ENDOCRINOLOGIE

 Endocrinologia este ştiinţa care studiază metabolismul hormonilor; este ramura medicală
ce studiază anatomia, fiziologia şi patologia glandelor endocrine.

 Glandele endocrine sunt structuri organizate ce secretă şi eliberează direct în sânge

hormoni.

 Hormonii sunt substanţe chimice, molecule mesager, ce transmit informaţia biologic la

distanţă, de la o celulă la alta ori de la un ţesut la altul; sunt secretaţi de glandele
endocrine şi deversaţi direct în sânge.

 Hormonii pot fi

- peptide(neurohormonii hipotalamici, PTH-ul),

- glicoproteine(TSH-ul, FSH-ul, LH-ul),

- derivaţi din aminoacizi(T3, T4, catecolaminele) sau

- steroizi(corticosuprarenalieni, sexuali).

■ Clasic glandele endocrine pot fi clasificate în glande endocrine: - cu localizare

cerebrală – hipotalamusul, hipofiza şi glanda pineală

- glande endocrine periferice – tiroida, paratiroidele, pancreasul endocrin,

suprarenalele şi gonadele(ovarul şi testiculul).

SISTEMUL HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

 Sistemul hipotalamo-hipofizar este o unitate ce controlează funcţia mai multor glande

endocrine; este un complex anatomo-funcţional care cuprinde hipotalamusul şi hipofiza şi
care reprezintă legătura dintre sistemul nervos autonom şi sistemul endocrin.

 Hipotalamusul, parte a diencefalului, secretă:

1. neurohormoni adenohipofiziotropi, cu efect stimulator sau inhibitor asupra secreţiei de

hormoni adenohipofizari,

2. hormoni neurohipofizari, hormonul antidiuretic (ADH) şi oxitocina (OXT).

 Neurohormonii adenohipofiziotropi sunt polipeptide cu structură variabilă, cu acţiune de

stimulare sau frenare a secreţiei de hormoni adenohipofizari .

 Neurohormonii stimulatori sunt:

1. tireoliberina = TRH
 2. gonadoliberina = GnRH = LHRH

3. somatoliberina = GRH

4. corticoliberina = CRH

 Neurohormonii inhibitori sunt:

1. somatostatina = SRIH,

2. prolactin-inhibiting factor = PIF.

Lista acestor hormoni nu exclude posibilitatea existenţei altor hormoni, eliberatori sau
inhibitori, unii a căror existenţă este presupusă: PRH, MRH, MIH, alţii care vor putea fi probabil
identificaţi în viitor.

Hipofiza

 Glanda hipofiză este formată din doi lobi, lobul anterior

(adenohipofiza) şi lobul posterior( neurohipofiza).

 Adenohipofiza - este alcătuită din celule care imunocitochimic şi prin microscopia

electronicã sunt clasificate în:

a) celule secretante de GH(STH),

b) celule secretante de PRL,

c) celule secretante de TSH,

d) celule secretante de ACTH,

e) celule secretante de FSH şi LH.

 Patologia hipotalamică

- Craniofaringiomul

- Diabetul insipid

- Sindromul adipozo-genital

- Pubertatea precoce

- Amenoreea psihogenă
 CRANIOFARINGIOMUL

 Definiţie:

Formaţiunea tumorală supraselară, benignă(rar malignă) cu evoluţie spre

hipotalamus sau fosa hipofizară, ce determină efecte compresive asupra hipotalamusului,
hipofizei sau chiasmei optice.

 Clinica:

- nanism hipofizar

- diabet insipid

- pubertate absentă sau întârziată

- acuze neurologice: cefacee, HIC

- acuze oftalmologice: scăderea acuităţii vizuale sau a câmpului vizual.

 Investigaţii:

- dozări hormonale

- RMN sau CT de craniu

- radiografie de craniu

- consult neurologic

- examen oftalmologic.

 Tratament:

- chirurgical(excizie şi decompresie)

- iradiant.

DIABETUL INSIPID

 Definiţie:

Afecţiunea endocrină cauzată de deficitul de secreţie a ADH-ului sau de lipsa de răspuns

a tubilor renali la acţiunea hormonului.

 Clasificare:

1. Diabet insipid central

 2. Diabet insipid periferic(nefrogen)

a) Formă tranzitorie

b) Formă permanentă

* Formă parţială

** Formă completă(totală)

 Clinica:

1. poliurie(≥2,5l/24h), permanentă, până la 10-20l/24h în formele severe

2. sete( imperioasă)

3. polidipsie

4. tulburări digestive(apetit alimentar scăzut, scădere ponderală, dureri

epigastrice)

5. tulburări neuropsihice(cefalee, tulburări de somn, astenie, iritabilitate).

6. deshidratare - atunci când aportul de lichide nu acoperă pierderea, la cei cu

dificultăţi în procurarea apei(copii sub 4 ani, vârstnici) apare deshidratare.

 Investigaţii:

1. diureza

2. densitatea urinară

3. osmolaritatea plasmatică şi urinară

4. ionograma

5. testul deprivării de lichide

6. dozarea ADH-ului

7. testul la ADH

8. RMN de craniu

● Diagnostic diferenţial:

1. potofilia psihogenă

2. diabet insipid central – diabet insipid periferic

 3. diabet zaharat

 Tratament:

1. Eradicarea factorilor etiologici

2. În forma centrală - tratament substitutiv cu desmopresin acetat(minirin, adiuretin)

3. În forma nefrogenă - diuretic, de tipul hidroclorotiazidei(nefrix).

SINDROMUL ADIPOZO-GENITAL

 Definiţie:

Sindromul hipotalamo-hipofizar ce asociază obezitate şi infantilism genital.

 Etiologie:

1. Tumorală – craniofaringiom, adenom hipofizar nesecretant cu evoluţie supraselară;

2. Netumorală – traumatisme craniene, procese inflamatorii(meningoencefalite), forme

idiopatice, forma congenitală(sindromul Laurence Moon Biedl)

 Clinica: 1. obezitate

2. infantilism genital

3. tulburări de creştere

4. complexe de inferioritate cu tendinţă de izolare

5. reacţie Cushingoidă.

 Investigaţii: - RMN craniu

- Dozări hormonale.

 Ttatament: - combaterea obezităţii

- tratament chirurgical pentru etiologia tumorală .

 Patologia hipofizară:

- Sindromul tumoral hipofizar

- Gigantismul şi acromegalia

- Hiperprolactinemia
 - Insuficienţa hipofizară a adultului

- Nanismul hipofizar

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR

 Definiţie:

Grupul de semne şi simptome cauzate de dezvoltarea unui proces expansiv la

nivelul şeii turcice sau a spaţiului supraselar.

 Clasificare: 1. Tumori intrahipofizare

2. Tumori intraselare

3. Tumori extraselare.

a)Tumori secretante

b)Tumori nesecretante.

i) Microadenoame

ii) Macroadenoame.

* Adenom hipofizar

* Adenocarcinom hipofizar

* Craniofaringiomul

* Metastaze cerebrale(secundare neoplasmului mamar, bronho-pulmonar, tractului

digestiv)

* Alte cauze, mai rare, boli granulomatoase (sarcoidoză, histiocitoza X), limfoame,
abcese hipofizare, chiste, glioame, etc.

 Fiziopatologie: tumorile hipofizare determină două tipuri de tulburări şi anume mecanice

şi funcţionale.

 Clinica:

I. Manifestări neurologice: 1. cefalee

2. afectarea unor nervi cranieni

3. hipertensiune intracraniană.

II. Manifestări oftalmologice: 1. discromatopsie

 2. îngustarea câmpului vizual

3. scăderea acuităţii vizuale

III. Manifestări endocrine: 1. insuficienţă hipofizară

2. hipersecreţie hipofizară

3. hipo – hipersecreţie hipofizară.

 Investigaţii:

1. Dozări hormonale(STH, TSH, FSH, LH, PRL, ACTH)

2. RMN craniu(CT craniu), radiografia de craniu

3. Examen oftalmologic.

 Tratament:

1. Chirurgical

2. Medicamentos

3. Iradiant.

HIPERPROLACTINEMIA

 Definiţie:

Afecţiunea endocrină cauzată de creşterea patologică a prolactinei(în afara

sarcinii şi a alăptării).

 Etiologie:

1. Tumori secretante de PRL , PRL şi STH, PRL şi ACTH

2. Postmedicamentoasă(antidepresive, antipsihotice, neuroleptice, metoclopramid,

estrogeni, cimetidină, verapamil)

3. Insuficienţa tiroidiană

4. Insuficienţa renală cronică

5. Ciroza hepatică

6. Postpartum

7. Stres
  Clinica:

1. insuficienţă gonadică(ovariană – amenoree, testiculară – disfuncţie erectilă,

scăderea libidoului)

2. galactoree

3. semne clinice ale sindromului tumoral hipofizar.

 Investigaţii:

1. Test de sarcină

2. Dozarea PRL

3. Dozarea altor hormoni adenohipofizari(STH, TSH, FSH, LH)

4. RMN craniu

5. Testul la TRH

 Tratament:

1. Medicamentos:

Cabergolină(Dostinex) sau Bromocriptină

2. Chirurgical, în cazul prolactinoamelor rezistente la tratamentul medicamentos

GIGANTISMUL ŞI ACROMEGALIA

 Definiţii:

1. Gigantismul reprezintă afecţiunea endocrină ce are ca substrat excesul persistent,

autonom de hormon de creştere apărut înainte de pubertate, înainte de închiderea cartilajelor de
creştere.

2. Acromegalia reprezintă afecţiunea endocrină ce are ca substrat excesul persistent,

autonom de hormon de creştere apărut după pubertate, după închiderea cartilajelor de
creştere(după atingerea taliei definitive).

3. În cazul în care excesul de GH debutează prepubertar, înainte de închiderea cartilajelor

de creştere şi continuă postpubertar, după închiderea cartilajelor de creştere, tabloul clinic va fi
de gigantoacromegalie.
 MODIFICĂRI ALE CAVITĂŢII BUCALE ÎN ENDOCRINOPATII

Acromegalia

 Definiţie:

* Acromegalia reprezintă afecţiunea endocrină ce are ca substrat excesul persistent,

autonom, de hormon de creştere apărut după pubertate, după închiderea cartilajelor de
creştere(după atingerea taliei definitive).

* Gigantismul reprezintă afecţiunea endocrină ce are ca substrat excesul persistent,

autonom, de hormon de creştere apărut înainte de pubertate, înainte de închiderea cartilajelor de
creştere.

* În cazul în care excesul de GH debutează prepubertar, înainte de închiderea cartilajelor de

creştere şi continuă postpubertar, după închiderea cartilajelor de creştere, tabloul clinic va fi de
giganto-acromegalie.

■ Etiologie:

1. adenom hipofizar secretant de hormon de creştere(GH)

2. adenom hipofizar secretant de hormon de creştere(GH) şi

prolactină(PRL)(adenom hipofizar cu secreţie mixtă)

3. neoplazii endocrine multiple(MEN): MEN I, sindromul Wermer, asociază

adenom hipofizar secretant de GH + hiperparatiroidism primar(prin adenom paratiroidian sau
hiperplazie paratiroidiană + tumori pancreatice(insulinom sau gastrinom)

4. secreţia paraneoplazică de substanţe GH-like sau GHRH-like de către tumori:

bronho-pulmonare, pancreatice, feocromocitoame, glucagonoame, VIP-oame.

 Clinică:

I. Manifestări subiective:

- creşterea numărului la pălărie, la mănuşi, la pantofi, la cămaşă; lărgirea inelelor

- dureri articulare(de tip reumatic)

- cefalee

- tulburări de vedere

- tulburări auditive
 - tulburări gonadice

- tulburări de masticaţie, de deglutiţie, de fonaţie

II. Manifestări obiective:

1. modificări ale extremităţii cefalice

2. modificări ale gâtului- gâtul este scurt, gros şi prezintă “cutis verticis gyrata”

3. modificări ale toracelui- prezintă “cocoaşa dublă” (semnul lui Polichinelle)

determinată de proeminenţa anterioară a sternului şi cifoza dorsală

4. modificări ale membrelor- creşterea în dimensiuni pe seama modificărilor

osoase şi a hipertrofiei ţesuturilor moi

5. modificări ale tegumentelor şi fanerelor- tegumente umede, seboreice cu

pilozitate accentuată

6. modificări neuromusculare- astenie, mialgii, forţă musculară redusă( miopatie

proximală), sindrom de tunel carpian

7. modificări ale articulaţiilor- acropatie acromegală cu durere, edem,

hiperlaxitate articulară ce vor evolua spre modificări de statică ale coloanei vertebrale şi
deformări articulare

8. modificări ale viscerelor- visceromegalie: cardiomegalie, hepato-

splenomegalie, renomegalie, megacolon ; guşă

9. modificări respiratorii- apneea obstructivă(prin calcifierile ce pot stenoza

traheea)

10. modificări cardiovasculare- hipertensiune arterială, cardiomiopatie

acromegală, insuficienţă cardiacă

11. modificări digestive- constipaţie, polipi sau neoplasme ale colonului

12. modificări renourinare- litiază urinară

13. modificări neuropsihice- depresie

14. tulburări endocrine- insuficienţă gonadică, insuficienţă tiroidiană,

hiperprolactinemie, diabet zaharat

 Modificările extremităţii cefalice:

A. Modificări osoase:
 - îngroşarea calotei craniene

- hipertrofia arcadelor sprâncenoase şi zigomatice

- hipertrofia piramidei nazale

- prognatism mandibular cu malocluzie (inversarea muşcăturii)

- spaţii interdentare, diasteme

- edentaţii, consecinţa slăbirii ligamentului alveolo-dentar.

B. Modificări ale ţesuturilor moi:

- hipertrofia nasului, buzelor(macrocheilie),

- adâncirea şanţurilor de expresie ale feţei

- macroglosia, ce determină tulburări de masticaţie, de deglutiţie, de fonaţie şi

tulburări respiratorii.

Acromegalia – Modificările ţesutului osos de la nivelul cavităţii bucale

 Excesul de hormon de creştere(GH) determină creşterea volumului cavităţii bucale prin

hipertrofia osoasă facială, mai ales a mandibulei; se alungesc atât ramura orizontală cât
şi cea verticală, unghiul mandibulei se lărgeşte până la orizontalizare iar bărbia este
împinsă înainte – prognatism mandibular.

 Ocluzia dentară se modifică, prin alungirea mandibulei, arcada inferioară va călca

înaintea celei superioare stabilind tipul de ocluzie inversă; ocluzia inversă este cauza unor
tulburări funcţionale.

 ■ Malpoziţia dinţilor - hipertrofia maxilarelor, dar mai ales a mandibulei, va mării

spaţiile interdentare; dinţii separaţi prin treme şi diasteme vor părea răriţi.

 ■ Volumul dinţilor rămâne nemodificat.

 ■ Volumul cavităţilor alveolare este mare, prin hipertrofia maxilarelor; dinţii, al căror
volum este nemodificat, se vor mişca cu uşurinţă, iar ruperea ligamentului alveolodentar
va determina edentare spontană. Laxitatea mare a dinţilor în alveola dentară, şi sub
presiunea macroglosiei, va conduce la oblicizarea porţiunii libere a dinţilor.

Acromegalia – Modificările ţesuturilor moi de la nivelul cavităţii bucale

 Gingiile în acromegalie sunt hipertrofiate; ele apar cornoase, răsfrânte ca un burelet în

jurul coletului, bombând în spaţiile dintre dinţi.
  Macroglosia, este rezultatul hiperplaziei şi hipertrofiei celulare din muşchii, mucoasa şi
glandele limbii. Papilele hipertrofiate reliefează şi dau suprafeţei limbii un aspect
zgrunţuros, brobonat. Frenul şi faldurile mucoasei de pe faţa ventrală a limbii sunt groase
şi bogate.

 Macroglosia se poate remarca prin amprentele dentare care lasă impresiuni pe marginile
limbii; se pot sesiza şi cutări ale mucoasei, faţa dorsală a limbii apărând brăzdată de
şanţuri adânci, neregulate, ce dau denumirea de limbă „geografică” sau „scrotală”.

 Macroglosia provoacă tulburări de fonaţie, de masticaţie, de formare a bolului alimentar,

de deglutiţie şi participă ca element determinant în procesul de edentare.

 Hipertrofia glandelor salivare se asociază cu o secreţie salivară excesivă, spontană dar şi

în timpul vorbirii, supărătoare atât pentru pacient cât şi pentru anturaj.

 Buzele se hipertrofiază, devin groase, cărnoase, răsfrânte, cu marginile bine conturate şi

îngroşate.

Acromegalia – investigaţii

A) Explorări endocrine:

- dozarea GH şi IGF 1 cu valori crescute

- testul de supresie la glucoză

- dozarea hormonilor adenohipofizari: PRL, FSH şi LH, TSH şi ACTH.

B) Explorări biochimice:

- hiperinsulinism iniţial fără hiperglicemie, alterarea toleranţei la glucoză, diabet

zaharat

- hipertrigliceridemie

- hipercalciurie(cu calcemie normală)

- fosforemie crescută

- fosfataza alcalină crescută

C) Explorări imagistice:

- RMN craniu(CT craniu)

- radiografii: craniană, de mână, de picior

 D) Explorări oftalmologice- acuitatea vizuală, câmpul vizual

* ECG

* Colonoscopie

Acromegalia – tratament

I. Tratament chirurgical(de primă intenţie) cu abord:

- transsfenoidal sau

- transfrontal .

II. Tratament medicamentos cu:

1. Analogi de somatostatină (Octreotid acetat, Lanreotid)

2. Agonişti dopaminergici(Cabergolină, Bromocriptină)

3. Agonişti ai receptorului GH(Pegvisomant)

4. Multireceptor-targeted SSA(Pasireotide).

III. Tratament iradiant – “gamma knife”

Acromegalia – evoluţie şi prognostic

● Netratată acromegalia evoluează cu :

- diabet zaharat, cu complicaţii,

- hipertensiune arterială severă cu accidente cardiovasculare şi cerebrovasculare,

- polipi sau cancer colonic,

- disfuncţie respiratorie.

● Succesul terapeutic determină:

- regresia modificărilor ţesuturilor moi

- stabilizarea modificărilor osoase(fără regresie).

 Insuficienţa hipofizară a adultului

 Definiţie: Insuficienţa hipofizară a adultului reprezintă afecţiunea endocrină ce are ca şi

substrat deficitul unuia sau a mai multora dintre hormonii adenohipofizari.

 Etiologie:

- cauze hipotalamice(afectarea sintezei şi eliberării de hormoni hipotalamici implicaţi în

controlul sintezei şi eliberării hormonilor adenohipofizari

- cauze hipofizare(procese patologice la nivelul adenohipofizei).

■ Cauzele insuficienţei hipofizare a adultului pot fi:

1. “invazive”: procese tumorale invazive(hipofizare, craniofaringioame, meningioame,

glioame, pinealoame, metastaze cerebrale)

2. “iatrogenice”: intervenţii chirurgicale, radioterapie

3. “infecţioase”: meningoencefalite, encefalite, tuberculoză, sifilis

4. “ischemice”: anevrisme vasculare, hemoragie subarahnoidiană, malformaţii arterio-

venoase

5. “infiltrative”: sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X, leucemii, limfoame,

plasmocitom

6. “imunologice”: hipofizita limfocitică

7. “traumatice”(injury): traumatisme craniene

8. “idiopatice”: familiale

9. “izolate”: monotrope.

 Clinică:

* Manifestările clinice sunt complexe.

* Aparitia lor, de obicei, este graduală iar cursul clasic al insuficienţei hipofizare
progresive are iniţial un deficit al secreţiei de GH şi gonadotropi urmat de deficite de TSH, apoi
de ACTH şi în final de PRL.

* Sindromul Sheehan – necroza pituitară postpartum- are un tablou clinic caracteristic cu

prim semn clinic absenţa secreţiei lactate(prin deficit de PRL) urmată de apariţia progresivă,
insidioasă a celorlalte manifestări clinice până la aspectul de insuficienţă hipofizară completă.
  Insuficienţa somatotropă(GH) determină :

- la copil nanism hipofizar

iar

- la adult:

~ alterarea troficităţii tegumentelor,

~ astenie şi adinamie(prin diminuarea masei musculare),

~ fracturi patologice(prin scăderea rezistenţei osului datorită osteopeniei sau

osteoporozei)

~ crize de hipoglicemie(prin efectul GH de contrareglare a insulinei).

 Insuficienţa gonadotropă(FSH, LH) se manifestă prin simptome şi semne clinice de

insuficienţă gonadică.

~ La femei apare amenoreea secundară, scăderea libidoului, dispareunie(prin lipsa de

lubrefiere a mucoasei vaginale); examenul obiectiv evidenţiază tegumente cu elasticitate
diminuată şi cu tendinţă de ridare precoce, pilozitate axilară şi pubiană redusă sau absentă,
glande mamare cu volum şi consistenţă reduse, volum uterin diminuat.

Deficitul estrogenic va conduce la dureri la nivelul coloanei vertebrale, cifoză dorsală,

reducerea taliei şi risc de fractură patologică.

~ La bărbaţi apare impotenţă, scăderea libidoului.

 Insuficienţa tirotropă(TSH) conduce la tabloul clinic de insuficienţă tiroidiană centrală;

spre deosebire de insuficienţa tiroidiană primară este mai puţin severă iar guşa este
absentă.

 Insuficienţa corticotropă(ACTH) conduce la tabloul clinic de insuficienţă

corticosuprarenală centrală; semnele clinice sunt cele din insuficienţa corticosuprarenală
primară, dar sunt mai puţin severe iar melanodermia este absentă(“Addison alb”).

Insuficienţa hipofizară a adultului – Modificările de la nivelul cavităţii bucale

 Tulburările metabolice din insuficienţa hipofizară pot influenţa structura şi rezistenţa

dinţilor;

 Smalţul se poate îngălbeni, sau poate deveni alb-cretos, se striază, se macină la nivelul
suprafeţelor de masticaţie.

 Dintele se poate rupe, se cariază uşor, iar complicaţiile inflamatorii pot fi frecvente.
  Gingiile sunt hipotrofiate, subţiri, palide, retractile, consecinţă a tulburărilor metabolice.

Insuficienţa hipofizară – investigaţii

 A) dozări bazale pentru FT4 şi free testosteron şi testul de stimulare rapidă cu ACTH

 B) evaluarea PRL

 C) dozarea TSH, FSH, LH, ACTH pentru diferenţierea insuficienţei primare de cea
centrală

 D) testul de stimulare triplă cu insulină, TRH şi GnRH pentru evaluarea capacităţii

secretorii a celor şase hormoni adenohipofizari şi diferenţierea insuficienţei hipofizare de
insuficienţa hipotalamică.

Insuficienţa hipofizară – tratament

 Tratament hormonal substitutiv al deficienţelor adenohipofizare cu hormoni periferici:

a) Prednison, hidrocortizon pentru insuficienţa corticosuprarenală

b) L Thyroxină pentru insuficienţa tiroidiană

c) Testosteron, la bărbaţi, estroprogestative la femei pentru insuficienţa gonadică;

* HCG pentru deficitul de LH şi urofollitropin pentru deficitul de FSH la pacientele ce

doresc o sarcină.

* Substituţia deficitului de PRL nu este necesară şi nu este disponibilă.

Nanismul hipofizar

 Definiţie: Nanismul hipofizar reprezintă afecţiunea endocrină ce are ca şi substrat

deficitul de hormon de creştere(GH) ce apare la copil(prepubertar, înainte de închiderea
cartilajelor de creştere).

 Insuficienţa hipofizară de hormon de creştere(GH) poate fi izolată(insuficienţă hipofizară

monotropă) sau poate asocia şi alte deficite hormonale hipofizare(insuficienţă hipofizară
bi- sau politropă).

 Etiologie:

1. Deficit de hormon de creştere(GH) prin:

- deficit de sinteză hipofizară(leziuni hipofizare, genetic, idiopatic)

- sinteza de GH inactiv biologic

 2. Deficit de somatoliberină(GHRH) prin afecţiuni hipotalamice (tumori) sau idiopatic

3. Deficit de IGF1(nanism Laron) prin absenţa de receptori hepatici pentru GH(rezistenţă

hepatică la GH)

4. Rezistenţa periferică (osoasă) la IGF1.

 Clinică:

* O caracteristică a nanismului hipofizar este proporţionalitatea:

a) segmentelor(menţinerea raportului vertex-pube/pube-sol aproximativ unitar)

b) talie şi greutate

c) dezvoltarea psihointelectuală şi vârsta cronologică.

* Aspectul general este de “adult în miniatură” sau “păpuşă”.

* Dezvoltarea psihică şi coeficientul de inteligenţă sunt normale.

1. modificări ale extremităţii cefalice

2. modificări ale membrelor(extremităţi mici, miniaturizate- acromicrie-, cu

musculatura slab dezvoltată , cu degete subţiri)

3. modificări ale viscerelor(hipoplazie, microsplanhie, dar dezvoltate proporţional

cu talia , cu funcţia normală- cu performanţe corespunzătoare gradului lor de dezvoltare).

4. modificări endocrine(posibila asociere a insuficienţelor gonadotrope- cu semne

clinice de insuficienţă gonadică- tirotrope- cu semne clinice de uşoară disproporţie segmentară şi
de hipotiroidism-, corticotrope- cu semne clinice de insuficienţă corticosuprarenală-)

5. semne clinice ale sindromului tumoral hipofizar atunci când etiologia este
tumorală.

 Modificările extremităţii cefalice:

- faciesul “de copil”, cu trăsături fine, gracile

- capul mic

- ochii mici, expresivi

- nasul mic(prin slaba dezvoltare a piramidei nazale şi a cartilajului nazal)

- gura mică cu arcade dentare slab dezvoltate, cu retrognatism şi cu vicii de

implantare dentară
 - tegumentele prezintă efelide şi se pot rida precoce dând aspectul de îmbătrânire
precoce.

Nanismul hipofizar – Modificările de la nivelul cavităţii bucale

■ Insuficienţa hormonului de creştere(GH) asociază o cavitate bucală hipotrofică,

mandibula fiind segmentul cel mai afectat; bărbia este mică, fără relief, părând trasă înapoi,
retrognatism mandibular.

■ Arcadele dentare sunt slab dezvoltate.

■ Dinţii în nanismul hipofizar sunt mici, microdentiţie.

■ Malpoziţia dinţilor este consecinţa dezvoltării insuficiente a maxilarului şi mai ales a

mandibulei; dinţii se apropie unii de alţii, se înghesuie, se rotesc sau se dezvoltă unul în spatele
altuia, „se încalecă”.

■ Structura dinţilor poate fi compromisă.

Nanismul hipofizar – investigaţii

1. Nivelele de GH, IGF1 şi IGFBP3 sunt scăzute.

2. Dozarea anticorpilor antiGH.

3. Teste de stimulare cu stimuli fiziologici(somn, exerciţiu fizic) sau

farmacologici(insulină, arginină, clonidină, levodopa).

4. Radiografii osoase, de pumn sau de genunchi, pentru evaluarea nucleilor de osificare şi

a cartilajelor de creştere.

5. RMN craniu sau CT craniu pentru evaluarea etiologiei tumorale.

* Testul standard pentru diagnostic nu a fost descris; se impune aprecierea corelativă a

tuturor informaţiilor clinice, auxologice, hormonale şi radiologice.

Nanismul hipofizar – Radiografia dentară

 Radiologic, vârsta dentară, mugurii dentari la naştere sunt formaţi.

 Ritmul de dezvoltare al mugurilor dentari este însă mult întârziat faţă de vârsta
cronologică; unii muguri dentari se atrofiază şi dispar.

Nanismul hipofizar – tratament

 Tratament hormonal substitutiv cu hormon de creştere.

  La pacienţii cu deficit de IGF1(nanism Laron) se administrează IGF1(Increlex).

 Consiliere psihologică la cei cu depresie.

 Tratament etiologic

GLANDA TIROIDĂ

■ Glanda tiroidă este cea mai mare glandă endocrină la om.

■ Funcţia glandei tiroide constă în secreţia de hormoni tiroidieni, în special de T4, dar şi
de T3; aceştia asigură o creştere normală dar şi reglarea mai multor funcţii între care producţia de
energie şi de căldură.

■ Celulele tiroidiene parafoloculare secretă calcitonina(CT), cu rol în homeostazia

calciului.

 Macroscopic, glanda tiroidă este constituită din doi lobi uniţi de istm.

 Fiecare lob tiroidian măsoară 2,5 – 4 cm longitudinal, 1,5 – 2 cm transversal şi 1 – 1,5 cm

antero-posterior.

 Greutatea glandei tiroide este de aproximativ 10 – 20 g la adult dar variază în funcţie de

aportul iodat, vârstă, greutatea corporală.

 Microscopic glanda tiroidă este constituită din foliculi tiroidieni(unitatea

morfofuncţională a tiroidei) de diferite dimensiuni.

 Foliculii tiroidieni:

- au formă sferică,

- sunt delimitaţi de o membrană bazală pe care se află celule epiteliale, ce secretă

tiroglobulina(TG)

- conţin coloid;

- între foliculi se află ţesut conjunctiv ce conţine vase limfatice şi nervi dar şi celulele “C”
parafoliculare ce secretă CT

Biosinteza hormonilor tiroidieni

 Sinteza hormonilor tiroidieni implică o glicoproteină, tiroglobulina(TG), şi o enzimă

esenţială, tiroid-peroxidaza(TPO).

 Sinteza T4 şi T3 la nivelul glandei tiroide implică şase etape majore:

 1. transportul activ al iodului anorganic, ionic, I-, la nivelul membranei bazale în celula
tiroidiană(“trapping of iodide”);

2. oxidarea iodului(în iod molecular, I2) şi iodarea tiroglobulinei cu formarea de

monoiodtirozină şi diiodtirozină;

3. cuplarea moleculelor de mono şi diiodtirozină cu formarea de T3 şi T4;

4. eliberarea iodotironinelor şi a iodotirozinelor(prin proteoliza tiroglobulinei);

5. deiodinarea iodotirozinelor în celula tiroidiană cu conservarea şi reutilizarea iodului

eliberat;

6. 5'-deiodinarea, intratiroidiană, a T4 în T3 .

● Biosinteza de T4 şi T3 are loc la nivelul interfeţei celulă – coloid, în interiorul

tiroglobulinei. Numeroşi microvili project din suprafaţa foliculului în lumen; aceştia sunt
implicaţi în endocitoza tiroglobulinei, care este apoi hidrolizată în celulă şi apoi eliberează
hormonii tiroidieni.

Transportul hormonilor tiroidieni

 Hormonii tiroidieni sunt transportaţi în sânge legaţi de proteine transportoare.

 Deşi doar 0,04% din T4 şi 0,4% of T3 sunt liberi("free“) doar fracţia liberă este
responsabilă de activitatea hormonală

 Principalele trei proteine de transport sunt : - thyroxine -binding

globulin(TBG), - thyroxine-binding prealbumin(TBPA) sau
transthyretin - albumina.

Metabolismul hormonilor tiroidieni

 Secreţia normală zilnică a glandei tiroide este de: - 100 nmol de T4 şi

de - 5 nmol de T3.

 Cea mai mare parte de T3 provine din metabolizarea periferică a T4(5'-deiodinare).

 Timpul de înjumătăţire, în plasmă, este de aproximativ: - 7 zile pentru T4 şi

- 1 zi pentru T3.

Controlul funcţiei tiroidiene

 Sinteza şi secreţia hormonilor tiroidieni sunt controlate la trei nivele diferite:

1. nivelul hipotalamic, prin secreţia de TRH

 2. nivelul hipofizar, prin secreţia de TSH

3. nivelul glandei tiroide prin autoreglare, prin blocarea sau stimularea receptorului TSH.

Patologia glandei tiroide

1. Hipotiroidismul

2. Hipertiroidismul

3. Tiroiditele

4. Guşa endemică

5. Nodulul tiroidian şi cancerul tiroidian

Hipertiroidia

 Definiţie: Hipertiroidia este o afecţiune endocrină complexă ce are la bază un exces de

hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor tisulari(1).

 Tirotoxicoza reprezintă un sindrom clinic, indus de excesul (endogen sau exogen) de

hormoni tiroidieni(4).

 ■ Etiologie:

 Hipertiroidia poate îmbrăca diferite forme şi anume:

 I. Prin hipersecreţie de hormoni tiroidieni:

 a) Boala Basedow Graves’

 b) Adenomul toxic(autonom) tiroidian(Plummer)

 c) Adenomul hipofizar secretant de TSH

 d) Guşa multinodulară toxică

 e) Hipertiroidismul paraneoplazic (coriocarcinoame, molă hidatiformă, neoplasm

testicular cu secreţie de HCG)

 II. Prin distrucţia ţesutului tiroidian:

 a) Tiroidita subacută

 b) Tiroidita “silenţioasă”

 c) Neoplasmul tiroidian cu hipertiroidie.

 III. Prin alte cauze:

 a) Tirotoxicoza factitia(medicamentoasă, iatrogenă)

 b) Struma ovari(prin ţesut tiroidian ectopic)

 c) Metastaze ale carcinomului folicular tiroidian (4).

Clinică:

*Manifestările clinice depind de durata şi de severitatea formei clinice.

*Aspectul general al pacientului cu hipertiroidie este slab, agitat, nervos, cu mimica şi

gestica vioaie, tahilalic, transpirat.

* Subiectiv pacientul prezintă palpitaţii, termofobie, hipersudoraţie, scădere ponderală,

insomnie, nervozitate, nelinişte, tremurături.

1. Modificări ale tegumentelor:

- calde, moi, fine, “catifelate”, umede

- eritem al regiunii anterioare a gâtului, eritem emotiv al feţei

- prurit

- dermopatie infiltrativă= induraţie pretibială, nodulară sau difuză, cu tegumente

adiacente eritematoase şi aderente cu aspect de “coajă de portocală”

- pilozitatea - firul de păr este subţire, mătăsos, fragil şi poate albi precoce

2. Modificări ale ţesutului celular subcutanat:

- ţesut celular subcutanat slab reprezentat

3. Modificări ale ţesutului muscular:

- astenie musculară

- miopatie tirotoxică(atrofie musculară progresivă)

- forţă şi rezistenţă musculară scăzută(pacientul se plânge că ”îi fug picioarele de

sub el” la urcatul scărilor sau când se ridică de pe scaun); “semnul scăunelului”

- paralizii periodice, sub formă de crize ce durează ore sau zile, care interesează
musculatura membrelor şi sau musculatura trunchiului.

4. Modificări ale ţesutului osos:

 - osteopatie tirotoxică(osteoporoză ce va favoriza apariţia fracturilor)

5. Modificări ale aparatului respirator:

- tahipnee

- tremurături ale muşchilor intercostali şi ai diafragmului

- astenia musculaturii respiratorii cu scăderea capacităţii vitale.

6. Modificări ale aparatului cardio-vascular:

a) tulburări funcţionale(la debut): tahicardie sinusală permanentă, extrasistole

atriale nesistematizate, sufluri funcţionale, HTA moderată şi divergentă, pulsaţii ale
arterelor;

b) tulburări de organicizare: fibrilaţie atrială, flutter atrial, extrasistole

sistematizate, tulburări de decompensare cardiacă.

7. Modificări ale aparatului digestiv:

- foame exagerată, uneori bulimie

- tranzit intestinal accelerat(scaune frecvente, cu consistenţă păstrată)

- scădere ponderală cu apetit alimentar normal sau crescut.

8. Modificări ale aparatului urinar:

- polakiurie, cu sau fără poliurie.

9. Modificări ale sistemului nervos:

- labilitate neuropsihică

- nervozitate, emotivitate exagerate

- tahilalie, tahipsihie, tahikinezie

- tulburări de concentrare, de memorizare

- tremor fin, cu amplitudine mică şi frecvenţă mare, ce se amplifică la emoţii sau

efort şi nu dispar în repaus sau în somn

- reflexe osteotendinoase vii

- parestezii
 - encefalopatie tirotoxică(în stadiile severe) cu delir, agitaţie extremă, reacţii de
tip paranoid.

10. Modificări ale glandei tiroide:

- glanda tiroidă poate avea dimensiuni normale

- guşă difuză sau polinodulară

- freamăt la palpare

- suflu sistolodiastolic la auscultaţie

- fenomene compresive(ale guşilor mari): dispnee, dificultăţi la înghiţirea

alimentelor.

Hipertiroidia – Modificările gingiilor şi ale dinţilor

 Hipertiroidismul, prin intensificarea metabolismului, modifică troficitatea dinţilor.

 Smalţul va deveni subţire, transparent strălucitor, cu aspect de „dinţi de porţelan”.

 Prin intensificarea vascularizaţiei şi a metabolismului gingiile vor deveni subţiri, fine,

lucioase, de culoare roz-aprins şi vor sângera cu uşurinţă(D).

Insuficienţa tiroidiană

 Definiţie: Insuficienţa tiroidiană reprezintă afecţiunea endocrină expresie clinică a

insuficientei biosinteze a hormonilor tiroidieni, a deficitului de transport sau de recepţie a
hormonilor tiroidieni.

 Mixedemul este forma severă a insuficienţei tiroidiene (1).

 ■ Etiologie:

 a) Carenţa severă de iod

 b) Perturbări ale biosintezei hormonilor tiroidieni

 c) Anomalii ale dezvoltării morfologice tiroidiene (agenezie, disgenezie sau ţesut

tiroidian ectopic)

 d) Autoimună (tiroidita limfocitară cronică Hashimoto)

 e) Iatrogenică (posttiroidectomie, postradioterapie, prin exces de iod, prin carenţă iodată

severă, după antitiroidiene de sinteză, săruri de litiu)

 f) Insuficienţa de TSH sau TRH (forma hipofizară sau hipotalamică)

 g) Hormonorezistenţă periferică sau centrală ( forma periferică)().

Clinică:

• Aspectul clinic depinde de vârsta debutului bolii, de severitatea şi de durata carenţei de

hormoni tiroidieni.

• Toate ţesuturile sunt influenţate de deficitul de hormoni tiroidieni şi în consecinţă

manifestările sunt multiple.

* Pacientului cu insuficienţă tiroidiană este lent în tot ceea ce face, indiferent, somnolent,
friguros, constipat.

1. Modificări ale tegumentelor :

- reci, uscate, aspre, descuamate, cianotice la extremităţi(lipsite de secreţia

glandelor sebacee şi sudoripare)

- palide(prin anemia cu determinism plurifactorial – deficit de biosinteză a

hemoglobinei, tulburări de absorbţie a fierului, a vitaminei B12, anticorpi anticelule
parietale gastrice şi factor intrinsec) sau galbene(tentă carotenică, prin exces de caroten
ca şi consecinţă a deficitului conversiei carotenului în vitamina A)

- infiltrate(edem palid, rece, dureros, ce nu lasă godeu)

- pilozitatea - părul este aspru, lipsit de luciu, fragil, poate albi precoce; depilarea
1/3 externe a sprâncenei este semn caracteristic.

2. Modificări ale ţesutului muscular:

- infiltrat, cu aspect de falsă hipertrofie(pseudohipertrofie)

- pseudohipertrofia infiltrativă + miotonie musculară = sindrom Hoffman

- contracţia şi relaxarea musculară sunt încetinite(bradikinezie).

3. Modificări ale ţesutului osteo-articular

- articulaţii mărite de volum, dureroase spontan sau la mobilizare

- uneori se formează lichid sinovial

- consolidarea după fracturi este deficitară şi prelungită.

4. Modificări ale aparatului respirator:

- bradipnee
 - toracele poate fi infiltrat(prin infiltrarea tegumentului şi a musculaturii)

- exudat pleural(în formele severe)= pleurezie mixedematoasă

- predispoziţie la infecţii pulmonare.

5. Modificări ale aparatului cardio-vascular:

- bradicardie

- debit cardiac(DC) scăzut

- rezistenţa vasculară periferică este crescută

- HTA , în special prin componenta diastolică

- cardiopatie ischemică, dureri precordiale ce pot evolua până la crize anginoase şi

chiar infarct miocardic

- cardiomegalie, prin infiltrarea fibrelor miocardice

- zgomote cardiace asurzite

- transudat pericardic(în formele severe)= pericardită mixedematoasă

- insuficienţă cardiacă.

În absenţa insuficienţei cardiace tratamentul cu hormoni tiroidieni corectează tulburările

hemodinamice şi readuc cordul la normal.

6. Modificări ale aparatului gastro-intestinal:

- tranzit intestinal încetinit(constipaţie)

- tulburări de tip dispeptic(meteorism, balonare, dureri abdominale)

- atonia veziculei biliare cu colecistopatii cronice şi litiază biliară

- hernii sau eventraţii abdominale(hernie hiatală) prin hipotonie musculară

- aclorhidrie histamino-rezistentă

- ascită mixedematoasă(în cazuri severe).

7. Modificări ale aparatului urinar:

- micţiuni rare, reduse cantitativ

- nefroangioscleroza mixedematoasă, cu semne de insuficienţă renală, rar.

* Anasarca mixedematoasă= exudat sinovial + exudat pleural + exudat pericardic +
ascită; cedează doar la tratamentul hormonal substitutiv cu hormoni tiroidieni.

8. Modificări ale organelor de simţ:

- hipoacuzie

- hipo sau anosmie

- cataractă senilă precoce

9. Modificări ale sistemului nervos::

- bradikinezie, bradilalie, bradipsihie

- scăderea capacităţii de concentrare şi memorizare

- somnolenţă

- depresie, anxietate, izolare

- parestezii.

10. Modificări ale sistemului endocrin:

- hiperprolactinemie

- transformarea adenomatoasă a hipofizei, cu apariţia semnelor clinice ale

sindromului tumoral hipofizar(în cazurile netratate timp îndelungat)

- tiroida

– inspecţia: - dimensiuni normale

- guşă - cicatrice
posttiroidectomie

- insuficienţă corticosuprarenală (boală Addison), prin mecanism autoimun;

insuficienţa tiroidiană autoimună + insuficienţa corticosuprarenală autoimună = sindrom
Schmidt

- insuficienţă gonadică(3, 5).

Clinica mixedemului congenital:

* La nou-născut:

- greutatea la naştere este crescută,

 - fontanelele rămân deschise mult timp,

- icterul fiziologic este prelungit,

- hernie ombilicală,

- constipaţie,

- macroglosie(5).

* La majoritatea cazurilor diagnosticul este tardiv(după 6 – 12 luni) cu consecinţe

ireversibile în special asupra sistemului nervos central.

- facies tipic(cutie craniană mare, macroglosie, rădăcină nazală cu implantare

largă)

- tegumente reci, uscate, palide

- hipotonie generalizată

- tulburări respiratorii

- bradicardie

- alimentare şi hidratare dificilă

- constipaţie

- tulburări de dezvoltare.

Mixedemul congenital – Modificările dinţilor

 În mixedemul congenital, în ceea ce priveşte ritmul de apariţie a dinţilor, atât prima cât
şi cea de-a doua dentiţie sunt întârziate şi neregulate.

 Formarea, dezvoltarea şi ritmul de erupţie a dinţilor se află sub controlul hormonilor

tiroidieni; în mixedemul congenital, la naştere, mugurii primei dentiţii nu sunt formaţi, ei
apărând mai târziu erupţia va fi întărziată, ordinea apariţiei va fi modificată – unii vor
rămâne nedezvoltaţi – şi creşterea va fi neregulată – unii dintre ei abia se vor dezvolta-
(D).

 Prima dentiţie va persista, total sau parţial, după limitele etapei fiziologice respective.

 Dentiţia definitivă va apare mai târziu, este incompletă şi neregulată sau coexistă cu
elemente ale primei dentiţii; coroana dentară va fi permanent neuniformă.
 Inegalităţile dimensiunilor dinţilor, consecinţă a tulburărilor trofice şi de creştere, vor
face să coexiste microdonţia, macrodonţia şi normodonţia(D).

 Structura dinţilor poate fi compromisă; consecinţă a tulburărilor metabolice smalţul

uneori de îngălbeneşte, uneori devine alb-cretos, se poate stria, se macină la nivelul
suprafeţelor de masticaţie.

 Dinţii se rup sau se cariază uşor iar complicaţiile inflamatorii sunt frecvente – pulpite,
abcese, inflamaţii parodontale ce conduc la parodontopatii cronice –(D).

Hipotiroidia – Modificările limbii, ale gingiilor, buzelor şi glandelor salivare

■ Volumul limbii este mărit – macroglosie.

Macroglosia este expresia edemului mucos; limba este netedă, depapilată(relieful

papilar este şters) şi acoperită de detritus cu aspect murdar şi cu miros fetid.

■ La fel ca şi în acromegalie, macroglosia se poate remarca prin amprentele dentare care

lasă impresiuni pe marginile limbii; se pot sesiza şi cutări ale mucoasei, faţa dorsală a
limbii apărând brăzdată de şanţuri adânci, neregulate, ce dau denumirea de limbă
„geografică” sau „scrotală”.

■ Macroglosia provoacă tulburări de fonaţie, de masticaţie, de formare a bolului

alimentar şi de deglutiţie(D).

 Datorită edemului mucos de la acest nivel gingiile sunt groase, palide şi par umflate;
rezistenţa la factorii infecţioşi este mult redusă(pioree).

 În hipotiroidie edemul mucos determină mărirea de volum a buzelor – macrocheilie-;

lizereul marginal se şterge, suprafaţa lor se întinde şi devine netedă iar culoarea este
palidă sau cianotică.

 Secreţia glandelor salivare, în hipotiroidie prin hipotonie vegetativă, este scăzută şi nu

igienizează cavitatea bucală; uneori apare litiaza salivară, prin diminuarea secreţiei şi
creşterea vâscozităţii, cu colici salivare(D).

Managementul implantului dentar la pacientul cu disfuncţie tiroidiană

 Boala tiroidiană nediagnosticată este rară.

 Pacientul cu un istoric de patologie tiroidiană trebuie reevaluat anamnestic, clinic şi prin

investigaţii de laborator.

 Trebuiesc urmărite cu atenţie:

a) sensibilitatea termică,
 b) modificările ponderale recente,

c) tranzitul intestinal,

d) pulsul,

e) respiraţia.

 De cele mai multe ori implantologul se află în faţa unui pacient cu disfuncţie tiroidiană
cunoscută, tratată.

 Orice pacient cu disfuncţie tiroidiană cunoscută şi cu o examinare anterioară, mai recentă

de 6 luni, cu funcţie normală şi fără simptome ale bolii tiroidiene are un risc scăzut.

 Conform Societăţii Americane a Anesteziştilor(ASA) pacientul eutiroidian este

considerat a fi un pacient cu boală sistemică moderată.

 Pacientul cu disfuncţie tiroidiană care nu prezintă semne clinice legate de disfuncţia

tiroidiană dar care nu are o evaluare clinică recentă şi teste funcţionale recente pentru
glanda tiroidă va fi inclus în categoria cu un risc moderat.

 El poate urma un protocol pentru tipul 1 de proceduri.

 Protocolul de reducere a stresului, cu sau fără sedare, este sugerat pentru întâlnirile
simple sau operatorii şi pentru procedurile chirurgicale simple(tipul 2).

 Se va limita utilizarea:

a) epinefrinei,

b) antidepresivelor,

c) analgezicelor narcotice,

d) barbituricelor şi

e) diazepamului.

 Pentru tipurile 3 şi 4, cu risc moderat sau sever, se impune reexaminarea clinică.

 După stabilirea controlului funcţiei tiroidiene aceşti pacienţi vor fi plasaţi în categoria cu
risc scăzut şi vor urma protocolul normal.

 Pacientul simptomatic este considerat a fi cu un risc crescut(89).

 Acest pacient va beneficia doar de procedurile de examinare (tipul 1) şi toate celelalte
proceduri terapeutice vor fi temporizate până la confirmarea controlului funcţiei
tiroidiene(clinic şi paraclinic).

Insuficienţă tiroidiană

 Pacientul cu insuficienţă tiroidiană este sensibil la medicaţia antidepresivă, la narcotice şi

sedative(diazepam sau barbiturice).

 Riscul depresiei respiratorii sau cardiovasculare sau chiar al colapsului trebuie luat în
considerare.

 Studiile au arătat că pacienţii hipotiroidieni controlaţi medicamentos nu au un risc mai

mare de eşec al implantului şi nu au contraindicaţii pentru terapia de implant(88).

Managementul implantului dentar la pacientul cu disfuncţie tiroidiană