CURS 8 – PROTETICA

DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE (DVO)

Sef de Lucrari Dr. Ana Maria Cristina Tancu

Definitie
Distanta dintre 2 puncte, unul pe maxilar si unul pe mandibula, cand dintii antagonisti sunt in contact
(ocluzie)

Situatii posibile la edentatul total privind determinarea DVO

In prezenta datelor preextractionale

 Modele, proteze partiale in prezenta ultimilor dinti ce pastrau DVO, masuratori pastrate in
fisa

In absenta datelor preextractionale

 Pacienti protezati anterior
 Pacienti neprotezati
 Cel mai frecvent

Determinarea DVO in absenta datelor preextractionale

 evaluarea corecta prin utilizarea metodelor anatomice si functionale

 se porneste de la determinarea inaltimii etajului inferior al fetei, pornind de la caracteristici
somatice si functionale
 aprecierea in anumite momente (repaus, fonatie, deglutitie), din care se deduce valoarea
DVO
 intotdeauna se folosesc mai multe metode
 greseala cea mai grava prin consecinte = supraevaluarea DVO

Scopul etapei = restabilirea DVO prin contactul functional al arcadelor artificiale antagoniste
(consecinte estetice, functionale si in echilibrul protezelor)

Obiectivele determinarii DVO

Functional:
- fonatie
- deglutitie
- repaus
Profilactic:
- resorbtia osoasa a crestelor
- afectarea musculara
- afectarea articulara
Echilibrul protezelor
Caracteristicile DVO

1. constanta individuala morfo-functionala, variabila de la un individ la altul

2. distanta morfologica dintre 2 puncte, unul pe maxilar si unul pe mandibula
3. respecta fonatia (spatiul minim de vorbire de 1 – 1,5 mm)
4. respecta echilibrul muscular, starea de tonus si echilibrul muscular (spatiul de inocluzie
fiziologic de 2 – 3 mm, in medie)
5. d.p.d.v. estetic, caracterizeaza un aspect armonios al fetei
6. prima conditie in stabilirea unor relatii mandibulo-maxilare corecte (urmata de stabilirea RC)!
7. deglutitia are loc in pozitie de RC la o DVO corecta
8. necesitatea combinarii a 2 sau mai multe metode (fiind preferate metodele functionale)

Etapele stabilirii DVO

1. Marcarea punctelor intre care se masoara inaltimea etajului inferior al fetei

2. Stabilirea metodelor de determinare a valorii inaltimii etajului inferior al fetei si deducerea
valorii DVO
3. Stabilirea DVO cu ajutorul sabloanelor si verificarea prin alte metode

1. Marcarea punctelor intre care se masoara inaltimea etajului inferior al fetei

 cu creionul chimic
 un punct maxilar (subnazion – unii autori – un punct pe varful nasului)
 un punct pe mandibula (gnathion)

2. Stabilirea metodelor de determinare a valorii inaltimii etajului inferior al fetei si deducerea

valorii DVO
 Se face pentruun anume moment
 Se porneste de regula de la pozitia de repaus, respectiv de la DVR
 DRV = distanta dintre 2 puncte, unul pe maxilar si unul pe mandibula, cand
musculatura este in stare de tonus, de echilibru muscular
 Distanta se masoara cu un compas, rigla sau ocluzometrul lui Willis
 Metodele utilizate pentru DVO – in general functionale – bazate pe repaus (DVR),
fonatie, deglutitie
 Metodele antropometrice – pareri impartite:
 Unii/ egalitate cu DVO, altii/egalitate cu DVR
 Clinica de Protetica Dentara din Bucuresti/ egalitate cu DVR

Metode bazate pe DVR

 Se bazeaza pe considerentul ca DVR e constanta

 DVR/ se obtine prin metode antropometrice, coroborate cu metode functionale
 Relatia matematica: DVO = DVR - SIF

3. Etapele stabilirii DVO pe baza DVR:

a. Pregatirea pacientului
b. Efectuarea masuratorilor si stabilirea valorilor pentru DVR
c. Deducerea DVOpornind de la DVR, prin scaderea SIF
 a. Pregatirea pacientului = inlaturarea factorilor ce pot influenta starea de tonus muscular

Factori locali si generali ce pot influenta starea de tonus muscular:

1. pozitia capului/ max – hiperextensie/min – flexie/ capul nesprijinit in tetiera, in pozitie
verticala
2. starea de tensiune psihica a pacientului/ DVR diferita pe parcursul zilei/ in raport cu
starea de oboseala/ climat de cooperare, liniste (inchiderea ochilor)
3. sabloanele de ocluzie/ relatia cu structurile de suport, stabilitate si volum = stare de
confort
4. protezele vechi, instabile, cu relatii ocluzale defectuoase
5. contactul lejer intre buze are un efect de stabilizarea pozitiei de repaus
6. sabloanele/ protezele vechi sunt indepartate din cavitatea bucala/ buzele cad spre
interiorul cavitatii/ DVR e diminuata/ spatiul Donders (intre fata dorsala a limbii si
proteza/ sablon)/ mandibula coboara in DVR

 Masurarea DVR – cu sablonul maxilar/ proteza maxilara in cavitatea bucala

 Cavitatea bucala inchisa/ presiune negativa in spatiul Donders (maxima dupa
deglutitie) / pozitia limbii rol important in DVR

Pregatirea pacientului

1. Suprimarea protezelor vechi cu 24-48 h inainte

2. Climat de liniste, ambianta placuta
3. Alegerea momentului potrivit al zilei
4. Pozitia de repaus indusa prin mai multe metode
5. Sablonul maxilar aplicat in cavitatea bucala
6. Pacientul relaxat, cu capul in pozitie verticala

Metode antropometrice (anatomice)

1. Etajul inferior al fetei = etajul superior al fetei/mijlociu al figurii, subnazale – ofrion
2. Etajul inferior al figurii = etajul superior al figurii
3. Etajul inferior al fetei – distanta bicomisurala
4. Etajul inferior al fetei = distanta pupila – unghi comisural
5. 5/3 din distanta subnazale – gnathion cu gura larg deschisa = inaltimea etajului inferior al
fetei in repaus
6. Etajul inferior al fetei = distanta interpupilara
Valori anatomice cu valoare estetica/ urmarite si de artisti/ Leonardo da Vinci in plus alte
distante
Se face media a 4-5 valori

Etajale fetei si figurii

Figura umana are 3 etaje:
- etajul superior
etajul mijlociu
- etajul inferior
Fata umana are 2 etaje:
- etajul superior = etajul mijlociu al figurii
- etajul inferior = etajul inferior al figurii
- etajul inferior – inportanta deosebita = etajul de importanta protetica
 Metode functionale de determinare a DVR
1. Metoda linguritei de apa a lui Smith
2. Masurarea imediat dupa deglutitie
3. Masurarea dupa starea de oboseala musculara indusa prin diverse metode
4. Masurarea la sfarsitul unei conversatii prelungite
5. Prin surprindere
6. Dupa aspectul estetic
7. Masurarea dupa pronuntarea prelungita a bilabialelor (p,b,m) (emma, om, pom)

DVO = DVR – SIF

 SIF = distanta care separa suprafetele ocluzale ale dintilor antagonisti cand mandibula este in
pozitie „de repaus”.
 Valoarea medie SIF = 1,8 – 2 mm/ mare variabilitate 0,1 – 8 mm
 Valoarea medie la edentatul total 2 – 3 mm
 La pacientii cu anomalie scheletala cls a II-a, 3 – 4 mm si cls a III-a, 1 – 2 mm
 Factori ce influenteaza SIF:
- Forma mandibulei, valoarea unghiului mandibular si tipul constitutional
- Relatia intermaxilara in plan sagital: minima la prognat si maxima la retrognat
- Variabila la acelasi individ, in pozitii diverse/asemanatoare

Stabilirea practica a DVO

 Pe seama sablonului mandibular/ adaugare/ indepartare a unui strat de ceara/ se ajunge la
valoarea stabilita pe baza masuratorilor
 Se obtine DVO printr-o singura metoda functionala
 E necesara reevaluarea si verificarea prin alte metode functionale
Verificarea DVO:
1. Metoda fonetica
2. Metoda bazata pe deglutitie
3. Metoda bazata pe aspectul estetic

1. Metoda fonetica:
- Spatiul minim de vorbire (SMV)
- Metoda Silverman

Testul lui Silverman

 Cel mai mic spatiu fonetic este inregistrat la pronuntarea fonemei „S”
 Cuvinte utilizate: Mississippi, tendresse, caresse (autori francezi), „pas cu pas”, „mai
sus,mai jos” (clinica de protetica din bucuresti, Ene Draghicescu)
 Practic: dupa aducerea sabloanelor in contact la DVO dedusa din DVR, pacientul este
invitat sa pronunte cuvinte ce contin consoana „s”
 Din fata si din profil se apreciaza spatiul vertical dintre cele 2 sabloane/ Situatii posibile
Situatii posibile:
1. Spatiu absent/ cu valoare < 1 mm (in afara pacientilor cu anomalie scheletala cls. III-a) =
supraevaluarea DVO/ impune reducerea ei pana la valoarea corecta
2. Spatiu cu valoare > 3 – 4 mm (in afara pacientilor cu anomalie scheletala cls II-a) =
subevaluare a DVO/ impune cresterea ei
3. Spatiu = 1 – 2 mm = DVO corecta, pacient normal somatic
 2. Metoda bazata pe deglutitie:
a. Masurarea directa a inaltimii etajului inferior al fetei in timpul deglutitiei
b. Utilizarea testului Buchman-Ismail

a. Masurarea directa in timpul deglutitiei

 Pacientul soarbe apa dintr-un pahar, urmata de deglutitii
 Sablonul maxilar pe campul protetic
 De regula, valori mai mici decat prin alte metode
b. Testul Buchman-Ismail
 Bordura de ceara/ inlocuita cu 3 piramide de ceara bucoplastica (una frontal si 2
lateral), turtite in timpul deglutitiei
 Pacientul face deglutitii repetate/ piramidele de ceara vor fi turtite, apoi sablonul
mandibular va fi completat ca inaltime a bordurii mandibulare la inaltimea
piramidelor de ceara

3. Metoda bazata pe aspectul estetic

 Examinarea din fata si din profil, dupa aplicarea sabloanelor pe campul protetic,
aducerea in contact la DVO si aprecierea proportiei estetice (nu egalitatea
matematica a etajelor figurii)
 Pacientul isi da acordul cu privire la aspectul facial in repaus, DVO, etc.

Situatii clinice particulare

1. Pacient protezat anterior, purtator de proteze de mai mult de 1 an de zile – Situatii posibile
o 1.1 multumit d.p.d.v. functional (masticatie) si estetic: se verifica si noteaza
DVR, SIF, SMV
o DVO se utilizeaza la noua protezare
o 1.2 multumit d.p.d.v. masticator si nemultumit estetic (DVO subevaluat)
o se apreciaza obiectiv SMV, SIF, care ar trebui sa fie marite
o DVO subevaluat – revenirea prin inaltari minime si in etape (initial proteze
captusite cu materiale reziliente – 1 an si apoi se realizeaza protezele noi
o 1.3 nemultumit d.p.d.v. masticator si nemultumit estetic (DVO supraevaluat)
o Evaluarea si stabilirea corecta a DVO

2. Protezarea imediata
 Notarea in fisa a DVR, DVO, SIF, evaluate inainte de extractia ultimilor dinti
 Pastrarea unor dinti ce pastreaza rel. intermaxilara verticala ajuta la pozitionarea
dintilor pe arcada

3. Resorbtii accentuate ale crestei (mandibulare) – DVO usor subevaluata, pentru cresterea
stabilitatii protezei mandibulare cu conditii precare de echilibru

4. Anomalii scheletale
 Cls a II-a – SIF mai mare (cel putin 3 mm), utilizarea unei valori neadecvate, medii, cu
efecte asupra resorbtiei crestei
 Cls a III-a – SIF mai mic (1 mm), utilizarea unei valori medii creste decalajul dintre
creste, cu consecinte estetice
Inregistrarea DVO

 Presupune contactul uniform intre bordurile de ceara antagoniste (contact numai in zonele
laterale/ se reduce sau se adauga pana la contactul uniform)
 Aspect estetic placut
 SMV, SIF caracteristice tipului somatic si dinamicii mandibulare

Transferul

= montarea modelelor in ocluzor/articulator

 Dupa montare, bratul vertical al ocluzorului este blocat in pozitia respectiva prin intermediul
piulitei

Greselile in determinarea DVO (cauzele lor, consecintele si remedierile posibile)

Subevaluarea
= greseala de evaluare (observata la machete/proteze la gata)
= consecinta resorbtiei continue a suportului osos/uzurii dintilor de acrilat
Semne clinice caracteristice:
 Aspect imbatranit (santurile periorale accentuate, rosul buzelor diminuat/ absent, comisuri
coborate cu zabaluta angulara, etaj inferior micsorat, menton proeminent)
 Dintii – vizibilitate redusa
 Dureri ale musculaturii coboratoare (intinderea excesiva si prelungita a muschilor coboratori
ai mandibulei)
 Interpunerea limbii intre arcade – uneori
 SMV si SIF marite

 Subevaluarea/ mai bine tolerata decat supraevaluarea

 Aspectul estetic imbatranit ii nemultumeste pe pacienti
 Revenirea la DVO corecta – treptat, in etape, la intervale de 6 luni – 1 an, cu inaltari minime
de 1 – 2 mm
 La diferente mai mari, de 6 – 8 mm, in noua protezare, se realizeaza mai intai proteza ce
prezinta deficiente mai grave, si apoi, la 6 luni – 1 an cealalta proteza

Supraevaluarea = greseala grava cu consecinte negative asupra:

- Structurilor orale
- Esteticii
- Echilibrului protezelor
Semnele clinice ale supraevaluarii:
 Aspect estetic neplacut (structuri moi faciale intinse, contractia spastica a muschiului barbiei,
facies crispat)
 Fanta bucala intredeschisa
 Vizibilitatea crescuta a dintilor
 Dintii sunt aproape permanent in contact, cu strangerea dintilor
 Absenta spatiilor functionale
 Zgomot de castagnete
 Oboseala musculara/ la nivelul musculaturii ridicatoare
 Dureri la nivelul crestelor
 Disconfort permanent
 Pacientii nu se pot adapta cu protezele
  Resorbtie accentuata a crestelor si instabilitatea protezelor
Se impune o noua protezare cu DVO stabilita in baza testelor functionale

Inregistrari instrumentate ale DVO

 Biometrul Boos (de obicei produce o DVO supraevaluata)

 Metoda Tueller (metoda electronica)
 Metoda Gnathodynamometrului (metoda grafica bazata pe factorul muscular)
 Metoda electromiografica – (Hikey, Jarabak)
 = inregistrarea amplitudinii biopotentialelor din muschii ridicatori ai mandibulei, maxima la
DV in I.M., cu egalitate stanga-dreapta
 DVR/ minimum de activitate electrica