MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII

SCOALA POSTLICEALA „HENRI-COANDA” CLUJ-NAPOCA

CALIFICARE PROFESIONALA:ASISTENT MEDICAL

GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

COORDONATOR

Dobra Zina

ABSOLVENT

Hosu Malina Oana

 MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII

SCOALA POSTLICEALA „HENRI-COANDA” CLUJ-NAPOCA

CALIFICARE PROFESIONALA:ASISTENT MEDICAL

GENERALIST

PARTICULARITATI DE
INGRIJIRE A PACIENTULUI IN
STARE DE COMA

COORDONATOR

Dobra Zina

ABSOLVENT

Hosu Malina Oana

CLUJ-NAPOCA 2021
 CUPRINS

ARGUMENT
CAPITOLUL I – NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA
1.1. STARILE COMOTOASE
1.2. SEMIOLOGIA GENERALĂ A COMELOR, ANAMNEZA
1.3. ETIOPATOGENIE
1.4. FORME CLINICE
CAPITOLUL II – TIPURI DE COMA
2.1. COMA DE ORIGINE CEREBRALĂ
2.2. COMA DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ
2.3. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE COMA
GLICEMICĂ ȘI COMA CETOACIDOZICĂ

CAPITOLUL III - MĂSURI DE INGRIJIRE GENERALE

CAPITOLUL IV – PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

CAZUL 1

CAZUL 2

CAZUL 3

BIBLIOGRAFIE
 ARGUMENT

Am ales tema lucrării de diplomă „NURSINGUL PACIENTULUI CU COMĂ ”

datorită faptului că, în prezent această afecţiune este în foarte răspândită la nivel global,
atât datorită creşterii incidenţei afecţiunilor care alterează organismului uman, cât şi
datorită modificării modului de viaţă în societatea actuală, cu o expunere complexă la
factori de risc, de la alimentele industrializate, la automedicaţie şi până la stresul vieţii
profesionale.
Coma este o complicație severă, chiar amenințătoare. Pentru pacienții cu diabet
zaharat, o creștere periculoasă a glicemiei (hiperglicemia) sau o scădere a glicemiei
(hipoglicemia) pot determina coma diabetică. La nivel mondial, numărul pacienţilor
diagnosticați cu diabet zaharat este într-o continuă creştere, ceea ce necesită includerea
lor într-un program de tratament, educaţie şi prevenire a complicaţiilor acestuia.
Pentru pacienţii suferinzi de această afecțiune, apare o schimbare aproape
radicală a stilului de viaţă din punct de vedere social, familial şi profesional, de aceea
rolul asistentului medical nu este doar cel care ţine de competenţa profesională ci și unul
de confident de încredere, intermediar între acesta şi aparţinător, asigurând sprijinul
psihologic pe lângă rolul important de acordare a unor îngrijiri în cazul apariţiei unor
complicaţii şi realizarea unui program educaţional adecvat. La ora actuală în lume există,
probabil, peste 150 milioane de diabetici, din care 10-15% sunt tratați cu insulină.
Studiile epidemiologice efectuate în diferite țări subliniază faptul că în ultimele decenii,
creșterea procentului pacienților cu diabet zaharat a fost paralelă cu creșterea standardului
de viață .
 CAPITOLUL I

NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA

[Link]ĂRILE COMATOASE

Definiția comei:

Coma este o suferință gravă a creierului, caracterizată prin alterarea, până la pierderea
totală a funcțiilor de relație cu conservarea parțială a funcțiilor vegetative.

Coma se caracterizează clinic prin întreruperea simultană și persistentă a stării vigile,

precum și a cunoștinței sau conștiinței.

Menținerea cunostintei este o funcție la care participă atât scoarța cerebrală, cât și
formațiunile subcordiale mezodiencefalice.

[Link] GENERALĂ A COMELOR, ANAMNEZA

Încadrarea etiologică a comei este mult mai dificilă. În primul rând anamneza
poate produce date importante. De aceea este foarte util de a obține maximum de detalii
referitoare la circumstanțele instalării comei, de la familie sau persoanele din jurul
bolnavului. Trebuie investigat modul de instalare a comei și primele simptome
înregistrate. Pierderea bruscă a cunoștinței la un individ aparent normal indică un AVC.

Instalarea brutală este caracteristică hemoragiei cerebrale, leziunilor ischemice ale

trunchiului cerebral, traumatisme craniene.

Cefaleea precedând cu un timp mai lung pierderea cunoștinței în meningite acute,

abcese cerebrale, hematoame intracraniene.
 Prodroamele delirante joacă un rol important în coma alcoolică, în coma prin
insuficiența hepatică, coma diabetică.

O comă precedată de o lungă perioadă febrilă se întâlnește în meningita

tuberculoasă, abcesul cerebral.

Convulsiile precedând coma se întalnesc în encefalite, encefalopatia hipertensivă,

hipoglicemie. La o gravidă convulsiile atrag atenția spre eclampsie.

Interogatoriul trebuie făcut corect pentru a evidenția antecedentele patologice ale

bolnavului.

Un pacient diabetic este expus unei come acidozice. Sub influența tratamentului
cu insulină sau cu sulfamide antidiabetice, poate face insă și o comă hipoglicemică.
Coma unui epileptic nu este întotdeauna o comă epileptică, poate fi datorită unui
traumatism cerebral de accesul convulsiv. Antecedentele hepatice se întâlnesc în
comele hepatice propriu zise, dar și în comele altor afecțiuni în care participarea hepatică
este un profenomen (colagenoze). Coma unui hipertensiv este în general determinata de
un AVC sau encefalopatie hipertensivă.

Un alcoolic în afara comei alcoolice propriu zise poate intra în coma

hipoglicemică, poate fi victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin
encefalopatie alcoolică.

Antecedentele psihice sunt foarte importante, stările depresive, tentativele de

sinucidere, traumatismele psihice importante sau argumente în favoarea unei intoxicații
voluntare.

[Link]

Din punct de vedere etiologic se deosebesc :

A. COME DE ORIGINE CEREBRALĂ

 agentul cauzal acționează direct asupra creierului.

 leziuni vasculare: tromboză, embolie, hemoragie cerebrală, hemoragie
meningeană, inundația ventriculară
  edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensivă, encefalopatie acută
 inflamații: encefalită, meningită, meningoencefalită
 procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist
 traumatisme: comoția, contuzie hematom, fractură de bază de craniu
 factori fizici: insolație, degerare, electrocutare
 tulburări nervoase predominant funcționale : epilepsie, isterie.

B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ – agentul cauzal acționează indirect

asupra creierului :

 în tulburările metabolice pe care le generează

 intoxicații acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-fungicide,
ciuperci
 come metabolice : diabetică, hipoglicemică
 come endocrine : tiroidă, boala Addison (coma suprarenală), mixedematoasă
 tulburări : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu acidoză

La producerea unei come pot să participe mai mulți factori etiopatogenetici.

Stabilirea diagnosticului etiologic are o importanță fundamentală deoarece în funcție de
aceasta se stabilește tratamentul cel mai potrivit.

Indiferent de cauza care a dus la cauza cunoștiinței, cadrul medical trebuie să se

orienteze la primul contact cu bolnavul asupra complicațiilor care ii pun viata în pericol
imediat (insuficiența respiratorie acută, o sângerare, insuficientă circulatorie acută).

[Link] CLINICE

In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri :

1. COMA SUPERFICIALĂ:

Cunoștința nu este complet pierdută, reflexele, circulația și respirația sunt

normale.
 2. COMA DE PROFUNZIME MEDIE:

Se caracterizează prin : pierderea completă a cunoștinței, bolnavul nu răspunde la

întrebări, nu execută ordine, reflexe osteotendinoase și corneea sunt păstrate, funcțiile
vieții vegetative sunt pă[Link] important ca la bolnavii în coma de profunzime medie
să se urmărească atent respirația, micțiunea și în deosebi deglutiția, deoarece aceste
funcții neurovegetative vitale se alterează pe masură ce coma evoluează spre coma
profundă.

3. COMA PROFUNDĂ ( CARUS)

Se caracterizează prin pierderea totală a stării de cunoștință : reflexele

osteotendinoase, pupilare și de deglutiție se abolesc treptat. Deglutiția și micțiunea nu
mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar turburări respiratorii ( polipnee sau
bradipnee, respirația Cheyne-Stokes sau Kussmaul) circulatorii și metabolice
( deshidratare, acidoza sau alcaloza).

4. COMA IREVERSIBILĂ (DEPĂȘITĂ)

Se caracterizează prin apariția tulburărilor cardiovasculare și respiratorii grave.

Bolnavul este menținut în viață numai prin respirație mecanică. După un examen
neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul de deglutiție. Refluxul de
deglutiție examinat succesiv da relații valoroase asupra evoluției progresive sau regresive
a comei. Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului.
Întâi nu se observa nici o mișcare mai mult sau mai puțin adoptată, a buzelor în contact
cu recipientul. Dacă se aprofundează coma, lichidul este păstrat în gură mai mult timp,
înainte de a fi dirijat spre faringe. Într-un grad mai înalt a comei, lichidul stă un timp
îndelungat în gură fără să declanșeze mișcările de deglutiție, scurgându-se apoi în afara
cavitații bucale prin comisuri. În coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba
nu declanșează mișcări de apucare a alimentelor.
Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizează metoda GLASCOW-
COMASCOR

M – mișcarea membrelor

O – mișcarea globilor oculari

V – vorbirea
COMA USOARĂ SAU DE PROFUNZIME MEDIE
 reacțiile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu răspunde la întrebări, de
accea în aceste stări răspunsul verbal este incorect, încetinit sau absent în timpul
perioadei de trezire.
 din punct de vedere al EEG se constată o predominanță a rimurilor lente în
special al undelor delta.

COMA PROFUNDĂ
 bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioară
 stimuli dureroși nu reușesc să trezească bolnavul
 reflexele fotomotorii și corneean sunt diminuate, deglutiția devine imposibilă
 respirația este accelerată


COMA DEPĂȘITĂ
 respirația spontană fiind dispărută se impune respirația artificială susținută prin
metode de resuscitare; Colaps cardiovascular care necesita administrarea de
vasopresoare; Stop circulator cu moartea creierului; EEG – traseu izoelectric
persistent.

HIPERSOMNIA
 caracterizată printr-un somn a cărui durată și profunzime sunt anormale

MUTISMUL AKINETIC
 se referă la un pacient treaz complet sau parțial care rămâne imobil și tăcut când
este nestimulat.
 CAPITOLUL II
TIPURI DE COMA

[Link] DE ORIGINE CEREBRALĂ

COMA POST TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate cu
semne neurologice persistente însoțite de o pierdere bruscă a cunoștinței.

EVALUAREA INIȚIALĂ

Înainte de toate este necesară asigurarea unei ventilații corecte, un stop

respiratoriu fiind prima consecința a unui traumatism cranio-cerebral. Se evită
hipotensiunea sistemică, hipoxia, hipercapneea, anemia, toate perturbațiile ce compromit
transportul O2, se evită hipertensiunea sistemică.

[Link] DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ

COMA DIABETICĂ CETOACIDOZICĂ

În mod arbitrar se folosește termenul de “diabet decompensat” pentru :

 creșterea corpilor cetonici sanguini detectați de regulă în urină

 o scadere a pH-uli sub 7, 35 care definește o cetoacidoză moderată, iar sub 7,30
cetoacidoza avansată numită și precoma diabetică.

TABLOUL CLINIC
 Este variabil de la caz la caz. Starea de conștiență care poate fi apreciată calculând
scorul GLASCOW , variază de la starea vigilă (coma metabolică) până la coma profundă
cu scorul GLASCOW 3 .

Numai 10% din comele diabetice cetoacidozice evaluează cu alterarea stării de

conștiență

COMA CETOACIDOZICĂ

Bolnavul este astenic, hipoton, respirația acidozică (respirația Kussmaul) amplă

și cu frecvență relativ joasă 18-20% / minut

 când coma este profundă respirația se modifică devenind stertoroasă sau

superficială
 mirosul de acetonă a expirului este un semn diagnostic de foarte mare valoare
 tulburări de cunoștință
 deschiderea globală: bolnavul prezintă semne de deshidratare :
- piele și mucoase uscate

- limba prăjită

- hipotonia globilor oculari

- hipotensiunea arterială, colaps

Ca tratament în cetoacidoză se utilizează insulina cu acțiune rapidă, singura care

poate fi folosită atât i.v cât și i.m sau s.c.

Se recoltează probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicoruziei

cantitative, acetonourie, hematocritului, ionogramei.

2 . COMA HIPOGLICEMICĂ

TABLOU CLINIC

Coma hipoglicemică se definește prin pierderea stării de conștiență sau

incapacitatea pacientului de a acționa coerent pentru a ieși din hipoglicemie, fiind
necesară intervenția unei alte persoane.
 De cele mai multe ori se instalează brusc:

 agitație psihică
 convulsii
 transpirații profunde
 hiperflexia osteotendinoasă
 hipertonia globilor oculari
 semnul Babinski bilateral

CONDUITA DE URGENȚĂ

Coma hipoglicemică trebuie diferențiată de comă diabetică care se deosebește

prin :

 absența respirației de tip Kussmaul și a halenei acetonice, a fenomenelor de

deshidratare și absența tulburărilor neurologice
 administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg)
 încercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid ușor de înghițit
(apă cu zahăr, compot de fructe, suc, miere).

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Se face cu alte stări, în care survin tulburări ale funcțiilor de relație sau vegetative.
 [Link] DIFERENȚIAL ÎNTRE COMA
GLICEMICĂ ȘI COMA CETOACIDOZICĂ

CRITERIUL COMA HIPOGLICEMICĂ COMA CETOACIDOZICĂ

Cauze Scăderea aportului alimentar Stări infecțioase

Creșterea activității fizice Întreruperea insulino terapiei

Supradozarea de insulină Intoleranță digestivă

Consum de alcool Situații stresante

Instalare Relativ rapid (ore) sau foarte Lentă, mai multe ore sau zile
rapid (minute)

Clinic

-respirația Acidototică de tip Kussmaul

Normală sau stertoroasă
-mirosul respirului Acetonă
Nesemnificativ
-piele Uscată
Umedă, palidă
-limbă Uscată, prăjtă
Umedă
-pupile Normale
Midriatice
-globi oculari Tonus scăzut
Tonus normal
-musculatură Hipotonă
Tonus crescut, contracții,
-reflexe convulsii Normale , slabe sau absente

Exagerate, semne piramidale

( Babinski pozitiv bilateral)
 Ușor scăzută, normală

-presiune arterială Ușor crescută, normală Slab

-puls Plin, normal

Biochimic Intens pozitivă

-glicozurie Absentă, slab pozitivă Intens pozitivă

-cetonuzie Absentă, rar slab pozitivă Crescută

-glicemie-test Scăzută Scăzut

-pH-ul sanguin Normal Crescută

-leucocitoză Scăzută
 CAPITOLUL III

MĂSURI DE INGRIJIRE GENERALE

Când respirația și circulația sunt stabilite în limite normale, starea comatoasă

poate dura încă 8-10 zile sau chiar mai mult. În această perioadă asistenta va îngriji și
indeplini prescripțiile medicale.

OBSERVAȚII: viața bolnavilor inconștienți depinde în mare masură de

constiinciozitatea, tenacitatea și perseverența cu care asistenta îi va îngriji.

Îngrijirea bolnavilor inconștienți, comatoși trebuie făcute întotdeauna cu

convingerea fermă că printr-o îngrijire și un tratament conștiincios susținut și permanent,
ei pot fi slvati.

OBIECTIVE MĂSURI DE REALIZAT

1. Pregătirea condițiilor de îngrijire 1.1. Se izolează bolnavul într-o rezervă.

Temperatura camerei 18-20° C

1.2. Bolnavul va fi aranjat comod în pat, cu

saltea pneumatică compartimentată. Patul va
avea apăratori laterale, utilaj auxiliar, pentru
că în caz de agitație să nu cadă, să nu se
rănească.

2. Asigurarea poziției corespunzătoare Poziția poate fi :

2.1. În decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit

într-o parte, pentru a se preveni căderea limbii
spre glotă

2.2. Semișezând, dacă nu există contraindicații

2.3. De drenaj postural, dacă are secreții, cu

picioarele mai ridicate și cu capul întors într-o
 parte.

2.4. În decubit lateral, cu orificiul bucal

îndreptat ușor spre suprafața patului:
facilitează drenarea secrețiilor din gură.

OSERVAȚII. Dacă bolnavul este agitat i se vor lega mâinile.

3. Permeabilizarea căilor respiratorii [Link]ța aspiră secrețiile traheo-bronhice

superioare, asigurarea respirației cu aspiratorul sau seringa Guyon.

[Link] căderea posterioară a limbii, pe

orificiul glotic ( prin poziția capului, pipa,
Gueddel)

[Link] indicația medicului administrează

oxigen

ATENTIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalată medicului.

[Link]ărirea, notarea funcțiilor vitale și a [Link], T.A, respirația, temperatura se

tulburărilor de termoreglare măsoară la intervalele cerute de medic,
cateodată de mai multe ori pe oră.

4.2.În caz de hiportermie se va încălzi

bolnavul cu termofoare sau sticla cu apă caldă
învelite într-o flanelă sau prosop.

ATENTIE! Să nu se producă arsuri.

4.3.În hiperpirexie-împachetări reci, antiperice

sub formă de supozitoare

[Link] va avea grijă să acopere

bolnavul, prevenindu-se răceala, bolnavii
inconștienți se dezvelesc

5. Urmărirea, notarea vărsăturilor, evacuărilor 5.1.În caz de vărsături capul se intoarce într-o
de urina și fecale parte (se pregătește tăvița renală)

[Link] șterg sau se aspiră din gură resturile

alimentare.

ATENTIE! Prin aceasta se previn bronhopneumoniile de aspirație

 [Link] se determină cantitativ captându-se
în vase gradate

5.4.În caz de retenție urinară se aplică un

termofor pe regiunea suprabiană

[Link] indicația medicului se va introduce și

fixa sonda vezicală

[Link] face zilnic spălătura de sondă cu

soluție de acid boric 3% încălzit la
temperatura de 36 C

5.7.În caz de constipație se face clismă

evacuatoare.

5.8.În caz de meteriorism se face aspiratie

gastrică și se introduce un tub de gaze în rect
(nu va fi ținut mai mult de 2 ore pentru că
favorizează apariția escarelor)

[Link] va semnala eventualele

modificări ale aspectului scaunului

6. Asigurarea igienei corporale [Link] va fi în fiecare zi spălat complet

(pe segmente)

[Link] va face toaleta parțială ori de cate ori s-

a murdărit. La femei toaleta genitală se va
face de mai multe ori pe zi

[Link]ă spălare se frecționează cu spirt

mentolat.

7. Igiena cavității bucale [Link] îndepartează proteza

[Link]ța și seara se face toaleta gurii cu

un tampon de vată înmuiat în soluție de acid
boric 1% sau mușețel

[Link], buzele, gingiile se vor șterge cu

glicerină boraxată de 3 ori pe zi

[Link] vor fi unse cu vaselină și se aplică

peste gură un tifon îmbinat cu soluție de ser
 fiziologic (compresa trebuie să se mențină
umedă)

8. Prevenirea uscării corneei [Link] spală ochi cu acid boric 4%, ceai de
mușețel

[Link] acoperă ochii cu câte o compresă

înmuiată în aceași soluție sau ser fiziologic

[Link] va instila în sacii conjuctivali câte o

picătură de vitamina A de 2-3 ori pe zi.

9. Asigurarea igienei părului [Link] vor fi pieptănate zilnic.

[Link] va spăla părul la 1-2 saptamani

10. Prevenirea escarelor [Link] vor fi întorși din oră în oră pe

rând, în decubit dorsal, lateral drept și stâng

[Link] vor folosi și colaci de cauciuc înveliți

în flanelă

[Link] va fi absolut curat și întins,

uscat

[Link] îndepărtează eventualele resturi de

alimente

[Link] de corp trebuie să nu prezinte

cute, să fie schimbată ori de câte ori s-a udat
sau murdărit

[Link] pudrează pielea bolnavului cu pudră

de talc

11. Asigurarea alimentație [Link]ă reflexul de deglutiție se păstrează,

bolnavul va fi alimentat pe cale bucală cu
lingurița cu forța cu mare atenție (supe calde,
compot, sucuri, fierturi diluate)

[Link]ă nu se păstrează reflexul de

deglutitie se va alimenta prin sonda introdusă
prin nas sau prin perfuzie

[Link] va face bilanțul hidric prin notarea

 lichidelor introduse și pierdute

12. Prevenirea complicațiilor și incidentelor [Link] vor face masajul extremităților și

mișcărilor pasive pentru prevenirea
complicațiilor tromboembolice.

12.2.În caz de convulsii se căptușește patul cu

perne sau pături pentru ca bolnavul sa nu se
rănească

[Link] același motiv bolnavul poate fi

imobilizat

12.4.În caz de hemiplegii, înca din primele

zile se vor evita pozitiile vicioase ale
extremităților paralizate prin mobilizarea
pasivă a fiecărei articulații de 3-4 ori pe zi

13. Urmărirea altor tulburări care pot apărea în [Link] vor urmări tonusul muscular,
starea de comă dimensiunile pupilei, apariția edemelor,
colorația tegumentelor, halena anunțându-se
medicului modificarile survenite.
 CAPITOUL IV

Studiu de caz

CAZUL 1

Pacientul P.T în vârstă de 14 ani, domiciliat în Cluj-Napoca se internează în spital

cu diagnosticul de comă de gradul 3, după accident de circulație.

Pacientul prezintă stare de inconștiență:

 reflexe osteotendinoase abolite

 inconștientă, necooperant
Pacientul se prezintă în unitatea noastră cu ambulanța care relatează un accident
de circulație unde pacientul era pieton, fiind lovit de o mașină.

Pe lângă TCC mai prezintă și o fractură de femur drept și escoriații. Provine dintr-
o familie cu situație financiară bună, este unicul copil la părinți.

Familia este șocată dar în același timp optimistă în vederea stării de sănătate.

La venirea pacientului se instituie tratament de urgentă al comei, se face evaluarea

fizică și neurologică.

Se efectuează radiografie de femur și coloana cervicală, craniu și CT cranian,

analize de laborator

 se efectuează sondaj nazo-gastric pentru alimentare

 ecografia abdominală
 puncția abdominală pentru a infirma o hemoragie abdominală.
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENȚII EVALUARE
FUNDAMENTALE

1. A COMUNICA Lipsa comunicării la nivel Pacientul să -vorbirea în permanență cu pacientul

senzoriomotor se depășească
manifestă prin starea de -explicarea tuturor tehnicilor care i
imposibilitatea de inconștiență se efectuează , educarea pacientului
orientare temporospațială în a efectua un gest la comenzi
de a-și exprima nevoile, repetate
sentimentele, emoțiile -stimularea reactivității prin stimuli
datorită comei cauzată de de intensitate și durata variabilă
suferința cerebrală
-meloterapia și aromoterapia

ținând cont de preferințele persoanei

pentru o stimulare pozitivă

-medicația psihostimulantă și
nootropa la indicația medicului

-asigurarea unui mediu de securitate,

liniște, rezervă

-ajutarea bolnavului să se orienteze

în spațiu și timp

2.A RESPIRA , A-ȘI Îngreunarea respirației Pacientul să -așezarea în camere curate, aerisite -pacientul respiră
MENȚINE O BUNĂ manifestată prin dispnee, prezinte căile de 2 ori pe zi amplu pe nas cu o
CIRCULAȚIE datorită secrețiilor respiratorii frecvență de 16-20
-poziționarea în poziție de drenaj
bronhice accumulate degajate tot postual și semișezândă respirații pe minut pe
timpul tot parcursul stării
internarii -aspirarea secrețiilor cu sonda sterila vegetative
la nevoie

-frecționarea cu alcool mentolat

-tehnicile privind traheostoma : să se

execute în asepsie perfectă

-supravegherea permanentă pentru a

evita o posibilă înecare cu secreții

-monitorizarea frecvenței respiratorii

de 2 ori pe zi și notarea în foaia de
observație

Diagnostic potențial : Pacientul să -aspirația secrețiilor la nevoie pentru

pneumonie de stază nu facă a împiedica stagnarea lor în arborele
pneumonie de bronsic
stază
-schimbarea dischetelor și a
pansamentelor din jurul
traheostomei și dezinfectarea locală
cu betadină și rivanol

-astuparea orificiului traheostomei

pentru stimularea unei respirații
ample pe nas
 -se urmăresc modificările de
culoare, miros și consistență
secrețiilor eliminate

-administrarea de mucolitice și
fluidificarea la indicația medicului

Circulația periferică Pacientului să -mobilizare pasiva zilnica pentru

incetinită manifestată prin i se facă mentinerea circulatie sangvine in tot
paloare și edemul mișcarile corpul si mai ales in vasele
membrelor superioare și pasive pentru periferice
inferioare din cauza întreținere
imobilizării la pat -masaj zilnic de la 10-12 si
kinetoterapie de la 15-17

Halena fetidă din cavitatea Să se -toaleta bucală de mai multe ori pe Respirația devine
bucală din cauza lipsei efectueze zi pentru improspatarea respirație cu normală datorită
reflexului de deglutiție zilnic toaleta tampon umezit în apa, apoi umezit toaletei bucale repetate
bucală cu apa de gură și la urma uns cu
glicerină pereții cavitații bucale

-monitorizarea pacientului privind Pacientul prezintă TA=

tensiunea arteriarală, pulsul și 110 /70 și P=63 ,
frecvența respiratorie de 2 ori pe zi frecvența respiratorie
și notarea în foaia de temperatură de 17 respirații /minut

3. A SE ALIMENTA Incapacitatea de a fi Pacientul să -pacientul prezintă gastrostoma

ȘI HIDRATA alimentat si hidratat pe fie alimentat funcțională
gura datorită lipsei și hidratat prin
-după introducerea alimentelor
 reflexului de deglutiție gastrostoma sonda se spală cu 5-10 ml ceai
neândulcit sau apă

-se astupă gastrostoma cu capacel și

se asigură cu leucoplast pentru
evitarea refulării alimentelor

-i se administrează alimente sub

formă de pireuri , sucuri

-alimentele trebuie să fie bogate în

vitamine, săruri minerale pentru a
menține rezistența și tonicitatea
organismului

-se administrează alimente ca: măr,

banană, pară, portocală, iaurt,
cereale, măsline, ardei, roșii,
brocolii, zarzavaturi, cartofi, carne
de pui, pește, soia, ficat, etc.

-stârnirea reflexului de înghițire prin

atingerea buzelor cu lingurița și
picurarea în gură din mancare

-se încearcă evitarea îngrășării sau

scăderii în greutate

4.A ELIMINA Incontinența de materii Pacientul va fi -toaleta organelor genitale cu apa și Pacientul are un scaun
fecale și urina din cauza schimbat ori săpun la fiecare eliminare de materii pe zi de consistență
 relaxării sfincterilor data de câte ori va fecale și urină normală elimina urina
de starea comatoasă fi nevoie în cantitate de culoare
-se va face bilanțul hidric a și densitate normală
lichidelor ingerate și eliminate
pentru a preveni oliguria, starea de
deshidratare sau hiperhidratare

-se va urmări evaluarea apariției

edemelor

-se va respecta intimitatea

pacientului

5. A-ȘI MENȚINE Alterarea integrității Pacientul să -toaleta cu apa și săpun ori de câte Pacientul prezintă
TEGUMENTELE tegumentelor datorită prezinte ori este nevoie tegumente integre
INTEGRE incontinenței pentru tegumente
materii fecale și urină integre pe -schimbarea lenjeriei de pat și de
durata corp la nevoie
perioadei de -aplicarea unei creme protectoare
inconstiență după uscarea pielii

-crearea unui climat care să asigure

intimitatea pacientului

Diagnostic potențial: Pacientul să -igiena riguroasă a corpului și a Pacientul nu prezintă

escare de decubit nu prezinte lenjeriei de pat escare
escare pe
durata -masaj și kinetoterapie pentru
imobilizării la mentinerea tonusului muscular
 pat -utilizarea colăceilor infașurați în
pansament pentru cap și picioare

-atașarea unei saltele pneumatice sub

cearcaf

Alterarea calității Pacientul să -spălarea gurii cu o spatulă de lemn Pacientul prezintă

mucoasei bucale prezinte o înfașurată în tifon, limpezirea cu apă limba curată de culoare
manifestată prin limba limbă curate de gură pentru improspătare și apoi roz
uscată, saburală, datorită de culoare roz lubrifierea cu glicerină
abolirii reflexului de deschis
deglutiție -picurarea alimentelor în gură: apă,
ceai pentru stimularea relfexului de
deglutitțe

6. A ELIMINA Alterarea calității Pacientul să -dimineața la ora 5:00: apă caldă 50 Pacientul prezintă un
materiilor fecale prezinte un ml și o linguriță de miere sau prune scaun normal pe zi
manifestată prin scaun de uscate și inmuiate pentru combaterea
constipație, datorită consistență constipației
diminuării mobilității normală pe zi
-sucuri de fructe și pulpă de fructe

-pozitionarea pacientului în decubit

lateral stâng cu membrele usor
flectate pentru facilitarea eliminării
scaunului

-mobilizarea pasivă prin

kinetoterapie și masaj al
abdomenului pentru accelerarea
 tranzitului intestinal

-clisma evacuatoare sau supozitoare

cu glicerină

Eliminarea secrețiilor Pacientul să -aspirarea la nevoie a secrețiilor

traheobronsice prin tuse expectoreze eliminate
prin tuse
secrețiile -urmărirea zilnică a culorii cantității
acumulate în și calității mirosului secrețiilor
arborele mucolitice și expectorate la indicația
bronșic. medicului

7. A FI CURAT, Incapacitatea de a-și Pacientului îi -spălararea generală dimineața pe

INGRIJIT, A-ȘI asigura îngrijirile igienice vor fi segmente, limpezire cu prosop umed
PROTEJA datorită stării de asigurate toate și ștergerea cu prosop moale
TEGUMENTELE inconștiență îngrijirile de
INTACTE care are -hidratarea pielii cu loțiune de corp
nevoie zilnic sau crema protectoare

-toaleta feței: se șterge fața și după

uscare se dă cu crema

-buzele se lubrifiază cu glicerină

-se picură vitamina A în ochi după o

prealabilă toaleta cu acid boric 4%
pentru prevenirea uscării corneei
 -urechile se șterg zilnic cu bețișoare

-părul pieptănat zilnic și spălat o

dată pe saptămână

-lenjeria schimbată dimineața sau

seara

8. A SE MIȘCA, A-ȘI Alterarea mobilității Pacientul să -mobilizarea pasivă zilnic de la 10- Pacientul își menține
MENȚINE O BUNĂ activității manifestată prin facă 12 prin masaj pentru menținerea articulațiile mobile prin
POSTURĂ incapacitatea de a se mobilizare tonusului muscular și kinetoterapie kinetoterapie și tonusul
mișca datorită stării pasivă până la de la 15-17 muscular prin masaj
comatoase reluarea active
a mobilizării -menținerea în ortostatism cu
susținerea pe plan dur

-exersarea unor mișcări, repetarea

unei comenzi de mai multe ori

-pacientul stă în fotoliu zilnic câteva

ore

9. A DORMI, A SE Agitație psihomotorie Pacientul să -seara se crează un microclimat Pacientul prezintă un

ODIHNI aibe un somn favorabil pentru somn: camera somn liniștit în timpul
linistit aerisită, pat comod, poziție comoda, nopții
temperatura de 20-22C umiditate
50%, semiobscuritate, muzică lentă

10.A EVITA Pericol permanent și Pacientul să -pacientul să fie sub observație Pacientul nu prezintă
PERICORELE iminent de escare și nu prezinte escare și pneumonie de
 pneumonia de stază escare și permanentă stază
pneumonie de
stază -monitorizarea zilnică a funcțiilor
vitale de 2 ori

-mobilizarea pacientului din 2 în 2

ore

11. A SE ÎMBRACA Imposibilitatea de a se Pacientul va fi -pacientul va fi îmbracat în pijama Pacientul este îmbracat
ȘI DEZBRACA îmbrăca și dezbrăca îmbrăcat lejeră în funcție de anotimp și dezbrăcat la nevoie

-va fi schimbat cu grijă pentru a

evita eventualele răniri
datorită imobilizării și dezbrăcat la
nevoie
la pat

12. A SE RECREA Imposibilitatea de a se -camera aerisită, aromoterapie,

recrea datorită stării meloterapie pentru favorizarea unui
comatoase climat relaxant.

13. A-ȘI PĂSTRA -monitorizarea temperaturii Pacientul prezintă

TEMPERATURA dimineața și seara și notarea în foaia temperaturi normale
CORPULUI ÎN de observație între 36-37 C
LIMITE NORMALE

14. A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI Imposibilitatea în Pacientului i -va fi înlocuită în efectuarea Pacientului i se va

GESTIONEZE gestionarea sănătății se va asigura tehnicilor de igienă până la revenire asigura îngrijirile
SĂNĂTATEA datorită stării de îngrijirile necesare.
inconștiență necesare
CAZUL 2

Pacientul O.I în vârstă de 60 de ani domiciliat în Cluj-Napoca, cunoscut în antecedente cu

ciroză hepatică cu virus C, se internează în spitalul de hemoragie digestivă superioară,
prezintă stare de agitație psihomotorie, tahicardie, hipotensiune.

Se practică sondaj nazo-gastric cu sondă speciala Blackmore pentru oprirea

hemoragiei

 se pune gheață pe abdomen

 tratament medicamentos
 mentinerea funcțiilor vitale
 monitorizarea
 aspirarea secrețiilor bucale
Pacientul provine dintr-o familie dezorganizată cu consum de alcool și cu infecție
cu virus C.

Familia este indiferentă nerealizând gravitatea situației și starea de sănătate a

pacientului care este nefavorabilă. Evoluția este incertă. Pacientul se internează pe secția
ATI pentru investigație și tratament corespunzător bolii.
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
FUNDAMENTALE

1. A COMUNICA Lipsa comunicării la Pacientul să -vorbirea în permanență cu

nivel senzorial, data depășească starea pacientul
de starea toxică din de inconștiență
cauza insuficienței -explicarea tuturor tehnicilor ce i
hepatice se efectuează

-urmărirea gestului bolnavului

2. A ELIMINA Hematemeza și Pacientul să nu mai -hemostatice la indicația medicului Pacientul nu mai

scaune melenice din prezinte prezintă vărsături cu
cauza HDS-ului hematemeza și -alimentarea permanentă cu soluții sânge sau scaune
scaune melenice în perfuzabile la indicarea medicului melenice în decurs de 1-
decurs de 1-2 zile -administrarea de 2 zile
hepatoprotectoare

-toaletă genitală după fiecare

eliminare cu apă și săpun și
schimbarea lenjeriei la nevoie

3. A EVITA Durerea acută în Pacientul să nu mai -poziția antalgică pentru Pacientul nu mai
PERICOLELE epigastru datorită prezinte durere în diminuarea durerii prezintă durere în decurs
alterării mucoasei decurs de 1-2 zile de 1-2 zile
gastrice -protectoare gastrice, calmante și
sedative la indicația medicului
 Starea generală Pacientul să nu mai -hemostatice la indicația medicului Pacientul nu mai
alterată manifestată prezinte HDS prezintă HDS
prin astenie datorită
pierderii de sânge
prin HDS

4. A SE ALIMENTA Hidratarea și Pacientul să fie -soluții perfuzabile la indicația Pacientul este hidratat și
ȘI HIDRATA alimentarea hidratat și alimentat medicului alimentat parenteral
parenterală parenteral
-administrarea de
hepatoprotectoare și vitamine

5. A RESPIRA , A Pierderea masei Pacientul să nu mai -monitorizarea permanentă a Pacientul nu mai pierde
AVEA O BUNA circulante piardă masă funcțiilor vitale și notarea în foaia masă circulantă
CIRCULAȚIE manifestată prin circulantă de observatie
tahicardie, tahipnee,
melena din cauza Rehidratarea parenterală pentru
HDS-ului refacerea masei circulante pierdute
(la nevoie transfuzii sangvine)

-aerisirea camerei de 2 ori pe zi

-administrarea de
hepatoprotectoare și vitamine

6. A FI CURAT ȘI A- Alterarea mucoasei Pacientul să nu mai -rehidratarea parenterală pentru Pacientul nu mai
ȘI PROTEJA gastrice și prezinte proces refacerea masei circulante pierdute prezintă proces
TEGUMENTELE esofagiene inflamator și inflamator și hemoragic
manifestată prin hemoragic -administrarea de
process inflamator și
 hemoragic hepatoprotectoare și vitamine

-administrarea medicației indicată

de medic

Alterarea calității Pacientul să -spălarea generală dimineața pe Pacientul prezintă

tegumentelor prezinte tegumente segmente, limpezire cu prosop tegumente normal
manifestată prin normal colorate și umed și stergere cu prosop moale colorate și hidratate
tegumente palide hidratate
uscate datorate HDS -hidratarea pielii cu loțiune de
corp sau cremă protectoare

-toaleta feței: se șterge fața și după

uscare se dă cu cremă

-buzele se lubrifiază cu glicerină

-se picură vitamina A în ochi,

după o prealabilă toaletă a ochilor
cu acid boric 4% pentru prevenirea
uscării corneei

-urechile se șterg zilnic cu

bețișoare

7. A SE MIȘCA, A-ȘI Alterarea mobilității Pacientul să facă -mobilizarea pasivă zilnic pentru Pacientul iși menține
MENȚINE O BUNĂ active manifestată mobilizare pasivă menținerea tonusului muscular și articulațiile mobile și
POSTURĂ prin incapacitatea de până la reluarea kinetoterapie tonusul muscular
a se mișca datorită activă a mobilizarii
-exersarea unor mișcări
 stării comatoase -masaj cu alcool ușor mentolat

8. A DORMI , A SE Agitație Să aibe un somn -seara se crează un microclimat Pacientul prezintă un

ODIHNI psihomotorie liniștit favorabil pentru somn: camera somn liniștit în timpul
secundară, aerisită, pat comod, poziție nopții
encefalopatie comodă, temperatura de 20-22C
hepatică umiditate 50%, semiobscuritate,
muzică lenta

9. A SE ÎMBRĂCA ȘI Imposibilitatea de a Pacientul va fi -pacientul va fi îmbrăcat în pijama Pacientul este îmbrăcat

DEZBRĂCA se îmbrăca și îmbracat lejeră în funcție de anotimp și dezbrăcat la nevoie
dezbrăca datorită
imobilizării la pat și dezbracat la -va fi schimbat cu grijă pentru a
nevoie evita eventualele răniri

10. A-ȘI PĂSTRA -monitorizarea temperaturii Pacientul prezintă

TEMPERATURA dimineața și seara și notarea în temperaturi normale
CORPULUI ÎN foaia de observație între 36-37 C
LIMITE NORMALE

11. A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI Imposibilitatea în Pacientului i se va -va fi înlocuită în efectuarea Pacientului i se va

GESTIONEZE gestionarea sănătății asigura îngrijirile tehnicilor de igienă până la asigura îngrijirile
SĂNĂTATEA datorită stării de necesare revenire necesare.
inconștiență
CAZUL 3

Pacientul G.V. în vârstă de 20 ani este adus în serviciul UPU, în Spitalul de Urgenta Cluj-
Napoca, în stare de comă alcoolică, cu ambulanța chemată de părinți, care îl găsesc în
stare de inconștiență în camera sa.

Prezintă:

 un grad ridicat de alcool în sânge

 halena etilică
 hipotensiune arterială
 sughit cu contracții abdominale
 reflexe osteotendinoase abolite
 reflexe pupilare prezente
 nu reactionează la stimuli durerosi
Se instituie sonda vezicală, se monitorizează funcțiile vitale, se recoltează analize,
inclusiv alcoolemia.

Fiind în stare de comă de gradul 1, se face intubația orotraheală în vederea

spălăturii gastrice pentru evacuarea conținutului gastric și evitarea vărsăturilor.

Se internează în secția ATI unde se instituie tratament medicamentos și

supravegherea funcțiilor vitale.
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENTII EVALUARE
FUNDAMENTALE

1. A COMUNICA Alterarea stării de Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul depășește

constiență, manifestată depășească perfuzabile cantitativ mare pentru starea de inconștiență în
prin comă superficială, starea de accelerarea eliminării alcoolului din 2 zile
delir inconștiență 1- organism
2 zile
-oxigen barbotat și diuretic

-spălătură gastrică

2.A RESPIRA , A-ȘI Alterarea frecvenței Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul prezintă
MENTINE O BUNĂ respiratorii și pulsului prezinte perfuzabile cantitativ mare pentru respirație 16-20
CIRCULAȚIE manifestată prin tahipnee respirație și accelerarea eliminării alcoolului din res/minut și puls 60-80
și datorită intoxicatiei cu puls normal organism bătăi/minut
alcool
-oxigen barbotat și diuretic

-spălătură gastrică

-monitorizarea funcțiilor vitale

3. A SE ALIMENTA Hidratare parenterală Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul este alimentat
ȘI HIDRATA datorită stării de comă și a fie alimentat perfuzabile cantitativ mare pentru parenteral 2-3 zile
interdicției de a se parenteral 2-3 accelerarea eliminării alcoolului din
alimenta oral zile organism

-spălătură gastrică

4.A ELIMINA Diaforeza manifestată prin Pacientul să -schimbarea lenjeriei la nevoie Pacientul prezintă
 transpirație abundență cu prezinte tegumente uscate într-o
miros etilic acru tegumente zi
uscate în 1-2
zile

5. A FI CURAT, Facies congestive Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul prezintă

INGRIJIT, A-ȘI prezinte perfuzabile cantitativ mare pentru tegumente normale
PROTEJA tegumente accelerarea eliminării alcoolului din colorate în 1-2 zile
TEGUMENTELE colorate în 1-2 organism
INTACTE zile
-oxigen barbotat și diuretic

-spălătură gastrică

Halena alcoolică datorită Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul prezintă

intoxicației cu alcool prezinte perfuzabile cantitativ mare pentru respirație normal
respirație accelerarea eliminării alcoolului din mirositoare
normală organism

-oxigen barbotat și diuretic

-spălătură gastrică

6. A DORMI, A SE Somn agitat Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul a prezentat un

ODIHNI prezinte un perfuzabile cantitativ mare pentru somn liniștit
somn liniștit accelerarea eliminării alcoolului din
organism

-calmante și sedative la indicația

 medicului

7.A EVITA Pericol iminent de cădere Pacientul să -securizarea pacientului cu gratii la Pacientul este asigurat
PERICORELE și lovire datorită stării de fie asigurat pat dacă este nevoie legarea mâinilor
agitație și picioarelor de pat

8. A SE ÎMBRĂCA ȘI Imposibilitatea de a se Pacientul i se -va fi înlocuit în efectuarea Pacientului i s-au

DEZBRĂCA îmbrăca și dezbrăca vor asigura tehnicilor de igienă până la revenie asigurat îngrijirile
îngrijirile necesare
datorită stării de ebrietate necesare -la trezire i se explică acțiunea
nocivă a alcoolului și urmările
consumului în exces

-recomandarea unui psiholog în

rezolvarea problemelor personale

9. A SE MIȘCA , A-ȘI Imposibilitatea de a sta în Pacientul să - hidratarea parenterală cu soluții

MENȚINE O BUNĂ ortostatism și de a fi stea la pat perfuzabile cantitativ mare pentru
POSTURĂ orientat până la trezire accelerarea eliminării alcoolului din
organism

-calmante și sedative la indicația

medicului

-repaus absolut la pat

10. A-ȘI PĂSTRA -monitorizarea temperaturii Pacientul prezintă

TEMPERATURA dimineața și seara și notarea în foaia temperaturi normale
CORPULUI ÎN de observație
LIMITE NORMALE
11. A INVATA SĂ-ȘI Refuz în gestionarea Pacientului i -va fi înlocuit în efectuarea Pacientului i se va
GESTIONEZE sănătății datorită stării de se va asigura tehnicilor de igienă până la revenie asigura îngrijirile
SĂNATATEA inconștiență îngrijirile necesare.
necesare -la trezire i se explica acțiunea
nocivă a alcoolului și urmarile
consumului în exces

-recomandarea unui psiholog în

rezolvarea problemelor personale

12. A SE REALIZA Posibilitatea de a se -încurajarea să depășească acest

realiza după depășirea moment cât mai repede
stării comatoase
-calmante și sedative la indicația
medicului.
 BIBLIOGRAFIE

1. L. Titircă - Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală, București 2007

2. [Link] - Anrstezie. Terapie intensivă. Reanimare

3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicină internă, vol. I-III

4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996

5. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinică, tratament,

București 1982

6. Prof. Dr. Constantin Popa - Neurologie, Editura Medicală Națională 1999