CURS III 20/02/2016

Afectiuni Cardio-Vasculare
Patologia cardiaca include multiple entitati clinice:
A) Boala coronariana ischemica;
B) Hipertensiune arteriala;
C) Insuficienta cardiaca;
D) Aritimiile cardiace;
E) Valvulopatiie.

Boala coronariana cronica ischemica (cardiopatia ischemica dureroasa)

Este o afectiune caracterizata de irigarea nesatisfacatoare a miocardului (aportul de oxigen scazut la nivelul acestuia);
cauzata de obstructia arterelor coronare prin ateroscleroza coronariana.
Este caracterizata de angina pectorala care reprezinta o forma clinica.

Angina pectorala stabila

Localizare:
Tipica: Uneori: Iradiere:
Retrosternala. Precordiala; Umar;
Epigastrica; Membru superior;
Interscapulara. Cervical;
Mandibula.

Clinic:
1) Senzatia de la simpla strangere la durere puternica “ca o Gheara” de durata scurta (1-2 minute, maxim
5);
2) Apare la: efort fizic, frig, emotii;
3) Dispare la: incetarea efortului si/sau administrarea de nitroglicerina;
4) Insotit de: sudori reci si eruptatii.

Durerea anginoasa atipica

Localizare: Clinic:
- Sediu mamar stang; 1) Durata prelungita;
- Sediu epigastric; 2) Poate lipsi durere;
- Sediu posterior. 3) Nitrosensibilitate poate lipsi la coronarieni
vechi.

Complicatii:
1) Angina instabila;
2) Infarctul miocardic (1/4 din anginosi fac infarti in urmatori 5 ani);
3) Moarte subita (mortalitate anuala la anginosi 3,5/4%);
4) Insuficienta cardiaca.

Diagnostic diferential:
Boli extracardiace: Boli cardiace:
De esofag; Infarct miocardic acut;
De vezica biliara; Disectia de aorta;
Sindrom costosternal; Embolie pulmunara;
Spondiloza cervicala. Hipertensiune pulmunara severa;
Boli pleurale;
Pericardite.

1
Tratament:
1) Medicamente antianginoase:

2) Metode de revascularizare miocardica:

o Angioplastia percutanata transluminara (STENT);
o Chirurgia coronara (By-Pass).

Angina Instabila
Apare:
In absenta: In prezenta (impreuna cu modificari EKG):
Semnelor de infarct. Angina agravata: mai prelungita mai frecventa;
Angina de repaus: ca si cea care apare la efort minim;
Angina recenta: aparuta cu mai putin de 1 luna.

Angina Prinzmetal
Durere este caracteristic angina pectorala, cu iradiere clasica, DAR:
- Survine in repaus;
- Debutul crizei este adesea fix (la inceput sau la sfarsit nopti);
- Are o faza crescatoare si una decrescatoare;
- Dureaza foarte putin sau mult;
- Insotita de palpitatii (tulburari de ritm).

Tratament de criza de angina pectorala in cabinet stomatologic (va fi executat in prime 15 minute):
1) Intreruperea tratament stomatologic si asezarea pacientului in pozitie semisesanda (aproare 40°);
2) Aspirina ½ de cpr. 500mg per/os. triturat;
3) Nitroglicerina 1 cpr. de 0,5mg (1 puf) – pana la 3 doze la interval de 5 minute,
Se evita daca :
 TA sistolica < 100mmHg;
 Suspiciune infarct de ventricul drept (vene jugulare turgescente, hipotensiune).

NB: Persistenta durerilor mai mult 20-30 de minute sugereaza infarct miocardic = 112!

2
Hipertensiune Arteriala
Este un sindrom caracterizat prin cresterea presiuni arteriale sistolice (> 140-160mmHG) si diastolice (>90-95mmHg)
peste valorile normale.
HTA esentiala: HTA secundara de cauza:
Nu este o cauza organica identificativa. Renala;
Endocrina;
Neurogena;
Cardiovasculara;
Graviditate.

Tratament:
Diuretice: Inhibitori ai sistemului Blocantele canalelor de Inhibitori simpatici:
renina-angiotensina: Ca2+:
De ansa: Inhibitori enzimi de Nifedipin; Inhibitori adrenergici:
Furosemid. conversie (IEC): Auronal; Metildopa;
Monopril; Leridip; Clonidina.
Enalapril; Verapamil;
Captopril; Diltiazem;
Prestarium; Amlodipina (Norvasc).
Tritace;
Ranolip.
Tiazidice: Blocanti receptorilor de Alfablocante:
Indapamid. angiotensina (sartrani): Prazosin.
Miocardis;
Diovan;
Aprovel;
Atacand.
Ce economisesc K+: Betablocante neselective:
Spironolactona. Pronaponolol;
Carvedilol (Dilatrend).
Inhibitori simpatici Beta1:
Metaprolol (Betaloc);
Atenolol;
Concor;
Nebilet.

Precautii pre-anestezice in cabinet stomatologic:

1) Consult cardiologic efectuat inainte cu maxim 1 luna;
2) Neintreruperea medicatiei de rutina (cu exceptia medicatiei anticoagulante);
3) Temporizarea anesteziei daca TA>160mmHg;
4) Analgesic antinflamator nesteroidian per/os. imediat inainte anesteziei;
5) Anestezia:
o cu vasocostrictor 1/200.000;
o nu se foloseste noradrenalina;
o DOZA MAXIMA de adrenalina 0,04mg (3,5 carpule); DOZA DE SIGURANTE = ½ doza maxima.

Criza hipertensiva
Este cresterea brusca a valorile TA cu risc de lesiuni ale organelor.

Clinic:
- Cefalee puternice;
- Dispnee;
- Tulburari de vedere, ameteli;
- Greturi;
- Tulburari ale stari de costienta;
- TA>20mmHg fata de TA de fond.

3
Tratament in cabinet stomatologic:
1) Intreruperea tratamentului stomatologic;
2) Asezarea pacientului in pozitie semisesand cu ridicarea extremitatii cefalice la 40°;
3) Oxigenoterapia;
Daca TA se restabileste se monitorizeaza semne vitale.
Daca TA>20mmHg fata de TA de fond:
4) Nifedipin sublingual 1tb. de 10mg (se poate repeta dupa 30 de minute);
Daca TA nu se restabileste:
5) Furosemid 1 fiola (20mg) intramusculare;
Daca TA se restabileste se monitorizeaza semne vitale.
Daca TA nu se restabileste = 112!

Hipotensiune arteriala
Scaderea presiuni arteriale sistolice si diastolice.
Cauze:
1) Lipotimia;
2) Supradozarea medicatiei anti-HTA;
3) Infarct miocardic acut (IMA);
4) Socul addisonian.

Profilaxie (cu 30 de minute inainte de tratament stomatologic):

- Dormicum (midazolam) 1 cpr. de 7,5gr per/os.

Tratament:
1) Pozitionarea in clinostatism;
2) Perfuzia cu:
o Ser fiziologic;
o Solutie Ringer;
o Glucoza 5% (daca nu are diabet).
Daca TA sistolica<80mmHg:
3) EFEDRINA 0,5-5mg intravenos pana la TA>100mmHg
SAU
ADRENALINA 1% sc./im. (nu se administreaza iv. decat sub control EKG) altfel risc de fibrilatie ventriculara;
4) 112!

Infarct Miocardic
Este intreruperea fluxului sanguin coronarian la nivelul miocardiului.

Clinic:
Durere anginoasa cu durata > 20-30 de minute care nu retrocedeaza dupa administrare Nitroglicerinei.
1) Dispnee;
2) Tahicardie/aritmie;
3) Anxietate;
4) Cianoza;
5) +/- turgescenta jugulara;
6) Senzatia de moarte iminenta.

Localizare:
- Regiunea centrala a toracelui si/sau epigastru;
- Poate iradia:
o Superior pana la regiunea occipitala;
o NU iradieaza niciodata inferior de ombilic.

Tratament in cabinet stomatologic:

1) Intreruperea tratament stomatologic;
2) Pozitia semisezanda;
3) Oxigenoterapia;

4
 4) Aspirina ½ de cpr. 500mg per/os. triturat in primele 15 minute.

Pentru durere: Algocalmin, Ketorol, Tramadol.

Daca apare stop cardiorespirator:

5) Efedrina 15-30mg iv.
SAU
Adrenalina 1% 1mg sc. sau im.;
Daca se remite: Puls peste 55min. si TAs>90mmHg
Daca apare stop cardiac:
6) Manevrele de resuscitare;
7) 112!

CURS I 19/02/2016
Sarcina si Lactatia
Graviditate reprezinta o stare fiziologica particulara ce determina modificari sistemice cu caracter tranzitor, ce
influenteaza statusul cavitatii orale si al structurilor dentare.

Modificari Hemostaza: Sistemul Cardio- Aparat Respirator: Cavitate Orala:

hematologice: Circulator
Volum sanguin, Primara: nr. Debitul cardiac Frecventa Hiperemie si
plasmatic si trombocite SCAZUT; CRESCUT; respiratorie hipertrofie
eritrocitar CRESCUT; CRESCUTA; gingivala;
Hb (hemoglobine) Secundara: factorii TA: SCAZUT in T1 si Alcaloza Hiperestezia
SCAZUT; VII, VIII, X, activitate T2, normal in T3; respiratoria. dentara;
fibrinolitica a
plasmei SCAZUT
determinand
hipercoagulare.
Ht (serotonina) Flux sanguin renal Frecventa aparitia
SCAZUT. CRESCUT (creste cariilor CRESCUTA;
filtrarea
glomerulara);
Toleranta la efort Sialoree;
SCAZUT (aparitia
dispnee,
fatigabilitate);
Tahicardia
VARIABILA.

Manifestarie patologice orale in urma modificari adaptive al cavitatii orale:

- Gingivita: de sarcina; descuamativa; din anemii;
- Gingivostomatite herpetica;
- Tumora (epulisul) de sarcina;
- Granulomul piogen;

Erorile pot aparea in:

- alegerea momentului interventiei stomatologice (in functie de stadiul sacrini);
- utilizarea diagnosticul radiologic;
- pozitionarea in scaunul stomatologic;
- alegerea substante anestezice;
- tratamentul medicamentos recomandat.

Etapele Sarcinii:
- Trimestrul I la mama apar:
o Modificari adaptive complexe;

5
 o Manifestarii:
 Greata matinala;
 Varsaturi – dimineata si dupa mesele principale.

La produs de conceptie apar:

o “perioada vulnerabila”;
o organogeneza;
o efectul produs de factori teratogene este maxim (risc de malformatiile).

- Trimestrul II la mama apar:

o Starea de echilibru a gravidei.

- Trimestrul III apar:

o Risc de nastere prematura (inainte de 36 saptamani).

- Perioada fetala (9/38 saptamani):

o Dezvoltare aparate si sisteme;
o Scaderea progresiva a sensibilitati fata de factori teratogeni.

Efectele radiologice
Radiatii ionizante pot provoca efecte:
- Mutagene;
- Teratogene;
- Oncogene.
Doza limita cumulativa: 50mGy (iradiere pelvina variaza intre 0,1 si 1pGy).

Atitudine in cabinetul stomatologic

Gravida cu diskinezii digestive si varsaturi:
- Risc de aspiratie;

Tratament stomatologic:
o In pozitia sezanda;
o Programari:
 In cursul zilei;
 NU dupa mesei.

Majoritatea urgentelor dentare apar in trimestrul al III-lea de sarcina:

- Modificare ale chimismului salivar;
- Modificare enzimatice salivare (creste fosfataza);
- Modificare florei cavitatii orale;
- Modificarile proprietatiilor bactericide ale salivei;
- Privatiune de calciu.

SINDROMUL DE COMPRESIE A VENEI CAVE INFERIOR

Uterul gravid comprime Vena Cava Inferioara dar NU Aorta.
Acest sindrom apare in pozitia de decubit dorsal.
Se manifesta prin:
1) Paloare;
2) Traspiratie;
3) Ameteala;
4) Dispnee;
5) Hipotensiune;
6) Puls crescut.

Tratament:
- Schimbarea pozitiei in decubit lateral stang;
Daca simptomatologie persiste

6
 - 112!

Preeclampsia
Se caracterizeaza prin:
- Toxemie gravidica;
- Se intalneste la gravide in trimestrul III;
- Valori crescute ale TA
- Edeme la nivelul picioarelor, gambelor si mainilor;
- Tulburari vizuale;
- Edem pulmunar acut/cianoza.

Tratament:
1. Clinostatism lateral pe partea stanga cu ridicarea trunchiului;
2. Sustinerea functiilor vitale;
3. Daca e necesar tratament anticonvulsivant cu benzodiazepine (diazepam 5/10mg im.);
4. Reducerea TA (maximum pana 140/160mmHg);
5. Perfuzii cu Ringer;
6. Transport in clinica de obstetrica-ginecologia.

Crize convulsive in cursul trimestrul III al sarcini

Este o urgenta dubla, a mamei si a fatului.
- Posibilitatea mortii fetale in uter datorita:
o Scaderei debitului sanguin placentar;
o Hipoxiei materne.

Tratament:
- Pozitionarea in decubit lateral stang;
- Evitarea aspiratiei;
- Oxigen;
- Oprirea crize mai ales cu clonazepam care actioneaza mai rapid decat diazepam (Diazepam actioneaza dupa
4/6min.).

Amenintarea de nastere prematura:

- Sub 36 de saptamani;
- Contractiile uterine isolate nu au semnificatia;
- Intreruperea tratamentul si administrarea de sedative si antispastice;
- Transport de urgenta in sectie de obstetrica-ginecologia.

Resuscitarea cardio-respiratore la gravide

- In principiu gravide se vor resuscita tot conform protocolului standard;
- Singura deosebire se recomanda o pozitie usor clinostatism lateral stang.

7
Lidocaina:
- Clasa de toxicitate B;
- Risc teratogen relativ scazut dar se recomanda temporizarea;
- Administrari in primul trimestru de sarcina.

Mepivacaina:
- Clasa de toxicitate B;
- Nu se va folosi in primul trimestru de sarcina decat in anumite cazuri, in care beneficiul este mult mai mare
decat riscul; 22% trece bariera placentare.

Articaina:
- Clasa de toxicitate B/C;
- Se recomanda evitarea in primul trimestru de sarcina; 10% trece bariera feto-placentare.

o Adrenalina si noradrenalina fac parte din clasa C: de evitat in trimestrul I.

o Adrenalina are efect de tip beta2: relaxarea musculaturi uterine.
 Folosita 1:200.000 niciodata intravascular.

Antibioticele:
Clasa B: Clasa C: Clasa D:
Peniciline cu sau fara Claritromicina (klacid). Aminoglicozidele (gentamicina).
bilactamaze;
Cefalosporinele;
Eritromicina;
Azitromicina;
Metronidazolul.

8
Sedativele sunt:
- Bensodiazepine;
- Barbiturice;
- N2O cu 50% O2

9
 CONCLUZII:
1) Respectarea programarilor si sedinte de tratament mai scurte duc la reducerea stresului si anxietate;
2) Diagnostic radiologic va fi redus la minim fiind EVITAT in primul trimestru al sarcinii;
3) Vor fi folosite anestezice cu o rata crescuta de legare de proteinele plasmatice (articaina) cu un corectiv in
dilutie scazuta (1:200.000);
4) Indicatiile produselor medicamentoase sunt foarte stricte pentru evitarea efectelor negative asupra
produsului de conceptie;
5) Se vor folosi cu predilectie monopreparate;
6) In trimestrul I se vor rezolva urgentele dento-parodontale iar programarile se vor face in timpul zilei pentru a
evita greata matinala;
7) In trimestrul II se vor aplica tratamente de rutina, fiind momentul optim;
8) In trimestrul III se practica doar tratamente de urgenta evitandu-se decubitul dorsal.

CURS II 19/02/2016
Substante anestezice utilizate in anestezia loco-regionala
Anestezic: Generalitatii: Mod de Posologie: Contraindicatii: Interactiuni medicamentose:
Administrare:
Articaina: Amidic; Injectarea cat 1ml contine: Hipersensibilitate IMAO;
Solutie mai lenta: [Link] la: anestezic; la Antidepresive triciclice;
izotonica 1ml/min. 0,[Link] conservant Guanetidina;
sterila; NU (1:100.000) (sulfiti). beta-blocante non
Infiltratie. intravasculara. Doza maxima: Insuficienta cardioselective
7mg/kg-corp. hepatica si
Fara a depasi renala.
500mg/sedinta - 7 Tulburari de
carpule. conducere
(articaina este cardiaca.
numai cu
adrenalina).
Xilina (Lidocaina): “ “ 1ml contine: Hipersensibilitate Antiaritmice;
20mg xilina simpla. la: anestezic; la Propanolol
Doza maxima cu conservant
adrenalina: (sulfiti-
7mg/kg-corp parabenii).
Fara a depasi Insuficienta
500mg/sedinta. hepatica si
Doza maxima fara renala
adrenalina:
4,5mg/kg-corp.
Fara a depasi
300mg/sedinta – 8
carpule sau 12
fiole.
Mepivacaina: “ “ 1ml contine: Hipersensibilitate Antiaritmice;
30mg clorhidrat de la: anestezic;
mepivacaina. conservanti.
Doza maxima Afectiuni
300/400mg. – 8 hepatice si
carpule. renale severe.

Corective vasoconstrictoare utilizate in medicina dentara:

- Catecolamine: adrenalina si noradrenalica;
- Octapresina (Felipresina) asociata su Prilocaina 3%;
- Levonordefrin asociata cu mapivacain 2%.

10
 Receptori: Adrenalina: Noradrenalina:
Alfa 1 (musculatura neteda a vaselor Vasoconstrictie: Creste TA. Vasoconstrictie: de mai lunga
mici). durata, creste TA.
Alfa 2 (pancreas). Efect hiperglicemiant.
Beta 1 (cardiac). Creste debitul cardiac;
Creste ritmul cardiac;
Relaxarea vase periferice: scade TAs.
Beta 2 (musculatura neteda a bronhi Relaxarea uterului gravid;
si uterin). Bronhodilatatie.
Afinitate crescuta pe receptori Afinitate crescuta pe receptori alfa.
adrenergici beta.
Actiune dominanta pe musculatura Actiune dominanta pe aparat cardio-
neteda si metabolismului. vascular (efect hipertensiv).

NB!:
Adrenalina Endogena:
Secretia normala in repaus: 7microg./minut.
Secretia in cursul stressului: 280microg./minut.

Doza maxima admisa de adrenalina la un adult sanatos de 70kg. pentru o singura sedinta este de 0,2 mg.!

Ritmul cardiac se accelereaza la o crestere a concentratiei adrenalinei de la 0,035 la 0,50 microg./ml.

- Stress si soc hipoglicemic duce la cresterea de 50 de ori a adrenalinei;
- Injectarea unei doze de xilina cu adrenalina 1/100.000 (1,8microg. Adr.) duce la cresterea de doar 2 ori a
adrenalinei.

Antidepresivele care cresc efectul adrenalinei:

- IMAO (nardil, marplan);
- Triciclice (doxepina, amitriptilina).
Se recomanda anestezia FARA adrenalina!

Fenotiazine:
- Clorpromazina; Antagonizeaza Adrenalina!
- Haloperidol.

Beta-blocante neselective:
- Propranolol;
- Bisoprolol;
- Atenolol;
- Carvedilol (dilatrend);
Provoaca bradicardie marcata (rebound) – STOP CARDIAC

Dependenta de droguri:
- Cocaina creste secretia de noradrenalina deci creste TA; Fara
- Amfetamine scade metabolizarea adrenalinei (creste nivelul adrenalinei) deci creste TA. Adrenalina!

11
CURS IV 04/03/2016
APARAT CARDIO VASCULAR
Insuficienta cardiaca

Reprezinta incapacitatea miocardiului de a furniza circulatiei periferice un volum sanguin suficient (caracteristic unei
HTA sau boli coronariene).
Insuficienta cardiaca poate fie de clasa I, II, III si IV NYHA.
Insuficienta cardiaca dreapta manifesta si insuficienta cardiaca congestiva

NB: in cabinet de stomatologie se trateaza numai clasa I si II, celealalta in spital.

In cazul unui pacient cu insuficienta cardiaca de clasa I sau II NYHA se recomanda:

- pozitie semisezanda;
- anestezia cu vasoconstrictor 1:200.000 (NUMAI plexala), doza maxima de adrenalina este 0,04mg (8ml sol.
1:200.000).
In cazul anesteziei tronculara periferica nu se foloseste vasoconstrictori.

NB: la pacienti sub tratament cu Digoxin (tonicardiace digitalice) nu se foloseste adrenalina pentru ca poate provoca
aritmie!

Edem pulmonar acut (PMA)

Reprezinta un sindrom clinic paroxistic determinat de cresterea cantitatii de lichid in spatiile extravasculare ale
plamanilor.

Semne clinice:
- polipnee cu ortopnee;
- agitatie/somnolenta;
- tegumente palide, traspirati reci, cianotice;
- raluri subcrepitante bilateral;
- tahicardie;
- puls venos jugular;
- jugulare turgescente;
- hipotensiune/colaps.

Tratament:
- intreruperea tratament stomatologic;
- trunchi in pozitie verticala;
- membre inferioare in pozitie decliva (asezat ca pe scaun);
- eliberarea cailor aeriene superioare prin:
o aspirarea expectoratie si curatarea cavitatii orale si a oro-faringelui;
- oxigenoterapia (4-6l/min);

- REDUCE PRESARCINA (scade refluxul venos dinspre extremitati spre inima).

Pentru a reduce presarcina se face si flebotomia inchisa:

1) Se aplica mansete de tensiometru la toate cele 4 membre;
2) Se umfla mansetele doar la 3 extremitatii, cu o presiune egala cu media intre TA sistolica si distolica;
3) La fiecare 10 minute se schimba ordinea mansetelor, astfel incat, pe rand, mansete neumflata sa ajunga la
toate cele 4 membre.

Manevra este contraindicata:

- Daca TA < 100mmHg
- Anemii;
- Ateroscleroza cerebrala.

12
Monitorizare daca TAs > 100mmHg:
- Diuretice su actiune rapida:
o Furosemid 2 fiole iv. timp de 1-2min. / im.
- Vasodilatatoare:
o Nitroglicerina 1-2compr. Sublingual / pufuri;
- In caz de reactia vagala (varsaturi, bradihardie):
o Atropina 1mg. Im.

Monitorizare daca TAs < 100mmHg:

- 112!

Tulburari de ritm stabile:

Aritmia reprezinta expresia a unei cardiopatii preexistente dar pot apare si la pacient sanatosi.

Precautii:
- Vasoconstrictor 1:200.000 (maxim 0,04mg de adrenalina – 8ml sol. 1:200.000);
- Evitarea injectarea intravascular;
- Fara adrenalina la pacienti digitalizati.

Tulburari de ritm instabile:

- Tahicardie paroxistica supraventriculara;
- Fibrilatie atriala paroxistica sau flutter atrial;
- Tahicaride ventriculara sau fibrilatie ventriculara in antecedente (fara defibrilator implantabil);
- Bloc atrio-ventricular grup II si III (fara pacemaker);
- Boala de nod sinusal (fara pacemaker);
- Aritmii extrasistolice ventriculare cu tendinta la sistemizare si/sau > 6ESV/min

SPITAL!

Pacemaker si defibrilatori implantabil:

- Pracautii similare cu celelalte afectiuni cardio-vasculare;
- Asocierea de vasoconstrictori la substanta anestezica in concenratie de 1:200.000;
- Nu se va depasi doza de 0,04mg de adrenalina (8ml sol. 1:200.000);
- Atentie la interferentele campurilor electromagnetice generate de diferite aparate folosite in cabinetul
stomatologic.

13
Valvulopatii asociate cu afectiuni severe
Leziuni valvulare cronice care prezinta o etiologia diversa (cel mai frecvent reumatismala).
- Insuficienta clasa functionala NYHA III-IV;
- Aritmii instabile;
- Proteze valvulare mecanice;
- Afectiuni care contraindica intreruperea tratament ACO.

Spital!

Valvulopatii fara patologie asociata

- Preacautii similare cu celealalte afectiuni cardio-vasculare:
o Asocierea de vasoconstrictori la sub anestezica in concentratie de 1:200.000;
o Doza maxima 0,04mg de adrenalina.
- Antibioprofilaxie endocarditei bacteriene.

NB: endocardite este o boala infectioasa grava care apare intro serie de afectiuni cardiace congenitale dobandite care
determina leziuni endoteliale ce predispune formarea unor deposite de placete si fibrina unde este risc mare de
colonizare cu grefe septice in cursul bacteriemiei, cu risc de deteriorare morfo functionale locale sau emboli sistemice.

Etiologia:
o Streptococ viridans (alfa hemolitic);
o Stafilococul auriu (coaguloza pozitiv);
o Poarta de intrare:
 Focare dentare: 15-85% bacteriemii cu streptococ viridans;
 Infectii ORL.

Antibioprofilaxiei este administrare 30/60 minute inainte de tratament unei doze de antibiotice.
Scopuri ale antibioprofilaxiei endocarditei:
- Sa atinga in timp operatiei nivele serice care sa depaseasca concentratia microorganismelor;
- Nivelul seric al AB trebuie sa fie ridicat in momentul bacteriemiei si cel putin inca 6 ore dupa aceea.

Elimina germeni circulanti + germeni fixati pe valva.

Antibioprofilaxiei este necesara in:

- Protezele valvulare;
- Antecedente de endocardita;
- Boli cardiace cianogene:
o Necorectate chirurgical (sunturi paliative);
o Corectate prin materiale protetice in primele 6 luni de la operatie;
- Boli cianogene corectate chirurgical dar cu defecte reziduale la nivelul protezelor;
- Pacienti transplantati cardiac ce dezvolta o valvulopatie.

Profilaxia endocarditei:
Administrarea anbiotice cu 7-14 zile inainte de intervent.

NU se recomanda profilaxia endocarditei (risc neglijabil):

- DSA, DSV, persistenta de canal arterial dupa 6 luni de la corectie chirurgicala;
- Bypass coronarian;
- Prolaps de valva mitrala fara regurgitare;
- Suflurile fioziologice, functionale sau inocente;
- RAA fara disfuntie valvulara in antecedente;
- Pacemaker cardiace si defibrilatoare implantabil.

Se recomanda in manevrele sangerande.

NU necesita profilaxiei endocarditei in stomatologie:

14
 - Tratamentele restaurative odontale sau protetice;
- Anesteziile locale;
- Tratamentul endodontic;
- Aplicarea digai;
- Aplicarea si activarea aparatelor ortodontice;
- Amprentarea;
- Fluorizarea;
- Extractia dintilor temporari.

CURS V 04/03/2016
Afectiuni endocrine
Afectiuni tiroidiene
Hipertiroidism: Exces de hormoni tiroidieni la nivelul glandei tiroide;
Tireotoxicoza: Exces de hormoni tiroidieni la nivelul tisular (cu sau fara hipertiroidism);
Hipotiroidia: O sinteza insuficienta de hormoni tiroidieni.

Hipotirioidia (mixedemul):
Clinic:
- Facies inexpresiv;
- Edeme periorbitale;
- Tegumente reci, palide cu “consistenta de aluat”;
- Macroglosie cu/fara xerostomie;
- Bradikinezie.

Atitudine in cabine de medicina dentara:

- Consult endocrinologic anterior interventilor chirurgicale < 15 zile;
- Nu se intrerupe medicatia de fond;
15
 - Se evita administrarea de sedative/analgetice in doze crescute;
- Controlul hemostazei (apare anemie secundara).

Tireotoxicoza
Cauze:
- Boala Basedow-Graves;
- Tiroidita autoimuna (Hashimoto);
- Gusa toxica multinodulara;
- Adenom hipofizar secretant de TSH;
- Sarcina (TSH are structura similara HCG-ului);
- Abuz de substituente hormonale (Euthyrox);
- Autoadministrare de hormoni - in cure de slabire.

Clinic:
- Cardiovasculare:
o Tahicardie de repaus (>90/min);
o Aritmii (fibrilatie atriala);
- Neuropsihice:
o Insomnia;
o Labilitate psihoafectiva;
- Digestive:
o Accelerarea transitului;
o Scaderea ponderala;
- Oculare:
o Fixitate privirii;
o Exoftalmie;
- Neuromusculare:
o Astenie;
o Tremor la extremitatilor;
- Generale:
o Tegumente subtiri, calde, umede;
o Intoleranta la caldura;
o Transpiratie excesiva.
- Tineri: Predomina nervozitatea;
- Varstnici: Predomina manifestarile cardiovasculare si miopia.

Atitudine in cabinetul de medicina dentara:

- Consult endocrinolog anterior interventiilor chirurgicale (<15 zile);
- Daca pacientul prezinta semne de decompensare se temporizeaza tratament stomatologic;
- Nu se intrerupe medicatia de fond;
- Sedare (Dormicum);
- Anestezice locale fara corectiv adrenergic;
- Administrarea de antitiroidiene de sinteza (Euthyrox);
DACA Leucopenie secundara < 2000/mm3
- Antibioprofilaxie!

Criza tireotoxica
- Este o complicatie severa a tirotoxicozei, determinata de un stress exo sau endogen.
- Asociaza o crestere marcata a nivelul hormonilor tiroidieni cu efect toxic asupra metabolismului, viscerelor si
hiperactivitate sistemului simpatic “furtuna tiroidiana”;
- Poate pune in pericol viata pacientului.

Factori favorizanti:
- Pacienti netratati sau tratati inadecvat (fara atingerea eutiroidiei);
- Infectii intercurente;
- Interventi chirurgicale (extractia dentara);
- Analgeziei insuficienta in timpul tratamentului chirurgical.

16
 Variante clinice Forme evolutive
Cardiovasculare Abdominala Neuropsihica Grava Coma
Tahicardie Greata, voma > reflexelor osteo- Hipertermie >38-39° Hipertermie>41-43°
tendinoase
Fibrilatia atriala Dureri abdominale Tremor, convulsii Tahicardie >140- Tahicardie
150/min. >200/min.
Insuficienta cardiaca Diaree Psihoza maniacala, Aritmii Fibrilatie atriala
delir
Soc Icter Coma Hiperxcitabilitate Hipotensiune
Adinamie
Insufienta
respiratorie
Disparitia reflexelor

Complicatii:
- Hipotensiunea severa: colaps, soc;
- Insuficienta cardiaca acuta;
- Insuficienta hepatica acuta;
- Insuficienta renala acuta;
- Coma.

Tratament de urgenta:
- Intreruperea interventia;
- Pozitia semisezanda cu ridicarea extremitatii cefalice la 40°;
- Monitorizarea semnelor vitale;
- Oxigen 100%;
- Perfuzie cu lichide de substitutie si volemice (Ringer si fiziologica);
- Protectia termica;
- Solicitarea asistentei de urgenta si transportul intr-un serviciu de profil (112!).

Afectiunile suprarenalei
Hipercorticismul (Sdr. Cushing) este stari patologice cu exces de hormoni glucocorticoizi (cortizol), cu origine:
o Hipofizara;
o Corticosuprarenaliana;
o Exogena, tratament cronic cu corticoizi.

- Boala Cushing – adenom hipofizar secretant de ACTH in exces.

Sindrom Cushing
Clinic:
- Facies in luna plina;
- Imunosupresie;
- Diabet zaharat;
- Osteoporoza.

Atitudine in cabine de medicina dentara:

- Antibioprofilaxie (risc infectios);
- Extractii atraumatice (risc fracturi in os patologic);
- Hipercorticism exogen: suplimentam doza de Prednison in ziua interventiei.

Urgenta hipertensiva din hiperaldosteronismul primar:

Este o stare data de secretie crescuta de aldosteron evidentiata prin hipertensiunea arteriala, consecinta a hiperfunctii
corticosuprarenalei prin existenta unor tumori ale glandei suprarenale.

Clinic:
- Debut lent (cateva ore);

17
 - Cefalee pronuntate;
- Slabiciune musculara;
- Tulburari de vedere;
- Greturi, varsaturi;
- Polipnee superficiala;
- Tahiaritmie/tahicardie;
- TA crescuta, mai ale diastolica.

Complicatii:
- Aritmii cardiace critice;
- AVC (ictus hemoragic);
- Sindrom coronarian acut (IMA);
- Moarte subita cardiaca.

Urgenta hipertensiva din feocromocitom

Urgenta hipertensiva pe fond normotensional de hipertensiunea arteriala permanenta, in caz de feocromocitom:
- Tumora benigna adrenalinogena a medalosprarenalei;
- Se instaleaza mai frecvent intre 25 si 45 ani.

Clinic:
- Debut rapid (cateva minute);
- Cefalee accentuata;
- Anxietate;
- Hipertermie (febra pana 40-41°C);
- Polipnee, dispnee;
- Tahicardie (AV pana la 200/min) / aritmii (ExV,FiA);
- TA crescuta accentuat:
o TAs 250-300 mmHg;
o TAd < sau pana 150 mmHg.

Complicatii:
- Aritmii cardiace critice;
- AVC (ictus hemoragic);
- Sindrom coronarian acut (IMA);
- Edem pulmunar acut;
- Moarte subita cardiaca.

Tratament de ugenta:
- Oprim interventia;
- Pozitie pacient: Trendelemburg (exceptia gravide);
- Monitorizarea semne vitale;
- Oxigen 100%;
- Solicitarea asistentei de urgenta.

Insuficienta suprarenala
Insuficienta suprarenala primara (boala Addison) secretie scazuta:
- Corticosteroizi (cortizol);
- Mineralocorticoizi (aldosteron);

Insuficienta suprarenala secundara:

- Tratament de lunga durata cu corticosteroizi in doze mari;
- Afectata numai secretia de cortizol;

Clinic:
- Astenia psihica;
- Hipotensiune arteriala;
- Hiperpigmentatie muco-cutanata;

18
Atitudine in cabinetul de medicina dentara:
- Consult de specialitate;
- NU se intrerupe corticoterapia!!
o In ziua interventiei: dublam doza de Prednison;
- Antibioprofilaxie.

Insuficienta cortisuprarenaliana acuta (criza Addisoniana).

Este o stare patologica severa instalata consecutiv scaderi bruste a functiei glandelor suprarenale prin:
- Intreruperea brusca a terapiei indelungate cu corticoizi;
- Stres in caz de insuficienta suprarenala latenta:
o Interventiei chirurgicale;
o Febra.

Stres duce la consum rapid al corticoizilor

 Hipotensiune/colpas;
 Obnubilare severa;
 Dureri de tip abdomen acut;
 Delir;
 Coma.
Complicatii:
- Coma;
- Insuficienta renala acuta;
- AVC (stroke ischemic);
- Sindrom coronarian acut (IMA);
- Sindrom CID;
- Moarte subita cardiaca.

Tratament de urgenta:
- Oprim interventia;
- Pozitia Trendelenburg (exceptia gravide);
- Monitorizarea semne vitale;
- Oxigen 100%;
- Perfuzie cu lichide de substitutie si volemice;
- Administrare corticosteroizi: hemisuccinat 100mg in bolus;
SAU
- Dexametazona 10-20mg in bolus, urmata perfuzie cu hidrocortizon hemisuccinat;
- 112!

Afectiuni metabolice si de nutritie in cabinetul de medicina dentara

Tetania
Este o stare de hiperexcitabilitate patologica a SNC si periferic, ca uramre a modificarilor extracelulare ionice implicate
in functia neuronilor si a nervilor periferici.

Cauze:
- Hipocalcemia:
o Hipoparatiroidism tranzitoriu (eliberare scazuta de PTH);
o Alterarea raspunsului la PTH;
o Alterarea absorbtiei gastro-intestinale a Ca;
o Postacidotic (deshidratare);
- Hipomagneziemia: Mg scade, Ca scade;
- Normocalcemie = tetanie psihogena.

Tetania manifesta se prezinta cu:

- Manifestari enzitive: parestezii periferice;

19
 - Manifestari motorii: spasme sau contracturi musculare la nivelul m. striate di netede;
o Spasme carpopedal: “mana de mamos”.
- Manifestari SNC:
o Bolnav constient, anxios;
o Convulsii cu pierderea constientei de scurta durata;
- Manifestari motori localizate (SN periferic): contracturi localizate;
- Laringospasm:
o Dispnee inspiratorie, cornaj/stridor laringian;
o Apnee;
- Bronhospasm.

Tetania latenta (Spasmofilia):

- Manifestare motorie declansata de:
o Ischemie;
o Hiperpnee;
o Stimulare mecanica;
- Nervozitate, irascibilitate;
- Presiune toracica;
- Ticuri, tresarire;
- Astenie;
- Cefalee, vertij;
- Insomnii, somn agitat, transpiratii;
- HTA, tahicardie;
- Tahipnee superficiala.

Criza de hipocalcemie (crize de spasmofilie)

- Convulsii:
o Generalizate / partiale;
o De regula clonice;
o Repetitive;
o Precedate de secuse musculare izolate;
- Manifestari cardio-respiratorii:
o Tahipnee superficiala;
o Cianoza;
o Tahicardie;

Tratament de urgenta:
- Ca gluconic 10% 2ml/kgc/doza diluat in parti egale cu glucoza 5% iv. lent (10-15 minute);
o Se va controla AV (peste 80/min);
o Se intrerupe administrarea in caz de bradicadie;
o Se continua pana la disparitia semnelor clinica.

Masuri nespecifice in criza convulsiva:

- Permeabilizare cai aeriene;
- Oxigenoterapia;
- Anticonvulsivante (Diazepam).

DIABETUL ZAHARAT

20
 TIP 1 TIP 2
Distructie beta-celulara completa care duce la Insulinorezistenta periferica si defect secretor de
deficit absolut de insulina insulina
Tipic pacient <40 ani ( dar poate apare la orice Tipic pacient >40 ani (supraponderal)
varsta)
Simptomatologie accentuata la debut Agregarea familiala mai frecventa
Debut lent, adesea asimptomatic

Alte tipuri de DZ:

- Defecte Genetice;
- Boli ale pancreasului exocrin;
- Endocrinopatii;
- Toxic- medicamentos;
- Gestational: cu instalare sau descoperire in timpul sarcini.

Diagnostic:
- Glicemie> 200mg/dl intemplatoare;
- Glicemie > 120mg/dl a jeun.

Hemoglobina Glicozilata (Hb A1c):

Forma de Hb folosita pentru a identifica concentratia plasmatica a glucozei de-a lungul timpului.

Cresterea concentratiei Hb A1c reflecta nivelul mediu de glucoza la care a fost expuse hematiile in cursul ciclului vietei
(120 zile).

Valori:
- Normala 4-6%;
- Peste 7%: control al glicemiei foarte slab.

Tratament:

21
 - DZ Tip1: Deficienta absoluta de insulina, Insulino-dependent.
- DZ Tip2:
o Rezistenta la insulina combinata cu defect secretor;
o Nu necesita de insulina pentru supravetuire;
o Tratament oral;
o Poate necesita de insulina pentru compensare.

Medicatia Orala:
Secretagoge: Modificatori ai rezistentei la insulina:
- Sulfonilureice: - Biguanidele: Metformin, Buformin(Silubin)
Gen.1: Tolbudamid - Tiazolidindione: Avandia,Actos
Gen2: Diaprel
Gen3: Amaryl
- Glinide: Novonorm

Complicatii:
- apar in lipsa unui control cat mai strict al hiperglicemiei ( HbA1c >7%).

Microvasculare: Macrovasculare:
Retinopatia Diabetica Cardiopatia Ischemica
Nefropatia Arteriopatia membrelor inferioare
Neuropatia

Atitudinea in Cabinet:
NB: Interventiile stomatologice se fac NUMAI in condiitile COMPENSARI bolii diabetice. (Risc scazut).
- Indiferent de tipul de tratament, pacientul mananca si si administreaza medicatia;
- DACA nu se poate alimenta NU IA tratament antidiabetic.

22
23
CETOACIDOZA DIABETICA
Este cea mai frecventa complicatie acuta metabolica in DZ, caracterizata de:
- Hiperglicemie 250-300mg%;
- Cresterea concentratie corpi cetonici in sange cu aparitia lor in urina;
- Semne clinice sterse: eventual deshidratare usoara si halena de acetona;

Precoma Diabetica:
- Hiperglicemia > 500mg%;
- Semne Neurologice: Dezorientare si Somnolenta;
- Sensatia de sete intensa;
- Semne de dishidratare: Tahicardie, Hipo TA;
- Respiratia Kussmaul (semn de acidoza);
- Semne Digestive: Greturi si durei abdominale intense;

Coma Diabetica (doar in 10% de cazuri se pierde costienta). Este o stare extrem de grava (“furtuna metabolica”). Pune
in pericol viata bolnavului in absenta tratamentului competent (daca este edem cerebral, mortalitate>70%).
- Hiperglicemiei > 700-800mg%;
- Semne clinice asemanatoare cu cele din precoma dar mult mai intense;
- Dispnee Kussmaul impresionanta prin frecventa si amplitudinea respiratilor;
- Simptomatologie digestiva severa.

Factori favorizanti:
- Interuperea tratament insulic in DZ tip1;
- Infectiile acute severe;
- Stresul Chirurgical.

24
Tratament de Urgenta care trebuie sa inceapa la locul diagnosticului are ca OBIECTIV:
- Corectarea deficitului sever de insulina:

- Reechilibrarerea Hidroelectrolitica si acidobazica:

- 112!

Coma Diabetica Hiperosmolara, Apar la pacienti in varsta adesea cu DZ Tip2 neconoscut pana atunci.

Factor Precipitant: Infectii.

Clinic:
- Hiperglicemia 600mg/dl + Sindrom Hiperosmolar diabetic(> 350 mOsm/l)
- Deprimare severa sau moderata a costintei(coma)
- Deshidratari Importante
o NB Lipseste respiratia KUssmaul
o NB Exista Acidoza

Prognostic: foarte grav (decesul in peste 50% de cazuri).

Tratamentul este acelasi cu cel al comei diabetice ceto-acidozice.

25
CURS 08/04/2016
HIPOGLICEMIA POSTINSULINICA

Este cel mai frecvent si cel mai grav efect advers al tratament cu insulina. Glicemia < 65mg%.

Factori favorizanti:
- Supradozajul insulinei;
- Nealimentarea;
- Intervalul prea mare dintre injectia cu insulina si masa cu glucide sau cantitate prea mica a glucidelor.

Semne clinice si simptomatologie:

- Unii diabetici raman asimptomatici la glicemii sub 30mg%;
- Suferinta cerebrala (glucoza fiind singurul substrat energetic al neuronilor);
- Secretia hormonilor de contrareglare (adrenalina, glucocorticoizi) care tind sa corecteze glicemia dar si sa
semnaleze organismului o stare de stress.
o In forma usoara sau moderata apare:
 Traspiratii (cu idratare normala a tegumentelor);
 Tremuraturi;
 Dureri epigastrice;
 Senzatia imperioasa de foame;
 Parestezi peribucale;
Tratament in forma usoara sau moderata:
- Glucoza sau zahar (sau bauturi dulci);

o In forma severa - coma hipoglicemica apare:

 Debut rapid (in cateva minute si des fara semne de hipoglicemia);
 Sunt prezenti semne clinice ca in forma usoara plus:
 Pierdera costintei (coma);
 Convulsii;
 Tonus muscular crescut, contracturi;
 Daca nu este depistat la timp poate deceda prin decerebrare.

Tratament in forma severa - coma:

- Intreruperea tratamentului stomatologic;
- Pacientul in clinostatism cu membrele inferioare ridicate deasupra nuvelului extremitatii cefalice;
- Glucoza 33% iv. pana la remisie
o Daca nu este glucoza 33%:
 Zahar sau sirop cu lingurita intre arcadele dentare;
 Perfuzii cu glucoza 5-10%.
- 112!
- Oricum spitalizare.

NB: Daca nu se poate face diferenta sigura intre coma diabetica (hiperglicemica) si coma hipoglicemica se trateaza ca
o hipoglicemie:
- Glucoza iv. 33%.

Complicatii post-operatorie:
- Decompensarea diabetului;
- Tulburari in procesul de vindecare a plagilor (angio si neuropatie);
- Tendinta crescuta la infectii (angiopatii si imunodepresie).

Masuri peri-operatorie:
- Asepsia riguroasa;
- Respectarea dozelor maxime de anestezic local;
- Sedinte scurte;
- Combaterea dureri;
- Masuri locale de hemostaza;

26
 - Protectia antibiotica.

Managment afectiunilor hematologice in cabinet de medicina dentara

Hemostaza primara:
- Faza vasculara: vasoconstrictie reflexa imediat consecutiv lezari peretele vascular;
- Faza plasmatica: trombocitele adera la fibrele de colagen expuse ale peretelui vascular: dupa plachetar.

Hemostaza secundara:
- Faza plasmatica:
o Trasformarea fibrinogenului (solubil) in fibrina (insolubila) care permite stabilizarea si consolidarea
dopului plachetar;
o Trasformarea protrombinei in trombina are loc prin intermediul a doua cai:
 calea intrinseca declansata de factorul de coagulare XII;
 calea extrinseca declansat de factorul VII.

Fibrinoliza este ultima etapa a hemostazei in care:

- Disolvarea cheagului:
o Factorul XII activat induce activarea Kalikreinei;
o Kalikreina catalizeaza trasformarea plasminogenului inactiv in plasmina;
o Plasmina asimileaza fibroblasti astfel duce la dizolvarea cheagului.

Afectiunile hemoragipare congenitale

1) Afectiuni congenitale ale peretilor vasculari:
Caracterizate de:
o Afectarea matricei tesutului conjunctiv (in sindroul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos,
pseudoxanthoma elasticum);
o Tendinta crescuta de sangerare.

Telangiectazia hemoragica ereditara (boala Osler-Weber-Rendu):

- Capilarele anormale determina episoade hemoragice frecvente;
- Epistaxis;
- Telangiectazii pe mucoasa orala.

2) Trombocitopatii congenitale:
- Sunt rare, apar ca o modificare isolata, fie ca parte de un sindrom;
- Trasmiterea pot fi:
o Autozomal dominant;
o Autozomal recesiva (sindromul Bernard-Soulier);
o X-linkat.

3) Afectiuni congenitale ale factorului coagularii:

a) Boala Von Willebrand:
o Cea mai frecventa din afectiuni ereditare hemoragipare (1% din populatia);
o Este un deficit factorul Von Willebrand (care leaga trombocitele la subendoteliul si leaga factorul
VIII) care determina defect in formarea dopului plachetar si formarea fibrinei;
o Simptoame de tip trombocitar;
o In forme severe factorul VIII este asa de redus ca nu produce simptoame de tip hemofilic.
o Semne clinice de tip hemoragia nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, metroragii.
o Timp de sangerare prelungit.

- Tratament:
o Individualizat in functie de severitate a boli in colaborare cu hematolog;
o Daca pacient este refractar la desmopresina se face terapia substitutiva;
o Administrarea agenti antifibrinolitici.

b) Hemofilia:
o Sunt deficituri genetice ale factorului de coagulare:

27
  Deficit factor VIII: Hemofilia A (80% din cazuri);
 Deficit factor IX: Hemofilia B;
NB: hemofilia A si B clinic nu pot fi diferentiate.

o Trasmise X-linkat cu trasmitere gonozomala recesiva asociata cu sexul masculin (cromozoma X);
o In functie de nivelul factorului de coagulare deficitar hemofilia poate fi:
 Severa (<1% nivelul normal);
 Moderata (1-5% nivelul normal);
 Usor (5-50% nivelul normal).

o Semne clinice:
 Hemoragia (in forme severe spontanee la nivelul articulatilor sau partilor moi si care pot
apare in urma orice traumatism minor);

o Diagnostic de hemofilia se face doar cu dozare factor deficitar astfel coagulograma e normal cu:
 Timp de sangerare normal;
 Nr. trombocite normal;
 aPTT prelungit;
 INR/timpul protrombinei normal.

- Masuri de preventie in cabinet:

o Masuri de igiene orala;
o Fluorizarii;
o Sigilarii;
o Consiliere de modificare a dietei;
o Controale periodice;
o Sunt contraindicate anestezie intraligamentare, intraosoasa, intramusculara (daca factorul deficitar
< 50%).

- Tratamen de urgenta:
o Se ia in legatura cu medicul hematolog;
o Tratament antifibrinolitic in manopere dentare neinvasive in hemofilia usoasa si medie;
o Tratament in spital cu substituirea factorilor coagularii deficitari (Novoseven) pentru formele severe.

Afectiuni hemoragipare dobandite

a) Afectiuni ale peretilor vasculari
o Purpura vasculara apare in:
 Afectiune acute febrile;
 Mielom multiplu;
 Macroglobulinemia Waldenstrom;
 Crioglobulinemie;
 Deficit de vitamina C;
 Sindromul Cushing/corticodependenti;
 Pacienti in varsta (purpura senila).
o Purpura Henoch-Schonlein:
 Vasculita autolimitata;
 La tineri;
 Afectarea capilarelor si arteriolelor mici.

b) Trombocitopeniile
o Cauze:
 Reducerea sintezei din maduva hematogena;
 Sechestrare splenica;
 Liza excesiva.

- Trombocitopeniile post-infectioase cauzate de infectii microbiene si virale:

o Afectarea formari plachetelor si inducerea distructilor plachete.

28
- Trombocitopenii post-medicamentoase:
o Citostatice;
o Chinina;
o Sulfonamide.

- Trombocitopenii indusa de heparina:

o NB: se difera pentru ca nu se asocieaza cu hemoragie dar creste riscul de tromboza.

- Purpura trombocitopenica imuna:

o Secundara unor afectiuni recurente:
 Lupus eritematos;
 Infectii HIV;
 Epatita cronica cu HCV.

c) Insuficienta hepatica caracterizata de scadere sinteza factorilor coagulari (cu exceptie pentru factorul VIII si
factorul Von Willebrand):
o Trombocitopenie (prin hipersplenism);
o Disfibrinogenemie.

d) Deficitul de vitamina K care are rol in sinteza protrombinei si factori VII, IX si X.

o Cauze:
 Aport insuficient;
 Malabsorbtie;
 Hepatopatii;
 Antibioterapia de lunga durata.
o Diagnosticul se caracterizeaza prin: PT prelungit.

e) Anticoagulanti dobanditi sunt autoanticorpi IgG (factorul VIII e cel mai frecvent interesat).
o Cauze:
 Afectiuni autoimune;
 Tumori maligne;
 Sarcina.
o Diagnostic se caracterizeaza prin: aPTT prelungit; PT si TT normale.

- NB: Anticoagulantul lupic este caracterizat de anticorpi antiprotrombina determinand hipoprotrombinemie.

f) Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) este o anomalia dobandita de consum a coagularii,
apare:
o In urma activari prelungite a sistemului de coagulare;
- Clinic:
o Hemoragie consecinta diminuari sau disparitie factorilor coagularii.

- CID cronic:
o Evolutie lenta;
o Sindroame hemoragice discrete.

- Purpura ju??:
o Forma severa;
o Tromboza extinsa;
o Afecteaza copii mici dupa o infectie virala bacteriana.

- Fibrinoliza (fibrigenoliza) primara:

o Cauze:
 Hepatopatii;
 Neoplasm pulmunar;
 Neoplasm de prostata;
 Infarct miocardic.

29
Medicamente care interfera hemostaza
5A:
- Aspirina;
- Antibioticele cu spectru larg;
- Alcoolul;
- Antitumoralele;
- Anticoagulantele.

a) Antiagregante plachetare se folosesc pentru profilaxia trombozei arteriale in:

- Fibrilatia atriala;
- IMA;
- AVC;
- Insuficienta arteriala periferica.

Exemplu:
- Acidul acetilsalicilic (Aspenter 75mg.; Thrombo ASS 50mg.);
- Clopidogrel: efectul dureaza pe tot parcursul ciclului de viata a trombocitelor (7-10 zile – Trombex, Plavix).

Atitudinea in cabinet:
- NU se intrerupe tratamentul cu Clopidogrel;
- Timp de sangerare prelungit dar hemoragie post-operatorie dupa interventi de chirugie dento-alveolara
poate fi oprita prin masuri hemostatice locale.

b) Anticoagulantele
- Indicatii:
o Boala coronariana ischemica;
o Fibrilatie atriala;
o Valvulopatie;
o Proteze valvulare sau vasculare;
o Tromboza venoasa profunda;
o Tromboemolismul pulmunar;
o AVC;
o Deficit de proteina S sau C.

- Anticoagulante orale (ACO):

o Antagonizeaza vitamina K;
o Inhiba factorilor coagulari vitamina dependenti:
 Factor VII, IX, X si protrombina.

- Anticoagulante cumarinice:
o Trombostop/Sintrom;
o Necesita monitorizarea periodica a coagularii prin timpul de protrombina IMPRECIS (sensibil la factor
de coagularii vitamina K dependenti);
o INR este coeficientul international de normalizare:
 Coagulare normala = 1;
 < sau = 1,2 se pot face manevre sangerande;
 >1,2 se temporizeaza tratamentul si se realizeaza substitutia anticoagulantul oral;
 In spital se poate face interventi chirurgicale de urgenta continuandu-se tratamentul
anticoagulant daca INR < sau = 1,8/2,1.

- Tratamentul de substitutie al ACO:

o Intreruperea ACO 72 de ore pre-operator si administrarea eparina cu greutate moleculare mica;
o Determinarea INR < sau = 1,2;
o Post-operator eparina + ACO 72 de ore;
o Dupa 72 de ore reluare ACO conform schemei individualizat.

30
CURS 08/04/2016
Managementul afectiunilor digestive in cabinetul de medicina dentara

HEPATITELE CRONICE: sunt procese necro-inflamatorii si fibrotice hepatice cu evolutie de peste 6 luni
Cauze:
- Virale
- Autoimune
- Toxice
- Metabolice

1) Hepatitele cronice cu HBV

Diagnostic:
- Frecvent Asimptomatic
- Descoperire intemplatoare
- Moment infectant din anamneza
Diagnostic Biologic:
- Sindrom de citoliza hepatica ( Transaminaze crescute)
- Coaugulograma modificata
- Trombocite scazute
Markeri Virali:
o Ag HBs:
 Marker de infectiozitate descoperit in cantitate mare la :
- cei cu infectii acute
- se asocieaza cu aparitia Ac anti HBc
- cei cu infectii persistente > 6 luni (cronicizare)

o Ag HBe:
- Denota infectivitate crescuta ( replicare activa a virusului)

o Ac anti HBc: marker de trecere prin boala

o Ac anti HBs:
 Imunizare prin:
- Infectie
- Vaccinare
NB Hepatitele cronice cu HBV si HDV : coinfrctie sau suprainfectie

2) Hepatita cronica cu HCV :

- 100 milioane de persoane purtatori cronici de HCV
- 50% au hepatita cronica
- ¼ Ciroza

Diagnostic Clinic:
- tablou clinic sters sau absent
- sindrom neurasteniform
- manifestari extrahepatice ( purpura trompocitopenica si porfirire cutanata)

Markeri virali: evidentierea Ac anti HCV

Tratament:
- Interferon + Antivirale(ribavirina) timp de 12 luni
- Supravegherea tratamentului prin hemoleucograma si trombocite

3) Hepatita Autoimuna:
- Afecteaza predominet sexul feminin
- Predispozitie genetica
Se caracterizeaza prin:
- Afectare hepatica cronica

31
 - Manifestari imune sistemice
Diagnostic :
 Sugerata de aparitia unei suferinte hepatice cronice la o pacienta cu:
o Febra
o Manifestari imune:
- Tiroidita
- Artralgii /poliartrita reumatoida
- Amenoree
- Purpura trombocitopenica
- Anemie hemolitica autoimuna
- Glomerulonefrita cronica

Diagnostic biologic:
- Sindrom de citoliza
- Hipermegaglobulinemie
- Modificari imune ( autoanticorpi)

Tratament :
- Corticoterapie ( Prednison) minim 6 luni
- Imunosupresoare (azatioprina)

4) Hepatitele cronice toxice ( medicamentoase):

- Alfa metil-dopa (Dopegyt)
- Acetaminofen ( Paracetamol)
- Anticonceptionale orale
- Ciclosfamida
- Statinele
- Fenitoina, acidul valproic (Depakine)
- Izoniazida, rifampicina
- Macrolide, tetracicline
- Methotrexat

5) Hepatitele cronice nutritionale (alcoolice):

- Spre deosebire de alte forme de hepatite, h. alcoolice nu sunt virale si nu sunt contagioase
- Mai frecvete la femei si daca ingereaza cantitati mai mici de alcool

6) Hepatite cronice metabolice:

- Boala Wilson
- Deficit de alfa1 anti-tripsina
- Fibroza chistica (mucoviscidoza)
- Hemacromatoza
- Boli de tezaurizare ( Neimann- Pick, Gaucher)
o Boala Wilsom:
- Asocieaza sindrom extrapiramidal ( distonie, miscari choreice)
- Patognomie (inelul Kaiser-Fleischer)

NB Complicatii ale Hepatite Cronice:

- Insuficienta hepatica
- Encefalopatie hepatica
- Hipertensiune portala (varice esofagiene)
- Porfiria cutanea tarda
- Ciroza hepatica
- Cancer hepatic

32
CIROZA HEPATICA:
stadiul final de afectare hepatica cronica, consecinta afectiunilor cronice hepatice care duce la pierderea arhitectonica
ficatului prin:
- Necroza
- Regenerare
- Fibroza

o Ciroza hepatica primitiva: este o insuficienta hepatica autoimuna

Cauze:
- Distructie granulomatoasa a ductelor biliare
- Fibroza hepatica ocnsecutiva(ciroza)

TRANSPLANT HEPATIC
Medicatie asociata anti-reject:
- Prednisolon
- Ciclosporina
- Tacrolimus
- Azatioprina

CANCERUL HEPATIC
Factori de risc:
- Sexul masculin
- Varsta>50
- Virusul hepatitei B si C
- Ciroza hepatica

ATITUDINEA FATA DE PACIENT CU HEPATITE CRONICE:

- INR >2,1
- Trombicite<50.000/ml
- Ascita
- Encefalopatie portala
- SPITAL

HEPATOPATII COMPENSATE PRECAUTII PRE-ANESTEZICE:

o Evoluarea hemostazei:
- Timp protrombina (INR)
- Numarul trombocitelor
o Tendinta la Hipoglicemie:
- Pacientul se va alimenta inainte interventului
- Se va evita postul alimentar peste 6 ore
o Dependenti de Etanol: se va evita sevrajul!
o Se EVITA ASPIRINA si AINS NESELECTIVE- SEDATIVE
o Se controindica interventiile pe mai multe cadrane: risc de supradozare a anestezicul local
o Pacienti sub corticoterapie: ANTIBIOPROFILAXIA
o Masuri riguroase de prevenire a transmiterii infectiilor prin contaminare sanguina

GREATA SI VARSATURILE
Complicatii:
o Aspirarea vomei poate provoca Asfixierea:
- Apare la pacient incostient
- Profilactic se va aseza pacientul in pozitia laterala de siguranta
o Deshidratare si dezchilibrul electrolitic:
- Daca varsaturile sunt abudente
- Mai frecvent la copii si batrni
- Se recomanda perfuzii cu Ser Fiziologic si Solutie Ringer

33
 o
o Hematemeza ( eliberarea de sange prin voma in cazul unei hemoragii digestive superioare HDS).

- Ulcerul gastric/duodenal
- Varice esofagiene
- Intoxicatii ci alcool

Hematemeza este o urgenta medicala in care pacientul treuie transportat la spital:

- Masurare puls ( accelerare>120 minut reprezinta primul semn colapsului)
- Masurare TA ( scaderea TAs<80 semnifica instalarea colapsului si socului hipovolemic)

CURS 09/04/2016
Inhalosedarea
Inhalosedarea cu protoxid de azot este o metoda utila in medicina dentara; este folosita pe larga scara in SUA, unde
malpraxisul este foarte bine reglamentat.
Implica alterarea starii de costienta, a reflexelor, cu potentiale efecte secundare; nu tehnica in sine pune probleme, si
capacitatea de a reactiona la situatii sau evolutii imprevizibile, astfel ca ea trebuie aplicata de cei care garanteaza cea
mai buna cunoastere a farmacologiei si tehnicilor de interventie.

Analgezia este:
- Abolirea reversibila a perceptiei durerii/stimulilor nociceptivi;
- Obtinuta prin anestezia locala;

Anestezia generala este:

- Etimologic cuvantul provine de la cuvintele grecesti “an” – fara si “esthesia” – perceptie;
- Anestezia generala reprezinta pierderea controlata si reversibila a starii de costienta, cu alterarea starii
fiziologice a organismului caracterizata prin 4 elemente:
o Anelgezia intregului organism;
o Protectia impotriva stimularii neuroendocrine produse de stimulul dureros;
o Relaxare musculara;
o Hipnoza, cu amnezie.

Sedarea este:
- O tehnica prin care folosirea unui medicament (sau mai multe) produce o stare de depresie a SNC ce face
posibil tratamentul, dar in timpul careia comunicarea cu pacientul este mentinuta, astfel incat pacientul va
raspunde la comenzi pe toata durata sedarii:
- Deprimare minima a nivelului de constienta;
- Asigurarea confortului pacientului (reducerea anxietatii si agitatiei);
- Realizarea amneziei evenimentelor traumatizante.

Cauzele anxietatii la pacientul stomatologic:

- Pacientul nu poate comunica eficient cu medicul;
- Zgomotul aparaturii din cabinet;
- Stimularea permanenta:
o Analgezie inadecvata;
o Repozitionarea in fotoliu;
o Lipsa de mobilitate;
- Tulburari de somn inaintea tratamentului;
- Frecvent intalnita;
- Indiferent de varsta;
- Cauze:
o Anxietatea extrema;
o Durerea;
o Efectele adverse ale medicatiei anestezice.

34
Agitatia la pacientul stomatologic:
- Poate avea efecte negative asupra pacientilor determinand:
o Disfunctie ventilatorie;
o Cresterea consumului de oxigen;
o Miscari involuntare;
- Administrarea unui analgetic poate fi masura terapeutica acolo unde durerea este cauze agitatiei, DAR:
o Analgeticele nu diminua starea vigila si nu produc amnezia evenimentelor stresante traite de
pacient;
o Foarte multi pacienti vor ramane cu amintiri neplacute (stres posttraumatic).

Sedarea – Avantaje:
- Relaxeaza si calmeaza pacientul fara pierderea starii de costienta;
- Reflexele protective sunt pastrate;
- Respiratia este eficienta;
- Contactul verbal cu pacientul este prompt;
- Contactul verbal este factorul crucial in delimitarea liniei dintre entitati diferite: sedarea constienta (usoara)
si sedarea profunda;
- Este obligatorie monitorizarea adecvata a starii de constienta si a functiei cardiorespiratorii atunci cand se
foloseste sedarea farmacologica. Este de asemenea obligatorie experienta in resuscitarea cardiorespiratorie.

Tipuri de sedare:
- Sedarea constienta:
o Pacientul ramane constient si cooperant pe toata durata interventiei stomatologice;
o Sedativul poate fi administrat si in combinatie cu un anestezic local.
- Sedarea inconstienta:
o Pacientul nu mai poate fi cooperant;
o Pacientul nu va mai putea respira singur, fiind sustinut de aparate.

Sedarea constienta:
- Alterarea perceptiei (tactile, termice, vizuale, auditive);
- Alterarea memoriei recente;
- Minime modificari de comportament:
o Anxioliza;
o Scaderea dorintei de a raporta perceptia stimuilor;
o Detasarea de realitate;
o Disocierea de mediul inconjurator;
o Euforie;
o Ameteli.

- Cresterea sugestibilitatii si imaginatiei, inclusiv a celei erotice

- Impune, ca masura de precautie, ca medicul sa nu ramana singur in incapere cu pacientul;
- Substantele farmacologice cu proprietati sedative pot fi administrate oral, i.v., i.m., transmucosal, rectal si
inhalational;
- Exista mai multe cai de absorbtie sistemica a substantelor.

Inhalosedarea cu protoxid de azot:

- Gazul este comprimat si imbuteliat sub forma lichida in cilindri metalici;
- Gaz incolor, miros dulceag, neiritant;
- Greutate specifica: 1,53 (greutate specifica a aerului: 1);
- Stabil la temperatura si presiunea mediului ambiant;
- Insolubil in sange – este transportat doar in forma libera si necombinat cu elementele figurate ale sangelui;
- Neinflamabil, neexplosiv, dar intretine arderea – particule de ulei + N2O = explosiv!

Farmacocinetica N2O:
- N2O circula in fluxul sanguin nelegat;
- Nu se metabolizeaza in organism;

35
 - Se elimina in 3-5’ prin plamani (efectul dispare rapid dupa intreruperea administrarii):
o 1% din N2O se elimina lent (24h) prin plamani si piele.

Efecte facmacocinetica N2O:

- Stimuleaza endorfine si PRODUCE “placere”;
- Stimuleaza encefaline (opioide endogene) si PRODUCE: Analgezie; Amnezie relativa; Relaxare musculara
secundara.
- Inhiba receptori NMDA (N-metil-D-aspartam) si PRODUCE scaderea excitabilitatii.

Modul de actiune a N2O:

- Mecanismul de actiune al anestezicelor inhalatorii se suprapune partial cu mecanismul de actiune al
anestezicelor locale, opioizilor si chiar al alcoolului;
- Locul de actiune al anestezicelor inhalatorii ramane nesigur la nivel macroscopic, microscopic si molecular.

Aplicatii clinice a N2O:

- Principala aplicatie clinica este aceea de suplimen al altor agenti specifici si/sau potenti;
- In combinatie cu alti agenti este folosit larg in anestezia generala;
- Asigura analgezia in timpul travaliului;
- Diminua sau elimina durerea la bolnavii su IMA;
- In chirurgia generala minora sau pentru alte proceduri de diagnostic.

36