Curs II Chirurgie

vasculara
Clinica Chirurgie Vasculara
 Arteriopatiile periferice
 Clasificare; Vollmar -Ratschow
 [Link] ; boala Raynaud .
 [Link] obstructive
1. Predominant obstructive (maladia aortoiliaca.
arteriopatia obstructiva femuro-poplitee)
2. Predominant inflamatorii-trombangeita obliteranta-
boala Buerger.
3. Angiolopatii –acrocianoza , eritromelalgia .
 Acrocianoza Eritromelalgia
 Este o tulburare spastica, vasomotorie,
caracterizata prin cianoza permanenta,
nedureroasa, simetrica, a mainilor, uneori a
gambelor.  Este o boala caracterizata prin accese
 Boala apare indeosebi la femei tinere cu paroxistice, dureroase, de vasodilatatie
deficite endocrine, etiologia fiind ale extremitatilor. Apare in accese
necunoscuta. declansate de caldura sau de efort si
dureaza minute sau ore. Simptomele
principale sunt: roseata extremitatilor,
 Regiunile afectate sunt cianotice, reci si dureri vii si hipertermie (caldura).
umede.
 Tulburarile sunt accentuate de frig si
atenuate de caldura.

 Tratamentul consta in psihoterapie,

lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara
importanta, evitarea frigului si sedative.  Tratamentul consta in evitarea caldurii,
analgetice (acid acetilsalicilic, Algocal-
min), in crize, si Tratament etiologic, in
 Medicamentele vasodilatatoare pot da, formele cu etiologie cunoscuta.
uneori, rezultate. in cazuri severe se
recomanda simpatectomie.
Arteriopatia aterosclerotica obstructiva
Placa de aterom
 Clasica definitie a
placii aterosclerotice
este descris ca o
acumulare subintimala
de :
lipide,carbohidrati,pro
dusi de sange ,tesut
fibros,depozite de
calciu .
Ateroscleroza generalizata
 Placa de aterom

 Placa gelatinoasa mai frecventa in arterele mari

 Placa fibroasa –reprezinta prototipul de placa

 Complicatii
 Calcificare (tromboza acuta sau cronica)
 Ulceratie embolie
 Hemoragie in placa (tromboza acuta sau cronica)

 Necroza extensiva in periferie (gangrena ,AVC,infarct de

miocard).
Arteriopatia aterosclerotica obstructiva
Evolutia bolii

1. Mai intai stenoza si mai apoi ocluzie

2. Mai frecventa ischemia cronica
decit cea acuta
[Link] arterelor pe mai
multe nivele “multilevel disease”
4. Dezvoltarea circulatiei colaterale
 Chronic superficial
femoral artery occlusion.
Numerous collateral
channels prevent the
occurrence of acute
ischemia despite a total
occlusion.
Circulatia
colaterala
 Stadializarea Leriche- Fontaine
Stadiul I: asimptomatic , puls scazut ,

Stadiul II: claudicatie intermitenta

IIA: > 500 metri
IIB: 100- 500 metri
II C: < 100 metri
Stadiul III: durere de repaus
Stadium IV:tulburari trofice
leziuni pregangrenoase, gangrena.
 Descrierea claudicatiei
 Durere brusca aparuta
dupa efort de mers la
nivelul fesei,coapsei
gambei sau piciorului ce
determina oprirea
pacientului .
 Dupa un repaus de 2-3
minute pacientul poate
relua mersul pentru ca
dupa un alt interval de
mers durerea sa reapara
Claudicatia intermitenta

 De tip inalt – durere in

fese

 De tip mediu – durere

in gamba

 De tip distal - durere in

picior
 Stadiul III
 Pacientul acuza la repaus si mai ales in timpul
noptii dureri vii la nivelul gambei si piciorului.
 La caldura patului –vasodilatatie -creste datoria
de oxigen si apare acidoza –durere .
 Pacientii sunt obligati sa mearga sau sa doarma
cu picioarele atirnind – edem de declivitate-
Stadiul IV:
Ischemia critica (stadiul III si IV incipient)
defineste starea in care :
– pacientul are durere de repaus de cel putin
2 saptamani
- Prezinta leziuni superficiale de gangrena

Index sistolic < 50 mm Hg

la nediabetici

Index sistolic
< 30 mm Hg la diabetici
Ischemie critica-edem de declivitate
 Characteristic Ankle-Brachial Indices
in Patients Presenting with Lower Limb Ischemia

CLINICAL CATEGORY ANKLE-BRACHIAL INDEX

Normal >0.97 (usually 1.10)

Claudication 0.40-0.80
Rest pain 0.20-0.40
Ulceration, gangrene 0.10-0.40

Acute ischemia Usually <0.10

 Diagnostic
 Anamneza –factori de risc ,ereditari etc….
1. Inspectie
2. Palpatie .
3. Percutie
4. Ascultatie
 Explorari
1. neinvazive – Doppler bidirectional , Duplex
2. Invazive - Arteriografia , Angio-RMN
 Inspectia
 Ischemia cronica :piele uscata,diminuarea
pilozitatii, unghii casante.
 Testul de postura=la ridicarea piciorului pielea
devine palida la coborire se inroseste (Samuels)-
hiperemia reactiva
 Semnul sosetei-rosu violaceu in 1/3 inf gamba.
 Ulceratia ischemica ; situata mai frecvent pe fata
anterioara si externa a gambei
Testul de postura
Samuel
Ulcer arterial
 Palparea
 Temperatura = tegumente reci de
partea afectata
 Palparea pulsurilor ; se face la
locuri elective , intr-o anumita
ordine .
 Ascultatie

 Prezenta unui suflu arterial

arata intotdeauna un obstacol ce
depaseste 50% din lumenul
vasului .(arterele carotide,
femurale , subclaviculara,
axilara etc.).
 Posibilitati tehnice
 Ex :Doppler bidirectional ; masurarea Indexului
glezna-brat –IGB –normal >
 Ex - Echo-doppler (DUPLEX)

 Oscilometria
 Ex. de Röntgendiagnostic
 Rx simpla
 Arteriografia
 CT-scan
 Angio-RMN
Echo Doppler bidirectional
Doppler bidirectional –masurare IBG
Testul de efort – de
claudicatie
Pe covor rulant
Pe cicloergometru
Se masoara TA la gamba
inainte si dupa efort –nu creste
odata cu efortul ca la brat
 Duplex: combinatie intre

(1) Doppler (2) echografie

Anatomia perete :
Spectru semnal diametru , placi ulcerate
Diagnostic eficient si constatarea
efectelor terapeutice
Stenoza iliaca com. dreapta
Control dupa angioplastie
 Urmarirea functionarii
unui by pass
Stenoza la anastomoza distala
Calcificare de intima
Mediocalcinoza la diabetici
 Calcificari la nivelul
arterelor interdigitale
 Angiografia

1. Metoda invaziva

2. Ofera informatii anatomice exacte

3. Se poate efectua prin:

- punctie arteriala –tehnica Seldinger

- CO2 angio
Arteriografia standard
complicatii
Angio CO2
ANGIOGRAFIE RMN
 Diagnostic diferential
 Boala Buerger
 Boli inflamator-
degenerative ale coloanei
dorso-lombare –criza de
lombosciatica ,sindromul
de coada de cal , hernia
de disc
 Evolutia
Claudicatia este un sindrom relativ benign

At 5 years
Factori ce influienteaza aparitia ischemiei
critice (critical leg ischemia=CLI)
 Tratament
 Stadiul I si II A,IIB tratament
medical
 Stadiul IIC, III si IV tratament
medico-chirurgical
 Tratamentul medical al claudicatiei
intermitente
 Reducerea factorilor de risc cardiovasculari
 Modificarea factorilor de risc
 Terapia antitrombocitara

 Inhibitori de enzima de conversie

 Ameliorarea simptomelor
 Terapie prin exercitiu
 Tratament farmacologic
 Recomandarile TASC
(TransAtlantic Intersociety Consensus)
modificarea factorilor de risc
 [Link] pacientii cu arteriopatie ar trebui sa fie
sfatuiti cu tarie sa se lase de fumat.
 [Link] cu diabet si arteriopatie ar trebui sa
aiba controale riguroase ale glicemiei (a jeun 80-
100mg/dl,postprandial<180mg/dl ).
 [Link] cu LDL>125mg/dl ar trebui plasati
sub terapie (dieta sau tratament medical daca se
mentine peste 100mg/dl)
 [Link] riguros al tensiunii arteriale
Transatlantic Inter-Society Consensus,J Vasc Surg & Intern Angiol,2000
 Terapia
cu antiagregante plachetare
 A dat rezultate excelente in toate trialurile
 Dipiridamol<ASA<Ticlopidina <Clopidogrel
= PLAVIX - 1 tb /zi -
 Ameliorarea simptomelor

 Terapia prin exercitiu-

 o metaanaliza a 21 de studii a demonstrat ca
exercitiul a crescut distanta de la care apare
durerea cu o medie de 180% si a crescut timpul
maxim de mers cu o medie de 120%.
 Terapia prin exercitiu
 Cele mai mari realizari au aparut
 1 fiecare exercitiu dureaza mai mult de 30minute
 2. Sesiunile sunt de cel putin 3 ori pe saptamina

 3. Pacientul merge pina cind aproape simte

durerea
 4. Programul sa dureze minimum 6 luni
°Gardner AW et al. JAMA 1995;274:975-980
 Medicatia farmacologica

buflomedil (Loftyl)
naftidrofuryl (Praxilene)

pentoxifylline (Torental)

Cilostazol (Dilvas, Velyn)

 Rolul chirurgiei
 Chirurgia deschisa
 Simpatectomia lombara
 Trombendarterectomia
 By-pass-ul ( pontajul )
 Amputatia

 Tehnici percutane
 Angioplastia prin angiodilatatie
 Plasarea de stenturi
 Plasarea de endoproteze
ENDARTERECTOMIA
TEA cu angioplastie
Indicatii si posibilitati terapeutice in arteriopatiile
distale
TEA si ANGIOPLASTIE PRIN TRANSLARE
Trombendarterectomie ideala
Angioplastie cu
petec venos
Grefon aortofemural
Alternative de reconstructie aortofemurala

1. By pass-axilofemural

2. Crossover femuro-femural
3. Grefon toracofemural
 By pass femuropopliteu

Reversed in situ
PTA AFS
By pass cu proteza sintetica

%
Balonas Gruentzig
Dilatatie iliaca externa
Stent de artera iliaca
 STENT
Ballon expander Autoexpandabil-cu memori
Stenting art. iliaca
Stenting aorta
 Tehnica PIER (recanalizare percutana)
art. Femurala superficiala-endoproteza -
AFS-
Popl
Hemobahn
endoprothese
 Iliofemoral
endoprosthesis
Wat Endoprotheza
als PIER faalt??Hemobahn
 BOALA ARTERIALA OCLUZIVĂ CRONICĂ
A MEMBRELOR INFERIOARE

 BOALA AORTO-ILIACĂ
 BOALA OBSTRUCTIVA
ATEROSCLEROTICA FEMURO-POPLITEE
SI DISTALA
Clasificare radiologica
 MANIFESTĂRI CLINICE
 Manifestarea clinică iniţială a pacienţilor cu boală
ocluzivă aorto-iliacă este claudicaţia
intermitentă.
 Aceasta poate fi localizată la nivelul feselor, şoldului,
coapselor sau gambelor. Pe lângă claudicaţia
intermitentă, bărbaţii cu boală aorto-iliacă mai pot
prezenta impotenţă sexuală şi diminuarea bilaterală a
pulsului la femurală.
 Această triadă poartă numele de sindrom
Leriche.
 INDICATII CHIRURGICALE
 Ischemia severă ameninţătoare a membrului care
se manifestă clinic prin durere de repaus,
ulceraţii ischemice sau gangrenă francă
reprezintă o indicaţie chirurgicală fermă
 O altă indicaţie de reconstrucţie aorto-iliacă este
fenomenul de ateroembolism de la nivelul unei
plăci ulcerate ("instabile") situate la bifurcaţia
aortei ("sindromul unghiei albastre").
 Evolutie
Blue toe syndrome=
ateroembolism
determinat de
stenoze ,
placi ulcerate ,
anevrism
 Tratament chirurgical
 By-pass-ul aorto-bifemural.
 Endarterectomia aorto-iliacă directă
 By-pass extraanatomic
 Asocierea acestora cu procedee de :
 Angioplastie transluminală se aplică la pacienţii
consideraţi a fi într-o situaţie de risc major.
 Plasare stenturi .

 Plasare Endoproteze vasculare

 BOALA OBSTRUCTIVĂ ATEROSCLEROTICĂ
FEMURALĂ ŞI DISTALĂ A MEMBRELOR
INFERIOARE
 INDICATIILE CHIRURGICALE
 Durerea de repaus şi ischemia critică a
membrului reprezintă indicaţii chirurgicale
ferme.
 Tratament chirurgical
 By-pass-ul femuro-popliteu(cu grefon venos
sau sintetic)
 Endarterectomia femurala cu angioplastie
 By-pass extraanatomic distal(pe artera tibiala ant)
 Angioplastie transluminală se aplică la pacienţii
consideraţi a fi într-o situaţie de risc major.
 Stentul .
 Endoprotezele vasculare
Angioplastie cu balon
Insertie de endoproteza
Insertie de endoproteza
 Patologia carotidei interne
 Patologia anevrismelor subrenale
 Boala Buerger
 Boala si Sindromul Raynaud
Patologia si chirurgia
carotidiana
 Chirurgia carotidiana
Chirurgia carotidiana a luat nastere in anii 1950
prin 3 progrese succesive :
[Link] relatiei certe intre infarctele cerebrale
si leziunile ateromatoase ale carotidei interne .
[Link] la punct a arteriografiei cerebrale.
[Link] tehnice ale chirurgiei vasculare periferice .
 Chirurgia carotidiana
 Istoria naturala :
 Infarctul cerebral
 Atacul ischemic tranzitoriu (AIT)
 Leziunile asimptomatice
[Link] – tulburari hemodinamice
2. Leziuni ulcerative –cu potential
emboligen
 Chirurgia carotidiana
 Important !!!

1/3 din pacientii cu AIT

Prezinta AVC major

in urmatorii 5 ani
 Chirurgia carotidiana
 Indicatii
 Leziuni carotidiene asimptomatice
[Link] peste 70% din diametru
[Link] ulcerate ( cu o suprafata
peste 40 mm patrati)
 Chirurgia carotidiana
Indicatii.
 Leziuni carotidiene simptomatice (chiar.
si sub 70% stenoza ).
 AIT (regresie sub 24 de ore ).
 Accidentul vascular ischemic reversibil.
(pina la 3 saptamini).
 AVC minore – nu altereaza autonomia pacientului.
 Deficit neurologic acut instabil (crescendo)
 Chirurgia carotidiana
 Contraindicatii.
 Alte afectiuni de ordin general(neoplasme).

 Accident vascular cerebral major.

 Accidentele vasculare ischemice in urgenta.

 Chirugia carotidiana
 Trombendarterectomia (TEA).
 Cu sau fara sunt
 In functie de valoarea presiunii retrograde
dupa clampare
 Angioplastie cu petec venos sau sutura
pe transa
Noi folosim suntul Yavid
Chirurgia carotidiana
Chirurgia carotidiana
Chirurgia carotidiana
Chirurgia carotidiana
Chirurgia carotidiana
Chirurgia carotidiana
Chirurgia carotidiana
 Theoretical advantage

• Local anesthesia

• patient is awake

•esthetic

•cranial nerves
Carotid artery stenting
•reduced ischemia time
 Cerebroprotection devices

Balloon type
Filter type
 Anevrisme aterosclerotice

 Clasificarea anevrismelor (Rutherford )-Etiologie

 Congenital
- Sindromul Marfan
- Anevrism disecant
- Anevrism poststenotic
- Anevrism in malformatii congenitale
 Inflamator Sifilitic

 Traumatic (pseudoanevrism)
 Traumatism
 Traumatism iatrogen si anastomotic

 Degenerativ
 Ateriosclerotic
 Necroza de medie
 Fibrodisplazia
 Deteriorare de proteza
 Anevrisme aterosclerotice
-Etiopatogenie-

 Procentajul de colagen si elastina din peretele mediei este

mai mic la anevrismele ectaziante iar peretele se dezintegreaza si fractureaza
sub presiunea din vase.

 Ocluzia vaselor nutritive ale peretelui arterial cauzeaza modificari

degenerative care pot duce la formarea anevrismului.
Localizarea anevrismelor aterosclerotice este:

 La nivelul bifurcatiilor
 Intre punctele de fixatie ale arterei
 Se formeaza pe curburile de flexie ale arterei
( anterior pe portiunea aorto-iliaca si femurala si
posterior pe artera poplitee)
 Anevrisme aterosclerotice
 Numar
 ANEVRISM UNIC
 ANEVRISM MULTIPLU
 Anevrisme aterosclerotice multiple

 Schematic se pot individualiza doua tipuri de maladie polianevrismala:

 Anevrisme pe ATEROSCLEROZA – exista portiuni de artera
dilatate fusiform sau sacciform urmate de leziuni clasice ocluzive aterosclerotice .
 Maladia polianevrismala difuza aorto-ilio-
femuro-poplitee asociata cu ARTERIOMEGALIA-
definita ca o ectazie a arborelui arterial in totalitate ce devine alungit ,tortuos cu
modificari minime ateromatoase .
Arteriografic peretii isi mentin paralelismul.

Forma dilatativa este cea descrisa de Leriche (1942)–cind a introdus termenul de

mega -dolicoartera sau distrofia ectazianta de medie (termenul de
arteriomegalie este introdus de scoala anglo-saxona )
 Anevrism
 Adevarat
 Fals(pseudoanevrism)

 Anevrism
 Fusiform
 Sacciform
Clasificare

 Anevrism arterial
adevarat –toate cele trei
straturi sunt dilatate
Anevrism sacciform
 Toate straturile
arteriale pastrate
 AAA-Semne clinice
 Subiectiv - dureri in regiunea lombara cu iradiere
laterala si inferioara.
 Obiectiv –
 Inspectie-masa tumorala pulsatila situata in
hipocondrul sting ,flanc sting.
 Palpare-masa tumorala situata profund imprecis
delimitata, pulsatila
 Percutie -matitate.
 Ascultatie –suflu sistolic
AAA: Simptome - Complicatii

 Ruptura-in peritoneu
liber si retroperitoneu
 Deschidere in duoden
HDS
 Deschidere in VCI
 AAA: Simptome - Complicatii

EMBOLIA TROMBOZA
Sindromul deget albastru Ischemia acuta
AAA IAAA
Investigatii – Rx simpla-Aortografie
Investigatii radiologice
aortografie CT Scan
TRATAMENT CHIRURGCAL AAA
Anevrism de artera carotida
interna dreapta
AAA: Tratament endovascular
 EXCLUDER
Endoprosthesis
 Boala Buerger
 Arteriopatie cronica de natura inflamatorie
 Afecteaza arterele si venele mici
 Este intricata frecvent cu ateroscleroza
obliteranta
 Afecteaza frecvent barbatii tineri si fumatori
 Boala Buerger

Etiologie
 Virsta - sub 40 de ani (intre 17 si 40 ani).
 Sexul masculin
 Fumatul intens de la virste tinere (persoane cu
reactivitate intensa la nicotina )
 Climatul - frigul , umezeala.
 Boala Buerger
 Morfopatologie
 Panangeita = afecteaza arterele, venele si limfaticele
 Afectarea tuturor straturilor vasculare

 Afectarea tesuturilor perivasculare ce determina

procese de fibroza si cicatriceale.
 Procesul inflamator este tipic segmentar.
 Boala Buerger

 Morfopatologie
 Intima -afectata in primul rind
 Proliferarea rapida a intimei-reducere de lumen si
tromboza
 Recanalizare secundara

 Retea colaterala slab dezvoltata

 Ischemie grava cu necroza distala de obstructie
Boala Buerger - Patogenie-2 directii
 Endoteliul si trombusul intraluminal
 ENDOTELIUL –La acest nivel apare o reactie proliferativa
exagerata-proliferare intimala.
 TROMBUSUL - este diferit – prezinta reactie proliferativa
intensa - este un trombus intens celular. Patogenie
 Reactia vasoconstrictoare la diversi agenti externi -
Hipertonia simpatoadrenergica in
teritoriile afectate cu eliberare crescuta de catecolamine
ce cupleaza pe segmentele afectate.
 Pacient

Barbat-25 ani
fumator
 Boala Buerger

 Tablou clinic
 Parestezii , senzatii de raceala , transpiratii
 Claudicatia intermitenta la [Link] plantara.

 Durerea -degete , planta, evolueaza spre

 Gangrena degetelor (evolutie rapida)

 Remisiunile pot dura saptamani,luni,ani.

 Tromboflebite superficiale
Boala Buerger
Boala Buerger
 Boala Buerger
 Evolutie si prognostic
 In pusee
 Influientata in mod sigur de fumat

 10% din cazuri se soldaza cu amputatie la 10 ani

de la diagnostic
 Boala Buerger
 Tratament
 Interzicerea cu desavirsire a fumatului
 Tratament vasodilatator ,antiagregant plachetar.
 Prostaciclina – Ilomedin(compus sintetic al
Prostaciclinei)(Ilprost)=antiagregant si puternic
arteriolodilatator)
 Chirurgical:
 simpatectomia lombara ,toracica.
Tratament cu ilomedin
 Boala Raynaud

Sindrom Raynaud
 Boala Raynaud
 Tabloul clinic descris de Raynaud 1862 :
 3 faze:
 FAZA I-a- paloare –prin constrictie arteriolo-
capilara a plexului subpapilar-debut la virful
degetelor ; sensibilitatea tactila pierduta. Durata
10-15 minute.
 Boala Raynaud
 FAZA II-a – Cianoza - Pielea se coloreaza in
albastru violaceu si exprima staza in capilare .
Pulsul periferic este nemodificat.
 FAZA III-a- revenirea se poate face fie
 Direct la normal
 Aparitia unei coloratii rosii sub forma de pete care
apoi conflueaza .
 Boala Raynaud
 Sediul tipic –
 la membrele superioare
 Simetric

 Provocarea acceselor se face prin imersie in apa

rece la 15grade.
 Boala Raynaud
Definitie -6 semne
1. Episoade provocate de frig si emotii
2. Apar bilateral
3. Absenta gangrenei(sau limitata la cea uscata)
4. Puls arterial normal
5. Absenta unei leziuni etiologice
6. Durata de cel putin 2 ani
 Sindromul Raynaud
1. Debut dupa 50 de ani
2. Unilateral
3. GANGRENA PROGRESIVA SI
EXTENSIVA
4. Absenta puls in periferie
5. Sindrom inflamator: VSH, febra, leucocitoza
 Sindromul Raynaud
 Cauze
1. Arteriopatii obliterante
2. Afectiuni sistemice ;sclerodermia,artrita reumatoida
,lupus
3. Traumatisme
4. Leziuni neurologice ;TOS
5. Intoxicatii
6. Droguri
7. Neoplazii, ETC…….
 Boala Raynaud
 Tratament medical
 Inlaturarea starilor de stress
 Interzicerea fumatului

 Tratament cu blocanti de calciu,nitroglicerina ,

antalgice in criza.
 Boala Raynaud
Tratament chirurgical Simpatectomia toracica
 Boala Raynaud
Tratament chirurgical Simpatectomia toracica
 Anatomie

Gray’s Anatomy
 Anatomie

[Link]
 Anatomie

[Link]
 INFECTIE

Vroeg = virulent laat = “low grade”

 Aortoenterische fistel = catastrofe!!!
Elke hoge GIT bloeding na AF greffe
= aortoenterische fistel tot het tegendeel is bewezen

FISTEL EROSIE
Infectie = catastrofe!!!

Exerese vreemd materiaal

1. Extra-anatomische bypass

2. In situ vervanging
homogreffen
autoloog materiaal
vena saphena
vena femoralis
prothese met AB??
Angiography at six months
Profundoplastie cu petec venos.