OBSTRUCTIA CRONICA AORTOILIACA

(SINDROMUL LERICHE)

În medicină, boala ocluzivă aorto-iliacă, cunoscută și ca sindromul Leriche,

reprezintă afectarea aterosclerotică a bifurcației aortei abdominale în arterele iliace
comune. La acești pacienți, plăcile de aterom ocluzive induc simptome prin
restricționarea fluxului de sânge sau prin fragmentare și formarea de emboli
aterosclerotici sau trombotici în vasele distale.

Boala ocluzivă aorto-iliacă apare mai ales la pacienții cu ateroscleroză

periferică. Leziunile semnificative ale segmentului arterial aorto-iliac sunt expuse
mai ușor prin palparea pulsurilor femurale. Orice diminuare a pulsului femural
palpabil indică o obstrucție mai proximală. Leziunile obstructive pot fi prezente în
aorta infrarenală, iliacă comună, iliacă internă (hipogastrică), iliacă externă sau orice
combinație a acestor artere. Ocazional, boala ateromatoasă nonstenozantă se
dezvoltă în aceste vase și poate fi manifestată prin ateroembolismul piciorului
(„degetul albastru”) .

Mecanism fiziopatologic

Ateroscleroza este un complex patologic degenerativ fără o cauză unică

cunoscută. Totuși, multe variabile contribuie la dezvoltarea leziunilor
aterosclerotice. O teorie populară susține că ateroscleroza apare ca răspuns la
leziunile arteriale. Factorii cunoscuți că traumatizanți pentru peretele arterial cuprind

1
atât factori mecanici precum hipertensiunea și forța de stres la nivel local, cât și
factori chimici cum este nicotina, hiperlipidemia, hiperglicemia și homocisteina.

Acumularea lipidelor începe în miocitele netede și macrofagele care apar că

răspuns inflamator la leziunile endoteliale, începând să se formeze striul grasos în
peretele arterial. Ateromul este format din diferite concentrații de colesterol, esteri
ai colesterolului și trigliceride. Unele plăci sunt instabile și se fisurează expunând
plachetelor circulante elementele interne ale ateromului. Este stimulată apoi
agregarea plachetara. Plachetele se leagă de fibrină prin activarea receptorilor
glicoproteici IIb/IIIa de pe plachete, formând un cheag proaspăt în zona fisurii.
Aceste plăci instabile sunt predispuse la embolizare ateromatoasa și propagarea
cheagurilor care pot eventual bloca lumenul arterial.

Dacă ateromul crește în dimensiuni îndeajuns pentru a ocupa 50% din lumenul
arterial, velocitatea sângelui prin stenoza poate crește semnificativ. Necesarul de
oxigen a membrului inferior în repaus este îndeajuns de scăzut încât, chiar și cu o
stenoză proximala moderată, nu apare creșterea velocității sângelui. În timpul
efortului însă, cererea de oxigen din mușchiul ischemic nu poate fi îndeplinită
datorită obstrucției fluxului de sânge; rezultă simptomele claudicației. În cazurile
mai avansate, apare ischemia critică a membrului și durerea neuropatica de repaus
sau necrozele. Totuși, ischemia membrului nu este cauzată doar de boala ocluzivă
aorto-iliacă. Adesea, la acești pacienți sunt implicate multiple segmente arteriale în
procesul ocluziv aterosclerotic.

Stenoza aterosclerotica severa in regiunea bifurcatiei aortei, complicata sau

nu cu tromboza. Predomina la barbati de obicei in a 5-a decada de viata, deci la o
varsta mult mai tanara decat ateroscleroza obliteranta femuropoplitee.

2
 Pacientii resimt oboseala deosebita in ambele membre inferioare sau au
claudicatie cu sediu atipic (dureri in regiunea fesiera sau in coapse). Tulburarile sunt
intotdeauna legate de efort. O parte dintre bolnavi acuza impotenta sexuala.

Abolirea bilaterala a pulsului femural si prezenta suflurilor in regiunea

inghinoabdominala sau paraombilicala constituie elemente obiective caracteristice.
La ambele membre inferioare se pot constata: scaderea temperaturii cutanate, atrofia
pielii si tesutului cutanat, amiotrofii.

Diagnostic pozitiv. Istoricul si examenul obiectiv sunt suficiente. Examenul

clinic permite de asemenea clasarea bolnavului intr-unul din stadiile de evolutie
(dupa Leriche si Fontaine:

 stadiul I, infraclinic – asimptomatic;

 stadiul II – claudicatie intermitenta;
 stadiul III – dureri de decubit; stadiul IV – gangrena).

Studii de laborator

 profilul lipidic seric include colesterolul total, LDL, HDL și

trigliceridele
 la pacienții tineri și cu rude cu ateroscleroză se vor determină
lipoproteina (a) și homocisteina

3
  dacă există diabet se va determina hemoglobina glicozilată; controlul
excelent al diabetului reduce complicațiile de lungă durată
 se recomandă ca hemoglobina glicozilata să fie sub 7%
 dacă pacientul are antecedente de tromboză în segmentul arterial sau
venos sau rude cu tulburări de coagulare, se recomandă evaluarea
hipercoagulabilității
 timpul protrombinei, timpul tromboplastinei parțial activate, numărul
trombocitelor, factorul V Leiden, protrombina, Ac anti-
anticardiolipina, proteina C, proteina S și antitrombina III.

Oscilometria. Disparitia oscilatiilor nu inseamna abolirea circulatiei, ci numai

a pulsului, datorita unei obstructii complete sau incomplete pe un ax arterial
principal.

Oscilatiile trebuie inregistrate simetric, pe regiuni comparative, in treimea

inferioara si superioara a gambelor si in treimea inferioara a coapsei. Valorile
considerate normale sunt de 1,5-2 in treimea inferioara a gambei, de 3-4 in treimea
superioara a gambei si de 4-5 in treimea inferioara a coapsei. In caz de obliterare a
arterelor moletului, indicele nu depaseste 0,23-0,50 in treimea inferioara a gambei.
Daca indicele oscilometric nu depaseste 1-1,5 in treimea superioara a gambei, dar
oscilatiile sunt normale la coapsa, este prezenta o tromboza poplitee. In cazul unei
tromboze a arterei femurale superficiale, oscilatiile in treimea inferioara a coapsei
pot fi de maximum 2-2,5, in timp ce in treimea superioara a gambei pot avea valori
de 1-1,5. Pentru trombozele aortoiliace, indicele oscilometric in treimea inferioara a
coapsei nu depaseste 1,5.

4
 Indicele oscilometric inregistrat dupa efort. La bolnavii cu arteriopatie
obstructiva, pulsatiile diminueaza sau chiar dispar, reaparand progresiv dupa 1-3
minute de la incetarea efortului ischemiant.

Angiografia izotopica, utilizand serumalbumina umana marcata cu iod 131I,

masoara radioactivitatea la extremitatile celor doua membre inferioare dupa
administrarea i.v. a embolului izotopic.

Metodele debitmetrice. Cea mai cunoscuta dintre aceste metode

este pletismografia.

Arteriografia reprezinta examenul esential in ateroscleroza obliteranta a

membrelor. Ea aduce informatii anatomice directe despre nivelul si gradul stenozei
sau trombozei arteriale, dezvoltarea si valoarea circulatiei colaterale, starea axului
arterial de deasupra si sub obstructie, despre extinderea si multiplicitatea leziunilor
pe alte segmente arteriale.

Se prefera opacifierea arteriala bilaterala.

Metoda nu trebuie considerata drept examen de rutina.

Adesea, examenul radiografic simplu arata, la persoanele cu claudicatie

intermitenta sau la cele aparent sanatoase, calcifieri ale intimei (traducand de obicei
o stenoza marcata a lumenului arterial prin ingrosare intimala, asociata sau nu cu

5
tromboza segmentara) si, mai ales, calcifieri ale mediei. Acest ultim aspect se
prezinta ca depozite calcare dispuse inelar, in special pe arterele mari, realizand
mediocalcinoza Monckeberg.

Diagnostic diferential. Datorita simptomatologiei dureroase atipice anemiile

severe, de orice cauza, pot da o fatigabilitate importanta a membrelor inferioare si
chiar claudicatie.

 Durerile din sciatica discala sau din artropatiile degenerative ale coloanei; la
fel “sindromul de coada de cal” sau polinevrita diabeticilor – aceasta din urma
coexistand deseori cu obstructia arteriala.

 Pentru membrul superior: nevralgia cervicobrahiala, hernia de disc cervicala

si chiar periartrita scapulohumerala.

Diferentierea aterosclerozei obliterante a membrelor de celelalte afectiuni

arteriale (obstructia arteriala acuta, trombangeita obliteranta, periarterita nodoasa,
arteritele infectioase).

Prognostic vital relativ bun. Diabeticii au un prognostic mult mai sever.

Riscul de amputatie este de 5-10%. La diabeticii cu ischemie cronica a

membrelor, incidenta amputatiei variaza intre 18 si 34%.

6
 Tratamentul aterosclerozei obliterante a membrelor are drept obiective
oprirea progresiunii bolii si ameliorarea circulatiei locale compromise prin
obliterarea vasculara.

Masuri generale. Fumatul trebuie suprimat si nu redus, deoarece tutunul

produce vasoconstrictie cutanata si agraveaza evident prognosticul vital si
functional. In caz de supraponderalitate, bolnavii trebuie sa slabeasca. Cand este
prezenta una din formele comune de hiperlipoproteinemie (tip 2 sau 4), se va incerca
un tratament specific (Clofibrat, acid nicotinic). Se adreseaza in acelasi timp unuia
dintre principalii factori de risc in aparitia aterosclerozei.

Masuri speciale de igiena la nivelul membrului afectat: incaltamintea va fi mai

larga si calduroasa, pentru a indeparta efectul vasoconstrictor al frigului; vor fi
evitate traumatismele, chiar minime care pot realiza leziuni ulcerative cu slaba
tendinta de cicatrizare; tegumentele vor fi pastrate curate si uscate, iar eventualele
infectii locale vor fi tratate energic.

Pacientul va fi sfatuit sa mearga pe jos cat mai mult, zilnic, exercitiul fizic
producand o vasodilatatie favorabila. In timpul efortului muscular creste gradientul
de presiune intre zona supra si substenotica, element favorabil dezvoltarii circulatiei
colaterale.

Medicamentele cu actiune vasodilatatoare sunt de obicei indicate la bolnavii

cu claudicatie severa, dar efectele lor sunt indoielnice, arterele afectate fiind rigide
si deci incapabile de dilatatie. Ele par totusi sa creasca fluxul sanguin in muschi si
piele si sa fie active asupra vaselor colaterale. Unele dintre ele actioneaza direct
asupra muschiului neted al vasului, producand relaxare, ca de exemplu Papaverina,

7
4 cg x 3/zi sau Acidul nicotinic 5ö mg x 3/zi, sau Xanthinol nicotinatul (Sadamin,
Complamin) 300-400 mg/zi. O actiune vasodilatatoare mai complexa o are
Kalicreina (Padutin) – enzima pancreatica. Kalicreina administrata parenteral (1
fiola i.m. la 2 zile) produce o vasodilatatie arteriolara.

O reducere specifica a vasoconstrictiei cutanate o pot realiza si substantele

alfa-adrenolitice, ca Tolazolina (25 mg x 3/zi).

In plus, ele pot scadea tensiunea arteriala sistemica, element care poate
compromite debitul sangelui in membrul ischemiat.

Stadiile avansate ale aterosclerozei obliterante (stadiile III si IV) sunt

considerate ca fiind de competenta chirurgiei.

TRATAMENT KINETOTERAPIE

Kinetoterapia în arteriopatiile periferice

Obiective: 1. Prelungirea considerabilă a duratei efortului până la producerea

claudicatiei; 2. Dezvoltarea circulatiei colaterale în teritoriile cu circulatie deficitară;
3. Cresterea presiunii de perfuzie în timpul exercitiilor fizice; 4. Mărirea dozată a
hipoxiei în musculatura ischemiată; 5. Îmbunătătirea economiei actului motor; 6.
Prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceratie si infectiile de
la nivelul piciorului; 7. Cresterea fluxului sanguine în musculatura scheletică; 8.
Corectarea tulburărilor de mers

Mijloace: - contractii musculare de intensitate si durată corespunzătoare; mobilizări

active;

8
exercitii musculare globale; exercitii cu rezistentă dozată (gantere, halteer, extensor,
mingi medicinale) ale membrelor superioare si trunchiului; măsuri de protectie
cutanată; masajul în sensul circulatiei arteriale sau venoase: (efleurajul superficial
reflex, presiuni alunecătoare profunde, petrisaj); contractiile “analitice de tip
intermediar”; gimnastica respiratorie – comportă miscări abdominale si
diafragmatice; gimnastica de postură Burger; posturare pe patul oscilant 2–5 min;
termoterapia; mecanoterapia; hidroterapia la 30ºC; mersul; bicicleta ergometrică,
jocul cu mingea etc.

TRATAMENT CHIRURGICAL.

Simpatectomia lombara preganglionara de la L2 la L5.

Inainte de interventia chirurgicala trebuie demonstrat ca sistemul nervos

simpatic este intact functional in extremitatea afectata; la diabeticii cu arterita,
simpatectomia este de mica valoare, din cauza autosimpatectomiei (prin
microangiopatie).

Simpatectomia lombara reprezinta interventia prin care se extirpa lantul

simpatic lombar (sectiune cu excizia a doi sau mai multi ganglioni).

Obiectivul principal al interventiei este extirparea lantului simpatic lombar cu

ganglionii 2, 3 si 4. Simpatectomia are efecte hiperemiante prin deschiderea
santurilor arterio-venoase, cu cresterea temperaturii cutanate, duce la pierderea
reflexelor vasomotor si sudoripar si poate favoriza, rarisim, agravarea unor leziuni
trofice prin redistribuirea fluxului sanguin spre regiunile cu rezistenta vasculara mai
9
scazuta (zonele periferice) cu gangrena paradoxala; poate antrena si tulburari de
dinamica sexuala daca se rezeca ganglionii L1 bilateral.

Aprecierea activitatii simpatice in membrul afectat se poate face preoperator

prin masurarea temperaturii cutanate si pletismografie, inainte si dupa suprimarea
acestei activitati prin anestezie simpla spinala.

Chirurgia vasculara reconstitutiva se realizeaza fie prin

tromboarteriectomie, cu scoaterea blocului lezional si restabilirea fluxului sanguin
prun axul arterial anterior stenozant, fie prin proteza cu grefa de safena sau de
dacron.

Chirurgia vasculară este specialitatea chirurgicală care se ocupă cu

diagnosticul şi tratamentul chirurgical al bolilor vasculare arteriale, venoase şi
limfatice.

10
Amputatia ramane singura alternativa in gangrena aterosclerotica. Ablatie a unui
membru sau unui segment de membru.

Indicatii - amputatia chirurgicala se practica cel mai adesea in cazul

membrelor inferioare. Totusi, astazi ea se practica rar pentru completarea unei
amputatii accidentale, in general fiind incercata reimplantarea membrului.
Amputatia chirurgicala este cel mai adesea indicata pentru tratarea tumorilor
maligne ale oaselor sau partilor moi ale membrelor, sau, la subiectii in varsta, pentru
a preveni gangrena unui membru total lipsit de circulatie sangvina (arteriopatie,
tromboza), atunci cand o operatie de revascularizare este imposibila sau a esuat. In
sfarsit, se poate recurge la amputarea unor membre care si-au pierdut motricitatea si

11
adesea orice sensibilitate, atunci cand prezenta lor deranjeaza sau impiedica punerea
unei proteze.

Reeducare si aparatura - Dupa o amputatie, subiectul poate simti senzatii

anormale care iau uneori forma de dureri intense: aceasta este algohalucinoza sau
durerea membrului fantoma, care corespunde unei interpretari eronate de catre creier
a senzatiilor nervoase ale bontului ca si cum ar proveni de la membrul, de fapt,
amputat. Amputatiile care pastreaza calcaiul, genunchiul sunt mai bine tolerate decat
amputatiile de coapsa. Amputatia membrelor inferioare la un subiect in varsta poate
sa-l condamne la a zace in pat; in alte cazuri, si in functie de starea generala a
amputatului, o proteza bine adaptata ii va permite sa regaseasca o viata sociala
normala. De asemenea, reeducarea bontului este intreprinsa imediat dupa amputare
cu scopul de a obtine o cicatrizare satisfacatoare a tesuturilor si de a pregati membrul
pentru aparatura.

12
BIBLIOGRAFIE

 [Link]/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/C
hirurgie%20Generala/Cursuri%20-
%[Link]%20Costea/PATOLOGIA%20CHIRURGICALA%20
A%20VASELOR%[Link]
 [Link]/medicina/Obstructia-cronica-aortoiliaca-sindromul-
Leriche----Oscilometria--Tratamentul/
 [Link]/boala-ocluziva-aorto-iliaca
 [Link]/sanatate/SIMPATECTOMIA-LOMBARA-
[Link]

13