MANAGEMENT OPERATOR

CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

 relaţia dintre pacient & chirurgul său este una dintre cele mai puternice relaţii din profesia medicală - pacientul se adresează chirurgului cu o problemă a cărei rezolvare poate implica
alterarea anatomiei bolnavului într-un moment de completă vulnerabilitate
 este de datoria chirurgului să câştige & să merite această încredere - încrederea se câştigă prin discuţia onestă cu bolnavul + familia sa privind opţiunile de tratament (inclusiv opţiunea
de a nu se opera) & consecinţele acestora
 după ce chirurgul a adunat suficiente informaţii pentru a identifica cea mai probabilă afecţiune + factorii favorizanţi ai acesteia - medicul trebuie să stabilească mai multe strategii de
diagnostic & tratament  aceste strategii trebuie discutate în termeni pe înţelesul pacientului ± al familiei
 pacientul & chirurgul trebuie să decidă împreună care este cel mai bun parcurs diagnostic + terapeutic - aceasta înseamnă obţinerea consimţământului informat
 acordarea consimţământului informat  un proces prin care pacientul ş& chirurgul stabilesc de comun acord un plan de acţiune
 Consimţământul informat diferă de formularul de consimţământ
 formularul de consimţământ  reprezintă un document legal care consemnează rezultatul discuţilor dintre medic & pacient - acest document poate proteja medicul curant împotriva
posibilelor acuzaţii aduse contra sa
 adesea - consimţământul informat nu se obţine într-o singură discuţie ci în mai multe sesiuni  astfel încât pacientul are timp să înţeleagă & să reflecteze asupra informaţiilor & să
formuleze alte întrebări
 există situaţii în care pacientul nu poate lua decizii pentru propria persoană - motiv pentru care echipa medicală va căuta printre persoanele imediat apropiate pe cineva care ar putea
vorbi în numele său (de obicei – această persoană este membrul familiei cu cel mai apropiat grad de rudenie faţă de pacient) - este recomandat ca cititorul să se informeze asupra
dispoziţiilor legale în această privinţă din zona în care practică  această persoană este denumită înlocuitor în luarea deciziilor (surrogate decision maker)
 un alt concept folosit în acelaşi context este directiva în avans
 directiva în avans  reprezentată de documente legale care informează furnizorii de servicii medicale cu privire la dorinţele pacientului referitoare la nivelul de îngrijire dorit - în
cazul în care acesta nu îşi poate exprima dorinţele

n
 majoritatea bolnavilor doresc să primească un nivel de îngrijire care să le înlăture suferinţa & care să le ofere şansa de a se bucura de viaţă într-un status funcţional rezonabil
 directiva în avans are rolul de informa asupra perspectivei pacientului în cauză

O
 în final - vor exista situaţii în care îngrijirile medicale sunt imediat necesare & persoana desemnată să vorbească în numele pacientului nu este prezentă imediat / în timp util  în
aceste circumstanţe - medicul trebuie să îşi amintească că toate acţiunile sale trebuie făcute în interesul pacientului & că datoria lui principală este de a îmbunătăţi viaţa bolnavului (nu
întotdeauna acest lucru este sinonim cu prelungirea vieţii)
 toate acţiunile vor fi făcute cu loialitate & respect faţă de pacient - vor fi momente în care medicul va trebui să ia decizii la limita dintre viaţă şi moarte  aceste decizii bine

zi
cumpănite vor fi luate neîntârziat - în ciuda unor posibile dileme etice.

DOCUMENTAȚIE

Re
 foaia de observaţie  consemnează explicit & în ordine cronologică tratamentul aplicat bolnavului
 există 3 obiective principale ale foii de observaţie
 de a consemna într-un singur loc accesibil toate informaţiile privind statusul pacientului + raţionamentul clinic care a stat la baza alegerii tratamentului instituit  această
secţiune conţine consemnări ale personalului din variate discipline + informaţii privind testele de laborator & alte investigaţii diagnostice
  de a a transmite instrucţiuni cu privire la îngrijirea bolnavului
 de a consemna evenimentele apărute în cursul îngrijirilor medicale
 foaia de observaţie poate fi cel mai bun prieten / cel mai mare duşman al medicului & al pacientului
 documentarea tuturor rezultatelor + a argumentării strategii lor diagnostice & terapeutice + a explicaţiilor oferite pacientului - mai ales privind riscurile + beneficiile + rezultatele
aşteptate + alternativele terapeutice  un eficient mod de protecţie a medicului & a pacientului

CONSEMNĂRI

 înregistrarea informaţiilor în foaia de observaţie  necesită atenţie sporită - deoarece acestea trebuie să fie corecte & relevante pentru parcursul diagnostic şi terapeutic
 foaia de observaţie electronică  permite copierea & expunerea informaţiilor - aceste funcţii trebuie utilizate responsabil pentru că pot propaga informaţii false / denaturate
 imediat postoperator se compune un document care notează evenimentele petrecute intraoperator - cu accent pe situaţiile care pot avea impact postoperator precum
 complicaţii
 pierderi sanguine
 refacere volemică
 diureză
 se consemnează starea pacientului în perioada postoperatorie - cu precizarea informaţiilor privind
 starea generală
 semnele vitale
 bilanţul hidric
 valorile paraclinice relevante
 constatări pertinente ale examenului fizic
 sunt necesare consemnări zilnice ale evoluţiei bolnavului pe toată durata spitalizării - fiecare consemnare trebuie raportată temporal (număr de zile) de la internare / de la intervenţia

n
chirurgicală / traumă  formatul acestor consemnări variază de la un spital la altul / chiar de la o secţie la alta în cadrul aceluiaşi spital
 orice eveniment neaşteptat pe parcursul spitalizării trebuie consemnat - această consemnare trebuie să conţină o descriere sumară a problemei + acţiunile întreprinse pentru rezolvarea

O
acesteia
 biletul de externare  trebuie să fie concis & să cuprindă
 problema pentru care pacientul a fost spitalizat (DIAGNOSTIC PRINCIPAL)

zi
 un rezumat al evoluţiei intraspitaliceşti
 tratamentul care trebuie urmat după externare
 destinaţia după externare

Re
 nivelul de activitate al pacientului
 planul de urmărire a evoluţiei
RECOMANDĂRI MEDICALE

 rubrica de recomandări medicale din foaia de observaţie  trebuie completată cu grijă

 indicaţiile trebuie să fie clare & precise - cu intenţia de a fi urmate întocmai fără a lăsa loc de
interpretare  ele trebuie scrise cu suficiente detalii pentru a elimina posibilitatea interpretărilor
eronate
 fiecare aspect legat de viaţa pacientului - inclusiv dieta + gradul de efort + accesul la toaletă devin
responsabilitatea medicului curant atât timp cât pacientul este internat
 trebuie identificate nevoile speciale de îngrijire - acestea include
 poziţionarea specială
 schimbarea poziţiei
 exerciţiile respiratorii
 îngrijirea plăgilor / a tuburilor de dren
 poziţionarea pacientului  extrem de importantă în prevenţia complicaţiilor pulmonare & în
profilaxia aspiraţiei conţinutului gastric la pacienţii care primesc alimentaţie enterală pe sondă
 alte indicaţii de îngrijire cuprind
 monitorizarea aportului lichidian & a pierderilor - mai ales la nivelul sondei
urinare & a tuburilor de dren
 instrucţiuni specifice pentru îngrijirea / irigarea / suprimarea sondelor
 înştiinţarea medicului în circumstanţe particulare (ex – diureză < 30 mL/oră / drenaj
toracic > 100 mL/oră)
 pentru a preveni erori potenţial fatale de medicaţie  este obligatorie o atenţie meticuloasă la detalii în

n
momentul prescrierii tratamentului
 revizuirea zilnică a medicamentelor recomandate este o deprindere excelentă

O
 analizele de laborator & procedurile speciale de diagnostic trebuie specificate
 procedurile speciale - precum radiografiile  necesită reflecţie suplimentară - indicaţiile pentru aceste proceduri trebuie să specifice diagnosticul prezumtiv + motivul solicitării
acestora
 discuţia directă cu radiologul / tehnicianul evită confuziile & previne întârzierile / repetarea inutilă a procedurilor

zi
 dacă personalul care efectuează procedurile este avizat privind motivul testării - rezultatele sunt aproape întotdeauna mai utile
 unele proceduri necesită o pregătire specială a pacientului & de aceea aceste instrucţiuni trebuie incluse în recomandările medicale
 recomandarea de rutină / zilnică de investigaţii de laborator / radiologie  o risipă de resurse - este rareori utilă gestionării pacientului & trebuie evitată

Re
 în situaţia în care sunt necesare investigaţii seriate pentru urmărirea unui aspect particular al evoluţiei pacientului  trebuie specificat un reper temporal
 studiile diagnostice & de laborator  trebuie utilizate pentru a confirma suspiciunile clinice & nu ca strategie nesistematizată de a descoperi un diagnostic
 recomandările medicale sunt complete doar dacă toate aspectele menţionate sunt luate în considerare & consemnate
 claritatea formulării  condiţionează calitatea & eficienţa îngrijirilor acordate pacientului
SONDE & TUBURI DE DREN

SONDE DE TRACT GI

 de obicei - sondele nazo-gastrice sunt utilizate pentru evacuarea conţinutului gastric  acestea sunt cel mai frecvent folosite la pacienţii cu ileus / ocluzie
 sonda nazo-gastrică modernă este un tub de tip sifon - funcţia de sifon este realizată prin încorporarea unui tub cu lumen mai mic într-un tub de calibru mai mare  atunci când
lumenul principal este folosit pentru aspiraţie continuă - o cantitate mică de aer va fi introdusă în circuitul de tip sifon, prevenind astfel blocajul drenajului de către aspirarea peretelui
gastric la capătul tubului principal (sondele de acest tip trebuie utilizate în aspiraţie continuă)
 sondele nazo-enterale  sunt de obicei destinate alimentaţiei - acestea trebuie să fie moi & cu lumen subţire
 trebuie menţionată necesitatea utilizării în condiţii de siguranţă a acestor sonde  nimic nu trebuie administrat pe o sondă de alimentaţie, indiferent de tip (nazo-gastrică / nazo-
enterală) dacât dacă se cunoaşte poziţionarea acesteia
 auscultarea în epigastru a zgmotelor produse de aerul injectat poate fi înşelătoare - o sondă poate fi poziţionată intrabronşic & zgomotele să fie audibile în epigastru
 poziţionarea sondei de alimentaţie  poate fi confimată fără dubiu doar prin radiografie / prin palpare directă intraoperatorie
 instilarea de alimente / medicamente / substanţe radiologice de contrast într-o sondă plasată intrapulmonar (sau intrapleural)  poate avea consecinţe letale
 sondele de gastrostomă  pot fi plasate chirurgical - atunci când sunt introduse endoscopic se numesc sonde de gastrostomie endoscopică percutanată (PEG) & acestea pot fi
folosite pentru drenaj / alimentaţie
 sondele de jejunostomie  pot fi montate chirurgical / endoscopic (prin stomac) - când se introduc endoscopic pot fi montate în combinaţie cu o sondă PEG & în general sunt plasate
pentru a asigura accesul nutriţional pe termen lung

SONDE DE TRACT RESPIRATOR

 tuburile de dren toracice sunt plasate în cavitatea pleurală pentru a evacua

 aerul (pneumotorax)
 sângele (hemotorax)

n
 lichidele (revărsatul pleural)
 sunt conectate la un sistem special de aspiraţie care
 permite un nivel constant de aspiraţie continuă (de obicei 20 cm H2O)

O
 permite drenajul aerului & al lichidului din cavitatea pleurală
 previne pătrunderea aerului din exterior în spaţiul pleural – drenaj sub apă

zi
 sondele endotraheale pentru adulţi  au un balon care asigură etanşeitatea la peretele traheal - aceste sonde sunt utilizate când pacienţii necesită ventilaţie mecanică pe termen scurt
/ atunci când nu îşi pot menţine o cale aeriană patentă
 sondele de traheostomă  sunt plasate direct în trahee la nivelul gâtului - sunt utilizate la pacienţii care necesită ventilaţie mecanică pe termen lung / care nu îşi pot menţine o cale
aeriană patentă pe termen lung

Re
SONDE DE TRACT URINAR

 sondele urinare - numite catetere Foley  sunt folosite pentru drenajul vezicii urinare
 tuburile de nefrostomie  sunt de regulă plasate în pelvisul renal pentru a drena urina din amontele unei zone de obstrucţie / a unei anastomoze ureterale delicate
DRENURI CHIRURGICALE

 drenurile cu sistem închis de aspiraţie (2 tipuri folosite uzual sunt Jackson-Pratt & Hemovac)  sunt montate intraoperator pentru a evacua colecţii lichidiene prezente /
potenţiale & de obicei sunt conectate la un burduf pliabil / la un recipient colector compresibil
 drenurile aspirative cu sifon - câteodată denumite drenuri Davol  sunt foarte voluminoase - deşi alcătuite din silicon, acestea tind să fie rigide & sunt conectate la aspiraţie
continuă & sunt folosite în situaţiile în care se prevede un drenaj dens / particular
 drenajele pasive (drenaje Pemose)  în esenţă menţin o cale pe care fluidele să o urmeze - fără prezenţa unei aspiraţii care să ↑ fluxul & sunt moi + cilindrice + din latex & din
cauză că nu se conectează la o sursă de aspiraţie - ele sunt o cale cu dublu-sens pentru bacterii
 tuburile plasate percutan pentru drenajul abceselor - adesea denumite catetere pigtail  sunt un alt exemplu de drenaj pasiv - de obicei acestea sunt montate de un radiolog
intervenţionist cu ajutorul tehnologiei imagistice

ÎNGRIJIREA PLĂGILOR

 de regulă - plăgile chirurgicale se închid per primam / per secundam

 vindecarea per primam  înseamnă că marginile plăgii au fost apoziţionate prin
 suturi
 capse
 benzi
 adezivi dermici
 vindecarea per secundam  implică faptul că marginile plăgii au fost lăsate neapoziţionate - de obicei se aplică un pansament pentru a absorbi lichidele de la nivelul plăgii & pentru
a preveni închiderea prematură
 o situaţie comună în care se încurajează închiderea per secundam  tratamentul unui abces – o meşă de tifon îmbibată cu ser fiziologic este folosită pentru a umple cu grijă cavitatea.
(cavitatea nu trebuie împachetată strâns pentru a nu se produce ischemie tisulară) - meşa colectează drenajul & previne închiderea cavităţii
 o multitudine de substanţe sunt folosite pentru a umezi meşele pentru plăgi de acest tip - câteva exemple cuprind

n
 soluţia de acid acetic 0,25%
 soluţia Dakin (hipoclorit de Na)

O
 soluţiile de iod-povidonă
 s-a dovedit că aceste soluţii inhibă proliferarea fibroblaştilor în culturile tisulare - dar niciuna nu oferă vreun avantaj comparativ cu serul fiziologic steril

zi
TERAPIE ANTIALGICĂ

 medicii sunt adesea criticaţi pentru atenţia mai mică acordată combaterii durerii comparativ cu cea acordată monitorizării analizelor de laborator


Re
interogarea pacientului asupra intensităţii durerii trebuie să devină parte integrantă din evaluarea sistematică zilnică în timpul consultaţiei – în spital & ambulator
 pt pacienţii care nu pot raporta durerea (ex - cei din terapie intensivă, care sunt ventilaţi mecanic & nu pot vorbi)  evaluarea expresiei faciale & a semnelor vitale poate da
indicii asupra nivelului de disconfort al pacientului
 natura patologiei pacientului & comorbidităţile acestuia  vor determina strategia de management a durerii
 odată ce pacientul este capabil să primească medicaţia pe cale orală  tranziţia către analgezicele cu administrare per os este facilă
 în unitatea de terapie intensivă - unde pacienţii pot fi incapabili să folosească aparatul de analgezie controlată  este recomandată administrarea continuă IV prin seringi automate a
opioidelor - iar asistentul medical va titra doza pentru a obţine confortul pacientului fără sedare excesivă

PROFILAXIE TVP

 în lipsa profilaxiei – TEV afectează postoperator 25% dintre pacienţi

 unii pacienţi chirurgicali au un risc particular de a dezvolta TEV - din cauza prezenţei celor 3 factori de risc din triada lui Virchow pentru tromboza venoasă
 stază
 hipercoagulabilitate
 injurie endotelială
 pacienţii imobili cu IC congestivă / malignitate - care suferă operaţii pelvine / de protezare articulară / care au fracturi de coloană / bazin / oase lungi  au cel mai mare risc
 o varietate de metode au fost evaluate cu scopul de a ↓ incidenţa trombozei venoase profunde postoperatorii - American College of Chest Physicians a publicat ghiduri de profilaxie
optimă a trombozei cu recomandări care iau în considerare factorii de risc pentru TEV + riscul de sângerare & permit elaborarea unui plan individualizat de îngrijire

n
O
zi
Re