FORMULAR PENTRU A.
DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI
ÎNREGISTRAREA 1. Nr. Accident la angajator *:
* Nr. accident la angajator – va fi completat de angajatorul care înregistrează accidentul de muncă
ACCIDENTULUI DE MUNCĂ
2. ITM care ia în evidenţă accidentul:
** COD JUDEŢ – Se completează conform ANEXĂ CLASIFICĂRII – CLASIFICARE 1 – Codul judeţului
FIAM Nr.
Cod judeţ : [234] Nume judeţ: ILFOV **
3. Cine a efectuat cercetarea accidentului: Nr. P.V. *: /data: 27.11.2018
*
Nr. P.V. şi data – Se completează în cazul accidentelor mortale, colective sau cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Teritoriale de Muncă
Angajator: GHEORGHE STEFAN Inspecţia Muncii:
Dacă accidentul a fost cercetat de ITM – completaţi codul şi numele acestuia. Dacă cercetarea a fost făcută de un agent economic – completaţi numele acesteia.
Dacă cercetarea
B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care inregistreaza accidentul de munca)
1. Denumire angajator S.C. TOPAUTO S.R.L.
ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI :
2. Judetul: ILFOV 3. Cod UNIC * 1112233 4. Localizare geografica:
*) In cazul institutiilor publice (ex. primarii) in locul Codului Unic se va inscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice in locul Codului Unic se va inscrie Codul Numeric Personal
5. Localitatea: ORAS VOLUNTARI 6. Cod POSTAL: [077191]
7. Strada: GENERAL IOSIF ALBU 8. Nr.: 88
9. Bloc: ___ 10. Scara: ___ 11. Etaj: __ 12. Ap.: ___ 13. Sect.: __ 14. Fax: [__ ]_______[ ]__׀[Link] [____]
16. Tel.: 0376.111.111 17. Interior: [_____] 18. Adresa e-mail:
C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care inregistreaza accidentul de munca)
[Link] Angajator: Unitate principala: Subunitate: Sucursala: Agentie: Punct de lucru: Filiala:
Reprezentanta: Alte tipuri
2. Forma juridica:* SA - Societate pe actiuni OC2 - Cooperativa de consum
*) Se va completa forma SRL - Societate cu Raspundere Limitata OC3 - Cooperativa de credit
juridica bifandu-se doar o SCS - Societate cu Comanda Simpla SAG - Societate agricola
singura casuta SNC - Societate in Nume Colectiv OSL - Organizatie cu Scop Lucrativ
RA - Regie Autonoma ALT - Alta forma juridica (unitate economica , culturala,
OC1 - Cooperativa mestesugareasca sociala, obsteasca fara forma juridica expresa)
SCA - Societate in Comanda pe Actiuni
3. Forma de Capital social integral de stat Proprietate obsteasca
proprietate: Capital social de stat peste 50% Proprietate integral straina
Capital social privat peste 50% Proprietate publica de interes national si local
Capital social integral privat romanesc si strain Alte tipuri de capital
Proprietate cooperatista
4. Denumire angajator tutelar:
5. CNP/CUI angajator tutelar [ ] 6. Judetul angajatorului [[]׀ ]
D. DATE DESPRE ACTIVITATILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care inregistreaza accidentul demunca)
[Link] economicpre incipala*: Diviziunea: [ ] ׀ Grupa: [ ]׀ ׀Clasa: [ ]׀ ׀ ׀ [Link]: [_] ׀ ׀_׀_׀
[Link]. in care este impl. accidentatul:Diviziunea:[ ] ׀ Grupa: [ ] ׀ ׀Clasa: [ ] ׀ ׀ ׀ 5. Dimensiunea intreprinderii
[Link] activit. Economice ale ag. Ec.*: Diviziunea: [__ ]__׀Grupa: [_ ]_׀_׀Clasa: [_]_׀_׀_׀
0 angajati 0 500 angajati sau mai
[Link] [Link] prev. si protectie Diviziunea: [__]__׀ Grupa: [_]_׀_׀ Clasa: [_]_׀_׀_׀ 1-9 angajati 1 mult 5
CSSM Servicii interne Diviziunea: [__]__׀ Grupa: [_]_׀_׀ Clasa: [_]_׀_׀_׀ 10-49 angajati 2 Nr necunoscut de
[Link] Servicii externe Diviziunea: [__]__׀ Grupa: [_]_׀_׀ Clasa: [_]_׀_׀_׀ 50-249 angajati 3 angajati 9
Asumare de catre angajator Diviziunea: [__]__׀ Grupa: [_]_׀_׀ Clasa: [_]_׀_׀_׀ 250-449 angajati 4
*) Se vor completa codurile de diviziune, Grupa respectiv clasa conform codificarilor CAEN
E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (unde s-a produs accidentul de munca)
1. Denumire angajator: GHEORGHE STEFAN
2. Judetul: [VOFLI] 3. Cod UNIC: [1112233]
(*Pentru angajator persoana fizica in locul Codului Unic se va inscrie Codul Numeric Personal )
4. Locul producerii accidentului
(Completati locul unde s-a produs accidentul precizand compartimentul functional unde a avut loc acesta (sectia,atelierul,locul /punctul de lucru))
F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE
1. Numele MANOLE 2. Prenumele MIHAI
(Se va completa cu MAJUSCULE numele si prenumele din actul de identitate al accidentatului)
3. Cod numeric personal: [3432348255564] 4. Varsta persoanei accidentate [63]
(Inscrieti codul numeri personal din catul de identitate al accidentatului)
5. Domociliu: Localitate: GIURGIU Strada: GHIOCEILOR Nr.: 12
Bloc: - Scara: - Etaj: - Ap.: - Tel.: 0756488939 Judetul GIURGIU
6. Carnet Munca: Seria: [XY] Nr. [321654] 7. Contract de asigurare nr.: [________________]