1

PATOLOGIA ANO-RECTALĂ......................................................................................... 1
Noţiuni anatomice.......................................................................................................... 1
BOALA HEMOROIDALĂ ................................................................................................ 1
Etiopatogeneză ............................................................................................................... 2
Stadializare ..................................................................................................................... 2
Tablou clinic................................................................................................................... 2
Tratament ....................................................................................................................... 3
FISURA ANALĂ................................................................................................................ 4
ABCESELE ŞI FISTULELE PERIANALE .................................................................... 5
Clasificare ...................................................................................................................... 5
Tablou clinic................................................................................................................... 5
Tratament ....................................................................................................................... 6

PATOLOGIA ANO-RECTALĂ
Noţiuni anatomice
Canalul anal – reprezintă ultima porţiune a intestinului gros cu o lungime de
4 - 5cm situată perineal, de origine ectodermală. El este tapetat în 2/3 superioare de
mucoasă cu pliuri verticale iar în 1/3 inferioară de epiteliu scuamos. Limita dintre
cele 2 porţiuni, este linia pectinată (dinţată). Linia ano-rectală (linie de demarcaţie
între canalul anal şi rect) reprezintă limita de demarcaţie între:
- sistemul nervos somatic şi visceral
- circulaţia venoasă portală şi cavă
- sistemul limfatic visceral şi somatic
Coloanele lui Morgagni sunt 8-10 plici longitudinale de 12 - 15mm lungime,
extremităţile lor distale sunt unite prin valvulele lui Morgagni -plici semilunare ce
delimitează între coloane sinusurile lui Morgagni, cu aspectul unor cuiburi de
rândunică. Linia pectinată (linia dinţată) - trece prin baza coloanelor şi valvulelor
Morgagni.
- pectenul – este o zonă de 12 – 15mm sub linia pectinată. Limita sa inferioară este
linia albă a lui Hilton - de culoare albăstruie la rectoscopie, palpabilă la tuşeul rectal
ca o depresiune, este limita de separaţie între sfincterul anal intern şi porţiunea
subcutanată a sfincterului extern. De la linia Hilton la linia ano-cutanată, mai sunt 6
- 8mm ce reprezintă ultima porţiune a canalului anal.
Rectul este înconjurat de spaţiul celulo-conjunctiv pelvi-subperitoneal.
Muşchii ridicători anali împart acest spaţiu în:
- 2 spaţii pelvirectale laterale (drept şi stâng)
- 2 fose ischio-rectale (dreaptă şi stângă)
- spaţiul retro-rectal (Fig.1.)
BOALA HEMOROIDALĂ
Hemoroizii reprezintă dilataţii ale venelor hemoroidale superioare şi
inferioare care formează un plex venos situat în submucoasa porţiunii inferioare a
rectului. Plexurile hemoroidale au la acest nivel aspectul unor “perniţe” cu rol în
fiziologia defecaţiei, reprezentând un aspect anatomic normal. Din această cauză se
 2

consideră că cel puţin jumătate din populaţia adultă este expusă bolii hemoroidale
în decursul vieţii.
Hemoroizii interni se dezvoltă deasupra liniei dinţate, sunt acoperiţi de
mucoasă rectală şi apar iniţial în trei zone – anterior drept, posterior drept şi lateral
stâng (Fig.2.). Hemoroizii externi se dezvoltă din ramurile plexului hemoroidal
inferior, sub joncţiunea muco-cutanată şi sunt acoperiţi de epiteliu scuamos.
Etiopatogeneză
În apariţia şi dezvoltarea bolii hemoroidale intervin o serie de factori
favorizanţi şi unii factori determinanţi.
Factori favorizanţi :
- predispoziţie genetică manifestată prin existenţa unei fragilităţi a pereţilor venoşi
datorită slăbiciunii ţesutului conjunctiv elastic. Astfel, la acelaşi pacient pot fi găsite,
în afară de hemoroizi, boala varicoasă a membrelor inferioare, varicocel, hernii
diverse. Concomitent aceste afecţiuni se întâlnesc la mai multe generaţii ale aceleiaşi
familii.
- tulburări metabolice şi de nutriţie care scad elasticitatea şi rezistenţa pereţilor
venoşi
- sedentarismul, obezitatea
Factori determinanţi :
- constipaţia cronică
- procese inflamatorii locale (ano-rectite, fisuri anale)
- procese inflamatorii de vecinătate (prostatite, metro-anexite)
- obezitatea
- sarcinile repetate
Stadializare
gradul I - nu prolabează prin orificiul anal extern în timpul defecaţiei
gradul II - prolabează la defecaţie dar se reduc spontan
gradul III - prolabează la defecaţie şi trebuie reduşi manual
gradul IV - prolabează permanent (prolaps mucos)
Diferenţierea patogenetică esenţială trebuie stabilită între boala hemoroidală
sau hemoroizii primari şi hemoroizii secundari sau simptomatici (varicele ano-
rectale) care apar în sindromul de hipertensiune portală (ciroza hepatică) sau în
cancerul rectal (prin tromboza venoasă neoplazică din amonte). Această diferenţiere
are consecinţe terapeutice majore – hemoroizii secundari nu se operează ci este
necesar tratamentul bolii de bază.
Tablou clinic
Hemoroizii externi – sunt de-obicei asimptomatici până în momentul
trombozării – eveniment extrem de dureros, care aduce pacientul la consultul
medical. La examenul local se găseşte un nodul rotund-ovalar de culoare violacee cu
tegumentele din jur eritematoase (Fig.3.). Zona este extrem de dureroasă la palpare
iar tuşeul rectal sau rectoscopia sunt adesea imposibil de executat fără anestezie
locală sau regională. Netratată, tromboza hemoroidală conduce de-obicei la
ulcerarea nodulului şi hemoragie. Cu această ocazie trombul se elimină iar nodulul
hemoroidal se transformă într-un pliu cutanat cicatricial (mariscă hemoroidală).
În acestă perioadă pacientul îşi reduce alimentaţia de teama defecaţiei care
este extrem de dureroasă.
 3

În afara complicaţiei trombotice hemoroizii apar ca nişte dilataţii venoase

turgescente, moi, uşor depresibile şi care se refac imediat după încetarea presiunii.
La tuşeul rectal sfincterul anal este tonic sau hipertonic, canalul anal şi
ampula rectală sunt libere şi nedureroase. Se va aprecia starea prostatei la bărbaţi
şi se va exclude un proces tumoral.
Hemoroizii interni – pot fi asimptomatici sau produc o senzaţie de discomfort
local, prurit anal, scurgeri fecale (continenţă anală uşor deficitară). Simptomul
dominant este rectoragia. Aceasta poate avea diverse grade de severitate – de la
simpla pătare a lenjeriei până la pierderi sanghine importante, în perioadele dintre
defecaţii, uneori necesitând transfuzii sanghine. În mod obişnuit rectoragiile
acompaniază defecaţia, apare la sfârşitul acesteia, sângele este roşu, proaspăt şi nu
este amestecat cu materiile fecale.
Un alt semn diagnostic este prolapsul hemoroidal care poate fi reductibil
spontan, digital sau se poate complica cu strangularea hemoroidală. Nodulii
hemoroidali prolabaţi pot cauza o jenă moderată, uneori cu senzaţie locală de corp
străin. Strangularea nodulului hemoroidal prolabat este dureroasă, produce
spasmul musculaturii anale ceea ce agravează fenomenele vasculare şi inflamatorii
şi poate conduce în final la gangrena şi necroza ţesutului hemoroidal prolabat cu
infecţia secundară a ţesuturilor periano-rectale (Fig.4.). Examenul local este
edificator dar trebuie să excludă un cancer anal sau condiloamele acuminate,
afecţiuni la care de-obicei fenomenele inflamatorii locale lipsesc şi sunt nedureroase.
Examenul endoscopic este esenţial în primul rând pentru a exclude o altă
cauză a rectoragiei – ideală este colonoscopia totală dar şi recto-sigmoidoscopia sunt
pentru început suficiente în vederea excluderii unui cancer sau unei recto-colite
ulcero-hemoragice. În afara strangulării hemoroizii interni apar endoscopic ca nişte
proeminenţe ale mucoasei ano-rectale, de culoare violacee, depresibile, cu ulceraţii
ale mucoasei şi sîngerare evidentă.
Tratament
În hemoroizii de gradul I şi II se poate aplica un tratament conservativ cu
combaterea sedentarismului şi obezităţii, igiena alimentaţiei cu evitarea constipaţiei
şi a excesului de condimente, uneori sunt necesare laxativele. Trebuie asigurată
igiena regiunii anale, băile de şezut antiseptice, ungventele antiinflamatoare şi
anestezice pot avea un efect favorabil. Dacă tratamentul conservativ nu dă rezultate
va fi necesară aplicarea unui tratament definitiv. Există în general două categorii de
metode – care implică rezecţia ţesutului hemoroidal sau care lasă pe loc acest ţesut.
În general hemoroizii de gradul I şi II pot fi trataţi cu lăsarea pe loc a ţesutului
hemoroidal, în gradele III şi IV este necesară rezecţia acestuia.
Ligatura elastică (Barron) – este o metodă simplă care poate fi aplicată
ambulator (Fig.5.). Este indicată în primele trei stadii de evoluţie. Se produce
tromboza şi apoi eliminarea ţesutului hemoroidal iar cicatricea submucoasă previne
recidiva hemoroizilor.
Scleroterapia – utilizează soluţii de moruat de sodiu sau fenol 5% pentru
hemoroizii de gradele I şi II. Injectarea substanţei sclerozante se face
perihemoroidal şi prin reacţia inflamatorie submucoasă duce la fixarea zonei pe
musculara subjacentă. Metoda este mai puţin precisă şi poate da unele complicaţii
inflamatorii locale.
 4

Electrocoagularea – este o metodă ambulatorie bazată pe aplicarea locală de

curent electric care induce fibroza submucoasei. Metoda are mai puţini adepţi – este
necesară anestezia locală şi pot apărea unele incidente datorate difuziunii sarcinilor
electrice în zonele vecine leziunilor.
Criochirurgia – se bazează pe aplicarea locală a unor sonde răcite cu azot
lichid. Acestea produc necroza prin congelare a ţesutului hemorodidal. Metoda nu
este foarte precisă, vindecarea durează mult şi este acompaniată de dureri locale,
scurgeri anale muco-purulente, unele complicaţii septice.
Fotocoagularea – utilizează emiţătoare de infraroşii sau laser care produc
necroza prin coagulare şi ulterior fibroza ţesutului hemoroidal. Metoda se poate
folosi ambulator dar instalaţiile au deocamdată preţuri ridicate.
Hemoroidectomia – este metoda chirurgicală consacrată pentru hemoroizii
de gradul III şi IV. Există mai multe tehnici (Langenbeck, Milligan) majoritatea
bazându-se pe utilizarea unor pense care permit rezecţia ţesutului hemoroidal şi
sutura tranşei de secţiune astfel încât să nu producă o stenoză anală cicatricială.
Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune cu ocazia respectării unui
minimum de măsuri de igienă alimentară şi ocupaţională pentru prevenirea
recidivelor.

FISURA ANALĂ
Este o ulceraţie liniară superficială a mucoasei anale însoţită de dureri şi
contracţie sfincteriană. Frecvenţa este mai mare la femei. Localizarea obişnuită este
la nivelul comisurii anale posterioare.
Apare mai frecvent la pacienţii care suferă de constipaţie cronică sau la cei
cu alte afecţiuni ano-rectale. Fiind o leziune deschisă, în contact cu materiile fecale,
este extrem de dureroasă. Durerea produce un spasm persistent al sfincterului anal
care accentuează ischemia locală, menţine deschise marginile fisurii şi împiedecă
vindecarea spontană ceea ce creează un cerc vicios.
Clinic – simptomul dominant este durerea sub formă de arsură, maximă în
timpul defecaţiei, poate avea unele perioade de ameliorare. După defecaţie poate să
apară o mică sângerare.
La examenul local – la nivelul comisurii posterioare există o ulceraţie
longitudinală alungită, extremitatea superioară ajungând la nivelul liniei pectinate
unde există o papilă hipertrofică, iar la nivelul extremităţii inferioare există un mic
nodul hemoroidal – “nodul sentinelă” (Fig.6.).
Tuşeul rectal şi endoscopia confirmă diagnosticul excluzând alte afecţiuni –
în primul rând un cancer anal exulcerat, apoi fistulele perianale sau ulceraţiile
tuberculoase, luetice, din boala Crohn – caracterul acestora este în primul rând
absenţa durerii.
Tratament
În afara respectării condiţiilor de igienă digestivă şi locală aplicaţiile locale
de ungvente anestezice sau antiinflamatoare dau rezultate inconstante.
Tratamentul chirurgical – în anestezie generală sau regională se face
dilatarea lentă a sfincterului anal pentru a distruge aderenţele inflamatorii şi
fibroza sfincteriană secundară, electrocauterizarea fisurii sau excizia zonei şi sutura
 5

mucoasei anale. În fisurile mari şi vechi poate fi necesară sfincterotomia laterală

internă submucoasă.

ABCESELE ŞI FISTULELE PERIANALE

Reprezintă procese supurative periano-rectale, abcesul fiind considerat faza
acută – colecţie localizată, iar fistula – faza cronică de comunicare patologică între
canalul anal şi tegumentul perianal.
Sunt mai frecvente la bărbaţi, indiferent de vârstă, majoritatea pacienţilor
prezentând o patologie asociată – hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli
inflamatorii cronice ale intestinului.
Procesul patologic debutează la nivelul glandelor anale care pot penetra până
în spaţiul intersfincterian, obstrucţia acestora cauzând criptita – germenii mai
frecvent implicaţi sunt [Link], Bacteroides şi Enterococcus. Abcesele şi fistulele
perianae trebuiesc diferenţiate de o serie de afecţiuni cu manifestări foarte
asemănătoare – boala Crohn, cancerul rectal, tuberculoza, actinomicoza,
limfogranulomatoza benignă, leucemia sau limfomul în care nu există criptita
iniţială. Alte afecţiuni supurative de vecinătate pot fi de-asemeni confundate cu
abcesele şi fistulele perianale – boala pilonidală, abcesul bartholinian, diverticulita.
Clasificare
Abcesele anorectale se clasifică anatomic în funcţie de poziţia faţă de muşchii
pubo-rectal şi ridicători anali în :
- abcese intermusculare joase
- abcese intermusculare înalte
Abcesele intermusculare joase pot fi la rândul lor împărţite în :
- perianale
- submucoase
- intersfincteriene
- ischiorectale
Abcesele intermusculare înalte pot fi împărţite în :
- pelvirectale
- retrorectale
- retrovezicale (Fig.7.)
Fistulele anorectale se clasifică în funcţie de anatomia planşeului pelvin – fig-
-. Ele pot fi împărţite în patru grupuri :
- fistula intersfincteriană – este forma cea mai obişnuită, în care traiectul fistulos se
ramifică în ţesutul areolar dintre sfincterele intern şi extern
- fistula transsfincteriană pleacă din zona intersfincteriană, traversează sfincterul
extern şi ajunge în fosa ischio-rectală
- fistula suprasfincteriană are un traiect ascendent în spaţiul intersfincterian,
deasupra muşchiului pubo-rectal şi ajunge în fosa ischio-rectală
- fistula extrasfincteriană merge de la tegumentul perianal, prin grăsimea
ischiorectală şi muşchiul ridicător, până la rect (Fig.8.)
Tablou clinic
Abcesele anorectale se manifestă ca un proces inflamator tipic, cu durere şi
tumefacţie – uneori aceasta din urmă poate lipsi. Durerea se accentuează la mişcare
 6

sau poziţia şezând iar pacientul renunţă voluntar la defecaţie din cauza
discomfortului pe care-l produce. Pacienţii prezintă febră şi alterarea stării generale
până la un moment dat când abcesul fistulizează spontan, fie în rect fie la
tegumentul perianal moment când există uneori şi o uşoară sângerare.
La inspecţia perineului se decelează semnele cardinale ale infecţiei –
tumefacţie, roşeaţă, temperatura locală crescută şi durere. Uneori se observă
orificiul de drenaj al abcesului. Alteori este remarcată numai o tumefacţie
profundă, dureroasă. Tuşeul rectal este de cele mai multe ori dificil de efectuat din
cauza durerii – în asemnea situaţii este necesară anestezia.
Fistula anorectală are ca principal simptom drenajul purulent care trenează
de cele mai multe ori după un episod acut de abces evacuat spontan sau terapeutic.
Durerea sau senzaţia de discomfort apar numai la defecaţie dar nu sunt nici
odată aşa intense ca în cazul abcesului sau fisurii anale. Tegumentul perianal este
pruriginos şi prezintă mici excoriaţii. Uneori există mici sângerări. Semnul obiectiv
este o mică papulă care are în centru un orificiu prin care la presiune sau spontan se
evacuează puroi. Stabilirea traiectului fistulei se poate face cel mai bine în sala de
operaţie cu ajutorul anuscopului şi a unei sonde metalice. Orificiul intern este situat
la nivelul liniei dinţate, cel extern poate fi oriunde la nivelul perineului. Existenţa a
mai multe orificii externe trebuie să atragă atenţia asupra posibilităţii existenţei
bolii Crohn sau a unei hidrosadenite supurative.
Tuşeul rectal şi endoscopia sunt obligatorii pentru confirmarea
diagnosticului şi mai ales pentru excluderea unui cancer sau a bolii Crohn. Poată fi
utilă fistulografia – injectarea unei substanţe de contrast prin orificiul tegumentar
al fistulei şi efectuarea a două radiografii (faţă şi profil) pentru a stabili cât mai
exact topografia traiectului fistulos.
O atenţie deosebită trebuie acordată proceselor supurative anorectale la
pacienţii cu afecţiuni maligne hematologice şi neutropenie consecutivă, la care
manifestările locale pot fi puţin exprimate – o mică tumefacţie sau induraţie
perineală – netratate acestea evoluează spre septicemie cu mortalitate foarte
ridicată.
Tratament
Din cauza riscului septic abcesul anorectal reprezintă o urgenţă chirurgicală
şi el poate fi rezolvat simplu, în regim ambulator, cu anestezie locală, executându-se
incizia şi drenajul abcesului. În rare cazuri este posibilă fistulotomia – în general
este bine să se evite intervenţiile ample în condiţii de sepsă locală.
Pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţii evoluţiei fistulei anorectale
după drenajul abcesului, fiind necesară o intervenţie ulterioară pentru rezolvarea
acesteia. Antibioterapia perioperatorie este necesară la pacienţii diabetici, cu
cardiopatii decompensate, cu afecţiuni maligne hematologice, la cei cu celulite
perineale extinse. Postoperator se va urmări procesul de vindecare al plăgii forţând
granularea din profunzime şi împiedecând formarea punţilor tegumentare care
obstruează orificiul de drenaj şi duc la recidiva abcesului.
Tratamentul fistulei anorectale este chirurgical şi depinde de topografia
traiectului fistulos – principiul este de a se desfiinţa orificiul intern al fistulei,
deschiderea întregului traiect şi conservarea pe cât posibil a sfincterului extern.
 7

Când acest lucru este greu de realizat se poate proceda la o sfincterotomie

lentă – trecerea unor fire de sutură sau benzi elastice prin orificiul fistulos şi
exteriorizate anal – acestea se vor lega progresiv (ligaturi ischemiante) timp de 4-6
săptămâni pentru a păstra cât mai mult din continenţa sfincteriană.
Evoluţia plăgii va fi urmărită ca şi în cazul abceselor anorectale. Băile de
şezut calde, antiseptice, analgezia locală şi asigurarea unui tranzit digestiv fără efort
sunt condiţii necesare pentru o vindecare funcţională.
O atenţie deosebită trebuie acordată supuraţiilor anorectale consecutive bolii
Crohn. Aici este obligatoriu ca la tratamentul bolii de fond (mesalazină,
imunosupresoare) să fie asociat metronidazolul. Tratamentul chirurgical va fi cât
mai economicos – drenajul abceselor, debridarea judicioasă a traiectelor fistuloase,
conservarea pe cât posibil a integrităţii complexului sfincterian. În cazurile cu
evoluţie severă poate fi necesară colostomia derivativă până la vindecarea leziunilor
anorectale.