 Punctele dureroase abdominale sunt următoarele:

 Xifoidian - în afecţiunile cardiei

 Epigastric - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale
 Cistic - la intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a coastelor
 Duodenal - la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic
 Piloric- imediat deasupra celui duodenal
 Solar - la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale, corespunde plexului solar
 Punctele mezenterice - de o parte și de alta a ombilicului
 Punctele apendiculare Mc Burney - la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte; Morris - la 2-3 cm
de ombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă; Lanz - la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei
bispinale
 Uterin - deasupra simfizei pubiene
 Punctele tubo-ovariene - în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul cu unghiul
arcadelor crurale.
Sindromul peritoneal acut cuprinde simptomele şi semnele determinate de
iritaţia chimică şi de invazia cavităţii peritoneale.
Acest sindrom înglobează un număr mare de afecţiuni. Se caracterizează printro durere abdominală,
instalată brusc şi are un impact major asupra stării generale care poate ajunge până la şoc. Manifestarea
comună întâlnită în bolile care fac parte din acest sindrom este reprezentată de contractură abdominală
secundară iritaţiei peritoneale. Etiologia sindromului de iritaţie peritoneală este reprezentată de
germeni, cum sunt Streptococul, Stafilococul și Escherichia coli, de unele substanţe chimice, de bilă şi de
acidul clorhidric care pătrund în cavitatea peritoneală pe diferite căi (Tabelul 1).
TBELUL 1. Căile de propagare şi cauzele sindromului peritoneal acut
- Perforaţia unui organ § Ulcer duodenal§ Ulcer gastric§ Apendicit㧠Cancer colonic § Diverticulită §
Colecistită acută § Diverticulită Meckel
- Ruptura unor colecţii § Colecţie splenică § Colecţie renală § Colecţie genital § Colecţie hepatica §
Colecţie pancreatică
- Plăgi penetrante
- Primitive § Peritonită bacteriană spontană
- Propagare de la o infecţie acută intraabdominală
- Iatrogene § După intervenţii chirurgicale
Elementul central de diagnostic îl reprezintă durerea abdominală difuză, şocogenă, cu debut brusc.
Examenul obiectiv: Aspectul tipic este al unui bolnav cu facies peritoneal, tegumente cu aspect teros,
cu respiraţie superficială, imobilizat cu coapsele flectate pe abdomen.
Inspecţie: Abdomenul este imobil, iniţial este retractat, ulterior apare o distensie abdominală
datorată ileusului secundar iritaţiei peritoneului parietal.
Palpare: Abdomenul este sensibil la palpare, pertele abdominal este „împăstat”, iar manevra
Blumberg este pozitivă. Ulterior se instalează contractura abdominală generalizată şi apare „abdomenul
de lemn”. Durerea din abdomenul acut este în mod caracteristic însoţită de contractura reflexă a
musculaturii abdominale denumită şi apărare musculară, corespunzătoare zonei supraiacente organului
afectat. Are caracter continuu şi este atât spontană cât şi exacerbată de palpare şi este asociată cu
hiperestezie cutanată. Pacientul cu abdomen acut evită orice mişcare, este imobil, spre deosebire de
pacientul cu colică abdominală care este agitat şi caută o poziţie antalgică.
Percuţie: Uneori se constată dispariţia matităţii hepatice cum se întâmplă în pneumo -peritoneu și sunt
prezente zone de matitate care alternează cu zone de sonoritate. Acestea sunt întâlnite mai frecvent în
ulcerele perforate.
Investigaţiile suplimentare trebuie adaptate în raport cu datele clinice. Radiografia abdominală simplă
pune în evidenţă pneumoperitoneul iar examenul tomographic este important întrucât furnizează
informaţii importante în privinţa etiologiei. Leucocitoza este prezentă în cazurile de apendicită,
diverticulită, de colecistită, în infarctul mezenetric şi în general în cazurile de abdomen acut chirurgical şi
uneori şi în cel medical.
Laparoscopia este o metodă atât de diagnostic dar şi terapeutică mai ales în evaluarea abdominală după
traumatisme, sau pentru explorarea cavităţii abdominale la femei cu sindrom dureros de fosă iliacă
dreaptă de cauză incertă. Laparoscopia se evită în peritonite, în sindroame aderenţiale şi în ocluzii.

Peritonita cronica- Rare, Tbc, micotica (Candida), Granulomatoasa post operator –datorita pulberii de
talc, Spontana primitiva a ciroticilor datorita autoinsamantarii
Sangerare oculta: pierdere zilnica de sg mai putin de 100 ml, neexprimata macroscopic (culoare scaun
normala), cauzeaza anemie in timp. Se solicita testul hemocult si e poz la pierderi de sg in scaun mai
mari de 10 ml pe zi. Cum recunoastem o hemoragie digestiva?
HEMATEMEZA= sange rosu/ zat de cafea (degradarea Hb la hematina)
MELENA= scaun negru ca pacura, moale, lucios. Min 100/150-200 ml sange, ce a stagnat min
6,8/14? Ore in intestin. Sediul: esofag- unghiul hepatic al colonului
RECTORAGIE= sangerare rectala
HEMATOCHEZIE= sange rosu +/- cheaguri
PALOARE- HD oculta?
SEMNE DE HIPOVOLEMIE
DD al HD: epistaxis (cauza la niv mucoasei nazale), hemoptizie, sangerare bucofaringiana, varsatura
biliara (pt diferentiere se foloseste rc Greggersen cu apa oxigenata, daca varsatura e hematemeza se
formeaza spuma, iar daca e varsatura biliara nu se intampla nimic)
Scaunul inchis la culoare se poate datora consumului de afine, sfecla rosie, administrare suplimente cu
Fe, Bi, carbune)

Aprecierea severitatii HD
HD usoare: pierdere < 500 ml
HD moderate: pierdere de 500- 1000 ml; anemie, TK, hTAo, lipotimie, paloare
HD severa: pierdere > 1500 ml; soc, sete, hipotens, frecv card mare
pierdere > 2000 ml- colaps
PARAMETRI CLINICI: PALOAREA, TAHCARDIA, HIPOTENSIUNEA (masurata in clino si ortostatism),
MUCOASE, JUGULARE suple, CONSTIENTA, DIUREZA
PARAMETRI BIOLOGICI: Hb, Ht, Leucocitoza, trombocite, uree etc

6. ETIOLOGIA HD
ESOFAG: esofagita, ulcer, tumori, rupturi, s Mallory-Weiss (efortul varsaturilor da sangerari esofagiene
inf, adica e HDS post varsatura), VE, hernie hiatala
STOMAC: ulcer, gastrita, eroziuni gastrice, s Mallory-Weiss, VG, gastropatie portala, angiodisplazii,
Rendu-Osler, Crohn
DUODEN: ulcer, duodenita, ampulom, boala inflamatorie intestinala
JEJUNO-ILEON tumori, ulceratii, Rendu Osler, enteropatii, BII, diverticul Meckel, sindrom carcinoid,
HTPo, tromboze de vase (a/v) mezenterice
COLORECTALE diverticuli, tumori, RUH (rectocolita ulcero-hemoragica, boala inflamatorie intestinala),
colita ischemica, angiodisplazii
VARIA: coagulopatii, trombocitopenii, vasculopatii, colagenoze, amiloidoza, limfoame
IATROGENE: AINS, cortizon, anumite citostatice, anticoagulante, antiagregante

HD “IATROGENA” Apare la cei ce fac abuz de AINS (5-10%). Risc crescut: varsta avansata, consum
concomitent de anticoagulante/ cortizon, istoric de sangerare
Cel mai frecvent sediu: antrumul gastric. Leziunile: esp eroziuni, rar ulceratii

Hemoragia digestivă superioară

 superior de unghiul lui Treitz
 variceala (varice esofagiene, gastrice, duodenal aparute la cei cu CH) si non-variceala (se vor
utiliza fotocoagularea laser, electrocauterizare, cauterizare)
 Prin hemoragie arteriala (Ulcer, Mallory-Weiss) sau venoasa (telangiectazii, angiectazii)
 Se manifesta prin hematemeza si/sau melena, fff rar hematochezie
 Trebuie solicitata endoscopia digestiva sup cat mai repede, chiar in sangerarea activa
 CAUZE DE HDS: Leziuni peptice ( ulcer, esofagita, gastrita, duodenita), Mallory-Weiss, HTPo,
AINS, Maformatii vasculare, Neoplasm esofagian, gastric, Boala Crohn
 ULCERUL PEPTIC- Cea mai frecventa cauza nonvariceala de HDS: UD, apoi UG. Cel mai mare risc
de sangerare il are UD posterior (penetrare in AGD sau APDS). Risc mai mare la consumul de
AINS; infectia cu HP; Mortalitate scazuta- 10%; resangerarea creste riscul mortalitatii
ED- criterii de apreciere a sangerarii (Forrest):
Risc crescut
• IA- sangerare activa • IB- curgere lenta • IIA- vas vizibil care nu sangereaza
• IIB- cheag aderent (care poate fi dislocat prin spalare sau aspiratie)
Risc scazut
• IIC- puncte plate, pigmentate, la baza • III- ulcere cu baza curata
CAUZE DE SANGERARE LA CIROTICI: VARICE ESOFAGIENE, VARICE GASTRICE, GASTROPATIA PORTALA
HIPERTENSIVA (Black-brown spots- endoscopic; puncte rosii, aspect de piele de sarpe), BOALA
ULCEROASA (frecvent la cirotici)

SANGERAREA VARICEALA
VARICELE= COLATERALE PORTOSISTEMICE, apar la nivelul jonct esogastrice, anorectale, dar pot aparea
si la niv gastric, duodenal, v omblilicala, alte zone ale int). 10-30% din HDS; apare la 25-35% dintre
cirotici
VE sunt mai pasibile de ruptura, daca: dimensiunea lor este mare; daca au puncte rosii, daca functia
hepatica este proasta; reasngerarea mai frecventa in primele 24 ore; periodicitate circadiana.
SINDROMUL MALLORY-WEISS = Ruptura longitudinala a mucoasei aflate la jonctiunea gastro-esofagiana.
Exterioizare prin hematemeza/melena; sangerare variata. Apare dupa efortul de varsatura/ tuse
! Semnul Russell (eroziuni pe fata dorsala a mainilor, in bulimia nervoasa)

MALFORMATII VASCULARE
LEZIUNEA DIEULAFOY- dilatarea arteriolara submuocasa; localizare in special in stomac, esp mica
curbura
ANGIODISPLAZIA INTESTINALA- dilatatii ale vaselor intestinale; frecvent asociata cu Sao
Telangiectazia hemoragica ereditara- angioame pe mucoasa bucala, buze, telangiectazii la niv fetei

SANGERAREA DIN LEZIUNI ESOFAGIENE: ESOFAGITA, DIVERTICULI ESOFAGIENI, HERNIA HIATALA,

TUMORI ESOFAGIENE (manifestata adesea prin disfagie progresiva, mai rar prin sangerari), SINDROM
BOOERHAVE (ruptura de esofag cauzata de efortul mare de varsatura)

CAUZE MAI RARE DE SANGERARE DIGESTIVA: Varice ectopice, Leziuni vasculare

e.g. stomac in pepene = ectazia vasculara gastrica antrala (pliuri longitudinale antrale ce contin vase ce
pleaca de la pilor)- colagenoze
Sangerarea din intestinul subtire: tumori (in special intre 30-50 ani), diverticul Meckel ( sub 25 ani)
ectazii vasculare (dupa 50 ani), Fistule aortoenterice etc.

Hemoragia digestiva inferioara

 Mai jos de jonctiunea duodeno-jeunala
 Se manifesta prin hematochezie si uneori poate aparea melena (in sangerare int subtire)
 Cauze: Diverticuloza (30-50%), Angiodisplazie (20-30%), Hemoroizi INTERNI si EXTERNI !!!, Colita
ischemica, infectioasa etc., Cancer, Polipi, Diverticul Meckel, Boli inflamatorii intestinale,
Malformatii vasculare, Infarct mezenteric etc.
DIVERTICULOZA: 50-70% dintre cei > 80 ani au diverticuli, Localizare > 90% pe colonul descendent si
sigmoid, Cei din colonul drept reprezinta 50-90% din sangerarea diverticulara. SIMPTOME VARIATE:
dureri abdominale, febra, semne de peritonita, sangerare digestiva inferioara (de regula se opreste
spontan sangerarea)

ANGIODISPLAZIA- se intalneste cu frecventa crescuta la pacientii cu ATS, IRen, Sao. Diferente fata de
sangerarea diverticulara origine venocapilara, deci…. Resangerare, Asemanare cu sangerarea
diverticulara, colon ascendent, incidenta creste cu varsta

MALFORMATII ARTERIOVENOASE: Frecventa lor creste cu varsta

VASCULITE (granulomatozaWegener, PAR, PAN)

INFARCT MEZENTERIC

TROMBOZA MEZENTERICA: Mult mai frecvent apare infarct mezenteric arterial decat venos; Cele mai
frecvente cauze sunt: cancer, conditii inflamatorii intraabdominale, postoperator, ciroza si HTPo, CO,
Trombofilia. Clinic: tromboza limitata la mucoasa: durere abdominala, diaree • ischemie transmurala:
sangerarea gastrointestinala (hematemeza, melena, hematochezie), perforatie, peritonita. • daca sunt
implicate v porta, sau splenica- VE, hipersplenism

POLIPOZA COLONICA: Polipi pediculati/ sesili. Asimptomatici- sangerare, inflamatie, neoplazie

• Polipoza colonica familiala- sute/mii de polipi. !Risc crescut de neo
• Sdr Peutz-Jeghers

CAUZE VASCULARE Colita ischemica (> 50 ani; rectoragie + diaree + durere abdominala); esp colonul
stang; surse de tromboza sau embolie; ulceratii, petesii, ulceratii longitudinale. Rectita radica-
telangiectazii + mucoasa fragila la atingere

Boala Crohn (tract digestiv), RUH (colon+rect) Boli inflamatorii intestinale

diaree + hematochezie + mucus + puroi+ rectoragii
Simptome sistemice (febra; scadere ponderala, eritem nodos, afte, uveita, artrita- SA, colangita
sclerozanta etc)

SANGERAREA DE INTESTIN SUBTIRE - Tumori: leiomioame, carcinoid, adenocarcinoame, limfoame,

sarcoame. Clinic: ocluzie intestinala, sangerare digestiva- uneori masiva

DIVERTICUL MECKEL – cauza benigna, in ileonul terminal, ultimii 100 cm ai ileonului. Mucoasa intestinala
acoperita de mucoasa gastrica/pancreatica. Neregresia ductului vitelin
Manifestari: hemoragie, obstructie, diverticulita, perforatie, neoplazie

TUMORI INTESTIN GROS Cancerele de colon drept, de regula, se manifesta prin: anemie, scadere
ponderala, diaree. Cancerele de colon descendent se manifesta prin: constipatie- ocluzie, scadere
ponderala. Cancerul de rect: constipatie, rectoragie

HEMOROIZI Hemoroizi interni (rect- HTPo) sau Hemoroizi externi (canal anal)
Simptome: durere, prurit, tromboza, sangerare: sange rosu, care “coafeaza” scaunul

CAUZE DE HD OCULTA: CARCINOM, INFLAMATIE, ESOFAGITA/GASTRITA/COLITA ULCERATIVA/BOALA

INFALAMATORIE INTESTINALA/COLITA, ULCER, SUFERINTE VASCULARE (ECTAZII, MALFORMATIA
VASCUALRA DIEULAFOY, HEMANGIOAME), HTPo- VARICE TIPICE SI COLONICE etc, STOMAC IN PEPENE
(WATWERMELONE), INFECTII PARAZITARE, TBC, MICROBIENE

INVESTIGATIE: EDS, EDI, ENTEROSCOPIA, ARTERIOGRAFIA SELECTIVA si SUPRASELECTIVA (aa mari,

sangerare activa; vase mici, nesangerande- nu), SCINTIGRAFIE -HEMATII MARCATE Tc99m,
LAPAROSCOPIE EXLORATORIE