HEPATITE VIRALE

Hepatita cronica:
-in hepatita de interfata: apoptoza > necroza

Sisteme de punctare in hepatita cronica:

-scorul knodell=index de activitate histological
 Necroza periportala/in punte
 Degenerescenta intralobulare si necroza focala
 Inflamatia portala
 Fibroza
-scorul ishak: stadializa fibroza: 0  6 (CH)
-scorul METAVIR: pt hep C; 4 grade
-scorul Brunt: NAFLD

Hep A Hep B Hep C Hep D Hep E

Tipul ARN ADN ARN ARN ARN
virusului Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Deltaviridae Hepeviridae

Un singur >220 mil purtatori >70 mil -particula de

serotip; -UK si SUA: 0.5- 0.4% Europa ARN
Virion: format 2% 1-3% Europa Sud incompleta, intr-
din 4 peptide -Africa, Orient 6% Africa un invelis de
VP1-VP4; Mijlociu si 19% EGIPT AgHBs
componenta ag indepartat: -dat trat parenteral
majora e 10-20% cu antimoniu pt
asociata cu schistosoma
VP1
Se intalneste Europa de E: Cea mai
toamna; Romania, comuna cauza
afecteaza Bulgaria, Africa de hep acuta in
copiii & adultii de N, padurea UK-datorita
tineri; tropicala contaminarii
Braziliana carnii.
Transmitere De obicei: Sange, saliva, -sange si prod de -sange, prod de -enterala: apa
fecal-orala; sexual, vertical sange sange contaminata;
scoici si apa -droguri iv: 40-60% -vertical: 30% de la
contaminata; VERTICALA: -sexual: ↓ ocazional caini, porci,
Rar: modalitatea (rate ↓ la BSB, -sexual: rar rozatoare-
sange/prod de obisnuita de prostituate, BTS) purtatori
sange sau transmitere -vertical: rar, dar
sexual; mondial (la copiii poate avea loc-5% In tarile in curs
africani in primii -dobandita de dezvoltare:
ani este mai comunitar-extrem zoonoze de la
frecventa de rar porci  VHE
transmiterea -saliva: da comuna.
 orizontala) -20%: transmitere
-in timpul sau necunoscuta !!! Infectia de la
imediat dupa animale are
nastere; severitate <<
-rar: in uter infectia din
apele
NU: PRIN contaminate
ALAPTARE (India)

Transmit
ORIZONTALA:
-in Africa-mai
frecventa la copii-
abraziuni, contact
direct cu alti copii;
-mai contagiosi
niv inalte de
viremie 1010 intr-
un volum mic de
sange
Perioada de Scurta: 2-3 Lunga: 1-5 luni lunga intermediara
incubatie sapt
Activitatea Se replica Infectiozitate
virala hepatic si este max : atunci cand
excretat in bila AgHBe+ sau cand
 fecale- pt 2 ADN VHB ↑
sapt inaintea
debutului
simpt si 1 sapt
dupa;

Clinic Simpt nespecif -la multi pacienti: Maj infectiilor Co infectie: Boala foarte
datorate infectie subclinica; acute: asimpt -imposibil de asemanatoare
viremiei: -clinic asemanator distins de cu hep A
anorexie,greata cu hep A, dar mai 10%: prezinta simpt infectia VHB Inf sublinica-
. sever; Flu-like, icter, acuta icterica comuna (o
ALAT usor ↑ -crestere mare parte din
-multi se -atunci cand e bifazica a populatia UK
insanatosesc dobandita Hepatita cronica: transaminazelor are imunitate)
din stadiul perinatal  de De ob asimpt; Diag:
acesta, FARA obicei se dezvolta Descoperita Ac a VHD IgM La pacienti
ICTER-comun infectie cronica
incidental: la 50% (apar la 1 sapt, imuno
scenariu la Vs dispar dupa 5-6 compromisi 
copii -infectie dobandita
avem ↑ moderata saptpana la 12 boala cronica
imunitate de un adult  ALAT sapt) (trebuie redusa
4ever infectie acuta -cresterile ALAT: + imunosupresia
Dar: pana la 99% minime sau Ac a HBc IgM si dat trat cu
↑igienei: se negativeaza fluctuante un antiviral de
-a redus -25%: ALAT-N Marker precoce: spectru larg:
infectia la Sdr imunologic Stari comune: ARN VHD RIBAVIRINA
tineri; asemenator cu )
-a crescut nr BOALA -Stare generala de Suprainfectie:
cazurilor SERULUI: rau-usoara Puseu acut al
simpt. la -eruptii: urticarie, -Oboseala unei infectii
adulti; rash maculo- cronice VHB
papulos ↑ASAT/
Dupa 1-2 sapt -poliartrita: ALAT-poate fi
de simpt articulatiile mici la unicul
nespecif: 25% cazuri in indicator al
ICTER prodrom infectiei
-frecv: simpt -febra
Diag:
se amelioreaza;
DAR: daca In urma infectiei ARN VHD/Ac
exista greturi, VHB acute: 1-
a VHD IgM
varsaturi sau +
10% dezv inf
confuzie Ac a HBc IgG
mentala 
cronica !!!
Internare !!!!! Sinteza de
O data cu ADN VHB
agravarea este scazuta de
icterului: virusul delta:
-urini
ADN VHB↓
hipercrome;
-scaune acolice AgHBe-
-ficat moderat
crescut IHA:
-splina Co-infectie >>
palpabila supra infectie
*ocazional:
-
limfadenopatie
dureroasa
-rash
tranzitoriu
Rezolutie:
3-6 sapt

Uneori: boala
bifazica
-icter
-a 2a faza:
colestatica-mai
severa=
hepatita virala
colestatica
FA>>ALAT
7-20 sapt

Rareori: boala
foarte severa:
hep acuta,
coma hepatica,
 deces;
-varstnici;

Manifestari -rare; Se datoreaza Crioglobulinemie ±

extra Artrita complexelor Glomerulonefrita
hepatice Vasculita immune (CI): Artrita
Miocardita Porfiria cutanea
IRA Artrita tarda
Glomerulonefrita
(GN) - incidente mai ↑ pt:
DZ
LICHEN PLAN
SDR SICCA
LYMFOM NON-
HODGKIN

Investigatii Biochimie -identice cu hep A ARN VHC+ Test elisa:

hepatica De la 1-8 sapt post -Ac aVHE
Markeri virali: infectie IgM sau IgG
Prodrom: Ag HBs; daca e + -ARN VHE –
B=N  profil viral Ac a VHC: + la 8 in ser sau in
ASAT/ALAT= complet sapt scaun
↑↑ (mii)
preced icterul In inf acuta: se -retestare multipla
testeaza si AgHBs in timpul primelor
Stadiul icteric si AcHBc pt ca luni-viremie
B=releva niv. AgHBs dispare fluctuanta
icterului rapid din ser;
ASAT=max -la fel si pt
dupa 1-2 zile; Cel mai sensibil clearance: teste
>500 indicator al multiple ARN VHC
FA<300 replicarii virale: in mai multe luni.
AND VHB
-dupa ce VHC Cronic:
icterul a scazut Ag: -Ac VHC (teste
in intensitate, -AgHBs-apare in ELISA de gen 3)
aminotransf sange intre 6 sapt -ARN VHC: mii 
raman ↑ pt si 3 luni de la milioane de copii;
cateva infectia acuta, apoi DAR
saptpana la dispare Evolutia bolii nu e
6 luni. -AgHBe-creste influentata de
precoce si apoi viremie
Teste hemato: descreste rapid
Le:↓ -Genotip!!!
Ly: ↑ reactiv Ac: Conteaza pt trat
Foarte rar: -Ac a HBs: apar -evaluare fibroza: pt
anemie TARDIV, indica pacienti care decid
hemolitica imunitate sa amane trat
Coombs + sau -AcHBc: sunt
aplastica PRIMII care apar; La pacientii cu
 -In cazurile IgM HBc ↑ indica vechime a bolii>20
severe: TP ↑ infectie acuta; ani: TREBUIE SA
VSH ↑ persista mai EXCLUDEM
multe luni; CH ;biopsie sau
Markeri virali -Ac a HBe-apar markeri non
Ac VHA Ig invazivi
dupa Ac aHbc-
M = infectie
acuta semnifica
-in zonele cu scaderea
prevalenta ↑ infectiozitatii si a
maj copiilor >3 riscului.
ani au Ac
datorita unei In hepatita
infectii asimpt; cronica:
ALAT: poate fi
Ac VHA IgG N sau moderat ↑
comuni la B=N
populatia
Markeri virali
generala >50
ani;
Ag HBs +
AgHBe uneori +
AND VHB +
Histologic
Aspect normal
 cateva Ly,
hepatita de
interfata  CH
HE: aspect de
sticla mata
datorita agHBs;
confirmare prin
coloratie cu
ORCEINA sau
imunohistochimi
e
Prognostic mortalitatea la Maj se Pacienti asimpt: Vindecari Mortalitate
adultii tineri recupereaza 85-90% boala spontane: rare datorita IHA:
=0.1% complet; hepatica cronica 60-70%: CH 1-2%
Creste cu IHA: 1% vs 15%: boala DAR:
varsta Unii dezv hepatita Pacienti simpt: rapid progresiva La gravide:
cronica 48-75% boala 20%
-cauza deces: hepatica cronica Mortalitate
necroza Mortalitate acuta acuta <1% Nu
hepatocitara <1% Infectie cronica: progreseaza
acuta; progresie lenta~20 spre boala
-oprire alcool: aniCH 16% cronica, cu
doar cat timp EXCEPTIA
boala e active; Factori de risc UNOR
-sdr post asociati cu o PACIENTI
hepatitic: progresie rapida: IMUNOSU-
 debilitate pt Alcool PRESATI
cateva luni; Coinfectie HIV
Obezitate
Dz
Genotip 3

Daca dezv CH:

3-4%: CH
decompensate
1%: HCC
Trat Nu E trat Hep acuta: Inf acuta: Pacientii cu
specific; -trat simpt Monitorix cu boala activa:
-NU: repaus, -monitoriz marker evaluare repetata- -Alat↑
dieta, cortico; VHB cateva sapt -inflamatie + la
-de obicei nu e -unii sugereaza: -daca viremia scade biopsie
necesara daca AgHBe+ >12  nu e necesar
internarea; sapt & la pacientii trat IFN
cu suferinta clinica
PEGYLAT
foarte exprimata Dar! Se monitoriz
 tenofovir sau
ALFA 2A
in continuare Durata: 12 luni
entecavir
Hepatita cronica:
cateva luni
E 3 criterii: Rate de rasp:
1. AND -daca viremia nu ↓↓ foarte
VHB scade trat scazute
2. ALAT
3. Gradul Ranile prin
histologic intepatura cu acul:
(elastografie ) 97% nu vor face
VHC DAR se
Primesc Trat: trateaza precoce.
-necroinflam
moderata sau Inf cr:
severa. Vindecarea=rvs
-fibroza hep
rasp virusologic
AND VHB ↑
sustinut
>2000 (~10.000)
ARN VHC – la 6
-ALAT ↑ >
luni de la finalul
limita superioara
trat
!!! varsta si
comorbiditatile Trat: antivirale po
influenteaza cu actiune directa
decizia
terapeutica Tinte:
inhibitori de:
CH+: se da trat
indifferent de →prot NS3/4
ALAT sau AND Inhibitori de
VHB. proteaza ai serinei
 SIMEPREVIR
SCREENING PARITAPREVIR
US pt HCC: GRAZOPREVIR
-B >40 ani
-F>50 ani →prot NS5a
LEDIPASVIR
Agenti antivirali: DACLATASVIR
[Link] VELPATASVIR
PEGYLAT ALFA
2a →prot NS5b
-imunostimulator (polimeraza ARN)
180 mcg/sapt sc Nucleotidici:
pacienti cu
SOFOSBUVIR
boala active
AgHBe+ Non-nucleotidici:
genotipurile A DASABUVIR
si B rasp cel mai
bine Pangenotipic:
↓ Sofosbuvir
25-45% pierd +
AgHBe si trec la Velpatasvir
boala inactive; Durata: 8-12sapt
unii pierd in 1 tb/zi
continuare si
AgHBs-la cativa
ani de la Genotip 1 si 4:
intreruperea Trat sofosbuvir
+
raspund cel mai
bine la Trat:
Ledipasvir
pacienti tineri cu Durata: 8-12sapt
viremie <107, cu 1 tb/zi
ALAT >3xVN
COMBINATIE:
NU PRIMESC Inhib de proteaza
IFN Glecaprevir
-CH Grazoprevir
-HIV (rasp slab) +
inhib NS5a
Verificarea
raspunsului la Glecaprevir
Trat: dupa 3 luni
+
→ niv AgHBs;
Pibretasvir
-daca nu a ↓,
-CH: 3tb/zi, 8 sapt
majoritatea
+CH:3tb/zi,12
medicilor
sapt
intrerup trat cu
orice genotip
ifn
Grazoprevir
Pacientiientii cu
 AgHBe-: pot +
primi ifn pt un Elbasvir
timp mai scurt. 1tb/zi, 12 sapt
Genotipurile 1 si 4
Ef sec:
-o boala Toate regimurile:
asemenatoare cu elimina virusul la
atacul acut de 95%
gripa-debuteaza
la 6-8 h dupa Trat de salvare pt
prima inj, se cei care nu rasp:
remite la
administr Sofosbuvir/
urmatoare. velpatasvir
-stare gen de rau +
-cefalee, mialgii Voxilaprevir
-pierdere (inhibitor
reversibila a pangenotipic de
parului proteaza)
-depresie Elimina virusul la
-supresie >90% din
medulara pacientii rezistenti
-infectii
Riscul malign
[Link] orale: dupa eliminarea
entecavir, virusului:
tenofovir +CH: persista
-aproape toti -CH: daca la 12
pacienti raspund sapt de la
cu ↓ADN VHB si finalizarea
ALAT; tratamentului
Durata trat: pe
virusul e
viata
nedetectabil nu
AgHBe+/-  se mai urmareste
raspund la fel de acest risc
bine
-reversia fibrozei
chiar si la CH
-med vechi:
predispun la
rezistenta
LAMIVUDINA

Putini pacienti
perd AgHBe si f
rar, AgHBs
Imunizarea Virus rezistent Profilaxia: Un vacin a fost
la clorinare; CONDITIONATA dezv si utilizat
Omorat prin DE VACCINARE cu success in
fierbere 10 min -daca nu esti CHINA.
vaccinat:
Imuniz active profilaxie =
-calatori in evitare FR
zone endemice
-boala hepatica Imunizarea:
cronica COMBINATIE:
-hemofilie activa + pasiva
-contact frecv -personal sanitar
cu cazuri de cu contaminare
hep A accidentala
-n.n. din mame Ag
-se adm vaccin HBs+
VHA inactivat -parteneri sexuali
de regulati ai
formaldehida; pacientilor
1 doza: AgHBs+, care au
Ac ce fost gasiti VHB-
persista >1 an;
imunitate: Adulti: 500 UI
>10 ani; IgHB
Bebe: 200 UI
Imuniz pasiva IgHB
Ig umane Vaccin: im- IN
normale ALT LOC
0.02 ml/kg
(sau 0.04- Imuniz activa:
0.06…) Vacin recombinat,
-se adm im produs prin
daca insertia intr-o
expunerea a drojdie a unei
fost in urma cu plasmide care
<2 sapt contine gena
AgHBs
Regim: 3 inj
0-1-6 luni
Deltoid
Protectie pe
termen scurt:
>90% pacienti
-rapel necesar
dupa 3-5 ani
-grupurile la risc
ar trb sa masoare
niv Ac la 7-9 luni
de la vaccinare

Necesita doze mai

mari/ mai frecv:
-Pers >50 ani
 -imunocompr

Virusul hepatitic B:
Virionul complet infectant = particular DANE miez/core interior (nucleocapsida) 27nm
42nm AgHBc, AND dublu cat, ADN polim/rt
+
Invelis exterior: Ag HBs

-invelisul poate exista si singur-22nm

Exista mai multe genotipuri: A  H

A: America de N, Europa de N-V, Africa central
B: Asia de S-E (incluzand Japonia, Taiwan, china)
C: Asia de S-E
D: Europa S, India, Orient mijlociu
E: Africa de C
F: America Centrala si de Sud, indiile americane, polinezia
G: Franta, SUA
H: America Centrala si de Sud

Rasp la IFN:
A>B
C>D
Rasp la analogi nucleozidici: toti la fel

Genomul VHB:
AND dublu cat, incomplet circular; o catena=aproape un cerc complet; cealalta este variabila;
AND polimeraza/revers transcriptaza

Prot struct:
Pre-S (1 & 2)
S-suprafata =Ag HBs
C-core (Pre-C & C) =Ag HBc; prin clivare: AgHBe (forma secretata a AgHBc)

Prot replicative:
P-polimeraza
X-activit transcriptionala si transactivatoare

DR1 & DR2: fragm repetitive necesare pt replicarea virala;

MUTATII VHB
Mutatii AgHBs Mutatii AND polimeraza
-alterari determinant antigenic “a” Surinv in urma trat cu prima gen de med
substitutie glicina cu arginina in poz 145 antivirale directe= LAMIVUDINA
VHB genotipul D:
Mutatia in reg pre-core (Guanozina A 
Adenozina G - rezultand un CODON STOP
TAG  se previne prod de AgHBe, desi prof
de AgHBc e normala
Pt a determina infectiozitatea bolii AgHBe- trb
masurat AND VHB

Faza 1 Faza 2 Faza 3 Faza 4

VHB cr, Ag HBe+ VHB cr, Ag HBe+ VHB cr, Ag HBe- VHB cr, Ag HBe-

Infectie in copilarie Infectia in adolescenta

Ag HBe + Ag HBe+ Ag HBe- Ag HBe-

AND VHB ↑↑ 109 AND VHB ↑↑ 107 AND VHB ↓ <2000 AND VHB ↑ 105-106
ALAT: N ALAT: ↑ fluctuant ALAT: N ALAT ↑ fluctuant
-Nivel inalt de -distructie hepatica cu -faza latenta -reactivarea bolii o
replicare virala trnasaminaze crescute -aka “purtator inactiv” data cu varsta;
-nu exista raspuns fluctuant -rasp imun al gazdei -in aceasta faza,
mediat imun cu -aka “faza supreseaza replicarea nivelele fluctuante de
injurie hepatica imunoactiva” virala; ALAT duc la erori de
-se mai numeste “faza !!! diag  pt a stabili
imunotoleranta” sau Unii pacientiienti se diag la pacientiientii
“de toleranta imuna” negativeaza cu AgHBe-, se recolteaza
pierderea AgHBs probele hep si ADN-
!!! se dezv un rasp VHB de 4x/an
imun dar nu este clar
dc nu duce la hepatita -mutatii virale!!!

Trat: Trat: Trat:

Nu este necesar DA!!! Pt ca la unii DA-pt preventia
pacienti aceasta faza progresiei bolii
progreseaza spre CH
Trat poate duce la
sereconversia
Ag HBe+  Ag HBe-

TOTI PACIENTII CARE TRB SA PRIMEASCA CHIMIO: SCREENING AG HBs PT CA

IMUNOSUPRESIA POATE DETERMINA REACTIVAREA BOLII LATENTE.
 Virusul hep C
-ARN monocat
-10kb
-E 6 genotipuri cu distributie geografica diferita
-variabilitatea genelor non struct in cele 6 genotipuri: 30-50%; E o modif rapida a prot invelis 
dificultate in a fabrica un vaccin

Genotipurile 1a si 1b
70% SUA
50% Europa

Genotipul 3: India
Genotipul 4: Egipt

Teste de detective: ELISA- folosesc ag din regiunea nucleocapsidei

Ex: ag din reg NS3, NS4, NS5

Ly Hep B Hep C
Th1 CD8 antifiboza Asociat cu clearance Un raspuns dominant
viral cd4 Th1 si CD8
Il2, Ifn gamma citolitic  fibroza mai
redusa
!!
Daca rasp mediat
celular e foarte slab:
status inactiv, asimpt,
cronic infectios

Raca rasp cellular e

foarte puternic:
distructie hepatocel cu
hepatita cronica
Th2 CD4 profibroza Asocit cu inf cr si Profibrotice
boala mai severa Conditioneaza dezvolt
IL4, 5,6,10,13 infectiei cronice
Un raspuns imun
dominant CD4 cu un
rasp slab DC8 si
IFN↓  FIBROZA
ACCELERATA
HCC:
VHB >> VHC ( spre deosebire de VHB, VHC da rar HCC in absenta cirozei)