DISTOCII

Definitie: aparitia unor dificultati sau anomalii care tulbura desfasurarea in

conditii normale a travaliului, punand in pericol viata si integritatea organica a
parturientei sau a produsului de conceptie.

Distocia reuneste:
- Anomaliile micului bazin
- Anomaliile dinamicii uterine
- Anomaliile de prezentatie
- Anomaliile de parti moi materne
- Dimensiunile anormal de mari ale fatului

In prezenta unuia sau mai multor dintre acesti factori, nasterea:

- Fie e imposibila
- Fie se soldeaza cu traumatisme severe fetale si/sau materne

CLASIFICARE

1. DISTOCII MECANICE
- Prin viciatii ale micului bazin
- Prin exces de volum fetal
- Prin anomalii ale partilor moi materne [vulva, col, obstacole praevia]

2. DISTOCII DINAMICE
- Sunt anomalii ale contractiei uterine
- Prin insuficienta
- Prin exces
- Prin necoordonare

1. DISTOCIILE MECANICE

 Distocii prin viciatii ale micului bazin

Un bazin e viciat atunci cand exista modificari morfologice privind
forma, dimensiunile sau inclinatia sa.

1
Diagnosticul are 2 obiective:
- Evidentierea viciatiei de bazin
- Stabilirea prognosticului obstetrical – evaluarea posibilitatii ca nasterea
sa decurga pe cale naturala

Diagnosticul viciatiei de bazin se face prin:

- Pelvimetrie externa
o Masurarea diametrelor bispinos, bicret, anteropost,
bitrohanterian, biischiatic si al rombului lui Michaelis
- Pelvimetrie interna
o Determinarea diametrului util [conjugata vera]
o Determinarea diametrului transvers maxim
o Curbura liniilor nenumite
o Raza arcului anterior al stramtorii superioare
o Curbura sacrului
o Prezenta falselor promontorii
o Proeminenta spinelor sciatice
o Deschiderea ogivei pubiene
- Pelvimetria cu raze X, CT, RMN
o Furnizeaza informatii exacte asupra morfologiei bazinului
o Nu sunt folosite pe scara larga
- Examenul general al gravidei:
o Talia, morfotipul android
o Tulburari de mers, pozitii vicioase
o Deficiente ale coloanei vertebrale
o Stigmate de rahitism

In practica se utilizeaza o clasificare anatomo-clinica ce imparte bazinele

viciate in 2 mari categorii:
- Viciate simetric:
o Stramtate
o Deformate
o Stramtate si deformate
- Viciate asimetric
o Ginecoid [rotund]
 Bazinul feminin normal, cu SS aproximativ rotunda si
ambele diametre transverse aproximativ evale
 Diametrul AP este normal
 La nivelul excavatiei si SI, modificarile sunt minime

2
 o Android [triunghi]
 Bazine cu SS aproximativ triunghiulara, apropiate de cele
masculine
 Diametrul transvers median micsorat
 Diametrul AP normal
 Diametrul transvers maxim e normal, dar mult apropiat de
promontoriu
 Arcul este inchis
 Spinele sciatice proeminente
 Excavatia ingustata
 Ogiva pubiana ingustata
 Liniile nenumite aproximativ egale
Aceste bazine [androide] sunt incadrate de obicei in categoria bazinelor in
general stramtate si sunt considerate foarte distocice.
o Antropoid [oval]
 Bazine turtite transversal
 SS are un aspect oval
 Diametrul AP aplatizat
 Diametrul transvers maxim micsorat
 Arcul pubian moderat inchis
 Spinele sciatice putin proeminente
 SI: arcada pubiana moderat inchisa
o Platipeloid
 Bazine turtite anteroposterior
 Diametrul transvers e mare, la distanta egala intre
promontoriu si simfiza [va putea fi utilizat de prezentatie pt
angajare]
 Diametrul AP micsorat

Influenta deschiderii arcului subpubian:

- In cazul unul arc subpubian larg, craniul se va fixa imediat sub simfiza
pubiana
- In cazul unui arc subpubian ingust, craniul va fi deplasat spre segmentul
posterior al SI

CLASIFICAREA BAZINELOR VICIATE - CRISAN

1. Bazinul RAHITIC
- Bazin deformat prin exces de maleabilitate si stramtorat

3
 - Maleabilitatea excesiva a oaselor in perioada de sugar determina
turtirea anteroposterioara a micului bazin
- Stramtorarea se datoreaza unei anomalii de crestere concomitenta
- Pot fi de mai multe tipuri, dupa sediul viciatiei:

 Turtite anteroposterior, inelare:

o Viciatia intereseaza doar SS
o Promontoriul se atinge, arcul superior al SS e deschis
o Liniile nenumite mai incurbate decat in mod obisnuit se
urmaresc in totalitate
o Curbura sacrului este mult accentuata
o Coccisul proemina mult
o Excavatia si SI nu sunt micsorate
 Exceptie face diametrul subcoccisubpubian [putin
important]
 Etajate:
o Prin existenta de false promontorii
o Aceste false promontorii uneori afecteaza excavatia, in
portiunea sa superioara
o Uneori distanta de la un fals promontoriu la simfiza este mai
mica decat diametrul util
 Canaliculare:
o Sacrul este complet redresat, transformat intr-un perete drept
o Reduce astfel considerabil dimensiunile excavatiei in totalitate

Femeia rahitica prezinta stigmatele scheletice generale caracteristice:

- Taslia mica, craniul natiform
- Bolta palatina ogivala, viciatii ale implantarii dintilor
- Sternul in carena, matanii costale, mainile patrate, tibii deformate
[incurbate in iatagan]

2. Bazinul CIFOTIC
- Deformarea tipica a bazinului este intalnita in cifozele pottice joase
- Lordoza compensatorie inferioara nivelului cifozei, deplaseaza
promontoriul spre posterior
- SS e larga, in schimb prin bascularea sacrului este ingustata SI
- Bazinul prezinta aspectul clasic in palnie
- Prin pelvimetria interna se constata modificarile SI:
o Proeminenta sacrului si a coccisului spre anterior
4
 o Inchiderea ogivei pubiene
 Unghi ascutit suprapubian, mai putin de 80grade
o Diametrul biischiatic < 9,5 cm
- In cifozele dorsale [inalte] de obicei rahitice, viciatia bazinului este putin
importanta
- Modificarile coloanei dorsale si cutiei toracice, in conditiile
ascensionarii uterului gravid, se pot afla la originea accidentelor
cardiorespiratorii

3. Bazinele DE SCHIOPATARE
- In claudicatia unilaterala, bazinul este deformat asimetric [oblic-ovalar],
rotat, deviat si uneori stramtorat
- La examenul pelvic:
o Promontoriul apare deplasat spre partea bolnava
o Linia nenumita redresata de partea piciorului de sprijin [de obicei
piciorul sanatos] si e mai incurbata de partea opusa
o Ogiva pubiana e asimetrica
- In luxatiile bilaterale de sold modificarile sunt simetrice; bazinul este in
totalitate exagerat de larg

4. Bazinele TURTITE TRANSVERSAL

- Incidenta acestor bazine este in crestere, datorita modului de viata al
femeii
- Caracterizate prin reducerea diametrelor transversale ale celor 3
stramtori
- SS este ovala:
o Promontoriul nu se atinge
o Dar arcul anterior al SS este inchis
- Liniile nenumite sunt redresate
- Spinele sciatice proemina
- Ogiva pubiana este inchisa
- In general oasele bazinului sunt mai groase, apropiate ca aspect de
oasele barbatului

5. Viciatii ale micului bazin prin FRACTURI

- Fracturile pelvisului sunt relativ frecvente, datorita accidentelor de
circulatie
- Fracturile ce intereseaza ambele oase pubiene, cu deplasare, pot
compromite capacitatea micului bazin

5
MECANISMUL NASTERII [CRISAN]

1. In bazinele general stramtate

- Caracterizate prin reducerea proportionala a dimensiunilor tuturor
diametrelor bazinului
- Modificarea este proprie bazinului femeilor de talie mai mica
- Craniul fetal se angajeaza intr-unul din diametrele oblice sau adeseori in
diametrul transversal al SS, hiperflectat
- Craniul isi reduce dimensiunile diametrelor transversale prin modelare
[incalecari de suturi si fontanele] cu maxim 0,5 cm
- Bosa sero-sangvina constituita prin infiltrarea partilor moi pericraniene
poate atinge dimensiuni considerabile
- Aspectul este cunoscut sub numele de “caput succedaneum”
- Uneori dg de angajare al craniului este dificil, din cauza acestei bose
care ocupa excavatia, coborand uneori chiar pana la orificiul vulvar si
determinand senzatia de screamat
- Dupa ce angajarea a avut loc, in formele tipice ale bazinului in general
stramtat, urmatorii doi timpi mecanici ai nasterii nu au particularitati
deosebite

2. In bazinele turtite anteroposterior [rahitic]

- In formele inelare, viciatia intereseaza doar SS
- Craniul fetal:
o Se orienteaza si traverseaza planul SS cu diametrul sau de
angajare, in diametrul transversal al stramtorii, in usoara deflexie
si asinclitic
o Diametrul transversal ii confera spatiul maxim
o Deflexia permite ca in dreptul promontoriului, SS sa fie traversata
de craniul fetal, cu un diametru mai mic decat diametrul biparietal
- Angajarea sinclitica:
o Presupune plasarea suturii mediosagitale a craniului la egala
distanta de simfiza si promontoriu
- In asinclitismul anterior:
o Parietalul anterior traverseaza primul planul SS
o Sutura se va deplasa mai aproape de promontoriu
o Ar fi mai favorabil pt nastere decat asinclitismul posterior

6
- In bazinele plate inelare, dupa ce s-a angajat, craniul fetal isi
completeaza flexia, se roteaza, coboara si se degaja fara nicio dificultate
- Daca exista false promontorii:
o Angajarea presupune de fapt depasirea planului celei mai
importante stramtorari
- In bazinele canaliculare coborarea si rotatia interna sunt mult stanjenite

3. In bazinele turtite transversal

- Angajarea se face intr-unul din diametrele oblice
o Craniul fetal hiperflectat
- Sunt mai favorabile varietatile posterioare pentru angajare
o Occiputului ii e mai favorabil spatiul oferit de sinusurile
sacroiliace decat cel oferit de arcul anterior mult micsorat [inchis]
- Aceste tipuri de bazine au ca si caracteristica dificultatile de traversare a
stramtorilor mijlocii
- Proeminenta spinelor sciatice jeneaza rotarea occiputului din varietatile
posterioare inspre simfiza pubiana
- Craniul fetal poate ramane blocat la SM
- Rotatia posterioara [mica] este mai frecventa
- Degajarea capului fatului este jenata, datorita ogivei pubiene inchise

4. In bazinul in palnie [cifotic]

- Largimea SS face ca adesea angajarea craniului fetal sa fie precoce, chiar
inainte de debutul travaliului
- Coborarea este facila
- Dificultatile apar la degajare
o Datorita apropierii tuberozitatilor ischiatice, proeminarii varfului
sacrului si coccisului si inchiderii ogivei pubiene
- Degajarile in occipito-sacrat sunt mai favorabile
o Fruntea se adapteaza mai bine decat occiputul, ogivei pubiene
inchise
- Degajarea are loc prin miscari de asinclitism lateral
- Planseul perineal este mult solicitat
- Reducerea diametrului biischiatic < 8,5 cm nu permite nasterea pe cale
joasa in sarcina la termen

7
 5. In bazinul oblic-ovalar [de schiopatare]
- Deformarea nu se insoteste cel mai adesea si cu micsorarea importanta
a dimensiunilor bazinului
- Mecanismul nasterii nu este in general perturbat
- Angajarea craniului fetal are loc in diametrul oblic cel mai mare
- Ceilalti doi timpi mecanici ai nasterii nu sunt modificati

6. In bazinul din luxatia bilaterala de sold

- Bazinul este larg si anteversat
- Angajarea are loc intr-unul din diametrele oblice sau in diametrul
transversal ale stramtorii
- Largimea excavatiei face coborarea rapida
- Subtimpii adeseori nu mai sunt parcursi
- Degajarea poate avea loc intr-un diametru oblic
- Expulzia precipitata, degajarea atipica se pot solda cu leziuni
importante ale partilor moi materne

Evaluarea obstetricala a cazului

- Se face coroborand informatiile privind bazinul cu informatiile furnizate
de examinarea fatului, prin:
o Palparea transabdominala [dimensiuni, prezentatie, pozitie]
o TV – prezentatie, varietate de pozitie, prezenta bosei si a
incalecarii oaselor craniene
o Ecografie – evalueaza dimensiunile fatului prin masurarea
diametrului biparietal, lungimea femurului, circumferinta
abdominala
o S-a incercat aprecierea disproportiei cefalo-pelvice prin
compararea dimensiunilor bazinului [obtinute prin
radiopelvimetrie] cu valorile diametrului biparietal [masurat
ecografic]
o Ca urmare a erorilor iminente ale masuratorilor ecografice, in
numeroase cazuri metoda nu si-a dovedit eficienta

Factori de prognostic asupra nasterii pe cale vaginala in bazinele la limita:

 Favorabili:
- Prezentatia craniana flectata
o Mai ales varietatile anterioare

8
 - Fat de dimensiuni mici
o Decelabil clinic, eco
- Dilatatie in parametri normali
- Nasteri anterioare pe cale vaginala a unor feti voluminosi

 Nefavorabili:
- Alte prezentatii in afara de craniana flectata
o Se va efectua cezariana
- Fat cu dimensiuni relativ mari
- Contractii uterine rare si slabe
o Semn de disproportie importanta, uterul se autoprotejeaza
- Dilatatie dificila
- SS cu aspect android [triunghiular]
- Diametrul biischiatic < 8,5 cm
- Asinclitism extern [mod asimetric de angajare] si modificari importante
ale craniului
- Asocierea suferintei fetale cu ICIU [contractiile uterine vor accentua si
mai mult hipoperfuzia placentara

Criterii de diagnostic bazine viciate

Se considera o viciere de bazin cand exista urmatoarele modificari ale
diametrelor sale:
a) La nivelul SS:
- Conjugata vera < 10 cm
o Normal = 10,5 cm
- Conjugata diagonalis < 11,5 cm
o Normal = 12 cm
- Diametrul transvers maxim < 12 cm
o Normal = 13,5 cm
b) La nivelul excavatiei:
- Stramtoarea mijlocie nu poate fi la fel de precis identificata ca in cazul
SS, dar in general se considera ca exista o viciatie sigura cand diametrul
interspinos scade < 8cm [normal = 11 cm] si viciatie probabila cand
diametrul interspinos scade < 10 cm
c) La nivelul SI:
- Daca diametrul biischiatic < 8 cm [normal = 11 cm]

9
In final, se pot efectua manevre clinice care pot releva un conflict cefalopelvic
si pot orienta asupra alegerii caii de nastere:
 Testul Hillis-Muller
- Urmareste posibilitatea pasajului cranian prin SS
- Testul se practica in plina contractie
- Obstetricianul va prinde cu mana abdominal craniul fetal si il va
impinge cu fermitate in jos, in axul SS
- Apasarea fundului uterin de catre un ajutor este utila
- Cu cealalta mana introdusa in vagin, obstetricianul va cerceta
mobilizarea inferioara a craniului fetal
- Daca nu exista o disproportie, craniul va patrunde cu usurinta in pelvis
si o evolutie vaginala a nasterii poate fi presupusa
- Imposibilitatea de a impinge craniul fetal in pelvis nu inseamna insa
neaparat rezolvare prin cezariana

 Palpeul mensurator Pinard

- Poate completa testul Muller
- Se va practica in travaliu daca membranele sunt rupte, iar prezentatia
tinde sa se angajeze
- Testul urmareste determinarea gradului in care craniul depaseste
simfiza pubiana
- O mana cu degetele in extensie pe simfiza
- Cealalta mana pe craniul fetal, transabdominal
- Daca mana de pe prezentatie se va plasa pe acelasi plan sau pe un plan
celui superior de pe simfiza, exista o disproportie

CONDUITA
- Daca conjugata vera < 8,5 – 9 cm [bazin chirurgical] se va practica
operatia cezariana
- Daca conjugata vera e intre 9 – 11 cm [bazin la limita] se va practica
nasterea pe cale vaginala, evaluand si alte conditii asociate
[dimensiunile fatului, prezentatia]
- Daca se decide ca incercarea nasterii pe cale naturala nu implica riscuri
deosebite asupra mamei si a fatului, se va realiza proba de travaliu

Proba de travaliu:
- Reprezinta o proba mecanica ce verifica intr-un timp dat daca e posibila
angajarea craniului fetal, sub actiunea CU

10
 Conditii:
- Dilatatie 4-5 cm/dilatatie completa
- Membrane rupte
- Dinamica uterina corespunzatoare

Dinamica uterina insuficienta va fi corectata medicamentos, prin utilizarea de

spasmolitice sau perfuzii ocitocice. Acestea vor fi folosite cu maxima prudenta
si doar pentru corectarea unei hipodinamii.

Monitorizarea cardiotocografica continua este obligatorie, riscul rupturii

uterine sau a suferintei fetale fiind intotdeauna luat in considerare.

Pe parcursul probei de travaliu se vor urmari permanent:

- Starea fatului [CTG]
- Starea mamei
- Evolutia travaliului [dinamica uterina si progresia dilatatiei]

Timpul de apreciere a parametrilor mentionati este de 1-2h pt dilatatia de 4-5

cm si de 30-40 min pentru dilatatia completa.

Rezultate:
- Proba de travaliu pozitiva = angajarea craniului fetal
- Proba de travavaliu se intrerupe si se va trece la extractia fatului prin
cezariana, cand:
o La dilatatie completa, in decurs de 30-40 min nu se produce
angajarea = proba de travaliu negativa
o Pe parcursul probei se constata:
 Suferinta fetala = alterari ale traseului de inregistrare a BCF
 Lipsa de progresiune a travaliului = stationarea dilatatiei >
1-2h
 Epuizarea mamei
In cazul viciatiilor excavatiei, daca prezentatia nu a depasit planul spinelor
sciatice, aplicarea forcepsului la SM este extrem de traumatizanta si de aceea
va fi evitata. In aceste circumstante, se poate recurge in extremis la operatia
cezariana, chiar impingand craniul de jos in sus prin vagin. Utilizarea vacuum-
extractorului poate fi o alternativa, traumatismul fetal fiind mai redus.

11
Epiziotomia profilactica va fi aplicata de rutina. In cazul viciatiilor SI devine
insa imperativa, deoarece structurile perineale sunt intinse excesiv, iar
dilacerarile lor vor fi mult mai frecvente si importante.

Manevra Kristeller:
- De compresie a fundului uterin concomitent cu contractiile expulzive
- E total interzisa in toate cazurile de disproportie cefalo-pelvica
- Riscuri de rupturi uterine, decolare placenta, suferinta si moarte fetala

 Distocii prin exces de volum fetal

Excesul de volum fetal poate fi local sau global.

1. Excesul de volum global

- Fetii cu greutatea > 4000 g sunt considerati macrosomi
- Incidenta sarcinilor cu feti macrosomi = 7-8% in cazul celor peste 4000g
si de 0,7-1,3% pentru cei peste 4500 g
- Raportul baieti/fete este de 2/1

Diagnosticul:
- E dificil, chiar cu mijloace moderne de investigatie imagistica actuale
- Nu exista un parametru masurabil in corelatie fidela cu volumul fetal
- Ecografic:
o Se constata ca exista un risc important de macrosomie daca
diametrul transvers abdominal e cu 15 mm mai mare decat
diametrul biparietal
o In aprecierea macrosomiei, importanta mai mare o au masurarea
circumferintei abdominale si lungimea femurului, comparativ cu
diametrul biparietal
 Dimensiunile craniului sunt doar moderat crescute
 Diametrul biparietal nu depaseste in general 100mm
- Diagnosticul se pune adesea in travaliu
o Semnalul de alarma este o distocie dinamica
- Se pune diagnosticul si in expulzie
o Distocie de umar
- Se pune diagnosticul si dupa nastere

12
Riscuri materne:
- Dilacerari si rupturi tisulare importante:
o Perineu, vulva, vagin, col
- Hemoragii importante postpartum [prin hipotonie]
- Infectii puerperale
- Boala tromboembolica

Riscuri fetale:
- Asfixie intrapartum
- Dislocare de coloana vertebrala [tractiuni exagerate]
- Elongatii de plex brahial
- Paralizie Erb
- Fracturi clavicula, humerus
- Hemoragii cerebro-meningee
- Hematom SCM cu torticolis

CONDUITA
- Tinand cont de severele complicatii traumatice in timpul nasterii
acestor feti, se va efectua cezariana de rutina la rece, daca se estimeaza
G>4500g sau in caz de bazin viciat
- Daca bazinul e normal, iar fatul < 4500g se va efectua proba de travaliu
- Corectarea unui travaliu hipodinamic [frecvent] se va face cu ocitocina
in perfuzie

DISTOCIA DE UMERI
In expulzie, cea mai frecventa distocie este cea de umeri, diametrul biacromial
fiind adesea superior celui normal de 12 cm, ajungand pana la 15-20 cm.
Poate fi:
- Adevarata
o Retentia umerilor deasupra SS
- Sau consecinta a blocarii in excavatie
o Mult mai frecventa

Conduita:
- Se va mobiliza toata echipa [neonatolog, anestezist etc]

13
 - Se va face epiziotomie larga

In cazul unei distocii minore [umeri blocati in excavatie] se va rezova prin:

- Manevra Resnick
o Tractionarea mult in jos a craniului fetal, in timp ce un ajutor
apasa suprasimfizar umarul anterior
- Manevra McRoberts
o Se va realiza o flexie extrema a coapselor mamei pe abdomen,
mentinuta de 2 ajutoare
o Al 3lea ajutor va apasa suprasimfizar pe umarul anterior
o Prin aceasta manevra, se reduce lordoza lombara, bazinul
atingand cele mai mari dimensiuni anteroposterior

In cazul unei distocii de umeri adevarate se va practica:

- Manevra McRoberts
- Manevra Jacquemier
o Daca nus e reuseste reducerea umarului anterior sub simfiza prin
tractiuni blande asupra bazinului si compresiune suprasimfizara,
se va introduce mana in concavitatea sacrata si se va extrage
membrul superior posterior
o Apoi se va efectua o rotatie cu 180 grade, membrul anterior
devenind posterior, extragandu-se dupa aceasta tehnica
o In caz de esec al acestei manevre se va efectua fractura deliberata
a claviculelor anterioare si/sau a humerusului

2. Excesul de volum fetal localizat

Poate interesa:
- Extremitatea cefalica – hidrocefalia
- Gatul – chiste congenitale severe
- Abdomenul – anasarca fetoplacentara, rinichi polichistic, obstructii ale
uretrei, meningocele voluminoase
- Pelvisul – teratoame sacro-coccigiene

~~~ Hidrocefalia
Diagnostic:
- Clinic:
o Dimensiuni exagerate ale extremitatii cefalice
o Fontanele largi, adesea in tensiune

14
 o Suturi ecartate = indepartate la TV
- Eco:
o Diametrul biparietal > 12 cm
o Ventriculii laterali largi
o Parenchim cerebral subtiat [atrofie corticala]
- Rx:
o Contururile craniene subtiri
o Volum cranian marit
o Largirea suturilor

Conduita:
- Dg corect clinic si eco al prezentatiei fetale, al gradului hidrocefaliei, al
eventualelor malformatii asociate
- Fetii cu hidrocefalie minora si sanse de supravietuire vor fi extrasi prin
cezariana
- Fetii cu hidrocefalie importanta se extrag de preferat pe calea joasa
- Volumul extremitatii cefalice va fi micsorat prin punctionare si aspiratie
LCR cu ajutorul unui trocar [= cefalocenteza]
- In prezentatie craniana, abordul va fi transvaginal
- In prezentatia pelviana abordul va fi transvaginal, dupa nasterea
pelvisului si umerilor, sau transabdominal [preferabil sun control eco]
- Ca alternativa, pt reducerea dimensiunilor craniului se poate folosi
cranioclazia [zdrobirea si extragerea craniului la fat mort]
- In cazul unei cinetici uterine deficitare, stimularea ocitocica se va face
doar dupa reducerea dimensiunilor cefalice

~~~ Excesul de volum al abdomenului

- Nasterea e stanjenita uneori
- In cazul ascitei voluminoase, aceasta va fi evacuata inainte de expulzie,
prin punctionarea transabdominala, dupa golirea vezicii urinare a
parturientei in prealabil
- In cas de hidrops fetal, cu spleno si hepatomegalie, evacuarea ascitei nu
e suficienta si se poate lua in calcul extragerea prin operatie cezariana,
pentru evitarea rupturii uterine
- Vezicile urinare voluminoare, din malformatii uterine, vor fi evacuate
antepartum prin punctii ghidate ecografic
- Uneori in cazul unor malformatii importante ale trunchiului fetal [ex:
tumora sacro-coccigiana], e necesara embriotomia = taierea unui fetus
mort in interiorul uterului matern

15
DISTOCII PRIN PREZENTATII COMPUSE
Apar prin alunecarea alaturi de prezentatia craniana sau pelviana a unui
membru fetal sau a cordonului ombilical.

Conduita:
- Cea mai frecventa prezentatie compusa este cea in care pe langa craniu
se angajeaza un membru superior
- Nasterea pe cale naturala se produce adesea fara incidente majore, daca
fatul nu este prea voluminos
- Uneori e necesara extragerea bratului prolabat, orientarea spre unul
dintre sinusurile sacroiliace [spatiu mai larg] si folosirea sa ca tractor
- Alta tehnica consta in introducerea sa in cavitatea uterina, deasupra SS,
urmata de nasterea naturala sau de cezariana
- Operatia cezariana se va practica:
o In cazurile de prolabari de cordon ombilical
o Sau cand prezentatia compusa poate fi constatata inainte de
dilatatia completa si exista si alt factor asociat [suferinta fetala]

 Distocii de parti moi materne

~~~ Anomalii vulvare

# Stramtorarea orificiului vulvar poate aparea prin:
- Atrezie congenitala completa [conceptia e imposibila]
- Leziuni vulvare vindecate vicios
- Rigiditate anormala a inelului vulvar
- Edem vulvar
- Hematoame locale
- Tumori vulvare

Toate acestea sunt rareori cauza de distocie majora. Riscul unor dilacerari
perineale severe va fi evitat prin epiziotomie profilactica larga.

# Abcesele si chistele bartholiniene

- Abcesele vor fi drenate si tratate cu antibiotice inainte de nastere
16
 - Se evita astfel disconfortul in expulzie si riscul contaminarii fetale

# Condiloamele acuminate
- Cele voluminoase pot determina distocii si vor fi tratate chirurgical
antepartum
- Insa dupa S32 scopul este reductia lor
- Se evita astfel dilacerarile perineale, dehiscentele plagii de epiziotomie
si transmiferea infectiei la fat
- Tehnicile folosite sunt:
o Excizie chirurgicala sangeranda
o Vaporizare cu laser
o Electrocauterizarea
o Crioterapia
- Aplicatiile cu podofilina si 5-fluorouracil, precum si administrarea de
alfainterferon sunt contraindicate in sarcina

~~~ Anomalii vaginale

# ingustarea lumenului vaginal
- Poate aparea prin:
o Atrezie vaginala completa
 Nu permite conceptia
o Vindecare vicioasa a unor leziuni vaginae post traumatice sau
postinflamatie

Imbibitia tisulara gravidica permite de obicei dilatarea suficienta a vaginului

si nasterea, iar in ingustarile severe se va practica operatia cezariana.

# septurile vaginale:
- Septurile complete adesea nu stanjenesc nasterea
- Septurile incomplete uneori necesita sectionarea lor sau efectuarea
cezarienei
- Septurile transversale, in cazul in care sunt rigide [frigide??] vor fi
incizate

17
~~~ Anomalii cervicale
# atrezia completa cervicala
- Nu e compatibila cu conceptia
# stenoze cervicale consecutive interventiei pe colul uterin
- Nu reprezinta de obicei obstacole majore pentru nasterea vaginala
- Uneori e necesara cezariana
# in prezenta cancerului invaziv al colului
- Chiar daca expulzia este posibila, nasterea pe cai naturale nu e
recomandata, ea biciuind evolutia neoplaziei
- Se asteapta o varsta de sarcina corespunzatoare unei viabilitati fetale
convenabile si se extrage fatul prin cezariana
- Apoi se efectueaza histerectomie subtotala
- Dupa 2 saptamani se intra in protocolul standard, adica iradiere si
limfadenocolpohisterectomie larga

~~~ Anomaliile uterine

# prolapsul uterin
- Se reduce de obicei spontan pe masura ce sarcina avanseaza
- Alteori pot fi folosite pesarii pentru mentinerea ridicata a uterului
- Daca cervixul se mentine exteriorizat la vulva si uterul nu poate fi
ascensionat, se recurge la intreruperea sarcinii
- Prolapsul uterin se acompaniaza de cistocel si rectocel, care pot stanjeni
expulzia
- Golirea vezicii urinare prin sondaj si a rectului, precum si reducerea lor
digitala in timpul coborarii prezentatiei rezolva situatia

# pexiile uterine
- Practicate pentru repozitionarea uterului
o Retroversie, aderente uterine importante
- Nu interfera in general cu travaliul
o Cu tehnica ce fixeaza fundul uterin la peretele abdominal – extrem
de rare azi]

# fibroamele uterine
- Derularea nasterii este perturbata proportional cu numarul,
dimensiunile si localizarea

18
 - Va creste incidenta nasterii premature, a prezentatiilor distocice, a
distociilor dinamice, a retentiei de placenta, a hemoragiilor postpartum
si a operatiei cezariene
- Localizarea cervicala sau la nivelul segmentului inferior poate impiedica
nasterea pe cale vaginala, in cazul fibroamelor de dimensiuni mari
- Operatia cezariana cel mai adesea se va decide dupa debutul travaliului
- Miomectomiile [cu exceptia extirparii unor fibroame pediculate, usor de
abordat] sunt interzise in sarcina sau in timpul cezarienei [sangerari
importante], mai ales in conditiile in care regresiunea postpartum a
fibromioamelor este semnificativa

~~~ Tumori ovariene benigne

# cand sunt < 6cm
- Sunt cel mai frecvent chisturi de corp galben, care vor regresa spontan
dupa 16 saptamani
- Atitudinea va fi conservatoare
# chisturi asimptomatice intre 6-8 cm si persista
- Vor fi inlaturate dupa 18-20 saptamani
# chisturi simptomatice [torsionate, hemoragice]
- Vor fi operate de urgenta
# chisturi voluminoase care impun operatia cezariana
- Tumorile praevia
- Vor fi rezolvate in cursul interventiei cezariene

~~~ Alte formatiuni pelviene ce pot perturba nasterea vaginala [rare]:

# glob vezical – se efectueaza sondajul
# tumora voluminoasa de vezica urinara/rect
# rinichi ectopic sau transplantul renal in pelvis
# chiste hidatice, pelviene
# o splina marita, ptozata in pelvis

In toate aceste cazuri, daca nasterea e imposibila sau riscanta, se va proceda la

operatia cezariana.

19
 DISTOCIILE DINAMICE
Reprezinta anomalii ale CUD ce pot fi:
a) Anomalii de frecventa, durata si intensitate [hiperkineziile uterine]
1. Prin exces:
- De frecventa
o CUD rapide, 6-10/10 minute, dar cu intensitate normala
- De intensitate
o Frecventa e normala, dar intensitatea este > 50 mm Hg
2. Prin minus – hipokineziile uterine
- De frecventa
o < 2 CUD / 10 min, in perioada de dilatatie
- De intensitate
o < 25 mm Hg
- De durata
o CUD scurte, in neconcordanta cu dilatatia

b) Anomalii ale tonusului uterin

1. Prin exces – hipertonie
- Frecvent asociate cu hiperkinezia
2. Prin minus – hipotonie
- Tonus < 10 mm Hg
- Foarte rara
- Insoteste hipokinezia marcata

Cel mai adesea in practica, anomaliile CUD se asociaza [cele in plus si cele in
minus], descriindu-se 3 tipuri mari ale disfunctiei:
- Disfunctie de tip hiperton
- Disfunctie de tip hipoton
- Disfunctie prin lipsa de coordonare [diskinezii]

 Disfunctiile de tip hiperton

- Activitatea contractila crescuta – hiperkinezie de frecventa sau
intensitate
- Tonusul uterin normal sau crescut
- Cauze:
o Disproportii cefalopelvice
o Prezentatii distocice
o Anomalii de parti moi materne
o Folosirea exhaustiva a ocitocicelor
20
 o Abruptio placentae
- Simptomatologie:
o Travaliu intens, dureros si intre CUD
o Dilatatia rapida, cand se asociaza cu hiperkinezia [nasterea
precipitata]
o Dilatatia lenta, stagnanta, insotita de edem al orificiului uterin
o Se insoteste frecvent de suferinta fetala

 Disfunctiile de tip hipoton

- CUD sunt rare, putin intense
- Tonusul uterin normal, rar diminuat
- Simptomatologie:
o Travaliu lung si o dilatatie lenta ce se opreste cand frecventa CUD
scade < 2/10 min sau intensitatea CUD scade < 15 mm Hg
- Cauze:
o Alterari ale fibrei musculare
 Multipare, hipokinezie uterina fibromatoasa
o Supradistensie uterina
 Hidramnios, sarcina multipla
o Abuz de tocolitice si sedative
o Analgezie de conducere
o Epuizare materna
o Status biologic precar: denutritie, boli asociate

 Diskineziile
- CUD nesistematizate, cu intensitati inegale ce se succeda la intervale
neregulate, nemaifiind respectate regulile tonusului gradient si
dominantei fundice
- Simptomatologie:
o Travaliu lent sau care se opreste
o Tonus crescut
o CUD neregulate
o Prezentatia nu progreseaza
o Edem al colului
o Parturienta e agitata
o +/- modificari BCF
- Cauzele:
o Contractia portiunii mijlocii a uterului cu o forta superioara
fundului uterin

21
 o Un asincronism intre impulsurile generate de pacemakerii uterini
dispersati

Diagnosticul distociilor dinamice:

- Conditie importanta – supravegherea continua pe parcursul travaliului,
eventual monitorizare CTG
Se efectueaza:
- Palparea abdominala
o Apreciaza caracterele CUD si tonusul bazal
- TV repetate prin care se apreciaza:
o Modificarile si caracterele colului uterin
o Progresia dilatatiei
o Progresia prezentatiei
o O eventuala distocie mecanica
o Stabilirea unor varietati de pozitie cu potential distocic [occpitale
posterioare sau craniene deflectate]
o Modificari ale prezentatiei consecutive anomaliei de travaliu
[bosa, incalecarea oaselor craniene]
- Eco si examen Doppler
o Confera date de biometrie fetala si despre starea fatului
- Monitorizarea CTG
o Esentiala pentru dg corect al unei distocii dinamice
o Determina frecventa, ritmul, amplitudinea, durata, forma undei
contractile, tonusul bazal uterin
o Se apreciaza impactul distociei dinamice asupra starii fatului
- Explorari biochimice fetale
o Metoda Saling pentru depistarea suferintei fetale
- Tocografia interna
o Catetere introduse in uter pe membranele intacte [extraamniotic]
sau rupte [intraamniotic]

Mijloace terapeutice folosite

 Travaliul hipoton
- RAM
- Stimulare ocitocica
o Respectand indicatiile si contraindicatiile generale

22
 o Perfuzia OT nu trebuie folosita pe perioade mai lungi de cateva
ore
o Daca colul nu s-a modificat apreciabil si nasterea pe cale vaginala
e improbabila, se va efectua cezariana
- Stimulare cu PG cu rolul de:
o Inducere a maturarii colului
o Inducerea travaliului
o Stimularea unui travaliu hipoton
 PGE2/PGF2alfa
- Agenti stimulatori minori
o Ca gluconic si ulei de ricin

 Travaliul hiperton
- Tocoliza
- Nu vom scapa niciodata din vedere o eventuala DPPNI sau un sdr Bandl
- Tocoliza poate fi realizata prin:
o Substante beta mimetice – parenteral i.v [perioade scurte]
o Sedative si tranchilizante – adm i.m in perioada de latenta
o Narcotice si derivati [morfina, petidina]
 Diminua durerea, permit odihna parturientei si nu au efect
asupra CUD, chiar pot induce un travaliu activ
o Antispasticele
 Diminua CUD si sunt spasmolitice pe regiunea
cervicosegmentara
 Beneficiile sunt minore
o Metode de anestezie-analgezie peridurala continua, agenti
anestezici generali
 Putin folosite

Daca tratamentul distociei dinamice esueaza, nasterea vaginala e improbabila

sau dificila, apare o suferinta fetala => se va proceda la operatia cezariana.

23