I.

RESTAURĂRI CORONARE LA DINŢII DEVITALI

Pulpa dentară are o mare importanţă în menţinerea
integrităţii ţesuturilor dentare dure, deoarece la nivelul ei se
produc multiple procese care întreţin trofîcitatea acestor ţesuturi.
Pierderea pulpei dentare are multiple consecinţe
nefavorabile:
- trofîcitatea ţesuturilor dentare dure nu mai este
asigurată. Acestea îşi pierd funcţia de reglare a fluxului osmotic şi
sensul de circulaţie prin membrana biologică semipermeabilă
reprezentată de smalţ, care, din centrifug devine centripet. În
aceste condiţii, rezistenţa dintelui faţă de agresiunile chimice şi
microbiene la nivelul cavităţii bucale scade foarte mult;
- prin pierderea vitalităţii, resturile protoplasmatice din
fibrele Tomes (dentinare) şi din substanţa organică a smalţului îşi
schimbă constantele fizice de elasticitate şi de susţinere a
prismelor smalţului şi dintele nu mai poate face faţă tuturor
solicitărilor mecanice;
- pierderea unor elemente tisulare pulpare şi umorale, cu
rol în fagocitoză şi formarea de anticorpi, împiedică declanşarea
mecanismelor chimico-biologice care se opun difuziunii
bacteriene;
- dispariţia celulelor odontoblastice şi a celulelor
mezenchimale primare atrage după sine dispariţia proceselor
neoformatoare de dentină;
- distrugerea aparatului de recepţie şi transmisie a pulpei
pune în imposibilitate scoarţa cerebrală şi centrii subcorticali să
acţioneze în mod corespunzător la solicitările exercitate asupra
dintelui.
Din enumerarea acestor aspecte reiese limpede că
atitudinea noastră trebuie să fie orientată cu precădere spre
profilaxia cariei dentare, iar dacă aceasta a apărut, trebuie luate
toate măsurile de tratare a ei şi de prevenire a complicaţiilor
pulpare.
Dacă totuşi un dinte ajunge devital şi indicaţiile terapeutice
converg în a-1 păstra pe arcadă, condiţia indispensabilă este de a
trata şi obtura corect canalul radicular.
Reconstituirea părţii coronare a dinţilor devitali prezintă
unele particularităţi, în comparaţie cu reconstituirile realizate pe
dinţi vitali. Distrugerile tisulare mari, rezultate uneori prin
evoluţia îndelungată a cariei, precum şi sacrificiul de substanţă
dură necesară accesului instrumentelor folosite în tratamentul
endodontic, determină dificultăţi în asigurarea retenţiei.
De asemenea, rezistenţa ţesuturilor dure, mai mică decât la
dinţii vitali, are drept consecinţă fractura pereţilor restanţi
insuficient de groşi, după reconstituirea morfofuncţională a
dinţilor.
De aceea, la dinţii devitali, în afara metodelor de refacere
coronară întrebuinţate la dinţii vitali pentru obţinerea unei
retenţii şi rezistenţe maxime, se apelează frecvent şi la alte
procedee. Se recurge la folosirea camerei pulpare şi a canalelor
radiculare pentru ancorarea obturaţiilor sau a unor microproteze,
precum şi la acoperirea dinţilor cu coroane.
Stabilirea atitudinii terapeutice cele mai convenabile se face
în funcţie de gradul de distrucţie a dintelui, de poziţia pe arcadă,
precum şi de experienţa medicului şi mijlocele tehnice de care
dispune.
Refacerea prin obturaţie a coroanei dinţilor devitali - fără
mijloace suplimentare de retenţie - se recomandă în toate
situaţiile clinice în care, după efectuarea tratamentului
endodontic, pot fi menţinuţi din coroana dintelui cel puţin doi
pereţi rezistenţi, paraleli între ei şi numai dacă porţiunea
coronară restantă oferă posibilităţi de realizare a retenţiei
materialului de obturaţie (carii ocluzo-proximale, ocluzo-cervicale,
mezio-ocluzo-distale, ocluzo-vestibulare, proximale).
Prepararea porţiunii coronare restante a dinţilor devitali în
vederea inserării obturaţiei se face în linii mari ca şi pentru dinţii
vitali, cu unele mici modificări, prezentate în continuare.
Restaurarea coronară cu obturaţie simplă
a) Deschiderea cavităţii se face în limitele procesului carios
pentru a nu lăsa pereţi nesusţinuţi.
b) Exereza dentinei alterate se face în totalitate pentru a
preîntâmpina recidiva de carie. Pe un dinte devital, caria
secundară şi recidiva de carie evoluează mai repede decât la dinţii
vitali.
c) Extensia preventivă este o măsură de prevenire a cariei
secundare marginale. Ea trebuie executată în aşa fel încât să nu
pericliteze rezistenţa dintelui.
d) Rezistenţa este asigurată prin scurtarea pereţilor
nesusţinuţi, ce vor fi ulterior refăcuţi prin obturaţie. In aprecierea
rezistenţei pereţilor restanţi trebuie ţinui cont că aceştia sunt mai
casanţi decât la dinţii vitali.
e) Retenţia este periclitată de lipsa unor pereţi coronari la
dinţii devitali. Dacă luăm hotărârea de a executa o obturaţie
simplă, atunci, pentru mărirea retenţiei, obturaţia trebuie să
pătrundă şi în camera pulpară. La dinţii devitali camera pulpară
prin anatomia ei constituie un element important de retenţie.
Materialul de obturaţie definitivă nu trebuie să pătrundă însă în
toată camera pulpară până la intrarea în canalele radiculare
pentru că:
- o eventuală dezobturare se va face dificil, existând riscul
distrugerii planşeului camerei pulpare prin perforarea lui;
- o cantitate foarte mare de material de obturaţie nu este de
dorit pentru că dacă este amalgam, variaţiile volumetrice în
funcţie de temperatura alimentelor vor fi mai mari cu cât
cantitatea de amalgam este mai mare, iar dacă este compozit,
contracţia de priză a acestuia va fi mai mare cu cât volumul lui va
fi mai mare.
Deci trebuie găsită o soluţie de compromis, în sensul de a
folosi retenţia oferită de camera pulpară şi în acelaşi timp de a nu
mări foarte mult cantitatea de material de obturaţie coronară.
Aceasta se realizează aplicând un strat de obturaţie de bază
subţire de 1-2 mm, care să protejeze intrarea în canalele
radiculare şi să ocupe partea bazală a camerei pulpare, în restul
camerei pulpare urmând să pătrundă materialul de obturaţie
coronară.
f) Finisarea marginilor se face şi la dinţii devitali, pentru a
îndepărta anfractuozităţile, iar bizotarea se face de la caz la caz în
funcţie de materialul cu care se obturează.
întrucât în ultimii ani s-a generalizat utilizarea materialelor
compozite în restaurările coronare, vom face câteva precizări
privind tehnicile de obturaţie pe dinţii devitali cu aceste
materiale.
La dinţii frontali devitali pot exista distrucţii coronare mai
mult sau mai puţin întinse. Dacă se păstrează unghiul incizal,
atunci pierderea de substanţă va interesa o parte din faţa
proximală şi din cea orală.
 în ceea ce priveşte pregătirea cavităţii, aceasta trebuie bine
curăţată de resturile de dentină alterată şi de materialul de
obturaţie provizorie pe toată porţiunea coronară până la intrarea
în canalul radicular. Acest lucru trebuie făcut cu multă atenţie
pentru că asemenea resturi transpar prin smalţul coroanei
producând un efect fizionomie dezagreabil.
Din motive de fizionomie nu îndepărtăm prismele de smalţ
nesusţinute de pe faţa vestibulară. Chiar dacă peretele vestibular
este transparent, îl menţinem. Acest lucru poate crea un
impediment la bizotarea marginii vestibulare a cavităţii, bizotare
care nu este posibilă când există doar un strat de prisme de
smalţ nesusţinute.
Dacă din preparare rămân straturi subţiri de smalţ pe faţa
orală, la nivelul de întâlnire dintre faţa orală a frontalilor
superiori şi muchia incizală a incisivilor inferiori există riscul ca
în masticaţie acest perete foarte subţire să se fractureze. De aceea
este bine să îndepărtăm de pe faţa orală prismele de smalţ
nesusţinute până în zona de rezistentă corespunzătoare.
în concluzie putem spune că există diferenţe de preparare
între faţa vestibulară şi cea orală. Dacă prin evoluţia cariei şi
preparare, cavitatea are o margine vizibilă vestibular şi dacă
există un strat amelodentinar restant destul de solid, se face
bizotarea.
Bizotarea marginilor:
- la amalgam : "butt-joint" 90 grade;
- la incrustaţii: bizou clasic 45 grade;
- la compozit: bizou profund 70 grade;
- Chanfrein larg 90 grade;
- Chanfrein concav 90 grade.
 La bizoul clasic de 45 grade, avantajul este că se realizează
uşor şi oferă o bună suprafaţă pentru atacul acid, dar unghiul
restaurării (obturaţiei) este fragil.
Bizoul profund de 70 grade este uşor de preparat, unghiul
de restaurare este corect, are o bună suprafaţă de atac acid, dar
etanşeitatea este micşorată.
Bizoul Chanfrein larg oferă un unghi al restaurării rezistent
şi prezintă excelentă eficacitate pentru atacul acid, dar este dificil
de preparat:
Bizoul Chanfrein concav oferă un unghi al obturaţiei
rezistent, o suprafaţă de atac acid bună, dar este dificil de realizat
şi are o mai mică etanşeitate.

Fig. 1 Tipuri de bizotare a marginilor ca vităţii

A) Butt-joint,
B) Bizou clasic la 45grade,
C) Bizou profund la 70 grade,
D) Chanfrein larg,
E) Chanfrein concav.
 Oricarea ar fi alegerea noastră, trebuie să reţinem că atunci
când primează cerinţe estetice, la dinţii frontali şi chiar marginea
vestibulară la clasa a II-a la premolari şi molarul prim, trebuie să
executăm bizotarea smalţului. Această bizotare se face pentru că:
- îmbunătăţeşte trecerea estetică de la smalţ la compozit;
- măreşte suprafaţa de adeziune micromecanică a
smalţului;
- îmbunătăţeşte etanşeitatea oprindu-se astfel pătrunderea
lichidelor bucale, gingivale şi a bacteriilor;
- asigură compensarea parţială a contracţiei compozitului.
La dinţii frontali bizotarea este obligatorie la peretele
vestibular. .
O situaţie specială la dinţii frontali şi chiar la premolari
este existenţa unei carii de colet penetrante sau nepenetrate. Ea
coexistă cu pierderea de substanţă făcută pe faţa orală sau
ocluzală pentru tratamentul endodontic.
Aceste cavităţi de colet - vizibile, se pot obtura cu materiale
compozite. Ele se pregătesc după tehnica clasică cu unele
particularităţi:
- nu este nevoie de cavităţi la eroziuni, milolize;
 - nu se fac extensii profilactice masive;
- nu este nevoie de accentuarea unghiului dintre pereţi
pentru retenţie;
- marginile cavităţii sau o parte din ele se bizotează.
Se disting două tipuri de cavităţi : una în care marginea
cervicală este situată în smalţ şi o alta în care această margine
trece de limita smalţ-cement şi se plasează în cement (carie
radiculară).
în primul tip de cavitate se îndepărtează dentina alterată,
fără a se face retenţii cavitare. Se regularizează marginile şi se
bizotează marginea ocluzală şi cele laterale - marginea cervicală
nu.
La caria radiculară - de asemenea nu se bizotează decât
marginea dinspre ocluzal. Sunt diferenţe între cele două cavităţi,
mai ales privind obturarea lor.
O discuţie ar trebui făcută cu privire la obturarea
eroziunilor - fără executare de cavităţi, când retenţia se bazează
strict pe folosirea unor adezivi. În unele situaţii, aceste eroziuni
se pot obtura chiar cu cimenturi cu ionomeri de sticlă.
întrucât aceste eroziuni sunt consecinţa unor tensiuni ce
apar în dinte ca urmare a unei disfuncţii ocluzale, s-ar putea ca
tratamentul prin obturaţie adezivă să nu reziste şi aceasta să fie
dislocată (mai ales la obturarea cu C. I. S.) dacă nu se
reechilibrează ocluzia.
Restaurarea dinţilor frontali devitali care au pierdut
unghiul incizal
Strategia restaurării unui unghi fracturat accidental este
uşor diferită de aceea a restaurării unui unghi distrus prin carie.
La cavitatea de clasa a IV-a, care rezultă în urma unei carii
vom avea, după îndepărtarea ţesuturilor alterate, o cavitate reală
care are pereţi vestibular şi oral, spre deosebire de fractură unde
avem o suprafaţă netedă pe secţiune.
Peretele vestibular poate fi foarte subţire, cu prismele de
smalţ nesusţinute de dentină. În acest caz nu este posibilă
bizotarea smalţului şi efectul estetic de îmbinare smalţ-compozit
va fi deficitar.
în rest, celelalte margini ale acestei cavităţi ca şi cele ale
dinţilor cu fracturi de unghi traumatice se bizotează ca la
cavităţile de clasa a IlI-a.
Aceste cavităţi fără unghi incizal au totuşi retenţia cea mai
precară. De aceea, unii autori recomandă folosirea simultană a
mai multor mijloace de retenţie, mai ales când pierderea de
substanţă este mai mare şi ocluzia este nefavorabilă (cap la cap).
De exemplu, se recomandă ca alături de adezivi pentru
materialele compozite să se adauge şi o retenţie cavitară
(obligatorie la pierderea unghiului prin carie) şi/sau folosirea de
pivoturi parapulpare.
Restaurări ale dinţilor laterali care prezintă cavităţi ocluzale
şi ocluzo-proximale
Există o oarecare dispută cu privire la materialul care ar fi
optim pentru obturaţia cavităţilor pe dinţii laterali. Ce este mai
indicat: amalgamul sau compozitul ? Considerăm că fiecare îşi
are indicaţiile lui bine precizate.
Ameliorările calitative semnificative survenite la
compozitele de ultima generaţie, precum şi avantajul major al
asigurării unei legături foarte bune prin adeziune de ţesuturile
dure, ce conduc la prepararea unor cavităţi în care se realizează o
economie de ţesut şi o întărire a pereţilor preparaţiei, justifică
extejisiâ "câmpului de aplicare a acestor biomateriale pentru
restaurări ocluzale şi proximale la dinţii posteriori, atunci când
primează raţiunile estetice.
Tehnica de aplicare a compozitelor în cavităţile ocluzale sau
proximale la dinţii posteriori este foarte delicată, relativ lungă şi
complicată şi parţial aleatorie (în special la adaptarea la pragul
gingival şi realizarea punctului de contact). De aceea, este
necesară, în primul rând, respectarea indicaţiilor de folosire a
compozitelor pe dinţii laterali, respectarea strictă a tehnicii de
lucru, fără compromisuri şi instruirea pacientului în vederea
asigurării unei igiene corespunzătoare.
Nerespectarea acestor condiţii de către unii practicieni, a
făcut ca după o perioadă de entuziasm excesiv în întrebuinţarea
compozitelor posterioare să urmeze, în timp, o rezervă asupra
folosirii lor, pentru că nu toţi utilizatorii au fost conştienţi de
greşelile lor, incriminând pe nedrept materialele.
Succesul unei obturaţii cu compozit pe dinţii laterali
depinde de mai mulţi factori:
1. respectarea indicaţiilor;
2. prepararea unei cavităţi corespunzătoare;
2.1. nu se îndepărtează substanţă dură sănătoasă pentru
retenţie sau extensie;
2.2. unghiurile interne ale cavităţii se fac rotunjite;
2.3. pentru prevenirea cariilor secundare se face sigilarea
şanţurilor şi a zonelor cariosusceptibile;
2.4. pentru cariile izolate se pregătesc cavităţi izolate şi se
sigilează şanţul de legătură;
2.5. eliminarea selectivă a ţesuturilor alterate după tehnica
descrisă anterior;
 3. alegerea unui adeziv şi a unei răşini compozite de bună
calitate, realizată special pentru dinţii posteriori;
4. respectarea întocmai a metodei de preparare a
materialului şi a tehnicii de obturaţie;
5. urmărirea clinică şi radiologică.
Contraindicaţii:
l. Ori de câte ori se constată abraziune generalizată cu
numeroase şi importante faţete de uzură.
2. Când cavitatea se întinde subgingival.
3. Când cavitatea este foarte întinsă (distrucţie mare).
4. În caz de policarii.
La realizarea unor cavităţi ocluzale, trebuie să ţinem cont
de articularea interdentară dacă cuspizii antagonişti au contact
ocluzal cu structurile dentare sănătoase şi rezistente sau la
nivelul ariei de restaurare.
Acest lucru trebuie obiectivizat cu ajutorul hârtiei de
articulaţie. Dacă contactul ocluzal este dinte/dinte (cuspid-fosă),
nu sunt probleme, dar dacă el este dinte (cuspid)/material de
obturaţie sau mai grav dinte/marginea cavităţii, atunci trebuie să
modificăm forma de contur a cavităţii sau chiar să optăm pentru
obturaţia cu amalgam (Atenţie! dacă contactul este
cuspid/margine de cavitate nu trebuie bizotat).
Date specifice preparării cavităţilor pe dinţii laterali
Forma generală a cavităţii
Unele cercetări au arătat că forma cavităţii influenţează
desprinderea şi adaptarea compozitului la pereţi, orientând
sensul retracţiei compozitului în timpul fotopolimerizării.
Cavităţile profunde cu mai mulţi pereţi rectilinii şi unghiuri
interne accentuate, favorizează contracţia în timpul prizei,
instaurând o competiţie între forţele de adeziune care se creează
între material şi dinte prin folosirea adezivului amelodentinar şi
forţa de desprindere legată de această contracţie.
Dacă forţa de adeziune imediată este insuficientă, va
rezulta un hiatus propice pentru pătrunderea bacteriilor. Este
preferabil, deci, să se favorizeze formele rotunjite şi să se evite
crearea de unghiuri interne accentuate individualizând pereţii
cavităţii.
Forma generală a cavităţii va fi aceea obţinută după
accesul la carie, exereza totală a ţesuturilor alterate respectând
diferitele nivele de extindere a cariei şi conservând smalţul
subminat în limite rezonabile.
Volumul şi profunzimea cavităţii este dat de extensia cariei
şi a distrucţiei făcute pentru accesul endodontic. Această situaţie
indică folosirea obturaţiei de bază din cimenturi cu ionomeri de
sticlă.

Fig.5 - Obturaţia de bază cu glassionomer ciment restul

obturaţiei este mai mică şi astfel coeficientul de contracţie de
polimerizare este absolut redus. Raportul suprafaţă-volum
creşte,ceea ce permite o compensare volumetrică mai bună a
contracţiei de polimerizare.
 Grosimea smalţului dentar scade cu cât preparaţia
proximală va fi mai aproape de zona cervicală. În toate cazurile
trebuie păstrat acest smalţ cervical. Absenţa smalţului cervical
este o contraindicaţie a aplicării compozitului posterior, deoarece
nu avem adeziune suficientă de dentină sau cement. Această
zonă cervicală fragilă, propice microinfiltraţiilor, constituie "
călcâiul lui Ahile " al compozitelor posterioare.
Bizotarea smalţului marginal
Bizotarea marginilor de smalţ la cavităţile pe dinţii
posteriori nu este necesară. Printre argumentele împotriva
bizotării marginilor de smalţ în cazul obturării cu compozit a
cavităţilor ocluzale şi proximale am putea enumera:
- imperativele de ordin estetic sunt de luat în considerare în
special pentru dinţii anteriori; la dinţii posteriori eventual pentru
marginea vestibulo-mezială a cavităţilor de pe premolari şi a
primului molar superior;
- riscul microinfitraţiilor - nici o cercetare nu a evidenţiat
scăderea numărului recidivelor de carii la cavităţile bizotate în
raport cu cele nebizotate;
- adeziunea nu se face numai la nivelul smalţului prin
microgravare, ci se realizează o adeziune fizico-chimică prin
formarea unui strat-hibrid-impregnând cu adeziv suprafaţa
smalţului şi dentinei,condiţionate în prealabil cu acid slab;
- la nivel ocluzal supunerea suprafeţei de compozit
fenomenelor de abraziune favorizează uzura restaurării în zonele
marginale subţiri şi va rămâne expusă suprafaţa smalţului
bizotat,favorizând crearea unui şanţ marginal-loc de infiltrare;
- riscul fracturării marginilor subţiri ale compozitului
creşte, dacă bizoul interferează zona de stop ocluzal;
- finisarea marginilor compozitului este greu de realizat
datorită morfologiei suprafeţei ocluzale. Apare riscul de a lăsa
compozit neaderent care să acopere un smalţ nepreparat-care se
poate fractura uşor (cuspid-fosă).
În concluzie, este mai simplu şi totodată mai eficace de a
nu bizota smalţul periferic ocluzal, deci de a realiza margini brute
cu un unghi între cavitate şi suprafaţa ocluzală care poate să
varieze între 70-90 grade, în funcţie de panta cuspidiană.
Alegerea unui compozit pentru obturaţi a coronară
Răşinile compozite conţin 3 faze:
- matricea organică;
- faza dispersată;
- faza de cuplare.
Răşinile compozite din prima generaţie sunt cunoscute ca
răşini cu macroparticule. Clinic ele permiteau obţinerea unor
restaurări rezistente şi durabile, dar cu o suprafaţă rugoasă
(nelustruibilă) iar rezultatele estetice se pierdeau în timp.
Răşinile mai noi, cu microparticule, pot da o suprafaţă
ultranetedă (lustruibilă), dar au o rezistenţă mecanică mai mică.
Răşinile hibride reprezintă cea mai spectaculoasă evoluţie
în chimia răşinilor. Ele, combină particulele de diverse mărimi şi
se pot obţine rezultate clinice bune, o mai mare rezistenţă (ca cele
cu macroparticule) şi o bună lustruire (mai mică totuşi ca a celor
cu microparticule).
Pentru zona frontală alegem răşini cu microparticule sau
hibride, iar pentru zona laterală răşini hibride.
Consideraţii asupra atacului acid
Atacul acid dizolvă în mod selectiv porţiunile calcificate ale
smalţului, rezultând microporozităţi. Răşinile compozite pot intra
în aceste microporozităţi, conducând la o legătură mecanică
puternică cu smalţul, ceea ce reduce sau elimină fracturile.
Principalele aspecte clinice sunt:
1. Agentul acid (lichid sau gel) trebuie aplicat în mod
uniform şi numai pe durata recomandată de producător.
2. Înainte de aplicare trebuie să se îndepărteze placa
dentară de pe dintele tratat.
3. Trebuie o bună izolare a dintelui (eventual diga) - pentru
că umezeala sau contaminarea cu lichidul gingival inhibă
bonding-ul.
4. Atacul acid durează 15 sec. Dacă după spălare şi uscare
nu apare aspectul de smalţ cretos, se repetă operaţia. Studii
recente au arătat că reducerea timpului atacului acid are acelaşi
efect sau efect mai mare decât atacul prelungit la 60 de sec.
recomandat iniţial. Demineralizarea timp de 120 de sec. creează
un precipitat insolubil de calciu care scade puterea adezivului.
5. Se recomandă ca acidul să fie aplicat cu o pensulă
moale. Mişcările pensulei plasează noi cantităţi de acid în contact
cu smalţul şi înlătură acidul neutralizat.
6. Dacă apare o zonă strălucitoare după atacul acid,
aceasta indică prezenţa plăcii bacteriene sau a unor răşini
compozite vechi, incomplet îndepărtate. Se îndepărtează şi se
aplică din nou acid.
7. După aplicarea acidului se fac spălări directe în vederea
îndepărtării produşilor din reacţie. Timpul de spălare 15 sec. (25
ml apă), dar nu mai mult de 20 de sec. Spălarea cu spray-ul mai
mult de 60 de sec. poate distruge suprafaţa de smalţ
demineralizată, scăzând astfel adeziunea obturaţiei.
 Smalţul şi adezivul smalţ-dentină
1. Agentul adeziv la smalţ este-o răşină compozită fluidă
fără particule sau cu puţine particule ale fazei dispersate.
Aplicarea unui agent adeziv reduce micro-dezlipirile. Adezivii
smalţ-dentină sunt mai hidrofili şi pot mări legătura între
compozit şi dentină.
2. Deoarece legătura între compozit şi smalţul cervical este
mult mai slabă decât legătura dintre compozit şi smalţul dinspre
ocluzal, are loc o mai mare dezlipire în zonele cervicale.
3. Adezivul se aplică cel mai bine cu pensula.
Contracţia de polimerizare
După polimerizare, răşinile compozite, suferă o contracţie
lineară de apoximativ 5% şi o contracţie volumetrică de
aproximativ 1,5%. Aceasta poate avea consecinţe negative asupra
calităţii restaurării finale. Adeziunea la smalţ este instantanee şi
foarte puternică. Adeziunea la dentină, mai ales cu adezivi
dentinari mai vechi este mai slabă, mai lentă, mai puţin
rezistentă şi în aproape toate cazurile mai mică decât adeziunea
la smalţ.
Aceasta poate determina desprinderea compozitului de
dentină în cursul polimerizării.
Contracţia de polimerizare poate, de asemenea, cauza
probleme în mecanismul de aderare al răşinii la smalţul cervical,
contracţia poate fi destul de puternică încât să desprindă
prismele de smalţ cervical.
Adezivul dentinar şi contracţia de polimerizare
Deşi adeziunea compozitului la dentină este mai slabă ca la
smalţ, dacă s-ar folosi agenţii adezivi dentinari mai puternici
decât cei pentru smalţ, aceasta nu ar rezolva problema efectului
contracţiei de polimerizare asupra integrităţii marginale.
În mod paradoxal nu ar fi de dorit un agent adeziv la
dentină cu o putere egală sau mai mare decât a agentului adeziv
la smalţ. Dacă există o legătură puternică între dentină şi răşina
de polimerizare nu se va forma nici o breşă care să atenueze
stress-ul cauzat de contracţia de polimerizare. În aceste condiţii
doar suprafaţa răşinii compozite este liberă să se deplaseze.
Totuşi, din cauza imediatei vecinătăţi, la lumina de polimerizare,
suprafaţa liberă este prima din masa de răşină compozită care
devine tare. Dacă răşina compozită rezistă aderenţei de dentină,
contracţia ar determina expulzarea răşinii compozite din smalţ fie
prin ruperea legăturii cu smalţul, fie prin smulgerea prismelor de
smalţ, rezultând soluţii de continuitate în zonele critice.

Fig. 4 - Contracţia de polimerizare

A - compozit chimiopolimerizabil
B - compozit fotopolimerizabil

În situaţii în care, din contră, legătura la smalţ rezistă şi

prismele de smalţ nu se sparg, dintele şi răşina compozită ar fi
sub un stress deosebit datorită contracţiei.
 Tehnici de obturaţie cu compozite pe diferite tipuri de
cavităţi
Cavitate gen clasa I cu deschidere ocluzală şi cu pereţi de
jur împrejur:
- se alege un material compozit hibrid, întrucât nu
primează criteriile estetice;
- se determină nuanţa cea mai potrivită, care poate fi foarte
uşor diferită de smalţ, pentru a putea face adaptarea şi finisarea.
Obturarea acestor cavităţi care sunt mai întinse şi mai profunde
decât la dinţii vitali se face în mai mulţi timpi:
- se aplică obturaţia de bază cu C.I.S.;
- demineralizarea smalţului 15 sec.;
- spălare 15 sec.;
- uscare cu aer;
- dacă nu apare aspectul de smalţ cretos marginal, se
repetă operaţia;
- se aplică agentul adeziv;
- se aplică 3 porţii de răşină compozită pentru a umple
cavitatea :
a) primul strat se aplică cu o spatulă din material plastic pe
peretele vestibular şi se extinde diagonal spre podeaua cavităţii.
Se fotopolimerizează dinspre vestibular 20-40 de sec. şi apoi
dinspre ocluzal. Deoarece întărirea compozitului apare întâi
înspre sursa de lumină, polimerizarea dinspre vestibular va
permite adaptarea vestibulară a restaurării. Pentru a preveni
lipirea răşinii compozite de spatula din material plastic, aceasta
se acoperă cu lichidul adeziv care este un bun lubrifiant.
O metodă foarte bună pentru introducerea răşinii
compozite în cavitate este folosirea unei seringi, care elimină
riscul apariţiei bulelor de aer şi a lipirii compozitului pe spatulă.
b) se repetă manevra dinspre peretele lingual. Se
polimerizează dinspre lingual şi apoi ocluzal câte 20-40 de sec.
c) se aplică răşina compozită în zona centrală ocluzală a
preparaţiei şi se polimerizează 20-40 sec.
- se adaptează în ocluzie, se finisează;
- se lustruieşte.
Răşina compozită care este plasată cel mai aproape de
spotul de lumină este adesea cea mai polimerizată şi astfel partea
cea mai dură a obturaţiei. Deoarece acest strat va fi îndepărtat cu
ocazia adaptării în ocluzie, precum şi în timpul lustruirii, se
recomandă ca după ultima lustruire să se suplimenteze
expunerea la lumină cu încă 20 de sec.

Restaurări cu răşini compozite în cavităţi ocluzo-proximale

Răşinile compozite fotopolimerizabile sunt de obicei folosite
la nivelul dinţilor posteriori, deoarece au o rezistenţă la
abraziunea ocluzală mai bună. Spre deosebire de răşinile
autopolimerizabile care se contractă către centrul geometric,
răşinile fotopolimerizabile se contractă către sursa de lumină.
În general, cavităţile ocluzo-proximale ca şi cele ocluzale,
sunt cavităţi mari în care compozitul fotopolimerizabil trebuie
aplicat în straturi, nu mai mari de 2 -2,5 mm, atât cât să poată fi
polimerizat o dată. Când se adaugă o nouă cantitate de răşină
într-un interval mai mic de 5 minute peste răşina polimerizată
dar necontaminată, adeziunea chimică este la fel de intensă ca şi
când cele două cantităţi ar fi fost aplicate şi polimerizate
simultan.
Se poate presupune, de asemenea, că printr-o aderenţă
puternică la smalţ şi printr-o mare duritate a răşinii compozite,
cuspizii vestibulari pot fi legaţi de cei orali prin material de
obturaţie, crescând rezistenţa dintelui.
Tehnica de restaurare cu compozite fotopolimerizabile
- curăţirea dinţilor, detartraj, eventual pulbere abrazivă şi
bandă abrazivă pentru feţele proximale;
- alegerea unui compozit hibrid şi stabilirea culorii; -izolare,
recomandabil cu diga;
- se aplică obturaţia de bază cu C.I.S.;
- demineralizarea smalţului timp de 15 sec.;
- spălarea cu apă 10 sec.,dar nu mai mult de 20 de sec;
- uscarea cu aer;
- se face demineralizarea marginilor de smalţ şi a dentinei;
- se aplică agentul adeziv;
- se alege şi se aplică o matrice transparentă. Matricea, de
fapt o bandă transparentă, se adaptează cu ajutorul unei foarfeci
şi se fixează în partea proximală opusă cu ajutorul unei pene sau
a unei pense Howe. Matricele pot fi autocolante, adică au părţile
laterale adezive (sunt protejate de câte o folie subţire care se
îndepărtează înainte de a fi utilizată) şi se lipesc de feţele
vestibulare şi orale ale dinţilor. Există şi matrice circulare
transparente, de diferite dimensiuni, ca un fel de cape fără faţă
ocluzală, care se aleg prin tatonare;
- se aplică pana reflectorizantă dinspre lingual. Pana este
preferabil să fie din material transparent, care reflectă razele
luminoase ale lămpii către zona pragului gingival. Ea participă la
adaptarea matricei la pragul gingival şi, dacă este introdusă
parţial, face şi o uşoară depărtare a dinţilor. După îndepărtarea
penei şi a matricei, revenirea dinţilor contribuie la realizarea unui
bun punct de contact;
- în cavitatea verticală se aplică straturi succesive dinspre
ocluzal. Primul strat subţire se aplică pe peretele cervical, iar
fotopolimerizarea se face aplicând lampa pe pana reflectorizantă
20-40 de sec. Al doilea strat se plasează pe peretele lingual, fără
să ajungă la peretele vestibular. Se poate umecta spatulă în
agentul de adeziune în vederea evitării lipirii materialului
nepolimerizat de aceasta;
- polimerizarea dinspre lingual 20-40 de sec. Se foloseşte
lampa cu tub cudat, pentru a fi siguri că razeie ating suprafaţa
linguală şi pana, optimizând direcţia vectorilor luminoşi şi deci
polimerizarea;
- polimerizarea dinspre ocluzal 20-40 de sec.;
- se scoate pana dinspre lingual şi se introduce dinspre
vestibular;
- se plasează un al doilea strat de răşină compozită pe
peretele vestibular (2-40 sec);
- polimerizarea dinspre vestibular 20-40 de sec.;
- se modelează o cantitate de răşină sub forma unei biluţe
mici (rotunde sau ovale) care se polimerizează pe degetul acoperit
cu mănuşă curată;
- în cavitatea verticală se plasează o cantitate de compozit
cu spatulă sau seringa. Se plasează biluţa în cavitatea proximală
şi se împinge în răşina nepolimerizată până când bila intră în
contact cu pereţii axiali şi cu faţa internă a matricei. În acest fel,
bila acţionează ca o pană internă care îmbunătăţeşte modelarea
la punctul de contact cu dintele vecin;
- polimerizarea dinspre ocluzal 20-40 de sec;
- se adaugă straturi suplimentare dinspre ocluzal, atât cât
va fi nevoie;

Fig. 5 - Obturaţia cu compozit fotopolimerizabilîn cavităţi

ocluzo-proximale, la dinţii devitali.

Fig.6 - Tehnica de fotopolimerizare la cavităţi ocluzo-

proximale:
- primul fragment va fi întărit indirect pe direcţia luminii
dinspre pană
- al doilea fragment (mai mare) şi al treilea (mai mic) vor fi
întărit dinspre oral, respectiv vestibular, în aşa fel încât vectorii
de contracţie să fie plasaţi tot timpul spre marginea cavităţi
- cu al patrulea fragment se va obtura dinspre ocluzal.

Pentru o preparaţie gen MOD pe un premolar sau molar,

obturaţia se poate realiza şi fără o matrice circulară. Se aplică
mai întâi matricea parţială cu pană la cavitatea distală, după
tehnica descrisă mai sus (întâi oral şi apoi vestibular). Absenţa
matricei şi a penei la cavitatea mezială asigură un contact distal
mai strâns. Se îndepărtează matricea şi pana de la zona distală şi
se repetă fazele pentru zona mezială;
- adaptarea ocluzală a obturaţiei. Contracţiile marginale din
timpul polimerizării creează zone lipsite de material de obturaţie.
Ele apar în special pe pragul gingival al cavităţii verticale şi pot fi
sigilate cu agentul adeziv, totdeauna după finisarea obturaţiei,
dar înainte de lustruire;
- lustruirea obturaţiei.
Dacă s-au făcut retuşuri ocluzale, se poate reveni cu
fotopolimerizarea timp de 20 de sec.
Restaurările cu răşini compozite în cavităţile dinţilor
frontali devitali
Se poate folosi fie o răşină cu microparticule radioopacă
sau o răşină hibridă.
La dinţii devitali, pierderea de substanţă este mare, iar
refacerea coronară trebuie făcută în mai mulţi timpi, succesiv,
prin adăugarea de material spre suprafaţa externă a preparaţiei.
Această tehnică trebuie folosită în majoritatea situaţiilor,
deoarece ea compensează parţial contracţia de polimerizare. Ea
face posibilă adăugarea de alte nuanţe.
Este de dorit ca orice restaurare să se plaseze în zona
smalţului şi la distanţă de joncţiunea smalţ-cement, unde
contracţia din timpul polimerizării ar produce fisuri către peretele
gingival.
Când marginea gingivală se află pe, sau aproape de
suprafaţa radiculară, contracţia poate distruge legătura cu
dentină, iar dacă marginea este la nivelul smalţului cervical,
contracţia poate fractura sau desprinde prismele de smalţ
gingivale.
Ca instrumentar specific, avem nevoie de matrice sau
coroană de acetat de celuloză, pană, răşină cu microparticule sau
hibridă, materiale de finisat şi lustruit.
Tehnica:
- curăţirea dinţilor (detartraj, periaj mecanic) ;
- alegerea culorii;
- izolarea, preferabil cu digă;
- realizarea unui bizou la periferia preparaţiei, cu excepţia
zonei gingivale;
- obturaţia de bază, preferabil cu C. I. S. ;
- demineralizarea smalţului 15 sec ;
- spălarea cu apă 15 sec. ;
- uscare;
- demineralizarea smalţului şi a dentinei;
- aplicarea agentului adeziv;
- adaptarea matricei şi a penei. Pentru a realiza un contact
intim al benzii la faţa orală şi, deci,pentru a limita excesul
compozitului spre oral, degetul (în mănuşă) al operatorului
trebuie să preseze ferm pe banda de celuloid dinspre oral;
- se aplică răşina compozită spre lingual pe matrice în strat
subţire, care să lase loc pentru aplicarea unui strat ulterior de
răşină compozită, vestibular;
- fotopolimerizarea răşinii dinspre vestibular şi apoi dinspre
oral, câte 20-40 de sec. Răşina polimerizată va forma un perete
lingual puternic;
- se aplică răşina compozită astfel ca să refacă peretele
vestibular şi se modelează;
- fotopolimerizarea răşinii dinspre vestibular şi incizal;
- adaptarea şi lustruirea obturaţiei. Dacă este necesar,
stratul oral va fi opac sau de o nuanţă mai închisă sau chiar cu
transparent incizal.
Când lipseşte unghiul incizal, peretele lingual se realizează
cu ajutorul unei benzi de polistiren. Peretele vestibular se poate
modela şi realiza tot cu această bandă sau după realizarea
peretelui lingual se poate adapta o capă din acetat de celuloză
care se umple cu compozit şi apoi se fotopolimerizează vestibular
şi incizal câte 20-40 de sec.

Restaurări cu răşini compozite în cavităţi cervicale la dinţii

devitali
Ca instrumentar special este necesară o matrice cervicală
transparentă, cu un mâner de asemenea transparent, pe care se
aplică tubul de la lampa de fotopolimerizare cu care se realizează
şi o presiune simultan cu fotopolimerizarea.
Tehnica într-un singur timp: se aplică întreaga cantitate de
material dintr-o dată. Se aplică matricea cervicală cu presiune şi
se fotopolimerizează.
La cavităţi mai mari se foloseşte tehnica de obturare în mai
mulţi timpi:
- detartraj, periaj cu substanţe abrazive sau benzi abrazive;
- alegerea culorii;
- izolare, eventual cu digă;
- demineralizare timp de 15 sec;
- spălare 15 sec;
- uscare;
 - aplicarea agentului adeziv (pe dentină şi pe suprafaţa
acoperită cu ciment cu fibră de sticlă) ;
- aplicarea unui strat de compozit, de la marginea gingivală
până la 1/2 din înălţimea peretelui parapulpar şi polimerizarea
lui 20-40 de sec. Următorul strat se aplică dinspre peretele
ocluzal până la 1/2 înălţimii cavităţii, coborând oblic şi va acoperi
puţin extremitatea ocluzală a primului strat. Urmează
fotopolimerizarea 20-40 de secunde.
Se umple complet cavitatea cu compozit, se aplică matricea
specială, transparentă, iar pe mânerul ei se exercită o presiune
cu tubul lămpii de fotopolimerizare până la adaptarea marginală
perfectă, după care se face fotopolimerizarea, exercitând în
acelaşi timp o presiune cu lampa pe mânerul matricei.

Fig. 7 - Obturaţii cervicale

- finisarea;
- lustruirea obturaţiei.
 Restaurări coronare cu obturaţie armată
Există situaţii clinice în care distrucţia coronară este mai
întinsă şi refacerea coronară prin obturaţie simplă nu mai este
posibilă, datorită retenţiei insuficiente.
Când distrucţia coronară este foarte întinsă, restaurarea
nu se mai poate face, de regulă, decât prin soluţii protetice,
incrustaţii corono-radiculare, reconstituiri turnate şi coroană de
înveliş sau dispozitive corono-radiculare de substituţie.
între aceste situaţii clinice, să le numim limită, în care un
dinte devital nu mai oferă suficienţi pereţi pentru a retenţiona o
obturaţie simplă şi nici motive suficiente pentru a recurge la o
soluţie protetică, refacerea coronară a dinţilor devitali se poate
realiza în cabinet, prin aşa-zisa "obturaţie armată".
Obturaţia armată corono-radiculară este o metodă de
refacere a morfologiei coroanei dinţilor devitali ce foloseşte ca
mijloc de retenţie suplimentar un pivot ce se ancorează în canalul
radicular, iar porţiunea sa liberă coronară serveşte ca retenţie
materialului de obturaţie.
Pivoturile radiculare
La dinţii devitali cu distracţii mari, la care pereţii coronari
restanţi nu pot asigura retenţionarea materialelor de obturaţie, se
foloseşte în scop terapeutic obturaţia armată cu pivoturi metalice
radiculo-coronare. Aceste pivoturi au o porţiune radiculară care
se fixează în canalul radicular obturat corect şi pregătit pentru
inserţia pivotului şi o porţiune coronară care asigură retenţia
materialelor de obturaţie.
Aceste pivoturi se pot realiza prin:
- turnare;
 - prefabricare;
- confecţionare în cabinet.
Pivoturile turnate se realizează în laboratorul de tehnică
dentară, fie după amprentă luată de medic, fie medicul realizează
o machetă directă, care se toarnă în laborator.
După modul în care refac coroana dentară, reconstituirile
corono-radiculare pot fi turnate, ele refăcând coroana sub formă
de bont peste care se aplică o coroană de înveliş sau incrustaţiile,
care refac coroana completând pereţii lipsă-redând forma
morfofuncţională a dintelui-incrustaţii tip inlay (cu ancoraj în
canalul radicular).
Dacă coroana dintelui este distrusă în întregime, se pot
realiza dispozitive corono-radiculare cu bont, cu sau fără plăcuţă
şi coleretă, sau sub formă de casetă cu faţetă.
Reconstituirile turnate corono-radiculare reprezintă
mijloace terapeutice foarte valoroase datorită preciziei cu care se
pot realiza, precum şi datorită rezistenţei la solicitările mecanice
din cavitatea bucală. Prin calităţile lor, reprezintă mijloace de
elecţie în terapia leziunilor coronare foarte întinse. Au şi
dezavantaje, pentru că presupun un sacrificiu mai mare de
substanţă dură coronară şi se realizează dificil, implicând şi
laboratorul de tehnică dentară.
De asemenea, odată cimentate, se îndepărtează foarte greu
şi face aproape imposibil tratamentul unor eventuale leziuni
apicale.
Se pot folosi la toţi dinţii, însă la pluriradiculari este
necesar ca ancorajul să se facă în cel puţin două canale. La dinţii
cu canale neparalele, sunt greutăţi de realizare, presupunând
tehnici de preparare şi fixare mai complicate.
 Se confecţionează, în general, din metale care se pot turna
şi prelucra uşor, metale nobile sau seminobile (incrustaţii) ori din
argint sau alte aliaje speciale când vor fi ulterior acoperite cu
coroane de înveliş.
Pivoturile corono-radiculare prefabricate
Sunt dispozitive metalice confecţionate din oţeluri
inoxidabile sau din aliaj cupru-nichel aurificat superficial. După
modul de ancorare în canalul radicular sunt:
- pivoturi ce se fixează prin fricţiune;
- pivoturi ce se fixează prin înşurubare.
Indiferent de modul de fixare, sunt prezentate într-o gamă
largă de forme şi dimensiuni ce se pot adapta diferitelor situaţii
clinice. Folosirea pivoturilor prefabricate intraradiculare prezintă
o serie de avantaje:
- rezolvarea terapeutică se execută în cabinet, fără
intervenţia laboratorului;
- se aplică uşor, cu o tehnică simplă;
- se pot adapta celor mai diverse situaţii clinice, inclusiv la
pluriradiculari când nu există paralelism între canale;
- se pot îndepărta, în special cele fixate prin înşurubare,
mai uşor ca dispozitivele turnate.
Dezavantaje:
- nu se pot adapta perfect la locaşul intraradicular ca cele
turnate;
- rezistenţa lor este mai mică la diferite solicitări, datorită
unor constante fizice necorespunzătoare ale aliajelor din care
sunt confecţionate (elasticitate, rezistenţă la torsiune sau la
presiune);
- porţiunea lor coronară nu este întotdeauna adaptată la
volumul de reconstituire pe care trebuie să-1 susţină.
Pivoturi prefabricate coronoradiculare fixate prin fricţiune
Sunt dispozitive metalice care se fixează în canalul
radicular prin fricţiune. Pentru aceasta, canalul radicular, corect
obturat, se dezobturează şi se lărgeşte până în treimea apicală.
Pivotul ales trebuie să fie puţin mai gros decât calibrul canalului
pregătit, iar fixarea se face prin introducerea forţată cu ajutorul
unui ciocan de corn. Pentru mărirea retenţiei endocanaliculare se
poate asocia şi cimentarea cu introducerea forţată.
În general, forma pivotului este cilindrică sau conică
(corespunzând formei rădăcinii), are o porţiune cervicală îngustă
şi o porţiune coronară ce prezintă asperităţi, şanţuri sau
aripioare pentru retenţionarea materialului de obturaţie coronară.
După forma porţiunii radiculare, pivoturile pot fi:
- cilindrice - retentive, dar prin forma lor pot submina
rezistenţa rădăcinii în treimea apicală;
- conice - cu un potenţial mai puţin fragilizant al rădăcinii,
dar şi cu retenţie mai mică;
- cilindro-conice de tip variat, în care extremitatea apicală
este mai mult sau mai puţin lungă. Ele sunt mai retentive decât
cele conice şi prezintă un risc mai mic de fracturare a rădăcinii
decât cele cilindrice.
Pentru fiecare tip de pivot există freze de canal speciale, cu
care se pregăteşte rădăcina pentru ca pivotul să se adapteze cât
mai intim.
Porţiunea radiculară a pivotului poate prezenta uneori
muchii uşoare pentru a preveni rotaţia pivotului în canal, sau
poate prezenta 1-2 şanţuri transversale pentru mărirea retenţiei
prin cimentare.
 Sunt prezentate în seturi cuprinzând pivoturi de lungime şi
grosime variabile. În general, lungimea este între 12-18 mm, iar
grosimea între 1-1,6 mm.
În alegerea pivotului trebuie să se ţină cont de anumite
principii:
- grosimea pivotului să fie suficientă pentru a asigura
rezistenţă obturaţiei, dar o grosime prea mare în raport cu
rădăcina riscă să ducă la fracturarea acesteia (maxim 1/2 din
grosimea rădăcinii) ;
- ca lungime, pivotul trebuie să pătrundă până în treimea
apicală sau cel puţin lungimea care trebuie să pătrundă în canal
să fie egală cu porţiunea coronară;
- porţiunea coronară a pivotului să nu depăşească
suprafaţa ocluzală a dintelui (să se oprească la 1-3 mm sub
aceasta) ;
- pivotul să prezinte forma de retenţie atât în porţiunea
radiculară cât şi în cea coronară;
- prelucrarea prin şlefuire a pivoturilor prefabricate pentru
adaptare, scade calităţile fizico-chimice ale acestora;
- pregătirea canalului cu freze speciale, realizează un lăcaş
radicular puţin mai îngust ca pivotul. Introducerea forţată prin
ciocănire a pivotului în lăcaş, realizează o fricţiune între
suprafaţa pivotului şi pereţii canalului, obţinându-se retenţia
pivotului. Fixarea pivotului se poate realiza şi prin cimentare, dar
stratul de ciment nu trebuie să depăşească 5 microni. Dacă
stratul de ciment este mai mare, retenţia rămâne exclusiv pe
seama cimentului şi depinde de gradul de friabilitate al acestuia,
ducând de cele mai multe ori la decimentare.
Pivoturi corono-radiculare cu filet (gen şurub)
 Sunt sisteme metalice prefabricate care prezintă un filet pe
porţiunea radiculară, ce se fixează prin înşurubare în pereţii
dentinari ai canalului radicular.
Retenţia obişnuită prin înşurubare este superioară celei
prin fricţiune, dar şi aici necesită pregătirea canalului cu freze
până în treimea apicală, iar pivotul trebuie să pătrundă până la
acest nivel sau cel puţin pe o lugime egală cu a segmentului
coronar.
Pot fi şi ele cilindrice, conice sau cilindro-cohice şi se
prezintă, de obicei, în seturi de diverse lungimi şi grosimi, în aşa
fel că se pot adapta diverselor situaţii clinice. Grosimea pivotului
nu poate depăşi nici aici 1/2 din grosimea rădăcinii.
Creasta filetului este variabilă ca dimensiune (0,2 -
0,5mm). Cele cu creasta mai mare se folosesc la dinţii cu rădăcini
mai groase şi masa dentinară bogată, iar cele cu creasta mai
îngustă, la dinţi cu rădăcini subţiri.
Pasul filetului diferă şi el între 0,6 - 0,2 mm. La şuruburile
cu pasul filetului mic, deşi pătrund în dentină canalului mai
multe creste, există riscul ca stratul de dentină dintre creste să
fie foarte subţire şi să se rupă la solicitări mecanice, uneori chiar
în timpul montării şi să compromită dentină.
înşurubarea pivotului în canal se realizează cu ajutorul
unor chei speciale care însoţesc trusele de pivoturi. În funcţie de
forma capului şurubului, aceste chei pot îmbrăca complet capul
şurubului (chei tubulare) şi se folosesc când distrucţia coronară
este mai mare şi este loc pentru manevrarea lor sau chei sub
formă de şurubelniţă simplă sau în cruce.
Marele avantaj al acestor pivoturi constă în tehnica foarte
simplă de aplicare a lor, precum şi prin posibilitatea care se oferă,
în caz de necesitate, de îndepărtare a lor prin deşurubare, cu
aceleaşi chei folosite pentru fixare.
Tehnica de fixare a acestor şuruburi în canalele pregătite în
prealabil este foarte simplă şi se poate face direct prin
înşurubarea în dentină a pivotului sau prin interpunerea unei
pelicule de ciment fosfat de zinc introdus în stare plastică cu
ajutorul unui ac Lentullo înainte de înşurubare.
Fixarea numai prin înşurubare, fără cimentare, are
avantajul că este mai uşoară, îndepărtarea la nevoie se face uşor,
dar poate lăsa spaţii endocanaliculare libere, care devin zone
vulnerabile în cazul în care apexul nu este obturat total.
Una din greutăţile ivite în folosirea acestor şuruburi rezultă
din necesitatea ca ele să fie foarte corect alese în funcţie de
lungimea şi grosimea canalului şi montate fără probă, deoarece
prin deşurubare se fracturează crestele de dentină şi se
compromite retenţia. Posibilitatea de menţinere există şi în acest
caz, dar canalul trebuie din nou alezat şi prin subţierea pereţilor
dentinari creşte riscul de fractură sau pivotul deşurubat se poate
fixa prin cimentare, dar retenţia rămâne exclusiv pe seama
cimentului şi depinde de calitatea acestuia şi de gradul lui de
friabilitate, ducând cel mai adesea la decimentarea în cursul
solicitărilor masticatorii.
Este recomandabil deci, a se profita la maxim de retenţia
bună dată de înşurubare, ca lungimea şi grosimea pivotului să fie
foarte corect alese şi fixarea lui să rămână definitivă chiar de la
prima înşurubare. Nu este permisă, de asemenea, să se forţeze
înşurubarea peste limitele măsurate, pentru că cel mai adesea se
produce fractura pivotului ceeea ce face aproape imposibilă
îndepărtarea sa din canal. Supraînşurubarea poate duce şi la
fractura rădăcinii.
Pivoturi din sârmă de vipla confecţionate în cabinet
Înaintea apariţiei pivoturilor prefabricate, obturaţia armată
se efectua în cabinet exclusiv prin confecţionarea unor dispozitive
din sârmă de vipla ce realizau solidarizarea corono-radiculară. Şi
astăzi se folosesc frecvent, mai ales unde lipseşte o dotare
materială corespunzătoare. Au avantajul că se pot executa uşor,
cu o tehnică simplă, la nivelul oricărui cabinet stomatologic.
Grosimea sârmei de vipla trebuie aleasă în raport cu
diametrul canalului pregătit în acest scop. Este preferabil să se
aleagă o sârmă mai groasă, care să se poată adapta cât mai bine
la lăcaşul endocanalicular. În general, diametrul trebuie să fie cel
puţin 0,8 mm până la 1,2 - 1,4 mm. Pivotul confecţionat va avea
două porţiuni distincte-una radiculară şi una coronară. Porţiunea
radiculară a stihului se pregăteşte conic-se subţiază treptat, cu
ajutorul unui disc de carborundum. Porţiunea coronară poate fi
dreaptă sau să prezinte o ansă.
Dacă pe porţiunea coronară a pivotului nu se poate executa
prin îndoire o buclă şi ea rămâne dreaptă, nu se realizează
retenţia materialului de obturaţie coronară (acesta basculează, se
roteşte şi se desprinde).
Pe porţiunea radiculară se creează de obicei nişte şanţuri,
din loc în loc, pentru retenţie. Prezenţa acestora scade rezistenţa
pivotului, mai ales când ele sunt practicate unul în dreptul
celuilalt, pe feţe diferite.
Condiţii de realizare a ştifturilor corono-radiculare din
sârmă de vipla:
- canal radicular corect tratat şi obturat;
- dezobturarea canalului pe 2/3 din lungimea sa;
 - alegerea unei sârme de o grosime cât mai apropiată de cea
a lăcaşului endocanalicular şi .prepararea unui pivot conic care
să se adapteze cât mai bine prin fricţiune;
- porţiunea radiculară a suitului trebuie să pătrundă până
în 1/3 apicală sau, în orice caz, trebuie să fie mai lungă ca cea
coronară;
- porţiunea coronară să fie îndoită sub formă de ansă sau
buclă. Ansa trebuie orientată totdeauna spre peretele coronar
lipsă;
- porţiunea coronară trebuie să fie mai scurtă decât
marginea incizală sau suprafaţa ocluzală;
- ştiftul trebuie astfel centrat, ca în porţiunea coronară,
materialul de obturaţie să pătrundă de jur împrejurul lui.
Avantajele folosirii acestor tipuri de pivoturi corono-
radiculare sunt:
- confecţionare uşoară;
- tehnica de fixare simplă-prin cimentare;
- se pot folosi în rezolvări terapeutice de urgenţă;
- cel mai important este adaptarea sub diverse forme (ansă,
buclă, bastonaş) a porţiunii de retenţie coronară, care este
superioară pivoturilor prefabricate.
Dezavantajele sunt însă mai mari:
- rezistenţa mecanică mică;
- imposibilitatea de adaptare intimă în canalul radicular cu
riscul de decimentare ce decurge din aceasta;
- nu prezintă sisteme de retenţie pe porţiunea radiculară,
iar când aceasta se practică, subminează rezistenţa mecanică.
Prezentarea unor elemente ajutătoare
Conformatoarele coronare
 Obturaţiile coronare armate, cu ştifturi parapulpare sau
pivoturi intraradiculare, impun folosirea unor matrice care să
înlocuiască provizoriu unul, doi sau mai mulţi pereţi dentari
lipsă, transformând o cavitate compusă într-una simplă.
Datorită distrucţiilor coronare întinse, în care se folosesc
obturaţiile armate, distrucţii care interesează cel mai ades pereţii
situaţi în planuri diferite (ocluzo-proximal, ocluzo-oral, ocluzo-
vestibular), cele mai bune rezultate se obţin prin folosirea
cornformatoarelor coronare, care reconstituie coroana în
întregime, indiferent de suprafeţele pe care este localizată
pierderea de substanţă.
Prezenţa conformatorului facilitează refacerea morfologică a
suprafeţelor dentare absente sub o formă netedă, lucioasă şi
asigură contenţia materialului de obturaţie pe tot timpul întăririi
acestuia. Având pereţii relativ inextensibili, conformatoarele
exercită în prezenţa unui exces de material de obturaţie, pe
timpul întăririi acestuia, o compresiune care contracarează
parţial ulterioarele modificări volumetrice ale fragmentului
reconstituit.
Conformatorul trebuie să corespundă unor cerinţe de bază:
- să redea corect morfologia fiecărei suprafeţe dentare;
- să se poată adapta la conturul dintelui pe care este
aplicat;
- să prezinte un anumit grad de elasticitate, pentru a putea
depăşi la introducere, curburile dentare mici;
- să existe în forme diferite, corespunzând fiecărui dinte de
pe arcadă;
- să fie prezentat în seturi de mărimi diferite, pentru a
corespunde variaţiei individuale de mărime a dinţilor;
 - să fie compatibili cu materialul de refacere coronară care
va fi întrebuinţat şi să nu intre în reacţii cu acesta, alterându-1;
- să nu adere chimic la materialele de refacere coronară sau
la suprafaţa dintelui şi după îndepărtare, să lase suprafeţe
netede;
- să nu lezeze ţesuturile moi înconjurătoare coroanei;
- să poată fi prelucrat prin tăiere sau şlefuire;
- să fie subţire, pentru a nu crea spaţii între restaurare şi
dinţii
învecinaţi;
- să fie ieftin.
Întrucât, deocamdată, nu există un conformator ideal, s-au
fabricat mai multe tipuri, urmând ca ele să fie alese în funcţie de
fiecare situaţie clinică şi de calităţile lor.
Clasificarea conformatoarelor:
A. După materialul din care sunt confecţionate:
- metalice: aluminiu, viplă, alamă, aur;
- nemetalice: răşini acrilice, acetat de celuloză.
B. După formă:
- conformatoare terminale;
- conformatoare morfologice;
- conformatoare anatoforme.
C. După dimensiuni:
- conformatoare mari;
- conformatoare medii;
- conformatoare mici.
D. După aspectul coloristic:
- transparente (acetat de celuloză) ;
- opace (metalice, uneori din acetat de celuloză) ;
 - colorate fizionomie (din răşini acrilice).
E. După dentiţia căreia corespund:
- pentru dinţi temporari;
- pentru dinţi definitivi.
F. După dinţii cărora se adresează.
Conformatoarele metalice au o serie de dezavantaje : o
grosime mare, elasticitate mică, se îndepărtează greu, putând leza
ţesuturile dure dentare sau obturaţia, cele din aur sunt foarte
scumpe. Din aceste motive, folosirea lor este limitată.
Conformatoarele terminale realizează un bont dentar peste
care trebuie aplicat ulterior o coroană de înveliş.
Conformatoarele din acrilat se pot folosi în cazul unor
distrucţii mari coronare, lăsându-le pe loc împreună cu obturaţia
cu acrilat autopolimerizabil.
Conformatoarele din acetat de celuloză sunt matrice totale,
fabricate prin diferite procedee (injectare sau ştanţare), şi au
forma unor coroane anatoforme, care redau morfologia coroanei
dentare pe care se aplică, în conformitate cu forma obişnuită
medie a dintelui respectiv.
Producătorii livrează conformatoarele, anatoforme din
acetat de celuloză în seturi variate, cuprinzând fie un număr de
coroane corespunzătoare unui grup de dinţi, într-un sortiment
variat dimensionai, fie un număr de coroane asortate pentru mai
multe grupuri de dinţi (ex.68 de coroane pentru dinţii frontali,
premolari şi molari, atât inferiori cât şi superiori).
Conformatoarele din acetat de celuloză, în majoritate, se
prezintă în seturi de coroane anatoforme transparente, ceea ce
permite controlul direct al actului de umplere cu materialul de
reconstituire şi controlul aspectului fizionomie.
 În acelaşi timp, transparenţa coroanelor creează unele
dificultăţi, în special la adaptarea marginală sau la colet la dinţii
frontali, iar la dinţii laterali se pot crea confuzii între partea
vestibulară şi orală.
Pentru remedierea acestor neajunsuri au fost produse
coroane anatoforme din acetat de celuloză opace, fapt care nu
diminuează cu nimic calităţile lor fizionomice, deoarece, după
întărirea materialului de obturaţie, conformatorul, indiferent că
este transparent sau opac, va fi îndepărtat.
Calităţile :
- sunt ieftine;
- au un grad de elasticitate corespunzător;
- se aplică şi se îndepărtează uşor;
- se prezintă în seturi cu gamă largă de variabilitate
volumetrică. Conformatoarele din acetat de celuloză sunt cele mai
folosite în reconstituirile coronare în cabinet.
Tehnica reconstituirii corono-radiculare cu pivoturi
intraradiculare
Condiţiile în care se face o asemenea obturaţie sunt:
- dintele trebuie să aibă canalele radiculare tratate şi
obturate corect;
- implantarea rădăcinii să fie bună. O asemenea obturaţie
nu este indicată la dinţi cu mobilitate mare, cu rădăcini prea
scurte sau cu focare apicale cronice;
- porţiunea coronară trebuie să fie suficient de rezistentă
după îndepărtarea dentinei alterate şi a resturilor de obturaţie
veche;
- îndepărtarea eventualelor proliferări gingivale din
cavitatea coronară.
 Indicaţiile obturaţiei armate:
- dinţi cu distrucţii mari coronare, la care nu se poate
aplica o obturaţie simplă din cauza retenţiei insuficiente oferită
de coroana restantă. În acelaşi timp distrucţia coronară nu este
suficient de mare pentru a recurge la o soluţie protetică care, aşa
cum am arătat, este costisitoare, necesită un sacrificiu mai mare
de substanţe coronară, presupune un timp mai îndelungat de
realizare datorită fazelor de laborator;
- la dinţii la care intervenţia terapeutică are un caracter de
urgenţă dir motive fizionomice;
- la dinţii cu pereţii coronari subţiri, fragili şi care ar risca o
fracturare e coroanei în timpul actelor funcţionale ale aparatului
dento-maxilar;
- la dinţii la care, după realizarea obturaţiei armate, prin
şlefuiri puteu obţine un bont coronar care ulterior va fi acoperit
cu o coroană de înveliş.
În stabilirea indicaţiei trebuie să avem în vedere şi
posibilităţile de realizare, şi anume: dotarea materială. Sub acest
aspect, când dotarea este minimă putem realiza o obturaţie
armată în cabinet, folosind un pivot realizat din sârmă de vipla
sau se poate realiza cu pivoturi prefabricate cu care se obţin
rezultate mai bune.
Pregătirea porţiunii coronare
Pregătirea părţii coronare a dintelui este asemănătoare,
indiferent de tipul de pivot intraradicular:
- se vor îndepărta în totalitate dentină alterată şi
eventualele resturi de materiale de obturaţie cu linguri Black,
escavatoare bucale şi freze sferice;
- se vor evidenţia orificiile de pătrundere în canalele
radiculare;
- se vor scurta pereţii foarte subţiri şi care au perspectiva
să se fractureze în timpul masticaţiei;
- în funcţie de materialul de obturaţie folosit (acrilat,
compozite amalgam) şi de conformatorul folosit, se poate acţiona
şi asupra feţei externe a pereţilor coronari restanţi. Astfel, dacă
folosim o capă de acetat de celuloză şi material compozit sau o
capă acrilică şi ca material de obturaţie acrilatul, în vederea
adaptării capelor, se şlefuiesc convexităţile coronare, iar
materialul de obturaţie va reface defectul de substanţă, putând
acoperi şi pereţii coronari parţial sau total. În această ultimă
situaţie materialul de obturaţie se va dispune ca o adevărată
coroană de înveliş.
Pregătirea canalului radicular
Dintele cu canalul radicular complet şi corect obturat, fără
leziuni apicale şi cu o rădăcină cu implantare bună, fără procese
patologice ale parodonţiului marginal, urmează să fie pregătit în
vederea înserării pivotului intraradicular. Este absolut necesară o
radiografie dentară, pentru a aprecia forma şi volumul rădăcinii,
corectitudinea obturaţiei de canal şi starea ţesuturilor
parodontale apicale şi marginale.
Totodată radiografia va folosi şi la aprecierea distanţei până
la care va trebui dezobturat canalul.
Se procedează la dezobturarea parţială a canalului pe
aproximativ 2/3 din lungimea sa. Dezobturarea trebuie să fie
începută cu ace Kerr, pentru a nu risca crearea de căi false
radiculare. Lărgirea canalului se continuă cu freze de canal gen
Beutelrock, din aproape în aproape. Operatorul trebuie să aibă
un punct de sprijin ferm, iar direcţia frezei permanent orientată
în direcţia canalului. Este bine ca, concomitent, să se palpeze
vestibular direcţia rădăcinii. Se va lucra cu turaţia lentă, cu
întreruperi şi scoaterea frezei din canal pentru a observa pe vârful
ei existenţa urmelor de pastă cu care a fost obturat canalul.
Acesta este un indiciu că păstrăm direcţia canalului şi nu
realizăm căi false. Pe freză, se ia un reper prin măsurarea pe
radiografie a 2/3 din lungimea canalului, pentru a nu risca
dezobturarea dincolo de această lungime.
Canalul se lărgeşte în funcţie de grosimea pivotului care se
va insera intraradicular. Acesta trebuie să aibă o grosime
corespunzătoare cu volumul rădăcinii. In orice caz, nu se va lărgi
canalul mai mult de jumătate din suprafaţa de secţiune a
rădăcinii, pentru a evita fracturarea ei. Lărgirea şi pregătirea
canalului trebuie să se facă urmărind forma rădăcinii, adică
trebuie să se dea lăcaşului pregătit o formă de pâlnie (trunchi de
con). Pe porţiunea pregătită trebuie îndepărtată toată pasta cu
care a fost obturat canalul până la dentină.
Greşeli în prepararea canalului radicular
Cele mai multe greşeli în acest fel de obturaţie armată se
fac în pregătirea canalului. De multe ori, nu se dezobturează
canalul pe o lungime suficientă, adică porţiunea intraradiculară a
pivotului nu este realizată mai mare ca cea coronară, în acest caz,
pivotul se poate mobiliza în timpul actelor funcţionale
masticatorii.
Mult mai rar se poate întâmpla ca dezobturarea să se facă
până la apex sau dincolo de el. În acest caz, trebuie reluat
tratamentul endocanalicular şi reobturarea corectă a canalului.
Ulterior, se poate încerca din nou realizarea obturaţiei armate.
Lărgirea insuficientă a canalului radicular se întâmplă, de
asemenea, de multe ori. Aceasta atrage după sine alegerea şi
fixarea unui pivot subţire, care se poate rupe şi compromite
obturaţia.
Dar cele mai frecvente greşeli sunt datorită dezobturării
incorecte cu crearea de căi false, când printr-un deficit de
tehnică, nu se urmăreşte traseul canalului.
Aceste căi false pot fi penetrante când acele sau frezele
pătrund în spaţiul periodontal, sau parţiale, când se pierde
direcţia canalului, dar nu se perforează rădăcina. Dacă după
realizarea acestor căi false operatorul sesizează existanţa lor, în
funcţie de situaţia clinică existentă, se poate încerca obturarea
căilor false şi reluarea într-o altă şedinţă a dezobturării canalului
pe traseul corect, în vederea realizării obturaţiei armate. În multe
cazuri, însă, crearea acestor căi false, duce la pierderea dintelui.
De asemenea, se poate întâmpla ca instrumentele cu care
se dezobturează canalul - ace, freze - printr-o manevră incorectă,
să se rupă, o porţiune a lor rămânând fixată în canal. Se va
încerca îndepărtarea lor prin procedee cunoscute - prinderea cu o
pensă Moschito, agăţarea cu ace codiţă de şoricel sau lărgirea de
jur împrejur cu freze de canal. Dacă fragmentul este mic şi situat
strict intracanalicular şi se poate realiza dezobturarea canalului
pe lungimea şi lărgimea dorită, pe lângă acest fragment, acesta
poate rămâne pe loc.
Alegerea şi fixarea pivotului intraradicular
Tehnica este diferită în funcţie de tipul de pivot folosit.
În cazul în care s-a stabilit indicaţia de obturaţie armată şi
nu avem la îndemână pivoturi prefabricate, aceasta se poate
realiza folosind un pivot pe care-1 confecţionăm din sârmă de
viplă. Grosimea sârmei din care se confecţionează acest pivot
trebuie să fie proporţională cu diametrul rădăcinii.
Odată ştiftul preparat, se probează în canal, în care trebuie
să pătrundă 2/3 din lungimea rădăcinii sau, în orice caz, aşa
cum am mai arătat, porţiunea radiculară să fie mai mare ca cea
coronară. Ansa sau bucla trebuie orientată spre defectul de
substanţă. Ea nu trebuie să depăşească suprafaţa dintelui nici
ocluzal, nici proximal. După ce am terminat de realizat pivotul la
parametri optimi, se izolează dintele, se usucă canalul şi se
pregăteşte ciment de consistenţă smântânoasă. Se introduce
cimentul în canal cu ajutorul unui ac Lentullo.
Apoi, pivotul prins într-un cleşte crampon, se încarcă şi el
cu ciment şi se introduce în canal în poziţie corectă, fiind
menţinut presat cu ajutorul cramponului până la priza
cimentului. Se îndepărtează surplusul de ciment din camera
pulpară, urmând ca ulterior să se treacă la obturaţia coronară.
Adaptarea şi fixarea unui pivot prefabricat simplu metalic
Acestea pot fi de forme cilindrice, cilindro-conice sau conice
şi de mărimi variate, fiind livrate de producător în truse. De
asemenea, forma şi mărimea părţii coronare pot fi şi ele diferite.
Se alege pivotul potrivit pentru cazul clinic respectiv şi se
pregăteşte canalul intraradicular aşa cum am arătat mai sus.
Freza de canal folosită va avea un diametru ceva mai mic decât al
pivotului, în aşa fel încât acesta să intre forţat, pentru a realiza
retenţia prin fricţiune.
Pivotul se poate fixa ca atare prin loviri uşoare cu un
ciocan de corn sau se poate asocia şi cimentarea. În acest din
urmă caz, dintele se izolează, se prepară cimentul, se introduce în
canal cu acul Lentulo, după care se introduce pivotul şi se
execută loviri uşoare cu ajutorul-ciocanului de corn. Adaptarea
pivotului la lăcaşul intraradicular trebuie să fie cât mai intimă,
pentru ca retenţia să se realizeze, în principal, prin fricţiune. Un
pivot prea subţire face ca să existe o peliculă de ciment prea
groasă, iar retenţia în acest caz, rămâne numai pe seama
cimentului şi depinde de calitatea lui.în orice caz, o retenţie
obţinută prin fricţiune, chiar fără cimentare, este superioară
uneia realizată numai prin cimentare. Sub acest aspect, precum
şi prin faptul că sunt livrate în seturi de mărimi şi grosimi variate
(într-o gamă mai largă decât grosimea sârmei din viplă) pivoturile
prefabricate simple se pot adapta la diverse situaţii clinice, iar
rezultatele obţinute prin folosirea lor în obturaţiile armate sunt
mai bune ca cele obţinute prin pivoturi din sârmă confecţionate
în cabinet.
Adaptarea şi fixarea unui pivot prefabricat cu filet
Aceste sisteme de pivoturi se livrează de către producător
în seturi de mărimi şi grosimi diferite.
Pivotul se termină în porţiunea coronară printr-un cap
paralelipipedic care poate prezenta 1-2 crestături.
Ele sunt însoţite de chei speciale pentru înfiletare. Cheile
pot fi tubulare şi acoperă de jur împrejur capul şurubului, fiind
folosite când pierderea de substanţă coronară este mai mare şi
există loc pentru manevrarea lor. Când spaţiul este mic, pentru a
evita o eventuală fractură a pereţilor coronari prin manevrele de
înşurubare, se folosesc chei gen şurubelniţă sau în cruce.
În lipsa cheilor speciale, se poate încerca înşurubarea cu
ajutorul unui cleşte cu fălcile subţiri, sau chiar-cu o şurubelniţă
foarte fină, dar manevrele de înşurubare sunt foarte greoaie şi
rezultatul fixării este uneori aproximativ.
Dintele la care am stabilit indicaţia de reconstituire armată
cu pivot radicular gen şurub, trebuie pregătit în porţiunea sa
coronară şi radiculară la fel ca în cazul folosirii altor tipuri de
pivoturi.
O menţiune pentru pregătirea lăcaşului radicular care
trebuie riguros lărgit până la pereţii de dentină sănătoasă ai
canalului, deoarece persistenţa unui strat din vechea obturaţie
endocanaliculară pe pereţii laterali ar face ca înfiletarea să se facă
în acest strat şi nu în dentină, iar retenţia realizată în acest caz
ar fi iluzorie.
Alegerea ştiftului ca lungime şi grosime se face respectând
aceleaşi criterii: lungime 2/3 din lungimea rădăcinii (sau
porţiunea înfiletată să fie ceva mai mare ca porţiunea coronară),
iar grosimea să nu depăşească 1/2 din diametrul rădăcinii.
Alegerea pivotului se face prin coroborarea datelor clinice cu cele
radiografice, iar fixarea după pregătirea canalului trebuie să
rămână definitivă din prima înşurubare, încercările pivotului în
canal prin înşurubare şi deşurubare duc la ruperea crestelor
dentinare realizate de pasul filetului şi o eventuală nouă încercare
de a fixa acelaşi şurub este sortită eşecului, deoarece retenţia în
pereţii dentinari este compromisă.
Dacă grosimea rădăcinii ne permite, canalul trebuie alezat
din nou cu freze gen Beutelrock şi adaptat un nou şurub, ce va fi
mai gros ca primul.
Şi aici, ca şi la fixarea pivoturilor prin fricţiune, lăcaşul
endocanalicular trebuie realizat ceva mai îngust decât grosimea
şurubului, în aşa fel încât acesta să intre cu o uşoară presiune şi
să realizeze înfiletarea în pereţii dentinari.
Înşurubarea cu ajutorul cheilor este o operaţiune relativ
simplă. Şurubul, bine fixat în cheie, este introdus în canal până
se angajează, apoi se începe înfiletarea cu mişcări lente dar
ferme, continue, până când şurubul intră până la reperul fixat
anterior pe ştift (prin măsurarea pe radiografie).
Se îndepărtează cheia şi se controlează gradul de fixare cu
ajutorul unei pense (pivotul trebuie, în final, să fie foarte bine
fixat în canal, să nu se mişte sau să aibă joc).
Fixarea prin înşurubare se poate asocia cu cimentarea, nu
atât pentru mărirea retenţiei, care este remarcabilă în cazul
şuruburilor (de 10 ori mai mare după unii autori, ca în cazul
pivoturilor cimentate) ci pentru a umple eventualele goluri
realizate prin dezobturare şi în care şurubul nu a pătruns.
Folosirea şuruburilor are marele avantaj că pot fi
îndepărtate uşor dacă este nevoie să intervenim terapeutic pe
dinte (eventualele leziuni apicale sau executarea unor lucrări
protetice).
La dinţii pluriradiculari cu rădăcini divergente se pot folosi
două asemenea pivoturi în canale diferite sau se pot asocia, dacă
pierderea de substanţă este mare, şi pivoturi parapulpare,
realizând o obturaţie armată de bună calitate.
În porţiunea coronară, este necesar să lăsăm un spaţiu
între pivoturi, ca de altfel şi între pivot şi peretele coroanei,
pentru a se putea insinua materialul de obturaţie coronară.
Indiferent de tipul de pivot folosit, după fixarea lui
endocanaliculară şi înainte de a trece la obturaţia armată, este
util să facem o radiografie, pentru a vedea modul cum a fost
inserat pivotul în canal (lungimea, direcţia, etc).
Adaptarea unei matrici conformatoare coronare
La dinţii la care se efectuează obturaţia armată
canaliculară corono-radiculară, după fixarea pivotului, pentru
aplicarea materialului de obturaţie coronară este nevoie, datorită
pierderii mari de substanţă dură dentară, de reconstituirea
temporară a unor pereţi sau a coroanei în întregime cu ajutorul
unei matrici parţiale, circulare sau totale de tipul capelor.
La pluriradicularii la care dorim să facem obturaţie cu
materiale nefizionomice, de tipul amalgamului, putem folosi
matrici metalice parţiale (de tipul Ivory) sau circulare. Dacă
obturaţia o vom face cu acrilat autopolimerizabil, putem folosi
cape din duracryl, care pot rămâne pe loc. Dacă vom folosi
materiale compozite, capele de acetat de celuloză sunt cele mai
indicate.
La dinţii frontali, la care primează criteriul fizionomie, vom
folosi numai cape din acrilat sau acetat de celuloză. Există un
sortiment variat de cape prefabricate din care se poate alege cea
mai corespunzătoare.
În funcţie de pierderea de substanţă, capele se vor adapta
prin secţionare cu o foarfecă, fie ca matrici parţiale, fie se va folosi
toată porţiunea coronară. În acest caz, capa se adaptează cervical
şi ocluzal, cât mai exact. Se desfiinţează punctele de contact şi
convexităţile dintelui, pentru a putea adapta capa.
După adaptarea cât mai corectă a capei, aceasta este bine
să fie perforată incizal sau ocluzal, pentru a permite refluarea
materialului de obturaţie în exces. Pe feţele proximale ale capei,
noi am făcut, de asemenea, câte un mic orificiu, prin care
materialul de obturaţie să realizeze puncte de contact cu dinţii
vecini.
Aplicarea materialului de obturaţie coronară cu ajutorul
capelor, bine şi corect adaptate are avantajul, aşa cum am mai
arătat, că lasă suprafeţe netede, lucioase, pe care nu mai trebuie
intervenit cu retuşuri. De asemenea, priza materialului se face
sub presiune.
Obturaţiile din acrilat autopolimerizabil sau materiale
compozite aproape că nu se pot realiza fără aceste cape în cazul
reconstituirilor armate, încercările de a realiza asemenea
obturaţii fără aceste cape conformatoare, dau rezultate
aproximative, oricât de mult am insista la modelarea şi finisarea
cu instrumente abrazive.
La obturaţiile armate cu amalgam este suficientă matricea
parţială sau circulară. Dacă pierderea de substanţă este mare,
atunci se poate adapta un inel de cupru (cervical şi în ocluzie) se
fulează amalgamul şi inelul rămâne pe loc 24-48 de ore, după
care se îndepărtează prin secţionare, iar dintele se şlefuieşte
pregătindu-se un bont pe care se va aplica ulterior o coroană de
înveliş.
Aplicarea materialului de obturaţie
Reconstituirea coroanei cu amalgam nu are deosebiri faţă
de realizarea obturaţiei simple. Dintele se izolează, se fixează
matricea parţială sau circulară. Se fulează apoi amalgamul,
având grijă ca acesta să se insinueze de jur-împrejurul porţiunii
coronare a pivotului, pătrunzând sub retenţiile acestuia şi în
special între ştift şi pereţii laterali ai cavităţii. După umplerea
cavităţii în uşor exces, se îndepărtează matricea şi se modelează
morfofuncţional coroana. Obturaţia poate rămâne ca atare sau
dintele poate fi şlefuit pentru o coroană de înveliş.
Obturaţiile armate pot fi realizate şi cu acrilat
autopolimerizabil. Dacă sttbstanţa rămâne ca atare, cel mai bine
este să folosim drept conformatot coronar o capă din acrilat, care,
bine aplicată, rămâne pe loc, reconstituind coroana. Dintele se
izolează, se pregăteşte acrilatul autopolimerizabil într-un godeu,
alegând culoarea cii o cheie de culori. Se umectează uşor cu
lichid de monomer capa acrilică şi coroana dintelui. Când
acrilatul începe să se tragă în fire, se umple capa introducându-
se acrilat în cavitate,încercând să-1 fulăm în toate zonele
retentive.
Se aplică imediat capa cu acrilatul autopolimerizabil peste
coroana dintelui şi se menţine sub presiune de către operator,
sau pacientul poată să închidă gura în ocluzie. Se îndepărtează
excesul de duracryl care a refluat şi se aşteaptă priza.
În lipsa capelor de acrilat se pot folosi şi alte tipuri de
matrici parţiale, circulare sau cape de acetat de celuloză. În
funcţie de situaţia clinică, obturaţia armată cu acrilat
autopolimerizabil poate rămâne ca atare (mai ales dacă este bine
realizată şi s-au folosit cape de acrilat) sau dintele poate fi
pregătit prin şlefuire şi acoperit cu coroană de înveliş.
Rezultate terapeutice deosebite se obţin prin folosirea
materialelor compozite şi a capelor de celuloid, în special în zona
frontală. La calităţile materialelor compozite - duritate, stabilitate
coloristică - se poate adăuga posibilitatea de mărire a retenţiei
prin demineralizare şi bonding (Enamel-Bond).
Dintele pregătit cu pivotul intraradicular fixat şi porţiunea
coronară pregătită pentru obturaţie este izolat. Cu compozite
autopolimerizabile, umplerea capei se face încorporând cantităţi
mici şi insinuându-se mai întâi în unghiurile capei şi apoi pe
perete, având grijă să nu rămână goluri de aer. Se aplică o
cantitate de material compozit şi pe coroana dentară. Se
introduce apoi capa în poziţie corectă şi se menţine sub presiune
sau pacientul poate închide gura în ocluzie. Excesul de material
ce refluează la nivel cervical se îndepărtează.
Folosirea materialelor compozite cu suplimentarea retenţiei
prin demineralizare, dă o mai mare soliditate reconstituirii
coronare, iar posibilităţile de fractură a pereţilor coronari sau a
obturaţiei sunt mai mici tocmai datorită legăturii fizico-chimice
care se realizează prin răşina silanică între materialul compozit şi
substanţa dură dentară.
Prin folosirea capelor, materialul de obturaţie umple
defectul de substanţă, dar poate acoperi de jur-împrejur şi pereţii
coronari, şlefuiţi în prealabil într-un strat subţire, realizând o
adevărată coroană de înveliş.
În acest fel, efectul fizionomie este mai mare şi nu se
observă joncţiunea smalţ-material de obturaţie, iar reconstituirea
coronară este mai solidă.
Şi reconstituirile armate corono-radiculare cu materiale
compozite pot fi pregătite la nevoie ca bonturi coronare pentru
acoperirea cu coroane realizate în laborator.
Folosirea materialelor compozite cu microparticule sau
hibride combinată cu fotopolimerizarea, creşte gradul de
rezistenţă mecanică şi sporeşte efectul [Link] este
aceeaşi cu cea descrisă la obturaţia simplă a dinţilor devitali.
Adaptarea şi finisarea obturaţiei
Obturaţiile armate realizate din amalgam se adaptează şi se
finisează în altă şedinţă, prin procedeele cunoscute: freze
speciale, discuri de cauciuc, perii, etc.
Dacă s-au folosit cape de acrilat şi acrilat autopolimerizabil,
acestea rămân pe loc, adaptarea corectă în ocluzie făcându-se cu
hârtie de articulaţie şi şlefuiri cu materiale abrazive.
O atenţie deosebită trebuie acordată adaptării cervicale,
ştiind că acrilatul autopolimerizabil este iritant pentru ţesuturile
moi gingivale, dacă este în exces.
Capele de acetat de celuloză care au fost folosite pentru
aplicarea materialelor compozite se îndepărtează prin secţionare
pe partea orală cu ajutorul unui instrument tăios (gheară de
detartraj). Dacă capa a fost bine aleasă, nu este nevoie de
adaptări suplimentare, iar suprafaţa obturaţiei rămâne compactă
şi lucioasă.
Dacă adaptarea capei a fost aproximativă, trebuie să se
adapteze materialul de obturaţie în zona cervicală şi ocluzal cu
ajutorul unor instrumente abrazive diamantate şi cu discuri de
hârtie sau strips-uri cu granulaţie din ce în ce mai fină.
Adaptarea cu materiale abrazive, oricât de corect ar fi
făcută, nu lasă suprafeţe lustruite şi lucioase, aşa cum rămâne
după îndepărtarea capelor. Pe suprafeţele pe care s-a intervenit
cu materiale abrazive, se fixează cu mai multă uşurinţă placa
dentară. Pentru reuşita deplină a unei astfel de realizări
terapeutice, este important să alegem şi să adaptăm foarte corect
capa conformatoare. Compozitele fotopolimerizabile hibride se pot
lustrui foarte bine.
Sigur că rezultatele obţinute prin asemenea reconstituiri
armate corono-radiculare, nu le egalează întotdeauna pe cele
obţinute prin realizări protetice, dar ele pot fi folosite cu destul
succes dacă indicaţiile de realizare a lor sunt respectate.
Restaurări coronare cu pivoturi parapulpare
Dinţii cu distrucţii coronare de grade variabile de la
moderat la severe, cu pierderea importantă a structurii dentare,
reprezintă o mare problemă în alegerea formei de retenţie a
materialului de obturaţie coronară.
 În cazul unor leziuni coronare întinse la dinţii vitali, la care
nu e posibilă şi suficientă asigurarea unor retenţii prin
prepararea cavităţii, se recurge la mijloace speciale.
Acestea sunt:
- folosirea adezivilor;
- aplicarea de pivoturi parapulpare;
- mijloace protetice:
- incrustaţii;
- faţete porţelan;
- coroane porţelan;
- diverse alte tipuri de coroane.
- depulparea în scop protetic cu:
- obturaţie armată;
- R.C.R. + coroană înveliş;
- R.C.R. gen Richmond cu coroană din acrilat sau
ceramică.
Soluţiile alese depind desigur, de situaţia clinică, de
experienţa medicului şi de condiţiile de dotare tehnico-materială.
Este evident că recurgerea la depulpare pentru mărirea
retentivităţii obturaţiei coronare prin ancorarea ei în camera
pulpară, trebuie să fie socotită ca ultima posibilitate terapeutică,
datorită dezavantajului major - pierderea vitalităţii dintelui cu tot
cortegiul de neajunsuri care decurg din aceasta.
Soluţiile protetice în care dintele rămâne vital (incrustaţii,
coroane de înveliş) îşi menţin pe deplin valabilitatea şi utilizarea,
dar sunt costisitoare, necesită metale nobile sau seminobile
(incrustaţii) sau cer un sacrificiu mai mare de substanţă coronară
(coroane de înveliş), necesită un timp mai îndelungat, deoarece se
confecţionează în laborator şi uneori tratamentul impune urgenţă
din considerente fizionomice.
Progresele tehnice realizate, mai ales în ceea ce priveşte
crearea unor tipuri noi de materiale de obturaţie (compozite), ca
şi apariţia unei game largi de pivoturi şi ştifturi prefabricate, la
care se adaugă diverse tipuri de conformatoare ce se pot adapta
oricărei situaţii clinice, fac ca astăzi rezolvarea terapeutică a
cazurilor cu distrucţii coronare întinse să se facă simplu în
cabinet, cu păstrarea vitalităţii pulpare.
Pentru dinţii vitali, cele mai utilizate mijloace
complementare de obturaţie sunt ştifturile parapulpare şi
folosirea de materiale de obturaţie adezive.
De remarcat că aceste sisteme pot fi combinate în scopul
măririi retenţiei.
Pivoturile metalice parapulpare pot fi :
- confecţionate extemporaneu în cabinet, din sârmă de
viplă, cu diametrul 0,2, 0,4, sau 0,6 mm;
- prefabricate simple;
- filetate (gen şurub);

- după metalul din care sunt confecţionate în:

- vipla;
- oţel inoxidabil;
- aliaje Ni-Titan;
- aliaje aurificate la suprafaţă.

- fixate în dentină:
- prin cimentare;
- prin fricţiune;
- prin înşurubare.
 Ştifturile din sârmă de vipla se confecţionează în cabinet,
dându-le forma conică prin subţierea sârmei cu ajutorul unor
pietre sau discuri de carborundum pentru partea intradentinară,
iar partea liberă va fi îndoită ca o buclă.
Pivoturile prefabricate simple ce se fixează prin fricţiune
sunt în truse speciale de mărimi şi grosimi diferite. Sunt
confecţionate din oţeluri sau aliaje speciale-la una din extremităţi
sunt subţiate şi conicizate, extremitate care intră în dentină.
Porţiunea liberă are diverse forme pentru a reţine
materialul de obturaţie. Alături de pivoturile livrate într-o gamă
largă de dimensiuni, sunt livrate şi frezele speciale pentru crearea
tunelului dentinar.
Pivoturile parapulpare gen şurub, sunt fabricate din oţeluri
speciale sau din titan. Cel mai adesea sunt prevăzute cu filet pe
2/3 din lungimea lor. Sunt prezentate in truse speciale, de
lungimi şi grosimi diferite. Fiecare trusă este însoţită de freze
speciale cu care se forează un tunel calibrat în dentină.
Înşurubarea pivoturilor în tunelul dentinar creat (tunel ce are
diametrul mai mic decât pivotul parapulpar cu 0,01-0,04 mm) se
poate face cu ajutorul unei chei speciale, manevrate manual-de
exemplu la tipurile MINUTA, MINIRIN, MINIM, REGULAR -
fabricate de compania WHALADENT INTERNATIONAL.
De remarcat că firma respectivă le-a colorat diferit, în
funcţie de diametrul şi lungimea intradentară, pentru a putea fi
uşor alese de medic şi utilizate în funcţie de mărimea pierderii de
substanţă şi topografia camerei pulpare.
Alte tipuri de pivoturi parapulpare se livrează în truse
speciale în care fiecare ştift are un mâner la capăt (asemănător cu
mânerul de ac Kerr) iar fixarea în canalul dentinar se face manual
acţionând pe acest mâner. Prin supraînşurubare se produce
secţionarea la limita superioară a pivotului (unde are o uşoară
incizură) iar mânerul se detaşează şi se aruncă.
Tipurile mai recente de pivoturi parapulpare se prezintă în
truse, în care, alături de freza de forare a tunelului dentinar, sunt
prezente şi nişte mandrine care le face adaptabile la piesa în
unghi. Unele mandrine sunt fabricate odată cu pivoturile şi prin
supraînşurubare în turaţie cu ajutorul piesei de mână se
detaşează de pivotul care rămâne fixat în dentină. Alte mandrine
permit montarea în ele a unor pivoturi. Aplicarea se face apoi prin
turaţia piesei în dentină (ex. Link Plus, Stabilok, Filpin) etc.
Unele tipuri de pivoturi parapulpare, prezintă pe porţiunea
filetată, la mijlocul ei, o incizură (crestătură) unde pivotul cedează
prin înşurubare, porţiunea care rămâne putând fi folosită ca al
doilea pivot. Acestea sunt aşa numitele pivoturi parapulpare
"două în unul" (two in one).
Observaţiile clinice au arătat că pivoturile parapulpare
fixate prin cimentare sau fricţiune sunt mai puţin ancorate în
dentină decât pivoturile fixate prin înfiletare.
Indicaţiile de aplicare a pivoturilor parapulpare
A. La dinţii frontali:
- dmţii cu fracturi coronare (oblice sau transversale) care
nu afectează camera pulpară (principala indicaţie) ;
- dinţii frontali cu carii proximale care au distrus unghiul
incizal;
- dinţii frontali vitali cu distrucţii coronare întinse pentru
realizarea unui bont ce va fi acoperit cu o coroană de înveliş;
- în asociere cu pivoturile intraradiculare pentru realizarea
unei restaurări coronare sau a unui bont ce va fi acoperit cu o
microproteză.
B. La dinţii laterali:
- în cariile proximale, în scopul evitării unui sacrificiu mare
de substanţă dură sănătoasă. Se pot plasa 1-2 pivoturi
parapulpare pe pragul gingival al cavităţii proximale, pivoturi ce
pot suplini cavitatea de retenţie ocluzală (coada de rândunică) ;
- când pierderea de substanţă este mare (până la doi pereţi)
şi nu se poate realiza o cavitate care prin retenţie geometrică să
reţină obturaţia;
- în fracturile cuspidiene ale premolarilor (în special a
cuspidului oral şi menţinerea cuspidului vestibular) se pot plasa
1-2 pivoturi parapulpare în zona orală şi reface coroana prin
obturaţie, sâu pivoturile pot să contribuie la realizarea unui bont
care să permită aplicarea unei coroane 3/4 ;
- în distrucţii coronare mari se pot aplica mai multe
pivoturi parapulpare şi reface coroana cu material de obturaţie
sub forma unui bont, care ulterior va fi acoperit cu microproteză;
- în cariile cervicale, milolize sau abraziuni cuneiforme se
pot plasa 1-2 pivoturi-mezial şi distal-sau spre ocluzal şi cervical;
- în asociere cu pivoturi intraradiculare pentru obturaţii
coronare sau realizarea de bonturi ce vor fi acoperite cu
microproteze.
Tehnica realizării obturaţiei coronare cu pivoturi
parapulpare
- pregătirea părţii coronare;
- pregătirea tunelului;
- alegerea şi fixarea pivotului parapulpar;
- aplicarea unei matrici sau a unui conformator;
- aplicarea materialului de obturaţie;
 - adaptarea, finisarea, lustruirea.
1) Pregătirea părţii coronare
Sunt necesare examenul radiologie, pentru a vedea
raporturile cu camera pulpară şi teste de vitalitate.
Se va îndepărta în totalitate dentină alterată, precum şi
eventualele resturi de materiale de obturaţie coronară, cu freze
sferice şi/sau linguri Black, etc.
Conturul pierderii de substanţă (indiferent dacă este vorba
de o carie sau de un defect prin traumatism) se va finisa, pentru
a nu lăsa margini anfractuoase. În zona frontală se va bizota,
dacă obturăm cu compozit.
Protecţia pulpară prin obturaţie de bază se va aplica după
realizarea tunelurilor dentinare şi înainte de a fixa pivoturile.
2) Pregătirea tunelului intradentinar
Tunelul în care se aplică ştiftul parapulpar va fi executat
exclusiv în dentină, ţinând cont de morfologia coroanei şi de
datele radiografice.
Realizarea acestui tunel se face cu o freză tip Beutelrock,
când ştiftul parapulpar va fi din sârmă de viplă.
Când ştiful parapulpar este prefabricat, în trusă există o
freză specială de calibru puţin mai mic decât ştiftul, în aşa fel ca
să intre forţat (prin fricţiune) sau prin înşurubare.
Sprijinul operatorului trebuie să fie foarte bun, pentru a
evita eventualele accidente ce pot apărea prin deraparea sau
deplasarea frezei în afara direcţiei de tăiere a canalului.
Freza va fi menţinută întotdeauna paralel cu axul coroanei
(când realizăm tunelul axial), iar zona de acţiune va fi situată la
jumătatea distanţei dintre camera pulpară şi conturul exterior al
dintelui. După orientarea corectă a frezei se începe forajul
dentinei cu turaţie redusă, având grijă să menţinem aceeaşi
direcţie pe toată perioada realizării lăcaşului, fără mişcări
laterale.
Unii autori recomandă ca locurile de realizare a tunelurilor
dentinare să fie marcate cu freza sferică, pentru a împiedica
deraparea frezei cu care se realizează tunelul. Înainte de a începe
frezarea lăcaşului, este indicat să fixăm un reper pe freză,
corespunzător lungimii intracoronare a ştiftului. Frezele din
trusele prefabricate au limitator marcat pe tijă.
Freza se introduce şi se retrage din lăcaş o singură dată (la
sfârşitul frezajului) după ce s-a ajuns la reperul fixat, fără ezitări
şi mişcări laterale. Retragerea frezei se face în turaţie pentru a
menţine aceeaşi direcţie de acţiune.
5) Aplicarea pivotului parapulpar
Segmentul intradentinar la pivotul confecţionat din sârmă
de viplă, trebuie să fie de aproximativ 5 mm.
La pivotul fixat prin fricţiune de 3 mm, iar la cel prin
înşurubare aproximativ 2 mm.
Marginea liberă, indiferent de pivot, trebuie să fie la 2 mm
sub planul ocluzal.
Pivotul nu trebuie să depăşească suprafaţa laterală a
coroanei. El trebuie să fie la minim 2 mm de suprafaţa dintelui.
Dacă se aplică două sau mai multe ştifturi, între ele trebuie
lăsat un spaţiu suficient pentru a pătrunde materialul de
obturaţie. După aplicarea suflurilor este bine să facem o
radiografie pentru a observa implantarea lor şi a raporturilor cu
camera pulpară.
3.1. Aplicarea ştiftului prin cimentare - ştiftul preparat din
sârmă de 0,2 sau 0,4 mm, se fixează în lăcaşul dentinar în care
am introdus în prealabil ciment cu un ac Lentulo. Ştiftul se
menţine pe loc cu ajutorul unui cleşte crampon sub presiune,
până la întărirea cimentului. Excesul de ciment refluat din lăcaş
se va întinde pe peretele pulpar cu ajutorul unui fuloar,
realizând, în acelaşi timp, protecţia peretelui parapulpar prin
obturaţie de bază.
3.2. Aplicarea pivoturilor prin fricţiune - se face cu ajutorul
unui ciocan de corn, prin ciocănire uşoară pentru a intra până la
reper. Este stresant, poate factura peretele de smalţ şi dentină.
3.3. Aplicarea pivoturilor prin înfîletare. După crearea
lăcaşurilor, se fixează pivotul ales prin înşurubare cu o cheie
specială sau cu ajutorul unei piese prin turaţia motorului.
4) Adaptarea unei matrici coronare sau a unei cape.
După fixarea pivoturilor se aplică un conformator coronar
care să refacă temporar pereţii lipsă, în vederea inserării
materialelor de obturaţie coronară. Cel mai bine ar fi, mai ales în
cazul distrucţiilor mari coronare, să se adapteze o capă
transparentă din acetat de celuloză, atunci când obturaţia se face
cu materiale compozite.
În lipsa capelor, se pot folosi benzi de celuloid sau celuloză,
matrici parţiale sau circulare metalice.
În unele situaţii, când pivoturile parapulpare sunt folosite
în vederea realizării unui bont coronar peste care se va efectua
ulterior o microproteză, menţinerea materialului de obturaţie se
poate face cu matrici circulare, care vor fi adaptate în ocluzie şi
menţinute 24-48 de ore până la priza secundară a materialului de
obturaţie.
Capa se perforează ocluzal sau oral pentru a permite
refluarea materialului de obturaţie în exces. Pe feţele proximale
ale capei se poate face câte un orificiu prin care materialul de
obturaţie să realizeze punctele de contact cu dinţii vecini.
Aplicarea materialului de obturaţie coronară cu ajutorul
capelor, bine şi corect adaptate, au avantajul că lasă suprafeţe
netede, lucioase, pe care nu mai trebuie să intervenim pentru
retuşuri.
Accidente la montarea pivoturilor parapulpare
1. Deschiderea camerei pulpare (frecvent). Se datorează:
- necunoaşterii anatomiei dinţilor;
- lipsei radiografiei dentare;
- folosirii turaţiilor necorespunzătoare;
- folosirii de freze neadecvate pentru tunelizare.
Dacă pacientul întruneşte condiţiile clasice de coafaj, se
scoate pivotul şi se aplică pe vârful lui Hidroxid de Calciu şi se
reintroduce în tunel.
De cele mai multe ori, în momentul scoaterii pivotului se
distrug crestele de dentină şi atunci e nevoie de o freză mai largă
şi un pivot mai gros, trecut de asemenea, prin Hidroxid de Calciu.
2. Perforarea suprafeţei externe a dintelui. Se poate
întâmpla ca pivotul să iasă:
- la suprafaţa coronară şi atunci secţionăm pivotul şi îl
brunisăm;
- în şanţul gingival, şi atunci retragem puţin pivotul şi
facem obturaţie retrogradă cu amalgam.
3. Fractura pivotului (frecvent la suprafaţa de secţiune a
dintelui, la fundul cavităţii).
Se lasă pe loc porţiunea fracturată, se face un tunel şi se
aplică un alt pivot alături.
4. Fractura dintelui.
 În acest caz, se repune pivotul în altă zonă. Se netezeşte
suprafaţa de fractură.
5. Lărgirea mai mult decât este necesar a tunelului dentar
prin nerespectarea tehnicii (e de fapt un incident).
În acest caz:
- fie folosim o freză mai groasă şi un pivot nou mai gros;
- fie cimentăm pivotul respectiv care nu se mai poate
înşuruba.