EXPLORAEA ECOGRAFICA

A CAILOR BILIARE

Zeno Sparchez
Clinica Medicala III
UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca
 INDICATII
 sindroame dispeptice - cauza biliara? extrabiliara?
 colica biliara - calcul? parazit? hemobilie?
 sindrom icteric

colestaza intra? extrahepatica? natura? sediu?
 sindrom febril prelungit - angiocolita? tumora
hepatica?
 externa

convex - sectorial - linear - 2,5
- 3,5 - 5 MHz
 endocavitara

duodenoscop - 7,5 - 10 MHz
 intraoperatorie

linear mic 7,5 - 10 MHz
 intracelioscopic

linear mic 7,5 - 10 MHz
 TEHNICA
 moment al zilei: a jeun -
matinal - fara pregatire
speciala
 pacient:

decubit dorsal - lateral sting

inspir profund blocat
 fereastra de abord: epigastru -
hipocondru drept - subcostal -
intercostal
 malformatii ale cailor biliare
 pacientii excesiv de supraponderali
 pacienti postoperatori - cicatrici retractile - pansamente
 explorare postprandiala
 meteorism intestinal - pareza intestinala
 pacienti necooperanti - virstnici - copii - QI deficitar
 fistule bilio - digestive
 structuri anatomice similare

arterele hepatice dilatate - ciroza hepatica

artera hepatica la nivelul hilului
 tulburari de dinamica respiratorie - simfiza pleurala - emfizem
pulmonar - colectii pleurale su subfrenice
 OPTIMIZARE
 schimbarea pozitiei pacientului - decubit lateral sting - ortostatism
 explorarea repetata
 schimbarea frecventei si focalizarii traductorului
 explorarea Doppler - studiul vascularizatiei tumorale
 prinzul Boyden - evaluarea dinamicii cailor biliare
 explorarea endocavitara - studiul papilei
 explorarea transcelioscopica

studiul CB intrahepatice si CBP postcelioscopie
ASPECT NORMAL
 ASPECT NORMAL

 CB intrahepatice NU sunt vizibile ecografic

 CBP = 7-8 mm; postop. < 10 mm
 CB = 1/2 VP
 papila Vater nu este vizibila ecografic
SEMIOLOGIE ECOGRAFICA

1. Dilatarea cailor biliare

2. Calculi coledocieni
3. “Mase ecogene” intracoledociene
4. Aerobilia
5. Ingrosarea parietala
DILATAREA CAILOR BILIARE

 “canal dublu” intrahepatic

 CBP > 8 mm
 hidrops ax lung > 100 mm,
ax scurt > 40 mm
CALCULI COLEDOCIENI
 Imagini ecogene ± con de umbra posterior
 conul de umbra poate lipsi daca calculul este mic
 vizibilitate mai buna in caile biliare dilatate
“MASE ECOGENE” INTRACOLEDOCIENE
 Sediment (hepatita acuta)
 Hemobilia
 Litiaza necalcificata
 Tumori ( primare / invazii de vecinatate)
 Parazitoze ( ascaridoza, membrane hidatice)

Tu coledoc Calcul Sediment hidatic

 AEROBILIA

 Comunicare colecisto? colodoco? digestiva

 papila beanta - papilotomie chirugicala?
 Protezare / sfincterotomie endoscopica
INGROSARE PARIETALA CAI BILIARE
 Colangita din AIDS
 Colangita cronica ( primitiva/ secundara infectiilor)

Anastomoze bilio-digestive

Parazitoze
 Pancreatite
 Infiltratie tumorala

Angiocolita Colangita hidatica Colangita [Link]

 PATOLOGIE
1. Diagnosticul obstructiei biliare ( colestaza
extrahepatica)
2. Litiaza coledociana
3. Tumorile cailor biliare
4. Patologia stenotica netumorala
5. Protezele cailor biliare
6. Anomaliile cailor biliare
7. Parazitozele cailor biliare
 1. Diagnosticul obstructiei biliare

 metoda foarte sensibila in aprecierea dilatarii arborelui biliar si a

obstructiei biliare.
 acuratetea in diferentierea icterului obstructiv de cel neobstructiv se
situeaza intre 86-96%.
 diagnosticul de obstructiei biliara se bazeaza pe prezenta cailor
biliare dilatate
 Diametrul CBP < 8mm ( mediu) < 6mm(distal)
<10mm batrani ( presbicoledoc)
< 10mm postcolecistectomie/ transplant
 Diagn. pozitiv al obstructiei biliare
Diametrul CBP > 8mm ( mediu) > 6mm(distal)
 ULTRASONOGRAFIA

Probleme de diagnostic
Dilatare fara Falsa de dilatare CBIH
obstructie ciroza hepatica
 OBSTRUCTIA BILIARA

 Anatomice:

.
 OBSTRUCTIA BILIARA

 Anatomice:

.
 OBSTRUCTIA BILIARA

 Anatomice:
traiect aberant CBP bont cistic lung
.
 OBSTRUCTIA BILIARA

 Dilatarea cailor biliare fara icter =

obstructie partiala / incompleta
- postcolecistectomie
- obstructie anterioara
- hipomobilitate intestinala
postlaparatomie
 OBSTRUCTIA BILIARA

 Icter obstructiv fara dilatarea cailor biliare

o colangita
o obstructie partiala / intermitenta (calculi)
 Determinarea sediului O.B
 importanta in stabilirea oportunitatii si a tipului unei explorari imagistice ulterioare (CPRE, CPT, TC).
 poate fi utila in alegerea unui anumit tratament
( interventie chirurgicala, CPRE cu drenaj intern sau drenaj biliar extern).
Sensibilitatea ecografiei 92-95%
ULTRASONOGRAFIA - sediu
Dilatare intreg
Dilatare CBIH
arbore biliar
 DETERMINAREA SEDIULUI O.B
 Problemele in diferentierea unei obstructii suprapancreatice de una intrapancreatica se datoreaza dificultatii vizualizarii coledocului terminal.
 80-90% din cazuri sediul obstructiei este intrapancreatic
 vizualizarea coledocului terminal este una din etapele cele mai importante in evaluarea ecografica a unui icter obstructiv
CAUZELE OBSTRUCTIEI BILIARE
Obstructie intrapancreatica
 cancer cap de pancreas
 litiaza coledociana
 pancreatite ( cronice, acute, pseudochiste)
 alte cauze
Obstructie suprapancreatica
 neoplazii primare (colangiocarcinom)
secundare (de vecinatate)
 calculi, sindrom Mirizzi
 compresiuni adenopatii
 stenoze (inflamatorii, postoperatorii)
Obstructie hilara / intrahepatica
 tumora Klatskin colangiocarcinom
 invazie HCC/tu V.B tu hepatice primitive / sec.
 adenopatii hil
 O.B INTRAPANCREATICA

Cauze principale :
litiaza CBP, neoplasmul
pancreatic cefalic
 O.B SUPRAPANCREATICA

Cauze principale:
tumori primare si secundare a CBP

tu coledoc mediu Cancer gastric / invazie

 O.B HILARA/ INTRAHEPATICA
Cauze principale:
colangiocarcinomul hilului
 2. LITIAZA COLEDOCIANA

cei in CBP nedilatata

majoritatea sunt in CBP dilatata
se vad mai greu
( 70-90%)
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECO - CPRE

LOCALIZARE
intrapancreatic
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECO - CPRE

LOCALIZARE
papila
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECOGRAFICE

LOCALIZARE
suprapancreatic hilar
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECO - CPRE

LOCALIZARE intrahepatica
Boala Caroli
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECO - CPRE

Caractere morfologice calculi NUMAR

multiplii unici, mici
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECO - CPRE

Caractere morfologice calculi NUMAR

impietruire
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECO - CPRE

Caractere morfologice calculi DIMENSIUNI

mare

2 cm
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECO - CPRE

CAUZE DE REZULTATE FALS POZITIVE

clip chirurgical
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECO - CPRE

CAUZE DE REZULTATE FALS POZITIVE

aerobilia
 LITIAZA CAILOR BILIARE
ASPECTE ECO - CPRE
CAUZE DE REZULTATE FALS POZITIVE
colangiocarcinom

CPRE
 LITIAZA CAILOR BILIARE
ASPECTE ECO - CPRE
CAUZE DE REZULTATE FALS POZITIVE

[Link]
 LITIAZA CAILOR BILIARE
ASPECTE ECO - CPRE
CAUZE DE REZULTATE FALS POZITIVE

membrane hidatice


 LITIAZA CAILOR BILIARE
ASPECTE ECOGRAFICE

Coledoc “colabat”
pereti cu contur dublu
Calcul pasat. Angiocolita colecist “colabat” cu pereti dubli
aerobilie
 LITIAZA COLEDOCIANA
ASPECTE ECOGRAFICE
PERFORMANTE:
 Sensibilitate generala 36-80 %
CBP dilatat 60-80% (85%*)
CBP nedilatat 12-50% (71%*)
calculi >1cm 93 %*
calculi <1cm 71%*
 Specificitate 90 - 93%

*Ultraschall in der Medizin 1992;13:246

 [Link] CAILOR BILIARE

AMPULOMUL SI NEOPLASMUL COLEDOCIAN INFERIOR

DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC foarte dificil
 suspiciune: masa paraduodenala + obstructie biliara joasa
 [Link] cu un cancer de cap de pancreas este
foarte rar posibila
 aceste afectiuni se diagnosticheaza cu usurinta prin CPRE care nu poate diferentia intotdeauna un carcinom de coledoc distal de un cancer pancreatic invadant.
AMPULOM
NEOPLASM COLEDOCIAN INFERIOR


 NEOPLASMUL COLEDOCIAN
MEDIU
ECOGRAFIA ABDOMINALA
 evidentiaza :
- cai biliare dilatate cu coledoc distal normal
- in putine cazuri poate evidentia tumora.
 Aspectele ecografice ale neoplasmului de coledoc:
- masa ecogena intracoledociana,
- ingrosarea difuza a peretilor cu obliterarea lumenului
- material ecogen intraluminal.
 NEOPLASMUL COLEDOCIAN
MEDIU
ECOGRAFIA ABDOMINALA
 In cazurile in care tumora este vizibila ecografic, dimensiunea ei se coreleaza cu lungimea stenozei la CPRE.
 Ecografia de inalta rezolutie , prin vizualizarea vascularizatiei intratumorale poate diferentia intre o tumora, un calcul de dimensiuni mari blocat, sludge, cheaguri sau prezenta de membrane hidatice.
 aprecierea gradului de invazie locala
 diagnosticul diferential cu stenozele produse prin
invazia unui neoplasm de vecinatate (colecist, stomac)
 NEOPLASMUL COLEDOCIAN
MEDIU

Invazie extraluminala 

Stenoza 5 cm
 NEOPLASMUL COLEDOCIAN
MEDIU

Stenoza 4.1 cm

Lumen restant
 STENOZE COLEDOCIENE

EXTRINSECI

Invaziile / compresiunile externe


CPRE pune cu usurinta in evidenta stenozele
excentrice fara a putea preciza cauza.

Ecografia abdominala poate evidentia cauza:
- invazia de la un proces tumoral de vecinatate
- compresiuni date de adenopatii.
STENOZE COLEDOCIENE

EXTRINSECI
Tu VB recidivat / invazie cbp / VP


STENOZE COLEDOCIENE

EXTRINSECI
Neo antral / invazie coledoc
 Colangiocarcinomul hilar
(Tumora Klatskin)
ECOGRAFIA - MODIFICARI:

dilatarea CBIH (100%) cu cai biliare extrahepatice
normale (50%)

neunirea canalului hepatic stg. si drept (90%)

masa solida in hilul hepatic

masa intraductala la confluenta CHD - CHS

adenopatii hilare

metastaze
 Colangiocarcinomul hilar
(Tumora Klatskin)
ASPECTE US

infiltrativ (78% din cazuri) sensibilitate 21-37%

exofitic

polipoid
AVANTAJE US: US stadializarea tumorii/ aprecierea
rezecabilitatii

invazia V. porte (83% acuratete)

infiltrarea peretilor a. hepatice (43%)

metastaze ganglionare ( 37%) hepatice ( 66%)
Colangiocarcinomul hilar
(Tumora Klatskin)
Tu hil Bismuth III
invazie [Link]
Colangiocarcinomul hilar
(Tumora Klatskin)
Tu hil Bismuth III
30/31mm
 4. PATOLOGIA STENOTICA

NETUMORALA
 Colangite : - sclerozanta primitiva
- AIDS
- litiaza coledociana
- hidatica

 Stenoze : - inflamatorii (PSC, infectii in AIDS)

- postoperatorii
- idiopatice
 PATOLOGIA STENOTICA

NETUMORALA
ASPECTE ECOGRAFICE
 colangite acute: ingrosare pereti + dublu contur
cronice ingrosarea peretilor cailor biliare

cu cresterea ecogenitatii acestora.

 Stenoze :ingustari ale lumenului CBP
 NETUMORALA
COLANGITE ACUTE
 PATOLOGIA STENOTICA

NETUMORALA
COLANGITA HIDATICA
 NETUMORALA
COLANGITA SCLEROZANTA
 LIGATURA ACCIDENTALA
A COLEDOCULUI

 clipajul de coledoc frecvent in era colecistectomiei

laparoscopice
 Ecografic : - CBIH si CHC dilatate
- intreruperea brusca a CBP la nivelul
portiunii mijlocii
- coledoc terminal normal
 CPRE: evidentierea unui stop complet in zona
clipurilor
 COLEDOCUL DILATAT “IZOLAT”

Cauze dilatatii “izolate” CBP:

- coledoc de pasaj modificari papila /colica/enzime
- patologie papila aspect papila /clinic / biologic
oddita/ diverticul/retractie
- anastomoze bilio digestive permeabilitate/Sump sdr.
scintigrafie biliara
- postcolecistectomie clinic / biologic
- fara cauza pasaj recent / calculi mici veziculari / FA
 5. APRECIEREA EFICACITAII
ENDOPROTEZELOR

 pozitionarea corecta
 aprecierea functionalitatii protezei
- Aerobilia
- scaderea dilatarilor CBIH si CBP
 Complicatii:
- migrare
- rupere
- colangita/ colecistita
 ENDOPROTEZELE
POZITIONAREA CORECTA

Tumora coledoc mediu Tumora coledoc mediu

 ENDOPROTEZELOR
POZITIONAREA CORECTA

Neo cap pancreas

 APRECIEREA EFICACITAII
ENDOPROTEZELOR

 aprecierea functionalitatii protezei

- Aerobilia
- scaderea dilatarilor CBIH si CBP
 ENDOPROTEZELE

MIGRARE RUPERE

Proteza migrata in CHD

COLANGITA
 6. ANOMALIILE CAILOR
BILIARE
 Nou - nascuti - copii

icter neonatal prelungit - atrezii de cai biliare
 Adulti

anomalii de cai biliare

boala Caroli

chist coledocian
Chistul coledocian

 CBP > 20 mm
 forma extinsa sau localizata
 +/- calcul
 pereti ingrosati cu contur
dublu
 colecist si CBIH normale
Cistic lung
Boala Caroli

 chiste intrahepatice
 pereti neregulati
 litiaza intrahepatica
 dilatari de CBI si EH
 clinic: angiocolite
recidivante!
7. PARAZITOZELE CAILOR

BILIARE

 chist hidatic rupt in CB

 ascarizi
 context clinic evocator!
 Uneori simptomatologie atipica!
Chistul hidatic rupt in CB

 Dilatari de cai biliare

 vezicule fiice si
membrane in CB
 chist hidatic hepatic
 angiocolita hidatica!
SFARSIT

Inapoi la Cuprins