1

COCII GRAM POZITIVI AEROBI

1. Genul Staphylococcus
Denumirea genului provine din limba greacă (strugure=staphyle) şi semnifică dispunerea cocilor
în grămezi asemănătoare unor ciorchine de strugure. Formarea acestor aranjamente este
favorizată de creşterea lor pe medii solide şi este mai puţin caracteristică germenilor proveniţi
din produse patologice (care sunt deseori dispuşi izolaţi, în perechi sau lanţuri scurte).
Din cele 38 de specii, 18 au putut fi izolate la om. De interes medical sunt: Staphylococcus
aureus (cel mai virulent şi mai bine cunoscut membru al genului), [Link], [Link],
[Link], [Link], [Link], etc. Staphylococcus aureus este singura specie
producătoare de coagulază, celelalte specii fiind cuprinse sub denumirea de stafilococi
coagulazo-negativi (SCN).
1.1 Staphylococcus aureus
Habitat
Staphylococcus aureus colonizează în mod normal pielea şi mucoasele. Este prezent la 20-40%
din persoanele sănătoase în vestibulul nazal, iar la personalul medical în proporţie de 90%.
Rezistenţa la factorii de mediu
Staphylococcus aureus este un germene deosebit de rezistent, motiv pentru care diseminează
rapid in mediu spitalicesc. El rezistă peste 30 de minute la 60C. Traversează tubul digestiv,
fiind prezent viu în materiile fecale. În produse patologice uscate şi praf stafilococii se pot izola
chiar şi după câteva luni.
Morfologia şi caracterele culturale
Sunt coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispuşi în grămezi, imobili, aerobi, facultativi
anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulaţi, de regulă necapsulaţi, mezofili (se dezvoltă între 10-
42C), cu dezvoltare optimă la 37C. Cresc pe medii uzuale, pe care formează colonii rotunde,
convexe, pigmentate galben auriu. Pe geloză sânge produc o hemoliză 2

completă. Tolerează concentraţii de peste 5% NaCl, iar unele specii sunt chiar halofile (tolerează
concentraţii de 10-15% NaCl).
Structura
Peretele celular al S. aureus este format din stratul bazal de mureină, caracteristic bacteriilor
Gram pozitive, de care sunt legaţi la exterior acizii teichoici. Majoritatea tulpinilor de S. aureus
au la suprafaţa lor o enzimă, legată de peretele celular, denumită “clumping factor” sau
coagulază legată, care transformă fibrinogenul în fibrină. Nu trebuie confundată cu “coagulaza
liberă”, secretată în exteriorul celulei bacteriene şi care este caracteristică speciei S. aureus.
Prin intermediul clumping factorului S. aureus se fixează de fibrinogenul din ţesuturile lezate, de
implante medicale precum şi de cateterele pe care s-a depus in prealabil fibrinogen.
La majoritatea tulpinilor de S. aureus, peptidoglicanul este acoperit de proteina A. Aceasta are
proprietatea de a lega în mod nespecific anticorpii prin fragmentul Fc, ceea ce conferă
stafilococilor proprietăţi antiopsonizante(Fig.1).
Fig. 1: Strucrura peretelui celular la S. aureus (modificată după Muray P., 2005)
Capsula, prezentă doar la unele tulpini creşte proprietăţile antifagocitare ale stafilococilor, fiind
un factor de virulenţă.
Exotoxine şi enzime
Staphylococcus aureus secretă în mediu o serie de enzime şi toxine, în parte responsabile de
manifestările clinice ale infecţiilor stafilococice.
 Coagulaza este markerul de virulenţă al S. aureus. 96% din tulpinile de Staphylococcus aureus
elaborează o coagulază liberă care, în urma reacţiei cu un factor globulinic din plasmă,
formează staphylotrombina şi care la rândul ei catalizează conversia fibrinogenului în fibrină
insolubilă.
 Fibrinolizina lizează stratul de fibrină ce se formează în jurul unui abces stafilococic, fiind
astfel un factor de difuziune în ţesuturi.
 Dezoxiribonucleaza hidrolizează ADN-ul şi este un factor de difuziune. Are valoare de
diagnostic pentru Staphylococcus aureus deoarece este prezentă doar la foarte puţine tulpini de
SCN.
 Hemolizine sau hemotoxine. Se cunosc 4 hemolizine: , ,  şi . Mai importante în patologia
umană sunt alfa-toxina (hemolizina), care produce o liză a eritrocitelor şi lezează trombocitele
şi beta-toxina care, degradând sfingomielina, este toxică pentru eritrocite dar şi pentru alte
tipuri de celule.
 Leucocidina, secretată mai ales de tulpinile izolate din furuncule, lizează leucocitele
polimorfonucleare neutrofile şi macrofagele şi conferă astfel o rezistenţă crescută la fagocitoză.
 Enterotoxine secretate de aproximativ 50% din tulpinile de Staphylococcus aureus sunt
proteine solubile, termostabile (30 de minute la 100C) şi rezistente la acţiunea enzimelor
digestive. Se cunosc 5 tipuri antigenice de enterotoxine (A, B, C1,C2 şi E). Ele acţionează ca
superantigene. Tipurile A şi B sunt cel mai frecvent asociate cu producerea toxiinfecţiilor
alimentare. Tipurile C şi D contaminează produselor lactate, iar enterotoxina B este implicată în
enterocolita pseudomembranoasă postantibioterapie.
 Exfoliantina A şi B este secretată de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Este o toxină
dermolitică, răspunzătoare de producerea sindromului pielii opărite, caracterizat pe plan clinic
prin leziuni buloase. În absenţa anticorpilor serici, toxina poate difuza în organism, dând naştere
leziunilor buloase generalizate. În prezenţa anticorpilor, toxina nu difuzează, fiind responsabilă
de leziunile localizate de tip "impetigo bulos".
 Toxina şocului toxic 1 (TSST-1) este produsă de 1% din tulpini mai ales intr-un mediu cu
conţinut redus de Mg++. Fiind un superantigen, stimulează în mod nespecific limfocitele TCD4
cu eliberare necontrolată de TNFα şi IL-2 ceea ce duce la declanşarea sindromului şocului toxic.
 Hialuronidaza depolimerizează substanţa fundamentală a ţesutului conjunctiv, facilitând
astfel diseminarea infecţiei.
4

 Catalaza. Toate tulpinile de stafilococi sunt producătoare de catalază, o enzimă protectivă,

care catalizează conversia peroxidului de hidrogen toxic, acumulat în cursul metabolismului
bacterian sau eliberat prin fagocitoză, în apă şi oxigen molecular.
 Lipazele sunt secretate de Staphylococcus aureus şi de peste 30 din CNS. Au rol în hidroliza
lipidelor, fapt esenţial în supravieţuirea stafilococului la nivelul glandelor sebacee (pentru care
au un tropism deosebit). Ele sunt responsabile de invazia stafilococului la nivelul ţesuturilor
cutanate şi subcutanate, fiind implicate astfel în patogenia furunculelor şi carbunculelor.
 -lactamazele, cu rol în inactivarea -lactaminelor, sunt secretate de numeroase tulpini şi
reprezintă unul din cele mai importante mecanisme de rezistenţă la aceste antibiotice.

Patogenie
Staphylococcus aureus este un germene condiţionat patogen, deci produce infecţii atunci când
străbate barierele apărării naturale şi eludează mecanismele apărării antiinfecţioase.
Factorii favorizanţi ai infecţiilor stafilococice sunt locali şi generali. Dintre cei locali amintim
leziuni ale tegumentelor, prezenţa unor implante, catetere etc. Factorii generali sunt deficienţe
ale imunităţii antiinfecţioase ce caracterizează unele afecţiuni (SIDA, diabetul zaharat),
deficienţe ale sistemului complement, granulocitopenia, agranulocitoza, tratamentul
imunosupresor etc.
Ataşarea stafilococilor de piele şi mucoase este mediată de adezine (acizi teichoici), clumping
factor precum şi de enzimele care se leagă de fibrină, protrombină, fibronectină, colagenul din
ţesutul conjunctiv.
Diseminarea este favorizată de lipaze, hialuronidază, colagenaze şi alte enzime hidrolitice. Acizii
teichoici şi mureina din peretele celular activează complementul, iar produşii secundari rezultaţi
– C5a şi C3a, atrag un număr mare de PMN în focarul infecţios rezultând puroiul, caracteristic
infecţiilor cu Staphylococcus aureus.
Ca factori antifagocitari acţionează capsula de fibrină formată în jurul focarului infecţios sub
acţiunea coagulazei, enzimele antileucocitare (leucocidina, alfa-hemolizina) precum şi blocarea
receptorilor Fc a anticorpilor prin fixarea la acest nivel a proteinei A.
O leziune tisulară caracteristică infecţiei stafilococice localizate este abcesul. Acesta se
formează sub acţiunea coagulazei care delimitează 5

iniţial, prin formarea unui înveliş de fibrină, focarul infecţios. În jurul acestuia se vor aglomera
PMN. După ce stafilococii au epuizat substanţele nutritive din focarul infecţios, capsula de
fibrină va fi solubilizată de fibrinolizină iar stafilococii vor disemina mai departe. Vor fi atacaţi de
leucocite formându-se astfel puroiul. Se constituie o nouă capsulă de fibrină infecţia evoluând
deci după modelul „step and go”.
Infecţiile stafilococice
Staphylococcus aureus determină:
- infecţii localizate care evoluează invaziv
- infecţii generalizate septicemice
- sindroame toxice (Fig. 2).

Infecţii invazive şi generalizate

Foliculitele sunt infecţii piogene determinate de localizarea [Link] la rădăcina foliculilor
piloşi. Baza foliculului devine tumefiată şi eritematoasă cu o mică colecţie de puroi la nivelul
epidermului. Foliculita de la nivelul pleoapelor poartă denumirea de orjelet.
Furunculele apar datorită extinderii infecţiei la nivelul glandelor sebacee şi se caracterizează
prin formarea unei colecţii apreciabile de puroi, însoţită de ţesuturi necrozate, leziunea fiind
mare şi foarte dureroasă.
Carbunculul rezultă din confluenţa mai multor furuncule, rezultat al extinderii infecţiei la mai
multe glande pilosebacee şi la nivelul ţesuturilor subcutanate profunde.
Hidrosadenita este o infecţie a glandelor sudoripare apocrine, cu localizare la nivel axilar,
perineal sau în zonele genitale. Leziunile drenează în general spontan prin formarea de sinusuri.
6

Fig. 2: Infecţii stafilococice (modificată după Muray P., 2005)

Mastita este infecţia glandei mamare, care apare la aproximativ 1-3 din femeile care
alăptează, cel mai frecvent în cea de-a doua sau a treia săptămână de lăuzie. Clinic se
caracterizează prin apariţia unui nodul eritematos şi formarea unui abces canalicular. [Link]
se izolează de obicei atât de la mamă cât şi de la nou-născut. Impetigoul este o infecţie
superficială la nivelul feţei şi membrelor, care afectează mai ales copilul mic. Debutează cu
apariţia unei macule mici, care devine veziculă, apoi pustulă, pe fond eritematos. Ruperea
pustulelor duce la formarea crustelor. Uneori infecţia este cauzată de asocierea [Link] cu
streptococul de grup A (în 20 din cazuri). 7

Infecţiile plăgilor se produc fie post traumatic, fie post chirurgical, deseori determinate de
pătrunderea în plagă a microorganismelor de pe tegumente. La indivizii imunocompetenţi
stafilococii nu sunt capabili să producă infecţia, doar cu condiţia prezenţei în plagă a unui corp
străin (fire de praf, aşchii, etc.). Clinic infecţia se caracterizează prin edem şi eritem local, durere
şi acumulare de puroi.
Bacteriemia şi endocardita. [Link] este cauză frecventă a bacteriemiilor, peste 50 din
acestea fiind dobândite în mediul spitalicesc, după proceduri chirurgicale. Se asociază frecvent
cu diseminare septică secundară de obicei la nivelul endocardului şi apariţia endocarditelor
acute, infecţii severe, cu o mortalitate de aproximativ 50. Dacă nu se intervine în regim de
urgenţă, medical sau chirurgical, starea pacientului se deteriorează rapid, cu posibilitatea unor
embolizări septice.
Pneumonia şi empiemul pulmonar apar frecvent prin aspirare de secreţii sau diseminare
sanguină a microorganismului de la un alt focar septic. Este mai frecventă la vârstele extreme,
precum şi la cei cu afecţiuni cronice cum sunt fibroza chistică, gripa, bronşiectaziile,
bronhopneumonia cronică obstructivă.
Osteomielita şi artrita septică pot apărea ca rezultat al diseminării septice secundare unor
infecţii stafilococice cu alte localizări sau postraumatic.
Diseminarea hematogenă la copii se produce de regulă la nivelul zonelor metafizare ale oaselor
lungi şi a zonelor intens vascularizate de creştere osoasă. Clinic se manifestă prin dureri osoase,
febră, însoţite de hemoculturi pozitive la aproximativ 50 din cazuri. La adulţi, localizarea este
mult mai frecventă la nivel vertebral, rareori la nivelul oaselor lungi şi se manifestă clinic prin
dureri vertebrale însoţite de febră. Semnele radiologice de osteomielită apar la doar 2-3
săptămâni de la debutul clinic al infecţiei.
[Link] poate fi de asemenea cauza primară a unor artrite septice la copiii mici şi adulţi, după
infiltraţii intraarticulare, precum şi la cei cu tulburări de dinamică articulară.
Infecţiile nosocomiale produse de [Link] rezistent la meticilină (MRSA) sunt în continuă
creştere. Transmiterea se face mai ales prin contact direct, prin intermediul purtătorilor
sănătoşi de germeni (portaj nazal, prin mâini contaminate, etc). Ele pot avea diverse localizări:
cutanată, respiratorie, renală, digestivă, osoasă, articulară etc. sau pot fi generalizate.
Recent, s-au semnalat însă tot mai multe cazuri de infecţii comunitare produse de MRSA. În
cazul acestor tulpini, leucocidina Panton Valentine (PVL) a fost izolată mult mai frecvent decât
în cazul tulpinilor nosocomiale de MRSA. PVL este, se pare, responsabilă de necroza
tegumentară şi a ţesuturilor moi şi mult mai rar de o formă de pneumonie necrozantă fatală.
Risc crescut prezintă copiii care practică sporturile de contact şi indivizii instituţionalizaţi în
aşezăminte de tipul închisorilor.
Sindroame toxice
Toxiinfecţiile alimentare sunt produse prin consumul de alimente contaminate cu enterotoxine
stafilococice. Cel mai frecvent implicate sunt produsele din carne de porc puse la saramură
(mediu hiperclorurat), şuncă, salate de cartofi, îngheţate. Apar cel mai frecvent în sezoanele
calde (iulie-august). Spre deosebire de alte forme de toxiinfecţii alimentare, în care sursa de
infecţie animală este importantă, toxiinfecţia stafilococică este rezultat al contaminării
produsului alimentar de către purtătorii sănătoşi. Încălzirea 8

sau fierberea alimentului distruge bacteria dar nu inactivează toxina. Alimentul contaminat nu
are aspectul sau gustul alterat. Perioada de incubaţie este de aproximativ 4 ore. Debutul este
brusc, rar evoluţia durează 24 ore. Clinic, toxiinfecţia se caracterizează prin diaree apoasă,
însoţită de un grad variabil de deshidratare, greţuri, vărsături, dureri abdominale, cefalee.
Anumite tulpini de [Link] pot cauza enterocolite (manifestate clinic prin febră, diaree apoasă
profuză, deshidratare). Asemenea enterocolite au fost descrise pentru prima oară la indivizii
trataţi cu antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale orală şi care distrug flora normală a
colonului, permiţând înmulţirea [Link].
Dermatita exfoliativă (sindromul pielii opărite, maladia Ritter sau impetigo bulos) În 1878 Ritter
descrie la copiii cu vârsta sub 1 lună dermatite buloase exfoliative. Se caracterizează prin eritem
perioral, care în decurs de 2 zile cuprinde întreg corpul. Se formează apoi vezicule (cu lichid clar,
germeni microbieni şi leucocite absente, datorită faptului că patogenitatea este determinată de
toxina bacteriană), urmate de descuamarea epiteliului. Refacerea epiteliului are loc în 7-10 zile,
când apar anticorpii protectori.
O formă localizată este reprezentată de impetigoul bulos, în care veziculele sunt localizate şi au
conţinut microbian (cultura este pozitivă). Eritemul nu se întinde dincolo de marginile veziculei.
Sindromul şocului toxic a fost descris în 1978 şi este produs de stafilococii producători de TSST-
1. Se caracterizează prin febră, hipotensiune şi un eritem scarlatiniform. Evoluţia poate fi fatală.
Acest sindrom a fost descris mai frecvent la femei tinere, care au utilizat tampoane
intravaginale. Aceste tampoane au o afinitate crescută pentru ionii de Mg++, ceea ce are ca
urmare scăderea concentraţiei acestora în secreţiile vaginale. Această condiţie s-a dovedit
favorabilă înmulţirii în vagin a stafilococilor şi secreţiei în cantităţi mari a TSST-1. Această toxină
se absoarbe şi stimulează limfocitele Th care la rândul lor vor stimula macrofagele să secrete
interleukină-1, prostaglandine şi TNF- (tumor necrosis factor). Aceste citokine sunt
responsabile de manifestările clinice.
Imunitatea în infecţiile stafilococice
Organismul se apără faţă de infecţiile stafilococice prin fagocitoză mediată de complement şi
anticorpi. Diversitatea antigenică a stafilococilor precum şi mecanismele de eludare a
rezistenţei antiinfecţioase prin enzimele secretate şi blocarea anticorpilor prin proteina A
împiedică apariţia unei imunităţi postinfecţioase eficiente.
Epidemiologia şi profilaxia infecţiilor stafilococice
Stafilococii sunt ubicuitari. În mod virtual, toate persoanele au SCN la nivelul tegumentelor.
Pentru [Link] este caracteristică colonizarea tranzitorie a zonelor tegumentare sau a
mucoaselor umede. [Link] şi CNS au mai fost izolaţi în orofaringe, tract gastrointestinal,
urogenital. Colonizarea nou-născutului cu [Link] începe la nivelul bontului ombilical,
suprafeţelor tegumentare, ariei perineale. Ulterior, portajul de scurtă sau lungă durată la
copilul mare şi la adult a fost mai frecvent constatat la nivelul nazofaringelui. Aderenţa la nivelul
epiteliul mucoasei este determinat de existenţa la acest nivel a receptorilor pentru acizii
teichoici ai stafilococului. Aproximativ 30 din adulţii sănătoşi sunt purtători nazofaringieni
persistenţi, cu o rată crescută a portajului la pacienţii îndelung spitalizaţi, personal medical (40-
70 până la 90), indivizi cu infecţii de tip eczematiform, cu accese venoase repetate (drogaţi,
insulino-dependenţi, cei care primesc medicaţie antialergică pe cale parenterală, sau cei supuşi
tehnicilor de hemodializă).
Întrucât portajul este tegumentar sau nazofaringian, transmiterea infecţiei pe această cale este
frecventă şi responsabilă de apariţia infecţiilor nosocomiale.
Stafilococii sunt sensibili la temperaturi crescute, dezinfectante, soluţii antiseptice. Sunt capabili
să supravieţuiască pe suprafeţele umede perioade îndelungate de timp. Transferul
microorganismului la indivizii sensibili se poate realiza fie prin contact direct, fie indirect (haine
sau lenjerie contaminată), ceea ce impune reguli stricte de spălare pe mâini la cadrele medicale,
pentru a preveni transferul germenilor la sau între pacienţi.
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul bacteriologic al infecţiilor invazive şi generalizate constă în evidenţierea
microscopică directă şi izolarea stafilococilor din puroi sau alte produse patologice în funcţie
de sediul infecţiei.
Examen microscopic
Examenul microscopic direct aduce informaţii valoroase cu rol în elaborarea unui diagnostic
precoce (al genului Staphylococcus) şi instituirea în timp util a tratamentului. Pe frotiurile
colorate Gram, efectuate din exudatele purulente, lichidul articular, precum şi din alte fluide
biologice, se poate constata cu uşurinţă prezenţa cocilor Gram pozitivi, dispuşi în grămezi,
alături de numeroase polimorfonucleare neutrofile. Pentru diagnosticul speciei, este însă
necesară însămânţarea pe medii de cultură.
Izolarea şi identificarea
Stafilococii cresc uşor pe medii de cultură uzuale, mai des folosită fiind geloza- sânge. Un mediu
lichid, de tipul tioglicolatului poate fi utilizat ca mediu de îmbogăţire, iar mediul hiperclorurat
Chapman solid, ca mediu selectiv. Pentru produsele patologice intens contaminate, pot fi
folosite medii selective cu adaus de antibiotice (de tipul agar Columbia cu colistin şi acid
nalidixic). Laboratoarele care prelucrează un număr mare de prelevate (hemoculturi, uroculturi,
secreţii de plagă) pot utiliza medii diferenţiale de tipul agarului şi/sau bulionului trehaloză-
manitol (fosfat), pentru orientarea într-o singură etapă a diagnosticului de specie.
După 24 de ore incubare la 37◦C, pe geloză-sânge, coloniile de [Link] sunt rotunde, netede,
hemolitice, uneori pigmentate cu un pigment auriu. Identificarea pe baza caracterelor culturale,
nu este însă suficientă.
Principalul marker cu rol în identificarea tulpinilor de [Link] este testul coagulazei. Coagulaza
legată (clumping factorul), care produce coagularea plasmei umane, sau de iepure, se poate
detecta cu uşurinţă, cu ajutorul unei tehnici simple, de aglutinare pe lamă (care foloseşte
pentru screeningul tuturor coloniilor suspecte). Deoarece au fost raportate tulpini de [Link]
neproducătoare de coagulază legată (5%), atunci când testul este negativ, trebuie testată
producerea de coagulază liberă (printr-un test mai laborios, de aglutinare în tuburi). De
asemenea trebuie ţinut cont de faptul că, pe lângă [Link], există şi alte specii ([Link],
S. schleiferi şi [Link]), care pot fi (într-un procent variabil) producătoare de coagulază
legată. 10

Tulpinile neproducătoare de coagulază (liberă sau legată), sunt raportate ca fiind coagulazo-
negative. Din această ultimă categorie, [Link] şi [Link] sunt cele mai
importante din punct de vedere clinic.
În prezent, există pe piaţă o serie de teste rapide pentru efectuarea coagulazei legate (Difco,
Bio Merieux, etc), precum şi teste automate de identificare a tuturor speciilor de
Staphylococcus, de tipul API.
În toxiinfecţiile alimentare se urmăreşte izolarea tulpinilor de [Link] din alimentul incriminat,
vomismente, materii fecale, dar şi de pe mâinile, cavitatea nazală a personalului care a
prelucrat sau manipulat alimentele. Pentru bacteriologia alimentelor este indicat mediul
hiperclorurat ca mediu de îmbogăţire. Evidenţierea enterotoxinelor stafilococice în alimentele
contaminate se realizează prin metode imunologice.
În sindromul toxicoseptic diagnosticul se bazează în primul rând pe simptomatologia clinică
corelată cu prezenţa [Link] în sânge şi în secreţia vaginală. Toxina se evidenţiază prin metode
imunologice.
Mai multe companii comerciale produc în prezent truse şi/sau instrumente automatizate de
identificare rapidă şi cu o acurateţe de 70-90% a speciilor de stafilococi.
În ţara noastră, Centrul Naţional de Referinţă pentru Stafilococ din cadrul Institutului
Cantacuzino asigură identificarea curentă a tulpinilor provenite din focare de infecţii sau
toxiinfecţii alimentare, prin biotipie, antibiotipie şi lizotipie.
Pe de altă parte, metodele moleculare (PCR, PFGE, PCR-RFLP), oferă o alternativă tot mai
frecvent utilizată pentru atingerea dezideratelor privind rapiditatea şi fiabilitatea rezultatelor
relevante din punct de vedere clinic şi epidemiologic.
Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase
Stafilococul este în mod natural sensibil la majoritatea familiilor de antibiotice: betalactamine
(excepţie ceftazidim), carbapeneme, macrolide, clindamicina, fosfomicina, glicopeptide
(vancomicină şi teicoplanina) rifampicine şi acid fusidic. Este natural rezistent la polimixine
(colistin) şi la quinolonele de generaţia întâi (acid nalidixic). Evoluţia rezistenţei la antibiotice a
stafilococului ilustrează sugestiv succesele şi limitele antibioticoterapiei în general.
După introducerea penicilinei în terapie, rezistenţa stafilococilor s-a dezvoltat rapid, la ora
actuală fiind sensibile aproximativ 10 din tulpini la acest antibiotic. Rezistenţa este mediată de
secreţia de betalactamaze (penicilinază în cazul penicilinei). Aceste enzime (care hidrolizează
inelul ß lactamic al penicilinei), sunt codificate plasmidic şi inhibate de inhibitorii de -lactamaze
(acid clavulanic, sulbactam, tazobactam).
Deoarece incidenţa tulpinilor de [Link] producătoare de β-lactamază, este în prezent foarte
mare (85-90%), β lactaminele sunt tot mai mult înlocuite în terapie cu o serie de alte
chimioterapice. Dintre penicilinele rezistente la β-lactamaze, cea mai importantă, este
meticilina. Soluţia tratamentului cu meticilină a fost însă temporară, deoarece, la scurt timp
după introducerea ei în terapie (începând din anii 1980), au început să apară tulpinile de
[Link] (MRSA) şi [Link] (MRSE) rezistente la meticilină. Multe din aceste tulpini
prezintă rezistenţă la o serie de alte chimioterapice (aminoglicozide, macrolide,
fluoroquinolone, etc.). Aceste tulpini au devenit răspunzătoare de o serie de epidemii
nosocomiale, în majoritatea cazurilor, personalul medical fiind implicat ca 11

posibil vector uman. Mecanismul de rezistenţă este reprezentat fie de alterarea sediului ţintă la
antibiotic, prin modificarea proteinelor de legare a penicilinelor (PBP – Penicillin binding
protein).
Rezistenţa la aceste clase de antibiotice şi mai ales rezistenţa la meticilină este considerată
marker de rezistenţă la o serie de alţi agenţi antimicrobieni cum sunt eritromicina, clindamicina,
tetraciclina, cloramfenicol, gentamicina. Stafilococul meticilinorezistent reprezintă unul dintre
cei mai importanţi patogeni nosocomiali.
În aceste condiţii, antibioticul de elecţie pentru MRSA şi MRSE, rămâne vancomicina, care însă
datorită reacţiilor adverse pe care le determină, se recomandă doar în infecţii sistemice şi în
asociere cu rifampicina, sau gentamicina (care îi cresc de altfel eficienţa). Pericolul creşterii
incidenţei tulpinilor de [Link] rezistente la vancomicină este crescut, atâta timp cât au apărut
deja tulpini intermediar rezistente (VISA), iar in vitro, chiar şi tulpini vanco-rezistente (prin
transferul genei de rezistenţă de la enterococ la [Link]). În aceste condiţii, rezistenţa la
vancomicină trebuie verificată prin teste speciale (inocularea unei suspensii de [Link] într-un
mediu de tip geloză-sânge cu conţinut de vancomicină, cu determinarea CMI), confirmarea fiind
făcută doar de către laboratoarele de referinţă. Testarea sensibilităţii la chimioterapice a
tulpinilor de Staphylococcus sp. se impune cu prisosinţă. [Link] este inclus de altfel între cele
6 specii pentru care este supravegheată rezistenţa la antibiotice la nivel naţional şi european
(EARSS- Sistemul European de Supraveghere a rezistenţei la Antibiotice) a tulpinilor izolate din
infecţii invazive.
Prevenirea infecţiilor nosocomiale produse de aceste tulpini rezistente (MRSA, MRSE, VISA)
constă în utilizarea unor tehnici adecvate de spălare a mâinilor şi utilizarea unor metode
specifice de prevenţie de către personalul medical.
1.2 Stafilococii coagulazo-negativi (SCN)
SCN se diferenţiază de [Link] prin absenţa coagulazei precum şi a unor factori de virulenţă.
Cele mai frecvent implicate specii în patologie sunt [Link], [Link],
[Link], [Link], [Link].
Habitat
SCN fac parte din flora normala a organismului având acelaşi habitat ca şi [Link].
Morfologie
Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, acizi teichoici şi unele
componente de suprafaţă cum sunt polizaharide, proteine şi hemaglutinine ce asigură aderenţa
SCN de suprafeţe. In citoplasmă sunt prezente foarte multe plasmide purtătoare a numeroşi
determinanţi de rezistenţă care diseminează la alte tulpini de stafilococi prin conjugare.
Factori de patogenitate extracelulari
După ce aderă de suprafeţe artificiale (catetere) [Link] secretă polizaharide sub forma
unui biofilm mucos în care stafilococii sunt la adăpost de PMN. În cadrul speciilor 12

de [Link], [Link], etc. s-au evidenţiat tulpini producătoare de coagulază, DNA-ză

şi clumping factor ceea ce creşte virulenţa acestor tulpini.
Patogenitate
Progresele medicinii moderne au semnalat faptul că SCN au devenit germeni condiţionat
patogeni „de temut”. Frecvenţa infecţiilor cu SCN a crescut datorită numărului crescut de
pacienţi cu rezistenţa antiinfecţioasă scăzută (SIDA, tratament imunodepresor etc.) pe de o
parte şi utilizării frecvente a valvulelor artificiale, a cateterelor şi sondelor de material plastic pe
de altă parte. Sursa de contaminare este flora normală de pe piele.
Endocardita. Frecvent, 40% din endocardite sunt cauzate de proteze valvulare contaminate cu
[Link] sau [Link]. Microorganismul este introdus în organism în timpul
tehnicilor de chirurgie cardiovasculară. Debutul este lent, la aproximativ 1 an de la intervenţia
chirurgicală. Infecţia debutează cel mai frecvent la nivelul suturii valvulei de ţesutul cardiac. Are
loc formarea abceselor cardiace cu separarea valvulelor la nivelul liniilor de sutură, cu tulburări
de dinamică cardiacă. Embolia septică şi bacteriemia sunt mai puţin frecvente decât în alte
forme de endocardite datorită naturii şi sediului infecţiei. Prognosticul este rezervat, fiind
necesară o intervenţie medicală şi chirurgicală promptă.
Infecţii ale materialelor de implant. Aproximativ 20-65 din totalitatea infecţiilor secundare
implanturilor de dispozitive, catetere, şunturi, tuburi de dren sunt cauzate de SCN (mai frecvent
[Link] şi [Link]). Aceasta a devenit o problemă medicală majoră, mai ales la
pacienţii îndelung cateterizaţi, cei din secţiile de hemodializă, terapie intensivă (cei mai supuşi
de altfel metodelor invazive de diagnostic şi tratament).
SCN sunt în mod particular responsabili de aceste infecţii datorită capsulei lor polizaharidice
care asigură ataşarea la nivelul dispozitivelor sintetice, protejându-i astfel de acţiunea
antibioticelor şi a celulelor antiinflamatoare. Bacteriemia persistentă este deseori prezentă,
microorganismele având un acces continuu în torentul circulator.
Infecţiile protezelor articulare sunt mai frecvente la nivelul şoldului şi se manifestă clinic prin
dureri locale, tulburări de dinamică articulară, febră, leucocitoză. Tratamentul constă în
înlocuirea chirurgicală a protezei şi antibioticoterapie. Oricând riscul de reinfecţie al noii
proteze este crescut.
Infecţiile tractului urinar sunt determinate în special de [Link], la femeile tinere,
active sexual. Clinic se manifestă prin disurie, piurie, uroculturi pozitive. Răspunsul terapeutic
este rapid, reinfecţia fiind puţin probabilă.
SCN stau la baza unor infecţii cu caracter nosocomial cum sunt: abcesele cerebrale,
meningitele după puncţii lombare, infecţii ale plăgilor, infecţii vasculare, peritonite, septicemii,
etc. În acest sens, se pare că [Link] deţine cel mai înalt potenţial patogen, fiind agentul
unor infecţii nosocomiale de tip bacteriemii în secţii de nou-născuţi şi oncologie.
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul este bacteriologic şi constă în izolarea şi identificarea SCN din produsele
patologice. Ei se deosebesc de S. aureus prin lipsa clumping factorului, a coagulazei libere
precum şi prin sensibilitatea la novobiocină. Identificarea tulpinilor care se abat de la aceste
reguli se face pe baza unor teste biochimice suplimentare. 13

Implicarea etiologică a SCN este uneori dificilă datorită prezenţei acestor stafilococi în flora
normala. Pentru implicare etiologică pledează:
 izolarea din produse care sunt sterile în mod normal
 izolarea aceleiaşi tulpini din mai multe probe recoltate independent
 izolarea aceleiaşi tulpini de pe cateter şi din puncţie venoasă

Rezistenţa la antibiotice
Şi în cazul SCN, infecţiile cu tulpini meticilino-rezistente pun probleme medicale dificile, mai ales
în cazul pacienţilor cu valve cardiace protetice. În spital, 80% din tulpinile de [Link] sunt
rezistente la penicilină şi oxacilină. Majoritatea tulpinilor sunt sensibile la vancomicină,
rifampicină şi fosfomicină. Ca şi în cazul infecţiilor produse de [Link], antibiograma este
obligatorie. 14

2. Genul Streptococcus şi alte bacterii gram pozitive înrudite

Familia Streptococcaceae, iniţial conturată numai pe baza caracterelor fenotipice, a suferit
numeroase şi repetate remanieri pe baza criteriilor de taxonomie moleculară. Astfel, din clasicul
gen Streptococcus au fost separate genurile Enterococcus (streptococii enterici), Lactococcus
(streptococii din produsele lactate) precum şi alte genuri cu o mai mică importanţă în patologia
umană.
Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri mai mult sau mai puţin lungi, imobili,
nesporulaţi, uneori capsulaţi. Majoritatea sunt facultativ anaerobi, dar există unele specii care
sunt strict anaerobe sau aerotolerante.
Habitat
Streptococii fac parte din flora normală a omului şi a animalelor, habitând, în mod normal la
nivelul tractului respirator superior.
Clasificare
Genul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat după mai multe criterii care ţin cont de
hemoliză, structură antigenică, aspecte clinice etc.
 Hemoliza. Streptococii se comportă diferit pe geloză sânge şi se împart din acest punct de
vedere în:
 streptococi beta hemolitici care produc o hemoliză completă, clară caracteristică speciilor
patogene
 streptococi alfa hemolitici care produc hemoliză parţială cu apariţia unei coloraţii verzui a
mediului (hemoliză viridans) caracteristică streptococilor viridans şi pneumococilor
 streptococi alfa’ hemolitici care produc o hemoliză incompletă
 streptococi nehemolitici sau  hemolitici
 Clasificarea Lancefield. Streptococii beta hemolitici, la rândul lor, au fost împărţiţi pe baza
structurii antigenice a polizaharidului C din peretele celular, în grupuri serologice notate cu
literele mari ale alfabetului latin. Acest criteriu de clasificare, introdus de Rebecca Lancefield
(1895-1981), este cel mai important din punct de vedere clinic şi epidemiologic.

Până în prezent s-au identificat serogrupurile notate de la A la W (cu excepţia literelor I şi J).
Cele mai importante serogrupuri din punct de vedere al patogenităţii sunt Streptococcus
pyogenes, care reprezintă de fapt grupul Lancefield A şi Streptococcus agalactiae din serogrupul
B.
 Clasificarea din punct de vedere clinic a streptococilor îi împarte în următoarele categorii:
15
 Streptococcus pyogenes (streptococul betahemolitic de grup A) este principalul patogen uman
dintre streptococi fiind asociat unor infecţii localizate, invazive, generalizate precum şi unor
complicaţii alergice rezultate în urma infecţiilor repetate.
 Streptococcus agalactiae face parte din grupul B şi face parte din flora normală vaginală. El
este implicat în meningite şi septicemii ale nou-născutului.
 Streptococii de grup C, G şi F colonizează câteodată nazofaringele fiind cauza unor sinuzite,
bacteriemii sau endocardite.
 Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac parte din flora normală a
intestinului şi sunt cauza unor endocardite. Subliniem faptul că produc bacteriemii la pacienţii
cu carcinom de colon.
 Streptococcus pneumoniae, varianta necapsulată a acestei specii este prezentă în flora
normală a tractului respirator superior. Variantele capsulate, patogene, sunt cauza majoră a
meningitelor la copii şi a pneumoniei.
 Streptococii viridans includ speciile [Link], [Link], [Link], [Link] etc. Formează
partea majoritară a florei normale faringiene şi sunt importanţi în menţinerea stării de sănătate
a tractului respirator superior.
 Streptococii lactici, care aparţin în general grupului N determină fermentaţia laptelui, dar nu
sunt patogeni.

2.1 Streptococcus pyogenes

Morfologie, caractere culturale, identificare
Sunt coci gram pozitivi dispuşi în lanţuri (Fig.3) care pe geloză sânge dezvoltă colonii
pulverulente, cu o zonă de liză clară de tip beta în jur. Identificarea se face pe baza structurii
antigenice.
Fig. 3: Streptococcus pyogenes – frotiu din cultură, coloraţia Gram (modificată după Muray P.,
2005) 16

Structură
Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, ca la toate bacteriile gram
pozitive, în care este integrat polizaharidul C, specific de serogrup. Acesta este format din
polizaharide ramificate legate covalent de peptidoglican (Fig. 3).
Fimbriile streptococului beta hemolitic de grup A sunt ancorate în citoplasmă şi străbat
membrana citoplasmatică şi peretele celular. Sunt formate din acid lipoteichoic şi proteina M.
Acidul lipoteichoic este un factor de aderenţă la epiteliul faringian.
Proteina M este antigenul de suprafaţă, specific de tip. Ea este principalul factor de virulenţă al
streptococului de grup A datorită acţiunii antifagocitare. Anticorpii anti - proteină M sunt
responsabili de imunitatea de tip şi împiedică acţiunea antifagocitară a acestei proteine. Asociat
proteinei M se găseşte un antigen proteic care nu este specific de tip - MAP. Faţă de MAP apar
anticorpi care cresc ca titru după fiecare infecţie streptococică acută şi se întâlnesc în titruri
mari în reumatismul poliarticular acut şi cardita reumatismală.
Proteinele de suprafaţă F sunt adezine care mediază ataşarea de epiteliul faringian prin
intermediul fibronectinei.
Proteinele T şi R. Nu se cunoaşte semnificaţia acestor proteine în patogenia infecţiilor
streptococice, dar sunt importante deoarece împart specia în tipuri T şi R importante din punct
de vedere epidemiologic, precum şi în identificarea tulpinilor de streptococ beta hemolitic.
Capsula de acid hialuronic este un factor de virulenţă prin proprietăţile ei antifagocitare.
C5a – peptidaza se găseşte la suprafaţa streptococilor de grup A şi este un important factor de
virulenţă. Enzima hidrolizează componenta C5a a complementului, împiedicând fixarea acesteia
de PMN. Hidroliza C5a, care este un puternic factor chemotactic pentru PMN, scade
considerabil numărul acestora în focarul infecţios.
Fig.4: Structura peretelui celular la Streptococcus pyogenes (modificată după Muray P., 1994)
Toxine şi enzime
Streptococcus pyogenes secretă în mediul înconjurător peste 20 de produşi cu proprietăţi
antigenice. 17

Hemolizine. Streptococcus pyogenes elaborează 2 hemolizine:

 Streptolizina O (SLO) – proteină hemolitică sub formă redusă dar rapid inactivată de oxigen.
Streptolizina O lizează hematiile şi are efect citotoxic pentru alte celule cum ar fi PMN,
trombocite şi ţesutul cardiac. Este puternic antigenică determinând formarea de anticorpi -
antistreptolizine (ASLO), care ating titruri mari încă de la începutul complicaţiilor alergice
reumatismale şi renale. Complexele imune SLO – anticorpi ASLO pot precipita în ţesuturi
determinând fenomenul Arthus sau se depun pe membrana glomerulară a nefronului unde,
împreună cu complementul, produc leziuni ale membranei bazale ale glomerulului renal.
Valorile normale ale ASLO sunt cuprinse între 150-200 de unităţi ASLO/ml.
 Streptolizina S – proteină slab antigenică, stabilă în prezenţa oxigenului, care determină liza
clară, de tip beta, pe geloză sânge. Are rol toxic în leziunile iniţiale sau în puseurile acute de
reumatism articular acut.

Factori de diseminare
 streptokinaza sau fibrinolizina este produsă de streptococii de grup A, C şi G şi este antigenică.
Determină liza cheagurilor de fibrină favorizând difuzarea infecţiei. Este utilizată terapeutic în
tratamentul precoce al trombozei coronariene (infarct miocardic)
 dezoxiribonucleazele A, B, C şi D se mai numesc şi streptodornaze. Ele scad vâscozitatea în
focarul infecţios, prin hidroliza acizilor nucleici. Creşterea nivelului anticorpilor faţă de
dezoxiribonucleaza de tip B are semnificaţie în diagnosticul febrei reumatismale.
 hialuronidaza este produsă de streptococii de grup A, B, C şi G . Este un factor de difuziune ce
produce liza acidului hialuronic din propria capsulă şi creşte permeabilitatea ţesuturilor.

Toxina eritrogenă
Toxina eritrogenă este secretată de tulpinile de Streptococcus pyogenes care sunt lizogenizate
de un profag . Se cunosc trei tipuri antigenic distincte de toxine: A, B şi C. Ele sunt responsabile
de simptomele din scarlatină. Eritrotoxina A este un superantigen, care poate provoca pe lângă
scarlatină sindromul toxicoseptic streptococic prin activarea policlonală a LTh. Eritrotoxinele B şi
C, de asemenea superantigenice, se întâlnesc mai rar şi produc forme uşoare de scarlatină.
Infecţii streptococice
Streptococcus pyogenes este o bacterie invazivă, toxigenă şi sensibilizantă. Gravitatea
infecţiilor depinde de poarta de intrare, factorii de virulenţă a tulpinii infectante precum şi de
răspunsul imun al organismului infectat.
Infecţii localizate
Cea mai frecventă infecţie localizată produsă de [Link] este angina streptococică (30–40%
din infecţiile streptococice, 15-30% din cazurile descrise la copii). Streptococii de grup A adera
de o proteină, fibronectina, situată la suprafaţa epiteliului faringian prin intermediul acidului
lipoteichoic de pe fimbrii. Infecţia se poate extinde la urechea 18

medie, mastoidă şi meninge. 20% din anginele streptococice sunt asimptomatice iar restul se
manifestă prin roşeaţă şi edem a mucoasei faringiene, cu exudat purulent şi tumefierea
ganglionilor limfatici regionali. Infecţiile tractului respirator inferior, ca de pildă pneumoniile,
sunt rare şi survin de regulă după o infecţie virală, care scade capacitatea de rezistenţa
antiinfecţioasă a organismului.
Streptococii de grup A produc infecţii localizate ale pielii dintre care cea mai frecventă este
impetigo sau „buba dulce”. Este contagios şi apare mai ales la copii care trăiesc în condiţii
precare. Se manifestă sub forma unor vezicule în jurul orificiului bucal şi orificiilor nazale, care
se acoperă cu o crustă de culoare galbenă. Implicate sunt mai ales tipurile M 49, 57, 59, 60, 61.
Complicaţia alergică a infecţiilor cu aceste tipuri este frecvent glomerulonefrita acută, dar
foarte rar febra reumatismală.
Infecţiile invazive
În infecţiile invazive poarta de intrare a streptococului are o importanţă deosebită şi determină
tabloul clinic al infecţiei. Infecţia este în general difuză, diseminează rapid implicând ţesuturile
învecinate, vasele limfatice regionale, supuraţia locală fiind minimă. Prin vasele limfatice,
germenii ajung în torentul circulator.
 erizipelul – este o inflamaţie edematoasă a pielii. Apare sub forma unui placard eritematos,
mărginit de vezicule din care se izolează streptococul.
 fasceita necrozantă – este o a infecţie care progresează foarte rapid, distrugând ţesuturile
moi şi fasciile. Se alterează starea generală şi bolnavul intră în stare de şoc. Boala afectează în
special persoanele tinere, fără patologie asociată clară dar şi persoanele cu imunitate
compromisă. Streptococii pot fi izolaţi din sânge, lichidul vezicular şi culturi ale ariei infectate.
Cel mai frecvent sunt implicate tipurile M 1 şi 3. Întrucât penetrarea antibioticelor în aria
infectată este foarte dificilă, tratamentul chirurgical este esenţial pentru îndepărtarea
ţesuturilor lezate. Clindamicina este preferabilă penicilinei deoarece inhibă sinteza proteică,
inclusiv producerea de exotoxine.
 febra puerperală – este o infecţie septicemică care se poate produce după naştere şi care are
ca punct de pornire infecţia endometrului.
 septicemia – este o infecţie sistemică spre care pot evolua toate infecţiile localizate.

Infecţii toxigene
 scarlatina – este o boală a copilăriei întâlnită sub vârsta de 10 ani, care debutează cu angină
streptococică, limbă "zmeurie", febră, după care apare erupţia caracteristică (rash-ul
scarlatinos). Boala este cauzată cel mai frecvent de toxina eritrogenă de tip A a streptococilor
de grup A şi mai rar de grupul G (Fig. 5).
 sindromul toxicoseptic – este provocat de obicei de eritrotoxina A, mai rar de eritrotoxina C.
Mortalitatea este de 10 mai mare decât în sindromul toxicoseptic stafilococic.
19
Fig.5: Evoluţia simptomatologiei clinice în scarlatină (modificată după Muray P., 1994)
Complicaţii alergice poststreptococice
Febra reumatismală (reumatism poliarticular acut şi cardita reumatismală). Această complicaţie
este asociată cu faringitele streptococice dar niciodată cu infecţii primare streptococice ale
altor ţesuturi. Streptococii nu sunt prezenţi în leziunile cardiace şi articulare. Reumatismul se
produce printr-o reacţie de hipersensibilitate de tip II (citotoxic) datorită relaţiei imunologice
care există între antigenul streptococic şi ţesutul miocardic uman. Organismul răspunde prin
formare de anticorpi atât faţă de antigenele streptococice cât şi faţă de structurile proprii
(autoanticorpi). Un atac de febră reumatismală este asociat, în general, cu infecţii faringiene
streptococice ce au avut loc cu 1-5 săptămâni în antecedente. Grupa de vârstă cuprinsă între 7
şi 9 ani prezintă cea mai mare incidenţă. Cea mai importantă investigaţie în cadrul
diagnosticului febră reumatismală este cea serologică. Pentru a demonstra creşterea titrului de
anticorpi faţă de Streptococcus pyogenes trebuiesc recoltate de la bolnav două probe de ser.
Titrul anticorpilor (ASLO) devine detectabil din a doua săptămână după instalarea infecţiei,
atinge un maxim după 6 săptămâni, după care scade. Profilaxia cu penicilină, după primul atac
de RAA va reduce substanţial riscul unui al doilea atac.
Glomerulonefrita acută post-streptococică este cel mai comun tip de nefrită acută. În
majoritatea cazurilor este produsă de Streptococcus pyogenes, mai rar de streptococi
betahemolitici de grup C. Glomerulonefrita poststreptococică are la bază reacţia de
hipersensibilitate de tip III, a complexelor imune. Acestea se depun pe membrana bazală a
glomerulului renal, activează complementul, care la rândul lui va leza membrana bazală a
glomerulului.
Epidemiologie
Streptococii betahemolitici de grup A sunt comensali la 3-5% din adulţi şi 10% dintre copii. Cea
mai comună poartă de intrare a S. pyogenes este tractul respirator superior (frecvenţa
portajului nazofaringian este de 10-30%). Infecţia primară se produce la 20

nivelul faringelui dar numai un anumit procent de indivizi infectaţi fac amigdalite sau faringite.
Restul indivizilor infectaţi dezvoltă infecţii atipice, uşoare sau devin purtători asimptomatici. În
climatul tropical, tegumentul este cea mai comună poartă de intrare.
Infecţiile repetate ale tractului respirator se complică cu febra reumatismală, dar niciodată cu
GNA, în timp ce infecţiile streptococice cutanate se complică cu glomerulonefrita acută, dar
foarte rar cu febra reumatismală.
Încă din 1980 s-a remarcat o importantă modificare în epidemiologia infecţiilor produse de Str.
pyogenes. S-a observat creşterea numărului de cazuri de febră reumatismală, iar incidenţa
infecţiilor invazive cu bacteriemie şi toxemie a crescut semnificativ. Dintre acestea importante
sunt fasceita necrozantă şi sindromul şocului toxic streptococic produse de tipurile M 1, 3, 12 şi
28.
Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic şi serologic.
 Diagnostic bacteriologic
Examenul microscopic: Frotiurile directe din exudatele faringiene, sau din alte secreţii ale
tractului respirator au o importanţă redusă, datorită numărului mare de streptococi care fac
parte din flora normală a faringelui şi care sunt asemănători din punct de vedere morfologic cu
[Link].
Cultivare: [Link] creşte pe geloză-sânge, coloniile fiind mici, transparente, netede, cu o
zonă bine delimitată de β-hemoliză. Frotiul din cultură, colorat Gram, relevă prezenţa unor coci
gram pozitivi, dispuşi în lanţuri scurte. Pentru o izolare superioară, se recomandă utilizarea unor
medii selective, de tipul geloză-sânge+trimetoprim-sulfametoxazole, cu o incubare de 24, sau
48 de ore.
Identificare: Coloniile suspecte se vor identifica prin una din următoarele metode:
-testul de sensibilitate la bacitracină -a fost utilizat multă vreme pentru diferenţierea
[Link] de alte grupuri de streptococi β hemolitici (fiind singura specie din cadrul genului
sensibilă la bacitracină); astăzi, pentru îmbunătăţirea calităţii sale, acest test se utilizează în
asociere cu testarea sensibilităţii la trimetoprim-sulfametoxazole (SXT), streptococii de grup A şi
B , fiind rezistenţi la SXT;
-testul de hidroliză PYR (care utilizează substraturile L-pyrrolidonyl-β naphthylamidă şi acid L-
pyroglutamic- β naphthylamidă)-care a înlocuit testul precedent, deoarece acesta din urmă dă
reacţii definitive; se realizează prin reacţii de aglutinare pe lamă
-teste serologice de tip Lancefield, cu seruri specifice anti-grup A, prin reacţii de aglutinare pe
lamă,
-testul ELISA, de evidenţiere a [Link], direct de pe tamponul de exudat faringian (este o
metodă rapidă, dar costisitoare)
-teste diferenţiale adiţionale (de tipul testului CAMP, testul bilă-esculină)-atunci când avem de
a face cu alte produse patologice (sânge, spută etc.) 21

 Diagnostic serologic
Diagnosticul serologic constă în evidenţierea şi titrarea anticorpilor ASLO (antistreptolizină O),
anti-MAP, anti-C, anti–DNA-ză şi anti-streptokinază din serul pacientului şi are rol în depistarea
infecţiilor mai vechi.
Au fost de asemenea perfecţionate metodele moleculare pentru detectarea directă a
streptococilor de grup A din exudatul faringian.
Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase
Str. pyogenes a rămas sensibil la peniciline şi eritromicină. Penicilinele G şi V sunt antibioticele
de elecţie în infecţiile streptococice (atenţie la persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini
rezistente la peniciline.
2.2 Streptococii de grup B - Streptococcus agalactiae
Acest grup de streptococi cuprinde mai multe specii dintre care de interes medical este
Streptococcus agalactiae.
Habitat
Streptococcus agalactiae face parte din flora comensală a omului. Se izolează frecvent din
vagin, rect, uretră, mai rar din faringele omului sănătos şi de pe tegumente. Se găseşte la 30-
40% din flora perineală a omului sănătos.
Caractere morfologice
Sunt coci gram pozitivi, prezentând aceeaşi dispoziţie cu restul speciilor (în lanţuri, sau în diplo).
Se dezvoltă pe agar sânge şi formează colonii -hemolitice.
Caractere structurale
Streptococcus agalactiae are în peretele celular polizaharidul C, care îl defineşte ca grup, dar
spre deosebire de Streptococcus pyogenes este lipsit de proteinele M, T şi R. La suprafaţă
prezintă a capsulă care împarte specia în tipuri antigenice (I-IV). Ca şi Streptococcus pyogenes,
prezintă la suprafaţă C5a-peptidaza, enzimă care prin hidroliza C5a va scădea influxul leucocitar
în focarul infecţios.
Patogenitate
Factorii de virulenţă sunt mai puţin definiţi ca cei ai Streptococcus pyogenes. Capsula are rol în
capacitatea de invazie a tulpinilor. Afectează cu deosebire nou-născutul şi femeia gravidă.
La nou-născut produce o infecţie precoce, care apare imediat după naştere cu septicemie şi o
formă tardivă care apare la câteva zile sau săptămâni după naştere şi se manifestă cu
meningită, otită, pneumonie. Contaminarea nou-născutului se produce de la personalul de
îngrijire, de la mama purtătoare vaginală de Streptococcus agalactiae, sau chiar între nou-
născuţi.
La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum. 22

La persoanele în vârstă şi la cele imunocompromise (cu diabet, neoplasme, SIDA) poate

determina infecţii ale tractului urinar, pneumonii, meningită, endocardită, osteomielită, artrită,
abcese, empiem etc.
Diagnostic de laborator
Este bacteriologic şi reprezintă o urgenţă în cazul infecţiilor neonatale. Constă în examen
microscopic direct, izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR, hemoculturi, lichid amniotic,
secreţii gastrice, puroi), identificare (pe geloză-sânge, dau colonii mucoide, de culoare gri
deschis, înconjurate de o zonă mică de β-hemoliză) şi antibiogramă.
Pentru identificarea prezumptivă, se foloseşte testul CAMP (care este pozitiv), iar pentru
identificarea definitivă, determinarea grupului prin testul Lancefield, cu ajutorul serului anti-
grup B, în reacţia de aglutinare, sau precipitare.
Au fost de asemenea perfecţionate metodele moleculare pentru detectarea directă a
streptococilor de grup B din LCR şi hemoculturi pozitive.
Epidemiologie
Datorită frecvenţei crescute a portajului vaginal şi intestinal la femeia gravidă, se recomandă
efectuarea unor culturi de control din secreţia vaginală, începând cu ultimul trimestru de
sarcină şi instituirea antibioterapiei (la mamă şi apoi la nou-născut) în caz de necesitate.
Sensibilitate la antibiotice
Streptococcus agalactiae este sensibil la penicilina G şi amoxicilină şi deseori rezistent la
macrolide şi tetracicline. În terapie se recomandă asocierea penicilinelor cu aminoglicozidele.
2.3 Grupul D streptococic şi genul Enterococcus
Grupul D de streptococi este o entitate complet separată din punct de vedere biochimic,
serologic şi patogenic de grupele A, C şi G, motiv pentru care au fost reclasificaţi. Majoritatea
tulpinilor acestui grup sunt mai puţin sensibile la peniciline decât ceilalţi streptococi.
Datorită diferenţelor genetice acest grup a fost împărţit în: grup D propriu-zis şi enterococi care
aparţin unui gen nou, Enterococcus.
Principalele specii non-enterococice de interes medical ale grupului D sunt Streptococcus bovis
şi Streptococcus equinus, implicate în bacteriemiile asociate cu endocardită şi carcinom al
intestinului gros. Aceste specii păstrează sensibilitatea la peniciline.
Speciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt Enterococcus faecalis (80-90% din
speciile izolate în clinică), Enterococcus faecium (5-10%), Enterococcus durans, Enterococcus
avium (mai rare) .
Patogenitate
Enterococii sunt frecvent implicaţi în infecţii nosocomiale (într-un context post-operator) şi
bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienţii imunocompromişi. 23

Riscul grefelor infecţioase pe protezele valvulare este mai crescut decât în cazul celorlalţi agenţi
etiologici ai endocarditelor bacteriene.
Produc frecvent infecţii urinare (10% în comunitate şi 16% în mediul spitalicesc) sau complicaţii
infecţioase după intervenţii pe prostată şi uropatii obstructive.
În infecţiile abdominale, biliare, peritoneale, ale plăgilor chirurgicale, se asociază frecvent
enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot spori puterea lor patogenă.
Rezistenţa la factorii de mediu
Enterococii sunt rezistenţi la temperaturi înalte (45C), pH 9,6, la concentraţii ridicate de NaCl
(6,5%) precum şi în medii cu conţinut de bilă. Ultimele două proprietăţi sunt utile în
identificarea enterococilor.
Epidemiologie
Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin şi vagin. Prezenţa lor în apă este
considerată a fi marker de poluare fecală.
90% din infecţiile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis şi doar 10% de
Enterococcus faecium. În spitale se selecţionează tulpini, rezistente în urma utilizării peste
măsură a cefalosporinelor de generaţia a III-a, care produc infecţii nosocomiale. În condiţii de
ambulator apar mai frecvent infecţii sistemice la persoane dependente de droguri şi
endocardite la persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce în jur de 10-15% din
endocardite.
Sursa de infecţie este endogenă (flora normală a organismului) sau exogenă, transmiterea fiind
de obicei interpersonală (cadru medical-pacient sau între pacienţi).
Diagnosticul de laborator
Diagnosticului de laborator constă în izolarea şi identificarea enterococilor din diversele
produse patologice urmat de antibiogramă.
Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase
Enterococul este în mod natural rezistent la aminoglicozide şi relativ rezistent la -lactamine.
Este de fapt un campion al dobândirii rezistenţei la antibiotice.
Astfel se înregistrează o creştere a rezistenţei acestor microorganisme la chimioterapicele
uzuale, inclusiv vancomicina, precum şi la cefalosporinele de generaţia III, ceea ce permite
supravieţuirea şi proliferarea acestor tulpini la pacienţii aflaţi în tratament, favorizând astfel
apariţia infecţiilor nosocomiale. Rezistenţa la vancomicină este de natură plasmidică, asigurată
de genele van A şi van B şi poate crea probleme în controlul infecţiilor nosocomiale, datorită
transmiterii rezistenţei şi la alte tulpini.
Statisticile arată că 5% din totalul tulpinilor izolate în spital sunt rezistente la toate antibioticele
active în mod natural asupra enterococilor. Fenomenul de polirezistenţă, precum şi natura
imprevizibilă a susceptibilităţii enterococilor la agenţii antibacterieni impune testarea
sensibilităţii la toate tulpinile izolate din infecţii umane, alegerea antibioticelor pentru testare,
depinzând de sediul infecţiei. Infecţiile cu aceste tulpini sunt practic netratabile. 24

2.4 Streptococii negrupabili

Streptococii viridans (alfa-hemolitici) denumiţi şi streptococi orali, sunt lipsiţi de antigenul de
grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dar şi ai celei intestinale şi genitale. Cele mai
importante specii cu rol în patologia umană sunt: Streptococcus mitis, oralis, sanguis, salivarius,
mutans, milleri (anginosus) etc.
Au fost izolaţi din hemoculturi, dar şi din alte culturi provenind din sedii sterile (lichid pleural).
Sunt principalii agenţi etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienţii cu valvulopatii. Pătrund
în circulaţie cu ocazia unor extracţii dentare, intervenţii în sfera ORL, etc., şi se grefează la
nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare.
Streptococcus mutans secretă dextrani în cantitate foarte mare, care formează matricea care
stă la baza formării plăcii dentare. Este cel mai frecvent asociat cariilor dentare.
Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent asociat infecţiilor purulente, precum şi
infecţiilor neonatale (septicemii, meningite).
Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G şi macrolide, prezentând un nivel scăzut de
rezistenţă la aminiglicozide (care se administrează de obicei în asociere cu penicilinele).
2.4.1 Streptococcus pneumoniae
Definiţie, habitat
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) face parte din familia Streptococacceae, genul
Streptococcus şi face parte din grupul mitis de streptococi orali, fiind izolat prima dată din spută
în anul 1881 de Louis Pasteur în Franţa şi G.M. Sternberg în SUA. Este un microorganism care
face parte din flora orofaringiană normală la majoritatea populaţiei dar poate fi şi un important
agent patogen uman. Este cauza a mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene, a numeroase
cazuri de otite medii, meningite şi septicemii. Reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi
mortalitate.
Structură
Pneumococii sunt coci gram pozitivi, încapsulaţi, 0,5-1,2 m în diametru, ovali sau lanceolaţi,
dispuşi în perechi sau lanţuri scurte. Pe frotiurile efectuate din culturi îmbătrânite, pneumococii
apar gram negativi. Tulpinile încapsulate dau naştere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pe
geloză-sânge, mai mici, pe geloză-sânge-chocolat) rotunde, nepigmentate; tulpinile
neîncapsulate dau naştere unor colonii mici, aplatizate.
Pneumococii produc hemoliză alfa pe geloză-sânge în aerobioză şi hemoliză beta prin incubare
în anaerobioză.
Tulpinile virulente prezintă o capsulă polizaharidică, diferită antigenic, pe baza căreia s-au
identificat principalele tipuri serologice. Până în prezent s-au identificat peste 80 de serotipuri.
Peptidoglicanul peretelui celular al pneumococilor este identic cu cel al cocilor gram pozitivi, cu
alternarea subunităţilor N-acetilglucozamină cu acidul N-acetilmuramic. Alt 25

component major ale peretelui celular este acidul teichoic bogat în glucozamine, fosfaţi şi
colină. Colina joacă un rol esenţial în hidroliza peretelui celular. În absenţa colinei, enzima
autolitică a pneumococului este incapabilă să asigure încetarea diviziunii celulare. În peretele
celular al pneumococilor există două tipuri de acid teichoic: unul la suprafaţa celulei şi cel de-al
doilea, legat de lipidele membranei plasmatice. Tipul de acid teichoic de la suprafaţa celulară
(substanţa C) are specificitate de specie şi precipită fracţiunea globulinică a serului (proteina C-
reactivă), în prezenţa calciului.
Tabel 1: Factori de virulenţă ai Str. Acţiune
pneumoniae Factori de virulenţă
Capsula Inhibă fagocitoza în absenţa
anticorpilor
Pneumolizina Hemolitică, dermotoxică
Factorul de producere al purpurei Produce hemoragii la nivelul
dermului
Neuraminidaza Factor de diseminare
Amidaza Autolizină importantă în diviziunea
celulară
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECTIILOR PRODUSE DE COCI GRAM NEGATIVI AEROBI: 1.
NEISSERIA MENINGITIDIS, 2. NEISSERIA GONORRHOEAE
GENUL NEISSERIA
•DEFINITIE:
- Bacteriile din Genul Neisseria sunt coci Gram (-), dispusi frecvent in perechi, cu fetele
adiacente plate sau concave, “boabe de cafea”, reniformi, capsulati, nesporulati, imobili.
- SPECII INALT PATOGENE :
•Neisseria meningitidis (meningococul),
•Neisseria gonorrhoeae (gonococul),
- SPECII “NEPRETENTIOASE”:
- Specii saprofite in tract respirator, mucoasa vaginala, uretrala.
FAM. NEISSERIACEEAE
•In genul Neisseria, speciile importante pentru patologia umană sunt:
- N. meningitidis (meningococul)
- N. gonorrhoeae (gonococul)
•Celelalte Neisserii sunt componente ale microbiotei
indigene a mucoasei buco-faringiene, uro-genitale şi conjunctivale, au virulentă limitată
afectând gazde imunocompromise
GENUL NEISSERIA
Habitat
•N. lactamica a fost evidentiată la 3-40% din persoanele sănătoase, la nivel nazal sau faringian.
A fost izolată mai frecvent la copii decât la adulti.
•Moraxella catarrhalis: 40-50% din copiii de vârstă şcolară sănătoşi adăpostesc această bacterie
ca şi componentă a florei normale a tractului respirator superior.
•N. gonorrhoeae se poate găsi la nivelul mucoaselor genitale la gazdele infectate (indiferent
dacă infectia este sau nu simptomatică).
•N. meningitidis a fost izolată la persoane sănătoase de la nivel nazal sau faringian. Portajul
rinofaringian reprezintă sursa epidemică majoră şi poate fi punctul de plecare al meningitei.
INFECTII DETERMINATE DE NEISSERIA MENINGITIDIS
•1. MENINGITA MENINGOCOCICA,
-omul: singura gazda naturala a meningococului,
-5- 10% din populatie este purtatoare (in naso- faringe) de meningococ,
-bacteriemie,
-strabate bariera hemato- encefalica,
-meningita cerebro-spinala,
-febra, redoare de ceafa, coma, rush purpuric, petesii, coagulare intravasculara (CID).
INFECTII DETERMINATE DE NEISSERIA MENINGITIDIS
•2. PURPURA FULMINANS
(SDR. WATERHOUSE FREDERICHSEN):
-meningococemie fulminanta,
-implicata endotoxina in tulburari hemodinamice,
-activarea procesului de coagulare intravasculara (CID),
-febra mare, rush hemoragic, soc,
-sechele meningo- encefalitice, la copii, necroze extremitati, deces etc
ALTE MANIFESTARI CLINICE
•rinofaringite,
•otite,
•conjunctivite,
•bronsite,
•pneumonii,
•bronhopneumonii,
•artrite,
•pericardite etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR IN INFECTII MENINGOCOCICE
I. PRELEVARE PROBE- REGULI GENERALE:
-In urgenta, inainte de administrarea tratamentului cu antibiotice,
-Respectarea regulilor de asepsie, antisepsie,
-Recipiente sterile, unica utilizare.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR IN INFECTII MENINGOCOCICE
I. PRELEVARE PROBE:
1. LCR:
- punctie lombara,
-tuburi sterile,
-2-5 ml (copii),
-5-10 ml (adulti),
-unde si daca este posibil, insamantare la patul bolnavului, pe medii incalzite la 37ºC,
DIAGNOSTIC DE LABORATOR IN INFECTII MENINGOCOCICE
I. PRELEVARE PROBE:
2. HEMOCULTURA:
-minim 2 hemoculturi,
-Volum: 10 ml (adult), 1-3 ml (copil),
-Insamantare in flacoane speciale pentru sisteme automate
3. ASPIRAT PETESIAL, BIOPSIE CUTANATA:
- insamantare la patul bolnavului
DIAGNOSTIC DE LABORATOR IN INFECTII MENINGOCOCICE
I. PRELEVARE PROBE:
4. SITUSURI ANATOMICE CU FLORA BACTERIANA ASOCIATA:
- Exudat faringian, nazal (bolnavi, purtatori, contacti),
- Sputa, aspirat bronsic.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR IN INFECTII MENINGOCOCICE
II. TRANSPORT:
-IMEDIAT (sange, LCR), la 37 ºC,
-Medii de conservare si transport: Stuart, Amies (exudat nazal sau faringian),
-Meningococii f. sensibili la conditiile de mediu extern: UV, uscaciune,TºC ,
•La temperatura ambianta se lizeaza in 2 ore,
•Liza mai rapida in prelevat, la 37ºC, decat la temperatura camerei,
•Nu se pastreaza la frigider sau termostat.
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN MENINGITA MENINGOCOCICA
III. EXAMEN MACROSCOPIC LCR:
- tulbure, purulent (chiar clar, in functie de stadiul infectiei),
- consistenta,
- culoare,
- miros.
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN MENINGITA MENINGOCOCICA
IV. EXAMEN CITOBACTERIOLOCIC:
a) Ex. citologic cantitativ
- Nr. elemente nucleate/ mm cub,
b) Ex. citologic calitativ (frotiu AM, Giemsa):
- prezenta PMN neutrofile, limfocite, macrofage si raportul lor %,
c) Ex. microscopic (frotiu Gram)/ sediment:
- diplococi Gram (-) reniformi, “in boabe de cafea”, intra- si extraleucocitari,
! LCR clar (debutul meningitei): necesita diagnostic diferential cu meningita TBC (b. Koch),
virala, micotica (Cryptococcus neoformans).
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN MENINGITA MENINGOCOCICA
•Frotiu Gram din sediment LCR
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN MENINGITA MENINGOCOCICA
•Frotiu Gram din sediment LCR
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN MENINGITA MENINGOCOCICA
V. DETECTIE ANTIGENE SOLUBILE DIRECT IN LCR:
* Reactie de latex- aglutinare (identificarea prezentei N. meningitidis in LCR si serogrupul
implicat in patogenia meningitei,
* Teste imunologice de umflare a capsulei,
* Identificarte cu Ac fluorescenti (I.F.) direct din produs,
* Imunelectroforeza (IEF),
* PCR (multiplex, RT PCR etc.)
Detectie rapida de antigene solubile in supernatant LCR (N. meningitidis grup A, B, C, Y, W135
etc.)
Metode neconventionale de depistare si identificare
•Detectarea antigenelor direct în produsul patologic prin latex aglutinare, coaglutinare sau
contraimunoelectroforeză utilizând seruri anti- A, C, Y, W135 şi B.
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN INFECTII MENINGOCOCICE
VI. CULTIVARE: germeni pretentiosi,
* Produsele normal sterile (LCR) se insamanteaza pe medii ca:
* BHI agar- 5-10 % sange berbec,
* Mueller Hinton +/- 5-10% sange berbec,
* Geloza Columbia- chocolat,
* Produsele pluribacteriene (exudat faringian, nazal, sputa etc) se insamanteaza pe medii
selective:
* Thayer Martin (lincomicina, colistin)

Neisseria meningitidis Caractere culturale:

EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN INFECTII MENINGOCOCICE
* Sange pentru hemoculturi:
- Flacoane standard, FAN aerobe- anaerobe, uz pediatric pentru sisteme automate (BACTEC,
BacT/ALERT etc)
- Se inoculeaza pentru fiecare hemocultura o pereche de flacoane (aerob si anaerob)
Cultivare in sistem automat * Sange pentru hemoculturi:
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN INFECTII MENINGOCOCICE
VII. CONDITII DE INCUBARE:
-temperatura: 37ºC,
-atmosfera: aeroba cu 5% CO2,
-timp: 18- 24- 48 ore,
-umiditate,
-Pentru hemoculturi:
* incubare 7 zile, cu “treceri oarbe” pe medii de cultura solide, neinhibante,
* in sistem automat, pozitivarea hemoculturii produce semnal luminos sau sonor.
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN INFECTII MENINGOCOCICE
VIII. IDENTIFICARE
a) Caractere microscopice:
coci Gram (-) reniformi, in diplo, capsulati, nesporulati,
b) Caractere culturale:
-Colonii “S”, “M”
-colonii netede, rotunde, margini regulate, stralucitoare, nepigmentate, translucide, untoase,
usor gri, nehemolitice,
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN INFECTII MENINGOCOCICE
c) Caractere biochimice:
* Metabolizarea carbohidratilor:
glucoza si maltoza, nu si lactoza, zaharoza
(G+, M+, L-, Z-)
* Produc citocrom- oxidaza
(reactia oxidazei+),
* Sisteme comerciale de diagnostic rapid: API, Microscan, Vitek, MALDITOF
METABOLIZAREA CARBOHIDRATILOR G+, M+, Z-, L-
* Metabolizarea carbohidratilor:
glucoza si maltoza, nu si lactoza,
zaharoza (G+, M+, L-, Z-)
Caractere biochimice
Organism
Negative
Control
Glucose
Maltose
Lactose
Sucrose
Butyrate
N. gonorrhoeae
- red
+ orange or yellow
- red
- red
- red
- white
N. meningitidis
- red
+ orange or yellow
+ orange or yellow
- red
- red
- white
N. lactamica
- red
+ orange or yellow
+ orange or yellow
+ orange or yellow
- red
- white
N. sicca
- red
+ orange or yellow
+ orange or yellow
- red
+ orange or yellow
- white
M. catarrhalis
- red
- red
- red
- red
- red
+ blue
REACTIA CATALAZEI +
REACTIA OXIDAZEI +
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN INFECTII MENINGOCOCICE
d) Caractere antigenice:
-12 serotipuri,
-13 serogrupuri,
-cele mai importante, serogrupurile:
A, B, C, D, X, Y, Z, W
* reactii de aglutinare pe lama cu seruri polivalente,
* aglutinare in tuburi cu seruri monovalente
EXAMEN BACTERIOLOGIC DIRECT IN INFECTII MENINGOCOCICE
e) Antibiograma:
* Pentru tulpinile de N. meningitidis izolate din infectii sistemice (sange, LCR) se recomanda
determinarea valorilor CMI (metoda cantitativa): E- test, Vitek, Microscan etc
* Testarea tulpinilor izolate din alte prelevate se face de rutina prin metoda difuzimetrica
standard:
* Mediul Mueller Hinton agar plus 5% sange defibrinat de cal (20 mg/ L βNAD0
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
•Neisseria gonorrhoeae- patogen exclusiv uman,
1. produce gonoreea: boala cu transmitere sexuala:
= infectie purulenta a mucoasei uretrale la barbat si a endocervixului la femei,
-nu face parte din flora bacteriana normala,
-un anumit procent din persoanele infectate sunt asimptomatice,
-se manifesta si sub forma de infectii rectale sau faringiene
-La barbat: afectarea ascendenta a prostatei, veziculelor seminale, epididim, fibroza, stricturi
uretrale,
-La femei: salpingite, fibroze, sarcini extrauterine, infertilitate etc.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
2. Alte tipuri de infectii:
* Infectii diseminate:
- artrite septice,
- leziuni cutanate (papule, pustule hemoragice),
- tenosinovite,
- rar: endocardite,meningite, osteomielite,
* Conjunctivita acuta la nou nascut,
* Infectii cu localizari si manifestari atipice la bolnavii HIV+
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC DIRECT:
1. Recoltarea prelevatelor:
-reguli generale,
-la barbat: secretie uretrala (“picatura matinala”),
-la femeie: secretie col uterin, glande Bartholin),
-secretie conjunctivala, lichid sinovial, urina, secretie rectala, exudat faringian etc.
-hemocultura
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
2. Transport:
- imediat la temperatura corpului (37ºC),
- medii de conservare si transport (Stuart, Amies)
3. Examen macroscopic
4. Examen microscopic:
Frotiuri (AM, Gram)
- prezenta celulelor inflamatorii (PMN neutrofile),
- prezenta cocilor Gram (-) in diplo, reniformi, intra si extra- leucocitari,
* Uretrita acuta gonococica: prezenta a numerosi coci Gram (-) in diplo, intraleucocitari, frotiu
cu aspect de “celule burate” cu bacterii.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
3. Cultivare:
- medii incalzite,
- medii neselective (produse normal sterile): geloza sange, geloza chocolat
- medii selective, inhibitorii (vancomicina, cotrimoxazol, colistin, nistatin) /Thayer Martin,
4. Incubare:
- temperatura: 37ºC,
- atmosfera aeroba, cu 5-10% CO2,
- umiditate,
- timp: 24- 48-72 ore
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
•Mediul Thayer Martin pentru cultivarea secretiei uretrale
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
5. Identificare:
a) caractere microscopice
Frotiu Gram din colonie izolata: coci Gram (-) in diplo, reniformi, +/- structura capsulara,
nesporulati
b) caractere culturale:
- colonii tip”S”, “M”,
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
c) Caractere biochimice:
- metabolizarea carbohidratilor: gonococul metabolizeaza glucoza, dar nu si maltoza:
* G+, M-, L-, Z-,
* R. oxidazei+
* Testul catalazei +
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
•Reactia catalazei +, Reactia oxidazei +
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
* Identificare rapida, din cultura pura, cu sisteme comerciale pentru identificarea exoenzimatica
a tulpinilor de N. gonorrhoeae:
*API, Vitek, Microscan, Minitek , MALDITOF
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
d) Identificare pe baza caracterelor antigenice:
* Testul DFA (Direct Fluorescent Antibody):
-anticorpi monoclonali care recunosc proteina I de pe membrana externa a gonococului,
(se efectueaza un frotiu care se acopera cu reactiv DFA, se incubeaza 15 min, se examineaza la
microscopul cu fluorescenta)
* Reactii de co- aglutinare,
* Reactii imunoenzimatice (Ac policlonali/ ELISA)
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
e) Metode de biologie moleculara:
-direct din prelevat,
-din cultura pura,
-sonde nucleotidice,
-PCR
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE NEISSERIA GONORRHOEAE
f) Antibiograma:
- Difuzimetrica Kirby Bauer
(Mueller Hinton cu 5% sange defibrinat de cal βNAD),
- CMI (E- test),
* rare tulpini cu rezistenta la penicilina
- rezistenta codificata cromosomial sau plasmidic,
- ß- lactamaza tip TEM (Test nitrocefin)

1
1. Familia Enterobacteriaceae Taxonomie
În funcţie de capacitatea lor de a fermenta glucoza, bacilii aerobi gram negativi pot fi clasificaţi
în două grupuri mari: fermentativi şi non-fermentativi.
Familia Enterobacteriaceae reprezintă cea mai vastă unitate taxonomică de bacili gram negativi
care fermentează glucoza şi include numeroase genuri (dintre care 25 sunt implicate în
patologia umană). Taxonomia familiei Enterobacteriaceae este supusă unor schimbări
permanent, multe genuri cuprind specii noi, descrise ori reconsiderate ca apartenenţă la aceste
grupări taxonomice. Astfel, genurile Klebsiella, Serratia, Enterobacter şi Citrobacter au fost
extinse cu un număr considerabil de specii, iar genurile Escherichia şi Shigella au fost redefinite
Enterobacterii cu importanţă medicală
Genul
Specia
Principalele afecţiuni
Escherichia
E. coli
Infecţii urinare, ale plăgilor, gastroenterite
Shigella
S. dysenteriae
Dizenteria bacilară
S. flexneri
S. boydii
S. sonnei
Salmonella
S. Typhy
Febrele enterice
S. Paratyphi A, B, C
S. Typhimurium
Toxiinfecţii alimentare
numeroase alte serotipuri
Klebsiella
K. pneumoniae
Infecţii urinare, infecţii cu diverse localizări
K. ozenae
K. rhinoscleromatis
K. oxytoca
Proteus
P. mirabilis
P. .vulgaris
P. penneri
P. myxofaciens
Morganella
M. morgani
Providencia
P. stuartii
P. rettgeri
2
P. alcalifaciens
Yersinia
Y. pestis
Ciumă, septicemii, enterite, adenită mezenterică
[Link]
Y. enterocolitica
Enterobacter
E. cloacae
Patogenitate generală redusă
E. aerogenes
Serratia
S. marcescens
Citrobacter
C. freundii
Habitat
Enterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izolează din sol, apă, plante, intestinul omului şi
animalelor. Majoritatea (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis etc.) fac
parte din flora normală a organismului şi pot produce infecţii oportuniste. Unele specii, ca de
pildă Salmonella Typhi - au habitat exclusiv uman (bolnavul sau purtătorul sănătos).
Din punct de vedere al patogenităţii, germenii din această familie se împart în înalt patogeni
(Salmonella, Shigella, Yersinia), condiţionat patogeni (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Serratia, Citrobacter), sau lipsiţi de importanţă în patologia umană. Rezistenţa la acţiunea
factorilor fizici şi chimici
Germenii din această familie sunt rezistenţi în mediul extern. Rezistă 5-6 luni în apele poluate
cu materii fecale. Supravieţuiesc şi se multiplică la temperatura camerei în medii umede, în
alimente, în soluţii perfuzabile. Acestea sunt motivele unei largi răspândiri în colectivităţi şi în
spitale (enterobacteriile se izolează frecvent din infecţii asociate asistentei medicale).
Sunt distruse de căldură (în 30' la 55-60C şi instantaneu la fierbere), antiseptice şi
dezinfectante uzuale.
Din ce în ce mai multe specii sunt rezistente la numeroase antibiotice, în special prin transfer
plasmidic. Morfologie, caractere culturale
Sunt bacili gram-negativi de dimensiuni medii (0,3-1/1-6 ), cu capetele rotunjite, cu dispoziţie
în general necaracteristică. Speciile de Yersinia sunt mai frecvent cocobacilare, colorate bipolar,
iar speciile de Proteus sunt uneori extrem de polimorfe. Pot fi mobili (atunci când sunt
prevăzuţi cu cili peritrichi) sau imobili. Nu sporulează. Majoritatea enterobacteriilor sunt
necapsulate. Unele pot avea o capsulă proeminentă (Klebsiella), iar altele (Salmonella, E. coli)
pot fi învelite de un material capsular.
Enterobacteriile sunt aerobe facultativ anaerobe, nepretenţioase nutritiv. Se dezvoltă cu
uşurinţă atât pe mediile uzuale (bulion, geloză, geloză-sânge), cât şi pe mediile selectiv-
3
diferentiale lactozate (Mac Conkey, ADCL, XLD, Istrati-Meitert), pe care putem deosebi
enterobacteriile lactozo-pozitive de cele lactozo-negative.
Tulbură uniform mediile lichide (bulionul). Pe medii solide se dezvoltă sub formă de colonii S
sau R. Între cele două tipuri pot exista şi forme intermediare sau uneori colonii mucoase de tip
M (Klebsiella, unele tulpini de E. coli). Genul Proteus prezintă fenomenul de invazie pe medii
neselective solide (geloză, geloză-sânge). Coloniile de Yersinia se dezvoltă mai lent, fiind mici
după 18 ore de incubare.
Clasificarea enterobacteriilor pe baza caracterelor biochimice se bazează pe studiul caracterelor
biochimice, ele constituind criterii importante de identificare a genului şi speciei.
Enterobacteriile prezintă unele caractere biochimice comune, care le permit încadrarea în
familia Enterobacteriaceae:
 fermentează glucoza
 reduc nitraţii la nitriţi
 sunt catalazo-pozitivi
sunt oxidazo-negativi (testul oxidazei permite diferenţierea enterobacteriilor de alţi bacili
gram-negativi).
Unii germeni fermentează lactoza (lactozo-pozitivi), iar alţii sunt lactozo-negativi. Acesta este un
criteriu de diferenţiere preliminară a enterobacteriilor. Astfel, utilizarea mediilor selective
lactozate, cum este de exemplu mediul Mac Conkey permite diferenţierea germenilor
- lactozo-pozitivi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia etc.) care formează
colonii roşii
- lactozo-negativi (Salmonella, Shigella, Proteus, Yersinia) care formează colonii transparente.
Structura antigenică
Clasificarea antigenică a enterobacteriilor se bazează pe trei grupe majore de antigene:
a) Antigenul somatic O (polizaharidul O) face parte din structura lipopolizaharidului (LPZ) din
peretele celular. Sunt antigene cu specificitate de grup - împart genul în grupe. Cu anticorpii
omologi aglutinează granular (grunji mici, care nu dispar la agitare).
b) Antigenele flagelare H, prezente la bacteriile mobile, sunt de natură proteică şi pot prezenta
variaţii de fază. La antigenele H se descriu astfel două faze: specifică (H1) şi nespecifică (H2).
Sunt antigene cu specificitate de tip care împart grupele în tipuri. Cu anticorpii omologi
formează aglutinate floconoase, care dispar la agitare.
c) Antigenul capsular K este de natură polizaharidică sau proteică şi este prezent numai la unele
enterobacterii (Klebsiella,E. coli).
La Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C şi Salmonella Dublin acest antigen de suprafaţă se
numeşte AgVi (Fig. 1).
Studiul antigenic bazat pe determinarea antigenelor somatice O, capsulare K şi flagelare H
permite încadrarea bacteriilor aparţinând unui gen în serotipuri. Tipizarea serologică se
4
efectuează în mod obişnuit prin reacţia de aglutinare pe lamă. În prima etapă se execută reacţia
de aglutinare cu seruri polivalente, apoi cu seruri monovalente.
Fig. 1: Structura antigenică a enterobacteriilor (modificată după Muray P.) Patogeneza
Pricipalii factori de virulenţă ai enterobacteriilor sunt:
 Endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ) face parte din structura peretelui celular şi se
eliberează în mediu numai după distrugerea celulei. Efectele acesteia sunt identice la toate
bacteriile gram-negative:
- dozele mici produc reactii generale, care pot creste rezistenţa antiinfecţioasă;
- dozele mari produc efecte nocive organismului - cu şoc endotoxic, hipotensiune, CID.
 Capsula, polizaharidică, este un factor de virulenţă şi asigură rezistenţa la fagocitoză.
 Sinteza de exotoxine. Numeroase exotoxine au fost evidenţiate la enterobacterii:
enterotoxine termostabile şi termolabile, Shiga şi Shiga-like, hemolizine.
Enterotoxine termolabile au fost evidenţiate la E. coli si uneori la Klebsiella, Salmonella.
Enterotoxine termostabile au fost evidenţiate la E. coli, la Yersinia enterocolitica şi Citrobacter
freundii. Ambele tipuri de enterotoxine sunt responsabile de apariţia scaunelor diareice.
Shigella dysenteriae elaborează o exotoxină puternica (Shiga) cu efect neurotoxic, enterotoxic şi
citotoxic.
 Fimbriile sunt factori de pătrundere şi aderenţă.
 Supravieţuirea şi multiplicarea intracelulară - protejează bacteria faţă de numeroase
antibiotice şi faţă de răspunsul imun al gazdei. Astfel, Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvaziv
şi Yersinia sunt germeni cu habitat facultativ intracelular. Supravieţuirea lor în diverse celule şi
mai ales în fagocite favorizează diseminarea lor în organism.
 Rezistenţa la puterea bactericidă a serului. Deşi majoritatea bacteriilor pot fi rapid eliminate
din torentul circulator, există şi microorganisme virulente capabile să producă
5
infecţii sistemice, deoarece sunt rezistente la puterea bactericidă a serului. Această
caracteristică poate fi mediată de prezenţa capsulei, dar există şi alţi factori mai puţin cunoscuţi
care împiedică legarea componentelor complementului de bacterie şi implicit clearence-ul
bacterian mediat de acesta.
 Rezistenţa la antibiotice - apare în special prin transfer plasmidic. S-a descris astfel transferul
de plasmide între specii, genuri şi familii diferite. Semnificaţie clinică
Enterobacteriile sunt germeni responsabili de producerea a numeroase infecţii intestinale şi
extraintestinale. Foarte rar, pot apare infecţii generalizate pe un fond de rezistenţă scăzută a
organismului.
Enterobacteriile sunt foarte raspândite sireprezintă 80 din totalitatea bacililor gram-negativi
izolaţi şi peste 50 din totalul germenilor izolaţi. De asemenea, sunt implicate în etiologia a 30-
35 din septicemii, în peste 70 din infecţiile urinare şi în majoritatea toxiinfecţiilor alimentare.
Sunt cauză frecventă a infecţiilor nosocomiale.
Germenii care produc infecţiile extraintestinale sunt E. coli, unele specii de Klebsiella, Proteus,
Enterobacter şi Serratia. Patogenii enterici sunt Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, mai rar
Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Enterobacter şi Serratia, implicaţia acestora din urmă în
infecţiile intestinale fiind discutabilă (Fig. 2).
Sursa de germeni este reprezentată de un rezervor animal (infecţiile cu Salmonella), un bolnav
sau purtător uman (Shigella, Salmonella Typhi) sau flora oportunistă a organismului (E. coli).
Semnificaţia clinică, în cazul evidenţierii unor enterobacterii în probele biologice, ţine cont de
natura produsului patologic şi de habitatul normal al germenilor. Astfel, prezenţa germenilor în
probe natural sterile, sau în alte zone decât habitatul lor normal, permite implicarea lor
etiologică. În cazul produselor normal contaminate, se ia în considerare numărul bacteriilor
observate, importanţa reacţiei celulare inflamatorii şi se determină caracterul de patogenitate
al germenului.
Izolarea unor enterobacterii înalt patogene (Salmonella, Shigella, Yersinia pestis) din produsele
patologice are întotdeauna semnificaţie patologică (bolnav sau purtător sănătos).
6
Fig. 2: Infecţii produse de enterobacterii (modificată după Muray P.) Diagnostic de laborator
Izolare: Membrii familiei Enterobacteriaceae nu au necesităţi nutritive deosebite şi cresc uşor in
vitro. Produsele patologice provenite din zone sterile (sânge, LCR, etc.) se cultivă pe medii
neselective de tip geloză-sânge. Pentru produsele provenite din sedii contaminate (spută,
materii fecale, etc.), în vederea diferenţierii lactozo-pozitivilor de lactozo-negativi, se folosesc
mediile selective (agar Mac Conkey, agar Hektoen, XLD).Medii înalt selective, de tipul Wilson
Blair, sunt utile pentru izolarea speciilor de Salmonella din materiile fecale. Datorită creşterii
lente şi a temperaturilor scăzute necesare activităţilor sale metabolice, Yersinia enterocolitica
se incubează la temperaturi de 4C timp de 2 săptămâni.
Identificare: Toţi membrii familiei pot fi identificaţi cu ajutorul diverselor sisteme de teste
biochimice (manuale sau automate), în decurs de 4-24 de ore.
Clasificarea serologică: Este utilă pentru considerente de ordin clinic (interpretarea
semnificaţiei clinice) şi epidemiologic (caracterizarea tulpinilor în cazul unor izbucniri
epidemice). Răspunsul imun, profilaxie şi tratament
Răspunsul imun este în general slab, deoarece infecţiile sunt localizate la poarta de intrare. În
febra tifoidă, care este o infecţie generalizată, răspunsul imun este foarte intens.
Profilaxia este nespecifică, dar există şi situaţii în care se efectuează profilaxia specifică:
- vaccinarea antitifoidică, la anumite persoane care lucrează în sectorul alimentar sau al apelor
- vaccinare antidizenterică cu vaccin viu atenuat, mai ales în colectivităţi
7
- vaccinare antipestoasă - cu germeni inactivaţi în formalină, persoanelor care pleacă în zone
endemice.
Tratamentul antibiotic se face conform antibiogramei, deoarece sensibilitatea enterobacteriilor
la diferite antibiotice este variabilă şi foarte multe tulpini, mai ales cele izolate din infecţiile
asociate asistentei medicale, au dobândit multirezistenţă, în special prin transfer plasmidic.
Sensibilitatea la ampicilină este posibilă doar în cazul tulpinilor de [Link] şi Proteus spp., iar
rezistenţa la cefalosporinele de generaţia I si II este probabilă în cazul tulpinilor de Enterobacter
spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Providencia spp. Sensibilitatea la
cefalosporinele de generaţia III se păstrează pentru majoritatea tulpinilor, cu excepţia celor
secretoare de beta-lactamaze cu spectru extins (BLSE). Majoritatea acestora din urmă şi-au
păstrat însă sensibilitatea la carbapeneme, cu exceptia Klebsiella spp. 1.1 Genul Salmonella
Denumirea genului provine de la medicul veterinar american Daniel Salmon, care la sfârşitul
secolului XIX a izolat din intestinul porcului prima tulpină aparţinând acestui grup taxonomic.
Taxonomie
Iniţial, în mod eronat structura antigenică a salmonelelor a fost considerată definitorie de
specie, formându-se un precedent cu consecinţe taxonomice imprevizibile: crearea unui gen cu
peste 2000 de „specii”.
Prin metode moderne de taxonomie moleculară sunt recunoscute în prezent în cadrul acestui
gen 2 specii:
- Salmonella enterica cu 6 subspecii
- Salmonella bongori.
99,5% din tulpinile de Salmonella implicate în patologia umană aparţin speciei S. enterica subsp.
enterica.
Pe baza antigenului somatic O (antigen cu specificitate de grup), au fost descrise numeroase
grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului, de la om fiind izolate tulpini aparţinând
în special grupelor A - E. Antigenul H (antigen cu specificitate de tip), în fază 1 şi 2, permite
individualizarea în cadrul aceluiaşi grup a serotipurilor – peste 2000- cărora iniţial li s-a acordat
denumirea de specie. În prezent s-a acceptat păstrarea acestor denumiri, scrise însă fără
caractere italice şi cu majusculă – ex. Salmonella Typhi, Salmonella Typhimurium, Salmonella
Enteritidis. Toate serotipurile sunt actualmente cuprinse în schema Kauffmann-White.
Structura antigenică la Salmonella este exprimată printr-o formulă care include AgO, AgH în
fază I şi în fază II. Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C prezintă în plus AgVi. În tabel este
prezentată formula antigenică a serotipurilor de Salmonella enterica mai frecvent izolate.
8
Tabel 1: Formula antigenică a serotipurilor de Salmonella enterica mai frecvent izolate
Serotip
Antigen O
Antigen H
Faza 1
Faza 2
S. Paratyphi A
Grup A
1,2,12
a
-
S. Paratyphi B
S. Typhimurium
S. Heidelberg
S. Agona
S. Derby
Grup B
1,4,(5), 12
1,4,(5), 12
1,4,(5), 12
1,4,12
1,4,(5), 12
b
i
r
f,g,s
f,g
1,2
1,2
1,2
-
-
S. Paratyphi C
S. Concord
S. Thompson
S. Bovismorbificans
S. Newport
Grup C
6,7 / Vi
6,7
6,7
6,8
6,8
c
l,v
k
r
e,h
1,5
1,2
1,5
1,5
1,2
S. Typhi
S. Enteridis
Grup D
9,12 / Vi
1,9,12
d
g,m
-
-
S. Anatum
S. London
Grup E
3,10
3,10
e,h
l,v
1,6
1,6
( ) marchează factori antigenici care pot fi absenţi Habitat
Toate serotipurile de Salmonella enterica subsp. enterica sunt parazite pentru om şi mamifere
(germeni înalt patogeni), în timp ce celelalte subspecii şi Salmonella bongori se întâlnesc
preponderent la păsări şi animale cu sânge rece.
9
Cele două surse majore, omul şi animalele, sunt responsabile de poluarea solului şi a apelor, în
care pot supravieţui mult timp.
O serie de factori, ca intensificarea comerţului şi a călătoriilor la mari distanţe, migraţiile
populaţionale, industrializarea alimentaţiei şi a creşterii animalelor de consum, au contribuit la
răspândirea largă a serovarurilor şi creşterea morbidităţii prin salmoneloze.
Majoritatea celorlalte serotipuri însă nu au specificitate de gazdă. Există serotipuri de
Salmonella cu specificitate de gazdă, prezente numai la om (S. Typhi, S. Paratyphi), la animale
(S. Typhi suis – la porci, S. Abortus ovis – la oi) sau păsări (S. Gallinarum, S. Pullorum).
Izolarea salmonelelor de la gazda umană are întotdeauna semnificaţie clinică – bolnav sau
purtător sănătos.
În general există o distribuţie geografică a salmonelelor, în zona noastră fiind izolate mai
frecvent Salmonella Typhimurium, Salmonella Enteritidis şi în unele perioade Salmonella Agona.
Morfologie, caractere de cultura
Sunt bacili Gram-negativi, cu dispoziţie necaracteristică, mobili (excepţie serotipurile S.
Gallinarum, S. Pullorum).
Pe medii uzuale, lichide sau solide, formează colonii de tip S sau R comune celorlalte
enterobacteriacee. Pe geloză-sânge de obicei nu determină hemoliză.
Pe medii de îmbogăţire (bulion cu selenit acid de sodiu, bulion cu tetrationat), apare frecvent o
turbiditate crescută, fără a modifica culoarea mediului; pot vira culoarea mediului cu selenit în
cărămiziu, uneori cu prezenţa de depozit; pot decolora mediul Müller-Kauffmann.
Pe mediile selective lactozate formează colonii lactozo-negative, pe unele cu centrul negru
datorită producerii de H2S.
Pe mediul Wilson-Blair, un mediu înalt selectiv pentru salmonele, formează colonii negre cu
halou negru şi luciu metalic.
Prezintă caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Testele biochimice permit stabilirea
genului, precum şi diferenţierea speciilor şi subspeciilor: fermentează glucoza cu producere de
gaz, nu fermentează lactoza, produc H2S (cu unele excepţii), folosesc citratul ca unică sursă de
carbon etc.
Încadrarea serologică de grup şi serotip se face pe baza structurii antigenice, prin reacţii de
aglutinare pe lamă, conform schemei Kauffmann-White. Factori de virulenţă
Pricipalii factori de virulenţă ai salmonelelor sunt:
 endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ), comună tuturor membrilor familiei, face parte din
structura peretelui celular şi se eliberează în mediu numai după distrugerea celulei;
 invazinele, proteine care mediază aderenţa şi penetrarea în celulele epiteliului intestinal;
 supravieţuirea şi multiplicarea intracelulară - protejează bacteria faţă de numeroase
antibiotice şi de răspunsul imun al gazdei (sunt germeni cu habitat facultativ intracelular).
10
Supravieţuirea lor în diverse celule şi mai ales în fagocite favorizează diseminarea lor în
organism;
 anigenul Vi, prezent la Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C, Salmonella Dublin asigură
rezistenţa la fagocitoză;
 serotipurile non-tifice produc una sau mai multe enterotoxine, posibil implicate în patogenia
manifestărilor diareice. Patogeneză şi semnificaţie clinică
Salmonelele sunt germeni înalt patogeni. Poarta de intrare digestivă (epiteliul intestinului
subţire) este comună pentru toate speciile. Toate speciile, aparent, pot supravieţui acidităţii
gastrice şi pot penetra epiteliul şi subepiteliul intestinal, dar numai S. Typhi, S. Paratyphi A, B şi
C sunt sistemic invazive.
Trei tipuri clinice de salmoneloze au fost descrise la om:
- salmonelozele sistemice sau febrele enterice (febra tifoidă şi paratifoidă) - sunt determinate
de S. Typhi (febra tifoidă), mai rar de S. Paratyphi A, B şi C (febrele paratifoide) şi afectează
exclusiv omul. Sunt entităţi clinice bine definite, distincte de celelalte salmoneloze, cu evoluţie
clinică caracteristică şi sunt urmate de imunitate durabilă. Contaminarea este orală. După o
perioadă de incubaţie de aproximativ 14 zile, debutează prin: letargie, stare generală alterată,
febră şi dureri generalizate (de-a lungul primei săptămâni). Constipaţia este o regulă de-a lungul
acestei perioade. În a doua săptămână, microorganismul reintră în circulaţie (bacteriemia)
producând febră înaltă, abdomen sensibil şi posibil, macule roz pe tegumentul abdominal.
Diareea începe la sfârşitul celei de-a doua săptămâni, sau începutul săptămânii a treia.
Boala este autolimitată, dar sunt posibile complicaţii severe (perforaţie intestinală, hemoragii
severe datorită coagulării intravasculare diseminate, tromboflebite, colecistite, tulburări
cardiovasculare, pneumonii, abcese) (Fig. 3).
11
Fig. 3: Patogeneza febrelor enterice (modificată după Muray P., 1994)
- salmonelozele enterice sunt toxiinfecţii alimentare (gastroenterite acute) şi reprezintă forma
comună, larg răspândită endemo-epidemic în toate ţările lumii; sunt cauzate cel mai frecvent
de S. Enteritidis şi S. Typhimurium. Simptomele apar la 10-24 ore după consumul de apă sau
alimente contaminate cu salmonele non-tifice. Simptomele caracteristice sunt: diarea, durerile
abdominale, voma, febra, care dispar în 2-4 zile.
Salmonelozele enterice, la sugari, vârstnici sau imunosupresaţi, se pot complica cu
bacteriemii/septicemii cu localizări secundare în meninge, articulaţii, os, plăci de aterom, cu o
rată de mortalitate de 10-20%.
- septicemii cu Salmonella, cu sau fără existenţa unor focare extraenterale, sunt cauzate de S.
Typhimurium, S. Paratyphi A şi B şi [Link] suis. Afectează două grupe de vârstă. La copiii
tineri se manifestă prin febră şi gastroenterită, iar la adulţi, prin bacteriemii tranzitorii în timpul
episoadelor de gastroenterită, sau septicemie, fără gastroenterită (la cei imunocompromişi).
Purtătorii cronici asimptomatici sunt reprezentaţi de un procent de 1-5% dintre pacienţii cu
febră tifoidă sau paratifoidă (sub 1% pentru celelalte grupe de pacienţi). Aceştia poartă
germenii la nivelul vezicii biliare şi îi excretă continuu sau intermitent prin materii fecale.
Această stare de portaj poate fi întreruptă prin antibioterapie sau colecistectomie. Imunitate
Febrele enterice dau o imunitate de lungă durată. Datorită habitatului facultativ intracelular al
salmonelelor, în febra tifoidă importanţă majoră o are imunitatea de tip celular. Anticorpii de
tip IgA secretor previn infecţia prin faptul că împiedică ataşarea bacililor la epiteliul intestinal.
12
Epidemiologie, profilaxie
- Febrele enterice pot evolua endemo-epidemic. Sursa de infecţie este reprezentată de bolnavi
sau purtători, iar transmiterea are loc prin mecanism fecal-oral, prin consum de apă sau, mai
rar, de alimente contaminate. Receptivitatea este generală, fiind condiţionată de absenţa
imunităţii specifice.
- Toxiinfecţiile alimentare sunt produse cel mai adesea de patogeni animali care se transmit
omului în special prin alimente contaminate (ouă, carne, lapte, maioneză, pateu, carne),
provenite de la găini, curcani, raţe de casă. S-a constatat că ustensile de tipul cuţite, castroane,
tocătoare de lemn, utilizate la prepararea alimentelor contaminate pot contribui răspândirea
germenilor şi la alte alimente. Se consideră că doza contaminantă este de 106 bacterii, sau chiar
mai mică. Incidenţa acestor infecţii este mai crescută în lunile de vară.
Infecţiile cu Salmonella se previn mai ales prin sanitaţie adecvată şi prin imunizarea animalelor
domestice crescute pentru consum uman. Controlul cărnii în abatoare şi prepararea termică a
alimentelor au rolul de a reduce riscul de infecţie.
Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor pentru a promova creşterea animalelor trebuie
evitată, pentru a preveni apariţia de tulpini rezistente. Depistarea purtătorilor sănătoşi este
importantă, dar nu înlocuieşte măsurile de igienă locală.
Profilaxia specifică prin vaccinare anti-tifoidică, este indicată persoanelor care lucrează în
sectoarele de aprovizionare cu apă potabilă, sau în alimentaţie, precum şi celor care călătoresc
în zone endemice, sau la populaţia din zone calamitate natural (cutremure, inundaţii).
Tratament.
În febrele enterice, în formele septicemice şi în salmonelozele enterice la sugari şi adulţii taraţi,
se utilizează antibiotice ce penetrează intracelular: ampicilină, cotrimoxazol, cloramfenicol,
fluorochinolone, cefalosporine de generatia a IIIa.
Toxiinfecţiile alimentare sunt tratate simptomatic. Tratamentul cu antibiotice nu scurtează de
regulă durata manifestărilor clinice şi, în plus, prelungeşte starea de portaj. 1.2 Genul Shigella
Prima tulpină de Shigella a fost izolată la sfârşitul secolului XIX de bacteriologul japonez Kiyoschi
Shiga, în onoarea căruia s-a dat numele genului. Taxonomie
Pe baza studiilor de hibridizare, genurile Escherichia şi Shigella au fost grupate într-un singur
gen, numit din considerente istorice Escherichia – Shigella. În manualul lui Bergey de
Sistematică Bacteriană, aceste două genuri sunt însă reconsiderate ca genuri separate. Habitat
Sunt bacterii înalt patogene cu habitat strict uman (prezente la bolnavi sau purtători sănătoşi),
fiind localizate la nivelul colonului sigmoid. Sunt agenţii etiologici ai dizenteriei bacteriene.
13
Clasificare
Pe baza antigenului somatic O se clasifică în 4 grupe sau specii: A, B, C, D:
- grupul A – S. dysenteriae cu 13 serotipuri: tipul 1 (S. shigae), tipul 2 (S. schmitzii), tipurile 3-7
(grupul Large-Sachs), tipurile 8,9,10,11,12,13;
- grupul B – S. flexneri cu 6 serotipuri şi 2 variante x, y;
- grupul C – S. boydii cu 18 serotipuri;
- grupul D – S. sonnei cu un singur serotip Morfologie, caractere de cultura
Sunt bacili gram-negativi, imobili (nu au flageli), necapsulaţi, nesporulaţi.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi. Pe mediile selective lactozate nu fermentează lactoza,
cu o excepţie - S. sonnei.
Prezintă caracterele biochimice comune ale enterobacteriilor. Caracterele biochimice definesc
genul. Nu fermentează lactoza (S. sonnei fermentează lactoza tardiv), nu produc gaz prin
fermentarea carbohidraţilor, nu produc H2S. Semnificaţie clinică şi patogenitate
Sunt germeni înalt patogeni specifici omului, agenţi ai dizenteriei bacteriene. Caracterele de
patogenitate se manifestă prin multiplicare, invazivitate şi toxinogeneză.
- Puterea invazivă a tulpinilor la nivelul enterocitelor colonului sigmoid este responsabilă de
tulburările digestive semnalate la bolnavi. Shigellele invadează epiteliul intestinal, rămân
cantonate la acest nivel şi produc un răspuns inflamator intens, cu formare de microabcese şi
ulceraţii care determină aspectul mucopurulent şi sangvinolent al materiilor fecale. Invazia
sistemică este foarte rară, fiind întâlnită la imunodeprimaţi şi sugari. Prima treaptă a invaziei
este ataşarea de celula gazdă, cu modificarea citoscheletului. De această activitate este
responsabilă o adezină (semnalată inconstant) şi un plasmid ipa D (prezent în mod constant).
Ulterior, două proteine ipa B şi ipa C, codificate plasmidic, induc endocitarea bacteriei, iar liza
fagozomului permite shigelelor invazia şi multiplicarea ativă în citoplasmă. Alte două proteine
codificate plasmidic, ics A şi ics B favorizează apoi răspândirea intercelulară (ics-intercelullar
spread). Moartea celulei survine prin inhibiţia sintezei proteice realizată printr-un mecanism
încă necunoscut. Patogeneza ulceraţiilor colonului este similară celei pentru EIEC.
- Toxina Shiga este o exotoxină termolabilă, cu proprietăţi neuro-, entero- şi citotoxice, cu rol în
blocarea sintezei proteice. Prin efect citotoxic asupra endoteliului capilar determnă complicaţii
vasculare şi producerea sindromului hemolitic-uremic în shigeloze. Este produsă de S.
dysenteriae tip 1 (S. shigae) şi doar în cantităţi infime de celelalte specii. Din această cauză S.
shigae este cea mai patogenă dintre toate tipurile.
Perioada de incubaţie este scurtă (1-3 zile), iar debutul brusc cu febră, crampe abdominale
severe, tenesme, scaune cu caracter iniţial apos, apoi mucopurulente şi sangvinolente
patognomonice, însoţite de semne neurologice.
Forme clinice grave se înregistrează în special la vârste extreme şi la imunodeprimaţi. S.
dysenteriae serotip 1 (S. shigae) este responsabilă de formele cele mai severe de boală,
complicate cu sindrom hemolitic-uremic (SHU).
14
Răspunsul imun
Trecerea prin boală este urmată de câştigarea unei imunităţi de scurtă durată, de câţiva ani,
faţă de reinfecţia cu acelaşi serotip. Imunitatea are caracter local, responsabilă fiind IgA
secretorie. Epidemiologie, profilaxie şi tratament
Sursa de infecţie o constituie omul (bolnav sau purtător sănătos). Contaminarea se face pe cale
fecal-orală şi este asociată întotdeauna unui nivel igienic scăzut. Muştele sunt cei mai
importanţi vectori şi din această cauză cele mai multe cazuri de îmbolnăviri se semnalează în
sezonul estival. Transmisia hidrică este de asemenea importantă. Există o incidenţă crescută a
bolii la persoanele instituţionalizate, debilitate. Dezastrele naturale şi războaiele au fost
frecvent asociate cu izbucniri epidemice de dizenterie. Receptivitatea este generală.
În zona noastră geografică îmbolnăvirile sunt determinate cel mai frecvent de S. flexneri şi S.
sonnei.
Profilaxia nespecifică cuprinde măsurile de combatere a infecţiilor cu transmitere digestivă.
Vaccinarea antidizenterică cu vaccin viu atenuat, administrat pe cale orală, poate fi facuta în
unele colectivităţi.
Tratamentul urmăreşte reechilibrarea hidroelectrolitică şi sterilizarea bolnavilor şi a
purtătorilor. Antibioticele scurtează durata bolii şi statusul de purtător, limitând recăderile. În
raport cu sensibilitatea la antibiotice a tulpinii izolate, apreciată prin antibiogramă, dizenteria
bacteriană poate fi tratată cu: cotrimoxazol, amoxicilină, fluorochinolone, iar în formele severe
cu ceftriaxonă.
1.3 Genul Yersinia
Genul Yersinia, inclus mai recent în familia Enterobacteriaceae, cuprinde 11 specii, dintre care
doar 3 sunt de interes medical: Y. pestis, Y. pseudotuberculosis şi Y. enterocolitica. Celelalte
specii se izolează din sol, ape, de la mamifere sălbatice, păsări şi peşti şi pot produce ocazional
infecţii oportuniste la om.
Denumirea genului a fost dată în cinstea bacteriologului francez A. Yersin, care a izolat pentru
prima dată, în 1894, agentul etiologic al ciumei (Y. pestis). Habitat
Toate speciile de Yersinia se află răspândite în mediul înconjurător, mai ales pe sol, unde
supravieţuiesc perioade lungi de timp (peste 3 luni).
Y. pestis, agentul etiologic al ciumei (pestei), are ca rezervor principal rozătoarele, în special
şobolanii, dar şi veveriţele, iepurii etc., de la care bacilul se transmite la om în special prin
puricele de şobolan. Interuman, contaminarea se face frecvent prin inhalare de aerosoli
contaminanţi, de la pacienţi aflaţi în faza prodromală sau acută a pestei pulmonare.
15
Y. pseudotuberculosis are ca rezervor natural rozătoarele şi păsările sălbatice, de unde ajunge
pe sol şi în ape, unde supravieţuieşte chiar şi la temperaturi joase. La om ajunge pe cale
alimentară.
Y. enterocolitica are ca rezervor natural mamiferele sălbatice şi domestice, porcul fiind una din
sursele importante pentru om. A fost izolată din produsele alimentare contaminate.
Alte specii sunt saprofite şi se întâlnesc în soluri şi ape biologic poluate. Morfologie, caractere
culturale
Sunt bacili, sau cocobacili gram-negativi, pleomorfi, nesporulaţi, cu tendinţă la coloraţie
bipolară. La 37ºC in vivo şi pe medii îmbogăţite, Y. pestis dezvoltă capsulă. Prezintă cili peritrichi
(excepţie Y. pestis care este imobilă) şi sunt mobile la 25-30ºC (la 37ºC sunt imobile).
Izolarea yersiniilor se face cu sau fără îmbogăţire (bulion irgasan-ticarcilină) pe mediile slab
selective pentru enterobacterii, cum este agarul Mac Conkey, pe care formează, după o
incubare de 24 ore la 37˚C, colonii mici lactozo-negative. Temperatura optimă de creştere este
de 28˚C şi sunt capabile să se multiplice la 4grade (bacterii psihrofile). Ca mediu de rutină se
utilizează mediul CIN (cefsulodin-irgasan-novobiocină). Pe acest mediu coloniile sunt
semitransparente, cu marginile clare şi centrul roşu. Unele tulpini de Y. pseudotuberculosis nu
cresc pe acest mediu.
În caz de suspiciune de infecţie cu Y. pestis, tulpina se izolează numai în laboratoare specializate
cu regim restrictiv (nivel 3 de protecţie).
Prezintă caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Nu fermentează lactoza. Testele
biochimice permit încadrarea de gen şi specie. Factori de virulenţă
Principalii factori de virulenţă sunt: habitatul facultativ intracelular, capsula - cu rol
antifagocitar, secreţia de exotoxină şi endotoxină, secreţia de coagulază şi fibrinolizină.
Patogenie, semnificaţie clinică
Yersinia pestis, o specie înalt patogenă, produce ciuma, o boală infecto- contagioasă, care în
trecut a decimat populaţia Europei în repetate rânduri. Astăzi este endemică doar în unele
regiuni ale lumii.
Este un patogen al rozătoarelor (şobolani, cobai) şi se transmite la om prin intermediul puricelui
de şobolan. De la locul înţepăturii, germenii ajung la ganglionii limfatici regionali (mai ales
inghinali şi axilari), formând bubonul pestos (inflamaţie, necroză, fistulizare). Incubaţia este în
jur de 7 zile. Pacientul prezintă febră şi durere locală cu limfadenită şi adenopatie regională
satelită. În absenţa unui tratament adecvat, apar forme septicemice cu leziuni parenchimatoase
hemoragice generalizate, în diferite ţesuturi şi organe (tegumente şi mucoase, ficat, splină).
Mortalitatea este peste 60%- 75%.
Transmiterea interumană este neobişnuită, dar poate avea loc pe cale aerogenă, în timpul
epidemiilor, când bolnavii devin eliminatori de bacili. Se produce pesta pulmonară, care se
manifestă ca o pneumonie cu evoluţie fatală.
Imunitatea după boală este de lungă durată.
16
Din punct de vedere clinic cea mai frecventă formă este ciuma bubonică (bubonul pestos);
forma mai rară este ciuma pulmonară.
Focarele naturale de infecţie s-au extins în prezent în Asia, Africa şi America, cu izbucniri
epidemice limitate şi accidentale.
Y. pseudotuberculosis este un patogen animal care produce la om infecţii de tip enteral cu
limfadenită primară, cu prinderea ileonului prececal şi al apendicelui (ce poate mima o
apendicită) şi, mai rar, septicemii. Se transmite prin alimente contaminate.
Y. enterocolitica produce o boală diareică, ileită terminală şi adenită mezenterică. Este un
patogen intestinal izolat frecvent în ţările nordice ale Europei, în Canada şi în SUA. Doar unele
tulpini sunt patogene, fiind invazive, iar dintre acestea, unele secretă o enterotoxină
termostabilă asemănătoare celei produse de E. coli. Prinderea ganglionilor limfatici regionali
poate mima o apendicită acută. Este implicat mai rar în producerea septicemiilor, cu localizări
secundare de tipul artritelor sau peritonitelor, a infecţiilor oculare, tegumentare, a artritelor
reactive. Tratament, profilaxie
Yersiniile sunt sensibile la β-lactamine, aminoglicozide, antibiotice cu spectru larg. Antibioticele
de elecţie sunt: streptomicina, gentamicina, ciprofloxacina, cloramfenicolul, tetraciclina,
cotrimoxazolul. În ceea ce priveşte infecţiile cu Y. pseudotuberculosis, tratamentul
chimioterapic nu este necesar în forma enterală, însă este obligatoriu în cea septicemică.
Profilaxia nespecifică se referă la aplicarea măsurilor de deratizare şi dezinsecţie împotriva
rezervorului de infecţie şi izolarea bolnavilor cu ciumă; contacţii sunt trataţi profilactic cu
antibiotice (doxiciclină sau ciprofloxacin).
Vaccinarea antipestoasă cu vaccin inactivat cu formalină se face numai la persoanele expuse
riscului: personalul de laborator, persoane care vin în contact cu şobolanii, precum şi la cei care
călătoresc în zone endemice.
Nu există profilaxie specifică a yersiniozelor digestive. 1.4 Genul Escherichia
Date recente de taxonomie moleculară au pledat pentru încadrarea speciilor Escherichia şi
Shigella într-un singur gen, dar din considerente istorice şi practice ele vor fi prezentate separat.
Genul Escherichia este genul tip al familiei Enterobacteriaceae. Denumirea genului a fost dată
după numele cercetătorului Th. Escherich, care a izolat specia tip a genului: E. coli, considerată
a fi bacteria cel mai frecvent implicată în patologia infecţioasă modernă. Celelalte specii, E.
hermanii, E. fergusonii, şi E. vulneris au fost semnalate doar ocazional în diferite infecţii. Habitat
Colibacilii sunt răspândiţi în mediul înconjurător, odată cu conţinutul intestinal al omului şi al
animalelor. Numărul acestor germeni pe unitatea de volum - în apă şi alimente - reprezintă
indicele de coliformi, care este un criteriu de apreciere a gradului de poluare a apei, mediului şi
alimentelor, cu materii fecale. În standardele de stat sunt prevăzute
17
valorile indicelui de coliformi, care permit ca o sursă de apă să fie considerată potabilă, sau un
aliment bun pentru consum.
E. coli face parte din flora normală a intestinului la om şi animale. Formează aproximativ 80
din flora aeroba rezidentă a colonului, având rol important în sinteza unor vitamine din grupul B
şi K şi contribuie la menţinerea unui echilibru al biocenozei. Nou-născutul va fi însămânţat în
timpul naşterii, prin contact cu flora perineală maternă. E. coli se regăseşte de asemenea în
flora cavităţii bucale, de aici decurgând rapida colonizare a tubului digestiv. Această colonizare
este proporţională cu durata actului naşterii, mai precis cu durata de timp care decurge dintre
ruptura membranelor şi naştere, fiind un proces inevitabil în condiţii naturale. Contaminarea
iniţială este determinată nu numai de contactul cu mama, ci şi cu personalul medical.
Morfologie, caractere de cultură
Sunt bacili Gram-negativi, scurţi, cu capetele rotunjite, nesporulaţi, necapsulaţi (rareori unele
tulpini pot avea o pseudocapsulă), în general mobili (cu cili peritrichi).
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenţioşi nutritiv. Se dezvoltă atât pe mediile
uzuale, cât şi pe mediile selective lactozate, pe care formează colonii lactozo-pozitive. Coloniile
sunt de tip S, iar tulpinile pseudocapsulate formează colonii cu aspect mucos.
Prezintă caracterele biochimice comune enterobacteriilor (fermentează glucoza, reduc nitraţii
la nitriţi, sunt catalazo-pozitivi şi oxidazo-negativi). Fermentează lactoza. De reţinut, că din 100
de tulpini de E. coli 95% fermentează lactoza.
Caracterele biochimice se cercetează pe setul de teste biochimice care permit identificarea
genului. Factori de virulenţă
Secretă diverse substanţe biologic active, de tipul:
- enterotoxine, hemolizine, enzime care asigură rezistenţa la antibiotice,
- lipopolizaharidul sau endotoxina, comun tuturor membrilor familiei, participă la distrugerile
tisulare, fiind responsabil de creşterea sintezei de TNF macrofagic, aflat la originea şocului
septic; joacă rol în lupta contra mecanismelor de apărare nespecifice,
- capsula (antigenul K1) este de natură polizaharidică, are rol antifagocitar, realizând un veritabil
camuflaj imunologic al bacteriei, deoarece posedă determinanţi antigenici care se regăsesc la
suprafaţa celulelor eucariote. Structura antigenică
Structura antigenică la E. coli este complexă, fiind descrise numeroase antigene O, H, şi K. Pe
baza antigenelor O, bacilii sunt împărţiţi în grupe serologice, iar pe baza antigenelor H, grupele
sunt împărţite în tipuri serologice. Sunt identificate 165 de grupe antigenice O de E. coli, 103
antigene K şi 54 antigene H.
18
Patogenie, semnificaţie clinică
Sunt germeni condiţionat patogeni, fiind cele mai frecvent izolate bacterii. În anumite condiţii,
mai ales când scade rezistenţa locală sau generală a organismului, sau dacă ajung în zone
normal sterile, produc infecţii cu localizare şi gravitate diferită grupate în:
a) infecţii enterale
b) infecţii extraenterale.
Potenţialul patogen al colibacililor este foarte variat. E. coli este patogen prin multiplicare şi
toxinogeneză (enterotoxină termostabilă, enterotoxină termolabilă). Pe lângă enterotoxină s-au
mai pus în evidenţă şi alte secreţii toxice: o exotoxină cu efect neurotoxic pentru animalele de
laborator şi o endotoxină cu rol de hemolizină.
a) Infecţiile enterale sunt produse de 6 patotipuri diareigene de E. coli: enterotoxigen,
enteroinvaziv, enteropatogen, enterohemoragic, enteroagregativ şi difuz aderent.
E. coli enterotoxigen (ETEC) - secretă enterotoxine termolabile sau termostabile codificate
plasmidic. O tulpină ETEC produce una sau ambele toxine. Pe lângă toxinogeneză, intervine şi
capacitatea de a coloniza intestinul subţire prin pilii de aderenţă. ETEC produce forme uşoare
de enterită, sau un sindrom diareic holeriform.
E. coli enteroinvaziv (EIEC) - penetrează, ca şi shigellele, enterocitele colonului în care se
multiplică şi pe care le distrug, determinând un sindrom diareic dizenteriform, cu scaune
mucopurulente sau sangvinolente. Capacitatea enteroinvazivă este codificată plasmidic.
E. coli enteropatogen (EPEC) - este principalul agent etiologic al sindromului diareic la copii mici,
la care determină o imunizare precoce. De aceea, îmbolnăvirile prin EPEC la vârste mai mari de
2 ani sunt rar semnalate. Factorii de patogenitate sunt pilii de aderenţă, codificaţi plasmidic şi o
toxină Shiga-like produsă prin conversie lizogenă. Aceasta determină distrugerea enterocitelor
de la nivelul intestinului subţire.
E. coli enterohemoragic (EHEC) - produce două toxine Shiga-like, denumite verotoxine,
deoarece produc efect citopatic pe linia celulară Vero. Iniţial apare o diaree apoasă, care în
câteva zile devine hemoragică, iar mucoasa rectului şi a colonului sigmoidian devine friabilă şi
sângerează. Febra este mică sau absentă. Frecvent colita hemoragică se complică cu un
sindrom hemolitic uremic (anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie, insuficienţă
renală acută). Aproximativ jumătate din EHEC aparţin serotipului O157:H7.
[Link] enteroagregativ (EAggEC) manifestă particularitatea de a se lega ,, agregativ” de
enterocite.
[Link] difuz aderent (DAEC) are rol diareigen controversat, întrucât singurul factor de virulenţă
cunoscut la acest patotip este aderarea difuză de celulele HeLA şi celulele epiteliale intestinale
din culturi. Aderenţa difuză şi invazia celulară ar sta la originea sindromului diareic produs de
acest patotip.
Dozele infectante ale patotipurilor diareigene de E. coli sunt de ordinul 108 germeni ingeraţi. Se
realizează numai prin consumul unor alimente în care E. coli s-a multiplicat (toxiinfecţii
alimentare), sau prin consum de apă cu contaminare fecală intensă (infecţii hidrice). Rezervorul
de infecţie al tulpinilor de EIEC, ETEC, EPEC este uman, iar al celor EHEC este bovin, iar doza
infectanta este mult mai mica, 103 germeni.
19
b) Infecţiile extraenterale:
-infecţii ale tractului urinar (ITU) - E. coli este de departe cel mai frecvent agent etiologic al ITU
(peste 80%). Cel mai frecvent se izolează serogrupurile: O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 şi O75.
Antigenele ”O” cresc persistenţa bacteriilor în tractul urinar. Dintre antigenele capsulare, în
infecţiile urinare sunt prevalente următoarele: K1, K2, K5, K13, şi K51. Se pare că serotipurile
nefritogene produc mai mult antigen K, fapt ce imprimă infecţiei o severitate mai mare.
Condiţia gazdei este factorul primordial ce contribuie la instalarea ITU. Diabetul, uropatiile
obstructive, refluxul vezico-ureteral, sarcina, cresc receptivitatea gazdei.
Sursa infecţiei este cel mai frecvent cea enterală (în infecţiile ascendente), fapt favorizat de
anatomia tractului genital feminin (uretra scurtă), precum şi de prezenţa raporturilor sexuale.
Tulpinile care stau la originea infecţiilor urinare înalte posedă structuri fibrilare care permit
ataşarea bacteriei la nivelul celulelor tractului urinar (aceste tulpini se pot vizualiza prin
imunofluorescenţă). Calea descendentă este mai rară şi se datorează unor diseminări septice
secundare. O altă posibilitate de contaminare frecvent întâlnită în mediul spitalicesc, este cea
iatrogenă (prin intermediul unor sonde, catetere, etc.). De obicei germenii de spital achiziţionaţi
pe această cale, sunt deosebit de rezistenţi la agenţii antimicrobieni.
- septicemii - E. coli este bacilul gram-negativ cel mai frecvent izolat din septicemii. Diseminarea
hematogenă se produce de obicei de la un focar infecţios urinar sau gastrointestinal.
- meningite neonatale - 75 din tulpinile de E. coli izolate posedă antigenul capsular K1.
- infecţii biliare
- infecţii respiratorii
- infecţii O.R.L.
- infecţii ale plăgilor şi arsurilor
- infecţii genitale
- infecţii asociate asistentei medicale (urinare, ale plăgilor chirurgicale, sepsis). Epidemiologie
Infecţiile extraenterale sunt de obicei endogene, cu tulpini aparţinând florei intestinale
normale.
În infecţiile enterale, izolarea şi cuantificarea prezenţei lui E. coli în alimente, apă, reprezintă
principalul test de evidenţiere a contaminării fecale. Profilaxia acestora se referă la respectarea
măsurilor de igienă.
Transmiterea iatrogenă din infecţiile nosocomiale se realizează prin contact direct cu mâini sau
instrumente contaminate, iar profilaxia se referă la îmbunătăţirea calităţii actului de îngrijire
medicală din spitale.
Răspunsul imun este în general slab, nesemnificativ
20
Tratament, profilaxie
Tratamentul se face în funcţie de rezultatul antibiogramei şi de localizarea agentului patogen.
În acest sens deosebim:
-un fenotip sensibil (sălbatic), caracterizat printr-o relativă sensibilitate la beta-lactamine
(aprox. 2/3 din tulpini),
-un fenotip producător de penicilinază, caracterizat prin rezistenţă la amino şi carboxipeniciline,
- un fenotip producător de cefalosporinază, presupune rezistenţa la asociaţia
amoxicilină/clavulanat, precum şi la cefalosporinele de gen. I si II,
- asocierea ultimelor două fenotipuri presupune doar sensibilitatea la cefalosporinele III,
- fenotipul producător de β-lactamaze cu spectru extins (BLSE) este întâlnit printre tulpinile de
spital şi presupune rezistenţa inclusiv la cefalosporinele III, cu o relativă sensibilitate la
fluoroquinolone.
Infecţiile diareice determinate de E. coli necesită reechilibrare hidro-electrolitică şi de regim
alimentar. Tratamentul antibiotic nu este în general necesar, datorită riscului dezvoltării
sindromului hemolitic uremic la cei cu scaune hemoragice determinate de EHEC, după
administrarea de antibiotice. Profilaxia este nespecifică Alte specii de Escherichia
E. hermannii, denumit în trecut [Link] atipic sau enteric de grup II, este un microorganism
producător de pigment galben, izolat din lichidul cefalorahidian, plăgi, sau sânge, precum şi din
alimente de tipul laptelui nepasteurizat, sau a cărnii de vită. Semnificaţia sa clinică nu este pe
deplin stabilită.
E. vulneris, este cea mai nouă specie a genului, izolată din plăgi umane infectate. Jumătate din
specii sunt producătoare de pigment galben. 1.5 Genul Klebsiella
Din cele 10 specii ale genului, 4 sunt importante în patologia umană: K. pneumoniae, K.
oxytoca, K. ozenae şi K. rhinoscleromatis. Habitat
Sunt germeni condiţionat patogeni, componenţi ai florei intestinale la om şi animale, iar în
număr redus se găsesc şi la nivelul mucoasei tractului respirator. Se mai pot izola din apă, sol,
plante. Morfologie, caractere culturale
Sunt bacili Gram-negativi, scurţi, cu capetele rotunjite, imobili, nesporulaţi, capsulaţi, dispuşi în
diplo în sensul lungimii (mai rar izolaţi sau în lanţuri scurte cu 2-3 bacili înconjuraţi de o capsulă
comună).
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenţioşi nutritiv. În mediile lichide (bulion)
produc o turbiditate intensă şi formează la suprafaţa mediului un văl vâscos ce cade la fundul
tubului.
21
Pe medii solide formează colonii mari, mucoase, confluente. Pe mediile selective lactozate
coloniile sunt iniţial lactozo-pozitive, iar după 24 de ore devin "lactozo-negative" datorită
fenomenului de ”cameleonaj” prin alcalinizarea mediului.
Prezintă caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Fermentează lactoza. Testele
biochimice permit diagnosticul la nivel de gen şi specie. Structura antigenică
Structura antigenică cuprinde antigene somatice O şi antigene capsulare K. În funcţie de
antigenele K au fost descrise peste 80 de serotipuri. Tulpinile patogene aparţin de regulă
tipurilor 1, 2 şi 3. Semnificaţie clinică şi patogenitate
Sunt germeni condiţionat patogeni. Patogenitatea lor este dată de prezenţa capsulei (care
asigură rezistenţa la fagocitoză), a endotoxinei şi a unei enterotoxine termostabile evidenţiate
la unele tulpini izolate din scaunul copiilor cu enterită.
K. pneumoniae este specia cel mai frecvent izolată din cadrul genului, fiind deseori cauza unor
infecţii nosocomiale la gazda imunocompromisă şi la vârstele extreme. S-au descris infecţii de
tract respirator inferior, de plagă chirurgicală, de tract urinar, sau chiar bacteriemii. Au fost
raportate izbucniri epidemice de infectii asociate asistentei medicale cu tulpini rezistente la
numeroase antibiotice, mai ales în secţiile de nou-născuţi. Mecanismul de rezistenţă a fost cel al
transferului de plasmide de rezistenţă.
K. oxytoca diferă de specia anterioară doar prin producţia de indol şi este implicată în infecţii
similare.
Speciile K. rhinoscleromatis şi K .ozenae sunt patogene numai pentru om, la care produc infecţii
respiratorii cronice.
K. rhinosleromatis este asociată cu rinoscleromul - o afecţiune specifică, caracterizată printr-o
rinită cronică hipertrofică cu leziuni granulomatoase.
K. ozenae este asociată ozenei - o afecţiune inflamatorie cronică cu supuraţii mucoase şi fetide,
însoţită de atrofia mucoasei nazale, ce poate duce la pierderea simţului olfactiv. Ambele infecţii
sunt mai frecvente în zonele tropicale, cele două specii fiind excepţional de rar întâlnite în
patologia ORL din ţara noastră. Ultimele două sunt considerate tulpini inactive biochimic ale K.
pneumoniae.
Alte specii, mai rar izolate sunt: K. ornithinolytica şi K. planticola, izolate din urină, secreţii
respiratorii şi sânge la om. Tratament, profilaxie.
În ceea ce priveşte rezistenţa la chimioterapicele antiinfecţioase, au fost descrise următoarele
fenotipuri de rezistenţă:
- Fenotipul sălbatic este caracterizat printr-un nivel scăzut de rezistenţă la amino şi
carboxipeniciline, (activitate restaurată prin inhibitorii de beta-lactamază), cloramfenicol,
tetraciclină, cotrimoxazol.
Tulpinile de spital sunt în general multirezistente la antibiotice. Mecanismele dobândirii acestei
rezistenţe pot fi multiple:
22
- Fenotipul producător de beta-lactamază, caracterizat prin: rezistenţă crescută la amino-,
carboxi- şi ureidopeniciline (inclusiv la asocierea cu inhibitorii de beta-lactamază),
cefalosporinele I si II.
- Fenotipul producător de β-lactamaze cu spectru extins (BLSE) a fost pentru prima dată descris
în 1985 în mediul spitalicesc şi se caracterizează printr-un nivel crescut de rezistenţă la: amino-,
carboxi-, ureidopeniciline, cefalosporine I, II, cu o sensibilitate diminuată la cefalosporinele III şi
aztreonam şi conservarea sensibilităţii la cefoxitin.
- Fenotipirile producatoare de carbapenemaze, in crestere rapida in ultimii ani
Răspunsul imun umoral este slab. 1.6 Genul Proteus
Împreună cu Providencia şi Morganella, genul Proteus alcătuieşte o grupare caracterizată prin
capacitatea de a a degrada oxidativ aminoacizii. Prezenţa fenilalanindezaminazei este
caracteristică şi are un rol cert în identificarea preliminară. Taxonomic, genul Proteus cuprinde
8 specii, dintre care doar 3 prezintă importanţă medicală: P. vulgaris, P. mirabilis, P. penneri.
Habitat
Germenii din genul Proteus sunt foarte răspândiţi în natură, mai ales acolo unde există materii
organice în descompunere (gunoaie, sol, ape reziduale, carne alterată), deoarece participă la
procesele de putrefacţie. La om şi animale bacilul Proteus face parte din flora normală a tubului
digestiv. Morfologie, caractere culturale
Sunt bacili Gram-negativi scurţi, cu capetele rotunjite, cu polimorfism accentuat, foarte mobili
(au cili peritrichi), nesporulaţi, necapsulaţi.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi nepretenţioşi (cresc uşor pe mediile de cultură). Pe
bulion tulbură uniform mediul, formează o peliculă la suprafaţă şi degajă un miros de
putrefacţie.
Pe geloză şi geloză-sânge creşte chiar şi pe porţiunile neînsămânţate, sub forma unor văluri
concentrice ce invadează toată suprafaţa mediului de cultură (fenomenul de invazie).
Pe geloză înclinată apare fenomenul de căţărare (însămânţarea se face la baza eprubetei, iar
cultura invadează suprafaţa mediului).
Fenomenele de invazie şi de căţărare apar datorită mobilităţii accentuate a germenilor.
Tulpinile diferite însămânţate pe acelaşi mediu nu se amestecă; la locul de întâlnire a valurilor
de expansiune apare o linie de demarcaţie de 2-3 mm (fenomenul liniei de demarcaţie a lui
Dienes). Dacă tulpinile aparţin aceluiaşi serotip, valurile de invazie se suprapun. Fenomenul
liniei de demarcaţie se utilizează în scop epidemiologic pentru stabilirea sursei de infecţie şi a
legăturii cazurilor.
Fenomenul de invazie poate fi inhibat prin incorporarea în mediul de cultură a unor substanţe
(coloranţi, tiosulfat de sodiu, bilă, săruri biliare). Pe aceste medii proteusul formează colonii
rotunde cu centrul negricios datorat producerii de H2S.
23
Pe mediile selective lactozate se dezvoltă sub forma unor colonii lactozo-negative de culoarea
mediului, cu centrul negru.
Prezintă caractere biochimice comune ale enterobacteriilor. Acestea definesc genul şi
diferenţiază speciile de Proteus între ele.
Sunt germeni lactozo-negativi, produc hidrogen sulfurat (H2S), urează şi secretă
fenilalanindezaminază (FAD). Elaborează enzime cu caracter proteolitic (participă la procesul de
putrefacţie). Structura antigenică
Determinante pentru Proteus sunt antigenele somatice O şi antigenele flagelare H. Din punct de
vedere antigenic bacilul Proteus se împarte în serotipuri definite prin 35 de AgO şi 31 AgH.
Unele serotipuri de Proteus OX2, OX19, OXK prezintă înrudiri antigenice cu ricketsiile. Ele pot fi
utilizate pentru serodiagnosticul ricketsiozelor (tifosul exantematic, febra tsutsughamushi) prin
reacţia de aglutinare Weil-Felix. Patogenie, semnificaţie clinică
Sunt germeni condiţionat patogeni. Caracterele de patogenitate se manifestă prin multiplicare
şi secreţia de endotoxină.
Speciile genului Proteus care se întâlnesc în patologia umană sunt P. mirabilis, P. vulgaris şi P.
penneri. Infecţiile urinare sunt cele mai frecvente afecţiuni determinate de aceşti germeni.
Majoritatea sunt produse de specia P. mirabilis (pe locul 2 după [Link]) şi mai rar de P. vulgaris.
Deoarece produce o mare cantitate de urează ce descompune ureea în CO2 şi NH3, pH-ul urinar
creşte, iar posibilitatea formării calculilor urinari coraliformi este mare. Creşterea pH-ului urinar
este de asemenea, toxică pentru uroepiteliu (efect necrozant).
Germenii din genul Proteus se pot izola şi din infecţii O.R.L, infecţii respiratorii, infecţii ale
plăgilor şi arsurilor, septicemii şi meningite la nou-născuţi şi sugari, mai rar din infecţii digestive.
Este unul dintre cei mai importanţi germeni de spital producând infecţii asociate asistentei
medicale, greu de tratat datorită multirezistenţei la antibiotice. Tratament, profilaxie
Deoarece numeroase tulpini prezintă multirezistenţă la antibiotice şi mai ales cele izolate din
infecţiile nosocomiale, tratamentul ţintit este rareori posibil în absenţa antibiogramei.
Răspunsul imun umoral este slab, iar profilaxia nespecifică
1.7 Genul Morganella şi genul Providencia
Multă vreme clasificarea germenilor din genul Proteus a fost controversată, apoi genul a fost
scindat pe baza proprietăţilor biochimice în 3 genuri: genul Proteus, genul Morganella cu o
specie ([Link]) şi genul Providencia cu 6 specii, dintre care 4 au fost izolate la om (P.
alcalifaciens, P. stuartii, P. rettgeri, P. rustigiannii). Germenii din
24
ambele genuri sunt condiţionat patogeni şi pot fi izolaţi din materiile fecale de la om şi animale,
precum şi din apa sau alimentele contaminate.
După ce mult timp au fost consideraţi nepatogeni, s-a constatat implicarea lor în infecţii
urinare, mai ales la pacienţii cateterizaţi, precum şi în alte infecţii asociate asistentei medicale.
P. alcalifaciens a fost implicaă în izbucniri epidemice (toxiinfecţii alimentare) sau cazuri
sporadice de diaree acută.
Tratamentul este dificil, deoarece tulpinile au dobândit un grad înalt de rezistenţă. 1.8 Alte
genuri care includ specii oportuniste
Cuprind germeni care fac parte din flora normală intestinală a omului şi animalelor şi pot
contamina solul, apa, plantele odată cu eliminarea materiilor fecale.
Germenii din aceste genuri sunt rareori cauza unor infecţii primare la persoanele cu o imunitate
normală. Sunt frecvent implicaţi în etiologia unor infecţii asociate asistentei medicale la pacienţi
imunodeprimati.
Genul Enterobacter determină mai ales infecţii ale tractului urinar la pacienţii cateterizaţi.
Cuprinde 16 specii care se diferenţiază pe baza testelor biochimice, însă numai 2 dintre ele (E.
aerogenes, E. cloacae) se izolează mai frecvent din infecţii nosocomiale, iar alte 7 specii au fost
izolate ocazional. E. cloacae, specia tip a genului, secretă o enterotoxină care determină
potenţialul său patogen.
Genul Citrobacter cuprinde 12 specii care se diferenţiază prin caracterele biochimice. Numele
genului este dat de proprietatea acestor bacterii de a utiliza citratul de amoniu ca unică sursă
de carbon. Speciile mai frecvent izolate sunt: C. freundii şi C. diversus. Primul este asociat IAAM
urinare, pneumoniilor, precum şi abceselor intraabdominale, iar cel de-al doilea este deseori
agent etiologic al unor epidemii în maternităţi (de tipul meningitelor şi abceselor cerebrale
neonatale).
Genul Serratia a suferit multe modificări taxonomice. Iniţial, în cadrul genului a fost recunoscută
o singură specie - S. marcescens, pentru ca în prezent să cuprindă 12 specii care se deosebesc
biochimic. Dintre acestea, 10 au fost izolate mai frecvent din infecţii nosocomiale (urinare,
respiratorii, osteomielite, bacteriemii), în secţii de nou-născuţi, arşi, chirurgie cardiovasculară.
Infecţiile sunt deseori de mare gravitate datorită înaltei lor rezistenţe la antibiotice. Pe mediile
de cultură, după o incubare de 48-72 ore, formează un pigment roşu caracteristic, nedifuzibil în
mediu.
Genul Hafnia, este constituit dintr-o singură specie, H. alvei, izolată ocazional din materii fecale,
a cărei enteropatogenitate este încă discutată, fiind implicată în etiologia unor IAAM.
Genul Edwardsiella, cu specia de interes medical E. tarda, colonizează rareori intestinul omului
şi este considerată un posibil agent etiologic al sindromului diareic. Mai produce infecţii de
plagă chirurgicală şi bacteriemii. A fost izolată la pacienţi imunodeprimaţi.
Datorită multirezistenţei la chimioterapice a germenilor, mai ales a speciilor de Enterobacter,
tratamentul antibiotic al tuturor acestor infecţii se face conform antibiogramei.

ENTEROBACTERALES I Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp

DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC
ENTEROBACTERALES DEFINITIE
bacili Gram (-), scurti,
nesporulati,
mobili sau imobili (cili peritrichi),
unele specii sunt capsulate (Klebsiella)
au capacitatea de a degrada glucoza fermentativ,
aerobi, facultattiv anaerobi,
oxidaza (-),
catalaza (+),
reduc nitratii la nitriti,
CLASIFICARE DUPA GRADUL DE PATOGENITATE
* BACTERII INALT PATOGENE:
-Yersinia pestis (ciuma, pesta),
-Salmonella typhi (febra tifoida),
-Shigella dysenteriae (dizenteria),
* BACTERII PATOGENE:
-Salmonella spp
-Shigella spp,
-Yersinia enterocolitica,
-E. coli (EIEC, EPEC, ETEC, EHEC, EAggEC)
* BACTERII CONDITIONAT PATOGENE:
-Patogenitate la limita (conditii legate de organismul – gazda si microorganism),
-E. coli, Klebsiella, Enterobacter , Proteus etc.
IMPLICAREA IN INFECTIILE UMANE
1. Patologia digestiva:
-25% Salmonella, Shigella, E. coli,
2. Patologia urinara:
-70 - 80% : E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp, Proteus spp.
3. Infectii sistemice – septicemie:
- > 65% (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia)
4. Patologia respiratorie:
- Pneumonia comunitara- Klebsiella pneumoniae,
- Pneumonia nosocomiala / ATI: Serratia, Klebsiella pneumoniae MDR,
5. Meningo- encefalite:
-E. coli, Klebsiella,
6. Patologie post - traumatica musculo- scheletala:
- Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE ESCHERICHIA COLI
Escherichia coli:
-germeni comensali, saprofiti: locuitori normali ai intestinului uman, ileon terminal, colon,
-bacterii conditionat patogene: infectii extraintestinale (peritonite, colecistite, infectii ale
plagilor, endometrite, pneumonii),
-bacterii cu potential patogen:
•Patotipuri enterice (BDA),
•Patotipuri urinare (ITU),
•Patotipuri extraintestinale (meningite, septicemii)
-se gasesc ubiquitar (apa, alimente, sol, suprafete inerte),
-Coliformi fecali: indice de poluare a apei
(indice de igiena)
GENUL ESCHERICHIA- DEFINITIE
- bacili Gram (-), nesporulati,
- majoritatea sunt bacterii mobile,
- pot fi si imobile, capsulate,
- catalaza (+),
- oxidaza (-),
- se dezvolta la temperaturi cuprinse
intre 15 - 45ºC,
- de regula Lactozo (+),
- unele tulpini sunt hemolitice,
Escherichia coli in Infectii de tract urinar (ITU)
UROCULTURA:
- 90% ITU cu E. coli,
-E. coli din flora bacteriana intestinala proprie,
-calea de infectie: ascendenta,
-aderenta la celulele uroepiteliale: fimbrii,
-pilii “pap”: “pyelonephritis associated pil”
* UROCULTURA CANTITATIVA
* Interpretare in context clinic si paraclinic (sumar urina si ex. imagistic)
UROCULTURA
1. RECOLTARE
- inainte de administrarea substantelor antibiotice sau antiseptice,
- prima urina de dimineata,
- din “jet mijlociu”,
- asigurarea conditiilor se asepsie, antisepsie (toaleta locala riguroasa),
- recoltor steril,
- tehnici de recoltare invazive,
2. TRANSPORT
TRANSPORT IN MAX 2 ORE LA LABORATOR,
- Insamantare imediata
UROCULTURA
3. EXAMEN MACROSCOPIC
culoare (sange, medicatie diversa, antiseptic urinare),
grade diferite ale aspectului tulbure, pana la piurie,
miros,
prezenta sedimentului la fundul recoltorului,
grade diferite de hematurie macroscopica
UROCULTURA
4. EXAMEN MICROSCOPIC
* Centifugare (3-5 min la 2000- 2500 turatii/min) =
Screening microscopic:
- Sediment urinar: preparat proaspat intre lama si lamela:
- examinare cu obiectiv 40X:
- leucocite, hematii, cristale, flora bacteriana, levuri etc
- Sediment urinar - Frotiuri Gram/ AM:
-PMN neutrofile, bacterii, celule epiteliale
Examen sumar de urina (ex. biochimic)
UROCULTURA
5. CULTIVAREA URINEI:
* METODA DILUTIILOR,
* METODA ANSEI CALIBRATE
* “URICULT”/ “URILINE”
Urocultura Tehnica ansei calibrate
Anse de inoculare
UROCULTURA
5.1. METODA ANSEI CALIBRATE:
-anse calibrate, din plastic, sterile, de unica utilizare, de 0,01 si 0,001 ml (volum de 1 microlitru
urina)
-insamantare pe medii de cultura:
•geloza – sange,
•MacCokey,
•pe placa Petri de 90 mm diametru,
•1 striu diametral si 10 striuri perpendiculare
•Incubare: 18- 20 ore, 37ºC
UROCULTURA
5.2. METODA “URICULT”:
-geloza- sange,
-CLED sau MacConkey
UROCULTURA: CITIRE/ INTERPRETARE
1. ASPECTE CULTURALE: Escherichia coli
•Geloza – sange:
-colonii alb- gri, lucioase, bombate, tip”S”,
-hemolitice sau nehemolitice,
•MacConkey, CLED:
-colonii lactozo (+)/ lactozo (-),
Eschrichia coli- aspect cultural MacConkey, agar- sange, CLED
UROCULTURA- Escherichia coli: CITIRE/ INTERPRETARE
2. IDENTIFICARE:
- Caractere microscopice: bacili scurti Gram (-),
- Caractere biochimice:
•TSI: G+; L, Z +/- ; H2S -, gaz +/ -
•MIU: mob +/ -; I +; U –
•MILF: mob +/ -; I +; Liz +/-, FenAla-
•Citrat Simmons –
•ONPG +
Escherichia coli – CARACTERE BIOCHIMICE
UROCULTURA * INTERPRETARE REZULTATE
UROCULTURA CANTITATTIVA:
* > 100 000 UFC/ ml
- infectie urinara,
* 10 000 – 100 000 UFC/ ml
-bacteriurie cu suspiciune de infectie urinara; (! prezenta neutrofilelor in sediment)
-se recomanda repetarea analizei,
-bacteriurie semnificativa in context clinic si cu sumar urina,
* 1 000 – 10 000 UFC/ ml
-bacteriurie fiziologica, clinic nesemnificativa,
* < 1 000 UFC/ ml
- negativa
INTERPRETAREA CANTITATIVA A CRESTERII
[Link]
[Link]/PE PLACA
[Link] IN URINA
(UFC/mL)
1L
1
1000
100
100000
UROCULTURA POZITIVA
GOLD STANDARD 105 UFC/mL
UROCULTURA INTERPRETARE REZULTATE
Criterii in interpretarea rezultatului:
-sex (fetite, baieti),
-varsta (n.n., sugar, batrani),
-tratament antibiotic,
-situatii fiziologice (sarcina, ciclul menstrual, alaptare etc),
-situatii patologice:
* imunodepresie: HIV, TBC, hepatita B, C, hemopatii maligne, cancer, chimioterapie
imunosupresiva etc,
* ruptura perineu, sonda uretrala permanenta, constipatie cronica etc.
Klebsiella pneumoniae
IDENTIFICARE:
-Caractere microscopice: bacili Gram (-) grosi, scurti, in diplo pe axul lung, incapsulati,
-Caractere culturale:
-colonii lactozo (+) mucoase, care conflueaza pe medii neinhibitorii
Klebsiella pneumoniae Caractere microscopice
Klebsiella pneumoniae Aspecte culturale (aspect mucos/ prezenta capsulei)
Klebsiella pneumoniae Caractere biochimice
Genul Enterobacter
- specii mobile,
- fermenteaza glucoza cu cantitati mari de gaz,
- NU produce: indol, H2S si fenilalanildeaminaza (FenAla),
- Spre deosebire de genul Klebsiella, bacteriile din genul Enterobacter au o activitate
fermentativa mai redusa si sunt mobile,
-2 specii au importantta medicala:
* Enterobacter aerogenes,
* Enterobacter cloacae
Genul Enterobacter
* Identificare preliminara:
1. Caractere de cultivare
- medii nutritive simple (geloza simpla, geloza- sange),
- mediu diferential CLED (geloza lactozata):
- medii slab selective (MacConkey):
2. Set minim de teste biochimice: TSI, MIU, MILF, citrat,
Genul Enterobacter
- cultura pe mediul MacConkey:
- colonii mari, 2-3 mm, rotunde, tipice “S”,
- lactozo (+),
Genul Enterobacter
Identificare definitiva:
-tipare serologica,
-tipare biochimica,
-tipare genetica
Antibiograma:
•Sensibilitate la fluorochimolone, cefalosporine generatia a III-a, aminoglicozide,
•Tulpinile de Enterobacter sunt rezistente la ampicilina, cefalosporine de generatia I,
cloramfenicol, tetraciclina,
Genul Proteus
* Bacteriile din Genul Proteus fac parte din flora bacteriana normala a intestinului uman,
-Sunt raspandite pe sol, in ape reziduale, ape de suprafata, alimente de origine umana sau
animala,
-Produce imbolnaviri umane, cea mai des intalnita fiind infectia urinara.
Genul Proteus
* Identificare preliminara:
-fenomenul de invazie,
-fenomenul de demarcatie Dienes,
-colonii lactozo (-),
•Caractere exoenzimatice si metabolice:
pe medii multitest: TSI, MIU
-Teste (+): H2S, Fen Ala, ureaza, citrat, indol +/-,
* Proteus mirabilis / indol (-),
* Proteus vulgaris/ indol (+),
- Teste (-): lipsa fermentarii lactozei (L-), absenta Lizindecarboxilazei (Liz -),
Proteus spp. fenomenul de invazie si fenomenul de demarcatie Dienes
Genul Proteus
* Identificare definitiva:
-Identificare biochimica (API, VITEK, Microscan, MALDITOF etc),
-Tipare serologica,
-Tipare bacteriofagica,
-Rezistotipia:
•rezistenta intrinseca la tetraciclina, nitrofurantoin, colistin

Genul Proteus
Antibiograma standard difuzimetrica pentru Enterobacterales
Antibiograma cantitativa (CMI – metoda dilutiilor in mediu lichid/ bulion Mueller Hinton)
LP 5 Sem. al II-lea
Patotipuri enterice de Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp, Yersinia enterocolitica
SINDROMUL DIAREIC INFECTIOS
Entitate clinica caracterizata prin:
-scaune frecvente
-consistenta redusa
-pierderi mari de lichide
-dezechilibre hidroelectrolitice
-tulburari hemodinamice
-risc de deces
Sindrom febril
Fenomene digestive
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR MICROBIOLOGIC IN INFECTIILE CU LOCALIZARE DIGESTIVA.
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC DIRECT
1. RECOLTARE si TRANSPORT:
* Tipuri de prelevate:
- materii fecale,
- lichid de varsatura,
- aliment,
* mediu de conservare si transport: Carry Blaire
2. EXAMEN MACROSCOPIC (scaune frecvente, moi, apoase, cu mucus, striuri de sange, culoare
si miros caracteristic)
COPROCULTURA
3. EXAMEN MICROSCOPIC (preparat proaspat, frotiuri AM, Gram)
4. CULTIVARE in vederea IZOLARII (colonii izolate, dispersie corecta)
4.1. Imbogatire: selenit acid de sodium, mediu Rappaport,
- timp de incubare in etapa de imbogatire: 18- 20 ore,
- raport 1/10 intre volumul de materii fecale si volumul de mediu de imbogatire
(1 ml scaun + 9 ml mediu lichid/selenit),
4.2. Medii de cultura
- diferentiale : geloza lactozata (AABTL), CLED (geloza lactozata cu thiosulfat de sodium/ pentru
inhibarea migrarii proteusului), medii cromogene,
- medii de cultura solide selectiv – diferentiale:
*slab selective: MacConkey, MacConkey cu sorbitol (SMAC),
*moderat selective: ADCL, Kektoen, SS, CIN Agar,
*inalt selective: Wilson Blair (izolare Salmonella typhi),
* CIN agar (Yersinia ent)
COPROCULTURA
5 Conditii de incubare: 24- 48 ore, 37°C,
6. Identificare;
* caractere microscopice: bacilli Gram (-), nesporulati, necapsulati,
* caractere culturale: diferite, in functie de specie (speciile patogene, sunt, in genaral, Lactozo-
negative, cu sau fara H2S, ...)
Patotipuri enterice de Escherichia coli
1. EPEC (E. coli enteropatogen),
2. EHEC/ VTEC (E. coli enterohemoragic, E. coli producator de verotoxine),
3. ETEC (E. coli enterotoxigen),
4. EIEC (E. coli enteroinvaziv),
5. EAggEC (E. coli enteroagregativ),
6. DAEC (E. coli enteroaderent difuz)
Patotiputi enterice de Escherichia coli
E. coli enteropatogen (EPEC)
Boala diareica acuta / BDA la copii 0-5 ani,
rol si in diareea cronica,
nu implică intervenţia de enterotoxine (termolabile (LT) sau termostabile (ST) descrise la
ETEC),
 nu prezinta caracterul de invazivitate celulară descrisă la Shigella şi EIEC,
produc la pacienţi leziunea histologică numită “ataşare- distrugere”(attachement- effacement)
a vilozităţilor intestinale, în urma aderării lor la enterocite.
E. coli enterohemoragic EHEC/ VTEC/ STEC
Produce colita hemoragica si sindromul hemolitic uremic (HUS: trombocitopenie, anemie
hemolitica si insuficienta renala),
EHEC (enterohemoragic)/
VTEC (verotoxigenic E. coli)/
STEC (shiga toxin E. coli),
Serogrupul dominant in infectiile umane: O157:H7,
Mecanism patogenetic: Verotoxina (VT) actioneaza similar toxinei Shigella dysenteriae (Shiga),
* Verotoxina VT = Shigella like toxin (SLT: Sxt1 si Sxt2),
Teste in vivo: enterotoxicitate pe ansa ligaturata de iepure,
Teste in vitro: actiune citotoxica pe culturi celulare Vero si HeLa
E. coli 0157:H7
E. coli 0157:H7 agentul etiologic al diareei hemoragice.
Prin producerea de enterotoxina shiga-like.
Agent etiologic al sindromului hemolitic-uremic.
E. coli enterotoxigen / ETEC
in tari in curs de dezvoltare,
conditii precare de igiena si alimentatie defectuoasa,
manifestari clinice asemanatoare holerei,
* Cunoscuta sub denumirea de “diareea turistilor”,
plasmide CFA I – CFA IV: codifica fimbrii cu rol in aderenta, numiti factori de colonizare,
enterotoxine termo- labile (LT) si termostabile (ST),
LT: ↑ cAMP intracelular: hipersecretie de apa si cloruri,
hipermotilitate si diaree apoasa,
E. coli enteroinvaziv/ EIEC
Mecanismul de actiune este similar Shigellei,
doza infectanta este mult mare decat la Shigella spp
(EIEC declanseaza mai greu boala),
EIEC este endocitata,
-mecanism prin invazie intracelulara,
-multiplicare in enterocit,
-inhiba sinteza proteinelor celulare si distrugerea celulei,
-invazie prin polul lateral al celulei, la enterocitele din jur,
- scaune tipice cu puroi si sange (ca in dizenterie)
Escherichia coli enteroagregativ/ EAggEC Escherichia coli enteroaderent difuz/ DAEC
* EAggEC:
-celulele bacteriene adera agregativ de culturile celulare HEp2,
-aderenta agregativa se datoreaza pililor codificati plasmidic,
-configuraţie in “grămezi de cărămizi”.
-mecanism de actiune prin elaborarea unei enterotoxine,
* DAEC:
-caracteristica prezenta fimbriilor de suprafaţă la aceste tulpini,
-genele care codifică fimbria numită F1845, se găsesc atât în cromosom, cât şi în plasmid.
Patotip intestinal E. coli- caractere culturale:
Colonii de tip “S”, lactozo (+)/ lactozo (-) (CLED)
Colonii sorbitol (-)/ SMAC
Esherichia coli patotip EHEC
INSAMANTARE PE
E. coli O157:H7
Mediu cromogen
CHROMagar™ O157
Escherichia coli - caractere biochimice:
- Caractere biochimice:
•TSI: G +; L, Z +/- ; H2S -, gaz +/ -
•MIU: mob +/ -; I +; U –
•MILF: mob +/ -; I +; Liz +/-, FenAla-
•Citrat Simmons –
•ONPG +
EHEC O157:H7 Identificare serologica (reactive de aglutinare)
IDENTIFICARE SEROLOGICA
Identificarea serologica
Reactia de aglutinare directa pe lama
COPROCULTURA pentru Diagnostic Salmonella spp
Definitie Genul Salmonella:
- cuprinde bacili Gram (-),
- mobili,
- fermenteaza glucoza cu producere de gaz,
- produc lizin- decarboxilaza,
- produc H2S (cu unele exceptii),
- folosesc citratul ca unica sursa de carbon (cresc pe mediu Simmons cu citrat),
- NU produc: indol, ureaza, fenilalanindeaminaza.
Salmonella spp- aspecte microscopice si culturale (HEKTOEN, Wilson Blair)
Colonii Lactozo (-), H2S(+)
Identificare biochimica pe baza proprietatilor exoenzimatice ale genului Salmonella
MEDIUL SUBSTRATUL MODUL DE COMPORTARE OBSERVATII TSI GLUCOZA (partea dreapta)
ACID (galben- fermentarea glucozei)) - LACTOZA- ZAHAROZA (partea inclinata) ALCALIN
(culoarea mediului, roz – rosu, nefermentarea lacozei si/ sau zaharozei) - GAZ din
fermentareaglucozei + cu rare exceptii Salmonella typhi nu produce gaz H2S + cu rare exceptii S.
typhi poate fi neproducatoare de H2S MIU MOBILITATE + INDOL - UREE - MILF LIZIN –
DECARBOXILAZA + (-) La S. paratyphi A FEN-ALA -
TSI:
Coloana: culoare galbena
(fermentarea glucozei) G(+):
mascata de producerea de
H2S (++)
Gas (+)
Panta: culoare rosie
(L-, Z-)
Methyl Red positiv
Ureaza negativa
Indole negativ
Citrat positiv
Reactii biochimice caracteristice grupului Salmonella
Test sau substrat Rezultat Glucoza + , cu gaz exceptie Salmonella typhi/ gaz (-) Lactoza -
Zaharoza - Rosu metil + Voges Proskauer - Lizin – decarboxilaza +, (exceptie S. paratyphi) Arginin
– decarboxilaza +/ (+) Ornitin- decarboxilaza +, (exceptie S. typhi) Citrat Simmons d Malonat de
Na - Fenilalanin- deaminaza - ONPG - Legenda : - reactie negativa, + reactie pozitiva, (+) reactie
tardiv pozitiva, d diferite reactii
Identificare pe baza caracterelor antigenice/ latex –aglutinare (Identificare serogrup, serotip)
Antigenul somatic O, alcătuit din fractiuni antigenice, este rezistent la căldură şi alcool. Prin
studiile de cross-absorbtie s-au individualizat 67 de structuri antigenice diferite care sunt
folosite pentru identificare serologică.
Antigenele flagelare H sunt proteine labile termic situate la nivelul cililor. Se cunosc peste 50
de antigene H care pot de asemenea să fie subtipate ca antigene partiale.
Febre enterice (Febra tifoida cu Salmonella typhi, paratyphi) Diagnostic bacteriologic indirect,
imunologic:
1. Reactia Widal – inlocuita cu Reactia Serica Calitativa/ ASC
2. Seroreactia Vi.
1. a. Reactia Widal:
- evidentiaza prezenta Ac anti- “O” si anti- “H”,
- utilizeaza suspensie de Salmonella vie,
* 3 mari inconveniente:
- nu diferentiaza titrul aglutininelor anti- H de aglutininele anti- O,
- risc mare de contaminare (Ag vii),
- nu poate fi standardizata.
Reactia serologica WIDAL
Antibody detection
(T h e W i d a l t e s t)
Febre enterice (Febra tifoida cu Salmonella typhi, paratyphi) Diagnostic bacteriologic indirect,
imunologic:
1.b. Reactia ASC:
- reactie calitativa si, in acelasi timp, cantitativa,
- evidentiaza separat titrul aglutininelor anti-O si anti- H,
- se efectueaza cu antigene separate Ag “O” si Ag “H”, standardizate si inactivate.
* TEHNICA:
- dilutii ser de bolnav 1/ 10 si 1/ 100, peste care se adauga Ag “O”,
- serie separata de dilutii de ser, la care se adauga Ag “H”,
- la prima citire (2 ore la 52ºC si 30 min la temperatura camerei) se apreciaza nivelul de
anticorpi anti- “H”,
- dupa 24 ore incubare la 52ºC si 30 min la temp camerei, se face citirea finala: se apreciaza
anticorpii anti- “O”,
Febre enterice (Febra tifoida cu Salmonella typhi, paratyphi) Diagnostic bacteriologic indirect,
imunologic:
- Reactia ASC pune in evidenta anticorpii in dinamica, in serul bolnavilor cu febra tifoida si
paratifoida.
- Anticorpii incep sa apara din a 2-a saptamana si cresc in timp.
* la persoane nevaccinate, care nu au facut boala :
- titrul Ac anti- “O” = 1/ 40,
* persoane vaccinate:
- Ac “O”: 1/80,
- Ac “H”: 1/ 250,
* bolnavi (variabil, in raport cu saptamana de boala ): peste 3 saptamani de boala:
- Ac “O”: 1/500,
- Ac “H”: 1/ 1000.
•In seroreactia Vi apar titruri mari de anticorpi anti- Vi, la purtatorii de Salmonella typhi,
- Titrul de diagnostic: ≥ 1/ 40.
DIZENTERIA BACILARA BDA cu Shigella spp. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC DIRECT
bacterii strict adaptate omului
 întotdeauna patogene
 întâlnite la:
-bolnavi,
-convalescenti
-purtătorilor aparent sănătoşi (sigmoid)
 Singurele animale care pot fi gazde accidentale
sunt primatele captive care vin în contact cu
oamenii.
GENUL Shigella
Sunt bacili Gram negativi, neciliati, necapsulati şi nesporulati.
Genul Shigella- clasificare:
Antigenul somatic “O” stă la baza împărtirii în 4 grupe antigenice şi a acestora, în serotipuri:
Grupul A: Shigella dysenteriae (12 serotipuri)
Grupul B: Shigella flexneri (6+2 serotipuri)
Grupul C: Shigella boydii (18 serotipuri)
Grupul D: Shigella sonnei (1 serotip care prezintă 2 faze antigenice S şi R)
DIZENTERIA BACILARA DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC DIRECT Coprocultura pentru Shigella spp
Inocularea prelevatelor (medii selective)
-mediul ADCL, variante ale mediului Leifson sau Hektoen,
-mediul SS (izolare Salmonella- Shigella),
- mediul MacConkey.
Ca inocul se vor folosi cu predilectie mucozitatile cu sange, iar in lipsa acestora, se va face o
suspensie de materii fecale in ser fiziologic tamponat, in proportie de 1/ 5, din care se depun 2
– 3 picaturi la 1 cm distanta de marginile placii.
Dispersia se face cu ansa, pentru obtinerea de colonii izolate.
Aspecte culturale ale genului Shigella, pe diferite medii de cultura (selectiv- diferentiale)
Genul (Specia) Mediul Leifson/ ADCL Mediul MacConkey Mediul Istrate- Meitert Mediul SS
Mediul Wilson- Blair Shigella Colonii 1- 2 mm, semi-transparente, in culoarea mediului,
suprafata umeda, cu centrul usor bombat. Colonii 1–2 mm, semi-transparente, rotunde, in
culoarea mediului. Colonii 1-2 mm, relativ transparente, netede, culoare verde. Colonii 1-2 mm,
semi- transparente, rotunde, suprafata umeda, usor bombate, in culoarea mediului. Nu creste
MacConkey agar- colonii lactozo (-), H2S(-)
Hektoen enteric (HE) agar- colonii lactozo (-), H2S (-)
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC DIRECT
- Incubarea placilor se va face la 37ºC, timp de 20 – 48 ore.
Aspecte culturale: colonii lactozo- negative, fara producere de H2S
Identificare pe baza caracterelor exoenzimatice:
- medii politrope: TSI, MIU, MILF, cu banda pentru indol.
Identificarea pe baza caracterelor biochimice (medii politrope: TSI, MIU, MILF) a genului
Shigella
Mediul Substrat Modul de comportare Observatii TSI Glucoza (partea dreapta) Acid (galben –
fermentarea glucozei) - Lactoza, zaharoza Alcalin (culoarea mediului- nefermentarea lactozei si
zaharozei) - Formare gaz din glucoza - Exceptie : unele tulpini de Shigella flexneri 6 H2S - - MIU
Mobilitate - - Indol +/- - Uree - - MILF Lizin- decarboxilaza - - Fenil- alanina - -
Ureaza negativa
Indole negativ
Methyl Red positive
Voges-Proskauer negativ
Citrat negativ
TSI:
Glucoza (+)
Lactoza (-)
H2H (-)
Gaz (-)
Nitrat pozitiv
Identificarea serologica
Identificarea prin aglutinare cu seruri anti- Shigella, se efectueaza, de preferinta, cu culturile
dezvoltate pe mediul TSI.
In cazul in care se obtin reactii pozitive la aglutinarea pe lama, cu serul polivalent, se trece la o
identificare de serotip.
Identificare prin reactia de aglutinare pe lama
GENUL YERSINIA
DEFINITIE, ÎNCADRARE
Enterobacterii cocobacilare, colorate bipolar, ciliate în functie de temperatura
Nepretentioase
Cuprinde 11 specii,dintre care 3 sunt patogene pentru om:
- Yersinia pestis
- Yersinia pseudotuberculosis
- Yersinia enterocolitica.
Sunt agenti etiologici ai unor zoonoze. Se transmit accidental la om.
- Yersinia pestis este agentul patogen al pestei bubonice şi pestei pulmonare
- Yersinia pseudotuberculosis şi Yersinia enterocolitica pot determina gastroenterite severe cu
formare de abces local (bloc pseudoapendicular) şi deces prin peritonită
Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis
se gasesc in tractul digestiv al omului si al unor animale: pasari, animale domestice, animale de
ferma/ porci.
produc imbolnaviri sporadice toamna si iarna, ceea ce sustine influenta temperaturii asupra
patogenitatii tulpinilor,
au capacitatea de a se inmulti la +4ºC, ceea ce face posibila multiplicarea lor in alimente
pastrate la frigider
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL INFECTIILOR PRODUSE DE GENUL YERSINIA
Definitie:
- bacili scurti, Gram (-), colorati bipolar,
- nesporulati,
- catalaza (+),
- oxidaza (-),
- au gazda naturala animalele.
Caractere morfotinctoriale
Yersinia enterocolitica:
este un cocobacil cu capetele rotunjite, Gram negativ, cu cili peritrichi la 28°C, neciliat la 37°C,
necapsulat.
Diagnosticul etiologic
este un examen bacteriologic si consta in izolarea si identificarea germenului din materii
fecale.
in practicarea coproculturii pentru Yersinia enterocolitica trebuie avute in vedere 2
caracteristici majore ale speciei si anume:
necesitatea cultivarii la temperatura camerei (25 - 30ºC),
incubarea mai lunga, in medie 48 ore.
aceste caracteristici conditioneaza exprimarea fenotipica a unor proprietati biologice ale
speciei, cum ar fi: caracterele culturale, antigenice, biochimice si de patogenitate.
Tehnica coproculturii
McConkey, CIN agar:
•MacConkey nu contine zaharoza, coloniile sunt verzi/ Lactozo (-) (Yersinia enterocolitica fiind
zaharozo (+);
•placile sunt incubate la 37 grd C timp de 48 de ore sau, se recomanda incubarea 24 ore la 37
grd C si, in continuare, inca 24 ore la temperatura camerei,
•Hektoen: contine zaharoza : coloniile apar galbene (Z+) si, desi sunt lactozo (-), pot fi gresit
interpretate ca si colonii lactozo pozitive/ saprofite, deci ar putea scapa diagnosticului,
 Tehnica imbogatirii:
•mediul Rappaport – Konforti modificat,
•selenit acid de sodiu modificat,
•imbogatire la rece (1- 3 saptamani la +4ºC),
Caractere de cultură
Toate speciile de Yersinia sunt aerobe,
Tolerante la concentratii de sare > 5%
Capabile să se dezvolte în limite largi de temperatură
(4-43°C) multiplicându-se şi la temperatura frigiderului.
Yersinia enterocolitica: aspect culturale pe mediul inhibitor CIN- agar
Cefsulodin-irgasan-novobiocin (CIN) agar:
colonii roz, translucide, cu centrul intens colorat
Caractere biochimice pe medii politrope:
Medii politrope TSI, MIU cu incubare 20 – 48 ore la 25- 30ºC (temperatura camerei) si,
respectiv, 20 ore la 37ºC.
 TSI:
- degradarea glucozei (G+) si zaharozei (Z+) cu virarea consecutiva in galben atat a partii drepte,
cat si a celei inclinate,
- lipsa producerii de H2S,
- lipsa formarii de gaz,
 MIU :
- testul ureazei (+) la temperatura camerei si la 37ºC,
- mobilitate slab (+) la 20 ore si intens (+) la 48 ore de incubatie la temperatura camerei si (-) la
37ºC,
- indol (-) la 20 ore, dar dupa 36- 48 ore, in tubul incubat la temperatura camerei, reactia poate
fi (+) pentru unele tipuri biochimice.
Identificare serologica – Yersinia enterocolitica
Culturile cu caracterele biochimice pe mediile politrope si colonii caracteristice pe
MacConkey/ CIN agar: se testeaza prin aglutinare pe lama cu seruri aglutinante anti- «O:3» si
anti «O:9»,
 Rezultatul unei aglutinari pozitive, corelat cu caracterele biochimice mentionate, confirma
diagnosticul de Yersinia enterocolitica serotip O:3, respectiv O:9.
ANTIBIOGRAMA
ANTIBIOGRAMA
ampicillin amoxicillin/clavulanic acid tetracycline trimethoprim/sulfamethoxazole ceftriaxone
gentamycin ciprofloxacin
Tratament
În gastroenteritele cu Salmonella spp.:
– boala este autolimitată
– se evită antibioterapia pentru a preveni prelungirea fazei de purtător al acestor pacienţi
– in forme clinice medii, grave, insotite de bacteriemii (infectii sistemice), antibioterapie
conform antibiogramei

1
Genul Pseudomonas, Genul Acinetobacter
Genul Pseudomonas
I. Minidefinitie
II. Incadrare taxonomica
III. Habitat
IV. Implicare in patologia umana
V. Microbiologie – principalele caractere si implicatii in patogeneza si diagnosticul microbiologic
VI. Factori de patogenitate
VII. Patogenie
VIII. Raspunsul imun
IX. Notiuni de epidemiologie si profilaxie a infectiilor nosocomiale
X. Diagnosticul de laborator
Cuvinte cheie: bacili Gram negativi, oxidază pozitivi, aerobi, nefermentativi; enzime proteolitice,
pigmenţi (piocianina, pioverdina, piorubina etc.); miros aromat; condiţionat patogen, infecţii
nosocomiale; hidrofil, psichrotrop; fibroză chistică, bacteriemii, infecţii urinare, infecţii la arşi;
rezistenţă la antibiotice prin mecanisme multiple: enzime, scăderea permeabilităţii, pompe de
eflux, modificarea ţintei etc.
I. Minidefiniţie
Microorganismele din Genul Pseudomonas sunt bacili Gram negativi, non-fermentativi (spre
deosebire de enterobacterii, care fermentează glucoza), aerobi, nesporulaţi, care pot fi implicaţi
în infecţii cu diverse localizări, la organisme cu imunitate deficitară.
Este unul dintre patogenii cel mai frecvent implicaţi în infecţiile nosocomiale.
II. Încadrare taxonomică
Domeniu: Bacteria
Phylum: Proteobacteria
Clasa: Gammaproteobacteria
Ordin: Pseudomonadales
Familie: Pseudomonadaceae
Genus: Pseudomonas
Genul Pseudomonas cuprinde un număr mare de specii, dintre care numai unele au fost izolate
de la om. Din acest gen s-au desprins de-a lungul timpului specii înrudite, dar distincte prin
caracterele genetice, cum sunt Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia etc.
Pseudomonas aeruginosa este specia cel mai frecvent implicată în infecţii la om.
2
III. Habitat
Bacteriile din Genul Pseudomonas sunt ubiquitare, putând fi prezente în sol, ape naturale sau
bazine de înot, organisme vegetale şi animale. Majoritatea fac parte din flora normală, dar pot
deveni patogeni condiţionaţi sau oportunişti pentru om, animale sau plante.
Se remarcă afinitatea microorganismului pentru lichide şi medii umede şi gradul mare de
adaptabilitate, datorită necesităţilor reduse de creştere prin dotarea cu o serie largă de enzime
active pe substraturi nutritive variate.
Colonizează mediul de spital, fiind prezent în aerosoli, apă ditilată contaminată, soluţii
terapeutice - heparina, antiseptice şi/sau soluţii antimicrobiene de clorhexidină, eozină,
polimixina B, săpun lichid etc., pe suprafeţe, echipamente - de aspiraţie, de dializă, de susţinere
respiratorie, termometre, endoscoape -, pe obiecte, inclusiv flori şi frunze etc.
De semenea, se poate întâlni în bazine de înot, instalaţii sanitare etc.
IV. Implicare in patologia umană
Infecţiile cu Pseudomonas aeruginosa îmbracă forme clinice diferite, în funcţie de virulenţa
microorganismului şi de raspunsul gazdei:
• Infecţii ale pielii (plăgi chirurgicale, arsuri)
• Infecţii de tract urinar, în special nosocomiale, după utilizarea cateterelor urinare
• Infecţii ale tractului respirator inferior: pneumonie de ventilaţie, după asistare respiratorie în
timpul intervenţiei chirurgicale şi/sau resuscitare în secţii de terapie intensivă, cu diseminare la
nivel circulator
• Infecţii respiratorii cronice, în special în maladia congenitală numită fibroză chistică, în care
sunt prezente deficite ale sistemului de apărare locală la nivelul căilor respiratorii
• Endocardite, meningite, otite, infecţii oculare
• Septicemie - hemoculturile sunt rar pozitive, calea principală de transmitere este cea limfatică
V. Microbiologie – principalele caractere, implicaţii în patogeneză şi diagnosticul microbiologic
Prima descriere a bacteriei datează din 1872, când Schroeter îi dă denumirea de
“aeruginosum”, provenind de la aspectul asemănător oxidului de fier.
Datorită elaborării de piocianină, un pigment de culoare albastru-verzui, a fost denumit bacil
piocianic (gr. pios = puroi, cianum = albastru). Puroiul în infecţii cu Pseudomonas este albastru-
verzui
3
Bacteriile din Genul Pseudomonas sunt bacili Gram negativi, subţiri, drepţi sau uşor curbaţi (Fig.
1), cu dimensiuni de 0,5-0,8 μm / 1,5-3 μm, care apar izolaţi, în perechi sau lanţuri scurte. În
culturi tinere, putem observa şi forme filamentoase, iar în culturi îmbătrânite sau pe medii
selective, forme de involuţie, ondulate, bacili în formă de virgulă, coci în lanţuri scurte etc. Sunt
nesporulaţi, de obicei necapsulaţi, dar din infecţii severe s-au izolat şi variante capsulate.
Pseudomonas aeruginosa prezintă un singur flagel situat polar, adică la unul din capete (Fig. 2).
Fig. 1. Frotiu din prelevat cu Pseudomonas aeruginosa
Fig. 2. Pseudomonas aeruginosa – flagel polar
Pseudomonadele cresc foarte uşor, cu foarte puţine surse nutritive, deoarece pot folosi foarte
multe substanţe ca substrat, inclusiv soluţii alcoolice. Cresc pe medii diferite, chiar nefavorabile,
cu substanţe inhibitorii (selective).
Caracterele de cultură pe medii uzuale sunt: dezvoltarea sub formă de colonii plate, frecvent
pigmentate în albastru-verzui, uneori galben (Fig. 3), cu miros aromat (descris ca miros de tei
sau salcâm), datorat producerii de pigmenţi cu structură fenazinică. Frecvent prezintă un luciu
metalic, datorat eliberării de acizi graşi prin liza substratului nutritiv. Pigmenţii sunt difuzibili în
mediu şi sunt de mai multe tipuri:
• piocianina, pigment albastru-verzui, specific pentru Pseudomonas aeruginosa, care nu apare
la nici o altă specie, solubil în cloroform, apă caldă etc.
• pioverdina, fluoresceina, pigment galben-verzui, produs de P. aeruginosa şi alte specii,
insolubil în cloroform, solubil în apă
• eritrina (piorubina), pigment roşu, solubil în apă, insolubil în cloroform, uneori vizibil doar
după extracţia cu cloroform a piocianinei
4
• piomelanina, pigment negru, apare mai rar
Pigmenţii sunt sintetizati mai bine în anaerobioză. Există şi tulpini acromogene.
Aspectul coloniile diferă în funcţie de mediul pe care sunt cultivate tulpinile de Pseudomonas
aeruginosa:
- pe agar simplu, colonii cu pigment caracteristic, albastru-verzui, care difuzează în mediu (Fig.
3)
- pe agar sânge : colonii gri, lucioase, cu luciu metalic şi hemoliza de tip β, mai puternică la
temperatura camerei
- pe agar Mac Conkey: colonii mici, lactoză negative, incolore
- pe bulion nutritiv sau apă peptonata 1% tulbură uniform mediul şi formează văl la suprafaţa
mediului; elaborează un pigment gri
- pe mediu semisolid, în tub creşte la suprafaţa, deoarece preferă aerobioza (fig. 4)
Fig. 3. Aspectul coloniilor de Pseudomonas aeruginosa pe agar simplu
[Link]
Fig. 4. Creşterea P. aeruginosa pe mediu semisolid, în tub
În anaerobioză, P. aeruginosa creşte folosind ca acceptor final de electroni nitraţii, pe care îi
reduce la nitriţi (Fig. 5).
5
Fig. 4. P. aeruginosa reduce nitraţii la nitriţi
Pseudomonadele sunt catalază şi oxidază pozitivi (Fig. 5).
Fig. 5. [Link]ţie pentru catalază pozitivă – efervescenţă în apă oxigenată;
b. Reacţie pentru oxidază pozitivă – metoda cu disc impregnat cu reactiv pentru oxidază
a. b.
[Link]
VI. Factori de patogenitate
Factorii de patogenitate ai P. aeruginosa sunt structuri somatice sau produse extracelulare.
Dintre structurile somatice cu rol în patogenitate fac parte capsula polizaharidică, pilii, flagelul,
lipopolizaharidul, acesta din urmă cu activitate endotoxinică.
P. aeruginosa eliberează enzime, cum sunt: neuraminidaza, care favorizează aderenţa la
celulele gazdei, proteaze alcaline, elastaze, hemolizine cu activitatea de lecitinaea, fosfolipaze
etc. şi toxine, ca: exotoxina A, exotoxina E, piocianina, care
6
mediază leziunile tisulare. Exotoxina A, specifica pentru P. aeruginosa, actionează asemănător
cu toxina difterică.
Rezistenţa la un număr mare de clase de antibiotice constituie adesea un factor suplimentar de
patogenitate la P. aeruginosa, mai ales în infecţiile nosocomiale.
VII. Patogenie
Etapele instalării infecţiei cu P. aeruginosa sunt:
- aderenţa la celulele endoteliale, cu ajutorul pililor şi proteinelor implicate în aderenţă
- persistenţa la nivel local prin intermediul materialului exopolizaharidic, cu structură de alginat,
care face posibilă formarea unui biofilm cu protejarea bacteriei faţă de factorii de apărare
locali, antibiotice etc.
- efecte locale prin exotoxina A, care inhibă sinteza proteică, prin mecanism asemănător toxinei
difterice, fosfolipaze cu efect hemolitic şi de degradare a surfactantului pulmonar, elastaze care
degradează proteinele matricei extracelulare şi Ig G etc. Aceste enzime joacă un rol important
în invazie şi distrucţia celulară, la nivel pulmonar şi/sau în alte zone anatomice (cornee, alte
ţesuturi invadate etc.). Pigmenţii şi alţi compuşi cu fier cauzează leziuni entoteliale
caracteristice infecţiei cu P. aeruginosa
- efecte generalizate, în infecţii sistemice, prin endotoxina capabilă de a declanşa şocul septic
VIII. Răspunsul imun
Imunitatea în infecţiile cu P. aeruginosa este naturală şi/sau câştigată.
Imunitatea naturală este reprezentată de integritatea pielii/mucoaselor, intervenţia celulelor
fagocitare, a sistemului complement etc.
Imunitatea câţtigată este humorala (Ac antitoxici, Ac antibacterieni - Ig G anti „O”, anti-
endotoxinice, tip specifice) şi celulară (limfocite T).
IX. Noţiuni de epidemiologie şi profilaxie a infecţiilor nosocomiale
Infecţie nosocomială sau infecţie spitalicească este considerată orice infecţie câştigată de un
pacient internat sau care primeţte îngrijiri în ambulator, care devine manifestă în timpul
internării (după cel puţin 48 h de la internare) sau după externare (ex. la câteva luni după
inserţia unei proteze).
Infecţiile nosocomiale au multiple consecinţe medicale, etice, economice, legale etc.
Principalele categorii de microorganisme implicate în etiologia infecţiilor nosocomiale sunt:
- bacilii Gram negativi: Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter etc. – pana la 60% din infecţiile
nosocomiale
7
- cocii Gram pozitivi: Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus etc.
- fungii: Candida albicans etc.
Pseudomonas aeruginosa este bacilul Gram negativ cel mai frecvent implicat în etiologia
infeţiilor nosocomiale, provenind din surse exterioare spitalului (aer, suprafeţe, surse de apă)
sau surse din spital (pacienţi cu infecţii, purtători - aproximativ 10% din oameni poartă P.
aeruginosa în colon), diferite echipamente contaminate.
Cei mai expuşi sunt indivizii care prezintă factori de risc, cum sunt:
• Investigaţii exploratorii moderne si/sau tratamente care afectează integritatea pielii şi
mucoaselor: abord arterial, uretral, cateterisme, intubaţii, bronhoscopii etc.; în aceste situaţii,
foarte importantă este respectarea procedurilor investigaţionale, respectiv spălarea corectă a
mânilor, schimbarea echipamentului de protecţie între proceduri, existenţa unor echipe
distincte de personal afectate îngrijirii pacienţilor septici şi aseptici etc.
• Imaturitatea sau deprimarea sistemului imunitar: nou născuţi distrofici, pacienţi cu afecţiuni
coexistente internaţi în servicii de hematologie, oncologie, urologie, reanimare şi terapie
intensivă etc., cu neoplasme, tuberculoză, SIDA, arsuri, politraumatisme etc., pacienţi
imunosupresaţi prin tratamente cu citostatice, radioterapie etc.
• Utilizarea neadecvată a antibioticelor, care contribuie la selecţia de tulpini rezistente şi
favorizează autoinfecţia prin suprimarea florei normale. Greşelile pot consta în: nerespectarea
ordinii de administrare a antibioticelor, nerespectarea duratei de administrare (scurtare sau
prelungire), nerespectarea dozelor, nerespectarea politicii de administrare a antibioticelor,
rezultate din datele cumulative ale rezistenţei la antibiotice prezentate de laboratorul de
microbiologie etc.
Sursele patogenilor nosocomiali sunt elucidate doar în doua treimi dintre cazuri:
• Translocare (schimbarea situsului unor bacterii care colonizează normal organismul, cu
invadarea unor situsuri anatomice normal sterile), de exemplu la pacientii aplastici (8%),
• Surse de infecţie digestive (10%)
• Surse cutanate, în cazul dispozitivelor intravasculare (33,6%) – Fig. 6
• Surse urinare (16%) – infecţii urinare, mai ales după cateterizare urinară
• Surse respiratorii (Fig. 7)
Cei mai expuşi sunt pacienţii cu fibroză chistică, arşii şi pacienţii cu neoplasme, care rămân
internaţi pentru perioade lungi de timp în unităţi de îngrijire medicală.
8
Fig. 6. Surse de infecţie în cazul dispozitivelor intravasculare
Fig. 7. Sursa de infecţie respiratorie – aparat de ventilaţie mecanică
În cazul infecţiilor cu Pseudomonas aeruginosa au fost utilizate vaccinuri piocianice polivalente,
în scop profilactic şi/sau terapeutic sau vaccinuri monovalente, în scop terapeutic.
Profilaxia nespecifică constă în curăţirea şi dezinfecţia mediului spitalicesc, educarea periodică a
personalului, controlul şi monitorizarea purtătorilor, evitarea contaminării, utilizarea
antisepticelor şi dezinfectantelor, în funcţie de rezultatele testării sensibilităţii etc.
X. Diagnosticul de laborator
Diagnosticul infecţiilor cu Pseudomonas aeruginosa este exclusiv bacteriologic.
Etapele diagnosticului sunt următoarele:etape:
1. Prelevarea, transportul şi pregătirea probelor
2. Examenul microscopic direct pentru: spută, LCR, lichide de puncţie, aspirate traheale
3. Izolarea – se face prin inoculare directă pe agar-sânge, mediu Mc Conkey sau alte medii
diferenţiale şi prin îmbogăţire în apă peptonată 1%, când se anticipeazî prelevate cu un număr
mic de bacterii sau bulion cu TTC
9
(tripheniltetrazolium chloride 1%), care inhibă microorganismele asociate în prelevate presupus
pluricontaminate
4. Identificarea se face prin:
- microscopie: bacili Gram negativi
- aspectul pe agar sânge: β- hemolitic, colonii S, mai rar R, luciu metalic, miros aromatic
- aspectul pe medii care susţin producerea de pigment King A (sau King P) pentru piocianină,
King B (sau King F) pentru fluoresceină
- aspectul pe apă peptonată 1% - văl la suprafaţă, uneori pigment
- aspectul pe medii cu TTC 1% - colonii roşu închis
5. Detectarea unor markeri microbiologici de interes epidemiologic: serogrup, lizotip, pattern
molecular etc.
6. Testarea sensibilităţii la antibiotice – permite detectarea unor fenotipuri de rezistenţă
complexe, deseori cu rezistenţă multiplă la beta-lactamine, aminoglicozide, quinolone etc.
Genul Acinetobacter
I. Minidefinitie
II. Incadrare taxonomica
III. Habitat
IV. Implicare in patologia umana
V. Microbiologie – principalele caractere si implicatii in patogeneza si diagnosticul microbiologic
VI. Factori de patogenitate
VII. Patogenie
VIII. Raspunsul imun
IX. Notiuni de epidemiologie si profilaxie a infectiilor nosocomiale
X. Diagnosticul de laborator
Cuvinte cheie: cocobacili gram negativi, nefermentativi, oxidază negativi, catalază pozitivi;
infecţii asociate îngrijirilor medicale, infecţii în mediul extraspitalicesc
I. Minidefiniţie
Cocobacili Gram negativi, nefermentativi, nesporulaţi, imobili, strict aerobi, catalază pozitivi,
oxidază negativi, pot fi implicaţi în patologia umană ca microorganisme oportuniste. Frecvent
implicaţi în infecţii nosocomiale.
II. Incadrare taxonomică
Domeniu: Bacteria;
Phylum: Proteobacteria;
10
Clasa: Gammaproteobacteria;
Ordin: Pseudomonadales;
Familie: Moraxellaceae
Gen: Acinetobacter
Cuprinde peste 30 specii diferenţiate prin metode genetice. Specii mai frecvent implicate sunt:
Acinetobacter baumannii, Acinetobacter calcoaceticus, facând parte din complexul Acb
(Acinetobacter calcoaceticus - A. baumanii)
III. Habitat
Ubiquitar, se găseşte în sol, surse de apă, pe suprafeţe uscate, pe suprafaţa alimentelor, iar în
mediul de spital, pe suprafeţe, instrumentar medical etc.
Poate coloniza organisme vii, cu sau fără manifestări de natură infecţioasă, Portajul cutanat sau
gastrointestinal este de până la 25% la indivizi sănătoşi.
La pacienţi spitalizaţi pentru perioade mai lungi de timp pot coloniza tractul respirator.
IV. Implicare în patologia umană
Cauzează infecţii la pacienţi care prezintă factori de risc, în special internaţi în spital, în secţii ca
reanimarea şi terapia intensivă, oncologie, arşi etc.
Principalele afecţiuni cauzate de Acinetobacter sunt: pneumonie, meningită, septicemie, infecţii
gastrointestinale, infecţii de tract urinar, infecţii de plagă.
În ambulator poate să cauzeze pneumonii şi infecţii de plagă.
V. Microbiologie – principalele caractere, implicaţii în patogeneză şi diagnosticul microbiologic
Bacteriile din Genul Acinetobacter, familia Moraxellaceae sunt cocobacili Gram negativi, cu
dimensiuni de 1.0-1.5/1.5-2.5 , imobili, nesporulaţi, catalază pozitivi, oxidază negativi, strict
aerobi. Aspectul pe frotiu este de cocobacili rezistenţi la decolorare, în perechi sau grupaţi în
grămezi, cu variaţii de dimensiune şi colorabilitate, iar în culturi vechi iau forme cocoide.
Pe mediile de cultură se dezvoltă sub forma coloniilor incolore, galben pal sau gri, uneori
mucoide. Unele tulpini pot fi hemolitice pe agar sânge.
Folosesc diferite substanţe organice ca sursă de carbon.
11
VI. Factori de patogenitate
Deşi nu este considerat un microorganism cu grad înalt de patogenitate, Acinetobacter posedă
factori de patogenitate cum sunt: capsula, fimbriile implicate în aderenţă, enzime cu activitate
lipolitică, lipopolizaharidul, sideroforii, proteine ale membranei externe cu rol în aderenţă etc.
VII. Patogenie
La pacienţii cu factori de risc (după chirurgie majoră, cu neoplazii, arsuri, vârste extreme,
tratamente îndelungate cu antibiotice, boli pulmonare cronice, tratament cu imunosupresoare,
dispozitive protetice endotraheale, gastrice etc.), bacteria provenită din flora endogenă sau din
mediul exterior poate determina manifestări patologice de natură infecţioasă, cu exacerbarea
virulenţei, creşterea hidrofobicităţii tulpinilor la nivelul suprafeţelor dispozitivelor etc.
VIII. Răspunsul imun
Imunitatea este de tip umoral şi celular. Mai multe antigene, între care proteinele membranei
externe sunt implicate în stimularea răspunsului imun, astfel că au fost încercate vaccinuri
preparate din acestea, cu bune rezultate la pacienţii cu risc înalt.
IX. Noţiuni de epidemiologie şi profilaxie a infecţiilor nosocomiale
Infecţiile apar mai frecvent în sezonul cald, dar pot surveni în oricare perioadă a anului.
Situsurile anatomice de colonizare la indivizi sănătoşi sunt cele cu umiditate crescută, aşa cum
întâlnim la nivelul axilelor, zonei inghinale, spaţiilor interdigitale etc.; cel puţin 25% din
populaţia normală este purtătoare, iar în spital procentul purtătorilor este mai mare, în special
la pacienţi care sunt asistaţi ventilator.
X. Diagnosticul de laborator
Prelevatele pot fi însămânţate pe medii simple, ca agarul nutritiv simplu sau agar tripticase soya
sau pe medii cu compoziţie controlată în nutrienţi şi săruri minerale. Pentru izolare din
prelevate pluricontaminate se utilizează medii cu adaos selectiv de antibiotice şi/ sau bilă.
Există specii care cresc la temperaturi mai joase decât 37 0 C.
Identificarea se face pe baza caracterelor microscopice, de cultură şi metabolice.
Identificarea de certitudine se face prin metode moleculare bazate pe hibridizarea ADN.
Pentru tipizarea în scopuri epidemiologice se poate utilize ribotipia, analiza cu enzime de
restricţie etc.
12
Este necesară testarea sensibilităţii la antibiotice, având în vedere existenţa fenotipurilor cu
rezistenţă multiplă, mai ale în mediul de spital.
Tratamentul empiric se face cu monoterapie în infecţii urinare, cu asocieri β-lactamine-
aminoglicozide în pneumone şi septicemia şi cu tigeciclină în cazul tulpinilor cu rezistenţă
multiplă.

LP 6 BACILI GRAM NEGATIVI NEFERMENTATIVI

GENUL PSEUDOMONAS
•Bacili Gram negativi, nesporulati
•Cu unul sau mai multi flageli polari
•Nepretentioşi nutritiv, strict aerobi
•Oxidază pozitivi
•Incapabili să fermenteze glucoza
•Producători de pigment
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
•Pseudomonas aeruginosa este un bacil fin, Gram negativ, dispus izolat, în perechi sau lanturi
scurte, nesporulat, prezentând un cil polar care îi conferă mobilitate.
GENUL PSEUDOMONAS
Habitat
•Bacteriile din genul Pseudomonas sunt ubiquitare, putând fi prezente în sol, ape naturale sau
bazine de înot, organisme vegetale şi animale.
•Majoritatea fac parte din flora normală, dar pot deveni patogeni condiţionaţi sau oportunişti
pentru om, animale sau plante.
•Se remarcă afinitatea microorganismului pentru lichide şi medii umede şi gradul mare de
adaptabilitate, datorită necesităţilor reduse de creştere prin dotarea cu o serie largă de enzime
active pe substraturi nutritive variate.
•Colonizează mediul de spital.
Implicare in patologia umană
Infecţiile cu Pseudomonas aeruginosa îmbracă forme clinice diferite, în funcţie de virulenţa
microorganismului şi de raspunsul gazdei:
•Infecţii ale pielii (plăgi chirurgicale, arsuri)
•Infecţii de tract urinar, în special nosocomiale, după utilizarea cateterelor urinare
•Infecţii ale tractului respirator inferior: pneumonie de ventilaţie, după asistare respiratorie în
timpul intervenţiei chirurgicale şi/sau resuscitare în secţii de terapie intensivă, cu diseminare la
nivel circulator
•Infecţii respiratorii cronice, în special în maladia congenitală numită fibroză chistică, în care
sunt prezente deficite ale sistemului de apărare locală la nivelul căilor respiratorii
•Endocardite, meningite, otite, infecţii oculare
•Septicemie
Diagnosticul de laborator in infectiile cu Pseudomonas aeruginosa
•I. Prelevare probe – Reguli generale
- In urgenta, inainte de administrarea tratamentului cu antibiotice,
- Respectarea regulilor de asepsie, antisepsie,
- Recipiente sterile, unica utilizare.
I. Prelevare probe
•Sputa/Aspirat bronsic/Lavaj bronhoalveolar
- Obtinuta prin tuse spontana si profunda,
- Ideal este ca recoltarea sa fie dimineata,
- Dupa toaleta prealabila oro-faringiana,
- Se recolteaza in recipient steril cu gura larga si capac inchis ermetic.
I. Prelevare probe
•Colectii purulente/arsuri /plagi
- Spalarea si antiseptizarea tegumentului
- Recoltarea cu tamponul steril cat mai profunda a traiectului fistulos
- Transportul imediat la laborator
I. Prelevare probe
•Bacteriemii/Septicemii
- minim 2 hemoculturi,
- Volum: 10 ml (adult), 1-3 ml (copil),
- Insamantare in flacoane speciale pentru sisteme automate
I. Prelevare probe
•Infectii otice/ Infectii oculare
- Dupa toaleta locala a zonei ,
- Prelevarea cu tampon steril,
- Cu sau fara mediu de conservare,
- Transport imediat la laborator
•Urocultura
- Prima urina de dimineata/ sau la 4 ore de la ultima mictiune
- Toaleta locala riguroasa
- Recoltare din jet mijlociu aprox. 20 ml
- In recipient steril cu gatul larg si inchis ermetic
I. Prelevare probe
• LCR:
•- punctie lombara,
•- tuburi sterile,
•- 2-5 ml (copii),
•- 5-10 ml (adulti),
II. Transport
• IMEDIAT (sange, LCR), la 37 ºC,
• Medii de conservare si transport: Stuart, Amies (secretii, otice, oculare, secretii purulente),
• Nu se pastreaza la frigider sau termostat.
III. Examen bacteriologic direct
•Examen macroscopic
- aspect purulent,
- consistenta,
- culoare (pigmenti),
- miros (caracteristic: flori de tei).
Examen microscopic
* Frotiu Gram, AM- direct din produsul pathologic:
-Prezenta fibrinei
-Prezenta celulelor inflamatorii: PMN, limfocite etc.
-Bacili Gram-negativi, nesporulati, polimorfi, unii capsulati.
-Frotiul colorat Gram nu permite diferentieri intre bacili nefermentativi Gram negativ
-Bacili fini, dispusi izolat, in perechi sau lanturi scurte.

Caractere de cultura
•Obtinerea culturii pure pe mediu solid:
-Bacili pretentiosi, cultiva pe medii uzuale : geloza-sange, geloza-chocolat (folosite pentru
izolarea din medii necontaminate: LCR, hemocultura, puroi din colectii inchise),
-Creste intre 5 - 42 ⁰C , optim 37 ⁰C 24 h
-pentru izolarea din produse pluribacteriene sunt indicate mediile selective (geloza lactozata cu
inhibitori/ saruri biliare, antibiotice): Hektoen/ ADCL, Istrate- Meitert (lactozo (-),
-Pe medii gelozate cu sange berbec, unele tulpini produc hemoliza completa, caractere S, R, M
si luciu metallic.
Caractere de cultura
•Colonii de tip S, gri, plate/convexe, margini neregulate, (pe aceeasi placa Petri pot coexista mai
multe variante de colonii S,R)
•Colonii mucoide (care tind sa conflueze), translucide
•Suprafata iridescenta cu luciu metalic
•Mirosul aromat, flori de tei/iasomie( datorita degajarii de aminoacetofenona)
•Pigmentogeneza:
-Pigmenti difuzibili in mediu piocianina (albastru) /pioverdina (galben/verde)
-Pigmenti solubili in apa: piorubrina (rosu), piomelanina (brun/negru)
Caractere de cultura
•Pe agar –sange: majoritatea tulpinilor sunt hemolitice
• Pe mediu lactozat: colonii mici lactozo- negative
•Pe mediu lichid: Tulbura uniform mediul cu pelicula si pigmentare verde la suprafata.
Caractere de cultură

Caractere biochimice
• NU metabolizeaza carbohidratii:
glucoza, lactoza, zaharoza (G-, L-, Z-)
• Reactia catalazei (+)
• Produc citocrom- oxidaza: reactia oxidazei (+),
• Sisteme comerciale de diagnostic rapid: API, Microscan, Vitek, MALDITOF
•CATALAZA POZITIV
•OXIDAZA POZITIV
PIGMENT
CITRAT
Antibiograma:
• Pentru tulpinile de P. aeruginosa izolate din infectii sistemice (sange, LCR) se recomanda
determinarea valorilor CMI (metoda cantitativa): E- test, Vitek, Microscan etc
• Testarea tulpinilor izolate din alte prelevate se face de rutina prin metoda difuzimetrica
standard:
Antibiograma:
•Terapia antimicrobiană este greu de efectuat dat fiind faptul că speciile de Pseudomonas sunt
rezistente la o gamă largă de antibiotic (rezistenta intrinseca si dobandita):
•[Link] este sensibil in mod natural la penicilinele anti-Pseudomonas ( piperacilină,
ticarcilină, etc.), la cefalosporinele de generaţiile III- IVG (ceftazidime, cefepime), la
fluorochinolone (ciprofloxacin, levofloxacin), imipenem si aminoglicozide (tobramicina,
amikacină).
•Este în mod natural rezistent la aminopeniciline, cefalosporinele I si II,tetracicline,
cloramfenicol, biseptol .
Mecanisme de rezistenta
•Fenotiop secretor de penicilinaza: rezistenta la carboxipenicilina (ticarcilina) si ureidopeniciline
(piperacilina); sensibilitatea ureidopenicilinelor in combinatie cu inhibitor de beta-lactamaza
(piperacilina – tazobactam)
•Fenotip producator de cefalosporinaza: sensibil numai pentru cefalosporinele de generatia a
IV a si carbapeneme.
•Fenotip producator de carbapenemaza: rezistenta la toate beta-lactaminele.
•Fenotip de rezistenta prin impermeabilitate la carbapeneme: rezistenta izolata la aceasta clasa
Antibiograma
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE Acinetobacter spp.
•HABITAT:
Face parte din microbiota flotantă a tegumentului, este prezent în nazofaringe, orofaringe,
colon, vagin.
În spital, tulpini de Acinetobacter au fost izolate de pe instalatii tehnico-sanitare, aparate de
climatizare, mânile personalului.
Sunt frecvent izolati în industria alimentara a carnii.
Taxonomie
•Familia: Moraxellaceae
•Genurile: Acinetobacter, Moraxella, Psychrobacter
•Specii: A. baumanii,
A. haemolyticus,
A. junii,
A. lwoffii etc.
Implicatii in patologie
•Determina infectii oportuniste, adesea nozocomiale:
•Meningite grave,
•Septicemii,
•Pneumonii.,
•Pleurezii,
•Pericardite,
•Endocardite,
•Supuratii cutanate etc.
GENUL ACINETOBACTER- definitie
•Fac parte din grupul cocobacililor gramnegativi nefermentativi.
•Sunt strict aerobi,
•catalază pozitivi,
•oxidază negativi,
•nepigmentogeni.
GENUL ACINETOBACTER- definitie
•Sunt bacili pleomorfi, scurti, groşi, până la cocoizi, gram negativi, adesea dispuşi în perechi.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE Acinetobacter baumannii
•DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC DIRECT:
•1. Recoltarea prelevatelor: reguli generale,
•Sputa/aspirat bronsic, LCR, Lichid pleural,
•Lichid pericardic, Hemocultura , puroi, Urina, secretii conjunctivale etc.
• 2. Transport:
•Imediat la laborator
•Medii de conservare si transport (Stuart, Amies)
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE Acinetobacter baumannii
• 3. Examen macroscopic (aspect purulent al produselor patologice),
• 4. Examen microscopic: Frotiuri (AM, Gram)
- prezenta celulelor inflamatorii (PMN neutrofile),
- prezenta cocobacililor si bacililor Gram (-) , intra si extra- leucocitari,
Acinetobacter baumannii
•Pe acelaşi frotiu se pot întâlni forme cocoide şi forme filamentoase cu o lungime de câteva zeci
de micrometri.
•Sunt frecvent capsulati.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE Acinetobacter baumannii

•3. Cultivare:
- Se poate face pe orice mediu, germen nepretentios, cu posibilitati metabolice nelimitate,
- medii neselective (produse normal sterile): geloza sange, geloza chocolat
- medii selective,
•4. Incubare: - temperatura: 37⁰C, - atmosfera aeroba,
- umiditate,
- timp: 24- 48-72 ore
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE Acinetobacter baumannii
•5. Identificare:
a) caractere microscopice: Frotiu Gram din colonie izolata: bacili si cocobacili Gram (-), +/-
structura capsulara, nesporulati,
b) caractere culturale:
- colonii tip”S”, “M”,
- 1-4 mm, convexe, cu margini regulate, translucide sau opace, de culoare galben deschis sau
gri-alb
- temperatura de crestere este si factor de diferentiere a speciilor. majoritatea 37⁰C
c) Caractere biochimice:
- metabolizarea carbohidratilor: G-, L-, Z-,
R. oxidazei-
Testul catalazei +
Caractere de cultură

Caractere biochimice
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE Acinetobacter baumannii
• Identificare rapida, din cultura pura, cu sisteme comerciale pentru identificare a tulpinilor de
Acinetobacter baumannii
•API, Vitek, Microscan, MALDITOF
• d) Metode de biologie moleculara:
- direct din prelevat,
- din cultura pura,
- sonde nucleotidice,
- PCR
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII PRODUSE DE Acinetobacter
•e) Antibiograma:
- Difuzimetrica Kirby Bauer (Mueller Hinton cu 5% sange defibrinat de cal βNAD),
- CMI (E- test),
Acinetobacter este rezistent natural la aminopeniciline, cefalosporine de generatia I si II ,
ertapenem, tetracicline etc.
Antibiograma

1. Genul Haemophilus, şi alte bacterii înrudite 1.1 Genul Haemophilus Descrierea genului
Denumirea genului Haemophilus provine din limba greacă şi sugerează „iubitor de sânge” (se
referă la necesităţile nutritive în factori X şi V prezenţi în sânge). Specia [Link] îşi
datorează denumirea unei epidemii de influenza apărută între anii 1889 - 1890, când i s-a
atribuit rolul de agent etiologic. Astăzi se ştie că epidemia a fost cauzată de un virus,
[Link] având rol în suprainfecţie.
Genul cuprinde bacili şi/sau cocobacili gram negativi, aerobi, facultaiv anaerobi, uneori
încapsulaţi, oxidazo-pozitvi, aparţinând familiei Pasteurellaceae, caracterizaţi printr-un
polimorfism accentuat. Sunt prezenţi pe mucoasele căilor respiratorii ale omului şi ale unor
specii animale. S-a constatat un portaj de până la 75% la nivelul căilor respiratorii superioare la
copii.
Genul cuprinde 10 specii asociate patologiei umane: H. influenzae, H. parainfluenzae, H.
haemolyticus, H. parahaemolyticus, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. aegypticus, H.
ducreyi, H. haemoglobinophilus, H. segnis. Alte 6 specii sunt asociate patologiei veterinare, iar 3
specii au statut neclar.
1.1.1 Haemophilus influenzae
Este cea mai importantă specie a genului, fiind agentul etiologic al unor infecţii respiratorii şi
meningeale la copii. Morfologie, caractere culturale
La examenul direct din produsele patologice se evidenţiază cocobacili de 1,5 μm, dispuşi în
perechi sau în lanţuri scurte. După incubare 6-8 h în medii de îmbogăţire lichide, predomină
formele mici cocobacilare. Mai târziu pot fi observaţi bacili mai lungi, forme cu un polimorfism
accentuat şi bacterii lizate. Bacteriile din culturile tinere (6-8h) sunt încapsulate. H. influenzae
are tendinţa de a-şi pierde capsula şi odată cu ea şi specificitatea de tip.
După incubare de 24 h pe geloză-sânge cu infuzie cord-creier, dezvoltă colonii mici, convexe,
rotunde. Coloniile de pe geloză-chocolate apar după 36-48 h de incubare. Necesită pentru
creştere factorii X (hemină) şi V (NAD), prezenţi în sânge. În jurul coloniilor de [Link],
[Link], sau Neisseria sp., coloniile de H. influenzae sunt mai mari. Acest fenomen
poartă denumirea de „satelitism” şi este datorat faptului că aceste specii sunt producătoare de
factor V (NAD), ca produs metabolic propriu. Tulpinile de H. influenzae îşi iau factorul X din
sânge, iar factorul V de la unul din microorganismele enumerate mai sus şi cresc satelite în jurul
acestora.
2
Factori de virulenţă
Capsula, atunci când este prezentă, reprezintă cel mai important factor de virulenţă al bacteriei.
Pe baza polizaharidului capsular s-a reuşit încadrarea H. influenzae în 6 serotipuri notate de la a
la f (identificate prin reacţia de umflare a capsulei sau reacţia de imunofluorescenţă). Infecţiile
cele mai invazive sunt produse de tipul b, al cărui antigen capsular este un polimer unic,
compus din poliriboză, ribitol şi fosfat (PRP). Capsula îndeplineşte funcţii antifagocitare, dar are
şi o activitate anticomplement, jucând un rol deosebit de important în patogeneza infecţiilor
invazive.
Cele mai multe tulpini care fac parte din flora normală a tractului respirator superior sunt
necapsulate.
IgA proteazele sunt enzime secretate doar de această specia, care au rolul de a cliva IgA
secretor de la nivelul mucoaselor, contribuind la potenţialul virulent al bacteriei.
Aderenţa este un factor de virulenţă al cărui rol este încă puţin precizat, atâta timp cât
majoritatea tulpinilor necapsulate sunt aderente la nivelul celulelor epiteliale umane, iar
tulpinile aparţinând serotipului b, mai puţin. Acest fenomen explică de ce tulpinile necapsulate
au tendinţa de a produce infecţii localizate, în timp ce tulpinile de tip b, infecţii invazive.
Componentele membranei externe şi lipopolizaharidul (endotoxina), au un rol mai puţin
precizat, dar se pare că anticorpii îndreptaţi împotriva acestor antigene, pot juca un rol
important în imunitate. Patogeneză şi imunitate
Un procent de 2-4% din populaţie, este purtătoare de H. influenzae de tip b. Rata portajului
pentru tulpinile necapsulate (netipabile) este de 50-80%. Tipul b cauzează meningite,
pneumonii, epiglotite, celulite, artrite sau alte forme de infecţii invazive. Tulpinile necapsulate
(şi mai rar cele de tip b) cauzează bronşite cronice, otite medii, sinuzite, conjunctivite, produse
pe fondul deficienţelor în apărarea antiinfecţioasă a gazdei. Celelalte serotipurile produc rareori
infecţii. Au fost raportate pneumonii şi bacteriemii produse de tipurile a, d şi f, la populaţia
imunocompromisă şi septicemii la nou născuţi, produse de tipul c.
În serul sugarilor sub 3 luni s-au depistat anticorpi anti H. influenzae transmişi de la mamă,
motiv pentru care în această perioadă infecţiile sunt rare. După această vârstă, copiii dezvoltă
frecvent infecţii, fie asimptomatice, fie clinic manifeste, sub formă de infecţii respiratorii sau
meningeale
După vârsta de 3-5 ani, majoritatea indivizilor au anticorpi anti-PRP. Imunizarea copiilor cu
vaccin conjugat H. influenzae tip b induce sinteza aceloraşi anticorpi. Semnificaţie clinică
Transmiterea se face pe cale respiratorie. H. influenzae şi S. pneumoniae sunt cei mai frecvenţi
agenţi etiologici ai otitei medii şi sinuzitei. De la nivelul tractului respirator, prin torentul
sanguin, bacilii ajung la meninge. H. influenzae este agentul etiologic a 2/3 din meningitele
copiilor cu vârste cuprinse între 3 luni şi 6 ani. Nu se diferenţiază din punct de vedere clinic de
alte forme de meningită, dar există riscul unor sechele
3
postinfecţioase neurologice severe, de tipul: hidrocefalie, retardare psihică. Dacă nu se
intervine în timp util, mortalitatea este crescută.
Ocazional poate determina laringită obstructivă care necesită traheostomie sau intubare
promptă. Pneumonita şi epiglotita pot urma infecţiilor de tract superior. Epiglotita, cu incidenţă
maximă la copiii cu vârste cuprinse între 2-4 ani, debutează nespecific cu febră, faringită,
tulburări respiratorii, care pot evolua spre o obstrucţie completă a căilor respiratorii şi deces.
Diseminarea sanguină survenită la copilul bacteriemic mai mic de 2 ani, duce la apariţie
artritelor şi celulitelor.
La adulţi se semnalează bronşite sau pneumonii (Fig. 13).
Fig. 13. Infecţii produse de [Link] (modificat după Muray P., 1994) Epidemiologie,
Profilaxie
Transmiterea se realizează pe cale respiratorie. Infecţia cu H. influenzae de tip b poate fi
prevenită prin administrare de vaccin conjugat haemophilus b.
Profilaxia contacţilor se face cu rifampicină şi este recomandată doar persoanelor susceptibile
(în special copii).
Mortalitatea în meningita cu H. influenzae netratată este de până la 90%. Diagnostic de
laborator
Recoltare: produsele patologice sunt reprezentate de exudate nasofaringiene, spută, puroi,
sânge şi LCR.
4
Examenul microscopic direct: evidenţiază forme microbiene variate, de la cocobacili, la forme
filamentoase gram negative. Pe frotiul colorat gram, formele încapsulate apar înconjurate de un
halou fin (o zonă necolorată).
Identificarea directă din produsul patologic este posibilă atunci când există un număr mare de
bacterii. H. influenzae poate fi identificat prin imunofluorescenţă, latex sau coaglutinare, cu
ajutorul antiserurilor specifice preparate pe iepure (tipul b). Aceste teste permit evidenţierea
germenilor din LCR, sau alte fluide biologice, permiţând un diagnostic rapid în cazul meningitei,
sau al altor infecţii invazive.
Izolarea: se face pe geloză sânge simplă sau cu infuzie de cord-creier, şi pe geloză chocolate la
37◦C, timp de 24 -48 de ore.
Identificarea: Pe geloză chocolate formează colonii umede, netede, convexe, de culoare gri. H.
influenzae se diferenţiază de alţi bacili gram negativi prin necesarul de factori X şi V pentru
creştere şi lipsa hemolizei pe geloză-sânge.
Dacă pe suprafaţa mediului sunt plasate două benzi, una impregnată cu factor X şi cealaltă
factor V, H. influenzae va creşte între cele două benzi, datorită dependenţei sale de ambii
factori X şi V. Acest fapt permite diagnosticul diferenţial cu alte specii ([Link] este
dependent doar de factorul V şi va creşte doar în jurul bandeletei V, iar [Link] şi H.
ducreyi doar în jurul bandeletei X) (Fig. 14).
Există în prezent şi sisteme automate de identificare.
Fig. 14: Dependenţa de factorii X şi V (modificat după Mahon C.R., 2000) Tratament
CLSI recomandă efectuarea curentă a testelor de sensibilitate pentru tulpinle izolate din sânge
şi LCR, efectuată pe mediul Haemophilus test (HTM). Tulpinile de tip b sunt natural sensibile la
ampicilină, dar un procent de până la la 40-60% din tulpini produc o β lactamază transmisă
plasmidic. Cele mai multe tulpini sunt sensibile la cloramfenicol, fluoroquinolone şi la
cefalosporinele noi apărute.
Cea mai importantă complicaţia tardivă constă în acumularea localizată de lichid subdural, care
necesită drenaj chirurgical.
În meningite tratamentul se face cu cefalosporine de generaţia a III-a rezistente la acţiunea
beta-lactamazelor (ceftriaxonă, cefotaxime, cefuroxime) şi având o bună
5
penetrabilitate LCR, sau cu fluoroquinolone. În infecţii mai uşoare se poate administra
ampicilină, cotrimoxazol sau cefaclor. 1.1.2 Alte specii de Haemophilus
H. aegyptius
Datorită similitudinii genetice cu H. influenzae, este denumit H. influenzae biotip III. Poate fi
cauza unor conjunctivite purulente (ochiul roz) şi a febrei purpurice braziliane, manifestată prin
febră, purpură şi şoc şi având o rată a mortalităţii de 70%.
H. aphrophilus
Face parte din flora normală a tractului respirator superior. Poate produce endocardită şi
pneumonii. Aparţine grupului HACEK.
H. ducreyi
Este agentul etiologic al unei infecţii cu transmitere sexuală, şancrul moale sau şancroidul, mai
frecvent diagnosticată la bărbaţi. Se caracterizează prin apariţia unei papule roşii cu o bază
eritematoasă, care progresează spre ulceraţie, situată la nivelul zonei genitale (penis la bărbaţi,
labii sau vagin la femei) sau perianale. Ganglionii limfatici sunt măriţi şi dureroşi. Pretează la
diagnostic diferenţial cu şancrul sifilitic şi leziunile herpetice.
Pe frotiul efectuat din secreţiile din şancru se observă bacili gram negativi, de obicei în asociere
cu alte microorganisme piogene. Necesită factor X pentru creştere, dar nu şi factor V. Se cultivă
pe geloză-chocolate cu 1% factor X şi vancomicină 3 μg/ml. Incubarea se face în atmosferă de
CO2 10%, la 33°C. Imunitatea după infecţie nu este permanentă.
Tratamentul se face cu eritromicină. Agenţi alternativi ar fi: azitromicina, ciprofloxacinul,
ceftriaxona, amoxicilina-clavulanat, trimetoprim-sulfametoxazol. Vindecarea apare de obicei în
două săptămâni.
H. haemolyticus
Face parte din flora normală a nazofaringelui, a fost izolat rareori din infecţii ale tractului
respirator superior la copii şi produce hemoliză pe geloză-sânge.
H. parainfluenzae
Face parte din flora normală a tractului respirator, a fost izolat ocazional în cazul unor
endocardite şi uretrite. 1.2 Genul Gardnerella Descrierea genului
În 1955 Gardner publică primele date referitoare la agentul etiologic al vaginozei bacteriene, pe
care îl denumeşte Haemophilus vaginalis. În 1980, acesta primeşte o nouă încadrare
taxonomică, devenind Gardnerella vaginalis. Genul Gardnerella este în prezent afiliat familiei
Bifidobacteriaceae. Astăzi se ştie că vaginoza bacteriană apare în condiţii de modificare a florei
vaginale normale şi este cauzată de un număr mai mare de germeni microbieni.
6
Genul Gardnerella cuprinde bacili gram negativi, imobili, aerobi, facultativ anaerobi,
nesporulaţi, necapsulaţi, foarte pleomorfi, dispuşi în “bancuri de peşte”. Patogeneză,
sindroame clinice
Germenii colonizează în număr redus mucoasa vaginală (la 20-40% din femei). Se transmit pe
cale sexuală şi dau forme de vaginită (numită vaginoza bacteriană), caracterizată prin arsuri,
dureri vaginale, precum şi printr-o secreţie vaginală abundentă, urât mirositoare (miros de
peşte alterat). În aceste infecţii G. vaginalis este deseori asociată unor germeni aerobi şi
anaerobi aparţinând genurilor: Mycoplasma, Bacteroides, Mobiluncus, Peptococcus. Creşterea
tuturor acestor germeni este favorizată de pH-ul vaginal alcalin, rezultat în urma scăderii
cantităţii de acid lactic, produs de numărul scăzut de lactobacili (flora normală a vaginului).
Aceste bacterii degradează proteinele vaginale, formând amine, cadaverine şi putresceine urât
mirositoare. Mirosul este amplificat şi prin activarea componentelor alcaline (KOH). Reacţiile
chimice produse sunt responsabile de exfolierea celulelor epiteliale, iar pH-ul alcalin, de
aderarea corpilor microbieni la suprafaţa celulelor epiteliale.
Diagnosticul vaginozei bacteriene se bazează pe asocierea următoarelor criterii:
-secreţia vaginală abundentă, urât mirositoare
-pH-ul vaginal >4,5
-prezenţa aşa numitelor “clue cells” pe frotiul direct din secreţia vaginală
G. vaginalis mai poate cauza endometrite postpartum, precum şi septicemii la nou-născuţi. A
fost de asemenea izolat din abcese vaginale, hepatice, bartolinite, precum şi din exudatele
faringiene. Este o cauză rară a infecţiilor urinare. La bărbaţi poate cauza prostatite, dar de
regulă infecţiile evoluează asimptomatic.
Virulenţa germenilor pare a fi corelată cu:
-capacitatea lor de a adera la suprafaţa celulelor epiteliale, prin intermediul unor adezine
situate la nivelul pililor;
-concentraţia microbiană ridicată;
-sinergismul cu germenii anaerobi. Diagnostic de laborator
Examen microscopic: Frotiul direct este cât se poate de sugestiv. Evidenţiază prezenţa aşa
numitelor „clue cells”: celule epiteliale descuamate, acoperite de cocobacili şi bacili gram
negativi de mici dimensiuni, dispuşi în “bancuri de peşte”, astfel încât marginile celulei se
disting cu dificultate. Leucocitele PMN sunt în număr foarte redus, sau absente.
Izolarea: Nu se efectuează de rutină, întrucât criteriile de diagnostic enumerate mai sus sunt
suficient de sugestive pentru confirmarea diagnosticului. Germenii pot fi izolaţi pe medii uzuale
(geloză-sânge), dar cu efectuarea unor subculturi la 72 de ore, întrucât în culturile îmbătrânite
germenii nu supravieţuiesc timp îndelungat. Tratament
Testarea sensibilităţii la chimioterapice este realizată doar în scop de cercetare. Studii efectuate
până în prezent sugerează un tratament optim cu metronidazol administrat pe
7
cale orală sau preparate topice cu conţinut de clindamicină (2%) sau metronidazol (0,75%). 1.7
Genul Pasteurella Descrierea genului
Speciile genului Pasteurella sunt patogene pentru animale, dar pot produce o varietate de
afecţiuni şi la om: abcese localizate, septicemii sau endocardite.
Genul Pasteurella cuprinde peste 17 specii: P. multocida (cu 3 subspecii: multocida, septica şi
gallicida), P. canis, P. stomatis, P. dagmatis, P. gallinarum, P. volantium, P. avium; P. langaa, P.
caballi, P. A sp, P. B sp., etc.
Majoritatea afecţiunilor umane sunt cauzate de [Link] subsp. multocida şi subsp. septica,
urmate de [Link], P. stomatis şi [Link]. Fiziologie şi structură
Genul Pasteurella cuprinde cocobacili pleomorfi, gram negativi nesporulaţi, imobili, coloraţi
bipolar. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi şi cresc pe medii uzuale (geloză sânge, geloză
chocolate, iar unele specii şi pe agar Mac Conkey), după incubare la 37ºC, în atmosferă de CO2.
Aproape toate speciile sunt oxidazo şi catalazo-pozitive. [Link] elaborează endotoxina
lipopolizaharidică, posedă activitate neuraminidazică, iar tulpinile virulente sunt încapsulate.
Patogeneză
După inocularea intraperitoneală sau parenterală a [Link] la animale susceptibile,
microorganismele se multiplică rapid extracelular, invadează în doar câteva ore fluxul sanguin,
organele reticuloendoteliale şi plămânii şi cauzează decesul prin septicemie fulminantă.
Virulenţa este în aparenţă, legată de capsula cu rol antifagocitar, tulpinile cu capsulă mare fiind
mai rezistente la fagocitoza in vivo.
Deşi multe dintre tulpinile de P. multocida posedă neuraminidază şi tipurile B de tulpini
virulente izolate de la vitele cu septicemie hemoragică produc hialuronidază, rolul acestor
factori de virulenţă în patogenia bolii este încă neclar.
La om, infecţiile acute localizate se manifestă prin edem şi infiltrat cu PMN, iar consecutiv are
loc formarea de abcese. Când microorganismele invadează torentul circulator, în multe ţesuturi
(plămâni, meninge, articulaţii şi oase) se pot produce microabcese şi leziuni hemoragice.
Epidemiologie
P. multocida are o largă răspândire şi a fost izolat din nasofaringele şi din tractul gastrointestinal
al păsărilor şi al unor animale domestice şi sălbatice. Frecvenţa portajului orofaringian variază
cu specia: pisici (50-90%), câini (50-66%), porci (51%) şi rozătoare (14%). Microorganismele
cauzează septicemie hemoragică la vaci, bivoli, oi, porci şi holera la curcani, pui, raţe.
Infecţiile umane cu Pasteurella sunt împărţite în trei categorii: infecţii ale ţesuturilor moi,
datorate muşcăturii sau zgârieturii de animal, cazuri datorate contactului direct cu
8
animalele, dar nesoldate cu muşcături şi cazuri fără expunere la animale. Cele mai multe infecţii
umane cu Pasteurella sunt produse de muşcături, zgârieturi, sau prin contact cu saliva pisicii şi a
câinelui. Rareori, [Link] a fost izolată din nasofaringele unor persoane sănătoase expuse
contactului cu animale. Sindroame clinice
Rezervorul natural de P. multocida este tractul respirator superior al unor animale domestice
(pisici şi câini). Se cunosc trei forme de boală:
 celulita localizată şi limfadenita apărute în urma muşcăturii sau zgârieturii unui animal;
 exacerbarea bolilor respiratorii cronice la pacienţi cu disfuncţii pulmonare preexistente (prin
aspirarea germenilor în orofaringe);
 infecţii sistemice la pacienţii imunocompromişi, mai ales la cei cu leziuni hepatice
preexistente.
Cea mai frecventă manifestare clinică de boală, la pacienţii cu muşcături provocate de animale,
este celulita, manifestată prin: eritem, durere şi edem local (rareori puroi). Diseminarea pe cale
sanguină a infecţiei, apare la 24-48 de ore de la debut. Plăgile muşcate sunt localizate de obicei
la nivelul mâinilor, braţelor, picioarelor, capului, sau gâtului.
Pacientul este rareori subfebril, limfangita a fost semnalată în doar 20% din cazuri, în timp ce
limfadenita apare la aproximativ 10% din pacienţi. La aproximativ 40% din cazuri se produc
complicaţii locale (osteomielita, tenosinovita şi artrita).
P. multocida a fost izolată fie în cultură pură, fie în asociaţie cu alţi germeni potenţiali patogeni,
la pacienţi care au venit în contact cu animalele, dar nu au fost muşcaţi. Mulţi dintre aceşti
pacienţi au fost probabil purtători nazofaringieni de [Link]. Infecţiile la aceşti pacienţi,
reprezintă deseori complicaţii ale unor boli respiratorii cronice preexistente, cu răspândirea
microorganismului de la nivelul căilor respiratorii superioare la meninge, urechea medie,
mastoidă, sinusuri, amigdale, epiglotă, bronhii, plămâni, pleură. Peritonita, care este mai
frecventă la pacieţii cu ciroză, se poate dezvolta spontan, sau se poate produce la scurt timp
după o endoscopie gastrointestinală. Bacteriemia este secundară unor infecţii localizate, de
tipul plăgilor infectate, artritei septice, pneumoniei sau meningitei. Au fost de asemenea
semnalate cazuri de ulcere corneene, panoftalmia, pielonefrita şi abcese renale. Diagnostic de
laborator
Este bacteriologic.
Recoltare:. Produsele patologice sunt reprezentate de: secreţii purulente provenite din plaga
muşcată, spută, lichid bronhoalveolar, sau sânge pentru hemocultură, în cazul pacienţilor
febrili.
Microscopia directă: evidenţiază prezenţa unor cocobacili gram negativi, dispuşi izolaţi, perechi,
sau lanţuri scurte, deseori coloraţi bipolar.
Izolare: P. multocida poate fi cultivată pe geloză-sânge sau geloză-chocolate. Incubarea se face
în atmosferă de 10% CO2, la 37ºC, timp de 24 ore. Coloniile sunt mari, de 1-3
9
mm diametru, şi au miros caracteristic de mucegai, datorită producţiei de indol. După 48 de
ore, în jurul lor va apare un halou de culoare brun-verzui. Tulpinile încapsulate produc colonii
netede.
Identificare: din punct de vedere biochimic sunt germeni glucozo-pozitivi, lactozo-negativi,
oxidazo şi catalazo-pozitivi. Tratament, profilaxie
Penicilina este antibioticul de elecţie. Se mai pot utiliza: ampicilina, amoxicilina+ac. clavulanic,
cefuroximul, trimethoprim-sulfametoxazolul, tetraciclina şi ciprofloxacinul. Studii restrânse au
arătat eficienţa claritromicinei, şi loracarbefului pe tulpini de [Link].
Chimioterapicele parenterale active faţă de Pasteurella sunt penicilina, ampicilina, mezlocilina,
piperacilina, cefuroximul şi cefotaximul. Drenajul chirurgical este important la pacienţii cu
infecţii profunde. Chimioterapia prelungită este necesară la pacienţii cu osteomielită sau
endocardită. Decesul se produce rar în absenţa unor afecţiuni preexistente.
Profilaxia este nespecifică şi constă în limitarea contactului cu animalele sălbatice şi domestice.
Rănile muşcate trebuie curăţate şi debridate.
2. Genul Bordetella Descrierea genului
Aparţine familiei Alcaligenaceae. Genul cuprinde 7 specii: B. pertussis, [Link],
[Link], [Link], B. hinzii, B. holmesii şi B. trematum. Datorită similitudinii ADN-lui lor,
primele 3 specii, pot fi considerate subspecii ale unei singure specii.
B. pertusis şi B. parapertusis sunt patogeni ai tractului respirator la gazda umană, agenţi
etiologici ai tusei convulsive. Cea de-a doua specie este asociată de obicei unor forme clinice
mai puţin severe de boală.
B. bronchiseptica şi B. avium sunt patogeni ai tractului respirator la mamifere şi păsări
domestice sau sălbatice. B. bronchiseptica este un oportunist patogen, ce poate cauza
pneumonii şi infecţii de plagă la gazda umană.
B. holmesii şi B. trematum sunt specii recent descoperite, asociate bacteriemiilor, infecţiilor de
plagă şi infecţiilor auriculare la gazda imunocompromisă.
B. hinzii este un comensal aviar. Fiziologie şi structură
Sunt cocobacili foarte mici (0,2-0,5 μm diametru şi 1 μm lungime), gram-negativi. Se colorează
foarte slab prin metoda Gram şi pot fi vizualizaţi mult mai uşor prin coloraţia cu albastru de
toluidină. Sunt nesporulaţi. [Link] este imobil.
Sunt strict aerobi, temperatura optimă de dezvoltare fiind de 35-37°C. Nu produc indol, H2S, nu
fermentează carbohidraţii; B. bronchiseptica produce rapid urează (4 ore), iar B. pertussis şi
[Link] mai lent (24 de ore). B. bronchiseptica transformă nitraţii în nitriţi.
Metabolismul bordetelelor se bazează pe utilizarea oxidativă a aminoacizilor.
10
[Link] creşte cel mai bine pe mediul de cultură Bordet-Gengou cu conţinut de amidon,
sânge şi glicerol, în atmosferă de CO2 (care asigură o creştere microbiană abundentă).
Speciile genului Bordetella posedă un antigen O-specific de gen şi antigene K-termolabile,
specifice de tulpină.
Repicările succesive ale unei tulpini de B. pertussis izolată din produse patologice, au ca rezultat
tranformarea acesteia de la faza I la faza IV de virulenţă.
Faza I. În această fază, B. pertussis este virulentă şi uşor de identificat pe baza caracterelor
culturale. Antigenele bacteriene ale acestei faze nu au fost încă bine definite. Bacteria posedă
pili şi un antigen O-specific, precum şi alte antigene de tipul toxinei pertussis, care este distrusă
prin expunere la 80°C, timp de 30 de minute. Bacteriile secretă de asemenea două
hemaglutinine.
Faza II şi faza III. Bacteriile în aceste faze sunt mai puţin virulente. Morfologia coloniilor este
specifică, intermediară.
Faza IV. În această fază bacteriile nu prezintă pili şi antigen O-specific. Ele sunt avirulente.
Patogeneză şi imunitate
Factorii de virulenţă ai B. pertussis în faza I de virulenţă includ factorul de sensibilizare la
histamină, factorul de iniţiere al limfocitozei, toxina termolabilă şi factorul de activare
pancreatic. Aceste toxine, joacă un rol important în simptomatologia tusei convulsive. Diferenţa
majoră dintre bacteriile virulente de fază I şi bacteriile avirulente de fază IV, constă în prezenţa
în faza I a unei toxine termolabile- toxina pertussis, prezenţa pililor şi activitatea
adenilatciclazei.
1. Pilii (fimbriile) care acoperă suprafaţa bacteriană sunt aglutinogene în faza I de virulenţă. Ele
permit aderarea B. pertussis la epiteliul ciliat al tractului respirator. Pilii sunt asociaţi cu
activitatea hemaglutinantă. Au diferite tipuri antigenice, unele fiind incluse în componenţa
vaccinurilor.
2. Toxina pertussis este o exotoxină de natură proteică, ce produce o gamă largă de manifestări
in vivo. Modifică proteinele gazdei, prin ADP-ribozyl transferază, care interferă cu semnalul de
transducţie. Injectată la animalul de laborator, produce o varietate de simptome, inclusiv
creşterea susceptibilităţii la histamine şi serotonină şi astfel, poate conduce la şocul anafilactic.
Factorul de iniţiere al limfocitozei alterează migrarea limfocitelor. Factorul de activare
pancreatic stimulează producerea de insulină şi inhibă hiperglicemia indusă prin epinefrină.
3. Toxina adenilatciclazei inhibă celulele epiteliale ale gazdei şi efectorii imuni celulari, inducând
o creştere intracelulară a concentraţiei de AMP ciclic în celulele neinfectate.
4. Citotoxina traheală lezează epiteliul traheal, produce staza cililor, inhibă sinteza ADN şi
conduce astfel la moartea celulelor.
5. Endotoxina se pare că nu joacă un rol patogenic major.
Trecerea prin boală sau vaccinarea conferă imunitate. Reinfecţiile apărute câţiva ani mai târziu,
la adulţi, pot fi severe.
11
Sindroame clinice
Forma clinică clasică de tuse convulsivă, produsă de B. pertussis, survine după o perioadă de
incubaţie de 7-10 zile de la expunerea la secreţiile respiratorii ale unei persoane infectate.
Simptomatologia bolii parcurge trei stadii:
1. Stadiul cataral este caracterizat printr-o simptomatologie blândă, asemănătoare gripei. La
majoritatea pacienţilor tusea este moderată, dar persistentă şi iritativă, însoţită de rinoree
apoasă, strănut, eventual conjunctivită. Datorită numărului mare de microorganisme prezente
la nivelul tractului respirator, bolnavul aflat în această fază este deosebit de contagios. Durează
1-2 săptămâni.
2. Stadiul paroxistic se caracterizează prin apariţia tusei convulsive. Aceasta poate fi suficient de
severă pentru a cauza cianoză cu vărsături şi convulsii, ducând în final la epuizarea completă şi
prostraţia pacientului. La copiii foarte mici, la cei imunizaţi parţial, la adolescenţi, sau adulţi,
simptomatologia poate fi modificată, sau absentă. Durata acestui stadiu este de câteva
săptămâni.
3. Stadiul de convalescenţă durează 2-4 săptămâni. Este caracterizat printr-o descreştere
graduală a frecvenţei şi severităţii acceselor paroxistice de tuse. Epidemiologie
Infecţia se transmite pe cale respiratorie, prin aerosoli contaminanţi. Bordetelele sunt adaptate
să adere şi să se replice la nivelul celulelor epiteliate ciliate ale tractului respirator.
Microorganismele rămân localizate la acest nivel, dar toxinele şi ceilalţi factori de virulenţă
produc efecte sistemice.
Tusea convulsivă este una dintre cele mai contagioase boli infecţioase ale copilului. Imunizarea
indusă prin vaccinare este de scurtă durată, iar B. pertussis se menţine în circulaţie, prin
intermediul populaţiei adulte, care poate fi colonizată temporar şi poate servi la răspândirea
germenilor, chiar atunci când simptomatologia clinică a acesteia este mai puţin sugestivă
(uneori tusea persistentă poate lipsi). Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic.
Recoltarea: Cea mai eficientă metodă constă în recoltarea exudatului nasofaringian cu ajutorul
unui tampon special, confecţionat din alginat de calciu sau dacron (vata este toxică pentru
germen), înfăşurat pe un suport subţire, flexibil. Se mai pot recolta aspirate nasofaringiene,
bronşice sau hipofaringiene. Dacă prelucrarea probelor nu se poate face direct, se utilizează
mediul de transport de tip Amies. Tehnica "plăcilor tuşite" nu mai este recomandată.
Examenul microscopic direct: Aspiratele bronşice sau hipofaringiene se pretează la examinarea
directă prin imunofluorescenţă. O reacţie de imunofluorescenţă negativă nu exclude prezenţa
bordetellelor.
Izolarea: Mediile utilizate pentru izolarea [Link] (Bordet-Gengou şi agarul cu sânge şi
cărbune) trebuie să fie proaspăt preparate şi să conţină substanţe care să absoarbă acizii graşi şi
produşii toxici din mediul de bază (agarul) care distrug germenii. Incubarea se face în atmosferă
umedă, la 35°C, timp de cel puţin 7 zile.
12
Identificarea: Pe mediul Bordet-Gengou, după 3-6 zile de incubare se dezvoltă colonii cu aspect
caracteristic. Diferenţierea speciilor are în vedere caracterele metabolice (prezenţa oxidazei,
hidroliza ureei), mobilitatea şi creşterea pe medii uzuale.
Diagnosticul serologic: are rol epidemiologic, în studiul epidemiilor, precum şi al seroconversiei
ce apare după imunizare sau infecţie. Testele nu sunt însă suficient de standardizate pentru un
diagnostic de rutină. Tratament, profilaxie
Simtomatologia tusei convulsive este cauzată de răspunsul gazdei la toxinele şi factorii de
virulenţă eliberaţi de B. pertussis. Tratamentul antimicrobian nu este pe deplin satisfăcător,
deoarece nu modifică evoluţia bolii. Cu toate acestea, previne infecţiile bacteriene secundare.
Antibioticul de elecţie este eritromicina. Pentru a fi eficient, tratamentul trebuie însă început în
timpul fazei catarale a bolii. Alte antibiotice utilizate frecvent sunt trimetoprim-
sulfametoxazolul, tetraciclinele, şi cloramfenicolul, precum şi noile generaţii de fluoroquinolone
(ciprofloxacin), sau macrolide (azitromicina, claritromicina).
Imunizarea asigură protecţie temporară faţă de boală. Un vaccin eficient este preparat din
bacterii omorâte aflate în faza I de virulenţă. Acesta trebuie să conţină toxină pertussis,
aglutinogene şi material capsular. Vaccinul este în general preparat în combinaţie cu toxoid
difteric şi tetanic (vaccin DTP). Deoarece rata mortalităţii este foarte mare la copiii sub vârsta de
1 an, vaccinul este administrat la vârsta de 2 luni. Rapelurile se administrează la vârsta de 4, 6 şi
18 luni, precum şi înainte de admiterea la şcoală.
3. Genul Brucella Descrierea genului
Face parte din familia Brucellaceae. Studii de hibridizare ADN au demonstrat existenţa unei
singure specii cu mai multe biovaruri, dar pentru evitarea unor eventuale confuzii, se menţine
clasificarea pe specii. Conform acesteia, genul Brucella cuprinde 6 specii, dintre care numai 4
sunt patogene pentru om: B. abortus (cu opt biotipuri), B. melitensis (cu trei biotipuri), B. suis
(cu patru biotipuri şi B. canis. Celelalte specii sunt întâlnite doar la animale. Bruceloza (numită şi
febra ondulantă sau febra de Malta) debutează cu stadiul acut bacteriemic, urmat de stadiul
cronic care poate dura mai mulţi ani şi poate implica mai multe ţesuturi. Morfologie
Din punct de vedere morfologic, brucelele sunt cocobacili gram negativi, mici (0,5-1,5μm),
imobili, necapsulaţi, nesporulaţi, aerobi, cu creştere lentă în vitro, nu fermentează
carbohidraţii, sunt relativ inactivi metabolic. Speciile patogene pentru om sunt catalazo-
pozitive, oxidazo-pozitive, reduc nitraţii şi au activitate ureazică variabilă. Sunt relativ sensibile
la căldură şi aciditate. Patogeneză şi imunitate
Brucella este un parazit intracelular. Pătrunde în celulele sistemului reticuloendotelial, eludând
astfel răspunsul imun umoral al gazdei. Aceste microorganisme inhibă
13
degranularea polimorfonuclearelor. B. melitensis rezistă la puterea bactericidă a serului şi la
fagocitoză.
Căile cele mai frecvente de infecţie sunt: digestivă (prin ingestia de lapte contaminat) şi
tegumentară (contact cu ţesuturi animale infectate). Bacteria progresează de la poarta de
intrare, la ganglionii limfatici regionali, apoi în ductul toracic şi în torentul sangvin. Brucelele
sunt fagocitate de macrofage şi monocite şi se localizează în ţesuturile sistemului
reticuloendotelial (splină, ficat, măduvă osoasă, noduli limfatici şi rinichi). A fost observată
formarea de granuloame în ficat, splină şi măduvă osoasă. În aceste leziuni brucelele sunt
predominant intracelulare. Osteomielita, meningita şi colecistita pot apare ocazional.
Epidemiologie
Infecţiile produse de Brucella sunt larg răspândite pe glob, anual înregistrându-se mai mult de
500.000 de cazuri.
Cauzează boli uşoare sau asimptomatice la gazda naturală: B. abortus la vite, B. melitensis la
capre şi oi, B. suis la porci, B. canis la câini şi vulpi. La toate aceste animale brucelele sunt
responsabile de producerea sterilităţii sau avorturilor. Transmiterea la om se face prin contact
direct cu animalele infectate, sau produsele animaliere (laptele şi urina conţin microorganismul
contaminant). Bruceloza este o zoonoză, având la om caracter de boală profesională. Este mai
frecvent întâlnită la veterinari, muncitorii din abatoare, fermieri. Se poate transmite şi prin
consumul de lapte nepasteurizat sau de brânzeturi. Personalul din laboratoare se poate infecta
fie prin contact direct, fie prin inhalarea bacteriei. Semnificaţie clinică
B. abortus şi B. canis produc boli cu gravitate medie, cu rare complicaţii supurative. B. suis
determină leziuni distructive şi evoluţie prelungită, dar cel mai frecvent implicată în etiologia
brucelozei este B. melitensis.
Perioada de incubaţie este de 1-6 săptămâni. Debutul este insidios cu febră, astenie,
transpiraţii. Febra creşte după amiaza şi scade în timpul nopţii. Ea prezintă fluctuaţii mari, iar în
formele cronice poate persista luni, sau ani de zile. Din acet motiv, bruceloza este denumită şi
„febra ondulantă”. Pot fi prezente şi simptome gastrointestinale şi nervoase. Nodulii limfatici se
măresc, splina devine palpabilă. Uneori apare icterul ca urmare a hepatitei brucelozice. Durerile
profunde şi limitarea mişcărilor sunt datorate osteomielitei. Aceste simptome de bruceloză
generalizată cedează în câteva săptămâni sau luni, deşi leziunile localizate pot persista.
După stadiul iniţial de infecţie, poate urma stadiul cronic, cu astenie, subfebrilităţi, nervozitate
şi alte semne nespecifice. În acest stadiu brucelele nu mai pot fi izolate în culturi, dar în ser
persistă titrurile crescute de anticorpi antiBrucella. Diagnostic de laborator
Diagnosticul bacteriologic se foloseşte mai rar, datorită necesităţilor nutritive deosebite,
precum şi datorită contagiozităţii lor crescute.
Recoltarea: Trebuie recoltate mai multe probe de sânge pentru hemoculturi şi pentru
diagnosticul serologic. Se mai pot recolta măduvă osoasă şi ţesuturi infectate. Este o
14
boală cu declarare obligatorie, motiv pentru care, atunci când se suspicionează un caz de
bruceloză, produsele patologice trebuie trimise la laboratorul de referinţă.
Examenul microscopic: Deşi nu necesită metode speciale de coloraţie, brucelele sunt greu de
observat, datorită dimensiunilor lor mici. Pot fi evidenţiate prin imunofluorescenţă directă.
Izolarea: Deoarece sunt adaptate habitatului intracelular, au necesităţi nutritive complexe. Pot
fi izolate pe geloză-sânge, agar Brucella, sau ocazional pe agar MacConkay. În cazul produselor
provenite din sedii contaminate se impune utilizarea mediilor selective de tipul Tayer Martin,
BCYE, Farrell. Necesită incubare lungă, de 3 sau chiar mai multe zile. Izolarea din hemoculturi
necesită 4-6 săptămâni. În cazul B. abortus este necesară incubarea în atmosferă de 5-10% CO2.
Identificarea:. Identificarea genului se face pe baza caracterelor morfologice, culturale, reacţia
oxidazei pozitivă şi reacţia cu anticorpi anti Brucella. Identificarea la nivel de specie, se face pe
baza caracterelor biochimice, creşterea în prezenţa fuxinei şi tioninei şi aglutinarea cu seruri
specifice.
Tulpinile virulente dezvoltă colonii netede, convexe, transparente care prin repicări trec spre
forme rugoase, avirulente. Serul animalelor susceptibile conţine o globulină şi o lipoproteină
care inhibă creşterea formelor avirulente şi o favorizează pe cea a formelor virulente. La
animalele rezistente, aceşti factori lipsesc.
Diagnostic serologic: Este de elecţie. Anticorpii sunt detectaţi la toţi pacienţii infectaţi. Iniţial
apar anticorpi IgM, apoi IgG şi IgA. Anticorpii pot persista timp îndelungat în ser, mai multe luni
sau chiar ani de zile. Pentru evidenţierea unei infecţii recente însă, este necesară o creştere
semnificativă a titrului acestora (de peste 100 UI, sau de 4 ori valoarea titrului din serul de
debut). Tratament, profilaxie
Terapia combinată cu tetraciclină şi streptomicină sau gentamicină este eficientă, cu o incidenţă
mică a recăderilor. În cazul afectării SNC, se poate administra trimetoprim-sulfametoxazol
asociat cu rifampicină.
Controlul bolii se realizază prin depistarea şi eliminarea animalelor infectate, prin vaccinarea
animalelor sănătoase, purtarea echipamentului de protecţie de către muncitorii din abatoare,
evitarea consumului de produse nepasteurizate, vaccinarea indivizilor expuşi riscului de
infecţie.
[Link] Francisella
Poziţia taxonomică a genului este incertă. Este acceptat ca singur gen al familiei Franciselaceae.
Francisella tularensis este specia tip a genului şi agentul cauzal al tularemiei (febra glandulară,
febra iepurilor), afecţiune întâlnită la animalele sălbatice şi domestice. Se transmite la om în
urma contactului cu aceste animale, cu ectoparaziţii acestora sau prin intermediul ţânţarilor.
Denumirea germenului este legată de Edward Francis, care asociază boala rozătoarelor
(semnalată în California, regiunea Tulare în 1911), cu boala la om.
15
Fiziologie si structură
F. tularensis este un cocobacil gram negativ foarte mic (0,2x0,2-0,7 m), imobil, fără pili,
înconjurat de o capsulă lipidică subţire şi având o creştere rapidă. Izolarea germenilor se face
prin însămânţarea pe medii de îmbogăţire şi după o incubare prelungită. În general, coloniile
apar după 2-3 zile de incubare. Patogeneză si imunitate
F. tularensis este un parazit intracelular care poate supravieţui perioade lungi în macrofagele
sistemului reticuloendotelial. Modificările granulomatoase apărute, sunt asemănătoare celor
din tuberculoză. Capsula antifagocitară este prezentă la formele virulente. Ca şi ceilalţi bacili
gram negativi, acest microorganism prezintă activitate endotoxinică.
Imunitatea este de tip celular, macrofagele activate şi anticorpii opsonizanţi, fiind probabil
responsabili de vindecarea infecţiei. Producţia de anticorpi începe doar în cursul celei de-a doua
săptămâni de boală, IgG, IgA şi IgM apărând aproximativ în acelaşi timp. Epidemiologie
F. tularensis are o largă distribuţie pe glob. Microorganismul se întâlneşte frecvent la mamifere
sălbatice, domestice, păsări, peşti, artropode hematofage, precum şi în apa contaminată. Cele
mai frecvente rezervoare de F. tularensis în SUA sunt iepurii, căpuşele şi şobolanii de câmp.
Boala la om apare, cel mai adesea, după muşcătura de artropod infectat, sau prin contactul
direct cu animalul. Tularemia poate apărea şi după consumul de apă sau carne contaminată,
sau prin inhalarea de aerosoli contaminaţi.
Incidenţa bolii este redusă. Cel mai mare număr de infecţii se semnalează vara (când expunerea
la căpuşe este mare) şi iarna (când vânătorii sunt expuşi contaminării de la iepuri). Persoanele
cu risc crescut de infecţie sunt: vânătorii, personalul din laboratoare şi cei expuşi la căpuşe.
Tularemia se manifestă sub diverse forme: ulceroglandulară (ulceraţii şi adenopatie), glandulară
(limfadenopatie fără ulceraţie), tifoidală (fără ulceraţii, fără limfadenopatie), oculoglandulară
(ulcer conjunctival şi adenopatie), orofaringiană (ulceraţie faringiană şi limfadenopatie) şi
pleuropulmonară. Sindroame clinice
După 3-5 zile de incubaţie, tularemia se manifestă printr-o creştere bruscă a temperaturii,
oboseală, greţuri, frison. Clasificarea clinică a bolii produsă de F. tularensis se bazează pe zona
anatomică infectată, pe prezenţa ulceraţiilor tegumentare şi apariţia limfadenopatiei; astfel, în
tipul ulceroglandular de tularemie, adenopatia axilară apare, în general după contactul cu
iepurii infectaţi (probabil pe calea mâinilor murdare), iar adenopatia inghinală este întâlnită în
forma de tularemie produsă prin muşcătura de căpuşe.
Forma pleuropulmonară este rezultat al inhalării de aerosoli contaminanţi şi se manifestă prin
febră, cefalee, mialgii. Pot apare şi focare necrotice în ficat şi splină.
16
Diagnostic de laborator
Este bacteriologic şi serologic.
Recoltare: În timpul prelevării (de la nivelul ulceraţiilor sau a nodulilor limfatici) şi manipulării
probelor se recomandă folosirea mănuşilor, întrucât posibilitatea contaminării personalului este
foarte mare.
Microscopie: Punerea în evidenţă a F. tularensis pe frotiuri colorate Gram efectuate din
aspiratele de la nivelul ulceraţiilor şi nodulilor limfatici este aproape imposibilă, deoarece
microorganismul are dimensiuni reduse şi se colorează slab. Mai eficientă este evidenţierea
germenilor prin imunofluorescenţă indirectă, cu seruri specifice marcate cu fluoresceină.
Izolare: Este cunoscut faptul că F. tularensis nu poate fi izolat pe mediile uzuale de laborator,
deoarece microorganismul necesită cisteină şi glucoză pentru creştere. Plăcile cu geloză-sânge-
chocolate folosite în majoritatea laboratoarelor sunt suplimentate cu cisteină, iar dacă
produsele sunt intens contaminate se adaugă penicilină. Mediile însămânţate se incubează în
aerobioză, la 37ºC, timp de 2-4 zile.
Identificare: [Link] este strict aerob, slab catalazo-pozitiv şi oxidazo-negativ. Identificarea
este confirmată prin reacţii de aglutinare pe lamă şi prin imunofluorescenţă.
Diagnostic serologic: Majoritatea cazurilor de tularemie sunt diagnosticate prin creşterea de 4
ori a titrului anticorpilor în timpul perioadei active a bolii. Reacţiile de aglutinare,
microaglutinare şi ELISA, pot evidenţia un titru de peste 1/160, care este considerat semnificativ
pentru diagnostic. Anticorpii IgM, IgG, IgA pot persista în ser timp de mai mulţi ani, permiţând
diferenţierea dintre o infecţie mai veche şi boala curentă. Tratament, profilaxie
Streptomicina este antibioticul de elecţie. O alternativă acceptabilă este utilizarea gentamicinei,
a tetraciclinei sau a cloramfenicolului. Tulpinile de F. tularensis sunt producătoare de beta-
lactamaze, făcând penicilinele şi cefalosporinele ineficiente în terapie. Rata mortalităţii este sub
1%, atunci când antibioticul potrivit este administrat prompt.
Prevenirea constă în evitarea rezervoarelor de infecţie şi a vectorilor (iepuri, căpuşe). În cazul
sacrificării animalelor suspecte, este obligatorie purtarea mănuşilor.
Utilizarea vaccinurilor vii sau atenuate reduce severitatea bolii. Vaccinurile inactivate nu sunt
protective.
Lp 7 MICROBIOLOGIE
Diagnosticul de laborator al infectiilor produse de specii din genurile: Haemophilus, Bordetella,
Brucella.
Haemophilus influenzae
Familia Pasteurellaceae
Specii patogene pentru om:
• H. influenzae,
• H. aegyptius,
• H. ducreyi,
• H. parainfluenzae,
• H. haemolyticus,
• H. parahaemolyticus
Haemophilus spp.- definitie
- Bacili scurti, cocobacili Gram negativi, pleomorfi, imobili, pretentiosi nutritiv,
- Peretele celular este bogat in acizi grasi,
- Lipopolizaharidul este structurat diferit fata de cel al membrilor familiei Enterobacteriaceae,
- sunt microorganisme facultativ anaerobe, care necesita factorii X si/ sau V pentru crestere,
• Factorul X este protoporfirina IX- metabolit intermediar al caii de biosinteza a heminei,
• Factorul V este nicotinamida complexata (NAD sau NADP),
• ambii factori prezenti in eritrocite (“haemophilus” = “blood loving”)
Haemophilus spp.
- H. influenzae, H. aegyptius, H. haemolyticus- necesita ambii factori X si V pentru crestere,
- H. parainfluenzae, H. parahaemolyticus - necesita doar factorul V,
- dezvoltare optima la 35 - 37°C, in prezenta a 5- 7% CO2,
- speciile din genul Haemophilus cresc pe mediul geloza chocolat, sub forma de colonii smooth
(S), cu suprafata plata sau bombata,
- nepigmentate, gri translucide sau usor galbui,
- unele specii produc beta hemoliza,
- H. influenzae- specie incapsulata, cu 1- 6 polizaharizi capsulari/ Ag capsulare
- 6 serotipuri (“a”- “f”)
Implicatii in patologie
- Comensali ai tractului respirator, vaginului, uretrei anterioare,
- patogeni oportunisti,
- H. aegyptius si H. ducreyi – patogeni ai mucoaselor conjunctivala si genito- urinara (nu la
persoane sanatoase),
Pot produce:
* boli primare,
* boli secundare,
* complicatii si reacutizari ale ale unor boli cronice,
* frecvent forme grave la copii, batrani, imunodeprimati.
Implicatii in patologie
H. influenzae serovar “b”, H. parainfluenzae:
- pneumonii, meningite, epiglotita acuta, endocardita, osteomielita, septicemii,
•H. influenzae serovar “b1”- cauzeaza > 90% dintre infectiile invazive produse de hemofili.
•H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae (formeaza placa bacteriana dentara
supra- subgingivala): paradontopatii, abcese dentare
ALGORITM DE DIAGNOSTIC
[Link]: prelevate clinice: sputa, secretii otice, oculare, LCR
[Link]: max 1 ora, medii Stuart, Amies
[Link] microscopic (frotiu Gram): cocobacili, bacili scurti subtiri, Gram negativi
[Link]:
-medii de cultura bogate in factori de crestere, factori „X” si „V”: mediu agar Columbia cu
sange berbec 5-10%, tratat termic (80°C) sau prin digestie peptica (pepsina), pentru eliberarea
factorilor din hematii,
- adaosul de bacitracina, vancomicina, lincomicina, la mediul geloza- chocolat, transforma
acest mediu electiv in mediu selectiv, utilizat pentru izolarea Haemophilisului din prelevate
biologice pluribacteriene (exudat faringian , sputa),
- medii comerciale cu factori de crestere: Fildes, Levinthal,
ALGORITM DE DIAGNOSTIC
Incubare: atmosfera umeda, 37°C, imbogatita cu CO2
5-10%, 12- 24 ore.
Identificare:
1. Caractere culturale (aspect macroscopic al coloniilor):
Haemophilus influenzae: colonii mici, gri, lucioase, translucide, tip „S” sau „M”, bombate,
margini regulate, miros de indol.
Coloniile de Haemophilus parainfluenzae sunt gri, semiopace, mai rugoase, plate, margini
neregulate.
Fenomen de satelitism la striul de Staphylococcus aureus (sursa de factor „V” sau satelitism
fata de discuri hartie de filtru impregnatae cu factori de crestere „X”, „V”.
 Identificare pe baza caracterelor biochimice: H. influenzae si H. parainfluenzae se impart in
cate 8 biotipuri, pe baza a 3 reactii biochimice: producerea de indol, ureaza, ornitin-
decarboxilaza (importanta epidemiologica),

Caractere microscopice
H. influenzae: cocobacili scurti, drepti, rar incurbati, capete rotunjite, Gram negativi, capsula
(halou clar in jurul bacteriei),
H. parainfluenzae: bacili subtiri, lungi, forme filamentoase, Gram negativi.
H. ducreyi: bacili fini, Gram negativi, dispusi in perechi sau lanturi.
Frotiu din sputa cu Haemophilus influenzae
Caractere culturale
1. Medii de cultura: factori esentiali de crestere X si V, peptone, glucoza, NaCl, tampon fosfat,
• Factor X (protoporfirina IX)- sange chocolat, suplimente Fildes, Levinthal,
• Factor V (nicotin- amid- adenin dinucleotid/ NAD sau NADPH)- sange chocolat, suplimente XV,
extract de drojdie, cartof, tomate, bacterii, levuri.
2. Incubare in atmosfera umeda, in aer cu 5-10% CO2, 18- 24- 72 ore,
• cresterea poate fi mascata de antagonismul bacterian al Str. pneumoniae, Moraxella
catarrhalis, (medii suplimentate cu antibiotic: bacitracina, oxacilina, vancomicina)- pentru
produse pluribacteriene / sputa
• Medii de cultura: geloza chocolat, geloza XV, geloza Levinthal, geloza Fildes, Haemophilus Test
Medium (HTM)
Caractere culturale
H. influenzae: colonii gri, lucioase, translucide- semiopace, netede, convexe, mucoase, miros de
indol.
H. haemolyticus: hemoliza beta (geloza sange cal),
H. parainfluenzae: colonii galbui, opace, alb- gri, margini dintate, rugoase,
H. ducreyi: colonii plate, netede, gri- lucioase, translucite, tip S.
Cultura de Haemophilus influenzae pe mediu geloza chocolat
Identificare
1. Biochimica:
-Catalaza (+),
-Oxidaza (+),
-Teste: producere de indol, ornitin decarboxilaza, ureaza, fermentarea zaharurilor,
2. Fenomen de satelitism la surse de factori X si V,
3. detectie de antigene solubile in lichide normal sterile/ punctie,
Fenomen de satelistism la striul de Staphylococcus aureus
Satelitism fata de factorii “X” si “V”
Identificare prin metode automate
metode alternative de identificare biochimica: kituri API, VITEK cu citire in sistem automat.
Identificare prin metode moleculare (PCR, RT-PCR, multiplex PCR) a diverselor specii de
Haemophilus spp direct in prelevat patologic (LCR, sange, lichid pericardic, pleural, altele).
Identificare pe baza caracterelor antigenice: identificare a 6 serotipuri pe baza antigenelor
capsulare (polizaharide capsulare), prin reactii de aglutinare, co- aglutinare, latex aglutinare,
utilizand seruri monovalente, monoclonale.
Sensibilitatea la antibiotice: majoritatea tulpinilor sunt sensibile la ampicilina, augmentin,
cefalosporine, cloramfenicol, sulfonamide, tetracicline, macrolide. Tulpinile rezistente la
ampicilina (3-50%) datoreaza acest fenomen producerii de beta-lactamaze, care hidrolizeaza
inelul beta-lactam.
* Antibiograma: Haemophilus Test Medium, cu supliment factori “X” si “V”.
Sensibilitatea la antibiotice
H. influenzae poate produce 2 1-2 beta lactamaze, care confera rezistenta la ampicilina si
amoxicilina,
1990 – cresterea utilizarii altor clase de antibiotice (macrolide, fluoroquinolone) in tyratamentul
empiric al otitei medii, sinuzitei, conjunctivitei, pneumonii, bronhopneumonii,
- sensibilitate la betalactami/ inhibitori de betalactamaze (amoxicilina/ ac clavulanic, ampicilina/
sulbactam, piperacilina/ tazobactam), cefalosporine, carbapeneme,
-Cresterea valorilor CMI la ampicilina, amoxicilina (rezistenta) in absenta beta lactamazelor,
explica alterarea proteinelor ce leaga penicilinele (PBP),
-20% dintre izolatele de H. influenzae sunt rezistente la trimethoprim/sulfamethoxazol
-- antibiograma difuzimetrica se efectueaza pe mediul HTM (contine factori de crestere)
Interpretare. Raportare
Genul Haemophilus reprezinta un grup divers de microorganisme care fac parte din microbiota
normala a organismului persoanelor sanatoase,
- simpla izolare, nu il implica in patogenitatea bolii si nu- i confera semnificatie clinica,
* Situatii cu semnificatie etiologica:
[Link] din situsuri normal sterile,
2. H. ducreyi izolat din leziuni genitale specifice sancrului moale, dureros,
3. H. aegyptius izolat din secretii conjunctivale
* produse pluribacteriene: criteriul cantitativ, repetabilitatea in produse patologice
consecutive, calitatea purulenta a produsului (PMN).
Genul Bordetella Bordetella pertusis
Genul Bordetella- definitie
Cocobacili Gram negativi, dimensiuni reduse, dispusi izolat sau in perechi, unele tulpini
incapsulate, cu pili atasati de peretele bacterian.
Importanta pentru patologia umana si animala:
1. Bordetella pertussis (izolata de Bordette si Geangou / 1906, de la copiii bolnavi de tuse
convulsiva)- agentul etiologic principal al Sindromului clinic de Tuse convulsiva,
2. Bordetella parapertussis (izolata in 1937, de la copiii care prezentau simptomatologie clinica
asemanatoare cu tusea convulsiva)- determina Tuse convulsiva,
3. Bordetella bronchiseptica (izolata de la caini/ 1911)- determina rar infectii respiratorii
umane, cu simptomatologie asemanatoare tusei convulsive.
Bordetella spp: aspect microscopic (coloratia Gram)
Genul Bordetella- metabolism
- microorganisme strict aerobe,
- cu temperatura optima de dezvoltare 35- 37 ºC,
- nu produc indol,
- nu produc H2S,
- nu degradeaza carbohidratii,
- alcalinizeaza mediul de cultura,
- unele tulpini: produc catalaza, ureaza, utilizeaza citratul, transforma nitratii in nitriti,
- nu necesita factori de crestere X si V,
- metabolismul lor se bazeaza pe utilizarea oxidativa a aminoacizilor,
Genul Bordetella- cultivare
Bordetella pertussis: face parte dintre germenii cel mai greu de cultivat si de izolat, deoarece
necesitatile de crestere sunt complexe:
* Medii de cultura (continut obligatoriu):
-aminoacizi, vitamine,
- agenti reducatori (ioni Fe),
- saruri minerale (cloruri, fosfati),
- substante cu actiune neutralizanta pentru unii inhibitori, componente de baza din compozitia
mediului de cultura (carbune activat, rezine schimbatoare de ioni)
* Mediul Bordette- Geangou – mediul de electie pentru izolare B. pertussis
Bordetella pertussis: aspect culturale pe mediul Bordette- Geangou
Genul Bordetella- antigenitate
-Antigen “O” – termostabil, comun,
- numeroase antigene termolabile, aglutinogene,
* B. pertussis- componente celulare cu rol in patogenitate:
-Toxina termolabila- produce dermonecroza la cobai, se inactiveaza la 56°C,
- Toxina termostabila- endotoxina polizaharidica, antigenica si pirogenica,
- Aglutinogene- antigene de suprafata care stimuleaza anticorpi aglutinanti (induc imunitatea in
tusea convulsiva).
- Hemaglutinina- proteina antigenica, de la nivelul pililor bacterieni,
-
Genul Bordetella- Diagnostic de laborator
[Link] bacteriologic:
a) Recoltare:
- Secretie traheo- bronsica- “metoda placilor tusite”,
- Secretie traheo- bronsica – tampon nazal, tampon faringian,
b) Examen direct: coloratie Gram, IF,
c) Izolare: mediul Bordet- Gengou,
d) Identificare: caractere microscopice, culturale, biochimice
e) Metode moleculare- RTPCR in prelevat biologic
Genul Bordetella- Diagnostic de laborator
2. Diagnostic serologic:
- Punerea in evidenta a Ac specifici in serul de bolnav:
- Reactia de aglutinare: decelarea aglutininelor specifice are valoare diagnostica daca titrul Ac
creste in 2 probe de ser, de 4 ori, in interval de 3 saptamani,
- Reactia de Fixare a Complementului (RFC),
- Hemaglutinioihibare (HAI).
Profilaxie- Vaccinare
Imunoprofilaxie prin imunizare activa:
* Trivaccin diftero- tetano- pertussis:
- vaccinarea primara – incepe la 3 luni (se administreaza 3 doze la 30 zile interval),
- revaccinarea I la 6 luni dupa vaccinarea primara,
- revaccinarea II la 18 luni de la vaccinarea primara.
Tratament
- Eritromicina, Tetraciclina/ derivati, cloramfenicol,
- Penicilina, sulfonamidele sunt ineficiente.
* Tratamentul cu antibiotice nu are efect imediat asupra evolutiei clinice a bolii, dar intrerupe
contagiozitatea.
- Medicatia simptomatica: oxigenarea, hidratarea, masuri de igiena- deosebita importanta
pentru stimularea capacitatii der aparare fata de infectie.
Genul Brucella
Genul Brucella- definitie
Microorganisme Gram negative, mici, aerobe, paraziti intracelulari,
- patogene pentru numeroase specii de animale, se transmit la om:
-* infectii zoonotice- bruceloze
Alte denumiri:
• Febra ondulanta de Malta,
• Febra mediteraneana
•Bruceloza la om- in Romania- descrisa pentru prima data de Prof. Combiescu (1930),
• Brucella abortus- agentul principal al imbolnavirilor umane (Romania)
Genul Brucella- morfologie
* Coci, cocobacili f scurti, cu margini dispuse in paralel si capete rotunjite,
- dispusi izolat sau in gramezi neregulate,
- in produs patologic, situati intracelular,
- s-au descris forme R, M, L,
* Coloratii:
• Gram: Gram (-),
• Ziehl- Neelsen: rosii pe fond albastru,
• IF,
• Giemsa: formele “L”
Genul Brucella- metabolism
- strict aerobe
- sursa principala de energie: metabolismul oxidativ,
- sub actiunea oxidazelor este indusa metabolizarea aminoacizilor si a glucidelor din substratul
nutritiv,
- sursa de azot: proteinele si amino- acizii,
- metabolismul proteic produce uree, hidrolizata de ureaza,
- hidrocarbonatele constituie sursa de carbon si energie,
- eritritolul: glucid care stimuleaza virulenta tulpinilor in vivo (tesut fetal, uter, placenta): rol
central in patologia avortului,
- oxidaza (+), catalaza (+),
- necesita factori de crestere, stimulatori de crestere, anioni, cationi.
Genul Brucella- cultivare
Medii de cultura imbogatite, complexe, lichide si solide,
Medii de cultura selective: cicloheximida, bacitracina, polimixina B, nistatina,
- incubare in stricta aerobioza,
- 37°C, pH- 6,8,
•Aspect cultural:
- In mediul lichid: dezvoltare lenta, in 2-5 zile, mediul de cultura se tulbura uniform, cu depozit
fin, fara formare de pelicula la suprafata,
- Medii solide: coloniile apar tardiv, la 72 ore- 7 zile: mici, nehemolitice, nepigmentate, colonii
tip S, R, M,
-
Genul Brucella- structura antigenica
Microorganisme facultativ intracelulare,
Antigenele confera:
a) protectie impotriva mecanismelor de aparare a gazdei,
b) stimuleaza mecanismele imune de aparare, prin imunogenitatea lor.
- antigene de suprafata de la nivelul peretelui celular,
- antigene de profunzime, de la nivelul membranei citoplasmatice,
- 2 antigene majore de suprafata:
-* Ag M- Br. melitensis,
- * Ag A- Br. abortus
Genul Brucella- structura antigenica
Antigene de suprafata:
a)LPS: specificitate de Ag O:
-purtator al AgM si AgA,
- actiune necrotizanta cutanata (datorita lipidului),
- nu este pirogen,
- induce sinteza de interferon,
b)polizaharidul B:
-Ac antipoli B- prezenti in infectii virulente date de Brucella
Antigene solubile:
-de suprafata- imunogene,
-mai profunde: determina reactii alergice cutanate
Genul Brucella- Diagnostic bacteriologic
Produse patologice: sange, maduva osoasa, secretii, puroi, urina, lapte, bila, lichid articular,
LCR, sperma, placenta, lochii, avortoni, poiese necropsice,
Recoltarea produselor: cu seringa, pipeta, ansa bacteriologica, tampoane,
Examen direct bacterioscopic, IF (semnificatie redusa, densitate redusa a microorganismelor),
Izolarea agentului patogen:
-hemocultura, medulocultura, adenocultura, urocultura
- Mediu Brucella selectiv (bacitracina, cicloheximida, polimixina B, cristal violet).
Diagnostic de laborator
Genul Brucella- Diagnostic bacteriologic
Identificare:
- caractere morfotinctoriale,
- IF,
- identificare serologica- reactii de aglutinare, teste biochimice (testul oxidazei, testul ureazei,
producere de H2S) ,
- metode moleculare (PCR, RTPCR),
Genul Brucella- Diagnostic imunologic/ serologic
1. Reactia de aglutinare:
a)Reactia de aglutinare rapida pe lama (Ag brucelic, concentrat si colorat, ser bolnav),
b)Reactia de aglutinare lenta in tuburi (Ag brucelic corpuscular, inactivat, dilutii ser bolnav),
2. Reactia de fixare a Complementului (RFC, tehnica de confirmare),
3. IF,
4. ELISA,
Tratament
a) Tratament etiologic (in forme acute si perioade de acutizare a formelor cronice)
-Tetraciclina/ doxiciclina, sulfadiazina, rifampicina, gentamicina, cotrimoxazol,
- timp de 4- 6 saptamani,
b) Tratament patogenic:
-antitoxic, antiinflamator, antiexsudativ (corticosteroizi),
- levamisol (stimularea imunitatii nespecifice),
- vaccin brucelic corpuscular inactivat (desensibilizare).
-
Bacili gram pozitivi coryneformi Corynebacterium diphteriae
Descrierea genului Corynebacterium
-89 specii, dintre care, 54 de interes medical,
* Peretele celular contine:
• acid meso- diamino- pimelic (m-DAP),
• acizi micolici cu lanturi scurte de atomi de C,
• acizi oleic, palmitic si stearic (la toate speciile),
• acid tuberculostearic(in unele specii de interes medical:C. urealyticum)
* Secventierea completa a genomului : 16 specii de importanta medicala: (C. diphteriae, C.
jeikeium, C. pseudotuberculosis, C. striatum, C. ulcerans, C. urealyticum etc)
Boli asociate bacteriilor coryneforme, la om
•C. diphteriae (netoxigen): faringite, endocardite,
• C. diphteriae (toxigen): difteria faringiana (crup difteric), cutanata
• C. amycolatum: infectii ale plagilor, infectii urinare, bacteriemie, sepsis,
• C. striatum: infectii plagi, infectii respiratorii,
• C. urealyticum: infectii tract urinar, bacteriemie, infectii cutanate,
• C. ulcerans (toxigenic): difterie respiratorie, cutanata,
• C. jeykeium: endocardite, bacteriemii, infectii cutanate,
• C. macginleyi: conjunctivite,
•Arcanobacterium haemolyticus: faringite,
•Gardnerella vaginalis: vagionoza, endometrita, sepsis postmortem
Epidemiologie mod de transmitere
- specii din genul Corynebacterium- microbiomul pielii si mucoaselor – la om si animale
- specii care provin din mediul ambiant- nesemnificative medical
* C. diphteriae- izolata din nazo- faringe, leziuni cutanate (rezervor pentru diseminare a
difteriei),
-* C. amycolatum, C. striatum, C. hominis: microbiom cutanat, nazo- faringe la persoane
sanatoase,
* C. macginleyi- izolata din secretii conjunctivale,
* C. urealyticum: izolata din prelevate biologice genitourinare,
*C. jeikeium: izolata din mediul spitalicesc.
1
BACILI GRAM POZITIVI AEROBI
Genul Bacillus Descrierea genului
Face parte din familia Bacillaceae, alături de genul Clostridium. În genul Bacillus sunt incluşi
bacili Gram pozitivi, aerobi, facultativ anaerobi, imobili, sporulaţi, foarte rezistenţi la condiţiile
de mediu. Unele tulpini se colorează Gram negativ, datorită variabilităţii reacţiei oxidazei, fiind
deseori confundate cu bacilii Gram negativi. Până în prezent se cunosc peste 50 de specii, dintre
care doar B. anthracis - agentul etiologic al anthraxului, este considerat întotdeauna patogen.
Alte specii (B. cereus, B. subtilis, B. licheniformis, etc.) sunt oportunist patogene. B. subtilis
poate produce infecţii cu caracter nosocomial, după aplicarea de catetere intravenoase, sau
după abuzul de soluţii perfuzabile.
Tabel 4: Specii de Bacillus şi afecţiuni produse
MICROORGANISM
AFECŢIUNE
FRECVENŢĂ
Bacillus anthracis
Antrax
-forma cutanată
-forma intestinală
-forma pulmonară
++++
++
+
Bacillus cereus
Gastroenterită
Panoftalmita
Infecţii oportuniste
-ale plăgilor
- bacteriemii
-pneumonii
-meningite
++++
++
++++
+++
++
++
Bacillus subtilis
Infecţii oportuniste
-toxiinfecţii alimentare
-bacteriemii
++++
++
Bacillus licheniformis şi alte
Infecţii oportuniste
2
specii
-infecţii ale plăgilor
-toxiinfecţii alimentare
-bacteriemii
++++
++++
+++ 1.1 B. anthracis (B. cărbunos) Morfologie, caractere culturale
Pe frotiurile efectuate din produse patologice se prezintă sub formă de bastonaşe lungi (1x3-5
m), cu capete retezate drept, izolaţi, în perechi, sau lanţuri scurte, iar pe cele din cultură, sub
formă de lanţuri lungi. Sporii sunt situaţi central şi se pot observa doar pe frotiurile efectuate
din cultura veche de 2-3 zile; nu este semnalată prezenţa sporilor pe frotiurile din produse
patologice. Este imobil, fermentează glucoza, produce lecitinază, creşte pe medii hiperclorurate
şi la pH scăzut (<6)şi este nehemolitic pe geloză sânge. Patogenitate
B. anthracis este încapsulat, capsula de natură polipeptidică (acid-D-glutamic) se observă doar
pe frotiurile efectuate din produse patologice, nefiind vizualizată in vitro, decât în condiţii
speciale de creştere. Capsula are rol antifagocitar (este rezistentă la hidroliza produsă de
enzimele proteolitice ale celulei gazdă), dar anticorpii anticapsulari sunt neprotectivi.
Pe lângă antigenul capsular, B. anthracis mai conţine un antigen somatic polizaharidic şi toxina
bacilului cărbunos. Această toxină este formată din 3 componente distincte, termolabile:
antigenul protector, factorul letal şi factorul edematogen.
Nici una dintre cele trei componente nu este activă în mod independent, doar combinaţia
dintre antigenul protector cu una din celelalte componente având proprietăţi toxice.
Antigenul toxigen în combinaţie cu factorul edematogen produce edem la animalul de
experienţă, iar în combinaţie cu factorul letal duce la decesul acestuia. Toxina bacilului
cărbunos se poate detecta în colecţia lichidiană edematoasă a pacienţilor cu antrax.
Cei doi factori majori responsabili de virulenţa B. anthracis sunt capsula şi toxina
3
Epidemiologie
B. anthracis se găseşte în sol şi în vegetaţie. Bacilii pot supravieţui ani de zile în solul uscat,
datorită sporilor care rezistă la condiţii vitrege de mediu.
Antraxul este boala care afectează în primul rând ierbivorele (vaci, cai, oi); Acestea se
contaminează de regulă pe cale digestivă, prin ingestia sporilor prezenţi pe vegetaţie, sau pe
solul contaminat. Sporii germinează în ţesuturi, la nivelul porţii de intrare, iar creşterea
microorganismului în stare vegetativă, favorizează apariţia edemului gelatinos şi a congestiei.
Bacilii se răspândesc pe cale limfatică în torentul circulator, şi se înmulţesc la acest nivel, la
scurt timp înainte sau după decesul animalului. Factorul toxic poate fi izolat în serul animalului
decedat de antrax.
Boala la om se poate produce pe trei căi: cutanată, respiratorie şi digestivă. Aproximativ 95%
din infecţiile cărbunoase sunt provocate prin contactul direct cu animalul contaminat, urmat de
inocularea sporilor direct prin tegumentul lezat. Este forma clinică de antrax neindustrial.
Celelalte două forme clinice reprezintă antraxul industrial şi sunt frecvent semnalate la cei ce
lucrează în sectorul prelucrării produselor animaliere. Transmiterea pe cale respiratorie apare
ca urmare a inhalării sporilor de B. anthracis în timpul procesului de prelucrare a lânii, părului,
etc.
Antraxul digestiv (prin consumul de preparate animaliere contaminate) este rar la om, dar este
principala cale de infecţie a ierbivorelor. Nu se cunoaşte transmiterea de la om la om (Fig.8).
Uşurinţa transmiterii aerogene a endosporilor de [Link] i-a făcut atractivi pentru acte de
bioterorism.
4
Fig. 8: Epidemiologia antraxului (modificată după Muray P., 1994) Infecţii
Antraxul cutanat (pustula malignă). Se caracterizează prin apariţia unei papule nedureroase la
locul inoculării, la 12-36 de ore de la contactul infectant (s-au semnalat şi cazuri cu o perioadă
de incubaţie mai lungă, de până la 14 zile), care progresează rapid spre o zonă ulcerativă,
înconjurată de mici vezicule, iar mai apoi de o escară necrotică de culoare neagră. Edemul
masiv se datorează toxinei. Apariţia durerii, puroiului, a limfangitei, sau febrei, semnalează
instalarea unei infecţii bacteriene secundare, sau a altor manifestări sistemice. Evoluţia escarei
este favorabilă, spre vindecare, în 1-2 săptămâni, sau pot apare complicaţii de tip limfangită,
limfadenită, sau chiar septicemii. La pacienţii netrataţi poate surveni decesul (în 20% din
cazuri).
Antraxul respirator. Apare ca urmare a inhalării sporilor de B. anthracis. Acesta se replică la
nivelul alveolelor pulmonare, unde eliberează exotoxina. Iniţial, boala se manifestă ca o viroză
respiratorie, care evoluează rapid spre o afecţiune pulmonară severă (cu dispnee, cianoză,
exudat pleural), septicemie şi meningită. Mortalitatea este crescută, chiar şi
5
la pacienţii trataţi corespunzător, datorită diagnosticului pus de regulă tardiv.
Antraxul gastrointestinal. Este foarte rar la om(<1% din numărul total de cazuri semnalate la
nivel mondial). Apare după ingestia sporilor (mai ales din carnea contaminată). B. anthracis se
maturează şi se replică în intestin, unde eliberează toxina. Exotoxina duce la apariţia leziunilor
necrotice intestinale. Pacienţii prezintă vomă, dureri abdominale, diaree sanguinolentă.
Adenopatia mezenterică, hemoragia şi ascita sunt răspunzătoare de mortalitatea ridicată.
În toate formele clinice de antrax fatal simptomatologia generală poate fi iniţial absentă sau
blândă (fatigabilitate, subfebrilităţi), după care se instalează simptomatologia acută,
caracterizată prin: dispnee, cianoză, hiperpirexie, tulburări circulatorii, stare de şoc, comă, sau
chiar deces.
Toate cele 3 forme clinice de antrax se pot complica cu septicemie şi meningită purulentă
fatală. Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Prelucrarea produselor patologice suspecte trebuie făcută doar în laboratoare specializate cu
gradul III-IV de biosecuritate, după luarea tuturor măsurilor de precauţie, pentru prevenirea
contaminării (purtarea de mănuşi, măşti, ochelari de protecţie, imunizarea personalului).
Microscopia directă: Frotiurile colorate gram efectuate din leziunile tegumentare, spută,
materii fecale, evidenţiază bacili gram pozitivi, cu capete tăiate drept, dispuşi izolat, sau în
lanţuri. Sporii apar sub forma unor pete necolorate, dispuse în centrul bacilului, pe frotiurile
efectuate din cultură. Imunofluorescenţa cu anticorpi marcaţi pune în evidenţă antigenul, deci
confirmă suspiciunea clinică, tehnica nefiind însă la îndemâna laboratoarelor obişnuite.
Izolare: B. anthracis creşte pe medii uzuale. Coloniile sunt mari, cu margini neregulate, aderente
de suprafaţa mediului şi nehemolitice. Ele au fost asemănate cu “capul de meduză”. Coloniile se
caracterizează prin ”tenacitate”, adică marginea coloniei ridicată uşor cu acul de inoculare
rămâne erectă ca albuşul de ou bătut spumă.
Identificare: Caracterele culturale, morfotinctoriale şi testele biochimice (cu demonstrarea
imobilităţii şi producerea de lecitinază) sunt utile în confirmarea diagnosticului. Identificarea
exactă poate fi făcută cu ajutorul sistemelor BioMerieux Vitek, Hazelwood, etc).
6
Pentru o identificare prezumtivă se poate însămânţa inoculul suspect pe un mediu cu conţinut
de penicilină (0,05-0,5 U/ml). După 3-6 ore de incubare la 37◦C, zonele însămânţate se
examinează la microscop şi se observă prezenţa unor bacili mari, dispuşi în lanţuri, la distanţă
de zona inoculată (asemănător unui ”şirag de perle”). Cultura va fi ulterior trimisă laboratorului
de referinţă pentru confirmare.
Testele de biologie moleculară (analiza PCR şi sondele ADN marcate fluorescent) depistează
rapid şi cu mare sensibilitate gene specifice ale B. anthracis (de exemplu în interval de o oră se
poate detecta un singur spor /100 l aer). Tratament, profilaxie
Cu toate că majoritatea tulpinilor izolate sunt sensibile la penicilină, precum şi la o serie de alte
chimioterapice (aminoglicozide, tetraciclină, cloramfenicol), în prezent, tratamentul antibiotic al
antraxului este centrat pe utilizarea fluoroquinolonelor (foarte active pe tulpinile de
[Link]).
În ceea ce priveşte profilaxia, se impune vaccinarea animalelor din zonele endemice, sau
îngroparea celor decedate de antrax. Vaccinarea este utilă şi pentru protejarea populaţiei din
zona endemică, dar şi a persoanelor cu risc profesional crescut (cei ce prelucrează pieile, lâna
sau părul animalelor provenite din ţările cu antrax endemic). Introducerea vaccinărilor în
medicina veterinară şi umană, precum şi îmbunătăţirea condiţiilor de igienă în intreprinderile
care prelucrează produse animaliere, utilizarea tot mai frecventă în ultima vreme a
înlocuitorilor artificiali de piele şi blană, au dus la declinul cazurilor de antrax. Eradicarea
completă a antraxului din zonele endemice este însă puţin probabilă, dat fiind faptul că sporii
pot persista timp îndelungat în sol. Cele mai multe cazuri se semnalează în Iran, Turcia, Pakistan
şi Sudan. 1.2 Bacillus cereus şi alte specii de Bacillus Morfologie, caractere culturale
Bacillus cereus se diferenţiază de B. anthracis prin faptul că este mobil, necapsulat şi rezistent la
penicilină.
Pe medii de cultură [Link] este foarte uşor de recunoscut. Coloniile sunt mari, de 2-7 mm
diametru, de forme variate, cu margini ondulate, crenelate, sau fimbriate, hemolitice şi lipsite
de ”tenacitate”. Pot fi rugoase, dar s-au semnalat şi colonii netede, umede. Unele tulpini
produc pigment galben fluorescent sau roz difuzibil. Cu toate că [Link] şi B. anthracis pot
7
prezenta uneori caractere culturale asemănătoare, în cazul celui de-al doilea, coloniile sunt în
general mai mici şi nehemolitice.
B. cereus, B. subtilis şi alte specii de Bacillus sunt microorganisme ubicuitare, prezente peste tot
în mediu. Patogeneză, infecţii
B. cereus prin cele două tipuri de enterotoxină pe care le secretă (şi care stimulează adenilat
ciclaza-sistemul AMP ciclic din cadrul celulelor epiteliale intestinale), poate fi cauza unor
toxiinfecţii alimentare.
Enterotoxina termostabilă produce un sindrom de toxiinfecţie alimentară similar celui produs
de S. aureus (perioadă scurtă de incubaţie urmată de greţuri, vărsături, cu diaree redusă) -
forma emetică.
Enterotoxina termolabilă similară cu enterotoxina elaborată de Vibrio cholerae şi cu
enterotoxina LT elaborată de [Link], produce un sindrom de toxiinfecţie alimentară caracterizat
printr-o formă prelungită de diaree, greţuri, dureri abdominale - forma diareică.
Forma emetică este asociată cu consumul de orez prăjit, sau paste contaminate. În timpul
preparării termice a orezului, formele vegetative sunt distruse, însă sporii supravieţuiesc. Dacă
orezul nu este păstrat la frigider, sporii germinează şi bacilii se vor multiplica rapid, eliberând
enterotoxina termostabilă, care nu este distrusă prin reîncălzirea orezului. După o perioadă de
incubaţie de 1-6 ore de la ingestia enterotoxinei, pacienţii dezvoltă o afecţiune de scurtă durată
(sub 24 ore), caracterizată prin greţuri, vărsături şi dureri abdominale. Febra şi diareea sunt în
general absente.
Forma diareică este asociată cu consumul de carne, sosuri sau vegetale contaminate. Perioada
de incubaţie este mai lungă (1-24 ore). Bacilii prezenţi în număr mare, eliberează enterotoxina
termolabilă, responsabilă de apariţia scaunelor diareice şi a crampelor abdominale. Această
formă de boală are o durată de 1-2, sau chiar mai multe zile.
B. cereus este una din principalele cauze ale infecţiilor posttraumatice ale ochiului (keratite,
endoftalmite, panoftalmite). Sursa de infecţie este reprezentată de un corp străin contaminat
cu pământ, care penetrează ochiul, sau inocularea poate fi directă cu microorganisme care
colonizează suprafaţa ochiului. Panoftalmia bacilară este o afecţiune rapid progresivă care duce
la pierderea completă a percepţiei luminoase (la cel mult 48 ore de la injurie). Se observă
distrugerea masivă a ţesutului vitral şi retinean.
8
Implicarea B. cereus în patogeneza panoftalmiei este incomplet elucidată. Se ştie că în apariţia
bolii sunt implicate 3 toxine: toxina necrotică (enterotoxina termolabilă), cereolizina (o
hemolizină denumită după denumirea speciei ) şi fosfolipaza C (o lecitinază). Se presupune că
distrucţia rapidă a ochiului s-ar datora interacţiunii tuturor celor trei toxine, precum şi unor alţi
factori încă neidentificaţi.
Alte infecţii: B. cereus, B. subtilis, precum şi alte specii de Bacillus mai pot cauza infecţii de
cateter, endocardite (prin consum abuziv de droguri), pneumonii, osteomielite, bacteriemii şi
meningite la pacienţii cu sistem imunitar compromis. Diagnostic de laborator
Diagnosticul este bacteriologic şi constă în izolarea germenelui şi evidenţierea toxinei.
Izolarea: [Link] din coproculturi nu este suficientă pentru confirmarea diagnosticului de
toxiinfecţie alimentară (acesta putând face parte din flora normală a intestinului). Se consideră
că doar o concentraţie de 105 CFU /g de aliment suspect, alături de evidenţierea toxinei,
precum şi izolarea aceleiaşi tulpini microbiene (biovar, serovar, tip plasmidic) în concentraţie
mare din produsele patologice ale pacientului (materii fecale, vărsătură) poate confirma
diagnosticul de toxiinfecţie alimentară. Enterotoxina termolabilă se poate pune în evidenţă prin
boala experimentală la iepure, iar cea termostabilă, prin cultivare pe medii de cultură cu
conţinut de orez.
În practică însă aceste condiţii ideale sunt rareori îndeplinite. Criteriile epidemiologice, clinice,
precum şi cele de laborator, trebuiesc avute în vedere în ansamblu, pentru formularea unui
diagnostic corect.
Izolarea B. cereus de la nivelul ochiului trebuie luată însă întotdeauna în considerare şi
raportată de către laborator clinicianului.
Izolarea Bacillus sp. din alte produsele patologice, chiar din hemoculturi, în absenţa
simptomatologiei clinice, se interpretează ca şi contaminare nesemnificativă (de pe
tegumentele pacientului, sau chiar din sistemul de cultivare a sângelui).
În tabelul următor sunt prezentate principalele caractere diferenţiale între [Link] şi
[Link].
9
Tabel 5: Caractere diferenţiale între [Link] şi [Link] (Mahon C.R.2000).
CARACTERE
[Link]
[Link]
Hemoliza pe geloză sânge
-
+
Mobilitate
-
+
Producere de lecitinază
+
+
Creştere pe agar cu penicilină
-
+
Reacţia „şiragului de perle”
+
-
Hidroliza gelatinei
-
+
Creştere pe agar cu feniletil alcool (PEA)
-
+
Boala experimentală la şoarece
+
-
Tratament, profilaxie
În cazul gastroenteritelor produse de B. cereus se recomandă doar tratament simptomatic. În
cazul infecţiilor sistemice, datorită rezistenţei sale la penicilină, se recomandă alte beta
lactamine (ampicilina, cefalotinul, meticilina), asociaţia dintre clindamicină şi gentamicină poate
fi de asemenea folosită cu succes.
Tratamentul infecţiilor produse de alte specii de Bacillus este complicat de evoluţia rapid
progresivă a acestora, precum şi de creşterea rezistenţei lor la antibiotice (penicilină,
cefalosporine). Se pot utiliza cu succes vancomicina, clindamicina şi aminoglicozidele, dar se
recomandă efectuarea în prealabil a testelor de sensibilitate.
Profilaxia toxiinfecţiilor alimentare este nespecifică şi se referă la refrigerarea corectă a
produselor alimentare, după prepararea termică, precum şi înainte de a fi servite.
10
BACTERII STRICT ANAEROBE DE INTERES MEDICAL Generalităţi
Bacteriile strict anaerobe nu se dezvoltă decât în absenţa oxigenului, prezenţa acestuia fiind
foarte toxică culturii microbiene, chiar la o presiune de 10-5 atm. Bacteriile anaerobe sunt
implicate în etiologia unor infecţii severe la om, dar în acelaşi timp, sunt cele mai frecvente
microorganisme care colonizează organismul uman, având un rol important în menţinerea
echilibrului ecologic al florei normale. Astfel, numeroase specii bacteriene anaerobe fac parte
din flora normală a tegumentului, mucoaselor oro şi nazofaringiană, tractului gastro-intestinal şi
tractului uro-genital (mai frecvent colonizează uretra şi vaginul).
Cunoaşterea bacteriilor anaerobe ce colonizează diferite zone anatomice ale organismului este
esenţială, deoarece majoritatea infecţiilor anaerobe sunt endogene, determinate de bacterii ce
fac parte din flora normală.
Infecţia cu anaerobi trebuie suspectată în următoarele condiţii:
1. Evoluţie într-un situs anatomic care comunică cu zone masiv colonizate cu anaeorobi (uter
post-partum şi post-abortum, peritoneu după perforaţii intestinale sau chirurgie pe tractul
gastrointestinal, pelvis, etc.),
2. Infecţia plăgilor muşcate de om,
3. Pneumonii de aspiraţie,
4. Infecţii asociate tumorilor maligne, traumatismelor,
5. Endocardite cu hemoculturi aerobe negative,
6. Infecţii apărute pe fondul administrării de aminoglicozide sau alte antibiotice la care
anaerobii sunt rezistenţi,
7. Leziuni însoţite de prezenţa de gaz în ţesuturi.
Identificarea anaerobilor este laborioasă. Infecţiile sunt de regulă mixte (constând în mai multe
specii de anaerobi sau amestecuri de anaerobi cu facultativ anaerobi), motiv pentru care prima
sarcină a laboratorului este de a separa anaerobii de facultativ anaerobi. Laboratoarele de
microbiologie
11
trebuie antrenate până la un anumit grad de competenţă care să permită cât mai curând
posibil:
-confirmarea infecţiei cu bacterii anaerobe,
-identificarea corectă a categoriei microscopice,
-diferenţieri prezumptive între anaerobii aparţinând aceleiaşi categorii microscopice [Link],
Prevotella, Fusobacterium, etc.).
Aceste rezultate trebuie comunicate etapizat înaintea identificării complete a speciei.
Există două grupe principale de germeni anaerobi:
1. Germeni anaerobi exogeni, sporulaţi, toxigeni, care aparţin genului Clostridium şi au ca
habitat natural solul, dar pot fi întâlniţi şi în intestinul unor animale şi chiar al omului, mai ales
sub formă de spori şi care în condiţii favorabile au capacitatea de a germina.
Infecţiile exogene cauzate de germenii anaerobi includ: toxiinfecţiile alimentare, gangrena
gazoasă, fasceita necrozantă, celulita crepitantă, botulismul, tetanosul, gastroenterita şi
enterita necrotică (determinată de Clostridium perfringens).
2. Germeni anaerobi endogeni, nesporulaţi, netoxigeni, care pot fi virulenţi pentru om, deşi
habitatul lor natural este chiar mucoasa unor cavităţi naturale ale omului şi animalelor.
Germeni anaerobi exogeni, sporulaţi toxigeni. Genul Clostridium Semnificaţia clinică
Cl. difficile ce face parte din flora normală a intestinului, produce în anumite condiţii, infecţii ale
tractului digestiv, care se pot transmite şi interuman. Clostridiile endogene din flora comensală
pot iniţia infecţii grave în condiţii deosebite ca, de pildă, traumatisme, intervenţii chirurgicale,
imunosupresie, etc.
Infecţiile exogene produse de clostridii sunt: gangrena gazoasă, tetanosul, intoxicaţia botulinică
şi toxiinfecţia alimentară.
12
Clostridiile gangrenei gazoase
Habitat
Sunt bacterii cu habitat mixt: foarte răspândite în natură (sol, apă, aer, praf), şi totodată făcând
parte din flora saprofită a tubului digestiv, vaginului sau căilor aeriene superioare ale omului şi
animalelor.
Morfologie, caractere culturale
Sunt bacili gram pozitivi, anaerobi (aerotoleranţi), sporulaţi, cu sporul dispus central. Au
caractere culturale comune, deosebindu-se doar prin tipul de toxină produs (au fost descrise 5
tipuri antigenice de toxine notate de la A-E).
Patogenie
Principalele specii cu rol în patologia umană sunt: [Link], Cl. oedematiens, Cl. septicum,
Cl. histolyticum, Cl. bifermentans, Cl. falax (germeni ubiquitari izolaţi din sol, apă, aer dar sunt şi
comensali ai intestinului).
Cl. perfringens se multiplică mai ales în ţesuturile lezate (postraumatic, postchirurgical), în care
vasoconstricţia şi diminuarea fluxului sanguin induc ischemia locală. Prezenţa ionilor de Ca 2+ şi
a bacteriilor aerobe asociate, sunt considerate factori favorizanţi ai infecţiei. Germinarea
sporilor (endogeni, sau introduşi în mod accidental în organism) şi multiplicarea bacteriilor, este
urmată de eliberarea toxinelor la nivelul porţii de intrare. Toxinele (fosfolipaza, lecitinaza)
produc efecte toxice grave, generale (cu o mortalitate de 100% a cazurilor netratate şi 25% a
celor tratate). Au loc tulburări hemolitice, necroze musculare, tulburări de coagulare (prin
leziuni ale trombocitelor şi leucocitelor).
Cl. perfringens de tip A alături de enterobacterii şi enterococi, este considerat a fi agentul
etiologic principal al gangrenei gazoase, infecţie invazivă gravă a ţesuturilor subcutanate
(celulita anaerobă) şi musculare (gangrena gazoasă propriu-zisă), cu punct de plecare de la o
plagă ce oferă condiţii de anaerobioză. Plaga este de regulă post-traumatică, consecutivă unor
accidente de circulaţie sau de muncă, soldate cu fracturi deschise, asociată cu prezenţa de
pământ sau corpuri străine în plagă. Forma postoperatorie survine deseori în cazul chirurgiei
septice viscerale, ortopedice, sau în cazul amputaţiilor efectuate la diabetici.
Clostridiile mai pot produce septicemii postpartum sau postabortum, precum şi toxiinfecţii
alimentare (prin ingerarea sporilor, şi eliberarea de enterotoxine de către formele bacteriene
vegetative).
13
Toxiinfecţia alimentară cu Cl. perfringens se manifestă prin colici abdominale, greţuri, vărsături,
scaune diareice.
Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic şi presupune izolarea şi identificarea clostridiilor din produsele recoltate
(secreţii din plagă, sânge, materii fecale) în funcţie de tipul şi localizarea infecţiei. Pentru
transport se utilizează tuburi anaerobe ce conţin medii de transport (Cary-Blair modificat).
Examenul microscopic direct pe preparatele colorate Gram este util în identificarea caracterelor
morfologice şi tinctoriale ale bacteriilor. Aspectul microscopic al unui produs ce conţine
anaerobi este caracteristic, de pe frotiu lipsind elementele celulare.
Izolarea se face pe medii selective (mediul EYA), sau neselective în condiţii de anaerobioză
strictă, cu incubare de cel puţin 48 ore. Tipizarea (identificarea speciei) se face prin boală
experimentală la şoarece.
Sensibilitatea la chimioterapice: Clostridiile gangrenei gazoase sunt sensibile la penicilină G,
eritromicină, ampicilină, metronidazol, cefoxitină şi în mod natural rezistente la tetraciclină.
Tratament, profilaxie
Este o urgenţă chirurgicală, prognosticul bolii fiind influenţat de precocitatea instituirii sale.
Posibila prezenţă a unei flore de asociaţie impune asocierea în terapie a unei -lactamine cu un
aminoglicozid şi metronidazol. Oxigenoterapia şi măsurile de reanimare sunt indispensabile. În
cazul toxiinfecţiilor alimentare rehidratarea şi tratamentul simptomatic sunt suficiente.
Profilaxia constă în toaleta plăgilor, îndepărtarea corpurilor străine şi a ţesuturilor necrozate,
antibioterapie profilactică, măsuri de asepsie riguroasă a gesturilor operatorii. Clostridium
tetani
Habitat
Este foarte frecvent răspândit la suprafaţa solului, unde poate supravieţui timp îndelungat sub
formă sporulată. Face parte de asemenea din flora normală a tubului digestiv al unor
numeroase specii animale, fiind eliminat la exterior prin materiile fecale ale acestora.
14
Morfologie
Sunt bacili gram pozitivi anaerobi, mobili, cu cili peritrichi, necapsulaţi, sporulaţi, cu sporul
dispus terminal (are aspect de "măciucă", "rachetă de tenis", etc.).
Epidemiologie
Cl. tetani se găseşte în tractul intestinal al animalelor (bovine, cabaline, ovine) care elimină
bacilul sub formă vegetativă. Odată eliminat, găseşte condiţii nefavorabile şi sporulează, putând
fi izolat din sol. Sporularea este favorizată de condiţiile de anaerobioză, precum şi de
contaminarea concomitentă cu germeni piogeni. Sporii pătrund prin poarta de intrare
reprezentată de plăgi ale tegumentelor sau mucoaselor. Plăgile cu caracter tetanigen sunt: plăgi
înţepate cu aşchii, spini, cuie, corn de vită, prin muşcătură de animale, cu retenţie de corpi
străini în ţesuturi, din accidentele de circulaţie, fracturi deschise, avort empiric, arsuri, plăgi ale
cordonului ombilical provenite prin folosirea instrumentelor nesterile, orice plagă murdărită cu
pământ, bălegar, praf.
Patogenie
Sporii germinează la poarta de intrare unde elaborează toxina tetanică care difuzează în
organism, bacilul rămânând cantonat la poarta de intrare. Exotoxina prezintă două
componente, tetanospasmina şi tetanolizina. Prima, acţionează asupra sistemului nervos
central la nivelul centrilor motori, unde inhibă elaborarea de acetilcolină şi se fixează de
gangliozide, iar la nivelul sinapsei neuro-musculare blochează elaborarea mediatorilor chimici,
rezultând spasme musculare în crize paroxistice la cea mai mică excitaţie. Tetanolizina are efect
cardiotoxic. Prin detoxifiere cu ajutorul formolului şi căldurii se obţine anatoxina tetanică
utilizată în vaccinare.
Simptomatologie clinică
Boala produsă de Cl. tetani este tetanosul. Din punct de vedere clinic, după o perioadă de
incubaţie de 3-30 zile, timp în care are loc difuzia toxinei, apare contractura musculară, iniţial
localizată la nivelul feţei (trismusul), iar apoi generalizată. Pe acest fond de contractură tonică,
la orice excitaţie apar crize paroxistice de contractură musculară dureroase. Moartea se
produce prin paralizia muşchilor respiratori.
15
Fig. 17: Copil cu tetanos şi opistotonus (spasme persistente ale musculaturii paravertebrale)
(modificată după Muray P., 2005)
Fig. 18: Spasme faciale şi risus sardonicus la un pacient cu tetanos (modificată după Muray P.,
2005)
16
Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator are rolul de a confirma diagnosticul clinic şi constă în evidenţierea
bacilului tetanic în secreţia din plagă cu însămânţarea pe medii de cultură (agar sânge Brucella)
în condiţii de anaerobioză.
Tratament, profilaxie
Tratamentul curativ constă în toaleta locală a plăgii, administrare de anatoxină ATPA (anatoxină
tetanică purificată şi adsorbită), penicilină, ser antitetanic sau imunoglobuline.
Profilaxia este specifică, prin vaccinare. Vaccinul DTP (diftero-tetano-pertussis) face parte din
vaccinările obligatorii ale copilului şi se administrează sub forma unor injecţii intramusculare
după scheme bine definite. Clostridium botulinum
Habitat
Este o bacterie cu un habitat mixt: sporii se găsesc pe suprafaţa solului şi în intestinul
animalelor. Tipul E de toxină este asociat cu carnea de peşte. Contaminează legumele şi fructele
conservate.
Morfologie, structură
Sunt bacili gram pozitivi anaerobi, mobili, cu capetele rotunjite, sporulaţi, cu sporul
(termorezistent 6 ore la 100C) dispus subterminal. Sintetizează 8 tipuri de neurotoxine,
antigenic distincte (A,B,CA,CB,D,E,F,G) eliberate prin autoliza celulei. Cel mai frecvent asociate
patologiei umane sunt tipurile: A, B şi E. Tipurile C şi D sunt implicate în îmbolnăviri la animale.
Toxina botulinică este cea mai puternică toxină cunoscută. Ea interferează neurotransmiterea
periferică colinergică, producând paralizia musculaturii striate prin blocarea secreţiei de
acetilcolină.
Patogenie
Clostridium botulinum, este agentul patogen al botulismului, o intoxicaţie alimentară severă,
produsă prin ingerarea de alimente ce conţin toxina botulinică preformată. Toxina (termolabilă)
ingerată, rezistă la acţiunea sucului gastric, pătrunde în intestin, de unde ajunge în circulaţia
generală pe cale limfatică şi acţionează asupra sistemului nervos prin blocarea eliberării de
acetilcolină la nivelul sinapsei neuro-musculare. Se produce paralizia musculaturii faringiene,
esofagiene şi în final paralizia muşchilor respiratori.
Epidemiologie
Foarte sensibil la oxigen, Cl. botulinum se multiplică în alimente în care există un anumit grad
de anaerobioză: conserve de legume, fructe, peşte sau carne (toxina eliberată produce gaz care
bombează capacul conservei), mezeluri, şuncă (are loc o dezvoltare caracteristică “în cuiburi”),
cârnaţi afumaţi, etc.
Simptomatologie clinică
Se descriu 5 forme clinice ale bolii:
 toxiinfecţia alimentară botulinică sau botulismul clasic
 botulismul sugarului
17
 botulismul de plagă
 botulismul “ascuns” al adultului
 botulismul prin inadvertenţă
Botulismul clasic şi cel de plagă sunt aseamănătoare din punctul de vedere al simptomatologiei
clinice, dar se deosebesc ca modalitate de transmitere a bolii.
Botulismul clasic este o intoxicaţie extrem de gravă, cu o incubaţie cuprinsă între 6 ore şi 8 zile,
produsă în urma ingerării unor alimente în care s-a preformat toxina botulinică. În botulismul
de plagă, incubaţia este de 4-14 zile. Poarta de intrare este de regulă o plagă contaminată cu
pământ, aflată în condiţii de anaerobioză. Este o entitate rară.
Tabloul clinic este dominat de suferinţa SNC, cu pareze şi paralizii ale nervilor cranieni, paralizia
musculaturii faringelui, cu dificultăţi de vorbire şi deglutiţie, uscăciunea mucoaselor, decesul
putând surveni prin insuficienţă respiratorie determinată de paralizia musculaturii respiratorii.
Botulismul sugarului este rezultat al multiplicării germenilor la nivel intestinal, cu toxigeneza
consecutivă. Au fost semnalate cazuri de boală asociate consumului de miere de albine.
Botulismul „ascuns” al adultului este varianta pentru adulţi a botulismului sugarului. Poate
apare la persoanele cu anomalii ale tubului digestiv, care au permis colonizarea cu Cl.
botulinum.
Botulismul prin inadvertenţă a fost descris recent, la bolnavi trataţi cu toxina botulinică pentru
boli neurologice.
Diagnosticul de laborator
Are rolul de a confirma diagnosticul clinic şi urmăreşte izolarea germenului din alimentul
incriminat şi evidenţierea toxinei botulinice în ser, materii fecale, conţinut gastric, vărsături.
Tipizarea toxinei botulinice, care are 8 tipuri antigenice (de la A la G) se poate face prin boală
experimentală la şoareci.
Tratament, profilaxie
Tratamentul se efectuează în servicii de terapie intensivă şi constă în seroterapie cu ser
antibotulinic polivalent A,B,E şi medicaţie simptomatică.
Este o maladie cu declarare obligatorie. Profilaxia se referă la supravegherea procesului de
preparare a alimentelor (conservelor

Diagnosticul de laborator al infectiilor produse de bacterii din genul Bacillus Diagnosticul de

laborator al infectiilor produse de bacili Gram pozitivi anaerobi sporulati, din genul Clostridium.
Toxinotipia Diagnosticul de laborator al infectiilor produse de bacterii anaerobe nesporulate
LP 8 MICROBIOLOGIE
BACILI AEROBI SPORULATI GENUL BACILLUS
GENUL BACILLUS
Cuprinde două specii cu importanţă medicală:
B. anthracis, agentul cauzal al antraxului
[Link], agentul cauzal al unor toxiinfecţii alimentare Celelalte specii de Bacillus (se numesc
antracoizi)
BACILLUS ANTHRACIS
Antrax cutanat:
exsudat vezicular Antrax pulmonar:
spută Antrax gastrointestinal:
materii fecale Forma septicemică:
lichid cefalorahidian, sânge
BACILLUS ANTHRACIS
* Caractere morfotinctoriale: - bacili Gram pozitivi, mari (3-5 μm lungime/1-1,2 μm grosime), cu
capetele tăiate drept sau uşor concave, imobili. - pe frotiurile din ţesuturile animalelor bolnave
apar dispuşi în lanţuri scurte sau în perechi înconjuraţi de o capsulă unică. - pe frotiurile din
cultură bacilii sunt dispuşi în lanţuri paralele şi sunt sporulaţi. Sporul, format numai în prezenţa
oxigenului, are diametrul egal sau mai mic decât grosimea bacilului, este oval şi este dispus
central.
BACILLUS ANTHRACIS
BACILLUS ANTHRACIS
În bulion, lasă mediul limpede şi formează flocoane care se depun la fundul eprubetei.
BACILLUS ANTHRACIS
* Medii de cultura: - geloză simplă sau geloză sânge, - medii cu polimixină, EDTA şi acetat de
thaliu (pentru inhibarea florei de asociaţie)
BACILLUS ANTHRACIS
* Caractere de cultură - este o bacterie aerobă facultativ anaerobă, nepretenţioasă nutritiv, se
dezvoltă pe medii simple, la 35-37°C. - pe mediul cu agar-sange formează colonii relativ mari (2-
3 mm diametru), alb-cenuşii, de tip R, rugoase. - examinate la stereomicroscop, periferia
coloniilor are aspect de şuviţe de păr împletit, aspect ce a fost denumit „cap de Medusa”. - pe
geloza sânge nu produce hemoliză.

BACILLUS ANTHRACIS
* Caractere biochimice - catalază pozitivă - are activitate proteolitică
- nu produce urează
- fermentează unele zaharuri
 glucoza
 maltoza
 zaharoza
• Nu produce hemoliză
BACILLUS ANTHRACIS
Reacţia Ascoli (reactia de precipitare in mediu lichid- “in inel”)
BACILLUS ANTHRACIS
* TRATAMENT
Bacillus anthracis este sensibil la o gamă larga de antibiotice:
penicilină, eritromicină, tetraciclină, cloramfenicol.
Incidenta bacteriilor anaerobe in infectiile umane:
- bacterii aerobe + anaerobe: 52%, - numai bacterii anaerobe: 49%, - infectii oro- dentare
(abcese, paradontopatii, flegmon amigdalian): 100%, - pneumonia de aspiratie, abcese
pulmonare: 92%, - peritonita: 82%, - infectii in sfera genitala: 68%.
„Chei” de suspiciune a implicarii bacteriilor anaerobe in infectii umane, - sugestii utile pentru
diagnosticului de laborator:
- mirosul prelevatului patologic: putrid, fetid, respingator, - infectia localizata in apropierea
suprafetelor mucoase, sub forma de abcese, colectii profunde, fara contact cu aerul atmosferic/
oxigenul; - in situsuri anatomice normal sterile, ermetic inchise: cavitate pleurala, peritoneala,
articulara, SNC etc, - tratament anterior cu antibiotice, in special, aminoglicozide (gentamicina,
neomicina, amikacina), care inhiba flora bacteriana aeroba, modifica echilibrul ecologic local si
favorizeaza multiplicarea anaerobilor, - bacterii vizualizate pe frotiul colorat Gram, cu
morfologie caracteristica bacteriilor anaerobe, care nu cresc pe medii de cultura, in conditii de
aerobioza, - crestere bacteriana in mediu de cultura lichid, Bulion VF sau bulion thyoglicolat cu
resazurina, la baza tubului, in conditii de anaerobioza, la distanta de suprafata mediului, unde
exista riscul contactului cu oxigenul
Reguli de recoltare si transport:
- tinand seama de faptul ca flora anaeroba e flora fundamentala a cavitatilor naturale si a
invelisurilor cutanate sau mucoase, se recomanda maxima precautie in cursul recoltarii
probelor, pentru a evita contaminarea accidentala - produsele patologice, mai ales cele
presupuse a contine bacterii anaerobe, nesporulate, trebuie insamantate in 1-2 ore de la
recoltare, deoarece germenii pot muri in contact cu oxigenul atmosferic - in produsele
patologice lichide, se recomanda aspirarea acestora intr-o seringa cu ac gros, din care se
evacueaza aerul
BACTERII STRICT ANAEROBE DE INTERES MEDICAL:
1. Bacili Gram (+) sporulati: Genul Clostridium: * Cl. tetani: tetanos, * Cl. botulinum: botulism, *
Cl. difficile: colita ulcero- necrotica post – antibioticoterapie, * Cl. perfringens, histolyticum,
septicum: gangrena gazoasa
2. Bacili Gram (+) nesporulati: Genul Actinomyces: * actinomicoza Genul Bifidobacterium, Genul
Propionibacterium,
BACTERII STRICT ANAEROBE DE INTERES MEDICAL:
3. Bacili Gram (-): Genul Bacteroides, Genul Porphyromonas, Genul Prevotella, Genul
Fusobacterium, Genul Leptotrichia,
4. Coci Gram (+): Genul Peptococcus, Genul Peptostreptococcus,
5. Coci Gram (-): Genul Veillonella
Examen direct, micro si macroscopic
* Ofera informatii imediate, orientative asupra prezentei bacteriilor anaerobe, importante
pentru initierea tratamentului specific:
 miros putrid,
 fragmente de tesut necrotic, secretii inchise la culoare,
 crepitatii la palparea unei colectii profunde, cu evacuare de puroi, sfacele necrotice, sange,
bule de gaz (clostridii gazogene),
 frotiul colorat Gram: bacili grosi, Gram (+), cu capete taiate drept sau rotunjite, cu spori
ovalari sau sferici, subterminali, centrali sau terminali, deformanti sau nu, ai corpului bacterian
(Clostridium).
 pentru bacteriile Gram (-) nesporulate, diverse aspecte morfologice pot sugera prezenta
bacteriilor anaerobe: cocobacili colorati bipolar (Bacteroides), bacili fusiformi (Fusobacterium).
Cultivare, izolare in cultura pura a bacteriilor strict anaerobe:
1. Mediul VF, bulion anaerob cu thyoglicolat si resazurina, 2. Medii gelozate, glucozate: - geloza
Martin cu 10% sange berbec, - agar Columbia, agar Brucella, agar BHI si 5% sange berbec, 3.
Mediul Nagler, Willis- Hobs (cu galbenus de ou): testeaza bacteriile anaerobe producatoare de
lecitinaza, lipaza si proteaza. 4. Medii selective, cu adaos de antibiotice: neomicina, kanamicina,
Inactivarea termica (80°C, 5 min) a prelevatului patologic, cu racire brusca, inainte de
insamantare in conditii de anaerobioza (distrugerea formelor vegetative si pastrarea formelor
sporulate, rezistente la temperature ridicata) Insamantarea produsului patologic, dupa
examinare microscopica (frotiu colorat Gram) si inactivare termica (distrugerea aerobilor si a
formelor vegetative ale bacteriilor anaerobe) se face in paralel, in conditii de aerobioza si in
anaerobioza (plicuri generatoare de atmosfera anaeroba, in recipiente ermetic inchise).

GENUL CLOSTRIDIUM
Bacteriile din genul Clostridium sunt: - bacili Gram (+), mobili (exceptie C. perfringens), -
prezinta spori ovoizi sau sferici subterminali, terminali, care deformeaza corpul bacterian, - sunt
agentii etiologici ai: * tetanosului, * gangrenei gazoase, * botulismului Genul Clostrium implicat
si in alte afectiuni: - endoftalmita, - abcese cerebrale, infectii cai biliare, - abcese perianale, -
septicemie post- abortiva.
CLOSTRIDIUM TETANI
* Habitat
În stare vegetativă sunt prezenti în intestinul omului şi al animalelor de unde, cu materiile
fecale, ajung în mediul extern (pe sol) unde sporulează. Sporii sunt foarte rezistenti. În mediul
spitalicesc poate contamina bandaje, ata chirurgicală, pudra de talc, lenjeria etc.
CLOSTRIDIUM TETANI
Clostridium tetani este patogen prin: * multiplicare la poarta de intrare unde rămâne cantonat
neavând capacitate de invazivitate; * prin toxinogeneză:
- exotoxina neurotropă, numită tetanospasmină;
- hemolizina oxigen labila, numita tetanolizină.

CLOSTRIDIUM TETANI
Produsul patologic este constituit de puroiul de la nivelul plăgii, ţesutul excizat de la poarta de
intrare. Se realizează frotiuri colorate cu albastru de metil sau prin coloraţia Gram.
Caractere morfotinctoriale
Este un bacil mare, cu capetele rotunjite, Gram pozitiv, cu cili peritrichi. În prezenţa oxigenului
formează un spor sferic terminal, mai mare decât diametrul celulei bacteriene, care conferă
germenului aspectul de băţ de chibrit, băţ de tobă, ac de gămălie.
Clostridium tetani- Diagnostic de laborator
 Morfologie: bacil alungit, cu capete drepte, spor terminal ce depaseste de 2-4 ori
dimensiunile corpului bacterian, de forma rotunda, aspect caracteristic, de „bat de tobosar”.
 Caractere culturale: Bulion anaerob (VF, thyoglicolat cu resazurina): se dezvolta bine la 37°C,
dupa 24-48 ore, tulburand uniform mediul, cu degajare de bule de gaz, cu miros caracteristic,
de „corn ars” sau materii organice arse. Medii solide: geloza Columbia sau Brain – Heart agar
(agar cord- creier) cu 5-10% sange bercbec sau cal: - cultura fina, subtire, cu margini
transparente, in cateva zile se intinde ca un val uniform pe toata suprafata mediului - colonii
hemolitice. - experimental, cultura pura (+ 5 mg CaCl2) injectata la soarece in membrul
posterior, il omoara in 4 zile cu fenomene de tetanos.
Caractere de cultură
 Cresc în condiţii de strictă anaerobioză, la temperatura de 37°C.
 Coloniile pe geloză sânge apar după 48 de ore, sunt colonii rotunde, 4-6 mm diametru, mate,
de tip S, înconjurate de o zonă pufoasă şi de o zonă îngustă de β-hemoliză.
Clostridium tetani - Capacitatea de toxinogeneză
- Se inoculează intramuscular, la şoarecele alb, cultură în bulion. - la 24 – 48 de ore de la
inoculare apare o paralizie spastica la membrul inoculat, cu extinderea ei la restul grupelor
musculare: aceasta demonstrează capacitatea de toxinogeneză a tulpinii bacteriene. - ca martor
se foloseşte un alt şoarece alb care primeşte în prealabil anti-toxină tetanică fiind apoi inoculat
cu cultura bacteriană. Acest animal va rămâne sănătos datorită neutralizării toxinei de către
anticorpii specifici.
Tratament in tetanos:
Antibiograma nu este necesară,
sensibilitatea la penicilină fiind păstrată.
Imunizarea
 Imunizarea active: Anatoxina: derivată din tenospasmină (neurotoxina produsă de Clostridium
tetani, care este responsabilă de manifestările clinice din tetanos): prezinta caractere
antigenice, Anatoxina tetanică se folosește ca:
-vaccin monovalent împotriva tetanosului (rapel postexpunere)
-încorporată în vaccinuri plurivalente cu până la șase valențe diferite, în schemele naționale de
imunizare profilactică
Imunizarea pasiva cu ser antitoxic de cal.
BACTERIILE ANAEROBIOZELOR HISTOTOXICE
* Anaerobiozele histotoxice sunt pluribacteriene: Clostridium perfringens, Clostridium
oedematiens, Clostridium septicum,
Gangrena gazoasa
* gangrena gazoasa: boala apare cand survine o reducere a potentialului local de oxido-
reducere, favorizata de : - lipsa sangelui (ischemie, distrugerea retelei sanguine de irigare, post
traumatic sau post chirurgical): esentiala, - prezenta unor corpi straini, - tesut necrozat, -
prezenta si multiplicarea altor bacterii, etc.
Clostridium perfringens:
* Morfologie: bacil gros Gram (+), capete rotunjite, spor subterminal, oval, incapsulat, - in
organism, Cl. perfringens se inconjoara de o capsula vizibila, ca un halou subtire, necolorat la
coloratia Gram. - in mediu, sporuleaza, sporii fiind subterminali, ovalari. - in medii de cultura
lichide (VF, thyoglicolat cu resazurina): creste rapid, tulbura uniform mediul si produce cantitati
mari de gaz.
Clostridium perfringens:
* Pe geloza- sange, produce hemoliza tip „cald- rece”(prima zona de hemoliza apare la
termostat/ 37°C, inconjurata de o a doua, mai larga ce apare dupa pastrare la frigider). * Pe
geloza glucozata cu galbenus de ou (tip Nagler): lecitinaza produsa de Cl. perfringens
descompune lecito- vitelina din galbenusul de ou, cu formarea unui precipitat in jurul coloniilor
si opacifierea mediului.
Clostridium perfringens: (Frotiu Gram si cultura pe mediul Nagler)
Clostridium perfringens: (geloza- sange)
Clostridium perfringens
* In mediul cu lapte turnesolat, formeaza un aspect caracteristic, numit cheag alveolar: - laptele
este initial redus, apoi fermentat, vireaza spre culoarea rosie, coaguleaza. Cheagul este lipit de
peretele eprubetei, „sfasiat” de gaze, acoperit de un zer clar, totul surmontata apoi, de un al
doilea cheag, cu aspect buretos, virat spre rosu. * C. perfringens este singurul anaerob care
produce lecitinaza pe mediul Nagler si cheag alveolar pe lapte turnesolat.
Clostridium oedematiens
* Clostridium oedematiens: anaerob dificil de cultivat, fiind un foarte strict anaerob, greu de
obtinut in cultura pura.
- Germene teluric, izolat in proportie de 15-64% din cazurile de gangrena gazoasa. * Morfologie:
bacil Gram (+), cu spor subterminal, alungit, voluminos.
Clostridium oedematiens
Cultivarea:
 in medii lichide (bulion VF, thyoglicolat): tulbura uniform bulionul, cu depozit la fundul
tubului, cu producere moderata de gaz,
 pe medii geloza sange se dezvolta sub forma de colonii rugoase (R), turtite, margini
neregulate, hemolitice,
 pe mediul Nagler (evidentiaza lecitinaza) coloniile sunt inconjurate de o zona de opacifiere a
mediului,
 pe mediul Willis- Hobs (evidentiaza producerea de lipaza): coloniile sunt inconjurate de un
inel stralucitor, numit „strat perlat”.
Clostridium septicum
* Are o patogenitate marcata, manifestata prin toxigenitate si virulenta; izolat in proportie de
pana la 20% din cazurile de gangrena gazoasa. Morfologie: bacil Gram (+) polimorf, cu forme
variate, de la aspectul de virgula, la cel de filamente, cu spori centrali sau subterminali,
deformanti, (aspect „navicular”/ barcuta).
Clostridium septicum:
Cultivare: In medii lichide: se dezvolta rapid si bogat in bulion VF sau cu thyoglicolat, cu
productie mare de gaze. Pe suprafata mediilor solide, are o crestere particulara, de „dantela
fina”, cu tendinta de extensie continua. Pe geloza- sange, produce o zona clara de hemoliza, Nu
produce lecitinaza pe mediul Nagler, Produce cheag alveolar in lapte turnesolat, Germen intens
zaharolitic, fermenteaza zaharurile cu producerea unei mari cantitati de gaz (exceptie –
zaharoza/ caracteristic) Inocularea experimentala a catorva spori la cobai, in conditii de
anaerobioza, determina moartea animalelor in mai putin de 24 ore. Maladia experimentala
provoaca la animal o hemoliza intensa in toate tesuturile si organele, cobaiul autopsiat pare a fi
introdus in intregime, intr-o baie de fucsina.
CLOSTRIDIUM BOTULINUM (TIA)
Germeni strict anaerobi, sporulaţi, necapsulaţi. Patogeni prin producerea de exotoxine
neurotrope.
Caractere morfo-tinctoriale
Bacili mari (3,0-20,2 μm / 0,6-1,4 μm), Gram pozitivi, ciliaţi peritrichi, necapsulaţi. Prezintă spor
ovalar, situat central sau subterminal, mai mare decât diametrul bacteriei. Bacteria este
deformată de spor, luând aspect de bărcuţă.
Caractere de cultură
Pot fi cultivati pe medii uzuale cu condiţia incubării la 37ºC în strictă anaerobioză. După 1-2 zile
formează colonii de tip S, mari, fimbriate, transparente, înconjurate de o zonă pufoasă iar pe
mediile cu sânge coloniile sunt înconjurate de hemoliză beta.
Clostridium botulinum
Cultivare: creste in medii lichide speciale pentru anaerobi, tulbura uniform mediul, cu miros
ranced. Pe suprafata mediilor solide se dezvolta sub forma de colonii neregulate, translucide, cu
suprafata granulara si tendinta continua de extensie a marginilor coloniilor. - pe medii cu sange
sunt hemolitice, - pe mediul Nagler produce lecitinaza (opalescenta mediului), - pe mediul
Willis- Hobs produce lipaza (strat perlat),
Clostridium botulinum - caractere de patogenitate
Nu se multiplică în organism ci în alimente unde produce o exotoxină care este distrusă prin
fierbere la 100°C, timp de 20 minute. Este patogen prin toxinogeneză. Elaborează exotoxine cu
neurotropism faţă de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E sunt mai comune la om, în zona
noastră geografică. Toxina botulinică este cea mai puternică otravă cunoscută; doza letală
pentru om este de1-2 mg.
Clostridium botulinum
Importanta in diagnosticul de urgenta al toxiinfectiei alimentare (TIA) cu toxina botulinica este
punerea in evidenta a toxinei, precum si determinarea tipului acesteia (toxinotipie). - Toxina se
cauta in lichidul de varsatura, in lichidul de spalatura gastrica, in continutul intestinal, ser
sanguin, in continutul conservei (aliment incriminat). Tehnici: imunoenzimatice/ ELISA,
Imunoprecipitare, PCR, Tratamentul este de maxima urgenta si se bazeaza pe administrarea
rapida a serului antitoxic specific, tinand cont de faptul ca (la fel ca in cazul tetanosului),
antitoxina (ser imun cu anticorpi specifici anti toxina botulinica/ Ac monoclonali) nu mai poate
inlocui toxina de pe receptorii sistemului nervos central, dupa fixarea acesteia.
TOXINOTIPIA
Produsele patologice recoltate sunt: serul de la pacient, probe de materii fecale şi probe de
alimente. Probele de alimente şi de materii fecale sunt însământate în 2 tuburi cu mediu lichid
pentru anaerobi. Evidentierea exotoxinei în prelevatele de ser se face tot prin testul de
neutralizare in vivo inoculând serul intraperitoneal la şoarece şi procedând în continuare la fel
ca în cazul prelevatelor contaminate (materii fecale, alimente).
Stabilirea tipului de exotoxină produsa de [Link]
Unul din tuburi este mentinut la 100ºC timp de 15 minute (pe baie de apă) pentru distrugerea
formelor vegetative, Ambele tuburi sunt incubate în conditii de strictă anaerobioză timp de 4
zile. Supernatantul culturilor este apoi inoculat intraperitoneal la şoarece. O parte din animale
vor primi după 10 minute, injectabil, antitoxină botulinică. Animalele sunt urmărite 4 zile.
Animalele neprotejate de antitoxină mor. Se poate încerca identificarea toxinei botulinice şi
printr-o reactie de tip ELISA.
TRATAMENT
Se administrează ser antibotulinic iniţial polivalent. Apoi, după identificarea tipului de exotoxină
produs se administrează ser specific monovalent. Se poate administra ser trivalent (A,B,E)
prompt i.v., cu precauţiile seroterapiei, în condiţii susţinere a funcţiilor vitale.
Clostridium difficile:
Este cel mai recent anaerob descoperit, in Anglia, 1935. Denumirea provine de la dificultatile de
izolare si identificare, Se gaseste in intestinul uman in stare latenta, Prezent in intestinul
pacientilor care au facut tratament indelungat cu antibiotice, in doze mari; Cl. difficile rezista,
domina flora normala, care a fost distrusa de antibiotice, In aceasta situatie, apare colita
pseudomembranoasa, cu forme grave de boala pana la deces. E singurul anaerob care s-a
dovedit ca se transmite interuman, in colectivitati intraspitalicesti (de la bolnav la bolnav, dar si
intre bolnavi si personalul medical). Determina infectii nosocomiale. Morfologie: bacili Gram
(+), sporulati, cu spor subterminal, filamentos.
Clostridium difficile:
- Infectiile cu Clostridium difficile (CDI)- sunt manifestari clinice secundare alterarii
microbiomului intestinal, post- administrare de antibiotice cu spectru larg, - Tratamentul
antibiotic pentru infectii respiratorii: fluoroquinolone, cefalosporine gen III, macrolide: efect
critic asupra florei bacteriene enterale, - flora bacteriana digestiva, benefica, este alterata sau
eliminata pentru saptamani sau luni, - Transmitere: fecal- orala si prin contact (sporii sunt
foarte rezistenti in mediul inconjurator, intraspitalicesc (masuri antiseptice, dezinfectante
eficiente pe spori: apa, sapun, hipoclorit de sodiu 10%), - Patogenitate: tulpina epidemica:
Clostridium difficile toxigen serotip 1 (NAP-1) * toxina A/ enterotoxina * toxina B / citotoxina *
toxina binara
Clostridium difficile
* Patogenitatea la copii: Mecanismele prin care copiii nou- nascuti si sub 1 an, raman rezistenti
la infectia cu Cl. difficile , in ciuda colonizarii inalte, inca de la nastere, cu tulpini toxigene: 1.
lipsa mecanismelor celulare care produc internalizarea toxinei B/ citotoxinei, 2. numarul
insuficient de receptori de la nivelul enterocitelor pentru toxina A/ enterotoxina,
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. CCCA: The Cell Culture Cytotoxicity Assay (determinarea efectului cytotoxic pe culturi
celulare), 2. EIA, 3. ELFA (EIA plus IF”: detectie de Antigen GDH (specific de specie) si toxine A/B,
4. PCR
Infectia cu Clostridium difficile- Tratament
1. metronidazole, vancomicina (per os/ sonda gastrica plus i.v.), 2. rifaximina, fidaxomicina, 3.
transplant de microbiom fecal, 4. tratamentul cu probiotice – sub asteptari (studiu Lancet 2013:
eficienta tratamentului cu probiotice vs placebo: 0,8% vs 1,2%)
BACTERII ANAEROBE NESPORULATE
Bacili nesporulati Gram (-):
◦Bacteroides: cea mai frecventa categorie de germeni anaerobi, cu potential patogen,
◦Fusobacterium: patogenitate certa: infectii sistemice, septicemii,
◦Prevotella, Porfiromonas Bacili Gram (+) anaerobi, nesporulati: Corynebacterium parvum/
Propionibacterium acnes,Actinomyces, Bifidobacterium, Mobiluncus, Coci Gram (+) anaerobi
nesporulati: Peptococcus, Peptostreptococcus Coci Gram (-) anaerobi, nesporulati: Veillonella.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, nesporulati
Genul Lactobacillus cuprinde bacili gram pozitivi, fini, alungiti sau polimorfi. Sunt germeni
nesporulati şi în cea mai mare parte imobili. Nu posedă catalază iar sensibilitatea fată de
oxigenul atmosferic este variabilă. Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite sau din
supuratii bucale sau pulmonare. Speciile din genul Bifidobacterium sunt considerate
nepatogene pentru om, 10 din speciile genului fiind componente ale microbiotei intestinale
umane. Fac parte din flora intestinală a nou-născutilor hrăniti cu lapte de mamă, au efect
protector fată de infectiile digestive şi fată de cancerul de colon. Singura specie patogenă a
genului este Bifidobacterium dentium, componentă a microbiotei intestinale.
Propionibacterium acnes este comensal al pielii colonizând glandele sebacee. Este un
contaminant frecvent al hemoculturilor. Este întâlnit mai frecvent în infectii tegumentare
alături de alti germeni (acnee juvenilă) şi mai rar este izolat din infectii grave (meningită,
osteomielită, endocardită). Pe frotiu apar în grămezi iar bastonaşele au tendintă de ramificare.
Bacili Gram negativi anaerobi
Genul Bacteroides cuprinde mai multe specii: [Link], [Link], [Link],
[Link], [Link], [Link]. Sunt bacili Gram negativi, mari, polimorfi, colorati bipolar,
neciliati.
- Sunt implicati în majoritatea infectiilor cu germeni anaerobi cauzând afectiuni pleuro-
pulmonare, peritoneale, ginecologice, septicemice.
Genul Fusobacterium cuprinde specii strict anaerobe dintre care amintim: [Link],
[Link], [Link], [Link], [Link] etc. Sunt bacili Gram negativi polimorfi:
forme filamentoase, balonizate, fusiforme, cocobacilare.
- Sunt implicati în parodontite acute şi cronice, abcese cerebrale, abcese hepatice, infectii ale
tesuturilor moi faciale, infectii în sfera genitală.
Genul Bacteroides:
* Morfologie: Bacili scurti, cocobacili Gram (-), cu coloratie bipolara (atentie la confuzia cu
prezenta sporului), in organism, este incapsulat,
* Caractere de cultura: - sunt bacterii dificil de cultivat, - se utilizeaza medii lichide (bulion VF,
thyoglicolat): crestere in profunzimea mediului, la baza tubului, - pe medii solide imbogatite cu
sange de berbec si adaos de factori inhibitori (inhibarea florei de asociatie, facultativ anaerobe/
bila, antibiotice aminoglicozide): colonii mici alb- gri, hemolitice, cu miros intepator,
respingator. - Bacteroides fragilis - Bacteroides melaninogenicus: produce periodontita, abcese
cerebrale; exprima pigment negru, brun pe mediile de cultura. Coaguleaza si acidifica laptele
turnesolat.
Genul Fusobacterium:
Morfologie: cocobacili cu coloratie bipolara, polimorfi, de la sfere cu granulatii si vacuole, pana
la forme filamentoase, lungi (nedivizare completa). - cel mai patogen dintre anaerobii
nesporulati, cu grad mare de mortalitate si septicemie. * Fusobacterium necroforum: - este
hemolitic, - este producator de indol, - produce lecitinaza pe mediul Nagler si cheag alveolar in
lapte turnesolat.
Coci gram pozitivi, anaerobi
Peptostreptococcus spp. si Peptoccccus spp. fac parte din flora normală a organismului uman
fiind prezente în cavitatea bucală, tractul intestinal, vagin, uretră şi pe tegument. Sunt izolati cu
frecventă mare din toate produsele patologice prelucrate şi poate fi implicat în infectii ale
diferitelor situsuri ale macroorganismului alături de alte microorganisme aerobe sau anaerobe.

Genul Vibrio, Genul Campylobacter, Genul Helicobacter

Genul Vibrio
I. Minidefinitie
II. Incadrare taxonomica
III. Habitat
IV. Implicare in patologia umana
V. Microbiologie – principalele caractere si implicatii in patogeneza si diagnosticul microbiologic
VI. Factori de patogenitate
VII. Patogenie
VIII. Raspunsul imun
IX. Notiuni de epidemiologie si profilaxie a infectiilor nosocomiale
X. Diagnosticul de laborator
Cuvinte cheie: Vibrion mobil, O1 şi non O1, biotipuri O1 (El Tor); toxina holerică termolabilă;
sistem guanilatciclază/adenilatciclază; deshidratare, şoc; cultivare apă peptonată alcalină,
mediu TCBS; a saptea pandemie – El Tor
I. Minidefinitie
Bacteriile din Genul Vibrio sunt bacili Gram negativi, nesporulaţi, necapsulaţi, mobili, cu un
flagel polar. Vibrio cholerae este implicat în etiologia holerei, infecţie cu poartă de intrare
digestivă.
Prezintă caractere similare cu Enterobactariaceae-le, cum sunt categoria morfologică (bacili),
tinctorialitatea (Gram negativi), şi tropismul pentru tractul digestiv, dar şi caractere diferite, ca:
forma bacililor (la Vibrio – bacili curbaţi, în formă de virgulă) şi reacţia oxidazei (pozitivă la
Vibrio, negativă la enterobacterii).
II. Incadrare taxonomică
Domeniu: Bacteria
Phylum: Proteobacteria
Clasa: Gammaproteobacteria
Ordin: Vibrionales
Familie: Vibrionaceae
Genul : Vibrio
III. Habitat
Vibrionii sunt cele mai comune organisme în apele de suprafaţă, sărate sau dulci. Colonizează
vieţuitoarele acvatice, cu care coexistă în relaţii de mutualism, aşa
cum se întâmplă cu unele specii bioluminiscente care trăiesc în organismul unor peşti sau al
altor specii marine, sau pot fi patogene pentru peşti, broaşte, alte specii vertebrate sau
nevertebrate.
În apele de suprafaţă supravieţuiesc mai multe zile şi se pot multiplica, chiar în absenţa
contaminării fecale. Supravieţuiesc mai multe zile pe legume, fructe, peşte crud, obiecte. În
lapte sau produse lactate este viabil 1-2 săptămâni.
Este distrus destul de uşor de factori fizici sau chimici: cloramina 5% in 2 minute, var cloros 20 g
%o in 120 minute, clor 0, 5 mg %o in 15 minute, permanganat de potasiu 1%o 30 minute,
fierbere 2 minute.
IV. Implicare in patologia umană
Vibrio cholerae serogrup O1 este agentul etiologic al holerei, iar serogrupurile non-O1 pot
cauza forme intestinale de boală mai uşoare, dar şi infecţii extraintestinale. Specia Vibrio
parahaemolyticus cauzează o formă de colita invazivă şi/sau infecţii extraintestinale.
V. Microbiologie – principalele caractere, implicaţii în patogeneză şi diagnosticul microbiologic
La prima izolare, bacteriile din Genul Vibrio păastreză forma de bacili curbaţi, Gram negative,
dar prin cultivare repetată pot deveni bacilli drepţi, cu dimensiune de 2-4 .
Sunt nepretenţioăi nutritiv, cresc bine la pH uşor alcalin, respectiv 7,4 – 9,6 şi sunt foarte
sensibili la schimbările de pH. De aceea, pentru izolare este recomandată utilizarea apei
peptonate alcaline.
Vibrio cholerae necesită prezenţa clorurii de sodiu 2-3% pentru creştere optimă.
Pe medii solide selective, care conţin ca agent selectiv sărurile biliare, dau colonii rotunde, usor
bombate, cu suprafaţa fin granulară, foarte translucide în primele 24 ore.
Pe medii lichide se dezvoltă ca o peliculă la suprafaţă, care prin cădere poate deveni depozit.
Sunt oxidază pozitive şi au o activitate metabolică bogată asupra zaharurilor (glucoză pozitiv,
fără producere de gaz, maltoză pozitiv), aminoacizilor (lizină, ornitină, triptofan), proteinelor
(gelatina), reduc nitraţii la nitriţi.
VI. Factori de patogenitate
Vibrio cholerae posedă factori de patogenitate somatici, structurali şi factori extracelulari.
Dintre factorii somatici fac parte:
- flagelul polar, care conţine antigenul H, comun pentru serogrupurile O1 şi non-O1 şi conferă
mobilitate
- lipopolizaharidul din structura membranei externe a peretelui celular, care conţine antigenul
O, specific de grup; există peste 130 grupe antigenice O:
• Vibrionii Grup O1 conţin 13 antigene somatice O (de la A la M). Subtipurile implicate în
epidemii de holeră sunt:
– OGAWA (antigene somatice A,B)
– INABA (antigene somatice A,C)
– HIKOJIMA (antigene somatice A,B,C)
• Vibrionii grup O1 se distribuie în 2 biotipuri, în funcţie de diferenţele metabolice,
susceptibilitatea la antibiotice şi bacteriofagi:
– clasic
– El Tor
• Tulpina non-O1 Bengal este un fenotip O special, care a fost implicat în ultima pandemie de
holeră
– fimbrii, cu rol în aderenţă
– alte adezine: hemaglutinine, proteine ale membranei externe (ex. factor accesor de
colonizare)
Dintre factorii exocelulari fac parte:
– enterotoxina holerică
– enzime extracelulare – mucinaza, proteaza, neuraminidaza – faciliteaza aderenţa la epiteliul
ciliar şi fixarea toxinei prin receptorii activaţi
– hemolizine
Toxina holerică – este o moleculă termolabilă care poate fi asemănată ca formă cu o margaretă
cu 5 petale. Dacă ne imaginăm că petalele sunt constituite din unităţile B, centrul este unitatea
A, alcătuită din doua subunităţi, unitatea A1, sau unitatea activă şi unitatea A2, sau piesa de
legătură, legate prin punţi disulfidice.
Alţi factori implicaţi în patogenitate sunt: tropismul pentru receptorii celulari de la nivelul
mucoasei intestinale, rezistenţa la săruri biliare etc.
VII. Patogenie
Calea de pătrundere a vibrionilor este digestivă. Sunt necesari 1010 - 1011 vibrioni pentru a
provoca infecţia.
Principalele faze ale bolii în holeră sunt: ingestia, aderenţa, elaborarea şi eliberarea toxinei,
urmată de dezvoltarea unui sindrom grav de deshidratare şi acidoză şi deces în 25 - 50% din
cazurile netratate. Perioada de incubaţie. adică perioada dintre ingestia alimentului sau apei
contaminate ţi apariţia simptomelor durează între 1 şi 4 zile.
Tabloul clinic se caracterizează prin debutul brusc, cu diaree apoasă în cantităţi foarte mari, cu
aspect de zeamă de orez, care conţine mucus, celule epiteliale şi vibrioni in numar mare.
Diareea este însoţită de crampe, greaţă, vomă, anurie, tulburări de ritm cardiac, şoc.
Există şi cazuri uşoare sau inaparente, care nu se pot identifica decât prin prezenţa anticorpilor
specifici (marca serologică).
Etapele moleculare ale acţiunii toxinei sunt:
1. Neuraminidaza degradează gangliozidele de la suprafaţa celulei intestinale la forma
MONOSIALOSYL (GM1 gangliozid)
2. GM1 gangliozidul poate fixa toxina holerică
3. Unitatea A este prezentată celulei intestinale
4. Unitatea A intră în celula intestinală
5. Punţile disulfidice sunt reduse de glutationul intracelular, cu eliberarea unităţilor A1 şi A2
6. Unitatea activă liberă A1 interactioneaza cu NAD si sistemul guanilatciclază – adenilatciclază,
blocând adenilatciclaza în forma activă
7. Sub acţiunea AMPc care se produce continuu, ionul de Cl- este eliminat continuu din celulă,
tragând după el apa, Na+ , K+ si HCO3- ; clinic, această stare a enterocitului se traduce prin
diaree apoasă.
8. Se instalează dezechilibrul hidroelectrolitic şi acidobazic grav, cu posibil deces in cateva ore
VIII. Răspunsul imun
În cazul contaminării moderate, pH-ul acid gastric, ca element al apărării nespecifice, poate
reduce numărul vibrionilor, cu limitarea semnificativă a efectelor acestora asupra enterocitelor.
Imunitatea specifică se instalează la 2 – 7 luni după debutul bolii şi este de tip umoral. Anticorpii
locali, de tip Ig A, care pot inhiba aderenţa şi producerea de toxină, au viaţă mai lungă decât
anticorpii circulanţi.
Dintre anticorpii aglutinanţi Ig M şi Ig G, numai cei cu specificitate anti O sunt protectori,
antibacterieni şi au durată de viaţă scurtă.
IX. Noţiuni de epidemiologie şi profilaxie a infecţiilor nosocomiale
Holera este legată de începuturile epidemiologiei.
Cu ocazia epidemiei de holeră care a avut loc la Londra în 1866 (Fig. 1), doctorul John Snow a
elaborat primul studiu epidemiologic descriptiv, cuprinzând caracterizarea temporo-spaţială a
focarului (Fig. 2), care i-a permis corelarea cazurilor de holeră cu sursele de apă şi adoptarea
măsurilor în focar eficiente.
Fig. 1. Consemnarea epidemiei de holeră din 1866 în presa vremii
“King Cholera dispenses contagion: the London cholera epidemic of 1866”.
By George John Pinwell
Fig. 2. Reprezentarea spaţială a cazurilor de holeră dovedeşte rolul sursei de apă (pompă)
La nivel global, cel mai mare număr de cazuri de holeră apar în India, în Delta Gangelui, această
zonă fiind consemnată încă din antichitate. În figura 3 sunt reprezentate zonele în care au fost
raportate cazuri de holeră în perioada 2002 – 2003.
Progresele în diagnosticul microbiologic sunt legate de numele lui Robert Koch (1833).
Din 1917 au fost descrise până în present 6 pandemii, începutul celei de-a VI-a pandemii datând
din 1961, când a fost pusă în evidenţă circulaţia activă a biotipului El Tor, cu virulenţă crescută.
În 1992, în Bangladesh a izbucnit o epidemie cu Vibrio O139 Bengal, derivat din El Tor.
La noi în ţară, ultimele cazuri de import au fost descrise în 1994, iar ultimele cazuri cu
transmitere autohtonă au fost raportate în 1993.
Fig. 3. Distribuţia geografică a cazurilor de holeră la nivel global, în perioada 2002 – 2003

Profilaxia este în special comportamentală, presupunând: fierberea apei, spălarea atentă a

legumelor, fructelor, spălarea mâinilor.
In epidemie se recomandă tratarea excrementelor cu cloramină.
Nu se cunoaşte incă un vaccin cu eficacitate inalta, iar perioada de protecţie se rezumă la 5-6
luni de la imunizare.
X. Diagnosticul de laborator
Diagnosticul de laborator comportă fazele cunoscute:
- Prelevarea: materii fecale cu aspect caracteristic. Se face examen microscopic direct si
examenul preparatului umed între lamă şi lamelă la microscopul cu contrast de faza, pentru
observarea vibrionilor mobile
- Cultivarea:
a. Imbogatire în apă peptonată alcalină
b. Însămânţare pe medii selective cu saruri biliare (BSA = Bile Salt Agar; TCBS = Tiosulfat, Citrat,
Bile salts, Sucrose), zaharuri – colonii tipice, stralucitoare, mici pe BSA; galbene, mari pe TCBS
- Identificare:
a. Aspect caracteristic microscopic si pe mediile de cultură
b. Oxidază pozitiv
c. Aglutinare pe lama cu antiser O1
d. Diferenţiere biochimică
Tratamentul constă în:
• Refacerea volumului hidric şi reechilibrare electrolitică parenterală, apoi orală (glucoză şi
electroliţi)
• Intreruperea ciclului anormal de activare a AMPc, prin tratament cu antibiotice (tetraciclină).
Limite:
– unele tulpini rezistente;
– in realitate doar scurteaza evoluţia – nu mai este acceptat unanim
Familia Spirilaceae
Genuri de importanţă medicală: Campylobacter, Helicobacter, Spirillum
Campylobacter
Sunt bacili Gram negativi, cu formă caracteristică de S sau spirale, mobili prin flageli polari,
nesporulati, necapsulati, microaerofili (au nevoie de atmosferă cu 5% O2, 10% CO2, 85% azot),
oxidaza şi catalază pozitivi.
Produc imbolnaviri umane de tipul enterocolitelor, interesând zona ileală terminală şi rectală.
Sunt implicaţi rar în infecţii sistemice.
Se pot transmite de la animale (cel mai frecvent pui cruzi), prin contaminarea unor suprafeţe pe
care ulterior se prelucrează alimente care se consumă neprelucrate termic (paine, salata etc.).
Se descriu şi epidemii hidrice, prin consum de apă contaminată. Sunt implicaţi frecvent în
sindroame diareice la copii în vârstă de 1-5 ani, dar şi la gazde cu imunitate scăzută de orice
vârstă.
Speciile cel m ai frecvent implicate sunt: C. jejuni (90-95% imbolnaviri), C. coli. Bacteriile
invadeaza celulele epiteliului intestinal şi, de asemenea elaborează enterotoxine.
Aspectul clinic poate fi dizenteriform (diaree cu sânge prin invadarea celulelor şi leziuni
vasculare), asociat cu sindrom pseudogripal
Diagnosticul de laborator presupune condiţii speciale de cultivare şi incubare, deoarece:
• Campylobacter are necesitati nutritive speciale
• Sunt necesare medii selective cu antibiotice
• Sunt necesare dispozitive şi echipamente speciale, pentru realizarea condiţiilor de
microaerofilie necesare creşterii
• Este necesară dotarea laboratorului cu termostat reglabil, pentru realizarea temperaturii de
42-43 0 C
Principalele caractere biochimice şi de creştere sunt:
• Activitate absentă asupra carbohidraţilor
• Testul hipuratului pozitiv
• Temperatura optima de creştere 42-43 0 C
Helicobacter pilori
• Evidentiat in cultura de Marshall si Warren în 1984, initial inclus in genul Campylobacter
• Intalnit la om si primate (alte 9 specii la alte animale)
• Principala caracteristica: tolereaza mediul foarte acid de la nivelul stomacului (este prezent la
cel putin 1 din 4 persoane); corelat cu afectiuni ale stomacului
• Bacterie spiralata in frotiuri din prelevate, cu dimensiuni de 0,5 – 3 microni
• Incurbat, in U sau coarne de berbec in culturi proaspete; în culturi vechi aspect cocoid
• 4 flageli polari
• Pretentios nutritiv, microaerofil; necesita multa umiditate; optim 37 0 C
• Colonii mici, transparente, slab beta-hemolitice dupa 4-5 zile
• Oxidaza si catalaza pozitiv
• Produce o mare cantitate de ureaza (de 100 x mai mult ca Proteus vulgaris) – neutralizeaza
acidul
• Tratament cu antibiotice asociat altor tratamente în ulcerul gastro-duodenal

1
BACILI ACIDO-REZISTENŢI
[Link] Mycobacterium Descrierea genului
Bacilii acido-rezistenţi sunt reuniţi în genul Mycobacterium. Au tendinţa de a produce
ramificaţii în cursul multiplicării. Peretele lor celular are un conţinut bogat în lipide şi ceruri,
conferind acestor germeni proprietăţi particulare, precum: acido-alcoolo-rezistenţa (BAAR),
rezistenţa la o serie de antibiotice, rezistenţa intrafagocitară, capacitatea de a determina
apariţia inflamaţiilor granulomatoase, etc. Din cele peste 90 de specii şi subspecii cunoscute,
circa jumătate prezintă interes medical, fie prin contaminarea unor produse patologice, fie prin
diferitele infecţii produse. Sunt germeni larg răspândiţi în natură, iar odată cu creşterea
numărului de pacienţi imunocompromişi, sunt tot mai frecvent implicaţi în patologia infecţioasă
umană.
Prima specie a genului, Mycobacterium tuberculosis, a fost descoperită de R. Koch în 1882,
motiv pentru care este cunoscută şi sub denumirea de bacilul Koch (BK).
Se apreciază că o treime din populaţia globului este infectată cu [Link] şi în fiecare an
apar 8-10 milioane de cazuri de tuberculoză (TB). Cu toate că boala este curabilă, anual se
înregistrează 2-3 milioane de decese. TB continuă să reprezinte o importantă problemă de
sănătate publică cu importante implicaţii economice şi sociale la nivel mondial. Clasificare
Având în vedere diversitatea speciilor mycobacteriene condiţionat sau accidental patogene
implicate în patologia infecţioasă, a fost necesară punerea la punct a unor criterii pentru
stabilirea semnificaţiei clinice a BAAR izolaţi din produsele patologice, care să justifice
identificarea acestora.
Analiza fenotipică, dar mai ales cea genetică prin metode moderne de biologie moleculară au
conturat grupe sau complexe de specii (tabel 12). Diferenţierea speciilor unora dintre
complexele de mycobacterii este destul de dificilă în practica uzuală.
Tabel 12: Complexe şi grupe de micobacterii bazate pe înrudiri genetice şi asemănări fenotipice
(Buiuc D. 2008)
COMPLEXUL/GRUPUL
SPECII
Mycobacterium tuberculosis
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
Mycobacterium avium
[Link]
[Link]
Mycobacterium terrae
[Link]
2
[Link]
[Link]
Mycobacterium fortuitum
grupul M. fortuitum
[Link]
[Link]
biovar nenumit
grupul [Link]
[Link]
[Link]
biovar asemănător [Link]
Microbiologia clinică impune însă o clasificare pragmatică a mycobacteriilor:
1. Mycobacterii patogene ([Link], specie care infectează natural doar omul),
2. Mycobacterii parazite agenţi ai tuberculozei ([Link], M. africanum - specii care
infectează omul; [Link], care infectează bovideele şi doar ocazional omul),
3. Mycobacterii condiţionat patogene, unele găzduite natural de păsări şi mamifere (complexul
[Link], [Link], [Link], [Link]), altele, animalele cu sânge rece ([Link]), iar
altele fără habitat bine precizat ([Link]),
4. Mycobacterii saprofite din sol, apă, flora genitală ori fecală, accidental patogene
([Link]), sau deseori simplii contaminanţi ai unor prelevate patologice ([Link],
[Link], complexul [Link]).
1.1 Complexul Mycobacterium tuberculosis 1.1.1. M. Tuberculosis
Habitat, morfologie, fiziologie şi structură
M. tuberculosis sau bacilul Koch este un patogen specific omului, dar poate infecta şi animalele
de agrement din anturajul apropiat (câini, pisici, papagali, maimuţe).
Sunt bacili aerobi, imobili, nesporulaţi, necapsulaţi, drepţi sau încurbaţi, izolaţi sau aşezaţi în
mici grămezi - cu dispoziţie unghiulară, uneori ramificaţi. Sunt bacterii facultativ intracelulare.
Datorită structurii peretelui celular nu se colorează gram. Ele se colorează numai la cald, iar
odată colorate nu mai pot fi decolorate cu alcool sau acizi, de unde şi denumirea de bacili acido-
alcoolo-rezistenţi (BAAR). Acido-alcoolo-rezistenţa mycobacteriilor se evidenţiază prin coloraţia
Ziehl - Neelsen, în care BAAR apar coloraţi în roşu pe fondul albastru al preparatului.
Prezenţa în peretele celular al tulpinilor virulente de M. tuberculosis a unui sulfolipid de perete,
numit cord factor, asigură dispunerea bacililor în corzi sinuoase şi constituie un important factor
de virulenţă (Fig.16).
3
Legendă: A-membrană plasmatică, B-peptidoglican, C-arabinogalactan, D-lipoarabinomannan E-
proteine asociate peretelui celular şi membranei plasmatice, F-acizi micolici, G-molecule de
suprafaţă asociate acizilor micolici
Fig.16: Structura peretelui celular la mycobacterii (modificată după Muray P., 2005) Caractere
culturale şi biochimice
Cultivă numai pe medii complexe, specifice, cum este mediul Löwenstein-Jensen, ce conţine ou,
glicerină, asparagină şi verde malachit, are un pH uşor acid, este de culoare verzuie şi este livrat
în eprubete, cu suprafaţa mediului înclinată, sau mediile din gama Middlebrook. Temperatura
de incubare este de 37°C.
Sunt specii cu creştere lentă, M. tuberculosis formează colonii de tip R rugoase, uscate,
neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile; se dezvoltă după 2-4 săptămâni;
Coloniile sunt necromogene, de culoare albă, alb-gălbui sau crem, care nu dezvoltă pigment nici
după expunerea la lumină.
Identificarea lor preliminară se face pe baza caracterelor microscopice şi culturale. Pentru
diferenţierea de alte specii, se utilizează baterii de teste biochimice: reducerea nitraţilor,
catalaza semicantitativă, hidroliza Tween 80, producerea de niacină, toleranţa la NaCl 5%,
ureaza, arilsulfataza. Rezistenţa la factorii de mediu
Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiţiile de mediu (rezistă la frig, la uscăciune, putând
supravieţui timp îndelungat în spută şi alte produse patologice). În produse patologice uscate
supravieţuiesc până la un an la întuneric şi câteva luni la lumină difuză; radiaţia solară directă îi
omoară în 24-30 ore. Dintre dezinfectante, mai active sunt fenolul 2% şi lizolul, care omoară
bacilii tuberculozei în suspensii din culturi în interval de o oră. În schimb, asupra bacililor din
spută sunt eficiente după 24 ore de contact. În NaOH, 4% dintre mycobacterii supravieţuiesc
minim 15-30 minute, interval în care bacteriile neacidorezistente sunt omorâte. Pe această
proprietate se bazează decontaminarea chimică a prelevatelor patologice în vederea izolării
bacililor tuberculozei. Structura antigenică
Este complexă, fiind reprezentată de următoarele structuri:
4
- tuberculolipidele – acizi micolici, ceruri şi alcooli superiori – reprezintă până la 60% din
greutatea uscată a acestor bacili, persistă timp îndelungat în ţesuturi şi imprimă caractere
particulare reacţiei inflamatorii.
- polizaharidele au rol important în formarea de anticorpi circulanţi şi conferă specificitate
imunologică.
- tuberculoproteinele purificate inoculate la un animal indemn de infecţia tuberculoasă induc
numai sensibilizare de tip anafilactic, dar în complexul natural cu tuberculolipide induc răspuns
imun predominant celular, care explică abundenţa limfocitelor în granulomul tuberculos.
Proteinele reprezintă suportul hipersensibilităţii de tip IV.
Între M. tuberculosis şi celelalte mycobacterii există înrudiri antigenice. Semnificaţie clinică şi
patogenitate
Patogenitatea este dată de capacitatea de multiplicare intracelulară şi de capacitatea de
invazivitate. M. tuberculosis, ca şi alte mycobacterii, este un patogen cu habitat facultativ
intracelular, supravieţuirea sa în interiorul macrofagelor fiind legată de abilitatea sa de a
împiedica fuziunea lizozomului cu fagozomul.
Modificările histopatologice din infecţia cu M. tuberculosis, se datorează mai mult răspunsului
imun al gazdei la infecţie, decât acţiunii factorilor de virulenţă specifici ai mycobacteriilor.
Tuberculoza
Se clasifică în tuberculoză pulmonară şi tuberculoză extrapulmonară. Înainte de descoperirea
infecţiei cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de tuberculoză erau limitate la nivel
pulmonar. Ca urmare a diseminării hematogene a infecţiei la indivizii infectaţi cu HIV,
tuberculoza extrapulmonară a devenit însă mai frecvent întâlnită. În ordinea frecvenţei,
localizările extrapulmonare sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele şi
articulaţiile, meningele şi peritoneul, deşi teoretic pot fi afectate toate organele.
Tuberculoza pulmonară poate fi clasificată în tuberculoză primară (primoinfecţie) şi tuberculoză
secundară.
 Tuberculoza primară debutează cu o inflamaţie nespecifică: în alveole se acumulează exudat
fibrinos, leucocite PMN şi BAAR. Odată cu răspunsul imun celular, leziunea tuberculoasă
exudativă evoluează în leziune inflamatorie specifică, granulomatoasă. Granulomul tuberculos
(afectul primar sau şancrul de inoculare) are trei zone distincte: centrală, cu celule gigante
multinucleate, mijlocie cu celule epiteloide, periferică dominată de limfocite. Extensia infecţiei
pe cale limfatică realizează „complexul primar”, caracterizat prin leziunea de la poarta de
intrare sau şancrul de inoculare, limfangită şi adenită satelită.
În funcţie de receptivitatea gazdei, virulenţa bacililor şi doza infectantă, primoinfecţia poate
evolua inaparent, subclinic sau clinic manifest, cu sau fără complicaţii. În peste 80-90% din
cazuri evoluţia este către vindecare. Focarul de infecţie se fibrozează şi se calcifică. Cicatrizarea
leziunilor din primoinfecţie nu este obligatoriu urmată de vindecarea microbiologică. În
macrofagele din focarul cicatrizat pot supravieţui bacili în stare latentă, realizând infecţia
tuberculoasă latentă.
5
Consecinţele evoluţiei favorabile a primoinfecţiei tuberculoase sunt: sensibilizarea de tip
întârziat la tuberculină şi o imunitate relativă antituberculoasă.
În unele cazuri, foarte rare, când apărarea antiinfecţioasă este grav compromisă, bacilii
tuberculoşi se înmulţesc nestingheriţi, diseminează pe cale limfatică şi sanguină, cu apariţia a
numeroase metastaze septice şi formarea de granuloame în diverse organe - producând
tuberculoza miliară sau granulia tuberculoasă, cu evoluţie fatală.
 Tuberculoza secundară. Reinfecţiile masive sau reactivarea unor focare latente („reinfecţie
endogenă” – tuberculoză de reactivare), în condiţiile unui deficit imun, duc la tuberculoză
secundară. La 10% din cei infectaţi, tuberculoza primară evoluează imediat (5%) sau după ani
de zile (5%) spre tuberculoza de reactivare. Riscul reactivării focarelor de infecţie latentă este
mai mare la pacienţii care au făcut primoinfecţii subclinice sau manifeste clinic. Condiţii
favorizante sunt: scăderea imunităţii, alcoolismul, subnutriţia, diabetul, leucemiile sau alte
neoplasme etc.
Spre deosebire de leziunile primare, cele secundare nu se însoţesc de adenită, focarele apar în
ritm lent şi evoluează cronic fără vindecare spontană. Are loc o necroză cazeoasă a
granulomului tuberculos, care evoluează până la cavernă şi se datorează unei stări de
hipersensibilitate de tip întârziat (deci unei reacţii imunopatologice) faţă de bacilul Koch. La
apariţia leziunilor participă macrofagele hiperactivate care secretă tumor-necrosis factor,
responsabil şi de caşexia din tuberculoză. Imunitate
Faţă de BK, omul are o rezistenţă crescută, determinată genetic. Din acest motiv, organismul
dobândeşte după primoinfecţie o imunitate specifică, dar incompletă, indusă de
tuberculoproteina prezentă în peretele celular al BK. Reacţia la tuberculină se pozitivează la 6-8
săptămâni de la infecţie. Imunitatea antituberculoasă este o imunitate de infecţie, mediată
celular, care dispare odată cu vindecarea microbiologică. Eficienţa ei este dependentă de
capacităţile funcţionale ale macrofagelor, care pot prezenta largi variaţii individuale. Este o
imunitate relativă, care întârzie multiplicarea bacililor, reduce diseminarea limfatică şi creşte
capacitatea organismului de a delimita leziunile, dar nu este suficientă pentru vindecarea
leziunilor în tuberculoza secundară.
I.d.r. la tuberculină (Testul Mantoux) depistează sensibilizarea de tip întârziat (de tip IV) şi
imunitatea faţă de M. tuberculosis. Tuberculina brută, preparată de Koch, este filtratul unei
culturi de M. tuberculosis de 6 săptămâni în bulion glicerinat, autoclavată şi concentrată de 10
ori. În prezent se folosesc preparate purificate numite PPD (Purified Protein Derivative). În
România se utilizează PPD-IC 65 livrat în 2 concentraţii: 2 UT (unităţi de tuberculină)/0,1ml şi 10
UT/ml.
Intensitatea sensibilizării la tuberculină este proporţională cu cantitatea de bacili acumulată în
focarul infecţios. De aceea, în raport cu endemia tuberculozei în România, i.d.r se face iniţial cu
2 UT. Rezultatele se interpretează la 48-72 ore de la injectare: se măsoară diametrul zonei de
congestie şi infiltraţie de la locul inoculării.
Interpretare:
- reacţie negativă: congestie absentă, sau cu diametrul sub 9 mm; persoanele cu reacţie
negativă la 2 UT, se retestează cu 10 UT într-un interval ce nu trebuie să depăşească 15 zile. O
reacţie negativă exclude infecţia tuberculoasă, arată că persoana nu a venit în
6
contact cu BK, este receptivă la infecţie şi este necesară revaccinarea BCG. Reacţii fals-negative
apar în caz de imunodepresie celulară.
- reacţie pozitivă: zonă congestivă cu diametrul mai mare de 10 mm; o reacţie pozitivă apare la
cei care au făcut primoinfecţia tuberculoasă şi la cei cu vaccinarea BCG eficientă. O reacţie mai
puternică denotă o stare de hipersensibilitate de tip IV şi în această situaţie individul trebuie
investigat (clinic şi radiologic) pentru o eventuală tuberculoză de reactivare. Reacţii fals-pozitive
pot apărea datorită reacţiei încrucişate cu alte mycobacterii. Epidemiologie
Cu toate că vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continuă să reprezinte o
problemă importantă de sănătate publică. Receptivitatea este generală, dar frecvenţa infecţiei
este mai mare la copii, vârstnici, imunodeprimaţi, alcoolici, subnutriţi, cazurile sociale, precum
şi personalul medical care vine în contact cu bolnavii. Incidenţa tuberculozei este mai crescută
în ţări cu standard de viaţă coborât. Este o boală cu declarare obligatorie.
Singurul rezervor natural pentru M. tuberculosis este omul. Infecţiile cu M. tuberculosis se
transmit aerogen, prin inhalarea picăturilor lui Flügge, sau prin pulberi contaminate. Bolnavul,
cu leziuni pulmonare cavitare, bogate în bacili, joacă un rol important în acest sens. Picăturile
de mucus eliminate prin tuse sau strănut reprezintă suportul pentru bacilii eliminaţi pe această
cale. Contaminarea indirectă, prin mâini murdare, alimente sau obiecte este rară. Profilaxie
Profilaxia tuberculozei se face prin măsuri specifice şi nespecifice.
- Măsurile nespecifice se referă la depistarea activă şi precoce a surselor de infecţie, izolarea şi
tratarea pacienţilor, dezinfecţia în focarul de tuberculoză, supravegherea radiologică şi prin
examene bacteriologice ale contacţilor.
-Măsurile specifice cuprind vaccinarea antituberculoasă şi chimioprofilaxia.
Vaccinarea antituberculoasă se face cu vaccin atenuat BCG (bacil Calmette-Guerin- o tulpină de
M. bovis cu virulenţă atenuată, obţinută de cei doi autori după subcultivări pe mediu cu cartof
glicerinat timp de 13 ani). Vaccinul se administrează intradermic nou-născuţilor în primele 4-7
zile de viaţă (până la împlinirea vârstei de 2 luni) şi induce o infecţie subclinică imunizantă, la fel
ca şi primoinfecţia naturală, dar fără pericolele legate de evoluţia imprevizibilă a acesteia.
Revaccinările se fac selectiv, la cei cu i.d.r. negativ (PPD negativ). Vaccinarea BCG nu se
efectuează la pacienţii imunocompromişi (de exemplu la pacienţii infectaţi cu HIV).
Chimioprofilaxia se face prin administrare de HIN (izoniazidă) contacţilor tuberculino-negativi
din focare de tuberculoză, nou-născuţilor din mame tuberculoase, copiilor la care s-a surprins
virajul tuberculinic neexplicat prin vaccinare BCG. Scopul este de a preveni primoinfecţia
tuberculoasă cu tulpini virulente, cu evoluţie imprevizibilă.
Chimioprofilaxia nu este necesară pentru persoane expuse altor infecţii cu mycobacterii.
Profilaxia cu unul din cele 3 chimioterapice – azitromicină, claritromicină sau rifabutin, se indică
tuturor pacienţilor cu mai puţin de 75 celule CD4/l.
7
Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Recoltare: Produsele patologice sunt reprezentate de: spută, urină, materii fecale, LCR, biopsii
tegumentare, lichid de aspiraţie, etc. Detectarea BAAR este superioară dacă produsele
patologice sunt concentrate prin centrifugare (după ce în prealabil sputa a fost omogenizată
prin tratare cu NaOH 4%).
Examenul microscopic: Metodele convenţionale de coloraţie sunt reprezentate de metoda Ziehl
Nielsen şi metoda Kinyoun, care utilizează soluţia de carbolfuxină ca prim colorant, soluţia de
acid-alcool, ca decolorant, iar soluţia de albastru de metilen pentru recolorare. BAAR se
prezintă sub forma unor bastonaşe colorate în roşu, având morfologia descrisă anterior. Este
necesară examinarea frotiurilor timp de 15 minute, cu vizualizarea a cel puţin 300 de câmpuri
microscopice, înainte de a formula un rezultat negativ. În interpretarea rezultatelor pozitive,
trebuie avute în vedere posibilităţile de contaminare a probelor, precum şi diagnosticul
diferenţial cu germeni asemănători morfologic, de tipul Nocardia, sp., Rhodococcus sp, care pot
prezenta proprietatea de BAAR. Prin această metodă se depistează prezenţa BAAR, fără
precizarea speciei.
Coloraţia cu auramină-rhodamină este superioară celei mai sus menţionate, dar necesită
vizualizarea la microscopul cu fluorescenţă.
Izolarea: Este indispensabilă diagnosticului de certitudine al tuberculozei. Probele contaminate
se însămânţează doar după o prealabilă decontaminare. Însămânţarea se face pe mediul
Lowenstein- Jensen, sau Middlebrook, la 37◦C, cu urmărirea culturilor timp de 2-3 luni.
O posibilitate superioară de diagnostic, constă în cultivarea germenilor pe medii Middlebrook
lichide şi utilizarea sistemului automat Bactec de incubare şi identificare.
Un rezultat negativ al baciloscopiei, sau al culturii, nu exclud diagnosticul de tuberculoză
(leziunile pot fi închise, sau eliminarea germenilor, intermitentă).
Identificarea: Se face pe baza caracterelor culturale şi biochimice mai sus menţionate, doar în
laboratoare specializate.
Au fost introduse noi metode moderne de diagnostic, de tipul hibridizării DNA prin metoda PCR,
dar aceste metode sunt inaccesibile pentru majoritatea laboratoarelor clinice.
Testarea sensibilităţii la chimioterapicele antituberculoase: Se face prin cultivare pe medii cu
conţinut de chimioterapice antituberculoase, dar datorită creşterii lor lente, precum şi a
înmulţirii procentului de tulpini multirezistente, se preferă sistemul Bactec, care permite o citire
mult mai rapidă a probelor (la 4-5 zile de la inoculare).
Identificarea mycobacteriilor impune competenţă, norme de securitate microbiologică, dotări,
şi facilităţi particulare întrunite doar de puţine laboratoare clinice uzuale. De aceea,
laboratoarele implicate în Programul Naţional de Control al Tuberculozei sunt ierarhizate în trei
nivele:
Nivelul I: laboratoarelor dispensarelor teritoriale de pneumoftiziologie (efectuează microscopia
pentru depistarea BAAR şi trimit prelevatele patologice laboratoarelor de Nivel II).
8
Nivelul II: laboratoarele dispensarelor/staţionarelor judeţene de pneumoftiziologie şi ale
marilor unităţi cu paturi pentru pacienţii cu TB (asigură izolarea, identificarea [Link] şi
identificarea primară a mycobacteriilor atipice cu sau fără testarea sensibilităţii la antibiotice).
Nivelul III: laboratoarele de referinţă (asigură identificări definitive, monitorizarea activităţii
laboratoarelor de nivel I şi II). Tratament
Tratamentul antimicrobian în tuberculoză durează 6-12 luni, iar pentru evitarea selecţiei de
mutante rezistente este necesară asocierea a cel puţin 3 chimioterapice antituberculoase.
Antituberculoasele de primă linie sunt: izoniazida (HIN), rifampicina, pirazinamida, etambutolul
şi streptomicina. Antituberculoasele din linia a doua, utilizate doar pentru tratamentul
tuberculozei rezistente la medicamentele din prima linie, sunt: kanamicina, amikacina,
etionamida, cicloserina, acidul paraaminosalicilic (PAS) etc. 1.1.2 Mycobacterium bovis
M. bovis este agentul tuberculozei bovine, dar poate determina şi tuberculoză la om prin
consum de lapte crud (de la vite cu mastită tuberculoasă) sau prin inhalare de aerosoli eliminaţi
de vitele cu tuberculoză pulmonară. În lapte bacilii mor după 30 minute la 70°C şi după 5
minute la 100°C.
M. bovis se dezvoltă şi mai lent decât [Link] (4–8 săptămâni); coloniile sunt de tip S
netede, necromogene, mici, umede, cu aspect cremos, albicioase, uşor de emulsionat;
Profilaxia infecţiilor cu M. bovis se face prin pasteurizarea laptelui şi sacrificarea vitelor pozitive
la tuberculină. Sensibilitatea la chimioterapice a M. bovis este asemănătoare cu cea a M.
tuberculosis, dar M. bovis este rezistent la pirazinamidă. 1.1.3 Mycobacterium africanum
M. africanum este o specie umană, întâlnită în Africa Centrală şi de Vest, cu caractere de
cultivare intermediare între M. tuberculosis şi M. bovis. Determină la om o formă de
tuberculoză diferită de cea cauzată de M. tuberculosis.
Sunt de asemenea specii cu creştere lentă, formează colonii necromogene, de tip R rugoase,
uscate, neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile, după 2-4 săptămâni. 1.2 Mycobacterii
atipice
Habitat şi patogenitate
Mycobacterii atipice, denumite şi mycobacterii netuberculoase (MNT) sau alte mycobacterii
decât cele ce produc tuberculoza MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis bacili), sunt
specii cu caractere de cultivare, habitat, patogenitate şi sensibilitate la antibiotice, diferite de
cele ale bacililor tuberculozei.
Unele MNT sunt natural patogene pentru animale (ex. M. avium produce tuberculoza aviară),
dar condiţionat patogene pentru om, iar altele sunt saprofite nepatogene.
9
MNT sunt germeni ubicuitari, peste jumătate prezentând interes medical, iar altele având rol de
simplii contaminanţi ai unor prelevate. Izolarea MNT din produse care în mod normal nu sunt
sterile (secreţii respiratorii, spălătură orofaringiană, gastrică, secreţii vaginale, urină, piele,
fecale) nu constituie o dovadă certă a infecţiei clinice, iar izolarea unor grupuri de tulpini
sugerează mult mai probabil o contaminare (de la un robinet de apă, de la echipamentul de
bronhoscopie, etc.).
Mycobacteriile atipice au o largă răspândire în sol, apa din surse naturale, sau de la robinet.
Unele specii au un rezervor animal reprezentat de porcine, diferite specii de primate, unul aviar
şi chiar unul piscicol (în strânsă legatură cu mediul acvatic). Majoritatea MNT au o răspândire
universală, însă unele specii prezintă o focalizare geografică.
Tabel 13: MNT – habitat şi distribuţie geografică
Nr.
Specia de MNT
Habitat
Distribuţie geografică
1.
M. avium, complex
M. avium + M. intracelullare (MAC)
apă, sol, plante, praf de casă, păsări de curte, porcine
-
2.
[Link]
apă de robinet
-
3.
M. fortuitum, complex
apă naturală şi de robinet, sol, praf
-
4.
M. genavense
păsări – papagali
-
5.
M. haemophilum
mediu ambiental
-
6
M. kansasii
apă de robinet
-
7
M. malmoense
sol, apă
predomină în N Europei – Anglia, Scoţia, Suedia
8.
M. marinum
apa bazinelor de înot, apa din containerele de peşti tropicali, sau apa sărată
-
9.
M. simiae
primate, apă de robinet
Israel, Caraibe, S-V SUA
10.
M. szulgai
necunoscut, probabil ambiental
-
11.
M. ulcerans
mediul ambiental
Africa,
10
Australia, zone tropicale
12.
M. asiaticum
primate
Asia, Australia
13.
M. scrofulaceum
apă, sol
-
Temperatura de incubare pentru majoritatea mycobacteriilor este de 37°C. Temperatura
optimă de creştere este importantă pentru identificarea unor specii: M. haemophilum (30°C),
M. ulcerans (30°C), M. xenopi (42°C), M. marinum (30°C) etc.
Viteza de creştere:
Culturile se examinează zilnic timp de o săptămână, apoi săptămânal până la 12 săptămâni. În
funcţie de viteza de creştere, se clasifică în:
- specii cu creştere rapidă (3-7 zile) - grupul M. fortuitum, grupul M. chelonae, M. phlei, M.
smegmatis şi
- specii cu creştere lentă (2 sau mai multe săptămâni) - [Link], [Link], [Link].
Morfologia coloniilor:
- M. tuberculosis şi M. africanum formează colonii de tip R rugoase, uscate, neregulate,
conopidiforme, greu emulsionabile,
- M. bovis formează colonii de tip S netede, mici, umede, cu aspect cremos, albicioase, uşor de
emulsionat,
- mycobacteriile condiţionat patogene şi cele saprofite formează frecvent colonii de tip S,
uneori R sau cu caractere intermediare.
Pigmentarea şi fotoreactivitatea clasifică mycobacteriile în:
- scotocromogene – cu pigment galben sau portocaliu, dezvoltat spontan în cultura incubată la
întuneric;
- fotocromogene – cu pigment portocaliu care apare după expunerea culturii la lumină;
- necromogene – cu colonii albe, alb-gălbui sau crem, care nu dezvoltă pigment nici după
expunerea la lumină. M. tuberculosis, M. bovis şi M. africanum sunt necromogene.
Caracterele de cultivare ale mycobacteriilor constituie importante teste preliminare de
identificare ale acestora.
Identificarea preliminară a mycobacteriilor se face pe baza caracterelor microscopice şi
culturale. Pentru diferenţierea speciilor se utilizează baterii de teste biochimice: reducerea
nitraţilor, catalaza semicantitativă, hidroliza Tween 80, producerea de niacină, toleranţa la NaCl
5%, ureaza, arilsulfataza, iar pentru evidenţierea potenţialului patogenic al mycobacteriilor cu
creştere rapidă – cultivarea pe agar Mac Conkey fără cristal violet. Infecţii produse de
mycobacterii atipice
Importanţa clinică a acestor germeni oportunişti a crescut mult odată cu dezvoltarea pandemiei
HIV/SIDA, ei fiind implicaţi în prezent în patologia persoanelor imunocompromise, în special în
stadii avansate de SIDA.
11
MNT depistate în produsele patologice au semnificaţie clinică numai atunci când, în lipsa
bacililor tuberculozei, izolarea lor repetată şi în concentraţii mari, coincide cu evoluţia bolii.
I. MNT implicate în infecţii diseminate
Prevalenţa infecţiilor cu M. avis Complex (M. avium + M. intracellulare) a crescut foarte mult în
ultima decadă, la pacienţii imunocompromişi înregistrându-se 4 modele clinice de afectare
pulmonară:
 nodul solitar,
 bronşiectazie nodulară,
 infiltrat tuberculosis-like şi
 infiltat difuz.
Simptomatologia clinică este reprezentată de fatigabilitate, febră, tuse, pierdere în greutate,
transpiraţii nocturne.
La copii între 1 şi 5 ani pot determina limfadenite submandibulare, submaxilare sau
preauriculare, unilaterale.
Infecţiile diseminate apar după 1 an de la diagnosticul SIDA, când nivelul limfocitelor CD4 este
mai mic de 50 celule/l. Micobacteriemia este deosebit de mare afectând teoretic orice organ
sau sistem. Se pot constitui pericardite, leziuni cutanate şi de ţesuturi moi, ale sistemului
limfatic, osos sau nervos central.
M. haemophilum afectează atât pacienţii în stadiul de SIDA cât şi pacienţii cu imunodepresii de
alte cauze: posttransplant medular, renal sau postcorticoterapie pe termen lung. Determină
noduli cutanaţi, abcese, fistule, osteomielite cu potenţial de diseminare.
M. malmoense este specia de MNT predominantă în Europa nordică şi generează limfadenite
cervicale la copii, sau infecţii pulmonare cronice la adulţi. Rareori, sunt posibile şi afectări
extrapulmonare, sau infecţii diseminate.
Alte MNT cu potenţial de diseminare sunt: M. genavense, M. kansasii, M. xenopi, M. simiae, M.
scrofulaceum, M. celatum.
II. MNT implicate în infecţii localizate
 Cu localizare preponderent pulmonară
M. kansasii generează infecţii pulmonare cronice asemănătoare tuberculozei, cu potenţial de
diseminare la pacienţii imunocompromişi. Bolile pulmonare preexistente – bronhopneumopatia
cronică obstructivă, fibroza chistică, tuberculoza, silicoza, neoplasmul, sunt considerate factori
predispozanţi pentru infecţiile cu mycobacterii. Afectează preponderent lobii superiori, cu
formare de caverne şi mai rar limfadenopatie hilară sau pleurezie. Este cea de-a doua
micobacterie oportunistă, după MAC, asociată cu SIDA. Extrapulmonar poate determina rar
limfadenite cervicale la copii, infecţii cutanate, ale ţesuturilor moi şi sistemului musculo-
scheletal. Este mai sensibil la chimioterapicele antituberculoase inclusiv la hidrazidă.
 Cu localizare preponderent ganglionară
M. scrofulaceum, alături de MAC sunt cele mai frecvente cauze de limfadenită micobacteriană
netuberculoasă. Sunt afectaţi în special copiii între 1 şi 5 ani şi se
12
manifestă prin tumefierea nedureroasă a ganglionilor lanţului cervical anterior cu fistulizare.
Tratamentul de elecţie constă în excizia chirurgicală a ganglionilor afectaţi. Alte localizări
(infecţii pulmonare, conjunctivite, osteomielite, meningite, hepatite granulomatoase şi infecţii
diseminate) sunt mai rare.
 Cu localizare preponderent cutanată
M. marinum determină „granulomatoza de bazin” sau „granulomul containierelor de peşte”.
După 2-3 săptămâni de la contactul cu apa bazinelor de înot, sau cu containerele de peşti
tropicali sau de apă sărată, pe locul unei traume cutanate minore, poate apărea un
papulonodul primar cu evoluţie ulterioară spre abcedare şi ulcerare. Secundar, prin diseminare
limfatică, leziunile cutanate se multiplică, iar în formele severe apar complicaţii de tipul:
tenosinovite, artrite, bursite şi osteomielite.
M. ulcerans determină apariţia unui nodul pruriginos la nivelul zonelor tegumentare expuse, cu
evoluţie spre ulcerare (ulcerul Buruli, denumit în Australia şi ulcerul Bairnsdale). Netratat,
conduce frecvent la apariţia unor cicatrici cheloide cu deformări severe. Este caracteristic
zonelor tropicale.
MNT cu creştere rapidă generează de obicei infecţii cutanate şi ale ţesuturilor moi. M.
abscessus cauzează infectarea rănilor post-traumatice, precum şi a plăgilor postchirurgicale.
Sunt descrise infecţii nosocomiale ale plăgilor sternale, ulterior mamoplastiei, precum şi
contaminarea echipamentelor de hemodializă. Infecţiile diseminate apar la pacienţii aflaţi sub
corticoterapie, sau imunodeprimaţi.
M. chelonae determină leziuni nodulare cutanate diseminate la pacienţii cu tratamente
imunosupresive îndelungate. Sunt posibile şi infecţii ale plăgilor posttraumatice sau infectarea
cateterelor venoase.
M. fortuitum poate determina celulite, osteomielite, infectarea plăgilor chirurgicale, otite medii
şi afectări pulmonare cronice. Împreună cu M. abscessus este implicat frecvent în infecţiile
micobacteriene cu potenţial nosocomial. Epidemiologie
Spre deosebire de M. tuberculosis, MNT se transmit prin ingestie de apă şi alimente
contaminate, mai rar prin inhalare, sau prin leziuni de contiguitate ale pielii. Infecţiile
diseminate apar aproape exclusiv la pacienţii sever imunodeprimaţi, de obicei la cei cu SIDA.
Rareori, aceste infecţii se întâlnesc şi la pacienţi cu imunodeficienţe congenitale, după
transplant medular sau renal, la cei cu limfoame sau leucemie cu celule păroase. Cazuri rare pot
apărea şi la pacienţi imunocompetenţi cu afectări pulmonare extinse – fibroză chistică sau
bronhopneumopatie cronică obstructivă. MNT cu creştere rapidă pot determina infecţii
postchirurgicale în sfera ORL, oftamologie, chirurgie generală, chirurgia cardiovasculară.
Tratament
În tratamentul infecţiilor cu M. marinum se folosesc asocieri de rifampicină cu etambutol şi
trimetoprim-sulfametoxazol. Germenii cu crestere rapidă sunt în majoritate rezistenţi la
chimioterapicele antituberculoase, M. chelonae şi M. abscessus, mai mult decât M. fortuitum.
Împotriva acestora se folosesc de obicei, asocieri de 2-3 chimioterapice.
13
1.3 Mycobacterium leprae
Lepra
M. leprae este agentul etiologic al leprei (boala Hansen), o infecţie granulomatoasă cronică
umană, care afectează ţesuturile superficiale, mai ales pielea şi nervii periferici. Nu cultivă in
vitro.
Numărul cazurilor de lepră în lume a scăzut dramatic în ultimele decade, în special prin
extinderea programelor de vaccinare BCG şi prin creşterea urbanizării globale. Cu toate acestea,
lepra rămâne o boală larg răspândită în mediul rural sărac, în special în Asia, Africa şi America
de Sud.
Lepra debutează după o incubaţie lungă (de regulă 2-5 ani) şi evoluează cronic. Există două
forme majore de lepră: tuberculoidă şi lepromatoasă, dar se cunosc şi forme intermediare.
 Lepra tuberculoidă sau benignă – leziunile sunt paucibacilare, nu se ulcerează şi sunt puţin
contagioase.
 Lepra lepromatoasă sau malignă evoluează bacteriemic. Deşi bacilemia este intensă, febra
înaltă sau semnele de toxicitate sistemică sunt absente. Leziunile granulomatoase sunt mari,
difuze, distructive, se ulcerează şi abundă în bacili, fiind contagioase.
Leziunile distructive din lepră sunt limitate la tegumente (în special ale feţei şi extremităţilor) şi
nervi periferici. Sunt afectate în special zonele mai reci, a căror temperatură este cu câteva
grade mai scăzută decât 37°C. Pacienţii prezintă un facies caracteristic – leonin, tulburări
nevritice (nevralgii, anestezii, paralizii), şi leziuni trofice cu mutilări ale extremităţilor. Imunitate
Imunitatea în lepră este mediată celular şi se însoţeşte de o sensibilizare de tip întârziat. I.d.r. la
lepromin (un antigen al M. leprae derivat din ţesut lepromatos şi analog tuberculinei) este
pozitivă la pacienţii cu lepră tuberculoidă. La cei cu lepră lepromatoasă i.d.r. la lepromin este
negativă şi reflectă deficienţa răspunsului imun celular. Epidemiologie
În lepră, sursa de infecţie o reprezintă bolnavii, mai ales cei cu formă lepromatoasă. Modul de
transmitere nu se cunoaşte cu certitudine. Majoritatea infecţiilor sunt contractate în copilărie,
copiii fiind mai receptivi decât adulţii. Infecţia este probabil transmisă prin contact direct cu
leziuni tegumentare, precum şi prin inhalare de pulberi contaminate. Profilaxie, tratament
Profilaxia leprei constă în depistare, izolare şi tratament antilepros. Măsurile de igienă şi
educaţie sanitară joacă un rol important în controlul leprei. Vaccinarea BCG determină scăderea
receptivităţii la lepră. Chimioprofilaxia cu doze mici de dapsonă este necesară pentru contacţi şi
în special pentru copiii care vin în contact cu adulţii cu lepră.
14
Tratamentul leprei se face cu dapsonă, timp de minimum 2 ani (3-5 ani). Datorită apariţiei
rezistenţei la dapsonă, se recomandă administrarea concomitentă de rifampicină, clofazimină
sau etionamidă.