PLEUREZIILE

Definiție
- acumulare intrapleurală de lichid, fie liber (în marea cavitate), fie închistat (în pleură
compartimentată)
Clasificare
1) în funcţie de compoziţia lichidului pleural :
 Exusat
 Transudat
2) în funcţie de procesul patologic de bază:
 Secundare unei afecţiuni pulmonare
 Secundare unei afecţiuni extrapulmonare
3) în funcţie de evoluţie:
 Acute
 Cronice
4) în funcţie de localizare:
 Pleurezia marii cavităţi
 Pleurezii închistate: apicală, costomarginală, diafragmatică, mediastinal
Diferențierea transudat-exudat

TRANSUDAT EXUDAT

proteine pleurale/proteine < 0,5 ≥ 0,5

serice
LDH pleural/LDH seric < 0,6 ≥ 0,6
LDH pleural < 0,45 din limita superi- ≥ 0,45 din limita supe-
oară a normalului LDH rioară a normalului
seric LDH seric
proteine pleurale < 3 g/dl ≥ 3 g/dl
colesterol pleural < 45 mg/dl ≥ 43 mg/dl
colesterol pleu- < 0,3 ≥ 0,3
ral/colesterol seric
proteine serice – proteine > 3,1 g/dl ≤ 3,1 g/dl
pleurale*

Etiologie
a) Etiologia transudatelor:
 Insuficiență cardiacă ( este bilaterală)
 Ciroză hepatică ( partea dpt 70%)
 Sdr nefrotic (bilaterală)
 Hipoalbuminemie severă (bilaterală)

~1~
  Hidronefroză (urinotorax)
 Pericardită constrictivă
 Atelectazie
 Dializă peritoneală
 Mixedem (pleurezia se asociază cu pneumotorax)
b) Etiologia exudatelor
 Pneumonie (pleurezie parapneumonică)
 Neoplazii
 Infarct pulmonar
 Infecții virale (pleurezie în cantitate mică)
 TBC (unilaterală, aceeași parte cu afectarea pulmonară)
 Pancreatită
 LES
 Poliartrită reumatoidă
 Pleurezii induse medicamentos (nitrofurantoin, bromcriptină, metotrexat)
 Cauze rare: sarcoidoză, azbestoză, post-radioterapie
Diagnostic
 Clinic
1. Dispnee (datorită modificărilor de mobilitate induse diafragmului și peretelui toracic de către
lichidul pleural)
2. Tuse seacă
3. Durere toracică moderat-severă ”lovitură de cuțit”, cu exacerbare în inspir profund

 Examen fizic
- < 300 ml nu se însoţeşte de semne fizice!!

- bombarea peretelui toracic + lărgirea spaţiilor intercostale de partea afectată (doar în

pleureziile masive)
- diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat
- absenţa sau diminuarea transmiterii vibraţiilor vocale
- matitate situată decliv la percuţie
- diminuarea până la abolire a murmurului vezicular
- frecătură pleurală, suflu pleuretic - în perioada de constituire sau de resorbţie a lichidului
- semne generale de gravitate: polipnee, cianoză, tahicardie, hipoTA

 Explorări paraclinice
 puncția pleurală:
- confirmă prezența lichidului
- trebuie să fie min 10 mm grosimea lamei de lichid în decubitt lateral
- puncţionare în plină matitate, pe linia axilară posterioară
- contraindicații: diateze hemoragice, tratamente cu anticoagulante
 analiza lichidului pleural:
- LDH pleural > 1000 UI/l (empiemului, neoplasm, PR)
- valorile scăzute ale glicopleuriei 30-50 mg/dl (cauză malignă, tuberculoasă,lupică)
- pH-ul pleural < 7,30 corelat cu un pH sanguin normal orientează către aceleaşi
diagnostice ca şi scăderea glicopleuriei
 citologia lichidului pleural:
- limfocitelor > 85%: TBC, limfom, sarcoidoză, PR

~2~
 - eozinofilelor > 10%: infarct pulmonar, azbestoză
- celule mezoteliale: embolia pulmonară
- prezența celulelor roșii: hemotorax
- cultura lichidului pleural
- prezența markerilor tumorali: neoplasm
- markeri adiționali: amilaza pleurală, colesterol, trigliceride, factor reumatoid
 biopsia pleurală percutană: în pleurezie tuberculoasă
Metode imagistice
 rgr toracică:
- opacitate de intensitate supracostală, omogenă, triunghiulară, cu limita superioară
concavă în sus şi înăuntru, care se prelungeşte frecvent axilar
- în revărsate pleurale mari, împingerea mediastinului de partea sănătoasă
 CT toracic: pleurezii de cauză neprecizată
 Angiografia CT: suspiciunii de embolie pulmonară
Forme clinice frecvente
a) Pleurezia neoplazică:
- Cantitate mare cu refacere rapidă, aspect hemoragic
- Celule mezoteliale ”inel cu pecete”
b) Pleurezia parapneumonică
- Unilaterală, tendință de închistare
- Predomină PMN în lichid pleural
c) Pleurezia din mezoteliom pleural:
- Persoane > 60 ani, expuse cronic la pulberi de azbest
- Lichid abundent, unilateral
d) Pleurezia reumatoidă:
- La vârstnici, factor reumatoid seric cu titru ridicat
- Lichid pleural în cantitate redusă, unilateral, cu glicopleurie scăzută (< 40 mg/dl),
LDL pleural > 7000 UI/l şi pH < 7.2
e) Pleurezia pancreatică:
- Simptomatologie abdominală: dureri în bară, febră, greață, vărsături
f) Pleurezia idiopatică
Diagnostic diferențial
 Pleurezia marii cavităţi:
 pneumonia lobului inferior
 atelectazia lobului inferior
 pahipleurita întinsă
 neoplasmul bronhopulmonar masiv
 Pleurezia închistată:
 Pahipleurită închistată
 Atelectazie
 Pneumonii
 Tumori pulmonare (benigne, maligne)
 Chist hidartic bazal
 Sdr mediastinale (neoplasm, limfoame)

~3~
Complicații
 transformare purulentă – empiem pleural
 insuficienţă respiratorie
 fistulizare în bronşii
 vindecare cu defect = pahipleurită
 pahipleurita extinsă = fibrotorax pleurogen
 disfuncţie ventilatorie restrictivă
 cord pulmonar cronic
Tratament
 non-farmacologic
- repaus la pat în perioada acută
- dietă normocalorică, hidratare abundentă în perioada febrilă
 farmacologică
 tratament simptomatic:
- febră – antitermice
- junghi toracic – antialgice
- tuse seacă, chinuitoare – antitusive
 tratament patogenic
- corticoterapie - Prednison 0,5 mg/kgc/zi  10 zile, după care se scade cu câte 5 mg la
fiecare 5 zile (în total cca 3-4 săptămâni)
 tratament etiologic: baza trtamentului
 chirurgicală
- decorticare pleurală în pahipleurită extinsă

~4~
EMPIEMUL PLEURAL
- prezenţa de puroi intrapleural, cu apariţia pleureziei purulente (piotorax)
- poate fi:
 primitiv (de obicei bacterian)
 secundar: pneumonii, bronhopneumonii, infarct pulmonar, tu pulmonar, TBC
- etiologie: stafilococi, bacili gram negativi (E. Coli, Proteus), streptococi, pneumococi, anaerobi
- clinic:

• sindrom infecţios
• stare generală alterată, cu adinamie, prostraţie
• frisoane mari şi repetate
• febră hectică, neregulată sau remitentă
• hipocratism digital

- paraclinic:
 VSH accelerată
 hiperleucocitoză cu neutrofilie
 anemie feriprivă prin mecanism inflamator
 puncţia pleurală confirmă diagnosticul
 examenul lichidului:
- aspect tulbure opalin sau purulent
- examen chimic: pH <7.20, glucoză < 60 mg/dl, LDH > 1000 U/l
- examen citologic: PMN > 10.000/mm3, adesea alterate (piocite)
- examen bacteriologic direct şi însămânţare pe medii aerobe şi anaerobe
- complicații:
 fistulă pleuro-bronșică
 septicemie
 amiloidoză
 fibrozare
 cronicizare
- tratament:
a) medicamentos

 până la identificarea germenului:

- Cefalosporină generaţia II-III + Metronidazol i.v. 1 g x 2/zi sau
- Amoxicilină 1.5 g x 3/zi + Clindamicină i.v. 600 mg x 3/zi
 după identificarea germenului:
- terapie țintită, timp de 4-6 săptămâni
b) drenajul empiemului: toracenteză cu spălarea cavității pleurale și tratament AB empiric
c) kineziterapie
Prognostic: depinde de cauza pleureziei

~5~