o bunà izolare și este contra indicat in cariiłe cervicale. De
5. Substanțe pe bază de hidroxid de calciu; asemenea este contraindicat in cariile distale ale molarilor secunzi superl-
— Calxilul, propus de Herman in 1930, care conI' ne: hidroxid de GaIciu, ori, deoarece atât accesul cât şi vizibilitatea sunt foarte dificile;
clorurä de calciu, clorură de sodiu, clorurä de potasiu, bicarbonat
de sodiu, apă distilată. — Posibilitatea asigurärii unei izolări pertecte a dintelui, pentru ca in tim-
Datorită manipulării greoaie, condițiilor grele de păstrare, a fost in- pul actului terapeutic suprafața pulpară descoperitä şi materialul de coafaj
locuit cu paste pe bază de hidroxid de calciu. Dintre acestea cităm: sà nu intre in contact cu mediul salivar;
Biocalex, Calcipulpe, Calxid, Pulpatect, Reogan, Regeneran, Sero- — Volumul coroanei şì al cavității; la dinl ' cu volum mic (incisivii inferi-
calcium, Vitapulp, Vitocalc etc. ori, laterali superiori) cavitatea nu va avea adâncimea necesară pentru apli-
carea celor două sau trei straturi de coafaj;
6. Substanțe pe bază de antibiotice, corticosteroìzi, enzime proteolitice,
— Starea anterioară a dintelui, coafajul fiind contraindicat în cariile dentare
schimbători de ioni.
Substanțele din aceste grupe sunt folosite in special pentru coafajul direct cu evoluție îndelungată, sau pe dint cu obtural î t nterioare;
in inflamația pulpară. — Mărimea d°schiderii camerei pulpare. Coafajul direct are sorți de iz-
Pentru completarea acțiunii lor, in atara componentelor pe care Ie-am bândă numai in deschiderile de maximul 1-1,5 mm. Peste această limitä
amintit, s-au asociat şi alte substanțe cum sunt: şansele de nereușită sunt considerabile;
— dicaina, procaina, pantocaina cu acțiune pe sistemul nervos; — Starea pulpei dentare. Coafajul este indicat in deschiderile accidentale
— efedrina, vasoconstrictor moderat; ale camerei pulpare, hiperemia preinflamatorie şi pulpita acutä seroasà par-
— hidroxid de calciu, pentru alcalinizare. țială al cărui debut nu a deptşit 24 ore. Este contraindicat in pulpitele se-
Dintre pastele cu antibiotice folosite curent cităm: roase totale, pulpitele purulente totale şi parțiale, în toate pulpitele cronice;
- Pulpomixin, care confine acetat de dexametazonă, sulfat de framicetină, — Momentul deschiderii camerei pulpare condiționeazä etectuarea Goafa-
sulfat de polimixină B, carboximetilcelulozä; jului direct. Coafajul direct se aplică cu mai multă eficientă în deschiderile
 accidentale şi terapeutice. Depäşirea timpului peste 2 - 3 c °o rcstrânge indi- Tehnica coafajului direct in inflamația incipientă a pulpei dentare
cațiile coafajului până la totala contraindica(ie.
Tehnica Şedin|a /:
Tehnica coafajului direct este diferită in deschiderile accidentale ale ca- — izolarea dintelui;
merei pulpare, față de coafajul direct realizat după deschiderea terapeutică — îndepărtarea in totalitate a dentinei alterate cu escavatoare Black bine
ïn inflamația incipientã a pulpei dentare. ascuțite, sau cu o freză sferică mare cu turație mică;
In deschiderile accidentale ale camerei pulpare se realizează coafajul — hemostaza prin tamponament cu bulete de vată sterilă sau bulete de
direct intr-un timp, pe când in inflamal î£t i l cipientă a pulpei dentare se reali- vată ușor carbonizate;
zeazä coafajul direct in dublu timp. — toaleta pereților cavitățìi cu bulete umectate in neofalină;
— uscarea cavitătii cu jet de aer călduț cu presiune mică;
Tehnica coafajului direct in deschiderile accidentale — aplicarea pastei de antibiotice după următoarea tehnică:
ale camerei pulpare Din flaconul de pastă de antibiotice se ia, cu ajutorul unei spatule
izolarea dintelui; bucale, o cantitate de pastă ce se depune pe peretele pulpar at cavi-
— îndepărtarea salivei din cavitate cu bulete sterile; tã(ii. Cu un fuloar de ciment se aplică pasta in contact intim, dar fãrã
hemostaza plăgii pulpare prin tamponament uşor cu bulete sterile sau presiune, pe pulpa descoperită şi apoi se întinde pe tot peretele care
bulete carbonizate (trecute printr-o tlacärä); acoperă pulpa, într-un strat de 1 mm grosime. Deasupra se aplică o
— degresarea pereților cavității cu buletă îmbibată in neofalinà; buletă de vată sterilă al cărei volum nu trebuie să depăşească 1/3 din
— uscarea cavitãții cu aer călduț. volumul cavitàții, apoi totul se acoperă cu eugenat de zinc aplicat fárä
Aplicarea pastei pe bază de hidroxid de calciu cu următoarea tehnică: presiune. Se menține pansamentul 48 ore. Dacã durerile cedează se
pe o spatulă bucală sterilã se ia o cantitate de pastă şi se depune in ca- trece la timpul II, dacă nu au cedat complet se poate repeta aplicarea
vitate, pe fundul acesteia. pastei cu antibiotice pentru înGă 48 ore.
Aceeaşi opera(iune se poate efectua cu un fuloar cu suprafața netedä,
sau depunere prin pistonare a pastei din seringä. Ședin{a //-a:
După depunere, Gu un fuloar steril de ciment, se — izolarea dintelui;
aplică pasta cu multă grijă pentru a nu exercita pre- — se îndepärtează urmele de pastă de antibiotice ştergând pereții ca-
siuni asupra pulpei, mai întâi pe oriîiciul de des- vitätii cu o bucată sterilă de vată umectată in neofalină;
1
chidere al camerei pulpare şi apoi pe întreg peretele — se aplică pe plaga pulpară o pastă pe bază de hidroxid de calciu;
pulpar al cavității, într-un strat de maximum 1 mm — cu un tuloar de ciment se aduce pasta peste orificiul de deschidere al
grosime. Deasupra se aplicä, tot fără presiune, eu- camerei pulpare, având grijă să nu exercităm presiuni, iar restul pastei se
genat de zinc de consisten(ă intermediară între cea ' întinde pe fundul cavității într-un strat de 1 mm grosime;
chitoasă şi cea smântânoasă, până la umplerea în- — restul cavității se umple cu eugenat de zinc, cu aceleași precaul î İ de a
tregii cavită(i. Dacă volumul cavitat" e s ite , S e reco- nu exercita presiuni asupra pulpei. Pacientul este rechemat dupä 20-30 zile,
rig. 36 - Coafaj dírecl. mandä ca, după introducerea unei anumite cantită(i dacă nu apar dureri între timp.
I — zona de deschidere a de eugenat de zinc, ultimul strat sá fie din ciment Dupã un interval de 20-30 zile, lipsa unei simptomatologii dureroase se
camerei pulpare; 2 - Hi- fosfat de zinc, pentru a asigura o închidere etanşă
droxid de calciu; 3 — Eu- controlează integritatea obturației de eugenat de zinc şi se efectuează testele
genat de zinc; d - Ciment și cu o rezistență mai mare (fig. 36). de vitalitate. Dacă pacientul nu a avut dureri spontane şi provocate, pansa-
fosfat de zinc. Pacientul să fie sub observație 20-30 zsle pentru mentul a rămas integru şi testele de vitalitate evidentiazã o sensibilitate nor-
a se urmări evoluția clinică. Dacă în acest interval mală, sau uşoară hipersensibilitate, se considerã coafajul reuşit. Se obtu-
apar simtpome de pulpită acută, sau simptome de necroză pulpară, se trece
rează cavitatea definitiv iar pacientul este dispensarizat, fiind chemat la con-
la îndepărtarea pulpei dentare.
łrol clinic şi radiologic din 6 in 6 luni, timp de 2 ani.
Coafajul se consideră reuşit dacă in acest interval de timp pacientul nu acuză
dureri, sau are numai ușoare dureri la rece, iar după perioada de control
pansamentul este integru şi probele de vitalitate aratä o sensibilitate normală. 6.4.2. METODE DE GONSER DAFlE PA T!ALĂ A
După obturație coronară definitivă pacientul este dispensarizat şi chemat PULPEI VII SAU MORTIFICA TE
la controale din 6 în 6 luni, timp de 2 ani de la efectuarea coafajului, con- Sunt metode mai rar folosite in practica curentă datorită indica t‹ !0‹
trolându-se vitalitatea dintelui şi integritatea obturației coronare.
restrãnse şi a unor dificultäți tehnice.
 6,4.2.1. AMPUTAȚIA VITALÃ (PULPOTOMîA Vi^ALA) [Link]. AMPUTAȚIA OEVITALA (PULPOTOMîA DEVITALA)
Este metoda chirurgicalä prin care se îndepărtează pulpa coronară, după Este intervenția chirurgicaiă prin care se îndepărtează pulpa coronară
insensibilizarea ei prin anestezie, menținându-se pulpa radiculară vie, sub după insensibilizarea chimiGă şi se păstrează pulpa radiculară, munifiatä.
protecția unui pansament hìstofil. Indica|ii:
Indica¡ii.- Amputația devitalä estu un act terapeutic de necesitate, care datorită
— la copii și la tineri pe molari şi premolari, cu rădtcinile în curs de for- repercusiunilor pe care .c poate avea in timp asupra parodonțiului apical,
mare şi in pulpopatiile incipiente (hiperemie, pulpita seroasă parțială); se aplicã numai in condiții particulare şi anume la:
— când este indicat coafajul direct dar acesta nu poate fi efectuat datorită — molarii persoanelor în vârstä;
condițiilor anatomo-topografice nefavorabile ale dintelui. — molari de minte;
Tehnica: — dinți mobili parodontotici;
- anestezie prin infiltrație plexalä, sau anestezie tronculará periferică cu
solu(ie de KilinËt 2%, cu sau fără adrenalină, sau cforhidrat de procaină 4% — dinți temporari;
cu sau färă adrenalină; — dinți cu canale foarte curbe.
Este total contraindicată in cazul pulpitelor acute purulente sau al pul-
— izolarea dintelui şi badijonarea acestuia şi a dinI'!° r vecini cu alcool iodat;
— exereza resturilor de dentină alterată din cavitatea carioasă, cu o freză pitelor necrozate.
sferică, sau cu linguri Black; Tehnica:
— se lărgeşte orificiul de deschidere al camerei pulpare, când acesta Desensibilizarea pulpei dentare se obt'ne prin aplicarea pansamentului
există, cu o freză sferică, iar in situația in care camera pulpară nu este des- necrozat.
În practica stomatologicä, in scopul desensibilizării pulpei dentare, se
chisă, se creează un acces, tot cu freza sfericä. Se lãrgeşte deschiderea
camerei pulpare, cu o freză cilindrică, ac(ionând de-a lungul pereților, sau folosesc diverse substan(e Ghimice cu acțiune necrozantă asupra te • UturiIor
cu o treză sferică, prin mişcări de scoatere activă; vii. Printre acestea anhidrida arsenioasà (arsenic), trioximetilenul, fenolul etc.
— excizia pulpei coronare se face cu lingurile Black bine ascu(ite, evitând Cel mai frecvent întrebuințat este trioxidul de arsen, care este prezentat de
smulgerea pulpei radiculare; casele producätoare sub formă de: pulbere (cristale), pasta arsenicală, fibre
— hemostaza se face prin tamponament cu bulete sterile; de arsenic, granule dozate.
— se reperează orificiile canalelor radiculare, cu sonda dentară; Indiferent de forma sub care este întrebuinl at, in aplicarea pansamentu-
— se alege o frezã sterică cu diametrul mai mare decãt al orificiului lui arsenical, trebuie să se țină seama de următoarele reguli:
canalului radicular (pentru a împiedica smulgerea filetului radicular ce se — se îndepărtează ïn totalitate, din cavitatea carioasă, dentina alteratä țl
poate antrena pe freză) şi Gu ajutorul ei realizäm în porțiunea inițială a resturile de sânge, pentru a nu diminua acI' unea arsenicului prin combina-
canalului un lăcaş cu o adåncime de 1-1,s mm; rea lui cu proteinele din dentină şi sânge;
— se face din nou hemostază prin tamponament, se curãță şi se degre- — eficiența maximă a arsenicului se exercità atunci când este aplicat direct
sează pereții camerei pulpare şi cavității, cu bulete imbibate în neofalină şi pe pulpa dentarä descoperită. Dacă acest lucru nu este posibil este admie
se usucă cu aer cald; să fie aplicat şi pe un strat subl re de dentină;
— in lăcașurile create se aplică pasta de hidroxid de calciu după tehnica — este interzisă aplicarea arsenicului in plin puseu inflamator acut. Ïn
descrisă anterior şi se întinde pe podeaua camerei aceste situat ' se aplică in't al un pansament calmant, decongestionant şi
pulpare într-un strat de 1 mm grosime. În restul cavi- numai in a doua şedință pansamentul arsenical;
^ tății se introduce, fără presiune, eugenat de zinc — arsenicul se aplică pe pulpa dentară fără exercitare de presiune pen-
până la umplerea completă, sau se umple parțial cu tru a se evita difuzarea lui in parodonțiul apical;
eugenat iar restul cavitäții se obturează cu ciment — orice pansament arsenical trebuie închis etanș pentru a prevent acci-
fosfat de zinc (fig. 37). dentele pe care le poate produce in vecinätatea dintelui. Cel mai bun mate-
Pacientul se ține sub observaI ‹e 15-20 zile. Dacä rial de închidere este cimentul fosfat de zinc apoi eugenatul de zinc şi in
in acest interval nu are dureri, semn al unei compti• sfârşit, dar numai dacă calitatea lui a fost verificatä in prealabił, ptastobtur;
cații inflamatoare pulpare, se trece la obturarea defi- — nu se aplică niciodatä pansament arsenical in cariile cervicale cu
Fig. 3Z — Amputație vitală.
nİtÌVă a cavitățìi, după ce s-a srulptat tn eugenatul evoIul' e subgingivală, in care nu se poate asigura mai niciodatä securitatea
1 — pulpa; 2 — hidroxid de de zinc, lăsându-se o obturație dc' bază. inchiderii pansamentului. În func(ie de doza de arsenic aplicată şi de volu-
calciu; 3 — eugenat de Pacientul este chemat la control din 6 în 6 luni, mul pulpei dentare pe care se aplică, pansamentul poate fi men(inut una
zinc; 4 - obiiJ •l'• defini- timp de 2 ani, urmărindu-se evoluția clinic şi radio- sau mai multe zile. Pentru preparatele standardizate la care fabricantul
logic. men(ioneazä timpul de menținere, se va respecta întocmai termenul indicat;
)42
143
 — după aplicarea pansamentului arsenical, se consernm›t zn ïi fişä, se ment de fibră de märimea unui bob de orez şi se aplică cu ajutorul unei pense
menționeazä data și se atrage atenția in mod special pacicrilului su revină pe orificiul de deschidere al camerei pulpare. Deasupra se aplicä o bulete
la data stabilită pentru a îndepărta pansamentul. de vată sterilă şi totul se închide etanş cu un material de obtura(ie provi-
Aplicarea arsenicului in preparatele nedozate se face prin apreciere in zorie.
fUFlcție de tipul de dinte, de constituI' £t pãcientului etc. Pansamentul se menține 48 ore la pluriradiculari și 24 ore la mono-
De aceea se folosesc preparatele de arsenic sub formă de granule, radiculari.
dozate cv 0,5 mg şi 1 mg arsen, precum şi preparate de tip caustizin dozate 4. Granulele arsenicale conțin anhidridă arsenicală dozată. Unele granule
cu 2 mg arsen. conțin 0,5 mg trioxid de arsen, altele 1 mg trioxid de arsen şi altele de tip
Şedința l. Se pregăteşte dintele pentru aplicarea pansamentului arseni- Caustizin 2 mg. În afara substanței active o granulă mai confine anestezic
cal. de contact (cocaină, dicaină) pigment şi ceară care se plas!ifiază la tem-
În acest scop se face: peratura cavitäții bucale. Este preparatul cel mai avantajos de folosit
— îndepărtarea pe cât posibil in totalitate a dentinei alterate cu linguri deoarece este dozat, nu difuzeazà în afara cavității, este uşor de aplicat și
Black bine ascu(ite sau freze sferice; apoi de îndepărtat după ce şi-a făcut efectul. Se ia o granulă și cu ajutorul
— spălarea cavităl " cu apă călduță; unei pense dentare se introduce in cavitate după care cu ajutorul unui fuloar
— izolarea dintelui; de ciment, se aplicä pe orificiul de deschidere şi pe peretele parapulpar.
— uscarea cavital ' cu un jet de aer cald sau prin ştergerea cu bulete de Deasupra se introduce o buletă de vată sterilă şi se inchide e+anş cu un
vatä uscate: material de obturație provizorie.
— aplicarea pansamentului arsenical. Granulele de 1 mg se menl n 48 ore la pluriradiculari şi 24 ore la mono-
Dacă volumul cavității permtte, se aplică deasupra o buletă de vată ste- radiculari. Granulele de 0,5 mg se men(in 72 ore la pluriradiculari şi 48 ore
rilă şi totul se acoperă cu un material de obturație provizoríe, fărà presiune, la monoradiculari.
asigurându-se pansamentului o pertectã etanșeitate. Caustizin roşu, sub formă coloidală, se menține 24 ore la monoradiculari
Ca material de obturatie provizorie se aplică eugenatul de zinc şi cimen- şi 48 ore la pluriradiculari;
tul fosfat de zinc in cavitățile aproximale şi plastobtur in cavităl le ocluzale. Caustizin albastru, sub formă de cristale, se menl eF e 48 ore la mono-
Este contraindicată folosirea gutapercii pentru acoperirea pansamentelor radiculari și 72 ore la pluriradiculari;
arsenicale. Pansamentul cu pulbere de arsenic se menține 48 ore la pluri- Caustizin negru (biarseniură de stibiu) se menține 7-8 ore la pluriradicu-
radiculari şi 24 ore la monoradiculari. lari.
1. Pulberea de arsenic se aplică cu o bucată de vată umectatã cu Den- Ședin{a II.'
tacalcium; — izolarea dintelui;
2. Pasta arsenicalâ conține trioxid de arsen, anestezic de contact (co- — îndepărtarea obtural ei provizorii cu excavatorul bucal sau cu freza sfe-
caină, dicaină) timol, un pigment şi lanolină sau carboximetilceluloză ca rică;
vehicul. — îndepărtarea buletei de vată şi a resturilor rămase din preparatul ars0Fli-
Cu ajutorul unei spatule se ia din flaconul cu pastă o cantitate de pastă cal;
Ce variază in funcl‹Et de preparat intre un bob de mei şi un bob de orez şi — toaleta cavității cu apă oxigenată și alcool;
se introduce ïn cavitate pe peretele pulpar. Cu ajutorul unui fuloar de ciment — uscarea cavității cu un jet de aer;
se aplică pasta pe orificiul de deschidere al camerei pulpare și restul se — lărgirea orificiului de deschidere a camerei pul-
întinde într-un strat subțire pe peretele pulpar. Deasupra se aplică o buletă pare sau deschiderea camerei pulpare, dacä nu a
de vată sterilă cu un volum ce nu trebuie sá depăşească 1/3 din volumul fost deschisă anterior, cu o freză sfericä;
cavității şi se acoperä cu un material de obturație provizorie ce asigură o — aplicarea unei bulete umsctate in soluție tri- ’
etanşeitate perfectă. crezol-formalină în cavitate şi acoperirea pansa-
Pansamentul se men(ine 48 ore la pluriradiculari şi 24 ore la mono- mentului cu eugenat de zinc.
radiculari. Pansamentul se menține 3-5 zile. (fig. 38)
Dacă pasta din flacon s-a întărtt ea se poae replastifia amestecându-se Ședin|a III (se realizează câmpul operator prin
pe o plăcuță de sticlă cu o picături de soluție Bonain sau triocrezol-froma- izolarea dintelui şi antiseptizarea lui):
lină. — se îndepărtează materialul de obturație provi- Fig. 38 — Amputatie dovìtolb :
3. fibre/e de arsenic conțin fibre de celuloză îmbibate cu clorhidrat de zorie şi buleta de vată cu trirezol-formalină. Cu o fÿ pansament arseniC8l;
cocaină, anhidridă arsenioasă, pigment și un Iìant. Se ia cu pensa un frag- frezá slerică se Iărgeşte orificiul de deschidere at 2) obtura\ie provizorio.
camerei pulpare şi apoi cu o frezá cilindrică, acționalä de-a lungul pereților, Dacă in porl‹›n‹l.i ‹Jc supraveghere se ivesG complicații parodontalo so
se deschide complex camera pulpară; \rateazã parodomita respectivă sau se face extracția dintelui.
— se ęxcizează pulpa coronară cu linguri Black bine ascuțite; Folosìrea arsenicului este proscrisă de majoritatea specialiştilor şi amintit8
— se reperează cu sonda dentară orificiile canalelor radiculare sau cu o doar ca o etapă istorică, până la sintetizarea soIu(iilor anestezice (ex. novo-
treză conicà specială, se creează in porțiunea inițială a canalelor, cavități caina - 1905).
sau pâlnii cu o adàncime de 1-1,5 mm, excizãnd şi din pulpa radiculafä de În situațiile particulate, cãnd este necesară desensibilizarea chimicä, sum
la acest nivel (fig. 39). folosite preparate pe bază de paraformaldehidă: Toxavit, Pulpatoxin, Pulpex,
care se men(in, dupã aplicare, timp de 10-15 zile.
Aceste preparate reallzează şi mumifierea pulpei, motiv pentru care se
suprimă aplicarea ulterioară a tricrezoltormalineì.

6.4.3. METOOE OE ÏNDEPÄRTARE İN TOTALITATE A

PULPEI DENTARE
t, [Link]. EXTIRPAREA VASELE (PULPECTOMfE VfTALĂ)
Este metoda chirurgicalâ prin care se îndepărteazá in totalitate pulpa
coronară şi radicularä după insensibilizarea ei prín anestezie.
Indica|ii:
— Pulpitele acute și cronice;
— Deschiderile accidentale ale camerei pulpare ce nu pot beneficia de
tratamentul indirect sau direct;
— Hiperestezia şi hipersensibilitatea dentinară care nu cedeazä la tata-
a b c
mentul obişnuit;
rig. 39 — Tehnica amputa{iei devitale — Abraziunile dentare patologice;
a) excizia pulpei coronare cu linguri Black; b) ac|ionarea cu freza sferică deasupra orificiilor — Dupä o tentative de extirpare devitală in care nu s-a reuşit desenslbl-
canalelor radiculare ; c) lăcașuri create pentru depozitarea substanței. lizarea pulpei dentare;
— Pierderi mari de substanțã dură dentară coronară prin catie simplã care
împiedicã prepararea unei cavitàți cu o formă de retenl e satisfãcătoare pen-
După toaleta camerei pulpare Gu bulete umectate tru materíalul de obturație.
in apă oxigenată şi neofalină, se introduce cu a|uto- — Fracturile dentare coronare care au deschis camera pulparä;
rul unei spatule o cantitate de pastă mumifiantã (trio- - Parodontitele marginale cronice cu mobilitate de gradul III, in scopul
pasta Gysi) in camera pulpară. Cu ajutorul unui fuloar îmbunătäțirii circulației parodontale;
de ciment se aplicà pasta in cavitățile create la nivelul — În scopul realizării unor mijloace de imobilizare conjuncte cu ancoraj
canalelor și restul se întinde pe fundul camerei pul- in camera pulpară și in canalul radicular;
pare într-un strat de 1 mm grosime (fig. 40). — Pulpitele retrograde produse prin infectarea pulpei din pungile paro-
Se umple complet cavitatea cu eugenat de zinc, dontale profunde;
sau pentru màrirea rezistenței obturației cu eugenat — În scopul realizării unei coroane de substituție;
de zinc se aplică ca uttim strat ciment fosfat de zinc. — Ïn cazurìle in care necesitatea asiguràrii paralelismului dinților stâlpi
Se lasă un interval de 15-20 zile pentru a urmări impune şlefuiri importante ce duc la scăderea camerei pulpare;
evoIu(ia clinică. — Dințif cu erupții accelerate active, cãnd aducerea łor in planul de oclu-
Ședin'-i IV. Dacă in acest interval nu au apárut zie, prin şlefuire. ar duce la deschiderea camerei pulpare;
semne clinice de parodontită apicală, se sculptează — Luxal 'le dentare;
rig. <o - Amputație de- in eugenatul de zinc lăsându-se o parte ca obturaI' J2 — Fracturile radiculare in prima şi a doua treìme a rädäcinii;
vitală: de bazá şi se face obturai I CC+ rOnară definitivà. Pa- — Dinții afla(i in vecinátatea unor formații patologice şi la care în timpul in-
ï - past3 mumifìantă; tervenției chirurgicaîe vor fi lezate pachetele vasculo-nervoase pulpare (chis-
2 — eugenat de zinc;
cientul se díspensarizează fiind çhemat la control din
3 - ciment fosfat de zinc. 5 in 5 luni, când se face examenul clinic şi radiologic. turi maxilare, osteite, osteomielite, tumori benigne):

146 147
 Dintìi situați in focarele de fractură; Tehnica extirpãrii vitale
- Nevralgii trigeminale produse de denticuli intiapulpari. l. însensibilizarea pulpei dentare se obține prin anestezie plexalä sau tror›-
Contraindica|ii: culară, periferică cu soluție de xilină 2% cu sau fără adrenalină sau soluția
AfecI ‹• n i ale organismului in care este contraìndìcată tolosirea aneste- de clorhidrat de procaină 4% cu sau fără adrenalină.
zicelor sau vasoconstrictorului asociat cum ar fi unele afectiuni cardiace, Pentru efectuarea extirpàrii pulpei dentare avem nevoie de anestezie pro-
hipertensiunea arterialá, alergia la clorhidrat de procaină, epilepsia etc. fundă care nu întotdeauna se realizează prin simplă infiItra(ie. Pentru com-
— Stãri fiziologice ca sarcina în primele 3 luni şi ultimele două luni; pletarea anesteziei se poate recurge la instilarea uneori in camera pulpară
- Existența unor afecl uni loco-regionale care impiedicá injectarea anes- a unor anestezice de contact cum ar fi: soluție de cocaină, soluție de xi-
tezícului in zona de elecție corespunzătoare dintelui respectiv (procese in- lină, Dentacalmin, soluție Bonain şi ptstonarea lor cu un ac Miller sau Kerr
flamatoare acute, trismus, constricții şi achiloze de maxilar, tumori etc.). in canalul radicular, iar alteori la electrocoagularea pulpei cu ajutorul apara-
— lmposibilitatea efectuării unui tratament corect şi complet pe tot traiec- tului de diametrie.
tul canalului datorită unor particularități morfo-anatomice ale canalelor sau II. Izolarea dintelui — când ușurarea accesuloi se realizeazä cu turbina,
poziției dintelui pe arcadă. întâi realizăm accesul și apoi izolarea dintelui. Dacă utilizăm tura(ia obişnuitä,
— lmposibilitatea cooperãrii cu p acientul în timpul intervenției —cum ar fi crearea accesului se face sub izolare.
bolnavii psihici, pacienții cu retlexe de vomă accentuată etc. Izolarea dintelui se face in funcție de topografia dintelui. După izolare,
Timpii operatori. atât dintele in cauză cât şi din(ii vecini se badijonează cu alcool iodat.
— anestezie prin intiltral e;
— realizarea câmpului operator; Ill. Deschiderea camerei pulpare după instalarea anesteziei. Deschiderea
— deschiderea camerei pulpare; camerei pulpare se face lie prin trepanare la locul de elecție in cazul din(iIor
— excizia şi exereza pulpei coronare; indemni, sau se uşurează accesul la camera pulpară prin prelungirea acti-
— reperarea orificiilor canalelor radiculare; vită(ii carioase cãtre locul de elecl İe.
— extirparea pulpei radiculare; În cazul cariilor aproximale, prelungirea procesului carios către locul de
— mäsurarea lungimii canalelor radiculare; elec(ie se face cu freza cilindrică, la viteze convenționale.
— tratamentul mecanic al canalului radicular; În cazul cariilor cervicale se îndepărtează in totalitate dentina alterată din
— obturația de canal; procesul carios cu freza sferică, la tura(ie normală, dupà care se obtureazà
— obturația definitivä a cavității. cavitatea cu ciment fosfat de zinc sau eugenat de zinc. Camera pulpară se
abordează pe fața ocluzalã după tehnica de trepanare a dinților la locul de
elecție.
Deschiderea camerei pulpare se face in telul urmátor: cu o trezä sterică,
prin mişcări de introducere și scoatere activä se lărgește orificiul de des-
chidere al camerei pulpare.
Se schimbä freza sferică cu o freză cilindrică fărä vârf şi prin mişcări de-
a lungul pereților se îndepărtează in totalitate tavanul camerei pulpare.
Controlul deschiderii corecte a camerei pulpare se face cu o sondă 17
sau 9-10, care se introduce ìn camera pulparà şi prin mişcări de scoatere
cu vârful ținut perpendicular pe pereți, simțim dacă trecerea între pereții
camerei pulpare şi ai cavității este continuă sau várful sondei se agață. Dacä
se agat *nseamnà că a mai rămas o porțiune din tavan care trebuie înde-
părtată cu freza cilindrică.
După deschiderea corectä a camerei pulpare se îndepărtează resturile
de pulpá coronară cu ajutorul lingurilor Black bine ascuțite.
IV. Reperarea orificiilor canalelor radiculare — cu o sondă dentară se pal-
Fig. 4 I — Tehnica extirpării pulpare pează podeaua camerei pulpare evidenl indu-se orificiile canalelor radicuiare.
aȘ excìz\a pulpei colonare cu lingurile bïack; bÿ reperarea orificiilor canalelor rad culare cu aju- La monoradicularl, deschiderea camerei pulpare odata realizată, pulpa
torul sondei dentarei cÿ extirparea pulpei radiculare cu acul extractor; dÿ începerea traiarnen-
tului mecanic radicular en ace. coronară radicularã fiind in con1inui1ate se extirpă dintr-o dată
 V. Extirparea pulpei radìculare — se efectuează cu
acele extractoare (tirre nerfs). Alegerea acului se face in
funcțíe de diametrul canalului.
Pentru canalele voluminoase cum sunt cele ale inci-
sivilor entrali superiori, caninilor superiori şi inferiori,
canalele palatinale ale molarilor superiori, premolarilor
inferiori şí canalului distal al molarilor inferiori, se folo-
sesc ace extractoare medii și groase. Dacă nu avem în
trusă astfel de ace, extirparea se poate realiza cu douä
ace fine introduse simultan in canal.
Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor
centrali şi laterali inferiori, premolarilor superiori, canalełor
vestibulare ale molarilor superior şi cele meziale ale mo-
larilor inferior, folosim ace extractoare extra-extrafine,
extrafine şi tine.
Pentru extirpare se procedează in łelul următor: acul
extractor ales se introduce totdeauna pe cât posibil in
axul canalului radicular. Tendința de a introduce acele
în canal pornind de pe suprafețele laterale ale dintelui
sunt sortiie de la bun Început eşecului, ele ducând de
obicei la îndoirea sau chiar ruperea acului (fig. 43, Fig. 43 — lntroducerea Fig. 44 - lntroducerea grețită a acului Fig. 45 - Sacrificarea da
fİg. 44) . acului de extirpare in de extirpare ïn axul canalului. subslanță durã pentru a
axul canalului. pătrunde in axul cana-
Pentru a putea introduce acul in axul canalului este lului.
necesară uneori sacriticarea de substanl dentară sànă-
În manipularea acelor extractoare trebuie să \inem seama de câteva reco-
Fig. 4fi' - Extirparea toasä (fig.
pulpei la monoradi- Acul de 45).
extirpare se introduce în canal pânä întâlnim
culari. mandări.
o rezistență. Se retrage un milimetru pentru a dega|a — acele să nu tie decălite deoarece se rup cu ușuńnță, îndepărtarea lor
vàrtul, dupá care etectuăm 2-3 rotații de 360º. Se retrage acul din canal din canal fiind dificilă şi uneori imposibilă;
sprijinindu-I pe unul din dint' — inainte de a etectua rotația acului, vãrfuI trebuie degajat pentru a nu
Dupã scoaterea acului, pulpa dentară se prezintä în următoarele situații: rupe acul sau a face praguri in perețìi canalului;
a) a fost îndepărtatà in totalitate fiind înfășurată pe ac; — introducerea acełor in canal să lie łăcutã cu blàndețe deoarece spiniì
b) iese în totalitate, atârnánd de vârful acului; acului se rup foarte uşor;
c) pe acul extractor se observă numai fragmente de pulpà; VI. Măsurarea lungimii canalului radicular in extirparea vitalã se realizează
d) pulpa nu a fost deîoc extirpatä; cli nic l inând seama de următorii parametri;
Situațiile a şi b sunt favorabile. . — lungimea medie a dintelui respectiv;
Cauzele care au dus la eşecuri in cazurile c şi d pot fi următoarele: “ — in zona apicală canalul prezintă o îngustare;
— acul de extirpare a fost prea gros şi nu a pătruns decât pe o porțiune - eventual compararea lungimii găsite clinic cu lungimea dintelui pe o
limitatá a canalului;
radiogfafie.
— acul a fost prea sub(ire şi a alunecat pe lângă filetul pulpar fără să-I Practic se introduce in canal acul Kerr nr. 1 sau 2 (in funcție de cali-
agațe; rezístențã. Se stabilețte un reper pe
— acul de extipr are a fost uzat, tàrá spini, deci ineficient. brul canalului) până întâmpínäm
suprafața ocluzală sau marginea incizalä. Se retrage acul din canal şi se
In aceste situații se schimbă acuî cu unul corespunzător volumului canalu- comparà cu lungimea medie cunoscută şi dacá avem a radiografie şi cu
lui și se repetă tehnica. aceasta. Dacă cel puțin doi parametri corespund, lungimea canalului este
Dacà canalele radiculare sunt prea subțiri, chiar pentru acul de extirpare corectã. Notăm in fişă lungimea fiecărui canal, lie in mm fie printr-o dreap-
extra-extra-fin, atunci extirparea se realizeazá co acele Kerr concomitent cu tă intersectată de douá perpendiculare notându-se in dreptul ei denumirea
tratamentul mecanic, urmãnd ca resturile pulpare şi pulberea de dentină să canalului cu initiate. (palatinal = P; mezio-vestibular = M.V. etc.).
fie îndepărtată cu acul extractor după folosírea acelor Kerr 1 şi 2.
 Îi1 timpul trataincntrilui mecanic ulterior se va ave« ‹› gıij. Juosebitá de facem cu meșo '‹lui ilu uscate. După tratameri\«I ‹i ecanic avem de ales între
a nu se depáşi lungimea stabilitä, in vederea men(ínerii intuctc a bontului două posibilitù\i de continuare a tratamentului și ‹inume:
pulpar apical pe seama CäfUia se va obl iFÏ e ulterior cicatrizarea. - obturația de canal in aceeaşi şedință cu extirparea;
VII. Tratamentul mecanic de canal — se realizează cu ajutorul acelor de — efectuarea unui tratament medicamentos şi amânarea obturãrii canalu-
canal desfinate acestui scop. Scopul tratamentului este de a lărgi canalele lui pentru şedința următoare.
ïadiculare pentru a efectua corect obturația de canal. Obturația de canal ïn şedință se realizează când avem un canal uscat
iar stadiul de inflamație pulpară nu a depăşit pe cel de pulpită seroasă totalà.
4“ratamentul mecanic in extirpare trebuie să respecte următoarele reguli:
Se instituie obligatoriu un tratament medicamentos in următoarele situcții:
— se face dintr-o dată pe tot traiectul canalului;
— se lucrează in condiții pertecte de asepsie; — extirparea s-a făcut in pulpita acută purulentă parțială sau totalä;
— nu se trepaneazã apexul, pästrându-se un bont pulpar apical de 1- — extirpare in pulpite cronice;
1,5 mm; — in timpul tratamentr'Iui câmpul operator a fost inundat de salivá;
— în timpul tratamentului mecanic nu se folosesc mijloace chimice de — nu putem opri hemoragia pe canal;
permeabilizare. T‹atamentul medicamentos se poate face cu soluție de eugenol, pudrä
Tratamentul mecanic se începe cu acele Kerr nr. 1 cele maí sub(iri, când de iodoform, soluție Walkoff, sau alt antiseptic sau pastă cu antibiotice.
Pansamentul se realizează prin introducerea in canal a meşelor umec-
canalele sunt strâmłe şi cu Kerr nr. 2 în canalele mai voluminoase.
tate in soI• t" A ntiseptice, iar închiderea se face cu un material de oDturație
Dacă nu este posiDilă patrunderea cu ace Kerr datorită ingustării canalu-
provizorie care să asigure etanşeitatea.
lui sau curburii sale pentru permeabilizare va fi folosită piesa Giromatic cu
În cazul in care persistă hemoragia in canal, atitudinea terapeutică vari-
un ac de permeabilizare sub(ire. Dacă se lucrează cu ace Kerr, se pro-
ază in raport cu cauza care provoacă hemoragia.
cedează astfel: Acul Kerr nr. 1 sau 2 se introduce in canal, prin uşoare
Cauzele hemoragiei pot fi:
mişcări de propulsie şi alunecare in łumenul canalului, până in apropierea
a) cauze generale,
apexului. Apoi cu mişcări energice, de dute-vino, se faclează perel ii canalu-
lui pe toată lungimea. Când acul Kerr nr. 1 sau 2 se mişcă liber de-a lun- — diateze hemoragice;
— hemofilie;
gut canalului radicular, se trece la folosírea acului 3, care se introduce pànă
— afecțiuni hepatice cu alterarea mecanismelor de coagulare a sângelui;
in treimea apicală şi cu aceleaşi mişcări se continuă Iărgirea canalului. Se
— stări fiziologice congestive (de exemplu menstruația).
recomandă ca după tolosìrea a douã ace să se introducà un ac extractor
În hemoragiile provocate de aceste cauze se va introduce în canalul
pentru înde ărtarea rumeguşului rezultat din raclare. Acut Kerr nr. 4 se intro-
radicular o meşã de vată sterilă uscatà sau umezită in eugenol şi se va
duce pãnă in treimea mijlocie, efectuându-se aceleaşi mişcări. Tratamentul
încnide etanş cu un bun material de obturațíe provizorie. Afecțiunea care
se continuă cu acele Kerr nr. 5 şi nr. 6, depărtându-se din ce în ce de
treimea apicală şi medie, până ce obținem un canal radicular in formă de condiționează hemoragia se tratează ulterior pe cale generală.
b) cauze locale:
pâlníe alungită, îngustat spre apex, cu pereții regulați netezi, fără asperită(i
sau praguri. - lezarea parodon(íului marginal. Se va face o hemostază întrebuințând
Când lărgimea canalului a tost realizată și rumeguşul din canal îndepăr- apa oxigenată, perhidrolul sau chiar cauterizarea superticială ru acid triclor-
tat, revenim la acele 1 sau 2 pentru a recontrola permeabilitatea până la acetic. După încetarea hemoragiei se curăță din nou canalul cu meşe şi se
limita stabilită prin odontometrie. obturează;
— perforarea podelei camerei pulpare. Se obține o oprire a sângerării prin
În canalele curbe, se vor folosi acele Kerr 1 şi 2 până când destiințăm
aplicarea pe zona respectivă a unor bulete de vată umezite in soluții hemo-
convexitatea peretelui, in scopul reducerii curburii. Numai după aceea intro-
statice sau chiar prin aplicarea de fragmente de bureti coagulanți. Dupä
ducem acele Kerr 3 şi 4, deoarece acestea fiind mai puțin flexibile, riscăm
să creăm praguri sau căi false. De asemenea, acele de canal trebuie folosite oprirea hemoragiei se face din nou toaleta canalului şi se efectuează obtu-
întotdeauna in ordinea succesivä a grosimìi lor. rarea lui;
— căi false radiculare — se amână obturarea canalului lăsându-se intre
VII!. Toaleta canalelor şi tratamentul medicamentos. timp sub o închidere etanşá o meşă de vatã sterilă uscată in canal;
După terminarea tratamentului mecanic se face toaleta canalelor cu aju- — apex larg deschis la copii și tineri — se procedeazá ca in cazul precedent;
torul meşelor montate pe ace Miller. Cu meşele se introduce întâi apă oxi- — extirpare pulpară incompletă. Se acționează cu ace extfactoare de nerv şi
genată, care prin efervescență îndepărtează urmele de sân9Ei şi pulberea ace de rarlat canalul până se îndepănează toate fragmentele pulpare, odatà
de dentină, spuma se îndepărtează cu meşe îmbibate in alcool, iar degre- cu aceasta încetând și hemoragia. Se va obtura canalul in aceeaşi şedin|ã;
sarea pereților se face cu meșe ïmbibate in neofalínă. Uscarea canalelor o — traumatizarea parodonl ului apical in cursul tratamentului mecanic;
152
 Sc temporiz80Z5 Obturarea canalului Iăsându-s‹› (i r:‹H f I, lns/\ la dista• t* Ședin(a II:
de apex o meșă de vată sterilă uscată sub o închlrJorn ‹›tni›ș•i ru un mate- — crearea cainpului operator;
rial de obturație provizorie. — deschidered camerei pulpare;
Indiferent de cauzele care au determinat amânarea obturării canalului este — excizia și exereza pulpei coronare;
bine să se procedeze la obturarea lui la cel mult 48-72 ore după extirparea — pansament cu tricrezolformalină;
pulpei pentru a se evita infectarea bontului pulpar apical; — obtural e provizorie.
În cazul în care obturarea canalului a fost amânată, în ședința următoare Ședința III:
se va proceda astfel: — crearea câmpului operator;
— realizarea câmpului operator prin izolarea dintelui; — îndepărtarea pansamentului cu tricrezolformalină;
— îndepărtarea materialului de obturație provizorie cu un excavator bucal — extirparea pulpei radiculare;
sau cu freză sferică; — tratamentul mecanic al canalelor radiculare;
— îndepărtarea meșelor din canal cu ajutorul acelor extractoare de nerv; — pansament cu tricrezolformalină în canalele radiculare;
— toaleta canalelor cu meșe cu apă oxigenată, alcool și uscarea lor cu — obturație provizorie.
meșe sterile uscate; Ședința IV
— obturarea canalului cu acul Lentulo; — crearea câmpului operator;
— se face controlul radiologic al obturației de canal (vezi tehnica obtu- — îndepărtarea pansamentului radicular;
rației de canal la tratamentul gangrenei); — toaleta și obturarea canalului;
— obturație coronară definitivă se realizează în ședința a III-a dacă radio- — controlul radiologic.
grafia ne arată că obstrucția de canal este corect efectuată. Ședința V
— obturatie definitivă coronară în cazul în care radiografia arată că obtu-
6.4.3.Z. EXTIRPAREA DEVITALĂ (PULPECTOMIE DEVîTALĂ) rația de canal este corectă.
Tehnica extirpării devitale
Este metoda chirurgicală prin care se îndepărtează pulpa dentară în tota- Ședința I:
litate, după insensibilizarea ei cu mijloace chimice. — se aplică pansamentul arsenical (vezi tehnica la amputa(ia devitală);
Indicații: Ședința II:
Cazurile în care nu poate fi folosită anestezia datorită alergiei la sub- — crearea câmpului operator (izolare, antiseptizare);
stanla anestezică, unor boli generale ce contraindică anestezia, irr'posibi- — se “indepărtează cu excavatorul bucal sau o freză sferică materialul de
Iită(ii injectării substan(ei anestezice datorită unor afecțiuni la locul de elecție obturatie provizorie și apoi pansamentul arsenical;
al anesteziei (tumori, trismus, anchiloză temporo-mandibulară, infec(ii) ; — cu o freză sferică se Iărgește orificiul de deschidere al camerei pul-
— dinții cu canale foarte curbe care nu permit permeabilizarea până la pare, după care se introduce o freză cilindrică cu ajutorul căreia se înde-
apex; părtează în totalitate tavanul camerei pulpare.
— dinții situați distal pe arcadă, la care accesul este dificil necesitând mai Pulpa dentară se găseşte după aplicarea pansamentului arsenical în
multe ședințe pentru tratarea tuturor canalelor; diferite grade de insensibilizare și anume:
Contraindicații: 1 — insensibilitate totală coronară și radiculară;
— extirparea în scop protetiG la dinl ' oară procese carioase deoarece nu 2 — pulpa coronară insensibilă și sensibilitatea marcată a pulpei radicu-
există cavitatea în care să se aplice pansamentul chimic necrozant;
lare;
— pulpitele purulente parțiale și totale la care aplicarea arsenicului poate 3 — pulpa coronară insensibilă și sensibilitate a pulpei radiculare în
duce prin difuzarea lui rapidă la complical ii parodontale; regiunea apicală;
— pulpitele cronice deschise granulomatoase, datorită faptului că hiper- 4 — atât pulpa coronară cât și cea radiculară sunt foarte sensibile, pulpa
plazia pulpară ocupă cavitatea carioasă și împiedică închiderea etanșă a are o colorație roșie vie.
pansamentului necrozant; În primul caz extirparea pulpei coronare și radiculare se realizează ime-
— cartile cu evolut'e subgingivală, unde închiderea pansamentului arseni- diat și se continuă cu tratamentul mecanic de canal aplicându-se apoi un
cal pune probleme deosebire. pansament cu tricrezol-formalină pe meșe în canal. În acest fel este eli-
Timpi operatori. miî îâ tă ședinl ă ă doua de aplicare a pansamentului cu tricrezol formalină în
Ședința I: camera pulpară. care este absolut necesară în situația acțiunii arsenicale
— aplicarea pansamentului arsenical; numai asupra pulpei coronare (situatia 2).
154
155
 În celelalte cazuri se procedează la completarea insensibilizarii pulpei prin Scopul tratamentului medicamentos este de a mumifica bontul pulpar apl“
metode imediate sau de durată. cal și substanța organică din canaliculele deltei apicale și a o face aptă do
În cazul in care avem o sensibilitate marGată a pulpei radiculare, (situatia a rămâne sterilă timp îndelungat.
2) după îndepărtarea pulpei coronare se aplică un pansament cu tricrezol- Pansamentul cu tricrezolformalină se menține sub obturatie provizorie
formalină în camera pulpară și se închide etanș cu un material de obturație etanșă timp de 24-72 ore.
provizorie și se menține 2-3 zile. Ședinl a III sau IV
În cazurile de sensibilitate a pulpei radiculare, numai în treimea apicală — se creează câmpul operator;
(situația 3) se procedează la insensibilizarea imediată, folosindu-se urmă- — se îndepărtează materialul de obturație provizoriu;
toarele metode: — se îndepărtează meșele de pe canale, se face toaleta canalelor radi-
a) anestezie de contact prin instilație, ca substanțe anestezice folosindu-se culare, după care se obturează canalele radiculare.
soluția de clorhidrat de cocaină 5-10%, solul a Bonain, soluția Dentocalmin, Se recomandă controlul radiologic al obturatiei de canal.
soluția xilină 2%, soluția fenol concentrat. Ședința IV sau V:
Aplicarea lor se face în felul următor: — dacă radiografia arată că obturația de canal este corectă se face obtu-
Cu o pipetă capilară sau cu o pensă dentară fără zimți, se introduc în F£t t e coronară definitivă.
camera pulpară 2-3 picături dintr-una din soluțiile amintite. Cu-ajutorul unui Atât în extirparea vitală cât și în cea devitală se consideră că obturația
ac Miller sau ac Kerr se pistonează soluția în canalul radicular din aproape de canal este corectă dacă este omogenă și s-a oprit la 1-1,5 mm de un
în aproape, până se obl ne insensibilizarea pulpei, după care se face extir- plan ce trece prin vârful apexului.
parea ei și tratamentul mecanic.
b) insensibilizarea prin electrocoagularea pulpei. Se procedează în modul
următor:
— în condiții de izolare a dintelui se introduce în canalul radicular până
în apropierea apexului un ac Miller sau un ac Kerr și se Iasă pe loc;
— se reglează aparatul de diametrie la intensitatea de 160-180 miliamperi
(aA);
- electrodul aparatului de diametrie se atinge de 2-3 ori timp de o frac-
(iune de secundă cu acul introdus în canal. Pulpa dentară se insensibilizează
și se poate continua tratamentul.
in cazul în care pansamentul arsenical a fost total ineficient, pulpa coro-
nară și radiculară rămânând sensibilă (situatia 4) se pot adopta următoarele
atitudini:
— dacă nu este contraindicată anestezia se poate continua tratamentul
prin extirpare vitală;
— dacă este contraindicată anestezia se continuă desensibilizarea prin
substanl e chimice, preferând pastele pe bază de paraformaldehidă;
— cănd aspectul pulpei este roșu intens, semn că arsenicul nu a ac(ionat
deloc asupra pulpei, se repetă pansamentul arsenical.
Indiferent de modul cum s-a obținut până la urmă desensibilizarea, după
această tehnică urmează fazele oricărei extirpări și anume:
— se face excizia și exereza pulpei coronare, cu escavatoare Black sau
freze sferice;
— reperarea orificiilor canalelor radiculare cu o sondă rigidă sau ac Miller;
— extirparea pulpei radiculare după aceleaşi reguli și tehnică ca la extir-
parea vitală;
— tratamentul mecanic se efectuează la fel ca în extirparea vitală;
După terminarea tratamentului mecanic în mod obligatoriu se instituie un
tratament medicamentos, prin aplicarea in canalele radiculare a meșelor
umectate in soluția de tricrezolformalină.

156