Etiologie Mecanismele patogene care stau la baza

supuraţiilor perimaxilare sau ale spaţiilor

fasciale sunt6:
Regiunea oro-maxilo-facială este frecvent
sediul unor procese supurative. Amploarea 1. calea transosoasă prin care un proces
acestora este variabilă, de la infecţii limitate patologic periapical migrează de-a lungul
(abcesul spaţiului vestibular) până la infecţii de canalelor Hawers, ajungând subperiostal. După
o gravitate deosebită (flegmonul planşeului decolarea şi erodarea periostului apare tabloul
bucal), care poate pune în pericol viaţa clinic de supuraţie periosoasă sau de supuraţie
bolnavului. a spaţiilor fasciale primare. Procesul supurativ
Flora microbiană implicată în supuraţiile difuzează întotdeauna transosos, pe calea
cervico-faciale este polimorfă, mixtă şi minimei rezistenţe, respectiv pe direcţia în care
nespecifică (streptococi şi stafilococi gram- procesul alveolar are dimensiunea cea mai
pozitivi, bacterii gram-pozitive şi negative, redusă.
germeni aerobi şi anaerobi)2. Supuraţiile oro-
maxilo-faciale sunt în proporţie de 87% 2. calea submucoasă care esteîntâlnităîn
plurimicrobiene şi doar 13% monomicrobiene3. parodontopatiile marginale profunde sau în
Germenii cel mai frecvent implicaţi sunt accidentele de erupţie dentară. Colecţia
Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul supurată difuzează între os şi fibromucoasă
auriu şi Pseudomonas aeruginosa. Flora acoperitoare, dând naştere supuraţiilor
cauzală este dominată atât cantitativ cât şi periosoase sau de spaţii fasciale primare.
calitativ de germenii aerobi faţă de cei anaerobi4.
în saliva umană s-au depistat IO9 germeni 3. calea directă care este întâlnită în
într-un ml de salivă şi un număr de 300 de traumatismele cu retenţie de corpi străini
tulpini diferite5. Această floră microbiană precum şi în cazul “puncţiilor septice".
saprofită este responsabilă de antagonizarea
germenilor patogeni, ea incluzând şi numeroşi 4. calea limfatică în care infecţiile faringo-
germeni condiţionat patogeni. Aceşti germeni amigdaliene şi dento-parodontale difuzează
devin nocivi numai în condiţiile pierderii direct în ganglionii locali sau loco-regionali.
echilibrului între gazdă şi microbiocenoza
habituală sau în cazul pătrunderii lor la nivelul Supuraţiile din sfera oro-maxilo-facială
părţilor moi cervico-faciale. pot fi determinate de1:
Numărul şi virulenţa germenilor cauzali • patologia dento-parodontală
joacă un rol major în rapiditatea extinderii • complicaţiile tratamentelor stomatologice
procesului supurativ de-a lungul spaţiilor • complicaţiile anesteziei loco-regionale
fasciale. • complicaţiile extracţiei dentare
Streptococii generează enzime de tipul • traumatisme cranio-faciale
streptokinazei şi hialuronidazei, care depolime- • corpi străini pătrunşi accidental prin mucoasă
rizează fibrina şi substanţa fundamentală a sau tegumente
ţesutului conjunctiv de susţinere al gazdei. • stafilococii cutanate extinse la nivelul spaţiilor
Astfel se facilitează difuzarea infecţiei de-a fasciale învecinate
lungul planurilor anatomice, cu apariţia unui • litiaza glandelor salivare în stadiul de ”abces
tablou clinic de supuraţie difuză de tipul fleg- salivar”
moanelor. • osteomielita oaselor maxilare
în schimb, stafilococul auriu determină • infecţii faringo-amigdaliene
apariţia unei colecţii limitate (abces) deoarece • tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne
echipamentul său enzimatic include coagulaze (cu zone necrotice centrale) ce se pot suprain-
ce transformă fibrinogenul în fibrină, limitând fecta, extinzându-seîn spaţiile fasciale vecine.
astfel extinderea procesului supurativ. Procesul supurativ cantonat iniţial
periapical erodează corticală osoasă cea mai
subţire şi ajunge la nivelul părţilor moi
periosoase. Evoluţia spre o supuraţie periosoasă
sau spre o supuraţie a spaţiilor fasciale este
influenţată de relaţia topografică dintre locul în
care procesul supurativ a erodat corticală osoasă în lipsa tratamentului adecvat, supuraţia
şi inserţiile musculare de la nivelul maxilarului se extinde de la spaţiile fasciale primare la
sau mandibulei, sistematizată de Peterson7 spaţiile fasciale secundare. în cazul afectării
(Tabelul 2.1). acestora infecţia devine severă, iar complicaţiile
Spaţiile fasciale care pot fi afectate direct şi morbiditatea se amplifică.
de procesul supurativ după difuziunea sa Amploarea proceselor supurative depinde
transosoasă şi erodarea corticalei, se numesc şi de tipul şi virulenţa agentului patogen, de
spaţii fasciale primare. Ele sunt vecine cu poarta de intrare, intervalul scurs de la apariţia
zona proceselor alveolare ale maxilarului şi ale primelor simptome, starea loco-regională a
mandibulei. părţilor moi dar şi de statusul general şi
capacitatea de apărare a organismului.

Tabelul 2 1 ..
Locul unde Raportul
Dintele este perforată perforaţiei Muşchiul Localizarea
implicat corticală cu inserţiile implicat abcesului
osoasă musculare
Maxilar
Incisivul central vestibular inferior orbicularul gurii vestibular

vestibular inferior orbicularul gurii vestibular

Incisivul lateral palatinal palatinal

vestibular inferior ridicătorul unghiului gurii vestibul

Caninul vestibular superior ridicătorul unghiului gurii spaţiul canin

vestibular inferior buccinator vestibul

Premolarii palatinal palatinal

vestibular inferior buccinator

vestibul
Molarii vestibular superior buccinator
spaţiul bucal palatinal
palatinal

Mandibula
vestibular superior mental vestibul
Incisivii
vestibular inferior mental spaţiul mentonier
Caninul vestibular superior coborâtorul unghiului gurii vestibul
Premolarii vestibular superior buccinator vestibul
vestibular superior buccinator vestibul
Molarul 1 vestibular inferior buccinator spaţiul bucal
lingual superior milohiodian spaţiul sublingual

vestibul
vestibular superior buccinator
spaţiul bucal
vestibular inferior buccinator
Molarul 2 spaţiul sublingual
lingual superior milohioidian
spaţiul
lingual inferior milohioidian
submandibular

spaţiul
Molarul 3 lingual inferior milohioidian
submandibular
 Forme anatomo-patologice Abcesul

Din punct de vedere anatomo-patologic, Abcesul este o colecţie supurată limitată.

supuraţiile pot fi clasificate în: celulită acută, Necroza tisulară apare ca urmare a
celulită cronică, abces şi flegmon. microtrombozelor urmate de grave tulburări ale
microcirculaţiei sangvine dar şi ca urmare a
efectului direct al enzimelor bacteriene asupra
Celulita acută ţesuturilor. Granulocitele sunt atrase în zona
inflamată de leucotoxinele stafilococice şi
Celulita acută este expresia clinică a unei eliberează enzime proteolitice care lizează
inflamaţii seroase, presupurative şi reversibile. Se ţesuturile necrotice formându-se exsudatul
caracterizează prin vasodilataţie, creşterea purulent ce este delimitat de ţesuturile vecine
permeabilităţii vasculare, marginaţie leucocitară şi printr-o barieră piogenă cu numeroase
formarea unui exsudat proteic ce conţineîn etapele granulocite şi macrofage. Clinic tumefacţia
iniţiale un număr redus de celule inflamatorii. Clinic deformează regiunea, palparea este dureroasă
apare o tumefacţie dureroasă în dreptul factorului şi se decelează fluctuenţă (Fig. 7.2).
cauzal dentar cu tendinţă extensivă. Tegumentele Tegumentele acoperitoare sunt
acoperitoare sunt congestionate, iar starea congestionate, destinse şi lucioase. Starea
generală este moderat alterată, cu febră şi frison. generală este alterată cu febră, frison,
Celulita acută se poate remite spontan sau după tahicardie, tulburări ale diurezei. Tratamentul
suprimarea factorului cauzal şi antibioterapie. constă în incizia şi drenajul colecţiei supurate,
urmat de suprimarea factorului cauzal dentar.
Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare,
Celulita cronică momentîn care simptomatologia se ameliorează
parţial. Ele pot difuza în spaţiile vecine sau pot
Celulita cronică apare când organismul determina infecţii osoase nespecifice (osteită,
reuşeşte să stagneze inflamaţia acută şi să osteomielită).
neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului
inflamator, exsudatul se va îmbogăţi cu
numeroase leucocite şi fibrinogen dispus în
reţea. Clinic se constată un infiltrat păstos,
moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar
printr-un cordon fibros decelabil la palpare.
Starea generală nu este septică. Celulita cronică
se remite după suprimarea factorului cauzal
dentar (Fig. 7.1).
Flegmonul Principii generale
Flegmonul este o supuraţie difuză cu
de tratament în supuraţiile
caracter extensiv, în care nu există o colecţie oro-maxilo-faciale
supurată. Se caracterizează prin tromboză
septică vasculară, necrozăîntinsă cu apariţia de Considerăm necesară stabilirea următoare­
sfaceleşi prezenţa bulelor gazoase. Flegmoanele lor criterii în conduita terapeutică a supuraţiilor oro-
feţei (flegmonul planşeului bucal şi flegmonul maxilo-faciale:
difuz hemifacial) se remarcă printr-o tumefacţie 1. Supuraţia este o urgenţă medico-
masivă, dură („lemnoasă") cu crepitaţii gazoase, chirurgicală, iar tratamentul trebuie să fie
iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, precoce şi complex (chirurgical, antibioterapie,
cianotice sau livide. Starea generală este reechilibrare hidroelectrolitică).
marcată de prezenţa sindromului toxico-septic. 2. Incizia se practică în zone declive
Sindromul toxico-septic se instalează pentru a permite drenajul gravitaţional. Excepţie
atunci când la infecţie se asociază unul sau mai fac cazurile în care necesităţile estetice sunt
multe din următoarele semne: mari, inciziile fiind practicate în zone estetice.
3. Incizia nu se practică în zonele centrale
1. Generale ale tumefacţiei slab vascularizate.
• Temperatura mai mare de 38°C sau mai mică 4. Alegerea locului de incizie trebuie să
de 36°C ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o
• Alterarea statusului mental eventuală evoluţie în spaţiile fasciale vecine, de
• Alura ventriculară mai mare de 90 sau peste structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul
de două ori valoarea normală de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
• Tahipnee [Link] trebuie să faciliteze abordarea
• Edeme clinice spaţiilor fasciale afectate, dar şi a spaţiilor
• Hiperglicemie în absenţa diabetului fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraţiei.
2. Inflamatorii 6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a
• Leucocitoză sau leucopenie sau forme imature facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei
peste 10% purulente precum şi evacuarea ţesuturilor
• Proteina C reactivă sau procalcitonina necrozate.
depăşind de două ori valoarea normală 7. Disecţia practicată pentru drenaj este
boantă.
3. Hemodinamice 8. Drenajul supuraţiei se practică prefe­
• Tensiunea arterială sistolică mai mică decât 90 rabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă.
mm HG sau scăzută cu mai mult de 40% din Drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei
valoarea normală purulente dar şi spălăturile antiseptice. Tuburile
de dren se menţin 24-72 de ore, până când
4. Disfuncţii de organ (insuficienţă secreţia purulentă diminuează semnificativ sau
pulmonară, hepatică, renală, cerebrală) nu mai este prezentă în plagă.
• Hipoxie arterială 9. Spălăturile antiseptice efectuate sunt
• Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) unidirecţionale.
• Creatinină mai mare de 2 mg/dl 10. Tratamentul cauzal poate fi conser­
• Trombocite mai puţin de 100.000/mm3 vator sau radical, în funcţie de amploarea
procesului supurativ, dar şi de starea dintelui
5. Scăderea perfuziei tisulare cauzal ce se apreciază în urma examenului clinic
şi radiologic.
Tratamentul va urmări reechilibrarea stării Tratamentul conservator al dintelui cauzal
generale a pacientului, incizia şi drenajul tuturor constă în chiuretajul periapical cu rezecţie apicală
spaţiilor fasciale implicate în procesul supurativ şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii, el se
difuz şi îndepărtarea factorului cauzal dentar. aplică numai după remiterea fenomenelor
Flegmoanele tratate necorespunzător au o inflamatorii acute. Această procedură terapeutică
evoluţie letală, extinzându-se rapid spre baza este precedată de drenajul endodontic ce se
craniului sau mediastin. efectuează în timpul episodului acut.
 Tratamentul radical constă în extracţia Clasificarea infecţiilor
dintelui cauzal şi îndepărtarea prin chiuretaj a
leziunii periapicale.
oro-maxilo-faciale
11. Tipul de anestezie pentru incizia A. Infecţii nespecifice
supuraţiilor se alege după anumite criterii: î. Infecţii periosoase
Anestezia loco-regională este indicată
• spaţiul vestibular
în următoarele situaţii:
• abcese periosoase fără implicarea spaţiilor • spaţiul palatinal
fasciale secundare; • spaţiul corpului mandibular
• în cazul pacienţilor care refuză anestezia 2. Infecţiile spaţiilor fasciale
generală; a) primare maxilare
• în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare • bucal
generală alterată, când anestezia generală este
• canin
contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o
• infratemporal
urgenţă;
Anestezia generala este indicată în b) primare mandibulare
următoarele situaţii: • bucal
•abcese de spaţii fasciale; • submandibular
• în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, • submentonier
când este necesară explorarea spaţiilor fasciale • sublingual
învecinate; c) secundare
• pacienţi necooperanţi, inclusiv copii cu vârste
• maseterin
sub zece ani;
12. Antibioterapia se asociază • pterigomandibular
tratamentului chirurgicalîn următoarele situaţii: • temporal superficial şi profund
• pacienţi imunocompromişi; • laterofarigian
• pacienţi în vârstă; • prevertebral
• supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă; • parotidian
• supuraţii în spaţiile fasciale secundare, pro­ d) localizări particulare
funde, multiple;
• abcesul limbii
• supuraţii perimandibulare cu evoluţieîndelun-
gată; • abcesul orbitei
• stare generală alterată, cu febră peste 38° C, 3. Supuraţii difuze
tulburări de respiraţie; • flegmonul planşeului bucal
13. Antibioterapia de primă intenţie • flegmonul difuz hemifacial
utilizează antibiotice uzuale, de preferinţă în 4. Fasciite necrozante
asociere eficace pe flora aerobă şi anaerobă.
14. Antibioterapia ţintită conform
5. Limfadenite
antibiogramei se indică în următoarele condiţii:
• acute
• tratamentul iniţial antibiotic ineficient;
• evoluţie rapidă severă, după antibioterapia de • cronice
primă intenţie şi tratament chirurgical; 6. Infecţii osoase
• supuraţii care interesează spaţiile fasciale • osteoperiostită
secundare, profunde, multiple; • osteită
• pacienţi cu alergie la antibioticele uzuale • osteomielită
administrate empiric; - supurată acută
• pacienţii în vârstă, imunocompromişi sau cu - supurată cronică
afecţiuni sistemice; - nesupurată
• supuraţii perimandibulare (risc de osteomie­
• osteonecroză
lită);
• supuraţii trenante, cu evoluţie îndelungată, cu B. Infecţii specifice
repetate tratamente antibiotice în antecedente; 1. Actinomicoză
15. Vindecarea plăgilor chirurgicale se va 2. Sifilis
realiza per secundam. 3. TBC
 Infecţii periosoase abcesele vestibulare care au ca punct de plecare
molarii mandibulari pacienţii prezintă trismus.
Starea generală este discret alterată cu febră
Infecţiile periosoase pot fi cantonate în moderată şi agitaţie.
următoarele spaţii:
• spaţiul vestibular;
• spaţiul corpului mandibulei; Diagnostic diferenţial
• spaţiul palatinal; • chistul de maxilar în faza de
exteriorizare, al cărui tablou clinic nu include
semne inflamatorii;
Spaţiul vestibular • chistul de maxilar suprainfectat, în care
deformarea osoasă precede semnele
Delimitare inflamatorii, iar examenul radiologic precizează
diagnosticul;
• medial: mandibulă sau maxilarîmpreună cu
periostul acoperitor; Tratament
• lateral: mucoasa vestibulară;
• superior: m. buccinator; Tratamentul constă în incizia şi drenajul pe
• anterior: muşchii intrinseci ai buzelor; cale orală a colecţiei supurate, urmată după
• posterior: spaţiul maseterin şi laterofaringian; rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute de
tratamentul dintelui cauzal (extracţie sau
Etiologie tratament chirurgical conservator). Incizia va fi
plasată longitudinalîn vestibulul bucal, decliv de
Supuraţiile spaţiului vestibular sunt colecţia supurată. Astfel, inciziile din vestibulul
consecinţa exteriorizării infecţiilor periapicale. superior sunt localizate cât mai aproape de
Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi fibromucoasă fixă, în timp ce inciziile din
localizată: vestibulul inferior sunt cantonate cât mai aproape
• deasupra inserţiei m. buccinator la de fundul şanţului vestibular. După evacuarea
mandibulă în zona posterioară; colecţiei supurate se va plasa o lamă de dren
• deasupra inserţiei m. mental la mandibulă pentru 24-48 de ore. Inciziile plasate incorect pot
în zona anterioară; leza structuri anatomice din vecinătatea
• sub inserţia m. buccinator la maxilar în apexurilor dinţilor cauzali. Astfel poate fi lezat sau
zona posterioară; secţionat nervul infraorbital când abcesul
• sub inserţia m. ridicător al buzei şi aripii vestibular a avut ca punct de plecare caninul
nasului la maxilar în zona frontală; maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat în
timpul inciziei unui abces vestibular al cărui dinte
Aspecte clinice cauzal este unul din premolarii mandibulari.
Tratamentului chirurgical i se asociază
Din punct de vedere evolutiv, putem analgezice şi AINS. Antibioterapia se va
surprinde două faze: subperiostală şi submucoasă. administra doarîn cazul în care starea generală
Faza subperiostală este dominată de a pacientului sau afecţiunile asociate o impun.
dureri intense, continue, date de distensia
periostului. Fibromucoasă corespunzătoare
dintelui cauzal este congestionată şi
edemaţiată, decelându-se o tumefacţie fără
limite precise, dureroasă la palpare (Fig. 7.3).
în faza submucoasă durerile scad în
intensitate, tumefacţia capătă un caracter
localizat decelându-se la palpare o zonă de
fluctuenţă. Edemul inflamator de însoţire ne
poate orienta spre stabilirea factorului cauzal
dentar. De exemplu aspectul de „buză de tapir“
apare când punctul de plecare al supuraţiei este
reprezentat de dinţii frontali maxilari. în
Spaţiul palatinal Diagnostic diferenţial

•chistul maxilar suprainfectat, în care

Procesele supurative palatinale pot fi simptomatologia acută se supraadaugă unei
localizate mai frecvent la nivelul palatului dur şi deformări care a evoluat timp îndelungat, iar
mai rarîn vălul palatin. imaginea radiologică evidenţiază o radiotrans-
parenţă bine delimitată;
Delimitare • formaţiuni tumorale ale fibromucoasei
palatinale sau ale osului maxilar - nu
Abcesele palatinale sunt delimitate cra­ prezintă semne inflamatorii;
nial de palatul dur şi caudal de periost. Evoluţia • goma luetica- se încadrează în simptomato­
supuraţiilor este limitată de prezenţa arcadelor logia generală a afecţiunii de bază, examenele
dentare plasate anterior şi lateral, iar rafeul serologice confirmând diagnosticul;
median împiedică extinderea infecţiei
contralateral. Tratament

Etiologie Incizia şi drenajul abceselor palatinale

sunt grevate de riscul lezării arterei palatine şi
Supuraţiile spaţiului palatinal au ca punct arterei incisive. Traiectul inciziei va menaja
de plecare incisivul lateral maxilar, rădăcinile vasele menţionate. Există mai multe variante de
palatinale ale premolarilor şi molarilor maxilari. plasare a inciziei în funcţie de locul unde este
(Fig. 7.4) cantonată colecţia supurată. Astfel, incizia va fi
plasată marginal la nivelul festonului gingival,
Aspecte clinice dacă colecţia supurată evoluează spre marginea
liberă a mucoasei. După incizie se va pătrunde
La nivelul palatului se observă o tumefacţie cu decolatorul până la nivelul colecţiei supurate.
hemisferică, elastică, extrem de dureroasă, cu Evoluţia supuraţiei spre linia mediană va
fluctuenţă la palpare în zona centrală. (Fig. 7.5) necesita o incizie cu excizia unei porţiuni din
Fenomenele dureroase sunt asemănă­ mucoasa palatinală „în felie de portocală11. Ea va fi
toare ca amploare cu cele din faza subperiostală plasată spre linia mediană evitând lezarea
a abcesului vestibular. pachetului vasculo-nervos palatinal mare. După
Evoluţia nefavorabilă a abcesului incizie colecţia se drenează cu o meşă iodoformată
palatinal este marcată de extinderea supuraţiei pentru a evita acolarea prematură a marginilor
spre vălul palatin, când pacientul va prezenta inciziei. O atenţie deosebită se va acorda
disfagie, disfonie, dispnee şi alterarea stării supuraţiilor palatinale produse de chisturi
generale. radiculare sau foliculare suprainfectate de
dimensiuni mari. în aceste cazuri o incizie mediană
„în felie de portocală" complică tratamentul
definitiv al formaţiunii chistice, favorizând apariţia

Figura 7.4. Abcesul palatinal - erodarea Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
corticalei palatinale. palatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)
unei comunicări buco-nazale sau buco-sinusale. Diagnostic diferenţial
Un drenaj eficient al colecţiei supurate nu
necesită antibioterapie, cu excepţia unor • abcesul de spaţiu submandibular, în
pacienţi cu afecţiuni generale asociate. care tumefacţia este situată în treimea
Tratamentul va cuprinde de asemenea posterioară a corpului mandibular sub
suprimarea factorului cauzal dentar. marginea bazilară;
• adenita supurată submandibulară, în
care debutul este nodular;
Spaţiul corpului mandibular • tumori suprainfectate ale corpului
(abces peribazilar, perimandibular mandibular, în care examenul radiologic
extern, “semilunar") este caracteristic;

Delimitare Tratament
Spaţiul corpului mandibular este un Tratamentul este chirurgical şi
spaţiu virtual plasat între marginea bazilară şi medicamentos. Incizia cutanată cu lungimea de
periostul acoperitor. 3-5 cm este plasată submandibular, decliv de
colecţia supurată la două lăţimi de deget sub
Etiologie marginea bazilară evitând astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Această supuraţie recunoaşte drept Incizia interesează tegumentul şi ţesutul
etiologie parodontitele apicale acute, chisturile celular subcutanat, apoi se secţionează platisma
suprainfectate şi parodontopatiile marginale şi fascia cervicală superficială permiţând astfel
acute ale premolarilor şi molarilor mandibulari. accesul la colecţia supurată. Palparea
(Fig. 7.6) instrumentală decelează zonele rugoase,
deperiostate ale corpului mandibular. Se vor
Aspecte clinice plasa două tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menţine 24 - 48 de ore, pe care se vor
Examenul cervico-facial relevă o realiza irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentul
tumefacţie ce face corp comun cu marginea medicamentos va fi reprezentat de antibiotice,
bazilară şi nu permite palparea acesteia spre analgezice şi AINS.
deosebire de abcesul paramandibular. După dispariţia fenomenelor inflamatorii
Tegumentele sunt congestionate, destinse şi acute şi remisia trismusului se va îndepărta
lucioase, decelându-se fluctuenţă la palpare. factorul etiologic (extracţia dintelui cauzal).
(Fig. 7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evidenţiază congestia, edemaţierea
şi împăstarea mucoasei în dreptul dintelui
cauzal. Starea generală este alterată cu febră şi
tahicardie.

Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenţierea factorului
cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Infecţiile spaţiilor fasciale superioară şi ajunge în mediastinul superior,
unde continuă adventicea esofagului şi traheei.
Fascia viscerală se prelungeşte la nivelul
Extinderea procesului supurativ dincolo muşchilor constrictori ai faringelui, căpătând
de barierele anatomice ale spaţiului vestibular denumirea de fascia bucofaringiană.
(inserţiile m. buccinator, m. milohioidian, m. Partea posterioară a fasciei cervicale
orbicular al buzelor) duce la implicarea spaţiilor profunde înveleşte artera carotidă, vena jugulară
fasciale. internă şi nervul vag şi formează teaca carotică.
Acest proces se desfăşoară pe direcţia Ea se continuă posterior, luând denumirea de
minimei rezistenţe, adică de-a lungul ţesutului fascie prevertebrală şi fascie alară.
conjunctiv lax şi al planurilor fasciale. Fascia prevertebrală înveleşte în totalitate
Viscerele de la nivelul capului şi gâtului musculatura posterioară a gâtului (cu excepţia m.
suntînvelite de fascii. Fascia cuprinde două mari trapez) şi partea cervicală a coloanei vertebrale. Ea
porţiuni cea superficială şi cea profundă. seîntinde de ta baza craniului şi până la diafragm,
Fascia superficială acoperă m. platisma unde comunică cu mediastinul posterior.
(la nivelul gâtului), muşchii mimicii (sistemul Fascia alară seîntinde de la baza craniului
musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) şi m. la nivelul lui C6 la T4 unde se uneşte cu fascia
epicranian al scalpului (galea aponevrotică). buco-faringiană a porţiunii mijlocii a F.C.P. Intre
Fascia cervicală profundă (FCP) se împarte fascia alară şi prevertebrală se delimitează
într-o porţiune anterioară, mijlocie şi posterioară, “spaţiul de risc"sau spaţiul 4 după Grodinsky
învelind muşchi, vase, nervi şi viscere la nivelul şi Holyoke. Prin spaţiul 4, o supuraţie de la
gâtului, fiind situată profund de m. platisma nivelul capului şi gâtului poate difuza rapid în
întinzându-se de la baza craniului până la nivelul torace. Fisuri în fascia alară permit extinderea
bazei gâtului. Inferior fascia cervicală profundă infecţiilor de la spaţiul laterofaringian la cel
se continuă cu structurile mediastinale ale retrofaringian şi de aici la spaţiul prevertebral.
toracelui prin apertura toracică superioară. Peterson7 clasifică spaţiile fasciale în trei
Porţiunea anterioară a fasciei cervicale grupe:
profunde este plasată suprahioidian şi înveleşte • spaţii fasciale primare maxilare (bucal, canin,
mandibula, muşchii masticatori şi glanda infratemporal);
parotidă (fascia parotideo-maseterină)8. • spaţii fasciale primare mandibulare (bucal,
Porţiunea mijlocie a fasciei cervicale submandibular, submentonier, sublingual);
profunde înconjoară muşchii infrahioidieni, dar • spaţii fasciale secundare (maseterin, pterigo­
şi traheea, laringele, esofagul, glanda tiroidă, mandibular, temporal superficial şi profund,
nazo-, oro- şi laringo-faringele, luând denumirea laterofaringian, prevertebral);
de fascie viscerală. Ea trece prin apertura toracică

abces

ramul marginal mandibular

Figura 7.7. Reprezentarea schematică a plasării liniei de incizie submandibulară, pentru a evita
lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
 Infecţiile spaţiilor fasciale
primare maxilare

Spaţiul bucal

Delimitare
• medial: m. buccinator ce se inseră la
nivelul maxilarului şi mandibulei;
• lateral: tegumentul;
• superior: arcul zigomatic;
• inferior: spaţiul corpului mandibulei şi
spaţiul submandibular;
• anterior: m. zigomatic mare, m. coborâtor
al unghiului gurii, spaţiul infraorbital;
• posterior: rafeul pterigomandibular şi
spaţiul maseterin;
Luând în considerare criteriile anatomo-
clinice, regiunea bucală este subîmpărţită în
spaţiul genian şi spaţiul paramandibular
(porţiunea inferioară a spaţiului bucal).

Spaţiul genian
Spaţiul genian este împărţit de m.
buccinator, ce se comportă ca o diafragmă într-un
compartiment lateral şi unul medial. Compar­
timentul lateral (extern) este plasatîntre tegument
şi buccinator, iar compartimentul medial (intern)
este situat între buccinator şi mucoasa jugală.

Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraţiile
spaţiului bucal pot fi infecţiile dento-
parodontale ale molarilor maxilari şi mandi­
bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).

c Spaţiul bucal
Figura 7.8. a - dinţii cauzali;
b, c - localizarea abcesului de spaţiu genian,
în raport cu m. buccinator.
Aspecte clinice Diagnostic diferenţial

Examenul clinic obiectivează o tumefacţie • celulita geniană dată de Haemophilus

voluminoasă a regiunii geniene care este iniţiat influenzae, care este o infecţie neodontogenă
fermă apoi devine păstoasă, iar pe măsură ce se a spaţiului bucal, deseori extinzându-se spre
produce exteriorizarea procesului supurativ, se regiunea orbitală. Tabloul clinic este asociat
constată fluctuenţă; marginea bazilară rămâne frecvent cu o infecţie a căilor respiratorii
accesibilă palpării. superioare sau cu o otită medie, ea apărând la
Tegumentele acoperitoare sunt conges­ copii cu vârste cuprinse între trei luni şi trei
tionate, destinse şi lucioase. Edemul de vecină­ ani. Tumefacţia se întinde de la marginea
tate şterge reliefurile faciale întinzându-se spre bazilară până la regiunea infraorbitală,
regiunea palpebrală, temporală, parotideo- tegumentele acoperitoare fiind congestionate.
maseterină şi submandibulară. Dacă punctul de Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus
plecare este reprezentat de molarii mandibulari, influenze este doar medical (antibioterapie,
trismusul este prezent. Mucoasa jugală este rehidratare), incizia şi drenajul nu sunt
congestionată, edemaţiată în dreptul dintelui recomandate;
cauzal, amprentele lăsate de faţa vestibulară a • flegmonul difuz hemifacial are o duritate
dinţilor laterali fiind prezente. Starea generală „lemnoasă" fiind asociat cu o stare generală
este alterată cu febră, frison, tahicardie (Fig. 7.9). toxico-septică;
• adenite geniene supurate - au un debut
nodular;
•formaţiuni tumorale benigne (lipoame,
angioame, limfangioame), sau maligne - nu
prezintă semne inflamatorii;
• chist sebaceu genian suprainfectat;

Tratament
Tratamentul chirurgical implică incizia şi
drenajul colecţiei supurate precum şi suprimarea
factorului cauzal dentar. Drenajul optim se
realizează pe cale cutanată submandibulară.
Incizia este plasată sub rebordul mandibular cu
două lăţimi de deget şi paralel cu acesta, pentru a
Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de evita lezarea ramului marginal mandibular al
spaţiu genian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) nervului facial. Drenajul oral al colecţiei supurate
are indicaţii restrânse şi poate fi efectuat plasând
incizii în vestibulul superior respectivîn cel inferior.
Disecţia boantă va dezinsera m. buccinator de pe
maxilar şi mandibulă permiţând accesulîn spaţiul
bucal. Incizia plasată în vestibulul superior nu
trebuie să lezeze canalul Stenon.
Abordul oral nu permite un drenaj eficient al
spaţiului bucal, dar în cazul unor exigenţe
fizionomice din partea pacientului rămâne ca
opţiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient
şi a necesităţii unui abord cutanat utterior.
Indiferent de calea de abord aleasă, drenajul se
realizează cu tuburi de politen pereche fixate prin
sutură şi menţinute 24 - 72 ore. Tratamentul
implică de asemenea suprimarea factorului cauzal
dentar, antibioterapie, analgezice şi AINS.
Spaţiul paramandibular La palpare în grosimea obrazului se
decelează un cordon ce leagă tumefacţia din
obraz de capuşonul de mucoasă ce acoperă
Abcesul spaţiului paramandibular se mai molarul de minte, iar la presiune pe colecţia
numeşte şi abces buccinato-maxilar sau abces supurată se evacuează o secreţie purulentă pe
migrator al obrazului şi este o supuraţie a sub capuşonul dintelui cauzal. Examenul oral
porţiunii inferioare a spaţiului bucal. este dificil datorită trismusului.

Etiologie Tratament
Cauza cea mai frecventă a abceselor spaţiului Abordul se alege în funcţie de evoluţia
paramandibular este reprezentată de pericoro- orală sau cutanată a procesului supurativ.
naritele supurate ale molarului de minte inferior. Incizia cutanată de 2-3 cm este plasată
Procesul septic migrează prin spaţiul delimitat de submandibular decliv de colecţia supurată,
faţa externă a corpului mandibular şi m. buccinator interesând strict tegumentul şi ţesutul celular
până la nivelul spaţiului celular al obrazului, putând subcutanat. După evacuarea secreţiei purulente
evolua oral, medial de m. buccinator, în dreptul se fixează două tuburi de dren la tegument.
premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanatIncizia orală este plasată orizontal în vestibulul
după traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10) inferiorîn dreptul premolarilor. După evacuarea
Aspecte clinice secreţiei purulente se plasează o lamă de dren.
Tratamentul chirurgical este asociat cu cel
După un episod de pericoronarită supurată medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).
a molarilor de minte inferiori apare o colecţie Remisia fenomenelor inflamatorii acute este
supurată bine delimitată, care poate fi localizată urmată de extracţia molarului de minte cauzal.
în funcţie de evoluţie la nivelul mucoasei din
dreptul premolarilor inferiori sau genian inferior,
în ambele cazuri părţile moi acoperitoare sunt
modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)

Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul Figura 7.U. Aspect clinic al unui abces
paramandibular este molarul de minte inferior. paramandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Spaţiul canin Aspecte clinice

Delimitare Pacientul prezintă o tumefacţie ce şterge

• medial: oasele nazale; şanţul nazo-genian extinzându-se superior până
• lateral: spaţiul bucal; la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior
• superior: marginea infraorbitală; până la nivelul limitei anterioare a spaţiului
• inferior: m. ridicător al buzei superioare şi al bucal reprezentat de m. zigomatic mare şi m.
aripii nasului; coborâtor al unghiului gurii.
• anterior: tegument; La examenul clinic se constată o
• posterior: os maxilar; tumefacţie în aria paranazală şi geniană
anterioară, dureroasă la palpare. Lipsa
tratamentului duce la extinderea tumefacţiei la
Etiologie
nivelul buzei superioare şi spre orbită, edemul
Supuraţiile acestui spaţiu sunt inflamator determinând închiderea parţială sau
determinate de procese periapicale ale caninilor totală a fantei palpebrale. în faza subperiostală,
maxilari, care prin evoluţie extensivă erodează datorită periostului gros şi aderent din această
corticală osoasă deasupra inserţiei m. ridicător zonă, durerile nu cedează la analgeticele uzuale.
al unghiului gurii (Fig. 7.12). Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse şi lucioase, iar la
examenul oral, în dreptul dintelui cauzal este
prezentă o tumefacţie situată în fundul de sac
vestibular acoperită de o mucoasă congestionată.

Complicaţii
Procesul infecţios se poate extinde spre
regiunile vecine, după traversarea m. buccinator
şi a musculaturii mimicii sau spre sinusul
maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral
al acestuia.
Supuraţiile spaţiului canin pot duce la
apariţia unor trombi septici în vena angulară,
care urmând traiectul venelor oftalmice
superioare şi inferioare pot ajunge la nivelul
sinusului cavernos. Afectarea secundară a venei
angulare este sugerată clinic de o congestie a
tegumentului în unghiul intern al ochiului, iar la
palpare se decelează un cordon ferm în
profunzime (vasul trombozat).
Această complicaţie rară, dar posibilă,
tromboflebita sinusului cavernos poate avea o
evoluţie letală. Diagnosticul se pune pe seama
anamnezei şi a examenului clinic, iar eviden­
ţierea factorului cauzal dentar se face în urma
examenului radiologic.

Tratament
Drenajul spaţiului canin se realizează prin
plasarea unei incizii în vestibulul superior în
dreptul dintelui cauzal. Disecţia boantă se va
face în sens cranial, dezinserând m. ridicător al
unghiului gurii. Această manoperă se va face cu
grijă, evitând lezarea nervului infraorbital şi a
ramurilor sale nazale, orbitale şi labiale. Pentru Spaţiul infratemporal
menţinerea drenajului se fixează un tub de
politen la mucoasă. Antibioterapia este necesară
Delimitare
din cauza riscului de diseminare orbitală sau • superior: baza craniului;
cerebrală a infecţiei. • lateral: ramul mandibulei, tendonul m.
Incizia cutanată se practică în mod cu temporal;
totul excepţional, numai în cazulîn care procesul • medial: muşchii pterigoidieni;
supurativ a străbătut inserţiile musculare, • inferior: inserţia inferioară a m. pterigoidian
exteriorizându-se subcutan cu iminenţă de lateral;
fistulizare. • anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
în acest caz incizia se plasează pe locul de Posibilităţile de extensie a procesului
maximă bombare, având un traiect orizontal, iar supurativ cantonat în spaţiul infratemporal sunt
cu pensa Pean boantă se pătrunde în prezentate în Figura 7.13.
profunzime sub inserţiile musculare până la
nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat
Etiologie
prin tub (lama de dren) fixat prin sutură şi
menţinut 24-72 de ore. Supuraţiile spaţiului infratemporal recunosc
După remisia fenomenelor acute se drept cauză: puncţii anestezice la tuberozitate (a
instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau nervilor alveolari superiori şi posteriori), ce nu
conservator). respectă condiţiile de asepsie şi antisepsie, puncţii
sinusale greşit efectuate, infecţii dento-
parodontale ale molarilor superiori şi difuzarea
infecţiilor din spaţiile vecine. (Fig. 7.14).

Figura 7.14. a - dinţii cauzali; b - localizarea

abcesului de spaţiu infratemporal
Aspecte clinice Diagnostic diferenţial
Debutul este marcat de alterarea stării
generale asociată cu trismus, reacţie acută • tumorile de fosa infratemporalâ, care au
ganglionară loco-regională, ascensiune termică o evoluţie tentă şi nu prezintă fenomene
inflamatorii acute;
şi hemicranii de intensitate medie.
• nevralgii de trigemen, în care caracterul
Procesul supurativ fiind plasat profund
durerii este specific;
este mult timp mascat de structurile anatomice
învecinate. în stadii avansate se decelează un
edem colateral, plasat în regiunea temporală, Tratament
care duce ta dispariţia reliefului ridicat de arcada
temporo-zigomatică, ce apare înfundată. Extin­ Incizia orală este indicată în supuraţii
derea edemului inflamator periorbital duce la limitate şi va fi plasată perituberozitar,
închiderea totală sau parţială a fantei pătrunzându-se cu decolatorul sau pensa în
palpebrale. profunzime în contact permanent cu osul până
Examenul oral relevă o bombare în fundul ia nivelul colecţiei supurate. Manevrele vor fi
de sac vestibular superior, posterior de creasta blânde, evitând prin explorări repetate lezarea
zigomatico-alveolară, mucoasa acoperitoare plexului venos pterigoidian şi/sau a arterei
fiind congestionată. Palparea regiunii maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi
perituberozitare este extrem de dureroasă, de dren sau lamă de cauciuc fixate la mucoasă şi
uneori însă această manevră este imposibil de menţinute 24-72 de ore.
efectuat, datorită trismusului intens şi a Abordul cutanat este indicat în cazul
tumefacţie! părţilor moi geniene. supuraţiilor cu caracter extensiv şi cu trismus
Difuzarea procesului supurativ spre persistent sau când evoluţia după abordul oral
caudal prin bombarea peretelui lateral al este nefavorabilă. Incizia va fi plasată atât
faringelui se manifestă prin disfagie, iar cranial cât şi caudal faţă de procesul supurativ,
trismusul persistent semnalează interesarea şi a permiţând drenajul colecţiei supurate, dar şi
spaţiului pterigomandibular (Fig. 7.15). explorarea spaţiilor vecine.

Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de

spaţiu infratemporal: a, b - aspect clinic
cervico-facial; c - aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Incizia plasată cranial va fi localizată Infecţiile spaţiilor fasciale
temporal, suprazigomatic şi/sau subzigomatic. Se
pătrunde cu pensa Pean în direcţie antero- primare mandibulare
inferioară, ghidat de fascia temporală, până la
nivelul spaţiului infratemporal. Această cale nu
Spaţiul bucal
poate asigura singură un drenaj eficient şi de
aceea se asociază cu incizii orale plasate în A fost expus în cadrul infecţiilor spaţiilor
vestibulul superior şi cu incizii cutanate plasate fasciale primare maxilare.
submandibular, care comunică între ele. Drenajul
se realizează cu ajutorul tuburilor de cauciuc
fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale Spaţiul submandibular
şi cu cealaltă extremitate la nivelul inciziei din Delimitare
vestibulul superior, realizând un „sifonaj“.
Incizia plasată caudal va fi localizată sub­ • medial: m. milohioidian, m. hioglos,
mandibular la două lăţimi de deget sub marginea m. stiloglos;
bazilară pentru a menaja ramul marginal al man­ • lateral: tegument şi m. platisma;
dibulei din nervul facial. După secţionarea tegu­ • superior: mandibula, m. milohioidian,
mentului, ţesutul celular subcutanat şi platisma se m. maseter;
explorează pe rând spaţiul submandibular şi • inferior: osul hioid;
spaţiul laterofaringian, apoi se deschide spaţiul • anterior: pântecele anterior al m. digastric,
infratemporal dând pensei Pean o direcţie supero- spaţiul submental;
medială. Drenajul se realizează cu tuburi de politen • posterior: pântecele posterior al m. digastric,
pereche fixate la tegument pentru fiecare spaţiu m. stilohioidian;
deschis şi se fac irigaţii cu soluţii antiseptice timp Porţiunea posterioară a spaţiului
de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice, submandibular, cunoscută şi sub denumirea de
antiinflamatorii şi analgezice. „recesus" este plasată distal de m. milohioidian
Trismusul va necesita mecanoterapie şi despărţită de cavitatea orală doar prin
activă sau pasivă (pană, dispozitiv Heister). După mucoasa planşeului bucal.
dispariţia fenomenelor acute este obligatorie
atitudinea radicală faţă de dinţii cauzali.
Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaţiu
submandibular îl constituie infecţiile dento-
parodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la
rădăcina mezială a molarului unu, aceasta fiind
situată în general deasupra inserţiei m.
milohioidian), litiaza glandei submandibulare,

Figura 7. 16. Dinţii cauzali şi localizarea

abcesului de spaţiu submandibular, procesul
patologic periapical erodează corticală internă
sub inserţia m. milohioidian
precum şi adenitete supurate ce au efracţionat Diagnostic diferenţial
capsula fuzând în întregul spaţiu. Supuraţiile
spaţiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, • litiaza submandibulară supurată
infratemporal) se pot extinde şi ele la nivelul („abcesul salivar"), în care tumefacţia este
spaţiului submandibular (Fig. 7. 16). ritmată de alimentaţie şi se evacuează
Dinţii cauzali şi localizarea abcesului de secreţie purulentă prin caruncula salivară la
spaţiu submandibular, procesul patologic presiunea exercitată pe glandă;
periapical erodează corticală internă sub inserţia • abcesul spaţiului corpului mandibular
m. milohioidian. ce manşonează marginea bazilară,
nepermiţând palparea acesteia;
Aspecte clinice • adenita submandibulară acută supurată în
care pacientul afirmă un debut nodular al
Pacientul prezintă o tumefacţie plasată afecţiunii şi nu prezintă trismus-,
submandibular, ce se extinde anterior • adenopatii specifice (luetice sau TBC) care
submentonier şi posterior până la nivelul marginii se caracterizează prin lipsa semnelor
anterioare a m. sterno-cleido-mastoidian, mascând inflamatorii acute;
marginea bazilară a mandibulei în treimea sa • adenopatii metastatice ale tumorilor
posterioară. Tegumentele acoperitoare sunt maligne oro-maxilo-faciale;
congestionate, destinse şi lucioase, decelându-
se fluctuenţă la palpare. Mucoasa hemiplan­ Tratament
şeului bucai este congestionată şi edemaţiată,
procesul inflamator extinzându-se şi în pilierul Pentru supuraţiile spaţiului subman­
amigdalian anterior (Fig. 7. 17). dibular cu evoluţie cutanată, incizia tegumen­
tară este plasată decliv, la două lăţimi de deget
sub marginea bazilară, pentru a evita astfel
lezarea ramului marginal al mandibulei din
nervul facial. După deschiderea spaţiului
submandibular se plasează două tuburi de dren
fixate la tegument pentru 48-72 de ore, şi se
practică irigaţii cu soluţii antiseptice.
Incizia orală se face numai în cazul
abcesului submandibular cu evoluţieîn „recesus“.
Ea este plasată în şanţul mandibulo-lingual la
nivelul bombării maxime în dreptul molarilor
inferiori. După evacuarea secreţiei purulente se
plasează o lamă de dren pentru 24-48 de ore.
Figura 7.17. Aspect clinic al abcesului de Se asociază tratamentul medicamentos
reprezentat de antibiotice, analgezice şi AINS, iar
spaţiu submandibular,
după remiterea fenomenelor inflamatorii acute şi
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) a trismusului se îndepărtează dintele cauzal.

0 formă particulară a abcesului

submandibular o reprezintă evoluţia supuraţiei
în „recesus“, situaţie în care colecţia bombează
strict la nivelul şanţului mandibulo-lingual.
Pacientul acuză dureri spontane şi la
palpare, disfagie cu odinofagie precum şi
iimitarea deschiderii gurii. Starea generală este
alterată cu febră, frison şi tahicardie.
Spaţiul sublingual un aspect de „creastă de cocoş“. Mucoasa este
congestionată, edemaţiată şi acoperită cu
Spaţiul sublingual este plasat în partea depozite de false membrane.
anterioară a planşeului cavităţii orale, deasupra Palparea bimanuală decelează un planşeu
m. milohioidian. anterior împăstat difuz, cu o zonă de fluctuenţă.

Delimitare Diagnostic diferenţial

• superior: mucoasa sublingual; • flegmonul difuz al planşeului bucal, care
• inferior: m. milohioidian; cuprinde toate spaţiile fasciale ale planşeului
• anterior: faţa internă a arcului mentonier; bucal, „creasta de cocoş“ este bilaterală,
• posterior: osul hioid; tegumentele sunt cianotice, iar tumefacţia
• medial: muşchii genioglos şi geniohioidian; este dură („lemnoasă"), pacientul având o
• lateral: arcul mentonier; stare generală toxico-septică;
Spaţiul sublingual conţine glanda • abcesul spaţiului submandibular sq carac­
sublinguală, canalul Warthon, nervul şi vasele terizează printr-o tumefacţie masivă plasată
linguale, nervul hipoglos şi ţesut conjunctiv lax. submandibular, ea putând bombaîn planşeul
posterior, însă planşeul anterior este suplu;
Etiologie • warthonita şi periwarthonita, în care se
evacuează secreţie purulentă prin papila
Factorii cauzali ai supuraţiilor spaţiului canalului Warthon la presiunea exercitată pe
sublingual sunt: procesele patologice periapicale glandă;
ale frontalilor, premolarilor şi molarilor primi • tumori chistice de planşeu bucal: ranulă,
inferiori (ce erodează corticală internă deasupra chist dermoid, care nu prezintă semne
inserţiei muşchiului milohioidian), litiaza inflamatorii şi au o evoluţie îndelungată.
canalului Warthon, puncţii septice precum şi
retenţia de corpi străini (Fig. 7.18). Procesele Tratament
septice din spaţiile învecinate (sublingual
contralateral, submandibular, submentonier) pot Având în vedere că această supuraţie
difuza ducând la supuraţii ale spaţiului reprezintă punctul de plecare al flegmonului de
sublingual. planşeu, ea este în mod frecvent abordată pe cale
cutanată. Incizia tegumentară este plasată la
Aspecte clinice jumătatea distanţei între marginea bazilară şi
hioid, urmărind conturul arcului mentonier de
Bolnavul acuză dureri spontane şi provocate partea colecţiei supurate. După secţionarea
în timpul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei, iar planurilor superficiale şi traversarea prin
trismusul este prezent doar dacă procesul disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la
supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. colecţia supurată. Drenajul se realizează cu două
Tumefacţia submentonieră este limitată, tuburi de politen fixate la tegument, pe care se
iar examenul oral relevă o bombare a planşeului efectuează irigaţii cu soluţii antiseptice.
anterior ce ridică plică sublinguală şi imprimă Incizia orală se practică numai în cazul unor
colecţii strict limitate, superficializate la mucoasă. Aspecte clinice
Ea este plasată cât mai aproape de faţa internă a Tumefacţia este cantonată submentonier,
mandibulei în zona de reflexie mucozală. După tegumentele acoperitoare fiind congestionate,
evacuarea colecţiei supurate, se plasează o lamă destinse şi lucioase (Fig. 7.20). La palpare se
de dren sau o meşă iodoformată laxă. decelează o zonă centrală de fluctuenţă.
Tratamentul medicamentos constă în Simptomatologia inflamatorie orală este
antibioterapie, AINS, analgezice. După rezoluţia absentă.
fenomenelor inflamatorii acute se realizează
extracţia dintelui cauzal.

Spaţiul submentonier
Delimitare
• superior: m. milohioidian;
• inferior: fascia cervicală superficială,
platysma;
• posterior: osul hioid
• lateral: pântecele anterior al m. digastric

Etiologie
Abcesul de spaţiu submentonier Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de
recunoaşte drept cauze infecţiile dento- spaţiu submentonier.
parodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
cutanate labio-mentoniere sau extinderea
proceselor supurative din spaţiile învecinate
(Fig. 7.19).
Diagnostic diferenţial
• adenite supurate submentoniere, care
au un debut nodular;
• abcesul spaţiului sublingual, la care
simptomatologia orală este marcată;
• stafilococii cutanate labio-mentoniere;

Principii de tratament
Incizia cutanată este plasată
submentonier decliv de colecţia supurată
urmărind conturul arcului mentonier. După
evacuarea colecţiei supurate, se drenează
spaţiul submentonier cu tuburi de dren pereche
fixate la tegument pentru 24-48 de ore.
Tratamentul chirurgical este asociat cu
antibioterapie, analgezice şi AINS. După remisia
fenomenelor inflamatorii acute se suprimă
factorul cauzal dentar.

Figura 7.19. a - dinţii cauzali; b - localizarea

abcesului de spaţiu submentonier - procesul
patologic periapical erodează corticală sub
inserţiile musculare de la nivelul corticalei
externe şi interne.
 Infecţiile spaţiilor fasciale Spaţiul maseterin
secundare
Spaţiul masticator Delimitare
• medial: faţa externă a ramului mandibular;
Spaţiul masticator este format din spaţiul • lateral: m. maseter;
maseterin, spaţiul pterigomandibular şi spaţiul • superior: spaţiul infratemporal;
temporal. Aceste spaţii conţin muşchii mastica- • inferior: chinga pterigomaseterină;
tori, ramul mandibular şi elementele neuro-vas-
culare asociate.
Etiologie
Partea anterioară a fasciei cervicale
profunde se divide la nivelul mandibulei,
învelind componentele spaţiului masticator. Supuraţiile spaţiului maseterin au ca
Lama superficială a părţii anterioare are un punct de plecare patologia infecţioasă a
traiect ascendent de la nivelul bazilarei molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezintă
mandibulei, esteîn contact intim cu m. maseter osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate
şi se inseră superior pe arcada temporo- ale ramului mandibular (Fig. 7.21).
zigomatică. Superior de arcadă ea se continuă
cu fascia temporală ce se inseră pe creasta Aspecte clinice
osoasă cu acelaşi nume.
Fascia ce acoperă m. maseter participă la Procesele supurative pot rămâne
formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia cantonate la nivelul spaţiului maseterin sau se
ce acoperă m. temporal mai este cunoscută şi pot exterioriza disecând fibrele m. maseter,
sub denumirea de lamă superficială a fasciei iocalizându-se superficial imediat sub tegument.
temporale profunde. Tumefacţia este plasată de la nivelul
Lama profundă a părţii anterioare a fasciei unghiului mandibular până la nivelul arcadei
cervicale profunde înveleşte muşchii pterigoidieni temporo-zigomatice, palparea decelând fie o
inserându-se la nivelul proceselor pterigoidiene. împăstare dureroasă, fie fluctuenţă în cazul
Spaţiile maseterin, pterigomandibular şi superficializării procesului supurativ.
temporal superficial comunică între ele profund Tegumentele acoperitoare sunt
de arcada zigomatică de-a lungul tendonului m. congestionate, destinse şi lucioase, iar edemul
temporal, ce se inseră pe procesul coronoid. de vecinătate se extinde temporal, genian, sub-
Spaţiul maseterin şi pterigomandibular şi retromandibular.
comunică de-a lungul marginii anterioare şi
posterioare a ramului mandibular.
 Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaţiu maseterin: a - aspect cervico-facial; b - aspect
oral cu evidenţierea unui trismus marcat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Trismusul intens este semnul funcţional Tratament

dominant, împiedicând examenul oral (Fig.
7.22). Incizia cutanată este indicată în cazul
proceselor supurative, cu trismus intens, ce
Diagnostic diferenţial cuprind întregul spaţiu maseterin şi au o
tendinţă extensivă. Incizia va fi plasată
• abcesul spaţiului bucal, în care tumefacţia subangulomandibular, la două lăţimi de deget
este plasată anterior; sub marginea bazilară pentru a evita lezarea
• adenita supurată p retrag ia nă, care ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
debutează nodular, preauricular; Disecţia planurilor superficiale este completată
• abcesul parotidian, în care tumefacţia cu dezinserţia m. maseter. După evacuarea
manşonează marginea posterioară a ramului colecţiei supurate se plasează tuburi de dren
mandibular; pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore.
• parotidita acută supurată, unde la Incizia orală este indicată pentru colecţiile
presiunea exercitată pe glandă se evacuează supurate strict localizate în partea anterioară a
secreţie purulentă pe orificiul de deschidere spaţiului maseterin, ce bombează la nivelul
al canalului Stenon; marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se
• osteomielita ramului mandibular, unde întinde de la vârful apofizei coronoide până în
evoluţia este îndelungată şi examenul fundul de sac vestibular inferior. Se pătrunde cu
radiologic confirmă diagnosticul; pensa între faţa internă a m. maseter şi faţa
• formaţiuni chistice sau tumorale externă a ramului mandibular, drenajul fiind
benigne sau maligne ale ramului menţinut cu tuburi de politen pereche fixate la
mandibular care au erodat corticalele mucoasă şi menţinute 24 - 72 de ore.
osoase; Tratamentul medicamentos este repre­
zentat de antibiotice, analgezice şi AINS.
După remiterea fenomenelor inflamatorii
acute şi a trismusului se practică extracţia
dinţilor cauzali.
Spaţiul pterigomandibular Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic şi
pentru procesele supurative cantonate la nivelul
Delimitare spaţiului pterigomandibular. Deschiderea
forţată a gurii determină deviaţia mentonului de
• medial: m. pterigoidian medial; partea sănătoasă, spre deosebire de supuraţia
• lateral: faţa internă a ramului mandibular; de spaţiu maseterin, unde aceeaşi manevră
• inferior: chinga pterigomaseterină; duce la deviaţia mentonului de partea bolnavă.
• anterior: rafeul pterigomandibular; Medial de plică pterigomandibulară se
• posterior: glanda parotidă; constată o tumefacţie fluctuentă la palpare,
acoperită de o mucoasă congestionată (Fig.
Etiologie 7.24).^
îngustarea istmului faringian determină
Abcesul de spaţiu pterigomandibular este disfagie şi odinofagie.
dat de procesele infecţioase ale molarilor
inferiori, ce erodează corticală internă deasupra
inserţiei m. milohiodian dar şi de puncţii
anestezice „septice" (injectite) la spina Spix (Fig.
7.23).

Figura 7.24. Abces de spaţiu pterigo­

mandibular: aspect clinic orai, şi eliminarea de
secreţie purulentă de la nivelul molarului de
minte inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Diagnostic diferenţial
• supuraţii ale spaţiului laterofaringian
(compartimentul anterior), în care există
o îngustare marcată a ismului faringian,
pacientul acuzând un torticolis dureros;
• osteomielita de ram mandibular, unde
evoluţia bolii este îndelungată, semnul
Vincent d’Alger pozitiv, iar examenul
radiologic confirmă diagnosticul;
Figura 7.23. a - dinţii cauzali; • formaţiuni tumorale de spaţiu pterigo­
b - localizarea abcesului de spaţiu mandibular, unde simptomatologia
pterigomandibular, plasat între faţa internă a inflamatorie este absentă;
ramului mandibular şi m. pterigoidian intern.
Tratament vecine (în special de la nivelul spaţiului
Incizia cutanată este asemănătoare cu cea infratemporal), posttraumatic şi după stafilococii
practicată pentru deschiderea supuraţiilor de cutanate localizate temporal.
spaţiu maseterin. După disecţia planurilor
superficiale se secţionează chinga pterigoma- Aspecte clinice
seterină, pătrunzând cu pensa între m. pterigoi­
dian medial şi faţa internă a ramului Tabloul clinic este asemănător supuraţiilor
mandibular. Drenajul este realizat cu două celorlalte spaţii, ce intră în alcătuirea spaţiului
tuburi de dren fixate la tegument. masticator. Trismusul este intens, iar tumefacţia
Supuraţiile strict limitate în porţiunea este plasată suprazigomatic şi temporal în
anterioară a spaţiului şi care bombează de-a supuraţiile spaţiului temporal superficial. în
lungul marginii anterioare a ramului mandibular, supuraţiile spaţiului temporal profund se
se pot drena şi pe cale orală. Incizia este plasată asociază alături de o discretă tumefacţie
vertical între marginea anterioară a ramului temporală, o tumefacţie perituberozitară
mandibular si rafeul pterigomandibular. Se decelată în timpul examenului oral.
pătrunde apoi cu pensa între m. pterigoidian
medial şi faţa internă a ramului mandibular, Tratament
drenajul fiind asigurat de două tuburi de politen
fixate la mucoasă pentru 24 - 48 de ore. Evoluţia Incizia cutanată este plasată
nefavorabilă a supuraţiilor spaţiului pterigoman­ suprazigomatic sau temporal paralel şi anterior
dibular abordate pe cale orală necesită de vasele temporale superficiale. După disecţia
completarea drenajului pe cale externă tegu­ planurilor anatomice se pătrunde în spaţiul
mentară. Tratamentul medicamentos este temporal superficial prin traversarea fasciei
similar celorlalte supuraţii ale spaţiilor descrise temporale. Pentru a drena spaţiul temporal
anterior. îndepărtarea cauzei dentare este profund este necesară depăşirea barierei
obligatorie după rezoluţia fenomenelor inflama­ reprezentată de m. temporal ajungând astfel în
torii acute. contact direct cu osul temporal şi/sau sfenoid.
Drenajul se realizează prin două tuburi de dren
fixate la tegument şi menţinute 48-72 de ore.
Spaţiul temporal superficial şi Calea orală este indicată în supuraţiile
profund localizate ale spaţiilor temporale superficiale şi
profunde. Incizia este plasată perituberozitar iar
pensa pătrunde lateral de procesul coronoid
Delimitarea spaţiului temporal pentru spaţiul temporal superficial sau medial
de coronoidă pentru spaţiul temporal profund.
superficial
Drenajul se realizează cu tuburi de politen fixate
• medial: m. temporal; la mucoasă şi mentinute 24-48 de ore. Frecvent
• lateral: fascia temporală superficială; cele două căi se asociază, tuburile de dren sunt
• superior: periostul cranian; plasate cu un capăt la nivelul inciziei cutanate şi
• inferior: spaţiul maseterin; cu unul oral, realizând un „sifonaj”.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu
Delimitarea spaţiului temporal antibioterapie, analgezice şi AINS, iar după
rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute se
profund
îndepărtează dintele cauzal.
• medial: osul temporal;
• lateral: m. temporal;
• superior: inserţia m. temporal pe creasta
temporală inferioară;
• inferior: spaţiul infratemporal;

Etiologie
Abcesul spaţiului temporal apare prin
extinderea proceselor supurative ale spaţiile
Spaţiul parafaringian

Spaţiul parafaringian este subîmpărţitîn:

• spaţiul laterofaringian;
• spaţiul retrofaringian;
• spaţiul prevertebral (spaţiul 4).

Spaţiul laterofaringian
Delimitare şi conţinut
• medial: muşchii constrictori superior şi
mijlociu al faringelui;
• lateral: m. pteriogoidian medial şi capsula
parotidiană;
• superior: baza craniului;
• inferior: osul hioid;
• anterior: rafeul pterigomandibular, spaţiul
sublingual şi submandibular;
• posterior: spaţiul retrofaringian.
Buchetul Riolan-Haller segmentează
spaţiul laterofaringian într-un compartiment
anterior în care este plasată prelungirea Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului
faringiană a glandei parotide şi un compartiment de spaţiu laterofaringian este molarul de
posterior în care se află artera carotidă internă, minte inferior;
vena jugulară internă, ganglionul cervical b - localizarea abcesului de spaţiu
simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII. laterofaringian, cuprinzând cele două
compartimente ale acestuia (anterior şi
Etiologie posterior).

Cauzele supuraţiilor laterofaringiene sunt

reprezentate de pericoronaritele supurate ale
molarilor de minte, amigdalite, otite medii,
parotidite supurate ce au efracţionat capsula,
cuprinzând întregul spaţiu parotidian (Fig. 7.25).

Aspecte clinice
Supuraţiile compartimentului anterior
(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al
faringelui spre linia mediană, deviind uvula de
partea controlaterală. Tumefacţia localizată
subangulomandibular semnifică extinderea Figura 7.26. Abces de spaţiu laterofaringian.
procesului infecţios spre regiunea inferioară a (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
compartimentului anterior (Fig. 7.26).
Trismusul este uneori accentuat ca urmare Implicarea compartimentului posterior
a interesării m. pterigoidian medial. Dispneea este semnalată prin prezenţa tumefacţiei
apare prin pensarea căilor aeriene superioare peretelui postero-lateral al faringelui şi a
existând cazuri clinice când se poate constata şi pilierului amigdalian posterior. Trismusul este
devierea traheei. Sunt prezente de asemenea discret (neexistând muşchi masticatori cu traiect
febra şi frisonul. Disfagia şi odinofagia sunt în compartimentul posterior), dar apare torticolis
consecutive îngustării istmului faringian. dureros prin implicarea nervului accesor.
 Sindromul Horner reprezentat de ptoză ţinând cont de prezenţa nervilor cranieni
palpebrală (datorită enoftalmiei), mioză şi IX,X,XI,XII, artera carotidă internă şi vena
anhidroză (dată de tulburările vasomotorii) este jugulară internă.
semnul implicării ganglionului cervical superior. Drenajul se realizează cu două tuburi de
Starea generală este alterată cu febră, frison, politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore,
tahicardie şi cefalee accentuată. pe care se fac irigaţii cu soluţii antiseptice.
Tratamentul medicamentos va inlcude
Diagnostic diferenţial antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea
factorului cauzal dentar este obligatorie.
• flegmonul amigdalian, în care amigdala
este în totalitate mărită şi prezintă cripte
purulente; Spaţiul retrofaringian
• abcesul de spaţiu submandibular cu
evoluţie în recessus, în care peretele
lateral al faringelui nu este afectat; Delimitare
• tumori laterofaringiene, care au o evoluţie • medial: spaţiul laterofaringian;
mult mai lentă şi nu prezintă semne • lateral: spaţiul laterofaringian de partea
inflamatorii. contralaterală;
• superior: baza craniului;
Tratament • inferior: vertebrele C6-T4 şi mediastinul;
• anterior: peretele posterior al faringelui;
Supuraţiile compartimentului anterior sunt • posterior: fascia alară (buco-faringiană) şi
deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasată spaţiul prevertebral.
vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular
(joncţiunea dintre m. constrictor superior al Etiologie
faringelui şi m. buccinator). Se pătrunde cu pensa
în spaţiul dintre m. pterigoidian medial şi m. Supuraţiile spaţiului retrofaringian nu
constrictor superior al faringelui. sunt de cauză odontogenă, ci apar doar prin
în acest compartiment este prezentă artera difuzarea procesului infecţios din spaţiile vecine.
faringiană ascendentă, ram din carotida externă,
lezarea ei ducând la hemoragii cu risc vital. Aspecte clinice
Cele două compartimente sunt separate
de aponevroza Zukerkandl-Testut formată din în ordinea descendentă a frecvenţei,
confluarea fasciilor alare, bucofaringiene şi simptomele sunt reprezentate de febră şi frison,
stilomandibulare. Ea reprezintă o barieră în odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei,
calea extinderii supuraţiilor din compartimentul greaţă şi vărsături. Examenul clinic evidenţiază
anterior în cel posterior. Din acest motiv, tumefacţia gâtului cu bombarea peretelui
supuraţiile localizate în compartimentul posterior al faringelui, sialoree şi dispnee. Prin
posterior sunt drenate pe cale cutanată, incizia regiunea inferioară a spaţiului retrofaringian,
fiind plasată submandibular. locul unde fascia buco-faringiană se uneşte cu
Ori de câte ori se impune completarea fascia alară (la nivelul bifurcaţie! traheale),
inciziei orale cu o incizie cutanată, după drenajul supuraţiile pot difuza direct în mediastinul
compartimentului anterior, pensa va fi orientată superior9. Supuraţiile spaţiului retrofaringian
spre unghiul mandibulei printre m. constrictor pot determina prin evoluţia lor apariţia a trei
superior al faringelui şi m. pterigoidian medial. situaţii clinice de o gravitate deosebită:
Vârful pensei va fi reperat prin palpare la nivel 1. insuficienţă respiratorie acută de cauză
cutanat, fiind plasatîntre unghiul mandibulei şi obstructivă prin bombarea marcată a peretelui
marginea anterioară a m. sternocleido- posterior al faringelui.
mastoidian. După incizia submandibulară prin 2. fistulizarea supuraţiei la nivelul peretelui
disecţie boantă, se deschide regiunea inferioară faringian cu aspiraţia secreţiei purulente în
a compartimentului posterior, urmând traiectul arborele traheo-bronşic şi riscul apariţiei unei
creat în prealabil de pensă şi se identifică m. bronhopneumonii de aspiraţie.
digastric şi procesul stiloid. 3. difuzarea infecţiei în spaţiul prevertebral şi
Explorarea acestui spaţiu se va face apoi descendent spre mediastin.
Tratament Spaţiul parotidian
Drenajul se obţine printr-o incizie
cervicală de-a lungul marginii anterioare a m.
Delimitare
sternocleido-mastoidian. Se pătrunde cu pensa Postero-medial: pântecele posterior al m.
Pean curbă şi boantă spre faţa laterală a digastric, muşchii stilieni şi fasciile lor deînveliş,
cartilajului tiroid, medial de teaca carotică, iar ligamentul stilohioidian şi stilomandibular, ce
după deschiderea spaţiului, explorarea digitală formează buchetul lui Riolan.
se face în sens cranian, spre exobază şi caudal Lateral: fascia parotideo-maseterină.
spre apertura toracică. Anterior: marginea posterioară a ramului mandibular.
Supuraţiile strict localizate vor fi drenate
prin incizii orale. Incizia va fi plasată pe linia Etiologie
mediană în peretele posterior al faringelui,
deschizând spaţiul prin secţionarea m. Abcesul spaţiului parotidian recunoaşte
constrictor superior. drept cauze supuraţiile glandei parotide de tipul
Riscul aspirării exsudatului purulent este parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene
mare atât în timpul intervenţiei chirurgicale cât supurate ce pot efracţiona parenchimul
şi în perioada postoperatorie. glandular, extinzându-seîn întreg spaţiul fascial.
O altă cauză o reprezintă adenitele
Spaţiul prevertebral intraparotidiene ce însoţesc stafilococii cutanate
localizateîn zona parieto-occipitală. Supuraţiile
(spaţiul de risc) spaţiilor maseterin, pterigomandibular,
laterofaringian se pot extinde la nivelul spaţiului
Etiologie parotidian ca şi infecţiile mastoidiene şi ale
Supuraţiile spaţiului prevertebral nu sunt conductului auditiv extern.
de cauză odontogenă, ci apar doar prin difuzarea
procesului infecţios din spaţiile vecine. Aspecte clinice

Aspecte clinice Pacientul prezintă o tumefacţie plasată

iniţial între mastoidă şi marginea posterioară a
Semnele şi simptomele supuraţiilor de ramului mandibular ce se extinde rapid spre
spaţiu prevertebral sunt similare celor de spaţiu obraz şi regiunea submandibulară. Tegumentele
retrofaringian la care se adaugă disfonia. acoperitoare sunt destinse, lucioase şi
Examenul clinic va evidenţia bombarea congestionate. La palpare se percepe iniţial
unilaterală a peretelui posterior al faringelui, renitenţă apoi fluctuenţă. Bolnavii acuză limitarea
rafeul median împiedicând extinderea bilaterală antalgică a deschiderii gurii, torticolis şi disfagie
a infecţiei10. Aceste supuraţii pot evolua în sens cu odinofagie. Secreţia salivară ce se elimină prin
descendent spre mediastin, complicaţie ce are Ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda
prognostic rezervat. parotidă este modificată doar dacă abcesul
spaţiului parotidian are ca punct de plecare o
Tratament parotidită supurată. Starea generală este alterată
cu febră, frison şi tahicardie.
Drenajul chirurgical este asemănător cu
cel al supuraţiilor retrofaringiene. Diagnostic diferenţial
După deschiderea spaţiului retrofaringian,
se pătrunde cu pensa în spaţiul prevertebral • parotidite acute supurate - prezintă o
traversând fascia alară. secreţie salivară modificată, iar tegumentele
regiunii parotidiene nu sunt modificate
inflamator;
• tumori parotidiene suprainfectate, în
care deformarea loco-regională precede
episodul supurativ;
• abcesul spaţiului maseterin, ce are o
evoluţie mai anterioară şi se asociază cu
trismus marcat.
Tratament De cele mai multe ori însă, supuraţia
Tratamentul constă în incizia şi drenajul interesează difuz parenchimul lingual (Fig.
colecţiei supurate asociată cu antibiotice, 7.27b). La examenul clinic limba este tumefiată
analgezice şi AINS. în totalitate pe marginile ei se decelează
Incizia cutanată este plasată subangulo- amprentele dinţilor laterali. Central sau periferic
mandibular la două lăţimi de deget sub se poate decela o zonă de maximă bombare în
marginea bazilară menajând astfel nervul facial. funcţie de sediul abcesului.
Drenajul se realizează cu tuburi de politen în cazul abceselor profunde ale limbii nu
pereche fixate la tegument şi menţinute 48-72 se poate decela o zonă de bombare maximă,
ore până la 5-6 zile, perioadă necesară eliminării limba fiind mărită în totalitate, infiltratul
ţesutului glandular necrozat şi sfacelizat. inflamator extinzându-se şi la nivelul planşeului
Irigaţiile cu soluţii antiseptice pe tuburile de cavităţii orale.
dren favorizează acest proces. Datorită macroglosiei bolnavii ţin gura
întredeschisă. Orice mişcare a limbii este extrem
Infecţiile spaţiilor fasciale de dureroasă, deglutiţia şi fonaţia fiind extrem de
dificile. Bolnavii sunt agitaţi datorită tulburărilor
cu localizări particulare funcţionale iar starea lor generală este alterată.
Insuficienţa respiratorie obstructivă periferică
poate evolua în cazuri grave până la asfixie.
Abcesul limbii
Diagnostic diferenţial
Etiologie
• chisturi dermoide ale bazei limbii
Supuraţiile limbii pot fi cauzate de leziuni suprainfectate;
traumatice cu sau fără retenţie de corp străin, • tumori maligne ale limbii
suprainfectarea unui hematom sau formaţiuni suprainfectate.
tumorale şi difuzarea unor procese septice din
spaţiile fasciale vecine. Tratament

Aspecte clinice Incizia va fi plasată oral sau cutanat în

funcţie de localizarea colecţiei supurate.
Supuraţia poate fi cantonată la nivelul Incizia orală este indicată în supuraţiile
celor două treimi anterioare (partea mobilă) ale celor două treimi anterioare ale limbii (partea
limbii sau în treimea posterioară a acesteia, fiind mobilă). Ea va fi precedată de o puncţie care va
plasată superficial sau profund în plin parenchim dirija o incizie corectă a colecţiei. Inciziile orale
lingual. sunt longitudinale, paralele cu linia mediană
Uneori, supuraţia poate avea un caracter respectiv cu marginea limbii plasate la locul de
limitat, cu prezenţa semnelor de supuraţie pe o bombare maximă. Drenajul va fi asigurat prin lame
zonă relativ bine delimitată (Fig. 7.27a). de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoasă.
 Incizia cutanată este folosită în cazul caracteristice;
abceselor bazei limbii. Incizia arcuată paralelă • tromboflebita sinusului cavernos, unde
cu marginea bazilară va fi plasată între menton tabloul clinic este dominat de semnele
şi hioid. Cu pensa Pean se traversează muşchii neurologice şi oftalmologice;
planşeului cavităţii orale până se deschide • abcesul palpebral, unde supuraţia este
colecţia supurată. Manevra se execută sub localizată într-un anumit sector al pleoapei,
control palpator, degetele mâinii stângi fiind iar interesarea globului ocular şi a ţesutului
plasate pe faţa dorsală a limbii. Drenajul se face grăsos periorbitar este absentă.
cu tuburi de politen pereche fixate la tegument şi
menţinute 48-72 ore. Tratament
Tratamentului chirurgical i se asociază o
terapie medicamentoasă (antibiotice, analge­ Tratamentul chirurgical va consta în
zice, AINS). incizia şi drenajul colecţiei supurate. Astfel
supuraţiile cu punct de plecare etmoidal vor fi
incizateîn unghiul orbital intern. Cele cu punct
Abcesul orbitei de plecare în sinusul frontal vor fi incizate la
nivelul marginii superioare a orbitei. Infecţiile
Etiologie orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar şi
spaţiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul
Supuraţiile orbitei recunosc drept cauze marginii inferioare şi unghiului extern al orbitei.
procese infecţioase ale regiunilor vecine şi Tratamentul chirurgical va fi însoţit de
anume ale spaţiului infratemporal şi ale spaţiului terapie medicamentoasă (antibiotice, analgezice
bucal, la care se asociază sinuzitele acute şi AINS).
supurate etmoidale, frontale şi maxilare. Este de
reţinut faptul că ţesutul adipos periocular
prezintă o capacitate redusă de apărare.

Aspecte clinice
Bolnavii prezintă un edem palpebral
intens localizat la nivelul pleoapei superioare
sau inferioare interesând unghiul intern sau
extern în funcţie de cauza care a determinat
apariţia procesului supurativ.
Edemul se accentuează progresivînchizând
în totalitate fanta palpebrală. Pacienţii prezintă du­
reri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumen­
tele pleoapelor sunt congestionate şi lucioase.
Tabloul clinic este întregit de chemozis şi
exoftalmie moderată. Presiunea pe globul ocular
este dureroasă. Se înregistrează o mobilitate
diminuată a globului ocular dar reflexul fotomotor
şi vederea sunt păstrate. Abolirea reflexului
fotomotor reprezintă un semn de gravitate.
Starea generală se alterează precoce cu
febră, frison, tahicardie.

Diagnostic diferenţial
• abcesul spaţiului infratemporal, care
poate fi însoţit de celulita orbitară, dar
ştergerea reliefului arcadei temporo-
zigomatice, trismusul intens precum şi
tumefacţia perituberozitară sunt
 Supuraţii difuze Flegmonul planşeului bucal

în supuraţiile difuze procesul infecţios are Flegmonul planşeului bucal se mai

o tendinţă extensivă şi se asociază cu o necroză numeşte şi „angina Ludwig“. Procesul supurativ
tisulară marcată, fiind absentă o colecţie supurată cuprinde toate structurile planşeului bucal:
bine delimitată. Flora cauzală este polimorfă, fiind spaţiile submandibulare, spaţiile sublinguale şi
reprezentată de o asociaţie de germeni aerobi şi spaţiul submentonier (Fig. 7.28). Supuraţia
anaerobi, care se potenţează reciproc crescându- difuză se poate extinde spre spaţiul
şi virulenţa şi producând toxine de tipul laterofaringian, spaţiul infratemporal, limbă,
neurotoxine, miotoxine, neurolizine. regiunea cervicală anterioară, dar şi descendent
Factorii favorizanţi ai apariţiei supuraţiilor spre torace. Focarul hipertoxic gangrenos
difuze sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţei principal este localizat cel mai frecvent la nivelul
organismului (boli caşectizante, surmenaj, spaţiului sublingual.
diabet, chimioterapie, corticoterapie etc),
virulenţa crescută a florei microbiene, precum şi Etiologie
antibioterapia incorect condusă.
Clinic se remarcă fenomene toxico-septice „Angina Ludwig“ are ca punct de plecare
generale, cu discordanţă între puls şi tempera­ procese septice dentoparodontale sau pericoro-
tură, precum şi insuficienţe multiple de organ. naritele supurate ale molarilor de minte inferiori.
Aspecte clinice 37,5° C), pulsul rămâne tahicardic (120 pe
minut greu perceptibil), dispneea toxică bulbară
Flegmonul de planşeu debutează cel mai completând tabloul clinic. Probele biologice
frecvent sub forma unei supuraţii a spaţiului evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie şi devierea
sublingual. Clinic se decelează o tumefacţie formulei Arneth spre stânga.11 Formula Arneth
plasată sublingual ce se extinde rapid de partea reprezintă proporţia (procentuală) a
opusă, fuzează apoi submandibular bilateral şi neutrofilelor cu unul, doi, trei, patru sau mai
submentonier. Tumefacţia este masivă şi se mulţi nuclei. Persoanele cu neutrofilie şi
întinde de la un gonion la celălalt, cuprinzând devierea formulei Arneth la stânga
toate spaţiile fasciale ale planşeului. La palpare (predominenţa neutrofilelor tinere, cu nuclei
tumefacţia are o duritate „lemnoasă" (flegmon puţini) indică un fenomen infecţios.
„lemnos"), fără zone de fluctuenţă, dar Flegmonul de planşeu bucal poate deter­
prezentând crepitaţii gazoase în fazele avansate. mina tromboflebite sau tromboze septice ale
Tegumentele acoperitoare sunt marmorate sinusurilor craniene, meningite septice sau se
putând apare flictene şi/sau sfacele. La periferie poate extinde spre mediastin ducând la apariţia
apare un edem difuz de însoţire, ce se extinde mediastinitelor acute sau a gangrenei
genian, supraclavicular şi presternal (edem “în pulmonare11.
pelerină**).
La inspecţie planşeul anterior bombează Diagnostic diferenţial
depăşind marginea incizală a frontalilor inferiori
sub forma unei „creste de cocoş**. Mucoasa • supuraţiile spaţiilor fasciale ale planşeului
sublingual este congestionată, în tensiune, bucal;
acoperită cu depozite fibrino-leucocitare (false • adenopatii metastatice de nivel I
membrane). Limba este împinsă spre posterior, suprainfectate.
pe marginile ei observându-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tratament
Tulburările funcţionale sunt reprezentate
de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
dispnee. Dispneea este iniţial de cauză neputând fi înlocuit de cel medicamentos.
obstructivă şi apoi prin agravarea fenomenelor Incizia cutanată are formă de „potcoavă** şi se
toxico-septice de cauză centrală (intoxicaţia întinde de la un unghi mandibular la celălalt. Ea
centrilor respiratori bulbo-pontini). este plasată decliv de tumefacţie cu două lăţimi
în stadiul de debut procesul septic de deget sub marginea bazilară. Se secţionează
mimează o supuraţie de spaţiu sublingual, tegumentul, ţesutul celular subcutanat,
pacientul prezentând o stare septică cu febră platisma şi fascia cervicală. Pentru deschiderea
(39-40° C), ceea ce indică reactivitatea şi drenarea tuturor spaţiilor implicate este
organismului. Agravarea stării toxico-septice necesară secţionarea muşchiilor milohioidieni
este marcată de discordanţa între puls şi bilateral şi a ambelor pântece anterioare ale
temperatură. Pacientul devine subfebril (37- muşchilor digastrici (Fig. 7.30).
 Nu se evacuează o secreţie purulentă ci Aspecte clinice
doar o serozitate murdară şi fetidă, ţesuturile
având un aspect aton, siderat. Se drenează larg Debutul mimează o supuraţie a spaţiului
spaţiile planşeului bucal şi se explorează spaţiul bucal sau mai rar a spaţiului submandibular.
laterofaringian şi parenchimul lingual.în timpul Tumefacţia are însă o tendinţă extensivă,
intervenţiei se îndepărtează sfacelele necrotice cuprinzând progresiv regiunea parotideo-
deja delimitate (necrectomie). Drenajul este maseterină, temporală, palpebrală şi cervicală.
asigurat de tuburi de politen pereche fixate la Tumefacţia este dură la palpare, fără zone de
tegument pentru fiecare spaţiu implicat. El va fi fluctuenţă, prezentând în stadii avansate crepitaţii
menţinut timp de 5-7 zile, iar irigaţiile cu soluţii gazoase. La periferie apare un edem de însoţire
antiseptice se realizează de 4-6 ori/zi, frecvent localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale şi
fiind asociate cu necrectomii superficiale buzelor, ducând la dispariţia reliefului zonei
succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar afectate. Tegumentele sunt cianotice şi în tensiune
este obligatorie. fără o delimitare netă faţă de ţesuturile sănătoase.
Tratamentul medicamentos va cuprinde La inspecţie se observă o mucoasă jugală
alături de reechilibrarea hidro-electrolitică, tumefiată cu amprente dentare şi acoperite de
antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi „false mebrane“, întreaga regiune fiind
conform antibiogramei), tonicardiace, vitamino- inextensibilă. Pacientul prezintă trismus şi
terapie şi imunoterapie. Evoluţia este favorabilă halenă fetidă. Starea toxico-septică, discordanţa
când dispar fenomenele toxico-septice, când puls-temperatură şi modificările probelor
apare secreţie purulentă la nivelul plăgii şi când biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig.
se înregistrează o ascensiune termică (febră). 7.31).
Flegmonul hemifacial se poate complica
cu osteomielite ale maxilarului şi mandibulei,
Flegmonul difuz hemifacial tromboflebite de sinus cavernos sau meningite.
La distanţă pot apare supuraţii pleuro-
Flegmonul difuz hemifacial interesează în pulmonare sau hepato-renale.
evoluţia sa următoarele spaţii: spaţiul bucal,
spaţiul maseterin, temporal, infratemporal, Diagnostic diferenţial
submandibular şi se poate extinde la nivelul
sinusului maxilar şi orbitei12. • abcese ale spaţiului bucal, unde procesul
supurativ este limitat iar starea generală nu
Etiologie prezintă fenomene toxico-septice.
• tumori jugale suprainfectate, în care
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de prezenţa formaţiunii tumorale precede
plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme episodul supurativ acut supraadăugat.
cranio-faciale, precum şi stafilococii cutanate
faciale.
Tratament Fasciite necrozante
Tratamentul chirurgical urmăreşte
drenarea tuturor spaţiilor afectate prin incizii Etiopatogenie
cutanate şi orale, fără a respecta considerentele Termenul de fasciite necrozante a fost
fizionomice cervico-faciale. Inciziile cutanate vor introdus de Wilson în 1952 şi se referă la o
fi plasate submandibular, suprazigomatic, supuraţie gravă a părţilor moi determinată de o
temporal şi periorbital, deschizând spaţiile floră aerobă şi facultativ anaerobă care
submandibular, maseterin, infratemporal, acţionează sinergie.
temporal, periorbital. Un rol deosebit pare a avea streptococul
Inciziile orale sunt plasate în vestibulul betahemolitic, la care se adaugă stafilococul
superior prelungite perituberozitar şi în auriu, germeni aerobi, cât şi numeroase bacterii
vestibulul inferior prelungite de-a lungul gramnegative.
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin Factorii generali favorizanţi sunt
debridare instrumentală sau manuală se reprezentaţi de afecţiuni ce determină tulburări
realizează o comunicare între inciziile cutanate vasculare periferice cu modificări ale pereţilor
şi cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 vaselor de calibru mic de tipul: diabet,
zile cu câte două tuburi de dren fixate la ateroscleroză, obezitate, malnutriţie, etilism
tegument sau mucoasă pentru fiecare spaţiu cronic.
implicat în procesul supurativ, pe care se Tromboza septică a vaselor terminale
realizează irigaţii cu soluţii antiseptice de 4-6 ori duce la necroza sistemului musculo-
pe zi. îndepărtarea factorului cauzal dentar este aponevrotic, ce se poate extinde şi la nivelul
obligatorie. Tratamentului chirurgical i se fasciei cervicale profunde. Lipsa de
asociază o terapie medicamentoasă ce vizează vascularizaţie a sistemului fascial favorizează
atât procesul infecţios cât şi sindromul toxico- extensia rapidă a procesului supurativ de-a
septic ca şi în cazul flegmonului difuz al lungul acestuia. Iniţial infecţia este cantonată
planşeului bucal. subcutan.
Poarta de intrare nu poate fi decelată
întotdeauna cu uşurinţă, ea poate fi
reprezentată de leziuni traumatice, cu soluţii de
continuitate sau de afecţiuni dento-parodontale
supurative. Fasciita necrozantă poate reprezenta
însă şi o complicaţie post-operatorie după
incizia şi drenajul unei supuraţii de spaţiu
fascial primar sau secundar.

Aspecte clinice
Fasciita debutează nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afecţiunea evoluează exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacţia se extinde progresiv
prezentând un edem periferic, iar starea
generală este marcată de fenomene toxico-
septice.
în etapele ulterioare simptomatologia
dureroasă se ameliorează, instalându-se o
hipoestezie locală ca urmare a afectării
terminaţiilor nervoase senzitive şi chiar a
nervilor plexului cervical superficial de către
procesul necrotic.
Tegumentele ce acoperă fascia necrozată
îşi modifică aspectul din congestiv în brun-
violaceu ca urmare a trombozei vasculare
septice. Pe acest fond pot apare manifestări necrozate (necrectomie), însoţite de irigaţii cu
buloase pe măsură ce se instalează procesul de soluţii antiseptice. Zonele expuse rămase sub
necroză şi lichefacţie a tegumentelor lambourile tegumentare încă vitale vor fi meşate
acoperitoare. în final procesul gangrenos duce cu substanţe antiseptice13 (Fig. 7.32).
la apariţia sfacelelor tegumentare expunând îndepărtarea ţesuturilor necrozate va
astfel fascia şi ţesutul celular subcutanat continua şi după intervenţia chirurgicală,
necrozat13. împreună cu toaleta plăgii (Fig. 7.33).
îndepărtarea factorului cauzal dentar este
Diagnostic diferenţial obligatorie. Concomitent se începe o
• supuraţii difuze; antibioterapie parenterală vizând flora ce
• tumori maligne suprainfectate; cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi,
• adenopatii cervicale suprainfectate. bacterii gramnegative şi anaerobi.
Antibioterapia în lipsa tratamentului
Tratament chirurgical radical nu reprezintă o soluţie
terapeutică14.
Tratamentul chirurgical va fi însoţit de un După remiterea completă a fenomenelor
tratament medicamentos. Intervenţia chirurgicală supurative, este necesară o plastie a defectului
vizează deschiderea şi drenajul tuturor zonelor rezultat în urma tratamentului chirurgical amplu
afectate, precum şi îndepărtarea ţesuturilor de la nivel cervical.
 Complicaţiile infecţiilor Complicaţii neurologice
oro-maxilo-faciale
Aşa cum am arătat, infecţiile oro-maxilo- Tromboza sinusului cavernos
faciale pot pune în pericol viaţa pacientului, atât
prin compromiterea căilor aeriene superioare, Tromboza sinusului cavernos având drept
cât şi prin starea septică gravă pe care o pot cauză o infecţie odontogenă22'23 se poate
induce. De asemenea, aceste infecţii se pot produce prin formarea de emboli septici, care
extinde către alte structuri, ducând la complicaţii vor fi antrenaţi în fluxul venos (tromboflebita
specifice grave. septică). Se descriu două căi de diseminare, una
anterioară (prin vena angulară în spaţiul
infraorbitar, apoi prin vena oftalmică spre
Mediastînita sinusul cavernos) şi una posterioară (prin vena
facială transversă, plexul venos pterigoidian,
Mediastinita poate fi cauzată de extensia baza craniului, sinusul venos pietros inferior,
anatomică a supuraţiilor odontogene. Este o sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).
complicaţie rară, dar extrem de gravă, care Clinic, tromboza sinusului cavernos
impune un tratament de urgenţă pentru salvarea debutează cu dureri oculare şi sensibilitate la
vieţii pacientului20-21. Clinic, se manifestă prin presiune pe globii oculari, asociată cu febră,
alterarea stării generale a pacientului, cu stare frisoane şi alterarea stării generale. Un semn
febrilă accentuată, dispnee, şi uneori durere clinic precoce este pareza nervului cranian Vi
toracică, mediastinală; sunt de asemenea (abducens), cu imposibilitatea mişcărilor de
prezente leucocitoza şi neutrofilia cu devierea lateralitate ale globului ocular. în evoluţie, apar
formulei Arneth spre stânga. Diagnosticul se edemul palpebral, chemozis, ptoză bulbară şi
stabileşte pe baza unui CT toracic. Tratamentul afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
are caracter de urgenţă şi constă în drenaj (trohlear) şi a ramului oftalmic al nervului V
mediastinal cu abord prin toracotomie deschisă, (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta
în asociere cu tratament cu combinaţii de oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,
antibiotice în doze mari. midriază şi hipoestezia regiunii frontale şi a
pleoapei superioare. Examenul fundului de ochi Meningita
poate pune în evidenţă congestie venoasă şi
hemoragii retiniene. Având în vedere Meningita este o complicaţie relativ rară
anastomozeleîntre sinusurile cavernoase stâng a infecţiilor odontogene. Totuşi, reprezintă cea
şi drept, tromboza se poate extinde rapid de mai frecventă complicaţie neurologică a
partea opusă, în acest caz simptomatologia infecţiilor oro-maxilo-faciale. Clinic, se manifestă
având caracter bilateral. Diagnosticul de prin alterarea stării generale şi a stării de
certitudine se stabileşte pe baza examenului CT. conştienţă, febră, cefalee, vomă, rigiditatea
Tratamentul este specific neurochirurgical. cefei, semnul Kernig (poziţia clinostatică este
imposibilă fără flexia membrelor inferioare) şi
semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe
Abcesul cerebral bazin induce flexia gambei pe coapsă şi de
asemenea flexia similară controlaterală).
Abcesul cerebral este o complicaţie rară a Diagnosticul se stabileşte prin examenul
infecţiilor odontogene, având ca mecanism lichidului cefalo-rahidian, punându-se în
diseminarea cerebrală a infecţiei prin venele evidenţă bacterii, leucocite, scăderea glucozei şi
emisare sinusurilor infectate spre parenchimul creşterea proteinemiei LCR. Tratamentul este
cerebral. specific neurologic.
Clinic, apar semne indirecte de
hipertensiune intracraniană (cefalee, greaţă,
vomă, edem papilar, convulsii) şi de afectare
neurologică focală (variabile în funcţie de aria
cerebrală afectată). Diagnosticul se confirmă
prin CT cu substanţă de contrast, care pune în
evidenţă leziuni circulare captante (Fig. 7.35).
Tratamentul este specific neurochirurgical.
 Limfadenitele
cervico-faciale nespecifice
Teritoriul oro-maxilo-facial prezintă un în cazul unei adenite, indiferent de
sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele localizare se examinează posibilele porţi de
limfatice de calibru redus, motiv pentru care intrare ale germenilor din zona pe care aceşti
fenomenul de limfangită nu se decelează clinic. ganglioni o drenează (Tabelul 2.2).

Următoarea staţie
Grup ganglionar Teritoriu drenat
ganglionară
ganglionii occipitali tegumentul regiunii occipitale ganglionii cervicali superiori
ganglionii mastoidieni tegumentul regiunii parietale, ganglionii parotidieni şi
faţa externă a pavilionului ganglionii cervicali
auricular
ganglionii parotidieni regiunea temporală, parietală, ganglionii cervicali profunzi
superficiali frontală (sprânceană, pleoapă,
pavilion, conduct auditiv extern)
ganglionii parotidieni profunzi urechea medie, văl, luetă, fose ganglionii cervicali profunzi
nazale
ganglionii submandibular! faţă, buză, nas, limbă, dinţi ganglionii cervicali profunzi
ganglionii submentonieri tegumentul mentonului, buză, ganglionii cervicali profunzi
planşeu, vârf limbă
ganglionii retrofaringieni fose nazale, trompa Eustachio, ganglionii cervicali profunzi
urechea medie
ganglionii faciali profunzi muşchii masticatori, spaţiul ganglionii cervicali profunzi
temporal, fosa
pterigopalatină, orbite, fose
nazale, văl palatin, faringe

ganglionii cervicali anteriori laringe, tiroidă, trahee ganglionii cervicali profunzi

profunzi
ganglionii cervicali anteriori tegumentul regiunii cervicale ganglionii cervicali profunzi
superficiali anterioare inferiori
ganglionii cervicali profunzi aferenţe de la toate regiunile canalul toracic stâng şi vena
superiori capului şi gâtului direct sau limfatică dreaptă
prin intermediul altor staţii
ganglionare
ganglionii cervicali profunzi aferenţe de la toate regiunile canalul toracic stâng şi marea
inferiori capului şi gâtului direct sau venă limfatică dreaptă
prin intermediul altor staţii
ganglionare
ganglionii spinali triunghiul posterior al gâtului ganglionii cervicali profunzi

Tabelul 2.2. Drenajul limfatic în teritoriul oro-maxilo-facial.

Anatomie patologică Aspecte clinice

Adenita acută congestivă este primul Adenita acută congestivă debutează

stadiu al reacţiei ganglionare fiind reversibil cu ca un nodul elastic, sensibil la palpare,
un tratament adecvat. Ganglionul are un volum tegumentele acoperitoare fiind nemodificate.
crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar în etapele următoare dimensiunea sa
reacţia de periadenită este moderată. creşte, ganglionul devine dureros spontan şi la
Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor palpare, iar procesul de periadenită determină
sunt dilatate, fiind prezente numeroase fixarea sa de ţesuturile vecine. Starea generală
polimorfonucleare şi limfocite, iar centrii este discret modificată, înregistrându-se
germinativi sunt hipertrofiaţi. subfebrilitate. în lipsa tratamentului adenita
congestivă poate evolua spre o adenită acută
Adenita acută supurată apare în supurată (Fig. 7.36).
momentul în care capacitatea de apărare a
organismului este depăşită sau flora microbiană Adenita acută supurată se
cauzală a fost deosebit de virulentă. La caracterizează printr-o colecţie supurată bine
examenul microscopic se constată dispariţia delimitată, care prezintă la periferie fenomenul
arhitecturii normale ganglionare (sinusurile de periadenită însoţit de durere la palpare.
limfatice şi centrii germinativi), instalându-se Tegumentele acoperitoare sunt congestionate,
procesul de necroză, delimitat de o capsulă. La destinse şi lucioase, decelându-se fluctuenţă.
periferie apare o reacţie de periadenită marcată, Starea generală se alterează cu febră şi astenie.
ce fixează ganglionul de ţesuturile vecine.
Adenita acută submandibulară
Efracţionarea capsulei ganglionare debutează ca un nodul elastic, nedureros şi
poate duce la eliminarea secreţiei purulente mobil, care în final prin periadenită se fixează
spre exterior cu apariţia unei fistule sau poate de marginea bazilară, care astfel devine greu
invada spaţiul fascial unde este cantonat accesibilă palpării. Tegumentele sunt
ganglionul respectiv cu simptomatologia unei congestionate, destinse, lucioase şi fluctuente
supuraţii de spaţiu fascial. la nivelul bombării maxime. Trismusul şi disfagia
sunt moderate sau absente. Diagnosticul
Adenita cronică poate urma etapei de diferenţial se face cu abcesul spaţiului
congestie dacă procesul infecţios este ţinut în submandibular sau cu submaxilita acută
frâu de reacţia umorală şi celulară de apărare a litiazică (Fig. 7.37).
organismului. Microscopic sinusurile limfatice
sunt populate cu numeroase histiocite şi Adenita acută parotidiană debutează
macrofage. Reacţia scleroasă a centrilor ca un nodul mobil, care se fixează prin procesul
germinativi încearcă să limiteze extensia de periadenită şi apoi supurează. Diagnosticul
procesului inflamator. diferenţial se face cu tumorile de parotidă,
 Figura 7.38. Adenită acută supurată Figura 7.39. Adenită acută supurată geniană,
parotidiană, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

supuraţiile articulaţiei temporo-mandibulare, diagnosticului se utilizează endoscopia triplă,

parotiditele acute sau abcesul spaţiului examenul CT sau RMN. Uneori biopsia
parotidian (Fig. 7.38). ganglionară este singura modalitate de
identificare a tumorii primare;
Adenita acută geniană este dată de • boala Hodgkin - clinic se manifestă
supuraţia ganglionului buccinato-comisural, prin poliadenopatii cervicale cu ganglioni
procesul de periadenită este deosebit de intens, elastici, mobili, nedureroşi. Tabloul clinic
iar tumefacţia se poate extinde cuprinzând include de asemenea febră, prurit,
spaţiul bucal în totalitate. Ulterior procesul splenomegalie, adenopatie mediastinală sau
supurativ se delimitează sub forma unui nodul abdominală. Diagnosticul pozitiv se pune pe
cu fluctuenţă în zona centrală. în grosimea baza examenului citologic sau histologic.
obrazului se palpează un cordon de limfangită Puncţia sau biopsia ganglionară identifică
care conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39). celulele Paltauf-Stemberg;
• limfom non-hodgkinian - clinic
Adenitele cronice apar cel mai frecvent pacienţii prezintă o adenopatie cervicală unică
după o adenită acută congestivă stagnată în sau multiplă cu ganglioni duri şi aderenţi, precum
evoluţie, datorită reacţiei de apărare a şi adenopatie mediastinală şi abdominală.
organismului sau în urma unui tratament Pacienţii prezintă stare febrilă. Biopsia
antiinfecţios incomplet realizat fără ganglionară este cea care orientează diagnosticul;
îndepărtarea factorului cauzal dentar. Local se • leucemia acută limfoblastică - clinic
constată un ganglion cu volum crescut, de apare o adenopatie cervicală nedureroasă, cu
consistenţă fermă, nedureros spontan sau la dimensiuni variabile, precum şi o adenopatie
palpare. Starea generală nu este modificată, mediastinală. Simptomatologia esteîntregită de
însă probele biologice relevă o limfocitoză şi prezenţa unui sindrom hemoragipar, astenie,
creşterea vitezei de sedimentare. Evoluţia ei este splenomegalie, dispnee, iar examenul oral
trenantă, se poate reacutiza sau poate retroceda relevă o gingivită ulcero-necrotică. Diagnosticul
lent după îndepărtarea factorului cauzal. se stabileşte pe baza hemoleucogramei ce
prezintă pancitopenie şi medulogramei
Diagnostic diferenţial modificate caracteristic cu peste 30% blaşti;
• leucemia limfocitară cronică - clinic
Diagnosticul diferenţial al adeni- apare o adenopatie cervicală simetrică, cu
telor acute se face, în funcţie de localizare, cu ganglioni mobili şi duri. Pacientul prezintă de
fenomenele supurative ale spaţiilor respective. asemenea splenomegalie, erupţii cutanate,
Diagnosticul diferenţial al ade- astenie, transpiraţii. Leucocitoza cu limfocitoză
nitelor cronice cervicofaciale se face cu15-16: decelată prin hemoleucogramă, dar şi
• adenopatia metastatică cervicală -medulograma cu infiltrate limfocitare mici
clinic se decelează o adenopatie uni- sau stabilesc diagnosticul.
bilaterală cu ganglioni duri, mobili sau fixaţi, de • sarcoidoza - clinic apare o adenopatie
dimensiuni variabile. Pentru stabilirea cervicală cu ganglioni fermi, mobili şi nedureroşi,
precum şi adenopatie supraclavicular, axilară Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei,
sau mediastinală. Simptomatologia include leucopeniei cu plasmocitoză, precum şi a
sindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofii testului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM;
parotodiene bilaterale, pareze de facial), precum • adenopatia TBC- pacientul prezintă
şi manifestări cutanate (sarcoide dermice). o adenopatie cervicală frecvent supraclavicular,
Diagnosticul se pune pe seama reacţiei Kveim- cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile care
Nickerson pozitivă sau prin biopsie ganglionară, pot fistuliza (secreţie grunjoasă bogată în BK)
urmată de examen anatomo-patologic; sau se pot calcifica când afecţiunea evoluează
• mononucleoza infecţioasă - clinic se spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza
manifestă prin adenopatii multiple de radiografiei pulmonare, a testului IDR la
dimensiuni variabile, predominant submandi­ tuberculină pozitiv, precum şi a puncţiei sau
bular şi latero-cervical (care nu fistulizează) biopsiei ganglionare.
splenomegalie, faringită, febră cu astenie. • sifilisul primar - clinic apare o
Diagnosticul se stabileşte pe baza reacţiei Paul- adenopatie submentonieră, submandibulară
Bunell pozitivă şi a formulei leucocitare care sau cervicală fermă şi nedureroasă, ceînsoţeşte
prezintă leucocitoză limfocitară (cu limfocite şancrul de inoculare oral;
mari); •sifilisulsecundar-pacientul prezintă
• infecţia HIV-simptomatologia este în o micropoliadenopatie cervicală, mastoidiană şi
concordanţă cu perioada de la infectare. După occipitală asociată cu o erupţie cutaneo-
un interval de şase săptămâni apare o mucoasă (sifilide). Diagnosticul se stabileşte pe
adenopatie persistentă cervicală şi axilară, baza testelor serologice şi imunologice pozitive
asociată cu artralgii, febră, erupţii cutanate pentru Treponema pallidum (RBW, VDRL, etc).
eritematoase. în perioada de stare pacientul
prezintă pe lângă simptome generale (febră, Tratament
diaree persistentă, scădere ponderală) şi o
adenopatie cervico-facială cu ganglioni duri, Tratamentul adenitelor acute este variabil
mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia orală în funcţie de stadiul evolutiv.
este reprezentată de candidoză, leucoplazie în cazul adenitelor congestive
păroasă, herpes oro-nazal, ulceraţii, gingivoragii (stadiul „de cruditate"), se suprimă factorul
spontane. Diagnosticul de certitudine este cauzal dentar şi se administrează un tratament
serologic (ELISA), hemoleucograma este medicamentos cu antibioterapie, antialgice şi
modificată în sensul unei leucopenii cu AINS. ^
neutropenie la care se adaugă trombocitopenia. în cazul adenitelor supurate,
O adenopatie cervico-facială fără etiologie tratamentul depinde de dimensiunea colecţiei
aparentă (locală sau generală), care persistă mai purulente. Colecţia supurată cu dimensiuni
mult de trei luni ne poate orienta spre reduse şi bine delimitate poate fi tratată folosind
diagnosticul de infecţie HIV; drenajul filiform. O adenită supurată
• toxoplasmoza - clinic se decelează o voluminoasă necesită tratament chirurgical.
poliadenopatie cervicală cu noduli de Incizia va fi plasată decliv de colecţia supurată,
consistenţă fermă, pacientul fiind febrilîn fazele iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen
acute. Diagnosticul se stabileşte prin izolarea fixate la tegument şi menţinute 2-3 zile.
Toxoplasma gondiidin sânge, precum şi prin Supuraţiile extinse în întregul spaţiu fascial se
biopsie ganglionară; tratează ca o supuraţie fascială odontogenă.
• limforeticuloza benignă de inocu­ în cazul adenitelor cronice, se
lare - pacientul prezintă o poliadenopatie suprimă factorul cauzal dentar, se administrează
cervicală sau axilară cu ganglioni duri şi mobili. vitaminoterapie, vaccinuri polimicrobiene,
Este în legătură cu prezenţa zgârieturilor de imunoglobuline, asociate cu agenţi fizici.
pisică pe tegumente („boala ghearelor de
pisică"). Diagnosticul se pune prin puncţie sau
biopsie ganglionară. De obicei se remite spontan
în două-trei săptămâni;
• rubeola - clinic pacientul prezintă o
adenopatie retroauriculară şi occipitală,însoţită
de erupţii cutanate specifice maculo-papulare.
 Infecţiile nespecifice Osteita
ale oaselor maxilare Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
Infecţiile nespecifice ale oaselor maxilare se infecţie primară osoasă, monoostotică,
clasifică în funcţie de mecanismele prezentând un singur focar osteitic.
etiopatogenice, evoluţia locală şi generală.în acest Osteita este un proces infecţios cauzat de
mod s-a îmbunătăţit considerabil eficacitatea pătrunderea germenilor la nivelul ţesutului osos,
tratamentului şi a prognosticului afecţiunii. însămânţarea realizându-se fie în urma unor
procese infecţioase dento-parodontale,
posttraumatic sau postextracţional.
Osteoperiostita
Aspecte clinice
Osteoperiostita este o reacţie inflamatorie
osoasă localizată (osteită periapicală), periostul Tabloul clinic este dominat de
fiind deformat şi mineralizat excesiv. simptomatologia procesului acut dento-
parodontal (durere pulsatilă iradiată, mobilitate
Etiopatogenie dentară), cu stare generală moderat alterată. La
examenul clinic se constată o deformare a
Sunt încriminaţi ca factori etiologici corticalei vestibulare sau orale, care evoluează
germeni microbieni proveniţi din leziuni dento- spre fistulizare.
parodontale acute şi cronice, precum şi O formă particulară de osteită localizată
traumatisme chirurgicale sau accidentale. este alveolita, complicaţie care apare la 4 zile
Reacţia inflamatorie duce la apariţia unui postextracţional, cu simptomatologie dureroasă
exudat seros ce decolează periostul în dreptul intensă, rebelă la analgeticele uzuale. Examenul
dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate clinic stabileşte dacă alveolita este umedă sau
transforma într-unul purulent, ce erodează uscată, schema terapeutică fiind diferită.
periostul producând o supuraţie limitată. Diagnosticul se stabileşte pe baza
semnelor clinice şi radiologice, depistându-se o
Aspecte clinice radiotransparenţă periapicală difuză.

Odontalgiile moderate se pot asocia cu Tratament

mobilitate dentară. în dreptul dintelui cauzal
există o împăstare dureroasă la palpare. Evoluţia este favorabilă dacă se realizează
Deformarea reliefului facial este hotărâtoare un tratament corect încă de la primele semne
pentru prezentarea pacientului la medic. clinice. Tratamentul se adresează dintelui
Diagnosticul se stabileşte pe baza cauzal, putând fi conservator sau radical, în
semnelor clinice, putând fi confirmată radiologic funcţie de imaginea radiologică. Neîndepărtarea
prin identificarea factorului cauzal dentar, pe factorului cauzal dentar poate duce la
OPG se observă o îngroşare localizată a cronicizarea osteitei, la osteomielită sau la o
periostului, care este decolat de corticală. supuraţie periosoasă.

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu
osteita, osteomielita şi supuraţiile
periosoase.

Tratament
Tratamentul constă în identificarea şi
suprimarea factorului cauzal dentar, precum şi în
administrarea unei medicaţii nespecifice pentru
creşterea capacităţii de apărare a organismului.
Osteomielita Osteomielita supurată acută
Etiologie Aspecte clinice
Osteomielita poate avea drept cauză Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării
diseminarea hematogenă de la un focar septic generale (febră, frison, insomnie, tahicardie).
principal aflat la distanţă. Ea poate avea multiple Durerea se amplifică rapid, devenind paroxistică şi
localizări la nivelul osului afectat. Un alt iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local
mecanism de producere al osteomielite! poate fi se constată o tumefacţie difuză, cu tegumente
însămânţarea directă. în acest caz germenii acoperitoare destinse, lucioase şi indurate.
pătrund la nivelul osului prin extensie de la Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui
procese infecţioase dento-parodontale sau după cauzal şi deformarea ambelor corticale osoase.
un traumatism chirurgical sau accidental. în cazul osteomielitei cu localiazare mandi­
Flora microbiană responsabilă de apariţia bulară apare precoce anestezia labio-mentonieră
osteomielitei este reprezentată de stafilococul (semnul Vincent d’Alger). în osteomielita
alb şi auriu, streptococul p-hemolitic şi maxilarului se instalează hipoestezie sau anestezie
Escherichia coli. în teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar.
Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomielitei Simptomatologia se amelioreazăîn momen­
sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţei tul fistulizării muco-tegumentare, când se eva­
organismului (diabet, agranulocitoză, leucemie, cuează secreţie purulentă şi chiar unele sechestre
anemie, malnutritie, etilism cronic, febre lameliforme. Tumefacţia şi semnul Vincent persistă
eruptive), virulenţa crescută a florei microbiene chiar şi după fistulizare. La explorarea traiectelor
dar şi o antibioterapie incorect condusă. fistuloase se decelează un os moale, osteitic.
Osteomielita supurată acută a maxilarului se poate
Clasificare extinde sinusal (se adaugă tabloului clinic semnele
clinice de sinuzită maxilară acută) sau orbitar (cu
Clasificarea osteomielitelor după Laskin17 apariţia diplopiei, chemozisului, edemului
este următoarea: palpebral inferior). Semnele radiologice de
• osteomielite supurate (acute sau cronice); osteomielită apar după un interval de aproximativ
• osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen o săptămână, când se produce o demineralizare
(Garre); osoasă de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de
• osteomielite după infecţii specifice (TBC, sifilis, „os marmorat" sau de „miez de pâine", în care
actinomicoză). alternează zonele de osteoliză cu zonele de
osteocondensare, având un contur neregulat.
Forme anatomo-patologice Imaginea radiologică clasică de
„sarcofag" este reprezentată de o zonă de
Osteomielita poate fi surprinsă din punct de radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară la
vedere anatomopatologicîn următoarele stadii: distanţă o zonă de radioopacitate (fragment de
• stadiul de congestie osoasă se caracteri­ os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
zează prin hiperemie, vasodilataţie, edem
medular şi periostal;
• stadiul de supuraţie osoasă este marcat de
tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
ţesutului medular cu formarea de microabcese,
ce confluează şi se exteriorizează decolând
periostul. Acest proces accentuează tulburările
de vascularizaţie periostală.
• stadiul de necroză osoasă (sechestrare)
este marcat de diminuarea progresivă a
circulaţiei sanguine locale, ce duce la necroză
osoasă şi delimitarea sechestrelor.
• stadiul de reparaţie osoasă apare după
eliminarea elementelor patologice.
 Diagnostic diferenţial Tratament
• osteita după procese infecţioase dento- Tratamentul chirurgical se adaptează
parodontale, în care simptomatologia orală este stadiului evolutiv în care este surprins procesul
strict localizată, iar simptomatologia generală de osteomielită.
este absentă. în osteomielita supurată acută
• supuraţii periosoase, care au o evoluţie de tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea
scurtă durată şi sunt precedate de simptome procesului septic prin incizia supuraţiilor şi
legate de factorul cauzal. lărgirea fistulelor, asociată cu irigaţii abundente
cu soluţii antiseptice. Antibioterapia de primă
intenţie va folosi antibiotice cu spectru larg,
Osteomielita supurată cronică rezultatul antibiogramei optimizând schema
terapeutică. Extracţia dinţilor cauzali se face cât
Aspecte clinice mai precoce.
în osteomielita supurată cronică
Osteomielita supurată cronică prezintă sechestrectomia trebuie temporizată până
două forme clinice distincte: osteomielita există o confirmare radiologică a delimitării
supurată cronică a adultului şi osteomielita complete a sechestrului (la 3-5 săptămâni de la
supurată cronică a copilului. debut). Această intervenţie se practică de elecţie
Osteomielita supurată cronică a pe cale orală pentru a menaja periostul.
adultului este următorul stadiu evolutiv al unei Corticotomia este o altă opţiune terapeutică,
osteomielite supurate acute. indicată după amendarea fenomenelor
Starea generală a pacientului nu este supurative acute. Ea constă în îndepărtarea
modificată, însă la examenul clinic se constată corticalei avasculare favorizând acţiunea
deformarea ambelor corticale mandibulare, antibioticelor asupra germenilor microbieni din
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labio- medulară. Intraoperator după sechestrectomie
mentonieră) şi pot apărea multiple fistule şi/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaţa
cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu osoasă perle acrilice cu gentamicină care
stiletul butonat se obiectivează un os moale, eliberează lent antibioticul. Tratamentul
osteitic. Radiologic în osteomielita supurată chirurgical va fi asociat cu antibioterapie
cronică a adultului se decelează zone de conform antibiogramei.
radiotransparenţă având un contur neregulat ce Osteomielita maxilarelor este o afecţiune
înconjoară sechestrele osoase. gravă întodeauna cu evoluţie variabilă. Faza
Osteomielita supurată cronică a acută a osteomielitei este urmată constant de
copilului este localizată frecvent la nivelul perioade cu evoluţie cronică. După eliminarea
unghiului mandibular. sechestrelor există “iluzia“ unei vindecări, dar
Debutul este lent, asimptomatic, fără afecţiunea de bază rămâne latent asimptomatică
semne infecţioase nete. Ambele corticale putându-se acutiza oricând.
mandibulare sunt deformate, dar semnul
Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observă zone Osteomielita cronică nesupurată
de radiotransparenţă centrală cu reacţie (Garre)
periostală.
Osteomielita cronică nesupurată este o
Diagnostic diferenţial afecţiune rară şi apare cu predilecţie la tineri, la
care activitatea osteogenetică este încă intensă.
Se face cu: displazia fibroasă,
osteomul osteoid, tumori benigne osoase Aspecte clinice
(în special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de asemănător), tumori maligne Pacientul prezintă o tumefacţie extinsă
osoase sau infecţii specifice osoase. de-a lungul substratului osos, care este dură la
palpare şi evoluează lent progresiv.
La examenul radiologic se observă
îngroşarea periostului şi deformarea corticalei
osoase cu dispariţia spaţiilor medulare.
Diagnostic diferenţial Aspecte clinice
Diagnosticul diferenţial se face cu: Durerea iradiată nu este justificată de
• osteoperiostita, care are o evoluţie lentă; procese acute dento-parodontale. Osteoradione­
• tumori benigne osoase; croză este asociată cu fenomene de radiodermită
• tumori maligne osoase. şi radiomucozită. Specifice sunt leziunile ulcera-
Tratament tive, extinse la nivelul mucoasei ce lasă un os
descoperit, rugos, cenuşiu-murdar. Suprainfec­
Tratamentul constă în administrarea de tarea apare frecvent şi se manifestă clinic prin
antibiotice, îndepărtarea oricărui posibil focar febră şi trismus moderat. Osteoradionecroză are
etiologic dentar şi monitorizarea deformării timp întotdeauna tendinţă extensiv-progresivă.
de 4-5 luni.în timpul manevrelor de extracţie se Imaginea radiologică este necaracteristică.
recomandă, dacă este posibil, recoltarea unui
fragment osos în vederea examenului Tratament
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroasă. Dacă nu se constată Profilaxia osteonecrozei include asanarea
remisiunea progresivă a simptomatologiei, se cavităţii orale înaintea începerii tratamentului
realizează o rezecţie modelantă, calea de abord multimodal al tumorilor maligne. Afecţiunile
preferată fiind cea orală. dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radicalîn funcţie de situaţia clinică. Majoritatea
specialiştilor recomandă o perioadă de
Osteonecroza maxilarelor aproximativ două săptămâni înainte de iniţierea
tratamentului multimodal.
Etiologie Tratamentul chirurgical constă în drenajul
colecţiilor supurate şi îndepărtarea sechestreior
Osteonecroza maxilarelor este un proces osoase, la care se asociază irigaţii cu soluţii
de degradare a ţesutului osos secundar unor antiseptice. Tratamentul local se completează cu
tulburări trofice. Aceste modificări apar ca o antibioterapie cu spectru larg.
urmare a acţiunii unor factori chimici sau fizici
la care se supraadaugă infecţia.
Agenţii chimici sunt reprezentaţi de
arsenic, fosfor, mercur, bismut şi bisfosfonaţi ce
pot acţiona direct la nivelul osului pe cale
hematogenă sau indirect prin eliminare salivară.
Bisfosfonaţii sunt utilizaţi în cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar şi în
tratamentul osteoporozei. Osteonecroza
maxilarelor este declanşată de intervenţii
chirurgical-stomatologice la pacienţi ce urmează
un tratament cu bisfosfonaţi. Ca agenţi fizici
implicaţi în procesul de osteonecroză putem
enumera: căldura şi radiaţiile ionizante folosite
în tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare maxilo-facială.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular şi osteocitele, astfel se modifică
echilibrul dintre apoziţie şi resorbţie osoasă. De
asemenea, sărurile minerale înmagazinează
radiaţiile, devenind surse secundare de iradiere
continuând astfel alterarea osoasă. Osul iradiat
are o capacitate redusă de vindecare şi este
foarte sensibil la infecţiile secundare, ce pot
apare după traumatisme sau extracţii dentare.
Osteonecroza postiradiere poate apărea
precoce sau tardiv (1-10 ani după radioterapie).
 Infecţii specifice
Actinomicoza cervico-facială
Actinomicoza cervico-facială este o infecţie
specifică care deşi apare rar, reprezintă o entitate
patologică distinctă datorită formelor clinice
variate pe care le poate îmbrăca şi dificultăţilor
întâmpinateîn stabilirea diagnosticului.

Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram
pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi.
Actinomicetele fac parte din flora saprofită
a cavităţii orale, devenind patogeneîn momentul
pătrunderii în părţile moi cervico-faciale.
Speciile cele mai frecvent implicate patogen
sunt: A. israelli, A. naeslundii, A. viscosus,
şi /A. odontoliticus.
Invazia se realizează prin soluţia de
continuitate ce apare posttraumatic sau prin
procese dento-parodontale. Acţiunea patogenă
trebuie potenţată de germeni aerobi şi anerobi,
care favorizează extensia procesului septic, ce nu
respectă spaţiile anatomice şi fasciale. Perioada
de incubaţie este de aproximativ patru săptămâni.

Aspecte clinice
Actinomicoza interesează cel mai adesea
teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervico-
facială), dar sunt descrise şi forme toraco-
pulmonare sau abdomino-pelvine24. Este
considerată ca fiind „boala cu cele mai multe
erori de diagnostic"25.
Actinomicoza cervico-facială este de
obicei localizată perimandibular. Exista două
modalităţi de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizează prin
prezenţa unui proces supurativ periosos sau de
spaţii fasciale, cu dureri predominant nocturne,
iradiate hemicranian. Tumefacţia este sensibilă la
palpare înconjurată de un infiltrat inflamator cu
duritate „lemnoasă" sau de o zonă eritematoasă.
Perilezional pot apare numeroase microabcese,
care pot fistuliza spontan eliminând o secreţie
„grunjoasă" caracteristică cu aspect de „granule
de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor
fistuloase se opreşte în grosimea părţilor moi,
neajungând la substratul osos.
Debutul cronic este nodular, cu leziuni
iniţial circumscrise, nedureroase la palpare, ce
invadează progresiv ţesuturile vecine după
 0 altă localizare rară la nivelul părţilor moi Diagnostic diferenţial
este actinomicoza linguală. Clinic, în
parenchimul lingual se palpează un nodul bine Diagnosticul diferenţial al actinomicozei
delimitat care creşte dimensional progresiv, se face cu:
având un aspect pseudotumoral, producând • infecţii specifice sau nespecifice cervico-
tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie). faciale;
Evoluţia clinică este lentă însoţită de • tumori benigne sau maligne oro-maxilo-
efracţionarea mucoasei şi eliminarea de secreţie faciale;
grunjoasă caracteristică. • sclerodermia - faciesul capătă aspectul de
Actinomicoza osoasă prezintă două “icoană bizantină".
forme anatomo-clinice: periferică şi centrală.
Actinomicoza osoasă centrală Tratament
(pseudotumorală) se caracterizează prin geode
osoase, care deformează treptat conturul osos, Tratamentul este de lungă durată,
fără a afecta însă ţesuturile moi supraiacente. chirurgical şi medicamentos. Tratamentul
Actinomicoza osoasă periferică (rarefi- chirurgical constă în identificarea şi
antă) are ca punct de plecare actinomicoza îndepărtarea factorului cauzal dentar. în
părţilor moi, care invadează progresiv substratul perioada de stare se practică incizia şi drenajul
osos, cu demineralizare difuză, progresivă. colecţiei supurate, lărgirea traiectelor fistuloase
Actinomicoza nu difuzează de-a lungul şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie format.
căilor limfatice, de aceea nu este însoţită de Obligatoriu intraoperator se recoltează secreţie
adenite locoregionale. Afecţiunea evoluează pentru antibiogramă şi fragmente tisulare
lent, fără alterarea stării generale a pacientului, pentru examenul histopatologic.
remarcându-se doar o uşoară subfebrilitate. în cazul actinomicozei osoase abordarea
Diagnosticul de actinomicoză se geodelor osoase se realizează de preferinţă pe
stabileşte pe baza simptomatologiei clinice cale orală, îndepărtând ţesutul patologic de la
asociată obligatoriu cu o confirmare nivelul acestora.
microbiologică (puncţie) şi anatomo-patologică Atât în infecţiile părţilor moi cât şi în cele
(biopsie). osoase după chiuretaj se meşează plaga cu
Examenul anatomopatologic va identifica soluţie de proteinat de argint (Protargol) şi se
nodului actinomicotic, ce prezintă trei zone: zona irigă cu soluţii antiseptice de tipul Betadinei.
centrală, zona celulelor mononucleare şi zona Toaleta plăgii se realizează de două-trei ori pe
periferică. Zona centrală este formată din secreţie zi.
purulentă în care sunt prezente numeroase în actinomicoza cervico-facială flora
“granule de sulf“. Zona celulelor mononucleare microbiană prezentă este polimorfă, germenii
de tip epitelioid plasmatic conţine numeroase asociaţi potenţând acţiunea actinomicetelor, de
celule gigante rezultate din fagocitarea aceea este necesară o antibiogramă pentru
parazitului. Zona periferică conţine numeroase acoperirea întregului spectru microbian prezent.
celule mononucleare, fiind responsabilă de Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilină,
procesele de fibroscleroză din evoluţiile trenante. augmentin, clindamicină, cefalosporine asociate
Microscopic din produsul biologic se cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4
identifică în „granulele de sulf" o reţea săptămâni18. Tratamentul cu metronidazol 1-2 g
filamentoasă cu prelungiri îngroşate periferic. pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, în cazul
Examenele microbiologice şi histopato- toleranţei digestive a acestui medicament.
logice trebuie repetate, deoarece sunt descrise Afecţiunea este considerată vindecată
rezultate fals pozitive, dar şi fals negative. când tegumentele se asuplizează şi fenomenele
Examenul radiologic în actinomicoza inflamatorii locale şi locoregionale se remit în
osoasă nu prezintă imagini caracteristice. Pot totalitate.
apare zone de radiotransparenţă osoasă difuză
neomogenă în forma periferică şi imagini de
radiotransparenţă similare imaginilor chisticeîn
forma centrală.
Sifilisul (Luesul) Stadiul terţiar prezintă la nivelul
părţilor moi tuberculi şi gome. Tuberculii sunt
Sifilisul este o infecţie contagioasă noduli unici sau multipli care se pot ulcera.
specifică, ce se poate localiza şi în teritoriul oro- Sunt localizaţi în derm, fibromucoasă
maxilo-facial. Sifilisul este o boală sistemică cu palatinală, limbă (glosita sderoasă).
un tablou larg de manifestări clinice cauzat de Manifestările clinice ale sifilisului terţiar nu
treponema pallidum. Evoluţia infecţiei luetice se includ adenopatia.
desfăşoară în mai multe stadii. Incubaţia Gomele au aspect pseudotumoral lăsând
durează aproximativ trei săptămâni de la prin ramolire şi ulcerare defecte întinse. Ele pot
contactul infectant. fi localizate în boltă, văl, limbă. După ulcerare şi
Stadiul primar se caracterizează prin cicatrizare se instalează tulburări funcţionale
şancrul sifilitic la nivelul ţesuturilor moi, putând majore.
fi localizat şi în afara sferei genitale respectiv La nivelul oaselor maxilare se descriu
buză, gingie, limbă, amigdală. Şancrul de două entităţi patologice: sifiloamele, localizate la
inoculare este o leziune ulcero-erozivă mandibulă şi gomele, la nivelul maxilarului. La
neinflamatorie, rotundă cu margini reliefate, nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise
lucioase, roşiatică, având baza indurată dar sau difuze. Sifilomul circumscris debutează
nedureroasă. Leziunea primară poate fi unică endoosos ducând la deformări osoase. Se
sau multiplă, este însoţită de adenopatie însoţeşte de durere, trismus şi semn Vincent
regională, dură, mobilă şi nedureroasă. Tabloul pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect
clinic se remite complet şi spontan în două-patru pseudotumoral, iar după ramolire elimină
săptămâni. sechestre şi lasă defecte osoase ample. La nivelul
Stadiul secundar, numit şi stadiul de maxilarului, gomele determină prin evoluţia lor
diseminare se caracterizează prin prezenţa apariţia de comunicări oro-nazale largi,
leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor şi localizarea de elecţie a acestora fiind în zona
micropoliadenopatie dură, nedureroasă, anterioară a bolţii pe linia mediană (Fig. 7.44b).
localizată cervical şi peritrohlear. Sifilidele sunt Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe
leziuni plurimorfologice de tip eritematos, baza examenului clinic cu stabilirea etapei
papulos, erozive, plăci mucoase, cheratozice evolutive şi a reacţiilor serologice specifice.
(Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la Tratamentul este specific dermato-
nivelul limbii, buzelor şi comisurilor labiale. venerologic.
Perioada secundară durează în medie şase
săptămâni. Literatura de specialitate citează şi
rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de
deformări osoase difuze însoţite de dureri
nocturne.
Tuberculoza lingual putând debuta superficial sau profund.
Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate,
ramolire, ulcerare şi cicatrizare. Goma în stadiul
Manifestările clinice ale tuberculozei cu de ramolire se poate suprainfecta („abces rece“)
localizare în teritoriul oro-maxilo-facial se şi poate fistuliza eliminând un conţinut purulent
încadrează în formele extrapulmonare de galben-verzui. Examenul bacteriologic al
tuberculoză. produsului biologic evacuat conţine agentul
patogen (bacilul Koch)19.
Tuberculoza primară Lupusul tuberculos este caracterizat
prin prezenţa unor leziuni nodulare unice sau
Este localizată la nivelul porţii de intrare multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv
plasată mucozal, unde se decelează complexul trec prin stadiile specifice ale tuberculozei.
format din şancru şi adenopatie satelită. Şancrul Localizările cele mai desîntâlnite sunt la nivelul
este o leziune ulcerativă extinsă în suprafaţă, cu vălului palatin, buzei inferioare şi fibromucoasei
margini subţiri, roşii-violacee, nedureroasă la procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative
palpare, localizată la nivelul gingivomucoasei în duc la apariţia unor cicatrici retractile cu
zona posterioară a cavităţii orale, mucoasă tulburări funcţionale consecutive.
jugală, pilieri amigdalieni şi limbă. Adenopatia Tuberculoza osoasă apare de regulă la
satelită este unilaterală, nedureroasă şi copii, calea de diseminare fiind exclusiv
evoluează rapid cu apariţia periadenite! şi a hematogenă şi se localizează în zonele active
fistulizării tegumentare. Starea generală este biologic respectiv cartilaje de creştere. Se poate
alterată progresiv cu febră vesperală şi curbatură. localiza central sau periferic. Indiferent de
Diagnosticul pozitiv se face în urma localizare apare o deformare osoasă progresivă
examenului clinic, IDR la tuberculină, puncţiei şi se modifică caracteristic aspectul
cu inoculare la cobai şi a biopsiei ganglionare. tegumentelor şi mucoaselor acoperitoare. Prin
Tratamentul este chirurgical doar în fistulizare se elimină ţesutul necrotic, cazeumul
cazul adenitelor supurate. Concomitent cu şi sechestrele osoase formându-se astfel o
incizia şi drenajul colecţiei purulente se geodă osoasă. Adenopatia satelită este prezentă
recoltează probe pentru examenul microbiologic în toate stadiile evolutive.
şi anatomopatologic. Tratamentul medicamen­ Tratament. Indiferent de stadiul
tos antituberculos este condus de medicul evolutiv, după diagnosticul pozitiv, tratamentul '
specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, în specific este condus de medicul pneumo-
funcţie de stadiul de evoluţie, tipul antibioticelor ftiziolog.
şi chimioterapicelor, dozele acestora şi durata
tratamentului.

Tuberculoza secundară
Se manifestă la bolnavii purtători a unei
infecţii bacilare. La nivelul părţilor moi din sfera
oro-maxilo-facială putem întâlni trei entităţi
clinice: ulceraţia tuberculoasă, goma şi lupusul
tuberculos.
Ulceraţia tuberculoasă este localizată
la nivelul palatului, buzelor si feţei dorsale a
limbii. Leziunea este unică, rotundă, cu margini
delimitate, reliefate, fundul ulceraţiei este
neregulat şi prezintă granulaţii gălbui (Trelat).
Ulceraţia este foarte dureroasă, spontan şi la
palpare, uneori fiind însoţită de adenopatie
satelită. Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului anatomo-patologic ce evidenţiază
foliculul tuberculos (Fig. 7.45).
Goma este localizată cel mai frecvent
 Plăgile oro-maxilo-faciale Principii de tratament
al plăgilor oro-maxilo-faciale
Vascularizaţia bogată a teritoriului oro-
maxilo-facial conferă avantajul unei vindecări
Decontaminarea şi debridarea
rapide a plăgilor şi al unei bune rezistenţe la plăgilor
infecţii, având în vedere faptul că de multe ori
aceste plăgi sunt expuse la flora bacteriană în primul rând, se vor identifica şi ligatură
nespecifică a cavităţii orale. vasele de calibru semnificativ, care au determinat
Există numeroase criterii de clasificare a hemoragii importante. Sub anestezie locală, seva
plăgilor (natura agentului traumatizant, explora plaga şi se vor îndepărta corpii străini, în
profunzimea în părţile moi, gravitatea plăgii, vederea reducerii riscului de infecţie, de reacţie
asocierea cu leziuni ososase, relaţia cu cavităţile de corp străin sau tatuaj traumatic. Se vor practica
naturale, timpul scurs de la accident etc.). în spălături abundente cu ser fiziologic steril sau cu
practica de specialitate, conduita terapeutică va soluţii antiseptice, cea mai indicată fiind iodura
fi ghidată în fapt de următoarele aspecte legate de povidonă (Betadine); se poate folosi şi apa
de plăgile oro-maxilo-faciale: oxigenată, dar numai atunci când plaga nu
Plăgile neinfectate rezultă de obicei în interesează planurile profunde şi nu comunică cu
urma acţiunii unor agenţi traumatici ascuţiţi, cu o cavitate naturală (cavitate orală, cavitate nazală,
energie cinetică scăzută. Condiţiile suplimentare sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile
pentru a considera o plagă ca fiind neinfectată plăgii cu aspect necrotic, considerentul principal
sunt: (1 ) lipsa contaminării externe (cu pământ, fiind întotdeauna maxima conservare a ţesuturilor
rugină, salivă de animal) şi (2 ) plaga să fie mai viabile. De asemenea se vor toaleta şi spăla
recentă de 6 ore. abundent escoriaţiile prezente pe tegumente.
Plăgi infectate (complicate) sunt cele
rezultate în urma acţiunii unor agenţi traumatici
cu energie cinetică crescută, ducând la apariţia Sutura primară imediată
unor plăgi contuze sau zdrobite, cu margini Sutura primară imediată este sutura care
neregulate sau/şi necrotice, uneori cu pierdere se practică în primele 24 de ore de la producerea
de substanţă. Vor fi de asemenea considerate accidentului. Plăgile neinfectate vor fi suturate cât
plăgi complicate: plăgile contaminate, cele mai mai curând posibil după traumatism,în condiţiile
vechi de 12 ore, plăgile profunde, precum şi cele
asociate cu arsuri.

Figura 9.1. Tipuri de sutură: a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire în „U” (în „saltea”).
asigurării unei bune hemostaze. Marginile plăgii respectarea acestora şi folosirea de fire
trebuie repoziţionate corect, afrontate exact şi resorbabile pentru planurile profunde. Esteînsă
suturate uşor eversat, fără tensiune. Pentru extrem de important să se limiteze pe cât posibil
plăgile post-traumatice, cel mai frecvent se cantitatea de material de sutură în planurile
utilizează sutura cu fire separate, putându-se însă profunde, pentru a nu exista un risc de infectare
opta şi pentru sutura cu fire „în U” (în „saltea”) sau dehiscenţă.
(Fig. 9.1). Sutura plăgilor tegumentelor faciale va
Pentru plăgile tăiate, necontaminate, respecta în primul rând o serie de puncte-cheie,
recente, cu margini nete, viabile şi fără lipsă de pentru refacerea exactă a continuităţii la acest
substanţă, se poate opta şi pentru o sutură nivel. Din acest motiv, primele fire de sutură se
intradermică, în vederea obţinerii unui efect vor aplica în punctele-cheie: limita tegument-
fizionomie maxim. vermilionul buzei, marginea palpebrală, pragul
Pentru plăgile tegumentare, se recomandă narinar, conturul pavilionului auricular, şanţurile
sutura cu fir monofilament neresorbabil cutanate etc (Fig. 9.2).
(polipropilen), pentru a limita riscul de infecţie şi Se descriu tehnici moderne alternative de
a ghida cicatrizarea într-un mod favorabil. Pentru fixare a marginilor plăgii, folosind clipsuri sau
plăgile mucoasei orale, este optimă folosirea de capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive
fire resorbabile multifilament (de exemplu pe speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru
bază de acid poliglicolic), sau resorbabile plăgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De
monofilament (pe bază de polidioxanon - PDS). asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe bază
La copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi de butii sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru
pentru plăgile tegumentare, pentru a evita un plăgile tăiate, recente, mai ales la copii.
timp suplimentar de suprimare a firelor; totuşi Un mijloc suplimentar de protecţie şi
există riscul unor cicatrici inestetice prin limitare a tensiunii în marginile plăgii este
menţinerea firelor o perioadă mai lungă de timp, folosirea de benzi adezive (de exemplu
până la resorbţia lor biologică. Steristrip™ 3M or Proxi-Strip™ Ethicon), care se
Pentru plăgile profunde sau penetrante, poziţionează perpendicular pe traiectul plăgii.
se recomandă sutura în mai multe planuri, cu

Figura 9.2. Plăgi faciale muşcate - sutură

primară, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
a - Aspect clinic preoperator
b - Aspect clinic postoperator
c - Aspect clinic la 7 zile postoperator
Sutura primară întârziată Consideraţii generale privind
Sutura primară întârziată se realizează în plăgile oro-maxilo-faciale
cazurile în care pacientul s-a prezentat la medic Indiferent de tipul de sutură, este necesară
la mai mult de 24 de ore de la producerea respectarea unor principii generale, care să
accidentului, până la 3-7 zile. permită un rezultat fizionomie şi funcţional optim:
Se recomandă, pe cât posibil, ca între • structurile lezate vor fi repoziţionate cât mai
momentul producerii accidentului şi prezentarea aproape de poziţia lor anatomică;
la medicul specialist, să se protejeze plaga prin: • reconstrucţia defectelor post-traumatice se va
• „sutură de poziţie” - aplicarea câtorva fire de realiza folosind ţesuturi cu proprietăţi (grosime,
sutură, la distanţă de marginile plăgii, care să textură, culoare etc.) cât mai apropiate de cele
permită aşezarea lambourilor cât mai aproape ale structurilor afectate; în acest sens, se pot
de poziţia anatomică; folosi lambouri locale sau de la distanţă, metode
• pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de de expansiune tisulară şi în ultimă instanţă
povidonă (Betadine), care, pe lângă efectul lambouri liber vascularizate;
dezinfectant, permit identificarea ulterioară a • se va avea în vedere refacerea continuităţii
ţesuturilor necrozate, ce capătă o coloraţie structurilor afectate: neurorafia în cazul secţionării
distinctă. ramurilor nervoase, repoziţionarea sau refacerea
într-un interval mai mic de 3-7 zile, plăgile continuităţii ducturilor salivare principale etc.;
nu dezvoltă încă ţesut de granulaţie, dar pot • drenajul plăgilor post-traumatice este necesar
prezenta zone necrotice, care trebuie îndepărtate. în condiţiile în care, la nivelul spaţiului mort, nu
După excizarea ţesuturilor necrotice, se avivează s-a putut obţine o hemostază perfectă, prin
marginile plăgii şi se practică sutura acesteia. ligatură vaselor secţionate, electrocoagulare sau
folosirea de materiale hemostatice intratisulare;
în aceste situaţii se recomandă drenajul
Sutura secundară aspirativ, care va fi menţinut atâta timp cât
Sutura secundară se realizează la mai mult limitează spaţiul mort chirurgical, cu diminuarea
de 7-10 de zile de la producerea traumatismului. riscului de infectare secundară;
Această situaţie apare atunci când pacientul nu • principial, pentru plăgile oro-maxilo-faciale,
s-a prezentat pentru acordarea îngrijirilor de firele de sutură neresorbabile vor fi menţinute 7
specialitate (şi deci nu a putut fi realizată o zile; dacă vindecarea plăgii este întârziată, se
sutură primară), de multe ori în aceste cazuri pot menţine firele de sutură mai mult timp şi se
plaga fiind complicată cu un proces supurativ pot aplica benzi adezive care să limiteze
trenant. O altă situaţie în care se practică sutura tensiunea în marginile plăgii.
secundară este aceea a unor plăgi întinse, cu
zdrobiri ale ţesuturilor, cu lipsă de substanţă,
care nu permite realizarea suturii primare, Factori de risc pentru vindecarea
aşteptându-se vindecarea secundară a plăgii. întârziată a plăgilor
Sutura secundară constă de fapt în Factori de risc locali:
ghidarea vindecării secundare prin excizii • plăgi zdrobite;
limitate, de avivare şi degajare, atât la nivelul • corpi străini restanţi în plagă după efectuarea
tegumentului, cât şi al mucoaselor, care să suturii primare;
permită o vindecare a ţesuturilor cât mai • folosirea excesivă a electrocoagulării, care va
apropiată de normal. induce multiple zone de necroză locală;
în chirurgia oro-maxilo-facială, vindecarea • sutura plăgii în tensiune;
secundară ghidată trebuie evitată pe cât posibil, • hematoame;
din cauza formării de cicatrici inestetice. • suprainfectarea plăgii.
Factori de risc generali:
• diabetul zaharat sau alte boli metabolice;
• deficite nutriţionale;
• imunosupresia, inclusiv cea medicamentoasă
prin corticoterapiei
• vârsta avansată;
• radio/chimioterapie în antecedente.
Tratamentul cicatricilor antagoniste a două grupe musculare care o
mobilizează: grupul ridicător, posterior (format
Adeseori, plăgile traumatice duc la din muşchii maseteri, temporali şi pterigoidieni,
formarea de cicatrici care induc un deficit estetic care mobilizează mandibula în sus, înainte şi
sau/şi funcţional. în aceste situaţii, este uneori spre lateral) şi grupul coborâtor, suprahioidian,
necesară reintervenţia, care poate consta în: anterior (format din muşchii geniohioidieni,
• revizia chirurgicală a plăgii, cu repoziţionarea milohioidieni şi digastrici, care mobilizează
corectă la nivelul punctelor-cheie; mandibula în sensul deschiderii gurii).
• detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii Particularităţile anatomice şi structurale
în „V-Y” sau plastii în „Z”; ale osului mandibular, alături de prezenţa
• excizia zonelor care prezintă tatuaje dinţilor şi de influenţele complexe ale muşchilor
traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini inseraţi pe mandibulă, au un rol important în
de mici dimensiuni; biodinamica fracturilor de mandibulă.
• aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi,
pentru cicatricile hipertrofice; Etiopatogenie
Fracturile mandibulei Fracturile de mandibulă au frecvenţa cea
mai crescută la sexul masculin (60-80%) şi
Mandibula este cel mai mare şi mai afectează în special adulţii tineri, între 20 şi 45 de
rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate ani, fiind destul de frecvente şi la copii, prin cădere
acestea, prin poziţia sa proeminentă, este accidentală pe menton. Fracturile de mandibulă
expusă cel mai frecvent traumatismelor cranio- se asociază frecvent cu leziuni ale părţilor moi, în
faciale. Studiile clinico-statistice arată că special la nivelul regiunii labio-mentoniere, şi
aproximativ 70% dintre fracturile viscero- uneori (până la 20 % dintre cazuri) cu alte fracturi
craniului sunt localizate la nivelul mandibulei, ale viscerocraniului (maxilar, malar).
deşi s-a demonstrat experimental că rezistenţa Valorile medii ale frecvenţei fracturilor de
la impact a osului mandibular este de aproape 4 mandibulă în raport cu localizarea, indicate de
ori mai mare decât cea a maxilarului. Haug1 sunt distribuite astfel: corpul mandibulei -
Există o serie de particularităţi anatomice 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul
ale mandibulei, care influenţează biomecanica mandibulei - 25%, simfiza mentonieră şi zona
fracturilor acestui os. Mandibula prezintă un parasimfizară - 17%, ramul mandibulei - 4% şi
segment orizontal în formă de potcoavă (corp procesul coronoid -1%. După Navarro şi colab.2,
mandibular format din simfiza mentonieră şi două distribuţia frecvenţei arată astfel: corpul
porţiuni laterale), continuat prin intermediul mandibulei - 21%, condilul mandibular - 36%,
unghiului mandibular, de o parte şi de alta, cu unghiul mandibulei - 20 %, simfiza mentonieră şi
două segmente verticale (ramuri mandibulare). zona parasimfizară -14%, ramul mandibulei - 4%,
Mandibula se fixează de neurocraniu, la procesul coronoid - 2% şi procesul alveolar - 3%.
nivelul osului temporal, prin intermediul celor Variaţiile procentuale sunt semnificative de la un
două apofize ale ramului mandibular: condilul studiu la altul, dar se poate concluziona faptul că
mandibular, care intră în alcătuirea articulaţiei frecvenţa fracturilor de mandibulă este cea mai
temporo-mandibulare, şi apofiza coronoidă, care
prin intermediul m. temporal se fixează de
scuama temporalului. în raport cu
viscerocraniul, mandibula este un os mobil,
susţinut şi mobilizat de musculatura ridicătoare
a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele
dentare (ocluzia dentară) ghidează şi limitează
funcţional dinamica mandibulară. Faţă de
structurile cervicale, mandibula este ancorată şi
mobilizată prin intermediul musculaturii
suprahioidiane, în fapt un complex musculo-
ligamentar cu rol în mişcările de deschidere a
gurii (musculatura coborâtoare a mandibulei). Figura 9.3. Distribuţia frecvenţei fracturilor de
Astfel, mandibula este supusă acţiunii mandibulă în funcţie de localizare.
mare şi egal distribuită pentru corpul, unghiul şi Un factor distinct care determină zone de
condilul mandibular, în timp ce fracturile de ram şi rezistenţă scăzută a osului mandibular îl
apofiză coronoidă sunt destul de rare (Fig. 9.3). constituie anumite entităţi patologice locale sau
Principala cauză a fracturilor de generale, expunând mandibula la aşa-numitele
mandibulă o constituie agresiunile umane. Pe „fracturi în os patologic”:
locul doi se situează accidentele rutiere, urmate • factori locali:
în ordinea frecvenţei de accidentele de muncă, - chisturi voluminoase, tumori benigne
căderile accidentale (mai ales la copii şi sau maligne ale mandibulei;
vârstnici), accidentele sportive, agresiunile - osteomielita mandibulei;
animale şi alte cauze3. - osteoradionecroză mandibulei;
Un alt factor etiologic care nu trebuie • factori generali:
neglijat totuşi în apariţia fracturilor de -osteopatii de diverse etiologii care
mandibulă este de natură iatrogenă, şi anume: afectează mandibula (în special
• fractura unghiului mandibular în timpul osteoporoza, displazia fibroasă,
manoperelor de odontectomie a molarilor de cherubismul etc.).
minte inferiori incluşi De asemenea, anumite situaţii particulare
• fractura mandibulei în timpul sau după pot determina scăderea rezistenţei osoase a
îndepărtarea unor chisturi mandibulare mandibulei:
voluminoase • statusul dento-parodontal corespunzător
• fractura mandibulei în timpul sau după anumitor categorii de vârstă:
rezecţiile marginale extinse pentru extirparea -la copii - datorită prezenţei mugurilor
unor tumori benigne sau maligne de la acest dinţilor permanenţi, atât în dentiţia
nivel. temporară, cât şi în cea mixtă, prezintă
zone de rezistenţă minimă la acest nivel,
dar care sunt compensate de prezenţa
Biomecanică unui periost gros, care favorizează apariţia
fracturilor incomplete, „în lemn verde“;
Zone de minimă rezistenţă - la vârstnicii edentaţi parţial sau total -
zonele edentate prezintă resorbţie osoasă
Din punct de vedere biomecanic, accentuată, fapt care duce la scăderea
mandibula prezintă zone de minimă rezistenţă rezistenţei mandibulei la impact.
datorate particularităţilor anatomice ale • implanturile dentare inserate la nivelul
acesteia: mandibulei pot favoriza apariţia fracturilor,
• zona parasimfizară, în dreptul caninului datorită scăderii rezistenţei osoase prin însăşi
inferior - lungimea rădăcinii caninului şi poziţia prezenţa lor la nivelul osului.
sa anatomică în zona de curbură a arcului
mandibular subminează rezistenţa osoasă la
acest nivel; Mecanisme de producere
• gaura mentonieră, situată la nivelul corpului a fracturilor de mandibulă
mandibularîntre cei doi premolari, constituie de
asemenea o zonă de minimă rezistenţă; Agentul traumatic poate produce fractura
• unghiul mandibulei - curbura anatomică de la mandibulei fie la locul de aplicare (fractură
acest nivel, grosimea osoasă mai redusă, directă), fie ta distanţă (fractură indirectă). Se
precum şi prezenţa molarilor de minte inferiori descriu multiple mecanisme de producere a
incluşi sau semiincluşi reduc considerabil fracturilor de mandibulă: flexie, presiune,
rezistenţa la impactul direct sau indirect; tasare, forfecare sau smulgere.
• colul condilului mandibular - prin forma şi
înclinaţia sa anatomică; Mecanismul de flexie
• procesul alveolar - prezenţa dinţilor şi
corticalele subţiri de la acest nivel constituie zone Este cel mai frecvent întâlnit, agentul
de minimă rezistenţă; cu toate acestea, fracturile traumatic producând oînchidere sau o deschidere
de proces alveolar la mandibulă au o incidenţă a arcului mandibular, osul putându-se fractura
mai redusă decât la maxilar, prin protecţia atât la locul de aplicare a forţei (fractură directă),
asigurată de marginea bazilară a mandibulei. cât şi la distanţă (fractură indirectă). Flexia constă
de fapt în acţiunea concomitentă şi antagonistă a frecvent simultan, se poate produce o fractură
unor forţe de compresie şi respectiv de tensiune. indirectă, la distanţă de punctul de aplicare al
Pentru a face o paralelă, îndoirea progresivă până forţei (de exemplu corpul sau unghiul
la rupere a unui băţ presupune apariţia unor forţe mandibular de partea opusă), unde, datorită
de compresie pe interior şi a unor forţe de tensiune formei de arc a mandibulei, zona de compresie
pe exterior, fapt pentru care băţul se va rupe va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de
progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului tensiune la nivelul corticalei vestibulare.
format prin îndoire. De aceea, secvenţa fracturii indirecte va
O fractură directă produsă de un produce în prim moment cedarea corticalei
traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular vestibulare, şi apoi a celei linguale.
va genera în punctul de aplicare a forţei o zonă De exemplu, un impact puternic
de compresie la nivelul corticalei vestibulare şi parasimfizar va determina o fractură directă la
concomitent o zonă de tensiune la nivelul acest nivel, precum şi o fractură indirectă la
corticalei linguale (Fig. 9.4a). în acest mod, nivelul unghiului sau condilului mandibular de
corticală linguală se va fractura prima, iar linia de partea opusă. într-o altă situaţie, un traumatism
fractură se va extinde rapid spre corticală aplicat direct pe menton va induce o fractură
vestibulară. Deşi linia de fractură traversează directă mediosagitală (prin mecanism de flexie a
întreaga grosime a osului, corticalele s-au potcoavei mandibulare) sau/şi două fracturi
fracturat independent şi asincron, cele două linii indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism
de fractură de la nivelul corticalelor de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b.
nesuprapunându-se practic niciodată. Din acest în concluzie, în cazul fracturilor duble de
motiv, în cazul unei fracturi laterale a corpului mandibulă, la locul de impact se produce o
mandibular, pe ortopantomogramă apar două fractură directă,în timp ce la distanţă se produce
linii de fractură foarte apropiate, care de fapt sunt una indirectă.
expresia radiologică a unui singur focar de
fractură, dar care pot crea uneori confuzii pentru Mecanismul de presiune
un clinician mai puţin experimentat.
Prin acelaşi mecanism şi destul de Determină la locul de aplicare a forţei
fracturi directe, osul cedând nu prin mecanism
de flexie, ci prin acţiunea directă a unui agent
vulnerant cu energie cinetică foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).

Mecanismul de tasare
Produce fracturi indirecte atunci când osul
primeşte forţa în axul lung. Situaţia clinică cea
mai comună pentru acest mecanism este
fractura intracapsulară a capului condilului

Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare
în fracturile de mandibulă. în fracturile de mandibulă.
mandibular prin tasareaîn cavitatea glenoidă, Deplasarea fragmentelor
în urma unui impact aplicat de jos în sus pe fracturate
unghi, în axul ramului mandibular (Fig. 9.5).
în urma unui traumatism care a produs o
Mecanismul de forfecare fractură de mandibulă, se pot produce deplasări
primare prin forţa şi direcţia impactului, precum
Produce de asemenea fracturi indirecte şi şi deplasări secundare influenţate de factorii
se bazează pe principiul acţiunii şi reacţiunii. locali.
Prin acelaşi tip de impact vertical pe unghiul Deplasări primare
mandibulei, se produce fractura verticală a
ramului mandibular, cu traiect de la incizura Un agent vulnerant cu energie cinetică
sigmoidă la marginea bazilară în dreptul scăzută va induce o fractură incompletă, sau o
unghiului (Fig. 9.6). fractură completă dar fără deplasare. Acelaşi
lucru se întâmplă în cazul fracturilor la copii, „în
lemn verde”. Deşi iniţial aceste fracturi sunt fără
deplasare primară, pot apărea ulterior deplasări
secundare, mai ales sub influenţa grupelor
musculare antagoniste care se inseră la nivelul
mandibulei.
Sub acţiunea unui agent vulnerant cu
energie cinetică mare, se produce o fractură la
locul impactului (fractură directă) sau/şi la
distanţă (fractură indirectă). în oricare dintre
situaţii, fragmentele fracturate prezintă
deplasări primare rezultate prin forţa şi direcţia
traumatismului.
în cazul unor traumatisme extreme (acci­
Figura 9.6. Principiul mecanismului de dente de circulaţie, arme de foc), rezultă fracturi
forfecare în fracturile de mandibulă. cominutive cu sau fără pierdere de substanţă
osoasă, şi cu deplasări primare semnificative.

Mecanismul de smulgere
Deplasări secundare
Este un mecanism controversat pentru
fracturile de mandibulă şi se referă la situaţiile Deplasările secundare ale fragmentelor
în care o contracţie puternică a m. temporal osoase fracturate sunt influenţate atât de un
smulge apofiza coronoidă. factor activ, constituit din acţiunea grupelor

Figura 9.9. Fractură de corp mandibular,

cu deplasare secundară a fragmentelor:
a - imagine CT;
b - ortopantomogramă nu evidenţiază
deplasarea fragmentelor.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
musculare antagoniste inserate pe mandibulă, ce fragmentul mare, careva avea inserată întreaga
cât şi de o serie de factori pasivi - localizarea şi musculatură suprahioidiană (mm. geniohioidieni,
direcţia liniei de fractură, precum şi statusul mm. milohioidieni şi pântecele anterior al m.
dentar. digastric), se va deplasa în jos şi înapoi, şi de ase­
menea lateral către partea fracturată prin acţiunea
Factor activ: musculatura m. pterigoidian lateral de partea sănătoasă.
Aşa cum a fost arătat, la nivelul mandibulei
se inseră două grupe musculare antagoniste: una Factor pasiv: localizarea
posterioară, ridicătoare a mandibulei (muşchii Cu cât localizarea liniei de fractură este mai
masticatori), şi una anterioară, coborâtoare a anterioară la nivelul corpului mandibular, cu atât
mandibulei (muşchii suprahioidieni), care vortrage inserţiile musculare pe fragmentele fracturate vor fi
independent fragmentele osoase, pe direcţia distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul
rezultantei contracţiei acestora. Astfel, fragmentele dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, în cazul
osoase fracturate vor prezenta deplasări secundare unei fracturi mediane, deplasarea secundară a
în toate cele trei planuri (vertical, transversal şi fragmentelor este minimă, datorită simetriei
sagital), se pot rota în ax, sau chiar se pot angula. distribuţiei forţelor musculare.
De exemplu, într-o fractură de unghi mandibular,
fragmentul mic rezultat va fi ascensionat şi Factor pasiv: direcţia liniei de fractură
tracţionat spre medial prin acţiunea rezultantei Este un alt factor pasiv care permite
contracţiei muşchilor ridicători ai mandibulei (m. deplasările secundare induse de inserţiile
maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), în timp musculare, sau se opune acestora.
în plan vertical, o linie de fractură la
nivelul corpului sau unghiului mandibular, care
are un traiect oblic de sus în jos şi dinainte
înapoi, va fi pe direcţia de acţiune a rezultantei
forţelor musculare, şi deci practic nu se va opune
deplasărilor secundare. Dimpotrivă, o linie de
fractură cu traiect oblic de sus în jos şi dinapoi
înainte va fi perpendiculară pe direcţia de
acţiune a rezultantei forţelor musculare,
favorizând reangrenarea fragmentelor şi
Figura 9.7. Linie de fractură de corp împiedicând deplasările secundare (Fig. 9.7).
mandibular drept, cu traiect favorabil în mod similar, în plan transversal, o linie
deplasărilor secundare; linie de fractură de de fractură orientată dinspre vestibular spre
corp mandibular stâng care se opune lingual şi dinapoi înainte va permite deplasările
deplasărilor secundare. secundare. O linie de fractură orientată dinspre
vestibular spre lingual şi dinainte înapoi va
menţine fragmentele angrenate, limitând
deplasările secundare (Fig. 9.8, 9.9).

Figura 9.8. Linie de fractură de corp

mandibular drept, cu traiect favorabil
deplasărilor secundare; linie de fractură de
corp mandibular stâng, care se opune
deplasărilor secundare.
Factor pasiv: statusul dentar Clasificarea fracturilor
Prezenţa dinţilor implantaţi pe fragmentul
mic fracturat, dar şi pe arcada antagonistă, duce
de mandibulă
la limitarea deplasărilor secundare în plan Având în vedere diversitatea situaţiilor
vertical, prin contactul dintre dinţii antagonişti clinice ale fracturilor de mandibulă, sub influenţa
(Fig. 9.10). factorilor anatomici şi biomecanici, numeroşi
Dintr-un alt punct de vedere, dacă autori au încercat clasificarea acestor fracturi
rădăcinile unui molar inferior rămân situate de- după cele mai variate criterii. Dintre toate
o parte şi de alta a liniei de fractură, deplasările acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:
secundare suntîmpiedicate de prezenţa acestui
dinte la nivelul focarului de fractură. Clasificare după numărul liniilor de
fractură
După numărul liniilor de fractură,
clasificarea este următoarea:
• fracturi unice - există o singură linie de
fractură, la locul de impact, sau mai rar la
distanţă de acesta, delimitându-se două
fragmente osoase;
• fracturi duble - există două linii de fractură,
care împart mandibulaîn trei fragmente osoase,
fragmentul intermediar prezentând deplasări
secundare importante; un caz particular este
fractura paramediană dublă, în care fragmentul
intermediar este trasîn jos şi rotat către lingual,
cu pierderea consecutivă a inserţiilor anterioare
ale limbii, glosoptoză şi obstrucţia căilor aeriene
superioare;
• fracturi triple - există trei linii de fractură
care delimitează patru fragmente; situaţia cea
mai frecventă este fractura paramediană
asociată cu fractură subcondiliană bilaterală în
loviturile puternice pe menton;
• fracturi cominutive - există numeroase linii
Figura 9.10. Influenţa statusului dentar asupra
de fractură care delimitează multiple fragmente
deplasărilor secundare: a - prezenţa dinţilor
osoase; de obicei se datorează unor
pe fragmentul mic limitează deplasările
traumatisme cu energie cinetică foarte mare,
secundare, prin raporturile de ocluzie;
cum sunt accidentele de circulaţie sau
b - lipsa dinţilor pe fragmentul mic permite agresiunile prin arme de foc.
deplasări secundare în plan vertical.

Figura 9.11. Fractură parţială (marginală) a bazilarei mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Clasificare după gradul - fracturi cominutive;
de interesare osoasă - fracturi cu pierdere de substanţă
osoasa.
Dupa gradul de interesare osoasă, se Dacă criteriile descrise mai sus au
descriu: relevanţă clinică şi mai puţin în alegerea
• fracturi incomplete (fisuri) - linia de conduitei terapeutice, există trei criterii clinico-
fractură are un traiect incomplet care nu ajunge terapeutice esenţiale care definesc indicaţiile de
să separe două fragmente osoase, continuitatea tratament:
mandibulei fiind păstrată;
• fracturi complete (fracturi propriu-zise) Clasificare după localizarea
- linia de fractură separă două fragmente
anatomică a liniei de fractură
independente, de cele mai multe ori fără
menţinerea continuităţii mandibulare; • fracturi ale corpului mandibular:
O situaţie particulară o constituie -fracturi mediane - linia de fractură
fracturile parţiale (marginale), care, chiar trece printre cei doi incisivi centrali
dacă sunt complete, nu întrerup continuitatea inferiori;
mandibulei, ci delimitează şi detaşează un -fracturi paramediane - linia de
fragment osos marginal (fracturile procesului fractură trece fie între incisivul central şi
alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu cel lateral, fie între incisivul lateral şi
detaşarea unui fragment osos la nivelul canin;
unghiului sau mentonului) - Fig. 9.11. -fracturi laterale - linia de fractură
La copii, se descrie fractura „în lemn este localizată între faţa distală a
verde”, care indiferent de gradul de interesare caninului şi faţa mezială a molarului de
osoasă (fractură incompletă sau completă), este minte;
fără deplasare, datorită manşonului periostal • fracturi ale unghiului mandibular:
gros care menţine continuitatea mandibulară. - fracturi situate înaintea inserţiilor
musculare (m. maseter şi m. pterigoidian
Clasificare după relaţia cu mediul extern medial);
-fracturi situate în plina masă
Dupa Rowe şi Killey\ se descriu musculara;
următoarele forme: • fracturi ale ramului mandibular:
• fracturi închise sau simple - focarul de - fracturi verticale ale ramului - linia
fractură nu comunică cu mediul extern (cavitatea de fractură are traiect de la incizura
orală sau tegument); cel mai frecvent este vorba sigmoidă la marginea bazilară în regiunea
despre fracturile ramului, condilului sau unghiului mandibular;
coronoidei mandibulei; - fracturi oblice ale ramului - linia de
• fracturi deschise sau compuse - focarul de fractură are traiect oblic descendent de la
fractură comunică cu mediul extern (cel mai incizura sigmoidă la marginea posterioară
frecvent cu cavitatea orală; uneori cu a ramului, în 1/3 sa inferioară;
tegumentele, în traumatismele asociate cu plăgi - fracturi orizontale ale ramului -
penetrante ale părţilor moi); majoritatea linia de fractură uneşte marginea
fracturilor corpului mandibular la pacienţii anterioară cu cea posterioară a ramului
dentaţi sunt deschise în cavitatea orală. mandibular;
• fracturi ale condilului mandibular:
Clasificare după energia traumatis­ - fracturi subcondiliene joase
(fracturile apofizei condiliene) -
mului şi deplasarea fragmentelor
situate la baza apofizei condiliene; linia
în funcţie de energia traumatismului, de fractură are un traiect oblic, de la
Navarro şi colab.2 clasifică fracturile astfel: incizura sigmoidă în jos şi înapoi către
• traumatisme cu energie scăzută: marginea posterioară a ramului
- fracturi „în lemn verde”; mandibular;
- fracturi fară deplasare; - fracturi subcondiliene înalte
• traumatisme cu energie crescută: (fracturile colului condilului) - situate
- fracturi cu deplasare; strict la nivelul colului condilului; linia de
 fractură este transversală sau oblică la Aspecte clinice ale fracturilor
acest nivel;
- fracturile capului condilian de mandibulă
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi Semne clinice comune
cominutive, cu interesare strict
intraarticulară; fracturilor de mandibulă
• fracturi ale apofizei coronoide - linia de Semnele clinice reprezentative pentru
fractură are un traiect oblic în jos şi înainte, diagnosticul fracturilor de mandibulă se împart
pornind de la incizura sigmoidă către marginea în trei categorii (după V. Popescu7):
anterioară a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
a) Semne clinice de întrerupere a
Clasificare după statusul dento- continuităţii osoase
parodontal şi ocluzal, în relaţie cu
• deformări osoase ale etajului inferior al feţei;
posibilitatea tratamentului ortopedic • mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
După Kruger şi Schilli5, clasificarea • crepitaţii osoase;
fracturilor după statusul dento-parodontal şi • diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor
ocluzal, în relaţie cu posibilitatea tratamentului în ATM, de partea lezată;
ortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea: • modificări ale raporturilor de ocluzie;
• tip A - status dento-parodontal favorabil
aplicării atelelor;
• tip B - edentat total sau parţial cu situaţie b) Tulburări funcţionale
nefavorabilă aplicării atelelor; • durere spontană sau provocată la mişcările
• tip C - dentiţie temporară sau mixtă, mandibulei sau la examenul clinic, masticaţie
nefavorabilă aplicării atelelor. imposibilă, jenă în deglutiţie, fonaţie;

Clasificare după localizarea liniei c) Semne clinice asociate leziunii

de fractură, raportată la dentiţie, traumatice
în relaţie cu posibilitatea
tratamentului ortopedic Cervico-faciale:
După Kazanjian şi Conversă, clasificarea • edemul părţilor moi, echimoze, hematoame,
după localizarea liniei de fractură, raportată la excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii;
dentiţie, în relaţie cu posibilitatea tratamentului • tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului
ortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea: alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);
• Clasa I - dinţi prezenţi pe ambele fragmente Orale:
fracturate; • luxaţii sau fracturi dentare, hematoame şi plăgi
• Clasa a ll-a - dinţi prezenţi numai pe unul dintre ale mucoasei fixe şi mobile orale la nivelul
fragmentele fracturate (fractură retrodentară); procesului alveolar şi fundului de sac vestibular,
• Clasa a lll-a - dinţi absenţi pe ambele hemoragii (Fig. 9.12);
fragmente fracturate (edentat total). La pacienţii cu fracturi de mandibulă,
examenul clinic constă în inspecţia şi palparea
Aceste ultime două clasificări oferă cervico-facială şi orală, pentru evidenţierea
informaţii suplimentare asupra indicaţiei de semnelor clinice descrise mai sus.
tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de La inspecţie se observă toate
exemplu, o fractură laterală a corpului modificările părţilor moi şi ale conturului osos,
mandibular tip A, clasa I are indicaţie clară de precum şi tulburările de ocluzie.
tratament ortopedic (imobilizare intermaxilară La palpare se va urmări conturul marginii
cu aţele).în schimb, pentru o fractură laterală a bazilare la nivelul corpului mandibular şi al
corpului mandibular tip A, clasa a ll-a (fractură marginii posterioare a ramului, pentru a
retrodentară), indicaţia terapeutică este de evidenţia prezenţa focarelor de fractură, pe baza
osteosinteză şi nu de tratament ortopedic. următoarelor elemente clinice:
• puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);
 de fractură; aceste manevre vor fi efectuate cu
blândeţe, pentru a nu provoca dureri şi a nu
accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va
insista pentru perceperea crepitaţiilor osoase!

Manevrele Lebourg
Aceste manevre8 au un caracter orientativ
în stabilirea diagnosticului şi constau în
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractură prin presiune exercitată
indirect pe mandibulă, la distanţă de focar:
• la presiunea sagitală pe menton apare durere
la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
• la presiune bilaterală transversală către medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
• la presiune bilaterală verticală pe unghiurile
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractură în cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o relevanţă clinică mai
scăzută decâtîn cazul aplicării presiunii sagitale
pe menton).

Semne clinice specifice diferitelor

localizări ale fracturilor de
mandibulă
Figura 9.12. Fractură de corp mandibular
stâng: a - aspect clinic cervico-facial; Fracturile mediane (mediosimfizare)
b-aspect clinic oral. Linia de fractură este situată între cei doi
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) incisivi centrali inferiori, având traiect oblic
descendent paramedian către marginea
bazilară, ocolind simfiza mentonieră (zonă cu
• discontinuitate osoasă; rezistenţă crescută) - Fig. 9.13.
• înfundări sau proeminenţe osoase;
• decalaje între fragmente;
• mobilitate anormală a fragmentelor, uneori
percepându-se crepitaţii osoase;

Tehnica de apreciere a mobilităţii

anormale a fragmentelor osoase
V. Popescu7 descrie o metodă simplă de
apreciere a mobilităţii osoase. Se prind cele două
fragmente de o parte şi de alta a focarului de
fractură, cu policele aplicat oral, pe faţa ocluzală
a dinţilor, sau pe creasta alveolară la edentaţi,
celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe Figura 9.13. Fractură mediană de mandibulă,
marginea bazilară a mandibulei. Se imprimă cu avulsia incisivului central inferior stâng şi
mişcări în plan vertical şi orizontal, pentru a plagă a mucoasei orale.
decela mobilitatea anormală la nivelul focarului (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Traumatismele de intensitate scăzută Dacă traumatismul a fost puternic, se pot
determină de obicei fracturi mediane fără produce deplasări primare, care induc un
deplasare primară, în acest caz deplasările decalaj interfragmentar atât în plan vertical, cât
secundare fiind reduse, având în vedere faptul că şi orizontal. în această situaţie, ocluzia se
cele două fragmente osoase sunt simetrice, iar realizează numai pe fragmentul ascensionat, cu
forţele musculare care acţionează asupra lor sunt apariţia unei inocluzii verticale la nivelul dinţilor
în echilibru. în mişcarea de închidere a gurii, apare de pe fragmentul coborât şi adeseori lingualizat.
un diastazisîntre cele două fragmente, şi implicit De multe ori, la examenul clinic cervico-facial
o diastemă între cei doi incisivi centrali inferiori, se constată existenţa unei plăgi tegumentare
datorită tracţiunilor divergente ale muşchilor zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere,
ridicători ai mandibulei. La deschiderea gurii, indicând locul de impact. La examenul clinic oral,
fragmentele osoase revin progresiv în contact, cu se constată prezenţa unei plăgi liniare a
dispariţia diastemei, prin acţiunea centripetă a fibromucoasei gingivale între cei doi incisivi centrali
musculaturii suprahioidiene. Aceste deplasări inferiori, însoţită de echimoze perifocale la nivelul
secundare în care fragmentele fracturate se fundului de sac vestibular frontal inferior şi al
depărtează şi se apropie laînchiderea şi respectiv mucoasei labiale inferioare, precum şi la nivelul
deschiderea gurii determină aşa-numita „ocluzie mucoasei planşeului bucal anterior. La palpare, se
în armonică” (Fig. 9.14). percepe mobilitatea anormală a fragmentelor.
O situaţie clinică particulară este fractura
„în lambda”, în care linia de fractură porneşte
între cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelul
simfizei mentoniere se desparteîn două traiecte
oblic descendente către marginea bazilară,
delimitând un fragment triunghiular cu vârful în
sus şi baza formată din bazilara mandibulei.

Fracturile paramediane
(parasimfizare)
Linia de fractură se situează paramedian,
fie între incisivul central şi cel lateral, fie între
incisivul lateral şi canin, având un traiect
descendent parasimfizar către marginea
bazilară. în funcţie de forţa traumatismului şi
direcţia liniei de fractură, acestea pot fi fără
deplasare, sau cu deplasare.
Fracturile fără deplasare au o
simptomatologie clinică redusă, cu prezenţa
unei plăgi a gingivo-mucoasei procesului
alveolar, a unei spaţieri interdentare şi a unei
mobilitatăţi anormale la nivelul focarului de
fractură. Adeseori apar echimoze genio-labiale
şi în treimea anterioară a planşeului bucal.
în cazul fracturilor cu deplasare, aceasta
poate fi primară, în urma traumatismului, sau
secundară, sub acţiunea grupelor musculare
asimetric inserate pe cele două fragmente
Figura 9.14. Fractură mediană de mandibulă, fracturate. Astfel, apar deplasări secundare atât
cu deplasarea fragmentelor odată cu în plan vertical, cât şi orizontal, fragmentul mic
mişcările mandibulei - „ocluzie în armonică”, fiind tracţionat în sus (de m. maseter şi m.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) temporal) şi înăuntru (de m. pterigoidian), iar
fragmentul mare în jos şi înapoi (de musculatura
suprahioidiană). La examenul oral, se constată
cei mai frecvent o ocluzie normală la nivelul
fragmentului mic şi inocluzie sagitală şi verticală de fractură şi prezenţa sau absenţa dinţilor pe
pe fragmentul mare, mai ales în zona anterioară; fragmente pot permite sau limita aceste
alteori, în cazul deplasărilor mai importante, deplasări secundare (Fig. 9.16).
favorizate de un traiect de fractură oblic Pacientul poate prezenta excoriaţii, plăgi
(„fractură în bandulieră”), fragmentul mic sau hematoame la nivelul regiunii geniene
prezintă contacte dentare premature, iar inferioare sau submandibulare, plăgi la nivelul
fragmentul mare se găseşte în inocluzie verticală fibromucoasei gingivale care deschid focarul de
şi sagitală mai accentuată (Fig. 9.15). fractură şi hematoame ale mucoasei fundului de
sac vestibular şi planşeului bucal. Din cauza

Figura 9.15. Fractură paramediană de

mandibulă, cu deplasare verticală secundară
a fragmentelor, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturile laterale
Linia de fractură se situează oriunde între
faţa distală a caninului şi cea mezială a molarului
de minte, putând fi verticală sau oblică, cu un
traiect descendent către marginea bazilară. Se pot Figura 9.16. Fractură laterală a corpului
produce atât prin mecanism direct, cât şi indirect, mandibular; a - aspect clinic; b - aspect
fracturile indirecte prezentând deplasări primare radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
minime. Deplasările secundare sunt mai
importante decât în celelalte localizări descrise decalajului mare dintre fragmente, poate apărea
mai sus, prin acţiunea antagonistă a grupelor elongaţia sau chiar secţionarea traumatică a
musculare care se inseră independent pe cele pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu
două fragmente osoase asimetrice. apariţia consecutivă a unei hemoragii relativ
Astfel, apar deplasări caracteristice ale importante la nivelul plăgii orale şi a unei
fragmentelor osoase, atât în plan orizontal, cât şi hipoestezii sau anestezii în teritoriul n. alveolar
în plan vertical. Fragmentul mic este tracţionatîn inferior (semnul Vincent d’Alger). Tulburările
sus, înainte şi eventual rotatîn ax, cu bascularea ocluzale în fracturile laterale sunt mai accentuate,
sa înăuntru sau, mai rar, în afară, sub acţiunea cu inocluzie la nivelul fragmentului mare şi
rezultantei forţelor muşchilor ridicători, care contact prematur ocluzal la nivelul fragmentului
predomină net faţă de musculatura coborâtoare mic. în cazul în care fragmentul mic este edentat
rămasă inserată pe acest fragment. Fragmentul sau arcada antagonistă este edentată terminal,
mare este deplasat în jos, înapoi şi către partea acesta este mult ascensionat, accentuând
fracturată, sub acţiunea musculaturii decalajul între fragmente, cu proeminenţa
suprahioidiene, care se inseră predominant pe bontului osos proximal la nivelul cavităţii orale.
acest fragment. în plan orizontal se poate
produce astfel o încălecare a fragmentelor, cu
scurtarea corpului mandibular şi devierea liniei
mediane către partea fracturată. Orientarea liniei
Fracturile unghiului mandibular ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17).
Fracturile unghiului mandibular sunt La examenul clinic se evidenţiază edem
destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea post-traumatic, echimoze sau hematoame la
osoasă mai scăzută de la acest nivel, de curbura nivelul regiunii parotideo-maseterine şi
osului de la nivelul gonionului şi nu în ultimul periangulomandibulare de partea fracturată,
rând de prezenţa molarului de minte inclus sau trismus, soluţie de continuitate a fibromucoasei
erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin gingivale în dreptul molarului de minte, precum
mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe şi ascensionarea fragmentului mic, care
menton sau la nivelul corpului mandibular de proemină la la nivelul cavităţii orale. Ocluzia este
partea opusă. Se descriu două situaţii distincte deschisă la nivel frontal şi lateral de partea
atât din punct de vedere clinic, cât şi terapeutic: afectată, existând contact prematur al
linia de fractură poate fi situată în plină masă fragmentului mic cu arcada antagonistă.
musculară (chinga musculară formată de m.
maseter şi m. pterigoidian medial), sau respectiv Fracturile verticale ale ramului
înaintea inserţiei acestor muşchi.
mandibular
Fracturile în plină masă musculară sunt
aproape întotdeauna fără deplasare şi cu un Sunt fracturi mai rare în care linia de
tablou clinic discret conturat: tumefacţie a fractură este situată în plină masă musculară,
regiunii parotideo-maseterine, cu prezenţa având un traiect vertical de la incizura sigmoidă
echimozelor la acest nivel, trismus moderat, la marginea bazilară a mandibulei în dreptul
punct dureros la presiunea directă pe unghi sau unghiului mandibular. De obicei sunt rezultatul
ia presiunea antero-posterioară pe menton unor traumatisme directe aplicate în dreptul
(manevra Lebourg). unghiului, de josîn sus, fractura producându-se
Fracturile situate înaintea inserţiilor prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi
musculare sunt caracterizate prin deplasări sunt în general fără deplasare sau cu deplasări
marcate ale fragmentelor, deoarece sunt minime, clinic fiind prezent edemul post-
antrenate aproape exclusiv de grupele musculare traumatic regional, trismus discret, dureri la
antagoniste - pe fragmentul mic se inseră numai presiune, ocluzia rămânând nemodificată.
muşchii ridicători, în timp ce pe fragmentul mare,
muşchii suprahioidieni se inseră în totalitate. Fracturile orizontale şi oblice
Astfel, fragmentul mic este tras în sus şi înainte
ale ramului mandibular
de muşchii ridicători ai mandibulei, iar fragmentul
mare este tras în jos şi înapoi de muşchii Deşi linia de fractură este localizată în plină
suprahioidieni şi lateral către focarul de fractură masă musculară, traiectul ei oblic sau orizontal va
de m. pterigoidian lateral de partea sănătoasă. favoriza deplasările secundare, producându-se o
Prezenţa molarului de minte inclus sau erupt pe încălecare (telescopare) a fragmentelor, prin
arcadă,în contextul localizării liniei defracturăîn acţiunea directă a traumatismului, dar şi prin
dreptul acestuia, limitează deplasările secundare contracţia muşchilor inseraţi pe fragmente (Fig.
9.18). Astfel, fragmentul mic va fi tracţionat
înainte, în sus şi înăuntru de m. temporal şi
pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare va
fi ascensionat sub acţiunea m. pterigoidian medial
şi m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a
ramului mandibular, manifestată clinic prin aşa-
numita ocluzie „în doi timpi” - la închiderea gurii,
contactele dentare interarcadice se produc mai
întâi la nivelul molarilor de partea fracturată, şi
apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei,
printr-un efort muscular de închidere în ocluzie.
Clinic, se constată edemul post-traumatic
Figura 9.17. Fractură de unghi mandibular - la nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneori
aspect radiologic: prezenţa molarului de minte cu prezenţa echimozelor sau hematoamelor,
limitează deplasarea fragmentelor, trismus, devierea mandibulei de partea
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur} fracturată (prin scurtarea ramului de acea parte)
 Figura 9.18. Fractură oblică a ramului Figura 9.19. Fractură subcondiliană joasă
mandibular, fără deplasare, stângă, cu deplasare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

şi durere la presiunea laterală pe mandibulă sau Fracturile subcondiliene înalte

antero-posterioară pe menton (manevra
Lebourg). Atunci când linia de fractură trece sub (fracturile colulului condilian)
spina Spix, poate apărea hipoestezie sau Linia de fractură este localizată la nivelul
anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul colului condilian, considerat zonă de rezistenţă
Vincent d’Alger). La nivelul cavităţii orale nu sunt scăzută a mandibulei. Sunt fracturi produse mai
prezente soluţii de continuitate, putându-se ales prin mecanism indirect, prin traumatisme
evidenţia însă echimoze sau hematoame aplicate la nivelul mentonului sau unghiului
submucoase la nivelul comisurii intermaxilare. mandibular. Deplasările secundare sunt
frecvente şi de amploare. Condilul este basculat
Fracturile subcondiliene joase înainte sau înapoi şi tracţionatînăuntru de către
m. pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul
(fracturile apofizei condiliene) mare este tracţionat în sus şi înapoi de
Linia de fractură are un traiect oblic de la musculatura ridicătoare a mandibulei. Se
incizura sigmoidă la marginea posterioară a produce astfel scurtarea ramului mandibular,
mandibulei, aceasta fiind plasată sub inserţia m. care, din punct de vedere ocluzal, va determina
pterigoidian lateral. Aceste fracturi sunt de multe ori contact prematur la nivelul molarilor pe partea
fără deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi afectată, inocluzie frontală şi laterală pe partea
indirecte (traumatisme de intensitate redusă care opusă, ocluzie în doi timpi şi devierea liniei
nu produc deplasări primare), iar deplasările mediene a mandibulei de partea fracturată.
secundare sunt limitate de chinga musculară Capul condilian poate rămâne angrenatîn
reprezentată de m. maseter şi m. pterigoidian articulaţie, sau poate fi dislocat, pierzând
medial, în detrimentul m. pterigoidian lateral. Un contactul cu discul articular şi cavitatea
traumatism mai puternic produce o deplasare glenoidă. LindahP clasifică fracturile colului
primară, fapt care va rupe echilibrul forţelor condilian după raportul dintre cele două
musculare şi va permite deplasările secundare (Fig. fragmente fracturate, precum şi după relaţia
9.19). Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şi capului condilian cu cavitatea glenoidă, astfel:
înainte, sub acţiunea m. pterigoidian lateral, în timp • relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei
ce fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi de (Fig. 9.20a):
muşchii ridicători (m. maseter, m. pterigoidian - fracturi fără deplasare (rare);
medial, m. temporal), realizându-se telescoparea - fracturi cu deplasare:
fragmentelor şi deci scurtarea ramului mandibular, - cu telescopare medială/laterală;
cu devierea mentonului de partea afectată şi ocluzia - cu basculare anterioară/ posterioară;
caracteristică „în doi timpi”. Fracturile - fără contactîntre fragmentele osoase;
subcondiliene bilaterale determină ocluzie deschisă • relaţia capului condilului cu fosa glenoidă (Fig.
anterioară (contact prematur pe grupul molar, 9.20b):
bilateral, simetric sau nu). - fără deplasare;
 Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de condil mandibular după Lindahl:
a - relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei; b - relaţia capului condilului cu fosa glenoidă.

- cu deplasare; pe menton. în aceste situaţii, se produce

- cu dislocare. scurtarea ramului mandibular bilateral, cu
Indiferent de situaţia clinică, semnele contacte premature molare bilaterale şi ocluzie
clinice dominante sunt durerea la palparea deschisă frontală marcată (Fig. 9.21).
regiunii preauriculare şi a conductului auditiv Fracturile capului condilian
xtern şi lipsa transmiterii mişcărilor condiliene
la examenul clinic palpator al articulaţiei (intracapsulare)
temporo-mandibulare. Interesează strict porţiunea intraarticulară
Sunt destul de frecvente cazurile de a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte,
fractură dublă a colului condilian prin mecanism prin tasare, în urma unui impact vertical pe
indirect, în urma traumatismelor directe aplicate unghiul mandibular sau prin lovitură pe menton.
Se produc de obicei zdrobiri ale capului condilian, Tipuri particulare de fracturi
care dau naştere de fapt unor fracturi cominutive,
cu fragmente multiple, nedetaşate, care distrug de mandibulă
suprafaţa articulară a condilului, capsula
articulară rămânând de regulă integră. O altă
Fracturi paramediane/laterale duble
variantă de fractură este aceea cu detaşarea Există două linii de fractură situate de-o
parţială sau totală a unui fragment osos din parte şi de alta la nivelul corpului mandibular
suprafaţa articulară a capului condilian, care (două fracturi paramediane sau laterale, sau
rămâne intraarticular, dar este translat anterior. respectiv o fractură paramediană asociată cu
Se pot asocia frecvent leziuni ale meniscului una laterală). în oricare dintre aceste situaţii,
articular şi fracturi ale cavităţii glenoide, care se rezultă un fragment intermediar anterior, care
traduc clinic prin limitarea antalgică a mişcărilor cuprinde arcul mentonier, şi două fragmente
mandibulei. De asemenea, conductul auditiv posterioare. Fragmentul intermediar este
extern poate fi perforat, cu apariţia otoragiei. tracţionat în jos şi înapoi de musculatura
Simptomatologia clinică este mai estompată decât suprahioidiană, producându-se o cădere a
în cazul fracturilor colului condilian, tulburările de mentonului cu inocluzie frontală. Consecutiv
ocluzie fiind absente sau reduse. acestei deplasări posterioare, se produce
glosoptoza, care duce la apariţia insuficienţei
Fracturile apofizei coronoide respiratorii obstructive superioare. Fragmentele
posterioare sunt fie ascensionate şi rotate spre
Se produc cel mai frecvent prin mecanism lingual prin acţiunea muşchilor milohioidieni şi
direct, în urma unor traumatisme laterale violente pterigoidieni laterali, sau pot fi tracţionate în
care fracturează arcada temporo-zigomatică, o sus şi în afară sub acţiunea muşchilor ridicători
înfundă şi, la rândul ei, fracturează apofiza ai mandibulei (Fig. 9.23).
coronoidă. Se descrie şi mecanismul prin smulgere,
datorat unei contracţii violente a m. temporal atunci
când pacientul are gura deschisă.
Pot fi fracturi incomplete, fără deplasare,
la care simptomatologia clinică este ştearsă,
diagnosticul stabilindu-se numai prin examen
radiologic. în cazul fracturilor complete, apofiza
coronoidă este desprinsă tracţionată în sus şi
înainte, sub arcada zigomatică, fapt care va
determina o limitare antalgică a deschiderii
gurii, fără a exista tulburări de ocluzie (Fig. 9.22).

Figura 9.23. Fractură dublă de corp mandibular:

a - reprezentare schematică; b - aspect clinic,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.22. Reconstrucţie CT-3D

Fractură apofiză coronoidă
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Fracturi mediane/paramediane Fracturi de corp/unghi mandibular
asociate cu fracturi ale unghiului asociate cu fracturi ale condilului
mandibular mandibular de partea opusă
Se delimitează un fragment osos Se delimitează trei fragmente osoase, cu
intermediar, care este coborât şi rotat spre deplasări secundare importante, având ca
lingual sub acţiunea musculaturii suprahioi- rezultat îngustarea arcului mandibular,
diene, fragmentele laterale fiind ascensionate de scurtarea ramului cu laterodeviaţie consecutivă
muşchii ridicători ai mandibulei. Aceste depla­ şi tulburări importante de ocluzie, cu contact
sări secundare sunt importante, inducând tulbu­ prematur la nivelul molarilor şi inocluzie frontală
rări de ocluzie majore, atât în plan transversal, (Fig. 9.25).
cât şi vertical (Fig. 9.24).
Fracturi duble ale unghiului
mandibular
Apar în special prin traumatisme
puternice la adulţi tineri, dentaţi, care uneori
prezintă molarii de minte inferiori incluşi,
bilateral (Fig. 9.26).

Figura 9.24. Fractură dublă de mandibulă -

corp mandibular drept şi unghi stâng:
a - reprezentare schematică; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 9.26. Fractură dublă de unghi

mandibular:
a - reprezentare schematică; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturi duble ale condilului

mandibular
Se întâlnesc mai frecvent la copii prin
căderi accidentale pe menton, cu scurtarea
ambelor ramuri mandibulare, contact molar
Figura 9.25. Fractură dublă de mandibulă - bilateral şi ocluzie deschisă frontală (Fig. 9.27).
corp mandibular drept şi subcondiliană
stângă: a - reprezentare schematică;
b - aspect radiologic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 proces alveolar, parţial desprins şi mobil, în bloc
cu grupul dentar respectiv. Sunt fracturi
deschise în cavitatea orală şi se însoţesc de
deplasări vestibulare sau linguale, precum şi de
fracturi, luxaţii sau avulsii ale dinţilor de la acest
nivel (Fig. 9.28). O situaţie particulară este
fractura procesului alveolar ca şi accident al
extracţiei dentare.

Figura 9.27. Fractură subcondiliană bilaterală:

a - reprezentare schematică; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 9.28. Fractură de proces alveolar
Fracturi cominutive inferior, asociată cu plăgi periorale.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Se datorează unor traumatisme violente
(accidente de circulaţie, arme de foc), în urma
cărora apar numeroase linii de fractură cu direcţii
şi localizări diferite, delimitând multiple Fracturile mandibulei edentate
fragmente osoase. Deplasarea acestor fragmente Mandibula edentată are rezistenţă scăzută,
poate fi extrem de variată, cu tulburări ocluzale atât prin atrofia crestei alveolare care duce la
grave. scăderea dimensiunii pe secţiune a corpului
Nu de puţine ori, aceste fracturi sunt cu mandibular, cât şi scăderea densităţii osoase,
pierderi de substanţă osoasă, însoţite de leziuni prin demineralizarea consecutivă înaintării în
dentare (fracturi dentare, luxaţii, avulsii) şi de vârstă, dar şi prin influenţa unor afecţiuni
plăgi ale părţilor moi perimandibulare şi ale generale cu răsunet osos, cum ar fi osteoporoza.
mucoasei orale, cu deschiderea focarelor de Un traumatism de intensitate scăzută va
fractură la acest nivel. Fragmentele osoase produce fracturi închise, cu deplasări primare
multiple, pierderile de substanţă osoasă, minime, însoţite de deplasări secundare minore,
asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului, datorită tonusului redus al musculaturii inserate
precum şi prezenţa unor plăgi delabrante conferă pe fragmentele fracturate. Un traumatism mai
un caracter complex tratamentului acestor puternic va produce fracturi deschise în
pacienţi, cu dificultăţi în asigurarea contenţieî cavitatea orală, cu deplasare primară
osoase şi a vindecării. proporţională cu energia agentului vulnerant şi
deplasări secundare importante, cu decalaje şi
Fracturile procesului alveolar încălecări ale fragmentelor osoase, frecvent cu
interpunere de părţi moi. Deşi atrofia musculară
Sunt definite ca fracturi parţiale ale n-ar trebui să favorizeze deplasările secundare,
mandibulei, cu păstrarea continuităţii osoase. totuşi lipsa dinţilor nu contracarează aceste
Cel mai frecvent sunt localizate în regiunea deplasări, mai ales în plan vertical (Fig. 9.29).
frontală, care este mai expusă traumatismelor, Interpunerea frecventă a părţilor moi între
şi mai rar în regiunea laterală. Rezultă prin fragmentele fracturate se explică prin înălţimea
traumatisme directe, care pot produce fie o redusă a corpului mandibular şi hernierea în
zdrobire multifragmentară a procesului alveolar, special a conţinutului planşeului bucal. Acest
cu sau fără pierdere de substanţă osoasă, fie lucru explică şi prezenţa unor echimoze şi
traiectul de fractură delimitează un fragment de hematoame importante la nivelul planşeului
bucal, putându-se ajunge la forme grave, cum ar Diagnosticul fracturilor
fi hematomul disecant al planşeului bucal, şi pe
fondul fragilităţii vasculare specifice vârstei.
de mandibulă
Lipsa ocluziei dentare face dificilă Diagnosticul fracturilor de mandibulă se
aprecierea corectă a reducerii fracturii şi stabileşte pe baza simptomatologiei clinice
totodată îngreunează tratamentul ortopedic la descrise anterior şi examenelor imagistice, care,
aceşti pacienţi, fiind necesară de cele mai multe pentru depistarea traiectelor de fractură, devin
ori osteosinteză. Lipsa dinţilor nu exclude însă obligatorii.
posibilitatea apariţiei complicaţiilor secundare
septice în cazul fracturilor deschise în cavitatea
orală, pe fondul unei rezistenţe scăzute la Investigaţii radiologice
germenii patogeni.
Constituie baza diagnosticului fracturilor
mandibulare, examenul radiologic fiind obliga­
toriu. Atitudinea terapeutică, verificarea corectitu­
dinii tratamentului, aprecierea evoluţiei şi
posibilelor complicaţii se bazează pe aceste
investigaţii radiologice, din care decurg şi
implicaţii medico-legale. Investigaţia radiografică
rămâne singura metodă care face posibilă, chiar
după o anumită perioadă de timp scursă de la
producerea accidentului, stabilirea formei
anatomo-clinice de fractură, aprecierea corec­
Figura 9.29. Fractură de mandibulă, cu titudinii şi a rezultatului tratamentului efectuat.
deplasare, la un pacient edentat subtotal. Pentru stabilirea diagnosticului de
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) fractură de mandibulă, se recomandă unul sau
mai multe dintre următoarele tipuri de
Fracturile de mandibulă la copii investigaţii radiologice (imagistice):
a) Ortopantomogramă: cea mai largă indicaţie;
Prezenţa mugurilor dinţilor permanenţi la b) Radiografia de mandibulă în incidenţă defilată
nivelul corpului mandibular, atât în dentiţia (laterală);
temporară, cât şi în cea mixtă, precum şi c) Radiografia tangenţială de ram şi unghi
imaturitatea structurii osoase, conferă mandibular;
mandibulei o rezistenţă scăzută la traumatisme. d) Radiografia în incidenţă Parma;
Cu toate acestea, elasticitatea osoasă şi prezenţa e) Radiografia de craniu în incidenţă antero-
unui periost gros, bine reprezentat, care posterioară (Caldwell);
manşonează osul, duce de cele mai multe ori la 0 Radiografii retroalveolare şi radiografii cu film
apariţia unor fracturi incomplete, fără deplasare muşcat pentru dinţii din focarul de fractură;
- aşa-numitele fracturi „în lemn verde”. g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D - pentru fracturile
Un traumatism mai puternic poate cominutive sau fracturi vechi însoţite de com­
determina totuşi fracturi cu deplasare, deschise plicaţii (pseudartroze, consolidări vicioase etc.).
în cavitatea orală, fapt ce ar putea favoriza
apariţia complicaţiilor septice prin expunerea Evoluţia fracturilor
foliculilor dentari la mediul septic oral.
0 situaţie clinică frecventă la copii este de mandibulă
dată de căderea accidentală pe menton, care
induce fracturi uni- sau bicondiliene, cu o în funcţie de tipul de fractură şi
simptomatologie estompată şi adeseori trecută modalitatea terapeutică, se descriu două forme
cu vederea. Afectarea traumatică a centrilor de de vindecare osoasă10: vindecarea primară şi
creştere de la nivelul condilului, precum şi vindecarea secundara. Vindecarea primară
apariţia, ca şi complicaţie tardivă, a unei implică formarea directă a căluşului osos, în
anchiloze temporo-mandibulare, va duce la timp ce vindecarea secundară implică o etapă
tulburări de creştere şi dezvoltare, cu apariţia de intermediară, de calus fibros, care ulterior se
micrognaţii sau/şi asimetrii mandibulare. transformă într-unul osos.
 Vindecarea primara se obţine numai direct pe suprafeţele de fractură, fără fază de
dacă suntîntrunite simultan mai multe condiţii: calus fibros sau resorbţie modelantă. Formarea
o reducere anatomică precisă, absenţa osului lamelar apare la 6 săptămâni, orientat
mobilităţii fragmentelor şi vascularizaţie bună în însă paralel cu linia de fractură. în câteva luni,
focarul de fractură. Aceste deziderate se pot remodelarea va reorienta osul lamelarîn lungul
obţine numai în contextul osteosintezei rigide, osului, moment care coincide cu obţinerea
cu plăcuţe şi şuruburi, modalitate terapeutică ce rezistenţei complete după vindecarea fracturii.
va scurta timpul de vindecare a fracturii, atât Vindecarea de acest tip duce la formarea unui os
prin lipsa etapei de calus fibros din procesul de mult mai rezistent decât în cazul vindecării
vindecare, cât şi prin posibilitatea asigurării secundare, în ciuda căluşului care manşonează
precoce a funcţionalităţii mandibulei, datorată focarul de fractură.
unui timp mai scurt de imobilizare intermaxilară. Consolidarea cu contact osos perfect este
Este de fapt un proces de vindecare fără formare posibilă numai în cazul osteosintezei cu plăcuţe de
de calus extern, în condiţiile unui contact strâns compresie, care permit o afrontare strânsă, precisă
între fragmentele osoase, cu stabilitate perfectă. a fragmentelor fracturate, prin presiune axială. în
La rândul ei, vindecarea primară poate fi aceste situaţii, consolidarea se realizează exclusiv
de două tipuri: (1 ) consolidare primară în prin remodelare haversiană, osteoclastele
condiţiile unui spaţiu minim între fragmente producând căi de propagare prin focar, la nivelul
(mai mic de 100 pm) şi (2 ) consolidare primară cărora apar progresiv noi unităţi haversiene.
în condiţiile unui contact osos perfect, fără Vindecarea secundara este
spaţiu minim între fragmente (Fig. 9.30). mecanismul cel mai frecvent implicat în

Consolidare primară
cu contact osos direct

Consolidare primară
fără contact osos direct
(distanţa <100 microni)

Figura 9.30. Variante de consolidare primară.

Consolidarea primară în condiţiile unui consolidarea fracturilor de mandibulă, atunci

spaţiu minim între fragmente se obţine atunci când imobilizarea fragmentelor este de tip non-
când se practică osteosinteză rigidă cu plăcuţe şi rigid (tratament ortopedic sau osteosinteză cu
şuruburi monocorticale. Vindecarea primară în sârmă), dar şi în cazul vindecării spontane
aceste situaţii începe prin proliferarea (consolidare vicioasă în lipsa tratamentului).
capilarelor de la nivelul periostului şi din Acest tip de vindecare urmează patru etape
canalele haversiene, care aduc la nivelul consecutive: faza iniţială, faza de calus
focarului de fractură şi precursori osteoblastici cartilaginos, faza de calus osos şi remodelarea
mezenchimali. Osul se formează progresiv, osoasă (Fig. 9.31).
Figura 9.30. Etapele vindecării osoase secundare: a - hematom şi ţesut de granulaţie; b - iniţierea
căluşului cartilaginos; c - calcificare progresivă; d înlocuirea căluşului cartilaginos cu calus osos.

Faza iniţială. Odată cu apariţia fracturii, secundarăm condiţiile unui tratament adecvat
lezarea vaselor şi ischemia consecutivă duc la este de 4-6 săptămâni la adulţi, de 3-4
hipoxie în focarul de fractură şi necroza săptămâni ta copii şi adulţii tineri şi de 6-8
consecutivă la nivelul bonturilor osoase fracturate, săptămâni ta persoanele în vârstă. Metodele
în faza iniţială, se formează un hematom, cu terapeutice care pot asigura vindecarea
apariţia imediată a unei reacţii inflamatorii, care primară scurtează timpul de consolidare
induce proliferarea vaselor de neoformaţie şi cu 1-2 săptămâni.
diferenţierea celulelor mezenchimale.
Faza de calus cartilaginos. Se iniţiază
formarea unui calus fibrocartilaginos, atât la Factori care influenţează
exterior, cât şi în interiorul focarului de fractură, consolidarea osoasă
urmată de maturarea condroblastelor şi
transformarea lor în condrocite. Căluşul Principalii factori care influenţează
manşonează focarul de fractură, crescând consolidarea fracturilor de mandibulă sunt:
rezistenţa osului la îndoire şi torsiune. timpul scurs de la producerea traumatismului
Faza de calus osos. Progresiv se produce până la aplicarea tratamentului, şi respectiv
calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces tipul şi corectitudinea tratamentului aplicat.
similar osificării encondrale. în căluşul fibros Un tratament de specialitate aplicat
pătrund vasele de neoformaţie, care creează un precoce asigură premisele unei evoluţii
mediu de conducţie pentru osteoblaste, putând normale a procesului de vindecare, totodată
fi observate şi primele osteoclaste. reducând riscul apariţiei complicaţiilor
Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de secundare sau tardive. 0 aplicare întârziată a
cartilaj calcificat, iar osteoidul se calcifică şi se tratamentului specific (din motive legate de
transformă în os de neoformaţie. principiul priorităţii lezionale, dar şi din cauza
Remodelarea osoasă are o etapă iniţială prezentării tardive la medic) prelungeşte
în care osul imatur se reorganizează în formă de perioada de vindecare şi se asociază cu un risc
os lamelar, şi o etapă de mai lungă durată, în crescut de apariţie a complicaţiilor.
care, prin contribuţia osteoclastelor, apar De asemenea, tratamentul trebuie sa
modificări structurale şi de arhitectură a osului, fie corect şi complet, atât din punct de vedere
sub acţiunea stimulilor funcţionali. al indicaţiei, cât şi ca acurateţe a manoperelor
Durata întregului proces de vindecare terapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un
tratament neadecvat, care nu asigură reducerea probleme deosebite de hemostază, dar care pot
şi imobilizarea corespunzătoare a fracturii de induce apariţia unor hematoame geniene sau
mandibulă, va prelungi procesul de vindecare ale planşeului bucal.
osoasă sau/şi va favoriza apariţia complicaţiilor. Complicaţiile secundare sunt de
O serie de alţi factori care influenţează natură septică şi se datorează pe de o parte
consolidarea osoasă sunt legaţi în principal de faptului că majoritatea fracturilor de mandibulă
pacient: vârstă, statusul nutriţional, anumite sunt deschise în cavitatea orală, iar pe de altă
afecţiuni generale (boli endocrine, degenerative parte prezenţei dinţilor în focarul de fractură,
etc.). Un alt factor de ordin loco-regional este care, prin eventualele leziuni periapicale, pot
gravitatea leziunilor traumatice. O fractură induce apariţia unor astfel de complicaţii.
cominutivă de mandibulă, asociată cu plăgi Complicaţiile tardive apar ca o
perimandibulare şi fracturi ale altor oase ale consecinţă a gravităţii traumatismului, dar mai
viscerocraniului, constituie premise pentru o ales în urma unui tratament inadecvat. Acestea
vindecare întârziată şi risc de complicaţii. sunt: consolidarea întârziată, pseudartroza,
consolidarea vicioasă, constricţia de mandibulă,
anchiloza temporo-mandibulară şi tulburările de
Complicaţiile fracturilor creştere ale mandibulei.
Complicaţiile secundare şi tardive şi
de mandibulă atitudinea terapeutică specifică pentru acestea
sunt discutate în secţiunea „Tratamentul
în mod clasic, literatura de specialitate complicaţiilor secundare şi tardive”.
împarte complicaţiile fracturilor de mandibulă în
complicaţii imediate, secundare şi tardive.
Complicaţiile imediate aparîn momentul
traumatismului şi se datorează în mod direct
Tratamentul fracturilor
acestuia. Se referă atât la leziunile asociate de mandibulă
fracturii de mandibulă, cât şi la complicaţiile
locale datorate fracturii de mandibulă în sine. Obiective
Leziunile asociate ale fracturilor de
mandibulă interesează extremitatea cefalică şi Obiectivul tratamentului fracturilor de
sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital. mandibulă constă în reducerea în poziţie corectă
Acestea sunt: (1) leziuni neurologice (leziuni ale a fragmentelor osoase dislocate şi contenţia lor
coloanei cervicale, fracturi de bază de craniu, până la consolidarea completă, în scopul
hemoragia intracraniană, edemul cerebral post­ obţinerii unei refaceri osoase anatomice, cu
traumatică (2 ) insuficienţa respiratorie restabilirea unei funcţionalităţi normale a
obstructivă superioară, (3) hemoragia cu risc aparatului dento-maxilar.
vital şi (4) şocul hipovolemie. Aceste entităţi au Acest deziderat major presupune:
prioritate de tratament şi sunt discutate în a) refacerea formei anatomice şi fizionomiei
secţiunea „Algoritm terapeutic de urgenţă”. etajului inferior al feţei;
Complicaţiile locale apar în cazul b) refacerea unei ocluzii normale (habituale);
fracturilor cu deplasări importante, care duc la c) restabilirea mişcărilor în articulaţia temporo-
lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar mandibulară;
inferior. Astfel se produc hemoragii de d) asigurarea unor condiţii favorabile pentru
intensitate mică sau medie, precum şi leziuni aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la
nervoase datorate comprimării, elongării sau pacienţii edentaţi.
secţionării n. alveolar inferior (hipo-/anestezia
în teritoriul de distribuţie al acestuia). Tratamentul fracturilor de mandibulă
Hemoragia din focarul de fractură nu este de poate fi:
obicei importantă şi se opreşte spontan sau prin 1. Tratament de urgenţă;
imobilizarea de urgenţă. De asemenea, pot 2. Tratament definitiv;
apărea hemoragii de intensitate medie, prin 3. Tratamentul complicaţiilor secundare şi tardive.
lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor
sale (atunci când fracturile se însoţesc de plăgi
ale părţilor moi perimandibulare), care nu ridică
Tratamentul de urgenţă • corpi străini;
• fragmente osoase, dentare, fragmente de
Examenul clinic trebuie să identifice proteze etc;
eventualele complicaţii imediate, care necesită • sânge, mucus, vomismente etc.
prioritate de tratament şi care implică temporizarea • lambouri post-traumatice obstructive la nivelul
îngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienţii cu căilor aeriene superioare
fracturi mandibulare ce sunt însoţite şi de leziuni
asociate grave care pun în pericol viaţa bolnavului Menţinerea permeabilităţii căilor
vor fi trimişi de urgenţă într-un serviciu de aeriene superioare se va realiza printr-una sau
specialitate, de preferinţă de politraumă, iar mai multe dintre următoarele metode, în funcţie
tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va de situaţia clinică (Fig. 9.32):
putea realiza în acel serviciu de către medicii • aşezarea pacientului în decubit lateral, cu gura
specialişti chirurgie oro-maxilo-facială, fie pacientul deschisă (poziţie de siguranţă), pentru ca
va reveni în serviciul de chirurgie oro-maxilo- secreţiile orale să nu se acumuleze în oro-
facială, după stabilizarea stării generale, pentru faringe;
tratamentul specific al fracturii de mandibulă. • aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile
nazo-faringiene;
• intubaţie rino/oro-traheală (se va realiza de
Algoritm terapeutic de urgenţă către medicul ATI);
I. Pacient în stare gravă • puncţie traheală / cricotirotomie / traheostomie:
Indicaţiile puncţiei traheale /
(iminenţă de stop cardio-respirator)
cricotirotomiei / traheotomiei: situaţii în care nu
Criteriile clinice de diagnostic de urgenţă s-a reuşit permeabilizarea căilor aeriene
a stopului cardio-respirator sunt orientative şi superioare, cu iminenţa decesului în câteva
se bazează pe observarea mişcărilor respiratorii, minute, şi anume:
a coloraţiei tegumentelor şi prezenţa sau - glosoptoză prin fractură dublă
absenţa pulsului carotidian. La aceşti pacienţi interforaminală / cominutivă de arc
se va institui de urgenţă protocolul de mentonier, cu pierderea inserţiilor
resuscitare cardio-respiratorie „ABC”. anterioare ale limbii;
- retropoziţia maxilarului fracturat, asocia­
„A” („Airways”) - eliberarea căilor aeriene tă cu edem marcat al faringelui şi glotei;
superioare - hemoragie nazo-faringiană ce nu poate
Aceasta se face prin identificarea şi fi controlată şi inundă căile aeriene
îndepărtarea, cu indexul sau prin aspiraţie, a superioare;
factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui: - dispnee de cauză periferică sau centrală.
Traheopuncţia (puncţia trahealâ) - incizie orizontală a membranei cri­
- este denumită impropriu “puncţie traheală”, cotiroidiene cu lărgirea boantă a spaţiului creat
constă în fapt în puncţia membranei şi introducerea canulei endotraheale, aceasta
cricotiroidiene, în condiţii de urgenţă, având în fiind fixată la tegumente.
vedere faptul că traheotomia necesită un timp
de intervenţie ceva mai lung (Fig. 9.33); Traheotomia
- poate fi menţinută maximum 45 de minute şi - constă în permeabilizarea căilor aeriene prin
permite repermeabilizarea ulterioară a căilor introducerea unei canule endotraheale (Fig.
aeriene superioare prin alte mijloace. 9.35);
Tehnica traheopuncţiei:
- puncţia membranei cricotiroidiene cu
ajutorul unui trocar, imediat sub proeminenţa
laringiană (cartilajul tiroid);
conectarea la sursă de oxigen sub
presiune (15 L/min).

Figura 9.33. Reprezentarea schematică a

puncţiei traheale.

Cricotirotomia
constă în permeabilizarea căilor aeriene
prin introducerea unei canule endotraheale la
nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);
Tehnica cricotirotomiei:
- incizie orizontală de 2 cm, imediat
deasupra cartilajului cricoid şi disecţia
planurilor fasciale;

Figura 9.35. Reprezentarea schematică a

traheotomiei: a - incizia planurilor superficiale;
Figura 9.34. Reprezentarea schematică a b - disecţia fasciei pretraheale; c - traheotomie
cricotirotomiei. verticală; d - traheotomie în „volet”.
 Tehnica traheotomiei: minut, adică o insuflaţie după fiecare cinci
- incizie verticală sau orizontală de 4-5 compresii toracice, când resuscitarea e realizată
cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecţie de două persoane; două insuflaţii succesive
boantă până la nivelul fasciei pretraheale; după 15 compresii toracice, când o singură
- secţionarea istmului tiroidian; persoană asigură atât ventilaţia, cât şi
- evidenţierea şi secţionarea traheei (verti­ compresia toracelui);
cal sau „în volet”) - cu respectarea următoarelor • ventilaţie cu balon Ruben (pe mască Ambou,
principii: pipă Guedel, sondă nazo-faringiană sau
- nu se secţionează primul inel traheal; sondă/canulă endotraheală) - numai de către
- nu se secţionează traheea sub al 4-lea medicul ATI;
inel traheal; • ventilaţie asistată - la pacienţii la care s-a
- incizia traheală nu va fi niciodată practicat intubaţie rino/oro-traheală, cricotirotomie
orizontală; sau traheostomie - numai de către medicul ATI.
- introducerea canulei de endotraheale
şi fixarea acesteia la tegumente.

Figura 9.36. Traheotomie de urgenţă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

„B” (Breathing) - respiraţie asistată „C” (Circulation) - asigurarea funcţiei circulatorii

Se face la pacienţii care nu şi-au reluat Evaluarea funcţiei circulatorii constă în
respiraţia spontană, deşi au căile aeriene aprecierea rapidă (5-10 sec.) a prezenţei pulsului
permeabile. central (carotidian, femural). în absenţa acestuia,
Se va institui una dintre metodele de se instituie de urgenţă măsurile de resuscitare
menţinere artificială a respiraţiei, în funcţie de cardiacă, ca primă intenţie practicându-se masajul
situaţia clinică şi de metoda de permeabilizare a cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este
căilor aeriene superioare folosită la punctul „A”: de asemenea important pentru menţinerea funcţiei
• respiraţie gură la gură / gură la nas (tehnicile circulatorii. în permanenţă vor fi monitorizate ritmul
ventilatorii convenţionale în cadrul resuscitării cardiac şi tensiunea arterială, ca indicatori ai
cardio-respiratorii necesită 10-12 insuflaţii pe eficienţei manoperelor de resuscitare.
 După restabilirea şi menţinerea funcţiilor
vitale, se realizează evaluarea secundară a
leziunilor post-traumatice.
La pacientul care prezintă leziuni asociate
cu risc vital, se aplică în continuare protocolul
descris la punctul ll.
în cazul pacienţilor cu fractură de
mandibulă şi leziuni asociate fără risc vital,
leziuni care sunt însă prioritare fracturii de
mandibulă, se va aplica tratamentul de urgenţă
provizoriu al fracturii mandibulare şi se va
realiza transferul într-un serviciu de specialitate,
cu temporizarea tratamentului definitiv oro-
maxilo-facial.

ll. Pacient cu fractură de mandibulă şi Figura 36. Fractură de mandibulă asociată cu

leziuni asociate cu risc vital fractură de bază de craniu (Le Fort III),
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
în contextul pacienţilor cu traumatisme
oro-maxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni
asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice, Hemoragia intracraniană şi edemul
insuficienţa respiratorie obstructivă superioară, cerebral post-traumatic
hemoragia şi şocul hipovolemie consecutiv. Semne clinice orientative:
• pierderea stării de conştienţă, urmată de un
1. Leziuni neurologice interval lucid, apoi cu o deteriorare bruscă şi rapidă
• leziuni ale coloanei cervicale; a stării de conştienţă, asociată cu greaţă, vărsături;
• fracturi de bază de craniu; • apariţia bruscă a unei cefalee severe;
• hemoragia intracraniană şi edemul cerebral • tinitus pulsatil;
post-traumatic. • pupile inegale;
• deviaţia conjugată a ochilor în jos sau de
Leziuni ale coloanei cervicale partea afectată;
Semne clinice orientative: • obnubilare, stupor sau comă.
• extremităţi flasce, areflexive;
• respiraţie diafragmatică; Scorul Glasgow
• abilitatea de a flecta antebraţele, imposibilita­ Scorul Glasgow este o metodă
tea extensiei acestora; standardizată de evaluare a afectării neurologice
■ reacţie la un stimul dureros localizat deasupra, la pacientul comatos, dar totodată şi la pacientul
dar nu şi sub nivelul claviculei; politraumatizat. Acesta se bazează pe evaluarea
• hipotensiune nejustificată de o hemoragie clinică a deschiderii ochilor, a răspunsului motor
(“şoc spinal”). şi a răspunsului verbal. Scorul se calculează aşa
cum este arătat în Tabelul 1 şi poate fi cuprins
Fracturi de bază de craniu între 3 şi 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel
Semne clinice orientative: mai rezervat, în timp ce 15 este asociat unui
• echimoze periorbitale bilaterale („în ochelari”, prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se
„în binoclu”) (Fig. 9.37); corelează cu prognostice proporţionale (Tab.
• echimoze retroauriculare bilaterale; 1.1).
• chemosis bilateral;
• epistaxis, rinolicvoree (semnul „şinelor de
tramvai”);
• otoragie, otolicvoree;
• uneori deficite motorii în teritoriul unor nervi
cranieni.
 2. Insuficienţa respiratorie obstructivă
Tabelul 1.1. Scorul Glasgow pentru evaluarea superioară
pacienţilor cu traumatisme craniene Semne clinice orientative:
• dispnee predominant inspiratorie;
Deschiderea ochilor (E): • tiraj suprasternal, supraclavicular;
Spontană 4 • coborârea proeminenţei laringieneîn inspir;
La stimul verbal 3 • stază venoasă (cianoza feţei, turgescenţa
La durere 2 jugularelor);
Absentă 1 • anxietate, senzaţie de sufocare.
Răspuns motor (M): Cauzele insuficienţei respiratorii
Mişcări voluntare 6 obstructive superioare la pacienţii cu
la comenzi verbale traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse, şi
Localizează stimulul 5 în funcţie de acestea, atitudinea terapeutică va
dureros fi adaptată în consecinţă:
Retrage membrul 4
la stimul dureros Aspirarea de corpi străini
Postură anormală în flexie 3 Identificarea şi îndepărtarea acestora de
la stimul dureros la nivelul oro-faringelui se realizează manual sau
Postură în extensie 2 prin aspiraţie, aşa cum a fost arătat la punctul I.
la stimul dureros
Absent 1 Bloc maxilar fracturat şi deplasat mult
Răspuns verbal (V): spre posterior, îngustând astfel pasajul
Orientat 5 aerian
Confuz, dezorientat 4 Imobilizarea provizorie a maxilarului
Cuvinte ineadecvate 3 redus în poziţie anterioară, prin „bandaj
Cuvinte neinteligibile 2 mentocefalic” sau dispozitiv „în zăbală”, va
Absent 1 duce la eliberarea căilor respiratorii superioare.
SCOR GLASGOW = E + M +V
Valoare maximă: 15 Pierderea inserţiei anterioare a limbii şi
Valoare minimă: 3 căderea acesteia către posterior
(glosoptoză)
Apare în cazul unei fracturi duble de corp
Atunci când semnele clinice sugerează o mandibular, prin deplasarea inferioară şi
fractură de bază de craniu, o hemoragie sau un posterioară a fragmentului central, sub acţiunea
edem intracranian, sau există orice semn de gravitaţiei (decubit dorsal) şi a musculaturii
suspiciuneîn acest sens, se impune obligatoriu suprahioidiene (pântece anterior mm. digastrici,
transferul pacientului într-un serviciu de mm. geniogloşi, mm. geniohioidieni).
neurochirurgie/neurologie. Pentru eliberarea de urgenţă a pasajului
în cazul unei suspiciuni de fractură de aerian, este necesară menţinerea limbii în
coloană cervicală, nu se va mobiliza capul protracţie (cu fir gros, ac tip agrafă, pensă en-
pacientului, aplicându-se dacă este posibil cu coeur), acest lucru putând fi realizat şi prin
guler cervical Schantz, după care pacientul va fi reducerea şi imobilizarea de urgenţă a fracturii
transferat de urgenţă într-un serviciu de duble de mandibulă.
neurochirurgie/neurologie.
De asemenea, în cazul oricărui pacient la Edem al părţilor moi oro-faringiene
care se constată o alterare a stării de conştienţă Se aplică una dintre metodele de
asociată cu un scor Glasgow scăzut, se impune permeabilizare a căilor aeriene superioare (pipă
de urgenţă transferul într-un serviciu de Guedel, sondă nazo-faringiană, intubaţie
neurochirurgie/neurologie. rino/oro-traheală, traheostomie etc.) discutate
la punctul I.
Hematom disecant al limbii şi planşeului III. Pacient cu fractură de mandibulă,
bucal fără leziuni asociate cu risc vital
Se aplică de urgenţă una dintre metodele
de permeabilizare a căilor aeriene superioare După anamneză şi examen clinic loco-
descrise la punctul I. în general, aceste regional, se consemnează obligatoriu în foaia
hematoame sunt autolimitante, existând însă de observaţie: datele de identificare ale
situaţii în care se impune ligatură de urgenţă a a. pacientului, etiologia traumatismului, momentul
carotide externe sau a ramurilor sale, atunci producerii (dată, oră), sediul şi forma clinică a
când hemoragia este arterială. fracturii mandibulare, leziunile dentare
concomitente, leziunile părţilor moi, corpii
3. Hemoragia cu risc vital străini în plagă, alte fracturi asociate ale
Hemoragia cu risc vital apare în 1-3% maxilarului sau ale altor oase ale
dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului. viscerocraniului, precizându-se diagnosticul la
Aceasta poate pune viaţa pacientului în pericol, prezentarea pacientului.
pe de o parte prin hipovolemie consecutivă cu Ori de câte ori există plăgi deschise orale
instalarea şocului, iar pe de altă parte prin sau/şi cervico-faciale cu potenţial tetanigen,
insuficienţa respiratorie obstructivă superioară seroprofilaxia antitetanică (ATPA) trebuie
datorată acumulării sângelui la nivelul administrată în mod obligatoriu; nu este
orofaringelui. necesară administrarea ATPA dacă pacientul a
Atitudinea terapeutică constă în fost imunizat cu mai puţin de 6 luni în urmă.
asigurarea hemostazei prin ligatură de urgenţă a Pentru sutura plăgilor şi reducerea
vaselor lezate. Sângele acumulat în orofaringe fracturii, se practică anestezia loco-regională
se va îndepărta prin aspiraţie, iar la nevoie se va prin infiltraţie cu substanţe anestezice locale
aplica una dintre metodele de menţinere a uzuale, când nu există contraindicaţii în acest
permeabilităţii căilor aeriene superioare. sens. Dacă există contraindicaţii ale anesteziei
loco-regionale, se va recurge la sedare prin
4. Şocul hipovolemie administrarea unor antialgice opioide sau/şi
Şocul este definit ca fiind perfuzia barbiturice adecvate, sub supravegherea
insuficientă acută generalizată a organelor medicului ATI.
vitale, cu risc letal. în cazul pacienţilor cu Plăgile limitate ale limbii, buzelor,
traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent mucoasei jugale sau plăgile tegumentare
apare şocul hipovolemie, în urma unor superficiale se vor sutura înaintea reducerii şi
hemoragii grave. imobilizării fracturii de mandibulă.în cazul unor
Atitudinea terapeutică de urgenţă constă plăgi întinse ale părţilor moi, cu denudare
în manevrele de hemostază (ligaturi vasculare), osoasă şi desfiinţarea pereţilor cavităţii orale, se
simultan cu asigurarea unei linii venoase va practica întâi reducerea şi imobilizarea de
periferice care să permită refacerea volemiei şi urgenţă, sutura făcându-seîn continuare, în al
celelalte măsuri de combatere a şocului, acestea doilea timp operator.
intrând în atribuţiile medicului ATI. Se va practica obligatoriu extracţia
După rezolvarea complicaţiilor cu risc dentară şi sutura alveolei postextracţionale
vital, se reevaluează pacientul din punct de înaintea reducerii şi imobilizării fracturii de
vedere al leziunilor post-traumatice oro-maxilo- mandibulă, în următoarele situaţii:
faciale, se aplică măsurile terapeutice de a) dinţi cu fractură radiculară, irecuperabili;
urgenţă pentru fractura de mandibulă, urmând b) dinţi cu mobilitate excesivă (gr II/III);
să se decidă dacă pacientul trebuie transferat c) dinţi care împiedică reducerea fracturii de
într-un alt serviciu de specialitate pentru mandibulă.
menţinerea funcţiilor vitale (politraumă), cu Se realizează reducerea fracturii de
temporizarea tratamentului definitiv al fracturii. mandibulă prin repoziţionarea manuală a
fragmentelor deplasate. Corectitudinea reducerii
în poziţie anatomică a fragmentelor osoase
fracturate este apreciată prin restabilirea
ocluziei habituale şi a continuităţii osoase la
nivelul bazilarei mandibulare.
Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - metodă de imoblilizare provizorie, de urgenţă, a fracturile de
mandibulă: a - reprezentare schematică; b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.39. Capelină cu frondă mentonieră - metodă de imobilizare provizorie, de urgenţă,

a fracturilor de mandibulă: a - reprezentare schematică; b - aspect clinic,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Contenţia fragmentelor osoase, care au fost facilă, care permit aplicarea în regim de
fost reduse în poziţie corectă se realizează urgenţă a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui
printr-o imobilizare provizorie (de urgenţă) dispozitiv ortopedic de imobilizare definitivă
folosind dispozitive simple, care pot fi (imobilizare intermaxilară prin aţele fixate cu
confecţionate şi aplicate rapid: ligaturi de sârmă circumdentare). în aceste
• bandaj mentocefalic (Fig. 9.38); situaţii clinice, tratamentul de urgenţă, care, de
• capelină cu frondă mentonieră - există cele mai multe ori este un tratament provizoriu,
dispozitive ortopedice preconfecţionate, coincide cu tratamentul definitiv.
ajustabile (Fig. 9.39); Examenul radiologic indicat situaţiei
• ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă clinice va ajuta la stabilirea corectă a
(ligatură hipocratică, „în 8 ”). diagnosticului şi a modalităţilor de tratament
• ligaturi dentare intermaxilare din sârmă (Ivy, definitiv, precum şi la apecierea evoluţiei
Le Blanc, Ernst) - cea mai indicată şi sigură vindecării, sau a posibilelor complicaţii ce pot
metodă de imobilizare de urgenţă, atunci când apărea ulterior.
există unităţi masticatorii care să permită
aplicarea lor (Fig. 9.40);
• ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi Tratamentul definitiv
monocorticale - metodă modernă11 de
imobilizare intermaxilară, care constă în Obiective şi alegerea metodei
inserarea unor şuruburi monocorticale de tratament
transmucoase deasupra apexurilor dentare şi
imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste Obiectivele tratamentului definitiv sunt:
şuruburi; astfel se evită contactul direct cu a) refacerea fizionomică şi funcţională a etajului
parodonţiul şi deci şi efectele negative inferior al feţei, prin reducerea corectă a
consecutive (Fig. 9.41). fragmentelor fracturate şi contenţia acestora, în
Cel mai frecvent, fracturile de mandibulă medie 4-6 săptămâni;
sunt deschiseîn cavitatea orală, fapt ce impune b) reducerea, pe cât posibil, a complicaţiilor
antibioprofilaxia pentru evitarea complicaţiilor tardive;
septice, precum şi medicaţie antiinflamatorie c) reducerea perioadei de spitalizare;
(AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic d) obţinerea unor rezultate care să coincidă cu
şi antialgică pentru combaterea durerii. aşteptările pacientului.
Sunt situaţii clinice, cum ar fi fracturile în principiu, fiecare formă anatomo-clinică
mandibulare incomplete (fisuri), fracturi de fractură mandibulară beneficiază de un
mandibulare fără deplasare sau chiar fracturi cu tratament individualizat. Alegerea metodei de
deplasare, dar la care reducerea fragmentelor a tratament definitiv trebuie făcută după precizarea

Figura 9.41. Imobilizare de urgenţă cu ligaturi

intermaxilare fixate cu implanturi
monocorticale: a - reprezentare schematică;
b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur,
Dr 1/ Panacrnnnulnti
corectă a formei anatomo-clinice a fracturii, dar şi următoarele situaţii: fracturi incomplete
în funcţie de starea generală a bolnavului. (fisuri), fracturi fără deplasare, sau fracturi cu
Alegerea metodelor de tratament deplasare, dar cu reducere facilă;
definitiv sunt condiţionate de următoarele • fracturi ale unghiului mandibulari plină masă
elementele principale: musculară sau ale ramului mandibular, fără
a) localizarea durerii; deplasare;
b) existenţa de fracturi unice sau multiple; • fracturi condiliene (subcondiliană joasă, sub-
c) existenţa de fracturi asociate ale maxilarului condiliană înaltă, intracapsulară): se aplică
(în cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial, imobilizarea intermaxilară pentru două
prioritatea tratamentului revine mandibulei, săptămâni, după care se începe
aceasta reprezentând în situaţia respectivă un mecanoterapia;
reper fix important pentru poziţionarea • fracturi duble de mandibulă, la care reducerea
fragmentelor osoase ale maxilarului superior); manuală a fragmentelor osoase s-a făcut cu
d) sensul şi gradul dislocării fragmentelor osoase; uşurinţă, făcând posibilă contenţia corectă
e) direcţia liniei de fractură; prin folosirea metodei de imobilizare
f) prezenţa dinţilor şi statusul odonto-parodontal; intermaxilară.
g) forma dinţilor; Pregătirea cavităţii orale în vederea
h) starea generală şi vârsta bolnavilor. aplicării aparatului de imobilizare
Datorită acestor factori multipli care trebuie intermaxilară constă în:
coroboraţi, nu se pot elabora „scheme-tip” de 1 . anestezia loco-regională;
tratament, în vederea obţinerii unei imobilizări cât 2 . detartraj complet: depozitele de tartru împie­
mai corecte şi eficiente. Pentru o fractură dică adaptarea atelelor pe dinţi şi întreţin iritaţii
mandibulară se va alege cea mai adecvată ale parodonţiului marginal, favorizând apariţia
metodă de tratament definitiv, adaptată în raport supuraţiilor locale;
cu tipul şi localizarea focarelor de fractură. 3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare;
în unele forme, se impune, în funcţie de 4. extracţia resturilor radiculare irecuperabile;
necesităţi, să se asocieze diferite metode 5. atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură
terapeutice (ortopedice şi chirurgicale). (conservatoare, extracţie - vezi atitudinea faţă
de dinţii din focarul de fractură).
Metode ortopedice Se aplică întâi atela la arcada superioară,
Tratamentul ortopedic definitiv al maxilarul servind drept criteriu pentru reducerea-
fracturilor de mandibulă constă în imobilizarea corectă a fracturii de mandibulă.
intermaxilare prin aţele fixate cu ligaturi de Atela va fi fixată cu fire de sârmă
sârma circumdentare (pentru 4-6 săptămâni). circumdentare (0 ,2 -0 ,4 mm) şi adaptată intim la
Indicaţiile imobilizării ortopedice sunt: reliefurile dentare, între ecuatorul dinţilor şi
• fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi fără gingie, fără a leza parodonţiul marginal. Se vor
deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau folosi toate unităţile dentare care permit
duble, la care reducerea manuală s-a făcut cu ancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12
uşurinţă; ani, de o parte, atela maxilară circumscriind
• pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente arcada dentară superioară până la molarii de
pentru aplicarea aparatului de imobilizare partea opusă. Capetele atelelor vor fi îndoite,
intermaxilară (fracturi tip A după KrugerşiSchilli, pentru a nu traumatiza parodonţiul marginal sau
clasa I după Kazanjian şi Converse); mucoasa jugală (Fig. 9.42).
• pacienţi la care este contraindicată sau care La nivelul mandibulei, atela se va fixa
refuză intervenţia chirurgicală. după aceleaşi criterii, dar se va întrerupe la
în situaţiile clinice în care se indică ca nivelul focarului de fractură, pentru nu
tratament definitiv imobilizarea intermaxilară, permanentiza un diastazis-ul dintre fragmentele
tratamentul de urgenţă coincide cu tratamentul fracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita,
definitiv. pe cât posibil, ancorarea pe dinţii vecini
Formele anatomo-clinice de fractură focarului de fractură.
mandibulară care beneficiază de Odată fixate atelele la nivelul maxilarului
tratament ortopedic sunt: şi mandibulei, se va aplica fie o imobilizare
•fracturi mediane, fracturi paramediane sau elastică pentru 24-48 h urmată apoi de
fracturi laterale ale corpului mandibular, în imobilizare rigidă, fie direct o imobilizare
 Figura 9.42. Aplicarea de atete fixate cu Figura 9.43. Erori în tratamentul ortopedic al
ligaturi de sârmă circumdentare şi imobilizare fracturilor de mandibulă: a - neîntreruperea
intermaxilară rigidă: a - reprezentare atelei la nivelul focarului de fractură poate
schematică; b - aspect clinic, duce la permanentizarea unui diastazis între
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) fragmente; b - aplicarea excentrică a tracţiunii
intermaxilare va crea un diastazis la nivelul
bazilarei mandibulei.

rigida (atunci când deplasările sunt minime,

atât în plan sagital, cât şi în plan vertical). Se va
evita aplicarea imobilizării intermaxilare
excentric la nivelul focarului de fractură,
deoarece, deşi aparent aceasta apropie
fragmentele la nivelul procesului alveolar, se
poate instala un diastazis la nivelul bazilarei
(Fig. 9.43b).
Imobilizarea intermaxilară elastică se
aplică atunci când este nevoie de o reducere
lentă şi progresivă a fragmentelor fracturate, în Figura 9.44. Aplicarea de aţele fixate cu
cazurile în care s-au instalat reacţiile ligaturi de sârmă circumdentare şi imobilizare
posttraumatice - tumefacţie, dureri, contractură intermaxilară elastică.
musculară, fapt ce determină o reducere (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
manuală dificilă, uneori chiar imposibilă.
Această imobilizare elastică se menţine 24-48
ore până la reducerea corectă a fragmentelor Există situaţii clinice - fracturi
fracturate, în continuare contenţia realizându-se condiliene - când imobilizarea elastică
printr-o imobilizare intermaxilară rigidă (Fig. intermaxilară se menţine două săptămâni, după
9.44). care se începe mecanoterapia, pentru a preveni
instalarea unei anchiloze temporo-mandibulare.
 în toate situaţiile clinice, imobilizarea Dinţii din focarul de fractura se extrag în
intermaxilară rigidă se menţine 4-6 momentul imobilizăriih următoarele situaţii:
săptămâni la adulţi şi 6-8 săptămâni la a) dinţi ce prezintă fracturi corono-radiculare şi
vârstnici. care sunt irecuperabili din punct de vedere
Pacientul necesită maximum 24-48 ore de stomatologic;
spitalizare (dacă nu apar complicaţii), acesta fiind b) dinţi luxaţi în urma traumatismului, cu mobi­
externat cu recomandarea unei medicaţii specifice litate excesivă (gradul II/III);
(antibiotică, antiinflamatorie, antialgică), cu c) dinţi care împiedică reducerea fragmentelor
indicaţia unei igiene orale riguroase şi cu în poziţie corectă.
obligativitatea controlului periodic săptămânal, pe
durata imobilizării. Dinţii din focarul de fractură se extrag la
Evoluţia procesului de consolidare este 12-15 zile de la imobilizarea intermaxilară
urmărită prin examenul clinic periodic în următoarele situaţii:
săptămânal, pe toată perioada imobilizării, şi a) dinţi din focarul de fractură care contribuie la
presupune: stabilizarea fragmentelor şi nu permit
• controlul şi refacerea integrităţii aparatului de ascensionarea acestora, dar prezintă distrucţii
imobilizare (uneori se poate constata o corono-radiculare, focare cronice periapicale,
deteriorare parţială sau chiar absenţa fracturi interradiculare la dinţi pluriradiculari
dispozitivului de imobilizare); etc.;
• corectarea tulburărilor de ocluzie dentară b) dinţi semiincluşi, situaţi la nivelul focarului
consecutive deteriorării parţiale sau totale a de fractură - mai ales molarul trei în fracturile
aparatului de imobilizare; de unghi mandibular, atunci când acesta nu a
•aprecierea gradului de igienă orală a fost extras înainte de aplicarea tratamentului
pacientului; ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea
• identificarea eventualelor semne clinice orale fragmentelor osoase;
sau cervico-faciale de supuraţie în focarul de Dacă în timpul manevrelor de extracţie nu
fractură; s-au produs deplasări ale fragmentelor osoase,
• testarea vitalităţii pulpare la dinţii din focarul se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă
de fractură - în serviciile de stomatologie; pentru încă 2 săptămâni. Dacă însă s-au produs
• verificarea eventualei mobilităţi anormale în deplasări, se reaplică imobilizarea rigidă pentru
focarul de fractură, imediat după îndepărtarea încă 4 săptămâni.
aparatului de imobilizare.
Toate aspectele de mai sus se Dinţii din focarul de fractură se conservăm
consemnează obligatoriu în foaia de observaţie următoarele situaţii:
a pacientului, care reprezintă un act medico- a) dinţii din focar sunt integri sau prezintă
legal ce dovedeşte evoluţia favorabilă sau fracturi coronare ce pot fi restaurate prin
nefavorabilă a procesului de vindecare. tratamente odontale sau protetice specifice;
b) molarii de minte total incluşi în grosimea
Atitudinea faţă de dinţii din focarul
de fractură
Pentru a stabili conduita terapeutică
conservatoare sau radicală faţă de dintele/dinţii
din focarul de fractură, trebuie ca printr-un
examen clinic şi radiologic să fie evaluate12:
• rolul dintelui în contenţia fracturii;
• stabilitatea sau mobilitatea acestuia în focarul
de fractură;
•integritatea dintelui/dinţilor adiacenţi
focarului;
• rolul său fizionomie şi funcţional.
Figura 9.45. Situaţie clinică în care molarul de
minte inclus favorizează menţinerea contactului
între fragmente, fapt pentru careva fi menţinut.
osului şi, deşi se află în focarul de fractură, nu fixarea elementelor de stabilizare (zona de
împiedică reducerea şi contenţia fracturii, şi nu tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos
există soluţie de continuitate orală; aceştia pot alveolar inferior, din interiorul mandibulei,
uneori favoriza menţinerea contactului între complică utilizarea dispozitivelor de imobilizare
fragmentele fracturate (Fig. 9.45). în această zonă. Marginea inferioară a
în contextul tratamentului conservator al mandibulei este singura zonă unde se găseşte
dinţilor din focarul de fractură, este necesară de obicei os dur pentru plasarea materialului de
extirparea pulpară şi obturaţia de canal, atunci osteosinteză. Din nefericire, din punct de vedere
când aceştia nu răspund la testele de vitalitate sau biomecanic, bazilara mandibulei este mai puţin
prezintă semne de suferinţă pulpară -în serviciile indicată pentru plasarea dispozitivelor de
de stomatologie. Acest tratament se va aplica după imobilizare (zonă de compresie);
îndepărtarea aparatului de imobilizare. 4. regiunea condiliană, frecvent sediul
La dinţii cu fracturi radiculare post­ unei fracturi, se află într-o zonă greu accesibilă
traumatice în treimea apicală, îndeosebi la dinţii plasării materialului de osteosinteză;
monoradiculari, se va practica rezecţia apicală. 5. de cele mai multe ori, fracturile de
Aceasta se va efectua fie după îndepărtarea mandibulă sunt suprainfectate prin deschiderea
aparatului de imobilizare, fie intraoperator, acestora la nivelul cavităţii orale sau a
atunci când s-a optat pentru o metodă tegumentului. Chiar şi în căzui unor fracturi fără
chirurgicală de tratament definitiv al fracturii de deplasare, acestea pot fi considerate deschise
mandibulă (osteosinteză). sau contaminate, dacă traiectul lor traversează o
zonă dentată. Acest lucru a necesitat plasarea
Metode chirurgicale chirurgicală a materialului de osteosinteză
numai sub protecţie antibiotică.
Consideraţiile de ordin estetic, mult mai în cursul vindecării, fragmentele osoase
importante în regiunea oro-maxilo-facială, decât consecutive fracturilor de mandibulă sunt
în alte regiuni ale corpului, precum şi supuse unor puternice forţe biomecanice
particularităţile anatomice ale scheletului dinamice şi de aceea, necesită o imobilizare
viscerocraniului, au constituit dificultăţi deosebit de stabilă. Spre deosebire de
considerabile în implementarea principiilor mandibulă, fragmentele osoase consecutive
biomecanice de bază ale osteosintezei, aşa cum fracturilor etajului mijlociu al feţei sunt supuse
aceasta este utilizată în fracturile oaselor lungi. unor forţe biomecanice statice.
în afara faptului că este alcătuit din oase Osteosinteză în chirurgia oro-maxilo-
mult mai mici, scheletul maxilo-facial este facială a fost imaginată iniţial pentru fracturile
caracterizat printr-o serie de particularităţi de de mandibulă, ulterior fiind aplicată şi pentru
care a trebuit să se ţină cont în alegerea fracturile etajelor mijlociu şi superior ale feţei,
tehnicilor şi a materialelor de osteosinteză: în soluţiile de continuitate osoasă de la nivelul
1 . mandibula, singurul os din organism cu mandibulei şi în osteotomiile maxilare şi
dublă articulaţie (câte una la fiecare extremitate) mandibulare din chirurgia anomaliilor dento-
şi care articulează cu acelaşi os (craniul prin maxilare, astăzi fiind considerată o intervenţie
intermediul osului temporal) necesită o reducere de rutină folosită în traumatologie, reconstrucţie
şi o imobilizare aproape perfecte, în caz contrar şi chirurgie ortognată.
rezultând tulburări de ocluzie şi modificări ale Utilizarea osteosintezei în chirurgia oro-
poziţiei condililorîn cavitatea glenoidă; maxilo-facială are o istorie mult mai scurtă, dar
2 . ocluzia habituală între dinţii maxila­ cu un ritm de dezvoltare mult mai rapid decât
rului şi ai mandibulei trebuie restabilită complet osteosinteză pentru oasele lungi.
în cadrul tratamentului chirurgical, aceasta Americanul Gordon Buck este creditat ca
constituind „cheia” sau „reperul” de control al fiind primul care a plasat un fir de sârmă
reducerii şi imobilizării perfecte a fragmentelor intraosos într-o fractură de mandibulă. Acest
fracturate. lucru se întâmpla în 1847, imediat după
Nu există alte oase din corp care trebuie introducerea anesteziei cu eter.
repoziţionate atât de precis. Milton Adams a fost totuşi acela care a
3. mandibula, supusă forţelor puternice popularizat tehnica, aceasta fiind recunoscută
ale muşchilor masticatori, conţine dinţi de-a ca unul dintre progresele cele mai importante
lungul aceleiaşi zone unde ar fi fost benefică din patologia traumatică oro-maxilo-facială. în
scurta sa carieră (a murit la 52 de ani), Adams a linguale asigurau un mijloc stabil de
extins limitele eficacităţii osteosintezei cu fire osteosinteză. Kline, Goode şi Shinn, prezentând
metalice şi a înmulţit aplicaţiile sale. cazuri clinice în care au utilizat sistemul de
Imobilizarea fracturilor de mandibulă prin cleme pericorticale Sampson (Pittsburgh, PA) -
această metodă necesita obligatoriu imobilizare fabricat dintr-un aliaj de Cr-Co-Mo, susţineau
intermaxilară rigidă. ipoteza conform căreia clema este foarte
A devenit evident că folosirea osteosin­ eficientă şi elimină sau reduce perioada
tezei cu fir metalic nu oferea o stabilitate imobilizării rigide intermaxilare. Cu toate
interfragmentară suficientă pentru a permite acestea, datorită alunecării clemelor,
funcţionalitatea oaselor maxilare în timpul eficacitatea metodei era îndoielnică în lipsa
vindecării, respectiv absenţa imobilizării rigide imobilizării rigide intermaxilare.
intermaxilare. Imobilizarea rigidă intermaxilară Cazurile de utilizare a plăcuţelor şi
oferea adevărata stabilizare a fracturiii; şuruburilor au fost raportate sporadic, după cel
osteosinteză cu fir metalic servea doar sopului de-al doilea război mondial, de Freeman, Thoma,
reducerii anatomice a fragmentelor osoase şi Rank şi colaboratorii. Au rezultat numeroase
prevenirii deplasării acestora sub acţiunea eşecuri, probabil datorită lipsei de cunoştinţeîn
muşchilor masticatori. ceea ce priveşte biomecanica materialului de
Pentru a depăşi lipsa de stabilitate la osteosinteză în concordanţă cu funcţionalitatea
nivelul focarului de fractură oferită de ligatură cu aparatului dento-maxilar, precum şi datorită
fir metalic, au început să apară dispozitive de utilizării improprii a antibioticelor.
osteosinteză mult mai rigide. încercările utilizării imobilizării cu plăcuţe
Utilizarea unei tije intramedulare a fost şi şuruburi înainte de 1960, pot fi considerate
postulată iniţial de Majorîn 1938, utilizată apoi experimentale. Foarte puţine cunoştinţe
pe scară largă de către Mc Dowell, Barrett-Brown biomecanice erau folosite în direcţionarea
ş.a. Broşele Kirschner unice sau multiple cu aplicării corecte a plăcuţelor de osteosinteză.
diametru de aproximativ 2 mm au fost folosite Pentru a elimina complet necesitatea
destul de frecvent. Stabilitatea oferită de aceste imobilizării rigide intermaxilare, mai mulţi
tehnici nu era totuşi adecvată pentru chirurgi au creat plăcuţe tridimensionale, care
imobilizarea fracturilor mandibulare. Era aveau o rigiditate mai mare.
necesară, în continuare, asocierea tehnicilor Rigiditatea acestor plăcuţe, dintre care
chirurgicale cu cele ortopedice, respectiv majoritatea înconjurau mandibula pe sub
imobilizarea rigidă intermaxilară. marginea bazilară, nu permitea o adaptare
Aproximativ în aceeaşi perioadă, au corespunzătoare la conturul osos.
apărut implantele metalice tip sită, din oţel La mijlocul anilor 1960, Hans Luhr,
inoxidabil, Cr-Co sau titan, utilizate în două nemulţumit de vechile tehnici asociate cu
scopuri şi anume: tratamentul fracturilor imobilizarea rigidă intermaxilară, a desfăşurat o
cominutive de mandibulă şi oferirea unei matrici activitate intensă şi independentă de cercetare
în care putea fi inserată o autogrefă osoasă, în în ceea ce priveşte utilizarea clinică a
fracturile cu pierdere de substanţă. Nici aceste osteosintezei în chirurgia oro-maxilo-facială.
dispozitive nu ofereau o stabilitate Emiţând ipoteza, că adăugarea unei compresii
satisfăcătoare, de cele mai multe ori, aceste site de-a lungul unei fracturi mandibulare, ar oferi
erau ligaturate cu fir metalic şi nu fixate la os rigiditatea interfragmentară necesară eliminării
prin şuruburi. imobilizării rigide intermaxilare, acesta a
încercările, de a evita imobilizarea rigidă conceput şi utilizat o plăcuţă de compresie din
intermaxilară în asociere cu tratamentul Vitallium, folosind principiul alunecării
chirurgical al fracturilor de mandibulă, au şuruburilorîntr-un orificiu excentric, prevăzut cu
produs numeroase şi interesante dispozitive pante diferite.
ingenioase. Clemele de os, o altă metodă de La începutul anilor 1970, mai mulţi
osteosinteză, au fost introduse în jurul anului cercetători au început să adopte mult din ceea
1970. Aceste dispozitive funcţionau în esenţă ce se descoperise în tratamentul prin
precum o menghină şi erau aşezate atât osteosinteză a fracturilor oaselor lungi. Dar,
vestibular cât şi lingual la nivelul corticalei anatomia unică a scheletului regiunii oro-
osoase mandibulare, fiind utilizate în fracturile maxilo-faciale prezenta serioase provocări
oblice, în care forţele de compresiune vestibulo- pentru a aplica la nivelul mandibulei principiile
biomecanice de bază ale osteosintezei oaselor nivelul focarului de fractură şi se credea a fi mai
lungi. Dificultatea era dată de forţele extrem de puţin septic.
puternice exercitate de musculatura Odată cu miniaturizarea plăcuţelor şi a
masticatorie, de prezenţa dinţilor şi a pachetului şuruburilor, abordul oral a devenit tot mai
vasculo-nervos alveolar inferior. frecvent, deoarece elimina orice cicatrice
Spiessl este primul care a început rezultată dintr-o incizie cutanată.
utilizarea şi modificarea instrumentarului Studiile ulterioare au arătat că incidenţa
AO/ASIF în tratamentul prin osteosinteză a complicaţiilor septice nu este mai mare
fracturilor de mandibulă. Din 1972, datele comparativ cu abordul cervical, unele studii
pacienţilor săi au fost înregistrate în centrul AO dând o cifră chiar mai mică.
din Berna (Elveţia), pentru un studiu prospectiv Michelet a raportat în 1973, utilizarea
referitor la rezultatele tratamentului. Acesta a plăcuţelor necompresive de dimensiuni mici,
observat că, pe lângă utilizarea plăcuţelor de maleabile, plasate oral şi fixate cu şuruburi
compresie folosite în osteosinteză fracturilor monocorticale.
oaselor lungi, era necesară şi o imobilizare Champy şi colaboratorii (Franţa) au
suplimentară la nivel alveolar. în acea perioadă, efectuat mai multe cercetări cu sistemele bazate
Spiessl şi alţi autori au demonstrat că plasarea pe miniplăcuţe fixate cu şuruburi monocorticale.
unei plăcuţe de compresie, de-a lungul corticalei în experimentele sale, Champy a
vestibulare la nivelul marginii bazilare a determinat „linia ideală de osteosinteză” la
mandibulei, oferă o adaptare şi o compresie mandibulă, sau mai concret a stabilit localizarea
excelentă la acest nivel, în schimb apărând o miniplăcuţelor la nivelul corticalei vestibulare
zonă de diastazis osos în regiunea alveolară sau mandibulare, care să ofere cel mai stabil mijloc
în aşa zisa „zonă de tensiune”. După aplicarea de imobilizare. Cea mai eficientă localizare a
unei plăcuţe de compresie la nivelul marginii plăcuţei s-a dovedit a fi la nivelul zonei de
inferioare a mandibulei („zonă de compresie”), tensiune, în regiunea superioară a corticalei
a fost imperios necesară o suplimentare a osoase vestibulare.
mijloacelor de imobilizare la nivelul rebordului Dimensiunile mici ale plăcuţelor şi
alveolar (zonă de tensiune). Recomandările şuruburile monocorticale au permis aplicarea
AO/ASIF se refereau la aplicarea unei a doua imobilizării în aceste zone, cu avantaje din punct
plăcuţe de compresie, într-o locaţie superioară de vedere mecanic, fără a leza dinţii. Plasarea
la nivelul corticalei vestibulare, lucru posibil plăcuţelor la nivelul regiunii alveolare a arătat
numai în fracturile unghiului mandibular, când experimental, că poate oferi o imobilizare foarte
dinţii puteau fi evitaţi. în zonele dentate exista o stabilă, atât timp cât există o aliniere adecvată a
singură alternativă şi anume, o bară arcuată fragmentelor osoase fracturate. Deşi nu erau
ligaturată de dinţi. primii care utilizau miniplăcuţele, Champy şi
în 1973, Schmoker şi Niederdellmann, colaboratorii trebuie creditaţi pentru crearea
doi cercetători AO/ASIF au conceput simultan bazelor ştiinţifice ale metodei.
plăcuţa de compresie dinamică excentrică, o Astăzi, această metodă este folosită de
modificare ingenioasă a plăcuţei standard AO de majoritatea chirurgilor oro-maxilo-faciali în
compresie dinamică. Prin modificarea orificiilor tratamentul chirurgical prin osteosinteză al
terminale de compresie care nu mai erau fracturilor de mandibulă, deşi indicaţiile absolute şi
paralele cu axul lung al plăcuţei, plasarea lor de- relative ale osteosintezei fracturilor de mandibulă
a lungul marginii inferioare a corticalei vor fi dezbătute încă o perioadă de timp.
vestibulare mandibulare, oferea, în acelaşi timp, Important este faptul că, orice tehnică
o compresiune suficientă atât la nivelul bazilarei nouă oferă mai multe avantaje decât o tehnică
(zona de compresie) cât şi la nivelul regiunii veche, fără alte dezavantaje majore.
alveolare (zona de tensiune). Compresia la Infecţia, citată frecvent ca o problemă
nivelul zonei de tensiune (regiunea alveolară) se majoră asociată osteosintezei cu plăcuţe şi
obţine odată cu strângerea şuruburilor plasate şuruburi, nu a dovedit o rată de apariţie diferită,
în orificiile terminale excentrice. comparativ cu utilizarea metodelor ortopedice
Luhr şi Spiessl, precum şi majoritatea de tratament.
celorlalţi chirurgi, foloseau un abord chirurgical Pentru tratamentul definitiv al fracturilor
cervicalîn osteosinteză fracturilor de mandibulă. de mandibulă, principala metodă chirurgicală
Abordul cervical oferea un acces mai bun la este osteosinteză.
 Osteosinteză constă în descoperirea îndepărtarea blocajului rigid după 10-15 zile,
chirurgicală a focarului de fractură, reducerea putându-se începe mecanoterapia precoce,
fragmentelor în poziţie anatomică sub control k) la cererea pacientului, după ce acesta a fost
vizual direct şi solidarizarea lor în această informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor
poziţie prin: perioperatorii, în comparaţie cu metodele
• ligaturi de sârmă transosoase; ortopedice;
• miniplăcuţe de osteosinteză (din titan sau din l) în cazul bolnavilor psihici, al handicapaţilor
materiale resorbabile) sau plăci de psiho-motori etc., la care complianţa faţă de
reconstrucţie (din titan); imobilizarea intermaxilară este foarte redusă.

indicaţiile osteosintezei sunt:

a) fracturi retrodentare, cu ascensionarea Osteosinteză cu sârmă
fragmentului distal, asupra căruia nu se poate Osteosinteză cu sârmă se va efectua
acţiona prin metode ortopedice (fracturi clasa a ţinând cont de următoarele recomandări
ll-a după Kazanjian şi Converse); generale (Fig. 9.46,9.47);
b) fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase, 1 . Se preferă practicarea unor orificii bicorticale;
care nu pot fi degajate prin metode ortopedice (aşa- 2. Orificiile vor fi plasate la cel puţin 6 mm de
numitele „angrenări nereductibile”); focarul de fractură, pentru a evita fracturarea
c) fracturi cu dislocare mare în care există corticalei osoase în vecinătatea focarului;
interpoziţii de părţi moi sau corpi străini între 3. Orificiile vor fi plasate la distanţă de apexurile
capetele osoase fracturate; dentare şi respectiv de canalul mandibular;
d) fracturi vechi, vicios consolidate, precum şi în 4. Diametrul orificiilor practicate va fi în
consolidări întârziate, pseudartroze; concordanţă cu grosimea firului de sârmă (se
e) fracturi deschise în cavitatea orală, cu decalaj foloseşte sârmă de osteosinteză din Wiplă cu
în plan vertical sau/şi sagital; diametrul de 0 ,2 -0 ,4 mm);
f) fracturi la pacienţi care nu prezintă unităţi 5. Se vor practica orificiile astfel încât să aibă o
dentare suficiente care să permită reducerea direcţie perpendiculară pe corticală osoasă, şi nu
fracturii pe baza ocluziei (facturi tip B după excentric către focarul de fractură, pentru a evita
Krugerşi Schi III); fracturarea corticalei osoase în vecinătatea
g) fracturi la pacienţi care nu prezintă dinţi focarului;
suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice; 6 . Se vor practica orificiile cu instrumentarul
h) fracturi multiple sau cominutive, care nu pot rotativ la turaţie redusă (max. 800-
beneficia de un tratament ortopedic; 1000 rotaţii/min), concomitent cu răcirea cu ser
i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale fiziologic la temperatura mediului ambiant;
maxilarului superior, când restabilirea continuităţii 7. Se va evita strângerea insuficientă sau
mandibulei va fi reper pentru reducerea şi excesivă a sârmei de osteosinteză, pentru a nu
contenţia fragmentelor osoase ale maxilarului; apărea o consolidare deficitară, sau respectiv
j) fracturi cominutive mandibulare cu implicarea ruperea firului de sârmă;
apofizei condiliene, când ar deveni necesară 8 . Se vor orienta capetele firului de sârmă în aşa
mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea fel încât să nu traumatizeze părţile moi
intermaxilară. Osteosinteză focarelor de fractură de adiacente focarului de fractură, care ar favoriza
la nivelul ramului orizontal mandibular va permite apariţia dehiscenţei sau a supuraţiei.

Figura 9.46. Variante ale osteosintezei cu sârmă - reprezentare schematică.

 Figura 9.47. Osteosinteză cu sârmă pentru o fractură de unghi mandibular: a - aspect radiologic
preoperator; b - aspect radiologic postoperator.

Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi 1. Plăcuţele de osteosinteză trebuie să fie

poziţionate atât liniile de maximă tensiune (situate
Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi se va realiza în apropierea crestei alveolare), cât şi pe cele de
respectând principiile AO/ASIF11 (Association compresiune (situate în apropierea marginii
for Ostheosinthesis / Association for the Study bazilare a mandibulei); Champy*1' recomandă
of Internai Fixation)13: aplicarea la nivelul focarului de fractură
mandibulară a două plăcuţe de osteosinteză, una
la nivelul zonei de tensiune şi alta la nivelul zonei
de compresie, pentru a evita apariţia unui diastasis
între fragmentele osoase fracturate (Fig. 9.48);

Figura 9.48. Aspecte de biomecanică în

osteosinteză fracturilor de mandibulă:
a - forţele care acţionează asupra mandibulei
fracturate; b - zone de tensiune (T) şi zone de
compresie (C); c - liniile de poziţionare a
plăcuţelor de osteosinteză descrise de
Champy.
 Figura 9.49. Poziţionarea plăcuţelor de
osteosinteză; a - folosirea unei singure
plăcuţe în fracturile de unghi mandibular va
duce la apariţia unui diastazis osos la nivelul
bazilare mandibulare; b - plasarea corectă, a
două plăcuţe de osteosinteză, atât în zonele de
tensiune, cât şi în cele de compresie
(reprezentare schematică); c - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

2. Alegerea corectă a poziţiei plăcuţelor de face 5. Se recomandă folosirea şuruburilor

în funcţie de localizarea liniei de fractură, de monocorticale cu lungime adaptată poziţiei
direcţia acesteia, precum şi de acţiunea plăcuţei de osteosinteză (plăcuţa plasată către
musculaturii şi de poziţia dinţilor (Fig. 9.49); creasta alveolară va fi fixată cu şuruburi
monocorticale scurte, pentru a înlătura riscul
3 . în fracturile cominutive de mandibulă, se lezării rădăcinilor dentare);
recomandă folosirea plăcuţelor de reconstrucţie
fixate cu şuruburi bicorticale, datorită 6 . Plăcuţa de osteosinteză fixată pe zona de
imposibilităţii stabilizării focarelor de fractură compresie va fi plasată cât mai jos, către
cu ajutorul miniplăcuţelor de osteosinteză; marginea bazilară, pentru a evita lezarea
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
4. Este obligatorie conturarea plăcuţelor de
osteosinteză (modelare tridimensională) în 7. Orificiile de plasare a şuruburilor trebuie să
vederea asigurării unui contact pasiv cu osul fie adecvate mărimii şurubului, fără a fi forate
subiacent (Fig. 9.50); excentric;

8 . Plasarea şuruburilor se va face în mod egal

de-o parte şi de cealaltă a focarului de fractură,
astfel încât forţele care acţionează asupra
plăcuţei de osteosinteză să fie echilibrate pe
fragmentele fracturate; de asemenea, inserarea
şuruburilor se va face perpendicular şi nu
excentric, excepţie făcând şuruburile autofixante
în plăcuţa de osteosinteză (tip SmartLock), care
permit o angulare de până la 10 °;

9. Secvenţialitatea aplicării şuruburilor de

Figura 9.50. Conturarea plăcuţei de osteosinteză se va face dinspre capătul plăcuţei
osteosinteză permite un contact pasiv cu osul spre focar, în mod alternativ;
subiacent, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
10. Plasarea celui mai apropiat şurub de complicaţii. Pacientul se externează cu
osteosinteză faţă de focarul de fractură se va recomandarea unei medicaţii antibiotice,
face la cel puţin 5-6 mm de acesta. antiinflamatoare şi antialgice, a unei igiene orale
riguroase, urmând a reveni la control
Intervenţia chirurgicală se efectuează sub săptămânal. Suprimarea firelor de sutură se face
anestezie generală, abordul pentru descoperirea după 7-10 zile. Evoluţia procesului de vindecare
chirurgicală a focarului de fractură putând fi oral este urmărită prin examen clinic şi radiologic
sau cervico-facial, în funcţie de localizarea şi postoperator. Un avantaj important al
traiectul liniilor de fractură, dar şi de dotarea osteosintezei constă în faptul că asigură o
adecvată cu trusă şi instrumentar necesar. reducere anatomică şi imprimă o vindecare
în cazul fracturilor multiple/cominutive este osoasă rapidă, cu o consolidare adeseori
indicată pentru contenţia fragmentelor osoase primară, care nu mai implică formarea unui
reduseîn poziţie anatomică, folosirea unei plăcuţe calus fibros, scurtând astfel durata de formare a
unice de reconstrucţie primară sau secundară. căluşului osos.
în acest context, este respectat
conceptul15 de load bearing, care se referă la
preluarea în întregime de către placa de Situaţii particulare ale fracturilor
osteosinteză a forţelor care acţionează asupra de mandibulă
focarului de fractură, fragmentele osoase
fracturate putând fi menţinute în contact neutru.
A. Fracturile de mandibulă la copii
Plăcuţa de reconstrucţie, având o rezistenţă Fracturile de mandibulă la copii sunt mult
mecanică crescută, respectă practic acest mai rare decât la adult, mai alesîn perioada 0-5
principiu. ani, când supravegherea părinţilor reduce
în schimb, miniptăcuţele de osteosinteză considerabil riscul producerii unor leziuni faciale
folositeîn mod curent în tratamentul chirurgical grave. O caracteristică importantă a fracturilor
al fracturilor de mandibulă, mai puţin rezistente de mandibulă la copii este dată de influenţa
la deformare, se supun principiului load acestora asupra dezvoltării ulterioare a regiunii
sharing, în care forţele care acţionează la oro-maxilo-faciale.
nivelul focarului de fractură sunt distribuite atât Deformările faciale tardive, consecutive
osului, cât şi materialului de osteosinteză. Un fracturilor de mandibulă la copii, rezultă nu
exemplu în acest sens este cazul fracturilor de numai din deplasarea şi consolidarea vicioasă a
corp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pe fragmentelor osoase fracturate, cât mai ales prin
linia de compresie, aceste forţe sunt preluate interferenţa centrilor de creştere osoasă de la
mai mult de os şi mai puţin de plăcuţa de nivelul mandibulei, afectaţi direct prin
osteosinteză, iar la nivelul liniei superioare de traumatism sau prin metodele de tratament
tensiune, forţele sunt suportate mai mult de aplicate. O atenţie deosebită trebuie acordată
plăcuţa de osteosinteză şi mai puţin de către os. fracturilor condiliene rezultate, de cele mai
Practic, acest principiu se referă la împărţirea multe ori, prin căderi accidentale pe menton.
încărcării mecanice între os şi materialul de în timp, aceste fracturi sunt însoţite
osteosinteză. frecvent de o dezvoltare osoasă insuficientă a
în alt context, principiul load sharing se mandibulei de partea afectată şi, implicit de
referă la transferul gradual alîncărcării mecanice apariţia unei anchiloze temporo-mandibulare
de la plăcuţă către os, odată cu consolidarea sau a unei anomalii dento-maxilare, în perioada
osoasă. de pubertate sau de adult tânăr, când
Având în vedere aceste principii tratamentul combinat ortodontic-chirurgical este
biomecanice, recomandăm aplicarea singurul capabil să rezolve această problemă
postoperatorie, după osteosinteză, a unei gravă, cu repercusiuni funcţionale şi estetice
imobilizări intermaxilare rigide sau elastice majore.
pentru o perioadă de 10-15 zile, pentru a limita La copii, procesul de vindecare este rapid,
forţele care acţionează asupra materialului de ca urmare a ratei metabolice crescute şi a
osteosinteză. potenţialului osteogenic ridicat al periostului.
Durata medie de spitalizare în cazul Consolidarea osoasă este precoce, de
pacienţilor care au beneficiat de osteosinteză aproximativ 3 săptămâni, întârzierea sau lipsa
este de aproximativ 5 zile, dacă nu survin instituirii tratamentului, ducând la consolidări
vicioase rapide. încerca aplicarea unei metode de imobilizare
Complicaţiile tardive, cum ar fi intermaxilară rigidă sau elastică folosind ca
consolidarea întârziată sau pseudartroza sunt ancoraj dinţii permanenţi. în cazul copiilor cu
aproape inexistente. Mai mult, sub influenţa aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite
stimulilor masticatori, se produce o remodelare şi pentru realizarea unei imobilizări
osoasă remarcabilă, chiar şi atunci când există o intermaxilare elastice sau rigide.
reducere aproximativă a fragmentelor osoase Atunci când există deplasări importante
fracturate. De asemenea, sunt tolerate într-un ale fragmentelor osoase la nivelul corpului
grad destul de ridicat, tulburările de ocluzie mandibular, se poate recurge la tratamentul
consecutive reducerii imperfecte a fragmentelor chirurgical al fracturii de mandibulă, realizându-
osoase fracturate, acestea fiind corectate rapid, se osteosinteză cu miniplăcuţe şi şuruburi
pe parcursul dezvoltării osului alveolar şi a resorbabile, care nu vor interfera ulterior
erupţiei dinţilor permanenţi. creşterea osoasă mandibulară.
O altă particularitate a fracturilor de
mandibulă la copii este dată de elasticitatea
osului mandibular în perioada de creştere, fapt Fracturile de mandibulă la
care va predispune la apariţia aşa-numitelor edentaţi
fracturi “în lemn verde”, de cele mai multe ori
fără deplasare. Situaţii particulare ale fracturilor
După perioada preşcolară, înaintea de mandibulă
apariţiei dentiţiei definitive, dinţii permanenţi,
în plină dezvoltare, ocupă cea mai mare parte B. Fracturile mandibulei la edentaţi
din corpul mandibular. Din acest motiv, Pacienţii vârstnici, cu traumatisme oro-
fracturile corpului mandibular prezintă linii de maxilo-faciale pun probleme speciale în
fractură lungi, oblice, care interferă mugurii tratamentul acestor leziuni. Principiile de
dinţilor permanenţi, dar fără deplasări tratament respectă regulile generale de reducere
importante datorită grosimii periostului. Rareori, şi imobilizare a fracturilor, aşa cum au fost
este necesară îndepărtarea mugurilor dentari prezentate anterior. Situaţia este complicată
afectaţi, cel mult pot apărea erupţii întârziate atât de prezenţa edentaţiei parţiale sau totale la
ale dinţilor implicaţi. aceşti pacienţi, cât şi de existenţa
comorbidităţilor asociate, apărute odată cu-
în fracturile mandibulare la copii, în vârsta. Consolidarea fracturilor necesită un timp
perioada dentiţiei temporare şi chiar a dentiţiei mai îndelungat, iar incidenţa complicaţiilor
mixte, dispozitivele de imobilizare care se tardive (consolidarea întârziată, pseudartroza,
fixează pe dinţi nu au o stabilitate bună, consolidarea vicioasă) este mult mai mare.
deoarece forma şi mărimea dinţilor nu asigură Afecţiuni generale, precum osteoporoza,
retentivitatea necesară. insuficienţa renală (determină frecvent
Anestezia generală este absolut necesară în osteomalacie) şi diabetul zaharat sunt frecvent
tratamentul fracturilor mandibulare la copii, implicate în creşterea timpului de consolidare
deoarece la aceştia colaborarea este extrem de osoasă şi în apariţia complicaţiilor tardive.
dificilă. Studiile din literatura de specialitate au
Dispozitivul de elecţie folosit este şina- arătat că, la nivelul mandibulei edentate există
gutieră din acrilat, realizată pe model redus. o tendinţă de creştere a numărului fracturilor de
Pentru confecţionarea acesteia, se vor lua corp şi unghi mandibular, zoneîn careaparcele
amprente cu alginat, ulterior realizându-se mai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, sunt
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de întâlnite în fracturileîn regiunea condiliană (uni-
contenţie şi cimentarea acesteia cu ciment fosfat sau bilateral) datorită faptului că, dintre
de Zn sau ciment ionomer de sticlă. Toate mecanismele de producere ale fracturilor de
manoperele de amprentare, reducere şi aplicare mandibulă la pacienţii vârstnici, pe primele
a gutierei se vor realiza sub anestezie generală, locuri se află căderile accidentale, în special cele
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de pe menton.
ore postoperator, după care acesta se poate Tratamentul definitiv al fracturilor de
externa dacă nu apar complicaţii. mandibulă la pacienţii vârstnici trebuie să ţină
La copiii cu dentiţie mixtă, se poate cont de patologia medicală asociată statusului
 biologic al vârstnicului, complexitatea
intervenţiei chirurgicale şi durata anesteziei
generale trebuind perfect corelate cu aceste
comorbidităţi.
Este necesar ca intervenţia chirurgicală să
se limiteze la nivelul la care s-a stabilit că
pacientul nu prezintă riscuri, decât să se recurgă
la un tratament chirurgical complicat şi
îndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauza
complicaţiilor apărute pe parcurs. în concluzie,
tratamentul definitiv al fracturilor de mandibulă
la pacienţii vârstnici trebuie să fie cât mai puţin
invaziv, dovedindu-se că o metodă ortopedică,
aplicată corect de la bun început, poate conduce
la rezultate foarte bune, fără riscuri şi fără
apariţia complicaţiilor tardive.
S-a demonstrat, că pacienţii edentaţi
sunt mai puţin apţi de a dezvolta forţe
masticatorii normale şi, ca urmare, riscul
apariţiei deplasărilor, după reducerea şi
imobilizarea prin metode ortopedice a
fracturilor de mandibulă, scade considerabil. De
cele mai multe ori, se obţin rezultate funcţionale
şi estetice acceptabile, contrar unei reduceri
mai puţin corecte, din punct de vedere
anatomic.

în fracturile cu minima deplasare sau

deplasare uşor reductibila, imobilizarea se
face astfel:
a) la pacienţii purtători de proteze, vor fi folosite
protezele respective, asociate cu capelină şi
frondă mentonieră;
b) la pacienţii care nu sunt purtători de proteze,
li se vor confecţiona, după amprentare, o placă
palatinală şi o şină linguală cu valuri de ocluzie
(care vor menţine o dimensiune verticală de
ocluzie adecvată), la care se asociază, de
asemenea, capelină şi frondă mentonieră;
în cazul fracturilor cu deplasări
relativ importante ale fragmentelor şi în
cazurile în care poziţia anatomică nu se
menţine după reducerea fracturii, protezele
pot fi fixate prin ligaturi de sârmă subţire trecute
circumferenţial în jurul mandibulei - serclaj
circummandibular (Figurile 1.51,1.52).

Figura 9.51. Serclajul mandibular -

reprezentare schematică.
 Figura 9.52. Serclajul mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic.

în cazul fracturilor cu deplasări Fracturile de condil mandibular

importante, a căror contenţie nu poate fi
asigurată prin metodele enunţate mai sus, în funcţie de localizarea focarului de
pentru reducerea şi imobilizarea fracturii se va fractură, se descriu trei forme anatomo-clinice
folosi o metodă chirurgicală, respectiv osteosinteză ale fracturilor de condil mandibular:
cu fir de sârmă sau miniplăcuţe şi şuruburi. intracapsulare, subcondiliene înalte şi
subcondiliene joase (ultimele două forme sunt
Fracturile crestei alveolare extracapsulare).
Tratamentul chirurgical nu este
Fracturile procesului alveolar sunt recomandat în fracturile intracapsulare,
însoţite, în majoritatea cazurilor, de avulsii, profilaxia anchilozei temporo-mandibulare
luxaţii şi fracturi ale dinţilor. De obicei, apar făcându-se prin mecanoterapie precoce (10-15
zdrobiri ale crestei osoase şi mai rar sunt zile de la imobilizare), asociată cu fizioterapie
desprinse fragmente din osul alveolar, pe care la nivelul articulaţiei afectate.
dinţii rămân implantaţi. Dacă dinţii sunt Un caz particular este reprezentat de
irecuperabili, aceştia se extrag, se îndepărtează fractura intracapsulară a condilului la copii, mai
eschilele osoase mici şi neataşate la periost, ales prin mecanism indirect, prin căderile pe
după care se regularizează structurile osoase menton. Dacă nu există alte fracturi asociate la
proeminente, căutându-se să se obţină o creastă nivelul mandibulei, se recomandă instituirea
alveolară cât mai uniformă, favorabilă unei imediată a mecanoterapie! care reprezintă
protezări ulterioare. principala modalitate de tratament profilactic a
Porţiunile de mucoasă cu aspect necrotic anchilozei temporo-mandibulare. Copilul
vor fi de asemenea excizate, iar marginile trebuie urmărit periodic la control pe toată
defectului de mucoasă rezultat vor fi apropiate perioada creşterii, deoarece este posibilă
şi suturate cu fire separate, urmărindu-se o cât afectarea centrilor de creştere condiliană, în
mai bună acoperire a osului. Zonele de os urma traumatismului. Controlul va consta într-
denudat se vor proteja cu un pansament cu un examen clinic ce va urmări amplitudinea
meşă iodoformată, menţinută fie prin ligaturi de deschiderii cavităţii orale, prezenţa mişcărilor
sârmă, fie printr-o placă acrilică de protecţie. condiliene la nivelul articulaţiei afectate şi
în cazul în care fragmentul de creastă eventualele tulburări de creştere a mandibulei
alveolară este voluminos, aderent de periost, cu (în colaborare cu medicul specialist de
dinţi bine implantaţi, se va face reducerea sa ortodonţie). Examenul radiologic periodic va
manuală în poziţie corectă, aplicându-se apoi un evalua posibilele modificări ce pot apărea la
dispozitiv monomaxilar de imobilizare (atelă nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
fixată pe dinţii porţiunilor de arcadă integră, sau afectate (eventuala anchiloză temporo-
şină linguală din acrilat confecţionată pe model mandibulară).
redus, fixată cu ligaturi de sârmă în cazul fracturilor subcondiliene joase
circumdentare). sau înalte, tratamentul definitiv se poate
 realiza, de cele mai multe ori, printr-o printr-o
metodă ortopedică. Osteosinteză condilului
mandibular este indicată doar atunci când
condilul nu mai este situat în cavitatea
glenoidă, iar ramul scurtat induce tulburări de
ocluzie (ocluzia „în doi timpi”).
Ori de câte ori, într-o fractură
subcondiliană joasă sau înaltă, condilul este
situat în cavitatea glenoidă, se va evita
osteosinteză condilului, având în vedere că
riscul posibilelor complicaţii este mai mare
decât beneficiul terapeutic.
în cazul fracturilor subcondiliene asociate
cu alte fracturi de mandibulă, este indicată
Figura 9.53. Reprezentarea schematică a osteosinteză în celelalte focare de fractură, fapt
[iniei de poziţionare a plăcuţei de ceva permite mecanoterapia precoce după 10 -
osteosinteză în fracturile subcondilene. 15 zile de la intervenţia chirurgicală, prin
îndepărtarea blocajului intermaxilar elastic sau
rigid. ^
în cazul fracturilor subcondiliene cu
deplasări importante care induc un deficit
ocluzal important, se poate realiza osteosinteză
de condil mandibular. Se recomandă
poziţionarea plăcuţei de osteosinteză pe o linie
paralelă cu incizura sigmoidă; aceasta va fi
plasată de-o parte şi de alta a liniei de fractură,
în aşa fel încât la nivelul colului condilului, să
se afle la jumătatea distanţei dintre marginea
posterioară şi incizura sigmoidă16 (Figurile 1.53,
1.54).

Fracturile mandibulare produse

prin arme de foc
Sunt fracturi cominutive ale căror linii de
fractură se intersectează, delimitând anarhic
fragmente multiple. Cointeresarea părţilor moi
cutaneo-mucoase sau musculare este
caracteristică, de cele mai multe ori cu lipsă de
substanţă la acest nivel, fapt care imprimă o notă
terapeutică particulară în cazul acestor fracturi,
iarîn ceea ce priveşte aspectul chirurgical, acesta
se va referi la reconstrucţia complexă a etajului
Figura 9.54. Fractură subcondiliană stângă cu inferior al feţei.
bascularea condilului din cavitatea glenoidă:
a - aspect radiologic preoperator;
b - osteosinteză cu plăcuţă şi şuruburi -
aspect radiologic postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul complicaţiilor decubit dorsal o perioadă lungă de timp.
secundare şi tardive Tratamentul acestor bronhopneumonii de
aspiraţie sau a abceselor pulmonare se face în
Complicaţii secundare servicii de specialitate.

Cele mai frecvente complicaţii secundare

sunt cele infecţioase: supuraţii periosoase, Complicaţii tardive
supuraţiile spaţiilor fasciale primare (Fig. 9.55), Complicaţiile tardive apar ca o consecinţă
mai rar ale spaţiilor fasciale secundare, sau a gravităţii traumatismului, sau în cazul unui
supuraţii difuze. De asemenea, o fractură de tratament incorect, a unui tratament tardiv
mandibulă se poate complica secundar cu aplicat sau în lipsa tratamentului specific.
osteita sau osteomielita mandibulei.
Leziuni dento-parodontale
Se referă în principal la dinţii din focarul
de fractură, care îşi pot modifica poziţia, fie
datorită traumatismului, fie din cauza
suprasolicitării determinate de aparatul de
imobilizare. De asemenea, pot apărea necroze
pulpare la dinţii implicaţi în focarul de fractură,
mai ales dacă atitudinea terapeutică faţă de
aceştia a lipsit sau a fost incorectă (lipsa testării
vitalităţii pulpare - în serviciile de stomatologie),
în astfel de cazuri se poate recurge la tratamente
endodontice sau ortodontice specifice - în
serviciile de stomatologie.

Consolidarea întârziată
Este definită ca persistenţa mobilitatăţii
la nivelul focarului de fractură, după 6 -
8 săptămâni de la aplicarea tratamentului •
ortopedic sau chirurgical. Tratamentul constă în
îndepărtarea factorilor cauzali, urmată de
reaplicarea mijloacelor de imobilizare a fracturii,
în general, se recomandă osteosinteză cu
Figura 9.55. Supuraţie în focarul de fractură plăcuţe şi şuruburi.
(abces de spaţiu maseterin) - complicaţie a
unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect Pseudartroza
clinic; b - aspect radiologic,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur} Constă în apariţia unei „false articulaţii”
(pseudoarticulaţie) dată de persistenţa
mobilităţii la nivelul focarului de fractură după
Tratamentul acestor complicaţii septice 6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic
este precizat în protocolul capitolului de sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o
supuraţii şi impune incizia şi drenajul colecţiei mobilitate mai mult sau mai puţin accentuată,
purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De fiind descrise trei forme anatomo-clinice: (1 )
multe ori nu este necesară îndepărtarea strânsă; (2 ) laxă; şi (3) balanţă.
imobilizării sau a materialului de osteosinteză Radiologic se constată o rotunjire a capetelor
dacă nu există osteită/osteomielită în focar. osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.
O complicaţie secundară infecţioasă mai Tratamentul este chirurgical şi constă în
rară este cea pulmonară datorată aspiraţiilor descoperirea focarului de fractură, îndepărtarea
secreţiilor septice de la nivelul focarului de ţesutului fibro-conjunctiv de la nivelul
fractură, la bolnavii cu prag imunitar scăzut sau diastazisului, avivarea capetelor osoase şi
la politraumatizaţi obligaţi să stea imobilizaţi în osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi. Ori de câte
ori se constată o lipsă de substanţă osoasă, cu fragmentelorvicios consolidate, reducerea lor în
scurtarea fragmentului osos, este necesară poziţie anatomică, urmată de osteosinteză cu
refacerea defectului cu o grefă osoasă de plăcuţe şi şuruburi.
interpoziţie, menţinută prin intermediul unei
plăcuţe de osteosinteză, sau chiar cu ajutorul Constrictia mandibulei
unei plăci de reconstrucţie, asociată sau nu cu
»

grefă osoasă de interpoziţie. Este o limitare a mişcărilor de deschidere

a cavităţii orale prin bride cicatriceale ale părţilor
Consolidarea vicioasă moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau
musculare perimandibulare) retractile, sau prin
Reprezintă o consolidare a unei fracturi dezvoltarea unor focare de miozită osificantă
într-o poziţie decalată, neanatomică, a capetelor traumatică.
osoase fracturate, cu formarea unui calus osos Tratamentul în astfel de situaţii este de
care permanentizează această poziţie. obicei profilactic şi constă în fizio- şi
Cauzele sunt multiple, fiind în principal mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante
legate de fracturi nediagnosticate, lipsa traumatice constă în extirparea chirurgicală a
tratamentului, aplicarea unui tratament leziunii, la care se asociază mecanoterapia.
incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la
pacienţii politraumatizaţi a căror stare generală Anchiloza temporo-mandibulară
nu a permis instituirea unui tratament de
specialitate adecvat (de regulă prin lipsa de Apare de obicei după fracturi
colaborare interdisciplinară). intracapsulare ale capului condilian, mai ales la
Tratamentul consolidării vicioase este copii (mai rar la adult) şi constă în apariţia unui
chirurgical şi constă în refracturarea bloc osos la nivelul articulaţiei temporo-

Figura 9.56. Anchiloză temporo-mandibulară după fractură de condil mandibular: a - aspect clinic
preoperator cu limitarea marcată a deschiderii gurii şi laterodevierea mentonului de partea
afectată; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenţierea blocului de anchiloză; c - s-a practicat
artroplastia cu alogrefă de interpoziţie din Dacron™; d - aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
mandibulare, ce suprimă articulaţia şi implicit Tulburările de creştere a mandibulei
mişcările condilului în cavitatea glenoidă. Se asociază de obicei cu anchiloza
Tratamentul este chirurgical şi constă în temporo-mandibulară instalată la copii, în
remodelarea articulaţiei prin secţionarea perioada de creştere. Se pare că sunt rezultatul
blocului osos de anchiloză (artroplastie) şi distrucţiei centrului de creştere condilian sau/şi
interpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe absenţei factorului funcţional (prin limitarea
(Dacron™) între cavitatea glenoidă şi condilul mişcărilor de translaţie a condilului), în urma
articular remodelat (Fig. 9.56). traumatismului (mai ales în cazul căderilor pe
menton cu fractură condiliană bilaterală).
Tratamentul este chirurgical şi se realizează
în două etape. în cazul în care este instalată
anchiloza temporo-mandibulară, ca primă etapă se
practică artroplastia, iar după încheierea creşterii,
în a doua etapă, se realizează alungirea mandibulei
prin intervenţii de chirurgie ortognată (Fig. 9.57),
sau prin elongare osoasă dirijată.

Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de creştere, post-traumatic (fractură
bicondiliană în copilărie). Se practică osteotomie în „L inversat” (Datillo) cu avansare şi grefă de
interpoziţie din creasta iliacă (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Fracturile etajului mijlociu în plan vertical, zonele de maximă
rezistenţă sunt reprezentate de trei „stâlpi”:
al feţei • stâlpul anterior (canin) - constituit din
(fracturile masivului facial) eminenţa canină, continuându-se în sus şi
înăuntru, lateral de apertura piriformă, până la
Sub termenul de fracturi ale etajului nivelul treimii interne a rebordului orbital
mijlociu al feţei sunt cunoscute leziunile superior;
traumatice care interesează osul maxilar • stâlpul lateral (maxilo-malar) - constituit din
propriu-zis, cât şi alte oase ale viscerocraniului, creasta zigomato-alveolară (în dreptul molarilor
cu care acesta este în strânsă conexiune: superiori unu şi doi), continuându-seîn sus şiîn
• oasele zigomatice; afară cu osul malar şi de-a lungul rebordului
• oasele proprii nazale; lateral al orbitei;
• oasele lacrimale; • stâlpul posterior (pterigoidian) - constituit din
• oasele palatine; baza tuberozităţii maxilare, continuându-seîn
• apofizele pterigoide; sus şi înăuntru cu apofizele pterigoide şi apoi cu
• vomerul; aripa mare a sfenoidului.
• etmoidul, sfenoidul; în plan orizontal, zonele de maximă
• cornetele nazale inferioare. rezistenţă sunt reprezentate de trei „traverse”:
La nivelul etajului mijlociu al feţei, aceste • traversa inferioară (palatină) - constituită din
oase delimitează cavităţi anatomice (orbitele, palatul dur;
sinusurile maxilare şi etmoidale, fosele nazale), • traversa mijlocie (infraorbitală) - constituită
care, alături de particularităţile structurale ale din rebordul orbital inferior, continuându-se
osului (compact, spongios şi lamelar, de diferite posterior cu arcada temporo-zigomatică;
grosimi), determină anumite caracteristici • traversa superioară (supraorbitală) -
privind rezistenţa la traumatismele directe. constituită din rebordul orbital superior.
Astfel, Ombredane descrie zone de maximă şi Zonele de intersecţie între stâlpii şi
minimă rezistenţă, dispuse atât în plan vertical, traversele de rezistenţă formează „noduri” de
cât şi orizontal. distribuţie prin descompunerea vectorilor de
forţă atât în componente verticale, cât şi
orizontale, atenuând astfel efectele directe ale
traumatismului (Fig. 9.58).
Zonele de minimă rezistenţă sunt
reprezentate de pereţii osoşi dintre stâlpii şi
traversele de maximă rezistenţă, a căror
structură osoasă nu este compactă, ci
spongioasă sau lamelară. Din acest motiv, la
nivelul etajului mijlociu al feţei, liniile de fractură
nu urmăresc suturile anatomice şi nu
interesează doar un singur os, ci au traiect de-a
lungul acestor zone de minimă rezistenţă. în
1901, Rene Le Fort17 a sistematizat fracturile de
maxilarîn funcţie de aceste traiecte specifice ale
liniilor de fractură, în zonele de minimă
rezistenţă, aşa cum este arătat în continuare.
în vederea unei sistematizări clinico-
terapeutice a fracturilor etajului mijlociu al feţei,
vor fi discutate următoarele tipuri de fracturi:
• fracturile de maxilar;
• fracturile complexului zigomatic (fracturile de
malar);
• fracturile piramidei nazale.

Figura 9.58. Zone de maximă rezistenţă ale

viscerocraniului.
 Fracturile de maxilar produc deplasări secundare importante, la
maxilar musculatura are o influenţă redusă, în
Etiopatogenie principal prin acţiunea m. maseter, mm.
pterigoidieni, muşchii vălului palatin, care, prin
Datele din literatura de specialitate compunerea forţelor, vor determina o deplasare
referitoare la factorii etiologici implicaţi în secundară spre inferior şi posterior.
fracturile de maxilar sunt relativ constante,
menţionând, în ordinea frecvenţei, accidentele Clasificare.
rutiere, agresiunile umane, accidentele de
muncă, accidentele sportive, căderi accidentale Forme anatomo-clinice
şi alte cauze.
Incidenţa fracturilor de maxilar este mai Există numeroase criterii de clasificare a
scăzută decât cea a fracturilor de mandibulă - fracturilor etajului mijlociu al feţei, tocmai datorită
studiile clinico-statistice indică fapul că din multiplelor posibilităţi de afectare a diveselor
totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ structuri osoase care alcătuiesc masivul facial.
30% interesează maxilarul, în timp ce 70%
afectează mandibula. Acest lucru se datorează
faptului că mandibula este mai expusă la factorii Fracturi parţiale
traumatizanţi, în timp ce maxilarul este fixat la Fracturile parţiale interesează un segment
baza craniului şi protejat de proeminenţe osoase izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei
suficient de rezistente (piramidă nazală, os alveolare, fracturi ale tuberozităţii maxilare,
zigomatic). perforaţii ale bolţii palatine etc.
Fracturile de maxilar au frecvenţa cea mai
crescută la sexul masculin (60-80%) şi afectează Fracturile crestei alveolare
în special adulţii tineri, între 20 şi 35 de ani,
fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de Aceste fracturi se produc fie prin
maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale, traumatisme directe, fie ca accident al extracţiei
tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort I, dentare, mai ales la nivelul grupului frontal
57% tip Le Fort ll şi 16% tip Le Fort III. superior. Sunt mai rare cazurile în care acestea
interesează zona laterală, în dreptul
Biomecanică premolarilor şi molarilor superiori, în aceste
situaţii sinusul maxilar putând fi deschis.
Factorii traumatici care acţionează la Există două situaţii clinice în ceea ce
nivelul etajului mijlociu al feţei pot determina priveşte fracturile crestei alveolare: fie se produce
leziuni care interesează atât scheletul osos, cât o zdrobire multifragmentară a procesului alveolar,
şi părţile moi şi structurile dento-parodontale. cu sau fără pierdere de substanţă osoasă, fie
Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe traiectul de fractură delimitează un fragment de
ori prin mecanism direct, dar, în funcţie de proces alveolar, parţial desprins şi mobil, în bloc
intensitatea, direcţia şi sediul traumatismului, cu grupul dentar respectiv (Fig. 9.59).
aceste fracturi pot fi parţiale sau totale, cu sau
fără deplasarea primară a fragmentelor osoase.
Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin
mecanism indirect, prin impactul în sens
vertical, de jos în sus, al mandibulei pe maxilar,
în urma loviturilor sau căderilor accidentale pe
menton - rezultând astfel fracturi verticale sau
fracturi tip Le Fort l.
Deplasarea fragmentelor osoase în
fracturile blocului maxilar se produce în
majoritatea cazurilor sub acţiunea directă a
forţei traumatice (deplasări primare) şi este mai
puţin influenţată de acţiunea musculaturii
Figura 9.59. Fractura procesului alveolar
(deplasări secundare). Dacă la mandibulă,
maxilar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
muşchii masticatori cu inserţie pe aceasta
 La examenul clinic oral, la nivelul Fracturi orizontale
mucoasei vestibulare şi palatinale se observă
echimoze sau plăgi sângerânde, fragmentul Fractura Le Fort I
osos putând fi deplasat fie vestibular, fie Se mai numeşte fractură transversală joasă
palatinal, împreună cu dinţii respectivi. De multe sau fractură tip Guerin. Linia de fractură are traiect
ori, dinţii prezintă luxaţii, uneori cu intruzie sau orizontal prin: apertura piriformă, deasupra
extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare. apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomato-
Există situaţii clinice în care fragmentul osos alveolară, tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară
delimitat este înfundat în sinusul maxilar sau a apofizelor pterigoide. Astfel, întregul proces
respectivîn fosa nazală. alveolarîmpreună cu bolta palatină este desprins
de restul masivului facial (Fig. 9.59).
Fracturile tuberozităţii maxilare Se produce cel mai frecvent prin
traumatisme directe aplicate frontal deasupra
»

Se produc foarte rar prin mecanism direct, apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin
fiind de cele mai multe ori rezultatul unui traumatisme aplicateîn dreptul premolarilor sau
accident al extracţiei dentare, în timpul molarilor. în mod cu totul excepţional se poate
manoperei de luxare distală cu elevatorul a produce şi prin mecanism indirect, prin impactul
molarului de minte superior. Tuberozitatea mandibulei asupra potcoavei maxilare, în
maxilară fie va prezenta o fisură, fie va fi traumatismele aplicate în plan vertical pe
desprinsă parţial sau complet, linia de fractură menton (agresiune umană, căderi accidentate).
având o direcţie oblică în sus şi înapoi. în
fracturile cu deplasare, pot apărea semnele
clinice ale unei comunicări oro-sinuzale.

Perforaţiile bolţii palatine

Sunt întâlnite cel mai frecvent la copii,
prin căderea cu gura deschisă pe un corp ascuţit
(creion, băţ, tub de plastic, andrea etc.). La
examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se
observă o plagă sângerândă, cu margini
anfractuoase, înconjurată de mici echimoze, şi
care, la explorare, evidenţiază o comunicare cu
fosa nazală. Astfel, apare epistaxisul, lichidele
refluează pe nas, iar vocea este nazonată.

Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
interesează structurile osoase în toată grosimea
lor. Acestea se pot clasifica în funcţie de
orientarea liniilor de fractură (orizontale,
verticale sau asocieri între acestea).

Figura 9.59. Linia de fractură Le Fort I.

Aspecte clinice este desprinsîn totalitate de craniu. Fractura Le
• la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne Fort ll se defineşte prin componenta orbito-nazo-
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale sinuzală şi traiectul său subzigomatic.
părţilor moi: echimoze, excoriaţii, hematoame
sau plăgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale
superioare sau geniene;
• echimoze vestibulare „în potcoavă” la nivelul
fundului de şanţ vestibular superior şi echimoze
palatine, în special la nivelul vălului moale;
• palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţ
vestibular superior, de-a lungul traiectului de
fractură;
• palpare dureroasă retrotuberozitar, în dreptul
apofizei pterigoide (semnul Guerin);
• mobilitate anormală a porţiunii inferioare a
maxilarului, mai ales în sens transversal;
• tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie de
contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
datorită unei discrete retruzii a maxilarului, fie
ocluzie încrucişată atunci când există deplasări în
plan transversal.

Figura 9.61. Fractură Le Fort I, asociată cu

escoriaţii, avulsii şi luxaţii dentare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fractura Le Fort ll Aspecte clinice

Se mai numeşte disjuncţie cranio- • edem facial important („facies în butoi”);
maxilară joasă sau fractură piramidală a • deformarea etajului mijlociu al feţei, cu înfun­
maxilarului. Linia de fractură are traiect oblicîn darea piramidei nazale şi a regiunii infraorbitale,
jos şi înapoi prin: oase nazale, os lacrimal, dar cu menţinerea reliefului zigomatic;
apofiza ascendentă a maxilarului, rebordul • echimoze palpebrale şi infraorbitale, însoţite
orbital la nivelul găurii infraorbitale (podeaua de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
orbitei rămâne integră), peretele antero-lateral • uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgi
al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor la nivelul zonei de impact (rădăcina nasului);
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, • epistaxis bilateral;
vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62). • uneori epiphora prin obstrucţia canalului nazo-
Mecanismul de producere este numai lacrimal;
direct, printr-un traumatism puternic aplicat la • tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
nivelul etajului mijlociu al feţei, la rădăcina în teritoriul n. infraorbital;
nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar • emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare şi a foselor nazale; masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III
• echimoze ale mucoasei orale la nivelul au uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţi
fundului şanţului vestibular superior, dar mai de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.
ales la nivelul vălului moale şi retrotuberozitar
în dreptul apofizelor pterigoide;
• mobilitate anormală a întregului bloc maxilar,
în bloc cu piramida nazală şi podeaua orbitei, cu
palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor
proprii nazale, marginii inferioare a podelei
orbitei şi crestei zigomato-alveolare;
• tulburări de sensibilitateîn teritoriul n. palatin
mare;
• tulburări de ocluzie: în plan sagital - ocluzie
inversă la nivelul grupului frontal, datorată unui
fals retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos
şi posterior a blocului osos fracturat; în plan
vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte
premature la nivelul molarilor, bilateral; în plan
transversal - ocluzie încrucişată, atunci când
există şi deplasări laterale.

Figura 9.63. Reconstrucţie CT tridimensională

care evidenţiază o linie de fractură Le Fort ll.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Aspecte clinice
Fractura Le Fort III Semnele clinice esenţiale sunt aceleaşi cu
Se mai numeşte disjuncţie cranio-maxilară cete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind
înaltă. Linia de fractură are traiect oblic în jos şi mult mai impresionant prin accentuarea
înapoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso- acestora (Fig. 9.65), existând totodată şi unele
frontale, os lacrimal, apofiza ascendentă a caracteristici:
maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului, • mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu
peretele inferior al orbitei (până la fisura sfeno- al feţei în raport cu baza craniului, atât în sens
maxilară), peretele extern al orbitei (prin sutura orizontal, cât şi vertical, aceasta putând fi
fronto-malară), apofiza pterigoidă în 1/3 percepută de pacient în timpul mişcărilor de
superioară, arcada temporo-zigomatică, lama închidere şi deschidere a gurii, care au ca rezultat
perpendiculară a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64). deplasarea în plan vertical a piramidei nazale,
Mecanismul de producere se datorează oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari;
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra • tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie - prin
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteori
ducând la desprinderea completă a întregului exoftalmie şi diplopie - prin prezenţa unor
hematoame importante sub- şi retrobutbare; de • fractura Wassmund III: traiect de fractură Le
asemenea se pot produce hemoragii intraoculare Fort III, dar fără interesarea oaselor nazale;
cu tulburări grave de vedere, precum şi pareze • fractura Wassmund IV: traiect de fractură
ale nervilor ciliari şi oculomotori; identic cu Le Fort III.
• rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”) -
atunci când se însoţeşte de fractura anterioară
a bazei craniului şi/sau otolicvoree - atunci când Fracturi verticale
seînsoţeşte de fractura bazei craniului la nivelul Fractura mediosagitală a maxilarului
stâncii temporalului; (disjuncţia intermaxilară)
• tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor
aeriene superioare prin deplasarea importantă Are traiect vertical prin procesul alveolar
în jos şi înapoi a întregului bloc maxilar. între incisivii centrali,în sus şiînapoi prin sutura
medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3
inferioară în două jumătăţi, cu deschidere
anterioară (Fig. 9.66a) sau posterioară (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect în
traumatismele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura închisă.

Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le

Fort III, cu echimoze în „binoclu” şi facies în
„butoi”, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Observaţii privind sistemul de

clasificare al fracturilor orizontale de
maxilar
Clasificarea Le Fort este şi în prezent cea
mai acceptată şi folosită în practica clinică, atât
pentru fracturile orizontale de maxilar, cât şi
pentru liniile de osteotomie în chirurgia
anomaliilor dento-maxilare. Totuşi, această
clasificare nu este extrem de precisă în ceea ce
priveşte încadrarea cazurilor clinice, având în
vedere faptul că în majoritatea situaţiilor, linia de
fractură nu este strict orizontală, ci de cele mai
multe ori o combinaţie de linii de fractură
orizontale, oblice şi verticale. în plus, de multe ori,
fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai
mult sau mai puţin extins18.
Clasificarea Wassmund19 reprezintă o
variantă a clasificării Le Fort, care, deşi nu este
folosită frecvent în practică, se regăseşte în
unele studii clinice:
• fractura Wassmund I: traiect de fractură Le Fort Figura 9.66. Fractura mediosagitală a
ll, dar fără interesarea oaselor nazale; maxilarului: a - cu deschidere anterioară;
• fractura Wassmund ll: traiect de fractură b - cu deschidere posterioară.
identic cu Le Fort ll;
 Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare, Fracturi mixte
interincisiv, se observă o plagă liniară care se
întinde şi la nivelul bolţii palatine, pe linia Fracturile mixte de maxilar asociază liniile
mediană. de fractură orizontale cu cele verticale. Aspectele
De asemenea, sunt prezente echimoze clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de
vestibulare la nivelul fundului de şanţ vestibular varietatea liniilor de fractură şi de deplasarea
superior în zona frontală, dar şi la nivelul fragmentelor osoase. Există mobilitate anormală a
palatului dur şi a vălului moale. Este fragmentelor, atât în plan vertical, cât şi transver­
caracteristică mobilitatea în plan orizontal, care sal, cu tulburări de ocluzie variate, atipice. în func­
constă în apariţia unei diasteme interincisive ţie de traiectul liniilor de fractură, pot fi prezente
atunci când pacientul strânge dinţii în ocluzie şi semne clinice sinuzale sau/şi oculare. Sunt
închiderea diastemei prin apropierea incisivilor descrise unele forme particulare de fracturi mixte:
atunci când pacientul deschide gura (maxilar „în
acordeon”). • Fractura Huet (fractură „în inimă de carte de
joc”) - asociază două linii verticale paramediane
Fractura paramediană (parasagitală, între incisivul lateral superior şi caninul
superior, care se unesc şi detaşează premaxila
fractura laterală de maxilar)
(Fig. 9.68a);
Are traiect vertical prin procesul alveolar,
paramedian în sus şi înapoi către orbită, sau oblic
spre planşeul nazal, sinusul maxilar sau
tuberozitatea maxilară (Fig. 9.67).
Liniile de fractură pot fi unice, dar de cele
mai multe ori sunt duble, desprinzând un
segment de maxilar cu o mobilitate anormală,
accentuată.
Este în fapt o situaţie clinică similară unei
fracturi de proces alveolar cu fragment osos
detaşat, dar a cărui traiect de fractură este mult
extins în sus, deschizând aproape întotdeauna
sinusul maxilar.

• Fractura Richet - asociază o linie de fractură

orizontală LeFort l/ll (unilaterală) cu o fractură
verticală mediosagitală, delimitând un
hemimaxilar(Fig. 9.68b);

Figura 9.67. Traiect de fractură parasagitală de

maxilar.
• Fractura Bassereau - asociază o linie de Fracturi cominutive
fractură orizontală LeFort l/ll cu două linii
verticale, paramediane, în dreptul premolarilor, Asociază multiple linii de fractură, care
delimitând 3 fragmente (Fig. 9.68c); delimitează un număr mare de fragmente
osoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre ele
fiind adeseori compromise (eschile osoase).
Fracturile cominutive sunt produse prin
mecanism direct, în accidente grave de
circulaţie, lovituri de copită de cal şi proiectile.
Sunt frecvent asociate cu plăgi zdrobite de mare
amploare ale părţilor moi cervico-faciale, uneori
cu pierdere de substanţă. Cavităţile naturale ale
feţei (orbite, fose nazale, sinusuri paranazale)
sunt deschise, iar reliefurile osoase ale feţei
sunt deformate datorită deplasărilor importante
care se producîn toate planurile. Caracteristicile
biomecanice ale traumatismelor generatoare de
fracturi cominutive determină un tablou clinic
extrem de variat, în funcţie de structurile osoase
şi părţile moi afectate, ducând de multe ori la
• Fractura Walther - asociază o linie de fractură mutilări grave (Fig. 9.69).
orizontală LeFort l/ll cu trei linii verticale: una
mediosagitală şi două paramediane, în dreptul
premolarilor, delimitând astfel 4 fragmente (Fig.
9.68d).

Figura 9.67.d- fractura Walther

Figura 9.69. Fractură cominutivă de maxilar:

a - aspect clinic; b - reconstrucţie
tridimensională CAD-CAM pe baza CT.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Diagnosticul fracturilor Tulburări funcţionale
• dificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie, dar
de maxilar mai puţin importante decât în cazul fracturilor
de mandibulă, solicitarea funcţională a
Diagnosticul fracturilor de maxilar se maxilarului fiind pasivă (os fix);
stabileşte pe baza simptomatologiei clinice şi • uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor
examenelor imagistice, care, pentru depistarea aeriene superioare (corpi străini, deplasarea
traiectelor de fractură, devin obligatorii. importantă a blocului maxilarîn jos şi înapoi);

Manifestări clinice orbitale

Semne clinice comune fracturilor • hematoame palpebrale inferioare, chemosis
de maxilar conjunctivo-bulbar;
• uneori discontinuitate a conturului orbitei cu
Tulburări morfologice treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital
• înfundarea etajului mijlociu al feţei; inferior sau lateral în fracturile Le Fort ll sau III;
•edem post-traumatic facial important, care • exo- sau enoftalmie;
maschează de multe ori modificările de relief • diplopie;
osos; • pareza pleoapei inferioare - care denotă
• prezenţa de hematoame, echimoze, escoriaţii leziuni ale nervului facial, în asociere cu plăgi
şi plăgi ale tegumentelor cervico-faciale; ale părţilor moi de vecinătate;
• accentuarea diametreior transversale şi/sau • epifora - presupune implicarea oaselor proprii
verticale ale feţei; nazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţia
• mobilitate anormală mai mult sau mai puţin canalului nazo-lacrimal;
importantă, în funcţie de tipul de fractură;
aprecierea mobilităţii anormale se face de Manifestări clinice nazale şi sinuzale
către examinator prin prinderea între police şi • epistaxis moderat (în cazul implicării septului
index a arcadei dentare superioare şi nazal şi/sau a sinusului maxilar) sau sever (în
încercarea de mobilizare a maxilarului, atât în cazul interesării celulelor etmoidale
plan vertical, cât şi orizontal, pentru a anterioare);
evidenţia eventualele deplasări; • discontinuitate osoasă cu mobilitate
patologică a oaselor nazale în cazul fracturilor
Semne clinice orale Le Fort ll, III sau de piramidă nazală;
• echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale; •emfizem subcutanat prin deschiderea
•întreruperea conturului osos la nivelul crestei sinusurilor maxilare;
zigomato-alveolare;
• leziuni dentare (fracturi coronare sau corono- Manifestări neurologice
radiculare, luxaţii, intruzii, extruzii sau chiar • rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura
avulsii dentare). anterioară a bazei craniului;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
Tulburări ocluzale pe traiectul nervului infraorbital sau la al
•în plan sagital - ocluzie inversă la nivelul nervului palatin mare.
grupului frontal, datorată unui fals
retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos şi
posterior a blocului osos fracturat; Investigaţii radiologice
•în plan vertical - ocluzie deschisă frontală şi Examenul radiologic nu este foarte
contacte premature la nivelul molarilor, concludent. De aceea, se recomandă radiografii
bilateral; în mai multe incidenţe (faţă, profil şi semiaxială)
• în plan transversal - ocluzieîncrucişată, atunci pentru a putea depista liniile de fractură care
când există şi deplasări laterale; sunt de obicei mascate prin proiecţia suprapusă
• atipice, în cazul fracturilor parţiale, mixte şi a diferitelor structuri osoase ce formează
cominutive. masivul facial. Cel mai indicat în aceste cazuri
este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul
CT cu reconstrucţie tridimensională.
 Evoluţie şi complicaţii Tratamentul de urgenţă
Fracturile de maxilar se consolidează, de Examenul clinic trebuie să identifice
obicei, mult mai repede decât fracturile de eventualele complicaţii imediate, care necesită
mandibulă, datorită structurii predominant prioritate de tratament şi care implică
spongioase a osului şi bogatei sale irigaţii. temporizarea îngrijirilor fracturilor de maxilar.
Căluşul fibros se formează în 8-10 zile, iar cei Pacienţii cu fracturi de maxilar ce sunt însoţite
osos în 20-30 de zile. Acest lucru explică natura şi de leziuni asociate grave care pun în pericol
şi frecvenţa crescută a complicaţiilor tardive, viaţa bolnavului vor fi trimişi de urgenţă într-un
care se referă în principal la consolidările serviciu de specialitate, de preferinţă de
vicioase, în timp ce consolidările întârziate sau politraumă, iar tratamentul specific oro-maxilo-
pseudartrozele sunt cu totul excepţionale. facial fie se va putea realiza în acel serviciu de
Mai puţin frecvente decât la mandibulă către medicii specialişti chirurgie oro-maxilo-
sunt complicaţiile secundare supurative, care, facială, fie pacientul va reveni în clinică, după
dacă apar, se datorează deschiderii focarelor de stabilizarea stării generale, pentru tratamentul
fractură în cavităţile naturale ale viscerocraniului specific al fracturii de maxilar.
(cavitate orală, fose nazale, sinusuri
paranazale), fiind astfel expuse unui mediu
septic. Se pot astfel constitui supuraţii geniene, Algoritm terapeutic de urgenţă
ale sinusului maxilar şi orbitei, osteita sau I. Pacient în stare gravă (iminenţă de
osteomielita maxilarului şi uneori supuraţii
stop cardio-respirator)
meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita
sinusului cavernos prin coexistenţa leziunilor Protocolul terapeutic pentru pacienţii în
osoase ale bazei craniului şi prezenţa stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)
anastomozelor vasculare, care favorizează a fost descris în cadrul tratamentului de urgenţă
difuzarea endocraniană a infecţiei. al fracturilor de mandibulă.

Tratamentul fracturilor II. Pacient cu fractură de maxilar şi

de maxilar leziuni asociate cu risc vital
Protocolul terapeutic pentru pacienţii care
Obiective prezintă leziuni asociate cu risc vital a fost
descris în cadrul tratamentului de urgenţă al
Tratamentului fracturilor de maxilar are ca fracturilor de mandibulă.
obiective reducerea în poziţie anatomică şi
contenţia fragmentelor osoase fracturate până III. Pacient cu fractură de maxilar,
la consolidarea acestora, obţinând în final: fără leziuni asociate cu risc vital
• reabilitarea fizionomică şi funcţională;
• refacerea dimensiunilor verticale şi transver­ După anamneză şi examen clinic loco-
sale ale feţei; regional, se consemnează obligatoriu în foaia
• refacerea integrităţii morfologice a piramidei de observaţie: datele de identificare ale
nazale şi a orbitelor; pacientului, etiologia traumatismului, momentul
• restabilirea ocluziei habituale. producerii (dată, oră), sediul şi forma clinică a
Protocolul de conduită terapeutică la fracturii de maxilar, leziunile dentare
pacienţii cu fracturi de maxilar se va aplica în concomitente, leziunile părţilor moi, corpii
funcţie de gravitatea şi natura leziunilor, străini în plagă, alte fracturi asociate ale altor
putându-se defini astfel următoarele etape de oase ale viscerocraniului, precizându-se
tratament: diagnosticul la prezentarea pacientului.
1. Tratament de urgenţă; Ori de câte ori există plăgi deschise orale
2. Tratament definitiv; sau/şi cervico-faciale cu potenţial tetanigen,
3. Tratamentul complicaţiilor tardive. seroprofilaxia antitetanică (ATPA) trebuie
administrată în mod obligatoriu; nu este
necesară administrarea ATPA dacă pacientul a
fost imunizat cu mai puţin de 6 luni în urmă.
 Pentru sutura plăgilor şi reducerea aplica un aparat de imobilizare intermaxilară
fracturii, se practică anestezia loco-regională rigidă sau elastică similar celui folosit în
prin infiltraţie cu substanţe anestezice locale fracturile de mandibulă.
uzuale, când nu există contraindicaţii în acest
sens. Dacă există contraindicaţii ale anesteziei Fracturile tuberozităţii maxilare
loco-regionale, se va recurge la sedare prin Aceste fracturi apar ca accidente ale
administrarea unor antialgice opioide sau/şi extracţiei molarului de minte superior. Atitdinea
barbiturice adecvate, sub supravegherea terapeutică de urgenţă şi definitivă pentru
medicului ATI. aceste situaţii fac obiectul şi sunt descrise în
Plăgile limitate ale limbii, buzelor, capitolul „Extracţia dentară”.
mucoasei jugale sau plăgile tegumentare
superficiale se vor sutura înaintea reducerii şi Perforaţiile de boltă palatină
imobilizării fracturii de maxilar. în cazul unor Tratamentul de urgenţă constă în
plăgi întinse ale părţilor moi, cu denudare aplicarea în defect a unei meşe iodoformate
osoasă şi desfiinţarea pereţilor cavităţii orale, se menţinute cu fire de sutură, sau cu ligaturi de
va practica întâi reducerea şi imobilizarea de sârmă „în punte”, peste bolta palatină. Ulterior,
urgenţă, sutura făcându-seîn continuare, în al ca tratament definitiv, perforaţiile de boltă
doilea timp operator. palatină se protejează cu plăci palatinale acrilice
Metodele de reducere şi imobilizare de realizate după o simplă amprentare cu alginat.
urgenţă a fracturilor de maxilar diferă în funcţie
de forma anatomo-clinică a fracturii. Fracturi orizontale de maxilar
Fracturi parţiale de maxilar Tratamentul de urgenţă al fracturilor
orizontale (Le Fort I, ll sau III) se adresează în
Fracturile procesului alveolar primul rând fracturilor cu deplasare şi are ca
Acestea sunt însoţite, în majoritatea obiectiv principal fixarea provizorie a blocului
cazurilor, de avulsii, luxaţii şi fracturi ale dinţilor. maxilar fracturat la baza osoasă craniană, în
De obicei, apar zdrobiri ale crestei alveolare şi, vederea:
destul de frecvent, sunt desprinse fragmente din • combaterii durerii;
osul alveolar, pe care dinţii rămân implantaţi. • diminuării hemoragiei;
Dacă dinţii sunt irecuperabili, aceştia se extrag, • asigurării unei respiraţii normale;
se îndepărtează eschilele osoase mici şi • transportului pacientului (dacă este cazul).
neataşate la periost, după care se regularizează Reducerea fracturii de maxilar se
structurile osoase proeminente, căutându-se să realizează, sub anestezie locală sau/şi sedare,
se obţină o creastă alveolară cât mai uniformă, printr-una dintre următoarele metode:
favorabilă unei protezări ulterioare. • tracţiune manuală directă: se prinde
Porţiunile de mucoasă cu aspect necrotic arcada dentară cu degetele înfăşurate într-o
vor fi de asemenea excizate, iar marginile compresă şi se tracţionează maxilarul anterior
defectului de mucoasă rezultat vor fi apropiate şi superior, în scopul obţinerii unei ocluzii
şi suturate cu fire separate, urmărindu-se o cât corecte;
mai bună acoperire a osului. • tracţiune prin intermediul unor sârme de
în cazul în care fragmentul de creastă 0 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii laterali, de-o
alveolară este voluminos, aderent de periost, cu parte şi de alta a arcadei superioare, sensul
dinţi bine implantaţi, acesta se va reduce tracţiunii fiind de regulă în sus şi înainte;
manual în poziţie corectă, aplicându-se apoi un Imobilizarea provizorie de urgenţă se va
dispozitiv de imobilizare, în funcţie de situaţia realiza cu dispozitive simple, care pot fi
clinică (deplasarea fragmentului fracturat): confecţionate şi aplicate rapid, cum ar fi:
• atunci când fragmentul este deplasat doar în • bandaj mento-cefalic;
plan orizontal, se va aplica monomaxilar o atelă • capelină cu frondă mentonieră (există
fixată cu ligaturi de sârmă circumdentare atât pe dispozitive ortopedice preconfecţionate,
dinţii de pe fragmentul fracturat, cât şi pe cei de ajustabile);
pe porţiunile de arcadă integră; • dispozitiv „în zăbală” (Fig. 9.69) - se
• atunci când există şi deplasări în plan vertical utilizează de obicei în fracturile cu deplasare
(coborârea sau intrudarea fragmentului), se va marcată posterioară a blocului maxilar, atunci
 când trebuie făcută rapid reducerea şi în cazul fracturilor verticale fără
imobilizarea fracturii, în scopul transportului de deplasare, metodele de contenţie coincid cu
urgenţă în alte servicii de specialitate pentru cele enumerate mai sus şi constituie totodată şi
leziuni asociate care pun viaţa pacientului în tratament definitiv.
pericol. Fracturi mixte de maxilar
în cazul fracturilor orizontale de maxilar
fără deplasare, tratamentul de urgenţă Pentru fracturile mixte, în care există linii
(provizoriu) coincide cu tratament definitiv şi de fractură atât orizontale, cât şi verticale sau
este descris în subcapitolul respectiv. oblice, tratamentul de urgenţă asociază
metodele descrise anterior, astfel:
Mai întâi se vor reduce şi imobiliza
fracturile verticale sau oblice, prin ligaturi
hipocratice, ligaturi „în punte” peste bolta
palatină, cu ajutorul unei aţele monomaxilare
fixate cu fire circumdentare pe faţa vestibulară
a arcadei maxilare, restabilind astfel
continuitatea arcadei dentare superioare.
Odată restabilită continuitatea arcadei
maxilare, aceasta va fi imobilizată la mandibulă,
prin ligaturi dentare intermaxilare din sârmă
(Ivy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prin
imobilizare intermaxilară rigidă folosind aţele
fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare,
ocluzia dentară habituală constituind criteriul de
reducere corectă a fragmentelor osoase
fracturate.
Maxilarul fracturat este imobilizat astfel
Figura 9.70. Dispozitivîn „zăbală” pentru la mandibulă - care reprezintă reperul fix - tot
imobilizarea de urgenţă a fracturilor Le Fort. complexul mandibulo-maxilar fiind fixat ulterior
la baza osoasă craniană cu ajutorul unui bandaj
mento-cefalic sau a unei capeline cu frondă -
mentonieră.
Fracturi verticale de maxilar
Fracturi cominutive de maxilar
Pentru fracturile verticale cu deplasare, în funcţie de situaţia clinică, tratamentul
atât în cazul celor mediosagitale, cât şi al celor de urgenţă asociază metodele descrise mai sus,
paramediane, după reducerea manuală a în vederea obţinerii unei cât mai bune
fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de repoziţionări şi contenţii a fragmentelor osoase
imobilizare de urgenţă: fracturate, până la stabilirea şi aplicarea unui
• ligatură hipocratică („în 8”): se foloseşte algoritm terapeutic definitiv care, de cele mai
sârmă de 0 0 ,3-0,4 mm, trecută „în 8 ” în jurul multe ori, este combinat - chirurgical şi
a 3-4 dinţi de-o parte şi de alta a liniei de ortopedic.
fractură;
• ligaturi de sârma „în punte” peste bolta Observaţii
palatină, care unesc grupuri de dinţi de-o parte
şi de alta a liniei de fractură; Oricare ar fi tipul de fractură de maxilar,
• atelă monomaxilară din sârmă semirotundă se impune antibioprofilaxia pentru evitarea
de 1,2 mm sau prefabricate, fixată cu fire complicaţiilor septice, precum şi medicaţie
circumdentare pe faţa vestibulară a arcadei antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea
maxilare; edemului posttraumatic şi antialgică pentru
• imobilizare intermaxilară elastică sau combaterea durerii.
rigidă, folosind aţele fixate cu ligaturi de
sârmă circumdentare.
Tratament definitiv fracturilor de maxilar, nu se pot elabora
„scheme-tip” de tratament definitiv în vederea
Obiectivul tratamentului definitiv al obţinerii unei reduceri şi imobilizări cât mai
fracturilor de maxilar constă în reducerea în corecte şi eficiente. Pentru o anumită formă
poziţie corectă a fragmentelor osoase dislocate anatomo-clinică a fracturii de maxilar, se va
şi contenţia lor până la consolidarea completă, alege cea mai adecvată metodă de tratament
în scopul obţinerii unei refaceri osoase definitiv, adaptată în raport cu tipul şi
anatomice, cu restabilirea unei funcţionalităţi localizarea liniilor de fractură.
normale a aparatului dento-maxilar. Acest
deziderat major presupune: Metode ortopedice
a) refacerea formei anatomice şi fizionomiei Aceste metode au indicaţie de elecţie în
etajului mijlociu al feţei; fracturile de maxilar cu componentă ocluzală şi
b) reducerea pe cât posibil a complicaţiilor utilizează în principal dispozitivele intermaxilare
tardive (consolidări vicioase); folosite pentru imobilizarea fracturilor de
c) asigurarea unor condiţii favorabile pentru mandibulă.
aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la Tratamentul ortopedic se va realiza sub
pacienţii edentaţi. anestezie locală sau/şi sedare.

Principii de tratament Fracturi parţiale de maxilar

• tratamentul fracturilor de maxilar trebuie Tratamentul definitiv se realizează prin
iniţiat cât mai precoce, având în vedere faptul că metode ortopedice descrise în cadrul trata­
acestea au tendinţă rapidă la consolidare, mentului de urgenţă, care, pentru acest tip de
determinând consolidări vicioase cu tulburări fracturi, coincide cu cel definitiv.
funcţionale dificil de corectat ulterior; mai mult,
iniţierea precoce a tratamentului definitiv Fracturi orizontale de maxilar
prezintă următoarele avantaje:
- favorizează reducerea prin mobilizarea în fracturile orizontale (tip Le Fort I, ll
uşoară a fragmentelor fracturate, înainte sau III) fără deplasare se va aplica un blocaj
de instalarea contracturii musculare intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare
reflexe şi a deplasărilor secundare sau a intermaxilară rigidă, similare celor folosite la
organizării ţesutului de granulaţie mandibulă. Maxilarul fracturat este imobilizat
interfragmentar; astfel la mandibulă (care reprezintă în acest caz
- limitează infiltrările hematice ale reperul fix), după care complexul mandibulo-
părţilor moi, evitând astfel apariţia maxilar rezultat va fi menţinut în poziţie
echimozelor şi hematoamelorîntinse; anatomică cu ajutorul unei capeline cu frondă
- reduce riscul apariţiei complicaţiilor mentonieră (se recomandă produsul ortopedic,
septice; preconfecţionat, ajustabil, elastic).
- limitează impactul psihologic asupra
pacientului prin scurtarea perioadei de în fracturile orizontale (tip Le Fort I, ll
tratament; sau III) cu deplasare, reducerea fracturii se
• pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, se realizează printr-una dintre următoarele metode
folosesc în general dispozitive similare cu cele (unele dintre acestea coincid cu cele de la
folositeîn tratamentul fracturilor de mandibulă; tratamentul de urgenţă):
• reducerea şi imobilizarea fragmentelor osoase • tracţiune manuala directa: se prinde
maxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzie arcada dentară cu degetele înfăşurate într-o
şi implicit integritatea mandibulei; din acest motiv, compresă şi se tracţionează maxilarul anterior
atunci când şi mandibula este fracturată, aceasta şi superior, în scopul obţinerii unei ocluzii
va avea prioritate de tratament, osteosinteză corecte;
devenind obligatorie la mandibulă. • tracţiune prin intermediul unor sârme de
Tratamentul definitiv al fracturilor de 0 0 ,2 -0 ,4 mm, fixate pe dinţii laterali (canini,
maxilar se realizează prin metode ortopedice, premolari), de-o parte şi de alta a arcadei
chirurgicale sau combinate. Datorită diversităţii superioare, sensul tracţiunii fiind de regulă în
şi complexităţii formelor anatomo-clinice ale sus şi înainte;
• procedeul Dufourmentel: tracţiunea ante­ Fracturi mixte de maxilar
rioară este facilitată de două tuburi de cauciuc în cazul fracturilor mixte, în care există
flexibile introduse prin fosele nazale, care trec linii de fractură atât orizontale, cât şi verticale
prin orofaringe şi ies prin cavitatea orală; sau oblice, tratamentul ortopedic definitiv
• cu ajutorul pensei Rowe-Killey: asemănă­ îmbină metodele descrise pentru fracturile
toare cu dezimpactorul folosit în chirurgia orizontale şi verticale de maxilar, algoritmul
ortognată; acest procedeu se foloseşte foarte terapeutic al aplicării metodelor de imobilizare
rar. fiind similar cu cel descris la tratamentul de
Imobilizarea definitivă se va face la fel ca urgenţă.
în fracturile orizontale fără deplasare, prin blocaj De multe ori, în practică, tratamentul
rigid intermaxilar sau aparat de imobilizare definitiv necesită metode combinate -
intermaxilară rigidă, asociate cu capelină cu ortopedice şi chirurgicale, sau numai metode
frondă mentonieră. chirurgicale.
Practic, reducerea şi imobilizarea se
realizează concomitent, corectitudinea reducerii Fracturi cominutive de maxilar
în poziţie anatomică fiind apreciată prin
restabilirea ocluziei habituale şi prin refacerea Metodele ortopedice de tratament definitiv
continuităţii reliefurilor osoase ale masivului au o pondere redusă în cadrul algoritmului
facial. terapeutic pentru acest tip de fracturi, fiind de
în cazul pacienţilor care nu prezintă cele mai multe ori necesară o asociere între
suficiente unităţi dentare care să permită tratamentul chirurgical şi cel ortopedic.
obţinerea unor raporturi ocluzale stabile, este
necesară confecţionarea şi aplicarea unei plăci Observaţii
palatinale sau/şi a unei şine linguale, ambele cu
valuri de ocluzie, astfel încât să permită Toate dispozitivele de imobilizare
menţinerea unei dimensiuni verticale de ocluzie ortopedică folosite pentru fracturile de maxilar
normale, cât şi a unor raporturi ocluzale stabile. vor fi menţinute aproximativ 20-30 de zile, până
La pacienţii edentaţi total purtători de la formarea căluşului osos.
proteze mobile, un element de apreciere a Pacientul necesită 24-48 ore de spitalizare
corectitudinii reducerii fracturii îl constituie (dacă nu apar complicaţii care necesită
obţinerea unor relaţii ocluzale corecte ale celor supraveghere continuă), acesta fiind externat cu
două proteze aplicate pe câmpul protetic maxilar recomandarea unei medicaţii specifice
şi respectiv mandibular. (antibiotică, antiinflamatorie, antialgică), cu
indicaţia unei igiene orale riguroase şi cu
Fracturi verticale de maxilar obligativitatea controlului periodic săptămânal,
pe durata imobilizării.
în cazul fracturilor verticale de maxilar, Evoluţia procesului de consolidare este
tratamentul definitiv coincide cu tratamentul urmărită prin examenul clinic periodic săptămânal,
de urgenţă. Trebuie menţionat faptul că, pentru pe toată perioada imobilizării, şi presupune:
fracturile verticale cu deplasare la care • controlul şi refacerea integrităţii aparatului de
reducerea manuală este dificilă, se poate imobilizare (uneori se poate constata o
recurge la o reducere ortopedică lentă folosind deteriorare parţială sau chiar absenţa
tracţiuni elastice intermaxilare cu ajutorul unor dispozitivului de imobilizare);
inele de cauciuc fixate pe butonii atelelor de •corectarea tulburărilor de ocluzie dentară
imobilizare, acestea fiind orientate în sensul consecutive deteriorării parţiale sau totale a
reducerii în poziţie corectă a fragmentelor aparatului de imobilizare;
fracturate. Controlul reducerii are ca şi criteriu • aprecierea gradului de igienă orală a pacientului;
restabilirea ocluziei dentare habituale. •identificarea semnelor clinice ale unor
eventuale complicaţii septice;
•verificarea eventualei mobilităţi anormale a
maxilarului, imediat după îndepărtarea
dispozitivelor de imobilizare.
Metode chirurgicale scheletice situate deasupra liniei de fractură
(Fig. 9.70):
în fracturile de maxilar, tratamentul • arcada zigomatică;
definitiv chirurgical are indicaţii mai restrânse • sutura fronto-zigomatică;
decât în fracturile de mandibulă şi se foloseşte • rebordul orbital inferior;
mai ales pentru fracturile mixte şi cominutive, • spina nazală anterioară etc.
cu deformări importante ale scheletului facial, Suspendările la distanţă trebuie realizate
când se impune reducerea chirurgicală directă numai după ce maxilarul/complexul mandibulo-
sub control vizual. maxilar a fost redus corectîn poziţie anatomică,
De asemenea, tratamentul chirurgical este deoarece ele permit numai tracţiuni verticale, şi
recomandat şi la pacienţii edentaţi parţial sau nu şi anterioare sau laterale.
total la care reducerea fracturii este aleatorie, De aceea, firele de sârmă trebuie ancorate
neexistând repere fixe dentare care să permită o între punctul scheletic ales (situat deasupra liniei
imobilizare ortopedică corespunzătoare. de fractură) şi atela mandibulară, maxilarul
Metodele chirurgicale cele mai utilizate în fracturat fiind astfel menţinut în poziţie corectă
tratamentul fracturilor de maxilar constau în: între mandibulă şi baza osoasă craniană.
• suspendări scheletice de tip Adams; Bineînţeles, este necesară imobilizarea rigidă
• osteosinteză cu fir de sârmă sau miniplăcuţe intermaxilară cu raporturi ocluzale corecte.
de titan sau din materiale bioresorbabile. Practic, aceste metode chirurgicale de
suspendare la distanţă completează tratamentul
Suspendările scheletice de tip Adams ortopedic definitiv şi elimină necesitatea
aplicării unor metode ortopedice de menţinere
Suspendările scheletice la distanţă a maxilarului / complexului mandibulo-maxilar
(Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau pe baza osoasă craniană (bandaj mento-cefalic,
complexul mandibulo-maxilar rezultat prin frondă mentonieră cu capelină etc.). în fapt,
imobilizare rigidă intermaxilară la baza osoasă suspendările la distanţă nu reprezintă un
craniană prin ancorarea, cu ajutorul unor fire de tratament chirurgical propriu-zis, ci unul
sârmă trecute prin părţile moi, la puncte combinat ortopedic-chirurgical (Fig. 9.71).

Figura 9.71. Variante de suspendări scheletice Adams.

Osteosinteză osteosinteză se realizează cu uşurinţă, fapt care
Osteosinteză constă în descoperirea va duce în final la rezultate optime. Pentru
chirurgicală a focarului de fractură, reducerea celelalte tipuri de fracturi de maxilar, abordul
fragmentelor în poziţie anatomică sub control este mixt (oral şi tegumentar - facial), dificultatea
vizual direct şi solidarizarea lor în această intervenţiei chirurgicale fiind influenţată de
poziţie prin: traiectul şi numărul liniilor de fractură.
• ligaturi de sârmă transosoase; Materialul de osteosinteză cel mai indicat
• miniplăcuţe de osteosinteză (din titan sau din este reprezentat de miniplăcuţele cu şuruburi
materiale resorbabile). din titan sau material resorbabil, care prezintă
Metodele de osteosinteză au avantajul că o excelentă stabilitate tridimensională şi oferă
permit un contact strâns între fragmentele un bun suport pentru grefele osoase
osoase fracturate, fapt ce duce la formarea interfragmentare folosite pentru reconstrucţia
rapidă a căluşului osos, scurtând cu mult primară a fracturilor cu pierdere de substanţă.
perioada de vindecare. Totodată, acestea oferă Osteosinteză cu fir de sârmă (0 0,2-0,4 mm)
posibilitatea interpunerii şi menţinerii unor grefe trecut perpendicular peste traiectul de fractură are
osoase care sunt necesare în reconstrucţia dezavanzajul că oferă o stabilitate doar bi­
primară tridimensională în cazul fracturilor cu dimensională a fragmentelor şi nu poate împiedica
pierdere de substanţă (Fig. 9.72). o posibilă rotaţie în ax a acestora, fapt care poate
Materialul de osteosinteză va fi plasat de duce la deplasări secundare. De asemenea,
obicei la nivelul zonelor de rezistenţă ale osteosinteză cu fir de sârmă este dificil de efectuat
maxilarului întrerupte de linia de fractură, acolo în cazul fracturilor cominutive, când există
unde osul este mai compact: fragmente osoase multiple de mici dimensiuni.
• rebordul orbital inferior, lateral sau superior; Durata medie de spitalizare în cazul
• creasta zigomato-alveolară; pacienţilor care au beneficiat de osteosinteză este
• fosa canină; de aproximativ 5 zile, dacă nu survin complicaţii.
• marginile aperturii piriforme; Pacientul se externează cu recomandarea unei
• apofiza piramidală a maxilarului; medicaţii antibiotice, antiinflamatoare şi
• sutura pterigo-maxilară etc. antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmând
Cel mai frecvent, osteosinteză este a reveni la control săptămânal. Suprimarea firelor
indicată în cazul fracturilor orizontale tip Le Fort de sutură se face după 7-10 zile. Evoluţia
I, în care abordul oral, vizualizarea directă a procesului de vindecare este urmărită prin
liniei de fractură şi plasarea materialului de examen clinic şi radiologic postoperator.

Figura 9.72. Poziţionarea plăcuţelor de osteosinteză pentru:

a - fractura Le Fort I; b - fractura Le Fort ll; c - fractura Le Fort III.
Situaţii particulare ale fracturilor Fracturile de maxilar la pacienţii
de mandibulă edentaţi total
în cazul pacienţilor edentaţi total,
Fracturile de maxilar la copii metodele ortopedice de tratament definitiv oferă
Fracturile de maxilar la copii sunt mult o poziţionare relativă a maxilarului pe baza
mai reduse ca frecvenţă decât cele ale adultului, osoasă craniană. Metodele chirurgicale sunt cele
deoarece, în perioada de creştere, neurocraniul mai indicate în aceste situaţii, bineînţeles dacă
este mult mai dezvoltat în raport cu starea generală a pacientului permite intervenţia
viscerocraniul, pe care îl protejează. Pe de altă chirurgicală.
parte, elasticitatea oaselor şi a suturilor La pacienţii purtători de proteze totale,
interosoase, lipsa de dezvoltare a sinusului tratamentul ortopedic definitiv constă în
maxilar, precum şi periostul bine reprezentat reducerea manuală a fracturii, aplicarea
conferă masivului facial o rezistenţă destul de protezelor maxilară şi mandibulară în relaţie
bună faţă de agenţii traumatizanţi. Din aceste ocluzală corectă, la care se asociază bandajul
motive, fracturile maxilarului sunt de regulă „în mento-cefalic sau capelina cu frondă
lemn verde”, cu deplasări de mică amploare şi mentonieră, în scopul imobilizării maxilarului
mobilitate osoasă limitată. fracturat la baza osoasă craniană.
Cele mai frecvente fracturi sunt cele La pacienţii edentaţi total neprotezaţi, se
parţiale ale procesului alveolar însoţite de vor confecţiona, după amprentare, o şină linguală
avulsii, luxaţii sau fracturi ale dinţilor deciduali şi o placă palatinală, ambele cu valuri de ocluzie,
sau permanenţi, care, din punct de vedere al care restabilesc dimensiunea verticală de ocluzie,
tratamentului şi evoluţiei, în general, nu ridică contenţia cranio-maxilară realizându-se de
probleme. Dispozitivul de elecţie pentru fracturile asemenea cu capelină şi frondă mentonieră.
procesului alveolar la copii este gutieră maxilară O mai bună fixare la baza osoasă craniană
din acrilat, realizată pe model redus (Fig. 9.73). se obţine folosind suspendările la distanţă de
Pentru confecţionarea acesteia, se vor lua tip Adams, ancorajul la mandibulă realizându-
amprente cu alginat, ulterior realizându-se se fie la proteza totală mandibulară, fie la şina
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de linguală cu val de ocluzie fixată de câmpul
contenţie şi cimentarea acesteia cu ciment fosfat protetic mandibular prin serclaj perimandibular.
de zinc sau ciment ionomer de sticlă. Toate Osteosinteză cu miniplăcuţe şi şuruburi
manoperele de amprentare, reducere şi aplicare rămâne metoda chirurgicală de elecţie în cazul pa­
a gutierei se vor realiza sub anestezie generală, cienţilor edentaţi total, atunci când forma anatomo-
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de clinică a fracturii de maxilar, cât şi starea generală
ore postoperator, după care acesta se poate a pacientului permit acest tip de tratament.
externa dacă nu apar complicaţii.

Figura 9.73. a - Gutieră acrilică pe model

redus pentru imobilizarea unei fracturi de
proces alveolar; b - cimentarea gutierei
acrilice după reducerea fracturii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul complicaţiilor tardive masticatorii;
•tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor
Complicaţiile tardive se referă în principal aeriene superioare prin retropoziţia vicioasă a
la consolidările vicioase, cu sau fără lipsă de blocului maxilar;
substanţă osoasă, însoţite de tulburări estetice • diplopia rezultată prin consolidări vicioase ale
şi funcţionale consecutive. pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea
Consolidările vicioase se datorează fie musculaturii perioculare;
imposibilităţii iniţieriiîn timp util a tratamentului • limitarea deschiderii gurii prin consolidarea în
specific oro-maxilo-facial la pacienţii cu leziuni poziţie retrudată a maxilarului şi blocarea
asociate sau la pacienţii care se prezintă tardiv apofizei coronoide, chiar cu posibila apariţie în
la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-
instituirii unui tratament specific inadecvat. zigomatice;
Tulburările fizionomice se referă în general • permanentizarea unor comunicări oro-nazale
la deformarea reliefurilor osoase faciale prin sau oro-sinuzale în fracturile cu pierderi de
consolidarea în poziţie neanatomică a fragmentelor substanţă osoasă.
osoase fracturate, fapt care poate duce la: Aceste tulburări fizionomice şi funcţionale
• retrudarea etajului mijlociu al feţei; pot fi însoţite uneori de tulburări de sensibilitate,
• aplatizarea şi lărgirea diametrului transversal cum ar fi hîpo-, hiper- sau anestezia în teritoriul
al feţei; n. infraorbital, şi chiar de tulburări senzoriale,
• asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales în deviaţiile
etajului mijlociu al feţei; importante ale septului nazal.
• exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale Intervenţiile chirurgicale vizează
globilor oculari; înlăturarea tulburărilor atât fizionomice, cât şi
• deviaţii de sept nazal etc. funcţionale şi constauîn majoritatea cazurilorîn
Tulburările funcţionale consecutive con­ tehnici de chirurgie reconstructivă sau de
solidărilor vicioase ale fracturilor de maxilar chirurgie ortognată (osteotomii dirijate, grefe
constau în: osoase de adiţie, alogrefe etc.).
•tulburări ocluzale cu afectarea funcţiei
 Fracturile complexului Clasificare.
zigomatic (fracturile Forme anatomo-clinice
de malar) Formele anatomo-clinice ale fracturilor com­
plexului zigomatic se clasifică după sediul liniilor
Complexul zigomatic este alcătuit din osul de fractură şi după segmentul osos afectat, astfel:
malar, arcada temporo-zigomatică, marginea
inferioară a orbitei, podeaua şi peretele lateral • fracturi anterioare: liniile de fractură
al orbitei, apofiza piramidală a maxilarului şi interesează rebordul orbital inferior şi apofiza
peretele anterior ai sinusului maxilar. Practic, ascendentă a maxilarului, sutura zigomatico-
acesta constituie o unitate osoasă care face temporală, sutura zigomatico-frontală şi
legătura între viscero- şi neurocraniu, având o peretele anterior al sinusului maxilar,
formă arcuită, întinzându-se de la orbită şi până delimitând astfel parţial sau total osul malar.
la conductul auditiv extern. Raporturile de Fracturile anterioare pot fi:
vecinătate ale complexului zigomatic cu orbita, - fără deplasare - fisuri ale complexului zigo­
sinusul maxilar, fosa infratemporală, apofiza matic;
coronoidă, n. infraorbital şi n. zigomatic induc - cu deplasare:
manifestări clinice şi tulburări funcţionale -parţiale - limitate la:
specifice în fracturile de la acest nivel. Fiind - rebordul orbital inferior sau peretele lateral
situat în zona laterală şi superioară a etajului al orbitei (Fig. 9.74a);
mijlociu al feţei, fracturile complexului zigomatic - podeaua orbitei - fractura tip blow-out
sunt destul de frecvente şi se datorează în (Fig. 9.74b);
general traumatismelor directe (agresiuni - peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
umane, căderi accidentale etc.).

Figura 9.74. Tipuri de fracturi anterioare

ale complexului zigomatic: a - parţială a
rebordului orbital inferior şi lateral;
b - „blow-out” a podelei orbitei;
c-disjuncţiede malar.
■ totale: • fracturi posterioare: liniile de fractură
- fractura-disjuncţie de malar: linia de interesează numai arcada temporo-zigomatică.
fractură traversează rebordul orbital Fracturile posterioare pot fi:
inferior şi podeaua orbitei, peretele - fard deplasare („în lemn verde”) - sunt
anterior al sinusului maxilar, sutura foarte rare;
zigomatico-frontală la nivelul peretelui - cu deplasare - liniile de fractură pot fi:
lateral al orbitei şi sutura zigomatico- - unice - determină o denivelare „în
temporală (Fig. 9.74c). Osul malar, treaptă” a arcadei temporo-zigomatice (Fig.
desprins în totalitate, se înfundă în 9.75a);
sinusul maxilar şi fosa infratemporală - duble - delimitează un singur fragment
(„groapa zigomatică”), deplasarea intermediar, cu oînfundareîn formă de şanţ
blocului osos făcându-se de cele mai a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);
multe ori în jos şi înăuntru; - triple - cu două fragmente intermediare,
- fractura cominutivă a malarului: determinând o înfundare „în V” a arcadei
prezintă numeroase linii de fractură care temporo-zigomatice, cu vârful către fosa
„sparg” osul malarîn fragmente osoase infratemporală (Fig. 9.75c);
de mici dimensiuni; - cominutive - delimizează multiple
fragmente la nivelul arcadei temporo-
zigomatice.

Figura 9.75. Tipuri de fracturi ale arcadei

temporo-zigomatice: a - unice; b - duble;
c - triple (în „V”).
 Diagnosticul fracturilor Fracturi anterioare cu deplasare
Semnele descrise mai sus (edem,
complexului zigomatic echimoză palpebrală şi conjunctivală „în
Diagnosticul fracturilor complexului monoclu”, epistaxis unilateral) sunt mult mai
zigomatic se stabileşte pe baza simptomatologiei accentuate (Fig. 9.77), la care se adaugă:
clinice şi examenelor imagistice. • asimetrie facială prin înfundarea reliefului
malar;
Semne clinice ale fracturilor • întreruperea continuităţii osoase la nivelul
de malar rebordului orbital inferior, unde se percepe o
denivelare „în treaptă” sau „în şanţ” a acestuia,
Fracturi anterioare şi uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, în
Fracturi anterioare fără deplasare dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul post-
traumatic important uneori maschează
• edem post-traumatic al regiunii zigomatice şi înfundarea osului malar şi fac dificilă sau
palpebrale; imposibilă palparea discontinuităţilor osoase;
• echimoză palpebrală „în monoclu” şi echimoze • oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se
ale conjunctivei bulbare; percepe o denivelare „în treaptă”, dureroasă la
• puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor palpare;
osului zigomatic; • exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar)
• discretă hipoestezie în teritoriul n. infraorbital; sau enoftalmie (prin deformarea pereţilor
• uneori epistaxis unilateral; orbitei);
• deschiderea gurii în limite normale (Fig. 9.76). • crepitaţii gazoase datorate emfizemului
subcutanat prin pătrunderea aerului de la
nivelul sinusului maxilar;

Figura 9.76. Fractură de malar fără deplasare: a - aspect clinic cu edem şi echimoză palpebrală
„în monoclu”; b - deschiderea gurii în limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.77. Aspectul clinic şi radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare,

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
• tulburări funcţionale: funcţie de numărul liniilor de fractură (unice,
-oculare: cel mai frecvent diplopie prin duble, triple), care este ulterior mascată de edem;
lezarea muşchilor oculomotori sau/şi prin • discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul
deformarea pereţilor orbitei; arcadei temporo-zigomatice;
-mandibulare: limitarea mobilităţii • limitarea mişcărilor mandibulare, care este
mandibulei prin blocarea apofizei mult mai evidentă decât în fracturile anterioare,
coronoide de către blocul osos malar fragmentul osos înfundat presând pe apofiza
înfundat în jos şi înăuntru; coronoidă şi pe tendonul m. temporal (Fig. 1.78).
• tulburări de sensibilitate: hipoestezia,
anestezia sau hiperestezie în teritoriul n.
infraorbital de partea lezată. Investigaţii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Fracturi posterioare Pentru stabilirea diagnosticului de
Fracturi posterioare fără deplasare fractură de malar, se recomandă unul sau mai
multe dintre următoarele tipuri de investigaţii
• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul radiologice (imagistice):
arcadei temporo-zigomatice; a) incidenţa semiaxială Hirtz: cea mai largă
• palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei indicaţie, deoarece proiectează reliefurile
temporo-zigomatice. osoase zigomatice şi arcada temporo-zigomatică
în afara contururilor osoase cranio-faciale,
Fracturi posterioare cu deplasare putându-se observa liniile de fractură, direcţia
şi gradul de dislocare al fragmentelor ososase;
• înfundarea reliefului osos al arcadei temporo- b) CT - indicat mai ales pentru fracturile de
zigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu
osoase „în treaptă”, „în şanţ” sau „în V”, în reconstrucţie tridimensională) (Fig. 9.79).

Figura 9.78. Fractură de arcadă temporo-zigomatică: a - aspect clinic cu limitarea deschiderii

gurii; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Tratamentul fracturilor zigomatice. Reducerea fragmentelor osoase se
face instrumental, pe cale temporală, cu ajutorul
de malar unui elevator drept. Abordul se face printr-o
Fracturile fără deplasare nu necesită incizie temporală de aproximativ 1-2 cm, după
decât un tratament antiinflamator local şi pe care se pătrunde cu elevatorul printre fibrele
cale generală. m. temporal, sub placa malară sau sub arcada
Fracturile cu deplasare, indiferent de temporo-zigomatică şi se ridică fragmentul
forma anatomo-clinică, necesită obligatoriu înfundat în poziţie anatomică (Fig. 9.80).
tratament chirurgical, care trebuie instituit Dacă blocul osos malar sau arcada
precoce, în maximum 5-6 zile de la producerea temporo-zigomatică îşi menţin poziţia corectă,
traumatismului. După 10-15 zile, reducerea elevatorul este îndepărtat, plaga chirurgicală
fracturii devine dificilă prin organizarea căluşului este suturată, iar pacientul este externat după
interfragmentar. Reduse în timp util, fracturile 24 de ore, cu prescrierea unei medicaţii
complexului zigomatic se consolidează în 15- antibiotice, antiinflamatoare şi antialgice şi
20 de zile. recomandarea de a evita traumatismele locale.
Tratamentul chirurgical are rolul de a Dacă fragmentul fracturat are tendinţa de
reduce şi menţine în poziţie anatomică reînfundare (mai ales în fracturile mai vechi), se
fragmentul osos fracturat şi de a restabili, acolo recomandă menţinerea pe loc a elevatorului în
unde este cazul, funcţionalitatea globului ocular tensiune pe fragmentul redus în poziţie
şi mandibulei. Intervenţia chirurgicală se anatomică, pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorul
realizează cu abord cutanat sau oral, cel mai unui bandaj cefalic (pericranian). Pacientul se
frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar, externează după 24 de ore, cu aceleaşi
prin osteosinteză. recomandări, urmând să se prezinte la control
Cea mai indicată intervenţie chirurgicală după 8-10 zile pentru suprimarea elevatorului.
este procedeul Gillies - Dan Theodorescu, O altă metodă instrumentală cu abord
care se utilizează atât pentru reducerea fracturii cutanat, mai rar folosită astăzi, constă în
osului malar, cât şi pentru cea a arcadei temporo- reducerea fracturii cu un cârlig tip Ginestet sau

Figura 9.80. Reducerea pe cale temporală a

fracturii de malar (procedeul Gilles-
Theodorescu):
a - reprezentare schematică; b - aspect
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Strohmeyer, ancorat la una dintre marginile Evoluţie şi complicaţii
malarului sau arcadei temporo-zigomatice, cu
ajutorul căruia se realizează o tracţiuneînainte, Consolidarea fracturilor complexului
în sus şi în afară, până când fragmentul fracturat zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase
se repoziţionează anatomic. fixându-se după aproximativ 10-12 zile.
Reducerea pe cale orală este ineficientăîn Fracturile fără deplasare se vindecă de obicei
fracturile arcadei temporo-zigomatice şi este spontan şi fără urmări. Fracturile cu deplasare,
folosită destul de rar pentru fracturile de malar. dacă nu sunt reduse precoce, vor determina
Metoda constă practicarea unei incizii la nivelul complicaţii tardive reprezentate de consolidări
fundului de sac vestibular superior, distal de vicioase, însoţite de tulburări fizionomice
creasta zigomato-alveolară şi introducerea unui importante (înfundarea reliefului osos de la
elevator ascuţit şi curbat, care, acţionând pe o acest nivel), tulburări funcţionale (limitarea
direcţieîn sus şi în afară, va reduce osul malarîn mişcărilor mandibulei, diplopie) şi parestezii în
poziţie^anatomică. teritoriul n. infraorbital.
în cazul fracturilor cominutive, cât şi a Fracturile vechi, vicios consolidate,
celor de planşeu orbital, reducerea fracturii se însoţite de sechele severe fizionomice şi
poate face pe cale rinologică sau sinuzală, funcţionale, necesită intervenţii chirurgicale de
fragmentele fiind menţinute în poziţie anatomică corectare şi anume:
cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon • rezecţia apofizei coronoide în cazul unei blocări
hemostatic nazal, introdus în sinusul maxilar. permanente a acesteia;
în cazul unor fracturi vechi sau al unor • osteotomia cu repoziţionarea podelei orbitei
fracturi cominutive care nu pot fi reduse şi sau eventual adiţie cu înălţarea acesteiaîn cazul
menţinute în poziţie anatomică prin metodele diplopie!;
descrise mai sus, se recomandă ca metodă • reconstrucţia reliefului infraorbital prin plastii
chirurgicală osteosinteză prin abord chirurgical de adiţie (autotransplante de grăsime, cartilaj,
direct la nivelul focarului de fractură (Fig. 9.81). os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).
Osteosinteză se poate face cu fir de sârmă sau
cu miniplăcuţe şi şuruburi din titan sau
materiale bioresorbabile. Abordul este mixt, oral
şi cutanat, materialul de osteosinteză fiind
aplicat la nivelul suturii fronto-zigomatice,
arcadei temporo-zigomatice şi la nivelul marginii
inferioare a orbitei, acolo unde de obicei se află
liniile de fractură. Dacă nu survin complicaţii,
perioada de internare a acestor pacienţi este în
medie de 3-5 zile.
 Tratamentul fracturilor Un caz aparte îl reprezintă fracturile
planşeului orbital cu hernierea în sinus a
de podea de orbită ţesutului celulo-adipos orbital, inclusiv a celor
Tratamentul chirurgical acestui tip de musculo-ligamentare ale globului ocular.
fractură este obligatoriu şi cât mai precoce, Intervenţia chirurgicală constăîn repoziţionarea
disfuncţiile globului ocular cu enoftalmie, în orbită a părţilor herniateîn sinus, urmată de
diplopie, strabism fiind în prim plan. refacerea pereţilor orbitei cu ajutorul unor
Calea de abord este cea rino-sinuzală, autogrefe osoase sau alogrefe (Fig. 9.82).
reducerea podelei orbitei prăbuşite în sinus
făcându-se cu un decolator sau elevator introdus
în sinusul maxilar.
Imobilizarea fragmentelor fracturare în
poziţie corectă se face prin:
• meşă iodoformată introdusă în sinusul
maxilar, al cărei capăt se scoate prin meatul
nazal inferior, în fosa nazală. Meşa iodoformată
care umple sinusulîn totalitate, se menţine 10 -
12 zile, până la apariţia căluşului fibros;
• balonaş gonflabil introdus în sinus, prelungirea
sa fiind scoasă la nivelul fosei nazale, prin meatul
inferior. Suprimarea balonaşului se face după
10-12 zile, prin dezumflarea lui şi retragerea din
sinus prin fosa nazală.

Figura 9.82. Defect de planşeu orbitar prin

consolidarea vicioasă a unei fracturi de malar:
a - aspect clinic preoperator, cu devierea liniei
mediopupilare; b - aspect radiologic
preoperator; c - plastie de adiţie cu alogrefă
din Dacron™ - aspect clinic intraoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Fracturile piramidei nazale echimoze, escoriaţii sau plăgi. Tumefacţia şi
echimozele piramidei nazale pot masca
fracturile scheletului osos sau cartilaginos.
Prin poziţia sa proeminentă în centrul • deformarea reliefului piramidei nazale în
etajului mijlociu al feţei, nasul este expus fracturile cu deplasare;
frecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi ale • crepitaţii osoase şi mobilitate anormală a
oaselor nazale sunt prezente şi în fracturile oaselor proprii nazale;
orizontale de maxilar (Le Fort ll şi III), sau chiarîn • emfizem subcutanat atunci când fractura este
cele verticale (disjuncţiile intermaxilare). deschisă la nivelul foselor nazale sau sinusului
etmoidal;
Clasificare • epistaxis bilateral, marcat;
• obstrucţie nazală, anosmie, rinolalieînchisă;
Din punct de vedere anatomo-clinic, • rinoscopia anterioară evidenţiază soluţiile de
traumatismele piramidei nazale pot interesa: continuitate ale mucoasei nazale, fracturile de
• scheletul osos; sept nazal sau fragmentele osoase înfundate.
• scheletul cartilaginos;
• piramida nazală în totalitate.
Investigaţii radiologice
Diagnosticul fracturilor Examenul radiologic este obligatoriu
piramidei nazale pentru precizarea diagnosticului şi trebuie făcut
atât în incidenţă de profil, semiaxială şi chiar
Semne clinice comune ale axială, pentru a putea identifica liniile de
traumatismelor piramidei nazale fractură.

Indiferent de forma anatomo-clinică, o

serie de semne clinice sunt comune
traumatismelor piramidei nazale:
• durere spontană şi la presiune;
• edemul piramidei nazale, însoţit sau nu de
 Tratamentul fracturilor
piramidei nazale
Fracturile fără deplasare se vindecă
spontan, fără consecinţe anatomice sau
funcţionale.
Tratamentul fracturilor cu deplasare
urmăreşte refacerea morfologică şi funcţională
a structurilor nazale traumatizate, prin
repoziţionarea fragmentelor osteo-
cartilaginoase, în vederea recalibrării şi
permeabilizării foselor nazale.
Reducerea fragmentelor fracturate se
face prin manevre concomitente exo- şi
endonazale. Manevrele endonazale se
realizează cu diverse instrumente boante şi
constau în mişcări liniare de recalibrare a foselor
nazale, de ridicare a fragmentelor înfundate, în
timp ce, cu degetele celelilalte mâini, se exercită
o contrapresiune pe faţa externă a piramidei
nazale (Fig. 9.83).
Imobilizarea fracturii este
indispensabilă şi constă în asigurarea unei
presiuni endo- şi exonazale. Tamponamentul
foselor nazale se execută strâns, în uşoară
hipercorecţie, cu meşă iodoformată, care
realizează simultan şi o bună hemostază.
Contrapresiunea externă se realizează cu
ajutorul unui conformator din stents sau
aluminiu. Conformatorul şi meşa iodoformată se
menţin aproximativ 8-10 zile.
Netratate la timp, fracturile cu deplasare
ale piramidei nazale se consolidează în poziţii
vicioase şi duc la modificarea reliefului piramidei
nazale şi la tulburări funcţionale respiratorii şi
fonatorii.
Traumatisme dento-alveolare -Dinte cu pulpă necrotică (eventual cu
gangrenă netratată);
-Dinte devital, cu tratament endodontic
Destul de frecvent, traumatismele faciale şi refacere coronară (aceste tratamente
pot fi izolate, constând doar în leziuni ale preexistente pot fi corecte sau nu).
structurilor de sprijin ale dinţilor (procesele
alveolare). • fractura radiculară poate fi asociată sau nu cu
Etiologia traumatismelor dento-alveolare una dintre formele de leziune coronară
este similară cu cea a celorlalte traumatisme traumatică de mai sus.
faciale (cădere accidentală, accidente de Rădăcina dentară poate să fie interesată
circulaţie, agresiune umană sau animală, la diferite nivele, linia de fractură având o
accidente sportive, accidente de muncă sau direcţie orizontală sau oblică. La examenul
iatrogene), cu menţiunea că acest tip de clinic, dintele poate prezenta mobilitate, în
traumatisme apare mai frecvent la copii, special în cazul fracturilor situate în 1/3
principala cauză fiind căderea accidentală. cervicală sau medie.
Mecanismul de producere a leziunilor dento- Fractura radiculară poate fi produsă prin
parodontale poate fi direct, forţele traumatizante mecanism direct, linia de fractură fiind situată
acţionând asupra struc-turilor dentare sau la nivelul zonei de impact sau prin mecanism
indirect, de obicei în ocluzii forţate, în cazul indirect, când linia de fractură este situată la
căderilor sau loviturilor pe menton. distanţă. Fractura radiculară cu retenţie este o
formă de fractură radiculară în care segmentul
Clasificare radicular este menţinut în alveolă, iar segmentul
coronar este avulsionat.
în prezent există mai multe sisteme de
clasificare ale traumatismelor dento-alveolare, cel
mai complet fiind sistemul OMS22 (Organizaţia Tratamentul leziunilor dentare
Mondială a Sănătăţii) modificat de Andreasen20. Tratamentul de urgenţă în aceste leziuni
Acest sistem include trau-matisme ale structurilor traumatice îmbracă o multitudine de aspecte
dento-parodontale, ale mucoasei fixe şi ale clinice, deja enumerate şi clasificate.
mucoasei mobile bucale, în funcţie de aspectele Tratamentul va fi aplicat în serviciile de
anatomice, terapeutice şi de prognostic: stomatologie, prin tratament specific odontal,
1 . leziuni dentare; ortodonţie, protetic dentar etc, uneori fiind
2 . traumatisme ale ţesuturilor dento- necesară colaborarea şi cu medicul chirurg oro-
parodontale; maxilo-facial, în vederea realizării unor extracţii
3. traumatisme ale procesului alveolar; dentare sau a unor rezecţii apicale, atunci
4. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile. când/unde este necesar.
De aceea, în acest capitol vor fi prezentate
Leziuni dentare numai acele situaţii în care rezolvarea
terapeutică de urgenţă implică exclusiv sau
Se descriu următoarele forme anatomo- preponderent modalităţi odontale de tratament;
clinice: celelalte vor fi cuprinse în cadrul disciplinelor
stomatologice respective menţionate, inclusiv
• fisură coronară (la nivelul smalţului, fără tratamentul odontal necesar, asociat.
pierdere de substanţă); Din punct de vedere topografic, dinţii cel
mai frecvent implicaţi în situaţiile respective
• fractura coronară fără expunerea (descope­ sunt cei frontali (incisivi şi canini), urmaţi de
rirea) pulpei dentare sau fără deschiderea premolari. Implicarea molarilor este mult mai
camerei pulpare (nepenetrantă sau necomplicată); rară. în ceea ce priveşte arcadele dentare, dinţii
arcadei superioare sunt interesaţi de leziuni
• fractură coronară cu expunerea (descope­ traumatice, mult mai des, faţă de cei ai arcadei
rirea) pulpei dentare sau cu deschiderea inferioare.
camerei pulpare (penetrantă sau complicată),
subclasificată astfel:
-Dinte cu pulpă vitală;
Fisura coronară Dacă lipsa de substanţă este profundă,
unii autori recomandă coafajul indirect cu
Leziunea apare doar la nivelul smalţului, hidroxid de calciu şi preparate din categoria oxid
fără pierdere de substanţă; se evidenţiază prin de zinc-eugenol, menţinute în poziţie cu ajutorul
transiluminare sau prin utilizarea unei unei coroane provizorii anatoforme prefabricate,
substanţe colorante. care are şi rol restaurator temporar
Nu este necesartratament propiu-zis, dar morfofuncţional. Restaurarea de durată va fi
este indicată testarea vitalităţii pulpare în făcută ulterior, în funcţie de rezultatul coafajului
serviciile de stomatologie, imediat şi apoi după indirect.
6-8 săptămâni, uneori şi la 6 şi respectiv 12 luni Toate situaţiile prezentate mai sus
interval. necesită reevaluarea periodică, timp de 6 până
la 12 luni, a vitalităţii pulpare la dintele în cauză.
Fractura coronară fără
deschiderea camerei pulpare Fractură coronară cu deschiderea
camerei pulpare
Denumită şi fractură coronară
nepenetrantă sau necomplicată, această leziune Este denumită şi fractură coronară
necesită tratament imediat, cu caracter de penetrantă sau complicată - ea trebuie să
urgenţă. Tratamentul respectiv se va efectua în beneficieze de tratament de urgenţă, diferenţiat
serviciile de stomatologie şi este dependent de în raport cu mărimea expunerii (a deschiderii),
extinderea şi profunzimea lipsei de substanţă cu starea organului pulpar etc.
dură dentară.
Dinte cu pulpă vitală
Situaţii clinice cu pierdere minimă de
Această situaţie răspunde integral
substanţă localizată în smalţ
necesităţii de instituire imediată a unei terapii
Se va realiza netezirea, regularizarea şi, de urgenţă medicală adecvate. Abordarea sa
eventual remodelarea marginilor de smalţ poate fi realizată prin:
fracturate, pentru a evita leziunile de mucoasă • coafaj direct - dacă sunt îndeplinite
ale părţilor moi (limbă, buze, obraji). Dacă acest condiţiile locale şi generale necesare; tehnica de
lucru nu este posibil fără afectarea morfologiei elecţie este cea în doi timpi, iar menţinerea
funcţionale a dintelui, atunci seva restaura lipsa preparatelor, protecţia şi restaurarea morfofunc-
de substanţă prin tehnici adezive, cu material ţională temporară se realizează cu ajutorul unei
compozit adecvat, în funcţie de situaţie. coroane provizorii anatoforme prefabricate;
• amputaţie vitală - la dinţii cu rădăcina
Situaţii clinice cu pierdere de sub­ în curs de mineralizare şi apex încă neformat,
până la închiderea acestuia;
stanţă interesând smalţul şi dentina
• extirpare vitală - în toate celelalte
Această situaţie necesită protecţia cazuri, inclusiv eşecul celor anterioare.
pulpodentinară corespunzătoare, înainte de
alegerea unei soluţii de restaurare coronară. Dinte cu necroză sau gangrenă
Suprafaţa dentinară denudată este acoperită
cu un „liner” pe bază de hidroxid de calciu
pulpară
(şi/sau, eventual, pe bază de ciment cu Se procedează la instituirea imediată a
ionomeri de sticlă), apoi se reface morfologia tratamentului endodontic corespunzător
coronară prin tehnici adezive, cu materiale situaţiei clinice în cauză.
compozite.
Dacă fragmentul fracturat poate fi Dinte devital, cu tratament endodontic
recuperat (regăsit) şi este intact, se indică
reataşarea sa în poziţia iniţială, folosind tehnici
şi refacere coronară preexistentă
adezive amelo-dentinare, fără a mai implica în cazul corectitudinii tratamentului
obligatoriu alte materiale, în raport cu situaţia existent, verificată clinic şi radiologic,
clinică. tratamentul imediat urmăreşte restaurarea
morfofuncţională odontală, de obicei prin tehnici Fractura radiculară în 1/3 medie
adezive, cu materiale compozite (dacă situaţia Dacă nu există deplasare, de obicei se
clinică o permite), inclusiv cu mijloace obţine vindecarea, fără să fie necesar
suplimentare de retenţie şi agregare, sau uneori tratamentul endodontic. Pentru a asigura
prin mijloace protetice dentare. vindecarea, trebuie să se practice imobilizarea
Dacă tratamentul existent este incorect, rigidă a dintelui pentru 2-3 luni.
se încearcă reluarea şi corectarea sa, sau Dacă există deplasare, dar aceasta
abordarea prin alte mijloace terapeutice, în este minimă, se poate tenta reducerea
raport cu situaţia clinică a dintelui în cauză. deplasării prin cateterizarea canalului radicular
cu instru-mentar endodontic. Dacă se reuşeşte
Fractura radiculară reducerea fracturii, se practică tratament
Dinţi temporari endodontic cu obturaţie de canal şi imobilizarea
rigidă a dintelui pentru 2-3 luni.
• fără mobilitate clinică: expectativă, deoarece Dacă deplasarea fragmentelor este
dinţii se vor resorbi normal ulterior; importantă şi nu se poate obţine reducerea,
• cu mobilitate clinică: extracţia segmentului se practică extracţia celor 2 fragmente dentare
coronar; segmentul radicular nu va fi extras (coronar şi radicular).
pentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cu
excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc Fractura radiculară verticală
(foliculul dintelui permanent este situat la
distanţă). Are ca indicaţie extracţia dintelui respectiv.

Dinţi permanenţi Traumatismele ţesuturilor

Alegerea soluţiei terapeutice variază în parodontale
funcţie de localizarea liniei de fractură şi de
deplasarea fragmentelor dentare: Contuzia parodontală este un
traumatism la nivelul structurilor de sprijin fără
Fractura radiculară în 1/3 apicală deplasări sau mobilitate anormală a dinţilor, dar
cu prezenţa unei reacţii marcate la percuţie.
Dintele îşi păstrează vitalitatea în Subluxaţia (mobilizarea) este un
multe cazuri, şi nu este necesar tratamentul traumatism al structurilor de sprijin în care
endodontic. Această situaţie este întâlnită mai apare mobilitate dentară anormală, dar fără
frecvent în cazul fracturilor fără deplasare, şi prezenţa deplasării dentare. Dintele subluxat
tratamentul va consta doar în dispensarizare, este sensibil la percuţia în ax şi la percuţia
pentru a depista apariţia unor eventuale transversală.
complicaţii şi pentru a institui precoce Luxaţia cu intruzie reprezintă deplasarea
tratamentul acestora (necroză pulpară, leziune dintelui în osul alveolar, cu zdrobirea sau
periapicală); fracturarea alveolei dentare. Acest traumatism
Dacă dintele îşi pierde vitalitatea, apare tipic când un copil îşi loveşte incisivii
este necesar tratamentul endodontic, fie ca maxilari în ax. Intruzia dinţilor poate varia de la
unică soluţie terapeutică, fie asociat cu rezecţia o incluzie minimă până la dispariţia completă a
apicală şi imobilizarea dintelui. dintelui în alveolă. Testul de percuţie pe dintele
intruzat determină un sunet metalic similar cu
Fractura radiculară în 1/3 cervicală cel al unui dinte cu anchiloză, fapt care este util
în diferenţierea dintre intruzie şi erupţie
Se pot adopta două atitudini: normală.
• extracţia fragmentului coronar şi reconstituire Luxaţia cu extruzie (dislocare periferică,
coronoradiculară după expunerea zonei de avulsie parţială) constă în deplasarea parţială a
fractură pe cale chirurgicală (gingivo- dintelui în afara alveolei sale.
osteoplastie); Luxaţia laterală este reprezentată de
• extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a deplasarea dintelui în orice direcţie, cu excepţia
fragmentului radicular. celei axiale, deplasare care este însoţită de
zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. în
dilaceraţiile gingiei, dintele poate fi împins prin evitând lezarea mugurelui dintelui permanent;
corticală alveolară. • dacă dintele intruzat este deplasat vestibular
Avulsia completă constă în deplasarea şi pare să nu intereseze dintele permanent, el
dintelui în totalitate, în afara alveolei dentare. va fi lăsat să reerupă spontan;
Dinţii interesaţi cel mai frecvent sunt • dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia
incisivii maxilari centrali a căror avulsie se gingivo-mucoasei, dintele va fi extras şi i se va
produce de obicei la vârsta de 7-10 ani, când prescrie pacientului un tratament antibiotic,
suntîn erupţie. pentru a evita infectarea germenului dintelui
permanent.
Tratamentul leziunilor ţesuturilor
parodontale Tratamentul luxaţiei cu extruzie
Dinţi permanenţi
Tratamentul contuziei dentare
Dintele va fi repoziţionat manual în
Este suficientă o atitudine de expectativă, alveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mai
cu urmărirea periodică a vitalităţii dentare în repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu
serviciile de stomatologie, deoarece necroza sârmă subţire de 0,25 mm, pentru a permite
pulpară se poate produceîn câteva săptămâni sau deplasarea fiziologică şi pentru a reduce riscul
chiar luni de la traumatism. de apariţie a anchilozei dento-alveolare. Sunt
necesare evaluări periodice ale vitalităţii dentare
Tratamentul subluxaţiei dentare în servicii de stomatologie.
în cazul în care dintele prezintă o
mobilitate minimă (grad I) se instituie un regim Dinţi temporari
alimentar (dietă moale) şi se practică şlefuiri
selective în servicii de stomatologie, pentru a Aceştia vor fi extraşi pentru a evita lezarea
scoate dintele din ocluzie. dinţilor permanenţi.
Dacă dintele prezintă o mobilitate de
gradul il sau este indicată fixarea rigidă de dinţii
vecini. Se urmăreşte periodic vitalitatea pulpară, Tratamentul luxaţiei laterale
deoarece dinţii cu subluxaţie au o incidenţă De obicei, dintele şi procesul alveolar pot
mare în dezvoltarea complicaţiilor pulpare. fi reduşi manual în poziţie corectă. Dintele va fi
fixat rigid, pentru 2-8 săptămâni, la dinţii vecini.
Plăgile gingivale care însoţesc de obicei acest tip
Tratamentul luxatiei cu intruzie
y de luxaţii, vor fi suturate. Se va examina periodic
Se pot adopta următoarele atitudini vitalitatea dentară în servicii de stomatologie.
terapeutice:
• favorizarea erupţiei dentare, dacă dintele este
imatur; Tratamentul avulsiei dentare
• repoziţionarea imediată, chirurgicală, a Scopul replantării dintelui este
dintelui în poziţie corectă, cu fixarea lui la menţinerea vitalităţii celulelor pulpare şi
dinţii vecini; ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest
•aplicarea de forţe ortodontice mici, pentru motiv, succesul replantării este proporţional cu
repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fie perioada de timp în care dintele a fost
imatur), pe o perioadă de 3-4 săptămâni; la 2- avulsionat.
3 săptămâni de la repoziţionarea dintelui se Replantarea la locul accidentului are cel
realizează tratamentul endodontic în servicii mai favorabil prognostic şi constă în asigurarea
de stomatologie, pentru a evita resorbţia următoarelor măsuri de urgenţă:
radiculară externă. •inspecţia dintelui pentru îndepărtarea
în cazul dinţilor temporari intruzaţi, se detritusurilor;
poate alege una dintre următoarele variante de • irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguriţă de
tratament, în funcţie de situaţia clinică: sare în 50 ml apă);
•dacă dintele temporar împiedică erupţia • introducerea imediată a dintelui în alveolă;
dintelui permanent, el va fi extras imediat, • menţinerea unei presiuni reduse asupra
 dintelui până când pacientul ajunge în servicii Traumatismele procesului
de specialitate;
• dintele poate fi adus la cabinet şi separat, fiind alveolar
menţinut în lapte sau ser fiziologic; Zdrobirea procesului alveolar este
• conservarea dintelui în apă potabilă are efecte asociată luxaţiei cu intruzie sau luxaţiei laterale.
nocive asupra vindecării ligamentelor Fractura peretelui alveolei dentare - în
parodontale; acest caz, fractura este limitată la peretele
• menţinerea dintelui în mediu uscat determină alveolar vestibular sau lingual şi se asociază de
leziuni ireversibile ale ligamentelor obicei cu luxaţia dintelui.
parodontale şi favorizează pierderea rapidă a Fractura procesului alveolar poate să
dintelui prin resorbţie. intereseze numai pereţii alveolei dentare sau se
poate asocia cu fractura de mandibulă sau maxilar.
Etapele replantării dentare
• înainte de replantare, dintele va fi curăţat uşor Tratamentul traumatismelor
de detritus cu o compresă îmbibată în ser procesului alveolar
fiziologic. Nu se practică sterilizarea cu soluţii
antiseptice deoarece determină lezarea Zdrobirea procesului alveolar
ţesuturilor parodontale vitale şi a cementului.
• dintele va fi introdus manual în alveolă, în Se reduce manual fractura şi se tratează
poziţie corectă. Nu este necesar să se aspire luxaţia; dintele va fi examinat periodic pentru a
cheagul sanguin din alveolă înainte de se observa iniţierea procesului de resorbţie.
replantare.
•fixarea dintelui se realizează cu o atelă
semirigidă, pentru 7-10 zile. Dacă este Fractura peretelui alveolei
prezentă şi o fractură asociată a procesului dentare
alveolar, se va folosi o atelă rigidă pentru 3-4
săptămâni. Reducerea fracturii se realizează sub
•dacă există plăgi ale gingivo-mucoasei, presiune manuală, aplicată simultan pe partea
acestea vor fi suturate. coronară şi radiculară, de-a lungul liniei de frac­
• dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru tură. După reducerea fracturii se scoate dintele
2-3 săptămâni, în serviciul de stomatologie. din ocluzie şi se fixează rigid dinţii interesaţi
•se recomandă o dietă moale pentru 2-3 Ulterior se vor sutura plăgile existente.
săptămâni. Imobilizarea dentară se va menţine aproximativ
• la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai o lună. în cazul fracturilor de proces alveolar în
persista un grad de mobilitate dentară. Dintele dentiţia temporară, se poate renunţa la fixare,
nu va fi imobilizat pentru un interval mai lung deoarece osul se consolidează rapid la copii.
de timp, deoarece imobilizarea stimulează Este suficientă o dietă moale pentru 2 săptămâni
resorbţia radiculară. şi examinarea periodică a vitalităţii dentare.

Tratamentul avulsiei dentare în Fractura procesului alveolar

dentiţia temporară Reducerea fragmentului interesat în
poziţie corectă se va face prin presiune
Tratamentul este mai dificil, fiind legat de: manuală, urmată de imobilizarea pentru 4
• mărimea camerei pulpare; săptămâni, cu fixare rigidă sau şină linguală.
• prezenţa dintelui permanent în vecinătate; Dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarte
• cooperarea copilului. accentuată sau dacă apexurile dentareîmpiedică
încazul dinţilor temporari avulsionaţi nu reducerea, poate fi necesară o intervenţie
se vor tenta metode de tratament pentru chirurgicală pe cale deschisă, cu următorii timpi:
menţinerea lor. Pentru incisivii temporari • incizie vestibulară sub linia de fractură;
avulsionaţi, nu este necesar un aparat cu rol de • decolarea lamboului mucoperiostal cu expune­
menţinător de spaţiu după avulsie. rea zonei de fractură;
• repoziţionarea fragmentului cu ajutorul unui
 decolator; • asigură o imobilizare bună;
• destul de rar poate fi necesară fixarea prin • permit abordul pentru tratamentul endodontic;
osteosinteză cu sârmă sau placă; • creează dificultăţi în menţinerea igienei orale;
• fixarea rigidă pentru 4 săptămâni. • pot aluneca apical sub proeminenţa cervicală
Dintele va fi evaluat periodic pentru a determinând extracţia lentă a dintelui sau
aprecia vitalitatea dentară în general, dacă determinând leziuni ale cementului.
tratamentul a fost aplicatîn prima oră de la trau­
matism, dintele îşi păstrează vitalitatea. Se va 4. Gutieră din răşini compozite cu gravare
efectua profilaxia antitetanică în cazul plăgilor acidă, cu următoarele caracteristici:
contaminate cu detritusuri, prin administrare de • metodă relativ simplă de fixare a dinţilor care
ATPA dacă pacientul nu a fost imunizat în asigură o fizionomie bună;
ultimele 6 luni. • metoda asigură o stabilitatea foarte bună şi
permite menţinerea igienei orale;
• nu apar iritaţii gingivale, deoarece atela este
Tehnici de imobilizare în la distanţă de ţesutul parodontal.
traumatismele dento-alveolare Tehnica de realizare a gutierei este
următoarea:
Aceste tehnici stabilizează dinţii • se curăţă suprafaţa vestibulară a dintelui de
traumatizaţi şi împiedică apariţia unor noi sânge şi detritusuri;
leziuni ale pulpei dentare şi/sau ale ţesutului • se usucă dintele şi se realizează gravarea acidă
parodontal, în perioada de vindecare. la nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat şi
Acrilatul sau sârma dispozitivului de a dinţilor adiacenţi;
imobilizare nu trebuie să ajungă în contact cu • se fixează dinţii cu o bandă de material compozit
gingivo-mucoasa, deoarece irită gingia şi de-a lungul suprafeţelor demineralizate. Se
determină apariţia fenomenelor inflamatorii. în poate folosi fie compozit autopolimerizabil, fie
prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de compozit fotopolimerizabil;
imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigidă, • după polimerizare, se verifică dacă apar
fie fixarea semirigidă, fiecare dintre acestea interferenţe ocluzale şi, după retuşarea
prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje. gutierei, aceasta este netezită şi lustruită,
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: pentru a asigura confortul pacientului şi pentru
a favoriza igiena orală.
1. Gutiere acrilice, cu următoarele caracteristici: O variantă a acestei tehnici implică
• asigură o fixare rigidă a dinţilor, fiind folosite în utilizarea sârmei pentru fixarea dinţilor
special în dentiţia temporală şi mixtă; traumati-zaţi; ea este fixată pe faţa vestibulară a
• sunt nefizionomice; dinţilor cu răşini compozite, după
• necesită o etapă de laborator; demineralizarea acidă. Metoda este indicată în
• este dificil de asigurat igiena orală; cazul prezenţei edentaţiilor intercalate sau în
•nu permit abordul pentru tratamentul dentiţia mixtă, când dinţii sunt în erupţie. în
endodontic. funcţie de rezistenţa sârmei se poate asigura o
fixare rigidă sau semirigidă, care asigură o
2. Şinele linguale, cu următoarele caracteristici: stabilizare foarte bună, iar marginile gingivale şi
• sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de spaţiile interproximale sunt libere, permiţând
proces alveolar, dacă dinţii situaţi pe igienizarea.
fragmentul osos nu prezintă mobilitate;
• atunci când dinţii situaţi pe fragment prezintă 5. Imobilizarea semirigidă, cu următoarele
dezavantajul că se pot deplasa sub proeminenţa caracteristici:
cervicală a dintelui, având tendinţa de a ridica • este recomandată în cazurile în care nu există
încet dintele; fracturi alveolare asociate;
• şinele linguale au dezavantajul că necesită o • e folosesc tehnici de demineralizare şi fixarea
etapă de laborator (nu sunt disponibile cu răşini compozite asociate cu fir de sutură,
imediat). sârmă ortodontică flexibilă;
• asigură stabilitatea dinţilor traumatizaţi;
3. Imobilizarea cu sârmă cu 8 (ligatură • permite mişcările fiziologice ale dinţilor în
hipocratică), cu următoarele caracteristici: timpul actelor funcţionate.
 Leziunile mucoasei fixe şi
mobile orale
în contextul traumatismelor dento-
parodontale, pot fi prezente leziuni ale mucoasei
orale adiacente:
• sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cu
prezenţa unei plăgi superficiale sau profunde a
mucoasei ce se produce prin rupere sau tăiere,
de obicei cu un obiect ascuţit;
•contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei
orale - se produce de obicei prin impactul cu
un corp contondent ce determină hemoragii
submucozale, fără leziuni de continuitate la
nivelul mucoasei;
Tratamentul acestor plăgi a fost descris în
contextul atitudinii terapeutice faţă de plăgile
orale asociate focarelor de fractură (maxilar,
mandibulă).
 Chisturi si tumori »

benigne ale părţilor moi

orale si cervico-faciale f

Alexandru Bucur, Octavian Dincă, Horia lonescu

în literaturo de specialitate, tumora este definita ca o expresie clinică şi

histopatologică a unei proliferări tisulare aberante, fără a se face la prima vedere o
distincţie privind ţesuturile de origine sau evoluţia tumorii.
Astfel, proliferările reactive de ţesut (hiperplazia fibroasă inflamatorie sau
granulomul piogenic - aşa-numitele „epulide”) sau unele proliferări benigne congenitale
(hemangioame, limfangioame) sunt incluse în categoria „tumori”, la fel ca şi tumorile
benigne propriu-zise de părţi moi, cum ar fi papilomul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care intră în alcătuirea teritoriului oro-maxilo-facial implică
existenţa a numeroase varietăţi tumorale, dificil de definit, clasificat şi mai ales diferenţiat
clinic.
în vederea unei sistematizări cât mai realiste a acestor entităţi tumorale, este necesar
să definim mai întâi o serie de termeni general valabili în patologia tumorală, care se
regăsesc şi în teritoriul oro-maxilo-facial.
 Definiţii dezvoltare, cu capacitatea de creştere continuă,
fără a avea caracter autolimitant. Este constituit
din ţesuturi de la distanţă faţă de locul de
Hiperplazia este constituită dintr-o masă apariţie, cu origine în toate straturile
tisulară proliferativă, bine diferenţiată, care este germinative. Apar cel mai adesea la nivelul
într-o oarecare măsură autolimitantă, neavând ovarului (unde sunt în general benigne) sau
capacitatea de creştere autonomă. Atât clinic, testiculului (unde sunt în general maligne). De
cât şi histopatologic, se aseamănă cu o tumoră exemplu, teratomul chistic al ovarului conţine
propriu-zisă, atât prin aspectul macroscopic, cât structuri variate (foliculi piloşi, glande sebacee,
şi prin caracterele de celularitate crescută. structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
Apariţia şi evoluţia acestor hiperplazii poate fi în şi în teritoriul oro-maxilo-facial, în special la
general asociată cu prezenţa unui factor nivelul planşeului bucal (chistul teratoid) sau
stimulator, de obicei un microtraumatism cronic, mai rar la nivelul oaselor maxilare sau în
leziunea putându-se remite odată cu dispariţia regiunea cervicală.
acestui factor. Hipertrofia se diferenţiază de Tumorile benigne propriu-zise sunt
hiperplazie prin faptul că se datorează creşterii proliferări dismorfice de ţesuturi, ireversibile, cu
volumetrice a celulelor şi nu multiplicării capacitate de creştere continuă, autonomă şi
acestora, având de asemenea ca rezultat o teoretic nelimitată. Tumorile benigne au o
aparentă proliferare a respectivului ţesut. evoluţie continuă, de cele mai multe ori lentă,
Hamartomul reprezintă o proliferare stoparea acesteia putându-se face doar prin
dismorfică a ţesutului din care derivă, care nu extirpare completă. Creşterea tumorală benignă
are capacitatea unei creşteri autonome se face prin împingerea ţesuturilor adiacente (şi
continue, ci mai degrabă prezintă o dezvoltare nu prin infiltrare), aceste tumori neavând
paralelă cu cea a întregului organism. Distincţia caracter metastazant.
dintre un hamartom şi o tumoră benignă în literatura anglo-saxonă, pentru tumora
propriu-zisă este adeseori arbitrară; în fapt, benignă se foloseşte sinonimul de neoplasm
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului şi benign, considerând neoplasm orice tip de
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare. proliferare tumorală, benignă sau malignă. Din
Exemplele tipice de hamartoame ale părţilor moi acest motiv şi pentru nu genera confuzii, vom
sunt în primul rând aşa-numitele tumori folosi în continuare doar termenii de tumoră
vasculare (hemangioamele, limfangioamele benignă sau malignă, evitând termenul de
etc.), dar şi nevii pigmentări de la nivelul neoplasm.
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare, Chistul se defineşte ca o cavitate patologică
hamartoame pot fi considerate odontoamele, cu conţinut lichidian sau semisolid, delimitată de
fibroodontomul ameloblastic sau tumorile o membrană epitelială. Există o controversă în
odontogenice spino-celulare. Principalele literatura de specialitate dacă acestea trebuie
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul considerate tumori cu conţinut chistic sau sunt
autolimitant (la un moment dat al evoluţiei lor) şi entităţi anatomopatologice distincte.
faptul că nu infiltrează ţesuturile adiacente.
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea că proliferarea dismorfică provine Clasificare
din ţesuturi care nu sunt prezente în mod
obişnuit la locul de apariţie. Exemple în acest Având în vedere diversitatea entităţilor
sens sunt chisturile gastrointestinale clinice şi histopatologice benigne, nu există o
heterotopice care pot fi prezente la copii; clasificare standardizată a acestora, fapt pentru
prezenţa de structuri cartilaginoase sau osoase care am încercat să le sistematizăm pe baza
în parenchimul lingual (condromul sau osteomul criteriilor definite mai sus, a localizării şi a
de pe faţa dorsală a limbii - extrem de rare); ţesuturilor din care provin. Pentru simplificare,
prezenţa de ţesut tiroidian în baza limbii (guşa această sistematizare va cuprinde chisturile şi
linguală). O altă entitate considerată coriostom respectiv tumorile benigne ale părţilor moi orale
este prezenţa extrem de frecventă a glandelor şi cervico-faciale, acestea din urmă incluzând
sebacee ectopice în special pe mucoasa jugală, practic toate entităţile cu aspect clinic tumoral
aşa numitele granulaţii Fordyce. (inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame,
Teratomul este o tumoră propriu-zisă de teratoame şi tumori benigne propriu-zise).
Chisturile părţilor moi orale sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipică a chistului dermoid este
si cervico-faciale în planşeul bucal, pe linia mediană; totuşi poate
fi şi paramedian la acest nivel. Alteori poate
Sunt în general chisturi de dezvoltare, apărea sub planul m. milohioidian sau se poate
având cel mai frecvent origine embrionară, dar extinde din planşeul bucal în loja
pot fi datorate şi transformării chistice a submentonieră. Chistul dermoid se poate
glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau mediană, sau alteori în loja submandibulară.
glandelor sebacee (chistul sebaceu). Chistul dermoid oral (Fig. 10. 1) se dezvoltă
deasupra planului m. milohioidian, în planşeul
Chisturi ale părţilor moi orale bucal anterior. Chistul dermoid poate varia în
• Chistul dermoid dimensiuni de la câţiva milimetri până la 10-12
• Chistul teratoid cm. Formaţiunea chistică are creştere lentă,
• Chistul gastrointestinal heterotopic asimptomatică, destinde mucoasa acoperitoare
• Chistul limfoepitelial oral nemodificată şi etalează frenul lingual, lăsând să
Chisturi cervicale se vadă prin transparenţă conţinutul chistic
• Chistul branhial gălbui. Chistul dermoid are o consistenţă ferm-
• Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală elastică, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
Chisturi salivare (ale părţilor moi orale) presiune lasă godeu. în cazul în care este perforat,
• Mucocelul şi sialochistul se elimină un conţinut păstos de culoare cenuşiu-
• Ranula gălbuie şi se poate suprainfecta. Prin creşterea
Chisturi ale structurilor epidermului şî sa, ajunge să deformeze planşeul bucal anterior şi
anexelor sale să împingă limba spre în sus şi spre posterior,
• Chistul sebaceu / chistul epidermoid inducând tulburări de alimentaţie, fonaţie şi chiar
• Chistul cu incluzii epidermale respiraţie.
Chistul dermoid care se dezvoltă sub planul
m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian)
Chistul dermoid (Fig. 10. 2) duce la apariţia unei deformaţii
submentoniere, care dă aspect de „bărbie dublă”,
Patogenie şi aspecte clinice fără modificarea tegumentelor supraiacente şi cu
aceleaşi caracteristici palpatorii ca şi în cazul
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare localizării orale.
care apare cel mai frecvent la adulţii tineri, uneori
fiind prezent chiar la naştere. Se datorează
Diagnostic diferenţial
transformării chistice a incluziilor epiteliale restan­
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid
mediană2. Practic din acest motiv se poate localiza cu localizare în planşeul bucal se poate face cu:
oriunde pe linia mediană acolo unde structurile • ranula sublingual - este situată
paramedian şi are aspect clinic şi conţinut Anatomie patologică
caracteristic, consistenţă fluctuenţă;
• chistul teratoid - practic imposibil de Aşa cum sugerează şi numele, chistul
diferenţiat clinic; aspecte orientative: are dermoid conţine structuri ale dermului.
caracter congenital, consistenţa este mai fermă, Membrana chistică este groasă, formată din
uneori se palpează un conţinut ferm/dur; epiteliu stratificat keratinizat, putând conţine şi
• limfangiomul chistic al planşeului anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
bucal - este prezent la naştere sau în primii ani sebacee sau sudoripare. Conţinutul chistic
de viaţă, are frecvent aspect polichistic, include o mare cantitate de keratină şi de multe
interesând părţile moi supraiacente, şi conţine ori sebum.
un lichid clar sau sero-hemoragic;
• supuraţiile lojei sublingual - Tratament
prezintă semne caracteristice de supuraţie,
evoluţie rapidă, stare generală alterată; Tratamentul chistului dermoid este strict
• tumorile glandelor sublingual - chirurgical şi constă în extirparea în totalitate a
situate paramedian, au consistenţă fermă, se acestuia, prin abord oral sau cutanat, în funcţie
mobilizează odată cu glanda; de localizare. Uneori, pentru formele de mari
Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral şi
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu: cutanat. Extirparea este de multe ori dificilă, din
• ranula suprahioidiană - consistenţă cauza extinderii formaţiunii chistice mai ales către
fluctuenţă, la palparea bimanuală orală/cervicală, baza limbii, dar şi din cauza aderenţelor pe care le
conţinutul ranulei este împins din compartimentul formează pe măsură ce se fibrozează parcelar, în
inferior (suprahioidian) în cel superior (oral); special dacă a fost suprainfectată. Recidivele
• abcesul lojei submentoniere - după extirparea completă sunt extrem de rare (Fig.
prezintă semne caracteristice de supuraţie, cu 10. 3).
tegumente destinse, lucioase, hiperemice,
evoluţie rapidă, stare generală alterată;
• adenita submentonier - aceleaşi Chistul teratoid
caractere de supuraţie, dar cu aspect circumscris;
• chistul canalului tireoglos - se Patogenie şi aspecte clinice
mobilizează în deglutiţie şi în protruzia limbii,
frecvent prezintă fistule cervicale mediane; Chistul teratoid este un chist de
• adenopatia metastatică dezvoltare asemănător chistului dermoid, care
submentonier - prezenţa unei tumori are însă caracteristic faptul că include
maligne în teritoriul de drenaj (buză, planşeu întotdeauna structuri derivate din toate cele trei
bucal anterior, limbă), consistenţă fermă, straturi germinative embrionare. Apare prin
evoluţie mai rapidă, tendinţă de infiltrare şi transformarea chistică a unor incluzii de celule
fixare la ţesuturile adiacente. stern restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putându-se diferenţia în cele
mai diverse linii celulare3 (Fig. 10. 4).
Este o formaţiune de natură chistică, dar
care conţine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
piloşi şi fire de păr, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), încât poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeaşi
localizare şi caractere clinice ca şi chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de diferenţiat de
acesta. Un aspect caracteristic le diferenţiază
totuşi: dacă chistul dermoid apare cel mai
frecvent la adulţi, chistul teratoid este aproape
întotdeauna congenital. în plus, acesta din urmă
are o consistenţă mai fermă, uneori palpându-se
structuri dure, care de altfel pot fi evidenţiate şi
radiologic. Chistul teratoid aderă de cele mai Chistul gastrointestinal
multe ori de structurile învecinate, putând heterotopic
interesa arcul mentonier în unele situaţii.
Patogenie şi aspecte clinice
Diagnostic diferenţial
Sunt transformări chistice ale unor incluzii
Se face în primul rând cu entitatea clinică de ţesut gastrointestinal heterotopic, care pot
„înrudită”, chistul dermoid, şi practic cu toate avea localizări variate, oriunde de-a lungul
leziunile cu care acesta din urmă se aseamănă. tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
Anatomie patologică transformare chistică4. Localizările la nivelul
cavităţii orale sunt relativ rare, putând fi întâlnite
Conţinutul chistului teratoid este la nivelul limbii sau planşeului bucal.
complex, cu prezenţa de structuri de tip osos, Leziunea se prezintă clinic ca o masă
dentar, muscular şi în mod cvasi-constant nodulară de consistenţă fermă, situată de obicei
structuri similare pielii şi anexelor sale. De cele în parenchimul lingual, pe linia mediană sau
mai multe ori, membrana chistică este formată paramedian. în unele situaţii poate avea aspect
din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi de fistulă, prin care se elimină un conţinut fluid
incompletă sau poate chiar lipsi. în contextul în maroniu, sărat. Dacă este localizată în baza
care membrana lipseşte, diagnosticul limbii, trebuie avută în vedere posibilitatea
histopatologic va fi de teratom şi nu de chist asocierii cu o guşă linguală. De asemenea,
teratoid. trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei
altor formaţiuni similare de-a lungul tractului
Tratament digestiv, practic la orice nivel.

în situaţiile în care chistul teratoid are Diagnostic diferenţial

dimensiuni importante la naştere şi obstruează
căile aeriene superioare, tratamentul chirurgical Diagnosticul diferenţial al acestor leziuni
are caracter de urgenţă şi asociază uneori cu localizare la nivelul porţiunii orale a limbii sau
instituirea unor metode de permeabilizare a în planşeul anterior se face cu celelalte chisturi
acestora, inclusiv traheotomia neonatală. de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
Extirparea este relativ dificilă, având în şi cu cele salivare (mucocel, ranulă). De
vedere aderenţele la structurile învecinate şi asemenea, se poate face diagnostic diferenţial
necesitatea îndepărtării în totalitate a cu hamartoame (hemangioame sau
formaţiunii chistice, pentru a evita recidivele limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
datorate unui potenţial marcat de proliferare a acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
unor focarelor reziduale. osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe faţa dorsală a Iimbii, în
treimea posterioară, diagnosticul diferenţial se
poate face cu guşa linguală. Un alt diagnostic
diferenţial este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.

Anatomie patologică
Capsula acestui chist este frecvent
incompletă, din punct de vedere microscopic
fiind formată din epiteliu pluristratificat şi din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent şi un strat muscular.
Tratament epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
Abordul chirurgical este oral şi vizează descuamează celule epiteliale care „plutesc”în
extirparea formaţiunii chistice împreună cu conţinutul chistic. Este tipică prezenţa de incluzii
ţesutul perilezional nemodificat clinic, având în de ţesut limfoid în peretele chistic - de cele mai
vedere capsula incompletă. Recidivele sunt rare multe ori constituind un strat care circumscrie
după excizia completă. întregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub formă de insule de
ţesut.
Chistul limfoepitelial oral
Tratament
Patogenie şi aspecte clinice
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
Este o leziune rară cu origine la nivelul orale este chirurgical şi constă în excizia în
structurilor limfoide ale cavităţii orale (inelul lui totalitate a acestuia. După extirparea completă,
Waldayer: amigdalele palatine, amigdalele riscul de recidivă este minim. Chisturile
linguale şi structurile adenoide faringiene), fiind limfoepiteliale parotidiene necesită parotidecto-
localizată la acest nivel. Poate deriva şi din mie superficială.
structuri adenoide accesorii, putând apărea la
nivelul planşeului bucal, feţei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul vălului Chistul branhial
palatin5. Se întâlnesc la orice vârstă, dar este (chistul limfoepitelial cervical,
mai frecvent la adulţii tineri. chistul cervical lateral)
Are o structură similară chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezintă ca o formaţiune nodulară submucoasă, Patogenie şi aspecte clinice
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depăşind 1, 5 cm. Mucoasa acoperitoare este Chisturile branhiale sunt localizate de-a
nemodificată, iar leziunea are o culoare albicioa­ lungul m. sternocleidomastoidian şi derivă din
să sau gălbuie care transpare prin mucoasă; la incluzia epitelială restantă a unui pliu
palpare formaţiunea are consistenţă fermă şi endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
este nedureroasă. în cazul în care este O altă teorie susţine că este vorba de incluziuni
traumatizată, se elimină un conţinut chistic cre- ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
mos, de culoare alb-gălbuie, iar leziunea se parotidă) restante la nivelul unui ganglion
poate suprainfecta, devenind dureroasă şi cu limfatic, şi care ulterior degenerează chistic,
ţesuturi adiacente de aspect inflamator. teorie susţinută şi de prezenţa elementelor
Leziuni similare se pot dezvolta şi la limfoide care se evidenţiază la examenul
nivelul parotidei, având aspect nodular cu histopatologic al peretelui chistului branhial6. în
dimensiuni de 2-5 cm. orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
Diagnostic diferenţial transformarea chistică a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Se face cu adenoamele glandelor salivare Chistul branhial apare în special la
mici, dar şi cu toate formaţiunile chistice cu adolescenţi sau adulţi tineri, mai frecvent la
localizare la nivelul cavităţii orale. Localizarea la sexul feminin. Unele studii statistice arată că
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui două treimi dintre chisturile branhiale apar pe
Waldayer orientează într-o oarecare măsură partea stângă, şi doar o treime pe partea dreaptă
diagnosticul. - fapt contestat de alţi autori7.
Chistul branhial are o perioadă lungă de
Anatomie patologică latenţă, după care se dezvoltă rapid volumetric,
în aproximativ 1-3 săptămâni, deseori pacienţii
Aspectul histopatologic este identic făcând o corelaţie între o infecţie acută a căilor
chistului branhial, luând practic naştere prin aeriene superioare şi debutul creşterii rapide a
transformarea chistică a incluziilor epiteliale de chistului branhial. Se prezintă ca o masă cervicală
la acest nivel. Prezintă o membrană formată din situată pre- şi sub-sternocleidomastoidian, în
treimea superioară şi medie a acestuia, în dreptul de obicei poliadenopatie cervicală, lipsa unei
bifurcaţiei carotice. Poate fi localizat şi tumori maligne primare în teritoriul de drenaj
periangulomandibular, sau, mai rar, în treimea limfatic;
inferioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian. ° adenite cronice specifice - examenele
Chistul branhial (Fig. 10. 5) are dimensiuni paraclinice specifice şi biopsia ganglionară
variabile, putând ajunge până la 8-10 cm. stabilesc diagnosticul de certitudine;
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar * tumorile glomusului carotidian (paragan-
la palpare are o consistenţă moale sau gliomul) - au caracter pulsatil;
fluctuenţă şi nu se mobilizează cu mişcările • lipomul laterocervical - evoluţie extrem de
capului şi nici în deglutiţie. Totuşi, deşi nu este lentă, consistenţă moale, dar nefluctuentă.
fixat, nu se mobilizează liber, având raport intim
cu carotida externă şi cea internă, insinuându- Anatomie patologică
se pe sub pântecele posterior al m. digastric,
către peretele lateral al faringelui şi vârful Peretele chistului branhial este gros şi
apofizei stiloide. Nu aderă la planul tegumentar, format de cele mai multe ori din epiteliu
este nedureros, dar, atunci când se supra­ pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
infectează, palparea acestuia este dureroasă, putând fi de tip pseudostratificat sau respirator
tegumentele au aspect destins, congestiv, ciliat, putând prezenta ulceraţii, atunci când a
pacientul prezentând semnele clinice locale şi fost suprainfectat. Un strat de ţesut limfoid
generale ale unei supuraţii laterocervicale. circumscrie parţial sau în întregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat în adevărate
centre germinative. Conţinutul chistului este un
Diagnostic diferenţial lichid tulbure, lăptos, în care se găsesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Când
• limfangioame cervicale - apar în prima se suprainfectează, conţinutul devine purulent.
copilărie, nu sunt bine delimitate şi uneori au
tendinţă de remisie odată cu creşterea copilului; Tratament
• adenopatii metastatice cervicale -
prezenţa unei tumori maligne orale sau Abordul chirurgical este cervical, printr-o
faringiene, consistenţă fermă, atunci când au incizie tegumentară orizontală, astfel încât
dimensiuni mari sunt fixate şi infiltrează cicatricea postoperatorie să fie disimulată într-
planurile adiacente; un pliu natural al gâtului. în trecut se folosea
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene abordul prin incizie verticală, de-a lungul
sau non-hodgkiniene) - consistenţă fermă, marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, dar în schimb cicatricea postoperatorie era
inestetică. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gâtului, iar în porţiunea sa
superioară, de peretele lateral al faringelui şi de
vârful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil în cazul chisturilor branhiale supra­
infectate, care aderă la aceste structuri
anatomice. Extirpat în totalitate, chistul branhial
nu recidivează (Fig. 10. 6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totuşi se consideră că în fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu conţinut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavităţii orale sau orofaringelui, şi nu de
transformarea malignă a epiteliului unui chist
branhial8.
 Figura 10. 6. Aspect clinic şi intraoperator al unui chist branhial:
a, b - imagine clinică; c - imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu disecţia pe planuri
şi conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat;
h - drenaj aspirativ şi sutură intradermică (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistul canalului tireoglos se mobilizează în deglutiţie. în majoritatea
(chistul median al gâtului) cazurilor, are consistenţă moale şi este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
Patogenie şi aspecte clinice se percepe un cordon cu traiect de la chist până
în baza limbii.
Chisturile canalului tireoglos apar prin Atunci când se suprainfectează, devine
activarea transformării chistice a unor incluzii dureros şi capătă aspectul unei supuraţii cervicale
epiteliale embrionare restante la nivelul care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
canalului tireoglos. Acesta se obliterează în mod mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
normal în săptămâna a 6-a intrauterină, într-o treime dintre cazuri şi se datorează de cele
vestigiile sale fiind istmul tiroidian şi foramen mai multe ori suprainfectării, dar pot avea drept
caecum situat înapoia „V”-ului lingual pe linia cauză o extirpare chirurgicală incompletă în
mediană. Chisturile canalului tireoglos sunt antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian,
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai tegumentul adiacent având un aspect îngroşat, cu
frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian şi cu margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
totul excepţional suprasternal. Deoarece canalul se elimină o secreţie sero-mucoasă limitată
tireoglos este în raport direct cu hioidul, în mod cantitativ (Fig. 10. 8).
constant chisturile sunt aderente de corpul sau Explorarea fistulei cu un cateter bont
coarnele hioidului. evidenţiază traiectul spre osul hioid. Rareori
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos aceste fistule pot avea două orificii, unul
apar în intervalul de vârstă 15-30 de ani, fiind mai tegumentar şi celălalt la nivelul foramen
rar prezente la copilul mic, iar după 30 de ani, caecum.
incidenţa scade progresiv odată cu înaintarea în
vârstă. Afectează în mod egal ambele sexe. Este Diagnostic diferenţial
cel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacienţii
corelează creşterea rapidă în volum a acestui chist Diagnosticul diferenţial al chistului canalului
(în aproximativ 2-4 săptămâni) cu un episod de tireoglos se face cu alte formaţiuni cervicale
infecţie acută a căilor respiratorii superioare, care mediene, cum ar fi:
pare a constitui factorul de activare a • abcesul lojei submentonier;
transformării chistice a resturilor embrionare de la • chistul dermoid;
nivelul canalului tireoglos9. • ranula suprahioidiană;
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10. 7) apare • adenite submentonier;
pe linia mediană, dar în unele situaţii este • adenopatii din limfoame (hodgkiniene
paramedian, ridicând dificultăţi de diagnostic. sau non-hodgkiniene);
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putând • adenopatii metastatice submentonier;
însă ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund, • chistul epidermoid/sebaceu;
bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care • lipomul.
 Fistula canalului tireoglos se diferenţiază de: tegumentară care circumscrie orificiul fistulos,
•chisturi radiculare ale dinţilor frontali iar piesa de rezecţie va include această porţiune
inferiori, fistulizate tegumentar, submentonier; tegumentară, traiectul fistulos şi fragmentul
• osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare osos hiodian de care acesta aderă.
cervicală; Sunt descrise cazuri rare de transformare
• chistul epidermoid/sebaceu suprainfec­ malignă a epiteliului chistic.
tat şi fistulizat;
• adenopatii metastatice submentoniere cu
ruptură capsulară şi invazie tegumentară. Guşa linguală
Anatomie patologică Guşa linguală constă de fapt în
persistenţa ţesutului glandular tiroidian aberant
în baza limbii. Trebuie menţionat faptul că nu
Chisturile canalului tireoglos prezintă o este un chist, ci o tumoră de tip coriostom, dar
membrană subţire, formată din epiteliu având în vedere mecanismul patogenic similar,
pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic considerăm că este utilă prezentarea sa alături
prezintă foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi de chistul canalului tireoglos.
o transformare malignă, în adenocarcinom
papilar tiroidian. Patogenie şi aspecte clinice
Tratament Guşa linguală se prezintă ca o masă aparent
tumorală prezentă în baza limbii, evidenţiabilă
Intervenţia chirurgicală constă în extirparea clinic pe faţa dorsală, înapoia „V”-ului lingual, pe
chistului canalului tireoglos, prin procedeul linia mediană sau paramedian, la nivelul foramen
Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie caecum.
orizontală disimulată într-un pliu natural al gâtului. Este mai frecventă la sexul feminin şi creşte
Deoarece are o membrană subţire, extirparea este în timpul menstruaţiei. Este descoperită adesea
dificilă şi există riscul perforării chistului în timpul întâmplător, sau alteori pe seama unor semne
intervenţiei. De aceea, se recomandă de multe ori indirecte, legate de tulburări respiratorii prin
puncţionarea intraoperatorie a chistului şi obstrucţia parţială a căilor aeriene superioare, sau
îndepărtarea parţială a conţinutului, pentru a-l în urma unor mici hemoragii persistente. Prin
detensiona. Mai întâi se eliberează polui inferior al tracţionarea anterioară a limbii se evidenţiază guşa
chistului, apoi se detaşează porţiunea superioară a linguală, sub forma unei mase cărnoase, de
acestuia, care se insinuează printre fibrele consistenţă moale, nedureroasă, cu mucoasă
muşchilor milohioidieni şi hiogloşi către baza acoperitoare subţire, roşie-albăstruie, de cele mai
limbii, aderând sau nu la mucoasa linguală în multe ori intactă. Trebuie avut în vedere faptul că de
dreptul foramen caecum. Dacă aderă la mucoasa multe ori ţesutul tiroidian aberant situat în baza
linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni limbii şi care formează guşa linguală reprezintă
din mucoasă, bineînţeles urmată de sutura plăgii funcţional glanda tiroidă a pacientului. în aceste
rezultate la nivelul bazei limbii. După detaşarea situaţii, intervenţia chirurgicală de extirpare este
chistului de ţesuturile adiacente, acesta va rămâne contraindicată, pacientul neavând glandă tiroidă
ataşat în profunzime, de corpul sau coarnele normală. In cazul în care se suspicionează existenţa
hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face guşei linguale, examenul scintigrafic stabileşte cu
împreună cu rezecţia osoasă a porţiunii de hioid de exactitate natura tiroidiană a ţesutului aparent
care aderă. Recidivele sunt rare după extirparea tumoral10.
completă a chistului, împreună cu fragmentul
hioidian de care acesta aderă. în cazul în care Diagnostic diferenţial
extirparea membranei nu a fost completă, în 2­
3 săptămâni de la intervenţia chirurgicală sau Având în vedere raritatea extremă acestei
mai târziu apare o fistulă cervicală mediană. entităţi, în primul rând ne vom orienta mai ales
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme către alte diagnostice:
de 6 luni, pentru a permite organizarea şi • hemangioame şi limfangioame - aspect
definirea traiectului fistulos, care să permită o clinic caracteristic, care reflectă conţinutul
excizie completă. Extirparea fistulei se va face sanguin sau limfatic;
printr-o incizie eliptică, delimitând o porţiune • chistul canalului tireoglos cu fistula la
nivelul mucoasei linguale, înapoia „V”-ului lingual;
• rabdomiosarcom - având în vedere frecvenţa
crescută la copii şi localizarea acestora;
• alte tumori maligne ale limbii cu localizare
înapoia „V”-ului lingual - rare la copii, evoluţie
rapidă, tulburări funcţionale majore.
Tratament

în majoritatea cazurilor, nu este necesar

tratamentul chirurgical. în cazul în care induce
tulburări respiratorii importante, este necesară
extirparea parţială sau totală, dar luând în calcul
un tratament hormonal de substituţie în cazul în
care este singurul ţesut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a guşei să transpară conţinutul salivar al mucocelului,
linguale ta nivel cervical sau în grosimea unui fapt pentru care culoarea este adeseori
muşchi scheletal, care prezintă un pat vascular albăstruie; un mucocel mai profund nu modifică
suficient pentru reluarea funcţiei endocrine. mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenţa este fluctuenţă, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Fig. 10. 9).
Mucocelul (chistul mucoid) şi De cele mai multe ori, mucocelul se
sialochistul (chistul mucos, „sparge”, eliminând conţinutul salivar şi de
chistul de duet salivar) multe ori evoluează spre vindecare spontană.
Alte ori are o evoluţie cronică, refăcându-se după
o perioadă de timp şi ulterior transformându-se
Patogenie şi aspecte clinice într-un sialochist propriu-zis.

Mucocelul este o formaţiune cu aspect Sialochistul este o leziune datorată

chistic, frecvent întâlnită la nivelul mucoasei dilataţiei chistice a canalului de excreţie a unei
orale, care se datorează perforării canalului de glande salivare accesorii, în urma obstrucţiei
excreţie al unei glande salivare accesorii şi cronice a acestuia şi a retenţiei de mucus
pătrunderii secreţiei salivare în ţesuturile consecutive. Poate apărea prin evoluţia cronică
adiacente. Apare în urma unui traumatism acut a unui mucocel, sau direct, fără o etiologie
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei precizată. Sialochistul apare la adulţi, având
orale, acestea din urmă fiind datorate unor ticuri aspectul clinic asemănător cu cel al mucocelului,
de muşcare a buzelor sau mucoasei jugale. fiind însă ceva mai ferm la palpare, dând
Mucocelul nu este un chist în adevăratul sens al impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
cuvântului, deoarece nu prezintă membrană. excreţie se elimină la presiune o cantitate de
Sunt mai frecvente la copii şi tineri, care de mucus sau secreţie purulentă. Sialochisturile
altfel sunt mai expuşi traumatismelor minore labio- pot apărea şi la nivelul glandelor salivare mari,
geniene. Se localizează cel mai frecvent la nivelul cel mai frecvent în parotidă, având aspect clinic
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar de nodul de dimensiuni reduse, cu creştere
fiind prezente pe mucoasa jugală, porţiunea lentă, asimptomatică.
anterioară a feţei ventrale a limbii sau în planşeul Atât mucocelul, cât şi sialochistul se pot
bucal (în acest caz fiind greu de diferenţiat de localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai
ranulă). Apar extrem de rar la nivelul buzei frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare în
superioare, spre deosebire de tumorile glandelor special la adulţii tineri, pe fondul unei sinuzite
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul maxilare cronice, de multe ori de natură alergică
buzei superioare şi excepţionale la buza inferioară. (Fig. 10. 10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
Clinic, mucocelul apare ca o deformaţie celulelor specializate de la nivelul mucoasei
rotund-ovalară de mici dimensiuni, între câţiva sinusului maxilar, secreţia de mucus
milimetri şi, mai rar, câţiva centimetri, având acumulându-se între planşeul osos al sinusului
mucoasa acoperitoare nemodificată, dar lăsând şi mucoasa detaşată.
 Anatomie patologică
Mucocelul nu prezintă o membrană
proprie, fiind totuşi circumscris de un ţesut de
granulaţie cu multiple macrofage şi zone de
fibroză, iar conţinutul este format din secreţie
salivară. Ţesuturile perilezionale prezintă un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii învecinate au canale de excreţie dilatate.
Sialochistul prezintă o membrană
constituită din epiteliu atrofie şi conţinut
lichidian sau mucos. Uneori apar modificări
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenţa de proeminenţe papilare, oarecum
asemănătoare celor din tumora Warthin, dar fără
stromă limfoidă. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chist adenom papilar, care
însă nu are o componentă tumorală în
adevăratul sens al cuvântului.

Tratament
Mucocelul glandelor salivare mici
involuează spontan de cele mai multe ori, dar,
dacă are caracter recidivant şi evoluează spre
Figura 10. 10. Sialochist al sinusului sialochist, atitudinea terapeutică este de
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect extirpare chirurgicală, împreună cu glandele
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesită
extirpare chirurgicală printr-un abord similar
în evoluţie, se dezvoltă o cavitate chistică, parotidectomiei.
identificată întâmplător, în urma unui examen Mucocelul şi sialochistul sinusului
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de „soare- maxilar nu necesită în general un tratament
răsare”. chirurgical. Dacă are dimensiuni mari şi
obstruează Ostiumul sinusului maxilar,
Diagnostic diferenţial întreţinând fenomenele de sinuzită cronică, se
recomandă cura radicală a sinusului maxilar.
Diagnosticul diferenţial al mucocelului
şi sialochistului se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici Ranula
dimensiuni, sau dilataţii venoase în mucoasa
orală, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; Patogenie şi aspecte clinice
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici. Ranula este un termen care defineşte o
Diagnosticul diferenţial al mucocelului entitate înrudită cu sialochistul planşeului
şi sialochistului sinusului maxilar se poate bucal, cuvântul derivând din latinescul rana
face cu: (broască). Rezultă prin transformarea chistică a
• polipul sinuzal; epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; glandei sublingual, care se deschid în planşeul
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo- bucal sau în porţiunea terminală a canalului
structură). Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezintă clinic ca o
formaţiune chistică, cu dimensiuni variabile,
localizată paramedian în planşeul bucal, deasupra
muşchiului milohioidian (Fig. 10. 11). Pe măsură ce
creşte în volum ranula ridică mucoasa planşeului
bucal, prin transparenţa căreia este vizibil
conţinutul lichidian al acesteia, fapt care îi conferă
o coloraţie tipică albăstruie. La palpare, ranula are
o consistenţă fluctuenţă, este nedureroasă, nu
aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb
aderă de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupând în totalitate hemiplanşeul în
care se găseşte, împingând limba în sus şi de
partea opusă. Uneori, poate depăşi linia mediană,
apărând uşor strangulată la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminându-se un lichid mandibulei şi osul hioid, tegumentele
vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
deosebire fiind cantitatea mică de ptialină sau neaderente. Oral, la nivelul planşeului bucal,
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprimă, dar se compartimentul supramilohioidian (superior) al
reface în câteva zile, la început având dimensiuni ranulei în bisac este mai puţin evident clinic,
mai mici, ulterior revenind la volumul iniţial sau fiind acoperit de glanda sublinguală. Prin
putând creşte şi mai mult. Rar, ranula se poate presiunea exercitată la nivelul compartimentului
suprainfecta. suprahioidian (inferior), formaţiunea chistică
O variantă clinică mai rar întâlnită este bombează submucos în planşeul bucal, având
ranula „in bisac” (ranula suprahioidiană, ranula caracteristicile unei ranule sublingual.
plonjantă), în care formaţiunea chistică cu Foarte rar, ranula se dezvoltă numai sub
conţinut salivar trece în regiunea suprahioidiană m. milohioidian, situaţie clinică în care aceasta
(loja submentonieră, loja submandibulară), aderă la glanda submandibulară, această
printre fibrele m. milohioidian, sau prin entitate clinică apărând de obicei după
interstiţiul hiogloso-milohioidian. Astfel, extirpările incomplete ale ranulei în bisac.
formaţiunea chistică apare ca fiind formată din
două compartimente situate deasupra m. Diagnostic diferenţial
milohioidian în planşeul bucal şi, respectiv sub
m. milohioidian, în loja submentonieră sau/şi
submandibulară. (Fig. 10. 12) Diagnosticul diferenţial al ranulei
Ranula în bisac va avea forma unei sublingual se face cu:
„clepsidre” cu conţinut lichidian, presiunea - dilatatiile chistice ale canalului Wharton
exercitată pe unul dintre compartimente - apar prin obstrucţia canalului datorată unui
determinând mărirea de volum a celuilalt. corp străin sau unui calcul salivar, tumefacţia
Clinic, formaţiunea chistică bombează fiind legată de orarul meselor şi însoţită mai
submentonier sau/şi submandibular, mult sau mai puţin de fenomene de colică
paramedian, între marginea bazilară a salivară;
• chistul dermoid - localizare pe linia mediană, restabilirea drenajului glandei sublinguale în
consistenţă păstoasă, culoare gălbuie; cavitatea orală. Este indicată numai în cazul
•chistul teratoid - consistenţă variabilă: ranulei sublinguale, având dezavantajul
fermă-fluctuentă, culoare gălbuie; apariţiei frecvente a recidivelor.
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai Ranula suprahioidiană cu evoluţie strict
rar în planşeul anterior, aspect de masă nodulară; sub m. milohioidian necesită un abord chirurgical
• hemangioame, limfangioame ale cervical, submandibular, extirparea acesteia
planşeului bucal - evoluţie mai îndelungată, făcându-se, de cele mai multe ori, împreună cu
aspect clinic caracteristic; glanda submandibulară de care aderă.
• tumori benigne/maligne ale glandelor Ranula „în bisac” necesită uneori un
sublinguale (adenom, adenocarcinom); abord chirurgical mixt, oral şi cutanat, atunci
• tumori maligne ale mucoasei planşeului când formaţiunea chistică, strangulată de fibrele
bucal. m. milohioidian, nu poate fi extirpată în
Diagnosticul diferenţial al ranulei totalitate, numai prin abordul cervical
suprahioidiene este dificil în contextul în care submandibular.
se asociază cu modificări minime la nivelul
planşeului bucal, şi se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele Chistul sebaceu / chistul
supurative ale regiunii submentoniere sau/şi epidermoid
submandibulare.
Patogenie şi aspecte clinice
Anatomie patologică
Chistul sebaceu îşi are originea la nivelul
Aspectul histopatologic este similar foliculului pilos şi include glande sebacee
sialochistului cu alte localizări, prezentându-se ca secretoare de sebum care umple cavitatea
o colecţie de secreţie salivară, circumscrisă relativ chistică. Se pare că ia naştere prin blocarea
de o membrană chistică formată din trei straturi: excreţiei de sebum, cu acumularea acestuia şi
(1) stratul periferic alcătuit din fibroblaşti (foarte proliferarea consecutivă a epiteliului adiacent.
aderent la ţesuturile adiacente - mucoasa Chistul epidermoid apare prin
planşeului bucal, muşchi, glande salivare), (2) transformarea chistică a unei porţiuni invaginate
stratul mijlociu, alcătuit din ţesut conjunctiv bine a epiteliului părţii superioare a unităţii pilo-
vascularizat şi (3) stratul intern, format din celule sebacee, neincluzând şi glande sebacee, fapt
epiteliale cilindrice, poliedrice şi mai rar ciliate. pentru care nu conţine sebum. Chistul
Conţinutul chistului este un lichid vâscos, clar, epidermoid poate apărea rareori şi în urma
similar salivei, dar din care lipseşte ptialina sau invaginării traumatice a foliculului pilos.
aceasta are o concentraţie foarte mică. De Chistul epidermoid şi chistul sebaceu (Fig.
asemenea, se găsesc suspensii de celule epiteliale. 10. 13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea în
Tratament regiunea geniană şi preauricular.

Tratamentul este chirurgical şi constă în

extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, împreună cu glanda sublinguală
implicată, pentru a preveni apariţia recidivelor.
în cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul planşeului bucal.
Extirparea este destul de dificilă, având în
vedere faptul că membrana chistică este foarte
subţire şi extrem de aderentă la ţesuturile
adiacente. Se vor identifica, izola şi conserva
elementele anatomice din planşeul bucal:
canalul Wharton, n. lingual, a. şi v. linguală.
O variantă terapeutică mai puţin folosită Figura 10. 13. Chist sebaceu genian,
astăzi este marsupializarea ranulei, care permite (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Sunt prezente mai ales pe fond de acnee, în cazul unui chist epidermoid/sebaceu
activă sau în antecedente, fiind totuşi rare la suprainfectat, se temporizează intervenţia chirur­
pubertate, mai frecvente la adulţi, dar mai ales gicală de extirpare a chistului şi se administrează
ia vârsta a treia. Apar mai frecvent la bărbaţi. antibiotice în concordanţă cu etiologia stafilococică
Se manifestă sub forma unui nodul solitar a infecţiei, precum şi antiinflamatoare, până la
de consistenţă fermă sau fluctuenţă, cu remiterea fenomenelor acute. în cazul în care
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care chistul se transformă într-o colecţie supurativă,
prin transluciditate lasă să se vadă formaţiunea este necesară incizia şi drenajul colecţiei şi
chistică de culoare alb-gălbuie. Nodului este amânarea intervenţiei chirurgicale de extirpare a
nedureros (putând deveni dureros prin chistului până la dispariţia fenomenelor
Suprainfectare), mobil pe planul tegumentar, supurative, şi refacerea chistului.
sau se poate fixa prin fibroză rezultată în urma
suprainfectărilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea pacienţilor se Chistul cu incluzii epidermale
prezintă la consultul de specialitate în contextul
unui episod de Suprainfectare. Patogenie şi aspecte clinice
Diagnostic diferenţial Sunt chisturi rezultate prin invaginarea
epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
Diagnosticul diferenţial al chistului cele mai multe ori traumatică, dar şi chirurgicală
epidermoid/sebaceu se face cu: (prin afrontarea incorectă a marginilor plăgii în
• adenita acută congestivă sau supurată; timpul suturii la tegument).
• tumori benigne parotidiene - pentru Se manifestă clinic la orice vârstă, sub
localizările la nivelul tegumentelor regiunii forma unui nodul subcutanat de mici
parotidiene; dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
• chistul branhial suprainfectat - pentru supraiacente nemodificate şi fără tendinţă de
localizările la nivelul tegumentelor regiunii fistulizare.
cervicale laterale;
• chistul canalului tireoglos sau chistul Diagnostic diferenţial
dermoid - pentru localizările la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere. Diagnosticul diferenţial se face în primul
rând cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
Anatomie patologică multe ori pe baza examenului histopatologic) şi
cu toate celelalte leziuni cu care se face
Prezintă un perete chistic format din diagnostic diferenţial pentru acestea.
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum şi un strat de celule Anatomie patologică
granulare bine reprezentat. Se pot evidenţia
zone variabile de fibroză. Conţinutul chistic este Peretele chistic este format din epiteliu
format din ortokeratină sau/şi sebum. Uneori are pavimentos stratificat keratinizat şi cu zone de
aspect ulcerativ, asociind o reacţie inflamatorie fibroză, dar fără a prezenta elemente accesorii
perilezională marcată, cu numeroase macrofage. ale pielii. Conţinutul chistic este format din
ortokeratină.
Tratament
Tratament
Extirparea completă a chistului
epidermoid/ sebaceu este obligatorie, în caz Extirparea chirurgicală este facilă şi
contrar apărând recidivele. Având în vedere vizează aspectele descrise pentru chistul
aderenţele tegumentare frecvente datorate unor epidermoid/sebaceu.
suprainfectări repetate, este necesară şi
extirparea porţiunii tegumentare care aderă de
chist, printr-o excizie în „felie de portocală”. De
multe ori, chistul se perforează intraoperator,
îngreunând extirparea completă.
 Tumorile benigne Tumori benigne mezenchimale
Tumori predominant fibroase
ale părţilor moi orale şi • Fibromul
cervico-faciale • Fibromatoza gingivală

Tumorile benigne ale părţilor moi orale şi Tumori ale ţesutului adipos
cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct • Lipomul
de vedere al ţesutului de origine, dar mai ales din • Lipomatoza cervico-facială (sindromul
punct de vedere clinic, fapt pentru care nu există Madelung)
o clasificare standardizată a acestora. Entităţile
histopatologice discutate în acest subcapitol Tumori ale structurilor nervoase
sunt cele a căror frecvenţă de apariţie în teritoriul • Scwhannomul
oro-maxilo-facial justifică includerea lor în • Tumora cu celule granulare
clasificarea de mai jos, şi care necesită de cele • Neurofibromul solitar
mai multe ori un tratament chirurgical de • Neurofibromatoza
specialitate. O multitudine de alte entităţi clinice • Paragangliomul
şi histopatologice au fost excluse din această
clasificare, având în vedere faptul că sunt mai Tumori ale ţesutului muscular
degrabă de natură dermatologică, iar tratamentul • Rabdomiomul
specific al acestora este nechirurgical. • Leiomiomul

Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii Tumori vasculare şi limfatice

• Hemangiomul
„Epulis-like” • Malformaţii vasculare
• Hiperplazia fibroasă inflamatorie • Angiomatoza encefalo-trigeminală (sindromul
• Granulomul piogen Sturge-Weber)
• Fibromul osifiant periferic • Limfangiomul
• Granulomul periferic cu celule gigante • hemangiopericitomul
• Granulomul congenital
Coriostoame osoase şi cartilaginoase
Musculare • Osteomul şi condromul părţilor moi
• Hipertrofia maseterină benignă
• Miozită osifiantă Hiperplazii reactive şi
Tumori benigne epiteliale inflamatorii
Tumori benigne ale structurilor epiteliale Epulis este un termen generic care
propriu-zise defineşte orice excrescenţă cu aspect aparent
• Papilomul tumoral care se localizează la nivelul părţilor moi
Tumori benigne ale glandelor salivare mici ale crestei alveolare. în fapt, termenul de epulis
• Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, reuneşte, strict pe baza criteriilor clinice legate de
adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, aspectul proliferativ şi de localizarea la nivelul
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul crestei alveolare, o serie de proliferări hiperplazice
papilifer etc. reactive sau/şi inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers12. De altfel, aşa cum
Leziuni pigmentare ale mucoasei şi vom vedea, formaţiuni hiperplazice cu aceleaşi
tegumentului caractere etiopatogenice şi histopatologice pot
• Macula melanică orală avea şi alte localizări la nivelul mucoasei orale. Din
• Nevul melanocitic dobândit şi variantele sale aceste motive, denumirea de „epulis” sau
„epulidă” folosit frecvent în trecut13 este
Tumori ale anexelor pielii nerecomandabil, deoarece nu reflectă caracterele
• Tumori ale foliculului pilos, glandelor specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
sudoripare, sebacee uşurinţă, s-a menţinut în practică apelativul de
„epulis”, ca o a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroasă clinic al unei formaţiuni vegetante pediculate,
inflamatorie care poate fi pusă în legătură cu iritaţia cronică
produsă de proteza mobilă. Formaţiunea este
„comprimată” de proteză, pediculul putând fi
Patogenie şi aspecte clinice evidenţiat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumentală.
Hiperplazia fibroasă inflamatorie localizată 0 altă variantă de hiperplazie fibroasă
la nivelul fundului de şanţ vestibular, pe fondul inflamatorie denumită şi hiperplazie
iritaţiei cronice a mucoasei de la acest nivel, papilomatoasă inflamatorie, se localizează la
datorată instabilităţii unei proteze dentare mobile nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
se mai numeşte epulis fissuratum. Aşa cum este nivelul crestei alveolare superioare, la purtătorii
de aşteptat, apare la pacienţi mai în vârstă, de proteze mobile incorect adaptate. Această
edentaţi parţial sau total şi purtători de proteză leziune hiperplazică inflamatorie apare mai ales
mobilă, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig. la pacienţii care poartă permanent acestei
10. 14). proteze, în contextul unei igiene orale deficitare.
Poate apărea şi la persoanele care nu sunt
purtătoare de proteze mobile, dar care au
respiraţie orală, sau poate fi o manifestare a
unei infecţii HIV. Se manifestă clinic sub forma
unor multiple excrescenţe de mici dimensiuni,
cu aspect de „broboane”, pe fondul unei
mucoase hiperemice. La palpare poate fi
nedureroasă, dar, având în vedere asocierea
extrem de frecventă cu candidoza orală, senzaţia
de usturime şi durerea la palpare pot fi prezente.

Diagnostic diferenţial
Figura 10. 14. Epulis fissuratum: aspect clinic Principala problemă de diagnostic
la o purtătoare de proteză mobilă mandibulară diferenţial este cea a epulis fissuratum, prin
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) aspectul extrem de asemănător cu o formă de
debut ulcerativă a unei tumori maligne a
Se localizează cu predilecţie pe versantul gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales în
vestibular arcadei superioare sau în fundul de contextul în care leziunea prezintă o zonă
şanţ vestibular, putând fi prezent şi vestibular ulcerativă, diagnosticul de certitudine putând fi
la arcada inferioară, sau mai rar pe versantul stabilit numai pe baza examenului
palatinal sau lingual. Se prezintă cel mai adesea histopatologic.
sub forma a două pliuri de mucoasă paralele cu
creasta alveolară, iar şanţul format între acestea Anatomie patologică
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificată Se evidenţiază o hiperplazie a ţesutului
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
alteori poate prezenta o ulceraţie în şanţul dintre hiperparakeratozică, cu hiperplazie papilară
cele două pliuri mucoase. Leziunea are aspect inflamatorie. Ţesuturile din imediata vecinătate
fibros şi consistenţă fermă, fiind nedureroasă prezintă un infiltrat inflamator difuz cu multiple
sau discret dureroasă la palpare. Poate avea eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
dimensiuni variate, de la leziuni mici de prezintă fenomene de sialadenită.
aproximativ 1 cm, până la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuri de mucoasă, Tratament
interesând întregul şanţ vestibular.
Se poate localiza şi la nivelul mucoasei Epulis fissuratum va ridica întotdeauna
palatului dur, în aceste situaţii hiperplazia suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
fibroasă inflamatorie fiind denumită polip unei tumori maligne. I se va recomanda
fibroepitelial. în această situaţie are aspectul pacientului să renunţe la purtarea protezei timp
de 10-14 zile şi i seva prescrie un colutoriu oral Este obligatoriu examenul histopatologic
antiinflamator, urmând ca pacientul să revină la al piesei de extirpare, având în vedere aspectul
control după acest interval. clinic extrem de asemănător cu o formă de debut
Dacă în acest interval de timp leziunea se ulcerativă a unei tumori maligne a
remite în totalitate, etiologia microtraumatică gingivomucoasei crestei alveolare, precum şi
datorată unei proteze dentare adaptate deficitar riscul de tranformare maligne a unei astfel de
se confirmă. Medicul stomatolog va adapta sau hiperplazii inflamatorii.
va reface proteza, astfel încât să nu mai Tratamentul polipului fibroepitelial al
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul mucoasei palatului dur constă în extirparea
va fi dispensarizat pentru a urmări dacă leziunea chirurgicală la distanţă, incluzând o porţiune
reapare. De asemenea, trebuie avut în vedere limitată de mucoasă palatinală care circumscrie
faptul că o astfel de leziune iritativă cronică, pediculul polipului.
asociată sau nu cu alţi factori de risc locali sau Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
generali, prezintă un risc de transformare inflamatorii implică refacerea protezei dentare,
malignă. tratament antifungic local şi/sau general şi
Dacă leziunea nu se remite, pacientul va fi instituirea unor măsuri de igienă orală riguroasă,
trimis într-o secţie de chirurgie oro-maxilo- precum şi evitarea purtării permanente a
facială, unde se va practica intervenţia protezelor. Uneori este totuşi necesară
chirurgicală de extirpare a leziunii. extirparea chirurgicală.
Aceasta presupune excizia în totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaţiunea, plasată în mucoasa Granulomul piogen
clinic sănătoasă. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ două săptămâni, s-a Patogenie şi aspecte clinice
produs reducerea în volum a ţesutului
hiperplazie, prin scăderea reacţiei inflamatorii şi Granulomul piogen este o hiperplazie
astfel intervenţia chirurgicală va fi mai de mai reactivă a mucoasei cavităţii orale, formată din
mică amploare, menajând pe cât posibil şanţul ţesut granulativ, ca răspuns la un factor iritativ
vestibular. local.
Se recomandă menţinerea periostului Această entitate anatomo-clinică a fost
subiacent. Obligatoriu, după intervenţia denumită în trecut în numeroase moduri,
chirurgicală se va aplica proteza dentară, ale reflectând o serie de concepte eronate privind
cărei margini au fost readaptate pentru a nu patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea orale (în special de pe mucoasa linguală sau
protezei imediat postoperator se impune, pentru jugală) au fost denumite multă vreme
a putea menţine, pe toată perioada cicatrizării botriomicom, considerându-se că factorul
per secundam, forma şi adâncimea şanţului etiologic este botriococul, dar în prezent s-a
vestibular, necesare unei viitoare reprotezări dovedit faptul că aceste leziuni nu au etiologie
corecte. infecţioasă.
Uneori, în funcţie de situaţia clinică în fapt, şi denumirea de granulom piogen
postoperatorie, este necesară căptuşirea vechii este improprie, având în vedere faptul că este o
proteze în hipercorecţie, cu Stents sau alte hiperplazie cu aspect granulomatos, şi nu de un
materiale de amprentă, asigurând astfel un granulom în sine, şi pe de altă parte nu are
rezultat postoperator în concordanţă cu caracter piogen, nefiind în relaţie cu o infecţie
necesitatea unui câmp protetic corespunzător bacteriană.
unei viitoare protezări corecte. Această Totuşi, din motive istorice, pentru a nu se
intervenţie chirurgicală de extirpare a leziunii crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
hiperplazice are un dublu rol: (1) îndepărtarea fost menţinută. Tot din aceste motive, este încă
chirurgicală în totalitate a formaţiunii acceptată denumirea de botriomicom.
hiperplazice şi (2) profilaxia unei eventuale Granulomul piogen este o masă
recidive prin asigurarea unui câmp protetic pseudotumorală pediculată, sau sesilă, de
corespunzător (în special adâncirea fundului de dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva
sac vestibular), care să permită o reprotezare centimetri, de culoare de la roz la roşu intens
ulterioară corespunzătoare. (purpuriu), în funcţie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
în timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate şi
deci cu o culoare roz-roşie. Suprafaţa leziunii
poate fi netedă, globulară, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consistenţă moale, este nedureroasă şi
sângerează la cel mai mic traumatism, datorită
intensei vascularizaţii.
Evoluţia granulomului piogen este la
început rapidă, după care staţionează. Acest
lucru alarmează pacientul, care se va prezenta
la medic în cel mai scurt timp. Există
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o
tumoră malignă în faza de debut. Poate apărea
la ambele sexe şi la orice vârstă.
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecventă formă de
granulom piogen oral (Fig. 10. 15). Apare în
spaţiul interdentar, în special pe versantul
vestibular, fiind în majoritatea cazurilor în
legătură cu un dinte care prezintă o carie
subgingivală sau o lucrare protetică fixă
adaptată deficitar, microiritaţia locală şi
inflamaţia cronică pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, aşa-
numitul „botriomicom”, apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
în momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul corelează apariţia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin muşcare în
timpul mişcărilor funcţionale (Fig. 10. 16).
Statistic s-a constatat că granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - aşa-
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcină). Incidenţa acestuia se accentuează în
trimestrul al treilea de sarcină, cauza probabilă
fiind de natură hormonală, prin creşterea
nivelului estrogenilor şi progesteronului, la care
se adaugă şi alţi factori care ţin de deficienţe
nutriţionale, în asociere cu o igienă orală
necorespunzătoare. După naştere, granulomul
piogen involuează, putând chiar dispărea în
totalitate.
Diagnostic diferenţial Extracţia dintelui/dinţilor adiacenţi
leziunii nu este obligatorie decât atunci când,
Diagnosticul diferenţial al granulomului după chiuretajul osos, apare o mobilitate a
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu: acestuia/acestora, sau dacă prezenţa lor
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros) împiedică extirparea completă a formaţiunii.
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, Plaga postoperatorie se vindecă per
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui secundam, fiind protejată cu meşă iodoformată
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte sau ciment parodontal. Este necesară totodată
numai histopatologic; îndepărtarea factorului iritativ local (detartraj,
• granulomul periferic cu celule gigante tratamentul cariei dentare subgingivale,
(epulis cu celule gigante) - culoare mai extracţia restului radicular irecuperabil,
albăstruie; diagnosticul de certitudine se refacerea lucrării protetice fixe adaptate
stabileşte numai histopatologic; necorespunzător).
• tumori maligne ale mucoasei crestei Tratamentul „botriomicomului” (granulo­
alveolare. mul piogen cu alte localizări orale) constă în extir­
parea chirurgicală împreună cu ţesut adiacent
Diagnosticul diferenţial al granulomului clinic normal.
piogen cu alte localizări orale („botriomicom”) Este de asemenea necesară identificarea şi
se face cu: îndepărtarea factorului iritativ local. Plaga se
• papilomul mucoasei orale - nu sângerează închide de obicei prin sutură primară, dar se
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de poate aştepta şi epitelizarea secundară.
diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine Recidivele sunt rare şi apar de obicei în
fiind histopatologic; contextul în care extirparea a fost incompletă şi
• fibromul mucoasei orale - consistenţă mai nu s-a îndepărtat factorul iritativ local.
fermă, culoare roz deschis; Granulomul gravidei are un risc mai mare de
• forme de debut ale tumorilor maligne ale recidivă pe perioada sarcinii.
mucoasei orale.

Anatomie patologică
Fibromul osifiant periferic
Se evidenţiază o proliferare marcată a Patogenie şi aspecte clinice
structurilor vasculare, asemănătoare cu cea din
ţesutul de granulaţie, cu prezenţa a numeroase Fibromul osifiant periferic (epulisul
vase de neoformaţie care se organizează sub fibros) este o în fapt o hiperplazie reactivă a
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafaţa ţesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
leziunii este ulcerativă, cu prezenţa unei un fibrom propriu-zis. Având în vedere faptul că
membrane fibrino-purulente. Este prezent un îşi are originea în structurile parodontale, este
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile posibilă prezenţa unor osificări intralezionale
mai vechi prezintă zone extinse de fibroză, care care derivă din structurile dure parodontale
pot ajunge chiar să înlocuiască în totalitate (cement, lamina dura).
celelalte structuri ale leziunii. Se pare că o mare Se localizează la nivelul crestei alveolare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt dentate, fiind întotdeauna în legătură cu
granuloame piogenice care s-au fibrozat în timp. prezenţa unui dinte cauzal. Rezultă deci că
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
Tratament nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacienţii tineri, la sexul feminin,
Tratamentul granulomului piogen localizarea cea mai frecventă fiind în regiunea
gingival (epulis granulomatos) constă în frontală.
extirparea chirurgicală cu margini de siguranţă Se prezintă clinic sub forma unei mase
de aproximativ 2 mm, cu îndepărtarea pseudotumorale gingivale, localizată la nivelul
periostului subiacent, până la nivelul osului papilei interdentare, sesilă, mai rar pediculată,
alveolar. Dacă se constată că osul este moale, care îşi are originea la nivelul ligamentului
demineralizat, se practică chiuretajul osos până parodontal. Are dimensiuni mici, de până la 2
în ţesut sănătos. cm, culoare roz sau roşie, putând fi uneori
 Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea completă a formaţiunii tumorale
împreună cu structurile parodontale din care
derivă. Astfel, de cele mai multe ori, pe lângă
extirparea leziunii la distanţă de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesară şi
extracţia dintelui cauzal.
Există şi situaţii clinice când dintele poate
fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul
spaţiului parodontal s-a efectuat corect şi dintele
Figura 10, 17. Fibrom osifiant periferic nu şi-a pierdut stabilitatea.
(epulis fibros), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Rata de recidivă este semnificativă, de 15­
20%, fiind în primul rând legată de îndepărtarea
ulcerată, iar la palpare are o consistenţă fermă incompletă a structurilor parodontale din care
(Fig. 10. 17). Evoluţia este relativ lentă, de cele derivă epulisul fibros.
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenţia distrucţia
marginii alveolare sau a septului interdentar de Granulomul periferic cu celule
la nivelul dintelui implicat şi uneori mici focare gigante
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Patogenie şi aspecte clinice
Diagnostic diferenţial Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este o leziune
Diagnosticul diferenţial al fibromului hiperplazică cu aspect pseudotumoral, localizată
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost
• granulomul piogen gingival (epulis sau din structurile ligamentului parodontal. Are
granulomatos) - consistenţă mai redusă, de asemenea etiologie iritativă. Aspectul
culoare roşie, sângerează la mici traumatisme; histopatologic sugerează faptul că este expresia
diagnosticul de certitudine se stabileşte numai clinică la nivelul părţilor moi a granulomului
histopatologic; central cu celule gigante, cu localizare
• granulomul periferic cu celule intraosoasă. Trebuie avut în vedere că, în cazul
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se nu este asociată cu hiperparatiroidismul.
stabileşte numai histopatologic; Apare la orice vârstă, ceva mai frecvent la
• tumori maligne ale mucoasei persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
crestei alveolare în perioada de debut. prevalent la sexul feminin. Se localizează
exclusiv la nivelul crestei alveolare, în legătură
Anatomie patologică cu un dinte cauzal care prezintă un factor iritativ
gingivo-parodontal (o carie subgingivală sau o
Leziunea conţine un ţesut reactiv cu o lucrare protetică fixă adaptată deficitar), sau pe
cantitate mare de ţesut fibros cu celularitate creasta alveolară edentată. La pacienţii edentaţi,
crescută, precum şi zone de ţesut fibrovascular leziunea localizată pe creasta alveolară are
cu componentă inflamatorie. Uneori sunt formă ovoidală sau fuziformă, cu aspect
prezente focare microscopice de osificare, sau asemănător unei tumori vasculare (Fig. 10. 18a).
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de Se prezintă ca o leziune nodulară cu
trabecule osoase de către osteoblaşti activi. Pot dimensiuni de aproximativ 2 cm, putând ajunge
fi prezente rare celule gigante multinucleate. în situaţii rare până la 5-7 cm. Are culoare roşie-
Leziunea nu este încapsulată. violacee, consistenţă ferm-elastică şi este sesilă,
mai rar pediculată. Examenul radiologic
evidenţiază o liză osoasă caracteristică, care
afectează limbusul alveolar subiacent şi uneori
suprafaţa radiculară a dintelui cauzal, sau, în
 Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenţă mai redusă,
culoare roz-roşie, sângerează ta mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare în faza de debut.

Anatomie patologică
Se constată o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenţei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determină prezenţa unor depozite de
hemosiderină la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au arătat că celulele gigante
multinucleate sunt într-adevăr osteoclaste, fapt
care explică şi liza osoasă subiacentă.

Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea în totalitate a formaţiunii cu margini
libere plasate în ţesut sănătos (aproximativ 2 mm),
împreună cu periostul subiacent, până la nivelul
osului alveolar. Este necesară îndepărtarea prin
chiuretaj a ţesutului parodontal din care derivă
leziunea, precum şi a osului alveolar modificat,
îndepărtarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dinţilor implicaţi se
va face în funcţie de gradul de implantare osoasă a
acestuia/acestora, după chiuretajul complet al
spaţiului parodontal din care derivă formaţiunea,
precum şi a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos până în ţesut sănătos este obligatoriu şi în
cazul zonelor edentate, creasta alveolară localizările la nivelul crestei alveolare edentate.
subiacentă, care prezintă o eroziune superficială Vindecarea plăgii se face prin epitelizare secundară,
cu aspect de „os ciupit”. Se pot crea confuzii cu fiind protejată cu meşă iodoformată sau ciment
aspectul radiologic al osului procesului alveolar parodontal, sau respectiv şină linguală sau placă
în formele de debut ale tumorilor maligne ale palatinală de protecţie (pentru leziunile de la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10. 18b). crestei alveolare edentate).
în rare situaţii poate fi expresia clinică a Rata de recidivă este de aproximativ 10%,
exteriorizării la nivelul părţilor moi a granulomului fiind în principal legată de neîndepărtarea
central cu celule gigante (Fig. 10. 19). structurilor dure subiacente afectate.
Observaţie în cazul formaţiunilor de dimensiuni mari,
pot apărea tulburări respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutriţie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgicală precoce.
fibros) şi granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formează o triadă de
epulide cu caractere clinice relativ similare, Diagnostic diferenţial
existând totuşi câteva elemente clinice
orientative care le diferenţiază (Tab. 10. 1). Având în vedere prezenţa la naştere a
Trebuie avut în vedere şi faptul că uneori leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezintă elemente histopatologice diferenţial se poate face cu chistul gingival al
intricate, împrumutând caractere de la una la nou-născutului (leziuni multiple de mici
cealaltă. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
aceleaşi principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologică
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezenţa unor celule rotunde, mari, cu
citoplasmă eozinofilă, granulară. în cazul în care
Patogenie şi aspecte clinice formaţiunea evoluează de mai mult timp, aceste
celule devin alungite şi separate de ţesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rară care
apare la nou-născut, având o histogeneză
incertă. Afectează cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). Deşi ţesutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat în apariţia sa nu poate fi neglijat. Se
localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară
maxilară, paramedian.
Se manifestă clinic ca o formaţiune cu
aspect pseudotumoral care este prezentă la
naştere pe creasta alveolară, sau în mod
excepţional îşi poate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezintă ca o masă
polipoidă de culoare roz-roşie, ovoidală sau
multilobulată, cu suprafaţă netedă, având de
cele mai multe ori dimensiuni de la câţiva
milimetri până la aproximativ 2 cm, dar putând
fi şi mai mare (Fig. 10. 20).

Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creastă alveolară dentată Creastă alveolară Creastă alveolară dentată sau
sau edentată dentată edentată
Alte localizări pe mucoasa
orală (botriomicom)
Culoare Roşu intens Roşu-roz Roşu-violaceu
Sângerează spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Consistenţă Moale Fermă Ferm-elastică
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidivă
Tratament a ramului mandibular şi a infiltrat m. maseter; în
Tratamentul este chirurgical şi constă în unele situaţii este prezent trismusul;
extirparea leziunii, care nu are niciodată caracter diagnosticul de certitudine se va stabili numai
recidivant, chiar după extirpări incomplete. după investigaţiile imagistice, care evidenţiază
Se pare că, fără tratament, epulisul leziunile osoase la nivelul ramului mandibular;
congenital are tendinţă de remisie lentă, putând • abcesul maseterin - sunt prezente semnele
dispărea în totalitate după mai multe luni. Având clinice caracteristice de supuraţie, la care se
în vedere tulburările funcţionale pe care le induce adaugă, pentru această localizare, un trismus
sugarului, nu se justifică atitudinea expectativă. marcat.

Hipertrofia maseterină benignă Anatomie patologică

Patogenie şi aspecte clinice Având în vedere caracterul strict de

hipertrofie musculară, nu sunt prezente modificări
Constă în mărirea de volum unilaterală, histopatologice ale ţesutului muscular excizat.
mai rar bilaterală, a m. maseter, pe seama unui
fenomen de hipertrofie musculară, datorată unei Tratament
hiperfuncţii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau masticaţie unilaterală. Tratamentul constă iniţial într-o etapă de
Apare mai frecvent la sexul masculin. decondiţionare a obiceiului vicios care a produs
Se manifestă clinic sub forma unei hipertrofia maseterină (echilibrare ocluzală,
tumefacţii a regiunii parotideo-maseterine, gutiere ocluzale etc. ), urmată, la cererea
unilateral. Uneori se asociază cu o îngroşare a pacientului, de o etapă chirurgicală cu caracter
unghiului mandibulei la locul de inserţie a m. de corecţie fizionomică. Intervenţia chirurgicală
maseter, care poate fi evidenţiată palpator sau la constă în rezecţia modelantă a m. maseter, cu
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate abord pe cale orală.
stabili prin palparea muşchiului atunci când
pacientul strânge dinţii în ocluzie (Fig. 10. 21).
Miozită osifiantă traumatică
Diagnostic diferenţial Patogenie şi aspecte clinice
Diagnosticul diferenţial al hipertrofiei Mecanismul de apariţie a miozitei
maseterine benigne se face cu: osificante este legat de „implantarea”
• tumori parotidiene - examenul clinic şi traumatică de periost activ în masa musculară.
imagistic stabileşte cu certitudine diagnosticul Celulele stern mezenchimale din periost se
de tumoră parotidiană; diferenţiază şi formează structuri osoase sau o
• tumori ale ramului mandibular- adesea se matrice condroidă calcificată14.
pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci Apare de cele mai multe ori la adolescenţi
când tumora osoasă a depăşit corticală externă sau adulţi tineri, care relatează un traumatism

Figura 10. 21. Hipertrofie maseterină a. aspect preoperator; b. aspect postoperator,

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
acut în antecedente, cu plagă zdrobită la acel Tumori benigne epiteliale
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi implicaţi şi alţi muşchi. Principalul motiv Papilomul
de prezentare la medic al pacienţilor cu miozită
osificantă traumatică maseterină îl constituie
trismusul persistent, ca semn al constricţiei de Patogenie şi aspecte clinice
mandibulă consecutive. Examenul clinic nu relevă
nicio modificare semnificativă, doar eventual Papilomul este o proliferare tumorală
prezenţa unei cicatrici posttraumatice a regiunii. benignă a stratului spinos al epiteliului, având
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei drept cauză probabilă infecţia cu virusul
care relevă traumatismul cu plagă zdrobită în papiloma uman (HPV). Studiile arată că dintre
antecedente şi a examenului CT care va scoate în cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puţin 24
evidenţă radioopacităţi în masa musculară, sunt implicate în apariţia papiloamelor cu
uneori în legătură cu corticală osoasă. în unele localizare oro-maxilo-facială, iar tipurile virale 2,
situaţii, focarele de osificare fac corp comun cu 6 şi ll sunt în mod relativ constant identificate
articulaţia, inducând o adevărată anchiloză în cele cu localizare orală. Se pare că HPV este
temporo-mandibulară, care ridică dificultăţi de prezent în cavitatea orală la majoritatea
tratament. persoanelor, fără însă a induce vreo manifestare
clinică. Modul de transmitere a virusului nu este
Diagnostic diferenţial cunoscut. Incidenţa papiloamelor este relativ
mare la nivelul populaţiei generale, afectând una
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale din 2 50 de persoane, fără prevalenţa în funcţie
ramului mandibular; de sex, grupa de vârstă cea mai afectată fiind
• hemangiom cu multipli fleboliţi; între 30 şi 50 de ani. Poate apărea însă la orice
• fibroză musculară cicatriceală post­ vârstă, inclusiv la copii15.
traumatică care induce constricţia de Papilomul se manifestă clinic ca o
mandibulă. formaţiune tumorală cu creştere exofitică,
verucoasă sau conopidiformă, având prelungiri
Anatomie patologică digitiforme. Este pediculat, uneori sesil şi are
dimensiuni mici, de maximum 0, 5-1 cm,
Miozită osificantă traumatică este o ajungând excepţional la dimensiuni mai mari de
leziune reactivă care se produce la nivelul unui 1 cm. Are consistenţă moale sau fermă, în
muşchi striat. Se evidenţiază fibroblaşti cu funcţie de prezenţa sau absenţa ţesutului fibros.
aspect pleomorf şi cu multiple mitoze, precum şi Suprafaţa formaţiunii tumorale este neregulată,
vascularizaţie abundentă. Zona este înconjurată fiind de culoare albă, roşiatică sau având
de trabecule de osteoid şi de osteoblaşti activi. aspectul mucoasei normale, în funcţie de gradul
Sunt prezente şi zone de proliferare condroidă de keratinizare (Fig. 10. 22).
sau mixoidă, putându-se evidenţia şi aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul că leziunea
este limitată infirmă acest diagnostic.

Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, în contextul în care
se asociază cu mecanoterapie, putându-se astfel
restabili, chiar dacă nu în totalitate, mişcările
mandibulei. în cazul în care este prezentă
anchiloza temporo-mandibulară, este necesară
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpoziţie, sau chiar protezarea Figura 10. 22. Papilom lingual,
articulaţiei temporo-mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Localizările papiloamelor sunt tipice, cu Leziunea prezintă proiecţii papilare
predilecţie la nivelul mucoasei linguale, jugale, exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
la nivelul roşului de buză, dar pot avea şi alte Epiteliul prezintă ortokeratoză, parakeratoză
localizări, la nivelul mucoasei palatului dur, sau/şi acantoliză. Mitozele sunt frecvente, dar
vălului palatin şi chiar a luetei. limitate la stratul bazai, aspectul putând fi
O entitate aparte o constituie papilomul adesea confundat cu displazia de gradul I. Se
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei evidenţiază koilocite (celule epiteliale cu nudei
cavităţii nazale sau sinusurilor paranazale (în picnotici înconjuraţi de un halou clar), care sunt
special sinusul maxilar) şi care este practic prezente frecvent în infecţiile virale, dar prezenţa
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe acestora nu este suficient de specifică pentru
ori întâmplător la un examen endoscopic confirmarea etiologiei virale. Este prezent şi un
sinuzal. infiltrat inflamator cronic perilezional.
Prezintă trei variante histopatologice: Papilomul sino-nazal prezintă trei
papilomul scuamos, papilomul inversat şi variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul cu celule cilindrice. Pe lângă papilomul inversat şi papilomul cu celule
dificultăţile de diagnostic diferenţial pe care le cilindrice, fiecare prezentând aspecte
ridică, o altă problemă este faptul că papilomul histopatologice specifice.
inversat are un risc de malignizare del 5%.
De asemenea, papilomul poate apărea la Tratament
nivelul tegumentelor cervico-faciale, în aceste
situaţii având un aspect clinic asemănător Papilomul oral necesită un tratamentul
verucii vulgare. chirurgical care constă în extirparea în totalitate
în unele situaţii apar numeroase leziuni a formaţiunii împreună cu baza de implantare.
papilare, aşa-numita papilomatoză, cu Recidivele după extirparea completă sunt rare.
localizare tegumentară, orală (papilomatoza Riscul de malignizare al papilomului în
orală floridă) sau laringiană. sine este scăzut, dar totuşi există o controversă
în ceea ce priveşte implicarea sa în
Diagnostic diferenţial transformarea malignă a mucoasei, având în
vedere faptul că infecţia HPV constituie un factor
Papilomul oral trebuie diferenţiat de: de risc local, în interrelaţie cu alţi factori locali
• granulomul piogen („botriomicomul”) - sau generali.
sângerează spontan sau la mici traumatisme; Papilomul sino-nazal necesită de
este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
certitudine fiind histopatologic; Uneori, prin evoluţie, acesta desfiinţează
• fibromul mucoasei orale - suprafaţă peretele sino-nazal, localizându-se şi la nivelul
netedă, mucoasă acoperitoare normală; sinusului maxilar, în aceste cazuri intervenţia
• forme de debut ale tumorilor maligne de chirurgicală presupunând cura radicală a
tip carcinom verucos; sinusului maxilar pe cale rinologică.
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Tumori benigne cu origine la
Papilomul sino-nazal trebuie diferenţiat de: nivelul glandelor salivare mici
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
Patogenie şi aspecte clinice comune
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructură). Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvoltă prin proliferarea
Anatomie patologică tumorală a structurilor epiteliale ale acestora, şi
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
Papilomul este o proliferare benignă a excreţie. Dacă pentru glandele parotide, 80%
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care dintre tumori au caracter benign, în cazul
se regăseşte în literatura de specialitate şi sub glandelor salivare mici, tumorile maligne
denumirea de papilom scuamos - am evitat predomină.
acest termen pentru a nu crea confuzii cu Forme tumorale benigne care afectează
carcinomul spinocelular. glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
adenomul canalicular, adenomul cu celule Evoluţia este lentă, de creştere progresivă
bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul în volum, putând ajunge la dimensiuni
ductal, sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre semnificative, sau putând staţiona în evoluţie.
aceste forme tumorale are localizare predilectă, Trebuie avut în vedere riscul de transformare
incidenţă şi caractere anatomopatologice malignă, care este semnificativ crescut după o
specifice, fiind practic imposibil de diferenţiat perioadă lungă de evoluţie.
pe criterii clinice. Aspectul clinic al acestor
tumori benigne este comun, iar atitudinea Diagnostic diferenţial
terapeutică este convergentă pentru toate aceste
forme. Diagnosticul diferenţial al tumorilor
Adenomul pleomorf este cea mai benigne ale glandelor salivare mici se face:
frecventă tumoră benignă a glandelor salivare • între diferitele forme histopatologice -
mici şi practic constituie un „prototip” clinic numai pe baza examenului histopatologic;
pentru toate formele tumorale benigne ale • cu tumorile maligne ale glandelor
acestora. Se localizează de cele mai multe ori la salivare m/c/ — în special carcinomul adenoid
nivelul palatului dur la limita cu palatul moale şi chistic, pentru localizările în palat; evoluţia
paramedian. Se prezintă clinic ca o masă este mai rapidă, mucoasa supraiacentă se
tumorală submucoasă, cu creştere lentă, ulcerează, apar durerea şi liza osoasă;
progresivă, putând ajunge să depăşească linia • cu abcesul palatinal - evoluţie de câteva
mediană. Mucoasa acoperitoare este zile, durere marcată, consistenţă fluctuenţă,
nemodificată clinic, iar la palpare tumora are semne de inflamaţie;
consistenţă fermă şi este nedureroasă. • cu tumori benigne mezenchimale
Substratul osos nu este niciodată invadat, dar (fibrom, lipom etc. ) - pentru celelalte
poate prezenta amprenta tumorală rezultată prin localizări;
presiunea exercitată prin creştere (Fig. 10. 23). • cu forme de debut nodular ale tumorilor
Altă localizare a adenomului pleomorf maligne - pentru celelalte localizări.
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
localizarea predilectă pentru adenomul cu celule Tratament
bazale şi adenomul canalicular). Se manifestă
ca o formaţiune nodulară nedureroasă, în Tratamentul este numai chirurgical şi constă
grosimea buzei, fără ca mucoasa supraiacentă în extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale.
să fie modificată, având creştere lentă. Indiferent de localizările de la nivelul mucoasei
Alte localizări ale tumorilor benigne ale labiale, limbă, planşeu bucal, obraz, palat, văl
glandelor salivare mici sunt la nivelul palatin, se recomandă ca, odată cu tumora
parenchimului lingual sau în grosimea obrazului extirpată, să se excizeze şi o porţiune din mucoasa
(localizarea predilectă a sialadenomului acoperitoare în locul în care aceasta este aderentă,
papilifer). Caracterele clinice sunt similare, de precum şi glandele salivare mici adiacente
masă nodulară nedureroasă. formaţiunii tumorale. Extirpate incomplet,
formaţiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o rată crescută de recidivă.

Leziuni pigmentare ale

mucoasei şi tegumentului

Leziunile legate de prezenţa anormală a

pigmentului apar cel mai adesea pe tegumente
şi relativ rar pe mucoasa orală. Dintre acestea,
leziunile melanocitice reprezintă entităţile cele
mai frecvente şi mai reprezentative în cadrul
Figura 10. 23. Adenom pleomorf cu origine la acestei patologii. Apariţia acestor leziuni la
nivelul glandelor salivare ale fibromucoasei nivelul tegumentului se datorează migrării
palatului dur. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) melanocitelor la joncţiunea epiderm-derm, sau
uneori în grosimea dermului. La nivelul leziunilor Tumori ale anexelor pielii
mucoasei orale, melanocitele se localizează la
limita între membrana bazală şi, ceva mai rar, în Anexele pielii sunt foliculii piloşi, glandele
submucoasă. Mecanismele de apariţie a sudoripare, glandele sebacee, precum şi unele
leziunilor pigmentare melanocitice sunt legate glande apocrine specializate (de exemplu
fie de hiperproducţia şi dispersia de melanină în glandele ceruminoase localizate la nivelul
ţesuturi, fie (cel mai adesea) de hiperplazia sau urechii externe, dar care pot fi prezente şi la
transformarea tumorală a melanocitelor. Pe baza nivelul tegumentelor feţei şi scalpului). Toate
acestor modificări tisulare, se descriu entităţi aceste structuri pot dezvolta transformări
clinice diverse, dintre care vor fi prezentate cele tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
cu relevanţă clinică în teritoriul oro-maxilo-facial. manifestă clinic sub forma unor formaţiuni
Macula melanică orală (melanoza focală). tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
Este o leziune pigmentară a mucoasei orale, dimensiuni relativ mici (1-4 cm), cu aspect
produsă prin hiperproducţia locală de melanină nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
şi creşterea concomitentă a numărului de doar pe baza examenului histopatologic.
melanocite, neavând o etiologie certă. Apare la Necesită tratament chirurgical care constă în
adulţi, cel mai frecvent pe mucoasa labială extirparea formaţiunii şi închiderea defectului,
inferioară, dar şi pe mucoasa jugală, gingivală fie prin sutură primară, fie uneori folosind mici
sau a palatului dur. Se prezintă ca o maculă lambouri de vecinătate. Riscul de malignizare al
rotundă sau ovală, de cele mai multe ori solitară, acestor tumori este neglijabil.
de culoare maronie sau negricioasă cu distribuţie
uniformă, rareori depăşind 7-10 mm. Nu are
potenţial de malignizare, însă, având în vedere
Tumori benigne
dificultăţile de diagnostic diferenţial cu o formă mezenchimale
de debut a melanomului, se preferă de multe ori
extirparea chirurgicală cu margini libere. Fibromul
Nevul melanocitic dobândit (mola, nevul Patogenie şi aspecte clinice
nevocelular). Este o proliferare localizată, benignă,
a celulelor derivate din creasta neurală, aşa Fibromul reprezintă cea mai frecventă
numitele celule nevice. Sunt prezente în număr formaţiune tumorală benignă întâlnită la nivelul
relativ mare pe tegumentul oricărei persoane (mai mucoasei cavităţii orale. Literatura de
frecvente la sexul feminin), putând apărea în mod specialitate menţionează faptul că fibromul nu
excepţional şi pe mucoasa orală. Se manifestă ar fi o tumoră benignă propriu-zisă, datorită
iniţial sub forma unei macule bine demarcate, de potenţialului său limitat de creştere (în evoluţie
culoare maronie sau negricioasă, dar evoluează îşi stopează creşterea la un moment dat, rareori
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate, depăşind 2 cm în diametru), fiind considerat mai
sesile, în timp ce gradul de pigmentare diminuă degrabă o hiperplazie reactivă a ţesutului
progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoasă şi conjunctiv fibros sau un hamartom, în strânsă
poate prezenta central foliculi piloşi. La vârste legătură cu un factor iritativ sau un
înaintate involuează de cele mai multe ori. Dacă microtraumatism cronic local16. Provine din
sunt traumatizate cronic, dezvoltă o zonă ţesutul conjunctiv şi se poate localiza superficial
ulcerativă care se vindecă la îndepărtarea sau profund, atât la nivelul mucoasei orale, cât
factorului traumatic. Prin traumatizări repetate şi la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
prezintă un risc de transformare în melanom, care Localizarea este variată la nivelul cavităţii
totuşi este extrem de scăzut (1 la 1 milion). în orale, fibromul putând fi situat pe mucoasa
contextul în care nu este supus traumatismelor, linguală, jugală, cât şi la nivelul buzelor,
nu necesită nici un tratament. gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, şi
Se descriu mai multe variante ale nevului chiar la nivelul planşeului bucal. în localizările
melanocitic (nevul melanocitic congenital, linguale, apare cu predilecţie pe faţa ventrală,
nevul Spitz, nevul albăstrui, nevul lui Ota marginile laterale şi vârful limbii. Apare la ambele
etc.). Dintre toate aceste entităţi, nevul sexe (mai frecvent la sexul feminin) şi la orice
melanocitic congenital are un potenţial de vârstă, manifestându-se clinic sub forma unor
malignizare semnificativ (5-10%), putând evolua leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0, 5
spre melanom. cm până la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
aspect clinic de masă tumorală de dimensiuni parte în formele tumorale compuse, în care
nari, ce ocupă spaţiile edentate, în localizările de examenul histopatologic precizează diagnosticul
la nivelul gingivomucoasei alveolare. Formaţiunea de certitudine, şi pe de altă parte în cazul
nodulară este reliefată, are suprafaţă netedă, leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
liucoasa acoperitoare este de aspect normal, baza cavităţii orale:
de implantare fiind sesilă sau pediculată (Fig. • granulomul piogen (botriomicomul) -
10. 24). Suprafaţa leziunii poate prezenta uneori sângerează spontan sau la traumatisme minore;
ulceraţii superficiale şi semne de inflamaţie, mai • papilomul mucoasei orale - suprafaţă
ales în localizările de la nivelul mucoasei jugale, neregulată, mucoasă acoperitoare modificată,
unde, atunci când se situează pe linia de proiecţie de culoare roşie.
a planului de ocluzie, poate fi supusă
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros Anatomie patologică
'la palpare, consistenţa putând fi variabilă (moale,
fermă sau dură), în corelaţie cu aspectul Fibromul este o masă nodulară,
histopatologic al leziunii, în funcţie de conţinutul constituită predominant din ţesut conjunctiv,
în fibre conjunctive, vase sanguine şi limfatice. format din numeroase fibre de colagen, ce
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent delimitează o reţea în spaţiile căreia se găsesc
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau fibroblaşti şi capilare. Este acoperit de un
frontale, prezentându-se sub formă de noduli cu epiteliu pavimentos stratificat, care poate
consistenţă fermă, mobili, proeminenţi prezenta fenomene de hiperkeratoză, mai ales
subtegumentar. ţesuturile acoperitoare sunt în localizările orale, supuse iritaţiilor cronice, în
nemodificate. Cele situate în profunzimea părţilor aceste situaţii aspectul macroscopic al
moi sunt înconjurate de o capsulă conjunctivă, fibromului putând crea dificultăţi de diagnostic
care permite enucleerea facilă a formaţiunii. Cel datorită culorii albicioase pe care o capătă.
mai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare, în localizările de la nivelul gingivomucoasei
nefiind însă excluse situaţiile clinice cu localizări alveolare, pot apărea focare de calcifiere, în
multiple - aşa-numitele fibromatoze (de contextul unor entităţi histopatologice derivate,
exemplu în cadrul sindromului Gardner). cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Diagnostic diferenţial Se poate asocia cu alt tip de tumoră
benignă a ţesutului conjunctiv, rezultând astfel
Caracterele clinice ale fibromului îl forme histopatologice compuse, cum ar fi:
deosebesc cu uşurinţă de celelalte forme fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
tumorale benigne prezente în cavitatea orală, osteofibrom etc.
precum şi de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificultăţi de Tratament
diagnostic diferenţial al fibromului apar pe de o
Tratamentul este exclusiv chirurgical şi
constă în extirparea în totalitate a formaţiunii
tumorale, fapt ce împiedică apariţia recidivelor,
în localizările mucozale, fibromul se extirpă
împreună cu baza de implantare (sesilă sau
pediculată), printr-o incizie eliptică plasată în
ţesut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formaţiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervico-faciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirparea
acestora făcându-se fără dificultate, datorită
„capsulei” conjunctive care le delimitează.

Figura 10. 24. Fibrom al mucoasei

jugale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Anatomie patologică

Lipomul se prezintă ca o masă

circumscrisă de adipocite mature, prezentând
trabecule fibrovasculare, o vascularizaţie
abundentă şi care este uneori încapsulată.
Asocierea cu componenta fibroasă este
frecventă, în aceste situaţii stabilindu-se
diagnosticul de fibrolipom.
Se descriu şi alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul, lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai
Figura 10. 28. Lipom al feţei ventrale a adesea corespunzător sindromului Madelung).
limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratament
Sindromul Madelung (lipomatoza cervico-
facială) este o varietate non-tumorală rară, care se Tratamentul lipoamelor solitare constă
datorează continuării proliferării lipoblastelor de în extirpare chirurgicală. De cele mai multe
la nivelul siturilor cu grăsime fetală. lipomul nu este încapsulat, fapt pentru care
Constă în dezvoltarea unor mase apare ca o masă grăsoasă care herniază prin
lipomatoase difuze, importante, ce se localizează plagă, iar delimitarea de ţesuturile adiacente
la nivelul toracelui, feselor, dar şi în regiunea este relativ dificilă. în contextul în care lipomul
cervico-facială. este bine delimitat, încapsulat (fibrolipom), se
în această din urmă situaţie, masa practică enucleerea formaţiunii (Fig. 10. 30).
lipomatoasă interesează regiunea parotidiană,
submandibulară, laterocervicală, şi occipitală, Tratamentul chirurgical al lipomatozei
având caracter de bilateralitate (Fig. 10. 29). cervico-faciale din sindromul Madelung este
dificil, datorită caracterului difuz al acesteia, cu
Diagnostic diferenţial intricarea în ţesuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care îngreunează
Lipoamele solitare cervico-faciale extirparea. îndepărtarea parţială duce la
trebuie diferenţiate, în funcţie de localizare şi recidive, prelungirile digitiforme grăsoase din
dimensiuni, de toate entităţile chistice sau ţesutul adiacent formând noi lobi lipomatoşi.
tumorale benigne ale regiunii şi de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferenţiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.

Figura 10. 29. Sindrom Madelung: aspect pre- şi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 10. 30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Schwannomul Anatomie patologică

Sunt tumori încapsulate formate din
Patogenie şi aspecte clinice celule fuziforme Schwann, care au cel mai
frecvent o dispoziţie arhitecturală denumită
Schwannomul (neurilemomul) este o Antoni A, bine organizată, cu nucleii în
tumoră benignă cu origine la nivelul celulelor palisadă. Straturile de celule cu nuclei în
Schwann şi fiind formată exclusiv din aceste palisadă alternând cu zone acelulare eozinofile
celule. Apare mai frecvent la categoria de vârstă constituie structuri tipice numită corpusculii
de 30-50 de ani. Se localizează în teritoriul oro- Verocay. Dispoziţia arhitecturală tip Antoni B
maxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale este mai puţin organizată, cu prezenţa de celule
membrelor. La nivelul cavităţii orale, apare cel fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei
mai frecvent la nivelul limbii sau uneori în strome laxe, cu mici vacuole. Este prezentă o
planşeul bucal, putând debuta în rare cazuri componentă vasculară bine reprezentată.
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociază în mod tipic cu traiectul unui nerv, pe Tratament
care, de altfel, odată cu creşterea tumorală, îl
împinge. Se prezintă clinic sub forma unei mase Tratamentul este chirurgical şi constă în
nodulare asimptomatice sau alteori discret extirparea formaţiunii, favorizată de prezenţa
dureroase, mobile pe planurile adiacente şi cu capsulei peritumorale care o delimitează de
mucoasa acoperitoare destinsă, dar ţesuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de
nemodificată, uneori observându-se prin rare. Nu se transformă malign.
transparenţă Vascularizaţia mucoasei. Pentru
localizările endoosoase, manifestarea clinică
este de parestezie sau anestezie în teritoriul Tumora cu celule granulare
nervului din care provine, urmată în evoluţie de
deformarea corticalelor osoase. Patogenie şi aspecte clinice
în evoluţie îşi stopează la un moment dat
creşterea, dar în timp pot suferi transformări Tumora cu celule granulare este o formă
chistice sau calcificări la nivel microscopic. tumorală benignă cu localizare predilectă în
cavitatea orală. Iniţial a fost considerată de origine
Diagnostic diferenţial musculară, dar s-a demonstrat că este o formă
derivată din celulele Schwann, fapt pentru care se
Diagnosticul diferenţial se face cu numeşte şi schwannom cu celule granulare.
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne Apare la adulţi sau la vârsta a treia, mai
cu aspect nodular submucos şi cu formele frecvent la sexul feminin. Se localizează cel mai
de debut nodular ale tumorilor maligne ale frecvent pe faţa dorsală a limbii, în parenchimul
glandelor salivare mici. lingual, sau uneori pe mucoasa jugală. Se
prezintă sub forma unui nodul submucos de
dimensiuni de până la 2 cm, asimptomatic. clinic normal. Rata de recidivă este relativ
Mucoasa acoperitoare este intactă, dar lasă să crescută. Sunt descrise cazuri de involuţie
se vadă prin transparenţă culoarea roz sau mai completă spontană.
rar gălbuie a leziunii.

Diagnostic diferenţial
Neurofibromul solitar
Având în vedere caracterele clinice, Patogenie şi aspecte clinice
diagnosticul diferenţial se poate face cu toate
formaţiunile tumorale benigne cu aspect nodular Neurofibromul este cea mai frecventă
de la nivelul cavităţii orale, precum şi cu formele tumoră a nervilor periferici. îşi are originea în
de debut nodulare ale tumorilor maligne. structuri variate, incluzând celule Schwann şi
fibroblaşti din perinerv. Spre deosebire de
Anatomie patologică schwannom, care este situat perinervos şi este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
Tumora cu celule granulare este slab porţiunii centrale a unui filet nervos,
delimitată şi are chiar un aspect infiltrativ, formaţiunea tumorală înglobând nervul şi
putând infiltra mucoasa supraiacentă, fapt care infiltrând difuz ţesuturile perilezionale.
poate duce la confuzii de diagnostic cu o tumoră Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
malignă. Este formată din celule mari, poligonale avea localizări multiple, în cadrul
sau rotunde, cu nudei mici, centrali, citoplasmă neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
eozinofilă şi granule fine. Adeseori se situează la adulţii tineri şi se manifestă sub forma unei
în imediata apropiere a unui filet nervos. formaţiuni nodulare nedureroase, de
Celulele granulare sunt pozitive la coloraţia PAS consistenţă moale, slab delimitate, adeseori
şi pentru proteina S-100 (specifică pentru infiltrând structurile adiacente. La palpare se
structuri nervoase). percepe uneori suprafaţa lobulată (Fig. 10. 31).
Are creştere lentă şi poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza atât la nivelul
Tratament
tegumentelor cervico-faciale, cât şi în cavitatea
Tratamentul este chirurgical şi constă în orală, în special la nivelul limbii sau mucoasei
extirpare completă împreună cu ţesut adiacent jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.

Figura 10. 31. Neurofibrom solitar genian:

a - aspect clinic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
operatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenţial intracraniene sau intraspinale de tip
Având în vedere grupa de vârstă la care scwhannom, astrocitom, meningiom etc., şi cu
apare, localizarea şi consistenţa, neurofibromul leziuni periferice minime sau absente.
trebuie diferenţiat mai ales de lipom, Numărul extrem de mare de
hemangiom, limfangiom şi rabdomiom şi, neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
de asemenea, de formele de debut neurofibromatozei periferice (tip I) să nu aibă
nodular ale tumorilor maligne. practic niciodată intenţie curativă. Totuşi este
necesară extirparea leziunilor de mari
Anatomie patologică dimensiuni, care induc tulburări funcţionale
importante, dar şi pentru a limita, pe cât posibil,
Neurofibromul este alcătuit în principal riscul de transformare malignă. Tratamentul
din celule Schwann, prezentând însă o chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza
componentă fibroblastică. Este o leziune care nu centrală (tip ll) este neurochirurgical.
prezintă capsulă, formată din celule fuziforme
cu dispoziţie tipică „în serpentină”. Stroma este
fibrilară şi eozinofilă, prezentând uneori zone Paragangliomul glomusului
mucoide. Aspectul histopatologic al leziunilor carotic
din neurofibromatoză este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente aţipii Patogenie şi aspecte clinice
celulare, dar atunci când sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malignizare, Paragangliomul este o tumoră benignă a
mai frecvent întâlnit în neurofibromatoză. ţesutului nervos specializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oro-maxilo-
Tratament facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Tratamentul este chirurgical şi constă în Paragangliomul glomusului carotic apare
extirparea formaţiunii împreună cu o porţiune de la nivelul bifurcaţiei carotice. Apare mai frecvent
ţesut adiacent. Recidivele sunt rare după la pacienţii care trăiesc în zone de mare
extirparea completă. Prezintă un risc scăzut de altitudine, probabil prin stimularea continuă a
transformare malignă. zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezintă ca o
masă nodulară cervicală laterală, pulsatilă,
nedureroasă, cu creştere lentă. Examenul
Neurofibromatoza ecografic Doppler, dar mai ales angiografia oferă
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
Neurofibromatoza este o afecţiune cu corpul carotidei.
două forme clinice distincte: forma periferică (tip Trebuie menţionat că unele forme de
I) şi forma centrală (tip ll). paragangliom sunt secretante de catecolamine
Neurofibromatoza periferică - tip 1 (similare feocromocitomului), care induc
(von Recklinghausen) este o afecţiune ereditară hipertensiune sistolică persistentă.
autozomal dominantă rezultată prin mutaţia
unei gene de pe cromozomul 17. Studii recente Diagnostic diferenţial
arată că poate fi şi dobândită, prin apariţia
acestor mutaţii în timpul vieţii. Se caracterizează Caracterul pulsatil al paragangliomului
în principal prin multiple neurofibroame şi glomusului carotic îl diferenţiază de alte
macule tegumentare cu pigmentaţie caracteristică, formaţiuni chistice sau tumorale
cafe-au-lait. Neurofibroamele apar în copilărie laterocervicale, dar şi de adenopatiile
sau adolescenţă, pe tegument, dar adeseori şi cervicale, inclusiv de cele metastatice.
în cavitatea orală. Acestea evoluează şi devin
mai numeroase odată cu înaintarea în vârstă. Anatomie patologică
Neurofibromatoza centrală - tip ll este
o afecţiune ereditară autozomal dominantă Paragangliomul este are ca aspect
rezultată prin mutaţia unei gene de pe caracteristic prezenţa unor celule epitelioide
cromozomul 22. Este o afecţiune mai rară, poligonale organizate în grupuri numite
caracterizată prin prezenţa de leziuni zellballen („baloane de celule”). Tumora
prezintă o capsulă subţire, dar este de multe ori Diagnostic diferenţial
ataşată de corpul carotidei.
Rabdomiomul adultului, localizat
Tratament frecvent la nivelul cavităţii orale, trebuie
diferenţiat de chisturi, tumori benigne sau
Tratamentul este chirurgical şi constă în maligne cu debut nodular ale glandelor
extirparea formaţiunii tumorale. Atunci când salivare mici ale mucoasei orale.
este adiacentă carotidei, extirparea nu pune
probleme deosebite. în schimb, dacă tumora Rabdomiomul fetal, având localizare
înglobează carotida, este necesară îndepărtarea cervico-facială, trebuie diferenţiat, în funcţie de
tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei şi localizare şi dimensiuni, de toate entităţile
angioplastia cu autogrefă vasculară sau cu chistice sau tumorale benigne ale regiunii şi
materiale aloplastice. de adenopatiile cervicale.
După extirparea completă, totuşi există
un risc de recidivă de 5-10%. Recidivele Anatomie patologică
paraganglioamelor prezintă risc de malignizare.
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor aglomerări de celule poligonale de mari
Rabdomiomul dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular şi cu
vacuolizare periferică, fapt care le conferă
Patogenie şi aspecte clinice aspectul citoplasmei „în pânză de păianjen”.
Sunt prezente şi focare de celule striate.
Rabdomioamele definesc tumorile Rabdomiomul fetal are un aspect de
benigne ale ţesutului muscular striat, dar ţesut muscular imatur cu celule fuziforme situate
totodată şi proliferarea de tip hamartom a într-o stromă mixoidă. Prezintă o celularitate
acestui ţesut (la nivelul miocardului). Localizările crescută şi uneori un uşor pleomorfism, fapt
extracardiace sunt rare şi au predilecţie pentru pentru care sunt adesea confundate cu
teritoriul oro-maxilo-facial. Se descriu două rabdomiosarcoame.
forme clinice distincte.
Rabdomiomul adultului. Apare la Tratament
persoane mai în vârstă, în special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizări sunt la Tratamentul este chirurgical şi constă în
nivelul cavităţii orale, orofaringelui şi laringelui. extirparea formaţiunii, delimitând formaţiunea
Localizările orale sunt în special la nivelul împreună cu ţesut muscular adiacent
planşeului bucal, vălului palatin şi treimii nemodificat clinic. Recidivele sunt rare după
posterioare a limbii. Se prezintă ca o masă extirparea completă.
nodulară sau polipoidă, de cele mai multe ori
asimptomatică, uneori deranjând pacientul în
actele funcţionale, sau putând induce chiar Leiomiomul
tulburări de respiraţie dacă se situează în baza
limbii. în situaţii rare, este multinodulară sau Patogenie şi aspecte clinice
multicentrică.
Rabdomiomul fetal. Poate avea caracter Leiomioamele definesc tumorile benigne
congenital (prezent la naştere), sau apare în ale ţesutului muscular neted. La nivelul regiunii
jurul vârstei de 4-5 ani, de asemenea cu cervico-faciale sunt rare, având în vedere
predilecţie la sexul masculin. Apare ca o masă prezenţa redusă a fibrelor musculare netede la
nodulară de 2-5 cm, în grosimea stratului acest nivel.
muscular, ţesuturile acoperitoare fiind normale. în teritoriul oro-maxilo-facial se manifestă
Se localizează frecvent preauricular sau în clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
trigonul posterior al gâtului. caracteristic faptul că sunt dureroşi spontan,
durerea fiind exacerbată la palpare sau în actele
funcţionale. Se descriu trei forme anatomo-
clinice, în funcţie profunzimea localizării
ţesutului din care derivă.
 Leiomiomul cutanat îşi are originea în Tumori vasculare si limfatice
muşchiul erector al firului de păr. Se prezintă ca
9

un nodul subcutanat, de consistenţă fermă, Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt

extrem de dureros, cu tegument acoperitor pentru care, de-a lungul timpului au existat
nemodificat. numeroase clasificări ale acestora. Mulliken şi
Leiomiomul vascular îşi are originea în Glowacki18 (1982) au propus o clasificare
musculatura netedă de la nivelul joncţiunilor simplificată şi adaptată pe criterii patogenice,
arteriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la clinice şi terapeutice. Din aceasta derivă şi
nivelul cavităţii orale. Prezintă aceleaşi clasificarea lui Jackson19 (1993), folosită pe
caracteristici ca şi leiomiomul cutanat, iar scară largă în prezent.
componenta vasculară nu influenţează aspectul Astfel, clasificarea actuală a leziunilor
clinic. vasculare benigne este următoarea:
Leiomiomul profund este o formă rară • Hemangioame;
care îşi are originea în musculatura netedă a • Malformaţii vasculare;
vaselor teritoriului respectiv. Pot avea • Malformaţii limfatice (limfangioame).
dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase, Termenul de hemangiom a fost folosit
fapt pentru care sunt identificate adeseori multă vreme pentru a descrie o mare varietate
întâmplător. în unele situaţii pot prezenta de anomalii vasculare de dezvoltare.
modificări degenerative, cu formarea de în prezent, hemangioamele sunt
calcificări vizibile radiografie. considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilăriei, caracterizate printr-o fază
Diagnostic diferenţial creştere rapidă, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmată de o perioadă de involuţie
Caracterul dureros specific orientează graduală. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
într-o oarecare măsură diagnosticul, dar trebuie prezente clinic la naştere, dar devin evidente în
avut în vedere faptul că nu toate leiomioamele primele 8 săptămâni de viaţă.
sunt dureroase. Malformaţiile vasculare sunt anomalii
Leziunile nodulare asimptomatice de tip structurale vasculare fără proliferare
leiomiom trebuie diferenţiate de alte tumori cu endoteliala. Prin definiţie, malformaţiile
caractere clinice similare, cum ar fi fibroame, vasculare sunt prezente la naştere şi persistă de­
tumori cu celule granulare, schwannoame, a lungul vieţii.
lipoame, tumori ale glandelor salivare mici, Malformaţiile limfatice (limfangioamele)
formele de debut nodulare ale tumorilor sunt proliferări de tip hamartom ale vaselor
maligne, adenopatii cervicale etc. limfatice, nefiind considerate de natură
tumorală. Rezultă prin „sechestrarea” unor
Anatomie patologică structuri limfatice, care nu comunică în mod
normal cu restul sistemului limfatic.
Se prezintă sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, având deci un Embriologie
aspect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
formaţiunilor tumorale ale structurilor nervoase. Structurile vasculare se formează în viaţa
Uneori este necesară identificarea în scop intrauterină, existând trei stadii de dezvoltare a
diagnostic a miofibrilelor, pe baza coloraţiei sistemului vascular20:
specifice Masson sau prin imunohistochimie. • stadiul de dezvoltare a reţelei capilare difuze,
fără existenţa traiectelor arteriale sau
Tratament venoase;
• stadiul de structurare a traiectelor arteriale şi
Tratamentul este chirurgical şi constă în venoase din masa capilară deja existentă
extirparea completă a formaţiunii tumorale. (săptămâna a 7-a de dezvoltare intrauterină);
Recidivele sunt rare, în schimb se descrie • stadiul de maturare a structurilor vasculare, în
apariţia unor noi tumori de tip leiomiom cu urma căruia se structurează complet sistemul
aceeaşi localizare. Nu se transformă malign - vascular fetal, format din capilare, artere, vene
leiomiosarcomul fiind de la început o tumoră, şi vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
care nu apare prin malignizarea leiomiomului. intrauterină).
 Sacii endoteliali care dezvolta canalele Faza proliferativă durează de obicei 6-10
limfatice derivă din vene şi din plexurile capilare luni, după care creşterea este stopată şi încep
primare. Acest fenomen are caracter centrifug să involueze. Culoarea se modifică treptat,
faţă de structurile venoase, dezvoltând progresiv leziunea devenind purpurie şi de consistenţă
sistemul limfatic. mai scăzută. De cele mai multe ori, la vârsta de
Alterările în dezvoltarea embriologică duc 5 ani, coloraţia dispare complet. Aproximativ
la apariţia unor anomalii vasculare, care pot fi jumătate dintre hemangioame involuează
arteriale, venoase, capilare, limfatice sau mixte, complet până la vârsta de 5 ani, şi aproape toate
în funcţie de momentul în care se produc pe după vârsta de 10 ani. După regresia completă,
parcursul procesului de diferenţiere şi maturare în jumătate dintre cazuri tegumentele vor avea
vasculară. Astfel, alterările embriologice precoce aspect normal, iar în restul cazurilor vor exista
dau naştere unor malformaţii capilare sau modificări tegumentare persistente, de tip
arterio-venoase, în timp ce alterările tardive atrofie, cicatriceal sau teleangiectatic.
produc malformaţii venoase sau limfatice. Complicaţiile apar în aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventă este ulceraţia,
care poate apărea sau nu pe fondul
Hemangiomul suprainfectării. Hemoragia poate fi prezentă,
dar de cele mai multe ori nu este importantă
Aspecte clinice cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicaţii şi în raport cu localizarea lor.
Este cea mai frecventă tumoră a perioadei Localizările oculare şi perioculare duc la
copilăriei, fiind prezent la aproximativ 5-10% ambliopie, strabism sau astigmatism.
dintre copiii cu vârsta de 1 an. Sunt mai Persoanele cu hemangioame cutanate multiple
frecvente la sexul feminin (3: 1). Se localizează sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
în special în teritoriul oro-maxilo-facial. de existenţă a unor hemangioame concomitente
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot viscerale. Hemangioamele cervicale sau
exista şi tumori cu localizări multiple. laringiene pot duce la obstrucţia căilor
Hemangioamele complet dezvoltate sunt respiratorii superioare. O complicaţie severă
rareori prezente la naştere, dar se poate uneori este sindromul Kasabach-Merritt,
identifica o maculă de culoare deschisă cu o caracterizat prin purpură trombocitopenică,
reţea teleangiectatică. în primele săptămâni de coagulopatie de consum, hemoliză
viaţă, tumora se dezvoltă rapid. Hemangioamele microangiopatică şi fibrinoliză marcată
superficiale tegumentare sunt reliefate şi intralezională. Apare în cazul hemangioamelor
boselate, având o culoare roşie aprinsă. Au de mari dimensiuni, la copilul mic, având o
consistenţă fermă, iar tumora nu se goleşte mortalitate de 30-40%. Totuşi studii recente
de sânge Ia presiune. Tumorile mai profunde arată că acest sindrom nu este asociat unui
sunt doar discret reliefate şi au o tentă hemangiom tipic, ci mai degrabă altor tumori
albăstruie (Fig. 10. 32). vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

Anatomie patologică
Hemangioamele în faza de proliferare
prezintă numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de „hemangiom juvenil” sau
„hemangiom celular”. în timp, celulele
endoteliale se aplatizează şi spaţiile vasculare
devin mai evidente. Pe măsura involuţiei,
spaţiile vasculare devin dilatate (cavernoase) şi
mai distanţate.

Figura 10. 32. Angiom al regiunii

parotideo-maseterine, submandibulare şi
auriculare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratament este de mici dimensiuni şi cu creştere relativ
lentă, dar localizarea sa induce tulburări
Tratamentul hemangioamelor depinde de funcţionale semnificative.
mulţi factori, printre care se numără vârsta Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia,
copilului, dimensiunea şi localizarea leziunii şi embolizarea şi chirurgia în sine au rezultate
stadiul în care se află (de creştere sau regresie). slabe din cauza dificultăţilor de diferenţiere a
în general pentru hemangioamele mici, acestor hemangioame de malformaţiile
care nu induc afectări funcţionale, se preferă vasculare. Tratamentul cu laser C02 constituie
dispensarizarea, dat fiind faptul că acestea se un adjuvant în timpul exciziei, pentru o bună
remit spontan, lent. De asemenea, în cazul în hemostază şi limitarea cicatricilor reziduale.
care este vizat un tratament chirurgical, acesta Laser-terapia este indicată mai ales în cazul
va fi temporizat până după etapa de involuţie. hemangioamelor maculare (cele mai sensibile),
Pentru leziunile în etapa proliferativă, dar şi pentru formele care nu au răspuns la
care prezintă ulceraţii, hemoragii repetate, sau tratamentul cortizonic, care au involuat parţial
creştere marcată, sau dacă acestea induc şi care induc tulburări funcţionale.
tulburări funcţionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
şi constă în terapie cortizonică pe cale generală Malformaţiile vasculare
pe o durată de 60-90 de zile. Primele Aspecte clinice
îmbunătăţiri se observă la 7-10 zile de la
instituirea tratamentului, dar, după scăderea Spre deosebire de hemangioame,
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelaşi malformaţiile vasculare sunt prezente la naştere
aspect clinic în 30% dintre cazuri. Pentru a evita şi persistă toată viaţa. Pot fi clasificate în funcţie
efectele sistemice, se poate practica injectarea de tipul de vas implicat în malformaţii capilare,
intralezională de triamcinolon sau venoase sau arterio-venoase şi respectiv după
betametazonă în etapa proliferativă, având o hemodinamică în malformaţii cu flux crescut şi
rată de reuşită de aproximativ 75%. Efectele cu flux scăzut.
adverse sunt formarea de hematoame, necroza, Malformaţiile capilare sunt leziuni cu
atrofia cutanată şi modificări de culoare a flux scăzut, care se manifestă sub formă de
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu macule cutanate în „pată devin de Porto” şi care
răspund la tratament cortizonic, se poate aplica apar la aproximativ 1% dintre nou-născuţi. Se
un tratament general pe bază de interferon-a- localizează cel mai frecvent pe faţă, în special în
2a. zonele de emergenţă trigeminală. în sindromul
Radioterapia a fost folosită în trecut în Sturge-Weber, se asociază cu malformaţii
cazurile de hemangioame gigante sau/şi cu vasculare intracraniene. Leziunile „în pată de vin
evoluţie agresivă, astăzi fiind mai rar folosită, de Porto” au o coloraţie de la roz la purpuriu şi
având în vedere riscul semnificativ de evoluează odată cu dezvoltarea întregului
malignizare după acest tratament. Pentru organism. La persoanele în vârstă capătă o
hemangioamele persistente la adulţi, doza de culoare mai închisă şi devin nodulare, prin
radiaţii folosită este de 15-30 Gy. După acest ectazia vasculară.
tratament se reevaluează gradul de involuţie şi Malformaţiile venoase sunt leziuni cu
ţesutul cicatriceal format, uneori fiind necesară flux scăzut, care cuprind o gamă largă de
rezecţia amplă şi reconstrucţia cu lambouri entităţi clinice, de la ectazii izolate, până la
pediculate sau liber vascularizate. forme care implică mai multe ţesuturi şi organe.
Scleroterapia este eficientă pentru Sunt prezente la naştere, dar este posibil să nu
hemangioamele mici şi constă în injectarea fie de la început aparente clinic. Au de obicei o
intralezională de agenţi sclerozanţi pe bază de culoare albăstruie şi sunt compresibile. Cresc
alcool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul odată cu creşterea pacientului, dar uneori se pot
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroză. accentua în contextul unei presiuni sanguine
Pentru formele de dimensiuni mari, este venoase crescute. Se pot produce tromboze
necesară asocierea scleroterapiei cu extirparea vasculare secundare şi fleboliţi (Fig. 10. 33).
chirugicală. Malformaţiile arterio-venoase sunt
Tratamentul chirurgical are indicaţii leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul
limitate, pentru situaţiile în care hemangiomul şunturilor arterio-venoase (Figurile 4. 34, 4. 35).
Sunt prezente la naştere, dar pot fi remarcate cu pereţi îngroşaţi, precum şi numeroase
abia în copilărie sau chiar în viaţa adultă. Din capilare. Având în vedere asemănările
cauza fluxului vascular, uneori la palpare se histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
poate percepe un „freamăt vascular” sau erorile de diagnostic.
pulsaţie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociază uneori cu ulceraţii Tratament
tegumentare, durere şi sângerare.
Tratamentul malformaţiilor vasculare este
Anatomie patologică dificil şi depinde de dimensiunea leziunii şi de
extinderea acesteia în structurile adiacente,
Malformaţiile vasculare nu prezintă uneori chiar cu risc vital.
proliferare endotelială activă, structurile Scleroterapia se poate practica în terapia
vasculare aberante având aspect microscopic malformaţiilor vasculare, pentru a induce fibroză
similar vaselor normale. Malformaţiile arterio- (Fig. 10. 36).
venoase prezintă o reţea densă de artere şi vene în cazurile în care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesară evaluarea completă a cauză persistenţa plexului vascular în jurul
leziunii prin angiografie superselectivă porţiunii cefalice a tubului neural. Acest plex
preoperatorie, ocazie cu care se va practica vascular apare în săptămâna a 6-a şi regresează
embolizarea temporară sub control angiografie, în săptămâna a 9-a de viaţă intrauterină.
la 24-48 de ore preoperator. Intervenţia Pacienţii cu sindrom Sturge-Weber se nasc
chirurgicală constă în extirparea completă a cu o malformaţie vasculară capilară a feţei, aşa-
leziunii şi reconstrucţia defectului postexcizional. numita pată de vin de Porto sau nevus
Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale flammeus. Aceasta este adeseori unilaterală,
în primele 24-48 de ore de la embolizarea fiind distribuită de-a lungul uneia sau mai multor
temporară, pentru a beneficia de hemostază zone de emergenţă trigeminală. Ocazional poate
intraoperatorie pe care aceasta o oferă. fi bilaterală la nivelul feţei sau poate avea alte
localizări pe corp. Doar 10% dintre pacienţii cu
leziuni în pată de vin de Porto prezintă sindrom
Sindromul Sturge-Weber Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
(angiomatoza encefalo- pata de vin interesează de cele mai multe zona
trigeminală) de emergenţă a ramului oftalmic (Fig. 10. 37).
Leziunile faciale se asociază cu
malformaţii vasculare leptomeningeale
Patogenie şi aspecte clinice ipsilaterale, care induc uneori manifestări
neurologice: convulsii, retard mental sau chiar
Sindromul Sturge-Weber este o afecţiune hemiplegie de partea opusă. Radiografiile
de dezvoltare, de tip hamartom, cu incidenţă craniene evidenţiază calcificări cerebrale
scăzută, caracterizată prin malformaţii vasculare giriforme de partea afectată. Manifestările
ale encefalului şi feţei. Se consideră că are drept oculare sunt uneori prezente: glaucom,
malformaţii vasculare ale conjunctivei,
episclerei, coroidei sau retinei. Manifestările
orale în sindromul Sturge-Weber sunt relativ
frecvente şi constau în modificări hipervasculare
a mucoasei de partea afectată.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculară sau,
în formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemănător epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivală poate fi
pusă atât pe seama proliferării vasculare, dar şi
medicaţiei anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Liza osoasă subiacentă este
Figura 10. 36. Fibroză parţială prin excepţională.
scleroterapie a unei malformaţii vasculare
cervico-faciale.

Figura 10. 37. Aspecte clinice în sindromul Sturge-Weber.

Anatomie patologică Limfangiomul
Leziunile faciale cu aspect de „pată de vin Aspecte clinice
de Porto”, precum şi cele orale prezintă un Se descriu trei tipuri de limfangiom:
aspect histopatologic similar malformaţiilor • Limfangiomul simplu (limfangiomul
vasculare, cu numeroase vase dilatate în derm. capilar), format din capilare limfatice;
Leziunile gingivale au uneori aspect similar • Limfangiomul cavernos, format din
granulomului piogen. dilataţii ale vaselor limfatice mai mari;
• Limfangiomul chistic (higromul chistic),
Tratament format din spaţii chistice cu conţinut limfatic.
Această clasificare nu are în general
Prognosticul şi tratamentul sindromului relevanţă clinică, deoarece majoritatea leziunilor
Sturge-Weber depinde de natura şi severitatea prezintă combinaţii ale tuturor celor trei forme.
leziunilor pe care le induce. Petele vasculare pot Aceste forme apar în fapt prin acelaşi mecanism,
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesară în care diferă doar dimensiunea vaselor limfatice
intervenţia neurochirurgicală de îndepărtare a şi natura ţesuturilor de vecinătate. De exemplu,
leziunilor angiomatoase intracraniene. limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
Leziunile gingivale induc uneori dificultăţi cervical şi în axilă, având în vedere conţinutul
de menţinere a igienei orale. în cazul în care se mare de ţesut conjunctiv lax care permite
decide extirparea acestor leziuni, trebuie avută expansiunea chistică. Limfangiomul cavernos
în vedere hemoragia importantă consecutivă. este mai frecvent la nivelul cavităţii orale, unde
Laser-terapia are indicaţie şi pentru aceste ţesutul conjunctiv dens şi musculatura limitează
leziuni. extinderea vaselor (Fig. 10. 38).

Figura 10. 38. Limfangiom hemifacial: a

- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d - reconstrucţie
tridimensională digitală.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Limfangiomul are ca localizare predilectă Hemangiopericitomul
teritoriul oro-maxilo-facial. în aproximativ
jumătate din cazuri, este manifest clinic la
naştere şi mai mult de 90% sunt prezente clinic Hemangiopericitomul este o tumoră
la vârsta de doi ani. derivată din pericite (celulele care formează
stratul care inconjoară endoteliul capilar). Studii
Limfangioamele cervico-faciale apar mai mai recente pun la îndoială existenţa
frecvent în regiunea geniană şi parotideo- hemangiopericitomului ca entitate histopato-
~iaseterină sau în trigonul posterior al gâtului. logică, considerând că este în fapt vorba de o
Se manifestă clinic sub forma unei tumefacţii de variantă de fibrom. Este o tumoră rară, care
consistenţă moale, care îşi accentuează volumul afectează de obicei membrele inferioare, putând
în contextul unei infecţii respiratorii acute. fi prezentă şi în teritoriul oro-maxilo-facial.
Limfangioamele orale apar cel mai adesea Aspecte clinice
în cele 2/3 anterioare ale limbii, inducând
nacroglosie. De obicei sunt superficiale, mucoasa Hemangiopericitomul apare mai ales la
acoperitoare având aspect de „broboane”, cu adulţi de ambele sexe, fiind rară la copii. Se
aspect asemănător unor vezicule. In localizările manifestă clinic sub forma unui nodul nedureros
miai profunde, se prezintă ca o formaţiune de cu creştere lentă. Formele superficiale se
consistenţă moale, slab delimitată, cu mucoasă asociază cu o pigmentare vasculară a
acoperitoare nemodificată. tegumentului acoperitor.
Evoluţia este lentă, având de multe ori 0 formă distinctă, de pseudoheman-
tendinţă de regresie spontană. Complicaţia cea giopericitom, interesează cavitatea nazală şi
mai frecventă este suprainfectarea. sinusurile paranazale, şi apare la persoanele în
vârstă. Se manifestă clinic prin obstrucţie nazală
Anatomie patologică şi epistaxis.

Limfangioamele sunt formate din vase Anatomie patologică

limfatice care prezintă dilataţii mai mari
limfangiomul cavernos) sau mai mici Hemangiopericitomul este relativ bine
limfangiomul chistic). Acestea infiltrează difuz circumscris şi prezintă insule de celule rotunde
ţesuturile şi uneori prezintă agregate limfoide în sau fuziforme, aşezate în jurul capilarelor
pereţii structurilor limfatice. înconjurate de endoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificaţii vasculare aberante.
Tratament Prezenţa a numeroase mitoze se
corelează cu caracterul tipic de creştere rapidă
a tumorii şi chiar metastazare. Este dificil de
Având în vedere posibilitatea de regresie estimat la început evoluţia sa după un tipar
spontană, se recomandă o atitudine expectativă benign sau malign.
cel puţin până la vârsta de 5 ani. In general se
va evita un tratament chirurgical. Totuşi, dacă se Tratament
optează pentru această variantă, tratamentul
chirurgical va consta în extirparea formaţiunii,
după investigarea imagistică, prin ecografie Având în vedere posibilitatea unui tipar de
Doppler şi RMN, a extinderii leziunii. Având în evoluţie malign, cu creştere rapidă, risc de
vedere faptul că adeseori extirparea nu poate fi recidivă şi rată de metastazare de 10-50%, este
completă, recidivele sunt relativ frecvente. necesară o extirpare cu margini libere adecvate
Limfangioamele nu răspund la tratamentul în suprafaţă şi profunzime, conform principiilor
sclerozant. oncologice.
 Coriostoame osoase si
>
cartilaginoase: osteomul şi
condromul părţilor moi

Sunt entităţi clinice extrem de rare, care

nu constituie tumori benigne în sine, ci prezenţa
de ţesut mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul părţilor moi. Sunt
predilecte la sexul feminin.
Se localizează în special în parenchimul
lingual, pe faţa dorsală a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte localizări orale
(de exemplu la nivelul vălului palatin) sunt rare.
Se prezintă sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca o formaţiune sesilă sau
pediculată, cu dimensiuni de 0, 5-2 cm,
consistenţă fermă, nedureroase, cu mucoasă
acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
constă în extirpare chirurgicală, în urma căreia
nu apar recidive.
Chisturi, tumori benigne
şi osteopatii ale oaselor
maxilare
,
Alexandru Bucur Octavian Dincă

Chisturile şi tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentând cauza cea mai frecventă a deformărilor
osoase cronice de la nivelul viscerocraniului. Aceste entităţi clinice şi histopatologice se
dezvoltă în special la nivelul oaselor maxilare, localizările la nivelul altor oase ale corpului
fiind relativ rare. în plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non-odontogene, care
afectează scheletul în general se pot regăsi uneori si la nivelul oaselor maxilare.
Localizarea cu predilecţie la nivelul maxilarelor se explică prin prezenţa a numeroase
resturi epiteliale odontogene, provenite din procesul de dezvoltare a dintelui
(odontogeneză) restante în oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor şi tumorilor benigne maxilare. Pentru o mai uşoară înţelegere a patogeniei
acestor entităţi, considerăm necesară o scurtă prezentare a odontogenezei.
 Dezvoltarea dintelui Pe măsură ce epiteliul odontogen se
diferenţiază în pre-ameloblaşti la nivelul
(odontogeneza) epiteliului adamantin intern, aceştia induc
diferenţierea mezenchimului papilei dentare în
Chisturile şi tumorile benigne ale oaselor odontoblaşti. Odontoblaştii secretă matricea
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de dentinară; acest fenomen stimulează pre-
plecare structuri ectomezenchimale implicate în ameloblaştii stratului adamantin intern să se
odontogeneza. Acesta este un proces complex, diferenţieze în ameloblaşti funcţionali, care
despre care sunt prezentate numeroase date depozitează smalţ peste matricea dentinară.
embriologice1-2. Structurile de legătură dintre ameloblaşti şi
La om există două serii de dinţi, şi anume matricea dentinară reprezintă joncţiunea amelo-
dinţii temporari (deciduali, în număr de 20) şi dentinară, care se formează de fapt înainte de
dinţii permanenţi (în număr de 32), ultimii depozitarea smalţului.
înlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar De la nivelul organului adamantin, se
şi permanent) are o origine dublă, ectodermică şi dezvoltă spre profunzime un epiteliu dublu
mezenchimală. Formarea, dezvoltarea şi erupţia stratificat, formând teaca radiculară Hertwig,
dentară se desfăşoară în perioade de timp care va înconjura şi include celule mezenchimale
diferite pentru fiecare dintre cele două categorii ale papilei dentare. Mezenchimul odontogen al
de dinţi, temporari şi permanenţi. papilei dentare se transformă în odontoblaşti
Dinţii îşi încep dezvoltarea în a 6-a care vor produce dentina radiculară.
săptămână a vieţii intrauterine, prin invaginarea Mezenchimul adiacent rădăcinilor dentare va fi
ectodermului de la nivelul stomodeumului în stimulat de teaca Hertwig să producă membrana
mezenchimul subiacent al primului arc branhial, parodontală. în acest mod se dezvoltă rădăcina
care reprezintă procesele alveolare primare. Prin dintelui temporar. Lamina dentară se
această invaginare se formează lamina dentară, dezintegrează, rezultând o serie de resturi
în formă de potcoavă, câte una pentru fiecare epiteliale numite resturile Serres, care vor
maxilar. Din lamina dentară se vor forma 20 de rămâne cantonate în mucoasa alveolară.
digitaţii (câte 10 pentru fiecare maxilar), ce în acelaşi timp, teaca radiculară Hertwig
constituie mugurii dinţilor temporari, cu se dezintegrează prin invazia mezenchimului
existenţa unor îngroşări în poziţiile viitorilor adiacent, rezultând resturile epiteliale Malassez.
dinţi. Resturile epiteliale Serres şi Malassez au un
La baza acestor digitaţii apare câte o potenţial de activare crescut, cunoscut fiind
invaginaţie, care semnifică iniţierea dezvoltării faptul că din acestea derivă multe tipuri de
organului adamantin (producător de smalţ
dentar), şi care induce o condensare locală a
mezenchimului pentru a forma papila dentară.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsulă şi apoi de clopot, formând astfel
epiteliul adamantin extern, reticulul stelat,
stratul intermediar şi epiteliul adamantin intern.
La periferia organului adamantin şi a papilei
dentare apare o condensare suplimentară a
mezenchimului care formează sacul folicular. în
acest mod se dezvoltă cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epitelială), (2) papila dentară şi (3) sacul
folicular (ambele de origine mezenchimală).
Din lamina dentară a dintelui temporar se
separă o altă prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent şi care va
iniţia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentară secundară). Practic în cea de-a
16-a săptămână a vieţii intrauterine se formează
mugurele primului molar permanent.
chisturi sau tumori odontogene. După liza tecii adamantin intern. Odată cu erupţia dintelui,
Hertwig mezenchimul adiacent vine în contact epiteliul adamantin redus fuzionează cu epiteliul
cu dentina şi se diferenţiază în cementoblaşti mucoasei orale adiacente şi formează şanţul
care vor produce cementul radicular. parodontal, precum şi joncţiunea dintre epiteliul
Pe măsura formării smalţului dentar, gingival şi smalţul dintelui.
organul adamantin este comprimat şi redus la Dezvoltarea dinţilor permanenţi se
un epiteliu triplu stratificat - aşa-numitul produce printr-un mecanism similar. Tot acest
epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul proces de formare atât a dinţilor temporari, cât şi
adamantin extern, stratul intermediar şi epiteliul permanenţi, are loc într-un timp îndelungat, din
a 6-a săptămână a vieţii intrauterine şi până
aproape de vârsta de 20 de ani, fapt care explică
patologia legată de odontogeneză.
 Chisturile oaselor maxilare Chisturile de dezvoltare provin din
structuri epiteliale intraosoase remanente în
urma dezvoltării embriologice. Unele provin din
Chistul se defineşte ca o cavitate celulele epiteliale remanente din dezvoltarea
patologică delimitată parţial sau în totalitate de dinţilor (chisturile odontogene, cum ar fi
o membrană epitelială şi care are un conţinut keratochistul odontogen), din resturile epiteliale
fluid sau semi-fluid. Există totuşi unele ale unor canale embrionare (chisturile
formaţiuni chistice care nu prezintă niciun fel de neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo­
membrană epitelială. palatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul
Având în vedere diversitatea etiologiei şi unor zone de fuziune în cadrul dezvoltării
formelor anatomo-patologice ale chisturilor viscerocraniului (chistul canalului tireoglos,
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului chistul nazo-labial, chistul branhial).
numeroase clasificări ale acestora. Considerăm Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
că cea mai recentă clasificare a O. M. S. 3: radicular, par a avea la prima vedere un caracter

I. Chisturi de dezvoltare

Chisturi odontogene
• keratochistul odontogen
• chistul folicular (dentiger)
• chistul de erupţie (hematomul de erupţie)
• chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
• chistul gingival al adultului
• chistul gingival (alveolar) al nou-născutului
• chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă”)
• chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
• chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• chistul median palatinal
• chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
• „chistul globulomaxilar”5 (aşa cum este arătat în descrierea acestora, nu sunt entităţi anatomo-
patologice de sine stătătoare)
• „chistul median mandibular” *

II. Chisturi inflamatorii

• chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
• chistul rezidual

III. Pseudochisturi
• cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu, hemoragie)
• chistul osos anevrismal
• defectul osos Stafne

inflamator, dar această încadrare este în fapt gene derivă în principal din trei tipuri de
artificială. în aceste cazuri, reacţia inflamatorie structuri reziduale ale formării dintelui:
produce citokine şi factori de creştere, care (1) resturile Serres, care persistă după
stimulează de fapt resturile epiteliale remanente dezintegrarea laminei dentare şi care dau
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez), naştere keratochistului odontogen, precum şi
acestea proliferând chistic. în acelaşi mod, un altor leziuni, cum ar fi chistul parodontal lateral
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate sau chistul gingival;
apărea clinic în legătură cu o infecţie a căilor (2) epiteliul adamantin redus, derivat din
respiratorii superioare. organul smalţului şi care acoperă coroana unui
Membrana epitelială a chisturilor odonto­ dinte complet format, dar neerupt; din acesta
derivă chistul folicular (dentiger), chistul de pentru care atrage transsudat, care la rândul său
erupţie şi o entitate mai rară numită chistul creează presiune hidrostatică, şi deci resorbţie
paradentar; osoasă prin presiune. Astfel, chistul creşte în
(3) resturile Malassez, formate după dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig; spre cavitatea chistică, hipertonia, transsudatul,
din acestea derivă chisturile radiculare. presiunea hidrostatică, liza osoasă, creşterea
Aşa-numitul chist osos traumatic, care volumetrică a chistului şi deci din nou hipoxia
este în fapt o cavitate osoasă, nu este un chist celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistică
în adevăratul sens, deoarece nu prezintă o - toate acestea formează un cerc vicios care, din
membrană epitelială. Totuşi denumirea a fost punct de vedere macroscopic, se traduce prin
menţinută, deşi nu este un chist, şi de altfel nici creşterea progresivă a chistului.
nu apare în legătură cu un traumatism. De Conţinutul chistic este adeseori bogat în
aceea, termenul corect şi actual este de cavitate granule de colesterol, rezultate prin liza
osoasă idiopatică. membranei celulare şi a celei nucleare. Odată cu
Chistul anevrismal este de asemenea un creşterea chistului, acesta comprimă ţesutul
pseudochist, considerându-se în prezent că este conjunctiv adiacent, care va forma un strat
o variantă de tumoră osoasă cu celule gigante. conjunctiv care va înconjura la exterior
Cavităţile acestei formaţiuni sunt tapetate de membrana epitelială a chistului. Membrana
pereţi formaţi din fibroblaşti, şi nu de epiteliu. epitelială se maturează în timp şi dezvoltă
Dimpotrivă, tumora odontogenă membrană bazală. Creşterea chistului continuă
adenomatoidă prezintă un epiteliu acoperitor până când cercul vicios este întrerupt prin:
provenit din membrana radiculară Hertwig, fapt (1) îndepărtare (chistectomie);
pentru care încadrarea corectă ar fi chist (2) deschiderea într-o cavitate naturală (ca de
adenomatoid odontogen, şi nu de tumoră sau exemplu cavitatea orală sau cea sinuzală sau
hamartom. prin marsupializare) şi astfel nu mai există
presiune hidrostatică care să lizeze structurile
Dezvoltarea unui chist osoase adiacente
(3) îndepărtarea factorului stimulator repre­
zentat de citokine, prin înlăturarea factorului
Evoluţia obişnuită a chisturilor este de cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare, extracţia dentară în cazul chistului radicular).
urmată de proliferarea unei mase de celule Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
epiteliale, fără invazia ţesuturilor adiacente. Pe au caractere clinice similare, şi anume creşterea
măsura creşterii volumetrice a masei epiteliale, lentă, asimptomatică, expansivă, ce va duce în
celulele situate central se repoziţionează spre cele din urmă la deformarea corticalelor osoase,
periferie, cât mai aproape de sursa de aspectul radiologic caracteristic constituind în
vascularizaţie. Totuşi, unele celule rămân în general un indicator pentru stabilirea
hipoxie, se lizează şi astfel se formează diagnosticului.
progresiv conţinutul chistic. Acesta, din cauza Diagnosticul pozitiv se bazează în final pe
structurilor celulare lizate, este hiperton, fapt rezultatul examenului histopatologic.
 Chisturi de dezvoltare Se pare că mecanismul de dezvoltare al
Chisturi odontogene keratochistului nu este cel obişnuit, legat de
creşterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datorează unor factori de creştere incomplet
Keratochistul odontogen elucidaţi de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
consideră de către unii autori că keratochistul
Keratochistul odontogen a fost denumit şi odontogen este o tumoră benignă chistică şi nu
chist primordial. Această denumire a fost un chist propriu-zis7.
adeseori controversată şi a creat confuzii6. în Keratochisturile reprezintă aproximativ 5­
trecut se considera că chistul primordial rezultă 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
prin degenerarea chistică a epiteliului organului ales la adolescenţi şi tineri, fiind ceva mai
adamantin, înaintea dezvoltării structurilor dure frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente şi la
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvoltă copii, de obicei în contextul sindromului nevic
în locul unui dinte. bazocelular (sindromul Gorlin) - în aceste cazuri
în anii 1950, a fost introdus termenul de keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
keratochist odontogen, ca entitate care derivă sau apărând în diferite localizări, la intervale de
din lamina dentară, cu caractere clinice şi câţiva ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
histopatologice specifice. Introducerea acestui localizează la mandibulă, în special în dreptul
concept a dus la acceptarea noţiunilor de chist molarului trei; la maxilar, pot apărea în dreptul
primordial şi keratochist odontogen ca molarului trei sau uneori în dreptul caninului.
sinonime. în clasificarea OMS din 1972 se Clinic, keratochistul odontogen se poate
preferă termenul de chist primordial, dar în cea prezenta într-o multitudine de variante şi
mai recentă clasificare OMS, din 1992, se dimensiuni. Unele sunt forme mici şi
preferă termenul de keratochist odontogen. în uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost uniloculare sau multiloculare. Sunt în general
soluţionate pe criterii de patogenie. asimptomatice, dar pe măsură ce evoluează,
induc mobilitatea dinţilor adiacenţi, precum şi
resorbţia progresivă a rădăcinilor acestora. Deşi
Patogenie şi aspecte clinice
împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
Keratochistul odontogen prezintă o serie spre bazilara mandibulei, nu induc tulburări
de particularităţi de ordin patogenie, anatomo­ senzitive în teritoriu. Au tendinţa de a se extinde
clinic, histopatologic şi de evoluţie. mai mult în plan mezio-distal (de-a lungul
Keratochistul odontogen primordial se dezvoltă medularei osoase, mai puţin dense) şi mai puţin
în locul unui dinte şi derivă din resturile Serres vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
sau din celulele bazale ale epiteliului oral. apărând tardiv). Liza corticalelor osoase se
Keratochistul odontogen dentiger se dezvoltă în produce în zonele cu corticală mai subţire şi mai
jurul unui dinte şi derivă din epiteliul adamantin puţin densă (ta maxilar în special spre
redus. Forma primordială are un caracter vestibular, la mandibulă spre lingual în zona
recidivant mult mai marcat. laterală, şi spre vestibular în zona anterioară şi
 premolară). Uneori peretele chistic se poate Diagnostic diferenţial
perfora, conţinutul bogat în keratină pătrunzând Pe baza aspectului radiologic,
în structurile învecinate şi provocând o reacţie diagnosticul diferenţial se face în funcţie de
inflamatorie marcată, manifestată clinic prin forma anatomo-clinică.
durere şi edem. Keratochistul odontogen dentiger trebuie
Radiologic, apar sub forma unor leziuni diferenţiat de:
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori • chistul folicular;
cu un fenomen de corticalizare perilezională. Pot • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
fi uniloculare sau multiloculare (în special cele pentru localizările anterioare;
localizate în dreptul molarului trei mandibular). • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
Uneori se evidenţiază un dinte neerupt, situat Keratochistul odontogen primordial
parţial intralezional. Aceasta este expresia unilocular trebuie diferenţiat de:
radioogică a keratochistului odontogen dentiger, • chistul parodontal lateral;
având un aspect radiologic practic imposibil de • chistul rezidual;
diferenţiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui • cavitatea osoasă idiopatică;
intralezional este sugestivă pentru un keratochist • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
odontogen primordial. Resorbţia rădăcinilor pentru localizările anterioare;
dinţilor adiacenţi erupţi pe arcada dentară este • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
frecventă, dar nu patognomonică (apare şi în Keratochistul odontogen primordial
cazul chisturilor dentigere sau radiculare). multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obişnuit al unui chist, fiind mai degrabă
asemănător unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenţial se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante;
• malformaţiile arterio-venoase osoase centrale;

Anatomie patologică
Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabileşte numai
în urma examenului histopatologic.
Figura 5. 8. Keratochist odontogen Keratochistul odontogen prezintă o
dentiger care interesează întreg ramul membrană formată din epiteliu pavimentos
mandibular drept. Se remarcă prezenţa stratificat, joncţiunea epitelio-conjunctivă
molarului trei semiinclus. neprezentând un aspect papilar. Suprafaţa
(Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) epiteliului este parakeratinizată, iar celulele

Figura 5. 9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multiloculară; b - forma uniloculară. în

ambele situaţii se evidenţiază prezenţa unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau optimă, fiind adeseori necesar un abord cervical
cubice, cu nudei în palisadă. Peretele fibros al mandibulei pentru cazurile care interesează
poate prezenta focare de keratinizare sau cu unghiul şi ramul mandibular. Dacă corticală
conţinut chistic, care constituie chisturi satelite. mandibulară este efracţionată, este de reţinut
Nu este prezentă o reacţie inflamatorie faptul că keratochistul nu invadează părţile moi,
perilezională, decât în cazul suprainfectării. fapt pentru care nu este necesară extirparea unei
Conţinutul chistic este format dintr-un lichid zone de ţesut de la nivelul părţilor moi adiacente,
clar, care conţine keratină în cantităţi variabile. în schimb, în cazul keratochisturilor primordiale,
O variantă histopatologică este se recomandă extirparea unei porţiuni de mucoasă
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care alveolară hiperkeratinizată, pentru a îndepărta
are o evoluţie mai puţin agresivă şi o rată astfel alte resturi epiteliale cu potenţial de
scăzută de recidivă. transformare în keratochist.
Dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă osul
Tratament restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi menţinute focare
Tratamentul este chirurgical şi constă de lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
cele mai multe ori în chistectomie. Pentru formele inferior va fi conservat, nefiind niciodată infiltrat.
de mari dimensiuni, se indică marsupializarea Marsupializarea se poate practica în cazul
sau rezecţia osoasă marginală sau chiar keratochisturilor odontogene dentigere, în urma
segmentară. acestei intervenţii creându-se totodată şi
Chistectomia se va practica ca primă posibilitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul
intenţie curativă, pentru un keratochist de procesului chistic.
dimensiuni relativ mici. Se impune îndepărtarea Rezecţia osoasă marginală sau
în totalitate a membranei chistice, pentru a reduce segmentară este indicată atunci când au existat
pe cât posibil riscul de recidivă. Este necesar un recidive multiple după chistectomie sau dacă
abord care să permită o vizibilitate intraoperatorie leziunea este de mari dimensiuni şi a erodat

Figura 5. 10. Keratochist odontogen

dentiger care interesează ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie după rezecţie segmentară de
mandibulă (corp şi ram mandibular, fără
dezarticulare) şi aplicarea unei plăci primare
de reconstrucţie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuităţii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 5. 11. Keratochist odontogen
primordial care interesează întreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), cu efracţionarea corticalei
interne. Se practică hemirezecţie de
mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia cu
placă primară şi hemiartroplastie inferioară cu
proteză de condil, fixată la placa de
reconstrucţie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezecţie de
mandibulă cu dezarticulare; d - reconstrucţia
se realizează cu placă primară fixată la bontul
mandibular restant şi proteză de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial şi deschiderea gurii
în limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
corticală osoasă, fapt pentru care chiuretajul ar osoase. Trebuie reţinut faptul că în general o
întrerupe continuitatea osoasă. formaţiune cu aspect de chist dentiger, dar care
Keratochisturile prezintă un risc crescut are dimensiuni mari şi ajunge să deformeze
de recidivă (peste 50%), în special după părţile moi, este în fapt un keratochist odontogen
chistectomie sau marsupializare. Factorii de risc dentiger sau un ameloblastom.
sunt: neîndepărtarea chistului monobloc, Chistul folicular se poate suprainfecta prin
keratochistul odontogen primordial, kerato­ comunicarea cu mediul oral în cazul unui dinte
chisturile de mari dimensiuni, cele multilocu- semiinclus, sau de la un proces infecţios
lare, sau cele care au erodat corticalele osoase. periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Pe lângă riscul de recidivă, există un risc Radiologic, aspectul tipic pentru o formă de
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu mici dimensiuni este de radiotransparenţă
aceeaşi localizare în keratochisturi independente. uniloculară, care înconjoară coroana unui dinte
inclus sau semiinclus şi care se ataşează la
coletul dintelui. în evoluţie, ataşarea la coletul
Chistul folicular (dentigen) dintelui este relativă pe imaginea radiologică.
Patogenie şi aspecte clinice Radiotransparenţă este bine delimitată,
Chistul folicular (denumit şi chist cu contur net, adeseori discret radioopac; în
dentigen) apare prin transformarea chistică a cazul în care a fost suprainfectat, limitele
sacului folicular care înconjoară coroana unui chistului par mai puţin nete. Trebuie avut în
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent vedere faptul că există o serie de variaţiuni ale
la nivelul oaselor maxilare, reprezentând acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
aproximativ 20% din totalul chisturilor de extensie laterală este prezentă în cazul unui
dezvoltare8. Chistul folicular înconjoară coroana molar de minte inferior semiinclus, în care
dintelui neerupt şi este întotdeauna ataşat la radiotransparenţă interesează doar porţiunea
joncţiunea smalţ-cement a acestui dinte. distală a dintelui, spre ramul mandibular.
Se formează prin acumularea de conţinut
chistic între coroana dintelui şi epiteliul Varianta cu extensie vestibulară apare în
adamantin redus care tapetează la interior contextul unui molar de minte inferior semi­
chistul folicular. O altă teorie susţine faptul că inclus, dintele împingând chistul spre ves­
lichidul chistic se acumulează între stratul tibular, astfel încât imaginea radiologică este de
extern şi cel intern al epiteliului adamantin radiotransparenţă uniloculară suprapusă peste
redus, acesta din urmă rămânând ataşat pe bifurcaţia rădăcinilor acestui dinte. Această
suprafaţa smalţului dentar. variantă a fost denumită şi chist paradentar sau
Deşi sunt chisturi de dezvoltare, pot apă­ chist vestibular de bifurcaţie, considerat de unii
rea uneori în urma unor fenomene inflamatorii autori ca entitate clinică separată, cu localizare
locale: procese inflamatorii periapicale cronice la nivelul primului molar sau molarului de minte
ale dintelui dicedual supraiacent sau fenomene inferior.
repetate de pericoronarită ale unui dinte
semiinclus (în special molarul trei mandibular). Varianta „circumferenţială” se prezintă ca
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului o radiotransparenţă care se extinde spre apical,
mandibulei, în legătură cu un molar de minte inclus nerespectând joncţiunea amelo-dentinară a
sau semiinclus, se poate localiza şi nivelul coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
caninului superior inclus, dar şi la nivelul oricărui radiologic dintele. în cazul chisturilor foliculare
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premolar doi de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
mandibular etc. ). Afectează cel mai adesea multilocular, dar acesta se datorează unor
adolescenţii şi tinerii, mai frecvent de sex masculin. trabecule osoase restante, suprapuse peste
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni radiotransparenţă chistului.
este practic asimptomatic (cu excepţia lipsei Chistul folicular poate deplasa semnifi­
dintelui erupt pe arcadă), fiind descoperit de cativ dintele de la nivelul căruia derivă, în
multe ori întâmplător în urma unui examen special pentru formele circumferenţiale de mari
radiologic. în evoluţie, creşte în dimensiuni, dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinţii
putând ajunge să depăşească câţiva centimetri în adiacenţi cu care vine în contact, sau poate
diametru, şi în situaţii rare să erodeze corticalele induce resorbţia radiculară a acestora.
 Figura 5. 13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte inclus, în poziţie
Figura 5. 12. Chistul folicular. orizontală, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu
extensie laterală, spre ramul mandibulei, extensie vestibulară, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţiat al chistului foli­
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
pentru localizările anterioare;

Anatomie patologică
Membrana chistică are caracteristic faptul
Figura 5. 16. Chist folicular „circumferenţial” că este relativ groasă, spre deosebire de kerato­
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subţire.
Uneori este dificil de stabilit histopato­
logic diferenţa între un sac folicular mărit şi unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
 Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie şi odontectomia molarului
de minte. Se observă o parte din membrana chistică groasă, ataşată la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

relevă un perete chistic alcătuit dintr-o mem­ Chistul de erupţie

brană epitelială formată din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, înconjurată de Patogenie şi aspecte clinice
un strat conjunctiv fibros cu conţinut crescut de Chistul de erupţie (numit şi hematom de
glicozaminoglicani şi cu insule de resturi epi­ erupţie) este analogul la nivelul părţilor moi al
teliale odontogene aparent inactive. chistului folicular. Apare în cazul unui dinte în
în cazul în care chistul a prezentat multiple erupţie, aflat submucos, prin separarea
episoade de Suprainfectare, peretele fibros prezin­ foliculului dentar de suprafaţa coroanei dintelui.
tă infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial Apare cel mai frecvent în contextul
prezintă hiperplazie şi strat papilar epitelio- erupţiei dentiţiei temporare (la copilul mic), sau
conjunctiv accentuat. Se pot identifica şi insule de a incisivilor superiori sau a molarilor permanenţi
celule glandulare mucoase şi sebacee. Uneori sunt (la copii de 6-8 ani). Poate apărea şi la adulţi, în
prezente zone de keratinizare superficială. contextul unui dinte rămas semiinclus.
Clinic se prezintă sub forma unei leziuni
Tratament cu aspect chistic, localizată în dreptul dintelui în
erupţie. Mucoasa acoperitoare este intactă,
Tratamentul chistului folicular constă în lăsând să transpară hematomul acumulat sub
chistectomie şi odontectomia dintelui semiinclus sacul folicular, ceea ce îi conferă prin trans­
sau inclus. în unele situaţii, dacă se consideră că parenţă o culoare albăstruie. La palpare, are
este necesară şi totodată posibilă erupţia consistenţă fluctuenţă şi este discret dureros.
respectivului dinte pe arcadă, se poate conserva Radiologic se evidenţiază dintele în erup­
dintele după chistectomie şi chiuretajul complet ţie, care a perforat corticală crestei alveolare, fără
al inserţiei chistului la nivelul coletului dintelui. a fi vizibile modificări de ordin patologic.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi­
uni, se poate practica într-o primă etapă marsupia- Diagnostic diferenţial
lizarea, care va determina reducerea progresivă a
volumului chistului, după care, într-o etapă Având în vedere caracteristicile chistului de
chirurgicală ulterioară, seva practica chistectomia. erupţie, diagnosticul diferenţial nu ridică în general
Chisturile foliculare de mari dimensiuni, probleme, putând fi rareori confundat cu un
extinse spre bazilara mandibulei, necesită hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
uneori o chistectomie cu abord cervical. o malformaţie vasculară de mici dimensiuni.
Recidivele chistului folicular sunt rare Examenul radiologic care indică prezenţa dintelui
după îndepărtarea completă. Prezintă un risc în erupţie stabileşte diagnosticul.
moderat de transformare în ameloblastom. Sunt
descrise în literatura de specialitate cazuri rare Anatomie patologică
de transformare a epiteliului chistic în carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa­ Examenul histopatologic este rareori
se în carcinom mucoepidermoid. efectuat pentru chisturile de erupţie. Pe faţa
 Figura 5. 18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic şi radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavităţii chistice, cu evidenţierea n.
alveolar inferior; e, f- aspect clinic şi radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 5. 19. Chistul de erupţie.

 Chistul parodontal lateral
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul parodontal lateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arată faptul că derivă
din resturile lamei dentare (Serres)10.
Apare cel mai frecvent la adulţii tineri, cu
predilecţie la sexul masculin. Este localizat în
special la mandibulă, dar poate apărea şi la
Figura 5. 20. Chist de erupţie la o maxilar. Se găseşte cel mai adesea în spaţiul
persoană adultă, format la nivelul unui canin interdentar de la nivel premolar sau canin.
superior semiinclus. Chistul parodontal lateral este în general
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) asimptomatic, fiind identificat întâmplător la un
examen radiologic. Imaginea radiologică este de
mucozală a chistului, mucoasa orală poate radiotransparenţă interdentară în formă de
prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care „picătură”, cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
tapetează chistul de erupţie este de tip Dinţii adiacenţi sunt vitali şi nu sunt mobili, dar
pavimentos nekeratinizat, subţire. Conţinutul radiologic se poate evidenţia divergenţa
chistic este adesea hematie. rădăcinilor acestora, fără resorbţie radiculară.
0 variantă anatomo-clinică polichistică
Tratament este chistul botrioid. în aceste cazuri, imaginea
radiologică este de radiotransparenţă multilo-
Având în vedere evoluţia spre marsu- culară cu aspect de „ciorchine de struguri”
pializare spontană în cavitatea orală, urmată de (aspect botrioid). Este expresia unor multiple
erupţia normală a dintelui, în general nu nece­ focare chistice parodontale laterale de mici
sită nici un tratament. Se va recomanda menţi­ dimensiuni.
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea. Diagnostic diferenţial
în rare cazuri, este necesară marsupializarea
chirurgicală a acestor chisturi, prin incizia şi Diagnosticul diferenţial al chistului paro­
evacuarea conţinutului şi excizia unei mici porţiuni dontal lateral se poate face cu:
de mucoasă „în felie de portocală”. Aceasta va • chistul radicular lateral;
permite erupţia dintelui fără alte complicaţii. • keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginală cronică profundă; Chistul gingival al adultului
• chistul folicular;
• tumori benigne osoase cu radiotransparenţă
Patogenie şi aspecte clinice
osoasă; Chistul gingival al adultului reprezintă
• tumori maligne endoosoase. expresia clinică la nivelul părţilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
Anatomie patologică chistică a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul parodonţiului marginal.
Chistul parodontal lateral prezintă un
perete subţire, fără caracter inflamator, format Clinic se prezintă ca o formaţiune chistică
dintr-un strat fibros şi un epiteliu cu 1-3 straturi de mici dimensiuni (sub 1 cm), situată în dreptul
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul papilei interdentare, sau chiar şi pe creasta
stratului epitelial se pot identifica focare de edentată. Mucoasa acoperitoare este intactă,
celule clare bogate în glicogen, acestea putând fi dar prin transparenţă lasă să se vadă o coloraţie
prezente şi în stratul fibros. albăstruie. Nu se evidenţiază radiologic resorb­
Chistul botrioid se prezintă sub forma ţie osoasă.
unei grupări de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus şi Diagnostic diferenţial
separate prin septuri fibroase subţiri.
Chistul gingival al adultului trebuie
diferenţiat de:
Tratament • hiperplazii gingivale „epulis-like”;
• abcesul parodontal.
Tratamentul de elecţie este chistectomia
cu conservarea dinţilor adiacenţi, după chiure-
tarea completă a leziunii de la nivelul rădăcinilor Anatomie patologică
acestora. Recidivele sunt rare şi apar de obicei în
cazul formelor botrioide. Transformarea malignă Aspectul histopatologic este similar celui
este excepţională. al chistului parodontal lateral.

Tratament
Se va practica chistectomia simplă, cu
vindecare per secundam a defectului de părţi
moi. Nu apar recidive după extirparea completă.

Figura 5. 22. Chistul gingival al adultului.

Chistul gingival (alveolar) Chistul odontogen calcificat
al nou-născutului Patogenie şi aspecte clinice
Patogenie şi aspecte clinice Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin,
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-năs­ chistul cu „celule fantomă”) este o leziune
cutului derivă din resturile Serres ale laminei den­ osoasă mai rară. Este considerat de natură
tare. Sunt formaţiuni chistice cu incidenţă crescută, chistică, deşi unii autori recomandă încadrarea
care sunt prezente la jumătate din nou-născuţi. sa ca formaţiune tumorală benignă. într-adevăr,
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratină, unele forme sunt pur chistice, în timp ce altele,
situate pe mucoasa alveolară la nou-născut. cum ar fi tumorile dentinogene cu „celule
Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale fantomă” sau tumorile odontogene epiteliale cu
nou născutului (nodulii Bohn) se prezintă sub „celule fantomă” nu au caracter chistic, ci
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple, tumoral, în evoluţie infiltrând ţesuturile
albicioase, situate pe creasta alveolară. Dimen­ înconjurătoare11. Se asociază uneori cu alte
siunile acestora sunt de 2-3 mm. Localizarea tumori odontogene, cum ar fi odontoame, tumora
este mai frecventă pe creasta alveolară maxilară odontogenă adenomatoidă sau ameloblastomul.
şi mai rar pe cea mandibulară. în evoluţie, în majoritatea cazurilor se localizează
membrana chistului se perforează, comunică cu intraosos, alteori putând evolua sub formă
cavitatea orală, şi astfel, printr-un fenomen de periferică, extraosoasă. De cele mai multe ori se
„marsupializare spontană”, involuează total localizează în zona frontală maxilară sau
până la vârsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt mandibulară, la orice vârstă.
destul de rar identificate şi nu necesită un Forma endoosoasă are dimensiuni mode­
tratament specific. rate, de 2-4 cm, fiind însă citate şi forme de mari
O variantă clinică o constituie chisturile dimensiuni. Este identificată întâmplător în
palatinale ale nou-născutului (perlele Epstein), urma unui examen radiologic. în stadii iniţiale
care sunt localizate la nivelul mucoasei pala­ sunt complet radiotransparente, dar în evoluţie
tinale, pe linia mediană, sau lateral, la nivelul dezvoltă calcificări centrale, bine circumscrise,
fibromucoasei palatului dur sau a vălului moale, cu alternanţa radiotransparenţei cu
în aceste cazuri, derivă din resturile epiteliale radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau radiologic ca o radiotransparenţă de obicei
ale mugurilor nazali sau maxilari. uniloculară, bine delimitată; alteori poate avea
Indiferent de localizare, chisturile gingi­ aspect multilocular. Pe fondul acestei radio-
vale sau palatinale ale nou-născutului nu transparenţe, în unele cazuri se pot identifica
prezintă modificări osoase subiacente eviden- central radioopacităţi cu aspectul unor calcificări
ţiabile radiologic. neregulate (aspect de „sare şi piper”, sau de
„vălătuci”, sau de „soare răsare”), sau chiar al
Diagnostic diferenţial unor structuri dentare rudimentare.
Având în vedere prezenţa la naştere a acestor
chisturi şi caracterele clinice şi evolutive specifice
(chisturi multiple, involuţie spontană în primele luni
de viaţă), diagnosticul diferenţial se poate face cu
granulomul (epulisul) congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consistenţă fermă).

Anatomie patologică
Chistul prezintă un epiteliu subţire, cu o
suprafaţă parakeratozică. Cavitatea chistică
conţine detritusuri keratinice.

Tratament
Având în vedere involuţia spontană în
primele 3 luni de viaţă, nu necesită un tratament
specific.
Figura 5. 23. Chistul odontogen calcificat.
 Forma extraosoasă se prezintă sub forma Chistul odontogen glandular
unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fără (chistul sialo-odontogen)
caractere clinice specifice.
Patogenie şi aspecte clinice
Diagnostic diferenţial Chistul odontogen glandular este o
entitate anatomo-patologică rară şi recent
în funcţie de localizare şi aspectul inclusă în cadrul entităţilor chistice ale oaselor
radiologic, diagnosticul diferenţial este diferit: maxilarel2. Derivă din resturile epiteliale odon­
Forma endoosoasă uniloculară fără togene, dar prezintă şi elemente histopatologice
calcificări trebuie diferenţiată de: cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
• keratochistul odontogen primordial; mai probabil prin caracterul pluripotenţial de
• chistul parodontal lateral; transformare a epiteliului odontogen.
• chisturi neodontogene; Clinic, apare la adulţi, şi extrem de rar la
• chistul radicular lateral; adolescenţi. în majoritatea cazurilor afectează
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă; mandibula, în zona anterioară. Dimensiunea
Forma endoosoasă cu prezenţa califică­ chistului este variabilă, de la 1 cm până la
rilor trebuie diferenţiată de: leziuni de mari dimensiuni, care induc o liză
• unele forme de chist/tumoră odontogenă osoasă extinsă. Iniţial sunt asimptomatice, dar
adenomatoidă, cu aspect similar; în evoluţie induc jenă dureroasă, parestezii şi
• odontom; pot eroda corticalele osoase. Evoluţia este relativ
• fibromul osifiant; rapidă, leziunea chistică având un caracter
• tumora odontogenă epitelială calcificată; agresiv local. Aspectul radiologic este de
Forma extraosoasă trebuie diferenţiată de: radiotransparenţă uniloculară sau, mai frecvent,
• hiperplaziile „epulis-like”; multiloculară, cu margini bine delimitate şi cu
• fibroame gingivale; contur radioopac care denotă scleroza periferică.
• tumora odontogenă epitelială calcificată
extraosoasă. Diagnostic diferenţial
Anatomie patologică Diagnosticul diferenţial al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
în marea majoritate a cazurilor, examenul • keratochistul odontogen multilocular;
histopatologic relevă forma chistică a acestei • ameloblastomul;
leziuni. Prezintă o capsulă fibroasă şi un epiteliu • tumori sau malformaţii vasculare osoase;
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi • tumori maligne endoosoase.
de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial
sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemănător Anatomie patologică
ameloblastelor. Caracteristică este prezenţa Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
unui număr variabil de „celule fantomă” în pavimentos stratificat, de grosime variabilă şi un
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale strat conjunctiv fibros, joncţiunea epitelio-
modificate, care îşi menţin forma, dar îşi pierd conjunctivă neavând un aspect papilar. Stratul
nucleii. fibros nu prezintă în general componentă inflama­
torie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
Tratament depozite mucinice şi celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
Leziunea nu prezintă în general o evoluţie asemănător unui carcinom mucoepidermoid
agresivă. Tratamentul constă în simpla slab diferenţiat, cu caracter chistic.
chistectomie a formelor endoosoase, sau
respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul Tratament
de recidivă este redus. Tratamentul constă în chistectomie cu
chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, în peste 30% dintre cazuri. Având în
vedere caracterul agresiv şi recidivant, este
uneori necesară rezecţia osoasă marginală sau
chiar segmentară.
 Chisturi neodontogene • tumori maligne endoosoase de tip
condrosarcom cu aceeaşi localizare;
Chistul nazo-palatin (chistul • canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.
canalului incisiv)
Patogenie şi aspecte clinice Anatomie patologică
Chistul nazo-palatin este cel mai frecvent
chist neodontogen al cavităţii orale. Provine din Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
transformarea chistică a vestigiilor epiteliale ale pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
canalului nazo-palatin, localizat în cursul sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai
dezvoltării embriologice în zona canalului multe tipuri de dispoziţie a celulelor epiteliale în
incisiv. Chistul nazo-palatin poate apărea clinic diferite zone ale membranei. Se pot evidenţia de
la orice vârstă, dar mai ales la persoane de 40­ asemenea celule glandulare mucoase. La ex­
60 de ani, existând o predilecţie pentru sexul terior, peretele chistului este tapetat de un ţesut
masculin. Deşi este un chist de dezvoltare, apare fibros, uneori cu componentă inflamatorie
rareori la copii, în primii ani de viaţă. cronică.
Clinic, este multă vreme asimptomatic,
putând fi identificat în urma unui examen Tratament
radiologic de rutină. în evoluţie, ajunge să
deformeze palatul anterior, având aspectul Tratamentul chistului canalului nazo­
similar unui abces palatinal situat pe linia palatin constă în chistectomie simplă, de obicei
mediană. Mucoasa acoperitoare poate fi integră prin abord palatinal. După extirparea completă,
sau poate prezenta o fistulă prin care se elimină nu apar recidive. Riscul de transformare malignă
conţinutul chistic. Palparea este dureroasă şi se este extrem de mic.
constată fluctuenţă. Alteori, exteriorizarea la
nivelul părţilor moi poate fi spre vestibular, în
fundul de şanţ din regiunea frontală, deformând Chistul median palatinal
buza. Patogenie şi aspecte clinice
Radiologic se evidenţiază o radiotrans­
parenţă de 1-2 cm şi mai rar de până la 6 cm. Chistul median palatinal este un chist
Este bine delimitată, situată între rădăcinile „fisurai” rar care îşi are originea în resturile
incisivilor centrali superiori, pe linia mediană epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
sau imediat paramedian, fără a avea punctul de embriologică a lamelor orizontale ale oaselor
plecare de la nivel periapical. Rădăcinile acestor palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
dinţi sunt divergente şi rareori cu fenomene de localizat spre posterior în palat şi adeseori se
resorbţie radiculară. Imaginea radiologică este confundă cu acesta.
de „inimă de carte de joc”. Clinic, se prezintă sub forma unei defor­
Se descrie şi o formă clinică mai rară, ce maţii la nivelul palatului dur, imediat posterior
interesează strict părţile moi, aşa-numitul chist de papila incisivă, pe linia mediană, cu dimen­
al papilei incisive. siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenţă bine circumscrisă în
Diagnostic diferenţial palat pe linia mediană. în rare situaţii induce
divergenţa rădăcinilor incisivilor centrali
în general, pentru o radiotransparenţă superiori. Subliniem faptul că un chist median
situată în premaxilă pe linia mediană, între palatinal deformează palatul. 0 radiotrans­
rădăcinile incisivilor centrali superiori, în formă parenţă interincisivă fără manifestare clinică
de „inimă de carte de joc”, diagnosticul prezum­ reprezintă de obicei un chist nazo-palatin.
tiv va fi de chist nazo-palatin, până la o even­
tuală infirmare a acestuia. Diagnosticul Diagnostic diferenţial
diferenţial se poate face cu:
• chistul radicular cu punct de plecare unul sau Având în vedere similarităţile cu chistul
ambii incisivi centrali superiori; nazo-palatin, diagnosticul diferenţial se poate
• keratochistul odontogen primordial derivat face cu acesta şi cu toate entităţile cu care se
dintr-un dinte supranumerar (meziodens); face diagnostic diferenţial pentru acesta.
Anatomie patologică • abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv
Peretele chistic este reprezentat de epi­ superior sau abcesul spaţiului canin;
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre­ • chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul
zente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat cu incluzii epidermale;
ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat • tumori benigne sau maligne ale glandelor
inflamator perilezional. salivare mici labiale superioare;

Tratament Anatomie patologică

Tratamentul este chirurgical şi constă în Epiteliu! membranei chistice este cilindric
chistectomie. Recidivele sunt rare. pseudostratificat neciliat şi poate conţine celule
glandulare mucoase. Alteori se evidenţiază şi
epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, pere­
Chistul nazo-labial tele chistic prezintă un strat fibros.
Patogenie şi aspecte clinice
Tratament
Chistul nazo-labial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar în părţile Tratamentul este chirurgical şi constă în
moi de la nivelul buzei superioare, paramedian. chistectomie pe cale orală. Uneori, pentru
Patogenia sa este încă incertă13: se consideră că radicalitate, este necesară includerea în piesă a
este vorba despre transformarea chistică a unor unei porţiuni din fibromucoasă planşeului nazal,
resturi de epiteliu distopic al canalului nazo- dacă chistul aderă de aceasta. După extirparea
lacrimal. O altă teorie, mai puţin acceptată în completă, nu apar recidive.
prezent, consideră că este vorba despre un chist
„fisurai”, derivat din resturile epiteliale embri­
onare restante la nivelul liniei de fuziune între „Chistul globulomaxilar”
mugurele maxilar şi cel nazal lateral. Nu are
componentă osoasă, fapt pentru care sinonimul Chistul globulomaxilar a fost considerat
de chist nazo-alveolar, folosit în trecut, nu este un chist „fisurai” rezultat din incluziile epiteliale
corect. restante la nivelul zonei de fuziune a porţiunii
Clinic, apare de obicei la persoane adulte, globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi­
mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei lar. Această teorie a fost infirmată, având în
mase chistice de dimensiuni relativ mici, vedere faptul că, în cadrul dezvoltării embrio-
nedureroase, situate în grosimea buzei superi­ logice, porţiunea globulară a mugurelui nazal
oare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt medial formează de la început corp comun cu
descrise cazuri de afectare bilaterală. mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
Formaţiunea chistică poate deforma re­ proces de fuziune.
giunea, dar tegumentul acoperitor este nemo­ în fapt, s-a demonstrat că chistul globu­
dificat. Chistul se localizează de obicei lomaxilar este expresia clinică şi radiologică a
superficial de planul muscular, dar poate de­ unui chist radicular (periapical sau lateral), a
forma semnificativ fundul de şanţ vestibular unui chist parodontal lateral, a unui keratochist
superior. Uneori poate induce discrete tulburări odontogen etc. Practic, chistul „globulomaxilar”
de respiraţie pe narina de partea afectată sau nu există ca entitate clinică şi anatomo-pato-
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili- logică de sine stătătoare, fapt pentru care se
zabile la edentaţi. Imaginea radiologică nu pledează pentru renunţarea la acest termen14. în
relevă în general modificări osoase, putând fi practica clinică, totuşi denumirea este încă
uneori prezentă o liză osoasă prin presiunea menţinută, cu amendamentele de mai sus.
exercitată de un chist nazo-labial cu evoluţie Clasic, chistul „globulomaxilar” este
îndelungată. descris sub forma unui chist endoosos situat
între incisivul lateral şi caninul superior (sau mai
Diagnostic diferenţial rar între incisivul central şi cel lateral superior),
care iniţial este asimptomatic, dar în evoluţie se
Diagnosticul diferenţial al chistului nazo- poate exterioriza la nivelul părţilor moi din
labial se poate face cu: fundul de şanţ vestibular sau în palat, sub forma
 ll. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator
endoosos care înconjoară apexul unui dinte
devital, ca o complicaţie a patologiei dentare
(carie dentară, pulpită, gangrenă pulpară,
granulom periapical şi ulterior chist radicular),
în evoluţie, caria dentară ajunge să deschidă
camera pulpară, iar germenii pătrund şi produc
inflamaţia conţinutului acesteia (pulpita),
ajungând în final să producă necroza septică a
pulpei dentare (gangrena pulpară). Procesul
infecţios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, în spaţiul parodonţiului
apical, format între suprafaţa apexului dentar şi
corticală internă a osului alveolar care urmăreşte
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
Figura 5. 24. Aspectul radiologic al unui parodontita apicală. Aceasta poate evolua acut,
chist „globulomaxilar”, în fapt un chist spre abces, sau poate avea caracter cronic,
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct formându-se un ţesut de granulaţie cu caracter
de plecare incisivul lateral (22). (cazuistica inflamator, numit granulom periapical.
Prof. Dr. A. Bucui) Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrană conjunctivă. în evoluţie,
unei deformări dureroase şi fluctuente. Imaginea inflamaţia cronică periapicală stimulează
radiologică este de radiotransparenţă situată la transformarea chistică a resturilor epiteliale
nivelul maxilarului între aceşti dinţi, rădăcinile Malassez, sau chiar şi a altor structuri epiteliale
acestora fiind divergente şi prezentând uneori de vecinătate (cum ar fi membrana sinusului
fenomene de resorbţie radiculară. maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical în chist radicular, prin
Aspectul histopatologic, evoluţia şi mecanismul „cercului vicios” care stă la baza
tratamentul sunt în concordanţă cu forma formării oricărui chist.
anatomo-patologică a cărei expresie clinică o Chistul radicular este cel mai frecvent
reprezintă. chist din patologia oaselor maxilare şi prezintă
trei forme anatomo-clinice, în funcţie de
localizare şi evoluţie: chistul periapical, chistul
„Chistul median mandibular^ radicular lateral şi chistul rezidual.

Chistul median mandibular a fost con­

siderat un chist „fisurai”, rezultat din resturile Chistul periapical
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune Aspecte clinice
pe linia mediană a mugurilor mandibulari. S-a
demonstrat însă că, din punct de vedere Chistul periapical este localizat la nivelul
embriologic, mandibula derivă dintr-un singur apexului unui dinte cu gangrenă pulpară
mugure bilobat, care prezintă un istm central, (netratat, neobturat pe canal).
care dispare progresiv în evoluţia embrionară.
în fapt, chistul median mandibular O situaţie particulară este cea a unui dinte
reprezintă expresia clinică a unui chist radicular cu obturaţie de canal, completă sau incompletă,
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori, cu prezenţa la nivelul apexului a unui chist
cu toate caracterele clinice, radiologice, histo­ periapical care îşi continuă sau nu evoluţia.
patologice, de evoluţie şi tratament ale acestuia. Chistul periapical al unui dinte cu obturaţie de
canal este considerat de către unii autori chist apexului acestor dinţi. Testele de vitalitate ale
rezidual în urma tratamentului endodontic. dinţilor cauzali sunt întotdeauna negative,
Clinic, chistul periapical este iniţial având în vedere prezenţa gangrenei pulpare.
asimptomatic, fiind prezente uneori semne în evoluţie, chistul periapical creşte în
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percuţia în dimensiuni şi subţiază corticală osoasă. La
ax a dintelui/dinţilor cauzali, sau jena dureroasă palparea în vestibulul bucal se percepe o
la palparea vestibulului bucal în dreptul consistenţă de „minge de celuloid” sau „coajă
de ou spart” (semnul lui Dupuytren), datorată
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasă la palpare. în final, chistul ajunge să
perforeze corticală osoasă şi să se exteriorizeze
în părţile moi, submucos. Deformează fundul de
şanţ vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare având aspect normal. Palparea este
dureroasă şi se percepe o zonă de fluctuenţă.

Chistul se poate suprainfecta, evoluţia fiind

spre un abces vestibular, palatinal sau de spaţiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensională,
chistul poate interesa şi rădăcinile dinţilor vecini.
De asemenea, după o evoluţie îndelungată, poate
fistuliza în cavitatea orală, la tegument, sau se

Figura 5. 27. Aspectul radiologic al unui

chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Prof.
Figura 5. 25. Chistul periapical. Dr. A. Bucur)
9■i

Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care interesează întreg grupul dentar
frontal superior şi care deformează semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecţie apicală şi obturaţie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracţia dinţilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
poate deschide în sinusul maxilar. părtarea chistului şi tratamentul factorului
Radiologic se prezintă sub forma unei cauzal dentar.
radiotransparenţe periapicale în jurul dintelui în cazul granuloamelor periapicale, ca
cauzal, care continuă, deformează şi şterge primă intenţie se poate încerca tratamentul
conturul laminei dura în porţiunea apicală a endodontic al dintelui cauzal. în cazul eşecului
dintelui. Radiotransparenţă este bine delimitată, acestui tratament, cu persistenţa leziunii, se va
prezentând uneori un contur radioopac care se practica tratamentul chirurgical conservator al
datorează fenomenelor de scleroză perichistică. dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecţie
Are formă rotundă sau ovală, alteori neregulată apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a
în contextul în care este de dimensiuni mari şi rădăcinii).
interesează mai mulţi dinţi. Apexurile dinţilor Pentru chisturile de dimensiuni mici şi
implicaţi sunt incluse în cavitatea chistică, medii, există două posibilităţi terapeutice, în
prezentând uneori resorbţie radiculară. funcţie de starea dintelui/dinţilor cauzali. Dacă
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
Diagnostic diferenţial bună, şi dacă mai puţin de o treime din rădăcină
este inclusă în formaţiunea chistică, se va practica
Un chist periapical de mici dimensiuni chistectomia cu rezecţia apicală a dintelui (înde­
este practic imposibil de diferenţiat radiologic părtarea apexului inclus în formaţiunea chistică)
de un granulom periapical. Diagnosticul difer­ şi tratamentul endodontic intraoperator, cu
enţial se poate face cu majoritatea chisturilor sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii.
osoase. De asemenea, pentru localizările la
nivelul grupului premolar sau molar superior, Dacă dintele cauzal prezintă o distrucţie
uneori este dificil de diferenţiat radiologic de coronară masivă, fiind irecuperabil din punct de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un vedere protetic, sau dacă mai mult de o treime
recessus alveolar procident. „Chistul median din apex este inclusă în formaţiunea chistică, se
mandibular” reprezintă de cele mai multe ori va practica extracţia dentară şi chistectomia prin
expresia clinică şi radiologică a unui chist alveola postextracţională. Dacă accesul este
radicular de la nivelul dinţilor frontali inferiori. insuficient pentru îndepărtarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
Anatomie patologică
în cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
Chistul prezintă o membrană formată din va practica în mod similar chistectomia prin
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoză sau abord vestibular (mai rar palatinal - la maxilar)
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezintă zone de şi respectiv extracţia sau tratamentul conser­
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi vator (rezecţia apicală cu tratament endodontic
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii) al
infiltrat inflamator, înconjoară la exterior stratul dinţilor cu interesare chistică. Atitudinea faţă de
epitelial. Conţinutul chistic este format dintr-un aceşti dinţi (radicală sau conservatoare) se
lichid care conţine resturi celulare. în peretele bazează pe criteriile descrise mai sus.
sau/şi în conţinutul chistului se pot identifica Pentru chisturile de mari dimensiuni care
uneori focare de calcificare distrofică, granule de se extind către sinusul maxilar, dar la care se
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii menţine o separaţie osoasă minimă între pere­
sau depozite de hemosiderină. Peretele chistic tele chistic şi mucoasa sinuzală, nu este nece­
poate prezenta corpi hialini formaţi din material sară cura radicală a sinusului maxilar. în schimb,
eozinofil înconjurat de fibre dense de colagen. atunci când chistul afectează mucoasa sinuzală,
se indică şi cura radicală a sinusului maxilar.
Tratament Pentru chisturile radiculare de mari dimen­
siuni localizate la mandibulă şi care prezintă un
Atitudinea terapeutică faţă de chistul risc crescut de fractură în os patologic, sau pentru
radicular este influenţată de o serie de factori, cele localizate la maxilar cu extensie importantă
cum ar fi dimensiunea chistului şi posibilitatea în sinusul maxilar sau în fosele nazale, se poate
tratamentului conservator endodontic al dintelui opta pentru marsupializarea chistului, în asociere
cauzal sau respectiv necesitatea extracţiei cu tratamentul conservator sau radical al din­
acestuia. Principial, tratamentul vizează înde­ telui/dinţilor cauzali.
Chistul radicular lateral Chistul rezidual
Din punct de vedere patogenie şi Chistul rezidual este în fapt un chist radi­
histopatologic, chistul radicular lateral este cular care persistă după tratamentul endodontic
similar chistului periapical, cu diferenţa că se sau extracţia dentară. Clasic se consideră chist
dezvoltă la nivelul suprafeţei laterale a rădăcinii rezidual acel chist restant după extracţia dentară
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan­ fără chiuretarea alveolei. în prezent, termenul de
te. Se prezintă sub forma unei formaţiuni chis­ chist rezidual a fost extins şi pentru chistul
tice, cu aceleaşi caractere clinice şi evolutive, periapical persistent după un tratament endodon­
aspectul radiologic relevând însă o radiotrans­ tic care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios
parenţă de mai mici dimensiuni localizată ra­ de la nivelul apexului. Eşecul tratamentului endo­
dicular lateral, de cele mai multe ori în limbusul dontic se poate datora fie indicaţiei eronate legate
osos interdentar sau mai rar interradicular. de dimensiunile chistului, fie unei obturaţii de
canal deficitare, care nu a reuşit să sigileze canalul
Diagnostic diferenţial radicular, acesta rămânând permeabil pentru
germenii din cavitatea orală; alteori, dimpotrivă, o
Diagnosticul diferenţial al chistului obturaţie de canal cu depăşire reprezintă un factor
radicular lateral se poate face cu: iritativ care continuă evoluţia chistului.
• chistul parodontal lateral; Chistul rezidual după tratament endodon­
• keratochistul odontogen primordial; tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
• parodontopatia marginală cronică profundă. localizat la un dinte cu obturaţie de canal.
Tratament Chistul rezidual după extracţia dentară se pre­
zintă radiologic ca un chist radicular persistent
Principiile de tratament sunt similare cu cele la nivelul unei creste alveolare edentate, după
pentru chistul periapical. Având în vedere evoluţia vindecarea osoasă a alveolei postextracţionale.
laterală a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, în cele mai multe cazuri implantarea Diagnostic diferenţial
dintelui cauzal este afectată, impunând extracţia
dentară şi chistectomia prin alveolă. Diagnosticul diferenţial al chistului rezi­
dual după tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenţial se
poate face şi cu alte entităţi chistice sau
tumorale, ca şi în cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului
rezidual după extracţia dentară se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic şi radio­
logic nu sunt în legătură cu un dinte: kera­
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.

Tratament
Tratamentul chistului rezidual după
tratament endodontic urmăreşte aceleaşi prin­
cipii terapeutice ca şi în cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de sec­
ţiune a rădăcinii. Tratamentul chistului rezidual
după extracţia dentară constă în chistectomie
prin abord oral.
 III. Pseudochisturi Diagnostic diferenţial

Cavitatea osoasă idiopatică Cavitatea osoasă idiopatică ridică pro­

bleme dificile de diagnostic diferenţial, putându-
Patogenie şi aspecte clinice
se confunda cu oricare dintre entităţile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparenţă, de
A fost denumită şi chist osos simplu, chist la chistul radicular şi până la ameloblastom.
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos Este adeseori necesară explorarea chirurgicală
traumatic. Reprezintă o cavitate endoosoasă fără pentru a evita o conduită terapeutică eronată.
membrană, fapt pentru care este considerată un
pseudochist cu etiologie incertă, existând nu­ Anatomie patologică
meroase teorii patogenice care de altfel au ge­
nerat multiplele denumiri ale acestei entităţi15. Peretele defectului osos prezintă un strat
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocată subţire de ţesut conjunctiv sau fibromixomatos.
etiologia traumatică, cu formarea unui hematom Nu se evidenţiază niciodată un strat epitelial.
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoa­ Zonele osoase adiacente prezintă adeseori
să - studiile recente infirmă acest mecanism. lacune Howship, sugestive pentru activitatea
Alte teorii susţin ca factori etiologici deficitul de osteoclastică.
întoarcere venoasă, tulburările locale de creştere
a mandibulei, necroza ischemică a medularei Tratament
osoase, tulburările de metabolism osos cu
osteoliză etc. Dacă pentru cavităţile osoase idiopatice
Cavitatea osoasă idiopatică nu are im­ ale oaselor lungi este uneori necesar un
plicaţie patologică şi se localizează uneori la tratament mai agresiv, cu infiltraţii intralezionale
nivelul oaselor maxilare, dar şi la nivelul altor cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
oase (în special diafizele proximale ale oaselor cavităţile idiopatice ale oaselor maxilare se
lungi - femur, tibie). indică doar explorarea chirurgicală şi chiuretajul
Clinic, este total asimptomatică, fiind pereţilor osoşi. Intraoperator, aceşti pereţi apar
identificată întâmplător în urma unui examen ca fiind netezi, uneori corticalizaţi, iar conţinutul
radiologic. Apare mai adesea la pacienţi cu este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
vârste cuprinse între 10-20 de ani, mai ales de examenul histopatologic al ţesuturilor recoltate
sex masculin. Este extrem de rară la copiii sub prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
10 ani sau la adulţii peste 35 de ani. în teritoriul diagnosticul şi a nu trece pe lângă o leziune
oro-maxilo-facial, se localizează mult mai chistică de altă natură.
frecvent la mandibulă, în special în zona
premolară sau molară. în cazuri rare, pacienţii
acuză o discretă jenă dureroasă sau parestezie Chistul osos anevrismal
în teritoriul n. alveolar inferior. Patogenie şi aspecte clinice
Radiologic se prezintă sub forma unei
radiotransparenţe bine delimitate, cu dimen­ Chistul osos anevrismal este format din
siuni variabile, de la 1 cm până la 10 cm. Uneori, lacune vasculare intraosoase, separate de
radiotransparenţă se insinuează aparent printre septuri fibroase. Etiologia acestuia este incertă,
rădăcinile dinţilor, dând impresia că apexurile teoriile patogenice menţionate implicând fie un
dentare sunt incluse în formaţiunea chistică; în mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
fapt lamina dura este prezentă şi integră în jurul Recent, s-a sugerat o strânsă legătură cu tumora
respectivelor rădăcini. Aceşti dinţi sunt de altfel centrală cu celule gigante16.
vitali şi nu prezintă resorbţie radiculară. în orice caz, se consideră că un chist osos
Radiotransparenţă poate avea rareori aspect anevrismal poate fi sau nu în legătură cu o
multilocular. leziune preexistentă, ca rezultat al tulburărilor
hemodinamice locale.
Localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rară, reprezentând mai puţin de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri, fără
predilecţie pentru un anumit sex. Se localizează apropierea unghiului mandibular prezintă o
mai ales la mandibulă şi în special în zona concavitate care este expresia impresiunii
posterioară a corpului mandibular. glandei submandibulare. Defecte similare au
Clinic se manifestă sub forma unei fost evidenţiate extrem de rar şi în zona
deformaţii cu creştere relativ rapidă, la care se anterioară a corpului mandibular, prin im-
asociază durerea şi Paresteziile în teritoriul n. presiunea glandelor sublinguale.
alveolar inferior. Glandele salivare nu prezintă nici un fel
Radiologic, se prezintă sub forma unei de modificări patologice şi, în mod evident,
radiotransparenţe uniloculare sau multiloculare, defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
care subţiază şi deformează corticalele osoase simptomatologie. Este descoperit întâmplător pe
(aspect de „balon”). Apar deplasări ale dinţilor o radiografie panoramică, având aspectul unei
adiacenţi şi resorbţie radiculară. radiotransparenţe slab definite, situate de obicei
sub canalul mandibular, în zona molară sau a
Diagnostic diferenţial unghiului mandibular. „Leziunea” este bine
delimitată, prezentând un contur bine definit,
Diagnosticul diferenţial pe criterii clinice radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaţiunea
sau radiologice este practic imposibil, leziunea întretaie bazilara mandibulei, în aceste situaţii
putând fi confundată cu orice altă entitate cu putându-se chiar palpa o discretă subţiere a
aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau bazilarei. Defectul osos Stafne localizat în
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi. regiunea anterioară a corpului mandibular se
prezintă în mod similar, ca o radiotransparenţă
suprapusă peste apexurile dinţilor anteriori ai
Anatomie patologică mandibulei.

Microscopic se evidenţiază spaţii lacunare Diagnostic diferenţial

pline cu sânge necoagulat, delimitate de ţesut
conjunctiv bogat în fibroblaşti, trabecule de Defectul osos Stafne reprezintă în fapt o
osteoid şi os imatur, fără a prezenta perete variantă anatomică, dar răsunetul său radiologic
epitelial. Se asociază în unele cazuri cu aspectul poate induce probleme importante de diagnostic
altor leziuni, cum ar fi tumora centrală cu celule diferenţial, atât cu celelalte pseudochisturi, cât
gigante. şi cu chisturile sau tumorile osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
Tratament este necesară cunoaşterea acestei entităţi şi
includerea ei pe lista diagnosticelor diferenţiale
Tratamentul constă în explorare pentru leziuni cu aspect radiologic similar (în
chirurgicală şi chiuretaj al leziunii. Intraoperator special chistul radicular, keratochistul), pentru a
se constată integritatea corticalei, iar după evita un tratament chirurgical fără ca acesta să
îndepărtarea unei porţiuni de periost, leziunea fie indicat. Prin investigaţii suplimentare (de
are un aspect specific, de „burete plin cu exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
sânge”. Rata de recidivă este semnificativă, de radiotransparenţe.
aproximativ 30-40%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil. Tratament
Având în vedere faptul că este vorba
Defectul osos Stafne despre o variantă anatomică, în mod evident nu
Patogenie şi aspecte clinice este necesar niciun fel de tratament.

în 1942, Stafne17 a descris o serie de

radiotransparenţe total asimptomatice, locali­
zate în treimea posterioară a corpului mandi­
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparenţe cu o variantă ana­
tomică în care corticală internă a corpului
mandibular în treimea posterioară sau în
 Tumorile benigne ale • tumora odontogenă adenomatoidă
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
oaselor maxilare sau fără epiteliu odontogen inclus
• fibromul odontogen (central, periferic, cu
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se celule granulare)
clasifică în tumori odontogene şi respectiv • mixomul odontogen
tumori neodontogene, în funcţie de implicarea • cementoblastomul
în patogenie a structurilor rezultate în urma
odontogenezei.
Tumori ale epiteliului
odontogen
/. Tumori odontogene
Ameloblastomul
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice, Ameloblastomul este cea mai frecventă
histopatologice şi de evoluţie extrem de variate. tumoră odontogenă, având de altfel şi cea mai
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori mare importanţă clinică şi terapeutică. Este o
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi­ tumoră a epiteliului odontogen, care poate avea
derate hamartoame. origine în resturile laminei dentare (Serres),
Tumorile odontogene apar în urma inte­ organul adamantin, epiteliul unui chist
racţiunilor aberante dintre epiteliul odontogen odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
şi ectomezenchimul odontogen. în trecut de­ stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori cu
numirea folosită era de mezenchim odontogen, creştere lentă, dar extrem de invazive. Prezintă
deoarece se considera că acesta derivă din trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
stratul mezodermal embrionar. în prezent s-a intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
demonstrat că se dezvoltă din stratul ectodermal intraosos unichistic şi ameloblastomul periferic
al porţiunii cefalice a embrionului. (extraosos).
Clasificarea tumorilor benigne odon­
togene se face în funcţie de ţesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen derivă Ameloblastomul intraosos solid
exclusiv din epiteliu odontogen fără implicarea sau multichistic
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
Aspecte clinice
odontogene derivă din epiteliul odontogen şi
elemente ectomezenchimale. în aceste cazuri Ameloblastomul solid sau multichistic
poate fi prezent sau nu ţesut dur dentar. poate apărea la orice vârstă, dar este relativ rar
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt în în intervalul de vârstă de 10-19 ani şi
principal derivate din elemente ectomezen­ excepţional la copii sub 10 ani. Afectează în
chimale. Deşi aceste tumori pot include epiteliu egală măsură sexul masculin şi pe cel feminin. în
odontogen, se pare că acesta nu are un rol majoritatea cazurilor se localizează la mandi­
semnificativ în dezvoltarea tumorii. bulă, cel mai adesea în zona molarului trei şi în
Pe baza acestor criterii patogenice, ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
clasificarea tumorilor benigne odontogene se pot localiza în special în zona posterioară.
conform O. M. S. (1992) este următoarea3: Iniţial tumora este asimptomatică, lezi­
Tumori ale epiteliului odontogen unile de mici dimensiuni fiind identificate
• ameloblastomul întâmplător în urma unui examen radiologic de
• tumora odontogenă scuamoasă rutină. După un interval de timp, apare o
• tumora odontogenă epitelială calcificată tumefacţie a mandibulei, cu evoluţie lentă,
Tumori ale epiteliului odontogen cu relativ asimptomatică, deformând progresiv
ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare contururile feţei şi putând ajunge la dimensiuni
de ţesut dentar dur (tumori mixte odontogene) impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt
• fibromul ameloblastic rareori prezente, chiar şi în formele avansate. în
• odontomul compus şi odontomul complex general, după efracţionarea corticalelor,
• fibro-odontomul ameloblastic ameloblastomul nu are tendinţa de a invada
• odontoameloblastomul părţile moi.
/
 Aspectul radiologic este de radiotrans­ şi bazocelular.
parenţă multiloculară, cu margini neregulate. Forma foliculară este cea mai frecventă.
Loculaţiile pot fi de mici dimensiuni, dând Se evidenţiază insule epiteliale cu structură
aspectul radiologic de „fagure de miere”, sau de asemănătoare epiteliului organului adamantin,
mari dimensiuni, cu aspect de „baloane de care sunt situate într-o stromă de ţesut
săpun”. Frecvent la nivelul leziunii este prezent conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori dintr-o zonă centrală cu celule dispuse angular,
un molar de minte mandibular; de asemenea asemănător reticulului stelat al organului
apare resorbţia radiculară a dinţilor adiacenţi adamantin, şi respectiv o zonă periferică formată
tumorii. Uneori, pentru forma multichistică, dintr-un singur strat de celule cilindrice
aspectul radiologic poate fi aparent de radio­ asemănătoare ameloblaştilor. Nucleii acestor
transparenţă uniloculară. celule sunt dispuşi la polul opus membranei
bazale (polaritate inversată). Se evidenţiază de
Forma desmoplastică a ameloblastomului asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
prezintă o serie de caractere clinice şi radio­ de până la câţiva centimetri.
logice distincte. Acesta se localizează în special Forma plexiformă se prezintă histopa­
în zona anterioară la maxilar, având aspect de tologic sub forma unor cordoane de epiteliu
radiotransparenţă cu zone radioopace, datorate odontogen care se anastomozează între ele,
metaplaziei osoase şi mineralizării septurilor delimitate de celule cilindrice sau cubice
fibroase dense. asemănătoare ameloblaştilor. Stroma înconju­
rătoare este laxă şi cu structuri vasculare bine
Diagnostic diferenţial reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru această formă histopatologică,
Diagnosticul diferenţial radiologic al fiind mai degrabă vorba de degenerarea stromei
ameloblastomului solid sau multichistic, cu cu formarea de lacune necrotice.
aspect multilocular, se poate face cu toate Forma acantomatoasă derivă din forma
celelalte entităţi cu imagine de radiotrans­ foliculară şi se caracterizează prin metaplazia
parenţă multiloculară: scuamoasă cu formarea de keratină în porţiunea
• keratochistul odontogen; centrală a insulelor epiteliale. Această formă nu
• chistul osos anevrismal; se caracterizează prin agresivitate crescută, dar
• fibromul ameloblastic; se poate confunda histopatologic cu un carci­
• fibromul sau mixomul odontogen; nom spinocelular sau cu tumora odontogenă
• tumora centrală cu celule gigante sau scuamoasă.
tumori neodontogene non-osteogene Forma cu celule granulare se caracte­
(in special displazia fibroasă); rizează prin transformarea celulelor epiteliale în
• angioame sau malformaţii vasculare celule granulare, cu citoplasmă abundentă care
endoosoase etc. conţine granule eozinofile similare lizozomilor.
Trebuie avut în vedere faptul că amelo­ Deşi reprezintă aparent o formă degenerativă
blastomul multichistic poate avea aspect ra­ după o evoluţie de foarte lungă durată a tumorii,
diologic de transparenţă aparent uniloculară, din păcate este o formă agresivă care apare şi la
fiind în aceste cazuri necesar diagnosticul pacienţi tineri.
diferenţial cu toate entităţile cu aspect similar. Forma desmoplastică prezintă mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate într-
Anatomie patologică o stromă densă de colagen.
Forma bazocelulară este cea mai rar
Ameloblastomul solid sau multichistic are întâlnită formă de ameloblastom. Se prezintă
în general şi o componentă chistică; în general, sub forma unor insule de celule bazaloide,
majoritatea prezintă caractere de tumoră solidă aspectul fiind asemănător cu cel al carcinomului
alternând cu zone chistice. bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidenţiat
Sunt descrise mai multe forme anatomo- în zona centrală a insulelor epiteliale. Celulele
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente periferice sunt cuboidale.
sunt: ameloblastomul folicular şi cel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
I
Tratament apărea după mulţi ani, astfel că o perioadă
Tratamentul ameloblastomului solid sau asimptomatică chiar de 5 ani nu semnifică
multichistic este controversat şi variază de la neapărat vindecarea.
simpla enucleere cu chiuretaj, până la rezecţie Rezecţia marginală este tratamentul de
osoasă segmentară extinsă18. Ameloblastomul elecţie, fiind necesare margini libere osoase de
are tendinţa de a infiltra printre trabeculele cel puţin 1-1, 5 cm faţă de limitele radiologice ale
medularei osoase adiacente, fapt pentru care tumorii. Obţinerea acestor margini libere este
marginile libere trebuie extinse dincolo de practic imposibilă prin rezecţie marginală pentru
limitele clinice şi radiologice ale tumorii. localizările de la nivelul unghiului sau ramului
Chiuretajul tumorii se poate practica într- mandibulei, în această situaţie fiind indicată
o primă fază, dar vor exista focare tumorale rezecţia segmentară. Rata de recidivă după
microscopice restante în osul aparent sănătos, rezecţia marginală este de 15-20%.
rata de recidivă fiind de 50-90%. Trebuie de Ameloblastomul este considerat o tumoră
asemenea avut în vedere faptul că recidivele pot radiosensibilă, fapt pentru care de-a lungul

Figura 5. 34. Ameloblastom solid:

a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologică, în care se evidenţiază tumora, care
afectează hemimandibula dreaptă în totalitate,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 35. Ameloblastom solid -

aspectul radiologic multilocular - cu loculaţii
de mici dimensiuni („fagure de miere”) la
nivelul corpului mandibular şi de mari
dimensiuni („baloane de săpun”) la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
 Figura 5. 36. Ameloblastom solid care interesează
corpul mandibular drept. Se practică rezecţie
segmentară de mandibulă şi reconstrucţia
defectului cu grefă liber vascularizată fibulară, care permite o refacere funcţională şi estetică optimă: a -
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feţei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologică
preoperatorie, cu evidenţierea formaţiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenţierea pediculului
arterio-venos; f- refacerea continuităţii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se realizează microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al feţei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
timpului s-a indicat de către unii autori Aşa cum am arătat, rata de recidivă a
radioterapia. Având în vedere însă riscul major ameloblastomului este extrem de ridicată, de
de malignizare după radioterapie, acest până la 50-90% după chiuretaj şi de aproximativ
tratament este contraindicat. 20% după rezecţie osoasă marginală19.
Rezecţia segmentară şi hemirezecţia de Recidivele pot apărea la intervale mari de timp,
mandibulă cu sau fără dezarticulare constituie şi după 10 ani postoperator. Deşi este o tumoră
metode de tratament curativ al ameloblastoa­ benignă, sunt descrise cazuri de metastazare
melor. Având în vedere problemele de recon­ (fără transformare malignă) în ganglionii loco-
strucţie a defectului, această intervenţie este regionali sau la distanţă, în alte structuri
indicată pentru formele de mari dimensiuni sau osoase.
pentru formele recidivate după una sau mai
multe intervenţii de chiuretaj.

Figura 5. 37. (stânga) Ameloblastom solid care interesează întreaga hemimandibulă dreaptă. Se
practică hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia defectului cu grefă liber
vascularizată fibulară, precum şi hemiartroplastie inferioară cu proteză de condil fixată la placa de
reconstrucţie primară: a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral, preoperator; c - ortopantomogramă
care evidenţiază extinderea tumorii inclusiv în condilul mandibular; d - reconstrucţie CT 3D, care
evidenţiază erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
placă primară de reconstrucţie - proteză de condil; g - reconstrucţia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - placă primară de reconstrucţie - proteză de condil mandibular;
evidenţierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu refacerea
estetică şi funcţională a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Ameloblastomul unichistic unichistic şi clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice după cum urmează:
Patogenie şi aspecte clinice Ameloblastomul in situ:
Ameloblastomul unichistic poate fi • ameloblastomul in situ, mural: focare de
considerat o formă anatomo-clinică aparte, ameloblastom dezvoltate în stratul epitelial al
având în vedere caracteristicile sale clinice, chistului şi limitate la acest strat;
radiologice şi histopatologice. • ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de
Ca mecanism patogenie, se consideră că ameloblastom proiectate din peretele chistic în
poate apărea de novo sau prin transformarea cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
tumorală benignă a epiteliului unui chist dimensiuni sau pot ajunge să umple cavitatea
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai chistică; proiecţiile tumorale intrachistice au
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind uneori un tipar histologic plexiform (forma
practic imposibil de stabilit cu precizie modul în unichistică plexiformă);
care a apărut ameloblastomul, din istoricul bolii. Ameloblastomul microinvaziv:
Ameloblastomul unichistic reprezintă • ameloblastomul microinvaziv intramural:
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas­ focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
toamelor. Apare mai ales la pacienţi tineri şi se epitelial al chistului, cu extindere limitată în
localizează în marea majoritate a cazurilor la stratul conjunctiv;
mandibulă, cel mai frecvent în zona posterioară. • ameloblastomul microinvaziv transmural:
Este iniţial asimptomatic, dar în evoluţie poate focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
ajunge să deformeze corticalele osoase, fără a fi epitelial al chistului şi proliferate în întreaga
prezente fenomene dureroase sau de parestezie grosime a stratului conjunctiv;
în teritoriul n. alveolar inferior. Ameloblastomul invaziv: focare de
Radiologic se prezintă sub forma unei ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
radiotransparenţe uniloculare bine delimitate, chistului, proliferate în întreaga grosime a
cu aspect asemănător unui keratochist stratului conjunctiv şi care se extind în osul
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui adiacent.
chist radicular (sau rezidual). în general Pentru oricare dintre forme, este necesară
ameloblastomul unichistic nu prezintă aspect evaluarea pe secţiuni multiple, pentru a se putea
radiologic multilocular. stabili extinderea în straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastică.
Diagnostic diferenţial
Tratament
Având în vedere mecanismul de
transformare a unui chist în ameloblastom, Având în vedere faptul că aspectul clinic
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar şi radiologic este extrem de asemănător unui
pe criterii histopatologice. Totuşi, diagnosticul chist al oaselor maxilare, prima intenţie de
diferenţial pe criterii radiologice se poate face cu tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
alte entităţi cu aspect de radiotransparenţă ameloblastom unichistic va fi stabilit abia după
uniloculară, în special cu cele cu localizare la examenul histopatologic.
nivelul mandibulei: Pentru formele in situ, chistectomia este
• keratochistul odontogen primordial sau suficientă. Totuşi este necesară dispensarizarea
dentiger; pe o perioadă lungă de timp.
• chistul median mandibular; în schimb, pentru formele microinvazive,
• chistul radicular; se consideră că este necesară rezecţia osoasă
• chistul rezidual; marginală ca tratament profilactic. Alţi autori
• cavitatea osoasă idiopatică. preferă dispensarizarea radiologică pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
Anatomie patologică dacă se evidenţiază recidive. Formele invazive
urmează aceleaşi principii de tratament ca şi
A existat o controversă privind stabilirea ameloblastomul solid sau multichistic.
gradului de extensie microscopică a amelo­ Trebuie avut în vedere faptul că riscul de
blastomului unichistic. Marx şi Stern1 recomandă recidivă al ameloblastomului unichistic este
chiar renunţarea la termenul de ameloblastom mult mai scăzut, fiind de 10-20%..
i
 Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)

I
Ameloblastomul extraosos Ulterior a fost definită ca entitate de sine
stătătoare. Statistic s-a constatat că are o
Patogenie şi aspecte clinice componentă ereditară, încă neelucidată24.
Ameloblastomul extraosos (ameloblas­ Poate apărea la orice vârstă, la nivelul
tomul periferic) este o formă rară, care derivă cel procesului alveolar atât la maxilar, cât şi la
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres), mandibulă. Iniţial este asimptomatică, putând
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale. fi evidenţiată întâmplător radiologic, sub forma
Clinic, se prezintă sub forma unei forma­ unei radiotransparenţe triunghiulare între feţele
ţiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate, proximale ale rădăcinilor unor dinţi. Radio­
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm), transparenţă are dimensiuni mici şi poate fi
nedureroase şi cu mucoasa acoperitoare aparent delimitată de un contur opac datorat sclerozei
intactă, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca­ periferice, sau poate fi slab delimitată.
lizează pe mucoasa gingivală vestibulară a din­
ţilor laterali, mai frecvent la mandibulă. Diagnostic diferenţial
Radiologic se poate evidenţia uneori o erodare
limitată a osului subiacent. Diagnosticul diferenţial radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
Diagnostic diferenţial • chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
Având în vedere localizarea la nivelul • keratochistul odontogen primordial;
mucoasei gingivale şi aspectul clinic nespecific, • parodontopatia marginală cronică profundă;
diagnosticul diferenţial al ameloblastomului • chistul folicular;
extraosos se poate face cu: • tumori benigne osoase cu radiotransparenţă
• hiperplazii „epulis-like”; osoasă;
• tumori benigne gingivale (in special fibroame); • tumori maligne endoosoase.
• forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc. Anatomie patologică
Anatomie patologică Se evidenţiază insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) într-o stromă de ţesut conjunctiv
Aspectul histopatologic al ameloblasto­ fibros. Celulele periferice nu prezintă polarizarea
mului extraosos este similar formelor intra­ caracteristică ameloblastomului. Apar vacu-
osoase solide. Trebuie avut în vedere însă faptul olizări microchistice şi keratinizări ale celulelor
că pot exista confuzii de diagnostic histopa­ epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
tologic între fibromul mucoasei gingivale şi calcificate microscopice, la nivelul stratului
ameloblastom. epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat în cazul chistului dentiger sau
Tratament al chistului radicular.

Ameloblastomul extraosos are un caracter Tratament

invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul constă în extirparea leziunii, Tratamentul este chirurgical şi constă în
împreună cu ţesut adiacent clinic normal. Rata extirparea şi chiuretajul complet al leziunii.
de recidivă este relativ scăzută. Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
Tumora odontogenă scuamoasă care s-a practicat în mod eronat rezecţia osoasă.
Tumora odontogenă scuamoasă este o
entitate rară care derivă cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Până în 1975 se considera
că este o formă atipică de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23.
I
Tumora odontogenă calcificată Tumori ale epiteliului
(tumora Pindborg) odontogen cu ectomezenchim
Patogenie şi aspecte clinice odontogen, cu sau fără
Este o tumoră rară, de origine odontogenă, formare de tesut dentar dur
dar cu patogenie incertă. în prezent se consideră 9

că derivă din resturile Serres ale laminei dentare. (tumori mixte odontogene)
Afectează în special pacienţii adulţi, fără
predilecţie pentru sexul masculin sau cel
feminin. Localizarea cea mai frecventă este la Fibromul ameloblastic
mandibulă, în zona posterioară. Clinic se
prezintă ca o deformare a mandibulei cu creştere
Patogenie şi aspecte clinice
extrem de lentă, nedureroasă. Radiologic, se Fibromul ameloblastic combină elemente
evidenţiază o radiotransparenţă uniloculară sau de transformare tumorală epitelială şi ecto-
multiloculară, uneori cu prezenţa unor focare de mezenchimală (caracter de „tumoră mixtă”), fapt
calcificare intratumorală. Se asociază adesea cu pentru care adeseori a fost confundată cu
prezenţa unui dinte inclus, de cele mai multe ori odontomul.
molarul de minte inferior. în acest caz, calcifică- Apare în special la pacienţi tineri, mai
rile sunt situate în jurul coroanei dintelui inclus. frecvent la sexul masculin. Localizarea pre­
dilectă este la mandibulă, în zona laterală. Clinic
Diagnostic diferenţial este în general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putând ajunge însă să
Diagnosticul diferenţial radiologic se deformeze corticalele ososase. Radiologic,
poate face cu: formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
• chistul odontogen calcificat; unei radiotransparenţe uniloculare, bine
• odontomul; delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
• fibromul osifiant; aparent multiloculare. în majoritatea cazurilor,
• keratochistul odontogen primordial sau denti­ în leziune este prezent un dinte inclus (molarul
ger; de minte inferior). în evoluţie, tumora se poate
• chistul folicular; extinde spre ramul mandibulei şi poate ajunge
• ameloblastomul şi fibromul ameloblastic; să intereseze întreaga hemimandibulă.
• chistul rezidual;
• cavitatea osoasă idiopatică. Diagnostic diferenţial
Anatomie patologică Având în vedere aspectul radiologic
unilocular sau multilocular şi posibilitatea de
Se evidenţiază insule sau cordoane de celule extensie în ramul mandibular, precum şi prezenţa
epiteliale poliedrice, într-o stromă fibroasă. Unele unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul
celule au nuclei giganţi şi prezintă pleomorfism diferenţial se face în primul rând cu keratochistul
nuclear, fără ca acesta din urmă să fie un indicator odontogen dentiger, chistul folicular, amelo­
de malignitate. De asemenea, sunt prezente blastomul, tumora odontogenă adenomatoidă,
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), în dar totodată şi cu toate celelalte entităţi similare
care se dezvoltă focare de calcificare în straturi cu radiotransparenţă uniloculară.
concentrice (inelele de calcificare Liesegang).
Anatomie patologică
Tratament
Fibromul ameloblastic are aspectul unei
Tumora nu are o evoluţie la fel de de mase tumorale solide, aparent delimitate la
agresivă ca şi ameloblastomul, fapt pentru care exterior de o capsulă. Microscopic se evidenţiază
tratamentul de elecţie este extirparea cu rezecţie ţesut mezenchimal bogat celular (cu aspect
osoasă, care conferă margini de siguranţă similar structurilor primitive ale papilei dentare),
osoase. Recidivele apar în aproximativ 15% precum şi epiteliu odontogen transformat
dintre cazuri, în special dacă s-a practicat tumoral, cu caracter proliferativ.
extirparea fără rezecţie osoasă de vecinătate.
I
 Figura 5. 40. Fibrom ameloblastic care
deformează şi erodează corticală mandibulei, cu
prezenţa unui molar trei inclus, intralezional.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Tratament
Având în vedere caracterul evolutiv
extensiv şi rata crescută de recidivă a acestor
tumori, se recomandă adoptarea unei atitudini
terapeutice cât mai radicale chirurgical, similară
cu cea pentru ameloblastom.

Odontomul
Patogenie şi aspecte clinice
Odontomul este o tumoră odontogenă re­
lativ frecventă, care combină elemente epiteliale
şi ectomezenchimale. Trebuie menţionat faptul
că odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) şi nu tumori propriu-
zise. Cel mai adesea reprezintă transformarea în
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit să
evolueze în mod normal spre formarea sa
completă şi erupţia pe arcadă. Din acest motiv,
se asociază cu o aparentă anodonţie a dintelui Figura 5. 41. Odontom complex al
din care derivă. Alteori, poate fi independent de unghiului mandibular, cu rămânerea în incluzie
formarea dentiţiei normale (probabil derivând a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezenţa mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
sa, poate bloca erupţia unui dinte normal
subiacent, care va rămâne inclus intraosos. clinice ale formei compuse şi ale celei complexe.
în stadii precoce de evoluţie, odontomul Apar cel mai adesea la adolescenţi sau
este format din epiteliu odontogen proliferativ şi tineri, mai frecvent la maxilar decât la mandibu­
din ţesut mezenchimal. Odontomul în stadiu lă. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
matur este format din smalţ şi dentină, precum localizate în zona anterioară, în timp ce
şi din cantităţi variabile de pulpă şi cement. odontoamele complexe apar mai frecvent în
Odontomul prezintă două forme anatomo- zona molară. Sunt complet asimptomatice, fiind
clinice: forma compusă, alcătuită din structuri de obicei identificate în contextul în care se
asemănătoare unui dinte şi forma complexă, indică o radiografie pentru a decela cauza
constituită sub forma unui conglomerat de smalţ anodonţiei. Odontoamele au dimensiuni limita­
şi dentină, fără a avea configuraţia unui dinte. te, dar pot ajunge în cazuri rare la 5-6 cm,
Forma compusă este mai frecvent întâlnită, dar deformând corticalele osoase.
sunt descrise şi forme care îmbină elementele Radiologic, odontomul compus se pre­
zintă ca o radioopacitate formată din structuri cu Fibr0“0d00t0mul ameloblastic
aspect asemănător unui dinte, înconjurată de o
zonă radiotransparenţă. Odontomul complex se
Patogenie şi aspecte clinice
prezintă ca o masă calcificată aparent amorfă, Fibroodontomul ameloblastic este o
de radiodensitate echivalentă unui dinte. Aşa tumoră care combină caracteristicile fibromului
cum am arătat, odontomul: (1) se poate dezvolta ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
în locul unui dinte (aparentă anodonţie), (2) considerat mult timp că această entitate este în
poate fi în vecinătatea unor dinţi erupţi, fapt o fază de dezvoltare a odontomului. Evoluţia
inducând divergenţa rădăcinilor acestora, sau sa este lentă, dar agresivă, ducând la deformări
(3) poate împiedica erupţia unui dinte, care cu distrucţie osoasă marcată.
rămâne inclus intraosos. Fibroodontomul ameloblastic apare mai
Diagnostic diferenţial ales la copii în jurul vârstei de 10 ani, şi extrem
de rar la adulţi. Se localizează mai frecvent în
Diagnosticul diferenţial radiologic al zona posterioară a oaselor maxilare. Iniţial,
odontomului se face între forma compusă şi cea leziunea este asimptomatică, putând fi desco­
complexă, dar şi cu alte entităţi clinice: perită întâmplător în urma unui examen radio­
• osteomul; logic, de multe ori în contextul investigării cauzei
• osteoblastomul, osteomul osteoid, cemento- lipsei unui dinte de pe arcadă. în evoluţie, apare
blastomul; o deformare osoasă nedureroasă, progresivă.
• perlele de smalţ; Radiologic, tumora are aspect de radiotrans­
• corpi străini intraosoşi; parenţă uniloculară, sau, mai rar, multiloculară,
• dinţi incluşi şi cu anomalii de formă, volum sau care prezintă o zonă de calcificare (radioopacitate)
poziţie. de dimensiuni variabile, asemănătoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
Anatomie patologică de calcificare. în majoritatea situaţiilor, la periferia
leziunii se identifică un dinte inclus, a cărui coroană
Odontomul compus este format din este cuprinsă în conţinutul radiotransparent
multiple structuri cu aspect similar unor dinţi tumoral. în aceste situaţii, diferenţierea pe criterii
monoradiculari nanici, care prezintă smalţ, radiologice de alte leziuni radiotransparenţe
dentină şi pulpă dentară. uniloculare este imposibilă.
Odontomul complex este format în princi­ Rareori, imaginea radiologică a fibro-odo-
pal din depozite de dentină, care delimitează ntomului ameloblastic este de masă calcificată
zone de smalţ imatur sau matur. în rare situaţii, de mari dimensiuni, prezentând doar un discret
odontomul complex poate prezenta o capsulă contur radiotransparent.
din care să derive un chist dentiger.
Diagnostic diferenţial
Tratament
Diagnosticul diferenţial radiologic al fibro-
Tratamentul este chirurgical şi constă în odontomului ameloblastic se poate face cu orice
excizia în totalitate a odontomului, fără a exista altă entitate chistică sau tumorală localizată lateral
probleme legate de recidive. Dacă este prezent la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
un dinte inclus subiacent, se creează astfel radiotransparent, asociată sau nu cu prezenţa de
premisele erupţiei sale fiziologice, sau dacă este focare radioopace sau cu prezenţa unui dinte a
necesar, se va aplica un tratament chirurgical- cărui coroană este inclusă în leziune - în special
ortodontic de tracţiune a dintelui pe arcadă. keratochistul odontogen dentiger şi cu amelo­
Dacă respectivul dinte este malformat, este blastomul, odontomul, fibromul ameloblastic, dar
necesară odontectomia. şi cu toate celelalte entităţi similare.

Anatomie patologică
Aspectul microscopic îmbină elementele
fibromului ameloblastic cu elemente asemă­
nătoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalţului sau matricei dentinare).
Tratament Tumora odontogenă
Tratamentul de primă intenţie va consta adenomatoidă
în chiuretaj până în ţesut osos sănătos, cu
îndepărtarea monobloc a tumorii, inclusiv a Patogenie şi aspecte clinice
structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral. Tumora odontogenă adenomatoidă este
Rata de recidivă după chiuretaj complet este rezultatul transformării în hamartom chistic a
scăzută. Sunt descrise situaţii rare de recidive epiteliului odontogen. Având în vedere faptul că
cu transformare în ameloblastom. prezintă de multe ori un conţinut chistic, este
denumită şi chist odontogen adenomatoid. în
Odontoameloblastomut trecut, a fost considerată o variantă a amelo­
Patogenie şi aspecte clinice blastomului, numită adenoameloblastom, dar
caracterele clinice şi evolutive distincte au impus
Odontoameloblastomut este o tumoă ca tumora odontogenă adenomatoidă să fie
odontogenică extrem de rară care combină considerată o entitate distinctă. De asemenea,
elementele caracteristice ale ameloblastomului trebuie menţionat că există o controversă în
cu cele ale odontomului. Trebuie avut în vedere literatura de specialitate, privind încadrarea
faptul că nu este vorba de transformarea în tumorii odontogene adenomatoide. Având în
ameloblastom a unui odontom. vedere faptul că în rare situaţii tumora conţine
Apare la adulţii tineri şi se localizează cel material dentinoid şi matrice a smalţului,
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifestă clasificarea O. M. S. o încadrează în categoria
prin deformarea lentă a osului mandibular, în aso­ tumorilor epiteliului odontogenic cu ectome-
ciere cu erupţia întârziată sau rămânerea în incluzie zenchim odontogenic, cu/fără formare de ţesut
a dinţilor implicaţi tumoral. Aspectul radiologic este dur dentar (tumori mixte odontogene). Totuşi,
de radiotransparenţă cu focare dense de calcificare, având ca argument raritatea componentei
asemănătoare morfologic unor dinţi nanici. Alteori, mezenchimale, unii autori4 o încadrează în
masa calcificată este amorfă, având un aspect categoria tumorilor epiteliului odontogenic.
asemănător odontomului complex. în ceea ce priveşte incidenţa şi locali­
zarea, tumora odontogenă adenomatoidă a fost
Diagnostic diferenţial denumită plastic „tumora celor două treimi”25:
afectează sexul feminin în două treimi dintre
Diagnosticul diferenţial al odontoame- cazuri, cel mai adesea la persoane cu vârste
loblastomului se poate face radiologic cu cuprinse între 10 şi 19 ani, fiind rară peste 30
odontomul compus, odontomul complex, fibro- de ani; se localizează la nivelul maxilarului în
odontomul ameloblastic, ameloblastomul, două treimi dintre cazuri; se asociază cu un dinte
keratochistul odontogen dentiger şi cu alte inclus în două treimi dintre cazuri, fiind vorba de
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu cele mai multe ori de canin (două treimi dintre
conţinut calcificat. cazuri). Nu se localizează niciodată posterior de
premolari.
Tratament De cele mai multe ori, tumora este de mici
dimensiuni, rareori depăşind 3 cm. Iniţial este
Tratamentul chirurgical de primă intenţie total asimptomatică, putând fi identificată
este chiuretajul complet al leziunii, cu întâmplător în urma unui examen radiologic.
îndepărtarea structurilor calcificate intratu- Evoluţia poate fi rapidă, deformând corticalele
morale. Trebuie însă avut în vedere faptul că osoase şi ducând la apariţia unei simptoma­
odontoameloblastomul are un caracter extrem tologii dureroase.
de recidivant, practic evoluţia şi rata de recidivă Aspectul radiologic este de radiotrans­
fiind similare ameloblastomului. Din acest parenţă uniloculară, care înglobează coroana
motiv, în cazul recidivelor, este de multe ori unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
necesară rezecţia osoasă marginală sau seg­ Aceasta este denumită forma foliculară. Uneori,
mentară pentru eradicarea bolii. radiotransparenţă se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferenţial faţă
de chistul folicular. Rădăcinile dinţilor învecinaţi
vor fi împinse de tumoră, putând exista uneori
şi o discretă resorbţie radiculară. La nivelul Anatomie patologică
radiotransparenţei se pot identifica, în unele Tumora odontogenă adenomatoidă
situaţii, fine focare de calcificare. prezintă o capsulă groasă, fibroasă, şi un
Mai rar, aspectul radiologic poate fi de conţinut care poate fi solid sau respectiv chistic,
radiotransparenţă situată între rădăcinile unor în proporţii variate. Microscopic, tumora este
dinţi erupţi - în această situaţie fiind vorba formată din celule epiteliale fuziforme, dispuse
despre forma extrafoliculară a tumorii în cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
odontogene adenomatoide. alocuri se evidenţiază structuri cu aspect radiar,
cu celule dispuse în jurul unei zone centrale cu
Diagnostic diferenţial caracter chistic, sau cu conţinut eozinofil.
Se evidenţiază de asemenea structuri
Aspectul radiologic al tumorii odontogene caracteristice tubulare, cu aspect canalicular,
adenomatoide, în contextul în care nu sunt care prezintă o zonă centrală înconjurată de un
prezente focare de calcificare, este practic strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele
imposibil de diferenţiat de un chist folicular. De prezintă nuclei cu polaritate centrifugă faţă de
asemenea, luând în consideraţie grupa de vârstă lumenul canalicular. Aceste structuri nu repre­
a pacienţilor, trebuie făcut diagnosticul zintă canalicule în adevăratul sens al cuvântului,
diferenţial în primul rând cu keratochistul nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul în masa tumorală se identifică mici focare
odontogen, tumora centrală cu celule gigante, de calcificare, care, cel mai probabil, sunt
sau ameloblastomul (pentru pacienţi cu vârsta rezultatul întreruperii procesului de formare a
de peste 14 ani). smalţului. Uneori sunt prezente şi focare de
calcificare de dimensiuni mai mari, considerate
ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut în vedere faptul că aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asemănător cu tumora odontogenă epitelială
calcificată (Pindborg), odontomul, chistul odon­
togen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul.
O confuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari probleme de conduită terapeutică
inadecvată.

Tratament
Evoluţia şi prognosticul tumorii odon­
togene adenomatoide nu ridică probleme
deosebite. Având în vedere prezenţa capsulei
groase, enucleerea este facilă şi nu ridică
probleme legate de recidivă.

Figura 5. 42. Tumoră odontogenă

adenomatoidă, forma foliculară, dezvoltată în
jurul unui canin superior inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
 Tumori ale ectomezenchimului chist dentiger sau chist odontogen adenoma-
toid, în contextul unei imagini de radiotrans­
odontogen, cu sau fără parenţă uniloculară în legătură cu coroana unui
epiteliu odontogen inclus dinte.

Fibromul odontogen Anatomie patologică

Fibromul odontogen prezintă trei forme Având în vedere caracterul extrem de
anatomo-clinice considerate ca fiind entităţi polimorf din punct de vedere histopatologic al
distincte în clasificarea O. M. S.: fibromul fibromului odontogen central, au fost descrise
odontogen central, fibromul odontogen periferic două forme histopatologice distincte:
şi tumora odontogenă cu celule granulare. Fibromul odontogen central simplu,
format din fibroblaşti şi fibre de colagen subţiri,
într-o cantitate crescută de substanţă funda­
Fibromul odontogen central mentală. Se pot identifica ocazional focare
Patogenie şi aspecte clinice formate din resturi de epiteliu odontogen, sau
chiar focare de calcificare distrofică. Aspectul
Fibromul odontogen central este o tumoră este asemănător mixomului odontogen, din
extrem de rară, rezultată prin proliferarea acest motiv fiind sugerată şi denumirea de mixo-
tumorală a mezenchimului odontogen matur. fibrom.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putând Fibromul odontogen central forma
fi prezent la orice vârstă. Se localizează în O. M. S. 26 este alcătuit din ţesut conjunctiv fibros
proporţii aproximativ egale la maxilar (în special cu celularitate relativ crescută şi cu fibre de
în zona anterioară) şi respectiv mandibulă (în colagen care formează o reţea. Sunt prezente
special în regiunea molară). Leziunea în sine nu insule sau cordoane de epiteliu odontogen,
este legată obligatoriu de prezenţa unui dinte, uneori extrem de frecvente. Componenta
dar se asociază cu aceasta în aproximativ 1/3 fibroasă poate varia de la un aspect mixoid,
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt până la unul dens hialinizat. în unele situaţii se
la început total asimptomatice, dar în evoluţie pot identifica şi focare de calcificare formate din
pot ajunge să deformeze corticalele osoase (fără dentinoid sau cement. Forma O. M. S. este în
prezenţa unei simptomatologii dureroase) şi să general bine delimitată şi încapsulată.
inducă mobilitatea dinţilor învecinaţi. în rare situaţii, fibromul odontongen se
Radiologic, formele de mici dimensiuni se asociază cu o componentă de tumoră centrală cu
prezintă sub forma unei radiotransparenţe celule gigante. Se pare însă că este vorba despre
uniloculare bine delimitate, care în unele cazuri se apariţia sincronă şi suprapunerea întâmplătoare
suprapune peste zona periradiculară a unor dinţi a celor două entităţi, totuşi rămânând necla­
erupţi. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea rificat potenţialul de inducere a dezvoltării
aspect de radiotransparenţă multiloculară. în tumorii centrale cu celule gigante de către
majoritatea cazurilor se evidenţiază un contur fibromul odontogen.
radioopac al leziunii, care reprezintă zona de
scleroză periferică. Prezenţa unui fibrom odonto­ Tratament
gen central induce resorbţie radiculară sau/şi
împinge rădăcinile dinţilor adiacenţi. în unele In majoritatea situaţiilor tratamentul
situaţii se pot evidenţia şi focare radioopace. constă în extirparea şi chiuretajul leziunii,
aceasta delimitându-se uşor de osul adiacent.
Diagnostic diferenţial Totuşi, având în vedere lipsa unei capsule bine
definite, există un oarecare potenţial de recidivă,
Având în vedere raritatea acestei leziuni, în special în localizările anterioare. Rata de
de obicei diagnosticul prezumtiv diferă de recidivă este însă scăzută, iar prognosticul este
rezultatul histopatologic, orientând medicul spre favorabil.
un diagnostic de keratochist odontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumoră cen­
trală cu celule gigante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumţie poate fi de
Fibromul odontogen periferic Tumora odontogenă cu celule
Patogenie şi aspecte clinice granulare (fibromul odontogen
Fibromul odontogen periferic reprezintă
cu celule granulare)
entitatea similară fibromului odontogen central, Patogenie şi aspecte clinice
cu localizare la nivelul părţilor moi orale. Este o Tumora odontogenă cu celule granulare
tumoră rară, care poate apărea la pacienţi de este extrem de rară, patogenia acesteia fiind
orice vârstă, localizându-se de obicei pe controversată - tocmai de aceea se preferă
versantul vestibular al crestei alveolare denumirea de „tumoră” şi nu de „fibrom”
mandibulare. odontogen cu celule granulare. Apare la adulţi,
Clinic, se prezintă sub forma unei mase în general peste 40 de ani, localizându-se în
tumorale gingivale de mici dimensiuni (0, 5-l, 5 special în regiunea premolară sau molară. Iniţial
cm), cu creştere lentă, acoperită de mucoasă sunt leziuni tumorale complet asimptomatice,
aparent normală. De obicei nu sunt prezente dar în evoluţie pot induce o deformare
modificări radiologice ale osului subiacent, nedureroasă a osului din zona afectată.
uneori putându-se evidenţia puncte de Radiologic se prezintă ca o radiotrans­
calcificare sau o discretă divergenţă a rădăcinilor parenţă bine delimitată, uniloculară sau mul-
dinţilor adiacenţi. tiloculară, uneori cu mici zone de calcificare.

Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial

Leziunea este practic imposibil de Diagnosticul diferenţial se poate face atât
diferenţiat de hiperplaziile gingivale reactive cu fibromul odontogen central, cât şi cu
„epulis-like” cu aspect sesil, dar şi de alte forme numeroase alte entităţi cu aspect radiologic de
tumorale cu aceeaşi localizare şi caracteristici. radiotransparenţă bine delimitată cu zone de
Examenul histopatologic stabileşte diagnosticul calcificare. în fapt, diagnosticul pozitiv se va
pozitiv. stabili numai pe criterii histopatologice, şi,
având în vedere raritatea acestei forme, este de
Anatomie patologică cele mai multe ori neaşteptat.

Sunt prezente elemente histopatologice Anatomie patologică

similare fibromului odontogen central, forma
O. M. S. în unele cazuri se evidenţiază şi o Aspectul histopatologic evidenţiază
componentă cu celule granulare a ţesutului numeroase celule eozinofile asemănătoare celor
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de care se identifică în tumorile cu celule granulare
calcificare cu aspect de cement sau trabecule de ale părţilor moi orale, sau cu cele din forma cu
osteoid. celule granulare a ameloblastomului. Se iden­
tifică de asemenea insule sau cordoane de epi­
Tratament teliu odontogen, dar uneori şi focare de
calcificare distrofică.
Tratamentul constă în extirpare chirur­
gicală împreună cu ţesut adiacent clinic normal, Tratament
rata de recidivă fiind scăzută.
Tratamentul constă în chiuretaj complet al
leziunii. Nu au fost raportate recidive.
Mixomul odontogen ameloblastom, care apare cel mai frecvent în
zona unghiului mandibular.
Patogenie şi aspecte clinice Formele de mici dimensiuni sunt total
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor asimptomatice, fiind de obicei depistate în urma
maxilare este rezultatul transformării tumorale unui examen radiologic de rutină. Evoluţia este
benigne a mezenchimului odontogen, şi anume relativ rapidă, ducând la deformarea nedure­
a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar şi la roasă a osului şi erodarea corticalelor.
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare şi Radiologic, se prezintă ca o radiotrans­
probabil iau naştere prin transformarea celulelor parenţă multiloculară (cu prezenţa unor septuri
stern mezenchimale somatice, cu caracter radioopace) sau uniloculară, care împinge
pluripotenţial. Totuşi, conceptul modern infirmă rădăcinile dinţilor adiacenţi sau produce
existenţa mixoamelor derivate din mezenchim resorbţie radiculară. Uneori limitele leziunii au
somatic, fiind confirmate ca entitate histopa- un aspect neregulat. Formele de mari dimen­
tologică doar mixoamele odontogene. Din siuni au aspectul de „baloane de săpun”, practic
acelaşi motiv, se consideră că mixoamele identic cu cel al unui ameloblastom.
oaselor maxilare derivă strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, şi Diagnostic diferenţial
niciodată din mezenchimul somatic al osului.
Clinic, radiologic şi evolutiv, mixoamele Aspectul radiologic de radiotransparenţă
odontogene sunt asemănătoare ameloblas­ multiloculară, septată, este sugestiv pentru
toamelor. Pot apărea practic la orice vârstă, dar ameloblastom sau chiar şi pentru keratochistul
în special între 15 şi 30 de ani (vârsta medie este odontogen. Pentru pacienţii foarte tineri (sub 16
puţin mai scăzută decât în cazul ameloblastoa­ ani), trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu
melor). Trebuie subliniat faptul că sunt relativ fibromul ameloblastic. Alte entităţi clinice cu
frecvente la adolescenţi, fapt care nu este valabil care s-ar putea face diagnostic diferenţial sunt:
în cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul tumora centrală cu celule gigante, hemangioame
mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de osoase etc.

Figura 5. 44. (dreapta) Fibromixom

odontogen care interesează întreaga
hemimandibulă stângă, inclusiv condilul
mandibular. Se practică hemirezecţie de
mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia
defectului cu grefă liber vascularizată fibulară
şi hemiartroplastie inferioară cu proteză de
condil articular, fixată la placa de reconstrucţie
primară: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcată a conturului feţei;
b - imagine radiologică pe care se evidenţiază
extinderea tumorală, cu ştergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stângi;
c - aspect macroscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblul lambou liber vascularizat osos
fibular - placă primară de reconstrucţie -
proteză de condil articular; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial şi a
Figura 5. 43. Mixom odontogen la nivelul funcţionalităţii (deschiderea maximă a gurii în
unghiului şi ramului mandibular stâng, limite normale); h - aspect radiologic
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Anatomie patologică Cementoblastomul (cementomul
Aspectul macroscopic al piesei tumorale „adevărat”)
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezintă numeroase celule stelate, fuziforme şi Patogenie şi aspecte clinice
rotunde, într-o stromă mixoidă care prezintă rare Cementoblastomul este o proliferare de
fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au tip hamartom a cementoblaştilor, cu formarea
arătat că substanţa fundamentală este formată unei colecţii dezorganizate de cement în jurul
din glicozaminoglicani - în special acid rădăcinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat
hialuronic şi condroitin-sulfat. Sunt prezente la din cementoblaşti) este echivalentul la nivelul
examenul microscopic şi insule formate din cementului dentar al osteoblastomului (derivat
resturi de epiteliu odontogen, care însă nu din osteoblaşti). Având în vedere caracterele
constituie un element de diagnostic pozitiv. în histopatologice comune ale celor două tipuri de
unele situaţii, componenta fibroasă este bine celule, unii autori chiar consideră cemento­
reprezentată, diagnosticul fiind în acest caz de blastomul ca fiind o variantă de osteoblastom.
fibromixom, fără ca aceasta să fie considerată o Totuşi, pe baza caracterelor clinice diferite,
entitate distinctă. considerăm necesară separarea celor două
Trebuie avut în vedere faptul că adeseori entităţi.
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom, Apare mai frecvent la adolescenţi sau
dar şi fibromul condromixoid sau neurofibromul adulţi sub 30 de ani şi afectează mai adesea
mixoid, prezintă o componentă mixomatoasă dinţii mandibulari. Se prezintă de obicei ca o
marcată. Din acest motiv, trebuie evitate aparentă expansiune volumetrică a rădăcinilor
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu unui dinte (în general molar sau premolar). Se
elementele clinice, imagistice şi evolutive. asociază cu o simptomatologie dureroasă difuză.
Mucoasa acoperitoare este nemodificată, iar
Tratament dintele implicat nu este mobil şi rămâne vital
dacă nu prezintă o altă afecţiune dento-
Simpla îndepărtare prin chiuretaj a parodontală.
tumorii nu poate avea un caracter radical, având Radiologic, se caracterizează prin prezen­
în vedere apariţia recidivelor chiar şi după mai ţa unei radioopacităţi marcate care înglobează
mult de 5 ani. rădăcinile dintelui, în special în jumătatea
Tratamentul curativ al mixomului odon­ apicală şi care are caracteristic un halou
togen constă în rezecţia osoasă marginală sau radiotransparent bine definit care delimitează
segmentară cu îndepărtarea monobloc a tumorii cementoblastomul de osul adiacent.
şi a unor margini libere de 1-1, 5 cm.
Diagnostic diferenţial
Trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu
leziunile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezultă prin suprapunerea formaţiunii
peste rădăcinile unui dinte: osteoblastomul,

Figura 5. 45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
fibromul osifiant, odontomul. De asemenea, un ll. Tumori neodontogene
cementobiastom de mici dimensiuni trebuie
diferenţiat de hipercementoză şi scleroza osoasă Tumorile benigne neodontogene
focală - aşa numita osteită condensantă, din reprezintă o categorie distinctă în care sunt
patologia dentară periapicală. încadrate acele leziuni cu caractere tumorale
benigne, hamartoame etc., cu localizare la
Anatomie patologică nivelul oaselor maxilare şi care nu au legătură
cu structurile implicate în dezvoltarea dinţilor.
Cementoblastomul prezintă cordoane de Unele dintre aceste entităţi fac parte din
material similar cementului, care continuă contextul mai larg al unor sindroame sau boli,
rădăcina dintelui. Uneori se evidenţiază aşa cum va fi arătat mai departe.
resorbţia radiculară şi înlocuirea cu cement, Sunt descrise numeroase astfel de leziuni,
precum şi ocuparea parţială a canalului radicular cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (dar
cu cement. Sunt prezente numeroase cemen- care pot prezenta şi alte localizări anatomice), sau
toclaste şi de asemenea se pot evidenţia zone cu afectarea generală a scheletului, extrem de
necalcificate la periferie. Stroma fibroasă este diverse atât din punct de vedere al patogeniei, cât
bine vascularizată. La periferie prezintă o cap­ şi al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
sulă fibroasă subţire, care de obicei continuă simplitate, sunt prezentate în continuare leziunile
spaţiul parodontal al dintelui. cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului
Tratament osteogen sau non-osteogen al leziunii:
Leziuni osteogene
Extracţia dintelui monobloc cu • osteomul şi sindromul Gardner
cementoblastomul constituie tratamentul de • osteoblastomul şi osteomul osteoid
elecţie, fără a exista un risc de recidivă. Teoretic • displazia osoasă (cemento-osoasă)
ar fi posibilă şi rezecţia apicală monobloc cu • fibromul osifiant
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea • condromul
excesivă a rădăcinilor dintelui, care nu permite • osteocondromul
menţinerea sa ulterioară pe arcadă. • torusuri
Leziuni non-osteogene
• tumora centrală cu celule gigante
• cherubismul
• tumora brună din hiperparatiroidism
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronică
diseminată, histocitoza acută diseminată)
• boala Paget
• osteopetroza
• displazia cleido-craniană (disostoza cleido­
craniană)
• displazia fibroasă
• malformaţii vasculare

Osteomul
Patogenie şi aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar în fapt reprezintă ha­
martoame rezultate prin dezvoltarea excesivă de
os cortical sau medular matur. Se consideră că
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uşoară
predilecţie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodată la
 Figura 5. 49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic şi radiologic;
c, d - se practică rezecţia modelantă, cu
evidenţierea şi conservarea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

vârsta copilăriei; prezenţa unui osteom la această dimensiuni importante, deformând zona, părţile
vârstă ridică suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
în marea majoritate a cazurilor are caracter nemodificate. La palpare, are consistenţă dură,
solitar, cu excepţia contextului unui sindrom osoasă, fiind nedureros.
Gardner. Apare în special la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat întâmplător
predilectă este la nivelul corpului mandibular (în în urma unui examen radiologic de rutină. Prin
special pe versantul lingual în zona premolară evoluţie poate ajunge la dimensiuni
sau molară) sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care să deformeze osul.
O altă localizare predilectă este sinusul frontal. Osteoamele de condil mandibular
Osteomul se poate localiza la suprafaţa osului asociază de obicei manifestări clinice indirecte,
(osteom periostal), sau în medulara osoasă cum ar fi devierea de partea opusă a liniei
(osteom endostal). mediane a mandibulei, cu apariţia unor tulburări
Osteomul periostal se prezintă ca o de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente
deformare osoasă discretă, nedureroasă, cu durerea, deformarea laterofacială şi limitarea
creştere lentă, situată pe suprafaţa maxilarului deschiderii gurii.
sau mandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusurilor paranazale pot
induce fenemene de sinuzită, algii faciale sau tului, pentru a aplica un tratament chirurgical în
chiar manifestări oftalmice. situaţia în care osteomul devine de dimensiuni
Radiologic, osteomul se prezintă sub importante şi induce tulburări funcţionale.
forma unei radioopacităţi circumscrise, rotunde Osteoamele periostale care induc
sau ovalare, cu expresia radiologică a unei mase tulburări funcţionale necesită un tratament
scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot chirurgical, care constă în rezecţie osoasă
prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular modelantă cu margini perilezionale de 1 mm.
central şi halou sclerotic periferic. Pentru Osteoamele condilului mandibular,
Se descrie şî osteomul părţilor moi, un care de obicei induc tulburări ocluzale şi de di­
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii, namică mandibulară majore, este de asemenea
care a fost discutat în capitolul „Chisturi şi necesară rezecţia formaţiunii cu remodelarea
tumori benigne ale părţilor moi orale şi cervico- anatomică a condilului mandibular.
faciale”.
Diagnostic diferenţial Sindromul Gardner
Osteoamele periostale ale oaselor Patogenie şi aspecte clinice
maxilare trebuie diferenţiate de torusuri sau
exostoze - Osteoamele au de obicei caracter Sindromul Gardner este o afecţiune rară
solitar şi bază îngustată, în timp ce torusurile şi cu caracter ereditar, autozomal dominant,
exostozele au aspect aparent lobular şi pot fi rezultat prin mutaţia unei gene de pe braţul lung
bilaterale sau multiple. De asemenea, al cromozomului 5. Prevalenţa sa este de 1 caz la
Osteoamele centrale trebuie diferenţiate de 8 000-16 000 de nou născuţi vii.
osteoblastom, fibromul osifiant ş\ osteosarcom, Sindromul Gardner face parte din sindroa-
care au o creştere mai rapidă, radioopacitatea mele cu caracter familial asociate cu polipoză
este mai scăzută şi pot ajunge la dimensiuni intestinală. Include o serie de manifestări
mult mai mari. De asemenea, un aspect digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare
radiologic similar osteomului îl poate avea etc. Dintre acestea, manifestările digestive sunt
odontomul complex. prezente la toţi pacienţii, în timp ce alte
Osteomul condilului mandibular trebuie manifestări clinice au o incidenţă variabilă.
diferenţiat de hiperplazia de condil mandibular, Manifestările digestive constau în
de tumori benigne sau maligne ale acestuia şi prezenţa de multipli polipi intestinali, care de
de constricţia de mandibulă şi anchiloza obicei se dezvoltă în decada a doua de viaţă.
temporo-mandibulară. Aceşti polipi au caracter adenomatos şi prezintă
Osteoamele sinusurilor paranazale un risc crescut de transformare în adeno-
trebuie diferenţiate de sinuzită, chisturi, tumori carcinom.
benigne şi tumori maligne cu aceleaşi localizări. Manifestările scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienţi, prin formarea de
Anatomie patologică osteoame multiple şi cu localizări variate,
putând afecta orice segment al scheletului. Cel
Osteoamele periostale sunt alcătuite din mai frecvent, acestea se localizează la nivelul
os dens cu aspect normal şi medulară osoasă craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase
minim reprezentată. Osteoamele endostale maxilare. Pentru localizările mandibulare,
prezintă trabecule osoase şi medulară fibro- Osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
adipoasă. Uneori se evidenţiază o activitate mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
osteoblastică marcată. semnificative şi pot induce o asimetrie facială
marcată. Osteoamele apar de obicei în perioada
Tratament pubertăţii, înaintea instalării oricăror modificări
digestive. în majoritatea cazurilor, se identifică
Prezenţa unui osteom de mici dimensiuni aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la
de tip periostal, dar care nu induce modificări nivelul întregului schelet.
funcţionale şi nu interferă cu un tratament pro­ Manifestările dentare sunt uneori
tetic dentar, nu necesită un tratament specific. prezente, constând în existenţa unor
Este totuşi necesară dispensarizarea pacien­ odontoame, dinţi supranumerari sau dinţi
incluşi. în cazuri severe, se asociază şi cu Tratament
disostoza cleido-craniană (afecţiune cu caracter Trebuie avut în vedere în primul rând
ereditar caracterizată prin absenţa parţială sau riscul crescut de transformare malignă a
totală a claviculelor, închiderea tardivă a polipozei intestinale - studiile arată că
fontaneletor, dinţi supranumerari, erupţia aproximativ 50% dintre pacienţi dezvoltă un
întârziată a dinţilor permanenţi, bose frontale adenocarcinom de colon până la vârsta de 30 de
proeminente). ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
Manifestările cutanate constau în dezvol­ toţi pacienţii după vârsta de 50 de ani.
tarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide La pacienţii cu sindrom Gardner se
sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacienţi, recomandă colectomia profilactică. Tratamentul
precum şi fibroame multiple sau chiar fibro­ chirurgical al osteoamelor şi chisturilor are
matoză în 15-30% dintre cazuri. caracter funcţional şi estetic.
Manifestările oculare sunt prezente în
peste 90% dintre cazuri, şi constau în leziuni
pigmentare retiniene, evidenţiabile la examenul Osteoblastomul şi osteomul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un osteoid
criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al
Patogenie şi aspecte clinice
bolii.
în contextul manifestărilor extra-diges- Osteoblastomul este o tumoră benignă
tive, trebuie de asemenea menţionat un risc osoasă derivată din osteoblaste. în categoria
extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori osteoblastoamelor este inclus şi osteomul
maligne tiroidiene ta pacienţii cu sindrom osteoid, care reprezintă o variantă clinică şi
Gardner. histopatologică a acestuia. De asemenea, aşa
cum am arătat anterior, unii autori consideră şi
Diagnostic diferenţial cementoblastomul ca fiind o variantă a
osteoblastomului, dar având în vedere carac­
Diferitele manifestări ale sindromului terele clinice distincte, considerăm că acesta
trebuie diferenţiate în primul rând de respec­ trebuie să rămână o entitate separată.
tivele afectări ca entităţi separate. De exemplu, Osteoblastomul are o incidenţă scăzută,
în contextul afectării osoase, prezenţa unor reprezentând mai puţin de 1% din totalul
osteoame multiple nu trebuie considerată ca tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
atare, ci vor fi necesare investigaţii suplimentare viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de (35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
ochi, ancheta genetică etc. ) pentru stabilirea (30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizări.
contextului mai larg al unui eventual sindrom în localizările la nivelul oaselor maxilare,
Gardner. apare mai frecvent la mandibulă, în special în
Alte sindroame care implică polipoza zona posterioară. Afectează în special
intestinală sunt: polipoza juvenilă de colon, persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
sindromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezintă frecvent toate
tipurile de afectări: polipoză intestinală, oste­
oame, manifestări cutanate şi manifestări
oculare.

Anatomie patologică
Osteoamele în contextul sindromului
Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de diferenţiat histologic, în
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom Figura 5. 50. Osteom osteoid al corpului
Gardner. mandibular (imagine radiologică în „ţintă”),
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
înainte de vârsta de 30 de ani), cu o oarecare prezintă simptomatologie dureroasă, care uneori
prevalenţa pentru sexul masculin. cedează parţial la aspirină (în special
Osteoblastomul are în general dimensiuni metastazele osoase) şi radiologic pot fi aparent
de 2-4 cm, putând ajunge şi la 10 cm. La nivelul bine delimitate; diagnosticul diferenţial este
oaselor maxilare, se manifestă clinic prin dureri dificil sau uneori imposibil, dar un element
moderate, difuze. Acestea preced sau apar odată orientativ îl constituie prezenţa hipoesteziei
cu o discretă deformare osoasă, de consistenţă hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne,
fermă-dură. Radiologic, se prezintă sub forma care nu este niciodată prezentă în cazul osteo-
unei radiotransparenţe rotunde, bine delimitate, blastomului;
care prezintă focare multiple de radioopacitate • osteomielita - mai ales pentru osteomul
care denotă o mineralizare semnificativă. Alteori, osteoid - simptomatologie dureroasă, prezenţa
leziunea nu este bine delimitată radiologic, iar de sechestru osos evidenţiabil radiologic
atunci când are dimensiuni mai mari, întrerupe (imagine de „sarcofag”); dar se asociază cu
corticalele osoase. fenomene supurative în antecedente, care
Uneori, osteoblastomul prezintă o formă constituie factorul cauzal.
cu evoluţie agresivă, care apare mai frecvent la
pacienţi de peste 30 de ani şi în special la Anatomie patologică
persoane în vârstă. Se caracterizează prin
prezenţa unei simptomatologii dureroase Osteoblastomul este o tumoră bine
marcate. Clinic şi radiologic prezintă aceleaşi circumscrisă, neîncapsulată, care se carac­
caractere ca şi osteoblastomul convenţional, dar terizează prin formarea de trabecule osoase
poate avea dimensiuni mai mari. neregulate, cu grade variabile de calcificare,
Osteomul osteoid este o variantă clinică înconjurate de agregate de osteoblaste Se
şi histopatologică de osteoblastom, care identifică adeseori şi osteoclaste Stroma
prezintă o serie de particularităţi: (1) la nivelul conjunctivă fibroasă prezintă numeroase
tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase capilare dilatate.
periferice şi (2) tumora produce prostaglandine, Osteoblastoamele cu evoluţie agresivă
fapt pentru care este dureroasă, dar durerea prezintă un mare număr de osteoblaşti cu acti­
cedează la administrarea de aspirină. Simpto­ vitate mitotică crescută şi depuneri importante
matologia dureroasă marcată şi faptul că de osteoid. Celularitatea crescută a acestei
aceasta cedează la aspirină (spre deosebire de forme histopatologice poate duce la confuzii de
osteoblastom) reprezintă elemente suplimen­ diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
tare de diagnostic orientativ. De asemenea, Osteomul osteoid prezintă aceleaşi
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse caractere histopatologice, având însă specifică
decât osteoblastomul, nedepăşind practic prezenţa unui focar central de calcificare
niciodată 2 cm. Osteomul osteoid se localizează („nidus”) şi a unei reţele dense de fibre nervoase.
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau Tratament
falangelor. Radiologic, se prezintă sub forma
unei radiotransparenţe circumscrise, de obicei Tratamentul osteoblastoamelor şi
sub 1 cm, delimitată de un contur radioopac, osteoamelor osteoide constă în extirpare
sclerotic. Uneori, în centrul leziunii se observă completă şi chiuretaj cu margini de siguranţă de
un focar radioopac („nidus”), asemănător unui 5 mm. Intraoperator, îndepărtarea acestora este
sechestru osos (imagine radiologică în „ţintă”). relativ facilă, având în vedere faptul că sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sănătos.
Rata de recidivă după acest tipar de extirpare
Diagnostic diferenţial
este totuşi semnificativă, de aproximativ 20%.
Osteoblastomul şi osteomul osteoid Osteoblastoamele agresive, de mari
trebuie diferenţiate clinic şi radiologic de: dimensiuni, implică acelaşi tip de tratament, dar
• fibromul osifiant- aspect radiologic asemănă­ trebuie avut în vedere faptul că rata de recidivă
tor, dar nu este dureros; este de aproximativ 50% şi în plus există riscul
• cementoblastomul- prezintă simptomatologie de apariţie a unei recidive cu focare de
dureroasă, dar este radioopac; transformare în osteosarcom.
• forme de debutate tumorilor maligne osoase - Sunt situaţii în care diagnosticul pre­
zumtiv este de osteoblastom şi se intervine radiologic se poate modifica, evidenţiindu-se o
chirurgical prin extirpare şi chiuretaj cu margini radiotransparenţă cu multiple focare radioopace
de siguranţă, dar rezultatul anatomopatologa şi cu un contur marcat calcificat. Displazia
indică diagnosticul de osteosarcom. în aceste cemento-osoasă periapicală are caracter
cazuri, este necesară reevaluarea histopato- autolimitant, depăşind rareori 1 cm.
logică pentru evitarea oricăror confuzii de
diagnostic, şi continuarea tratamentului multi- Displazia cemento-osoasă focală este
modal, chirurgical şi radio-chimioterapeutic, forma „frustă”, incompletă a leziunii, care apare
pentru formele maligne. relativ rar. Se prezintă ca o leziune unică,
localizată la nivelul osului alveolar din jurul
apexului unui dinte vital. Poate apărea şi în zone
Displazia osoasă edentate (în dreptul unei alveole postextrac­
(displazia cemento-osoasă) ţionale în curs de vindecare osoasă sau chiar
după aparenta vindecare osoasă).
Patogenie şi aspecte clinice
Apare în aproximativ 90% dintre cazuri la
Displazia cemento-osoasă apare la nivelul sexul feminin, la vârsta adultă, putându-se
oaselor maxilare, în zonele în care sunt prezenţi localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
dinţi. Reprezintă poate cea mai frecventă leziune în special în zona posterioară a corpului
fibro-osoasă în practica de specialitate. Cu toate mandibular. Leziunea are în general dimensiuni
acestea, având în vedere caracterele clinice şi mici, de mai puţin de 1, 5 cm şi este total
histopatologice asemănătoare displaziei fibroa­ asimptomatică, fiind de obicei descoperită
se şi fibromului osifiant, diagnosticul este întâmplător în urma unui examen radiologic. Pe
adeseori dificil. în trecut, toate cazurile de imaginea radiologică se evidenţiază o leziune
displazie cemento-osoasă focală erau catalogate circumscrisă, cu aspect variabil, putându-se
drept fibrom osifiant, dar distincţia a fost prezenta ca o radiotransparenţă cu contur
definită net după anul 19904, 27. radioopac subţire, ca o radiotransparenţă cu
Datorită localizării în vecinătatea liga­ multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca o
mentului parodontal, cu care de altfel prezintă radioopacitate bine definită. Deşi este bine
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul delimitată, de multe ori marginile leziunii sunt
că displazia cemento-osoasă derivă din neregulate. Se consideră că o leziune focală
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat poate constitui o etapă precoce de evoluţie spre
că este vorba despre o leziune a osului alveolar o afectare multifocală.
din vecinătatea structurilor parodontale, Displazia cemento-osoasă floridă are
declanşată de factori locali şi probabil corelată şi caracter multifocal şi afectează mai frecvent osul
cu tulburări hormonale. Din acest motiv, am alveolar din dreptul dinţilor laterali mandibulari,
încadrat această entitate în categoria leziunilor putând exista şi leziuni concomitente în zona
non-odontogene. Prezintă trei forme anatomo-
clinice: periapicală, focală şi floridă.
Displazia cemento-osoasă periapicală
apare frecvent la sexul feminin, la vârsta adultă
şi se localizează cel mai adesea în porţiunea
anterioară a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este iniţial
asimptomatică, fiind descoperită întâmplător în
urma unei radiografii, pe care se evidenţiază o
zonă de radioopacitate periapicală circumscrisă,
dificil de diferenţiat radiologic de un chist
radicular periapical. în schimb, dinţii asociaţi
leziunii sunt aproape întotdeauna vitali şi doar
uneori prezintă tratamente odontale. în toate Figura 5. 51. Displazie cemento-osoasă
situaţiile, ligamentul parodontal este respectat periapicală - aspect aparent de chist radicular,
de leziune. în evoluţie, mai multe leziuni în condiţiile în care dintele (44) este integru.
învecinate confluează şi includ apexurile mai Leziunea respectă lamina dura. (cazuistica
multor dinţi. în stadii mai avansate, aspectul Prof. Dr. A. Bucur)
anterioară. Este caracteristică bilateralitatea sau precum şi un revărsat sanguin intratisular. De
chiar simetria afectării osoase. Iniţial leziunile asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
sunt asimptomatice, fiind descoperite os lamelar, întreţesute, precum şi particule cu
întâmplător în urma unui examen radiologic care structură asemănătoare cementului. Proporţia
va releva multiple zone de radiotransparenţă între ţesutul conjunctiv şi materialul mineralizat
similare celor descrise anterior. în evoluţie, se variază, fiind în concordanţă cu gradul de
poate instala o simptomatologie dureroasă radioopacitate al leziunii. în leziunile vechi,
discretă, difuză. Leziunile pot fi localizate atât în structurile lamelare mineralizate fuzionează şi
zone dentate, cât şi edentate, se pot extinde şi dau naştere unor mase globulare cemento-
chiar deforma osul în anumite porţiuni. în osoase, relativ acelulare şi cu o structură
evoluţie, imaginea radiologică se modifică, dezorganizată.
căpătând un aspect mixt de radioopacitate
alternând cu zone de radiotransparenţă, sau Tratament
chiar poate apărea ca o radioopacitate totală,
uneori greu de diferenţiat de osul normal. Pentru displazia cemento-osoasă, indi­
Cementomul gigantiform familial este o ferent de forma anatomo-clinică, nu se reco­
entitate distinctă, cu caracter familial, transmisă mandă instituirea unui tratament chirurgical,
genetic, autozomal dominant. Prezintă având în vedere pe de o parte caracterul
caracterele clinice, radiologice şi histopatologice asimptomatic al leziunilor, cât şi evoluţia lentă
ale displaziei cemento-osoase floride, având spre scleroză osoasă focală.
specific faptul că induce formarea unor leziuni Trebuie subliniat faptul că displazia
de mari dimensiuni, care interesează oasele cemento-osoasă ridică o serie de probleme de
maxilare în totalitate, cu deformări faciale diagnostic diferenţial, care pot duce la
importante. Tratamentul acestor leziuni este instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
aparte şi constă în rezecţii osoase extinse şi cum ar fi rezecţia apicală sau extracţia dentară,
reconstrucţii ale defectelor restante. în cazul extracţiilor dentare, este evident că
apexurile dentare vor prezenta o anchiloză
Diagnostic diferenţial marcată, fapt pentru care se vor fractura şi fie
vor fi lăsate restante în os, fie vor fi îndepărtate
Displazia cemento-osoasă periapicală şi cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
cea focală în stadiul radiotransparent trebuie important.
diferenţiată radiologic în primul rând de în plus, în zonele edentate unde au apărut
granulomul sau chistul radicular, şi uneori de un astfel de leziuni, apare în timp o atrofie marcată
keratochist odontogen primordial sau de fazele a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
iniţiale ale unui fibrom osifiant. în stadiul de scleroase în cavitatea orală datorată erodării
imagine radiologică mixtă sau de radioopacitate, mucoasei acoperitoare, fapt care expune
trebuie diferenţiat de un odontom, de fibromul pacientul la un risc crescut de osteomielită.
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
cronică. Pentru zonele edentate se poate face grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
diagnosticul diferenţial şi cu un rest radicular ameloblastomul), aplicându-se tratamente
restant intraosos. radicale (inclusiv rezecţii osoase segmentare),
Displazia cemento-osoasă floridă, extin­ fără ca acestea să fie justificate.
să, trebuie diferenţiată de boala Paget, Din aceste motive, dacă diagnosticul
osteoame multiple din sindromul Gardner, poate fi stabilit pe criteriile clinice şi radiologice,
fibromul osifiant sau osteomielita cronică, dar se recomandă doar dispensarizarea pacientului
uneori şi de un keratochist sau ameloblastom. şi o bună igienă orală, precum şi tratarea
precoce a oricăror probleme odontale ale dinţilor
Anatomie patologică implicaţi, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor şi deci riscul de osteomielită. Dacă
Toate cele trei forme anatomo-clinice este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
prezintă aceleaşi caractere histopatologice. Se se poate practica explorarea chirurgicală şi
evidenţiază fragmente de ţesut de origine biopsia unei astfel de leziuni.
mezenchimală format din fibroblaşti fuziformi,
fibre de colagen şi numeroase vase sanguine,
Fibromul osifiant (fibromul arătat, până în 1990 exista o confuzie între cele
cementifiant, fibromul cemento- două entităţi4'23.
Originea patogenică a tumorii este
osifiant) incertă. Iniţial s-a crezut că este de natură
Patogenie şi aspecte clinice odontogenă, cu origine la nivelul ligamentului
Fibromul osifiant este o tumoră benignă parodontal, dar această teorie este infirmată de
propriu-zisă, care apare cel mai frecvent la existenţa unor astfel de tumori şi la nivelul
nivelul oaselor maxilare, şi care are un potenţial orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
de creştere semnificativ. Prezintă uneori sfenoidale etc. în prezent se consideră că acea
caractere clinice, radiologice şi chiar histo- componentă de cement a fibromului osifiant
patologice asemănătoare displaziei cemento- constituie doar o particularitate pentru locali­
osoase, dar evoluţia este mai agresivă, având un zările la nivelul oaselor maxilare, având în
caracter tipic tumora!. De altfel, aşa cum am vedere originea comună a cementului şi osului.

Figura 5. 52. Fibrom osifiant al corpului şi unghiului mandibular: a, b - aspect clinic şi

radiologic; c - se practică rezecţie segmentară de mandibulă - aspectul piesei operatorii,
reprezentând 2/3 din corpul mandibular; d - reconstrucţia defectului cu grefă liber vascularizată
fibulară şi microanastomoza vasculară; e, f- aspect clinic şi radiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 5. 53. Fibrom osifiant juvenil la nivelul ramului mandibular. Se practică rezecţia
segmentară a ramului mandibulară fără dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcată a conturului facial; b - imagine radiologică preoperatorie, cu prezenţa formaţiunii
tumorale radiotransparenţe la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei şi funcţionalităţii mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

De asemenea, în prezent se consideră că uneori prezentând şi un contur sclerotic.

fibromul osifiant trebuie încadrat în categoria Caracteristică este dezvoltarea în mod egal a
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de leziunii în toate direcţiile, având aspect rotund
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant sau uşor ovalar. în evoluţie, se instituie progresiv
sunt tolerate pentru localizările maxilare, cu un grad de radioopacitate, ajungând după o
amendamentul că acestea nu denotă o lungă perioadă de timp să aibă aspect de
componentă odontogenă. radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
Apare mai frecvent în decadele a 3-a şi a subţire, radiotransparent. Uneori se remarcă di­
4-a de viaţă, cu predilecţie la sexul feminin. Se vergenţa rădăcinilor dinţilor adiacenţi. Tumorile
localizează cel mai frecvent la mandibulă, în de mari dimensiuni au tendinţa de a se extinde
zona premolară sau molară. Mai frecvent apare inferior şi de a eroda bazilara mandibulei.
în zone dentate. Iniţial sunt asimptomatice, fiind
descoperite întâmplător, în urma unui examen Fibromul osifiant juvenil reprezintă o
radiologic. Evoluţia este lentă, producând o variantă tumorală cu incidenţă maximă în
deformare progresivă, nedureroasă a osului, adolescenţă, fără predilecţie pentru vreunul
putând induce uneori asimetrii faciale marcate. dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
Durerea şi parestezia sunt rareori prezente. Din mai marcată decât la adulţi.
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
puţinele tumori oro-maxilo-faciale (alături de Diagnostic diferenţial
ameloblastom, mixomul odontogen, neuro-
fibrom şi adenom pleomorf parotidian) care pot Fibromul osifiant în faza de radio­
ajunge ta dimensiuni impresionante, transparenţă trebuie diferenţiat de multiple
desfigurând pacientul. entităţi chistice sau tumorale cu aspect
Radiologic, leziunea are caracter de radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
radiotransparenţă bine definită şi uniloculară, care cele mai importante ar fi: chistul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas­ margini de siguranţă de 5 mm este suficientă.
tomul unilocular etc. Pentru aspectul radiologic Tumora nu invadează niciodată părţile moi,
mixt, de radiotransparenţă cu multiple focare de nefiind necesară extirparea acestora pentru
radioopacitate, diagnosticul diferenţial se va asigurarea marginilor libere; o excepţie o con­
face cu displazia fibroasă, osteoblastomul, stituie situaţiile în care mucoasa acoperitoare
chistul/tumora odontogenă epitelială calcificată, prezintă ulceraţii traumatice cronice rezultate
boala Paget, tumori maligne de mezostructură şi prin interpunerea acesteia între arcadele
infrastructură, tumori maligne ale mandibulei fin dentare în urma deformărilor osoase.
special osteosarcomul). Pentru localizările Defectele osoase rezultate în urma chiu­
periradiculare, diagnosticul diferenţial se poate retajului se vor regenera de la sine, fără a fi
face cu cementoblastomul sau displazia ce­ necesară decât sutura mucoasei supraiacente.
mento-osoasă floridă. în formele radioopace, Pentru defectele mandibulare rezultate în urma
diagnosticul diferenţial se poate face şi cu unor rezecţii segmentare, se va folosi o placă de
osteoame sau sindromul Gardner. reconstrucţie primară sau/şi grefe osoase
nevascularizate (creastă iliacă) sau liber
Anatomie patologică vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate în urma rezecţiei de maxilar pot fi
Tumora este relativ bine delimitată, deşi refăcute cu o proteză cu obturator sau prin
piesa operatorie este de multe ori formată din metode specifice de plastie reconstructivă.
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este Recidivele după extirparea completă sunt
alcătuit din ţesut fibros cu un grad variabil de rare. Cu toate acestea, având în vedere rata ex­
celularitate, cu vascularizaţie relativă şi cu trem de lentă de creştere a tumorii, dispen­
prezenţa unui material mineralizat asemănător sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
cementului; dispoziţia este sub formă de mai mare de 10 ani. Rata de recidivă pentru
trabecule de osteoid amorf sau sub formă de formele juvenile este semnificativ crescută, între
focare sferice sau mai frecvent dismorfice. 30-60%.

Tratament Condromul
Formele de mici dimensiuni ale fibromului Patogenie şi aspecte clinice
osifiant sunt bine delimitate şi implică o
distrucţie osoasă mai redusă, fapt pentru care Condromul este o tumoră benignă alcătu­
tratamentul constă în îndepărtarea completă ită din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
prin chiuretaj. mai frecvente tumori osoase (în special la nivelul
Pentru tumorile de mari dimensiuni, este oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate,
necesară rezecţia osoasă. Indicaţia terapeutică acestea, localizările în teritoriul oro-maxilo-facial
de chiuretaj sau rezecţie osoasă este uneori sunt extrem de rare.
dificil de stabilit. în general, rezecţia osoasă se La nivelul viscerocraniului, localizările mai
recomandă în următoarele situaţii: frecvente sunt în zonele care pot prezenta ves­
• tumora este la mai puţin de 1 cm tigii sau structuri cartilaginoase: premaxila,
distanţă de bazilara mandibulei, sau o septul nazal, condilul mandibular şi corpul man­
infiltrează; dibulei (prezintă vestigii ale cartilajului Meckel).
• tumora se extinde în sinusul maxilar Afectează în mod egal ambele sexe, pacienţii
sau în cavitatea nazală; fiind de obicei adulţi tineri.
• tumora are aspect radiologic slab La nivelul oaselor maxilare, evoluţia
delimitat. acestor tumori este lentă şi nedureroasă. Uneori
Fibromul osifiant nu este încapsulat, dar pot induce mobilitatea dinţilor adiacenţi sau
cu toate acestea, intraoperator se poate iden­ resorbţie radiculară. Radiologic, aspectul este
tifica o limită netă între tumoră şi osul sănătos, de radiotransparenţă uniloculară cu zonă
existând o minimă infiltrare a structurilor osoase centrală de radioopacitate; în cazuri excepţio­
adiacente. Această caracteristică diferenţiază nale poate avea aspect de radiotransparenţă
fibromul osifiant de displazia fibroasă. Infiltrarea multiloculară cu multiple focare de calcificare.
tumorală a osului adiacent este de aproximativ în marea majoritate a cazurilor, condroa-
1-2 mm, fapt pentru care asigurarea unor mele sunt leziuni solitare. Prezenţa unor afectări
 multiple, cu tendinţă de unilateralitate, se defi­ Osteocondromul
neşte ca boala Oliver. Condromatoza scheletală
în asociere cu malformaţii vasculare de părţi moi
Patogenie şi aspecte clinice
se defineşte ca sindromul Maffucci. Osteocondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
Diagnostic diferenţial rezultate în urma osificării encondrale, deci în
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
Având în vedere raritatea extremă a patogenie constă în activarea transformării
condroamelor la nivelul oaselor maxilare, hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
acestea nu se regăsesc în general în enumerarea la nivelul epifizelor acestor oase.
entităţilor cu care se poate face diagnostic Se poate localiza în situaţii extrem de rare
diferenţial. Din acest motiv, aspectele clinice şi la nivelul oaselor maxilare, şi anume la nivelul
radiologice vor orienta aproape întotdeauna condilului mandibular sau procesului coronoid.
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un Pacienţii sunt adulţi tineri, mai frecvent de sex
chist sau o altă tumoră benignă odontogenă sau masculin.
neodontogenă; pentru localizările la nivelul Clinic prezintă manifestări indirecte,
condilului mandibular, leziunea se poate con­ printr-o simptomatologie dureroasă discretă,
funda cu condromatoza sinovială, osteocondro­ difuză, asociată cu limitarea deschiderii gurii,
mul sau condrosarcomul. precum şi cu devierea mandibulei (şi deci a liniei
mediene şi interincisive inferioare) de partea
Anatomie patologică opusă. La palpare se evidenţiază o discretă
masă tumorală de consistenţă fermă, nedure­
Condromul se prezintă ca o masă roasă, situată în profunzime la nivelul uneia
circumscrisă de cartilaj hialin, cu lacune bine dintre apofizele mandibulei (condil sau corono­
definite care conţin condrocite. Uneori este dificil idă). Dacă leziunea este situată suficient de
de diferenţiat histopatologic de un condrosa- profund, palparea nu poate releva niciunul
rcom slab diferenţiat. Din acest motiv, având în dintre aceste caractere.
vedere raritatea extremă a condromului la Radiologic, osteocondromul condilului
nivelul oaselor maxilare, se recomandă o mandibular prezintă un aspect caracteristic, de
reevaluare suplimentară histopatologică a piesei radioopacitate cu deformarea condilului, precum
excizate, pentru a nu fi în fapt vorba despre un şi extensia antero-medială a formaţiunii spre m.
condrosarcom. pterigoidian lateral (pe ortopantomogramă,
aspect de „steag rupt, fluturând în vânt”). Pentru
Tratament localizările la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe faţa medială a
Tratamentul unei astfel de leziuni este în acesteia. Proiecţia radioopacităţii seva face pe
primă fază chirurgical radical, cu rezecţie osoasă tendonul m. temporal, putându-se evidenţia
segmentară care să asigure margini libere de cel uneori şi mici radioopacităţi satelite.
puţin 1 cm, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, aşa cum am arătat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro­ Diagnostic diferenţial
sarcomul. Dacă reevaluarea histopatologică
relevă într-adevăr un condrosarcom slab dife­ Aspectul radiologic al osteocondromului
renţiat, tratamentul trebuie să aibă caracter mu- condilului sau coronoidei este caracteristic,
Itimodal, specific. Dacă totuşi se confirmă orientând de obicei diagnosticul. Cu toate
diagnosticul de condrom (situaţii rare), riscul de acestea, trebuie făcut diagnostic diferenţial cu
recidivă este nesemnificativ după un tratament alte leziuni, în special condiliene: tumori
chirurgical radical. benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovială sau
anchiloza temporo-mandibulară.
Anatomie patologică Torusuri
Osteocondroamele reprezintă mase
osoase acoperite de ţesut fibros derivat din Torusurile reprezintă exostoze situate la
pericondru. La nivelul limitei de demarcaţie cu nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
osul sănătos, se remarcă un fenomen de multifactorialâ şi controversată (factori genetici,
osificare encondrală. endocrini, stimulare locală prin actele
masticatorii etc.). Localizările tipice sunt
Tratament reprezentate de palatul dur (torusul palatin) şi
respectiv pe versantul lingual al corpului
Tratamentul osteocondromului condilului mandibular (torusul mandibular).
mandibular constă în condilectomie, urmată de Torusul palatin reprezintă o exostoză care
hemiartroplastie temporo-mandibulară inferi­ apare la 20-40% din populaţia generală,
oară (refacerea condilului şi deci a porţiunii afectând de două ori mai frecvent sexul feminin.
inferioare a articulaţiei): Este prezent cel mai adesea la adulţi, putând fi
• autogrefe nevascularizate sau liber însă identificat abia la o vârstă mai avansată,
vascularizate: costocondrale, sternocla- când se pune problema confecţionării unei
viculare, metatarsiene, creastă iliacă proteze dentare mobile. Se consideră că
etc.; torusurile diminuă volumetric într-o oarecare
• reconstrucţie aloplastică, folosind măsură, odată cu înaintarea în vârstă.
proteze de condil mandibular, ataşate Torusul palatin se situează de-a lungul
la nivelul ramului mandibular restant suturii mediane a palatului dur, în special în cele
prin intermediul unei plăci de recon­ 2/3 posterioare şi în majoritatea cazurilor are
strucţie, fixate cu şuruburi de osteo­ dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
sinteză (se recomandă fixarea cu cel discret reliefat. Uneori poate avea aspect
puţin 3 şuruburi pentru asigurarea lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi­
stabilităţii reconstrucţiei). cată, iar la palpare consistenţa torusului este
Tratamentul osteocondromului procesului dură, osoasă. Nu este dureros spontan sau la
coronoid constă în coronoidectomie cu dezin­ palpare, dar dacă din diverse motive (de obicei
serţia şi rezecţia tendonului m. temporal. Nu de natură traumatică), mucoasa acoperitoare se
este necesară reconstrucţia defectului rezultat. ulcerează, apare o simptomatologie dureroasă
Riscul de recidivă este scăzut. Cu toate variabilă ca intensitate. Creşterea este lentă,
acestea, se recomandă dispensarizarea post­ total asimptomatică, putând ajunge la
operatorie, inclusiv pentru urmărirea refacerii dimensiuni mari, ocupând întregul spaţiu al
funcţionale, prin examen clinic şi radiografii bolţii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
efectuate o dată la 6 luni în primii 2 ani şi induc tulburări funcţionale, dar pot ridica
ulterior o dată pe an. probleme în contextul protezării dentare mobile,
în schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
în ciuda modificărilor adaptative lente, apar
tulburări funcţionale în alimentaţie sau fonaţie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evidenţiat pe o radiografie uzuală (ortopanto­
mogramă), putând fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxială de craniu.

Torusul mandibular este o exostoză ce se

localizează de cele mai multe ori pe faţa linguală
a corpului mandibular. Incidenţa sa în populaţia
generală este mai scăzută, de 5-20%, afectând
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezenţa
torusurilor mandibulare este bilaterală în peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adulţii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discretă tendinţă de regresie
volumetrică odată cu înaintarea în vârstă.
 Figura 5. 54. Torus palatin cu discrete lobulaţii (a), evidenţiat şi pe radiografia semiaxială
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 55. Torusuri mandibulare

bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic şi radiologic; c - se practică rezecţia
modelantă a torusului de pe partea dreaptă -
aspect intraoperator, (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucur)

Clinic, se prezintă sub forma unor excres­ Diagnostic diferenţial

cenţe de consistenţă dură, osoasă, putând avea
şi caracter lobulat. în cazul în care ajung la La prima vedere, torusurile ar putea ridica
dimensiuni foarte mari şi sunt bilaterale, se pot probleme importante de diagnostic diferenţial,
uni pe linia mediană, ocupând în totalitate cu multiple entităţi tumorale benigne sau
spaţiul planşeului bucal anterior. Torusurile maligne ale oaselor maxilare sau ale părţilor moi
mandibulare se prezintă pe ortopantomogramă orale. Totuşi, având în vedere caracterele clinice
sub forma unor radioopacităţi suprapuse peste specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
imaginea rădăcinilor dentare. Radiografia de Trebuie menţionate în mod special
corp mandibular şi planşeu bucal permite aspectele de diagnostic diferenţial dintre torusul
evidenţierea exactă a acestor torusuri. palatin şi abcesul palatinal şi respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.
Pentru un clinician mai puţin experimentat, aceste
afecţiuni pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologică De-a lungul timpului au existat numeroase
De cele mai multe ori nu este necesară confuzii de terminologie şi încadrare ale acestei
confirmarea histopatologică a diagnosticului tumori. A fost denumită şi granulom central cu
torusurilor. Cu toate acestea, în contextul celule gigante, dar studiile histopatologice infirmă
chirurgiei pre-protetice, dacă se practică rezecţia prezenţa unei reacţii granulomatoase, cu caracter
modelantă a torusurilor, examenul histopa­ reparator. Denumirea provenită din literatura
tologic al piesei de rezecţie va fi similar cu cel al franceză29 şi folosită frecvent în literatura
exostozelor, cu prezenţa de masă osoasă densă, românească3031, de tumoră cu mieloplaxe o
cu os lamelar cortical. considerăm acceptabilă, dar cu amendamentul că
aceasta nu se mai regăseşte în literatura de
Tratament circulaţie internaţională, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricăror neclarităţi.
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu în continuare este controversată existenţa
necesită de obicei un tratament chirurgical. Se la nivelul oaselor maxilare a tumorilor cu celule
practică rezecţia modelantă cu instrumentar gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
rotativ în două situaţii clinice: (1) în cazul oaselor lungi. De aceea unii autori susţin folosirea
torusurilor de mari dimensiuni, care induc cu precauţie a acestei terminologii, preferând
tulburări funcţionale importante, sau (2) în denumirea de leziune centrală cu celule gigante.
contextul tratamentului pre-protetic, la pacienţii Alţi autori consideră, dimpotrivă, denumirea de
la care seva realiza o protezare dentară cu proteze leziune cu celule gigante ca fiind nespecifică şi
mobile, situaţie în care un torus proeminent ar deci nerecomandabilă pentru o formă evident
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariţia tumorală4. în orice caz, deşi aspectul
unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare. histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu cel al leziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evoluţia acestora
Tumora centrală cu celule gigante din urmă este mult mai rapidă, mai agresivă, cu
(leziunea cu celule gigante) un potenţial mult mai ridicat de recidivă şi chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Tumorile centrale cu celule gigante cu Există totuşi un consens, considerându-
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori se că atât leziunile maxilare, cât şi cele de la
benigne cu caracter agresiv şi osteolitic marcat, nivelul oaselor lungi, nu constituie entităţi
fapt explicabil prin originea sa osteoclastică. distincte, ci formează contextul comun al
Sunt tumori neodontogene, care se pot regăsi şi aceleiaşi afectări generale, cu răsunet clinic cu
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere diferite localizări. Pentru oasele maxilare,
clinice şi evolutive similare. Celulele gigante considerăm că denumirea de tumoră centrală cu
(numite şi mieloplaxe) prezintă receptori celule gigante este cea mai recomandabilă.
osteoclastici şi sunt în fapt precursori de în plus, s-a dovedit faptul că chistul osos
osteoclaste sau osteoclaste în sine28. anevrismalal oaselor maxilare prezintă aceleaşi

Figura 5. 56. Tumoră centrală cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparenţă uniloculară.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 5. 57. Tumoră centrală cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractură în os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral - tumora nu induce modificări clinice; c - aspectul
radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practică rezecţie segmentară de mandibulă şi
reconstrucţia cu placă primară - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic şi radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
caractere clinice, histopatologice şi evolutive ca Diagnostic diferenţial
şi tumora centrală cu celule gigante. Chistul osos Indiferent de vârsta pacientului, trebuie
anevrismal în fapt nici nu este chist, nici nu este eliminat în primul rând un posibil diagnostic de
anevrismal. Acesta pare a fi o variantă de tumoră leziune vasculară osoasă cu flux crescut. Pentru
centrală cu celule gigante care prezintă spaţii pacienţii la vârsta copilăriei, diagnosticul
vasculare de dimensiuni mai mari4. diferenţial se poate face în special cu keratochis­
O altă confuzie este legată de aşa-numita tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
tumoră malignă cu celule gigante. Aceasta ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langer-
reprezintă de fapt o formă histopatologică de hans. După vârsta de 15 ani, se adaugă pe lista
osteosarcom, cu prezenţa a numeroase osteo­ entităţilor cu aspect similar ameloblastomul.
claste, care nu trebuie confundată cu tumora cu în contextul celor menţionate mai sus, ar
celule gigante. trebui inclus pe lista de diagnostic diferenţial şi
Un alt aspect care poate crea confuzii este chistul osos anevrismal, dar acesta pare a fi în
legat de caracterele similare cu tumora brună, fapt o formă hipervascularizată şi de mai mici
manifestare osoasă a bolii Recklinghausen. dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dacă s-a practicat în antecedente o biop­
Aspecte clinice sie incizională sau leziunea a fost chiuretată şi a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
Tumora centrală cu celule gigante la de tumora centrală cu celule gigante, trebuie
nivelul oaselor maxilare poate apărea la orice avut în vedere un diagnostic diferenţial cu
vârstă, fiind mai frecventă în intervalul 20-30 de tumora brună din hiperparatiroidism.
ani. Majoritatea apar la sexul feminin şi se
localizează cel mai adesea la mandibulă, atât în Anatomie patologică
zona centrală (depăşind frecvent linia mediană),
cât şi în zona laterală a corpului mandibular; se Macroscopic, tumora are aspect brun sau
poate localiza şi la nivelul maxilarului. brun-roşietic. Microscopic, se poate prezenta
Iniţial este total asimptomatică, putând fi sub diverse forme, dar care au în comun
evidenţiată întâmplător în urma unui examen prezenţa unui număr variabil de celule gigante
radiologic de rutină. în evoluţie, primele semne multinucleate (până la 20 de nuclei), alături de
şi simptome constau în deformarea nedureroasă celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
a mandibulei, rareori asociindu-se apariţia consideră că aceste celule gigante multinucleate
durerilor sau paresteziilor. în evoluţie, corticală sunt osteoclaste, dar unii autori le includ în linia
osoasă va fi erodată în totalitate (putându-se macrofagelor. Stroma poate fi laxă şi cu aspect
ajunge la fractură în os patologic), tumora edematos, sau alteori poate fi bogat celulară. Se
exteriorizându-se la nivelul părţilor moi orale. remarcă eritrocite extravazate şi depozite impor­
Este de reţinut faptul că tumora nu va evolua tante de hemosiderină. Leziunile cu evoluţie de
niciodată expansiv în părţile moi, şi de altfel nici lungă durată pot prezenta fibroză şi chiar focare
nu va recidiva în părţile moi. microscopice de osteoid. Formele histopatolo­
Pe baza evoluţiei, a fost realizată o gice cu celule gigante multiple, uniform distri­
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale buite şi cu stromă bogat celulară se corelează
cu celule gigante: (1) forma neagresivă, cu într-o oarecare măsură cu forma agresivă a
creştere lentă, asimptomatică, care nu duce la tumorii din punct de vedere clinic şi evolutiv.
perforarea corticalelor sau resorbţie radiculară
şi (2) forma agresivă, caracterizată prin creştere Tratament
rapidă, care se asociază cu durere, perforarea
corticalelor, resorbţie radiculară şi de altfel şi o în majoritatea cazurilor, tratamentul de
rată de recidivă mai crescută. primă intenţie este chiuretajul leziunii, cu
Radiologic, se prezintă sub forma unei asigurarea unor margini de siguranţă de 0, 5­
radiotransparenţe uniloculare sau multiloculare, 1 cm. Rata de recidivă este însă de aproximativ
de obicei bine delimitate, dar fără contur 10-20% pentru formele neagresive şi de până la
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai 50% în cazul formelor agresive.
puţin de 5 cm în formele iniţiale, asimptomatice, Pentru formele clinice de dimensiuni
până la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica­ mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fractură
lelor, inclusiv cu subţierea bazilarei mandibulei. în os patologic, sau pentru formele recidivante
de mari dimensiuni, se recomandă un tratament Tumora brună din
chirurgical radical. Acesta poate consta în hiperparatiroidism
rezecţie osoasă marginală, cu asiguarea unor
margini de siguranţă de cel puţin 1 cm, sau dacă Hiperparatiroidismul reprezintă producţia în
rezecţia marginală nu poate asigura aceste exces a hormonului paratiroidian (PTH), care
limite de siguranţă, se va practica rezecţia controlează metabolismul fosfo-calcic. Hiper­
osoasă segmentară. Reconstrucţia defectului cu paratiroidismul primar (numit şi boala Reckling-
refacerea continuităţii osoase se face cu placă hausen osoasă32) se datorează hiperproducţiei
de reconstrucţie, asociată sau nu cu grefă de PTH, având drept cauză frecventă un adenom
osoasă nevascularizată sau liber vascularizată; paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para-
defectele maxilare pot fi refăcute prin proteze cu tiroide, sau extrem de rar un carcinom para­
obturator. tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
Sunt descrise şi tratamente asociate care ca răspuns la hipocalcemia cronică, de obicei pe
pot reduce dimensiunile tumorii, prin adminis­ fondul unei insuficienţe renale (prin deficit de
trarea sistemică sau chiar intralezională de producţie de vitamină D la nivel renal şi deci
corticoizi, calcitonină sau interferon alfa-2a. absorbţie deficitară de calciu).
Aceste tratamente sunt în general indicate la Afecţiunea este rară şi apare la vârste de
pacienţii cu forme extrem de agresive, de mari peste 50 ani, afectând predominant sexul
dimensiuni sau după recidive multiple, sau la feminin. Se manifestă clinic sub forma unei triade:
pacienţii care refuză un tratament chirurgical calculi renali, afectare osoasă şi ulcer duodenal.
radical. Aceste afectări nu au caracter constant.
Leziunile osoase cu celule gigante sunt Afectarea osoasă constă în apariţia unei
prezente şi în contextul unor afecţiuni generale, osteodistrofii fibroase generalizate, cu redu­
dintre care cele mai importante ar fi hiper- cerea densităţii osoase şi ştergerea desenului
paratiroidismul (leziunile osoase multifocale trabecular al scheletului (aspect de „sticlă
fiind denumite „tumoră brună”) şi cherubismul. mată”); oasele lungi prezintă un risc crescut de
De asemenea, pot apărea şi în contextul unor fractură în os patologic. De la început se poate
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul evidenţia resorbţia subperiostală a falangelor
Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau mâinii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
sindroame Noonan-like. radiologic tipic este de ştergere a laminei dura
de la nivelul conturului rădăcinilor dinţilor.

Figura 5. 58. Dublă fractură de femur, în os

patologic, pe fond de osteodistrofie marcată, la
o pacientă cu hiperparatiroidism primar sever,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 în contextul unei afectări severe şi de la vârsta adolescenţei, deoarece enzima are
lungă durată, pot apărea tumori brune. Leziunile valori crescute pe fondul hormonal de creştere.
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, Tratamentul tumorii brune este specific
coastelor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora endocrinologie. Odată cu îndepărtarea cauzei
brună este identică cu o tumoră centrală cu hiperparatiroidismului (de exemplu extirparea
celule gigante, atât clinic şi radiologic, cât şi chirurgicală a unei tumori paratiroidiene
histopatologic. Totuşi, caracterul (uneori) multi- secretante), leziunile osoase se remit progresiv,
focal al acesteia şi evidenţierea paraclinică a fără a necesita tratamente locale specifice. în
unui hiperparatiroidism sever şi de lungă du­ rare situaţii, în care tumora brună de la nivelul
rată, primar sau secundar, încadrează leziunea oaselor maxilare prezintă un risc crescut de
ca fiind tumoră brună. fractură în os patologic, este necesar trata­
Tumora brună are aceleaşi caractere mentul chirurgical, care este similar celui pentru
histopatologice ca şi tumora centrală cu celule tumora centrală cu celule gigante.
gigante, doar că apare în contextul afectării
osoase din hiperparatiroidism. Se recomandă
deci dozarea calciului seric, pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
primar sau secundar. în general nu sunt
necesare dozările hormonale, deoarece tumora
brună apare întotdeauna în contextul unui hiper­
paratiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcată, sau dimpotrivă, pe fondul unui hi­
perparatiroidism secundar sever, cu hipo-
calcemie marcată. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacienţii

Figura 5. 59. (jos) Tumoră brună mandibulară cu risc de fractură în os patologic, asociată cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor mâinii:
a - ortopantomogramă relevă leziunea la nivelul corpului mandibular;

b - aspectul macroscopic al
piesei operatorii;
c- aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor mâinii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Cherubismul cemiei care să sugereze un hiperparatiroidism.
în funcţie de localizarea şi extinderea
Cherubismul este o afecţiune rară cu leziunilor oaselor maxilare, se descriu trei forme
caracter familial, autozomal dominant, rezultată anatomo-clinice de cherubism:
prin mutaţia genei 4pl6. Se manifestă de obicei • tip I: interesarea bilaterală a ramurilor
începând cu vârsta de 2-5 ani, putând fi evident mandibulare;
clinic la 1 an în formele severe, sau abia la 10-12 • tip ll: interesarea bilaterală a ramurilor
ani pentru formele incomplete. mandibulare şi a porţiunii posterioare a corpului
Pacienţii prezintă multiple leziuni cu celu­ mandibular, precum şi a unei porţiuni limitate
le gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
evoluţie lentă, care deformează progresiv şi • tip III: interesarea completă a mandibulei şi
bilateral faciesul, dând copilului un aspect „bu- oaselor maxilare.
călat”. De asemenea, se asociază vizibilitatea
anormală a sclerei situate inferior de iris („pri­ Atitudinea terapeutică este de dispen­
vesc spre cer”). Astfel, copiii au aspect de „he­ sarizare şi la nevoie tratamentul chirurgical al
ruvim”, de unde şi denumirea bolii. Nu se pot leziunilor cu celule gigante. Evoluţia şi prog­
evidenţia modificări biochimice sau hormonale. nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind în
Practic, diagnosticul de cherubism se stabileşte principal influenţate de severitatea modificărilor
pe baza următoarelor elemente: (1) pacient la genetice. Pentru formele uşoare, odată cu
vârsta copilăriei, (2) cu aspect clinic caracteris­ înaintarea în vârstă, leziunile au tendinţa de
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa­ diminuare sau chiar remisie.
selor maxilare, (4) care sunt multiple şi bila­
terale, şi care (5) nu prezintă modificări ale cal-
Histiocitoza cu celule Langerhans
Patogenie şi aspecte clinice
Histiocitoza cu celule Langerhans este o
proliferare tumorală a histiocitelor (macrofa-
gelor), prezentând şi o componentă care implică
eozinofilele, limfocitele şi celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule
mononucleare din seria monocitelor/macro-
fagelor, care au rol în prezentarea de antigene
limfocitelorT, şi care sunt situate în mod normal
în epiderm, mucoasă, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule Langerhans are o
istorie îndelungată şi plină de contro­
verse3334'35’36. A fost descrisă încă din 1893,
după care, pe baza mai multor cazuri apărute în
prima jumătate a secolului douăzeci, s-a
conturat aşa-numita histiocitoză X (X indicând
practic etiologia necunoscută la acea vreme). în
mod tradiţional, se consideră că histiocitoza cu
celule Langerhans prezintă trei forme:
• granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotic;
• histiocitoza cronică diseminată (boala Hand-
Schuller-Christian);
• histiocitoza acută diseminată (boala Letterer-
Siwe).
Pe criterii clinice, se consideră că gra­
Figura 5. 60. Cherubism: a - tip I; b - tip nulomul eozinofil reprezintă o formă unifocală
ll; c - tip III. (sau mai rar multifocală) a bolii, care se
Figura 5. 61. Histiocitoza cu celule Langerhans,
formă agresivă, cu prezenţa leziunilor la nivelul
porţiunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic şi radiologic; c, d - se practică
rezecţie segmentară a corpului mandibular drept
şi rezecţie osoasă marginală pe partea stângă;
continuitatea mandibulei pe partea dreaptă este
refăcută cu o grefă nevascularizată de creastă
iliacă şi placă de reconstrucţie secundară -
aspect intraoperator şi imagine radiologică
postoperatorie; e, f, g - reapariţia de focare
lezionale impune reintervenţia, cu rezecţia
completă a corpului mandibular şi reconstrucţia
cu placă primară fixată de bonturile osoase
restante, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
caracterizează prin apariţia strict a leziunilor • afectare ganglionară: adenopatie, în special
osoase, şi mai rar afectare tegumentară, pulmo­ cervicală;
nară sau gastrică. Histiocitoza cronică dise­ • hepato-splenomegalie;
minată (boala Hand-Schiiller-Christian) are • afectare endocrină: afectarea axului hipota­
caracter multifocal monosistemic cronic şi se lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
caracterizează prin triada clinică: leziuni osoase, insipid;
diabet insipid şi exoftalmie; în plus pot fi • afectare pulmonară: infiltrat micronodular şi
prezente şi alte manifestări clinice: subfe- interstiţial, precum şi reducerea unghiului
brilitate, erupţii cutanate etc. Histiocitoza acută diafragmatic.
diseminată (boala Letterer-Siwe) are caracter Histiocitoza cu celule Langerhans afec­
multifocal multisistemic acut şi apare în special tează în special sexul masculin şi poate apărea
la sugari. Este o formă rapid progresivă, cu la orice vârstă, dar mai ales în perioada copi­
afectare multiplă de organ şi cu prognostic lăriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
rezervat (rată de supravieţuire la 5 ani sub 50% manifestări ale bolii, fiind localizate în special la
chiar după instituirea tratamentului). nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau
Trebuie avut în vedere faptul că în practica oaselor maxilare. Adeseori manifestările
clinică, pacienţii nu se pot încadra într-una sau sistemice asociate pot lipsi.
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma­ Manifestările clinice în teritoriul oro-
tologia se întrepătrunde. De altfel, clasificarea maxilo-facial constau în prezenţa leziunilor
menţionată mai sus este contestată de mulţi osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi­
autori, în urma studiilor antigenice şi cromozo­ larului), a adenopatiei cervicale, precum şi a
miale, care susţin chiar că această clasificare leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
este incorectă. Astfel, ei consideră1 că granu­ rar, ale feţei.
lomul eozinofil nu are o componentă granu- Leziunile osoase sunt iniţial asimpto-
lomatoasă, ci reprezintă o transformare tumo­ matice, ulterior apărând o discretă deformare
rală malignă bine diferenţiată; boala Hand- osoasă, în asociere cu sensibilitate dureroasă
Schuller-Christian este o formă de histiocitoză sau chiar o durere difuză. Radiologic, leziunile
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic au aspect de radiotransparenţă, care pot avea
specific este datorat prezenţei unei leziuni un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului Distrucţia osoasă este marcată şi interesează în
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la special procesul alveolar, ceea ce face ca dinţii
instalarea triadei simptomatice; boala Letterer- să pară că „plutesc” într-o masă radiotrans­
Siwe nu este o histiocitoză cu celule Langerhans, parenţă (aspectul este oarecum asemănător cu o
ci o formă de limfom periferic cu celule T formă severă de parodontopatie marginală
anaplastice. cronică profundă). Uneori leziunea erodează
în general, manifestările clinice ale corticală osoasă şi se exteriorizează în părţile
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi moi, ducând la apariţia de leziuni ulcerative sau
următoarele: proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
• subfebrilitate, letargie, scădere în greutate;
• afectare osoasă: afectare unifocală sau multi- Diagnostic diferenţial
focală manifestată prin prezenţa unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se lo­ Diagnosticul diferenţial al leziunilor osoa­
calizează cel mai frecvent la nivelul craniului, se mandibulare sau maxilare se poate face pe
oaselor membrelor superioare şi oaselor late. criterii radiologice cu parodontopatia marginală
Leziunile osteolitice pot duce la apariţia de juvenilă sau parodontopatia marginală cronică
fracturi în os patologic; profundă severă (în funcţie de vârsta pacien­
• afectare oculară: exoftalmie; tului), leucemia limfocitară acută, osteomielita,
• afectare tegumentară: variază de la rash până osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
la papule eritematoase, cu localizare predo­ agresivă.
minantă la nivelul tegumentelor scalpului (în
peste 80% dintre cazuri); Anatomie patologică
• afectarea măduvei osoase hematogene: pan-
citopenie şi uneori indirect anemie (ambele se Indiferent de forma clinică a bolii, as­
asociază cu prognostic rezervat); pectul histopatologic al leziunilor osoase este
similar. Se evidenţiază un infiltrat difuz cu celule Boala Paget osoasă (osteita
mononucleare asemănătoare histiocitelor. Sunt deformantă)
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite şi se pot evidenţia zone Patogenie şi aspecte clinice
hemoragice şi de necroză. Pentru confirmarea Boala Paget osoasă este o afecţiune
diagnosticului, este necesară identificarea caracterizată prin fenomene anarhice de apoziţie
celulelor Langerhans specifice leziunii, care însă şi resorbţie osoasă, care duce la modificări im­
nu pot fi diferenţiate de histiocitele normale în portante structurale şi de rezistenţă ale sche­
cadrul examenului histopatologic obişnuit. letului. Etiologia sa este necunoscută, factorii
„Standardul de aur” îl constituie microscopia incriminaţi fiind probabil virali, inflamatori,
electronică, în urma căreia se evidenţiază genetici şi endocrini. S-a constatat că boala are
structuri citoplasmatice patognomonice numite caracter familial în 15-30% dintre cazuri.
granule Birbeck. în practica curentă, se folosesc Boala Paget apare în special la persoane
reacţii imunohistochimice care identifică de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
diagnostic. Imunoreactivitatea faţă de proteina poliostotic. Se localizează cel mai frecvent la
S-100 reprezintă un alt indicator cu caracter nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
orientativ. şi femurului.
Clinic, poate fi total asimptomatică, sau,
Tratament dimpotrivă, se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroasă severă. La nivelul
Indiferent de forma clinică a histiocitozei articulaţiilor învecinate oaselor afectate apar
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene­ fenomene de artrită, cu dureri articulare şi
ficiază de tratament chirurgical, prin chiuretaj. afectarea mobilităţii. Leziunile de la nivelul
Pentru leziunile extinse sau cu caracter scalpului induc creşterea progresivă a
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este circumferinţei craniene.
necesară uneori o rezecţie osoasă marginală sau La nivelul viscerocraniului, cel mai
chiar segmentară. Reconstrucţia defectelor frecvent este afectat maxilarul superior, ducând
mandibulare după rezecţie segmentară se poate la lărgirea etajului mijlociu al feţei. în cazuri
face cu placă de reconstrucţie, asociată sau nu extreme, această deformare imprimă pacientului
cu grefă osoasă nevascularizată sau liber un facies „leonin” - manifestare denumită
vascularizată. Defectele maxilare pot fi refăcute leontiasis ossea.
prin proteze cu obturator. Secundar se instalează obstrucţia nazală
Au fost sugerate şi metode alternative de şi sinuzală, lăţirea cornetelor nazale şi deviaţie
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate de sept. Oral, ocluzia dentară se menţine, dar
discutabile. Radioterapia a fost aplicată, dar apar incongruenţe dento-alveolare cu spaţieri
este considerată în prezent total contraindicată interdentare.
datorită potenţialului de malignizare pe care îl Interesarea oaselor lungi ale membrelor
induce. Infiltraţiile intralezionale cu cortico- inferioare duce la deformarea acestora, confe­
steroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile rind pacientului o „postură simiană”.
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se Radiologic, în stadii incipiente se eviden­
pretează la chiuretaj. în schimb, Chimioterapia ţiază o radioopacitate scăzută a structurilor
cu etoposid, vincristină sau ciclosporine a osoase şi alterarea desenului trabecular. La
îmbunătăţit prognosticul bolii. Sunt descrise nivelul neurocraniului se pot evidenţia focare
cazuri de regresie spontană după biopsia circumscrise de radiotransparenţă - aspect
leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil numit osteoporosis circumscripta.
cu localizare monoostotică.
Pentru formele care includ maximum 3 Ortopantomogramă relevă formarea de
leziuni osoase şi fără afectare viscerală, focare de os sclerotic, care ulterior confluează -
prognosticul este în general bun. Factorii de „os cu aspect de lână”. Dinţii prezintă fenomene
prognostic rezervat sunt legaţi de afectarea de hipercementoză. Scintigrafia osoasă relevă o
difuză multifocală sau multisistemică, caracterul fixare crescută a iodului radioactiv la nivel osos.
acut al bolii şi instituirea acesteia la vârsta Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
copilăriei. radioopacitate multifocală sau generalizată. Mai
Figura 5. 62. Imagine
radiologică în boala Paget, cu
zone circumscrise de radio­
transparenţă ale
neurocraniului (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 63. Pacientă cu boală Paget:

a - facies „leonin” (leontiasis ossea);
b - ortopantomogramă evidenţiază structura
osoasă cu aspect de „lână”; c - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
(„postură simiană”).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

rar, aspectul radiologic este mixt, de radio­ Pacienţii prezintă niveluri crescute de
transparenţă alternând cu radioopacitate, cu ca­ fosfatază alcalină, dar calcemia şi fosfatemia
racter difuz, generalizat, asemănător cu cel din serică sunt de obicei în limite normale. Se
displazia cemento-osoasă. Din acest motiv, un identifică o marcată eliminare urinară de
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie hidroxiprolină.
cemento-osoasă floridă trebuie investigat supli­ Boala Paget asociază un risc crescut de
mentar pentru a infirma o posibilă boală Paget. transformare în osteosarcom (de 1-13%), care
de obicei are o formă extrem de agresivă. Aceste Osteopetroza (boala Albers-
transformări maligne apar mai frecvent la nivelul Schonberg, boala oaselor de
pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare şi extrem de rar la nivelul oaselor
marmură)
maxilare. Patogenie şi aspecte clinice
Osteopetroza reuneşte o serie de afecţiuni
Diagnostic diferenţial ereditare caracterizate prin creşterea patologică
a densităţii osoase, indusă de alterarea funcţiei
Deformarea dureroasă a oaselor maxilare osteoclastelor. Deşi acestea sunt prezente în
la adult trebuie în primul rând diferenţiată de număr sporit, funcţia lor de resorbţie osoasă nu
osteomielita cronică difuză sclerozantă sau de este asigurată. Lipsa resorbţiei osoase, în
osteosarcom; displazia fibroasă poate fi o altă asociere cu apoziţia osoasă continuă şi
entitate cu care trebuie făcut diagnostic osificarea encondrală duce la îngroşarea
diferenţial, dar aceasta este în marea majoritate corticalelor şi scleroza medularelor osoase.
a cazurilor diagnosticată în copilărie. Aspectul Indiferent de factorul genetic implicat în
radiologic poate fi similar cu displazia cemento- etiologie, sunt descrise două forme clinice:
osoasă floridă sau cu cel din hiperparatiroidism. forma infantilă şi forma adultă.
Osteopetroza infantilă este evidentă încă
Anatomie patologică de la naştere sau în primele luni de viaţă,
reprezentând o formă severă. Sunt frecvente
Examenul histopatologic al pieselor osoa­ fracturile osoase şi se pot produce compresii ale
se relevă o alternanţă anarhică între fenomene nervilor cranieni. Se asociază adeseori anemia
de resorbţie şi apoziţie osoasă, dând naştere normocitară şi hepatosplenomegalia ca feno­
unui. aspect de „mozaic” sau de „puzzle”. în mene de hematopoeză compensatorie extrame-
funcţie de evoluţia bolii, unul dintre fenomene dulară. Deformarea facială este evidentă,
poate predomina. în formele vechi, ţesutul fibros pacienţii prezentând un facies lăţit, hiperte-
bogat vascular înlocuieşte structurile osoase lorism, nas turtit şi proeminenţa boselor
resorbite. Este caracteristică prezenţa bazofilelor frontale. Erupţia dentară este întârziată. Se
la nivel osos. asociază şi fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
Tratament facială. Riscul de fractură şi osteomielită este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferenţa
Din punct de vedere oro-maxilo-facial, între corticală şi medulara osoasă, evidenţiându-
boala Paget nu necesită un tratament specific. se uneori o radioopacitate completă şi uniformă
La pacienţii purtători de proteze dentare, este a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi­
necesară refacerea acestora pe măsura defor­ lare, caracterele radiologice sunt similare, iar
mării osoase. Sunt necesare precauţii sporite în rădăcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
practicarea intervenţiilor de chirurgie dento- contrastului faţă de osul înconjurător. Sunt
alveolară, având în vedere dificultatea tratării descrise şi forme incomplete, cu manifestări
sau extracţiei unor dinţi cu fenomene de hiper­ clinice mai reduse şi chiar forme cu remisie
cementoză, şi de asemenea trebuie avut în ve­ spontană progresivă (osteopetroză tranzitorie).
dere faptul că osul este hipervascular şi deci Osteopetroza adultului se manifestă
există un risc de hemoragie semnificativă. tardiv şi cu modificări clinice mai reduse. La
Tratamentul general al bolii Paget este pacienţii asimptomatici, sunt descoperite întâm­
specific şi constă în administrarea de anta­ plător, în urma unor radiografii care evidenţiază
gonişti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina modificările osoase, sau prin radiografii dentare,
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate în care rădăcinile dentare sunt slab conturate.
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. în De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
cazuri severe, care nu răspund la tratament, se după apariţia unor fenomene severe de
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul osteomielită după o extracţie dentară simplă. La
simptomatic al durerii constă în administrarea pacienţii simptomatici, poate fi prezentă o
de analgezice uzuale. durere difuză, incidenţa fracturilor osoase este
crescută şi pot apărea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.
Diagnostic diferenţial Displazia cleido-craniană
Aspectul radiologic este patognomonicîn (disostoza cleido-craniană)
formele complete, cu radioopacitate generali­
zată a structurilor osoase. Pentru formele Patogenie şi aspecte clinice
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe Displazia cleido-craniană este un sindrom
ortopantomogramă, se poate face diagnostic cu caracter autozomal dominant, datorat
diferenţial cu displazia cemento-osoasă floridă, mutaţiei genei CBFA1 de pe cromozomul 6p21,
osteomielita, osteoradionecroză, displazia fi­ această genă influenţând diferenţierea
broasă sau boala Paget cu evoluţie îndelungată. osteoblastică. Afectează atât fenomenele de
osificare desmală, cât şi encondrală, interesând
Anatomie patologică întregul schelet. Pentru această afecţiune se
preferă în prezent termenul de displazie cleido­
Se vizualizează numeroase osteoclaste, craniană, fiind însă menţinut şi cel de disostoza
dar este evidentă alterarea funcţiei acestora, cleido-craniană.
prin lipsa lacunelor Howship. Structura Displazia cleido-craniană este cunoscută
anormală a osului este susţinută de prezenţa în special prin două caractere specifice: absenţa
trabeculelor lamelare care înlocuiesc medulara, claviculelor şi tulburările dentare de număr,
focarelor amorfe globulare de os în medulară şi poziţie şi erupţie. în fapt, pacienţii prezintă un
formarea de osteofite. tablou clinic mai complex. Aceştia sunt de
statură redusă (înălţime de aproximativ 150 cm),
Tratament craniul este disproporţionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezintă hipertelorism, nas
în teritoriul oro-maxilo-facial, osteope- turtit şi bose frontale şi parietale accentuate. îşi
troza ridică probleme legate de deformarea pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
facială, de erupţia dentară întârziată şi de com­ claviculelor (unilateral sau bilateral). Muşchii
plicaţiile datorate fracturilor. în mod deosebit, centurii scapulare sunt subdezvoltaţi, dând
trebuie avut în vedere riscul crescut de osteo­
mielită după extracţii dentare simple. Se
recomandă multă prudenţă în rezolvarea
chirurgicală a deformărilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognată, chiar şi în formele cu
prognostic bun, având în vedere riscul major de
osteomielită gravă. De asemenea, grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo­
mielitei la aceşti pacienţi este dificil şi se va face
prin combinaţii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesară
oxigenoterapia hiperbară.
Tratamentul general al bolii are ca singură
opţiune transplantul de măduvă osoasă.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma-1b, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon şi eritropoetină. Prognosticul
general al bolii este rezervat.

Figura 5. 64. Displazie cleido-craniană:

a - aspect clinic facial; b - ortopantomogramă
relevă un număr mare de dinţi supranumerari,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
aparenţa de gât alungit şi lăţime redusă în după naştere. Dacă aceasta are loc la nivelul
umeri. Manifestările la nivelul oaselor maxilare unei celule stern nediferenţiate în primele etape
sunt specifice: bolta palatină este adâncă şi se ale embriogenezei, afectarea va fi severă, la
poate asocia cu o despicătură palatină. Erupţia nivelul osteoblastelor, melanocitelor şi celulelor
dentară este întârziată, iar dinţii deciduali se endocrine. Astfel pacienţii vor prezenta multiple
menţin pe arcadă o perioadă anormal de lungă, leziuni osoase, pigmentare cutanate şi afectare
cu rămânerea în incluzie a dinţilor permanenţi. endocrină. Dacă mutaţia sau deleţia are locîn
Dacă la vârsta copilăriei, raporturile intermaxi­ etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
lare şi ocluzale sunt relativ în limite normale, doar procesul de formare a scheletului, cu
odată cu înaintarea în vârstă, etajul inferior al apariţia doar a leziunilor osoase. Dacă mutaţia
feţei devine mult micşorat, în asociere cu o sau deleţia se produce după naştere (în perioada
anomalie dento-maxilară de clasa a lll-a. copilăriei, adolescenţei sau chiar ta adult),
Radiografiile de craniu relevă închiderea displazia fibroasă va avea caracter monoostotic,
tardivă, incompletă sau chiar absentă a fontane- devenind evidentă clinic în a doua jumătate a
lelor. Ortopantomogramă relevă prezenţa unui vieţii. Pe baza acestor variante de evoluţie, sunt
număr impresionant de dinţi supranumerari descrise mai multe forme clinice.
incluşi (chiar şi în număr de 60), cu malformaţii Displazia fibroasă monoostotică este cea
coronare şi radiculare. La nivelul mandibulei se mai frecventă formă clinică (peste 80% dintre
evidenţiază trabecule osoase dispuse haotic, cazuri). Apare la adulţi, în a doua jumătate a
hipermineralizate şi ramuri mandibulare vieţii, afectând în mod egal cele două sexe. Se
înguste, în timp ce sinusurile maxilare sunt mult caracterizează prin afectarea unui singur os,
micşorate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este localizarea cea mai frecventă fiind la nivelul
foarte subţire. oaselor maxilare. Clinic se caracterizează prin
Pacienţii cu displazie cleido-craniană nu apariţia în primă etapă a unei deformaţii
beneficiază de un tratament specific. Este nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau
necesar un tratament ortodonţie bine condus, cu mandibulei (ceva mai rar), cu creştere lentă. Deşi
îndepărtarea dinţilor supranumerari incluşi şi forma clinică este monoostotică, poate interesa
redresarea chirurgical-ortodontică a dinţilor ambele maxilare şi uneori osul zigomatic,
permanenţi, în vederea obţinerii unei ocluzii cât sfenoidal sau occipital. în aceste situaţii, forma
mai apropiate de normal şi care să permită o clinică este denumită displazie fibroasă cranio-
dezvoltare armonioasă a oaselor maxilare, facială. Dinţii de la nivelul leziunii nu prezintă
pentru a limita apariţia anomaliei dento- mobilitate, dar pot fi deplasaţi prin creşterea
maxilare de clasa a lll-a. lezională. Afectarea mandibulei duce la apariţia
unei deformări a corticalelor vestibulare şi
linguale, dar şi la îngroşarea bazilarei.
Displazia fibroasă Radiologic, în formele iniţiale, leziunea
Patogenie şi aspecte clinice osoasă se prezintă sub forma unei radioo-
pacităţi, sau ca imagine mixtă, cu focare de
Displazia fibroasă este o afecţiune tumor- radiotransparenţă şi radioopacitate. în evoluţie,
like, având drept cauză alterarea fenomenelor se evidenţiază o modificare a radioopacităţii
de maturare şi remodelare osoasă, care duce la osoase, având aspect de „sticlă mată” - acest
înlocuirea structurilor osoase corticale şi fapt se datorează dezorganizării şi calcificării
medulare cu un ţesut conjunctiv fibros slab reduse a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
organizat. Deşi în trecut, etiologia acestei boli nu demarcată, limitele faţă de osul sănătos
era cunoscută şi au existat numeroase confuzii adiacent fiind difuze, slab definite.
de diagnostic, în prezent se cunoaşte că este o Pentru localizările mandibulare, se remar­
afecţiune cu caracter genetic, rezultată prin că adeseori împingerea în sus de către leziune a
mutaţia sau deleţia post-zigotică a genei GNAS1, canalului mandibular şi micşorarea semnifi­
care codifică proteine de maturare osoasă. cativă a spaţiului parodontal, lamina dura fiind
Studiile statistice nu confirmă transmiterea slab definită şi „pierzându-se” practic în masa
genetică, ereditară a bolii. lezională. Pentru localizările maxilare, ţesutul
Severitatea clinică a displaziei fibroase lezional umple sinusul maxilar şi uneori ca­
pare a fi dependentă de momentul producerii vitatea nazală de partea afectată. Pe radiografiile
mutaţiei sau deleţiei în viaţa intrauterină sau laterale de craniu sau CT se evidenţiază adeseori
 Figura 5. 65. Displazie fibroasă monoostotică,
leziunile interesând atât maxilarul, cât şi
mandibula: a - aspect clinic cervico-facial, cu
deformarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (ortopantomogramă şi CT),
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Caracteristici Displazia fibroasă Fibromul osifiant

Vârsta pacienţilor <20 ani >30 ani
Delimitare radiologică Slab delimitată Bine delimitată
Forma leziunii Afectare difuză/leziune fuziformă Rotundă sau ovalară
Corticale osoase Erodate Deformate, dar prezente (parţial)
Medulara osoasă Omogenă Neomogenă

prezenţa unor leziuni cu aspect similar la nivelul Formele severe includ pe lângă displazie
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior osoasă poliostotică, leziuni cutanate şi tulburări
al orbitei şi osului frontal. endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentaţii caracteristice, cafe-au-lait,
Displazia fibroasă poliostotică este o asemănătoare cu cele din neurofibromatoză.
formă clinică în care leziunile interesează două Acestea pot fi prezente şi la nivelul mucoasei
sau mai multe oase situate la distanţă, şi pentru orale. Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
această formă clinică, afectarea oaselor maxilare de neregulate, spre deosebire de cele din
este frecventă, dar tabloul clinic va fi de obicei neurofibromatoză, care au un contur mai puţin
dominat de simptomatologia indusă de leziunile neregulat. Tulburările endocrine au ca
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformări manifestare clinică precocitatea sexuală (în
marcate şi fracturi în os patologic. în cazul special la sexul feminin). Menarha se poate
afectării femurale, apare o deformare importantă institui chiar în primele luni de viaţă, iar
a acestuia şi o discrepanţă evidentă între caracterele sexuale secundare şi terţiare apar în
lungimile membrelor inferioare (deformare în primii ani de viaţă. Alte tulburări endocrine includ
„crosă de hockey”). hiperparatiroidismul sau/şi adenoame hipofizare.
 Asocierea dintre displazia osoasă Malformaţii vasculare cu
poliostotică şi leziunile pigmentare cutanate interesare osoasă
defineşte sindromul Jaffe-Lichtenstein.
Asocierea dintre displazia osoasă poliostotică, Aspecte clinice
leziunile pigmentare cutanate şi tulburările Malformaţiile vasculare au fost prezentate
endocrine defineşte sindromul McCune-Albright. pe larg în capitolul „Chisturi şi tumori benigne
ale părţilor moi orale şi cervico-faciale”, fapt
Diagnostic diferenţial pentru care nu vom repeta aici aspectele de
embriologie, patogenie şi histopatologie. Un
O problemă specifică este diagnosticul aspect particular îl constituie malformaţiile
diferenţial dintre displazia fibroasă şi fibromul vasculare care se localizează la nivelul oaselor
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice: maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
radiografii simple sau CT. Caracteristicile „hemangioame” osoase, fiind în fapt malfor­
comparative ale celor două entităţi sunt maţii venoase sau arterio-venoase. La nivelul
prezentate în tabelul următor. Este cunoscut şi oaselor maxilare, sunt sesizate în general în
conceptul lui Worth38, conform căruia: „fibromul jurul vârstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
osifiant este o leziune în os, în timp ce displazia frecvente la sexul feminin şi apar de două ori mai
fibroasă este o boală a osului”. frecvent la mandibulă decât la maxilar. De multe
Alte entităţi cu care se face diagnosticul ori sunt complet asimptomatice, dar în unele
diferenţial sunt osteomielita cronică sclerozantă, cazuri se asociază cu durere, deformaţie osoasă,
boala Paget şi osteosarcomul. mobilitate dentară şi sângerare aparent paro­
dontală. La palpare se poate percepe uneori un
Anatomie patologică „freamăt vascular”, sau pulsaţie. în unele
situaţii malformaţia vasculară interesează atât
La examenul microscopic se remarcă părţile moi, cât şi pe cele osoase.
trabecule de os imatur, curbe, separate şi Aspectul radiografie este variabil, cel mai
dispuse haotic (aspect de „simboluri chine­ adesea prezentându-se ca o leziune radiotrans­
zeşti”) într-o stromă fibroasă laxă, bogat parenţă multiloculară, cu loculaţii mici (aspect
celulară. Leziunea nu prezintă o demarcaţie netă de „fagure de miere”) sau mari (aspect de
faţă de osul adiacent aparent sănătos. „baloane de săpun”). Alteori, apare ca o zonă
radiotransparenţă bine delimitată sau nu, cu
Tratament aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimen­
siuni deformează corticalele osoase şi au uneori
Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot aspect radiologic de „erupţie solară”. Angiogra-
beneficia de un tratament chirurgical care constă fia este utilă în precizarea naturii vasculare a
în extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să leziunii.
asigure limite de siguranţă. De obicei, leziunile
sunt de mare amploare, necesitând rezecţii Diagnostic diferenţial
segmentare maxilare sau mandibulare. Recon­
strucţia defectelor osoase mandibulare se poate Diagnosticul diferenţial este de maximă
face cu placă de reconstrucţie primară asociată importanţă în leziunile vasculare osoase, pentru
cu grefe osoase nevascularizate (creastă iliacă) a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
sau liber vascularizate (preferabil fibulare). diferenţial seva face cu:
Defectele rezultate în urma rezecţiei de maxilar • ameloblastomul;
pot fi refăcute cu o proteză cu obturator sau prin • mixomul odontogen;
metode specifice de plastie reconstructivă. • fibromul ameloblastic;
La pacienţii care refuză o intervenţie chi­ • displazia fibroasă;
rurgicală radicală (având în vedere morbiditatea • fibromul osifiant;
asociată), se acceptă „citoreducţia” modelantă a • tumora cu celule gigante;
leziunii, dar aceasta îşi va continua lent evoluţia. • osteomielita cronică sclerozantă;
Transformarea malignă este rară şi apare • osteosarcomul.
de obicei după administrarea de radioterapie,
dar sunt descrise şi cazuri de transformare
malignă spontană în osteosarcom.
 Figura 5. 66. Malformaţie vasculară cu flux scăzut, interesând hemimandibula dreaptă, la o
pacientă de 14 ani: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al feţei;
b - aspect clinic oral, cu deformarea vestibulului oral; c - aspectul pe ortopantomogramă al
leziunii; d - se practică embolizare temporară - aspect angiografic post-embolizare;
e, f, g - hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare - aspect intraoperator şi piesa de rezecţie;
reconstrucţia se va realiza secundar după perioada de creştere; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 5. 67. Malformaţie vasculară cu flux scăzut, interesând hemimaxilarul stâng:
a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral, cu discretă deformare; c - imagine RMN cu substanţă de
contrast; d - embolizare temporară - aspect angiografie; e, f - se practică hemirezecţie de maxilar
- aspectul piesei operatorii şi a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteză cu
obturator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Malformaţiile vasculare ale oaselor
maxilare ridică probleme majore, legate de
hemoragia cu risc vital, mai rar spontană şi mai
frecventă după extracţia dentară. Asemenea
hemoragii severe pot apărea şi în cursul
intervenţiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandată puncţia aspirativă intrao­ Pentru a putea avea o imagine de
soasă în scop diagnostic, înainte de a decide ansamblu privind patogenia, aspectul radiologic
prelevarea unei biopsii osoase. şi rata de recidivă a chisturilor, tumorilor
Malformaţiile vasculare cu componentă benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare, în
osoasă care au indicaţie chirurgicală necesită un continuare este prezentată o comparaţie între
algoritm terapeutic specific şi bine condus. Este toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
necesară evaluarea completă a leziunii prin recidivă sunt de altfel în strânsă legătură cu
angiografie superselectivă preoperatorie, ocazie atitudinea terapeutică necesară. Pentru a corela
cu care se va practica embolizarea temporară rata de recidivă cu algoritmul terapeutic, ne-am
sub control angiografie. Se recomandă bazat pe criteriile stabilite de Borello39, care
efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele împarte leziunile osoase ca fiind fără potenţial
24-48 de ore de la embolizarea temporară, recidivant (-), cu potenţial recidivant moderat (*)
pentru a beneficia de hemostază intraoperatorie şi respectiv cu potenţial recidivant crescut (+).
pe care aceasta o oferă.
Pentru localizările mandibulare, inter­
venţia chirurgicală constă în rezecţie segmentară
sau hemirezecţie de mandibulă, în funcţie de
amploarea leziunii. Dacă leziunea interesează şi
părţile moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, atât de la nivel osos cât şi din părţile
moi. Reconstrucţia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei plăci de reconstrucţie
primară, asociată cu grefe osoase nevascula­
rizate (creastă iliacă) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii în perioada de
creştere se recomandă reconstrucţia secundară,
după vârsta de 18 ani.
Similar, pentru localizările maxilare se va
practica rezecţia transsinuzală sau hemirezecţia
de maxilar. Defectele rezultate în urma rezecţiei
de maxilar pot fi refăcute cu o proteză cu
obturator sau prin metode specifice de plastie
reconstructivă.
 Rata de
Leziunea Derivă din
recidivă
Radioopacitate multifocală sau generalizată
Os cortical sau medular matur (componentă
Sindromul Gardner
genetică)
-

Apoziţie şi resorbţie osoasă anarhică;

Boala Paget
etiologie necunoscută
Alterarea funcţiei osteoclastelor
Osteopetroza
(componentă genetică)
Leziuni cu aspect radiologic mixt - radiotransparenţă şi radioopacitate
Chistul odontogen calcificat - stadiu tardiv,
Resturi Serres / resturi Malassez -
cu calcificări
Resturi Serres, epiteliul adamantin, papila
Fibro-odontomul ameloblastic •k

dentară
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoameloblastomul resturi Malassez, stratul bazai al mucoasei ++
orale, papila dentară
Osteoblastomul şi osteomul osteoid Osteoblaste +
Displazia cemento-osoasă Os alveolar -

Fibromul osifiant - stadiu tardiv Os alveolar ★

Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase -

Aspect radiologic mixt - radiotransparenţă şi radioopacitate, generalizat

Displazia cemento-osoasă floridă Os alveolar -

Apoziţie şi resorbţie osoasă anarhică

Boala Paget
(etiologie necunoscută)
Alterarea maturării osoase
Displazia fibroasă :k

(componentă genetică)

Principii de tratament pachet vasculo-nervos alveolar inferior sau

infraorbital, sinus maxilar, fose nazale).
chirurgical al chisturilor şi Marsupializarea reprezintă o metodă de
tumorilor benigne ale creare a unei comunicări între un chist şi
oaselor maxilare cavitatea orală, prin desfiinţarea unui perete al
cavităţii chistice şi deci transformarea acesteia
într-o „cavitate anexă” a cavităţii orale.
Chisturile şi tumorile benigne ale oaselor Enucleerea reprezintă îndepărtarea în
maxilare, precum şi osteopatiile care induc totalitate monobloc a unei tumori osoase,
leziuni focale ale acestora, impun alegerea unui rezultând un defect osos cavitar. Se pretează
algoritm terapeutic chirurgical adecvat, pe baza pentru formele tumorale bine delimitate,
datelor clinice şi radiologice, a diagnosticului încapsulate.
bolii, dar şi în funcţie de experienţa chirurgului. Chiuretajul reprezintă îndepărtarea
Este necesară definirea termenilor utilizaţi în tumorii osoase, inclusiv a unei porţiuni din
continuare. peretele osos adiacent (în general 1-3 mm),
îndepărtarea ţesutului osos adiacent se practică
Definiţii folosind chiurete de os sau/şi instrumentar
rotativ. Trebuie avut în vedere faptul că
Chistectomia reprezintă îndepărtarea în chiuretajul unei leziuni osoase nu respectă
totalitate a membranei unui chist, intervenţia întotdeauna principiul îndepărtării monobloc a
având caracter de radicalitate, în condiţiile unei leziuni tumorale. Din acest motiv, are
conservării maxime a structurilor anatomice aplicabilitate în general pentru tumori chistice
implicate sau învecinate (dinţi cauzali, os, sau leziuni cu caracter de hamartom.
 Rezecţia marginală constă în îndepărtarea Principii chirurgicale
tumorii monobloc cu osul adiacent, prin
secţionarea unei porţiuni marginale de os, cu Tumorile benigne ale oaselor maxilare
păstrarea continuităţii osoase; extinderea sunt extrem de variate din punct de vedere al
marginilor de siguranţă este dependentă de mecanismului patogenie, dar mai ales al
forma tumorală. La nivelul mandibulei, rezecţia agresivităţii şi ratei de recidivă. De-a lungul
marginală se realizează cu conservarea timpului a existat o permanentă controversă
bazilarei, pentru păstrarea continuităţii osoase. privind alegerea conduitei terapeutice, de la cea
La nivelul maxilarului, rezecţia marginală mai conservatoare la cea mai radicală. Acest
implică un tipar de maxilectomie subsinuzală lucru s-a datorat faptului că o intervenţie aşa-zis
sau transsinuzală, rezultând un defect maxilar conservatoare se asociază cu o minimă
clasa la sau 2a după Brown40 morbiditate, dar duce la apariţia recidivelor şi
Rezecţia segmentară constă în deci a unei reintervenţia care de multe ori are o
îndepărtarea tumorii monobloc cu osul adiacent, morbiditate mai mare decât o intervenţie iniţială
rezultând întreruperea continuităţii osoase. La mai radicală. Dimpotrivă, o intervenţie radicală
nivelul mandibulei, aceasta implică două linii de are scopul reducerii la minim a riscului de
secţiune transosoasă, care interesează şi recidivă, dar poate depăşi cu mult exigenţele de
bazilara mandibulei. în funcţie de localizarea şi extirpare pentru respectiva formă tumorală, ceea
extinderea tiparului rezecţiei, aceasta poate fi ce duce ia o morbiditate operatorie crescută
de mai multe tipuri: nejustificat şi la necesitatea unor metode
• simfizectomia segmentară, care interesează complexe de reconstrucţie.
porţiunea anterioară, simfizară a mandibulei, şi în contextul leziunilor benigne se poate
situată între cele două găuri mentoniere vorbi de chirurgie curativă (având drept scop
(interforaminal); în aceste situaţii se pierd eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de
inserţiile anterioare ale limbii, reconstrucţia chirurgie paliativă (având drept scop scăderea
primară fiind obligatorie; volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
• rezecţia segmentară a corpului mandibular, şi încetinirea ratei de creştere, fără a duce la
care interesează un segment al corpului eradicarea tumorii). Abordarea paliativă a unei
mandibular, de dimensiuni variabile, în funcţie tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară,
de necesitatea asigurării marginilor libere de obicei în situaţiile în care tumora are dimensiuni
osoase; impresionante, componentă sistemică, sau dacă
• hemirezecţia de mandibulă fără dezarticulare, starea generală a pacientului sau lipsa acceptului
care interesează un segment de mandibulă acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
dinaintea găurii mentoniere şi până posterior de permite decât un tratament paliativ.
spina Spix, astfel încât traseul intraosos al n. Aşa cum am arătat anterior, pe baza
alveolar inferior să rămână în piesa de rezecţie; datelor statistice privind agresivitatea şi rata de
• hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare, recidivă a fiecărei forme tumorale în parte, a fost
atunci când piesa cuprinde hemimandibula creată o sistematizare34 a acestora, în: tumori
inclusiv condilul mandibular, care este fără potenţial recidivant, cu potenţial recidivant
îndepărtat din articulaţie. moderat şi cu potenţial recidivant crescut.
Rezecţia osoasă modelantă constă în Leziunile chistice sau tumorale cu
îndepărtarea unei formaţiuni situate la suprafaţa agresivitate şi rată de recidivă crescute care
osului, pe care îl deformează, dar a cărei rezecţie justifică un tratament radical (nu neapărat ca
nu implică necesitatea unor margini de primă intenţie) sunt: ameloblastomul,
siguranţă (osteoame, torusuri, cherubism în odontoameloblastomul, mixomul odontogen,
forme avansate etc. ). îndepărtarea se va face cu tumora odontogenă epitelială calcificată şi
ferăstrău de os, freze sau pile de os, cu keratochistul odontogen. h aceste situaţii, mai
remodelarea anatomică a suprafeţei corticalei devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie
osoase. osoasă segmentară şi reconstrucţia defectului
rezultat. Pentru celelalte entităţi tumorale,
tratamentul curativ constă în enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor
margini de siguranţă osoase de 1-3 mm.
Chisturile oaselor maxilare muco-periostal şi evidenţierea corticalei osoase,
care poate prezenta o fenestraţie rezultată prin
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare erodarea acesteia de către formaţiunea chistică,
are la bază conceptele clinice ale lui Dupuytren sau poate fi integră, necesitând crearea unei căi
şi pe cele chirurgicale ale lui Partsch41. de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este Membrana chistică trebuie îndepărtată în
chirurgical, alegerea metodei fiind influenţată de totalitate, eventualele porţiuni de membrană
localizarea, dimensiunile şi forma anatomo- restantă la nivelul cavităţii osoase constituind
patologică a chistului. premisele unei recidive. Dacă pentru chisturile
în 1892, Partsch descrie o metodă de odontogene, îndepărtarea factorului cauzal
tratament chirurgical al chisturilor de mari constă în odontectomia dintelui inclus care a
dimensiuni ale oaselor maxilare, care consta în dus la apariţia leziunii, în cazul chisturilor
crearea unei comunicări a chistului cu cavitatea inflamatorii eliminarea factorului cauzal pre­
orală (intervenţia poartă numele de Partsch I). în supune o atitudine conservatoare sau radicală
1910, acelaşi autor publică o metodă de faţă de dinţii interesaţi chistic. Principiul
tratament care constă în îndepărtarea în conservator vizează dinţii implicaţi, dar mai ales
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar şi
reduse (intervenţia poartă numele de Partsch ll). fosele nazale, precum şi pachetul vasculo-
Metoda Partsch I reprezintă marsupializarea nervos al alveolarului inferior. în cazul chisturilor
chistului şi este mai puţin aplicată în practica neodontogene, nu poate fi vorba despre
actuală, în timp ce metoda Partsch ll reprezintă îndepărtarea factorului cauzal, tratamentul
în fapt chistectomia, metodă de elecţie în chirurgical fiind simpla chistectomie.
tratamentul chisturilor oaselor maxilare. Marsupializarea constă în realizarea unei
Chistectomia constă în extirparea fenestrări a peretelui chistic vestibular în
completă a membranei chistice şi reprezintă cavitatea orală. Marginile membranei chistice
metoda de tratament de elecţie pentru chisturile vor fi suturate la mucoasa orală adiacentă,
de dezvoltare odontogene şi neodontogene, pentru a nu permite închiderea spontană a
precum şi pentru chisturile inflamatorii. Abordul comunicării oro-chistice. Astfel, comunicarea
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou creată nu va mai permite acumularea de

Figura 5. 68. Principiului intervenţiei de chistectomie pe cale orală.

 Tumori benigne ale mandibulei
Rezecţia osoasă marginală
Tumorile benigne cu caracter agresiv
necesită o rezecţie osoasă cu asigurarea unor
margini de siguranţă osoase de 1-1, 5 cm. Dacă
dimensiunile tumorii implică o rezecţie osoasă
cu margini de siguranţă de 1-1, 5 cm care să
permită menţinerea unei înălţimi osoase de cel
puţin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indică
rezecţia osoasă marginală. Aceasta se va
Figura 5. 69. Principiul marsupializării. practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezecţia osoasă marginală are indicaţii mai
presiune intrachistică, rupând practic cercul restrânse la pacienţii în vârstă, la care
vicios de creştere a acestuia, fapt care are ca densitatea şi elasticitatea osoasă sunt scăzute
rezultat reducerea progresivă a chistului şi şi implică un risc semnificativ de fractură a
regenerare osoasă, pe durata a câteva luni. osului restant. Tiparul de rezecţie osoasă va fi
trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite
Deşi marsupializarea are aplicabilitate pentru a diminua riscul de fractură. Mucoasa
pentru chisturile de mari dimensiuni, are orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu
dezavantajul unei vindecări şi cicatrizări com­ piesa de rezecţie. închiderea defectului se va
plete extrem de lente. Pentru evitarea acestor face prin sutură primară a mucoasei supraia-
neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni cente, afrontarea marginilor plăgii fiind facilitată
a fost propusă combinarea marsupializării cu şi de reducerea dimensiunii osului subiacent. în
chistectomia, aşa numita tehnică în două faze. general nu este necesară aplicarea unei metode
Astfel, după marsupializare care duce la de reconstrucţie pentru defectul rezultat. La
micşorarea semnificativă a chistului şi formare pacienţii tineri, aproximativ jumătate din înăl­
de os, se practică chistectomia, care nu va mai ţimea crestei se reface prin osteogeneză fizio­
avea ca rezultat un defect osos important. La logică, dacă periostul a fost păstrat.
copii în perioada de creştere, marsupializarea
rămâne o alternativă chirurgicală viabilă în
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care Rezecţia osoasă segmentară
să permită menţinerea cel puţin temporară a Aşa cum am arătat, tumorile benigne cu
continuităţii osoase şi implicit creşterea şi caracter agresiv necesită o rezecţie osoasă cu
dezvoltarea normală a viscerocraniului. asigurarea unor margini de siguranţă osoase de
1-1, 5 cm. Dacă tiparul de rezecţie nu permite
menţinerea unei porţiuni din bazilara man­
dibulei mai înaltă de 1 cm, este necesară o re­
zecţie segmentară, cu întreruperea continuităţii
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orală.

Reconstrucţia defectului osos

Se recomandă reconstrucţia primară, ime­
diată, ori de câte ori este posibil. La copii în
perioada de creştere, se recomandă tempo­
rizarea şi realizarea unei reconstrucţii secundare
după vârsta de 18 ani.
Este necesară refacerea primară a
continuităţii osoase, folosind de cele mai multe
ori o placă de reconstrucţie din titan cu grosime
de cel puţin 2, 4 mm, fixată cu cel puţin două sau
trei şuruburi bicorticale pe fiecare bont osos Reconstrucţia cu grefă osoasă
restant. în cazul hemirezecţiei de mandibulă fără nevascularizată
dezarticulare, în care este menţinut condilul
mandibular, placa de reconstrucţie va fi fixată Asocierea plăcii de reconstrucţie primară
pe colul condilului cu două şuruburi. Pentru din titan cu o grefă osoasă nevascularizată are
defectele după hemirezecţie de mandibulă cu rezultate superioare. Cel mai frecvent în acest
dezarticulare, se poate folosi pentru recon­ scop se foloseşte grefa osoasă nevascularizată
strucţie o proteză de condil mandibular din titan, din creasta iliacă, aceasta prezentând o serie de
fixată la placa de reconstrucţie. Se recomandă avantaje:
păstrarea discului articular în contextul acestei • recoltarea grefei nu ridică dificultăţi deosebite;
hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul • conformaţia osului permite o adaptare facilă la
direct între proteză şi fosa temporală poate duce nivelul sitului receptor, fără a necesita în general
la erodarea osoasă, simptomatologie dureroasă osteotomii modelante;
şi subluxaţie. Protezarea completă a articulaţiei • spongioasa este bine reprezentată, prezentând
temporo-mandibulare (condil şi glenă din titan) de asemenea suficient os compact cortical
nu este necesară în contextul hemirezecţiei de pentru asigurarea rezistenţei
mandibulă cu dezarticulare. Pentru o bună • dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
stabilitate a ansamblului format din proteza de refacerea unor defecte după rezecţii segmentare
condil, placa de reconstrucţie şi mandibula ale corpului mandibular.
restantă, este necesară fixarea cu 3-4 şuruburi Din aceste motive, creasta iliacă este
de osteosinteză. considerată ca fiind situl donor de elecţie pentru
în cazul abordului cutanat, se recomandă grefele osoase nevascularizate folosite în
evitarea oricărei comunicări a plăgii cu cavitatea reconstrucţia mandibulei. Alte tipuri de grefe
orală. în contextul tumorilor benigne ale osoase nevascularizate donoare sunt tibia,
mandibulei, având în vedere că acestea au o coasta. Prezintă avantajul unei integrări relativ
evoluţie lentă şi nu se extind în părţile moi, se bune în condiţiile acoperirii complete a grefei cu
poate opta pentru extracţia preoperatorie a periost sau părţi moi restante şi permite o
dinţilor din segmentul de rezecţie osoasă, reabilitare orală postoperatorie prin inserarea
urmată de vindecarea completă a mucoasei unor implanturi osteointegrate care să susţină o
alveolare postextracţionale. Aceasta va permite proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia.
ca în urma abordului cervical, detaşarea seg­ Grefele osoase libere nevascularizate
mentului mandibular afectat să se facă cu prezintă însă o serie de dezavantaje tocmai prin
păstrarea continuităţii mucoasei orale, evitându- lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor
se astfel apariţia comunicării dintre cavitatea rezecţii modelante prezintă un risc crescut de
orală şi plagă. necroză a fragmentelor grefonului, iar pe termen
în funcţie de amploarea defectului osos, lung prezintă o resorbţie osoasă mult mai
dar şi de starea generală a pacientului, opţiunile accentuată.
de reconstrucţie sunt diverse. Ca principiu
general, se recomandă reconstrucţia primară a Reconstrucţia cu grefe osoase liber
defectelor mandibulare cu lipsă de continu­
vascularizate
itate, fapt care va permite asigurarea precoce a
calităţii vieţii postoperatorii. Grefele şi lambourile compozite liber
vascularizate sunt folosite pe scară largă, fiind
Reconstrucţia
» cu materiale considerate în prezent metode standard de
reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale.
aloplastice
Transferul liber de ţesuturi are o serie de
Se realizează cu ajutorul unei plăci de avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie - în
reconstrucţie primară din titan. Deşi prezintă primul rând, există o mare varietate a ţesuturilor
avantajul simplităţii, prezintă o serie de in­ ce se pot preleva, pentru o adaptare optimă la
conveniente, legate de dificultăţile de reinserţie defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat
a părţilor moi la nivelul segmentului reconstruit, perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
alături de riscul major de dehiscenţă şi Su­ funcţionale şi estetice. Folosirea grefelor osoase
prainfectare a plăgii, precum şi imposibilitatea liber vascularizate este o opţiune pentru toate
fixării unor implanturi dentare. tipurile de defecte mandibulare, dar recons­
trucţia defectelor ce includ simfiza mentonieră tibilitate preoperatorie a adaptării protezei în
constituie o indicaţie majoră. Grefele osoase glenă şi a metodei de osteosinteză, lipsa riscului
liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de de anchiloză, lipsa riscului de resorbţie
fibulă, fiind însă ultilizate şi cele de creastă imprevizibilă şi reabilitare funcţională precoce,
iliacă, scapulă sau radius. în trecut, se considera că aceste proteze au o
Grefa liber vascularizată fibulară se serie de dezavantaje: adaptare minimă sau
bazează pe artera peronieră şi venele comitante. inexistentă a acestora în dimensiunile sau
Prezintă o serie de avantaje, cum ar fi: posibi­ geometria fosei articulare, uzura excesivă şi
litatea recoltării unui os lung, rezistent; mor­ riscul de fractură, diseminarea microparticulelor
biditate scăzută la situl donor; posibilitatea în părţile moi adiacente, cu reacţie osteoclastică,
intervenţiei simultane la situl donor şi cel re­ limitarea mişcărilor mandibulare etc. în plus,
ceptor; periostul bine reprezentat permite o există o controversă în literatura de specialitate,
modelare corespunzătoare a osului; posibi­ unii autori considerând necesară protezarea
litatea introducerii de implanturi osteointegrate. totală a articulaţiei temporo-mandibulare (atât
condil, cât şi glenă), pentru a nu exista riscul de
Reconstrucţia defectelor după erodare a fosei şi de formare de os heterotopic.
Pe baza experienţei clinice din ultimii ani, odată
hemirezecţie de mandibulă cu
cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene
dezarticulare de înaltă calitate, atât din punct de vedere al
Există o mare varietate de tehnici de materialelor, cât şi al designului, pe lângă o
hemiartroplastie inferioară a articulaţiei tem­ bună tehnică chirurgicală, duc la obţinerea unor
poro-mandibulare în literatura de specialitate. rezultate optime.
Principalele opţiuni sunt autogrefele şi protezele Considerăm hemiartroplastia temporo-
aloplastice. mandibulară inferioară cu proteză de titan, în
Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite asociere cu placă primară de reconstrucţie şi
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, grefă liber vascularizată fibulară opţiunea de
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse încă elecţie în reconstrucţia acestor defecte. Aceste
din 1906 şi apoi folosite ca grefe liber trei elemente constituie o unitate compactă care
vascularizate), creastă iliacă etc. Există o serie conferă o bună stabilitate funcţională şi o
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocom- modelare anatomică optimă.
patibilitate, adaptabilitate şi versatilitate, risc
scăzut de infecţie, potenţial de creştere la copii.
Totuşi, în contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor în combinaţie cu
grefele fibulare complică intervenţia prin
morbiditatea a două situri donoare, dar şi riscul
de fractură a grefei, resorbţie imprevizibilă, risc
de anchiloză, dificultăţi de planificare preope­
ratorie a metodei de osteosinteză a grefei şi
mobilizare şi reabilitare funcţională tardive.
O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefă liber
vascularizată fibulară şi folosirea unuia din
capetele grefei ca şi condil, cu sau fără modelare
intraoperatorie. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbţia im­
previzibilă pe termen lung, modificări degene­
rative în unele cazuri, şi alterări morfologice pe
termen lung. Figura 5. 70. Regenerare osoasă spontană
Reconstrucţia aloplastică trebuie consi­ la o pacientă de 16 ani, după rezecţie
derată ca primă opţiune în contextul recon­ segmentară de mandibulă (pentru un chist
strucţiei defectelor mandibulare care includ folicular de mari dimensiuni) şi refacerea
articulaţia temporo-mandibulară. Avantajele continuităţii mandibulei cu placă primară de
principale sunt legate de o mai bună predic- reconstrucţie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Regenerarea osoasă spontană la tineri monobloc a tumorii şi osului adiacent, vor rezulta
Pacienţii cu vârste sub 17 ani prezintă o două lambouri, unul vestibular şi unul palatinal,
capacitate de regenerare osoasă suficientă încât care vor fi suturate primar. Trebuie avut în vedere
să nu necesite reconstrucţia defectului cu grefe faptul că astfel va rezulta un spaţiu mort chirurgical
osoase. Această capacitate de regenerare este semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscenţe,
cu atât mai marcată cu cât pacientul este la o care însă se rezolvă prin granulaţie per secundam.
vârstă mai mică. Regenerarea osoasă se produce La aproximativ 3 luni postoperator, după
pe seama ţesutului endostal de la nivelul stabilizarea ţesuturilor de la nivelul defectului, se
bonturilor restante, a periostului restant, poate opta pentru protezarea sau reconstrucţia
precum şi a celulelor stern din circulaţie, care secundară a defectului.
sunt atrase în defect prin intermediul factorilor
de creştere cantonaţi în cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la aceşti Abordul cutanat
pacienţi se recomandă stabilizarea fragmentelor în situaţii rare este necesar abordul
osoase restante cu o placă de reconstrucţie, şi cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor
menţinerea acesteia timp de 1 an. După un an, benigne de maxilar. Este indicat în trei situaţii,
osul format poate reface parţial sau total care implică o extindere tumorală importantă:
defectul postoperator, în orice caz permiţând (1) riscul de extindere medială, etmoidală, (2)
inserarea de implanturi dentare. extinderea posterioară în spaţiul pterigo-maxilar
Regenerarea osoasă spontană nu are loc şi (3) erodarea planşeului orbitei şi extinderea
în cazul intervenţiilor chirurgicale repetate, a tumorii în orbită. Tiparul de rezecţie variază în
infecţiilor trenante postoperatorii sau a funcţie de amploarea tumorii şi de structurile
radioterapiei postoperatorii. interesate tumoral, dar principial va urmări
asigurarea pe cât posibil a marginilor de
siguranţă de 1-1, 5 cm. Se poate opta ulterior
Tumori benigne ale maxilarului pentru protezarea cu proteză cu obturator, sau
Tumorile benigne cu caracter agresiv pentru reconstrucţia defectului.
localizate la nivelul maxilarului necesită de
asemenea o rezecţie osoasă cu asigurarea unor
margini de siguranţă osoase de 1-1, 5 cm.
Intervenţia chirurgicală constă în rezecţie
transsinuzală sau hemirezecţie de maxilar, dar
cu un tipar diferit faţă de cel pentru tumorile
maligne, având în vedere faptul că mucoasa orală
acoperitoare poate fi conservată în măsura în
care aceasta nu este afectată direct de tumoră.

Abordul oral
Majoritatea intervenţiilor pentru tumorile
benigne de maxilar se practică folosind abordul
oral. Atât pe versantul vestibular, cât şi pe cel
palatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
intrasulcular (în spaţiul parodontal). La pacienţii
edentaţi incizia se va practica pe mijlocul crestei
alveolare. Excepţie fac doar situaţiile în care
mucoasa de la acest nivel este direct afectată
tumoral. Tiparul de rezecţie de maxilar va asigura
marginile de siguranţă de 1-1, 5 cm, extinzându-se
superior până la nivelul crestei zigomato-alveolare,
în general tumorile benigne se pot extinde în
sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa
celulele etmoidale sau planşeul orbitei, în general
în cazurile de recidivă tumorală. După îndepărtarea
 Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur

Tumorile maligne reprezintă o clasă heterogenă de afecţiuni, caracterizate prin

diviziunea necontrolată a celulelor şi abilitatea acestora de a invada din aproape în
aproape tesuturi de vecinătate şi de a metastaza pe cale limfatică sau hematogenă, loco-
regional sau la distanţă, în alte tesuturi sau organe. în general, tumorile maligne oro-
maxilo-faciale se caracterizează prin: (i) creştere tumorală de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie locală şi (2) diseminarea metastatică loco-regională şi la distanţă, cu formare a
metastazelor cervicale sau în organe, la distanţă (Fig. 12. 1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale faţă de tumorile benigne.
Teritoriul oro-maxilo-facial este extrem de complex, cuprinzând numeroase structuri
anatomice cu funcţii extrem de variate, având totodată un drenaj limfatic bogat,
aproximativ o treime din totalitatea limfonodulilor fiind situaţi la nivelul gâtului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo-faciale se caracterizează prin invazie locală cu
afectarea rapidă a unor structuri vitale si o incidenţă crescută a metastazelor loco-regionale
sau la distanţă.
 Biologia procesului tumoral factorilor carcinogeni asupra unor
protooncogene susceptibile, acestea se
malign în teritoriul „activează”, transformându-se în oncogene, pe
oro-maxilo-facial baza unor mecanisme de mutaţie punctiformă,
multiplicare a genelor sau translocaţie genetică.
Pentru a putea explica fenomenele Oncogenele rezultate nu mai sunt influenţate de
biologice care stau la baza bolii maligne din reglajul fin dintre mecanismele pozitive şi
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite negative de control al diviziunii celulare, fapt
mai întâi câteva noţiuni referitoare la evoluţia pentru care induc o proliferare celulară excesivă
procesului tumoral malign. haotică, necontrolată.
în fapt, oncogenele codifică o serie de
Modificări ultrastructurale proteine cu rol major în transducţia semnalului
pentru diviziune celulară de la nivelul
membranei către nucleu. Aceste proteine pot fi
Tumorile maligne apar ca rezultat al însă produse şi secretate şi de către tumori
alterării diviziunii celulare, asociate cu maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
modificări în interacţiunile dintre celule şi autocrin sau paracrin. Oncogenele activate cel
mediul lor înconjurător, dând naştere la invazii mai frecvent în formele tumorale oro-maxilo-
de vecinătate şi metastaze. faciale sunt: be/(34%), myc (17%), şi ras(2-4%).
Boala malignă nu se transmite ereditar,
există totuşi un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin prezenţa unor modificări Mecanisme negative: antioncogene
latente la nivelul genomului, modificări ce nu se (genele oncosupresoare)
manifestă clinic, deci nu pot declanşa boala, ci
doar constituie un teren susceptibil la acţiunea Mecanismele negative se exercită prin
factorilor de risc. în general se consideră că, antioncogene, care, în celulele normale, au
apariţia unei tumori maligne este un fenomen capacitatea de supresie a diviziunii celulare
complex, alcătuit din mai multe etape, care normale. Alterarea genetică prin mutaţii sau deleţii
necesită săptămâni, tuni sau ani de la momentul ale antioncogenelor le transformă în oncogene
primului eveniment celular şi în care este majore, în sensul că nu numai că îşi pierd funcţia
implicat ADN. Modificările genotipice sunt de inhibare a diviziunii celulare, dar şi constituie
induse de agenţi fizici, chimici sau virali. promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
Studiile experimentale arată că, pentru aspect subliniat adeseori este faptul că alterările
transformarea malignă, sunt necesare între 3 şi genelor supresoare se manifestă într-un mod
7 evenimente ultrastructurale independente - „recesiv”, o singură copie de ADN normală de
cele mai multe fiind necesare pentru apariţia antioncogenă fiind suficientă pentru limitarea
carcinoamelor şi cele mai puţine în cazul proliferării şi stoparea creşterii tumorale. Dacă
leucemiei. ambele copii ale genei sunt alterate prin deleţii sau
Proliferarea creşterea tumorală este mutaţii, funcţia de supresie a creşterii este
reglată prin mecanisme pozitive sau negative pierdută, rezultând o creştere necontrolată sau o
declanşate de anumite semnale genetice. în dezvoltare tumorală malignă.
cazul tumorilor se activează mecanismele Cea mai reprezentativă antioncogenă este
pozitive (oncogenele celulare) şi se inactivează gena p53, situată pe cromozomul 17, care
mecanismele negative (genele supresoare). codifică proteina p53, cu un rol major de
oncoprotecţie, atât prin rolul său în activarea
reparaţiei ADN, cât mai ales prin stoparea
diviziunii în stadiul Gţ/S a celulelor care prezintă
Mecanisme pozitive: mutaţii şi prin inducerea apoptozei - de aceea,
protooncogene şi oncogene p53 a mai fost denumită şi „îngerul păzitor al
genomului”. Proteina p53 are în condiţii normale
Protooncogenele se definesc ca fiind o durată de viaţă foarte scurtă, fiind deci practic
genele prezente la nivelul celulelor normale, o proteină nedetectabilă imunohistochimic; în
care codifică proteine cu rol în stimularea schimb, atunci când este codificată de o genă
diviziunii şi diferenţierii celulare. Sub acţiunea p53 mutantă, durata de viaţă a proteinei creşte,
ceea ce sugerează faptul că orice proteină p53 punct de vedere al metastazării, astfel că
detectată imunohistochimic (cu ajutorul acestea nu apar pe cale arterială, deoarece
anticorpilor Ab240) este de fapt o formă mutantă, arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
fiind detectată la aproximativ 80% dintre invazie decât venele sau vasele limfatice.
pacienţii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale de Trecerea de la carcinom in situ la tumoră
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativă invazivă se face odată cu ruperea membranei
a prezenţei proteinei p53 constituie practic un bazale. Celulele maligne aderă de membrana
factor de prognostic la aceşti pacienţi. bazală (faţa externă a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafaţa lor.
Urmează liza membranei bazale, pe baza
Modificări tisulare enzimelor proteolitice secretate de către clonele
tumorale în cantităţi crescute, creându-se deci
posibilitatea pătrunderii clonelor prin „spaţiul”
Evoluţia la nivel ultrastructural induce o format în membrana bazală.
serie de modificări la nivel microscopic şi După ruperea membranei bazale de către
macroscopic (clinic). Procesul neoplazic este un proces tumoral malign, se trece de la tumoră
unic şi continuu, începe de la nivelul epiteliului in situ la tumora invazivă, care va parcurge şi va
ca o displazie uşoară şi progresează spre coloniza ţesutul conjunctiv subiacent (invazie
displazie de grad tot mai sever, până când în locală) şi va interesa şi structurile vasculare sau
final este depăşită membrana bazală. în acest limfatice de la acest nivel, apărând astfel şi
moment prin definiţie se aplică termenul de potenţialul metastatic.
malign.
Celula malignă reprezintă unitatea
structurală a neoplaziei şi unitatea funcţională Invazia locală
de diseminare loco-regională şi metastatică la Adeziunea celulelor normale se face cu
distanţă. „Impregnarea malignă” a organismului ajutorul desmozomilor, joncţiunilor strânse şi
depinde de capacitatea de proliferare şi de joncţiunilor largi („gap”). Există mai multe
diseminare a acestor celule şi de răspunsul mecanisme de adeziune celulară1:
specific al organismului, în special din punct de (1) adeziunea homotipică (=a celulelor similare),
vedere imun. pe baza E-caderinelor şi N-CAM (nerve-cellular
La nivel microscopic, evoluţia procesului adhesion molecules);
tumoral malign prezintă o serie de caracteristici. (2) adeziunea heterotipică (=a celulelor diferite),
Clonele tumorale maligne prezintă un proces de pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion mole­
diviziune intensivă şi extensivă: ciclul celular şi cules) - de exemplu în inflamaţie, V-CAM de pe
diviziunea sunt accelerate şi un număr mare de celulele din ţesuturile inflamate se leagă de in-
celule intră în diviziune. Creşterea tumorală tegrinele de pe de limfocite;
malignă este de tip infiltrativ, prin liza şi (3) adeziunea celulă-matrice extracelular, în
înlocuirea structurilor adiacente, fără a respecta special pe baza integrinelor, prin care celulele
limitele anatomice. aderă de proteinele de pe membrana bazală sau
Migrarea clonelor tumorale se face prin matricea extracelular.
scăderea adezivităţii intercelulare a celulelor în ţesuturile tumorale maligne de la
maligne şi desprinderea acestora de focar, şi nu nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez­
din aproape în aproape, prin creşterea echilibrele adeziunilor homotipice şi
volumetrică a focarului tumoral şi împingerea heterotipice, dar şi redistrubuţia neuniformă a
ţesuturilor adiacente (aşa cum se întâmplă în integrinelor implicate în adeziunea de
cazul tumorilor benigne). membrana bazală.
Studiile experimentale arată faptul că
fibrele de elastină sunt mai rezistente decât cele Importanţa practică. Se poate spune că E-
de colagen la invazia tumorală malignă, datorită caderina şi N-CAM funcţionează ca proteine
conţinutului crescut de colagenaze şi că, de oncosupresoare, având în vedere faptul că
asemenea, cartilajul este cel mai rezistent ţesut scăderea cantitativă a acestora duce la scăderea
faţă de invazie (deoarece are turn-over scăzut şi adezivităţii intercelulare şi deci la posibilitatea
eliberează inhibitori anti-angiogeneză şi anti- crescută de invazie. Cantitatea globală de integrine
EGF). Acest fapt are o relevanţă practică şi din din ţesut rămâne constantă, dar apare o
redistribuire pe suprafeţele celulelor maligne. în fapt, invazia de vecinătate este dată de
De asemenea, creşterea cantitativă a colonizarea tumorală din aproape în aproape a
proteazelor (serină, cisteină, metaloproteinaze) stromei adiacente, cu liza consecutivă a acesteia,
este frecventă în carcinogeneză. în plus, pentru diviziunea şi proliferarea celulelor
Activarea acestor enzime facilitează ruperea tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
membranei bazale, colonizarea structurilor care este asigurat de neovascularizaţia indusă
învecinate, intravazarea, extravazarea şi prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.
angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
Metastazarea Importanţa practică. Teritoriul oro-maxilo-
facial prezintă un sistem limfatic foarte bine
Metastazele sunt tumori formate din reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
complexe celulare detaşate din tumora primară, acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
cu structură histologică asemănătoare şi Capilarele sunt prezente la începutul şi
diseminate pe cale limfatică sau hematogenă în sfârşitul căilor de diseminare. Acestea prezintă
ganglionii loco-regionali sau la distanţă în un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
ţesuturi sau organe. mai accesibile pentru intravazare sau
Odată cu contactul unui front tumoral cu extravazare decât arterele sau venele (nu au
un vas sanguin sau limfatic, acesta este strat muscular neted).
intravazat de clone tumorale, iniţiându-se astfel Capilarele limfatice au membrană bazală
metastazarea (Fig. 12. 2). Din acest motiv, un discontinuă şi deci mai uşor de penetrat decât
factor de prognostic extrem de important legat capilarele sanguine, ceea ce reflectă o incidenţă
de tumora primară din teritoriul oro-maxilo- mai mare a metastazelor limfatice faţă de cea a
facial este profunzimea tumorii, mai semnificativ diseminării hematogene.
decât dimensiunile acesteia în suprafaţă. De
asemenea, o formă tumorală ulcero-distructivă, Transportul clonelor tumorale -
cu evoluţie în profunzime, va avea un potenţial
mecanisme de embolizare
metastatic mai crescut decât o formă ulcero-
vegetantă, care se dezvoltă într-o oarecare Clonele tumorale se deplasează în direcţia
măsură volumetric, exofitic. fluxului limfatic sau sanguin. în timpul
Metastazarea loco-regională a tumorilor transportului, pentru a putea ajunge în
maligne oro-maxilo-faciale apare în majoritatea ţesuturile în care vor forma colonii metastatice,
situaţiilor prin diseminare limfatică, de-a lungul este necesar ca embolii tumorali să reziste (1)
căilor de drenaj limfatic ale regiunii cervico- agresiunilor de natură mecanică, (2) distrugerii
faciale, dar se descriu şi metastaze ganglionare proteolitice şi (3) atacului imun (în special prin
cervicale pe cale hematogenă (în cazul proteinele complexului de histocompatibilitate
melanoamelor). Metastazarea la distanţă se majoră - MHC). Este de remarcat faptul că în
produce de cele mai multe ori din teritoriul oro- general coloniile metastatice ganglionare au o
maxilo-facial pe cale hematogenă, dar şi expresie mai scăzută a MHC-I, ceea ce indică
limfatică sau mixtă (limfatică-hematogenă prin faptul că au un potenţial metastatic mai
comunicarea sistemului limfatic cu celvenos)în accentuat decât tumora primară. 2
organe-ţintă: plămân, ficat, sistem nervos Transportul clonelor tumorale se poate
central, dar şi în alte structuri. realiza în două moduri, cu mecanisme diferite:
• embolizare continuă (permeaţîe) - celulele
Intravazarea tumorale sunt transportate în formă solitară;
* embolizare discontinuă - mai multe celule
Pe măsura dezvoltării coloniei tumorale tumorale sunt agregate în emboli, legate de
maligne în profunzime, celulele tumorale ajung limfocite şi plachete sanguine (doar pentru
în contact cu vase limfatice sau sanguine. La metastazele hematogene) care aderă de
acest nivel, se produce intravazarea, astfel: suprafaţa embolului.
celulele tumorale se ataşează de faţa stromală
(tisulară) a membranei bazale, pe care o lizează Importanţa practică. Embolizarea
cu ajutorul proteazelor, eliberează factori care discontinuă cel mai frecvent mecanism de
induc contracţia celulelor endoteliale (situate pe transport al clonelor metastatice, descris de
faţa luminală a membranei bazale) şi migrează Willis3şi unanim acceptat în prezent, care apare
prin spaţiile dintre acestea în curentul sanguin în marea majoritate a cazurilor şi pentru tumorile
sau limfatic. Pătrunderea în vasele limfatice este maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul
mai facilă deoarece membrana bazală este embolizării discontinue oferă protecţie faţă de
discontinuă sau uneori absentă. stressul mecanic şi atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele şi plachetele
prezintă receptori proprii care vor facilita
aderarea de endoteliu, prima etapă a intravazării
(Fig. 12. 3a).
 Embolizarea continuă (permeaţia) este un anatomic (existând însă şi variaţii anatomice),
mecanism mai rar, care denotă o agresivitate ceea ce a dus la apariţia conceptelor de ganglion
marcată a clonelor tumorale. Este întâlnită în santinelă şi evidare ganglionară selectivă
special în cancerul mamar avansat, dar şi uneori (pentru metastazele ganglionare loco-regionale),
în cazul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale şi respectiv de organ de prim pasaj (pentru
recidivate (Fig. 12. 3b). Adenopatia metastatică metastazele la distanţă) (Fig. 12. 4).
rezultată, cu expresie clinică de „nodul de în ceea ce priveşte metastazele limfatice,
permeaţie” se asociază cu un prognostic extrem există şi o serie de excepţii. Astfel se descriu
de rezervat. metastaze limfatice „în salturi”, în staţii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
Transportul clonelor tumorale - faţă de prima staţie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
căi de drenaj
obliterării vaselor limfatice (prin inflamaţie sau
Transportul embolilor tumorali se iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
realizează de-a lungul vaselor de drenaj retrograde, de la o staţie ganglionară inferioară
anatomic al regiunii în care se localizează la una superioară din punct de vedere al
tumora primară. Aceste căi de drenaj limfatic drenajului limfatic; mecanismul constă în
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere pătrunderea clonelor tumorale în ganglion prin

Figura 12. 4. a - Reprezentarea

schematică a mecanismului metastazării în
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
s b - Aspect radiologic care evidenţiază multiple
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu tumoră primară parotidiană, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
vasul eferent. matricei extracelular acţionează ca factori
Pentru metastazele hematogene, se chemotactic! care atrag şi alte clone tumorale.
descrie conceptul de organ de prim pasaj (“first Colonizarea metastatică se realizează sub
pass organ”). influenţa factorilor de creştere secretaţi de
Acesta este primul organ străbătut de tumoră, similar invaziei locale şi este
clonele tumorale şi la nivelul căruia calea de dependentă de angiogeneză.
drenaj este reprezentată de capilare sanguine. Angiogeneza are trei faze: (1) este iniţiată
De obicei organul de prim pasaj este cel în care de factorii de creştere derivaţi din tumoră, care
apare însămânţarea metastatică. (2) stimulează creşterea endotelială în stroma
Pentru tumorile maligne oro-maxilo- conjunctivă (evaginare), spre sursa paracrină de
faciale, drenajul clonelor tumorale se face factori angiogenici (tumora); ulterior se produce
succesiv pe cale venoasă, prin v. jugulară (3) maturarea şi diferenţierea celulelor endote­
internă, v. cavă superioară, cavităţile inimii liale şi formarea membranei bazale.
(ataşare şi extravazare dificile datorită fluxului Există o serie de factori implicaţi în
sanguin şi a pereţilor groşi), arterele pulmonare, reglarea angiogenezei. 4 Astfel, se descriu factori
şi capilarizare în plămân. Astfel, organul de prim stimulatori ai angiogenezei: factor de creştere
pasaj pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale endotelial (VEGF), factor de creştere fibroblas-
este plămânul, ceea ce corespunde datelor tică, factor de creştere derivat din trombocit
clinice care indică incidenţa maximă a (PDGF); dar şi factori inhibitori ai angiogenezei:
metastazelor pulmonare din teritoriul oro- trombospondine, angiostatine sau endostatine.
maxilo-facial. Dezechilibrul dintre aceşti factori duce la
apariţia vaselor de neoformaţie, cu formarea
Extravazarea unei vascularizaţii care să permită dezvoltarea
coloniei tumorale.
Extravazarea implică: (1) ataşarea la
membrana endotelială; (2) retracţia celulelor importanţa practică. Mai puţin de 10%
endoteliale; (3) ataşarea clonelor tumorale la dintre celulele metastatice au potenţial
membrana bazală şi liza acesteia şi (4) migrarea angiogenic (în funcţie de secreţia de factori
în stroma adiacentă. specifici). Dacă clonele tumorale induc
Proteazele sunt implicate atât în invazia angiogeneză, sunt oferite condiţiile pentru proli­
locală, cât şi în cadrul metastazării în liza ferarea tumorală şi formarea unei colonii
membranei bazale endoteliale şi invazia la locul metastatice. Dacă însă nu este indusă angio­
metastazei. Există două tipuri majore de geneza, unele celule maligne sunt distruse în
proteinaze secretate de clonele tumorale: urma lipsei vascularizaţiei şi prin răspunsul
metaloproteinaze (necesită Zn, Ca) şi serin- imun al gazdei, iar altele rămân sub formă de
proteaze (cum ar fi plasminogenul). focare „dormante”, care se pot reactiva.

Importanţa practică. Există inhibitori de Conceptul Paget5: „Sămânţa şi terenul".

metaloproteinaze (Tissue Inhibitors of Mai puţin de jumătate din localizările metastatice
MetalloProteinases - TIMP) secretaţi de ţesutu­ pot fi prevăzute pe baza drenajului limfatic sau
rile normale - creşterea cantitativă a acestora se sanguin. Prezenţa clonelor tumorale în curentul
asociază cu o scădere a potenţialului metastatic. circulator sau limfatic nu implică în mod
obligatoriu apariţia metastazelor la nivelul unui
Migrarea în stroma ţesutului ţesut situat pe calea de drenaj - prima staţie
ganglionară sau organul de prim pasaj. Clonele
metastaza! şi colonizarea metastatică
tumorale (“sămânţa”) necesită un mediu propice
Migrarea se realizează prin ataşarea (“terenul”) pentru a se putea extravaza şi pentru
frontului de celule tumorale de proteinele a putea migra şi prolifera în respectivul ţesut.
matricei extracelular, alternativ cu detaşarea Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
ultimelor celule de pe aceste proteine. Aceste endoteliului capilar în raport cu liganzii de pe
ataşări au răsunet intracelular, ducând la embolii tumorali, de eliberarea factorilor de
contracţia şi relaxarea citoscheletului celulelor creştere, inducerea angiogenezei şi inhibarea
maligne. Peptidele rezultate din proteoliza răspunsului imun local.
 Corelaţii
> ultrastructurale,
7
consideră că displazia de gradele I şi ll are caracter
tisulare şi clinice reversibil şi se regăseşte în leucoplazia omogenă
(considerată leziune cu potenţial de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil şi
Boala malignă poate fi considerată ca evoluează spre carcinom in situ. în fapt, în acel
fiind polietiologică, monopatogenă şi cu moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
polimorfism clinic. Ultima caracteristică este transformări displazice de gradul III şi focare de
dependentă de natura ţesutului de origine, de carcinom in situ. Este deci practic imposibil de făcut
regiunea genetică interesată de mutaţii şi de o separare între displazia de gradul III şi carcinomul
severitatea modificărilor ultrastructurale (având in situ. Expresia clinică este de eritroleucoplazie -
ca răsunet histopatologic gradul de diferenţiere). practic zonele leucoplazice reprezintă clinic zone
Aşa rezultă din cele arătate mai sus, de displazie de grade variabile, iar petele roşii
există o corelaţie între modificările ultrastructu­ constituie focare de carcinom in situ.
rale şi cele histopatologice, care au răsunet Carcinomul in situ (neoplazia intraepite-
clinic, în fapt constituind evoluţia bolii maligne lială) este în fapt un focar tumoral malign, în
la nivel macroscopic. în acest sens, Forastiere şi celulele care au dobândit potenţialul de invazie şi
colab. 6 propun un model de transformare ma­ metastazare, dar încă nu şi-au exercitat acest rol,
lignă a mucoasei orale care evidenţiază aceste prin faptul că nu au rupt membrana bazală. Se
corelaţii (Tab 12. 1). consideră că trecerea în forma de carcinom invaziv
este reprezentată de ruperea membranei bazale.

Displazie, carcinom in situ,

carcinom invaziv Câmpul de cancerizare
O caracteristică a mucoasei tractului aero-
în contextul transformării maligne a mucoa­ digestiv superior o constituie posibilitatea
sei orale, din punct de vedere microscopic, există apariţiei „câmpului de cancerizare”. Răspunsul
o evoluţie lentă de la hiperplazie către displazie, mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
cu diferite grade de severitate. Severitatea şi generali constă într-un proces de un proces de
displaziei intraepiteliale poate fi apreciată „epidermizare”, nespecific acesteia, cu
histopatologic pe baza extinderii modificărilor în dezvoltarea unui strat granular şi a unui strat
straturile epiteliului şi pe baza gradului de cornos. în acest fel, practic arii întinse sau
modificare a morfologiei normale, astfel: întreaga mucoasă a tractului aero-digestiv
• gradul I (displazie uşoară) - se întinde până la superior are caracter hiperplazie, fără a fi
joncţiunea dintre 1/3 inferioară şi 1/3 medie a prezente modificări evidente clinic. Acesta
epiteliului; constituie „câmpul de cancerizare”.
• gradul ll (displazie moderată) - se întinde La nivelul „câmpului de cancerizare”, pot
până la joncţiunea 1/3 medii cu 1/3 superioară; apărea multiple focare de displazie şi apoi de
• gradul III (displazie severă) interesează neoplazie intraepitelială care evoluează
epiteliul în totalitate. independent, concomitent sau nu, şi care duc la
Displazia epitelială are ca răsunet clinic apariţia unor multiple tumori maligne, cu diferite
apariţia leziunilor premaligne, trecerea către localizări, care de asemenea pot fi concomitente,
carcinom in situ fiind progresivă. Astfel, se sincrone sau metacrone.
 Factori de risc în apariţia tumorilor maligne de buză la fumătorii de pipă,
deşi încă nu a putut fi evaluat precis riscul
tumorilor maligne datorat căldurii produse comparativ cu riscul
oro-maxilo-faciale datorat materialului din care este realizată pipa.
în Asia se descrie şi o altă modalitate de
Pe fondul determinismului genetic, care administrare a tutunului prin ardere, şi anume
induce existenţa unui teren susceptibil „fumatul invers”, care se asociază cu creşterea
transformării maligne, există o serie de factori incidenţei tumorilor maligne de boltă palatină.
externi care se pot asocia cu un risc crescut de Cercetările clinice şi experimentale, care
apariţia şi dezvoltarea unui proces tumoral au analizat efectele pe care le au gudroanele
malign. Astfel, pe baza studiilor clinico- rezultate în urma arderii tutunului şi a foiţei de
statistice7, s-au putut stabili care sunt principalii ţigară, au arătat că aceste substanţe au o acţiune
factori de risc asociaţi cu o incidenţă crescută a carcinogenă certă. în gudroanele rezultate prin
acestor tumori. în orice caz, expunerea la factori arderea tutunului au fost identificate aproximativ
de risc nu duce în mod direct la apariţia unei 12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect
tumori maligne, aşa cum pe de altă parte o carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
tumoră malignă poate apărea şi la pacienţii care acestea sunt benz-antracenul, benzo-pirenul şi
nu sunt expuşi la aceşti factorii de risc. metil-colantrenul. Aceste substanţe ajung în
contact cu suprafaţa celulelor epiteliale prin fum
Factori de risc locali sau prin dizolvare în salivă.

Tutunul „Mestecatul” tutunului

Deşi denumirea generică este de
Există foarte multe varietăţi de tutun şi „mestecat tutunul”, în fapt constă în menţinerea
diferite metode de administrare a acestuia, statică a tutunului (nears)în contact cu mucoasa
principalele căi de administrare fiind: (1) orală. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
fumatul (arderea) tutunului şi (2) „mestecatul betel, frecvent practicat în sud-estul Asiei şi în
tutunului”. O modalitate aparte de expunere la special în India. Deşi compoziţia amestecului de
efectul nociv al tutunului este expunerea pasivă betel variază în funcţie de tradiţia locală, cele mai
la fumul de ţigară - fumatul pasiv. multe amestecuri conţin tutun şi var stins. La
aceşti pacienţi, în sud-estul SUA şi în unele
Fumatul regiuni din Suedia există obiceiul prizării
tutunului, fapt ce a fost asociat cu o rată mai
Numeroase studii au indicat o relaţie directă crescută de apariţie a tumorilor maligne orale.
între fumat şi tumorile maligne ale mucoasei orale.
Aproximativ 75% dintre pacienţii cu tumorile
Fumatul pasiv
maligne orale sunt fumători cronici. Riscul legat de Studiile clinico-statistice recente subliniază
fumat creşte semnificativ cu numărul de ţigarete şi faptul că femeile nefumătoare căsătorite cu
cu durata expunerii la acest factor (de câţi ani este fumători cronici prezintă un risc de 1, 2-1, 3 ori mai
fumător). Persoanele fumătoare de sex masculin mare de apariţie a cancerului pulmonar. S-a
prezintă un risc de circa 30 ori mai mare decât determinat că în fluidele tisulare ale nefumătorului
nefumătorii de apariţie a tumorilor maligne orale, în expus, pot fi identificaţi constituenţii fumului de
timp ce foştii fumători prezintă un risc de 9 ori mai ţigară şi diferiţi metaboliţi. Până în prezent nu s-a
mare decât nefumătorii - riscul devine egal cu cel stabilit o corelaţie certă între fumatul pasiv şi
al nefumătorilor la circa 10 ani de la renunţarea la incidenţa tumorilor maligne orale.
fumat. Valorile sunt ceva mai reduse în cazul
sexului feminin, fără să se poată preciza însă care
este mecanismul protector. Astfel, femeile Alcoolul
fumătoare prezintă un risc de circa 6 ori mai mare Consumul cronic de alcool, în cantităţi
comparativ cu nefumătoarele. mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250
Se pare că fumatul ţigaretelor pare a fi mai mL alcool distilat/zi) este considerat un
nociv decât fumatul trabucului sau al pipei. important factor de risc pentru apariţia tumorilor
Există o relaţie bine stabilită privind incidenţa maligne orale.
palpează contururile osoase ale viscerocraniului, sulcală pe faţa ventrală. Cu o compresă se
pentru a identifica eventuale deformări. Palparea tracţionează limba, pentru a examina treimea
grupelor ganglionare vizează identificarea unor posterioară a marginilor limbii. Solicitând
eventuale adenopatii cervicale, elementele pacientului să ridice limba cu vârful în sus, se
esenţiale fiind numărul, localizarea, examinează şi faţa ventrală. Apoi se trece la
dimensiunea, mobilitatea şi sensibilitatea palparea porţiunii orale a limbii, pentru a
ganglionilor (vezi „Adenopatia cervicală”). identifica eventualele formaţiuni nodulare.
Examenul clinic oral vizează identificarea Tot cu limba ridicată, se examinează
oricăror modificări ale mucoasei orale care ridică planşeul bucal anterior, bilateral (depărtând
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 în limba spre lateral), şi porţiunea posterioară a
apariţia tumorilor maligne sunt (Fig. 12. 5): planşeului bucal, bilateral. Palparea planşeului
• buza; bucal se face bimanual, cu indexul în planşeul
• mucoasa jugală; bucal, iar cu cealaltă mână palpând regiunea
• marginile laterale ale limbii; submandibulară. Manevra se efectuează
• faţa ventrală a limbii; bilateral, verificând dacă planşeul este suplu,
• planşeul bucai; mobil, nedureros, sau dacă prezintă modificări.
• palatul moale; în timp ce pacientul menţine gura larg
• pilierul amigdalian anterior; deschisă, seva examina şi palpa fibromucoasă
• plică glosoepiglotică; palatului dur, apoi se va inspecta vălul palatin
• regiunea retromolară (comisura intermaxilară). şi istmul faringian, apăsând uşor pe limbă cu
Examinarea regiunii labiale urmăreşte abaisse-langue-u\.
eventuala prezenţă a unor leziuni sau modificări, Examenul clinic oro-maxilo-facial poate
atât la nivelul roşului de buză (localizarea identifica o serie de leziuni la nivelul cavităţii
preponderentă a tumorilor maligne ale buzei), cât orale, oaselor maxilare, roşului buzelor,
şi la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi tegumentelor cervico-faciale, precum şi prezenţa
prezentă o astfel de leziune, sau o leziune a adenopatiei cervicale.
roşului de buză se poate extinde la acest nivel).
Este necesară palparea buzei în grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de Cavitatea orală
debut.
Solicitând pacientului să menţină Leziuni cu potenţial de
arcadele dentare întredeschise, se va inspecta malignizare
mucoasa labială şi fundul de şanţ vestibular
superior şi inferior, precum şi gingivomucoasa Leziunile cu potenţial de malignizare sunt
versantului vestibular al crestei alveolare. acele leziuni care se asociază cu un risc crescut
Cu oglinda stomatologică sau abaisse- de transformare malignă, dar care au un caracter
langue-uI se depărtează comisura labială şi reversibil, neevoluând decât uneori către
obrazul întâi pe o parte, apoi pe cealaltă, malignitate. Leziunile cu potenţial de
urmărind să se examineze în întregime, malignizare de la nivelul mucoasei cavităţii orale
mucoasa jugală, de la comisura labială până la sunt (Tabel 12. 3):
comisura intermaxilară şi de la fundul de şanţ Fibroză submucoasă orală. Principalul
superior până la cel inferior. factor local implicat în etiologia acesteia este
Se examinează în continuare mucoasa mestecatul tutunului. Se manifestă clinic
crestei alveolare în întregime, pe versantul subiectiv prin senzaţie de arsură (stomatopiroză)
vestibular şi pe cel oral, atât la arcada în special la contactul cu condimente, iar
superioară, cât şi la cea inferioară. Pentru examenul obiectiv relevă prezenţa unor vezicule,
versantul lingual mandibular este necesară peteşii, melanoză, sau chiar a unor zone
depărtarea spre lateral a limbii. Se verifică ulcerative. Se asociază adesea cu xerostomia
mobilitatea dinţilor. (uscăciunea gurii). Uneori este concomitentă cu
Examinarea limbii se face în repaus, cu leziuni leucoplazice.
arcadele dentare întredeschise, inspectând Candidoza cronică hiperplazică
mucoasa feţei dorsale a acesteia apoi vârful (“leucoplazia candidozică”). Factorul etiologic
limbii, marginile acesteia, precum şi (cu ajutorul este infecţia cu Candida albicans. S-a
abaisse-langue-ului), treimea posterioară, post- demonstrat că mecanismul patogenie prin care
Candida catalizează producerea de nitrozamine din luesul terţiar (factor etiologic Treponema
endogene cu caracter carcinogen, induce modi­ palldum). Unele studii clinico-statistice indică
ficări displazice la nivelul mucoasei orale. Se o incidenţă concomitentă a tumorilor maligne
manifestă clinic prin prezenţa de pete albicioase ale limbii în 18, 5-33% dintre cazuri. Glosita
care nu se pot îndepărta prin raclaj superficial. luetică atrofică se manifestă prin atrofia difuză a
Se asociază adesea cu leucoplazia sau papilelor filiforme linguale, asociată cu senzaţie
leucoplazia pătată, fiind totuşi dificil de precizat de xerostomie, stomatopiroză, parestezii sau
dacă în fapt nu este vorba despre o leziune durere la nivelul limbii. Se pare că această formă
leucoplazică suprainfectată cu candida. atrofică are potenţial de malignizare. Totuşi,
Disfagia sideropenică (Sd. Plummer- această plasare a glositei luetice atrofice este
Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic considerată astăzi extrem de discutabilă, având
este de ordin general, şi anume anemia în vedere faptul că se bazează pe studii clinico-
sideropenică (deficit de fier), mai frecventă la statistice mai vechi, şi având în vedere faptul că
grupa de vârstă între 30 şi 50 de ani. Pacienţii este posibil ca riscul de apariţie a unei tumori
prezintă o mucoasă linguală atrofică, maligne linguale să nu fie o consecinţă a
depapilată, netedă, de culoare roşie. în fapt, infecţiei, ci mai degrabă a terapiilor
întreaga mucoasă orală prezintă un grad de medicamentoase antiluetice (sărurile metalelor
atrofie de acest tip, care induce şi fenomene de grele sau arsenic) aplicate înainte de utilizarea
stomatopiroză, precum şi odinofagie sau/şi pe scară largă a antibioterapie!.
disfagie. Se asociază şi cu cheilită angulară
(aspect de „zăbăluţă”, perleche).
Lichenul plan. Este o afecţiune a mucoasei Leziuni premaligne
orale cu etiologie incertă, adeseori fiind însă
confundat cu leziunile alergice lichenoide, care Leziunile premaligne sunt acele leziuni
sunt descrise în cazul anumitor terapii care evoluează în mod cert spre malignitate,
medicamentoase (arsenic, bismut, captopril, având caracter ireversibil.
clorochine, cimetidin, săruri de aur, litiu,
mercur, propranolol, streptomicină etc). Leucoplazia
Lichenul plan idiopatic se prezintă sub două
forme: reticulată şi erozivă, dintre care ultima Este definită ca fiind o pată sau placard
este mai rară, dar are potenţial de malignizare. alb, mai mare de 5 mm, care nu poşte fi
Lichenul plan eroziv se manifestă clinic prin îndepărtată prin ştergere şi care nu poate fi
prezenţa unor leziuni eritematoase, atrofice încadrată în nici o altă entitate patologică.
extinse ale mucoasei orale (în special jugale), cu Leucoplazia reprezintă în peste 90% dintre
prezenţa unei zone centrale ulcerative şi a unei cazuri expresia clinică a displaziei mucoasei (de
zone periferice albicioase, cu aspect striat. diferite grade), putându-se identifica uneori şi
Uneori se asociază cu gingivita descuamativă. focare de carcinom in situ. Factorii care
Glosita sifilitică. A existat de-a lungul favorizează apariţia leucoplaziei se suprapun
timpului o controversă în ceea ce priveşte exact peste factorii de risc pentru transformarea
potenţialul de malignizare a leziunilor linguale malignă.
 Leucoplazia omogenă este de cele mai Eritroleucoplazia (leucoplazia pătată)
multe ori expresia clinică a displaziei de gradul Este expresia clinică a displaziei de diferite
I sau ll a mucoasei orale, cu caracter reversibil, grade, cu zone de displazie de gradul III pe care se
deci fiind practic considerată leziune cu grefează multiple focare de neoplazie intra-
potenţial de malignizare şi nu premalignă. Se epitelială (carcinom in situ). Se manifestă clinic sub
prezintă clinic ca o pată albă sidefie nereliefată, formă de placarde leucoplazice alternând cu pete
cu aspect neted, care la palpare nu prezintă roşii de eritroplazie, practic petele albe repre­
niciun fel de rugozităţi. Aproximativ o treime zentând zonele displazice, iar cele roşii focarele de
dintre leucoplaziile reversibile se remit după neoplazie intraepitelială (Fig. 12. 7).
îndepărtarea factorilor de risc (în special
renunţarea totală la fumat).
Leucoplazia nodulară (granulară,
verucoasă) se prezintă clinic ca un placard
leucoplazic de mici dimensiuni, cu suprafaţă
neregulată, papilară, veruciformă. este o formă
rară, considerată de asemenea leziune cu
potenţial de malignizare, evoluţia sa putând fi
spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoasă proliferativă este
de cele mai multe ori expresia clinică a displaziei
de gradul III a mucoasei orale, uneori fiind în
asociere cu candidoza orală. Se prezintă clinic
sub forma unor placarde leucoplazice multiple, Figura 12. 7. Eritroleucoplazie la nivelul
slab delimitate, cu suprafaţă anfractuoasă, marginii şi feţei dorsale a limbii, (cazuistica
rugoasă şi cu tendinţă de extindere progresivă. Prof. Dr. A. Bucur)
Evoluează lent spre carcinom verucos sau se
grefează cu focare eritroplazice, situaţie în care
Eritroplazia (Boala Bowen,
evoluţia este spre carcinom spinocelular (Fig.
12. 6). ’ eritroplazia Queirat)
Este definită clinic ca fiind o pată roşie, cu
aspect catifelat, care care nu poate fi îndepărtată
prin ştergere şi care nu poate fi încadrată în nici
o altă entitate patologică. Clinic se prezintă
rareori izolată, cel mai frecvent în asociere cu
leucoplazia. Este în fapt expresia clinică a
displaziei severe şi carcinomuiui in situ şi este
considerată o formă de debut a tumorilor
maligne ale mucoasei cavităţii orale (Fig. 12. 8).

Figura 12. 6. Leucoplazie verucoasă

proliferativă localizată pe marginea laterală a
limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 12. 8. Eritroplazie la nivelul

fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur)
Forme anatomo-clinice de debut Forma vegetantă (exofitică)
ale tumorilor maligne orale
In alte situaţii, leziunile sunt proemi­
nente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Orice simptom fără o etiologie precisă sau Uneori sunt dificil de diferenţiat de masele
prezenţa unei mici leziuni care nu se încadrează polipoide benigne.
în tabloul clinic general normal constituie un Suprafaţa leziunii este brăzdată de
semnal de alarmă ridicând suspiciunea de şanţuri cu aspect ulcerativ-fisural, alternând
tumoră. Deşi există unele aspecte clinice uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
sugestive pentru diagnosticul de tumoră fibrinoase, care sângerează spontan sau la
malignă, foarte puţine tumori maligne urmează palpare. Baza leziunii are consistenţă fermă, fără
complet un astfel de tablou clinic. limite precise.

Pete roşii şi pete albe hipertrofice Forma infiltrativă, nodulară

(endofitică)
Adeseori, formele de debut ale tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt constituite de Această formă caracterizează tumorile
pete roşii, placarde albe hipertrofice, sau maligne orale cu debut la nivelul glandelor
aspectul de leucoplazie pătată. Acestea salivare mici. Se prezintă sub forma unui nodul ce
constituie răsunetul clinic al evoluţiei se dezvoltă la nivelul submucoasei, mucoasa
ultrastructurale de la leucoplazie spre eritro- acoperitoare fiind iniţial intactă. La palpare,
leucoplazie, eritroplazie, carcinom în situ şi formaţiunea are o consistenţă fermă şi limite
apoi, după ruperea membranei bazale, spre imprecise în profunzime. Se constată o creştere
carcinom invaziv. predominant infiltrativă, care invadează ţesuturile
înconjurătoare, iar în forme mai avansate, datorită
Forma ulcerativă evoluţiei invazive, ulcerează mucoasa.

Este recunoscut faptul că, de obicei,

tumorile maligne ale mucoasei orale debutează
sub forma unor leziuni ulcerative, de mici Atitudinea faţă de o leziune a
dimensiuni, cel mai adesea pe un fond de mucoasei orale care ridică
leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie. suspiciunea de formă de debut a
Elementele clinice ale ulceraţiei au unei tumori maligne
următoarele caracteristici:
• fundul ulceraţiei are aspect granular şi este în cazul în care se identifică o leziune a
acoperit de sfacele necrotice sau cruste mucoasei orale (de cele mai multe ori o
hemoragice; ulceraţie), se va încerca să se identifice un
• marginile ulceraţiei sunt rulate spre interior, posibil factor cauzal traumatic şi se va prescrie
având un versant extern neted, congestiv şi un un colutoriu pe bază de antibiotic şi
versant intern anfractuos; antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Dacă
• baza ulceraţiei fiind mai extinsă în ţesuturile după acest interval, leziunea se remite în
învecinate, având consistenţă fermă şi limite totalitate, totuşi este necesară dispensarizarea
imprecise. pacientului. Dacă însă leziunea nu se remite,
Un element util în orientarea există suspiciunea unei forme de debut a unei
diagnosticului îl constituie aspectul fundului tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
ulceraţiei: un aspect granular constituie un semn îndrumat într-un serviciu de chirurgie oro-
de malignitate, ulceraţiile benigne tinzând să maxilo-facială pentru instituirea tratamentului
prezinte un aspect mai neted, dar aceste specific.
observaţii nu au un caracter absolut. Aceeaşi suspiciune va exista şi dacă nu se
Leziunile sunt cel mai adesea identifică de la început niciun factor cauzal
nedureroase iniţial, durerea ulterioară fiind microtraumatic, sau dacă leziunea se remite dar
asociată cu suprainfectarea lor. Din acest motiv, reapare în acelaşi toc după un interval de timp
prezentarea pacientului este relativ tardivă. (Fig. 12. 9).
 Figura 12. 9. Atitudinea faţă de formele de debut ale tumorilor maligne orale.

Forme anatomo-clinice în tumorală de consistenţă crescută, ce se întinde

în profunzime, fără limite precise. Clinic, la
perioada de stare ale tumorilor nivelul leziunii, regiunea este tumefiată,
maligne orale infiltratul este mai mult sau mai puţin extins, iar
bolnavul acuză dureri la presiune.
în perioada de stare, caracteristică pentru Durerile pot fi şi spontane, accentuate în
tumorile maligne ale părţilor moi orale este timpul actelor funcţionale de masticaţie,
indurarea bazei leziunii, alături de infiltrarea deglutiţie şi fonaţie. în cazul tumorilor de limbă,
difuză şi fixarea formaţiunii. Aria perilezională pe parcursul evoluţiei, aceasta îşi pierde
este congestivă şi tumefiată. mobilitatea (în protracţie şi mişcările de
Iniţial durerea este de intensitate lateralitate), având tendinţa de fixare.
moderată şi se declanşează doar odată cu
mişcările funcţionale. Ulterior durerea iradiază Forma ulcero-vegetantă
şi se accentuează ca intensitate, mai ales în
cazul tumorilor cu localizare posterioară, Apare pe un fond ulcerativ o formaţiune
datorită invadării structurilor profunde. La cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
nivelul leziunii tumorale apare hemoragie tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
spontană sau în special provocată de actele Suprafaţa tumorală este brăzdată de şanţuri mai
funcţionale. mult sau mai puţin adânci, acoperite parţial de
Se descriu mai multe forme anatomo- depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide.
clinice ale tumorilor maligne în perioada de Baza de implantare este fermă,
stare, care sunt prezentate în continuare. infiltrativă, fără limite precise, de obicei mai
extinsă decât formaţiunea tumorală aparentă la
Forma ulcero-distructivă examenul clinic.

Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini Forma infiltrativ-difuză si» forma

neregulate, evazate şi reliefate. Marginile
scleroasă
ulceraţiei sunt rulate spre interior şi prezintă un
versant extern neted, congestiv, şi un versant Sunt forme anatomo-clinice mai rare ce
intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceraţiei este apar prin evoluţia difuză a formelor cu debut
murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare. intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se
Sub acestea se găsesc muguri cărnoşi, unii caracterizează prin deformarea regiunii în
dintre ei cu aspect hemoragie. totalitate, datorită unei evoluţii infiltrativ-difuze,
Din cauza suprainfecţiei, leziunea este treptate şi care în stadii avansate efracţionează
fetidă şi sângerează la cele mai mici mucoasa, determinând apariţia de zone ulcerative
traumatisme. Ulceraţia este situată pe o bază ce alternează cu zone tumorale infiltrative.
 La papare, are o consistenţă fermă, fiind contextul unei tumori maligne a oaselor
prezentă o simptomatologie dureroasă, maxilare:
spontană şi accentuată de actele funcţionale, • osteosarcom, condrom - cea mai violentă
adesea dificil de efectuat. durere, în special nocturnă;
• condrosarcom, sarcom Ewing - durere
moderată, persistentă;
Aspecte particulare ale tumorilor • fibrosarcom - durere continuă şi progresivă;
maligne ale cavităţii orale • limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
• metastaze osoase - durere la început
intermitentă, care poate fi declanşată la efort;
„Versatilitatea” tumorilor maligne în timp devine continuă, violentă, cu
orale paroxisme nocturne; cedează parţial la
administrarea de aspirină.
Tumorile maligne orale invadează din Trebuie acordată o atenţie deosebită
aproape în aproape structurile adiacente. Astfel, durerilor apărute la copii şi etichetate adesea
în perioada de stare, este uneori dificil de stabilit drept „dureri de creştere”. Acestea pot ascunde
punctul de plecare al tumorii. Acesta constituie uneori o tumoră malignă în fază de debut.
caracterul de „versatilitate” al acestor tumori,
caracteristic mai ales pentru formele ulcero- Tumefacţia
distructive pelvilingual - versatilitate între faţa
ventrală a limbii şi planşeul bucal, dar şi raportat însoţeşte durerea în aproape 90% din cazuri
la mucoasa crestei alveolare mandibulare. şi trebuie subliniat însă că tumefacţia nedureroasă,
apărută sau descoperită întâmplător, este un fapt
Concomitenţa tumorală în „câmp de clinic ce nu trebuie neglijat niciodată. Evoluţia
tumefacţiei poate fi lentă, fără fenomene
cancerizare”
inflamatorii, situaţii ce pot conduce uşor la erori de
O problemă deosebită pe care o ridică diagnostic, mai ales dacă tratamentul iniţial cu
mucoasa tractului aero-digestiv superior în antiinflamatorii şi antibiotice a dus la diminuarea
general, şi mucoasa orală în special, este apariţia simptomatologiei pentru o anumită perioadă.
unor tumori secunde, simultane, sincrone sau
metacrone în „câmpul de cancerizare”. Semne dentare
Simptomatologia dentară se poate
Oasele maxilare manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dinţi, sau prin mobilitate dentară, fără a
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale se putea identifica afecţiuni dento-parodontale
oaselor maxilare este variabil, în funcţie de care să le justifice.
localizarea topografică şi de stadiul evolutiv al
tumorii. în funcţie de aceste două elemente, şi Semne asociate
simptomatologia este diferită de la caz la caz.
Având în vedere debutul endoosos, Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor alte semne indirecte sunt:
maxilare sunt indirecte, fiind în principal • epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero-
durerea, tumefacţia şi semnele dentare. în purulentă unilaterală;
evoluţie apar şi alte semne asociate. • modificarea acuităţii vizuale, diplopie, exoftal­
mie, modificări de poziţie şi deplasări ale
Durerea globului ocular;
• anestezia în teritoriul n. infraorbital (senzaţie
Este prezentă în 80% din situaţii ca prim de „obraz de carton”);
semn ce poate orienta medicul spre o afecţiune • semne de extensie a tumorilor de mezostruc-
osoasă, indiferent de natura acesteia. Durerea tură în fosa pterigomaxilară:
este un simptom nespecific, are un caracter • trismus;
inconstant, cu localizare necaracteristică, însă • durere în teritoriul ramurilor trigeminale maxilar
unele aspecte pot avea caracter orientativ în sau/şi mandibular;
• edemul regional, până la fosa temporală. Forme anatomo-clinice de debut
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt: Forma ulcerativă este cea mai frecventă şi
• hipoestezia sau anestezia în teritoriul de se caracterizează prin apariţia unei mici ulceraţii
inervaţie al nervului alveolar inferior - paramediene, la nivelul roşului de buză, uneori
anestezia hemibuzei inferioare (semnul pe un fond de cheilită actinică.
Vincent d’Alger); Forma superficială este o formă de debut
• trismus; specifică buzei, care apare la început ca o zonă
• tulburări funcţionale în masticaţie, deglutiţie albicioasă, îngroşată, ce poate evolua fie spre o
şi fonaţie. leziune cu aspect verucos, fie spre ulceraţie ce
în evoluţie, tumorile maligne endoosoase se acoperă rapid de cruste hemoragice, fără
ale oaselor maxilare deformează corticalele (cel tendinţă la vindecare.
mai frecvent pe cea vestibulară), invadează Forma vegetantă are un aspect similar
periostul şi în final efracţionează mucoasa unei forme vegetante de debut de la nivelul
adiacentă, devenind evidentă în cavitatea orală mucoasei orale.
sub formă de burjoni tumorali caracteristici.

Forme anatomo-clinice în
Buzele perioada de stare
Buza se defineşte din punct de vedere
oncologic ca fiind regiunea delimitată anterior Forma ulcero-distructivă îmbracă aspectul
de joncţiunea între roşul buzei şi tegument, şi unei leziuni ulcerative crateriforme, cu toate
posterior cuprinzând până la contactul cu buza caracterele tipice.
opusă, reprezentând în fapt roşul de buză Forma ulcero-vegetantă se prezintă sub
(vermilion, zona de tranziţie cutaneo-mucoasă). forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
Se delimitează astfel strict patologia malignă a o zonă ulcerativă, cu ţesuturile adiacente
roşului buzei, excluzând tumorile maligne cu infiltrate tumoral.
punct de plecare de la nivelul tegumentului O formă avansată de tumoră malignă a
adiacent (considerate tumori ale tegumentului), buzei, care a evoluat lent, în special la persoanele
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale în vârstă, şi care s-a extins semnificativ,
(considerate tumori ale mucoasei orale). interesând buza şi structurile adiacente, este
denumită formă terebrantă. Considerăm că
aceasta nu este o formă anatomo-clinică aparte, ci
Leziuni cu potenţial de expresia clinică a unei tumori maligne de buză în
malignizare stadiu avansat.
Cheilita actinică (“buza fermierului”,
“buza marinarului”) Tegumentele cervico-faciale
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele apărând în urma Leziuni tegumentare cu potenţial
expunerii cronice şi prelungite la radiaţiile solare. de malignizare
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecventă la bărbaţi (M: F=10: 1). Se Există o serie de leziuni cu un potenţial de
localizează în special la buza inferioară şi apare malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
pe fondul unei atrofii variabile a roşului buzei, să atragă atenţia medicului în cadrul examenului
existând o delimitare incertă între tegument şi clinic.
roşul de buză. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone roşietice sau albicioase, sau Keratoza actinică
alternanţe între acestea. Cheilita actinică are un
potenţial semnificativ de malignizare, apariţia Este o leziune premalignă cutanată
unor zone ulcerative pe fondul de cheilită actinică rezultată în urma expunerii prelungite şi agresive
constituind de altfel semnul de evoluţie spre la soare, în special la persoanele cu ten de
tumoră malignă de tip carcinom spinocelular. culoare deschisă. Apare în special după 40 de
ani, afectând cel mai frecvent sexul masculin,
localizându-se cel mai adesea pe tegumentele şi uneori în timp poate dezvolta hipertricoză
cervico-faciale, dar putând fi prezente şi pe pielea localizată. Nevii melanocitici congenitali au un
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe potenţial de malignizare semnificativ (5-10%).
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezintă clinic sub forma unor placarde de Forme tumorale maligne
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subţiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasă, gri
tegumentare
sau maronie, pe un fond eritematos al ţesuturilor Carcinomul bazocelular
adiacente. Uneori prezintă o zonă centrală
keratinizată reliefată („cornul cutanat”). Analogul Este cel mai frecvent tip de tumoră
de la nivelul roşului buzei este cheilita actinică, malignă tegumentară şi poate fi întâlnit sub
având un aspect clinic specific, caracteristic. patru forme clinice: superficială, nodulară,
pigmentară şi morphea.
Keratoacantomul
Carcinomul spinocelular
Este o leziune la limita între benign şi
malign, denumită şi „pseudocarcinom” sau Aspectul clinic specific al carcinoamelor
„carcinom cu vindecare spontană”. Studiile spinocelulare cutanate este acela de nodul
ultrastructurale indică o etiologie virală (subtipuri subcutanat, uneori ulcerat la tegument şi adesea
de HPV), dar există şi o predispoziţie genetică. grefat pe un fond de keratoză actinică. Pe fondul
Apare mai frecvent la bărbaţi şi pare a se asocia keratozei actinice, se dezvoltă după o perioadă
adesea aparent cu un traumatism local. Se de timp o proliferare papilomatoasă cu margini
caracterizează printr-o creştere rapidă, ajungând infiltrative, formându-se apoi o ulceraţie
la dimensiuni de 1-2 cm în câteva săptămâni. centrală. Ulceraţia se acoperă de cruste şi
Formaţiunea are iniţial consistenţă elastică, este sângerează uşor. în general orice ulceraţie a
netedă, rotundă, cu aspect de papulă sau tegumentului care sângerează uşor trebuie să
maculă. în timp, centrul formaţiunii se înfundă şi constituie o suspiciune de tumoră malignă.
se acoperă de cruste. îndepărtarea crustelor de
keratină evidenţiază un crater acoperit de un Melanomul
strat cornos gros, cu un aspect asemănător unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul Este o tumoră malignă extrem de invazivă
unui carcinom spinocelular bine diferenţiat. încă de la debut. Se poate prezenta sub formă
Evoluţia sa poate fi însă spre remisie spontană, nodulară, superficială sau de tip lentigo
dând naştere unei cicatrici, sau se poate maligna.
transforma malign într-un carcinom spinocelular. Orice modificare recentă de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariţia
Nevul melanocitic microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
Nevul melanocitic dobândit este o pentru apariţia unui melanom.
proliferare localizată a structurilor tegumentului,
prezentă frecvent pe tegumentul cervico-facial,
în special la sexul feminin. Se poate prezenta ca Adenopatla loco-regională
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefată, bine demarcată, cu dimensiuni mai Sistemul limfatic este format din capilare
mici de 1 cm, de culoare brună sau negricioasă, limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare şi
alteori nepigmentată. Un alt aspect clinic poate ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia­
fi acela de formaţiune reliefată, sesilă, având metru mai mare decât capilarele sanguine
aceleaşi caractere de dimensiuni şi culoare. în (20-60 (j), un calibru neuniform şi prezintă
urma traumatizării repetate, cronice, există un numeroase anastomoze între ele, astfel că reali­
potenţial de transformare în melanom al zează o adevărată reţea limfatică. Acestea prezintă
acestora, dar care este extrem de redus. la interior valve semilunare, cu marginea liberă
Nevul melanocitic congenital este o spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
leziune similară, dar care are caracter neregulat curbiliniu şi pot fi situate în ţesutul
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari subcutanat (vase superficiale), sub fascia super­
ficială sau între organe şi muşchi (vase profunde). risc de diseminare metastatică mai mic decât
Ganglionii limfatici sunt organe de cele cu localizare posterioară.
dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul Dimensiunea tumorii primare se corelează
vaselor limfatice. Ei pot fi izolaţi (solitari) sau cu riscul metastatic, dar în interdependenţă cu
situaţi în lanţuri sau grupe ganglionare. toţi ceilalţi factori legaţi de tumora primară.
în ganglion pătrunde un număr de vase Totuşi, trebuie menţionat că nu întotdeauna
aferente, iar din ganglion pleacă un singur vas stadiul T are relevanţă din punct de vedere al
eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la incidenţei metastazelor. De exemplu, unele
nivelul hilului (pe unde intră în ganglion pediculul tumori de bază de limbă, de tip carcinom
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezintă spinocelular cu grad mic de diferenţiere, sunt
următoarele elemente structurale: capsula extrem de limfofile, cu apariţia adenopatiei
conjunctivă, şi ariile corticală, paracorticală şi metastatice loco-regionale încă din T1.
medulară. Profunzimea invaziei este un factor de
Limfa trece din limfaticele aferente în diseminare metastatică extrem de important,
sinusul subcapsular, apoi în sinusurile medulare corelat cu stadiul T şi gradul de diferenţiere
şi în final prin vasul eferent de la nivelul hilului. histologică. Pe baza datelor statistice din literatura
Toate aceste căi sunt septate, asigurând funcţia de specialitate, putem afirma că limfofilia tumorilor
de filtrare ganglionară. maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influenţată de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor consideră tumorile cu
Modificări ale ganglionilor profunzime de până la 2 mm mai puţin limfofile, iar
limfatici în context oncologic tumorile cu o invazie în profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
O agresiune asupra ganglionului, de justificat anatomo-patologic prin topografia
natură inflamatorie sau tumorală malignă capilarelor limfatice sau sanguine.
induce hiperplazie foliculară, hiperplazie Forma histopatologică a tumorii primare
corticală sau histiocitoză sinuzală (prezenţa a este un factor de prognostic independent privind
numeroase histiocite în sinusurile paracorticale. diseminarea metastatică pentru tumorile
în context oncologic, prezenţa maligne orale.
histiocitozei sinuzale nu este echivalentă cu Gradul de diferenţiere histologică este un
metastaza ganglionară (pN+), dar constituie un alt factor cu valoare prognostică privind apariţia
indiciu pentru străbaterea ganglionului de către metastazelor ganglionare. Numeroase studii au
clone tumorale. Un astfel de ganglion este indicat o incidenţă mai mare a metastazelor
considerat reactiv la tumoră (pN0), dar există loco-regionale şi la distanţă pentru tumorile slab
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind diferenţiate sau nediferenţiate (G3 sau G4) faţă
necesare teste de imunohistochimie pentru de cele bine sau moderat diferenţiate (G1 G2).
stabilirea pN+ sau pN0. Invazia perinervoasă este o caracteristică
în cazul înlocuirii unor structuri binecunoscută a unor tipuri de tumori oro-
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
ganglion se consideră metastatic (pN+). chistic şi carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de predicţie în ceea ce priveşte
Factori care influenţează recidiva locală şi potenţialul metastatic loco-
diseminarea metastatică regional. Un element important şi insuficient
a tumorii primare studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atât prin contiguitate, cât şi prin
Diseminarea metastatică a tumorilor embolizare discontinuă. Dacă acest mecanism
maligne oro-maxilo-faciale este influenţată de o se confirmă, invazia perinervoasă se corelează
serie de factori legaţi de tumora primară. independent cu potenţialul metastatic al
Localizarea tumorii primare se corelează respectivei tumori.
cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale
cavităţii orale. Astfel, se consideră că în general
tumorile cu localizare anterioară la nivelul
cavităţii orale (în special la nivelul buzei) au un
Topografia ganglionilor cervicali a lungul v. jugulare interne (nivelurile lla, III, IVa),
în context oncologic împreună cu cei situaţi de-a lungul n. accesor
(nivelurile llb, Vb) şi cei situaţi de a lungul
A fost elaborat un sistem de standardizare vaselor transverse ale gâtului (nivelurile IVb, Va)
topografică a limfonodulilor cervicali potenţial reprezintă totalitatea ganglionilor cervicali
invadaţi metastatic, în niveluri cervicale, sistem profunzi (triunghiul lui Rouviere).
care a fost adoptat şi de UICC şi modificat (Tabel
12. 4, Figura 12. 10).
în ceea ce priveşte delimitarea medială a Prezenţa sau absenţa
nivelului cervical la, aceasta este considerată de adenopatiei clinice cervicale
cei mai mulţi autori de specialitate linia
mediană. Recomandăm extinderea nivelului la în general, ganglionii limfatici trebuie să
cervical până la nivelul pântecelui anterior al m. atingă dimensiuni de cel puţin 1 cm diametru
digastric controlateral, având în vedere pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
imposibilitatea delimitării nete pe linia mediană Un ganglion cervical palpabil, în context
a lojei submentoniere şi topografia ganglionilor oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau
de la acest nivel, în imediata vecinătate a liniei (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
mediene. palpabil, un ganglion metastatic poate conţine
Se remarcă faptul că ganglionii situaţi de­ până la IO9 celule tumorale.

Tabel 12. 4. Nivelurile cervicale.

 Figura 12. 11. Adenopatie metastatică în Figura 12. 12. Adenopatie metastatică cu
nivelul V după o tumoră malignă de buză. ruptură capsulară după o tumoră malignă a treimii
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur} posterioare a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

în context oncologic, absenţa ganglionilor suplimentare pentru decelarea tumorii primare.

cervicali palpabili denotă: în evoluţie, dezvoltarea coloniei meta­
(1) lipsa afectării metastatice, statice ganglionare va duce la invazia şi ruptura
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau capsulei ganglionare, fixarea ganglionului şi
(3) microadenopatie metastatică. invazia structurilor de vecinătate (vase,
Uneori, adenopatia cervicală este singura tegument, structuri osoase), ceea ce denotă un
manifestare clinică a unei tumori maligne. prognostic rezervat.
Prezenţa adenopatiei cervicale în contextul unor
factori de risc trebuie să ridice suspiciunea de
tumoră malignă ocultă, fiind necesare investigaţii
Diagnosticul diferenţial al adenopatiei metastatice cervicale
Diagnosticul diferenţial al metastazelor ganglionare cervicale consecutive tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale trebuie făcut cu:
1. tumori benigne cervicale
• tumori chistice: chisturi sebacee, ranula suprahioidiană
• tumori de glomus carotic şi neurogenice
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vasculare: hemangiom, limfangiom, malformaţie vasculară, anevrism
• tumori neurale: neurofibrom, schwannom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne cervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• carcinoamele chistice ale canalului tireoglos
• angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia limfoidă cronică
• leucemia acută limfoblastică
• sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
• macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infecţii ale regiunii cervicale
• abcese (abcesul spaţiului laterofaringian, abcesul de lojă submandibulară)
• submaxilita litiazică
• limfadenite cervicale
• limfadenite acute
• limfadenite cronice
• nespecifice
• specifice: TBC, sifilis, actinomicoză
• limfadenite cronice din alte boli infecţioase:
• bacteriene: bruceloza, tularemia, listerioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
• micotice
• virale: mononucleoza infecţioasă, limforeticuloza benignă de inoculare (Debre), rubeola
5. adenite inflamatorii şi/sau imunologice
• boala Kawasaki
• boala Raay-Darfman
• histiocitoza X
• sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
• boala serului
• lupusul eritematos diseminat
• limfadenite medicamentoase (penicilină, streptomicină, sulfonamide, meprobamat, heparină)
• tezaurismoza
6. afecţiuni congenitale
• chistul canalului tireoglos
• chistul branhial
• chistul dermoid
• teratomul
7. alte cauze
• diverticulul Zenker
• laringocelul
• amiloidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
 Investigaţii paraclinice • tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc
vital) dar care beneficiază de tratament radio-
chimioterapeutic;
Există diferite metode complementare •tumorilor sau adenopatiilor la care se
examenului clinic ce aduc date importante urmăreşte reconversia tumorală urmată de
privind confirmarea diagnosticului de prezumţie tratamentul chirurgical;
stabilit pe criterii clinice. Investigaţiile în general Contraindicaţiile biopsiei
paraclinice curente în contextul tumorilor incizionale sunt date de:
maligne oro-maxilo-faciale sunt: • leziuni acute cu caracter inflamator;
• Metode chirurgicale: biopsia, citologia • leziuni vasculare (hemangiom);
exfoliativă; • tumori parotidiene - datorită riscului de lezare
• Metode de colorare vitală: coloraţia cu a n. facial sau a instalării unor fistule salivare;
albastru de toluidină, acridină; • leziuni provocate de traumatisme recente;
• Metode imagistice: radiografii, tomografia • leziuni osoase radiotransparenţe (hemangiom
computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, osos, chisturi suprainfectate etc);
metode ultrasonice, endoscopia triplă; • zone anatomice cu risc vital.
• Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali. Biopsia incizională trebuie să cuprindă
zona cea mai suspicionată a leziunii, precum şi
Metode chirurgicale o porţiune de mucoasă normală adiacentă.
Biopsia
Leziune

Reprezintă examenul de certitudine prin

care se stabileşte diagnosticul histopatologic al
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de
biopsie, dintre care ne vom referi ta cele folosite
în practica curentă.

Biopsia excizională
Este indicată în tumorile cu un diametru
de până la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund şi situate în părţile moi sau în
structurile osoase.
Mai poartă denumirea de „exereză-
biopsie”, iar intervenţia se practică de regulă
sub anestezie locală.
Biopsia trebuie să includă zona lezională
precum şi o porţiune de mucoasă adiacentă,
normală, situată la minimum 5 mm de marginile
leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta acelaşi principiu şi se realizează în
funcţie de aspectul tumorii, urmărindu-se
extirparea tumorală în limite de siguranţă
oncologică (margini libere negative) (Fig. 12. 13).

Biopsia incizională
Este indicată în cazul:
• leziunilor tumorale extinse (extirparea
chirurgicală realizându-se ulterior);
• tumorilor inoperabile dar care beneficiază de
tratament radio-chimioterapeutic;
• tumorilor la care se urmăreşte întâi reconversia
tumorală şi apoi tratamentul chirurgical;
• bolnavilor ce refuză intervenţia chirurgicală,
optând pentru radio-chimioterapie;
Zonele de necroză sau zonele suprainfectate Biopsia prin aspiraţie cu ac pune la dispoziţia
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii în medicului un diagnostic citologic ce permite
privinţa diagnosticului (Fig. 12. 14). clasificarea leziunilor în următoarele categorii:
a) infecţioase;
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.

Conceptul de ganglion santinelă

Ganglionul santinelă se defineşte ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezintă
prima staţie de drenaj pentru celulele tumorale
dintr-o anumită localizare12.
Investigarea ganglionului santinelă se
bazează pe una dintre următoarele metode:
• infiltraţii peritumorale cu albastru de metilen şi
aspiraţie cu ac/biopsie ganglionară
(specificitate sub 50%);
• infiltraţii peritumorale cu albumină coloidală
cu Techneţiu-99 şi limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
• infiltraţii peritumorale cu albumină coloidală
cu Techneţiu-99 + albastru de metilen şi
limfoscintigrafie + aspiraţie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%).
Valoarea diagnostică a acestei metode
este controversată în literatura de specialitate.

Citologia exfoliativă
Este folosită ca metodă de diagnostic
precoce a cancerului. Procedeul constă în
raclarea unei porţiuni din mucoasa orală şi
colorarea frotiurilor prin tehnica May-Griinwald-
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificările componentelor celulare
[nuclei, nucleoli, citoplasma). în funcţie de
aceste modificări se stabilesc cele 5 grade
Figura 12. 14. Biopsia incizională. Papanicolau:
• gradul I - absenţa celulelor atipice;
Biopsia prin aspiraţie cu ac fin • gradul ll - citologie anormală, dar fără semne
Această tehnică este aplicabilă în special de malignitate (sunt prezente mai ales
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale şi modificări de tip inflamator);
respectiv în cazul adenopatiei cervicale. Metoda • gradul III - citologie sugestivă, dar
constă în puncţia transcutanată a formaţiunii cu neconcludentă pentru malignitate;
un o seringă specială cu vacuum şi un ac fin. • gradul IV - citologie foarte sugestivă pentru
Produsul de aspiraţie va fi supus unui examen malignitate - pe frotiu apar celule atipice
citologic. Metoda este rapidă, minim invazivă şi izolate sau în placard, alături de elemente
fără complicaţii. inflamatorii;
Succesul tehnicii depinde de două aspecte: • gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
puncţia reuşită a nodulului şi transferul celulelor atipice în număr mare, izolate sau în placard,
şi stromei de pe ac pe lama de microscop. Frable11 care, prin dispoziţia lor, realizează aspectul unei
indică o acurateţe a rezultatelor de 94, 5%. biopsii.
Teste bazate pe colorare • alegerea zonei de elecţie pentru prelevarea
intravitală unei biopsii;
• monitorizarea pacienţilor diagnosticaţi cu o
leziune malignă la nivelul tractului aerodigestiv
Testul cu albastru de toluidină superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde în câmpul de cancerizare.
Richart13 a descris o metodă de colorare
vitală pentru identificarea leziunilor maligne şi Testul cu acridină
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
aplicată ulterior şi pentru leziunile mucoasei Roth şi colab. au descris o tehnică
orale. Metoda constă în aplicarea unei soluţii similară bazată pe acridină, prin care se putea
apoase de albastru de toluidină 1%, timp de 10 evalua conţinutul de ADN al celulelor
secunde. Se fac apoi irigaţii orale cu o soluţie de descuamate din zona jugală, prin estimarea
acid acetic 1%. Albastrul de toluidină se leagă de gradului de legare de acridină. S-a comparat
ADN-ul din celulele superficiale şi astfel rezistă cantitatea de acridină legată la pacienţii cu
decolorării cu acid acetic. Colorarea este tumori maligne şi respectiv fără afectare malignă
proporţională cu cantitatea de ADN din celule şi orală, remarcându-se diferenţe semnificative
cu numărul şi dimensiunile nucleilor (Fig. 12. 15). între cele două loturi de pacienţi.
Este indicată folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
• leziuni care ridică suspiciunea unei forme de Metode imagistice
debut maligne a mucoasei orale;
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obişnuite constituie un mijloc
destul de limitat de investigare în cancerul oral.
Pentru ca să se poată observa modificări
radiologice la nivel osos, este necesară o
demineralizare de cel puţin 50%. Ortopantomo­
gramă este poate fi utilă în evaluarea afectării
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.

Tomografia computerizată
Tomografia computerizată este indicată
în determinarea invaziei osoase, în special în
cazul tumorilor de maxilar sau mandibulă, cu
posibilă extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutică
directă, neinvazivă, a ţesuturilor submucoase şi
profunde, cervico-faciale.
Este, de asemenea, utilă în evaluarea pre­
terapeutică a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali şi au fost elaborate criterii care asigură
o delimitare destul de precisă a ganglionilor
normali sau „reactivi” de cei metastatici:
• Ganglioni probabil „pozitivi” la examenul CT:
• masă prost definită sau cu margini ne­
regulate, care conţine ganglion limfatic;
Figura 12. 15. După injectarea • grupuri de trei sau mai mulţi ganglioni
peritumorală cu toluidină (a), ganglionul cu diametrul între 0, 6-1, 5 cm, cu mar­
„santinelă” Kuttner I (nivelul ll) se colorează gini slab definite sau juxtapuse (supra­
specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) puse).
• Ganglioni probabil „negativi” ia examenul CT: Alte investigaţii paraclinice
9 masă discretă, precis delimitată, cu dia­

metrul sub 1, 5 cm; Alte investigaţii paraclinice relevante în

• planuri fasciale integre în jurul tecii ca­ contextul patologiei tumorale maligne oro-
rotidei. maxilo-faciale sunt:
Se poate face o determinare şi mai precisă • flow-citometria;
prin folosirea substanţelor de contrast şi se pot •evaluarea markerilor tumorali din ţesuturile
obţine informaţii de detaliu atât despre ţesuturile recoltate sau sânge periferic, cu relevanţă în
moi cât şi despre structurile osoase afectate teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, carcinoembrionic), CA 50, TA 4, Ki-67, PCNA, p53.
imprecise, cu o densitate de ţesuturi mai neomo­
genă în funcţie de zonele de necroză existente sau
de prezenţa calcificărilor intratumorale. Sunt uşor
Clasificarea TNM şi
de evidenţiat distrucţiile osoase, invaziile mus­ stadlalizarea tumorilor
culare, vasculare şi cele nervoase. maligne oro-maxilo-faciale
Rezonanţa magnetică
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
Rezoluţia imaginii este mai bună decât în maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
cazul CT, iar principalul avantaj este stadială, recomandate de UICC15 şi AJCC16,47, care
diferenţierea superioară părţilor moi. Se să permită includerea cazului într-un grup omogen,
consideră că are rate de sensibilitate şi statistic echivalent, care prezintă aceeaşi severitate
specificitate de peste 95% pentru investigarea a bolii şi, pentru care, prin acelaşi protocol
afectării metastatice ganglionare cervicale. terapeutic, se poate obţine cea mai îndelungată
perioadă de supravieţuire şi cel mai bun rezultat
Metode imagistice ultrasonice postoperator. încadrarea în stadii se realizează
după ce s-a demonstrat clinic şi histologic că tumora
Ecografia poate fi folosită în unele situaţii este malignă. Clasificarea stadială se realizează pe
pentru depistarea adenopatiilor cervicale baza unor criterii legate de tumora primară (T),
metastatice, dar din păcate structurile cervicale adenopatia loco-regională (N) şi prezenţa sau
(în special m. sternocleidomastoidian) nu permit absenţa metastazelor la distanţă (M).
obţinerea unor informaţii privind Pentru a putea înţelege criteriile de
micropoliadenopatia. Ecografia este utilă în stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilo-
ghidarea biopsiei prin aspiraţie cu ac fin. faciale, considerăm necesară definirea unor
termeni:
Endoscopia triplă • Tumoră in situ = tumoră malignă de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana bazală,
Endoscopia triplă constă în prezentând toate caracterele de invazie locală şi
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie metastazare, dar pe care nu şi le-a exercitat încă;
şi esofagoscopie, metoda fiind utilă pentru: • Tumoră primară = tumora malignă cu toate
• evidenţierea prezenţei şi mărimii leziunii la caracterele specifice de invazie şi metastazare;
nivelul căilor aeriene superioare, în special de • Tumoră secundă = a doua tumoră primară în
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui în câmp de cancerizare; nu denotă o recidivă sau o
general; invazie secundară, ci este vorba despre un focar
• decelarea unei tumori secunde în câmp de de transformare malignă independent;
canecerizare; • Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă
• decelarea tumorii primare în cazul unei concomitentă = prezentă în acelaşi timp cu
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca tumora primară;
prim semn clinic de manifestare. • Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă
sincronă = prezentă la un interval de maximum
6 luni de la diagnosticarea tumorii primare;
• Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă
metacronă = prezentă la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Indicatori suplimentari
Gradul de diferenţiere a tumorii maligne (G)
Pe lângă tipul histopatologic de tumoră, gradul de diferenţiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare şi evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat;
G1: Bine diferenţiată;
G2: Moderat diferenţiată;
G3: Slab diferenţiată;
G4 : Nediferenţiată.
Este cunoscut faptul că o tumoră bine diferenţiată sau moderat diferenţiată (Gţ^) are un
prognostic mai bun decât una slab diferenţiată sau nediferenţiată (G3-G4).

Indicele de tumoră reziduală (R)

Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune într-o oarecare măsură peste clasificarea rTNM, dar care totuşi a fost menţinut:
Rx: Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată;
R0: Tumoră reziduală absentă;
R1: Tumoră reziduală evidenţiabilă microscopic;
R2: Tumoră reziduală evidenţiabilă macroscopic.

Observaţii
9 De exemplu, o situaţie frecventă este
Clasificarea TNA/1 a tumorilor multiple aceea în care cN0, care denotă absenţa
ganglionilor cervicali palpabili sau evidenţiaţi
în cazul tumorilor multiple în câmp de imagistic, să nu corespundă cu situaţia pN+,
cancerizare, se clasifică după dimensiunea certificată prin examenul histopatologic al piesei
maximă a celei mai mari tumori, iar numărul de evidare cervicală profilactică să evidenţieze
tumorilor se indică între paranteze. micropoliadenopatie metastatică.
De exemplu, prezenţa unei tumori a De asemenea, cN+, deci prezenţa unor
fibromucoasei palatului dur care invadează ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
substratul osos subiacent şi a unei tumori a examenul histopatologic care să evidenţieze
planşeului bucal anterior de 2 cm, cu prezenţa prezenţa unor ganglioni reactivi, deci pN0.
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifică T2(2)
n2cmx. Reclasificarea rTNM a recidivelor
Conceptul de „sistem dual” Indicele de reclasificare „r” este definit
doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
Clasificarea pTNM se bazează pe datele după un interval asimptomatic, şi deci nu pentru
de la cTNM, la care se adaugă informaţiile reevaluarea după un tratament paliativ.
obţinute prin examenul anatomopatologic al Reclasificarea se face pe aceleaşi criterii clinice
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident, sau/şi histopatologice privind tumora primară,
un tratament chirurgical. adenopatia cervicală şi metastazele la distanţă.
Este cunoscut conceptul de sistem dual în De exemplu, o recidivă postoperatorie de
clasificarea TNM, conform căruia, ideal este ca dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenţa unui
aceeaşi clasificare clinică cTNM, preterapeutică, singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
să corespundă cu clasificarea pTNM clasifică rî^N^Mx-
postterapeutică: cTNM = pTNM. Acest lucru nu
este din păcate posibil întotdeauna, având în Clasificarea TNM a adenopatiei
vedere imposibilitatea evaluării clinice sau
cervicale metacrone
paraclinice preterapeutice a invaziei locale (în
unele situaţii), dar mai ales a stării ganglionilor Se consideră că adenopatia metastatică
cervicali. metacronă este o manifestare a recidivei loco­
regionale a bolii maligne după un interval supravieţuire asimptomatică la 5 ani (“disease
asimptomatic, datorită lipsei unei atitudini free survival rate”), care semnifică procentul de
terapeutice active faţă de ganglionii cervicali pacienţi dintr-un lot studiat, echivalenţi statistic,
(evidare cervicală profilactică), şi deci se clasifică la care după un interval mai mare sau egal cu 5
folosind indicele „r”. ani nu poate fi dovedită prezenţa unor recidive
De exemplu, la un pacient cu o tumoră de sau metastaze loco-regionale sau la distanţă. Se
buză şi fără adenopatie cervicală clinic pot realiza estimări ale ratei de supravieţuire sau
(cT2N0Mx), se practică extirparea tumorii ale ratei de supravieţuire asimptomatică la un alt
primare cu margini libere şi se realizează o interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc. ).
dispensarizare activă pentru ganglionii cervicali. Estimarea duratei de supravieţuire pentru fiecare
Apariţia unui ganglion metastatic la nivel pacient în parte este dificilă şi cu o relevanţă
cervical, la un an de la intervenţia pentru tumora scăzută, fapt pentru care este un indicator puţin
primară, chiar dacă nu sunt semne de recidivă folosit în cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
ia nivelul buzei, se consideră o recidivă loco­ faciale. De asemenea, trebuie menţionat că nu
regională prin neeradicarea focarelor tumorale există o corelaţie directă (de proporţionalitate)
loco-regionale (prin evidare cervicală între rata de supravieţuire la 5 ani pentru un
profilactică) şi se clasifică rToN1Mx anumit lot de pacienţi şi durata de supravieţuire
a fiecărui pacient în parte din acel lot.
„Mx” Rata de supravieţuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacienţii cu tumori
Considerăm că un pentru pacient care nu maligne oro-maxilo-faciale) este influenţat de o
a fost investigat amănunţit la nivelul tuturor multitudine de factori legaţi de statusul
aparatelor şi sistemelor pentru infirmarea pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
oricăror metastaze la distanţă, cea mai corectă prezenţa şi caracteristicile adenopatiei loco­
încadrare în clasificarea TNM este Mx, şi nu M0. regionale şi de asemenea de metastazele la
distanţă, precum şi de alţi indicatori obţinuţi pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).

Stadializarea bolii maligne Statusul pacientului

pentru teritoriul
Vârsta. Pacienţii la care o tumoră malignă
oro-maxilo-facial apare la o vârstă mai mică au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datorează în principiu
Pe baza clasificării TNM se face încadrarea vitezei mari de creştere tumorală şi potenţialului
standardizată în stadii evolutive ale bolii, după de metastazare la aceşti pacienţi, probabil pe
un sistem standardizat conform recomandărilor fondul unui deficit imunologic sau genetic, de
UICC şi AJCC. apărare antitumorală.
Pentru o mai uşoară înţelegere a Afecţiunile generale. Trebuie avute în
stadializării, considerăm necesară şi următoarea vedere bolile care afectează sistemul imunitar şi
prezentare schematică: apărarea generală a organismului - imuno­
supresia pe fondul unor boli generale sau indusă
Prognosticul tumorilor medicamentos (pacienţi sub tratament imuno-
supresor după transplante de organe, pacienţi
maligne oro-maxilo-faciale sub tratament cronic cortizonic etc. ). Există
numeroase astfel de afecţiuni care înrăutăţesc
prognosticul bolii maligne.
Prognosticul bolii maligne în teritoriul oro-
maxilo-facial foloseşte ca indice rata de
supravieţuire la 5 ani. Aceasta este egală cu Tumora primară
procentul de pacienţi dintr-un lot studiat, Localizarea tumorii primare este un factor
echivalenţi statistic, care au supravieţuit un de prognostic pentru tumorile maligne ale
interval mai mare sau egal cu 5 ani de la cavităţii orale. Astfel, se consideră că în general
diagnosticarea bolii. Se descrie şi o rată de tumorile cu localizare anterioară la nivelul
cavităţii orale (în special la nivelul buzei) au un redusă în cazul tumorilor nediferenţiate, precum
prognostic mai favorabil decât cele cu localizare şi o incidenţă mai mare a metastazelor cervicale
posterioară. şi la distanţă la acest grup de pacienţi.
Dimensiunea tumorii primare este un Invazia perinervoasă este o caracteristică
factor important de prognostic, acesta fiind însă binecunoscută a unor tipuri de tumori oro-
corelat cu majoritatea celorlalţi factori de maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
prognostic legaţi de tumora primară. în general, chistic şi carcinomul spinocelular. Invazia acestor
tumorile în au prognosticul cel mai rezervat. structuri constituie un factor independent de
Trebuie menţionat că nu întotdeauna predicţie în ceea ce priveşte recidiva locală şi
stadiul T este cel mai important factor de potenţialul metastatic loco-regional. Metastazele
prognostic. De exemplu, unele tumori de bază „în salturi” se asociază adesea cu creşterea
de limbă, de tip carcinom spinocelular cu grad tumorală perinervoasă şi reprezintă un factor de
mic de diferenţiere, sunt extrem de limfofile, cu prognostic rezervat. Studii recente indică o rată
apariţia adenopatiei metastatice loco-regionale, de metastazare loco-regională şi la distanţă
încă din T1. ridicate pentru tumorile cu invazie perinervoasă.
Profunzimea invaziei este un factor de
prognostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T şi gradul de diferenţiere histologică. Pe Adenopatia cervicală
baza datelor statistice din literatura de Prezenţa adenopatiei cervicale la
specialitate, putem afirma că limfofilia tumorilor consultul iniţial este asociată cu un prognostic
maligne orale de tip carcinom spinocelular este rezervat şi cu eşecuri în asigurarea controlului
direct influenţată de profunzimea tumorii. Astfel, loco-regional. Prezenţa adenopatiei cervicale
majoritatea autorilor consideră tumorile cu reduce rata de supravieţuire la jumătate, pentru
profunzime de până la 2 mm mai puţin limfofile, o aceeaşi formă T.
iar tumorile cu o invazie în profunzime de peste Factorii de prognostic rezervat legaţi de
2 mm sunt considerate foarte limfofile. Invazia adenopatia cervicală sunt:
stromei pe mai puţin de 0, 5 mm se asociază cu • un număr crescut de ganglioni cervicali clinic
o rată de supravieţuire semnificativ mai bună. pozitivi;
Forma anatomo-clinică a tumorii primare • prezenţa ganglionilor în nivele inferioare
este un alt factor de prognostic privind tumora cervicale (în special în regiunea supraclavi­
primară. Dintre formele anatomo-clinice în cular);
perioada de stare, forma ulcero-distructivă este •implicarea ganglionilor controlaterali sau
mai agresivă şi cu un prognostic mai sever decât bilaterali;
forma ulcero-vegetantă. Acest fapt de datorează • ruptura capsulară şi invadarea părţilor moi
tiparului de creştere tumorală, care la nivel cervicale.
microscopic este de invazie directă pentru forma
ulcero-distructivă şi respectiv de presiune pe
ţesuturile învecinate până la efracţionarea Metastazele la distanţă
acestora cu invazie ulterioară (“pushing-
pattern”) pentru formele ulcero-vegetante. De în mod cert, prezenţa metastazelor
asemenea, se consideră că forma infiltrativ difuză sistemice rămâne un indicator de prognostic
şi cea scleroasă au o evoluţie mai lentă, dar cu sever, indiferent de organul implicat. Localizările
un prognostic extrem de rezervat. cele mai comune pentru metastazele la distanţă
Forma histopatologică a tumorii primare ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plămânii,
este un factor de prognostic independent pentru oasele, ficatul şi creierul. Pentru depistarea
tumorile maligne orale. Majoritatea tumorilor acestor diseminări trebuie să se examineze de
maligne ale mucoasei orale sunt de tip carcinom rutină aceste organe, să se evalueze funcţia
spinocelular (peste 95%), fapt pentru care hepatică, alături de radiografii toracice şi, dacă
studiile statistice comparative din literatura de este posibil, investigarea markerilor tumorali în
specialitate iau în calcul doar această formă sângele periferic.
histopatologică.
Gradul de diferenţiere histologică este un
alt factor cu valoare prognostică. Numeroase
studii au indicat că supravieţuirea este mai
 Principii generale Conduita terapeutică în
de tratament multimodal funcţie
» de stadializare
în tumorile maligne
oro-maxilo-faciale în stadiile I, ll III şi IV A, tratamentul
multimodal are intenţie curativă şi constă într-
un tratament chirurgical, urmat de radio-
La pacienţii cu tumori maligne oro-maxilo- chimioterapia postoperatorie.
faciale, conduita terapeutică se stabileşte şi se în stadiul IV B, de cele mai multe ori
instituie prin colaborarea interdisciplinară între tratamentul are intenţie paliativă şi constă în
medicul chirurg oro-maxilo-facial şi medicul tratament radio-chimioterapeutic, şi uneori, la
oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal solicitarea pacientului, într-o intervenţie
sunt: chirurgicală cu caracter paliativ. Tot în acest stadiu,
• asigurarea “vindecării” - supravieţuirea la 5 se poate opta pentru un tratament cu intenţie
ani după terminarea tratamentului; curativă, care constă în radio-chimioterapie de
• asigurarea calităţii vieţii - pe baza reabilitării reconversie tumorală (micşorarea volumului
funcţionale, care să permită reintegrarea tumoral pentru a putea deveni operabil), iar dacă
socială a pacientului. aceasta se obţine, este urmată de intervenţia
Tratamentul este multimodal (complex) şi chirurgicală radicală (curativă) şi apoi de radio-
include tratamentul chirurgical sau/şi chimioterapia postoperatorie.
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La în stadiul IV C, de cele mai multe ori
acestea se adaugă imunoterapia şi tratamentele tratamentul are intenţie paliativă şi constă în
de susţinere. Secvenţialitatea acestor etape este radio-chimioterapie (Tabel 12. 5, Tabel 12. 6).
determinată pe baza datelor clinice şi Trebuie avut în vedere faptul că acest
paraclinice, în funcţie de statusul general, algoritm principial va fi adaptat fiecărui caz în
situaţia clinică şi stadializare şi bineînţeles de parte, stabilindu-se de la început criteriile de
acceptul informat al pacientului. operabilitate sau inoperabilitate.
 Tratamentul chirurgical Principii generale privind
extirparea tumorii primare
Principiile generale ale tratamentului Extirparea curativă
chirurgical cu intenţie curativă au fost sintetizate
de către Langdon astfel: Scopul principal al extirpării tumorii
primare este îndepărtarea în totalitate,
1) Intervenţia chirurgicală cuprinde trei monobloc, a tumorii primare, cu margini libere.
etape şi anume: Definim marginile libere ca fiind ţesutul de
• Extirparea tumorii primare cu margini libere; aspect clinic normal situat peritumoral (şi nu la
• Plastia reconstructivă a defectului postoperator; marginea piesei excizate! ) în care este posibil să
• Conduita terapeutică cervicală. existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este considerată radicală, curativă,
2) Metoda de reconstrucţie se alege atunci când marginile libere sunt negative, prin
înainte de extirparea tumorii, deoarece confirmarea histopatologică a absenţei oricăror
influenţează tiparul extirpării. focare de transformare malignă (Fig. 12. 16).
Asigurarea marginilor libere negative la
3) Se preferă reconstrucţia imediată, nivelul părţilor moi se face în primul rând pe
pentru a iniţia cât mai repede posibil baza criteriilor clinice legate de tumoră:
radioterapia postoperatorie şi pentru a putea • Dimensiunea tumorii:
asigura de la început o calitate a vieţii • Pentru tumorile în T^: margini libere la
postoperatorii cât mai bună. cel puţin 1 cm;
• Pentru tumorile în T2: margini libere la
4) Nu se fac compromisuri excizionale în cel puţin 2 cm;
favoarea plastiei reconstructive. • Pentru tumorile în T3: margini libere la
cel puţin 3 cm;
• Localizarea tumorii:
• Pentru situate anterior în cavitatea
orală: margini libere la cel puţin 1 cm;
•Tumori situate posterior în cavitatea
orală: margini libere mai extinse;
• Tiparul macroscopic al tumorii:
• Pentru tumori ulcero-vegetante: margini
 libere la cel puţin 1 cm; cicatrici acceptabile estetic, dar şi pentru a evita
• Pentru tumori ulcero-distructive/infiltra- eventuale fistule, suprainfectări şi dehiscenţe.
tive: margini libere la cel puţin 2 cm. Această vindecare primară bună, fără
Confirmarea marginilor libere negative se complicaţii, permite instituirea cât mai precoce
poate face pe baza examenului histopatologic a tratamentului radiant.
extemporaneu.

Clasificarea lambourilor folosite

Extirparea paliativă în chirurgia oro-maxilo-facială
Obiectivul chirurgiei paliative este Având în vedere marea diversitate a
îmbunătăţirea calităţii vieţii, prin: defectelor şi a tipurilor de lambouri ce pot fi
• Diminuarea durerii; folosite, se poate totuşi realiza o clasificare
• Reducerea dimensiunilor tumorii şi implicit a generală a lambourilor, după mai multe criterii:
tulburărilor funcţionale pe care le induce; vascularizaţie, raportul sitului donor cu cel
• Limitarea creşterii exofitice; receptor, mod de transfer şi după momentul şi
•începerea tratamentului radio-chimiotera- numărul timpilor operatori implicaţi în
peutic. reconstrucţie.
Reducerea dimensiunilortumorale printr-
o intervenţie chirurgicală este indicată mai ales Clasificarea lamborilor în funcţie de
în cazul în care tumora comprimă structuri vitale.
tipul de vascularizaţie
Prin scăderea volumului tumorii se va facilita
totodată tratamentul radio- şi/sau Cea mai utilizată clasificare se bazează pe
chimioterapie. Vascularizaţia lambourilor, deoarece aceasta
Diminuarea durerii se obţine fie direct prin este esenţială pentru viabilitatea lor.
excizia tumorală cu suprimarea inervaţiei, fie prin
decompresia chirurgicală a masei tumorale în Lambourile cutanate „la întâmplare”
creştere. Intervenţia chirurgicală poate include Vascularizaţia unui astfel de lambou derivă
ablaţia nervoasă, în special a nervului trigemen şi din arterele musculocutanate de la baza lui, im­
ramurilor sale când se impune acest lucru. plicând plexul subdermic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportul lungime/lăţime variază în funcţie
Principii generale de plastie de localizarea anatomică, dar are caracter
reconstructivă a defectului orientativ. Un lambou mai lat nu implică
postexcizional neapărat o viabilitate mai mare.

Principalul obiectiv al chirurgiei Lambourile arteriale

reconstructive este refacerea calitativă şi cantitativă Lambourile arteriale (lambourile axiale)
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de au o viabilitate mai mare decât cele „la
părţi moi este dificilă, având în vedere faptul că întâmplare”. Avantajul este oferit de irigaţia
ţesuturile moi sunt înalt specializate. Reconstrucţia printr-o arteră septocutanată situată în lungul
zonelor tegumentare cervico-faciale este la fel de lamboului. Lamboul insular este un lambou
dificilă, având în vedere funcţiile specifice ale cutanat arterial cu pedicul, dar fără tegumentul
diferitelor zone, precum şi datorită diferenţelor de acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
culoare şi consistenţă. Reconstrucţia defectelor flexibilităţi şi versatilităţi.
părţilor moi nu se face cu ţesuturi de acelaşi fel şi Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
nici de aceeaşi consistenţă, astfel că trebuie este limitată de anatomia vasculară. în teritoriul
acordată multă atenţie cantităţii de ţesut necesar cervico-facial, exemple de lambouri cutanate
refacerii unui defect. arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei perforante ale de a. mamare interne, sau cel
reconstructive este ca ţesuturile să fie bine frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
vascularizate, pentru a permite o vindecare per Viabilitatea lambourilor este influenţată
primam. Vindecarea primară a ţesuturilor moi şi direct de lungimea arterelor septocutanate.
osoase este esenţială în vederea obţinerii unor Distal de traseul acestora, lamboul este practic
unul „la întâmplare”. S-a observat că necroza (daca conţin un singur tip de ţesut) sau compozite
lambourilor cutanate arteriale apare doar în (daca în componenta lor intra mai multe tipuri de
această porţiune, sau, doar dacă pediculul ţesuturi). Imaginarea lor a fost făcută pentru a le
arterial a fost lezat, în întreg lamboul. putea utiliza în reconstrucţia morfologică sau
funcţională a diferitelor regiuni corporale sau
Lambourile miocutanate şi fasciocutanate unităţi morfofuncţionale.
Lambourile miocutanate reprezintă o Din această diversitate de necesităţi a luat
modificare suplimentară pentru creşterea treptat naştere o diversitate foarte mare de lam­
viabilităţii. Se bazează pe vasele distale bouri, cu localizări, structuri, dimensiuni diferite -
perforante sau cutanate intacte, ceea ce implică toate având însă ca numitor comun posibilitatea de
includerea muşchiului în lambou. Lambourile a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr-
miocutanate se denumesc după muşchiul donor o arteră şi una sau două artere satelite.
(pectoral - ramul pectoral din a. toracoacromială; Acestea au o serie de avantaje faţă de
latissimus dorsi - a. toracodorsală). lambourile regionale: situl donor poate fi în orice
Irigaţia superioară permite utilizarea zonă anatomică; sunt asigurate atât fluxul arterial
acestor lambouri pentru acoperirea defectelor cât şi cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
contaminate sau infectate, cu rezultate net defectului. După transferul liber de ţesuturi în
superioare faţă de lambourile „la întâmplare”. situl receptor, se realizează o revascularizare a
De asemenea este posibil ca porţiunea lamboului prin anastomoză microchirurgicală a
distală a lamboului să fie „la întâmplare”, pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
aceasta având însă risc crescut de necroză. vasculari ai regiunii receptoare. Astfel, viabilitatea
Lambourile fasciocutanate folosesc arterele lamboului liber este sporită, prin asigurarea
septocutanate, cu ramuri ce se desprind la nivelul caracterului de lambou axial, cu limitarea
fasciei profunde, formând un plex care irigă plexul porţiunii „laîntâmplare”.
subdermic. Dimensiunile acestor lambouri nu sunt
atât de restrictive, datorită tipului de Clasificarea lambourilor
vascularizaţie. Viabilitatea lambourilor fasciocu­
în funcţie
în de localizarea
raport cu situlsitului
receptordonor
tanate se bazează mai degrabă pe vasele subcu­
tanate. Exemple de lambouri fasciocutanate: Aşa cum este bine cunoscut, pentru un
lamboul parascapular, lamboul radial. defect dat, în funcţie de localizarea, amploarea
sa şi de structurile care au fost îndepărtate,
Lambourile liber vascularizate opţiunile de închidere a defectului operator sunt
Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, în (Fig. 12. 17):
paralel cu aprofundarea datelor de anatomie şi (1) închiderea primară;
accent pe tipurile de vascularizaţie ale diferitelor (2) grefe de piele;
regiuni, au permis imaginarea unei multitudini de (3) reconstrucţia cu lambouri;
lambouri, practic în toate regiunile anatomice. (4) vindecarea dirijată per secundam.
Structura lor poate fi diferita, ele putând fi simple
 Grefele de piele sunt indicate pentru 5. Care sunt consecinţele intervenţiei chirur­
acoperirea a unor defecte de mică amploare şi gicale?
superficiale, sau care prezintă un substrat subcu­ 6. Regiunea cervicală trebuie tratată chirurgical
tanat care să permită viabilitatea postoperatorie sau/şi prin radio-chimioterapie?
a grefei. în practica curentă, se recoltează de cele
mai multe ori de pe faţa anterioară a coapsei. în
funcţie de grosimea grefei, se clasifică în: Terminologie
• grefe de piele „cu grosime totală” - includ atât
epidermul şi stratul dermic, cât şi o parte din Ganglioni cervicali clinic pozitivi (cN+)
ţesutul subcutanat; sunt mai rar folosite, din denotă prezenţa de ganglioni palpabili cervicali,
cauza riscului crescut de infectare, datorat prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
prezenţei ţesutului adipos nevascularizat; negativi (cN0 sau cN-) denotă lipsa ganglionilor
•grefele de piele „despicate” - includ doar palpabili cervicali.
epidermul şi o parte din stratul dermic. Limfadenectomia este intervenţia
Soluţia optimă de reconstrucţie este chirurgicală practicată în cazul adenopatiilor
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de cervicale preponderent specifice (tuberculoză,
la distanţă, (pediculate sau liber vascularizate), mononucleoză etc. ) şi constă strict în extirparea
în funcţie de resursele de ţesuturi - legate de ganglionilor limfatici afectaţi.
localizarea defectului şi de condiţiile Evidarea cervicală se practică în cazul
anatmomice specifice pacientului. adenopatiilor metastatice şi constă în extirparea
Lamboul local se defineşte ca fiind un ganglionilor, alături de glanda submandibulară,
lambou localizat în apropierea plăgii, adiacent fascie cervicală superficială şi mijlocie, muşchi,
defectului operator, tegumentul rămânând ataşat vase, ţesut celulo-adipos etc.
la un capăt astfel încât Vascularizaţia să fie intactă.
Lamboul regional este acel lambou care
utilizează un segment de ţesut din regiuni Clasificarea evidărilor cervicale
învecinate, fiind ataşat printr-un pedicul în funcţie de amploarea
vascularizat sau „la întâmplare” specific zonei. intervenţiei 9

Lamboul la distanţă este un lambou care

utilizează un segment de ţesut din regiuni Această clasificare a fost standardizată de
situate la distanţă, fiind ataşat printr-un pedicul Academy’s Committee for Head and Neck
vascular, care poate fi parte a pediculului Surgery and Oncology, fiind publicată în 199119
lamboului (lambourile pediculate), sau poate fi şi revizuită în 200220.
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie
receptoare, prin tehnici de transfer liber de amploarea intervenţiilor este următoarea:
microvascular (lambourile liber vascularizate). 1. evidare cervicală radicală
2. evidare cervicală radicală modificată
• tipul 1
Conduita terapeutică cervicală • tipul ll
• tipul lll
în orice intervenţie chirurgicală curativă 3. evidări cervicale selective
pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-facială, • evidarea cervicală supraomohioidiană
trebuie să se ia în consideraţie adenopatia • evidarea cervicală laterală
regională. în stabilirea atitudinii terapeutice la • evidarea cervicală postero-laterală
nivel cervical după cancere oro-maxilo-faciale, • evidarea cervicală anterioară (a regiunii cen­
Langdon15 consideră că trebuie să se găsească trale)
răspunsul la următoarele întrebări: 4. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă
1. Este indicată evidarea cervicală?
2. Evidarea cervicală se va practica în aceeaşi
etapă cu extirparea tumorii primare sau într-o
a doua etapă?
3. Evidarea trebuie realizată uni- sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicală oferă cele mai mari
şanse de “vindecare” pentru bolnav?
Figura 12. 18. Reprezentarea schematică în plan transversal a structurilor interesate în
evidarea cervicală radicală.
• ganglionii din loja parotidiană; Evidarea cervicală radicală modificată
• ganglionii juxta-faciali din regiunea geniană; tip I
• ganglionii retrofaringieni;
• ganglionii paratraheali. Este o evidare cervicală cu caracter
Este o evidare cervicală cu caracter terapeutic (în cN+).
terapeutic (în cN+). Diferenţa faţă de evidarea cervicală
radicală este faptul că se conservă n. accesor.
Indicaţiile evidării cervicale radicale sunt Indicaţiile evidării cervicale radicale
următoarele: modificate tip I sunt următoarele:
• unul sau mai mulţi ganglioni cervicali palpabili • unul sau mai mulţi ganglioni cervicali
(în special în nivelul V); palpabili, fără interesarea ganglionilor situaţi
• mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm, de-a lungul n. accesor;
indiferent de localizare; • decizie intraoperatorie: dacă în cadrul evidării
•ganglioni limfatici clinic pozitivi după cervicale radicale la care explorarea n. accesor
realizarea unei evidări cervicale radicale nu evidenţiază prezenţa ganglionilor prezumtiv
modificate sau selective; metastatici de-a lungul acestuia, intervenţia se
• ganglioni limfatici fixaţi care devin mobili după transformă în evidare cervicală radicală
radioterapie, chimioterapie sau după radio- modificată tip 1 .
chimioterapie; Rezultatele acestui tip de intervenţie sunt
• adenopatie după iradiere cervicală profilactică. bune, comparabile cu cele pentru evidarea
cervicală radicală, pentru toate stadiile N,
Contraindicaţiile evidării cervicale inclusiv în caz de ruptură capsulară, dar fără
radicale sunt următoarele: localizare de-a lungul n. accesor.
• prezenţa metastazelor la distanţă;
• limfonoduli fixaţi chiar după radioterapie sau Evidarea cervicală radicală modificată
chimioterapie;
tipii
• pacienţi în stadiu terminal;
• imposibilitatea asigurării controlului tumorii Este o evidare cervicală cu caracter
primare. terapeutic (în cN+).
Diferenţa faţă de evidarea cervicală
Evidarea cervicală radicală modificată radicală este faptul că se conservă se conservă
n. accesor şi v. jugulară internă.
A fost descrisă de Bocca în 197522 şi este o variantă Indicaţia evidării cervicale radicale
a evidării cervicale radicale. Piesa operatorie modificate tip ll este legată de situaţia în care
include aceleaşi structuri ca în cazul evidării intraoperator se constată că metastaza
cervicale radicale, dar se conservă suplimentar una ganglionară aderă de m. SCM, dar este la
sau mai multe dintre structurile nelimfatice. distanţă de VJI şi n. accesor.
Medina subclasifică evidarea cervicală
radicală modificată în trei tipuri: I, ll şi III.
Evidarea cervicală radicală modificată Evidări cervicale selective
tip III Conceptul a fost descris de Robbins, în
1991 şi se referă la evidări cervicale limitate,
A fost descrisă de Bocca şi Pignataro în îndepărtându-se doar grupele ganglionare
1975 sub denumirea de evidare cervicală implicate specific, în funcţie de localizarea
funcţională. Este o evidare cervicală cu caracter tumorii primare.
terapeutic (în cN+) sau profilactic (în cN0) - vezi Principala indicaţie o constituie cN0,
indicaţiile intervenţiei. pentru tumori cu risc mai mare de 20 % de
Diferenţa faţă de evidarea cervicală metastazare ganglionară ocultă. Sunt deci
radicală este faptul că se conservă n. accesor, v. evidări cervicale profilactice, cu câteva excepţii
jugulară internă şi m. sternocleidomastoidian. (vezi în continuare).
Indicaţiile evidării cervicale radicale Argumentele în favoarea practicării
modificate tip III sunt următoarele: evidărilor cervicale selective sunt următoarele:
• N0 - intervenţie de stadializare mai ales • incidenţa crescută a micrometastazelor
pentru tumorile laringiene şi hipofaringiene; ganglionare oculte în cN0;
• N1 - ganglioni mobili23, 24; •Variabilitatea relativ scăzută a drenajului
• N2 - ECRM tip III controlaterală asociată cu limfatic permite identificarea nivelurilor
ECR omolaterală. cervicale cu risc de metastazare ganglionară
Avantajele acestei intervenţii sunt pentru o tumoră primară cu o localizare dată:
următoarele: pentru cavitatea orală: nivelurile I, ll, III; pentru
• morbiditate minimă/absentă a centurii orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile ll, III,
scapulare; IV;
• se menţine conturul cervical; • evidarea cervicală selectivă asociată cu
• pierderea sensibilităţii este minimă, deoarece radioterapia postoperatorie are rezultate
nervii auricular mare şi supraclavicular sunt, similare cu cele ale evidării cervicale radicale
în mod normal, conservaţi; modificate tip III, dar cu o morbiditate mult
• edem postoperator redus; scăzută.
• posibilitatea unei evidări cervicale bilaterale în
N2c-
Rezultatele acestui tip de intervenţie sunt
bune, cu o rată de supravieţuire comparabilă cu
cea pentru evidarea cervicală radicală tip I, dacă
VJI şi SCM nu sunt interesate tumoral.
Evidarea cervicală • nivelul I:
supraomohioidiană • ţesutul celulo-adipos şi limfoganglionar
submental (la) şi submandibular (lb);
Este o evidare cervicală care interesează • glanda submandibulară;
strict nivelurile cervicale I, ll, III (Fig. 12. 20). • nivelul ll:
Indicaţiile evidării cervicale supraomo- • ţesutul celulo-adipos şi limfoganglionar ju­
hioidiene sunt următoarele: gular superior;
• tumori primare cu localizare la nivelul cavităţii • ganglionul jugulodigastric (Kuttner) (lla);
orale; •ganglionii spinali superiori (recesul sub-
• cN025, 17; muscular) (llb);
• excepţie: în nivelul I, ganglion mobil - în • teaca carotică;
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Având în vedere aceste considerente, • nivelul III:
trebuie subliniat care sunt structurile care se • ţesutul celulo-adipos şi limfoganglionar
îndepărtează în evidarea cervicală cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian);
supraomohioidiană (Fig. 12. 21); • teaca carotică.

Figura 12. 20. Evidarea cervicală Figura 12. 21. a - Aspect intraoperator de
supraomohioidiană (nivelurile cervicale I, ll, III) evidare cervicală supraomohioidiană; b - Piesă
operatorie extirpată „monobloc" bilateral
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Evidarea cervicală laterală Evidarea cervicală postero-laterală
Este o evidare cervicală care interesează
Este o evidare cervicală care interesează nivelurile ll, III, IV, V şi ganglionii suboccipitali,
strict nivelurile cervicale ll, III, IV (Fig. 12. 22). retro-auriculari şi din trigonul cervical posterior
Indicaţiile evidării cervicale laterale sunt (Fig. 12. 23).
următoarele: Indicaţiile evidării cervicale postero-
• tumori primare cu localizare la nivelul laterale sunt următoarele:
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui; • tumori primare cu localizare la nivelul scalpului
•cN0; regiunii posterioare a capului;
• excepţie: în nivelul ll, ganglion mobil - în •cN0.
asociere cu radioterapie postoperatorie. Evidarea cervicală postero-laterală este
subclasificiată în tipurile I, ll şi III, pe criterii
similare celor pentru evidarea cervicală radicală.
Evidarea cervicală radicală Piesa operatorie de evidare cervicală
(modificată) extinsă
Aprecierea corectă histopatologică trebuie
Reprezintă o modificare a unei evidări să se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
cervicale radicale, indicată în cazul rupturii capsulei perfect conservată, mai ales sinusul marginal
ganglionare şi invaziei structurilor adiacente. (sediu de elecţie pentru metastazele oculte).
Constă în includerea suplimentară în Pentru acurateţe, examinarea ganglionilor
piesa operatorie a altor structuri cervicale trebuie făcută seriat (nu pe o singură secţiune
suplimentare: ecuatorială prin ganglion), iar în cazurile în care
• structuri nervoase; apar modificări sugestive pentru drenajul de
• structuri vasculare (a. carotidă externă); antigene tumorale (histiocitoza sinusală) se
• structuri osoase (bazilara mandibulară); impune examinarea prin tehnici de
• alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni, imunohistochimie.
ganglioni dispuşi de-a lungul nervului recurent). Teaca carotică reprezintă un element de
siguranţă oncologică sporită. îndepărtarea
monobloc a piesei operatorii (1 ) asigură
Evidarea cervicală selectivă extinsă
coerenţa de material biologic ce poate fi
Reprezintă modificări ale evidării cervicale examinat histopatologic, (2 ) constituie un
selective, indicate în cazul în care intraoperator element de orientare a piesei pentru
se constată prezenţa microadenopatiei înregistrarea corectă topografică a rezultatului
metastatice cervicale (confirmate prin examen histopatologic şi (3) constituie un suport de lucru
histopatologic extemporaneu) într-unul dintre (structură densă) pentru ganglion (nu se pierde
nivelurile cervicale incluse în acel tip de evidare periferia).
cervicală selectivă26.
Vor fi discutate în continuare câteva astfel
de situaţii pentru evidarea cervicală Algoritmul terapeutic cervical
supraomohioidiană, indicată pentru tumorile în funcţie de forma N pentru
maligne oro-maxilo-faciale: tumorile maligne oro-maxilo-
• microadenopatie metastatică în nivelul lla -> faciale
extinderea evidării cervicale selective în nivelul
IVa (datorită probabilităţii drenajului clonelor
tumorale şi la acest nivel); Evidările cervicale se clasifică în funcţie de
• microadenopatie metastatică în nivelul llb -> prezenţa (N+) sau absenţa (N_) adenopatiei
extinderea evidării cervicale selective în nivelul clinice, astfel:
Va (datorită probabilităţii extinderii procesului • evidare cervicală terapeutică - în cazul
metastatic de-a lungul n. accesor); prezenţei adenopatiei clinice (cN+): evidare
• microadenopatie metastatică în nivelul III -> cervicală radicală, evidare cervicală radicală
extinderea evidării cervicale selectiveîn nivelul modificată, evidare cervicală selectivă în
IVa (datorită probabilităţii extinderii procesului situaţiile descrise anterior;
metastatic de-a lungul v. jugulare interne). •evidare cervicală profilactică - în absenţa
adenopatiei clinice (N_): evidare cervicală
selectivă (pentru nivelurile specific implicate
Observaţii în raport cu localizarea tumorii primare),
evidare cervicală radicală modificată tip III.
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare cervicală
Dacă în timpul practicării unei evidări
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopatologic extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomandă
transformarea intervenţiei într-o evidare
cervicală radicală clasică.
în N0:
• evidare cervicală profilactică:
• evidare cervicală supraomohioidiană
• evidare cervicală radicală modificată tip III
avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru N0
sau:
• radioterapie cervicală profilactică
avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervicală profilactică
dezavantaje: în anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile
sau:
• dispensarizare activă
• lunară în primul an, o dată la două luni în al doilea an
dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacienţi în primul an şi la aproape toţi pacienţii
la 2 ani! (Langdon)
In N1:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală modificată tip I, ll, III - în funcţie de aspectul intraoperator al gan­
glionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
• evidare cervicală supraomohioidiană - pentru NI în nivelul I, mobil
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
dacă se confirmă pN+
sau:
• radioterapie cervicală terapeutică
rezultate mai slabe decât pentru evidarea cervicală terapeutică
în N2a, N2b:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală
• evidare cervicală radicală modificată tip I - în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
în N2c:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală (+extinsă) de partea cea mai afectată
plus evidare cervicală radicală modificată (±extinsă) obligatoriu cu conservarea VJI
de partea mai puţin afectată
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
în N3:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală (±extinsă) de partea cea mai afectată
• evidare cervicală radicală modificată (±extinsă) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai puţin afectată
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
sau:
• tratament “în sandwich”:
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicală radicală
plus radio-chimioterapie postoperatorie
Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
• tratament “în sandwich”:
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicală radicală
plus radio-chimioterapie postoperatorie
sau:
• radio-chimioterapie cervicală paliativă
Alegerea momentului prin iradiere, fapt ce necesită distrugerea tuturor
intervenţiei de evidare cervicală celulelor maligne, cu capacitate nelimitată de a
se divide; în acelaşi timp trebuie avută în vedere
9

în ceea ce priveşte momentul realizării menţinerea dozelor de radiaţii în limitele de

evidării cervicale în aceeaşi şedinţă sau într-o toleranţă pentru ţesuturile normale. Reuşita
şedinţă următoare după extirparea tumorii acestui tip de tratament depinde de
primare, indicaţiile sunt următoarele: radiosensibilitatea ţesuturilor, dimensiunile
tumorii, oxigenarea locală şi localizarea tumorii.
Evidare cervicală în aceeaşi şedinţă în
următoarele situaţii: Variante ale conduitei
• se impune un abord cervical pentru tumora radioterapeutice în tumorile
primară; maligne oro-maxilo-faciale
• pacienţii sunt tineri şi pot suporta o
intervenţie chirurgicală de lungă durată; Radioterapia paliativă
• adenopatiile sunt voluminoase şi pot deveni
inoperabile prin temporizare. Scopul principat al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
Evidare cervicală în a doua şedinţă în bolii în cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de
>»
a limita sângerarea sau presiunea exercitată de
următoarele situaţii:»
masa tumorală, reducând durerea sau
• profilactic; obstrucţia.
• la pacienţi în vârstă sau cu stare generală Se administrează o doză moderată de
compromisă; radiaţii pe o perioadă scurtă de timp; de
• adenopatii de dimensiuni reduse (N^, exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este
ganglion mobil); suficientă pentru a reduce volumul tumorii, cu
• adenopatii fixate, ca intervenţie seriată, dacă diminuarea simptomatologiei.
adenopatia devine mobilă după radio- Această abordare terapeutică este utilă în
chimioterapie. special în cazul metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obţin rezultate semnificative
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo- în cazul tumorii primare în formă avansată, sau
Facială din Bucureşti27 recomandă practicarea pentru metastazele limfonodulare. în oncologia
evidării cervicale într-o a doua etapă, deoarece oro-maxilo-facială, practic doar tratamentul
aceasta prezintă o serie de avantaje: curativ duce la o ameliorare semnificativă a
• se evită asocierea unui timp septic (oral) cu un simptomelor, astfel că radioterapia paliativă
timp aseptic (cervical); este de multe ori nerecomandabilă.
• durată operatorie mai mică;
• In N0: obţinerea rezultatului histopatologic - Radioterapia preoperatorie
indicaţia EC profilactice în funcţie de
caracteristicile tumorii primare; Termenul defineşte radioterapia ca primă
• în N+: permite remisia adenopatiei de tip etapă în tratamentul multimodal complex al
reactiv. cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a creşte şansele de vindecare
Tratamentul asociat chirurgicală, pornind de la prezumţia că pot
apărea recidive sau metastaze prin diseminarea
radio-chimioterapeutic intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activă a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate,
în tratamentul tumorilor maligne oro- bine oxigenate şi deci sunt radiosensibile. O
maxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie doză moderată de radiaţii este suficientă pentru
ca singur mijloc terapeutic, sau în asociere cu a steriliza majoritatea acestor celule periferice,
alte modalităţi de tratament. Iradierea cu scop fără apariţia de reacţii acute severe şi fără
strict curativ se numeşte radioterapie radicală, afectarea capacităţii de vindecare. Celulele slab
în acest caz, scopul este eradicarea tumorii, oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
adică sterilizarea completă a ţesutului tumoral doar prin doze mari de radiaţii, şi care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de Radioterapia postoperatorie
intervenţia chirurgicală fără risc de diseminare.
Studiile clinico-statistice efectuate pe Radioterapia postoperatorie are drept
tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe scop distrugerea unor mici focare maligne după
două mari concepte: doze mici şi respectiv doze excizia radicală, fie diseminate în plaga
mari de radiaţii. operatorie, fie situate la marginea profundă a
Tehnica de iradiereîn doză mică constă în exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
administrarea unei cantităţi relativ reduse de Imediat după intervenţia chirurgicală, celulele
radiaţii în câteva fracţiuni pe durata câtorva zile, reziduale sunt puţine şi pot fi sterilizate cu
intervenţia chirurgicală urmând a se efectua ajutorul unei doze mici de radiaţii.
imediat înaintea apariţiei fenomenelor de Focarele reziduale sunt în general slab
vasodilataţie asociate reacţiei acute la iradiere. vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
Această metodă nu face practic cu nimic mai clinice însă sugerează faptul că, în oncologia
dificilă intervenţia chirurgicală şi nici nu are o oro-maxilo-facială radioterapia postoperatorie,
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de altă este importantă în prevenirea recidivelor locale
parte, nu apare nici o regresie tumorală care să la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
uşureze intervenţia chirurgicală. Se obţine o tumoră reziduală - atunci când marginile libere
reducere semnificativă a ratei de recidivă locală, au fost pozitive. Se consideră că tratamentul
dar fără creşteri semnificative ale ratei de radiant trebuie început în mai puţin de
supravieţuire. 6 săptămâni de la intervenţia chirurgicală, cu
Tehnica de iradiere în doză mare constă administrarea de 50 Gy în 25 fracţiuni. Dacă
în aplicarea unui tratament radiant oarecum începerea radioterapiei este amânată mai mult
convenţional, cu administrarea zilnică timp de de 6 săptămâni, se vor administra 60 Gy în 30
4-5 săptămâni a 70-80% din doza pentru fracţiuni.
radioterapia radicală, adică cca. 40-50 Gy.
Aceasta duce ta apariţia unei reacţii acute a Chimioterapia pentru tumorile
ţesuturilor normate, cu hiperemie, astfel că maligne oro-maxilo-faciale
intervenţia chirurgicală se practică după 3-4
săptămâni de la terminarea radioterapiei, odată în cadrul primelor studii legate de
cu remisia fenomenelor acute. Specialiştii care Chimioterapia oro-maxilo-facială s-a folosit
preferă această metodă susţin că astfel se perfuzia intraarterială, cu scopul de a concentra
distruge un număr mai mare de celule tumorale, substanţele citotoxice în regiunea afectată. S-au
cu şanse mai mari de vindecare; de asemenea, efectuat o serie de studii în care se propunea
apare o regresie tumorală uneori semnificativă, Chimioterapia intraarterială cu agent unic (de
intervenţia chirurgicală fiind mai eficientă. în cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau
acest context însă, apar o serie de dificultăţi de bleomycin). în timp a devenit evident faptul că
ordin practic, în special la pacienţii la care tehnica perfuzării intraarteriale este complicată
tumora regresează considerabil după iradiere. şi periculoasă, şi în plus are dezavantajul că nu
Apare astfel întrebarea: intervenţia chirurgicală se poate aplica în tratamentul metastazelor
poate avea în vedere o abordare mai puţin limfonodulare cervicale. Considerându-se că
radicală? în general se consideră că trebuie administrarea de chimioterapice pe cale
excizate toate ţesuturile care au fost iniţial generală este cel puţin la fel de eficientă,
implicate malign, pentru a evita la maximum Chimioterapia intraarterială a fost folosită pe
apariţia recidivei. Pentru aceasta, se poate scară tot mai restrânsă.
recurge la tatuarea limitelor iniţiale ale leziunii.
Se poate întâmpla ca rezultatele radioterapiei să
fie atât de spectaculoase, încât fie pacientul, fie
medicul să nu mai fie convinşi de utilitatea
intervenţiei chirurgicale, astfel că
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformării unei radioterapii preoperatorii într­
una radicală, la un interval de câteva săptămâni,
fapt ce reduce şansele vindecării doar prin
tratamentul exclusiv radiant.
 Tumorile maligne Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinocelular reprezintă peste
ale buzelor 95% din totalul tumorilor maligne de buză. Din
acest motiv, cei mai mulţi autori se referă doar la
Epidemiologie acest tip de tumoră în cazul cancerului de buză.
Uneori este imposibilă o diferenţiere clinică între
un carcinom spinocelular incipient şi o cheilită
Tumorile maligne ale roşului de buză este actinică, dacă aceasta se asociază cu zone
predominant la bărbaţi. Raportul bărbaţi/femei ulcerative, deoarece majoritatea formelor de
variază în funcţie de studiu, dar este în general cheilită actinică se localizează aproape de
de 30: 1 (95-98%). Apar cel mai frecvent în a 6 -a joncţiunea cutaneo-mucoasă.
decadă de viaţă, limitele fiind situate între 50 şi
70 ani. Deşi sunt situaţii mai rare, au fost Carcinomul verucos
identificate cancere de buză la pacienţi sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani şi excepţional sub Este o formă aparte de carcinom
10 ani. spinocelular. Apare ca o leziune reliefată, albă
Localizarea la buza inferioară este mult sau roz, cu o suprafaţă neregulată. Baza de
mai frecventă, reprezentând 88-98% din cazuri. implantare este largă. în general are o creştere
Localizarea la nivelul comisurii este rară (sub lentă. Uneori creşterea lentă este urmată brusc
1 %), expunerea la soare fiind redusă în această de o evoluţie rapidă.
zonă anatomică. Microscopic, se prezintă ca un carcinom
spinocelular bine diferenţiat, cu puţine caractere
Factori de risc de malignitate, dar cu tendinţă invazivă. Se
observă insule de celule normale care înconjoară
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Cel mai important factor este expunerea Mitozele sunt rare şi se observă un număr
prelungită la radiaţii ultraviolete. Prin poziţia lor foarte mic de celule în fază S. La suprafaţă,
anatomică, buzele primesc o doză mai mare de există hiperkeratoză şi parakeratoză. Specifică
radiaţii solare decât alte regiuni ale corpului. Roşul pentru carcinomul verucos este proliferarea
buzei inferioare este proiectat în afară şi în sus, microscopică prin presiune la nivelul marginilor
buza fiind expusă la soare, la iritaţii mecanice cro­ tumorii.
nice sau la microtraumatisme. Se consideră că 0 caracteristică aparte este integritatea
acesta este motivul pentru care majoritatea can- membranei bazale, pe aproape toată întinderea
cerelor de buză (88-89%) apar la buza inferioară. masei tumorale, chiar şi în cazul unor tumori cu
Ceilalţi factori de risc specifici apariţiei invazie profundă.
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul, Este o formă extrem de invazivă, dar mai
iritaţiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile puţin metastazantă. Se localizează la nivelul
termice prin menţinerea pipei în contact prelungit mucoaselor, rareori la tegument. Se asociază
cu roşul de buză), alcoolul, igiena orală deficitară. adesea cu leucoplazia preexistentă.

Forme histopatologice Carcinomul cu celule fuziforme

Este o variantă de carcinom spinocelular,
Roşul de buză este o porţiune mucoasă cu celule de aspect fuziform, asemănătoare celor
care este adaptată expunerii la mediul extern. din sarcom. Se poate localiza la nivelul roşului
Este alcătuit din epiteliu pavimentos stratificat de buză, dar poate interesa şi alte regiuni. Oral,
nekeratinizat. Stratul submucos nu conţine interesează cel mai frecvent buza inferioară,
foliculi piloşi şi nici structuri glandulare, ceea ce limba şi mucoasa crestei alveolare. De cele mai
permite roşului de buză să se menţină fin şi multe ori clinic se prezintă ca o masă polipoasă;
uscat. Culoarea roz sau roşie este dată de o reţea alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histoiogic
papilară foarte accentuată situată între epiteliu este bifazic, de carcinom spinocelular, în
şi corion. Tumorile maligne de buză pot îmbrăca alternanţă cu stromă cu celule fuziforme. Adesea
o multitudine de forme histopatologice, fiecare coexistă toate gradele de diferenţiere histologică
cu răsunet clinic propriu. pe aceeaşi secţiune în piesa biopsică.
 Această formă este în general foarte Cel mai frecvent tip de tumoră malignă al
agresivă, cu o mortalitate între 42% şi 61%, dar glandelor salivare mici de la acest nivel este
localizarea la nivelul buzei are un prognostic carcinomul adenoid chistic, urmat în ordine ca
relativ mai bun faţă de localizările orale, unde frecvenţă de carcinomul mucoepidermoid.
această variantă histopatologică are un O oarecare incidenţă, controversată de
prognostic rezervat. altfel, o are adenocarcinomul.
S-a observat o incidenţă mai mare a
Carcinomul bazocelular acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioară, fără a se putea da o
Există o controversă în ceea ce priveşte explicaţie certă în acest sens.
incidenţa şi chiar existenţa carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roşului buzei. Particularităţi clinice,
Se consideră că marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de diagnostic diferenţial,
plecare limita cutaneo-mucoasă, interesând de evoluţie 9
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioară la nivelul roşului de buză. Debutul tumoral are loc de cele mai multe
Tumorile diagnosticate drept carcinom ori sub formă ulcerativă, superficială sau forma
bazocelular la nivelul buzei reprezintă mai puţin nodulară în grosimea buzei. în aceste stadii de
de 1 % din totalul cancerelor localizate la acest debut, elementul ce orientează diagnosticul
nivel. prezumtiv este localizarea paramediană a
Apar cu egală frecvenţă la buza superioară tumorii (Fig. 12. 25, Figura 12. 26).
şi cea inferioară, dar incidenţa relativă este mai
mare la buza superioară.

Melanomul
Melanocitele sunt în mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei, roşului de buză şi
porţiunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate apărea în oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizează
însă mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, şi mai rar pe
faţa orală a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12. 25. Formă de debut ulcerativă a
unei tumori maligne a buzei inferioare,
negricios sau albăstrui, acoperit de o mucoasă
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
subţire, intactă macroscopic.

Carcinoamele glandelor salivare mici

Pe faţa orală a buzelor se găsesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul că aceste structuri lipsesc la nivelul
roşului de buză.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentându-se de obicei ca noduli de
consistenţă fermă cu creştere lentă, situaţi sub
mucoasă.
Aceste tumori sunt considerate în fapt ale Figura 12. 26. Formă de debut superficială
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), a unei tumori maligne a buzei inferioare,
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 în perioada de stare, tumorile maligne de tumori maligne de buză în stadiu avansat (Fig.
buză poate îmbrăca două forme clinice: forma 12. 29).
ulcero-distructivă, forma ulcero-vegetantă
(exofitică){Fig. 12. 27, Figura 12. 28). Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
• ulceraţii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziuni datorate unor arsuri;
• ulceraţii herpetice, care însă sunt precedate de
erupţii veziculoase cu margini suple, ulceraţii
ce se remit în cel mult 14 zile;
• ulceraţii tuberculoase - acestea sunt însă
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se găsesc granulaţii gălbui (Trelat);
• şancrul primar- ulceraţie cu bază indurată,
cartonată, fundul ulceraţiei fiind de culoare
roşie intensă;
• cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizează diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi-
comul, chistul mucoid, hemangiomul, limfan­
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.

Evoluţia tumorilor maligne ale buzelor

este în general lentă, dar odată depăşită etapa
locală, apar adenopatia metastatică loco­
regională, afectarea osoasă de vecinătate şi
metastazele la distanţă. Starea generală nu este
afectată decât în stadiile tardive de invazie
Figura 12. 28. Forma forma ulcero- tumorală.
vegetantă a tumorilor maligne a buzei inferioare, Datorită evoluţiei prin contiguitate, tumorile
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) maligne ale buzelor se extind, invadând părţile
moi labio-geniene, vestibulul bucal şi ulterior arcul
O formă avansată de tumoră malignă a osos mentonier. Afectarea osoasă mandibulară
buzei, care a evoluat lent, în special la persoanele are loc în special în cazul evoluţiei tumorii pe faţa
în vârstă, şi care s-a extins semnificativ, interesând mucozală a buzei şi se realizează pe două căi:
buza şi structurile adiacente, este denumită formă
terebrantă. Considerăm că aceasta nu este o formă • directă - prin invazia osului din aproape în
anatomo-clinică aparte, ci expresia clinică a unei aproape cu extensie ulterioară de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.

• indirectă - prin adenopatia submandibulară

secundară, fixată, ce va efracţiona la început
periostul şi apoi va invada corticală osoasă.
Afectarea metastatică a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tardivă. Prezenţa
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o incidenţă de 10-15%, fiind interesat în
special nivelul I cervical.
Figura 12. 29. Formă avansată a unei Cu toate acestea, prin dispensarizare
tumori maligne a buzei inferioare, aşa numita activă, s-a observat prezenţa metastazelor
formă „terebrantă”. (cazuistica Prof. Dr. A. cervicale în primul an de la diagnosticarea tumorii
Bucur)
de buză în aproximativ 25% din cazuri, iar în paracomisural, acestea permiţând alunecarea
decursul a 2 ani la aproape toţi pacienţii28. în cazul lamboului spre anterior. Tehnica a fost
recidivelor tumorii primare, incidenţa metastazelor modificată ulterior de Burow (1855),
ganglionare cervicale creşte până la 30%. Szymanowsky(l858) şi /May(1946). 0 abordare
similară a fost descrisă de Bernard în 1852,
Conduita terapeutică autorul propunând translarea spre anterior a
ţesuturilor, după excizarea unor zone
chirurgicală triunghiulare tegumentare rămase în exces şi
situate deasupra şi dedesubtul zonei de
De regulă, tumorile maligne ale buzelor în translare.
stadii incipiente necesită margini libere negative în 1859, von Bruns descrie pentru prima
de cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă data lamboul nazo-labial cu grosime totală,
clinic. în perioada de stare, marginile libere vor pentru reconstrucţia buzei.
fi situate la minim 10 mm. Deşi rata de Această metodă a fost însă rapid
metastazare ganglionară este ceva mai scăzută, abandonată, deoarece implica denervarea
totuşi recomandăm ca atitudine terapeutică muşchilor buzei superioare.
cervicală evidarea cervicală profilactică în 1957, Gillies şi Miliard descriu aşa-
bilaterală în N0 şi cea terapeutică în N+. numitul „fan-flap”, iar în 1974, Johanson şi
Alternative la această conduită sunt radioterapia colab, descriu tehnica „în treaptă” de
cervicală profilactică în N0 sau dispensarizarea reconstrucţie a buzei inferioare.
activă, care rămâne însă opţiunea cea mai de O serie de specialişti în domeniu au
ultimă alegere. modificat tehnicile de bază, ceea ce a permis
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai lărgirea ariilor de indicaţii, alături de o refacere
adesea se optează pentru lambouri locale, funcţională şi fizionomică superioară.
folosind diferite tehnici de reconstrucţie, cu încă din din 1920, principiile plastiei
rezultate bune, care au devenit oarecum reconstructive a defectelor postexcizionale ale
„standardizate” în plastia reconstructivă a buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
defectelor de buză. Gillies29: „Reconstrucţia se realizează dinăuntru
Lambourile de la distanţă sunt mai rar în afară, primul fir de sutură fiind trecut la linia
folosite în plastia reconstructivă a buzei, de obicei cutaneo-mucoasă. Se refac apoi structurile din
pentru defecte de mare amploare. profunzime şi ulterior tegumentul”.
De-a lungul anilor, au fost descrise în plastia reconstructivă a buzei se va ţine
diverse metode de extirpare şi plastie cont de parametrii normali ai acesteia, şi anume:
reconstructivă a buzei. Dieffenbach a fost unul distanţa intercomisurală, deschiderea maximă
dintre primii autori care a descris o tehnică de a gurii (măsurată la nivelul părţilor moi),
reconstrucţie, în 1834. adâncimea şanţului vestibular, sensibilitatea
Tehnica se baza pe translarea spre buzei şi tonicitatea musculaturii periorale.
anterior a ţesuturilor din regiunea obrazului, Reconstrucţia defectului va urmări
unilateral sau bilateral în funcţie de mărimea refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor
defectului. dentare, obţinerea unei fizionomii şi fonaţii
Se realizau două incizii orizontale la acceptabile, cât şi o deschidere în limite
nivelul obrazului, în toată grosimea acestuia, funcţionale a cavităţii orale.
Excizia şl reconstrucţia roşului Trebuie menţionat că poate apărea o
de buză hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta cât
mai puţin sensibilitatea, trebuie ca lamboul
în căzui unei tumori maligne în stadiu de mucozal să fie delimitat într-un plan situat între
debut la nivelul roşului de buză, sau pentru submucoasă şi m. orbicular al buzelor, reducând
leziuni cu potenţial de malignizare, fără gradual profunzimea disecţiei pe măsură ce
extindere în profunzime (cheilită actinică), se lamboul este mobilizat lateral30.
foloseşte în mod curent vermilionectomia,
urmată de reconstrucţie prin translarea
mucoasei labiale spre în afară, pentru a acoperi
defectul (Fig. 12. 30, 12. 31).

Figura 12. 30. Reprezentarea schematică a

vermilionectomiei şi a plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.

Figura 12. 31. Cheilită actinică a buzei

inferioare. S-a practicat vermilionectomie şi
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Defecte de până la 1/3 din buză Din punct de vedere fizionomie, situaţia
este mai favorabilă în cazul în care defectul
Sunt de obicei rezultatul unei excizii rezultat nu este situat pe linia mediană sau
simple în „V” sau „W”, fără a rezulta un defect atunci când defectul este strict limitat la
major din punct de vedere estetic sau funcţional. regiunea labială (nu depăşeşte şanţul labio-
Sutura se va face în trei planuri, strat cu strat, mentonier, şanţul nazo-labial sau baza nasului)
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris. (Fig. 12. 32, 12. 33).
în cazul unei tumori care nu depăşeşte 1 ­
1, 5 cm, plastia va fi mai uşor de realizat dacă
laturile „W”-ului sunt mai verticale.

Figura 12. 32. Reconstrucţia defectelor de până la 1/3 din buză folosind plastia în „V”.
Defecte între 1/3 şi 1/2 din buză hemibuză, necesită o reconstrucţie prin tehnică
bilaterală „în treaptă”. Această metodă poate fi
Plastia reconstructivă a acestor defecte se asociată cu vermilionectomia.
realizează utilizând ţesuturi de vecinătate Pentru defecte situate paramedian se
(tehnicile „lip sharing”). Rezultatele sunt bune poate recurge la o tehnică „în treaptă”
atât fizionomie cât şi funcţional. Vom descrie în asimetrică. în cazul defectelor situate aproape
continuare câteva din cele mai utilizate metode de comisură, se poate aplica o tehnică „în
de plastie reconstructivă a buzei. treaptă” unilaterală, median de defectul
postoperator. Rezultatele sunt foarte bune în
Tehnica în treaptă (Johanson) cazul în care defectul nu depăşeşte jumătate de
buză. în cazul unor defecte mai mari, apare
în 1974, Johanson şi colab. 31 descriu inevitabil microstomia.
tehnica „în treaptă” de reconstrucţie a buzei Defectul postexcizional, de formă
inferioare. în cadrul acestei tehnici, refacerea rectangulară, este reconstruit prin translarea
funcţională musculară se face prin realinierea unor mici lambouri cu grosime totală din buza
fibrelor musculare (Fig. 12. 34). inferioară. Translarea este facilitată datorită
Defectele mari situate spre linia mediană, exciziei „în treaptă a tegumentului şi ţesutului
sau defectele importante, care cuprind întreaga subcutanat (Fig. 12. 35).
Metoda Karapandzic

Metoda a fost descrisă în 197432 şi este o Se bazează pe realizarea bilaterală a unor

modificare a tehnicii descrise de von Bruns în lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
1857. Poate fi aplicată atât pentru buza 12. 36, 12. 37).
superioară, cât şi pentru cea inferioară.

Figura 12. 37. Plastia reconstructivă a unui defect de buză inferioară prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, în repaus şi în
actele funcţionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Lambourile Abbe - Estlander Plastia reconstructivă folosind ţesut »

din regiunea geniană

Tehnica descrisă de Abbe33 realizează un
transfer de ţesut de la buza indemnă la cea cu
defectul postexcizional. Tehnica de reconstrucţie Camille
Baza lamboului conţine artera labială a
Bernard
buzei indemne.
Tehnica Estlander este indicată pentru Bazându-se pe tehnicile propuse de
defecte din imediata vecinătate a comisurii, Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
transferul realizându-se în acest caz într-o descărcare Burow şi pe principiul „fan-flap”,
singură etapă. Bernard34 (18 5 2) foloseşte această tehnică
Tehnica este indicată în cazul defectelor indicată în defectele întinse subtotale sau totale
de până la 1/2 din buză. ale buzei inferioare. Utilizează principiul glisării
în cazul unor defecte mai mari, aplicarea lambourilor şi permite o refacere optimă a fantei
ei duce la microstomie. bucale şi a roşului de buză. Avansarea
Rezultatele postoperatorii sunt bune la lambourilor este posibilă datorită exciziilor
nivelul sitului receptor, dar având în vedere triunghiulare tegumentare practicate în şanţurile
morbiditatea indusă la nivelul buzei superioare, labio-geniene (tip Burow).
această tehnică este relativ rar folosită (Fig. Pornind de la tehnica iniţială şi ţinând
12. 38). cont de modificările anterioare, am realizat o
modificare a tehnicii iniţiale, astfel încât să
permită extinderea indicaţiilor pentru defecte
Defecte mai mari de 1/2 de buză care interesează comisura labială35. Astfel, deşi
în mod uzual tehnica are indicaţie pentru defecte
în majoritatea acestor cazuri, ţesuturile mai mari de 1/2 din buză, aceasta se poate
locale sunt insuficiente pentru reconstrucţia aplica şi pentru defecte de mică amploare, dar
defectului. care interesează comisura labială. Tehnica poate
Se utilizează în aceste cazuri ţesuturi din fi aplicată unilateral sau bilateral (Fig. 12. 39).
regiuni învecinate sau de la distanţă. Indiferent Aceste îmbunătăţiri de tehnică, se pot
de tehnica aleasă, rezultatele fizionomice şi realiza cu succes în cazul unui pacient dentat. în
funcţionale sunt relativ bune. cazul pacienţilor edentaţi frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei şine
linguale cu val de ocluzie (ca primă etapă
chirurgical-protetică) care să menţină şi să
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat ai buzei inferioare va fi retropoziţionat
prin tracţiunile musculare şi cicatriceale
postoperatorii.
 Figura 12. 40. Plastia reconstructivă a unui defect de buză inferioară (interesând comisura
labială), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
în repaus şi în actele funcţionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Avantajele ce decurg din aplicarea acestei implică buza în totalitate necesită lambouri
tehnici în refacerea imediată a buzei inferioare bilaterale (Fig. 12. 41).
constau în (Fig. 12. 40): Deşi aspectul buzei este foarte bun, fără
• cicatrici postoperatorii plasate în pliuri microstomie şi cu un tonus muscular
naturale, rezultatul fizionomie şi funcţional satisfăcător, există o hipoestezie marcată.
fiind bun; Principalul dezavantaj al metodei, pe lângă lipsa
• deformarea fantei orale este minimă, ceea ce sensibilităţii, este edemul rezidual care persistă
permite ca mişcările funcţionale mandibulare mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
să se menţină în limite fiziologice; aceste motive, tehnica nu este aplicată în mod
• refacerea roşului de buză şi a comisurilor uzual.
labiale se realizează în condiţii fizionomice
acceptabile;
• irigaţia lamboului este bogată, vena şi artera
facială fiind păstrate în lambou;
• efectul fizionomie este net superior, retracţia
lamboului fiind aproape absentă, iar faţa internă
a acestuia nu trebuie căptuşită cu mucoasă
orală translată sau alunecată din vecinătate.

Tehnica de reconstrucţie „în turlă”

Această tehnică poate fi aplicată doar
pentru buza inferioară. Se pot realiza
reconstrucţii ale unor defecte de până la 3/4 din
buză, fără apariţia microstomiei sau a unei Figura 12. 41. Reprezentarea schematică
denervări motorii semnificative. Defectele care a lamboului „în turlă”.
Lambouri miocutanate regionale constă în avansarea sau rotarea acestui lambou
pediculate musculo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
Lamboul din muşchiul împreună cu o arie tegumentară) în defectul
labial. După integrarea la nivelul sitului receptor,
t

sternocleidomastoidian se secţionează pediculul muscular intermediar

Lamboul miocutanat sternocleidomas- şi se repoziţionează (Fig. 12. 42, Figura 12. 43).
toidian a fost publicat de Owens36în 1955 şi

Figura 12. 42.

Reprezentarea
schematică a lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.

Figura 12. 43. Reconstrucţia secundară, în doi timpi, a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul unui lambou miocutanat sternocleidomastoidian, cu pedicul superior,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal („în vizieră”) După integrarea ţesuturilor la nivelul sitului
receptor (la 2-3 săptămâni), se secţionează şi se
A fost descris de McGregoF ca lambou repoziţionează pediculii, bilateral (Fig. 12. 44).
unilateral. Este un lambou „în doi timpi”, care
permite reconstrucţia buzei superioare cu
ţesuturi din regiunea frontală. Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fără
interesarea comisurii.

Figura 12. 44. Reprezentarea schematică a lamboului bitemporal pentru reconstrucţia

defectelor buzei superioare.
Reconstrucţia cu lambouri liber superficial format în principal din tendonul m.
vascularizate palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric şi tonicitatea
în cazul unor defecte labio-geniene buzei inferioare. Se poate realiza şi
importante, sau care interesează buza în microanastomoza între n. median şi n. mentonier,
totalitate, se poate folosi pentru reconstrucţia pentru refacerea sensibilităţii la nivelul buzei (Fig.
defectului un lambou liber vascularizat radiat. 12. 45).
Acesta se bazează pe irigaţia din artera Acest tip de lambou liber vascularizat este
radiată şi pe întoarcerea venoasă prin venele cel mai indicat pentru refacerea defectelor labio-
superficiale şi cele comitante profunde. Acest geniene, având în vedere faptul că de tip fascio-
lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul cutanat, subţire, pliabil, permiţând astfel o refacere
feţei anterioare a antebraţului şi planul fascial optimă din punct de vedere volumetric a defectului.
 Tumorile maligne ale Particularităţi clinice,
porţiunii orale a limbii diagnostic diferenţial, evoluţie
şi ale planşeului bucal Tumorile maligne ale limbii şi planşeului
bucal au o evoluţie relativ asimptomatică în
Epidemiologie şî factori de risc fazele de debut, dar sunt forme extrem de
invazive şi cu caracter limfofil marcat, pacienţii
prezentând destul de frecvent adenopatii
Limba şi planşeul bucal sunt cele mai cervicale metastatice la primul consult.
frecvente localizări ale tumorilor maligne orale. Debutul tumorilor maligne ale limbii şi
Practic mai mult de jumătate dintre tumorile planşeului bucal se prezintă sub forma unor
maligne ale mucoasei cavităţii orale au localizare leziuni ulcerative (Fig. 12. 46), prezente de cele
la nivelul limbii sau/şi planşeului bucal. mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12. 48).
Incidenţa este mult mai crescută la sexul Iniţial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
masculin, probabil şi datorită expunerii la factori apare ulterior este asociată cu suprainfectarea
de risc locali (fumat, consum cronic de alcool, leziunii. Ulceraţiile limbii pot fi asociate uneori
igienă orală deficitară). în plus, trebuie factori iritativi reprezentaţi de obturaţiile
menţionat faptul că planşeul bucal constituie un rugoase, cu margini tăioase sau neregulate. O
„rezervor decliv”, în care stagnează diverşi altă formă de debut este cea vegetantă (Fig.
produşi carcinogeni solubili. 12. 49). La nivelul limbii debutul poate fi şi sub
formă nodulară, intraparenchimatoasă, de
Forme histopatologice obicei în contextul în care tumora îşi are originea
la nivelul glandelor salivare mici. în evoluţie,
Intr-un studiu retrospectiv38 realizat pe forma nodulară efracţionează mucoasa (Fig.
668 pacienţi prezentaţi în Clinica de Chirurgie 12. 47).
Oro-Maxilo-Facială din Bucureşti, pentru tumori Formele de debut la nivelul limbii se
de limbă, am constatat că cea mai mare localizează cel mai frecvent la nivelul marginii
incidenţă o prezintă carcinomul spinocelular laterale a acesteia, pe faţa ventrală şi în şanţul
diferenţiat (94, 31%), urmat de carcinomul pelvilingual, şi mai rar pe vârful limbii sau pe
nediferenţiat (3, 5%), adenocarcinomul - în faţa dorsală a acesteia.
special în baza limbii (0, 59%), sarcomul La nivelul planşeului bucal, majoritatea
fibroblastic (0, 44%), carcinomul adenoid chistic tumorilor maligne sunt situate paramedian în
(0, 44%), rabdomiosarcomul (0, 43%), sarcomul porţiunea anterioară a acestuia, sub forma de
fuzocelular (0, 29%). leziune ulcerativă sau mai rar proliferativă. în
multe cazuri, un element care orientează
diagnosticul este prezenţa leziunii pe un fond
leucopiazic.

Figura 12. 46. a - Formă de debut ulcerativă la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - formă de debut exofitică a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opusă, la acelaşi pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
 Figura 12. 47. Nodul carcinomatos Figura 12. 48. Formă de debut ulcerativă
lingual care a efracţionat mucoasa, la nivelul planşeului bucal, pe fond de
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Forma infiltrativă, scleroasă (schiroasă) a

tumorilor maligne orale este caracteristică doar
localizărilor intraparenchimatoase linguale. Este
o formă cu evoluţie lentă, infiltrând difuz întreg
parenchimul lingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12. 53).
Studiile clinico-statistice arată că 75%
dintre tumorile maligne linguale afectează cele
2/3 anterioare şi numai 25% dintre ele
interesează porţiunea limbii situată înapoia „V”-
ului lingual.
Figura 12. 49. Formă de debut vegetantă în localizările anterioare, aceiaşi autori
la nivelul planşeului bucal, demonstrează, pe baze statistice, că 50% dintre
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) tumori afectează marginile limbii (localizări
laterale), urmând în ordine: localizările pe faţa
Localizările posterioare situează leziunea ventrală a limbii, vârful limbii, tumorile cu
spre şanţul amigdaloglos şi au un prognostic evoluţie intraparenchimatoasă şi, mai rar,
mult mai rezervat. localizările pe faţa dorsală a limbii.
în perioada de stare, tumorile maligne ale Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
limbii şi planşeului bucal se prezintă de cele mai iar în ceea ce priveşte incidenţa metastazelor
multe ori sub formă ulcero-distructivă. Aceasta cervicale, majoritatea studiilor arată că incidenţa
poate interesa doar limba (de obicei atunci când acestora este direct influenţată de dimensiunile
este localizată la nivelul marginii libere a şi localizarea tumorii primare. într-un studiu
acesteia) şi mai rar doar planşeul bucal (Fig. efectuat în Clinica de Chirurgie Maxilo-Facială
12. 50). din Bucureşti, pe un lot de 320 pacienţi cu
Atunci când tumora este localizată în tumori maligne ale limbii şi planşeului bucal,
planşeul bucal şi extinsă la nivelul feţei ventrale 2/3 dintre aceştia prezentau adenopatie
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit cervicală la primul consult de specialitate.
punctul de plecare, având în vedere caracterul Tumorile porţiunii post-sulcale a limbii
de „versatilitate”, fapt pentru care este constituie o formă clinică aparte o, care
considerată o tumoră pelvilinguală. în aceste manifestă particularităţi de debut, evoluţie dar şi
situaţii, leziunea are aspectul unei „cărţi de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori
deschise” (numită şi „în foaie de carte”) (Fig. este insidios şi, de obicei, sunt diagnosticate
12. 51). tardiv, în stadii avansate de evoluţie.
Manifestările clinice subiective sunt jena în
Forma ulcero-vegetantă este mai adeseori deglutiţie, iar într-o fază mai avansată, alături
prezentă în localizările de la nivelul limbii şi mai de disfagie, apare durerea, accentuată de actele
rar în planşeul bucal (Fig. 12. 52). funcţionale la care participă şi limba. Examenul
 Figura 12. 50. Formă uicero-distructivă ia Figura 12. 51. Formă ulcero-distructivă
nivelul marginii laterale a limbii, pelvilinguală „în carte deschisă”,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 12. 52. Formă ulcero-vegetantă la Figura 12. 53. Formă infiltrativă,
nivelul marginii laterale a limbii, scleroasă, a unei tumori maligne linguale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

clinic, mai dificil de efectuat, poate pune în Diagnosticul diferenţial al tumorilor

evidenţă creşterea de volum a 1/3 posterioare a maligne ale limbii şi planşeului bucal poate face
limbii, arie ce devine dureroasă la presiune. cu:
în aceste cazuri se impune şi examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare • ulceraţiile traumatice, ale căror cauză este uşor
tehnice de examinare se poate evidenţia prezenţa de identificat, ele retrocedând după
unor deformaţii sau chiar a unor leziuni ulcerative suprimarea acesteia;
localizate în porţiunea verticală a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad • aftele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni,
mare de malignitate pe plan local, tumorile extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se
evoluează rapid, metastazarea este precoce, iar remite în 7-10 zile;
posibilităţile de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o • ulceraţia tuberculoasă (şancru primar),
implicare constantă a ganglionului retrodigastric frecvent situată pe faţa dorsală a limbii;
(Kuttner I), ce pare a fi patognomonic în tumorile perilezional se remarcă granulaţiile gălbui ale
maligne de limbă şi planşeu bucal, care din lui Trelat; este dureroasă spontan, iar baza
punct de vedere anatomic drenează porţiunea este suplă la palpare;
posterioară a limbii. Autorii americani însă
subliniază prezenţa constantă a ganglionului • sifilisul primar - se prezintă sub forma unei
supraomohioidian în tumorile maligne de limbă ulceraţii cu fundul neted, curat, iar baza are o
şi planşeu bucal, din punct de vedere anatomic induraţie limitată;
acest ganglion drenând porţiunea anterioară a
limbii şi planşeul bucal anterior. • tumori benigne - în special pentru formele
 nodulare; leziunea este în general bine Conduita terapeutică
delimitată şi nu infiltrează difuz structurile
adiacente; chirurgicală
• chisturi ale planşeului bucal - evoluţie Conduita terapeutică pentru tumorile
îndelungată, consistenţă moale; maligne ale limbii şi planşeului bucal este
corelată cu localizarea tumorii, dimensiunile
• litiaza canalului Wharton - colică salivară în acesteia, forma anatomo-clinică şi interesarea
legătură cu orarul meselor, aspect inflamator structurilor adiacente. Extirparea tumorii
al papilei canalului Wharton, la presiune pe primare se va face respectând criteriile privitoare
glanda submandibulară se elimină o cantitate ia marginile libere, după tehnici standardizate
de puroi; în raport cu aceste criterii. Având în vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori,
• abcesul limbii, abcesul lojei sublingual, se recomandă tratamentul chirurgical cervical în
abcesul lojei submandibulare cu evoluţie în majoritatea situaţiilor.
recessus, flegmonul planşeului bucal- semne
de supuraţie, stare generală alterată.
Tumorile maligne ale porţiunii
Evoluţia tumorilor maligne ale limbii şi presulcale a limbii, în T^ To, fără
planşeului bucal este de regulă rapidă, cu interesarea planşeului bucai
invazia ţesuturilor din aproape în aproape şi
extinderea către amigdale, vălul palatin, formele
cu evoluţie pelvi-linguală putându-se extinde Pentru tumori în de până la 0, 5 cm, se
ulterior şi la nivelul mandibulei. Apariţia durerii va practica exereza-biopsie, marginile libere
este precoce şi se accentuează pe măsura fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12. 54,
creşterii şi invaziei tumorale, prin invazia 12. 55).
nervului lingual şi uneori a nervului Pentru tumori în T-1 şi T2, se va practica
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate glosectomie parţială, cu margini libere în
actele funcţionale (masticaţie, deglutiţie, suprafaţă şi profunzime (Fig. 12. 56, 12. 57).
fonaţie), putându-se ajunge la o formă gravă de închiderea defectului se va realiza prin
„anchiloză pelvi-linguală” cu afectare sutură primară în mai multe planuri, pentru a
funcţională majoră. limita spaţiul mort chirurgical de la nivelul
Adenopatia în tumorile maligne ale limbii parenchimului lingual.
şi planşeului bucal apare precoce fiind în
general dependentă mai degrabă de şi nu este Tiparul de glosectomie parţială se va
obligatoriu dependentă de localizarea, adapta în funcţie de localizarea tumorii primare.
profunzimea invaziei şi gradul de diferenţiere al
tumorii, decât de dimensiunile tumorii.
 Figura 12. 55. Glosectomie parţială şi
închiderea defectului prin sutură primară,
pentru o tumoră malignă în T1 a marginii
laterale a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 12. 56. Tiparul de glosectomie

parţială cu margini libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii în T2, localizate pe
marginea laterală a limbii.

Figura 12. 57. Tiparul de

glosectomie parţială cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii în T2,
localizate la nivelul vârfului limbii.
Tumorile maligne ale planşeului Tumorile maligne pelvilinguale
bucal, în T1 fără interesarea in T2
A t

limbii sau a mucoasei versantului în cazul tumorilor maligne pelvilinguale în

lingual al mandibulei T2, fără interesarea periostului mandibular, se
practică glosopelvectomie parţială, cu margini
Pentru tumorile maligne în T1 fără libere tridimensionale.
interesarea limbii sau a mucoasei versantului închiderea defectului se poate realiza prin
lingual al mandibulei, se indică pelvectomia mai multe metode:
simplă, cu margini libere situate la cel puţin 2 • închidere per primam la nivelul limbii, prin
cm în suprafaţă şi profunzime, până la nivelul sutură margino-marginală şi respectiv
planului m. milohioidian. vindecare per secundam a defectului de la
închiderea defectului se face prin nivelul planşeului bucal;
cicatrizare per secundam, nefiind necesară • închidere per primam la nivelul limbii, prin
folosirea unor lambouri, şi în plus permiţând un sutură margino-marginală şi respectiv
control local cu depistarea precoce a unor aplicarea unei grefe libere despicate de piele
eventuale recidive. la nivelul defectului planşeului bucal;
• grefă liberă despicată de piele pentru defectul versantului lingual mandibular, se practică
pelvilingual în întregime; glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă
în cazul tumorilor maligne pelvilingual în marginală.
T situate anterior, cu interesarea periostului
2 Reconstrucţia defectului se poate face
versantului lingual al simfizei mentoniere, se folosind un lambou de mucoasă jugală şi un
practică glosopelvectomie parţială anterioară cu lambou lingual, suturate peste defect.
rezecţie osoasă marginală (simfizectomie Pentru toate aceste situaţii, se preferă
marginală) (Fig. 12. 58). efectuarea evidării cervicale profilactice sau
Reconstrucţia defectului se poate face terapeutice (în funcţie de situaţie - N0 sau N+)
folosind un lambou de mucoasă labială într-o a doua şedinţă. Pentru localizările
inferioară care acoperă tranşa osoasă restantă anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
şi parţial defectul planşeului anterior (aşa- se recomandă evidarea cervicală bilaterală.
numita „cheiloplastie cu retro-poziţionare”) (Fig.
12. 59). Defectul feţei ventrale a limbii se închide
prin sutură per primam.
în cazul tumorilor maligne pelvilingual în
T situate lateral, cu interesarea periostului
2
Tratamentul chirurgical al fără rezecţie osoasă. Acest tip de intervenţie
tumorilor pelvilinguale în T3, T4 poartă denumirea de „pull-through” (Fig. 12. 63,
12. 65).
Reconstrucţia defectului oral rezultat se
în cazul tumorilor pelvilinguale în T3, fără poate realiza printr-una dintre următoarele
interesarea periostului versantului lingual metode:
mandibular, se recomandă hemiglosopelvec- • lambouri locale (lambou de limbă şi lambou
tomia fără rezecţie osoasă, în aceeaşi etapă cu jugal);
evidarea cervicală (Fig. 12. 62). • lambouri pediculate regionale (lambou
temporo-frontal, lambou mio-cutanat
Se va practica un abord mixt, cervical şi sternodeido-mastoidian, lambou mio-cutanat
oral, care să permită extirparea tumorii cu din platysma);
margini libere, monobloc cu piesa de evidare • lambouri pediculate la distanţă (lamboul mio­
cervicală. Abordul chirurgical este de jos în sus cutanat delto-pectoral sau pectoral mare);
şi dinapoi înainte, începându-se cu evidarea • lambouri liber vascularizate (lamboul radial).
cervicală şi continuând cu hemiglosopelvectomia în cazul tumorilor pelvilinguale în T 3

Figura 12. 60. Reprezentarea schematică

a glosopelvectomiei parţiale cu rezecţie osoasă
marginală.

Figura 12. 61. Aspectul

radiologic post-rezecţie
osoasă marginală pentru
o tumoră malignă
pelvilinguală laterală cu
interesarea periostului
mandibular, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
extinse posterior spre baza limbii, în porţiunea Reconstrucţia defectului oral rezultat se
post-sulcală şi uneori pilierul amigdalian poate realiza prin aceleaşi metode ca şi în cazul
anterior, dar fără interesarea periostului sau în care nu s-a practicat rezecţia osoasă
osului mandibular, extirparea formaţiunii marginală, având în vedere faptul că mandibula
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicală are continuitatea păstrată.
presupune, pentru abord, osteotomia laterală a în cazul tumorilor pelvilingual în T4, cu
corpului mandibular. interesarea versantului lingual mandibular, se
în cazul tumorilor pelvilingual în T3, cu recomandă hemiglosopelvectomie cu rezecţie
interesarea periostului versantului lingual segmentară mandibulară, în aceeaşi etapă cu
mandibular, se recomandă hemiglosopelvectomie evidarea cervicală. Se va realiza extirparea
cu rezecţie marginală mandibulară, în aceeaşi monobloc cu piesa de evidare cervicală.
etapă cu evidarea cervicală. Se va realiza Reconstrucţia defectului rezultat se poate
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicală. realiza prin aceleaşi metode descrise mai sus, la
Acest tip de intervenţie poartă denumirea de „pull- care se adaugă refacerea continuităţii
through” modificat (Fig. 12. 60, 12. 61, 12. 66, mandibulei. Aceasta se realizează cu placă de
12. 67). reconstrucţie primară, la care se poate asocia

Figura 12. 62. Tumoră malignă

pelvilinguală în T3 , fără interesarea periostului
versantului lingual al mandibulei (reprezentare
schematică).
 Figura 12. 65. Intervenţie de tip „pull-through” pentru o tumoră malignă în T3 a marginii linguale,
în 1/3 posterioară, cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterală,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 12. 67. Intervenţie de tip „pull-through”modificat şi reconstrucţia defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat după
hemiglosopelvectomie cu rezecţie marginală mandibulară; c, d - recoltarea lamboului radial, cu
evidenţierea pediculilor vasculari şi microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile şi respectiv
3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
grefă osoasă liber vascularizată fibulară sau de este obligatorie, ţinând cont de necesitatea
creastă iliacă. Se poate realiza reconstrucţia asigurării inserţiilor anterioare ale limbii.
părţilor moi şi a celor osoase separat, prin în cazul tumorilor pelvilingual în T4,
combinarea acestor metode, sau se poate opta extinse în hemimandibula de partea respectivă,
pentru un lambou liber vascularizat compozit o problemă majoră este invazia n. alveolar
osteo-mio-cutanat. inferior. în aceste situaţii, asiguarea marginilor
în cazul rezecţiei segmentare a porţiunii libere se poate obţine doar practicând
anterioare a mandibulei (simfizectomiei segmen- hemiglosopelvimandibulectomie monobloc cu
tare), refacerea primară a continuităţii mandibulei evidarea cervicală (intervenţia de tip „comando”).
 Figura 12. 71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezecţie de mandibulă fără dezarticulare şi evidare
cervicală radicală modificată tip III. Reconstrucţia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteo-
mio-cutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidenţierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezecţie; e
- recoltarea şi modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- reconstrucţia defectului operator şi microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic şi radiologic
la 6 tuni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Hemirezecţia de mandibulă presupune
una dintre următoarele variante:

• hemirezecţia de mandibulă fără dezarticulare,

care interesează un segment de mandibulă
dinaintea găurii mentoniere şi până posterior de
spina Spix, astfel încât traseul intraosos al n.
alveolar inferior să rămână în piesa de rezecţie;

• hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare,

atunci când ramul vertical este interesat tumoral
şi dincolo de spina Spix.

Reconstrucţia defectului rezultat vizează

refacerea continuităţii osoase şi a defectului de
la nivelul părţilor moi orale.
Refacerea continuităţii osoase se
realizează folosind o placă de reconstrucţie
primară, cu sau fără proteză de condil, în funcţie
de tipul de hemirezecţie (cu sau fără
dezarticulare).
Aceasta se asociază sau nu cu o grefă
osoasă liber vascularizată fibulară sau din
creasta iliacă. Reconstrucţia defectului de părţi
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
părţilor moi şi osoase prin reconstrucţia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-mio-
cutanat.

Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii

Pentru tumorile situate în baza limbii, cel

mai folosit abord este cel labio-mandibular şi
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru
tumorile de bază de limbă, localizate pe linia
mediană (Fig. 12. 72).
După secţionarea buzei pe linia mediană,
se realizează mandibulotomia anterioară, cu
secţionarea planşeului bucal anterior, rafeului
median al m. milohioidian şi limbii pe linia
mediană spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii în parenchimul lingual. Se practică
extirparea tumorală, iar defectul se închide prin
sutură primară.
 Tumorile maligne Forme histopatologice
ale mucoasei jugale Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
Epidemiologie şi factori jugale şi, mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasă jugală. în majoritatea
de risc cazurilor, este vorba de carcinoame bine
diferenţiate sau moderat diferenţiate şi uneori
Tumorile maligne ale mucoasei jugale forme nediferenţiate. Trebuie însă menţionat
reprezintă 8 -12 % dintre tumorile maligne cu faptul că la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
evoluţie orală. O incidenţă crescută a tumorilor verucos are o incidenţă semnificativă, de obicei
maligne ale mucoasei jugale este corelată cu pe fond leucopiazic.
„mestecatul de betel”, obicei practicat în special
în India. Un alt factor de risc pentru apariţia Particularităţi clinice,
tumorilor maligne jugale este microtrau-
matizarea cronică a mucoasei pe „linia albă”, la diagnostic diferenţial, evoluţie
nivelul planului de ocluzie. Toţi ceilalţi factori de
risc locali şi generali pot fi implicaţi în apariţia Tumorile mucoasei jugale debutează în
tumorilor maligne jugale. general pe „linia albă” ocluzală, între comisura
labială şi trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub formă ulcerativă
(confundându-se adesea cu o leziune banală).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaţiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care în general evoluează
spre un carcinom verucos.
Forma vegetantă poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind uşor de confundat cu
o formaţiune tumorală benignă (papilom,
botriomicom etc. ).
Forma nodulară este mai rară şi apare în
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
Figura 12. 73. Tumoră malignă a mucoasei salivare accesorii.
jugale cu debut ulcerativ, pe fond leucopiazic. în perioada de stare, tumorile maligne ale
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativă, cel mai frecvent ulceraţia având un
caracter infiltrativ (Fig. 12. 75).

Figura 12. 74. Tumoră malignă a mucoasei Figura 12. 75. Tumoră malignă ulcero-
jugale cu aspect pseudopapilomatos. distructivă a mucoasei jugale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Forma vegetantă este o formă exofitică ce Diagnosticul diferenţial al tumorilor
se extinde în suprafaţă şi profunzime, masa maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
tumorală îmbrăcând un aspect conopidiform,
verucos. Formaţiunea tumorală se interpune • ulceraţiile traumatice - cu margini netede,
adesea între arcadele dentare, fiind permanent baza suplă, fundul ulceraţiei acoperit de
traumatizată de relieful dinţilor (Fig. 12. 76). depozite fibrinice;

• aftele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni,

extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se
remite în 7-10 zile;

• ulceraţia tuberculoasă (şancru primar) - bază

indurată, fund murdar, uneori cazeos;
înconjurată de granulaţii gălbui - „perlele
Trelat”; dureroase spontan şi la palpare;

• ulceraţiile sifilitice - sunt superficiale, au

margini uşor reliefate dar neindurate;

• tumori benigne - dificil de diferenţiat de

papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;

• litiaza canalului Stenon - colică salivară în

legătură cu orarul meselor, aspect inflamator
al papilei canalului Stenon, ia presiune pe
glanda parotidă se elimină o cantitate de
Extensia tumorii în profunzime duce la puroi;
infiltrarea m. buccinator şi a tegumentelor, ce
devin aderente şi iau aspectul caracteristic în • abcesul genian, adenita geniană - în special
„coajă de portocală”, ulterior ajungând să pentru formele nodulare; semne de supuraţie,
ulcereze la tegument (Fig. 12. 77). stare generală alterată.

în evoluţie apare durerea, iar trismusul se

instalează când tumora infiltrează m. maseter şi
mm. pterigoidieni. Masticaţia se realizează cu
dificultate, este dureroasă, iar de la nivelul
mugurilor tumorali apare o hemoragie minoră cu
fiecare act masticator.
Adenopatia apare precoce, tumorile
maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de
limfofil.
Adenopatia cervicală la primul consult
este prezentă în 50% dintre cazuri. Se consideră
şi în acest caz că principalul factor de prognostic
este profunzimea tumorii. Astfel, pacienţii cu
tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm în
Figura 12. 77. Tumoră malignă ulcero- profunzime au prezentat o rată de supravieţuire
distructivă a mucoasei jugale, care a infiltrat semnificativ mai mare decât cei cu tumori mai
tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de mari de 6 mm în profunzime, indiferent de
„coajă de portocală”. stadializarea bolii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Conduita terapeutică chirurgicală în cazul extinderii procesului tumoral
către fundul de sac vestibular superior sau
Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne inferior, cu interesarea periostului sau
ale mucoasei jugale impun o extirpare largă, pentru structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea
asigurarea marginilor libere negative tridimen­ marginilor libere apare necesitatea rezecţiei
sionale. în formele limitate, care nu au infiltrat segmentului osos interesat. Astfel, în cazul în
straturile profunde ale obrazului, abordul este oral. care tumora se extinde superior, invadând
Extirparea chirurgicală va depăşi de cete mai multe fundul de sac vestibular sau creasta alveolară,
ori în profunzime muşchiul buccinator, iar în defect este necesară rezecţia transsinuzală a
se va aplica o meşă iodoformată de protecţie, maxilarului (Fig. 12. 83a), iar în cazul în care
vindecarea plăgii urmând a se face per secundam. tumora se extinde inferior, invadând fundul de
Cicatricea orală rezultată are un caracter retractil şi sac vestibular sau creasta alveolară, este
limitează într-o oarecare măsură deschiderea gurii, necesară rezecţia marginală sau chiar
fapt pentru care este necesară începerea segmentară a mandibulei (Fig. 12. 83b).
mecanoterapie! la 7-10 zile de la intervenţie. Plastia defectului jugal rezultat necesită
O alternativă pentru acoperirea defectului folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
postexcizional este aplicarea unei grefe libere distanţă, cum ar fi:
despicate de piele, rezultatele fiind comparabile • lamboul temporo-parietal / temporo-frontal
cu vindecarea per secundam. (McGregor);
în situaţiile în care localizarea posterioară • lamboul de platysma;
sau extinderea tumorii nu permit un acces Pentru defectele jugale extinse, se poate
chirurgical adecvat prin abordul oral, se va alege opta în unele situaţii şi pentru reconstrucţia cu
un abord facial, folosind una dintre următoarele un lambou liber vascularizat, cel mai adesea
tipuri de incizii: radial sau, mai rar, jejunal sau omental.
• incizia Liston-Nelaton sau Weber-Ferguson, în cazurile în care extirparea tumorii cu
similară abordului pentru hemirezecţia de margini libere implică îndepărtarea tegumen­
maxilar (Fig. 12. 79); tului genian, rezultă un defect care interesează
• incizia Truffert, cu abord transgenian (Fig. întreaga grosime a obrazului.
12. 80, Figura 12. 81); Reconstrucţia acestor defecte se poate
•incizie tip „lip split” extinsă mentonier realiza cu:
paramedian şi submandibular, similară •lambou temporo-parietal / temporo-frontal
abordului pentru hemirezecţia de mandibulă (McGregor);
(Fig. 12. 82). • lambou de platysma;
Atunci când tumora a invadat în • lambou pectoral mare;
profunzime straturile regiunii geniene, se • lambou deltopectoral;
preferă conservarea tegumentului, dacă • lambouri liber vascularizate: radial, latissimus
principiul asigurării marginilor libere o permit. dorsi etc.
Figura 12. 81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumoră jugală:
a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul după extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 6 luni postoperator, (cazuistica Dr. 0. Dincă)
 Figura 12. 84. Tumoră malignă a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior şi invazie osoasă, precum şi cu interesare cutanată. Se practică un abord de tip
Liston-Nelaton cu hemirezecţie de maxilar, monobloc cu extirparea tumorii jugale. Reconstrucţia
defectului genian s-a realizat folosind un lambou temporo-parietal. Pentru defectul osos s-a
confecţionat o proteză cu obturator. Evidarea cervicală radicală s-a practicat într-o a doua etapă,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Conduita chirurgicală cervicală implică cazul oricărui abord cervical, se preferă

practicarea unei evidări cervicale profilactice în practicarea evidării cervicale în aceeaşi etapă
N0 sau a unei evidări cervicale terapeutice în N+. chirurgicală. Pentru celelalte tipuri de abord,
Alegerea momentului evidării cervicale este în evidarea cervicală se poate efectua într-o a doua
principiu în funcţie de tipul de abord. Astfel, în etapă.
 Figura 12. 85. Abord de tip „lip split” extinsă cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezecţie marginală mandibulară şi evidare cervicală radicală modificată tip III în aceeaşi
etapă. Plastia defectului s-a realizat cu un lambou mio-cutanat de platysma avansat în defect,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 12. 86. Tumoră malignă ulcero-vegetantă a mucoasei jugale, cu interesarea grosimii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tumorii primare cu margini libere.
Reconstrucţia secundară a defectului s-a realizat cu un lambou liber vascularizat radial, în aceeaşi
etapă cu evidarea cervicală radicală modificată tip III. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tumorile maligne ale
comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura intermaxilară este reprezentată
de mucoasa ce tapetează aria triunghiulară
cuprinsă între spaţiul retrotuberozitar, ramul
mandibulei şi faţa distală a molarului trei inferior.

Epidemiologie şi factori de risc

Factorii de risc incriminaţi în etiologia bolii
sunt aceiaşi ca şi pentru celelalte forme
tumorale maligne ale cavităţii orale: fumatul,
consumul cronic de alcool distilat,
traumatismele cronice datorate molarilor de
minte cu distrucţii coronare sau aflaţi în incluzie
parţial mucoasă în poziţii vicioase ce pot
determina leziuni ulcerative cronice etc.

Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de înveliş sau
din glandele salivare accesorii situate în
submucoasă spaţiului retromolar. în majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomină carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundară
la nivelul comisurii intermaxilare îşi pot avea
originea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.

Particularităţi clinice,
diagnostic diferenţial, evoluţie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub formă de mică
ulceraţiei Fig. 12. 87) sau fisură a mucoasei, sau
mai rar vegetantă sau sub forma unui nodul
interstiţial(cu punct de plecare glandele salivare
mici).
în perioada de stare forma cea mai
frecventă este cea ulcero-distructivă (Fig. 12. 88),
şi mai rar forma ulcero-vegetantă, cu aspect
exofitic, lobulat, adesea cu zone ulcerative
întinse.
 Diagnosticul diferenţial se face cu ulceraţii în cazul tumorilor de dimensiuni mari,
traumatice, leziuni specifice, tumori benigne, care invadează structurile adiacente, este
abcesul maseterin. necesar un abord de tip „lip split” extins
Evoluţia şi prognosticul acestor tumori cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
este rezervat, având în vedere evoluţia rapidă cu amigdalian, vălul palatin, mucoasa jugală,
extensia procesului tumoral spre regiunea procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, şi
amigdaliană, spaţiul pterigomandibular, ramul de asemenea cu piesa de evidare cervicală (Fig.
mandibulei, precum şi caracterul metastazant 12. 89). Aşadar este necesară adeseori o rezecţie
loco-regional. marginală sau segmentară a mandibulei, sau
chiar hemirezecţia de mandibulă, sau respectiv
Conduita terapeutică o rezecţie transsinuzală sau o hemirezecţie de
maxilar.
chirurgicală în funcţie de amploarea defectului şi de
structurile interesate, reconstrucţia se va realiza
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care printr-una dintre metodele descrise pentru
nu invadează structurile adiacente, se poate tumorile maligne ale mucoasei jugale şi de
practica extirparea pe cale orală, iar plastia asemenea va viza refacerea continuităţii
defectului se realizează prin sutură margino- mandibulei în cazul rezecţiilor segmentare sau
marginală, prin grefă liberă de piele sau prin a hemirezecţiilor de mandibulă (placă de
cicatrizare per secundam. în aceste situaţii, reconstrucţie primară, grefe osoase liber
evidarea cervicală se poate efectua în a doua vascularizate, lambouri liber vascularizate
etapă. compozite etc).

Figura 12. 89. Tipul de abord cervico-facial pentru tumorile maligne ale comisurii intermaxilare.
 Tumorile maligne diferenţiat şi extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
ale mucoasei gingivale mici situate în submucoasă.

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale Particularităţi clinice, diag­

sunt localizate predominant în regiunea
premolară sau molară, atât la maxilar cât şi la nostic diferenţial, evoluţie
»*>

mandibulă.
Tumorile maligne primare ale mucoasei
Epidemiologie şi factori de risc gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundară la acest nivel
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale a unui proces tumoral de vecinătate (planşeu
reprezintă aproximativ 5-10% din totalul bucal, mucoasă jugală, comisură intermaxilară,
tumorilor maligne orale. Aceiaşi factori de risc fibromucoasă palatină, tumori endoosoase în
locali şi generali sunt implicaţi în etiologia faza de exteriorizare etc). în continuare ne vom
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul referi strict la localizările primare la nivelul
dentar, deficienţele nutritive şi imune etc. gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
Forme histopatologice ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativă
(Fig. 12. 90) şi forma vegetantă (cel mai adesea
Formele cu localizare primară la nivelul cu aspect papilomatos) (Fig. 12. 91, 12. 92).
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de La pacientul dentat, forma vegetantă
tip carcinom spinocelular moderat sau bine papilomatoasă apare în legătură cu o papilă
interdentară, tumora având o bază mică de de cele mai multe ori prin spaţiul parodontal.
implantare. Treptat, ea se măreşte şi devine Osteoliză secundară ia aspect crateriform, ce
infiltrativă, fixată de substratul osos. în acest poate fi acoperit de un ţesut granulativ, sau osul
caz, se pretează adesea la confuzii cu epulisul, rămâne denudat. Forma ulcero-vegetantă are un
gingivita hiperplazică sau leziuni fibro-epiteliale aspect exofitic, conopidiform, dar distrucţia
sesile. Se asociază în evoluţie cu mobilizarea osoasă subiacentă este prezentă.
dinţilor adiacenţi, datorită proliferării tumorale
de-a lungul ligamentului parodontal, putând fi Atât în perioada debut, cât şi în cea de
uşor confundată cu un epulis sau cu o o stare, bolnavii se confruntă cu mobilitate
afecţiune parodontală. dentară accentuată fără cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/şi disconfort la
La pacientul edentat, tumora poate purtarea protezelor mobile, dificultăţi de
debuta sub forma unei ulceraţii superficiale masticaţie şi fonaţie.
nedureroase sau discret dureroase, Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
asemănătoare leziunilor de decubit datorate • ulceraţii mecanice, herpetice sau aftoase;
protezelor dentare, însă formele maligne sunt • ulceraţii specifice;
adesea adiacente sau inclavate într-o arie • tumori de granulaţie nespecifice: epulide;
leucoplazică.. Forma de debut nodulară sau • tumori benigne ale mucoasei crestei
vegetantă la nivelul crestei alveolare edentate alveolare;
deformează creasta alveolară şi induce • tumori benigne sau maligne cu debut
instabilitatea protezelor dentare. endoosos.
Evoluţia tumorilor maligne ale
în perioada de stare, tumora poate evolua gingivomucoasei implică invazia osului crestei
sub două forme clinice: forma ulcero-distructivă alveolare subiacente (maxilare sau
(Fig. 12. 93) şi forma ulcero-vegetantă (Fig. mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
12. 94). în forma ulcero-distructivă, extensia crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
procesului tumoral este rapidă, atât în suprafaţă limfofile decât cele de la nivelul maxilarului,
cât şi în profunzime, invadând osul subiacent, prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
 Conduita terapeutică Tumorile maligne ale
chirurgicală fibromucoasei palatului dur

Pentru această localizare tumorală, Epidemiologie şi factori de risc

alegerea conduitei terapeutice chirurgicale
trebuie să aibă în vedere faptul că invazia Localizarea tumorilor maligne la nivelul
precoce a periostului şi ulterior a osului este fibromucoasei palatului dur este relativ rară şi
practic o regulă, excepţie făcând doar carcinomul poate apărea la persoane mai tinere.
in situ. în cadrul factorilor de risc comuni în
Pentru tumorile de mici dimensiuni, în apariţia tumorilor maligne orale, fumatul
general este necesar un abord oral pentru „invers”, asociat cu consumul cronic de alcool
extirparea tumorii primare. induce o incidenţă crescută a tumorilor
Pentru localizările mandibulare, în cazul fibromucoasei palatului dur.
în care este implicat tumoral doar periostul
subiacent (sau dacă există o discretă amprentă Forme histopatologice
tumorală a corticalei osoase), pentru asigurarea
marginilor libere, extirparea tumorală
presupune o extirpare monobloc cu rezecţie Tumorile maligne ale fibromucoasei
osoasă marginală. palatului dur îşi au de cele mai multe ori originea
Dacă osul mandibular subiacent este în glandele salivare accesorii. Carcinomul
infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o adenoid chistic (de carcinom ai epiteliului
rezecţie osoasă segmentară. glandular) este cea mai frecventă formă de
Pentru localizările ta nivelul crestei carcinom al glandelor salivare mici şi se
alveolare superioare, se va practica extirparea localizează frecvent la acest nivel. Are un
monobloc cu rezecţia transsinuzală a platoului caracter specific de invazie perinervoasă şi
palato-alveolar. totodată şi un potenţial metastazant mai
Conduita terapeutică cervicală este crescut. De asemenea, tumorile maligne pot
corelată cu localizarea tumorii primare. deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
Astfel, pentru localizările la nivelul mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare, Fibromucoasă palatului dur poate fi afectată
se recomandă evidarea cervicală profilactică în malign şi prin invazia secundară a tumorilor
N0 şi respectiv cea terapeutică în N+, care se vor maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
efectua în general în a doua etapă chirurgicală. maxilarului.
Pentru localizările la nivelul în ultimii ani, odată cu creşterea incidenţei
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se SIDA, s-a mărit mult incidenţa sarcomului Kaposi
poate opta şi pentru dispensarizarea activă, la nivelul mucoasei palatului dur.
având în vedere incidenţa mai scăzută a
metastazării loco-regionale.
 Particularităţi clinice, cu structurile afectate:
• semne dentare - odontalgii şi mobilitate
diagnostic diferenţial, evoluţie datorită extensiei tumorale la nivelul procesului
alveolar;
Debutul acestor tumori maligne poate fi • semne sinuzale - rinoree sero-purulentă,
sub formă de: expistaxis, tulburări de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar şi
• nodul interstiţial, de cele mai multe ori atunci foselor nazale.
când provine din glandele salivare accesorii;
este situat cel mai adesea paramedian, în Diagnosticul diferenţial se poate face cu
treimea posterioară a palatului dur (Fig. 12. 95); următoarele entităţi clinice:
Pentru formele ulcerative:
• eroziune sau ulceraţie superficială, atunci când • ulceraţii traumatice, termice etc;
provine din epiteliul fibromucoasei palatului • ulceraţii specifice;
dur; se situează de multe ori pe un fond • afte bucale;
leucopiazic; • sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
• formă vegetantă, verucoasă de culoare gri- • abcesul palatinal - frecvente confuzii de
albicioasă, atunci când este expresia clinică a diagnostic!;
carcinomului verucos; • tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
• tumori benigne ale glandelor salivare mici;
în perioada de stare formele anatomo- • torusul palatinal.
clinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
în evoluţie, extensia în fosa
Forma ulcero-distructivă se extinde în pterigomaxilară prin distrugerea peretelui
suprafaţă şi profunzime, invadând sinusul posterior al sinusului determină apariţia unor
maxilar, fosele nazale sau vălul palatin. Evoluţia dureri asemănătoare celor din sinuzitele maxito-
extensivă durează de la câteva săptămâni până etmoido-frontale. Sunt prezente tulburările de
la câţiva ani. fonaţie şi masticaţie determinate de volumul
masei tumorale.
Forma ulcero-vegetantă are la origine Incidenţa metastazelor ganglionare este
debutul nodular caracteristic carcinoamelor variabilă în funcţie de forma histopatologică.
glandulare. Ulterior, datorită creşterii în volum, Totuşi, localizarea la nivelul fibromucoasei
tumora se ulcerează, invadează structurile palatului dur se asociază cu o limfofilie relativ
adiacente, apărând invazia osoasă şi scăzută.
perinervoasă (Fig. 12. 96). Prognosticul carcinoamelor mucoasei
Datorită extensiei procesului tumoral apar palatului dur este mult mai bun comparativ cu
o serie de semne clinice asociate, în concordanţă celelalte tumori maligne ale părţilor moi orale.

Figura 12. 95. Formă de debut nodular al Figura 12. 96. Tumoră malignă ulcero-
unei tumori maligne a fibromucoasei palatului vegetantă a fibromucoasei palatului dur.
dur. (cazuistica Prof Dr. A. Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Conduita terapeutică Tumorile maligne ale
chirurgicală vălului palatin

Tratamentul chirurgical va urmări două Epidemiologie şi factori de risc

direcţii distincte, în funcţie de aderenţa sau
neaderenţa tumorii la substratul osos. Tehnica
este mult simplificată în cazul neaderenţei la Tumorile maligne ale vălului palatin au o
planul osos, excizia interesând însă toată frecvenţă relativ redusă, fiind întâlnite într-o
grosimea ţesuturilor (Fig. 12. 97). proporţie de aproximativ 1 % din totalul
în cazul unor forme sugestive pentru un tumorilor maligne orale.
carcinom adenoid chistic, se recomandă o excizie Apar în jurul vârstei de 60 ani,
largă, monobloc cu rezecţia osoasă a palatului dur predominant la sexul masculin, dar cu tendinţe
subiacent Pentru tumorile de mici dimensiuni, se actuale de creştere a incidenţei la femei.
poate practica o extirpare cu rezecţie în fereastă Factori de risc cel mai frecvent implicaţi
palatinală. în cazul tumorilor de dimensiuni mai sunt „fumatul invers”, consumul cronic de alcool,
mari, se preferă o rezecţie segmentară deficienţele imune şi nutriţionale, igiena orală
transsinusală sau hemirezecţia de maxilar. deficitară, alături de existenţa unor leziuni
Dacă se constată că tumora infiltrează n. premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritroplazia.
palatin dincolo de marginile libere ale exciziei,
se impune obligatoriu abordarea fosei Forme histopatologice
pterigomaxilare cu rezecţia apofizelor pterigoide
şi a osului palatin (având în vedere tropismul Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
perinervos al carcinomului adenoid chistic). palatului moale apar pe faţa orală a acestuia,
Atunci când substratul osos nu a fost faţa nazală fiind extrem de rar implicată în
îndepărtat, plastia defectului postoperator se debutul tumoral malign.
poate realiza prin: granulaţie per secundam (sub Studiile clinico-statistice atribuie primul
protecţia unui pansament iodoformat menţinut loc ca frecvenţă carcinoamelor spinocelulare, pe
prin intermediul unei plăci palatinale de locul al doilea situându-se carcinoamele
protecţie), sau prin acoperirea defectului cu glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
grefă liberă de piele sau lambouri locale, din sub diferite forme histologice compuse.
palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea
sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze
palatinale acrilice cu obturator. Particularităţi clinice,
diagnostic diferenţial, evoluţie
Formele anatomo-clinice localizate pe faţa
orală a vălului palatin prezintă unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative întinse în suprafaţă sau sub
forma unui nodul ce nu modifică iniţial mucoasa
supraiacentă, dar o denivelează datorită unei
creşteri lente, greu decelabile la un control de
rutină. Adeseori un element care atrage atenţia
este prezenţa leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
(Fig. 12. 98). Forma nodulară apare de obicei în
contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora
fiind situată de regulă paramedian, cu un relief
mamelonat, bine conturată şi cu o bază largă de
implantare. Forma vegetantă de debut este mai
rară şi de obicei apare în contextul ulcerării unei
Figura 12. 97. Excizia unei tumori maligne
forme nodulare.
a fibromucoasei palatului dur, care nu
interesează substratul osos.
 Figura 12. 98. Formă de debut ulcerativă a Figura 12. 99. Formă infiltrativă difuză a
unei tumori maligne a vălului palatin, pe un fond unei tumori maligne a vălului palatin,
eritroplazic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

în perioada de stare, putem întâlni una Conduita terapeutică

dintre următoarele forme clinice:
• Forma ulcero-distructivă - situată de obicei la
chirurgicală
jumătatea vălului palatin, formă ce îmbracă Indicaţia de tratament chirurgical este
toate caracterele ulceraţiilor maligne. limitată în funcţie de mărimea tumorii,
• Forma ulcero-vegetantă - situată pe o bază localizare, caracterul infiltrativ al tumorii,
largă de implantare, cu aspect conopidiform. precum şi de starea generală a bolnavului şi
• Forma infiltrativă - cu aspectul unei infiltraţii opţiunea sa de tratament.
difuze a palatului moale (Fig. 12. 99). Pentru formele limitate, se poate recurge
Afectarea funcţională apare în special în la extirparea tumorii primare cu margini libere
perioada de stare, fiind prezente: durerea, la mare distanţă de tumoră. Defectul se poate
sialoreea reflexă, odinofagia, reflux oro-nazal închide per secundam prin vindecare dirijată
prin pierderea flexibilităţii palatului moale, sub protecţia unei meşe iodoformate, sau se
rinolalia, halena fetidă. poate realiza reconstrucţia defectului cu
Afectarea ganglionilor locoregionali este lambouri de vecinătate. Deficitul funcţional
precoce, uneori adenopatia fiind prima manifestare postoperator (în special în fonaţie) este
clinică. Aproximativ 30-45% din pacienţi prezintă semnificativ. Având în vedere caracterul limfofil
adenopatie cervicală la primul consult. al acestor tumori, este necesară practicarea
Având în vedere faptul că tumorile evidării cervicale bilaterale, de obicei într-o a
maligne ale vălului palatin sunt adeseori doua etapă chirurgicală (Fig. 12. 100).
diagnosticate tardiv, în forme avansate, precum
şi caracterul invaziv difuz şi metastazant loco-
regional şi la distanţă, prognosticul acestor
tumori este rezervat.

Figura 12. 100. Extirparea

umorilor maligne ale vălului palatin,
cu margini libere la distanţă.
 Tumorile maligne Forme histopatologice şi
ale mandibulei aspecte clinice
Tumori maligne endoosoase
Tumorile maligne mandibulare ocupă un
loc important în patologia oncologică oro-maxilo-
facială. Majoritatea tumorilor maligne Deşi tabloul clinic este asemănător pentru
mandibulare sunt rezultatul evoluţiei unor diversele forme anatomo-patologice ale
leziuni maligne ale părţilor moi orale sau tumorilor maligne ale oaselor maxilare, există
periorale, care ajung în contact cu osul şi apoi îl totuşi diferenţe clinice care pot sugera o anumită
invadează tumoral. Tumorile maligne formă anatomo-patologică, fapt important
endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar pentru orientarea diagnosticului preliminar şi a
ridică o serie de dificultăţi de diagnostic precoce factorilor de prognostic (Fig. 12. 101).
şi tratament.

Epidemiologie şi
factori de risc

Dezvoltarea endoosoasă a tumorilor

maligne primare mandibulare este destul de rar
întâlnită. Variantele histologice sunt în principal
diferite tipuri de carcinoame sau sarcoame.
Carcinoamele cu debut endoosos îşi au originea
la nivelul structurilor endoosoase de natură
epitelială: incluziuni epiteliale, transformarea Figura 12. 101. Tumoră malignă
malignă a membranei chisturilor odontogene endoosoasă - după o extracţie dentară, prin
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor. alveolă proliferează o masă tumorală,
Cea mai mare parte însă a tumorilor (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecinătate a tumorilor maligne de părţi moi Formele histopatologice ale tumorilor
(fibromucoasă crestei alveolare, limbă, planşeu maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:
bucal, mucoasă jugală, comisură intermaxilară
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a Tumori maligne primare de origine
adenopatiei metastatice cu ruptură capsulară în mezenchimală:
nivelul cervical I. • osteosarcomul;
Incidenţa acestor tumori este mai • sarcomul Ewing;
crescută la sexul masculin (aproximativ 3: 1) şî • sarcomul periostal;
la grupa de vârstă între 51 şi 60 de ani. • condrosarcomul;
în cazul tumorilor maligne mandibulare • condrosarcomul mezenchimali
dezvoltate în urma invaziei locale de vecinătate, • angiosarcomul;
în etiopatogenie sunt incriminaţi factorii de risc • fibrosarcomul;
general valabili pentru tumorile maligne orale.
Factorii de risc implicaţi în apariţia Tumori maligne primare odontogene:
tumorilor maligne endoosoase se referă la: • carcinomul odontogen;
iradiere, boala Paget, displazia fibroasă şi virusul • sarcomul odontogen;
Epstein-Barr. Osul afectat de boala Paget este • carcinosarcomul odontogen;
mult mai susceptibil la transformarea
sarcomatoasă, afectând mai ales sexul Tumori maligne multifocale:
masculin. în cazul limfomului Burkitt, principalul • limfomul osos non-hodgkinian;
agent etiologic suspectat este virusul Epstein- • limfomul Burkitt;
Barr, ce favorizează translocaţii cromozomiale
cu deprimarea consecutivă a răspunsului imun. Metastaze la nivelul oaselor maxilare.
Tumori maligne primare de 25-30 de ani şi afectează de cele mai multe
de origine mezenchimală ori corpul mandibulei. în etiopatogenie sunt
incriminaţi factori cum ar fi retinoblastomul (risc
(sarcoame) de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
Tumorile maligne primare de tip sarcomatos sau complicaţiile survenite în cadrul bolii Paget.
la nivelul mandibulei prezintă în general câteva Osteosarcomul este o tumoră agresivă,
trăsături comune ale tabloului clinic. caracteristică fiind neoformarea de ţesut
în stadiul de debut apar dureri osteoid. Originea tumorii este în zona medulară
nevralgiforme şi mobilitate dentară, fără semne centrală, invadând ulterior celelalte porţiuni de
de implicare odonto-parodontală. Pot să apară os, precum şi ţesuturile periosoase.
de asemenea tulburări de sensibilitate pe Tabloul clinic constă în apariţia unei
traiectul n. alveolar inferior. deformări de consistenţă dură, care creşte rapid
în perioada de stare, apare o deformare a în câteva luni şi se asociază cu dureri spontane,
corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta în episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
prezentând o suprafaţă neregulată, de este subţiată, lucioasă, cu un desen vascular
consistenţă variabilă. După efracţionarea accentuat. Ulterior apare mobilitate dentară
corticalei şi a periostului, tumora se extinde în însoţită de parestezii sau hipoestezii pe traiectul
părţile moi de vecinătate, iar la nivelul cavităţii n. alveolar inferior (Fig. 12. 102).
orale se observă o masă tumorală cu aspect
vegetant, conopidiform, care ocupă vestibulul
sau şanţul mandibulolingual. Tumora
sângerează spontan şi/sau la cele mai mici
traumatisme şi provoacă tulbuări funcţionale în
masticaţie, deglutiţie, fonaţie. Durerile sunt de
mare intensitate şi iradiate în hemicraniu. în
cazul în care însă tumora nu s-a exteriorizat în
părţile moi, dar se practică extracţia dentară în
focarul tumoral (datorită prezentării pacientului
la medicul stomatolog pentru durere şi
mobilitate dentară), prin alveolă se vor
exterioriza burjoni tumorali cărnoşi, care
sângerează uşor.
Figura 12. 102. Osteosarcom de mandibulă -
Examenul radiologic prezintă aspecte aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
diverse în funcţie de forma histopatologică şi
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. în
procesele distructive osteolitice, imaginea Radiologic, se contată o distrucţie osoasă
radiologică evidenţiază o ştergere a desenului neregulată, cu aspect în „raze de soare” sau
trabecular cu apariţia unor zone de „triunghiurile tui Codman”.
radiotransparenţă difuză, conturul osos este Această imagine se datorează împingerii
deformat, iar corticală este distrusă pe arii periostului şi formării de spiculi de ţesut osos
importante. în procesele distructive osteogene de novo cu orientare radiară, aspecte
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de radiologice nespecifice însă osteosarcomului de
radioopacitate neomogenă cu caracter neregulat mandibulă. La aceşti pacienţi, nivelul seric al
- aspect denumit „arici”, „pernă cu ace” sau „os fosfatazei alcaline este crescut în peste 50% din
pieptănat”. cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
Osteosarcomul caracteristică asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de ţesut
Este cel mai frecvent tip de sarcom, având osos şi matrice osteoidă. în funcţie de tipul
un caracter agresiv şi care se localizează rareori celular predominant, se descriu cinci forme
la nivelul oaselor maxilare. histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
Apare mai frecvent la bărbaţi (raportul din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic
incidenţei M: F = 1, 5: 1), în special în jurul vârstei (17%), fibroblastic (9%) şi teleangiectazic (1%).
 Evoluţia bolii este rapidă, având o Sarcomul periostal
incidenţă crescută de metastază în alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar. Este o varietate anatomo-patologică
Factori importanţi de prognostic sunt relativ rară (reprezintă 3-4% din totalul osteo-
forma histologică şi gradul de diferenţiere. sarcoamelor). Afectează de obicei mandibula, cu
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical o frecvenţă mai mare la sexul feminin.
asociat cu chimioterapie adjuvantă pre- sau Clinic se prezintă ca o masă tumorală cu
postoperatorie. creştere lentă, ce poate fi localizată la suprafaţa
osului sau în structurile imediat învecinate, are
Sarcomul Ewing de obicei formă rotundă, fiind grefată pe o bază
tumorală largă.
Sarcomul Ewing este o tumoră rară care Radiologic, sarcomul periostal prezintă o
afectează predominant oasele membrelor bază mai radioopacă şi o porţiune superficială
inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare, mai radiotransparenţă. Pe imaginea radiologică
este localizat cu predilecţie la nivelul corpului se va face diagnosticul diferenţial cu
mandibulei. Reprezintă aproximativ 10-14% din osteocondromul şi miozită osifiantă.
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vârstă cel mai frecvent afectată Condrosarcomul
este cuprinsă între 5 şi 30 ani, incidenţa fiind dublă
la bărbaţi faţă de femei. Este un sarcom cu neoformare de ţesut
Simptomele sunt nespecifice şi cuprind cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
deformarea osoasă, asociată adesea cu durere, condrosarcomul este este pe locul doi ca
evoluţia fiind rapidă, în câteva luni. Poate apărea frecvenţă, după osteosarcomul. Se localizează la
mobilitate dentară prin distrucţie osoasă, iar nivelul oaselor maxilare în 9% din cazuri.
mucoasa acoperitoare se poate ulcera. Afectează mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
Imaginea radiologică este specifică, în special în regiunea anterioară. Riscul de apariţie
denumită „în foi de ceapă”, datorată reacţiei creşte odată cu vârsta. Poate debuta în os sănătos
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut şi sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, în
anemia sunt semne de prognostic rezervat. special encondroame. Alţi factori de risc implicaţi
Din punct de vedere histopatologic, se în apariţia bolii sunt iradierea şi boala Paget.
observă insule de celule tumorale mici, Tabloul clinic include durere, deformare şi
delimitate prin septuri fibroase. Coloraţia PAS mobilitate dentară. în forme avansate are loc
evidenţiază cantităţi crescute de glicogen. invazia părţilor moi, prin exteriorizarea tumorii.
Sarcomul Ewing poate metastaza la Macroscopic se prezintă sub forma unor tumori
distanţă, în special în plămâni sau la nivelul voluminoase, netede sau lobulate, constituite
vertebrelor. Tratamentul multimodal dă rezultate din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
bune în cazul formelor localizate, rata de supra­ cu zone mixomatoase, zone de calcificare şi zone
vieţuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%. de osificare.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu- - Radiologic, imaginea arată o
radio-chimioterapia concomitentă. în mai mult de radiotransparenţă largă, cu pereţi groşi, cu zonă
un sfert din cazuri, se obţin rate de control ridicate centrală de calcifiere „în pernă de ace”.
în ceea ce priveşte metastazele la distanţă Distrucţia corticală apare tardiv, când tumora
(Tab 12. 7). evoluează expansiv spre exteriorizare.
 La examenul histopatologic se evidenţiază Tumori maligne primare
celule multinucleate, cu nuclei voluminoşi, odontogene
hipercromatici, cu aţipii frecvente mitoze atipice.
Acest tip de tumoră are o incidenţă
crescută de recidivă locală, mai ales în cazul Carcinoame odontogene
formelor slab diferenţiate (mult mai agresive).
Tratamentul constă, în principal, în rezecţie Sunt definite ca fiind „carcinoame
radicală, în special în cazul tumorilor bine spinocelulare cu debut endoosos, care iniţial nu
diferenţiate, deoarece condrosarcomul este sunt în conexiune cu mucoasa orală, şi care
rezistent la radio-chimioterapie. provin probabil din resturile epiteliului
odontogen” (definiţia O. M. S. ).
Condrosarcomul mezenchimal Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
Este o variantă tumorală caracterizată prin • transformarea malignă a unui ameloblastom;
predominanţa zonelor compacte constituite din • direct din resturile epiteliului odontogen, după
celule mici, nediferenţiate, poliedrice sau dezvoltarea structurilor dentare (aşa-numitele
fuziforme, cu citoplasmă clară şi nuclei mici carcinoame endoosoase primare);
hipercromi. Se constată prezenţa de zone cu • din membrana epitelială a chisturilor odon­
diferenţiere stromală condroidă. togene.
Condrosarcomul mezenchimal are o Indiferent de originea tumorală,
incidenţă de 15-35% în regiunea craniofacială, carcinoamele odontogene au caractere similare
existând însă şi forme care se dezvoltă la nivelul din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
părţilor moi. frecvent la sexul masculin, în decadele a 5-a şi
Se manifestă clinic la cele mai diverse a 6-a de viaţă, dar poate apărea de multe ori şi
vârste şi nu are semne sau simptome specifice. la vârste tinere (sub 30 ani).
Tipice sunt totuşi creşterea rapidă şi apariţia Adesea tumora malignă este precedată de
bruscă a durerii, precum şi mobilitatea dentară. o tumoră benignă odontogenă. Semnele clinice
Radiologic, se observă o zonă de de malignizare sunt nespecifice şi oligosimp-
radiotransparenţă, cu mici focare de calcificare. tomatice pe o perioadă îndelungată de timp.
Leziunea este doar parţial delimitată şi nu Examenul radiologic are cea mai mare
prezintă scleroză periferică. Există şi o variantă valoare în depistarea carcinoamelor odonto­
tumorală unde se pot recunoaşte doar mici gene, deşi tumora prezintă numeroase variaţii în
insule de celule ce se organizează ca ţesut ceea ce priveşte mărimea, forma şi aspectul
cartilaginos. marginilor zonei de radiotransparenţă. în
formele cu evoluţie lentă, radiotransparenţă este
Angiosarcomul relativ bine delimitată, în timp ce în formele cu
evoluţie rapidă, radiotransparenţă este difuză,
Angiosarcomul osos este un neoplasm cu margini zimţate, neregulate.
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evidenţiază o proliferare vasculară cu Sarcoame odontogene
componentă sarcomatoasă, într-o stromă
conjunctivă laxă. Angiosarcomul osos este mai Prezintă următoarele forme:
puţin agresiv decât cel localizat la nivelul părţilor sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul
moi. ameloblastic şi fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Fibrosarcomul Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structură similară fibromului ameloblastic,
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare dar în care componenta mezenchimală prezintă
rară la nivelul mandibulei. Apare mai ales la caracteristici de sarcom.
copii, în primul an de viaţă. Histopatologic, se Fibrodentinosarcomul ameloblastic şi
observă celule fuziforme cu activitate mitotică, fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
intensă celularitate şi producţie de colagen similare fibrosarcomului ameloblastic, în care se
variabilă. formează cantităţi limitate de dentină displazică
sau, în a doua formă, dentină şi smalţ displazie.
Carcinosarcomul odontogen Limfomul Burkitt
Această tumoră, observată în principal la
Acesta este o tumoră rară, similară ca copiii africani, constă în deformaţii osoase, mase
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar în care, tumorale abdominale şi deseori paraplegie. Este
atât componenta epitelială, cât şi cea asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent
ectomezenchimală, prezintă caracteristici interesat este osul maxilar, dar apare cu o
citologice de malignitate. frecvenţă comparabilă şi la mandibulă.
Imaginea radiologică arată o radiotrans­
parenţă extinsă, cu întreruperea corticalei
Tumori multifocale osoase. Tumora evoluează extrem de rapid.
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezintă cca. 1% din tumorile maligne Metastaze la distanţă la nivelul
osoase. Localizarea cea mai frecventă este oaselor maxilare
mandibula şi sinusul maxilar, incidenţa fiind
maximă la 50-60 ani. Cele mai frecvente localizări pentru
tumorile primare care metastazează în această
Clinic, se manifestă prin durere, urmată regiune sunt plămânii, sânul, rinichii şi
de deformaţie, parestezie şi mobilitate dentară. medulosuprarenalele (Fig. 12. 103).
La examenul radiologic se evidenţiază zone Tabloul clinic este asemănător cu cel
osteolitice. Erodarea corticalei şi extinderea în pentru o tumoră primară de la acest nivel.
părţile moi apare destul de rar. Simptomele iniţiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea, durerea,
parestezia, trismusul, mobilitatea dentară, lipsa
vindecării în urma extracţiilor dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea greşit
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentară, în special alveolita postextracţională.

Figura 12. 103. Scintigrafie care evidenţiază o metastază osoasă la nivelul unghiului mandibulei,
la o pacientă cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Invazia secundară a mandibulei osoase crateriforme. Treptat, părţile moi
prin extensia tumorilor maligne înconjurătoare sunt infiltrate tumoral, se
indurează, îşi pierd elasticitatea, iar în stadii mai
ale părţilor moi orale avansate se ulcerează.
Invazia tumorală a mandibulei poate se Prin invazia osoasă distructivă, implantarea
poate face secundar prin extensia locală a unor dinţi este compromisă, aceştia devenind
tumorilor maligne situate la nivelul părţilor moi mobili şi dureroşi. Dacă se recurge la extracţia
orale sau oro-faringiene. dentară (examen clinic superficial) se observă că
în mod frecvent, mandibula poate fi din alveolă proemină muguri cărnoşi, ce sângerea­
afectată prin invazia tumorală de la nivelul ză uşor, iar alveola nu are tendinţă de vindecare.
planşeului bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei Durerile sunt prezente atât în perioada de
alveolare, buzei, trigonului retromolar, mucoasei debut, cât mai ales în perioada de stare, când
jugale, sau prin adenopatiile metastatice îmbracă un caracter violent, sunt iradiate şi
submandibulare cu ruptură capsulară şi fixarea cedează parţial la antialgice. Prin invazia n.
şi invazia bazilarei mandibulei. alveolar inferior, apar tulburări de sensibilitate
Tiparul invaziei osoase depinde de prezenţa cu hipoestezie sau anestezie în teritoriul aferent.
sau absenţa dinţilor şi de existenţa sau nu a Examenul radiologic în formele de debut
iradierii în antecedente. în cazul osului edentat, pun în evidenţă o zonă de radiotransparenţă cu
faza incipientă de invazie tumorală debutează la limite imprecise şi contur neregulat, denumită „os
nivelul defectelor osoase ale suprafeţei crestei muşcat”. în perioada de stare, osteoliză
edentate. Tiparul extensiei tumorale la mandibula progresează şi apar imagini de radiotransparenţă,
dentată nu este complet elucidat, dar există dovezi denumite „os ciuruit” sau „os mâncat de molii”
histologice ce sugerează că invazia tumorală se (Fig. 12. 104).
realizează de-a lungul ligamentelor parodontale. în aceste cazuri, adenopatia apare precoce,
De regulă tumorile maligne ale părţilor fiind interesate nivelele cervicale I, ll, III. Metas­
moi de vecinătate erodează periostul şi corticală tazele la distanţă apar în formele avansate şi
şi se extind în profunzime, producând defecte afectează mai frecvent plămânii şi mai rar ficatul.

Figura 12. 104. Radiografie panoramică care pune în evidenţă zone de radiotransparenţă cu
aspect de „os mâncat de molii”, în cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Conduita terapeutică Rezecţia osoasă marginală
chirurgicală Se defineşte ca fiind rezecţia osoasă a
procesului alveolar cu păstrarea bazilarei
Tumorile maligne primare ale mandibulei corpului mandibular (Fig. 12. 105). Este o
sunt rare, afectarea malignă fiind de cele mai rezecţie osoasă fără întreruperea continuităţii
multe ori rezultatul extinderii locale a unui mandibulei. în porţiunea anterioară, simfizară, a
proces tumoral de tip de la nivelul părţilor moi corpului mandibular, rezecţia marginală a
orale. mandibulei poartă numele de simfizectomie
marginală.
în general, rezecţia marginală a
Tiparul de rezecţie osoasă a mandibulei este indicată în cazul tumorilor
mandibulei pentru tumori maligne ale părţilor moi orale cu invazia
maligne orale extinse la nivelul periostului mandibular.
mandibulei Invazia periostului se manifestă prin
fixarea acestuia de osul subiacent, neputând fi
decolat. Modificările radiologice sunt practic
Din punct de vedere al extinderii şi inexistente în aceste forme incipiente ale
tiparului rezecţiei osoase, există două invaziei osoase.
alternative: rezecţia marginală şi rezecţia Din aceste motive este recomandabil să
segmentară (care poate fi de la un segment al se pornească de la premisa că există invazie
corpului mandibular până la hemirezecţia de osoasă superficială, fiind deci necesară o
mandibulă). Scopul principal este obţinerea rezecţie osoasă marginală.
marginilor libere negative. Rezecţia marginală şi extirparea tumorii
de părţi moi orale se va face întotdeauna
monobloc.
Având în vedere păstrarea continuităţii
osoase, de cele mai multe ori nu este necesară
reconstrucţia imediată a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substratului osos
denudat prin sutura primară a părţilor moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri, în funcţie de situaţia clinică şi de
amploarea defectului de părţi moi (Fig. 12. 106).

Figura 12. 106. Aspect radiografie al rezecţiei

Figura 12. 105. Variante de rezecţie marginale mandibulare,
marginală a mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Rezecţia osoasă segmentară O serie de aspecte legate de rezecţia osoasă
segmentară au fost de altfel prezentate în cadrul
în cazul tumorilor maligne orale care lasă tratamentului chirurgical ai tumorilor maligne
amprentă osoasă care denotă invazia ale limbii şi planşeului bucal.
mandibulei, se recomandă rezecţia osoasă în funcţie de localizarea şi extinderea
segmentară, care constă în secţionarea şi tumorii, variantele de rezecţie osoasă
îndepărtarea unui segment de mandibulă, ceea segmentară sunt următoarele (Fig. 12. 107):
ce presupune întreruperea continuităţii osoase.
• simfizectomia segmentară, care interesează Clasificarea defectelor mandibulare
porţiunea anterioară, simfizară a mandibulei, cu lipsă de continuitate
situată între cele două găuri mentoniere
(interforaminal); în aceste situaţii se pierd Jewer şi colab. 39 au descris o metodă de
inserţiile anterioare ale limbii, reconstrucţia clasificare a defectelor mandibulare. Această
primară fiind obligatorie (Fig. 12. 107a); clasificare împarte mandibula într-un segment
central (C), care include şi caninii inferiori, un
• rezecţia segmentară a corpului mandibular, segment lateral (L), care nu include condilul şi
care interesează un segment al corpului un segment lateral (H) care include şi condilul.
mandibular, de amploare variabilă, în funcţie de Acest sistem HCL de clasificare a defectelor
necesitatea asigurării marginilor libere osoase mandibulare, deşi util, nu oferă suficiente
(Fig. 12. 107b); informaţii în stabilirea reconstrucţiei
postoperatorii.
• hemirezecţia de mandibulă fără dezarticulare, Soutar40 a modificat clasificarea iniţială a
care interesează un segment de mandibulă lui Jewer după cum urmează (Fig. 12. 108):
dinaintea găurii mentoniere şi până posterior de • C = segmentul central cuprins între cete două
spina Spix, astfel încât traseul intraosos al n. găuri mentoniere - cuprinde CI pentru stânga
alveolar inferior să rămână în piesa de rezecţie şi Cr pentru dreapta;
(Fig. 12. 107d); • L = segmentul lateral cuprins între gaura
mentonieră şi spina Spix, cu conservarea
• hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare, condilului şi a marginii posterioare a ramului
atunci când ramul vertical este interesat tumoral ascendent;
şi dincolo de spina Spix (Fig. 12. 107e). • A = ramul ascendent mandibular.
în cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula, extensia tumorală se
produce în generat de-a lungul conţinutului
canalului mandibular (în special prin invazia
perinervoasă a n. alveolar interior). Din acest
motiv, în aceste cazuri, hemirezecţia de
mandibulă cu dezarticulare este rareori
necesară, considerându-se că hemirezecţia fără
dezarticulare, cu osteotomie verticală posterior
de spina Spix (retrospingiană) este suficientă
pentru asiguarea marginilor libere osoase.

Tiparul de rezecţie osoasă a

mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase

Pentru tumorile mandibulare endoosoase

care nu au invadat părţile moi, este necesară
rezecţia segmentară cu asigurarea marginilor
libere osoase, respectând tiparele prezentate
mai sus. în mod evident, rezecţia marginală în
cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tumorile endoosoase care au
invadat părţile moi, este necesară rezecţia
osoasă segmentară, monobloc cu extirparea cu
margini libere negative la nivelul părţilor moi.
Reconstrucţia defectelor osoase Reconstrucţia cu grefă osoasă
mandibulare cu lipsă de nevascularizată
continuitate Asocierea plăcii de reconstrucţie primară
din titan cu o grefă osoasă nevascularizată are
în funcţie de amploarea defectului osos, rezultate superioare. Cel mai frecvent în acest
dar şi de starea generală a pacientului, opţiunile scop se foloseşte grefa osoasă nevascularizată
de reconstrucţie sunt diverse. Ca principiu din creasta iliacă, aceasta prezentând o serie de
general, se recomandă reconstrucţia primară a avantaje:
defectelor mandibulare cu lipsă de continuitate, • recoltarea grefei nu ridică dificultăţi deosebite;
care permit iniţierea precoce a tratamentului • conformaţia osului permite o adaptare facilă la
asociat şi asigurarea calităţii vieţii postoperatorii. nivelul sitului receptor, fără a necesita în
general osteotomii modelante;
Reconstrucţia cu materiale aloplastice • spongioasa este bine reprezentată, prezen­
tând de asemenea suficient os compact
Se realizează cu ajutorul unei plăci de cortical pentru asiguarea rezistenţei
reconstrucţie primară din titan. Deşi prezintă • dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
avantajul simplităţii, prezintă o serie de refacerea unor defecte după rezecţii
inconveniente, legate de dificultăţile de segmentare ale corpului mandibular.
reanserţie a părţilor moi la nivelul segmentului Din aceste motive, creasta iliacă este
reconstruit, alături de riscul major de dehiscenţă considerată ca fiind situl donor de elecţie pentru
şi Suprainfectare a plăgii, precum şi grefele osoase nevascularizate folosite în
imposibilitatea fixării unor implanturi dentare reconstrucţia mandibulei.
(Fig. 12. 109).
 Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate Grefele osoase libere nevascularizate pre­
donoare sunt tibia, coasta şi creasta iliacă. zintă însă o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa
Prezintă avantajul unei integrări relativ aportului vascular propriu: realizarea unor rezecţii
bune în condiţiile acoperirii complete a grefei cu modelante prezintă un risc crescut de necroză a
periost sau părţi moi restante şi permite o fragmentelor grefonului, iar pe termen lung
reabilitare orală postoperatorie prin inserarea prezintă o resorbţie osoasă mult mai accentuată.
unor implanturi osteointegrate care să susţină o
proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia.

Figura 12. 110. Tumoră malignă a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundară a
hemimandibulei drepte: s-a practicat rezecţia segmentară a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervicală radicală, a, b - aspectul clinic şi radiologic al defectului la 3 luni postoperator; c
- s-a practicat reconstrucţia cu placă primară din titan şi grefă liberă nevascularizată din creasta
iliacă; d - aspect radiologic la o lună postoperator; e, f - aspect clinic şi radiologic la un an
postoperator, după suprimarea plăcii de reconstrucţie - s-au obţinut o bună integrare a fragmentului
osos şi o resorbţie minimă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Reconstrucţia cu grefe osoase liber tipurile de defecte mandibulare, dar
vascularizate reconstrucţia defectelor ce includ simfiza
mentonieră constituie o indicaţie majoră. Grefele
Grefele şi lambourile compozite liber osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
vascularizate sunt folosite pe scară largă, fiind cele de fibulă, fiind însă utilizate şi cele de
considerate în prezent metode standard de creastă iliacă, scapulă sau radius (Fig. 12. 111).
reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale. Grefa liber vascularizată fibulară se
Transferul liber de ţesuturi are o serie de bazează pe artera peronieră şi venele comitante.
avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie - în Prezintă o serie de avantaje, cum ar fi:
primul rând, există o mare varietate a ţesuturilor posibilitatea recoltării unui os lung, rezistent;
ce se pot preleva, pentru o adaptare optimă la morbiditate scăzută la situl donor; posibilitatea
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat intervenţiei simultane la situl donor şi cel
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate receptor; periostul bine reprezentat permite o
funcţionale şi estetice. Folosirea grefelor osoase modelare corespunzătoare a osului; posibilitatea
liber vascularizate este o opţiune pentru toate introducerii de implanturi osteointegrate.

Figura 12. 111. Tumoră malignă de tip osteosarcom interesând în totalitate corpul
mandibular. S-a practicat rezecţia segmentară a corpului mandibular monobloc şi
reconstrucţia cu placă primară din titan şi grefă liber vascularizată fibulară:
a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al feţei;
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiologică evidenţiază extinderea tumorii în întreg corpul mandibular,
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde întreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase şi la nivelul părţilor moi;
e - recoltarea lamboului osos liber vascularizat fibular şi evidenţierea pediculului vascular;
f- modelarea grefei osoase şi fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei plăci primare de reconstrucţie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu refacerea continuităţii osoase,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Reconstrucţia defectelor după Reconstrucţia aloplastică trebuie
hemirezecţie de mandibulă cu
>
considerată ca primă opţiune în contextul
dezarticulare reconstrucţiei defectelor mandibulare care includ
articulaţia temporo-mandibulară. Avantajele
Există o mare varietate de tehnici de principale sunt legate de o mai bună predictibilitate
hemiartroplastie inferioară a articulaţiei preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a
temporo-mandibulare în literatura de metodei de osteosinteză, lipsa riscului de
specialitate. Principalele opţiuni sunt anchiloză, lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă
autogrefele şi protezele aloplastice. şi reabilitare funcţională precoce. în trecut, se
Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite considera că aceste proteze au o serie de
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale41, dezavantaje: adaptare minimă sau inexistentă a
sternoclaviculare42, metatarsiene (introduse încă acestora în dimensiunile sau geometria fosei
din 190643 şi apoi folosite ca grefe liber articulare, uzura excesivă şi riscul de fractură,
vascularizate44), creastă iliacă45 etc. Există o diseminarea microparticulelor în părţile moi
serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46: adiacente, cu reacţie osteoclastică, limitarea
biocompatibilitate, adaptabilitate şi mişcărilor mandibulare etc. în plus, există o
versatilitate, risc scăzut de infecţie, potenţial de controversă în literatura de specialitate, unii autori
creştere la copii. Totuşi, în contextul unor considerând necesară protezarea totală a
defecte mandibulare ample, folosirea articulaţiei temporo-mandibulare (atât condil, cât
autogrefelor în combinaţie cu grefele fibulare şi glenă), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
complică intervenţia prin morbiditatea a două şi de formare de os heterotopic. Pe baza experienţei
situri donoare, dar şi riscul de fractură a grefei, clinice din ultimii ani, odată cu apariţia unor
resorbţie imprevizibilă, risc de anchiloză, dispozitive protetice condiliene de înaltă calitate,
dificultăţi de planificare preoperatorie a metodei atât din punct de vedere al materialelor, cât şi al
de osteosinteză a grefei şi mobilizare şi designului, pe lângă o bună tehnică chirurgicală,
reabilitare funcţională tardive. duc la obţinerea unor rezultate optime48.
O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM Considerăm hemiartroplastia temporo-
este refacerea mandibulei cu o grefă liber mandibulară inferioară cu proteză de titan, în
vascularizată fibulară şi folosirea unuia din asociere cu placă primară de reconstrucţie şi
capetele grefei ca şi condil, cu sau fără modelare grefă liber vascularizată fibulară („single
intraoperatorie47. Dezavantajele majore ale compact unit”) ca fiind opţiunea de elecţie în
acestei tehnici sunt legate de resorbţia reconstrucţia acestor defecte. Aceste trei
imprevizibilă pe termen lung, modificări elemente constituie o unitate compactă care
degenerative şi alterări morfologice pe termen conferă o bună stabilitate funcţională şi o
lung. modelare anatomică optimă (Fig. 12. 112).
 c - imagine radiologică preoperatorie, care evidenţiază distrucţia osoasă la nivelul corpului
şi ramului mandibular stâng, cu extindere în arcul mentonier şi condilul mandibular;
d, e - aspectul piesei de hemirezecţie şi defectul operator;
f- reconstrucţia defectului cu un complex format din grefa osoasă fibulară, placa de
reconstrucţie primară şi proteza de condil; g, h, i - aspect clinic şi radiografie postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Conduita terapeutică cervicală Anatomie patologică
în toate situaţiile descrise, conduita
terapeutică cervicală va fi adaptată situaţiei Frecvenţa cea mai mare o deţine
clinice, precum şi tipului de abord (cervical sau carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent în
oral) al tumorii şi va viza evidarea cervicală, în peste 80% din cazuri.
aceeaşi etapă sau într-o a doua etapă Tumorile primare osoase de tip sarcom
chirurgicală, având în vedere caracterul limfofil sau tumorile primare maligne odontogene sunt
al tumorilor maligne ale mandibulei, şi în special mult mai rare şi sunt reprezentate de:
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
orale cu invazie secundară în mandibulă. odontogen şi carcinosarcomul odontogen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibulă. Faptul că
Tumorile maligne 80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atestă faptul că
ale maxilarului frecvenţa cea mai mare în afectarea malignă a
oaselor maxilare se datorează extensiei
în funcţie de punctul de plecare, tumorile proceselor tumorale de vecinătate.
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun­
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare şi îşi au Forme anatomo-clinice
originea fie în degenerescenţa malignă a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor Luând în considerare evoluţia procesului
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie în tumoral, considerăm deosebit de utilă şi în
ţesuturile mezenchimale. prezent clasificarea anatomo-clinică a lui
Formele secundare provin din invazia Sebileau49:
oaselor maxilare de la tumori maligne de • tumori maligne de infrastructură (platoul
vecinătate, punctul de plecare fiind mucoasa palato-alveolar);
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale, • tumori maligne de mezostructură (endosinuzale);
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoasă • tumori maligne de suprastructură (etmoido-
palatului sau tegumentele feţei. maxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, sân, tiroidiene, Tumorile maligne de infrastructură
pulmonare, osoase etc.
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
Epidemiologie şi factori de risc tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât şi formele de tip sarcomatos.

Studiile clinico-statistice despre tumorile Tumorile maligne de infrastructură de

maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
tip carcinom
fie în cadrul formelor osoase, fie în cadrul tumorilor
maligne ale cavităţii orale, astfel încât epidemio- în cazul carcinomului de infrastructură,
logia acestor tumori oferă informaţii incomplete. cel mai frecvent se realizează o invazie din
S-a observat o incidenţă mai mare la mucoasa gingivală în substratul osos şi extrem
bărbaţi, între 52-65%. Vârsta cea mai afectată de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la
este cuprinsă între 50-60 ani, dar nu de puţine nivelul platoului palato-alveolar.
ori boala afectează şi tineri sub 30 ani. De obicei întâlnim în perioada de debut o
Factorii de risc pentru formele secundare ulceraţie a gingivo-mucoasei crestei alveolare,
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili situată frecvent pe versantul vestibular. Această
pentru tumorile maligne orale. Factorii de risc ulceraţie, ce evoluează în perioada de stare sub
implicaţi în apariţia tumorilor maligne maxilare formă ulcero-vegetantă sau ulcero-distructivă,
primare, endoosoase se referă la: iradiere, boala produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
Paget, displazia fibroasă şi virusul Epstein-Barr. această invazie agresivă perforează podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai Tumorile maligne
ales în perioada de stare, iar odată cu invazia de mezostructură
structurilor profunde, devin violente şi iradiate
în hemicraniu. Dinţii devin mobili, fără cauză Tumorile maligne de mezostructură
odonto-parodontală. de tip carcinom
Când punctul de plecare este un carcinom Tumorile maligne de mezostructură au ca
adenoid chistic, acesta se prezintă iniţial sub punct de plecare:
forma unui nodul bine delimitat situat în 1/3 • mucoasa sinusului maxilar;
posterioară a palatului dur, cel mai frecvent în • extinderea proceselor tumorale maligne din
şanţul palatin la nivelul molarilor superiori. infrastructură;
Creşterea este lentă, progresivă, fără acuze • extinderea unui proces tumoral malign al
dureroase. Prin evoluţie, se extinde, invadând tegumentelor etajului mijlociu al feţei.
osul şi chiar sinusul maxilar (Fig. 12. 113). Pentru carcinoamele primare de
mezostructură, debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de alarmă sunt
secreţiile serosanguinolente sau seropurulente
pe una din narine, însoţite de dureri şi mobilitate
dentară. Extracţia dinţilor mobili este
contraindicată, deoarece dacă aceasta se
practică, alveola postextracţională nu se
vindecă, ci se umple cu muguri tumorali ce
sângerează spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
în perioada de stare, tumora erodează
pereţii osoşi ai sinusului maxilar invadând
vestibulul, mucoasa palatinală sau jugală.
Figura 12. 113. Carcinom de Formaţiunea tumorală îmbracă un aspect ulcero-
infrastructură, cu invazia mucoasei crestei vegetant, cu tendinţă de invazie progresivă spre
alveolare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) fosele nazale, orbită, spaţiul pterigomaxilar sau
baza craniului. Rinoscopia anterioară evidenţiază
prezenţa de muguri cărnoşi tumorali în meatul
Radiologic, în perioada de debut se mijlociu. Un semn caracteristic în perioada de
observă o zonă de demineralizare neomogenă, stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
iar în perioada de stare o distrucţie osoasă cu a tropismului perineural al tumorii.
margini neregulate, zimţate, în care dinţii par a Examenul radiologic evidenţiază voalarea
fi suspendaţi. omogenă a sinusului maxilar, cu interesarea

Tumori maligne de infrastructură

de tip sarcom
Perioada de debut este nespecifică şi
oligosimptomatică. Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii şi mobilitate dentară.
în perioada de stare, apare asimetrie
facială datorată unei deformări osoase. Prin
evoluţie, tumora efracţionează corticală şi se
exteriorizează în vestibul sau în palat.
Formaţiunea tumorală are o evoluţie rapidă, un
caracter vegetant, polilobat, acoperind dinţii şi
sângerând la cele mai mici traumatisme. Figura 12. 114. CT care evidenţiază
Diagnosticul diferenţial se face cu prezenţa unei tumori primare de mezostructură,
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
etc. Evoluţia rapidă şi examenul anatomo- sinusului maxilar şi a părţilor moi adiacente,
patologic stabilesc diagnosticul. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
pereţilor osoşi unde sunt prezente distrucţii tumoral. Invazia ţesuturilor de vecinătate duce
osoase cu contur neregulat, zimţat, fără limite la apariţia unor semne oculare (edem palpebral,
precise. Tomografia computerizată oferă cele chemosis, nevralgii de tip oftalmic), alături de
mai bune date în legătură cu extensia procesului fenomene de obstrucţie nazală, epistaxis şi
tumoral în zonele de vecinătate (Fig. 12. 114). deformări ale piramidei nazale.
Diagnosticul diferenţial se face cu sinuzita Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
odontogenă, osteita sau osteomielita tumoral, devin aderente de planul osos şi au
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe, culoare roşie-violacee. Tumora se exteriorizează
sarcoame etc. în cavitatea orală sub forma unei tumori
Clasificarea TNM pentru carcinoamele de vegetante, evoluţia este rapidă, iar boala are un
mezostructură prognostic sever.
Având în vedere caracteristicile specifice Examenul radiologic este mai puţin
ale evoluţiei tumorilor maligne de mezostructură concludent, relevând opacifierea sinusului cu
cu punct de plecare din mucoasa sinusului distrucţia pereţilor osoşi.
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, după cum
urmează: Tumorile maligne de
Tx: Tumora primară nu poate fi evaluată; suprastructură
T0: Nu există dovezi despre prezenţa unei
Tumorile maligne de suprastructură
tumori primare;
Tis: Tumoră in situ; de tip carcinom
T1: Tumoră limitată la mucoasa sinusului Carcinoamele de suprastructură
maxilar, fără infiltrarea structurilor osoase; debutează cel mai frecvent în unghiul supero-
T2: Tumoră care erodează sau distruge intern al sinusului maxilar sau în celulele
pereţii osoşi (inclusiv podeaua sau peretele etmoidale anterioare. Datorită caracterului
medial al sinusului maxilar), dar nu
interesează peretele posterior sinuzal;
T3 : Tumoră care invadează peretele
posterior sinuzal, ţesutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporală,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumoră care invadează structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau/şi lama cribriformă, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul frontal.
Clasificările N şi M sunt aceleaşi ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial.

Tumorile maligne de mezostructură

de tip sarcom
în formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructură, simptomatologia este extrem de
redusă. Primele semne care atrag atenţia sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare
mobilitatea dentară, asociată cu dureri iradiate
în hemicraniu.
în perioada de stare, apare o asimetrie
facială datorată evoluţiei extensive a procesului
invaziv, afectează orbita, sinusul maxilar şi fosa Adenopatia metastatică
nazală unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
sau asociate. în perioada de debut, semnele adenopatia metastatică are o incidenţă scăzută
sinuzale nu diferă de cele descrise anterior, la şi apare relativ târziu în evoluţia bolii.
cancerul de mezostructură. Semnele oculare Carcinoamele de infrastructură se asociază ceva
devin însă mai evidente şi apar diplopie, mai frecvent cu adenopatia cervicală
exoftalmie, diminuarea acuităţii vizuale sau metastatică, decât cele de mezostructură sau
chiar amauroză. suprastructură.
în perioada de stare, tumora se
exteriorizează la nivelul pleoapelor şi în unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin roşii-
Conduita terapeutică
violacei şi se ulcerează, iar tumora are o evoluţie chirurgicală
extensivă, rapidă către baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12. 115a). Rezecţia tumorală monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implică necesitatea
Examenul radiologic pune în evidenţă o efectuării unei maxilectomii. în funcţie de
demineralizare difuză a conturului orbitar, amploarea acesteia în plan vertical şi
opacifierea porţiunii supero-interne a sinusului transversal, dar şi a structurilor interesate, s-a
maxilar, distrucţia pereţilor orbito-etmoido- definit o serie de tipare de maxilectomie.
sinuzali, ce prezintă un contur crenelat fără Abordul pentru tumorile de maxilar este de cele
limite precise (Fig. 12. 115b). Interesarea mai multe ori oral, dar se poate practica şi un
limfonodulilor este precoce şi afectează în abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
principal nivelele cervicale I şi ll. Liston-Nelaton (Fig. 12. 116).

Tumorile maligne de suprastructură Clasificarea tiparelor de maxilec­

de tip sarcom tomie şi a defectelor rezultate
Sunt forme rare şi prezintă în stadiile de
debut aceleaşi semne indirecte. în evoluţie în funcţie de tiparul de rezecţie şi de
erodează în întregime osul şi invadează părţile extinderea superioară a liniei de osteotomie,
moi. este general acceptată în prezent clasificarea lui

Figura 12. 116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feţei: a - incizia
tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Brown şi colab. 50 a maxilectomiilor şi defectelor Tipuri de intervenţii
rezultate, astfel: de maxilectomie
•Clasa 1 : maxilectomie fără comunicare oro-
sinuzală; Având în vedere dificultăţile inerente
• Clasa a 2-a: defecte după maxilectomie joasă acestei clasificări standardizate, în practica
(care nu includ podeaua sau conţinutul curentă se menţin o serie de denumiri ale
orbitei); intervenţiilor de maxilectomie, care denotă de
• Clasa a 3-a: defecte după maxilectomie înaltă altfel şi tipul de defect rezultat.
(interesând conţinutul orbitei);
• Clasa a 4-a: maxilectomie radicală (inclusiv cu Rezecţia transsinuzală
exenteraţie de orbită).
în funcţie de amploarea intervenţiei în
plan transversal, la nivelul palatului, clasele 2 , 3 Se practică numai pentru tumorile de
şi 4 prezintă următoarele subdiviziuni: infrastructură, iar în funcţie de localizare
• Subclasa a: maxilectomie unilaterală; extirparea chirurgicală poate interesa blocul
• Subclasa b: maxilectomie care depăşeşte linia incisivo-canin, segmentul lateral al procesului
mediană; alveolar sau întregul platou palato-alveolar,
• Subclasa c: maxilectomie totală. limita de rezecţie trecând de regulă transsinuzal
(clasa 1 sau 2 a).
în cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practică o rezecţie transsinuzală la nivelul
palatului dur (Fig. 12. 117, 6. 118).

Figura 12. 117. Tiparul de rezecţie Figura 12. 118. Extirparea unei tumori
transsinuzală. localizate central la nivelul palatuluidur.
Hemirezecţia de maxilar Reconstrucţia defectelor etajului
mijlociu al feţei
Este indicată în tumorile de
mezostructură, când se îndepărtează în bloc
maxilarul, peretele intern al fosei nazale şi Defectele post-rezecţie de maxilar impun,
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12. 119, pentru compensarea tulburărilor funcţionale, fie
6. 120). Rezecţia va include podeaua orbitei şi protezarea defectului, fie plastia reconstructivă,
parţial conţinutul acesteia, atunci când este în funcţie de situaţia clinică, cele două metode
invadată tumoral (clasa 3a) (Fig. 12. 120). pot fi asociate.
Când procesul tumoral invadează orbita,
hemirezecţia de maxilar se asociază cu Protezarea defectelor de maxilar
exenteraţia de orbită (clasa 4a).
Pentru defectele postoperatorii care nu
Rezecţia subtotalâ interesează tegumentele faciale, în general se
preferă protezarea defectelor maxilare, atât
>

Este indicată pentru tumorile maligne care datorită avantajului simplităţii, cât şi pentru a
nu invadează orbita sau baza craniului, dar se permite decelarea precoce a eventualelor
extind dincolo de linia mediană (clasa 2b, 3b recidive.
sau 4b). Preoperator se amprentează câmpul
protetic maxilar şi se radiază de pe model
Rezecţia totală a maxilarelor tumora împreună cu zona ce urmează a fi
»
extirpată, confecţionându-se o placă palatinală
(maxilectomia totală)
de protecţie. în defectul postoperator se introduc
Este o intervenţie de necesitate, indicată meşe iodoformate cu rol antiseptic şi
în tumorile care au invadat bilateral osul maxilar hemostatic, meşele fiind susţinute de placa
(clasa 2c, 3c sau 4c). palatinală de protecţie.
Figura 12. 121. Hemirezecţie de maxilar pentru o tumoră de infrastructură, urmată de protezarea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defectului operator; c - meşă
iodoformată în defect; d - placa palatinală de protecţie; e - aspectul protezei cu obturator;
f- aspect clinic la 3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

După 10-12 zile de la intervenţia strucţie a defectelor de maxilar, bazate pe

chirurgicală, placa palatinală este înlocuită de o plăcuţe din titan, fragmente costale, lambouri
proteză cu obturator, care va permite corectarea musculare temporale sau grefe osteo-
tulburărilor funcţionale de masticaţie şi fonaţie musculare de la nivelul crestei iliace,
(Fig. 12. 121). radiusului sau fibulei.
Utilizarea implantelor osteointegrate Pentru defecte complexe (care interesează
pentru a asigura sprijin şi retenţie a dus la atât structuri osoase, cât şi tegumentare), se
asigurarea unei calităţi superioare a vieţii poate recurge la tehnici de plastie folosind
postoperatorii. lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vascularizate (Fig. 12. 122, 6. 123, 6. 124).
Plastia reconstructivă a defectelor în unele situaţii, este necesară asocierea
plastiei reconstructive cu metode de protezare:
etajului mijlociu al feţei
proteze cu obturator pentru defectele de maxilar
Au fost utilizate de-a lungul timpului sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei
numeroase tehnici chirurgicale de recon­ (Fig. 12. 121, 6. 125).
 Figura 12. 122. Tumoră malignă a tegumentului etajului mijlociu al feţei (regiunea infraorbitală)
cu invazia în hemimaxilarul stâng. Se practică un abord Liston-Nelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu rezecţie segmentară de maxilar. Plastia defectului a fost realizată cu ajutorul
unei plăci primare de reconstrucţie şi cu o grefă despicată de piele: a, b - aspect clinic şi CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea şi fixarea plăcii de reconstrucţie în defect, fixate cu
şuruburi de osteosinteză; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o lună postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Conduita terapeutică cervicală atitudine expectativă (de cele mai multe ori),
sau, pentru tumorile primare în stadii avansate,
se poate practica evidarea cervicală profilactică
Trebuie avut în vedere faptul că la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora
metastazarea loco-regională este relativ tardivă. primară. Pentru N+ este indicată evidarea
Din acest motiv, pentru N0 se poate adopta o cervicală terapeutică.
Figura 12. 123. Tumoră malignă tegumentară a
etajului mijlociu al feţei, extinsă la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei şi maxilarului. S-a
practicat hemirezecţie de maxilar cu exenteraţie
de orbită şi reconstrucţia defectului cu lambou
temporo-parietal: a - aspect clinic preoperator;
b - defectul după extirparea monobloc a
tumorii; c - aspect imediat postoperator, cu
lamboul temporo-parietal suturat în defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1, 6 luni. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 12. 124. Tumoră malignă de suprastructură, cu invazia pereţilor şi conţinutului orbitei.
Se practică hemirezecţie de maxilar cu exenteraţie de orbită şi reconstrucţia defectului cu lambou
temporal transpoziţionat în defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul după extirparea
monobloc a tumorii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpare; d - aspect imediat
postoperator; e, f- aspect postoperator la 6 luni
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 125. Tumoră malignă tegumentară recidivată, extinsă, a etajului mijlociu al feţei.
S-a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate şi cu margini libere şi
reconstrucţia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucţie a fost asociată cu
confecţionarea unei epiteze nazale:
a, b - aspect clinic şi CT preoperator;
c - defectul după extirparea monobloc a tumorii;
d, e - recoltarea lamboului liber vascularizat radial şi microanastomoza vasculară;
f- aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, i - epiteza nazală fixată cu adeziv, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tumorile maligne Carcinomul bazocelular
ale tegumentelor
Aspecte clinice
cervico-faciale
Este cel mai frecvent tip de tumoră
Epidemiologie şi factori de risc malignă tegumentară şi poate fi întâlnit sub
patru forme anatomo-clinice:
Forma superficială este nereliefată,
Se estimează că aproximativ 85-90% din eczematoasă, cu tendinţă de extindere în
tumorile maligne tegumentare sunt localizate la suprafaţă, fără invazie în profunzime. Aspectul
nivel cervico-facial, iar peste 50% din pacienţi radiar al marginilor tumorale, precum şi
depăşesc vârsta de 65 ani în momentul prezenţa unor zone atrofice şi cicatriceale indică
diagnosticării. o tumoră superficială multifocală. Aceste leziuni
Principalul factor implicat în apar mai adesea pe trunchi sau extremităţi, mai
etiopatogenia bolii este expunerea la radiaţiile rar la nivel cervico-facial (Fig. 12. 126).
solare, iar studiile statistice au arătat că vântul Forma nodulară are de obicei de culoare
şi uscăciunea potenţează efectele nocive ale roz sau roşie, datorită vasodilataţiei capilarelor
radiaţiilor ultraviolete. ce acoperă masa tumorală (Fig. 12. 127).
De asemenea, în etiologie sunt implicaţi Forma pigmentară este asemănătoare unui
şi diferiţi compuşi organici, cum ar fi: nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le­
gudroanele, hidrocarburile aromatice policiclice ziunile se ulcerează şi apare invazia în profunzime.
şi derivaţii de arsenic proveniţi din erbicide sau Forma morphea este cea mai înşelătoare
pesticide. din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
Un alt factor care joacă un rol important trecută cu vederea mult timp de către pacient
este vârsta. sau medic, deoarece este maculară, albicioasă,
Marea majoritate a cancerelor de piele fără margini bine delimitate.
este reprezentată de carcinoamele bazo-celulare Formele avansate se prezintă sub forma
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare unor leziuni extinse în suprafaţă, care pot fi
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne ulcerative sau vegetante, urmând însă tiparele
mai puţin frecvente, reprezentate de carcinomul anatomo-clinice descrise.
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom, Tumorile maligne de tip carcinom
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom, bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc. fuziune embriologică, precum zona nazolabială
O entitate aparte o constituie melanomul sau unghiul intern sau extern al ochiului,
malign. necesită o atenţie deosebită, deoarece tumorile
cu aceste localizări invadează mai multe planuri
tisulare şi au o rată mai mare de recidivă,
indiferent de conduita terapeutică.
 Deşi carcinoamele bazocelulare au o Iradierea
incidenţă crescută şi tabloul clinic al acestora este
Necunoscut, uneori aceste tumori au o Leziunile de la nivel cervico-facial,
agresivitate marcată, fără a se putea preciza cauza. datorită bunei vascularizaţii regionale, se
Se cercetează în prezent raportul dintre celulele pretează la iradiere. Radioterapia însă este o
tumorale cu caracter invaziv şi stroma încon- metodă rezervată pacienţilor cu stare generală
jurătoare, precum şi caracteristicile membranei alterată sau pentru leziuni de mari dimensiuni
bazale de la nivelul acestor leziuni agresive. Unele cu localizări în zone dificile, cum ar fi pleoapele,
forme de carcinom bazocelular au tendinţă de nasul, buzele. Dacă tumora invadează ţesuturi
invazie locală la nivelul ţesutului cartilaginos, cartilaginoase sau osoase, iradierea este practic
structurilor osoase, nervoase sau vasculare. ineficientă.
Metastazele sunt extrem de rare, dar totuşi Trebuie evaluate cu mare atenţie
această eventualitate trebuie avută în vedere, dimensiunea şi profunzimea leziunii. în funcţie
nai ales în cazul recidivelor repetate sau dacă de profunzimea invaziei, se va alege tipul de
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele iradiere folosit. Se recomandă doze de radiaţii
tumorilor maligne ale tegumentelor cervico- de 45-50 Gy, fracţionate pe durata a 3
faciale, de tip carcinom bazocelular, interesează săptămâni. Trebuie avut în vedere faptul că dacă
ganglionii regionali, plămânii şi oasele. fracţionarea este mai mare, rezultatul fizionomie
este mai bun, iar efectele tardive postiradiere
sunt limitate. în cancerele de piele, brahiterapia
Conduita terapeutică în formele se foloseşte rar, deoarece aceasta nu oferă
de debut practic nici un avantaj faţă de teleradioterapie.
Datorită efectelor tardive ale iradierii şi
Există o multitudine de opţiuni terapeutice pentru a nu adăuga la efectele radiaţiilor
pentru carcinoamele bazocelulare, însă este ultraviolete şi pe cele ale radiaţiilor terapeutice,
extrem de importantă stabilirea unei conduite nu se recomandă radioterapia pacienţilor sub 40
terapeutice corecte, în funcţie de tipul leziunii. în ani, în cazul în care există alte alternative
tratamentul formelor de debut se poate practica: terapeutice.
chiuretajul şi electrocauterizarea, extirparea
chirurgicală, excizia microchirurgicală Mohs, Excizia microchirurgicală Mohs
criochirurgia, iradierea şi Chimioterapia topică.
Pentru asigurarea marginilor libere a fost
Extirparea chirurgicală descrisă şi excizia microchirurgicală Mohs, care
se bazează pe un procedeu extemporaneu: se
Localizarea, dimensiunile şi elasticitatea recoltează ţesut de pe toate marginile plăgii,
tumorii determină limitele exciziei. Dacă se va notându-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
realiza închiderea primară a defectului, se fragment de ţesut, acestea fiind apoi supuse
recomandă mascarea inciziei în cutele naturale ale unui examen histologic extemporaneu.
pielii, pentru obţinerea unor rezultate fizionomice Dezavantajele tehnicii sunt durata considerabilă
bune. Trebuie avut în vedere că de multe ori a intervenţiei şi costul ridicat ce nu se justifică
carcinoamele bazocelulare se extind dincolo de în cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.
limitele evidenţiabile clinic. Majoritatea spe­ Tehnica chirurgicală Mohs are indicaţii
cialiştilor consideră că pentru leziuni mai mici de 2 restrânse, fiind rareori aplicată în cazul unor
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm, carcinoamele bazocelulare localizate în zone
obţinând astfel o rată de control local de 95%. critice (şanţul nazolabial), unde apar frecvent
Trebuie urmărit în primul rând controlul recidive, sau în cazurile în care se doreşte
local şi doar ca deziderat secundar rezultatul sacrificiul minim de ţesut, datorită reconstrucţiei
fizionomie. Uneori, plastia defectului pentru dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.
obţinerea unui rezultat fizionomie bun se va Tehnica este indicată şi pentru tumori în stadii
temporiza până în momentul în care avem de debut, dar cu caractere histologice care
siguranţa că nu există tumoră reziduală. Pentru a indică o agresivitate crescută, iar indicaţia de
nu fi necesară această temporizare, se poate elecţie o reprezintă forma morphea de carcinom
recurge la examenul histopatologic extemporaneu bazocelular, indiferent de localizare.
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Chimioterapia topică Radioterapia
Radioterapia este indicată pentru tumori
Este rareori indicată, deoarece rata de avansate, de mari dimensiuni, localizate în zone
control local este greu de prevăzut, fiind o dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
metodă rezervată doar pentru pacienţii la care Conduita terapeutică cervicală
se contraindică alte metode de tratament.
Agenţii citotoxici sunt eficienţi în tratamentul Având în vedere rata scăzută de
leziunilor premaligne ale pielii, dar şi în cazul metastazare ganglionară loco-regională, se
anumitor forme de carcinom bazocelular. recomandă o atitudine expectativă în ceea ce
Agentul de elecţie este 5-FU în propilen-glicol, priveşte ganglionii cervicali.
dar se mai folosesc şi colchicina şi
methotrexatul. Se fac aplicaţii topice de 2 ori pe Carcinomul spinocelular
zi, timp de 4 săptămâni. Apare de regulă o
reacţie inflamatorie locală, precum şi modificări Aspecte clinice
erozive la nivelul tegumentului, fiind necesară o
dispensarizare atentă, iar în caz de recidivă se
va recurge la altă metodă de tratament. Carcinomul spinocelular al tegumentelor
cervico-faciale ocupă locul doi ca frecvenţă, după
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
Conduita terapeutică în formele apar în zonele expuse la radiaţiile solare.
avansate Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
O conduită terapeutică adecvată în cazul subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce multe ori este grefat pe un fond de keratoză
la o rată de control local de peste 90%. Uneori, actinică. Pe fondul keratozei actinice, se
formele avansate ridică anumite probleme, fiind dezvoltă după o perioadă de timp o proliferare
necesar un tratament multimodal, chirurgical şi papilomatoasă cu margini infiltrative, formându-
radioterapeutic. se apoi o ulceraţie centrală. Ulceraţia se acoperă
de cruste şi sângerează uşor. în general orice
Extirparea chirurgicală ulceraţie a tegumentului care sângerează uşor
trebuie să constituie o suspiciune de tumoră
Extirparea radicală se indică în formele malignă (Fig. 12. 128).
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicată în special
la pacienţii iradiaţi, în cazurile în care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, atât în suprafaţă, cât
şi în profunzime.
Invazia structurilor osoase implică o
conduită terapeutică radicală şi niciodată
criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa
exciziei cu margini libere negative. Atunci când
plastia defectului se face în aceeaşi etapă Figura 12. 128. Tumoră malignă a regiunii
chirurgicală, este recomandabil examenul frontale, de tip carcinom spinocelular, formă
histopatologic extemporaneu al marginilor libere. ulcerativă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Conduita terapeutică în formele
de debut
Extirparea chirurgicală şi închiderea
defectului rezultat prin sutură primară sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
elecţie în cele mai multe situaţii. Se indică în
special în cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile faţă de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
Intervenţia este ceva mai dificilă în zonele de
interferenţă între diferite planuri anatomice, cum
Figura 12. 129. Tumoră malignă a regiunii
temporale, de tip carcinom spinocelular, formă ar fi zona nazolabială, periorbitară, pre- sau
ulcero-vegetantă. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) retroauriculară. Studiile clinico-statistice arată că
pentru o rată de control local de peste 95% este
Alteori, tumora are o tendinţă limitată de necesară excizia cu margini libere negative de 4­
invazie în profunzime, dar se extinde superficial, 6 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
având aspect ulcero-vegetant (Fig. 12. 129). Tratamentul adjuvant radio-chimio-
S-a demonstrat că profunzimea clinică a terapeutic constituie de această dată o
tumorii influenţează invazivitatea carcinomului necesitate în multe cazuri.
spinocelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care depăşesc 6 mm în profunzime. Conduita terapeutică în formele
Factorii de risc asociaţi cu o incidenţă avansate
crescută a metastazelor pentru carcinoamele
spinocelulare sunt: tumorile recidivante, Tratamentul formelor avansate de carcinom
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm, spinocelular cu localizare tegumentară cervico-
dimensiunile tumorii de peste 2 cm, gradul scăzut facială respectă principiile generale de tratament
de diferenţiere histologică, depresia imună a enunţate pentru carcinoamele bazocelulare. în
pacientului, localizarea tumorii, invazia plus, trebuie stabilită o conduită terapeutică
perinervoasă şi viteza mare de creştere tumorală. adecvată faţă de limfonodulii regionali. Leziunea
Localizările cu risc crescut de metastază sunt primară poate fi tratată prin excizie chirurgicală. în
pavilionul urechii, regiunea temporală şi buzele. formele avansate, tratamentul radiant este indicat
Metastazele ganglionare cervicale apar în special în cazul tumorilor operate şi recidivate, cu
atât în cazul formelor tumorale de debut, cât şi în margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
formele avansate. perineurală, condiţia obligatorie fiind ca tumora să
Tiparul metastazării ganglionare este nu infiltreze structurile osoase. Această iradiere
influenţat în mod hotărâtor de localizarea curativă implică o delimitare precisă a marginilor
tumorii primare. tumorale şi de regulă se practică teleradioterapia
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului, cu câmp larg, şedinţele fiind eşalonate pe durata a
regiunii frontale, temporale sau auriculare cel puţin 5 săptămâni. Iradierea postoperatorie
metastazează în ganglionii intraparotidieni şi în este indicată pentru formele tumorale agresive,
sistemul limfatic cervical profund. chiar dacă s-au obţinut margini libere negative la
Tumorile maligne faciale cu alte localizări examenul histopatologic extemporaneu.
metastazează în general în limfonodulii Excizia curativă a tumorilor maligne tegu­
submentonieri, submandibular! şi cervicali mentare de tip carcinom spinocelular în forme
profunzi. avansate necesită margini libere negative de 2 cm
Aceste metastaze ganglionare cervicale se şi de asemenea margini libere adecvate în pro­
pot manifesta clinic abia după câţiva ani de la funzime. în cazul infiltrării structurilor osoase, este
tratamentul tumorii primare. necesară rezecţia acestora. Pentru a identifica mai
uşor focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
în special atunci când există o reacţie inflamatorie
peritumorală, se poate recurge la aplicarea de
imunoperoxidază intraoperator.
Conduita terapeutică cervicală violacee şi o suprafaţă lucioasă. Tumora este
agresivă, iar metastazele apar la jumătate sau
Având în vedere că metastazele chiar două treimi din pacienţi.
ganglionare au o incidenţă relativ scăzută în Din punct de vedere histologic, în trecut,
carcinomul spinocelular tegumentar, nu este această tumoră a fost confundată cu carcinoame
necesară evidarea cervicală profilactică în nediferenţiate, limfoame sau carcinoame
momentul exciziei tumorii primare, dacă bazocelulare. Datorită aspectului microscopic,
pacientul nu prezintă limfonoduli palpabili. tumora a mai fost denumită carcinom trabecular.
Dacă se palpează limfonoduli cervicali, Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
este necesară o evidare cervicală terapeutică. markerilor imunohistochimici.
Atunci când tumora este localizată în regiunea Tratamentul constă în excizie largă cu
temporală sau pre-auriculară şi se decelează margini libere de 2, 5-3 cm şi evidare cervicală
ganglioni palpabili, se recomandă asocierea profilactică. Radioterapia preoperatorie şi
evidării cervicale cu parotidectomia subtotalâ, postoperatorie scade incidenţa recidivelor şi
pentru a elimina riscul de metastază ganglionară creşte rata de supravieţuire.
la acest nivel. La pacienţii cu ganglioni intraparo-
tidieni palpabili, cu sau fără ganglioni cervicali Tumori cutanate de origine vasculară
palpabili, este indicată parotidectomia totală
combinată cu evidarea cervicală terapeutică. Tumorile maligne primare de origine
vasculară în regiunea cervico-facială sunt rare.
Formele întâlnite sunt angioendoteliomul malign,
Alte carcinoame epiteliale sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul.
Angioendoteliomul malign are ca
Carcinomul metatipic localizare predilectă scalpul şi tegumentul feţei,
Există o controversă legată de originea la persoanele în vârstă. Tumorile au aspectul
unor tumori maligne care combină caracterele unor îngroşări ale pielii, cele cu origine limfatică
histopatologice ale carcinomului bazocelular şi având o tentă întunecată, iar cele cu origine
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost vasculară fiind roşii-violacei. Evoluţia este lentă,
denumite iniţial carcinoame bazo-spinocelulare, în suprafaţă. Metastazează în ganglionii cervicali
iar O. M. S. a propus denumirea de carcinom sau pe cale hematogenă la nivel pulmonar sau
metatipic tegumentar. Aspectele clinice şi hepatic.
tratamentul acestei forme sunt practic similare Sarcomul Kaposi se prezintă sub forma
cu cele ale carcinomului bazocelular. unor placarde sau noduli subcutanaţi de culoare
roşietică sau maronie. Leziunile apar în special
Neurofibrosarcomul pe extremităţi, dar poate exista interesare
viscerală şi ganglionară generalizată. Debutul se
Tumorile maligne ale structurilor nervoase realizează sub formă de papule infiltrative
de la nivelul tegumentelor şi ţesutului roşietice la nivelul feţei, mucoaselor şi palatului,
subcutanat cu localizare cervico-facială sunt rare. la pacienţii cu SIDA, pe fondul unei imuno-
De obicei acestea sunt rezultatul degenerării depresii marcate. Nu există un tratament
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul constă adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind în
în extirpare chirurgicală. primul rând îndreptată împotriva bolii de fond.
S-a încercat cu rezultate acceptabile Chimio­
Carcinomul cu celule A/lerkel terapia cu vincristină sau vinblastină în doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radio­
Este o tumoră malignă neuroendocrină terapia superficială în doze mici (total 9 Gy).
agresivă, dificil de diagnosticat şi tratat. Apare Hemangiopericitomul este rar localizat în
de obicei la persoane în vârstă, în regiuni expuse regiunea cervico-facială şi poate interesa
radiaţiilor solare. în aproximativ jumătate din tegumentul, ţesutul subcutanat şi structurile
cazuri, localizarea este la nivel cervico-facial, musculare, iar uneori este localizat la nivelul
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic cavităţii orale. Mai rar hemangiopericitomul
care rezultă din proliferarea celulelor epiteliale cutanat este expresia unor metastaze.
situate în contact intim cu terminaţiile nervoase.
Nodului are o culoare caracteristică roşie sau
 Melanomul malign patologice. Riscul de apariţie a unui nou
melanom este de 5 până la 9 ori mai mare la
Epidemiologie pacienţii cu melanom în antecedente, acest risc
crescut datorându-se existenţei unor nevi
Incidenţa maximă este corelată cu vârste displazici ce se transformă malign.
cuprinse între 50 şi 60 ani. Mai rar apare la Melanoame în antecedentele heredo-
copii, factorii predispozanţi fiind nevii melanici colaterale. Riscul de apariţie a unui melanom
congenitali, xeroderma pigmentosum sau este de 2 până la 8 ori mai mare la persoanele cu
imunodepresia cronică. melanoame în contextul antecedentelor heredo-
Aproximativ 10-25% din melanoamele colaterale.
apar în regiunea cervico-facială, localizarea cea
mai frecventă fiind zona geniană şi regiunea
supero-anterioară cervicală. La nivelul cavităţii Forme anatomo-clinice
orale, melanomul apare rar, localizându-se cu
predilecţie la nivelul mucoasei gingivale sau Melanoamele cutanate se clasifică astfel:
fibromucoasei palatului dur. nodular, superficial, şi melanomul lentigo
maligna. Se recomandă ca examenul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
Factori de risc suspecte să se facă pe secţiuni fixate şi nu pe
baza examenului extemporaneu.
Expunerea la soare, intermitentă şi Melanomul nodular este extrem de invaziv
excesivă, în special în copilărie, este cel mai încă de la debut. Extinderea în plan superficial
important factor de risc. Arsurile severe din este minimă.
copilărie datorate radiaţiilor solare constituie un Tumora depăşeşte rapid dermul papilar şi
factor de risc major, în schimb, surprinzător, invadează dermul reticular. Tiparul microscopic
expunerea cronică şi constantă la soare nu de creştere este de tip exofitic, prin presiune
creşte incidenţa melanomului. asupra marginilor ţesuturilor adiacente.
Tipul rasial. Incidenţa melanomului la Melanomul superficial se caracterizează
caucazieni este de 12 ori mai mare decât la negri prin evoluţie în plan superficial, de lungă durată.
şi de 7 ori mai mare decât la hispanici. Acest Celulele tumorale invadează apoi toate straturile
lucru se datorează rolului protector al epidermului şi ale dermului, iar după depăşirea
pigmentaţiei pielii împotriva efectelor mutagene zonei papilare a acestuia evoluţia este rapidă,
ale radiaţiilor ultraviolete. prin creştere verticală (Fig. 12. 130).
Nevii pigmentări. Este binecunoscută Melanomul lentigo maligna este o tumoră
legătura dintre nevii pigmentări şi melanom. cu creştere lentă superficială grefată pe o
Există trei tipuri de leziuni pigmentare hiperplazie melanică difuză cu aspect lentiginos.
precursoare: nevii congenitali, nevii displazia şi Se asociază frecvent cu zone de keratoză
lentigo maligna. actinică. Tendinţa este de limitare la nivelul
Melanoame în antecedentele personale interfeţei derm - epiderm, dar extensia tumorală

Figura 12. 130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia cervicală metastatică. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
se face prin foliculii piloşi. în perioada de stare, „ABCDE”-ul melanomului
creşterea verticală este de obicei multifocală.
Melanomul mucoasei orale. Localizările Din punct de vedere clinic, melanomul
cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal prezintă un polimorfism accentuat. A fost
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa descris51 un sistem de evaluare sugestiv pentru
crestei alveolare şi mucoasa jugală. Uneori o transformarea malignă a nevului melanocitic în
leziune pigmentară discretă la nivelul acestor melanom, denumit „ABCDE-ul melanomului”:
mucoase poate fi prima manifestare clinică a
unui melanom diseminat. Leziunile metastatice 1. Asimetria - se referă la forma neregulată;
au aspectul unui nodul negricios sau albăstrui,
acoperit de mucoasă subţire, intactă (Fig. 2. Neregularitatea marginilor („Borders”);
12. 131).
3. Culoarea - variaţii de culoare, de la roz ta
brun şi negru;

4. Diametrul - mai mare de 6 mm;

5. Elevaţia leziunii / Evoluţia rapidă a

modificărilor.

Aşa cum am mai subliniat, orice

modificare rapidă de culoare sau dimensiune a
unui nev pigmentar, cu apariţia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie criterii majore de suspiciune
pentru apariţia unui melanom malign.
Figura 12. 131. Melanom al mucoasei crestei
alveolare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Clasificare TNM şi stadializare Ulcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
Stadializarea melanomului malign se importanţă în formele de debut. Studiile clinico-
realizează diferit, pe criterii histopatologice şi statistice indică rate de recidivă locală de 10 %
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se pentru formele ulcerate şi de 4% pentru formele
referă la gradul de invazie a structurilor neulcerate, iar rata de supravieţuire la 10 ani
histologice ale tegumentului sau mucoasei este de 50% pentru formele ulcerate şi respectiv
(sistemul Clark), iar criteriul clinic se referă la de 78% pentru formele neulcerate.
profunzimea în mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este vorba de un sistem Localizarea
dual, existând o corespondenţă între cele două Se pare că localizările la nivelul scalpului
metode de stadializare52. sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
Stadializarea melanoamelor recomandată şi frecvent ulcerative.
de UICC şi AJCC14 este următoarea:
Tx Nu există dovezi despre prezenţa unei Stadiul III
tumori primare
T0 Hiperplazie melanocitară atipică Cel mai important factor de prognostic
(Gradul I Clark) este afectarea metastatică ganglionară, însă
T1 Invazia dermului papilar (Gradul ll ruptura capsulară conduce spre un prognostic
Clark) sau profunzime de până la 0, 75 mm sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
T2 Invazia limitei dermului papilar - factor major, în schimb ulcerarea leziunii, alături
reticular (Gradul ll Clark) sau profunzime de de metastazele la distanţă, constituie tabloul
0, 75-1, 5 mm unui prognostic extrem de rezervat.
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
Clark) sau profunzime de 1, 51-4, 00 mm
T4 Invazia ţesutului subcutanat (Gradul V Conduita terapeutică
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
Stadiile I şi ll
Factori de prognostic pentru Tratamentul tumorii primare constă în
melanoame excizie chirurgicală cu margini libere negative,
iar dimensiunile acestora sunt discutate de mult
Stadiile I si» ll
timp de către specialişti. în trecut s-au sugerat
Studiile clinico-statistice arată că margini libere de la 2 până la 5 cm. în prezent
profunzimea, eventualitatea ulcerării şi stabilirea marginilor libere se face pe baza
localizarea leziunii sunt factori de prognostic profunzimii tumorii, astfel:
importanţi în aceste stadii. • profunzime mai mică de 1 mm - marginile
libere se situează la 1 cm;
Profunzimea • profunzime de 1-4 mm - marginile libere se
Este cel mai important factor de situează la 2 cm;
prognostic în formele de debut: Melanoamele cu localizare cervicală sau
• Melanoamele în T1 metastazează rar (2-3%), la nivelul scalpului se excizează cu margini
iar rata de supravieţuire este de peste 95%. libere mai mari (3-5 cm).
• Melanoamele în T2 au o rată de metastazare Conduita terapeutică cervicală. Incidenţa
loco-regională de 25% şi la distanţă de 8 %, iar metastazelor ganglionare este direct legată de
rata de supravieţuire este de peste 90-94%. profunzimea tumorii primare. în cazul
• Melanoamele în T3 au o rată de metastazare ganglionilor cervicali palpabili, se va efectua o
loco-regională de 57% şi la distanţă de 15%, evidare cervicală terapeutică, cel mai frecvent de
iar rata de supravieţuire este de peste 67-84%. tip radical sau radical modificat. în cN0 însă,
• Melanoamele în T4 au o rată de metastazare atitudinea terapeutică este în funcţie de
loco-regională de 67% şi la distanţă de 72%, profunzimea tumorii. Trebuie menţionat că rata
iar prognosticul este extrem de rezervat. de supravieţuire se modifică de la 45% în cazul
unei atitudini de expectativă la 72% în cazul
practicării unei evidări cervicale.
Stadiul III reconstructivă a defectelor postexcizionale vor fi
Pentru melanoamele în stadiul III, în luaţi în considerare factori legaţi de defectul în sine
formele mai mari de 3 cm diametru sau şi de statusul pacientului. Analiza factorilor legaţi
recidivante, în absenţa metastazelor la distanţă, de defect includ: localizarea, profunzimea, liniile
se practică excizia chirurgicală amplă. de tensiune ale pielii, culoarea, textura, grosimea
Conduita terapeutică cervicală. Limfo­ şi gradul de expunere la radiaţii solare. Din punct
nodulii palpabili în acest context constituie de vedere al statusului pacientului, trebuie avute
factor de prognostic grav şi se va practica evida­ în vedere vârsta şi starea generală a acestuia.
rea cervicală radicală. Tratamentul va fi comple­ Opţiunile reconstructive ale defectelor
tat cu radio-chimioterapie postoperatorie. tegumentare cervico-faciale sunt extrem de
Tratamentul adjuvant. Rezultatele variate. Aşa cum am arătat, acestea sunt bazate
chimioterapiei în tratamentul melanoamelor sunt pe închiderea primară, grefe de piele,
neconcludente. Se administrează chimioterapie reconstrucţia cu lambouri locale, regionale sau
asociată pe bază de nitrozouree, dar rezultatele de la distanţă, pediculate sau libervascularizate
sunt de scurtă durată (4-6 luni). Imunoterapia se şi mai rar vindecarea dirijată per secundam.
bazează pe administrarea de interferon-a şi
interleukină-2 sau cu anticorpi monoclonali.
închiderea primară şi grefele
Plastia reconstructivă de piele
a defectelor tegumentare Pentru defectele de mici dimensiuni, se
postexcizionale poate recurge la închiderea primară sau grefe de
piele. Dacă leziunea este situată pe un plan
Reconstrucţia defectelor tegumentare tegumentar mobil faţă de stratul subiacent, tiparul
cervico-faciale ridică o serie de probleme privind de excizie va fi în felie de portocală, cu raportul
profunzimea şi complexitatea structurală a lungime: lăţime de 4: 1. aceasta va permite sutura
defectelor operatorii rezultate. în plastia primară a plăgii, fără tensiune (Fig. 12. 133).
 în zonele în care tegumentele sunt fixe
faţă de planurile subiacente (scalp, occiput,
frunte), se poate opta pentru acoperirea cu o
grefă despicată de piele, cu rezultate acceptabile
la pacienţii la care starea generală sau alţi factori
nu permit o altă metodă de acoperire a
defectului.

Lambouri locale şi loco-regionale

Lamboul romboidal si» »variatiunile
sale
Lambourile romboidale se bazează pe
principiul translării ţesuturilor descris de
Limberg53 (Fig. 12. 134, 6. 135) şi sunt indicate
pentru defecte mici sau mijlocii. Deşi
aplicabilitatea este limitată, totuşi principiul
acestui lambou poate sta la baza altor lambouri
de transpoziţie. Lamboul este adiacent la
defectul postoperator, deci au o margine
comună. Dacă defectul nu se pretează formei
romboidale, se poate folosi pe baza aceloraşi
principii o altă formă - circulară, ovală etc., iar
pentru orientare, oricare dintre acestea se
circumscriu într-un romb. Defectul donor se
închide prin sutură primară.
Figura 12. 134. a - tumoră malignă a
Lamboul bilobat („în treflă”) este un
tegumentului regiunii frontale; b - acoperirea
lambou dublu transpoziţionat cu un singur punct defectului postexcizional s-a făcut cu o grefă de
pivotant, având aplicabilitate în defectele piele - aspect la 2 luni postoperator,
geniene importante (Fig. 12. 136, 6. 137). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Punctul pivotant depinde de localizarea
lamboului, iar transpoziţia poate fi de câteva
grade până la 180°.
Figura 12. 137. Plastia unui defect tegumentar genian, la care plastia defectului s-a realizat
cu un lambou bilobat de la nivel cervical, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Lamboul pediculat fascio-cutantat
temporo-frontal/temporo-parietal
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazează pe disecţia fasciei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, creând un
lambou axial pe baza fasciei vascularizate care
poate fi transferată în jurul pediculului vascular.
Pediculul se poate tuneliza prin ţesutul
subcutanat în defect, sau se poate secţiona şi
repoziţiona în situl donor după integrare (Fig.
12. 138, 6. 139).

Figura 12. 138. Reprezentarea schematică a

lambourilor bazate pe vasele temporale.

Figura 12. 139. Tumoră malignă a tegumentului regiunii infraorbitale stângi. Se practică
extirparea tumorii cu margini libere şi plastia cu lambou temporo-parietal rotat în defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul operator; c - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 3 luni
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Lambouri cervicale
Regiunea cervicală este un sediu donor
favorabil pentru reconstrucţia defectelor din
teritoriul oro-maxilo-facial, şi mai ales de la
nivelul etajului inferior al feţei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterală a regiunii
cervicale (Fig. 12. 140).
Lambourile cervicale sunt indicate pentru
defecte postexcizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau
cervicale postero-superioare. Au de cele mai
multe ori o bază orientată postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziţionate în defect. Extinderea lamboului
va fi în concordanţă cu localizarea distanţa
defectului faţă de situl donor şi amploarea
acestuia (Fig. 12. 141).

Lambourile cervicale prezintă o

vascularizaţie „la întâmplare”, iar baza
lamboului este largă. Astfel există o
independenţă de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate şi versatilitate a contenţiei, cu
păstrarea unei viabilităţi crescute.
Lambouri liber vascularizate

Pentru defectele tegumentare cervico- Prezintă avantajul reconstrucţiei unor

fasciale, lambourile liber vascularizate radiale defecte tegumentare de mare amploare, dar din
sunt cele mai indicate, având în vedere faptul că păcate de cele mai multe ori textura şi culoarea
sunt lambouri fascio-cutanate, cu grosime acestora nu sunt în concordanţă cu calităţile
adecvată şi cu versatilitate crescută (Fig. tegumentelor învecinate sitului receptor.
12. 142).

Figura 12. 142. Tumoră malignă nazo-geniană, cu invazia maxilarului. După extirparea
tumorii primare şi rezecţia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practică reconstrucţia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Complicaţii şi sechele ale disfuncţiei musculare şi modificărilor anatomice,
pacienţii prezintă disfagie sau chiar aspiraţie
tratamentului multimodal traheală a secreţiilor. Din această cauză se
al tumorilor maligne recomandă ca prim timp în intervenţiile ample
traheostomia, pentru a separa temporar căile
oro-maxilo-faciale
aeriene de faringe şi a permite ventilaţia asistată
dacă este necesar.
Terapia multimodală a cancerului oro-ma­
xilo-facial prin intervenţia chirurgicală alături de Dificultăţi neurologice
radio-chimioterapie determină deseori tulburări
funcţionale şi fizionomice severe. Tulburările neurologice după tratamentul
chirurgical al tumorilor oro-maxilo-faciale
Complicaţii şi sechele ale interesează de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
tratamentului chirurgical Secţionarea n. cervico-facial afectează
funcţionalitatea m. orbicular şi m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afectează reflexul
Având în vedere faptul că tiparul de de vomă, cu devierea luetei. Disfuncţia n. vag, n.
extirpare cu margini libere este determinat de laringeu superior şi n. recurent conduce la
mărimea şi localizarea tumorii primare, de multe tulburări severe ale deglutiţiei, cu perturbarea
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri funcţiei motorii a laringelui şi creşterea riscului
importante, în vederea asigurării unor margini de aspiraţie. Afectarea n. hipoglos duce la un
libere negative. deficit sever în fonaţie şi deglutiţie.
Pierderea musculaturii limbii şi a
planşeului bucal, rezecţiile osoase cu Dehiscenţa plăgii şi apariţia fistulei
sacrificarea unor nervi senzitivi sau motori
afectează considerabil fizionomia, fonaţia, Apariţia fistulei este destul de frecventă
deglutiţia, statusul nutritiv şi psihologic. după extirparea unor tumori maligne orale.
în general, intervenţia chirurgicală poate Valorile oscilează între diferite studii, dar în
da naştere unor complicaţii sau sechele, dintre general se estimează o incidenţă cuprinsă între
care cele mai frecvente sunt prezentate în 7-11, 5%. Deseori, la apariţia unei fistule
continuare. contribuie mai mulţi factori ce pot fi împărţiţi în
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
Dificultăti» »în fonaţie şi postoperatori.

Factori preoperatori:
Acestea apar în special în rezecţiile de 1. Anemia
limbă sau planşeu anterior. în general apare o 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
îmbunătăţire progresivă a fonaţiei în primele 3 şi hipovitaminoză
luni de la vindecarea plăgii, după care statusul 3. Radioterapia preoperatorie
fonetic este staţionar. 4. Chimioterapia preoperatorie
în cazul în care se practică intervenţii 5. Diabetul, vasculitele şi statusul cardio­
chirurgicale secundare cu rol de a permite pulmonar deficitar
mobilizarea limbii restante, fonaţia revine la
nivele apropiate de normal. Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
Disfagia şi aspiraţia 2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorectă a tehnicii de plastie
Deglutiţia este o activitate mixtă, reconstructivă
voluntară şi involuntară, în care contracţiile şi 4. Sutură în tensiune la nivel cutanat sau
relaxările musculare sincronizate permit mucozal
propulsia bolului alimentar din cavitatea orală 5. Alegerea incorectă a materialului de sutură
spre faringe. 6. Regularizarea incorectă a marginilor osoase
Postoperator imediat, datorită edemului, secţionate
 . Extirparea incompletă a tumorii Complicaţii ale
8 . Drenajul incorect al plăgii
radio-chimioterapiei
Factori postoperator!:
1. Necroza parţială sau totală a lambourilor Deşi au fost descrise frecvent complicaţii
2. Dezvoltarea seromului sau hematomului ale tratamentului asociat şi efecte nedorite
3. Infectarea plăgii asupra structurilor tisulare normale (os,
4. Iniţierea prematură a alimentaţiei orale tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rată precisă a incidenţei acestora.
Ruptura arterei carotide Majoritatea discuţiilor privind complicaţiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
Reprezintă cea mai gravă complicaţie reacţiile acute observate de obicei la câteva
intraoperatorie, determinând o rată de mortalitate săptămâni de la iniţierea tratamentului sau de
înaltă, cu valori cuprinse între 28-50%. efectele tardive care interesează ţesuturile cu o
Ruptura arterei carotide apare la circa 3% rată de proliferare mai lentă.
din pacienţii la care s-a realizat iradierea A fost descris de asemenea şi aşa numitul
cervicală preoperatorie şi apoi s-a practicat efect cumulativ al iradierii, implicat în inducerea
evidarea cervicală. S-a demonstrat că unei neoplazii secundare.
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa Complicaţiile apărute în urma
vasorum, modificări aterosclerotice premature tratamentului asociat implică examinarea critică
la nivelul arterelor mari, fragilitate progresivă a a programului de fracţionare ales, mărimea dozei
peretelui vascular, subţierea mediei vasculare şi radiante, vârsta şi statusul nutritiv al pacientului,
fibroză adventicei. fără a neglija faptul că acest tratament asociat se
Zona cu cel mai mare risc de rupere este efectuează pe fondul unei vascularizaţii deja
artera carotidă comună în porţiunea medie compromise de intervenţia chirurgicală. Efectele
cervicală şi a glomusului carotic. Deşi secundare ale tratamentului asociat se pot
tratamentul este controversat, ligatură împărţi în funcţie de rata de proliferare celulară în
profilactică nu îmbunătăţeşte semnificativ reacţii acute şi reacţii tardive.
supravieţuirea şi nici nu reduce consecinţele
neurologice.
Odată produsă ruptura arterei carotide, se Reacţiile acute ale tratamentului
realizează mai întâi controlul hemoragiei şi asociat
resuscitarea, urmată de ligatură şi rezecţia
Stomatotoxicitatea directă (mucozita)
proximală şi distală a capetelor arteriale. Se
recomandă acoperirea bonturilor vasculare cu Stomatotoxicitatea directă sau mucozita
musculatură cervicală sau extracervicală. de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
în aceste cazuri, rata de deces este mare, celulelor epiteliale din mucoasa orală şi
survenită ca urmare a şocului ireversibil şi faringiană, ce se datorează efectului citotoxic
complicaţiilor neurologice majore. Sechelele sau radioterapiei. Ciclul de viaţă al celulelor
neurologice întâlnite cel mai frecvent sunt bazale este de aproximativ 4 zile, epiteliul având
hemipareza şi afazia ce apar în proporţie de 12 ­ circa 3-4 straturi celulare. Modificările apar după
15% în cazul rupturii arterei carotide. 7-12 zile de la iniţierea tratamentului.
Odată cu progresul noilor tehnici de Debutul este sub forma unui eritem al
evaluare a fluxului sanguin cerebral colateral mucoasei, urmat la câteva zile de formarea unui
adecvat, partizanii ligaturii profilactice şi ai placard de exsudat fibrinos. Aceste zone se
embolizării profilactice a arterei carotide au ulcerează rapid şi confluează, pentru a forma arii
raportat o rată de supravieţuire mai bună, cu o largi denudate acoperite de membrane alb-gălbui.
morbiditate mai mică. Pot apărea zone cu ulceraţii profunde cu
halou eritematos şi centru necrotic, în special la
nivelul buzelor, feţei ventrale a limbii, planşeului
bucal şi mucoasei orale. Masticaţia şi deglutiţia
sunt dificile, pe fondul unor dureri severe,
determinând scăderea aportului nutritiv şi
deshidratarea (Fig. 12. 143).
 Figura 12. 143. Aspect clinic al mucozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;
b - la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Stomatotoxicitatea indirectă pentru irigaţii orale.

(stomatita) • Zilactina care conţine acid tanic şi formează un
Stomatotoxicitatea indirectă sau stomatita film ocluziv peste ulceraţiile orale.
de iradiere se referă la leziuni cauzate de • Aspirina efervescentă, folosită pentru irigaţii
traumatizarea mucoasei orale (lucrări protetice orale, contribuie la diminuarea durerii.
incorecte, leziuni odontale cu margini anfrac­ Celulele epiteliale ce supravieţuiesc
tuoase, resturi radiculare etc. ) sau de infecţii. tratamentului radiant răspund printr-o
Stomatitele de iradiere prezintă o cauză accelerare a diviziunii, astfel că evoluţia este în
specifică şi tratamentul urmăreşte identificarea general spre vindecare.
şi eliminarea acestui factor, în timp ce mucozitele Durata de vindecare depinde de doza de
sunt consecinţa efectului direct al radiaţiilor sau radiaţii, dar de obicei aceasta se realizează în
agenţilor citotoxici asupra celulelor. Factorii care maximum 3 săptămâni de la terminarea
pot iniţia apariţia stomatitelor de iradiere includ tratamentului.
prezenţa microorganismelor şi soluţiilor de Medicaţia citotoxică are o acţiune
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul selectivă pe celulele în mitoză, astfel că va
unui prag imunitar scăzut. distruge o parte a ţesutului epitelial în curs de
Atitudinea terapeutică trebuie să fie cât regenerare, ceea ce va face ca tratamentul
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor simultan radio-chimioterapeutic să aibă efecte
câteva celule rămase intacte, din care se va secundare mai severe şi de mai lungă durată.
regenera ulterior epiteliul. Se indică o
alimentaţie semisolidă cu evitarea condimen­ Reacţia
» cutanată
telor şi a factorilor iritativi (fumat, băuturi
alcoolice distilate etc. ) şi o igienă orală cât mai Turnover-ul celular al tegumentelor este
riguroasă. Mucozita de iradiere nu are o puţin mai lent decât în cazul mucoasei, fapt
componentă etiologică bacteriană, astfel că nu pentru care modificările apar ceva mai târziu.
sunt necesare aplicaţii cu antiseptice, care nu ar Debutul are loc sub forma unui eritem în a
face decât să sporească disconfortul oral. treia săptămână de tratament, eritem care
în terapia medicamentoasă a mucozitelor evoluează apoi spre un proces descuamativ
se indică: iniţial uscat, apoi umed, în funcţie de doza de
• Suspensiile de anestezice topice, care reduc radiaţii. Majoritatea tratamentelor radiante în
disconfortul, acestea de regulă fiind asociate cu oncologia oro-maxilo-facială se bazează pe
hidroxid de magneziu sau caolin-pectin într-o tehnici de supravoltaj, cu efecte minime asupra
mixtură. tegumentului, astfel că modificările tegumentare
• Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de nu sunt semnificative. Vindecarea este completă
protecţie asupra ţesuturilor ulcerate prin legarea în mod normal în mai puţin de 3 săptămâni de la
proteinelor de mucoasa afectată, cu formarea terminarea tratamentului.
unui strat protector. Este dizolvat în apă şi folosit
Alopecia Câmpurile de iradiere din teritoriul oro-
maxilo-facial pot evita pe cât posibil glandele
parotide, astfel încât să nu apară o formă gravă
Pierderea părului apare chiar şi la doze de xerostomie. Radioterapia pentru nazo-faringe
mici de radiaţii, astfel că acest fenomen este distruge însă ambele glande parotide, provo­
prezent atât la locul de pătrundere cât şi de când o xerostomie severă. în cazul radioterapiei
emergenţă al radiaţiilor. Pielea din imediata glandelor salivare se poate evita iradierea
vecinătate a tumorii primeşte o cantitate glandei contralaterale, şi deci xerostomia.
suficientă de radiaţii pentru ca alopecia să fie Xerostomia nu numai că este neplăcută
definitivă, dar în celelalte zone părul revine la pentru pacient, dar este un factor de risc
normal după câteva luni. important în apariţia cariilor dentare. Adminis­
trarea orală de pilocarpină stimulează ţesutul
Pierderea sensibilităţii gustative secretor rezidual într-o oarecare măsură, dar cu
rezultate mediocre. Se indică administrarea de
Tratamentul radiant induce la nivel oral substituenţi de salivă, în momentul de faţă
tulburări ale sensibilităţii gustative. Receptorii existând câteva tipuri de „salivă artificială”, ce
gustativi sunt relativ rezistenţi la radiaţii, astfel conţine carboximetilceluloză sau hidroxietil-
că o doză de 60 Gy distruge aproximativ 10% din celuloză, în preparate cum ar fi Xerolube,
receptori, însă pierderea sau diminuarea Oralbase sau Oralube.
sensibilităţii gustative se datorează dispariţiei
microvililor de la suprafaţa receptorilor gustativi. Infecţia
Tulburarea sensibilităţii gustative este prezentă
şi în cazul iradierii glandelor parotide, sugerând Incidenţa infecţiilor orale la pacienţii
faptul că modificarea cantitativă şi calitativă a imunodeprimaţi variază cu tipul de malignitate
salivei este unul din mecanismele principale în şi gradul mielosupresiei. Fungii implicaţi în
patogenia pierderii sensibilităţii gustative majoritatea infecţiilor orale sunt reprezentaţi de
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este Candida albicans, iar localizările cele mai
neplăcută pentru pacient, contribuind la o frecvente includ limba, mucoasa orală şi
nutriţie deficitară. Funcţia gustativă se reface mucoasa faringiană. Candidozele după radio-
lent în decursul câtorva luni de la terminarea chimioterapie se prezintă sub formă de leziuni
radioterapiei, însă uneori alterările sunt eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
permanente. pseudomembrane (depozite albicioase care se
îndepărtează prin ştergere). Coloniile fungice
Xerostomia tind să conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafaţa mucozală.
Glandele salivare şi mucoasa orală sunt în etiologia infecţiilor datorate radio-
deosebit de vulnerabile la radiaţii. Distrugerea chimioterapiei, sunt implicate şi virusurile
celulelor secretoare apare ca un efect acut, dar Herpes simplex şi Herpes zoster. Acestea
acinii glandulari sunt incapabili să regenereze determină apariţia unor leziuni veziculare, ce se
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea ţesutului transformă rapid în leziuni ulcerative cu bază
glandular este dependentă de vârstă şi de eritematoasă. în scop profilactic se recomandă
cantitatea de radiaţii. O cantitate de radiaţii de irigaţii orale cu clorhexidină în concentraţie de
20 Gy la adult este suficientă pentru a opri 0 , 01 % până la dispariţia fenomenelor acute.
definitiv fluxul salivar. Candidoza post radio-chimioterapie se
Fluxul salivar diminuează la câteva zile de tratează prin aplicaţii topice cu medicamente
la începerea tratamentului, iar după 5 antifungice. în cazul pacienţilor cu infecţii
săptămâni, fluxul salivar din glanda iradiată persistente, tratamentul se realizează cu agenţi
ajunge la zero în mod iremediabil. Senzaţia de topici în combinaţie cu medicaţie sistemică.
xerostomie diminuă după câteva luni la majo­ Agenţii topici sunt disponibili sub formă
ritatea pacienţilor. Această observaţie poate fi de soluţii, tablete şi unguente. în general,
subiectivă, pacientul adaptându-se la fluxul soluţiile pentru irigaţii orale oferă un timp de
salivar diminuat, dar poate fi vorba şi de o hiper­ contact scurt cu mucoasa şi de aceea sunt puţin
trofie compensatorie a glandelor salivare eficiente. Tabletele sunt cele mai acceptate ca
neiradiate. formă de administrare în tratamentul topic al
candidozei, deoarece dizolvarea lentă în recidiva unui carcinom.
cavitatea orală măreşte timpul de contact cu Tratamentul constă în irigaţii orale
flora microbiană. Unguentele topice cu antiseptice şi antibioterapie, rareori fiind
antifungice se pot aplica pe suprafeţele muco­ necesară excizia chirurgicală.
zale ale protezelor, prelungind timpul de contact
al substanţelor active cu mucoasa orală. Osteoradionecroză
Cea mai frecvent folosită substanţă pentru
uz topic în tratamentul candidozei oro-faringiene Celulele radiovulnerabile din structura
este Nistatinul. Irigaţiile orale se fac de 4 ori/zi osului sunt cele ale endoteliului vascular şi
şi se continuă încă 14 zile de la dispariţia osteocitele. La adult există o activitate mitotică
semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea relativ redusă a osteocitelor, astfel că necroza
Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente osoasă apare de obicei doar în cazul unor doze
se indică Ketoconazol, Fluoconazol sau mari de radiaţii, alături de un stimul mitotic cum
Micoconazol. în cazul în care neutrofilia scade ar fi microtraumatismele.
sub 1000/mm3, este necesară administrarea Necroza osoasă este o consecinţă gravă a
i. v. de antibiotice cu spectru larg. iradierii. Iradierea determină liza atât a
Când semnele clinice indică o etiologie osteocitelor, cât şi a osteoblastelor, şi prin
virală, se indică administrarea de Acyclovir pe urmare limitează formarea de ţesut osteoid nou.
cale orală sau i. v. în plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
excesivă de trombi, având ca rezultat
Efectele tardive ale tratamentului diminuarea perfuziei sanguine.
asociat Osul lezat este foarte susceptibil la infecţia
secundară şi prezintă o capacitate redusă de
Ischemia si» fibroză
vindecare, chiar în cazul traumelor minore, cum
Celulele endoteliului vascular au o ar fi instabilitatea protezelor mobile.
replicare lentă, cu un turnover de câteva luni.
Datorită iradierii poate apărea o dilataţie a Anatomie patologică
venulelor, generând teleangiectazii la nivel Există trei procese principale care
cutanat sau mucos. Acest proces începe la însoţesc osul iradiat:
câteva luni de la iradiere şi continuă timp de Afectarea osteocitelor. Abilitatea
câţiva ani. Amploarea devascularizării depinde osteocitelor din osul iradiat de a se transforma în
de doza de radiaţii şi de volumul ţesutului osteoblaste formatoare de os este redusă mult
iradiat, astfel încât iradierea excesivă poate timp după perioada de iradiere.
determina apariţia necrozei tisulare. Afectarea vaselor sanguine. Iradierea
Moartea celulelor ţesutului conjunctiv produce endarterite, fiind afectate vasele mici şi
duce la migrări ale fibroblaştilor, care depun în cu scăderea aportului sanguin la nivel osos.
exces colagen, ceea ce se traduce clinic prin Infecţia. Osul iradiat este frecvent infectat,
fibroză. de obicei de flora mixtă anaerobă şi aerobă,
uneori cauza fiind procesele septice odonto-
Necroza părţilor moi parodontale.
Incidenţa osteoradionecrozei este mult mai
Modificările microvasculare induse de mare ta mandibulă decât la maxilar, datorită
radioterapie induce grade diferite de atrofie, densităţii mai mari a osului mandibular, absorbţiei
teleangiectazii şi fragilitate a ţesuturilor. Cu cât mai înalte de radiaţii şi, în special, vascularizaţiei
doza de radiaţii şi volumul tisular iradiat sunt strict localizate, care de obicei e inclusă complet
mai mari, cu atât tulburările microscopice sunt în câmpul de iradiere (Fig. 12. 144).
mai pregnante, predispunând la ulceraţia Cel mai mare risc în dezvoltarea
radionecrotică a părţilor moi. osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
Aceasta este tipic descrisă ca fiind tumorilor de limbă, planşeu bucal şi creastă
nereliefată, cu uşoară induraţie la periferie. alveolară. Aceste localizări anatomice impun
Durerea din ulceraţia radionecrotică este deseori o expunere totală de peste 60 Gy, doză
superficială, localizată, faţă de durerea asociată cu cea mai mare incidenţă a necrozei.
profundă, continuă, iradiată, sugestivă pentru S-a studiat pe larg relaţia dintre statusul
 Figura 12. 144. Necroză de părţi moi şi
osteoradionecroză, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

dentar preterapeutic al pacienţilor iradiaţi şi

dezvoltarea ulterioară a osteoradionecrozei.
Ligamentul parodontal, gingia şi ţesuturile
pulpare reprezintă toate potenţiale zone pentru
trecerea microorganismelor din cavitatea orală
spre os. Dacă înainte de tratament există
afecţiuni odonto-parodontale, acestea trebuie
tratate, iar atunci când este necesară extracţia
dentară, majoritatea specialiştilor recomandă o
perioadă de expectativă de 10 zile înainte de
iniţierea radioterapiei, pentru a permite
acoperirea osului alveolar.

Tratament

Odată ce s-a instalat osteoradionecroză,

tratamentul se bazează pe facilitarea separării
spontane a sechestrului osos şi îndepărtarea
atraumatică a acestuia. încercările de a separa
chirurgical osul necrozat conduc de obicei la
apariţia necrozei la marginile rezecţiei.
Vascularizaţia redusă şi potenţialul osteogenetic
redus al osului iradiat fac ca procesul de
separare a sechestrului să fie foarte lent, acesta
durând luni de zile. Profilactic se administrează
antibiotice pe cale sistemică, iar dacă apar
dureri, se administrează iniţial analgezice
obişnuite. Terapia oxibară se foloseşte pentru a
îmbunătăţi aportul de oxigen, rezultatele
obţinute fiind încurajatoare.