SECVENTA DE INDUCTIE RAPIDA (SIR)

DEFINITIE
- reprezintă administrarea unui agent de inductie puternic, urmată de administrarea unui blocant
neuromuscular cu actiune rapidă pentru a induce starea de inconstientă si paralizie motorie necesare
intubatiei oro-traheale.
INDICATII
 Esecul mentinerii protectiei căilor aeriene
 Esecul ventilatiei si/sau oxigenării
 Evolutia patologiei pacientului
CONTRAINDICATII
 Lipsa de experientă in aplicarea acestei tehnici
 Echipament incomplet
 Anticiparea unei intubatii dificile
 Pacientii aflati in situatii clinice ce permit IOT fără inductie (Ex: SCR)
SECVENTA DE INDUCTIE RAPIDA (SIR):
1. Explicarea procedurii
2. Pregatirea 
3. Preoxigenarea
4. Premedicatia
5. Inductia si paralizia
6. Protectia căilor aeriene
7. Intubatie si verificare
8. Managementul postintubatie.
1. EXPLICAREA PROCEDURII
2. PREGATIREA
 personal
 echipamente
 medicatie
 pacient
3. PREOXIGENAREA
 3-5 min de ventilatie pe mască cu admisie de oxigen cu debit mare 
 Aceasta manevra asigură o rezervă de O2 suficientă pentru o apnee de maxim 8 min
 Acest timp se reduce semnificativ la pacientii cu afectiuni severe cu un consum metabolic ridicat de O2
 Se recomandă efectuarea manevrei Sellick pe toată durata preoxigenării.
4. PREMEDICATIA
 Administrarea unor medicamente înaintea inductiei anesteziei pentru atenuarea raspunsurilor
fiziopatologice ale laringoscopiei si intubatiei.
  Lidocaina – inhiba reflexul de tuse si varsatura ce cresc presiunea intracraniana (efect nedemonstrat) 
 Opiaceu – reduce stimularea simpaticului la laringoscopia directa 
 Atropină – reduce stimularea parasimpaticului (stimularea directa la laringoscopie a receptorilor
laringo-faringieni sau stimularea receptorilor muscarinici cardiaci la administrarea de succinilcolina) 
 Defasciculant – reduce durata si intensitatea fasciculatiilor musculare ce apar la administrarea de
succinilcolina

a. LIDOCAINA (XILINA)
 Doza 1-1,5 mg/kgc i.v.  in bolus
 Previne cresterea presiunii intracraniene apărute ca răspuns la intubatie
 Se administrează cu 1-2 min. anterior administrării drogului   relaxant muscular
 Precautii in administrare la pacientii cu:
o bloc atrio-ventricular,
o hipovolemie severă,
o insuficientă cardiacă congestivă.
 Prezentare: fiole -10ml, 100mg/10ml

b. FENTANYL – OPIACEU
 narcotic cu effect:
o hipnotic slab
o analgezic de 100x mai intens decât al morfinei
 Doza
o Adult: 3 – 5 µg/kgc
o Copil: 2-4 μg/kg
 produce o deprimare importanta a centrului respirator
o dupa administrarea de doze mari  poate sa apară rigiditatea a musculaturii toracice
 ! potentează efectele ketaminei
 Antidot: Naloxonă (Nexodal, Narcanti, Narcan 0,4mg/1ml)
o doza 0,1-10mg, la copii 0,01-0,02mg/kg
 Prezentare: fiole - 5 ml, 50 µg/ml

c. ATROPINA
 Parasimpaticolitic

 Doza:
o Copil: 0.02 mg/kgc (minim 0.1 mg)
o Adult: 0.01 mg/kgc (minim  0.5 mg)
 Reduce secretiile
 Previne sau tratează bradicardia
 Contraindicatii:
o FiA, glaucom cu unghi închis,
o TBC pulmonară evolutivă
 Prezentare: fiole - 1 ml sol. 1‰
5. INDUCTIA SI PARALIZIA
a. ETOMIDATUL
 Derivat imidazolic,
 o sedativ hipnotic, nonbarbituric,
o cu efecte anestezice, amnezice,
o fără efecte analgezice
 Doză:
o Adult: 0.3 mg/kgc
o Copil: 0.3 mg/kgc
o la pacientii instabili hemodinamic: 0.15 mg/kgc
 Debutul actiunii < 60 secunde; durată 5 – 10 min.
 Provoacă minima depresie respiratorie si miocardică
 scade fluxul sangvin cerebral si cererea de O2 cerebrală, fără afectarea presiunii de perfuzie cerebrală
 nu eliberează histamină;
 blochează reversibil 11 β-hidroxilaza, scazând astfel nivelele serice de cortisol si aldosteron, efect ce
apare la administrarea indelungată
 Indicat in:
o instabilitatea hemodinamică,
o afectiuni cardio-vasculare
 Contraindicatii:
o alergie,
o B. Addison
 Efecte adverse:
o depresie respiratorie,
o apnee,
o durere la locul injectării (detrminată de propylene glycol),
o mioclonii la aproximativ 30% din pacienti,
o vărsături si sughit
 Antidot: necunoscut
 Prezentare: fiole - 10 ml, 2 mg/ml.

b. PRPOFOLUL
 Derivat de alchilfenol:
o sedativ hypnotic, nonbarbituric,
o efecte analgezice si amnestice
 Doza:
o Adult: 2 – 3 mg/kgc i.v.,
o Copil: 2 – 3 mg/kgc,
o lent timp de 30 sec.
 Debutul actiunii < 60 secunde; durată 5 – 10 min.;
 Scade TA medie,
 modificări usoare ale frecventei cardiac,
 reduce fluxul sangvin la nivel cerebral, presiunea intracraniană si  metabolismul cerebral;
 anticonvulsivant;
 antiemetic
 Indicatii:
o pacientii stabili hemodinamic
 Contraindicatii:
o alergie la albus de ou,
o hipotensiune,
 o insuficientă cardiacă,
o vârstnici
 Efecte adverse:
o hipotensiune,
o apnee,
o durere la locul de injectare,
o scade perfuzia cerebrală.
 Antidot: necunoscut;
 Prezentare: flacoane 20 ml sau 50 ml (10 mg/ml).

c. KETAMINA (CALYPSOL)
 derivat de fenciclidină
o Anestezic disociativ,
o efect anestezic, amnezic si analgezic
 Doză:
o Adulţi: 1 – 2 mg/kgc i.v.
o Copii: 1 – 2 mg/kgc i.v.,
o 4 – 6 mg/kgc i.m.
 Debutul actiunii 30 – 60 secunde; durata 10 – 15 min.;
 Se leagă de receptori multipli opioizi si colinergici;
 eliberează catecolamine, crescând frecventa cardiac si TA
 creste activitatea corticală,
 relaxează musculature netedă bronsică,
 stimulează reflexele laringiene si secretiile bronsice
 Indicatii:
o pacientii cu bronhospam sever,
o hipovolemie,
o hipotensiune, dar fără afectiuni miocardice;
 Se asociază cu atropina administrată ca premedicatie;
 Contraindicatii:
o afectiuni ce determină presiuni intracerebrale crescute,
o boală cardiac ischemică,
o vârstă < 3 luni;
 Efecte adverse:
o hipertensiune,
o tahicardie,
o creste presiunea intracraniană,
o nistagmus,
o ameteli,
o vertij,
o vărsături,
o hipersalivatie,
o halucinatii,
o apnee la injectare rapidă;
 Antidot: Naloxonă, Fizostigmină
 Prezentare: flacoane - 100 mg/ml; 50 mg/ml; 10 mg/ml.
d. MIDAZOLAM (DORMICUM)
 Benzodiazepină de 2-3x mai puternică decât diazepamul
 Doză:
o 0.1 – 0.3 mg/kgc i.v.;
 Debutul actiunii 1 – 2 minute (in functie de doză); durata 15 – 20 min.;
 Actionează pe receptorii GABA-ergici, asigurând:
o sedarea,
o amnezia retrogradă
o relaxarea musculară central-mediată;
 Nu are efect analgezic
 poate deprima respiratia;
 nu influentează functia cardio-vasculară;
 Contraindicatii:
o hipersensibilitate la benzodiazepine,
o hipovolemie,
o hipotermie;
 Reactii adverse:
o TA (↓),
o frecventa cardiacă (↑)
o apnee
 Antidot: Flumazenil;
 Prezentare:
o fiole - 5 ml (1 mg/ml) Dormicum/Midazolam,
o fiole - 5mg/1ml Fulsed

e. THIOPENTALUL
 Narcotic de tip barbituric cu durată de actiune ultrascurtă;
 Doza:
o Adult: 3 – 5 mg/kgc;
o Copil: 2 – 6 mg/kgc i.v.;
o hipotensivi, vârstnici: 1 – 2 mg/kgc;
 Debutul actiunii 30 – 60 sec, durata 10 – 30 min;
 Actionează la nivelul receptorilor GABA – ergici ca agonist; 
 Scade:
o utilizarea O2 cerebral
o în acelasi timp fluxul sangvin cerebral
o si presiunea intracraniană (efect dependent de doză)
 Eliberează histamină;
 Indicatii:
o pacientii cu presiune intracraniană crescută;
 Contraindicatii:
o porfirie,
o status asmaticus,
o hipotensiune,
o miastenia gravis;
 Efecte adverse:
o antianalgezic,
 o exacerbarea bronhospasmului in astmul bronsic ,
o greată,
o vărsături,
o depresie miocardică,
o depresie respiratorie centrală,
o hipotensiune prin depresie miocardica si venodilatatie,
o durere la injectare;
o foarte rar trismus
 Antidot: necunoscut;
 Prezentare:
o pulbere injectabilă 500 mg si 1000 mg;
o Dilutie:
 50 mg/ml – adult
 25 mg/ml – copil.
PARALIZIA
f. SUCCINILCOLINA (LYSTENON)
 Relaxant muscular depolarizant;
 Doza: 1 – 2 mg/kgc;
 Debutul actiunii: < 1 min.; durată 5 – 10 min;
 Se leaga competitiv la nivelul jonctiunii neuro-musculare de receptorii pentru acetilcolină si provoacă o
depolarizare in bloc cu contractii initiale frecvente (fasciculatii musculare);
 Reactii adverse:
o tahicardie sau bradicardie,
o FV,
o stop cardiac,
o spasme bronsice sau laringiene,
o mioglobinurie,
o rigiditate musculară (risc de hipertermie malignă),
o mialgii;
 Contraindicatii:
o hiperkaliemie,
o hipertermie maligna,
o pacienti cu arsuri sau leziuni de denervare > 24 de ore de evolutie, deficit de
pseudocholinesterază (contraindicatie relativă);
 Prezentare: fiole 100 mg/5 ml.

g. NORCURON (VECURONIUM)
 Blocant neuromuscular nedepolarizant;
 Doza:
o 0,08 – 0,15 mg/kgc i.v.;
o 0.1 – 0.3 mg/kgc i.v.; protocol cu doza ridicata 
 Debutul actiunii: 1.5 – 3 min; durata: 25 - 45 – 90 min (dependentă de doză, timp de recuperare mai
mare la obezi sau batrani sau daca exista tulburari hepatorenale);
 Inhibă transmiterea impulsurilor nervoase prin legarea de receptorii colinergici, antagonizând actiunea
acetilcolinei
 Reactii de hipersensibilitate rare; fără efecte hemodinamice;
  Reactii adverse:
o slabiciune musculară,
o paralizie,
o apnee prelungită;
 Antidot: anticolinesterazice (Neostigmina);
 Prezentare: pulbere pentru solutie injectabilă – fl. 10 mg (se diluează cu S.F. 1 mg/ml).

h. ESMERON (ROCURONIUM)
 Blocant neuromuscular nedepolarizant cu durata medie de actiune
o actionează prin competitie cu acetilcolina pentru receptorii din placa neuromusculară;
 Doza: 0.6 – 1.2 mg/kgc (~ 1 mg/kgc);
 Debutul actiunii: 1 – 3 min; durata 30 – 45   min.;
 La doza de 1 mg/kgc intră in actiune aproape la fel de repede ca succinilcolina
 Reactii adverse:
o bradicardie, tahicardie,
o modificări ale TA,
o rash,
o prurit,
o apnee prelungită,
o deprimare respiratorie,
o bronhospasm;
 Antidot: anticolinesterazice;
 Prezentare: flacoane cu solutie injectabilă 10 mg/ml.

i. ATRACURIUM  (TACRIUM)
 Blocant neuromuscular nedepolarizant, cu actiune prelungită;
 Folosit pentru mentinerea IOT;
 Doză: 0.4 – 0.5 mg/kgc
 Debutul actiunii: 2 – 3 min.; durată 25 – 45 min.
 Indicatii:
o pacientii cu insuficientă
 hepatică
 renală;
 Reacţii adverse:
o eliberare de histamină,
o hipotensiune arterială,
o bronhospasm;
 Contraindicatii:
o miastenia gravis.
o Sdr. Eaton – Lambert,
o dezechilibre electrolitice,
o astm bronsic.
 Prezentare:
o fiole 2,5 ml: ce contin 25 mg Atracurium besylat in 2,5 ml solutie sterila, clara, galbuie.
o Fiole 5 ml: ce contin 50 mg Atracurium besylat in 5 ml solutie sterila,
6. PROTECTIA CAILOR AERIENE
  Se realizează prin apăsarea cartilajului cricoid (manevra Sellick);
 Trebuie initiată imediat după debutul SIR, initial cu o presiune scăzută, crescută pe măsură ce
pacientul îsi pierde starea de constientă
7. INTUBATIA SI VERIFICAREA CORECTITUDINII MANEVREI

8. MANAGEMENTUL POST INTUBATIE

 Selectarea tipului de ventilatie;
 Mentinerea sedarii;
 Mentinerea curarizarii;
 Reevaluarea statusului respirator.
TIMING IN SIR
T0
- Adult 75 kg, TAS = 140 mmHg
o Pregătire
o premedicatie; administrare fluide
o preoxigenare pacient
o pozitionare pacient
T +3
o INDUCTIE FARMACOLOGICA
o Etomidat 20 mg
o Thiopental 250 mg
o Propofol 150 mg
o urmat imediat de:
o Relaxare musculară
o Succinilcolină 120 mg sau
o Rocuronium 80 mg
o *dozele vor fi ajustate in functie de greutate, hemodinamică, starea de constientă si vârstă

T + 3’45’’
o Laringoscopie + IOT, urmate de managementul postintubatie
o Confirmarea plasamentului sondei IOT
o Decompresia cartilajului cricoid
o Reevaluarea functiilor vitale
o Securizarea sondei IOT si asigurarea sedării
SITUATII SPECIALE
1. Traumatism cranio-cerebral
o Pregătirea
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 Lidocaină 1,5 mg/kg
 Vecuronium 0,01 mg/kg
 Fentanyl 3 µg/kg (30-60 sec.)
 o Paralizia farmacologică si inductia
 Etomidat 0,3 mg/kg sau
 tiopental 3 – 5 mg/kgc
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
o Protectia cailor aeriene superioare
o Plasarea sondei si verificarea
o Postintubatia
2. Şoc hipovolemic
o Pregătirea
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 Vecuronium 0,01 mg/kg
 Fentanyl 0,5-1 µg/kg (30-60 sec.)
o Paralizia farmacologică si inductia
 Etomidat 0,3 mg/kg sau doza 1/2
 Midazolam 0,3 mg/kg sau Ketamină1,5 mg/kg
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
o Protectia cailor aeriene superioare
o Plasarea sondei si verificarea
o Postintubatia
3. TCC cu soc hipovolemic
o Pregătirea
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 Lidocaină 1,5 mg/kg
 Vecuronium 0,01 mg/kg
 Fentanyl 0,5-1 µg/kg (30-60 sec.) ?
o Paralizia farmacologică si inductia
 Etomidat 0,3mg/kg sau doza 1/2 sau
 Midazolam 0,3 mg/kg
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
o Protectia cailor aeriene superioare
o Plasarea sondei si verificarea
o Postintubatia
4. Status epilepticus
o Pregătirea
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 Lidocaina 1,5 mg/kg
 Vecuronium 0,01 mg/kg
 Fentanyl 3 µg/kg (30-60 sec.)
o Paralizia farmacologică si inductia
 Thiopental 3 mg/kg sau
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
o Protectia cailor aeriene superioare
o Plasarea sondei si verificarea
o Postintubatia
o !!! Terapie anticonvulsivantă pe toată perioada secventei de inductie rapidă
5. BPOC/Astm bronsic
o Pregătirea
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 Lidocaină 1,5 mg/kg
 Vecuronium 0,01 mg/kg
 Atropina 1-2 mg
o Paralizia farmacologică si inductia
 Ketamină 1,5 mg/kg
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
 Midazolam 0,3 mg/kg
o Protectia cailor aeriene superioare
o Plasarea sondei si verificarea
o Postintubatia
6. Șoc cardiogen
o Pregătirea
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 Lidocaină
o Paralizia farmacologică si inductie
 Midazolam 0,5-1 mg sau
 Etomidat 0.15mg/kg
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
o Protectia cailor aeriene superioare
o Plasarea sondei si verificarea
o Postintubatia
7. Anafilaxie
o Pregătirea
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 Lidocaină 1,5 mg/kg
o Paralizia farmacologică si inductia
 Ketamină 1,5 mg/kg
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
o Protectia cailor aeriene superioare
o Plasarea sondei si verificarea
o Postintubatia
8. SARCINA
o Pregătirea -!!! Pozitionarea gravidei, sindromul de compresie a venei cave inferioare în decubit
dorsal
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 de evitat ,datorită efectelor teratogene
o Paralizia farmacologică si inductia
 Etomidat 0,3 mg/kg
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
o Protectia cailor aeriene superioare
o Plasarea sondei si verificarea
 o Postintubatia
9. PEDIATRIE
o Pregătirea
o Preoxigenarea
o Premedicatia
 ATROPINA 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg)
 Se poate utiliza si glicopirolat 0.005 mg/kg IV in vederea reducerii secretiilor.
o Paralizia farmacologică si inductia
 Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV,
 Etomidat 0.3 mg/kg IV,
 Thiopental 4-6 mg/kg IV sau
 metohexital 1-2 mg/kg IV
 Ketamină 1,5 mg/kg
 Succinilcolină 1,5 mg/kg
o Protectia CRS in timpul manevrei
o Plasarea sondei si verificarea
o Postintubatia