ESOFAG

GENERALITATI ANATOMICE
Conduct musculo-membranos L = 25 cm (35-40 endo)
Ø = 2-3 cm
trei portiuni cervicala
toracica
intraabdominala
trei strimtori fiziologice ► jonctiunea faringo-esofagiana
(div. Zenker) 16 cm de arcada
►crosa aortica si bronsia stg.
(disfagia lusoria)
► jonctiunea esogastrica (40 cm)
 JONCTIUNEA ESOGASTRICA

=Sfincter fiziologic fara individualitate anatomica

 ampula frenica : concept radiologic

 sfincterul vestibular = sfincterul esofagian inferior
(SEI)
= cardia : ingrosare a strat.
muscular circular.
 membrana freno-esofagiana (Laymer-Bertelli)
► dedublare a fasciei sub-diafragmatice
►pe care se insera muschii Rouget si Jouvara
 linia « Z » (orra serata) = reper endoscopic precis situat la
nivelul inferior al sfincterului vestibular
 ANATOMIA JONCTIUNII ESOGASTRICE

SEI

Cardia
Ampula
frenică

muschii Rouget si Jouvara

Laymer-Bertelli
Linia Z
 GENERALITATI FIZIOLOGICE

[Link] alimentele gravitatie (ortostastism)

unde peristaltice (si in clinostatism)

asigura clearance a). primare : iau nastere in faringe si sint in

relatie cu deglutitia
esofagian b). secundare: iau nastere in esofag si nu au
legatura cu deglutitia
c). tertiare : unde nepropagate

2. Previne refluxul gastroesofagian si esofaringian

 rolul jonctiunii esogastrice in prevenirea refluxului
se exercita prin :

 calibrul hiatusului
 sfincterul vestibular : SEI este contractat chiar si in
conditii bazale, fara impuls nervos.
 membrana frenoesofagiana + muschii Rouger-Jouvara
 unghiul Hiss ascutit
 valva Gubarow: prelungire endogastrica a ungh. Hiss
rolul jonctiunii esogastrice se exercita prin :

UNGHI HISS
HIATUS ESOFAGIAN

DIAFRAGM

CARDIE
LINIE Z

VALVA GUBAROW
 GENERALITATI HISTOLOGICE

 patru straturi tisulare dinspre exterior spre lumen:

1. adventicea: tesut conjunctiv lax bogat vascularizat

2. musculara proprie
• strat extern longitudinal
• strat intern circular (se ingroasa = cardia)
• fibre striate in 1/3 sup.
• fibre netede in 2/3 inf.

3. submucoasa: citeva glande mucoase pentru

lubrifiere, plexul venos si plexul Meissner
4. mucoasa : - muscularis mucosae
- corion
- epiteliul asezat pe membrana bazala
►pavimentos pluristratificat nekeratinizat
►unistratificat glandular

trecere brusca la nivelul liniei “Z”

Linia Z (orra serrata)
Circulatia venoasa

venele se aduna intr-un plex submucos care dreneaza in:

• 2/3 sup. in cava superioara (azygos, intercostale,
tiroidiana superioara)
• 1/3 inf. in cava inferioara (gastrice, splenica, porta)

ZONA DE ANASTOMOZA PORTO-CAVA

unde se dezvolta varicele esofagiene in ciroza, sau alte
obstructii !!!!!foarte superficiale
inervatia esofagului
Auerbach
(mienteric)

• doua plexuri vegetative ce regleaza activitatea

secretorie si motorie Meissner
 simpaticul (submucos)
 parasimpaticul

a). plex Meissner situat in submucoasa

b). plex Auerbach situat in musculara propria

absenta lui determina achalazia

EXPLORAREA FUNCTIEI ESOFAGIENE

[Link] esofagiana
 catetere multiple ce precizeaza presiunea la diverse niveluri
2. pH-metria esofagiana : pentru boala de reflux
normal pH > 4
 limitata in timp
 de preferat monitorizarea pe 24 ore « Holter» [Link] J. Holter
► numarul de perioade de reflux > de 5 sec.
► durata celui mai lung episod
►durata medie a unui episod

3. testul Bernstein
= instilarea a 15 ml de HCl 0,1N in esofag
!!!diferentiaza angina de repaus de durerile produse de reflux
4. testul de clearance acid
 dupa 10 deglutitii pH devine neutru dupa testul cu HCl

5. scintigrafia esofagiana
6. examenul radiologic
substanta de contrast sulfat de bariu
produsi iodati in suspiciunea de fistule
 in umplere = tehnica standard
 in dublu contrast (rar)
 in strat subtire: pentru a vizualiza relieful mucos, varice
semiologia: lacuna, stenoza, dilatatia, diverticulii, fistula,
ulceratiile, diskinezii globale
7. examenul endoscopic
§ este examenul de electie
dar destinde esofagul prin insuflatie cu aer si perturba
peristaltica.
 PATOLOGIE ESOFAGIANA

1. Tulburari motorii esofagiene

 achalazia cardiei
 spasmul difuz esofagian
2. Boala de reflux gastroesofagian
3. Hernia gastrica transhiatala
4. Patologie inflamatorie
 esofagita acuta postcaustica
 esofagita peptica
5. Stenoze esofagiene
 postcaustice
 postesofagita peptica
 stenozele maligne
6. Tumorile esofagului
7. Diverticulii esofagieni : diverticulul Zenker
8. Corpii straini esofagieni
9. Ulceratia esofagiana
10. Varicele esofagiene
11. Boli mai rare
 sr. Mallory-Weiss
 sr. Plummer-Vinson (disfagia din anemia feriprivă severă)
 inelul esofagian inferior Schatzki
 sr. Barrett
 disfagia lusoria
 candidoza esofagiana
12. Malformatii
13. Afectari secundare
 sclerodermia
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

TERMENI :

► refluxul eso-gastric fiziologic

= frecvent postalimentar, fara simptome
► refluxul simptomatic
= bolnavi cu reflux postalimentar, cu simptome
► boala de reflux
= expresia unui reflux patologic ca durata, frecventa,
agresivitate, insotit de simptome (digestive, respiratorii)
► esofagita de reflux = boala de reflux + inflamație
= presupune, alaturi de semne ale refluxului patologic,
si modificari anatomopatologice (inflamatie)
 VERIGI PATOGENETICE

1. incompetenta SEI

2. scaderea clearance-lui acid esofagian

 pozitii declive (gravitatia)
 unde peristaltice sec. si primare diminuate
 secretie salivara redusa
 secretia insuficienta a glandelor submucoase

3. evacuare gastrica intirziata

 motilitate anormala, unde antiperistaltice
 reflux dodeno-gastric
 FACTORI CE FAVORIZEAZA REFLUXUL

EXOGENI
• alimentele -volum
-compozitie (grasimi, ciocolata, suc rosii,
citrice)
-cafeaua : scade presiunea SEI
• fumatul: scade presiunea SEI cu 50% prin interesarea
receptorilor nicotinici
• alcoolul : prin multiple verigi patogenice
• medicamentele: care scad presiunea SEI

derivati xantinici (teofilina, cafeina), nitrati, inhibitori

calcici, agonisti β-adrenergici
ENDOGENI

boli locale -hernia hiatala

-stomacul rezecat

boli sistemice -obezitatea

- DZ
- sclerodermia

CONSECINTELE REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN

(COMPLICATII)

 esofagita de reflux
 sindromul Barrett
 cancerul esofagian
 suferintele respiratorii
ESOFAGITA DE REFLUX

DEFINITIE: totlitatea manifestarilor subiective si obiective

cauzate de inflamatia mucoasei esofagiene ca
urmare a contactului acesteia cu continutul
gastro-dodenal

 esofagita peptica (HCl si pepsina)

 esofagita alcalina = triptica
(acizi biliari, enzime pancreatice)
 mixta

Definitia se refera si la scaderea capacitatii

de aparare a mucoasei esofagiene
 CLINIC : SINDROMUL ESOFAGIAN

a) Arsura retrosternala (pirozis) : apare dupa masa, corelata cu

pozitia culcata
b) Durerea retrosternala : senzatia de presiune toracica, de glob
retrosternal migrant cu deglutitia
≠ cu angina pectorala
nu se poate face intotdeauna clinic
c) Odinofagia : durere intensa la deglutitie, retrosternala,
apare in esofagite severe
d) Disfagia : dificultate la deglutiţie, fără durere,
stenoza esofagiana neoplazică sau post-esofagita
e) Regurgitatiile : -acide gust acru
-alcaline gust amar

f) Manifestari respiratorii : datorate aspiratiei bronsice

 DIAGNOSTICUL ESOFAGITEI

A. Teste pentru evidentierea refluxului g-eso

• tranzitul baritat (Trendelemburg)
• Ph-metria esofagiana de preferat
monitorizarea Holter
• examenul scintigrafic

B. Teste pentru relevarea semnelor de reflux g-eso

• testul Bernstein
• monitorizarea Holter

C. Teste pentru evidentierea leziunilor esofagiene

C. Teste pentru evidentierea leziunilor esofagiene
• tranzitul baritat
• endoscopia digestiva superioara
• biopsia esofagiana si ex. histopatologic

D. Teste de apreciere a patogenezei esofagitei

• clearance-ul acid al esofagului

se introduce o sol utie de acid in esofag si se

monitorizeaza pH-ul in timpul deglutitiilor la cerere
VN ≈ 10 deglutitii pentru ca pH-ul
sa revina la normal

• examenul scintigrafic
• manometria esofagiana
• analiza chimica a continutului de reflux
Clasificarea Los Angeles

Gradul A
normal Una sau maimulte eroziuni sub
5 mm intre pliurile mucoasei
 Gradul C
Gradul B
Eroziuni multiple dintre care
Una sau mai multe eroziuni unele se extind peste pliurile
peste 5 mm , intre pliurile mucoasei dar care intereseaza
mucoasei mai putin de 75 % din
(nici una peste pliuri) circumferinta esofagiana
Gradul D
Eroziuni multiple dintre care unele se extind
peste pliurile mucoasei si care intereseaza
mai mult de 75 % din circumferinta
esofagiana
 COMPLICATII

1. Stenoza esofagiana benigna

2. Hemoragia (ν oculta anemie feripriva)
3. Ulcerul esofagian perforatia mediastinita
4. Neoplasmul esofagian (apare pe SR BARRETT
dupa 5-15ani)
5. Sindromul Barrett
Sindromul Barrett
= stare premaligna
= metaplazia epiteliului pavimentos esofagian in epiteliu
cilindric gastric si intestinal, mai bine adaptat pH-ului
acid, dar instabil genetic

=sr. Barrett apare si fara esofagita

 TRATAMENT

Tratamentul igenodietetic

 patul ridicat in timpul somnului (10 -15˚)

 oprirea fumatului si alcoolului
 reducerea grasimilor din alimentatie
 de evitat: ciocolata, condimente, citrice,
cafea, solutii gazoase, sucul de rosii
 mese mici fractionate numeroase (5-6/zi)
 evitarea meselor seara
 scaderea in greutate la obezi
 excluderea unor medicamente
Tratamentul medicamentos (vezi ulcerul duodenal)

1. inhibitorii secretiei gastrice de HCl

2. anti-acide lichide (intre mese)
3. medicatie prokinetica (inainte de mese)

N.B. esofagita alcalina ► NU se utilizeaza antisecretorii

► se recomanda antiacide cu Al. Bi.
care fixeaza acizii biliari si
lizolecitinele
Fundoplicaturarea
Mijloace chirurgicale Nissen

 rezervate esofagitei
cu complicatii.
 ACHALAZIA
DEFINITIE: tulburare motorie a musculaturii netede a
esofagului inferior, caracterizata prin:
1. diminuarea undelor peristaltice primare
2. relaxarea SEI incompleta in deglutitie
3. hipetonia SEI in repaus

ETIOLOGIE: necunoscuta

PATOGENIE: diminuarea celulelor ganglionare din

plexul nervos Auerbach (mienteric),
leziuni ale n. vag si nucleului dorsal al vagului
MORFOLOGIE : - esofagul este dilatat, simetric 1-2 litri
- mucoasa normala sau esofagita de staza
- stratul muscular circular ingrosat

CLINIC : (vezi sindromul esofagian)

 disfagia (dificultate la înghiţit): paradoxala sau nu
 durerea toracica retrosternala : exista mai ales in fazele
initiale si diminua pe masura ce esofagul se dilata
 pirozisul : apare prin acidul lactic produs prin
fermentatia alimentelor stagnante
deci nu prin reflux
nu cedeaza la H2-blocante

 regurgitatia ( ≠vărsătura )
 sughit
 scadere ponderala
 DIAGNOSTIC

 Clinic: sindrom esofagian

 Radiologic
 Manometric
 Endoscopic

examenul de electie, dar cu indicatii limitate,

mai ales
in dg. dif. cu alta tulburari motorii
The New England Journal of Medicine, February 19, 2009
Endoscopic : - aspectul normal al mocoasei
- spasmul persistent al cardiei la insuflatie cu aer,
- care cedeaza la o minima presiune exercitata cu endoscopul
(disfagia paradoxala)
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL :

1. alte tulburari motorii

 spasmul esofagian difuz
(contractii tertiare intense -Nutcracker oesophagus)
 hipertonia izolata a SEI
 esofagul hiperperistaltic

2. modificari ale esofagului in boli de sistem

(DZ, amiloidoza, mixedem, sclerodermie)
3. cancerul esofagian

4. esofagita de reflux
 TRATAMENT :

 igenic : inghitituri mici, manevre ajutatoare

(Valsalva, hiperextensia gitului)
 medicamentos : nitrati, inhibitori calcici, β2-agonisti
 endoscopic : dilatatie cu sonda cu balonas
 chirurgical :
esocardiomiotomia extramucoasa Heller
± fundoplicatura Dor si inchiderea unghiului Hiss
(posibile endoscopic in prezent)
efecte negative : boala de reflux
Miotomia Heller