Ingrijirea pacientului cu TBC pulmonara

Definitie
Tuberculoza pulmonara este o boala infecto-contagioasa
provocata de bacilul Koch, ce afecteaza organismul in
intregime, dar interesand cu precadere plamanul, avand de
obicei o evolutie cronica si raspandire larga si care
afecteaza predominant populatia adulta.
Forme clinice:
TBC primara
1. primo-infectia oculta – absenta simptomatologiei clinice,
IDR + radiografia arata calcificari ale complexului primar
format din: sancrul de inoculare (locul de patrundere a
bacilului in pulmon), adenopatia satelita, travee limfatice
care fac legatura intre sancru si adenopatie;
2. primo-infectia manifesta – prezenta complexului primar
si a simptomatologiei clinice, IDR pozitiv;
3. TBC miliara - diseminarea pe cale limfo-hematogena a
infectiei TBC atat de la un complex primar cat si de la un
focar extrapulmonar, poate fi localizata numai la plamani
sau la intreg organismul, se caracterizeaza prin prezenta a
numerosi noduli de dimensiuni foarte mici dispersati pe
ambii pulmoni sau la alte organe – creier, ficat, splina,
rinichi, prognostic rezervat;
4. adenopatia TBC traheo-bronsica – tuberculoza
ganglionara;
5. TBC pleurala – pleurezia TBC – sero-fibrinoasa;
TBC secundara – FTIZIA – survine pe un teren deja
alergizat de o primoinfectie dupa luni sau ani in conditiile
alterarii imunitatii
1. infiltrativa – poate avea debut de tip pneumonic,
pseudogripal, pleuretic, poate fi asimptomatica fiind
descoperita intamplator, diagnosticul se pune pe baza Rx
pulmonara sau evidentierea BK in sputa
2. tuberculomul – tuberculoza cazeoasa circumscrisa –
forma de tuberculoza perfect circumscrisa in care cazeumul
este neevolutiv, inchistat, fibros
3. TBC fibro-cavitara – ftizia adultului – provine din
formele infiltrative care prezinta un proces de cazeificare si
ramolire cu evacuarea continutului – rezulta CAVERNA
tipuri de caverne:
- de gradul I – dimensiuni mici, contur neregulat, apare in
masa infiltrativa pulmonara
- de gradul II – delimitata de un perete alcatuit din 3
straturi:
- intern (activ) la nivelul sau are loc multiplicarea BK
- mijlociu (fibros) delimiteaza caverna de parenchimul
pulmonar
- extern (atelectatic) format din parenchim pulmonar cu
reactie inflamatorie
- de gradul III – dimensiuni mari, perete fibros, gros, cu
continut hidroaeric
4. TBC fibroasa – determinata de leziuni fibroase
pulmonare nodulare sau difuze care determina deformari
pulmonare si scaderea suprafetei alveolare; fibroza unui
intreg pulmon – fibrotorax
5. TBC bronsica – leziunile sunt localizate la nivelul
arborelui bronsic – tuse persistenta si chinuitoare datorata
infiltratiei si ulceratiei peretelui bronsic
Manifestari de dependenta:
a). Semne subiective
Semne general: febra sau subfebrilitate, astenie, scadere in
greutate, anorexie, transpiratii;
Semne pulmonare:
Tusea poate fi iritativa, productiva, emetizanta,
expectoratia mai frecventa in formele cavitare, cu sputa
muco-purulenta verzuie;
Durere toracica – determinata de afectarea pleurei din
vecinatatea procesului inflamator;
Dispnee de efort
Hemoptizie – minimala – cu striuri, fulgeratoare, medie
b). Semne obiective
Inspectie: facies palid – cenusiu, semne de impregnare
bacilara (topirea tesutului celular subcutanat, atrofii
musculare, adancirea foselor supra si subclaviculare);
Palpare: accentuarea transmiterii vibratiilor vocale;
Percutie: submatitate;
Ascultatie: suflu cavitar, respiratie suflanta, raluri
subcrepitante;
Examinari paraclinice:
- Examenul sputei emisa spontan sau recoltata prin lavaj
bronsic
a) direct pe frotiu colorat Ziehl-Nielsen – examen + la >
10000 bacili/ml
b) prin cultura pe mediu Lowenstein Jensen – rezultat
tardiv
- Testul la tuberculina
- 0,1ml derivat proteic purificat de tuberculina PPD este
injectat pe fata anterioara a antebratului prin injectie
intradermica, citirea se face la 72 de ore prin masurare
transversala pe altebrat diametrul eritemului obtinut.
- <10mm – rezultat normal
- >10mm – test pozitiv
- se poate aprecia si dupa induratia dermica – Scala
Palmer:
- flictena + edem dur
- edem dur
- edem elastic, de dimensiuni mici
- eritem
Reactii fals negative pot sa apara in urmatoarele cazuri:
- corticoterapie
- alcoolici
- iradiati cu raze Roentgen
- casectici
- dupa boli infectioase – rujeola, rubeola, gripa, tuse
convulsiva
- Examenul Rx toracic
- adenopatie hilara sau mediastinala
- focare de condensare de tip pneumonic, neomogene
- reactie pleurala
- imagini micro-nodulare
- aspect miliar ( noduli mici, diseminati pe toata suprafata
pulmonului)
- complexul primar – tipic pentru primo-infectie – sancrul
de inoculare, adenopatie satelita, limfangita
- Bronhoscopia
- permite diagnosticul anatomopatologic, recoltarea
secretiilor, identificarea traiectului fistulos, interventii
terapeutice locale
Interventii:
Tratamentul antituberculos are in vedere doua obiective:
- unul individual (reprezentand interesele pacientului) - de
a vindeca boala restaurand cat mai repede capacitatea de
munca si reintegrarea in familie si societate;
- unul comunitar (reprezentand interesele colectivitatii
careia ii apartine pacientul) - de a utiliza cat mai eficient
resursele disponibile pentru a reduce riscul de infectie
si/sau imbolnavire in colectivitate.
Mijloacele terapeutice prin care se realizeaza obiectivele
tratamentului sunt: medicatia antituberculoasa si
medicatia simptomatica, vitamine, bronhodilatatoare,
antitusive sau expectorante, tonicardiace,
hepatoprotectoare, in functie de tabloul clinic sau de
complicatiile si bolile asociate ale bolnavului.
Exista scheme standardizate national care presupun o
asociere de mai multe medicamente pentru o durata lunga:
6 luni pentru tuberculoza chimiosensibila la tratament de
linia I si 12-18 luni sau chiar mai mult pentru tuberculoza
chimiorezistenta unde se utilizeaza medicamente de linia II
cu efecte secundare mult mai agresive.
Tratamentul se face sub urmarirea personalului
medical pentru a urmari efectele secundare si complianta
pacientului.
Tratamentul se initieaza imediat ce rezultatul
microscopic al sputei identifica prezenta
bacteriilor (dupa 48-72 ore). Intrucat bacteriile au un
ritm lent de diviziune, necesita un timp indelungat pentru a
creste in cultura, asadar rezultatul culturii este gata in cca 2
luni timp in care pacientul primeste deja tratament. Din
cultura se efectueaza si antibiograma care releva prezenta
raspunsului bacterian la tratament. In caz de raspuns
favorabil- tuberculoza chimiosensibila, se continua
tratamentul cu regimul specific; in caz de rezistanta la
tratamentul uzual- tuberculoza chimiorezistenta, se
utilizeaza scheme individualizate cu mai multe
medicamente, obligatoriu unul injectabil si cu durata foarte
lunga.
Regimul I de tratament se aplica cazurilor noi
diagnosticate si dureaza 6 luni: in primele 2 luni se iau 4
medicamente zilnic, iar 4 luni se iau doar 2 medicamente, 3
zile/saptamana.
Regimul II de tratament pentru persoanele care au mai
fost tratate anterior de tuberculoza si sunt diagnosticate cu
recidiva tuberculoasa, esec sau abandon terapeutic. Acest
regim dureaza 8 luni.
Regim individualizat: la cei cu reactii secundare severe
si la cei cu tuberculoza rezistenta la medicamentele de linia
I (adica cele folosite in regimul I sau II). In aceste situatii,
se folosesc medicamente de linia II si uneori e nevoie chiar
de rezectia chirurgicala a zonei pulmonare afectate.
Monitorizarea evolutie bolii se face periodic pe
parcursul tratamentului cu radiografii pulmonare, examene
de sputa si analize de sange in special pentru ficat deoarece
tratamentul este hepatotoxic.
Medicamentele antituberculoase - clasificare:
Din punct de vedere al utilizarii clinice, medicamentele
antituberculoase pot fi grupate astfel:
a.) esentiale:
- majore: Izoniazida (H), Rifampicina (R)
- de asociere: Pirazinamida (Z), Etambutolul (E),
Streptomicina (S)
b.) de rezerva: Etionamida, Cicloserina (T), Ciprofloxacina
(Q)
Regimuri terapeutice
Tratamentul tuberculozei si ritmul de monitorizare
bacteriologica a evolutiei sub tratament sunt standardizate
pentru majoritatea cazurilor. Din 1998 s-a introdus in tara
noastra incepand cu judetul Iasi strategia DOTS formata
din scheme standarad de tratament.
REGIMUL INDICATII ASOCIERI DE RITM DE
MEDICAMEN CONTROL
TE BACTERIOLOG
IC
- pulmonari 2(3)luni - la sfarsitul
HRZE(S) 7/7 lunii a 2-a (T2)
I -
si la sfarsitul
extrapulmona +4(3)luniHR
lunii a 3-a (T3)
ri cu localizari 3/7
pt. cei pozitivi
severe
in microscopie
(meningiene,
la T2 (situatie
vertebrale,
in care faza de
osteo-
atac este
articulare,
prelungita la 3
renale)
luni) =
- incheierea fazei
extrapulmona intensive - la
ri cu doua sau inceputul lunii
mai multe a 5-a (T5) - la
localizari sfarsitul lunii a
6-a (T6) =
incheierea
tratamentului
II - 2 luni HRZES - la sfarsitul
retratamentel 7/7+ lunii a 3-a (T3)
e pentru orice
1 luna HRZE =incheierea
categorie de
7/7 + fazei intensive
caz sau pentru
orice 5 luni HRE 3/7 -la sfarsitul
lunii a 5-a (T5)
 localizare -la sfarsitul
lunii a 8-a (T8)
=incheierea
tratamentului
III -forme non- 2 luni HRZ 7/7 -la sfarsitul
grave la copii + lunii a 2-a (T2)
- 4 luni HR 3/7 =incheierea
extrapulmona fazei intensive
ri cu localizari
-la sfarsitul
unice non-
lunii a 6-a (T6)
severe
(pleura, =incheierea
tratamentului
ganglioni
limfatici)
IV -rezistent la Individualizate -lunar pana la
unul sau mai negativare, apoi
(individu
multe trimestrial pana
a-lizat)
medicamente la incheierea
antituberculoa tratamentului
se
(dovedita
printr-o
antibiograma
fiabila)

Pentru cazurile pulmonare cu leziuni cavitare extinse sau

pentru cele extrapulmonare grave (meningoencefalite,
localizari osteo-articulare etc) se admit abateri de la
regimurile standard: continuarea tratamentului pana la 9
luni sau administrarea zilnica a medicamentelor si in faza
de continuare.
Orice tratament antituberculos instituit impune
deschiderea unei fise de tratament chiar la debutul acesteia,
de catre unitatea care a inceput tratamentul. Fisa de
tratament este singurul document valid al unui caz de
tuberculoza. Ea contine sintetic toate informatiile esentiale
despre pacient si despre episodul de imbolnavire respectiv.
De aceea ea trebuie sa constituie un instrument de lucru
permanent pentru personalul medical care ingrijeste
bolnavul si sa insoteasca pacientul in toate unitatile in care
acesta isi efectueaza tratamentul. Fiecare cura de tratament
va avea o singura fisa de tratament corespunzatoare iar
daca se reia tratamentu pentru esec, abandon sau caz
cronic se va incepe o noua fisa. Pentru tratamentele care
sunt continuate peste 12 luni se va completa o noua fisa pe
care se va inscrie insa in partea din dreapta mentiunea
"continuare".Pentru cazurile cu MDR (multidrogrezistenta)
TB se va completa fisa de tratament speciala.
Dupa incheierea tratamentului fisa se va pastra in plicul
pacientului de la Dispensarul Anti-Tuberculos teritorial in
care acesta a fost inregistrat si declarat.

Plan de ingrijire al pacientului cu tuberculoza

pulmonara
1. Manifestare de dependenta: tuse productiva
Sursa de dificultate: hipersecretia bronsica
Problema de dependenta: tuse productiva din cauza
hipersecretiei bronsice
Diagnostic de nursing: alterarea respiratieie din cauza
hipersecretiei bronsice manifestata prin tuse productiva
Obiectiv: combaterea tusei
Interventii:
- aerisesc salonul dimineata si seara
- asigur temperatura optima de 18-20°C
- verific aparatura pentru oxigenoterapie, sterilizez sonda,
schimb apa din umidificator
- recomand bolnavului pozitia semisezanda pentru
usurarea respiratiei
- invat bolnavul sa faca exercitii de respiratie (inspir
profund si lent)
- constientizez bolnavul despre efectul nociv al fumatului
- asigur lichide suficiente pentru a fluidifica secretiie si
pentru a fi eliminate mai usor
- recoltez produse biologice pentru examenul de laborator
- administrez medicatia prescrisa de medic

2. Manifestare de dependenta: expectoratie mucopurulenta

Sursa de dificultate: hipersecretia bronsica
Problema de dependenta: expectoratie mucopurulenta din
cauza hipersecretiei bronsice
Diagnostic de nursing: eliminare inadecvata din cauza
hipersecretiei bronsice manifestata prin expectoratie
mucopurulenta
Obiectiv: pacientul sa prezinte eliminari adevate
Interventii:
- asigur conditii de microclimate
- asez pacientul in pozitie care sa favorizeze drenarea
secretiilor
- asigur lichide suficiente pentru fluidificarea secretiilor si
eliminarea lor mai usoara
- invat pacientul sa nu inghita sputa sis a nu o imprastie, sa
foloseasca servetele si scuipatoare speciale
- recoltez probe de laborator (sputa)
- administrez medicatia prescrisa

3. Manifestare de dependenta: hipertermie

Sursa de dificultate: proces infectios
Problema de dependenta: hipertermie din cauza procesului
infectios
Diagnostic de nursing: alterarea temperaturii corporale din
cauza procesului infectios manifestata prin hipertermie
Obiectiv: pacientul sa prezinte temperatura corporala in
limite fiziologice
Interventii:
- asigur conditii de microclimat, cu temperatura si
umiditate adecvate
-asigur imbracaminte lejera
- schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie
- sterg bolnavul de transpiratie
- calculez bilantul hidric/24h
- servesc bolnavul cu cantitati mari de lichide la
temperatura corpului (cel putin 2 l/zi)
- masor temperatura de 2 ori/zi
- supraveghez bolnavul
- administrez antitermice recomandate de medic

[Link] de dependenta: diaforeza

Sursa de dificultate: procesul infectios pulmonar
Problema de dependenta: diaforeza din cauza procesului
infectios pulmonar
Diagnostic de nursing: alterarea tegumentelor din cauza
procesului infectios pulmonar manifestata prin diaforeza
Obiectiv: pacientul sa prezinte tegumente integre
Interventii:
- mentin tegumentele pacientului curate si uscate
- schimb lenjeria de pat si corp
- mentin igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor
interdigitale
- asigur imbracaminte usoara si comoda
- administrez lichide (cel putin 2 l/24h) pentru a evita
deshidratarea
 5. Manifestare de dependenta: inapetenta si scadere in
greutate
Sursa de dificultate: impregnarea bacilara
Problema de dependenta: inapetenta si scadere in greutate
din cauza impregnarii bacilare
Diagnostic de nursing: alimentatie deficitara din cauza
impregnarii bacilare manifestata prin inapetenta si scadere
in greutate;
Obiectiv: pacientul sa prezinte pofta de mancare si sa fie
echilibrat nutritional pentru a nu scadea in greutate
Interventii:
- explorez preferintele pacientului
- servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata,
prezentate atragator, la ore regulate
- las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale
- urmaresc cantitatea de alimente consumate
- cantaresc bolnavul saptamanal
- maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei
- asigur necesarul de calorii/24h
- stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la
orele 8-10-13-16-19)