Tema : PREDICTIBILITATEA DIFICULTĂȚII EXTRACȚIEI MOLARULUI

TREI INFERIOR INCLUS

Student : Burduja Veronica, S1503 Stomatologie

Actualitatea temei
La începutul anului 1954 Mead a definit un dinte inclus ca un dinte care este împiedicat să erupă din
cauza malpoziției, insuficienței de spațiu sau alte impedimente. În 2004 Farman a scris că dinții incluși
sunt acei care nu erup din cauza unei bariere fizice [6].

Incluzia dentară reprezintă rămânerea unui dinte intraosos sau submucos după perioada sa normală de
erupție, având evoluția morfologică desăvârșită, cu formarea completă a rădăcinii [3].

Incluzia molarului trei inferior este o temă actuală în cadrul chirurgiei oro-maxilo-faciale și a
stomatologiei generale din cauza frecvenței înalte și a multiplelor complicații. Acest fapt este elucidat pe
larg în literatura de specialitate [8].

Printre patologiile regiunii oro-maxilo-faciale, incluzia molarilor de minte ocupă un loc de frunte
(A.P.Андрейщев,2005)[23]. Conform cercetărilor lui [Link](2004), din 785 de pacienți în vârstă
de 16-90 ani cu diverse procese inflamatorii în regiunea oro-maxilo-facială, în 48,2% din cazuri cauza
procesului inflamator a servit molarul trei [8].
Conform datelor lui Elsey și Rock, frecvența incluziei molarilor trei este de 73 % cu o incidență mai mare
la femei[16,18]. Kim și colaboratorii săi au observat o prevalență de 1,5 ori mai mare la sexul feminin
decât la cel masculin. După datele altor autori, frecvența variază de la 35% ([Link], 1974) până
la 50 % ([Link], 1976) [16].
Cum este cunoscut, erupția molarilor trei se finalizează în perioada formării definitive a ocluziei (Б. К.
Костур, 1972). Această perioadă este însoțită de diferite dereglări morfologice și funcționale ale grupului
distal de dinți, care în literatura de specialitate poartă denumirea de – erupția dificilă a dinților de minte
[23].

La ora actuală mulți specialiști susțin că incluzia molarului de minte inferior este cauzată de insuficiența
spațiului pe arcada dentară (H.A.Удальцова, 2008). Acest punct de vedere este confirmat prin
rezultatele cercetărilor anatomice efectuate anterior, autorii cărora au acordat atenție mare factorilor
filogenetici. După părerea mai multor autori, insuficiența spațiului în regiunea retromolară este
determinat de reducerea arcadei dentare inferioare în procesul filogenezei și dezvoltarea incompletă în
perioada ontogenezei (П. П. Львов, 1939; А. Т. Руденко, 1952; Т. Г. Робустова, 1996) [26]. O condiție
frecventă asociată cu neeruperea molarului trei este disproporția dintre dimensiunea dinților și
lungimea antero-posterioară a procesului alveolar (Forsberg 1988) sau creșterea verticală a ramului
mandibular (Richardson 1977). Altă cauză care contribuie la incluzia molarului trei constituie obstacole
care se opun migrației normale a dintelui pe arcadă (germeni dentari profunzi, deformați, în poziții
anormale, 6 malformații coronare sau radiculare, migrații sau malpoziții ale molarilor de 12 ani,
fomațiuni tumorale în calea de erupție).

Uneori molarii de minte incluși pot fi depistați întâmplător, în cazul unui proces inflamator în regiunea
dată, apofiza alveolară fiind îngroșată, acoperită de o fibromucoasă tumefiată și hiperemiată. Deseori
molarii incluși nu provoacă manifestări clinice, astfel fiind depistați întâmplător la efectuarea unei
radiografii [1].
Tactica de tratament a incluziei molarului trei este foarte contradictorie în rândurile medicilor și în
literatura de specialitate [4,6]. Unii autori consideră că extracția dintelui inclus care nu a provocat careva
schimbări patologice locale sau generale nu trebuie să fie efectuată [7]. Există și o părere opusă,
conform căreia înlăturarea dintelui aflat în retenție este indicată, dacă nu există contraindicații (Ex:
leucemia acută, infarct miocardic recent, coagulopatii, bolnavii care se află sub tratament
radioterapeutic, etc). Această părere este bazată pe faptul că înlăturarea dinților incluși devine mai
complicată odată cu înaintarea în vârstă [9]. De asemenea, Martin Kunkel este adeptul extracției
profilactice a molarului trei, în baza următoarelor cercetări: din 100 de pacienți primiți cu complicațiile
provocate de molarul trei, 73% pacienți au suferit de complicații inflamatorii (29%) și cele în urma
extracției terapeutice (44%), complicațiile în urma extracției profilactice constituind numai 27% [10,18].

Extracția molarilor incluși este una din cele mai frecvente intervenții efectuate de către chirurgii oro-
maxilo-faciali. Pentru realizarea procedurii cu traumatisme minime este necesară o pregătire extensivă,
abilități practice și teoretice. În cazul în care extracția este realizată de un practician neinstruit sau fără
experiență, probabilitatea apariției complicațiilor crește în mod semnificativ [19].
După cum afirmă unii autori ([Link], 2003, [Link], 2009, [Link], 2010, [Link]), incluzia
molarului 3 mandibular induce așa complicații ca distrucția țesuturilor dure ale dintelui vecin, formarea
pungilor osoase patologice, formarea chisturilor foliculare, dureri nevralgice, periostite, osteomielite,
abcese, flegmoane, complicații septice loco-regionale și generale. După [Link] (1996),
pericoronarita este cea mai frecventă complicație a incluziei moloarului trei mandibular, urmată de
periostite și flegmoane. Tulburările pe care le produce adesea molarul trei sunt rezultatul condițiilor
topografice în care se găsește:
-este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare și cronologic, ultimul dinte care erupe;
-spațiul alveolar de erupție este limitat;
-prezintă frecvent malpoziții.

Luînd în considerație frecvența complicațiilor grave provocate de incluzia molarului 3, sarcina

specialiștilor în domeniu este prevenirea lor printr-un diagnostic perfect, o conduită adecvată și un
tratament rațional.

Scopul lucrării:
Stabilirea atitudinii și tacticii de tratament chirurgical în dependență de tipul și gradul de incluzie a
molarului de minte inferior.

Obiectivele:
[Link] literaturii de specialitate privind etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul și tactica de
tratament a incluziei molarului de minte inferior.
2. Determinarea indicațiilor către extracția molarului trei mandibular.
3. Stabilirea indicilor de dificultate a extracției molarului trei inferior inclus
4. Determinarea tacticii de tratament a incluziei molarului trei mandibular în funcție de impactul ei
asupra formațiunilor anatomice din vecinătate.
Tipul de studiu -transversal

Metode de abordare a cercetării şi tipul de studiu utilizat

Prezentul studiu se bazează pe o abordare de tip descriptiv. care doreste să identifice şi să cuantifice
aspectele demografice, medicale şi stomatologice observate pe un lot de persoane din Mun .Chisinau în
relaţie cu sănătatea orală.

Studiu integral realizat in baza statisticii oficiale

Unitatea de observatie

Caz de imbolnavire la care s-a determinat clinic si radiologic diagnoza de Incluzie dentara.

Durata 9-12 luni

Criterii de includere in studiu

Pacienti la care s-au determinat clinic si radiologic diagnoza de Incluzie dentara.

Durata 9-12 luni

Persoane adulte

Prezenta acordului de participare in cercetare

De excludere - Pacienti la care s-au determinat clinic si radiologic diagnoza de Incluzie dentara, insa nu
au fost de accord sa fie supusi tratamentului chirurgical.

Durata mai mare de 12 luni

Personae sub 18 ani

Lipsa acordului de participare la cercetare

Metoda de cercetare -descpriptiva

Cercetarea actuală a fost constituită din două părţi :

1. Examinarea clinică efectuată de către medici stomatologi;

2. Colectarea datelor din fișele pacienților.

-istorica

-comparatie :virsta ,sex ,mediu de trai , frecventa acutizarilor

Metodele de acumulare a datelor primare –din chestionar,din fisele pacientilor

Metodologia examinării pacienţilor:

I. Datele pașaportului: nume, prenume, vârsta, sex, locul nașterii, domiciliu.

II. Examen clinic exo- și endobucal (conform protocolului standard)
III. Examenul paraclinic Examenul paraclinic este indispensabil la determinarea prezenței incluziei și la
aprecierea raportului cu țesuturile învecinate. Metodele paraclinice de elecție au fost:
ortopantomografia și CBCT.

Caracteristicile studiate

Cantitativ

-Distributia pacientilor dupa sex

-Distributia pacientilor pe grupe de vârstă

-Distributia dupa localizarea incluziei molarului trei mandibular

-Distibutia pacientilor in functie de angularea M3 față de M2

Calitativ

-Prevenirea complicatiilor incluziei M3, prin extractia acestuia la timp

Metodele matematice

Rata ,Raport,proprtia , Indicatorii de raport, Corelatia,

Prezentarea rezultatelor prin tabele , grafice .

Analiza statistică a datelor clinice și paraclinice a pacienților tratați în secția de Chirurgie dento-alveolară
al Clinicii Stomatologice Universitare nr.2 în perioada 2018-2019 a arătat că incluzia molarului trei
mandibular a fost înregistrată la 108 pacienți (40,9%) și erupția în poziție corectă a M3 la 156 pacienți
(59,1%). Datele obținute corespund cu frecvența relatată în literatura de specialitate.
Din 108 pacienți, 45 au fost barbați (41,6%) și 63 femei (58,4%) (figura 21). Rezultatele corespund cu
cele expuse în literatură, unde este relatat faptul că prevalența incluziei M3 este de 1,5 ori mai mare la
femei decât la barbați [1]
Pacienții au fost repartizați în funcție de vârstă la intervale de 7 ani de la 18-56 ani. Am depistat că cea
mai mare incidență a incluziei M3 este la vîrsta de 18-25ani, constituind un număr de 42 pacienți,
urmată de grupa de vârsta 26-33 de ani (figura 22). Datele corespund cu cele din literatura de
specialitate [23,24], fiind afectate persoanele tinere. Complicațiile incluziei M3 se întâlnesc cel mai
frecvent anume în această perioadă a vieții, deoarece ea este asociată erupției acestor dinți.

Analizând ortopantomografiile, am constat că incluzia M3 cel mai des se localizează bilateral (61 cazuri).
Calculând angularea M3 față de M2 , am obținut poziția mezio-angulară în cele mai multe cazuri (49%),
urmată de incluzia verticală (37%)
Structura tezei :
Lista abrevierilor ...........................................................................................................................
INTRODUCERE...........................................................................................................................
CAPITOLUL I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI ......................................................
1.1. Embriogeneza și organogeneza molarilor de minte inferiori.............................................................
1.2. Etiologia și patogenia incluziei molarului de minte inferior..............................................................
1.3. Clasificarea posibilităţilor de incluzie a molarului de minte inferior ...............................................
1.4. Tabloul clinic al incluziei molarului trei inferior...............................................................................
1.5. Diagnosticul......................................................................................................................................
1.6. Tratamentul chirurgical al incluziei molarului trei inferior ..............................................................
CAPITOLUL II. MATERIAL ȘI METODE DE CERCETARE...........................................
2.1. Date generale despre grupele de studiu..........................................................................................
2.2. Design-ul studiului............................................................................................................................
2.3. Protocol de examinare clinică a pacientului ....................................................................................
2.4.1. Ortopantomografia .......................................................................................................................
2.4.2. CBCT ..............................................................................................................................................
CAPITOLUL III. REZULTATELE PROPRII ȘI DISCUȚII................................................
3.1. Caracteristici generale ale lotului de studiu.....................................................................................
3.2. Cazuri clinice.....................................................................................................................................
3.2.1. Caz clinic Nr.1 ................................................................................................................................
3.2.2. Caz clinic Nr.2 ................................................................................................................................
CONCLUZII GENERALE.........................................................................................................
ANEXE.........................................................................................................................................
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................

Descriere :

Introducere : Incluzia dentară reprezintă rămânerea unui dinte intraosos sau submucos după
perioada sa normală de erupție, având evoluția morfologică desăvârșită, cu formarea completă a
rădăcinii
Extracția M3 este mult mai ușoară la o vârstă tânără, deoarece pe parcursul vieții, bolile concomitente
care pot apărea agravează efectuarea intervenției chirugicale, apare necesitatea consultării specialiștilor
de alte profiluri, pregătire premedicală pentru realizarea intervenției. Un rol important are și
regenerarea tisulară postoperatorie, care este mult mai rapidă. Impactul psihologic la fel are un impact
mai mic la persoanele tinere.
Generalitati
Simptomatologia incluziei dentare nu este specifică. De cele mai multe ori, semnele clinice ale incluziei
dentare trec neobservate și se exteriorizează fie prin complicații secundare, fie accidental, printr-un
examen radiologic al regiunilor vecine .
Diagnosticul incluziei M3 se stabilește în baza examenului clinic și paraclinic. Pentru precizarea
diagnosticului, examenul radiologic este indispensabil.
Tratament: Odontectomia molarilor de minte inferiori incluși este o intervenție chirurgicală care, de cele
mai multe ori, poate fi efectuată în condiții de ambulator. Succesul intervenției este asigurat dacă
extracția se face după ce s-au creat toate condițiile tehnice indispensabile și pacientul a fost examinat
clinic și paraclinic foarte minuțios. Gradul de dificultate variază foarte mult: uneori extracția M3
mandibular inclus este la fel de simplă ca o extracție obișnuită; alteori însă extracția este extrem de
dificilă din cauza incluziei profunde, hemoragiei, formei dintelui, poziției posterioare și declivă a dintelui

Materiale si metode .:
Studiul efectuat se referă la examinarea radiografică a raportului molarului trei mandibular inclus cu
elementele anatomice învecinate. Lotul de studiu cuprinde 263 fișe de ambulator ale pacienților ce s-au
adresat în perioada 01.10.18-01.03.19 în cadrul secției de Chirurgie dentoalveolară al Clinicii
Stomatologice Universitare nr.2 în perioada 2018-2019 cu incluzia molarului de minte inferior. Acești
pacienți s-au studiat în baza informației din fișele de ambulator, deasemenea și datelor
ortopantomografiei, CBCT-ului. Datele obținute au fost prelucrate statistic cu ajutorul programului
Microsoft Excel.
Pacienții în studiu au fost examinați conform protocolului standard în stomatologie (examenul subiectiv,
obiectiv exo-, endobucal, instrumental, examenul paraclinic). În cadrul studiului au fost luați în
considerație următorii parametri:
-vârsta;
-angulația față de molarul doi;
-morfologia rădăcinii;
-spațiul de erupție;
-relația cu planul ocluzal;
-tratamentul.

 Angulația molarului trei față de molarul doi a fost determinată analizând radiografia pacientului.
Astfel se trasează o dreaptă prin axul molarului doi, apoi se calculează unghiul format dintre axul
molarului 2 și axul molarului 3 după Winter:
-incluzie verticală = +\-10grade
-incluzie mezio și disto angulară= +\- 11-70grade
-incluzie orizontală= +\- 70-100 grade.
Analizând morfologia rădăcinilor s-a atras atenție la: lungimea rădăcinii, curbura rădăcinii, direcția
curburii, dimensiunea mezio-distală și la spațiul periodontal. Toate acestea influențînd dificultatea
extracției molarului de minte.

Spațiul de erupție a fost calculat astfel: se măsoară distanța dintre fața distală a molarului doi și
marginea anterioară a ramului ascendent mandibular.
I. Spațiul dintre fața distală a molarului 2 și marginea anterioară a ramului ascendent mandibular este
egal sau mai mare decăt diametrul mezio-distal al molarului de minte.
II. Spațiul dintre fața distală a molarului 2 și marginea anterioară a ramului ascendent mandibular este
mai mic decit diametrul mezio-distal al molarului de minte
III. Molarul de minte se găsește situat în ramul ascendent mandibular, spațiul retromolar fiind redus la
minimum
Analizând relația molarului trei mandibular cu molarul doi, a servit un parametru pentru stabilirea
gradului de dificultate a extracției molarului de minte. Astfel, dacă între ei există spațiu, extracția
molarului de minte este mult mai facilă.
Relația cu planul ocluzal a fost stabilită luând în considerație clasificarea lui Pell și Gregory, rezultând 3
clase: Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului ocluzal al molarului doi sau ușor sub acesta;
Clasa B: fața ocluzală a molarului trei este între planul ocluzal și linia cervicală a molarului doi;
Clasa C: fața ocluzală a molarului este sub linia cervicală a molarului doi.
Rezultate :
Studiind literatura de specialitate, am constatat că factorul cel mai important care contribuie la
rămânerea molarilor trei inferiori în incluzie este insuficiența spațiului în regiunea retromolară, datorită
evoluției și caracterelor genetice. Examenul paraclinic este indispensabil în stabilirea raportului M3
mandibular cu elementele anatomice învecinate, a diagnosticului corect, a tacticii de tratament pentru
evitarea accidentelor și complicațiilor postoperatorii. Extracția profilactică la o vârstă tânără a molarilor
de minte, cu potențial redus de erupție în poziție corectă este cheia succesului în conduita de tratament.
Determinând corect și minuțios raportul M3 mandibular cu elementele anatomice de vecinătate este
posibil evaluarea riscului și în consecință planificarea tratamentului chirurgical adecvat. Pentru aceasta
este necesară o pregătire extensivă, abilități practice și teoretice.

Bibliografie :
1. Anale științifice, Volumul III, Ediția V, Chișinău 2004, p.691-694.
2. Bucur A., Popescu M., Dincă O.,“Patologia erupției dentare”, București 2009, p.106-150
3. Burlibașa C. , “Chirurgie Buco-Maxilo Facială”, București: Editura Medicală 2007, p.259-291.
4. Constantin M., Vorneanu M. Patologia molarului de minte în practica chirurgicală dentoalveolară. Iaşi,
2005. p. 239-251.
5. Gănuță N., Bucur A., “Chirurgie Oro-Maxilo-Facială” vol. II, București: Național 2008, p.299- 380.
6. Nastas L., Popovici T., Pălărie A. Tratamentul complicaţiilor erupţiei molarilor de minte inferiori. Anale
ştiinţifice, 2005. p. 582-587.
7. Popovici T. Accidentele şi complicaţiile extracţiei molarilor de minte. Stomatologia în Moldova, nr.2,
2004. p. 12.
8. Sîrbu D., Glinschi T., Naghibeda M., Mighic A. „Molarul de minte: atitudine și conduită“, Anale
știinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu“, Vol. 4, ediţia a XIII-a, 2012, pp. 454-459.
9. Şcerbatiuc D., Bicer C. Extracţia atipică a dintelui de minte inferior în cazul accidentelor de erupţie.
Anale ştiinţifice, 2007, p. 10.
10. Timoşca G., Burlibaşa C. Chirurgia buco-maxilo-facială. Chişinău, universitas. 1998. p. 243- 257.
11. Anthony R., Silvesri Jr., Iqbal S. The unresolved problem of the third molar. Would people be better
of without it? JADA, vol.134, 2003. p. 450-455.
12. Bishara SE, Andreasen G. “Third molars: a review”. Am J Orthod. 1983 February, p.131-137.
13. David Wray, David Stenhouse, David Lee. Andrew [Link]. “Textbook of General And Oral Surgery”.
Churchill Livingstone Elsevier 2003, p.219-228.
14. Denio D. Torabinejad M. Bakland LK. “Anatomical relationship of the mandibular canal to its
surrounding structures in mature mandibles”. J Endod. 1992 Apr;18 p.161-165.
15. Juodzbalys G. Wang HL.” Guidelines for the Identification of the Mandibular Vital Structures”:
Practical Clinical Applications of Anatomy and Radiological Examination Methods. J Oral Maxillofacial
Research 2010, vol 1.
16. Juodzbalys G., Daugela P. Mandibular third molar impaction: Review of literature and a proposal of a
classification. Journal of Oral Maxillofacial Research, July 2013, vol.4.
17. Khan I. Halli R. Gadre P. Gadre KS.” Correlation of panoramic radiographs and spiral CT scan in the
preoperative assessment of intimacy of the inferior alveolar canal to impacted mandibular third
molars”. J Craniofac Surg. 2011 March, p.566-570.
18. Kunkel M., Kleis W., Morbach T., Wagner W. Severe Third Molar Complications Including Death -
Lessons from 100 Cases Requiring Hospitalization. Journal of Oral and Maxillofacial 46 Surgery, vol. 65,
issue 9, 2007. p. 1700-1706.
19. Michael Miloro, [Link], Peter E. Larsen, Peter D. Waite. Oral And Maxillofacial Surgery. BC Decker
Inc Hamilton London 2004, p. 139-153
20. Misch CE. Diagnostic imaging techniques. In: Misch CE, editors. Contemporary Implant Dentistry, 3rd
ed. St Louis: CV Mosby Company; 2008. p. 38-67.
21. Van der Stelt PF. Filmless imaging: “The uses of digital radiography in dental practice”. J Am Dent
Assoc. 2005 October p. 1379-1387 22. Removal of third molars. Sponsored by the National Institute of
Dental Research, November 28-30, 1979. Natl Inst Health Consens Dev Conf Summ. 1979;2:65-8.
Review.
23. ВасильченкоГ.А. Aнатомические предпосылки затруднённого прорезывания нижних третьих
моляров. Санкт-Петербург - 2012
24. Коротких Н.Г.б Шалаев О.Ю. Сравнительная оценка результатов клинического обследования
пациентов с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Российский стоматологический
журнал, № 1, 2007. с. 36-45.
25. Чернышев В. В. Затрудненное прорезывание третьих моляров с мезиоангулярным наклоном в
кости. Стоматолог. Х.: Фармитэк, 2010, N 5. c. 36-37.
26. Робустова Т. Г., "Хирургическая стоматология" Москва: Медицина 2003, р.173-183. 27.
Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев:
000 «Червона Рута-Туре», 2002. с. 241-249.