Capitolul 7

P R E D I C T I B I L I TAT E A U N U I D I N T E .
C Â N D S E R E S TA U R E A Z Ă Ş I C Â N D S E E X T R A G E ?
Carmen Todea, Silvana Cânjău, Bogdan Bâldea

7.1. Considerații generale

Diagnosticul şi indicaţia de tratament pentru fiecare situaţie în parte se situează înaintea
materialelor şi tehnologiilor de ultimă oră în domeniul restaurării distrucţiilor coronare masive.
Evaluarea dinţiilor cu distrucţii coronare masive nu este o etapă simplă. Integrarea
diagnosticului individual pentru fiecare element din ecuaţie în contextul general al planului de
tratament devine o necesitate din care derivă implicit prognosticul şi predictibilitatea
restaurăriilor protetice. Orice eroare în acestă etapă de tratament poate să conducă la eşecul
restaurării protetice finale.

Atunci când există distrucţii coronare masive, succesul clinic este condiţionat de obţinerea
încercuirii bontului în ţesut dentar sănătos în vederea realizării unei RPF.1 Încercarea de a salva
un dinte compromis poate aduce după sine complicaţii protetice, parodontale şi estetice, care
se pot răsfânge asemenea unui bumerang asupra longevităţii restaurării. Lucrurile sunt
complicate şi de avansul puternic pe care îl are implantologia dentară a zilelor noastre.
Presiunea este cu atât mai mare atunci când tendinţa mai ales în ţăriile dezvoltate, este de a
profita de ultimii 10 mm de înălţime osoasă pentru a insera un implant.

Încă de la început trebuie să facem diferenţa între dinţi cu tratament endodontic şi distrucţii
coronare masive şi dinţii vitali sau necrotici. Complicaţiile endodontice alăturate distrucţiei
coronare, practic condamnă dintele la extracţie. Literatura de specialitate dezbate în principal
chestiunea dinţilor cu tratament endodontic şi leziuni coronare întinse, iar prognosticul descris
este strict legat de procentul cât mai ridicat de ţesuturi dentare sănătoase disponibile.2,3,4
Evaluarea restaurabilităţii unui dinte se poate realiza doar după exereza întregului ţesut cariat
şi cu adevărat după realizarea corectă a cavităţii de acces endodontic şi prepararea canalului
radicular conform principiilor de debridare-irigare corecte.

Până în prezent nu există studii pe termen lung care să contrazică dogma conform căreia: dinţii
trataţi endodontic pot rămâne fără protecţie cuspidiană. Riscul crescut de fractură nu poate fi
compensat decât prin acoperirea cu onlay-uri sau RPF.5

Efectul de încercuire a fost definit pe larg în multe studii clinice şi paraclinice, însă un consens
clar în acest domeniu încă nu există. Dificultatea acestuia derivă şi din multitudinea de situaţii
clinice posibile şi a imposibilităţii evaluării exacte a cantităţii şi calităţii de ţesut dentar restant.

Termenul de ”efect de încercuire” provine din englezescul ”ferrule” sau ”ferrule efect”, care la
rândul său este compus din latinescul ”ferrum”=iron (fier) şi ”viriola” – bracelet (brăţară),
tradus în medicina dentară ca fiind o ”brăţară de metal” care înconjoară dintele. RPF înconjoară
dintele în ţesut dentar sănătos preparat axial cu pereţi paralaleli în zona cervicală şi care oferă
90
retenţie şi stabilitate acesteia în timpul funcţiei. Termenul este folosit impropriu pentru a defini
cantitatea de ţesutul dentar restant. Expresia se referă mai degrabă la încercuirea pe care o
realizează RPF şi implicit la efectul antifractură pe care acesta îl generează.6

Datorită faptului că împingerea marginilor preparaţiei înspre apical în vederea câștigării unei
cantități mai mari de țesut dentar, nu poate fi o obţiune fiabilă datorită principiului prezervării
spaţiului biologic, obţinerea de încercuire în cazul dinţilor cu leziuni coronare masive se poate
face prin trei metode:7,8,9

1. Alungire coronară chirurgicală;

2. Egresie ortodontică, urmată de alungire coronară chirurgicală;
3. Tehnica combinată – extruzie ortodontică.10

Într-un studiu de laborator, Gegauff şi col. în 200011 au investigat eficienţa alungirii

chirurgicale de coroană clinică în cazul premolariilor pentru a obţine o încercuire acceptabilă,
iar rezultatul a fost că aceasta nu îmbunătăţeşte rezistenţa dinţilor la fractură. Această dilemă a
fost cercetată şi de Hinkfuss şi Wilson12, care au concluzionat că rezultatele obţinute de
Gegauff se pot explica prin faptul că acesta a utilizat în studiu premolari mandibulari. Aceşti
dinţi prezintă o conicitate excesivă, iar prin plasarea acestuia înspre apical se obţine înălţime,
dar o descreştere în grosime şi în felul acesta se poate explica rezistenţa redusă la fractură.
Echilibrul real între înălţime şi grosime a pereţiilor restanţi dentinari creşte semnificativ
predictibilitatea restaurării dinţiilor cu tratament endodontic. Defectele de substanţă dură în
zona cervicală a canalului radicular ca urmare mai ales a ablaţiei DCR-urilor turnate metalice
contraindică absolut manoperele de alungire chirurgicală. De asemenea, zona frontală
contraindică alungirea chirurgicală datorită perturbării liniei estetice gingivale. Ca si
alternativă, în zona frontală, există egresia ortodontică sau tehnica combinată – extruzie
ortodontică descrisă de Jahn Lindhe.13 (Figura 7.1)

91
Fig. 7.1 a. Aspect radiologic inițial cu evidențierea unei linii de fractură completă orizontală la nivelul lui 1.2;
b. Aspect clinic după ablația DCR-ului prefabricat nemetalic; c. DCR prefabricat nemetalic; d. Reconstituire
corono-radiculară după retratament endodontic – normă frontală; e. Reconstituire corono-radiculară după
retratament endodontic – normă laterală; f. RPP realizată din capă de celuloid și rășină acrilică – situația
clinică inițială; g. RPP realizată din capă de celuloid și rășină acrilică – situația clinică după extruzia
ortodontică; h. Aspect clinic din timpul extruziei ortodontice; i. Aspect clinic final; j. Aspect radiologic inițial;
k. Aspect radiologic final.

92
De-a lungul timpului au fost propuse diferite modele de încercuire, însă există puţine dovezi în
ceea ce priveşte alegerea unuia sau altuia în diferite situaţii clinice.14 Oricum, dovezi ale
grosimii pereţiilor dentinari, proprietăţiile dentinei restante, topografia pereţiilor restanţi sau
forţa diferită la care este supusă restaurarea nu au fost considerate împreună şi mai degrabă
separat, o concluzie clară fiind aproape imposibilă.15

Design-ul efectului de încercuire poate fi interpretat după următorii parametrii clinici:

1. Înălţimea pereţilor restanţi;

2. Grosimea pereţilor restanţi;
3. Design-ul preparaţiei marginale;
4. Tipul dintelui şi direcţia forţei care acţionează asupra acestuia.

7.2. Înălțimea perețiilor restanți

Consensul general în literatura de specialitate susţine că o înălţime mare a pereţilor de ţesut
dentar sănătos, deasupra preparaţiei marginale, înseamnă o rezistenţă crescută la fractură.16
Sorrensen şi col. susţin că o înălţime de 1 mm a încercuirii reprezintă minimul necesar pentru
a oferi rezistenţă restaurării.17 Alte studii găsesc favorabilă o înălţime de minim 1,5 – 2
mm.17,18,19,20 Unii autori concluzionează că o înălţime de peste 2 mm21,22 sau chiar 3 mm23 ar
fi favorabilă scăzând riscul de fractură a dinţilor cu tratament endodontic restauraţi cu RPF
(Figura 7.2 și Figura 7.3).

Efect de încercuire
1,5 - 2 mm

Fig. 7.2

Fig 7.2 Ferrule Efect - Înălțimea minimă necesară obținerii efectului de încercuire optim.

93
 M
D

Fig. 7.3

Fig. 7.3 Toți pereții preparației trebuie să prezintă o înălțime minimă pentru obținerea unui efect de
încercuire optim.

7.3 Grosimea perețiilor restanți

Înălţimea pereţilor restanţi de tesut dentar sănătos îşi pierde semnificaţia fără ca aceştia să aibă
o minimă grosime care să prevină fractura acestora.24,25 Preparaţia marginală are un rol decisiv
în stabilirea grosimii pereţiilor în zona cervicală. Estetica zonei frontale impune de cele mai
multe ori preparaţii extensive care reduc din grosimea acestora. Clinic este acceptat ca fiind
corectă o grosime de minim 1 mm26,27,28, însă nu există dovezi care să ateste ce se întamplă
atunci când avem în grosimea pereţiilor şi dimensiuni sub 1 mm (Figura 7.4).

Efect de încercuire

≥ 1 mm după realizarea preparaţiei

Fig. 7.4

Fig. 7.4 Ferrule Efect – Grosimea minimă necesară după prepararea dentară pentru obținerea efectului de
încercuire optim.
94
7.4. Design-ul preparației marginal
Caria dentară afectează în principal pereţii proximali, cervical de punctele de contact, acolo
unde igiena este deficitară. Leziuniile cuneiforme şi de abfracţie afectează predominant zonele
vestibulare ale dinţiilor. De cele mai multe ori încercuirea nu este egală, existând situaţii clinice
cu încercuire diferită în funcţie de zonele afectate. De asemenea, prepararea extensivă în zonele
vestibulare frontale face ca pereţii restanţi să fie foarte subţiri în această zonă. În general,
studiile de laborator testează încercuirea egală în grosime şi înălţime, în toate zonele
preparaţiei, din necesitatea standardizării rezultatelor obţinute. Încercuirea uniformă este
considerată superioară ca rezistenţă faţă de situaţiile cu zone aproape fără încercuire.29,30,31
Totuşi, încercuirea inegală este un avantaj faţă de lipsa acesteia. 32 Interesant este că o înălţime
mai mare de 3 mm nu îmbunătăţeşte semnificativ rezistenţa acestor dinţi. Ng şi col.33 realizează
un studiu al cărui concluzie este că în ceea ce priveşte dinţii frontali maxilari, prezenţa unui
perete palatinal este mult mai favorabilă decât lipsa acestuia şi existenţa în schimb a celorlalţi
pereţi. Acest lucru se poate explica prin biomecanica zonei frontale în ocluzie normală.

Totuşi rezultatele alternative ale studiului din 2009 al lui Arunpraditkal et al34, neagă relevanţa
locului unde lipseşte un anumit perete, atunci când doar un perete este deficitar în ceea ce
priveşte efectul de încercuire. Acest studiu prezintă însă deficienţe de acurateţe întru-cât nu s-
a luat în considerare direcţia forţei de acţiune.

În consecinţă existenţa unei încercuiri, chiar dacă acesta nu are caracter circular continuu este
strict necesară pentru a oferi rezistenţă la fractură (Figura 7.5).

M D

O Fig.7.5

Fig. 7.5 Efectul de încercuire obținut pe toate suprafețele dintelui.

95
7.5. Tipul dintelui și direcția forței care acționează asupra acestuia
Direcţia forţei care acţionează asupra unui dinte este deosebit de importantă. Forţele care
acţionează lateral sunt cele mai distructive. Zona frontală este cea mai expusă, în zona laterală
forţele fiind predominant verticale.33 Restaurăriile protetice, echilibrate corect în ocluzia statică
și dinamică, au un efect de protecţie asupra dinţilor cu tratament endodontic si leziuni coronare
întinse, mult mai important decât tipul de DCR utilizat.35,36 Ocluzia adâncă, bruxismul şi
obiceiurile vicioase cresc riscul de fractură. De asemenea, morfologia ocluzală a dinţilor
laterali, precum înălţimea cuspizilor influenţează negativ rezistenţa. Ghidajul canin este unul
protectiv faţă de cel de grup, mai ales când premolarul prim superior participă cu un cuspid
vestibular lung.37,38 În restaurăriile protetice pe implanturi necesitatea protecţiei este mult mai
activă în rândul practicienilor. Poate din acestă cauză avem un număr atât de mare de fracturi
ale dinţiilor, aşteptarea nostră fiind supralicitată. Cuspizi mai plaţi şi ocluzia corectă pot salva
de la fractură dinţii cu lipsă mare de substanţă dentară.39

Bibliografie

1
Murphy F, McDonald A, Petrie A, Palmer G, Setchell D. Coronal tooth structure in root-treated
teeth prepared for complete and partial coverage restora- tions. J Oral Rehabil 2009; 36: 451-461.
2
Hoag E P, Dwyer T G. A comparative evaluation of three post and core techniques. J Prosthet Dent
1982; 47: 177-181.
3
Milot P, Stein R S. Root fracture in endodontically treated teeth related to post selection and crown
design. J Prosthet Dent 1992; 68: 428–435.
4
Okeson J P. Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby, Inc,
2003.
5
Trope M, Maltz D O, Tronstad L. Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth.
Endod Dent Traumatol 1985; 1: 108-111.
6
Peroz I, Blankenstein F, Lange K P, Naumann M. Restoring endodontically treated teeth with posts
and cores-a review. Quintessence Int 2005; 36: 737-746.
7
Mattison G D. Photoelastic stress analysis of cast-gold endodontic posts. J Prosthet Dent 1982; 48:
407-411.
8
Trabert K C, Caput A A, Abou-Rass M. Tooth fracture - a comparison of endodontic and restorative
treat- ments. J Endod 1978; 4: 341-345.
9
de Oliveira J A, Pereira J R, Lins do Valle A, Zogheib L V. Fracture resistance of endodontically
treated teeth with different heights of crown ferrule restored with prefabricated carbon fiber post and
composite resin core by intermittent loading. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2008; 106: e52–7.
10
Hock D A. Impact resistance of post and cores (Master’s thesis). Ann Arbor, 1978.

96
11
Gegauff A G. Effect of crown lengthening and fer- rule placement on static load failure of
cemented cast post-cores and crowns. J Prosthet Dent 2000; 84: 169-179.
12
Hinckfuss S, Wilson P R. Effect of core material and restoration design on strength of endodonti-
cally treated bovine teeth: a laboratory study. J Prosthodont 2008; 17: 456-461.
13
Lindhe Jahn, Karring Thorkild, Lang P. Niklaus - Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Ediţia
IV 2005.
14
Sorensen J A, Engelman M J. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth.
J Prosthet Dent 1990; 63: 529-536.
15
Jotkowitz A., Samet N. - Rethinking ferrule – a new approach to an old dilemma, British
Dental Journal volume 209 no. 1 jul 10 2010.
16
Robbins J W. Restoration of the endodontically treated tooth. Dent Clin North Am 2002; 46: 367-
384.
17
Stankiewicz N R, Wilson P R. The ferrule effect: a literature review. Int Endod J 2002; 35:
575-581.
18
Isidor F, Brondum K, Ravnholt G. The influence of post length and crown ferrule length on the
resistance to cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts. Int J Prosthodont 1999;
12: 78-82.
19
Libman W J, Nicholls J I. Load fatigue of teeth restored with cast posts and cores and
complete crowns. Int J Prosthodont 1995; 8: 155-161.
20
Zhi-Yue L, Yu-Xing Z. Effects of post-core design and ferrule on fracture resistance of
endodontically treated maxillary central incisors. J Prosthet Dent 2003; 89: 368–373.
21
Assif D, Bitenski A, Pilo R, Oren E. Effect of post design on resistance to fracture of
endodontically treated teeth with complete crowns. J Prosthet Dent 1993; 69: 36-40.
22
Trabert K C, Cooney J P. The endodontically treated tooth. Restorative concepts and
techniques. Dent Clin North Am 1984; 28: 923-951.
23
Pereira J R, de Ornelas F, Conti P C, do Valle A L. Effect of a crown ferrule on the fracture
resistance of endodontically treated teeth restored with pre- fabricated posts. J Prosthet
Dent 2006; 95: 50–54.
24
Sorensen J A, Engelman M J. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth.
J Prosthet Dent 1990; 63: 529-536.
25
Trabert K C, Cooney J P. The endodontically treated tooth. Restorative concepts and
techniques. Dent Clin North Am 1984; 28: 923-951.
26
Pilo R, Tamse A. Residual dentin thickness in man- dibular premolars prepared with gates glidden
and ParaPost drills. J Prosthet Dent 2000; 83: 617-623.
27
Joseph J, Ramachandran G. Fracture resistance of dowel channel preparations with various dentin
thickness. Fed Oper Dent 1990; 1: 32-35.
28
Joseph J, Ramachandran G. Fracture resistance of dowel channel preparations with various dentin
thickness. Fed Oper Dent 1990; 1: 32-35.
29
Arunpraditkul S, Saengsanon S, Pakviwat W. Fracture resistance of endodontically treated teeth:
three walls versus four walls of remaining coronal tooth structure. J Prosthodont 2009; 18: 49-53.
30
Morgano S M, Brackett S E. Foundation restorations in fixed prosthodontics: current
knowledge and future needs. J Prosthet Dent 1999; 82: 643-657. 4
31
Tan P L, Aquilino S A, Gratton D G et al. In vitro fracture resistance of endodontically treated
central incisors with varying ferrule heights and configura- tions. J Prosthet Dent 2005; 93: 331–336.

97
32
Al-Wahadni A, Gutteridge D L. An in vitro investiga- tion into the effects of retained coronal
dentine on the strength of a tooth restored with a cemented post and partial core restoration. Int Endod
J 2002; 35: 913-918.
33
Ng C C, Dumbrigue H B, Al-Bayat M I, Griggs J A, Wakefield C W. Influence of remaining
coronal tooth structure location on the fracture resistance of restored endodontically
treated anterior teeth. J Prosthet Dent 2006; 95: 290–296.
34
Arunpraditkul S, Saengsanon S, Pakviwat W. Fracture resistance of endodontically treated teeth:
three walls versus four walls of remaining coronal tooth structure. J Prosthodont 2009; 18: 49-53.
35
Torbjorner A, Fransson B. Biomechanical aspects of prosthetic treatment of structurally
compromised teeth. Int J Prosthodont 2004; 17: 135-141.
36
Torbjorner A, Fransson B. A literature review on the prosthetic treatment of structurally
compromised teeth. Int J Prosthodont 2004; 17: 369-376.
37
Okeson J P. Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby, Inc,
2003.
38
Neff P A. Temporomandibular joint, occlusion and function. Washington DC: Georgetown
University School of Dentistry, 1987.
39
Dawson P E. Functional occlusion: from TMJ to smile design. Mosby, 2006.

98