1.

Examenul Tegumentelor & Mucoaselor

a) Transpiratie – proces fiziologic de umezire a pielii, prin care organismul

pierde caldura. In cantitate excesiva are semnificatie patologica si poate conduce la
deshidratarea organismului.

- Transpiratia palmelor si plantelor (boala Basedow); generalizata; continua;

periodica (cazul febrei intermitente sau la sfarsitul unei febre continue – criza
pneumonica).

b) Culoarea tegumentelor. Aspectul si culoarea tegumentelor pot fi:

- paloare (decolorare) permanenta (in caz de anemie); paloare instalata brusc

(hemoragii, colaps, soc iminent);

- cianoza sau coloratie albastruie a tegumentelor si a mucoaselor (in afectiuni ale

aparatului respirator, circulator si unele boli cardiace congenitale): discreta (lobul
urechilor, extremitatile degetelor); foarte intensa (la nas, buze, ochi); foarte intensa
(toata fata, limba);

- roseata pielii apare in emotii, in cursului efortului fizic, febra, in unele afectiuni
hemoragice;

- coloratia galbena a tegumentelor (in icter, in urma consumarii unor

medicamente - atebrina, acid picric etc. sau poate semnala aparitia unei boli
infectioase); culoarea „galbena ca paiul” (cancer si anemie pernicioasa);

- bronzata („boala lui Addison”);

- bruna (in ciroza hepatica);

- cenusie-murdara (supuratii pulmonare cronice).

c) Edemul – acumularea de lichid seros in tesuturi, se manifesta prin:

cresterea in volum a regiunii edematiate; pielea devina palida, lucioasa si stravezie;
stergerea cutelor naturale; pierderea elasticitatii tesutului edematiat (pastreaza urma
presiunii digitale = semnul „godeului”).

- Edemul poate fi: generalizat (in anasarca – acumularea de lichid in cavitatile

seroase ale organismului), se poate constata prin cresterea masei corporale;
- localizat – initial la pleoape apoi la organele genitale ca urmare a stazei venoase.
El se poate generaliza (edem albastru) in afectiunile cardiace si pulmonare;

- casectic – scaderea albuminelor din sange si cresterea permeabilitatii peretilor

vasculari (la bolnavii casectici, subnutriti, tuberculosi, cancerosi etc.;

- inflamator – localizat in jurul proceselor inflamatorii, este de culoare rosie;

- angioneurotic are o cauza alergica si se instaleaza rapid.

Se va urmari diureza si se va recolta urina pentru examinare la laborator.

Se va cantari bolnavul zilnic.

Se urmareste ca bolnavul sa respecte regimul dietetic prescris de medic (desodat).

d) Descuamatiile (desprinderea celulelor cornoase superficiale din epiderma).

Se vor observa: caracterul descuamatiei (furfuracee, pitiriazica, lamelara si in

lambouri);

- regiunea in care s-a manifestat;

- timpul in care a aparut.

e) Eruptiile cutanate – modificari ale tegumentelor.

Acestea pot fi: maculoase, papuloase, veziculoase, pustuloase.

Sunt determinate de:

- boli infectioase (scarlatina, rujeola, varicela etc.);

- reactii alergice – urticarie, boala serului;

- hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori ai pielii;

- actiunea toxica si de sensibilizare a unor medicamente (iod, morfina etc.).

f) Hemoragiile cutanate sunt determinate de:

- tulburari de coagulare a sangelui;

- fragilitate capilara exagerata.

Hemoragiile cutanate pot fi:

- petesii – hemoragii mici: punctiforme, ovalare, rotunde;

- echimoze – pete hemoragice extinse;

- hemoragiile cutanate pot fi insotite de hemoragii ale mucoaselor (de ex. epistaxis
– hemoragie nazala; hemoragii gingivale; hematemeza – varsa sange; melena –
scaun cu sange digerat).

Hemoragiile cutanate nu dispar la presiunea digitala!

o Aparitia oricarei manifestari patologice la un bolnav va fi adusa la cunostinta

medicului si va fi notata in condica de predare a serviciului, pentru ca
bolnavul sa fie urmarit in continuare.

2. Palparea Ganglionilor

Tehnica:pulpa degetului,usor,fara apasare,glisand in plan superficial,incercand sa

rulam tegumentul superficial pe ganglion si ganglionul pe planurile profunde.

Se palpeaza:IN ORTOSTATISM SAU DECUBIT DORSAL-ggl occipitali,

retroauriculari, preauriculari, subangulomandibulari ,submentonieri (cap flectat
catre partea investigata),laterocervicali-anterior si posterior de SCM(cap flectat
spre lateral), supraclaviculari, axiali care se impart in apicali, laterali,
anteriori(pectoral), posterior(subscapular),central si deltopectoral. Si
supraepitrohanterieni (antebrat flectat pe brat,2 cm deasupra trohleei)

IN DECUBIT DORSAL CU GENUNCHII FLEXATI PE

ABDOMEN-ggl inghinali superficiali si profunzi

MARITI DE VOLUM:
-reactie limfonodulara la factori traumatici exo-/endogeni
-afectiuni proliferative
-preexistent unor patologii hematopoietice sau de sistem

CARACTERELE ADENOPATIEI:
Localizare:ex supraclavicular stang (Virchow Troazier-pt cancer gastric)
Dimensiune-1cm in inflamatie si >5cm in mononucleoza infectioasa,LLC,boala
Hodgkin
Contur:regulat sau neregulat
Consistenta:moale(inflamatie acuta), moderata (inflamatie cronica,boala
Hodgkin,TBC), dura (metastaze)
Sensibilitate:nedurerosi(metastaze), durerosi(inflamatie acuta sau cronica)
Aderenta:mobil pe planuri profunde (toxoplasma),pe planuri superficiale
(sarcoidoza) si imobil in tumori
Simetrie:unilateral (hodgkin)si bilateral(leucemii,limfoame)
Semne si simptome care insotesc adenopatia:febra ,splenomegalie,alterarea starii
de sanatate
Particulare:
Adenopatie supraclaviculara stanga(Virschow troazier)-metastazare din regiunea
abdominala ,cancer gastric,pancreatic sau hemitoracele stang(faringian sau
tiroidian)
Adenopatie inghinala in lues:Stagiu 1)closca cu pui,2)ggl de dm reduse,numerosi,
preponderent occipitali,retro si preauricular bilateral si stagiul3)toti ggl reg
respective sunt mariti de volum si de consistenta dura.

3. PALPAREA ARTERELOR

•la nivelul extremitatii cefalice:-a. facila(anterior de maseter si unghiul intern al

orbitei), [Link](anterior de tragus) si [Link] (intre cartilajul tiroid si
marginea superioara a SCM.
•la nivelul membrelor superioare:-a brahiala(sant brahial), a radiala(sant radial si
tabachera anatomica) si [Link] (sant cubital)
•la nivelul membrelor inferioare:[Link](triunghilu lui scarpa)
[Link],[Link] posterioara(in spatele maleolei interne si
[Link](sp 1 interosos la nivelul metatarsului)
La palpare:daca simtim dilatatii pulsatile avem anevrisme arteriale iar daca sunt
greu compresibile avem placa ats→
Se percepe pulsul arterial care reprezinta unda care se palpeaza la nivelul arterelor
datorita activitatii cardiace
Volumul si caracterele pulsului sunt determinate de:volumul-bataie al Vs,viteza de
ejectie si complianta sistemului arterial
Palparea se face simetric ,prin comprimarea pe planuri dure,osoase ,cu policele sau
cu degetele 2,3,[Link] carotide nu se palpeaza niciodata simultan.
Caracteristicile pulsului arterial:
→Frecventa:-normal:60-100BPM,Tahicardie daca >100BPM si Bradicardie daca
este <60BPM
-fiziologi creste in emotii,stress sau sarcina iar patologic creste in stari febrile cu
10,12 BPM sau in endocardite/pericardite si scade in fibrilatie sau flutter atrial.
→Regularitatea:-normal este regulat
-neregulat in fibrilatie atriala(permanent) si extrasistole
(bigeminism sau trigeminism)
→Simetria:-normal simetric si concomitent
-diminuare de partea afectata(asimetrie) si intarziera aparitiei
pulsului(asincronism) cand vorbim de un anevrism de aorta,tumori sau adenopatii
sau chiar intro coarctatie de aorta(aici pulsul este intarziat in jumatatea inf a
corpului)
→Amplitudinea:-amplitudine crescuta:insuficienta aortica,bloc AV total cu
bradicardie
-amplitudine scazuta:stenoza aortica,stenoza mitrala severa
,insuficienta cardiaca.
→Tensiunea:-puls dur:HTA diastolica crescuta(glomerulonefrita,guta,saturnism)
-puls moale:insuficienta cardiaca,colaps,anemii,stari febrile
→Viteza de ascensiune:-rapida:insuficenta aortica ,fistula AV,anemii,boala Paget
-redusa:stenoza aortica

[Link] Hepato–Jugular
• Tehnica – sub rebordul costal, cu varful degetelor ambelor maini se efectueaza palparea
profunda a ficatului timp de cateva secunde; pacientul se afla in decubit lateral stang &
ortostatism (cu trunchiul la ≈ 45˚).

• Se urmaresc jugularele care devin turgescente in insuficienta ventriculara dreapta.

Evaluarea pulsului si a presiunii venoase jugulare Presiunea venoasa este conditionata de

• cantitatea de sange pompata de VS. Astfel, presiunea venoasa va scadea atunci cand VS va
pompa o cantitate de sange mai mica in circulatia sistemica;

• capacitatea VD de a primi sangele din circulatia venoasa. Daca VD nu poate primi sangele din
circulatia sistemica(cum ar fi in Insuficienta VD, ST sau acumularea de sange in pericard ce
impiedica umplerea VD) atunci presiunea venoasa va creste.

• capacitatea de umplere a sistemului venos Asadar presiunea venoasa centrala(PVC) reprezinta

un element important de evaluare a functiei cardiace. PVC poate fi evaluata indirect prin
aprecierea inaltimii pana la care venele jugulare interne sunt turgescente (presiunea venoasa
jugulara).
 Modificarile presiunii venoase centrale se insotesc de modificarea nivelului pana la care
jugularele sunt turgescente. Se recomanda ca evaluarea turgescentei jugularelor sa se faca pe
partea dreapta a pacientului deoarece jugulara dreapta are o comunicare mai buna(adica,
comunica aproape in linie dreapta) cu atriul drept.

5. Reflexul pupilar fotomotor si de acomodare la distanta

1. FOTOMOTOR: in clinostatism priveste la distanta. Acopera ochiul cu palma apoi da la o
parte rapid. In mod normal se produce mioza (scaderea diamerului pupilar)
2. ACOMODARE LA DISTANTA: urmareste deg doc care oscileaza pe o linie imaginara
pornind de la extr anteriora a ochiului la o distanta de 15cm. Normal la distanta de produce
midriaza, la apropiere se produce mioza.

Pierderea refl fotomotor dar cu pastrare de acomodare se constata in sifilisul nervos.

6. REFLEXELE OSTEO-TENDINOASE
1. STILO-RADIAL: percutia apofizei stiloide radiale provoaca contractia muschiului bicep,
biceps brahial, lung supinator cu flexia antebratului pe brat
2. CUBITOPRONATOR: percutia apofizei stiloide cubitale det contr muschilor rotund si patrat
pronator cu pronatia antebratului.
3. BICIPITAL: perc tend distal al bicepsului det flexia antebratului si usoara supinatie
4. TRICIPITAL: tend distal al tric deasupra olecranului cu antebratul in semiflexie det extensia
antebratului
5. ROTULIAN: perc tend cvadricepsului det extensia gambei pe coapsa
6. ACHILEAN: perc tend achilean det flexia plantara a piciorilui prin contractia ricepsului sural.

7. REFLEXELE CUTANATE
A). PALMO-MENTONIER: Excitarea regiunii tenare det contractia barbiei homolateral. Apare
in leziuni piramidale, ateroscleroza avansata
B). CUTANAT ABDOMINAL:
- EPIGASTRIC: stimularea marginii inferioare a sternului det tractiunea muschilor superiori
abdominali
- ABD SUPERIOR: Stim latero-mediala sub rebordul costal det contractia partii superioare a
dreptului abdominal
- ABD MIJLOCIU: stim l-m pe orzinontala ce trece prin ombilic
- ABD INFERIOR: stim l-m paralel cu ardaca crurala
C). CUTANAT PLANTAR: excitarea partii externe a plantei pana in regiunea halucelui ce
determina normal flexia degetelor.
- Patologic: in afectiuni piramidale – extensia halucelui, flexia degetelor – semnul Babinski
8. INSPECTIA TORACE
Deformări toracice statice - independente de miscările respiratorii
simetrice / bilaterale
Toracele emfizematos
Toracele conoid
Toracele senil
Toracele astenic
Toracele infundibuliform
Toracele rahitic
Toracele scoliotic sau cifoscoliotic
Gibozitătile
unilaterale / asimetrice
Bombarea unui hemitorace
Retractia unui hemitorace
Modificări dinamice - legate de respiratie

Toracele emfizematos
-egalizarea diametrului anteroposterior cu cel transversal;
-sternul este proiectat anterior;
-coastele se orizontalizează;
-se lărgesc spatiile intercostale;
-se măreste unghiul xifoidian;
-fosele supraclaviculare tind să se steargă / să bombeze;
-gâtul pare scurtat datorită ridicării umerilor;
-amplitudinea miscărilor respiratorii redusă;
-aspect de torace blocat în inspir fortat (“butoi”).

Toracele conoid
-dilatarea portiunii inferioare;
-dimensiunile portiunii superioare rămân normale;
-este o consecintă a cresterii presiunii intraabdominale;
-bazele pulmonare sunt ridicate;
-excursiile diafragmatice sunt reduse.
Apare în:
-ascita voluminoasă;
-sarcina în lunile finale.

Toracele senil
-accentuarea cifozei dorsale;
-proiectia anterioară a sternului, cu mărirea diametrului anteroposterior, diametrul transversal
rămâne nemodificat;
-amplitudinea miscărilor respiratorii este redusă (procese artrozice costo-vertebrale, involutia
componentelor elastice).

Toracele astenic
-diametrul antero-posterior redus;
-coastele au tendinta la verticalizare;
-reducerea spatiilor intercostale;
-ascutirea unghiului xifoidian;
-fosele supraclaviculare sunt adâncite;
-gâtul pare alungit datorită coborârii umerilor;
-omoplatii stau dezlipiti de torace;
(“scapulae alatae");
-torace în “expir fortat”.

Toracele infundibuliform
-înfundarea sternului în portiunea inferioară;
-discretă bombare a portiunii superioare.

Toracele rahitic
-proiectia anterioară a sternului(„stern în carenă")

Toracele scoliotic sau cifoscoliotic

-modificări diferite în cele două jumătăti, unul din hemitorace fiind mai mare, iar celălalt mai
mic.

Bombarea / Retractia unui hemitorace

-Bombare: pleurezii, pneumotorax, tumori, chisturi pulmonare (numai dacă dimensiunile
acestora sunt importante si peretele toracic este subtire si elastic).

-Retractie: pahipleurite întinse, atelectazii mari

Cand frecventa este crescuta – POLIPNEE (ex : in pneumonii,pleurezii). Polipneea se insoteste

de o scadere a amplitudinii respiratiilor.

Cand frecventa scade – BRADIPNEE. Bradipneea poate fi de tip inspirator (in obstructiile cailor
respiratorii superioare – tumor laringiene, edem glotic,etc) sau expirator (in obstructiile cailor
respiratorii distale) – in bronsita cronica, astmul bronsic. Stabiliti daca bradipneea expiratorie se
insoteste de WHEEZING.

Identifica TIRAJ – ul (daca exista) – acesta consta in deplasarea spre interior(“aspirarea”) a

spatiilor intercostale si a foselor supraclaviculare in timpul inspirului, datorita faptului ca
presiunea negativa intraalveolara nu poate fi echilibrata de patrunderea aerului in arborele
bronsic datorita obstructiei bronsice. Se va intalni in afectiunile obstructive pulmonare severe(ex
BPOC).
Tipurile de respiratie:

• respiratia de tip abdominal – la copil

• respiratia de tip diafragmatic – normala la barbate

• respiratia de tip costal superior – normala la femei

• respiratia Cheyne Stokes – este o succesiune de cresteri si scaderi progresive ale

amplitudinii si frecventei respiratorii. Aceste perioade au o durata de 20 – 50 secunde si
sunt despartite prin prin perioade de apnee. Poate apare in tumori cerebrale, come, IVS,
administrarea de opiacee.

• Respiratia Kussmaul – consta in miscari respiratorii ample (atat inspirul cat si expirul),
timpii respiratori fiind separati intre ei prin pauze evidente. Se intalneste in acidozele
metabolice.

9. PALPAREA TORACE:
Permite identificarea si evaluarea

• vibratiilor vocale

• frecaturilor pleurale(doar rareori)

• amplitudinii excursiilor costale

• pozitiei traheei

• socului apexian

Evaluarea vibratiilor vocale Vibratiile vocale iau nastere la nivelul laringelui si se transmit prin
arborele bronsic pana la nivelul peretelui toracelui. Se evalueaza punand palmele in contact cu
zona mediana a toracelui posterior/lateral/anterior si rugand pacientul sa spuna “33”.

Diminuarea vibratiilor vocale unilateral • pleurezie • pahipleurita • pneumotorax

Accentuarea vibratiilor vocale unilateral • pneumonie ATENTIE : amplitudinea vibratiilor

vocale este influentata de grosimea peretelui toracic (musculatura,tesut adipos)!

Evaluarea amplitudinii excursiilor costale se realizeaza in modul urmator – posterior, la nivelul

toracelui inferior (coasta X) se plaseaza ambele maini ale examinatorului fara a limita miscarile
toracelui pacientului. Se roaga pacientul sa efectueze in expir maxim urmat de un inspir maxim.
Urmareste distanta dintre cele doua police precum si distanta cu care se departeaza fiecare police
de linia mediana(linia apofizelor spinoase). Aceasta metoda evidentiaza asimetria intre excursiile
costale ale celor doua hemitorace. In inspir cele doua police trebuie sa se departeze in mod egal
de linia mediana. In conditiile in care cele doua distante nu sunt egale inseamna ca excursiile
costale sunt asimetrice(cauze: fibroza pulmonara sau pleurala unilaterala, fracturi costale etc).

O alta metoda care evidentiaza diminuarea globala a amplitudinii excursiilor costale( pune astfel
in evidenta o disfunctie ventilatorie) foloseste un metru de croitorie pe care il plasam orizontal in
jurul toracelui pacientului la nivelul apexului cordului(sp. V IC pe LMC). Rugam apoi pacientul
sa faca un expir maxim urmat de un inspir maxim si masuram diferenta dintre circumferinta
toracelui in inspir si expir(Indice HIRZ). In mod normal aceasta diferenta trebuie sa fie mai mare
de 5 cm. Scaderea indicelui HIRZ sub 5 cm sugereaza existenta unei disfunctii ventilatorii.

Pozitia traheii se identifica deasupra furculitei sternale – ea trebuie sa se gaseasca la distanta

egala de tendoanele celor doi muschi SCM. Formatiunile tumorale mari din mediastinul superior
vor deplasa traheea modificand distantele fata de muschii SCM.

Socul apexian se identifica in conditii normale in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara.

Formatiunile tumorale mari din mediastinul inferior (dar si cardiomegalia,HVS) pot deplasa
inafara socul apexian.

Daca atat traheea cat si socul apexian sunt normale ca pozitie putem exclude existenta unor
formatiuni tumorale majore in mediastin.

10. PERCUTIE TORACE

Percutia permite aprecierea sonoritatii pulmonare. Percutia poate fi directa/indirecta sau
topografica/comparativa. Practic, de cele mai multe ori se realizeaza o percutie indirecta a
toracelui, folosind mediusul drept care percuta falanga mijlocie a mediusului stg. Mana stanga a
examinatorului este lipita de toracele pacientului.

Percutia toracelui se realizeaza:

• posterior – in zona dintre omoplat si coloana vertebrala
• lateral – pe linia medio axilara
• anterior – pe liniile medio claviculare

Daca percutia pe linia medioclaviculara dreapta este deosebit de utila permitand stabilirea
limitei superioare a ficatului, percutia pe linia medioclaviculara stg nu este concludenta deoarece
in aceasta regiune se gaseste cordul care nu permite obtinerea unor informatii clare la percutie.

Sonoritatea pulmonara poate fi crescuta(hipersonoritate) sau diminuata (submatitate/matitate)

• Hipersonoritate bilaterala – in emfizem pulmonar.
• Hipersonoritate unilaterala – caverne, bule de emfizem superficiale(in general modificarile de
sonoritate sunt destul de dificil de pus in evidenta), pneumotorax.
• Matitate bilaterala – pleurezie bilaterala (lichid in cantitate medie/mare; ATENTIE : desi
radiologic limita superioara a lichidului descrie curba Damoiseau, la percutie limita superioara a
lichidului este orizontala), pahipleurita bilaterala
• Matitate unilaterala – pleurezie cu cantitate medie/mare de lichid, pahipleurita, hidrototrax

11. ASCULTATIA Plamanului (Toracelui) In conditii normale se asculta:

• suflul laringo traheal – in zona manubriului sternal si interscapulo-vertebral. Se aude atat in
inspir cat si in expir

• murmurul vezicular - la nivelul toracelui. Se aude in inspir si inceputul expirului. Ambele tipuri
de sunete iau nastere in regiunea laringiana – murmurul vezicular este de fapt suflul laringo
traheal atenuat de transmiterea sa prin parenchimul pulmonar.

Murmurul vezicular poate fi diminuat in • obezitate • procesele patologice pleurale – pleurezii,

pneumotorax, pahipleurite • afectiunile ce se insotesc de obstructie bronsica – BPOC, Emfizem
pulmonar, AB

Zgomotele supraadaugate frecvent intalnite

• crepitante, subcrepitante (“crackles”)

• ronflante, sibilante

• frecatura pleurala

• suflul pleuretic

Crepitantele & Subcrepitantele In mod clasic se considera ca crepitantele iau nastere in alveola
pulmonara iar subcrepitantele in bronsiolele terminale. Deoarece de multe ori sunt dificil de
diferentiat, literatura anglo saxona le incadreaza pe ambele sub denumirea de “crackles” si le
subimparte in mici(echivalente cu crepitantele), medii si mari (echivalente cu subcrepitantele).

Crepitantele iau nastere in alveole. Sunt asemanatoare zgomotului produs de frecarea parului
linga ureche. Se aud in inspir fiind produse prin patrunderea aerului in alveola in care exista o
pelicula de lichid. Vor aparea in procesele patologice care intereseaza alveola – ex:pneumonii

• Subcrepitantele iau nastere in bronsiolele terminale. Sunt asemanatoare cu zgomotul produs

de desprinderea celor doua parti ale unui Velcro. Se aud predominant in inspir. Vor aparea in
procesele patologice care intereseaza bronsiolele terminale – ex Bronsita cronica

Ronflantele si sibilantele Iau nastere in bronsiile mari si mijlocii prin antrenarea mucusului din
bronsii de catre coloana de aer. Se aud atat in inspir cat si in expir.
 Ronflantele seamana cu un sforait iar sibilantele cu fluieraturi sau suieraturi. Apar in procesele
patologice care intereseaza bronsiile mari si mijlocii – inflamatii care cresc cantitatea de mucus
din bronsii – ex: astmul bronsic, bronsitele acute, acutizarile bronsitelor cronice. Se aud in ambii
timpi ai respiratiei

Frecatura pleurala Apare prin frecarea celor doua foite pleurale acoperite de fibrina. Se va auzi
in afectiunile care determina inflamatia pleurala(pleurite,pleurezii). In pleurezii, frecatura
pleurala va fi audibila numai in faza de debut a bolii, cand nu exista lichid in pleura. Pe masura
ce lichidul se acumuleaza in pleura, foitele pleurale se departeaza una de alta si frecatura dispare.

12. INSPECTIE ABDOMENULUI:

Examineaza:

[Link] abdomenului.

Este marit global de volum? Dac la • obezitate • ascita • meteorism • sarcina

Prezinta o deformare localizata? • hernii/eventratii post op • hernie inghinala • hernie epigastrica

• diastasisul muschilor drepti abd • lipoame • tumori • hepato/splenomegalie Abdomenul normal
este simetric,concav si se deplaseaza lent odata cu miscarile [Link] privesti din profil
abdomenul pacientului poti observa uneori pulsatiile aortei la nivelul liniei mediane

2. Tegumentele . La acest nivel pot exista • cicatrici • vergeturi([Link]) • circulatie venoasa

colaterala : porto-cav/cavo-cav.

Prin circulatia colaterala portocav sangele din sistemul venos portal(cu presiune crescuta) ajunge
in sistemul cav superior si inferior.

Prin circulatia colaterala cavo – cava, singele ajunge din sistemul cav inferior in cel cav superior.
Sensul circulatiei colaterale poate fi stabilit in modul urmator: folosind un deget se goleste o
vena superficiala, in timp ce cu un alt deget se impiedica umplerea venei. Se elibereaza apoi vena
urmarindu – se sensul umplerii acesteia. In hipertensiunea portala venele dreneaza radiar pornind
de la ombilic. eruptii cutanate sau alte leziuni (petesii)

[Link] fi herniat (ex: ascita in cantitate mare) Hernie ombilicala severa

Suprafata abdomenului. Vei putea observa - undele peristaltice [Link] sunt

accentuate in cazul obstructiilor intestinale. − pulsatiile aortei abdominale. Acestea sunt
accentuate in cazul anevrismelor aortei abdominale.

13. Palpare abdomen: se face in doua etape :

PALPAREA SUPERFICIALA se face cu pacientul in decubit dorsal avand genunchii flectati.
Permite identificarea organelor si formatiunilor superficiale , identificarea rezistentei musculare
si a durerii abdominale. Palparea se face tinand mana si antebratul care palpeaza intr-un plan
orizontal, degetele mainii trebuie sa fie lipite iar mana trebuie sa fie lipita de abdomen. Palparea
se va face in toate cele patru cadrane , miscarile fiind usoare, fara a desprinde complet mana de
abdomenului pacientului. Daca exista rezistenta musculara se va incerca sa se stabileasca daca
aceasta este voluntara sau daca este spasm muscular involuntar(ex: roaga pacientul sa respire cu
gura deschisa , in conditii normale muschii drepti abdominali se vor relaxa in cursul
expirului;daca rigiditatea ramane nemodificata de aceste manevre ea este probabil involuntara)

PALPAREA PROFUNDA permite delimitarea formatiunilor abdominale. Identificati

dimensiunile,forma consistenta, sensibilitatea,mobilitatea si eventualele pulsatii ale formatiunilor
abdominale. Se face in toate cele patru cadrane

14. Examenul Clinic Obiectiv al Ficatului

• faciesul – varicozitati la nivelul pometilor, “stelute vasculare” indica – hepatita
cronica/ciroza hepatica;

• tegumente & mucosae;

o paloare – hemoragii digestive (ruperea varicelor esofagiene la cirotici);

o subicter/icter – rosietic (hepatita virala acuta), verzuie (ictere obstructive),

hemocromatoza (Ca.H.);

o diminuarea pilozitatii axiale, pubiene, pectoral;

o ginecomastie;

o eritem palmar/plantar;

o “stelute vasculare”;

o purpura hemoragica;

o circulatie venoasa colaterala;

o xantelasma, xantoame;

• edem hepatic;

• stare de nutritie;

• inspectia – decubid dorsal, coapsele flectate;

• palpare – normal palpam doar fata antero-superioara a lobului stng. Hepatic.

TEHNICA PALPARII

- procedee monomanuale: monomanual simplu, monomanual prin acrosare, prin lovire,

procedeul policelui – Glenard

- procedee bimanuale: simplu, prin balotare, Gilbert, Mathieu

o se urmaresc informatiile privind volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consistenta,

suprafata

• percutia – pt. determinarea limitei superioare a ficatului

TEHNICA PERCUTIEI – se percuta usor, superficial, dinspre partea superioara a toracelui

in jos pe linia parasternala, mamelonara, axilara, scapulara.

• ascultatia – patologic – suflu sistolic, frecaturi peritoniale sincrone cu respiratia

REZUMAT:

• proiectia cutanata a ficatului – limita superioara reperata prin percutie si limita

inferioara prin palpare

• marginea inferioara – regulara, ascutita

• fata anterioara – regulata, consistenta – dura, moale, elastica

• durerea provocata – marginea inferioara – nedureroasa

• existenta suflului

• existenta refluxului hepato-jugular

15. Examenul Clinic Obiectiv al Splinei

INSPECTIA bombarea hipocondrului stang = splenomegalie

PALPARE– in mod normal nu se palpeaza – se poate palpa insa polul inferior in splenomegalii,
ptoze, procese patologice ce coboara hemidiafragmul stang (afectiuni pleurale, pulmonare).

• Tehnica – pacientul in decubit dorsal sau lateral drept cu genunchii flectati, medicul in
dreapta. Se va aseza mana drpt. a examinatorului in hipocondrul stng. cu degetele spre
umarul stang avansand succesiv catre rebordul costal in timp ce pacientul inspira
 profund, iar mana stng. ridica usor regiunea lombara. Se poate de asemeni palpa prin
acrosare sau prin procedeul policelui.

PERCUTIA – are valoare doar in splenomegalie – decubit lateral drpt. cu mana stng la cap si
genunchii flectati, percutam pe linia axilara anterioara, medie si posterioara. Remarcam zona de
submatitate intre coastele IX-XI intercost. pe linia medioclaviculara. Pt. marginea anterioara
percutam intre spatiul Traube spre axial.

ASCULTATIA– frecaturi splenice, sufluri sistolice.

16. ASCUTATIA CORDULUI

Mitral- Spaţiul V i.c. stâng, pe linia medioclaviculară, la 7-9 cm de linia mediosternală, la
nivelul apexului

Tricuspidian- Marginea stângă inferioară a sternului, la baza apendicelui xifoid

Pulmonar- Spaţiul II i.c. stâng, parasternal (uneori spaţiul III i.c. stâng parasternal)

Aortic- Spaţiul II i.c. drept parasternal (poate iradia până la apex)

Erb -Spaţiul III i.c. stâng, parasternal (pentru orificiu aortic)

Mezocardic- Spaţiul IV i.c. stâng, parasternal (pentru orificiu mitral)

Se recomandă începerea ascultaţiei de la apex, spre marginea stângă a sternului, ascensionând

spre cel de al doilea spaţiu intercostal stâng şi ulterior drept.

Apoi se cere pacientului să se aşeze în decubit lateral stâng, aducând astfel VS mai aproape de
peretele toracic. Se ascultă cu capsula stetoscopului focarul apical. În acest mod se ascultă mai
bine Z3, Z4 şi uruitura din stenoza mitrală.

Se ridică pacientul în poziţie şezândă, cu trunchiul înclinat în faţă, iar cu membrana stetoscopului
se ascultă de-a lungul marginii sternale stângi şi apexului, în apnee postexpir. În această poziţie
se ascultă mai bine suflurile aortice, mai ales cel din insuficienţa aortică

Zgomote:

Z1- sistolic (mitral, tricuspidian);- la producerea sa participă închiderea valvelor mitrală şi

tricuspidă (componenta valvulară), contracţia ventriculară cu precădere a VS (componenta
musculară), distensia marilor vase – aortă şi pulmonară (componenta vasculară) şi vibraţia
coloanei de lichid (componenta sanguină). tonalitate joasa,durata mai lunga

Z2- diastolic (aortic, pulmonar); indică terminarea contracţie ventriculare (sistolei) şi începutul
relaxării ventriculare (diastolei), durata scurta, tonalitate mai inalta. La producerea sa contribuie
închiderea sigmoidelor aortice şi pulmonare, motiv pentru care ascultaţia este maximă în focarul
celor două (spaţiul II i.c. drept şi stâng).

Zgomotul 3 (Z3) indică începutul diastolei este rezultatul umplerii ventriculare rapide şi vibraţiei
peretelui ventricular aflat în stare de relaxare. Are tonalitate redusă şi se percepe la 0,12 – 0,16
sec după Z2. Dă senzaţie palpatorie. Se ascultă numai la copii şi persoane tinere până în 25 de
ani.

Zgomotul 4 (Z4) mai poartă denumirea de „zgomot atrial” întrucât se suprapune peste sistola
atrială. Este situat la 0,12 sec înaintea Z1 şi la 0,06 – 0,12 sec după începutul undei P pe
electrocardiogramă. Este determinat de contracţia atriului şi vibraţia peretelui ventricular dată de
unda atrială. Se poate asculta, ca zgomot fiziologic, în copilărie şi la tineri, dar cu o frecvenţă
mai redusă decât Z3.

Modificări ale zgomotului 1 (Z1)

▪ Accentuarea Z1 = Tahicardie, stări de debit cardiac crescut (efort, anemie,

hipertiroidism, sarcină, boli febrile), aritmie extrasistolică (umplerea ventriculară este
deficitară; stenoza mitrală (accentuarea Z1)
▪ Diminuarea Z1 = BAV gradul I; insuficienţa mitrală (valva mitrală nu se închide
complet, este calcificată sau parţial imobilă); insuficienţa cardiacă sau cardiopatia
ischemică (scade marcat contractilitatea ventriculară); pericardită lichidiană
▪ Variatia intensitatii =BAV complet (atriile şi ventriculii se contractă independent),
fibrilaţia atrială
▪ Dedublarea = Arată existenţa unui asincronism apărut între închide- rea valvelor
mitrale şi tricuspidiene. Fiziologică, audbilă în focarul tricuspid. Patologic se întâl-
neşte în bloc de ram drept, insuficienţă aortică, stenoza mitrală.

Modificări ale zgomotului 2

▪ Dedublarea patologica - Dedublarea largă a Z2 -stenoza pulmonară, bloc de ram drept

(prin închiderea întârziată a valvei pulmo- nare), insuficienţa mitrală (prin închiderea
pre- coce a valvei aortice). Dedublarea patologică este mai mare în inspir, dar persistă
şi în expir. Dedublarea fixă a Z2 în defectul septal atrial şi insuficienţa VD.
▪ Crestearea intensitatii HTA

Suflurile cardiace reprezintă vibraţii sonore caracterizate, comparativ cu zgomotele, prin durata
mai lungă, peste 0,05 secunde (Laennec). Ele îşi au originea la nivelul cordului sau a marilor
vase şi pot apare prin mai multe mecanisme, care de cele mai multe ori se întrepătrund:
1. Flux sanguin printr-o obstrucţie parţială (ex. stenoza aortică).
2. Flux printr-o neregularitate valvulară sau intravasculară fără ob- strucţie (ex. bicuspidia aortică
fără stenoză).
3. Flux crescut prin structuri normale (ex. suflu sistolic asociat ane- miei).
4. Flux către o porţiune dilatată (ex. dilataţie anevrismală a aortei as- cendente).
5. Flux retrograd sau regurgitant printr-o valvă incompetentă (ex. in- suficienţa mitrală).
6. Şunt dintr-o cavitate sau arteră cu presiune mai mare într-o cavitate sau arteră cu presiune mai
mică (ex. defect septal ventricular, persistenţa ca- nalului arterial).

După fazele ciclului cardiac, suflurile pot fi sistolice, diastolice sau sistolo-diastolice. Suflurile
diastolice apar numai în condiţii patologice; suflurile sistolice pot apare şi pe cord normal.

17. MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Pacientul trebuie sa stea in repasu cel putin 10 minute inainte de aceasta tehnica; in decubit
dorsal sau semisezand

Manseta se aseaza pe bratul pacientului la doua degete de plica cotului (cu sageata orientata spre
extremitatea distala)

Aplicam stetoscopul la nivelul arterei brahiale fara sa aplicam tensiune si umflam manseta pana
la 180-200 mmHg; o desumflam cu 10 unitati pe sec. pana la perceperea primelor zgomote
pulsatile la nivelul arterei brahiale.

Se continua dezimflatia si se citeste valoarea perceputa in momentul ultimei pulsatii.

Prima valoarea corespunde tensiunii sistolice si a doua tensiunii diastolice.

Normal: 100 mmHg + varsta individ

Copii: 70-90 mmHg

Adolescent: 90-110 mmHg

18. REDOAREA CEFEI:

Imposibilitatea flexiei anterioare a extremităţii cefalice pe trunchi datorită contracturii musculare
paravertebrale cervicodorsale. SINDROM MENINGEAN

19. Semnul Kernig I:A

Bolnav in decubit dorsal; cu un braţ se ridică capul şi trunchiul, iar cu mâna cealaltă se menţin
gambele în extensie. Este pozitiv când se produce flexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe
coapse. SINDROM MENINGEAN

19. Semnul Kernig II:B

Bolnav în decubit dorsal; se încearca flexia coapselor menţinând gambele în extensie. Este
pozitiv când determină flexia gambelor şi se accentuează extensia capului. SINDROM
MENINGEAN

20. Semnul Brudzinski I (semnul cefei):A

Se efectuează ca şi Kernig I, dar se ridică doar capul. Este pozitiv dacă apar aceleaşi manifestări
(flexia coapsei pe bazin si gmbelor pe coapse). SINDROM MENINGEAN

20. Semnul Brudzinski II (semnul controlateral):B

Bolnav în decubit dorsal; se face flexia pasivă a gambei şi coapsei la unul dintre membrele
inferioare. Este pozitiv când acceaşi mişcare apare spontan şi la membrul contralateral.
SINDROM MENINGEAN

21. ELONGATIA SCIATICULUI

1. Manevra Laségue: pacientul în decubit dorsal, examinatorul ridică membrul inferior treptat,
cu genunchiul în extensie; testul este pozitiv dacă apare durerea de tip sciatic la o flexie între 35–
70 de grade.

2. Lasegue contralateral: ridicarea membrului inferior nedureros provoaca durere pe partea

afectata.
3. Testul Bonet: pacientul în decubit dorsal, examinatorul flectează la maxim gamba şi coapsa,
la care adaugă o mişcare de adducţie şi rotaţie internă.

22. ROMBERG
Pacientul este în ortostatism, cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâiele lipite şi este rugat
să închidă ochii. Medicul este atent la pacient şi, în caz de dezechilibru, pacientul este rugat
imediat să deschidă ochii, iar medicul este capabil să îl redreseze la poziţia iniţială.

Proba Romberg este pozitivă (ATAXIE TABETICA/LEZIUNEA NV. VESTIBULAR)

dacă pacientul nu poate să îşi menţină poziţia şi caracterizează următoarele afecţiuni:
- în leziunile vestibulare, dezechilibrarea apare după câteva secunde,iar direcţia este cea a
vestibulului afectat;
- în leziuni proprioceptive, dezechilibrarea este imediată;
- scăderea forţei musculare;
- tulburări ale coordonării agonişti/antagonişti;
- tulburări ale sensibilităţii profunde : tabes, polinevrite (pacientul cade pe spate) ;

- diskinezii cu mişcări ample şi bruşte.

Proba Romberg este negativă, pacientul putând să-şi menţină postura, în leziuni cerebeloase
(dezechilibrul apare la micşorarea bazei de susţinere).

23. PROBE DE DISMETRIE SAU HIPERMETRIE

1. Proba index-nas – pacientul in ortostatism sau decubit dorsal, este rugat sa-si atinga varful
nasului cu aratatorul.
2. Calcai-genunchi – pacientul sta in decubit dorsal, incearca sa pozitioneze calcaiul pe
genunchiul contralateral.

Se constată, la ambele probe, că bolnavul este incapabil să efectueze mişcarea cu precizie, fie
depăşind ţinta (hipermetrie), fie oprindu-se înainte (dismetrie). PROBA PT. ATAXIA
CEREBELOASA

24. NISTAGMUSUL:
Mişcări involuntare şi sacadate ale ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori
orizontale, dar uneori vertical sau circulare. Apar in afectarea vestibulara sau cerebeloasa

- Poate fi congenital sau dobandit (intoxicatii, leziuni cerebrale etc.)

- De obicei cel pathologic apare la privirea laterala
- Dispare odata cu boala

Nistagmusul reprezintă instabilitatea motorie involuntară a globilor oculari manifestată la

intenţia de urmărire a unui obiectiv în mişcare, concretizată în două evenimente motorii
succesive repetate: unul de deviere lent-progresivă (urmărind obiectivul în mişcare spre limita
extremă a câmpului vizual) şi altul rapid, cu revenire spontană în ax ; aceasta din urmă defineşte
sensul nistagmusului (orizontal, vertical, rotatoriu); poate fi congenital sau dobândit (leziuni
vestibulare, intoxicaţii cu alcool etc.).

25. Paralizia faciala periferica / Paralizia nervului facial

- asimetrie facială cu devierea comisurii bucale spre partea sănătoasă,
- ştergerea pliurilor şi şanţurilor feţei, frunţii;
- lagoftalmie (pleoapa superioară nu mai acoperă ochiul, datorită paraliziei mușchiului
orbicular);
- epifora (scurgerea lacrimilor pe obraz);
- absenţa clipitului.
Manifestările sunt evidente pe partea bolnavă.
Toate acestea fac imposibile activităţi precum fluieratul, masticaţia, încreţirea sau încruntarea
frunţii de partea bolnavă.
Mişcările automate (râs, plâns) şi cele active (arătarea dinţilor) accentuează aceste semne.
Este prezent semnul Charles Bell: pacientul este rugat să închidă ochii, dar de partea bolnavă
ochiul rămâne deschis, iar globul ocular merge în sus şi în afară.
Paralizia facială centrală prezintă aceleaşi semne ca în paralizia periferică, dar deosebirea
constă în faptul că bolnavul poate încreţi fruntea şi închide ochiul.

26. CLONUSUL / REFLEXE DE AUTOMATISM MEDULAR

LEZIUNI PIRAMIDALE

1. ROTULIAN: (TEHNICA STANCIU) examinatorul apasă brusc rotula în jos cu primele două
degete de la mână, menţinând această poziţie.

(DEF. MITU) Apariţia unor contracţii şi decontracţii successive şi rapide ale cvadricepsului, cu
deplasarea în plan sagital a patelei, provocate de apăsarea energică a marginii superioare a
patelei în sens distal, cu menţinerea poziţiei acesteia. Este o manifestare a leziunilor piramidale.
Prezenţa clonusului rotulian denotă o leziune deasupra L2.

2. PLANTAR: Se produce dorso-flexia energica a piciorului care determina elongrea tendonului

achilian si declanseaza reflex miotatic de contractie/relaxare a tricepsului supral in secuse
succesive.

(DEF MITU) Flexia dorsală energică a piciorului, care determină elongarea tendonului achilean,
declanşează un reflex miotatic de contracţie şi relaxare a tricepsului sural, în secuse succesive.
Este o manifestare a leziunilor piramidale.

[Link] Rinichilor – in stare normala nu sunt palpabili (doar la pers. slabe)

• procedeul bimanuala Guyon – pacientul in decubit dorsal, gambele flectate;
examinatorul cu mana opusa rinichiului (cu ultimele 4 degete) in unghiul costo-
vertebral, iar cealalta pe peretele abd. la margiena externa a mm. drepti abd., cu
degetele orientate in sus cu varfurile sub rebordul costal; se palpeaza in inspir
profund.
• procedura monomanuala Glenard – pacientul in decubit dorsal cu coapsele flectate
pe abd.; examinatorul cu mana opusa rinichiului are cele 4 degete in regiunea
lombara, iar policele pe abd. sub rebordul costal.
• ISRAEL – mainile examinatorului sunt pozitionate ca in cazul precedent dar
pacientul se afla plasat in decubit lateral de partea opusa rinichiului ce se doreste a fi
palpat.
Indiferent de procedeul folosit, roaga pacientul sa efectueze un inspir profund. Cand inspirul este
in punctul sau maximal incearca sa” prinzi” rinichiul intre mainile tale (daca folosesti un
procedeu bimanual).
In conditii normale, la femeile slabe, uneori se poate palpa polul inferior al rinichiului drept .
Rinichiul stang se palpeaza numai rareori.
Rinichiul normal are consistenta unui corp plin,relativ elastic,avand suprafata neteda si regulata,
[Link] rinichiul este palpabil atunci incearca sa-i stabilesti dimensiunile , forma si
sensibilitatea.
Un rinichi este palpabil in urmatoarele situatii : - conditii normale (rareori) - ptoza renala -
nefromagalie unilaterala – neo renal - - chist solitar renal - - hipertrofie compensatorie - -
flegmon perinefretic - nefromegalie bilaterala – boala polichistica renala - amiloidoza –
hidronefroza

28. Semnul Giordano

• evidentiaza sensibilitatea dureroasa la percutia cu marginea cubitala a mainii pe

regiunea lombara in litiaza renala, flegmonul perinefritic
• Plaseaza palma in unghiul costovertebral(unghiul dintre coasta XII si coloana
vertebrala) si loveste apoi dosul palmei cu marginea ulnara a [Link] manevra
provoaca durere aceasta se poate datora infectiei renale dar si unor cauze musculo –
scheletice(hernie de disc).

29. Semnul lui Murphy

• degetele de la mana drpt. se aplica sub rebordul costal, aproximativ la jumatatea
acestuia si se invita bolnavului sa inspire adanc, daca vezicula este sensibila,
pacientul isi opreste brusc inspirul din cauza durerii. Apare in colecistita
acuta/litiazica
• Se efectueaza in conditiile in care pacientul acuza dureri in hipocondrul drept.
Pacientul trebuie plasat in decubit dorsal. Plaseaza mana dreapta pe abdomenul
pacientului astfel incat varful degetelor sa se afle la intersectia rebordului costal cu
linia medioclaviculara (daca pacientul are hepatomegalie, plaseaza mana mai jos,sub
marginea ficatului , dar tot pe linia medioclaviculara). Roaga pacientul sa faca un
inspir profund si concomitent apasa mana ta spre posterior si in sus. In conditiile
existentei unor procese patologice la nivelul colecistului(ex: colecistita ac/cr)
pacientul se opreste din inspir datorita durerii

30. Semnul Homans

• caracterizeaza discomfort in mm. gambei sau la dorsiflexia piciorului pe gamba. Este
prezent la mai putin de o treime dintre pacienti. Se gaseste la peste 50% la pacientii
fara tromboza venoasa profunda si de aceea este nespecific.
• Semnele clasice ale trombozei venoase profunde sunt cele ale ocluziei venoase si
includ durerea, sensibilitatea si edemul unilateral al membrului inferior. Alte
semne nespecifice descoperite includ: caldura locala, eritemul, pulsul catarator,
durere in molet la dorsiflexia piciorului pe gamba-semnul lui Homans.