Radiodiagnosticul tubului digestiv

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA

MEDICALA A SUUB
UMF CAROL DAVILA

Examenul radiologic
– una dintre cele mai valoroase metode de diagnostic
Indicatii:
Orice suferinta clinica sugestiva pentru o afectare a tubului digestiv

Tehnici de examinare
Radioscopia sau radiografia pulmonara
Radioscopia si radiografia abdominala simpla
- Pneumoperitoneu
- Nivele hidroaerice
- Ansa santinela
- Aerobilie
- Calcificari pancreatice
- Chisturi hidatice calcificate
Radioscopia cu suspensie baritata administrata peroral

Irigoscopia si irigografia

Examenele cu dublu contrast :

-aer sau gaz cu subst. de contrast opaca

Investigatia cu substante farmacodinamice

-modifica tonusul, peristaltica, secretia

- permite evidentierea:
- modificarilor functionale;
- modificarilor morfologice;
- sediul si natura leziunii;
- evolutia in timp a leziunii.
se face
- in strat subtire
- in semirepletie
- in repletie completa
 MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

Modificari elementare functionale

-de tonus
-hipotonia- marirea calibrului, evacuare intirziata
-atonia- dilatare si suprimare peristaltism
-spasmul- local sau segmentar= contractia prelungita a unui grup de fibre musculare
circulare, cu suprimarea totala a tranzitului

-hipertonia- ingustarea calibrului, evacuare rapida a continutului

-de peristaltica
- hiperkinezia - unde cu amplitudine mare, frecvente,propagate rapid
- hipokinezia- unde cu amplitudine redusa, rare, propagate lent
- akinezia- absenta totala a peristaltismului prin:- epuizarea fibrelor secundar unei
stenoze, infiltrarea peretelui inflamator sau tumoral, medicamentos
- dischinezia - determina depresiuni ale conturului

- de tranzit
- accelerare = hipertonie+hiperkinezie
- staza- cu dilatarea segmentului
Timpi normali de evacuare:
-Esofag- 5-7 sec
-Stomac- 2,5-3 ore
-Dd.- 60-90 sec
-Ajunge la valva Bauhin in 3-4 ore
-In flexura hepatica in 8 ore
-In sigmoid in 12-18 ore

- de secretie- hipersecretie

Modificari elementare morfologice

Modificari de ooiitie
Ptoia – deplasare caudala permanenta prin alungirea ligamentelor
suspensoare
Deolasari (impingere / tractiune)
Torsiuni – mecanism complex, imagini bizare.
Modificari dimensionale
Cresterea / reducerea lungimii / calibrului (brahiesofag, megaesofag, megacolon, dolicocolon) – cauze congenitale,
disfunctii neuro-vegetative, procese stenozante)
Stenoze: = regiuni limitate de ingustare pronuntata a lumenului, produse de cauze organice
– Axiale / excentrice
– Cu contur regulat / neregulat
– Lungime: inelare / tubulare
– Uniformitatea calibrului: tubular / moniliform / neregulat
benigne
maligne

Modificari de forma
– bilocularea gastrica; deformarea polilobata a bulbului ulceros

Modificari de contur
 Amprente = denivelari limitate ale contururilor produse de organele / formatiunile vecine; conturul nu este intrerupt;
 pliurile sunt impinse dar continue.
 Neregularitati = alterari parietale grave intrinseci (fibroza retractila, procese tumorale) sau extrinceci (periviscerite)
 Denivelari
 Intreruperera contururilor = consecinta proceselor tumorale vegetante
 “lizereul de siguranta” – examen cu dublu contrast colon
 Rigiditatea = produsa de procese infiltrative de natura inflamatorie sau neoplazica, cu absenta peristalticii
• Benigna
• Maligna
 Modificari elementare morfologice
Modificari de mobilitate
– diminuata / disparuta – consecinta fxarii de vecinatate prin procese aderentiale (periviscerite) sau tumorale.
– mobilitate anormala (a unor segmente normal fxe)= anomalii ale sistemului de fxare (“duoden mobil”)

Imagini aditionale (plus de umplere)

– Ulceratiile superficiale – mici neregularitati de contur
– Nisa – pierdere de substanta in peretele unui organ
 Rx:
 - de fata – opacitate persistenta
 - de profil:
 - benigna –– iese din contur; relativ regulata; baza mica de implantare;
 - maligna – forma neregulata; baza larga de implantare; retrasa din contur (“incastrata”)

– Imaginile diverticulare – plus de umplere + colet

Defectele de umplere (lacune)

– edem inflamator
– tumori benigne – rotund ovalar, contur regulat, net, nu intrerup pliurile
– tumori maligne – crestere rapida, contur sters, neregulat, cu zone de semiton; pliuri intrerupte

Modificarile reliefului mucoasei

– pliuri hipertrofice
– pliuri atrofice
– convergenta pliurilor
– aspectul neregulat al pliurilor
– intreruperea pliurilor
– disparitia totala a reliefului

AFECTIUNILE ESOFAGULUI

Imaginea radiologica normala

●
pozitia de examinare: OAD la 45º
●
esofagul incepe la faringe cu gura lui Killian, inapoia cartilajului cricoid (C6) si tine pana la cardia (T12)
● deasupra diafragmului formeaza ampula epifrenica care se realizeaza mai frecvent in inspir profund
●
lungime de 25 cm, calibru de 2-3 cm si prezinta 3 portiuni: cervicala, toracica, abdominala si 4
stramtori fziologice: cricoidiana, aortica, bronhiala si diafragmatica
●
substanta baritata traverseaza esofagul in 1-7 sec
●
reintoarcerea bariului din stomac in efofag este impiedicata mecanic de valvula lui Gubarov, un repliu
al mucoasei gastrice si de catre unghiul lui Hiss (>90º)
●
pliuri longitudinale paralele care ajung la cardia si care se pot continua cu pliurile micii curburi
gastrice.
 AFECŢIUNI CONGENITALE Atrezia esofagiană cu fistulă esofagotraheală
Esofagul scurt congenital (brahiesofag)
Inelul esofagian (sindrom Schatzky)
Malpoziţia cardiotuberozitară
Stenoza congenitală
•ATREZIILE ESOFAGIENE •INELUL ESOFAGIAN (SINDROMUL SCHATZKY)
• însoţite de fistule congenitale
Clasificare •inel concentric de 2-4 mm. la 4-6 cm de diafragm
• fără comunicare cu arborele respirator Rx
• segmentul superior comunică cu traheea •îngustare vizibilă la nivelul esofagului inferior
• segmentul inferior comunică cu traheea Dg. dif
• ambele segmente comunică cu traheea • esofagite
• forme incipiente ale cancerului esofagian.
•ESOFAGUL SCURT CONGENITAL •MALPOZIŢIILE CARDIOTUBEROZITARE
(brahiesofagul) Rx
Aspecte mai frecvent întâlnite:
lipsa de dezvoltare în sens longitudinal • modificarea unghiului His care apare larg deschis
+ anomalii ale diafragmului şi hiatusului esofagian. • cardia mobilă ≠ hernia hiatală intermitentă
Rx aspect în clepsidră sau • relaxarea cardioesofagiană
•esofagul este median şi rectiliniu •cardia apare larg deschisă
•pliuri gastrice în segmentul supradiafragmatic •unghiul Hiss lărgit
•absenţa camerei cu aer gastrice subdiafragmatic. •esofagul abdominal hipoton
•marcat reflux gastroesofagian. Sunt obligatorii radiografii în incidenţa de faţă
•Endobrahiesofag
•aspect exterior normal al esofagului, doar mucoasa •STENOZELE CONGENITALE
fiind scurtă
•joncţiunea se face la 5-10-12 cm deasupra cardiei complete sau incomplete
provocate de valve sau membrane
 AFECŢIUNILE VASCULARE
Varicele esofagiene
= dilataţii venoase în submucoasă în HTP predominant in 1/3 inferioara
rar în absenţa HTP
± dilataţii venoase ale marii tuberozităţi gastrice (60-70 %)
Rx
pom mâncat de carii, pielea de şarpe, colier de perle, mozaic sau cuie de tapiţer
prin multiple imagini pseudolacunare, de mărimi diferite, orientate în axul
organului şi pe pliurile de mucoasă
•lumenul apare dilatat
•tranzitul încetinit, curăţirea mucoasei mult diminuată
•contururi neregulate şi chiar întrerupte în varicele mari
Dg. Dif.
•bulele de aer ( tranzitorii şi mobile),
•forme de neoplasm vegetant (implică rigiditate)
•mai rar cu esofagitele (nu au imagini lacunare).
•contracţiile terţiare din dischinezii
•hernia hiatală.

•Angiomatoza hemoragică familială (maladia Rendu-Osler) = angioame şi

teleangiectazii pe toată lungimea esofagului, dar mai ales în 1/3 superioară şi
mijlocie+ disfagie intensă+ angiomatoze ale tb digestiv
 DISCHINEZIILE ESOFAGULUI
= manifestări patologice ce interesează tonusul şi peristaltica
Clinic- disfagie intermitentă influenţată de stări afective, tuse, pirozis, eructaţii.

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI TORACIC

I. Dischineziile primare II. Dischineziile secundare

-leziuni esofagiene
Contracţiile secundare - în 1/3 medie -nevroze, hipertiroidii, colecistopatii
- imagine de clepsidră
Contracţiile terţiare – 2/3 inf.
- mici dilataţii cu incizuri spasmodice, fără
simetrie, pe ambele contururi ale viscerului.
Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf.
(colier de perle, tirbuşon sau şirag de mătănii )
Hipotonia şi hipochinezia -
- calibru mare al esofagului
- aer în esofag
- s.c. cade cade sub acţiunea gravitaţiei
- pliuri şterse, contururi netede
- în decubit dorsal suspensia stagnează în esofag
- curăţirea mucoasei: insuficient şi tardiv
- cu timpul esofagită în 1/3 inferioară
dg. dif. acalazia sau cardiospasmul
 DISCHINEZIILE JONCŢIUNII ESOFAGOGASTRICE
= Cardiospasmul, achalazia şi refluxul gastroesofagian

Cardiospasmul = contracţie totală Achalazia =lipsa de relaxare a segmentului distal esofagian când
dar intermitentă, întrerupe complet creşte tonusul în segmentele proximale suprajacente, datorită
tranzitul şi cedează la spasmolitice. alterării plexurilor nervoase mienterice, cu hipertrofia fibrelor
musculare şi hipertrofia segmentului distal.
•mai ales la 20-40 de ani
Rx. Rx. Rgr. toracică de faţă şi de profil normale la dilataţii mici
- segment terminal efilat axial megaesofag
(rădăcina de ridiche), cu stop Ex baritat
complet prin cardie timp de ore •hipertonia segmentului distal
- segment suprajacent dilatat în •dilatarea şi chiar alungirea segmentului suprajacent şi
totalitate, se umple de jos în sus, evacuarea când presiunea intraluminală atinge anumite valori
contururi netede, ±peristaltică vie. •segment subdiafragmatic de 1-3 cm îngustat axial
-esofagită în urma stazei •segmentul supajacent mult dilatat şi sinuos, cu aspect de
Precede achalazia (ischemie  megaesofag sau megadolicoesofag, cu pliurile şterse, se
degenerarea celulelor ganglionare)! umple de sus în jos, neomogen datorită stazei şi resturilor
alimentare
[Link].- tumorile polului inferior esofagian
- cardiospasmul.
Complicaţii
•esofagită datorită stazei
•pneumoniile acute, cronice sau chiar supuraţiile pulmonare
(refluxul alimentar în căile aeriene)
 Refluxul gastroesofagian (chalazia)
= trecerea involuntară în esofag a unei cantităţi de suc gastric în absenţa vărsăturilor, greţurilor şi fără
participarea musculaturii gastrice sau abdominale.
Este un sindrom întâlnit în stenoze, tumori gastrice, intervenţii abdominale.
Refluxul este realizat de un complex de factori:
1) Lărgirea unghiului His
2) Deschiderea cardiei
3) Relaxarea pensei diafragmatice
4) Modificarea mijloacelor de susţinere şi fixare a segmentului esofagian la canalul diafragmatic
5) Modificarea gradientului de presiune dintre stomac şi esofag
Cauze favorizante:
Brahiesofag
Hiatusul lărgit
Esofagul scurt abdominal
Ligamentul frenogastric alungit
Traumatism regional
Cifoscolioze
Boli organice ale esofagului sau stomacului
Clinic - pirozisul retrosternal ce apare la circa o oră după masă.
Complicaţii - esofagită cronică peptică
- favorizează formarea herniilor hiatale
- esofagite stenozante.
Rx.
• tranzit anticurent ce poate ajunge până la gura esofagului, de obicei până în 1/3 medie
• în ortostatism, dar mai ales în decubit sau Trendelenburg. poziţia Brombart-Hillemand (a şiretului)
•refluxul postoperator este relativ frecvent, după gastrectomii 2/3 sau chiar gastroenteroanastomoze.

DIVERTICULII ESOFAGIENI
= evaginări ale straturilor superficiale sau chiar profunde ale peretelui esofagian secundare
presiunii intraluminale crescute sau tracţiunii externe.
Clasificare
•după mecanismul de formare : diverticuli de pulsiune şi diverticuli de tracţiune
•după localizare: faringoesofagieni si toracali

Diverticulii faringoesofagieni Diverticulii esofagului toracic

- epibronşici şi epifrenici
- hipofaringieni - de tracţiune, sau de pulsiune(tracţiune prin procese inflamatorii
•la vârsta adultă,frecvent la barbati mediastinale şi mai ales prin ganglionii mediastinali post tbc)
=hernia mucoasei hipofaringelui Diverticulii epibronşici
prin constrictorul inf. al faringelui în  interaorticobronşic (pe peretele anterior sau lateral drept)
Clinic -unici sau multipli
•hipersalivaţie -prin tracţiune sau pulsiune sau micsti
•disfagie -1-4 cm,colet scurt
•halenă fetidă şi dureri -constituiţi din mucoasă şi submucoasă herniate prin straturile musculare
Patog.:teoria congenitală/pulsiunii Rx.
= plus de umplere cu contur regulat/neregulat; pliuri prin colet
Rx. - cand creşte  imagine H-A prin stază
-iniţial un mic pinten, apoi aspect
de măciucă Diverticulii epifrenici
-are colet -pe esofagul toracic inferior la 4-6 cm deasupra cardiei
-comprimă esofagul pe care-l =diverticuli de pulsiune
împinge anterior. Sec. dischinezie esofagiana/stenoze de brahiesofag,/endobrahiesofag /
- stadiu mai avansat: forma malpoziţii cardiotuberozitare
sacciformă, se umple înaintea Complicaţii:diverticulita, perforaţia, torsiunea, ulceraţia, hemoragia
esofagului şi se goleşte prin prea [Link].
plin sau în poziţii speciale; poate esofagul scurt: fornix parţial supradiafragmatic
prezenta nivel hidroaeric. ampula epifrenică: aspect piriform cu vârful superior,in axul org.
- stadiul IV:diverticulite hernia hiatală: pliurile gastrice transdiafragmatice
- resturile alimentare crează imagini ! atenţie la hernia paraesofagiană
lacunare
- punga este complet atonă.
 AFECŢIUNI INFLAMATORII ESOFAGIENE
Esofagitele acute
Primare:cauză alergică sau infecţioasă (difterie, febră tifoidă, gripă şi chiar RAA)
Rx: - necaracteristică
- semne funcţionale indirecte:
încetinirea tranzitului, hipotonie,contracţii secundare şi terţiare
Secundare infectia grefata pe lez. prin corp străin/substanţe chimice corozive/ arsuri
Esofagitele cronice Esofagita peptică (de reflux)
•evoluţie prelungită a esofagitelor ac. =secundară acţiunii acidopeptice
•esofagitele din afecţiuni ale tubului digestiv - a sucului gastric sau bilei pe mucoasa esof.
(colecistopatii, boala ulceroasă),esofagita - a secreţiei peptice esofagiene prin insule
sideropenică, esofagita de reflux, cea alcoolică heterotope de mucoasă gastrică (în cazul
•inflamaţii cronice specifice: tuberculoza, brahiesofagului)
sifilisul şi micozele.
Factori favorizanti:
Rx. - de excludere (tumori esofagiene)
- evidenţiază leziunea la distanţă •malpoziţii cardiotuberozitare (modificarea
- precizează leziuni ale mucoasei unghiului His, cardia mobilă, hernia hiatală)
- semne morfologice •după intervenţii pe cardie
pliuri neregulate,contur dintat prin ulceraţii •după rezecţii gastrice
calibrul redus, cu încetinire a tranzitului •anastomoze esogastrice
dilatare suprajacentă foarte redusă •cardiomiotomia Heller
in cazuri avansate: îngustări localizate ale •vagotomie
lumenului •ligaturi de varice esofagiene
-semne funcţionale
hipotonie, hipertonie localizată sau difuză
contracţii secundare şi terţiare,spasme etajate
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI – AFECTIUNI INFLAMATORII

Esofagitele specifice
Tuberculoza esofagului
Esofagita stenozantă sau limitată (Welin) = prin propagarea unei leziuni extraesofagiene, mai
ales prin fistulizarea unui ganglion tuberculos
= urmează esofagitei peptice Localizarea:1/3 medie esofag toracic, aproape de
bifurcaţia traheei.
! transformare malignă în 18% din cazuri Forme: ulcerată, hipertrofică sau mixtă.
Clinic:disfagie progresivă, scădere ponderală Actinomicoza, Candida
Rx. Rx: [Link]ţiere de alte afecţiuni
-stenoză întinsă între 1 şi 10 cm,de obicei în 1/3 esofagiene sau extraesofagiene
inferioară până la cardie (întotdeauna Esofagita sideropenică (boala Plummer-Vinson)
intratoracică!) cu calibru uniform, regulat,
contururi nete dar rigide  aspect tubular uneori -mai ales în ţările nordice si la femei (menopauza)
aspect de fir axialbrahiesofag câştigat Clinic: disfagie, anemie hipocromă microcitară şi
regurgitaţii,leziuni ale mucoaselor/pielii/fanerelor,
-apariţia periesofagitei fixează viscerul, simulând glosită.
un neoplasm care invadează mediastinul Anatomopat:esofagită cronică a segmentului cervical
-dilatarea esofagului suprajacent, axată pe stenoză +hipofaringe; Semnele caracteristice: membranele,
(aspect de pâlnie) rezultate din cicatrizarea leziunilor mucoasei şi
submucoasei.
Rx.
[Link]. - stadiul incipient:
- neoplasmul stenozant (calibru şi contur fine proeminenţe ale peretelui anterior al cricoidului
neregulate, anfractuozităţi şi uneori chiar imagini ancoşe pe peretele esofagian
- stadii avansate: rigiditatea peretelui
lacunare - în formele mixte) - semne secundare: staza valeculară/hipofaringiană
spasmul sub gura esofagului.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI – AFECTIUNI INFLAMATORII

Esofagita postcaustică
= este rezultatul ingestiei de substanţe corozive (locul şi importanţa lezinilor depinde de
natura, vâscozitatea şi concentraţia substanţei, de modul de ingerare si dinamica esofagului ;
leziunile cele mai grave: deasupra strâmtorilor fiziologice; in ingestiea accidentală - leziunile
cele mai grave sunt în regiunea superioară a esofagului.
ANATOMOPATOLOGIE Rx
Faza acută [Link] de congestie
[Link] precoce a stratului mucos - fără substanţă baritată, cel mult substanţe opace sterile.
[Link]ţie in mucoasa, muscularei sau chiar - mediastin larg ± trahee,esofag împinse în faţă sau lateral
periesofagiană - diafragm imobil prin paralizia frenicului
[Link]ţie, cu apariţia burjeonilor - extrem de rar fistule (perforaţiile apar foarte rar imediat) 2
[Link], cu apariţia de stenozări [Link] ziua a 7-a
-suspensii opace f. diluate, în cantitate redusă, preferabil sterile.
Faza cronică dominată de cicatrice. - contur dinţat, relieful mucos cu aspect de mozaic
Grd. I interesează mucoasa şi submucoasa, - peristaltica slabă/absentă, uneori hipertonie supralezional
peristaltismul nu e afectat iar cicatricea nu are [Link]ă 40 de zile
urmări deosebite - se poate folosi suspensie sau chiar pastă
Grd. II afectat stratul muscular , peristaltismul - deglutiţie ezitantă, parţială, unilaterală
este dispărut  stenoze cicatriceale stenozante - bariu în căile aeriene prin reflux faringotraheal
Grd. III interesează tot - oprirea bariului la fiecare strâmtoare
esofagulperiesofagitărisc perforare. - stop complet la o stenoză strânsă; deasupra segment dilatat
(bariul se diluează în lichidul de stază)
Stenoza-anatomoradiologic +Examinarea stomacului
Valvulară - bridă unilaterală care permite - [Link] leziunilor
tranzitul parţial - aprecierea dimensiunilor în vederea plastiei de esofag
Inelară - diafragm ce lasa un orificiu redus + Complicaţii
pentru tranzit, uneori excentric
-Rx dublă incizură
Tubulară - stenoza de 5-15 cm, sinuoasa prin Stenoza Stenoza
pilorică:cea mai frecventă;1/2 inferioară
mediogastrică:stomacul biloculat, contur neregulat,fără
periesofagită, neregulata, fără semitonin imagini de semiton
timp formă de pâlnie prin dilatare Perforaţia gastrică - pneumoperitoneu, imobilitate diafragmatică
suprastenotica lipsita de peristaltică, cu lichid ± trecerea substanţei opace în peritoneu.
de stază + resturi alimentare Starea mediastinului- periesofagită,mediastinită
difuza,abcesul mediastinal,fistule, pneumopatii
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI – AFECTIUNI INFLAMATORII
Ulcerul peptic esofagian
= localizare înaltă a ulcerului peptic gastric, datorată
-unei mucoase gastrice heterotope
-refluxului gastroesofagian
-brahiesofagului
-intervenţiilor nereuşite pe segmentul cardiotuberozitar
Clinica necaracteristică
Rx.
semne directe = nişa
- inconstantă
- dimensiuni reduse
- în ulcerele vechi
- formă conică sau aspect ascuţit, ca un ghimpe- de profil
- de fata: pată persistentă între pliuri≠ resturile baritate
- mai frecventă pe peretele anterior
- distensia gazoasă: bună evidenţiere a nişei
semne indirecte = incizura spasmodică, stenoza organului cu dilatare şi stază suprajacentă
Incizura spasmodică -3 aspecte:
[Link]- sau bilaterală deasupra nişei
2. cu stenoză esofagiană de 1-2 cm la nivelul leziunii
3. stenoză întinsă în treimea inferioară a esofagului, cu incizură foarte discretă
Stenoza se instalează lent
Dg. Dif.
- neoplasmul infiltrant sau ulcerant incipient(contur neregulat, cu dispariţia pliurilor, rigiditate şi
imagini lacunare)
- mic diverticul epifrenic- fara stenoză , volum variabil
- esofagita peptică stenozantă- stenoză tubulară mai lungă, axială,regulata,margini netede

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI – AFECTIUNI INFLAMATORII

Sclerodermia esofagului
= afectarea ţesutului conjunctiv din submucoasă şi dispariţia epiteliului care este
înlocuit cu ţesut de granulaţie.
Clinica: disfagie de decubit (prin pierderea tonicităţii şi peristalticii în cazurile
incipiente şi prin reducerea lumenului în cazurile avansate)
tensiune dureroasă retrosternal
senzaţia de oprire a alimentelor solide la nivelul esofagului.
Rx.
[Link]ări morfologice:
- calibru crescut
- pliuri şterse
- brahiesofag (prin caracterul retractil al ţesutului conjunctiv)
[Link]ări funcţionale:
- hipotonie, chiar atonie în segmentul interaortobronşic prin periesofagită
- absenţa peristalticii
- evacuare doar în poziţie ortostatică
- acţiune de curăţire a mucoasei mult încetinită
- aer persistent în esofag, menţinându-l destins esofag de sticlă
Tardiv: megaesofag, cu strâmtare la 3-4 cm deasupra diafragmului
Tehnică - pastă baritată urmată de deglutiţii de suspensie lichidă ce scot în
evidenţă aspectul dilatat şi aton al esofagului
Diagnostic diferenţial
achalazie, esofagită peptică, ulcer esofagian, tumoră stenozantă
 Corpii străini ai esofagului

Clasificare
[Link] străini netezi, cu formă regulată, care respectă mucoasa blocare a esofagului
[Link] străini cu contur neregulat,ascutiti, care lezează peretelecomplicaţii septice

Rx

- corpi străini radioopaci / radiotransparenti

- corpi străini opriţi în esofag şi penetraţi în spaţiul periesofagian
prezenţa bulelor de aer în esofagul cervical
lărgirea spaţiului prevertebral
prezenţa de aer în mediastin
- corpul străin s-a oprit la gura esofagului
deglutiţie ezitantă, unilaterală şi chiar stază în sinusurile piriforme
- perforaţie esofagiană
lărgirea spaţiului prevertebral
lamă transparentă aerică ce separă esofagul plin cu substanţa opacă de părţile moi

Tumorile benigne

rare
[Link] ce se dezvoltă în lumenul esofagului
= tumorile pornite din mucoasă:granuloame, adenoame, papiloame, polipi
- 1/3 superioara
[Link] intramurale
= chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt ţesut decât
mucoasa:leiomioame, fibroame, neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame
- 1/3 mijlocie şi inferioară

Rx
Leiomioamele
cele mai frecvente
-leziune nodulară izolata
-defect net delimitat, cu dilataţie a
esofagului suprajacent.
 Tumorile maligne

Neoplasmul faringoesofagian
= include hipofaringele, gura esofagului şi esofagul cervical juxtatraheal
frecvenţă mai mare la sexul feminin
legată mai mult de sindromul Plummer-Vinson (boală precanceroasă).

Rx.
- tulburările funcţionale - primele care atrag atenţia
- deglutiţie ezitantă, fracţionată şi asimetrică
- hipotonie cu stază în valecule şi sinusurile piriforme
- spasticitatea gurii esofagului
- reflux în căile aeriene superioare
Tehnica :faţă şi profil în faza activă a deglutiţiei, în faza de evacuare şi după manevra Valsalva
- semne directe
- modificările reliefului mucos: dezorganizat, cu imagini lacunare (evidente când
esofagul este în semievacuare sau evacuare)
- contururi neregulate
- rigiditate segmentară (în special după manevra Valsalva)
- lărgirea spaţiului faringovertebral
- refluxul de bariu în căile aeriene(lipsa de coordonare a reflexului de deglutiţie prin
infiltrarea epiglotei)
[Link].
dischineziile înalte ale esofagului

Neoplasmul esofagului toracic

- Rx. pasta, suspensia baritată cât şi distensia gazoasă + rgr. toracica

Forma infiltrativă Forma ulcerată Forma vegetantă

stadiul incipient - dificil -rar ca formă pură - rara în formă pură
-lipsa de peristaltism şi rigiditate -imaginile lacunare cu aspect
datorate infiltrării stratului submucos [Link] de umplere pe
contururi, încastrat conopidiform sau pseudopolipoid
interesată şi muscularastenoza [Link] persistentă de -aspect polipoid al mucoasei
-cu aspect fusiform,excentrică faţă "în farfurie /menisc“ -contururi neregulate
-cu margini festonate -menisc: ulceraţie
înconjuratade burelet cu -rigiditate supra- şi subjacenta
- redusă ca întindere (4-5 cm) dar fals versante simetrice, la ≠varicele esofagiene mari, mai
mai lungă (+spasm suprajacent sau marginile căruia pliurile ales la examinarea în strat subţire
procese inflamatorii) poţiunea mucoasei se opresc brusc
+ ancoşe constante -întreruperea pliurilor
efervescentă(limitele) -fundul nişei: -aspect de pinten pe marginile
- tranzitie treptata între segmentele plat/festonat/neregulate coloanei baritate
sănătoase şi cel patologic
+infiltrare, semiton sau
imagini vegetante.
Forma mixtă-majoritatea În toate formele
-defecte de umplere cu contururi neregulate +procese inflamatorii perilezionale
-aspect polipoid
-imagine de nişă de mărime variabilă adenopatii
-imagine de semiton a conturului, "rupt" modificări infecţioasemediastinale/pulmonare
-dezorganizarea pliurilor într-o regiune fistule esotraheale,esobronşice,esomediastinale
limitată
-ingustarea lumen+dilatare moderată
suprajacentă
 Neoplasmul esofagului abdominal şi al cardiei

-majoritatea pornesc de la cardia cu extindere spre esofagul abdominal şi stomac

Histologic: epitelioame cilindrice glandulare
Clinic : disfagie capricioasă, uneori intermitentă,dureroasa + eructaţii
Neoplasmul esofagului abdominal-Rx Neoplasmul cardial si juxtacardial-Rx
Forma infiltrantă -cea mai frecventă la nivelul esofagului inferior
-stenoză a esofagului terminal - de aici procesul malign se extinde la esofagul
-pliurile mucoasei dezorganizate, rigide, întrerupte abdominal şi stomac.
-uneori cu semiton la nivelul conturului RX.
-segmentele hiatal şi suprahiatal sunt dilatate -semiton care apare în unghiul intern al fornixului
-cardia poate apare beantă ± imagini lacunare -deviere a coloanei de bariu
Forma vegetantă -întârzierea tranzitului la nivelul cardiei
-dilatarea segmentului abdominal -dezorganizarea pliurilor
-imagini lacunare, cu aspect polipoid + semiton -prezenţa de imagini lacunare  "deltă de fluviu"
Forma ulcerată este extrem de rară singură

Neoplasmul esofagogastric-Rx
- cel mai frecvent
- modificarea unghiului His
- neregularităţile fornixului şi micii curburi gastrice
unghiul His deschis
mica curbură rigidă
cascade gastrice (prin infiltrarea pereţilor,mase ggl
retrogastrice,metastaze hepatice)
 Tumorile maligne - CT

Aportul CT în bilanţul preterapeutic si postterapeutic

-permite definirea volumului tumoral  planificarea tratamentului radioterapic

-date asupra interesarii arborelui traheobronşic:

peretele posterior al traheei şi bronhiei stângi drept sau concav
= interesare inflamatorie peritumorală sau infiltraţie tumorală

- interesarea aortei descendente: se ia în considerare unghiul intre tumoră şi aorta

>90° interesare
<45° neinteresare
45°-90° situaţie nedeterminabilă
- interesarea pericardului şi pilierilor diafragmatici este rară,greu de apreciat
(pulsaţiilor cordului şi contactului normal al esofagului cu pilierii)

-extensia gastrică
îngroşare a peretelui gastric în continuitatea tumorii este bine evidenţiabilă pe mica
curbură (grosimea normală fiind de 6 mm±3 mm), dacă stomacul e destins

-evaluarea postoperatorie : recidive în mediastin şi la distanţă

- in procese expansive mediastinale extraesofagiene care comprimă şi refulează
esofagul (guşa, limfomul, adenopatii inflamatorii, tuberculoase,metastaze limfatice
ale cancerului bronşic)- greu de stabilit dacă esofagul este infiltrat sau doar refulat

IMAGINEA RADIOLOGICA A STOMACULUI NORMAL

●
FORMA SI DIMENSIUNI
- Normoton- forma de cirlig
- Hioerton- forma de corn
- Hiooton- alungit in sens vertical

●
STRUCTURI SI REGIUNI ANATOMICE- Fete si curburi

●
IMAGINE IN DIFERITE INCIDENTE SI POZITII
- Decubit dorsal - bariul umole fornixul iar aerul migreaia in
antru
- Decubit ventral – bariu in antru, fornix cu aer si bariu

●
RELIEFUL GASTRIC - determina benii lacunare
- Fornix si mare curbura – asoect “cerebriform”
- Mica curbura – verticale, oaralele
- Antral – in linii mari oaralele, convergente sore oilor

●
CINETICA GASTRICA – undele oeristaltice

●
MOBILITATEA GASTRICA
 MODIFICARI DE POZITIE SI FORMA ALE
STOMACULUI
●
DEPLASARI – de formatiuni de vecinatate
- Sore dr. – solenomegalie, formatiuni unghi solenic colonic, renale
- Sore stg. – heoatomegalie, T. cao de oancreas, rinichi dr., T. retrooeritoneale
- Cranial – T. oelvi-abdominale, retrooeritoneale, sarcina, ascita
- Caudal – heoatomegalii, revarsate oleurale

●
PTOZA – creste soatiul dintre diafragm si fornix

● RELAXAREA DIAFRAGMATICA
- Ascensiunea diafragmului stg., hiooolaiic si imobil, sub care se regasesc fornix si
unghi solenic

●
HERNIA DIAFRAGMATICA – solutie de continuitate a diafragmului

●
HERNIILE HIATALE – orin hiatusul esofagian al diafragmului
- Prin brahiesofag – esofag scurt, cardie intratoracica
- Paraesofagiene – esofag normal, cardie abdominala, aer in fornix
- De alunecare – esofag sinuos, cardie intratoracica, absenta aerului in fornix
Se aoreciaia si dimensiunile, ±refux gastroesofagian, fixaareductibila

 CASCADA – favoriiata de obicei de aerocolie

 VOLVULUSUL – torsiune oartiala sau totala in jurul unui ax:

- Longitudinal (cardiooiloric)– volvulus organoaxial
- Transversal (meientericoaxial)
- Cardiosolenoaxial – forma extrema de cascada

Amorenta extrinseca
ORGANOAXIAL MEZENTERICO CARDIOSPLENOAXIAL
AXIAL

VOLVULUS

Hernie hiatala
Pozitie de decubit dorsal (subst de
Ortostatism: stomac “in cascada”
contrast este in fornix)
 Gastritele
- modificari infamatorii ale mucoase si submucoasei

Acuta – de etiologie toxica sau infectioasa

Rx.
- ingrosarea oliurilor mucoasei; la comoresie oliuri suole, deformabile
- hioersecretie de suc gastric
- oreienta mucusului

Cronica
- hipertrofca
- ingrosarea oliurilor mucoasei (oana la de 2-3 ori grosimea unui oliu
normal)
- modificari de calibru in lungul fiecarui oliu
- rigiditate
- grunji de mucus ooaci
- Forma extema- gastrita Menetrier- mari imagini lacunare neregulate
- pseudopolipoida
- regiunea antrala
- oroeminente ooliooide – imagine falsa de oolioi
- atrofca - intalnita in anemia Biermer, alcoolism, oelagra
- ooate fi difuia sau localiiata
- se oot intalni olacarde iiolate de gastrita atrofica
- stergerea reliefului gastric
- rigiditatea oeretelui

Prolapsul mucoasei gastrice in pilor

- defect de umplere lobulat, polipoid, sub forma de rozeta, umbrela
deschisa sau ciuperca situat la baza bulbului

Ulcerul gastric
- Pierderi de substanta parietale (mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa), uneori cu perforatie sau
penetrarea
unor organe vecine
FORME:
- eroziune superfciala – pierdere de substanta a mucoasei gastrice
- “exulceratio simplex” – depaseste muscularis mucosa
- ulcer acut – crater adancit in peretele gastric, are evolutie scurta si in 3 saptamani se cicatrizeaza;
- ulcer calos – la virstnici, dimensiuni mari, penetrant
- nisa Haudek – nisa cu trei nivele (bariu, secretie, aer), penetranta
SEMNE DIRECTE
NISA
- imagine de fata: imagine de cocarda (opacitate persistenta inconjurata de inel transparent)
- imagine de profil: plus de umplere
- dimensiuni – 2-3 mm la ~ cm
- forma –triunghiulara, rotunda, aplatizata
- conturul – net si regulat, neregulat in cele penetrante
- tonalitate omogena (neuniforma in cancer)
MODIFICARI PERIULCEROASE
- determinate de edem si infiltratie inflamatorie
- Rx. – banda transparenta ce separa baza nisei de lumenul gastric (inel Hampton) – semn patognomonic de benignitate

SEMNE INDIRECTE
Semne functionale
- triada simptomatica: Hipertonie Hiperkinezie Hipersecretie
- evacuarea intarziata a stomacului in urma diskineziei antro – pilorice
- semnul aratatorului sau indicatorului (incizura pe conturul opus celui pe care se localizeaza nisa)
Semne morfologice
- Convergenta pliurilor spre nisa
- Rigiditatea segmentara
- Scurtarea micii curburi
- Bilocularea – stenoza excentrica
- Gastrita insotitoare
 Plus de umplere. Prezenta
edemului periulceros
Ulcer gastric situat pe mica curbura,
in portiunea verticala
Hipersecretie gastrica
 Tumorile gastrice benigne
Polip, leiomiom, lipom, fbrom, neurinom, schwanom, angiom, insula de
pancreas ectopic .
RADIOLOGIC
- Minus de umplere (imagine lacunara) de forma rotunda sau ovoida, cu contur
net Tumorile gastrice maligne
Cel mai frecvent adenocarcinoame, apoi sarcoame, limfoame
Trei tipuri anatomopatologice si radiologice:

Vegetant – imagine lacunara Infitrant – rigiditate Ulcerant – nisa maligna

Lacuna maligna - “deschide” unghiul gastric -Retrasa din contur

-dimensiuni variabile, de obicei mari, - antru conic sau cilindric -Baza larga de implantare

-contururi neregulate - stenoza mezogastrica, axiala, -Dimensiuni de ob. mari

cu bilocularea stomacului
-imagini de semiton -Fundul rigid si neregulat
Schirul gastric (linita plastica)-
-pinten malign -Relief malign inconjurator
-organ tubular
-inconjurata de relief malign: pliuri groase, Tipuri:
-fara peristaltica
neregulate, deformate -incastrata- mica, pe un placard
-contururi neregulate infiltrativ
“in maciuca”, “in limba de clopot”,
-disparitia reliefului mucos -in lacuna- intr-o masa vegetanta
-Stenoza excentrica sau axiala ulcerata
-camera cu aer micadispare
-in menisc- intr-o vegetatie
-±RGE
dezvoltata de pe o curbura
-±incontinenta pilor

Polip gastric - imagine lacunara,

rotunda, bine delimitata
Polio gastric
Cancer vegetant

Schirul gastric (linita plastica)

 Nisa maligna

Limfom gastric

Sindromul oiloric
Stenoza pilorica ulceroasa
- Secundar unui ulcer piloric recidivant, trenanat
Rx.: stomac “in chiuveta”
- alungit, dilatat, cu fundul sub creasta iliaca
- Aton, achinetic
- Pliuri sterse
- Lichid de staza, mucus, resturi alimentare
- Umplere de jos in sus, imagini de “fulgi de zapada”
- Absenta evacuarii in cursul examinarii
- Bariu in stomac >3 ore de la ingestie si la 24 de ore

Stenoza antro-pilorica maligna

- Secundar unui proces proliferativ vegetant sau ulcerant antro-piloric
– aspect aparent alungit al pilorului
– ingustare a regiunii antrale prepilorice – stenoza axiala sau excentrica
– contur neregulat, imagini de semiton, pinteni maligni – in t. vegetante
– pereti rigizi, regulati – in t. infiltrative
– tranzitul prezent transpiloric, redus cantitativ
– dilatare a stomacului suprajacent (niciodata pana la dimensiunile din stenoza benigna)
Stenoza pilorica
 Stomacul ooerat
Fara reiectie gastrica
-
-
Vagotomie cu piloroplastie
Sutura ulcerului
A R-P
- Gastroentero-anastomoze
Cu reiectie gastrica
- Anastomoza gastroduodenala T-T tip Pean-Billroth I
- Anastomoza gastro-jejunala T-L tip Reichel-Polya
- Anastomoza gastro-jejunala T-L tip Hofmeister-Finsterer
Manifestari oatologice oostooeratorii
La nivelul bontului:
- Gastrita
- Ulcerul peptic
- Invaginatia
- Cancerul
La nivelul anastomozei
- Stomita
La nivelul anselor anastomotice
- Ulcerul peptic
-
-
Sindr. de ansa aferenta
“dumping” sindrom – secundar unei evacuari rapide a bontului
A H-F
A G-D
 AFECTIUNILE DUODENULUI
Asoectul radiologic normal
Bulbul
Normoton: forma triughiulara - lungime 3-6 cm.
Hipoton: alungit
Hiperton: rotund
2 curburi (mica si mare); 2 fete (ant. si post.)
Relieful mucos: pliuri subtiri, longitudinale la nivelul bulbului
Cadrul duodenal
Relief mucos cu pliuri transversale, perpendiculare pe contur
aspect dintat
Tranzit in 60-90 sec
Diverticulii duodenali
- plusuri de umplere legate prin pedicul
- unici sau multiplii,
- obisnuit pe DII sau DIII
- forma rotund-ovalara, contur net.
Duodenitele
Sunt inflamatii ale mucoasei duodenale, obisnuit secundare ulcerului gastro-duodenal,
afectiunilor hepato-biliare, pancreatita, apendicita.
Radiologic:
Semne functionale: hipertonie si hiperkinezie; in formele vechi – hipotonie
Semne organice: mucoasa ingrosata  polipoida, contur neregulat, calibru ingustat neuniform.
 Ulcerul duodenal
– in 90% cazuri – ulcer bulbar
Radiologic:
• semnul direct – imaginea de nisa - situata pe una dintre fete, foarte rar pe
curburi
• semne indirecte functionale :
- hipertonie, hiperkinezie, hipersecretie la nivelul stomacului
- aspect de bulb iritabil, intolerant, care se evacueaza rapid, spasme localizate.
• semne indirecte morfologice:
- alterarea reliefului gastric cu aspect de gastrita,
- pilor descentrat,
- bulb cu modifcari de forma si dimensiuni.

Bulb acut ulceros: nedeformat, imagine de nisa inconjurata de edem

Bulb cronic ulceros: deformat, neomogen, pliuri neregulate, eventual stenozant

Tumorile duodenului
Benigne: polipi – imagini lacunare, omogene, net conturate
Maligne – extrem de rare.

Modificarile duodenului in patologie de vecinatate

Patologia pancreatica: pancreatite acute, cronice, t. pancreatice
-Largirea cadrului dd.
-Stergerea pliurilor pe conturul intern
-Contur intern neregulat, dintat, rabotat
Imagine de nisa: plus de umplere

Afectiunile intestinului subtire

Aspect radiologic normal
Topografie
-Jejun – hemiabdomen stg. sup. si periombilical
-Ileon – hemiabdomen dr. inf. si pelvis

Calibru – 3 cm2-2,5 cm
Relieful mucos – autoplastica vie
Contururi – dintaturi fine , regulate, simetrice-jejun
Tonus si cinetica
Tranzitul – in 3-4 ore la valva ileocecala
Anomalii congenitale
Mezenterul comun
- rotatia incompleta sau inversa a intestinului primar
- mezenterul primitiv nu se mai segmenteaza in mezouri, ramane comun intestinului
subtire si colonului
- intestin subtire pe dr. si colon pe stg. abdomenului
Diverticulii
Diverticulul Meckel
- persistenta partiala a canalului omfalo-vitelin
- situat la 20-50 cm de valva ileocecala
 Enteritele
Enteritele nespecifice
Modificari functionale
-Hipertonia si hipotonia
-Tranzit accelerat sau intarziat
-Continut gazos si nivele hidroaerice
Modificari morfologice
- pliuri ingrosate, rigide, neregulate,
- autoplastica diminuata

Enterita tuberculoasa
Ileita terminala (boala Crohn)

TUBERCOLOZA ILEOCECALA ILEITA TERMINALA (BOALA CROHN)

=Inflamatia specifica a foliculilor limfatici si placilor Payer = inflamatie nespecifica, ileon terminal
Debut : ultima ansa dilatata prin atonie inflamatorie + edem Debut : dilatatie hipotona, cu staza + edem + aspect
+aspect “batut in cuie” (hipertrofia formatiunilor limfoide) “batut in cuie”, pseudipolipoid
Nodulul de alarma = pierdere de substanta pe marginea Hipertonie localizata, cu lumen ingust, iritabil si spasm al
libera a ileonului, la ~ cm de cec prin Htrofia unei placi sfincterului ileocecal
Payer sau compresia unui ggl. Htrofiat
Ulceratii = dintaturi marginale sau opacitati persistente
Cec cu contur neregulat, fund retractat
Semnul lui Bodart = asimetria ansei terminale prin
Ulceratiile = semn al cazeificarii foliculilor limfatici = scurtarea marginii mezenterice pe care se gaseste
dintaturi pe contur sau opacitati persistente de fata ulceratia
Tranzit accelerat la nivelul ansei bolnave Semnul Stierlin
Semnul lui Stierlin = segment ileocecal interesat intolerant Cec spasmodic
pentru bariu
Stadiu avansat = semnul corzii (al lui Kantor) = ileon
Stadiu avansat = ileon terminal rigid, fixat, ingustat prin terminal ingust, rigid, fixat, scurtat
scleroza
Anse din amonte dilatate, cu staza si nivele hidroaerice
Fistule – caracteristice abcese in fosa iliaca dr., fistule
la piele, vezica, vagin
 Afectiunile colonului
Tehnici de investigatie
Irigografia – apreciaza
-Topografia
-Lungimea
-Calibrul
-Conturul
-Omogenitatea umplerii
-Relieful mucos
Proba Fischer (cu dublu contrast) – pentru lizereul de siguranta

Modificari de pozitie
- ptoza
- sindromul Chilaiditi (interpozitia de colon intre ficat si diafragm )

Modificari dimensionale
Dolicocolonul
Megacolonul :
– congenital (boala Hirschprung) – urmare a unei acalazii recto-sigmoidiene data de lipsa de
dezvoltare a plexului mienteric =rect normal sau ingust + colon dilatat
- secundar – procese stenozante inflamatorii sau tumorale

Diverticulii colonului
-La adulti, frecvent multipli, de la ~mm la ~cm
-Plusuri de umplere legate prin pediculi
Diverticuloza
Diverticulita
Fistule colice

Colitele
Modificari functionale
-De tranzit – accelerat sau intarziat
-De tonus - hipertonie/hipotonie
-De secretie – hipersecretie

Modificari morfologice
De relief mucos – pliuri ingrosate, neregulate, imprecis delimitate, cu retinere de bariu intre
pliuri, aderent la depozitele de mucus sau patrunderea lui in ulceratii
De contur
– haustrele isi pierd simetria si dispozitia regulata, apoi dispar
- dintaturi ce traduc ulceratii
De calibru
- Initial larg prin hipotonie, apoi stenozat prin procese cicatriceale retractile
 Rectocolita ulcero-hemoragica
= proces inflamator cu sindr. dizenteric si singe in scaune, cu evolutie in pusee
-Debut recto-sigmoidian
-Scaune numeroase, cu mucus si singe
-Stadiul initial apartine colonoscopiei
Rx. : iritabilitate, cu pasaj rapid, contur fin dintat
- dupa insuflatie : discontinuitatea liniei de siguranta
pete opace datorita bariului lipit de grunji de mucus sau de puroi
-Ulterior : se accentueaza dintaturile sub forma de ghimpe sau spiculi prin ulceratii ale
mucoasei, evoluind spre imagini de “buton de guler de camasa” sau chiar diverticulare mici =
depasirea mucoasei
-In relief se constata imagini pseudolacunare , initial date de grunjii de mucus si puroi,
edemul de mucoasa dintre ulceratii, apoi de mugurii de granulatie si focarele de hiperplazie
mucoasa in faza de regenerare
-Ultimul stadiu :hiperplazie, scleroza si retractia peretelui cu atrofia mucoasei
Rx. : segmente tubulare, inguste, dehaustrate, rigide, scurtate
unghiuri colonice desfacute
Complicatii : perforatii in peritoneu sau organe vecine
cancerul la virsta tinara (de obicei dupa 10 ani de evolutie)
megacolon toxic – in forme cu evolutie fulminanta – de obicei colon transvers

Tumorile colonului

Tumori benigne
- Polioul – frecvent rectosigmoidia
- Poliooia rectocolonica
Tumori maligne
- Adenocarcinoame – vegetante sau infltrante, asociind leziuni
ulcerative
Forma vegetanta = lacuna + relief malign + semiton + pinteni maligni
(“pantalon de golf”, explozie de grenada”, “cotor de mar”)
Forma infltranta = rigiditate parietala, contur dintat
In stadii tardive, in ambele forme
- stenoze axiale sau excentrice
- ulceratii cu aspect de nisa maligna
Ocluzia intestinala
= sindrom morfo-functional caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal
Cauze mecanice – tumori intrinseci, compresii /invazii extrinseci, torsiuni, aderente
Cauze dinamice (functionale) – pareze intestinale – reflexe sau inflamatorii
Rx. = imagini hidroaerice
- La nivelul colonului : dispuse pe flancuri, numar mic, diametru mare dispus vertical
- La nivelul ileonului : dispuse abdominal central, diametrul mare orizontal
- La nivel jejunal : dispuse in hemiabdomenul stg. Superior, cu aceleasi caractere de la ileon
- In ocluziile cu localizare joasa : imagini intricate