SUBIECTUL 28

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI

Dr. Mihaela Verga – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologia esofagului - CLASIFICARE Etape ce trebuie parcurse in vederea diagnosticului:

-Afectiuni congenitale -Definitia bolii
-Afectiuni vasculare -Etiopatogenia
-Dischinezii -Anatomopatologia
-Diverticuli -Clinica
-Afectiuni inflamatorii -Examinare radio-imagistica
-Corpi straini –Tehnica
-Tumori –Aspecte caracteristice
-Complicatii
-Diagnosticdiferential
Anatomie
- conduct musculo-membranos
- 25 cm lungime
- incepe cu sfincterul esofagian superior de la cartilajul cricoid (C6) pana la cardia (T11)
- strabate regiunea cervicala, mediastinul posterior, diafragmul, regiunea subdiafragmatica; are traiect oblic
- prezinta un strat muscular circular intern si un strat muscular longitudinal extern. Aceste straturi musculare
includ in special muschi striati in 1/3 superioara a esofagului si muschi netezi in cele 2/3 inferioare, cu o zona
de tranzitie la nivelul butonului aortic
- mucoasa esofagiana reprezinta epiteliu scuamos stratificat care se transforma in epiteliu cilindric de-a lungul
unei linii orizontale neregulate (linia Z) in regiunea jonctiunii gastro-esofagiene
- drenajul limfatic al esofagului superior se face prin intermediul ganglionilor limfatici cervicali, al esofagului
mijlociu pri intermediul ganglionilor preortici iar drenajul limfatic al esofagului inferior se realizeaza prin
intermediul ganglionilor celiaci si gastrici stangi.
- 4 stramtori:
 faringo-esofagiana (cricoidiana) – corespunde gurii esofagului (gura Killian)
 (amprenta) aortica – la nivelul T4; data de raportul direct al fetei laterale stg. cu crosa Ao
 bronsica – imediat caudal de cea aortica; bronhia principala stg produce amprenta pe peretele antero-lateral
stg al esofagului
 diafragmatica – la nivelul T10, la 2 cm de linia mediana; corespunde hiatusului esofagian
- 4 portiuni:
o cervicala – intre polul inferior al faringelui (cartilaj cricoid) si jonctiunea sterno-claviculara; raporturi cu
traheea (ant. si lat.), coloana vertebrala (post., despartita de spatiile retroesofagiene), lobul stg. al tiroidei
(lat. stg.) si cu nervii recurenti (lat.)
o toracala – intre apertura toracica si diafragm; 3 portiuni (sup., medie, inf. sau supraaortica,
interaorticobronsica, retrocardiaca); in contact cu pleura mediastinala stg. (diferenţa de densitate intre
parenchimul pulmonar si mediastin determina un contur – linia mediastinala paraesofagiana); 1/3 inf. in
contact cu AS (amprentarea / deplasarea esofagului in cazul măririi AS)
o diafragmatica – trecerea prin hiatusul diafragmatic; raporturi cu pilierii diafragmatici
o abdominala – intre diafragm si cardia; relativ fixa datorita ligamentului gastroesofagian (parte a
ligamentului gastrofrenic); formează unghiul His, împreuna cu marginea stg. a regiunii tuberozitare
gastrice
Esofagul normal este inconjurat de grasime si prezinta un contur extern net cu o grosime maxima a peretelui de 3
mm. Stratul de grasime din jurul esofagului este adesea subtire, indeosebi la nivelul 1/3 medii. El poate lipsi intre
esofag si bronhia principala stanga, aorta descendenta, pericardul corespunzator atriului stang si diafragmul.
Esofagul thoracic se invecineaza
- in partea anterioara cu traheea, bronhia principala stanga, artera pulmonara dreapta si pericardul
- in partea posterioara esofagul toracic se invecineaza cu ductul toracic, vena azigos si aorta descendenta.
TEHNICI DE EXAMINARE A ESOFAGULUI

RADIODIAGNOSTIC
[Link] DE FATA SI DE PROFIL
-normala
-corpi straini radioopaci
145
-mediastin larg spre dr.+opacitate in mediast. post. – acalazie
-largirea mediast. bilateral, cu contururi difuze – mediastinite
-largirea mediastinului – adenopatii
-pneumonii de aspiratie sau sec. fistulelor, abcese pulmonare
-imagini hidro-aerice mediastinale – diverticuli mari sau acalazie
-metastaze pulmonare, osoase, revarsate pleurale
TRANZITUL BARITAT – DE ELECTIE
-suspensie, pasta baritate, in strat subtire si in repletie
-pozitii – ortostatica, decubit dorsal,Trendelenburg, B-H
-incidente - O.A.D. – de referinta, dar si de fata si O.A.S. - esofagul nu mai este acoperit de opacitatea
mediastinului si este detasata coloana vertebrala
-manevre Valsalva (expir cu glota inchisa dupa inspir fortat) – pentru incetinirea tranzitului si Muller (inspir cu
glota inchisa dupa expir fortat) – pentru tonus si distensia peretilor
- modificări funcţionale (tranzit, tonus, kinetica, evacuare), organice (poziţie, dimensiuni, contur, mucoasa)
MODIFICATORI DE COMPORTAMENT
*subst. antispastice
- pentru relief (dau hipotonie si incetinesc tranzitul, se umple un diverticul cu colet ingust, aparitia r.g.e., herniei
hiatale)
- dispare spasmul, dif. lez. organice de functionale)
*subst. hipertonice – mai putin folosite
DISTENSIA GAZOASA – la sfarsitul ex. baritat, in ortostatism
-evid. modif. morfologice parietale si de relief, se urmareste lizereul de siguranta
-se precizeaza intinderea leziunilor stenozante
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
• secţiuni de la înălţimea cartilajului cricoid +torace şi etaj abdominal superior
• unica metoda de a studia global esofagul (lumen, mucoasa, pereţi, spatiul celulo-adipos din jur)
• cupe contigue
• cupe10 mm grosime/ 5 mm pentru regiuni ca bifurcaţia traheobronşică
• se administrază per os suspensie baritată sau gastrografin (dacă bănuim fistulă traheobronşică)
• administrare de 60-120 ml substanţă de contrast i.v. în bolus pentru diferenţierea ganglionilor limfatici de
elementele vasculare (în reg. aperturii toracice sup.şi abd. superior)
-evidenţierea metastazelor hepatice.
ECHO – endosonografia (ecografia endoscopica) cu o sonda de 7,5 MHz
- identificarea, localizarea si caracterizarea tumorilor benigne, varicelor, ulcerelor peptice, stadializarea cancerelor
(profunzimea invaziei peretelui, NL, structuri adiacente)
MRI – pentru stadializarea tumorilor maligne
Imaginea radiologica normala
- in repletie, apare ca o banda opaca, uşor sinuoasa, omogena, cu calibru de 3-4 cm, contururi regulate, nete
- nu se evidentiaza niciodată in repletie completa pe toata lungimea lui, datorita kineticii proprii (contracţii
secundare)
- in dublu contrast sau dupa trecerea bolului de s.c. (examen in strat subţire) se vizualizează 2-4 pliuri de
mucoasa (benzi transparente longitudinale, egale intre ele ca dimensiuni, conturate de s.c. rămasa intre ele
- calibru inegal datorita strâmtorilor esofagiene
- lărgimea, modul de opacifiere si tranzitul depind de tonusul esofagului, care normal asigura adaptarea
calibrului la conţinut; hipotonia se caracterizează prin calibru larg, ocupat incomplet de s.c., evacuare
lenta; hipertonia creeaza un lumen îngust, tranzit accelerat
Motilitatea esofagiana
- peristaltismul se caracterizează prin contracţii care apar in portiunea proximala a esofagului (unde
peristaltice principale) si se deplasează caudal sub forma de denivelări simetrice ale contururilor, pana la
diafragm; portiunea subdiafragmatica prezintă, la sfarsitul unui „tren” peristaltic, o dilataţie (ampula
epifrenica), care se goleşte, dupa o scurta stagnare a conţinutului, printr-o contracţie de tip sistolic; unda
peristaltica primara este iniţiata de deglutiţie (chiar in faringe, prin contracţia constrictorului superior
faringian) si consta intr-o unda de relaxare rapida, urmata de o unda de contracţie mai lenta
- contracţiile secundare, vizibile in 1/3 medie a esofagului, se deplasează cranial si caudal; iniţiate de
distensia luminala sau de iritaţia mucoasei; mecanism de protecţie împotriva acidului eventual refluat din
stomac; cu vârsta peristaltica primara si secundara slabeste, iar contracţiile terţiare devin mai frecvente

146
Cand peristaltica primara este afectata, dispare aspectul de “V inversat” al coloanei baritate.
Fibrele musculare striate se gasesc la nivelul faringelui si pe o lungime de 4cm a esofagului superior, in timp ce ½
inferioara a esofagului prezinta fibre musculare netede;intre cele doua zone exista un amestec de fibre musculare
netede si striate.
Tranzitia de la fibrele musculare netede la cele striate se face la nivelul butonului aortic.
Afectiuni implicand musculatura striata precum boala neuronului motor si miastenia gravis, vor afecta numai
faringele si 1/3 superioara a esofagului, in timp ce afectiunile muschilor netezi precum sclerodermia, afecteaza cele
2/3 inferioare ale esofagului.
DISCHINEZIILE ESOFAGULUI TORACIC
I. Dischineziile primare
- contracţiile terţiare dau mici denivelări superficiale ale contururilor, cu dispoziţie dezordonata, in număr variabil;
nepropulsive, necoordonate (deplasează bolul in ambele direcţii); intermitente, dureaza câteva secunde; uneori,
sunt f. pronunţate, segmentând coloana de bariu (esofag „in tirbuşon”)
-Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf.
- 3-5 dilataţii separate de incizuri stenozante (colier de perle, tirbuşon sau şirag de mătănii)
Hipotonia şi hipochinezia
- calibru mare al esofaguluii
- aer în esofag
- s.c. cade cade sub acţiunea gravitaţiei
- pliuri şterse, contururi netede
- în decubit dorsal suspensia stagnează în esofag
- curăţirea mucoasei: insuficient şi tardiv
- cu timpul → esofagită în 1/3 inferioară
dg. dif. acalazia sau cardiospasmul
II. Dischineziile secundare
Spasmele simptomatice - suprajacent şi subjacent de leziunea esofagiană, dar şi în nevroze, hipertiroidii,
colecistopatii.
Dilatarea suprastricturală - în toate stenozele, fiind în funcţie de gradul stenozei.
Rigiditatea segmentară - in neoplasm şi mai putin in tumorile benigne şi stenozele caustice
Tulburările peristalticii apar cu înaintarea in vârsta si in stări patologice care dau dificultati de evacuare a
esofagului:
o Presbiesofag – bătrâni
- esofag dilatat, spasm difuz, absenta relaxării sfincterului esofagian inferior
o Spasm esofagian difuz – este o afectiune in care se produc episoade de motilitate accentuata
anormala, fara o cauza, si aceste spasme pot fi asociate cu durere toracica severa intermitenta, disfagie
si chiar tulburari de alimentatie. Natura intermitenta a afectiunii o face dificil de diagnosticat prin
tranzit baritat sau prin manometrie esofagiana de rutina, de aceea poate fi solicitata manometria pe o
durata de 24 ore. Chiar dupa observarea motilitatii anormale, aceasta poate sa nu se sincronizeze cu
durerea toracica a pacientului, facand rezultatele dificil de interpretat.
o Sclerodermia - vasculita ce distruge muşchiul neted (circular)
- afectate 2/3 inferioare ale esofagului
Rx.
[Link]ări morfologice:
- - calibru crescut, pliuri şterse
- - brahiesofag (prin caracterul retractil al ţesutului conjunctiv)
[Link]ări funcţionale:
- - hipotonie, chiar atonie în segmentul interaortobronşic prin periesofagită
- - absenţa peristalticii, evacuare doar în poziţie ortostatică
- - acţiune de curăţire a mucoasei mult încetinită
- - aer persistent în esofag, menţinându-l destins → esofag de sticlă
- Tardiv: megaesofag, cu strâmtare la 3-4 cm deasupra diafragmului
Hipotonia sfincterului esofagian inferior cu predispunere la reflux, ulcer peptic si strictura peptica (aspect similar
acalaziei); risc de esofag Barrett si ADK esofagian
Tehnică - pastă baritată urmată de deglutiţii de suspensie lichidă ce scot în evidenţă aspectul dilatat şi aton al
esofagului
Diagnostic diferenţial: achalazie, esofagită peptică, ulcer esofagian, tumoră stenozantă

147
Membrane esofagiene
- plicaturi orizontale ale mucoasei, de 1-2 mm grosime, care îngustează lumenul; semicirculare dinspre
peretele anterior esofagian sau circulare
- in esofagul cervical; rar in 2/3 medie si inferioara
- Rgr. – incidenţa laterala, cu esofagul destins complet de bariu
- imagini lacunare pe contur, uni- / bilaterale, simetrice
- esofagul se poate dilata deasupra membranei la ingestia de bariu
- femei, vârsta mijlocie; asociate cu sdr. Plummer-Vinson, reflux gastro-esofagian
DISCHINEZIILE JONCŢIUNII ESOFAGO-GASTRICE
Joncţiunea eso-gastrica (cardia) normala
- ligamentul frenico-esofagian fixeaza esofagul distal de diafragm la nivelul hiatusului esofagian
- esofagul normal se scurtează la deglutiţie, cardia ajungând cu pana la 2 cm deasupra hiatusului esofagian
- Rgr. cu bariu - cardia se identifica printr-un pliu mucos subţire, transvers, numit inel B (inel gastro-
esofagian)
- proximal de inelul B (cu 2-4 cm) se afla un inel mai gros, produs prin contracţia musculara activa, numit
inel A (sfincter esofagian inferior)
- portiunea dintre cele doua inele, mai distensibila, este ampula epifrenica (cei 2-4 cm distali ai esofagului,
imediat deasupra cardiei); de obicei, situata deasupra hiatusului esofagian
- inelul Schatski – îngustare inelara ingrosata, la joncţiunea eso-gastrica; poate prezenta inflamaţie sau
fibroza; întotdeauna asociat cu o mica hernie hiatala prin alunecare; vizibil mai ales când esofagul este
destins; produce obstrucţie si disfagie daca diametrul sau este mai mic de 13 mm
- dg. dif. dificil intre: inelul B, inelul A, inelul Schatski, strictura peptica circulara
Cardiospasmul = contracţie totală dar intermitentă, întrerupe complet tranzitul şi cedează la spasmolitice.
Rx.
- segment terminal efilat axial (rădăcina de ridiche), cu stop complet prin cardie timp de ore
- segment suprajacent dilatat în totalitate, se umple de jos în sus, contururi netede, ±peristaltică vie.
- esofagită în urma stazei
- Precede achalazia (ischemie > degenerarea celulelor ganglionare)!
Achalazia – afectiune motorie a esofagului atingand in general persoanele intre 35-50 de ani
- degenerarea neuronilor plexului nervos Auerbach, care este situat intre straturile
musculare circular si longitudinal cu hipertrofia fibrelor musculare.
- lipsa relaxării sfincterului esofagian inferior
- disfagie pt. lichide si solide
- Rgr. – tranzit baritat– afectarea deschiderii complete a jonctiunii esogastrice, si ingustarea progresiva a
esofagului avand un aspect in “coada de sobolan” sau in “cioc de pasare”.
Esofagul are pliuri mucoase intacte, se deschide intermitent, pt. scurt timp, lăsând sa treacă o cantitate
mica de bariu in stomac (când presiunea din esofag depaseste rezistenta sfincterului esofagian inferior);
inhalarea de nitrat de amil determina relaxarea prompta a sfincterului esofagian inferior si poate fi utilizata
ca test diagnostic.
Dispare peristaltica primara si secundara, apar contracţii terţiare; cu timpul, peristaltica terţiara devine mai
puţin evidenta, esofagul se dilata, se alungeşte si capata traiect tortuos;
- esofagul dilatat, umplut cu lichid, poate fi vizualizat uneori si pe rgr. toracica simpla (mediastin lărgit,
nivel hidroaeric mediastinal, camera cu aer a stomacului mica sau absenta)
- complicaţii: pneumonia de aspiratie, bronsiectazii, abces pulmonar, empiem, fibroza pulmonara bazala;
risc de carcinom cu celule scuamoase al esofagului
- tratament: dilataţie cu balon a joncţiunii eso-gastrice, injectarea locala de toxina botulinica sau miotomia
sfincterului esofagian inferior (operatia Heller)
- complicaţii intra- si postoperatorii: perforatie esofagiana, reflux gastroesofagian
- Rgr. cu bariu dupa miotomie – bombarea peretelui esofagian la locul miotomiei
Achalazia secundara (pseudoachalazie):
- distrugerea plexului mienteric in boala Chagas cronica (Trypanosoma cruzi): miocardita, dilataţie
ventriculara, anevrism ventricular, achalazie, megacolon
- infiltrarea neoplazica a plexului Auerbach din esofagul distal (carcinom gastric, carcinom al cozii
pancreasului, NL maligni adiacenţi, metastaze de la un cancer bronsic sau mamar);
- CT demonstrează invazia maligna extrinseca;
- ECHO endoscopica demonstrează infiltraţia submucoasa
148
Refluxul esofagian excesiv (chalazia) = trecerea involuntară în esofag a unei cantităţi de suc gastric în absenţa
vărsăturilor, greţurilor şi fără participarea musculaturii gastrice sau abdominale.
Refluxul este realizat de un complex de factori:
1) Lărgirea unghiului His
2) Deschiderea cardiei
3) Relaxarea pensei diafragmatice
4) Modificarea mijloacelor de susţinere şi fixare a segmentului esofagian la canalul diafragmatic
5) Modificarea gradientului de presiune dintre stomac şi esofag
- secundar relaxării frecvente sau prelungite a sfincterului esofagian inferior; favorizata de grăsimi, alcool,
cafea, fumat, vârsta înaintata, sclerodermie
- esofagul distal este normal protejat de peristaltica secundara, care trimite rapid acidul gastric înapoi in
stomac
- produce strictura peptica esofagiana
- asociat frecvent cu hernia hiatala
- Clinic - pirozisul retrosternal ce apare la circa o oră după masă.
- Complicaţii - esofagită cronică peptică
- favorizează formarea herniilor hiatale
- esofagite stenozante.
- Rgr. cu bariu – nu este dg.; un reflux se poate observa si la persoane normale sau refluxul poate fi
intermitent, metode de provocare Trendelenburg sau poziţia Brombart-Hillemand (a şiretului)
Scintigrafia cu 99mTc – se urmareste radioactivitatea la nivelul esofagului; rar folosit
AFECŢIUNI CONGENITALE
ATREZIILE ESOFAGIENE
Cauze
-fie lipsa de unire între mugurele gastric şi cel faringian al esofagului primitiv,
-fie lipsa de vacuolizare a mucoasei.
• însoţite de fistule congenitale
Clasificare
• fără comunicare cu arborele respirator
• segmentul superior comunică cu traheea
• segmentul inferior comunică cu traheea
• ambele segmente comunică cu traheea
ESOFAGUL SCURT CONGENITAL (brahiesofagul)
•lipsa de dezvoltare în sens longitudinal + anomalii ale diafragmului şi hiatusului esofagian.
Rx
•aspect în clepsidră sau
•esofagul este median şi rectiliniu
•pliuri gastrice în segmentul supradiafragmatic
•absenţa camerei cu aer gastrice subdiafragmatic.
•marcat reflux gastroesofagian.
Endobrahiesofag
•aspect exterior normal al esofagului, doar mucoasa fiind scurtă
•joncţiunea se face la 5-10-12 cm deasupra cardiei
INELUL ESOFAGIAN (SINDROMUL SCHATZKY)
• Se defineste printr-o ingustare inelara patologica (inel concentric de 2-4 mm) la nivelul jonctiunii esofago-
gastrice (la 4-6 cm de diafragm) cauzand disfagie
Rx
• se recomandă radiografii în inspir profund în momentul apropierii de joncţiunea eso-gastrică
• îngustare vizibilă la nivelul esofagului inferior
Dg. dif
• esofagite
• forme incipiente ale cancerului esofagian.
MALPOZIŢIILE CARDIOTUBEROZITARE
Aspecte mai frecvent întâlnite:
• modificarea unghiului His care apare larg deschis
• cardia mobilă ≠ hernia hiatală intermitentă
• relaxarea cardioesofagiană
149
•cardia apare larg deschisă (ca în acalazie)
•unghiul Hiss lărgit
•esofagul abdominal hipoton
Sunt obligatorii radiografii în incidenţa de faţă.
STENOZELE CONGENITALE
- compatibile cu viaţa
- provocate de diafragme membranoase intraluminale, ca nişte valvule

Stenozele complete Stenozele incomplete

Membrană relativ solidă, dispusă orizontal, frecvent
deasupra diafragmului, obstruând complet lumenul.
Rx: Rx:
•stop al substanţei de contrast supradiafragmatic Permeabile la suspensia baritată, dar impermeabile
•lipsa gazelor subdiafragmatic. la pasta baritată. Mai frecvent în jumătatea inferioare
Dg. Dif.: Atrezia congenitală cu sau fără fistulă Dg. Dif.: Dificil cu inelul esofagian.
traheoesofagiană.

AFECŢIUNILE VASCULARE
Varicele esofagiene
-reprezinta vene submucoase dilatate la nivelul esofagului inferior
-se produc mai ales, ca o consecinta a hiperpresiunii portale din ciroza hepatica. Acestea sunt varice ascendente
care transporta sangele venos portal spre vena azigos si prin urmare sunt vizibile in cele 2/3 inferioare ale
esofagului
-varicele descendente se dezvolta ca o consecinta a obstructiei venei cave superioare ; ele sunt de obicei cauzate de
invazie tumorala sau fibroza mediastinala.
-anomalii congenitale ale sistemului venos cardioesofagian,
- în angiomatoza intestinală generalizată
-în guşa retrosternală (prin compresie).
-la copii in tromboza venei splenice (dispar după splenectomie)
± dilataţii venoase ale marii tuberozităţi gastrice (60-70 %)
Rx
Tehnica: - pastă opacă în cantitate medie, esofagul nu trebuie destin complet; folosirea probelor Valsalva şi Müller
- decubit dorsal sau Trendelenburg în incidenţă oblică; poziţia Brombart
• vizibile în 60-70 %în faza de repaus ce urmează trecerii undei peristaltice
• pom mâncat de carii, pielea de şarpe, colier de perle, mozaic sau cuie de tapiţer prin multiple imagini
pseudolacunare, sinuoase, de mărimi diferite, orientate în axul organului şi pe pliurile de mucoasă
•lumenul apare dilatat
•tranzitul încetinit, curăţirea mucoasei mult diminuată
•contururi neregulate şi chiar întrerupte în varicele mari
Dg. Dif.
• bulele de aer ( tranzitorii şi mobile),
• forme de neoplasm vegetant (implică rigiditate, pliuri mucoase ingrosate, fixate, pierderea peristalticii pe
segmentul afectat )
• limfomul (pliuri ingrosate, cu aspect nodular, asociat cu alte localizări)
• contracţiile terţiare din dischinezii
• hernia hiatală.
• esofagita (pliuri groase, anomalii mucoase, hernie hiatala prin alunecare, reflux gastro-esofagian)
CT – varicele mari apar ca o masa de structuri serpiginoase iodofile
Angiomatoza hemoragică familială (maladia Rendu-Osler) = angioame şi teleangiectazii pe toată lungimea
esofagului, dar mai ales în 1/3 superioară şi mijlocie + disfagie intensă + angiomatoze ale tb digestiv.
DIVERTICULII ESOFAGIENI
expansiuni circumscrise ale pereţilor, in structura cărora intra toate straturile anatomice ( diverticuli congenitali)
sau numai mucoasa herniata printr-o zona de rezistenta scăzuta a peretelui muscular (diverticuli dobanditi) -
secundari presiunii intraluminale crescute sau tracţiunii externe.
Clasificare
•după mecanismul de formare: diverticuli de pulsiune şi diverticuli de tracţiune
•după localizare: faringoesofagieni si toracali
150
Diverticuli de pulsiune
-relaxarea musculaturii si prolabarea mucoasei printre fibrele musculare sub acţiunea presiunii interne
Rg. - imagini adiţionale rotunde sau ovalare, de forma regulata, cu contururi nete, dimensiuni variate; baza de
implantare îngusta, sub forma de pedicul, sau larga; pliurile de mucoasa pătrund in diverticul, având caractere
comune cu relieful esofagian; diverticulii pediculaţi pot prezenta o stratificare a conţinutului, prin prezenta
simultana a aerului si bariului (imagini hidroaerice) si se evacuează greu, persistând in imagine dupa evacuarea
esofagului; situaţi in 2/3 medie si inferioara
dg. dif. cu spasme etajate ale esofagului (imagini fals diverticulare), in care expansiunile lumenului sunt simetrice
pe cele doua contururi, multiple, separate prin portiuni îngustate de lumen si cu contracţiile terţiare
Diverticuli de tractiune
- procese sclero-retractile de vecinatate care antrenează peretele esofagian
Rg. - opacitati adiţionale, triunghiulare, cu baza pe lumenul esofagian, contururi neregulate; asociate cu leziuni
fibroase ale parenchimului pulmonar, ganglionilor sau pleurei mediastinale de vecinatate; situaţi in 1/3 medie a
esofagului
Diverticulii faringoesofagieni (Zenker)
•la vârsta adultă,frecvent la barbati
- pe peretele posterior al faringelui, in vecinătatea gurii esofagului;
- congenital; creste treptat pana la dimensiuni gigante; s.c. trece din faringe direct in diverticul si pătrunde in
lumenul esofagian numai dupa umplerea completa a acestuia; in dreptul diverticulului, esofagul apare îngustat si
deviat anterior
Clinic
•hipersalivaţie
•disfagie pentru solide, apoi lichide
•halenă fetidă şi dureri
Patog.:teoria congenitală/pulsiunii
Rx. - iniţial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui sau al gurii esofagului, apoi aspect de măciucă
- are colet, comprimă esofagul pe care-l împinge anterior.
- stadiu mai avansat: formă ovalară, apoi sacciformă, se umple înaintea esofagului şi se goleşte prin prea plin sau în
poziţii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric.
- stadiul IV:diverticulite
- resturile alimentare crează imagini lacunare, punga este complet atonă.
Diverticulii esofagului toracic
- epibronşici şi epifrenici
- de tracţiune, apoi de pulsiune (tracţiune prin procese inflamatorii
mediastinale şi mai ales prin ganglionii mediastinali post tbc)
Diverticulii epibronşici
- în Δ interaorticobronşic (pe peretele anterior sau lateral drept)
- unici sau multipli, prin tracţiune sau pulsiune sau micsti
- 1-4 cm, colet scurt, constituiţi din mucoasă şi submucoasă herniate prin straturile musculare
Rx. OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de faţă pt. stabilirea raporturilor
- pastă opacă
- în ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg.
=plus de umplere cu contur regulat in care intra pliuri prin colet
- cand creşte > imagine H-A prin stază
Diverticulii epifrenici
- pe esofagul toracic inferior la 4-6 cm deasupra cardiei
=diverticuli de pulsiune
Sec. dischinezie esofagiana / stenoze de brahiesofag / endobrahiesofag / malpoziţii cardiotuberozitare
Clinica necaracteristică
Complicaţii:diverticulita, perforaţia, torsiunea, ulceraţia, hemoragia
[Link].
- esofagul scurt: fornix parţial supradiafragmatic
- ampula epifrenică: aspect piriform cu vârful superior,in axul org.
- hernia hiatală: pliurile gastrice transdiafragmatice
! atenţie la hernia paraesofagiană !
Megaesofagul
- dilataţia globala a esofagului, asociata in formele avansate cu alungirea si cudura lui

151
 - primitiv (idiopatic) – caracter constituţional; consecinţa achalaziei; lipsa relaxării cardiei determina staza
conţinutului esofagian si dilataţia lumenului, cu alungirea si cudarea porţiunii supradiafragmatice; golirea
esofagului poate avea loc numai dupa ce presiunea conţinutului sau învinge rezistenta cardiei
- Rgr. – de fata – esofagul mult dilatat, plin cu alimente, apare ca o opacitate in
banda, care dublează conturul drept al mediastinului; dupa ingerarea bariului, lumenul apare mult dilatat,
opacifiat neomogen (resturi alimentare), alungit, cu portiunea distală dispusa orizontal pe diafragm;
contururi nete, unde peristaltice puţin adânci; portiunea subdiafragmatica apare îngustata axial; tranzitul
eso-gastric se stabileste numai dupa ingestia unei cantitati mari de bariu
- secundar – in prezenta unor procese patologice de durata, care împiedica evacuarea normala a esofagului:
- ulcer esofagian cu localizare inferioara
- cancere esofagiene distale si eso-gastrice
- cardiospasm – produce lărgirea fusiforma a calibrului esofagului toracic; in
momentul instalării, regiunea supracardiala este îngustata progresiv, pana la suprimarea tranzitului;
evoluţie intermitenta; răspunde la spasmolitice
AFECŢIUNI INFLAMATORII ESOFAGIENE
Esofagitele acute
Primare:cauză alergică sau infecţioasă (difterie, febră tifoidă, gripă şi chiar RAA)
Rx: - necaracteristică
- semne funcţionale indirecte: încetinirea tranzitului, hipotonie,contracţii secundare şi terţiare
Secundare infectia grefata pe lez. prin corp străin/substanţe chimice corozive/ arsuri
Esofagitele cronice
•evoluţie prelungită a esofagitelor ac.
•esofagitele din afecţiuni ale tubului digestiv (colecistopatii, boala ulceroasă), esofagita sideropenică, esofagita de
reflux, cea alcoolică
•inflamaţii cronice specifice: tuberculoza, sifilisul şi micozele.
Rx. - de excludere (tumori esofagiene)
- evidenţiază leziunea la distanţă
- precizează leziuni ale mucoasei
- semne morfologice
-pliuri neregulate, contur dintat prin ulceraţii
-calibrul redus, cu încetinire a tranzitului
-dilatare suprajacentă foarte redusă
-in cazuri avansate: îngustări localizate ale lumenului
- semne funcţionale
-hipotonie, hipertonie localizată sau difuză
-contracţii secundare şi terţiare, spasme etajate
Esofagita de reflux
Rgr. cu bariu in dublu contrast
-primele modificări vizibile apar când edemul mucoasei este pronunţat: mucoasa cu nodularitate fina, pliuri
longitudinale ingrosate (peste 3 mm), care adesea devin nodulare (imagini lacunare asemănătoare cu varicele – dg.
dif.)
-treptat, ulceraţii fine, multiple (aspect punctat, granular al mucoasei), mai pronunţate in portiunea distală a
esofagului, mai ales imediat deasupra cardiei; ulcerele pot determina spasm muscular circular localizat si pliuri
transverse
-in stadii avansate, prin cicatrizare apar pliuri permanente, dispuse radiar de la marginea ulcerelor ( dg. dif. intre
ulcere si depresiunile dintre pliuri vizualizate tangenţial: ulcerele nu isi modifica forma in timpul examinării)
-cicatrizarea pronunţata duce la formarea stricturii (examen in decubit ventral pt. a obţine distensia completa a
esofagului); strictura peptica deasupra unei hernii hiatale este tipic scurta, cu lumen ce se îngustează treptat si
contur regulat; pot apărea si stricturi peptice excentrice, cu contururi neregulate (dg. dif. cu carcinomul esofagian);
stricturi peptice lungi apar in cazul sdr. Zollinger-Ellison (pH gastric f. scăzut) si al folosirii prelungite a tuburilor
nasogastrice (predispun la reflux)
- complicaţii: esofagul Barrett (metaplazia cilindrica a mucoasei) – in esofagul distal; se manifesta prin ulceraţii si
stricturi la distanta de cardia; sub segmentul stricturat sau ulcerat, mucoasa are aspect reticular fin (insule de
mucoasa cilindrica); predispune la ADK esofagian
Esofagita peptică =secundară acţiunii acidopeptice
- a sucului gastric sau bilei pe mucoasa esof.
- a secreţiei peptice esofagiene prin insule heterotope de mucoasă gastrică (în cazul brahiesofagului)
152
Factori favorizanti:
•malpoziţii cardiotuberozitare (modificarea unghiului His, cardia mobilă, hernia hiatală)
•după intervenţii pe cardie si rezecţii gastrice
•anastomoze esogastrice, cardiomiotomia Heller
•vagotomie, ligaturi de varice esofagiene
Esofagita stenozantă sau limitată (Welin) = urmează esofagitei peptice
! transformare malignă în 18% din cazuri
Clinic:disfagie progresivă, scădere ponderală
Rx. -stenoză întinsă între 1 şi 10 cm,de obicei în 1/3 inferioară până la cardie (întotdeauna intratoracică!) cu calibru
uniform, regulat, contururi nete dar rigide → aspect tubular → uneori aspect de fir axial → brahiesofag câştigat
-apariţia periesofagitei fixează viscerul, simulând un neoplasm care invadează mediastinul
-dilatarea esofagului suprajacent, axată pe stenoză (aspect de pâlnie)
[Link].
- neoplasmul stenozant (calibru şi contur neregulate, anfractuozităţi şi uneori chiar imagini lacunare - în formele
mixte)
ALTE TIPURI DE ESOFAGITA
Esofagita tuberculoasa.
In infectia cu Mycobacterium tuberculosis, ganglionii limfatici mediastinali pot compresa sau eroda esofagul
producand ulcere profunde si fistule.
Localizarea:1/3 medie esofag toracic, aproape de bifurcaţia traheei.
Sputa infectata poate fi inghitita, producand placi mucoase, ulcere si fistule.
Poate rezulta formarea de cicatrici si de stricturi.
Mycobacterium tuberculosis si Mycobacterium avium intracelulare (MAI), ambele pot cauza esofagita in SIDA.
MAI produce ulcere discrete similare acelora observate in herpes, CMV si infectii HIV.
Aceleasi trasaturi pot fi observate si in boala Crohn, desi implicarea esofagiana este rara in aceasta boala si
invariabil asociata cu boala severa de ileon si colon.
Esofagita candidozica.
Esofagita candidozica se dezvolta mai frecvent la pacientii imunocompromisi, insa ocazional ea complica staza
alimentara la pacientii cu acalazie sau strictura peptica.
Pacientii se prezinta cu odinofagie, disfagie sau hematemeza.
Candidoza orala, daca este prezenta, sugereaza diagnosticul.
Explorarile cu bariu in dublu contrast evidentiaza placi mucozale, care la endoscopie apar albe pe un fond
eritematos. Placile se intind de-a lungul axului esofagului si la tranzitul baritat fondul mucoasei apare normal.
Implicarea difuza poate produce o mucoasa granulara sau nodulara, iar in cazuri severe exista o ulceratie marginala
profunda. Rareori, bariul se poate infiltra sub o pseudomembrana detasata sau o formatiune fungica se poate forma
pe peretele esofagian si sa protruzeze in lumen.
Perforatia, fistula si strictura reprezinta complicatii rare si sunt asociate cel mai frecvent cu candidozele aparute in
SIDA.
Strictura esofagiana lunga este o complicatie rara a candidozei muco-cutanate, corneice, in care un pacient
imunocompromis dezvolta o infectie candidozica persistenta a membranei mucoasei pielii si unghiilor.
Esofagita sideropenică (boala Plummer-Vinson)
Mai ales în ţările nordice si la femei (menopauza)
Clinic: disfagie, anemie hipocromă microcitară şi regurgitaţii, leziuni ale mucoaselor /pielii / fanerelor, glosită.
Anatomopat:esofagită cronică a segmentului cervical+hipofaringe;
Semnele caracteristice: membranele, rezultate din cicatrizarea leziunilor mucoasei şi submucoasei.
Rx. - stadiul incipient: fine proeminenţe ale peretelui anterior al cricoidului, ancoşe pe peretele esofagian
- stadii avansate: rigiditatea peretelui
- semne secundare: staza valeculară/hipofaringiană, spasmul sub gura esofagului.
Esofagitele la pacientul imunocompromis.
Imunosupresia apare la diabetici, pacientii tarati si la aceia cu SIDA si ca urmare a chimioterapiei, tratamentului
steroidian si a radioterapiei. Depresia celulelor T care rezulta favorizeaza infectiile cu organisme oportuniste care
sunt de virulenta redusa si care sunt in mod normal prezente la nivelul pielii si mucoaselor. La nivelul esofagului,
infectia candidozica este cea mai frecventa dintre aceste infectii si esofagita poate fi severa determinand perforatie,
fistula si strictura.

153
Citomegalovirusul (CMV), herpes simplex si esofagita tuberculoasa au devenit mai frecvente o data cu epidemia
SIDA.
In SIDA, infectia candidozica poate coexista cu esofagita data de herpes simplex sau CMV. Actinomicoza poate
deasemenea afecta esofagul in SIDA, producand ulcere profunde si tracturi sinuoase in peretele esofagian.
Infectia HIV insasi acuta si cronica poate produce ulcere esofagiene gigante similare acelora intalnite in esofagita
cu CMV.
Daca se observa pe explorarile cu bariu, pacientului i se recomanda o biopsie endoscopica deoarece ulcerele HIV
sunt tratate cu steroizi, in timp ce ulcerul datorat CMV este tratat cu ganciclovir.
Esofagitele herpetice.
Majoritatea pacientilor cu esofagite herpetice sunt imunocompromisi, insa ocazional infectia se dezvolta si la
indivizii sanatosi.
Leziunile orale herpetice pot sugera diagnosticul. In general, infectia urmeaza unui contact cu leziuni herpetice
labiale si o stare prodromala precede un atac acut de odinofagie.
Vezicule la nivelul esofagului superior si mijlociu au evidentiat defecte de umplere sesile pe explorarile cu bariu,
iar cand se sparg lasa ulcere perforate pe un fond de mucoasa normala.
In boala avansata ulcerele conflueaza producand o ulceratie difuza. La majoritatea pacientilor boala se vindeca
spontan in doua saptamani , dar la cazurile severe se recomanda tratament antiviral.
Esofagiata cu citomegalovirusul (CMV).
Aceasta forma de esofagita este rar intalnita in absenta SIDA .
Se dezvolta ulcere discrete, superficiale similare celor din esofagitele herpetice.
Ulcere gigante pe un fond de mucoasa normala reprezinta o caracteristica a esofagitei cu CMV. Aceste ulcere
trebuie sa fie diferentiate de ulcerele cu aspect identic din infectia HIV, prin realizarea unei biopsii endoscopice,
deoarece tratamentul ulcerelor HIV consta in steroizi care determina progresia esofagitei CMV.
Esofagitele induse medicamentos.
Unele medicamente ulcereaza esofagul dupa un contact prelungit cu mucoasa.
Tabletele stagneaza la locul de compresiune esofagiana, de aceea ulceratia se produce la nivelul esofagului
mijlociu, deasupra impresiunii aortice si a celei produse de bronhia principala stanga. Antibiotice precum
tetraciclina si doxiciclina, care sunt acide, reprezinta cauzele cele mai frecvente ele esofagitelor induse
medicamentos.
Clorura de potasiu si quinidina au fost utilizate in insuficienta cardiaca. Ele pot stagna deasupra impresiunii
produse de un AS/VS marit si cauzeaza ulceratii profunde care pot duce la formare de strictura.
Medicamentele antiinflamatorii non-steroide precum Aspirina, Fenilbutazona, Indometacin si Ibuprofenul cauzeaza
esofagita de contact sau esofagita de reflux exacerbata. Alte cauze includ inghitirea de tablete clinitest, sulfat feros,
acid ascorbic si antibiotice precum Clindomicina si Lincomicina.
Majoritatea ulcerelor de contact se vindeca intr-o saptamana de la intreruperea medicatiei.
Esofagitele prin iradiere.
Daca esofagul este inclus in campul de iradiere dozele in exces de 20Gy vor produce dupa cateva saptamani o
esofagita tranzitorie cu odinofagie si disfagie.
O examinare cu bariu evidentiaza o granulatie a mucoasei sau discreta ulceratie cu ingustarea lumenului datorita
edemului mucos. Segmentul implicat devine aperistaltic sau evidentiaza contractii tertiare.
Dozele in exces de 45Gy dupa un interval de aproximativ 6 luni cauzeaza endarterita obliterativa determinand
esofagita severa, stricturi si uneori o ulceratie profunda care poate fistuliza in trahee. Esofagita de iradiere acuta
sau cronica poate fi potentata de dactinomicin (actinomicin D).
Esofagita prin tub nasogastric.
Un tub nasogastric poate face sfincterul esofagian inferior incompetent, si daca pacientul este ingrijit in decubit
dorsal poate rezulta o esofagita de reflux severa. Acest lucru are loc cand perioada de intubatie este de 3 zile.
Poate rezulta o strictura peptica lunga,cu ingustarea esofagului inferior
Esofagita postcaustică
= este rezultatul ingestiei de substanţe corozive (locul şi importanţa lezinilor depinde de natura, vâscozitatea şi
concentraţia substanţei, de modul de ingerare si dinamica esofagului);
Leziunile cele mai grave: deasupra strâmtorilor fiziologice; in ingestiea accidentală - leziunile cele mai grave sunt
în regiunea superioară a esofagului.

154
 ANATOMOPATOLOGIE
Faza acută
[Link] precoce a stratului mucos
[Link]ţie in mucoasa, muscularei sau chiar periesofagiană
[Link]ţie, cu apariţia burjeonilor
[Link], cu apariţia de stenozări
Faza cronică dominată de cicatrice.
Grd. I interesează mucoasa şi submucoasa, peristaltismul nu e afectat iar cicatricea nu are urmări deosebite
Grd. II afectat stratul muscular , peristaltismul este dispărut → stenoze cicatriceale stenozante
Grd. III interesează tot esofagul → periesofagită → risc perforare.
Stenoza-anatomoradiologic
Valvulară - bridă unilaterală care permite tranzitul parţial
Inelară - diafragm ce lasa un orificiu redus pentru tranzit, uneori excentric
- Rx dublă incizură
Tubulară - stenoza de 5-15 cm, sinuoasa prin periesofagită, neregulata, fără semiton → in timp → formă de pâlnie
prin dilatare suprastenotica lipsita de peristaltică, cu lichid de stază + resturi alimentare
Rx
‼ cu Gastrografin – suspiciune de perforatie esofagiana sau gastrica; perforaţia poate apărea oricând in primele
2 saptamani, cu fistulizare in cavitatea pleurala sau pericardica
[Link] de congestie
- fără substanţă baritată, cel mult substanţe opace sterile; mediastin larg ± trahee, esofag împinse în faţă sau lateral
- diafragm imobil prin paralizia frenicului; extrem de rar fistule (perforaţiile apar foarte rar imediat)
[Link] ziua a 7-a
- contur dinţat, relieful mucos cu aspect de mozaic
- peristaltica slabă/absentă, uneori hipertonie supralezional
[Link] 2 saptamani
– stenoze unice (tubulare, îngustare axiala, mai mult sau mai puţin uniforma, uneori pana la traiect filiform) sau
multiple (lumen redus neregulat, moniliform, cu dilataţii moderate, in pâlnie, deasupra zonelor de stenoza strânsa)
4. După 40 de zile
- se poate folosi suspensie sau chiar pastă; deglutiţie ezitantă, parţială, unilaterală
- bariu în căile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la fiecare strâmtoare
- stop complet la o stenoză strânsă; deasupra segment dilatat (bariul se diluează în lichidul de stază)
+Examinarea stomacului
- [Link] leziunilor, aprecierea dimensiunilor în vederea plastiei de esofag
+ Complicaţii
Stenoza pilorică:cea mai frecventă;1/2 inferioară
Stenoza mediogastrică:stomacul biloculat, contur neregulat, fără imagini de semiton
Perforaţia gastrică - pneumoperitoneu, imobilitate diafragmatică ± trecerea substanţei opace în peritoneu.
Starea mediastinului- periesofagită, mediastinită difuza, abcesul mediastinal, fistule, pneumopatii
Epidermoliza buloasa distrofica si pemfigusul.
Epidermoliza buloasa distrofica este o boala cutanata ereditara afectand copiii, in care un traumatism minor
produce formarea unei bule.
La unii este implicat si esofagul si poate determina formarea unei stricturi.
Endoscopia poate traumatiza mucoasa de aceea un tranzit baritat va reprezenta metoda de electie in vederea
examinarii esofagului.
Pemfigusul membranos mucos benign este o boala a varstei mijlocii implicand conjunctiva, mucoasa cavitatii orale
si [Link] este implicata si mucoasa esofagiana superioara, cu ulcere si formare de strictura.
Pseudodiverticuloza intramurala.
In acest caz, glandele esofagiene se dilata, vizualizandu-se pe explorarile cu bariu ca multiple dilatatii in forma
de ,,garoafa”.
In mod normal exista aproximativ 300 de glande esofagiene si ele sunt expuse longitudinal in siruri cu ductele usor
directionate in sens caudal. Orificiile ductale sunt mici si boala este prin urmare dificil de diagnosticat prin
endoscopie.
Dilatatia glandulara reprezinta o consecinta a esofagitei, esofagita de reflux fiind cea mai comuna cauza. Candida
se poate dezvolta in esofag insa aceasta este probabil o infectie secundara ca o consecinta a stazei secretiilor in
interiorul glandelor.

155
Fistulizarea poate avea loc intre pseudodiverticuli si se poate dezvolta abcesul intramural care rareori poate perfora
prin peretele esofagian.
Peretele esofagian se ingroasa si se dezvolta stricturi lungi ce ingusteaza lumenul esofagian, probabil ca si
consecinta a inflamatiei si a cicatrizarii.
Boala afecteaza adesea intreaga lungime a esofagului, insa poate fi si localizata atunci cand pseudodiverticulii se
gasesc in asociere cu o strictura peptica .
Pseudodiverticulii pot fi observati si adiacent unui carcinom esofagian daca acesta complica o
stictura peptica.
Ulcerul peptic esofagian = localizare înaltă a ulcerului peptic gastric, datorată
-unei mucoase gastrice heterotope; refluxului gastroesofagian
-brahiesofagului; intervenţiilor nereuşite pe segmentul cardiotuberozitar
De obicei localizat in 1/3 distală a esofagului
Clinica: necaracteristică
Rx.
*semne directe = nişa
- inconstantă, dimensiuni reduse
- în ulcerele vechi; formă conică sau aspect ascuţit, ca un ghimpe- de profil
- de fata: pată persistentă între pliuri≠ resturile baritate; mai frecventă pe peretele anterior
- distensia gazoasă: bună evidenţiere a nişei
*semne indirecte = incizura spasmodică, stenoza organului cu dilatare şi stază suprajacentă
Incizura spasmodică -3 aspecte:
[Link]- sau bilaterală deasupra nişei
2. cu stenoză esofagiană de 1-2 cm la nivelul leziunii
3. stenoză întinsă în treimea inferioară a esofagului, cu incizură foarte discretă
Stenoza se instalează lent
Dg. Dif.
- neoplasmul infiltrant sau ulcerant incipient(contur neregulat, cu dispariţia pliurilor, rigiditate şi imagini lacunare)
- mic diverticul epifrenic- fara stenoză , volum variabil
- esofagita peptică stenozantă- stenoză tubulară mai lungă, axială,regulata,margini netede
CORPII STRAINI SI TRAUMATISMELE
Corpii străini ai esofagului
Clasificare
[Link] străini netezi, cu formă regulată, care respectă mucoasa → blocare a esofagului
[Link] străini cu contur neregulat,ascutiti, care lezează peretele → complicaţii septice
Rx:
- cu atenţie, în incidenţe diferite şi obligatoriu în două incidenţe perpendiculare una pe alta
- corpi străini radioopaci / radiotransparenti
- corpi străini opriţi în esofag şi penetraţi în spaţiul periesofagian
-prezenţa bulelor de aer în esofagul cervical
-lărgirea spaţiului prevertebral; prezenţa de aer în mediastin
- corpul străin s-a oprit la gura esofagului
-deglutiţie ezitantă, unilaterală şi chiar stază în sinusurile piriforme
- perforaţie esofagiană
-lărgirea spaţiului prevertebral
-lamă transparentă aerică ce separă esofagul plin cu substanţa opacă de părţile moi
- complicaţii: abces retrofaringian sau mediastinal, mediastinita, hidropneumotorax (mai frecvent pe stg.)
Ruptura Mallory-Weiss
- creştere brusca a presiunii intraesofagiene (efort de voma)
- ruperea mucoasei deasupra cardiei
Rgr. cu bariu in dublu contrast – linie opaca verticala scurta; îngustarea lumenului (hematom intramural)
Fistule eso-bronsice
- congenitale sau produse de procese patologice (tumori maligne)
Rg. – trecerea s.c. din esofag in lumenul bronhiei, pe care îl opacifiază

156
Leziuni extrinseci care afectează esofagul (Modificări de poziţie si direcţie)
- cifoze, cifo-scolioze toracale – pot determina modificări de poziţie si cuduri ale esofagului
- mărirea de volum a cordului – deplasează esofagul posterior si spre dreapta (ICG, valvulopatii,
cardiomiopatii, revărsate pericardice mari); AS mărit (leziuni Mi) amprenteaza conturul anterior si împinge
esofagul posterior (incidente OAS, OAD, profil)
- revărsate pleurale abundente – împing mediastinul (esofagul) spre hemitoracele opus
- atelectazia, procesele fibroase pleuro-pulmonare – tractioneaza esofagul
- tumori benigne mediastinale, adenopatii inflamatorii si tumorale (limfoame) mediastinale, anevrismele Ao,
vase cu emergenta anormala din crosa Ao (artera subclavia dreapta aberanta), Ao pe dreapta, crosa Ao
dubla – amprente sau devieri circumscrise prin împingere
- Ao patologica (alungita, cudata) – deviază esofagul, acesta reproducând sinuozitatile ei; pulsaţiile se
transmit la esofag (fluoroscopie)
- crosa Ao lărgita – largeste „patul esofagian” al Ao (incidenţa de fata) la nivelul butonului Ao (măsurarea
butonului Ao pe Rgr. de fata cu esofag baritat – tehnica Kreuzfuchs)
- tiroida mărita împinge lateral esofagul superior
TUMORILE ESOFAGIENE BENIGNE
1. tumori ce se dezvoltă în lumenul esofagului
= tumorile pornite din mucoasă:granuloame, adenoame, papiloame, polipi
- 1/3 superioara
2. tumori intramurale
= chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt ţesut decât mucoasa:leiomioame, fibroame,
neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame
- 1/3 mijlocie şi inferioară
Papilomul scuamos
Aceste tumori benigne mici de 0,5-1,5 cm constau intr-un epiteliu scuamos hiperplazic, cu un continut fibros. Ele
reprezinta in general o descoperire fortuita pe un examen baritat.
De obicei ele sunt izolate, sesile si prezinta un contur neted, lobulat.
Rareori, se dezvolta un papilom gigant care poseda o suprafata neregulata si care opacifiat cu bariu produce un
aspect spumos sau o multitudine de mici papiloame ce acopera mucoasa esofagiana, afectiune cunoscuta ca
papilomatoza esofagiana.

Adenomul
Aceste tumori benigne rare iau nastere din mucoasa Barrett la nivelul esofagului distal.
Ele sunt sesile sau polipoide si cand sunt descoperite, ar trebui sa fie indepartate endoscopic deoarece, ca si
adenoamele colonice, ele constituie o forma precanceroasa.
Polipul inflamator esofago-gastric.
Refluxul gastro-esofagian persitent poate da nastere unei tumefieri inflamatorii dezvoltandu-se la extremitatea
craniala a unui pliu al micii curburi gastrice.
Trasatura distinctiva a unui polip este ca marginea sa inferioara fuzioneaza cu pliul gastric, si de aceea este usor de
diagnosticat.
Acantoza glicogenica
In aceasta degenerare benigna a mucoasei esofagiene se produce o acumulare de glicogen in celulele mucoasei
spumoase.
Apar noduli albiciosi de 1-2 mm care pot fi usor de apreciat la endoscopie. Acesti noduli se dezvolta dupa varsta de
50 de ani, numarul lor creste odata cu varsta si sunt asimptomatici.
Se localizeaza de obicei la nivelul esofagului mijlociu, insa ocazional pot fi vizualizati si la nivelul esofagului
distal.
Rareori, pot forma placarde, care pot fi mai mari de 1 cm si aspectul radiologic poate mima esofagita candidozica.

Leiomiomul
Aceasta tumora submucoasa a muschiului neted bine incapsulata este cel mai frecvent descoperita in cele 2/3
inferioare ale esofagului deoarece aceasta parte a esofagului poseda un strat muscular neted .
Desi izolata in general, rar se dezvolta tumori multiple si sunt atat de numeroase incat ele acopera esofagul.

157
Leiomioamele sunt adesea mari in momentul diagnosticarii si daca sunt predominant exofitice, radiografia de
torace poate pune in evidenta o formatiune mediastinala care uneori contine calcificari punctate sau amorfe.
Aspectul tipic pe explorarile cu bariu este acela al unei leziuni intramurale care se racordeaza in panta lina cu
peretele esofagian normal. Tumorile de mari dimensiuni proemina in lumenul esofagian, ingustandu-l intr-un plan,
insa largindu-l in alt plan.
La explorarea CT, in mod tipic, leiomioamele apar ca formatiuni ovoide , omogene cu densitate de tesut moale,
excentrice spre lumen.
Rareori, un leiomiom inconjura si ingusteaza esofagul, sau o tumora voluminoasa se dezvolta in lumen si se
prelungeste cu un pedicul. Tumora poate cauza disfagie, insa sangerarea este neobisnuita deoarece, spre deosebire
de leiomiomul gastric, cel esofagian rareori ulcereaza.
]Aceste tumori nu prezinta potential malign, de aceea, daca pacientul este asimptomatic, nu este necesar tratament
chirurgical. Leiomiomul esofagian a fost descris in asociere cu leiomiomul vulvar si cu osteoartropatia hipertrofica.
Polipul fibrovascular
Aceste tumori sunt acoperite de epiteliu scuamos si prezinta un continut vascular de tesut fibros si adipos.
Ele sunt de obicei izolate, luand nastere din esofagul cervical superior, si pot deveni pedunculate. Pacientii sunt in
general barbati in varsta si asimptomatici, insa tumorile pot deveni largi si pot produce obstructie, pot ulcera sau
sangera.
Rareori, o tumora va prolaba in cavitatea bucala sau chiar in laringe cauzand asfixia.
Pe explorarile baritate se vizualizeaza o formatiune voluminoasa intraluminala care se poate mobiliza la inghitire.
Continutul grasos al tumorii poate fi identificat cu ajutorul CT si IRM. Daca tumora este mare se practica tratament
chirurgical deoarece indepartarea endoscopica se poate complica cu o hemoragie avand ca punct de plecare
continutul vascular al tumorii.
Tumora celulara granulara
Aceasta constituie o tumora benigna rara, constand in celule cu citoplasma granulara eozinofilica, care se
pare ca ia nastere din celulele Schwann. Aceste tumori pot fi localizate oriunde in organism, insa cel mai frecvent
apar in cavitatea bucala, tesuturile subcutanate si san.
Cand iau nastere la nivelul esofagului , sunt descoperite in general in esofagul mediu si inferior, sunt submucoase
si au marime mai mare de 2 cm. Daca sunt diagnosticate endoscopic, invariabil reprezinta o descoperire fortuita si
pot fi neglijate intrucat tumora nu prezinta potential malign.
Alte tumori submucoase rare de la nivelul esofagului includ: lipoame, fibroame, neurofibroame, hemangioame, si
hamartoame.
Numeroase hemangioame esofagiene se pot dezvolta in teleangiectazia hemoragica ereditara (boala Osler-Rendu-
Weber), producand o nodozitate difuza a mucoasei esofagiene.
In boala Cowden, numeroase hamartoame esofagiene pot produce un aspect similar.
Chistul de duplicatie
Acestea sunt rotunde sau tubulare si apar la nivelul mediastinului postero-inferior.
Ele adesea distorsioneaza esofagul distal insa numai rareori comunica cu lumenul esofagian. O radiografie de
torace poate evidentia o formatiune mediastinala dreapta si daca exista o anomalie vertebrala asociata, aceasta
poate fi deasemenea vizibila.
Continutul lor fluid poate fi evidentiat de CT si IRM.
Unele au mucoasa gastrica in peretele chistic, caz in care ulceratia poate cauza sangerarea in interiorul chistului sau
perforatia.
Chistul de retentie
Chisturile de retentie rezulta din obstructia ductelor glandelor esofagiene si produc unul sau mai multi noduli
submucosi a caror marime poate depasi 2 cm. Chisturile pot fi usor identificate de ecografie (EUS).
TUMORILE ESOFAGIENE MALIGNE
Neoplasmul faringoesofagian
= include hipofaringele, gura esofagului şi esofagul cervical juxtatraheal; frecvenţă mai mare la sexul feminin;
legată mai mult de sindromul Plummer-Vinson boală precanceroasă.
După localizare şi aspect radiologic
pe marginea liberă a epiglotei/ pliuri aritenoepiglotice/ sinusuri piriforme/ la gura esofagului/ esofag paratraheal
Rx. - tulburările funcţionale - primele care atrag atenţia
- deglutiţie ezitantă, fracţionată şi asimetrică

158
 - hipotonie cu stază în valecule şi sinusurile piriforme
- spasticitatea gurii esofagului; reflux în căile aeriene superioare
Tehnica :faţă şi profil în faza activă a deglutiţiei, în faza de evacuare şi după manevra Valsalva
- semne directe
- modificările reliefului mucos: dezorganizat, cu imagini lacunare (evidente când esofagul este în
semievacuare
sau evacuare)
- contururi neregulate; rigiditate segmentară (în special după manevra Valsalva)
- distorsiunea pliurilor pe o zonă restrânsă (forme incipiente)
- deplasarea şi asimetria pliurilor aritenoepiglotice
- lărgirea spaţiului faringovertebral (rgr profil strict în momentul trecerii bolului opac)
- refluxul de bariu în căile aeriene(lipsa de coordonare a reflexului de deglutiţie prin infiltrarea epiglotei)
- spasm al gurii esofagului
- segmentul juxtatraheal infiltrat: stenoză cu caractere de malignitate (puţin întinsă, contururi neregulate,
uneori
cu imagini de semiton)
[Link]. - dischineziile înalte ale esofagului
Neoplasmul esofagului toracic
-cel mai frecvent în 1/3 medie
Rx. pasta, suspensia baritată cât şi distensia gazoasă + rgr. toracica
Forma infiltrativă
*stadiul incipient - dificil
-lipsa de peristaltism şi rigiditate datorate infiltrării stratului submucos
*interesată şi musculara → stenoza
-cu aspect fusiform,excentrică, cu margini festonate
- redusă ca întindere (4-5 cm) dar fals mai lungă (+spasm suprajacent sau procese inflamatorii) → poţiunea
efervescentă(limitele)
! In [Link]ă inf.~ stenozele ben.
-tranzitie treptata între segmentele sănătoase şi cel patologic
Forma ulcerată (rar ca formă pură)
[Link] de umplere pe contururi încastrat
[Link] persistentă de faţă "în farfurie /menisc“
-menisc: ulceraţie înconjuratade burelet cu versante simetrice, la marginile căruia pliurile mucoasei se opresc brusc
+ ancoşe constante
-fundul nişei: plat/festonat/neregulate +infiltrare, semiton sau imagini vegetante.
Forma vegetantă
- rara în formă pură
-imaginile lacunare cu aspect conopidiform sau pseudopolipoid; aspect polipoid al mucoasei
-contururi neregulate; rigiditate supra- şi subjacenta ≠varicele esofagiene mari, mai ales la examinarea în strat
subţire
-întreruperea pliurilor; aspect de pinten pe marginile coloanei baritate
Forma mixtă-majoritatea
-defecte de umplere cu contururi neregulate; aspect polipoid
-imagine de nişă de mărime variabilă; imagine de semiton a conturului, "rupt"
-dezorganizarea pliurilor într-o regiune limitată; ingustarea lumen+dilatare moderată suprajacentă
În toate formele
+procese inflamatorii perilezionale
adenopatii; modificări infecţioasemediastinale/pulmonare
fistule esotraheale, esobronşice, esomediastinale
Neoplasmul esofagului abdominal şi al cardiei
-majoritatea pornesc de la cardia cu extindere spre esofagul abdominal şi stomac
Histologic: epitelioame cilindrice glandulare
Clinic : disfagie capricioasă, uneori intermitentă, dureroasa + eructaţii
Neoplasmul esofagului abdominal-Rx
Forma infiltrantă
-stenoză a esofagului terminal; pliurile mucoasei dezorganizate, rigide, întrerupte
-uneori cu semiton la nivelul conturului; segmentele hiatal şi suprahiatal sunt dilatate
159
-cardia poate apare beantă ± imagini lacunare
Forma vegetantă -dilatarea segmentului abdominal; imagini lacunare, cu aspect polipoid + semiton
Forma ulcerată este extrem de rară singură
Neoplasmul esofagogastric-Rx (cel mai frecvent)
- modificarea unghiului His
- neregularităţile fornixului şi micii curburi gastrice
*unghiul His deschis; mica curbură rigidă
*cascade gastrice (prin infiltrarea pereţilor, mase ggl retrogastrice, metastaze hepatice)
Neoplasmul cardial si juxtacardial-Rx
- cea mai frecventă la nivelul esofagului inferior
- de aici procesul malign se extinde la esofagul abdominal şi stomac.
Rx.
-semiton care apare în unghiul intern al fornixului; deviere a coloanei de bariu
-întârzierea tranzitului la nivelul cardiei; dezorganizarea pliurilor
-prezenţa de imagini lacunare → "deltă de fluviu"
Tehnica
-examen în poziţie verticală + incidenţe speciale (incidenţa B-H, incidenţă laterală)
-rgr în inspir profund în momentul trecerii coloanei de bariu prin regiunea esogastrică
Tumorile maligne - CT
Aportul CT în bilanţul preterapeutic si postterapeutic
- permite definirea volumului tumoral → planificarea tratamentului radioterapic
- date asupra interesarii arborelui traheobronşic: – peretele posterior al traheei şi bronhiei stângi drept sau concav
= interesare inflamatorie peritumorală sau infiltraţie tumorală
- interesarea aortei descendente: se ia în considerare unghiul intre tumoră şi aorta
> 90° interesare
< 45° neinteresare
45°-90° situaţie nedeterminabilă
- interesarea pericardului şi pilierilor diafragmatici este rară, greu de apreciat
(pulsaţiilor cordului şi contactului normal al esofagului cu pilierii)
- extensia gastrică – îngroşare a peretelui gastric în continuitatea tumorii este bine evidenţiabilă pe mica curbură
(grosimea normală fiind de 6 mm±3 mm), dacă stomacul e destins
- evaluarea postoperatorie : recidive în mediastin şi la distanţă
- in procese expansive mediastinale extraesofagiene care comprimă şi refulează esofagul (guşa, limfomul,
adenopatii inflamatorii, tuberculoase, metastaze limfatice ale cancerului bronşic) - greu de stabilit dacă esofagul
este infiltrat sau doar refulat
Corelaţii între datele CT şi clasificarea TNM
T1: invazie lamina propria sau submucoasă
T2: invazie muscularis propria
T3: invazie adventice
T4: invazie structuri adiacente
N0: absenţa ganglionilor limfatici
N1: metastaze ganglionare
M: metastaze la distanţă
(include si ganglionii celiaci şi paraaortici)
- ! nu este posibilă distincţia T1 de T2 la CT
- teoretic este posibilă diferenţierea T1/T2 de T3/T4 (doar daca infiltrarea grăsimii periesofagiene este avansată)
- criterii ca neregularitatea sau conturul fluu sunt puţin fiabile (grăsime periesofagiană redusă/ imagini parazite date
de pulsaţiile cordului)
- invazia ţesuturilor adiacente-importantă ptr alegerea tratamentului
- ganglionii peste 0,5-1,5 cm semnifică metastaze
- ganglionii din imediata vecinătate a tumorii sunt metastatici, mai ales dacă sunt multipli
- ganglionii paraesofagieni nu se delimitează de tumora primitivă
- diagnosticul ganglionilor metastatici abdominali: sensibilitatea CT ↓, specificitatea ↑
- metastaze la distanţă: hepatice, pulmonare, pleurale.
Stadii prognostice:
Std. 1: T1N0M0
Std. 2A: T2N0M0 şi T3N0M0
Std. 2B: T1N1M0 şi T1N2M0
160
Std. 3: T3N1M0 şi T4N0-1M0
Std. 4: T1-4N0-1M1
Leiomiosarcomul
Aceste tumori iau nastere din muschiul neted si de aceea sunt mai frecvente in cele 2/3 inferioare ale
esofagului din cauza prezentei stratului muscular neted de la acest nivel. Ele pot fi voluminoase si intraluminale
sau prezinta o crestere predominant exofitica. Daca se dezvolta o strictura tumorala seamana unui carcinom ca si
tumorile benigne omoloage, acestea pot produce o formatiune mediastinala posterioara langa care uneori se
calcifica si se poate excava.
Pe radiografia de torace poate fi observata o formatiune;
CT adesea evidentiaza arii cu densitate scazuta corespunzatoare necrozei centrale; tumora este hipervasculara pe
angiografie.
Melanomul malign
Melanomul malign poate metastaza la nivelul esofagului, insa se crede de asemenea ca se dezvolta ca o
tumora primara la nivelul esofagului, deoarce un mic procent din populatia normala au melanoblasti in interiorul
mucoasei [Link] sunt adesea tumori polipoide intraluminale voluminoase.
Limfomul
Limfomul esofagian este rar, si atunci cand este vizualizat este de obicei de tip limfom non-Hodgkin.
Limfomul primar esofagian seamana in general cu carcinomul esofagian, desi rareori se observa o nodozitate
difuza de-a lungul intregului esofag care poate sugera diagnosticul, sau poate dezvolta un nodul submucos care
ulcereaza. Limfomul poate simula acalazia daca exista infiltratie submucoasa a esofagului distal. Limfoamele
gastrice pot disemina in esofagul distal sau ganglionii limfatici mediastinali pot compresa si invada esofagul
mijlociu.
Invazia maligna extrinseca
Aceasta este vizibila cel mai frecvent la nivelul carinei, de la ganglionii maligni mediastinali, de obicei
secundara unui carcinom de bronhii sau de san. Cand se produce invazia directa,aceasta provine de obicei de la un
carcinom bronsic adiacent sau de la un carcinom tiroidian. Exista initial o indentatie regulata a esofagului si o
formatiune de tesut moale adiacent, insa si mucoasa poate fi eventual invadata si tumora se poate extinde
circumferential in jurul esofagului pentru a produce un aspect similar cu cel al carcinomului esofagian primar.
Metastazele hematogene ale esofagului sunt rare si cele mai multe provin de la un carcinom de san. Metastazele
submucoase ale esofagului distal care isi au originea la nivelul sanului, bronhiilor si pancreasului pot produce un
aspect similar cu cel din acalazie. O metastaza poate incepe ca un nodul submucos regulat care progreseaza spre o
leziune polipoida sau spre o strictura, ce poate aparea benigna sau maligna.

Bibliografie:
[Link] – Radiologia clinica a esofagului, [Link]. Bucuresti, 1977
[Link] Vasile – Tomodensitometrie de corp entier, a 2-a ed., Paris, 1990

161